CCERES M, CHIRIFE G, GONZLEZ L Y COL.

sintomatologa digestiva. De igual modo, la prevalen-

cia actual de sibilancias fue del 12,6% en los jvenes
con sntomas de RGE y de 13,6% entre aquellos sin
sntoma de RGE.
Conclusin
Este trabajo, en una poblacin adulta joven seleccionada
por la similitud del nivel educativo, socioeconmico y
Bibliografa
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epidemic. WHO Technical Report Series 894. Geneva: WHO; 2000.
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etario, al igual que el artculo referencial de Crisci y col.
(4)
, sugiere mayor prevalencia de asma entre sujetos con
obesidad, independiente del nivel de actividad fsica, sexo
Pancreatitis Aguda
y sntomas de reflujo gastroesofgico.
Es importante sin embargo, continuar con este tipo de
algoritmo diagnstico y teraputico
estudios, con una muestra ms representativa y un anlisis
amplio de otros factores como los ambientales y hbitos Profesor Dr. Gustavo Miguel Machan Vega*, Profesor Dr. Domingo Pizurno**,
dietarios que diluciden definitivamente la inicial asocia- Dr. Wataru Yamanaka***, Dr. Gerardo Rodrguez Len****
cin observada entre estas afecciones.
*Profesor Jefe de Ctedra de Tcnica Quirrgica. Profesor Adjunto II Ctedra de Clnica Quirrgica
**Profesor Asistente. II Ctedra de Clnica Quirrgica
***Auxiliar de la Enseanza. II Ctedra de Clnica Quirrgica
****Ex Jefe de Residentes. II Ctedra de Clnica Quirrgica
Facultad de Ciencias Mdicas.
9. Guerra S, Wright AL, Morgan WJ, Sherrill DL, Holberg CJ, Martnez FD. Universidad Nacional de Asuncin. Paraguay
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Es una de las grandes simuladoras del abdomen.
704.
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respiratory health survey.En Clin Exp. Allergy 2002,jun, n 32(6),pp 831-
837. Palabras clave: Pancreatitis Aguda, enzimas pancreticas, retro peritoneo yeyuno anastomosis.
15. Jos A Castro-Rodrguez. Relacin entre asma y obesidad. En Arch Bronco-
neumol. 2007; 43:171-5.

La mortalidad es una excepcin, sin embargo, la infec-

Definiciones
La Pancreatitis Aguda es un proceso inflamatorio
agudo del pncreas con compromiso variable de otras
INDEX regiones tisulares o sistemas orgnicos a distancia.
ABBOTT RENAL
Cuando el compromiso es mnimo estamos frente a
una "pancreatitis leve", y cuando el compromiso es
IMPAR importante, incluso con riesgo vital, estamos frente
a una Pancreatitis Aguda severa.Es importante
recordar que es una de las patologas consideradas
grandes simuladoras del abdomen, pues su clnica
podra confundirse ya sea con un cuadro abdominal
inflamatorio, oclusivo, hemorrgico o necrobitico, y
de ah su clasificacin dentro de los Grandes Dramas
Abdominales, constituyendo de por s un desafo diag-
nstico y teraputico para cualquier mdico.
Introduccin
La Pancreatitis Aguda es una patologa muy frecuente
en los Servicios de Ciruga.
La Pancreatitis Aguda de origen biliar, es sin lugar
a dudas la ms frecuente en el mundo occidental con
altas tasas de morbilidad y mortalidad. La infeccin
parece ser el elemento determinante en la evolutividad
y gravedad de esta patologa. Sin embargo, las tasas
globales de infeccin no exceden el 10% y las com-
plicaciones infecciosas en la Pancreatitis Aguda leve
son raras y son menores al 1%.
cin pancretica ocurre hasta en el 70% de las necrosis
pancreticas y tienen una alarmante incidencia de
morbilidad y una elevada tasa de mortalidad, calculada
entre un 9 al 50% inclusive.
La Pancreatitis Aguda comprende, en trminos de sus
manifestaciones clnicas, patolgicas, bioqumicas y
bacteriolgicas, diferentes entidades de la enfermedad.
As tenemos que puede clasificarse en dos formas evo-
lutivas bien diferenciadas, determinadas claramente en
el Symposio Internacional de Pancreatitis Aguda, en
Atlanta (EE.UU.) en septiembre de 1992.
La Pancreatitis Aguda leve es la forma edematosa
o intersticial, tiene disfuncin mnima de otras re-
giones tisulares u rganos a distancia y recuperacin
sin inconvenientes. Usualmente, en la tomografa
axial computarizada contrastada se presenta con un
realce normal del parnquima pancretico.
La Pancreatitis Aguda severa es definida por falla
mltiple de rganos y/o complicaciones locales:
necrosis pancretica, absceso pancretico y pseu-
doquiste agudo del pncreas. Se entiende por falla
mltiple de rganos, las siguientes alteraciones:
Shock o alteraciones hemodinmicas, definida
por una tensin arterial sistlica menor a 90
mmHg.
Insuficiencia pulmonar con una PO2 menor a
60 mmHg en la gasometra.

56 Agosto 2011 en Medicina Agosto 2011 en Medicina 57

 MACHAN G, PIZURNO D, YAMANAKA W, RODRGUEZ G Pancreatitis Aguda

Anatoma patolgica de la Pancreatitis

El tratamiento de la Pancreatitis Aguda ha sido, en Las nuseas y vmitos, usualmente son repetitivos en
las ltimas dcadas, el aspecto ms controvertido y frecuencia y no copiosos en volumen, son de contenido
En la Pancreatitis Aguda leve, el hallazgo macroscpico e histolgico predominante es el edema intersticial. En cambiante de la patologa pancretica, existiendo prin- acuoso (salival), alimentario (restos), gstrico y duo-
forma poco frecuente, pueden encontarse reas microscpicas de necrosis parenquimatosa, necrosis de la grasa cipalmente dos aspectos de especial controversia. denal (con bilis). El paciente portador de Pancreatitis
peripancretica pueden o no estar presentes. El curso clnico de la Pancreatitis Aguda leve es favorable y sin compli- Aguda es el gran vomitador en las patologas ab-
caciones entre el 90 al 99% de los casos, lo que constituye la mayora de los casos de esta enfermedad.
Primera controversia: ciruga precoz versus ciruga
tarda. Existen especialistas que refieren que la ciru- dominales, debido fundamentalmente al gran ileus
La Pancreatitis Aguda severa, en la gran mayora de los casos, es una expresin clnica de desarrollo de necrosis in-
fectada u otras complicaciones pancreticas. Generalmente, los pacientes son desde el inicio graves. Una progresin ga precoz mejora el pronstico del ataque grave de que se produce, al ponerse el pncreas inflamado en
secuencial y diferida de Pancreatitis Aguda leve a Pancreatitis Aguda grave o severa es muy rara. El sistema APACHE II la Pancreatitis Aguda necrosante, mientras que otros contacto con las asas intestinales.
(Acute Phisiology and Health Chronic Evaluation) podra ser utilizado para cuantificar la severidad en cualquier tiempo del reservan la ciruga para las complicaciones locales, Otros sntomas son fiebre, distensin abdominal y
curso de la Pancreatitis Aguda, mientras que los criterios de Ramsn slo pueden ser utilizados despus de las 48 horas especialmente cuando existe infeccin o cultivo bacte-
de evolucin. Se siguen estudiando variables clnicas, laboratoriales o de sistemas de puntuacin para lograr cuantificar
otros inespecficos.
riolgico positivo.
la severidad de la Pancreatitis Aguda en la forma ms precoz posible. La Pancreatitis Aguda es poco comn en nios, su
Desde el punto de vista fisiolgico y anatomopatolgico podemos mencionar: Segunda gran controversia: desobstruccin papilar frecuencia aumenta proporcionalmente con la edad. La
F Coleccin fluida aguda. Es una coleccin fluida precoz en el curso de una Pancreatitis Aguda, est localizada inmediata versus diferida. En las pancreatitis de etio- pancreatitis biliar es ms comn en mujeres y el alcohol
en o cerca del pncreas, carece siempre de pared de granulacin o tejido fibroso, est presente en un 30 a 50% loga biliar algunos especialsitas plantean la desobs- es ms frecuentemente ingerido por los hombres.
de las pancreatitis severas y la mayora de ellos regresan espontneamente. Son raramente demostrables por truccin inmediata de la papila y otros recomiendan la
hallazgos fsicos y descubiertos usualmente por tcnicas de imgenes, como la ecografa o tomografia abdominal. ciruga biliar retardada como mejor opcin teraputica,
La composicin exacta de las colecciones no es conocida, pero las bacterias estn ausentes. Se considera a las Examen fsico
colecciones fluidas agudas un punto inicial en el desarrollo del pseudoquiste agudo o absceso pancretico y se
negando la importancia patognica de la obstruccin
ignora por qu la mayora de las lesiones involucionan espontneamente. papilar persistente.(1) Los hallazgos del examen fsico son variables y de-
F Necrosis pancretica. Son reas focales o difusas de parnquima pancretico no viable y tpicamente asociadas penden del tipo de Pancreatitis Aguda.
a necrosis de grasa peripancretica. La tomografa abdominal contrastada y dinmica (TAC abdominal) es la
Regla de Oro para su diagnstico clnico. Se considera necrosis pancretica cuando existe hallazgo tomogrfico Patogenia Se puede observar facies sufriente y dolorosa, plidez
de parnquima no contrastado o hipodenso mayor a 3 cm o que afecta a ms de 30% del rea de pncreas. La marcada (por el dolor o la hipotensin arterial) e ic-
distincin clnica entre necrosis pancretica estril y necrosis pancretica infectada es crtica, ya que el desarrollo
En Paraguay, la etiologa ms frecuente de la Pan-
de infeccin en la necrosis pancretica aumenta considerablemente la morbi-mortalidad de esta patologa. Los creatitis Aguda, por encima del 90%, es la biliar tericia de piel y mucosas (Pancreatitis Aguda biliar).
pacientes portadores de necrosis pancretica estril pueden ser tratados sin intervencin quirrgica, mientras (litiasis), lo que define tanto su importancia como Los rasgos del paciente alcohlico deben ser valorados:
que sta es mandatoria para la sobrevida de los pacientes con necrosis pancretica infectada. Por ser similares sus aspectos controversiales, tanto de presentacin actitud, marcha, temblores entre otros.
los hallazgos clnicos y laboratoriales, en la mayora de los casos de necrosis/estril o infectada, se preconizan (a veces con ictericia clara) como teraputica;
los cultivos bacterolgicos obtenidos por la puncin transcutnea con aguja fina. La tcnica ha demostrado ser tratamiento precoz o diferido: Examen general
eficaz y segura, no obstante existe riesgo de contaminacin bacteriana en una minora de casos.
F Pseudoquiste pancretico. Es una coleccin de jugo pancretico rodeado por una pared de tejido fibroso o tratamiento precoz de la ictericia con Colangio La determinacin de signos vitales es importante. Se
tejido de granulacin que ocurre como consecuencia de Pancreatitis Aguda, trauma pancretico o pancreatitis Pancreato Retrgrada Endoscpica CPRE y puede observar un paciente con signos vitales estables
crnica. Ocasionalmente son palpables, y en la mayora de los casos son descubiertos con tcnicas de imgenes. papilotoma endoscpica, o (Pancreatitis Aguda leves o no complicadas) y otro con
El pseudoquiste es redondeado u ovoide, generalmente rico en enzimas pancreticas y estril. La formacin de la resolucin en un segundo tiempo: colecistecto- hipotensin arterial, taquicardia, e incluso sudoracin
pseudoquiste pancretico requiere de 4 semanas o ms desde el inicio de una Pancreatitis Aguda y est rodeado, ma y colangiografa per operatoria (durante la
como se seal, por una falsa pared definida (sin revestimiento epitelial). Las bacterias pueden estar presentes en profusa y lipotimia (Pancreatitis Aguda severa).
un pseudoquiste, generalmente sin significacin clnica, ya que representan contaminacin y de ninguna manera ciruga).
Nunca se debe olvidar que la frecuencia respiratoria es
infeccin clnica. Cuando existe pus, la lesin entra dentro de la terminologa de absceso pancretico. uno de los primeros parmetros que cambia: taquipnea
F Absceso pancretico. Es una coleccin intraabdominal circunscripta de pus, usualmente en la proximidad del
pncreas, contiene pequea o nula necrosis y es consecuencia de Pancreatitis Aguda o trauma pancretico. La Cuadro clnico o dificultad para la respiracin (disnea), y que en una
presentacin clnica es variable, ocurriendo tardamente en el curso de la Pancreatitis Aguda severa, general- El dolor abdominal es muy clsico y hasta ha sido pancreatitis severa el primer rgano afectado es el
mente 4 semanas o ms, despus del inicio del episodio agudo. La presencia de pus y/o cultivos positivos para pulmn.
bacterias u hongos con poca o nula necrosis es lo caracterstico de esta patologa. Los abscesos consecutivos a comparado por algunos autores como la existencia de
ciruga pancretica electiva, deberan ser denominados abscesos post operatorios. La diferenciacin con necrosis una tormenta en una noche estrellada. El dolor
infectada es crtica, fundamentalmente porque el riesgo de mortalidad por necrosis infectada es el doble y porque abdominal, tipo puntada, tpicamente en barra, es Examen abdominal
la terapia especfica para cada condicin puede ser marcadamente diferente. decir, de todo el abdomen superior y de inicio brusco es Inspeccin
el sntoma inicial dominante y puede irradiar al dorso Durante la inspeccin puede encontrarse impregnacin
Falla renal con niveles de creatinina srica pncreas, la necrosis extrapancretica de los tejidos o hacia flancos. El dolor puede iniciarse despus de cutnea de bilirrubina (ictericia).
mayores a 2 mg/dl despus de una rehidratacin grasos retroperitoneales, la presencia de compuestos una alimentacin copiosa en grasas y frituras, o por la
adecuada. biolgicamente activos en la ascitis pancretica y la ingestin de bebidas alcohlicas, aumenta rpidamente El abdomen puede estar globuloso debido a la pre-
Hemorragia gastrointestinal con sangrados infeccin de los tejidos pancreticos fundamental- de intensidad, presentando un cuadro dramtico que sencia de un ileus intestinal o bien por una masa o
mayores a 500 mL/da. mente. semeja una perforacin de vscera hueca. tumoracin pancretica. Generalmente el abdomen
Otras complicaciones sistmicas: la Coagulacin se presenta simtrico, sin desviaciones de la cicatriz
El Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica Los antecedentes de episodios previos similares son
Intravascular Diseminada (CID), con niveles de umbilical.
(SRIS) que aparece en las etapas tempranas de las reportados en el 50% de los casos y podran represen-
plaquetas de 100.000 mm3 o menor; fibringeno Pancreatitis Aguda es la consecuencia de diversos tar clicos biliares, o bien episodios de Pancreatitis La movilidad respiratoria abdominal se encuentra afec-
menor a 100 mg/dL y producto de degradacin del mediadores inflamatorios generados por el proceso Aguda leve. tada y muchas veces se observa un abdomen quieto.
fibringeno (PDF) mayores a 80 ug/mL y disturbios inflamatorio y por los leucocitos que han sido atrados El dolor pancretico inicial no debe tomarse en con- Otras veces, a la inspeccin abdominal, existen formas
metablicos severos, sobre todo calcemias menores por la afectacin pancretica. sideracin para determinar el tipo de presentacin de asintomticas o con disfuncin mnima.
a 7,5 mg/dL, lactato srico mayor a 5 mmol/L y En formas ms tardas, comenzando generalmente la la Pancreatitis Aguda, ya que es similar en ellos y es La circulacin colateral y la presencia de araas vas-
alteraciones de la glicemia entre otros. segunda semana de la enfermedad, predominan las el curso clnico de la evolucin del dolor lo que debe culares har pensar en una causa alcohlica. En los pa-
Factores determinantes del curso natural de la Pan- complicaciones spticas, tanto locales como sistmi- comprenderse claramente en un intento de determinar cientes con abdomen prominente y obesos se considera
creatitis Aguda son la necrosis parenquimatosa del cas. la gravedad de la Pancreatitis Aguda. una probable etiologa por hiperlipidemia.

58 Agosto 2011 en Medicina Agosto 2011 en Medicina 59

 MACHAN G, PIZURNO D, YAMANAKA W, RODRGUEZ G
Raramente se encuentra equmosis en flancos (Signo de
Grey Turner) o bien equimosis periumbilical (Signo de
Cullen) que son signos que cuando estn presentes, son
indicadores de gravedad del cuadro pancretico.
Palpacin
En las formas leves, la palpacin abdominal puede arrojar
pocos datos de valor (formas asintomticas). Otras veces
a la palpacin superficial puede detectarse hiperestesia
cutnea en hemiabdomen superior, en especial.
A la palpacin profunda se puede encontrar dolor
abdominal, de intensidad variable, generalmente con
defensa muscular e irritacin peritoneal (signo del
rebote) en dicho hemiabdomen superior o en forma
abdominal difusa.
No olvidar que las Pancreatitis Agudas muchas veces
simulan perfectamente a una peritonitis aguda y de
ah su importancia de realizar un correcto diagnsti-
co, ya que las teraputicas no son similares. Muchas
veces podra palparse una masa abdominal y debern
determinarse todas sus caractersticas semiolgicas
como ser: localizacin, tamao, forma, superficie,
consistencia, dolor palpatorio, bordes, lmites, as como
concomitantes fsicos o psquicos.
La percusin y la auscultacin deben ser rutina. No
hay datos especficos.
Tacto genital o rectal
Se puede encontrar el fondo de saco de Douglas abom-
bado y doloroso en casos donde existiere ascitis pan-
cretica y sobre todo Pancreatitis Aguda infectada.
Diagnstico
El diagnstico se fundamenta en criterios clnicos ya
descriptos ms arriba, laboratoriales e imagenolgicos.
Deben ser positivos para el diagnstico por lo menos
dos de los tres.
Laboratorio
Es caracterstico de la Pancreatitis Aguda la elevacin
de las enzimas pancreticas. El aumento de la ami-
lasemia y de la amilasuria, as como de la lipasemia
son importantes a la hora de encasillar la patologa. El
aumento de 3-4 veces de la amilasa en sangre es bas-
tante orientador de una Pancreatitis Aguda, ya que no
se debe olvidar que elevaciones leves de la amilasemia
pueden estar presentes en mltiples patologas:
la enfermedad inflamatoria plvica,
quiste de ovario,
infarto del mesenterio,
apendicitis aguda,
ulcera pptica complicada,
enfermedad biliar,
obstruccin intestinal y
gastroenteritis inclusive, entre otros.
60
Se considera diagnstico la amilasuria mayor a dos
veces el lmite superior de la normalidad. Una elevada
amilasuria, con amilasemia normal, podra presentarse
en las Pancreatitis Aguda hiperlipmica. Los valores
de la amilasa no tienen utilidad pronstica. La deter-
minacin de la isoenzima pncreatica de la amilasa
podra ser de ayuda.
La lipasemia se eleva a partir de las 24 horas de en-
fermedad y puede permanecer elevada por ms tiempo
que la amilasa. Es especfica, por tanto puede hacer
el diagnstico diferencial en pacientes que producen
elevacin de amilasa por causas no pancreticas. Se
considera til en pacientes con antecedentes de dolor
de varios das de evolucin en los que ya se haya
normalizado la amilasa. Se considera significativo
cualquier valor elevado, ms especfico si es el doble
del valor normal. El valor de la lipasemia tampoco
tiene utilidad pronstica.
El clearance (aclaramiento) de amilasa se puede
determinar buscando llegar al diagnstico de Pancrea-
titis Agudas. La misma es determinada por la siguiente
frmula:
Acr = Amu x Crs / Ams x Cru x 100
Su valor normal es de 1/4 ml/min (%) en donde:
Acr: aclaramiento (clearance) de amilasa
Amu: amilasa urinaria
Ams: amilasa sangunea
Crs: creatinina srica
Cru: creatinina urinaria
En pacientes con Pancreatitis Aguda el clearance de
amilasa puede aumentar 10 y hasta 20 veces inclusive
de su valor normal.
Otras determinaciones laboratoriales caractersti-
cas podran mostrar: hipocalcemia, hiperglicemia,
Figura 1
Agosto 2011 en Medicina
Pancreatitis Aguda
aumento de GOT, LDH leucocitosis, hipoxemia, hi-
poalbuminemia; pero sin embargo, ninguno de ellos
es caracterstico.
De particular importancia es llegar a determinar el
pronstico precoz en la Pancreatitis Aguda.
Los exmenes de laboratorio son numerosos e inclu-
yen: test hemodinmicos, hematocrito, recuento de
glbulos blancos, factores de coagulacin, activacin
del complemento, Protena C Reactiva (PCR cuanti-
tativa), amilasa srica, fosfolipasa A2 srica, elastasa
srica, calcio srico, glucosa sangunea, funcin renal,
funcin heptica, insuficiencia respiratoria, acidemia,
ribonucleasa srica, methemalbumina, AMP cclico,
inhibidor de proteasa Alfa 1, macroalbmina Alfa 2,
pptido de activacin de tripsingeno (TAP), entre
otros.
Entre estas determinaciones laboratoriales los mar-
cadores de necrosis pancretica ms importantes
para el Simposio de Atlanta (1992 lo constituyen: la
Protena C Reactiva, la elastasa de neutrfilos po-
limorfonucleares y el TAP (pptido de activacin de
tripsingeno).
Sin embargo, los costos econmicos no hacen posible
estas diferentes determinaciones, y en Paraguay lo
que solicitamos generalmente es la Proteina C Reac-
tiva (PCR) cuantitativa, la cual tiene experiencias
dispares.
Imgenes
Las estudios por imgenes muestran pncreas aumen-
tado de tamao, parnquima heterogneo, presencia de
lquido peripancretico, ascitis y derrame pleural.
Ecografa
La ecografa abdominal es de eleccin al ingreso y
su importancia radica en que puede mostrar la vescula
y el rbol biliar intra y extraheptico. La presencia de
litiasis vescular y un coldoco dilatado orientar a una
probable etiologa biliar. Adems, la ecografa abdomi-
nal podra demostrar estado anatmico del pncreas,
como ser el tamao, forma, lmites, etc. La determina-
cin de fluidos lquidos abdominales y peripancreticos
tambin podran ser determinados por este estudio y es
de importancia en un trauma abdominal.
Tomografa Abdominal Contrastada
Se solicita ante la sospecha diagnstica y dificultad de
valoracin pancretica por ecografa (interposicin de
gas, etc). Tambin se puede emplear cuando hay duda
diagnstica
La tomografa abdominal desempea un rol diagns-
tico importante en esta patologa, brinda informacin
morfolgica y estructural del pncreas. La tomografa
abdominal ideal debe ser realizada con contraste va
oral y va endovenosa y en forma dinmica sobre
todo.
Agosto 2011 en Medicina
Tabla 1
Factores etiolgicos de la Pancreatitis Aguda*
Metablicos:
Abuso de alcohol
Hiperlipoproteinemia
Hipercalcemia
Drogas
Genticos
Escorpiones venenosos
Mecnicos
Colelitiasis
Post operatorio (ciruga gstrica y/o biliar en especial )
Pancreas divisum
Post traumtica
CPRE (colangiopancreato retrgrada endoscpica)
Obstruccin ductal pancretica: tumores pancreticos,
Ascaris, otros.
Hemorragia ductal pancretica
Obstruccin duodenal
Vasculares
Post operatorio (bypass cardiopulmonar)
Periarteritis nodosa
Ateroembolismo
Infecciosas
Mumps, Coxsackie B
Citomeglovirus, Cryptococcus, otros.
*(John H.C.Ransom) World J. Surg. 21:136-142 1997
La clasificacin de Emil Balthazar fue ideada para
Pancreatitis Aguda y correlaciona su probable evo-
lucin.
Clavien y Rohner clasifican las imgenes tomogrficas
en tres grupos:
pncreas aumentado de tamao con zonas de densi-
dad heterognea sin afectacin peripncreas,
afectacin de una o dos reas peripancreticas con
colecciones lquidas,
afectacin de tres o ms reas peripncreas, inclu-
yendo mesocolon y espacios perirrenales.
La tomografa abdominal dinmica contrastada es el
"Gold standard" o "Regla de Oro" para el diagnstico
clnico de la Pancreatitis Aguda.
Radiologa
Los signos radiogrficos sugestivos de Pancreatitis
Aguda en una radiografa inicial, incluyendo radio-
grafa de trax y abdomen son: ileus segmentario de
intestino delgado, "asa centinela", dilatacin colnica,
bordes del psoas alterado, tejido slido epigstrico con
densidad aumentada, separacin gastroclica aumen-
tada, distorsin de la curvatura mayor gstrica, ileus
duodenal, derrame pleural, calcificacin pancretica,
entre otros.
61
 MACHAN G, PIZURNO D, YAMANAKA W, RODRGUEZ G
Diagnstico etiolgico
Se sospecha del origen litisico en la mayora de los
casos, para lo cual:
Debe interrogarse al paciente sobre antecedentes de
cuadros compatibles con clicos biliares o formas
complicadas de colecistitis (ictericia, fiebre).
En el laboratorio, un hepatograma alterado orienta
hacia la etiologa biliar (transaminasas elevadas,
hiperbilirrubinemia).
En cuanto a las imgenes, se trata de poner en evi-
dencia la presencia de litiasis vesicular, para lo cual
el mtodo de eleccin es la ecografa abdominal.
Conducta en pacientes con vescula alitisica:
reinterrogar al paciente en forma dirigida a otras
causas de pancreatitis (consumo de alcohol, me-
dicamentos, antecedentes de dislipidemia, enfer-
medades renales, alteraciones del calcio, trauma,
enfermedades virsicas recientes, etc);
solicitar perfil lipdico (se considera sugestivo de
una pancreatitis dislipidmica al hallazgo de tri-
glicridos por encima de 1000 mg/dl);
solicitar calcemia;
si todo es normal, considerar realizar ms estudios
para determinar la presencia de microlitiasis o barro
biliar, alteraciones funcionales del rbol biliar y
malformaciones (pncreas divisum).
Complicaciones
Las complicaciones de la Pancreatitis Aguda pueden
ser categorizadas en dos grandes grupos (se debe de-
terminar para analizar la teraputica) y ellos son:
SRIS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmi-
ca) donde el proceso dominante es la inflamacin
sin infeccin y la teraputica de eleccin es la con-
servadora no quirrgica. Se considera SRIS cuando
se cumplen dos o ms de los siguientes criterios:
temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C,
frecuencia cardaca mayor de 90 cpm,
Tabla 2
Indice de severidad
por tomografa computada(19)
NECROSIS
Porcentaje Puntos Indice de
Grado Puntos adicionales severidad
A 0
B 1
C 2 >30 2 4
D 3 30 a 50 4 7
E 4 >50 6 10
Se considera como Pancreatitis Aguda severa a toda
Pancreatitis Aguda con ndice de severidad de 6 pun-
tos o ms y/o un Balthazar D - E.
62
hiperventilacin, evidenciada como una frecuen-
cia respiratoria mayor a 20 rpm o una presin
arterial de CO2 (PaCO2) menor de 32 mmHg,
glbulos blancos: ms de 12 000 /mL o menos COOMECIPAR
de 4 000 /mL.
Sepsis donde el proceso dominante es la infeccin y
IMPAR
la teraputica debe ser siempre quirrgica, tratando SOBRE EL FINAL DE LA REVISTA
de salvar la vida del paciente.
Severidad de la pancreatitis
La determinacin de que una Pancreatitis Aguda es
severa est dada por la aparicin de complicaciones
locales y sistmicas.
Prediccin de severidad
Las escalas pronsticas sirven como indicadores de que
el paciente puede evolucionar a una pancreatitis severa,
es decir, sealan la probabilidad de que un paciente
con determinada puntuacin desarrolle complicaciones
locales o sistmicas, por lo que justifica una monito-
rizacin estricta y cuidados intensivos. Se considera
como severa a la Pancreatitis Aguda con puntuacin de
Ranson de 4 o ms y de APACHE II de 9 o ms.
Si bien estas son escalas pronsticas, generalmente las
puntuaciones elevadas ya implican el fallo de algn
rgano o sistema; en esos casos no pronostican seve-
ridad sino que ya se habla de una Pancreatitis Aguda
severa establecida.
Determinacin de las complicaciones
Complicaciones sistmicas
La aparicin de complicaciones sistmicas se evala
mediante parmetros fisiolgicos, clnicos y labora-
toriales.
Se llama complicacin sistmica a la disfuncin de
uno o ms rganos y sistemas en concomitancia o a
consecuencia de la Pancreatitis Aguda.
SRIS/Sepsis severa: cuando cursa con disfuncin
de rganos.
Shock por SRIS, shock sptico: fallo circulatorio
agudo caracterizado por hipotensin a pesar de una
adecuada reposicin hdrica y en ausencia de otras
causas explicables, con:
PAS menor de 90 mmHg,
Presin arterial media (PAM) menor de 60
mmHg,
reduccin de PAS basal de 40 mmHg o ms.
Complicaciones locales
La existencia de complicaciones locales se sospecha
clnicamente por:
dolor en aumento o exacerbacin luego de una
remisin parcial,
masa palpable,
Agosto 2011 en Medicina
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empeoramiento de los parmetros de respuesta
inflamatoria (fiebre, taquicardia, taquipnea, oli-
guria, etc.).
La sospecha clnica se confirma y se evala por
imgenes. El mtodo de eleccin para determinar las
complicaciones locales es la tomografa computada
(TC) de abdomen con contraste oral y endovenoso.
Toda Pancreatitis Aguda severa segn alguno de los
criterios mencionados es indicacin de TC, la cual es
til para determinar:
presencia de colecciones peripancreticas,
porcentaje de necrosis,
otros hallazgos relevantes en el contexto de pan-
creatitis (edema de la grasa perirrenal, ascitis, de-
rrame pleural, compromiso de rganos adyacentes
al pncreas),
otras enfermedades concomitantes,
control posterior de colecciones y necrosis detec-
tadas en TC previas.
Se considera que el momento adecuado para realizar
la TC contrastada para determinar las complicaciones
locales, en especial el porcentaje de la necrosis del
parnquima pancretico, es a partir de las 48 horas
del inicio del cuadro. La TC ser evaluada mediante
el ndice de severidad (Ver Tabla 2).
Tratamiento
Es fundamental descartar otras enfermedades que
cursen con dolor abdominal, en especial aquellas que
requieran tratamiento quirrgico urgente.
Ante el hallazgo intraoperatorio de pancreatitis en
forma incidental se debe:
Manipular lo menos posible los rganos intraab-
dominales y controlar minuciosamente las fuentes
de infeccin.
Figura 2
64
Realizar colecistectoma con colangiografa
intraoperatoria (CIO) o colocacin de drenaje
transcstico.
Colocar un acceso a alimentacin enteral (sonda 14. Mtodos auxiliares:
nasoyeyunal, yeyunostoma).
Se insite: es de crucial importancia diagnosticar si
estamos frente a una Pancreatitis Aguda leve o ante
una Pancreatitis Aguda grave, o dicho de otra ma-
nera, si el paciente con Pancreatitis Aguda est con
SIRS o con sepsis.
Manejo de la Pancreatitis Aguda leve
Objetivos:
Medidas de sostn.
Vigilancia estricta de la evolucin.
Deteccin precoz de las complicaciones.
Tratamiento quirrgico definitivo en la Pancreatitis
Aguda biliar (colecistectoma).
Primeras 48 horas
1. Internacin en sala comn.
2. Reposo gstrico.
3. Hidratacin parenteral y reposicin electroltica.
4. Inhibidores de la secrecin gstrica.
5. Analgesia: ketorolac, clonixinato de lisina, tramadol,
meperidina (evitar el uso de morfina).
6. Manejo de nuseas y vmitos:
a. Antiemticos: ondansetrn, metoclopramida.
b.Si fracasan los medicamentos, si hay persistencia
de distensin abdominal y/o niveles hidroareos
en la placa simple de abdomen, sonda nasogs-
trica (SNG).
7. Antibioticoterapia, indicaciones:
a. No se indican por la pancreatitis en s.
b.En caso de: colecistitis aguda, colangitis aguda e
ictericia obstructiva:
Cefotaxima 1 g I/V cada 6 h ms metronidazol
500 mg I/V cada 8 h.
8. Profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina
sdica o fraccionada.
9. Cuidados respiratorios y movilizacin segn toleran-
cia.
10. Balance hidrosalino y control de diuresis cada 6 horas.
11. Control de signos vitales cada 6 horas.
12. Determinacin de Indice de Masa Corporal (IMC),
considerado como factor pronstico independiente y
de importancia.
13. Evaluacin general del paciente con nfasis en:
a. Abdomen:
mejora del dolor,
mejora o desaparicin de peritonismo,
mejora de la distensin abdominal,
ausencia de masa palpable,
presencia de ruidos hidroareos.
b.Respiratorio:
Ausencia de ruidos agregados y signos de de-
rrame pleural.
Agosto 2011 en Medicina
Pancreatitis Aguda
c. Estado de comorbilidades (hipertensin arterial,
cardiopatas, nefropatas, cuadros pulmonares
crnicos, etc.).
a. Control diario de: hemograma, glucemia, urea,
creatinina, electrolitos, calcio.
b.Crasis sangunea y tipificacin sangunea.
c. Completar laboratorios para Ranson y APACHE
II.
d.Evaluacin nutricional: albmina, fsforo, calcio,
magnesio.
e. Si hay sospecha de infeccin (urinaria, biliar u
otra) solicitar los cultivos correspondientes, si es
posible antes de iniciar antibiticos.
f. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE):
La Pancreatitis Aguda biliar (leve o severa) no
es indicacin per se.
Se debe realizar dentro de las 72 horas del
inicio del episodio; luego de ese plazo, el ede-
ma del duodeno pncreas dificulta mucho su
ejecucin.
Se debe asociar a una papilotoma endosc-
pica.
La Colangiopancreatografa retrgrada endos-
cpica (CPRE) est indicada en:
1.Sospecha o evidencia de colangitis aguda.
2.Sospecha por clnica, laboratorio o imgenes
de coledocolitiasis.
a. Ictericia mayor a 5 mg/dL a expensas de
la directa al ingreso.
b. Ictericia al ingreso entre 3 y 5 mg/dL a
expensas de la directa, persistentemente
elevada o en ascenso dentro de las 72
horas.
c. Fosfatasa alcalina elevada dos veces el
lmite superior de referencia.
d. Hallazgos ecogrficos de: coldoco
mayor a 8 mm (10 mm en pacientes
colecistectomizados), vas biliares intra-
hepticas dilatadas e imagen compatible
con coledocolitiasis.
15. Ante el diagnstico de severidad, pasar al esquema
de manejo de Pancreatitis Aguda severa
Luego de 48 horas
1. Es fundamental considerar el manejo nutricional del
paciente con pancreatitis desde el inicio del episodio,
independientemente de la severidad.
a. Iniciar la tolerancia oral si existe:
remisin completa del dolor,
ausencia de nuseas y vmitos, 5. En Pancreatitis Aguda alitisica de causa no especifi-
presencia de ruidos hidroareos,
si tiene SNG: bajo dbito e indicacin de re-
tirar,
Agosto 2011 en Medicina
no se requiere la normalizacin de las enzimas
pancreticas.
b.Seguir la siguiente secuencia:
Da 1: lquidos claros, con edulcorante o azcar
(en poca cantidad).
Da 2: carbohidratos (arroz, papa, jugos azuca-
rados) sin grasa.
Da 3: carbohidratos y protenas (carne vacuna,
pollo) sin grasa.
Da 4: esquema nutricional completo segn
indicacin de nutricionista.
c. Suspender la va oral si aparece: dolor, distensin
abdominal, nuseas y vmitos.
d. Si por algn motivo no se puede iniciar la tolerancia
oral a las 72 horas, considerar colocacin de sonda
nasoyeyunal (SNY) e iniciar alimentacin enteral
en la brevedad posible. La SNY se debe colocar de
eleccin en forma endoscpica; en su defecto por
va fluoroscpica o incluso a ciegas con control
radiogrfico posterior.
2. Control clnico laboratorial segn evolucin del pa-
ciente.
3. Si el paciente se mantiene con evolucin favorable
(ausencia de dolor y masa palpable, remisin del SRIS,
normalizacin de enzimas pancreticas), plantear
tratamiento definitivo en los casos de etiologa biliar
mediante colecistectoma programada ms colangio-
grafa intraoperatoria (CIO) en la misma internacin.
a. En la mayora de los casos se plantea la colecis-
tectoma a partir del 7 da de internacin cuando
exista remisin clnico laboratorial e imagenolgica
(slo cuando hay pncreas aumentado, si hubiese
colecciones o necrosis pasa al esquema de manejo
de Pancreatitis Aguda severa).
b. El abordaje de eleccin es el laparoscpico, se
evaluar la necesidad de abordaje abierto en casos
particulares.
c. Es mandatorio realizar CIO, salvo que el paciente
haya sido sometido a una colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE) preoperatoria.
d. Si por falta de disponibilidad de radioscopa no se
puede realizar CIO, se recomienda dejar un catter
transcstico, en ausencia de otras indicaciones de
exploracin de la va biliar.
e. Si no se puede canalizar el conducto cstico, se
debe realizar un control estricto del paciente en el
postoperatorio con el fin de detectar precozmente
alguna manifestacin de coledocolitiasis residual.
4. En Pancreatitis Aguda de otras causas (dislipidemia,
frmacos) se realizar el tratamiento mdico corres-
pondiente.
cada, se recomienda realizar estudios correspondientes
a demostrar la presencia de microlitiasis y entonces
proponer una colecistectoma laparoscpica.
65
 MACHAN G, PIZURNO D, YAMANAKA W, RODRGUEZ G
Figura 3
Manejo de Pancreatitis Aguda severa
Objetivos:
Determinar el tipo de complicaciones existentes.
Establecer un plan de monitorizacin y terapu-
tica.
Detectar y tratar precozmente otros problemas
asociados.
Evitar que el paciente entre en disfuncin de r-
ganos/sistemas, y cuando ello ocurre, brindar los
cuidados necesarios para revertir la disfuncin lo
antes posible.
1. Internacin con cuidados intensivos.
Se entiende por Cuidado Intensivo a un conjunto
de medidas orientadas a:
a. Evaluacin clnica, fisiolgica y laboratorial del
paciente realizada en forma integral y frecuente.
b. Teraputica basada en objetivos.
c. Rpida y adecuada respuesta teraputica a demanda
de la evolucin del paciente.
2. Medidas generales ya detalladas en la Pancreatitis
Aguda leve, a lo que se debe agregar:
Colocacin de va venosa central (VVC) con
por lo menos dos lmenes, uno reservado para
nutricin parenteral. Contar con dispositivo de
medicin de presin venosa central (PVC), la
cual ser controlada a demanda y mnimo cada
4 horas.
Colocacin de SNG segn criterios ya mencio-
nados
Colocacin de sonda vesical y control de diuresis
en forma horaria
Colocacin de monitor y control constante de:
Electrocardiograma
Presin arterial no invasiva
Frecuencia cardaca
Pletismgrafo
66
Oxmetro de pulso
Temperatura
Colocacin de SNY para alimentacin enteral.
Control de glucemia capilar cada 6 horas.
3. Soporte nutricional:
Es la piedra angular en la prevencin de la in-
feccin pancretica, pues con ella se evita la
translocacin bacteriana.
La nutricin enteral (NE) por SNY es de eleccin
y debe iniciarse en forma precoz.
El aporte proteico necesario debe determinarse
objetivamente (balance nitrogenado) en forma
regular. Por el momento no se dispone de un
mtodo ptimo para calcular los requerimientos
calricos, por lo que se recurre a las frmulas
(Harris Benedict) con las correcciones pertinentes
(factor de estrs).
La efectividad del soporte nutricional se constata
con criterios clnicos (peso del paciente) y labo-
ratoriales (proalbmina). La albmina tiene valor
diagnstico y pronstico al ingreso pero no es de
utilidad para seguimiento.
La tolerancia a la NE (bajo residuo gstrico,
ausencia de distensin abdominal y dolor) y la
absorcin adecuada (ausencia de diarrea, es-
teatorrea, pH de las heces) debe ser objetivada
frecuentemente
En caso de que los requerimientos calrico pro-
teicos no puedan suministrarse completamente
por va enteral o en los casos en los que est
contraindicada la alimentacin enteral, se debe
recurrir a la nutricin parenteral (NP).
Los pacientes con NP deben ser controlados
estrictamente en cuanto a: infeccin asociada a
VVC, electrolitos, glucemia diarios y perfil lip-
dico cada 72 horas. Los pacientes con comorbili-
dades (diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia
heptica, EPOC) deben ser manejados con mayor
cautela.
4. Mtodos auxiliares de diagnstico:
Clculo diario de la puntuacin de APACHE II.
Hemograma, glucemia, urea, creatinina, calcio
diarios.
Gasometra y electrolitos dos veces por da.
Albmina, crasis y tipificacin al ingreso.
Determinacin de PCR cuantitativa a las 48
horas.
Tomografa computada (TC):
Est indicada en todas las PA severas.
Idealmente debe realizarse con contraste oral y
endovenoso, para lo cual el paciente debe estar
adecuadamente preparado (buena hidratacin,
premedicacin con corticoides y antihistam-
nicos).
En caso de no poder administrarse contraste,
se puede proponer una TC sin contraste o IMR
con gadolinio.
Agosto 2011 en Medicina
Pancreatitis Aguda
Se considera que la necrosis pancretica se Ciruga en la Pancreatitis Aguda severa
comienza a diferenciar adecuadamente recin Est indicada para:
a las 48 h, estando bien establecida al 4 da de Remover el foco infeccioso
enfermedad.
Ante el empeoramiento del paciente.
En general, la ecografa abdominal orienta a
ciertos hallazgos (coleccin, lquido libre en Para la resolucin de la colelitiasis: en ausencia
cavidad) pero no es el mtodo de eleccin. de complicaciones locales o cuando estas no son
de tratamiento quirrgico, una vez ha remitido el
El control tomogrfico puede realizarse cada 7
das o segn la evolucin del paciente. cuadro agudo segn los mismos criterios que en
CPRE (ver ms adelante). PA leve
5. Antibiticoterapia:
Est indicada en todos los pacientes con Pancreatitis Ciruga en PA severa con infeccin
Aguda severa y se debe realizar como mnimo por 15 pancretica
das. Objetivos:
Se considera profilctica cuando no hay demos- Evacuar la coleccin,
tracin de foco de infeccin o hay una baja sospecha realizar la necrosectoma,
clnica de infeccin (por ejemplo, dentro de los 7 drenar el lecho quirrgico (celda pancretica),
primeros das de enfermedad). realizar la colecistectoma con CIO y
Se inicia con el siguiente esquema: asegurar una va de administracin de NE (coloca-
Ciprofloxacina 400 mg I/V cada 12 h ms me- cin de SNY o yeyunostoma).
tronidazol 500 mg I/V cada 8 h.
Se emplear un carbapenem (imipenem, meropenem) El procedimiento de eleccin es la retroperitoneo-
digestivo anastomosis. Se realiza una derivacin de la
o piperacilina tazobactan o cefoperazona sulbactan en
celda pancretica al segmento gastrointestinal elegido
los siguientes casos:
Necrosis pancretica mayor al 50%. por el cirujano, segn criterio.
Empeoramiento clnico pese al uso de ciprofloxa- La realizacin de otro procedimiento quirrgico ser
cina/metronidazol. analizada en cada paciente en particular. Se debe
Infeccin comprobada o alta sospecha clnica de
realizar hincapi en la toma de material para biopsia
infeccin. y cultivo.
El agregado de fluconazol o vancomicina se evaluar
en cada caso en particular en relacin a la determina- Ciruga en otras complicaciones locales
cin de infeccin pnacretica, por sospecha clnica En los abscesos pancreticos se opta por la derivacin
elevada (en general, luego del 7 da de enfermedad, externa en forma percutnea y en los pseudoquistes
la presencia de necrosis pancretica mayor del 50%, se opta por la derivacin interna al tubo digestivo, ya
empeoramiento clnico fisiolgico laboratorial, au- sea por endoscopa, o ciruga convencional o video-
mento de la puntuacin de sepsis, APACHE II y/o
laparoscpica, sobre la derivacion percutnea. En los
PCR, aparicin de disfuncin orgnica, hemocultivo
positivo en ausencia de otros focos) o por confirmacin pseudoquistes realizar siempre una biopsia extempor-
de la infeccin pancretica (aparicin de grmenes en nea de la pared del absceso/pseudoquiste y cultivo. Se
debe valorar una va permanente para administracin
lquido pancretico obtenido por puncin bajo pantalla
de NE (SNY o yeyunostoma).
ecogrfica o por material obtenido por va quirrgica
o lquido de puncin con aspecto francamente puru- En la Pancreatitis Aguda biliar, se acompaa colecis-
lento). tectoma ms CIO.
Nueva tcnica quirrgica de drenaje pancretico
- Necrosectoma y drenaje interno al tubo digestivo
- Retro peritoneo yeyuno anastomosis (RPY) o derivacin pncreato gstrica
Considerando las cifras mencionadas y basndonos en el hecho de que en los ltimos 30 aos no ha cambiado
casi nada en esta patologa, los Dres. Pizurno y Machan desarrollaron una nueva tcnica quirrgica de drenaje
pancretico: la RPY o necrosectoma y drenaje interno del pncreas anastomosando el retroperitoneo (peritoneo
parietal posterior) al yeyuno, en un asa intestinal en Y de Roux desfuncionalizada.
La opcin de drenaje del peripncreas al estmago es tambin una opcin. Esta tcnica de drenaje interno (RPY)
es indita a nivel mundial y fue elaborada por paraguayos constituyendo actualmente un logro internacional.
El promedio de internacin en cuidados intensivos no excede de 5 das y el promedio de internacin ronda los
15 das, con un costo estimado de U$. 8.000.
Generalmente, no existe una segunda ciruga salvo las complicaciones inherentes a toda ciruga. La mortalidad
no excede del 10%.
Agosto 2011 en Medicina 67
 MACHAN G, PIZURNO D, YAMANAKA W, RODRGUEZ G
Criterios quirrgicos
Criterios clnicos:
Severas complicaciones locales y sistmicas a pesar
de manejo en unidades intensivas mayor a tres das y
sin mejora.
Insuficiencia pulmonar y gasometra con PO2 menor
de 60 mmHg en asistencia respiratoria mecnica
Falla renal
Shock
Sepsis
Abdomen agudo persistente
Criterios morfolgicos: (TAC abdominal con contras-
te):
Necrosis pancretica extensa > 50%
Necrosis pancretica infectada
Necrosis intra y extrapancretica
Perforacin de vscera hueca
Existe consenso mundial que la ciruga es manda-
toria para la sobrevida en las necrosis pancretica
infectada, pero la tcnica de drenaje es todava un
tema de debate y controversia.
En estos pacientes con necrosis pancretica infectada
(NPI) se complementa la necrosectoma y alguna forma
de drenaje externo o interno del pncreas.
Drenajes quirrgicos
Los principales mtodos de drenajes quirrgicos ex-
ternos documentados son:
a) Procedimientos abiertos o semiabiertos o ab-
domen abierto o semiabierto con necrosectomas y
marsupializando el gastroclico a la pared abdominal,
o bien procediendo al cierre abdominal temporario
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107.
68
(abdomen semiabierto), con Packing (tapona-
miento) y reoperaciones planeadas. Originalmente
empleada por Davidson y Bradley III. El Packing
debe ser cambiado cada 24 a 48 h, bajo sedacin. IMPORFAR
Las manipulaciones abdominales repetidas llevan a
un importante porcentaje de complicaciones locales BRONCHO VAXOM
como ser: fstulas gstricas, intestinales, clonicas o
pancreticas. La mortalidad promedio es de 21,2%
y la necesidad de cuidado intensivo es mandatoria
por muchas semanas. Para otras series, la mortalidad
estimada es entre el 20 al 40%.
En el Hospital de Clnicas, de la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Universidad Nacional de Asuncin, con-
siderando los dos Servicios de Ciruga y entre agosto
de 1999 y Julio de 2001 se reporta con esta tcnica una
mortalidad global del 35.7%.(10) Las cifras de morbili-
dad tambin se presentan muy elevadas.
b) Necrosectoma y lavado local continuo. Proce-
dimiento con abdomen cerrado. La hospitalizacin
promedio es de 60-90 das, con internacin en cuidados
intensivos de 27-30 das con hasta 24 litros por da de
lavado abdominal y calculado ste en un promedio de
30 das. Las reoperaciones son necesarias en 40% de
todos los pacientes y la mortalidad calculada en 12-
20%, con promedio del 15%. Es el mtodo preconi-
zado por los alemanes Beger, Buchler, Rau y colegas.
Su costo es altsimo y difcil de impulsar en nuestros
centros hospitalarios debido al lavado local continuo
con 24 a 30 litros por da, en cuidados intensivos con
un promedio de 30 das mnimo.
c) Drenaje interno al tubo digestivo - Retroperito-
neoyeyuno anastomosis (RPY) con drenaje al yeyuno
proximal o drenaje interno al tubo gstrico. Ciruga
Paraguaya.
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