ECG para Apurados PDF

Electrocardiograma
(para apurados)
Int. Ral Prez Flores
Medicina Oriente
Universidad de Chile
HOSPITAL DEL SALVADOR
MACKENNA
L U I S C A LV O
P I TA L
HOS
HOSPITAL
DR. LUIS TISN BROUSSE
martes 3 de abril de 2012 1

Intervalo: incluye ondas
Segmento: no incluye ondas
N: 70-120 mseg
N: 120-200 mseg
QTc = QT/RR
N: H <440, M <460

Lo primero es ser ordenado
Frecuencia
Ritmo
Eje QRS
Hipertrofia
Isquemia
Dubin. Interpretacin del ECG.

1. Frecuencia
o bien...
300/cuadrados grandes
1500/cuadraditos chicos (1 mm)
Ante ritmos irregulares, determinar la frecuencia en 6 o 10 seg.

2. Ritmo
Sinusal
Irregularidad del ritmo
Bradiarritmias (< 60 lpm)
Bloqueos AV
Bloqueos de rama y hemibloqueos
Taquiarritmias (> 100 lpm)

TPSV, FA y flutter
TV y FV

1. P en todos los complejos
2. cada P tiene su QRS UN ECG BIEN TOMADO
3. RR constante Ritmo sinusal Tiene nombre, fecha, hora
4. PR constante, > 0.12 seg. 1 mV = 1 cm, 1 seg = 25 mm
5. FC 60-100 P () en aVR
1. P en todos los complejos

2. cada P tiene su QRS
3. RR constante
4. PR constante, > 0.12 seg.
5. FC 60-100
Irregularidad del ritmo
Arritmia sinusal
Todas las P iguales, P antes de cada QRS,
ritmo irregular que vara con la respiracin,
se considera normal.
Marcapaso migratorio
Morfologa de P diferente cada vez.
FC < 100 lpm.
Taquicardia auricular multifocal (TAM)

Morfologa de P diferente cada vez.
FC 100 lpm.
+ FA
Bloqueos AV
Bloqueo AV I grado
Todas las P conducen. PR 200 mseg
BAV II grado Mobitz I (Wenckebach)

Algunas P no conducen. PR se alarga hasta que
un complejo no se conduce.
Bloqueo AV II grado Mobitz II

Algunas P no conducen. PR constante.
Puede provocar un patrn 2:1 o 3:1.
Bloqueo AV III grado

Ninguna P conduce. Disociacin AV
QRS angosto con FC 40-60: Foco nodal
QRS ancho con FC 20-40: Foco ventricular
Bloqueo de alto grado

Bloqueos de rama
Alteraciones de la repolarizacin.
Descenso ST, T invertida.
Localizacin:
BRI: Conejo (RR) izquierdo: V5-V6
QRS pred. negativo en V1
R ancha en derivaciones izq (D1-aVL)
BRD: Conejo (rSR) derecho: V1-V2
QRS pred. positivo en V1
S ancha en derivaciones izq (D1-aVL)
Duracin:
QRS 120: completo
QRS < 120: incompleto
Con un bloqueo de rama, los signos
de HV no son seguros.
Con un BCRI, tampoco los clsicos de
IAM.
Q,R,S: mayscula si 5 mm, minscula (q,r,s) si < 5 mm (0.5 mV)

Tratamiento de las bradiarritmias
FC < 60 lpm
Condicin clnica inapropiada
Asegurar va Area, asistir ventilacin (B), apoyo con

oxigenoterapia, monitorizar ECG-PA-SatO2, VVP
Signos de hipoperfusin: Comp. conciencia, angina, oliguria, hipotensin, shock...

Buena perfusin Mala perfusin
MONITORIZAR 1.- Preparar MP transcutneo

Instalar sin demora en bloqueo de alto grado
RECUERDA 2.- Atropina ev a la espera de MPTC

Si hay bradicardia sin pulso: PROTOCOLO PCR 0.5 mg ev, repetir c/5-10 min hasta 3 mg
Buscar y tratar causas de PCR (6H-5T): Hipovolemia, Hipoxia,
Hipotermia, Hipoglicemia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo-/Hiperkalemia,
Toxinas-frmacos, Tamponamiento, neumotrax a Tensin, Trombosis 3.- Considerar epinefrina o dopamina
(coronaria: IAM; pulmonar: TEP), Trauma (hipovolemia, HTIC). A la espera de MPTC o si es inefectivo
AHA Guidelines. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation. 2005; 112: iv67-iv77.
Atropina es el tto de eleccin de bradicardias agudas sintomticas sin causa aparente

Taquiarritmias
QRS ancho QRS angosto
120 mseg < 120 mseg
Irregular Regular Irregular Regular
FA con TV Taquic. sinusal Flutter

bloqueo de rama
TSV Reentrada nodal Taquic. auricular
FA preexcitada
WPW Va accesoria
(Sd. WPW)
Taquic. auricular
Flutter
Dr. Mauricio Cereceda, Taquicardias ventriculares. Curso de interpretacin del ECG, 2011.

Taquiarritmias de complejo ancho
Algoritmo de Cereceda
Similar a un bloqueo de rama tpico?
S No
Taquicardia
supraventricular
conducida con
aberrancia Q en precordiales QRS todos (+) o (-)
Disociacin AV en precordiales
80% de las taquiarritmias QRS ancho Taquicardia Taquicardia

98% QRS ancho en pacientes con IAM ventricular preexcitada

BRD: conejo en V1-V2, QRS + en V1, S ancha en derivaciones izq (I-aVL)

BRI: conejo en V5-V6, QRS - en V1, R ancha en derivaciones izq (I-aVL)
TV similar a BRD

TV similar a BRI

QRS todos (+) en precordiales: FA preexcitada (WPW)
TSV conducida con aberrancia

Taquicardias ventriculares
Fibrilacin ventricular
Ritmo desfibrilable
Taquicardia ventricular
HDNI: CVE
HDNE: CVE o amiodarona iv
Torsin de las puntas

o taquicardia helicoidal
Se trata con MgSO4 en IAM o
en Sd. QT largo.
FV: ppal causa: IAM agudo (FV 1) o tardo por degeneracin de una TV monomorfa
sostenida (> 30 seg). FV 1 no implica mal pronstico arrtmico al largo plazo si el paciente
sobrevive.
TdeP: reentrada funcional por alargamiento del inicio del pot. accin por QTL
Causas de Sd. QT largo: isquemia - hipoK, hipoCa, hipoMg - antiarrtmicos - ATD, haldol -
HSA, HTIC - macrlidos - BAVC - congnito
Sndrome de preexcitacin
Sd. de Wol-Parkinson-White
Sd. preexcitacin: PR corto, onda delta, QRS ancho

Sd. WPW: Sd. preexcitacin + palpitaciones paroxsticas
WPW se opera: ablacin del haz paraespecfico de Kent.
activacin ventricular rpida por la va de conduccin rpida --> empastamiento - onda delta
parte final del QRS es normal pq se transmite por la va normal
Taquiarritmias supraventriculares
Taquicardia sinusal
Cuesta distinguir la onda T de la P que sigue
Todas las P iguales-regulares, seguidas de QRS
Taquicardia auricular
P iguales de morfologa anormal, regulares,
seguidas de QRS. Puede convertir a RS.
Fibrilacin auricular
Ondas f de fibrilacin (todas diferentes),
respuesta ventricular irregular.
Flutter (aleteo) auricular

Ritmo auricular rpido (~300x, en serrucho)
respuesta ventricular variable (ms comn 2:1)
Taquicardia auricular multifocal: Morfologa de P diferente cada vez. FC 100 lpm.

Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)
Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN)
Pseudo-r en V1 (onda P sobrepuesta al trmino del QRS).

Signo de la rana: onda a en can regular por contraccin
simultnea de la aurcula y el ventrculo.
Tratamiento: MV adenosina verapamilo / HDNI: CVE.
TRIN representa la mayora TPSV

Clsico: mujer joven con palpitaciones rpidas de inicio sbito.
a en can por contraccin simultnea de aurcula y ventrculo.
Tratamiento de las taquiarritmias
FC > 100 lpm con pulso
Asegurar va Area, asistir ventilacin (B), apoyo con oxigenoterapia,

monitorizar ECG-PA-SatO2, identificar causas reversibles y tratarlas
Hemodinamia inestable: Comp. conciencia, angina, oliguria, hipotensin, shock...

Sntomas debidos a la taquicardia son raros si la FC < 150 lpm
HDN estable Segn ancho QRS HDN inestable
VVP, ECG... Realizar cardioversin elctrica

(CVE) inmediatamente
RECUERDA VVP. Sedar al paciente consciente.
Asegurar va area y acceso vascular, interconsultar, preparar la CVE Si est inconsciente, no demorar CVE.
Buscar y tratar causas de PCR (6H-5T): Hipovolemia, Hipoxia, Considerar la interconsulta a cardiologa.
Hipotermia, Hipoglicemia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo-/Hiperkalemia,
Toxinas-frmacos, Tamponamiento, neumotrax a Tensin, Trombosis
(coronaria: IAM; pulmonar: TEP), Trauma (hipovolemia, HTIC). Paro sin pulso: PROTOCOLO PCR
AHA Guidelines. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation. 2005; 112: iv67-iv77.

Taquiarritmia con HDN estable
Complejo QRS angosto (<120 mseg)
Si se compromete la hemodinamia en cualquier momento, CARDIOVERTIR
Ritmo regular Ritmo irregular

Maniobras vagales Probable FA, flutter o TAM
Control de frecuencia con
diltiazem, beta-bloqueadores
Adenosina
(beta-bloq con precaucin en ICC
6 mg iv bolo,
o patologa obstructiva pulmonar)
sin resp.: 12 mg iv bolo
(repetir 12 mg una vez)
Convierte a RS No convierte a RS RECUERDA

Origen nodal: TRIN Taquicardia supranodal Asegurar va area y acceso vascular, interconsultar, preparar la CVE
Observar recurrencia, (flutter, auriculares) Buscar y tratar causas de PCR (6H-5T): Hipovolemia, Hipoxia,
tratar recurrencia con Control de FC con Hipotermia, Hipoglicemia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo-/Hiperkalemia,
Toxinas-frmacos, Tamponamiento, neumotrax a Tensin, Trombosis
adenosina o diltiazem o beta-bloq. (coronaria: IAM; pulmonar: TEP), Trauma (hipovolemia, HTIC).
bloqueadores del nodo (con precaucin en ICC
de accin larga o enf. obstructiva),
(diltiazem, beta-bloq). tratar la causa
Circulation. 2005; 112: iv67-iv77.
no hacer maniobras vagales en adulto mayor, porque pueden tener algn trombo que puede
soltarse y hacer un AVE
Taquiarritmia con HDN estable
Complejo QRS ancho (120 mseg)
Si se compromete la hemodinamia en cualquier momento, CARDIOVERTIR
Ritmo regular Ritmo irregular

Si TV o ritmo es incierto Si FA con aberrancia
Amiodarona 150 mg iv en 10 min, Tratar como una taquicardia de
repetir si es necesario, complejo angosto irregular
dosis mxima 2200 mg/d (Control FC: diltiazem, beta-bloq).
Preparar una CVE electiva
Si FA preexcitada (WPW)
No usar bloqueadores del nodo
Si TSV con aberrancia
(bloq. calcio, adenosina, digitlicos)
Tratar como una taquicardia de
Considerar antiarrtmicos
complejo angosto regular
(amiodarona 150 mg iv en 10 min)
(adenosina)
Si torsin de las puntas

Sulfato de magnesio (carga de 1-2 gr
en 5-60 minutos, luego BIC)
Circulation. 2005; 112: iv67-iv77.

3. Eje (mtodo fcil)
El eje normal es 30 a +90
Desviaciones a la izquierda sern (), a la derecha sern (+).
+
DI
Eje normal: Signo de los dos pulgares arriba (DI, aVF).

aVF
+

Eje (mtodo menos-fcil-pero-ms-preciso)
DI DII DIII
60
30 90
Desviacin Desviacin
progresiva progresiva
0 a izquierda a derecha 120
-30 150
-60 180
... y etc.

Hemibloqueos
HBIA
QRS duracin normal.
Eje desviado a izquierda (30 a 90).
Comnmente no es patolgico.
Pobre progresin en precordiales
por predominio del fascculo posterior:
el vector se dirige hacia atrs, se aleja de
los electrodos.
HBIP
QRS duracin normal.
Eje desviado a derecha (100-180).
Siempre es patolgico.
Pobre progresin en precordiales
por predominio fascculo anterior:
el vector se dirige hacia la derecha.
Es un diagnstico de exclusin. Bloqueo bifascicular: BCRD + (HBIA o HBIP)
Bloqueo trifascicular: BCRI + BAV

4. Hipertrofia auricular P en V1
Crecimiento auricular izquierdo Crecimiento auricular derecho

p mitral p pulmonar
P isodifsica P isodifsica
con mayor componente con mayor componente
negativo positivo
en V1 en V1
y/o y/o
P ancha ( 0.12 seg). P alta ( 2.5 mm).

Hipertrofia ventricular eQRS
HV izquierda
El eje puede ser normal o estar desviado a izquierda: D1(+) aVF().

Voltajes muy altos de los QRS.
Alteraciones secundarias de la repolarizacin
T invertida y descenso del ST, en especial hacia la izquierda DI, aVL, V5-V6.

HV izquierda
CRITERIO DE CRITERIO DE CORNELL R en aVL

SOKOLOW-LYON > 11 mm
R en aVL + S en V3 (> 18 mm si DEI)
S en V1 + R en V5 o V6 35 mm > 28 en H, > 20 en M
Especfico, poco
Especfico, poco sensible Especfico, poco sensible sensible

HV derecha
D.E. a derecha
Negativizacin
QRS de V1 a V6

HV mirando las precordiales
Mnemotecnia flaite
HVI HVD
iSquieRda deReSha
(se positivizan de V1 a V6) (se negativizan de V1 a V6)

SR RS

Crecimiento biventricular
Criterios de voltaje para HVI en precordiales +

desviacin del eje a derecha.
Menos comnmente, criterios diagnsticos de HVD +
crecimiento auricular izquierdo.

Minutos Horas 24 horas 1 semana 1 mes
Isquemia/Lesin Necrosis
Desnivel Disminucin Descenso ST ST normal Onda T (+)
de ST tamao R Inversin T Onda Q Onda Q
Aparece Onda T()
onda Q

infarto
hiperagudo

5. Signos de isquemia
ISQUEMIA Se observa en la onda T.
Subendocrdica: T altas, puntiagudas y simtricas.
Subepicrdica: T negativas, puntiagudas simtricas.
LESIN Se observa en el segmento ST.

Subendocrdica: infradesnivel > 1 mm de concavidad superior
ddx: intoxicacin por digitlicos, IDST de concavidad superior difuso.
Subepicrdica: supradesnivel > 1 mm de convexidad superior
ddx: pericarditis aguda, SDST de concavidad
superior difusa con infradesnivel de segmento PR.
NECROSIS Se observa como onda Q.

No hay vector de depolarizacin porque el tejido necrosado es inactivo
elctricamente. Indicativa de lesin transmural (subendo + subepi).
irrigacin cardaca viene de afuera hacia adentro: primero se afecta subendo, luego subepi
Q podra incluso no aparecer si se logra una reperfusin efectiva antes que exista una
necrosis del tejido miocrdico.
Posterior*
R grande e infradesnivel
segmento ST en V1 y V2.
Solicitar V7, V8 y V9.
Lateral
Q en DI, aVL, V5 y V6
ATENCIN
El supradesnivel localiza
El infradesnivel no
Anterior
En todo IAM inferior + SDST V1-V3 Q en V1 a V4
o bien un IDST en aVL y/o DI, V1-V3: anteroseptal
descartar infarto de pared V1-V2: septo
derecha (pedir V3R-V4R), V2-V3: apical
tiene mucho peor pronstico.
Inferior
Q en DII, DIII y aVF
Irrigacin por arteria Dom. izquierda Desc. posterior viene de circunfleja
coronaria derecha o
izquierda dominancia Dom. derecha Desc. posterior viene de coronaria derecha

Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
Arritmia ventricular clsica de la reperfusin cardaca.

Latido ventricular (QRS ancho) a 60-120 lpm, disociado de
ondas P, por foco de irritabilidad cardaca.
Es transitorio y no se trata, excepto si causa HDNI:
atropina.

Evaluacin de isquemia en BCRI
Criterios de Sgarbossa
Elevacin ST 1 mm concordante
con el QRS 5 ptos.
Depresin de ST 1 mm en
cualquier derivacin V1-V3
3 ptos.
Elevacin de ST 5 mm
discordante con QRS 2 ptos.
3 ptos: especificidad 90%
Solo 13-32% de los pacientes con BCRI y dolor torcico tienen IAM.
Adems, hasta 50% de los pacientes con BCRI cursando IAM no tienen dolor.
Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A et l. Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute Myocardial Infarction in the
Presence of Left Bundle-Branch Block. NEJM 1996; 334: 481-7.

10 puntos

Alteraciones miscelneas
Miopericarditis, TEP, alteraciones de la kalemia y la calcemia, digitlicos
MACKENNA
L U I S C A LV O
P I TA L
HOS
HOSPITAL

Pericarditis
Alteraciones difusas y
secuenciales del ECG.
Etapa 1: 2 semanas.
Etapa 2: 2 semanas.
Normalizacin del
ECG en varias
semanas.
Derrame pericrdico:
alternancia de
amplitud.
Dr. Cristian Esveile, Otros usos del ECG: ms all del IAM y
las arritmias. Curso de Interpretacin del ECG. 2011.
I: elevacin ST cncava hacia arriba, depresin PR

II: resolucin de ST-PR, aplanamiento de T (alt. inespecficas de la repolarizacin vent).
III: inversin de T
Mio(peri)carditis
Miocarditis:
Supradesnivel ST
no tan difuso como
en la pericarditis.
DDX IAM. Ambos
elevan marcadores
(CKMB y tropo).
Miopericarditis:
Depresin PR con
elevacin cncava
de ST.
Dr. Cristian Esveile, Otros usos del ECG: ms all del IAM y las arritmias. Curso de Interpretacin del ECG. 2011.

Tromboembolismo pulmonar
ATENCIN
El hallazgo ms comn en
TEP es el ritmo sinusal.
Otros hallazgos:
Taquicardia sinusal, FA, flutter,
bloqueos intraventriculares,
S1Q3T3 (sensibilidad de 2%).
El mayor valor del ECG

en el TEP es descartar
DDX (IAM, pericarditis).

Hiperkalemia (> 5.0 mEq/L)
LEVE
T altas (picudas)
MODERADA
Prolongacin de PR
Ensanchamiento QRS
SEVERA
Hiperkalemia aumenta el
Fibrilacin ventricular
umbral de depolarizacin: Asistola
disminuye la excitabilidad.

Hipokalemia (< 3.5 mEq/L)
Hipokalemia disminuye el
umbral de depolarizacin:
aumenta la excitabilidad.

Alteraciones de la calcemia
hiper: acortamiento de QT
hipo: depolarizacin ms lenta y menor peak -> QT se alarga -> depolarizaciones post-
precoces -> extrasstoles ventriculares -> torsin de las puntas
Digitlicos
Efecto digital: solo indica consumo.

Cuchara digitlica: infradesnivel difuso de ST,
cncavo hacia arriba, sin depresin del punto J.

Digitlicos
Intoxicacin por digitlicos:

ausencia de onda P e irregularidad del pulso.

Muchas gracias
MACKENNA
L U I S C A LV O
P I TA L
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martes 3 de abril de 2012 4

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martes 3 de abril de 2012 6

Taquiarritmias (> 100 lpm)

martes 3 de abril de 2012 7

martes 3 de abril de 2012 8

1. P en todos los complejos

Taquicardia auricular multifocal (TAM)

Dubin. Interpretacin del ECG.

martes 3 de abril de 2012 9

BAV II grado Mobitz I (Wenckebach)

Bloqueo AV II grado Mobitz II

Bloqueo AV III grado

Bloqueo de alto grado

martes 3 de abril de 2012 11

Q,R,S: mayscula si 5 mm, minscula (q,r,s) si < 5 mm (0.5 mV)

Asegurar va Area, asistir ventilacin (B), apoyo con

Signos de hipoperfusin: Comp. conciencia, angina, oliguria, hipotensin, shock...

MONITORIZAR 1.- Preparar MP transcutneo

RECUERDA 2.- Atropina ev a la espera de MPTC

martes 3 de abril de 2012 12

Atropina es el tto de eleccin de bradicardias agudas sintomticas sin causa aparente

Irregular Regular Irregular Regular

FA con TV Taquic. sinusal Flutter

martes 3 de abril de 2012 13

Similar a un bloqueo de rama tpico?

80% de las taquiarritmias QRS ancho Taquicardia Taquicardia

martes 3 de abril de 2012 14

martes 3 de abril de 2012 15

BRD: conejo en V1-V2, QRS + en V1, S ancha en derivaciones izq (I-aVL)

martes 3 de abril de 2012 16

martes 3 de abril de 2012 17

martes 3 de abril de 2012 19

Torsin de las puntas

martes 3 de abril de 2012 20

Sd. preexcitacin: PR corto, onda delta, QRS ancho

martes 3 de abril de 2012 21

Flutter (aleteo) auricular

Taquicardia auricular multifocal: Morfologa de P diferente cada vez. FC 100 lpm.

martes 3 de abril de 2012 22

Pseudo-r en V1 (onda P sobrepuesta al trmino del QRS).

martes 3 de abril de 2012 23

TRIN representa la mayora TPSV

Asegurar va Area, asistir ventilacin (B), apoyo con oxigenoterapia,

Hemodinamia inestable: Comp. conciencia, angina, oliguria, hipotensin, shock...

HDN estable Segn ancho QRS HDN inestable

VVP, ECG... Realizar cardioversin elctrica

martes 3 de abril de 2012 24

Ritmo regular Ritmo irregular

Convierte a RS No convierte a RS RECUERDA

martes 3 de abril de 2012 25

Ritmo regular Ritmo irregular

Si torsin de las puntas

martes 3 de abril de 2012 26

Eje normal: Signo de los dos pulgares arriba (DI, aVF).

martes 3 de abril de 2012 27

martes 3 de abril de 2012 28

martes 3 de abril de 2012 29

Crecimiento auricular izquierdo Crecimiento auricular derecho

P ancha ( 0.12 seg). P alta ( 2.5 mm).