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Resumen
Las historias clnicas no es un sin nmero de informacin suelta y sin conexin, por
el contrario debe cumplir con mltiples requisitos como el de ser secuencial y clara;
las historias clnicas orientadas a problemas son un mtodo de recoleccin de
datos para una evaluacin continua del estado de salud del paciente por todos los
miembros del equipo de atencin del recin nacido. Una de las principales partes
de la HCOP son las notas SOAP, pues por medio de stas se compila la evolucin
que van teniendo los pacientes durante su estancia en el hospital. En los RN estas
notas son realmente importantes ya que cada minuto que pasa puede representar
grandes cambios para la vida de los miembros de este grupo de edad.
Palabras clave
SOAP (Subjetivo, Objetivo, Anlisis, Plan), Historia clnica, Nota de admisin, Nota
de evolucin, HCOP (Historias clnicas orientadas a la solucin de problemas).
SUMMARY
Medical records are not a countless loose information and without connection,
conversely it must comply with multiple requirements such as being sequential and
clear; problem oriented medical records are a method of data collection for ongoing
evaluation of patient health status by all newborns team members care. One of the
main parts of the POMR are SOAP notes, because through these the evolution of
patients during their hospital stay is compiled. In newborns these notes are really
important because every minute can mean big changes to the lives of this age
group members.
Key words
El neonato tiene grandes particularidades, as mismo debe ser una historia clnica,
enfocada a reconocer factores de riesgo y signos de enfermedad que nos permitan
abordar al RN de forma ntegra. La historia clnica orientada a problemas (HCOP)
nos ayuda a realizar un registro dinmico de la informacin, favoreciendo la
comunicacin, la docencia y la investigacin, al mismo tiempo que se renen los
datos ms relevantes para definir la situacin de todo paciente 2.
Una de las principales partes de la HCOP son las notas SOAP, por medio de estas
se compila la evolucin que van teniendo los pacientes durante su estancia en el
hospital. En los RN estas notas son realmente importantes ya que cada minuto y
cada hora que pasa puede representar grandes cambios para esta corta vida.
METODO
HISTORIA
OBJETIVO
VENTAJAS4
El formato del sistema utilizado vara de un lugar a otro, pero los componentes del
mtodo son similares; sus principales elementos son 2, 5, 6:
1. Base de datos. Est constituida por los datos obtenidos del interrogatorio a la
madre o familiares, los hallazgos del examen fsico y los resultados de los estudios
complementarios. Forman parte de esta base los antecedentes personales y
familiares, la exploracin fsica y los exmenes complementarios previos. L3
2. Lista de problemas. Son los procesos orgnicos, mentales, personales o sociales
que afecta la salud del paciente y que implica una evaluacin diagnstica o una
decisin teraputica por parte del mdico o de los dems componentes del equipo
de salud. Se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolucin
enteriores. Los problemas se deben enumerar por orden de aparicin, lo que
permite identificarlos en la historia sin necesidad de leer cada evolucin.
3. Notas de evolucin. ste es el tem en el que se centra este trabajo. La estructura
de las notas de evolucin de la historia clnica orientada a problemas consta de
cuatro partes, conocidas generalmente como S.O.A.P.
4. Planes de accin. Cada problema debe generar un plan de accin de las
conductas que se tomarn. Existen cuatro tipos de planes:
Plan diagnstico
Plan teraputico
Plan de seguimiento
Plan de educacin
Plan: por ltimo, una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos, en el plan se
describen las conductas que se tomarn segn los diagnsticos descritos en el
anlisis. Se puede incluir laboratorio, pruebas de imgenes, medicamentos,
indicaciones, procedimientos a realizar y seguimiento.
Si se decide dar de alta a un neonato, se debe incluir adems recomendaciones de
alimentacin, puericultura, signos de alarma, cuidados del ombligo, estimulacin,
inscripcin al programa de crecimiento y desarrollo y revisin a las 48 horas por
consulta externa.
O/: Peso 3000 gr, Talla 50 cm, PC 33 cm, PT 32 cm, P.ABD 30 cm, saturacin 98%
sin oxgeno extra. Recin nacido de sexo masculino alerta, con buen aspecto
general, color adecuado y actividad espontnea.
-Cabeza: normocfalo, simtrico, adecuada implantacin capilar; fondo de ojo
normal; adecuada implantacin del pabelln auricular, conducto auditivo externo
permeable y membrana timpnica ntegra y de color perlado; paladar ntegro, sin
frenillos ni dientes natales.
-Trax: normoexpansible, simtrico, ruidos cardiacos rtmicos y sin soplos; sin
dificultad respiratoria, murmullo vesicular normal sin sobreagregados.
-Abdomen: blando depresible sin megalias, ni masas; ombligo sano: 2 arterias y 1
vena, sin signos de infeccin local.
-Pelvis y cadera: pulsos femorales presentes; genitales masculinos
normoconfigurados con testculos descendidos y ano permeable. Barlow y Ortolani
negativos.
-Extremidades simtricas con movimientos conservados.
-Piel anictrica, sana, rosada, llenado capilar < 3 segundos.
-Neurolgico: activo, tono normal sin posturas anormales, reactivo con reflejos de:
bsqueda, succin, prensin palmo-plantar, moro, galant y patelar presentes.
A/: Recin nacido a trmino con peso adecuado para la edad gestacional, sin
riesgo biolgico o sociofamiliar. Cumple los cuatro criterios del alta: sin ictericia;
hemoclasificacin materna, paterna y neonatal 0+; con meconio y orina + y buena
tolerancia a la va enteral con leche materna; sin infeccin materna ni neonatal, RN
sin signos clnicos de cardiopata congnita y con saturacin mayor de 95%, ya se
inici esquema de vacunacin. TSH 5.0.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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first published online: 16 FEB 2010. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2009.03600.x