emergencias 2000;12:S9-S18
Diagnstico del herpes zoster en Urgencias
Aurora Guerra Tapia
PROFESORA TITULAR Y JEFE DE SECCIN DE DERMATOLOGA
HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID.
RESUMEN
e revisan las manifestaciones clnicas del herpes
S zoster y se llama la atencin sobre el hecho de que
el diagnstico es casi siempre clnico. Slo en locali-
zaciones o formas especiales puede haber dificultad para
establecer el diagnstico, siendo especialmente en el zos-
ter sine herpete en el que no aparecen lesiones cutneas.
Se hace una revisin de los mtodos de laboratorio para
confirmar el diagnstico, que slo se utilizan en muy con-
tadas ocasiones.
Palabras Clave: Zoster. Herpes zoster. Urgencias. Tzanck.
INTRODUCCIN
Pocos procesos dermatolgicos pueden ser diagnosticados
con tanta facilidad por sus caractersticas clnicas como el
herpes zoster. Las lesiones elementales que lo conforman, la
distribucin y disposicin de stas, y los sntomas acompa-
antes, permiten un acierto casi seguro. No obstante, un pe-
queo porcentaje de pacientes presentan formas clnicas in-
completas o atpicas, como por ejemplo el zoster sine
herpete1, o muy intensas como el zoster necrtico2, o cuadros
pauci sintomticos con mnima expresin cutnea. Otras ve-
ces, el territorio afectado obliga a un diagnstico y tratamien-
to precoz para evitar secuelas irreversibles, como ocurre en el
herpes zoster del territorio oftlmico3, en ocasiones, antes de
la configuracin completa del cuadro clnico. Puede ocurrir
tambin que el enfermo consulte inicialmente por una compli-
cacin, por ejemplo una diseminacin herptica, que oculte o
desfigure el herpes zoster inicial. Otras muchas circunstancias,
Correspondencia: Aurora Guerra Tapia. Seccin de Dermatologa.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Ctra. Andaluca Km. 5,4. Madrid.
ABSTRACT
Diagnosis of herpes zoster at the Emergency
Outpatient Clinic
T
he clinical manifestations of herpes zoster are revie-
wed, stressing the fact that the diagnosis of this con-
dition is almost always a clinical one. Difficulties in
establishing the diagnosis may occur but only in the case
particular forms or locations, and particularly in zoster sine
herpete, in which the cutaneous lesions are absent. The la-
boratory methods for confirmation of the diagnosis are also
reviewed, although they are very seldom used.
Key Words: Zoster. Herpes zoster. Emergency. Tzanck.
que no vamos a enumerar en esta introduccin, pueden difi-
cultar el aparentemente sencillo diagnstico clnico del proce-
so. Podremos en aquellos casos recurrir a tcnicas comple-
mentarias rpidas y sensibles que permitan una actuacin
correcta lo antes posible, mas an, cuando sabemos que la uti-
lidad del tratamiento especfico antiviral disminuye a la par
que aumenta el tiempo de evolucin de las lesiones. Tambin
en este campo clnico, el concepto de eficiencia, tan utilizado
en los mbitos de gestin sanitaria, debe ser aplicado: el ma-
yor nmero (o la mejor calidad) de objetivos conseguidos, con
los mnimos medios, o en el menor tiempo posible.
Por otra parte, el herpes zoster es uno de los procesos
ms atendidos en los servicios de urgencias4. En unos casos,
el paciente acude porque se ha visto una llamativa alteracin
cutnea, a veces espectacular, que provoca ansiedad y temor.
Otras veces, el dolor que puede acompaar a las lesiones, o
incluso precederlas, lleva a la necesidad de atencin mdica
urgente, tras un delicado proceso de diagnstico diferencial
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con patologas tan importantes como el infarto de miocardio o
el abdomen agudo en la forma torcica5, o la parlisis facial
en la afectacin del trigmino.
Las consideraciones previas justifican sobradamente una
dedicacin minuciosa al conocimiento y actualizacin del
diagnstico del herpes zoster en urgencias.
DIAGNSTICO DEL HERPES ZOSTER EN
URGENCIAS
El herpes zoster es el cuadro clnico constituido por las
manifestaciones cutneas y neurolgicas que ocasiona la reac-
tivacin del virus varicela-zoster en el ser humano6. Su diag-
nstico se basa de forma fundamental en las manifestaciones
clnicas segn el momento evolutivo en que el paciente sea
visto: antes de la aparicin de las lesiones cutneas (periodo
preeruptivo) o durante el curso de stas (periodo eruptivo).
Habr que considerar de forma diferente el herpes zoster tpi-
co y aquellas formas clnicas especiales, bien por su morfolo-
ga, bien por su localizacin, bien por la situacin de inmuno-
depresin del husped (Tabla 1). En aquellos casos en los que
exista dificultad clnica, se podrn utilizar otros medios com-
plementarios de laboratorio que cumplan las necesidades de
sencillez y agilidad imprescindibles en el entorno de la urgen-
cia, condiciones que cumple, sobre todo, el citodiagnstico de
Tzank.
TABLA 1. Diagnstico clnico del herpes zoster
en urgencias
1. En el perodo pre-eruptivo
2. En el perodo eruptivo
Herpes zoster tpico
Otras formas clnicas
Por su morfologa
Zoster sin herpes
Zoster con lesiones mnimas
Zoster necrtico
Herpes zoster diseminado
Por sus localizacin
Herpes zoster oftlmico
Sndrome de Ramsay Hunt
Herpes zoster glosofarngeo
Herpes zoster del nervio vago
Herpes zoster de raices sacras
Herpes zoster en inmunodeprimidos
Diagnstico clnico en el periodo pre-eruptivo
Cuando el paciente acude a urgencias en el periodo pre-
eruptivo, suele hacerlo por dolor a lo largo de la zona de piel
correspondiente a la metmera afectada. La intensidad de ste
es muy variable: desde simplemente una mayor sensibilidad al
tacto o disestesias, propias del individuo ms joven, hasta el
dolor intenso, mantenido o intermitente, mucho ms frecuente
en el anciano7. Algunos pacientes, alrededor de un 5%, tam-
bin pueden presentar febrcula, malestar general, fotofobia o
cefalea de forma concomitante8.
En estos casos, la presentacin aguda del dolor y su re-
ferencia a una metmera sugiere el diagnstico de herpes zos-
ter. No obstante, antes de afirmar tal presuncin ser necesario
excluir otras causas de dolor localizado tales como infarto de
miocardio, pleuritis, colecistitis, apendicitis, clico nefrtico,
hernia discal, glaucoma o trauma sin marcas cutneas, por los
medios de diagnstico habituales en cada caso. Si como ocurre
algunas veces, la sintomatologa se acompaa de una linfadeno-
pata regional, el mecanismo deductivo ser mas fcil (Tabla 2).
Diagnstico clnico en el periodo eruptivo
En el periodo eruptivo las lesiones cutneas definen fun-
damentalmente el cuadro clnico. La morfologa puede ser t-
pica o peculiar, crendose diferentes formas clnicas segn sus
caractersticas.
Herpes zoster tpico
Tras los prdromos, que suelen durar de uno a tres das, o
como primera manifestacin de la enfermedad, aparece la
erupcin cutnea, localizada en el dermatomo de un solo gan-
glio sensorial, de forma unilateral y sin traspasar la lnea me-
dia. Precisamente, esta distribucin peculiar es el hecho clni-
co ms distintivo de la clnica del herpes zoster9 (Figura 1).
TABLA 2. Signos y sntomas del herpes zoster en
el periodo pre-eruptivo o prodrmico*
Dolor metamrico
Disestesias
Paresias
Parestesias
Linfadenopata
Febrcula
Cefalea
Malestar general
Puede no existir ninguno de ellos y ser la erupcin cutnea la
primera manifestacin.

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 A. Guerra Tapia. DIAGNSTICO DEL HERPES ZOSTER EN URGENCIAS

Figura 1. Herpes zoster tpico braquial. Se advier-
te la disposicin sobre el rea de un dermatomo, de forma
unilateral, con absoluto respeto de la lnea media.
Figura 2. Herpes zoster tpico intercostal: sobre el
rea de un dermatomo se aprecia eritema, y sobre l, ppu-
las, vesculas y costras. Las lesiones individuales se agru-
pan a modo de racimos sobre la zona metamrica. Es la lla-
mada disposicin herptica.

La cronologa de las lesiones cutneas es la siguiente: en color habitual, o bien quedan alteraciones de la pigmentacin
la piel y en las mucosas de la metmera correspondiente apa- por exceso o por defecto (piel hipercrmica o piel acrmica)
rece eritema, sobre el que, en horas, se desarrollan ppulas (Tabla 3).
agrupadas en racimos, formando placas (Figura 2). Poco des-
pus se convierten en vesculas, que pueden confluir en ampo-
llas de contenido lquido claro o serohemtico que evoluciona
a purulento. Estas lesiones se desecan y se transforman en
costras. El proceso se repite en brotes durante siete das apro-
ximadamente, explicando la distinta antigedad de las lesio-
nes de una misma zona. Tras una o dos semanas, la mayora
de las costras caen, dejando un eritema post-inflamatorio tran-
sitorio. En el plazo de uno o dos meses, la piel vuelve a su

TABLA 3. Herpes zoster: caractersticas de la

erupcin cutnea
Localizacin metamrica

Distribucin unilateral

Disposicin en racimos

Lesiones elementales:

Eritema

Ppulas

Vesculas

Costras

Cicatrices, hiper o hipopigmentacin.

Curso en brotes subintrantes durante siete das

Figura 3. Herpes zoster bilateral: la afectacin
Curacin en 10-15 das simultnea de dos metameras es excepcional y obliga a
descartar alteracin inmunolgica.

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TABLA 4. Herpes zoster: afectacin de aparezca en relacin con l. Se pueden distinguir tres tipos: el
metmeras dolor prodrmico, que aparece entre 1 y 3 das antes del brote
Torcica 50-66% de lesiones, el dolor agudo, que cursa desde que aparecen las
lesiones hasta 2-4 semanas despus, y el dolor crnico, a conti-
Craneal 13-20%
nuacin del agudo (generalmente 30 das despus del comienzo
Lumbar 12-14%
de la erupcin), y que puede durar meses o aos12. Este ltimo
Cervical 11-14% dolor es el clsicamente denominado neuralgia postherptica.
Sacra 2-4% Entre el 8 y el 15% de todos los pacientes de herpes zoster, y
hasta un 50% de los de ms de 60 aos, sufren neuralgia post-
herptica. La edad es, por tanto, el factor de riesgo ms signifi-
cativo para padecer esta dolor crnico, ya que el envejecimien-
Ocasionalmente alguna lesin es ms profunda o intensa, to del sistema nervioso central se asocia con una disminucin
tomando aspecto hemorrgico o incluso con necrosis, dejando del umbral doloroso13. Otros factores que predisponen a la apa-
cicatrices deprimidas. No es infrecuente la presencia de ade- ricin del dolor crnico son, adems de la edad, la mayor in-
nopatas regionales. tensidad del dolor prodrmico o agudo y la inmunosupresin14.
Se afirma que el herpes zoster suele aparecer en el dermato- En el 50 % de los casos el dolor desaparece en los dos prime-
mo donde las lesiones de varicela, primoinfeccin del virus cau- ros meses despus de su aparicin y en el 80% en un ao. Una
sante, fueron ms abundantes10. Slo excepcionalmente, puede pequea proporcin pueden padecerlo una dcada o ms15.
darse la afectacin tpica de mas de una metmera (Figura 3).
Aunque lo habitual es que permanezca limitado al rea de
un nico dermatomo, una proporcin variable de enfermos,
entre el 17 y 35% segn las diferentes estadsticas, tienen al-
gunas vesculas alejadas del dermatomo afecto. Sin embargo,
esta peculiaridad, atribuida a diseminacin hematgena del vi-
rus, desde los ganglios, piel o nervios afectados, no implica
por s misma alteracin de la inmunidad ni peor pronstico.
Estadsticamente, los dermatomos ms afectados son los
torcicos (50-66%), seguidos de los craneales (13-20%), los
lumbares (12-14%), los cervicales (11-14%) y los sacros (2-
4%) (Tabla 4). Sin embargo, en los nios, la localizacin ms
frecuente es la cervical, seguida de la lumbosacra y de los
miembros. La ubicacin de las lesiones ser en cabeza, para
los nervios extraespinales; en nuca, cuero cabelludo y pabe-
lln auricular, si la afectacin es de C-1 a C-3; parte baja del
cuello, espalda y miembro superior si es de C-4 a C-7; en ab-
domen, regin inguinal y genitales si es lumboabdominal; en
los miembros de forma longitudinal, si es de las extremida-
des; en nalga, regin sacra y perin, si es de la regin sacra.
Estas manifestaciones cutneas pueden ir o no acompaa-
das de dolor metamrico de intensidad variable: desde prctica-
mente inexistente en el joven, hasta muy intenso en el anciano.
Igualmente puede existir dolor importante en el periodo prodr-
mico y desaparecer con el brote de las lesiones cutneas.
Recientemente, el Foro Internacional para el Tratamiento
del Herpes celebrado en Estambul (Turqua) en noviembre de
1995, sugiri que se debera considerar globalmente el dolor Figura 4. Herpes zoster con lesiones mnimas:
escasas lesiones agrupadas en un rea. Las lesiones cut-
que acompaa a la enfermedad, abarcando tanto el dolor agudo
neas mnimas pueden acompaarse de intensos sntomas
como el crnico, y denominndose dolor asociado a zoster11. Se prodrmicos, as como de dolor y otras alteraciones neuro-
considera que el dolor asociado a zoster es cualquier dolor que lgicas importantes.

S12

Figura 5. Herpes zoster necrtico: se observa una
costra negra sobre un rea eritematosa. Las lesiones ms
superficiales han curado, quedando la lesin necrtica de
evolucin prolongada.
El herpes zoster suele padecerse una nica vez. Slo del
1% al 5 % de los enfermos repiten el episodio y menos del
1% lo padecen ms de dos veces. La recidiva suele afectar al
mismo dermatomo.
Otras formas clnicas por su morfologa
La inexistencia, la mayor o menor intensidad de las lesio-
nes, su carcter superficial o profundo o su extensin, configu-
ran una serie de formas especiales, de particular morfologa.
Zoster sin herpes (zoster sine herpete). En al-
gunas ocasiones la respuesta inmune es capaz de impedir la
aparicin de lesiones cutneas, pero no el dao neurolgico.
Esta situacin permite la presencia del caracterstico dolor del
herpes zoster y otras manifestaciones dependientes de la loca-
lizacin de la afectacin, tales como alteracin de los reflejos,
disartria, paresias, etc1, con la consiguiente respuesta de anti-
cuerpos sricos y afectacin del lquido cefalorraqudeo, pero
sin las lesiones cutneas. Esta forma clnica, descrita por Le-
wis en 1958, se denomina "zoster sin herpes" o zoster sine
herpete. El paciente acude a urgencias con intenso dolor me-
tamrico, malestar general y, a veces, poliadenopata y otras
alteraciones neurolgicas poco especficas. El diagnstico ha
de hacerse por exclusin, descartando otras posibles causas de
dolor regional. En algunos de estos enfermos se ha demostra-
do DNA viral en el material obtenido de ganglios raqudeos.
Una parte de los casos de neuralgia del trigmino y de parli-
sis de Bell (hasta un 8%) se explicaran de este modo16.
Zoster con lesiones mnimas. En algunos pacientes
las manifestaciones cutneas son muy limitadas, debiendo rea-
lizarse el diagnstico diferencial con las lesiones de herpes
A. Guerra Tapia. DIAGNSTICO DEL HERPES ZOSTER EN URGENCIAS
Figura 6. Herpes zoster diseminado: las intensas
lesiones de la metmera intercostal se acompaan de mlti-
ples lesiones papulosas y vesculosas diseminadas.
simple (Figura 4). El hecho de que las lesiones se agrupen en
islotes no es patognomnico del herpes zoster, ya que hay
herpes simples con disposicin zosteriforme17. En algunas
ocasiones, el nico dato realmente definitorio es la existencia
de recidivas recogida a travs de una anamnesis cuidadosa.
Con posterioridad, el cultivo del virus o las pruebas serolgi-
cas pueden confirmar la presuncin diagnstica. Las lesiones
cutneas mnimas pueden, pese a sus pocas manifestaciones
objetivas, acompaarse de intensos sntomas prodrmicos, as
como de dolor y otras alteraciones neurolgicas importantes.
Zoster necrtico. En algunos casos, en el seno de un
herpes zoster, independientemente de su mayor o menor ex-
tensin, pueden existir algunas lesiones con necrosis superfi-
cial o profunda que se manifiestan por zonas, inicialmente
erosivas, que pronto se cubren de costras negruzcas (Figura
5). Cuando las costras caen, quedan lceras de evolucin pro-
longada, incluso despus de la curacin del resto de las lesio-
nes herpticas.
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Figura 7. Herpes zoster oftlmico: lesiones agrupa- Figura 8. Herpes zoster oftlmico: a pesar de que la
das en la primera rama del trigmino, de forma unilateral. afectacin es unilateral, se observa edema de los prpados
Obsrvese la conjuntivitis acompaante. del ojo contralateral.

Herpes zoster diseminado. Es aquel en el que a dis- Herpes zoster oftlmico. Del nervio trigmino, la ra-
tancia del territorio metamrico inicial, aparecen lesiones cu- ma oftlmica es la ms frecuentemente afectada, representando
tneas en nmero variable (Figura 6). Algunos autores consi- entre el 7 y el 15% de todos los casos de herpes zoster19. Gene-
deran que existe un herpes zoster diseminado a partir de 6 y ralmente comienza con dolor, muy frecuente en esta forma cl-
otros a partir de 100 lesiones, aunque la mayora consideran nica, junto a lagrimeo, fotofobia y conjuntivitis (Figura 7). La
la cifra definitoria entre 25 y 50 lesiones ajenas a la metmera erupcin cutnea puede extenderse desde la regin ocular hasta
predominante. Esta extensin cutnea parece atribuible a una el vertex craneal, pero respetando la lnea media. Aparece erite-
diseminacin hematgena del virus. Los linfocitos y las clu- ma y sobre l se desarrollan las ppulas, vesculas y costras de
las mononucleares que circulan a travs del ganglio se infec- forma habitual. Los parpados se edematizan llegando a dificul-
tan y transmiten el virus a lugares distantes o extracutneos. tar la apertura palpebral. A veces, a pesar de que la afectacin
Si existe una inmunodepresin, este hecho se magnifica. es unilateral, los prpados del ojo contralateral tambin se alte-
Las lesiones aparecen en la primera semana de la erup- ran, sin que esto signifique que exista diseminacin del herpes
cin herptica en un 2-10% de todos los pacientes con herpes (Figura 8). Sin embargo, la presencia de lesiones herpticas en
zoster. Su evolucin es prolongada, pero sin brotes sucesivos.
Puede existir afectacin visceral. Cuando las lesiones de la
metmera inicial no son muy evidentes, se debe hacer el diag-
nstico diferencial con la varicela o herpes simple disemina-
do. El herpes zoster diseminado puede presentarse con ms
facilidad en los pacientes con enfermedades cutneas extensas
previas, como el eccema atpico, o en inmunosuprimidos18.
No se debe olvidar, no obstante, que una proporcin varia-
ble de enfermos, entre el 17 y 35%, tienen algunas vesculas
alejadas del dermatomo afecto, en ausencia de todo dficit in-
munitario. En algunos casos, sobre todo en los nios, puede pa-
sar desapercibido el zoster metamrico inicial y confundirse la
diseminacin con una varicela. Este hecho puede explicar algu-
nos cuadros descritos como segundos episodios de la varicela.

Formas clnicas especiales por su localizacin

La aparicin del herpes zoster en algunos territorios pue- Figura 9. Herpes zoster oftlmico: lesiones herpti-
cas en la punta de la nariz, indicativo de alto riesgo de afec-
de comprometer otras estructuras anatmicas que modifiquen tacin intraocular, por compromiso de la rama nasociliar
su aspecto dificultando su diagnstico. (Signo de Hutchinson).

S14

Figura 10. Herpes zoster de races sacras: afec-
tacin anal.
la punta de la nariz es indicativo de alto riesgo de afectacin in-
traocular, por compromiso de la rama nasociliar, lo que ocurre
en el 30-40% de pacientes con zoster oftlmico. Es el llamado
signo de Hutchinson (Figura 9). Al diagnstico clnico del her-
pes zoster oftlmico debe acompaarle de forma inmediata una
exploracin oftalmolgica que precise la posible afectacin in-
traocular y su tratamiento precoz, para evitar en lo posible se-
cuelas irreversibles como las opacidades corneales.
Sndrome de Ramsay Hunt. La afectacin de los ner-
vios facial (VII par craneal) y auditivo (VIII par craneal) por
reactivacin del virus latente en el ganglio geniculado puede
ocasionar lesiones en el pabelln auricular y en los 2/3 anterio-
res de la lengua20. Junto a las lesiones eritematosas, vesculosas
y costrosas tpicas, puede aparecer parlisis facial del mismo
lado, prdida del gusto y signos de compresin del nervio ves-
tbulo coclear con otalgia, vrtigo, hipoacusia y tinnitus.
La incidencia de la parlisis motora, que tambin se pue-
de presentar en otras localizaciones, oscila entre el 1 y el 5%
de los pacientes. Suele iniciarse a las dos semanas del comien-
A. Guerra Tapia. DIAGNSTICO DEL HERPES ZOSTER EN URGENCIAS
zo de la erupcin, afectando grupos musculares cuya inerva-
cin corresponde al dermatomo afectado. En general, no obs-
tante, la recuperacin funcional espontnea suele ser total21.
Herpes zoster glosofarngeo. El herpes zoster del
IX par craneal (glosofarngeo), y su ganglio, da lugar snto-
mas como otalgia y dolor farngeo y lesiones cutneas vesicu-
losas en paladar blando y pabelln auricular. Las vesculas y
ampollas en mucosas son generalmente poco visibles, debido
a la ruptura de su techo, de forma casi inmediata a su forma-
cin. Lo habitual, por tanto, es observar lesiones erosivas o
ulcerosas que pueden confundirse con aftas. El agrupamiento
en islotes y la disposicin unilateral ayudan al diagnstico.
Herpes zoster del nervio vago. La afectacin del
nervio vago (X par craneal) y su ganglio puede producir disfa-
gia, nuseas, vmitos, dolor precordial y epigastralgia. Las le-
siones vesiculosas se localizan en lengua, epiglotis y aritenoi-
des, igualmente de forma unilateral. Hay que buscar de forma
intencionada las lesiones mediante una exploracin cuidadosa,
pues pueden pasar desapercibidas. Tiene una baja incidencia.
Herpes zoster de las races sacras. Las erupcin
cutnea se localiza en nalga, regin sacra y perin, pudindose
presentar simultneamente signos de anitis, vulvitis y disuria.
Puede asociarse a retencin urinaria, cistitis a veces hemorrgi-
ca, vejiga neurgena flccida y disfuncin anal (Figura 10). El
dolor acompaante puede simular un clico nefrtico. Si existe
afectacin de las races sacras, se acompaa con frecuencia de
disfuncin de vejiga y ano. La afectacin del nervio pudendo
(rama del plexo sacro) causa lesiones en los genitales externos.
En estos casos se debe hacer el diagnstico diferencial con el
herpes simple genital, basndose en la extensin de las lesiones
y la historia de episodios previos.
Herpes zoster en inmunodeprimidos
Los inmunosuprimidos de diferentes tipos padecen ms el
herpes zoster. Por ejemplo, el 25% de los enfermos de Hodg-
kin, el 8,7% de otros linfomas o el 1,2 de los pacientes leuc-
micos agudos o con tumores slidos. El herpes zoster que se
presenta en pacientes con alteraciones graves de la inmunidad
suele tener un curso clnico peculiar. Aunque la enfermedad
herptica puede darse en cualquier tipo de inmunosupresin,
ocurre sobre todo en la enfermedad de Hodgkin, trasplantados
y SIDA, siendo en estos ltimos 17 veces ms frecuente que
en la poblacin normal22.
Del 20 al 50% de los pacientes con enfermedad de Hodg-
kin desarrollan herpes zoster en los 18 meses siguientes al
diagnstico, correspondiendo la mayor incidencia a aquellos
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 emergencias 2000;12:S9-S18
Figura 11. Herpes zoster infantil: el nico requisito
para presentar un herpes zoster es haber padecido la vari-
cela. En los casos en que no se conoce varicela previa, se
supone un padecimiento intratero de sta.
que estn bajo tratamiento quimioterpico o con radioterapia.
Suele ser ms intenso, con mayor abundancia de lesiones ne-
crticas y mayor afectacin de la metmera correspondiente.
Igualmente, del 20 al 40% de los trasplantados de mdula
sea, durante el primer ao despus del trasplante, sufren her-
pes zoster con las mismas caractersticas.
En los pacientes VIH +, aunque como en el resto de los
casos el herpes zoster es debido a la reactivacin de virus
latente, tambin se ha demostrado la adquisicin de nuevas
cepas exgenas en algunas circunstancias. Su aparicin suele
tener lugar a los 2-7 aos de la seroconversin VIH y general-
mente se relaciona con grados de inmunodeficiencia modera-
da23. La clnica es ms intensa y extensa. Se caracteriza por la
afectacin de un solo dermatomo, aunque, ocasionalmente,
pueden verse implicados varios. Las lesiones, habitualmente
muy dolorosas, pueden ser ampollosas, hemorrgicas o necr-
ticas y suelen resolverse en el plazo de dos o tres semanas.
Como en la varicela, la infeccin bacteriana secundaria puede
S16
retrasar la cicatrizacin. Otras veces, por el contrario, se dise-
minan por todo el tegumento o bien recurren en el mismo lu-
gar, persistiendo durante meses. En este ltimo caso, la mor-
fologa es atpica, con lceras y ndulos de borde vesiculoso
y lesiones hiperqueratsicas y verrucosas24.
En los nios infectados por el VIH, la recurrencia puede
presentarse como una erupcin variceliforme o como un her-
pes zoster metamrico (Figura 11) que puede posteriormente
generalizarse25.
Del porcentaje de pacientes con herpes zoster que sufren
una diseminacin de las lesiones (entre un 2 y un 10% de to-
dos los casos) la mayora corresponden a los pacientes inmu-
nodeprimidos.
Otros mtodos diagnsticos
En algunas ocasiones es preciso confirmar el diagnstico
clnico mediante pruebas complementarias. De todas ellas, la
nica realmente til en urgencias, por la rapidez de ejecucin y
la sencillez de interpretacin, es el citodiagnstico de Tzanck.
Citodiagnstico de Tzanck
Es el estudio citolgico a partir del fludo de las vesculas
herpticas, que permite la observacin de inclusiones intranu-
cleares y clulas multinucleadas gigantes (tincin de Tzanck)26.
La preparacin es muy simple: se raspa una lesin recien-
te con un escalpelo o bistur. Si es una ampolla, se rompe el
techo de sta por uno de los lados y se hace la toma del fon-
do. El material obtenido se extiende en un portaobjetos, se de-
ja secar y se tie con la tincin de Giemsa durante 60-90 se-
gundos, pudindose mirar a continuacin al microscopio.
Las clulas observadas parecen haber sido infladas (dege-
neracin balonizante o en baln), pudiendo alcanzar un gran
dimetro. Al aumentar el tamao de la clula, el ncleo mues-
tra un modelo borroso de la cromatina y prdida de tincin.
Hay muchas clulas multinucleadas, con hasta con 8 o ms
ncleos de diferentes formas y tamaos. Son caractersticos
los cuerpos de inclusin intranuclear, rodeados por un halo
claro, pero no siempre es fcil encontrarlos.
Biopsia y estudio histopatolgico
Es un mtodo poco utilizado y ms lento. Slo es til para
excluir otras enfermedades ampollosas no herpticas, ya que
las lesiones de varicela y de herpes zoster son indistinguibles
por histologa, y para las formas crnicas de herpes zoster at-
pico en inmunosuprimidos. Los hallazgos, superponibles en
ambos casos, son los siguientes: en la epidermis se observan
numerosas clulas con degeneracin balonizante e inclusiones
intranucleares. Existe edema extracelular que produce espon-
giosis con o sin acantolisis y tambin clulas multinucleadas.
 A. Guerra Tapia. DIAGNSTICO DEL HERPES ZOSTER EN URGENCIAS

Cultivo del virus EPLOGO

El aislamiento del virus, tomando el lquido de las vescu-
las e inoculndolo en monocapas celulares adecuadas, bien en
cultivos celulares, en membrana corioalantoidea del embrin
de pollo, o en algunos animales vivos sensibles, es un mtodo
lento, aunque muy especfico27.
Tcnicas de biologa molecular
La deteccin del DNA viral por hibridacin o por PCR
(Polymerase Chain Reaction) puede ser til en las formas de
zoster sine herpete.
Serologas
Los tests serolgicos slo tienen utilidad epidemiolgica,
ya que aportan un diagnstico retrospectivo.
A las puertas del nuevo milenio, la esperanza de vida
y el deseo de mayor calidad de sta mantienen un creci-
miento paralelo. Las enfermedades de mayor presencia en
la edad adulta y avanzada, como es el caso del herpes zos-
ter, aumentan a la vez que la poblacin en la que inciden.
El impacto del proceso y de sus complicaciones, como la
neuralgia post-herptica, justifica la necesidad de que el
herpes zoster sea tratado de forma ptima, basndose en
los frmacos eficaces y seguros disponibles en la actuali-
dad. Para ello es imprescindible que cada paciente acceda
a un diagnstico acertado y precoz. Los datos expuestos
anteriormente pretenden ayudar a conseguir estos objeti-
vos.

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