Universidad Mayor

Facultad de Odontologa

Doctora Paola Ernts

Integrantes:

M Olga Valenzuela.
Catalina Trentini.
Betty Selman.
M paz Vsquez.
Yannina Dorna.
Cynthiya Cantarutti.
Dario Ramrez.
Daniela Bravo.
 Introduccin:

Las infecciones bucomxilofaciales (IBMF) constituyen una de las

patologas ms frecuentes en la prctica odontolgica, por lo que su
etiologa, fisiopatologa y manejo teraputico deben ser dominados a
cabalidad por el odontlogo.

La mayora de las IBMF se pueden manejar sin complicaciones, sin

embargo, algunas pueden acarrear morbilidad grave y hasta, en una
mnima proporcin, ser letales. Lo ideal es un tratamiento sin prdida de
tiempo, considerando algunos principios fundamentales: medidas
quirrgicas odontolgicas, donde es esencial el manejo integral del
paciente, involucrando la eliminacin del factor causal, y medidas
complementarias, en las cuales es de suma importancia la prescripcin de
antimicrobianos, siendo necesario para esto, conocer la microbiologa
involucrada y as establecer una terapia antibitica especfica y, por lo
tanto, de alto rendimiento teraputico.

El tema de nuestro seminario es adenoflegmn, que se define como un

proceso infeccioso inflamatorio difuso del tejido ganglionar, tributario de
procesos infecciosos que pueden ser de origen dentario.

En este seminario examinaremos brevemente a manera de recordatorio lo

que es el sistema ganglionar, la evolucin de un proceso para que llegue a
producir un adenoflegmn, las caractersticas del adenoflegmn, su
diagnstico diferencial con osteoflegmn, su tratamiento, y sus posibles
complicaciones.
 SISTMA GANGLIONAR

Al igual que las otras regiones del cuerpo humano los vasos y ndulos
linfticos de la cabeza y el cuello son de gran valor clnico. Tanto las
infecciones como tumores malignos pueden extenderse a travs de ellos por
las frecuentes y extensas comunicaciones entre los capilares linfticos. La
linfa de cualquier regin especfica es llevada, en la gran mayora de los
individuos a localizados ganglios linfticos. Estos ndulos que reciben la linfa
de una determinada regin, antes que hayan pasado a travs de otros
linfondulos reciben el nombre de linfondulos regionales. Son el primer
punto donde se manifiestan procesos patolgicos si estos se diseminan
desde su localizacin primitiva.
El conocimiento de los linfticos regionales es necesario porque se
puede pronosticar el probable compromiso de ciertos linfondulos si se
conoce la ubicacin de un tumor o de una infeccin en este caso, o bien, el
conocimiento de los ndulos regionales permite el diagnstico de un proceso
patolgico en un lugar desconocido.

A-Collar ganglionar pericervical

1-Grupo occipital
2-Grupo mastodeo o retroauricular
3-Grupo parotdeo
Grupo superficial
Grupo subaponeurtico extraglandular
Grupo profundo intraglandular
4-Grupo submaxilar
5-Grupo geniano o facial
6-Grupo submentoniano o suprahiodeo

B-Linfondulos anteriores del cuello

1-Cadena yugular anterior

2-Ndulos yuxtaviscerales
Grupo prefarngeo
Grupo pretirodeo
Grupo pretraqueal
Cadenas recurrenciales
C-Linfondulos laterales del cuello

Es el grupo ms importante, tanto por ser el

receptor primario de territorio de gran incidencia
neoplsica como por constituir la primera escala
de los ganglios linfticos eferentes de la mayor
parte de los grupos ganglionares descritos hasta
ahora. Lo constituyen:

1-Gnglios laterales superficiales: sigue la vena

yugular externa por delante del
esternocleidomastoideo.

2-Ganglios profundos del cuello: Estn formados

por tres cadenas:
Cadena yugular interna
Cadena del nervio Espinal o Accesorio
Cadena cervical transversa
que constituyen un tringulo de vrtice superior y
base inferior o tringulo de Rouvire.

Grupos Recibe drenaje linftico desde:

 -Zona oocipital del cuero cabelludo
Collar
Occipital -Regiones cutneas y profundas de la parte
Pericervical
superior de la nuca
-Regin parietal posterior del cuero
Mastodeo cabelludo
-Piel de la regin posterior de la oreja.
Grupo superficial:
-Regin parietal anterior y frontal del
cuero
cabelludo.
-Raz de la nariz
-Prpado superior
-Mitad externa del prpado inferior
-Pabelln de la oreja
-Conducto auditivo externo
-Labio superior
-Mejilla
-Parcialmente la Trompa de Eustaquio
Parotdeo Grupo subaponeurtico
extragandular:
-Partida
-Nariz
-Labio superior
-Mucosa de la mejilla
-Enca de los molares
Grupo profundo intragandular:
-Partida
-Piel de regiones frontal y temporal
-Glndula lagrimal
-Membrana del Tmpano
-Trompa de Eustaquio.
Submaxilar -Labio inferior
-Parte lateral del mentn
-Nariz
-Mejilla
-Encas
-Dientes
-Parte interna de los prpados
-Lengua por delante de la V lingual
-Glndula sublingual y submaxilar
 -Piso de boca
-Piel y mucosa de los prpados
-Nariz
-Mejilla
Geniano o
-Labios
facial

-Mentn
-Parte lateral del labio inferior
-Dientes anteroinferiores y su enca
Submentoniano
-Mejillas
-Piso de la boca
-Punta de la lengua
-Regin anterior de la cabeza y cuello
-Fosas nasales
-Odo
Laterales
Cadena yugular -Lengua
del cuello
interna -Faringe
Profundos
-Paladar
-Glndulas salivales
-Amgdalas y cuerpo tiroides
-Ndulos occipitales
-Ndulos mastodeos
-Ndulos supraescapulares
Cadena del
-Regin posterior y lateral del cuero
nervio Espinal
cabelludo
-Nuca
-Regin lateral del cuello y hombro.
-Cadena del nervio Espinal
Cadena cervical -Regin mamaria
transversa -Regin anterolateral del cuello
-Miembro superior

FLEGMN
 Es la diseminacin difusa de un proceso inflamatorio de origen
pigeno llamado celulitis, por los espacios de tejido conectivo circundante.
Se caracteriza por un exudado inflamatorio abundante y edema pronunciado
que se extiende en superficie y se aproxima a los planos cutneos.

Este cuadro infeccioso destaca por un aumento de volumen facial de

consistencia dura, lmites difusos, adherido a los planos profundos y
superficiales, aumento de la temperatura local, tumefaccin y alteracin
funcional. La piel del paciente se presenta de color violceo como
consecuencia de la hiperemia. El paciente presenta dolor intenso a
moderado de tipo espontaneo o provocado, fiebre, adenopatas, hemograma
alterado, afeccin del estado general, de moderado a severo.

Este cuadro clnico puede presentar las siguientes complicaciones:

* Signos de toxemia
* Alteraciones respiratorias
* Alteraciones neurolgicas centrales

Estas complicaciones obligan al clnico a la hospitalizacin del

paciente y a la puesta en marcha urgente de un tratamiento mdico
intensivo y/o el quirrgico apropiado.

El flegmn es un tipo de infeccin poco frecuente en individuos sanos,

pero con gran prevalencia en pacientes inmunocomprometidos o con
patologa de base. Sin embargo, la mayor presencia de esta enfermedad es
en la poblacin infantil.

Existen dos tipos dependiendo de su origen:

a) Adenoflegmn ( origen ganglionar )

b) Osteoflegmn ( origen en el hueso)
 A continuacin explicaremos los eventos a suceder para la formacin de
un adenoflegmn.
Si tenemos un proceso infeccioso que usa para su diseminacin la va
linftica, el proceso se va a instalar en los ganglios y se van a producir las
siguientes alteraciones:

1.-ADENITIS O LINFOADENOMEGALIA

Adenitis agudas: son habitualmente consecutivas a lesiones

bucales y accidentes dentarios. Pueden ser un simple aumento
de volumen del ganglio intensamente congestivo, como es el
caso de las adenitis inespecfica submaxilar congestiva, la que
se manifiesta con un aumento de volumen ms o menos
pronunciado a la inspeccin, dolor espontaneo y a la palpacin,
movilidad e individualidad de los planos adyacentes.

Adenitis crnicas:

1. Simples: originadas habitualmente en infecciones crnicas,

persistentes gingivodentarias o amigdalianas.
2. Especficas: corresponden a las causadas por tuberculosis,
sarcoidosis, sfilis y fiebre por araazo de gato.

Se debe realizar un diagnstico diferencial con las adenopatas

especficas, dentro de las cuales la ms importante a considerar es la
tuberculosis en donde el cuadro clnico est caracterizado por:

-Afeccin predominantemente cervical, en regin submaxilar, siendo

caracterstico el compromiso de ganglios submentonianos.
-Crecimiento ganglionar indoloro y lentamente progresivo, con escasas o
nulas manifestaciones generales.
-Los ganglios inicialmente son firmes, bien delimitados y discretamente
dolorosos a la palpacin.
-Al progresar pueden formar un plastrn y fijarse.
-Finalmente se caseifican, formando un absceso fro, que tiende a drenar
espontneamente (si no se drena antes quirrgicamente) un material
cremoso blanquecino, originando una fstula crnica (escrfula).
 Otra enfermedades con compromiso ganglionar especfico es la fiebre
por araazo de gato, en donde las caractersticas clnicas son:

-antecedentes de mordedura o araazo de gato,

-inicialmente ganglios dolorosos, fiebre y malestar,
-luego ganglios linfticos fijos, supurantes, indoloros, que pueden fistulizar.

Tambin se pueden presentar las adenopatas malignas que pueden ser

resultado de una metstasis a los ganglios linfticos para lo cual debemos
hacer el diagnstico diferencial:

Adenopata maligna Adenopata reaccional

No duele por lo general S duele
Fija la piel Mvil
Piel sin signos inflamatorios Piel con signos inflamatorios
Firme Blanda o fluctuante
Crece lentamente en forma inexorable Puede persistir semanas o meses, pero no
sigue crecindo.

2.-PERIADENITIS:

Si la linfoadenomegalia dolorosa cuya causa primaria ha persistido sin

tratamiento mdico, o por causas locales o generales, contina creciendo en
virtud de las condiciones favorables para los grmenes pigenos o de su
virulencia y la cpsula ganglionar no es capaz de resistir el absceso que se est
coleccionando en su interior, de modo que el pus se proyecta hacia los tejidos
vecinos, rompindola, dando lugar a la PERIADENITIS, en la que ya aparece:

sndrome febril
el ganglio pierde su movilidad y se fija a los tejidos vecinos o a la piel
establecindose una linfoadenomegalia dolorosa de lmites difusos que
hace cuerpo con los tejidos adyacentes.
la piel tambin est inflamada, roja, turgente, el aumento de
volumen se hace ms notorio, existe prdida de contorno, hay
fluctuacin ms o menos evidente, con aumento de temperatura
local.
 A partir de esta situacin la inflamacin e infeccin del ganglio
adquieren independencia de la causa primaria y ya no regresa junto con ella,
sino que requiere del uso de antimicrobianos dirigidos y de calor local para
su tratamiento.
Si persisten las condiciones adversas para el organismo o la causa
primaria sin tratar o la virulencia de los grmenes acrecienta el proceso
inflamatorio, puede establecerse el proceso infeccioso en el tejido celular
subcutneo en forma difusa, infiltrndose, dando origen al ADENOFLEGMON,
que se localizan con preferencia en las regiones submaxilares, adems de las
regiones submentonianas, geniana e intraparotdea.

ADENOFLEGMN

El origen de este tipo de flegmn es ganglionar y corresponde a un

proceso infeccioso agresivo.
Caractersticas del adenoflegmn en el territorio bucomaxilofacial:

Constituye un aumento de volumen firme, de lmites difusos y

compromiso de la piel, en la cual hay aumento de la temperatura
local.
No hace cuerpo con el hueso, no est adherido a l. Existe una zona
de tejido indemne entre el ganglio afectado y el hueso.
Compromiso del estado general, presentndose sndrome febril,
debido a lo cual hay deshidratacin.
El dolor no es muy acentuado y los signos generales son de mediana
gravedad, la temperatura oscila entre 38 y 39 C.
El Adenoflegmn, a diferencia del osteoflegmn, no afecta el fondo
del vestbulo, puesto que la infeccin se disemina en el tejido
adyacente al ganglio, sin afectar los tejidos circundantes entre el
foco infeccioso y el ganglio, en cambio en el osteoflegmn es un
proceso infeccioso que difunde por el tejido seo adyacente lo cual
produce un aumento de volumen que se proyecta en el vestbulo.
Este tipo de lesin comienza con una tumefaccin mvil y
redondeada que se encuentra a cierta distancia del tejido seo, en la
anamnesis el paciente relata que le empez con un porotito
Despus el aumento de volumen y la rubicundez invaden otras zonas
vecinas, esta infiltracin hace que la movilidad de la tumefaccin
disminuya. De este modo desplaza las estructuras vasculares
presentes en el cuello.
En la ltima etapa de evolucin la coleccin se reblandece y se
exterioriza hacia la piel.
Pacientes con adenoflegmones, en los cuales se pueden apreciar todas sus
caractersticas clnicas anteriormente mencionadas.

PROCESOS GANGLIONARES DIFUSOS EN NIOS:

La caries en los nios pueden generar complicaciones contribuyendo

grandemente en la formacin de celulitis cervicofacial y su diseminacin con
posterior compromiso ganglionar.
En los nios su evolucin es mucho ms rpida y el tejido pulpar se ve
involucrado con ms facilidad que en el adulto, ya que las cmaras pulpares
son de mayor tamao y poseen unos cuernos pulpares prominentes. Es por
esto, que la aparicin de lesiones pulpares del tipo ADAA son bastantes
frecuentes, y como bien es sabido que a partir de stas se puede dar origen
a un adenoflegmn, tambin nos hace aumentar la prevalencia de este tipo
de compromisos.

Adems esto se puede explicar debido a que los nios frecuentemente son
afectados por procesos infecciosos de la va area superior (tonsilitis), por lo
que en ocasiones podran diseminarse hasta comprometer al tejido ganglionar
dando origen al adenoflegmn.

Cabe sealar que los nios son ms afectados por adenoflegmn que
por osteoflegmn ya que su sistema inmune es mucho ms activo y cualquier
agente patgeno produce una reaccin a nivel ganglionar casi inmediata, a
diferencia de los adultos que presentan una reaccin a noxas mucho ms
apagada y se favorece el avance de los microorganismos a travs del tejido
seo asociado al factor causal o etiolgico.

OSTEOFLEGMN

Este trmino expresa el punto de partida seo de un flegmn y su

nombre corresponde en la nomenclatura clsica al trmino
OSTEOPERIOSTITIS SUPURADA.

Un foco infeccioso determinado en relacin con una pieza dentaria,

puede inflamarse y dar lugar a una ostetis. Si en este momento se
interviniese para lograr liberacin del pus, la lesin se detendra en este
punto, pero normalmente el paciente no consulta y la lesin avanza.
 El pus se acumula en gran cantidad en la zona, ocupando el tejido seo
y se disemina dependiendo de la anatoma radicular de la pieza
comprometida, como tambin del grosor de las tablas seas maxilares. La
infeccin siempre busca el punto de menor resistencia para lograr una va de
diseminacin. Atraviesa el hueso siguiendo esta direccin, perforndolo y
luego se expande bajo el periostio, provocando el desprendimiento de este
del hueso, adquiriendo una forma determinada. De este modo la secrecin
purulenta queda entre la tabla sea y el periostio, donde el continuo avance
del pus produce su ruptura momento en el cual estamos en presencia de un
osteoflegmn.

Los osteoflegmones se diferencian anatmicamente de acuerdo a su

lugar de origen, pudiendo ser el maxilar superior o inferior. La localizacin
ms frecuente de esta afeccin es a nivel del maxilar inferior, donde
reciben el nombre de FLEGMONES PERIMANDIBULARES. En este caso el
pus fluye generalmente hacia la tabla externa (regin vestibular) pero se
han descrito casos en que fluye hacia la tabla interna, es decir, hacia la
regin del piso de la boca. Cuando el osteoflegmn invade la regin del piso
de la boca se distinguen dos variedades, las cuales se diferencian de
acuerdo a la relacin que haya entre la pieza dentaria y la insercin
muscular del milohioideo. Si el pice de la pieza dentaria se ubica sobre la
insercin muscular del milohioideo, vale decir, en la regin sublingual, la
infeccin se diseminar por sobre la insercin del msculo, de este modo se
compromete el piso de boca, lo cual puede afectar en forma grave al
paciente debido a que generalmente la lengua se retruye , obstruyndose
de este modo la va area del paciente. Cuando el pice de la pieza dentaria
se localiza bajo la insercin muscular, es decir, en la regin suprahioidea, se
compromete la regin anterosuperior del cuello, hacindose an ms grave el
proceso.

Clnicamente el paciente presenta un compromiso facial evidente,

facies febril, palidez, sudoracin, la piel presenta hiperemia y en casos
ms graves puede haber disociacin pulso-temperatura, puesto que este es
un proceso altamente txico.

A continuacin se mencionan caractersticas bsicas para reconocer

un osteoflegmn y poder diferenciarlo de un adenoflegmn.

Al examen radiogrfico el osteoflegmn da imagen positiva, es

decir, un rea radiolcida en el espesor seo, la cual corresponde a
 la lesin inicial, pero esto no es determinante como elemento de
diagnstico.
Al examen intraoral hay vestbulo ocupado.
El osteoflegmn produce trismus en todos los casos y el
adenoflegmn slo en aquellos en que su ubicacin comprometa la
abertura bucal.
A modo de ayuda para el diagnstico podemos considerar la edad del
paciente, ya que los nios son ms frecuentemente afectados por
adenoflegmn que por osteoflegmn.

Foto: Vestbulo ocupado en paciente con osteoflegmn.

ETIOLOGA DE LAS ADENITIS

El aumento en el tamao de los ganglios linfticos a nivel maxilofacial

puede originarse por causas muy diversas. Entre las asociadas a
enfermedades infecciosas son:

Infecciones virales: hepatitis infecciosas, sndrome de mononucleosis

infecciosa (citomegalovirus, virus Epstein Barr), VIH, rubola,
varicela-herpes zoster, vacunas.

Infecciones bacterianas: estreptococos, estafilococos, salmonelas,

brucelas, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, Pasteurella
pestis, Haemophilus ducrey, enfermedad por araazo de gato,
Yersinia pseudotuberulosa, Yersinia enterocolitica.

Infecciones por hongos: coccidioidomicosis, histoplasmosis.

Infecciones por clamidias: linfogranuloma venreo, tracoma.

Infecciones por micobacterias: tuberculosis, lepra.

 Infecciones parasitarias: tripanosomiasis, microfilarias,
toxoplasmosis.

Enfermedades por espiroquetas: sfilis, frambesia, sfilis endmica

(bejel), leptospirosis

CAUSAS DE LINFOADENOPATIA CERVICAL

Infecciones Neoplasias Miscelneas

Bacterianas: Primarias: Sarcoidosis.

Dentarias linfoma Hodgkin enf. kawasaki
Amgdalas linfoma de no Hodgkin, Enf. autoinmunes
Cuero cabelludo Leucemia linfoctica Hiperplasia angiofolicular
TBC Reacciones a drogas
Sfilis
Secundarias de:
Enf. Araazo de gato Carcinoma oral de glandulas salivales
Virales: o nasofaringeo
Estomatitis herptica Melanoma y varios sarcomas
Mononucleosis infecciosa
Parasitarias:
Toxoplasmosis.

En los casos de presentarse un tumor linfoide, como es el caso de

linfosarcomas o enfermedad de Hodgkin, las adenopatas son adheridas a
los planos profundos, con consistencia ptrea y habitualmente mltiples. En
la enfermedad de Hodgkin, el primer sntoma es una adenopata cervical en
ms de las 3/4 partes de los casos.
ETIOLOGA MICROBIOLGICA DE LAS INFECCIONES DE ORIGEN
ODONTOGNICO

Los microorganismos ms frecuentemente implicados son gram (+)

aerobios facultativos de tipo streptococo y gram (-) estrictos como
prevotella, porfiromonas y fusobacterias.

El desarrollo de las caries se relaciona a su vez con la formacin de

placa bactertiana donde intervienen microorganismos como el streptococo
mutans, lactobacillus, peptoestreptococo y bacilos gram(+) como el
Actinomices, Eubacterium y leptotrichia.
 En cuanto a la enfermedad periodontal, hace referencia a una
inflamacin de los tejidos de soporte del diente, que se asocia con la
presencia de diversos microorganismos de acuerdo a su localizacin dentro
de la cavidad oral (supra o subgingival), los grupos etreos y las condiciones
inmunolgicas del paciente.

Tiempo atrs, estudios evidenciaban resultados que otorgaban gran

importancia a los grmenes aerobios, debido a que en sus inicios las
tcnicas de cultivo slo permitan el reconocimiento de dichos grmenes, en
la actualidad, gracias a tcnicas de cultivo en condiciones que permiten la
anaerobiosis, se ha podido comprobar el rol fundamental que cumplen los
grmenes anaerobios en las infecciones bucomaxilofaciales.

En las infecciones de origen odontognico aproximadamente el 75%

de los grmenes aislados son anaerobios, la mayora
peptoestreptococos, fusobacterias y bacteroides, el otro 25% son
aerobios. Debe tenerse en cuenta que los grmenes pueden variar durante
la evolucin y gravedad de un proceso infeccioso. La microbiologa de las
infecciones bucomaxilofaciales es un proceso eminentemente dinmico y en
continua evolucin en el cual interactan, entre si los factores involucrados,
determinando el curso del proceso patognico.

En la primera fase de una infeccin odontognica es frecuente aislar

slo grmenes estreptococos facultativos. Cuando ya se desarrollado un
absceso puede cultivarse flora polimicrobiana, con tres a seis
microorganismos obtenidos de una misma muestra, tendindo a ser ms
anaerobia, lo que parece indicar que la flora aerobia y facultativa
proporcionan un ambiente favorable para el crecimiento de bacterias
anaerobias, probablemente por el aporte de nutrientes como vitamina K y
un pH favorable.

Gran parte de los grmenes que se encuentran en este tipo de

patologas son microorganismos que pertenecen a la microflora habitual de
la cavidad oral, que permiten concluir que la etiologa de estas infecciones
son de carcter polimicrobiano mixto con predominio anaerobio facultativo.

Se ha observado una asociacin significativa con fusobacterium

nucleatum en infecciones ms agresivas comprometiendo distintos espacios
fasciales o con intensa inflamacin, dolor y trismus.
 Se ha logrado establecer que en los nios los cuadros de
adenoflegmn est principalmente asociado a Hemofilus influenzae.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DISEMINACIN DE PROCESOS

ODONTOGENICOS

Los procesos inflamatorios que se originan en la regin

gingivodentaria quedan unas veces circunscritos a la misma, pero en otras
circunstancias tienden a difundirse. El curso que estos sigan depender de
ciertos factores, tanto propios del organismo como del agente etiolgico,
que determinarn si el cuadro se resolver en forma rpida o que este
evolucione a un cuadro de mayor complejidad con sus posibles
complicaciones. Estos factores los podemos clasificar en generales y
locales:

A) FACTORES GENERALES:

DISMINUCIN DE LA INMUNIDAD: Cuando la resistencia se

encuentra disminuida como el caso de pacientes diabticos no
controlados, la proliferacin y diseminacin bacteriana se hacen ms
rpidas aunque la cantidad de microorganismos no sea alta y su
virulencia no sea significativa. La resistencia depende de factores
humorales y celulares, en estos ltimos juegan un papel importante
las inmonoglobulinas y el sistema de complemento, producindose y
liberndose sustancias como las citoquinas, que desencadenan una
reaccin inflamatoria e incrementan la actividad fagocitaria y atacan
las membranas celulares bacterianas. En estos procesos de
resistencia del husped a los factores etiolgicos intervienen los
polimorfonucleares neutrfilos, monocitos, linfocitos y mcrofagos.

LA VIRULENCIA: Esta dada por cualidades del microorganismo,

como son la produccin de enzimas lticas, endotoxinas y exotoxinas,
las cuales favorecen la invasividad en el husped.

LA CANTIDAD DE BACTERIAS: La cantidad de bacterias en la

inoculacin inicial influye en la magnitud de la infeccin.

B) FACTORES LOCALES:
 Corresponde a las estructuras anatmicas del husped que actan
como barreras fsicas a la progresin del proceso infeccioso . El hueso
alveolar constituye la primera barrera local. La infeccin se disemina de
manera radial relacionndose posteriormente con el periostio, el cual es ms
desarrollado en la mandbula que en el maxilar, por lo tanto en este caso se
retarda la diseminacin adicional, dando origen a un absceso subperistico.
Sin embargo, en la mayora de los casos, la infeccin se extiende a los
tejidos blandos subyacentes y la disposicin anatmica de los msculos y
aponeurosis, determina el siguiente sitio de localizacin.
Las complicaciones de los procesos odontognicos son debidas a la
diseminacin a distancia de la inflamacin y/o productos de ella que se
diseminan por va linftica y/o sangunea, o a cambios en la flora, o en la
infeccin misma, o tambin por trauma u otros factores que acten en un
proceso localizado y permitan que se disemine, o tambin por disminucin de
la capacidad de resistencia del individuo por alguna otra enfermedad
concomitante (o sea, factores que dependen del agente o del hospedero). La
diseminacin del proceso ocurre tambin por la falta del organismo para
circunscribir el pus, que va a diseminarse por vas poco comunes desde el
hueso hacia otras ubicaciones que dependen del sitio mismo de donde se
inicia el proceso, la anatoma local, los planos musculares y de las
fascias (ver anexo de espacios aponeurticos).

La infeccin de los maxilares y del sistema dentario se irradia por las

siguientes vas:

1. A travs de los colectores y ganglios linfticos.

2. Invade el tejido celuloadiposo que rellena y forma parte de las

estructuras peribucales. Est demostrado que las fascias y las vainas
musculares no son obstculos a la propagacin de la infeccin si no se
modifica el terreno donde acta.

3. La musculatura facial desempea un papel importante en la patogenia

de las celulitis odontgenas, guiando el trayecto y localizacin del
proceso inflamatorio. A este respecto cabe sealar particularmente a
los msculos buccinador, milohioideo, cuadrado del mentn y borlas de
la barba, debido a que sus inserciones en el esqueleto seo de la cara
se encuentran vecinas a los pices dentarios.

4. A lo largo de las vainas celulares que envuelven los troncos nerviosos

en relacin con el foco patolgico (dentario inferior, lingual e
infraorbitario).
 5. Menos frecuentemente, los vasos venosos son responsables de
transportar por la corriente sangunea los grmenes o sus toxinas,
origen potencial en determinadas ocasiones de septicemias flebticas
de los senos de la duramadre.

La topografa radiculodentaria, es decir, la relacin existente entre la

longitud de las races y la profundidad del surco vestibular, y la situacin de
los pices con respecto a las tablas de los maxilares y regiones vecinas, son
otros factores que desempean un papel preponderante en el curso de las
celulitis odontgenas.

El vestbulo bucal es un canal o surco semicircular limitado adelante y

lateralmente por los labios y las mejillas y hacia atrs por los arcos
alveolodentarios. El fondo de este canal corresponde a la reflexin de la
mucosa gingival sobre la mucosa yugolabial. La mucosa gingival se adhiere
firmemente al periostio con carencia de tejido celular, lo que explica
claramente la ausencia de flegmones y la formacin de abscesos
subperisticos en toda la regin tapizada por la fibromucosa.

Esta condicin no persiste a nivel del fondo del surco vestibular, pues la
mucosa se desprende del periostio y recubre un tejido celular que se
continua, sin lmite preciso, con el subyacente a la mucosa yugal.

La profundidad del surco vestibular superior alcanza su mximo en la

zona de los incisivos y los caninos, decreciendo paulatinamente hasta el
tercer molar, donde su altura llega al grado menor.

El surco vestibular inferior es mucho menos profundo que el superior,

admitindose que las races son ms cortas que el surco salvo en los molares,
cuyas extremidades radiculares estn evidentemente situadas por debajo
del fondo del surco.

Especial mencin merecen las relaciones de la cresta milohioidea en

donde se encuentra la insercin de dicho msculo, con los pices dentarios,
destacando que los pertenecientes al segundo y tercer molar se encuentran
por debajo de dicha insercin muscular o sea en plena fosa submaxilar. Los
pices del primer molar se hallan casi al mismo nivel y los restantes estn
situados por encima de la cresta en la fosita sublingual. Esta disposicin
anatmica explica la evolucin de los procesos infecciosos hacia los
compartimientos sublingual y submaxilar, de acuerdo con el punto de
partida.

Es de real importancia recordar que la existencia de la comunicacin

entre el compartimiento sublingual y la regin suprahiodea por medio del
hiato submaxilar, puede generar un compromiso de zonas del cuello a partir
de infecciones que puedan haber tenido un origen dentario.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES BUCO MAXILO FACIALES

Su tratamiento consiste en la administracin imprescindible de

antimicrobianos y revulsivos con el objetivo de abscedar (circunscribirlo y
transformarlo en absceso) el proceso para posteriormente efectuar un
drenaje quirrgico, debido a que este tipo de lesin se vuelve
independiente del factor etiolgico causal y si solo nos abocamos al
tratamiento de ste no obtendremos resolucin del proceso ya que no se
revierte junto con l.

La secuencia lgica que debera tener el tratamiento de estas

infecciones diseminadas, es primero establecer el factor causal del
proceso, para posteriormente realizar un tratamiento no quirrgico, que
consiste en antibioterapia, revulsivos para delimitar el proceso (calor
local), AINES y medidas de apoyo sistmico (hospitalizacin) en caso de
que fuese necesario, por el grado de compromiso sistmico (por ej:SIRS) ,
y posteriormente el tratamiento definitivo quirrgico, el cual se compone
del tratamiento de la pieza causal y el drenaje mismo de la lesin ya
delimitada.

Protocolo para la valoracin adecuada del paciente

1. Historia clnica:

Los puntos fundamentales son la edad del paciente, patologas de base o

inmunocompromiso, origen de la lesin ( etiologa ), sntomas y signos, los
frmacos administrados previamente, respuesta a stos y la evolucin que
ha tenido el cuadro.

2. Exploracin fsica:

Presencia de facies febril, Localizacin del cuadro ( regin ganglionar

comprometida), extensin ( sin lmites definidos ), tamao de la lesin,
consistencia ( el ganglio pierde movilidad fijandose a los tejidos vecinos ),
compromiso de la piel ( inflamada, roja, turgente y con aumento de
temperatura local) y presencia de dolor a la palpacin.

3. Pruebas de laboratorio segn la valoracin clnica previa.

 En general se solicitar hemograma, bioqumica bsica, serologa etc..

4. Toma de muestra : ( mediante aspiracin para cultivo )

Ante cualquier infeccin que no responde adecuadamente a la terapia

antibitica convencional, es necesario establecer el grmen o grmenes
especficos causantes de estos cuadros y para esto conviene tener presente
lo siguiente:

Evitar la contaminacin de la flora normal de la cavidad oral, para

que el cultivo tenga un verdadero valor clnico.

Tener presente que en la mayora se encuentran grmenes

anaerobios, que requieren de un transporte y cultivo especial, y
debiera consultarse previamente con el laboratorio de microbiologa.

El mejor mtodo de obtener la muestra es mediante abordaje con

aguja y jeringa, previa limpieza y desinfeccin de la zona donde se
realizar la puncin.

Inicialmente puede realizarse una tincin, inmediata, de Gram, ya

que los anaerobios necesitan hasta 48 hrs, y en ella podra encontrar
caractersticas propias de algunos micro-organismos tales como
bacteroides, clostridium, actinomyces, adems que ya podra indicar
si la infeccin es polimicrobiana.

5. Solicitar exmenes imagenolgicos:

Esencialmente ecografa y radiografa ( para dx diferencial con

osteoflegmn ).

El tratamiento de las IBMF depende en gran medida, de la etapa de la

infeccin y de la respuesta fisiolgica del individuo, por lo que el clnico
debe estar en conocimiento de la patologa infecciosa, del territorio que
ocupa, as como de la respuesta del husped ante la infeccin, debiendo
realizar una evaluacin exhaustiva del paciente, por medio de la confeccin
de una historia clnica.
Como ya se mencion anteriormente las medidas de tratamiento se
pueden clasificar en quirrgicas y no quirrgicas:
Medidas no quirrgicas

Tambin denominadas como terapia de apoyo, incluyen todas aquellas

acciones que contribuyen en el mejoramiento de las defensas corporales del
paciente. Estas a su vez pueden dividirse en medidas generales y locales.

Es importante destacar que la funcin de todas las maniobras no quirrgicas

es hacer confluir estos procesos difusos en un absceso subcutneo, para
tratarlo posteriormente de manera quirrgica. Por lo tanto la expresin
final o terminal de un flegmn previa a su tratamiento definitivo, ser un
absceso subcutneo.

a) Medidas generales:

1- Reposo relativo o absoluto ( hospitalizacin ), dependiendo del

compromiso del estado general y de la patologa infecciosa que presenta.

2- Rgimen adecuado, hidratacin y nutricin : En un proceso

infeccioso, los pacientes suelen presentar estados febriles, debido a esto,
se produce prdida de lquido y necesariamente requieren ms caloras,
porque su catabolismo est aumentado.

En los pacientes peditricos esta situacin es an ms marcada, ya que

normalmente ellos tienen un metabolismo ms intenso que el adulto y no
son capaces de prestar la colaboracin adecuada en cuanto a la ingesta de
lquidos y alimentos, por lo que en algunas oportunidades debe ser
considerada la hospitalizacin como la mejor alternativa de tratamiento y
por otro lado, se debe considerar que los nios pueden afectarse
fcilmente y en muy pocas horas en forma sistmica , por lo tanto, el
clnico debe estar en conocimiento de esta situacin y realizar las
acciones teraputicas necesarias.
Es importante destacar que por cada grado que se eleve la
temperatura, diariamente se pierden 300 ml. de lquido corporal y en
forma similar aumenta el requerimiento diario de caloras en 5 a 8% por
grado de fiebre. Es as. que es necesario establecer un rgimen proteico
adecuado, aumentando 2 gr. por kilo de peso corporal y adems, un rgimen
calrico de hasta un 50% ms que lo normal. Las caloras requeridas varan
de acuerdo a la edad y por supuesto al estado del salud del individuo.
 3-Tratamiento con antimicrobianos, analgsicos y antipirticos :

Antimicrobianos:

Por lo general lo que se realiza en una primera intencin, es la prescripcin

de Penicilina oral ( V ) en dosis de 2.000.000 UI cada 6 hrs durante 7 a 14
das ( por lo tanto son 2 comprimidos de 1.000.000 ).En caso de que el
paciente se encuentre hospitalizado se administra va endovenosa en dosis
de 2, 4 o 6 millones UI cada 6 hrs, segn sea el grado de compromiso de
nuestro paciente, pudiendo tambin ampliar su espectro de accin al
sumarla junto con Gentamicina EV (esta se aplicar en casos en que el
paciente est ms grave, por lo tanto estr hospitalizado). Cuando existe
compromiso de piel se debe administrar Cloxacilina. Cuando se trata de un
paciente peditrico se puede administrar Amoxicilina.

En el caso de que el proceso no manifieste remisin o mejora, se realiza

entonces el test microbiolgico con la toma de muestra, para determinar
cual es el microorganismo presente que fue resistente a la terapia
convencional y posteriormente eliminarlo con un antibitico especfico.

El anlisis o test microbiolgico nos entrega la siguiente informacin:

1 -Diagnstico etiolgico: as podremos usar el antibitico adecuado y

especfico.

2 -La susceptibilidad a los agentes antimicrobianos.

3 -La posibilidad de monitorizar un tratamiento en una infeccin grave,

relacionando la susceptibilidad del agente eitolgico con los niveles que
logre el antimicrobiano en el sitio de infeccin .

b)Medidas locales:

1- Aseo bucal de la zona afectada.

2- Revulsivos. En las infecciones se aplica como agente de eleccin el

calor hmedo extra e intrabucal, ya que produce vasodilatacin,
aumenta la circulacin, acelera la eliminacin de productos de
degradacin. Tambin incrementa la llegada de clulas defensivas y
anticuerpos.
 Los revulsivos van a intentar coleccionar el pus, y una vez que el
proceso est abscecado se puede proceder al drenaje.

Medidas quirrgicas

a) Incisin, drenaje, vaciamiento.

Se debe efectuar la incisin quirrgica previa al drenaje el cual se utiliza

para vaciar lquido que no puede salir de otra manera, y su uso es
teraputico curativo. La funcin del drenaje es sacar todo el lquido
rpidamente, debe impedir una infeccin externa, debe ser suave y colocado
de manera que no cause dao.

Si de lo contrario no efectuamos el drenaje de la lesin, se producir el

vaciamiento espontneo de sta hacia la piel de manera incompleta ( no
resuelve la situacin ) adems gerena una cicatriz umbilicada muy
antiesttica de mayor dificultad para resolver desde el punto de vista
cosmtico

Tipos de drenajes:

Penrose (dedo de guante) es el ms suave, drena por capilaridad, no es muy

activo.

Tubos de goma o ltex drenan por rebalse y diferencia de presin, el

problema es que no sale todo el contenido a vaciar, mejora su funcin si se
coloca en declive.

Badcock recoge por aspiracin, el lquido sale pasivamente por agujeros, el

problema es que entra lquido del exterior transformndose en un caldo de
cultivo, debe ser controlado.

Fallies aspiracin por motor, entra aire impide que se colapse, se debe
cambiar cuando se tapa, la cavidad cierra por granulacin. Badcock y Fallies
en cavidad de paredes rgidas por ejemplo en absceso antiguo, absceso
intraheptico.

Redn muy bueno para partes blandas como cuello, mama, axila,
retroperitoneo, abdomen. La aspiracin es suave por hemosux, es lento no se
pegan las asas.
 b)Tratamiento de la pieza y/o factor causal:

Cuando es posible se realiza el tratamiento de endodoncia, eliminando la

pulpa infectada, especficamente en los nios se realiza la pulpectoma, o
bien el tratamiento de una pieza dentaria desvitalizada. Al no ser posible
elegir esta solucin, se debe optar por la extraccin del diente. siendo a
veces, el mtodo ms rpido para el establecimiento de un drenaje por
va alveolar.

COMPLICACIONES SEVERAS
Si el adenoflegmn no es tratado puede producir complicaciones
severas, que son la diseminacin del proceso hacia espacios sub-lingual,
sub-mental y sub-mandibular bilateralmente dando origen a la llamada
angina de Ludwing ( foto izquierda ) y por otro lado la diseminacin va
venosa retrgrada hacia endocrneo de un trombo-mbolo bacteriano
generando trombosis del seno cavernoso, la cual es de curso letal( foto
derecha ).
Si el adenoflegmn sigue su curso o no es frenado oportunamente,
adems es capaz de producir manifestaciones sistmicas del proceso
inflamatorio, dentro de estas estn:

1:- SIRS : Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Caractersticas clnicas :
*fiebre.
*astenia.
*adinamia.
*anorexia.
*decaimiento
*taquicardia (> 90 PPM )
*polipnea.

Adems existen pruebas de laboratorio que nos reflejan esta

condicin:

*Aumento de la velocidad de cedimentacin de los eritrocitos.

 *Leucocitosis ( a expensas de los PMNN ).
*Liberacin de protenas de fase aguda ( respuesta heptica ):

- Protenas de la coagulacin.
- Protenas del complemeto.
- Inhibidores de proteasas.
- Protenas de transporte.
- Protenas miselaneas ( PCR ).

Este proceso es reversible si se elimina la causa.

2.-SEPSIS: Es producida cuando las bacterias y toxinas difunden desde el

sitio comprometido por la infeccin hacia la sangre o torrente circulatorio.
Sus caractersticas clnicas son similares a un SIRS, pero de mayor
intensidad. Si no es tratada a tiempo causa la muerte del enfermo.

Las vas principales por las que llegan las bacterias a la sangre en estos
casos son:
1) Por liberacin de mbolos infectados despus de la trombosis de un vaso
sanguneo en un rea de inflamacin.
2) Por paso con la linfa infectada al torrente circulatorio.

3.-FOM: Falla orgnica mltiple, hay un compromiso progresivo de

distintos rganos, suele ser posterior a la sepsis, pudiendo causar la
muerte del enfermo.
Todas estas complicaciones estn muy ligadas a la capacidad defensiva del
husped y a la virulencia y carga microbiana.