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Guiaarritmia PDF
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Se presentan las conclusiones consensuadas de un panel Guidelines of the Spanish Society of Cardiology
de arritmlogos, convocados por la Sociedad Espaola de on Cardiac Arrhytmias
Cardiologa, acerca del enfoque teraputico de las arritmias
cardacas. El manuscrito se ha dividido en 7 secciones, que We present the conclusions of a panel of arrhythmolo-
representan reas de afinidad en cuanto a teraputica: gists joint by the Spanish Society of Cardiology to achie-
ve a consensus regarding the current approach to the-
1. Taquicardias supraventriculares no asociadas al sn- rapy of cardiac arrhythmias. The manuscript has been
drome de Wolff-Parkinson-White. divided into 7 sections, selected by therapeutic affinity:
2. Sndromes de preexcitacin.
3. Flter auricular. 1. Supraventricular tachyarrhythmias not associated
4. Fibrilacin auricular. with the Wolff-Parkinson-White syndrome.
5. Arritmias ventriculares no sostenidas. 2. Preexcitation syndromes.
6. Taquicardias ventriculares sostenidas (en ausencia 3. Atrial flutter.
de sndrome de parada cardaca). 4. Atrial fibrillation.
7. Sndrome de parada cardaca por taquiarritmia ven- 5. Non sustained ventricular arrhythmias.
tricular. 6. Sustained ventricular tachycardia (in the absence of
cardiac arrest).
En cada una de las secciones se emiten recomendacio- 7. Syndrome of cardiac arrest due to ventricular tachy-
nes en cuanto a las distintas opciones teraputicas, farma- arrhythmia.
colgicas y no farmacolgicas, as como en cuanto a los
subgrupos de pacientes subsidiarios de cada una de ellas. On each section, recommendations regarding pharma-
cologic and/or non pharmacologic therapeutic options are
generated; in addition, we describe patient subgroups
candidates to each form of therapy.
Palabras clave: Arritmia. Taquicardia auricular. Taqui- Key words: Arrythmia. Tachycardia. Supraventricular
cardia supraventricular. Sndrome de preexcitacin. Ta- tachycardia. Preexcitation syndrome. Ventricular tachy-
quicardia ventricular. Parada cardaca. cardia. Cardiac arrest.
(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307-367) (Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307-367)
tomas y evitar el desarrollo de taquicardiomiopata, aporta una eficacia en el control de las crisis del
datos extrapolados de los pacientes con fibrilacin au- 83,8%. En otro estudio la flecainida intravenosa es efi-
ricular14,15. caz en 5 pacientes con taquicardia auricular19.
Prevencin de recadas
Taquicardia auricular monomrfica o unifocal
Por definicin son las taquicardias auriculares en las Debemos contemplar dos modalidades de tratamiento:
que se identifica una sola morfologa de onda P, que es
diferente de la onda P del ritmo sinusal en amplitud y Tratamiento farmacolgico. Tampoco en este apar-
eje elctrico. Su apariencia en el ECG depende del tado contamos con datos suficientes para establecer
punto en que se origina la actividad elctrica auricular, una pauta de actuacin basada en estudios contras-
y puede ser en la aurcula derecha o izquierda16. Su tados.
frecuencia suele oscilar ente 100 y 240 lat/min. Con los datos disponibles, los frmacos antiarrtmi-
Por sus propiedades electrofisiolgicas, se trata de cos del grupo IC son los que presentan mayor eficacia:
un grupo heterogneo que puede responder a diferen- propafenona, un 64,6%18, con un buen perfil de tole-
tes mecanismos arritmognicos16,17: rancia, y la flecainida, un 40%19.
Un estudio realizado en 19 pacientes con taquicar-
Las taquicardias auriculares en pacientes sin car- dia auricular por reentrada de los frmacos de clase IA
diopata suelen responder a un mecanismo de activi- fueron eficaces en 6 de 19, y la amiodarona, en 10 de
dad focal desencadenada por pospotenciales tardos o 13 pacientes20.
a focos de automatismo. En los casos en que se demuestra que la taquicardia
Las taquicardias asociadas a cardiopata, especial- es sensible a las catecolaminas tambin son tiles los
mente a valvulopata mitral, o las taquicardias auricu- betabloqueadores17,21, y esto suele ocurrir especial-
lares postatriotoma suelen responder a un mecanismo mente en las formas paroxsticas.
de reentrada intraauricular.
Ablacin por radiofrecuencia:
Clnicamente las taquicardias auriculares unifocales
Las taquicardias auriculares monomrficas sin
tienen dos formas de presentacin, que poseen impor-
cardiopata son abordables mediante ablacin por ra-
tancia en la planificacin del tratamiento:
diofrecuencia aplicada de forma selectiva en el origen
Paroxstica: el 75% de los casos. Suelen ser sinto- de la taquicardia, independientemente del mecanismo
mticas en forma de palpitaciones de inicio brusco, con arritmognico subyacente22. No obstante, una limita-
frecuencia asociadas a mareo, disnea o dolor torcico. cin de este mtodo es la mala reproducibilidad me-
Incesantes: el 25% de todas las taquicardias auri- diante el estudio electrofisiolgico de algunas de estas
culares unifocales. Pueden ser asintomticas y a menu- taquicardias, en especial las que se deben a un automa-
do evolucionan a disfuncin ventricular (el 40% de las tismo anormal.
taquicardias incesantes se diagnostican en fase de ta- Las series publicadas23-28 que incluyen a pacientes
quicardiomiopata). Cuando presentan sntomas suelen con taquicardia auricular refractaria a mltiples frma-
ser palpitaciones y disnea, especialmente de esfuerzo. cos antiarrtmicos y/o con taquicardiomiopata comu-
nican una eficacia de alrededor del 90% (oscila entre
el 78 y el 100%). El ndice de recidivas oscila ente el 0
Tratamiento (tabla 1)
y el 20%, siendo el promedio alrededor del 10%, y
Reversin a ritmo sinusal prcticamente todos fueron tratados eficazmente con
un nuevo procedimiento de ablacin. Las complicacio-
Las taquicardias auriculares monomrficas en gene- nes referidas oscilan entre el 0 (en la mayora de las
ral responden mal al tratamiento farmacolgico con- series) y el 2%. En los pacientes que haban desarro-
vencional. llado taquicardiomiopata se demostr una normaliza-
El MSC y la adenosina en general bloquean tempo- cin de la funcin ventricular en los meses siguientes
ralmente el nodo AV, consiguiendo una respuesta ven- a la ablacin efectiva.
tricular tipo 2:1/3:1, sin modificar la frecuencia de la Las taquicardias auriculares asociadas a cardiopa-
taquicardia. No obstante, estas medidas son ineficaces ta orgnica muy pocas veces es factible abordarlas
por tener un tiempo de actuacin muy breve. En casos mediante ablacin selectiva. Lo que se plantea es la
aislados pueden interrumpir la taquicardia (taquicardia ablacin no selectiva del nodo AV asociada a implan-
auricular adenosn sensible, cuyo mecanismo suele ser tacin de marcapasos definitivo en los casos en que
por actividad focal desencadenada)17. fracasa el tratamiento farmacolgico, bien de preven-
Hay pocos datos sobre el efecto de los frmacos an- cin de recadas bien de control de la frecuencia ven-
tiarrtmicos. Un metaanlisis18 sobre los efectos de la tricular (con los mismos frmacos y supuestos plantea-
propafenona en las taquicardias supraventriculares dos en las taquicardias multifocales).
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Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 3, Marzo 2001; 307-367 Jess Almendral Garrote et al. Guas de prctica clnica
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cin es la presencia de fisiologa de doble va nodal. table tolerancia clnica y hemodinmica. Se plantea un
Representan el 60% de todas las taquicardias paroxs- tratamiento escalonado, siguiendo un orden:
ticas supraventriculares.
Desde el punto de vista electrofisiolgico se distin- 1. La primera maniobra teraputica debe ser el MSC
guen dos formas de taquicardia por reentrada intrano- realizado por el mdico o maniobra de Valsalva reali-
dal, dependiendo de la velocidad de conduccin que zada por el paciente. La eficacia de estos dos mtodos
presente cada una de las vas nodales y el sentido en es similar y oscila alrededor del 20%29.
que son recorridas por el frente de activacin de la ta- 2. Si no son efectivas, se pasa a tratamiento farma-
quicardia: colgico. Los frmacos de eleccin son la adenosina,
el ATP o el verapamilo administrados por va intrave-
Taquicardia intranodal comn: lenta/rpida: el est- nosa. Cualquiera de estos frmacos tiene una eficacia
mulo se conduce por la va lenta en sentido descen- superior al 80%.
dente y por la va rpida en sentido ascendente. Repre-
sentan el 90% de las taquicardias intranodales. Un estudio multicntrico, descriptivo, prospectivo y
Taquicardia intranodal no comn: rpida/lenta: el retrospectivo en nios30 demostr una eficacia del 72%
estmulo se conduce por la va rpida en sentido des- en la supresin de taquicardias supraventriculares. Un
cendente y por la va lenta en sentido ascendente. Len- estudio multicntrico aleatorio realizado en 163 pa-
ta/lenta: el estmulo se conduce en sentido descendente cientes comparando dosis sucesivas de adenosina y
y ascendente por dos vas con velocidad de conduccin placebo31 en taquicardias paroxsticas demuestra que
lenta. Representan el 10% de las taquicardias intrano- este ltimo revierte el 16,1% de los episodios y la ade-
dales. nosina el 91,4%. Glatter et al32 estudian la eficacia de
la adenosina en el control de varios tipos de taquicar-
La relacin A:V suele ser 1:1, aunque de forma muy dias supraventriculares inducidas en el laboratorio de
ocasional (especialmente cuando la frecuencia de la electrofisiologa: en 95 pacientes con taquicardia intra-
taquicardia supera los 200 por min) se puede apreciar nodal consigue una eficacia del 86%, y del 85% en los
una relacin A:V 2:1; y ms excepcionalmente puede 59 pacientes con taquicardias por reentrada AV. Su alta
presentar bloqueo ocasional hacia la aurcula. eficacia, unida a su farmacocintica con una vida me-
dia de 1,5 s (su efecto desaparece en 15 s) y la escasa
incidencia de efectos secundarios33,34, la convierten en
Taquicardias ortodrmicas mediadas
el frmaco de primera lnea en las crisis de taquicardia
por una va accesoria oculta
intranodal, y en general, en todas las taquicardias en
Por definicin son taquicardias por reentrada AV en las que participa el nodo AV33. Sus contraindicaciones
las que participa una va accesoria oculta como brazo son la historia de asma bronquial y atopia.
retrgrado del circuito y el nodo AV en el brazo ante- DiMarco et al31, en un estudio multicntrico y alea-
rgrado. Este tipo de vas suele tener propiedades torio, al comparar la eficacia de la adenosina a dosis
electrofisiolgicas similares a las vas tipo Kent (velo- escalonadas con el verapamilo en 158 pacientes con
cidad de conduccin rpida y no decremental). taquicardia supraventricular, observan que la adenosi-
El diagnstico diferencial entre estos dos tipos de na controla la taquicardia en el 93,4% de los pacientes
taquicardia no siempre es posible por los datos clni- y el verapamilo en el 91,4%. Este frmaco debe ser
cos y ECG, por lo que su abordaje se hace de forma de primera eleccin en pacientes con antecedentes de
unificada. El estudio electrofisiolgico permite esta- asma bronquial o atopia en los que est contraindicada
blecer el diagnstico definitivo, pero esta prueba ni- la adenosina. Por tener una vida media ms prolonga-
camente est justificada en los casos en que se plantea da puede ser preferido en los casos en que recurre la
realizar tratamiento mediante ablacin por radiofre- taquicardia tras ser interrumpida por la adenosina. Sin
cuencia. embargo, debe evitarse en pacientes con disfuncin
ventricular o que reciben tratamiento con betabloquea-
dores.
Tratamiento (tabla 2)
El diltiazem por va intravenosa tambin demostr
Debemos contemplar dos situaciones: ser eficaz para el control de taquicardias supraventri-
culares por reentrada (incluyendo taquicardia intrano-
Tratamiento de las crisis de taquicardia. dal y mediada por va accesoria), inducidas durante el
Prevencin de recadas. estudio electrofisiolgico, en dos estudios doble ciego
comparado con placebo35,36. En el estudio de Huycke
et al35 el diltiazem interrumpe el 86% de las taquicar-
Tratamiento de las crisis de taquicardia
dias frente al 19% del placebo, y en el de Hamilton
El objetivo es interrumpir la taquicardia y restable- Dougherty et al36 el diltiazem revierte el 82% y el pla-
cer el ritmo sinusal. Suelen ser taquicardias con acep- cebo el 25%.
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Aunque los frmacos antiarrtmicos de IC y III tam- este tipo de taquicardias. Para su planificacin requie-
bin se demuestran eficaces37-39, la alta tasa de xito re la realizacin de un estudio electrofisiolgico que
obtenida con la adenosina y/o verapamilo, junto con defina con certeza el mecanismo de la taquicardia y
sus escasos efectos secundarios, deja sin justificacin gue el procedimiento de ablacin.
el uso de estos frmacos en el tratamiento de las crisis Numerosos estudios avalan la alta eficacia de la
de taquicardia. ablacin mediante radiofrecuencia tanto en la taquicar-
Las maniobras no farmacolgicas, como la transeso- dia intranodal como en las vas accesorias ocultas48-65.
fgica o la estimulacin intracavitaria, tienen una efi- El estudio de Calkins et al51, que incluye a 1.050 pa-
cacia muy alta (prcticamente del 100%), pero no sue- cientes, de los cuales 373 presentan taquicardia intra-
len estar disponibles en los servicios de urgencia. nodal y 500 vas accesorias, comunica una eficacia del
97% para las taquicardias intranodales y del 93% para
vas accesorias, con una incidencia del 3% de compli-
Prevencin de nuevas crisis
caciones mayores (muerte, ictus, infarto de miocardio
Las opciones teraputicas disponibles en la actuali- o bloqueo AV) y del 8,2% de complicaciones menores,
dad son de dos tipos: ambas referidas al total de la serie, resultados que son
similares a los otros estudios citados.
Frmacos antiarrtmicos. Los estudios disponibles El riesgo especfico de la ablacin en la taquicardia
demuestran que los mismos frmacos antiarrtmicos intranodal es la creacin de un bloqueo AV completo
que son efectivos en el control de las crisis de taqui- iatrognico. Este riesgo alcanza hasta el 10% en algu-
cardias supraventriculares pueden prevenir su recu- nas series que abordan la va rpida, y se reduce a me-
rrencia a medio y largo plazo cuando se administran nos del 2% al abordar la va lenta intranodal. Asimis-
por va oral37,39-45. mo, el ndice de recidivas en el abordaje de la va
El verapamilo, en un estudio multicntrico aleatorio rpida oscila entre el 5 y el 15%, mientras que en las
abierto con la flecainida44, consigue una tasa de xito series que abordan la va lenta es inferior al 5%.
del 73%, valorando el xito como la eliminacin o la En la ablacin de vas accesorias la proporcin de
reduccin significativa del nmero de crisis, y una to- complicaciones generales oscila alrededor del 2 al 3%
lerancia del 81%. en las series largas, y la tasa de recidivas es del 5 al
La eficacia de la flecainida en la prevencin de ta- 15%. No obstante, el porcentaje de xito, las compli-
quicardias supraventriculares se evalu en varios estu- caciones y el riesgo de recidiva dependen de la locali-
dios prospectivos aleatorios frente a placebo37, a propa- zacin anatmica de las vas. En general:
fenona41 y a verapamilo44, as como en varios estudios Hay menor xito en las vas derechas y postero-
prospectivos no aleatorios42,45. La eficacia observada septales que en las izquierdas.
oscila entre el 73 y el 93%, y la tolerancia, alrededor Las vas parahisianas y medioseptales tienen un
del 85%. riesgo de bloqueo AV del 2% aadido a los riesgos ge-
Un metaanlisis sobre la eficacia de la propafenona
nerales del procedimiento.
en el tratamiento de las taquicardias supraventri- Las vas derechas tienen la tasa ms alta de recidivas.
culares37, en el que se incluyen 6 ensayos sobre el
efecto preventivo de nuevas crisis, aporta que la propa- Un tema importante a tener en cuenta a la hora de
fenona mantiene libre de crisis al 64% de los pacientes plantear las opciones teraputicas de las taquicardias
frente a menos del 25% del placebo. supraventriculares paroxsticas no relacionadas con el
Se debe tener en cuenta que en todos estos estudios sndrome de WPW es el riesgo/beneficio intrnseco de
se incluyen pacientes con taquicardia intranodal, ta- cada una de las opciones teraputicas expuestas. Ya se
quicardias por reentrada auriculoventricular y taqui- ha mencionado que este grupo de taquicardias no im-
cardia auricular, y que los resultados se comunican de plican, per se, riesgo vital y, por tanto, los marcadores
forma global. deben ser evaluados en trminos de repercusin sobre
Los frmacos del grupo IC no se deben administar a la calidad de vida. Bathina65 public un estudio no
pacientes con cardiopata orgnica, segn los resulta- aleatorio con 79 pacientes (inclua a pacientes con ta-
dos del estudio CAST46. quicardia intranodal, taquicardias mediadas por vas
La amiodarona es eficaz39, pero su alta tasa de efec- accesorias y taquicardia auricular) que fueron tratados
tos secundarios a medio y largo plazo no hace reco- con frmacos antiarrtmicos o con ablacin por radio-
mendable su uso en este tipo de taquicardias46. No hay frecuencia como primera opcin teraputica, segn
estudios prospectivos sobre la eficacia del sotalol, aun- eleccin del paciente, y analiza el impacto sobre la ca-
que en pequeos estudios observacionales se revela lidad de vida en el primer ao: ambos tratamientos
eficaz47. consiguen reducir los sntomas de los pacientes, pero
la ablacin fue superior a la hora de eliminar por com-
Ablacin mediante radiofrecuencia. La ablacin por pleto los sntomas (el 74 frente al 33%) y proporcionar
radiofrecuencia tiene como objetivo la curacin de mejor sensacin de bienestar.
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Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 3, Marzo 2001; 307-367 Jess Almendral Garrote et al. Guas de prctica clnica
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TABLA 2. Recomendaciones de tratamiento a largo plazo de las taquicardias paroxsticas con QRS estrecho
verapamilo/adenosn sensibles
Clase I
1. Ensear a realizar maniobras vagales para el autocontrol de las crisis de taquicardia, sin prescribir tratamiento farmacolgico profilctico,
en los pacientes con la primera crisis de taquicardia o con crisis poco frecuentes (1-2/ao) y clnicamente bien toleradas
2. Verapamilo o betabloqueadores (metoprolol) por va oral, para la prevencin de recidivas de la taquicardia en los pacientes con crisis
frecuentes (3 o ms/ao), clnicamente bien toleradas, en los que hay sospecha clnica de que se trata de una taquicardia intranodal.
Grado de evidencia B
3. Estudio electrofisiolgico con vistas a realizar ablacin por radiofrecuencia en los pacientes que cumplen uno de los siguientes criterios
(grado de evidencia A)
Crisis de taquicardia frecuentes (3 o ms/ao)
Taquicardia mal tolerada (sincopal/deterioro hemodinmico)
Preferencia del paciente
4. Ablacin por radiofrecuencia en el mismo procedimiento del estudio electrofisiolgico en los pacientes que cumplen los siguientes
criterios
Pacientes con taquicardia intranodal: ablacin por radiofrecuencia de la va lenta nodal en los supuestos planteados en el punto 3
Pacientes con va accesoria oculta de cualquier localizacin, excepto medioseptal y parahisiana, en los supuestos planteados en el
punto 3
Pacientes con va accesoria oculta de localizacin medioseptal o parahisiana cuando se valora favorablemente la relacin beneficio
clnico/riesgo de bloqueo auriculoventricular completo iatrognico
Clase IIa
1. Frmacos antiarrtmicos de clase IC para la prevencin de recidivas de la taquicardia en pacientes sin cardiopata estructural. Grado
de evidencia A
2. Tratamiento profilctico con frmacos antiarrtmicos IC en los pacientes con vas accesorias ocultas de localizacin medioseptal
o parahisiana documentadas en el estudio electrofisiolgico, y crisis de taquicardia paroxstica frecuentes, que no presentan
contraindicacin para estos frmacos. Grado de evidencia B
Clase IIb
1. Amiodarona oral para la prevencin de recidivas de la taquicardia. Grado de evidencia B
Clase III
1. Tratamiento con frmacos antiarrtmicos tipo I para la prevencin de recidivas de la taquicardia en pacientes con cardiopata estructural.
Grado de evidencia A
Clase I
1. Seguimiento clnico peridico, valorando la funcin ventricular en los pacientes asintomticos con funcin ventricular normal
2. Ablacin por radiofrecuencia en los pacientes sintomticos y/o con evidencia de deterioro de la funcin ventricular y/o por preferencia
del paciente. Grado de evidencia A
Clase IIa
1. Frmacos antiarrtmicos de clase IC en pacientes sintomticos, que prefieren el tratamiento farmacolgico a la ablacin por
radiofrecuencia. Grado de evidencia B
Clase III
1. Cardioversin elctrica para el control de las crisis
2. Ablacin por radiofrecuencia en nios de menos de 15 kg asintomticos y con buena funcin ventricular
lenta y decremental. Anatmicamente suelen tener una sodios frecuentes se debe probar tratamiento farmaco-
localizacin posteroseptal. lgico con flecainida.
Por las propiedades electrofisiolgicas de estas vas, La ablacin por radiofrecuencia se debe contemplar
las taquicardias de Coumel suelen tener un comporta- en los pacientes con sntomas clnicos o datos objeti-
miento incesante. Su frecuencia oscila entre 100 y 240 vos de disfuncin ventricular.
por min. En general se inician en la infancia, con fre- Las recomendaciones de tratamiento a largo plazo
cuencia son asintomticas y con el tiempo pueden de- de las taquicardias incesantes de la unin AV se pre-
sarrollar una taquicardiomiopata66-70. Su diagnstico sentan en la tabla 3.
suele realizarse en el curso de una exploracin rutina-
ria o bien en fase de taquicardiomiopata, en la cual
2. SNDROME DE PREEXCITACIN
los pacientes refieren disnea de esfuerzo.
DEFINICIN DE PREEXCITACIN
Tratamiento (tabla 3)
Se afirma que existe preexcitacin cuando, a partir
Por su condicin de incesantes no se contempla una de un estmulo auricular (ventricular), existe activacin
actuacin aguda para el control de las crisis, mxime ventricular (auricular) antes de lo que cabra esperar si
dada su condicin de asintomticas. la conduccin del impulso de despolarizacin se reali-
Hay pocos datos disponibles sobre el tratamiento zase a travs del sistema especfico de conduccin72.
para el control de la taquicardia, y todo apunta a que En condiciones normales, tanto la conduccin auri-
los frmacos antiarrtmicos tienen una eficacia limita- culoventricular como la ventriculoatrial nicamente
da. Una de las series ms amplias publicadas es la de pueden realizarse a travs del sistema especfico de
Lindinger et al69. Veinticinco pacientes recibieron ml- conduccin (nodo AV, His, ramas y Purkinje), sufrien-
tiples tratamientos (propafenona, quinidina, flecainida, do habitualmente un retraso en el nodo AV. La exis-
betabloqueadores, amiodarona, verapamilo, sotalol y tencia de conexiones accesorias entre aurculas y ven-
digoxina); los frmacos ms eficaces fueron la flecai- trculos, con capacidad de conducir el impulso de
nida y la propafenona, que consiguen controlar par- despolarizacin y, por tanto, de eludir parcial o total-
cialmente al 66 y al 60%, respectivamente. mente el sistema especfico, supone la base anatmica
La ablacin por radiofrecuencia es eficaz y segura. de la preexcitacin72-79. Aunque el concepto electrofi-
En el estudio de Lindinger et al69 11 pacientes fueron siolgico de preexcitacin incluye tanto la conduc-
sometidos a ablacin con un xito del 100%, sin com- cin AV como la V-A de las vas accesorias, el uso
plicaciones reseables, aunque la tasa de recurrencia clnico la suele reducir a la existencia de signos elec-
fue del 21%. Aguinaga et al71 presentan los resultados trocardiogrficos de preexcitacin, es decir, al sndro-
de la ablacin por radiofrecuencia en 36 pacientes se- me de WPW.
guidos durante 21 meses (1-64 meses); la eficacia ini-
cial fue del 100%, y la recurrencia tras la primera
CARACTERSTICAS ANATMICAS Y
ablacin del 22%. La ablacin tambin permite recu-
FUNCIONALES DE LAS VAS ACCESORIAS
perar la funcin ventricular en los pacientes que desa-
rrollaron taquicardiomiopata. Las vas accesorias AV comunes estn formadas por
No obstante, por la doble coincidencia de producirse tejido miocrdico comn y pueden encontrarse a todo
mayoritariamente en nios y estar clnicamente asinto- lo largo de los anillos valvulares mitral y tricuspdeo.
mticos, la recomendacin general es realizar un se- nicamente la zona de continuidad mitroartica pare-
guimiento clnico y ecocardiogrfico. En caso de epi- ce encontrarse libre de vas accesorias72-79.
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Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 3, Marzo 2001; 307-367 Jess Almendral Garrote et al. Guas de prctica clnica
en arritmias cardacas
Desde el punto de vista funcional, las vas acceso- vas, o taquicardias preexcitadas utilizando antergra-
rias comunes no presentan caractersticas de conduc- damente una va accesoria y retrgradamente otra).
cin lenta; es decir, conducen segn la ley del todo o Las vas accesorias de conduccin lenta exclusivamen-
nada. Pueden presentar conduccin bidireccional o te retrgrada suelen ser la causa de taquicardias orto-
conducir nicamente en sentido antergrado o retr- drmicas de tipo incesante11-14, mientras que las vas
grado. En este ltimo caso (conduccin exclusiva- atriofasciculares tipo Mahaim suelen sustentar exclusi-
mente retrgrada) se denominan vas accesorias ocul- vamente taquicardias antidrmicas84-90.
tas. Los tiempos de conduccin por la va accesoria Por otro lado, la existencia de una va accesoria con
suelen ser cortos y los perodos refractarios son varia- capacidad de conduccin antergrada puede condicio-
bles72,76,79. nar la frecuencia ventricular durante episodios de ta-
Existen vas accesorias con caractersticas especia- quiarritmia auricular, al suponer una alternativa a la
les, entre las que cabe mencionar, desde el punto de conduccin nodal sin las propiedades de conduccin
vista clnico, dos tipos: lenta de esta ltima. Si el perodo refractario anter-
grado de la va accesoria es corto, la transmisin rpi-
1. Vas con conduccin exclusivamente retrgrada, da de impulsos auriculares al ventrculo puede provo-
tiempos largos de conduccin y caractersticas de con- car frecuencias ventriculares muy elevadas e incluso
duccin lenta, responsables de taquicardias de tipo in- inducir fibrilacin ventricular101-106. Sin que se conozca
cesante80-83. bien el motivo, se ha observado una mayor incidencia
2. Conexiones atriofasciculares derechas tipo Ma- de fibrilacin auricular en pacientes con vas acceso-
haim, con conduccin lenta exclusivamente anter- rias que en controles.
grada, que sustentan tan slo taquicardias preexcita-
das84-90.
RIESGO DE MUERTE SBITA
Los pacientes con vas accesorias AV capaces de
ARRITMIAS EN LOS SNDROMES
conducir antergradamente pueden morir de forma s-
DE PREEXCITACIN
bita durante el curso de taquiarritmias auriculares con
La prevalencia de los sndromes de preexcitacin en frecuencia ventricular elevada condicionada por la va
la poblacin general se ha estimado entre el 0,1 y el accesoria, que eventualmente puede degenerar en fibri-
0,3%, con una incidencia de arritmias que vara consi- lacin ventricular101-107. sta puede ser la primera ma-
derablemente en distintas encuestas, oscilando entre el nifestacin de la enfermedad. Como se ha comentado,
12 y el 80%91-93. La presencia de una va accesoria el principal determinante parece ser la capacidad de
condiciona la existencia de un macrocircuito formado conduccin antergrada de la va accesoria, caracteri-
por tejido auricular, sistema especfico de conduccin, zada por su perodo refractario antergrado. El riesgo
tejido ventricular y va accesoria, que puede ser capaz de padecer un episodio de muerte sbita se ha estima-
de sustentar un mecanismo de reentrada. Si la reentra- do en el 0,15% por paciente y ao107, aunque su clcu-
da se mantiene, se produce una taquicardia por reen- lo exacto es difcil (existen, por un lado, pacientes
trada AV, habitualmente de tipo paroxstico. Si durante asintomticos con sndromes de preexcitacin no diag-
la taquicardia la despolarizacin ventricular se realiza nosticados y, por otro, episodios de muerte sbita
a travs del sistema especfico de conduccin (es decir, inexplicada en los que no se dispone de documenta-
utilizacin del sistema especfico como brazo anter- cin de ECG previos del sujeto que confirmen o des-
grado y de la va accesoria como brazo retrgrado del carten la presencia de preexcitacin).
circuito), se dice que la taquicardia es ortodrmica.
sta es la modalidad ms frecuente en la clnica72,76,94.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO
En este caso, la morfologa del complejo QRS durante
DEL PACIENTE SINTOMTICO
la taquicardia es normal, salvo que existan trastornos
de conduccin intraventricular previos o se desarrollen Tratamiento supresivo de la taquicardia
en relacin con la frecuencia cardaca. Por el contra- paroxstica supraventricular
rio, cuando la va accesoria es utilizada como brazo
antergrado y el sistema especfico como brazo retr- El tratamiento supresivo de la taquicardia paroxsti-
grado, se dice que la taquicardia es antidrmica. En ca supraventricular (TPSV) en pacientes con vas ac-
esta situacin, el complejo QRS presenta morfolo- cesorias no difiere, en general, del de otros tipos de
ga de mxima preexcitacin durante la taquicar- TPSV. Las maniobras vagales, en especial el masaje
dia72,76,94-100. Las vas accesorias comunes con conduc- del seno carotdeo y la maniobra de Valsalva, pueden
cin bidireccional pueden sustentar ambos tipos de suprimir la crisis y ayudar al diagnstico diferencial108.
taquicardia. En pacientes con ms de una va accesoria Los frmacos frenadores de la conduccin nodal, en
pueden observarse distintas formas de taquicardia (or- especial la adenosina, el ATP y el verapamilo o el dil-
todrmicas y antidrmicas utilizando cualquiera de las tiazem, se han demostrado altamente eficaces en la su-
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en arritmias cardacas
presin de episodios de TPSV y, junto con las manio- los efectos secundarios de la medicacin antiarrtmica
bras vagales, constituyen el tratamiento de primera de por vida. Los frmacos actualmente ms utilizados
eleccin108-119. El uso de frmacos antiarrtmicos tipos con esta finalidad son la flecainida, la propafenona, el
I y III, por va intravenosa, raramente es necesario sotalol y la amiodarona119, prescritos de forma empri-
para la supresin de la crisis. En los casos de difcil ca. Debe evitarse el uso de esta ltima cuando el trata-
supresin puede recurrirse a la cardioversin o, prefe- miento se instaura a la espera de la realizacin de la
rentemente, a la insercin de un electrocatter en el ablacin con radiofrecuencia, dado que su vida media
ventrculo derecho para suprimir el episodio mediante obliga generalmente a pautas prolongadas de supre-
sobreestimulacin o extrastimulacin de la taqui- sin antes del procedimiento.
cardia.
En el caso de taquicardias antidrmicas puede plan-
Tratamiento definitivo (tabla 4)
tearse el diagnstico diferencial con otras taquicardias
regulares de QRS ancho, incluyendo las taquicardias En la ltima dcada, la ablacin con catter y radio-
ventriculares. Por ello, en muchas ocasiones, al existir frecuencia se ha convertido en el tratamiento de elec-
dudas diagnsticas, estas taquicardias son tratadas con cin de los pacientes sintomticos con vas accesorias
frmacos antiarrtmicos por va intravenosa, especial- AV120-130. Las tasas de xito globales, similares en la
mente con procainamida. mayora de los estudios, superan el 90% y parecen de-
pender de varios factores, entre los que cabe destacar
la experiencia del centro que realiza la ablacin, la lo-
Tratamiento de los episodios
calizacin de la va accesoria, la presencia de cardio-
de fibrilacin auricular
pata asociada, y la presencia de vas accesorias mlti-
Como se ha comentado, la fibrilacin auricular pue- ples. Las mejores tasas de xito, en general superiores
de representar una verdadera urgencia mdica en los al 95%, se obtienen en la ablacin de vas accesorias
pacientes con sndrome de WPW si la va accesoria es de pared libre izquierda, siendo algo menores en el
capaz de transmitir al ventrculo elevadas frecuencias. caso de vas septales o de pared libre derecha (el 88 y
En caso de existir severo compromiso hemodinmico, el 90%, respectivamente)130. Las recurrencias tras un
debe recurrirse inmediatamente a la cardioversin con procedimiento inicialmente exitoso (globalmente en
choque DC sincronizado. En los casos con relativa torno al 5%) parecen depender tambin de la localiza-
buena tolerancia puede recurrirse igualmente a la car- cin anatmica de la va accesoria (el 3% en vas acce-
dioversin o a la administracin de frmacos antiarrt- sorias izquierdas y hasta el 17% en vas septales). En
micos. La procainamida, la flecainida, la propafenona general, el procedimiento puede repetirse en caso de
y la ajmalina se usan habitualmente en numerosos cen- recidiva.
tros con buenos resultados119. En estas situaciones, los Las complicaciones graves asociadas al procedi-
frmacos frenadores de la conduccin nodal estn for- miento de ablacin son infrecuentes. La mortalidad en
malmente contraindicados. un reciente estudio multicntrico fue del 0,2%130. El
bloqueo AV, sobre todo al abordar vas medioseptales,
parahisianas y septales posteriores, fue en esta serie la
Tratamiento farmacolgico profilctico
complicacin mayor ms frecuente (1%), seguida del
de nuevos episodios
embolismo sistmico (0,2%). Las complicaciones me-
Mientras la nica alternativa teraputica curativa del nores ms frecuentemente observadas se relacionan
WPW fue la ciruga, el tratamiento profilctico anti- con las punciones arteriales y venosas (hematomas,
arrtmico era habitualmente prescrito a los pacientes etc.). Los factores asociados independientemente a la
sintomticos, en especial a los que padecan repetidos aparicin de complicaciones mayores fueron la pre-
episodios de taquicardia y a los que presentaban com- sencia de cardiopata estructural y de mltiples objeti-
promiso hemodinmico durante los episodios arrtmi- vos en el procedimiento de ablacin130. La duracin
cos. En la actualidad, el tratamiento profilctico de del procedimiento y la experiencia del equipo que la
nuevos episodios suele utilizarse ms como un puente realiza son tambin determinantes del xito y de la tasa
mientras se plantea la ablacin con radiofrecuencia. de complicaciones, lo que hace aconsejable que la abla-
Los pacientes escasamente sintomticos pueden per- cin se lleve a cabo en centros especializados y por
manecer sin tratamiento y recibir tan slo tratamiento electrofisilogos con amplia experiencia131.
supresivo en caso de recidiva. Los pacientes severa- La ablacin en nios ofrece un perfil de eficacia y
mente sintomticos, los que han padecido episodios seguridad similar a los adultos, aunque se aconseja
con compromiso hemodinmico y aquellos que prefie- posponerla hasta que el nio pese ms de 15 kg129.
ren el tratamiento farmacolgico a la ablacin con ra- Aunque ya prcticamente abandonada, debe men-
diofrecuencia (vide infra) son los candidatos a trata- cionarse la ciruga como una alternativa teraputica
miento farmacolgico continuo. Debe valorarse en curativa de los sndromes de preexcitacin utilizable
cada caso la relacin riesgo-beneficio, considerando en casos excepcionales (casos seleccionados que de-
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en arritmias cardacas
Clase I
Pacientes sintomticos (presencia clnica de taquicardias paroxsticas por reentrada auriculoventricular o taquiarritmias auriculares
con conduccin antergrada por la va accesoria, condicionando frecuencias ventriculares elevadas)
Se considerar especialmente la ablacin en pacientes que presenten cualquiera de los siguientes supuestos:
1. Preferencia del paciente por la ablacin frente a tratamiento a largo plazo
2. Arritmias resistentes o con recurrencias pese a medicacin antiarrtmica
3. Intolerancia del paciente a la medicacin antiarrtmica
Clase IIa
1. Pacientes oligosintomticos, con evidencias clnicas de mala o nula conductividad antergrada de la va accesoria, que presenten
intolerancia a la medicacin o prefieran la ablacin a la alteracin de calidad de vida que supone la presencia de arritmias espordicas
o el tratamiento farmacolgico
2. Pacientes asintomticos con preexcitacin en los que la presencia de sta suponga un obstculo para el desarrollo de su vida habitual
(profesin, prctica deportiva habitual, seguros de vida, etc.), una afectacin de la calidad de vida (ansiedad, percepcin de riesgo, etc.)
o un riesgo para s mismos o para el pblico (profesiones de riesgo)
3. Pacientes con cardiopata y/o con riesgo conocido de padecer taquiarritmias auriculares
Clase IIb
Pacientes asintomticos
Clase III
1. Pacientes con arritmias mediadas por la va accesoria, controlables con medicacin antiarrtmica y que prefieran sta a la ablacin
con radiofrecuencia
2. Pacientes asintomticos con evidencias clnicas de mala conductividad antergrada a travs de la va accesoria (ablacin cosmtica)
ban ser sometidos a ciruga cardaca concomitante, fa- la nica finalidad de conocer la localizacin y propie-
llos repetidos de la ablacin con radiofrecuencia, etc.). dades electrofisiolgicas de la va accesoria, sin recu-
rrir a la ablacin en el mismo procedimiento.
El tratamiento antiarrtmico profilctico no est indi-
EVALUACIN Y TRATAMIENTO
cado en el paciente asintomtico, del mismo modo que
DEL PACIENTE ASINTOMTICO
tampoco parece ser necesaria la restriccin de activida-
El paciente asintomtico con sndrome de WPW des habituales. Parece prudente la recomendacin de
suele ser diagnosticado casualmente al practicar un evitar la prctica deportiva competitiva de alto nivel.
ECG. La ausencia de sntomas hasta el momento del Las indicaciones del estudio electrofisiolgico y de
diagnstico no es una garanta de la inocuidad de la la ablacin con radiofrecuencia en pacientes con sn-
va accesoria. Como se ha comentado, la muerte sbi- drome de preexcitacin se presentan en la tabla 4.
ta, aunque infrecuente, puede ser la primera manifesta-
cin de la enfermedad. La preexcitacin intermitente,
3. FLTER AURICULAR
su brusca desaparicin durante la prueba de esfuerzo
y, sobre todo, el bloqueo de la conduccin por la va INTRODUCCIN
accesoria tras la administracin intravenosa de procai-
namida o ajmalina se han utilizado como marcadores El flter auricular es una arritmia cuyo mecanismo
de un perodo refractario antergrado de la va acceso- ha fascinado a muchos investigadores durante varias
ria relativamente prolongado, lo que supondra un ele- dcadas. Hoy se sabe que el flter auricular comn (o
mento de seguridad frente al desarrollo de frecuencias tipo I) est producido por un nico circuito de reentra-
cardacas elevadas durante un episodio de taquiarrit- da, localizado en la aurcula derecha, con un gap exci-
mia auricular132-136. Si bien el valor predictivo de estos table137.
hallazgos no es del 100%, su uso puede ser til en la La incidencia del flter auricular es menor que la de
valoracin del paciente asintomtico. Debe tenerse es- la fibrilacin auricular. En su forma paroxstica puede
pecial cautela en la distincin entre preexcitacin in- ocurrir en pacientes sin enfermedad estructural, mien-
termitente o bloqueo de la va accesoria y preexcita- tras que el flter auricular crnico o persistente se aso-
cin inaparente en ritmo sinusal, ocasionada por el cia con enfermedad cardaca de base, como enferme-
acortamiento del tiempo de conduccin nodal. La de- dad reumtica, isqumica o miocardiopata. Tambin
saparicin de la preexcitacin en este ltimo caso, fre- lo observamos como resultado de la dilatacin auricu-
cuente durante la prueba de esfuerzo o en situaciones lar asociado a defectos congnitos septales, embolis-
con tono adrenrgico aumentado, no es indicativa de mo pulmonar, insuficiencia respiratoria crnica, es-
bajo riesgo. Por ltimo, actualmente no parece justifi- tenosis o insuficiencia mitral o tricuspdea o en el
cada la realizacin de un estudio electrofisiolgico con fracaso ventricular crnico. Otras condiciones metab-
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en arritmias cardacas
licas o txicas, como el alcoholismo, la tirotoxicosis y TABLA 5. Alternativas teraputicas para restaurar
la pericarditis, pueden afectar al corazn y ocasionar el ritmo sinusal
un flter auricular. Ocasionalmente tambin ocurre en Clase I Cardioversin elctrica
nios tras reparacin de enfermedades congnitas. En Estimulacin auricular del flter comn
contraste, el flter auricular es una complicacin infre- Clase IIa FAA clase IA
cuente en el infarto agudo de miocardio138,139 o como FAA clase IC
manifestacin de la intoxicacin digitlica140,141. FAA clase III (excepto amiodarona)
Clase IIb FAA clase II
Amiodarona
CLASIFICACIN Clase III Digital
En 1979, Wells et al clasificaron las diferencias en- Estimulacin auricular del flter no comn
tre flter tipo I y tipo II142. Ms tarde, los distintos ti- FAA: frmacos antiarrtmicos.
pos de flter se distinguen por sus frecuencias; as, el
flter comn o tipo I ocurre en un rango de frecuencia
de 240 a 340 lat/min, mientras que el flter no comn ciones inferiores, debido a la direccin antihoraria del
o tipo II lo hace entre 340 a 433 lat/min. circuito de reentrada; sern positivas en estas deriva-
Las clasificaciones que se han realizado del flter ciones en aquellos casos con direccin horaria del cir-
auricular se basan en la morfologa electrocardiogrfi- cuito. La respuesta ventricular normalmente es 2:1 o
ca de la onda auricular, en la frecuencia auricular y en 4:1, pero puede ser irregular y rara vez ocurre una con-
la respuesta a la estimulacin auricular. Sin embargo, duccin 1:1, salvo que existan circunstancias que favo-
desde un punto de vista prctico y dirigido al tema que rezcan la conduccin por el nodo AV (presencia de ca-
nos ocupa, el tratamiento del flter auricular lo dividi- tecolaminas). Tambin es frecuente la conduccin 1:1
remos en flter auricular comn o tipo I y otros tipos en el sndrome de WPW cuando una va accesoria tie-
de flter auricular. ne un perodo refractario antergrado corto. Del mis-
mo modo, bajo influencia de frmacos antiarrtmicos,
Flter auricular comn o tipo I. Se define como el la frecuencia auricular del flter auricular se puede en-
flter con una frecuencia auricular entre 240-340 lentecer considerablemente, especialmente con frma-
lat/min. Se debe a un mecanimo de reentrada; por tanto, cos clase IC, y en estos casos es ms frecuente una res-
puede ser modificado por estimulacin auricular rpida. puesta ventricular 1:1.
Este circuito est localizado en la aurcula derecha, pre-
senta una rotacin antihoraria y una despolarizacin del
TRATAMIENTO
seno coronario de proximal a distal. Se asocia con on-
das F predominantemente negativas en la cara inferior Los objetivos del tratamiento son: a) restaurar el rit-
del ECG. mo sinusal; b) evitar recurrencias; c) el control de la
Otros tipos de flter. Son los otros tipos de flter au- respuesta ventricular, y d) anticoagulacin.
ricular que encontraremos en la prctica clnica o en
estudios electrofisiolgicos, que no tienen la frecuen-
Restaurar el ritmo sinusal
cia auricular del flter tpico o la localizacin en la au-
rcula derecha, o que no cumplen criterios de reentrada Dado que es una arritmia frecuentemente observada
y, por tanto, en ellos el tratamiento no est bien esta- en pacientes con cardiopata estructural, por lo general
blecido. Adems, podemos encontrar el flter comn se asocia a un grado variable de deterioro hemodin-
con una rotacin horaria, que usa el mismo circuito de mico o riesgo potencial del mismo, que obliga a res-
reentrada que el antihorario y tambin se localiza en la taurar el ritmo sinusal (tabla 5). Si existe una situacin
aurcula derecha pero no produce ondas negativas en hemodinmica comprometida con manifestaciones
la cara inferior143, por lo que resulta ms prctico no como insuficiencia cardaca, angina o sncope, la car-
incluirlo como flter comn. dioversin elctrica es el tratamiento de eleccin (indi-
cacin clase I). La cardioversin elctrica tambin
puede considerarse como primera opcin teraputica,
DIAGNSTICO
si contamos con un equipo de reanimacin y la cola-
El flter auricular comn principalmente se diag- boracin de un anestesista, dado que generalmente es
nostica en el ECG de superficie tras observar las lla- una tcnica eficaz y con bajo ndice de complicacio-
madas ondas de flter, en las derivaciones II, III, aVF nes, revirtiendo a ritmo sinusal ms del 90% de los
y V1, que aparecen como complejos auriculares de episodios de flter auricular comn con energas infe-
morfologa, polaridad y longitud de ciclo constante, a riores a los 50 julios144. Sin embargo, el flter auricu-
una frecuencia entre 240 y 340 lat/min, con morfolo- lar no comn puede ser ms resistente a la cardiover-
ga en dientes de sierra y sin lnea de base visible sin y generalmente requiere energas superiores
llamadas ondas F. Estas ondas son negativas en deriva- (200-300 julios).
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en arritmias cardacas
Del mismo modo, la estimulacin elctrica, que Por consiguiente, la prevencin sera recomendable
consigue encarrilar el circuito de reentrada y terminar- en los casos de flter recurrente.
lo, con un catter colocado en la aurcula derecha o en La frecuencia de recurrencias es difcil de determi-
el esfago, puede considerarse como primera opcin nar, ya que muchos datos publicados combinan fibrila-
teraputica en los casos en que exista facilidad para cin y flter auricular. En el estudio de Crijns et al con
realizarla, o en aquellos donde se desaconsejen la car- 50 pacientes, el mantenimiento en ritmo sinusal, post-
dioversin elctrica y otras opciones farmacolgicas y cardioversin elctrica y sin tratamiento profilctico
el estado del paciente lo permita145-149. Podemos consi- con frmacos antiarrtmicos fue, a los 6 meses y a los
derarla como primera opcin teraputica (indicacin 5 aos, del 53 y el 42%, respectivamente. Usando
clase I) en aquellos pacientes con flter tipo I que se siempre el mismo protocolo de cardioversin, se ob-
encuentren en ciertas circunstancias como: serv que a los 5 aos 45 pacientes seguan en ritmo
sinusal, tras dos cardioversiones por paciente, aunque
Pacientes en el posquirrgico inmediato de ciruga 16 pacientes necesitaron adems frmacos antiarrtmi-
cardaca, ya que generalmente permanecen varias ho- cos de forma crnica152. As pues, podemos observar
ras con un electrodo en la aurcula derecha. que la recurrencia es suficientemente comn y debe-
Paciente con un dispositivo implantado, como mos tomar medidas preventivas.
marcapasos o desfibriladores, doble cmara, que tam- El mantenimiento en ritmo sinusal es, a menudo,
bin tiene un electrocatter colocado en la aurcula de- problemtico con frmacos antiarrtmicos, ya que es
recha y se puede realizar la estimulacin a travs de necesario valorar la cardiopata estructural, la probabi-
telemetra, por medio de un programador. lidad de toxicidad y de proarritmia. Los frmacos ms
Pacientes que puedan ser trasladados al laborato- comnmente usados son los de clases IC y III (sotalol
rio de electrofisiologa para la realizacin de esta tc- o amiodarona) (tabla 6).
nica. En los ltimos aos, el conocimiento de la patoge-
nia del flter auricular comn, como un macrocircuito
El flter tipo II no se puede encarrilar y, por tanto, de reentrada localizado en la aurcula derecha, con una
no responde a esta tcnica (indicacin clase III). zona de conduccin lenta y paso obligado del frente de
Los frmacos antiarrtmicos de la clase IA (quinidi- activacin en el istmo cavotricuspdeo, lo ha hecho
na, procainamida y disopiramida) e IC (flecainida y susceptible de ablacin con radiofrecuencia. Esta tc-
propafenona) son efectivos para revertir a ritmo sinu- nica, que bsicamente consiste en realizar una lnea de
sal un flter auricular. Sin embargo, los de clases IA e lesiones en dicho istmo cavotricuspdeo, ha demostra-
IC comportan un riesgo de enlentecer la frecuencia do una eficacia superior al 90% de los casos.
auricular del flter, que unido a un efecto vagoltico Si nos referimos a los datos publicados reciente-
aumenta la conduccin a travs del nodo AV, favore- mente en las distintas series, la ablacin con radiofre-
ciendo la conduccin 1:1; desde el punto de vista he- cuencia del flter comn se lleva a cabo en aquellos
modinmico todos ellos tienen un efecto depresor de pacientes con varios episodios de recurrencia y cuando
la contractilidad, que es necesario valorar en enfer- han fracasado varios frmacos antiarrtmicos143,153-156.
mos con cardiopata estructural. Los frmacos de cla- Sin embargo, a medida que se ha establecido la tcnica
se III (sotalol, dofetilide e ibutilide) son tambin efi- como eficaz y segura, con un ndice bajo de recurren-
caces en revertir el flter a ritmo sinusal. Un frmaco cia, es preferible tratar el primer episodio de flter ex-
reciente como el ibutilide puede revertir un flter au- clusivamente con tratamiento de la cardiopata de
ricular en aproximadamente el 60% de los casos, y es base, y a partir del segundo episodio se debe indicar la
ms eficaz que la procainamida o el sotalol150,151. ablacin con radiofrecuencia del circuito. Esta forma
Plantea un problema similar a otros frmacos de clase teraputica tambin debera ser considerada como pri-
III, dado que pueden prolongar el QT y favorecer la mera opcin cuando:
incidencia de arritmias ventriculares como la torsade
de pointes (8,3%) o taquicardia ventricular monomr- La presencia del flter comn produce un deterio-
fica (4,9%). ro hemodinmico severo.
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en arritmias cardacas
TABLA 7. Indicaciones de ablacin con radiofrecuencia Aumentar el tono parasimptico con frmacos va-
en el flter auricular gotnicos (digoxina).
Clase I Del circuito de flter comn recurrente
Reducir el tono simptico con betabloqueadores.
Del circuito de flter comn con deterioro severo Una combinacin de ellas.
Del circuito de flter comn con conduccin 1:1
Del nodo AV, en el flter no comn recurrente En algunos casos, cuando no est indicado o ha sido
y resistente a FAA imposible la ablacin del circuito de flter y no es po-
Del nodo AV en el flter no comn recurrente, con sible un buen control de la respuesta ventricular con
mala tolerancia hemodinmica no controlada con FAA frmacos (aislados o en combinacin), si adems este
Clase IIa Flter no comn recurrente, si es con circuito inverso* mal control de la frecuencia cardaca produce deterio-
Clase IIb Flter comn (tpico) con buena tolerancia ro hemodinmico del paciente o taquimiocardiopata,
hemodinmica
se debe considerar la ablacin del nodo AV con radio-
*En la actualidad, el estudio electrofisiolgico y la ablacin con radiofrecuen- frecuencia e implantar un marcapasos definitivo, del
cia en otros mecanismos de flter auricular, as como la actitud teraputica,
no est definido. Debemos recordar que, en presencia de una va accesoria en
mismo modo que se toma esta decisin en el trata-
un sndrome de Wolff-Parkinson-White, es preferible el tratamiento de la va miento de la fibrilacin auricular u otras arritmias
accesoria de forma prioritaria, y slo tratar el flter si ste recurre. AV: auricu- auriculares de difcil control.
loventricular; FAA: frmacos antiarrtmicos.
Anticoagulacin
Se ha demostrado conduccin 1:1 a travs del En los ltimos 15 aos se ha acumulado mucha in-
nodo AV. formacin basada en estudios retrospectivos y aleato-
rios que demuestran una reduccin de fenmenos em-
Cuando se trate de prevenir recurrencias en los casos blicos del 80% con la anticoagulacin en pacientes
con flter auricular no comn, se emplearn frmacos con fibrilacin auricular sin un aumento del riesgo de
antiarrtmicos de forma semejante a como los seleccio- hemorragias158.
namos para la fibrilacin auricular, teniendo en cuenta Aunque la anticoagulacin en el flter auricular no
la cardiopata de base (isqumica, miocardiopata dila- es prctica habitual, estudios recientes han demostrado
tada, hipertensin arterial, sin cardiopata u otra), la un riesgo emblico anual del 1,8 al 3% (despus de
funcin sistlica, el grado de hipertrofia ventricular iz- excluir los embolismos pulmonares y los accidentes
quierda, etc.157. Finalmente, cuando se presenten casos cerebrovasculares transitorios), lo que supone aproxi-
de flter no comn recurrente, con deterioro hemodin- madamente un 37% del riesgo emblico anual en la fi-
mico severo o mala tolerancia o resistencia a frmacos brilacin auricular no reumtica (4,5%) y, por tanto, es
antiarrtmicos, deberamos considerar la ablacin del ms alto que lo previamente aceptado159. Lanzarotti y
nodo AV con radiofrecuencia e implantar un marcapa- Olshansky160 demuestran en un estudio retrospectivo
sos definitivo, como se refleja en la tabla 7. de pacientes sin anticoagulacin que el riesgo embli-
co que existe despus de la cardioversin elctrica en
el flter auricular es de un 6%. Dado que hay un ries-
Control de la respuesta ventricular
go emblico y se ha demostrado riesgo poscardiover-
La respuesta ventricular en el flter auricular comn sin, existe una aceptacin general a tomar las mismas
es, generalmente, la mitad de la frecuencia auricular; medidas de anticoagulacin de los pacientes con flter
por tanto, 150 lat/min. La presencia de mayores grados auricular y es muy recomendable antes de realizar una
de bloqueo AV (3:1, 4:1) indica enfermedad del nodo cardioversin.
AV, en ausencia de frmacos que depriman la conduc- Recientemente se han publicado varios estudios que
cin a travs de l. Del mismo modo, si observamos buscan posibles factores de riesgo clnicos y ecocar-
una respuesta ventricular a 300 lat/min (1:1), hay que diogrficos para embolismo, demostrando que ste t-
pensar en un exceso de catecolaminas o influencia picamente ocurre en aquellos enfermos con:
simptica o en la existencia de una va accesoria, en
ausencia de frmacos antiarrtmicos. Enfermedad cardaca orgnica.
Las estrategias teraputicas empleadas para el con- Funcin ventricular izquierda deprimida.
trol de la frecuencia ventricular, cuando no es priorita- Diabetes mellitus.
rio conseguir ritmo sinual, son similares a las que se Hipertensin arterial, que se considera predictor
utilizan en el control de la respuesta ventricular de la independiente en varias series159,161.
fibrilacin auricular, aunque generalmente a dosis ms
altas, esto es: Del mismo modo, se ha demostrado que en el flter
auricular la funcin mecnica auricular est alterada,
Bloqueo de los canales del calcio (calcioantago- ya que en ecocardiografa transesofgica se encuentra
nistas). en un tercio de los pacientes con trombos auriculares
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en arritmias cardacas
Paroxstica Los episodios suelen ser autolimitados < 48 h CV farmacolgica o elctrica si no hay reversin espontnea
Prevencin de recurrencias
Control de la FC durante los paroxismos
Persistente Episodios no autolimitados > 48 h Conversin a RS, generalmente elctrica
Prevencin de recurrencias
Prevencin de complicaciones tromboemblicas
Permanente o crnica El restablecimiento del RS no ha sido Control de la FC
posible o no se considera indicado Prevencin de complicaciones tromboemblicas
CV: cardioversin; RS: ritmo sinusal; FC: frecuencia cardaca.
El comienzo y persistencia de la FA puede estar mo- TABLA 10. Indicaciones de cardioversin elctrica
dulado por el sistema nervioso autnomo. Coumel180 en la fibrilacin auricular
distingui la FA vagal y adrenrgica; sin embargo, la
Clase I FA mal tolerada
distincin entre ambos mecanismos no siempre est
Pacientes con FA paroxstica (< 48 h), si
clara. no hay reversin espontnea a RS
La fibrilacin auricular por un aumento del tono va- o ha fallado la CV farmacolgica
gal ocurre con ms frecuencia en los varones que en Pacientes con FA persistente (> 48 h)
las mujeres, por lo general en pacientes relativamente Pacientes con FA de duracin
jvenes (30 a 50 aos) y rara vez progresa a FA per- desconocida
manente. Se suele presentar en pacientes sin enferme- Clase IIa No hay
dad cardaca estructural reconocible1. Los episodios Clase IIb No hay
habitualmente ocurren durante la noche, terminan por Clase III Pacientes con FA crnica en los que
la maana y no son desencadenados por el estrs ni varios intentos de CV elctrica para
restablecer el RS han fallado,
el ejercicio. El reposo, el estado posprandial y la in-
o despus de un xito inicial han
gestin de alcohol pueden ser otros factores precipi- presentado recadas a corto plazo
tantes181.
La FA por aumento del tono simptico se asocia con FA: fibrilacin auricular; RS: ritmo sinusal; CV: cardioversin.
mayor frecuencia con cardiopata estructural (enfer-
medad coronaria generalmente) que la de origen vagal.
Tpicamente ocurre durante el da y est favorecida La recuperacin del ritmo sinusal puede detener o re-
por el estrs, el ejercicio y la ingestin de caf, t o al- gresar la dilatacin de la aurcula izquierda, incluso en
cohol. Generalmente los episodios duran slo unos mi- pacientes con valvulopata mitral.
nutos181. Es menos habitual que la FA de origen vagal La FA es la causa cardaca ms frecuente de embo-
y el mecanismo subyacente no se conoce. lismo sistmico, generalmente cerebrovascular1,175. En
Finalmente hay que tener en cuenta que la FA tiende presencia de FA, el riesgo de ictus cerebral es aproxi-
a autoperpetuarse, lo que est en relacin con el acor- madamente unas 5 veces mayor, con independencia de
tamiento progresivo de los perodos refractarios a me- la edad175. La proporcin de fibrilacin relacionada
dida que se prolonga la FA, el llamado remodelado con el ictus cerebral aumenta con la edad de forma
electrofisiolgico182, de lo que se deduce que hay que significativa desde 6,7 para edades de 50 a 59 aos
intentar la cardioversin de la FA lo ms temprana- hasta 36,2 para edades de 80 a 89 aos. El riesgo de
mente posible, resultando en una mayor tasa de xito ictus en la FA aislada todava es desconocido. Adems
de restablecimiento del ritmo sinusal y prevencin de de los ictus sintomticos, la FA se ha asociado con un
recurrencias. aumento de los infartos cerebrales silentes.
de los pacientes. Estudios ms recientes han confirma- eficacia de la amiodarona i.v. podra explicarse por los
do su eficacia195,196; sin embargo, su uso est limitado diferentes efectos electrofisiolgicos que presenta
por el riesgo elevado de proarritmia197,198, fundamen- cuando la administracin es i.v. aguda u oral crnica,
talmente torsade de pointes. Adems, la quinidina pro- apareciendo los efectos inicialmente sobre la conduc-
duce un aumento de la respuesta ventricular por su cin nodal y de forma tarda, sobre la refractariedad
efecto vagoltico sobre el nodo AV, por lo que es nece- auricular y ventricular212.
sario asociar frmacos que acten disminuyendo la Ibutilide. Es un FAA III que prolonga la duracin
conduccin a nivel del nodo AV. del potencial de accin y la refractariedad por aumen-
Aunque no se dispone de estudios controlados con to de la corriente lenta de Na hacia el interior en la
placebo sobre la eficacia de la procainamida en la CV fase de meseta y por bloqueo de la corriente de K rec-
de la FA, hay una serie de estudios no controlados, ge- tificadora tarda213,214. Se utiliza por va i.v. en una o
neralmente de pequeo tamao, con procainamida i.v. 2 infusiones de 1 mg, durante 10 min, separadas otros
en la FA de inicio reciente que comunican unas tasas 10 min215.
de CV de entre el 40 y el 60%199,200. Dos grandes ensayos clnicos216,217, controlados con
Frmacos antiarrtmicos IC: flecainida y propafe- placebo, han demostrado que el ibutilide i.v. es eficaz
nona en la CV de la FA y el flter, con tasas de CV de has-
Estudios abiertos y controlados con placebo utili- ta el 50 y el 75%, respectivamente, la mayora de las
zando FAA IC i.v. demuestran una alta tasa de cardio- cuales ocurren en los 30 min tras la administracin,
versin, en las primeras horas tras la administracin, con mayor eficacia en la conversin del flter que de
que puede llegar hasta el 90%201-204. Su eficacia dismi- la FA.
nuye al aumentar la duracin de la FA. Tambin se han Dofetilide. Es un FAA de los llamados clase III pu-
utilizado por va oral en la CV de la FA de inicio re- ros, que acta bloqueando la corriente de potasio recti-
ciente, encontrndose en estudios controlados con pla- ficadora tarda, principalmente su componente rpido
cebo unas tasas de xito elevadas del 50% a las 3 h y (Ikr), por lo que prolonga la duracin del potencial de
del 70 al 80% a las 8 h con una sola dosis de carga de accin y la refractariedad, tanto a nivel auricular como
600 mg de propafenona y 205 o 300 mg de flecaini- ventricular218,219. En un estudio aleatorio y doble ciego
da205,207. de dofetilide i.v. (8 mg/kg) controlado con placebo, se
Son los frmacos de eleccin en la CV de la FA en encontr una tasa de conversin a ritmo sinusal del
pacientes sin cardiopata estructural, estando limitado 31% en los pacientes con FA y del 51% en los pacien-
su uso, ya que no deben administrarse a pacientes con tes con flter, sin que se objetivara ninguna cardiover-
insuficiencia cardaca, disminucin de la fraccin de sin en el grupo placebo220.
eyeccin, isquemia aguda o trastornos importantes
de la conduccin.
Prevencin de las recurrencias
Durante la administracin i.v. es necesario monitori-
zar la duracin del QRS, debindose suspender la in- En la fibrilacin auricular paroxstica. Aunque casi
fusin si se ensancha ms de un 50% de su valor basal. todos los episodios son autolimitados, en la mayora
El efecto secundario ms importante es el riesgo de de los pacientes los episodios son recurrentes. La pre-
proarritmia208, que incluye TV sostenida y fibrilacin vencin de las recurrencias, que sera lo ideal, slo se
ventricular (FV), riesgo que prcticamente no se pre- consigue en un pequeo porcentaje de pacientes, por
senta en los pacientes sin enfermedad cardaca. lo que el objetivo propuesto en los estudios controla-
Frmacos antiarrtmicos III dos con FAA es el tiempo libre de episodios o
Sotalol. Estudios controlados con placebo209 y estu- tiempo hasta la primera recurrencia, adems de eli-
dios comparativos con otros antiarrtmicos195,196 de- minar los factores precipitantes y tratar las enfermeda-
muestran la pobre eficacia del sotalol en la CV de la des subyacentes. En la prevencin de las recurrencias
FA, lo que contrasta con su eficacia para la prevencin se pueden utilizar frmacos que acten suprimiendo el
de las recurrencias de la FA. Esta discrepancia podra mecanismo desencadenante (despolarizaciones auricu-
estar relacionada con sus propiedades de prolongar el lares prematuras) o sobre el sustrato modificando el
perodo refractario predominantemente a bajas fre- perodo refractario auricular221. Otra opcin de trata-
cuencias auriculares, pero no durante la FA rpida. miento es administrar frmacos que controlen la res-
Amiodarona. La amiodarona i.v. no ha demostrado puesta ventricular durante los episodios de FA, alivian-
eficacia para la CV aguda de la FA en estudios contro- do la sintomatologa asociada a la FA. La superioridad
lados con placebo193. Sin embargo, se ha utilizado en de una u otra estrategia an no ha sido establecida222.
el tratamiento de la FA de inicio reciente, generalmen- Al considerar una opcin u otra de tratamiento hay
te en pacientes con infarto agudo de miocardio o dis- que tener en cuenta la frecuencia, duracin y sntomas
funcin ventricular izquierda, en los que los FAA IC de los episodios. Si consideramos la clasificacin de
estn contraindicados. Las tasas referidas de CV osci- FA paroxstica propuesta por Levy et al171, el abordaje
lan entre el 25 y el 85% de los casos210,211. La falta de recomendado para la FA paroxstica sera170:
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en arritmias cardacas
Grupo I: primer episodio sintomtico de FA. La la CV elctrica. Sin embargo, el taln de Aquiles de la
posibilidad de recurrencia no puede ser determinada y CV es que la FA frecuentemente reaparece si no es tra-
por tanto, la profilaxis de recurrencias con FAA no tada. Los episodios de FA persistente generalmente re-
est justificada. quieren CV elctrica, siendo frecuentes las recurren-
Grupo II: episodios recurrentes de FA sin trata- cias despus de la CV sin tratamiento profilctico,
miento. ocurriendo principalmente en el primer mes poscardio-
versin, por lo que la mayora de los pacientes necesi-
Asintomticos: registrados por monitorizacin tan tratamiento profilctico, e incluso con FAA slo un
Holter. El papel del tratamiento farmacolgico para la 30% de los pacientes permanecen en ritmo sinusal a
prevencin de recurrencias y episodios emblicos no los 4 aos187,229. La eficacia de los diferentes antiarrt-
se ha establecido. micos parece ser similar.
Sintomticos con menos de un episodio/3 meses: A pesar del tratamiento antiarrtmico, un alto por-
el tratamiento de los episodios para terminarlos y el centaje de pacientes continan presentando recurren-
control de la frecuencia cardaca pueden ser una op- cias de la FA, dependiendo el riesgo de recurrencia de
cin al tratamiento profilctico a largo plazo. diversos factores clnicos, que segn varios estudios
Sintomticos con ms de un episodio/3 meses: son: duracin prolongada de la arritmia (> 1-3 aos),
tratamiento profilctico de recurrencias con FAA. tamao de la aurcula izquierda (> 55 mm comporta
Grupo III: episodios recurrentes a pesar del trata- mal pronstico), edad avanzada (> 60-75 aos) y exis-
miento antiarrtmico. Las opciones son utilizar frma- tencia de enfermedad valvular mitral reumtica.
cos que acten sobre el nodo AV para controlar la Debido a la alta frecuencia de recurrencias a pesar
respuesta ventricular en las recadas o considerar trata- de tratamiento antiarrtmico, algunos autores han pro-
mientos no farmacolgicos para profilaxis de las recu- puesto la utilizacin secuencial de FAA, cambiando el
rrencias. agente utilizado despus de cada recurrencia. Una de
estas estrategias es la propuesta por Crijns et al230, en
La eficacia de los distintos FAA es difcil de evaluar la que tras la primera CV los pacientes no reciben tra-
porque los pacientes incluidos en muchos estudios no tamiento antiarrtmico despus de una recurrencia, la
son homogneos y porque el patrn de FA puede va- CV se realiza lo ms tempranamente posible y se ini-
riar con el tiempo en un mismo paciente170. cia tratamiento antiarrtmico con flecainida, posterior-
Los FAA IC han demostrado ser eficaces en la re- mente con sotalol y por ltimo con amiodarona en las
duccin de las recurrencias de FA paroxstica, pero no sucesivas recurrencias.
deben administrarse en pacientes con hallazgos clni-
cos semejantes a los encontrados en los pacientes in-
Control de la frecuencia cardaca
cluidos en el estudio CAST, es decir, con infarto de
durante la fibrilacin auricular
miocardio previo.
Un estudio sobre flecainida controlado con placebo La definicin y los criterios de control de la frecuen-
en pacientes con FA paroxstica sintomtica utilizando cia cardaca (FC) durante la FA estn pobremente esta-
monitorizacin transtelefnica demostr que el trata- blecidos, pudiendo ser valorados por criterios clnicos
miento con flecainida prolonga el tiempo hasta la pri- o electrocardiogrficos. Aunque los criterios de un
mera recurrencia y el intervalo entre episodios con res- adecuado control de la FC son arbitrarios y varan se-
pecto al placebo223,224. Resultados similares se han gn la edad, en general se considera aceptable una FC
obtenido en otro estudio controlado con placebo225 y inferior a 90 lat/min en reposo y menor de 110 lat/min
en una cohorte amplia de pacientes226. con el ejercicio moderado, teniendo en cuenta que un
La propafenona tambin ha demostrado ser efectiva control de la FC en reposo no implica un adecuado
en dos estudios controlados con placebo, sobre todo control durante el ejercicio231,232. Los determinantes de
utilizando dosis bajas (600 mg/da), ya que dosis supe- la frecuencia ventricular durante la FA233 son princi-
riores producen efectos adversos significativos227,228. palmente dos: a) la estructura y propiedades elctricas
En la FA vagal deben evitarse los -bloqueadores y del nodo AV, y b) la actividad simptica y el tono va-
los digitlicos, mientras que la quinidina, disopiramida y gal sobre el nodo AV.
flecainida pueden ser efectivas por su efecto vagoltico3. Durante los episodios de FA paroxstica uno de los
En la FA catecolamn-dependiente, lo primero es objetivos teraputicos es el control de la respuesta ven-
tratar la enfermedad cardaca subyacente. Despus de tricular, sobre todo en pacientes muy sintomticos234.
esto, los pacientes generalmente se benefician del tra- Los frmacos ms comnmente usados en el control
tamiento con betabloqueadores. agudo de la FC son la digoxina, los betabloqueadores
En la fibrilacin auricular persistente. La FA per- y los antagonistas del calcio, generalmente por va in-
sistente generalmente no desaparece espontneamente travenosa235.
y es difcil suprimirla con frmacos. El tratamiento de En la FA crnica o permanente uno de los objetivos
primera eleccin para la conversin a ritmo sinusal es del control de la FC es mejorar la calidad de vida, pero
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en arritmias cardacas
no existen datos de estudios con frmacos que lo con- a un 30% de los pacientes, sobre todo en los primeros
firmen, mientras que estudios de ablacin del haz de das del postoperatorio, con un incremento de la mor-
His indican que la calidad de vida puede mejorar con bilidad y estancia hospitalaria253,254.
el control de la FC236. El otro objetivo importante es Para la prevencin de la FA posciruga cardaca, los
prevenir el deterioro de la funcin cardaca. Los fr- -bloqueadores han demostrado ser los ms efectivos;
macos habitualmente utilizados son los mismos que en sin embargo, a pesar del tratamiento -bloqueador, la
la FA paroxstica: digital, calcioantagonistas y betablo- incidencia de FA puede llegar hasta el 10%255,256. El
queadores. tratamiento -bloqueador debe iniciarse o continuarse
La digoxina ha sido tradicionalmente la primera op- lo ms tempranamente posible tras la ciruga1. La efi-
cin de tratamiento, fundamentalmente en la FA aso- cacia de los -bloqueadores se debe a la patogenia de
ciada a insuficiencia cardaca237. Por lo general produce la arritmia, que parece estar en relacin con un aumen-
un buen control de la FC en reposo, que depende de los to de la actividad simptica, como indican los valores
valores plasmticos238,239; sin embargo, no suele preve- elevados de noradrenalina detectados despus de la
nir el incremento excesivo de la FC durante la actividad ciruga, coincidiendo con la mayor incidencia de
diaria240. La digoxina se utiliza asociada a -bloquea- FA255,256.
dores240,241 o antagonistas del calcio242 para conseguir El sotalol no parece que ofrezca ventajas adiciona-
un control adecuado de la FC o en monoterapia en per- les sobre los -bloqueadores.
sonas ancianas con un nivel de actividad reducida. Respecto al beneficio de otros FAA, ni la digoxina
Los antagonistas del calcio, verapamilo y dilitazem, ni el verapamilo han demostrado eficacia en la reduc-
han demostrado que en monoterapia o asociados a di- cin de la incidencia de FA posciruga cardaca256. La
goxina consiguen un buen control de la FC, mejoran eficacia de los antiarrtmicos IA e IC ha sido poco es-
los sntomas y la tolerancia al esfuerzo242-244. Por su tudiada, y no se recomiendan para esta indicacin1.
efecto inotrpico negativo pueden desencadenar o em-
peorar los sntomas de insuficiencia cardaca, no de-
Tratamiento antitrombtico de la fibrilacin
biendo administrarse a pacientes con disfuncin ven-
auricular
tricular245.
Los -bloqueadores constituyen un tratamiento La prevencin de las complicaciones tromboembli-
efectivo para el control de la FC, sobre todo la taqui- cas es uno de los principales objetivos de la estrategia
cardia inducida por el ejercicio246,247, mejorando los teraputica de la FA170. La FA es una patologa muy
sntomas de la FA; sin embargo, no existen datos con- frecuente que comporta un importante riesgo embli-
cluyentes que demuestren una mejora de la capacidad co, sobre todo cerebral, el cual depende de la presen-
de esfuerzo248. cia y naturaleza de la enfermedad cardaca subyacen-
La amiodarona, por sus propiedades simpaticolti- te257, existiendo una aceptacin generalizada a la hora
cas y bloqueadoras de los canales de calcio, disminuye de considerar dos tipos de FA, desde el punto de vista
la conduccin AV y es efectiva en disminuir la res- del riesgo emblico, que son la FA reumtica y no reu-
puesta ventricular durante la FA249, pero no debe con- mtica258, ya que segn los datos del estudio Framing-
siderarse un frmaco de eleccin para esta indicacin han el riesgo emblico aumenta 5,6 veces en la FA no
por sus efectos adversos170. reumtica y 17,6 veces en la reumtica respecto a la
poblacin sin FA173.
Tratamiento farmacolgico de la fibrilacin auricu- Respecto a la FA reumtica, por el elevado riesgo
lar en situaciones especiales: sndrome de Wolff-Par- tromboemblico, hay consenso general sobre la indi-
kinson-White y tras ciruga cardaca cacin absoluta de anticoagulacin con warfarina, en
En los episodios de FA que aparecen en el seno de ausencia de contraindicaciones absolutas.
un sndrome WPW, los frmacos que actan frenando El problema surge en relacin con la FA no reumti-
el nodo AV, y especialmente los antagonistas del cal- ca, ya que es responsable de un porcentaje importante
cio, estn contraindicados, ya que se ha demostrado de accidente cerebrovascular agudo (ACVA), estando
que durante los episodios de FA la conduccin por la presente en un 15-20% de los mismos259,260. Adems,
va accesoria mejora, con el consiguiente riesgo de estudios realizados con tomografa axial computariza-
respuesta ventricular muy rpida y degeneracin en da (TAC) en pacientes con FA no reumtica revelan
FV250,251. una frecuencia de infartos cerebrales silentes que osci-
Si el paciente se encuentra hemodinmicamente es- la entre el 13 y el 35%261,262. El elevado riesgo asocia-
table, se puede intentar CV farmacolgica, siendo de do a la FA no reumtica, junto al hecho de que forman
eleccin la procainamida, propafenona y flecainida252. un grupo ms heterogneo que el de la FA reumtica,
Cuando hay inestabilidad hemodinmica, la indicacin y el riesgo de la anticoagulacin han generado contro-
es CV elctrica inmediata. versias acerca de la indicacin de anticoagulacin, lle-
La FA es una de las complicaciones ms frecuentes vando a la realizacin de estudios controlados y alea-
despus de la ciruga cardaca, llegando a afectar hasta torios de anticoagulacin y antiagregacin en la FA no
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en arritmias cardacas
reumtica que demuestran una incidencia anual de TABLA 12. Estudios sobre anticoagulacin
ACVA en el grupo control del 3 al 7%263-267. en la fibrilacin auricular no reumtica
No hay acuerdo general sobre si el riesgo emblico Estudios sobre anticoagulacin INR Reduccin del Riesgo
es diferente en la FA paroxstica y en la crnica, aun- riesgo relativo (%) anual (%)
que hay datos de cohortes que indican que la FA crni-
ca comporta un mayor riesgo (6% anual) que la paro- Prevencin primaria
AFASAK 2,8-4,2 59 3,5
xstica (2-3%)165.
SPAF 2-3,5 67 5,1
El anlisis conjunto de los datos de los 5 estudios BAATAF 1,5-2,7 86 2,5
controlados y aleatorios263-267 (BAATAF, CAFA, CAFA 2-3 37 1,7
SPINAF, AFASAK, SPAF) demuestra que el tipo de SPINAF 1,5-2,5 79 3,4
FA, paroxstica o crnica, no afecta al riesgo embli- Prevencin secundaria
co, mientras que ste parece ser mayor tras el inicio de EAFT 2,5-4 66 8,0
la FA, durante el primer ao e inmediatamente despus
de la CV.
El riesgo de ACVA asociado a FA se incrementa con por los resultados positivos de los otros estudios
la edad, siendo la incidencia anual del 6,7% entre los (tabla 12).
50 y 59 aos, y pasando a ser del 36,2% por encima de Un metaanlisis de estos estudios demuestra una in-
los 80 aos175. El anlisis adicional realizado por The cidencia global de ictus del 4,5% anual en el grupo
Atrial Fibrillation Investigators de los 5 estudios ha control, que era reducida a un 1,4% con anticoagula-
demostrado que los predictores de ACVA, en el anli- cin (reduccin del riesgo del 68%)268. La incidencia
sis multivariante, son: a) historia previa de ACVA o anual de hemorragias mayores con anticoagulacin era
accidente isqumico transitorio (TIA); b) edad supe- del 1,3% respecto a un 1% en el grupo control. Estos
rior a 65 aos; c) historia de hipertensin arterial, datos demuestran claramente el beneficio de la anticoa-
infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca o gulacin respecto al placebo en la prevencin primaria
diabetes mellitus; d) la disfuncin del ventrculo iz- de ictus en la poblacin general con FA no reumtica,
quierdo (VI), y e) la dilatacin de aurcula izquierda con un leve incremento en el riesgo de hemorragias
(AI) (> 50 mm)268. mayores (nivel de recomendacin A)1.
Los hallazgos por ecocardiograma transesofgico de En cuanto a la prevencin secundaria de la ACVA,
trombos en la AI, contraste ecocardiogrfico espont- existe un estudio aleatorio y controlado que compara
neo o disfuncin mecnica de la AI tambin se asocian warfarina, aspirina y placebo en pacientes con FA no
con un incremento del riesgo emblico269-271. reumtica que han tenido un episodio emblico cere-
Un grupo especial de FA, desde el punto de vista del bral, ictus o TIA en los 3 meses previos, que es el
manejo del tratamiento antitrombtico, es la llamada EAFT274. En esta poblacin, el riesgo de recurrencia
FA aislada, concepto que se aplica a los pacientes era del 12% en el grupo placebo, significativamente
que presentan FA sin enfermedad cardaca demostra- mayor que en la poblacin global de FA no reumtica,
ble, y que suele requerir la exclusin de hipertensin demostrndose con la anticoagulacin una reduccin
arterial y diabetes mellitus, en los que la incidencia de del riesgo relativo del 66%, similar a la de los estudios
complicaciones emblicas es mucho menor174,272. previos, pero al tener un mayor riesgo el beneficio ab-
Aunque el riesgo anual de ictus es de un 4,5% en la soluto es mayor. Aunque el riesgo de hemorragias est
poblacin global con FA no reumtica, en el grupo de aumentado en esta poblacin, la ratio riesgo/beneficio
pacientes menores de 60 aos sin ningn factor clnico est fuertemente a favor de la anticoagulacin (nivel
o ecocardiogrfico de riesgo, la incidencia anual de ic- de recomendacin A)1.
tus es inferior al 1%, porcentaje que aumenta a un 5% En los pacientes que han tenido un episodio embli-
con la presencia de dilatacin de AI o disfuncin de co el riesgo de recurrencia est muy elevado en los
VI, a un 7,2% si existe IC, previo ictus o hipertensin meses siguientes, por lo que la anticoagulacin debe
arterial, y a un 17,6% cuando estn presentes dos o iniciarse lo ms tempranamente posible; sin embargo,
tres factores clnicos de riesgo174,273. existe el riesgo de transformacin hemorrgica del in-
farto cerebral. Basndose en la revisin de la biblio-
Tratamiento anticoagulante grafa y en un estudio clnico aleatorio, se recomienda
De los 5 ensayos aleatorios y controlados con place- iniciar el tratamiento anticoagulante en pacientes con
bo sobre la eficacia de la anticoagulacin en preven- infartos cerebrales de probable origen emblico, de ta-
cin primaria de episodios emblicos en pacientes con mao pequeo y moderado, si una TAC realizada a las
FA no reumtica, generalmente crnica, cuatro de 24 h no objetiva hemorragia, mientras que en los pa-
ellos, AFASAK263, BAATAF264, SPAF265 y SPINAF267, cientes con infartos de tamao grande se recomienda
fueron suspendidos prematuramente porque la inci- que la anticoagulacin se retrase hasta que una TAC
dencia de ictus era significativamente mayor en el gru- efectuada a los 7 das excluya hemorragia275,276 (nivel
po placebo, y el quinto estudio, CAFA266, se suspendi de recomendacin B).
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en arritmias cardacas
TABLA 13. Estudios con aspirina en la fibrilacin mo previo o edad superior a 75 aos, que fueron alea-
auricular no reumtica torizados a anticoagulacin con INR 2-3 o a bajo nivel
Estudios con aspirina Dosis (mg/da) Reduccin del riesgo relativo (%) de anticoagulacin con dosis fija de 1-3 mg de warfa-
rina ms 325 mg/da de aspirina, fue suspendido tem-
AFASAK 75 14 pranamente porque la incidencia de ictus isqumico o
SPAF 325 42 embolismo sistmico era significativamente mayor en
EAFT 300 17 los pacientes que reciban tratamiento combinado res-
pecto a los que reciban anticoagulacin con ajuste de
dosis segn nivel. La incidencia de hemorragias mayo-
Tratamiento con aspirina res era similar en ambos grupos de tratamiento.
En tres de estos estudios aleatorios y controlados De forma similar, el estudio AFASAK-II281, disea-
con placebo, se analiza el papel de la aspirina en la do para valorar la eficacia y seguridad de cuatro estra-
prevencin de embolias en la FA no reumtica: el tegias antitrombticas (bajo nivel de anticoagulacin
AFASAK263, el SPAF265 y el EAFT274 (tabla 13). con dosis fija [1,25 mg/da]; warfarina [1,25 mg/da] +
En prevencin primaria, en el AFASAK no se en- aspirina [300 mg/da]; aspirina [300 mg/da], y anti-
cuentran diferencias significativas en la incidencia de coagulacin con ajuste de dosis para INR 2-3), es fina-
ictus en el grupo que recibe aspirina a dosis baja (75 lizado tempranamente por los resultados del SPAF-III,
mg/da) con respecto al grupo placebo, y en el estudio que demuestran la ineficacia del tratamiento combina-
SPAF slo se demuestra beneficio del tratamiento con do con dosis baja de warfarina y aspirina respecto a la
aspirina (325 mg/da) en el grupo de pacientes meno- anticoagulacin convencional con INR 2-3.
res de 75 aos, sin beneficio aparente en los mayores
de esta edad. Riesgo de hemorragia
En el estudio de prevencin secundaria de ictus, El beneficio de la anticoagulacin para la preven-
EAFT, el tratamiento con aspirina (300 mg/da) no cin de ictus debe valorarse junto con el riesgo de he-
presenta diferencias significativas con respecto al pla- morragias mayores, fundamentalmente de hemorragia
cebo. cerebral.
Un metaanlisis de estos ensayos demuestra una re- El riesgo de hemorragias mayores se relaciona con
duccin global del 21% en la incidencia de ictus con el la edad, la intensidad de la anticoagulacin y la fluc-
tratamiento con aspirina respecto al placebo277. tuacin del INR282,283. El nivel de anticoagulacin ms
ampliamente recomendado es el de un INR de 2-3 en
Tratamiento con anticoagulacin frente a aspirina la FA no reumtica1,170,234,258,284.
Adems de en el SPAF-II278, tambin se realizaron En los ancianos (> 75 aos) el riesgo de hemorragia
comparaciones directas de warfarina y aspirina en el es mayor, y segn el estudio SPAF-II278 el riesgo de
AFASAK263 y EAFT274 (tabla 14). La reduccin hemorragia intracraneal era en este grupo de edad tra-
del riesgo de ictus con warfarina es en el AFASAK del tado con warfarina del 1,8% anual, lo que contrarresta-
51% (NS), en el SPAF-II del 32% (NS) y en el EAFT ba el beneficio en la prevencin de embolias, por lo
del 62% (p < 0,001). Cuando se consideran global- que se propona que en esta poblacin mayor de 75
mente estos tres estudios, que comparan la warfarina aos, as como en todos los que tengan un alto riesgo
con la aspirina, se encuentra un beneficio estadstica- de hemorragia cerebral, sera preferible un nivel ms
mente significativo de la warfarina respecto a la aspiri- bajo de anticoagulacin, con un INR prximo a 2, con
na279 (nivel de recomendacin A)1. El riesgo de hemo- lo que se conseguira una mayor ratio beneficio/riesgo.
rragias mayores es del 2,8% anual con warfarina, del En pacientes de mayor riesgo, como los que tienen
0,9% con aspirina y del 0,7% con placebo. historia de embolismo cerebral previo, el estudio
En cuanto al tratamiento combinado de warfarina y EAFT274 no encuentra beneficio con un INR inferior a
aspirina, el estudio SPAF-III280, realizado en pacientes 2, siendo la incidencia de episodios emblicos menor
de alto riesgo de ictus emblico por presencia de dis- cuando el INR se encuentra entre 2 y 3,9, recomen-
funcin del VI, hipertensin arterial, tromboembolis- dando un INR de 3.
TABLA 14. Comparacin entre anticoagulacin y aspirina (AAS) en la fibrilacin auricular no reumtica
Estudios de warfarina frente a AAS Episodios emblicos con AAS (%) Episodios emblicos con warfarina (%) Reduccin del riesgo relativo (%)
SPAF-2
< 75 aos 1,9 1,3 17
> 75 aos 4,8 3,6 33
AFASAK 5,5 2 50
EAFT 10 4 62
330 122
Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 3, Marzo 2001; 307-367 Jess Almendral Garrote et al. Guas de prctica clnica
en arritmias cardacas
Clase I Anticoagulacin crnica con dicumarnicos (INR 2-3) en pacientes con FA reumtica (prevencin primaria).
Nivel de evidencia A
Anticoagulacin crnica (prevencin primaria) con dicumarnicos (INR 2-3) en pacientes con FA no reumtica
(con uno o ms factores predisponentes de riesgo emblico). Nivel de evidencia A
Anticoagulacin crnica en pacientes con FA no reumtica con ictus o TIA previos (prevencin secundaria).
Nivel de evidencia A
Clase IIa No hay
Clase IIb AAS en pacientes con FA aislada con muy bajo riesgo emblico (< 60 aos, sin enfermedad cardaca ni otros factores
de riesgo predisponentes). Nivel de evidencia B
Clase III Pacientes con indicacin de anticoagulacin en los que el riesgo alto de hemorragia u otras razones la contraindican
(AAS como alternativa teraputica)
FA: fibrilacin auricular; TIA: accidente isqumico transitorio; AAS: aspirina.
ciente y la presencia de enfermedad pulmonar, que en pacientes con sndrome bradicardia-taquicardia, por
pueden afectar la impedancia transtorcica306. El tama- la menor incidencia de episodios tromboemblicos y
o de la AI est ms relacionado con el mantenimiento FA crnica (nivel de recomendacin B).
del ritmo sinusal que con el xito inmediato de la CV. La FA crnica con bradicardia sintomtica, en
En cuanto a las complicaciones de la CV elctrica, relacin con bloqueo AV es otra indicacin de marca-
son raras e incluyen embolismos sistmicos, que son pasos VVIR.
infrecuentes en pacientes anticoagulados durante las 3 La FA crnica con incompetencia cronotrpica
semanas previas y que mantienen la anticoagulacin sintomtica durante el esfuerzo constituye otra indica-
durante las 4 semanas post-CV; extrasstoles ventricu- cin de marcapasos VVIR316.
lares, TV no sostenida y sostenida, bradicardia sinusal,
hipotensin, edema pulmonar y elevacin transitoria Estimulacin bicameral para prevenir la fibrilacin
del segmento ST170. auricular
Recientemente se ha desarrollado una nueva tcnica Datos de diversos estudios refieren una menor inci-
que puede restablecer el ritmo sinusal en pacientes en dencia de FA con la estimulacin bicameral, y actual-
los que la CV elctrica externa falla; es la CV elctrica mente se estn investigando las tcnicas de estimula-
interna de baja energa (3 J), que utiliza un choque cin biauricular con ese objetivo317-319. El mecanismo
bifsico, entre dos catteres-electrodos situados en la exacto del beneficio es desconocido, aunque se han
aurcula derecha y el seno coronario307-310. Se puede propuesto varios mecanismos como la prevencin del
utilizar un catter-electrodo en la arteria pulmonar iz- efecto arritmognico de la bradicardia o la menor dis-
quierda si falla la cateterizacin del seno coronario persin de la refractariedad en pacientes con notable
como alternativa o como primera opcin307. Para la CV retraso de la conduccin inter e intraauricular.
interna es necesaria la sincronizacin con la onda R a Un estudio realizado por Daubert et al317 demostr
fin de evitar proarritmia ventricular. Esta tcnica no re- una menor recurrencia de FA y flter en pacientes con
quiere anestesia general. La CV interna permite la re- trastornos severos de la conduccin interatrial que son
versin a ritmo sinusal en el 70 al 90% de los pacien- sometidos a estimulacin biatrial, de la aurcula dere-
tes con FA, incluyendo aquellos en los que falla la CV cha y de la aurcula a travs del seno coronario.
externa y la FA complicando procedimientos diagns-
ticos o de ablacin311.
El desfibrilador automtico implantable
Los resultados obtenidos en diversos estudios que
Estimulacin elctrica y fibrilacin auricular
demostraron la eficacia de la desfibrilacin interna de
La estimulacin elctrica en la FA incluye un amplio baja energa307-311 llevaron al desarrollo de dispositivos
espectro de situaciones, ya que puede ser necesaria como los desfibriladores auriculares implantables, que
para tratar frecuencias cardacas bajas, tras la ablacin pueden restablecer rpidamente el ritmo sinusal me-
del nodo AV a fin de controlar la respuesta ventricular, diante choques de baja energa, permitiendo reducir
e incluso para prevenir la recurrencia de episodios las recurrencias de FA, reduciendo el riesgo de com-
de FA. plicaciones tromboemblicas y disminuyendo los
efectos negativos de la FA sobre la funcin cardaca320.
Marcapasos para tratamiento antibradicardia en la Los dispositivos disponibles actualmente utilizan
fibrilacin auricular una descarga de baja energa (2-3 J), de morfologa bi-
Una indicacin de estimulacin permanente es el fsica, entre un electrodo ubicado en la aurcula dere-
sndrome bradicardia-taquicardia. No existen estudios cha y otro situado en el seno coronario distal. Adems,
aleatorios prospectivos que comparen la evolucin de disponen de un electrodo ventricular para sincronizar
los pacientes a quienes se implanta un marcapasos res- la descarga con la onda R y para la estimulacin ven-
pecto a los que reciben nicamente tratamiento mdi- tricular postshock si fuese necesario. La desfibrilacin
co; en cambio existen estudios no aleatorios que com- auricular ha demostrado ser segura, sin que se produz-
paran el pronstico a largo plazo de la estimulacin can arritmias ventriculares significativas, cuando los
auricular y ventricular y que encuentran una menor choques son liberados de forma sincronizada con el
frecuencia de evolucin hacia FA crnica con la esti- complejo QRS y siguiendo un intervalo RR de 500 ms
mulacin auricular312-315, con una incidencia anual de o ms321.
FA crnica del 1,5% respecto a un 12% en el grupo Recientemente se ha publicado el primer estudio
con estimulacin ventricular. Algunos de estos estu- con desfibrilador auricular implantable, que es un
dios demuestran una reduccin significativa de la inci- estudio multicntrico no aleatorio, para evaluar la
dencia de episodios tromboemblicos y menor morta- eficacia, seguridad y utilidad potencial de este
lidad con la estimulacin auricular. dispositivo en pacientes con FA y bajo riesgo de
Por tanto, se recomienda la estimulacin auricular arritmias ventriculares, que incluye 51 pacientes, de
cuando existe indicacin de marcapasos permanente 19 centros322.
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en arritmias cardacas
En este estudio se demuestra una eficacia global del go, aunque restaura el ritmo sinusal y corrige las anor-
dispositivo en el restablecimiento rpido del ritmo si- malidades hemodinmicas, persiste el riesgo de compli-
nusal en el 96% de los pacientes que tienen FA; sin caciones tromboemblicas y no preserva la funcin de
embargo, un importante nmero de pacientes (52%) re- transporte de la AI327. Esta tcnica se ha utilizado gene-
quieren mltiples choques y/o frmacos antiarrtmicos ralmente asociada a ciruga de la vlvula mitral328.
debido a la recurrencia temprana de la FA. En este es- El procedimiento de Maze. Este procedimiento
tudio la tolerancia por parte de los pacientes es buena, consiste en la realizacin de diversas incisiones estra-
sobre todo para el primer choque. Se ha demostrado tgicas en ambas aurculas, escisin de ambas orejue-
una reduccin de la tolerancia, requiriendo sedacin, a las y aislamiento de las venas pulmonares. Con esta
medida que se incrementa el nmero de choques323. Se intervencin se restablece el ritmo sinusal, la sincrona
encontr una alta tasa de complicaciones como trom- AV, se preserva la funcin auricular en el 98% de los
bosis venosa, taponamiento, infeccin del dispositivo y pacientes y se corrige el riesgo de tromboembolismo,
rotura de los electrodos. Las indicaciones actuales in- por lo que se configura como la tcnica de eleccin en
cluyen la FA recurrente, sintomtica, refractaria a fr- el tratamiento quirrgico de la FA. Sin embargo, una
macos, en ausencia de un sustrato para arritmias ventri- de las principales complicaciones de esta tcnica es la
culares en pacientes cuyos episodios requieren CV con alta incidencia de disfuncin sinusal, que requiere im-
intervalos de uno o 2 meses. Actualmente se estn em- plantacin de marcapasos. En la ltima modificacin
pezando a utilizar los desfibriladores de doble cmara del procedimiento, MAZE III329,330, se omite una atrio-
en pacientes que requieren un desfibrilador ventricular toma en la proximidad de la arteria del nodo sinusal,
y, adems, tienen FA324, que son capaces de reconocer disminuyendo el riesgo de lesin del nodo sinusal y,
y tratar tanto la FA como la FV. por tanto, la necesidad de marcapasos desde un 56%
en el MAZE I a un 25% en el MAZE III.
Tratamiento quirrgico para la fibrilacin auricular
Ablacin del nodo AV
No existen estudios aleatorios y controlados que
comparen el tratamiento quirrgico con otros, y en la La ablacin del nodo AV, que produce un bloqueo o
mayora de los pacientes seleccionados para tratamien- modulacin de la conduccin AV, constituye una alter-
to quirrgico han fallado los tratamientos convencio- nativa teraputica para aquellos pacientes con FA sin-
nales para el control del ritmo y la FC3. El procedi- tomtica en los que la arritmia es refractaria al trata-
miento quirrgico ideal para tratar la FA debe miento farmacolgico, ya sea para el mantenimiento
restablecer el ritmo sinusal, la sincrona AV, la funcin del ritmo sinusal, para el control de la FC o por intole-
de transporte atrial, conseguir una respuesta adecuada rancia a los frmacos331,332.
al esfuerzo y eliminar el riesgo de tromboembolismo1. Con la tcnica de ablacin con radiofrecuencia, di-
Las tcnicas quirrgicas utilizadas se basan funda- versos autores han referido una tasa de xitos en la in-
mentalmente en dos principios: a) la FA se mantiene duccin de bloqueo AV completo de aproximadamente
por mecanismos de reentrada en la aurcula, y b) es un 95%, con un riesgo de restablecimiento de la con-
necesaria una masa crtica de tejido auricular para que duccin AV de un 5 un 10% de los casos333-337.
se mantengan las reentradas. Adems, la especial ana- Los resultados, recientemente publicados, del pri-
toma de las aurculas y sus orificios se relaciona con mer estudio multicntrico prospectivo y aleatorio, que
la localizacin de los circuitos implicados, lo que re- compara la ablacin del nodo AV e implantacin de
percute en las diversas tcnicas quirrgicas. marcapasos DDDR con el tratamiento farmacolgico,
Las distintas intervenciones quirrgicas utilizadas en 43 pacientes con FA paroxstica con sntomas seve-
para el tratamiento de la FA son: ros y refractaria al tratamiento farmacolgico, de-
muestran que la ablacin ms marcapasos es altamente
La ablacin crioquirrgica del haz de His, segui- efectiva y superior al tratamiento farmacolgico en el
da de implantacin de marcapasos. Fue la primera in- control de los sntomas, con mejora de los ndices de
tervencin quirrgica empleada en la FA y actualmen- calidad de vida durante un seguimiento de 6 meses338.
te ha sido reemplazada por la ablacin con catter325. Recientemente se han publicado los datos de un es-
La tcnica del corredor consiste en aislar ambas tudio multicntrico, prospectivo y aleatorio339 que
aurculas y crear un corredor elctrico entre nodo sinu- compara la eficacia de la ablacin del nodo AV e im-
sal, nodo AV y ventrculos, con lo que se consigue re- plantacin de marcapasos VVIR con respecto al trata-
gularizar y controlar la FC, pero no se recupera la fun- miento farmacolgico, en 66 pacientes con enferme-
cin de transporte auricular ni la sincrona AV y dad cardaca orgnica y FA crnica con respuesta
persiste el riesgo de tromboembolismos326. ventricular rpida, que produce sntomas de insuficien-
El aislamiento de la AI. Esta tcnica se basa en re- cia cardaca manifiesta. Durante un perodo de segui-
ducir la masa de tejido auricular contiguo, con lo que miento de un ao, se demuestra que el tratamiento con
disminuye la posibilidad de aparicin de FA; sin embar- ablacin ms marcapasos es efectivo y superior al tra-
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en arritmias cardacas
tamiento farmacolgico en el alivio de sntomas como aisladas hasta las taquicardias ventriculares no sosteni-
son las palpitaciones. das (TVNS). Se definen estas ltimas como la suce-
La modulacin de la conduccin AV se ha desarro- sin de tres o ms latidos ventriculares prematuros
llado como una posible alternativa a la ablacin ms consecutivos, a una frecuencia mayor de 100 lat/min,
marcapasos, ya que permite controlar la respuesta ven- que terminan espontneamente en menos de 30 s sin
tricular durante la FA, pero preserva la conduccin AV causar deterioro hemodinmico o sntomas importan-
y evita la necesidad de implantar un marcapasos340-343. tes al paciente.
La modulacin del nodo AV es efectiva en el control El significado pronstico de estas arritmias depende
de la respuesta ventricular de la FA en un porcentaje de la presencia y del tipo de cardiopata estructural sub-
que oscila entre el 65 y el 75% de los casos, segn las yacente, en cuyo caso llevan asociado un pronstico ad-
distintas series181-184. El bloqueo AV ocurre en hasta el verso347-350. Sin embargo, es importante tener presente
16% de los pacientes en el momento del procedimien- que en muchos casos no est claro si aqullas guardan
to o durante el seguimiento340-343. una relacin causa-efecto con las arritmias ventriculares
Es importante recordar que con este tratamiento no se sostenidas que precipitan la muerte sbita o solamente
cura la FA, sino que sta persiste; por tanto, aunque se son un marcador de la presencia de cardiopata y disfun-
consiga controlar la respuesta ventricular, no se recupe- cin ventricular. De hecho, las TVNS en pacientes con
ra la sincrona AV ni la funcin de transporte auricular y cardiopata estructural, principalmente en la miocardio-
persiste el riesgo de complicaciones tromboemblicas, pata dilatada no isqumica y en pacientes con insufi-
adems de requerir la implantacin de un marcapasos. ciencia cardaca avanzada, se asocian ms estrechamente
con la mortalidad global y cardaca que especficamente
con la mortalidad sbita o arrtmica351-356. Este hecho,
Ablacin con catter de la aurcula
junto a la ineficacia de diversos frmacos antiarrtmicos
para la fibrilacin auricular
para reducir la mortalidad a pesar de una eficaz supre-
Recientemente ha surgido un entusiasmo creciente sin de las AVNS, debilita la hiptesis de que stas sean
por aplicar los conceptos del procedimiento quirrgico un disparador suficiente o incluso necesario para iniciar
de Maze al desarrollo de una tcnica de ablacin con arritmias ventriculares sostenidas letales.
radiofrecuencia para crear una serie de lneas no con- El tratamiento en estos pacientes puede tener dos
ductoras que eviten las reentradas intraauriculares res- objetivos:
ponsables de la aparicin y mantenimiento de la FA.
Distintas series preliminares han referido diversas tc- 1. Mejorar la calidad de vida en aquellos pacientes
nicas de ablacin en la aurcula derecha y/o aurcula con sntomas producidos por estas arritmias. Los
izquierda que han demostrado ser eficaces tanto en la pacientes sin cardiopata estructural suelen notar snto-
FA paroxstica como en la crnica344-346. mas con mayor frecuencia que los que presentan car-
Haisaguerre et al345 han publicado sus resultados de diopata, en quienes estas arritmias suelen ser asinto-
ablacin en pacientes con FA paroxstica, con y sin en- mticas349.
fermedad cardaca orgnica, con una tasa de xitos, in- 2. Reducir el riesgo de muerte sbita asociado a la
cluyendo pacientes con FAA, de un 33% cuando el presencia de estas arritmias en algunos pacientes con
procedimiento se limita a la aurcula derecha, que se cardiopata estructural.
incrementa a un 60% al realizar ablacin adicional en
la AI. Sin embargo, la ablacin extensa, sobre todo de Por consiguiente, en todos los casos habr que de-
la AI, se acompaa de un incremento en el nmero terminar la presencia de sntomas atribuibles a arrit-
de complicaciones, como riesgo de tromboembolismo. mias ventriculares no sostenidas, llevar a cabo un estu-
En pacientes jvenes sin enfermedad cardaca org- dio cardiolgico apropiado que permita descartar o
nica, la FA parece estar relacionada con un foco auto- confirmar la existencia de cardiopata y, en presencia
mtico auricular que dispara a una frecuencia elevada, de sta, realizar una estratificacin de riesgo indivi-
el cual suele encontrarse localizado cerca de las venas dualizada y utilizar las opciones teraputicas que ha-
pulmonares, habindose referido que la ablacin del yan demostrado un beneficio sintomtico y pronstico.
foco atrial, utilizando la va transeptal, puede ser cura-
tiva en este grupo seleccionado de pacientes179.
PACIENTES SIN CARDIOPATA
ESTRUCTURAL
5. ARRITMIAS VENTRICULARES
En estos pacientes las AVNS pueden presentarse
NO SOSTENIDAS
como extrasstoles aisladas, monomrficas, en ocasio-
INTRODUCCIN nes acopladas o en parejas y con menos frecuencia en
forma de salvas cortas de TVNS.
Las arritmias ventriculares no sostenidas (AVNS) No se ha demostrado que estas arritmias tengan un
engloban desde las extrasstoles ventriculares (EV) efecto adverso en el pronstico de estos pacientes,
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en arritmias cardacas
aunque la informacin disponible en la bibliografa se que las TVNS que ocurren pasadas las primeras horas
basa en estudios retrospectivos y no se han realizado del infarto se asociaron a un mayor riesgo de mortali-
estudios prospectivos a este respecto357-359. Tampoco dad durante el seguimiento. No existen datos, sin
suelen producir limitacin fucional, por lo que no est embargo, en relacin con el tratamiento de estos pa-
indicado ningn tratamiento especfico, excepto en los cientes.
casos en los que el paciente tiene sntomas (con mayor La presencia de EV frecuentes y complejas o de
frecuencia palpitaciones) que por su frecuencia o por TVNS en pacientes con infarto de miocardio crnico
la sensacin que le producen interfieren en su calidad constituye un marcador de riesgo independiente de
de vida. muerte sbita y cardaca global y, en condiciones
En pacientes sintomticos es importante explicarles apropiadas, un factor disparador de arritmias soste-
que los sntomas que notan no llevan asociada ninguna nidas371-374, lo que se ha demostrado de forma consis-
gravedad, tranquilizndolos y conciencindolos del ex- tente en la mayora de los estudios, algunos de ellos
celente pronstico de este problema. Debe aconsejarse realizados incluso en la era fibrinoltica375-378. El riesgo
la abstencin del consumo de tabaco, alcohol, cafena es aditivo si existe disfuncin ventricular izquierda.
y en general sustancias excitantes, que pueden aumen- Maggioni et al, sin embargo, en un estudio que analiz
tar la frecuencia e intensidad de las palpitaciones. la prevalencia y significado pronstico de las AVNS
Si todo lo anterior no es suficiente se instaurar tra- postinfarto en la era fibrinoltica, observaron que, aun-
tamiento con betabloqueadores, el frmaco de eleccin que la presencia de EV igual a 10/h fue un predictor
en estos pacientes, que consigue el control de los sn- independiente de la mortalidad global, la presencia de
tomas en la mitad de los casos. Si stos fracasan, pue- TVNS no se asoci con una menor supervivencia a los
de ensayarse el verapamilo. Slo excepcionalmente, 6 meses, despus de ajustar para otras variables. Esto
en caso de ineficacia de las medidas anteriores, se em- fue cierto tambin para los pacientes con insuficiencia
plearn frmacos antiarrtmicos ms potentes, ya que cardaca congestiva378. Rouleau et al en otro estudio
el riesgo de efectos proarrtmicos o secundarios de los realizado en la era fibrinoltica tampoco observaron
mismos no justifica su uso generalizado360. que la frecuencia de EV fuese un factor predictivo de
La ablacin con catter mediante radiofrecuencia la mortalidad despus de ajustar para otras variables379.
podra contemplarse en estos pacientes en dos situa- No se ha demostrado relacin entre la frecuencia,
ciones: duracin y longitud de ciclo de los episodios de TVNS
y la capacidad de prediccin de mortalidad o la proba-
1. Excepcionalmente, en pacientes con EV mono- bilidad de induccin de taquicardia ventricular sosteni-
mrficos frecuentes y muy sintomticos, en los que ha da en el EEF o de desarrollo espontneo de la mis-
fracasado el tratamiento antiarrtmico. Habitualmente ma380-382. Tampoco se ha demostrado relacin entre la
las extrasstoles se originan en el tracto de salida del densidad de arritmias ventriculares complejas en el
ventrculo derecho y la ablacin consigue la elimina- Holter y la inducibilidad de TV o FV en el EEF383.
cin del sustrato que las genera en ms del 80% de los El ECG de promediado de seales es un predictor
pacientes361. de riesgo de episodios arrtmicos en estos pacientes.
2. En pacientes con TVNS monomrfica repetitiva La presencia de un ECG de promediado de seales
de tracto de salida del ventrculo derecho sintomtico, anormal, sobre todo cuando se combina con una frac-
bien por fracaso o mala tolerancia de los frmacos an- cin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) in-
tiarrtmicos o por preferencia del paciente362-368. ferior al 40% y TVNS, identifica un grupo de alto
riesgo, como han puesto de manifiesto varios estu-
dios384,385. Sin embargo, aunque el valor predictivo
PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA
negativo es relativamente alto, el valor predictivo po-
El significado pronstico de las AVNS depende de sitivo es mediocre, y no es aceptable la instauracin
la existencia o no de infarto de miocardio y del tiempo de tratamiento basndose tan slo en este mtodo de
en que se detectan en relacin con ste. estratificacin de riesgo.
En pacientes con cardiopata isqumica sin infarto El EEF ha demostrado, en diversos estudios, ser til
previo, la presencia de AVNS no se ha asociado a un para la estratificacin del riesgo de los pacientes con
peor pronstico, por lo que no est justificado su trata- infarto previo y TVNS. Cuando la FEVI es superior al
miento. 40%, la inducibilidad de TV sostenida es baja y se co-
El desarrollo de EV ocurre en la mayora de los pa- rrelaciona con un bajo riesgo de episodios espontneos
cientes en la fase aguda del infarto de miocardio y no de TV sostenida o FV durante el seguimiento386. Inclu-
comporta un mayor riesgo de mortalidad sbita. En so en algunos estudios, el riesgo de arritmias ventricu-
cambio, el significado pronstico de la TVNS en la lares sostenidas durante el seguimiento fue menor del
fase aguda del infarto no est claro. As, mientras El- 10% si no se indujo TV sostenida en el EEF aunque la
dar et al369 no observaron efectos adversos en la morta- FEVI fuese inferior al 40%387-390. En los estudios cita-
lidad, Cheema et al370 han demostrado recientemente dos se indujo TV sostenida en el 40 al 50% de los pa-
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en arritmias cardacas
cientes con TVNS. stos tuvieron un mayor riesgo de obstante, el anlisis por subgrupos slo demostr be-
desarrollo de TV sostenida o FV (35-64% a los dos neficio en la supervivencia en pacientes con FEVI su-
aos) cuando persista la inducibilidad de la arritmia a perior al 40%396.
pesar del tratamiento antiarrtmico que cuando la arrit- El estudio CAMIAT analiz la utilidad de la amio-
mia inducida se suprima con ste (2-20%). No obs- darona para reducir la mortalidad arrtmica en pacien-
tante, otros autores han encontrado resultados contra- tes con infarto de miocardio previo que tenan EV fre-
dictorios con los anteriores380,386,391. Kowey et al380, en cuentes (< 10/h) o rachas de TVNS en el Holter. El
un estudio retrospectivo a gran escala, demostraron objetivo primario fue valorar el efecto sobre la morta-
que el EEF en pacientes con TVNS asintomtica no lidad arrtmica ms resucitacin por FV, siendo objeti-
tuvo un valor predictivo de episodios y la superviven- vos secundarios la mortalidad arrtmica aislada, la
cia libre de arritmia no mejor mediante tratamiento mortalidad cardaca y la mortalidad por todas las cau-
antiarrtmico guiado con dicho mtodo. La probabil- sas. La amiodarona redujo significativamente el riesgo
dad de encontrar un frmaco eficaz en dicha supresin de muerte arrtmica o FV resucitada en un 38,2%, pero
fue de un 50 a un 75%, sustancialmente superior a los no demostr una reduccin estadsticamente significa-
pacientes que han tenido TV espontnea. Estos resul- tiva (p = 0,129) de la mortalidad por todas las causas.
tados contradictorios y las limitaciones de muchos es- La reduccin en el objetivo primario se asoci con una
tudios han impedido recomendar el estudio electrofi- supresin de la actividad ectpica ventricular, que se
siolgico como una medida general de estratificacin consigui en el 84% del grupo tratado con amiodarona
de riesgo en pacientes con TVNS postinfarto. frente a un 35% en el grupo placebo397.
Basndose en el riesgo inherente a las AVNS postin- Los pacientes con infarto de miocardio previo, dis-
farto, a principios de los ochenta fue una prctica co- funcin ventricular y TVNS constituyen un subgrupo
mn intentar suprimir la actividad ectpica ventricular, de pacientes con una elevada mortalidad durante el se-
a pesar de la falta de datos que indican que la supre- guimiento (30% a los dos aos)371. Recientemente se
sin de la actividad ectpica ventricular podra acom- ha estudiado la utilidad del desfibrilador automtico
paarse de una reduccin de la incidencia de muerte implantable (DAI) en esta poblacin de alto riesgo.
sbita. El estudio CAST trat de determinar si la su- El estudio MADIT fue el primer estudio aleatorio
presin de la actividad ectpica ventricular mediante que demostr que el DAI puede mejorar la superviven-
frmacos antiarrtmicos tipo Ic poda reducir la morta- cia en una poblacin de alto riesgo398. Dicho estudio
lidad arrtmica y sbita. Se incluyeron pacientes con compar la utilidad del DAI frente al tratamiento an-
infarto previo (6 das a 2 aos postinfarto) con 6 o me- tiarrtmico convencional (80% amiodarona) en pacien-
nos EV por hora o TVNS inferior a 15 latidos y FE del tes con infarto de miocardio con onda Q previo, FE in-
55% o menor si se incluan en menos de 90 das del ferior o igual al 35%, TVNS y TV sostenida inducible,
infarto o igual o inferior al 40% si se incluan pasados no suprimible mediante la administracin de procaina-
stos. En primer lugar, se comprobaba que el frmaco mida intravenosa en el EEF. De forma aleatoria 95 pa-
suprima la arritmia ventricular. El estudio fue termi- cientes fueron asignados al grupo de DAI y 101 al de
nado precozmente en los grupos de encainida y flecai- tratamiento mdico convencional (que incluy trata-
nida debido a un aumento de mortalidad global en am- miento antiarrtmico). El objetivo final del estudio fue
bos con respecto al placebo (riesgo relativo [RR]: 2,5; la mortalidad de cualquier causa. El implante profilc-
p = 0,0001), as como de la mortalidad arrtmica (RR: tico de un DAI consigui una reduccin de la mortali-
3,6; p = 0,0004) a pesar de la eficacia de los mismos dad global (RR: 0,46; p = 0,009) y de la mortalidad
en la supresin de la actividad ectpica ventricular392. cardaca del 57% (durante un seguimiento medio de
La moricizina (CAST II) produjo un aumento de la 27 meses se produjeron 15 muertes en el grupo de
mortalidad aguda en la fase temprana de ajuste de do- DAI, de las cuales 11 fueron de causa cardaca, y 35
sis y no demostr beneficio en la supervivencia en la en el grupo de tratamiento convencional, de las que 27
fase crnica con respecto al placebo393. Por tanto, el fueron de causa cardaca). Anlisis subsiguientes de
concepto de que la supresin de EV asintomticas es este estudio han comunicado una mortalidad a los 2
una estrategia preventiva adecuada ha fallado bajo el aos del 8% en los pacientes no inducibles; del 20%
peso de la evidencia del estudio CAST. en los inducibles y suprimibles, y del 25% en induci-
Diversos estudios han analizado la eficacia de la bles no suprimibles que rechazaron la aleatorizacin.
amiodarona en estos pacientes. El estudio BASIS de- Este estudio, sin embargo, tiene importantes limita-
mostr que el tratamiento con amiodarona en pacien- ciones. En primer lugar, se compar el DAI con trata-
tes con infarto de miocardio previo y actividad ectpi- miento antiarrtmico en un grupo de pacientes no su-
ca ventricular compleja asintomtica (grados III o IVb primibles con frmacos antiarrtmicos, lo que supone
de Lown) se asoci a una reduccin de la mortali- un sesgo importante a favor del tratamiento con DAI.
dad global de un 61%, as como de la mortalidad arrt- El grupo de tratamiento convencional fue tratado con
mica394. Este beneficio, adems, persisti varios aos una amalgama de diversos frmacos antiarrtmicos, y
despus de la discontinuacin del tratamiento395. No entre ellos un 11% de los pacientes tomaban frmacos
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en arritmias cardacas
clase I y slo el 45% tomaban amiodarona en el mo- 35%; CF < IV; no revascularizables), se realizar estu-
mento del ltimo seguimiento. Incluso en este mo- dio electrofisiolgico y se seguir una estrategia tipo
mento, un 23% de los pacientes no tomaban frma- MADIT, teniendo siempre en cuenta que, dadas las li-
cos, ni siquiera betabloqueadores. Adems no existi mitaciones de este estudio, debe procurarse que el im-
un grupo control para eliminar la posibilidad de que plante de DAI profilctico se reserve para pacientes
el grupo tratado con antiarrtmicos tuviera una peor con alto riesgo de muerte sbita401,402.
supervivencia debido a efectos proarrtmicos399. A pe-
sar de estas limitaciones, la Food and Drug Adminis-
PACIENTES CON MIOCARDIOPATA
tration aprob la indicacin profilctica del DAI en
DILATADA
estos pacientes.
Recientemente se han publicado los resultados del El significado pronstico de las AVNS en estos pa-
estudio MUSST400. Su objetivo fue analizar la hipte- cientes es controvertido. Existe poca evidencia de que
sis de que el tratamiento antiarrtmico guiado median- stas se relacionen con un mayor riesgo de muerte s-
te EEF y/o el DAI puede reducir el riesgo de muerte bita, aunque s se relacionan con un aumento de la
arrtmica o parada cardaca en pacientes con infarto mortalidad global353,356. Esta falta de correlacin puede
previo, TVNS, FEVI inferior o igual al 40% y TV sos- deberse a la frecuencia de AVNS en este grupo de pa-
tenida inducible en el estudio electrofisiolgico. Estos cientes y a su alta mortalidad global.
pacientes fueron aleatorizados a tratamiento conserva- La utilidad del ECG de promediado de seales en
dor (con inhibidores de la enzima conversora de la an- estos pacientes es escasa. Su sensibilidad y especifici-
giotensina [IECA] y/o betabloqueadores) o tratamien- dad para predecir la inducibilidad de TV sostenida en
to antiarrtmico guiado mediante EEF o DAI en caso el EEF es del 66 y el 86%, respectivamente403, y exis-
de fracaso del primero. El grupo de tratamiento anti- ten resultados contradictorios sobre la utilidad de esta
arrtmico demostr una reduccin del 23% del riesgo tcnica para precedir muerte arrtmica, cardaca o glo-
relativo. Analizando el objetivo secundario de la mor- bal404,405.
talidad global, hubo una tendencia hacia una reduccin El EEF no aporta ningn beneficio en estos pacien-
en el grupo de tratamiento antiarrtmico, aunque no al- tes. Los estudios realizados no han encontrado una
canz significacin estadstica. Cuando se analiz el correlacin entre la inducibilidad de TV sostenida y el
subgrupo de pacientes que recibieron DAI, se compro- desarrollo de TV o FV espontneas o la mortalidad
b que stos tuvieron una mayor supervivencia que el global406-409.
resto. De hecho, cuando se analizan los resultados ex- El tratamiento con frmacos tipo I en pacientes con
cluyendo a los pacientes con DAI, no se observan dife- miocardiopata dilatada e insuficiencia cardaca se
rencias entre el grupo de tratamiento conservador y el asocia a un aumento de mortalidad410,411.
de tratamiento antiarrtmico. Por consiguiente, en estos pacientes no debe instau-
Aunque estos resultados apuntan hacia un beneficio rarse ningn tratamiento, excepto en el caso de que
del DAI en los pacientes con las caractersticas men- presenten sntomas y la supresin de la ectopia ventri-
cionadas, parece prudente esperar al resultado de otros cular sea importante para mejorar su calidad de vida.
estudios actualmente en marcha (MADIT 2, BEST- En este caso deben emplearse frmacos que no aumen-
ICD, SEDET, DEFINITE) para establecer conclusio- ten la mortalidad, preferiblemente betabloqueadores si
nes definitivas en este tipo de pacientes. son tolerados, o amiodarona.
Con la informacin de los estudios mencionados, en
los pacientes con infarto previo y EV no est indicado
PACIENTES CON DISFUNCIN VENTRICULAR
el tratamiento antiarrtmico, salvo cuando haya snto-
E INSUFICIENCIA CARDACA
mas, en cuyo caso se ensayarn betabloqueadores o, si
hay fracaso, amiodarona. Los pacientes con insuficiencia cardaca son el
Si el paciente tiene TVNS, su manejo debe abordar- grupo que ms debe ser objeto de prevencin prima-
se de un modo individualizado, realizndose una ria, ya que la supervivencia en ellos es tan slo de un
correcta valoracin de los factores clnicos ms rele- 25% a los 5 aos en varones y de un 38% en mujeres,
vantes, como el grado de disfuncin ventricular, la con un 50% de las muertes de forma sbita. Aproxi-
presencia o ausencia de insuficiencia cardaca y la pre- madamente el 60% de los pacientes con insuficiencia
sencia o no de isquemia residual. Siempre que sea po- cardaca tienen 30 EV por hora, y el 50% presentan
sible, si existe disfuncin ventricular, se instaurar tra- TVNS.
tamiento con betabloqueadores e IECA, y si existe Sin embargo, el valor pronstico de las arritmias
isquemia residual se intentar corregirla por el mtodo ventriculares no sostenidas es controvertido. Doval et
ms apropiado a cada caso. al412 demostraron que, en pacientes con insuficiencia
En los pacientes con TVNS que renan las caracte- cardaca de diversa etiologa (no slo isqumica), la
rsticas de los pacientes que se incluyeron en el estu- presencia de episodios de TVNS constituye un marca-
dio MADIT (infarto de miocardio = 3 semanas; FE < dor independiente de una mayor mortalidad sbita y
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Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 3, Marzo 2001; 307-367 Jess Almendral Garrote et al. Guas de prctica clnica
en arritmias cardacas
global. Sin embargo, ms recientemente Singh et al413 con insuficiencia cardaca y arritmias ventriculares no
han demostrado que, en pacientes con EV e insuficien- sostenidas, excepto en pacientes sintomticos, en cuyo
cia cardaca bajo tratamiento vasodilatador, la presen- caso debe emplearse la amiodarona. Queda por aclarar
cia de TVNS en los registros Holter no es un factor de el papel del desfibrilador y de la amiodarona en la su-
riesgo pronstico independiente de mortalidad global pervivencia de estos pacientes.
ni de muerte sbita, cuando se ajusta por otras varia-
bles, especialmente la fraccin de eyeccin del VI.
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
Slo la FE y la clase funcional fueron predictores in-
dependientes de mortalidad global, y nicamente la Dos estudios realizados a principios de los ochenta
fraccin de eyeccin fue predictor de muerte sbita. demostraron de forma independiente una asociacin
Diversos estudios han analizado la utilidad de la entre la presencia de episodios de TVNS en el Holter y
amiodarona en pacientes con insuficiencia cardaca y la muerte sbita en estos pacientes417,418. Basndose en
arritmias ventriculares no sostenidas. As, Nicklas et al estas observaciones, se propuso que los pacientes con
estudiaron a pacientes con insuficiencia cardaca seve- TVNS deban ser tratados con frmacos antiarrtmi-
ra y arritmias ventriculares no sostenidas asintomti- cos, lo que condujo al uso de estos frmacos (princi-
cas, y comprobaron que, aunque la amiodarona redujo palmente amiodarona) en pacientes con miocardiopa-
la actividad ectpica ventricular, no consigui una re- ta hipertrfica y episodios de TVNS asintomticos.
duccin de la mortalidad global ni sbita414. Un estudio retrospectivo evidenci una mejora en la
En el estudio EPAMSA la amiodarona redujo la supervivencia de pacientes con TVNS asintomtica
mortalidad global al ao en un 71% y la mortalidad tratados con amiodarona, en comparacin con contro-
sbita en un 20,4% en pacientes con FE menor les histricos que recibieron tratamiento convencio-
del 35% y arritmias ventriculares grados II a IV de nal419. Sin embargo, datos ms recientes no apoyan
Lown415. esta conclusin y apuntan a que este frmaco puede
El estudio GESICA analiz el efecto de dosis bajas incluso ejercer un efecto proarrtmico420. Adems, la
de amiodarona en pacientes con insuficiencia cardaca mayora de estos pacientes no son de alto riesgo. Spiri-
crnica severa que no presentaban arritmias ventricu- to et al observaron que, si bien los pacientes asintom-
lares sintomticas. El 39% de los pacientes tenan in- ticos o slo levemente sintomticos con episodios bre-
farto previo, y el 61%, miocardiopata dilatada no is- ves o infrecuentes de TVNS tuvieron un riesgo
qumica o enfermedad de Chagas. La amiodarona de muerte sbita mayor (aunque estadsticamente no
redujo la mortalidad global, aunque no la mortalidad significativo), la mortalidad en este grupo fue baja
por insuficiencia cardaca progresiva ni sbita410. (< 1,5% anual)421. Por consiguiente, hoy da no se si-
El estudio CHF-STAT analiz el efecto de la amio- gue recomendando el tratamiento antiarrtmico en es-
darona sobre la mortalidad global en pacientes con in- tos pacientes. Este estudio no analiz, sin embargo, el
suficiencia cardaca, FE inferior al 40% y arritmias valor de la TVNS como predictor de aumento de ries-
ventriculares no sostenidas asintomticas (< 10 EV/h). go de muerte sbita en pacientes con sncope reciente
El 71% de los pacientes presentaban miocardiopata o recurrente, o en pacientes con insuficiencia cardaca.
isqumica, y dos tercios tenan una FE menor del En este grupo, la identificacin de TVNS en el Holter
30%. No hubo diferencias con respecto al placebo en debe conducir a una caracterizacin ms detallada de
la mortalidad global. Cuando se analizaron por separa- aquellos individuos de alto riesgo que pueden benefi-
do los grupos en funcin de la etiologa, la amiodarona ciarse en mayor medida del tratamiento con amiodaro-
no present diferencias en pacientes con cardiopata na, desfibrilador implantable o miectoma.
isqumica, pero s una tendencia a una mejor supervi- En cuanto a la utilidad del EEF en pacientes con
vencia en pacientes con miocardiopata no isqumica TVNS, Fananapazir et al demostraron que la induc-
(p = 0,07). La amiodarona redujo significativamente el cin de TV sostenida fue predictor de mortalidad422.
nmero de EV por hora en ambos grupos, y el benefi- Sin embargo, muchos de los pacientes incluidos en
cio sobre la supervivencia en el grupo de miocardiopa- este estudio eran supervivientes de parada cardaca, te-
ta no isqumica no dependi de una mayor supresin nan antecedentes de sncope o fibrilacin auricular de
de la actividad ectpica ventricular416. muerte sbita y el valor predictivo del EEF en pacien-
Tambin se est analizando el papel preventivo del tes asintomticos con miocardiopata hipertrfica y
DAI en el grupo de pacientes con insuficiencia carda- TVNS es desconocido.
ca. El estudio SCD-HeFT, actualmente en curso, anali- No debemos olvidar que la informacin disponible
za la hiptesis de que la amiodarona o el DAI pueden se basa en estudios retrospectivos realizados en cen-
mejorar la supervivencia en pacientes con FE inferior tros de referencia altamente especializados.
o igual al 35%, clases funcionales II o III sin historia En resumen, en pacientes con miocardiopata hiper-
previa de TV sostenida. trfica y TVNS no est indicado el tratamiento anti-
Con la informacin disponible hasta la fecha, no arrtmico, pero se debe hacer una estratificacin de
est indicado el tratamiento antiarrtmico en pacientes riesgo ms exhaustiva.
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en arritmias cardacas
Clase I
No existen
Clase IIa
1. Betabloqueadores en pacientes sintomticos sin cardiopata estructural (nivel de evidencia B)
2. Ablacin con catter en pacientes sin cardiopata estructural con TVNS o EV sintomticas a pesar de los frmacos, especialmente
si su morfologa indica un origen en tracto de salida del ventrculo derecho (nivel de evidencia B)
3. DAI en pacientes con infarto de miocardio crnico, FE del 35%, clases funcionales I-III y no revascularizables con TVNS
en los que se induce TV sostenida en el EEF no suprimible con procainamida (nivel de evidencia B)
4. DAI en pacientes con infarto de miocardio crnico, disfuncin del VI y TVNS (nivel de evidencia B)
Clase III
1. Tratamiento antiarrtmico en pacientes sin cardiopata estructural asintomticos (nivel de evidencia B)
2. Tratamiento con frmacos antiarrtmicos tipo I en pacientes con extrasistolia ventricular asintomtica postinfarto (nivel de evidencia A)
3. Tratamiento con frmacos antiarrtmicos tipo I en pacientes con TVNS y disfuncin ventricular izquierda (nivel de evidencia B)
TVNS: taquicardias ventriculares no sostenidas; EV: extrasstoles ventriculares; DAI: desfibrilador automtico implantable; EEF: estudio electrofisiolgico; TV: ta-
quicardia ventricular; VI: ventrculo izquierdo.
consideraremos el tratamiento de las TV por grupos, TABLA 19. Medidas teraputicas empleadas en
en dependencia de la cardiopata subyacente. pacientes con taquicardias ventriculares sostenidas
La gran variedad de medidas teraputicas y su muy
1. Tratamiento exclusivo de la cardiopata de base
diferente naturaleza han supuesto otra importante difi-
2. Frmacos antiarrtmicos (uso emprico)
cultad para la realizacin de estudios comparativos. En 3. Frmacos antiarrtmicos (guiados)
la tabla 19 se exponen las diferentes opciones terapu- 4. Revascularizacin coronaria
ticas empleadas en pacientes con TV. 5. Ciruga antiarrtmica directa
El aspecto evolutivo de las diversas medidas tera- 6. Cardioversor-desfibrilador implantable
puticas constituye otra dificultad aadida a la hora 7. Ablacin por catter
de elegir terapias. As, por ejemplo, mientras que al- 8. Trasplante cardaco
gunos frmacos de clase I ya se utilizaban cuando em-
pez a emplearse la estimulacin programada en los
aos setenta, la amiodarona no se us a gran escala TABLA 20. Tratamiento del episodio agudo
hasta los ochenta y el sotalol con posterioridad. La ci- de taquicardia ventricular
ruga antiarrtmica ya se usaba a principios de los
ochenta, y el desfibrilador implantable se fue exten- 1. Si hay disminucin del estado de conciencia o hipotensin severa:
diendo hacia mediados de esa dcada, pero la abla- cardioversin elctrica
cin con radiofrecuencia no se difundi hasta entra- 2. Si la tolerancia clnica es aceptable:
Procainamida i.v.
dos los noventa. Estas diferencias temporales han
Si resulta ineficaz, cardioversin elctrica
supuesto una dificultad aadida para las comparacio- 3. El uso del verapamilo est proscrito
nes entre terapias diversas.
realizados a finales de los setenta y principios de los Ablacin por catter y radiofrecuencia
ochenta demostraron que los sujetos tratados con fr-
Se trata de una terapia que pretende destruir el sus-
macos que no supriman la inducibilidad de la TV te-
trato arritmognico mediante la ablacin de una peque-
nan ms probabilidad de recurrencia de la TV que
a zona endocrdica. De ah que su mayor eficacia se
aquellos que reciban frmacos que supriman su indu-
espere cuanto ms localizado y ms endocrdico sea el
cibilidad431-434. No obstante, el escaso uso de frmacos
foco arritmognico. El sistema convencional implica
de clase I en la actualidad y el comportamiento relati-
una cartografa de activacin previa para localizar el lu-
vamente paradjico de la amiodarona (frmaco relati-
gar de origen de la TV, lo que limita su uso a TV que
vamente eficaz, pero que rara vez suprime la inducibi-
sean vistas en el laboratorio de electrofisiologa (es
lidad) han motivado una disminucin en el uso de
decir, inducibles o incesantes) y aceptablemente tolera-
pruebas electrofarmacolgicas. Por otra parte, el estu-
das. La principal conclusin de los estudios publicados
dio ESVEM demostr que el sotalol es superior a los
es la baja morbimortalidad444. Su eficacia est muy en
frmacos de clase I, aun en sujetos en quienes la gua
relacin con la patologa estructural subyacente (vase
teraputica predeca eficacia435.
ms adelante). Existe un tipo de mecanismo de reentra-
Los frmacos ms empleados en la actualidad para
da que involucra principalmente a ambas ramas del His
el tratamiento de las TV son el sotalol, la amiodarona
(taquicardia rama-rama)445. Este tipo de taquicardia es
y los betabloqueadores (metoprolol)436. Un estudio alea-
particularmente accesible al tratamiento mediante abla-
torio reciente demuestra que el sotalol es superior a la
cin (ablacin de una de las ramas)446.
amiodarona en pacientes con TV e infarto crnico y
que persisten con TV inducible437.
Cardioversor-desfibrilador implantable
Revascularizacin coronaria Se trata de una medida de eficacia clnica bien com-
probada447,448. Debido al perfeccionamiento tecnolgi-
La revascularizacin coronaria puede mejorar el
co de los ltimos aos (en especial, por lo que respecta
pronstico e incluso disminuir la tasa de muerte sbi-
a las TV, la introduccin con alta eficacia de la terapia
ta. Sin embargo, la TV depende de un sustrato estable
de estimulacin antitaquicardia) y a la simplificacin
relacionado con la escara del infarto, y sta rara vez se
de su implantacin se ha difundido su uso. Sin embar-
modifica con la revascularizacin. Se ha observado
go, no debe olvidarse que se trata de una terapia que
que la TV casi siempre sigue siendo inducible tras la
no evita la aparicin de la arritmia (funciona terminan-
revascularizacin438. Por esto, el tratamiento revascula-
do la taquicardia en poco tiempo), por lo que parte de
rizador, aunque pueda ser coadyuvante, no debe ser el
los sntomas de la TV pueden persistir. Adems, las
nico tratamiento antiarrtmico en pacientes con TV.
descargas, que son sumamente dolorosas, pueden limi-
tar de forma significativa la calidad de vida. Por todo
Ciruga antiarrtmica directa lo anterior, y sin negar su eficacia, reconocemos que, a
igualdad de beneficio en cuanto a supervivencia, debe-
La ciruga antiarrtmica, en especial la reseccin
mos preferir las terapias ablativas.
subendocrdica, introducida a finales de los setenta es
un tratamiento de contrastada eficacia. Su mayor in-
conveniente es la alta mortalidad operatoria, no infe- Trasplante cardaco
rior al 10% en las series de los aos ochenta439,440. En
Se trata de una terapia de erradicacin absoluta del
series recientes, con una mejor seleccin de candida-
lugar de origen de la TV, pues ste se localiza en los
tos, la mortalidad operatoria se aproxima al 5%441,442.
ventrculos que son sustituidos. Ahora bien, la signifi-
El candidato adecuado se caracteriza por aneurisma
cativa morbimortalidad de esta terapia y la dificultad
ventricular bien localizado y FE superior al 30%443.
de obtener donantes hacen que el trasplante se reserve
Sin embargo, una constelacin de fenmenos, como la
a TV especialmente resistentes a los dems tratamien-
disminucin de los aneurismas ventriculares postinfar-
tos y con alto riesgo para la vida. Sin embargo, en ca-
to (por una mayor difusin de las terapias revasculari-
sos con indicacin lmite de trasplante por la cardiopa-
zadoras), la introduccin de la ablacin con catter, la
ta de base, la presencia de TV de difcil control puede
simplificacin de las tcnicas de implantacin de los
inclinar a adelantar la indicacin de trasplante.
desfibriladores y la prdida de experiencia de los ciru-
janos en la reseccin subendocrdica, ha motivado un
declive en la ciruga antiarrtmica directa hasta su casi SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES
total desaparicin en la actualidad. No obstante, debe
seguir considerndose en los candidatos adecuados, Papel del estudio electrofisiolgico
siempre que la realicen grupos con cierta experiencia,
y sobre todo cuando el paciente tenga indicacin de En sentido estricto, algunos tratamientos como el
revascularizacin quirrgica. farmacolgico o el desfibrilador implantable no preci-
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Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 3, Marzo 2001; 307-367 Jess Almendral Garrote et al. Guas de prctica clnica
en arritmias cardacas
TABLA 21. Indicaciones generales en el tratamiento caces. El siguiente tratamiento es la ablacin con cat-
de las taquicardias ventriculares ter449, y si sta es ineficaz debe considerarse la ciruga
antiarrtmica (si el sustrato es infarto crnico) y, final-
Clase I 1. TV sincopal: DAI (excepto en TV idioptica)
mente, el trasplante.
2. TV sintomtica con FEVI < 0,41: no frmacos
antiarrtmicos
Clase IIa 1. TV sintomtica con FEVI < 0,41: ablacin, ciruga o DAI Taquicardia ventricular no inducible
2. En TV incesante, frmacos (betabloqueadores),
ablacin o ciruga Hay pacientes que desarrollan taquicardias de QRS
Clase IIb 1. En TV sintomtica con FEVI < 0,40: frmacos ancho que probablemente sean TV, pero en los que no
antiarrtmicos, ablacin con catter, ciruga o DAI se inducen TV con estimulacin programada o isopro-
Clase III 1. TV debidas a causas corregibles o transitorias terenol. Cuando esto sucede, debemos en primer lugar
2. DAI en TV incesante depurar el diagnstico electrocardiogrfico de la arrit-
TV: taquicardias ventriculares; DAI: desfibrilador automtico implantable;
mia espontnea al mximo. El que una TV no sea in-
FEVI: fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo. ducible dificulta el poder guiar la terapia o evaluar
los resultados de tratamientos ablativos.
EL ESTUDIO AVID
san de estudio electrofisiolgico previo. Sin embargo,
ste puede aportar tres elementos esenciales en el tra- Es el estudio controlado ms importante sobre el
tamiento de la mayora de los pacientes con TV: tratamiento de las TV448. Ha demostrado que en pa-
a) puede confirmar el diagnstico de TV frente a ta- cientes con fibrilacin ventricular, taquicardia ventri-
quicardias supraventriculares (nada habra ms desa- cular sincopal o taquicardia ventricular sostenida sin-
fortunado que implantar un desfibrilador a un paciente tomtica y fraccin de eyeccin inferior a 0,41 la
con taquicardia supraventricular de QRS ancho por no supervivencia de los pacientes tratados con desfibrila-
haberle realizado un estudio electrofisiolgico); dor es superior a la de aquellos tratados con amiodaro-
b) define si la TV es inducible o no, lo que tiene im- na. Los beneficios no parecen diferir en cada uno de
portantes implicaciones para poder guiar la terapia o los tres grupos de pacientes. El 81% de los pacientes
evaluar los resultados de tratamientos ablativos, y presentaba cardiopata coronaria y la fraccin de eyec-
c) identifica el mecanismo de taquicardia por reentrada cin media era de 0,32. La limitacin principal de este
rama-rama, cuya importancia radica en el posible tra- estudio es que los tratamientos con ablacin o ciruga
tamiento con ablacin de una de las ramas no se contemplan. El mensaje principal es la superiori-
dad del desfibrilador sobre la amiodarona en estos pa-
cientes.
Taquicardia ventricular sincopal
El que una TV cause sncope, aparte de implicar un
INDICACIONES GENERALES EN EL
elemento de riesgo, supone una dificultad adicional
TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS
para las tcnicas de ablacin. En ocasiones esta difi-
VENTRICULARES
cultad puede vencerse si, bajo tratamiento farmacol-
gico, la TV se hace ms lenta y mejor tolerada o loca- Las indicaciones generales en el tratamiento de las
lizando su origen mediante topostimulacin. Esto tiene TV se presentan en la tabla 21.
especial relevancia en las TV sin cardiopata estructu-
ral detectable.
INDICACIONES ESPECFICAS EN FUNCIN
DE LA CARDIOPATA DE BASE (tabla 22)
Taquicardia ventricular incesante
Taquicardia ventricular en sujetos
La presentacin tpica de las TV es paroxstica. En con corazn estructuralmente normal
la mayora de las ocasiones las TV se vuelven ince-
santes por toxicidad farmacolgica o mala situacin En algunos sujetos con TV, los mtodos cardiolgi-
clnica (insuficiencia cardaca). De no ser as (y aun cos habituales para evaluar la estructura y funcin me-
siendo as, si la vida media del frmaco es larga), se cnica cardacas son normales. Algunos autores se re-
precisa una actuacin clnica radical y urgente. El fieren a estas TV como TV idiopticas.
desfibrilador est contraindicado en esta situacin La mayora de los casos se ajustan a dos formas
porque la multiplicidad de terapias (especialmente las electrocardiogrficamente caractersticas:
descargas) son intolerables para el paciente y agotan
la batera. 1. QRS de tipo bloqueo de rama izquierda, con eje
Deben probarse los frmacos (si no son la causa), y inferior. Estas TV tienen su origen en el tracto de sali-
entre ellos los betabloqueadores son especialmente efi- da del ventrculo derecho.
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Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 3, Marzo 2001; 307-367 Jess Almendral Garrote et al. Guas de prctica clnica
en arritmias cardacas
TABLA 22. Preferencias teraputicas en funcin No hay experiencia con ciruga o terapia con otros
de la cardiopata de base frmacos antiarrtmicos, y la posible experiencia con
el desfibrilador implantable se halla diluida en las
TV de tracto de salida de ventrculo derecho
series globales de esta terapia.
Primera eleccin: frmacos betabloqueadores, salvo preferencia
del paciente
Segunda eleccin: ablacin con radiofrecuencia Taquicardia ventricular idioptica
TV idioptica de ventrculo izquierdo del ventrculo izquierdo
Primera eleccin: ablacin con radiofrecuencia, salvo preferencia
del paciente El riesgo de muerte sbita de los pacientes con esta
Segunda eleccin: verapamilo oral forma de TV parece ser escaso450. Esta TV es tpica-
TV en displasia arritmognica de ventrculo derecho mente sensible al verapamilo, por cuanto este frmaco
Primera eleccin: sotalol (preferentemente guiado por intravenoso provoca la terminacin del episodio459. Sin
estimulacin programada) embargo, el verapamilo oral no siempre es til para
Segunda eleccin: ablacin con radiofrecuencia
prevenir las recurrencias460. Hay poca informacin res-
Tercera eleccin: DAI
TV en miocardiopata dilatada
pecto a otros tratamientos farmacolgicos en este tipo
Primera eleccin: de TV.
Si hay reentrada rama-rama: ablacin En aos recientes, numerosos grupos han comunica-
Si es intramiocrdica: DAI do sus resultados con ablacin mediante radiofrecuen-
Segunda eleccin: frmacos guiados por estimulacin cia en este tipo de TV. Son series de pocos pacientes,
programada pero la tasa de xito es superior al 80% en todas
TV en cardiopata coronaria ellas454,456-458,461.
Si TV sincopal: DAI No hay experiencia con ciruga o terapia con otros
Si fraccin de eyeccin < 0,41 frmacos antiarrtmicos, y la posible experiencia con
Primera eleccin: Ablacin si candidato adecuado
el desfibrilador implantable se halla diluida en las
DAI si no es candidato a ablacin
Si fraccin de eyeccin > 0,40
series globales de esta terapia.
Primera eleccin: Ablacin si candidato adecuado
Frmacos (sotalol o amiodarona), Displasia arritmognica del ventrculo
preferiblemente guiados derecho
Segunda eleccin: DAI
Considerar ciruga si hay indicacin Se producen taquicardias por reentrada de origen
de revascularizacin quirrgica y buen ventricular derecho. Son tpicamente taquicardias muy
candidato quirrgico rpidas de carcter paroxstico, con frecuentes recu-
TV: taquicardias ventriculares; DAI: desfibrilador automtico implantable. rrencias. En el seguimiento a largo plazo se ha obser-
vado bajo riesgo de muerte sbita462, aunque una serie
de necropsias de jvenes muertos sbitamente observ
2. QRS de tipo bloqueo de rama derecha, con eje su- una significativa incidencia de displasia ventricular de-
perior. Estas TV tienen su origen en regiones inferio- recha463. El tratamiento con sotalol parece ser til, es-
res del ventrculo izquierdo. pecialmente si suprime la inducibilidad, y superior a
otros antiarrtmicos. En un estudio se observ que,
tanto en pacientes no inducibles como en aquellos en
Taquicardias ventriculares de tracto de salida
los que la arritmia inducida se suprimi con este fr-
del ventrculo derecho
maco, la incidencia de recurrencias arrtmicas fue baja
Tpicamente se presentan en breves rachas, entre- y ningn paciente falleci sbitamente durante un se-
mezcladas con frecuentes extrasstoles, con QRS de guimiento medio de casi 3 aos462. Hay poca experien-
igual morfologa (TV repetitiva monomrfica). cia con ablacin, y los resultados parecen ser medio-
El riesgo de muerte sbita de los pacientes con esta cres, por lo que se debe reservar para los casos que
forma de TV parece ser escaso450. permanecen inducibles o experimentan recurrencias
Tpicamente se desencadenan por situaciones cate- con sotalol. Dado que muchos de estos pacientes son
colaminrgicas como la actividad fsica, por lo que muy jvenes, el DAI se reserva para aquellos en los
suelen responder a los betabloqueadores451-453. Tam- que fracasan las terapias previas464.
bin pueden responder al verapamilo451,452.
Se ha utilizado la ablacin con radiofrecuencia. Las
Miocardiopata dilatada
series publicadas comunican pocos casos, con tasas de
xito entre el 60 y el 90%454-457. Se han descrito com- En esta entidad la TV sostenida comporta una tasa
plicaciones durante los procedimientos de ablacin en de mortalidad sbita significativa465. Se han realizado
casos aislados, pero que pueden ser incluso mor- estudios seriados que refieren una baja tasa de supre-
tales458. sin de la inducibilidad con frmacos, aunque con baja
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en arritmias cardacas
mortalidad arrtmica en los pacientes cuyas arritmias mrficas (tipo torsade de pointes) se observa en un
se suprimen466. Existen dos mecanismos bien diferen- 15%, siendo menos frecuente la presencia de bradi-
ciados de TV en estos pacientes: a) la reentrada rama- arritmias. En cuanto a la patologa subyacente, ms del
rama, que es infrecuente en general, pero no en este 80% de los pacientes presentaban una cardiopata is-
contexto, y b) TV de origen intramiocrdico. La reen- qumica.
trada rama-rama tiene un tratamiento especfico de alta Tanto en la fase aguda como ms tarde, las compli-
efectividad: la ablacin con radiofrecuencia446. Por caciones ms importantes de un paciente con infarto
ello es particularmente importante realizar un estudio agudo de miocardio estn en funcin de la presencia
electrofisiolgico a estos pacientes. Por el contrario, de inestabilidad elctrica, isquemia residual y disfun-
en la TV intramiocrdica la ablacin raramente es efi- cin ventricular izquierda. Las manifestaciones clni-
caz467. El DAI es eficaz en este contexto, por lo que es cas graves de estos factores de riesgo son, respectiva-
de eleccin en la TV intramiocrdica465. mente, la aparicin de arritmias ventriculares malignas
que puede llevar a una parada cardaca y muerte sbi-
ta, nuevo accidente isqumico (angina y/o infarto) e
Cardiopata coronaria
insuficiencia cardaca. Las arritmias ventriculares cau-
La ablacin en estos casos ofrece actualmente una santes de muerte sbita cardaca son debidas a la pre-
eficacia de entre el 50 y el 75%, con una baja tasa de sencia de unos factores desencadenantes que actan
complicaciones468-474. Por este motivo, en los casos sobre un miocardio vulnerable habitualmente una ci-
adecuados, cuando la TV espontnea es inducible y catriz postinfarto que lleva a una arritmia maligna.
aceptablemente tolerada, resulta una opcin de prime- En cuanto a los tratamientos preventivos posibles
ra eleccin si la fraccin de eyeccin es menor de 0,41 ante un paciente con cardiopata isqumica recuperado
(frmacos no indicados segun el estudio AVID). Si la de muerte sbita son: a) tratamiento antiarrtmico (em-
fraccin de eyeccin es mayor de 0,40, son aceptables, prico o guiado); b) desfibrilador implantable; c) ciru-
de entrada, tanto los frmacos como la ablacin. Entre ga de revascularizacin, y d) ciruga antiarrtmica
los primeros, la preferencia inicial sera el sotalol475, de reseccin endocrdica (vase apartado anterior).
siendo optativo realizar estudios encaminados a guiar
la terapia. En los casos no adecuados para ablacin, si
CIRUGA DE REVASCULARIZACIN
la fraccin de eyeccin es inferior a 0,41, se indicar
EN LA PREVENCIN DE ARRITMIAS
DAI, y si sta es superior a 0,40 se reservar el DAI
VENTRICULARES
para los casos de ineficacia farmacolgica. Si existe
indicacin de revascularizacin quirrgica y hay aneu- Es bien conocido que el pronstico de los pacientes
risma localizado con fraccin de eyeccin mayor de postinfarto depende de la presencia de disfuncin ven-
0,30, se considerar la ciruga antiarrtmica. tricular, isquemia e inestabilidad elctrica. Estos par-
metros no son cajones estancos, sino que interactan
mutuamente. Desde hace tiempo sabemos que el pro-
7. PARADA CARDACA POR TAQUIARRITMIA
nstico de los pacientes con isquemia postinfarto es
VENTRICULAR
ms desfavorable. Throux et al477, en un trabajo ya
INTRODUCCIN clsico, demuestran cmo los pacientes con una prue-
ba de esfuerzo positiva postinfarto tienen una mortali-
Las arritmias ventriculares con parada cardaca re- dad cardaca total y sbita ms alta.
presentan una situacin particular por diversos moti- Como ya hemos mencionado, la aparicin de una
vos: a) si no son tratadas de inmediato provocan el fa- arritmia ventricular maligna se debe a la accin de un
llecimiento del paciente y son la causa de muerte trigger sobre un miocardio vulnerable. Un paciente
cardaca ms frecuente; b) pueden ocurrir en un pa- puede tener un sustrato vulnerable cicatriz postinfar-
ciente con una cardiopata que, por otro lado, est en to y estar libre de arritmias durante aos. Desde un
una situacin estable y, por tanto, representan una cau- punto de vista fisiopatolgico, existen muchas eviden-
sa de muerte inesperada; c) con el mismo grado de cias de que la presencia de isquemia puede provocar o
cardiopata representan un factor pronstico negativo favorecer la aparicin de taquicardias ventriculares a
importante, y d) la incidencia de recurrencia del episo- travs de: a) enlentecimiento de la conduccin; b) pro-
dio en el seguimiento puede llegar al 50% de los pa- longacin de la recuperacin de la excitabilidad;
cientes. c) cambios en la refractariedad (ms corta que en los
En el estudio de Bays et al476 revisando los regis- miocitos normales; d) dispersin de los perodos re-
tros de Holter de 157 pacientes que fallecieron sbita- fractarios, facilitando la instauracin de circuitos de
mente mientras estaban monitorizados, se observ que reentrada, y e) aumento de la actividad simptica.
en el 62% de los casos la arritmia inicial era una taqui- Sin embargo, las correlaciones e implicaciones cl-
cardia ventricular que degeneraba en fibrilacin ventri- nicas de estos hallazgos experimentales no estn tan
cular. La presencia de taquicardias ventriculares poli- bien definidas. En el estudio de Bays et al, menos del
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en arritmias cardacas
15% de los pacientes presentaban alteraciones isqu- episodios de TV (registradas por el desfibrilador491);
micas que precedieron al episodio de muerte sbita. b) reduce la presencia de potenciales ventriculares tar-
Esto indica que la isquemia es un marcador evidente dos492, y c) reduce la inducibilidad de arritmias ventri-
de riesgo, pero que no acta habitualmente como me- culares y las recurrencias en el seguimiento438,493.
canismo desencadenante. La relacin entre isquemia y Actualmente, vista la eficacia del DAI en la preven-
muerte sbita depende de la intensidad y duracin de cin de muerte sbita, no existen muchos pacientes re-
la isquemia. Cuando sta es transmural, severa y per- cuperados de parada cardaca en los que la revasculari-
sistente (infarto agudo de miocardio), origina con cier- zacin se realice sin implantar un DAI. Esta opcin
ta frecuencia arritmias ventriculares malignas y muerte quedara para los casos en los que la relacin entre is-
sbita478. La incidencia de muerte sbita es similar en quemia aguda y episodio de fibrilacin ventricular
estos pacientes independientemente de que el infarto quede muy bien establecida, o en aquellos pacientes
de miocardio sea silente o no, tal como se deduce de con un episodio de parada cardaca en los que se de-
los resultados del estudio Framingham479,480. muestra una isquemia miocrdica muy extensa y que
La isquemia transmural pero de corta duracin, podamos revascularizar. Sin embargo, dado que el pro-
como es el caso de la angina de Prinzmetal, o bien du- nstico global de los pacientes depende no slo de las
rante la realizacin de angioplastias coronarias, se arritmias ventriculares, sino tambin del grado y ex-
puede acompaar de arritmias ventriculares (extrasis- tensin de la isquemia, todo paciente recuperado de
tolia ventricular o TV no sostenidas), pero en muy po- una parada cardaca debe ser evaluado en este sentido
cas ocasiones estas arritmias llegan a ser graves481,482. y ser sometido a revascularizacin siguiendo las reco-
Estudiando las cintas de Holter de pacientes con epi- mendaciones actuales.
sodios de angina de Prinzmetal, y a pesar de elevacio-
nes muy importantes del segmento ST, de la presencia
DESFIBRILADOR Y FRMACOS
de angina y de duraciones relativamente prolongadas
ANTIARRTMICOS
de la crisis, la incidencia de arritmias ventriculares gra-
ves es rara483. Estas conclusiones son similares a las en- Como ya hemos mencionado, entre un 30 y un 50%
contradas por Meinertz et al484, que no observaron en de los pacientes con taquicardias ventriculares sinto-
ningn caso una arritmia ventricular grave durante la mticas y aquellos que ya han sufrido una parada car-
realizacin de angioplastias coronarias. daca presentarn un nuevo episodio de parada carda-
La relacin entre la isquemia subendocrdica transi- ca en los 2 aos siguientes. Los factores predictores de
toria y las arritmias ventriculares no se conoce bien. peor pronstico son: a) disfuncin ventricular izquier-
En ocasiones se observan extrasstoles ventriculares y da; b) fibrilacin ventricular (frente a taquicardia ven-
taquicardias ventriculares no sostenidas durante una tricular), y c) falta de respuesta a frmacos anti-
prueba de esfuerzo con signos de isquemia aguda sub- arrtmicos. Esta alta tasa de recurrencia observada jun-
endocrdica, pero es extremadamente rara la presencia to con la evolucin tcnica de los desfibriladores
de episodios de taquicardia ventricular sostenida o fi- implantables, la eficacia demostrada para el tratamien-
brilacin ventricular. En estudios realizados con elec- to de arritmias malignas y la reduccin de muerte s-
trocardiografa de Holter se han encontrado resultados bita de estos dispositivos han hecho que su utilizacin
discordantes, aunque en nuestra experiencia no existe haya sido muy amplia en este subgrupo de pacientes,
una relacin evidente485. aun antes de disponer de grandes estudios aleatorios.
No encontrar una relacin directa entre la isquemia Inicialmente el abordaje de estos pacientes se realiza-
subendocrdica y el desencadenamiento de arritmias ba mediante la seleccin del mejor tratamiento an-
ventriculares no implica que no debamos tener en tiarrtmico mediante tests seriados con diversos frma-
cuenta este aspecto cuando tratamos a un paciente re- cos494-497. Sin embargo, esto slo era factible en un 30
cuperado de una muerte sbita. Por un lado, debemos a un 40% de los pacientes y, a pesar de que los pacien-
pensar siempre en la posibilidad de un infarto de mio- tes en los que se encontraba una medicacin antiarrt-
cardio como trigger de la arritmia ventricular (fibrila- mica tenan mejor pronstico, la tasa de muerte sbita
cin ventricular). Por otro, el pronstico global de los no era despreciable, especialmente entre los que pre-
pacientes depende de la prevencin no slo de nuevos sentaban disfuncin ventricular izquierda. Por otro
episodios de arritmias ventriculares, sino tambin de lado, la utilizacin de amiodarona emprica se asocia-
un tratamiento correcto de la isquemia miocrdica y ba con una tasa ms baja de muerte sbita498.
de la disfuncin ventricular izquierda. En este sentido, Los estudios iniciales con desfibrilador demuestran
sabemos desde el estudio CASS486 que un paciente con una incidencia de muerte sbita en el seguimiento de
lesiones coronarias severas y disfuncin ventricular iz- slo el 1 al 2% por ao499-514, lo que prueba la alta efi-
quierda puede beneficiarse de una revascularizacin cacia del dispositivo en el tratamiento de las arritmias
coronaria. Existen estudios que aportan indicios de ventriculares malignas.
que la revascularizacin altera la historia natural de las Desde un punto de vista clnico, hoy da las dos op-
arritmias ventriculares487-490: a) reduce el nmero de ciones ante un paciente recuperado de una muerte s-
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en arritmias cardacas
bita son la utilizacin de amiodarona emprica frente forma que dificulta la contestacin de la pregunta ini-
al desfibrilador autmatico implantable. Revisaremos cial sobre qu estrategia teraputica era superior. En
sucintamente los estudios ms importantes que compa- parte debido a estos resultados, los estudios posterio-
ran estas opciones. Si analizamos los estudios, la ma- res al CASCADE se disearon para comparar la amio-
yor parte de los pacientes presentan una cardiopata, y darona emprica con la implantacin de un DAI, lo
especialmente una cardiopata isqumica, ya que sta que posiblemente constituye uno de los mritos de
es la cardiopata subyacente ms frecuente en este gru- este estudio.
po de pacientes. En 1995 Wever et al519 publican un primer estudio
Como hemos mencionado, inicialmente los estudios prospectivo en el que se compara el DAI como tera-
de eficacia del DAI utilizaban como end-point la tasa putica de primera intencin comparado con estrate-
de muerte sbita o, en algunos casos, la mortalidad es- gias convencionales en pacientes postinfarto recupe-
timada segn los choques considerados adecuados. Sin rados de una muerte sbita. Los end-points principales
embargo, aunque la reduccin de la tasa de muerte s- del estudio fueron la mortalidad total, la recurrencia de
bita es un dato muy importante, la eficacia tanto del muerte sbita y el trasplante cardaco. Se incluyeron
tratamiento antiarrtmico como del DAI debe valorarse 60 pacientes, con una duracin media del seguimiento
con el anlisis de la mortalidad total. de 24 meses. El DAI se revel superior al abordaje
Desde 1985 la implantacin de un desfibrilador en convencional cuando se analizaba un end-point com-
los pacientes con arritmias ventriculares y un alto ries- puesto (mortalidad total, muerte sbita recuperada y
go de muerte sbita se fue generalizando debido a los fallo cardaco terminal [el 14% frente al 35%; hazard
buenos resultados de estudios no aleatorios515-517. ratio, 0,27; intervalo de confianza, 0,09-0,85]). De to-
Como ya hemos comentado estos estudios no utiliza- das formas, el estudio presenta unas limitaciones que
ban la mortalidad total como end-point final del estu- no debemos olvidar: a) el nmero de pacientes es
dio, sino la muerte sbita o la mortalidad estimada se- bajo; b) la estrategia convencional contempla la utili-
gn las descargas adecuadas del DAI. Aunque este zacin de frmacos del grupo IA y IC (en desuso en la
end-point es discutible, pusieron de manifiesto la efec- actualidad, ya que la mayora de estos pacientes pre-
tividad del dispositivo en el tratamiento de las arrit- sentan disfuncin ventricular izquierda); c) aproxima-
mias ventriculares potencialmente letales. damente el 20% de los pacientes fueron sometidos
adems a ciruga de reseccin endocrdica; d) la utili-
zacin de un end-point combinado, y e) una mayor
PRINCIPALES ESTUDIOS CONTROLADOS
tasa de revascularizacin en los pacientes asignados a
EN PACIENTES CON ARRITMIAS
DAI (el 27 frente al 9%).
VENTRICULARES RECUPERADOS
En 1987 se inicia un importante estudio para evaluar
DE UNA PARADA CARDACA
diversos tratamientos en pacientes recuperados de
El estudio CASCADE518 se realiz entre 1984 y muerte sbita (con y sin cardiopata), el CASH (Car-
1991. Su objetivo era comparar la eficacia de la amio- diac Arrest Study in Hamburg)520. El diseo del estu-
darona emprica frente al tratamiento guiado (por Hol- dio inclua 4 ramas aleatorias: betabloqueadores, pro-
ter, estimulacin elctrica programada o ambos) en pafenona, amiodarona y DAI. El end-point primario
pacientes recuperados de una muerte sbita extrahos- era la mortalidad total. Desde el inicio hasta la finali-
pitalaria. El end-point primario era la mortalidad total. zacin del estudio en 1997 se incluyeron 346 pacien-
Se analiz, adems, un end-point combinando: morta- tes. Por desgracia, los resultados completos del estudio
lidad cardaca, muerte sbita recuperada y sncope an no se han publicado en forma de artculo comple-
con descarga adecuada del desfibrilador. Se incluyeron to. En 1992 se interrumpi la aleatorizacin a propafe-
228 pacientes con un seguimiento de hasta 6 aos. La nona debido a una mortalidad ms elevada con dicho
amiodarona fue ms efectiva que el tratamiento anti- frmaco. El anlisis conjunto de los dos grupos trata-
arrtmico guiado tanto en la prevencin de muerte car- dos farmacolgicamente (amiodarona y betabloquea-
daca como de episodios arrtmicos. La supervivencia dores) frente a DAI demuestra una superioridad de
a los dos aos fue del 82 frente al el 69% y a los ste ms acusada en la tasa de muerte sbita que en la
6 aos del 53 frente al 40% (p = 0,007). Sin embargo, de mortalidad total (mortalidad total del 12 frente al
existen algunas limitaciones en el estudio. En primer 19,6% [p = 0,047]; muerte sbita del 2 frente al 11%).
lugar, a partir de 1988 se implant un desfibrilador a Debemos, sin embargo, esperar para poder analizar
todos los pacientes que se incluan en el estudio. Por con ms detalle la eficacia de cada tratamiento en los
otro lado, el tratamiento antiarrtmico fue suspendido diferentes subgrupos (p. ej., pacientes con y sin car-
o modificado en un nmero importante de pacientes diopata, FE baja frente a normal, etc.).
(en el 29% del grupo inicialmente asignado a amioda- En 1997 se publica el ensayo controlado ms amplio
rona y el 17% en el resto). Esto, junto con el hecho de realizado hasta la fecha que compara un frmaco del
que la implantacin de un desfibrilador se realizara de grupo III (amiodarona principalmente, pero tambin
forma sistemtica, altera el diseo del estudio de tal sotalol) con el DAI en los pacientes con parada carda-
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en arritmias cardacas
TABLA 23. Indicaciones de tratamiento Las indicaciones de tratamiento en los pacientes re-
en los pacientes recuperados de muerte sbita cuperados de muerte sbita se presentan en la tabla 23.
Clase I
1. DAI en pacientes con o sin cardiopata orgnica, recuperados
de muerte sbita, sin factores desencadenantes corregibles BIBLIOGRAFA
evidentes (grado de evidencia A)
2. Betabloqueadores en pacientes con sndrome de QT largo 1. Grading of recommendations and levels of evidence used in evi-
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Aunque el hallazgo tpico es la presencia de una 157.
prolongacin del intervalo QT, tambin puede acom- 10. McCord J, Borzak S. Multifocal atrial tachycardia. Chest 1998;
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paarse frecuentemente de alteraciones de la repolari- 11. McCord JK, Borzak S, Daavis T, Gheorghiade M. Usefulness of
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existen antecedentes de muerte sbita en la familia, y 1998; 81: 91-93.
en la mayor parte de los pacientes la muerte sbita va 12. Arsura E, Lefkin AS, Scher DL, Solar M, Tessler S. A randomi-
zed, double-blind, placebo-controlled stuy of verapamil and me-
precedida de episodios sincopales. La muerte sbita es toprolol in treatment of multifocal atrial tachycardia. Am J Med
debida a la asociacin de este sndrome con taquicar- 1988; 85: 519-524.
dias ventriculares polimrficas en torsade de pointes. 13. Isalerno DM, Anderson B, Sharkey PJ, Iber C. Intravenous ve-
El pronstico de estos pacientes en ausencia de tra- rapamil for treatment of multifocal atrial tachycardia with an
whithout calcium pretreatment. Ann Intern Med 1987; 107:
tamiento farmacolgico no es bueno. Los registros in- 623-628.
ternacionales de QT largo nos han permitido conocer 14. Brignole M, Gianfranchi L, Alboni P, Musso G, Bongiorni MG,
que el 50% presentan muerte sbita por arritmias ven- Gasparini M et al. Assesmet of atiroventricular junction ablation
triculares a los 10 aos del inicio de los sntomas. El and DDDR mode. Switching pacemaker versus pharmacological
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