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Manual de Psiquiatria PDF
Manual de Psiquiatria PDF
TEMARIO
Lista de Coautores
Dr. C. A. Segun
Dr. M. Gaviria
Dr. G. Berros
CAPTULO 13 TRASTORNOS AFECTIVOS
Dr. M. Gaviria
CAPTULO 14 TRASTORNOS DE ANGUSTIA
Dr. R. Alarcn
CAPTULO 15 TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS
Dr. R. Ros
CAPTULO 16 TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Dr. G. Vsquez-Caicedo
CAPTULO 17 TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Dr. C. Bambarn & E. Bravo
CAPTULO 18 TRASTORNOS SEXUALES
Dr. A. Mendoza
CAPTULO 19 TRASTORNOS DE ADAPTACIN
Drs. A. Perales, F. Rivera & 0. Valdivia
CAPTULO 20 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Dr. J. Snchez
CAPTULO 21 ALCOHOLISMO
Dr. M. Almeida
CAPTULO 22 FARMACODEPENDENCIA
Dr. R. Navarro
CAPTULO 23 TABAQUISMO: DEPENDENCIA A LA NICOTINA
Dr. E. Bazn
CAPTULO 24 PSIQUIATRA INFANTIL
Dra. E. Felipa
CAPTULO 25 PSIQUIATRA GERIATRICA
Dr. G. Berros
CAPTULO 26 URGENCIAS PSIQUITRICAS
Dr. E. Snchez
CAPTULO 27 PSICOTERAPIA DE APOYO
Dr. A. Perales
CAPTULO 28 PSICOFARMACOLOGA
Dr. A. Castillo
CAPTULO 29 PSIQUIATRA DE ENLACE
Dr. G. Vsquez-Caicedo
CAPTULO 30 MEDICINA Y PSIQUIATRA
Dr. R. Mujica
Siete aos despus de haber publicado la primera edicin -rpidamente agotada- del presente manual
en homenaje a quien fuera su creador intelectual, el Profesor Humberto Rotondo, la segunda edicin,
aunque sobre la base esencial de la filosofa de la primera, ha debido reorganizarse en virtud del
acelerado desarrollo de la medicina y de nuestra especialidad.
Por otro lado, el cotejo constante que el cuerpo de profesores del Departamento de Psiquiatra de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos hace de nuestra realidad tercermundista, ha determinado
que los conceptos de psiquiatra, salud mental y de salud en general, orienten la formacin de
profesionales de la salud hacia una perspectiva general de accin, con objetivos prevent ivos en sus
diversos niveles en el marco de la atencin primaria de salud.
Bajo esta perspectiva, inevitablemente el texto se ha extendido. A los 26 captulos originales se han
agregado otros. Del mismo modo, han sido reformuladas las lecturas recomendadas al final de cada uno
de ellos. Advertimos, sin embargo, que algunas de ellas, aparentemente antaonas, han mantenido su
espacio en virtud de su calidad didctica -an no superada- y que en nuestra experiencia son todava de
gran utilidad para el estudiante.
Los autores consideran haber cumplido, al mximo de sus posibilidades, con la tarea encargada por el
profesor Rotondo; pero ser el juicio de los lectores el que evaluar los mritos de tal cumplimiento.
Agradeceremos, por ello, remitirnos la hoja desglosable de evaluacin ubicada al final del texto.
Deseamos agradecer el apoyo brindado por el Rector de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
Dr. Manuel Paredes Manrique, nuestro Decano, Dr. Jos Piscoya Arbail, el Consejo de Facultad y el
Coordinador del Dpto. de Psiquiatra,
Dr. Francisco Vsquez Palomino y el Jefe de la Oficina de Biblioteca, Hemeroteca y Centro de
Documentacin de la Facultad de Medicina de la UNMSM, Dr. Oswaldo Salaverry Garca, a la realizacin
de esta obra, as como a la experta y desinteresada colaboracin de los coautores, profesionales
peruanos que con brillantez prestigian la psiquiatra peruana en centros de reconocida reputacin
nacional y mundial, recordando, muy especialmente, a los colegas fallecidos despus de la primera
edicin: Drs. Carlos Alberto Segun (26.8.95), Alfredo Beyer (20-7-90) y Rubn Ros (18.3.97).
Un especial reconocimiento al Dr. Jos Li Ning, autor del retrato del Dr. Rotondo que ilustra la cartula.
Alberto Perales
Alfonso Mendoza
Gustavo Vsquez-Caicedo
Manuel Zambrano
Lima, Enero de 1998.
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LISTA DE COAUTORES
Profesor de Psiquiatra y Jefe del Servicio de Psiquiatra de Adultos del Hospital Universitario,
Universidad de Emory, Atlanta, USA.
Ex Profesor Principal de Psiquiatra y Ex Jefe del Dpto. de Psiquiatra de la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos. Ex Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Guillermo Almenara.
Profesor Asociado de Psiquiatra, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Coordinador del Dpto. de
Internado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex Director de Salud
Mental, Ministerio de Salud
DR. ERIC BRAVO
Profesor Auxiliar y Coordinador de Sede en el Hospital "Hermilio Valdizn", Universidad Nacional Mayor
de San Marcos
DR. GERMN BERROS
Profesor Asociado, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Jefe del Dpto. de Psiquiatra Biolgica,
Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi"
Profesora Asociada de Psiquiatra, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Jefa del Servicio de
Psiquiatra Infantil, Centro Mdico Naval.
Profesor de Psiquiatra Clnica y Director de la Unidad de Trastornos del Afecto, Universidad de Illinois,
Chicago, USA. Ex Director del Programa de Cooperacin Internacional de Salud Mental "Simn Bolvar"
Profesor de Psiquiatra, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Ex Jefe del Servicio de Psiquiatra
Infantil del Hospital "Vctor Larco Herrera"
Profesor Principal de Psiquiatra, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Director del Centro de
Rehabilitacin para Drogadictos de aa, Hospital "Hermilio Valdizn". Presidente de la Asociacin
Psiquitrica Peruana.
DR. ALBERTO PERALES
Director de la Unidad de Investigacin de la Facultad de Medicina y Profesor Principal de Psiquiatra,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Miembro Asociado de la Academia Nacional de Medicina. Ex
Presidente de la Asociacin Psiquitrica Peruana.
+ DR. RUBEN ROS
Profesor Principal de Psiquiatra, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex-Jefe de la Unidad de
Hospitalizacin, Servicio de Psiquiatra, Hospital "Edgardo Rebagliati Martins". (Fallecido el 18 de Marzo
de 1997).
Profesor Principal de Psiquiatra, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Director de la Clnica Pinel
Profesor Principal de Psiquiatra, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Director Ejecutivo del
Hospital "Hermilio Valdizn"
Profesor Emrito de Psiquiatra, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Miembro Titular de la
Academia Nacional de Medicina. Ex Presidente de la Asociacin Psiquitrica Peruana. (Fallecido el 26 de
agosto de 1996).
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CAPTULO 1
INTRODUCCIN
Partamos de la base de que hoy la Psiquiatra no puede ser considerada como una especialidad ms. Ha
ampliado sus relaciones con todas las ciencias bsicas; la bioqumica, la fsica biolgica, la inmunologa,
la neuroqumica, la imagenologa y otras; as como con la sociologa, la antropologa, la religin, la
poltica y, por supuesto, la psicologa. Puede, pues, ser considerada la ciencia del hombre en su total
ubicacin existencial: como un Dasein que va creando constantemente su mundo y va siendo
constantemente creado por l, lo que la vincula estrechamente con la filosofa.
La Psiquiatra es, pues, el puente que une a la Medicina con el resto del conocimiento humanstico, en
todas sus dimensiones.
Acaso pudiera considerarse sta una apreciacin exagerada, pero es fcil convencerse de su realidad, si
pensamos en que no puede comprenderse la normalidad o la patologa mental sin tener en
consideracin todas las posibilidades que nos ofrecen las ciencias del hombre.
Si ello es as, la Psiquiatra debe pensar siempre, no en rganos o sistemas enfermos, sino en la
persona total, en su categora bio-psico-social. No hacerlo mutilara su realidad y nos impedira
comprenderla en su verdadero ser.
Se trata, pues, de una tarea mproba, que debe asentarse en una verdadera vocacin y extenderse,
adems de ella, a otros conceptos integradores y fundamentales.
DE LA VOCACIN PSIQUITRICA
Mucho se habla de la vocacin, pero se conoce muy poco de su verdadero sentido y alcances. La palabra
viene del latn vocatio, de vocatum, llamar. Se tratara, pues, de un llamado hacia cierta actividad, en
este caso la Psiquiatra.
Es indudable que hay jvenes que, desde muy temprano, sienten un verdadero inters por los aspectos
psicolgicos de la Medicina y piensan hallar en la Psiquiatra una respuesta a sus inquietudes. Creemos
indispensable aclarar que, detrs de ese afn intelectual, se hallan, como siempre, una serie de factores
profundos, generalmente de naturaleza afectiva, episodios importantes ocurridos en la infancia y en la
relacin con seres queridos o cercanos que pueden enfocar la inquietud en ese sentido.
Problemas personales que no hallan solucin estn tambin presentes y todo ello se traduce en una
vocacin, un llamado que, el joven estudiante, une a la comprensible necesidad de hallar respuesta a
los misterios de la relacin del cuerpo (principalmente el cerebro) con la conducta y la accin
teraputica de los psiquiatras.
EL EROS TERAPUTICO
La vocacin estara directamente unida a la relacin con el paciente como un semejante. En realidad, no
se puede ser buen mdico si no existe ese inters por la persona del paciente y ese inters es
predominante en el psiquiatra, que debe intervenir en los problemas ms importantes de la vida
personal y social de quienes buscan su ayuda. Si el calor humano es indispensable en todo ejercicio
mdico, es ms hondamente sentido en la relacin psiquitrica, ya que el especialista debe entregarse a
la labor de comprender y ayudar a hombres. No se puede, pues, de ninguna manera, ser psiquiatra si
no se posee conocimiento y, paralelo a l, un afn de comprensin ntima, un especial amor hacia los
pacientes que he llamado, por su parentesco con el "Eros pedaggico" griego, el "Eros teraputico".
La vocacin est presente cuando el mdico no mira al enfermo como a un conjunto de rganos o
sistemas que funcionan mejor o peor, sino como a un semejante, un hermano que sufre y cuyo
sufrimiento es causado por motivos que van ms all de la anatoma y la fisiologa y se refieren a lo
verdaderamente humano: la psiquis, que participa en cualquier acontecimiento.
EN POCAS PALABRAS
Si quisiramos sintetizar los conceptos bsicos de la Psiquiatra, diramos que ellos se refieren a:
1. La consideracin del enfermo como una persona, como un ser autntico al que hay que
comprender en su realidad total, sobrepasando la idea de un conjunto de rganos
disfuncionantes y poniendo nfasis en la integridad de, como lo dijera Ortega y Gasset, el Yo
y sus circunstancias.
2. La nica forma de hacerlo es poseyendo una vocacin autntica y siendo capaz de sentir
un Eros teraputico noble y efectivo.
3. Todo lo dems, formacin cientfica y humanista, que no es poco, debe aunarse a estas
dos condiciones bsicas, para hacer del profesional psiquiatra un mdico de hombres, de
existentes, en estrecha relacin con su ambiente bio-psico-social.
LECTURAS RECOMENDADAS
( ) Como una especialidad mdica del mismo valor que las otras.
( ) Como la ciencia del hombre.
( ) Ninguna es vlida.
2. La Psiquiatra se orienta a considerar al enfermo como:
( ) Ninguna es vlida.
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CAPTULO 2
NEUROCIENCIAS Y PSIQUIATRA
Moiss GAVIRIA
INTRODUCCIN
El sistema nervioso es una de las estructuras ms complejas del organismo. El ambiente de las
neurociencias se ha enriquecido con los avances tecnolgicos de las ltimas dcadas. Nuevas tcnicas
de imagenologa cerebral han permitido un mejor entendimiento del funcionamiento neuronal, de sus
neurotransmisores, su bioqumica y sus enfermedades. Nuestro objetivo es presentar y ampliar este
entendimiento, integrndolo dentro de las limitaciones de este captulo con sus aplicaciones clnicas en
psiquiatra.
El funcionamiento del sistema nervioso est bsicamente orientado a controlar nuestro comportamiento.
Para los humanos, el comportamiento que ocupa la mayora de las horas de alerta es el de alcanzar
metas. En este proceso, el sistema nervioso selecciona una de ellas (percepcin), monitorea los
sentidos (sensaciones) busca informacin esencial para lograr aquella y coordina la actividad motora
(accin) necesaria para ejecutar los cambios deseados.
ANATOMA FUNCIONAL
El sistema nervioso central est bsicamente constituido por la mdula espinal, el bulbo raqudeo, la
protuberancia y cerebelo, el mesencfalo, el diencfalo y los hemisferios cerebrales.
La Mdula Espinal es la ms simple y caudal de las estructuras del sistema nervioso central. Es
responsable de transmitir informacin ascendente y descendente, controlando comportamientos simples
como el arco reflejo y la locomocin bajo ciertas circunstancias.
El Bulbo Raqudeo es la extensin superior de la mdula espinal y se prolonga hasta la porcin caudal
de la protuberancia. La mayor parte de la formacin reticular, incluyendo los centros que controlan el
ritmo cardaco, la respiracin, la presin sangunea y el despertar estn localizados en el bulbo
raqudeo.
La Protuberancia est localizada entre la mdula y el mesencfalo. Proyecciones neuronales
provenientes de los hemisferios cerebrales pasan por la protuberancia hacia el cerebelo.
El Cerebelo est localizado debajo del cerebro, sobre los aspectos dorsales de la protuberancia y el
bulbo raqudeo. Contiene varios lbulos funcionales independientes cubiertos por lminas orientadas
transversalmente. La funcin primaria del cerebelo es detectar y corregir errores en el movimiento.
Estos errores son detectados comparando las rdenes de movimiento de la corteza cerebral con
retroalimentacin somato-sensorial proveniente del cordn espinal e informacin de balance en los
receptores vestibulares del odo interno. Los errores son corregidos cambiando el plan, tiempo y
coordinacin de las contracciones musculares durante el movimiento.
El Mesencfalo es el ms pequeo de las seis estructuras del sistema nervioso central. Contiene los
ncleos de los tres nervios craneales que regulan el movimiento de los ojos (III, IV, VI), el ncleo
mesenceflico del nervio trigmino, el ncleo rojo, y la sustancia negra (involucrados en el control del
msculo esqueltico).
El Diencfalo, consiste en una masa ovoide de materia gris localizada adyacente a la lnea media
profunda rostral del mesencfalo. El tercer ventrculo separa el diencfalo derecho del izquierdo. El
diencfalo se divide en, tlamo, hipotlamo, subtlamo (que funciona como parte de los ganglios
basales) y epitlamo.
El Tlamo recibe, integra y distribuye casi toda la informacin sensorial y motora que va hacia la
corteza cerebral.
El Hipotlamo, conjuntamente con otras estructuras del sistema lmbico mantiene la homeostasis a
travs de tres procesos ntimamente relacionados: el control central del sistema nervioso visceral,
secrecin de hormonas y control de estados emocionales y motivacionales. El hipotlamo y el sistema
lmbico tambin participan por va de la formacin reticular en controlar el nivel de alerta y el estado
general de estar consciente.
El Epitlamo es la porcin ms dorsal del diencfalo y contiene la glndula pineal, el ncleo habenular
y la comisura posterior. La glndula pineal es una estructura no neural formada exclusivamente por
clulas gliales (astrocitos). La pineal est relacionada con el comportamiento sexual de otros
vertebrados en las diferentes estaciones del ao, e igualmente con los ciclos circadianos y con la
melatonina. El ncleo habenular funciona como parte del sistema lmbico controlando el impulso para
actuar, la motivacin y el afecto.
El Sistema Lmbico es una de las ms complejas organizaciones del sistema nervioso central tanto
fisiolgica como anatmicamente. Sus estructuras estn localizadas en la superficie media de los
hemisferios cerebrales, tambin llamado el lbulo lmbico. Incluye el hipocampo, el frnix, los cuerpos
mamilares, los ncleos anteriores del tlamo, el giro cingulado, as como regiones de los lbulos
temporales, parietales y frontales. Todos los sistemas sensoriales -auditivo, gustativo, visual, tctil y
olfatorio- mandan impulsos altamente procesados a este sistema. Los impulsos que salen del sistema
lmbico siguen bsicamente dos caminos: el primero incluye el hipotlamo, el tallo cerebral, la mdula
espinal y el sistema somtico motor; el segundo incluye la hipfisis y hace uso del sistema autnomo
endocrino. Existe una red extensa, anatmicamente compleja, que interconecta las diferentes
estructuras lmbicas. Esta red incluye proyecciones del hipocampo, va el frnix al cuerpo mamilar, y va
los tractos mamilotalmicos al ncleo anterior del tlamo en el giro cingulado y de regreso al
hipocampo. Estudios adicionales del sistema lmbico han identificado al hipocampo y al complejo ncleo
amigdalino, como las estructuras subcorticales principales. Las lesiones al lbulo lmbico tienen que ser
bilaterales para producir sntomas. Lesiones bilaterales del hipocampo producen amnesia antergrada,
interfiriendo con el proceso neuronal necesario para mover informacin de la memoria a corto plazo a la
memoria de larga duracin. Estas lesiones tienen efectos obvios en el aprendizaje; sin embargo, una
vez que el aprendizaje ha ocurrido, el proceso de olvidar ocurre a un ritmo normal. Lesiones bilaterales
anteriores del lbulo anterior, incluyendo la amgdala y parte del hipocampo, producen una constelacin
de comportamientos conocidos como el sndrome de Kluver-Bucy. La hiperactividad del sistema lmbico
tambin se asocia con desrdenes del pensamiento, dificultad con la memoria y emociones anormales.
Los Hemisferios Cerebrales tienen el mayor grado de funcin del cerebro y son la porcin ms grande
del sistema nervioso central. Cada hemisferio consta de corteza cerebral, substancia blanca y tres
ncleos profundos: el ganglio basal, el hipocampo y la amgdala.
Las funciones primarias controladas por el lbulo frontal incluyen movimiento, memoria, emocin e
intelecto. Tambin contiene el rea primaria motora (rea 4 de Brodman), as como reas premotoras y
suplementarias (6,8), adems del rea de Broca que controla el habla y reas terciarias sensitivas. El
lbulo parietal contiene la corteza sensitiva primaria, secundaria y terciaria. El lbulo occipital contiene
la corteza visual primaria y reas de asociacin visual. Las funciones primarias controladas por el lbulo
temporal son: comprensin del habla, audicin y memoria. Contiene el rea de Wernicke y la corteza
auditiva primaria. Las reas de asociacin constituyen la mayor parte de la corteza cerebral y su funcin
es integrar informacin de mltiples sistemas para formar percepciones abstractas.
La neurona es la unidad bsica del sistema nervioso y lleva a cabo los mismos cuatro procesos de la
informtica: recepcin, anlisis, transmisin y respuesta. Las neuronas estn integradas en sistemas
funcionales dedicados a controlar un aspecto especfico del comportamiento.
El cuerpo de la neurona es su centro metablico, responsable de sintetizar protenas que luego se
transportan a travs de la clula por el flujo axoplasmtico. Del cuerpo de la neurona se originan dos
tipos de prolongaciones: las dendritas y los axones. Las dendritas son delicadas extensiones cilndricas
del cuerpo de la neurona que incrementan enormemente el rea receptiva de la clula.
Transmisores de Seales
Es conveniente dividir a los neurotransmisores en dos grupos: de bajo peso molecular y de alto peso
molecular.
Trans. de Bajo Peso Molecular Trans. de Alto Peso Molecular
Acetilcolina
Aminocidos
cido Gama-aminobutrico
Glutamato
cido Asprtico
Glicina Pptidos Atriales
Aminas Biogenas
Norepinefrina
Epinefrina
Dopamina
Serotonina
Histamina
(ver tabla 2)
1. Acetilcolina
Los receptores muscarnicos que median los efectos de la acetilcolina en las proyecciones corticales y
del hipocampo juegan un papel integrador en las funciones cognoscitivas, especialmente en el desarrollo
de la memoria reciente y su transformacin a memoria permanente. Notablemente, la prdida de
axones colinrgicos en la corteza e hipocampo es uno de los hallazgos consistentes en la enfermedad de
Alzheimer que puede contribuir al deterioro cognoscitivo de esta enfermedad.
Usualmente se percibe al sistema nervioso central como un conjunto de clulas excitadas. Las clulas
nerviosas no solamente excitan a sus vecinas, sino tambin las inhiben. Esta inhibicin est a menudo
mediada por un aminocido conocido como GABA.
En el caso del GABA hay dos clases de receptores: A y B. Cada receptor se une a GABA y luego
produce cambios en la permeabilidad inica de la membrana. En el caso del receptor A, la permeabilidad
de la membrana al ion cloro es aumentada; en el caso del receptor B la permeabilidad al potasio es
aumentada. En ambas instancias el efecto es el mismo: la diferencia del potencial entre el lado interno y
externo de la neurona postsinptica se incrementa; as, la clula se vuelve menos propensa a disparar.
Las neuronas GABA son particularmente importantes en psiquiatra porque un gran nmero de
ansiolticos, sedativos y anticonvulsivos ejercen su accin a travs de estos receptores. Estn
localizadas en la corteza, hipocampo y estructuras lmbicas. Son neuronas de circuito local en cada una
de estas estructuras o sea su cuerpo celular y sus axones estn contenidos dentro de cada una de estas
estructuras.
3. El Glutamato
Este neuropptido excitador de todas las regiones del cerebro ha despertado el inters psiquitrico
recientemente. Es considerado un estimulador de las clulas piramidales de la corteza y del hipocampo.
Se considera que los efectos disociativos y psicomimticos del PCP reflejan interferencia de ste con el
glutamato en las neuronas piramidales de la corteza y el hipocampo.
En el cerebelo el glutamato sirve como neurotransmisor de las clulas granulares. Adems, acta como
transmisor en los tractos sensorios aferentes primarios, solo o en combinacin con otros neuropptidos,
como la substancia P o la bradikinina.
4. Norepinefrina
Las aproximadamente 40,000 neuronas del locus ceruleus son la fuente primaria de inervacin
adrenrgica de la mayor parte del sistema nervioso, incluyendo la mdula, el cerebelo y las estructuras
cerebrales posteriores.
Los efectos de la norepinefrina son mediados en el cerebro por dos clases de receptores: Alfa y Beta.
Estos son subdivididos en base a sus caractersticas farmacolgicas y fisiolgicas en receptores Alfa-1,
Alfa-2; y, Beta-1, Beta-2.
La activacin de los receptores Beta resulta en estimulacin de la adenilciclasa y elevacin del AMP
cclico, que, a su vez, activa kinasas protenicas que alteran transitoriamente la actividad de enzimas
especficas a travs de fosforilacin reversible. La desensibilizacin de receptores beta corticolmbicos ha
5. Dopamina
Hay tres sistemas neuronales dopaminrgicos de gran inters. El primero en la sustancia negra que
provee densa inervacin al ncleo caudado y al putamen. Esta proyeccin dopaminrgica negro estriatal
est ntimamente relacionada con el inicio, mantenimiento y ejecucin fluida de las actividades motoras
y puede tener un papel similar en las funciones cognoscitivas que refleja la gran proyeccin de la
corteza frontal al ncleo caudado. La degeneracin del trayecto dopaminrgico negro-estriatal causa los
sntomas de la enfermedad de Parkinson, y el bloqueo de los receptores dopaminrgicos o neurolpticos
causa los efectos secundarios piramidales.
El segundo, en la regin mesocrtico lmbica (regin A-10) provee inervacin al ncleo acumbens, el eje
de los circuitos del sistema lmbico, as como a la corteza frontal, corteza cingulada y al hipocampo. La
inervacin cortical de este sistema tiene una distribucin complementaria al sistema noradrenrgico
aferente. El papel de las proyecciones dopaminrgicas mesocrtico lmbicas ha sido implicado en el
placer o comportamientos de refuerzo. Adems, pueden estar implicadas en la atencin y en la
integracin cognoscitiva.
El tercero, localizado en el ncleo arcuato del hipotlamo, enva axones que terminan en los senos
venosos de la pituitaria. Esta proyeccin inhibe, en particular, la secrecin de la hormona pituitaria
prolactina. As, los neurolpticos, potentes bloqueadores de los receptores dopamnicos D-2, aumentan
la liberacin de prolactina.
Hay dos familias de receptores dopaminrgicos, farmacolgica y fisiolgicamente distintos. La familia del
receptor dopaminrgico D-1 (D1 y D5) acta a travs de la activacin de la adenil ciclasa por va de la
protena Gs. La familia de receptores dopaminrgicos D-2 incluye al D2, D3, y D4. El receptor D-2 es el
sitio de accin de las drogas neurolpticas que lo antagonizan. Los receptores D-2 aparentemente estn
localizados en las dendritas de neuronas dopaminrgicas de la substancia negra, mientras que los
receptores D-1 estn localizados en las terminaciones aferentes de la sustancia negra.
6. Serotonina
7. Pptidos Neuroactivos
En el sistema nervioso cada clula estimula cierto nmero de otras clulas a travs de las sinapsis, sitios
especializados en los cuales los mensajeros qumicos o neurotransmisores son liberados por una
clula y captados por otra. En muchas instancias el neurotransmisor es una monoamina: una substancia
que la neurona sintetiza hacindole pequeos cambios a un aminocido. Esta comunicacin de punto a
punto es rpida. Por otro lado, en el sistema endocrino las clulas glandulares secretan productos
qumicos, hormonas, (frecuentemente un pptido, o sea una cadena corta de aminocidos) hacia la
sangre y su influencia en otras clulas lleva minutos u horas. Esta distincin entre los dos sistemas se
ha vuelto nebulosa. Por una parte la norepinefrina, un neurotransmisor monoamino, resulta ser tambin
una hormona liberada por la glndula suprarrenal. Por otro lado la vasopresina, una hormona
Los pptidos son sintetizados en los ribosomas, rganos intracelulares localizados en el cuerpo y las
dendritas de la neurona que sintetizan todos los pptidos, incluyendo los largos (protenas). Esto
significa que la secuencia de aminocidos que forman un pptido debe ser codificado por el gen, una
porcin de DNA en el ncleo de la clula. El gen debe ser transcrito a RNA Mensajero, que lleva el
cdigo al ribosoma. El proceso de sntesis de todos los neuropptidos estudiados a la fecha es muy
similar al de las endorfinas. Son elaborados como un pptido largo, luego la forma activa de la molcula
es recortada en un proceso enzimtico. La forma activa del neuropptido debe entonces ser
transportada de las dendritas y cuerpo celular, por el axn a la sinapsis.
FMRF Alfa-MSH
GAWK Beta-MSH
Activador de la Cabeza Gama-MSH
Kitorfina Proenkefalinas
Pptido de tolerancia
Morfnica Adimorfina
Neuropptido Y BAM-12P
Pptido receptor de Protocolina Leu-enkefalina
Urotensina II Met-enkefalina
Precursores Neoendorfinos y Dinorfinos Metorfinamida (adrenorfina)
Dinorfina A Pptidos B, E y F.
Dinorfina B (rinomorfina)
Dinorfina 32
Colecistokinina, clsicamente considerada una hormona intestinal, est ntimamente relacionada con
la estructura carboxlica final de la gastrina (una verdadera hormona intestinal). Ha sido descrita como
un pptido del sistema nervioso central con altas concentraciones corticales.
Sustancia P, descrita a principios de este siglo, fue uno de los primeros pptidos asociados con la
serotonina. Este pptido est involucrado en respuestas perifricas (como la produccin de saliva).
El factor liberador de corticotropina, inicialmente estudiado y caracterizado usando ACTH en las
clulas anteriores de la pituitaria, es inusualmente largo (41 aminocidos). Su biologa compromete diez
grupos celulares en el cerebro, uno de los cuales est involucrado en la respuesta hormonal a la
tensin.
Las endorfinas. Ms de 15 pptidos con accin similar a los opiceos han sido descubiertos. A estos
pptidos se les da el nombre genrico de endorfinas u opioides endgenos. Derivan de tres diferentes
precursores protenicos. Los precursores proenkefalina y prodinorfina/neoendorfina producen varias
copias de pptidos opioides. En cambio el tercer precursor, POMC, da origen al ACTH, a la hormona
estimulante de los melanocitos y a la beta-endorfina.
Receptores
Los receptores son protenas grandes que se encuentran en la superficie externa de la membrana
neuronal postsinptica, su funcin es acoplarse a los neurotrans-misores de una manera vida,
Mensajeros Secundarios
Las neuronas se comunican entre s secretando neurotransmisores. Estos mensajes qumicos son
traducidos por mensajeros secundarios dentro de la clula en acciones fisiolgicas temporales o de ms
larga duracin.
Estos mensajeros secundarios intracelulares son metablicamente lbiles, y sirven como activadores de
diferentes enzimas que catalizan la intraconversin de otras enzimas o canales inicos que alteran el
estado metablico o funcional de la neurona. El tiempo de accin de la respuesta celular ligada a
mensajeros secundarios es mucho ms prolongada, comparada con la respuesta a los canales inicos.
Exceptuando los neurotransmisores con receptores unidos directamente a los canales inicos, todas las
monoaminas, los aminocidos y los neuropptidos ejercen su accin intraneuronal por va de
mensajeros secundarios. De hecho, muchos de los canales inicos son tambin regulados por sistemas
de mensajeros secundarios. En muchos casos estos mensajeros secundarios producen su respuesta
biolgica en la neurona activando las kinasas de protenas, fosforilando as ciertas protenas.
Todos los mensajeros secundarios mencionados antes estn involucrados en la activacin de las kinasas
de protenas. Las kinasas de protenas son enzimas que transfieren el grupo fosforado del ATP a la
protena. Hay cuatro fosfatasas de protenas en el cerebro: 1, 2A, 2B (tambin llamada calcineurina), y
2C. Algunas fosfatasas de protenas son reguladas por mensajeros secundarios; mientras que otras
fosfatasas son reguladas por otras clases de molculas que, a su vez, son reguladas por mensajeros
secundarios. Las kinasas de protena son abundantes en el cerebro, y la fosforilizacin, se piensa, es el
principal mecanismo de control del funcionamiento de las protenas.
Las protenas fosforiladas pueden considerarse como un mensajero terciario. Virtualmente todos los
efectos del cAMP son mediados a travs de kinasas proteicas cAMP-dependientes (A-kinasa). Muchos de
los efectos del cGMP son mediados por kinasas proteicas cGMP-dependientes (G-kinasa). Los efectos del
calcio como mensajero secundario pueden ser mediados independientemente de la fosforilizacin de las
protenas; pero muchos efectos son mediados por dos tipos de kinasas de protenas-kinasas de protena
calcio/calmodulina-dependiente y kinasas de protena calcio/fosfatil serina-dependientes. Todas estas
kinasas fosforilan protenas en residuos de treonina o serina. Las kinasas de tirosina fosforilan protenas
en residuos de tirosina, los mensajeros secundarios de las kinasas de tirosina an no se conocen.
Conexiones Transcorticales
La mayor conexin entre los dos hemisferios es a nivel del cuerpo calloso, el manojo de fibras ms
grande del sistema nervioso. El cuerpo calloso forma el piso de la fisura media longitudinal y el techo de
los ventrculos laterales. Al cruzar la lnea media, el cuerpo calloso conecta reas funcionales
relacionadas de los dos hemisferios. Una segunda conexin, en la comisura anterior, une los dos lados
del sistema lmbico y los lbulos temporales. El tercer sistema de fibras, en la comisura posterior,
interconecta el mesencfalo.
Especializacin Hemisfrica
Histricamente, los hemisferios cerebrales han sido visualizados como imgenes de espejo uno del otro.
Esta duplicacin de anatoma y fisiologa era justificada en base a la organizacin cruzada del sistema
nervioso, tal que el hemisferio derecho controla las funciones somticas y viscerales del lado izquierdo
del cuerpo y el hemisferio izquierdo controla las del lado derecho. Hasta que el cuerpo calloso fue
estudiado y seccionado, se hizo evidente que los dos hemisferios se especializan en diferentes
funciones. Al faltar el cuerpo calloso, cada hemisferio funciona como un cerebro individual con
percepciones, aprendizaje, memoria, pensamientos y emociones independientes, sin darse cuenta de las
experiencias del otro.
Implicaciones Clnicas
Al nacer, el cerebro est genticamente predispuesto para la adquisicin del lenguaje por la presencia
del centro de Wernicke en el hemisferio izquierdo. Si el centro de Wernicke se lesiona, se produce una
afasia receptiva comnmente referida como sordera a las palabras. En esta clase de afasia, el aparato
auditivo funciona perfectamente, pero los sonidos percibidos no son interpretados como lenguaje. Esta
afasia tambin puede afectar el habla porque el individuo no entiende sus propias palabras. Si el giro
angular (rea 39), que conecta la corteza visual con el rea de Wernicke, se daa, el individuo sufrir
de alexia, donde el aparato visual funciona perfectamente, pero el lenguaje escrito no es percibido. Esta
clase de afasia puede estar acompaada por agrafia (inhabilidad para escribir). El sndrome de
Gerstman es caracterstico por presentar agrafia, alexia y acalculia.
La produccin del habla est controlada por el hemisferio izquierdo en el rea del Broca (44 y 45). Dao
en esta rea resulta en afasia productiva, caracterizada por dificultad para producir lenguaje verbal. El
aparato motor del habla est intacto, el lenguaje es escuchado y percibido, los procesos de pensamiento
organizado se sucedern, pero el individuo es incapaz de expresarse verbalmente de manera coherente.
El hablar rtmicamente, como al cantar parece ser un caso especial: es especficamente controlado por
el rea 45; as, el habla normal puede estar ausente, pero el individuo ser capaz de cantar sin
tartamudear.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Coyle, JT (Ed), "An Introduction To The World of Neurotransmitters and Neuroceptors". En: Hales Re
& Frances AJ (Eds), Annual Review, Vol. IV, Washington, D.C. American Psychiatric Association, 1985.
2. MOHIRISA JM, SNYDER SH (Section Eds). "Neuroscience Techniques in Clinical Psychiatry" en HALES
RE & FRANCES AJ (Eds), Annual Review Vol. VI. Washington DC., American Psychiatric Association,
1987
3. Springer-Verlog. Nerve Cells and Nervous Systems. An introduction to neuroscience. 1991
NEUROCIENCIAS Y PSIQUIATRA
( ) Locus ceruleus
( ) Diencfalo
( ) Hemisferios cerebrales
2. El hipotlamo y el sistema lmbico controlan el nivel de alerta y de estar consciente va:
( ) Tlamo
( ) Funcin reticular
( ) Protuberancia
( ) Bulbo raqudeo
( ) Ninguna es vlida
4. Las lesiones al lbulo lmbico, para producir sntomas tienen que ser:
( ) Monolaterales
( ) Bilaterales
( ) Posteriores
( ) Anteriores
( ) Ninguna es vlida
( ) Todas son vlidas
8. Los receptores muscarnicos que median los efectos de la acetilcolina en las proyecciones corticales y
del hipocampo, juegan un papel integrador en las funciones:
( ) Cognoscitivas
( ) Afectivas
( ) Volitivas
( ) La primera y la segunda son vlidas
( ) Excitacin
( ) Inhibicin
( ) Modulacin
( ) Inhibidor
( ) Modulador
( ) Ninguna es vlida
( ) Beta corticolmbicos
( ) Alfa corticolmbicos
( ) Gaba
( ) Todas son vlidas
( ) Ninguna es vlida
13. La degeneracin del trayecto dopaminrgico nigro-estriatal causa los sntomas de la enfermedad de:
( ) Alzheimer
( ) Parkinson
( ) Gilles de la Tourette
( ) Todos son vlidos
( ) Ninguno es vlido
14. El bloqueo de los receptores dopaminrgicos con el uso de los neurolpticos causa los efectos
secundarios:
( ) Atropnicos
( ) Histminrgicos
( ) Piramidales
( ) Ninguno es vlido
( ) Receptores D2
( ) Receptores D5
( ) Ninguna es vlida
( ) Dopamina
( ) Norepinoprina
( ) Serotonina
( ) 12
( ) 14
( ) 16
18. Los pptidos neuroactivos son sintetizados en:
( ) Los Ribosomas
( ) Macrosomas
( ) Membrana celular
( ) Ninguna es vlida
( ) Todas son vlidas
( ) Somatostatina
( ) Sustancia P
( ) Endorfina
( ) Los aminocidos
( ) Los neuropptidos
( ) Son vlidas la primera y la tercera
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CAPTULO 3*
La historia clnica psiquitrica no difiere de la historia clnica en general, salvo, tal vez, en acentuar
determinados aspectos de la anamnesis, como la enfermedad actual o los antecedentes personales y
familiares, en el sentido de una mayor comprensin biogrfica; la presencia de factores precipitantes y
desencadenantes, la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales, el
estilo de vida, los accidentes patolgicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones
psicopatolgicas padecidas. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas
responsabilidades los puntos ms importantes.
** La vasta experiencia clnica del Dr. Rotondo qued registrada en su modelo de historia psiquitrica que desarroll y utiliz con xito en
la enseanza a innumerables residentes de psiquiatra y estudiantes de medicina. Instrumento descriptivo, de estilo narrativo, constituye
paradigma de una poca de la psiquiatra peruana que, a pesar de las nuevas tendencias hacia la produccin de formatos estructurados,
mantiene el vigor de la sistematizacin clnica para el recojo cabal de la informacin que permitir el diagnstico preciso. El Comit
Editorial del Manual de Psiquiatra "Humberto Rotondo", fiel a los deseos del maestro y atento a los nuevos avances metodolgicos, ha
credo conveniente extraer de la versin original de la primera edicin la esencia del pensamiento clnico rotondiano a ttulo de consejos
para el estudiante, que bien utilizados, facilitarn y enriquecern el uso del FEIA (Formato de Evaluacin Inicial Abreviado) que constituye
nuestro nuevo instrumento de indagacin (Ver Cap. 6). Queda supeditado al arte clnico en desarrollo del estudiante el uso juicioso de
ambos enfoques. (N. de los E.).
ANAMNESIS
1. INFORMANTES
Adems de anotar los datos de filiacin de cada uno de ellos, consignar la sinceridad aparente, la
confianza que merecen, los posibles prejuicios y aversiones, duracin e intimidad en el trato con el
sujeto y actitud del informante acerca de los acontecimientos que condujeran a la consulta o a la
hospitalizacin del paciente.
2. Episodios Previos
3. Enfermedad Actual
Transcribir brevemente los problemas o molestias principales de acuerdo a los informantes y al mismo
paciente, subrayando las diferencias significativas entre unos y otro.
3.1 Describir con lenguaje sencillo, evitando juicios y calificaciones, cundo se advirtieron las primeras
evidencias de cambios de carcter. En orden cronolgico relatar la evolucin de estos cambios o
sntomas, prestando especial atencin a los de su adaptacin a las diversas situaciones de la vida
(trabajo, estudio, relaciones con la familia y los dems), hasta el momento de la consulta.
3.2 Para la descripcin de los sntomas responder a las preguntas siguientes: Cmo son? Cul ha sido
su curso? Cmo se iniciaron? En qu circunstancias? Dnde se localizan? Cul es su severidad?
Qu los agrava o qu los mejora? Son continuos o episdicos? Existen variaciones dentro de las 24
horas? Estn mejorando o empeorando?
3.3 Las circunstancias precipitantes fisiolgicas, como el ejercicio, la alimentacin, el ciclo menstrual, la
gestacin y las relaciones con el crecimiento, el desarrollo o la involucin; o exteriores, como los
estresores fsicos en relacin a los cambios meteorolgicos, condiciones fsicas del trabajo y de la vida,
traumatismos, toxinas, venenos, polen, microorganismos, parsitos, desnutricin o por estresores
interpersonales, como adaptacin a nuevas situaciones, prdida de relaciones, apoyo, autoestima o
interdependencia y amenazas diversas (salud, integridad fsica, sobrevivencia, frustracin de
necesidades bsicas y otras). En general, no indagar exclusivamente acerca de las grandes calamidades
de la vida sino tener en cuenta que las situaciones de estrs moderado y prolongado, sin esperanza
asociada, pueden afectar tanto como serias privaciones, amenazas o frustraciones.
3.4 Siguiendo el relato de los sntomas comunicados y de la averiguacin de estresores precipitantes, se
debe continuar preguntando por otros sntomas que el paciente no ha mencionado. Uno de los signos
ms precoces de enfermedad es la prdida de los poderes o capacidades ordinariamente mantenidas en
reserva. Tal prdida se demuestra mejor no cuando el rgano sospechoso se encuentra en reposo, sino
cuando debe responder a demandas extras para su funcionamiento. As, la averiguacin debe incluir los
cambios en la tolerancia al ejercicio fsico o a la frustracin, a una necesidad aumentada de sueo o a
una tolerancia disminuida al alcohol, por ejemplo. La revisin de funciones y rganos deber considerar
cualquiera de ellos, pero haciendo hincapi en el sistema nervioso central (SNC) y en las funciones
vitales. Respecto al primero, indagar sobre cefaleas, sncopes, vrtigos, ataques, dificultad en pensar o
hablar, compromisos de la sensibilidad, insomnio o hipersomnia, prdida de conocimiento,
automatismos psicomotores, angustia, depresin, irritabilidad u otros estados emocionales
pronunciados, amnesia o hipomnesia, entorpecimiento o anublamiento de la conciencia, alteraciones del
comportamiento de la niez o adolescencia, aspectos desusados del desarrollo psicosexual. Para las
segundas, se precisar los aspectos en cuanto al apetito, sueo, deseo sexual, movimientos
intestinales, menstruacin y fuerza muscular.
4. Historia Personal
Da cuenta al entrevistador sobre factores tempranos que han influido en el paciente y que, por eso,
suelen ser causas, tambin tempranas, de su condicin presente. Sin embargo, la habilidad de la
persona para reaccionar frente a estresores actuales, deriva del moldeamiento de su organismo por la
interaccin, a lo largo de muchos aos, de su dotacin gentica y de sus experiencias previas. La
historia personal, debe recordarse asimismo, no es slo un registro de causas exteriores que obran
sobre el paciente, sino, tambin, de sus respuestas a esos estmulos.
5.4 Miembros del grupo domstico (personas con las que vive diariamente).
5.5 Hbitos sociales.
5.6 Ocupacin, como posible fuente de tensin, conflicto, riesgos diversos, satisfacciones.
6. Personalidad
6.2 Satisfacciones.
6.3 Habilidades especiales.
6.9 Ideales.
Deben evitarse generalidades sobre la personalidad del paciente y ms bien precisar las caractersticas a
travs de ejemplos, referencias a un estilo de comportamiento interpersonal o al modo de responder a
las diversas circunstancias de la vida.
7. Historia Familiar
De cada miembro anotar los rubros siguientes: nombre y edad; en caso de muerte, edad en el
momento del deceso, naturaleza y duracin de la enfermedad final (edad del paciente cuando tal
miembro falleci); religin; grupo tnico; ocupacin (cambio de ocupacin, razones para ello);
educacin (razones para no terminarla); estado marital e hijos; caractersticas fsicas, incluyendo la
constitucin, salud y enfermedades principales. Caractersticas psicolgicas a travs de una breve
descripcin de los hbitos ms importantes, valores y actitudes.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. SNCHEZ GARCA, J. Manual para Evaluar el Caso Psiquitrico. Diagnstico. Entrevista
Clnica. Anamnesis. Gua para la anamnesis. Examen Mental. Gua para el Examen Mental.
Lima: Eximpress S.A., 1991.
2. SHEA, S.C. Psychiatric Interviewing. The Art of Understanding. Philadelfia: W.B. Saunders
Company, 1988.
3. ROTONDO H. Mtodos para la Exploracin y Diagnstico en Psiquiatra. [Mimeografiado].
Lima: Dpto. de Psiquiatra, U.N.M.S.M. 1979.
( ) Idntica.
( ) No difiere, salvo en el nfasis que da a algunas reas.
( ) Ms complicada.
( ) Menos complicada.
2. En cuanto a la descripcin de los problemas, debe:
( ) Situaciones de estrs moderado pero prolongado, sin esperanza asociada, pueden ser
tan nocivas como una de gran intensidad.
( ) Debe indagar sobre los estmulos que afecten al paciente y sus respuestas a ellos.
( ) Uno de los sntomas ms precoces de la enfermedad es la prdida de las capacidades
mantenidas en reserva.
( ) Inteligencia.
( ) Ideales.
5. La historia familiar debe informar sobre:
( ) La situacin social, cultural y econmica de la familia.
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CAPTULO 4
La tcnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen fsico. Importa
ms la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situacin creada por la sintomatologa
o enfermedad de ste. Existen, sin embargo, algunos principios de orientacin de ndole muy general:
a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas (miembros de la familia, amigos u
otros pacientes) la hace insatisfactoria.
b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con naturalidad. Preferible es comenzar por
las molestias principales de la enfermedad actual, tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es
enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. En todos los casos el entrevistador har constar
su inters de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situacin emocional (nerviosa) sin ideas
preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. Bajo ninguna circunstancia
debe engarsele.
c. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las
preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que ste sea capaz de
entender de tal manera que no le perturbe. La aparicin de angustia y hostilidad durante el examen
podra estar, muchas veces, confirmando una mala tcnica. Si por algn motivo el paciente se altera
debe cambiarse el tema de la conversacin previa reaseguracin. Nunca debe concluirse la entrevista
dejando perturbado al examinado.
La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes son de fcil acceso una vez que
ste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su inters y respeto genuinos.
Deben aceptarse sin crtica o sorpresa las declaraciones del paciente. Sntomas con respecto a los cuales
el sujeto puede estar a la defensiva, pueden aflorar si la tcnica del examen se basa en el respeto.
Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas slo cuando sea estrictamente
necesario, por ejemplo, cuando la angustia es intensa, y para los fines de una debida reaseguracin.
d. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos
particulares enfatizando algunos de ellos en relacin al trastorno fundamental. El examen mental no
difiere para un paciente psictico o neurtico. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo
del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicolgicas y
psicopatolgicas ms o menos individualizadas de la persona. Ningn paciente debe ser examinado de
modo irrespetuoso. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por
un examen adecuado y hbilmente conducido. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado,
estuporoso o por alguna razn no colaborador, el examen inicial debe ser pospuesto, pero es importante
obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal perodo,
aunque ciertos aspectos manifiestos o ntidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo
examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.
e. El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto completo. Es esencial mencionar las
preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones ms significativas del
paciente. Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones
formuladas del paciente que las sustenten, de tal modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad,
las bases de la formulacin, simples, descriptivas, no ambiguas, evitndose las expresiones tcnicas, as
como aquellas que manifiesten juicios morales. Se anotarn tanto los hallazgos positivos cuanto los
negativos.
Se describir la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada; el orden, desorden o
excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los arreglos o cosmticos que utiliza. Anotar si hay
evidencia de que el sujeto est perturbado o enfermo somticamente: palidez, cianosis, disnea,
enflaquecimiento. Asimismo, describir la expresin facial: alerta, mvil, preocupada, de dolor,
inexpresiva, triste, sombra, tensa, irritable, colrica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, de
ensimismamiento, vaca.
Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciacin clara y acento ordinario o indebidamente fuerte
o dbil, apagada, cuchicheante, disrtrica, ronca, tartamudeante, montona o flexible. Otro tanto se
har con la postura y la marcha: erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe. Asimismo, se anotar si
se presentan gestos desusados, tics, temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa. No
dejar pasar una cojera, una rigidez muscular, una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad crea.
Por ltimo, describir la actividad general durante el examen, anotando si sta est dentro de los lmites
normales o si el paciente se encuentra agitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inmvil o se mueve
espontneamente o slo como respuesta a estmulos externos. En general, precisar si la actividad es
organizada y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o estereotipada. Asimismo, si los movimientos
son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes motoras o a repetir los movimientos,
actitudes o palabras del examinador, por ejemplo.
No debe preguntrsele directamente al sujeto pero se registrar cualquier comentario a ese respecto.
Anotar, entonces, la forma en que saluda y cmo relata su malestar: de manera impersonal o como si
fuera un negocio, amigable, desconfiado o respetuoso, turbado, miedoso, no slo al hablar de sus
sntomas sino al hablar en general con el entrevistador; es decir, si se muestra indiferente ante ste o lo
ignora o trata de suplantarlo o se comporta tmida, afectada o juguetonamente.
como se pueda, pero que sea compatible con una razonable brevedad. El registro debe indicar si el
paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o nfasis que les otorga.
Es, asimismo, muy importante anotar la expresin emocional que acompaa al relato ya que muchas
veces las emociones expresadas en esas circunstancias son ms reveladoras que el contenido de las
palabras. Respuestas del tipo de resentimiento, angustia, culpa y clera son sugestivas de problemas
significativos.
En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o
francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. La descripcin
de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible, con citas textuales
expresadas por el paciente. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden,
generalmente, ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: Por qu ha
venido ac? Est Ud. enfermo? En dificultades de alguna manera? Cmo se ha manifestado su
enfermedad, su nerviosidad o su dificultad? De qu se ha quejado o qu molestias ha tenido? Si el
paciente manifiesta que no tena deseos de consultar al mdico o que ha sido trado, sin quererlo l,
para un examen, hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: Por qu
lo trajeron aqu sus parientes o amigos? Pensaron que Ud. estaba enfermo o nervioso? Por qu
pensaron eso?
Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor interrupcin posible. Puede
hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. Para tal
efecto, el examinador selecciona las preguntas adecuadas guindose por el sentido de lo obtenido en las
declaraciones espontneas del paciente, de su comportamiento, de los aspectos formales del lenguaje y
de su estado afectivo. Estas preguntas pueden tener las siguientes caractersticas: Tiene el paciente
alguna molestia o trastorno fsico? Preocupaciones especiales? Situaciones especiales que lo han
perturbado? (situacin general en el hogar, en el trabajo, en la escuela; muertes recientes, fracasos,
desengaos, dificultades econmicas, enfermedades; pequeas dificultades y mortificaciones, pero
constantes).
En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fcilmente accesible porque no
desea el examen, la exploracin ni el tratamiento, o por ser suspicaz, desconfiado o antagonista a tales
procedimientos, es necesario emplear preguntas directas: Nos han dicho que Ud. ha estado enfermo?
(o nervioso, preocupado o actuando de manera no acostumbrada) Es eso as? Queremos ayudarlo y
escuchar su punto de vista del asunto. Le ha ocurrido a Ud. ltimamente algo extrao? Tiene Ud.
motivos para quejarse de algo o de alguien? Han sido todos correctos con Ud? Qu piensan los dems
de su estado? Si existe resistencia, debe emplearse mucho tacto, antes de ejercer presiones, y proceder
a una averiguacin indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece, que algo le ha sucedido, que
algo ha ocurrido; me agradara que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea, para aclarar
cualquier malentendido".
4.1 Atencin. Apenas iniciada la observacin directa se precisar la atencin que el sujeto presta a los
procedimientos del examen o durante la entrevista. Ante todo se anotar la orientacin o direccin
dominante y de qu manera se mantiene despierta. Si es necesario aplicar pruebas simples como la
sustraccin seriada, no slo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder, el
grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia.
4.2 Estado de la conciencia. Las condiciones en que est disminuida o alterada la conciencia se
describen como estrechamiento, entorpecimiento y anublamiento y sus variedades (Ver Captulo 5).
Tener en cuenta, sin embargo, que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la
noche muy frecuentemente y su carcter es fluctuante. Asimismo, no slo compromete la orientacin, la
atencin, la memoria o la actividad perceptiva con una interpretacin errnea de la realidad sino que
produce una perturbacin global del comportamiento.
4.3 Orientacin. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo, lugar, con respecto a las
otras personas y consigo mismo. En muchos, especialmente en la prctica de consultorio, tratndose de
pacientes venidos voluntariamente, es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la
orientacin y, en ningn caso, debe prejuzgarse que existe una orientacin correcta.
4.4 Lenguaje. Tener en cuenta que la comunicacin entre el paciente y el entrevistador se realiza no
solamente a travs del lenguaje oral, sino, tambin, del mmico e, inclusive, del escrito. Hay que estar
atento a reparar en la velocidad de la emisin del discurso y sus fluctuaciones en relacin a los estados
o cambios de nimo en el sentido de su aceleracin o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la
intensidad exagerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a la fluidez o a las
detenciones, al orden o desorden de las asociaciones, a las repeticiones innecesarias y a la
comprensibilidad o no del discurso. Otro tanto hay que anotar a la mmica; si est exagerada,
disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de nimo dominante. De otro lado,
generalmente, hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito.
4.5 Afectividad. La evaluacin del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y
subjetivos, anotndose las emociones y estados de nimo dominantes. Han de distinguirse las
reacciones emocionales que son respuestas a una situacin significativa de los estados de nimo de
naturaleza endgena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significacin a las
situaciones, pudiendo referirse a otras personas, a la propia persona y, en general, a todo tipo de
situacin.
Se considera, objetivamente, la expresin facial, el comportamiento general, la postura, la marcha, los
gestos. Debe prestarse atencin a la ocurrencia de lgrimas, sonrojos, sudor, dilatacin pupilar,
taquicardia, temblores, respiracin irregular, tensin muscular, aumento de presin arterial,
modificaciones somticas presentes en estados de tensin, angustia, miedo y depresin. Es importante,
para la conveniente identificacin, el aspecto subjetivo, es decir, la descripcin que hace el paciente de
su propio estado afectivo, sea espontneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. De otra
parte, es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propsito de tal o cual
declaracin. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparicin de una
emocin intensa, y una manera de acercarse a su mejor comprensin es ayudar a conocer las
situaciones que la provocan. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cmo se las controla
o suprime y de qu manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiolgico;
por ejemplo, precisa saber qu ha condicionado ese estado emocional, por qu responde as, tan
intensamente, qu es lo que siente y manifiesta y qu es lo que hace en ese sentido.
En cuanto a los estados de nimo, hgase similares observaciones, tomndose nota de cualquier
tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de nimo, su presentacin accesual o
ictal y su vinculacin a otros fenmenos (crisis convulsivas, por ejemplo) en general; buscar qu
conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva,
prdiga, promiscua u otras. Prestar atencin a la concordancia o discordancia entre lo que dice el
paciente y su expresin emocional. Puede ocurrir que la expresin de los pensamientos no se acompae
de las emociones o expresiones emocionales correspondientes; as, hable de asuntos serios sonriendo o
viceversa. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. Puede ocurrir que asuntos
chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y
prolongado; en estos casos, con causa insuficiente, reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de
su respuesta?
4.6 Experiencias pseudoperceptivas. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales, pero las ms
frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales; luego, las referidas al propio cuerpo, las
tctiles y las olfatorias. Precisarlas a travs de la actitud alucinatoria correspondiente, cuando exista, y
anotar si se acompaa de lucidez de conciencia o no, cul es el contenido y las circunstancias en que
aparecen y desaparecen. Asimismo, en qu forma influyen en el comportamiento y en el estado
afectivo. Otro tanto respecto a la explicacin del fenmeno y la conciencia de anormalidad o no.
. 4.7.3. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. Aprovechar la mejor oportunidad
para realizarlo, pero nunca dejar de hacerlo. Precisar las primeras experiencias, las fantasas, los
periodos de abstencin, la satisfaccin lograda y las preferencias.
4.8 Accin. Al tratar acerca del "porte, comportamiento y actitud" (2.1) se precisan en la descripcin
de la actividad general los aspectos ms saltantes de esta funcin. Es indispensable, adems, anotar,
entre otros, la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia, la mengua o el aumento.
4.9 Memoria y funciones intelectuales. Es bueno iniciar la exploracin preguntando cmo se sirve de
la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el
trastorno es difuso, ms o menos variable o circunscrito, anotndose si compromete la memoria para el
pasado reciente o para el pasado remoto. Asimismo, determinar si hay evidencia de otros compromisos
en el funcionamiento intelectual, especialmente dificultad en la comprensin de la situacin global
inmediata y dificultades en el clculo. Si el efecto es circunscrito, anotar si envuelve algn perodo
especfico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situacin personal
determinada. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la
dificultad recurriendo a la evasin, a generalidades o llenando los vacos con material fabricado.
Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a travs del dilogo con el
examinador, seguramente, han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las
diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontneo que ha expresado. Pero
siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para
ello se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de clculo, informacin general o las
funciones intelectuales superiores como la comprensin, razonamiento, juicio y formacin de conceptos.
Todo ello puede dar una estimacin muy cercana del nivel de inteligencia.
Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse, en
esta fase diagnstica, contradecirlo o cuestionar sus argumentos. Al mismo tiempo, usando preguntas
con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinin y as evaluar mejor el grado de
calidad de su comprensin.
Entre los factores que interfieren comnmente el entendimiento de los trastornos psiquitricos,
mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situacin, falta de
experiencia previa con situaciones similares; una tendencia aprendida a interpretar sntomas somticos
en trminos de enfermedad fsica y los sntomas y trastornos de comportamiento en trminos morales
de folclore y de la supersticin. Otras veces, la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos,
basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad,
una necesidad de evitarse turbacin o angustia, de guardar las apariencias. Estas discrepancias pueden
ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una
personalidad rgida con incapacidad para cambiar fcilmente una opinin, una actitud de suspicacia, de
odio o clera, un estado dominante de tristeza o euforia, un alejamiento psictico de la realidad, una
aversin hacia el mdico, una inteligencia defectuosa, un enturbamiento de la conciencia y deterioro
intelectual.
Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cmo el trastorno ha interferido en el trabajo o
estudios o con las actividades sociales del paciente. La incapacidad puede graduarse como ausente (0),
leve (1) moderada (2) y severa (3). Puede ocurrir: 1 Que no haya podido trabajar, estudiar o realizar
las tareas domsticas por estar en cama, sentado o dando vueltas, por ejemplo, por ms de dos
semanas. 2 Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. 3 Que el trabajo, el estudio o
las labores domsticas sean interferidas por los sntomas, pero sin encontrarse el paciente incapacitado
totalmente; por ejemplo, llega tarde al trabajo, lo realiza mal, evita salir de compras, entre otros. 4
Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos, tensiones familiares,
irritabilidad) durante el ltimo mes.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. GINSBERG, G.l., "Psychiatric History and Mental Status Examination" Captulo 12.2. En:
Kaplan, H., y Sadock, B.J., Comprehensive Textbook of Psychiatry-IV. Cuarta Edicin,
Baltimore Williams & Wilkins, 1985.
2. ROTONDO, H., Mtodos de Exploracin y Diagnstico Psiquitrico. Lima, Mimeo.- Dpto.
Psiquiatra U.N.M.S.M., 1973.
ANEXO
ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos)*
II. CONCIENCIA.
A. Conciencia y atencin.
1. Orientacin en el tiempo, lugar y persona.
4. Perseveracin.
5. Afasia.
6. Miscelnea, estereotipia, neologismos, ecolalia.
1. Tendencias pesimistas.
2. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciacin.
3. Tendencia nihilista.
4. Tendencia paranoide.
5. Tendencia de disociacin esquizofrnica.
6. Tendencia expansiva.
7. Tendencia hipocondraca.
8. Tendencia obsesiva y compulsiva.
9. Tendencia fbica.
10. Tendencia histrica.
A. Memoria.
1. Remota.
2. Reciente.
B. Clculo.
C. Informacin general.
D. Operaciones intelectuales.
( ) Amigable
( ) Respetuoso
( ) Desconfiado por posibles ataques del paciente
( ) Valorar el habla
( ) Respuestas logradas
( ) Fluctuacin
( ) Son vlidas la segunda y la tercera
( ) Todas son vlidas.
8. En el examen de la orientacin, seale la que no corresponde:
( ) Ubicacin en el tiempo
fabricado
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CAPTULO 5
SEMIOLOGA PSIQUITRICA
Manuel ZAMBRANO
La semiologa, o semitica, es la parte de la medicina que trata del estudio de los sntomas y signos de
las enfermedades; y, la propedutica es la enseanza preparatoria a un determinado conocimiento. As,
pues, en este captulo y, teniendo en cuenta estos dos principios, no slo se describir el sntoma o
signo sino que se indicar su forma de exploracin y su valor y frecuencia en la clnica psiquitrica. De
otro lado, aunque la vida mental es una unidad, slo con fines didcticos se la estudia dividida en las
llamadas funciones parciales.
CONCIENCIA
1. Definicin
Es el conocimiento simultneo, en la unidad del tiempo, de s mismo (sujeto) y del mundo circundante
(objeto) y, por lo tanto, es el reflejo de la realidad.
2. Alteraciones
2.1 Estrechamiento anormal. Consiste en la reduccin del campo de la conciencia por seleccin
sistemtica de los contenidos actuales y pasados (toma unos y deja de lado otros). Pueden agregarse
juicios falsos sobre la realidad y pseudopercepciones de tipo alucinaciones negativas. Tpicamente se
presenta en pacientes en disociacin histrica y en sujetos normales bajo gran estimulacin emocional.
2.3 Anublamiento. Consiste en que, adems del entorpecimiento en grado variable, se agrega
productividad anormal de otras funciones parciales (pseudopercepciones, ideas delusivas, trastornos del
afecto y de la cognicin, entre otras). Las siguientes son sus variedades:
a. Estado oniroide. Estado que con un leve compromiso de la conciencia se sufre pasivamente, con
predominancia del mundo de la fantasa e ilusiones, y del cual se guarda recuerdo. Se presenta al
comienzo de la esquizofrenia, en las intoxicaciones medicamentosas, en la epilepsia psicomotora y por
el uso de psicodislpticos.
b. Embriaguez. Tiene un mnimo de entorpecimiento, pero con una intensa actividad psquica
sobrecargada con exaltacin del nimo, locuacidad y facilidad asociativa e imaginativa. Hay prdida de
la autocrtica con exagerada valoracin de las capacidades fsicas y mentales. La intensidad y calidad de
la embriaguez est en relacin a la calidad y tipo de substancia txica utilizada (alcohol, marihuana,
PBC, cocana, mescalina, LSD, opio, morfina y sus derivados, analgsicos).
d. Delirio (delirium). Antes que sntoma es un sndrome que consiste en un intenso anublamiento y,
por lo tanto, se acompaa de variada productividad psicopatolgica como ser la desorientacin, el
pensamiento incoherente, ilusiones y alucinaciones, intranquilidad motora y labilidad emocional con
exacerbacin sintomatolgica nocturna. Significativa es la participacin activa del sujeto en el mundo
delirante que lo puede llevar a cometer actos insensatos. La duracin vara de horas a das con
intermitencias. Deja amnesia total o parcial. Generalmente se acompaa de fiebre. El ms conocido de
todos es el delirium tremens, producido, especialmente, por el alcohol, en que aparte del temblor
caracterstico estn las pseudopercepciones zoomrficas y cenestsicas, el humor patibulario y las
representaciones visuales terrorficas o angustiosas. El delirio, en general, se presenta en enfermedades
febriles o infecciosas, estados txicos, trastornos metablicos (uremia, coma heptico), insuficiencia
cardaca, traumatismo craneoenceflico, tumores cerebrales y otros (Ver Captulo 15 de T.O.C.).
e. Alucinosis aguda. Aparte del leve compromiso de la conciencia tiene como caracterstica la
presencia de alucinaciones auditivas como manifestaciones llamativas. El contenido de stas va de lo
simple a lo complejo: de ruidos o palabras aisladas a voces insultantes, amenazadoras o acusadoras
que son interpretadas delusivamente y dando como consecuencia un franco tema persecutorio
acompaado de angustia e intranquilidad, adems de desorientacin. Se presenta en el alcoholismo y
en otras adicciones crnicas como la cocanica y barbitrica. Tambin en algunas infecciones cerebrales.
ATENCIN
1. Definicin
estmulo o grupo de ellos del conjunto de una experiencia, y que implica, generalmente, un esfuerzo del
sujeto para conseguirlo.
2. Alteraciones
2.3 Indiferencia anormal. Es la falta de inters (prestar atencin) a los acontecimientos del medio
ambiente que normalmente interesaran a cualquier persona. Se presenta cuando hay fatiga o elevacin
del umbral de la atencin que acompaa a los sndromes orgnico cerebrales; tambin, como signo muy
caracterstico de la esquizofrenia.
2.4 Perplejidad anormal. Deriva de los contenidos extraos y sobreagregados que impiden la
determinacin del problema actual y que pueden producir extraeza o ansiedad ante esta incapacidad.
Se presenta, especialmente, en la depresin melanclica y en la esquizofrenia en sus comienzos.
3. Formas de exploracin
Durante la entrevista, se observa la manera en la que el paciente presta atencin a los procedimientos
del examen y la forma espontnea o meditada (concentrada) como responde a las preguntas. Precisar
la magnitud del estmulo que se requiere para despertar su atencin, el tiempo que la mantiene y la
facilidad o dificultad con que se desprende de ella. Pruebas sencillas pueden ayudar a cuantificar las
alteraciones. As, la cancelacin de ceros (prueba de Valdizn) es muy til, pero puede ser reemplazada
con la de tachar una letra cualquiera en un escrito determinado. Asimismo, la substraccin seriada
(restar, de 7 en 7, de 100). Tambin la exposicin brevsima (segundos) de una lmina que contenga
diez objetos. Se anota aquellos que capta, aprende o identifica en ese tiempo.
ORIENTACIN
1. Definicin
2.1 Desorientacin autopsquica. Es aquella que se refiere a la persona (no saber quin se es) y que
puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la memoria o con una interpretacin
delusiva.
2.2 Desorientacin alopsquica. Cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar (ubicacin). Se presenta
en similares condiciones que la anterior.
2.3 Desorientacin en el clculo del tiempo. Se presenta la lentificacin o aceleracin del tiempo
transcurrido, como sucede en los sndromes depresivos o manacos respectivamente. Otro tanto
acontece con la doble cronologa que se observa en la esquizofrenia como una contabilidad peculiar del
tiempo ajena a la ordinaria, pero sin desconocer a sta.
3. Formas de exploracin
Generalmente, para la orientacin autopsquica basta, previo al conocimiento del nombre, apellido,
edad, profesin, preguntar por estas condiciones. El desconocimiento de la identidad implica un severo
desorden orgnico cerebral. En la exploracin del tiempo, preguntar por el da de la semana, el
momento del da, el mes y el ao. Si no sabe, pedirle que estime aproximadamente o adivine. La
desorientacin puede ser parcial; p. ej., saber el ao pero no el mes; el mes, pero no el da de la
semana. En cuanto al lugar, preguntar por la calle, barrio o distrito de la institucin o consultorio donde
se le atiende. La orientacin con respecto a los lugares habituales no se pierde sino en las
desorientaciones graves. Una forma de explorar es pedirle que explique el recorrido de su casa al lugar
del examen. Tener en cuenta que la desorientacin puede acompaarse de una serie de condiciones que
hay que considerar para precisarlas. As, la desorientacin puede estar en relacin a un trastorno de
conciencia, un estado de nimo exaltado, de pnico o terror, un dficit de memoria, una interpretacin
delusiva, una indiferencia o apata y a una absurda desorientacin en un simulador.
LENGUAJE
1. Definicin
2. Alteraciones
a) Disartria. Dificultad para la articulacin de las palabras que contienen determinadas letras; est en
relacin a lesiones o afeccin txica de los centros nerviosos o de los nervios perifricos como sucede en
la embriaguez alcohlica, en la intoxicacin por drogas y en la parlisis general progresiva.
b) Anartria. Es el grado mayor de la anterior. El paciente tan slo puede emitir un gorjeo. Se presenta
en los accidentes cerebro-vasculares, sfilis del SNC y tumores cerebrales.
c) Dislalia. Es un defecto de pronunciacin de las palabras por dificultad en la emisin del sonido
correcto de determinada letra: rotacismo para la "erre", labdacismo para la "ele" y sigmacismo para la
"ese", entre las ms frecuentes. Se presenta por insuficiente inervacin en el aparato fonador,
malformaciones de la lengua o del velo del paladar, tartamudez o disfemia que es la falta de
coordinacin en la pronunciacin de determinada slaba de la palabra, generalmente la inicial al
comienzo de la frase. Puede deberse a lesiones de los sistemas pontocerebelosos, bulbares o trastornos
congnitos del desarrollo o a malos aprendizajes tempranamente adquiridos.
d) Afasia. Es la imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje, oral o escrito, y de entender las
palabras que se le dirigen (se estudia in extenso en el curso de Neurologa).
f) Mutismo. Es la ausencia del lenguaje hablado que se presenta en la inhibicin grave de la depresin
melanclica, en la catatonia esquizofrnica y en la simulacin; en los delirantes, por temor o por otras
razones igualmente delusivas.
g) Musitacin. Se trata de movimientos de los labios sin expresin de sonidos o en los que existe una
murmuracin constante, en voz muy baja, como si se hablara consigo mismo. Se presenta en
esquizofrnicos (autistas).
h) Soliloquio. El paciente habla en voz alta acompandose de ademanes y gestos, como dirigindose
a un auditorio imaginario (generalmente coincide con contenidos alucinatorios).
j) Ensalada de palabras. Se caracteriza por la emisin de palabras sin conexin alguna y, por lo tanto,
el discurso se torna incomprensible. Puede presentarse en deficientes mentales graves. Se denomina
esquizofasia en los esquizofrnicos.
k) Ecolalia. Repeticin no intencionada por parte del paciente de la palabra o frase dirigida por el
interlocutor, generalmente, con la misma entonacin. Se observa en los catatnicos, en pacientes
estuporosos y en algunos orgnico cerebrales. Entre sus variedades tenemos: la metalalia, que es la
repeticin tambin no intencionada pero no de lo pronunciado por el interlocutor, sino de lo odo de
alguna persona del alrededor, muy caracterstico de los nios autistas; y la palilalia, que es la repeticin
mltiple de la misma palabra o frase.
a) Disgrafia. Es la dificultad de elegir las letras que han de formar las palabras debido, generalmente,
a alteraciones en los mecanismos motores.
c) Macrografia y micrografia. Son formas de disgrafia; la primera consiste en escribir con trazos muy
grandes, desiguales y con tendencia a dirigirse hacia arriba, tal como se presenta en la fase manaca de
la enfermedad manaco-depresiva; en la segunda, los trazos son muy pequeos y con tendencia a
dirigirse hacia abajo, como se observa en la melancola.
Modificaciones serias en los trazos de la escritura habitual se producen en los casos de parlisis de
origen central y perifrico, y en el temblor que produce el alcoholismo, la demencia senil o
arteriosclertica y la parlisis general progresiva, entre otras. Actualmente se observan disgrafias como
consecuencia de las impregnaciones medicamentosas, particularmente de neurolpticos.
Los contenidos del lenguaje escrito guardan relacin con el estado mental del paciente de tal manera
que pueden estar presentes las mismas alteraciones del lenguaje oral. En los pacientes esquizofrnicos
de larga data (crnicos), en sus escritos, son frecuentes los subrayados, adornos, signos cabalsticos,
dibujos y otros, con lo cual el sujeto destaca la importancia de su ideacin. Tambin puede encontrarse
microescritura y escritura en espejo (escritura en forma inversa que para leerla debe ponerse frente a
un espejo).
b) Hipomimia. Es la marcada disminucin de la mmica. La expresin facial del paraltico general con la
desaparicin de las arrugas y surcos nasogeniano y nasolabial es muy caracterstica. En la catatona
esquizofrnica tambin se la encuentra.
c) Amimia. Es la inmovilidad de la expresin facial que no traduce vida afectiva. Muy caracterstica es
la facies parkinsoniana o fija (fig). Tambin se encuentra en el estupor melanclico o en el catatnico y
en los sndromes confusionales.
3. Formas de exploracin
Aparte de la atenta observacin que se presta a la emisin del discurso en su entonacin, fluidez y
contenido, a veces se requiere de estimulaciones especiales como pedirle que lea en voz alta prrafos
de un escrito o escriba un dictado en un momento determinado. Asimismo, puede pedrsele que relate
su ltimo viaje, si lo ha hecho, o discierna sobre su tierra natal, las actividades de su profesin u
ocupacin y as por el estilo. Precisar si el discurso es espontneo o si requiere de constante
estimulacin. Recordar que existe normalmente una relacin estrecha entre el afecto y el lenguaje.
AFECTIVIDAD
1. Definicin
Es la experiencia afectiva total que comprende fundamentalmente los sentimientos, las emociones y el
nimo (humor). Por sentimientos se entiende estados afectivos complejos, duraderos y no intensos.
Ejemplos: orgullo, celos, amor, vergenza. En cambio, las emociones son tambin estados afectivos que
aparecen de manera brusca, ms o menos violenta, pero de pasajera duracin. El miedo, la clera y la
angustia son considerados como tpicos ejemplos de emociones. Por ltimo, el estado de nimo es la
manifestacin afectiva prevalente y subjetiva que domina y colorea la experiencia total de un individuo
en un momento dado, e indicara el equilibrio que existe entre los distintos sistemas funcionales del
organismo y el grado en que las circunstancias ambientales satisfacen las necesidades e intereses del
sujeto.
2. Alteraciones
2.1 Angustia o ansiedad. Es una respuesta emocional lgica del organismo ante lo nuevo y lo no
estructurado, muchas veces necesaria (mientras no desorganice la conducta), como sucede durante el
aprendizaje. Como respuesta global del organismo tiene un correlato fisiolgico, especialmente en
relacin al sistema nervioso autonmico, que se traduce por tensin, aprensin, temor, excitabilidad
neuromuscular y sensitivo sensorial. En la vertiente psquica se expresa como un miedo sin objeto
actual y definido con conciencia de peligro o amenaza inminente e insoportable asociada a un
sentimiento de desamparo o incertidumbre. El grado severo de la ansiedad -y sus concomitantes
somticos- cuando se presenta en forma de crisis (ataque) se denomina pnico, diferencindose de la
ansiedad generalizada. La selectividad limitada e intensa genera la fobia. La angustia acompaa a
una serie de procesos orgnicos como las arritmias cardacas, las valvulopatas, especialmente al
prolapso mitral, al angor pectoris, a la enfermedad obstructiva pulmonar crnica, a los tumores
aminosecretantes, al hipertiroidismo, a la enfermedad de Cushing, al sndrome menopusico, al uso de
estimulantes, alucingenos o al sndrome de abstinencia del alcohol y otros. Presente tambin en la
esquizofrenia, sobre todo al comienzo; frecuentemente complica la depresin y se considera el eje
dinmico de las antes llamadas neurosis.
2.2 Tristeza. Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se acompaa de relajacin con
pobreza de los gestos y movimientos y de un tono montono, cansado, lento o quejumbroso de la voz.
Puede no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo, pese a que sea contenido por el sujeto.
El grado mximo de la tristeza se denomina melancola y los intermedios distimias. La tristeza en sus
diferentes gradaciones y presentaciones es un sntoma casi obligado de los estados depresivos.
2.3 Depresin. Es un sndrome que tiene como sntomas cardinales a la tristeza o al estado de nimo
venido a menos, a la dificultad para elaborar el pensamiento, a la lentificacin motora. El deprimido se
siente desanimado, pesimista, desesperanzado y desesperado. Adems, se agrega a esta sintomatologa
la mengua o prdida del inters por los objetos del entorno, cansancio o fatiga, sentimiento de culpa,
ideas de suicidio y muerte, disminucin del apetito, estreimiento, insomnio, impotencia o frigidez como
un compromiso del estado vital. La angustia, en mayor o menor grado, siempre est presente. En los
casos graves se comprueba ideas delusivas, elaboraciones pseudoperceptivas y estupor o agitacin
motoras. El sndrome depresivo es uno de los ms frecuentes de la clnica psiquitrica, y en su etiologa
confluyen factores genticos neurobioqumicos, psicosociales y orgnicos (cncer pancratico,
enfermedad de Addison o uso de sustancias hipotensoras, contraceptivas, digitlicas).
2.5 Mana o sndrome manaco. Tiene como sntomas cardinales, a la manera de la depresin, el
estado anmico de inestable euforia con elacin, la presin para verbalizar que pueda llegar al
pensamiento ideofugal (fuga de ideas) y el aumento de la actividad motora que puede ascender hasta
una solemne agitacin. A esta sintomatologa bsica se agregan con frecuencia, la distraibilidad de la
atencin y el optimismo con sobrevaloracin de las capacidades fsicas y mentales acompaado de ideas
megalomanacas. Cuando el sndrome se presenta atenuado se denomina hipomana. El sndrome
manaco no tiene la misma frecuencia de presentacin que el depresivo, pero los factores etiolgicos son
similares, especialmente en relacin a la enfermedad bipolar o enfermedad manacodepresiva. Tampoco
hay que dejar de mencionar los factores orgnicos, como las endocrinopatas de tipo hipertiroidismo o la
enfermedad de Cushing; los neurolgicos, como determinados tumores cercanos al diencfalo, la
esclerosis mltiple o la epilepsia psicomotora; el uso de sustancias simpatomimticas, anticolinrgica o
antidepresivas, entre otras.
2.10 Inversin de los afectos. Se refiere a la irrupcin de sentimientos opuestos a los que
anteriormente manifestaba el paciente hacia otras personas. El cambio puede ser gradual y
comprensible o sbito e incomprensible. El valor clnico ser ms severo cuanto ms dramtico sea el
cambio afectivo. As, la inversin de afectos manifiesta indica una franca psicosis. Por este mismo
mecanismo se llega a la negacin de la paternidad que el profesor Honorio Delgado consideraba
privativo de la esquizofrenia.
2.11 Anhedonia. Consiste en la mengua o incapacidad de goce sin prdida de las funciones
cognoscitivas. Se presenta en la esquizofrenia (S. Rado la consideraba como patognmica de sta); sin
embargo, se manifiesta tambin en las depresiones. En stas, como una queja expresada por el
paciente y sufrida por l; mientras que en el esquizofrnico se comprueba por el observador clnico.
2.12 Alexitimia. Es la dificultad o incapacidad de describir con palabras los estados afectivos. Estos
estados afectivos se refieren especialmente a aquellos que subyacen en los llamados trastornos
psicosomticos y en algunos sndromes organicocerebrales. (Se comprueba ms en la medicina interna
que en la psiquiatra).
3. Formas de exploracin
A travs de la entrevista se puede comprobar si hay una concordancia de la afectividad con la ideacin y
la actividad motora. Averiguar si existen fluctuaciones del nimo: diurnas, nocturnas, por perodos o
durante la entrevista Qu parte del da es ms difcil? Cul es la ms desagradable o temida? Por
qu?, (ritmo, horario). Partiendo del pesimismo expresado verbalmente o a travs de la actitud o
mmica, establecer la presencia de tendencias suicidas (profundizar al respecto). La comprobacin de
tristeza expresada verbalmente o por respuesta a la pregunta de si es capaz de alegrarse, permite
explorar la depresin. En las facies del depresivo se encuentra el signo de la omega (pliegues de la
frente que simulan esta letra griega), las comisuras labiales cadas y la profundizacin de los pliegues
verticales del entrecejo que constituye el signo de la Veraguth y, todos ellos en conjunto, ms la cabeza
inclinada, el de Schule. Adems, la actitud general es caracterstica por la lentificacin de los
movimientos, la marcha casi arrastrando los pies, encorvamiento del cuerpo y voz queda. Sugiere
apata la indiferencia con ausencia de reaccin a estmulos habituales, as como la falta de inters por lo
que hace o por lo que sucede a su alrededor. En la angustia, como en el miedo, hay hipertonia
muscular, dilatacin pupilar, logoftalmus y sudor facial. Los movimientos son rpidos (de pies y manos
si estn sentados) o hay inquietud motora de traslacin. Voz entrecortada. La cuantificacin de los
estados depresivos y de angustia puede realizarse a travs de cuestionarios especiales como los de
Hamilton, Taylor, Beck, Zung, subtest del MMPI, los diversos de la Tavistock Clinic de Londres, entre
otros. (Ver anexo N 89-94).
PERCEPCIN
1. Definicin
Organizacin e interpretacin de los estmulos que llegan al organismo a travs de los rganos de los
sentidos. Constituye un proceso que requiere la integridad anatmica y funcional del SNC y de los
rganos sensoriales especializados. Este proceso implica la relacin entre la vida interior del sujeto y el
mundo circundante y la concordancia entre el estmulo y la significacin del objeto.
2. Alteraciones
2.1 En cuanto a la intensidad, puede estar aumentada sin causa orgnica, lo que significa que las
experiencias perceptivas son mas vvidas, cromticas, sensibles o audibles (hiperestesia
sensitivo-sensorial), como sucede eventualmente en la mana, bajo la accin de psicodislpticos, en el
trastorno de ansiedad generalizada y en algunos estados de xtasis. Puede estar disminuida, tambin
sin causa orgnica, y por lo cual las caractersticas de la percepcin son menos vivaces o ntidas que lo
normal (hipoestesia), de tal manera que en la sensibilidad general llega hasta la analgesia; en la
esfera visual que todo aparezca plido y gris.
2.2 En cuanto a la cualidad, se dan anormalidades por la generalizacin o falta de uno o ms de los
caracteres perceptivos como sucede en la xantopia y cloropsia por altos niveles de xantosina o
bilirrubina circulante, o en la visin coloreada como consecuencia del consumo de sustancias
psicodislpticas, o en la ausencia de la visin de un color como ocurre en la ceguera cromtica o
daltonismo; especial mencin merece la sinestesia que es la unin en un mismo rgano sensorial de
la propia respuesta perceptiva y de otra ajena, como sucede en la audicin coloreada. Se presenta en
personalidades impresionables o artsticas o bajo el efecto de sustancias alucingenas como la
mescalina. Se denominan alucinaciones funciona
les o reflejas, generalmente auditivas, las que aparecen en relacin a determinados estmulos reales
como ser el ruido de un motor en funcionamiento, el canto de un ave, el ruido de una canilla que gotea
agua. Desaparecen al cesar el estmulo real. Se presentan en la esquizofrenia y en la psicosis debida al
alcohol con mayor frecuencia.
2.3 En cuanto a la forma espacial, estn las dismegalopsias y sus variedades como las micropsias,
macropsias y metamorfopsias que se caracterizan porque los objetos se perciben ms pequeos, ms
grandes o con modificaciones simultneas de la forma y el tamao en el mismo objeto,
respectivamente; todos estos trastornos se producen cuando hay lesin cerebral o en casos de delirium
tremens o bajo el efecto de sustancias psicodislpticas; la diplopia y la poliopia, en que el objeto
visual se duplica o multiplica en ms de dos; son frecuentes cuando existen problemas retinianos, de
acomodacin y convergencia o por lesiones del lbulo temporal (epilepsia).
2.4 Pseudopercepciones. Son alteraciones que consisten en percibir objetos que no existen en la
realidad o, si existen, adquieren apariencia distinta o extraa. A las primeras se les denomina
alucinaciones, que pueden presentarse en cada rgano de los sentidos, siendo las ms frecuentes las
auditivas, que varan desde sonidos elementales hasta pseudoperceptos de contenidos meldicos,
musicales o voces humanas perfectamente organizadas; las voces que oyen los esquizofrnicos o las
que se presentan en la alucinosis aguda de los alcohlicos son ejemplos caractersticos. Tambin pueden
estar presentes en los deprimidos y hasta en los manacos. Los contenidos alucinatorios auditivos son
muy variables en contenido: persecutorios, denigrantes, acusatorios, mandatorios, comentadores;
raramente halageos.
Las alucinaciones visuales tambin van de las simples a las complejas: fotopsias o fotomas a fantopsias
hasta verdaderas escenificaciones. Las alucinaciones extracmpicas son las que se presentan fuera
del campo visual; prximas a stas, estn las cogniciones corpreas que consisten en la certidumbre
de la existencia de algo o alguien con carcter de percepcin real detrs o arriba del sujeto. La
conviccin puede tener carcter delusivo o no; las hipnaggicas y las hipno-pmpicas son las que
suceden antes de conciliar el sueo o al momento de despertar, respectivamente; las negativas, que se
refieren a la ausencia de visin de objetos presentes como sucede en trastornos disociativos que
antiguamente se calificaban de histeria (escotoma intencional por factores psicgenos).
Las alucinaciones del gusto y olfato son menos frecuentes y diferenciadas; se presentan en el aura de
la epilepsia, especialmente la psicomotora, y en algunos esquizofrnicos que relatan el envio de olores o
sabores.
Tambin, en esta esfera, se presentan alucinaciones del esquema corporal que van desde considerar
que el cuerpo crece de tamao o disminuye, se desfigura se hace ms grueso, ms pesado, ms ligero
hasta que slo partes del cuerpo cambian de forma y tamao. La pseudolevitacin, como la sensacin
de ingravidez que el paciente interpreta como "capacidad de volar". La autoscopia, fenmeno ilusorio
raro, consiste en la visin del propio cuerpo o parte de l, interna o externa, como un doble o imagen en
Las ilusiones, la otra gran categora de las pseudopercepciones, consisten en la errnea percepcin por
deformacin del estmulo y que puede ser fcilmente corregible por el sujeto, pero que en el paciente,
especialmente en el psictico puede no suceder as. Las alucinaciones pueden presentarse en cada uno
de los rganos de los sentidos, siendo ms frecuentes las visuales, las auditivas y las cenestsicas. Las
ilusiones no necesariamente entraan patologa psquica y suelen presentarse por fallas en la atencin o
bajo tensin emocional; asimismo, cuando hay miedo, angustia o fatiga (or ruidos como voces o
sombras como personas o animales amenazantes). Las ilusiones pueden estar presentes en algunos
sndromes depresivos, en estados confusionales y en muchos complejos delirantes, pero su valor clnico
es limitado. La paraidolia, afn al fenmeno ilusorio, consiste en la percepcin de figuras estticas o
mviles en campos pobremente estructurados como sucede en las nubes, en viejas paredes, en
alfombras o en manchas en los muros. Otro tanto puede suceder con ruidos montonos que se tornan
musicales. Estos fenmenos se viven con reconocimiento de su cualidad de errneo; hay, pues,
conciencia de realidad. En el delirium febril, por ejemplo, pueden acentuarse las paraidolias hasta hacer
desaparecer al objeto real, es decir, la paraidolia se transforma en ilusin.
3. Formas de exploracin
PENSAMIENTO
1. Definicin
Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o situacin. As, juzgar,
abstraer, concebir, razonar y, en sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar.
Tener en cuenta que los procesos perceptivos antes que antagnicos son suplementarios en un acto
cognoscitivo dado. El pensamiento se reconoce a travs del lenguaje oral, escrito o mmico.
2. Alteraciones
Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido, en el curso o progresin y en lo formal o
intrnseco:
Lo ms valioso entra en conflicto obsesivo (antinomia); para unos, los de mayor valor sern la salud, la
moral, la religin, la sexualidad, la existencia, la filosofa; para otros, lo absoluto, los nmeros, el orden,
la limpieza o la verificacin. En todo caso son casi siempre de tipo negativo: tristes, crueles,
angustiantes, deprimentes, atormentadores, odiosos, espantosos, penosos; nunca alegres ni felices.
Estos temas se convierten en preocupaciones exclusivas llevando a la duda que obliga a la repeticin
interminable que en el caso del acto, se denomina compulsin, es decir, el pensar que no se ha
ejecutado bien un acto simple o complejo que obliga a recomenzarlo o repetirlo en su totalidad. El
lavado repetido de manos es una de las compulsiones ms frecuentes. La duda compulsiva conforma
Pensamiento Fbico. Es aquel que est constituido por ideas que aparejan temores irracionales a
objetos, situaciones o seres vivientes cuya presencia real, y a veces imaginada, provoca angustia que
puede llegar hasta el pnico. El sujeto reconoce como anormal su respuesta. En la actualidad su
clasificacin se ha simplificado en tres grupos:
a) Agorafobia. Es el temor de estar o sentirse solo en lugares pblicos y donde podra tener
dificultades para escapar o ser auxiliado en caso de sbita incapacidad. Ello motiva una conducta
evitativa. Por lo tanto, las muchedumbres, los grandes almacenes, los cines, se tornan objetos fbicos.
Adems, el agorafbico puede tener miedo de estar solo o de apartarse de su fuente de seguridad y, por
ello, sentirse indefenso o incapaz de huir.
c) Las Fobias Simples. Constituyen una categora residual una vez excluidas las dos anteriores. Los
objetos temidos son a menudo animales (insectos, reptiles, ratones) y situaciones (claustrofobia o
miedo a los espacios cerrados, aunndose una acrofobia o temor a las alturas, por ejemplo).
Desde el punto de vista clnico las fobias son manifestaciones de los trastornos de ansiedad en las
clasificaciones actuales. La agorafobia es ms frecuente en las mujeres. La fobia social suele empezar al
final de la infancia o al principio de la adolescencia. (Muchos individuos normales tienen dificultades de
hablar en pblico, pero slo ser fobia social a menos que la ansiedad y el miedo provocado se
considere excesivo e irracional, con conducta de evitacin). Como sntoma puede
Ideas sobrevaloradas. Son pensamientos en que el aspecto afectivo del convencimiento predomina
sobre el racional, de manera que stos tienen un lugar privilegiado en la vida del sujeto llegando a
orientar unilateralmente su conducta. Normalmente este tipo de ideas se encuentra entre los polticos,
artistas, religiosos o los partidarios de un club deportivo ("hinchas"). Cuando estos contenidos ideicos se
manifiestan como una prolongacin de la personalidad se constituye la llamada personalidad del
fantico. Las ideas sobrevaloradas de tipo hipocondriaco son las ms comunes y acompaan con mucha
frecuencia a los estados depresivos, en oportunidades a la esquizofrenia, en su comienzo, y a la
patologa de la tercera edad.
2.2 Curso o progresin. La disgregacin del pensamiento consiste en la asociacin laxa, distante o
ilgica de pensamientos entre s que tornan incomprensible su sentido racional o emocional a pesar que
el paciente elabore frases que, siendo adecuadas por separado, no estn relacionadas
consecuentemente y, por lo tanto, el razonamiento no llega a una conclusin veraz. Cuando la
disgregacin no es muy marcada puede pasar inadvertida en el lenguaje hablado, pero fcilmente
objetivable en el escrito. En otras oportunidades puede ser tal que el discurso se componga de palabras
aisladas o fragmentarias, condensaciones de ellas, neologismos o solamente slabas, constituyendo una
ensalada de palabras, como llaman algunos a esta alteracin extrema.
Caractersticas similares se observan cuando hay trastornos de conciencia, especialmente cuando sta
oscila entre el entorpecimiento y la lucidez, llamndose entonces pensamiento incoherente. La
disgregacin est presente en la excitacin psicomotora y en sujetos normales bajo gran tensin
emocional. En los procesos esquizofrnicos tienen valor diagnstico cuando no hay alteracin en el nivel
de la conciencia.
Pensamiento inhibido o lentificado. Es manifestado por el paciente como una dificultad en su fluidez;
las asociaciones son escasas y existe una franca dificultad en la elaboracin mental con una pobre
variedad ideacional que, sin embargo, con esfuerzo logra un pensamiento completivo. Este trastorno es
frecuente en las llamadas depresiones inhibidas y se presenta, tambin, en los compromisos de
conciencia, en los sndromes psicorgnicos y en algunos esquizofrnicos preocupados y afligidos.
Bloqueo o interceptacin del pensamiento. La fluidez se detiene bruscamente por la falta, en ese
momento, de asociaciones consecuentes que le permitan continuar el discurso que, pasado un breve
lapso, puede ser reanudado con el mismo u otro tema. A diferencia de la ausencia, este trastorno se
produce con la conciencia clara y el sujeto se percata y explica su dificultad. Presente, especialmente,
en los esquizofrnicos catatnicos; tambin, en los estados de perplejidad o de terror, y durante el
sentimiento de vaco de los deprimidos y esquizofrnicos en general.
2.3 Formales o intrnsecos. Pensamiento esquizofrnico. Se rige por una serie de caractersticas
como que el sujeto "piensa mayormente en trminos ms concretos, realistas y factuales y como
consecuencia las cosas tienen un valor ms personal que simblico" (Kassanin). De otro lado, el
pensamiento no tiene una organizacin lgica normalmente sindtica y s utilizacin de metnimos y
expresiones idiosincrticas con interpenetracin y sobreinclusin de temas. De esta manera se puede
tipificar, entre otras, las alteraciones siguientes:
Enajenacin del pensamiento. Implica que ste escapa al control del sujeto perdiendo su autonoma
y son sus variedades los pensamientos hechos o introducidos, la substraccin (robo), la
publicacin del pensamiento y el eco del pensamiento, entre otras.
Ambivalencia. Consiste en referir juicios opuestos sobre un mismo sujeto, objeto o situacin en un
mismo momento. Por ejemplo "Jos est vivo pero est muerto".
Pensamiento demencial. Comparte muchas de las caractersticas del anterior, pero es adquirido. No
es homogneo en su produccin, pues al lado de fallas noto
rias se logran aciertos notables, indicando que en algn momento el funcionamiento fue normal; sin
embargo, estos aciertos no tienen mayor continuidad. Asimismo, al lado de la prdida de las
capacidades mentales superiores se comprueba un menoscabo de la memoria, atencin y expresin
verbal con una tendencia a la repeticin.
3. Formas de exploracin
La calidad final del pensamiento puede sopesarse a travs de pruebas simples como hallar diferencias y
similitudes o dar el significado a refranes conocidos. De otro lado, para el anlisis funcional del
pensamiento existen pruebas especialmente diseadas como las de Jung, Zucker, Hanfmann-Kassanin y
la de Wechsler misma.
INTELIGENCIA
1. Definicin
Capacidad para resolver con buen xito situaciones nuevas por medio de respuestas adaptativas. Esta
capacidad implica la utilizacin de una serie de funciones psicolgicas con primaca del pensamiento.
2. Alteraciones
2.1 Retardo o deficiencia mental. Es el funcionamiento intelectual por debajo del promedio general
que se origina durante el perodo temprano del desarrollo. Para la OMS existen dos categoras: el
retardo mental propiamente dicho, debido fundamentalmente a causas ambientales y sin alteracin del
SNC; y la deficiencia mental debida a padecimientos del SNC. La clasificacin del retardo mental se
basa, especialmente, en los resultados de la aplicacin de pruebas psicomtricas, para lo cual el
concepto de cociente intelectual (CI) es preponderante.
Entindese por CI a la relacin entre la edad mental (EM) obtenida en la prueba aplicada, y la edad
cronolgica (EC) en aos de edad cumplidos por el examinado. El resultado se multiplica por cien para
obtener el porcentaje de donde se obtiene la frmula de CI = EM/EC X 100.
Se considera el CI de 100 como normal. La OMS preconiza, tomando este criterio, la clasificacin
siguiente: retardo mental leve, cuando el CI vara entre 50-69; moderado, entre 35-49; severo o grave,
de 20-34; y profundo, cuando el CI es menor de 20. Generalmente, los dos ltimos se acompaan de
padecimientos del SNC. De otro lado, aunque la clasificacin psicomtrica es til, el concepto de
adaptabilidad social, pese a no tener una medicin precisa, es posiblemente ms confiable, ya que
muchos nios con CI bajo funcionan bien como adultos debido a un buen ajuste social, mientras otros
con CI con menor menoscabo terminan en los hospitales u otras instituciones debido a su conducta
aberrante. Son, tambin, tiles la consideracin de entrenables y educables. Los primeros, estn
comprendidos entre los que poseen un CI entre 20 y 34, que se benefician con programas especiales
para que puedan cuidarse por s mismos y realizar tareas sencillas. Los retardos comprendidos entre los
CI: 35-69 son educables, a travs, tambin, de programas especiales, llegando a participar en grado
suficiente para adquirir pericia vocacional en tareas necesarias para su automantenimiento. Los retardos
con menos de 20 de CI tendrn que depender por completo y ser cuidados durante toda su vida.
El retardo mental puede ser consecuencia de lesin del SNC de diverso origen, y de un aspecto muy
especial y frecuente entre comunidades primitivas o estratos econmicamente desamparados, cual es la
deprivacin psicosocial. (Ver Captulo 11).
2.2 Demencia. Es el deterioro de las funciones mentales previamente normales, que se manifiesta
principalmente en el menoscabo de la inteligencia, el pensamiento, la atencin y la memoria;
secundariamente en la afectividad y la conducta. Este disturbio es susceptible de comenzar en cualquier
poca de la vida: infancia, niez, adolescencia, adultez y con mucha mayor frecuencia en la
senescencia. La distincin entre retardo mental y demencia infantil no siempre es fcil; sin embargo, si
se considera que el retardo mental es congnito o adquirido precozmente (perodo natal o perinatal),
entonces todos los disturbios psquicos deficitarios graves de naturaleza orgnica, precedidos por una
etapa de aos, en el cual el nio desarroll y se comport de acuerdo a su edad cronolgica, debe
incorporarse a los disturbios demenciales. En cambio, el llamado sndrome deficitario de la atencin o
dao o disfuncin cerebral mnima no se acompaa de reduccin o retardo intelectual y, en
consecuencia, no es una demencia, a pesar de las serias dificultades de aprendizaje exhibidas por estos
pacientes. A la esquizofrenia tambin se le achaca una forma demencial.
3. Formas de exploracin
Una buena apreciacin de la inteligencia se obtiene a travs del estudio del pensamiento. La llamada
inteligencia medida es aquella que se obtiene por intermedio de pruebas elaboradas especialmente con
ese fin, que varan en complejidad, de acuerdo a la conceptualizacin acerca de la nocin de
inteligencia. As, el Raven o Prueba de Matrices Progresivas est saturado del factor "g" de Spearman.
La prueba de Weschler o Escala de Bellevue (WAIS para adultos y WISC para nios) consta de una serie
de subtests que evalan funciones como la memoria, la formacin de conceptos verbales, la capacidad
de anlisis y sntesis, la concentracin, la atencin, la anticipacin, la coordinacin visomotora y la
organizacin visual. La importancia de esta prueba radica no slo en la obtencin de un nivel o de un CI
de acuerdo a lo esperado para una edad determinada, sino en el estudio funcional de la inteligencia por
la discordancia o concordancia de los diferentes subtests. til por lo tanto, tambin, para la exploracin
de las demencias.
MEMORIA
1. Definicin
Funcin de recordar o revivir una experiencia pasada con conciencia ms o menos definida de que esa
experiencia, denominada recuerdo, es reproducida. De otro lado, la memoria comprende por lo menos
cuatro procesos diferentes:
1.4 Reconocimiento.
2. Alteraciones
3. Formas de exploracin
ACCIN
1. Definicin
Se refiere, especialmente, a la actividad exterior, visible y hasta cuantificable, pero en ntima relacin
con la actividad interior del organismo. Comprende, fundamentalmente, la conducta motora.
2. Alteraciones
2.1 Cuantitativas. Comprende la agitacin y el estupor con sus estadios intermedios. La agitacin se
refiere al aumento patolgico de la actividad motriz, muchas veces acompaada de la psquica. Esta
actividad puede ser ms o menos organizada o francamente desorganizada. El aumento patolgico de la
actividad motriz puede estar o no acompaada de hiperactividad mental, como se presenta en la
llamada inquietud ansiosa; exaltacin, cuando a un grado menor de actividad motriz se agregan
sntomas psquicos como la euforia, las ideas megalomanacas y el pensamiento ideofugal tal cual se
observa en la hipomana; agitacin propiamente dicha, cuando existe una hiperactividad tanto motriz
cuanto psquica, pero mucho mayor que en las anteriores y que obliga al empleo de medios de
contencin, especialmente, farmacolgicos en la actualidad; furor, que es el grado extremo de la
agitacin y se manifiesta con tendencias destructivas y agresivas. Aunque esta alteracin forma parte
de diversos sndromes, las caractersticas estarn en relacin a la etiologa; as, se puede distinguir la
agitacin catatnica que puede sobrevenir despus de un estado de estupor, presentndose
bruscamente con actos incoordinados, violentos, repetitivos e inconsecuentes entre ellos mismos que el
paciente realiza sin fin premeditado; los actos resultantes son peligrosos para l y para los dems.
De otro lado, es importante reconocer lo que se denomina abulia, que sera la incapacidad absoluta
para culminar un acto voluntario (no necesariamente de movimientos) por falta de decisin,
especialmente, para los actos voluntarios superiores; puede ser transitoria o permanente. Como
hipobulia, mas frecuente, se considera la mengua o disminucin de la capacidad resolutiva o la
dificultad para la iniciativa motora. Presente en sujetos normales cuando el trabajo ha sido excesivo o la
fatiga es intensa. En la patologa mental se comprueba en los estados depresivos, al comienzo de la
esquizofrenia y en el curso de stos, como uno de los signos negativos de la enfermedad; en las
intoxicaciones crnicas y en los sndromes ansiosos de larga data.
2.2 Cualitativos. Hay que considerar los denominados impulsos irresistibles que consisten en la
ejecucin irrefrenable de algunos actos en forma muchas veces violenta y que escapan a todo control;
existe la cleptomana, que es la apropiacin de objetos ajenos sin tener en cuenta el valor pecuniario de
stos; la dromomania o fuga, que es la aparente necesidad imperiosa de cambiar de lugar o alejarse del
medio habitual; la piromana que es el impulso a producir incendios; y, entre otros, el impulso homicida
que culturalmente corresponde al Amok de los malayos. La etiologa de estas alteraciones est en
relacin a desrdenes de tipo epilptico o histrico como es en la fuga o dromomana, pero
fundamentalmente a personalidades anormales de tipo psicoptico.
De otro lado, en el sndrome catatnico se observa una serie de manifestaciones que H. Delgado
engloba como iteracin anormal o repeticin inmotivada, que va de la perseveracin a la catalepsia,
en la cual se mantiene, por tiempo prolongado, una misma posicin o postura, ya sea porque el mismo
sujeto la tom o el examinador se la impuso. Presenta asimismo negativismo, que vara de la
abstencin a la ejecucin del acto contrario de la indicacin solicitada; al primero se le denomina pasivo,
y activo al segundo. En cambio, en la obediencia automtica el paciente realiza pasiva e
inmediatamente las indicaciones, sugerencias u rdenes que se le nombren, llegando a ejecutarlas, pese
a que entraen dolor o peligro.
En las reacciones de eco basta que el paciente observe u oiga determinados actos, palabras o frases
para que inmediatamente las repita; as, la ecopraxia, ser la imitacin de los actos que ve ejecutar,
especialmente del interlocutor o del sujeto cercano a l; la ecomimia se refiere a la imitacin de los
gestos y ademanes, y, la ecolalia, a la del lenguaje hablado.
3. Formas de exploracin
Especialmente por la observacin atenta. Para el efecto hay una serie de escalas, llamadas de conducta,
que sirven para ese fin, como la Fergus-Falls, por ejemplo. De otro lado, es indispensable comprobar el
tono muscular, la excitabilidad refleja y la temperatura, entre otros, ante un estado estuporoso para
descartar cualquier compromiso neurolgico.
1. Definicin. Saberse a s mismo como viviente y actuante de manera coherente, certera y autnoma
en la realidad y en el tiempo.
2. Alteraciones
2.1 El transitivismo. Es la confusin entre el Yo propio y el ajeno, de tal manera que los pacientes
piensan que otros experimentan o hacen aquello que en la realidad sienten o realizan ellos. En los
esquizofrnicos se comprueba que sus propios sntomas se atribuyen a una o varias personas sanas:
tambin se observa en intoxicaciones por LSD y otras drogas psicotomimticas.
2.3 Despersonalizacin. El sujeto se queja de no ser el mismo, pero sin ser una persona distinta. La
experiencia pierde su connotacin emocional, predominando el sentimiento de extraeza o irrealidad o
que sta se ha paralizado. Manifiesta que sus pensamientos y actos se suceden mecnicamente. Se
acompaa de extraeza de lo percibido y cambios en la percepcin del propio cuerpo. Se presenta en
forma de crisis, estados o perodos. Puede manifestarse, transitoria y espordicamente, en sujetos
normales despus de estrs o de agotamiento. Se encuentra en los trastornos de angustia, trastornos
disociativos, hipocondriacos, estados obsesivos, la melancola, la epilepsia y en la esquizofrenia,
especialmente al comienzo.
3. Formas de exploracin
Las modificaciones de la conciencia del Yo pueden ser verbalmente comunicadas por desazn
(despersonalizacin) o dudas (transformacin de la personalidad) que producen en el sujeto y,
naturalmente, por el interrogatorio. De otro lado, se pueden deducir a partir del comportamiento.
HAMBRE Y APETITO
1. Definicin
Se entiende por hambre la necesidad de alimento como una urgencia fisiolgica del organismo para
salvaguardar la homeostasis, y en relacin a la cantidad de nutrientes; en cambio, apetito es la
necesidad selectiva de los alimentos, muchas veces ms en concordancia a los factores culturales que a
los nutritivos.
2. Alteraciones
En los estados obsesivos el paciente se priva de comer por efecto de un temor anormal denominado
sitiofobia. A veces acompaada de enflaquecimiento y de repugnancia, se comprueba en la hipocondra.
El rechazo de alimentos se manifiesta en oportunidades como una expresin de negativismo en
catatnicos y en algunos esquizofrnicos que, por el contenido anormal del pensamiento (temor a ser
envenenados, por ejemplo), se niegan a alimentarse.
La anorexia mental o nervosa es una entidad patolgica caracterizada porque el sujeto rehusa comer.
Con mayor frecuencia se presenta en mujeres y se acompaa de amenorrea. En el hombre es rara. La
edad de presentacin es entre los 12 y 21 aos. Algunos autores insisten en que no hay anorexia sino
una reaccin de disgusto al alimento. Muchos tienen un hambre voraz y se resisten a comer, otros slo
ingieren determinados alimentos. En oportunidades se alterna con episodios de bulimia.
El enflaquecimiento por restriccin alimenticia puede alcanzar niveles caqucticos y llegar por lo tanto a
confundirse con la enfermedad de Simmonds o la de Sheehan con las cuales hay que hacer el
diagnstico diferencial. En algunos casos la anorexia puede ser tan severa que el paciente fallece (Ver
Captulo **)
2.2 Bulimia. Es el aumento desordenado e insaciable del hambre que se observa en el sndrome de
agitacin y en la deficiencia mental, a veces en la demencia, la esquizofrenia, y, en oportunidades, en
los trastornos psicogenticamente condicionados de larga data; aisladamente, en personalidades
psicopticas.
Cuando en la psicosis el sujeto come con estas caractersticas, el sntoma se denomina sitiomana. La
bulimia como entidad nosogrfica se refiere a episodios recurrentes de comilonas (consumo rpido de
una gran cantidad de alimentos en un perodo de tiempo, usualmente menor de dos horas) al lado de
otras manifestaciones como autoinduccin del vmito, repetidos intentos para bajar de peso, uso de
diurticos o catrticos, ayunos y aislamiento social. La bulimia hay que distinguirla de la hiperfagia
hipotalmica producida por tumores a ese nivel.
2.3 Pica o alotriofagia y malacia. La pica se puede definir como una anormalidad del apetito en el
sentido de la inclinacin a comer sustancias inasimilables como tierra, cenizas, madera, papel, jabn,
parafina, sustancias en descomposicin o excrementos (coprofagia). Se observa especialmente en
deficientes mentales profundos, dementes seniles o paralticos generales; de modo raro en
esquizofrnicos y manacos y, excepcionalmente, en epilpticos, y personalidades anormales. En los
esquizofrnicos se puede observar, de otro lado, por la naturaleza de sus trastornos, engullir objetos
que entraan peligro para su salud y vida como piedras, monedas, clavos, llaves, agujas y dems.
Todas estas desviaciones de la alimentacin se consideran como perversiones en el sentido de no
cumplir con el fin de nutrir el organismo, pero la denominada malacia "no siempre carece de sentido
trfico", como dice H. Delgado; as, las comidas muy condimentadas o con excesivo sabor cido pueden
servir para estimular el hambre o para compensar una hipoclorhidria. La geofagia (comer tierra) en los
nios puede estar de acuerdo con la carencia de determinados elementos minerales. Asimismo, los
denominados antojos de las embarazadas pueden estar indicando insuficiencias nutricionales. De otro
lado, hay que tener en cuenta los aspectos culturales de la alimentacin y las normas de aprendizaje
social y no tomar como alteracin lo que para el grupo es habitual y para los dems extico. Hasta hace
poco tiempo entre los norteamericanos los tomates eran considerados como venenosos o incomibles; en
el Japn, la leche de vaca era considerada como un alimento de uso no humano. Tambin las creencias
religiosas obligan a abstenerse de determinados alimentos, como sucede con los mahometanos; la
carne de cerdo entre los judos, o en el caso de ciertas sectas hindes que, al considerar a la vaca como
animal sagrado, no ingieren su carne y llegaran a morirse de hambre antes de comerla. En el otro
extremo, en muchos pases y algunos de ellos cercanos a nosotros, se come como plato exquisito
hormigas, gusanos, culebras, monos o cocodrilos, entre otros.
3. Forma de exploracin
Fundamentalmente por el interrogatorio, donde hay que precisar la cantidad ingerida asociada a
satisfaccin, ansiedad, frecuencia, rechazo con repugnancia o por fcil llenura; asimismo, las
preferencias alimenticias o los rechazos selectivos. Tambin la observacin es importante o los informes
de terceros porque muchas veces o niegan sus excesos, sus preferencias, su insuficiencia, o no le dan
importancia al considerarlos normales.
SUEO
1. Definicin
Es una funcin fisiolgica cuya funcin y mecanismo an no estn bien precisados; sin embargo, la
distincin entre sueo normal o de onda larga, y sueo paradjico o sueo MOR, derivada del estudio
electroencefalogrfico, electromiogrfico y de los movimientos oculares, es un buen aporte a la clnica.
2. Alteraciones
2.1 Entre las hiposomnias est el insomnio, que no es solamente la agripnia (falta total del sueo)
sino que tambin se considera entre ellas la mengua de la duracin, la dificultad para conciliarlo, el
sueo entrecortado o el despertar temprano. Debe distingurselo del pseudoinsomnio que consiste en la
enorme diferencia de la queja comunicada y la comprobada por la observacin de los dems o por los
hallazgos del registro electroencefalogrfico tomado mientras el paciente duerme. Ello ocurre en los
sujetos fatigados o con reposo incompleto, en el sueo superficial y cargado de ensueos o como queja
hipocondriaca (idea sobrevalorada). El insomnio puede ser ocasional cuando se produce por emociones
intensas, fatiga o ambiente no familiar, o causado por enfermedades somticas, especialmente por
aquellas que cursan con fiebre, dolores o contracturas (estimulacin interoceptiva visceral que produce
impulsos aferentes nociceptivos). Tambin por condiciones psicopatolgicas como la angustia que
demora la aparicin del sueo, tornndolo entrecortado y con presencia de pesadillas. En otras
oportunidades se instalar el temor a no poder conciliar el sueo, como un mecanismo de
retroalimentacin; el no dormir acrecienta la angustia y la angustia impide dormir. La depresin,
especialmente la del trastorno depresivo mayor, se acompaa de despertar precoz y tanto ms
temprano cuanto ms intenso es el cuadro de fondo. En el estudio EEG en estos casos se comprueba
que el sueo de onda larga es el disminuido. En general, el deprimido duerme menos horas totales que
un sujeto sano. En la mana, el insomnio es casi completo, y en la hipomana la disminucin de las horas
de sueo tiene las caractersticas de los depresivos. En los cuadros orgnico cerebrales crnicos es
asimismo frecuente el insomnio como ocurre en las demencias tipo Alzheimer, inclusive con inversin
del ciclo sueo/vigilia.
2.2 Hipersomnias. Es el aumento del tiempo diario de sueo que puede presentarse de modo continuo
o en forma de crisis. As, la letargia o hipersomnia propiamente dicha, es un trastorno cuantitativo
opuesto al grupo anterior, de mucha menor frecuencia. Se presenta en la enfermedad del sueo y en
otras encefalitis de variada etiologa; tambin en aquellas condiciones que comprometen la regin
mesoenceflica, en la hemorragia cerebral, en las intoxicaciones con narcticos o alcohol, en
determinadas infecciones y en algunas afecciones endocrinas; sin causa orgnica demostrable en la
letargia nerviosa, como sucede en la histeria. En la narcolepsia o sndrome de Gelineau que se
caracteriza por accesos de sueo fulminante acompaados o no de cataplexia, que comienzan y
terminan en forma brusca, el EEG comprueba que el tipo de sueo es el MOR. En el sndrome de
Klein-Levin la crisis de sueo se asocia a bulimia y se presenta en forma peridica. En el sndrome de
Pickwick el acceso de sueo se acompaa de obesidad y trastornos respiratorios.
2.3 Parasomnias. Son trastornos cualitativos del sueo, muchos de ellos sin mayor significacin
clnica, como el somniloquio o hablar dormido que se presenta en la etapa del sueo ligero, con mayor
frecuencia. El sonambulismo, es decir, la presencia de una actividad bien coordinada y compleja, pero
no extraordinaria, que ejecuta el sujeto sin despertar. El substrato neurofisiolgico es similar al de la
hipnosis. Electroencefalogrficamente se comprueba ondas largas del sueo que son sustituidas por una
norma similar a la encontrada en la vigilia relajada. La enuresis, en nios y adolescentes, ocurre en un
momento que se puede reconocer al despertar espontneamente del sueo de la etapa cuatro; y en los
adultos ocurre electroencefalogrficamente durante una norma similar al sonambulismo. El pavor
nocturno es un episodio en el cual el sujeto despierta aterrorizado y confuso, pero amnstico en cuanto
a la causa de la ansiedad; correspondera a la actividad paroxstica en estructuras lmbicas del lbulo
temporal y es ms frecuente en nios. Las pesadillas, no como un mal sueo sino como sensacin
confusa y terrorfica de aprensin, parlisis y ansiedad que es recordada al despertar. La jacatio
capitis, como movimientos pendulares de la cabeza, que algunos autores los extienden a todo el cuerpo
y se presentan al momento de conciliar el sueo; frecuente en nios. La cataplexia del despertar,
como falta de movilidad voluntaria en plena vigilia, se presenta al final del sueo;
electroencefalogrficamente corresponde a una alteracin del sueo MOR. Las hipnalgias son dolores
que aparecen durante la iniciacin del sueo como la topoparesia o la braquialgia parestsica
nocturna.
2.4 Los trastornos de sueo vigilia como la demora progresiva de una hora al acostarse y levantarse
que produce una menor sensibilidad a los horarios sociales. El retraso o desfase del sueo, que
consiste en una dificultad para quedarse dormido al acostarse y trae como consecuencia la somnolencia
diurna y el sueo compensatorio de los fines de semana, o el desfase temporal que est vinculado a
los viajes en jet del este al oeste o al que se produce en el trabajo por turnos (horarios mltiples o
cambiantes del sueo), que se acompaa de quejas gastrointestinales frecuentes y requiere de perodos
variables de adaptacin entre turnos.
3. Formas de exploracin
El interrogatorio es fundamental y debe estar vinculado a las quejas ms frecuentes respecto al sueo,
como son la dificultad para dormirse o para mantenerse dormido (es decir, despertar con frecuencia
durante la noche) o despertarse prematuramente por la maana o la falta de sueo reparador.
Determinar si el paciente est sooliento durante el da o tiene necesidad de hacer siesta y si su
rendimiento en las tareas habituales es normal. Precisar a qu hora se acuesta o si cambia de da en
da. Cunto tiempo le parece que debe dormir; si se despierta a intervalos frecuentes durante la noche
o cunto tiempo le lleva la siesta. Si se suman las horas de sueo es posible que el total sea mayor de
lo que el paciente pensaba. Distinguir, tambin, las horas en que est en cama en otras actividades que
no son el sexo o el sueo como, por ejemplo, las lecturas o las conversaciones telefnicas. Tener en
cuenta, asimismo, que la irritabilidad durante el da, la fatiga fsica, la falta de eficiencia y la mengua en
la capacidad de concentrarse pueden ser sntomas vinculados a insomnio como se comprueba en la
privacin del sueo en los laboratorios para tal fin.
LECTURAS RECOMENDADAS
( ) Despersonalizacin
( ) Anublamiento
( ) Las dos primeras son vlidas
( ) Ninguna es vlida
3. Tiene importancia mdico-legal porque el sujeto no tiene pleno control de sus actos:
( ) Estado oniroide
( ) Estrechamiento de conciencia
( ) Estado crepuscular
( ) Anhedonia
( ) Ninguna es vlida
( ) Indiferencia anormal
( ) Perplejidad anormal
( ) Frustracin del objetivo
( ) Distraibilidad de la atencin
( ) Hiperprosexia
5. Relacione:
( ) Soliloquio
( ) Pensamiento en tropel
( ) Apata
( ) Bloqueo
( ) Metafalia
( ) Palilalia
( ) Logoclona
( ) Coprolalia
( ) Trastornos paranoides
( ) Esquizofrenia
( ) Estados disociativos
( ) Ninguna es vlida
( ) Psicosis
( ) Sndrome orgnico-cerebral
11. Si un paciente afirma "ver cosas que otras personas que estn con l no pueden ver, sin
que haya estmulo reconocible", presenta:
( ) Paraidolias
( ) Ilusiones
( ) Alucinaciones
( ) Extraeza de lo percibido
( ) Sinestesia
( ) Esquizofrenia
( ) Trastorno bipolar
( ) Trastorno Disociativo
( ) Trastorno esquizofrnico
( ) Trastorno de pnico
( ) Sndrome orgnico-cerebral
( ) Epilepsia
15. Relacione:
(a) Alucinacin trmica ( ) Trastorno disociativo
( ) Inhibido
( ) Prolijo
( ) Fuga de ideas
( ) Obsesivo
17. La demencia se distingue del retardo mental en que:
( ) El Cl est ms disminuido en el segundo
( ) Sonambulismo
( ) Despersonalizacin
( ) Todas son vlidas
19. Relacione:
temporal:
( ) Pesadillas
( ) Insomnio
( ) Pavor nocturno
( ) Hipnalgias
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CAPTULO 6
Javier E. SAAVEDRA
INTRODUCCIN
Los procedimientos para conducir y registrar evaluaciones psiquitricas discurren desde aproximaciones
con formatos libres a formatos completamente estructurados. Estos procedimientos se clasifican en
estandarizados y no estandarizados, dependiendo si incluyen o no una clara especificacin de las reas
o tems a cubrir. Los procedimientos estandarizados pueden ser, a su vez, estructurados o no,
dependiendo si el fraseo y el orden de las preguntas para la entrevista del paciente son o no fijas. La
eleccin del tipo de instrumento depender del rea de estudio en el cual se pretende utilizarlo.
Algunos investigadores y clnicos opinan que los instrumentos altamente estructurados tienden a
interferir con el establecimiento de una relacin mdico-paciente apropiada, crucial en un
establecimiento asistencial; tambin juzgan que restringen las posibilidades de comprobar y verificar la
validez de la informacin que se recibe. Un estudio compar el diagnstico al que se lleg a travs de
una entrevista altamente estructurada con el del diagnstico psiquitrico estndar, y encontr que el
problema de la entrevista altamente estructurada estaba relacionada con los siguientes puntos, entre
otros: 1) informacin insuficiente e inadecuada, 2) cobertura insuficiente de los criterios diagnsticos; y,
3) grado de confianza en los informes de sntomas de los sujetos de estudio. Estos problemas pueden
ser adecuadamente superados con instrumentos semi-estructurados, ms adecuados y ventajosos para
propsitos clnicos y de investigacin, que son aquellos que adems de preguntas fijas de respuesta
cerrada permiten describir narrativamente otros puntos que complementan la informacin del rea
estructurada.
En esta lnea, est apareciendo una preocupacin creciente en describir, adems de los trastornos
mismos, las caractersticas individuales del paciente. Strauss, por ejemplo, resalta que el psiquiatra y
los otros profesionales de la salud mental, en vez de atender trastornos aislados, tratan y asumen el
cuidado de personas que estn experimentando trastornos y otros problemas relacionados con la salud.
En este sentido, Mezzich ha sugerido una formulacin cultural que intenta detallar aspectos relacionados
a la identidad individual, el ambiente psicosocial y la relacin mdico-paciente. Estas individualidades
ausentes en entrevistas altamente estructuradas pueden ser recogidas con mayor facilidad en formatos
semi-estructurados.
c. Uso de todos los recursos de informacin. Involucra no slo entrevistar al paciente, sino tambin
a los familiares o cualquier acompaante que pueda proveer informacin importante. Aun ms; incluye
el uso de cualquier documento de atencin clnica previa con la misma finalidad.
Estas consideraciones han sido relevantes para el diseo del Formato de Evaluacin Inicial Abreviado
(FEIA). El FEIA sirve para la confeccin de historias clnicas, en base a una presentacin
semi-estructurada que permite obtener datos en forma flexible, tiles tanto para las actividades clnicas
asistenciales como para la investigacin.
El FEIA se basa en otro instrumento que lo antecedi, el Formato de Evaluacin Inicial (FEI), utilizado
ampliamente en el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" y en el
Western Psychiatric Institute and Clinic de la Universidad de Pittsburgh. Constituye un instrumento
semiestructurado de evaluacin psiquitrica que permita una formulacin diagnstica multiaxial en
trminos de la Clasificacin Americana de Trastornos Mentales, 3ra. edicin (DSM-III). Un estudio de la
confiabilidad interevaluador del FEI conducido en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio
Delgado-Hideyo Noguchi y en la Universidad de Pittsburgh, mostr resultados bastante confiables en
Lima (k=0,78).
El desarrollo de una versin abreviada (FEIA) deriva de la necesidad de contar con un instrumento que
permita una evaluacin rpida pero eficaz, necesaria en unidades asistenciales donde el ahorro de
tiempo es importante y sin poner en riesgo la obtencin eficiente de la informacin clnica requerida. La
versin original extensa y meticulosa requera por lo menos de dos horas para su completamiento, y la
experiencia obtenida, tanto en el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi"
como en el Western Psychiatric Institute and Clinic de la Universidad de Pittsburgh, sugera la necesidad
de desarrollar un versin ms corta. El FEIA se bas en un diseo selectivo y no redundante de las
reas evaluativas, y en un anlisis factorial de los distintos tems del FEI, agrupando la informacin
sintomatolgica en reas claves. Est focalizado en el episodio actual, aunque permite obtener
informacin pasada, y contiene elementos que, adems de asegurar un afronte multiaxial, facilita cierta
visibilidad sobre posibles conductas teraputicas inmediatas. El FEIA requiere de estudios ulteriores que
evalen su utilidad, confiabilidad, validez y eficiencia.
TABLA 1:
rea Estructurada
rea narrativa
Marcadores de la historia
Identificacin
Resumen de la enfermedad actual
Fuente y motivo de referencia psiquitrica
Trastornos psiquitricos pasados
Observaciones sobre trastornos pasados
Inventario de sntomas
Observaciones del examen mental
Antecedentes personales del desarrollo y
Observaciones de la Historia sociales
Observaciones de la Hist. familiar Antecedentes familiares
Observaciones de la Hist. mdica Antecedentes mdicos
Anotaciones del examen fsico Sumario diagnstico
Disposiciones
Firmas de evaluadores
La primera pgina de FEIA se inicia con una identificacin general del paciente y las circunstancias de la
evaluacin, las molestias principales y las fuentes de informacin. Se contina con una descripcin
resumida de la(s) enfermedad(es) actual(es), empezando con el ltimo episodio y describiendo
brevemente los anteriores. Se resalta la identificacin de los estresores concomitantes en cada episodio
y del impacto de la enfermedad sobre el funcionamiento laboral e interpersonal. Se complementa con la
investigacin sobre evolucin y curso de la enfermedad, adems de modalidades de tratamientos
recibidos, incluyendo los tratamientos folclricos.
La pgina 2 contina con la seccin de Trastornos psiquitricos pasados. En esta seccin debe
identificarse los sndromes psiquitricos antiguos no diagnosticables actualmente; se basa en las
categoras amplias de trastornos mentales de la Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE-10). En seguida contina con el examen mental y el inventario de sntomas, los cuales prosiguen
en la pgina siguiente. El inventario incluye 42 sntomas que intentan evaluar todo tipo de trastorno
psiquitrico, y cubren las siguientes reas: aspecto general y conducta, lenguaje y curso y forma de
pensamiento, humor y afecto, contenido del pensamiento y percepcin, manifestaciones somatomorfas,
sensorio, orientacin, funcionamiento intelectual y conciencia de enfermedad. Cada sntoma se evala
en relacin a su presencia durante la entrevista, en el episodio actual y en el pasado. En el episodio
actual se evala la severidad de cada sntoma en dos grados, leve-moderado o severo. El examen
mental es una seccin no estructurada que flexibiliza y enriquece la descripcin del paciente en las
mismas reas.
En la pgina 3 se describe, adems, la seccin sobre antecedentes personales. sta se divide en dos
aspectos: A. Desarrollo, cubre datos perinatales, desarrollo psicomotor, aspectos relacionados con la
educacin, problemas durante el crecimiento e historia de abuso fsico o sexual; y B. Social en general,
que investiga sobre aspectos conyugales, interpersonales, legales, laborales, econmicos y aspectos
sobre soporte social.
La pgina 4 empieza con una seccin estructurada sobre los antecedentes de los familiares ms
cercanos en relacin a los principales trastornos psiquitricos y mdicos. La seccin siguiente se refiere
a problemas mdicos actuales o pasados. A continuacin se encuentra un espacio no estructurado para
la descripcin del examen fsico, resumen de la historia clnica y seccin de problemas y
recomendaciones. Finalmente la pgina 5 contiene la formulacin diagnstica. La formulacin multiaxial
que se incluye con el FEIA se basa en la CIE-10, con una diferenciacin adicional de diagnsticos clnicos
de acuerdo con la Clasificacin Americana de Trastornos Mentales, 4ta. edicin (DSM-IV). Contiene tres
grandes ejes, el primero se refiere a: 1 Trastornos psiquitricos en general y otras condiciones de
inters clnico, 2 trastornos de personalidad y retardo mental, y 3 trastornos psiquitricos en general;
el segundo evala las discapacidades; y el tercero se relaciona con los factores contextuales.
El entrenamiento de los evaluadores clnicos para el uso del FEIA, sigue los mismos lineamentos del FEI,
es decir: 1) revisin didctica sobre tpicos de evaluacin y diagnstico; 2) demostracin de tcnicas de
entrevista por clnicos capacitados; 3) prcticas individuales con pacientes en vivo y entrevistas
videograbadas; 4) monitoreo de todos los FEIA completados por personal administrativo; 5) revisiones
peridicas y discusiones grupales de FEIAs elegidos al azar.
Se estn desarrollando programas computarizados que incluyan todas las variables estructuradas y que
conduzcan a la construccin de una base de datos que sirva para mltiples estudios posteriores. Su
utilidad en la parte asistencial est garantizada tanto por la facilidad con la que pueden determinarse en
una revisin la presencia o no de determinados sntomas, como por la posibilidad de individualizar la
informacin.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. MEZZICH, J. E., DOW, J.T., RICH, C.L., COSTELLO, A.J., AND HIMMELHOCH,J.M.
"Developing an efficient Clinica information system for a comprehensive psychiatric
institute". II. In: Initial Evaluation Form. Behavior Research Methods and Instrumentation,
1981, 13:464-478.
4. Spitzer, R. L., Skodol, A.E.., Williams, J.B., Gibbon, M. and Kass, F. "Supervising intake
diagnosis: A psychiatric Rashomon ". In: Archives of General Psychiatry, 1982, 39:
1299-1305.
5. STRAUSS, J.S. "The person - Key to understanding mental illness: Toward a new dynamic
psychiatry", III. In: British Journal of Psychiatry, 1992, 161 (Suppl 18): 19-26.
6. WARTHON,D., SOGI,C., MEZZICH,J.E., LPEZ-MERINO,I.,CASTRO,J. "Experience with the
semistructured Initial Evaluation Form in Peru and the United States". In: MEZZICH, J.E., y
CRANACH, M.von (Editores). In: International Classification in Psychiatry. Cambridge,
University Press, 1988.
5. El FEIA evala el funcionamiento del individuo en el ltimo mes utilizando una escala de
discapacidad de la:
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CAPTULO 7
Javier E. SAAVEDRA
El diagnstico es un concepto fundamental en psiquiatra, tanto como actividad central del profesional
de salud as como teora de la realidad clnica. Con respecto a lo primero, no es, pues, sorprendente que
la capacidad de diagnosticar sea ampliamente considerada como una de las habilidades esenciales para
el desempeo profesional efectivo. Por otro lado, como teora, el diagnstico define el campo de la
psiquiatra, es decir precisa el rango de problemas y asuntos que le son pertinentes, estructura la
informacin correspondiente, intentando representar y clasificar adecuadamente las formas reconocibles
de enfermedad y discapacidad y los factores biopsicosociales que contribuyen a su emergencia y curso.
Este captulo considera, en primer lugar, conceptos generales sobre clasificacin psiquitrica, seguidos
de los avances metodolgicos recientes y de las contribuciones latinoamericanas a la nosologa.
Complementariamente trata de los sistemas de clasificacin diagnstica, presentando una resea
histrica y un esbozo general de la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE-10) (Organizacin Mundial de la Salud, 1992) y del DSM-IV (Asociacin Psiquitrica Americana,
1994).
Nociones Bsicas
Hasta hace dos dcadas la importancia del diagnstico en psiquiatra no era tan evidente como en las
otras ramas de la medicina, debido a que las implicaciones teraputicas y pronsticas del diagnstico
psiquitrico se mostraban relativamente dbiles y poco confiables (Kendell, 1975). Estos problemas se
hicieron ms visibles al intentar nuevas clasificaciones de los trastornos mentales, siendo una de las
dificultades fundamentales la falta de acuerdo entre psiquiatras con respecto a los conceptos sobre los
que el diagnstico deba basarse. Adems, los trastornos no eran descritos objetivamente y la misma
condicin se defina bajo un nmero variado y confuso de nombres (Stengel, 1959). Los recientes
avances metodolgicos en el diagnstico psiquitrico reflejan la intencin de corregir tales deficiencias.
Los propsitos del diagnstico psiquitrico son: 1) facilitar la comunicacin entre profesionales
pertinentes, tales como clnicos, investigadores y especialistas en salud pblica; 2) orientar el
planeamiento teraputico; 3) optimizar el pronstico sobre la evolucin del paciente y sus condiciones
El inters por fortalecer la confiabilidad y validez de los sistemas diagnsticos ha llevado, en aos
recientes, a avances metodolgicos significativos en dos reas importantes: 1) descripcin
psicopatolgica precisa y 2) formulacin diagnstica integral. En relacin a la primera, destacan en las
nuevas clasificaciones el nfasis sindrmico y el uso de criterios diagnsticos especficos que han
facilitado el diseo y empleo de entrevistas estandarizadas; en cuanto a la segunda, el uso de esquemas
multiaxiales.
Constituye un avance metodolgico referido a las reglas utilizadas para asignar categoras diagnsticas
al paciente examinado En comparacin con las definiciones tradicionales, son ms claras, denotativas y
objetivas; tienden a considerar tanto clusulas de inclusin como de exclusin (p.ej., lo que el sujeto no
debe presentar para ser candidato a la categora en cuestin).
El desarrollo considerable de los criterios operacionales fue iniciado, cronolgi-camente, por Jos
Horwitz y Juan Marconi (1966) en Amrica Latina; Peter Berner (1969) en Austria; y John Feighner y
colaboradores en los Estados Unidos. Los criterios diagnsticos de este ltimo grupo, modificados y
expandidos, fueron incorporados en el DSM-III. Ms recientemente, criterios diagnsticos explcitos han
sido propuestos para el componente psiquitrico de la CIE-10. Aunque la claridad representada por los
criterios diagnsticos especficos los hace valiosos para el trabajo clnico y, particularmente, para el
investigativo, conllevan elementos controvertidos tal como el nmero, frecuentemente arbitrario, de
elementos requeridos para asignar un determinado diagnstico o el percibido sacrificio de validez por
confiabilidad.
El Modelo Multiaxial
Mezzich ha sealado que este enfoque de formulacin diagnstica constituye una de las innovaciones
arquitectnicas ms importantes en la nosologa psiquitrica mundial. El modelo considera
sistemticamente varios aspectos crticos de la condicin del paciente (p.ej. sndromes psicopatolgicos,
problemas fsicos concomitantes, factores psicosociales), y los evala a travs de variables altamente
informativas llamadas ejes. Intenta, as, describir al paciente en su condicin clnica integral,
configurndolo en su dimensin biopsicosocial. Los ejes o aspectos propuestos contienen escalas
categricas, tpicamente focalizadas en condiciones patolgicas, y escalas cuantitativas o dimensionales
que flexibilizan el diagnstico y cubren otros aspectos cruciales para entender los procesos de salud y
enfermedad. El origen internacional de este modelo est documentado por los esquemas multiaxiales
propuestos hace unas cuatro dcadas por Essen-Moller y Wohlfahrt (1947) en Suecia; Lecomte y
colaboradores (1947) en Francia; Bilikiewicz (1951) en Polonia; y Leme Lopes (1954) en Brasil. stos y
los varios otros sistemas multiaxiales publicados desde entonces tpicamente contienen cuatro o cinco
ejes elaborados alrededor de dos aspectos diagnsticos fundamentales: descripcin fenomenolgica, por
Los objetivos de este enfoque diagnstico son los siguientes: 1) proveer una visin comprensiva de la
condicin del paciente; 2) articular los elementos crticos de un problema psiquitrico (p.ej., las
manifestaciones y las causas de un sndrome orgnico cerebral); 3) desplegar informacin pertinente a
la preparacin de un plan integral de tratamiento (p.ej., identificacin de un sndrome psictico que
requiere medicacin neurolptica; de conflicto marital, que puede sugerir el uso de terapia familiar; y de
dificultades crnicas para trabajar, lo que podra indicar la necesidad de entrenamiento vocacional); 4)
optimizar la educacin profesional en psicopatologa; y (5) potenciar la investigacin clnica y
epidemiolgica y promover el descubrimiento de nuevos patrones nosolgicos.
Tambin en nuestro medio han aparecido propuestas con enfoques abarcativos y holsticos de corte
multiaxial. Delgado (1955) propuso, en la lnea del diagnstico multidimensional de Kretschmer, la
distincin entre factores patognicos y factores patoplsticos, y la necesidad de "sondear el proceso
ntimo de la experiencia morbosa en relacin a la vida del sujeto, como realidad nica, sin lo cual la
aprehensin nosognico-nosogrfica se frustra en lo que respecta a la condicin humana del paciente y
su relacin personal con el mdico". Saavedra (1965) al analizar criterios y requisitos nosolgicos
consider que ni lo sindrmico ni lo etiolgico pueden servir aisladamente para una clasificacin
internacional, y propuso, en la lnea de Essen-Moller & Wohlfahrt, que lo conveniente sera usar ambos
criterios. Finalmente, Rotondo (1970) percibi la utilidad de formular los diagnsticos en dos niveles: a)
el sindrmico, y b) el etiopatognico. Adems, en este ltimo respecto, propuso un diagnstico
etiolgico multiaxial con factores orgnicos, psicolgicos y sociales.
Entre los sistemas diagnsticos de alcance internacional se reconocen actualmente la reciente revisin
de la Clasificacin Internacional de Enfermedades y el sistema Manual Diagnstico y Estadstico de
Trastornos Mentales DSM-IV. Estos instrumentos nosolgicos y sus predecesores se esbozan a
continuacin.
1. Resea Histrica
1.2 DSM-III y DSM-III-R. En 1980, la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) public en Washington
la Tercera Edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM-III). El DSM-III
alent prontamente un inters notable en el diagnstico psiquitrico, no slo en su pas de origen sino,
tambin, en varias otras partes del mundo. La versin oficial en espaol apareci en 1983. Sus
caractersticas innovativas principales incluyeron: 1) uso de criterios explcitos y especficos para la
definicin de trastornos mentales; 2) reordenamiento de la lista de trastornos mentales, en base
mayormente a patrones fenomenolgicos o descriptivos; y 3) empleo de un esquema multiaxial para la
formulacin diagnstica. En 1987, la APA public una revisin moderada, el DSM-III-R, manteniendo los
principios bsicos ya mencionados. La mayor parte de las modificaciones estuvieron dirigidas al
refinamiento de criterios diagnsticos para un buen nmero de categoras de trastorno mental.
1.3 DSM-IV. El proyecto para el desarrollo del DSM-IV empez brevemente despus de la aparicin del
DSM-III-R, no sin crear cierta preocupacin por la premura de su elaboracin pues se trataba de
mantener consistencia con la CIE-10. Entre sus caractersticas principales est la de haberse
desarrollado con una mayor base acadmica que las clasificaciones anteriores. Existieron tres etapas en
su elaboracin: 1) la revisin sistemtica de la literatura; 2) el anlisis del banco de datos disponible
para responder preguntas existentes; y 3) los trabajos de campo focalizados en las nuevas
proposiciones nosolgicas. En general, se trat de aprovechar la experiencia obtenida con el DSM-III y
el DSM-III-R.
Finalmente, se desarroll trabajos de campo en reas clasificatorias conflictivas tales como el trastorno
de personalidad antisocial, autismo, trastorno mixto ansiedad y depresin, trastorno de conducta y la
esquizofrenia. En estos trabajos se trat de comparar los criterios del DSM-III, del DSM-III-R y de la
CIE-10 frente a los nuevos criterios propuestos para el DSM-IV.
Otra innovacin general de la CIE-10 es el empleo de un cdigo alfanumrico, una letra seguida por
varios dgitos. El primer carcter, una letra, indica el captulo (F para los trastornos mentales); el
segundo, numrico, una de diez clases mayores de sndromes psiquitricos (p.ej., F3: Trastornos
afectivos); y el tercero, tambin numrico, identifica hasta 100 categoras psicopatolgicas bsicas
(p.ej., F30: Episodio manaco). Algunas de las 100 opciones han sido dejadas en blanco para permitir
futuras adiciones. Los primeros cuatro caracteres del cdigo son oficialmente internacionales. Los
lugares del quinto y sexto carcter estn disponibles para adaptaciones con propsito local o especial. El
Cuadro N 3 enumera las categoras principales de trastorno mental incluidas en la CIE-10.
Colofn
El gran inters existente por el diagnstico psiquitrico se debe tanto a los avances hechos en su
sistematizacin y confiabilidad como en la posibilidad de su creciente validez y utilidad. Proyectar estos
logros a la prctica clnica requiere, tanto del profesional experimentado como del estudiante, atencin
diligente a las estructuras nosolgicas ofrecidas en los nuevos sistemas diagnsticos. Esto implica
familiarizacin amplia con las clasificaciones de trastornos mentales y no-mentales, y los sistemas
multiaxiales que los articulan y complementan. Asimismo, se requiere consultar los manuales
correspondientes al evaluar a cada paciente, de modo que se apliquen competentemente los criterios
diagnsticos y escalas pertinentes a cada caso. Finalmente, es importante mantener una actitud crtica
al utilizar las teoras de la realidad, que son los conceptos diagnsticos y una actitud atenta y receptora
al escuchar al paciente y su familia, de modo que el diagnstico no devenga en rtulo burocrtico sino
en genuino entendimiento de la condicin del paciente, prometedor de un proceso teraputico efectivo y
profundamente humano.
LECTURAS RECOMENDADAS
3. MEZZICH, J.E., KLEINMAN, A., FABREGA, H., PARRON, D.C. Culture and psychiatric
diagnosis. Washington, D.C.: American Psychiatric Press. In press.
7. PICHOT, P., LPEZ IBOR, J., VALDEZ, M., editors. DSM-IV. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Espaa. Ed. Masson, 1995.
CUADRO N 1
ENFERMEDADES (CIE-9)
CUADRO N 2
CATEGORAS MAYORES DE TRASTORNO MENTAL
INCLUIDAS EN LOS EJES I y II DEL DSM-IV
Trastornos de la comunicacin
Trastornos profundos del desarrollo
Demencia
Trastornos amnsicos
Otros trastornos cognoscitivos
Trastornos depresivos
Trastornos bipolares
7. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
8. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
9. TRASTORNOS FACTICIOS
10. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
CUADRO N 3
F06 Otros trastornos mentales debidos a dao cerebral, disfuncin o enfermedad fsica.
F07 Trastornos de personalidad o conductuales debidos a enfermedad o dao o disfuncin
cerebral
F09 Trastorno mental orgnico o sintomtico no especificado
F1 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias
psicotrpicas
F19 Trastorno mental o de conducta debido a uso de drogas mltiples y uso de otras
sustancias psicoactivas
F2 Esquizofrenia, estados esquizotpicos y trastorno delusivos
F20 Esquizofrenia
( ) Descubriento de neurotransmisores
( ) Formulacin diagnstica integral
( ) Sndromes psicopatolgicos
( ) Problemas fsicos concomitantes
( ) Factores psicosociales
( ) Factores psicodinmicos
( ) Ejes diagnsticos
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CAPTULO 8
Del mismo modo, otros estudiantes de las ciencias de la salud que se acercan a la psiquiatra, entre los
que se encuentran los de psicologa, enfermera, servicio social, tecnologa mdica y otros, sufren el
desconcierto inevitable ante vocabularios psiquitricos tan dismiles y enfoques tan variados que tornan
su aprendizaje, sino en verdadera tortura, en un curso difcil y poco atractivo que genera escasa
motivacin de aprendizaje.
La ciencia se ha valido, con evidente beneficio, del uso de instrumentos tericos para representar
fenmenos observables. Este es el caso de los modelos. La psiquiatra no se ha excluido de estos
procedimientos, habindolos utilizado generosamente para tratar de interpretar la enfermedad humana.
Un modelo refleja la percepcin particular que el observador tiene de la realidad. En tal sentido,
privilegia unos aspectos y limita o escotomiza otros. La imposibilidad de una aprehensin total de la
realidad observada resulta, as, inevitable; y la captacin de la misma, por ende, siempre incompleta.
A pesar de ello, el modelo cumple una funcin importante en la ciencia: posibilita la observacin
sistemtica del problema en estudio ubicndolo en un marco ms simple, y facilita el anlisis de sus
variables esenciales - siempre y cuando stas hayan sido incluidas en la construccin de aqul-haciendo
factible establecer formulaciones teorticas tiles para el diseo de las pruebas experimentales que
habrn de confirmarlo o rechazarlo.
En nuestro afn de comprender tal fenmeno, se presentarn de manera muy resumida, cinco modelos
que vienen intentando, por medio de la investigacin cientfica poner a prueba sus hiptesis.
Revisaremos los siguientes:
1. El mdico
2. El psicoanaltico
3. El conductual
4. El cognoscitivo
5. El social
1. EL MODELO MDICO
Postula (ver cuadro N 1) que la enfermedad se produce por accin de un agente etiolgico que,
actuando sobre el husped y rompiendo su equilibrio, altera su estructura anatmica y/o la funcin del
(de los) rganos(s), afecto(s) o del sistema involucrado. De este modo, la enfermedad, sea cual fuere el
factor que la produzca, depende, en primer lugar, de la perturbacin interna del organismo va la cual
se producen los sntomas.
El trastorno as establecido se evidencia bajo dos formas: a) por medio de sntomas, constituidos por
percepciones, experiencias y vivencias, susceptibles de reconocimiento introspectivo por el propio
individuo; y, b) por medio de signos, que constituyen manifestaciones externas delatoras de la
alteracin morbosa, y susceptibles de reconocimiento extrospectivo por parte del examinador. El
deslinde semiolgico exacto de tales manifestaciones permite al mdico precisar la organizacin
funcional de los mismos en los llamados sndromes, cuya identificacin conducir al diagnstico
diferencial frente a entidades similares y, finalmente, al diagnstico definitivo.
El enfoque teraputico que se desprende de este modelo posibilita dos niveles de accin:
b) Eliminar la causa, tratamiento considerado, siempre que ello sea factible, como el de
eleccin. "Eliminada la causa, eliminada la enfermedad", reza el adagio.
La psiquiatra, como buena hija de su aosa madre, la medicina, trat por siglos de seguir
obedientemente los pasos del consejo materno, intentando interpretar la enfermedad mental como otra
variante de enfermedad mdica aunque de diferente localizacin orgnica, el Sistema Nervioso. De este
modo, aplicando las mismas metodologas y estrategias mdicas intent descubrir las bases
anatomopatolgicas del trastorno mental. Los dividendos fueron pobres comparados con los esfuerzos
por lograrlos. En las ltimas dcadas, sin embargo, el auge de la psiquiatra biolgica ha hecho renacer
las esperanzas del descubrimiento etiolgico por esta va, esta vez a nivel de "lesin" neurobioqumica
en las enfermedades mentales.
2. MODELO PSICOANALTICO
En este enfoque (ver cuadro N 2), la naturaleza de las experiencias infantiles, las vicisitudes del
desarrollo instintivo, sexual y tantico, y el control logrado sobre el nivel de angustia por medio de los
mecanismos de defensa, son los factores que-de acuerdo a sus postulados tericos-determinarn la
patologa del ser afecto. La nocin de vida mental inconsciente es, en este encuadre, fundamental. La
tesis patognica central gira sobre la hiptesis que la angustia, como elemento de tensin, forma parte
del diario vivir. En grado tolerable y bien manejada por los mecanismos normales de defensa, la
angustia resulta til para la conducta productiva del ser humano normal. Es slo cuando, en virtud de
sucesos actuales, se movilizan y reactualizan conflictos inconscientes reprimidos, que se eleva el nivel
de angustia interno, amenazando el equilibrio psicolgico. Ante ello, el Yo utilizar mecanismos de
defensa ms poderosos y, por ende, ms anormales.
3. MODELO CONDUCTUAL
De acuerdo a este modelo basado en la teora del aprendizaje (ver cuadro N 3), toda enfermedad
psiquitrica puede interpretarse como una alteracin de la conducta generada por la adquisicin de
hbitos desadaptativos, vale decir, de hbitos que fracasan en lograr el ajuste del organismo a la
situacin real que enfrenta. Los llamados sntomas, en el modelo mdico, y mecanismos de defensa
anormales, en el psicoanaltico, son denominados aqu, hbitos o respuestas organsmicas
desadaptativas. La frmula epistmica, E-O-R-C (estmulo, organismo, respuesta, consecuencia),
implica que toda respuesta depende de la accin de un estmulo (o conjunto de ellos) especfico
(discriminativo) sobre el organismo; y que toda respuesta habr de provocar una consecuencia en el
entorno que rodea al sujeto, consecuencia o respuesta del ambiente que, a su vez, habr de influir en el
proceso de aprendizaje de la respuesta organsmica emitida. sta aumentar su probabilidad de
repeticin en prxima oportunidad si la consecuencia es de gratificacin o premio, y la disminuir si
representa un castigo (aprendizaje). (Skinner B.F. 1975).
Para el profesional que emplea este modelo, el sntoma pierde toda importancia como manifestacin de
conflicto inconsciente, concepto, por otro lado, que el conductismo no acepta; del mismo modo, rechaza
la bsqueda de las causas del trastorno en el terreno biolgico exclusivo. El concepto de enfermedad, en
s, no le es necesario. Las respuestas desadaptativas o la ausencia de respuestas adaptativas ante
estmulos adecuados (falta de aprendizaje), constituyen "el verdadero trastorno" que el terapeuta de la
conducta intentar resolver.
Una de las virtudes del modelo conductual es su apego a la metodologa cientfica de investigacin, y la
exigencia explcita de someter a experimentacin sus postulados tericos. En tal virtud, conviene
resaltar la actitud cientfica de B.F. Skinner - no siempre bien entendida- al expresar su decisin de no
trabajar con la variable O (Organismo) del esquema, por considerar que el investigador est
imposibilitado de evaluar y mensurar objetivamente la informacin introspectiva aportada por el sujeto
en estudio, por no ser ella susceptible de observacin directa.
4. MODELO COGNOSCITIVO
Este afronte, descrito por Beck A.T. (Ver cuadro N 4), parte del concepto esencial de cognicin, que
implica la manera idiosincrtica como cada ser humano integra su experiencia en virtud de su
percepcin de la realidad y el cotejo automtico con experiencias pasadas; dicho de otro modo, la
significacin especfica que el individuo otorga a su realidad externa e interna en circunstancias
especficas. As, dos individuos con experiencias -personal y/o cultural- diferentes, pueden captar
sensorialmente una misma situacin pero concederles diferente significado con emisin de diferentes
conductas. Por ejemplo, el hecho concreto de la muerte del esposo, es captado similarmente (realidad
del fallecimiento) pero puede asignrsele diferente significacin (cognicin formada): en una mujer,
como catstrofe personal, en virtud de la desaparicin de su soporte emocional especfico, el hombre
que, aparte de ser su fuente de cario, constitua el nico sustento econmico de su hogar; en otra
persona, de trabajo independiente y suficientes ingresos, que desde hace aos soportaba un matrimonio
ficticio para proteger - por lo menos as crea - a sus hijos, la muerte del marido puede ser percibida
como liberacin. La reaccin de pena y la conducta depresiva de la primera habr de contrastar con la
sensacin de plenitud y rejuvenecimiento de la segunda. La realidad externa ha sido similar: la muerte
del esposo; pero, la cognicin formada ha sido diferente, generando, de acuerdo a los postulados
tericos del modelo, conductas tambin diferentes.
En sntesis, este afronte postula que el ser humano primero elabora cogniciones y, como consecuencia,
siente (conducta afectiva) para ulteriormente actuar (conducta expresada). La conducta, en este
modelo, est determinada por las cogniciones que la preceden. De este modo, si un paciente piensa
depresivamente no es porque se siente deprimido, sino, a la inversa, se siente deprimido porque piensa
depresivamente.
Elementos complementarios para este enfoque son los conceptos de pensamiento automtico y dilogo
interno, propuestos por Beck A.T. En el primero se encuentra el conjunto de pensamientos-estmulos
que cual gatillos subliminales disparan las cogniciones clave para generar conductas desadaptadas. Y,
respecto al segundo, el postulado de que el hombre piensa siempre dialcticamente, en continua
pregunta y respuesta que afinan sus decisiones y conductas finales. Normalmente, el hombre suele
hablarse positivamente y apoyarse emocionalmente con los comentarios internos autogenerados por sus
actos. En los pacientes deprimidos, por ejemplo, hemos observado la presencia de un dilogo interno
que ofrece poco apoyo y s, ms bien, constantes crticas que disminuyen severamente su autoestima.
Existe evidencia para vincular el trastorno depresivo con vulnerabilidades cognoscitivas.
El objetivo diagnstico de este enfoque se orienta a la elucidacin de las cogniciones patolgicas, de los
pensamientos automticos y del dilogo interno alterado en juego. En lo teraputico, el uso de tcnicas
cognoscitivas especficas permite al sujeto, luego de identificar los elementos que gatillan sus
sentimientos y, eventualmente, su conducta, neutralizarlos o corregirlos. Neutralizados los estmulos
cognoscitivos, el circuito se rompe y el sntoma se extingue. Diversos informes clnicos vienen probando
la validez de estos postulados.
5. MODELO SOCIAL
Para este afronte (ver cuadro N 5) el hombre no es ms que uno de los elementos constitutivos de un
grupo social, primordialmente la familia, y, sta, la clula bsica de la sociedad. As, la presencia de
enfermedad en uno de los miembros de aquella evidencia la dinmica patolgica de dicho grupo social.
En otras palabras, el paciente es la manifestacin sintomtica del grupo (familiar, escolar, laboral,
comunal, etc.) al que pertenece como ente social. De este modo, los sntomas no son considerados
fenmenos exclusivamente individuales, sino repercusiones del impacto del medio sobre el individuo y
de ste sobre aqul. Consecuentemente, el modelo social postula como objetivo teraputico restablecer
la relacin alterada del individuo con su medio microsocial: la familia, su grupo laboral, de estudio,
amical, u otro, de acuerdo al interjuego de las mutuas influencias.
El modelo implica, adems, la consideracin de variables macrosociales, pues, autores como Frank J.
consideran que las actuales presiones polticas, econmicas y otras sobre la salud mental, son de tal
magnitud, que nuestra estructura social se encuentra en proceso de desintegracin, con todos los
peligros que esto implica. Factor preponderante en este riesgo lo constituye el veloz desarrollo
tecnolgico de nuestra era que viene produciendo una aceleracin de la historia; vale decir, cambios
que antes necesitaban siglos de evolucin, a travs del trnsito de muchas generaciones humanas para
producirse, hoy requieren decenas de aos y, a veces, una sola generacin. Este fenmeno, segn
Frank, est horadando el sentimiento de continuidad temporal del ser humano. Ante ello, la psiquiatra
slo puede tener la esperanza de contribuir en algo para evitar la destruccin de nuestra propia especie,
pues, en la medida que podamos influir teraputicamente sobre la conducta y las actitudes de los
miembros de la sociedad podremos, de algn modo, influir teraputicamente sobre la sociedad en s.
1. De terminologa
2. De captacin sesgada de la realidad
3. Teraputico
1. DE TERMINOLOGA
La confusin que suele generarse en el estudiante por la dismil terminologa empleada en psiquiatra
por los usuarios de los diferentes modelos ha hecho decir a algunos autores que la psiquiatra es una
verdadera "Torre de Babel". Al sujeto afecto se le denomina: husped (modelo mdico), personalidad
(modelo psicoanaltico), organismo (modelo conductual) ente social (modelo social); a las
manifestaciones de la enfermedad: sntomas (modelo mdico), mecanismos de defensa anormales o de
emergencia (modelo psicoanaltico) hbitos desadaptativos (modelo conductual), etc. Por ello, para que
el estudiante pueda "traducir la terminologa" y evitar la confusin, conviene que desde el comienzo se
pregunte Encuadrado en qu modelo est hablando o escribiendo determinado autor? El problema
agregado es que, con mucha frecuencia, los psiquiatras utilizan diferentes modelos de enfermedad
inadvertidamente, con lo cual el uso indistinto de trminos de diferentes vertientes en un mismo texto
contribuye a incrementar el riesgo de tal confusin.
Como habamos sealado anteriormente, el uso de un modelo permite focalizar mejor el examen del
fenmeno de estudio, en nuestro caso la enfermedad mental, magnificando el juego de sus variables.
Inevitablemente, sin embargo, el mismo hecho de focalizar en determinadas variables sesga la visin de
la realidad, impidiendo que se investiguen aquellas que no estn incluidas en el modelo. Por ejemplo,
cada uno de ellos remite al usuario, enfrentado al paciente en cuestin, a un tipo de historia clnica que,
al intentar captar mejor las variables aludidas por el modelo, no explora las restantes. As, el modelo
mdico exige al usuario indagar activa y detalladamente por los sntomas. El practicante del modelo
psicoanaltico, por otro lado, utilizando una entrevista no directiva, delega en el paciente la iniciativa de
la entrevista aceptando que, guiado por su inconsciente, el sujeto ir gradualmente ofreciendo la
informacin necesaria a medida que la relacin con el terapeuta se vaya consolidando. Por ello, se ha
dicho que, mientras el modelo mdico evala mejor la enfermedad, el psiconaltico preferencia a la
persona.
En el ejercicio clnico que sigue y que presentamos siguiendo las perspectivas planteadas por Lazare, el
lector debe poner a prueba la comprensin de lo hasta aqu expuesto, sealando, ante cada uno de los
casos, qu modelo conceptual se ajusta mejor a su interpretacin (Cotejar con las respuestas dadas al
final del captulo).
Caso N 1
"Adolescente de sexo femenino, de 18 aos de edad. Dice haber sido muy tmida desde nia. Consulta
por presentar serios problemas de interrelacin con el sexo opuesto. Motiva la consulta un ltimo
episodio que describe de la siguiente forma:
En la academia donde estudia hay un joven que la atrae sobremanera; sin embargo, piensa que no es lo
suficientemente atractiva para que l se fije en ella. Se considera torpe, sin gracia ni habilidades, y
critica su nariz como la parte ms distintiva de su fealdad. Hace poco, ambos asistieron a una fiesta
organizada por el alumnado. El se acerc a invitarla a bailar y ella, sintindose muy nerviosa y
pensando que no tena los atributos de belleza necesarios, se confundi y no contest una palabra a la
invitacin. El muchacho se consider descortsmente tratado y, resentido, ya no volvi a mostrarle
ningn inters. Actualmente se le ve acompaado de otra joven de la clase".
Caso N 2
"Paciente adolescente, sexo masculino, 15 aos, hurfano de madre, nico hijo de padre profesional de
prestigio que "trabaja todo el da". Hace 6 meses se muda a un nuevo barrio donde los jvenes de la
misma cuadra se dedican, en grupo, a fumar pasta bsica de cocana. Sintindose muy solo y aburrido
trata de acercase al grupo que le exige que tambin fume. Al comienzo lo rechaza, pues, aparte de
conocer los riesgos de tal prctica, no siente ningn inters por esa clase de experiencia. Pocas
semanas despus, acepta, porque "no tena con quin estar". Inicia, as, su habituacin a la PBC.
Actualmente presenta todo el cuadro respectivo de frmaco-dependencia, para sorpresa y preocupacin
del padre".
Caso N 3
"Paciente de 65 aos, de sexo masculino, internado por cuadro de insuficiencia renal crnica. Desde
hace 5 das presenta temperatura de 38.5 grados, tos con expectoracin mucopurulenta y signos de
deshidratacin. En la maana del examen se le observa confuso, excitado, grita que lo quieren matar.
Confunde el tensimetro con un arma con la que el mdico quiere hacerle dao".
Caso N 4
"Paciente de sexo masculino, 42 aos, casado desde hace 19. Su comportamiento siempre se
caracteriz por una marcada celotipia.
Consulta por sintomatologa depresiva. El cuadro se ha iniciado hace dos meses cuando, al llegar a su
casa, encuentra a su esposa conversando alegremente con un amigo, ex-enamorado en su juventud.
Desde entonces, esta imagen se le repite como idea fija. Nota un creciente resentimiento con su seora
y la emergencia de sintomatologa depresiva, a pesar de las afirmaciones de aquella sobre lo banal de la
relacin actual con tal persona. Sometido a evaluacin especializada, el paciente recuerda haber
presenciado, a la edad de 5 aos, que su madre se besaba con un amante en la puerta de su casa, para
ingresar apresuradamente al ver que se acercaba el padre del paciente. Desde entonces, la relacin
ambivalente con su madre ha sido la caracterstica distintiva en su vida familiar".
Caso N 5
"Paciente de sexo masculino, de 52 aos, de origen europeo. Consulta porque desde hace aos, cada
vez que escucha sonar la sirena de una ambulancia, experimenta sntomas de angustia, parestesias
generalizadas y sentimiento de que algo le va a pasar. En ocasiones ha sentido la necesidad de correr
buscando proteccin. Seala que este cuadro se le ha presentado desde la edad de 12 aos, luego de
sufrir las experiencias de bombardeos en la Segunda Guerra Mundial, cuando an viva en su pas de
origen. Informa que, en tales circunstancias, al sonar la alarma, todos corran a los refugios antiareos.
ltimamente, sin embargo, las manifestaciones descritas se le vienen presentando ante otros estmulos,
particularmente cuando escucha sonar la sirena de la fbrica donde trabaja, que marca el inicio y
terminacin de las labores; tambin, lo viene notando cuando suena el timbre de la puerta de su casa".
3. TERAPUTICA
No es infrecuente, y esto parece ser una creciente corriente de opinin en el campo de la psiquiatra,
que ms de un modelo sea necesario para evaluar y comprender determinados casos. En mi prctica
profesional ha resultado la excepcin utilizar uno solo. La integracin de los mismos, sin embargo, no es
algo que pueda hacerse al azar. Requiere de conocimientos y de afinado arte clnico-teraputico. La
necesidad de integrar modelos y tcnicas es cada vez ms evidente en la especialidad, ms an, ahora
que el concepto de trabajo en equipo se ha generalizado en psiquiatra, para lo cual se requieren
modelos integradores que permitan la interaccin de los diversos roles profesionales y tcnicas
teraputicas en bien del paciente.
RECOMENDACIONES FINALES
El estudiante facilitar su aprendizaje de la psiquiatra evitando la confusin conceptual derivada del uso
de diferentes modelos explicativos de enfermedad, apoyndose en las siguientes recomendaciones:
1. Reconocer y aceptar que la psiquiatra, a diferencia de otras especialidades mdicas,
utiliza diferentes modelos explicativos de enfermedad.
2. Adiestrarse en el uso de los modelos como instrumentos de razonamiento lgico
cientfico. Vale decir, cambiado el modelo explicativo de enfermedad, cambian,
necesariamente, las tcnicas de recojo de informacin: tipo de historia clnica, variables a
investigar, metodologa de entrevista (directiva, no directiva, individual, familiar, etc.).
3. Recordar que la identificacin y adecuada aplicacin del modelo o modelos que mejor se
ajusten al caso concreto, tiene decisivo valor prctico en el manejo teraputico.
4. Que, seleccionado el modelo que mejor se adapta al caso particular, sus elementos ms
distintivos e, hipotticamente, sus factores etiolgicos en juego, se harn ms fcilmente
discernibles y aumentarn as la posibilidad de mayor especificidad teraputica.
5. Que, bajo esta ptica, el concepto de "caso resistente" se torna relativo; vale decir, un
caso puede ser "resistente" a los mtodos empleados en un modelo y no serlo a los
empleados en otro, v.gr. depresiones resistentes a medicacin antidepresiva que ceden a
terapia cognitiva o a la combinacin de ambas.
6. Que, si bien es cierto el modelo mdico debe ser priorizado como puerta de ingreso
obligada al estudio del paciente, el estudiante debe exponerse al empleo de todos los
dems, estimulando su capacidad crtica, el empleo racional y creativo de los modelos, la
actividad investigativa y la integracin juiciosa y cientfica de todos los medios tiles en
beneficio del paciente.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Un modelo:
( ) Refleja la percepcin particular que el observador tienen de la realidad.
2. Relacione:
(a) Conflicto cultural ( ) Modelo cognoscitivo
4. Relacione:
5. Relacione:
(a) Diagnstico exacto ( ) Modelo social
(b) Evala reforzadores ( ) Modelo psicoanaltico
(c) Evala relacin pensamiento ( ) Modelo conductual
afecto-conducta
su ambiente
(e) Analiza mecanismo de defensa ( ) Modelo cognoscitivo
9. La psiquiatra utiliza:
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CAPTULO 9
EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA
Alberto PERALES
Cecilia SOGI
INTRODUCCIN
El conocimiento psiquitrico cabal incluye informacin epidemiolgica sobre los diversos trastornos
mentales: sus tasas de prevalencia e incidencia, su distribucin por sexo y edad, y otras variables
sociodemogrficas; as como informacin sobre factores de riesgo y trastornos asociados en poblacin
general o asistida.
Los estudios de epidemiologa psiquitrica determinan no slo cuntos sujetos sufren de trastornos
mentales, sino que pueden aportar informacin sobre los factores que favorecen su presentacin (de
riesgo), los causan (etiolgicos), o se les oponen (protectores). Para ello, actualmente se aplican
metodologas avanzadas para recabar, analizar e interpretar los datos recolectados. El uso de paquetes
estadsticos computarizados permite un manejo ms gil y detallado de los mismos que, finalmente
traducidos en informacin vlida, deben servir para el diseo de los respectivos programas de
intervencin.
1.1 Descriptivos. Tienen como finalidad describir la aparicin, distribucin, extensin y progresin de
los trastornos mentales en una poblacin determinada. Su valor radica en que permiten generar
hiptesis de trabajo para futuros estudios.
a. Retrospectivos o de caso control. Comparan dos grupos, los expuestos y no expuestos a un factor
de riesgo para desarrollar un trastorno, por ejemplo, depresin en mujeres usuarias o no de medicacin
anticonceptiva.
1.3 Experimentales. La caracterstica principal es que el investigador tiene control sobre las
condiciones bajo las cuales la poblacin est expuesta al factor de riesgo. El estudio experimental
clsico es el que llev a cabo Goldberg y Cols en el ao 1923. Los investigadores enriquecieron la dieta
de un orfelinato conocido como foco endmico de pelagra, con lo cual las tasas de prevalencia de la
enfermedad disminuyeron hasta desaparecer, para reaparecer luego de volver a la dieta clsica de la
institucin.
1.5 Causalidad nica-consecuencia nica. Muy popular a fines del siglo pasado, de utilidad para
explicar la causalidad de las enfermedades infecciosas, por ejemplo, la tuberculosis (presencia del bacilo
de Koch en el esputo del paciente) factor etiolgico (causa nica) que produca la tuberculosis
(consecuencia nica). Actualmente se sabe que la presencia del germen en el organismo humano no es
condicin suficiente para causar la enfermedad. Este modelo no se adeca en psiquiatra y salud mental
porque la etiologa de sus problemas es siempre multifactorial.
1.8 Mtodo epidemiolgico. De acuerdo a Almeida y Cols. el mtodo epidemiolgico cubre seis
etapas:
2.3 Medidas de asociacin. Evala la posible asociacin entre un factor de riesgo y un dao a la salud
(enfermedad, trastorno, conducta problema, etc.). El primer paso es utilizar una prueba estadstica para
evaluar la posibilidad de que la asociacin encontrada se deba al azar. Si se demuestra una asociacin
estadsticamente significativa, el segundo paso consiste en determinar si tal asociacin podra explicarse
por un sesgo o error en la seleccin de la poblacin estudiada, de la informacin de ella obtenida o de
variables de confusin. Si se acepta que la asociacin no es artificial, la etapa final consiste en
determinar si se encuentran presentes los criterios para establecer la causalidad.
Asociacin estadstica. Indica la probabilidad que tiene un valor o una serie de valores observados, o
las diferencias entre dos valores, de ser producto del azar. Para determinar esta asociacin se utiliza las
pruebas de significancia. Una prueba til en la investigacin sobre factores de riesgo es el Chi
cuadrado (x2).
El Riesgo relativo (RR) o Razn de Incidencia expresa una comparacin matemtica entre el riesgo de
enfermar de un grupo expuesto a un factor determinado y el mismo riesgo calculado en un grupo no
expuesto a dicho factor. Un RR con valor de 1,0 implica la ausencia de asociacin. Una variante del RR
especfica para el anlisis de estudios con diseo de caso-control es el Odds Ratio (OR).
Concepto de riesgo.- La generacin del concepto de riesgo, definido como la caracterstica o variable
(factor de riesgo) que implica una mayor probabilidad de contraer una enfermedad o sufrir un
determinado problema de salud bajo ciertas condiciones, ha sido fundamental para que la epidemiologa
ingrese al estudio de la distribucin de las enfermedades no-infecciosas, en las cuales el mecanismo de
contagio o trasmisin de individuo a individuo no es fcilmente aplicable. Riesgo en epidemiologa
corresponde al concepto matemtico de probabilidad y, en la prctica, dicho concepto se operacionaliza
como sigue:
a. Factor de riesgo. Atributo (variable) de un grupo que presenta mayor incidencia de un fenmeno
con el cual se le demuestra asociado, en comparacin con otro grupo que no presenta tal asociacin o,
si lo hace, ste resulta ms dbil; por ejemplo, el abuso del alcohol y varones; depresin y mujeres.
b. Poblacin en riesgo. Poblacin que est expuesta a los factores de riesgo y que tiene, por ello, una
mayor probabilidad de contraer la enfermedad o sufrir el problema; por ejemplo, poblacin adolescente,
en ms riesgo de presentar conductas violentas; mujeres menopusicas, ms expuestas a sufrir
depresiones, etc.
1 Cules son los trastornos psiquitricos y los problemas de salud mental ms frecuentes
en la poblacin de estudio? (Identificacin del problema)
2 Cuntos casos de trastornos psiquitricos o problemas de salud mental se ha
encontrado? (Magnitud del problema)
3 Generalmente, cundo ocurren (en una poca particular del ao, en una semana
determinada, en un da especfico, en las maanas o noches)? (Temporalidad del problema)
4 Dnde ocurren? Se limitan a un subgrupo de la poblacin de estudio, a un rea
geogrfica particular (urbana, urbano-marginal o rural)? (Distribucin del problema)
5 Quines son los afectados? (Hombres o mujeres, determinadas edades, determinada
clase social) (Distribucin del problema)
6 Por qu ocurren? Cules son los principales factores implicados? (Anlisis del
problema)
7 Qu clase de medidas han tomado las familias o miembros de la comunidad para
aliviarlos o solucionarlos? (Intervencin poblacional)
8 Qu dificultades y resultados se encontraron? (Anlisis de las intervenciones)
En el Per, a pesar de su importancia para la formulacin de polticas y programas de salud mental, los
estudios epidemiolgicos en stas reas han sido escasos y dispersos. Los pocos producidos se han
referido, preferentemente, a sectores de poblacin ubicados en la capital.
En la dcada de los 60s se llevaron a cabo dos estudios epidemiolgicos en poblacin general. Uno por
Rotondo y Cols., en una localidad tugurizada de Lima, (Mendocita); hallaron una prevalencia global de
trastornos mentales del 42,6%. El otro, por Maritegui y Cols., en la poblacin de un distrito de clase
media, Lince; hallaron una prevalencia global del 18,7%. Ms recientemente, investigadores del
Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi llevaron a cabo dos estudios en
un distrito urbano-marginal de Lima, Independencia. Este estudio se diferencia de las investigaciones
previas por el uso de las innovaciones metodolgicas logradas en este campo en la dcada del 80. stas
son: 1) mejor diseo muestral que permite la aleatoriedad de la muestra, es decir, cualquier residente
tiene la misma probabilidad de ser seleccionado para la entrevista, hecho que permite mayor poder de
extrapolacin de los resultados a la poblacin general; 2) uso de un instrumento altamente
estructurado, el Diagnostic Interview Schedule (DIS) que, en manos de entrevistadores debidamente
adiestrados, permite generar diagnsticos de trastornos mentales especficos; 3) anlisis de datos por
programa computarizado mediante algoritmos que permiten la decisin diagnstica automtica. En
Independencia, la prevalencia de vida global de trastornos mentales fue de 40%, siendo los trastornos
de mayor prevalencia el abuso/dependencia del alcohol y personalidad antisocial, en varones y los
trastornos fbicos y la depresin, en mujeres.
El abuso/dependencia del alcohol y drogas constituye un problema de salud pblica en el Per como en
otros pases del orbe. En el pas existen estudios nacionales de prevalencia de uso y abuso de
sustancias realizadas por Jutkowitz y Cols., en 1986, y Ferrando D., en 1992, utilizando la metodologa
de encuesta en hogares (Ver lecturas recomendadas).
a. Su alto costo, lo que ha incidido en una escasa produccin cientfica nacional en este campo
b. La brecha que se genera entre la ejecucin del estudio y su aplicacin a la realidad concreta. La
experiencia demuestra que los estudios epidemiolgicos no se han traducido en acciones inmediatas de
intervencin que beneficien a la poblacin.
c. El relativismo cultural y ecolgico de nuestro pas no permite la aplicacin de una metodologa nica.
Se requiere, por ello, de metodologas que permitan evaluar las complejas variables que participan en la
salud mental, no slo las individuales sino tambin las sociales, econmicas, polticas y culturales,
incluyendo los valores religiosos; es decir, todas aquellas que de alguna manera participan en la gnesis
de la conducta humana. Se requiere, adems, que tales instrumentos sean giles, orientados a la
identificacin no slo de patologa, sino, tambin, de los factores de riesgo y de proteccin. Con tal
intencin el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi llev a cabo los
siguientes estudios:
Los datos fueron analizados comparativamente por sexo y grupo de edad a fin de delimitar los
problemas y necesidades de salud mental por grupos especficos. Entre los hallazgos ms relevantes,
cabe destacar que las mujeres adultas informaron sobre altos niveles de distrs (sntomas ansioso
depresivos en el 50%), paralelamente a un menor soporte familiar y social. En varones adultos,
destacaron las conductas de uso/abuso del alcohol (72%) y las antisociales. En el grupo joven, fue
alarmante la frecuencia de manifestaciones de violencia bajo efectos del alcohol, en varones, y la
violencia auto o heterorientadas, en mujeres.
COMENTARIOS FINALES
de Emergencia, para orientar los esfuerzos preventivos y asistenciales hacia tales grupos. A nivel de la
comunidad, la identificacin de problemas por grupos especficos, permite la planificacin de los
Servicios de Salud en base a las necesidades reales de la poblacin.
Finalmente, debemos tener en cuenta, como enfatiza Sommerschild, que en psiquiatra siempre
trabajamos ms con hiptesis que con la gran verdad; y que, aunque nuestro conocimiento objetivo de
las causas del trastorno mental sea an cuestionable, las intervenciones que se ha realizado han tenido,
en muchos casos, sorprendente xito. Esto nos afirma que en psiquiatra no es indispensable conocer
exactamente la causa del trastorno, sino romper la cadena causal que se establece entre los factores
etiolgicos y las consecuencias respectivas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. PERALES, A., & SOGI, C. "Epidemiologa Psiquitrica en el Per". En: Anales de Salud
Mental. No. 11, 1995: 9-30
2. ALMEIDA FILHO, N., SOUSA SANTANA, V., MARI, J. de J. Principios de Epidemiologa para
Trabajadores de Salud Mental. Montevideo, PROCSAM, 1988.
3. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Manual sobre el enfoque de riesgo en la
atencin materno/infantil. Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud N 7.
Washington D.C., OPS/OMS, 1986.
4. JUTKOWITZ, J.M., ARELLANO, A., CASTRO DE LA MATA, R., DAVIES, P.S., ELLINSON, J.,
JER, F.R., SHAYKOFF, M., & TIMANA, J. Uso y abuso de drogas en el Per. Una
investigacin epidemiolgica sobre drogas en el Per urbano. Lima, Centro de Informacin y
Documentacin para la Prevencin del Abuso de Drogas (CEDRO), Monografa de
Investigacin N 1, 1987.
5. FERRANDO, D., Conocimiento y uso de drogas en los colegios de secundaria. Encuesta
Nacional 1992. Lima, Ministerio de Educacin: Comit Tcnico de Prevencin del Uso
Indebido de Drogas (COPUID), 1992.
6. PERALES, A., SOGI, C., SNCHEZ, E. & SALAS, R.E. Salud mental de una poblacin
urbano-marginal de Lima. Monografa de Investigacin N 2. INSM "HD-HN". Lima,
DIMERSA, 1995.
7. PERALES, A., & SOGI, C. Conductas violentas en adolescentes: identificacin de factores
de riesgo para diseo de programa preventivo. Monografa de Investigacin N 3 INSM
"HD-HN". Lima, DIMERSA, 1995.
( ) Factores de riesgo
( ) Factores etiolgicos
( ) Factores de proteccin
( ) Pronsticos de enfermedad
2. Los estudios epidemiolgicos pueden ser:
( ) Descriptivos
( ) Analticos
( ) Experimentales
( ) Son vlidas las dos primeras
( ) Incidencia
( ) De asociacin
( ) Son vlidas las dos primeras
( ) Factor de riesgo
( ) Poblacin en riesgo
( ) Factor de proteccin
( ) Riesgo causal
( ) Riesgo de vida
6. La verdadera importancia de los estudios epidemiolgicos psiquitricos es que sus
resultados sirven de base para:
( ) Generar hiptesis
( ) 30,2%
( ) 40,0%
( ) 42,6%
( ) 48,5%
( ) Los ancianos
10. En estudios de salud mental en poblacin urbano marginal, fue alarmante el hallazgo
de:
( ) Conductas violentas bajo efectos del alcohol en varones
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CAPTULO 10
Jos ALVA
CONCEPTO
Esta disfuncin puede ser calificada como primaria, en el caso de enfermedades, lesiones o daos que
afectan el cerebro de un modo directo y selectivo, o secundaria, cuando otras enfermedades
sistmicas o alteraciones orgnicas determinan el mal funcionamiento cerebral. Los trastornos
cerebrales secundarios al consumo de sustancias (incluyendo alcohol), lgicamente, pertenecen a este
grupo, pero por conveniencia taxonmica se les considera en una seccin aparte.
La Asociacin Psiquitrica Americana (USA) en 1994, en su cuarta revisin de los trastornos mentales
(DSM IV), propone que el trmino mental orgnico no sea usado, pues parecera implicar el concepto
errneo de que algunos desrdenes mentales no incluidos en este grupo, como la esquizofrenia, la
psicosis manaca, y otros, no estaran relacionados con procesos o factores biolgicos.
SINTOMATOLOGA
- Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad para fijar la atencin y desorientacin en todas
las esferas.
- Compensatorios, como respuesta de adaptacin a los sntomas primarios, tales como el aislamiento, la
perseveracin, el orden exagerado, la fabulacin. De fallar este intento de adaptacin pueden
presentarse actitudes inadecuadas de dependencia, regresin, negacin de la enfermedad, rechazo al
tratamiento, u otros que suelen llevar a un estado de invalidez.
Sntomas de tipo neurtico; como ansiedad, depresin, fobias, obsesiones; o de tipo psictico, como
ideas delusivas, generalmente de contenido paranoide, pseudopercepciones, u otros. Esta
sintomatologa se presenta mayormente con sntomas primarios leves o moderados.
CLASIFICACIN
Atendiendo al tipo de sntomas los T.M.O. pueden diferenciarse en dos grupos principales:
a) Con predominio de sntomas bsicos, en los cuales destacan los disturbios de las
funciones cognoscitivas (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje) o los del sensorio
(alteraciones de la conciencia y atencin).
b) Con predominio de sintomatologa accesoria o facultativa, en los cuales las
manifestaciones cognoscitivas o sensoriales son mnimas o difciles de comprobar, siendo lo
ms destacable las alteraciones de la percepcin (alucinaciones), del contenido del
pensamiento (ideas delusivas), del humor y de las emociones (depresin, euforia ansiedad),
o de los rasgos generales de la personalidad y formas del comportamiento.
1. Demencia
2. Delirium
3. Sndrome amnsico
4. Alucinosis orgnica
5. Trastorno catatnico orgnico
Segn Lipowski, la Demencia y el Delirium, son sndromes con alteracin simultnea y global de todas
las funciones cognoscitivas, aunque no en el mismo grado, debido a patologa cerebral difusa.
Los sndromes delusivos, afectivos y otros, pueden no tener rasgos evidentes de organicidad (sntomas
primarios), pero se les vincula a un trastorno orgnico por que la presencia de una enfermedad
sistmica, dao o disfuncin cerebral se relaciona con su inicio, desarrollo y recuperacin. Si desaparece
el factor orgnico desaparece la sintomatologa.
1. DEMENCIA
Viejo trmino, antiguamente usado como sinnimo de locura, ahora significa sndrome adquirido debido
a enfermedad del cerebro; usualmente de naturaleza crnica o progresiva, aunque a veces, reversible.
Sin etiologa especfica ni trastorno obligado de conciencia, hay un dficit ms o menos global y de
diverso grado de las funciones cognoscitivas, que son las que permiten el procesamiento de la
informacin mental mediante la obtencin, almacenamiento, organizacin y utilizacin del conocimiento
intelectual. Este dficit es, a veces, precedido o acompaado por un deterioro del control emocional y
alteraciones en la personalidad. Puede darse junto a un estado de delirium, aunque en otros casos,
mientras aquel no desaparezca, no debe hacerse diagnstico de demencia.
- Prdida global de la capacidad intelectual premrbida, en grado tal que causan una mengua en el
adecuado funcionamiento social y laboral; hay prdida del pensamiento abstracto (interpretacin
concreta de refranes, incapacidad de establecer similitudes y diferencias), dificultades en la comprensin
de palabras y razonamiento y, adems, reduccin en el flujo de ideas.
- Mengua del juicio y prdida del control de impulsos y emociones, especialmente cuando hay
compromiso de los lbulos frontales, que se expresa en incapacidad para hacer planes razonables frente
a problemas diversos, lenguaje grosero, bromas y conducta inadecuados; descuido del aspecto personal
y del cumplimiento de normas sociales.
- Cambios en la personalidad, sea con acentuacin de sus rasgos (irritable, histrinico, compulsivo, etc.)
o alteracin de los mismos (de activo y sociable a retrado y aislado; de meticuloso y ordenado a
descuidado, etc.).
- Aunque no hay alteracin de conciencia, existe dificultad en variar el foco de atencin de un tpico a
otro, siendo por tanto difcil atender ms de un estmulo a la vez, fracasando en la conversacin con
varias personas.
- Puede acompaarse de alteraciones de las funciones corticales superiores tales como afasia, apraxia,
agnosia y dificultad constructiva, las que tienen cierto valor para localizar la disfuncin cerebral.
1.1 Inicio, Curso y Pronstico. Al comienzo o en casos leves, la sintomatologa se presenta slo en
situaciones que requieren un alto rendimiento intelectual y suelen aparentar un mero estado de fatiga o
frustracin que conduce al abandono de tareas.
La forma de comienzo puede ser brusca, a raz de un paro cardaco, de un traumatismo encfalo
craneano o una encefalitis; con mayor frecuencia es insidiosa o gradual como en la enfermedad de
Alzheimer, enfermedades cerebro vasculares o hipotiroidismo. La OMS postula el criterio de que para
hacer un diagnstico clnico confiable de demencia, los sntomas y prdidas anteriormente descritos
deben tener por lo menos 6 meses de evolucin.
La intensidad de la sintomatologa clnica no est en relacin directa con el grado de dao cerebral; los
trastornos cognoscitivos pueden, en cierto grado, modificarse y compensarse. Diversos factores, tales
como un buen nivel premrbido de inteligencia, una buena adaptacin psicosocial, sin estrs, ansiedad o
depresin, o un ambiente motivador y de apoyo, pueden hacer pasar desapercibido un severo dao
cerebral; la aparicin de la sintomatologa, es decir, la descompensacin cerebral, puede ocurrir luego
de una jubilacin, retiro, despojo de bienes, desamparo u otras situaciones.
1.2 Etiologa y Clasificacin. Segn la zona de alteracin funcional pueden ser corticales o
subcorticales; y, segn la etiologa, vasculares o no vasculares.
Tomando en cuenta estas 4 condiciones, se puede clasificar todos los tipos de demencia. Las ms
importantes, por su mayor frecuencia son:
a) Enfermedad de Alzheimer. Es una demencia cortical no vascular (ms o menos un 50% de todas
las demencias) cuya etiologa, an no bien comprendida, lleva a un trastorno degenerativo primario
cortical con lesiones histopatolgicas muy caractersticas, a veces con un factor hereditario importante
(las de inicio precoz y evolucin ms rpida). Se inicia en las edades presenil y senil, y su frecuencia
aumenta en relacin con la edad; su curso es progresivo e irreversible y lleva a la muerte; al comienzo
hay una precoz alteracin del lenguaje (afasia) que es, quiz, anterior a los trastornos de memoria y al
deterioro intelectual; el diagnstico se har descartando otros tipos de demencia, sean de origen
vascular o asociadas a otras enfermedades sistmicas, intoxicaciones, etc. No tiene tratamiento
especfico.
b) Demencia vascular. Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Es una demencia vascular, cortical y
subcortical. Anteriormente se le llam, impropiamente, arterioesclertica. Para su diagnstico es
necesario evidenciar, por exmenes auxiliares de neuroimagen, un dao cerebrovascular,
principalmente mltiples infartos que comprometen la corteza y tambin la sustancia blanca; por
ejemplo, tromboembolias de las pequeas arterias penetrantes de la cerebral media que van a los
ganglios basales y lbulos frontales y que determinan signos y sntomas focales neurolgicos.
Clnicamente, el inicio es brusco y el deterioro escalonado y desigual (recuperacin de los episodios
iniciales pero acumulacin gradual de dficit neurolgicos hasta llegar a la demencia) la conciencia de
enfermedad y la capacidad de juicio y personalidad pueden estar relativamente conservadas. Suelen
presentarse, adems: hipertensin arterial y soplos carotdeos; labilidad emocional y estados depresivos
(especialmente si los infartos son ms en el hemisferio izquierdo y en el lbulo frontal); y episodios
transitorios de confusin o de delirium.
Las demencias tipo Alzheimer y la vascular resultan muy difciles de diferenciar slo por el examen
clnico. Ambas entidades pueden coexistir en un mismo paciente.
1.3 Diagnstico diferencial. Se har con el delirium, la esquizofrenia, los desrdenes afectivos
mayores y la pseudodemencia psicgena y depresiva. Teniendo en consideracin las caractersticas
clnicas de estos cuadros, se diagnosticar demencia slo cuando la severidad del deterioro intelectual
interfiera con un buen funcionamiento social u ocupacional.
2. DELIRIUM
Sndrome transitorio que tiene una duracin de horas o das, mayormente una semana, rara vez un
mes, cuyo sntoma fundamental es un estado de anublamiento o entorpecimiento de la conciencia,
es decir, una dificultad de identificar y reconocer el entorno, de estar vigilante. Aunque el paciente est
despierto responde a los estmulos en forma inadecuada; como consecuencia hay desorientacin en el
tiempo, lugar, persona, dificultad en fijar la atencin, mantenerla o cambiarla voluntariamente, siendo
fcil la distraccin por estmulos irrelevantes; hay incapacidad de registro en la memoria reciente, por lo
cual, pasado el sndrome, habr una laguna amnsica de lo sucedido, total o parcial, segn las
fluctuaciones del trastorno. El pensamiento es fragmentado e inconexo (lenguaje incoherente,
embrollado).
- Estados emocionales inadecuados sin control de impulsos; por ejemplo, miedo e intento de
huida creyendo reconocer algn peligro; ira y agresin ante presuntas amenazas; estados
de euforia, depresin, etc.
- Tambin son frecuentes disturbios del ciclo sueo-vigilia, con insomnio en las noches y
agravamiento nocturno del sndrome y somnolencia en el da; pesadillas, pensamiento
oniroide (ensueos en vigilia).
La actividad motora puede ser de hiperactividad (inquietud, agitacin), como sucede en el delirium
tremens por abstinencia alcohlica o en la suspensin brusca del consumo de barbitricos en un
paciente dependiente; otras veces, es hipoactividad, con apata y somnolencia que puede llegar al
estupor; en realidad, son los polos de un continuum que va de un aumento del "despertar" del sistema
reticular activador a una disminucin del mismo, pero en ambos casos, con desorganizacin de la
actividad cortical y prdida de la claridad de conciencia y de los procesos de informacin.
Los sntomas neurolgicos son relativamente escasos; puede presentarse tremor, mioclona,
trastornos afsicos y signos autonmicos como taquicardia, sudoracin, vasocongestin facial,
hipertensin arterial, y otros.
2.1 Inicio, Curso y Pronstico. Un delirium puede comenzar con sntomas prodrmicos de ansiedad,
inquietud, hiperestesia sensorial (luz, ruidos), dificultad para pensar, insomnio. Evoluciona en forma
intermitente, es decir, flucta, an en el mismo da; tpicamente es ms pronunciado en la noche; hay
intervalos de mayor lucidez, durante minutos u horas en que el paciente est ms atento y vinculado al
ambiente.
- Muerte en relacin a una evolucin negativa de los factores causantes del delirio.
- Rara vez evoluciona hacia otro trastorno psiquitrico no orgnico, como psicosis paranoide
o esquizofrenia.
Para referirse al delirium, algunos autores emplean los trminos Sndrome Cerebral Agudo,
Psicosndrome Agudo, Estado Confusional Agudo, Encefalopata Metablica (que deben ser considerados
como sinnimos).
2.2 Etiologa. Al igual que en otros T.M.O., la etiologa del delirium es multifactorial (ver
Etiopatogenia).
Dficit de tiamina.
2.3 Diagnstico diferencial. Se har con los estados psicticos, que frecuentemente presentan
sintomatologa similar. Delirium y psicosis pueden coexistir en un mismo paciente, y es necesario insistir
en la bsqueda de los sntomas primarios. Tambin un desorden disociativo puede simular delirium,
pero en el examen psicolgico y psicopatolgico siempre se detectan inconsistencias que orientan el
diagnstico. Un EEG normal excluye el delirium.
Lipowsky cree til reconocer un sndrome intermedio entre la demencia y el delirium, el ESTADO
AMNSICO CONFUSIONAL SUBAGUDO, en el cual, en ausencia de anublamiento de la conciencia o
slo con un compromiso moderado de la misma, ocurre una constelacin global de dficit cognoscitivo
que, no obstante su comienzo insidioso y curso continuo, es potencialmente reversible. Basados en
estas caractersticas, algunos autores la han denominado demencia reversible (ver captulo de
psicogeriatra). Este sndrome se presenta con mayor frecuencia despus de trastornos cerebrales
agudos tales como traumatismo encfalo craneano, hemorragia subaracnoidea, encefalitis o en aquellos
de forma insidiosa y crnica como complicaciones de la anemia perniciosa, lesiones expansivas
intracraneales de crecimiento lento, hipotiroidismo, hidrocfalo de presin normal, enfermedades
hepticas o renales, intoxicacin crnica por barbitricos, bromuros o plomo, etc.
Es un trastorno selectivo o circunscrito a las funciones de la memoria reciente y remota, con un grado
variable de severidad. No hay alteracin del estado de conciencia (delirium) ni deterioro intelectual
(demencia).
El trastorno de la memoria reciente o de corto plazo determina marcada incapacidad para aprender
nueva informacin (despus de unos minutos se olvida un nombre y una direccin, una oracin o
secuencia de pares de palabras); no se recuerdan hechos comunes y corrientes sucedidos en el
transcurso de das y semanas (amnesia antergrada). Como consecuencia, hay desorientacin en el
tiempo.
3.1 Inicio, Curso y Pronstico. Varan segn la causa del trastorno; la enfermedad puede ser
3.2 Etiologa. Este sndrome es causado por un dao o disfuncin focal del sustrato orgnico de la
memoria: sistema hipotalmico-dienceflico o la porcin medial del lbulo temporal (cuerpos mamilares,
frnix, hipocampo). Los agentes patgenos pueden ser: deficiencia de tiamina, frecuente en el
alcoholismo crnico (acompaado de neuropata perifrica constituye el sndrome de Korsakov),
enfermedades que comprometan bilateralmente al hipocampo (a menudo postencefalitis, meningitis
tuberculosa, trauma cerebral, infarto de la regin temporal por trombosis o embolias), anoxia cerebral
(intento de ahorcamiento, paro cardaco, complicaciones anestsicas, intoxicaciones por CO2,
hemorragias subaracnoidas, etc.). Un sndrome amnsico de lenta evolucin puede sugerir un tumor
cerebral o enfermedad de Alzheimer.
3.3 Diagnstico diferencial. El sndrome amnsico debe diferenciarse de los trastornos psicgenos de
la memoria (estados disociativos de amnesia y fuga), caracterizados por slo amnesia retrgrada con
cierta prdida de la identidad personal y desencadenados por conflictos emocionales.
4. ALUCINOSIS ORGNICA
Trastorno con sintomatologa nica y fundamental de alucinaciones, ya sea auditivas, visuales, tctiles u
olfatorias, causado por un factor orgnico especfico. Su evolucin es recurrente o persistente. No se
diagnosticar alucinosis orgnica cuando haya un estado de delirium, demencia, esquizofrenia o
trastorno afectivo mayor. El sndrome se considera psictico cuando hay conviccin de que las
alucinaciones son reales e influyen en el comportamiento del sujeto; y, no psictico, cuando hay
conciencia de que son causadas por un mal funcionamiento cerebral. Puede haber fluctuaciones entre
ambas situaciones.
La alucinosis puede presentarse en alteraciones de los rganos sensoriales, como cataratas bilaterales,
glaucoma y otoesclerosis, generalmente ya tratadas y con una enfermedad cerebral concomitante;
suelen ser crnicas, pero sern de breve duracin si son consecuencia de un trastorno sensorial
pasajero. Las alucinaciones auditivas, son las ms frecuentes; se presentan en el alcoholismo crnico
(alucinosis alcohlica). Las alucinaciones visuales pueden presentarse en lesiones cerebrales focales de
la regin cortical (parieto-occipital) derecha, en tumores del nervio ptico y del quiasma; por abuso de
alucingenos (LSD, mescalina), junto a distorsiones de la imagen corporal y sinestesias; por efecto
txico de medicamentos como la levodopa, propanolol, efedrina, cocana, anfetamina, etc.; en
enfermedades como la migraa y arteritis temporal. Las alucinaciones visuales pueden estructurarse en
forma de escenas con pequeas figuras humanas (liliputienses) o de animales. Las alucinaciones tctiles
son menos frecuentes. En la epilepsia llamada del lbulo temporal, las alucinaciones auditivas, visuales
o ambas pueden ser lo ms destacado,
y ser paroxsticas (como parte de un ictus) con cierto grado de compromiso de conciencia.
El curso y pronstico depende de la patologa cerebral subyacente; puede durar das o semanas o
tener un curso crnico.
El diagnstico diferencial se har con la esquizofrenia paranoide y con los estados paranoides no
orgnicos, en base a la historia clnica, las pruebas psicolgicas, y otros exmenes auxiliares que
puedan evidenciar un factor orgnico especfico.
Trastorno caracterizado por variaciones del estado de nimo, ya sea depresin o mana, motivado por
factores orgnicos cerebrales. No hay demencia, delirio, alucinosis ni delusiones. De intensidad variable,
puede llegar a tener manifestaciones psicticas moderadas o severas. A veces, es difcil diferenciarlo de
Se suele presentar:
- Por uso de sustancias psicoactivas. En nuestro medio: pasta bsica de cocana, cannabis,
clorhidrato de cocana, inhalantes, alcohol, y alucingenos.
Los sntomas afectivos se explican como una respuesta psicopatolgica producida por la interferencia
directa de los procesos bioqumicos y neurofisiolgicos que regulan el estado de nimo.
El diagnstico diferencial se hace con los otros trastornos afectivos, en base a la historia clnica y a la
evidencia del factor orgnico especfico.
El diagnstico diferencial se har con los Trastornos de Angustia o de Pnico verdaderos, tan
frecuentes en psiquiatra pero que no reconocen una etiologa orgnica.
Presenta diversas disfunciones cognoscitivas, entre las cuales destaca la prdida parcial o completa de
la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado y la conciencia de la propia identidad, de
manera que la informacin que se recibe no se integra al resto de la experiencia. Suele presentarse en
conexin etiolgica con los ms diversos trastornos mdicos (intoxicaciones, traumas, tumores, etc.).
Se debe hacer el diagnstico diferencial con el trastorno disociativo, siendo un dato importante la
personalidad premrbida y la presencia o ausencia de enfermedad orgnica.
Se trata de un estado caracterizado por labilidad emocional persistente y fatigabilidad; se presenta con
mayor frecuencia en la enfermedad vsculocerebral.
Se caracteriza por una disminucin del rendimiento cognoscitivo que puede incluir deterioro de la
memoria, dificultad de aprendizaje y de concentracin; este trastorno puede preceder, acompaar o
suceder a infecciones o trastornos somticos cerebrales o sistmicos muy diversos.
- Sndrome postencefaltico. Despus de una encefalitis de origen vrico o bacteriano, puede quedar
una sintomatologa residual de trastornos del comportamiento, muy variables y en relacin con la edad
del sujeto al momento de la infeccin. A menudo es reversible.
Lipowski considera que la compleja manifestacin del cuadro clnico se debe a la estrecha interaccin de
mltiples factores inherentes a:
2. El paciente o husped y
3. El ambiente externo
1. LA CAUSA ORGNICA
Es el agente que causa disfuncin metablica del cerebro, dao en su estructura o ambos, y es
condicin necesaria para la aparicin del sndrome. En su modo de accin debemos tomar en cuenta:
1.1 Grado de fuerza. Se refiere a la mayor cantidad o intensidad en la accin del agente: as, el mayor
grado de hipoglicemia, hipoxia, toxina circulante, etc., o la mayor severidad de un traumatismo encfalo
craneano, aumentarn la probabilidad de disfuncin cerebral.
1.2 Simultaneidad de varios factores patgenos. Tal como sucede en quemaduras severas, ciruga,
infecciones, etc. As, por ejemplo, en el delirium postquirrgico, se anan los factores de estrs por la
intervencin, dolor postoperatorio, insomnio, medicacin antlgica, desequilibrio electroltico, infeccin,
fiebre y prdida sangunea. Factores de toxemia, hipoxia, alteraciones del Ph sanguneo potencian su
efectividad y pueden causar un sndrome de delirio. En un anciano, un infarto cardaco causa
hipotensin arterial que lleva a un estado de delirium en un 13% de casos.
1.3 Extensin o amplitud del compromiso cerebral. El dao o disfuncin cerebral puede ser:
a). De tipo global o generalizado, tal como en la insuficiencia metablica cerebral por dficit en el aporte
de oxgeno, glucosa, vitaminas y otros substratos esencia
es; o en las encefalopatas metablicas de origen heptico, renal, pulmonar, etc.; o en los trastornos
estructurales generalizados, sean degenerativos o vasculares y que causan los sndromes de delirium,
estado confusional y/o demencia.
b). De tipo localizado o selectivo; as, la accin sobre la regin reticular del tallo cerebral causa
entorpecimiento de la conciencia; algunas drogas y virus tienen afinidad especfica por el sistema
lmbico; el LSD 25 produce una hipersincrona en el hipocampo; la falta de tiamina daa las estructuras
dienceflicas provocando un sndrome amnsico.
cardaco, un TEC), resultar un grado de dficit psicolgico estacionario, sea global o selectivo, que
salvo casos muy severos, puede ser compensado permitiendo una buena adaptacin y competencia. La
patologa de un curso irregular como en los cuadros cerebro vasculares, resulta incierta e impredecible y
en los estados iniciales puede dar lugar a depresiones severas y/o ansiedad, a veces con tendencias
suicidas. Pueden, adems, presentarse sntomas psicticos.
2. FACTOR HUSPED
2.1 Edad. El factor etiolgico tiene efectos psicopatolgicos diversos segn la edad del paciente. En un
nio, adolescente, o adulto joven frente a un TEC, tumor cerebral, infeccin o intoxicacin, son
frecuentes las manifestaciones de tipo delirium o estados confusionales, con somnolencia e irritabilidad.
Los daos irreversibles, moderados o leves tienden a causar trastornos de conducta y dficit
cognoscitivos circunscritos ms que una demencia o sndrome amnsico. Entre los 40 y 60 aos se
incrementa la tendencia a la patologa crnica cerebral acompaada o no de trastorno cognoscitivo. Es
una regla dictada por la experiencia clnica considerar que toda persona con ms de 40 aos, que
presenta un cambio de personalidad, tiene algn tipo de enfermedad cerebral, primaria o secundaria, de
inicio reciente, a menos que se demuestre lo contrario. Despus de los 60 aos, en que es comn un
grado variable de degeneracin cortical compensado, es frecuente que en relacin con factores
orgnicos o psicolgicos aparezcan alteraciones cognitivas que no se produciran con un cerebro normal.
Infecciones respiratorias, urinarias, anestesia general, deshidratacin, drogas, estrs psicolgico, en un
anciano, suelen causar un delirium que, si no recibe tratamiento adecuado, puede convertirse en dficit
permanente.
2.2 Grado de vulnerabilidad personal. Los mismos factores orgnicos o de estrs psicosocial, en
personas de la misma edad, determinan diferentes tipos y severidad de respuestas patolgicas segn la
susceptibilidad de la persona afecta, lo que podra deberse a una predisposicin gentica y/o a factores
adquiridos neurofisiolgicos o psicolgicos; son ejemplos, la conducta agresiva en casos de embriaguez
patolgica en personas con dao del lbulo temporal por TEC; los estados de delirium y sntomas
alrgicos con dosis teraputicas de digoxina, antidepresivos tricclicos, ansiolticos, penicilina; el delirium
y alucinosis desencadenados por la abstinencia de alcohol, barbitricos o sedantes en personas
dependientes.
2.3 Factores de Personalidad. Es evidente que muchas personas tienen una predisposicin
psicolgica permanente para responder con sintomatologa cognoscitiva o psictica a una amplia
variedad de factores que deterioran el normal funcionamiento cerebral. Hay factores estructurados de la
personalidad que parece tienen importancia predisponente como aquellos relativos al campo perceptivo
cognitivo y a sntomas de ansiedad por empleo inadecuado de los mecanismos de defensa del ego.
2.4 Patologa orgnica preexistente. El antecedente de dao cerebral de cualquier origen predispone
al delirium; igualmente, la presencia de enfermedades sistmicas crnicas renales, cardiovasculares,
autoinmunes, hepticas o pulmonares, favorecen estados de delirium, confusionales o demenciales. La
deprivacin del sueo y/o su fragmentacin puede iniciar un delirium, especialmente en ancianos.
3. FACTOR AMBIENTE
DIAGNSTICO
Los trastornos mentales orgnicos deben ser diagnsticados en clnica, con un amplio conocimiento de
su complejidad real y en forma sistemtica, es decir, siguiendo rboles de decisiones diagnsticas. Es
necesario, a veces, el trabajo conjunto del psiquiatra, mdico general, neurlogo, neuropsiclogo y,
quiz, del neurocirujano. El diagnstico tiene dos etapas:
1. Diagnstico Sindrmico
Por los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarn los sndromes psicopatolgicos de
causa orgnica descritos, siguiendo los criterios diagnsticos establecidos para cada caso, considerando
no slo el agrupamiento de sntomas y signos especficos, sino su forma de inicio, curso y evolucin en
el tiempo y su respuesta teraputica. Se deber establecer el diagnstico diferencial, con entidades
clnicas que tengan sintomatologa similar.
2. Diagnstico Etiolgico
El tipo de sndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal; as, por ejemplo, en el delirium se
pensar en una alteracin generalizada, bioqumica o metablica; en la demencia, alteraciones en la
estructura cerebral; y, en los sndromes amnsicos, de alucinosis o de alteracin de la personalidad, en
una patologa ms o menos localizada. No hay una relacin especfica entre un determinado factor
etiolgico y el tipo de sndrome resultante. Este puede ser la va final comn de diversas etiologas, por
ejemplo, un delirium puede ser causado por una infeccin, intoxicacin, alteracin metablica, TEC,
tumoracin cerebral, etc.; y a la vez, un mismo factor etiolgico (por ejemplo un tumor) puede causar
Debe considerarse:
2.2 Estudio clnico. Comprende: examen mdico general, examen neurolgico, que debe incluir la
bsqueda de reflejos de prensin, succin, palmomentoniano y otros que son muy sugerentes de
alteracin cerebral difusa bilateral; examen mental; cuando sea necesario, examen neuropsicolgico,
especialmente de las funciones corticales superiores (afasias, agnosia, apraxia, y otras).
b). Electroencefalografa, convencional o computarizada, de gran ayuda para distinguir entre delirium
(fondo de actividad de ondas lentas, difusas) y otras psicosis funcionales y trastornos episdicos. En la
demencia, el EEG presenta alteraciones precoces pero inespecficas, y ayuda a descartar una
pseudodemencia depresiva; un cuadro de demencia bien establecido con un EEG normal o con muy
ligera alteracin, nos orienta a una enfermedad de Alzheimer.
c). Exmenes radiolgicos. La radiografa simple de crneo da signos valiosos slo en muy contados
casos. La tomografa axial cerebral computarizada (TAC), simple y contrastada, es un valioso
examen que ayuda a encontrar lesiones cerebrales con desplazamiento de estructuras. Est indicada
cuando el estudio de un paciente sugiere: 1) anormalidad focal en el examen neurolgico, 2) EEG con
anormalidad focal o generalizada, 3) demencia, 4) estado confusional persistente inexplicable, 5)
convulsiones, 6) historia de ataques de rabia o conducta agresiva, 7) pruebas psicolgicas que denotan
organicidad, 8) historia poco comn de cefalea.
- Imagen por resonancia magntica. Ahora ms usada que la TAC, con ms o menos iguales
indicaciones, es el mtodo ideal para evaluacin del S.N., tiene la ventaja de no someter al paciente a
radiacin y da una imagen de mejor definicin y contraste en tejidos blandos, siendo muy til en el
diagnstico de hemorragias e infartos cerebrales, an pequeos y multifocales, quistes, etc.
- Las pruebas psicolgicas. Se emplear aquellas que permiten detectar organicidad. No hacen el
diagnstico pero pueden confirmarlo; son tiles el de Bender (capacidad de percibir y copiar
exactamente ciertos dibujos); el de Benton, similar pero con intervencin de la memoria visual; en la
prueba de inteligencia de Weschler, la escala de memoria tendr puntajes ms bajos que la del cociente
intelectual.
- Otros exmenes del cerebro, como el estudio poligrfico del sueo de inters en diagnstico
diferencial (por ej. una demencia se inicia con marcada disminucin de la densidad del REM, mientras
en la depresin hay gran aumento). Actualmente existe (aunque an no en el Per) nueva tecnologa
para visualizar la dinmica del funcionamiento cerebral mediante la inyeccin de sustancias marcadas,
glucosa, oxgeno, etc., como el PET (Tomografa por emisin de Positrones)
TRATAMIENTO
El inters creciente por el tratamiento de los T.M.O. est estrechamente vinculado al progreso en el
conocimiento de los factores etiolgicos. Un enfoque total del problema de los TMO supone tomar en
consideracin lo siguiente:
a) Prevencin Primaria. Tendiente a impedir la accin de los agentes causales sobre el S.N.C., tanto
por educacin de la comunidad cuanto por el empleo de acciones especficas que eviten la intoxicacin,
infeccin, traumatismo, desnutricin, etc. Son un ejemplo, la prevencin de la demencia por mltiples
infartos, que en un 75% de casos se puede evitar con el control y tratamiento de la hipertensin arterial
y, tambin, el control de otros factores de riesgo que pueden evitar su progreso, tales como la
hiperlipidemia, diabetes, enfermedades cardacas y alcoholismo. La prevencin del delirium tremens en
alcohlicos crnicos, mediante el uso de benzodiazepinas o neurolpticos en los periodos de disminucin
o supresin del alcohol, ya que slo en estas circunstancias se presenta el delirium.
- Etiolgico o especfico, referido al tratamiento, en cuanto sea posible, de los procesos patolgicos
primarios causales mediante el empleo de tcnicas mdicas o quirrgicas apropiadas. En la demencia,
que siempre es un proceso patolgico y no un "achaque de la vejez", hay un 10 a 15% de casos
tratables, potencialmente reversibles, (meningeomas, tumores, hematoma subdural, carencia de B12,
intoxicacin farmacolgica, disfuncin tiroidea, hidrocefalia, meningoencefalitis subagudas, etc.). Los
ensear la comprensin de la enfermedad y definir los cuidados del paciente, considerando adems los
problemas psicosociales. En el delirium, por ejemplo, es necesario cuidar un buen balance de lquidos y
electrolitos, la nutricin, etc.; tratar con psicofrmacos los estados de agitacin, delusiones,
alucinaciones, etc. (con frecuencia benzodiazepinas, haloperidol, con pocos efectos cardiovasculares);
crear un ambiente sencillo, sin exceso ni privacin de estmulos sensoriales (luz, ruido, etc.), con
personas cercanas al paciente para que lo orienten constantemente y lo cuiden de accidentes y otras
complicaciones.
LECTURAS RECOMENDADAS
2. VELLAS, B.J., ALBAREDA, J., GARRY, P.J. (Eds) "Dementia And Cognitive Impairments.
Facts And Research". In: Gerontology 1994. Supplement. Pars, Serdi Publisher, 1994.
( ) De conciencia
( ) Cognoscitivas
( ) Del afecto
( ) Alucinaciones auditivas
( ) Delusiones
( ) 16 aos
( ) 17 aos
( ) 18 aos
( ) 19 aos
( ) 20 aos
7. La OMS seala que, para el diagnstico de demencia, los sntomas deben haber tenido
una presencia no menor de:
( ) 3 meses
( ) 4 meses
( ) 5 meses
( ) 6 meses
( ) 12 meses
( ) Subcortical vascular
( ) Subcortical no vascular
( ) Cortical vascular
( ) Cortical no vascular
( ) Ninguna es vlida
9. El delirium evoluciona en forma:
( ) Continua
( ) Intermitente
( ) Fsica
( ) Imprevisible
( ) Ascendente
( ) El ambiente externo
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CAPTULO 11
RETARDO MENTAL
Dr. Emilio MAJLUF
INTRODUCCIN
El retraso mental, llamado tambin retardo mental, abarca un amplio grupo de pacientes cuyas
limitaciones en la personalidad se deben, esencialmente, a que su capacidad intelectual no se desarrolla
lo suficiente para hacer frente a las necesidades del ambiente y poder, as, establecer una existencia
social independiente.
Fundamentalmente es un compromiso con el desarrollo del cerebro, de una enfermedad o de una lesin
cerebral que se produce durante o inmediatamente despus del nacimiento, o es la consecuencia de un
dficit en la maduracin debido a que los estmulos ambientales provenientes de fuentes familiares,
sociales o culturales han sido insuficientes para estimularla. Se muestra como una incapacidad o
limitacin, tanto psquica como social, y generalmente es descubierta en la infancia.
El retraso mental puede acompaarse de cualquier otro trastorno somtico o mental. De hecho, los
pacientes afectados de un retardo mental pueden padecer todo el espectro de trastornos mentales,
siendo la prevalencia de stos al menos tres o cuatro veces mayor que en la poblacin general. Es
importante remarcar, adems, que los retrasados mentales tienen mayor riesgo de sufrir explotacin o
abuso fsico y sexual.
DEFINICIN
El trmino retraso mental significa "un funcionamiento intelectual por debajo del promedio, que se
presenta junto con deficiencias de adaptacin y se manifiesta durante el perodo de desarrollo (antes de
los 18 aos)". Esta definicin, tomada de la Asociacin Americana de Deficiencia Mental, nos
proporciona una visin dinmica del trastorno.
ETIOLOGA
Los modelos adaptativos, biomdico y sociocultural, representan las dos aproximaciones principales a la
definicin conceptual del retraso mental. Los seguidores del primer modelo insisten en las alteraciones
bsicas en el cerebro como condicin primordial para su diagnstico. Los que proponen la segunda
aproximacin dan ms importancia al funcionamiento social y a la adaptacin general a normas
aceptadas (Freedman, 1977).
mentales, se registran entre el 15-20% de los casos. Estos factores no se excluyen entre s.
Siguiendo la clasificacin de Freedman (1980), las causas y los sndromes asociados al retraso mental
pueden dividirse en:
1. Factores prenatales:
- Fenilquetonuria
- Hiperglicemia idioptica
- Degeneraciones cerebromusculares
- Enfermedad de Niemann-Pick
- Enfermedad de Gaucher
- Galactosemia
- Intolerancia a la fructuosa
- Glucogenosis
1.4 Trastornos metablicos diversos. Los ms frecuentes:
- Hipercalcemia idioptica
- Hipoparatiroidismo
- Cretinismo bocioso
- Enfermedad de Wilson
- Dependencia de piridoxina
- Trastornos autosmicos (sndrome de Down, sndrome del maullido, trisoma 18, trisoma
22)
- Anomalas de los cromosomas sexuales (sndrome de Klinefelter, disgenesia ovrica o
sndrome de Turner)
- Sfilis
- Rubeola
- Otras enfermedades
1.7 Complicaciones del embarazo
F70 Retraso Mental leve: Llamado tambin debilidad mental, subnormalidad mental leve, oligofrenia
leve, morn. Se considera que un cociente intelectual (C.I) de 50 a 69 corresponde a un retraso mental
leve.
Son pacientes que adquieren tarde el lenguaje, aunque son capaces de mantener una conversacin y,
por lo tanto, de expresarse en la vida cotidiana. Una gran parte llega a alcanzar una independencia para
el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse y controlar los esfnteres). Las mayores dificultades
se presentan en las actividades escolares, sobre todo en la lectura y la escritura. Pueden desempearse
en labores prcticas, ms frecuentemente en trabajos manuales semicualificados.
Cuando el retraso va acompaado de una falta de madurez emocional o social destacadas, pueden
presentarse dificultades para hacer frente a las demandas del matrimonio o la educacin de los hijos,
as como en la adaptacin a la cultura.
En slo una minora de los adultos afectados puede reconocerse una etiologa orgnica.
F71 Retraso Mental Moderado: Llamado tambin imbecilidad, subnormalidad mental moderada u
oligofrenia moderada. Los pacientes con retraso mental moderado muestran una lentitud en el
desarrollo de la comprensin y el uso del lenguaje, teniendo en esta rea un dominio limitado. Los
avances escolares son limitados, y aprenden slo lo elemental para la lectura escritura y clculo. Tienen
dificultad para su cuidado personal. Sus funciones motrices son pobres, y necesitan de una supervisin
permanente. Se considera que un cociente intelectual (C.I.) comprendido entre 35 y 49, corresponde al
retraso mental moderado. En el trabajo desarrollan labores prcticas y sencillas, siempre y cuando
estn detalladamente estructuradas y se les supervise de modo adecuado. De adultos es difcil que
desarrollen una vida social completamente independiente; sin embargo, muchos de ellos son
fsicamente activos, con total capacidad de movimientos. El nivel de desarrollo del lenguaje vara, desde
la capacidad para tomar parte en una conversacin sencilla, hasta la adquisicin de un lenguaje slo
para lo cotidiano. Existen pacientes que nunca aprenden a hacer uso del lenguaje y utilizan la
gesticulacin manual para compensar la carencia verbal. En la mayora se detecta una etiologa
orgnica. Son frecuentes el autismo, o trastornos del desarrollo, as como tambin la epilepsia, los
dficit neurolgicos y las alteraciones somticas.
En la literatura psiquitrica se consignan no pocos casos de retardo mental con memoria prodigiosa,
sobre todo con los nmeros. Es el caso de Inaudi, que a los 6 aos causaba admiracin por sus clculos
mentales y, a los 12, fue estudiado por Broca, cuando an no haba aprendido a leer; poda repetir
fcilmente al revs y al derecho 30 nmeros con slo verlos una vez, habiendo llegado en una ocasin a
repetir 400 nmeros. Por otra parte, Maudsley refiere el caso de un retardado mental que despus de
leer el peridico cerraba los ojos y lo repeta ntegro. Asimismo, Bleuler nos relata el caso de un
retardado mental que despus de or un sermn lo repeta textualmente, pero sin comprender su
sentido.
F72 Retraso Mental Grave: Llamado tambin subnormalidad mental grave u oligofrenia grave. Se
considera que un cociente intelectual (C.I.) entre 20 y 34, corresponde a retraso mental grave.
El paciente con retraso mental grave presenta un cuadro clnico mucho ms severo que el anterior;
bsicamente, su etiologa es orgnica, asociada a otros trastornos con escaso o nulo nivel del desarrollo
del lenguaje, necesitndose, generalmente, de una anamnesis indirecta. La gran mayora de los
pacientes presenta marcado dficit motor, o la presencia de otras carencias que dan evidencia clnica de
un dao o anormalidad del desarrollo del Sistema Nervioso Central.
F73 Retraso Mental Profundo: Llamado tambin idiotez, subanormalidad profunda u oligofrenia
profunda. Se considera que el C.I., es inferior a 20.
Los pacientes de este grupo poseen muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades bsicas, y
requieren ayuda y supervisin permanente. No muestran capacidad para comprender instrucciones o
reconocerlas y actuar de acuerdo a ellas. Su comunicacin no verbal es muy rudimentaria; muestran
una movilidad muy restringida o totalmente inexistente, no controlan esfnteres. La etiologa es
generalmente orgnica. Suelen estar acompaados de trastornos somticos y neurolgicos graves que
afectan la motricidad, as como de epilepsia o de alteraciones visuales y auditivas. Es frecuente el
autismo atpico, sobre todo en aquellos que son capaces de caminar, as como la presencia de
trastornos generalizados del desarrollo en sus formas ms graves.
DIAGNSTICO
El diagnstico de retardo, cualquiera sea su grado, debe hacerse muy cuidadosamente y por un
profesional experimentado. Un diagnstico equivocado puede causar daos irreparables para el futuro
del nio, as como prejuicios familiares y sociales. Debe utilizarse los siguientes procedimientos:
1. Historia Clnica
Anamnesis individual y familiar. La historia del embarazo y del parto, la consanguinidad de los padres y
la presencia de trastornos hereditarios en la familia.
2. Examen Fsico
Debe incluir una minuciosa observacin del nivel de actividad del nio y de la cantidad de interaccin
con los padres, con otras personas y con objetos inanimados. El examen fsico debe ser prolijo y
objetivo.
3. Examen Neurolgico
Exploracin psiquitrica que abarca la entrevista, la historia psiquitrica y el examen del estado mental,
pruebas de inteligencia y personalidad.
Diversas condiciones mdicas pueden simular el retraso mental. Los nios que proceden de hogares que
proporcionan una insuficiente estimulacin, pueden presentar retrasos motores y mentales que son
reversibles, si se les proporciona un entorno enriquecido y estimulante en la primera etapa de la niez.
Diversas incapacidades, sobre todo la sordera y la ceguera (as por ejemplo Helen Keller, la ciega y
sordomuda famosa por su inteligencia y voluntad), pueden simular un retraso mental. Sin embargo, es
necesario establecer el diagnstico diferencial con:
1. Los trastornos especficos del desarrollo
Generalmente, se establece dentro del rango de C.I. de 71 a 84, que requiere de una detenida y prolija
evaluacin de todas las fuentes de informacin psicobiosociales.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO
La medicina no posee los medios para curar a un retardado, una vez que el cuadro se ha instalado. El
xito teraputico reside, en realidad, en el diagnstico precoz. Se debe prevenir y disear un programa
teraputico integral que trate de frenar los diversos factores que en cada caso estn en juego. Sin
embargo, se puede programar:
Todos los conocimientos expuestos en este captulo tienden a reforzar el criterio de lograr mxima
prevencin posible del retardo mental. Se considera que en un 30% de los casos se puede prevenir un
retardo mental. En general, la profilaxis del retraso mental debe tener en cuenta:
1. Informacin; cuando una pareja ha concebido un hijo con retraso mental, netamente hereditario y
de transmisin conocida, la probabilidad de tener otro hijo anormal es mayor que la media de la
poblacin general.
2. Prevencin de infecciones e intoxicaciones en la gestacin; rubeola, sfilis, reduccin del
consumo de alcohol.
3. Reduccin de Contaminacin ambiental; plomo y radiaciones.
Si hay algo que los nios y adultos con retardo mental comparten con mucha angustia, es que son
diferentes; stas circunstancias hacen que socialmente sean considerados como "excepcionales".
Muchas veces las familias sobreprotegen a estos nios y no les brindan la oportunidad de experimentar
y resolver sus propias necesidades, generando una imagen desdibujada de compasin y pena e
impidindoles que crezcan y maduren, merced al ensayo y error en la experiencia de vivir por s mismo.
No se les prepara para la frustracin positiva que conduce al crecimiento, desprendimiento y madurez,
actitud familiar que debe corregirse
En suma, segn Freedman "el retraso mental puede ser considerado como un problema mdico,
psicolgico o educacional, aunque en ltimo anlisis es, fundamentalmente, un problema social".
LECTURAS RECOMENDADAS
2. VIDAL, G., Y ALARCN, R., Psiquiatra, Buenos Aires, Editorial Panamerica, 1986.
( ) Factores hereditarios
( ) Multifactorialidad
( ) 50-69
( ) menos de 20
( ) 35-49
3. Un paciente con retardo mental de origen orgnico, poco desarrollo del lenguaje y de la
escritura, dificultad para la entrevista, dficit motor y C.I. 33, tiene:
( ) Teraputica psicofarmacolgica
( ) Psicoterapia de tipo conductual
( ) Inmunizacin precoz
( ) Diagnstico gentico
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CAPTULO 12
Germn E. BERROS
INTRODUCCIN
Desde la ltima edicin de este manual, los avances en biologa molecular, neuroimagen (p. ej.,
resonancia magntica y tomografa por emisin de positrones), histopatologa y neuropsicologa nos han
acercado ms a la fisiopatologa y etiologa de la esquizofrenia y cuadros afines. En conjunto, tales
hallazgos sugieren un compromiso funcional y estructural de los lbulos frontal y temporal del cerebro,
en los trastornos que constituyen el tema del captulo.
Desde el punto de vista del estudiante de medicina, sin embargo, los cambios ms importantes se han
operado al nivel de definiciones diagnsticas (p. ej. la clasificacin americana, DSM-IV, y la
Internacional de Enfermedades, CIE-10, dado que stas determinan el diagnstico cotidiano y la
investigacin. Cambios de importancia han ocurrido tambin en el tratamiento y la rehabilitacin. Los
llamados neurolpticos atpicos parecen tener una baja incidencia de efectos parkinsonianos; y, tcnicas
como la terapia cognoscitiva han ganado un lugar en el manejo psicolgico de sntomas tales como las
delusiones.
Junto con los trastornos orgnicos, las psicosis constituyen el ncleo central de la psiquiatra.
Descendientes directos de la vieja nocin de locura, estos cuadros clnicos heterogneos se han
clasificado y explicado de varias maneras, aunque hoy se impone la dicotoma Kraepeliniana
(esquizofrenia y locura manaco-depresiva) y su respectiva hiptesis neurobiolgica. Sin embargo, no
hay duda que variables psicolgicas y sociales cumplen un papel fundamental en la aparicin, tendencia
a la cronificacin y tratamiento de tales trastornos. El diagnstico de la esquizofrenia, de los trastornos
delusivos y el de los cuadros psicticos no clasificados, an se basa en la clnica descriptiva. Los linderos
entre estos cuadros no son siempre claros y dificultan el diagnstico del nefito, en cuyo caso la ayuda
del especialista es esencial. Este captulo trata de la historia, epidemiologa, presentacin clnica y
clasificacin, gentica y etiologa, patognesis y tratamiento de la esquizofrenia.
RESEA HISTRICA
La transformacin de las locuras en lo que actualmente se llaman las psicosis, comenz durante la
segunda mitad del siglo XIX. Las locuras se definieron originalmente como trastornos primarios de las
funciones intelectuales que llevaban a una dislocacin del comportamiento y de la competencia
psicosocial. Esta amplia definicin permiti que entre las locuras se clasificaran la epilepsia, las
depresiones melanclicas delirantes, los cuadros cerebrales orgnicos agudos e incluso las demencias.
Despus de la segunda mitad del XIX, la psicologa de las facultades y otros factores ideolgicos
poderosos causan una fragmentacin del grupo de las locuras. As, aparecen los trastornos puros de las
funciones intelectuales (que llevan el diagnstico de demencia precoz o esquizofrenia y los estados
paranoides), de las funciones orcticas o emocionales (que llevan a la enfermedad manaco-depresiva) y
de las funciones volitivas que generan ms tarde los trastornos psicopticos. Un segundo plano de
clivaje divide a las psicosis segn tengan o no compromiso de conciencia (clasifica entre las primeras a
los cuadros orgnicos agudos). Finalmente, un tercer plano separa las psicosis funcionales de cuadros
neurolgicos tales como la epilepsia y la neurosfilis.
As, se perfila un grupo de psicosis ms angosto y homogneo que, en cada pas europeo
(particularmente Alemania, Francia e Inglaterra), sufre modificaciones adicionales. stas se hacen de
acuerdo a rasgos clnicos sincrnicos y, ms tarde, bajo la influencia de la teora de la degeneracin, a
caractersticas familiares. Las fluctuaciones naturales en el curso de tales cuadros, sin embargo, crean
dificultades para los clasificadores y muchos, en su desesperacin, postulan la existencia de una psicosis
nica. En 1863, no obstante, Kalhbaum sugiere una definicin longitudinal o diacrnica de las psicosis.
Veinticinco aos despus esta idea es adoptada por Kraepelin, quien utiliza el curso y pronstico de la
enfermedad como criterio diagnstico, y cuestiona el valor discriminativo de los sntomas. Este descuido
de la fenomenologa de las psicosis se agrava con la aparicin del movimiento psicodinmico que, en su
esfuerzo por enfatizar los orgenes psicolgicos de la enfermedad, descuida tanto sus caractersticas
clnicas cuanto su clasificacin. La psiquiatra descriptiva y psicodinmica se combinan en el trabajo de
Bleuler, quien tambin acua el trmino esquizofrenia. Aunque de una belleza descriptiva
impresionante, el libro de Bleuler engendra una concepcin borrosa de la enfermedad y los llamados
sntomas primarios se muestran reacios a la operacionalizacin. Adolfo Meyer lleva esta versin de la
esquizofrenia a los Estados Unidos de Norte Amrica, donde alcanza gran xito y se convierte en un
"cajn de sastre" que hasta la dcada del 60 abarca, incluso, la llamada esquizofrenia pseudoneurtica
y los estados fronterizos. Este hecho cultural curioso, aadido a la expansin marcada del psicoanlisis,
explica la pobre contribucin que tal pas hiciera entre 1920 y 1970 al conocimiento de esta
enfermedad.
En Europa, sin embargo, y debido al extraordinario trabajo descriptivo de Willy Mayer-Gross, Karl
Schneider y Kurt Schneider, supervive una concepcin clnico-mdica de la esquizofrenia. Los llamados
sntomas de primer rango de Schneider, ya especificados en 1937, intentan identificar, sobre bases
empricas, un perfil diagnstico. En los aos 70 esta perspectiva es redescubierta tanto en los EEUU
cuanto en Europa. Pronto, la aplicacin de modelos antaones (pertenecientes a la neurologa britnica
decimonnica de Reynolds y Jackson) lleva a subdividir los sntomas de la esquizofrenia en positivos y
negativos. Penosamente, esta dicotoma ha primado, y la investigacin actual gasta ms tiempo que el
necesario en determinar sus aspectos diagnstico, pronstico y causal.
EPIDEMIOLOGA
La esquizofrenia es una enfermedad relativamente comn. Cifras exactas al respecto, sin embargo, no
son fciles de obtener. Los tres ndices ms conocidos en epidemiologa clnica, son aquellos que nos
dicen de la aparicin de nuevos casos en un perodo temporal determinado (incidencia), de la cantidad
de casos en existencia dentro de un perodo dado (prevalencia) y de la probabilidad de que cualquiera
de nosotros desarrolle esquizofrenia (riesgo de vida). Las cifras ms recientes que se pueden citar al
respecto, dicen que la incidencia de esquizofrenia es de 30 por 100,000 por ao; la prevalencia de
punto es de 2%; y finalmente, el riesgo de vida es aproximadamente 0,9%. No parece haber ninguna
diferencia entre los sexos, aun cuando la enfermedad tiende a aparecer primero (un promedio de 5 aos
antes) en el varn. Mientras ms estrictos son los criterios diagnsticos, ms se diagnosticar la
enfermedad en varones. Igualmente, estos ltimos muestran ms incompetencia psicosocial
premrbida. No existen ndices predictivos claros con respecto a mejora. Los sntomas positivos no
predicen nada; los negativos s lo hacen, como lo mostrara Langfeldt y Ciompi, pero son ms difciles de
definir e identificar. La presencia de sntomas afectivos no mejora el diagnstico, como antes se crea.
La mortalidad en la esquizofrenia est muy aumentada. El suicidio es una causa comn; entre el 10 y
15% de enfermos tienen xito letal. Recientemente, ha habido debate sobre el significado del hallazgo
epidemiolgico que sujetos concebidos durante el invierno (o nacidos entre diciembre y marzo en el
hemisferio norte) parecen tener un riesgo mayor para la enfermedad. Se ha inculpado, en este
respecto, a virosis y otras infecciones invernales en la madre, pero la evidencia en favor de tal hiptesis
es magra.
CLASIFICACIN
Una buena clasificacin mdica debe crear grupos que sean clnica y pronsticamente significativos,
basados, ya sea sobre descripcin sintomatolgica, curso o especulacin causal. Ha habido muchos
intentos de clasificar a las esquizofrenias y cuadros afines, siendo una de las agrupaciones clnicas ms
perdurables la de esquizofrenia simple, hebefrnica, catatnica y paranoide (Kraepelin y Bleuler),
simplemente porque est basada sobre constelaciones sintomticas ms o menos estables. Una de las
clasificaciones ms de moda en este momento, corresponde a la de Esquizofrenia (295) del DSM-IV que
a continuacin se detalla:
295.10 Tipo desorganizado. Los rasgos esenciales de este tipo son desorganizacin del habla y del
comportamiento, afecto aplanado o inapropiado. Tambin puede haber risas y comportamientos tontos
que no son congruentes con el contenido del discurso.
295.20 Tipo Catatnico. Constituyen rasgos esenciales, un trastorno psicomotor marcado que
comprende inmovilidad motora, o actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo,
peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia o ecopraxia. La inmovilidad motora se puede expresar
como catalepsia (flexibilidad crea) o estupor.
295.30 Tipo paranoide. El rasgo esencial de la esquizofrenia de este tipo es la presencia de ideas
delusivas prominentes o alucinaciones auditivas, en el contexto de una preservacin relativa del afecto y
funciones cognoscitivas.
295.60 Tipo Residual. Este diagnstico se deber usar cuando el enfermo ha tenido ya, por lo menos,
un episodio anterior de esquizofrenia y al presente no tiene sntomas psicticos prominentes (p. ej.,
delusiones, alucinaciones, lenguaje y comportamiento desorganizados), pero hay la evidencia de una
continuacin de la enfermedad por los sntomas negativos (p. ej., afecto aplanado, pobreza del habla,
abulia) o dos o ms sntomas positivos atenuados (p. ej., comportamiento excntrico, desorganizacin
leve del habla y creencias estrambticas). Si hay delusiones o alucinaciones, stas no son prominentes
y no se acompaan de un trastorno del afecto.
295.90 Tipo indiferenciado. Constituyen rasgos esenciales la presencia de sntomas que son
insuficientes para diagnosticar al enfermo como tipo paranoide, desorganizado o catatnico.
De acuerdo a su historia natural (o longitudinal) en un ao, estos cuadros tambin se pueden clasificar
en episdicos con sntomas residuales entre episodios (un episodio se define por la re-emergencia de
sntomas psicticos prominentes); con sntomas negativos prominentes, sin sntomas residuales entre
episodios; continuo (cuando los sntomas psicticos prominentes estn presentes durante todo el
perodo de observacin) o con sntomas negativos prominentes; episodio nico en remisin parcial o con
sntomas negativos prominentes; episodio nico en remisin total y otro tipo de configuracin no
especificable.
La CIE-10 incluye esquizofrenia, estados esquizotpicos y trastornos delirantes, siendo los subtipos:
esquizofrenia esquizotpica, delirante persistente, psictica transitoria, delirante inducida y otras psicosis
no orgnicas. Finalmente, vale la pena mencionar una clasificacin britnica propuesta por T. Crow
que combina la descripcin clnica y la fisiopatologa; comprende una esquizofrenia Tipo 1, caracterizada
por sntomas positivos, buen pronstico, un aumento en la actividad dopaminrgica en los ncleos de la
base (y ninguno o pocos cambios patolgicos en la tomografa axial computarizada); y, Tipo 2,
caracterizada por sntomas negativos, mal pronstico, reduccin en la actividad dopaminrgica cerebral,
agrandamiento de ventrculos laterales, y que probablemente es una secuela de patologas adquiridas
de tipo viral. Esta debatida clasificacin es til porque sugiere una distincin clara entre las llamadas
esquizofrenias de buen pronstico o benignas, y aquellas de mal pronstico o Kraepelinianas.
CLNICA
La estipulacin de definiciones precisas para esta seria enfermedad es ms difcil que el reconocimiento
en la prctica mdica diaria de cuadros tpicos. Se trata casi siempre de una persona joven, a menudo
varn, que ha presentado ya por meses (o aos) conductas prodrmicas difciles de identificar, tales
como cambios en la personalidad y el afecto, una tendencia al retraimiento y deterioro en patrones de
conducta ya alcanzados. A stos se suma irritabilidad, desasosiego, letargo, declinacin en la funcin
intelectual, preocupaciones religiosas, y, a veces, tendencia a creencias raras y acciones
extraordinarias. Al principio, estos cambios pueden ser sutiles y confundirse con las conocidas
tormentas psicolgicas del adolescente; sin embargo, tales sntomas empeoran y daan la competencia
psicosocial del joven enfermo. Tarde o temprano, una dislocacin mayor o sbita del comportamiento
precipita un examen mdico; otras veces, tal ruptura en la conducta no aparece y el enfermo se
sumerge gradualmente en su enfermedad. El examen mental mostrar, entonces, sntomas claramente
diferenciales de las conductas adolescentes, tales como los de primer rango de Schneider,
pertenecientes a tres esferas de la psicopatologa: delusiones, sentimientos de pasividad y
alucinaciones. En su totalidad son los siguientes: 1) pensamientos audibles; 2) alucinaciones de voces
hablando en tercera persona; 3) alucinaciones de voces comentando sobre las acciones del enfermo; 4)
experiencias o sentimientos de pasividad, es decir, la sensacin y/o creencia que una agencia externa
controla al pensamiento, emociones o acciones del sujeto; 5) la idea delusiva que alguna agencia roba
los pensamientos del sujeto o le inserta nuevos; 6) la idea delusiva que los pensamientos del sujeto son
audibles (p.ej. como transmitidos en voz alta) a medida que el sujeto los piensa; y 7) percepcin
delusional, es decir, ideas errneas que surgen bruscamente en relacin a percepciones normales.
El sujeto tambin puede mostrar sntomas de segundo rango tales como otros tipos de alucinaciones e
ideas delirantes, perplejidad, anhedonia, aplanamiento del afecto, letargo, rasgos catatnicos, desorden
del pensamiento, etc. Algunos de estos sntomas tienen buen valor pronstico, pero son difciles de
definir y se yuxtaponen a los llamados sntomas negativos de la esquizofrenia.
Las permutaciones y combinaciones de sntomas crean una mirada de presentaciones atpicas. Algunos
cuadros slo incluyen sntomas de primer o de segundo rango, su presentacin puede ser sbita o
gradual en la adolescencia tarda (muy comn) o en la tercera edad (extremadamente rara). En
general, los sntomas aislados hacen el diagnstico particularmente difcil. Se dice que el pronstico es
peor cuanto ms temprana es la aparicin del cuadro y cuando ste incluye sntomas negativos; es
mejor cuanto ms tarde aparece la enfermedad, y cuando hay una predominancia de sntomas
positivos. El curso de la enfermedad es igualmente variable. Un tercio de enfermos mejora para
siempre; otro progresa a un estadio crnico con recadas y perodos buenos; y, el tercio restante,
muestra sintomatologa continua y eventualmente se establece con un patrn de defecto, a veces
marcado por cortas reactivaciones y, ocasionalmente, asociados a estresores ambientales.
1. Subtipos
Los que no salen del episodio agudo marchan inexorablemente hacia la cronicidad. La psiquiatra
europea reconoce varios tipos; sin embargo, el concepto de deterioro o defecto no es tan sencillo de
establecer; representa ms bien una variable compuesta que incluye ingredientes medibles, tales como
nivel de competencia psicosocial y otros menos asibles como la relacin que existe entre sntomas
positivos (p. ej., delusiones) y comportamiento. La esquizofrenia de Kraepelin parece corresponder al
enfermo con defecto, an cuando no se sabe cuntos enfermos con un solo episodio vio Kraepelin y qu
pens de ellos. Tampoco es claro cul ha sido el efecto de los tratamientos modernos sobre la
distribucin o pronstico diferencial de estos enfermos.
Los sntomas centrales de la esquizofrenia se acompaan de otros que, aun cuando no son considerados
como pertenecientes a la enfermedad, tienen importancia en relacin a su curso y tratamiento. As, son
frecuentes sntomas afectivos tales como depresin, aplanamiento afectivo, ansiedad, fobias y pnico.
La primera es comn y puede aparecer antes, durante y despus del episodio esquizofrnico agudo; a
veces, el humor depresivo es enmascarado por los sntomas de la enfermedad. Se ha llegado a afirmar
que la depresin indica una evolucin favorable. An no se ha determinado si la depresin es un efecto
colateral de la medicacin neurolptica, o una reaccin a la toma de conciencia del enfermo de la
seriedad de su estado, o si parte de la enfermedad. Sea como fuere, la depresin parece ser un factor
en el 10% de enfermos que se suicidan cada ao.
Los enfermos con esquizofrenia muestran, adems de sntomas depresivos, ansiedad generalizada y
trastornos fbicos. La ansiedad es muy comn durante los estados agudos de la enfermedad, generada
tal vez por la presencia de sntomas psicticos a veces aterrorizantes, y por la sensacin que tiene el
enfermo de que el mundo o su Yo se desmoronan. A medida que la enfermedad se cronifica, la prdida
de la pericia cognoscitiva, la capacidad de atencin y la ruptura de las rutinas del vivir hacen que el
enfermo se vuelva inseguro, incapaz y con, frecuencia, socialmente ansioso. Desgano y miedo a salir a
la calle llevan al desarrollo de estados pseudoagorafbicos. Finalmente, no es rara la presentacin de
sntomas obsesivos y compulsivos, cuya temtica ocasionalmente se relaciona a aquella de las
delusiones y alucinaciones. Estos sntomas neurticos pueden ser un obstculo para la rehabilitacin del
enfermo, al igual que los cambios cognoscitivos que acompaan a la enfermedad. Por ejemplo, durante
el episodio agudo hay un dficit de la atencin. Cuando los sntomas agudos pasan, el enfermo puede
quedar con un dficit de concentracin que disminuye su competencia psicosocial; hay, tambin, un
dficit de memoria que recuerda aquel de los sndromes amnsicos crnicos.
No hay marcadores neurobiolgicos definitivos en esta enfermedad. Las neuroimgenes muestran un
agrandamiento estadsticamente significativo, tanto de los ventrculos laterales como del tercer
ventrculo, pero su significado fisiopatolgico es incierto. Tambin se ha postulado una reduccin en el
flujo sanguneo y en la actividad metablica del lbulo frontal (hipofrontalidad), que corresponde a un
compromiso de las funciones ejecutivas de esta regin cerebral. Asimismo, se ha encontrado que los
lbulos temporales, particularmente el hipocampo del hemisferio dominante, estn atrofiados con
prdida celular y de redes y conecciones. No se sabe si estos cambios son de origen gentico o injurias
al cerebro embrionario, resultantes de alguna enfermedad materna. No hay evidencia que el
tratamiento a largo plazo con neurolpticos sea el causante de ninguno de estos dficits. Hay, sin
embargo, evidencia circunstancial que los anticolinrgicos usados para combatir los sntomas
extrapiramidales pueden contribuir al dficit cognoscitivo.
ETIOLOGA Y PATOGNESIS
sntomas positivos estn relacionados a patologa del lbulo temporal los negativos encuentran su
asiento en el frontal.
1. Gentica
La esquizofrenia es una enfermedad cerebral multifactorial y multigentica. Esto quiere decir que un
conjunto de genes crea, a travs de trastornos en la organizacin neuronal, una vulnerabilidad seria que
puede rpidamente expresarse ante la presencia de gatillos ambientales. Aun cuando los genes
especficos no se han identificado, la evidencia proveniente del estudio gentico de mellizos univitelinos,
familias e hijos adoptados, es clara. En el caso de gemelos, el factor gentico se expresara en el
hallazgo de una concordancia (es decir, en el hecho que ambos mellizos univitelinos criados aparte
desde el nacimiento muestren la enfermedad) significativamente ms alta que lo que se esperara por
una asociacin al azar. La concordancia en univitelinos oscila entre 30 y 50%, mientras que en mellizos
bivitelinos (que comparten menos genes) es de cerca del 12%. Por otro lado, los estudios de familias
muestran que mientras que en la poblacin general el riesgo de vida es de 0,9%, en los parientes de
primer grado de sujetos con esquizofrenia sube al 10%, ndice an ms alto en familias con varios
miembros con la enfermedad. El riesgo de desarrollar esquizofrenia cuando un progenitor tiene la
enfermedad es de 16%; y cuando los dos la sufren, de ms de 40%. Ms an, en los estudios clsicos
de Kety se encontr que los parientes cercanos de enfermos con esquizofrenia que haban sido criados
desde el nacimiento lejos de sus familias nucleares era de 20,3%; mientras que el ndice de la
enfermedad entre sus padres adoptados, solo del 5% Estos hallazgos muestran que una teora
puramente ambientalista o de aprendizaje de comportamiento esquizofrnico no es suficiente. Otra
tcnica es la de identificar marcadores biolgicos definidos, como caracteres hereditarios estables
asociados con los genes de la esquizofrenia. La esperanza es que estos endofenotipos (los marcadores)
reemplacen a los exofenotipos (los signos y sntomas de la enfermedad). Entre stos se cuentan el
dficit en movimientos de seguimiento de los ojos (eye tracking) y, probablemente, asociaciones con
algunos subgrupos del sistema de antgenos en contra del leucocito humano (HLA). El hecho de existir
una correlacin negativa (esto es, ms de una cuando menos de la otra) entre la artritis reumatoide y la
esquizofrenia, ha llevado a la bsqueda de asociaciones inmunolgicas en esta ltima; y varias veces se
ha encontrado un aumento de anticuerpos antinucleares y una disminucin en la produccin de
interleukina-2. El significado, sin embargo, de tales hallazgos no es claro.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
La esquizofrenia es una enfermedad tratable y son tres las formas de tratamiento que, combinadas, dan
el mejor manejo del enfermo. Por un lado estn los tratamientos biolgicos, tales como los
psicofrmacos y la terapia electroconvulsiva. En segundo lugar estn los tratamientos psicolgicos, que
incluyen terapias de la conducta encauzadas al manejo de sntomas especficos; terapias cognoscitivas y
sistemas de economa de fichas (mucho menos frecuentes al presente). Finalmente, los tratamientos
sociales, en los cuales el nfasis est en el uso de las estructuras grupales y administrativas de la sala
donde el enfermo se encuentra; la posibilidad que una alta emocin expresada en ciertas familias lleve a
recadas o retarde la mejora, ha llevado a ofrecer tratamiento psicosocial a grupos familiares.
La primera etapa en todo buen plan de tratamiento es la de cerciorarse, una vez ms, que el enfermo
tiene la enfermedad que uno sospecha. El diagnstico diferencial de la esquizofrenia se debe hacer con
los estados delirantes, la mana, algunas depresiones psicticas, estados psicticos inducidos por
drogas, psicosis asociadas a cuadros endocrinolgicos y neurolgicos, ciertas narcolepsias, cuadros
histricos y reacciones psicticas agudas debidas a estrs. Una vez que se ha hecho el diagnstico y
documentado al enfermo se debe decidir si se lo maneja ambulatoriamente o en el hospital. La decisin
de donde llevar a cabo la terapia depende tanto de la agudeza de la sintomatologa psictica, cuanto de
la dislocacin social que estn causando. Estos trastornos pueden deberse ya sea a que los sntomas
estn controlando el comportamiento del enfermo (no siempre es as), o a que la conducta catica del
enfermo pone en peligro su futuro o el de otras personas. Esto quiere decir que aun enfermos con
comportamiento catico pueden ser manejados en la comunidad, si existen las facilidades adecuadas
(hospitales de da) o hay tolerancia familiar.
La segunda decisin a tomar es si se va a medicar o no al enfermo. En general, es sensato medicar a
todos los enfermos, durante su primer episodio, desde que hay buena evidencia que los neurolpticos
controlan la enfermedad; en el caso de crnicos en recada, la decisin depender de si el ingreso se
debe a una reactivacin de los sntomas psicticos, a discontinuacin de la medicacin (una causa
comn de recadas) o a dificultades con la adaptacin social que pueden estar relacionadas a la
presencia de sntomas psicticos invalidantes, ms bien que a la reaparicin de sntomas positivos. En
ste ltimo caso es mejor no medicar al enfermo y observarlo por lo menos por una semana. Si se
decide medicarlo, es importante escoger el neurolptico ms adecuado.
Las drogas ms comunes y mejor conocidas son la clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina y
flufenazina (o la tioxantina, de sta ltima, el flupentixol). El haloperidol es una butirofenona que debe
usarse slo en casos en los cuales las drogas mencionadas no dan respuesta, o cuando no se pueden
administrar por razones idiosincrticas tales como alergias. La posologa debe ser de acuerdo al peso y
edad del sujeto y tambin a su respuesta despus de las primeras dosis. Un rgimen comn con
clorpromazina es de 100 miligramos tres veces al da (o los equivalentes en el caso de las otras tres
drogas mencionadas 5, 50, y 1 miligramo, respectivamente. La clorpromazina es la droga de eleccin, si
la sedacin es una de las metas del tratamiento; si hay sntomas paranoides marcados, la
trifluoperazina da mejores resultados; si el enfermo est letrgico y se requiere activacin, la
flufenazine o sus cngeneres son preferibles. Nunca se debe comenzar un tratamiento simultneo con
drogas anticolinrgicas como el clorhidrato de biperideno o la prociclidina. stas se recetarn slo si el
enfermo produce efectos colaterales de tipo extrapiramidal, y slo por tres das, al cabo de los cuales la
droga protectora se debe descontinuar para ver si los efectos colaterales recurren. Hipotensin e
hipotermia son efectos colaterales medicamentosos ocasionales en la persona adulta.
Si el enfermo no responde a la dosis inicial, sta se debe aumentar bajo estricto control mdico, y a
veces se puede llevar, en el caso de la clorpromazina, a dos diarios en dosis divididas. Si el
cumplimiento del enfermo es inadecuado o est muy paranoide, es mejor darlas intramuscularmente,
por lo menos por los tres primeros das hasta que se logre un estado manejable. Cuando se trata de un
segundo episodio y hay incumplimiento, es mejor transferir al enfermo a una medicacin de depsito tal
como el decanoato de flufenazina o el flupentixol. En estos casos se establecer un rgimen que
ordinariamente slo necesita 25 miligramos de la una, o 40 de la otra cada dos o tres semanas.
Si no hay respuesta a la medicacin en dosis altas es mejor, a veces, aadir la terapia
electroconvulsiva, particularmente en el caso de enfermos agitados, con sndromes maniformes,
severamente alucinados y catatnicos o enfermos con rasgos depresivos y en peligro de suicidio. La
respuesta teraputica a esta estrategia es muy buena aun cuando de corta duracin (2 3 meses). An
as, da suficiente espacio para que se establezca el tratamiento farmacolgico y para que se comiencen
los tratamientos rehabilitatorios. Rara vez se requieren ms de 6 tratamientos bilaterales. Cuando se
comienza la terapia electroconvulsiva es mejor reducir los neurolpticos ya que hay evidencia de
interaccin negativa entre estas dos formas de tratamiento. Cuando el enfermo deja de responder a los
neurolpticos ordinarios o tiene marcados efectos parkinsonianos, se puede administrar uno de los
neurolpticos atpicos tal como la clozapina o risperidona. Estas drogas, sin embargo, son muy costosas
y debido a efectos hematolgicos requieren monitoreo mdico constante.
Las terapias psicolgicas y sociales deben comenzar desde el primer da. Aun si el enfermo va a salir del
cuadro completamente, se debe confrontar el estigma y vergenza causados por la enfermedad. Es
esencial, tambin, entrevistar a los parientes clave y evaluar los posibles precipitantes emocionales.
Como se dijo anteriormente, hay evidencia que las recadas son mayores en hogares con alta
emocionalidad expresada. En estos casos es til la terapia de familia y la educacin de los parientes
acerca de la enfermedad y modos de prevenirla: si se identifican dficits atencionales o de memoria se
debe reentrenar al enfermo; si existen sntomas obsesivos, ansiedad generalizada u otras
complicaciones neurticas, se escoger los tratamientos indicados; si el enfermo se deprime se utilizar
los antidepresivos necesarios. Terapias de corte psicoanaltico no deben utilizarse durante el estado
agudo ya que crean complicaciones serias, particularmente porque enfermos con pensamiento catico y
dficit cognoscitivos mltiples no necesitan que se los confunda an ms con interpretaciones de su
sintomatologa.
En oportunidades la esquizofrenia es de tal severidad que derrumba al sujeto para siempre. En estos
casos, a veces la meta es ms evitar un deterioro an mayor que mejorar al enfermo. La solucin se
debe buscar en ingresos de largo plazo en salas de rehabilitacin bien organizadas, ms bien que en
soluciones comunitarias romnticas donde el enfermo puede ser la vctima de charlatanera bien
intencionada. Se habla muy mal de la institucionalizacin y mucho de lo que se ha dicho es cierto. Pero
estos aspectos negativos no son inherentes al tratamiento hospitalario sino slo a hospitales mal
organizados. Consecuentemente, la institucionalizacin puede ser an peor en lugares protegidos en la
comunidad que estn mal llevados.
En un hospital progresista el enfermo puede a veces encontrar la estimulacin y apoyo emocionales que
la comunidad le niega. No debemos olvidar que las comunidades rara vez quieren a sus enfermos de
regreso, a menos que estn totalmente recuperados. Es comn que aquellos distritos liberales de clase
media, que normalmente pregonan la defensa del loco y atacan a los hospitales mentales, sean los
primeros en rechazar el pedido de psiquiatras de abrir un hogar grupal en su jurisdiccin. Basan el
verdadero argumento pblico sobre la premisa (falsa) de que los enfermos son un peligro social para
sus nios (que nunca lo son), cuando la razn es que el precio de la propiedad y cultura del barrio
decaeran si se les une un grupo de ex-enfermos.
CONCLUSIONES
La esquizofrenia es una enfermedad cerebral con base gentica, cuya presentacin est modulada por
factores psicolgicos y sociales. La sintomatologa es variada y el pronstico a veces sombro. Hay
tratamientos adecuados para la enfermedad y hasta un 70% puede recuperarse. Los tratamientos
farmacolgicos deben siempre combinarse con terapias psicolgicas y sociales. Mucho se necesita saber
an acerca de esta enfermedad; el clnico debe, por lo tanto, dedicarse no slo al manejo de estos
cuadros, a veces terribles, sino tambin a la bsqueda de nuevas formas de manejo.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. McKENNA, P.J. Schizophrenia and related syndromes. Oxford, Oxford University Press. 1994.
2. HEGARTY, J.D.; BALDESSARINI J.; TOHEN M., WALTERNAUX, C.; OEPEN, G. "One Hundred Years of
Schizophrenia: A meta-Analysis of the Outcome Lietarture". In: Am. J. Psychiatry No 151; 1994:
1409-1416.
( ) E. Kraepelin
( ) E. Bleuder
( ) Kahlbaum
( ) W. Mayer Gross
( ) Pensamiento audibles
( ) Anhedonia
3. En el DSM-IV, son tipos de la enfermedad excepto:
( ) Paranoide
( ) Catatnico
( ) Desorganizado
( ) Simple
( ) Indiferenciado
4. La esquizofrenia tiende a:
( ) La agudeza de los sntomas
( ) Un curso variable
( ) La cronicidad inexorable
( ) Tener buen pronstico
( ) Responder al psicoanlisis
5. El riesgo de desarrollar esquizofrenia cuando los dos padres la sufren es mayor de:
( ) 10%
( ) 20%
( ) 30%
( ) 40%
( ) 50%
6. En la Esquizofrenia hay evidencia de lesiones cerebrales:
( ) Cualquiera es vlida
7. En la esquizofrenia son dficit neuropsicolgicos excepto:
( ) Atencin
( ) Memoria
( ) Lenguaje matemtico
( ) Ninguna es vlida
8. El tratamiento de la esquizofrenia debe ser:
( ) Farmacolgico exclusivo
( ) Farmacolgico y psicolgico
( ) Farmacolgico, psicolgico y social
( ) Ninguna es vlida
9. Es frmaco efectivo en la esquizofrenia:
( ) Alprazolam
( ) Clorhidrato de biperideno
( ) Clorpromazina
( ) Litio
( ) Cualquiera es vlida
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CAPTULO 13
TRASTORNOS AFECTIVOS
Moiss GAVIRIA
La cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (ver captulo
N 5) ofrece importantes cambios en relacin a su predecesor (DSM-III-R), en el rea de los trastornos
afectivos. As, incluye una descripcin detallada de los episodios (depresin, mana, hipomana, o
mixto); los diversos trastornos afectivos; y las caractersticas especficas que describen, ya sea el
episodio ms reciente o el curso de episodios recurrentes. Los trastornos depresivos se dividen, a su
vez, en depresivos propiamente dichos, bipolares, y dos que incluyen consideraciones etiolgicas como
una condicin mdica previa o induccin por sustancias (ver cuadro N 1).
Episodio Depresivo Mayor
El retardo psicomotor es comn y se manifiesta por movimientos lentos, respuestas demoradas frente al
interrogatorio, lenguaje lentificado y disminucin de la atencin. Algunos pacientes deprimidos
presentan, contrariamente, inquietud psicomotora traducida en un caminar constante, aumento en el
fumar, ansiedad y desasosiego.
Durante la depresin, se observan dificultades en las funciones cognoscitivas tales como disminucin de
la atencin, incapacidad para concentrarse, terminar una tarea o tomar decisiones. No son infrecuentes
sentimientos excesivos de culpa que pueden adquirir proporciones delusionales. Los pacientes tienden a
recordar transgresiones menores o perjuicios sin importancia causados a otros, culparse
exageradamente por ello.
CUADRO N 1.
TRASTORNOS AFECTIVOS
Episodios Afectivos
Episodio Manaco
Episodio Mixto
Episodio Hipomanaco
Trastornos Depresivos
Episodio Manaco
El episodio manaco se identifica por un perodo anormal y persistente de elevacin de nimo, que se
torna expansivo e irritable y que dura por lo menos una semana. Durante este perodo, los siguientes
sntomas estn presentes en forma persistente: un aumento en la autoestima o sentimiento de
grandiosidad; disminucin de la necesidad de sueo; aumento de la presin para hablar o hablar
demasiado; fuga de ideas; distraibilidad; aumento de la actividad o agitacin psicomotora, o conductas
que llevan en s potencial de riesgo por sus consecuencias; desinhibicin sexual; compra de objetos en
forma desmedida y/o comenzar negocios sin planificar adecuada y sensatamente. El estado de nimo es
suficientemente severo como para causar impedimento en el funcionamiento social de la persona y/o
necesitar hospitalizacin para prevenir daos o conflictos de mayor magnitud. Es importante tener en
cuenta que los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p.ej., una
droga de abuso, una medicacin u otro tratamiento) o una condicin mdica general (p.ej.,
hipertiroidismo).
Episodio Mixto
El episodio mixto se caracteriza por un perodo de por lo menos una semana, en el cual se cumplen
tanto los criterios para un episodio manaco como para el depresivo mayor, casi a diario. El individuo
experimenta estados de humor rpidamente cambiantes (tristeza, irritabilidad, euforia) acompaados
por sntomas tanto de episodio manaco como de depresin mayor. No debidos a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p.ej., una droga de abuso, una medicacin u otro tratamiento) o una
condicin mdica general (p.ej., hipertiroidismo).
Episodio Hipomanaco
Se define como un perodo anormal y persistente de humor elevado, irritable o expansivo, que dura por
lo menos cuatro das y se diferencia claramente del humor normal. Los sntomas son semejantes a los
del episodio manaco, pero las alucinaciones y delusiones (sntomas psicticos) estn ausentes. En
contraste con el episodio manaco, el hipomanaco no presenta sintomatologa suficientemente severa
como para producir compromiso social, ocupacional, o necesitar hospitalizacin.
Trastornos Depresivos
Comprenden los trastornos depresivos mayores, distmicos y los trastornos depresivos sin otra
especificacin.
- Severidad/psicosis/especificadores de remisin.
- Cronicidad.
- Con rasgos catatnicos.
- Con rasgos melanclicos.
a) Humor depresivo la mayor parte del da y persistente en el tiempo, evidente como experiencia
subjetiva o a la observacin, por lo menos dos aos (1 ao para nios y adolescentes).
b) Presencia de dos (o ms) de los siguientes sntomas mientras est deprimido:
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Prdida de la energa o fatiga.
4. Baja autoestima.
6. Sentimiento de desesperanza.
c) Durante los dos aos la persona no ha estado libre de sntomas de los criterios A y B, por ms de dos
meses.
g) Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej., droga de
abuso, una medicacin) o a una condicin mdica general (p.ej., hipotiroidismo).
h) Los sntomas causan distrs clnicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social,
ocupacional u otro.
i) Debe especificarse si es de inicio temprano (antes de los 21 aos de edad) o tardo (despus de los
21 aos de edad).
j) Especificar (para los ltimos 2 aos del trastorno distmico) si cursa con caractersticas atpicas.
Trastornos Bipolares
Incluyen los trastornos Bipolar I, Bipolar II, Ciclotimia y Bipolar sin especificacin. El DSM-IV incluye los
siguientes criterios para especificar la naturaleza del actual o ms reciente episodio:
- Leve, moderado, severo sin sntomas psicticos, severo con sntomas psicticos, en
remisin parcial o total.
- Con rasgos catatnicos.
- Con inicio post parto.
Las siguientes especificaciones slo se aplican al episodio depresivo mayor actual (o ms reciente):
- Crnico.
- Con caractersticas de melancola.
- Con caractersticas atpicas.
Las siguientes especificaciones pueden ser usadas para indicar el patrn de los episodios:
- Especificadores de curso longitudinal (con o sin recuperacin completa entre los
episodios).
- Patrn estacional.
Trastorno Bipolar I
Lo esencial del Trastorno Bipolar I es su curso clnico, caracterizado por la presentacin de uno o ms
episodios de mana o episodios mixtos. Frecuentemente, los sujetos con este trastorno han tenido
tambin uno o ms episodios de depresin mayor. Es comn tanto en varones como en mujeres. La
prevalencia de vida del trastorno es de 0,4% a 1,6%. En los primeros, el episodio inicial tiende a ser de
mana; mientras que en mujeres suele ser de depresin. Las mujeres tienen ms posibilidades de
Curso. El Trastorno Bipolar I es recurrente y ms del 90% de los sujetos que han tenido un episodio
manaco los presentarn en el futuro. En trminos generales, el 60% a 70% de los episodios manacos
ocurren inmediatamente antes de, o siguen a, un episodio depresivo mayor. Con un patrn
caracterstico en cada sujeto. En el bipolar I, el nmero de episodios durante la vida (tanto de mana
como de depresin mayor) tiende a ser ms numeroso que en la depresin mayor recurrente. El
intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que el sujeto envejece. Existe evidencia que
los cambios en el patrn de sueo pueden precipitar o exacerbar episodios manacos, mixtos o
hipomanacos. Un 5% a 15% de los sujetos con trastorno bipolar tienen mltiples episodios afectivos (4
ms) (de depresin mayor, mana, mixto o hipomana) que ocurren en el lapso de un ao. Por lo que
les denomina de ciclaje rpido.
Aunque la mayora de los individuos con trastorno bipolar I recuperan su nivel de funcionamiento
previo, algunos (20%-30%) continan presentando cambios en el humor con dificultades
interpersonales y ocupacionales.
El Trastorno Bipolar II, llamado tambin depresin mayor recurrente con hipomana, es una nueva
categora diagnstica en el DSM-IV. Se caracteriza por la ocurrencia de uno o ms episodios de
depresin mayor acompaado de, por lo menos, un episodio hipomanaco. La presencia de un episodio
manaco o mixto; episodios de trastorno del humor inducido por sustancias; o, condiciones mdicas
generales, descarta el diagnstico de bipolar II. Asimismo, los episodios no deben ser explicados por
trastorno esquizoafectivo y no debe estar sobrepuesto a un trastorno esquizofreniforme, delusivo u otro
cuadro psictico sin especificacin. Los sntomas deben causar distrs clnicamente significativo o
deterioro en el funcionamiento social, ocupacional u otro. Aunque la hipomana es usualmente una
condicin recurrente que no produce mayor alteracin funcional, el deterioro puede resultar de los
episodios depresivos mayores o de un patrn crnico de episodios de humor impredecibles, y de
fluctuaciones en el funcionamiento interpersonal y ocupacional. Tiende a no responder al tratamiento.
Los sujetos con Trastorno Bipolar II pueden no considerar patolgico el episodio hipomanaco, aunque
otros sean mortificados por su conducta errtica. La informacin indirecta es a menudo crucial para el
diagnstico.
El Trastorno Bipolar II, en general, no se transforma en bipolar I; pero, si ocurre un episodio manaco o
mixto en el curso del Trastorno Bipolar II, hay que cambiar el diagnstico a bipolar I.
Ciclotimia
Los pacientes ciclotmicos oscilan entre hipomana y depresiones leves. Los sntomas hipomanacos no
aparecen en suficiente nmero, severidad, o duracin como para alcanzar el criterio de mana o de
depresin mayor. Los sujetos con este diagnstico tienen un riesgo estimado entre 15% y 50% de
desarrollar un Trastorno Bipolar I o II. Los trastornos ciclotmicos deben diferenciarse de aquellos
causados por una condicin mdica general, inducidos por sustancias qumicas o de cuadros de ciclaje
rpido o personalidades fronterizas.
Los trastornos de ciclaje rpido ocurren en pacientes bipolares I y II. Son frecuentes en mujeres,
presentando depresin, hipomana o ciclaje entre depresiones e hipomana. Usualmente, tales pacientes
tienen problemas de comorbilidad incluyendo en el Eje I, abuso de sustancias y trastorno de ansiedad;
en el Eje II, trastornos de personalidad; y en Eje III, problemas tiroideos; asimismo, presentan riesgo
de suicidio ms alto. El rasgo esencial de los pacientes de ciclaje rpido, de acuerdo al DSM-IV, es la
presentacin de cuatro o ms episodios en un perodo de 12 meses, que pueden ocurrir en cualquier
orden y combinacin. Estos episodios deben cumplir los criterios y la duracin para un episodio
depresivo mayor, manaco, mixto o hipomanaco, y tienen que ser demarcados por un perodo de
remisin total o por un cambio a otro episodio de polaridad opuesta.
El ciclaje rpido ocurre aproximadamente en un 5% a 15% de los pacientes con Trastorno Bipolar. El
argumento de si el tratamiento con antidepresivos durante la fase depresiva del paciente bipolar lo
transforma en ciclaje rpido, aunque no tiene mayor sustento, cuenta con suficiente informacin
anecdtica como para analizarla en mayor detalle.
Desarrollos diversos e importantes han ocurrido en la investigacin biolgica, psicolgica y social de los
trastornos afectivos, con repercusiones importantes para el diagnstico y tratamiento.
1. Modelos Biolgicos
La hiptesis catecolamnica de los trastornos del afecto fue formulada inicialmente por Glowiski y cols.
en el ao 1965. Propona que la depresin se relacionaba con una deficiencia funcional de
neurotransmisores a nivel de los receptores adrenrgicos, mientras en la mana ocurra lo inverso.
Los trastornos del afecto seran precipitados por cambios en la funcin cateco-lamnica. As, un estado
afectivo dado podra representar un balance entre una actividad colinrgica central y una a nivel de los
neurotransmisores, en reas del cerebro que regulan el afecto. De acuerdo con esta hiptesis,
propuesta por Janowsky y col., la depresin es una manifestacin de dominio colinrgico, mientras que
la mana es adrenrgica. El soporte para esta hiptesis procede de experimentos en animales que
demuestran efectos antagonistas centrales de naturaleza colinrgica y adrenrgica. La reserpina, una
droga que causa depresin tiene propiedades colinomimticas centrales. En humanos, la fisiostigmina y
otras drogas de accin colinomimtica central, que aumenta los niveles centrales de acetilcolina, pueden
contrarrestar la mana y causar depresin en ciertos sujetos. Por otra parte, los antidepresivos tricclicos
tienen propiedades anticolinrgicas centrales.
Otros investigadores han informado, tambin, una reduccin funcional en los niveles de serotonina, que
podra contribuir directamente o predisponer al desarrollo de sntomas de depresin y probablemente de
mana. Es importante sealar, sin embargo, que un defecto en la transmisin serotonrgica podra
permitir el desarrollo de un trastorno afectivo, aunque es insuficiente como agente causal.
Actualmente, es posible influir la produccin de neurotransmisores a travs de los siguientes
mecanismos: 1) aumentando los precursores; 2) reduciendo los precursores por inhibicin enzimtica;
3) modificando la dinmica de la descarga del neurotransmisor, as como la reabsorcin del mismo a
nivel de la membrana presinptica; y, 4) alterando la recepcin del neurotransmisor, afectando la
membrana post-sinptica y mediante la destruccin o inhibicin de las enzimas que degradan los
neurotransmisores. Esta informacin ha dado lugar a dos resultados importantes. Primero, a medida
que los agentes farmacolgicos son ms especficos en sus efectos bioqumicos, la respuesta a la
medicacin psicotrpica se hace ms predecible. Segundo, una hiptesis monoamnica de los trastornos
afectivos tiene que ser abandonada.
Una opinin reciente es que existe un desequilibrio entre los diferentes neurotrasmisores en la mana y
la melancola. Esta hiptesis considera que, en todo momento, el equilibrio entre los neurotrasmisores
accesibles en el receptor es el que determina la conducta y la naturaleza del fenmeno depresivo.
2. Modelos Genticos
Existe suficiente informacin que sugiere la existencia de un factor gentico en la etiologa de los
trastornos afectivos; que los trastornos unipolares y bipolares son genticamente distintos; y, que los
trastornos afectivos son genticamente diferentes de la esquizofrenia.
gentica en vez del azar, excedan 1.000: 1. En el primer informe, Egeland y colab. identificaron en una
comunidad Amish, en los Estados Unidos, un segmento cercano al punto distal del brazo corto del
cromosoma 11 como el locus del gen que predispone a la enfermedad bipolar. Un segundo estudio,
basado en el anlisis de linajes por Barn y cols. provee nueva evidencia en apoyo de una cercana
asociacin entre enfermedad bipolar y dos marcadores en un extremo del cromosoma X: ceguera al
color y deficiencia de glucosa-seis-fosfato-dehidrogenasa.
3. Modelos Psicolgicos
En la revisin del tema emergen ciertas reas en relacin al papel de las prdidas en la infancia, los
modelos cognoscitivos de la depresin y a la relacin entre personalidad y trastornos del afecto.
Akiskal y cols. revisaron la literatura acerca de la relacin entre personalidad y trastorno del afecto, y
resumieron las posibles interacciones en las siguientes: 1) ciertos rasgos de personalidad predisponen al
individuo a desarrollar trastornos afectivos; 2) la personalidad subyacente modifica la forma clnica de
presentacin de los trastornos del afecto; 3) alteraciones de la personalidad evidencian, en ciertos
casos, la presencia de un trastorno subyacente del afecto; 4) ciertos trastornos de la personalidad
representan formas atenuadas de un trastorno afectivo.
De otro lado, la teora cognoscitiva seala que ocurren distorsiones muy tempranas en el proceso del
pensamiento; una cadena de acontecimientos evaluados negativamente que culminan en depresin.
Demandas no realistas de uno mismo o de otros, o creencias en el destino, son vistas como causantes
de la vulnerabilidad para desarrollar delusiones, prdida del optimismo, y eventualmente producir
depresin. Analizando material grabado en entrevistas de psicoterapia, de sujetos deprimidos y no
deprimidos, Beck, encontr que los primeros tienden a hacer interpretaciones equivocadas de sucesos
irrelevantes, en el sentido de fracaso personal, privacin o rechazo. Tienden a ser exagerados y crear
generalizaciones erradas sobre cualquier acontecimiento, con informacin negativa sobre ellos mismos.
Basado en tales hechos, Beck propuso que ciertos esquemas cognoscitivos adquieren importancia
durante la depresin, dominan el proceso mental y llevan a distorsiones cognoscitivas.
4. Modelo Social de la Depresin
La conceptualizacin del hombre como animal social, es el principio central del modelo social de la
depresin, que enfatiza el rol que juega la prdida de lazos humanos en su gnesis. En estos casos, el
tratamiento implica la reparacin, restauracin o desarrollo de tales elementos. El Eje IV en el DSM-IV,
de adaptarse culturalmente como esquema propuesto por Fahrer y colab. ofrece una gua para utilizar el
concepto de estresores psicosociales (ver cuadro N 2).
CUADRO N 2*
ESCALA DE ESTRESORES PSICOSOCIALES
Grado de Efecto estresante Condiciones de Duracin
Cdigo
Acontecimientos agudos Prolongada
Ninguno que guarde relacin con Ninguno que guarde relacin con
1. Nulo
el trastorno. el trastorno.
Discusin familiar.
Ruptura con novio(a). Inicio de
Trabajo desagradable, estudio.
2. Leve estudios, graduacin .
Residencia en rea de alta
Abandono del hijo del hogar.
criminalidad.
Discordia marital.
Matrimonio/separacin marital. Problemas financieros serios.
3. Moderado Prdida del trabajo o jubilacin. Dificultad con el jefe.
Aborto. Responsabilidad maternidad/
paternidad sin pareja.
Divorcio. Desempleo crnico.
4. Serio
Nacimiento del primer hijo. Pobreza .
Muerte del cnyuge. Enfermedad crnica grave en uno
5. Extremo mismo o en un hijo.
Diagnstico de enfermedad
grave.
Alrededor del 80% de personas que sufren de depresin son tratadas por mdicos no psiquiatras. Se ha
comprobado, tambin, que el 25% de los pacientes con ciertas condiciones mdicas generales
desarrollan trastornos afectivos mayores durante el curso de su enfermedad, circunstancia que hace la
situacin ms compleja y aade un pronstico menos favorable. A continuacin, se resume algunas de
las enfermedades que se acompaan frecuentemente de depresin.
La depresin puede preceder o resultar del abuso de una variedad de sustancias qumicas. En tales
pacientes el tratamiento de la depresin puede disminuir el abuso. Domnguez seala que una
proporcin significativa de pacientes con dependencia a opiceos sufre de disforia crnica y
frecuentemente experimenta depresin mayor. El abuso de benzodiazepinas ocurre en muchos
pacientes adictos. Entre los pacientes geritricos, el uso ilcito de drogas es menos frecuente. Los
pacientes geritricos usan con ms frecuencia los narcticos, sedantes, analgsicos y benzodiazepinas.
Las cadas frecuentes, un estado de confusin aguda, prdida de la memoria o pseudodemencia, pueden
sealar la presencia de depresin y/o el abuso de sustancias qumicas en esta poblacin.
Los sntomas claves que permiten identificar pacientes con abuso de sustancias se resumen en el
Cuadro N 3.
CUADRO N 3
SNTOMAS CLAVES PARA EL DIAGNSTICO DE ABUSO DE
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
1. Uso continuado de una sustancia psicoactiva a pesar que la ingesta de sta le produce
problemas sociales, laborales, psicolgicos o fsicos.
2. Uso recurrente de la sustancia en situacin en que es fsicamente arriesgado.
En las ltimas dcadas se acepta que los sntomas depresivos tienden a manifestarse en forma diferente
en los nios y adolescentes. Estos presentan sntomas nicos que son especficos de las enfermedades
depresivas tales como: problemas de conducta; manifestaciones agresivas; abuso de drogas y alcohol y
conductas autodestructivas.
La depresin crnica constituye un conjunto de condiciones heterogneas que afecta del 10% al 20% de
los pacientes depresivos. Tales depresiones pertenecen a diferentes categoras: cuadros distmicos,
depresin residual, unipolar o bipolar que no han mejorado totalmente, y tambin a distimia complicada
con depresin mayor (llamada depresin doble). De otro lado, la depresin crnica pueden resultar de
una enfermedad fsica o ser consecuencia de medicacin; as como del uso del alcohol, sedantes,
opiceos o cocana.
1. Tratamiento biolgico
El tratamiento antidepresivo est indicado en todos los pacientes con depresin mayor, especialmente si
hay sntomas melanclicos. Los tricclicos fueron las drogas de eleccin hasta el momento en que
aparecen los inhibidores de la reabsorcin de la serotonina (IRSS), que son utilizadas como de primera
lnea.
La eleccin del antidepresivo debe basarse en la condicin mdica del paciente, el perfil de efectos
secundarios de la droga y la historia personal y familiar de respuesta a previos agentes teraputicos.
Cerca del 70% de los pacientes responde favorablemente a cualquier agente antidepresivo. La mayora
de casos con pobre respuesta, frecuentemente obedecen a que el paciente no toma la medicacin en la
forma o dosis adecuada. El efecto teraputico se suele notar en 10 a 14 das despus de iniciado el
tratamiento. Usualmente, los signos objetivos de mejora se notan antes que los subjetivos. Los
pacientes con sntomas psicticos no responden al uso exclusivo de antidepresivos y deben recibir
medicacin antipsictica concomitante.
Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) pueden ser drogas de primera lnea para aquellos que
presentan ansiedad acompaada de depresin, con quejas de fatiga, somnolencia y aumento de peso,
pero su uso se limita por las restricciones dietticas que imponen.
1.1. Nuevos agentes serotonrgicos. Las conecciones de las vas serotonrgicas afectan diferentes
funciones neurobiolgicas tales como los mecanismos de ansiedad, regulacin del humor, pensamiento,
agresin, apetito, deseo sexual, y el ritmo circadiano del sueo. Los inhibidores de la reabsorcin de la
serotonina, aumentan la concentracin de serotonina en los espacios sinpticos prolongando su accin.
Se ha descubierto 5 receptores serotonnicos.
Entre los nuevos antidepresivos serotonrgicos se cuenta con: Ritanserin y Nefazodone, tiles en
depresiones severas, con ansiedad y psicosis. Los efectos secundarios ms frecuentes de estas drogas
son: anticolinrgicos, cardiovasculares, sedacin o insomnio, agitacin, hipomana o mana, disfuncin
sexual, estimulacin o aumento del apetito, dolor de cabeza, trastornos cognoscitivos.
1.2. Otros tratamientos biolgicos. El tratamiento electroconvulsivo debe ser considerado en
pacientes seleccionados con sntomas severos de depresin, ausencia de respuesta al tratamiento
farmacolgico y aquellos con potencial suicida.
2. Tratamiento Psicolgico
La psicoterapia debe ser dirigida a la resolucin del episodio depresivo. El clnico debe evaluar el grado
de riesgo suicida y desarrollar una alianza teraputica consistente, convirtiendo al paciente en un
elemento activo en el plan de tratamiento. Se debe evaluar los acontecimientos vitales, as como la
eficacia de los sistemas de apoyo y la personalidad subyacente cuando el paciente est eutmico a
travs de una cuidadosa formulacin psicodinmica. La mayora de los estudios evaluativos de la
psicoterapia y farmacoterapia encuentran que el tratamiento combinado es superior al tratamiento
nico. Es importante reconocer que la psicoterapia mejora las relaciones interpersonales y la funcin
social, pero no previene las recadas.
3. Depresin Mayor Recurrente
Hay un grupo de pacientes con episodios depresivos recurrentes que responden al litio, y en los cuales
el mantenimiento con litio est indicado. Debe tenerse en cuenta que ciertos pacientes diagnosticados
originalmente como unipolares, desarrollan cuadros manacos cuando reciben antidepresivos (Viraje).
Estos pacientes deben ser reclasificados como bipolares atpicos.
4. Trastornos Bipolares
En la fase aguda del episodio manaco hay que considerar la atencin en consulta externa versus la
necesidad de hospitalizacin. La decisin debe tomarse sobre las respuestas a las siguientes preguntas:
es necesaria la atencin mdica continua?, tiene el paciente un sistema adecuado de apoyo?, es
accesible el clnico al paciente, en trminos de frecuencia de visitas, segn la severidad del cuadro? Un
75% de los pacientes diagnosticados de un primer episodio de mana requiere hospitalizacin. El
tratamiento farmacolgico es obligatorio con litio o fenotiazinas. Si existe un riesgo de psicosis hay que
considerar el uso de medicacin antipsictica hasta que sea manejable y luego comenzar la terapia con
litio. El estudio mdico antes de comenzar la terapia con litio, debe evaluar la funcin renal, tiroidea y
cardaca. Los niveles teraputicos de litio deben mantenerse entre 0,4 a 1,5 mEq/Lt. Los niveles sricos
deben ser evaluados hasta lograr que se estabilicen. Se recomienda esperar 12 horas desde la ltima
ingesta de litio para tomar la muestra de sangre que se usar para la medicin. Si el paciente presenta
por primera vez un cuadro manaco, tener en cuenta que las posibilidades que repita otro episodio
manaco en los tres aos siguientes es de 50/50, por lo tanto, hay que considerar los riesgos versus los
beneficios de la terapia de mantenimiento. Cuanto ms tpico es el cuadro clnico, tanto ms probable
que responda al litio.
La psicoterapia debe ser orientada a la resolucin y estabilizacin del paciente. Tener en cuenta que las
conductas desplegadas por el paciente manaco se han llamado el juego que el paciente manaco realiza
y que consisten en: manipulacin de la autoestima de los dems; una gran percepcin de las
vulnerabilidades y los conflictos de los otros; proyeccin de la responsabilidad; constante desafo de los
lmites; enajenacin de los miembros de la familia. Debe evaluarse el rol que los acontecimientos vitales
juegan en la enfermedad as como la operatividad de los sistemas de apoyo y la organizacin de la
familia que vive con el paciente.
4.1. Trastornos Bipolares con episodios recurrentes. En el mantenimiento de los pacientes
bipolares en terapia de litio, hay que considerar si se utilizar solo o en combinacin con fenotiazina.
Tener en cuenta que en los pacientes bipolares deprimidos, el uso de tricclicos puede precipitar mana o
convertirlo en un paciente de ciclaje rpido. Despus de alcanzar un nivel srico estable de litio, los
niveles sanguneos pueden medirse mensualmente. Se requiere controles ms frecuentes si: aparecen
signos de toxicidad al litio; se altera la dosis o coexisten otras enfermedades; ocurren cambios
significativos en el nivel de sodio o en la ingesta de lquidos por otras razones mdicas. Algunos autores
consideran que los niveles sanguneos bajos de litio (0,4) parecen ser tan efectivos como los niveles
altos, sin los problemas de efectos secundarios renales, sin embargo, la observacin clnica del nivel de
respuesta ser el indicador.
4.2. Trastornos Bipolares resistentes al litio. Consideramos aqu, los trastornos que no responden
al litio, los de ciclaje rpido, o aquellos pacientes que, sea por razones mdicas o efectos secundarios,
no pueden ser tratados con este medicamento. Los pacientes que presentan respuesta pobre al litio
responden bien a la carbamazepina (Tegretol). En el caso de pobre respuesta a estas dos drogas, la
combinacin de ambos agentes puede resultar efectiva. Los efectos secundarios que se observa con el
litio no se presentan con la carbamazepina. Esta produce erupcin cutnea en 10 a 15% de pacientes;
asimismo, otros efectos secundarios como mareos, ataxia, diplopia y sedacin, son relacionados a la
dosis y se subsanan sin dificultad regulndola. La dosis inicial de carbamazepina es de 400-600 mg/d y
se aumenta paulatinamente; la dosis teraputica es de 600-1600 mg. diarios. La carbamazepina
disminuye la cuenta de glbulos blancos; sin embargo, este efecto secundario no se debe confundir con
la anemia aplstica o la agranulocitosis, que ocurren con la frecuencia de 1/20,000 y 1/125,000,
respectivamente. El tratamiento combinado con litio y carbamazepina es suficiente para normalizar la
cuenta sangunea.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. AKISKAL, H. S, MASER, J D, ZELLER, P. J. et al. "Switching from unipolar to bipolar II, An 11 years
prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients". In: Arch. General
Psychiatry, Feb 52(2); 1995: 114-123.
2. American Psychiatric Association. Practice Guideline for Treatment of Patients with Bipolar Disorder.
Washington, American Psychiatric Association Press, 1995.
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4. RUIZ, Pedro. (Editor). "Depresin, implicacin para su evaluacin, Terapia Interpersonal, Psicoterapia
Abuso de Drogas". En: Mdico Interamericano, Ao 14, N 3, 1995.
( ) Dos meses
( ) No importa la duracin
2. El humor en el episodio depresivo mayor puede ser:
( ) Triste
( ) Desesperanzado
( ) Irritable
( ) Disminucin de la atencin.
( ) Dificultad para concentrarse
( ) Dificultad amnsica
( ) Elevado
( ) Expansivo
( ) Irritable
( ) Ninguna es vlida
( ) Sentimiento de grandiosidad
( ) Insomnio
( ) Pensamiento acelerado
( ) Apata
( ) Tratamiento farmacolgico.
( ) Tratamiento psicoteraputico.
( ) Tratamiento social.
( ) Todas son vlidas.
( ) Benzodiazepinas.
( ) Aminotriptilina.
( ) Litio.
( ) Inhibidores de la monoaminoxidasa.
( ) Inhibidores de la recaptacin de serotonina.
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CAPTULO 14
TRASTORNOS DE ANGUSTIA
Renato D. ALARCN
INTRODUCCIN
Aun cuando algunos autores establecen distinciones entre ansiedad y angustia (aquella, bsicamente
caracterizada por fenmenos subjetivos, a los que se aaden en sta signos fsicos eventualmente
mensurables), ambos trminos se consideran como sinnimos en el presente captulo. De manera muy
general, angustia engloba un espectro de respuestas emocionales que van desde la adaptacin como
proceso biopsicosocial normal hasta la presencia de sintomatologa clnica, en algunos casos,
invalidantes. Presente en la historia de la humanidad desde tiempo inmemorial, la ansiedad ha ocupado
tambin la atencin de cientficos y artistas a lo largo de centurias, aun cuando su delimitacin clnica
data slo de mediados del siglo pasado.
La angustia como fenmeno emocional o sntoma clnico es, quizs, el ms frecuente en la poblacin
general. Se dice que hasta un 20% de cohortes supuestamente sanas han experimentado ansiedad en
un momento u otro de su existencia. Ms de la cuarta parte de pacientes que asisten a la consulta
externa experimentan alguna forma de ansiedad, en tanto que por lo menos un 15% de aquellos que
van al mdico general presenta ansiedad clnicamente detectable. La ms reciente encuesta
epidemiolgica comunitaria en los Estados Unidos (Epidemiological Catchment Area Survey ECA, 1984)
revel que los trastornos de angustia haban sobrepasado a los depresivos como los ms frecuentes en
la poblacin general; que la llamada fobia simple (una forma de trastorno ansioso) era la entidad ms
comn y que el trastorno de pnico era, a su vez, el ms frecuente entre la gente que se decida a
buscar tratamiento. En 1985, el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi"
public los resultados de un estudio epidemiolgico realizado en un distrito urbano-marginal de Lima y
compar sus resultados con los obtenidos, en la misma poca, en tres ciudades de Estados Unidos,
incluidas en el estudio ECA antes mencionado. La metodologa empleada en ambas investigaciones fue
idntica. La comparacin revel resultados similares en las cuatro comunidades, a pesar de las obvias
diferencias socioculturales y de nivel econmico entre las poblaciones.
DEFINICIN
Los trastornos de angustia se caracterizan, de modo general, por sensaciones subjetivas de tensin ms
o menos intensas e intranquilidad difusa, un estado consciente y comunicable de premoniciones
penosas, no necesariamente relacionadas a amenazas externas. En ocasiones, la angustia alcanza
niveles extremos de pnico o terror con agitacin psicomotriz a veces incontrolable. Estos estados
pueden inducir extensos cambios fisiolgicos, desencadenando respuestas somticas y viscerales
mediadas por, entre otros, el sistema nervioso autnomo y el sistema hipotalmico-pituitario-endocrino.
Las situaciones precipitantes pueden simbolizar, en ciertos casos, conflictos o impulsos inconscientes.
La angustia puede ser entonces tanto un estado emocional transitorio como una causa subyacente de
determinadas conductas, un instinto o impulso, una respuesta situacional, un rasgo de personalidad, un
sntoma de entidades clnicas variadas o un trastorno psiquitrico definido. En este ltimo rubro, un
hecho importante ha sido la gradual identificacin de varias formas clnicas ms o menos autnomas a
partir de la llamada neurosis de angustia, popularizada hasta hace dos dcadas por el predominio de las
Un concepto clnico importante a tenerse en cuenta es que tanto el llamado ataque de pnico como la
agorafobia pueden ocurrir en el contexto de cualquiera de los otros trastornos de angustia. El ataque de
pnico se define como un perodo corto de miedo o malestar intenso que alcanza su acm
aproximadamente a los diez minutos, se acompaa de una sensacin de peligro inminente y urgencia de
escapar, adems de por lo menos tres de catorce sntomas fsicos que van desde palpitaciones, temblor
y sensacin de asfixia hasta mareos, parestesias, nuseas o escalofros. El ataque puede ser
inesperado, situacionalmente causado (inmediatamente despus del evento desencadenante) o
situacionalmente predeterminado (de ocurrencia variable, no inmediatamente despus del evento).
La agorafobia es un estado de angustia precipitado por lugares o situaciones de los que resulta difcil o
embarazoso escapar, con ataques de pnico situacionalmente predeterminados y sin posibilidades de
ayuda o alivio; hay conducta evitativa concomitante y, cuando ella no ocurre, se presentan incomodidad
intensa, tensin y sntomas fsicos persistentes y severos.
Se describen a continuacin los principales trastornos de ansiedad segn el DSM-IV, con excepcin del
obsesivo-compulsivo que, dada su importancia, es materia de otro captulo. (Ver Captulo 15).
1 Trastorno de Angustia Generalizada (TAG)
Equivale al viejo concepto de neurosis de angustia o neurosis de ansiedad. Se ha encontrado que el TAG
es de tres a cinco veces ms frecuente que el trastorno de pnico. Es importante notar que el TAG
puede coexistir con otros trastornos de angustia y con depresin, dando lugar a la posible ocurrencia de
cuadros mixtos o transicionales (la llamada depresin ansiosa). Se estima, por otro lado, que el
compromiso del funcionamiento social u ocupacional del individuo afecto es leve o moderado y slo
excepcionalmente severo, aun cuando exhibe tendencia a la cronicidad. El TAG ocurre aparentemente
en igual nmero en hombres y mujeres.
1.1 Sintomatologa. De acuerdo al DSM-IV, los principales sntomas de TAG pueden agruparse en los
siguientes rubros:
a) Tensin motora: tremor, sacudidas musculares, torsiones bruscas, debilidad, temblor generalizado,
dolores, entumecimiento, inquietud, fatigabilidad fcil.
El cuadro clnico del TAG exhibe una gran variedad de sntomas fsicos concomitantes, con asiento en
distintos rganos y sistemas. El cuadro N 1 muestra las principales manifestaciones fsicas atribuibles a
los sistemas nervioso, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y gnito-urinario.
1.2 Etiopatogenia. Abundan las teoras o hiptesis psicogenticas en relacin al TAG. El psicoanlisis
concepta la ansiedad, como el sntoma neurtico nuclear, expresin de conflictos intrapsquicos no
resueltos o de represin sexual (Freud); de agudos sentimientos de inferioridad (Adler); de inseguridad
(Horney) o expresin de cogniciones no verbales (Jung). En la vertiente conductual, la ansiedad
reflejara la imposibilidad de evitar un estmulo estresante (Mowrer) o una cognicin defectuosa (Beck).
La corriente existencialista concepta la ansiedad como respuesta a amenazas al sistema de valores del
individuo (May).
Piloereccin.
Sistema Gastrointestinal
Incomodidad epigstrica
Poliuria
El TAG y otros trastornos ansiosos perturban la arquitectura del sueo, tal como se ha demostrado en
estudios polisomnogrficos que muestran bajo output, organizacin pobre de ondas alfa y amplitud
reducida de variaciones negativas contingentes; en comparacin con pacientes depresivos, individuos
con TAG muestran reducciones mayores del estadio I del sueo y en porcentajes de sueo REM.
1.5 Tratamiento. En el tratamiento de TAG es fundamental concebir la ansiedad como conformada por
varios elementos: la experiencia subjetiva de aprensin que incluye componentes afectivo, cognoscitivo,
volitivo, los cambios psicofisiolgicos asociados y los intentos por evitar, escapar o afrontar ciertas
situaciones. Estos componentes pueden responder desigualmente a diversas modalidades teraputicas.
El tratamiento del TAG requiere un enfoque individualizado aun cuando la mayora de pacientes
necesitan psicoterapia en combinacin con farmacoterapia. La psicoterapia del paciente ansioso no
debe orientarse nicamente a los sntomas sino tambin a la relacin entre stos y situaciones
desencadenantes especficas y la personalidad del paciente. En este contexto podrn usarse la
psicoterapia de apoyo (aliento, bsqueda de alternativas o estrategias de solucin de problemas, nfasis
en logros pragmticos, participacin de familiares, etc.), tcnicas cognitivo-conductuales (explicaciones,
programacin de actividades, provisin de experiencias exitosas), psicoterapia de orientacin
psicodinmica (que puede abarcar tambin a miembros del ncleo familiar) y tcnicas tales como
relajacin, biofeedback y meditacin. Es menester sealar, sin embargo, que estos abordajes pueden
ser insuficientes en casos severos. Si la ansiedad se origina del deterioro de habilidades interpersonales,
el paciente puede beneficiarse de terapia grupal. En general, las estrategias psicoteraputicas ms
La farmacoterapia de la ansiedad tiene una tradicin tan ilustre como accidentada, en particular por el
omnipresente riesgo adictivo de la inmensa mayora de agentes ansiolticos. El mayor conocimiento y
experiencia clnica y la mejor educacin del paciente han contribuido a reducir significativamente este
riesgo. Es evidente, por ltimo, que los psicofrmacos son efectivos en el manejo de cuadros ansiosos
severos que usualmente no responden a la psicoterapia. Los principales grupos de drogas ansiolticas
son:
Benzodiacepinas: drogas de accin sedante, hipntica, relajante muscular, reductora del estado de
alerta y generadora de indiferencia a situaciones provocadoras de ansiedad. A estos efectos debe
aadirse su moderada accin anticonvulsivante. Las benzodiacepinas (tipo clordiazepxido y diazepam)
estn entre los frmacos de mayor venta en el mundo desde su introduccin a fines de la dcada del 50.
Controlan los sntomas tanto psquicos como somticos de la ansiedad, tienen relativamente rpido
comienzo de accin, interfieren muy poco con los efectos de otros medicamentos y permiten gran
flexibilidad posolgica. Tienen tambin un amplio margen teraputico, lo que los hace ms seguros que
otros ansiolticos an despus de sobredosis. Su accin parece estar basada en mecanismos
competitivos con los receptores gabargicos. Algunos de ellos (lorazepam y oxazepam, por ejemplo) no
son metabolizados por el hgado, lo cual favorece su uso en pacientes con problemas hepticos. Entre
sus desventajas, aparte de su potencial adictivo y la sedacin a veces intensa con la consiguiente
perturbacin psicomotora, se
CUADRO N 2
PRINCIPALES BENZODIACEPNICOS
DURACIN DE NOMBRE RANGO DE DOSIS
EQUIVALENCIA VIDA MEDIA (hs)
ACCIN GENRICO (mg)
Clordiazepxido 10,00 36-200 10-15
Diazepam 5,00 20-100 6-30
Prolongada(24
Clorazepato 7,50 36-200 7,50-45
horas)
Prazepam 10,00 36-200 10-30
Flurazepam 15,00 40-250 15-45
El cuadro N 2 muestra las principales benzodiacepinas, sus nombres genricos, vida media, patrn de
absorcin y rango de dosis, as como equivalencias aproximadas.
Buspirona: droga relativamente nueva, publicitada como carente de varios de los efectos secundarios
de las benzodiacepinas. Qumicamente es un agonista/antagonista parcial de dopamina; no es un
relajante muscular, no tiene propiedades adictivas y no potencia los efectos del alcohol. Dosis mxima:
30 mg/da. Su real efecto ansioltico parece ser inferior al de los benzodiacepnicos pero puede ser un
agente coadyuvante o aceptable como tratamiento de segunda lnea.
Antihistamnicos: menos ansiolticos que los anteriores, pueden ser usados con ventaja, sin embargo,
en pacientes con TAG que tienen, adems historia de alcoholismo y abuso de drogas.
Neurolpticos: menos efectivos en casos de ansiedad no psictica, deben usarse con cautela.
Otras drogas con efecto ansioltico: incluyen fenitona, carbamazepina, L-triptofano y clonidina pero su
uso es muy limitado y su eficacia no est claramente documentada.
Trastorno de pnico
El rasgo fundamental del trastorno de pnico (TP) es la ocurrencia repetida de ataques de angustia
intensa (pnico), situacionalmente predeterminados, sin base orgnica demostrable. El estudio
epidemiolgico ECA del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, detect una
prevalencia de 6 meses del 1% y una prevalencia de vida del 1,5% El TP genera, sin embargo, la
proporcin ms alta de visitas a las clnicas de salud mental (50,4%) comparado con otros trastornos de
angustia. El estudio en el distrito de Independencia, ya citado, revel una prevalencia de vida del 1,6%
(1,0 % en varones y 2,2% en mujeres). El comienzo tiene lugar tpicamente en la mitad de la segunda
dcada de la vida. La comorbilidad con cuadros depresivos llega en casos al 60%
El TP puede estar o no acompaado del cuadro de agorafobia ya descrito. Esto ha dado lugar a que se
postule una distincin entre TP con y sin agorafobia. Esta ltima ocurre por igual en hombres y mujeres,
en tanto que TP con agorafobia parece afectar dos veces ms a mujeres que a varones.
1. Sintomatologa
Los ataques de pnico -componente clnico cardinal del TP- ocurren inesperadamente y sin relacin
alguna con factores precipitantes demostrables. Durante los ataques, el paciente presenta sntomas
fsicos tales como dsnea, sensacin de asfixia o de desmayo, mareos, taquicardia, transpiracin,
atragantamiento, nuseas, despersonalizacin o desrealizacin, parestesias, escalofros, bochornos,
dolor precordial, sensacin de muerte inminente, miedo a perder el control o a "volverse loco". Los
sntomas pueden desarrollarse en cascada durante perodos de pocos minutos. Por espacio de un mes
despus de ocurrido un ataque, el paciente debe mostrar un significativo cambio de conducta que
traduce su preocupacin por la posibilidad de un nuevo ataque o por las repercusiones a largo plazo que
ello pueda tener.
En el caso de TP con agorafobia, la conducta evitativa de esta ltima puede ser de intensidad leve,
moderada o severa. Por otro lado, desde mediados de la dcada del 70, se ha especulado respecto a la
asociacin patognica de TP con el cuadro de prolapso de vlvula mitral (PVM) que ocurre en el 12 a
25% de pacientes con TP, cifra significativamente ms alta que la hallada en controles normales
(4,5%). Sin embargo, la proporcin de pacientes con PVM primario que presentan TP es nfima. Por
ltimo, los TP asociados con PVM parecen ser clnica, fisiolgica y farmaco-lgicamente indistinguibles
de otros ataques de pnico.
2. Etiopatogenia
Los ataques de pnico son tpicamente recurrentes por espacio de algunas semanas. Raramente se ve
un solo ataque seguido por el miedo persistente a tener otro. El TP sin agorafobia tiende a durar
semanas o meses; TP con agorafobia, ms bien aos, con perodo variados de remisin total o parcial.
Personalidad premrbida, diatesis ansiosa y la presencia de conducta evitativa marcada son indicadores
pronsticos negativos. Si el tratamiento no es exitoso (como ocurre en un 20 a 30% de pacientes) el
individuo puede desarrollar depresin (con alto riesgo de conducta suicida), alcoholismo, abuso de
drogas y aun problemas fsicos tales como hipertensin y lcera pptica.
Trastornos fbicos
1. Fobias especficas
Anteriormente denominada fobias sociales, este tipo de trastornos tienen como sntoma cardinal el
miedo o temor persistente a un estmulo circunscrito, temor que, a su vez, desencadena una
irrefrenable conducta de evitamiento del estmulo provocador; cuando ello no es posible puede
producirse un cuadro ansioso de severidad variable. La prevalencia en la poblacin general es del 3 al
4%, pero se estima que las cifras reales son sustancialmente ms altas. Las fobias especficas ms
comunes en la poblacin general involucran animales tales como perros, gatos, serpientes, insectos y
ratones; sin embargo, los casos de fobia ms frecuentemente vistos en la prctica clnica tienen que ver
con injuria corporal o enfermedad (nosofobia), muerte (tanatofobia), espacios cerrados (claustrofobia),
altura (acrofobia) y travesas en avin. Las fobias a animales o zoofobias empiezan ms a menudo en la
niez, las nosofobias en la adolescencia y las restantes alrededor de la cuarta dcada de la vida. El
trastorno se ve ms frecuentemente en mujeres, aun cuando se desconocen otros factores
predisponentes.
El DSM-IV agrupa las fobias especficas en cinco subtipos: a animales, a eventos del ambiente natural, a
sangre, a inyecciones o injurias situacionales y otras.
1.1 Sintomatologa. El paciente fbico reconoce abiertamente que su temor es excesivo, irracional y
difcilmente controlable. El contacto con el estmulo fbico desencadena casi inmediatamente una
respuesta ansiosa severa: sobresalto, taquicardia, diaforesis, sensacin de ahogo. Los sntomas
disminuyen de intensidad en la medida en que el estmulo fbico se aleja. La conducta evitativa,
secundaria al miedo fbico, genera a veces serias perturbaciones en la vida interpersonal del paciente
que lo impelen a buscar ayuda profesional.
1.2. Etiopatogenia. Aparte de referencias a cierta vulnerabilidad o predisposicin psicofisiolgica con
relativos correlatos neurohormonales, y la contribucin de experiencias aterradoras acaecidas en edad
temprana, se conoce muy poco respecto a la etiopatogenia de las fobias simples.
1.3 Diagnstico. Se formula slo con una documentada historia clnica y en presencia de los sntomas
caractersticos del cuadro, ansiedad anticipatoria y conducta evitativa. Estas circunstancias interfieren
con la rutina del individuo afectado y con su funcionamiento ocupacional y social.
1.4 Diagnstico diferencial. Se establece con los restantes cuadros ansiosos. Puede ser
particularmente dificil en el casos de los trastornos de pnico y obsesivo-compulsivo, en los cuales la
conducta evitativa es tambin prominente. En casos de hipocondriasis y trastornos de la conducta
alimenticia, la conducta evitativa no es por cierto, el sntoma ms prominente.
1.5 Tratamiento. Las tcnicas de terapia conductual, en particular desensibilizacin sistemtica (de
estructura similar a las utilizadas en TEPT), implosin, tcnicas cognitivas y modelaje, tienen en las
fobias un campo de aplicacin exitoso por su brevedad y efectividad, cuando son utilizadas por un
profesional experimentado. El uso juicioso de ansiolticos y, en raros casos, de antidepresivos o
neurolpticos, es recomendable en las fases agudas del cuadro.
2. Fobia social
especficas y trastornos de pnico. Su curso es crnico con alguna reduccin durante la edad media de
la vida. No hay informacin con respecto a factores predisponentes o historia familiar.
Las fobias especficas no incluyen situaciones sociales como estmulo fbico manifiesto. En el trastorno
del pnico con agorafobia, el evitamiento de la situacin social ocurre por miedo a la vergenza de tener
un ataque de pnico. La personalidad evitativa da lugar a un estilo interpersonal generado por el temor
a ser rechazado. En el trastorno persistente del desarrollo y en la personalidad esquizoide, la conducta
evitativa obedece a falta de inters por parte del paciente para establecer vnculos interpersonales.
Finalmente, el bochorno o sonrojamiento puede ser sntoma de una variedad de condiciones fsicas tales
como hipertensin esencial, sndrome carcinoide, alergia y otras.
Aun cuando los sntomas son los mismos que los de TP, su foco clnico es el miedo a la ocurrencia de los
mismos, en ausencia de historia de TP. No es el tipo de fobia ms comn en la poblacin general, pero
puede ser el ms invalidante de estos trastornos. El temor conduce por cierto a conductas evitativas,
con gradual y a menudo severa reduccin de las actividades cotidianas.
La prevalencia de agorafobia en la poblacin general es de aproximadamente 0,8%. La edad de
comienzo es variable, pero ocurre con ms frecuencia entre los 20 y los 30 aos. Se ve ms a menudo
en mujeres.
3.1 Sintomatologa. Los sntomas ms frecuentes son mareos, sensacin de cada inminente,
despersonalizacin o desrealizacin, incontinencia urinaria, diarrea, vmitos, taquicardia y ahogos. La
presentacin ms comn es de ataques limitados, leves o moderados, pero la situacin potencialmente
ms peligrosa es el persistente temor a recurrencias. Muchos agorafbicos tienen una historia de crisis
de angustia o de TAG al comienzo del cuadro; otros presentan historia previa de episodios depresivos.
Fobias mixtas o polifobias representan probablemente variantes del trastorno.
3.2 Etiopatogenia. Se ha encontrado rasgos de personalidad evitativa en muchos agorafbicos.
Ansiedad de separacin u otros trastornos de la infancia pueden ser considerados como factores
predisponentes, en tanto que en la vida adulta el comienzo de la agorafobia se asocia con
acontecimientos estresantes o traumticos. Las bases biolgicas de la agorafobia permanecen an
desconocidas.
3.4 Diagnstico diferencial. Los principales diagnsticos diferenciales se dan con el trastorno de
pnico con agorafobia y con fobias sociales. En la depresin mayor, el paciente evita situaciones que lo
abruman, pero no experimenta el miedo al desarrollo sbito de sntomas incapacitantes. En trastornos
psicticos con rasgos persecutorios, el sujeto afectado evita situaciones que delusionalmente percibe
como amenazadoras.
3.5 Tratamiento. La terapia de exposicin (gradual o masiva) al estmulo fbico parece ser la ms
efectiva. La relacin mdico-paciente es crucial y la adicin de ansiolticos facilita el proceso teraputico.
3.6 Pronstico. Tpicamente el trastorno persiste por varios aos. El pronstico es variable: casos
leves o moderados presentan fluctuaciones sintomticas con eventuales remisiones; casos severos
pueden llegar a la invalidez total.
Histricamente, el estudio sistemtico del trauma emocional y de sus efectos psicolgicos comenz
solamente en la segunda mitad del Siglo XIX. Observaciones clnicas derivadas de la Guerra de Secesin
en los Estados Unidos, en los conflictos blicos en Europa a fines del siglo pasado y ms tarde en las dos
guerras mundiales, fueron dando forma a la entidad bautizada sucesivamente como corazn irritable,
shock de bombardeo, ansiedad de las trincheras, fatiga de combate, neurosis de guerra y astenia
neurocirculatoria. En la dcada de los 70 se describi el "sndrome de Vietnam", y desde 1980 se ha
oficializado el nombre de trastorno de estrs post-traumtico (TEPT).
A pesar que la mayora de las observaciones clnicas de TEPT provienen de la psiquiatra militar, el
concepto de trauma ha sido recientemente expandido para abarcar una variedad de situaciones
psicolgicamente perturbadoras, cuya caracterstica comn es que exceden un rango ms o menos
aceptable de intensidad. En las ltimas dcadas se ha estudiado intensamente la psicofisiologa y otros
factores neurobiolgicos en la patognesis del trastorno, as como una variedad de intervenciones
diagnsticas y teraputicas.
El TEPT ocurre a cualquier edad y parece afectar a cerca del 4% de la poblacin general. Se estima que
un 30% de veteranos de la guerra de Vietnam presentan evidencia de TEPT total o parcial. El dao y
complicaciones ulteriores determinan una tendencia marcada a la cronicidad. La existencia previa de
psicopatologa parece ser condicin importante, pero, no indispensable para el desarrollo de TEPT. Se
presenta ms en varones, pero no hay hallazgos concluyentes en relacin a su distribucin por sexo,
raza o en individuos con historia familiar de trastornos psiquitricos. Las condiciones comrbidas ms
frecuentes son alcoholismo y abuso de drogas.
En el DSM-IV se incluye el llamado Trastorno de Estrs Agudo, con sntomas prcticamente similares
a los de TEPT, pero con cierto predominio de manifestaciones disociativas y una duracin de dos das a
cuatro semanas.
1. Sintomatologa
El evento traumtico debe ser tal que encierre una verdadera amenaza de muerte, lesiones severas o
peligro serio a la integridad fsica y psicolgica del paciente. Las reacciones inmediatas son de miedo,
desamparo y horror. Un grupo importantsimo de sntomas se resume en la llamada re-experiencia del
evento en la forma de recuerdos o imgenes intrusas, pesadillas, flashbacks, pseudopercepciones y alta
reactividad fisiolgica. La conducta evitativa y el entumecimiento emocional abarcan reas amplias del
funcionamiento individual incluyendo problemas de memoria, apata, desapego, indiferencia y/o
pesimismo intenso frente al futuro. Finalmente, el estado de hipervigilia se traduce en sueo irregular,
irritabilidad, dificultades cognitivas y reacciones excesivas de estupor psicomotriz.
La duracin de los sntomas no debe ser menor de un mes (seis meses segn la CIE-10). De acuerdo a
su duracin y a su forma de inicio, el TEPT puede ser agudo (menos de tres meses), crnico (tres meses
El estresor o factor estresante desencadena las respuestas cognoscitivas, emocionales y fisiolgicas del
cuadro clnico, mediadas por sistemas neurofisiolgicos y bioqumicos diversos. Se cuentan entre stos
los sistemas adrenrgico, dopami-nrgico, serotoninrgico, opiceo endgeno, benzodiacepnico
endgeno y el eje hipotlamo-pituitario-adrenal. Las mltiples expresiones clnicas del TEPT se deben a
cambios funcionales en los centros integrativos superiores del SNC tales como el sistema lmbico, el
locus ceruleus, la amgdala y otros. El compromiso gradual de todos estos sistemas a travs del tiempo
remeda un modelo patognico de cascada sintomtica con mltiples apariencias clnicas y
manifestaciones psicolgicas, fsicas y humorales. Varios de estos conceptos aguardan an mayor
confirmacin clnico-experimental, pero han probado ya su viabilidad en el campo diagnstico y
teraputico.
Los eventos que hoy se consideran similares a la experiencia de combate en su potencial traumatgeno
son, entre otros, aquellos que envuelven violencia inusitada (violacin sexual, robo, ataque fsico),
rapto, desastres naturales o tecnolgicos, tortura, accidentes de trnsito, diagnstico inesperado de
enfermedad incurable, persecucin poltica, etc. Por otro lado, la presencia de TEPT aumenta el riesgo
de ocurrencia de otros trastornos psiquitricos tales como depresin, somatizacin, alcoholismo o abuso
de drogas.
3. Diagnstico
La repeticin del acontecimiento traumtico en la percepcin subjetiva del paciente con la consiguiente
perturbacin psicolgica, las conductas de evitamiento sistemtico y, sobre todo, el "entumecimiento
psquico" y el alejamiento, desapego, indiferencia o rudeza concomitantes son caractersticas distintivas
del TEPT. Debe agregarse a ellas la variedad de sntomas fsicos (similares al cuadro de TAG) y la sbita
produccin de las manifestaciones ansiosas frente a estmulos simblicos o situaciones que recuerdan el
evento traumtico, v. gr. vctimas de terremotos, al paso ruidoso de un vehculo pesado,
excombatientes en un aeropuerto o al olor de la gasolina en estaciones de servicio, etc.
Nosolgicamente, el TEPT est todava ubicado entre los trastornos de angustia en las dos grandes
clasificaciones mundiales. Muchos autores han sugerido un grupo nosolgico distinto que abarque todos
los trastornos relacionados con eventos traumticos, pero tal propuesta aguarda todava aceptacin ms
amplia.
4. Diagnstico Diferencial
Dada la prominencia de los sntomas ansiosos, el diagnstico diferencial del TEPT debe incluir por fuerza
todos los restantes trastornos de angustia. Debe tambin tenerse en cuenta la comorbilidad con otros
cuadros. Por otro lado, el clnico debe saber distinguir entre TEPT y:
4.1 Trastornos de ajuste o adaptacin, en los que el estresor es usualmente menos severo y ms
"rutinario" (v. gr., enfermedad leve, divorcio, duelo no complicado, problemas econmicos) y los
sntomas ansiosos parecen ser menos complejos y elaborados.
4.2 Depresin: diagnstico diferencial difcil por la prominencia del sntoma dentro del cuadro de TEPT,
la frecuente asociacin de ambos diagnsticos y la respuesta favorable de TEPT a antidepresivos tales
como los inhibidores de la MAO o de la recaptacin de serotonina. Sin embargo, los sntomas ansiosos,
propiamente tales, estn ausentes en la depresin como lo estn tambin las conductas de evitamiento,
embotamiento emocional, reexperimentacin del trauma e hiperexcitabilidad motora.
4.3 Trastornos disociativos: de frecuente ocurrencia comrbida con el TEPT, se confunden con ste
por la presencia de flashbacks, notable distraibilidad, distanciamiento afectivo y hasta amnesia para
algunas conductas automticas. La duracin de estos sntomas es significativamente menor en TEPT y
aparecen estrechamente vinculados al trauma o a eventos que lo recuerdan.
4.4 Esquizofrenia y otras psicosis: las similitudes son innegables (pseudoalucinaciones, ideacin
paranoide, manifestaciones catatoniformes, afecto constreido, curso crnico), pero en TEPT no se
encuentra. disgregacin del pensamiento, delusiones o los llamados sntomas primarios de Schneider.
5. Tratamiento
Las experiencias de la psiquiatra militar han resaltado la importancia del tratamiento inmediato del
cuadro agudo a fin de prevenir en lo posible la tendencia a la cronicidad detectada en pacientes con
TEPT. De su lado, la teraputica farmacolgica de este trastorno debe adaptarse a la naturaleza de los
sntomas ms prominentes. Para algunos autores, TEPT es el nico diagnstico psiquitrico en el que
puede usarse polifarmacia con alguna latitud. Los agentes ms utilizados son:
5.1 Benzodiacepnicos, tiles en el tratamiento del insomnio y pesadillas. Debe prestarse atencin al
posible desarrollo de tolerancia y dependencia y a la acentuacin del efecto sedante cuando el paciente
abusa de alcohol u otras drogas.
5.2 Antidepresivos tricclicos, tales como amitriptilina, doxepina y trimipramina tienen cierta eficacia
en anhedonia, sntomas vegetativos, terrores nocturnos, insomnio y ansiedad.
5.3 Inhibidores de la MAO, tipo fenelzina, parecen tener buenos resultados en sntomas tales como
pesadillas, flashbacks, embotamiento afectivo y conducta violenta.
Se cita como factores pronsticos favorables la agudeza del cuadro, el inicio inmediato del tratamiento,
buena personalidad premrbida y adecuado apoyo social. La intensidad y duracin del trauma, patologa
coexistente e intervalo entre trauma e intervencin mdica son, por lo tanto fundamentales. Dos
estudios de seguimiento realizados hasta el momento enfatizan cronicidad en cerca del 10% de
pacientes diagnosticados y ausencia de cambios significativos luego de dos a cuatro aos de sntomas.
Complicaciones clnicas tales como farmacodependencia, alcoholismo y neurosis, agravan el pronstico.
Se caracteriza por ansiedad prominente, ataques de pnico, obsesiones o compulsiones que son
resultado fisiolgico directo de una condicin mdica general, la cual debe ser, por cierto, debidamente
documentada mediante historia clnica, examen fsico y pruebas de laboratorio. Las entidades mdicas
ms frecuentemente asociadas con sintomatologa ansiosa se enumeran en el cuadro N 3. El
diagnstico diferencial ms frecuente se da con TAG, trastorno de ajuste con ansiedad, y trastorno de
angustia inducido por drogas. La codificacin debe especificar el tipo de sntomas ansiosos que dominan
el cuadro. El tratamiento con agentes ansiolticos debe ejercitarse con prudencia.
El criterio diagnstico fundamental es que la angustia debe ser juzgada como efecto fisiolgico directo
de una droga ingerida, sea como medicamento, sustancia de abuso o resultado de exposicin txica.
Los sntomas incluyen ansiedad, obsesiones, compulsiones, fobias o ataques de pnico y pueden ocurrir
en plena intoxicacin, como parte de un cuadro de delirio, o durante la fase de abstinencia. Las
sustancias ms frecuentemente involucradas son alcohol, anfetaminas, cafena, cannabis, cocana,
alucingenos, inhalantes, hipnticos, fenciclidina, etc. El diagnstico diferencial debe basarse en una
convincente exhibicin de sntomas de angustia y no solamente manifestaciones ansiosas en fases de
intoxicacin o abstinencia. Otros cuadros de angustia entran tambin en esta diferenciacin. El
tratamiento debe ser cuidadoso ya que el uso de ansiolticos puede ser contraproducente. En general, se
postula la aplicacin de medidas conservadoras de observacin y sostn fsico, adems de evaluar las
razones del consumo generador y actuar en consecuencia.
CUADRO N 3
CAUSAS FSICAS DE SNTOMAS DE ANGUSTIA
TIPO DE TRASTORNO ENTIDAD CLNICA
Inmunolgico: LES, anafilaxia
Hiperadrenalismo, hiperkalemia, hipertiroidismo,
hiperventilacin, hipertermia, hipocalcemia,
Metablico:
hipoglice-mia, hiponatremia, hipotiroidismo,
menopausia, porfiria, acidosis de cualquier causa.
Encefalopata (infecciosas, metablicas, txicas),
tremor esencial, masa intracraneal, sndrome post
Neurolgico: concusin, TEC, vrtigo, migraa, demencia
incipiente, vestibulitis, esclerosis mltiple,
Huntington, Wilson.
Asma, hipoxia, EPOC, neumona, neumotrax,
Respiratorio:
edema pulmonar, embolia pulmonar.
Carcinoide, insulinoma, feocromocitoma, adenoma
Tumores secretores:
o carcinoma paratiroideo, tumores pituitarios.
Angina pectoris, arritmias, ECC, hipertensin,
Cardiovascular: hipo-volemia, IM, sncope, enf. valvular, shock,
prolapso de vlvula mitral.
Acatisia, toxicidad anticolinrgica, digitlica,
alucin-genos, hipotensores, estimulantes,
Diettico:
sndromes de abstinencia, esteroides, algunos
antibiticos.
Hematolgicos: Anemias
LECTURAS RECOMENDADAS
4. SHADER, R.I. & GREENBLATT, D.J., "Use of benzodiazepines in anxiety disorders". En: NEJM, No.
328; 1993: 1398-1404.
5. SHEEHAN, D.V. "Panic attacks and phobias". En: NEJM, No. 307; 1982:156-158.
6. VARGAS, M.A. & DAVIDSON, J. "Post-traumatic stress disorder". In: Psychiatric Clinics of North
America, No. 16; 1993: 737-748.
7. WESNER, R.B. & WINOKUR, G. (editores). "Anxiety and depression as secon-dary phenomena". In:
Psychiatric Clinics of North America, Vol. XIII, Philadelphia, W.B. Saunders Co. 1990.
( ) 10%
( ) 15%
( ) 20%
( ) 25%
( ) 30%
( ) Ninguna es vlida
4. En el TAG se ha descrito en estudios polisomnogrficos:
( ) Bajo out-put
( ) El costo
( ) La irregularidad de su accin
( ) Tratamiento electroplxico
8. El tratamiento de eleccin en el trastorno fbico es:
( ) Psicoanlisis
( ) Ansiolticos
( ) Fenotiaznicos
( ) Desensibilizacin sistemtica
( ) Todas son vlidas
9. No es sntoma del TEPT:
( ) Conducta evitativa
( ) Entumecimiento emocional
( ) Pensamiento pre-categorial
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CAPTULO 15
CONCEPTO E HISTORIA
Etimolgicamente la palabra obsesin viene del latn obsidere: asediar, bloquear. Los Trastornos
Obsesivos Compulsivos (TOC) se caracterizan por la inusitada aparicin de vivencias irracionales,
experimentadas como impuestas y extraas al Yo y que producen angustia, malestar y disgusto. El
conocimiento de estas mltiples y variadas dolencias tiene una larga historia. En la Edad Media eran
consideradas como indicadores de posesin demonaca, por el contenido frecuentemente sexual o
blasfemo, y tratadas, por esta razn, con exorcismos o torturas, incluyendo la hoguera. Descritas por
Esquirol en 1838, fueron consideradas por mucho tiempo como manifestaciones de melancola y
depresin. Ya en nuestro siglo, Janet y Freud elaboraron diversas hiptesis acerca de su psicogenia y
propiciaron formas de psicoterapia para su tratamiento.
SINONIMIA
Es probable que ninguna persona haya dejado de experimentar, en algn momento de su vida, algn
pensamiento obsesivo, comportamiento compulsivo o vivencia similar, aunque sin mayor trascendencia
por su fugacidad o inconsistencia. As mismo, muchos pacientes con trastornos ligeros o medianos del
TOC pueden mantener cierto grado de eficiencia social y tolerar sus molestias de modo tal que nunca
llegan a buscar ayuda mdica y menos psiquitrica. Por ello, los estudios existentes se refieren slo a
casos de cierta gravedad con resultados a menudo dispares y contradictorios. As, la tasa de TOC en la
poblacin general es informada como baja, aunque algunos investigadores la consideran tan alta como
el 2 al 3% (Robins)**. Otros autores calculan que su proporcin en pacientes psiquitricos ambulatorios
est alrededor del 1% y en ningn caso sobrepasa el 5% del total de los llamados trastornos neurticos.
La edad de inicio ms frecuente es la adolescencia y la juventud temprana; el 65% de casos se presenta
antes de los 25 aos y menos del 15% despus de los 35 aos (Rasmussen y Tsuang) . La edad
promedio de inicio es de 20 aos. La personalidad premrbida slo entre 50 a 70% tiene rasgos
obsesivos lo cual confirma el hecho que no todos los sujetos con trastorno anancstico de la
personalidad, antes conocido como personalidad obsesiva, desarrollan la en fermedad; ello hace
considerar que son entidades distintas y su relacin slo se da en cuanto configura una predisposicin
factible de ser movilizada por desencadenantes psicolgicos y/o sociales. A pesar de la extendida
opinin de que las mujeres son ms proclives, estudios recientes sealan una equiparidad, destacando
un predominio entre personas solteras, su mayor frecuencia en las clases altas y medias, as como en
personas de buena capacidad intelectual y un elevado o mediano nivel cultural. Algunos autores estiman
que en el 66% de casos existen factores desencadenantes concretos y que las ideas obsesivas ms
frecuentes se refieren a contaminacin o contagio, impulsos agresivos o sexuales, pensamientos
relacionados con el cuerpo y/o necesidad de simetra y precisin; mientras que las compulsiones ms
frecuentes estn vinculadas a revisar o verificar, lavarse o cuidar la limpieza y contar o numerar.
Tambin se ha puesto en evidencia que buen nmero de casos est vinculado a trastornos depresivos, y
otros, a trastornos de ansiedad. Lamentablemente, la falta de precisin y concordancia en cuanto a
conceptos fenomenolgicos y psicopatolgicos y la falta de claridad en la delimitacin de subgrupos
ETIOPATOGENIA
1. Estudios genticos apoyan una participacin hereditaria sealando una clara relacin con el
fenotipo A, que configurara una predisposicin factible de ser movilizada por desencadenantes
psicolgicos y sociales.
PSICOPATOLOGA
4. La duda patolgica, es una creciente ansiedad en relacin con la sensacin de haber efectuado
algn acto o pensamiento en forma incorrecta por lo que se siente la imperiosa necesidad de repetirlo
una y otra vez. Tambin se presenta como un estado de inseguridad ansiosa que hace difcil, y a veces
imposible, tomar una decisin pese a la necesidad de ella. Se diferencia de la duda normal en que en
sta, una vez ratificado o rectificado el acto, el individuo experimenta una sensacin de conformidad
serena; as como en el estado de inseguridad normal en que examinadas las opciones, se arriba
5. El ritual obsesivo, es una serie compleja de movimientos, actitudes y ceremonias que realiza el
individuo para evitar la angustia, experimentndola como algo imperativo e imprescindible, cargado de
una serie de significados muy peculiares y subjetivos, aparentemente incomprensibles. Se diferencia de
otros tipos de actos rituales en que stos ltimos tienen una significacin cultural para un determinado
grupo de personas o comunidades.
FORMAS CLNICAS
Conviene sealar, desde el punto de vista clnico, en qu tipo de entidades se presentan las vivencias
descritas. Al respecto, existe una marcada discrepancia, tanto en las apreciaciones hechas por diversos
autores cuanto en las propuestas por las distintas corrientes psiquitricas. Con un fin estrictamente
pedaggico nos referimos a las tres formas clsicas:
1. Sndrome obsesivo-compulsivo, configurado por la aparicin de uno o ms de los sntomas
descritos y que pueden darse como una dolencia autnoma, como dependiente de enfermedades
orgnicas, entre las que debe destacarse los sndromes orgnico cerebrales crnicos particularmente
vinculados a la epilepsia y a la demencia, o los que forman parte de cuadros psicopatolgicos complejos
como las depresiones, esquizofrenias y psicosis involutivas.
2. Trastorno obsesivo-compulsivo (ICD-10: F.42): entidad nosolgica cuya etiologa multifactorial
est en proceso de decantacin; cuya evolucin progresiva est precisada como un cuadro recurrente
que tiende a la cronicidad e invalidez psquica, y cuyo tratamiento tambin ha sido delimitado conforme
lo apreciamos en el acpite correspondiente. El sntoma axial es la angustia creciente y el sufrimiento
interminable que deviene de la tremenda lucha interna que estos pacientes experimentan, entre las
vivencias obsesivo compulsivas que se les imponen y el deseo de expulsarlas de su vida mental; esta
profunda prdida de la autonoma y libertad aprisionan al paciente, de tal modo, que todo su quehacer
va circunscribindose progresivamente a esta pertinaz y desigual batalla, anulando en forma gradual su
energa y sus capacidades para enfrentar los problemas cotidianos. Existen grados variables de
compromiso y muy diversas formas de presentacin, dependientes de la sintomatologa predominante y
del contenido o la peculiaridad de la misma; baste citar, como ejemplo, los cientos de temas obsesivos
que han sido descritos. Pujoy y Savy (1982) los clasificaron en:
a) Religiosos, sagrados y metafsicos;
b) De pureza y proteccin corporal;
c) Referentes a la moralidad;
f ) De precisin y cabalidad; y,
perfeccionismo.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
1.1. Formas clnicas que implican un comienzo insidioso en la adolescencia con oscilaciones temporales
que permiten una adecuada adaptacin socio-laboral.
1.2. Formas malignas cuyo empeoramiento progresivo determina una creciente invalidez y, algunas
veces, estados de pseudoalienacin.
1.3. Formas de remisin duradera y buena adaptacin social luego de episodios de variable intensidad.
1.4. Formas intermitentes con episodios que pueden durar meses y aos.
1.5. Formas de comienzo tardo que empiezan ms all de los 50 aos y son ms bien excepcionales.
1.6. Formas que presentan episodios psicticos en el curso de su evolucin en los cuales se mencionan
sndromes confusionales pasajeros, episodios depresivos, psicosis aguda, descompensaciones
esquizofrnicas, etc; y
1.7. Formas infantiles que pueden evolucionar hacia la remisin, el trastorno obsesivo franco o la
esquizofrenia.
2. Los sndromes obsesivo-compulsivos que se presentan asociados a otros trastornos psiquitricos o
que aparecen como complicaciones de los mismos, siguen, en su mayora, la evolucin de las
enfermedades de base aunque en algunos casos se independizan, parcial o totalmente, pese a que la
enfermedad principal haya remitido o continue, constituyendo una entidad autnoma y generalmente de
mal pronstico.
3. Los rasgos de personalidad y los trastornos anancsticos de la personalidad, en general, se
mantienen estacionarios, acentundose con la senilidad o cuando se presentan condiciones ambientales
adversas como situaciones de excesiva tensin, episodios traumticos, tragedias familiares o asuncin
de elevados niveles de responsabilidad. Por lo tanto, el pronstico correcto slo debe efectuarse luego
de una cuidadosa evaluacin de la sintomatologa, de los factores etiopatognicos que hemos descrito y
de una meticulosa observacin del curso de la enfermedad en cada paciente. Asimismo, deben
estimarse las posibilidades de tratamiento tanto farmacolgico como psicoteraputico y de modificacin
ambiental, de acuerdo a la idoneidad de las instituciones, equipos profesionales y las condiciones
socioeconmicas de la familia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las diversas formas en que se presentan los TOC exigen efectuar el diagnstico diferencial de las
siguientes entidades, que slo enumeraremos dado que sus descripciones figuran en otros captulos de
este texto. Se har con: trastornos fbicos, depresivos, esquizofrnicos, orgnico cerebrales crnicos
(particularmente la epilepsia), procesos demenciales y trastornos de la personalidad (particularmente
anancstica).
TRATAMIENTO
En los TOC, como en ninguna otra entidad, se ha ampleado los ms diversos tratamientos con
resultados variados y discutibles. Cada nuevo esquema teraputico propuesto signific, en su tiempo,
no slo el renacer de nuevas expectativas, sino la aparicin de comunicaciones cientficas que daban
cuenta optimista de un alto nmero de curaciones, para luego, indefectiblemente, dar paso a otras
cuyos resultados eran menos favorables o, incluso, francamente negativas. Teniendo en cuenta estas
1.1. Antidepresivos, del tipo de la clorimipramina (Anafranil) a dosis medianas y altas (entre 100 y
300 mg diarios) por tiempo prolongado, que pueden ir de los 4 a 6 meses hasta los 3 4 aos. Han
demostrado autntica eficacia en un 30 a 40% de casos, haciendo evidente la mejora, tanto objetiva
como subjetiva. La Tranilcipromina (Parnate 20-40 mg) y la Fenelzina (Nardil 30-60 mg.) le siguen en
importancia. Actualmente, sin embargo, resultan de eleccin los inhibidores especficos de la
recaptacin de Serotonina, fluoxetina, levofexina o sertralina. El primero a dosis de 40-60 mgrs/d, el
segundo,... y el tercero...
1.2. Ansiolticos, como el Oxacepan (Serepax), Bromacepan (Lexotan), Alprazolan (Xanax), Lorazepan
(Ativan), producen mejora de la ansiedad asociada y contribuyen a una mejor insercin social aunque
no tienen efecto directo sobre las obsesiones.
1.3. Los neurolpticos han sido reiteradamente probados con resultados contradictorios, a veces
contraproducentes. Entre ellos, la experiencia clnica seala el Tioxanteno (Navane) en dosis de 10 a 30
mg y la Propericiacina (Neuleptil) con efectos favorables en algunos casos.
2. Mtodos Psicoteraputicos
Tal como ocurriera con los psicofrmacos, tambin se ha probado la gran diversidad de tcnicas
psicoteraputicas existentes con variable y relativo xito aunque, en ningn caso, han correspondido a
todas las expectativas cifradas en ellas; actualmente se recomienda su utilizacin conjunta y
complementaria con los psicofrmacos.
Entre las ms utilizadas tenemos:
2.1. Las tcnicas psicoanalticas, cuyo aporte terico, ha sido mayor que el prctico. Se le considera
til, sin embargo, como tratamiento complementario en bsqueda de lograr mayor maduracin
emocional.
2.2. Las psicoterapias breves, tal vez porque no tienen una estructura rgida y se guan por un
sentido pragmtico y flexible utilizando aportes de diversas escuelas, han logrado buenos resultados,
modificando la actitud del paciente respecto a sus sntomas, aliviando la intensidad de los mismos y
promoviendo un funcionamiento social ms adecuado. Particularmente, su accin catrtica y de apoyo
emocional, as como el afronte realista de la situacin del paciente, sus necesidades urgentes y
concretas, en manos de un psicoteraputa afectuoso, comprensivo y sensato suelen ser de eficaz
valor.
2.3. Las Terapias Conductuales, particularmente la exposicin en vivo combinada con la prevencin
de la respuesta, la desensibilizacin, las tcnicas implosivas y el reforzamiento inductivo, han
logrado, segn los autores que la practican, un marcado xito en un 30 40% de los casos vinculados a
pacientes ritualistas o con vivencias fbicas, a condicin de seguir un planeamiento riguroso y serio.
3. Otros Mtodos
En casos graves, invalidantes y progresivos, se ha recurrido a ciertas tcnicas "heroicas" como, por
ejemplo, el electroshock, la insulinoterapia y la neurociruga, particularmente la ciruga estereotxica,
con resultados variables y discutibles.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. FOA, E. B., KOZAK, M. "DSM IV Frield Trial: Obsessive - Compulsive Disorder". In: Am. J. Psychiatry,
No. 152; 1995: 90-96.
2. VALLEJO RUILOBA, J. y col. Estados Obsesivos. Barcelona, Salvat Editores, 1987.
3. ADRIANZEN, C., Y NIETO, I. "Trastorno Obsesivo Compulsivo en el Instituto Nacional de Salud Mental
Honorio Delgado - Hideyo Noguchi". Serie Monografa de Investigaciones. INSM "HD-HN" (en prensa).
4. PAULS, D.L., ALSOBROOK, J.P., GOODMAN W. & RASMUSENS. "A Family Study of Obsessive
-Compulsive Disorder". In: Am. J. of Psychiatry, No. 152; 1995: 76-84
5. JENIKE M., L. BAER Y W. MINICHIELO. "Obsessive Compulsive Disorders". In: PSG Publishing.
Massachusetts, 1986.
( ) 2 - 3%
( ) 3 - 4%
( ) 4 - 5%
( ) 5 - 6%
2. La edad de inicio ms frecuente del TOC es:
( ) Adultez
( ) Tercera edad
( ) Cuarta edad
( ) Cualquier edad
3. Diversos estudios sealan en la etiologa del TOC:
( ) Participacin hereditaria
( ) Factores psicodinmicos
( ) Idea obsesiva
( ) Compulsin
( ) Duda patolgica
( ) Fuga de ideas
( ) Ninguna es vlida
5. El Trastorno Anancstico de la personalidad tiene las siguientes caractersticas, excepto:
( ) Tendencia a la fanfarronera
6. La clorimipramina es til en el TOC a dosis que varan entre:
( ) 50 - 200 mg
( ) 50 - 150 mg
( ) 100 - 200 mg
( ) 100 - 300 mg
( ) 300 - 500 mg
7. Los neurolpticos han dado resultados en el TOC:
( ) Sorprendentemente buenos
( ) Recuperacin entre 20 - 50% de casos
( ) Negativos
( ) Psicoanaltica
( ) Familiar
( ) Existencial
( ) Breve
( ) De Anlisis Transaccional
( ) Psicoterapia cognitivo-conductual
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CAPTULO 16
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Gustavo VSQUEZ-CAICEDO
INTRODUCCIN
En este captulo se incluye aquellos trastornos en cuyo cuadro clnico destacan como rasgo
caracterstico, ciertos sntomas fsicos que sugieren una condicin mdica general y que no son
explicados completamente por una enfermedad fsica ni por los efectos directos de una sustancia ni por
otro trastorno mental. Los sntomas ocasionan afliccin o deterioro significativo en las reas de
funcionamiento social u ocupacional. No se encuentran bajo control voluntario del paciente, ni son
intencionales. De otro lado, debe tenerse en cuenta que no existen condiciones mdicas generales
diagnosticables que expliquen los sntomas.
EPIDEMIOLOGA
Estos trastornos se encuentran con frecuencia en ambientes de medicina general. A excepcin del
trastorno de somatizacin, no existen datos especficos en nuestro medio.
TIPOS CLNICOS
Se consideran diversos cuadros clnicos cuya ubicacin clasificatoria y dinmica patognica o causal es
an poco clara y discutida. El agrupamiento de estos trastornos para su estudio se basa en su utilidad
clnica y no en la presuncin de mecanismos etiolgicos comunes. Se considera los siguientes:
1. Trastorno de Somatizacin (Sndrome de Briquet)
Es un trastorno polisintomtico que empieza antes de los 30 aos, de curso crnico y fluctuante. Est
caracterizado por una combinacin de sntomas de dolor, gastrointestinales, sexuales y
seudoneurolgicos; fue descrito por Briquet (1859), quien la consider una forma de Histeria, en la cual,
ante situaciones de sobrestimulacin nerviosa, individuos susceptibles presentaban diversidad de quejas
fsicas. Ulteriormente, el concepto fue enriquecido por los aportes de la escuela psicoanaltica que
considera la gnesis del sntoma vinculada a la expresin de angustia (o sentimientos depresivos).
La prevalencia no es bien conocida; se la estima entre 0,2 - 2% en mujeres y menos de 0,2% en
varones. En el Per, el estudio epidemiolgco realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental
"Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" en el distrito de Independencia, seal una prevalencia de vida de
0,6% pero diferenciada por sexo, 0,0% en varones y 1,2% en mujeres. Guze et al, ha encontrado una
mayor prevalencia del trastorno (20%) en familiares de casos ndices. En los parientes de primer grado
de estos pacientes, se describe mayor frecuencia de problemas maritales, bajo rendimiento ocupacional,
consumo problema de bebidas alcohlicas, delincuencia juvenil y otras conductas sociopticas.
De acuerdo al DSM-IV los criterios clnicos para el diagnstico son los siguientes:
1.2 Mltiples quejas fsicas de inicio anterior a los 30 aos y duracin de varios aos, quejas que han
llevado a la bsqueda de tratamiento o a un significativo deterioro social, ocupacional o en otras reas
importantes de funcionamiento.
1.3 En algn momento, durante el curso de la perturbacin, debe encontrarse cada uno de los criterios
siguientes:
a) Dolor: relacionado a por lo menos 4 sitios diferentes o funciones; p. ej. cabeza, abdomen, espalda,
articulaciones, extremidades, trax, recto, durante la menstruacin, en el intercurso sexual o durante la
miccin.
b) Sntomas gastrointestinales: por lo menos 2 sntomas no dolorosos, v. gr.: nuseas, hinchazn,
vmitos fuera del perodo de gestacin, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos.
c) Un sntoma sexual: por lo menos un sntoma sexual no doloroso o de la funcin reproductiva; p. ej.
indiferencia sexual, disfuncin erctil o eyaculatoria, ciclo menstrual irregular, sangrado menstrual
excesivo, vmitos durante todo el embarazo.
d) Sntomas seudoneurolgicos: por lo menos un sntoma que sugiere una condicin neurolgica no
limitada a dolor; p.ejm.: sntomas de conversin tales como falla de la coordinacin o del equilibrio,
parlisis o debilidad localizada, dificultad para deglutir o sensacin de bulto en la garganta, afona,
retencin urinaria, alucinaciones, prdida del tacto o sensacin de dolor, sntomas disociativos como
amnesia o prdida de conciencia, diferente al desmayo o lipotimia.
a) Despus de una investigacin clnica apropiada no se encuentra una explicacin mdica satisfactoria
en una condicin general conocida o en el efecto directo de una sustancia (abuso de drogas o
medicamentos).
b) Cuando existe relacin con una condicin mdica general, las quejas fsicas o el deterioro social u
ocupacional son excesivos en relacin a lo que debiera esperarse de la historia, el examen fsico o los
hallazgos de laboratorio.
Los pacientes con este trastorno suelen describir sus sntomas en forma dramtica, con muchos
detalles; a menudo son prolijos pero con frecuente ausencia de informacin concreta especfica. Sus
versiones son inconsistentes; por ello, una lista de sntomas puede ser menos efectiva que una
minuciosa revisin de las intervenciones mdicas y hospitalizaciones para documentar un patrn de
frecuentes quejas somticas. Pueden buscar tratamiento de varios mdicos en forma concurrente,
ocurriendo, a veces, interferencias peligrosas. La ansiedad y humor deprimido son muy comunes y
pueden ser motivo de atencin en servicios de salud mental. Suele haber conducta impulsiva y
antisocial, amenazas e intentos de suicidio y discordias maritales. La vida de estos individuos,
particularmente la de aquellos con trastornos de personalidad asociados, suele ser tan catica y
complicada como sus historias clnicas. El uso de medicamentos puede acarrear efectos secundarios y
llevar a trastornos relacionados con sustancias. Estn expuestos a un mayor riesgo de morbilidad como
consecuencia de los procedimientos diagnsticos, intervenciones quirrgicas y hospitalizaciones. El
trastorno est frecuentemente asociado con el trastorno depresivo mayor, de pnico, y los trastornos
relacionados con el consumo de sustancias. Los trastornos de personalidad asociados son: el histrinico,
el limtrofe y el antisocial.
El curso es crnico, pero fluctuante, y raramente remite en forma completa. Es muy raro que transcurra
un ao sin que el individuo busque atencin mdica por quejas somticas inexplicables. Los criterios
diagnsticos se encuentran presentes, tpicamente, antes de los 25 aos, pero los sntomas iniciales
aparecen en la adolescencia. Las dificultades menstruales suelen ser uno de los sntomas ms precoces.
Los sntomas sexuales, con frecuencia, se asocian a problemas maritales.
El diagnstico diferencial se hace con condiciones mdicas generales con las que pueden
traslaparse. El diagnstico de trastorno de somatizacin lo sugieren tres rasgos: 1) compromiso de
mltiples rganos y sistemas; 2) inicio a temprana edad y curso crnico sin desarrollo de signos fsicos
o anormalidades estructurales; y, 3) ausencia de anormalidades de laboratorio caractersticas de las
condiciones mdicas sugeridas. Debe descartarse enfermedades caracterizadas por sintomatologa vaga,
mltiple y sntomas somticos confusos, p.ejm.: hiperparatiroidismo, porfiria intermitente aguda,
esclerosis mltiple, lupus eritematoso sistmico. El inicio de sntomas fsicos mltiples en una etapa
tarda del ciclo vital, es casi siempre debido a una condicin mdica general. Se debe diferenciar la
esquizofrenia que cursa con delusiones somticas mltiples, de las quejas somticas no delusionales
del Trastorno de Somatizacin; de otro lado, las alucinaciones pueden ser sntomas seudoneurolgicos y
deben distinguirse de las alucinaciones propias de la esquizofrenia. En el trastorno de pnico, los
sntomas somticos ocurren durante el pnico; sin embargo, ambas condiciones pueden coexistir,. En el
trastornos de ansiedad generalizada los sntomas somticos asociados, el foco de la ansiedad y
preocupacin, no estn limitados a las quejas somticas. En los trastornos afectivos,
particularmente los depresivos, las quejas somticas estn limitadas a los episodios de humor
depresivo; en algunos casos puede diagnosticarse ambas condiciones. En el trastorno facticio con
signos y sntomas fsicos y en la simulacin, los sntomas pueden ser producidos intencionalmente
para asumir el rol de enfermo, aunque pueden existir cuadros mixtos.
2. Trastorno de Conversin
2.4. Una apropiada investigacin clnica indica que los sntomas no son completamente
explicados por una condicin neurolgica o mdica general, por el efecto directo de sustancias o por
conductas o experiencias de aceptacin cultural.
2.5. El problema es clnicamente significativo, hay evidencia de un marcado distrs o de deterioro
social, ocupacional o en otras reas importantes del funcionamiento, a consecuencia de lo cual se
justifica una evaluacin mdica.
2.6 Los sntomas no se limitan a dolor o disfuncin sexual, no ocurre exclusivamente durante el
curso de un trastorno de somatizacin y no son mejor tpificados por otro diagnstico.
El trastorno de conversin suele ser ms comn en poblaciones rurales, en clases socioeconmicas
bajas y en personas de menor grado de informacin sobre conceptos mdicos o psicolgicos. Se informa
ndices ms altos de estos sntomas en las regiones en vas de desarrollo. La forma que asumen los
sntomas conversivos refleja las ideas de la cultura local respecto a cmo la poblacin expresa el distrs.
Algunos sntomas de conversin y disociativos tienen aspectos comunes con ciertos rituales religiosos y
curativos de la medicina tradicional.
Ms frecuente en mujeres que en hombres (los ndices informados varan de 2:1 a 10:1). Los sntomas
son mucho ms comunes al lado izquierdo del cuerpo. En mujeres, y muy raramente en hombres,
puede desarrollarse posteriormente el cuadro completo de trastorno de somatizacin. En varones, se
asocia con trastorno de personalidad antisocial. En accidentes laborales y en la vida militar se ven
trastornos de conversin que deben diferenciarse de la simulacin. En nios menores de 10 aos los
sntomas se limitan a problemas en la marcha o a "ataques".
El cuadro se inicia raramente antes de los 10 aos o despus de los 35. Generalmente es de comienzo
agudo, aunque tambin puede ser gradual. Tpicamente los sntomas son de breve duracin; en la
mayora de los pacientes hospitalizados remiten a las 2 semanas, pero son comunes las recurrencias
dentro del ao (20 a 25%). Se asocian a un buen pronstico el inicio agudo, el estrs asociado
claramente identificable, el pronto inicio del tratamiento, un nivel de inteligencia por encima del
promedio y algunos sntomas como parlisis, afona y ceguera, no as el temor y los ataques.
d) Mixtos.
El rasgo distintivo de este cuadro es el dolor, sntoma que predomina y es de suficiente severidad como
para justificar la atencin clnica. El dolor puede desorganizar seriamente la vida diaria del paciente y su
conducta, encontrndose, en las formas crnicas, desempleo, incapacidad y problemas familiares,
pudiendo desarrollarse dependencia o abuso iatrognico de opioides y benzodiacepinas. En los pacientes
en los que el dolor est asociado a depresin severa y en aquellos en los que est relacionado con una
enfermedad terminal, sobre todo con cncer, parece existir un aumento de riesgo de suicidio. Los
pacientes con dolor crnico o recurrente, a veces pueden gastar considerables cantidades de tiempo y
dinero buscando alguna "cura". El dolor puede llevar a la inactividad y al aislamiento social y puede
conducir a problemas psicolgicos adicionales (p.ej. depresin), reduccin de la resistencia fsica que
lleva a la fatiga y a dolor adicional. El dolor crnico parece estar asociado a trastornos afectivos,
mientras que el dolor agudo lo est, ms frecuentemente, a trastornos de ansiedad. Estos trastornos
pueden preceder al trastorno somatomorfo doloroso, y, posiblemente, predisponen al sujeto a
padecerlo, pueden coexistir o resultar de ellos. Frecuentemente se asocian a insomnio.
El DSM-IV seala como criterios diagnsticos del Trastorno Somatomorfo Doloroso los siguientes:
Subtipos de acuerdo a los factores que intervienen en la etiologa y mantenimiento del dolor:
- Sndrome Doloroso asociado a una condicin Mdica General. Este subtipo no es considerado un
Trastorno mental (se le incluye exclusivamente para facilitar el diagnstico diferencial); el dolor resulta
de una condicin mdica y los factores psicolgicos juegan un rol mnimo en el inicio o mantenimiento
del dolor; p.ej. hernia discal, osteoporosis, osteoartritis o artritis reumatoridea, sndrome miofascial,
neuro-pata diabtica, neuralgia post-herptica, enfermedades malignas (metstasis seas, infiltracin
tumoral de nervios, etc.). El uso de medicacin antiinflamatoria puede llevar a problemas adicionales.
El trastorno somatomorfo doloroso puede presentarse a cualquier edad. Las mujeres parecen
experimentar algunas condiciones dolorosas crnicas, como cefaleas y dolor msculo-esqueltico, con
ms frecuencia que los hombres. El dolor agudo tiene un curso de breve duracin, no ms de 6 meses.
En el dolor crnico, el sntoma comnmente persiste por muchos aos antes de recibir la atencin de
profesionales de la salud mental. Parece tener influencia en la recuperacin el compromiso del paciente
en actividades laborales programadas regularmente. En los familiares de primer grado de estos
pacientes pueden ser comunes los trastornos depresivos, la dependencia al alcohol y el dolor crnico.
4. Hipocondriasis
a) Preocupacin con temores a sufrir una enfermedad, o la idea de tener una seria enfermedad,
basada en la interpretacin errnea de sntomas corporales.
La preocupacin puede ser por funciones corporales, (latidos cardacos, sudoracin o movimientos
peristlticos), por anormalidades fsicas menores (una pequea herida o una tos ocasional) o por
sensaciones fsicas vagas y ambiguas ("fatiga cardaca", "venas dolorosas"). La persona atribuye estos
sntomas o signos a la enfermedad sospechada y le preocupa su significado, autenticidad y etiologa.
Pueden incluir varios sistemas corporales o alternar con la preocupacin por un rgano especfico o
enfermedad. Suelen alarmarse al or o leer sobre alguna enfermedad, al conocer a alguien que ha
enfermado, o por las sensaciones o malestares que ocurren dentro de su propio cuerpo. Sus temores
mrbidos con frecuencia se convierten en el tpico central de su autoimagen, el tema preferente de su
conversacin social y en la respuesta a los estresores de la vida.
El paciente expone su historia clnica en forma detallada y en toda extensin. Las relaciones
mdico-paciente suelen deteriorarse por frustracin e ira de ambos; algunos pacientes creen que no han
tenido una atencin adecuada y se resisten a ser derivados a un servicio de salud mental. Por los
repetidos procedimientos diagnsticos con los costos y riesgos consiguientes, pueden surgir
complicaciones, existiendo el riesgo que una enfermedad intercurrente real pueda ser descuidada. El
paciente suele albergar expectativas de recibir tratamiento y consideracin especiales, y la vida familiar
puede quedar centrada en su bienestar fsico. El funcionamiento laboral puede o no estar afectado,
aunque lo habitual es que haya disminucin en el rendimiento.
Se ha descrito asociacin del trastorno con ocurrencia de enfermedades severas, particularmente en la
infancia, y con experiencias pasadas de enfermedad en un miembro de la familia. Igualmente, se cree
que est asociada a estresores psicosociales, como la muerte de alguien afectivamente cercano.
Frecuentemente hay comorbilidad con otros trastornos mentales como de ansiedad y depresivos.
c) La preocupacin no es mejor explicada por otro trastorno mental, como la insatisfaccin por
la forma y tamao del cuerpo como ocurre en la anorexia nervosa.
En nuestro medio, las manifestaciones ms frecuentes son aquellas relacionadas con las caractersticas
faciales que, no infrecuentemente, llevan a intervenciones de ciruga plstica, las cuales no satisfacen al
paciente en sus resultados. La mayora describe sus preocupaciones como intensamente dolorosas y no
pueden resistirlas; con frecuencia suelen pasar varias horas pensando en su "defecto", escrutando su
rostro ante el espejo o superficies que permitan el reflejo de su imagen.
El trastorno suele ser ms frecuente en adolescentes y en adultos jvenes con tendencia a la evolucin
crnica, aunque disminuyen de intensidad con la edad. Caractersticamente, desarrollan sentimientos de
inadecuacin social o interpersonal,especialmente con el sexo opuesto, y conducta evitativa. El
trastorno es diagnosticado aproximadamente con igual frecuencia en ambos sexos. De inicio gradual o
sbito, tiene un curso continuo, con escasos intervalos libres de sntomas.
Cuando la creencia sobre el defecto imaginado es sostenida con intensidad delusional se puede hacer
ambos diagnsticos.
TRATAMIENTO
1. Adecuado establecimiento de una relacin mdico-paciente que ofrezca soporte emocional a largo
plazo.
2. Explicacin didctica de los mecanismos psicolgicos involucrados en el trastorno, precisando que ello
no significa que el sntoma y, por ende, las molestias, no sean reales.
3. Modificacin del ambiente familiar que, con frecuencia, refuerza la sintomatologa con actitudes de
sobreproteccin que aumentan la probabilidad de cronicidad.
4. Psicoterapia, sea de corte dinmico, cognoscitivo o de intervencin conductual. Suelen ser tiles las
tcnicas sugestivas en los mecanismos conversivos.
LECTURAS RECOMENDADAS
2. LOBO, A., GARCIA-CAMPOYO, J., CAMPOS, R., MARCOS, G., PEREZ-ECHEVARRA, MAJ, y el GMPPZ.
"Somatisation in primary care in Spain: I Estimates of prevalence and clinical characteristics". In: Br. J.
Psychiatry, No. 168; 1996: 344.
( ) Desconocido
( ) Dependiente de la cultura
( ) Cualquiera es vlida
( ) Ninguna es vlida
6. El Trastorno Somatomorfo Doloroso puede:
( ) Invalidar al paciente
( ) Ninguna es vlida
7. La hipocondriasis causa:
( ) Una preocupacin ansiosa y exagerada por tener una severa enfermedad
( ) Ninguna es vlida
10. En el tratamiento del trastorno somatomorfo debe considerarse las siguientes pautas,
excepto:
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CAPTULO 17
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Carlos BAMBARN VIGIL
INTRODUCCIN
La importancia clnica de estos trastornos se manifiesta en el hecho de haber sido objeto de estudio
continuo a lo largo de la historia mdica y, en el nivel conceptual, en la consideracin de la patogenia
psquica.
Los trastornos disociativos se caracterizan por una prdida parcial o completa de la integracin psquica
normal, en especial de la memoria y de la conciencia de la propia identidad o personalidad. Obedecen a
un origen probablemente psicgeno y muestran una estrecha relacin temporal con acontecimientos
traumticos, problemas insolubles, insoportables o relaciones interpersonales alteradas. Su formulacin
diagnstica implica malestar clnico significativo o deterioro en el plano social, laboral o en otras reas
del desarrollo personal. Se conserva intacto el contacto con la realidad.
2. CONCEPTO DE LA HISTERIA
Las primeras descripciones que relacionan los estados mrbidos con los entonces supuestos
desplazamientos internos del tero, se encuentran en la medicina del antiguo Egipto y Mesopotamia,
2000 aos A.C. Muy similares referencias se ha obtenido de la medicina hipocrtica y romana, y luego
en la medicina occidental, que concuerdan en considerar al tero como rgano responsable de variada
sintomatologa, habiendo sido los griegos quienes denominaron a este cuadro Histeria (del griego
hysteron: tero). Durante la Edad Media, la nosogenia, no slo de los trastornos disociativos sino de
todos los trastornos mentales, fue asociada a la brujera, hechicera, al pecado o a la posesin
demoniaca. En Inglaterra, en el siglo XIV, Jordan y Burton ubicaron las manifestaciones histricas en el
dominio de las aflicciones mentales y Cheyne, en la segunda mitad del siglo XVIII, asoci sus sntomas
a factores como el clima y las tensiones de la vida cotidiana. Ya a inicios del siglo XVII, Charles Lepois
anticipaba que la histeria no estaba restringida al sexo femenino. Pero es a finales del siglo XIX e inicios
del siglo XX, que se incrementan los estudios mdicos, plantendose diversos enfoques patognicos y
delimitndose sus formas clnicas; as, Wilhelm Griesinger plantea la existencia de alteraciones
cerebrales como causa de estas entidades. En la perspectiva patognica psquica destaca Ernst von
Feuchtersleben, considerado iniciador de la psicologa mdica, quien propone entre los factores
patognicos importantes de la histeria, al egosmo, la saciedad, el aburrimiento, la actividad intelectual
excesiva y los infortunios de la existencia. Mesmer, Puysgur y Braid proponen no solamente las
posibilidades teraputicas mediante la hipnosis, sino tambin un modelo patognico de la histeria
consistente en la sugestin posthipntica, fenmeno interesante en el cual una persona realiza acciones
sin ser consciente de seguir las rdenes que le fueron indicadas previamente, mientras estuvo
hipnotizado. Vale decir, que experiencias no concientes continan ejerciendo influencia en la conducta
humana conciente. Charcot resalta la nocin de "trauma psquico" y la enorme sugestibilidad y
tendencia a la imitacin exhibida por las pacientes histricas que compartan ambientes hospitalarios
con otras afectas de diversas formas clnicas de epilepsia. Asimismo, filsofos y poetas ingleses y
alemanes, a principios del siglo XIX, plantean germinalmente el concepto de inconsciente que luego
sera desarrollado por el psicoanlisis, con la aparente solitaria anticipacin de Paracelso entre finales
del siglo XV e inicios del siglo XVI.
3. ETIOLOGA Y PATOGNESIS
4. PREVALENCIA
Sus ndices han mostrado variabilidad a lo largo de los aos; sin embargo, su incremento se ha asociado
a elevada sugestibilidad, puntuaciones altas de hipnotizabilidad y acontecimientos sociales estresantes
reales o subjetivos. Por ejemplo, existe consenso respecto a una mayor prevalencia ocurrida durante la
segunda guerra mundial.
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Incluye la esquizofrenia, principalmente la forma catatnica y los episodios de mana. Asmismo, las
crisis parciales complejas de epilepsia, amnesia postconmocional y los trastornos amnsicos inducidos
por la ingesta de sustancias. No existe un criterio definido diferencial con la simulacin, por lo cual se
debe tomar en consideracin la realizacin de una adecuada historia clnica, precisar el tipo de
personalidad premrbida y el contexto en que ocurre el cuadro.
estar como viviendo un sueo o en una pelcula. El individuo mantiene inalterado su contacto con la
realidad. El sndrome de despersonalizacin puede aparecer como sntoma de un trastorno mayor, en
cuyo caso el diagnstico de Trastorno de Despersonalizacin no se justifica.
6.5 Trastorno Disociativo no Especificado. En este tipo, el trastorno no rene los criterios
diagnsticos de las formas clnicas antes descritas.
7. Curso y pronstico
Con frecuencia, los episodios se repiten presentando una duracin variable. El pronstico es bueno para
las amnesias y fugas disociativas, y menor para el trastorno de identidad disociativa.
8. Tratamiento
LECTURAS RECOMENDADAS
( ) Alteracin de la memoria
( ) Alteracin de la conciencia de la propia identidad
( ) Son vlidas las dos primeras
( ) Esquizofrenia paranoide
3. Cuando en el T.D. destacan viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del centro
de trabajo, se diagnostica:
( ) Amnesia Disociativa
( ) Fuga Disociativa
( ) Litio
( ) Antipsicticos
( ) Antidepresivos
( ) Todas son vlidas.
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CAPTULO 18
TRASTORNOS SEXUALES
Alfonso MENDOZA F.
INTRODUCCIN
La sexualidad constituye una dimensin fundamental de la persona humana que no puede ser vista
como una conducta meramente instintiva. En verdad, la sexualidad humana encierra varias
configuraciones. Ella es el resultado de vertientes integradoras de orden biolgico, psicolgico, social,
cultural y antropolgico. Para Ricoeur, la sexualidad es "el lugar de todas las dificultades, de todas las
dudas, de los peligros y de los impases, del fracaso y de la alegra".
La preocupacin por los enigmas de la sexualidad ha existido en todos los lugares y todos los tiempos,
pero es verdad que slo recientemente esta interrogacin fundamental intenta adquirir el perfil de un
discurso cientfico. Entre los pioneros hay que citar a Krafft Ebing (1840-1939), Havelock Ellis
(1859-1939) y Sigmund Freud (1856-1939). Pero es Alfred Kinsey quien sienta las bases de la sexologa
cientfica al publicar (1949) su famoso informe, que constituye un anlisis objetivo del comportamiento
sexual de grandes grupos humanos en Estados Unidos. Posteriormente, W. Masters y V. Johnson, al
estudiar la respuesta sexual humana en condiciones experimentales, establecen los fundamentos de la
sexoterapia y de ulteriores desarrollos.
En nuestro medio, C. A. Segun y H. Rotondo fomentaron el inters de los profesionales de la salud en el
dominio de la sexualidad humana, y en la dcada presente han surgido cursos universitarios,
principalmente en los programas de medicina y psicologa, que abordan el tema desde una perspectiva
multidisciplinaria.
La OMS considera la Salud Sexual como "la integracin de los elementos somticos, emocionales,
intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que
potencien la personalidad, la comunicacin y el amor".
Segn Mace, Bannerman y Burton, el concepto de sexualidad sana incluye tres elementos bsicos:
a) La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y para regularla de conformidad con
una tica personal y social.
b) La ausencia de temores, de sentimientos de vergenza y culpa, de creencias infundadas y de otros
factores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o perturben las relaciones sexuales.
c) La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias que entorpezcan la actividad
sexual y reproductiva.
- Disfunciones sexuales.
La identidad sexual es la conciencia de "ser un hombre" o "ser una mujer". Es el correlato intrapsquico
del rol sexual, que puede ser definido, a su vez, como todo aquello que el individuo dice o hace para
demostrar a los otros y a s mismo que inviste la condicin de nio u hombre, de nia o mujer,
respectivamente.
La CIE 10 considera tres trastornos diferentes en este grupo: el trastorno de la identidad sexual en la
infancia, el travestismo no fetichista y el transexualismo. En cambio, en el DSM-IV, estas tres entidades
estn reunidas en una misma categora denominada trastorno de la identidad sexual.
1.1. Trastorno de la Identidad Sexual. Para este diagnstico se requiere cuatro subgrupos de
criterios:
Criterio A.- Debe evidenciarse que el individuo se identifica de un modo intenso y persistente con el
otro sexo.
En los nios, el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos :
a) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.
b) En las nias, insistencia en ponerse solamente ropa masculina; en los nios, preferencia por vestirse
con ropa de nia o mujer.
c) Preferencia intensa y persistente por el papel del otro sexo o fantasas recurrentes de pertenecer al
otro sexo.
d) Atraccin intensa de participar en los juegos y pasatiempos propios del otro sexo.
a) Un deseo intenso de pertenecer al otro sexo, lo que se revela por un afn de adoptar el rol del otro
sexo o de adquirir su aspecto fsico, mediante tratamiento hormonal o quirrgico.
b) Un deseo firme de ser considerado como del otro sexo, para lo cual adoptan el comportamiento, la
vestimenta y los movimientos contrarios a su sexo anatmico.
d) La conviccin de que ellos experimentan las reacciones y las sensaciones propias del otro sexo.
Criterio B.- Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un sentimiento de
inadecuacin en el desempeo del rol sexual. En los nios este malestar se pone en evidencia merced a
los siguientes rasgos:
En los varones, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a desaparecer; que
sera mejor no tener pene; o sentimientos de rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los
nios.
En las nias, rechazo a orinar en posicin sentada; sentimientos de tener o presentar en el futuro un
pene; el anhelo de no querer poseer senos ni tener la menstruacin; aversin hacia la ropa femenina.
Criterio C.- Este diagnstico no se har si el sujeto presenta simultneamente una enfermedad
intersexual (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los andrgenos o una hiperplasia suprarrenal
congnita).
Criterio D.- El trastorno debe producir un sentimiento de malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de su actividad.
En funcin de la edad del individuo, el diagnstico ser clasificado como trastorno de la identidad sexual
en nios, o trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos. Y, en el caso de individuos
sexualmente maduros, especificar si son atrados sexualmente por hombres, por mujeres, por ambos o
por ninguno.
Sntomas y trastornos asociados. Muchos pacientes con este trastorno se aslan socialmente,
experimentan una merma de su autoestima y pueden presentar sntomas de ansiedad y depresin.
Algunos de ellos se dedican a la prostitucin, exponindose a diversos riesgos, principalmente a
contraer el SIDA. Son tambin frecuentes los intentos de suicidio y los trastornos por abuso de
sustancias psicoactivas.
Curso y pronstico. Este trastorno es muy raro, siendo ms frecuente en hombres que en mujeres. El
problema se inicia casi siempre en la infancia, se mantiene en secreto por aos y se hace evidente al
final de la adolescencia o en los comienzos de la vida adulta. El 75% de los muchachos que muestran
sntomas de travestismo empez el trastorno antes de los cuatro aos. En ambos sexos, la
homosexualidad se desarrolla entre el 30 y el 60% de todos los casos. El transexualismo caracterizado
por el deseo de reasignacin quirrgica del sexo se da en el 10% de los casos aproximadamente.
Tratamiento. El tratamiento de este trastorno es difcil y pocas veces se ve coronado por el xito si es
que la meta es que la persona afectada reasuma su identidad y el rol sexual que le corresponde. Sin
embargo, se puede aliviar los sntomas concomitantes y ayudar a los pacientes a que se sientan mejor
con el rol sexual que adopten. Los diferentes afrontes psicoteraputicos: psicodinmico,
cognitivo-conductual, familiar sistmico, entre otros, pueden ser tiles. Igualmente, en funcin de cada
caso, se emplearn la psicofarmacoterapia, el tratamiento hormonal y la reasignacin quirrgica. En lo
referente a esta ltima, en pacientes cuidadosamente seleccionados y preparados, los resultados
satisfactorios oscilan entre el 70 y el 80% (Kaplan, H., 1994) a pesar de lo cual sigue siendo una
medida controvertida.
1.2. Trastorno de la identidad sexual no especificado. El DSM-IV incluye esta categora para
aquellos casos que no han podido ser clasificados como un trastorno de la identidad sexual especfico.
Ejemplos:
a) Enfermedades intersexuales (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los andrgenos) y disforia
sexual concomitante.
c) Preocupacin continua por la castracin o la penectoma, sin deseo de adquirir las caractersticas
sexuales del otro sexo.
2. PARAFILIAS
lado por su connotacin peyorativa- se definen por que la imaginacin o los actos inusuales o
extravagantes son necesarios para la excitacin sexual. Tales imgenes o actos, que tienden a ser
insistentes e involuntariamente repetitivos, implican:
a) La preferencia por el uso de objetos sexuales no humanos para alcanzar la excitacin sexual.
b) Actividad sexual repetitiva con personas, pero en la que se da sufrimiento o humillacin real, no
simulada.
Dado que una cierta imaginacin paraflica forma parte de la conducta sexual normal, slo ingresan en
la categora de paraflicos aquellos que la requieran como condicin indispensable para obtener la
excitacin sexual. Por otro lado, en la medida que muchos de estos trastornos implican el no
consentimiento de la pareja, ellos pueden, frecuentemente, asociarse a problemas legales y sociales.
Por lo general, los paraflicos no experimentan su conducta como patolgica, considerando que su
problema es la "incomprensin" de los dems. Otros experimentan sentimientos de vergenza y culpa y
presentan sintomatologa ansiosa y depresiva asociada. A menudo los paraflicos presentan disfunciones
psicosexuales y es frecuente hallar entre ellos marcada inmadurez emocional. Son tambin comunes los
problemas conyugales, de adaptacin social y aquellos de naturaleza legal. El exhibicionismo representa
un tercio de todos los delitos sexuales denunciados, seguido por la paidofilia.
El DSM-IV considera ocho parafilias, ms una categora residual. Veamos en qu consisten:
2.1. Exhibicionismo. La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en necesidades sexuales y
fantasas sexualmente excitantes, intensas y recurrentes de por lo menos seis meses de duracin,
ligadas a la exposicin de los propios genitales a una persona extraa, sin que se pretenda luego tener
relaciones sexuales con el desconocido, aunque muchas veces el exhibicionista se masturba al tiempo
que se muestra (o cuando se imagina que se expone). Este trastorno se presenta, aparentemente, slo
en hombres y las vctimas son mujeres y nios. Las consecuencias mdico legales de esta conducta son
frecuentes y no son pocos los arrestos por tal causa.
2.2. Fetichismo. Lo esencial de este trastorno consiste en el uso de objetos no vivientes (fetiches)
como mtodo preferido, a veces exclusivo, para conseguir excitacin sexual. Los fetiches tienden a ser
artculos de vestir (ropa interior femenina, zapatos) o, menos frecuentemente, partes del cuerpo
humano (por ejemplo, cabellos). Se excluyen aquellos objetos diseados especialmente con fines de
provocar la excitacin sexual, como el caso de los vibradores.
Debe especificarse si el paciente se siente atrado por el sexo masculino, el femenino o ambos; si el
trastorno est limitado al incesto o si se trata, o no, del tipo exclusivo, es decir nicamente atrado por
nios, o del tipo no exclusivo.
El trastorno empieza por lo general en la adolescencia. Frecuentemente son los varones de 30 a 40 aos
de edad los que prefieren la actividad sexual con nios del sexo opuesto. La atraccin hacia las nias
parece dos veces ms frecuente que la atraccin hacia los nios. Cerca del 11% de los paidoflicos son
extraos para sus vctimas, mientras que en un 15% se trata de relaciones incestuosas.
2.5. Masoquismo Sexual. El masoquista consigue la excitacin sexual a travs del sufrimiento, es
decir, siendo humillado, golpeado o atormentado de cualquier manera. El diagnstico debe hacerse
cuando el individuo realiza actos -hechos reales, no simulados- que impliquen sufrimiento y no
Lo esencial aqu es la imposicin de sufrimiento fsico o mental real, no simu- lado a otra persona
con el propsito de obtener la excitacin sexual. La pareja del sujeto sdico puede consentir o no este
trato. En el segundo caso, la actividad sdica puede determinar problemas legales. En casos severos los
sujetos llegan a violar, torturar o matar a sus vctimas.
2.7. Voyeurismo. Llamada tambin escoptofilia, se caracteriza por la observacin repetida y
subrepticia a gente que est desnuda, desvistindose o realizando el coito, pero sin que el voyeur
busque ningn tipo de contacto sexual con la gente observada. Esta conducta constituye el mtodo
preferido y en los casos ms graves, exclusivo, para conseguir la excitacin sexual. A menudo el
individuo se masturba durante el acto o poco tiempo despus, pero no busca tener relaciones sexuales
con las personas observadas.
2.8. Fetichismo travestista. Este trastorno implica necesidades sexuales y fantasas sexualmente
excitantes, intensas y recurrentes, de por lo menos seis meses de duracin, que involucran el uso de
vestimentas del sexo opuesto (en un varn heterosexual). El sujeto con este trastorno no desea
cambiar de sexo. Debe especificarse: con disforia sexual, si la persona no se siente bien con su
identidad o su rol sexual.
2.9. Parafilias no especificadas (o atpicas). Estas alteraciones no cumplen los criterios para
cualquiera de las categoras especficas citadas. Ejemplos: escatologa telefnica (llamadas obscenas)
necrofilia (cadveres) parcialismo (atencin centrada exclusivamente en una parte del cuerpo) zoofilia
(animales) coprofilia (heces) klismafilia (enemas) urofilia (orina).
Trastornos sexuales no especificados. Esta categora incluye perturbaciones de la sexualidad que no
pueden considerarse parafilias ni disfunciones sexuales. Tales alteraciones son ya sea poco frecuentes,
escasamente estudiadas, difcilmente clasificables o no descritas claramente en el DSM-IV. Ejemplos:
disforia post coital, problemas de pareja, matrimonio no consumado, donjuanismo, ninfomana y el
persistente y acentuado malestar acerca de la orientacin sexual.
3. DISFUNCIONES SEXUALES
Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbacin del deseo, por los cambios
psicofisiolgicos en alguna de las fases de la respuesta sexual y por el sentimiento de malestar y las
dificultades interpersonales que ellas generan.
El DSM-IV considera siete categoras de disfuncin sexual:
b) Excitacin. Esta fase se caracteriza por la sensacin subjetiva de placer, que se acompaa de
importantes cambios fisiolgicos, los cuales se explican por dos fenmenos bsicos : vasocongestin e
hipertona muscular. Al iniciarse la reaccin sexual, la vasocongestin se traduce, en la esfera
extragenital, por la ereccin de los pezones, asociado a un rash cutneo ms aparente en trax y
abdomen. Concomi-tantemente se producen manifestaciones vegetativas: hipertensin, taquicardia e
hiperventilacin. En la esfera genital, la vasocongestin se manifiesta, en el varn, por la tumescencia
peneana que conduce a la ereccin. En la mujer, la vasocongestin plvica produce lubricacin vaginal y
tumefaccin de los genitales externos. Adems, el canal vaginal sufre un ensanchamiento en sus 2/3
internos y aparece la plataforma orgsmica, una suerte de estrechamiento del 1/3 externo de la vagina
debido a un aumento de la tensin del msculo pubo-coccgeo y a la vasocongestin. Cuando todos
estos cambios se intensifican, se alcanza la denominada "meseta", que preludia la descarga orgsmica.
c) Orgasmo. Constituye el punto culminante del placer sexual producido por la liberacin de la tensin
acumulada y la contraccin rtmica de los msculos perineales y de los rganos reproductivos plvicos.
En la mujer, el orgasmo se traduce por el espasmo inicial de la plataforma vaginal, seguida por
contracciones rtmicas del tero y de la va vaginal. Subjetivamente, al espasmo inicial le corresponde
una sensacin de interrupcin, con una aguda toma de conciencia de la sensualidad genital, mientras
que la fase de contracciones rtmicas se experimenta como una sensacin de calor, de pulsaciones y de
estremecimientos plvicos. Tanto en el hombre como en la mujer existen contracciones musculares
generalizadas e involuntarios movimientos de la pelvis.
Resolucin. Consiste en una sensacin de distensin general, de bienestar y relajacin muscular. Es el
retorno a las condiciones basales, rpido en el varn, lento en la mujer. En esta fase el hombre es
refractario a la estimulacin ertica mientras que la mujer es capaz de responder inmediatamente a los
estmulos.
La perturbacin de la respuesta sexual puede darse en cualquiera de sus fases, aunque aquella de la
fase resolutiva carece de significacin clnica. En la mayor parte de las disfunciones psicosexuales se
alteran tanto las manifestaciones subjetivas cuanto las objetivas y slo raramente se presentan
disociadas.
El diagnstico clnico debe tener en cuenta factores tales como frecuencia, cronicidad, grado de
sufrimiento subjetivo y su repercusin en otras reas del funcionamiento.
Las disfunciones pueden ser primarias, cuando han existido siempre, o adquiridas, cuando ellas
aparecen despus que el individuo ha logrado un nivel de funcionamiento sexual normal; pueden ser
generalizadas, cuando se dan en cualquier situacin, o situacionales, cuando slo se presentan en
circunstancias o con parejas determinadas; y, finalmente, pueden ser totales, cuando la respuesta es
nula, o parciales, cuando existe un cierto grado de respuesta.
Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se observan sobre todo al final de los 20 y
comienzo de los 30. Se asocian molestias diversas tales como ansiedad, depresin, sentimientos de
vergenza, culpa y miedo al fracaso. Comnmente aparece una actitud de espectador, de
autocontemplacin, as como una extrema sensibilidad a las reacciones de la pareja sexual, todo lo cual
genera circuitos autoperpetuadores de la disfuncin y un comportamiento de evitacin de los contactos
sexuales que puede deteriorar la relacin de pareja.
Actitudes negativas hacia la sexualidad y conflictos internos ligados a experiencias particulares, sean
actuales o de los primeros aos de vida, as como la pertenencia a grupos culturales con esquemas
sexuales rgidos, predisponen a este tipo de trastornos. Al evaluar las disfunciones sexuales es
importante tener en cuenta que muchos trastornos orgnicos pueden manifestarse alterando alguna
fase de la respuesta sexual. Por ello, las enfermedades fsicas deben descartarse siempre cuando la
dificultad sexual es crnica, invariable o independiente de la situacin.
3.1. Trastornos del deseo sexual
La evaluacin clnica de esta disfuncin debe hacerla el clnico tomando en cuenta los factores que
afectan el deseo sexual, como la edad, el sexo, la salud, la autoestima, el estilo de vida personal, el
contexto interpersonal y el entorno cultural. Cabe subrayar que las necesidades sexuales varan no slo
de una persona a otra, sino que una misma persona puede experimentar cambios en funcin del
momento que vive. Las personas con deseo sexual hipoactivo no experimentan apetencia por el coito,
aun ante una pareja atractiva, adecuada y diestra en el arte de amar.
Es importante precisar si el sntoma es situacional o global. En el primer caso pensamos que las causas
son psicolgicas, sean inmediatas o profundas, y el tratamiento indicado es la psicoterapia o la
sexoterapia. En el segundo caso, o cuando la situacin es cuestionable, hay que profundizar en el
diagnstico diferencial para descartar un trastorno psiquitrico (por ejemplo una depresin mayor) una
enfermedad mdica o el efecto de ciertos medicamentos. Recordemos que el deseo sexual se localiza en
el sistema lmbico, y que "el normal funcionamiento de los circuitos sexuales del cerebro, en hombres y
mujeres, requiere niveles adecuados de testosterona y un equilibrio idneo de los neurotransmisores"
(Kaplan, H.S. 1985).
Entre las enfermedades que pueden afectar este mecanismo mencionaremos aquellas asociadas a un
funcionamiento anormal del eje hipotalmico-hipofisiario, con secrecin disminuida de las hormonas
trficas (por ejemplo un adenoma de la hipfisis) o tambin aquellas enfermedades sistmicas que,
secundariamente, afectan el funcionamiento testicular. Ejemplos: la insuficiencia renal crnica, el
hipo-tiroidismo, las enfermedades debilitantes. Entre otras, en lo referente a las drogas, sealemos el
abuso de alcohol y narcticos, la toma de beta bloqueadores adrenrgicos y las drogas
antihipertensivas. En todos estos casos el tratamiento apunta a la condicin mdica subyacente.
b) Trastorno por aversin al sexo. Tres son los criterios para establecer este diagnstico :
La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestin plvica, que se traduce en una lubricacin y
dilatacin de la vagina y en una tumefaccin de los genitales externos.
Este trastorno, conocido tambin como "frigidez", es relativamente frecuente, pudiendo afectar hasta un
tercio de las mujeres casadas, y se asocia comnmente con trastornos del orgasmo y, en otras, con
dispareunia y prdida del deseo. Durante el coito, el trastorno puede provocar evitacin sexual y, por
esa va, perturbar el vnculo de pareja.
En la evaluacin de esta alteracin hay que tener en cuenta los factores psquicos y los orgnicos. Son
escasas las causas orgnicas de este trastorno. La ms comn es la carencia estrognica, sea natural
(menopausia) sea adquirida, (ovariectoma) que produce una vulvovaginitis atrfica. Menos frecuentes
son las lesiones o enfermedades del S.N.C. que comprometan los centros sexuales (TBC, accidente
cerebrovascular), afecciones del S.N. perifrico (esclerosis mltiple, neuropata diabtica, por ejemplo)
ciertos trastornos endocrinos, algunos medicamentos (antidepresivos, antihistamnicos).
Las causas psicolgicas inmediatas aluden a temores en torno al coito por el empleo de tcnicas
amatorias rudimentarias e inadecuada estimulacin ertica, pero ms frecuentemente, la frigidez se
asocia con una actitud ambivalente ante la sexualidad, originada en el pasado o por problemas en la
relacin conyugal.
Kaplan, H.S., seala que "el sistema erctil es sumamente complejo y depende de la integridad de la
anatoma peneana, de los vasos sanguneos de la pelvis y de los nervios correspondientes, del equilibrio
de los neurotransmisores en el cerebro, de un medio hormonal adecuado y, por ltimo, de un estado
psquico susceptible de concentracin ertica". Por ello, "nada tiene de extrao que la ereccin sea la
fase ms vulnerable de la respuesta sexual del varn ni que la impotencia pueda estar determinada por
diversidad de drogas, enfermedades o factores psquicos. Por lo mismo, esta alteracin es la que cuenta
con mayores probabilidades de asentarse en un factor orgnico. En la prctica tales factores pueden
descartarse, en ms del 90% de los casos, basndose en la entrevista. Si el paciente tiene erecciones
espontneas, sea en la maana sea en la noche, es intil seguir buscando patologa orgnica.
El registro de la tumescencia peneana nocturna (TPN) asociada al sueo REM, es un valioso medio
diagnstico si es que los pacientes no recuerdan haber tenido erecciones espontneas. El procedimiento
requiere un E.E.G. continuo de sueo y monitoreo de la tumescencia peneana con calibrador de tensin.
Cuando la impotencia es orgnica no hay ereccin nocturna. Entre las causas orgnicas ms
frecuentes mencionemos la diabetes, los problemas de circulacin peneana, los trastornos endocrinos
con disminucin de la testosterona y elevacin de la prolactina, y el uso de drogas beta bloqueadoras
adrenrgicas, antihipertensivas y el alcohol.
Entre las causas psicolgicas hay que distinguir las inmediatas de las profundas. Entre las
primeras, la ansiedad anticipatoria ante la prestacin sexual es un mecanismo fundamental, que se
refleja en la atormentadora interrogante de si se tendr o no ereccin en el momento culminante. Son
factores adicionales la excesiva preocupacin por el placer de la compaera o la presin emocional que
ejerce sta, sobre todo en los casos de conflicto conyugal. Las causas profundas tienen que ver, en el
plano intrapsquico, con las angustias y conflictos edipianos, que determinan un temor frente a la figura
femenina, a la que se transfiere el papel de madre y, en el plano relacional, con actitudes neurticas de
ambivalencia hacia la compaera o miedo a ser rechazado por sta. (Ver cuadro N 1).
Se estima que la impotencia adquirida se da en el 10-20% de todos los hombres. Entre los tratados por
trastornos sexuales, la disfuncin erctil representa cerca del 50%. La disfuncin primaria es muy rara
(1% de los varones por debajo de 35 aos). La incidencia de esta alteracin aumenta con la edad.
3.3. Trastornos del orgasmo
Este trastorno, conocido tambin como anorgasmia, puede definirse, en otros trminos, como la
inhabilidad de una mujer para alcanzar el orgasmo por masturbacin o por coito. Si una mujer es capaz
de lograr el orgasmo por uno u otro procedimiento no ser incluida en esta categora diagnstica, aun
cuando pueda mostrar algn grado de inhibicin. La investigacin sexolgica ha mostrado que,
definitivamente, el orgasmo por estimulacin clitoridiana o por estimulacin vaginal es fisiolgicamente
el mismo, aunque algunas mujeres experimentan -subjetivamente- mayor satisfaccin cuando el
orgasmo es precipitado por el coito. Por otro lado, muchas mujeres requieren la estimulacin clitoridiana
manual durante el coito para obtener el orgasmo.
El input sensorial que desencadena el orgasmo proviene fundamentalmente de las terminaciones
nerviosas del cltoris y de los receptores sensitivos de la vagina. Los centros neuronales localizados en la
mdula sacra controlan el reflejo orgsmico. En la prctica slo unas pocas drogas y enfermedades
inhiben tales mecanismos reguladores, por lo cual prima la causalidad psicolgica. Si la disfuncin es
adquirida hay muchas posibilidades de que la causa sea orgnica (diabetes, esclerosis mltiple, tumores
de la mdula, enfermedades degenerativas). Por el contrario, si el trastorno es primario, el riesgo de
anomala mdica subyacente es bajo. El trastorno orgsmico femenino adquirido constituye queja
comn en el mbito clnico; a menudo se asocia con los problemas de la excitacin sexual o frigidez. La
prevalencia de esta disfuncin, cualquiera sea su etiologa, se estima en un 30% (Kaplan, H. 1994).
En el 50% de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el orgasmo autoestimulndose, pero
no durante el coito. Las causas inmediatas ms frecuentes tienen que ver con la "autobservacin"
obsesiva durante la actividad sexual, que interfiere con la produccin del reflejo orgsmico; con la
insuficiente estimulacin sexual o con el temor de abandonarse al placer sexual.
Entre las causas psicolgicas de esta alteracin se menciona el temor al embarazo, el miedo a sufrir una
lesin vaginal, la hostilidad hacia el varn, los sentimientos de vergenza y culpa referidos a sus propios
impulsos sexuales, el miedo a perder el control de s misma, entre otros. Asimismo, se reconoce que el
abuso sexual o el incesto durante la infancia representan factores etiolgicos importantes. Pero tambin
se halla conflictos inconscientes profundos que se actualizan en la relacin de pareja, expresndose bajo
la forma de inhibiciones, ambivalencias o recelo hacia el compaero. En la mayora de los casos la
sexoterapia resulta til.
b) Trastorno orgsmico masculino. La caracterstica esencial de este trastorno es la ausencia o
retraso persistente o recurrente del orgasmo, luego de una fase de excitacin sexual normal en el
transcurso de una relacin sexual que el clnico juzga adecuada en cuanto al tipo, intensidad y duracin
de la estimulacin ertica (Criterio A). Los otros criterios, B y C, son los mismos que hemos mencionado
a propsito de otras disfunciones.
Segn Kaplan, H., la prevalencia general de este trastorno tambin conocido como eyaculacin
retardada es del 5% y su incidencia mucho ms baja que la de la impotencia o la eyaculacin
prematura. Para Masters y Johnson, la incidencia de este trastorno fue de 3.8% en un grupo de 447
casos de disfuncin sexual. La mayor parte de quienes lo presentan estn por debajo de los 50 aos.
Algunos varones pueden llegar al orgasmo intravaginal luego de un largo perodo de estimulacin no
coital, mientras que otros slo pueden eyacular va la masturbacin. Hay, todava, quienes nicamente
alcanzan el orgasmo en el momento de despertar tras un sueo de contenido ertico.
La disfuncin orgsmica masculina puede deberse a causas orgnicas, por ejemplo una
hiperprolactinemia, o una reduccin de la sensibilidad cutnea del pene a consecuencia de una afeccin
neurolgica (lesiones medulares, neuropatas sensoriales); pero en tales casos el diagnstico correcto
es: trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Y si el trastorno fuera causado por la accin de
una sustancia por ejemplo, alcohol, opiceos, neurolpticos como la tioridazina, o antihipertensivos
entonces el diagnstico sera: trastorno sexual inducido por sustancias.
Entre las causas psicolgicas hay que mencionar la percepcin de la sexualidad como pecaminosa y de
los genitales como sucios, expresin de una educacin represiva, rgida y con prejuicios antisexuales,
todo lo cual se traduce en temores inconscientes y sentimientos de culpa que dificultan las relaciones
sexuales y las interpersonales. No es infrecuente la incapacidad de abandonarse al placer sexual, una
actitud ambivalente a menudo hostil hacia la pareja y un gran temor hacia el embarazo. Los casos
menos graves mejoran con la sexoterapia.
tomar en cuenta los factores que influyen en la duracin de la fase de excitacin, tales como la edad, la
novedad de la pareja sexual o de la situacin y la frecuencia de la actividad sexual. Los criterios B y C
son los ya sealados a propsito de otros trastornos.
La eyaculacin precoz es la ms frecuente de las disfunciones sexuales, estimndose que entre un 20 y
30% de los adultos la presentan. No se conoce la causa de la eyaculacin precoz. Se asume que el
control de la eyaculacin es una conducta aprendida, que sta ocurre en el momento en que el individuo
se inicia en la masturbacin, poca en que la eyaculacin ocurre ms a menudo con rapidez y en la
intimidad, y que este patrn aprendido se refuerza con las primeras experiencias sexuales, siendo luego
difcil de alterar. Ella es fuente de dificultades en la relacin de pareja. La compaera, inicialmente
comprensiva, puede devenir rechazante, sintindose frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el
marido se siente culpable y se exige a s mismo controlar su eyaculacin, sin xito, lo que puede
conducirlo a establecer una pauta de evitacin sexual.
Las causas psicolgicas son la regla. Los pacientes con esta disfuncin no logran percibir las sensaciones
erticas premonitorias del orgasmo. A menudo se concentran obsesivamente en el intento de
controlarse, lo que los torna ansiosos, estado que interfiere con la capacidad de aprendizaje del control
voluntario. En otros casos, la disfuncin se relaciona con dificultades psquicas ms profundas o con
serios conflictos conyugales. A pesar de todo, el 90% de los pacientes se cura mediante la sexoterapia.
3.5. Disfuncin sexual debido a una enfermedad mdica. Lo fundamental de este trastorno es la
presencia de una alteracin sexual clnicamente significativa que se juzga etiolgicamente relacionada a
una determinada enfermedad mdica. En este tipo de perturbacin puede hallarse dolor ligado al coito,
deseo sexual hipoactivo, disfuncin erctil u otras formas de disfuncin sexual, las cuales son capaces
de provocar malestar personal o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). A ello debe
sumarse la evidencia por la historia, el examen fsico o los hallazgos de laboratorio, de que la alteracin
es explicable totalmente por los efectos fisiopatolgicos de la condicin mdica subyacente (Criterio B),
y que dicha alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental; por ejemplo,
trastorno depresivo mayor (Criterio C).
3.6. Disfuncin sexual inducida por sustancias. La caracterstica bsica de este trastorno es una
alteracin sexual clnicamente significativa que produce malestar marcado y dificultad en las relaciones
interpersonales (Criterio A). La historia, la exploracin fsica y los anlisis complementarios prueban que
el trastorno se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, sean stas drogas, psicofrmacos o
txicos (Criterio B); y, que la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual
primario (Criterio C). Los sntomas del trastorno se desarrollan durante o dentro de los treinta das
siguientes a la ingesta de sustancias tales como el alcohol, anfetaminas, cocana, u otras. En cada caso
debe especificarse si desmejora el deseo, la excitacin, el orgasmo, o si aparece dolor ligado al coito.
3.7. Disfuncin sexual no especificada. Esta categora diagnstica comprende los trastornos
sexuales que no alcanzan a cumplir con los criterios para un trastorno sexual especfico. Ejemplos:
a) Ausencia -o disminucin importante- de pensamientos erticos, a pesar de la presencia de los
componentes fisiolgicos normales de la excitacin y el orgasmo.
b) Situaciones en las que el clnico concluye que existe una disfuncin sexual, pero no puede determinar
si sta es primaria, debida a una condicin mdica general, o inducida por sustancias.
Los casos de cefalea post-coital, de anhedonia orgsmica y de dolor al masturbarse pueden ser
considerados en esta categora.
Apunta a obtener la informacin vlida para comprender las trastornos sexuales, establecer el
diagnstico y formular una estrategia teraputica adecuada. La piedra angular del diagnstico es la
entrevista clnica, la cual se completa con la exploracin fsica, las pruebas de laboratorio y otros
mtodos especiales de diagnstico desarrollados por la medicina sexolgica. Las interrogantes
fundamentales a dilucidar pueden organizarse, segn Kaplan, H.S., como sigue:
Cul es el diagnstico? Qu fase de la respuesta sexual est perturbada? Cmo afecta ello la
experiencia sexual del sujeto?
Sufre el paciente una enfermedad o ingiere alguna droga susceptible de causar el sntoma en cuestin?
Cules son las causas psicolgicas inmediatas? Cules las profundas? Cun severas son estas
causas? Qu clase de resistencias cabe esperar?
- Evaluacin de la relacin de pareja.
- Recapitulacin y recomendaciones.
TRATAMIENTO
Entre las tcnicas especficas mencionaremos la muy conocida del "apretn" o compresin del
glande en el momento de la inminencia eyaculatoria, con el fin de disminuir la excitabilidad del pene e
inhibir as la eyaculacin, tcnica usada en la terapia de la eyaculacin precoz. Una variante de este
ejercicio es la tcnica de iniciar-parar-iniciar, en la cual la mujer detiene la estimulacin del pene
cuando su pareja siente que la eyaculacin puede sobrevenir. Otra tcnica es la dilatacin progresiva
de la vagina, a la que nos hemos referido antes, para citar slo algunos ejemplos.
Los resultados, en general, son favorables, sobre todo en los casos de eyaculacin precoz, vaginismo,
frigidez, eyaculacin retardada e impotencia secundaria. El 40% de los pacientes puede beneficiarse con
la sexoterapia. Los restantes requieren combinaciones de sexoterapia con psicoterapia individual y/o de
pareja (Flaherty, J. y cols.).
Los afrontes biolgicos son importantes, aun cuando de aplicacin limitada. Son tiles los ansiolticos y
los antidepresivos en los casos de fobia sexual. La tioridazina (Meleril) puede ayudar en los de
eyaculacin precoz. La implantacin de una prtesis peneana es una alternativa en pacientes con una
disfuncin erctil de base orgnica. Algunos han intentado la revascularizacin del pene en las
disfunciones causadas por desrdenes vasculares. Se ha intentado tambin la inyeccin de sustancias
vasoactivas en los cuerpos cavernosos del pene, lo que produce una ereccin que se prolonga por
horas. Usualmente se ha empleado una asociacin de papaverina, prostaglandina E y fentolamina, con
buenos resultados. Sin embargo, se dan tambin efectos secundarios: fibrosis y ereccin demasiado
prolongada, que tornan resistentes y temerosos a los pacientes.
La extensin de los problemas mdicos y psicosociales que tienen que ver con la sexualidad rebasan los
lmites de este captulo. La violencia, el incesto, la prostitucin, la pornografa, el SIDA, entre otros, dan
mrito a un cuidadoso anlisis y confirman la necesidad de un adecuado adiestramiento del profesional
de la salud para que asuma su rol, en tanto educador y promotor de una sexualidad integrada y
madura, tanto a nivel de la persona como de la familia y de la comunidad.
LECTURAS RECOMENDADAS
2. KAPLAN, H., SADOCK, B., GREBB, J. Synopsis of Psychiatry. Baltimore, USA, Edic.
Willians-Wilkins, 1994.
3. KAPLAN, H.S. Evaluacin de los trastornos sexuales. Barcelona: Edic. Grijalbo, 1985.
1. La sexualidad constituye:
( ) Una dimensin humana fundamental
( ) Sigmung Freud
( ) Alfred Kinsey
( ) W. Masters y V. Johnson
( ) E. Kraepelin
( ) Disfuncin sexual
( ) Hermafroditismo
( ) Hiposexualidad
( ) Parafilia
( ) Disfuncin Sexual
( ) Hipersexualidad
( ) Aversin sexual
5. Pueden afectar al deseo sexual, excepto:
( ) Hipotiroidismo
( ) Abuso de alcohol
( ) Adenoma prosttico
( ) Drogas antihipertensivas
( ) Carencia estrognica
( ) Son vlidas la primera y la tercera
( ) Dispareunia
( ) Disfuncin sexual debida a enfermedad mdica
( ) Eyaculacin precoz
8. De los pacientes tratados, se benefician con la sexoterapia el:
( ) 10%
( ) 20%
( ) 30%
( ) 40%
( ) 50%
9. La terapia sexual intenta:
10. Tcnica general empleada en sexoterapia que puede ser prescrita por el mdico no
psiquiatra:
( ) Abstinencia coital
( ) Compresin del glande
( ) Iniciar parar iniciar
( ) Dilatacin progresiva
( ) Todas ellas
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CAPTULO 19
TRASTORNOS DE ADAPTACIN
Alberto PERALES
Francisco RIVERA
Oscar VALDIVIA
CONCEPTO
La vida implica inevitables circunstancias que la mayora de seres humanos aprenden a manejar
adaptando sus respuestas bio-psico-sociales para superarlas. Tal resultado no ocurre en el trastorno de
adaptacin, cuya caracterstica es la respuesta no adaptativa a situaciones de estrs, con desarrollo de
sntomas psquicos y conductuales ante un estresor identificado y cuya accin se produce dentro de los
3 meses previos. Luego de producido el trastorno evoluciona generalmente en pocas semanas, nunca
ms de seis meses, aunque puede tener un curso ms prolongado si el estresor resulta crnico y
persistente. Se distingue de la reaccin normal ante el estrs porque sus componentes emocionales y
conductuales resultan de mayor intensidad o son ms incapacitantes que lo esperado.
Todo estmulo, situacin o acontecimiento que impacte en el individuo y lo obligue a esfuerzos de ajuste
adaptativo constituye un estresor; por ejemplo, el cambio a una nueva escuela, la mudanza a otra
ciudad, un cambio laboral, una agresin tal como un asalto, una prdida como la muerte de un ser
querido. El estresor puede afectar tanto a individuos como a grupos.
El impacto y la respuesta global personal, biolgica y conductual ante el estresor, constituyen el estrs.
Este implica dos elementos fundamentales: a) por un lado una toma de conciencia de la demanda o
amenaza impuesta; y, b) una activacin de la vigilia (arousal) la cual se expresa, al menos inicialmente,
como una mejora del rendimiento. Sin embargo, de mantenerse o incrementarse el estrs, tarde o
temprano se produce una disminucin o alteracin de la respuesta. El momento crtico en el cual la
curva de rendimiento disminuye vara de persona a persona y tambin en el mismo sujeto de acuerdo a
su circunstancia vital. Hecho importante en ello es el grado de capacidad que la persona, subjetiva u
objetivamente, se asigna autoevaluativamente para superar tal situacin.
EPIDEMIOLOGA
Se desconoce en nuestro medio tasas de prevalencia a nivel de poblacin general, aunque es probable
que stas sean ms altas en aquellas econmicamente desfavorecidas. Internacionalmente se ha
informado de una prevalencia del 5-20% en poblacin asistida (hospitales y clnicas). En el Per, en el
Hospital Hermilio Valdizn un centro especializado de atencin, los porcentajes fueron: 2,8 y 3,9% en
1995 y 1996, respectivamente. Las prevalencias aumentan en situaciones de desastre (Ver captulo 32).
ETIOLOGA
Es probable que el porcentaje de poblacin afectada dependa de la poca y el lugar en que vive el
sujeto, y de la influencia producida por las macrovariables sociales, econmicas, polticas, culturales y
ecolgicas en general. Entre los factores que intervienen en la dinmica patognica consideramos los
estresores, la persona y el entorno social.
1. LOS ESTRESORES
Holmes y Rahe elaboraron la escala de evaluacin de mayor difusin en torno al tema. Por otra parte,
en el DSM-III-R ya se utiliza una escala de severidad de estresores psicosociales (v. cuadros 1 y 2), que
deben ser codificados en el eje IV de su sistema diagnstico multiaxial.
Cuadro N 1
SEVERIDAD DE ESTRESORES PSICOSOCIALES (DSM IV)
Cuadro N 2
Sin dejar de reconocer la importancia de los desastres naturales, es de fundamental importancia aceptar
que los estresores generados por la humanidad misma propician ms frecuentemente el T.A. en muchos
individuos. El sealamiento de la especie humana como generadora de conflicto ha sido mltiple.
Veamos algunos de ellos: Morris ha denominado a las grandes urbes industrializadas no con el apelativo
de jungla (que implicara naturalidad), sino con el de zoos humanos; Miller alude al factor estresgeno
de la civilizacin occidental cuando habla de Pesadilla de aire acondicionado; Freud teoriz sobre el
malestar en la cultura; y, los ecologistas han acuado el vocablo Tecnsfera, resaltando, as, el
reemplazo parcial del medio ambiente natural por un conjunto de estresores de manufactura humana.
2. LA PERSONA
Para que el T.A. se desarrolle, se requiere alguna insuficiencia de la personalidad. Presentamos algunas
hiptesis que son de utilidad para el trabajo diagnstico, teraputico y preventivo.
2.1. Si observamos las respuestas normales de adaptacin ante el estrs (tristeza ante las prdidas,
miedo ante las situaciones de peligro, clera o indignacin ante la usurpacin de algo propio, por
ejemplo) apreciaremos, sin dificultad, que cuando de TA se trata, la intensidad y calidad de la respuesta
son diferentes a las culturalmente esperadas. Se observa, por ejemplo, reacciones de irritabilidad y
retraimiento, en instantes que bien pudieron ser expresados por tristeza y solicitud de apoyo afectivo. El
individuo proclive a un TA estara inhibido de expresar una respuesta adaptativa, ya sea por
autolimitacin o por condicionamientos inhibitorios.
2.2. Lzarus ha identificado que hay dos grandes esquemas de afronte (coping) ante los estresores.
Uno de ellos dirigido a la resolucin del problema, previo acopio de informacin con dicho fin; el otro, la
inmersin en la emocin y la bsqueda de apoyo emocional. En los T.A. suele no practicarse el primer
afrontamiento sino el segundo y, a veces, ninguno de ellos. Lzarus ha sealado adems, con toda
propiedad, que el impacto del estrs no depende exclusivamente de la amenaza real que representa el
estresor, sino de la valoracin subjetiva (cognicin) que el individuo adjudica a tal amenaza. J King y
colaboradores han sealado, que el impacto del estresor aumenta cuando el sujeto percibe o evala que
l no ser capaz de hacerle frente.
2.3. Se considera que otra caracterstica personal implicada en el T.A. es la coexistencia de
contradicciones subjetivas internas, que interfieren con la solucin del problema, como cuando se
considera un deber el no expresar llanto o pedir apoyo a pesar de ser consciente que ello es
indispensable; o creer que por atravesar una situacin de sufrimiento, sea por enfermedad grave de un
familiar o por su muerte, no se debe acceder a situaciones de alegra o de placer.
3. EL ENTORNO SOCIAL
Puede constituir un factor de proteccin (como lo seran un contexto social de respeto o una familia bien
estructurada) o cumplir un rol estresor. Contar con el apoyo social otorgado por otra persona disminuye
el nivel de tensin. Un grupo familiar integrado resulta toda una barrera protectora. La influencia de la
red parental queda demostrada, por ejemplo, en el estudio de Chess y Tomas: en casos de nios
diagnosticados de trastornos de conducta entre los cuales el 89% fue calificado de padecer de TA,
hallaron una relacin directa entre conflictos conyugales de los padres de infantes de 3 aos de edad y
CUADRO CLNICO
De acuerdo a los criterios diagnsticos del DSM-IV los sntomas deben emerger en los primeros tres
meses subsiguientes a la situacin estresora y durar menos de seis meses una vez que el impacto de
aquel ha cesado. El trastorno suele cursar con sntomas de angustia y depresin a los cuales se suman,
algunas veces, emociones no adaptativas como la irritabilidad o sentimientos de desesperanza, as como
conductas impulsivas por conflicto interpersonal. Casi siempre se observa una disminucin del
rendimiento laboral o acadmico. No es infrecuente que en adolescentes el sntoma ostensible sea una
conducta que quiebre las normas socialmente aceptadas.
TIPOS CLNICOS
Los tipos clnicos, segn la DSM-IV, adquieren sus nombres de acuerdo al sntoma predominante. Son
los siguientes:
ASPECTOS BIOLGICOS
El estrs afecta al sistema inmunolgico, lo cual juega un rol importante en procesos infecciosos,
alergias y cncer. Zakowski, Hall y Baum, y Cohen, Tyrell y Smith comprobaron que el estrs se
asociaba a un incremento del 20% en la posibilidad de desarrollar el resfro comn. Esto hace
considerar, como lgica asociacin, que la segunda forma de comorbilidad sea las enfermedades
crnicas.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial cabe hacerlo con las otras respuestas ante situaciones de estrs (ver fig. 1),
adems con la distimia y el trastorno de ansiedad generalizada que duran ms de seis meses. El
trastorno de estrs post-traumtico y la reaccin de estrs agudo cursan con la re-experiencia del hecho
traumtico
(flashback), lo que no sucede en el T.A. Hay que tener en cuenta que el T.A. debe ser precedido por un
estresor o por un conjunto de ellos.
PRONSTICO
En general, el pronstico es variable, pues estudios de seguimiento a largo plazo demuestran que las
personas afectadas pueden o no desarrollar patologa mental diversa. As, Hoenk, hall que en un grupo
adolescente con T.A. el 44%, luego de 5 aos de seguimiento, desarroll otra patologa psquica, tal
como: esquizofrenia, depresin mayor, personalidad antisocial y abuso de drogas. Consecuentemente el
TA no debe ser considerado un cuadro obligadamente benigno y los seguimientos a largo plazo tienen
alto valor preventivo de nuevas patologas. La importancia de mantener contacto con el terapeuta debe
ser enfatizada al paciente y familiares.
TRATAMIENTO
El tratamiento comprende:
1. Uso de psicofrmacos
Si los sntomas son perturbadores se puede utilizar una dosis pequea de ansiolticos, por ejemplo 10
20 mg de diacepn o 0,5 mg de alprazolam b.i.d. por da. Si el insomnio es acentuado, 1-2 mg de
flunitrazepn pueden ser convenientes. A veces se requiere el uso de antidepresivos. Si sto ltimo
fuera indispensable, se puede usar 20 mg de fluoxetina al da. La medicacin debe suspenderse
gradualmente una vez que los sntomas que motivaron su indicacin cedan.
2. Psicoterapia
Suele ser el tratamiento de eleccin. Implica el diseo de un programa de entrevistas sucesivas que
pueden ser de 8 a 12 a lo largo de algunas semanas. La tcnica de psicoterapia de apoyo, descrita en el
Captulo 20, es til. Los objetivos son los siguientes:
a) Alivio directo en los sntomas utilizando la abreacin y el dilogo teraputico cuando la angustia no es
abrumadora. Las tcnicas de relajacin pueden ser tiles.
b) Adiestramiento y soporte en el afronte del problema o el manejo de la crisis, buscando
reestructuracin cognoscitiva y corrigiendo las distorsiones interpretativas de la situacin.
c) Reestructuracin y reforzamiento del sistema de soporte social. Se debe facilitar nuevos elementos
de apoyo, entre los que destaca la proporcionada por una positiva relacin emocional mdico-paciente.
PREVENCIN
Es factible disear seminarios informativos sobre manejo de crisis. La poblacin general debera tener
informacin sobre las formas y tcnicas de afronte de situaciones de estrs. Algunas creencias
desadaptativas, como el que un hombre no debe ser sensible o no debe expresar su tristeza, que una
mujer no debe defender sus derechos, u otros, pueden ser cuestionadas en programas de Prevencin de
Atencin Primaria de Salud Mental. Un sector importante de la poblacin tiene la fantasa que la felicidad
es un rgimen de vida sin angustias, tristezas y sin grandes preocupaciones. Esas creencias erradas
pueden facilitar un mal afronte a situaciones adversas. La felicidad no es un premio ni un castigo, es un
momento de la vida, y la vida siempre es una secuencia de etapas de estabilidad (orden) con etapas de
inestabilidad (o incertidumbre). Las etapas de inestabilidad pueden ser puntos de apoyo para realizar
cambios que intenten mejorar el nivel anterior de la existencia cuando son bien asimiladas.
Otra accin indispensable resulta ser el establecimiento y fortalecimiento de las redes sociales de
soporte. Es fundamental favorecer los programas de integracin familiar y vecinal, as como la
intensificacin de los vnculos comunitarios.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. DAVIDSON y NEALE: Abnormal psychology. New York, Whiley & Sons, 1996.
2. KREITLER, S. y KREITLER, H. "Trauma and Anxiety. The Cognitive Approach". In: J. of Traumatic
Stress. No. 1, 1988: 35-56.
3. ALVARADO , C.: Funcin del Soporte Social en el Desorden de Adaptacin. Tesis de Segunda
Especializacin en Psiquiatra, Lima, Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1985.
4. VALDIVIA, O. Migracin interna a la metrpoli. Contraste cultural. Conflicto y desadaptacin.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1970.
5. SEGUN, C.A.: "El Sndrome psicosomtico de desadaptacin". En: Anales de Salud Mental, VI (1 y
2); 1990: 135-143.
1. El estrs es:
( ) Al individuo
( ) Al grupo al que pertenece
( ) A la comunidad
( ) Dos meses
( ) Tres meses
( ) Cuatro meses
( ) Cinco meses
( ) Seis meses
4. Terminada la accin del estresor, la evolucin y resolucion del TA no debe superar los:
( ) Cuatro meses
( ) Cinco meses
( ) Seis meses
( ) Siete meses
( ) Diez meses
5. No corresponde a la sintomatologa del TA:
( ) Angustia
( ) Depresin
( ) Delusiones
6. El TA se califica de crnico si su evolucin supera los:
( ) 3 meses
( ) 4 meses
( ) 5 meses
( ) 6 meses
( ) 7 meses
7. Henk hall que luego de 5 aos, un grupo de adolescentes con TA desarroll patologa
psiquitrica en el:
( ) 14%
( ) 24%
( ) 34%
( ) 44%
( ) Flunitrazepan
( ) Antidepresivos
( ) Los dos primeros
( ) Cualquiera de ellos
( ) Depresin
( ) Manifestaciones conductuales.
10. Es importante en la estrategia teraputica del TA:
( ) Reorganizar o reforzar la red de apoyo social del enfermo
( ) Establecer una relacin mdico-paciente positiva
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CAPTULO 20
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Nociones previas
De acuerdo a la OMS, se trata de peculiares estilos de vida que, en forma persistente y duradera,
presenta el individuo de una cultura para relacionarse consigo mismo y, especialmente, con los dems;
son modelos desviados y habituales de respuesta a numerosas situaciones individuales y sociales que
pueden o no ocasionar tensin subjetiva e inadaptacin social.
La CIE-10 distingue los trastornos especficos y las transformaciones de la personalidad:
1. Trastornos especficos
Se caracterizan por aparecer en la infancia o la adolescencia (antes de los 16 17 aos), por persistir
en la madurez y por no ser consecuencia de otros trastornos mentales o cerebrales. El diagnstico
apunta a la deteccin, mediante la entrevista (tambin hay pruebas diseadas con propsitos
diagnsticos) del conjunto de dimensiones comprometidas.
2. Transformacin de la personalidad
Surge en la adultez despus de la recuperacin clnica de una situacin estresante grave (campos de
concentracin, secuestros, amenaza de asesinato, cautiverio) o de una enfermedad psiquitrica. En
ambos casos el individuo concepta que su autoimagen se encuentra en condicin catastrfica y
muestra evidencia de deterioro personal, laboral y/o social.
El DSM-IV establece similares conceptos para definir estos trastornos, destacando que los rasgos de la
personalidad* adquieren la categora de trastorno nicamente si devienen rgidos y dificultan la
adaptacin, si dan lugar a defecto funcional primario con tensin subjetiva y, sobre todo, si conforman
un modelo de comportamiento inflexible, inadaptable y profundamente arraigado que se aparta
notoriamente de las pautas culturales del individuo en no menos de dos de las siguientes reas:
cognitiva, afectiva, relaciones interpersonales y control de los impulsos. A esto se agregan otras
caractersticas: se presenta en un amplio abanico de situaciones personales y sociales; provoca
problemas en el campo clnico y laboral o en otras reas importantes del funcionamiento. El modelo
estable y de larga duracin tiene manifestaciones previas que se remontan a la adolescencia o al inicio
de la adultez; el trastorno profundamente arraigado no puede comprenderse como consecuencia de otro
trastorno mental; el modelo duradero no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p.ej., medicacin, abuso de una droga) o de una condicin mdica general (p.ej., traumatismo
enceflico).
* Modelos duraderos para percibir, establecer relaciones y pensar acerca de s mismo y del entorno que se manifiestan en los ms
diferentes contextos personales y sociales.
Para elaborar el diagnstico, debe evaluarse el funcionamiento del individuo a travs de su vida,
distinguindose las manifestaciones anormales que definen un trastorno de las que pueden surgir como
consecuencia de situaciones estresantes especficas o de condiciones mentales transitorias (p.ej.,
intoxicaciones, trastorno del humor).
CUADRO N 1
F60.0 Paranoide
F60.1 Esquizoide
F60.2 Disocial
F60.4 Histrinico
F60.5 Anancstico (obsesivo-compulsivo)
F60.6 Ansioso (con conducta de evitacin)
F60.7 Dependiente
F60.8 Otros
CLASIFICACIN
CUADRO N 2
(301.0) Paranoide
(301.20) Esquizoide
(301.22) Esquizotpica
(301.7) Antisocial
(301.83) Limtrofe
(301.50) Histrinica
(301.81) Narcisista
(301.82) Evitativa
(301.6) Dependiente
(301.4) Obsesivo compulsivo
CATEGORAS CLNICAS
1. Grupo excntrico
El mdico tendr cuidado en establecer el diagnstico correcto, puesto que hay situaciones culturales
-como las que confrontan los migrantes de la sierra a la capital- en las cuales el migrante reacciona
emocionalmente con frialdad, desarrolla actividades solitarias y tiene notorias limitaciones para la
comunicacin. Aunque este comportamiento haga que, por varios meses, la persona parezca distante,
indiferente y hasta hostil, no corresponde a la categora esquizoide.
1.2.2. Aspectos clnicos. Son importantes tres aspectos de disfuncin: aislamiento social,
relacin inadecuada en la interaccin cara a cara y ansiedad social o sensibilidad exagerada.
Las otras caractersticas representan sntomas psicticos, aunque ms tenues y menos
floridos que en las psicosis mayores: pensamiento mgico, ideas de referencia, ilusiones
recurrentes, lenguaje raro y suspicacia o ideacin paranoide. Los primeros son parecidos a
los sntomas negativos de la esquizofrenia y los ltimos pueden considerarse como sntomas
positivos atenuados de psicosis. Adems del retraimiento social hay excentricidad en la
apariencia e ideacin, restriccin afectiva con pobre relacin, suspicacia con ideas de
referencia y, a veces, lenguaje peculiar.
El curso es crnico. Algunos esquizofrnicos tienen un cuadro clnico premrbido similar al
trastorno esquizotpico. Muchas personalidades esquizotpicas no desarrollan esquizofrenia,
pero mantienen sus caractersticas esquizotpicas casi toda la vida y no buscan tratamiento
salvo por crisis de disforia y, algunas veces, depresin clnica. Estos episodios agudos
cursan sin alterar la estructura caracterolgica permanente.
1.2.3. Tratamiento. La psicoterapia ayuda para que el enfermo acepte su estilo de vida
solitario. Para la sintomatologa aguda se emplean neurolpticos, cuando los sntomas
prominentes son psicticos, y antidepresivos si son depresivos. Los frmacos no modifican
la estructura patolgica subyacente.
1.3 Trastorno paranoide de la personalidad (301.0; F60.0). Quienes padecen este trastorno tienen
frecuentemente parientes enfermos con esquizofrenia crnica o con trastornos de ideas delirantes
persistentes (trastorno delusional) de tipo paranoide. En la poblacin general la prevalencia es de 0.5 a
2.5% y en pacientes hospitalizados vara de 10 a 30% El trastorno empieza en la niez o la
adolescencia y compromete ms a los varones, quienes despliegan conducta rara o extravagante,
suelen ser solitarios, hipersensibles, pobres en rendimiento acadmico, ricos en fantasas peculiares,
ansiosos para sus relaciones sociales y excntricos en pensamiento y lenguaje.
Algunas formas de comportamiento determinadas por situaciones circunstanciales de la vida o por
influencias socioculturales pueden ser errneamente diagnosticadas como trastorno paranoide de la
personalidad, y el error puede ser reforzado por las condiciones del proceso de evaluacin clnica. Es lo
que le puede suceder al mdico que examina superficialmente a refugiados de diferente ndole, a
miembros de grupos minoritarios, a polticos sectarios o a personas de diferente procedencia
socio-geogrfica. Estos individuos no tienen personalidad paranoide sino formas de conducta defensiva
que, a su vez, generan angustia y frustracin en quienes los tratan, establecindose, as, un crculo
vicioso de interpretaciones equivocadas.
1.3.1. Diagnstico. La exagerada e injustificada suspicacia, la desconfianza de la gente
-cuyos motivos se conceptan malvolos-, la sensibilidad exagerada y la afectividad
restringida son los sntomas distintivos. Cuatro o ms de las siguientes caractersticas son
pertinentes para el diagnstico: sospechas, sin suficiente base, de ser explotado o engaado
por otros; preocupacin con dudas injustificadas sobre la lealtad y veracidad de amigos o
asociados; resistencia a confiar en otros, con temor infundado de dar informacin que
pudiera ser usada en su contra; percibir amenazas u ofensas ocultas en comentarios o
sucesos triviales (por ejemplo, el vecino ha colocado temprano la basura con alguna
intencin); rencor persistente ante insultos, injurias o bagatelas que no se olvidan;
percepcin de ataques a la reputacin (no notados por otros), con rpidas reacciones de
clera o de contraataque; cuestionamiento injustificado sobre la fidelidad del cnyuge o
compaero(a) sexual. El cuadro no ocurre como manifestacin exclusiva durante el curso de
una esquizofrenia, de un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos o de otro
trastorno psictico, ni se debe a los efectos fisiolgicos directos de una condicin mdica
general.
1.3.2. Aspectos clnicos. El rasgo central arraigado e inflexible es la persistente e
inapropiada desconfianza de los otros. Como ingredientes asociados se pueden apreciar
aislamiento social y un estilo de vida con hipervigilancia combativa. Unos pacientes son
emocionalmente distantes y cohibidos, algunos son lbiles y propensos a iniciar
argumentaciones y peleas fsicas, otros son muy litigantes. Rara vez funcionan
adecuadamente en situaciones sociales, pero trabajan bien si su actividad no requiere
mucha cooperacin de otros. Los sntomas evolucionan con intensidad variable, segn se
relacionen con la presencia o ausencia de estresores ambientales. Algunos pacientes tienen
alto riesgo de esquizofrenia.
2.1 Trastorno de personalidad por dependencia (301.6 F60.7). Es el trastorno de personalidad que
con ms frecuencia se encuentra en los centros de atencin psiquitrica. Predomina en las mujeres,
aunque la prevalencia es similar para ambos sexos cuando se usan instrumentos estructurados de
evaluacin. Con el fin de evitar diagnsticos errneos el mdico debe recordar que el comportamiento
dependiente es aceptado y estimulado en diferentes grupos etarios y socioculturales; la formalidad, la
deferencia en el trato y la pasividad son normas fundamentales en algunas sociedades; y en algunas se
fomenta ms dependencia para las mujeres que para los varones. En consecuencia, el mdico evaluar
con juicio ponderado los diferentes criterios diagnsticos, especialmente cuando se trata de nios y
adolescentes, y formular el diagnstico slo cuando las caractersticas descritas sean infundadas y
excedan las normas socioculturales del sujeto.
evitacin de la personalidad.
2.3.2. Aspectos clnicos. En la historia del enfermo destacan una capacidad restringida
para expresar emociones clidas y tiernas; el perfeccionismo, que interfiere con la capacidad
para obtener una idea integral de los asuntos; la insistencia para que otros hagan las cosas
tal como l quiere, y la falta de reconocimiento de los sentimientos que esta conducta
provoca; la excesiva dedicacin al trabajo y a la productividad con exclusin del placer y del
valor de las relaciones interpersonales; indecisin. Las personalidades obsesivo-compulsivas
que se encuentran en situaciones de estrs son propensas a desarrollar condiciones
depresivas o paranoides. El comportamiento obsesivo
3. Grupo dramtico
3.1 Trastorno antisocial de la personalidad. (301.7; F60.2). Bastante conocido con otros nombres
que frecuentemente los mdicos, estudiantes y legos usan con premura: personalidad disocial,
socioptica, amoral, asocial, antisocial, psicoptica. En la CIE-10 figura como trastorno disocial de la
personalidad (F60.2).
Aunque se admite que el trastorno est relacionado con los niveles socioeconmicos inferiores, ocurre
tambin, y con frecuencia, en los estratos superiores, slo que en stos se minimizan u ocultan tales
conductas. Los parientes biolgicos en primer grado sufren del trastorno con ms frecuencia que la
observada en la poblacin general. La prevalencia de 1 a 3% (para mujeres y varones,
respectivamente) en las muestras comunitarias, aumenta de 3 a 30% en las clnicas; y las cifras son
an mayores en grupos de prisioneros y consumidores de drogas. Las tasas de prevalencia de estudios
epidemiolgicos peruanos fluctan entre 4,5 y 28,89% En una comunidad urbano marginal,
emplendose el DIS y usndose los criterios DSM-III, Hayashi y col. encontraron 6,8% de personalidad
antisocial. El trastorno antisocial, afecta ms a hombres que a mujeres (3 a 1) y es de curso crnico,
pero conforme avanza la edad se atenan o desaparecen los sntomas, sobre todo alrededor de la
cuarta dcada; lo que tiende a desaparecer es la conducta criminal, mientras que la atenuacin se
observa para el resto del abanico de comportamientos antisociales y para el consumo de drogas.
3.1.1. Diagnstico. Corresponde a personas que hacen caso omiso a y violan los derechos
ajenos, como lo indica la presencia de tres o ms de las siguientes siete caractersticas:
incapacidad para ajustarse a las normas sociales relacionadas con la ley, por lo que hay
repeticin de actos que justifican reclusiones; engao constante, expresado en mentiras
repetidas, uso de nombres falsos o explotacin de otros por placer o beneficio personal;
impulsividad o incapacidad para realizar proyectos futuros; irritabilidad y agresividad, como
se evidencia por repetidas reyertas y asaltos; desconsideracin temeraria por la seguridad
propia y ajena; irresponsabilidad consistente, demostrada por repetidos fracasos para
mantener un trabajo permanente y honrar las obligaciones econmicas; carencia de
remordimiento, segn lo indica la racionalizacin o indiferencia por los actos cometidos de
robos y lesiones. El diagnstico es apropiado slo para los individuos que al menos tienen 18
aos de edad, y cuya historia revela que desde antes de los 15 presentaron sntomas de
conducta disocial* bajo la forma de trasgresin de las normas sociales fundamentales y de
los derechos de otros (agresin a personas y animales, destruccin de la propiedad, engao
o robo, quebrantamiento de la ley). El diagnstico es correcto cuando no ocurre
exclusivamente durante un episodio de esquizofrenia o manaco.
* Trastorno de conducta (312.8) en el DSM-IV y trastorno disocial (F91) en la CIE-10.
veces debe esperarse varios aos de observacin continua para establecer el diagnstico.
3.2.1. El Trastorno que suele aparecer al inicio de la adultez se presenta con emotividad
excesiva y demanda de atencin, segn lo indica la presencia de cinco o ms de las ocho
caractersticas siguientes: incomodidad si el paciente no logra ser el centro de atencin;
sexualidad seductora inapropiada o provocativa en la interaccin con otros; expresin
emocional superficial y con cambios rpidos; permanente uso de la apariencia fsica para
atraer la atencin; lenguaje de estilo impresionista pero carente de razones; los afectos son
exagerados y denotan teatralidad; facilidad para sugestionarse por otros o por las
circunstancias; relaciones superficiales aunque el paciente las concepte ntimas.
3.2.2. Aspectos clnicos. Los sntomas pueden agruparse en dos conjuntos: (a) conducta
abiertamente melodramtica, reactiva y expresada de modo diverso; y, (b) alteraciones
caractersticas de las relaciones interpersonales. Ambos conforman un severo desorden
regresivo de la personalidad por falta de integracin del concepto de s mismo y del
concepto significativo de los otros. Se une a ello la consiguiente incapacidad para diferenciar
las relaciones con las dems personas y para evaluar a stas en hondura. Todo ello da lugar
a la inapropiada eleccin del compaero sexual y marital. El trastorno histrinico se
familiar tambin est aumentado para los trastornos por uso de sustancias, trastorno del estado de
nimo y personalidad antisocial.
Los pacientes fronterizos con un cuadro orgnico superpuesto pueden presentar, adems de
los disturbios de la identidad y de otros atributos, estados de fuga, sentimientos pavorosos,
micropsia/macropsia y otros fenmenos sensoriales extraos como olores e ilusiones
singulares atribuibles a epilepsia del lbulo temporal, en cuyo caso debe administrarse
anticonvulsivos y carbamazepina, previo los exmenes del caso.
Los terapeutas deben ser conscientes de que es posible lograr progresos rpidos, en casos
de pacientes hospitalizados o ambulatorios, cuando se emplea la psicoterapia intensiva;
pero tambin hay que reconocer muchos fracasos, pues no infrecuentemente, numerosos
enfermos dan por terminado el tratamiento abruptamente y pierden lo ganado por la
realizacin de actos impulsivos.
3.4. Trastorno narcisista de la personalidad. (301.81). Las tasas de prevalencia van del 1% en la
poblacin general al 2-16% en las muestras clnicas; del 50 al 75% de narcisistas son varones. La
enfermedad comienza en la adultez temprana y sigue un curso crnico. Algunos rasgos narcisistas son
comunes en los adolescentes, pero esto no significa que desarrollarn el trastorno.
3.4.2. Aspectos clnicos. Son importantes las siguientes caractersticas: (a) sentimientos
marcados de importancia personal; (b) exhibicionismo y fantasas de xito ilimitado, poder,
brillo, belleza y amor ideal; (c) la indiferencia y frialdad o sentimientos marcados de rabia,
inferioridad, vergenza, humillacin o vacuidad como respuesta a fracasos, crticas o
indiferencia de los dems; (d) la alteracin de las relaciones interpersonales (obtencin de
ventajas sin reciprocidad, utilizacin, explotacin y desprecio de los dems, falta de empata
con incapacidad para reconocer los pensamientos y valores ajenos).
Los narcisistas carecen de valores ticos y estticos autnticos e integrados, aunque los
tienen a niveles infantiles para proteger su autoestima y vanidad con desmesurada
dependencia de la admiracin externa, lo que refleja su funcionamiento severamente
inmaduro.
El narcisismo adulto normal se caracteriza por la regulacin normal del amor propio
(autoestima) que depende de varios factores: estructura normal de la personalidad con
integracin normal de las representaciones de los dems; conciencia moral integrada e
individualizada; y, satisfaccin de las necesidades instintivas dentro del contexto de
sistemas de valores y relaciones interpersonales estables.
El narcisismo adulto patolgico se revela por sntomas cuya combinacin e intensidad varan
para dar distintos niveles de funcionamiento. En general, en lo que respecta al amor a s
mismo, revela patologa grave, pues el narcisista es autosuficiente, exhibicionista,
imprudente y muy ambicioso, y todo contrasta con sus capacidades limitadas o con las
demarcaciones impuestas por la realidad social. El narcisista luce grandiosidad bajo la forma
de valores infantiles (atractivo fsico, mando, poder, dinero, vestimenta, ademanes), y si es
inteligente usa la capacidad con fines de pretensin. Depende extremadamente de la
admiracin ajena, es ingrato, cree merecer todo, no se interesa por los valores de los dems
y tiene pnico de ser mediocre. En lo que atae a las relaciones interpersonales carece de
empata y no puede establecer compromisos sustantivos. Es excesivamente envidioso en
sus relaciones con los dems, menosprecia las producciones y trabajos de otros, pero la
desvalorizacin de estas obras se acompaan de despojo, pues incorpora de ellas lo que le
conviene, al mismo tiempo que desdea a los autores. La envidia se manifiesta tambin
porque no puede depender de otros, pues luego de idealizarlos transitoriamente los
desvaloriza muy rpido y los considera enemigos y tontos tiles. Otras caractersticas del
narcisista corresponden a perturbaciones afectivas: incapacidad para experimentar formas
diferenciadas de depresin con remordimiento, tristeza y autorreflexin, y bruscos cambios
del estado de nimo consecutivos a la falta de xito con las actitudes de grandiosidad y
exhibicionismo para obtener la admiracin de otros y evitar la crtica que hace pedazos el
esplendor. Por ltimo, la condicin bsica de la personalidad del narcisista cursa con un
sentimiento crnico de vaco, de estar solo. Es incapaz de aprender de otros, todo lo sabe y
puede, tiene hambre de estmulos intensos, no encuentra sentido a su vida y se siente
terriblemente aburrido cuando sus necesidades de admiracin y de xito no son
recompensados.
LECTURAS RECOMENDADAS
( ) Ninguno de ellos.
2. Ante una persona adulta que revela una intensa necesidad de apoyo, al punto que genera
que otros se ocupen de ella, adoptando una conducta sumisa ante el temor de ser
abandonada, piensa usted en un:
( ) Ninguno de ellos.
3. Frente a un paciente que se muestra tmido, retrado, a veces incluso fro y distante, pero
que en el fondo se revela como una persona ansiosa, sensitiva, desconfiada y evasiva,
temeroso de la crtica, por lo cual tiende a establecer un patrn de inhibicin social, usted
piensa en un:
( ) Trastorno esquizofrnico.
( ) Ninguno de ellos.
4. El trastorno antisocial de la personalidad,
( ) Afecta ms a hombres que a mujeres.
( ) Todas ellas.
( ) Ninguna de ellas.
( ) Autocrtica exagerada.
( ) Dificultad para delegar tareas.
( ) La terapia cognitiva-conductual.
( ) La psicoterapia de apoyo.
( ) La terapia familiar.
( ) El electroshock.
( ) Las benzodiacepinas.
8. Pertenecen al grupo dramtico de trastornos de la personalidad los siguientes, excepto:
( ) La psicoterapia de apoyo.
( ) Electrochoque.
( ) Litio.
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CAPTULO 21
ALCOHOLISMO
Manuel ALMEIDA
CONCEPTO
Resulta importante diferenciar el concepto de alcoholismo de otras formas de ingestin del etanol. Al
respecto, conviene recordar que durante muchos aos el trmino dipsomana (Bruhl, Gramer) englob
todas las formas de uso patolgico del alcohol y que, desde mediados del siglo diecinueve, predomin la
concepcin antomo-patolgica del alcoholismo (Magaus, Huss) para referirse a sus consecuencias
fsicas y mentales, tales como cirrosis, encefalopatas, polineuritis, desnutricin, etc.; hechos que hasta
hace poco han merecido el mximo inters de la medicina. A partir de 1933 y, particularmente, desde
los estudios de Jellinek, en 1946, los conceptos de toxicomana alcohlica, adiccin y ltimamente de
dependencia, refirindose a la apetencia alcohlica, han destacado como los fenmenos esenciales del
trastorno que hoy llamamos alcoholismo.
ETIOPATOGENIA
Si bien es cierto que el alcohol etlico tiene potencial adictivo, aisladamente no es la causa del
alcoholismo como se desprende del hecho de que a pesar de su uso tan generalizado, slo un
porcentaje que va del 5 al 10% de los bebedores sufre el trastorno. Teoras biolgicas, psicolgicas y
sociales destacan determinados factores en la etiologa y patogenia de la dependencia al etanol, tales
como alteraciones neuroqumicas, metablicas, trastornos en la neurotrasmisin, factores genticos, as
como modelos psicolgicos del aprendizaje e hiptesis socioculturales. Al presente, todo parece indicar
que no hay una causa nica, sino que el alcoholismo es consecuencia de una interrelacin compleja de
diversos factores, adems del alcohol.
EPIDEMIOLOGA
Estudios de prevalencia efectuados en distintas reas de Amrica informaron, en 1985, que las cifras de
alcohlicos y bebedores excesivos son: 9% en Crdoba (Argentina); 38% en Medelln (Colombia); 15%
en Guatemala; 16% en Ecuador; 13% en Costa Rica; y, 13,7% en Baltimore (Estados Unidos). En el
Per se ha determinado tasas que van desde 2,68% al 14%, y entre trabajadores obreros, ms del
20%; la relacin hombre-mujer ha oscilado de 4 a 1 hasta 16 a 1. Estudios epidemiolgicos en
poblacin urbano marginal de Lima, realizados por investigadores del Instituto Nacional de Salud Mental
"Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" han determinado una prevalencia de vida* de 16,8% y,
posteriormente, de 18,6%; de otro lado, el consumo per cpita de alcohol absoluto se estima en 6 a 7
lt., del cual el 57% corresponde a bebidas destiladas y el resto a cerveza; las detenciones vinculadas a
su uso significan el 26% del total de arrestos por faltas policiales; ms del 40% de las muertes
ocurridas en accidentes de trnsito se asocian al consumo de alcohol; y, entre las atenciones de
emergencia por accidentes y agresiones en 7 centros hospitalarios de Lima, el uso de alcohol estuvo
presente en el 41,3%.
* La prevalencia de vida, Robins la define como: "proporcin de personas de una muestra representativa de la poblacin que alguna vez en
su vida sufri (o actualmente sufre) de un trastorno psiquitrico particular" (Nota del Editor).
SINTOMATOLOGA
PSICOPATOLOGA
Numerosos estudios han puesto en evidencia que no existe un tipo de personalidad premrbida
especfica que predisponga o determine la dependencia al etanol. Ciertos rasgos, tales como baja
tolerancia a la frustracin y cierto grado de incapacidad para manejar tensiones derivadas de conflictos
intrapsquicos o de situaciones de estrs, se detectan en una proporcin importante de alcohlicos.
Aparte que la adiccin alcohlica se asocia algunas veces a diversas condiciones primariamente
psiquitricas (psicosis, neurosis, retardo mental, etc.), un rubro considerable de alcohlicos que se
atiende en la prctica diaria, con ms de 3 aos de enfermedad, presenta diversas manifestaciones
psicopatolgicas tales como disminucin de la atencin, del pensamiento abstracto, del juicio y la crtica,
as como abulia, falta de inters, tendencia a la fantasa, actitudes recelosas, celotipia y susceptibilidad.
En el rea afectiva se notan estados depresivos, ansiosos y episodios distmicos que se alivian con el
alcohol o se hacen patentes durante el tratamiento. El riesgo de suicidio es relativamente elevado en un
cierto grupo de alcohlicos de edad madura; impulsos autoagresivos y comportamiento psicoptico no
son raros, particularmente en alcohlicos jvenes. Para algunos autores gran parte de esta
sintomatologa podra relacionarse con injuria cerebral proveniente de la accin neurotxica directa del
alcohol a nivel cortical. Alteraciones bioelctricas, neumoencefalogrficas y las objetivadas en la
tomografa cerebral, en un 30 al 50% de estos pacientes, dan apoyo a este supuesto.
FORMAS CLNICAS
Se han efectuado varias tentativas clasificatorias de la poblacin alcohlica. Jellinek, sin duda el autor
que ms profundiz en los aspectos clnicos de esta farmacodependencia, admita 5 tipos de alcoholismo
que enumer con las letras del alfabeto griego: alcoholismo alfa, beta, gama, delta y psilon, segn la
importancia de los factores psicolgicos, socioculturales o fisiopatolgicos en la propensin al consumo,
siendo las formas gama y delta las nicas que tendran el carcter de Alcoholismo-Enfermedad, es decir
que presentaran el sndrome de dependencia. Otros autores mencionan la forma intermitente y la
continua o inveterada (Marconi).
Aunque no hay consenso todava, estudios relativamente recientes, estn dando nfasis a la importancia
de los factores genticos y neurobioqumicos en algunos subgrupos de alcohlicos. Habra el tipo 1 de
alcoholismo, caracterizado por inicio tardo de la adiccin (mayores de 25 aos), con predominio de la
prdida de control y antecedentes hereditarios de alcoholismo en la madre o el padre. En el tipo 2, lo
caracterstico sera una elevada carga hereditaria, pero del lado paterno, inicio juvenil de la dependencia
con incapacidad de abstenerse, rasgos agresivos en la personalidad y ciertos cambios en los niveles de
algunos neurotrasmisores.
La forma predominante en nuestro medio es el llamado alcoholismo intermitente o alcoholismo gama,
siendo los estratos poblacionales de menores recursos econmicos y educativos los ms afectados.
Finalmente, debemos sealar que hay algunos trastornos mentales que casi especficamente ocurren en
estos pacientes, tales como:
Alucinosis alcohlica. Tipificada por sntomas alucinatorios auditivos (voces amenazantes), en estado
de conciencia lcida o levemente comprometida, acompaadas de ideas delusivas autoacusatorias o de
persecusin. El temor puede llevar al pnico y/o al suicidio. El cuadro es en ocasiones
fenomenolgicamente indistinguible de una psicosis paranoide esquizofrnica.
heptico u otra enfermedad mental. Es pertinente mencionar que, a menudo, se plantean dificultades
diagnsticas entre un delirio alcohlico y los trastornos propios del coma heptico, el cual, algunas
veces, se presenta despus de una crisis de ingestin alcohlica prolongada. Debe recordarse, en tal
sentido, que en el coma heptico hay embotamiento de la conciencia, la inquietud psicomotriz es
menor, lo mismo que el miedo y las alucinaciones. Es tpico el temblor aleteante de las manos
(flapping), as como otros signos de hepatopata grave.
TRATAMIENTO
Muchos esquemas de desintoxicacin empleados en la actualidad no tienen una base cientfica. Se sabe
que el alcohol tiene un ritmo metablico constante y an no disponemos de frmacos que puedan
acelerarlo. Es importante recordar que la llamada desintoxicacin cumple un rol importante por ser la
primera fase para iniciar o reforzar la participacin activa del paciente en un programa de rehabilitacin.
Concretamente, consiste en la supresin aguda del alcohol y la correccin de cualquier carencia
nutricional relacionada con el consumo excesivo de esta bebida. Bajo esta premisa, el uso de grandes
dosis de complejo B, particularmente vitamina B1 y B6, vitamina C y aminocidos es fuente de
confianza para muchos terapistas. De haber deshidratacin (por vmitos, diarreas o desnutricin) y
sospecharse de algn desequilibrio electroltico, la administracin de glucosa al 5% en solucin salina es
lo indicado. Para la hipomagnesemia, que en algunas investigaciones se ha detectado, el empleo de
sulfato de magnesio al 50% en dosis de 2 cm3 por va intramuscular, cada 6 horas, haciendo un total de
6 a 8 dosis puede ser de utilidad.
Cuidados mdicos generales. En la mayor parte de estos cuadros se necesita tratamiento especial,
aparte de medidas generales de acuerdo al caso. No ms del 15 al 20% de pacientes requiere de un
tratamiento mdico intensivo sobre todo cuando la intoxicacin alcohlica se asocia a traumatismos,
hematoma subdural, gastritis hemorrgica, problemas cardiovasculares, diabetes, etc. y,
particularmente, cuando ocurre un coma alcohlico, que -por el riesgo de depresin respiratoria-
significa una urgencia mdica que puede requerir hemodilisis, de existir una alcoholemia de 300 a 350
mg.
Delirium Tremens. En cuanto a esta psicosis orgnica que representa un estado de abstinencia de
mayor gravedad, es preferible darle tratamiento bajo rgimen hospitalario. El esquema teraputico, en
lneas generales, es similar al sealado en el acpite anterior. Debe evitarse, en lo posible, el uso
exagerado de hipnosedantes que por lo comn acentan el delirio o lo hacen ms prolongado. En lugar
de las "curas de sueo" se debe optar por atenuar la excitacin psicomotriz con el empleo de
tranquilizantes menores, recordando siempre su accin hepatotxica colateral. Es conveniente la
administracin de infusiones de dextrosa (el abuso de alcohol interfiere con la reserva del glucgeno
heptico), soluciones hidrosalinas para corregir cualquier desequilibrio electroltico, vitaminas, sobre
todo del complejo B, anticonvulsivos (fenitonas o diazepan) si hay crisis epileptoides, as como
antibiticos, si hay riesgo de infeccin. En general, todo caso de delirium tremens, sobre todo si es
intenso o duradero, requiere de un acucioso examen para detectar cualquier trastorno orgnico (TEC,
sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal o heptica, miocarditis, etc.) que puede pasar inadvertido
por el estado de inquietud. La mortalidad del Delirium Tremens no tratado puede ubicarse entre el 15 al
30%, pero con tratamiento oportuno disminuye a niveles del 1 al 8%
Alucinosis Alcohlica. Como lo expusiramos, los sntomas de esta psicosis son ilusiones y
alucinaciones auditivas por lo general de tipo paranoide con contenido de acusacin y amenaza. Aemeja
a la esquizofrenia pero no hay la historia tpica ni otros signos de este trastorno. La alucinosis alcohlica
suele ser de corta duracin y responde bien al empleo de antipsicticos como la tioridazina en dosis de
300 mg. diarios.
3. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA
De una manera general, se puede decir que los programas de tratamiento que se utilizan actualmente
con ste fin estn integrados por terapias psicolgicas (psicoterapias), medicamentosas, acciones sobre
la familia y utilizacin de grupos de pacientes recuperados. Se acepta que la psicoterapia debe tener
como objetivos: crear conciencia de enfermedad y fomentar la motivacin necesaria para la abstinencia
y la readaptacin psicosocial. Las tcnicas varan de acuerdo a la concepcin doctrinaria del terapeuta:
de apoyo emocional, no directiva, psicoanaltica, sugestiva, pedaggico-directiva, psicodrama, etc.
este fin. La terapia de grupo en los ltimos aos ha adquirido singular importancia en la rehabilitacin
del alcoholismo y otras farmacodependencias, una variante de la misma son las llamadas "comunidades
teraputicas", en las que se fomenta la integracin grupal, el autocontrol, el uso constructivo del tiempo
libre, la socializacin, etc.
En general, hoy se acepta que con el hbil empleo de los recursos disponibles puede lograrse de un 50 a
70% de buenos resultados en la mejora y readaptacin del paciente alcohlico.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. ALMEIDA, M. "La Investigacin del Alcoholismo en el Per en los ltimos 30 aos (1956-1986)". En:
Rev. Neuropsiquiatra, Tomo 1, No. 2,1987: 116-128.
2. MARK, S. & GOLD, M.D. The Good New About Drug and Alcohol. New York,Villard Book, 1991.
( ) 15,8%
( ) 18,6%
( ) 19,5%
( ) No hay estudios epidemolgicos que permitan estimarla.
2. Del total de bebedores, llegan a sufrir de alcoholismo:
( ) 1 - 4%
( ) 5 - 10%
( ) 11 - 20%
( ) 21 - 30%
( ) Ms del 30%
3. La incapacidad de detenerse, que da lugar a las crisis de ingestin prolongada,
caracteriza al denominado:
( ) Alcoholismo continuo de Marconi.
( ) Sndrome de abstinencia.
( ) La incapacidad de abstenerse.
( ) Todos ellos.
( ) Ninguno de ellos.
()5%
( ) 10%
( ) 15%
( ) 20%
( ) 25%
6. Si al cabo de cuatro das de tratamiento el Delirium Tremens no remite, el cuadro podra
deberse a:
( ) Hematoma subdural.
( ) Un proceso infeccioso.
( ) Un coma heptico.
( ) Todos ellos.
( ) Ninguno de ellos.
7. En el Delirium Tremens (marque si es verdadero o falso):
(a) Psicosis de
Korsakoff.inveterado.
( ) Alcoholismo continuo o
(b) Sndrome de Wernicke
( ) Alucinosis alcohlica.
(c) Sndrome de
Marchiafava-Bignami. ( ) Poliencefalitis hemorrgica superior.
( ) Complejo B.
( ) Benzodiacepinas.
( ) Anticonvulsivantes.
( ) Anfetaminas.
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CAPTULO 22
FARMACODEPENDENCIA
Rafael NAVARRO
INTRODUCCIN
El uso de sustancias qumicas con fines fundamentalmente mgico-religiosos es tan antiguo como la
historia de la humanidad; pero el uso de las mismas sustancias con fines fundamentalmente hednicos
se constituye en un fenomeno relativamente nuevo. As, por ejemplo, la masticacin de las hojas de
coca en los pueblos del Antiguo Per estaba socialmente controlada y tena claros objetivos religiosos,
por lo que no se halla informacin sobre efectos negativos a corto o largo plazo como consecuencia de
su uso. Con la llegada de los espaoles, durante la Conquista y el Virreynato, el uso de la coca se
extiende an ms, hasta convertirse en un instrumento de explotacin del indio por sus cualidades de
aumentar la tolerancia a la fatiga y disminuir el apetito.
En la dcada de los setenta se produce una verdadera epidemia que se extiende hasta nuestros das con
el uso de la PBC en Sudamrica, y, en la dcada de los ochenta, con el uso del crack (cocana
hidrolizada) en los Estados Unidos. Ambas se ingieren por va respiratoria. Actualmente, el consumo de
drogas constituye un serio problema de Salud Mental y ha superado todos los criterios exigidos por la
OMS para ser considerado como problema de Salud Pblica.
1. DEPENDENCIA PSICOLGICA
Estado provocado por un frmaco que se experimenta como placentero, asociado a un impulso que lleva
al individuo a tomarlo, peridica o continuamente, para experimentar el placer o evitar el malestar.
2. DEPENDENCIA FSICA
Estado de adaptacin que se manifiesta por la aparicin, en diversos grados, de trastornos fsicos
cuando se interrumpe el consumo de la droga.
3. SNDROME DE ABSTINENCIA
Conjunto de sntomas y signos de naturaleza psquica y fsica que emerge despus de la interrupcin del
consumo y que son caractersticos para cada tipo de droga.
4. TOLERANCIA METABLICA
Determinada por la capacidad del hgado para eliminar una droga. En relacin al alcohol, est calculada
en una onza por hora: esta tolerancia se incrementa gradualmente pudiendo el individuo consumir
cantidades que superan la dosis letal para sujetos no consumidores.
5. TOLERANCIA FARMACODINMICA
Se desarrolla a nivel cerebral y se manifiesta a travs de una necesidad creciente de consumir mayores
dosis para obtener los mismos efectos.
6. TOLERANCIA CRUZADA
Cuando la tolerancia a una droga produce tambien tolerancia a otra del mismo tipo, a veces de otra
conexa; por ejemplo, la herona produce tolerancia cruzada a la morfina y viceversa; el consumo
intenso de bebidas alcohlicas produce tolerancia cruzada a los frmacos del tipo barbitrico.
7. NEUROADAPTACIN
BASES NEUROQUMICAS
Se considera que el cerebro humano contiene entre diez y doce mil millones de neuronas y que cada
una de ellas tiene la posibilidad de establecer unas 300,000 conexiones. La informacin excitatoria e
inhibitoria llega a travs del axn hasta el botn sinptico mediante la despolarizacin de la membrana;
a este nivel se producen los neurotransmisores, pasan al espacio intersinptico favorecidos por el ion
Ca. a nivel de la membrana presinptica para luego, una parte de ellos, dirigirse a los receptores para
abrir los canales de Na (excitatorio) y el Cl y K (inhibitorios) y as consumar el proceso. Cuando los
receptores estn ocupados por sus correspondientes neurotransmisores se produce una
retroalimentacin ordenando que las vesiculas se inhiban de producir ms neurotransmisores; en el
caso contrario, la retroalimentacin ordena, ms bien, mayor produccin de los mismos. Finalmente,
stos se diluyen en el espacio intersinptico, son recaptados por las vesculas productoras o destruidos
por enzimas especficas. Estos mecanismos que facilitan la neurotransmisin son alterados por las
drogas.
As, por ejemplo, la cocana incrementa notablemente la presencia de dopamina; actuando sobre el ion
Ca bloquea la recaptacin de la misma, lo cual, clnicamente se manifiesta a travs de la "subida", es
decir, ligereza mental, euforia, sentimiento de poder, pero, luego, la dopamina que permanece en el
espacio intersinptico es destruida por enzimas especficas producindose clnicamente el "bajn", es
decir el pasaje hacia la disforia, angustia, malestar general e irritabilidad; todo lo cual induce al
individuo a repetir el consumo buscando retornar al estado agradable del primer efecto. El consumo
crnico de cocana lleva a la depauperizacin dopaminrgica, que clnicamente se manifiesta como un
estado de anhedonia, caracterizado por la ausencia de resonancia de los centros de placer (de
recompensa o reforzamiento) ubicados en el sistema lmbico, especialmente en el ncleo acumbens.
Esta incapacidad para experimentar placer con estmulos naturales provoca muchas veces las recadas,
por el deseo del individuo de volver a experimentar la sensacin placentera. Consecuentemente, el
proceso de rehabilitacin debe dirigirse tambin a propiciar la modificacin o eliminacin de la
anhedonia y el regreso de respuestas agradables frente a estmulos naturales.
4. Inhalantes.
El DSM IV (y en la primera columna el modo como la CIE-10 los consigna) clasifica estos trastornos de
la siguiente manera:
1. ANFETAMINAS
Efectos: Inquietud con excitabilidad, disminucin del sueo, anorexia, sentimientos de grandiosidad y
de poder, elacin, por lo que los individuos se tornan expansivos, aumento notable de la tolerancia a la
fatiga, ilusiones y alucinaciones. Dosis mayores pueden producir un cuadro psictico, de tipo paranoide,
con conducta suspicaz, irritabilidad, delusiones de dao y persecusin y agresividad manifiesta. Dosis
altas continuadas producen un sndrome de agotamiento, con depresin e ideas suicidas. La tolerancia
es de 20 veces la dosis inicial.
Su uso se ha extendido como anorexgeno y es muy frecuente encontrar en pacientes mujeres, al
comienzo de la historia adictiva, un intento por bajar de peso. En los Estados Unidos, se usa con mucha
frecuencia, mezclada con cocana. El tratamiento de la intoxicacin aguda es a base de clorpromazina y
haloperidol.
2. COCANA
Es un potente estimulante del SNC. Veinticuatro millones de personas la consumen en los Estados
Unidos, de las cuales cinco millones son consumidores compulsivos. La prevalencia de vida del consumo
de clorhidrato de cocana es de 2% en el Per, 11% en los Estados Unidos, 1,3% en Bolivia, 1% en
Ecuador.
La prevalencia de vida del consumo de pasta bsica de cocana en el Per es de 5,6%, y en forma
alarmente se detect un 14% en el Valle del Huallaga.
Se usa en diversas formas: por la mucosa nasal, como clorhidrato, que puede tambien ser mezclado con
herona e inyectado (speed ball). La base libre, y el crack, que es la cocana pura hidrolizada, son
tratados con bicarbonato para darles consistencia, calentndolos en pipetas de vidrio y fumados. El 80%
del alcaloide llega al cerebro, siendo suficiente dos segundos para que la droga est presente a nivel
neuronal. En nuestro medio el uso de la pasta bsica de cocana (PBC), que es un sulfato de cocana
(del 40 al 80%), mezclado con diversas impurezas (cido sulfrico, cido benzoico, metanol, jabones,
kerosene), se hace fumndola mezclada con tabaco ("tabacazo") o con marihuana ("mixto").
Fase Prodrmica. Todos los investigadores coinciden en sealar como desencadenante del sndrome
de la PBC una fase en la que emerge la apetencia y que, con propiedad, se asocia al sndrome de
abstinencia. De esta manera se inicia una curva negativa disfrica, displacentera, con angustia y
manifestaciones vegetativas como temblor, sudores e incremento de los movimientos peristlticos
(gusanera) que desaparecen completamente con el consumo del primer tabacazo.
Fase Crtica. Se caracteriza por la presencia de experiencias placenteras y euforia de muy baja
duracin; casi siempre es referido slo hasta el sptimo tabacazo. La primera aspirada del primer
tabacazo produce una expansin placentera intensa pero muy breve que dura apenas de tres a cuatro
minutos, acompaada de cierta claridad mental, ligereza fsica, euforia, y, a veces, excitacin sexual. Un
tabacazo dura ms o menos tres minutos; despus de terminarse el primero, el displacer es mayor, lo
cual obliga al individuo a preparar uno nuevo y as sucesivamente. Luego de setenta "tabacazos" el
consumo estar acompaado de intensa angustia, irritabilidad e inquietud, y se asociar a otras
manifestaciones psicopatolgicas que describiremos a continuacin:
Estimulacin vegetativa: Aumento de la frecuencia respiratoria as como de la presin arterial,
taquicardia, hiperreflexia osteotendinosa, hiperhidrosis, muchas veces hipertermia, parestesias, deseo
de miccionar o defecar, temblor de extremidades, adormecimiento de labios y boca, sialorrea, nuseas y
vmitos en algunos casos.
locuacidad, pero muy pronto se invierte produciendose una lentificacin motora asociada a rigidez
muscular (dura) y mutismo (muda).
Sindrome paranoide: Comienza en forma gradual despus del primer tabacazo y se intensifica
despus del cuarto o quinto. Se presenta prcticamente en el 100% de consumidores, que se tornan
suspicaces y desconfiados, creen ser espiados o que estn en riesgo de ser apresados por la polica; la
suspicacia es mxima durante el consumo y recin desaparece, en la mayoria de ellos, despus de
haber terminado de consumir.
Fase Post-crtica: Comienza cuando el individuo deja de consumir y, luego de dormir, amanece
fatigado, irritable, sudoroso, con disminucin del impulso sexual, sentimientos de culpa y autopromesa
de no volver a consumir.
Sndrome de abstinencia: Es importante recordar que, hacia 1980, el modelo de dependencia fsica
utilizado por el Manual de Diagnstico y Estadstica de Trastornos Mentales de la Asociacin Psiquitrica
Americana (DSM-III; APA, 1980), consideraba a la cocana incapaz de causar real dependencia, pues en
los cuadros de abuso no aparecan ni los dramticos sntomas fsicos de tal sndrome ni el fenmeno de
tolerancia tan caractersticos de la dependencia a opiceos. Este error, sin embargo, ha sido corregido, y
desde el DSM-III-R se diagnostica dependencia a la cocana sin requerir los sntomas fsicos de la
tolerancia y abstinencia asociados al uso de opiceos.
La cocana consumida por va nasal, inyectada o fumada, presenta un claro sndrome de abstinencia
caracterizado por depresin, apetencia intensa por la droga, aislamiento social, tremor, dolores
musculares, sueo prolongado, cambios en el ritmo del sueo.
El metabolismo de la cocana se lleva a cabo por la accin de la colinoesterasa. As, las personas que
toleran ms los efectos de la cocana presentan niveles elevados de colinoesterasa; as mismo, se ha
comprobado que, a medida que se utiliza la droga, se va incrementando la actividad de la
colinoesterasa.
En los ltimos cinco aos, los investigadores coinciden en sealar que ya no es importante la
dilucidacin de si la dependencia es fsica o psicolgica, sino la afirmacin de que la PBC, en particular, y
la cocana en sus variadas formas, en general, son adictivas. Lo demuestra el hecho de provocar una
compulsin intensa por el consumo, produciendo una prdida del auto-control tendiendo el consumo a
hacerse crnico a pesar de las consecuencias catastrficas para la salud, la familia y la sociedad;
finalmente, porque se constituye en un comportamiento que de no ser detenido lleva inexorablemente a
la destruccin.
Es as como el concepto de neuroadaptacin explica, como un continuum, y no como procesos
diferentes, lo que tradicionalmente se conoce como dependencia psicolgica y dependencia fsica.
Fase Crnica. En el consumidor crnico de PBC se produce una extincin gradual de los
comportamientos ms diferenciados como son los valores, tornndose el paciente en un sujeto cnico,
mentiroso, deshonesto e incorporando un claro sndrome de psicopatizacin secundaria; luego se
extinguen los comportamientos intermedios como son los hbitos de trabajo y estudio; el individuo
modifica su bioritmo, consumiendo la droga en la noche y durmiendo en el da; finalmente, se
deterioran los comportamientos primarios como son los hbitos de alimentacin, cuidado e higiene
personal, manifestndose un serio deterioro con desnutricin, presencia de numerosos problemas
infecciosos y de otra ndole, favorecidos por el poder inmunodepresor de la droga.
2.2. Tratamiento
El tratamiento de la intoxicacin aguda por cocana est dirigido al mantenimiento de las funciones
vitales. De preferencia, no deben utilizarse drogas tipo fenotiazinas o butirofenonas porque aumentan la
deplecin dopaminrgica. Su empleo slo est justificado cuando el comportamiento o riesgo agresivo
son muy elevados, la "apetencia" es muy intensa o existe evidencia clnica de psicosis. Estudios
recientes y nuestra propia experiencia personal nos permiten afirmar la utilidad de la bromocriptina; en
dosis de 0.650 mg. tres veces al da, disminuye la "apetencia" significativamente. Asmismo, es til el
uso de la desipramina, especialmente cuando los cuadros se acompaan de depresin. En
personalidades ciclotmicas o cuando la dependencia se asocia a cuadros afectivos bipolares, el
carbonato de litio es de gran utilidad. Igualmente se est utilizando el bupropion.
1. ALCOHOL
2. OPICEOS
Los opiceos se utilizan como potentes analgsicos. En nuestro medio se usa la codena como
componente de jarabes para la tos. La herona, otro derivado opiceo, se consume en gran cantidad en
los pases desarrollados. Amrica Central y del Sur comenzaron a ser afectados por su uso, pero la
cocana la ha reemplazado totalmente, al extremo que, en la actualidad, la adiccin a la herona es rara.
La tolerancia parece estar directamente relacionada con la utilizacin de 15 mg. de morfina o su
equivalente en herona o metadona de uso habitual. En nuestro medio se observan casos de abuso de
jarabes para la tos que contienen codena. Algunos consumidores ingieren hasta 20 frascos diario; sin
embargo, no hemos observado sndrome de abstinencia catastrfico como el provocado por la herona.
Intoxicacin y sobredosis. La dosis ptima de morfina, herona o metadona parece depender de
factores tales como: experiencia previa con drogas, personalidad, presencia o ausencia de dolor,
expectativa de los efectos mismos y el entorno en el cual se utiliza la droga. El individuo experimenta un
estado de bienestar o de euforia y cierta somnolencia, aproximadamente 20 minutos despus de la
inyeccin, logrndose la mxima intensidad de la experiencia, que luego disminuye en intensidad en el
curso de cuatro a seis horas. Se conocen las dosis mnimas letales con exactitud, pero puede haber una
sobredosificacin a partir de los 60 mg de morfina o su equivalente en herona, producindose
parestesias, miosis, disminucin de la frecuencia respiratoria, de la temperatura corporal y, adems,
espasmo de los esfnteres de musculatura lisa.
La sobredosis produce midriasis, arreflexia, bradicardia o hipotermia, debilidad e irregularidad del pulso
y coma. En estos casos, adems de los tratamientos mdicos de conservacin de los procesos vitales y
oxigenacin rpida, es necesario el uso de un antagonista especfico como la nalorfina, 0,3 a 0,5 mg.
0,01 mg por kilo de peso, administradas cada 3-5 minutos, hasta un total de tres dosis.
La intoxicacin crnica suele desarrollarse paulatinamente, asocindose a un menoscabo corporal con
claros sntomas de deterioro del SNC y enfermedades varias como hepatitis, infecciones, edema
pulmonar, etc.
3. BENZODIACEPINAS
Hacia 1983, en los Estados Unidos se haba realizado 45 millones de prescripciones de diazepam en un
ao, cincuenta y cuatro mil episodios de abuso de drogas y el 51% de intentos de suicidio en mujeres
tenia relacin con esta droga.
El diazepam tiene una vida media de 7 a 12 horas. Si se usa por ms de 42 das se presenta un
sndrome de abstinencia. Los dependientes a esta droga pueden tomar hasta 120 mg diarios.
Las benzodiacepinas producen inhibicin, a travs de los canales de Cl, de los receptores de la
membrana postsinptica; adems se ha postulado la existencia de receptores especficos para ellas. Las
benzodiacepinas cambian la actividad normal del GABA; producen una dependencia marcada y
concomitante sndrome de abstinencia. La tolerancia parece nos ser tan intensa como aquella a los
barbitricos. Su suspensin abrupta puede producir convulsiones de tipo gran mal. Las benzodiacepinas
disminuyen la ansiedad porque ocupan el receptor, funcionando como agonistas y disminuyendo la
necesidad de aqul por la endorfina as como disminuyendo la produccin de esta ltima.
4. BARBITRICOS
Son sustancias qumicas depresoras del SNC. Esta adiccin depende de la dosis, de la va de
administracin , del grado de absorcin, del metabolismo y de la excrecin. Por via oral, la vida media
es de 5 a 10 minutos para el pentobarbital y de 79 a 100 minutos para el fenobarbital.
Intoxicacin aguda: Miosis, disminucin de los reflejos superficiales, ataxia con cada, lenguaje
farfullante, confusin con desorientacin, pensamiento lento, dficit en la atencin y la memoria, fallas
del juicio crtico, labilidad emocional, depresin respiratoria y muerte. Tambin provoca efectos
adversos como la supresin del sueo REM, excitacin paradjica caracterizada por sueo intranquilo,
excitacin y delirio; en personas hipersensibles puede producirse dao heptico. Las dosis elevadas
inhiben la contractibilidad del miocardio.
Sndrome de abstinencia: Los sntomas son:
DROGAS PSICODLICAS
1. MARIHUANA
El hashish es el exudado de resina de las flores de la planta hembra: puede alcanzar concentraciones
hasta de 70% de THC. Las hojas secas, que se consumen habitualmente fumndolas, tienen una
concentracin de 75% de THC.
Efectos: A dosis baja y moderada acta como sedativo hipntico, parecido al alcohol y a la
benzodiazepina. A dosis alta provoca euforia, alucinaciones, sensacin de volar, similar al LSD. En 1977,
el 60% de jvenes en Estados Unidos la usaban; actualmente, uno de cada cuatro la usa. La prevalencia
de vida del consumo de marihuana en el Per es de 7,8%, siendo ms prevalente el uso en sujetos de
sexo masculino. Cada cigarrillo contienen ms o menos 30 mg. de THC. A los 20 minutos se alcanza el
mayor efecto; cuando se come la planta el mayor efecto se alcanza a las dos horas. La presencia de sus
metabolitos en la orina es detectada hasta una semana despus del consumo; en la sangre se les puede
encontrar hasta las cuatro semanas. Estando en el torrente sanguneo tiende a depositarse en los
tejidos grasos, hgado, riones, bazo, pulmones y testculos. Es metabolizada por el hgado y eliminada
por la orina y las heces.
A dosis moderada aumenta el apetito, produce mareos, nuseas, relajacin muscular y disminucin de
la ansiedad. Asimismo, incrementa la agudeza visual y auditiva, aumenta el pulso, produce debilidad
muscular e incoordinacin, hipersensibilidad sensorial, bulimia, risa incontrolable, estados de
ensoacin, sensacin de estar flotando, distorsin del tiempo, espacio y color, sentimiento intenso de
gozo, exaltacin, excitacin, intensificacin de los sonidos y ocasionales reacciones de pnico. A mayor
dosis ms pronunicada la actitud paranoide, confusin con desorientacin, despersonalizacin, fantasas,
ilusiones y alteraciones de la imagen corporal.
Su accin a nivel neuronal parece dirigirse a la membrana celular ms que a un receptor especfico. El
consumo crnico disminuye la libido, produce oligoespermia, afecta la fertilidad al actuar sobre las
hormonas que influyen en la liberacin del vulo y desarrollo del espermatozoide, disminuye los niveles
de testosterona, afecta el desarrollo intrauterino del feto; igualmente se ha comunicado casos de
muerte fetal as como disminucin significativa del peso al nacer, pudiendo producirse retardo mental.
En la mujer produce un incremento del nmero de ciclos menstruales, disminucin de los niveles de
prolactina y de progesterona y alteracin de las prostaglandinas, que regulan la contractibilidad del
tero. Son tambien frecuentes los efectos en el aprendizaje, como la desintegracin temporal,
provocada por el dao a nivel de la memoria, pensamiento y de la capacidad de resolucin de
problemas; alteraciones en la memoria de fijacin, en la toma de decisiones, dificultad ideativa o de
pensamientos orientados a una meta y alteraciones en la atencin. El poder cancergeno de la
marihuana es siete veces ms potente que el del tabaco.
1.1. Tratamiento. En los casos de intoxicacin aguda se requiere hidratacin inmediata. Puede,
adems, usarse neurolpticos cuando se aprecia irritabilidad y agresividad de caractersticas psicticas o
sedantes del tipo diazepam. Este ltimo debe usarse por un perodo no mayor de 30 das.
En nuestro medio, la marihuana es una droga de iniciacin que conduce al consumo de drogas de mayor
riesgo tales como la PBC o al consumo mixto de ambas. Su aparente falta de peligrosidad ha provocado
presiones en muchos pases para su legalizacin, pero la investigacion actual ha demostrado su real
peligrosidad por lo que su uso est prohibido en la mayora de los pases.
El LSD es un producto sintetizado del alcaloide del cornezuelo del centeno. Produce pseudopercepciones,
alteraciones en el esquema corporal, dismegalopsia, ensimismamiento y perplejidad, que se asemejan a
la regresin autista en los esquizofrnicos. Su uso crnico puede provocar francas reacciones paranoides
y evidentes trastornos de la personalidad.
El abuso de esta droga comenz en la decada del 60, pero ha disminuido gradualmente. Puede
desencadenar psicosis esquizofrnica en individuos predispuestos y, a ciertas dosis, provocar la llamada
psicosis modelo caracterizada por la presencia de alucinaciones visuales, auditivas, cenestsicas y actos
compulsivos que pueden conducir al suicidio, homicidio u otras formas de conducta destructiva.
2.1. Tratamiento. En la teraputica de la intoxicacin por LSD o cualquier otro alucingeno es
importante el control de la angustia. Puede utilizarse dosis bajas de fenotiaznicos como la
clorpromazina.
3. Inhalantes
El uso de inhalantes como el tinner, u otras sustancias utilizadas en pegamentos (Terocal), como el
ter, acetona o la gasolina, se han constituido en un serio problema en las ltimas dcadas en Mxico y
en los pases andinos, especialmente entre nios y adolescentes.
Su uso se observa, generalmente, en menores de 8 a 15 aos, de condicin socioeconmica baja, y, por
lo comn, residentes de las reas marginales de las grandes ciudades. Los efectos clnicos incluyen
alucinaciones y un estado de desinhibicin y euforia. Los nios consumen los solventes utilizando bolsas
de plstico. Muchas de las muertes comunicadas en jvenes de esta edad se han debido a asfixia
accidental por mantener la cabeza dentro de la bolsa.
La adiccin crnica produce un sndrome orgnico cerebral difuso as como alteraciones en los nervios
perifricos con parestesias y paraplejia. Tambin se observan cataratas, habindose informado casos de
anemia aplsica.
3.1. Tratamiento. En la intoxicacin aguda se debe conservar y mantener los procesos vitales,
siguiendo una estrategia de sostn. Se usar medicacin complementaria de acuerdo a los sntomas
ejes.
REHABILITACIN
2. Lograr la abstinencia total a todo tipo de droga para lo cual ser necesario un significativo cambio en
su estilo y filosofa de vida. Consecuentemente, las tcnicas debern dirigirse a modificar el sistema de
creencias y de interpretaciones que el paciente hace de su realidad en general, y de sus relaciones
interpersonales en particular.
3. Si el paciente es trado a la consulta contra su voluntad deber evaluarse las contigencias familiares
que mantienen la falta de motivacin para el tratamiento. Los roles que cada uno de los miembros de la
familia aprendieron para mantener la homeostasis patolgica de la misma, debern ser modificados
para favorecer la motivacin del paciente.
4. Las tcnicas grupales son de importancia fundamental para que reciban la retroalimentacin de su
comportamiento por medio de personas que tienen el mismo problema. Adems, a travs del grupo y
bajo adiestramiento constante, el sujeto reincorpora los comportamientos extinguidos por el trastorno.
5. Finalmente, la experiencia que hemos acumulado en el tratamiento de muchos pacientes en el pas,
demuestra que un programa de rehabilitacin que utiliza instrumentos adecuados como historia clnica
dirigida al problema, instrumentos de evaluacin de objetivos teraputicos, control de la droga en orina
y seguimiento sistemtico, permite desarrollar un mtodo que logra niveles de abstinencia cercanos al
50% (considerando la muestra total y original) luego de un seguimiento que va desde seis meses hasta
seis aos.
Este programa ha incorporado, adems, un sistema de autogestin que permite al paciente mantenerse
activo, resultando el costo-cama-hospitalaria para el Estado ms econmico que cualquier otra cama en
el rea de la salud mental, lo cual se adeca a nuestra realidad socioeconmica. El problema de la
farmacodependencia es un problema actual que tiene repercusiones profundas y que requiere de un
enfoque sostenido y de decisiones polticas a todo nivel para su adecuado manejo.
LECTURAS RECOMENDADAS
( ) Dependencia psicolgica.
( ) Ninguna de ellas
( ) Tolerancia.
( ) Dependencia fsica.
( ) Ninguna de las anteriores.
( ) Eidetismo.
( ) Incremento de gla.
( ) Activacin de los circuitos mesolmbicos.
( ) Supersensibilidad de la membrana postsinptica.
( ) Ninguna de las anteriores.
( ) Todas las anteriores.
( ) 1,9%
( ) 50,0%
( ) Capacidad de abstraccin.
( ) Acido Ribonucleico.
( ) Hbitos del comportamiento.
( ) Bupropin.
( ) Bromocriptina.
( ) Todos los anteriores.
( ) Incremento de la autoeficacia.
( ) Hipersensibilidad olfatoria.
( ) Hipersensibilidad auditiva.
( ) Ilusiones paranoides.
( ) Todas las anteriores.
( ) Ninguna de ellas.
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CAPTULO 23
INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA
El tabaco en el Per se fuma en forma de cigarrillos; unos pocos usan pipa o puro. Ferrando, D. (1993)
seala que el tabaco ocupa el segundo lugar en prevalencia de vida de uso de substancias (66,0%), y
que un 45,0% de los encuestados manifiesta haber consumido el ltimo ao. En lo relativo al sexo,
predomina el masculino con el 81,8% sobre el femenino con un 53,8%. En la referencia al consumo del
ltimo ao, los varones llegan a 64,2% (6 de cada 10) y al 29,3% las mujeres (aproximadamente 3 de
cada 10).
El consumo por edad revela que se inicia tempranamente, pues el 17,2% lo hace entre los 12 a 14
aos, aumenta con la edad al punto que, entre los 19 a 34 aos, las tres cuartas partes fuman con
porcentajes estables. La autora seala que, a medida que aumenta la edad, aumenta el consumo el
ltimo ao. Entre los menores (12 a 14 aos) el consumo remoto es mayor, llega a un 11,4%, y el uso
actual a un 5,8%. La misma autora dice que la tendencia del consumo del tabaco con la edad, se
presenta de manera similar al alcohol. Sealamos que ella investiga una poblacin de 12 a 50 aos, por
lo tanto no incluye a los menores de 12, quienes se inician fumando, especialmente los marginados, que
consumen a su vez Terokal.
Pinillos y Bazn investigan el tabaquismo entre los mdicos en una muestra de 3 148 galenos, y
encuentran una prevalencia actual de 25,7%. De acuerdo al sexo, 27,7% entre los varones y 19,1%
entre las mujeres. La prevalencia ms alta se da entre mdicos de menor edad, 29% entre los de 30 a
44 aos; los mayores de 65 aos llegan al 10%. De acuerdo a las especialidades, los extremos varan
entre 12,2%, salubristas y 53,8% entre los reumatlogos. Llama la atencin que entre los especialistas
que tratan las consecuencias del tabaquismo, hallemos una prevalencia de :
Cardilogos 29,9%
Neurlogos 29,4%
Mdicos generales 28,2%
Pediatras 24,7%
Gastroenterlogos 22,7%
Neumlogos 19,1%
Psiquiatras 17,2%
Onclogos 16,6%
Internistas 14,9%
Salubristas (Med.Prev.) 12,2%
El mismo estudio seala que han dejado de fumar una mayor proporcin de mdicos varones (50,3%)
que de mujeres (40,7%).
SINTOMATOLOGA
La sintomatologa se caracteriza por la compulsin o deseo de fumar. Algunos lo catalogan slo como
hbito. Aun cuando fuman diariamente slo pocos cigarrillos se puede afirmar con seguridad que hay
una verdadera dependencia al tabaco.
Los criterios para el diagnostico segn el DSM III son:
a) Uso de tabaco durante unas semanas, como mnimo a un nivel equivalente a ms de 10 cigarrillos
diarios, conteniendo un mnimo de 0,5 mg. de nicotina.
b) Cese total o reduccin en el uso de tabaco, seguido a las 24 horas como mnimo de los siguientes
sntomas:
1 Deseo de fumar
2 Irritabilidad
3 Ansiedad
4 Dificultad para concentrarse
5 Intranquilidad
6 Dolor de cabeza
7 Somnolencia
8 Trastornos gastrointestinales
DEPENDENCIA FSICA
La existencia del sndrome de abstinencia, con sntomas que desaparecen cuando se fuma, afirma la
dependencia fsica, descrita desde 1965 por Goodman y Gilman. Otros autores, Luchesi, Schuster y
Emily, con experiencias a ciegas en fumadores, usando nicotina, comprueban que la dosis inyectada de
2 a 4 mg por hora disminuye notablemente el uso de cigarrillos. Los expertos de la OMS afirman que la
nicotina no es una sustancia que pueda tomarse ocasionalmente si hay dependencia, sino, una de las
pocas que es preciso absorber a intervalos de algunas horas para prevenir los sntomas de abstinencia.
Otros autores afirman que el fumar es una reaccin que satisface una necesidad y reduce tensiones
creadas por la mismas.
DEPENDENCIA PSICOPATOLGICA
Hay diferentes autores que prueban la existencia de factores hereditarios; as Tood y Mason han
demostrado mayor concordancia del tabaquismo entre gemelos univitelinos que en los dizigticos.
Entre los factores constitucionales, estudios como los de Seltzer, demuestran mayor morbilidad del
tabaquismo entre las damas con componente somtico de masculinidad (hombros, cadera, trax, voz,
etc.).
Los estudios de personalidad de Eysenck, sealan una clara relacin entre el hbito de fumar cigarrillos
y la extraversin. De acuerdo a esta tesis los fumadores disfrutaran ms en sociedad, necesitando ms
contactos sociales y reuniones. Otros autores afirman que los fumadores tienen tendencia a la
"bsqueda de sensaciones o de peligro".
DEPENDENCIA SOCIOCULTURAL
Histricamente el tabaquismo era propio de las culturas indgenas, como parte de ciertos rituales.
Aparte del cigarrillo hay otras formas de consumo de tabaco; as, en la selva peruana se fuma el
SIRICAPI, tabaco puro que se enrrolla en papel zig zag, o en hojas de pltano o maz. Se hace mencin
al BIDI, tabaco secado al sol y enrrollado en tamburini (dispyros melamoxilon). El Bidi se fuma en la
India y en Nepal, Indonesia y Tailandia. El CHILON SULPA, es la pipa de barro que se usa en la India. El
tabaco es masticado en varios pases, como el Naswar en Afganistn. En nuestro pas suele fumarse en
los ritos del curanderismo y la adivinacin.
El estilo de vida y los modelos sociales, permiten que se inicie y perpete el uso del tabaco. Son
grupos modelos importantes: los padres, los amigos, los dolos, los triunfadores y prestigiosos, que son
usados no ticamente por la publicidad. Para el varn y la mujer, la belleza, la fuerza, la virilidad, el
xito son los modelos ms usados. En los ltimos aos, la afirmacin feminista es otro factor que puede
determinar que las damas prueben y corran el riesgo de devenir tabacmanas.
DEPENDENCIA ECONMICA
La OMS dice: el tabaco proporciona empleos e ingresos a docenas de millares de familias dedicadas al
cultivo, la fabricacin y el comercio en todo el mundo. El tabaco sostiene a una industria publicitaria
floreciente (que sin embargo podra encontrar con facilidad otras fuentes de ganancia). Algunos pases
en desarrollo como Brasil, Malawi, Repblica Unida de Tanzania y Zimbabwe dependen en gran medida
de los ingresos del tabaco. Se afirma que el tabaco rinde dos veces ms que el azcar, y diez veces ms
que el maz. Un estudio en 1977 revela que un trabajador en la India gana 240 dlares al ao, mientras
que las tabacaleras de Blgica alcanzan los 10,000 dlares (cuarentin veces ms).
Las consecuencias del tabaquismo para la salud dependen de la nicotina y ms an del humo del
tabaco, que contiene monxido de carbono y diversas sustancias cancergenas. Segn los informes de la
OMS "El hbito de fumar es, a no dudarlo, una de las principales causas evitables de enfermedad y
mortalidad prematuras en los pases donde est difundido. Se le considera responsable de alrededor del
90% de todos los casos de cncer del pulmn, del 20% de todos los tipos de cncer, del 75% de las
bronquitis crnicas y efisemas y del 25% de la cardiopata isqumica en varones menores de 65 aos de
edad. El uso del tabaco, inclusive en las modalidades de mascar la hoja, ocasiona el 90% de las
defunciones por cncer bucal. Se ha descubierto polonio radiactivo en el tabaco en el Sudeste de Asia.
Se calcula que la tercera parte de todos los tipos de cncer est relacionada con su uso y que cada ao,
por lo menos, un milln de defunciones prematuras se dan en el mundo por esta causa".
TABAQUISMO INVOLUNTARIO
Se ha comprobado el sufrimiento fetal que causa un aumento de mortalidad perinatal del 20%, de
fumar la madre un paquete al da, y de 35% si excede este nivel. El uso del tabaco en el embarazo se
asocia a una tasa dos veces mayor de insuficiencia de peso infantil al nacer. Los nios de padres
fumadores tienen una mayor incidencia de infecciones respiratorias, tales como bronquitis y neumona,
en el primer ao de vida.
TRATAMIENTO
Desde muy antiguo se ha pretendido controlar el tabaquismo por diversos mtodos, desde la represin
con decapitacin (China) hasta la excomunin de los Papas Urbano VIII e Inocencio X. Se han usado
otros mtodos, como la aplicacin de shocks elctricos, estmulos de saturacin y otros.
Estudios bien controlados permiten considerar que la terapia conductual, con desensibilizacin
sistemtica, unida a relajacin y asesoramiento, puede ser til.
Los tratamientos farmacolgicos han sido poco alentadores. Se han usado tranquilizantes diversos,
cafena, y hace un tiempo, nicotina, en forma de goma de mascar y de parches. Estos ltimos requieren
un control mdico estricto, por los riesgos cardacos que implican si el paciente fuma estando con el
parche o luego de haber consumido la goma.
En todo tipo de terapia se debe informar ampliamente sobre los riesgos de tabaquismo. La reduccin
gradual puede ser muy til en combinacin con otros mtodos.
En el Per tenemos un curso de 6 das para dejar de fumar bajo los auspicios de la Colat (Comit
Nacional de Lucha Antitabquica), que se da en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas
PREVENCIN PRIMARIA.
Agente. Teniendo en cuenta la historia natural del tabaquismo y considerndolo como fenmeno
pandmico, la prevencin primaria se orienta a disminuir y luego eliminar el agente, tanto a nivel del
cultivo de tabaco como de la produccin de cigarrillos y puros hasta su industrializacin y
comercializacin. Es tal la magnitud del problema que en el mundo se fuma cuatro billones de
cigarrillos por ao, es decir, cerca de 1,000 por cada varn, mujer o nio. En ellos se gasta entre 85
mil a 100,000 millones de dlares. En esencia, la prevencin primaria fundamentalmente es de tipo
educativo, con el fomento de un estilo de vida saludable y sin cigarrillos.
Husped. Aparte de la Ley aludida, no hay medidas especficas que protejan al husped. No hay
vacuna contra el tabaquismo, siendo un problema prioritario para los onclogos, cardilogos,
neumlogos, internistas y otros profesionales, quienes, con acciones muchas veces simples pueden
producir enorme beneficio. Por ejemplo, basta que se tomen 3 minutos para hablar de las consecuencias
del tabaquismo al paciente que consulta. Tal proceder se ha mostrado como una medida eficaz y
probada por los ingleses. Es, adems, importante seguir los lineamientos estratgicos de la OMS:
a) Precisar argumentos para actuar contra el hbito de fumar.
b) Evitar que se inicie el hbito de fumar en la poblacin.
Ambiente. El humo del cigarrillo contamina el ambiente, por lo tanto, toda medida destinada a
proteger el ambiente y la ecologa es pertinente.
PREVENCIN SECUNDARIA
No hay medidas especficas para el diagnstico precoz y tratamiento oportuno; pero es necesario
precisar que se puede y se debe actuar, diagnosticar y tratar las consecuencias del tabaquismo, el
cncer del pulmn, todos los tipos de cncer, enfisema, y las cardiopatas.
PREVENCIN TERCIARIA
LECTURAS RECOMENDADAS
1. En encuestas nacionales el tabaco ocupa el segundo lugar con una prevalencia de vida
de:
( ) 46%
( ) 56%
( ) 66%
( ) 76%
( ) 86%
2. En referencia al consumo del ultimo ao, los varones llegan a una proporcin de:
( ) 2 de 10
( ) 3 de 10
( ) 4 de 10
( ) 5 de 10
( ) 6 de 10
( ) 09-11
( ) 12-14
( ) 15-17
( ) 18-20
( ) Son vlidas la segunda y la tercera
4. Pinillos y Bazn encuentran entre los especialistas que tratan el tabaquismo, que los que
ms abusan del tabaco son los:
( ) Cardilogos
( ) Neurlogos
( ) Pediatras
( ) Gastroenterlogos
( ) Psiquiatras
5. El mismo estudio seala que los mdicos varones han dejado de fumar en una proporcin
del:
( ) 30%
( ) 40%
( ) 50%
( ) 60%
( ) 70%
( ) Deseo de fumar
( ) Poliaquiuria
( ) Irritabilidad
( ) Cefalea
( ) Trastornos gastrointestinales
7. El uso de cigarrillos disminuye en los fumadores si se les inyecta nicotina en la dosis de...
por hora:
( ) 2-4 mgrs
( ) 5-7 mg
( ) 8-10 mg
( ) 10%
( ) 15%
( ) 20%
( ) 35%
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CAPTULO 24
PSIQUIATRA INFANTIL
Elsa FELIPA REJAS
INTRODUCCIN
La psiquiatra infantil es una disciplina que todo mdico debe conocer. El Per es un pas de gente
joven: casi el 50% de su poblacin es menor de 18 aos, y el 20%, menor de 6. Paralelamente,
mltiples factores generan malestar y sufrimiento en esta poblacin, entre ellas: la desorganizacin
familiar y social, sumadas a las infecciones, intoxicaciones, traumatismos y deshidratacin como
fenmenos cotidianos, todo lo cual torna prioritaria la atencin de salud general y mental de los nios,
pues evidencian conductas de riesgo altamente significativas tales como el consumo de alcohol y drogas
a la edad temprana de 8 aos, y el maltrato infantil -relacionado o no con conflictos parentales- cada
vez ms detectados a travs de la exploracin clnica.
Los estudios epidemiolgicos en pases desarrollados indican que la prevalencia de patologa mental en
el perodo infanto-juvenil vara entre 3 y 5%. Los escasos estudios epidemiolgicos realizados en el
Per, sitan la prevalencia alrededor del 15%. La cifra real posiblemente se aproxime al 25%, sealada
para pases latinoamericanos y del rea andina.
Aunque el primer servicio psiquitrico para nios se organizara en nuestro pas en el Hospital Victor
Larco Herrera, en 1938, cincuentisiete aos despus, la organizacin de los Servicios de Psiquiatra
Infantil no guarda relacin con el desarrollo explosivo de la poblacin. La enorme tarea de atender los
problemas de Salud Mental Infantil en el Per consiste no solamente en diagnosticarlos y tratar de
remediar sus daos, sino, particularmente, en prevenirlos.
El nio es un ser en evolucin permanente, con grandes cambios que se operan en tiempos cortos. El
desarrollo afectivo se realiza en la interrelacin del nio con su ambiente, especialmente el humano
(desde la vida intrauterina est unido intimamente con la madre, con la que intercambia elementos
vitales). Poco a poco se estructuran, se incorporan y hacen propios, emociones y sentimientos. Puede
existir dao por carencia o por exceso.
El desarrollo infantil ha sido objeto de diversos estudios con variada orientacin y segn la doctrina
psicolgica de cada autor. Intentaremos un esquema descriptivo en concordancia con las escuelas de
psicologa ms conocidas: la de J. Piaget, H. Wallon y la psicoanaltica de S. Freud.
1.2. Perodo preoperatorio, de 2 a 7 aos. Con el lenguaje, el desarrollo se acelera. Aparecen los
actos simblicos y se inicia el pensamiento intuitivo.
1.4. Perodo de las operaciones formales, Adolescencia. Aparicin del Pensamiento formal con
coordinacin de operaciones lgicas hipottico-deductivas.
2.1. Primer estadio. Impulsivo puro, de 0 a 6 meses. De actividad motora refleja, conducta refleja
ante los diferentes estmulos.
2.2. Segundo estadio. Emocional, de 6 a 12 meses. Aparece la simbiosis afectiva, hay necesidad de
afecto, de compartir emociones.
2.3. Tercer estadio. Sensorio motor, de 1 a 2 aos. Hay orientacin hacia los objetos. La marcha y el
lenguaje contribuyen al desarrollo.
2.4. Cuarto estadio. Proyectivo, de 2 a 3 aos. La accin estimuladora lleva al nio a la necesidad de
proyectarse a las cosas para percibirse a s mismo.
2.5. Quinto estadio. Personalismo, de 3 a 11 12 aos. Se llega a la conciencia del Yo. Con la
escolaridad entra en la fase de personalidad polivalente.
2.6. Valor funcional de la adolescencia. Donde prima la afectividad y hay acceso a los valores
sociales.
3.1. Fase oral, de 0 a 2 aos. El nio obtiene placer a travs de la excitacin bucal, succionando
primero y mordiendo despus.
3.2. Fase sdico-anal, de 2 a 3 aos. La organizacin de la libido va unida a la retencin y evacuacin
de orina y heces, y a la destruccin de objetos ambivalencia.
3.3. Fase flica, de 3 a 5 aos. Las zonas ergenas son los organos genitales. La tensin se descarga
por la masturbacin. En esta fase se desarrolla el Complejo de Edipo, deseos amorosos y hostiles del
nio hacia el padre del sexo opuesto y del mismo sexo respectivamente.
3.4. Fase de latencia, con disminucin de la intensidad de los impulsos, permitiendo el paso a otros
intereses (culturales).
3.5. Fase genital. El impulso sexual se centra en la zona genital. Reaparecen las tendencias
desplazadas, el joven trata de desligarse de los padres convirtindose gradualmente en adulto.
enfoques organiza la observacin clnica y permite observar los siguientes pasos evolutivos distribuidos
en el ciclo vital:
Durante el primer ao, las reacciones emocionales estn ligadas a la presencia de la madre.
Entre el primer y tercer ao se adquieren el lenguaje y la marcha, que lo llevan a explorar el mundo; las
respuestas emocionales se tornan ms adaptadas y variadas. Se hacen adquisiciones psicomotoras y se
estructuran lazos afectivos. El nio tiende a independizarse. Tambin en este perodo ocurre el
aprendizaje del control esfinteriano. La conducta del nio depender en gran parte de la actitud de los
adultos. El Yo va configurndose dentro de un mundo del cual el nio forma parte.
Entre los 3 y 6 aos, perodo pre-escolar, la relacin se establece entre varias personas:
madre-padre-hermanos-otros. El nio va accediendo a su propia identidad, toma conciencia de las
diferencias sexuales anatmicas y se inicia la sociabilidad.
Alrededor de los 7 aos se logra la lateralizacin definitiva de ojo, mano y pie dominantes. El nio
puede ser diestro, zurdo o ambidiestro, con lateralizacin total o cruzada. La relacin con otros nios,
inicialmente de rivalidad, se dirige progresivamente hacia el compaerismo y la participacin.
Entre los 6 a 11 aos, el nio se orienta hacia el mundo que lo rodea (extrafamiliar), se acelera el
desarrollo de la socializacin y la disciplina. Es la etapa escolar que favorece la influencia cultural,
facilitada por la accin pedaggica y los contactos sociales. El pensamiento va tornndose ms lgico y
racional.
De los 11 a los 13 aos, perodo puberal, con cambios psicofsicos notables, el carcter va
estructurndose, adaptndose el comportamiento a la realidad. Empieza el control del mundo interior.
Hacia el 14 ao comienza la adolescencia. Los desarrollos fsico, psicomotor, intelectual y afectivo,
cursan paralelamente. Las observaciones de la evolucin somtica y psicomotora son tan importantes
que, particularmente al principio de la vida, pueden tener valor pronstico y diagnstico.
La adolescencia, es la etapa final de la edad evolutiva, considerando como tal el lapso comprendido
entre el nacimiento y la adquisicin de la estabilidad somtica y psicolgica propias del adulto. Dos
procesos ocurren en ella, el crecimiento de la masa corporal con la configuracin sexual definitiva, y el
desarrollo de la personalidad; en ambos intervienen factores endgenos, genticos y fisiolgicos, as
como exgenos, provenientes de la familia, el medio y la cultura.
La antropologa nos dice que las culturas primitivas carecen de adolescentes, pues cuando el individuo
alcanza cierta edad, pasa a integrar el grupo de adultos. Muchos jvenes, sobre todo de pases
subdesarrollados y del estrato socioeconmico inferior, deben afrontar, desde la adolescencia,
responsabilidades de adulto, bien sea por la ausencia de stos en el hogar o por precariedad de
recursos, enfrentando un mundo agresivo y alienante y sin los elementos bsicos formativos.
La adolescencia sigue siendo un tema de palpitante actualidad, pues ella es, si cabe el trmino, un
producto cultural, integrado por una constante psicodinmica universal y con variables de dimensiones
ecolgicas e histricas. Todo se inicia en la pubertad con una verdadera crisis fisiolgica. En esta etapa
se desencadenan los conflictos y los desajustes de conducta. El adolescente comienza a experimentar
sus necesidades propias, a sentirse dueo de sus derechos (situacin lgica en un ser que completa su
evolucin para adquirir un estado definitivo); nacen las amistades, la integracin con grupos afines
(afinidad muchas veces imaginada por la necesidad de conseguir apoyo para afirmar la propia
personalidad); descubre la naturaleza, la cultura, la sociedad, el sexo y el amor. Su curiosidad infinita y
su instinto exploratorio lo arrastra a todos los campos del conocimiento. De la calidad y cantidad de sus
contactos depender su personalidad adulta.
Debe realizarse por medio de la entrevista, en primer lugar con los padres, luego con el nio. Cuando se
trata de adolescentes puede prescindirse de la informacin paterna (no siempre) con el propsito de
obtener la informacin pertinente. La entrevista implica la observacin directa durante perodos
variables.
Debe evaluarse: las conductas problema (quejas), el desarrollo global, la historia familiar, tanto en su
organizacin y dinmica como en sus indicadores de patologa; y, especialmente, lo que significa la
conducta del nio para los padres. Al nio debe explorrsele aparte, tratando de romper las barreras de
la inhibicin.Una buena tcnica es a travs del juego y del dibujo libre, para despus llegar al dilogo
directo cuando el lenguaje del nio lo permita. Si el problema tiene relacin con la vida escolar, debe
establecerse comunicacin con los profesores; cuando tenga relacin con la salud fsica, la comunicacin
se har con el pediatra. Todo esto con el conocimiento y consentimiento de los padres. Se tendr
siempre en cuenta el secreto profesional. Aislamiento, silencio, no interrupcin, deben ser normas a
cumplir estrictamente en la consulta paido-psiquitrica.
CLASIFICACIN
En el Captulo V (F) de la CIE-10 se evidencian los resultados de un enorme esfuerzo para mejorar el
diagnstico en psiquiatra. Hay una versin para la prctica psiquitrica infantil, por lo que existen
secciones especficas para trastornos que exclusivamente se encuentran en nios, pero otras categoras
pueden presentarse a cualquier edad de la vida, por lo que pueden utilizarse en nios y en
adolescentes. Se describen con detalle trastornos emocionales de la infancia; trastornos del
comportamiento social que comienzan a expresarse en la infancia. Por considerar esta clasificacin
adecuada y necesaria para el diagnstico en paidopsiquiatra, la tomamos en cuenta.
La psicopatologa del sueo est en relacin al grado en que ste se afecte, sea en cantidad, calidad, o
duracin del mismo.
1.1. Insomnio del primer ao de vida, que casi siempre responde a una relacin perturbada entre el
nio y el medio.
1.2. Insomnio precoz severo, que puede ser agitado o tranquilo. No cede al cambio de actitudes,
puede traducir severa alteracin, como autismo u otra psicosis tempranas.
1.3. Insomnio inicial, normal y transitorio entre 2 y 6 aos, ocurre cuando las condiciones externas
son perturbadoras.
1.4. Rituales al momento de dormir, frecuentes entre 3 y 6 aos, como: uso de frazadita de
seguridad o algn juguete. Puede intensificarse hasta llegar a ser una fobia para acostarse; depende de
la actitud del entorno.
1.5. Terror o pavor nocturno, constituye una conducta alucinatoria que se inicia mientras el nio est
durmiendo. Llora, grita atemorizado, no reconoce a los padres; tras unos minutos se calma y sigue
durmiendo; hay amnesia posterior. Se la relaciona con ansiedad, severas tensiones y problemas
orgnico-cerebrales.
1.6. Pesadillas, sueos de angustia. Son frecuentes en el nio desde temprana edad y en cualquier
tiempo de la vida infanto-juvenil. Despus del mal sueo, el nio recuerda el contenido penoso del
ensueo. Slo es importante si es muy frecuente.
1.7. Ritmias del sueo, son movimientos rtmicos de oscilacin de la cabeza, miembros o de todo el
tronco, que preceden al sueo. Desaparecen hacia los 3 aos y no tienen connotacin patolgica.
Bruxismo (rechinar los dientes) y somniloquia (hablar dormido) pueden indicar ansiedad.
La orientacin teraputica de los trastornos del sueo, debe dirigirse hacia mejorar las relaciones del
adulto frente al nio.
La psicopatologa del lenguaje en la infancia revela alteracin de las pautas normales de su adquisicin,
tornando deficiente la capacidad para comunicarse a travs de su uso.
2.1. Trastornos en la articulacin del lenguaje. La pronunciacin est por debajo del nivel que se
espera para la edad mental del nio. Hay omisiones, distorsiones, sustituciones de fonemas. Requieren
de reeducacin ortofnica.
2.2. Retraso simple en la adquisicin del lenguaje. Ocurre en nios solitarios o con problemas
intelectuales. Slo es importante si persiste ms all del tercer ao.
2.3. Tartamudez. Puede ser tnica, con bloqueo, o clnica con repeticin explosiva de la primera
slaba. Puede acompaarse de movimientos (muecas) o de manifestaciones emocionales. Requiere de
reeducacin ortofnica y de reduccin de la ansiedad concomitante. En la etiopatogenia intervienen
factores hereditarios, emocionales, de lateralidad y de aprendizaje.
2.4 Mutismo electivo. Ausencia de lenguaje como medio de comunicacin en nios capaces de hablar.
Puede ser de oposicin o por un impacto afectivo. Requieren de psicoterapia.
3.1. Anorexia en la infancia, falta de apetito, rechazo a los alimentos. Vinculado a relaciones
perturbadas madre-hijo.
3.2. Bulimia, apetito exagerado, que origina obesidad. En la etiopatogenia se encuentran los mismos
factores que generan la anorexia.
3.3. Anorexia nervosa, trastorno caracterizado por prdida del apetito y peso inducido o mantenido
por el propio paciente. Ms frecuente en mujeres muy jvenes, pberes y adolescentes. Tiende a
hacerse crnico. En la etiopatogenia se consideran factores socioculturales y biolgicos que interactan,
adems de la perturbacin severa en la relacin padres-hijos. Puede llegarse a la desnutricin y hasta la
muerte. Ocasionalmente ocurren perodos bulmicos alternados con la anorexia, vmitos provocados,
utilizacin de laxantes que producen severa alteracin electroltica. Se detiene el crecimiento, hay
trastornos endocrinolgicos severos y una persistencia obsesiva de la idea y temor a engordar.
Puede considerarse alteracin psicopatolgica cuando la maduracin para esta adquisicin est dada y
no se ha logrado el control.
4.1. Enuresis, emisin involuntaria de orina, diurna o nocturna. Primaria, cuando nunca hubo control.
Secundaria, cuando se pierde el control ya adquirido. Slo se considera enuresis cuando el nio tiene 5
aos o ms.
4.2. Encopresis, emisin voluntaria o no de materia fecal en lugares no adecuados (ropa, cama, otros)
de acuerdo a las pautas socioculturales del grupo. Hay oposicin o resistencia a aceptar normas
sociales. En la etiopatogenia de ambos trastornos, son importantes las tensiones entre padres e hijos y
el aprendizaje del control perturbado por exigencia o negligencia de los adultos. Es necesario hacer
descarte de problemas orgnicos.
En la motilidad infantil hay concordancia entre la conducta motora y la actividad psquica. Piaget dice
que en toda accin lo motor y lo energtico son de naturaleza afectiva.
5.1. Trastorno especfico del desarrollo psicomotor, retraso del desarrollo de la coordinacin de los
movimientos, con buen CI y un buen desarrollo neurolgico. Hay torpeza de movimientos con torpeza
visomotora. La coordinacin fina y gruesa puede estar alterada desde el inicio del desarrollo,
apareciendo como torpeza motora.
5.2. Onicofagia, rinodactilomana, succin del pulgar, masturbacin excesiva y tricotilomana son
trastornos psicomotores que indican ansiedad, abandono afectivo o sufrimiento ante situaciones de
conflicto parental.
5.3. Sndrome de dficit de atencin (sindrome hiperquintico), presenta como sntomas frecuentes
y persistentes: actividad motora intensa, distraibilidad (atencin dispersa), impulsividad (conducta
impredecible), perodos de atencin muy cortos, inestabilidad emocional, bajo rendimiento escolar. Ms
frecuente en varones. Son propensos a accidentes y plantean problemas de disciplina. Sntomas
similares se han descrito como respuesta a injurias cerebrales (sndrome de dao cerebral). Cuando el
dao cerebral no es factible de ser evidenciado, sola hablarse de disfuncin cerebral mnima (en desuso
actualmente). Ahora se engloba bajo el rubro de dficit de atencin al sndrome hiperquintico y a la
disfuncin cerebral mnima. En la estrategia asistencial y teraputica debe involucrarse al nio, los
padres y la escuela. El examen debe ser completo, fsico, mental y social. De inicio precoz, entre 3 y 4
aos va hasta la adolescencia, donde se diluye y transforma. Es importante el apoyo teraputico. Los
psicofrmacos de eleccin son los psicoestimulantes que mejoran la adaptacin del nio a la escuela y al
hogar, porque disminuye la hiperactividad. La terapia educativa individual es til cuando se requiere
mejorar las destrezas de aprendizaje. A los padres hay que explicarles adecuadamente el caso y el
porqu de las intervenciones teraputicas para evitar actitudes equivocadas.
5.4. Trastornos de tics. Movimientos involuntarios, absurdos, repetidos, imperiosos, que desaparecen
durante el sueo y se incrementan en situaciones de tensin. Los hay motores y fonatorios: guios,
sacudidas, parpadeos, protrusin de lengua, movimientos de cuello y tronco. Van desde muy simples y
transitorios hasta muy severos como el sindrome de Gilles de la Tourette, que es un trastorno crnico e
incapacitante. Comienza en la infancia o adolescencia y puede ir hasta la adultez.
Para el aprendizaje de lectura, escritura y clculo se requiere de integracin de los estmulos visuales,
auditivos y tctiles; orientacin espacial normal, dominancia cerebral organizada y lateralidad
establecida. La etiologa de los trastornos no es conocida; se consideran factores biolgicos y
psicosociales. Ocurren en los primeros aos de la escolaridad y pueden persistir rezagos del trastorno
en la adolescencia y en la adultez. Hay deficiencia en rendimiento escolar con buen CI.
6.1. Trastorno especfico de la lectura. Dficit especfico y significativo del desarrollo de la capacidad
para leer que no tiene otra explicacin. Est afectada la capacidad de comprensin de lectura y el
reconocimiento de las palabras ledas. Tambin se llama Dislexia de evolucin.
6.2. Trastorno especfico de la ortografa. Dficit especfico y significativo del desarrollo de la
capacidad de deletrear en voz alta y de escribir las palabras correctamente, problema que no tiene otra
explicacin.
6.4. Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar. Cuando estn alteradas
significativamente las capacidades para el aprendizaje de lectura, escritura, ortografa y clculo, con CI
normal. El diagnstico de estos trastornos debe ser precoz; los padres y maestros deben conocer la
dificultad del nio para evitarle presiones y exigencias que generen sufrimiento innecesario. Requieren
de terapia pedaggica especializada de apoyo.
Nios con CI normal y bajo rendimiento escolar que puede llegar hasta el fracaso. Es necesario
identificar los factores causales.
7.1 Por perturbaciones fsicas o sensoriales (alteraciones de audicin o visin). Enfermedades
crnicas de larga evolucin (asma, nefritis crnica, leucemias, desnutricin y anemias, de alta
prevalencia en nuestro pas).
7.2. Por factores socioculturales y econmicos, la cultura de la pobreza y sus implicancias, falta de
estmulos familiares, condiciones lingsticas limitadas, familias numerosas, migracin de las regiones
andinas, problemas de adaptacin, etc.
7.3. Por problemas emocionales, sintomas aislados perturbadores del aprendizaje, ansiedad,
agresividad, depresin, pobre imagen de s mismo, que se traducen en actitudes hostiles y negativas.
8.1 Por problemas menores. Enfermedades fsicas crnicas. Por problemas familiares y de trabajo de
los padres en zonas marginales y del interior (migraciones y choque cultural), en nios abandonados
(nios de la calle).
a. Con vagancia; el nio sale de casa hacia la escuela y no asiste a ella, o si entra se escapa. Usa el
tiempo escolar para vagar, jugar, formar parte de una banda antisocial. Generalmente los padres se
enteran mucho despus. El rendimiento escolar es pobre, libros y cuadernos mal conservados. En el
tratamiento debe incluirse al nio, los padres y al maestro.
b. Fobia escolar; nio de inteligencia normal o brillante, con buen rendimiento escolar, libros y
cuadernos ordenados, de pronto se niega a ir al colegio sin dar justificacin real, presenta en las
maanas dolores abdominales, cefalea, nuseas, luego hace crisis aguda de ansiedad, promete ir al
colegio y no puede hacerlo. Los fines de semana son menos tensos, la sintomatologa reaparece el
primer da de la semana, pierde el apetito, hay dificultades en el sueo, hay dolores errticos. Ni
amenazas ni recompensas consiguen que vuelva a la escuela. Por la rracionalidad de los temores del
nio, se denomina "fobia escolar", pero el problema de fondo es ansiedad de separacin de la madre y
de la casa. Frecuentemente se trata de nios sobreprotegidos y dependientes. Muchas madres de estos
nios tienen tendencias neurticas. Las edades de mayor vulnerabilidad a la fobia escolar son el inicio
de la escolaridad, primer grado y el inicio de la pubertad. En los nios mayores los sntomas conforman
un cuadro depresivo, el inicio de una psicosis o una tendencia a personalidad anormal. El tratamiento se
orienta a que el nio retorne a la escuela, para lo que se requiere de la colaboracin de padres y
profesores. Puede usarse psicofrmacos que alivien la tensin emocional. El enfoque
cognitivo-conductual suele ser muy efectivo.
9.4. Otras patologas infantiles, como el sndrome de Rett en nias y el sndrome de Asperger en
varones, caracterizados por autismo y prdida de capacidad de interaccin. No son frecuentes.
9.5. Psicosis de comienzo tardo o "esquizofrenia infantil", que se inicia despus de los 6 aos.
Muchos nios son detectados, tras una minuciosa historia clnica, en la edad escolar. El cuadro es
insidioso, con conducta impredecible, ansiedad intensa, autismo, dificultad en la relacin con los
compaeros de juego. Hay movimientos repetitivos y rutinarios, que de ser interrumpidos por alguien
ocasionan gran molestia; bajo rendimiento escolar con dificultad para culminar las tareas; presencia de
hbitos extraos, como oler las cosas, apego a ciertos objetos (telas, ruedas, papeles, etc.). Suelen
presentar actitudes de autodestruccin (inferirse rasguos o heridas). Se diferencian de las psicosis ms
tempranas por la presencia de alucinaciones y delusiones semejantes a las del adulto. El lenguaje es
ecollico y disparatado. Puede haber obsesiones y ambivalencias. La prevalencia es de 2.5 en 10,000,
ms frecuente en varones. Una buena evaluacin dar pautas para el tratamiento mdico, social y
educativo. Puede usarse drogas antipsicticas de acuerdo a la intensidad del cuadro clnico.
9.6. Psicosis del adolescente, se inician generalmente con insomnio, irritabilidad, disminucin brusca
en el rendimiento escolar, aislamiento y depresin; muchas veces son monosintomticas. Las ms
frecuentes son las esquizofrenias cuyo inicio en la adolescencia suele ser caracterstico. Las psicosis
afectivas son de pobre aparicin en edades tempranas, aunque hay informes de casos que se inician en
la pubertad.
La mayora de los nios y de adolescentes con estos problemas suelen convertirse en adultos normales.
Muchos de los trastornos de las emociones se desarrollan en etapas crticas, donde el factor psicosocial
suele estar presente.
10.3 . Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia, desconfianza intensa ante extraos, con
temor persistente y ansiedad marcada ante situaciones nuevas, extraas o amenazantes y que ocurren
antes de los 6 aos. Hay conductas de evitacin.
10.4. Trastorno de rivalidad entre hermanos, celos marcados con agresividad hacia el hermano
generalmente ms pequeo. La agresividad puede ser abierta o velada; comienza despus o poco antes
del nacimiento del hermano. El nio compite con el hermano por la atencin de los padres. A veces se
observan pequeas regresiones o prdida de capacidades ya adquiridas con comportamiento de beb.
10.5. Ansiedad en nios mayores, pueden presentarse estados de ansiedad como respuesta ante
situaciones de estrs que pueden llegar a perturbar el desarrollo normal. Cuando el nio tiene ms de
12 aos los sntomas se asemejan mucho a la ansiedad adulta, a las conductas obsesivo compulsivas,
reacciones disociativas o histricas. La ansiedad puede hacerse crtica y aparecer manifestaciones
conversivas o disociativas.
Klein, Spitz, Mahler y Bowlby han demostrado la existencia de sintomatologa depresiva en el nio
frente a la separacin de la madre. La sintomatologa depresiva infantil es variable y diferente de la del
adulto. Los sntomas ms frecuentes suelen ser: inhibicin, desinters, bsqueda de castigo,
irritabilidad, conductas de oposicin, de agresividad y fracaso escolar.
11.2. Depresin de nios menores de 5 aos; ya el nio est ms preparado para enfrentar
situaciones difciles, protesta, lucha y muestra manifestaciones de agresividad e inestabilidad. Las
separaciones y prdidas afectivas pueden generar depresin cuando ocurren entre los seis meses y los 5
aos. Cuando el padre es depresivo y la madre inaccesible, el nio puede padecer un episodio
depresivo.
11.3. Depresin en nios mayores de 6 aos; frecuentemente el fondo depresivo esta oculto por
sntomas somticos o conductuales. Los nios presentan reacciones afectivas desproporcionadas.
Suelen ser sntomas frecuentes: irritabilidad, llanto fcil, lentitud en los actos, pobre rendimiento
escolar, falta de energas, preocupacin excesiva por los dems, falta de inters por jugar con sus
compaeros, etc. Puede haber agresividad que llega hasta el vandalismo y que expresa miseria y pena.
El sndrome depresivo se acompaa de sntomas somticos, que son los que motivan la primera
consulta mdica (peditrica): cefaleas, dolores abdominales, perturbaciones del sueo, pesadillas,
nuseas, diarreas, etc. Se requiere evaluacin completa, psicoterapia de apoyo y uso de psicofrmacos
de acuerdo a la intensidad de los sntomas.
11.4. Depresin en adolescentes. La depresin es semejante a la del adulto. Sus caractersticas de
inicio suelen ser: anorexia, hipersomnia, ansiedad y desesperanza. Se inicia en forma insidiosa. El
trastorno bipolar es de rara aparicin antes de la adolescencia, y cuando lo hace suele presentarse con
historia familiar clara.
En los cuales el comportamiento disocial, antisocial, agresivo o retador se presenta en forma persistente
o reiterada; en casos extremos pueden llegar a violar las normas establecidas con la conocida rebelda
de los jvenes, pudiendo derivar en verdaderos trastornos de personalidad. Muchos de estos casos se
facilitan por la presencia de un ambiente psicosocial desfavorable, relaciones familiares insatisfactorias o
la vinculacin a ambientes con conflictos abiertos.
12.1. Pueden limitarse al grupo familiar, desde los primeros aos de vida, con comportamiento
destructivo deliberado, rompiendo objetos ajenos o con actos de violencia contra las personas. Se
oponen activamente a la autoridad y tienen baja tolerancia a las frustraciones. En nios ms grandes se
puede apreciar comportamiento disocial persistente y agresivo.
12.2. Nios mal integrados a sus compaeros, o nios bien integrados a otros que ya estn en
actividades disociales o delictivas. El comn denominador de estos nios es: malas relaciones con
algunos adultos; en su evolucin puede encontrarse: perodos de vagancia, con ausentismo escolar,
robos, crueldad con los animales y personas. Muchos de estos casos entran en conflicto con su entorno
e incursionan en el consumo de sustancias psicoactivas, incluyendo alcohol, con o sin abuso y
dependencia. En nuestro medio el consumo de alcohol y drogas es cada vez ms precoz en gente joven.
Perales y Sogi han descrito que la edad media de inicio en el consumo de alcohol en poblacin
urbano-marginal es 12,2 aos en el varn (DE:2,3), y 13,3 aos en la mujer (DE:1,9)
TRATAMIENTO
1. En los nios, la psicofarmacologa est restringida a algunas situaciones especficas y slo despus de
haber realizado un estudio muy detenido y haber dado orientacin a los padres antes quienes se
insistir por lograr un cambio de actitudes significativo. De usar ansiolticos y antidepresivos, que es lo
ms frecuente, se har a dosis bajas y por tiempo corto, con controles frecuentes.
2. La psicopedagoga es tratamiento indispensable en casos de trastornos del aprendizaje, una de las
causas ms frecuentes de consulta paidopsiquitrica.
3. La ortofona o terapia del lenguaje, es un tratamiento requerido por muchos nios que consultan por
problemas en esta rea.
4. Las psicoterapias son tratamientos de eleccin en muchos casos de nios y, muy especialmente, de
adolescentes. La ludoterapia es muy importante; puede ir asociada o no a la orientacin
psicoteraputica de los padres. La Escuela para Padres, que da informacin a ambos padres y permite la
discusin en grupo de los problemas infantiles, suele ser una buena experiencia y mejora la relacin de
familia.
Recordemos que los trastornos psquicos de la infancia no siempre derivan en alteraciones en la edad
adulta. Que muchos de los trastornos que se encuentran en la clnica, si son leves, constituyen una
exageracin de los estados emocionales y reactivos normales para la edad ante situaciones difciles a las
que son expuestos los nios. Que en el tratamiento de nios con trastornos psiquitricos es
indispensable contar con un Equipo Teraputico que los evale y ayude en las diferentes reas
afectadas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. AJURIAGUERRA, J. de; y, MARCELLI D. Manual de Psicopatologa del nio. Edit. Toray, 1982.
( ) Entre el 3 y el 5%.
( ) Entre el 6 y el 14%.
( ) Entre el 15 y el 25%.
3. Correlacione:
(a) Emisin involuntaria de orina. ( ) Sndrome hiperquintico.
(b) Apetito exagerado. ( ) Enuresis.
( ) Atencin dispersa.
( ) Impulsividad.
( ) Su buena respuesta a los psicoestimulantes.
( ) Todos ellos.
( ) Ninguno de ellos.
( ) Dificultades en el lenguaje.
6. Ante un nio de ocho aos que muestra conducta impredecible, dificultad para
relacionarse con otros nios, angustia intensa, movimientos repetitivos, delusiones y
alucinaciones, Ud. piensa en:
( ) Sndrome de Rett.
( ) Psicosis de la segunda infancia.
( ) Esquizofrenia infantil.
( ) Autismo infantil.
( ) Ninguna de ellas.
( ) Un problema de vagancia.
( ) Un caso de inteligencia limtrofe.
( ) Retardo mental
( ) Factores socioculturales
( ) Todos ellos
( ) Slo los dos primeros son vlidos
( ) Las psicoterapias.
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CAPTULO 25
PSIQUIATRA GERITRICA
Germn. E. Berros
INTRODUCCIN
Todos estos rasgos clnicos hacen de la psiquiatra del anciano una prctica sui gneris, y en muchos
pases avanzados ha llegado a constituir una especialidad aparte llamada psicogeriatra, geriatra
psiquitrica o psiquiatra de la tercera edad. En realidad, lo que interesa no es el nombre sino que el
psiquiatra especializado en esta rea sea consciente de las diferencias clnicas que separan los cuadros
clnicos de la tercera edad y que sepa organizar sistemas de prestacin de servicios adecuados para este
grupo. Debido a la alta prevalencia de polipatologa fsica en el anciano, es esencial que los
psicogeriatras trabajen conjuntamente con geriatras y gerontlogos. No es necesario enfatizar que los
sujetos en la tercera edad tienen el mismo derecho a la vida que el resto de los humanos y que,
adems, son un reservorio importante de experiencia y conocimiento. Por lo tanto, no merecen el
nihilismo teraputico que la profesin mdica a veces ha mostrado frente a sus problemas.
1. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.
Por razones intrnsecas (que tienen que ver con los cambios propios de la vejez y/o con enfermedad
fsica o mental) o por razones extrnsecas (que tienen que ver con la actitud social), el anciano puede
desarrollar rasgos agresivos, paranoides o antisociales; retraerse del medio social y volverse disfrico,
irritable y taciturno. Con frecuencia, esto interfiere con su competencia psicosocial y provoca el rechazo
familiar y social. Tales cambios de personalidad pueden ser una exageracin de rasgos caracterolgicos,
o anunciar enfermedades tales como la depresin, hipomana secundaria (a estados orgnicos),
demencia temprana, tumores cerebrales, epilepsias de comienzo tardo con focalizacin en el lbulo
temporal, trastornos metablicos y endocrinos. Duelos (a veces) patolgicos resultantes del aislamiento
producido por la jubilacin, la prdida de estatus social o la viudez, son otras causas de cambios en la
personalidad y el comportamiento. Si los cambios de personalidad son secundarios, la enfermedad de
fondo deber tratarse con energa. As, se sabe que las depresiones tienden a cronificarse y necesitan
tratamiento vigoroso, incluso con terapia electroconvulsiva. Las hipomanas requieren manejo urgente
con neurolpticos y litio. Las epilepsias deben tratarse en forma convencional teniendo en cuenta que,
aun en dosis teraputicas, el fenobarbital y las hidantonas producen dficit cognoscitivos y trastornos
del equilibrio debido a sndrome cerebeloso subclnico; en estos casos, se preferir el valproato sdico o
la carbamazepina. Si los cambios de personalidad son primarios, es decir, parecieran ser una
exageracin de rasgos caracterolgicos previos, se deber ofrecer tratamientos psicolgicos y apoyo
familiar.
Es extremadamente raro que aparezcan por primera vez en la vejez. Como en el caso de los trastornos
de personalidad, las causas ms frecuentes son la depresin y la demencia temprana. Por lo tanto, es
mala prctica clnica el recetar benzodiacepnicos o beta-bloqueadores (particularmente los no
especficos). Incluso cuando no se encuentren sntomas depresivos, es sensato en el anciano
ansioso o fbico administrar primero drogas antidepresivas.
3. CUADROS OBSESIVOIDES
Son casi siempre secundarios a la depresin y a los estados orgnicos. Conductas histrinicas y
disociaciones histricas son an comunes en ancianos cuyo funcionamiento intelectual premrbido y
educacin fueron limitados y su origen social es bajo. Las quejas hipocondracas persistentes pueden
dominar las depresiones de la tercera edad. Las ms frecuentes son dolores generalizados, miedo a
tener cncer, cadas, trastornos del sueo y estreimiento. Una vez ms se debe asumir que hay una
depresin de fondo y recetar antidepresivos. En estos casos las drogas ms efectivas son los inhibidores
de la monoaminoxidasa (Fenelzina y Tranilcipromina, y cuando stas no se encuentran, moclobemida).
Estas substancias se deben administrar con cuidado debido a sus interacciones con varios alimentos y
otras drogas. Si hay delusiones hipocondracas marcadas o un sndrome de Cotard (la creencia de estar
muerto, o no tener entraas, etc.) es mejor administrar inmediatamente terapia electroconvulsiva.
El diagnstico de los cuadros psicticos puede ser dificil en la tercera edad, particularmente porque las
delusiones y alucinaciones (indicadores importantes de estas enfermedades) se presentan en una
variedad de situaciones clnicas. Por ejemplo, las alucinaciones visuales se pueden dar en estados
orgnicos cerebrales (sndrome de Charles Bonnet) y en deprivacin sensorial (tal como la causada por
la ciruga ocular). Alucinaciones auditivas y musicales son comunes en sordera, tinitus y otras patologas
del odo interno. Tambin se da el caso que sordera y ceguera parcial pueden llevar a delusiones
paranoides. Por lo tanto, siempre hay que cerciorarse de que ancianos con delusiones y/o alucinaciones
no sufran de patologa orgnica, que las caractersticas fenomenolgicas de sus sntomas correspondan
a aquellas de las psicosis funcionales (por ejemplo, sin conciencia de enfermedad, sistematizacin de las
delusiones, etc.).
En la prctica clnica se encuentran ancianos con sntomas positivos (frecuentes) y negativos
(infrecuentes) de esquizofrenia. En algunos casos el enfermo ha tenido su primer brote hace veinte o
treinta aos; en otros (muy raros) el inicio es reciente. El diagnstico diferencial de la esquizofrenia de
comienzo tardo se debe hacer con los cuadros paranoides de la vejez, los estados confusionales
sub-agudos, las psicosis orgnicas sin trastorno de la conciencia y las manas atpicas.
6. ESTADOS PARANOIDES.
Los ms comunes consisten en delusiones persecutorias limitadas a un tema (por ejemplo, ser vctima
de robo); otros, ms floridos, incluyen en el sistema paranoide a autoridades y personajes pblicos. Las
erotomanas, es decir, la delusin de ser amado en secreto por alguna persona importante, son
comunes en mujeres maduras pero devienen raros en la senectud. Slo algunos de estos cuadros son
primarios; la mayora son secundarios a depresin, sordera y ceguera parciales y demencia. Esta ltima
crea desconfianza y actitudes paranoides a travs del olvido que efectivamente hace que el anciano
pierda control de su entorno. En otros pocos casos el desarrollo paranoide es una reactivacin de rasgos
premrbidos. La trifluoperazina y la pimozida son de utilidad en estos casos pero debe prestarse
atencin a sus marcados efectos colaterales. La terapia electroconvulsiva es de poca utilidad y ms bien
incrementa los miedos paranoides. Los antidepresivos pueden ayudar cuando el cuadro paranoide es
secundario a la depresin. La audicin del enfermo puede mejorarse con los aparatos acostumbrados. Si
hay cataratas, se deber operar por lo menos un ojo, pero es esencial el preparar al enfermo para
prevenir confusin y respuestas paranoides postoperatorias. En el caso de demencia, es posible utilizar
tcnicas de reorientacin hacia la realidad y otras formas de ayuda a la memoria que lleven al enfermo
a controlar su entorno.
7. PARASITOSIS DELIRANTE
Enfermedad que comienza con quejas (al principio plausibles) de que el domicilio del enfermo est
infestado con parsitos adems de pedidos repetidos a las autoridades sanitarias por fumigaciones, y, a
veces, cambios de casa. En una segunda etapa, la enferma (la enfermedad es ms comn en mujeres)
procede a afirmar que los parsitos ahora viven y ponen huevos debajo de su piel. As, la
sintomatologa, con frecuencia, combina delusiones y alucinaciones tactiles (a veces visuales, cuando la
enferma afirma ver los parsitos y trae a la consulta una caja de fsforos con costras y otros detritus
epidrmicos). El mdico puede encontrar difcil establecer una relacin teraputica positiva con estos
enfermos ya que no tienen conciencia de enfermedad. Es importante, sin embargo, examinarlos
fsicamente porque a veces padecen de enfermedades sistmicas o de cncer (particularmente
pulmonar). En los casos llamados idiopticos el tratamiento con Pimozida da buenos resultados.
8. DEPRESIN Y MANA
menos transitorios. Asimismo, hay en el anciano una tendencia a las recadas frecuentes y prolongadas
y resistencias al tratamiento. Las depresiones (y manas) se combinan a veces con infartos cerebrales,
demencia temprana, carcinoma de pulmn y de pncreas, trastornos endocrinos y epilepsia de
comienzo tardo (con foco temporal en el hemisferio no dominante). Las melancolas involutivas de
otrora (temidas por su severidad y complicaciones) no son ms que depresiones psicticas refractarias.
En algunos casos el retardo psicomotor lleva al estupor depresivo, caracterizado por una inhibicin tanto
de la conducta espontnea como reactiva. El anciano estuporoso deja de comer y beber; se deshidrata
rpidamente, se vuelve gatoso, tiene respiracin superficial y ventilacin inadecuada, y muere de
bronconeumona. Esta enfermedad es, por lo tanto, una urgencia psiquitrica que requiere ingreso
inmediato al hospital y terapia electroconvulsiva.
A veces el enfermo deprimido se dice estar muerto, no tener cabeza, o tener los intestinos putrefactos,
etc., es decir, tiene un sndrome de Cotard. Los delirios nihilistas o de negacin casi siempre reflejan
una melancola profunda (aun si no hay sntomas especficos afectando el humor) y requieren terapia
electroconvulsiva inmediata ya que el riesgo de suicidio es extremadamente alto. En general, amenazas
de suicidio en el varn anciano, particularmente si hay depresin o enfermedad fsica crnica, deben
tomarse muy seriamente. Las depresiones asociadas con infartos del lbulo frontal a veces responden a
la nortriptilina.
Ms comunes que las anteriores son, sin embargo, las depresiones crnicas moderadas, que no siendo
suficientemente severas como para requerir hospitalizacin, son muy incapacitantes. En el pasado se las
consider como neurticas y se aconsejaba el manejo psicoteraputico, pero hoy en da no se acepta tal
concepto. Muchas veces estos enfermos tiene historia familiar de trastornos del afecto y responden bien
a los inhibidores de la monoaminoxidasa.
Las manas son comunes en el viejo ya sea porque la enfermedad bipolar se agrava con la edad o
porque hay un aumento neto en lesiones, particularmente del hemisferio no dominante, que llevan a
manas secundarias. En general, las manas tienen una presentacin clnica atpica en el anciano con
irritabilidad, hiperactividad, disforia, confusin y actos tales como ofensas sexuales bizarras y robos
obvios. Es frecuente el insomnio, la fatiga, y la deshidratacin que mina rpidamente el estado fsico del
enfermo y puede llevar a la muerte. A veces su presentacin consiste nicamente en confusin y dficit
cognoscitivo, considerndose errneamente como demencia. El diagnstico diferencial en estos casos se
debe hacer con la presbiofrenia, es decir una variante clnica de la enfermedad de Alzheimer en la cual
(debido a atrofia marcada del locus ceruleus) hay desinhibicin, hiperactividad y conducta hipomanaca
y confabulatoria.
El tratamiento de la mana del anciano no es fcil. El haloperidol, en combinacin con litio es el
tratamiento de eleccin, ya sea que se trate de una mana primaria o secundaria. El anciano es, sin
embargo, particularmente vulnerable a los efectos colaterales tanto agudos (distonia y parkinsonismo)
como crnicos (diskinesia tarda). Las drogas antimuscarnicas, aun cuando contrarrestan algunos de
estos sntomas, tambin inducen sndromes anticolinrgicos (confusin, hiperactividad, alucinaciones
visuales, fiebre). El litio debe recetarse con cuidado en vista de la merma renal en el anciano. Es
importante dar dosis bajas y controlar regularmente la funcin renal y tiroidea. El litio se deposita
(despus de algunos aos) en los huesos y puede producir fracturas patolgicas. Si la mana no cede, es
preferible dar tres o cuatro electrochoques que persistir con el tratamiento farmacolgico. La
Carbamazepina o el valproato sdico son buenos reemplazos para el litio, cuando ste ltimo produce
efectos colaterales o no controla la enfermedad. En el caso de las manas secundarias, es importante
identificar la enfermedad de base.
El concepto de sndrome mental orgnico ha desaparecido del DSM IV, pero sigue siendo til en
psicogeriatra para referirse a sntomas psiquitricos que resultan de enfermedad neurolgica. En
general, la reduccin en reserva cerebral de la senectud aumenta la probabilidad de estados
confusionales agudos (delirium), demencias, sndromes amnsicos, sndromes orgnicos afectivos,
delirantes, alucinatorios y ansiosos. Tambin el alcoholismo y el abuso de drogas (particularmente de
barbitricos y benzodiacepnicos) son causa comn de delirium, tanto durante la intoxicacin aguda y
crnica cuanto durante la abstinencia forzada. La medicacin cardaca (v.g. beta bloqueadores),
endocrina (v.g. tiroxina) o neurolgica (v.g. antiparkinsonianos) contribuye tambin al desarrollo del
delirium y, en el caso de los anticolinrgicos, puede llevar a estados prolongados de dficit cognoscitivo.
9.1. Delirium. Aun cuando es el sndrome orgnico ms comn en el anciano, el delirium puede pasar
inadvertido debido a su corta duracin, a su carcter fluctuante o porque con frecuencia se combina con
demencia. En el cuadro completo de delirium, el enfermo muestra disturbios de la conciencia,
desorientacin en el tiempo y en el espacio, ilusiones y alucinaciones (particularmente visuales), delirios
paranoides, ansiedad (a veces terror), estados depresivos o euforia, y cambios en el comportamiento
motor que van de la quietud a la hiperactividad, agresin y esfuerzos por escapar de enemigos
imaginarios. Los cuadros parciales son ms comunes. El delirium es fluctuante, mejora en la maana y
empeora en la noche y es acentuado por estados de deprivacin del sueo y de reduccin marcada en la
estimulacin sensorial.
Demencias reversibles. Las seis causas ms comunes son la deficiencia de vitamina B12, mixedema,
hematoma subdural crnico, hidrocfalo a tensin normal, tumores cerebrales y las llamadas
pseudodemencias (histrica, ganseriana y afectiva, siendo la ms comn la ltima).
Una presentacin frecuente del tumor cerebral (particularmente del meningioma) y de otras lesiones
expansivas lentas es la demencia progresiva sin signos neurolgicos perifricos, crisis epilpticas
o cefaleas matutinas. A veces, ni siquiera se encuentra edema de papila. Localizaciones del tumor en
el lbulo frontal o en el cuerpo calloso producen desorganizacin cognoscitiva sin dficit marcado de la
memoria. Por otra parte, tumores del lbulo temporal, particularmente los invasivos, producen
trastornos severos de la memoria. En general, la incidencia de tumores cerebrales, tanto primarios
como metastsicos, aumenta con la vejez y puede llegar a 90 por 100, 000 de la poblacin. El
diagnstico, a veces, slo se hace en autopsia o cuando los signos de hipertensin endocraneana
aparecen tardamente. La ciruga en estos casos da buenos resultados.
Finalmente, las pseudodemencias son un grupo de trastornos en los cuales predominan formas
atpicas de dficit cognoscitivo. En aquellos raros casos relacionados a la histeria disociativa o al llamado
sndrome de Ganser, es difcil demostrar cambios cognoscitivos reales y es posible que haya
simplemente una incapacidad o bloqueo expresivo. En el caso de la depresin o la mana, sin embargo,
hay suficiente evidencia que el dficit es real. En estos casos la depresin debe tratarse energicamente
con terapia electroconvulsiva.
Demencias irreversibles. La demencia cortical ms comn es la de Alzheimer; menos comunes son
las de Pick y las formas virales-espongiformes lentas, tales como la de Creutzfeld-Jakob. Cuando la
enfermedad de Alzheimer se presenta antes de la edad de 60, el cuadro es ms tpico, ms maligno y
frecuentemente de origen gentico; la de presentacin ms tarda es de curso lento y se confunde a
veces con la vejez. Ambas presentaciones estan acompaadas por atrofia del ncleo basal de Meynert y
disfuncin colinrgica. A veces hay tambin cuerpos de Lewy y, en estos casos, se dice que hay ms
tendencia a las alucinaciones, a la fluctuacin de sntomas y al parkinsonismo. Esfuerzos para mejorar la
enfermedad a travs de un aumento de la funcin colinrgica han fallado, incluyendo el uso de tacrina,
la substancia que inhibe la colinoesterasa y as aumenta la biodisponibilidad de la acetilcolina al nivel del
receptor muscarnico M4; la mejora producida por esta droga, aunque estadsticamente significativa, no
La enfermedad de Creutzfeld-Jakob tiene hasta tres formas: una fulminante, otra subaguda y la
crnica. La primera desarrolla en semanas, produce cambios cognoscitivos catastrficos y se acompaa
de mioclono, sntomas motores y cerebelosos y acaba con el enfermo en menos de seis meses. La
forma subaguda puede demorar ms de un ao; y, la crnica, hasta diez aos y se puede confundir con
otras formas de demencia. Los tres cuadros son causados por un virus lento y trasmisible. No hay
tratamiento conocido aun cuando agentes anti-virales se han usado ocasionalmente.
Demencia multiinfarto es una complicacin de accidentes cerebrovasculares escalonados; se ha
sugerido que aparece cuando la cantidad de masa cerebral destruida sobrepasa los 100 cc; este umbral
terico, sin embargo, est influenciado por factores tales como nivel intelectual premrbido, localizacin
de los infartos y respuesta afectiva del paciente. En general, estos enfermos muestran signos de
lateralizacin neurolgica y, por lo tanto, el diagnstico es obvio; pero ocasionalmente los infartos
ocurren en reas silenciosas y no dan signos perifricos. La demencia vascular tiende a estar
acompaada de conciencia de enfermedad, se complica frecuentemente con sntomas de depresin
(particularmente cuando afectan el polo frontal izquierdo) y responde a la nortriptilina. En un buen
nmero de enfermos hay antecedentes de hipertensin arterial. Los llamados dilatadores vasculares son
intiles en el tratamiento de estas formas de demencia, porque no hay evidencia de que mejoren el
consumo neuronal de oxgeno. A veces, los vasos comprometidos no son las grandes arterias de la
corteza, sino las arteriolas penetrantes de la base del cerebro y, como resultado, el enfermo muestra
una destruccin lacunar y reblandecimiento de la substancia blanca. Las caractersticas clnicas de este
cuadro son tpicas en lo que se ha llamado demencia subcortical, e incluyen retardo psicomotor,
apata, falta de iniciativa, dificultades con la organizacin cronolgica de la memoria, incapacidad de
planear rutinas psicomotoras y ausencia de afasia, apraxia y agnosia.
CONCLUSIONES
LECTURAS RECOMENDADAS
1. BERROS, G. E. "The nosology of the dementias". In: PITT, B. (Ed). Dementia. London, Churchill
Livingstone, 1987, pp. 19-51.
2. Berros, G. E. "Psychotic symptoms in the elderly: concepts and models". In: KATONA, C. & LEVY, R.
(Eds.). Psychotic symptoms in the elderly. London, Gaskell, 1992, pp. 3-14.
3. Berros, G. E. "Dementia and Ageing since the 19th century". In: HUPPERT, F. A., BRAYNE, C., &
OCONNOR, D. W. (Eds). Dementia and normal ageing. Cambridge, Cambridge University Press,
1994,pp. 15-40.
4. LIpowsky, Z. J. "Transient cognitive disorders (delirium, acute confusional state) in the elderly" In:
American Journal of Psychiatry . No. 140;1983: 1426.
5. Post, F. The clinical psychiatry of late life. Oxford, Pergamon Press, 1965.
( ) Retraimiento social.
( ) Son correctas la segunda y la tercera.
( ) Todas son vlidas.
( ) Muy frecuentes.
( ) Medianamante frecuentes.
( ) Poco frecuentes.
( ) Extremadamente raros.
( ) Inexistentes.
( ) El trastorno-obsesivo-compulsivo no es raro.
( ) Psicoterapia.
( ) Medicina antidepresiva.
( ) Electrochoque.
( ) Terapia de familia.
( ) Litio.
( ) Demencia.
( ) Son vlidas las dos primeras.
( ) Todas son vlidas.
( ) Trifluoperazina.
( ) Pimozide.
( ) Alprazolam.
( ) Ser frecuentes.
( ) Gestos suicidas.
( ) De alto riesgo.
( ) Indicador de demencia.
10. La presbiofrenia:
( ) Se debe a una atrofia marcada del locus ceruleo.
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CAPTULO 26
URGENCIAS PSIQUITRICAS
Elard SNCHEZ
CONCEPTO
Se define la urgencia psiquitrica como la situacin en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o
de la conducta son en tal grado disrruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran
que requiere atencin inmediata. Pueden presentarse en condiciones que:
a. Son manifestaciones de una alteracin psicolgica aguda (ansiedad, pnico, depresin, trastornos de
adaptacin).
b. Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin suicidio, homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).
c) El ambiente fsico, que debe ser examinado por el mdico para identificar peligros o facilidades
potenciales.
El mdico comandar con seguridad las acciones evitando involucrarse personalmente en actos de
fuerza; la experiencia demuestra que cuando los pacientes se restablecen suelen agradecer el
habrseles cuidado.
d. Solicitud de ayuda: que deber ser hecha sin demora, cuando la situacin lo requiera, al
especialista o a las entidades que en casos singulares deben intervenir.
Si, por definicin, la urgencia demanda intervencin pronta, hay que ser, sin embargo, cuidadosos y
conservadores ante la sospecha de un cuadro orgnico; igualmente, en algunas urgencias de etiologa
psicolgica es pertinente obtener toda la informacin posible, pues podra tomarse difcil su consecucin
ulterior.
El mdico debe realizar una rpida evaluacin mental y proceder al examen fsico, recordando que
muchas enfermedades orgnicas tienen una expresin psicolgica. Siempre considerar seriamente las
ideas e intentos de suicidio u homicidio, as como los riesgos de agresin.
Si la informacin ofrecida por el paciente no fuera digna de crdito o hubiere imposibilidad de obtenerla
directamente, se recurrir a los familiares o acompaantes. En la evaluacin debe ponerse especial
nfasis en lo siguiente:
1. HISTORIA CLNICA
- Historia personal.
2. EXAMEN MENTAL
Debe realizarse de forma tan completa como sea posible, siguiendo las pautas sealadas en el captulo
2.
3. EXAMEN FSICO
En los casos difciles, debe ser realizado con la inmediatez que la situacin de urgencia demande.
5. DISPOSICIONES Y TRATAMIENTO
1. EL PACIENTE SUICIDA
Las ideas, la amenaza y el intento de suicidio son causa importante de urgencia psiquitrica. Farberow
clasifica los pacientes suicidas en cuatro grupos:
- Alcoholismo
- Intentos anteriores
- Psicosis previas
- Notas suicidas
- Mtodo violento
- Enfermedad crnica
- Hipocondra
- Homosexualidad
- Depresin leve
- Aislamiento social
- Desajuste econmico
- Ruina econmica
En la evaluacin del paciente sospechoso de riesgo suicida debe preguntrsele, en forma directa, si
deseara que todo terminara. Si la respuesta es afirmativa, el mdico deber decidir si libera al paciente
para seguirlo en control ambulatorio o si indica su internamiento.
No todos los pacientes con ideacin suicida deben hospitalizarse. La determinacin depender de
algunas consideraciones, por ejemplo: si se presenta como pensamiento obsesivo, se le tranquilizar; si
el intento fue manipulatorio o si manifiesta arrepentimiento, podr ser enviado a consulta externa
psiquitrica. Por el contrario, deben hospitalizarse los pacientes que hayan hecho un intento suicida
serio; los que no muestran arrepentimiento; los que tienen intensos sentimientos de culpa y expresan
que estaran mejor muertos; los ancianos con enfermedad crnica; los pacientes con alucinosis
alcohlica; los esquizofrnicos con alucinaciones auditivas que les ordenan matarse.
El mdico, en los casos de alto riesgo, no debe asumir slo la responsabilidad, debe compartirla con los
familiares y, en el hospital, con el equipo asistencial.
Es obvio sealar que hay intentos suicidas que deben recibir la atencin mdica y cuidados generales,
segn sea el caso, como detener el sangrado, proveer respiracin con oxgeno, mantener las vas
areas permeables, etc. Y si el intento se ejecut con sustancias txicas o hay intoxicacin por
medicamentos debern efectuarse los procedimientos correspondientes.
El paciente con ideacin o intento suicida necesita ayuda, cuidado y simpata. No debe formularse
crticas ni juicios sobre su estado. La actitud del mdico debe, siempre, transmitir esperanza. (Ver
captulo 20: 5.5.)
DEPRESIN
Los trastornos depresivos adquieren el rango de urgencia psiquitrica por el peligro de suicidio. Son
indicadores de riesgo las siguientes caractersticas clnicas: inicio relativamente abrupto, insomnio
terminal, inquietud, prdida de los intereses, disminucin del apetito, mengua de la libido, sentimientos
de desesperanza, retraccin social progresiva, emergencia de delusiones de culpa y pensamiento de
minusvala, impresin de que lo vivido ha sido un fracaso y que no hay porvenir. En tales casos, se
impone el internamiento, los cuidados de enfermera solcitos y la medicacin antidepresiva que puede
ser acompaada inicialmente de ansiolticos.
3. ANSIEDAD Y PNICO
Los ataques de pnico, caracterizados por episodios breves de ansiedad intensa, surgen sbitamente,
alcanzan su mximo rpidamente y no estn asociados a situaciones amenazantes de la vida ni
agotamiento fsico o estmulo fbico. Se acompaan de un acentuado temor a morir, a volverse loco o a
perder la razn, junto a una sensacin de falta de aire o asfixia y predominio de sntomas vegetativos
de gran intensidad. Pueden estar asociados a agorafobia y superponerse a los dems trastornos de
ansiedad como la ansiedad generalizada, la ansiedad situacional o a los trastornos
obsesivo-compulsivos. (Ver captulos respectivos).
Es importante, desde el punto de vista del diagnstico diferencial, tener en cuenta que una serie de
enfermedades orgnicas cursan con ansiedad:
- Angina de pecho
- Cafeinismo
- Delirio
- Crisis epilpticas parciales complejas
- Hipoglucemia
- Hipoxia
- Embolia pulmonar
- Taquicardia paroxstica
- Tirotoxicosis
Despus de excluidas las causas orgnicas citadas, hay que tratar de resolver la situacin de ansiedad o
pnico. Hay que establecer una buena relacin emocional con el paciente, escucharlo y reasegurarlo.
Realizados los exmenes fsicos y si los resultados son negativos, debe mostrrsele que se trata de un
problema psquico y no orgnico; hay que evitar fraseos como que "no tiene nada" o que son "cosas de
su imaginacin". Hay que ser cautos y evitar afirmar que el trastorno no se repetir. Debe sealrsele
que su condicin requiere y tiene tratamiento. Se prescribirn ansiolticos: Diazepan (Diazepam o
Valium) 10 mg. V.O., o de ser
necesario, por V.I. sin dilucin, y muy lentamente para evitar el riesgo de depresin y paro respiratorio;
Lorazepam (Ativan) 1-2 mg V.O.; Alprazolam (Xanax) 0.5-1 mg V.O. Las dosis pueden ser repetidas
una hora despus, hasta amenguar los sntomas o producir sedaccin.
En los ataques de pnico se indica alprazolam (Xanax) 0.5-1 mg V.O. 3-4 veces al da para alcanzar una
dosis ptima de 6 mgr. Puede administrarse Diazepan (Diazepam, Valium, etc.) 10 mgr. V.O. o I.V.
En el trastorno de pnico el tratamiento de largo plazo se hace con alprazolam, antidepresivos
(clorimipramina, Anafranil) o con inhibidores de la monoaminoxidasa.
En caso de tendencia grave al suicidio deber internarse al paciente. La ansiedad, cuyo sustrato tenga
una enfermedad orgnica, deber tener en cuenta la etiologa respectiva. Slo con mucho cuidado se
indicarn benzodiacepnicos (Ver captulo 28 de Psicofarmacologa).
Como un tipo de los trastornos de disociacin el paciente puede sufrir una fuga sbita e inesperada del
hogar o del trabajo y adoptar una nueva identidad. Hay alteracin de la conciencia con perplejidad y
aturdimiento, adems de amnesia para recordar los acontecimientos ocurridos en tal estado. La
etiologa es psicgena (Ver captulo 12 de T. Disociativos).
Conocida anteriormente como Neurosis Conversiva se caracteriza por prdida o alteracin del
funcionamiento fsico que compromete los rganos bajo control neurolgico, sensorial o motor. Es
expresin de un conflicto o necesidad psicolgica y no tiene base orgnica. El narcoanlisis puede
aclarar el origen de los sntomas. El tratamiento de fondo emplear diversos tipos de psicoterapia (Ver
captulo 27 de Psicoterapia de Apoyo).
6. TRASTORNOS DE ADAPTACIN
Caracterizados por reacciones de desajuste a los problemas que se confronta en la vida diaria
(problemas situacionales interpersonales, ruptura de una relacin afectiva, estrs del ejecutivo,
incremento de responsabilidades). Se manifiesta por ansiedad, depresin o trastorno del
comportamiento. Se exterioriza desesperanza, llanto, incapacidad para resolver la situacin, insomnio y
fatiga.
Se tratar con la tcnica de intervencin en crisis, clarificando los factores precipitantes, estableciendo
una buena relacin y dando apoyo; de ser necesario, se indicarn ansiolticos: Diazepan (Diazepan o
Valium) 5-10 mg V.O. 1 a 3 veces al da; si hay inquietud marcada, se dar al paciente Diazepan 10 mg
I.V. y, de haber sntomas depresivos, se prescribir antidepresivos. (Ver Captulo 28 Psicofarmacologa).
7. AGITACIN, VIOLENCIA
En el abordaje al paciente violento o agudamente agitado, el mdico tendr calma, dominar su propio
temor, no rechazar al paciente ni lo ridicularizar. Si ste es altamente violento deber protegerle as
como al personal auxiliar, de posibles daos.
En los casos de pacientes violentos con ideas homicidas orientadas a alguna persona en particular, es
necesario hacrselo saber a sta ltima.
En la violencia de grado extremo hay que sedar al paciente: Diazepan (Diazepan o Valium) 10-20 mg
I.V. lenta, o Haloperidol (Haldol) 5-10 mg I.M. que se repetir a los 30-60 minutos, de ser necesario,
hasta aliviar los sntomas o producir sedacin. Las dosis sern, de preferencia, bajas y repetidas para
evitar la sobremedicacin. Supervisin adecuada de los signos vitales es indispensable. En tirotoxicosis
con ansiedad o agitacin psicomotriz debe evitarse el empleo de haloperidol, especialmente por va
parenteral.
8. PSICOSIS AGUDAS
9. MANA
Nos referimos a la fase de mana del trastorno bipolar en la que se presenta euforia, elacin, exaltacin
de las tendencias instintivas, verborrea, fuga de ideas y agitacin.
Debe indicarse Diazepan (Diazepm o Valium) 10-20 mg I.V. lento; o cloropromazina (Largactil) 25-50
mg I.M. cada 4, 6 u 8 horas; o Haloperidol (Haldol) 5-10 mg cada 6 horas. El tratamiento de fondo ser
con haloperidol, cloropromazina, tioproperacina o carbonato de litio. Los pacientes deben ser internados
y se aconsejar a la familia tomar las providencias necesarias por la posibilidad de dispendios
econmicos.
10. ESQUIZOFRENIA
En esta psicosis hay perturbacin de la personalidad, trastornos delusivos del pensamiento (de
autoreferencia, persecusin, dao, etc.) alteraciones de la percepcin (alucinaciones) con ausencia de
conciencia de enfermedad. Pueden desarrollar agitacin o agresin. El mdico que atienda la urgencia
debe conversar con el paciente, convencerlo que acepte la medicacin y la hospitalizacin. La actitud
ser sobria, realista y firme.
Para la sedacin se utiliza diazepam (Diazepn o Valium), cloropromazina (Largactil) o haloperidol
(Haldol), en la misma forma indicada para la mana. En los casos que lo requieran, mientras que la
medicacin surta efecto, puede, transitoriamente y para evitar que el paciente se dae o dae a otros,
recurrirse a la restriccin fsica. El tratamiento de fondo consistir en la indicacin de cloropromazina,
haloperidol o trifluoperazina (Ver captulos 12 y 28).
Tipo de esquizofrenia que puede generar urgencias psiquitricas tanto en sus manifestaciones de
estupor como de agitacin. Tanto en uno como en la otra debe indicarse neurolpticos o terapia
electroconvulsiva. Tales situaciones requieren de hospitalizacin obligada.
12. DELIRIO
Sndrome que se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminucin del contacto con el
entorno, desorientacin cronopsquica, alteraciones perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a menudo,
agitacin.
El tratamiento ideal ser el etiolgico. Slo de ser muy necesario se emplear haloperidol (Haldol) 1-2
mg V.O. 2 a 3 veces al da, diazepam, a las dosis recomendadas, o trifluoperazina (Stelazine) 1 mg I.M.
13. DEMENCIA
Estos pacientes pueden tornarse agitados o agresivos en situaciones diversas. La medicacin debe ser
cuidadosamente administrada, de preferencia en dosis bajas; est proscrita la indicacin de barbitricos
por provocar confusin y depresin. Debe utilizarse Haloperidol, Diazepan o Tioridazina (Meleril). (Ver
captulos 10 y 28).
14. ALCOHOLISMO
b) En el Delirium Tremens, los cuidados deben administrarse en hospital general. Se atendern las
carencias nutritivas y las posibles complicaciones (neumnicas y cardiovasculares). De requerirse
psicofrmacos debe utilizarse la clorpromazina (Largactil) 100 mg V.O. 3-4 veces al da o tioridazina
(Meleril) a la misma dosis. Dar Tiamina 100 mg. IM y, luego, 100 mg V.O. t.i.d.*
*Resulta muy til el uso de Lorazepan, 2 mg. V.O. c/2 hrs. Hasta que ceda el cuadro. Ms de 12 mg. Por da es rara vez necesario. (Nota
del Editor).
H. Rotondo, siguiendo a C. Caplan, indica que las crisis emocionales denotan breves desequilibrios
psicolgicos que ocurren, ocasionalmente, cuando una persona se enfrenta a problemas que estn ms
all de su capacidad de comprensin y resolucin. Este autor resume las intervenciones necesarias para
resolver tales situaciones del siguiente modo:
a) Explorar activamente la situacin actual por la que atravieza el individuo para identificar el o los
sucesos precipitantes y focalizar el problema emocional bsico inmediato, identificando a las personas
significativas implicadas.
b) Considerar situaciones anlogas del pasado y formularse para s la dinmica de la situacin actual.
a) Formular al paciente su problema, tan cuidadosamente como sea posible. La integracin cognoscitiva
puede promover el retorno a un estado previo de equilibrio con incremento de la habilidad de
comprensin y disminucin de la angustia y de otros sntomas.
- Revisar con el paciente sus logros o avances en resolver la crisis presente.
Los neurolpticos provocan una serie de efectos secundarios: extrapiramidales, distonas con espasmo
de torsin del cuello, trismus, crisis culo-cfalo-gricas, acatisia y taquicinesia, ansiedad y excitacin.
Se corrigen con la administracin de trihexifenidil (Artane) 2 mg V.O. o 5 biperideno (Akinetn) 2 mg
V.O. 5 mg I.M. o prometazina (Fenergn) 25 mg I.M. Ulteriormente, habr de indicarse las
correcciones de dosis necesarias agregando, de ser necesario, la medicacin antiparkin-soniana citada,
al esquema teraputico regular.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. DOUGLAS, A., RUND-JEFFERY, C., HUTZLER. Psiquitrica en casos de urgencia. Mxico, Edit. LIMUSA
S.A. de C.V., 1991.
2. KERCHER, Eugene y MOORE, Gregory (Editores). Aspectos Psiquitricos de la Medicina de Urgencia
de Norteamrica. Vol. 1, Mc. Graw-Hill-Interamericana de Espaa, 1991.
3. FAUMAN BEVERLY, J. "Other Psychiatric emeregencies". In: KAPLAN, M. F. y SADOCK, B. J.
(Editores). Comprehensive Textbook of Psychiatry VI (Sexta Edicin). Baltimore, Willians & Wilkins,
1995.
4. GOLDMAN, Beth & LEVY, Roland. " Emergency Psychiatry" In: GOLDMAN, Howard. Review of General
Psychiatry. Ed. Appleton & Lange, 1995.
5. JANICAK, P. G., DAVIS, J. M., PRESKORN S. H. & A y d. F.J. Jr. Principles and Practice of
Psychopharmacotherapy. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993.
6. JOBE, Thomas & Winer Yecma. "Paciente violento". En: FLAHERTY, Joseph, DAVIS,John & PHILIPS,
Yanick. Psiquiatra: diagnstico y tratamiento. Segunda edicin. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1995.
7. KAPLAN, Harold y SADOCK, Benjamin. Manual de Psiquiatra de Urgencias, Editorial Mdica
Panamericana, 1996.
8. ROY, Alec. "Suicide". In: KAPLAN, M, F. & SADOCK, B. J. (Editores) Comprehen-sive textbook of
Psychiatry VI. Sexta edicin. Baltimore, Willians & Wilkins, 1995.
( ) Verbal.
( ) Farmacolgica.
( ) Fsica.
( ) Rehabilitativa.
( ) Solicitud de ayuda.
3. No es factor contributorio al suicidio:
( ) Alcoholismo.
( ) Disociacin.
( ) Depresin.
( ) Esquizofrenia.
( ) Abuso de drogas.
4. Es tratamiento de eleccin en casos de alto riesgo suicida:
( ) Ansiolticas.
( ) Litio.
( ) Antidepresivo.
( ) Electrochoque.
( ) Antipsicticos.
( ) La etiologa es psquica.
( ) Son vlidas las dos primeras.
( ) Esquizofrenia.
( ) Mana.
( ) T. Orgnico cerebral.
( ) Fobias.
( ) Epilepsia.
( ) Clorpromazina.
( ) Tioridazina.
( ) Barbitricos.
( ) Haloperidol.
( ) Trifluoperazina.
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CAPTULO 27
PSICOTERAPIA DE APOYO
Alberto PERALES
INTRODUCCIN
Wolberg LR, clasifica las psicoterapias en tres grandes grupos: de Apoyo, Reeducativas y
Reconstructivas. Sorprende, sin embargo, que en la vasta literatura existente sobre el tema, el concepto
de Psicoterapia de Apoyo no haya sido an definido con claridad. La investigacin en este especfico
campo es prcticamente inexistente.
Tesis fundamental del presente captulo es que la Psicoterapia de Apoyo, como tcnica de relacin
humana, est inmersa en todo acto mdico. Su valor instrumental y teraputico es aplicable a pacientes
de cualquier especialidad. Constituye, adems, una tcnica especfica, sirviendo de sustento bsico para
todas las otras tcnicas psicoteraputicas ms especializadas.
CONCEPTO
Es una tcnica teraputica psicolgica, basada en una relacin emocional mdico-paciente positiva, en
la que el terapeuta despliega una actitud receptiva de constante aliento con la finalidad de mitigar o
eliminar emociones psicotxicas ** (angustia, clera, vergenza, culpa) conducente,
fundamentalmente, al alivio sintomtico y a la resolucin de problemas (estresores) actuales. Estimula
inespecficamente, adems, la actualizacin de las potencialidades del paciente. Es una terapia de Yo a
Yo, que se realiza cara a cara.
* El trmino transaccional no tiene, en este contexto, ninguna relacin con el enfoque del Anlisis Transaccional que utiliza consideraciones
de otro encuadre.
** El trmino "psicotxico"se usa figuradamente en el sentido de aquella emocin, normal en su calidad pero anormal en su duracin,
frecuencia o intensidad, adems de inadecuada descarga, con efectos nocivos para el organismo o la conducta adaptativa.
SINONIMIA
A. Perales, R. Len y J. E. Mezzich (1989) han sealado que en el campo de la Salud Mental se asume
que todos los seres humanos tienen reas normales y anormales en su personalidad, o, si se prefiere
otra terminologa, reas no conflictivas y conflictivas o maduras e inmaduras. La normalidad y la
anormalidad absolutas en psiquiatra son utopas clnicas. La normalidad y anormalidad reales
dependen, ms bien, del balance resultante, positivo o negativo, de la interaccin entre las partes sanas
y enfermas del sujeto. La Psicoterapia de Apoyo, al alentar al paciente y ayudarle a enfrentar las
situaciones de conflicto, trabaja fundamentalmente con las reas sanas del Yo. Al sostenerlo,
inevitablemente promueve su maduracin, tanto por medio del modelo ejemplar y afectivo del
terapeuta cuanto por la gua adecuada de enfrentamiento a sus problemas.
PROCEDIMIENTOS
1. RELACIN MDICO-PACIENTE
La funcin catrtica de la psicoterapia de apoyo por medio de la verbalizacin de las emociones es, en s
misma, altamente teraputica; mejor aun, si el paciente encuentra aceptacin comprensiva que
contrasta con la que viene sintiendo derivada de sus autoreproches. El terapeuta utiliza toda
oportunidad para reforzar la sensacin de comprensin emptica, lo que incrementa la intensidad de la
relacin emocional. En este clima de confianza puede, adems, clarificar la vigencia de los verdaderos
sentimientos en juego, ayudando al paciente a reconocerlos y asimilarlos y, consecuentemente, facilitar
su descarga a travs de las vas normales de expresin. Un ejemplo es el siguiente:
Una mujer de 35 aos, casada, viene a la consulta por un cuadro depresivo luego de haberse sometido
a un aborto provocado, interrumpiendo la gestacin del que, de haber nacido, hubiera sido su quinto
hijo. Describe sus sentimientos de tristeza al mismo tiempo que intercala lo que parecen ser razones no
muy convincentes para ella; dice:
Paciente: "Ya tenemos cuatro nios, el dinero no alcanza y mi esposo no puede lograr un trabajo
mejor... No s que siento por m misma."
Terapeuta: (Dando apoyo con su silencio y actitud comprensiva, permite que verbalice sus emociones
sin interrumpirla, establece contacto visual emptico al mismo tiempo que ejecuta movimientos de
vaivn anteroposterior de la cabeza cuando nota que la paciente est por detener su discurso para
evitar el llanto). "Comprendo cun culpable se siente...", dice (focalizando en el verdadero sentimiento y
estimulando su verbalizacin). La paciente no puede contener las lgrimas y, desde ese momento,
dirige el examen de s misma a la culpa que subyace a las autoacusaciones y crticas que viene
hacindose desde que ocurri el aborto; descarga, as, catrticamente (verbalizacin y llanto) sus
emociones psicotxicas.
Cuando un paciente est agobiado por sus conflictos, con frecuencia su sentido de crtica y percepcin
de la realidad se afectan, generando as, ms angustia y, como consecuencia, un gradual desconcierto
frente a las decisiones. El terapeuta debe, por consiguiente, reforzar continuamente el principio de
realidad, pues, al hacerlo, refuerza los lmites reales del Yo ayudndolo, con sealamientos pertinentes
y en algunas ocasiones con consejo directo, a la discriminacin de estmulos y toma de decisiones.
Veamos un ejemplo: paciente de 55 aos, casado en segundas nupcias con una mujer 25 aos menor;
viene padeciendo de episodios depresivos-paranoides y celos patolgicos. En una de las sesiones, luego
de narrar una serie de observaciones sobre la posible infidelidad de su esposa, finaliza con este
comentario:
Paciente:"Mi mujer lo miraba a los ojos (refirindose a un tercero) y al parpadear dos veces le indic
que lo vera a las dos. Me hice el que no me d cuenta, pero a las dos en punto, sin que ella lo notara,
me par en la esquina de mi casa para seguirla cuando saliera para la cita. Estuve una hora esperando y
mi mujer no apareci".
Por medio de la actitud del terapeuta, y que refleje genuina confianza en sus mtodos y en la capacidad
adaptativa del paciente. Ello no significa derrochar palabras de falsa bienaventuranza, sino el optimismo
sensato de quien analiza una situacin, por complicada que sea, poniendo nfasis en lo positivo y
buscando mejores opciones.
Sobre todo al comienzo del tratamiento es necesario tener en cuenta que todo paciente, afectado
psicolgicamente, est necesitado de un punto de apoyo que le ofrezca seguridad consistente. Suele ser
muy til para ello fijar un esquema regular de citas que le permita sentir la seguridad de que, en la
fecha indicada, contar con un tiempo y espacio propios en los cuales el terapeuta podr escucharlo y
cotejar con l las vicisitudes ms importantes de su existencia. Hay situaciones crticas en las que suele
ser conveniente extender el ofrecimiento de apoyo ms all del recinto formal del consultorio,
verbigracia, en los pacientes que presentan ideacin suicida sin haber llegado al intento (que es criterio
de hospitalizacin). En tales casos, resulta muy til, sobre todo al final de la consulta, un comentario
como el siguiente: "Nos veremos la prxima semana (se precisan da y hora), pero si fuera necesario
que nos veamos antes, hgamelo saber, que har todo lo posible para darle una cita ms prxima. Si
ocurriese algo que Ud. considere urgente, puede llamarme por telfono a cualquier hora." (El terapeuta
expresa, as, un mensaje de disposicin continua, brindando su ayuda real como un Ego auxiliar
permanente). Contra lo que pudiera pensarse, que tal procedimiento exponga al terapeuta al riesgo de
recibir continuas llamadas que perturben sus labores, en la experiencia del autor, tal eventualidad ha
sido la excepcin. Las ventajas son, por el contrario importantes. Veamos: A un paciente de 38 aos,
profesional, que en su primera consulta haba manifestado ideacin suicida, aunque no intentos, le hice
el comentario final que he sealado ms arriba. En la madrugada del da siguiente me despert el
timbre del telfono, era l. Habl durante varios minutos de quejas imprecisas que aparentemente no
La intensidad de la reaccin emocional depende no tanto de los elementos reales que la causan sino de
la manera cmo el paciente percibe la situacin y, particularmente, de su sentimiento de impotencia
para alterarla en su beneficio.
En terapia de apoyo hay que enfatizarle al paciente, cuantas veces sea posible, que el problema no
radica en que no puede, sino en que no sabe como resolver la situacin. El terapeuta ayudar a
tomar iniciativas de nuevas rutas de salida y apoyar que el paciente las ensaye. Todo xito logrado en
tal tarea debe ser recompensado verbal y afectivamente. En tal sentido, el terapeuta es gua y, a veces,
modelo de accin. Puede, incluso permitirse la flexibilidad de descubrir un poco su persona comentando
como resuelve l ciertas situaciones similares y ensear, con el ejemplo, modelos ms asertivos.
Veamos: Un paciente ulceroso de 43 aos de edad, es padre de 3 hijos adolescentes y esposo de una
mujer dominante y posesiva. Una de sus continuas quejas es que en su casa nadie le hace caso, esto lo
resiente profundamente y agrava sus sntomas digestivos. Al promediar una sesin aade:
Paciente: "Y los malcriados de mis hijos no me dejaron ver mi programa favorito de T.V., pues trajeron
a la habitacin el tocadiscos y se pusieron a bailar. Mi mujer estaba sentada y pareca gozar con la
situacin. Como no me hacan caso, ni se callaban, tuve que salirme". (Por supuesto, lleno de ira y,
poco despus, con mayores molestias gstricas).
Terapeuta: "Cuando eso ocurre en mi casa suelo levantarme y en voz firme digo, este es el cuarto de
la T.V., si desean bailar tienen que hacerlo en la otra habitacin. Por lo tanto, escojan, o ven la una o
hacen lo otro, y apago las dos cosas esperando la respuesta".
Un paciente puede consultar por diversas quejas somticas que, a su criterio, pueden ser evidencia de
grave dolencia fsica (todo paciente que consulta lo hace con su propio y fabricado diagnstico).
Psicoterapia de Apoyo significa tomar el tiempo necesario para explicar y corregir los conceptos
errneos respecto al probable mal, otorgndole bases lgicas para romper la ligazn ya establecida
entre el sntoma fsico-idea de grave enfermedad orgnica-temor, rompiendo, as, su reverberacin. Si
los mdicos se tomaran el tiempo necesario para cumplir con tal tarea en las primeras entrevistas,
aliviaran de mucho sufrimiento a sus pacientes, brindando el apoyo y la tranquilidad que da el
conocimiento real de la situacin.
Toda psicoterapia es un proceso educativo de socializacin. Esta, de por s, es teraputica. Debe, por
ello, alentarse al paciente a reasumir actividades placenteras que antes de la enfermedad le eran caras
y, si tal eventualidad no fuera posible, animarlo a iniciarse en nuevas reas de recreacin.
Persigue remover o neutralizar los estmulos externos que funcionan como fuentes de estrs, utilizando,
creativamente, los potenciales del entorno y la colaboracin de los "otros significativos" con el propsito
de reforzar los sistemas de soporte social del paciente.
A diferencia de algunas dcadas atrs, no existe ningn impedimento para combinar la psicoterapia de
apoyo con otras tcnicas de tratamiento, siendo frecuente que, en la prctica clnica, se la complemente
con medicacin coadyuvante.
INDICACIONES
La terapia de apoyo est indicada en toda enfermedad, aunque con diversos grados de urgencia o
prioridad. Es, adems, bsica en enfermedades somticas crnicas con el propsito de adaptar al
paciente a su dolencia, al pronstico de la misma y a las limitaciones o secuelas inevitables. Ella se
torna imprescindible y preferente en las enfermedades terminales, muchas veces como verdadera
preparacin para enfrentar la muerte.
CONTRAINDICACIONES
Aunque Wolberg seala que no conviene en pacientes que presentan problemas con la autoridad, de
competencia con la misma o de rechazo de la dependencia, en mi experiencia slo he encontrado una
contraindicacin vlida: que el terapeuta no tenga tiempo o deseos de hacerla. Estos sentimientos de
rechazo que, a veces, consciente o inconscientemente puede experimentar el terapeuta frente a
determinados enfermos, es lo que se denomina contra-transferencia. Si sta resulta de tal intensidad
que impide un adecuado trabajo psicoteraputico, por el bien del paciente, debe referrsele a otro colega
que, no teniendo tal problema, pueda ayudarlo con mayores posibilidades de xito.
MECANISMOS DE ACCIN
Como habamos mencionado anteriormente la investigacin en este campo es muy escasa. A la falta de
datos conviene avanzar ciertas hiptesis que pudieran servir de posibles rutas de indagacin.
Sealaremos las ms pertinentes:
1. LA TEORA DE LA DESMORALIZACIN
Selye propuso su Teora General de Adaptacin como elemento bsico de la lucha por la vida y el
mantenimiento de la armona del ser humano con sus ambientes, interno y externo. El grado de tensin
(estrs) que de ello resulta puede convertirse en distrs (generador de malestar inespecfico) y
prembulo de diveras patologas. La psicoterapia de apoyo actuara tambin en forma inespecfica
disminuyendo el estrs por medio de la asesora al yo para identificar y manejar los estresores
respectivos.
En el marco de la Teora de Sistemas se vincula y engarza con las dos anteriores a un nivel subyacente:
El soporte social es elemento indispensable en el desarrollo madurativo del ser humano. Se sabe que
ste, para mantener su nivel normal de funcionamiento debe tener, por lo menos, una relacin dual
significativa.
La gran mayora de pacientes que requieren psicoterapia lo hacen, como ya hemos advertido, en un
estado de desmoralizacin y de estrs que vienen superando sus mecanismos de resistencia. En este
desbalance negativo, vinculado al mayor estrs que soporta el Yo y a una menor efectividad de los
mecanismos de soporte, la relacin dual significativa que, como hemos dicho, constituye la mayor
fuente de soporte emocional en el ser humano, muestra en estos casos signos de fracaso.
De este modo, la relacin emocional que el terapeuta establece con el paciente formando la ALIANZA
TERAPUTICA, debe constituir para este ltimo, su relacin dual ms significativa ejerciendo su accin
inhibidora de ansiedad y permitiendo su remoralizacin. Para lograr tales efectos el terapeuta debe
ingresar al sistema dual del paciente -va la relacin emocional- o como Segun plantea, a travs de su
amor incondicional teraputico. Slo despus de lograda tal posicin de privilegio lo que l diga en
el suprasistema dual tendr influencia teraputica en el subsistema Persona (Paciente). El Yo del
paciente, aliviado en tales dimensiones, tendr as, mayores posibilidades de enfrentar las situaciones
de estrs que contribuyen a su dolencia mejorando la afectividad de su conducta.
RESULTADOS
Existe el errneo concepto, desgraciadamente muy extendido por la influencia psicoanaltica, que hablar
de Psicoterapia de Apoyo es hablar de terapia superficial, de lo que se deduce que es hablar de terapia
de poca calidad o de resultados precarios y transitorios. Esto es inexacto. Hay estadsticas que indican
que la sola relacin emocional, base esencial de la Psicoterapia de Apoyo, sustenta alrededor del 50%
de xitos en cualquier tipo de modalidad psicoteraputica que se intente. Nuestra experiencia en el uso
de diversos modelos de psicoterapia nos ha demostrado, una y otra vez, que la relacin emocional y
otros factores teraputicos inespecficos -como Frank ha sealado- se encuentran inmersos en el
quehacer de todo psicoterapeuta, independientemente de la escuela teraputica a la que se adscriba.
LECTURAS RECOMENDADAS
( ) Medios actitudinales.
( ) Experiencia correctivas.
( ) Muy adecuada.
( ) Casi inexistente.
( ) Inexistente.
4. No facilita la relacin emocional:
( ) Escuchar atentamente.
( ) Ejecutar movimientos de vaivn de la cabeza.
( ) Establecer contacto visual.
( ) Desarrollar una actitud de profundo respeto.
( ) Comentar lo sucedido con otro paciente como muestra de confianza.
( ) Precisin diagnstica.
( ) Alentar el sentimiento de esperanza real.
( ) Alentar la socializacin.
( ) Adiestrar en relajacin.
( ) En pacientes terminales.
( ) Pacientes ancianos.
( ) Pacientes psicticos.
( ) Pacientes muy debilitados fsicamente.
( ) Paciente agudos.
( ) No hay contraindicaciones.
9. Entre las teoras sobre la accin de la Psicoterapia de apoyo destaca:
( ) La de desmoralizacin.
( ) La del estrs.
( ) La del soporte social a travs de la relacin dual.
( ) La conductual.
( ) Ninguna es vlida.
10. La sola relacin mdico-paciente positiva sustenta el xito teraputico en:
( ) 20%
( ) 30%
( ) 40%
( ) 50%
( ) 60%
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CAPTULO 28
PSICOFARMACOLOGA
Aitor CASTILLO
INTRODUCCIN
Los psicofrmacos han hecho posible el tratamiento exitoso de cuadros clnicos muy severos. Los
esquizofrnicos no esperan ms el fin de sus vidas entre los muros de un asilo y hoy pueden recibir
tratamiento en la consulta ambulatoria. El pronstico de los desrdenes del humor ha mejorado
notablemente con el empleo de las sales de litio al controlarse las frecuentes recurrencias de los
pacientes. Baste recordar que en la poca pre-litio, alrededor del 10% de los enfermos
manaco-depresivos pasaban ms de cuatro aos hospitalizados a lo largo de su existencia y la tasa de
mortalidad era tres veces mayor que en la poblacin general. Asimismo, es notorio que una significativa
proporcin de pacientes obtiene un alivio considerable de su sintomatologa ansiosa gracias a la
administracin de benzodiacepinas y otros ansiolticos.
Est claro que la psicofarmacologa no solamente ha aportado instrumentos tiles de tratamiento, sino
que ha realizado contribuciones importantes al conocimiento cientfico general. Algunos logros incluyen
los avances en la comprensin de la estructura molecular de los neurotransmisores, los receptores y las
sinpsis, las vas qumicas cerebrales y los procesos involucrados en las enfermedades
neuro-psiquitricas.
Se acepta que las medicinas influyen sobre los sistemas neuroqumicos pero que no actan sobre
enfermedades mentales especficas; de hecho, la proliferacin de trastornos psiquitricos se ha
convertido en un asunto tan complicado que los esfuerzos ms vigorosos de la investigacin actual
apuntan hacia el descubrimiento de los vnculos que los unen. Durante dcadas la psiquiatra biolgica
se empe en reforzar el modelo mdico unitario y socavar el concepto del espectro nosolgico. Algunos
estudiosos anticiparon, en aos recientes, que las cosas podran ir en el sentido opuesto, pero no se
imaginaron que el reto provendra de uno de los frutos ms preciados de la psiquiatra biolgica: la
psicofarmacologa.
Los cambios sociales y polticos que se vienen dando en un mundo siempre cambiante han impulsado el
desenvolvimiento de los aspectos antropolgicos dentro del marco de una legislacin ms progresista en
materia de salud mental a la par que un interesante desarrollo en las tcnicas de psicoterapia y
rehabilitacin.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
De acuerdo a sus propiedades teraputicas, los psicofrmacos se clasifican desde la perspectiva clnica
en: antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos, sales de litio, anticonvulsivantes, nootrpicos e
hipnticos.
ANTIPSICTICOS
1. SINONIMIA
Los antipsicticos se conocen tambin con los nombres de neurolpticos, tranquilizantes mayores o
atarxicos.
2. CLASIFICACIN
Una clasificacin aceptada est basada en la estructura qumica de la molcula (slo se incluye aqu a
los que estn disponibles en el pas):
4. Dibenzodiazepinas (clozapina)
Otra clasificacin ms reciente los divide en antipsicticos tpicos y antipsicticos atpicos. Estos ltimos
son quellos que conservan las propiedades antipsicticas pero carecen de los efectos extrapiramidales
y neuroendocrinos de los anteriores (p.ej. clozapina).
3. INDICACIONES
Los antipsicticos estn indicados principalmente en las siguientes condiciones: esquizofrenia, mana,
depresin psictica, sndrome orgnico-cerebral, enfermedad de los tics, corea de Huntington, nuseas
e hipo.
4. MECANISMO DE ACCIN
5. EFECTOS COLATERALES
Son numerosos y variados pero, en general, el grado de toxicidad es bastante bajo para el grupo. Los
ms frecuentes o de mayor significacin clnica son los siguientes:
5.2. Extrapiramidales. Ocurren en orden cronolgico con incidencia muy variable. La semiologa
permite reconocer los sndromes tpicos como la distona aguda, disquinesia, acatisia y parkinsonismo.
Estos efectos colaterales son muy mortificantes para el paciente pero de relativa fcil resolucin
reduciendo la dosis o agregando biperideno o trihexifenidil por un tiempo prudencial. La disquinesia
tarda constituye una complicacin severa por sus caractersticas de resistencia al tratamiento y mal
pronstico, por lo que debe intentarse su prevencin evitando el uso incorrecto de los neurolpticos y
estando atentos a las primeras manifestaciones cuando el dao todava puede ser reversible.
5.3. Hipotalmicos. Los antipsicticos influyen sobre el funcionamiento del sistema lmbico en general
y del hipotlamo en particular, provocando algunas reacciones entre las que se encuentran la
amenorrea, galactorrea, poiquilotermia, trastornos de la libido, alteraciones en el apetito y peso
corporal.
5.4. Varios. Estos frmacos tienen poca capacidad letal cuando se ingieren sobredosis, pero se han
descrito casos de muerte sbita de etiopatogenia incierta. Por otro lado, una serie de efectos colaterales
requiere la atencin del mdico como la hipotensin ortosttica, cambios en la conduccin cardaca,
disminucin del umbral para las convulsiones y reacciones de hipersensibilidad. El uso de clozapina
conlleva un riesgo aumentado de granulocitopenia o agranulocitosis (1 a 2%), por ello es mandatorio
realizar seguimientos hematolgicos semanales durante los primeros meses del tratamiento. El
sndrome neurolptico maligno (fiebre, delirio, diaforesis, mutismo, rigidez) es una complicacin
sumamente peligrosa como respuesta al bloqueo dopaminrgico de los antipsicticos y precipitado por
el aumento rpido de la dosis. El tratamiento debe ser enrgico, suspendindose el neurolptico y
adoptando una serie de medidas correctivas inmediatas.
6. USO CLNICO
Todos los antipsicticos conocidos producen el mismo efecto teraputico cuando son administrados en
dosis equivalentes.
La eficacia de estos frmacos es superior al placebo y a otras formas de tratamiento (p.ej. psicoterapia)
en los casos de esquizofrenia o mana. En los sndromes psicticos de etiologa establecida (p.ej.
En teora, todo paciente debiera evolucionar favorablemente con cualquiera de los antipsicticos
disponibles si stos estn bien indicados. Por lo general, es un error escoger el frmaco en funcin de
sntomas aislados. Habitualmente los sntomas caractersticos de una perturbacin conductual (p.ej.
agitacin psicomotriz, insomnio) ceden antes que los sntomas relacionados con alteraciones
cognoscitivas o perceptivas (p.ej. delusin, alucinacin). La polifarmacia debe evitarse
sistemticamente; no hay evidencias que justifiquen el uso simultneo de dos o ms antipsicticos.
La experiencia clnica reciente parece desaconsejar la administracin de dosis muy altas y/o frecuentes
en el afn de controlar las manifestaciones de agitacin psicomotriz o violencia que pueden presentar
algunos pacientes en la sala de urgencias.
ANTIDEPRESIVOS
1. SINONIMIA
Para designar a los frmacos antidepresivos tambin se utilizan los trminos timoanalptico o
timertico.
2. CLASIFICACIN
3. INDICACIONES
Las principales indicaciones para el uso de antidepresivos son: depresin unipolar, fase depresiva del
trastorno bipolar, trastorno de pnico, trastorno fbico, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia
nervosa y bulimia.
4. MECANISMO DE ACCIN
El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma la manifestacin de los efectos
farmacolgicos sobre la recaptacin in vitro (minutos) y el que toma la manifestacin de los efectos
clnicos in vivo (das), ha conducido a los investigadores a enfatizar los cambios que se generan a nivel
de los receptores pre y post-sinpticos.
5. EFECTOS COLATERALES
presentan con la nueva generacin de inhibidores reversibles de la enzima (p.ej. moclobemida), por lo
que el grado de seguridad ha aumentado notablemente para los pacientes evitando las restricciones
dietticas, incluso.
El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis, de manera que su administracin a pacientes con
potencialidad suicida exige ponderacin. Un paciente que ha ingerido una sobredosis puede presentarse
caminando al servicio de urgencias para poco tiempo despus desarrollar un cuadro completo de
intoxicacin (taquicardia, hipotensin, retardo en la conduccin aurculo-ventricular, arritmias cardacas,
mioclona, convulsiones, letargia y coma). En estos casos la hemodilisis no sirve, puede ser necesaria
la respiracin asistida, desfibrilacin cardaca o instalacin de un marcapaso.
Si bien es cierto que los antidepresivos de la nueva generacin (p.ej. fluoxetina, paroxetina. mianserina,
trazodona), estn libres de efectos anticolinrgicos y cardiovasculares significativos, no dejan de
presentar sus propios espectros de efectos colaterales y en la medida que se usen con mayor frecuencia
podrn ser evaluados con ms precisin a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los inhibidores especficos
de la recaptacin de serotonina pueden ocasionar insomnio, intranquilidad, cefalea y trastornos
gastro-intestinales.
En el caso de trazodona, la sedacin y el enlentecimiento cognoscitivo son los efectos colaterales que
ms limitan su empleo. Tambin se ha observado agravamiento de arritmias en pacientes con
enfermedades de la conduccin cardiaca. Priapismo es la reaccin adversa ms impresionante con este
frmaco. Aunque la incidencia es rara (1 en 6000 varones tratados), si no se reconoce y trata a tiempo,
puede conducir a impotencia permanente. Por otro lado, existe una serie de publicaciones sobre la
presentacin de discracias sanguneas con mianserina que merecen un seguimiento en la literatura.
6. USO CLNICO
Hasta el momento no existe un antidepresivo que haya logrado demostrar, en estudios comparativos
bien realizados, ser ms eficaz que los dems. Sin embargo, muchos clnicos consideran a los
antidepresivos que inhiben la recaptacin de aminas de manera no especfica, llamados tambin en
forma general tricclicos, y a los inhibidores de la recaptacin de serotonina como los frmacos de
primera lnea. De igual modo, tampoco ha podido probarse que alguno ejerza su efecto teraputico en
forma ms veloz. Todos ellos mejoran gradualmente la sintomatologa y alcanzan la plenitud de su
accin a partir de la segunda o tercera semana.
Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de xito cuando se administran a pacientes con
sntomas "clsicos" de depresin (p.ej. insomnio, prdida de apetito y peso, retardo psicomotor,
variacin diurna, sentimientos de culpa o minusvala). Existen algunos hallazgos clnicos que parecen
predecir una mejor respuesta con los inhibidores de la monoaminoxidasa en pacientes con sntomas
"atpicos" (p.ej. agitacin psicomotora, hipersomnia, aumento de apetito y peso, irritabilidad).
Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en el 60 a 70% de los pacientes; sin embargo,
cuando medimos el resultado teraputico en trminos de la absoluta resolucin de los sntomas, la tasa
de remisin est en el orden de 30 a 40% solamente. Algunos pacientes que no responden con un
antidepresivo pueden hacerlo cuando son cambiados a otro.
El tiempo de tratamiento para el episodio nico es no menor a 6 meses. Para los pacientes que
presentan recurrencias es necesario considerar una fase de profilaxis medicamentosa, con la finalidad
de prevenir la reaparicin de nuevos episodios depresivos.
ANSIOLTICOS
1. SINONIMIA
Los ansiolticos reciben tambin los nombres de tranquilizantes menores, sedantes o hipnosedantes.
2. CLASIFICACIN
Muchos frmacos gozan de propiedades ansiolticas (p.ej. barbitricos, antihistamnicos), pero son las
benzodiacepinas las que destacan por sus mrgenes de eficacia y seguridad. En la dcada pasada fue
sintetizada la buspirona, una azaspirodecanodiona con una estructura y perfil farmacolgico que la
distinguen de las benzodiacepinas. En el Per existe adems de una larga lista de benzodiacepinas,
algunas con varios nombres comerciales.
3. INDICACIONES
Las indicaciones ms importantes para las benzodiacepinas son los trastornos de ansiedad (p.ej.
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pnico), ansiedad secundaria a condiciones mdicas e
insomnio. Tambin estn indicadas en el manejo de algunas formas de epilepsia y enfermedades que
necesiten algn grado de miorrelajacin. La buspirona puede utilizarse en el tratamiento del trastorno
de ansiedad generalizada o en situaciones en las que estn contraindicadas o no sea recomendable el
uso de las benzodiacepinas.
4. MECANISMO DE ACCIN
Para explicar los efectos ansiolticos de las benzodiacepinas hay que tener en cuenta las interacciones
complejas entre el receptor gabargico y el receptor benzo-diacepnico, que resulta en la facilitacin de
la accin del gaba y un flujo incrementado de iones cloro a travs de las membranas neuronales.
5. EFECTOS COLATERALES
Incluso si las dosis usadas estn en el rango considerado teraputico, los pacientes con historia de uso
de alcohol u otras sustancias depresoras del sistema nervioso central tienen un riesgo elevado de
desarrollar dependencia con benzodiacepinas.
El fenmeno de abstinencia que ocurre cuando se suspenden abruptamente las dosis teraputicas de
benzodiacepinas incluye sntomas y signos de ansiedad, insomnio, temblor, alteraciones sensoriales y,
raramente, convulsiones.
La buspirona est libre de producir abuso o dependencia, as como carece de efectos sedantes o de
interacciones con el alcohol. Los efectos colaterales ms frecuentes son cefalea y vrtigo.
6. USO CLNICO
La eficacia teraputica de las benzodiacepinas ha quedado bien establecida. Cientos de estudios han
demostrado consistentemente que son superiores al placebo. Se estima que entre el 65 y 75%, de los
pacientes presenta una mejora marcada de los sntomas de ansiedad. No existen pruebas concluyentes
en la literatura que las benzodiacepinas difieran significativamente unas de otras en lo que se refiere a
la actividad ansioltica; sin embargo, ciertos datos frmacocinticos y farmacodinmicos indican que es
conveniente distinguirlas para su mejor utilizacin clnica. Por ejemplo, la evidencia acumulada permite
sealar que alprazolam parece tener una menor capacidad sedante que otras benzodiazepinas en dosis
equipotentes. Asimismo, hay estudios que han demostrado una actividad antidepresiva cuando se
prescribe en dosis ms altas que las ansiolticas. Las benzodiazepinas que se absorben rpidamente
(p.ej. diazepam, clorazepato) pueden producir una sensacin subjetiva de euforia o bienestar que el
paciente puede interpretar como favorable. El diazepn tiene una absorcin limitada cuando se
administra por va intramuscular. Al emplearse por va endovenosa se distribuye velozmente, siendo su
accin teraputica breve. Es por ello que en los casos de status epilptico debe reforzarse con
difenilhidantona o fenobarbital.
Las benzodiacepinas que estn desprovistas de metabolitos activos (p.ej. lorazepam) o tienen
metabolitos activos que carecen de acciones clnicamente significativas (p.ej. alprazolam) son
preferibles en pacientes ancianos o con patologa heptica.
Durante el tratamiento continuado, los efectos clnicos se relacionan con la vida media de eliminacin.
Los frmacos que tienen vida media prolongada (p.ej. diazepam, clobazam, clorazepato) tienden a
acumularse con la administracin repetida. La fraccin residual expresa la relacin que existe entre la
concentracin plasmtica a las 12 horas y la concentracin plasmtica mxima. Las benzodiacepinas
que exhiben una fraccin residual baja (p.ej. midazolam, triazolam) funcionan mejor como hipnticos.
Uno de los aspectos controversiales en relacin con el tratamiento a base de benzodiacepinas est
vinculado al tiempo que debe durar su administracin. El nfasis que se pone en la terapia de corto
plazo refleja, en parte, la escasez de datos clnicos que muestren los beneficios del tratamiento a largo
plazo. Hay indicios de que los hbitos de prescripcin de estos frmacos en los hospitales podran ser los
responsables del inicio de abuso y uso crnico de las benzodiacepinas. Una proporcin substancial de
pacientes hospitalizados reciben prescripciones injustificadas de ms de una benzodiacepina
simultneamente (p.ej. una durante el da como ansioltico y otra en la noche como hipntico).
Aunque la buspirona ha demostrado poseer una actividad ansioltica comparable a las benzodiazepinas
en estudios a doble ciego, est desprovista de los efectos miorrelajantes, anticonvulsivantes o
hipnticos de aquellas, ofreciendo ventajas a ciertos grupos de pacientes. La lentitud con que se
manifiestan los efectos ansiolticos (a partir de la segunda o tercera semana de tratamiento)
desaconseja el empleo en forma condicional o intermitente. En pacientes tratados por perodos
comprendidos entre 6 y 12 meses, la suspensin abrupta de esta medicina no ha ocasionado un
sndrome de abstinencia. La buspirona podra ser de especial utilidad en pacientes que necesiten
farmacoterapia por tiempo indefinido.
Es conveniente tener presente que algunas formas de ansiedad responden mejor a frmacos no
benzodiacepnicos. As, los trastornos fbicos y el trastorno obsesivo-compulsivo evolucionan mejor con
la administracin de antidepresivos. El trastorno de pnico puede ser abordado tambin con
antidepresivos o con alprazolam. La ansiedad que acompaa a un sndrome psictico se maneja con
antipsicticos, y los sntomas leves de ansiedad que aparecen como consecuencia de las tensiones
cotidianas merecen ser tratados sobre la base de una psicoterapia de apoyo.
SALES DE LITIO
1. INDICACIONES
El litio est indicado para el control del episodio manaco y para el tratamiento profilctico del trastorno
bipolar y del trastorno unipolar. En la mayora de los estudios se ha demostrado que el litio reduce en
un 50% las recurrencias del trastorno bipolar durante el primer ao de su administracin, en
comparacin con el placebo.
Otras indicaciones, con muchas limitaciones, son el trastorno de personalidad fronterizo y la
frmacodependencia.
2. MECANISMO DE ACCIN
No existe un mecanismo de accin nico que haya sido aceptado para explicar todos los efectos
teraputicos del litio. Las reas de investigacin se concentran en la actividad del litio sobre los
neurotransmisores, las membranas celulares, los electrolitos y las enzimas. La evidencia clnica sugiere
que los efectos del litio sobre ambos polos de la enfermedad afectiva (mana y depresin) involucran
mecanismos similares, de all que muchos autores lo consideren una especie de "normalizador" del
humor. A travs de su accin sobre el sistema fosfoinositide y las protenas-G, el litio influyendo en este
sistema de segundo mensajero podra bloquear las oscilaciones de los sistemas monoaminrgicos y
colinrgicos hacia estados de hiper-actividad.
3. EFECTOS COLATERALES
Entre los efectos colaterales producidos por el litio deben sealarse los siguientes: temblor de manos,
polidipsia, poliuria y diarrea, fundamentalmente en las primeras semanas. Luego, leucocitosis,
disminucin de la capacidad renal para concentrar la orina e hipotiroidismo. No se han descrito
fenmenos de tolerancia o dependencia. El litio es potencialmente mortal. Usualmente, por encima de 2
mmol/L en suero se producen efectos txicos como apata, debilidad muscular, lenguaje trabado, ataxia,
vmito y diarrea severa. Si no se descontina la medicacin y se toma las medidas de sostn
respectivas sobrevienen el coma y la muerte.
4. USO CLNICO
Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar las funciones tiroidea, renal y cardiovascular.
Durante el mismo, es buena prctica hacer reevaluaciones cada seis o doce meses o cuando las
circunstancias clnicas lo aconsejen.
Para enfrentar el episodio manaco las dosis se sitan alrededor de 1800 mgr/da con algunas
variaciones individuales. La respuesta ptima se presentar, por lo general, alrededor del sptimo da.
El litio se elimina casi completamente a travs del rin. Se ha establecido que disminuye la reabsorcin
de sodio a nivel tubular por lo que resulta esencial que el paciente mantenga una dieta normal que
incluya sodio e ingiera de 2 a 3 litros de agua diariamente. Ciertas condiciones ameritan una suspensin
del tratamiento como, por ejemplo, episodios febriles, intervenciones quirrgicas mayores, gestacin y
lactancia. Los diurticos y los antiinflamatorios no esteroideos disminuyen el aclaramiento renal del litio;
ste, a su vez, prolonga la accin de los miorrelajantes.
Tanto en el tratamiento de la fase manaca o depresiva, el litio puede asociarse con antipsicticos o
antidepresivos hasta que se logre la estabilizacin.
ANTICONVULSIVANTES
El hecho que alrededor del 25% de los pacientes que sufren trastornos del humor no muestren una
buena respuesta al litio ha obligado a los clnicos e investigadores a buscar otras alternativas. En este
sentido, dos frmacos antiepilpticos, la carbamazepina y el cido valproico, han mostrado actividad
teraputica en la etapa aguda y profilctica de los pacientes bipolares, reduciendo el nmero de
episodios manacos y depresivos o atenuando su intensidad. Las dosis teraputicas usuales de
carbamazepina vara entre 1200 y 1600 mg/da con el fin de lograr un rango srico de 8 a 12 mg/L.
Los efectos colaterales iniciales de la carbamazepina son la somnolencia, visin borrosa, disartria y
ataxia. De mayor gravedad es la inhibicin de la mdula sea. Es necesario mantener un control
hematolgico y heptico adecuados durante el tratamiento.
La carbamazepina tambin se ha ensayado con relativo xito en pacientes psicticos con sintomatologa
agresiva asocindola con el tratamiento antipsictico convencional.
Otro anticonvulsivo, el clonazepam, est indicado en el manejo del trastorno de pnico a dosis de 2 a 3
mg/da en la mayor parte de los pacientes.
FRMACOS GERITRICOS
Bajo este rubro se incluyen una serie de productos comercializados con el fin de contrarrestar los
efectos del envejecimiento o de tratar los sntomas relacionados con trastornos que presentan una
merma considerable de las funciones mnsicas y cognoscitivas (p.ej. demencias). En esta categora se
encuentran los "tnicos cerebrales", vasodilatadores cerebrales y los nootrpicos o estimulantes
metablicos . La amplia prescripcin de estos frmacos contrasta significativamente con la ausencia de
evidencias cientficas slidas que justifiquen su uso clnico. A la mayora de ellos se les adscriben
mltiples mecanismos de accin por lo que no debe esperarse que beneficien a todos los pacientes y
mucho menos una aceptable especificidad. Por otro lado, no estn exentos de efectos colaterales y su
costo es alto. Es evidente que, en la medida que tanto el mdico cuanto el paciente crean en las
bondades de estos frmacos, se distraern los esfuerzos para llegar a un diagnstico preciso y un
tratamiento adecuado.
La experiencia clnica y los estudios rigurosos son bastante limitados en el rea de los nootrpicos. En
conjunto, parecen producir algn grado de activacin conductual pero con escasa repercusin en las
funciones cognoscitivas. Las investigaciones con stos frmacos muestran una tendencia favorable
cuando se realizan en pocos pacientes, pero se diluye cuando la muestra aumenta de tamao. Los
neuropptidos y psicoestimulantes han mostrado actividades positivas sobre la memoria y aprendizaje
en numerosos experimentos animales, pero han sido inefectivos en estudios llevados a cabo en
pacientes con demencia.
LECTURAS RECOMENDADAS
3. DAVIS, J.M., MAAS, J.W. (Eds.): The affective disorders. Washington, American
Psychiatric Press, 1983.
4. COOK, T., BARTUS, R., FERRIS, S., GERSHON, S. (Eds.): Treatment development
strategies for Alzheimers Disease. Connecticut, Marck Powley Associates, 1986.
5. COSTA, E. (Ed.): The benzodiazepines: From molecular biology to clinical practice. New
York, Raven Press, 1983.
6. NEMEROFF, CH. B., DEVANE, C.L., POLLOCK, B.G. "Newer antide-pressants and the C y
Tocrome P450 S y Sterm". In: Am. J. Psychiatry, No. 153(3), 1996: 311-320.
( ) Los receptores.
( ) Las sinapsis.
( ) Las vas qumicas cerebrales.
( ) Todas son vlidas.
( ) Antipsicticos.
( ) Antidepresivos.
( ) Ansiolticos.
( ) Loperamida.
( ) Sales de Litio.
( ) Fenotiazinas.
( ) Butirofenonas.
( ) Benzamidas.
( ) Piperidnico.
( ) Dibenzodiacepinas.
( ) Sequedad de boca.
( ) Extrapiramidalismo.
( ) Hipertensin arterial.
( ) Retencin urinaria.
( ) Estreimiento.
6. Seale verdadero o falso respecto a los antipsicticos:
( ) Producen el mismo efecto teraputico a dosis equivalentes.
( ) Son superiores al placebo.
( ) Debe evitarse la polifarmacia.
( ) 40-50%
( ) 60.0%
( ) 80-90%
( ) 50-70%
( ) 60-80%
9. La reaccin secundaria ms comn de los casos tratrados con las benzodiacepinas es:
( ) La sedacin.
( ) El insomnio.
( ) La hipotensin ortosttica.
( ) El efecto extrapiramidal.
( ) Tremor de dedos.
( ) 45-55%
( ) 65-75%
( ) 85-95%
( ) 45-65%
( ) 65-85%
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CAPTULO 29
PSIQUIATRA DE ENLACE
DEFINICIN
Es el rea de la psiquiatra clnica que incluye todas las actividades diagnsticas, teraputicas, docentes
y de investigacin que realizan los psiquiatras en las reas no psiquitricas de un hospital general.
Considerando la salud y la enfermedad como resultantes de una interaccin de factores biolgicos,
psicolgicos y sociales, enfoca en particular las relaciones existentes entre los componentes somticos y
psicosociales de la enfermedad, da nfasis al estudio de aquellos problemas psiquitricos relacionados
con enfermedades e incapacidades fsicas, o a los casos en los que el distrs emocional se manifiesta en
forma de sntomas somticos. Igualmente, supone la integracin del especialista en el equipo de salud
del servicio no psiquitrico, hecho que facilita obtener directamente la informacin sobre las situaciones
que puedan requerir su aporte como experto en salud mental. Un programa de Psiquiatra de Enlace
cumple los siguientes objetivos:
general. El hospital moderno se ha formado en base a las necesidades de la sociedad y refleja sus
actitudes, creencias, valores e incluso su economa. El mayor conocimiento cientfico, la creciente
especializacin, la utilizacin de complicadas tcnicas y procedimientos de ayuda al diagnstico y los
avanzados procedimientos teraputicos, demandan instalaciones especiales y apoyo tcnico de otros
profesionales no mdicos; y muchos de los aspectos rutinarios del cuidado mdico deben realizarse en
modernos y bien equipados centros. La atencin que el avance cientfico y tecnolgico ha hecho posible,
est a cargo de numerosas personas (mdicos y enfermeras, auxiliares y tcnicos diversos, empleados
de servicio, asistentes sociales, psiclogos, el sector administrativo y gerencial) que constituyen una
organizacin social con su propia estructura y funciones. El hospital moderno es un hotel, un
laboratorio, una escuela, un centro de investigacin de complicadas tareas administrativas, un lugar de
trabajo para muchos y diferentes tipos de profesionales y trabajadores. La formacin de quienes
conforman cada uno de estos sectores es diferente, cada uno con sus propios valores y cultura. La
coordinacin de estos componentes de la organizacin por una gerencia es posible, por compartir todos
el valor universal de la salud, crendose una cultura propia que actualmente est en proceso de cambio
activado por las tendencias modernas en la administracin que hacen del hospital una EMPRESA cuyo
producto final es la SALUD.
En este sistema social el paciente puede verse inmerso en diversas situaciones problema en cada una
de las etapas posibles, desde su acceso al hospital o servicios de salud en demanda de atencin.
Algunas son principalmente dependientes de las necesidades de automantenimiento de la organizacin
impuestas al paciente; otras, constituyen casos particulares que el sistema debe tener en cuenta para
no complicarlos. Este es el escenario en el cual el mdico ejerce sus habilidades profesionales y se
desarrollan las actividades de la Psiquiatra de Enlace.
Los conflictos entre los diversos componentes de este sistema social son frecuentes. Los problemas en
las relaciones mdico-paciente y en las relaciones entre los diferentes miembros del servicio y los
pacientes son, quiz, los ms notorios por su influencia directa sobre el enfermo; sin embargo, pueden
tambin depender del nivel del sistema social hospitalario en el que se expresan o confluyen otros
conflictos. Muchos de ellos pueden darse a nivel de la gestin organizacional misma, sobre todo cuando
la administracin moderna, no encabezada por mdicos, mengua el status del mdico. Las crecientes
presiones burocrticas pueden limitar el rol del mdico dentro del hospital, o l puede sentirlo as, y
esto debido a las exigencias de control sobre diversos aspectos de su actividad, sobre los costos que
demandan cada una de ellas y sobre la utilizacin de recursos. El reciente inters de los mdicos en los
temas de gestin de servicios de salud podra cambiar el tipo de conflictos actualmente frecuentes
aunque, tal vez, generar otros.
Son mltiples los conflictos que surgen entre colegas mdicos o entre los de otros grupos profesionales.
Son comunes los que surgen por la delimitacin de funciones de cada miembro del equipo de trabajo,
liderazgo, problemas en la definicin de lmites entre diversas especialidades o reas de trabajo.
Igualmente, se dan dificultades en las relaciones entre los diversos sectores profesionales o tcnicos
(mdico-enfermera, enfermera-personal auxiliar de enfermera, etc.).
La permanencia de los conflictos mencionados crea una atmsfera psicolgica llena de tensiones y, a
veces, de condiciones aversivas para el trabajo eficiente. Constituyen estresores psicosociales y pueden
afectar al paciente, por ejemplo a nivel de la relacin con el mdico u otro sector del personal como el
de enfermeras.
En la Fig. 1 se presenta en forma grfica estas interacciones y sus posibilidades de generar conflictos. El
psiquiatra, experto en la evaluacin de los aspectos psicosociales, puede contribuir al alivio de tensiones
en el sistema afectado, asesorando en el reconocimiento de estresores psicosociales que amenacen la
estabilidad y productividad de un servicio por la aparicin de comportamientos inapropiados o
contradictorios, sobre todo cuando stos afectan a los pacientes.
En este complicado sistema social son comunes algunas situaciones problema, cuya importancia es con
frecuencia descuidada, y son consideradas parte "inevitable" del desarrollo de las actividades en una
organizacin de este tipo: "el costo" a pagar por la atencin en un buen hospital moderno. Mencionamos
algunas de Las situaciones problema ms frecuentes:
1. Acceso al hospital
2. Atencin Mdica
3. Hospitalizacin
a) Ambiente extrao que impone rutina ajena a sus hbitos (de alimentos, restriccin en el uso de sus
pertenencias, de visitas y otras restricciones).
4. Situaciones especiales
Son comunes diversas situaciones que implican reacciones psquicas que el mdico debe considerar.
Mencionamos algunas:
c) Dependientes del Sistema Social del Hospital: Conflictos con mdicos o personal ("paciente
problema").
El listado de problemas presentado, como puede verse, incluye prcticamente todos los aspectos de la
organizacin y funcionamiento del sistema hospitalario; en estos casos, la Psiquiatra de Enlace puede
contribuir sumndose a los esfuerzos de los servicios correspondientes, preparando al personal para la
identificacin de problemas y las intervenciones en las crisis.
Los problemas ms frecuentes en una sala de medicina que suelen ser motivo de consulta a los
psiquiatras, aparecen en el cuadro N 1. La tarea del psiquiatra es reunir toda la informacin posible del
enfermo, su familia, el mdico general y el personal paramdico; identificar los trastornos psiquitricos
y las respuestas psicolgicas a la enfermedad fsica, los rasgos de personalidad de los pacientes y sus
tcnicas de manejar problemas; reunir informacin sobre los aspectos sociales, econmicos y otras
influencias ambientales, enfocando sobre los estresores psicosociales que puedan influenciar sobre el
inicio, curso, tratamiento y la recuperacin o empeoramiento de la enfermedad; y para recomendar las
intervenciones teraputicas. Es fundamental el contacto personal con el mdico consultante.
No Psiquitricos
. Exagerada cautela, temor o rechazo de los mdicos o enfermeras frente a los pacientes
con antecedentes psiquitricos, aun cuando sus trastornos no estn activos.
. Temor o falta de habilidad de los mdicos para dar informacin al paciente y a su familia
sobre diagnsticos o pronsticos.
. Pacientes simuladores.
Hipotiroidismo Alphamethyl-L-Dopa
Influenza Cimetidina
EL DIAGNSTICO
Una serie de cuadros clnicos suelen iniciarse con sntomas depresivos o ansiedad que enmascaran la
enfermedad mdica subyacente. Si su inicio coincide con estresores psicosociales, como ocurre en el
caso de duelo en personas de la tercera edad con un cuadro neoplsico incipiente, la confusin es
mayor.
La CIE-10 incluye en, anexo, los Captulos I, IV, VII, VIII, IX, X y XIII, que contienen una lista de
procesos y de medicamentos de uso comn que se asocian con frecuencia con alteraciones incluidas en
el Captulo F (V) correspondiente a los Trastornos Mentales y del Comportamiento. Los pacientes con
La identificacin de estos problemas es importante; los sntomas psiquitricos pueden llevar a confusin
que retarde el diagnstico y el tratamiento apropiados. El diagnstico debe incluir para su tratamiento
tanto las condiciones mdicas como las psquicas, considerar ambas con sumo cuidado y cooperar
mutuamente en su
Cuadro N 3: Enfermedades del Sistema Nervioso y Agentes
Farmacolgicos que Afectan la Funcin Cerebral
Tumor Cerebral Alcohol
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis Mltiple
Enfermedad de Alzheimer
esclarecimiento. El inicio de tratamientos psiquitricos en los casos en que est indicado, tiene como
efecto la disminucin de costos en exmenes innecesarios y en estancias hospitalarias prolongadas.
Delirium
Demencia persistente
Disfunciones sexuales
Trastornos del sueo
Diurticos.
(ver captulo sobre angustia) De otro lado, diversos trastornos inducidos por medicamentos
(cuadros N 4 y 5), pueden ser la causa de confusiones diagnsticas y/o de abandono de tratamientos y
un curso negativo de la enfermedad. Igualmente, el condicionamiento de los sntomas que
complican la quimioterapia en oncologa, suele perpetuar los sntomas creando gran ansiedad y
rechazo del tratamiento con la resultante prdida de la oportunidad de una mayor sobrevivencia con
calidad de vida aceptable.
Otras reacciones
. Desconfianza y hostilidad.
. Ansiedad
. Incremento de la ansiedad.
. Depresin
. Dolor.
. Regresin
. Hipocondriasis, somatizacin e invalidez
. Negacin
psicolgica.
. Dramatismo y grandiosidad en personas
inestables.
. Reacciones complicadas por factores de la
organizacin.
. Trastornos de Ansiedad/Pnico:
de la mitad de los casos con componente psquico y slo 1 de cada 75 100 acude al psiquiatra. El
diagnstico requiere habilidad puesto que en muchos casos el paciente puede ser habitual o renuente
para describir sus sntomas psicolgicos y reporta slo los sntomas somticos. Su atencin primaria en
el hospital general requiere la consideracin de la depresin larvada o enmascarada, en la cual los
sntomas somticos se presentan en primer plano, y de los equivalentes depresivos, en los que faltan
las manifestaciones psquicas.
Debe existir una evidencia razonable que sugiera la asociacin de factores psicolgicos y condiciones
mdicas, aunque no sea posible una demostracin directa de la causalidad o de los mecanismos
subyacentes.
Estas condiciones pueden afectar el curso de casi todas las categoras mayores de enfermedad
incluyendo condiciones cardiovasculares, dermatolgicas, endocrinolgicas, gastroinstestinales,
neoplsicas, neurolgicas, pulmonares, renales y reumatolgicas. En los cuadros N 8, 9 y 10 se
presenta un listado de diversos factores psicolgicos que afectan a condiciones mdicas generales.
Cuadro N 8 Otras condiciones que pueden ser foco de atencin clnica: Factores
psicolgicos que afectan a condiciones mdicas
Trastorno Mental que afecta condiciones mdicas (p.ej: depresin mayor, que afecta el
pronstico de un infarto cardaco, insuficiencia renal o hemodilisis; esquizofrenia, que
afecta el tratamiento de la diabetes mellitus).
Sntomas psicolgicos que afectan una condicin mdica (p.ej: ansiedad o depresin que
afecta el curso y severidad de sndrome de colon irritable o de lcera pptica, o complican
la recuperacin postquirrgica).
Rasgos de Personalidad o estilo de manejo de problemas que afectan condiciones
mdicas (p. ej: conducta hostil y apremiante tipo A en enfermedad coronaria).
Conducta de salud no adaptativa que afecta condiciones mdicas (p.ej: estilo de vida
sedentario, comer en exceso, o abuso de alcohol y drogas, prcticas sexuales inseguras).
Respuestas fisiolgicas relacionadas con estrs que afectan condiciones mdicas (p.ej:
precipitacin de dolor precordial o arritmia en pacientes con enfermedad coronaria).
Simulacin.
Conducta antisocial: adulto/nio/adolescente.
Duelo.
Problemas acadmicos.
Problemas ocupacionales.
Problemas de identidad.
Problemas religiosos o espirituales.
Problemas de aculturacin.
Problemas asociados con una fase particular del desarrollo, o acontecimiento vital.
El diagnstico diferencial de este tipo de condiciones debe hacerse con otras que hemos considerado
en este captulo y que son tratadas in extenso en los captulos correspondientes: Trastornos Mentales
debido a condiciones mdicas, en los que las condiciones mdicas causan el trastorno mental. Ya
hemos comentado brevemente este grupo; los Trastornos por uso de sustancias (dependencia al
alcohol y a la nicotina); Trastornos somatomorfos, en los que no existe una condicin mdica general
que explique los sntomas somticos.
EL TRATAMIENTO
En Psiquiatra de Enlace se har uso de todas las modalidades teraputicas que el especialista juzgue
aplicables. No obstante, ste deber tener en cuenta que los pacientes se encuentran en un contexto
mdico general y que el paciente ha acudido por un tratamiento mdico, que generalmente tiene
prejuicios respecto a la psiquiatra y que los mismos profesionales de la salud pueden tenerlos. Como
regla general, comunicar al mdico consultante el resultado de su evaluacin y explicar al mismo la
conveniencia del procedimiento que debe recomendar al paciente. Esta tarea se vincula con la
integracin del psiquiatra al equipo de la sala o servicio en el trabajo diario, en las actividades
acadmicas y en los proyectos de investigacin.
ACTIVIDAD DOCENTE
INVESTIGACIN
La Psiquiatra de Enlace, entre otros aspectos, ha contribuido con estudios diversos en los campos que
acabamos de mencionar; pero, tambin en los de la medicina psicosomtica; de las interacciones
recprocas entre las variables biolgicas, psicolgicas y sociales de la salud y la enfermedad; las
respuestas psicolgicas ante la enfermedad y la muerte.
LECTURAS RECOMENDADAS
2. LIANG, B.A. (de). Depression in a primary care setting. Hospital Physician, June, 1995:
27-46.
3. VIDAL, G., ALARCON, R. Psiquiatra Cap. 18. Psiquiatra de Enlace. Buenos Aires.
Argentina: Editorial Mdica Panamericana. 1986.
4. LIPOWSKY, ZJ. Current Trends in Consultation - Liason Psychiatry. Cann. J. Psychiatry,
1983; 28: 329.
PSIQUIATRA DE ENLACE
( ) Ninguna es vlida
3. Los conflictos que surgen entre grupos profesionales se deben a:
( ) Pobre delimitacin de las funciones de cada miembro del equipo
( ) Problemas de liderazgo
( ) Pobre definicin de lmites entre especialistas
( ) Los mdicos
( ) El personal en general
( ) Son vlidas la primera y la tercera
( ) Embriaguez patolgica
( ) Conflictos paciente-personal
( ) Enfermedad de Cushing
( ) Hipotiroidismo
( ) Trastorno ficticio
9. No es reaccin psicolgica a la enfermedad:
( ) Proyeccin
( ) Ansiedad
( ) Depresin
( ) Regresin
( ) Negacin
10. Son condiciones que pueden ser foco de atencin clnica:
( ) Problemas acadmicos
( ) Problemas espirituales
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CAPTULO 30
MEDICINA Y PSIQUIATRA
Ral MUJICA
INTRODUCCIN
La relacin entre la depresin y el cncer ha sido enfocada desde varias perspectivas. Un estudio
epidemiolgico realizado en Estados Unidos permiti evidenciar que los sntomas depresivos estaban
asociados a una incidencia ms alta de cncer que la observada en la poblacin general en los primeros
10 aos de seguimiento, y a un riesgo dos veces mayor de muerte por cncer, 17 aos despus.
Estudios recientes, sin embargo, han demostrado resultados negativos, pues otros autores, como
Daltre, et al, demostraron ndices ms bajos de depresin en hombres que subsecuentemente
desarrollaron cualquier tipo de cncer. Finalmente, Zonderman, et al, luego de un estudio de
seguimiento de 10 aos, concluyeron que ningn sntoma depresivo significativo podra ser considerado
como predictor de morbilidad o mortalidad en cncer.
Otros estudios realizados, en pacientes con cncer mamario demostraron que las pacientes que
negaban su enfermedad o tenan un "espritu luchador", tenan una tasa de supervivencia ms alta que
aquellas que mostraban aceptacin estoica o expresa desesperanza e impotencia.
Diversas investigaciones han descrito mayor incidencia de eventos estresantes previos al cncer
cervical, gstrico, pancretico y pulmonar. Eventos estresantes han sido tambin asociados con la
evolucin progresiva y recurrencia del cncer. Sin embargo, muchos otros estudios no han podido
demostrar tal relacin. Por lo expuesto, en el momento actual de los conocimientos conviene mantener
una actitud abierta a nueva informacin, pues si los factores psicosociales no parecen ser definitivos en
la etiologa, s muestran decidida influencia en la evolucin de la enfermedad.
Por ello, en su extensa revisin en estudios humanos y animales, Fox, en 1982, concluy que si los
eventos estresantes y/u otros factores psicolgicos tenan algn efecto en la incidencia (etiologa) del
cncer, ste era pequeo, conclusin que parece apropiada mantener hasta el presente.
Contrastando con la falta de evidencia convincente entre los factores psicosociales y el cncer, recientes
indagaciones como las producidas por Fawzy et al, en 1990, han mostrado mejora en la calidad de vida
de pacientes cancerosos que reciben terapia grupal. El entrenamiento en relajacin y la terapia
cognoscitiva-conductual han reducido los niveles de ansiedad y depresin.
Spiegel y colaboradores, en un estudio controlado de mujeres con cncer mamario que recibieron
terapia de apoyo grupal asociado con entrenamiento en auto-hipnosis, encontraron que estas
intervenciones disminuyeron marcadamente el dolor, la depresin y los sntomas fbicos. Tambin
aument el tiempo de supervivencia de 18,9 meses en controles a 34,8. La mayor longevidad fue
asociada con menor depresin y mayor energa. Fawzy et al, homologaron estos resultados con un
tratamiento grupal estructurado de 6 semanas en pacientes operados de melanoma. Encontraron que
seis meses despus la funcin inmunolgica tambin haba mejorado. Otros autores (Grossarth, Maticek
& Eysenck) han hallado aumento en la supervivencia y cuenta linfocitaria en mujeres con cncer
mamario metasttico que recibieron psicoterapia.
Por ello, la pregunta de cmo influyen los factores psicolgicos en el inicio y progresin del cncer, tiene
varias respuestas potenciales. El duelo, la depresin, el estrs y el apoyo social pareceran afectar el
sistema inmunolgico, aun cuando su mecanismo todava no est claro.
1. DIABETES MELLITUS
Desde el siglo XVII se especul sobre el rol de estos factores en el inicio de la enfermedad. Estudios
recientes sugieren relacin entre eventos estresantes y la diabetes insulino-dependiente. Hagloff et al.,
en una poblacin de 338 nios con este tipo de diabetes, demostraron que tales nios haban sufrido
mayores prdidas o amenazas de prdida familiar previos a la enfermedad, concluyeron que no era el
nmero de eventos estresantes en el ao precedente al inicio de la diabetes, sino la calidad de aquellos
lo que actuaba como factor precipitante. Otros investigadores, sin embargo, no han encontrado la
misma evidencia.
Mltiples estudios se han realizado sobre el curso de la enfermedad con resultados no concluyentes,
sugiriendo que en algunos pacientes, los factores psicolgicos s alteraban los niveles de glucosa y en
otros, no.
Con relacin al tratamiento psico-social en la diabetes, tampoco los datos son concluyentes, aunque dos
grupos de investigadores, Lemman et al, y Sunwit & Feingler, encontraron que el entrenamiento en
relajacin mejoraba el control de la glucosa en la diabetes no insulino-dependiente.
2. ENFERMEDAD DE GRAVES
El hipertiroidismo se caracteriza, adems de por su conocido cuadro clnico, por mltiples sntomas
psicolgicos, conductuales y neuropsiquitricos. En un estudio reciente, Winsa et al., sugieren que los
eventos estresantes pueden constituir factores de riesgo. Estos autores encontraron mayores ndices de
tales estresores en los doce meses precedentes al diagnstico de la enfermedad en los pacientes
afectos. Lamentablemente, todava no se ha hecho un estudio prospectivo que corrobore tales
hallazgos.
3. ENFERMEDAD DE CUSHING
Aunque el propio Cushing arga que el estrs emocional contribua al desarrollo de la enfermedad que
lleva su nombre y es ampliamente conocido que los estmulos estresantes incrementan la secrecin de
corticosteroides aunque no necesariamente causen enfermedad, an no se han realizado estudios
prospectivos confirmatorios. Hay, sin embargo, fuerte evidencia que el hipercorticoidismo de varias
etiologas se asocia con el desarrollo de variados fenmenos neuropsiquitricos. En general, y debido a
las ntimas conexiones del sistema neuroendocrino y el aparato mental, es tentador hipotetizar una
ntima relacin entre estas variables aunque cientficamente debemos aceptar que todava no est
comprobada.
PSICOCARDIOLOGA
Ya William Harvey, en el siglo XVI, haba reconocido los efectos de la emocin sobre el corazn. En los
ltimos 20 aos la investigacin sobre el rol de los factores psicosociales y conductuales se ha focalizado
sobre la hipertensin, la enfermedad coronaria, incluyendo el infarto, y la muerte sbita.
El 85% de hipertensiones son clasificadas como esenciales, es decir, sin etiologa precisada. Factores
psicosociales han sido ampliamente implicados, sobre todo la denominada intensidad de reactividad, as
como las caractersticas de personalidad y de la conducta.
Existe alguna evidencia de que ciertos individuos sobrerreaccionan al estmulo ambiental y a diversos
estresores. Sin embargo, la evidencia que pudiera enlazar la hiperreactividad en sujetos normotensos y
el desarrollo eventual de hipertensin es inconsistente. Se acepta, as, que la hiperreactividad en
hipertensos puede acelerar el proceso mrbido.
Investigaciones sobre rasgos de personalidad han sido criticadas por la falta de diseos prospectivos
longitudinales. El hallazgo mas positivo ha sido el relativo al estilo como el paciente maneja la clera.
Existe evidencia epidemiolgica de que individuos que trabajan en ambientes que no favorecen el xito,
o sea, se encuentran frustrados, estn ms predispuestos a sufrir hipertensin.
El estrs produce una reaccin de alarma simptico-adrenal caracterizada por excesiva secrecin de
catecolaminas que, a su vez incrementan, el pulso, con tractilidad y velocidad de conduccin con menor
perodo refractario atrioventricular conducentes a eventos adversos. Por ello puede constituirse como
factor de riesgo en la enfermedad coronaria.
Engel, en un estudio sobre muerte sbita, encontr que la incertidumbre y el miedo a perder el control
contribuan a un sentimiento de abandono que resultaba en sncope vasodepresor, arritmias y muerte
sbita en sujetos predispuestos a enfermedad miocrdica. Deanfield, et al., utilizando PET (tomografa
por emisin de positrones), midi la perfusin del miocardio durante el estrs mental en pacientes con
angina; 75% de los pacientes demostraron anormalidades de perfusin producidas por un estresor
automtico. Resultados similares se han comprobado con ventriculografa radionucletida.
Son clsicos los estudios de Friedman y Rosenman (1959) sobre los tipos A y B de personalidad*,
concluyendo que el tipo A es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria. Una vez
establecida sta, ya no es afectada en su curso por tal comportamiento, lo que sugiere presencia de
otros factores.
Cabe citar aqu el estudio seminal de Vaillant sobre las defensas "maduras". En un estudio prospectivo
de 30 aos este autor encontr que aquellos sujetos que utilizaban el humor, la sublimacin, la
supresin y el altruismo, estaban libres de enfermedad coronaria, la cual estaba presente en mas del
50% de aquellos que utilizaban defensas "inmaduras" tales como clera, negacin y proyeccin.
Los estados afectivos han sido ampliamente implicados en la patologa cardaca, por ejemplo Carvey, et
al., mostraron que una depresin mayor era el mejor predictor de eventos cardacos durante 12 meses
despus de la cateterizacin. Otros, como Reich et al., encontraron que el inicio de arritmia ventricular
maligna estaba asociada a eventos psicosociales estresantes identificables. Finalmente, se ha
demostrado que diversos factores sociolgicos como el exceso de trabajo y la falta de apoyo aumentan
el riesgo coronario. Sujetos solteros con enfermedad coronaria tienen ms riesgo de muerte que
controles casados.
ENFERMEDADES PULMONARES
Histricamente el asma fue considerada la enfermedad psicosomtica clsica. Tanto mdicos como
pacientes describen exacerbacin de sntomas como resultado del estrs. Modelos modernos,
psicoanalticamente orientados, enfatizan las funciones regulatorias ptimas de un apego madre-nio
positivo. La confirmacin de estos modelos deriva, en parte, de observaciones en monos con vnculo de
apego perturbado, que producen disregulacin afectiva y alteracin fisiolgica del sueo, la temperatura
y el pulso. Por ello, Hofar y otros, propusieron que los asmticos que demostraban poca habilidad para
el manejo de situaciones de prdida afectiva, as como de otros estresores a travs de la verbalizacin y
el llanto, que constituyen mecanismos de "desahogo normal", tenan mayor riesgo de ataques
asmticos.
En cuanto a rasgos de personalidad, Sharma & Nandkumar, encontraron alta asociacin entre asma y
extrema inhibicin, agresividad encubierta y necesidades de dependencia marcadas.
Dentro de la perspectiva biolgica se ha propuesto que en los asmticos existe un estado de relativa
dominancia parasimptica. El estrs y la ansiedad, al generar mayor actividad simptica, tericamente,
no debieran producir empeoramiento ni la crisis de asma; sin embargo, esta paradoja puede ser
explicada por la comprobacin que muchos asmticos responden al estrs con secrecin de adrenalina
anormalmente disminuida.
ENFERMEDAD REUMTICA
Una amplia experiencia clnica acepta que los factores emocionales afectan el curso de la artritis
reumatoide. Moos describi que los pacientes reumatoideos eran autosacrificados, masoquistas,
inhibidos, perfeccionistas y predispuestos a desarrollar un trastorno psiquitrico. Sin embargo, ltimos
estudios han sealado que estos pacientes presentan ms frecuentemente depresin, hipocondriasis y
hasta sntomas psicticos en las pruebas psicolgicas. La prdida de movilidad, trabajo y relaciones
contribuye al alejamiento y a la depresin; erosionan as los sistemas sociales de apoyo tan necesarios
en el tratamiento y rehabilitacin de pacientes crnicos; por ello debe concluirse que los rasgos de
personalidad y los desrdenes psiquitricos asociados representan complicaciones y no causas de la
enfermedad.
Ciertos factores psicolgicos, sin embargo, parecen predictivos de un curso pobre; entre ellos citamos:
un nivel bajo de inteligencia y motivacin, depresin, pobre control de impulsos y deficiente fuerza del
ego.
En la fibromialgia se considera a la depresin como factor causal. Los sntomas incluyen puntos
dolorosos especficos, insomnio y variadas mialgias. Los pacientes frecuentemente presentan
equivalentes depresivos y los antidepresivos serotoninrgicamente activos suelen ser efectivos.
DESRDENES GASTROINTESTINALES
La lcera pptica es considerada como una enfermedad influenciada por situaciones de estrs. Ciertos
estudios sobre lcera familiar indican estilos defensivos inadecuados, influencia del desarrollo emocional
infantil, herencia gentica en cuanto a secrecin de cido, pepsina y mucus, o todos estos elementos
combinados.
Tanto la depresin como la ansiedad pueden distinguir a los pacientes ulcerosos de los no ulcerosos. Las
caractersticas de agresin descritas en la personalidad del tipo A, el sentido de urgencia de tiempo, y la
competitividad han sido rasgos caractereolgicos asociados con lcera. Igualmente, una capacidad
disminuida para expresar emociones. El pepsingeno del suero, precursor en la va secretora del cido
gstrico, se correlaciona positivamente con ndices de hostilidad, irritabilidad e hipersensibilidad.
Estudios relevantes sobre la asociacin entre lcera y divorcio, separacin y viudez, han ofrecido
resultados fascinantes. Tales asociaciones sugieren que el insulto patognico lo constituye la prdida del
vnculo de apego, el cual sirve como regulador de variados procesos fisiolgicos que neutralizan afectos
perturbadores.
En el sndrome de colon irritable, una hipersensibilidad a los estmulos mecnicos y qumicos juega un
rol preponderante; el aumento de la actividad vagal y los disturbios de la motilidad parecen relacionarse
con sntomas psicolgicos. Aunque la morfologa intestinal se muestra normal, las actividades motora y
elctrica estn incrementadas en estos casos comparadas con sujetos control.
DESRDENES DERMATOLGICOS
La piel sirve como medio de intercambio emocional con el mundo interpersonal. Un rango diverso de
emociones afecta su apariencia por medio del rubor, la palidez y el sudor. Los procesos psicopatolgicos
se manifiestan a dicho nivel por medio de negligencia en su cuidado normal, lesiones autoinfligidas
como cortes, rasguos y rascado. La ansiedad y el estrs se asocian a un nmero de dermatosis por
mecanismos todava no bien dilucidados. Debido al rol cosmtico, psicolgico y social de la piel, sus
enfermedades producen, consecuentemente, reacciones psicolgicas tales como tristeza, vergenza,
alejamiento social y rabia, que agravan la condicin primaria. Por ello, la consulta psiquitrica es
importante en estas afecciones.
pesar que no se asocia con eventos estresantes, estado civil o uso de alcohol.
La coexistencia de migraa, colon irritable y dermatitis estimul el inters por encontrar un mediador
neuroqumico comn: la serotonina. ndices de estrs familiar correlacionan con severidad sintomtica.
Muchos estudios psicolgicos de pacientes con acn muestran alta prevalencia de sntomas emocionales
con pobre auto-estima y auto-imagen negativa. Aunque un tratamiento exitoso del acn severo tiende a
revertir sntomas tales como la depresin y la ansiedad, no produce cambios en la personalidad.
Dos reas principales de inters actual presenta esta enfermedad: dilisis y trasplante renal, en cuanto
a la calidad de vida y funcionamiento psicosocial del paciente sometido a tales tratamientos. Un gran
nmero de investigadores ha encontrado ventaja en el segundo, aunque otros han encontrado que la
dilisis peritoneal ambulatoria continua se asocia con mejor ajuste psicolgico.
Investigadores canadienses han hallado que la depresin es un mejor predictor de menor supervivencia
que la variable edad o un complejo fisiolgico de variables clnicas. En otros casos, la depresin estaba
asociada con mayor morbilidad y mortalidad. Contrariamente, otros estudios no han demostrado efectos
de depresin en la supervivencia.
Algunos estudios en trasplante renal han demostrado que el incumplimiento preoperatorio predice
incumplimiento post-operatorio y falla en el trasplante. Estos pacientes son deprimidos y tienen mas
problemas psicosociales. La discontinuacin de la dilisis involucra problemas clnicos de consulta y de
enlace, adems de ticos.
Desde que la depresin es el desorden mas frecuente en estos pacientes, y sus sntomas son difciles de
distinguir de la uremia u otra condicin mdica, el diagnstico diferencial cuidadoso identificar aquellos
pacientes que deben ser tratados por depresin con mejora en su calidad de vida y capacidad funcional.
Si la decisin es la de morir, el psiquiatra tiene un rol crucial en tratar al paciente en tal situacin y
ayudarlo a lidiar con la ltima transicin de la vida.
Estos factores estn ampliamente aceptados como contribuyentes al ndice de mortalidad en U.S.A. Los
ms estudiados son el abuso de tabaco y la obesidad, ambos responsables del desarrollo, cronicidad y
exacerbacin de enfermedades mdicas. Fumar contribuye al infarto miocrdico, muerte sbita,
enfermedad vascular perifrica y apopleja.
En 1985, el hbito de fumar se asoci en los Estados Unidos al 87% de muertes por cncer pulmonar y
al 82% por enfermedad pulmonar obstructiva. Dejar de fumar detuvo el desarrollo de la morbilidad y
mortalidad de la enfermedad aun la de la ya iniciada. Rosenberg, demostr que el riesgo de sufrir
enfermedad coronaria disminua dos aos despus del cese de fumar, a un nivel similar al de hombres
que nunca fumaron. Desafortunadamente, dejar de fumar es difcil, sobre todo en pacientes
psiquitricos que lo "necesitan".
Existe una fuerte asociacin entre obesidad, hipertensin, diabetes e hipercoleste-rolemia, todos ellos
factores de enfermedad coronaria. Adems, incrementa el riesgo de cncer prosttico, colnico, rectal
en hombres, y endometrial, cervical, ovrico, mamario y vesicular en mujeres. Ms de 45 libras de
sobrepeso incrementan, mas an, el riesgo de muerte sbita, cardiomiopata, neuropatas, disfuncin
heptica, insuficiencia cardaca congestiva y tromboembolia. Dems esta abundar en las limitaciones
funcionales y secuelas psicosociales negativas de tal exceso. Sin embargo, es difcil bajar de peso y ello
est complicado por diferencias sociales, psicolgicas y culturales, con ansiedad, depresin y estrs
como contribuyentes a comer ms. El aprendizaje infantil, el refuerzo ambiental, la propaganda
comercial y un fcil acceso a la sobrealimentacin contribuyen a esta dolencia.
Otras conductas de riesgo incluyen: vida sedentaria, prcticas sexuales riesgosas (SIDA), exposicin
solar excesiva, falta de uso del cinturn de seguridad vehicular y abuso de sustancias psicoactivas y
alcohol.
EL PACIENTE TERMINAL
Como proceso dinmico el morir es un caso especial de prdida; sus estados representan un modelo de
adaptacin emocional a cualquier prdida fsica o emotiva. En este caso la prdida es masiva: uno
mismo y la propia vida.
1. COMPETENCIA profesional.
4. COHESION familiar.
5. CONSISTENCIA y perseverancia en la relacin mdico-paciente.
6. COMUNICACION abierta, hbil y honesta.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. HALES, R., YUDOFSKY, S. & TALBOTT John. Textbook of Psychiatry. Segunda Edicin
Washington D.C. American Psychiatric Press, 1994.
2. KUBLER-ROSS, E. On Death and dying. New York, Mac Millan. 1969.
3. STOUDEMIRE, Alan. Psychological Factors Affecting Medical Illnesses. Washington D.C.
The American Psychiatric Press, 1995.
( ) Oncolgicas
( ) Cardiovasculares
( ) Pulmonares
( ) Endocrinolgico
( ) En todo tipo
2. En pacientes con cncer, la depresin y ansiedad son factores importantes en:
( ) El inicio
( ) El curso
( ) El desenlace
( ) La calidad de vida
( ) La supervivencia
3. Qu rasgos de personalidad han sido descritos en el cncer?
( ) Comportamiento tipo A
( ) Comportamiento tipo B
( ) Luchador optimista
( ) Pasivo, resignado, estoico
( ) Ninguno
( ) Anuncio de abandono
5. Cul es el mejor predictor de infarto miocardico en personas predispuestas?
( ) Comportamiento tipo A
( ) Comportamiento tipo B
( ) Clera reprimida
( ) Depresin mayor
( ) Cinismo
( ) Agresividad encubierta
( ) Arrogancia
( ) Disturbio en el apego madre-nio
( ) Marcada dependencia
( ) Clera reprimida
( ) Agresividad tipo A
( ) Urgencia de tiempo
( ) Competitividad
( ) Obesidad.
( ) Abuso de tabaco
( ) No usar cinturn de seguridad
( ) Exposicin solar excesiva
10. No es fase del paciente terminal de acuerdo a Kubler-Ross:
( ) Shock y negacin
( ) Comportamiento manaco
( ) Negociacin
( ) Depresin
( ) Aceptacin
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CAPTULO 31
Ethel BAZN
Humberto Rotondo Grimaldi (1915-1985) es quien con todo mrito puede ser considerado el iniciador,
productor y ejecutor de las acciones de Psiquiatra Comunitaria en el Per. En 1964 comienza las
primeras acciones de seguimiento de casos, atencin y control en la comunidad, con un programa de
visitas domiciliarias efectuado por la Enfermera Sra. Gloria Garca, quien reciba el apoyo de los mdicos
Residentes del Programa de Post Grado en Psiquiatra de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
(UNMSM).
Posteriormente, en 1968, con la misma enfermera, inicia un programa educativo para familiares de
pacientes, con la participacin de alumnas de enfermera. Por la misma poca, se incluye a estudiantes
de medicina del curso de Clnica Psiquitrica de la UNMSM con el apoyo del Dr. Ethel Bazn.
a) Cono Norte de Lima: Base Hospital de Collique. Responsable, Dr. Moiss Gaviria.
b) Cono Sur de Lima: Base Centro de Salud de Ciudad de Dios, Responsable, Dr. Ethel
Bazn.
Rotondo trabaja, adems, en la ctedra de Psiquiatra de la Facultad de Medicina (UNMSM) al mismo
tiempo que desarrolla actividades de campo, hasta antes de su muerte. Su preocupacin sobre el tema
es constante, culminando con un hito ms, al lograr la sectorizacin de la atencin psiquitrica en Lima
Metropolitana.
R. Castro de la Mata inici en 1971 un Programa de Salud Mental Comunitaria que, desde Marzo de
1982, se realiza a travs del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, en
los Distritos de San Martn de Porres y de Independencia, en el Cono Norte de Lima. En este programa
se entiende por Salud Comunitaria un conjunto de acciones que tienen que ver con la promocin,
prevencin de la enfermedad, tratamiento de los casos agudos y manejo de la cronicidad. Segn este
autor, este programa evita la asistencia masiva de pacientes al referido instituto y permite la rpida
reinsercin del paciente hospitalizado al seno de su comunidad para su seguimiento.
En 1975, C. Nez inicia dos programas de proyeccin a la comunidad, ejecutado por el Servicio de
Psiquiatra Infantil del Hospital Hermilio Valdizn. Tales programas incluyen actividades orientadas hacia
el diagnstico precoz y tratamiento de los trastornos emocionales y del aprendizaje en el distrito de Ate
Vitarte. En 1979 se establece el Servicio de Salud Mental Comunitaria del Nio y la Familia en la
comunidad campesina de Jicamarca, con objetivos asistenciales docentes y de investigacin; tena
subprogramas de nios, atencin comunal, gestantes y adolescentes. El Proyecto Jicamarca se
desarrolla a 14 km. de Lima, en una rea cerrada, una comunidad joven de migrantes, muchos de ellos
de la sierra del Per.
En 1982, C. Rojo con la direccin, consultora y asesora de H. Rotondo, crea la Unidad de Seguimiento
de casos del Hospital Hermilio Valdizn. Esta unidad nace ante la necesidad de identificar los casos que
por diferentes motivos se desvinculan del Hospital donde recibieron atencin, sea sta de hospitalizacin
o consulta externa. La poltica de la Unidad, en lo interno, est orientada al trabajo con criterio de
equipo y en coordinacin con otras Unidades del Hospital; y, en lo externo, al trabajo con la familia y la
comunidad.
En 1981, alentado por el Dr. Rotondo, E. Bazn desarrolla un Programa de Consultora en el Centro de
Salud de Vitarte dirigido a mdicos generales. Como resultado de dicha experiencia, en Julio de 1982,
se inicia el Programa de Psiquiatra Comunitaria del Hospital Valdizn, Extensin del Pabelln 2, al
Distrito de Vitarte. Este programa difiere de todos los anteriores por ser un modelo que busca la
multiplicacin de efectos por delegacin de funciones en el personal de salud que ya labora en la
comunidad; es as, que con visitas semanales de un mdico psiquiatra, un residente en psiquiatra en
rotacin, una asistenta social y una enfermera (eventual) se logran resultados positivos.
Posteriormente, se integra un psiclogo, quien visita tres veces por semana la comunidad.
CONCEPTOS BSICOS
1. Psiquiatra Comunitaria
Para G. Caplan "es el cuerpo de conocimientos que requiere el psiquiatra para participar en programas
comunitarios organizados para la prevencin y tratamiento de los trastornos mentales y la rehabilitacin
y reincorporacin a la poblacin de los que fueron pacientes psiquitricos. Exige del psiquiatra que se
relacione con la sociedad en sentido amplio". Para este autor, otros trminos utilizados para designar la
Psiquiatra Comunitaria son los de Higiene Mental Comunitaria, Psiquiatra Social y Psiquiatra
Preventiva.
La Atencin Primaria de Salud Mental (APSM) est incluida en el concepto de Atencin Primaria de Salud
(APS).
De acuerdo a la OMS la APS es un medio prctico para poner al alcance de todos los individuos y
familias de una comunidad la asistencia de salud indispensable, de forma que resulte aceptable y
proporcionada a sus recursos y con su plena participacin. As, la APS es mucho ms que la extensin
de servicios bsicos de salud; abarca factores sociales y de desarrollo y, si se aplica de manera
apropiada, influir en el funcionamiento del resto del sistema de salud. La APS, y en particular la APSM,
es una estrategia en las acciones de psiquiatra comunitaria. Actualmente, la OMS est reformulando los
conceptos de APS.
Siguiendo a Rotondo, podemos decir que cualquier enfermedad en el hombre, incluyendo los trastornos
psiquitricos, es el resultado de un proceso dinmico que se inicia debido a la interaccin entre los
agentes de enfermedad o noxas, el organismo humano o husped (ms o menos resistente) y el medio
ambiente que facilita o dificulta la accin del primero sobre el segundo. La enfermedad, as considerada,
por ejemplo, el alcoholismo o un trastorno asociado a enfermedad cerebral (encefalitis, arterioesclerosis
u otro), es un proceso dinmico organizado en una serie ordenada de acontecimientos, es decir, un
proceso que sigue una historia natural.
- Agente. En psiquiatra, igual que en medicina general, hay entidades con agente conocido
y agente desconocido.
- Husped. Todo ser humano es susceptible de tener un trastorno psiquitrico. Diversos
La patologa psiquitrica cubre una gama muy amplia de trastornos, algunos de los cuales no siempre
son vistos por el psiquiatra, siendo del dominio de otras especialidades, por ejemplo, los trastornos
psicofisiolgicos.
La OMS en su Programa Mundial de Mediano Plazo (Programa 10) sobre la Proteccin y Fomento de la
Salud Mental, incluye en un conjunto los problemas psiquitricos, neurolgicos y psicosociales y formula
sus objetivos en la forma siguiente: "Prevenir o reducir los problemas psiquitricos, neurolgicos y
psicosociales (incluidos los relativos al alcoholismo y la farmacodependencia). Incrementar la efectividad
de los servicios generales de salud mediante el empleo de conocimientos tericos y prcticos en el
campo de la salud mental y preparar estrategias de intervencin sobre la base de una mayor
comprensin de los aspectos de salud mental relativos a la accin social y al cambio".
Para lograr estas metas es preciso prestar atencin a la forma como se puede ayudar a conservar y
mejorar la salud mental en todas las edades y en el medio sociocultural particular de los pases. El
establecimiento de mtodos de identificacin de grupos muy expuestos a riesgos para su salud y de
intervencin preventiva, constituye una de las metas del programa. La preocupacin central se ubica en
la prevencin y el control de los trastornos mentales y neurolgicos y en el uso indebido de drogas y del
alcohol, propsito que sigue siendo objeto de gran atencin, particularmente en lo que respecta a la
prevencin de la invalidez y al establecimiento de mtodos de evaluacin de los programas de salud
mental, en cooperacin con los estados miembros de la OMS.
La OMS afirma que: "de 400 millones de personas invlidas que hay en todo el mundo, no menos de
2/5 han llegado a ese estado por causa de enfermedades mentales o neurolgicas o por las secuelas del
alcoholismo o la farmacodependencia".
Segn estimados de la OMS, la prevalencia de los grandes trastornos mentales, en los pases en
desarrollo, es la siguiente: Epilepsia, 2%; Retardo mental, 4 a 6%; Sndrome Orgnico-Cerebral, 2%;
Esquizofrenia 1%.
De esta prevalencia es prevenible: Epilepsia, 1.0%; Retardo Mental, 3.5%; Sndrome Orgnico Cerebral,
1,5%; y Esquizofrenia, 0,0%.
En el Per, no contamos con estudios de prevalencia a nivel nacional. Existen estudios locales en
Mendocita, (H. Rotondo et al. 1963); en Lince (J. Maritegui et al. 1969), y ltimamente, el realizado en
el distrito de Independencia por el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi"
(Hayashi, et al. 1985). Actualmente, en el Per se asiste a un aumento de la prevalencia del abuso y
dependencia a drogas, entre ellas al alcohol y pasta bsica de cocana. (Ver Captulos de Alcoholismo y
de Farmacodependencia).
4. Estrategias
1. Subdesarrollo y Pobreza
Rotondo deca que "los servicios orientados hacia la comunidad, para ser integrales, deban de
instrumentarse flexiblemente, de acuerdo a las caractersticas socioculturales de las poblaciones que se
proponan, directa o indirectamente, atender". Se trata, pues, de servicios que inician un conjunto
ordenado de acciones anticipatorias, integrando todos los recursos disponibles en una comunidad.
En los pases subdesarrollados, como bien sabemos, el ambiente, en sus diversos aspectos no siempre
es favorable para un desarrollo ptimo y un buen funcionamiento de los individuos y de sus familias.
Privaciones de todo tipo, desorganizacin y tendencia a la desintegracin social, inestabilidad familiar y
otros, se relacionan, en forma circular, reforzndose mutuamente. La pobreza resulta, as, causa y
consecuencia. A la mala salud en general, frecuentemente, se asocia mengua en la salud emocional.
As, puede decirse que los problemas de los pobres se entremezclan con otros problemas, de salud en
general, de bienestar, de integracin de la familia, etc. Por otra parte, se crean crculos negativos en
relacin a la cobertura insuficiente e inadecuada de las necesidades de salud y lo que pudiera
denominarse una tendencia a la presentacin de reacciones psicopatolgicas, situaciones problemticas
sociales bajo forma de "cadena, serie creciente o en espiral".
Las actitudes negativas frente a la salud mental, particularmente frente a la Psiquiatra y al psiquiatra,
son muy conocidas, variando desde los prejuicios y temores, hasta el rechazo y la marginacin del
paciente mental.
La APS est ligada a la medicina popular, que alcanz un alto grado de desarrollo en el antiguo Per.
En lo profesional, la APS se inicia en nuestro pas con Nez Butrn, en Puno, en 1925, con el Programa
que popularizar con la denominacin de "RIJCHARIS"; luego, en Ica, 1940-50; y, posteriormente, en
Puno-Tambopata, 1950-59.
Actualmente hay una labor intensa en este sentido, con variados proyectos y una descentralizacin a
travs de 32 coordinadores de Salud Mental en todo el pas, dependientes del Programa de Salud Mental
del Ministerio de Salud, bajo la responsabilidad del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio
Delgado-Hideyo Noguchi".
La OMS en un estudio colaborativo, seala que ciertas tcnicas y mtodos efectivos son aplicables a la
atencin de los trastornos mentales y neurolgicos de la comunidad dentro del marco de la APS.
1. Concentrar los esfuerzos en un pequeo nmero de afecciones prioritarias, que deben seleccionarse
en cada pas segn los criterios de prevalencia, consecuencias nocivas, preocupacin que despiertan en
la comunidad y disponibilidad de tratamientos sencillos y eficaces.
inocuidad probadas.
REAS BSICAS DEL TRABAJO DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD MENTAL. LOS SNDROMES
MAS FRECUENTES.
Depresin.- Depresiones, con psicosis o sin ella. Evidencia suicida. Riesgo suicida. Intento suicida.
Psicosis.- Alucinaciones auditivas. Conducta extraa. Desajuste laboral. Sin conciencia de enfermedad.
Sin contacto laboral. Sin contacto o alejado de la realidad. Puede haber depresin psictica,
desorientacin confusin. Alteracin de la conciencia (psicosis orgnica).
Dependencia de drogas ilegales.- (Esencial). Dependencia de una droga (cocana, pasta bsica de
cocana, anfetaminas, marihuana, otros).
LECTURAS RECOMENDADAS
5. BAZAN, E. "Programa de Psiquiatra Comunitaria del Hospital Hermilio Valdizn". En: Rev.
Peruana de Psiquiatra 'Hermilio Valdizn' ",Vol. I, Nos. 2-3-4,1987: 193-197.
6. PERALES, A., SOGI, C., MONTOYA .A., Linderos Sociales y Culturales en Salud Mental
Comunitaria. Lima. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 1995.
7. CLIMENT, C. y ARANGO, J.M., V. Manual de Psiquiatra para trabajadores de Atencin
Primaria. Serie Paltex para tcnicos medios y auxiliares.OPS. Washington D.C. Oficina
Regional de la OMS. 1983.
1. Correlacione :
(a) Promocin de la salud. ( ) Agente de enfermedad.
( ) La participacin de la comunidad.
( ) La incorporacin de los conocimientos de la medicina tradicional.
( ) Ninguno de ellos.
( ) La esquizofrenia.
( ) La epilepsia.
( ) El retardo mental.
( ) El trastorno de pnico.
5. Segn la OMS, de los 400 millones de personas invlidas que hay en el mundo, lo seran
a causa de enfermedades mentales neurolgicas, o por las secuelas del alcoholismo y la
farmacodependencia, aproximadamente:
( ) 10 millones.
( ) 30 millones.
( ) 160 millones.
( ) 300 millones.
( ) Ninguna de esas cifras.
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CAPTULO 32
PSIQUIATRA Y DESASTRES
Raquel E. COHEN
INTRODUCCIN
Las reacciones humanas postraumticas han sido bien descritas en la literatura por Rafael (1986) y
Cohen (1985) diferenciadas en fases que se ubican secuencialmente en el tiempo, aunque cada una de
ellas de duracin diversa, de acuerdo al juego de muchas variables individuales y culturales. Estas fases
pueden esquematizarse en cuatro categoras: a) pre-impacto, b) impacto, c) post impacto, y d) impacto
de largo plazo. (ver cuadro N 1).
1. FASE DE PRE-IMPACTO
2. IMPACTO
Horas o das despus del desastre los sobrevivientes suelen experimentar diversas manifestaciones,
entre las cuales suelen ser comunes: angustia, miedo, y desorientacin. Se ha descrito, tambin, un
estado de "obnubilacin cognitiva" caracterizado por confusin, desorientacin en el tiempo, dificultad
para tomar decisiones y lentitud del pensamiento; y, otro de "adormecimiento psquico" con sentimiento
de desinters, pobre respuesta afectiva y sensacin de distanciamiento de los dems.
3. POST-IMPACTO
Esta fase se mide por meses y se caracteriza por manifestaciones de tristeza, lamentos y depresin. En
la medida que el impacto de la realidad en lo referente a las prdidas sufridas, la necesidad de
reconstruccin y de introducir cambios en el estilo de vida emergen, los individuos afectos,
frecuentemente reaccionan con frustracin, clera y no pocas veces aun con rabia. Todos los signos de
duelo se presentan en esta fase.
En general, la mayora de la poblacin vuelve a sus funciones normales. Un subgrupo de individuos, sin
embargo, sea por su personalidad, nivel previo de salud mental u otras variables, muestra dificultad en
recuperarse, pudiendo manifestar variada psicopatologa no siempre apropiadamente categorizada en
las clasificaciones actuales.
En situaciones de desastre, tres tipos generales de accin son dirigidas, tanto al personal de las
instituciones que colaboran en las tareas de ayuda cuanto a la poblacin general. Se denominan
programas de intervencin, de consultora y de educacin. El objetivo principal es proveer a los
profesionales de informacin pertinente en salud mental para que incorporen conceptos psicolgicos
tiles para su labor a fin de facilitarles la comprensin de la conducta de las victimas categorizadas
como "normales" aunque en una situacin anormal. De este modo, se pretende que funcionen con
mayor efectividad en la situacin de zozobra en la que se encuentra la poblacin a la que a su vez,
habrn de enfrentar individualmente como personas.
1. PROGRAMA DE INTERVENCIN
Se disea sobre la unidad de anlisis constituida no por el individuo en s, sino por el individuo y su
situacin particular frente al desastre. Tiene tres metas: restaurar la capacidad del sujeto, ayudar a las
vctimas a reordenar y organizar su nueva realidad, y asistir a los sobrevivientes a lidiar con el
programa de emergencia burocrtico que el estado instituye. La variable edad debe ser tomada en
cuenta pues cada grupo etario tiene sus patrones de reaccin.
2. PROGRAMA DE CONSULTORA
Se le define como el proceso de interaccin entre un especialista en salud mental y un miembro de otra
profesin o especialidad con el objetivo comn de ayudar a las vctimas. El propsito es aumentar la
capacidad de ambos para intervenir lo ms efectivamente posible en las tareas de recuperacin. Este
2.1. Rol de Consultor. El rol del profesional de salud mental como consultor en situaciones de desastre
difiere, en muchos aspectos, del que utiliza en la consulta privada o en el hospital tradicional. Su lugar
de operaciones, ya sea una carpa, un cuartel o un colegio, representa un contexto que no le es familiar,
donde no slo debe atender las reacciones de estrs agudo de las vctimas, sino preocuparse por los
problemas diarios de sobrevivencia como son: techo, comida, ropa, bsqueda de desaparecidos, entre
muchos otros. Por consiguiente, el consultor debe tener conocimientos de teoras psicosociales,
organizacin comunitaria, trabajo de enlace, educacin pblica y administracin de recursos, as como
destreza en administrar consejo psicolgico.
- Las vctimas
- Los trabajadores de emergencia
2.3. Estrategia. El consultor debe tomar en cuenta los factores citados para conseguir las siguientes
metas:
- Guiar las actividades de intervencin ayudando a las vctimas a que ellas mismas
organicen los esfuerzos de reconstruccin y lograr su participacin activa en la elaboracin y
ejecucin de planes.
- Ayudar al desarrollo acelerado de recursos psicolgicos y fsicos para aliviar el estrs y
promover la resolucin de crisis.
2.4. Pautas conceptuales para alcanzar las metas. Las bsicas para el desarrollo de la consultora
son:
- Todas las actividades deben ser dirigidas al desarrollo de procedimientos prcticos y tiles
para los profesionales y las victimas a las que se est ayudando.
- El consultor debe tomar muy en cuenta las costumbres tradicionales y prcticas culturales
y religiosas de la comunidad. Toda su conducta debe reflejar un respeto genuino por "Cmo
se hacen las cosas aqu".
- Todas las actividades deben ser especficas y dirigidas a los problemas o dificultades
identificadas por los individuos que estn pidiendo la consultora.
- Toda oportunidad de relacionarse con niveles administrativos gubernamentales que le den
respaldo oficial u oportunidades de trabajar en colaboracin deben ser aprovechadas.
- La confidencialidad en el uso de informes reservados obtenidos en todos los nive les debe
respetarse.
- El consultor se convertir en el receptor de muchos secretos, informacin que
generalmente no se confa en la vida en situaciones de normalidad, por lo que es importante
recordar que los individuos que estn confiando sus intimidades no son pacientes sino
ciudadanos que se encuentran, temporalmente, en una situacin de trgica dependencia.
- Por ltimo, con el correr de los das, las necesidades y los problemas de las vctimas
suelen cambiar. Las instituciones de ayuda poco a poco se van retirando del rea geogrfica
afectada y, por ende, el consultor deber modificar su rol y sus mtodos de acuerdo a los
recursos que queden.
3. Programa de Educacin
El mtodo utilizado para ayudar a las vctimas de un desastre a lograr su recuperacin es conocido
como tcnica de intervencin en crisis. Se la define como aquella til para:
a) Restablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones de estrs en las que se
encuentra.
b) Proveer asistencia a estos individuos para reordenar y reorganizar su mundo social destruido.
Para guiar las actividades teraputicas es necesario que el terapeuta posea un esquema terico que
organice sus observaciones e interacciones con las vctimas. Un modelo til se basa en considerar al
individuo en trminos de un organismo biopsicosociocultural que interacta con su medio ambiente con
el objeto de continuamente recuperar su nivel homeosttico. Las reacciones de crisis que ocurren
despus del impacto del desastre estn relacionadas con las siguientes variables:
Integrando esta informacin y usndola en beneficio de cada individuo se pueden estimar los problemas
que cada vctima habr de enfrentar y su manera usual de resolverlos apoyndolo a lograrlo en mejores
condiciones.
Para poder efectuar un esfuerzo efectivo de asistencia, todos los profesionales de salud mental que van
a participar en el programa interdisciplinario de ayuda deben compartir un esquema de cmo ubicarse
en el esfuerzo, cules sern los mtodos a utilizar y cul la filosofa profesional que habr de guiarlos,
pues, aunque los mtodos que usan las diversas disciplinas difieren, se puede organizar equipos que
empleen tcnicas de intervencin en crisis. Si el equipo de salud mental no tiene conceptos y objetivos
claros, la posibilidad de crear confusin y cometer errores en la solucin de problemas aumentar.
Los problemas que necesitan solucin, as como la posibilidad de encontrar opciones de solucin para
los trabajadores y las vctimas, no slo depender del estado psicolgico de los mismos sino tambin de
la compleja burocracia de las instituciones que se desplazan al rea de desastre.
CONSECUENCIAS Y PRONSTICO.
El quebrantamiento de las relaciones personales y las prdidas vitales que se producen como
consecuencia del desastre, en el que no raramente desaparecen gran parte de o toda la comunidad, el
cambio de vivienda (transitoria o permanente) y muchos otros factores, producen variadas expresiones
emocionales, cognoscitivas y conductuales.
Diversos tipos de reaccin paradjica pueden ser activados y potencialmente ejercidos en el contexto de
la intervencin teraputica, especialmente en la fase aguda del impacto. Un nuevo concepto que se
viene incorporando a la documentacin especializada sobre desastres se refiere al trauma psquico que
sufre la persona como impacto directo a su sistema biopsquico. Muchos investigadores estn
estudiando este grupo de reacciones biolgicas (hormonales, inmunolgicas, de los neurotransmisores,
etc.) inmediatas con el propsito de diferenciarlas de las ya bien conocidas reacciones de estrs.
Como hemos sealado anteriormente, las reacciones humanas ante experiencias de desastre han sido
documentadas en torno a diversos perodos de tiempo despus del impacto, a los que se denominan
fases. Cada fase tiene caractersticas que la singularizan y guan los mtodos de intervencin. En cada
fase hay cambios biolgicos, psicolgicos y de conducta social.
Cada uno de estos sistemas parece tener sus propias leyes evolutivas dirigindose hacia una posicin
adaptativa de resolucin y retorno a funciones consideradas normales en el marco sociocultural de la
comunidad donde reside la vctima. El rol y la funcin del trabajador de salud mental son los de ayudar,
guiar y restablecer la capacidad de la vctima a travs de estas fases. Algunos estudios estadsticos
vienen sealando, inicialmente, que el 70% de la poblacin afectada se recupera y alcanza su nivel de
adaptacin y funcionamiento pre-desastre. El otro 30% presenta diferentes niveles de desadaptacin
patolgica que puede durar de meses a muchos aos. Algunos sufrirn toda su vida de problemas
desencadenados por los acontecimientos desarrollados subsecuentemente al desastre. Por el momento,
no disponemos de estudios que permitan estimar cules seran las estadsticas de poderse intervenir,
rpida y efectivamente, para prevenir las consecuencias patolgicas. Este objetivo constituye un difcil
reto para los profesionales interesados en prevencin. Los dos grupos de edad ms afectados suelen ser
los nios y los ancianos, constituyendo, as, grupos de alto riesgo, pues suelen tener ms dificultades
para adaptarse a situaciones inestables o caticas. El nio, por la fuerte dependencia familiar para
mantener su equilibrio psicofisiolgico, y el anciano, por la dependencia de sus redes sociales de apoyo
establecidas con anterioridad.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. COHEN, R.E. Disaster Mental Health Services: A Reference Guidebook for training
Trainers. U.S.A., U.S. Department of Mental and Human Services, Public Health Service,
1995.
2. COHEN, R.E."Participating in Disaster Relief-What Psychiatrist need to know when
catastrofe strikes". In: Psychiatric Times, Nov. 1995:40-42
3. COHEN, R.E. & AHEARN, FL, Jr. Manual de la atencin de Salud Mental para vctimas de
desastres. Mxico, HARLA. 1989.
4. COHEN, R.E. "Desastres: Teora y Prctica". En: VIDAL, G. y ALARCN, R. (Editores)
Psiquiatra. Bs. A.s Editorial Mdica Panamericana S.A. 1986.
5. COHEN, R.E. "Educacin y Consultora en los Programas de Desastres". En: Lima, B. y
GAVIRIA, M. (Editores) Desastres. Consecuencias psicosociales de los Desastres: La
experiencia Latinoamericana. 1988.
1. La cultura afectar:
( ) El estilo del sobreviviente de pedir y aceptar ayuda
( ) Preimpacto
( ) Impacto
( ) PostImpacto
( ) En cualquiera
3. Las vctimas notan cambios en sus ritmos biolgicos preferentemente en la fase de:
( ) Preimpacto
( ) Impacto
( ) Postimpacto
( ) Cualquiera de ellas
4. Cul de las siguientes categorizaciones sobre las conductas de las vctimas es correcta:
( ) Normales en una situacin normal
( ) Ninguna es vlida
( ) La situacin es inestable
( ) Hay escaso tiempo para planear e implantar acciones
( ) Variables demogrficas
( ) Estructura de personalidad
( ) Significado de las prdidas experimentadas
( ) 30%
( ) 40%
( ) 50%
( ) 60%
( ) 70%
10. A medida que se acumula experiencia en desastres, se estima necesario desarrollar
programas para proteger a:
( ) Las vctimas
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CAPTULO 33
PSIQUIATRA FOLCLRICA
Carlos Alberto SEGUN
CONCEPTO
Al lado de la medicina acadmica, aquella que se ensea en las universidades y se ejerce en los
consultorios u hospitales especializados, existen prcticas extra-acadmicas de las que se ha hablado
como medicina paralela. Se relacionan generalmente con lo que la Organizacin Mundial de la Salud
defini en 1974 como Medicina Tradicional: "La suma de todos los conocimientos, prevencin y
supresin de trastornos fsicos, mentales o sociales, basados exclusivamente en la experiencia y la
observacin, transmitidos verbalmente o por escrito de una generacin a otra". Esta definicin
comprende muchas formas de medicinas tradicionales, de las que hemos distinguido:
La Medicina Popular, que sera el conjunto de creencias y prcticas acerca de las enfermedades, su
prevencin y tratamiento, mantenidos por tradicin popular en todos los ambientes, completamente
aparte de lo propugnado por la medicina acadmica y que es practicada por el pueblo, sin mayor
preparacin terica. Se tratara de la "receta de la abuelita" o la prescripcin de la "ta vieja", maniobras
a las que se echa mano en cualquier circunstancia familiar.
Llamamos Etno-medicina al conjunto de ideas, creencias y prcticas acerca del origen y el tratamiento
de las enfermedades en los pueblos que llamamos primitivos (como los de nuestra selva). Es una
medicina que se desenvuelve en su propia cultura, con la aceptacin plena de su sociedad y que se halla
representada por el shaman o medicine-man.
Medicina Tradicional Integrada es aquella que es practicada por pueblos que han posedo una
cultura, que en muchos casos puede considerarse superior, y que han sufrido la influencia de las
corrientes occidentales, pero que han sabido conservar sus usos y costumbres e intentado incorporarlos
a la nueva realidad de su historia. Citaremos, como ejemplos, la medicina hind y la medicina china.
Todos los aspectos considerados pueden llamarse medicinas, segn la definicin de la OMS, pero
debemos distinguir especialmente lo que hemos llamado Medicina Folclrica (de folk, pueblo y lore,
saber, sabidura), que tiene especial importancia en los pases sub-desarrollados y ello es patente en el
nuestro.
PSIQUIATRA FOLCLRICA
Podemos definir la Psiquiatra Folclrica como el cuerpo de ideas, creencias y prcticas que se refieren a
los cuadros psiquitricos o afines y a su tratamiento, mantenidos por tradicin popular, aparte y en
contra de lo aceptado por la cultura dominante en el medio que se presentan. Dos conceptos
caracterizan esta definicin:
LOS CURANDEROS
Los autnticos curanderos, no los charlatanes con los que a veces se los confunde, practican en
diferentes formas la medicina usada por nuestro antepasados incaicos y pre-incaicos. La mayora tiene
como base conceptos animistas, es decir, la creencia que todo lo existente est dotado de un espritu,
capaz de actuar, para bien o para mal, sobre los hombres. As existen, para ellos los espritus de las
montaas, de las lagunas, de los ros, as como los de las "huacas" y aun los de las plantas. Su teora
diagnstica se basa en el descubrimiento del "dao" que algn espritu ha hecho al paciente y que le
causa la enfermedad. El tratamiento consiste en reparar ese dao, convocando a los espritus
propiciatorios por medio de diferentes maniobras mstico-mgicas.
Los curanderos usan, durante esas maniobras, preparados de plantas nativas que beben y hacen beber
a sus clientes. Tales bebidas contienen alcaloides psicotrpicos como la mescalina del San Pedro
(Trichoceros Pachanoi) o la harmina de la ayahuasca (Banisteria Caapi). Los efectos alucingenos,
unidos a una fuerte accin sugestiva, pueden influir favorablemente en algunos cuadros clnicos con
fuerte influencia psicosomtica. Al lado de los curanderos descritos existen los llamados yerberos,
individuos conocedores de las plantas autctonas y que las emplean por sus efectos farmacolgicos, y
los hueseros, prcticos en reparaciones de fracturas y otros problemas del aparato locomotor.
Los curanderos no actan sin poseer una nosografa que, a su manera, explica y justifica su prctica.
Esa base, si bien tiene elementos comunes a todas partes, lo que nos conduce a recordar las races
profundas de las creencias "primitivas", presenta distintas formas de acuerdo con la cultura de la que
proviene y en la que se asienta. El estudio de tales nosografas es, pues, interesante desde dos puntos
de vista: su interrelacin ecumnica y sus caractersticas regionales y, entre ellas, la influencia que
sufre de toda clase de factores geogrficos, histricos, culturales y sociolgicos.
En este captulo no pretendemos revisar todo lo que se sabe acerca de las diferentes teoras
nosogrficas de la psiquiatra folclrica, pero, como una ilustracin que permitir comprender su
importancia, diremos algunas palabras sobre lo que hemos podido observar en algunas regiones del
Per, durante las investigaciones emprendidas por el Instituto de Psiquiatra Social.
Los curanderos estudiados dividen, ante todo, las enfermedades en dos grupos: enfermedades de
Dios y enfermedades de dao. Las primeras son males "naturales", producidas por los factores no
mgicos, comprensibles por la influencia de las fuerzas de la naturaleza. Las enfermedades de dao, por
el contrario, tienen siempre origen sobrenatural y, como veremos ms adelante, son atribuidas a
distintos elementos, de acuerdo con variables sociolgicas. Las enfermedades de Dios son, para
nuestros curanderos, del dominio de los doctores del Hospital, a quienes envan los pacientes que segn
ellos la padecen.
Las enfermedades de dao, como contraste, solamente pueden ser tratadas por el curandero, quien
conoce su origen y los medios para combatirlas.
El "dao" es un concepto muy extendido en la cultura popular en todo el mundo y utilizado, con distinto
nombre y en diferentes formas, por los curanderos de todas las latitudes. En los casos que nosotros
hemos estudiado, el dao presentaba diversas formas y era atribuido a influencias variadas.
El "dao" es una forma mgica de accin sobre la salud y su tratamiento es tambin fundamentalmente
mgico. Si el dao es producido por los hombres, debido a la "envidia" y otros factores, acta a travs
de un "malero", un brujo maligno y debe ser curado librando al paciente de los efectos producidos por
su influencia. As, el dao puede ser hecho "por la boca", cuando se ha hecho ingerir al sujeto alguna
substancia que le produce los nefastos resultados pretendidos, o "por el aire", cuando se supone que ha
sido causado por inhalacin. Consideramos como una forma especial de "dao" el "robo del alma".
Volveremos sobre ello.
En algunas zonas, bajo influencias nuevas, la nocin del dao se extiende a otras influencias mgicas.
As, podra ser tambin hecho actuando sobre muecos o sobre prendas de vestir de la vctima. En un
caso recin observado, el malero haba clavado la cabeza del mueco (se trata de la explicacin dada
por el curandero) y lo haba enterrado en la falda de una montaa. Los clavos actuaban sobre el
paciente, producindole incurables dolores de cabeza. El curandero actuaba "sacndole los clavos"
durante la sesin por medio de tenazas, taladros etc. con los que imitaba las maniobras de extraccin. A
este paciente, la "extraccin" de cada clavo le produca dolores terribles, que calmaban inmediatamente
despus que "el clavo haba sido eliminado". Vemos claramente, en ste como en otros casos, la
presencia de conceptos mgicos universales.
Las ideas acerca de la etiologa y patognesis de las enfermedades reflejan una serie de aspectos del
funcionamiento de la cultura en la que se desarrollan. Tienen que ver, generalmente, en las sociedades
occidentalizadas, con los postulados de la ciencia positiva. Por lo menos en apariencia, ya que sabemos
muy bien que detrs de las teoras cientficas se esconden, la mayor parte de las veces, rescoldos de
creencias mtico-mgicas, de convicciones religiosas y de prejuicios polticos.
Las doctrinas etiolgicas y patognicas de la psiquiatra folclrica, en general, son una interesantsima
mezcla de ideas basadas en las culturas autctonas ms o menos influidas por la presin de las fuerzas
culturales dominantes y, entre ellas, principalmente, la religin impuesta.
A pesar de estas influencias cada grupo y subgrupo cultural mantiene un conjunto bastante coherente
de creencias que conforman verdaderos conceptos etiolgicos y patogenticos cuyo estudio puede ser
de extraordinaria importancia histrica y antropolgica. Anteriormente, al referirnos al "dao", hicimos
notar que presentaba variantes que vale la pena investigar ms de cerca.
No parece desacertado suponer que esa variante muestra con toda claridad la influencia de los factores
sociales y geogrficos sobre las ideas nosolgicas del pueblo: en las regiones de cultura menos
ciudadana, es la naturaleza el enemigo con el que hay que enfrentarse para recuperar la salud,
propicindola por medio de maniobras mgicas. En los lugares en los que ya existe una agrupacin
citadina, la naturaleza pasa a un segundo plano y es el hombre el enemigo al que hay que afrontar y es
l quien produce el "dao". En estos casos en los cuales, los sntomas puede decirse que son los mismos
aunque la interpretacin difiera, el curandero debe emplear sus conocimientos y el paciente est
obligado a seguir sus indicaciones para reglar su vida con sus semejantes.
La teraputica de la psiquiatra folclrica muestra claramente la doble influencia sufrida, por una parte,
de la tradicin popular y, por otra, de la cultura occidentalizada predominante. La proporcin de cada
una de ellas vara y esas variantes nos ilustran sobre formas y vas de aculturacin.
Como un ejemplo, en el Per, los curanderos de la costa donde, como dijramos, se hallan los ncleos
citadinos y existe una fuerte influencia de la cultura occidental, emplean una mezcla de procedimientos
en los que la infiltracin de las creencias de esa cultura es visible y entre ellas, por supuesto, las de la
religin. Formas rituales que mimetizan las de la iglesia catlica, invocaciones a santos y a los
personajes divinos son comunes. Entre ellas se destacan dos: referencias a la Virgen y la ayuda que se
supone proporciona San Cipriano.
San Cipriano se ha convertido en el patrono de los curanderos de la costa peruana. La leyenda dice que
fue un mago que se convirti al catolicismo y acaso esa sea la razn que lo destaca entre la imaginera
folclrica. Su efigie, de mayor o menor tamao, preside las sesiones curativas y las oraciones son a l
dirigidas. En el santoral catlico existe, efectivamente, San Cipriano, pero se trata de un patriarca de
Cartago, que vivi hacia el ao 220 y a quien se considera fundador de la iglesia latina. Su fiesta es
festejada el 21 de Diciembre.
Al lado de estas catlicas influencias, hallamos en el proceder de los curanderos de la costa una serie de
maniobras mgicas y de creencias en estrecha relacin con conceptos populares mantenidos por la
tradicin.
A medida que nos internamos en el pas, de la costa a la regin andina, el porcentaje de participacin
en el ritual folclrico va cambiando. Disminuyen las referencias al santoral religioso y las maniobras
pseudo-litrgicas, para ser sustituidas por conceptos animistas y acciones mgicas y por la creencia en
la accin de espritus benignos y malignos. Pueden seguirse las rutas de aculturacin y la mayor o
menor realidad de ellas estudiando la psiquiatra folclrica de diferentes regiones del pas.
Ahora bien, si tratamos de analizar detenidamente los procedimientos de los curanderos, hallaremos
una variedad que desafa toda clasificacin y sistematizacin. Creemos, sin embargo, que aunque una
manera solamente aproximada, podemos intentar una enumeracin de los principales, detenindose en
los que consideramos de decisiva importancia. Recordemos que nos estamos refiriendo a los curanderos
estudiados por nosotros en el Per y que, aunque creemos que estas observaciones pueden
generalizarse, sabemos tambin que cada regin presenta diferencias, no solamente en el nfasis que
se pone en una u otra de estas acciones, sino que pueden hallarse otras formas de influencia,
directamente en relacin con las tradiciones populares locales. Nos referiremos a las maniobras
mgicas, los mtodos psicolgicos y el empleo de drogas, como los procedimientos ms importantes de
la teraputica folclrica.
1. MANIOBRAS MGICAS
Se trata de sesiones de ritual y contenido diversos. Son reuniones en las que se invocan a "espritus"
por medio de los cantos en lugares y horas distintas.
Existe una observacin interesante, que debemos tomar en cuenta. A diferencia del brujo, el curandero
se considera un medium, es decir que no cree ser l quien acta en los procesos de adivinacin y cura,
sino que su papel es el de llamar a los espritus de las plantas que usa y que son esos espritus, cuando
han sido rectamente convocados, los que, por medio de sus poderes sobrenaturales, intervienen a favor
del solicitante.
La invocacin a los espritus de las plantas ("la madre de la planta") debe hacerse por medio de cantos
(cada curandero asegura que los suyos son los verdaderamente eficaces) y, sobre todo, ingiriendo
bebidas preparadas a base de ellas o introducindolas en el cuerpo de alguna otra forma (fumando, por
ejemplo). As como atrae a los espritus favorables, el curandero aleja a aquellos que pudieran hacer
dao, por medio de maniobras mgicas. Una de las ms comunes es la de "cortar el aire" con espadas
especiales, a fin de romper todo lazo de esos espritus con los concurrentes a la sesin. Por supuesto
que las maniobras mgicas que se emplean son de infinita variedad y cambian segn la tradicin
cultural.
2. MANIOBRAS PSICOLGICAS
Ante todo debe tenerse en cuenta el factor expectativa. El ser doliente que busca al curandero lo hace
imbudo de la confianza y la esperanza que le dan la tradicin y sus creencias. Ms, mucho ms, que
con el mdico, como hemos visto, l es capaz de relacionarse con el curandero. Este "habla su propio
idioma", repite las ideas que tienen vigencia en su vida desde la infancia y que, por lo tanto, resuenan
en su inconsciente con la fuerza de las relaciones afectivas determinantes.
Por supuesto que esa comunidad de creencias obra bajo la influencia del curandero mismo: un hombre
o una mujer maduros, de apariencia parental y de actitudes y acogidas seguras y bondadosas; mucho
ms humanas y afectivas que las de la mayora de los mdicos, preocupados antes con la aplicacin de
una tcnica que con la real ayuda a sus semejantes.
Se ha hablado mucho, por supuesto, del factor sugestivo, acentuando su importancia en el tratamiento
de los curanderos. Desgraciadamente, al referirnos a la sugestin, no estamos haciendo sino cambiar un
enigma por una palabra. No sabemos, en realidad, lo que la sugestin es, pese a los esfuerzos de
muchas generaciones de tericos y si, como parece, se trata de un fenmeno con base esencialmente
afectiva, comprenderemos mejor su accin si lo enfocamos desde el punto de vista de su significado en
la relacin interpersonal que se establece entre curandero y paciente, relacin esencialmente regresiva
y transferencial, para usar la terminologa de nuestras teoras dinmicas.
Otros factores que debemos tomar en consideracin son los relativos a las sesiones curativas, que se
realizan generalmente en grupos y con la intervencin de canciones, msica y con la ingestin de
preparados a base de plantas nativas. Durante ellas se producen una serie de fenmenos psicolgicos,
algunos exteriorizados, otros no, que no pueden dejar de influir en la evolucin del padecimiento. Koos
sintetiza, al referirse a la posesin, algunos de esos factores. "Los efectos teraputicos de las prcticas
de la posesin han sido explicados por algunos investigadores como resultado de: 1 el acting-out,
durante el trance de conducta agresiva y sexual no permitidas en otros contextos sociales, 2 la
obtencin de un status social superior por intermedio de la asuncin del rol en el ritual. 3 la capacidad
de ciertos tipos de rituales de reducir la angustia, ofreciendo ocasiones para la experiencia catrtica de
confesin y para expresiones de apoyo a favor de individuos que buscan mejora por desrdenes fsicos
o mentales".
Por sobre todo sto debemos considerar la relacin del curandero con su paciente. En anteriores
oportunidades he sostenido que debe existir de parte de todo mdico, lo que llamara el "Eros
teraputico" (ver captulo 27). No es ste el momento para detenernos en su estudio, ya realizado en
publicaciones anteriores, pero ser necesario afirmar enfticamente que es ms fcil hallar un autntico
Eros teraputico en los curanderos, realmente interesados en ayudar a sus pacientes, a quienes los
unen fuertes lazos culturales, sociales, y humanos, que en los profesionales acadmicos, preocupados,
sobre todo, con el "manejo" de los "casos". El Eros teraputico, captado por el paciente, establece una
relacin afectiva que favorece la accin de todos los otros recursos.
Consideramos como de decisiva importancia uno de ellos, en el que es necesario poner nfasis porque
no ha sido destacado suficientemente por los autores que del tema se han ocupado. Se trata de la
poderosa influencia que tiene y emplea el curandero para modificar la vida de relacin de sus pacientes.
Intuitivamente, con una intuicin muy superior, en la mayor parte de los casos, al conocimiento
"cientfico", valido de su posicin y su prestigio, tiene el curandero en sus manos la posibilidad de
cambiar las relaciones humanas de su cliente y, de esa manera, romper crculos viciosos de patologa
familiar o social que, si no producen, mantienen la enfermedad. As, al alterar fundamentalmente la vida
de su enfermo en una forma que le permite una nueva posicin en el grupo, una nueva estructura de la
red de fuerzas sociales que obra sobre l, le ofrece una distinta posibilidad de cambio, no solamente en
el paciente, sino, y en modo principal, en su relacin con figuras importantes de su vida, sean ellas de
su familia o de la comunidad en la que acta.
Un ejemplo claro nos ofrece el tratamiento del alcoholismo crnico, que estudiaron M. Chiappe y
colaboradores del Instituto Peruano de Psiquiatra Social. En l, el curandero, basndose en la nocin
del "dao", dirige toda la vida de relacin de su paciente. Al sealarse quin o quines le han "hecho
dao", est marcando a las personas cuyo trato el alcohlico debe evitar, dirigiendo, as, su vida
comunitaria. Podemos imaginarnos fcilmente que, si es la esposa o la amante, la madre o el hermano
o los amigos quienes constituyen el peligro, la vida del enfermo en relacin con su grupo social ser
alterada y ese cambio determinar la modificacin total de su conducta y su alejamiento del alcohol,
que no es, generalmente, sino una precaria solucin a conflictos en la existencia del paciente, conflictos
cuya estructura ser alterada con la realineacin de su vida familiar, grupal o comunitaria.
Confirmaciones de este punto de vista son ofrecidas por los investigadores que se han acercado a
fenmenos parecidos; vgr: los de etnopsiquiatra. As, Prince cree que el "adivinador", entre los
Yorubas, es un "integrador cultural". Leighton, al referirse a los Navajos, dice que "la gente con la
que (el paciente) tiene la mayor parte de las interacciones se compromete a aceptar su estado de
cambio. As, la personalidad del paciente queda establecida en una nueva pauta, el grupo en el que est
comprometido se halla preparado para ello, tanto emocional como cognoscitivamente". Epstein, que ha
estudiado la enfermedad y la curacin en la aldea de Wangala (India), dice: "Una funcin sociolgica de
la creencia en la brujera ampliamente reconocida en la literatura, es su tendencia a sostener el sistema
de valores y as mantener la estructura social". Tait afirma que el adivinador Kokomba es un agente
estabilizador de la sociedad. Robin Fox sostiene que "las sociedades primitivas y los grupos religiosos
curativos tienen, a menudo, ventaja sobre los hospitales, ya que ellos incorporan ms frecuentemente
la persona a la sociedad. Freed y Freed aseguran que en Shanti Nagar (norte de la India) la posesin
se produce cuando la victima se halla envuelta en dificultades con parientes". En Etiopa, segn
Messing, la enfermedad es atribuida a la posesin por el Zar, un espritu caracterstico. "El del Zar, dice,
funciona como una teraputica grupal".
Podran multiplicarse las citas, pero creemos que lo ofrecido basta para asentar la idea que el
medicine-man, como el curandero, funda su accin en factores grupales; en su poder para modificar la
situacin familiar y comunal de sus pacientes y, de esa manera, reestructurar su vida.
Existen, por supuesto, muchos otros factores dignos de notar en la Psiquiatra Folclrica. Los curanderos
que hemos mencionado emplean, en el tratamiento del
alcoholismo crnico, mtodos de aversin condicionada; dan de beber al paciente su "trago favorito"
junto con un preparado vomitivo, hecho a base de plantas y actan influyendo activamente durante el
proceso. Otro recurso, bastante comn, relacionado con la teraputica grupal, es el de hacer que toda la
familia del enfermo se instale a vivir en casa del curandero o en la vecindad y en permanente conexin
con l.
3. EMPLEO DE DROGAS
La mayora, sino la totalidad, de los curanderos que hemos estudiado usa en su prctica preparados
hechos con plantas nativas, de intensos efectos psicotropos. No intentamos en este captulo estudiar
ese aspecto de la teraputica, ni pretendemos siquiera enumerar las numerosas especies descritas. Tal
propsito nos llevara muy lejos, adems de los campos de la botnica, toxicologa, farmacologa, etc., a
aquellos de la antropologa cultural y de la psicologa de quien recurre a buscar ayuda tanto como de
quien se la da. Vale la pena recalcar cmo el empleo de esas plantas y drogas, algunas bastante
conocidas (peyote, por ejemplo), otras an en estudio (la ayahuasca, el yague, el to, etc., en el Per)
y una inmensa variedad de cuya existencia y empleo estamos informados, pero a las que no se ha
estudiado an con un acercamiento metodolgico serio, no deben ser consideradas solamente desde el
punto de vista farmacolgico, sino en relacin con las tradiciones culturales y su influencia. En el Per
como hemos dicho antes, el curandero no interpreta la accin de los preparados a base de hojas, tallos
o races como el efecto de algo contenido en ellos, sino ms bien como una especie de invocacin al
"espritu de la planta", invocacin acompaada de msica y canciones caractersticas que harn que ese
espritu acte favorablemente.
PALABRAS FINALES
Es fcil, pero no sabio, despreciar a la Medicina Folclrica como producto de la ignorancia, pero lo cierto
es que, no solamente en el Per y en los pases subdesarrollados, sino en todos los del orbe se practican
diferentes formas de Medicina y Psiquiatra Folclrica y que no es solamente el vulgo el usuario, sino
miembros de todas las capas sociales e intelectuales. En realidad, ellos encarnan una necesidad, que es
comn, de recurrir a lo irracional y a lo mgico frente a algo que supera su saber y poder. Es por eso
indispensable que el mdico general, y el psiquiatra, no se mantengan ignorantes frente a estos
fenmenos. No es cientfico aceptar o negar enfticamente un hecho; lo es estudiarlo con todos los
medios que la ciencia nos ofrece.
Debera crearse en todas las Escuelas de Medicina un Departamento de Medicina Folclrica, que prepare
a los estudiantes y a los especialistas para conocer estos fenmenos, tan comunes entre nosotros, a fin
de estudiarlos e investigarlos seriamente.
LECTURAS RECOMENDADAS
3. PERALES, A., SOGI, C., BERNAL, E., FRISANCHO, D., ARVALO, J.. PEDERSEN, D. y
TEJADA, K. "Conocimientos, Opiniones y actitudes de los mdicos frente a la Medicina
Tradicional en tres ciudades del Per". En: II Congreso Internacional de Medicinas
Tradicionales (Tres volmenes). reas de Integracin, Lima 26 - 29 de junio de 1998, pp.
115 - 135.
4. VALDIVIA, O. Hampicamayoc, Medicina Folclrica y su substrato aborigen en el Per.
Lima, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1986.
5. FRISANCHO, D. Medicina Indgena y Popular. Lima, Editorial Los Andes, 1988.
( ) La etnomedicina.
( ) Es el "dao".
( ) Es la sugestin.
( ) Es un brujo.
( ) Es un charlatn.
( ) Se considera un mdium que convoca a los espritus.
( ) Son vlidas la primera y la tercera.
( ) Ninguna es vlida.
( ) Harmina.
( ) Cocana
( ) Son vlidas las dos primeras.
( ) Los psiquiatras.
( ) Los mdicos.
( ) Los curanderos.
( ) Ninguna es vlida.
8. Es factor importante en el xito del curandero en el tratamiento del alcoholismo:
( ) Ninguna es vlida.
9. Vincule:
(a) Adivinador yoruba ( ) Curandero
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CAPTULO 34
INFORME PERICIAL
Carlos GUTIRREZ
CONCEPTOS GENERALES
Al ocuparnos del informe pericial, psiquitrico en nuestro caso, primero hay que definirlo. En este
sentido, se trata de un documento de carcter clnico-psiquitrico, ordenado por la ley, que refleja la
condicin mental de un individuo, y por medio del cual el psiquiatra cumple la finalidad de asesora para
la correcta administracin de justicia.
Nuestro ordenamiento legal considera dos figuras jurdicas fundamentales que requieren asesoramiento
psiquitrico, a saber: la Inimputabilidad en caso de delito, en concordancia con el artculo 85 del Cdigo
Penal; y la Interdiccin Civil por causas mentales, de acuerdo con el artculo 44 del nuevo Cdigo Civil.
Consecuentemente, la justicia, para fallar sobre la aplicacin de tales figuras jurdicas a los inculpados o
a los presuntos incapaces para el libre ejercicio de sus derechos civiles, puede optar por recurrir a
psiquiatras idneos para que formalicen la pericia psiquitrica correspondiente.
La evaluacin cabal del estado mental del individuo motivo de la pericia configura el informe pericial al
juez. Tal informe debe ser, por ello, objetivo, preciso e inteligible; y, puede ser tenido en cuenta, en
algunos o en todos sus alcances, por el juzgado respectivo, penal o civil, segn el caso en cuestin.
Determinados trastornos mentales tienen implicancias en el campo jurdico en base a ciertos sntomas
que suponen mengua de la capacidad de discernimiento del individuo para optar o decidir con plena
libertad. Tales trastornos son:
a) Las psicosis, enajenaciones o alienaciones mentales, como tambin se les denomina, en las cuales
existe apartamiento de la realidad asociado a manifestaciones psicopatolgicas productivas y aberrantes
que comprometen la esfera de la percepcin (alucinaciones), de la memoria (mengua y confabulaciones
del recuerdo), de la orientacin (del Yo, en el tiempo, en el espacio y persona), del pensar (trastornos
del juicio, delusiones e ideas delusivas), a los que puede agregarse el estupor y la agitacin.
b) Los trastornos psicticos bien establecidos justifican la interdiccin civil y la inimputabilidad en caso
de delito; las dudas surgen en los perodos de comienzo y de recuperacin cuando el Yo del individuo
est perdiendo o recuperando sus contactos con la realidad y sus determinantes. Lo fundamental en las
psicosis estriba en que el individuo ha perdido la libertad de pensar y actuar lgicamente debido a su
misma enfermedad.
c) Los trastornos de la inteligencia, con mengua de la capacidad intelectual que determina que el
individuo tenga dificultades para forjar en su mente modelos adecuados de la realidad, de los objetos y
de las personas y en quienes dominan los impulsos y conductas ms elementales o primarios. En estos
individuos no existe una capacidad adecuada de razonamiento y las funciones intelectuales superiores,
como la abstraccin, la generalizacin y la discriminacin de las cosas y valores a travs de conceptos
es nula o seminula.
d) Los trastornos que discurren con mengua episdica de la actividad de la conciencia denominados
crisis crepusculares. En ellos suelen emerger impulsos y conductas anmalas con incapacidad del
individuo para oponerse, quedando con una amnesia, ms o menos total, de lo ocurrido, lo que es
importante en los casos de delito. Hay que aceptar que la clnica de estos desrdenes episdicos y
efmeros hace difcil decidir sobre sus verdaderas implicancias legales.
f) Los trastornos de la personalidad no asociados a psicosis, por severos que sean, no tienen implicancia
jurdica; si se asocian a psicosis actual, la tienen por esta ltima condicin.
g) Los trastornos neurticos, en general, no tienen implicancias jurdicas. Si alguno de estos cuadros
deviene en un trastorno psictico puede caber una inimputabilidad en caso de delito, pero por esta
ltima condicin.
El Informe Pericial Psiquitrico debe poseer una estructura que haga gil y flexible su comprensin y
aplicacin.
a) Desde tal perspectiva, su primera parte, dedicada a la filiacin del examinado, circunstancias del
examen, y relacin con el Juzgado que ha ordenado el informe, debe ser escueta y precisa.
b) La segunda parte, antecedentes y entrevista(s) debe ser concreta. La parte mdica general, debe
consignar slo las dolencias o patologa posibles de tener implicancias en la actividad mental del
examinado. Lo propio podemos decir de los antecedentes de orden neurolgico, por sus implicancias
psiquitricas y en directa relacin con el caso. La, o las entrevistas, deben ser breves, como medio de
estudio del caso, y textuales en cuanto a las respuestas del examinad; su utilidad es decisiva para la
evaluacin psicopatolgica.
c) La tercera parte, el examen clnico, debe consignar muy brevemente los hallazgos del examen
clnico general, y descartar entidades clnicas que pueden causar efectos sobre el sistema nervioso. El
examen neurolgico debe ceirse al mismo principio. El examen psicolgico y psicopatolgico, basado
en la entrevista y datos del examen, debe ser objetivo y evitar divagaciones. Los exmenes auxiliares,
slo indicados para el caso; del mismo modo, las pruebas psicolgicas deben ser aprovechadas en su
valor orientador, pero nunca utilizadas como elementos exclusivos para el diagnstico. En el Informe
Pericial, como en toda buena labor clnica, los exmenes auxiliares y las pruebas psicolgicas nunca
deben predominar sobre la clnica.
d) La cuarta parte, comentario y diagnstico, es el acpite elaborativo y crtico. Parte esencial del
Informe Pericial, debe consolidar los datos orientadores del diagnstico descartando los que no lo son;
contendr, en caso necesario, un diagnstico diferencial con entidades similares; terminar
individualizando el caso desde el punto de vista clnico, aclarando las implicancias del mismo, tanto
desde la perspectiva clnica como jurdica, en una primera aproximacin.
e) La quinta y ltima parte, las conclusiones mdico-legales, deber dedicar una o dos de ellas al
diagnstico. Seguidamente, se concretar la relacin con el campo legal del diagnstico clnico
realizado, para fijar la opinin del perito en relacin con la inimputabilidad del caso o su interdiccin
civil. Puede agregarse al final, una o dos apreciaciones acerca del futuro del examinado, en el sentido de
sugerencias al juzgado sobre qu hacer con el peritado.
LECTURAS RECOMENDADAS
INFORME PERICIAL
( ) Ofrecer tratamiento
( ) Descubrir la causa del delito
( ) Asesorar
( ) Crisis crepusculares
() Las perversiones sexuales sin psicosis asociada
( ) Ninguna es vlida
( ) Ser objetivo
( ) La inimputabilidad
( ) La interdiccin civil
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PRUEBA DE CONOCIMIENTOS
HOJA DE RESPUESTAS
Capitulo 1
Captulo 2
1. Locus ceruleus.
2. Funcin reticular.
3. El control de estados emocionales y motivacionales.
4. Bilaterales.
7.Ms de un neurotransmisor.
8. Cognoscitivas.
9. Inhibicin.
10.
(V) El receptor GABA "A" aumenta la permeabilidad de la membrana al in cloro.
(V) Las neuronas GABA estn localizadas en la corteza, hipocampo y estructuras lmbicas.
11. Excitador.
12. Beta corticolmbicos.
13. Parkinson.
14. Piramidales.
16. Serotonina.
17. 14.
18. Los Ribosomas.
19. Somatostatina.
20. Todas son vlidas.
Captulo 3
3. Situacin de estrs moderado pero prolongado, sin esperanza asociada, pueden ser tan nocivas como
una de gran intensidad.
4. Caractersticas del sueo.
5. Todas son ciertas.
Captulo 4
Captulo 5
(a) En espacio.
(d) Mana.
(c) Depresin.
6. Todas son vlidas.
7. Soliloquio.
8. Logoclona.
9. Esquizofrenia.
10. Psicosis.
11. Alucinaciones.
12. Todas son vlidas.
16. Prolijo.
17. La primera es adquirida y el segundo congnito.
18. Sonambulismo.
(e) Psicosis.
(d) Retardo mental.
20. Pavor nocturno.
Captulo 6
Captulo 7
3. Descubrimiento de neurotransmisores.
7. Leme Lopes.
8. La primera y la segunda son vlidas.
Captulo 8
2.
(a) Conflicto cultural (d) Modelo cognoscitivo
(b) Sntoma y signo (c) Modelo psicoanaltico
3.
(a) Sistema social enfermo (e) Modelo mdico
(b) Estmulo discriminativo (c) Modelo psicoanaltico
4.
(a) Sigmund Freud (d) Modelo social
5.
8. (F) Aunque un domelo explique mejor la gnesis de una patologa no ofrece mejores posibilidades de
intervencin con el uso de sus tcnicas.
1. Pronsticos de enfermedad.
2. Todas son vlidas.
3. Todas son vlidas.
Captulo 10
6. 18 aos.
7. 6 meses.
8. Cortical no vascular.
9. Intermitente.
10. Son vlidas la primera y la segunda.
Captulo 11
1. Multifactorialidad.
2. 50-69.
3. Retardo mental grave.
Captulo 12
1. Kahlbaum.
2. Anhedonia.
3. Simple.
4. Un curso variable.
5. 40%.
9. Clorpromazina.
10. Medicacin de depsito.
Captulo 13
1. Dos semanas.
6. Hipertiroidismo.
Captulo 14
1. 20%.
2. Todas son ciertas.
8. Desensibilizacin sistemtica.
9. Pensamiento precategorial.
10. Todas son vlidas.
Captulo 15
1. 2-3%.
5. Tendencia a la fanfarronera.
6. 100-300 mg.
7. Favorables en algunos casos.
8. Breve.
Captulo 16
Captulo 17
3. Fuga disociativa.
5. Antidepresivos.
Captulo 18
2. E. Kraepelin.
3. Trastorno de identidad sexual.
4. Parafilia.
5. Adenoma prosttico.
6. Todas son vlidas.
7. Eyaculacin precoz.
8. 40%.
9. Todas son vlidas.
10. Todas ellas.
Captulo 19
3. Tres meses.
4. Seis meses.
5. Delusiones.
6. 6 meses.
7. 44%.
8. Cualquiera de ellas.
9. Reexperiencia de la situacin dramtica (flashback).
Captulo 20
1. Todas ellas.
7. El electroshock.
8. Trastorno de la personalidad por dependencia.
10. Electrochoque.
Captulo 21
1. 18,6%.
2. 5-10%.
9.
10. Anfetaminas.
Captulo 22
1.Dependencia psicolgica.
2. Dependencia fsica.
3. Eidetismo.
Captulo 23
1. 66%.
2. 6 de 10.
3. 12/14.
4. Cardilogos.
5. 50%.
6. Poliaquiuria.
7. 2-4 mg.
8. Todas son vlidas.
10. 20%.
Captulo 24
1. Entre el 30-40%.
2.
(a) Inteligencia sensorio-motriz (b) De 2 a 7 aos
3.
(a) Emisin involuntaria de orina (d) Sndrome orina hiperquintico
(b) Apetito exagerado (a) Enuresis
(c) Emisin involuntaria de heces (b) Bulimia
(d) Dficit de atencin (c) Encopresis
4. Todas ellas.
5. Intensa respuesta emocional.
6. Esquizofrenia infantil.
7. Todas ellas.
Captulo 25
4. Electrochoque.
7. Pimozide.
Captulo 26
4. Electrochoque.
5. Son vlidas las dos primeras.
6.Son vlidas la segunda y la tercera.
7.Fobias.
8.Son vlidas las dos primeras.
9.Electrochoque.
10.Barbitricos.
Captulo 27
3. Casi inexistente.
6. Adiestrar la relajacin.
10. 50%.
Captulo 28
2. Loperamida.
3. Piperidnico.
9. La sedacin.
10. 65-75%.
Captulo 29
6. Episodio disociativo.
8. Trastorno ficticio.
9. Proyeccin.
Captulo 30
1. En todo tipo.
2. La calidad de vida.
3. Ninguno.
4. Comportamiento Tipo A.
5. Depresin mayor.
6. Arrogancia.
Captulo 31
1.
4. El retardo mental.
5. 160 millones.
Captulo 32
2. Postimpacto.
3. Impacto.
6.
Captulo 33
7. Los curanderos.
9.
Captulo 34
1. Asesorar.
2. Las perversiones sexuales sin psicosis asociada.
3. Todas son vlidas.
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ANEXO N 1
.00 no complicada.
.50 esquizofreniforme.
.51 con predominio de ideas delirantes.
Formas de evolucin:
F20.x0 continua.
F30.0 Hipomana.
F34.1 Distimia.
F34.8 Otro trastorno del humor (afectivo) persistente.
F38.8 Otro.
F40.0 Agorafobia.
F40.00 sin trastorno de pnico.
F48.0 Neurastenia.
F51.3 Sonambulismo.
F51.4 Terrores nocturnos.
F51.5 Pesadillas.
F51.8 Otro trastorno del sueo de origen no orgnico.
F55.1 Laxantes.
F55.2 Analgsicos.
F55.3 Anticidos.
F55.4 Vitaminas.
F63.2 Cleptomana.
F63.3 Tricotilomanta
F63.8 Otro Trastorno de los hbitos y del control de los impulsos.
F63.9 Trastorno de los hbitos y del control de los impulsos sin especificacin.
F64 Trastornos de la identidad sexual .
F64.0 Transexualismo.
F65.0 Fetichismo.
F65.1 Transvetismo fetichista.
F65.2 Exhibicionismo.
F65.5 Sadomasoquismo.
. x2 Bisexualidad.
. x8 Otra variacin.
F68 Otro trastorno de la personalidad y del comportamiento de la edad adulta.
F7 RETRASO MENTAL.
F70 Retraso mental leve.
* Cuarto carcter para especificar la extensin del deterioro del comportamiento asociado:
F80.8 Otro trastorno especfico del desarrollo del habla y del lenguaje.
F80.9 Trastorno especifico del desarrollo del habla y del lenguaje sin
especificacin.
F81 Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.0 Trastorno especfico de la lectura.
F81.1 Trastorno especfica de la ortografa.
F98.3 Pica.
F98.4 Trastorno de estereotipias matrices.
F98.5 Tartamudeo (espasmofemia).
F98.6 Farfulleo.
F98.8 Otro trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo
habitual en la infancia y en la adolescencia.
F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual
en la infancia y la adolescencia sin especificacin.
F99 Trastornos mentales sin especificar.
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ANEXO N 2
CLASIFICACIN DSM-IV CON LOS CDIGOS CIE-10
Leve
F82 Trastorno del desarrollo de la coordinacin.
Moderado
Grave
TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN
F98.3 Pica.
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y
F98.2 Trastorno de ruminacin. otros trastornos cognositivos
F98.2 Trastorno de ingestin alimen-taria de la
infancia o la niez.
TRASTORNOS DE TICS DELIRIUM
Trastornos por consumo de alcohol F16.8 Trastorno del estado de nimo inducido por
alucingenos.
F10.2x Dependencia del alcohol.
F16.8 Trastorno de ansiedad inducido por
F10.1 Abuso de alcohol. alucingenos.
Trastornos inducidos por alcohol. F16.9 Trastorno relacionado con alucingenos no
especificado.
F10.00 Intoxicacin por alcohol.
F10.3 Abstinencia de alcohol.
F19.8 Trastorno del estado de nimo inducido por F11.1 Abuso de opiceos
fenciclidina. Trastornos inducidos por opiceos.
Especificar si: Sin sntomas de buen Con o sin recuperacin interepisdica total/con
pronstico/con. patrn estacional/con ciclos rpidos.
.81 con desencadenante (s) grave (s) 2 = Grave sin sntomas psicticos
4 = En remisin parcial
2 = En remisin total 5 = Grave con sntomas psicticos
F31.0 Trastorno bipolar I, episodio ms consultar los trastornos relacionados con sustancias para.
reciente hipomanaco . los cdigos especficos de cada una de ellas.
F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms Especificar tipo: Con sntomas depresivos/con sntomas.
reciente manaco (358).
manacos/con sntomas mixtos
Codificar el estado actual del episodio
manaco en el cuarto dgito: Especificar si: De inicio durante la abstinencia.
F65.4 Pedofilia
Trastornos orgsmicos.
Especificar si: Con atraccin sexual por los
F52.3 Trastorno orgsmico femenino varones/con
F52.3 Trastorno orgsmico masculino atraccin sexual por las mujeres/con atraccin
sexual por
F52.4 Eyaculacin precoz.
ambos sexos.
Trastornos sexuales por dolor.
Especificar si: Limitada al incesto.
F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad
mdica). Especificar tipo: exclusiva / no exclusiva.
F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad F65.5 Masoquismo sexual.
mdica).
F65.5 Sadismo sexual.
F65.1 Fetichismo transvestista.
Trastorno sexual debido a una enfermedad
mdica. Especificar si: Con disforia sexual.
F65.3 Voyeurismo.
G47.x Trastorno del sueo debido a ...... (indicar Nota: Se codifican en el Eje II.
enfermedad mdica)
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad.
.0 Tipo insomnio
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad.
.1 Tipo hipersomnia
F21 Trastorno esquizotpico de la personalidad.
.8 Tipo parasomnia
F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad.
.8 Tipo mixto
F60.31 Trastorno lmite de la personalidad.
_____ Trastorno del sueo inducido por sustancias
(consultar los trastornos relacionados con F60.4 Trastorno histrinico de la personalidad.
sustancias para los cdigos
F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad.
especficos de cada una de ellas)
F60.6 Trastorno de la personalidad por evitacin.
Especificar si: De inicio durante la intoxicacin/de
inicio durante la abstinencia. F60.7 Trastorno de la personalidad por
dependencia.
F60.5 Trastorno obsesivo compulsivo de la
personalidad.
Elegir segn la naturaleza de los factores: T74.2 Abuso sexual del nio
Sntomas psicolgicos que afectan a una T74.2 Abuso sexual del adulto
enfermedad mdica.
PROBLEMAS ADICIONALES
Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento
que afectan a una enfermedad mdica. QUE PUEDEN SER OBJETO
G25.9 Trastorno motor inducido por medicamentos Z71.8 Problema religioso o espiritual.
no especificado.
Z60.3 Problema de aculturacin.
Z60.0 Problema biogrfico.
Cdigos adicionales.
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