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Libro+rojo+pediatria+2003 Memoria Del Comité de Enfermedades Infecciosas PDF
Libro+rojo+pediatria+2003 Memoria Del Comité de Enfermedades Infecciosas PDF
La presente edicin del Red Book la dedicamos al Dr. Georges Peter, FAAP, quien ha
trabajo 21 aos en el Comit de Enfermedades Infecciosas (Committee on Infectious
Diseases, COID) y que ha coordinado cinco ediciones (20 a 24) del Red Book
(1986-1997). Durante su gestin en COID el Dr. Peter trabaj con ocho directores
generales de dicho comit y otros asociados ms, lo que asegur la continuidad y la
coherencia institucional del libro que comentamos y tambin la de muchos temas
considerados por ese comit. Nuestro homenajeado llev tal labor a cabo sin desatender
sus tareas de profesor de tiempo completo en el Departamento de Pediatra de la
Escuela de Medicina de la Universidad Brown del Hospital Rhode Island.
La primera edicin que coordin el Dr. Peter en 1986 tena ms de 500 pginas.
Fue la primera en poseer la estructura de cinco secciones que tiene desde esa fecha;
de 1986 a 1997 se sucedieron innumerables cambios en el campo de la pediatra,
en particular en el de las enfermedades infecciosas y las vacunaciones. Incluyeron la
identificacin de enfermedades o sndromes clnicos nuevos, mtodos rpidos de
diagnstico, terapias recientes y adelantos en la prevencin, en especial en el rea
de inmunizaciones. Los cambios estructurales que introdujo el Dr. Peter permitieron
tener acceso fcil a la informacin y en particular, a la ms actualizada, lo cual se
tradujo en beneficios para los profesionales en este terreno.
Detrs de cada gran hombre hay una gran mujer. En este caso se trata de Carolyn,
que ha sido la esposa de George durante 39 aos, en los que ella le ha brindado
ininterrumpidamente apoyo, aliento y paciencia y que han permitido la consecucin
plena de las metas que l se traz. Ella ha descrito a su marido como un hombre que
se apasiona en todo lo que hace. El Red Book ha ocupado el segundo lugar en la vida
del Dr. Peter y todos hemos sido beneficiados por esa preferencia. Le expresamos
nuestra gratitud perenne y nos honramos en dedicarle esta vigesimosexta edicin del
Red Book. Gracias, Dr. Georges Peter.
Prefacio
El Comit de Enfermedades Infecciosas (COID) tiene como tarea dar a los especialistas
de este campo y a otros mdicos la informacin ms actual y exacta con que se cuenta
hasta el momento. La prctica de la infectologa peditrica muestra cambios rpidos,
y ante la aparicin de nuevas enfermedades infecciosas, podemos advertir que asume
mxima importancia la capacidad de contar inmediatamente con cualquier tipo de
informacin. El Red Book es actualizado cada tres aos, pero es importante que los
profesionales que atienden nios visiten peridicamente la pgina Web de AAP
(www.aap.org) y la nueva pgina Web Online de Red Book (www.aapredbook.org),
en las cuales se suministran datos de actualizacin provisionales.
El Comit de Enfermedades Infecciosas se basa en la informacin y la orientacin
que aportan los innumerables expertos que integran su lista de participantes. Expresamos
nuestro agradecimiento a todas las personas de otros comits de AAP, the Center for
Disease Control and Prevention, the Food and Drug Administration, the National
Institutes of Health, the Canadian Paediatric Society, Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y otras muchas instituciones que permitieron la publicacin de este texto.
Adems, se han tomado en consideracin las muchas sugerencias hechas por miembros
individuales de AAP que mejoraron la presentacin de datos sobre puntos especficos,
bajo el atinado liderazgo de Larry K. Pickering, MD, director, y los directores asociados
Carol J. Baker, MD, Gary D. Overturf, MD y Charles G. Prober, MD. Tambin
agradecemos a Edgar O. Ledbetter, MD, las muchas horas que dedic a reunir los
materiales grficos que son parte de la versin electrnica de Red Book y que brind
su auxilio utilsimo a esta edicin.
Como destacamos en las ediciones anteriores, son inevitables en un texto de esta
ndole algunas omisiones y errores. Abrigamos la esperanza de que los miembros de la
AAP sigan auxiliando activamente al comit al sugerir formas especficas de mejorar
la calidad de futuras ediciones.
Larry K. Pickering, MD
Director de la edicin
Contenido
Aviso de cambios en Red Book, edicin de 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxiv
SECCIN 1
INMUNIZACIONES ACTIVA Y PASIVA
Prlogo ................................................ 1
Fuentes de informacin sobre vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Informacin a pacientes y sus padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Inmunizacin activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Agentes inmunizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Manejo y almacenamiento de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Administracin de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Estrategias para disminuir el dolor de las inyecciones . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Calendario de vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Edades e intervalos mnimos entre vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Posibilidad de intercambiar vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Administracin simultnea de mltiples vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Retrasos y omisiones en las vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Desconocimiento o incertidumbre respecto de vacunaciones . . . . . . . . . . 35
Vacunaciones hechas fuera de Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Dosis de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Inmunizacin activa de personas que han recibido recientemente
concentrados de inmunoglobulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Pruebas con tuberculina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Archivos y registros de vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Escasez de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Seguridad y contraindicaciones de las vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Riesgos y reacciones adversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Comit de Revisin de Seguridad de las Vacunaciones
(Instituto de Medicina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
La Colaboracin Brighton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Notificacin de reacciones adversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Red de Evaluacin de la Seguridad
de la Inmunizacin Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Proyecto de Enlace de Datos sobre inocuidad de las Vacunas . . . . . . . 45
Iniciativa de Estndares de Identificacin de Vacunas . . . . . . . . . . . . 46
Compensacin de daos causados por la vacunacin . . . . . . . . . . . . . 47
Precauciones y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Reacciones de hipersensibilidad a constituyentes de la vacuna . . . . . . 49
Conceptos errneos sobre las contraindicaciones de la vacunacin . . . 52
Notificacin de enfermedades evitables por las vacunas . . . . . . . . . . . . . . 53
CONTENIDO XVII
SECCIN 2
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DE NIOS
EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
SECCIN 3
RESMENES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Actinomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Adenovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Amibianas, meningoencefalitis y queratitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Amibiasis ................................................ 212
Araazo de gato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Arbovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Arcanobacterium haemolyticum, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Ascaris lumbricoides, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Aspergilosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Astrovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
CONTENIDO XIX
Paracoccidioidomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Paragonimiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Parainfluenza, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
Parasitosis ................................................ 527
Parotiditis ................................................ 531
Parvovirus B19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Pasteurella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538
Pediculosis de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
Pediculosis del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
Pediculosis del pubis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
Plvica, enfermedad inflamatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Peste ................................................ 548
Pneumocystis jiroveci, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Poliomieltico, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
Priones, enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Transmisibles, encefalopatas espongiformes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Q, fiebre ................................................ 563
Rabia ................................................ 565
Rata, fiebre por mordedura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Respiratorio, virus sincitial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
Rhinovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580
Rickettsiosis pustulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
Rickettsiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
Rocosas, fiebre maculada de las Montaas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
Rotavirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586
Rubola ................................................ 588
Salmonella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Sarampin ................................................ 599
Shigella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610
Sfilis ................................................ 613
Ttanos ................................................ 625
Tifus endmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632
Tifus epidmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
Tia de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
Tia corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636
Tia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
Tia del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
Tia versicolor (pitiriasis versicolor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640
Tos ferina ................................................ 641
Toxocariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
Toxoplasma gondii, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
Trichomonas vaginalis, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
Tricuriasis ................................................ 663
Tripanosomiasis africana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
Tripanosomiasis americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Triquinosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
Tularemia ................................................ 688
XXII CONTENIDO
SECCIN 4
ANTIMICROBIANOS Y FRMACOS SIMILARES
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
Fluoroquinolonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
Tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724
Uso apropiado de antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
Principios de uso apropiado en infecciones de vas respiratorias altas . . . . . 725
Principios del uso apropiado de la vancomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
Prevencin de la resistencia a antimicrobianos en el medio asistencial . . . . 729
Cuadros de dosis de antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730
Enfermedades de transmisin sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750
Antimicticos contra infecciones sistmicas por hongos . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
Polienos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
Pirimidinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759
Azoles ................................................ 759
Equinocandinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
Dosis recomendadas de antimicticos parenterales e ingeribles . . . . . . . . . . . . 761
Frmacos contra micosis invasoras y otras de gravedad en nios . . . . . . . . . . . 764
Productos tpicos contra micosis superficiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
Antivricos contra infecciones no producidas por VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768
Terapia con antirretrovricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772
Frmacos antiparasitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784
MEDWatch-Programa de Informacin sobre Seguridad
y Notificacin de Reacciones Adversas (FDA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
SECCIN 5
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
APNDICES
Pediatrics. En esta revista, que sale a la luz en el lapso intermedio de una y otra
ediciones de Red Book, hay declaraciones normativas emitidas por el Committee on
Infectious Diseases (COID) que ofrecen recomendaciones actualizadas. Las
declaraciones en cuestin tambin se publican en una pgina Web de the American
Academy of Pediatrics (AAP) (www.aap.org).
Los calendarios de vacunacin actualizados y recomendados para nios y
adolescentes en Estados Unidos se publican cada ao en el nmero de enero de Pediatrics
y en otros sitios (vase Calendario de vacunaciones ms adelante en esta seccin).
AAP News. Las declaraciones normativas (o a veces resmenes) hechas por COID
suelen ser publicadas inicialmente en AAP News que es la publicacin mensual de
la Academia para informar a sus miembros inmediatamente sobre las nuevas reco-
mendaciones.
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Publicacin semanal de los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), que contiene recomendaciones
actuales sobre vacunas, notificaciones de actividad en enfermedades especficas,
palabras de alerta sobre la disponibilidad de la vacuna, cambios en las presentaciones
e inocuidad, modificaciones en las declaraciones normativas y otros datos sobre
enfermedades infecciosas y vacunas. Las recomendaciones del Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP) de los CDC se publican peridicamente, a me-
nudo en la forma de suplementos, y se incluyen en la pgina Web de los CDC
(www.cdc.gov/mmwr).
Informacin de los fabricantes (en las etiquetas de los frmacos). Los fabricantes
aportan datos especficos con cada vacuna. La informacin tambin se publica en Estados
Unidos en el nmero anual de Physicians Desk Reference (Medical Economics, Montvale,
NJ) (y en publicaciones de este tipo en pases de habla hispana). La informacin del
fabricante debe cumplir absolutamente con las normas de la US Food and Drug
Administration (FDA) en cuanto a los datos que deben acompaar a todo frmaco que
se adquiera con receta, que incluyen indicaciones y uso, dosis, va de administracin,
aspectos de farmacologa clnica, contraindicaciones y reacciones adversas. La informacin
del fabricante seala el contenido de cada vacuna, e incluye conservadores, estabilizadores,
agentes antimicrobianos, coadyuvantes y lquidos para suspensin, todos los cuales
pueden originar inflamacin o desencadenar una respuesta alrgica. Los profesionales
encargados de la atencin de la salud deben conocer en detalle las caractersticas y datos
que acompaan a cada producto que administran. Casi todos los fabricantes tienen
pginas Web con informacin actual sobre las nuevas vacunas en el mercado y los cambios
en la informacin de la etiqueta. Adems, en Estados Unidos se cuenta en el caso de
Physicians Desk Reference con nmeros telefnicos para contacto las 24 h en caso de
dudas clnicas (http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.
Command).
Health Information for International Travel. Monografa til publicada por los
CDC aproximadamente cada dos aos para orientar en las normas obligatorias
respecto de inmunizaciones especficas en diversos pases. La monografa tambin
aporta informacin sobre otras vacunas recomendadas para cuando se viaja a reas
precisas, as como otros datos para viajeros. El documento se adquiere en
Superintendent of Documents, US Government Printing Office, Washington, DC
20402-9235. Tambin se puede obtener los datos de la pgina Web de los CDC
(www.cdc.gov/travel). Para mayor informacin al respecto consltese el apartado
de Viajes internacionales ms adelante en esta seccin.
4 FUENTES DE INFORMACIN SOBRE VACUNAS
VICP, Vaccine Injury Compensation Program; VIS, Vaccine Information Statements (declaraciones
de informacin sobre vacunas).
1
Obligatorio segn la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Nios.
2
Obligatorio segn las normas de los Centers for Diasese Control and Prevention (CDC) en caso
de vacunas adquiridas por un contrato con tales centros.
3
Recomendado por la American Academy of Pediatrics.
6 INFORMACIN A PACIENTES Y SUS PADRES
Sealamiento de riesgos
Los profesionales asistenciales deben prever que algunos padres cuestionarn la necesidad
de las vacunaciones o la inocuidad de ellas y rechazarn la aplicacin de algunas vacunas o
incluso de todas en sus hijos. Algunos progenitores pueden tener objeciones religiosas
o filosficas a las vacunas; otros quiz lo nico que deseen sea iniciar un dilogo con el
mdico de sus hijos para conocer los riesgos y beneficios de una o ms vacunas. Lo mejor
es asumir una actitud acrtica. Lo ideal es que los profesionales de la atencin de la salud
determinen en trminos generales qu entienden los padres sobre las vacunas que
recibirn sus hijos, la ndole de sus preocupaciones, sus ideas sanitarias y la informacin
que para ellos es creble. Las inquietudes se revisarn al plantear las preguntas siguientes:
1) Tiene usted alguna idea cultural, religiosa o personal en cuanto a las vacunaciones?
2) Su hijo o cualquier nio que usted conozca han tenido una reaccin adversa grave
despus de alguna vacunacin? 3) Tiene usted alguna duda o preocupacin por la
inocuidad de las vacunas? 4) Qu informacin sobre la inocuidad de las vacunas le
gustara recibir del mdico?.
Las personas entienden y reaccionan a la informacin sobre vacunas, conforme
a factores diversos como son experiencias anteriores, actitudes, ideas sobre salud, valores
personales y enseanza. Tambin contribuyen a entender lo referente a las vacunaciones
el mtodo que se escoge para plantear los datos sobre ellas, as como la percepcin que
INMUNIZACIN ACTIVA 7
INMUNIZACIN ACTIVA
La inmunizacin activa entraa la aplicacin de un microorganismo en su totalidad
o parte de l o un producto modificado obtenido del mismo (como un toxoide, un
antgeno purificado o un antgeno producido por ingeniera gentica) para desencadenar
8 INMUNIZACIN ACTIVA
una respuesta inmunitaria que remede la infeccin natural, pero que imponga riesgo
mnimo o nulo a quien lo recibe. La inmunizacin puede originar una antitoxina,
alguna actividad antiadherencia, antiinvasora o neutralizante u otros tipos de respuesta
protectora de ndole humoral o celular en el receptor. Con algunos agentes inmunizantes
se obtiene una proteccin completa casi permanente (durante toda la vida) contra la
enfermedad; con otros se obtiene proteccin parcial, y algunos otros habr que administrar
los repetidas veces a intervalos regulares. La eficacia de una vacuna o un toxoide se
valora por medio de los signos de proteccin que genera contra la enfermedad natural.
La induccin de anticuerpos suele ser un ndice indirecto de proteccin, pero en el caso
de algunas enfermedades, como la tos ferina, no se conoce en detalle la magnitud de
la respuesta inmunitaria que guarda relacin con la proteccin; adems, la
concentracin de anticuerpos sricos no siempre es un elemento que predice tal
fenmeno protector.
Las vacunas hechas con un agente infeccioso intacto pueden incorporar
microorganismos vivos (atenuados) o muertos (inactivados). Las vacunas aprobadas
para la inmunizacin en Estados Unidos se incluyen en el cuadro 1-3. La Food and
Drug Administration (FDA) en Estados Unidos sostiene y actualiza una pgina Web
en que se sealan las vacunas que han sido aprobadas para inmunizacin en Estados
Unidos (www.fda.gov/cber/vaccine/licvacc.htm). Muchas vacunas vricas contienen
virus vivos atenuados. Despus de administrarlas surge infeccin activa por la rplica
vrica, pero es escasa o nula alguna reaccin adversa en el hospedador. Las vacunas
contra algunos virus y casi todas las bacterias son preparados inactivados (muertos)
hechos de subunidades (componentes purificados), o por medios qumicos se
desconjuga con protenas inmunobiolgicamente activas (como los toxoides tetnicos).
Los virus y las bacterias en preparados a base de subunidades e inactivadas y conjugados
no son capaces de multiplicarse en el hospedador; por tal razn, tales productos deben
contener una masa antignica suficiente para estimular la respuesta buscada. Conservar
la inmunidad permanente con vacunas a base de virus o bacterias inactivadas obliga a
veces a la administracin peridica de dosis de refuerzo. Las vacunas con productos
inactivados quiz no desencadenen toda la variada respuesta inmunitaria que se obtiene
con los agentes vivos atenuados. Por ejemplo, la vacuna hecha de virus inactivados
puede desencadenar despus de su inyeccin la produccin de suficientes anticuerpos
sricos o de inmunidad de tipo celular, pero desencadenar slo la mnima produccin
de anticuerpos locales en la forma de inmunoglobulina secretoria (Ig) A. Por tal razn,
la proteccin de la mucosa despus de administrar vacunas inactivadas suele ser inferior
a la inmunidad de mucosas, inducida por las vacunas con microorganismos vivos. La
presencia de factores sricos (anticuerpos) y celulares evita o aplaca la infeccin
sistmica, pero hay infeccin local o colonizacin con el agente. Sin embargo, los virus
y las bacterias en vacunas inactivadas no muestran rplica (multiplicacin) ni pueden
ser excretados por quien recibe la vacuna en la forma de agentes infecciosos y, por
consiguiente, no afectan de manera adversa a los hospedadores con inmunosupresin
o sus contactos.
Es importante cumplir las recomendaciones en cuanto a dosis, almacenamiento
y manejo de vacunas, va y tcnica de administracin y calendario de inmunizacin
para lograr una inmunizacin predecible y eficaz (vanse resmenes especficos
de las enfermedades infecciosas en la seccin 3). Las recomendaciones similares son
de mxima importancia para obtener buenos resultados de las prcticas de
vacunacin.
INMUNIZACIN ACTIVA 9
BCG, bacilo de Calmette-Gurin; ID, intradrmico; SC, subcutneo, IM, intramuscular; DTaP, toxoide
diftrico y tetnico y tos ferina acelular, adsorbidas (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis);
PRP-T, toxoide tetnico-fosfato de polirribosilribitol (polyribosylribitol phosphate-tetanus toxoid); PRP-OMP
fosfato de polirribosilribitol-protena de la membrana externa meningoccica (polyribosylribitol
phosphate-meningococcal outer membrane protein); Hib, Haemophilus influenzae tipo b; MMR, virus vivos
de sarampin-parotiditis-rubola (measles-mumps-rubella); IPV, virus de poliomielitis inactivados
(inactivated poliovirus); Td, toxoides diftrico y tetnico (para nios de siete aos y mayores y adultos);
DT, toxoide diftrico y tetnico (para nios menores de siete aos); OPV, virus poliomieltico por va
oral (oral poliovirus).
1
Otras vacunas aprobadas en Estados Unidos, pero que no se distribuyen a nivel poblacional incluyen la
del carbunco, la vacuna OPV, la vacuna contra la enfermedad de Lyme y la tetravalente de rotavirus.
La FDA conserva una pgina Web que seala las vacunas aprobadas en Estados Unidos
(www.fda.gov/cber/vaccine/licvacc.htm).
2
Vase el cuadro 3-19.
10 INMUNIZACIN ACTIVA
Antgenos inmunizantes
Los mdicos deben conocer en detalle los principales constituyentes de los productos
que usen. Tales elementos son sealados en la informacin que suministra el fabricante.
Si la vacuna es producida por distintos fabricantes pudiera haber algunas diferencias
en los ingredientes activos y los inertes y tambin las cantidades relativas que estn
presentes en los diversos productos. Los principales constituyentes de las vacunas son:
Antgenos inmunizantes activos. Algunas vacunas consisten en un solo antgeno
que es un constituyente altamente definido (como sera el toxoide tetnico o el
diftrico). En otras vacunas, los antgenos que generan las respuestas inmunitarias
protectoras varan mucho en cuanto a su composicin qumica y nmero (como
los componentes acelulares de tos ferina, los productos de Haemophilus influenzae
tipo b y los neumoccicos y meningoccicos). Las vacunas que contienen virus
vivos atenuados (debilitados) (como la de sarampin-parotiditis-rubola
[measles-mumps-rubella, MMR], varicela, virus poliomielticos ingeribles [oral
poliovirus, OPV]); virus muertos o fracciones de ellos (como sera el virus
poliomieltico inactivado y reforzado [inactivated poliovirus, IPV] y vacunas
de influenza a base de microorganismos inactivados) y fragmentos vricos
inmunolgicamente activos, incorporados en la vacuna por tecnologa recombinante
(como la vacuna contra hepatitis B) producen respuestas de tipo humoral y celular
para asegurar la proteccin por largo tiempo (quiz permanente).
Agentes de conjugacin. Cuando las protenas portadoras con capacidad
inmunolgica probada (como el toxoide tetnico o diftrico, la protena de la
membrana externa de meningococos) se combinan qumicamente con antgenos
polisacridos menos inmungenos (como los polisacridos de H. influenzae tipo b,
meningococos y neumococos), refuerzan el tipo y la magnitud de las respuestas
inmunitarias en personas con sistemas inmunitarios y maduros, en particular nios
menores de dos aos de vida.
Lquido de suspensin. Este lquido suele ser agua estril inyectable o solucin
salina, pero tambin puede ser un lquido complejo de cultivo tisular. Dicho
componente puede incluir protenas u otros constituyentes derivados del medio
de suspensin y el sistema biolgico en el cual se produce la vacuna (como
antgenos de huevo, gelatina y antgenos derivados de cultivos tisulares).
Conservadores, estabilizantes y agentes antimicrobianos. Por lo comn se
incluyen cantidades pequesimas de sustancias qumicas (p. ej., mercuriales como
timerosal [vase ms adelante en esta seccin Contenido de timerosal de algunas
vacunas y concentrados inmunoglobulnicos en Reacciones de hipersensibilidad
a los constituyentes de la vacuna]), y algunos agentes antimicrobianos (como el
sulfato de neomicina o de estreptomicina) para as evitar la proliferacin bacteriana
o estabilizar un antgeno. Pueden surgir reacciones alrgicas si el receptor es
sensible a uno o ms de tales aditivos. En la medida de lo posible, tales reacciones
deben ser previstas si se identifica de antemano la hipersensibilidad del hospedador
a componentes especficos de la vacuna.
Aditivos. Por lo regular se utiliza en cantidades variables alguna sal de aluminio
para intensificar la capacidad inmungena y prolongar el efecto estimulante, sobre
todo en vacunas hechas con microorganismos inactivados, o sus productos (como
la de hepatitis B y los toxoides diftrico y tetnico).
INMUNIZACIN ACTIVA 11
PERSONAL
* Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine Management Recommendations for Handling and Storage of
Selected Biologicals. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service; 1999.
12
Cuadro 1- 4. Almacenamiento recomendado de las vacunas de uso comn1
Vacuna Temperatura recomendada Duracin de la estabilidad Aspecto normal
Diftrico y tetnico, toxoides, y 2-8C. No congelar. Un lapso de apenas No ms de 18 meses desde la fecha Suspensin muy turbia y blanquecina.
vacuna acelular contra tos ferina 24 h a <2C o mayor de 25C puede de salida del almacenamiento Si contiene grumos o cmulos de material
(DTaP), adsorbida hacer que los antgenos se depositen en en fro del fabricante que no pueden ser devueltos a la suspensin
el fondo del recipiente y sea difcil con agitacin vigorosa, ser mejor NO
suspenderlos de nuevo usarla
Diftrico, toxoide, adsorbido 2-8C, No congelar No ms de dos aos desde la fecha Suspensin turbia y blanca, levemente gris
de salida del almacenamiento en o rosa
fro del fabricante
DTaP, vacuna del virus de hepatitis 2-8C Consltese la fecha de caducidad Suspensin turbia blanca
B inactivado (recombinante) y en el frasco
vacuna de virus poliomieltico
inactivado
Hepatitis A, vacuna de virus de, 2-8C. No congelar. No usar si el producto Tres aos en refrigeracin Suspensin opaca blanca
INMUNIZACIN ACTIVA
Hepatitis B, vacuna de virus de, 2-8C. El almacenamiento fuera de estos Tres aos desde la fecha de salida Despus de agitacin intensa y perfecta,
inactivado (recombinante) lmites de temperatura puede disminuir del almacenamiento en fro del suspensin levemente opaca y blanca
la potencia. La congelacin disminuye fabricante
sustancialmente la potencia
Hepatitis A-hepatitis B, vacuna 2-8C. No congelar Dos aos Suspensin blanca turbia homognea
de combinacin de
Hib, vacuna con conjugado de: 2-8C. No congelar. No ms de dos aos desde la fecha Lquido claro incoloro
HbOC (conjugado de protena de salida del almacenamiento
CRM197 de difteria) en fro del fabricante
contina
Cuadro 1- 4. Almacenamiento recomendado de las vacunas de uso comn,1 continuacin
Vacuna Temperatura recomendada Duracin de la estabilidad Aspecto normal
Hib, vacuna de conjugado: Presentacin liofilizada: 2-8C. No ms de dos aos de la fecha Suspensin levemente opaca, blanca
PRP-OMP (conjugado de No congelar de salida del almacenamiento
protena meningoccica) en fro del fabricante
Hib, vacuna de conjugado de: Presentacin liofilizada: 2-8C No ms de dos aos de la fecha Liofilizado: depsito blanco liofilizado
PRP-T (conjugado de toxoide no congelar la presentacin de salida del almacenamiento
tetnico) en fro del fabricante
Presentacin reconstituida: Una vez reconstituida la vacuna Reconstituida: clara e incolora
2-8C. No congelar. Almacenar el debe usarse inmediatamente
diluyente con el producto
Influenza, vacuna de virus de 2-8C. La congelacin destruye Se recomienda utilizar la vacuna Lquido claro incoloro
(subvirion) la potencia slo durante el ao en que fue
elaborada; cada ao difiere la
composicin de los antgenos
INMUNIZACIN ACTIVA
Meningoccica, vacuna Presentacin liofilizada o reconstituida: Incluso dos aos despus Liofilizado: semiesfera blanco.
2-8C de la fecha de salida. Descartar Reconstituido: claro incoloro
despus de 10 das; utilizar los los frascos con el producto
Diluyente: almacenar con el producto. frascos con una sola dosis, en reconstituido (mltiples dosis)
No congelar trmino de 30 min
Neumoccico, vacuna 2-8C. La congelacin destruye Consltese la fecha de caducidad Lquido claro, incoloro o levemente
de polisacrido la potencia en el frasco opalino
Neumoccico, vacuna de 2-8C. No congelar Consltese la fecha de caducidad Suspensin blanca homognea despus
conjugado en el frasco de agitar vigorosamente
13
contina
14
Cuadro 1- 4. Almacenamiento recomendado de las vacunas de uso comn,1 continuacin
Vacuna Temperatura recomendada Duracin de la estabilidad Aspecto normal
Parotiditis, vacuna de virus de, Consltese MMR Consltese MMR Consltese MMR
vivo
Poliomieltico, vacuna de virus, 2-8C. No congelar Incluso 18 meses. Consltese Suspensin clara incolora. Es mejor NO
inactivado (IPV) la fecha de caducidad en usar la vacuna que contiene partculas,
el frasco-mpula es turbia o muestra cambios de color
Poliomielitis, vacuna de virus La vacuna debe almacenarse a <0C. No ms de un ao a partir Solucin clara, por lo comn roja o rosa por
vivo de, oral (OPV) Dada la presencia de sorbitol en ella, de la fecha de salida del el rojo fenol (indicador de pH) que
permanecer fluida a temperaturas almacenamiento en fro contiene; si el lote fue empacado en hielo
mayores de 14C. Es aceptable congelar del fabricante seco puede ser amarilla. No son
de nuevo el producto descongelado importantes los cambios de color durante
(un mximo de 10 ciclos de el almacenamiento o la descongelacin
descongelacin-congelacin). Si la siempre y cuando la solucin sea clara
temperatura nunca excede de 8C y
el lapso acumulativo de
INMUNIZACIN ACTIVA
descongelamiento es menor de 24 h
Rubola, vacuna de virus de, Consltese MMR Consltese MMR Consltese MMR
vivo
Sarampin-parotiditis-rubola Presentacin liofilizada: 2-8C pero se Incluso dos aos Liofilizado: tapn cristalino compacto de
(MMR), vacuna de virus de, vivos puede congelar. Proteger de la luz que color amarillo claro
puede inactivar los virus.
Diluyente: almacenar a temperatura Revisar la fecha en el frasco Diluyente: lquido claro, incoloro
ambiente o refrigerar
Presentacin reconstituida: 2-8C. Desechar el contenido reconstituido Producto reconstituido: solucin clara
Proteger de la luz que puede inactivar si no se utiliza en trmino de 8 h amarilla
los virus (conservarlo en refrigeracin)
contina
Cuadro 1- 4. Almacenamiento recomendado de las vacunas de uso comn,1 continuacin
Vacuna Temperatura recomendada Duracin de la estabilidad Aspecto normal
Sarampin, vacuna de virus de, Consltese MMR Consltese MMR Consltese MMR
vivo
Tetnico y diftrico, toxoide, 2-8C. No congelar. No ms de dos aos de la fecha de Suspensin muy turbia y blanca. Es mejor
adsorbidos (Td) salida del almacenamiento en fro NO usar el producto si tienen grumos o
del fabricante cmulos de material que no puede ser
devuelto a la suspensin con agitacin
vigorosa
Varicela, vacuna de virus de2 Presentacin liofilizada: conservar Presentacin liofilizada: 18 meses Presentacin liofilizada: polvo blanquecino
congelado a 15C o una temperatura
ms fra. Proteger de la luz. Almacenar
slo en un congelador sin hielo.
Diluyente: almacenar a temperatura Revisar la fecha de caducidad Lquido claro incoloro
ambiente o refrigerar en el frasco o ampolleta
INMUNIZACIN ACTIVA
EQUIPO
MTODOS
que han sido expuestos a temperaturas que rebasan los lmites recomendados
de almacenamiento pueden ser ineficaces. En caso de que haya interrupcin
larga del suministro de corriente elctrica (ms de 4 h), es necesario empacar
las vacunas en cajas especiales aisladas y llevarlas a un sitio en que puedan
conservarse las temperaturas apropiadas de almacenamiento. El personal del
consultorio debe conocer los dems sitios de almacenamiento y recibir
instruccin de las tcnicas precisas para almacenar y transportar vacunas y as
impedir el calentamiento de vacunas que deben estar refrigeradas o congeladas,
y tambin evitar la congelacin de vacunas que necesitan slo ser refrigeradas
(cuadro 1-4).
Administracin de vacunas
INSTRUCCIONES GENERALES PARA PERSONAS QUE ADMINISTRAN
LAS VACUNAS
El personal que administra vacunas debe seguir precauciones apropiadas para llevar
al mnimo el peligro de diseminar la enfermedad a otros pacientes o de ellos a otras
personas. Se debe practicar la higiene de las manos antes y despus de cada contacto
con un paciente nuevo. Cuando se administran vacunas no se necesitan guantes, salvo
que el profesional asistencial tenga algunas lesiones abiertas en la mano o entre en
contacto con lquidos corporales que pueden estar infectados. Las jeringuillas y las
agujas deben ser estriles, de preferencia desechables. Para evitar los pinchazos
accidentales de agujas o la repeticin de su uso es importante no colocar de nuevo la
capucha o caperuza a la aguja despus de usada, y habr que descartar inmediatamente
agujas y jeringuillas desechables en recipientes etiquetados a prueba de pinchazos.
No es necesario cambiar la aguja que se us para extraer la vacuna del frasco y de ah
a la jeringuilla y la que se usa para inyectar el producto al nio. Tampoco se mezclarn
vacunas diferentes en la misma jeringuilla, salvo que haya una aprobacin especfica
y la etiqueta lo indique. Se cuenta con dispositivos de aguja aprobados por la
Occupational Safety and Health Administration.
Ante la posibilidad de que muestren hipersensibilidad a los componentes
de la vacuna, quienes la reciben, las personas que las administran o que aplican otros
productos biolgicos deben estar preparados para identificar y combatir reacciones
alrgicas, incluida la anafilaxia (vase ms adelante en esta seccin Reacciones
de hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna). Es importante contar con
instalaciones y personal adecuados para tratar inmediatamente reacciones de
hipersensibilidad; la recomendacin anterior no impide la administracin de vacunas
en escuelas o en otros entornos no clnicos. En la medida de lo posible habr que
observar al paciente en busca de una reaccin alrgica, durante 15 a 20 min despus
de recibir la vacuna o vacunas.
A veces, despus de la aplicacin de la vacuna puede surgir un sncope,
particularmente en adolescentes y adultos jvenes. El personal debe captar las
manifestaciones presincopales y emprender medidas adecuadas para evitar lesiones
en caso de que surjan debilidad, mareo o inconsciencia. El inicio relativamente
rpido del sncope en casi todos los casos sugiere que es posible contrarrestar
muchos episodios sincopales y lesiones secundarias si se pide a quien recibe la vacuna
que se siente o acueste durante 15 min despus de la aplicacin del producto. En caso
INMUNIZACIN ACTIVA 19
* Para revisar el tema de inyecciones intramusculares vase Centers for Disease Control and Prevention.
Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Disease. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and
Prevention; 2002. Si se desean copias, solicitarlas a Public Health Foundation en 877-252-1200 o visitar la
pgina Web www.cdc.gov/nip/publications/pink/.
20 INMUNIZACIN ACTIVA
del glteo mayor, lejos de la regin central de los glteos, y hay que dirigir la aguja en
sentido anterior, es decir, si el nio est sobre su vientre la aguja se dirigir en sentido
perpendicular a la superficie de la mesa y no en sentido perpendicular al plano de la
piel. El sitio ventroglteo quiz no conlleve tanto peligro para la inyeccin IM porque
no posee grandes vasos o nervios; dicho sitio est en el centro de un tringulo en el cual
sus lmites son la espina iliaca anterosuperior, el tubrculo de la cresta iliaca y el borde
superior del trocnter mayor.
Se necesita inyectar en un plano profundo dentro de la masa muscular, las vacunas
que contienen aditivos (como DTaP adsorbida en aluminio, toxoides diftrico y tetnico
en nios menores de siete aos [DT], los mismos toxoides para nios de siete aos o
mayores y adultos [Td], y vacunas contra hepatitis B y A). No se aplicarn por va
subcutnea ni intracutnea porque pueden ocasionar irritacin local, inflamacin,
formacin de granuloma y al final necrosis tisular. Los concentrados inmunoglobulnicos
solos, contra la rabia (rabies immune globulin, RIG) y contra hepatitis B, as como otros
productos similares usados para la inmunoprofilaxia pasiva tambin se inyectan por va
intramuscular, excepto cuando RIG se infiltra alrededor del sitio de una mordedura.
Las agujas utilizadas en inyecciones IM deben tener la longitud suficiente para
penetrar en la masa muscular y as evitar que la vacuna se infiltre en el tejido subcutneo
y reducir al mnimo las reacciones locales; tampoco sern excesivamente largas como
para lesionar nervios, vasos sanguneos o huesos subyacentes. En el caso de los neonatos,
en particular los pretrmino, por lo comn basta una aguja de 1.5 cm de largo. Se
recomienda una aguja de 2.1 o 2.5 cm para asegurar la penetracin de los msculos
del muslo en productos a trmino de dos a 12 meses de edad. En el caso de inyeccin
en el muslo o el msculo deltoides en preescolares y nios de mayor edad, se sugiere
usar agujas de 2.1 cm a 3.1 cm segn el volumen del msculo. Se prefiere el deltoides
para la inmunizacin de adolescentes y adultos jvenes. La aguja debe tener 2.5 a 5 cm
de largo segn el peso de quien recibe la vacuna (2.5 cm para mujeres que pesan menos
de 70 kg; 3.6 cm en mujeres de 70 a 100 kg; 2.5 a 3.6 cm para varones de 120 kg o
que pesan menos y 5 cm para varones que pesan ms de tal cifra y mujeres cuyo peso
rebasa los 100 kg). En el caso de casi todas las vacunas IM conviene usar una aguja de
calibre 22 o 25 para su inyeccin.
Rara vez surgen complicaciones graves de las inyecciones intramusculares. Entre
las notificadas estn rotura de agujas, contractura de msculos, lesin de nervios,
abscesos bacterianos (por estafilococos, estreptococos y clostridios), abscesos estriles,
manchas de la piel, hemorragia, celulitis, necrosis tisular, gangrena, atrofia local,
periostitis, formacin de quistes o cicatrices e inyeccin inadvertida en algn espacio
intraarticular.
Las inyecciones subcutneas (SC) se harn con un ngulo de 45 en la cara
anteroexterna del muslo o la porcin superoexterna del trceps mediante la
introduccin de una aguja en un pliegue de piel y tejido subcutneo tomado con los
dedos. Se recomienda utilizar agujas de calibres 23 o 25 de 1.5 a 1.8 cm de largo. Las
respuestas inmunitarias despus de la aplicacin subcutnea de vacunas contra hepatitis
B o antirrbica recombinante, disminuyen en comparacin con las que surgen despus
de la aplicacin IM de cualquiera de ambas; por tal motivo es mejor no usar la va
subcutnea con ellas. En sujetos con ditesis hemorrgica se puede reducir al mnimo
el peligro de un hematoma despus de inyeccin IM si se aplica la vacuna
inmediatamente despus de que la persona recibi el factor de reposicin, se emplea
una aguja de calibre 23 o menor y se aplica de inmediato presin directa al sitio de
INMUNIZACIN ACTIVA 21
La insercin rpida de la aguja por la piel puede disminuir las molestias al penetrar
dicha capa. Tambin se ha dicho que el mtodo en Z aminora el dolor que surge; se
aplica traccin a la piel y tejidos subcutneos antes de introducir la aguja y se quita tal
tensin una vez que se extrae la aguja de tal forma que el trayecto de la inyeccin en
sentido superficial al msculo es desplazado desde el trayecto en el interior de la masa
para as sellar el lquido introducido en la zona. Habr que colocar a la extremidad de
modo que se logre relajacin del msculo por inyectar. En el caso del deltoides, se
necesita moderada presin del brazo. En la zona anteroexterna del muslo puede ser til
un grado moderado de rotacin interna. Los lactantes pueden mostrar menor conducta
dolorosa si se les sostiene en el regazo de un progenitor u otro cuidador. Los nios de
mayor edad pueden estar ms cmodos sentados en el regazo de uno de sus padres o en
el borde de la mesa de exploraciones, apoyados trax contra trax en el momento de
aplicar la vacuna.
Cuando se apliquen inyecciones mltiples, ser mejor que profesionales asistenciales
distintos las apliquen en forma simultnea a mltiples sitios (como sera en la cara
anteroexterna de ambos muslos) para que as sea difcil anticipar la siguiente inyeccin.
Tambin se logra control moderado si se permite a nios de mayor edad escoger el sitio
de la inyeccin.
TCNICAS NO FARMACOLGICAS
Calendario de vacunaciones
La finalidad es aplicar la vacuna a una persona que puede desencadenar una respuesta
inmunitaria adecuada y que se beneficiar muy posiblemente de la proteccin que
aparezca. Sin embargo, hay que lograr un equilibiro entre la respuesta inmunitaria
ptima para la persona y la necesidad de que se obtenga proteccin eficaz contra
enfermedades. Por ejemplo, las vacunas que contienen microorganismos de tos ferina
pueden ser menos inmungenas en la lactancia temprana que en la tarda, pero el
beneficio de obtener proteccin de productos de corta edad exige aplicar la vacuna en
fecha temprana a pesar de que hay una menor respuesta de anticuerpos sricos. Por la
razn comentada, en algunos pases en desarrollo desde el nacimiento se administra
la vacuna OPV, conforme a las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud.
En el caso de las vacunas parenterales hechas de virus vivos, el efecto inhibitorio de
los anticuerpos especficos que quedan provenientes de la madre es el elemento que rige
la edad y fecha ptima de aplicacin. Por ejemplo, la vacuna antisarampionosa hecha de
virus vivos que se utiliza en Estados Unidos genera ndices subptimos de seroconversin
en el primer ao de vida, ms bien por la interferencia de los anticuerpos maternos que
llegan al producto por va placentaria. Si se administra la vacuna con el componente
antisarampionoso antes de los 12 meses de vida, se revacunar al pequeo entre los 12
y 15 meses con MMR; entre los cuatro y seis aos de vida conviene usar una tercera dosis.
Un factor ms para escoger un calendario de vacunaciones es la necesidad de obtener
una respuesta uniforme y regular. Con algunos productos se logra la respuesta despus de
una dosis. Por ejemplo, la vacuna antirrubola hecha con virus vivos desencadena una
respuesta predecible con mayor frecuencia despus de una sola dosis. La dosis nica de
algunas vacunas genera una respuesta menor de la ptima en quien la recibe y como
resultado se necesitan varias dosis para completar la inmunizacin primaria. Por ejemplo,
algunas personas reaccionan slo a los tipos 1 2 de virus poliomielticos despus de
vacuna antipoliomieltica de tal forma que se aplican dosis mltiples para generar
anticuerpos contra los tres tipos y as asegurar la proteccin completa para la persona y
una cifra de respuesta mxima para la poblacin. En el caso de algunas vacunas se aplican
peridicamente dosis de refuerzo (como sera el caso de los toxoides tetnico y diftrico)
para conservar la proteccin inmunitaria.
Casi todas las vacunas son innocuas y eficaces cuando se administran en forma
simultnea, aunque son escasos los datos que se tienen de algunos de los productos
en cuestin. Dicha informacin cobra importancia particular al hacer los calendarios
de vacunaciones en nios que muestran omisin o retraso en sus vacunaciones o para
personas que se preparan para hacer algn viaje internacional (vase ms adelante
24 INMUNIZACIN ACTIVA
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. En cuanto a las vacunas por
combinacin para inmunizar nios, conviene consultar las recomendaciones del Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), la American Academy of Pediatrics (AAP), y la American Academy of
Family Physicians (AAFP). Pediatrics. 1999;103:1064-1077.
+ Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule-United States,
2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:904-908.
INMUNIZACIN ACTIVA 25
1. Vacuna antihepattica B (HepB). Todo lactante debe recibir la primera dosis de la vacuna 4. Vacuna contra sarampin, parotiditis y rubola (MMR) (triple). Se recomienda
mencionada poco despus de nacer y antes de retornar a su hogar; tambin puede administrarse sistemticamente aplicar la segunda dosis de MMR entre los cuatro y seis aos de vida pero
la primera dosis cuando tenga dos meses de vida si la madre no tiene el antgeno de superficie puede aplicarse en cualquier visita a condicin de que hayan transcurrido cuatro semanas, como
HB. Se podr utilizar slo la vacuna monovalente para la dosis en el neonato. Tambin cabe mnimo, desde la primera dosis y que ambas dosis sean administradas al comenzar los 12 meses
recurrir a la vacuna monovalente o mixta para completar la serie. Una vez aplicada la dosis o despus de esa fecha. Los nios que no recibieron la segunda dosis deben completar el
neonatal se administran cuatro dosis ms. La segunda debe administrarse como mnimo cuatro calendario, en la visita que hagan al tener 11 a 12 aos de vida.
semanas despus de la primera, excepto en el caso de vacunas mixtas que no pueden ser 5. Vacuna contra varicela. Es recomendable aplicar dicha vacuna en cualquier visita a los 12
administradas antes de las seis semanas de vida. La tercera dosis se administrar 16 semanas meses de vida o despus de esa fecha en nios susceptibles, es decir los que no tienen
(como mnimo) despus de la primera y como mnimo ocho semanas despus de la segunda. La antecedente fiable de haber padecido varicela. Las personas susceptibles de 13 aos o mayores
ltima dosis en la serie (tercera o cuarta) no se administrar antes de los seis meses de vida. deben recibir dos dosis con una diferencia de cuatro semanas.
Hijos de madres con el antgeno de superficie de HB: deben recibir la vacuna HepB y 6. Vacunas antineumoccicas. La vacuna del conjugado neumoccico heptavalente
concentrado inmunoglobulnico contra hepatitis B (hepatitis B immune globulin, HBIG) a razn de (pneumococcal conjugate vaccine, PCV) se recomienda para todos los nios de dos a 23
0.5 ml en trmino de 12 h del nacimiento en sitios independientes. Se recomienda aplicar la meses de edad; tambin es recomendable para algunos que tienen 24 a 59 meses. La
segunda dosis cuando tenga el pequeo uno a dos meses de vida. La ltima dosis de la serie no vacuna de polisacrido neumoccico (pneumococcal polysaccharide vaccine, PPV) puede
debe administrarse antes de los seis meses de edad. Es importante buscar en estos pequeos el recomendarse adems de PCV en algunos grupos de alto riesgo. Consltese MMWR 2000;49
antgeno de superficie de HB y anticuerpos contra l, entre los nueve y 15 meses de vida. (RR-9):1-38.
Hijos de madres de las que se desconoce su estado respecto del antgeno de superficie de 7. Vacuna contra hepatitis A. La vacuna en cuestin es recomendable para nios y adolescentes
HB: deben recibir la primera dosis de la serie de vacunas HepB en trmino de 12 h del en estados o regiones escogidos y en algunos grupos de alto riesgo; conviene consultar a la
nacimiento. Conviene obtener sangre de la madre lo ms pronto posible para conocer su estado autoridad en salud pblica en la localidad en que vive el lector. Los nios y adolescentes en los
en cuanto al antgeno mencionado: si se detecta dicho antgeno, el lactante deber recibir el estados, regiones y en los grupos de alto riesgo que no han sido vacunados contra la hepatitis A
concentrado inmunoglobulnico contra HB tan pronto sea posible (que no rebase un lapso de una pueden comenzar la serie de vacunas contra dicha enfermedad en cualquier visita al mdico. Las
semana). Se recomienda usar la segunda dosis entre el primero y segundo meses de vida. No se dos dosis de la serie deben administrarse con una diferencia de seis meses, como mnimo.
administrar antes de los seis meses de edad la ltima dosis de la serie de vacunas. Consltese MMWR 1999;48(RR-12);1-37.
2. Toxoides diftrico y tetnico y vacuna acelular contra tos ferina (DTaP). Es posible administrar 8. Vacuna contra la influenza. Se recomienda aplicar cada ao la vacuna mencionada a nios
la cuarta dosis de DTaP. incluso desde los 12 meses de vida, a condicin de que hayan transcurrido de seis meses o mayores y que tienen algunos factores de riesgo (incluidos [aunque no
INMUNIZACIN ACTIVA
seis meses desde la tercera y haya pocas posibilidades de que el nio, entre los 15 y 18 meses exclusivamente] asma, cardiopatas, enfermedad drepanoctica, infeccin por VIH, diabetes y
retorne con el mdico. Se recomienda usar toxoides tetnico y diftrico (Td) entre los 11 y 12 aos si miembros de la familia y dentro del ncleo familiar de personas en grupos de alto riesgo;
han transcurrido como mnimo cinco aos desde la ltima dosis de una vacuna que contena los dos consltese MMWR 2002;51[RR-3];1-31), y se puede administrar a todos los dems que deseen
toxoides. Se recomienda cada 10 aos nuevos refuerzos sistemticamente de este toxoide. inmunidad. Adems, se insta a los padres de nios sanos de seis a 23 meses de vida para que
3. Vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Se han autorizado para usar en les apliquen la vacuna contra la influenza si es factible porque los menores en esa categora
nios tres vacunas conjugadas de Hib. Si a los dos y a los cuatro meses se aplic PRP-OMP estn expuestos a un riesgo sustancialmente mayor de hospitalizaciones por influenza. Los nios
(PedvaxHIB o ComVax [Merck]) no se necesita otra dosis a los seis meses de vida. Conviene de 12 aos o menores deben recibir la vacuna en una dosis adecuada a su edad (0.25 ml si
no usar combinaciones de DTaP/Hib como vacunacin primaria a los dos, cuatro o seis meses de tienen seis a 35 meses o 0.5 ml si tienen tres aos o ms de vida). Los nios de ocho aos y
vida, pero pueden utilizarse como refuerzos despus de aplicar cualquier vacuna de menores que reciben la vacuna contra la influenza por primera vez tambin deben recibir dos
Haemophilus influenzae tipo b. dosis con una diferencia de cuatro semanas, como mnimo.
Para obtener ms informacin sobre vacunas, incluidas precauciones y contraindicaciones para la vacunacin y la escasez de vacunas, visitar la pgina the National
Immunization Program Website en www.cdc.gov/nip o llamar a National Immunization Information al 800-232-2522 (habla inglesa) u 800-232-0233 (habla hispana).
Aprobado por el Advisory Committee on Immunization Practices (www.cdc.gov/nip/org), la American Academy of Pediatrics (www.aap.org), y la American Academy
27
contina
Cuadro 1- 6. Calendario para poner al da a nios y adolescentes que comenzaron tardamente
o que tienen un retraso mayor de un mes en sus vacunaciones* continuacin
Nios de cuatro meses a seis aos de edad
Intervalo mnimo entre una y otra dosis
Dosis 1
(edad mnima) Dosis 1 a dosis 2 Dosis 2 a dosis 3 Dosis 3 a dosis 4 Dosis 4 a dosis 5
7
PCV : (6 semanas) 4 semanas: si la primera dosis 4 semanas: si el nio tiene 8 semanas (dosis final): esta
se administr antes de los actualmente menos de dosis ser necesaria slo en
12 meses de vida y el nio 12 meses nios de 12 meses a cinco aos
tiene actualmente menos 8 semanas (dosis final): si el que recibieron tres dosis antes
de 24 meses nio tiene 12 meses de cumplir 12 meses
8 semanas (dosis final): si la actualmente o ms
primera dosis se administr No se necesitan ms dosis:
a los 12 meses de vida o ms para nios sanos, si recibieron
o el nio tiene 24 a 59 meses la dosis previa a los 24 meses
actualmente o ms
No se necesitan ms dosis: en
INMUNIZACIN ACTIVA
contina
30
Cuadro 1- 6. Calendario para poner al da a nios y adolescentes que comenzaron tardamente
o que tienen un retraso mayor de un mes en sus vacunaciones* continuacin
Nios de siete a 18 aos de edad
Intervalo mnimo entre dosis
Dosis 1 a dosis 2 Dosis 2 a dosis 3 Dosis 3 a dosis de refuerzo
Td: 4 semanas Td: 6 meses Td8:
6 meses: si la primera dosis
se administr antes de los
12 meses y el nio tiene
actualmente menos de
11 aos
5 aos: si la primera dosis se administr a los 12 meses
o ms y la tercera dosis se administr antes de los siete
aos y el nio tiene actualmente 11 aos o ms
10 aos: si la tercera dosis se administr a los siete aos
o ms
IPV9: 4 semanas IPV9: 4 semanas IPV2,9
INMUNIZACIN ACTIVA
* Calendarios para poner al da e intervalos mnimos entre las dosis en nios que tienen retraso en sus vacunaciones. No hay necesidad de comenzar de nuevo toda una serie de
vacunas, sea cual sea el lapso que ha transcurrido entre las aplicaciones. Utilizar el esquema adecuado para la edad del nio. Si se desea ms informacin sobre vacunas, incluidas
precauciones, contraindicaciones y escasez de ellas, visitar la pgina Web National Immunization Program www.cdc.gov/nip o llamar al nmero telefnico directo de National
Immunization Information 800-232-2522 (habla inglesa) u 800-232-0233 (habla espaola). Sealar las reacciones adversas a las vacunas, al Vaccine Adverse Event Reporting System.
Para informacin en la notificacin de reacciones despus de vacunacin, visitar la pgina www.vaers.org o llamar a la lnea gratuita de informacin a nivel nacional que funciona
las 24 h, 800-822-7967. Notificar casos sospechosos de enfermedades prevenibles con vacunas a los departamentos sanitarios estatal y local.
1
Toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular de tos ferina (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis, DTaP). No es necesaria la quinta dosis si se administr la cuarta
poco despus de cumplir cuatro aos el nio.
2
Vacuna de virus poliomieltico inactivado (inactivated poliovirus, IPV): En el caso de nios que recibieron series de OPV o IPV exclusivamente, no se necesita una cuarta dosis si
la tercera se administr a los cuatro aos de vida o ms. Si como parte de la serie se administraron los dos tipos de vacuna, habr que aplicar un total de cuatro dosis sea cual sea la
edad del nio en el momento en que se le atiende.
contina
Cuadro 1- 6. Calendario para poner al da a nios y adolescentes que comenzaron tardamente
o que tienen un retraso mayor de un mes en sus vacunaciones*continuacin
3
Vacuna contra hepatitis B (HepB): Se inmunizar contra la hepatitis B a todos los nios y adolescentes, y para ello se comenzar una serie de vacunas de este tipo durante
cualquier visita al mdico. El personal asistencial debe hacer esfuerzos especiales por inmunizar a los nios que nacieron en zonas del mundo donde la infeccin por virus de
hepatitis B es endmica en grado moderado o intenso, o cuyos padres nacieron en tales reas.
4
Vacuna triple (vrica) (MMR): Se recomienda aplicar sistemticamente la segunda dosis de MMR entre los cuatro y seis aos de edad, pero puede hacerse en fecha ms temprana
si as se desea.
5
Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Por lo comn no se recomienda usar la vacuna en nios de cinco aos o mayores.
6
Hib: En caso de que el nio en el momento de su atencin tenga menos de 12 meses y que las primeras dos dosis hayan sido de PRP-OMP (PedvaxHIB o ComVax [Merck
Vaccine Division, West Point, PA]), se administrarn la tercera (y ltima) dosis entre los 12 y 15 meses de vida y ocho semanas, como mnimo, despus de la segunda dosis.
7
Vacuna de conjugado neumoccico (pneumococcal conjugate vaccine, PCV): Por lo comn no se recomienda en nios de cinco aos o mayores.
8
Vacuna con toxoides tetnico y diftrico (Td): En el caso de nios de siete a 10 aos de edad, se determina el intervalo entre la tercera dosis y la de refuerzo en el momento en
que se aplica la primera dosis. En el caso de adolescentes de 11 a 18 aos, dicho intervalo se seleccionar con base en la edad que tena el adolescente cuando recibi la primera
dosis. En el caso de adolescentes de 11 a 18 aos de edad el intervalo en cuestin se seleccionar con base en la edad que tenan cuando recibieron la tercera dosis.
9
IPV: Por lo comn no se recomienda la vacuna en personas de 18 aos de edad o mayores.
10
Varicela: Administrar una serie de dos dosis a todos los adolescentes susceptibles de 13 aos o mayores.
INMUNIZACIN ACTIVA
31
32
Cuadro 1- 7. Edades e intervalos recomendados y mnimos entre una y otra dosis de vacunas1
Vacuna y nmero Edad recomendada Edad mnima Intervalo recomendado Intervalo mnimo con
de dosis para recibir la dosis al recibir la dosis con la dosis siguiente la dosis siguiente
Hepatitis B12 Nacimiento-2 meses Nacimiento 1-4 meses 4 semanas
Hepatitis B2 1-4 meses 4 semanas 2-17 meses 8 semanas
Hepatitis B33 6-18 meses 6 meses4
Difteria y ttanos, toxoides 2 meses 6 semanas 2 meses 4 semanas
de, y vacuna acelular de
tos ferina (DTaP)12
DTaP2 4 meses 10 semanas 2 meses 4 semanas
DTaP3 6 meses 14 semanas 6-12 meses 6 meses4,5
DTaP4 15-18 meses 12 meses 3 aos 6 meses4
DTaP5 4-6 aos 4 aos
Haemophilus influenzae
tipo b (Hib)12,6 2 meses 6 semanas 2 meses 4 semanas
Hib2 4 meses 10 semanas 2 meses 4 semanas
Hib37 6 meses 14 semanas 6-9 meses 8 semanas
INMUNIZACIN ACTIVA
5
Se recomienda que el intervalo mnimo entre DTaP3 y DTaP4 sea de seis meses o ms. Sin embargo, no es necesario repetir DTaP4 si se administr cuatro meses o ms, despus de toxoides de difteria y
ttanos y vacuna acelular de tos ferina-3 (DTaP3).
6
En el caso de Hib y PCV, los nios que recibieron la primera dosis de vacuna a los siete meses de vida o ms necesitarn menos dosis para completar la serie (consltese Centers for Disease Control and
Prevention. Haemophilus b conjugate vaccines for prevention of Haemophilus influenzae, type b disease among infants and children two months of age and older: recommendations of the ACIP. MMWR
Recomm Rep. 1991;40(RR-1):1-7; y Centers for Disease Control and Prevention. Preventing pneumococcal disease among infants and young children: recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices [ACIP]. MMWR Recomm Rep. 2000;49[RR-9]:1-38).
7
En el caso de usar el preparado hecho de protena de membrana externa meningoccica-fosfato de poliorribosilribitol (PRP-OMP [PedvaxHIB, fabricado por Merck Vaccine Division, West Point, PA]),
no se necesita la dosis que se administra a los seis meses de edad.
8
En un brote de sarampin, si el ataque se observa en nios menores de 12 meses de vida, puede emprenderse como una medida de control la vacunacin antisarampionosa de pequeos de seis meses y
mayores. Sin embargo, no hay que incluir como parte de la serie las dosis administradas antes de los 12 meses de edad (fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Measles, mumps, and rubella:
vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP].
MMWR Recomm Rep. 1998;42[RR-8]:1-57).
9
Los nios de 12 meses a 13 aos necesitan slo una dosis de vacuna contra la varicela. Los adolescentes de 13 aos y mayores deben recibir dos dosis separadas por un lapso de cuatro semanas o ms.
10
Es recomendable usar dos dosis de vacuna hecha de virus de influenza inactivados con una diferencia de cuatro semanas, en nios de seis meses a nueve aos de vida que reciben tal producto por primera
vez. Los nios de seis meses a nueve aos que recibieron previamente la vacuna mencionada y los de nueve aos y mayores slo necesitan una dosis por estacin en que prevalece la influenza.
11
Es recomendable administrar una segunda dosis de PPV a personas expuestas al mximo riesgo de contraer una infeccin neumoccica grave y los que tienen la probabilidad de mostrar un decremento
rpido de la concentracin de anticuerpos antineumoccicos. Cabe pensar en una nueva vacunacin tres aos despus de la dosis previa, en nios expuestos al mximo riesgo de infeccin neumoccica
grave que para la fecha de la nueva vacunacin tendran menos de 10 aos (vase Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practice [ACIP]. MMWR Recomm Rep 1997;46[RR-8]:1-24).
33
34 INMUNIZACIN ACTIVA
consultorio o se le atiende por alguna causa diferente de la vacunacin (p. ej., revisin
de otitis media). En dicha situacin el clnico podr considerar la aplicacin de la
vacuna antes del intervalo o edad mnimos. Si el clnico conoce al nio, ser preferible
reprogramarlo para la vacunacin en una fecha e intervalo ms cercanos a los
recomendados. Si el clnico desconoce a los padres o al nio, o no tiene la seguridad
de que regresen (p. ej., habitualmente no acuden a las citas), es preferible administrar
la vacuna en esa visita en vez de reprogramar al pequeo para otra posterior. Hay que
contar como vlidas las dosis administradas cuatro das o menos, antes del intervalo
o edad mnimos; dicha recomendacin de cuatro das no es vlida para la vacuna
antirrbica porque ella sigue un programa propio y peculiar. No se contarn como
dosis vlidas las administradas cinco das o ms, antes del intervalo o edad mnimos
y es mejor repetirlas en la edad apropiada. La repeticin de la dosis se espaciar despus
de la dosis no vlida en un lapso mayor que el intervalo mnimo recomendado que se
incluye en el cuadro 1-7. En algunas situaciones, las normas locales o estatales obligan
a administrar dosis de vacunas escogidas en edades especficas o despus de ellas,
y as se anula tal recomendacin de cuatro das.
para utilizar en la serie primaria. En lo que se refiere a la cuarta y quinta dosis de DTaP,
es aceptable cualquier producto aprobado, sean cuales sean DTaP o toxoides diftrico o
tetnico y vacunas de clulas enteras de tos ferina, recibidas. En el caso del intercambio
de DTaP, hepatitis B y vacuna por combinacin de virus poliomielticos inactivados,
vase resumen de Tos ferina, seccin 3. Las recomendaciones en cuestin pueden ser
modificadas conforme surjan nuevos datos.
Dosis de vacunas
Es mejor no aplicar dosis fraccionadas o disminuidas de DTaP o de cualquier otra vacuna,
incluidas las que se usan en prematuros o productos de bajo peso neonatal.
No se ha demostrado la utilidad de tal prctica como medio de disminuir la frecuencia de
reacciones adversas; asimismo, el procedimiento en cuestin quiz genere menor
proteccin contra las enfermedades, del que se logra con las dosis recomendadas. Se ha
sealado una menor respuesta de anticuerpos en productos a trmino y prematuros,
despus de recibir dosis menores de toxoides diftrico y tetnico y vacuna contra la tos
ferina (diphteria and tetanus and pertussis, DTP). No se tomar en cuenta la
administracin previa de una dosis menor de la habitual o la que se aplic por una va no
estndar, y habr que revacunar al nio con dosis y fechas adecuadas a su edad. Rebasar
las dosis recomendadas tambin puede ser peligroso. Las concentraciones locales excesivas
INMUNIZACIN ACTIVA 37
Todo mdico debe asegurar que los antecedentes de vacunaciones de cada nio
permanecen en un registro confidencial y permanente que pueda ser revisado de
manera fcil y actualizado cuando se aplican nuevas vacunas. El registro mdico que
conserva el profesional de asistencia primaria debe incluir todas las vacunas recibidas,
comprendidas las que pudieron haberse aplicado en otra institucin asistencial. El
formato del registro debe facilitar la identificacin y recordar a los pacientes la
necesidad de ser vacunados.
Los registros de nios en que ha habido retraso u omisin de las vacunaciones
deben tener seales muy visibles que indiquen la necesidad de completar las vacunaciones.
En lo que toca a los datos que exige la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Nios,
de 1986, y tambin datos recomendados por la AAP que deben ser consignados en el
expediente clnico de cada paciente en cada vacunacin, conviene consultar
Informacin para los pacientes y sus padres al principio de esta seccin.
Escasez de vacunas
De 2001 a 2003 en Estados Unidos se observ una escasez no vista antes en el
calendario de vacunacin de nios y adolescentes; tal situacin incluy cinco vacunas
utilizadas para prevenir ocho de las 11 enfermedades infecciosas de nios, evitables con
vacunas, y fue ms intensa en algunas regiones de dicho pas que en otras. Ante tal
deficiencia, hubo necesidad de hacer cambios temporales en las recomendaciones para
vacunar nios, y en ellos intervinieron AAP, ACIP y el National Immunization Program
de los CDC, que incluyeron el retraso de determinadas inmunizaciones en algunos
menores, el establecimiento de prioridades de vacunas en caso de nios de alto riesgo y
la suspensin en algunos estados, de las exigencias de vacunacin para incorporacin a
escuelas y centros asistenciales. Algunos comits de organizaciones a nivel nacional,
como el National Vaccine Advisory Committee y la US General Accounting Office, han
planteado estrategias integrales para evitar que se repitan en lo futuro tales problemas, y
alientan a las autoridades de alta jerarqua a colaborar para emprender acciones
correctivas.
Cuando hay escasez de vacunas, los mdicos y otros profesionales asistenciales
deben conservar listas de nios y adolescentes que no fueron vacunados en la fecha o
edad recomendada para llamarles cuando el abasto de tales productos se vuelva
suficiente. Para tener informacin complementaria sobre la escasez de vacunas y las
40 INMUNIZACIN ACTIVA
recomendaciones en este sentido conviene consultar las pginas Web del National
Immunization Program (www.cdc.gov/nip) o la American Academy of Pediatrics
(www.aap.org). Para anlisis recientes de la escasez de los productos en cuestin se pueden
consultar las pginas Web de la National Vaccine Program Office (www.cdc.gov/od/nvpo)
y la General Accounting Office (www.gao.gov).
Por lo regular todas las vacunas aprobadas para la poblacin en Estados Unidos son
seguras y eficaces, aunque tal afirmacin no es absoluta para todas las personas.
Determinados individuos que las reciben mostrarn alguna reaccin adversa, y en otros
casos no siempre se lograr proteccin absoluta. El objetivo de una vacuna es alcanzar el
mximo grado de proteccin con la menor aparicin de reacciones adversas.
Los peligros de la vacunacin varan desde triviales y molestos hasta graves y letales.
Al plantear las recomendaciones en este sentido se comparan los beneficios e inocuidad
de las vacunas con los riesgos que impone la enfermedad natural a la persona y la
comunidad. Mucha gente no se percata de la amenaza perenne que imponen algunas
enfermedades evitables por vacuna (como la tos ferina y el sarampin) en la comunidad
y el peligro del ttanos en personas no vacunadas. Con las recomendaciones se busca
llevar al mximo la proteccin y reducir al mnimo el riesgo, al brindar orientacin
especfica en cuanto a dosis, va y momento oportuno de la vacunacin y al identificar
a personas que deben ser vacunadas, as como las circunstancias que justifican precauciones
o que incluso obligan a contraindicar la vacunacin.
Las reacciones adversas comunes suelen ser leves o moderadas (como fiebre o
hinchazn local, enrojecimiento y dolor en el sitio de la inyeccin) y no dejan secuelas
permanentes. Son intrnsecas de cada antgeno inmunizante o de otro componente de
la vacuna, pero surgen frecuentemente y son inevitables. Entre los ejemplos estara la
inflamacin local despus de aplicar la vacuna DtaP, y la fiebre y la erupcin una a dos
semanas despus de aplicar la vacuna MMR.
Han surgido abscesos estriles en el sitio de la inyeccin de algunas vacunas hechas
de virus o grmenes inactivados; los abscesos quiz son consecuencia de una respuesta
inflamatoria a la vacuna o sus aditivos; en algunos casos pueden ser causados por la inoculacin
subcutnea inadvertida de una vacuna que se elabor para administrarse por va
intramuscular. La aplicacin de la vacuna con bacilo de Calmette-Gurin (BCG) a menudo
es seguida de la aparicin de quistes y abscesos locales, linfadenopata regional o las tres
complicaciones, que mostrarn resolucin espontnea (vase Tuberculosis, seccin 3).
En raras ocasiones surgen efectos adversos graves que dejan secuelas permanentes o
causan enfermedades letales. La aparicin de dichos problemas despus de la vacunacin
no prueba que la vacuna origin los sntomas o signos. Las vacunas se aplican a
lactantes y nios en una poca de su vida en que algunas enfermedades muy a menudo
se manifiestan clnicamente (como seran cuadros convulsivos). Ante la posible
coincidencia casual de una reaccin adversa con la fecha de aplicacin de una vacuna
especfica, cualquier relacin causal verdadera obliga a que se pruebe que la reaccin
surgi con una frecuencia significativamente mayor entre quienes reciben la vacuna que
en los grupos no vacunados de edad y residencia similares. La identificacin del virus
INMUNIZACIN ACTIVA 41
vacunal del nio enfermo con sntomas compatibles puede servir de apoyo para probar
un vnculo con la vacuna (p. ej., poliomielitis vinculada con la vacuna, con la aplicacin
de OPV). En casi todos los casos de vacunas hechas de virus vivos, la prueba de la
relacin causal entre la vacuna y un cuadro patolgico posterior obliga a aislar e
identificar la sepa de la vacuna del vacunado, a pesar de que el aislamiento de un virus
de la vacuna puede ser totalmente fortuito y aleatorio.
Un cuadro especfico que surge en una sola persona despus de vacunada no constituye
prueba suficiente para afirmar que el trastorno fue causado por la vacuna, pero es
importante la notificacin de reacciones adversas despus de vacunacin, al Vaccine Adverse
Event Reporting System (VAERS; vase ms adelante en esta seccin Notificacin de
reacciones adversas) en Estados Unidos, porque si se juntan otros sealamientos quiz
aporte pruebas de una reaccin adversa imprevista. Los casos de nios y adolescentes que
terminan por mostrar una enfermedad evitable por vacuna en cualquier fecha despus de la
vacunacin (ineficacia) deben ser notificados al departamento de salud local o estatal y
tambin al Sistema de Notificacin de Reacciones Adversas por Vacunas.
entre los 12 y 15 meses de edad y cuatro a seis aos de edad. AAP tambin convoc a
un grupo de expertos para revisar el problema antes de la revisin del IOM y dicho
grupo seal que las pruebas disponibles no apoyan ni refuerzan la hiptesis de que la
vacuna triple cause autismo, trastornos similares ni enteropata inflamatoria.*
Timerosal y vacunas. El Immunization Safety Review Committee del IOM examin la
hiptesis de que las vacunas que contienen timerosal pudieran causar trastornos especficos
del desarrollo del sistema nervioso, como autismo, trastorno de dficit de atencin/
hiperactividad y retrasos en la adquisicin del habla o el lenguaje. El comit concluy que
las pruebas existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relacin causal.
El comit en cuestin seal que: Los efectos que tiene el timerosal en la salud
son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen contra peligros
reales y probados, a nios, lactantes y embarazadas no vacunados. A finales de 2001,
todas las vacunas en el calendario de vacunacin recomendado para nios y adolescentes
no contenan timerosal o slo cantidades nfimas de l.
Vacunaciones mltiples y disfuncin inmunitaria. El Immunization Safety
Review Committee del IOM valor las pruebas que sustentan la hiptesis de que
vacunaciones mltiples agravan el peligro de disfuncin inmunitaria. Entre las
consideraciones especficas se incluyeron pruebas epidemiolgicas y mecanismos
biolgicos posibles vinculados con infecciones, diabetes mellitus de tipo 1 y cuadros
alrgicos. El comit en cuestin advirti que las pruebas epidemiolgicas permitan el
rechazo de una relacin causal entre las vacunaciones mltiples y el mayor peligro de
infecciones y la aparicin de diabetes mellitus de tipo 1. Las pruebas mencionadas en
cuanto al riesgo de que surgiera un trastorno alrgico, y en particular el asma, no
fueron suficientes para aceptar o rechazar una relacin causal.
Vacuna contra hepatitis B y trastornos neurolgicos desmielinizantes. El
Immunization Safety Review Committee del IOM concluy que las pruebas existentes
permiten rechazar una relacin causal entre la aplicacin de la vacuna contra hepatitis B
en adultos y la incidencia y recidiva de esclerosis mltiple. El comit concluy que las
pruebas no eran suficientes para aceptar ni rechazar una relacin causal entre la vacuna
mencionada y el primer episodio de un trastorno desmielinizante del sistema nervioso
central, encefalomielitis diseminada aguda, neuritis ptica, amnionitis transversa,
sndrome de Guillain-Barr y neuritis del plexo braquial.
Contaminacin de la vacuna antipoliomieltica con virus simio-40, y cncer. El
Safety Review Committee del IOM concluy que las pruebas no eran suficientes para decidir
si la contaminacin de la vacuna antipoliomieltica de 1955 a 1963 con el virus comentado
origin cncer. Desde 1963, la vacuna antipoliomieltica no ha contenido virus simio-40.
LA COLABORACIN BRIGHTON
* Halsey NA, Hyman SL y el Conference Writing Panel. Measles-mumps-rubella vaccine and autistic
spectrum disorder: report from the New Challenges in Immunizations Conference convened in Oak Brook,
Illinois, June 12-13, 2000. Pediatrics 2001;107(5). Visitar: www.pediatrics.org/cgi/content/full/107/5/e84.
INMUNIZACIN ACTIVA 43
Antes de administrar una dosis de cualquier vacuna hay que preguntar a los padres
y a los pacientes si han surgido reacciones adversas y otras posibles en las aplicaciones
anteriores del producto. Ninguna recomendacin permite prever todas las reacciones
adversas posibles y en particular con las vacunas de aprobacin reciente o la primera
dosis que se administre en una serie. Hay que describir en detalle en el expediente
clnico del paciente los problemas inesperados que surgen poco despus de administrar
cualquier vacuna, en particular los que tienen gravedad suficiente como para obligar a
la atencin mdica, y tambin habr que hacer una notificacin VAERS. No hay lmite
cronolgico para notificar una reaccin adversa. Tambin habr que notificar cualquier
posible reaccin si se le identifica. El cuadro de Compensaciones de Daos por Vacunas
aporta directrices para las reacciones adversas e intervalos predeterminados (vase el
apndice IV).
La Ley Nacional de Daos por Vacunas en Nios, de 1986, exige a mdicos y otros
profesionales asistenciales que administran vacunas cubiertas en el llamado National
Vaccine Injury Compensation Program, conservar en forma permanente el registro de las
vacunaciones y notificar a VAERS*+ la aparicin de algunas reacciones adversas
estipuladas en la ley (vase apndice IV). Las vacunas incluidas en este rengln, hasta
enero de 2003, eran las que se usan contra sarampin, parotiditis, rubola, varicela,
virus poliomieltico, hepatitis B, tos ferina, difteria, ttanos, rotavirus, Hib y vacunas
de conjugados neumoccicos (vase antes en esta seccin Archivos y registros de
vacunaciones).
Tambin es necesario notificar a VAERS cualquier reaccin adversa que tenga
importancia clnica, adems de las incluidas en el apndice IV, las que surjan despus
de administrar las vacunas y la ineficacia de estas ltimas (enfermedad en la persona
inmunizada). Se pueden obtener de VAERS formas (fig. 1-2) o se envan las
notificaciones por correo electrnico (www.vaers.org).
Se aceptan todos los sealamientos de posibles reacciones adversas despus de
administrar cualquier vacuna, sea cual sea la edad de quien la recibi. La declaracin
de una notificacin no indica obligadamente que la vacuna origin la reaccin nociva.
Se conserva a nivel confidencial toda la informacin que permite identificar al paciente.
A la persona que envi la forma se le notifica por escrito que fue recibida. El personal
de VAERS entrar en contacto con el notificador para vigilar el estado del enfermo a
los 60 das y al ao despus de que surgieron las reacciones adversas graves.
* Ver apndice I.
+ Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for safety after inmunization: Vaccine Adverse Event.
Reporting System (VAERS) United States, 1999-2001. MMWR Surveill Summ. 2003; 52(55-1):1-24
44 INMUNIZACIN ACTIVA
Nombre del paciente: Vacuna administrada por (Nombre) Forma completada por (Nombre):
Ciudad Estado Cdigo postal Ciudad Estado Cdigo postal Ciudad Estado Cdigo postal
Nmero de Telfono ( ) Nmero de telfono ( ) Nmero de telfono ( )
1. Estado 2. Condado donde se aplic 3. Fecha de nacimiento 4. Edad del paciente 5. Sexo 6. Fecha en que se complet la forma
mes da ao M F mes da ao
7. Describir las reacciones adversas (sntomas, signos, evolucin cronolgica) 8. Sealar el dato apropiado
y tratamiento si se hizo El paciente falleci (fecha
mes da ao)
Enfermedad potencialmente letal
Se necesit el servicio de sala de
urgencias/visita al mdico
Se necesit hospitalizacin ( das)
Origin hospitalizacin prolongada
Origin discapacidad permanente
Ninguna de las anteriores
9. El paciente se recuper Si No Se desconoce 10. Fecha de 11. Inicio de
vacunacin efectos adversos
El programa con ese nombre es un sistema infalible en que los interesados pueden
solicitar compensacin si a su parecer han sufrido algn dao o se considera que un
miembro de la familia falleci como resultado de la administracin de una vacuna que
forma parte de los programas. Las reclamaciones deben iniciarse en trmino de 36
meses de haber surgido el primer sntoma despus de la vacunacin y las reclamaciones
por fallecimiento se harn en 24 meses de la muerte y en trmino de 48 meses de haber
comenzado el dao supuestamente vinculado con la vacuna y que culmin en la
muerte. Las reclamaciones que surgen dentro de programas de vacunas protectoras
deben recibirse a travs del programa antes de intentar un litigio civil. El programa en
cuestin, creado como alternativa de los litigios civiles y que funciona desde 1988, ha
disminuido el nmero de demandas legales contra profesionales asistenciales y
fabricantes de vacunas y ha permitido asegurar un abasto estable de estos productos
y tambin un mercado en que se puede tener acceso a compensaciones por daos y
muerte causados por vacunas.
El programa de compensaciones se basa en la Tabla de Daos por Vacunas
([vaccine injury table, VIT] [vase el apndice IV]) que incluye las vacunas consideradas
dentro del programa y tambin daos, discapacidades, enfermedades y cuadros
(incluido el fallecimiento) por los que se concede alguna compensacin. VIT define
el lapso en el cual deben aparecer despus de la vacuna los primeros sntomas o
agravamiento importante de la lesin. Si se corrobora que hubo una lesin o dao
incluidos dentro de VIT, los demandantes reciben una presuncin legal de causalidad
y con ello se ahorra la necesidad de probar la causa en un proceso individual. Si la
reclamacin es por trastornos no incluidos en VIT, los demandantes pueden intensificar
sus gestiones si comprueban que fue la causa del dao. Toda vacuna recomendada
por los CDC para empleo sistemtico en nios y a la cual el Congreso ha asignado un
impuesto indirecto por el consumo llena los requisitos para quedar integrada dentro
|del programa de proteccin.
Pueden obtenerse ms datos sobre el National Vaccine Injury Compensation Program
y el VIT, en los sitios y direcciones siguientes:
National Vaccine Compensation Program
Division of Vaccine Injury Compensation
Health Resources and Services Administration
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
Nios con enfermedades febriles frecuentes. Habr que solicitar a los padres
o al nio con una enfermedad febril moderada o grave en la fecha de la vacunacin
programada que retorne a vacunarse tan pronto ceda el cuadro febril y as
completar el ciclo de vacunas.
Nios con inmunodeficiencia. Hay que prestar consideracin especial a los nios
con tal problema, incluidos los que muestran inmunodeficiencias congnitas,
infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o un cncer, o que han
recibido terapia inmunosupresora (vase ms adelante en esta seccin Nios
inmunodeficientes).
En el apndice III se incluye un resumen de contraindicaciones y precauciones para
vacunar.
Pocas veces se observa este tipo de reacciones. Es necesario contar con las instalaciones
y los profesionales en la atencin de la salud para combatir las reacciones de hipersensibilidad
inmediata en todas las situaciones y sitios en que se apliquen vacunas. La recomendacin
anterior no impide que se administren vacunas en escuelas o en otros sitios extraclnicos.
Los cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad que segn los expertos estn
vinculados con los constituyentes de la vacuna son: 1) reacciones alrgicas a antgenos
del huevo (elemento de la vacuna); 2) sensibilidad al mercurio en algunos nios que
reciben concentrados inmunoglobulnicos y vacunas que contienen dicho metaloide
(vase ms adelante en esta seccin Contenido de timerosal de algunas vacunas y
concentrados inmunoglobulnicos); 3) reacciones alrgicas inducidas por
antimicrobianos y 4) hipersensibilidad a otros componentes de la vacuna como gelatina,
protena de levaduras y el propio agente infeccioso.
Reacciones alrgicas a antgenos del huevo. Las vacunas actuales contra
sarampin y parotiditis se obtienen de cultivos de fibroblastos de embriones de pollo,
pero no contienen cantidades importantes de protenas ovgenas reactivas. Los estudios
indican que los nios con alergia al huevo, incluso los que tienen hipersensibilidad
intensa, estn expuestos a peligro pequeo de mostrar reacciones anafilcticas a tales
vacunas, solas o en combinacin (como la triple) y que las cutirreacciones con vacuna
diluida no aportan datos que permitan predecir una reaccin alrgica a la vacunacin.
Al parecer casi todas las reacciones de hipersensibilidad inmediata despus de aplicar la
vacuna triple son respuestas a otros componentes de la vacuna, como la gelatina o
la neomicina. Por esa razn, habr que aplicar sistemticamente a nios con alergia al
huevo, las vacunas triple, antisarampionosa o antiparotidtica sin hacer cutirreacciones
previamente.
En la actualidad las vacunas contra fiebre amarilla y virus de influenza inactivados
contienen protenas de huevo y en raras ocasiones producen reacciones alrgicas
inmediatas que incluyen anafilaxia. Se recomiendan cutirreacciones con las vacunas
contra fiebre amarilla antes de aplicarlas a sujetos con el antecedente de sntomas
anafilcticos sistmicos (urticaria generalizada, hipotensin, manifestaciones de
obstruccin de zonas alta o baja de vas respiratorias) despus de ingerir huevo.
Tambin se ha utilizado la cutirreaccin en nios con reacciones anafilcticas graves
al huevo y que recibirn vacuna de virus de influenza inactivado. A pesar de ello,
por lo comn conviene mejor que no reciban tal vacuna por el peligro de que surja una
50 INMUNIZACIN ACTIVA
reaccin adversa, por la posible necesidad de vacunacin anual y porque se cuenta con
quimioprofilaxia contra la influenza (vase Influenza, seccin 3). Las manifestaciones
locales o menos intensas de alergia al huevo o las plumas no son contraindicaciones
para administrar la vacuna contra la fiebre amarilla o la de virus de influenza
inactivados y no justifican la cutirreaccin con la vacuna.
Es importante someter a prueba con la vacuna (como el caso de la vacuna contra
fiebre amarilla) a los nios sensibles al huevo, antes de utilizarlas, y para ello hay que
seguir estos pasos:
Prueba de escarificacin, puncin o picadura. El operador aplica en la cara
palmar del antebrazo una gota de vacuna en dilucin al 1:10 con solucin salina
fisiolgica en el sitio de la escarificacin superficial, la puncin o la picadura.
Tambin se hacen pruebas testigo positiva (histamina) y negativa (con solucin
salina fisiolgica). El operador lee la prueba despus de 15 a 20 min. Se considera
como resultado positivo si la roncha tiene 3 mm ms de dimetro que la de la zona
testigo con solucin salina, a menudo con eritema en su alrededor. Tambin debe
ser positiva la prueba de histamina para una interpretacin vlida, pero si es negativa
se practicar una prueba intradrmica.
Prueba intradrmica. El operador inyecta en plano intradrmico en la cara
palmar del antebrazo una dosis de 0.02 ml de vacuna diluida al 1:100 con solucin
salina fisiolgica; al mismo tiempo se hacen como se describi en prrafos
anteriores las cutirreacciones testigo positiva y negativa. Se considera reaccin
positiva a la aparicin de una roncha que tiene 5 mm o ms, en comparacin con
la zona testigo negativa, con eritema en su periferia.
Si los resultados de la prueba mencionada son negativos, se aplica la vacuna. Si son
positivos an se podr aplicar la vacuna con un mtodo de desensibilizacin si se
considera que est justificada la inmunizacin ante el peligro de complicaciones como
consecuencia de la enfermedad. Un protocolo sugerido es la administracin subcutnea
de dosis sucesivas de vacuna a intervalos de 15 a 20 min:
1. 0.05 ml de dilucin al 1:10
2. 0.05 ml de vacuna concentrada (pura)
3. 0.10 ml de vacuna concentrada (pura)
4. 0.15 ml de vacuna concentrada (pura)
5. 0.20 ml de vacuna concentrada (pura)
Las pruebas por escarificacin, puncin o picadura con otros alergenos han
ocasionado accidentes letales en personas fuertemente alrgicas. En las pruebas con la
vacuna no se han sealado tales efectos perjudiciales, pero todas las cutirreacciones y
mtodos de desensibilizacin deben ser hechos por personal experto en el tratamiento
de reacciones anafilcticas. Conviene tener a la mano medicamentos y equipo necesario
para combatir tales complicaciones (vase ms adelante en esta seccin Tratamiento de
reacciones anafilcticas).
Contenido de timerosal de algunas vacunas y concentrados inmunoglobulnicos.
El timerosal es un conservador con mercurio que se ha usado como aditivo de agentes
biolgicos y vacunas desde el decenio de 1930 para evitar la contaminacin por
bacterias y hongos particularmente en recipientes abiertos con varias dosis. Ante la
posible conveniencia de disminuir la exposicin al mercurio, los fabricantes de vacunas,
la FDA, otras organizaciones de servicios sanitarios y AAP han logrado eliminar el
timerosal de todas las vacunas que se usan en el calendario recomendado para
inmunizar nios y adolescentes. Nunca han contenido timerosal preparados como las
INMUNIZACIN ACTIVA 51
vacunas con virus poliomielticos inactivados y otras con virus vivos como MMR, OPV
y varicela. La vacuna de conjugado neumoccico no tiene timerosal y los fabricantes de
futuras vacunas para nios evitarn el uso de tal conservador para as obtener la
aprobacin oficial y general. Entre las vacunas que an se usaban a finales de 2002
que contienen timerosal como conservador estn DT y Td, una vacuna hecha con
polisacridos y neumoccico, vacunas antimeningoccicas, algunas vacunas con virus
de influenza inactivados y una vacuna contra la rabia
(www.fda.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm#1).
En Estados Unidos los nicos agentes biolgicos diferentes de las vacunas que
contienen timerosal y siguen producindose y distribuyndose son el concentrado
inmunoglobulnico de vacuna (vaccinia) y algunos antivenenos. El concentrado
mencionado de tipo intravenoso no contiene timerosal u otros conservadores y ninguno
de los productos concentrados inmunoglobulnicos humanos contra Rho (D) contiene
dicho conservador (www.fda.gov/cber/blood/mercplasma.htm).
Reacciones alrgicas inducidas por antimicrobianos. Se sospecha que aparecen
este tipo de reacciones en personas con alergias identificadas y que han recibido vacunas
que contienen cantidades nfimas de antimicrobianos (consltense las instrucciones del
fabricante de cada producto, para su inclusin en listas especficas). Es difcil y a veces
imposible de probar que exista una relacin causal.
La vacuna IPV contiene cantidades nfimas de estreptomicina, neomicina y
polimixina B. Tambin tienen rastros de neomicina vacunas hechas de virus vivos como
de sarampin, parotiditis, rubola (solas o en la vacuna triple) y varicela. Algunas
personas alrgicas a la neomicina pueden tener una reaccin local tarda 48 a 96 h
despus de la administracin de vacunas IPV, triple o contra la varicela. Tal reaccin
consiste en una ppula eritematosa, pruriginosa. Esta reaccin leve carece de
importancia en comparacin con el beneficio de la vacunacin y no debe ser calificada
de contraindicacin. Sin embargo, si el nio o el joven tienen el antecedente de una
reaccin anafilctica a la neomicina, no se usarn vacunas que contengan tal antibitico.
Ninguna vacuna recomendada en la actualidad contiene penicilina o sus derivados.
Hipersensibilidad a otros componentes de la vacuna, incluido el agente infeccioso.
Algunas vacunas hechas de virus vivos, como la triple (MMR), la antivariclica y la
hecha contra la fiebre amarilla contienen gelatina como estabilizador. Las personas con
antecedente de alergias a dicha sustancia rara vez muestran anafilaxia despus de recibir
las vacunas que la contienen. Cabe pensar en la prctica de cutirreacciones en estos
individuos antes de administrar una vacuna con gelatina, pero no se dispone de ningn
protocolo ni de sealamientos de experiencias en este sentido. La gelatina utilizada en
Estados Unidos como estabilizador de la vacuna suele ser porcina, y las presentes en los
alimentos quiz se obtengan slo de bovinos, razn por la cual el antecedente negativo
con el consumo de alimentos no descarta la posibilidad de una reaccin a la vacuna en
cuestin.
La vacuna contra hepatitis B se elabora mediante biotecnologa y se obtiene el
antgeno purificado de superficie del virus de dicha hepatitis, de clulas de levadura
modificadas genticamente que contienen el gen del antgeno mencionado. La
purificacin hace que disminuya sustancialmente la cantidad de la protena de la
levadura en la vacuna, pero en raros casos, quienes la reciben y que tienen notable
hipersensibilidad a los productos de levadura pueden mostrar una reaccin alrgica
a la vacuna contra la hepatitis B que constituira una contraindicacin para la
administracin de ms dosis del producto.
52 INMUNIZACIN ACTIVA
Las reacciones que surgen con vacunas DTaP son mucho menos frecuentes que con
las vacunas DTP. A veces han surgido reacciones urticarianas o anafilcticas en quienes
reciben DTP, DTaP, DT, Td o toxoide tetnico. Se han identificado en algunos de los
pacientes en cuestin anticuerpos especficos de tipo IgE contra el antgeno del ttanos
y la difteria. Es difcil atribuir alguna sensibilidad especfica a componentes de la
vacuna, pero la reaccin alrgica inmediata, grave o anafilctica a alguna de las vacunas
constituye una contraindicacin para usar de nuevo el producto especfico. Sin embargo,
la urticaria transitoria no es contraindicacin para aplicar nuevas dosis (apndice III).
Las personas que tienen altas concentraciones del anticuerpo IgG antitetnico en
suero como consecuencia de haber recibido frecuentemente refuerzos, muestran una
mayor incidencia y gravedad de las reacciones adversas a las nuevas dosis administradas
(vase Ttanos, seccin 3).
En cerca de 6% de personas despus de recibir un refuerzo de vacuna diploide
humana antirrbica han surgido reacciones que se asemejan a la enfermedad del
suero, segn algunos sealamientos, y quiz fueron consecuencia de sensibilizacin
a la albmina humana que fue alterada qumicamente por el agente inactivador
del virus.
Las vacunas antisarampionosas, que incluyen la triple y la vacuna antirrbica,
contienen albmina, que es derivado de la sangre humana. La FDA, ante el hecho de que
hay una seleccin eficaz de donantes y procesos estrictos de elaboracin, considera
que es muy pequeo el peligro de transmisin de cualquier enfermedad vrica por la
albmina en dichos productos.
La vacuna del virus de encefalitis japonesa se ha vinculado con la aparicin de
urticaria y angioedema generalizadas, a veces con dificultad respiratoria e hipotensin,
que surgen en trminos de minutos de aplicacin de la vacuna pero que pueden surgir
incluso dos semanas despus de aplicada. No se conoce en detalle la patogenia de tales
reacciones. La persona con el antecedente de urticaria est expuesta a un mayor peligro
de mostrar dicha reaccin adversa, de tal forma que hay que observar a quienes reciben
la vacuna y que han tenido tal antecedente, 30 min despus de aplicarla, y sealarles la
posibilidad de que en forma tarda surja urticaria y angioedema que puede ser letal.
Son raras las reacciones intensas de hipersensibilidad que surgen como resultado de
las vacunas contra neumococos, Hib, hepatitis A o virus poliomieltico.
revisin se dio el nuevo nombre de Normas para las Prcticas de Vacunacin de Nios
y Adolescentes. Se recomienda que las usen todos los profesionales de la atencin de la
salud que atienden en instituciones de salud pblica o privada y que participan en
la administracin de vacunas, o los servicios de vacunacin de nios. Se pretende que
su empleo mejore las cifras de vacunacin de preescolares, evite brotes de enfermedades
evitables por vacunas y permita alcanzar los objetivos de vacunacin a nivel nacional.
Las normas revisadas reflejan la participacin cada vez mayor de mdicos privados, la
importancia de vacunar adolescentes y la intensificacin reciente de dudas y
preocupaciones por la inocuidad de vacunas, entre el pblico en general.
* National Immunization Program. Six Common Misconceptions About Vaccination and How to Respond to
Them. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention: 1996. Visitar:
www.cdc.gov/nip/publications/6mishome.htm (actualizacin de finales de 2003).
+ Si se desean copias, solicitarlas a la American Academy of Pediatrics en el nmero 866-843-2271.
INMUNIZACIN ACTIVA 55
que lo que ocurre con otros tipos de agentes teraputicos, y ello refleja el estricto
control de calidad a que se someten las vacunas.
Es peligrosa la vacunacin con varios productos a la vez? Innumerables
estudios han indicado que la aplicacin de varias vacunas en una sola sesin a nios
y adolescentes puede ser innocua. Los cientficos calculan que el sistema
inmunitario reconoce y reacciona a cientos de miles (quiz millones) de antgenos.
Las vacunas recomendadas utilizan slo una funcin pequea de la memoria del
sistema inmunitario. El Safety Review Committee del IOM no detect pruebas
que respalden la teora de que las vacunaciones mltiples agravan el riesgo de
disfuncin inmunitaria (vase antes en esta seccin Comit de Revisiones
de Seguridad de las Vacunaciones [Instituto de Medicina]).
Los profesionales asistenciales deben obtener y distribuir copias de los documentos
de vacunacin de los CDC y la AAP, as como de las declaraciones de informacin
sobre vacunas (VIS) para esclarecer las dudas y preocupaciones de los padres. Estos
materiales auxiliares les ayudan a tomar decisiones informadas sobre la vacunacin
de sus hijos. Se cuenta tambin con otras fuentes de informacin objetiva sobre el tema
(vase ms adelante en esta seccin la lista de pginas Web autorizadas) que son tiles
para que los profesionales en cuestin respondan preguntas y esclarezcan conceptos
errneos en cuanto a vacunaciones y enfermedades evitables por vacunas.
Los padres y los profesionales en esta rea muchas veces ven los datos cientficos
en formas diferentes. Los primeros a menudo no tienen suficientes conocimientos sobre
temas de microbiologa, inmunologa o epidemiologa como para juzgar qu estudios
sobre vacunas se realizaron satisfactoriamente. A menudo revisan aspectos de salud en
forma subjetiva, en relacin con los mecanismos por los que los afectan a ellos y a sus
hijos personalmente. Los profesionales en este campo necesitan destacar a nivel
individual los peligros de las enfermedades y los beneficios de la vacunacin.
En el comienzo, las supuestas reacciones adversas despus de la vacunacin pueden
publicarse en medios de comunicacin masivos. Algunos progenitores quisieran tener
respuestas inmediatas a sus dudas. Convendra que los profesionales asistenciales contaran
con una lista de pginas Web (vase ms adelante en esta seccin la lista de pginas Web
autorizadas) que les ayudara a esclarecer las dudas planteadas por los padres. Las
organizaciones en cuestin suelen hacer intentos de resolver dudas y contestar preguntas
planteadas en los medios de comunicacin, en un lapso de 24 a 48 h. Como otra
posibilidad, los mdicos en Estados Unidos pueden llamar a la lnea directa a nivel nacional
sobre vacunaciones (1-800-232-2522).
La National Network for Immunization Information (NNii), creada a iniciativa
de Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, AAP,
y American Nurses Association, brinda enseanza e informacin sobre aspectos de
la vacunacin. El organismo en cuestin tambin aporta otros recursos veraces para la
informacin sobre las vacunaciones actuales, y ha publicado un auxiliar informativo
denominado Communicating With Patients About Immunization. Los datos sobre
vacunacin se pueden conseguir en la pgina Web NNii (www.immunizationinfo.org).
Organizaciones oficiales
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
http://phil.cdc.gov/phil
www.cdc.gov/travel/vaccinat.htm
National Center for Infectious Diseases (NCID)
www.cdc.gov/ncidod
National Immunization Program (NIP)
www.cdc.gov/nip
www.cdc.gov/nip/publications
National Vaccine Program Office (NVPO)
www.cdc.gov/od/nvpo
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
www.niaid.nih.gov/dmid/vaccines
World Health Organization
www.who.int/vaccines
INMUNIZACIN PASIVA
La inmunizacin pasiva consiste en la administracin de un anticuerpo preelaborado
a un receptor. Conviene realizarla en las circunstancias generales que se sealan a
continuacin, para evitar o disminuir la gravedad de enfermedades infecciosas:
Cuando las personas muestran sntesis deficiente de anticuerpos como resultado de
algn defecto congnito o de linfocitos B adquiridos, solos o en combinacin con
otras inmunodeficiencias
Cuando un individuo susceptible a una enfermedad queda expuesto o tiene enorme
posibilidad de exponerse a dicha infeccin, en particular cuando existe un alto
riesgo de que sufra complicaciones por el padecimiento (p. ej., el nio leucmico
expuesto a un enfermo de varicela o sarampin), o cuando el tiempo no permite
contar con proteccin adecuada por medio de la inmunizacin activa sola, como
algunas situaciones despus de exposicin a enfermedades como sarampin, rabia
o hepatitis B
Con fin teraputico, cuando existe ya una enfermedad, los anticuerpos pueden
aplacar o facilitar la supresin de los efectos de una toxina (como en el caso del
botulismo de origen alimentario o de heridas, la difteria o el ttanos), o suprimir la
respuesta inflamatoria (como en el sndrome de Kawasaki)
Se ha logrado la inmunizacin pasiva con varios tipos de productos. La sustancia
elegida depende de los tipos de productos en el mercado, la ndole del anticuerpo
buscado, la va de administracin, las fechas y otras consideraciones. Los productos
incluyen concentrado de inmunoglobulina (IG) y preparados especficos (globulina
hiperinmunitaria) y aplicacin intramuscular, concentrados especficos de
inmunoglobulinas intravenosa (IGIV), hiperinmunitaria administrada por va
intravenosa, plasma humano y anticuerpos de origen animal.
En el Red Book no se revisan las indicaciones para administrar concentrados
inmunoglobulnicos, salvo los que tienen importancia en enfermedades infecciosas.
La sangre y sus componentes para transfusin (incluido el plasma), obtenida de
bancos registrados en Estados Unidos son sometidas a pruebas para identificar
patgenos que por ella viajan, incluidos los de la sfilis, los virus de hepatitis B y C
58 INMUNIZACIN PASIVA
Concentrados de inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas que se utilizarn en clnica se obtienen de plasma de varios
adultos, por un mtodo de fraccionamiento por alcohol. Los concentrados consisten
ms bien en la fraccin de inmunoglobulina (Ig) (como mnimo 96% de IgG y
cantidades nfimas de IgA e IgM); es estril y no transmite, hasta donde se sabe, virus
hepatotrpicos, VIH ni otros agentes infecciosos. La inmunoglobulina es una solucin
protenica concentrada (en promedio tiene 16.5% o 165 mg/ml) que tiene anticuerpos
especficos en proporcin a la experiencia infecciosa y de inmunizacin de la poblacin
a partir de la cual se prepar el plasma. Se utiliza un gran nmero de donantes (cuando
menos 1 000 donantes por lote de producto final) para asegurar que se han incluido
anticuerpos de muy diversa ndole.
Se recomienda administrar el concentrado inmunoglobulnico por va
intramuscular. Algunas personas que lo reciben muestran dolor local y muchas
molestias en el sitio de aplicacin; por esa razn el concentrado debe aplicarse en un
plano profundo y un msculo con gran masa, por lo regular en la regin gltea o
la cara anterior del muslo en un nio (vase antes en esta seccin Administracin de
vacunas). No se aplicarn ms de 5 ml en un solo sitio en un adulto o un nio de gran
peso; en el caso de nios de menor edad y lactantes se usarn volmenes menores (1 a
3 ml). Rara vez se justifica administrar (si es que se justifica) ms de 15 ml en una sola
aplicacin. Se puede diferir la donacin de sangre de la persona despus de administrar
cualquier preparado inmunoglobulnico, segn la razn por la que se administr.
Por lo regular se alcanzan las concentraciones sricas mximas de anticuerpos 48
a 72 h despus de administracin IM. La semivida en suero por lo general es de tres a
cuatro semanas.
Est contraindicada la aplicacin intravenosa del concentrado inmunoglobulnico y
tampoco se recomienda el uso intradrmico.
tiene la costumbre de aplicar dos veces la dosis en la fase inicial y ajustar el intervalo
entre la administracin de las dosis (dos a cuatro semanas), con base en la cifra de
concentracin mnima de la IgG y la respuesta clnica (desaparicin o aplacamiento
de las infecciones). Sin embargo, en casi todos los casos se ha sustituido el concentrado
IG por el concentrado IGIV. Los estudios en adolescentes y adultos con deficiencias de
anticuerpos denotan que la administracin subcutnea lenta del concentrado es
innocua, menos cara que IGIV, cmoda y adecuada para la terapia en el hogar. En
menos de 1% de las aplicaciones de ese tipo surgieron reacciones alrgicas sistmicas,
y las locales por lo comn fueron leves.
Profilaxia contra hepatitis A. El concentrado inmunoglobulnico puede evitar la
hepatitis A en personas susceptibles en quienes est contraindicada la vacunacin, si se
aplica en trmino de 14 das de la exposicin. Entre sus indicaciones estaran el uso en
nios menores de dos aos que viajan a pases extranjeros y la profilaxia despus de
exposicin (vase Hepatitis A, seccin 3).
Profilaxia contra sarampin. La administracin de concentrado inmunoglobulnico
a personas expuestas y susceptibles al sarampin evitar o modificar dicha infeccin, si
se usa en trmino de seis das de haber ocurrido la exposicin (vase Sarampin,
seccin 3).
La reaccin adversa ms frecuente que surge con el empleo de dicho preparado son
las molestias y el dolor en el sitio de aplicacin (que se aplaca si el preparado est a
temperatura ambiente en el momento de ser inyectado). Otras reacciones menos
frecuentes son hiperemia facial, cefalea, escalofros y nusea.
Las reacciones graves son poco comunes y pueden incluir dolor retrosternal
y sensacin constrictiva, disnea o anafilaxia y colapso general. La administracin
intravenosa inadvertida puede incrementar el peligro de una reaccin sistmica.
Las personas que han recibido dosis repetidas del concentrado han sealado sentir
reacciones sistmicas como fiebre, escalofros, sudacin, sensaciones incmodas
y choque.
El concentrado inmunoglobulnico contiene rastros de IgA y por ello las personas
que muestran una deficiencia selectiva de dicha inmunoglobulina srica rara vez
presentarn anticuerpos contra ella y reaccionarn a una dosis ulterior del
concentrado, a la transfusin de sangre completa o a la venoclisis con plasma, con
la aparicin de sntomas sistmicos como escalofros, fiebre y otros similares al
choque. En casos raros en que han surgido las reacciones vinculadas con los
anticuerpos contra IgA, el empleo de preparados IGIV sin dicha inmunoglobulina
puede disminuir la posibilidad de futuras reacciones. Dada su poca frecuencia no se
recomienda la deteccin sistemtica de la deficiencia de inmunoglobulina A.
Las personas sanas que reciben concentrado inmunoglobulnico pueden generar
anticuerpos contra alotipos de IgG heterlogos. Por lo comn, dicho fenmeno
carece de importancia clnica; sin embargo, en raras ocasiones surge una reaccin
sistmica.
El concentrado de inmunoglobulina intravenosa, el de IG y los preparados
especficos de este tipo, excepto el concentrado inmunoglobulnico de vacuna
(vaccinia), no contienen timerosal (vase antes en esta seccin Contenido de
timerosal de algunas vacunas y concentrados inmunoglobulnicos).
60 INMUNIZACIN PASIVA
Hay que tener gran cuidado cuando se administra el concentrado a una persona
con el antecedente de reacciones adversas a dicha inmunoglobulina.
Las reacciones sistmicas al concentrado son raras (vase antes en esta seccin
Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulnico) pero es importante tener
a la mano adrenalina y otros frmacos o equipo para tratar reacciones agudas
En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de concentrado
inmunoglobulnico para sujetos con trombocitopenia grave o cualquier
coagulopata que podra impedir la inyeccin intramuscular. En esos casos se
recomienda usar inmunoglobulina intravenosa.
No se recomienda la prctica sistemtica de mtodos de deteccin de deficiencia de
IgA en posibles receptores del concentrado inmunoglobulnico (vase antes en esta
seccin Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulnico).
Inmunodeficiencias primarias
Sndrome de Kawasaki
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana en nios
Leucemia linfoctica crnica de clulas B
Trasplante reciente de mdula sea en adultos
Trombocitopenia mediada por mecanismos inmunitarios
Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica2
1
Publicado por Centers for Disease Control and Prevention. Availability of immune globulin intravenous
for treatment of immune deficient patients: United States, 1997-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
1999;48:159-162
2
Aprobado nicamente por NIH Consensus Development Conference.
62 INMUNIZACIN PASIVA
* US Public Health Service and Infectious Diseases Society of America. Guidelines for preventing
opportunistic infections among HIV-infected persons-2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
INMUNIZACIN PASIVA 63
Plasma humano
El empleo de plasma humano para erradicar enfermedades infecciosas no goza de
aceptacin unnime y sus indicaciones son pocas. Se le ha administrado en sujetos con
quemaduras en un intento de desterrar las infecciones por Pseudomonas, pero no son
suficientes los datos como para sustentar su empleo. El plasma en venoclisis ha sido til
para tratar a los lactantes que tienen enteropatas con prdida protenica. En algunos
pacientes con deficiencias de anticuerpos IgG se ha recurrido al plasma en goteo en vez
de inmunoglobulinas, en caso de presentar reacciones adversas a IG o no reaccionar al
tratamiento con tal inmunoglobulina; sin embargo, tales pacientes inmunodeficientes
pueden ser tratados con IGIV (o con la administracin subcutnea lenta de IG).
Antes de inyectar cualquier suero de origen animal habr que interrogar al paciente
respecto de sus antecedentes de asma, rinitis alrgica y urticaria despus de haber
estado expuesto a animales o sueros animales inyectables. Los sujetos con el
antecedente de asma o reacciones alrgicas, en particular la exposicin a productos
equinos, pueden ser muy sensibles a sueros de caballos y en caso de utilizar tales
productos se seguirn las mximas precauciones. Los individuos que han recibido
sueros de animales estn expuestos a un mayor peligro de presentar reacciones
alrgicas y enfermedad del suero despus de recibir el suero de la misma especie animal.
* Los antihistamnicos pueden inhibir las reacciones a la prueba de escarificacin, picadura y puncin
y tambin la prueba intradrmica; por tal motivo ser mejor no practicar tal prueba durante 24 h, como
mnimo, o de preferencia, 48 h despus de la administracin de dichos frmacos.
66 INMUNIZACIN PASIVA
Los cuadros 1-9 y 1-10 sirven como gua para los mtodos de desensibilizacin en el
caso de la administracin de suero de animales. Pueden escogerse regmenes intravenoso
(cuadro 1-9), intradrmico, subcutneo o intramuscular (IM) (cuadro 1-10). Se
considera que la va intravenosa (IV) es la ms segura porque con ella se logra un
mejor control. El mtodo de desensibilizacin debe hacerlo personal experto en el
tratamiento de la anafilaxia, con frmacos apropiados y equipo a la mano (vase ms
muy breve plazo (horas a tres das) despus de haber administrado el suero. Los
antihistamnicos ayudan a combatir la enfermedad del suero porque alivian el prurito,
el edema y la urticaria. Con aspirina u otro antiinflamatorio no esteroideo se pueden
controlar fiebre, malestar, artralgias y artritis. Los corticosteroides pueden contribuir a
desterrar manifestaciones graves que no son anuladas del todo por otros agentes; un
rgimen apropiado sera el de prednisona o prednisolona en dosis teraputicas (1.5 a
2 mg/kg de peso al da; mximo, 60 mg/da) durante cinco a siete das.
Anafilaxia. La rapidez del comienzo y la intensidad global de la anafilaxia varan
considerablemente. Suele comenzar en trmino de minutos de la exposicin al agente
causal y en trminos generales cuanto ms rpido aparece ms grave ser la evolucin
global. Entre las manifestaciones ms importantes estn: 1) cutneas: prurito, congestin
facial, urticaria y angioedema; 2) respiratorias: ronquera y estridor, tos, sibilancias,
disnea y cianosis; 3) cardiovasculares: pulso dbil y acelerado, hipotensin y arritmias; y
4) vas gastrointestinales: clicos, vmitos, diarrea y xerostoma (boca seca). La anafilaxia
constituye un cuadro de urgencia mdica.
Administracin intramuscular
Adrenalina 1:1 000 (solucin acuosa): 0.01 ml/kg de peso por dosis hasta 0.5 ml y repetir cada
10-20 min en un total de tres dosis2
Administracin intravenosa
Se aplica una inyeccin inicial intravenosa rpida de adrenalina a personas que no mejoran con
la adrenalina intramuscular, con dilucin de 1:10 000 y no una dilucin de 1:1 000. Esta
ltima dilucin se elabora con 1 ml de la dilucin al 1:1 000 en 9 ml de solucin salina
fisiolgica. La dosis es de 1 mg/kg de peso o 0.01 ml/kg de la dilucin al 1:10 000.
Conviene iniciar el goteo continuo si se necesitan dosis repetidas. Se introduce inicialmente
1 mg (1 ml) de la dilucin al 1:1 000 de adrenalina adicionada a 250 ml de solucin
glucosada al 5%, con lo cual se obtiene una concentracin de 4 g/ml, inicialmente con un
ritmo de 0.1 g/kg/min que se aumenta poco a poco hasta 1.5 g/kg de peso/min para
conservar la tensin arterial.
1
Adems de la adrenalina son de mxima importancia conservar la ventilacin (libre trnsito de aire) y la
administracin de oxgeno.
2
Si se aplica en forma inyectable algn agente que causa reaccin anafilctica, puede inyectarse la
adrenalina en el mismo sitio para lentificar la absorcin.
Agentes de bloqueo H2
(tambin antihistamnicos)
Cimetidina IV: 5 mg/kg de peso lentamente en 15 min,
cada 6-8 h (dosis nica mxima, 300 mg)
Ranitidina IV: 1 mg/kg de peso, lentamente en 15 min,
cada 6-8 h (dosis nica mxima, 50 mg)
Corticosteroides
Hidrocortisona IV: 100-200 mg, cada 4-6 h
Metilprednisolona IV: 1.5-2 mg/kg cada 4-6 h (dosis nica
mxima, 60 mg)
Prednisona Oral: dosis matinal nica, 1.5-2 mg/kg de peso
(dosis nica mxima, 60 mg); utilizar los
corticosteroides todo el tiempo que sean
necesarios
Agonistas beta2
Albuterol Solucin de nebulizador: 0.5% (5 mg/ml),
0.05-0.15 mg/kg por dosis en 2 a 3 ml de
solucin isotnica de cloruro de sodio, hasta
un mximo de 5.0 mg por dosis cada 20 min
durante 1 a 2 h o 0.5 mg/kg/h por
nebulizacin continua (15 mg/h, dosis
mxima)
Otros
Dopamina IV: 5-20 g/kg/min. La mezcla de 150 mg de
dopamina con 250 ml de soluciones salina
o glucosada al 5% en agua originar una
solucin que si se introduce con un ritmo
de 1 ml/kg/h, har que el paciente reciba
10 g/kg/min. La solucin no deber
contener bicarbonato, que puede inactivar
la dopamina
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS
CLNICAS ESPECIALES
Productos pretrmino y de bajo peso neonatal*
Los productos que han nacido antes de las 37 semanas de gestacin y los que tienen
bajo peso (menos de 2 500 g), con unas cuantas excepciones, sistemticamente deben
recibir todas las vacunas en la misma edad cronolgica que los productos a trmino. La
edad gestacional y el peso natal no son factores limitantes cuando se decide si hay que
aplicar con base en el calendario vacunas a un prematuro clnicamente estable. Los
estudios han indicado disminucin de las respuestas inmunitarias a algunas vacunas
aplicadas a productos de bajsimo peso (<1 500 g), peso extraordinariamente bajo
(<1 000 g) o edad gestacional muy temprana (<29 semanas), pero casi todos los
productos pretrmino generan suficientes anticuerpos inducidos por la vacuna como
para evitar enfermedades. Es importante no disminuir la dosis ni fraccionar las vacunas
que se aplican normalmente a los productos a trmino cuando se administren en
productos pretrmino y de bajo peso neonatal.
Los productos pretrmino y de bajo peso neonatal toleran casi todas las vacunas
propias de la infancia, de la misma forma que lo hacen los productos a trmino.
Despus de utilizar vacunas contra tos ferina, con productos acelulares en un reducido
nmero de recin nacidos de muy bajo peso neonatal no se ha informado de la
aparicin de apnea, que segn algunos sealamientos surga en tales pequeos es decir,
que tenan menos de 31 semanas de gestacin, despus de utilizar la vacuna con
toxoides de difteria y ttanos y microorganismos completos de tos ferina (diphtheria
and tetanus toxoids and whole-cell pertussis, DTwP). Sin embargo, segn algunos
sealamientos los productos pretrmino que han recibido vacuna de conjugado
neumoccico heptavalente (heptavalent pneumococcal conjugate vaccine, PCV7) junto
con vacunas DTwP y la que se hace contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) han
experimentado convulsiones febriles benignas ms a menudo que los productos a
trmino que recibieron las mismas vacunas.
A todos los productos pretrmino mdicamente estables que estn hospitalizados al
cumplir dos meses de edad cronolgica se aplicarn todas las vacunas recomendadas
para esa edad (vase Calendario de vacunaciones recomendadas en la niez y la
adolescencia, fig. 1-1). Se define al pequeo mdicamente estable como aquel que no
necesita tratamiento ininterrumpido contra infecciones graves; que no tiene
enfermedades metablicas ni inestabilidad renal, cardiovascular o respiratoria o que
tiene una evolucin clnica de recuperacin sostenida y crecimiento uniforme. Todas las
vacunas exigidas a los dos meses de vida pueden aplicarse de manera simultnea a los
productos pretrmino y de bajo peso neonatal. Sin embargo, los productos pretrmino
hospitalizados que tienen pocos sitios para inyeccin pueden beneficiarse si se alargan
los intervalos entre una y otra aplicaciones de sus vacunas primarias. La seleccin
de la longitud de la aguja utilizada para la aplicacin intramuscular de vacunas depende
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Immunization of preterm and low
birth weight infants. Pediatrics. En prensa.
72 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
de la masa muscular til del prematuro y quiz sea menor que la longitud estndar
(2.1 cm) recomendadas en los productos a trmino.
La vacuna contra hepatitis B aplicada a un producto pretrmino y los de bajo peso
neonatal, que pesan 2 000 g al nacer, origina una respuesta inmunitaria similar a la
obtenida en lactantes a trmino. Por tal razn, los pequeos pretrmino mdicamente
estables que pesan ms de 2 000 g y cuya madre no tiene el antgeno de superficie
de hepatitis B (hepatitis B surface antigen, HBsAg) pueden recibir la primera dosis de
la vacuna contra dicha enfermedad al nacer o poco despus. En el pequeo pretrmino
mdicamente inestable que pesa ms de 2 000 g y cuya madre no tiene el antgeno
mencionado se puede diferir la aplicacin de la vacuna contra dicha forma de hepatitis
hasta que se haya estabilizado su estado clnico. Las cifras de seroconversin y las
concentraciones de anticuerpos en productos de muy bajo peso y extraordinariamente
bajo peso, que han recibido vacuna contra hepatitis B poco despus de nacer, por lo
regular son menores que las observadas en productos a trmino vacunados al nacer
y en pequeos pretrmino vacunados en etapa ulterior. Sin embargo, la vacuna contra
hepatitis B al parecer protege a los pequeos pretrmino cuya madre muestra el
antgeno de superficie comentado (HBsAg-positiva), contra las complicaciones que
surgen con la exposicin perinatal al virus y la infeccin por hepatitis B, sea cual sea su
peso al nacer. Algunos estudios han confirmado que la edad cronolgica de un pequeo
pretrmino mdicamente estable, para la fecha de recibir la primera dosis de vacuna
contra hepatitis B, es el elemento que mejor predice el logro de la seroconversin, sean
cuales sean el peso neonatal o la edad gestacional al nacer el pequeo. Tambin un
elemento que puede predecir la reactividad inmunitaria es el incremento ponderal
constante por parte del prematuro despus de recibir la primera dosis de vacuna contra
hepatitis B. Los pequeos mdicamente estables con crecimiento constante y que pesan
menos de 2 000 g, muestran respuestas de anticuerpos predecibles, congruentes y
suficientes al virus de hepatitis B de la vacuna cuando se le aplica este preparado, a los
30 das de edad, como primera aplicacin. Los pequeos pretrmino que pesan menos
de 2 000 g que tienen un estado lo suficientemente sano como para ser dados de alta
antes de cumplir 30 das de edad cronolgica pueden recibir en el momento del alta la
vacuna contra hepatitis B (vase Hepatitis B, seccin 3). Comenzar la serie de vacuna
contra hepatitis B al mes de edad, sea cual sea el peso del pequeo pretrmino, brinda
ms opciones de cumplir el calendario de vacunaciones en la sala de cunas de asistencia
especial, disminuye el nmero de inyecciones simultneas a los dos meses de vida
(cuando es necesario hacer las dems vacunaciones recomendadas en nios); brinda
proteccin ms temprana a pequeos pretrmino vulnerables que muy a menudo
reciben mltiples hemoderivados y son sometidos a intervenciones quirrgicas y
aminora el peligro de transmisin horizontal de portadores crnicos ocultos de hepatitis
B en miembros de la familia, visitantes del hospital y otros cuidadores. Los estudios
tambin han sealado que cuanto ms cercana se aplique la vacuna contra hepatitis B
a la fecha del nacimiento, mayor ser la posibilidad de completar puntualmente y en
forma oportuna todas las vacunas para los nios.
Todos los productos pretrmino y con bajo peso neonatal cuya madre muestra el
antgeno de superficie (HBsAg-positiva) deben recibir el concentrado inmunoglobulnico
contra hepatitis B (hepatitis B immune globulin, HBIG) en trmino de 12 h del
nacimiento y tambin al mismo tiempo vacuna contra la hepatitis mencionada, en
sitios diferentes (vase Hepatitis B, seccin 3). Si al nacer el pequeo se desconoce el
estado de la madre en cuanto al antgeno en cuestin, los productos pretrmino o de
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES 73
bajo peso deben recibir la vacuna contra la hepatitis B de acuerdo con las recomendaciones
que se hacen para pequeos que son hijos de madres que tienen el antgeno de
superficie comentado. En el caso de esquemas de inmunoprofilaxia contra hepatitis B
en productos pretrmino y de bajo peso neonatal que son hijos de madres sin el
antgeno en cuestin, que tienen el antgeno o aquellas de las que se desconoce el
estado antignico, conviene consultar el cuadro 3-26 y Consideraciones especiales en
Hepatitis B, seccin 3.
Se considera que todos los productos pretrmino estn expuestos a un mayor
peligro de complicaciones de la influenza, razn por la cual, habr que aplicar dos dosis
de vacuna con virus inactivado de dicha enfermedad con una diferencia de un mes,
comenzando a los seis meses de edad cronolgica, antes que comience la estacin de la
influenza (vase Influenza, seccin 3). Los pequeos pretrmino que tienen menos
de seis meses de vida y los lactantes con complicaciones crnicas de la premadurez, de
cualquier edad, son extraordinariamente vulnerables si se exponen al virus de influenza,
de forma que es prudente que reciban la vacuna con el virus inactivado de dicha
enfermedad, cada ao, los contactos dentro del hogar, los encargados de la atencin de
nios y el personal de salas de cuna del hospital que atienden a los productos
pretrmino (vase Influenza, seccin 3). Todos los productos pretrmino que tienen
menos de 32 semanas de edad gestacional y los nios con neumopata crnica y
trastornos cardiovasculares especficos, hasta los dos aos de edad, pueden beneficiarse
de la inmunoprofilaxia mensual con palivizumab (anticuerpo monoclonal contra el
virus sincitial respiratorio) durante la estacin de ataque del virus sincitial mencionado.
Algunos pequeos escogidos, que tienen 32 a 35 semanas de edad gestacional pueden
beneficiarse tambin de dicha profilaxia (vase Respiratorio, virus sincitial, seccin 3).
El palivizumab no interfiere con la administracin de las vacunaciones habituales
infantiles a productos pretrmino o de bajo peso neonatal. El concentrado de
inmunoglobulina intravenosa contra el virus sincitial respiratorio tiene escasa aplicacin
en los pequeos pretrmino con cuadros clnicos primarios especficos.
Embarazo
La vacunaciones en el embarazo imponen riesgos tericos al feto. Ninguna prueba ha
indicado que las vacunas actuales tengan efectos nocivos en el producto, pero las
embarazadas deben ser vacunadas slo si hay pocas posibilidades de que la vacuna
origine dao, sea grande el peligro de exposicin a la enfermedad y la infeccin
imponga un riesgo significativo a la gestante o al feto. Si se piensa aplicar una vacuna
en el embarazo, una precaucin razonable para llevar al mnimo la preocupacin en
cuanto a la posible teratogenicidad sera administrarla hasta el segundo o tercer
trimestre, en la medida de lo posible.
Las nicas vacunas recomendadas sistemticamente para administrar durante el
embarazo en Estados Unidos, a condicin de que por lo dems estn indicadas (para
vacunacin primaria o refuerzo), son las del ttanos, la difteria y la influenza. La
embarazada que no ha recibido la dosis de refuerzo del toxoide diftrico y tetnico (Td)
en los ltimos 10 aos debe recibir tal refuerzo, y las mujeres no vacunadas o aquellas en
que hubo vacunacin incompleta deben completar la serie primaria. En pases
en desarrollo con una elevada incidencia de ttanos neonatal se administra
sistemticamente el toxoide de difteria y ttanos durante el embarazo, sin pruebas de
efectos adversos y con disminucin notable de la frecuencia de ttanos neonatal.
74 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
Los estudios indican que las mujeres en el segundo y tercer trimestres del embarazo
y el puerperio temprano, que no tienen otros factores de riesgo subyacentes, estn
expuestas a un mayor peligro de complicaciones y hospitalizacin por la influenza. Por
tal motivo, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los CDC
recomienda aplicar la vacuna hecha de virus inactivado de influenza a toda mujer que
ha rebasado las 14 semanas del embarazo, durante la temporada de influenza (vase
Influenza, seccin 3).
Las vacunas antineumoccicas se pueden aplicar a la embarazada que est expuesta
a un gran peligro de enfermedad grave o complicada por infeccin con Streptococcus
pneumoniae. A las embarazadas tambin se aplicarn, si as conviene, las vacunas contra
las hepatitis A o B. No se dispone de datos sobre la inocuidad de las vacunas en el feto,
pero no cabra esperar riesgo alguno porque ellas contienen virus inactivado por formol
(hepatitis A), o el antgeno infectante de superficie (hepatitis B). A diferencia de ello, la
infeccin con cualquiera de los dos agentes en una embarazada originar enfermedad
grave en ella y en el caso de la hepatitis B, infeccin crnica en el neonato.
El embarazo constituye una contraindicacin para aplicar todas las vacunas hechas
de virus vivos, excepto cuando la susceptibilidad y la exposicin son muy probables y la
enfermedad por evitar constituye una amenaza mayor que la vacuna, para la mujer o el
feto. Si bien una vacuna de virus vivos slo plantea un riesgo terico para el feto, la
cifra bsica es decir, en la poblacin general, de anomalas en embarazos no
complicados, puede ocasionar un defecto que podra atribuirse inapropiadamente a la
vacuna. Por esa razn ser mejor no usarlas durante la gestacin. A pesar de ello, cabe
aplicar la vacuna contra la fiebre amarilla a la embarazada expuesta al riesgo sustancial
de una exposicin inminente a la infeccin como en algunas circunstancias de viajes
internacionales. Las embarazadas a quienes se ha vacunado en forma completa o parcial
contra el virus de poliomielitis pueden recibir la vacuna del virus poliomieltico
inactivado (inactivated poliovirus, IPV). En el caso de mujeres no vacunadas se
recomienda que todas las dosis sean de vacuna IPV (vase Poliomieltico, infecciones
por virus, seccin 3).
Las vacunas contra sarampin, parotiditis, rubola y varicela estn contraindicadas
en las embarazadas, razn por la cual se harn todos los intentos por vacunar a las
mujeres susceptibles contra las cuatro enfermedades comentadas antes de que se
embarace la paciente. A pesar de que slo tiene inters terico, no se ha sealado
ningn caso de embriopata causada por la vacuna contra la rubola. Las pruebas
acumuladas demuestran que la administracin inadvertida de la vacuna contra la
rubola a embarazadas susceptibles, slo en raras ocasiones (si es que as ocurre) origina
defectos congnitos. Tambin se desconoce el efecto (si lo hay) que tiene la vacuna
contra la varicela en el feto. Los fabricantes, en colaboracin con los CDC en Estados
Unidos han establecido el Registro VARIVAX de Embarazos para conocer y vigilar los
resultados para la madre y el feto, de mujeres que reciben inadvertidamente vacunas
contra la varicela desde tres meses antes del embarazo hasta cualquier fecha durante l.
De marzo de 1995 a marzo de 2002, en Estados Unidos se notificaron a dicho registro
los casos de 462 mujeres (110 de las cuales eran seronegativas) que recibieron
inadvertidamente la vacuna contra la varicela antes del embarazo o durante el mismo,
y cuyos resultados de la gestacin se conocen. Ninguno de los productos procreados
tena cuadros clnicos de varicela congnita, aunque tres haban tenido malformaciones
congnitas, que es la cifra de anomalas de este tipo en la poblacin general. Conviene
la notificacin de casos y puede hacerse telefnicamente (1-800-986-8999). La
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES 75
Nios inmunodeficientes
DEFICIENCIAS INMUNITARIAS PRIMARIA Y SECUNDARIA
Deficiencias selectivas de IgA y de la OPV1; las dems vacunas de grmenes Todas las vacunas probablemente son eficaces.
subclase IgG vivos al parecer son innocuas, pero es La respuesta vacunal puede ser aplacada
indispensable la precaucin en su uso
Linfocitos T (mediada por Grave combinada Todas las vacunas de grmenes vivos2,3 Es dudosa la eficacia de cualquier vacuna que
clulas y humoral) depende de las respuestas humoral o celular
Complemento Deficiencia de los primeros Ninguna Todas las vacunas de los calendarios corrientes
componentes (C1, C4, C2, C3) probablemente son eficaces. Se recomienda las
vacunas contra neumococos y meningococos
Deficiencia de componentes tardos Ninguna Todas las vacunas corrientes probablemente son
(C5-C9), properdina, factor B eficaces. Se recomienda la vacuna
antimeningoccica
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
Funcin fagoctica Enfermedad granulomatosa crnica Vacunas de bacterias vivas3 Todas las vacunas probablemente son eficaces.
Defecto de la adherencia leucoctica Hay que pensar que la vacuna hecha de virus
Deficiencia de mieloperoxidasa de influenza inactivados disminuye la
inyeccin secundaria
contina
Cuadro 1 - 13. Vacunacin de nios y adolescentes con deficiencias inmunitarias primarias y secundarias continuacin
Categora Inmunodeficiencia especfica Vacunas contraindicadas Eficacia y comentarios
Secundaria
VIH/SIDA OPV,1 vaccinia, BCG; no aplicar las Pueden ser eficaces4 las vacunas triple (MMR),
vacunas triple y contra la varicela en contra varicela y todas las vacunas de grmenes
nios profundamente inmunodeficientes inactivados incluidas las de virus de influenza
Cnceres, trasplantes de diversos tejidos, Vacunas hechas con virus y bacterias La eficacia de cualquier vacuna depende del
terapia inmunosupresora o radioterapia vivos, segn el estado inmunitario2,3 grado de la inmunosupresin
OPV, vacuna oral de virus poliomieltico (oral poliovirus); IGIV, concentrado inmunoglobulnico intravenoso; Ig, inmunoglobulina; VIH, virus de inmunodeficiencia humana;
SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida; BCG, bacilo de Calmette-Gurin; Triple (MMR), sarampin-parotiditis-rubola (measles-mumps-rubella).
1
En Estados Unidos no se recomienda ya usar la vacuna OPV en forma sistemtica.
2
Vacunas de virus vivos: triple, OPV, varicela, vaccinia (viruela). Esta ltima vacuna no es recomendable para nios.
3
Vacunas de bacterias vivas: BCG y la vacuna de Salmonella typhi Ty21a.
4
Los nios infectados de VIH deben recibir IG despus de estar expuestos a sarampin (vase Sarampin, seccin 3) y pueden recibir vacuna contra la varicela si su recuento de
linfocitos CD4+ es igual a 25% (vase Varicela-zoster, infecciones por el virus, seccin 3).
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
77
78 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
una respuesta adecuada por lo comn entre los tres y los 12 meses despus de
suspender la aplicacin. Hay que aplicar cada ao la vacuna de virus de influenza
inactivados a los nios inmunosuprimidos de seis meses de edad y mayores antes de
cada temporada de influenza. En nios con cnceres se aplicar la vacuna contra la
influenza no antes de tres a cuatro semanas despus de interrumpir la quimioterapia y
cuando el nmero de granulocitos y linfocitos perifricos exceda de 1 000 clulas/l
(1.0 x 109/L).
Inmunodeficiencias primarias. Hay que pensar en la aplicacin de vacunas contra
el sarampin y la varicela en nios con trastornos de linfocitos B; sin embargo, quiz
no se desencadene la respuesta a base de anticuerpos, por la enfermedad primaria y
porque peridicamente la persona recibe concentrado de inmunoglobulina intravenosa
(IGIV). Todas las dems vacunas de grmenes vivos estn contraindicadas en casi todos
los pacientes con defectos de linfocitos B, salvo la deficiencia de inmunoglobulina A
(IgA). Las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en todos los nios con trastornos
de la funcin inmunitaria mediados por linfocitos T (vase cuadro 1-13). En nios con
trastornos de la funcin de linfocitos T han surgido infecciones letales por los virus de
poliomielitis y vacunal del sarampin, despus de recibir las vacunas de virus vivos. En
Estados Unidos se ha dejado de recomendar para uso diario la vacuna ingerible, de
virus poliomieltico.* Si se dispone de la vacuna de virus poliomielticos inactivados se
la administrar. Los nios con capacidad deficiente para la sntesis de anticuerpos no
pueden desencadenar una respuesta de anticuerpos a las vacunas y deben recibir dosis
regulares del concentrado inmunoglobulnico (por lo comn IGIV) para obtener
proteccin pasiva contra muchas enfermedades infecciosas. Se cuenta para profilaxia
despus de exposicin, con concentrados inmunoglobulnicos especficos (p. ej.,
concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster [varicella-zoster immune globulin,
VZIG]) para profilaxia despus de exposicin a algunas infecciones (vase antes en esta
seccin Inmunoglobulinas especficas). Los nios con deficiencias menos intensas de
linfocitos B y anticuerpos muestran un grado intermedio de reactividad a la vacuna y a
veces en ellos se necesita vigilancia de los ttulos de anticuerpos despus de la vacunacin
para confirmar el carcter inmungeno de la vacuna.
Los nios con deficiencias tempranas o tardas de complemento pueden recibir
todas sus vacunaciones incluidas las de las vacunas de grmenes vivos. Los menores con
trastornos de la funcin fagocitaria, como enfermedad granulomatosa crnica y defectos
en la adherencia de leucocitos, pueden recibir todas las vacunaciones excepto las
vacunas hechas de bacterias vivas (bacilo Calmette-Gurin [BCG] y Salmonella typhi
Ty21a). Casi todos los expertos piensan que las vacunas con virus vivos son ms
innocuas para los nios con deficiencias de complemento y trastornos fagocitarios.
Inmunodeficiencias secundarias (adquiridas). Hay que tomar en consideracin
varios factores en la vacunacin de nios con inmunodeficiencia secundaria como la
enfermedad primaria, el rgimen inmunosupresor especfico (dosis y plan posolgico),
as como la enfermedad infecciosa y la historia de vacunaciones de la persona. Las
vacunas de virus vivos por lo comn estn contraindicadas ante el mayor peligro de que
causen graves efectos adversos. Las excepciones son nios con infeccin por VIH que
no muestran inmunodeficiencia profunda y en quienes se recomienda la vacuna triple
vacunado presente una erupcin, en particular vesiculosa. En tales casos el nio vacunado
debe evitar el contacto directo con hospedadores susceptibles inmunodeficientes
durante el lapso en que est presente la erupcin. En caso de contacto inadvertido no
conviene administrar concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster (varicella-zoster
immune globulin VZIG) porque es poco el peligro del contagio. Asimismo, una vez que
ha ocurrido la transmisin, el virus ha conservado sus caractersticas atenuadas. En casi
todos los casos no se necesita administrar antirretrovricos, aunque su empleo puede
emprenderse en caso de que surja la enfermedad (vase Varicela-zoster, infecciones por
el virus, seccin 3).
CORTICOSTEROIDES
ENFERMEDAD DE HODGKIN
Los nios con enfermedad de Hodgkin deben ser vacunados con el conjugado neumoccico,
la vacuna de polisacridos o ambos preparados, siguiendo las recomendaciones especficas
para su edad (vase Neumococos, infecciones, seccin 3); tambin se les aplicar la
vacuna Hib conforme a las recomendaciones especficas de cada edad (vase Haemophilus
influenzae, infecciones, seccin 3). Dichos pacientes estn expuestos a un mayor
peligro de mostrar infeccin invasora por neumococos; casi todos los expertos piensan
que tambin estn expuestos a un mayor peligro de infeccin invasora por Hib. Es
posible que la respuesta de anticuerpos llegue a su mejor nivel cuando los pacientes son
vacunados 10 a 14 das, como mnimo, antes de emprender la terapia contra la enfermedad
de Hodgkin. Durante la quimioterapia activa y poco despus, son deficientes las
respuestas de anticuerpos a la vacuna neumoccica. Sin embargo, mejora rpidamente
la capacidad de reaccionar de dichos pacientes y es razonable la vacunacin incluso tres
meses despus de interrumpir la quimioterapia. Los nios que reciben una vacuna durante
el lapso de quimioterapia o radioterapia deben ser vacunados de nuevo tres meses despus
de interrumpir el tratamiento.
* Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
hematopoietic stem cell transplant recipients. Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of
America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation. MMWR Recomm Rep.
2000;49(RR-10):1-128.
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES 83
Son escasos los datos sobre el empleo de las vacunas de virus y bacterias vivos que estn
a la disposicin en el comercio, en el caso de nios infectados con VIH, pero se han
sealado complicaciones despus de aplicar BCG y vacunas contra el sarampin, incluida
la neumonitis sarampionosa por la vacuna en un nio con inmunodeficiencia grave un
ao despus de recibir la vacuna contra dicha enfermedad. Ha habido sealamientos de
sarampin grave en nios sintomticos infectados con VIH e incluso 40% de ellos han
muerto, razn por la cual se recomienda la aplicacin de la vacuna antisarampionosa
(como vacuna triple) en casi todos los nios infectados por VIH, incluidos los sintomticos
pero que no tienen inmunodeficiencia tan profunda, y nios asintomticos. Es importante
aplicar la vacuna triple a los 12 meses de vida para mejorar la posibilidad de que
se produzca una respuesta inmunitaria apropiada. Incluso 28 das o un mes despus se
podr aplicar la segunda dosis despus de la primera que se hizo a los 12 meses en un
intento de inducir la seroconversin lo ms tempranamente posible. En una epidemia
de sarampin se puede aplicar incluso a los seis meses de vida la vacuna monovalente
contra dicha enfermedad. Los nios que fueron vacunados antes de cumplir 12 meses
de vida deben recibir dos dosis ms de la vacuna triple (vase Vacunacin durante un
brote en Sarampin, seccin 3). No se aplicar la vacuna antisarampionosa a nios con
inmunodeficiencia grave que tengan infeccin por VIH, definida por nmeros
pequeos de linfocitos T CD4+ o un porcentaje bajo de linfocitos circulantes totales
(vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH] y cuadro 3-34).
Una vez comparados los riesgos y beneficios posibles, habr que considerar la
aplicacin de la vacuna contra varicela en nios infectados por VIH, asintomticos o
con sntomas moderados, y cuyos porcentajes de linfocitos T CD4+ especficos de la
edad sean de 25% o ms (vase Varicela-zoster, infecciones por el virus, seccin 3).*
Es necesario aplicar las dems vacunas recomendadas sistemticamente a los nios y
adolescentes con infeccin asintomtica o sintomtica por VIH; comprenden las
vacunas contra DTaP, IPV, hepatitis B, Hib, y conjugado neumoccico segn el
calendario recomendado (vase fig. 1-1). Tambin es recomendable la vacunacin anual
de personas infectadas por VIH, contra la influenza (vase Influenza, seccin 3). Est
indicada la vacunacin con conjugado neumoccico, la vacuna de polisacridos o
ambos productos, con base en recomendaciones propias para la edad y especficas para
las vacunas (vase Neumococos, infecciones, seccin 3). Son escasos los datos sobre el
efecto de las vacunaciones sistemticas en la carga de RNA vrico de VIH en nios. En
algunos estudios en adultos se ha demostrado el incremento transitorio de las
concentraciones de dicho cido nucleico de VIH despus de la aplicacin de vacunas
contra influenza o neumoccicas, pero otros estudios han indicado que no hubo
incremento. Ningn dato hasta la fecha indica que tal incremento transitorio agrave la
evolucin de la enfermedad. Los resultados de los incrementos en las concentraciones
de RNA de VIH en nios despus de vacunaciones son variables. Se necesitan ms
investigaciones en lactantes y nios que reciben las vacunas recomendadas en los
calendarios idneos.
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics.
2000;105:136-141.
86 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
NIOS ASPLNICOS
antimicrobianos administrados en la profilaxia. Los padres deben saber que todas las
enfermedades febriles pueden ser graves en los nios sin bazo y que hay que solicitar
inmediatamente la atencin mdica porque los signos y sntomas iniciales de la
bacteriemia fulminante pueden ser sutiles. Si surge la posibilidad de bacteriemia, el
mdico debe hospitalizar al menor, obtener muestras de sangre y material de cultivo y
de otro tipo, segn lo indicado, y comenzar inmediatamente la administracin de un
rgimen de antimicrobianos eficaces contra S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis.
En algunas situaciones clnicas cabe utilizar otros antimicrobianos, como los
aminoglucsidos. Si el nio asplnico viaja o reside en una zona donde no se dispone
de atencin mdica, es necesario contar inmediatamente con algn agente
antimicrobiano apropiado, y se orientar al cuidador respecto de su uso apropiado.
En la medida de lo posible, hay que pensar en alternativas de la esplenectoma, es
decir otros procedimientos posibles. Entre las opciones teraputicas se incluyen diferir
el mayor tiempo posible la prctica de esplenectoma en caso de anemias hemolticas
congnitas; conservar los bazos accesorios; practicar esplenectoma parcial para eliminar
tumores benignos del bazo; aplicar tratamiento conservador (no quirrgico) de
traumatismos del bazo, y en la medida de lo posible, reparar y no extraer el bazo, y si es
factible, no practicar esplenectoma en casos de inmunodeficiencia (como en el sndrome
de Wiskott-Aldrich).
detalle las precauciones estndar y los mtodos para manipular sangre y lquidos
corporales contaminados y atender traumatismos con hemorragia. Tambin deben
identificar a los nios infectados por HBV para asegurar el tratamiento inmediato y
adecuado en tales circunstancias. Entre las enfermedades especficas de inters estn las
siguientes (vanse los resmenes de enfermedades especficas, en la seccin 3, para
conocer las recomendaciones detalladas).
Sarampin. Pueden surgir epidemias en nios susceptibles dentro de instituciones
de cuidado a largo plazo. Las recomendaciones para su tratamiento cuando se
identifique un caso de sarampin incluyen: 1) en trmino de 72 h de la exposicin
aplicar la vacuna de virus vivos de sarampin (dentro de la vacuna triple) a todos
los nios susceptibles de un ao de edad o mayores en quienes no est contraindicada
dicha vacunacin; y 2) aplicar una dosis de concentrado inmunoglobulnico de
0.25 ml/kg de peso o 0.5 ml/kg de peso a nios inmunodeficientes (dosis mxima,
15 ml), a la brevedad posible y en trmino de seis das de exposicin a todos los
nios susceptibles y expuestos menores de un ao de vida. Los pequeos que
recibirn el concentrado IG necesitarn, de cualquier manera, vacunas de virus
vivos (dentro de la vacuna MMR o triple) a los 12 meses de edad o despus, segn
la edad y la dosis del concentrado inmunoglobulnico administrado (vase cuadro
3-62, para el intervalo adecuado entre la aplicacin del concentrado y la de la
vacuna triple).
Parotiditis. Pueden surgir epidemias en nios susceptibles no vacunados dentro de
instituciones de cuidado a largo plazo. Los principales peligros son la interrupcin
de las actividades, la necesidad de cuidados intensivos de enfermera en situaciones
difciles y a veces complicaciones graves (como el caso del personal adulto susceptible).
Si surge la parotiditis en una situacin en que residen personas susceptibles, no se
cuenta con medidas profilcticas que limiten la propagacin o modifiquen la
enfermedad en dichas personas. El concentrado inmunoglobulnico no es eficaz y no se
cuentan con concentrados inmunoglobulnicos de parotiditis. La vacuna del virus de
parotiditis quiz no sea eficaz despus de la exposicin, pero habr que administrarla a
personas susceptibles para protegerlas de infeccin resultante de exposiciones futuras.
Influenza. La influenza puede ser una enfermedad devastadora en nios internados
en instituciones de cuidado a largo plazo o en custodia. La propagacin rpida, la
exposicin intensiva y la enfermedad primaria pueden originar un cuadro grave de
alto riesgo que pudiera afectar a muchos residentes simultneamente o en sucesin
rpida. Entre las medidas actuales para erradicar la influenza en instituciones estn:
1) un programa de vacunacin anual contra influenza entre los nios internados y
el personal y 2) uso adecuado de quimioprofilaxia durante la epidemia de influenza
(vase Influenza, seccin 3). Al considerar el empleo de quimioprofilaxia, los
profesionales asistenciales deben obtener informacin de las cepas de influenza
prevalentes en la comunidad, datos que podrn obtener del personal de los
departamentos sanitarios locales y estatales.
Tos ferina. Es posible que el retraso progresivo del desarrollo origine el retraso en
la vacunacin contra la tos ferina, y por ello muchos nios dentro de instituciones
de cuidado a largo plazo quiz no reciban la serie completa de vacunas o sean
vacunados de manera incompleta contra la tos ferina. La vacuna contra la tos ferina
no origina enfermedad progresiva del sistema nervioso y la propia tos ferina
conlleva un riesgo ms grande que la vacunacin contra ella en un nio especfico;
por tal motivo, todo nio que no haya sido vacunado con la serie completa y que
94 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
tenga menos de siete aos de vida debe recibir la vacuna contra la tos ferina. Si se
identifica la enfermedad en cuestin, los pacientes infectados y sus contactos
cercanos deben recibir quimioprofilcticos.
Hepatitis A. En instituciones de custodia pueden surgir brotes de hepatitis A que
afecten a los nios internados y al personal, por la transmisin fecal-bucal. La
infeccin suele ser leve o asintomtica en nios de corta edad, pero puede ser grave
en adultos. Se cuenta con una vacuna contra HAV que es eficaz para nios de dos
aos y mayores, pero no se ha definido la utilidad de tal vacuna para erradicar o
evitar los brotes en las situaciones mencionadas. Al surgir un brote, debe aplicarse
concentrado IG (0.02 ml/kg por va intramuscular) a todos los nios internados
susceptibles y miembros del personal en contacto personal cercano con los
pacientes.
Hepatitis B. Se supone que todo nio que est en una institucin de cuidado
a largo plazo, en particular los que tienen retraso en el desarrollo, y tambin
sus cuidadores, estn expuestos a mayor peligro de contagiarse con HBV. La
prevalencia alta de marcadores de HBV en nios que son atendidos dentro
de las instalaciones en cuestin, indica que la hepatitis por virus B tiende a
propagarse dentro de este tipo de instituciones, quiz por exposicin a la sangre
y lquidos corporales que contienen el virus de hepatitis B. Entre los factores
vinculados con la prevalencia alta de marcadores de HBV estn apiamiento,
proporciones altas entre internos y personal, as como la falta de programas
educativos, dentro de los servicios, para el personal. En la presencia de los
factores mencionados, la prevalencia de HBV aumenta con la duracin del
tiempo que pasan dentro de la institucin. Por tal razn, hay que vacunar
contra la hepatitis B a todos los nios internados y al personal que se
incorpora o que ya resida en instituciones para los nios con discapacidades
del desarrollo; quiz resulte costosa la bsqueda sistemtica de marcadores
serolgicos de HBV antes de la inmunizacin.
Despus de exposicin parenteral o sexual a pacientes internados en una
institucin para cuidados a largo plazo, identificados como portadores del antgeno
de superficie de HB, deben recibir inmunoprofilaxia activa y pasiva los pacientes y
el personal no inmunizados y que son susceptibles.
Infecciones por neumococos. Los nios con graves discapacidades fsicas o
psquicas, en particular los que no abandonan su lecho y que tienen un estado
deficiente de la respiracin o son capaces slo de actividad fsica limitada, pueden
beneficiarse del conjugado neumoccico, la vacuna de polisacridos, o de ambos
(vase Neumococos, infecciones, seccin 3).
Varicela. La varicela es muy contagiosa y aparece en una proporcin alta de nios
susceptibles dentro de instituciones de cuidado a largo plazo. Deben ser vacunados
todos los nios sanos de un ao de vida o mayores que no tienen el antecedente
fiable de varicela. En la actualidad se recomienda la profilaxia con VZIG (cuadro
3-77) slo para nios susceptibles inmunodeficientes, en peligro de mostrar
complicaciones graves o muerte por varicela.
Otras infecciones. Otros microorganismos que originan enfermedades que se
propagan en instituciones de cuidado a largo plazo y contra los cuales no se cuenta
con vacunas son Shigella, E. Coli O157:H7, otros enteropatgenos, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus, virus de vas respiratorias, virus citomeglicos, sarna
y pediculosis.
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES 95
* Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine-preventable diseases: improving vaccination coverage
in children, adolescents, and adults. A report on recommendations from the Task Force on Community
Preventive Service. MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-8):1-15
96 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics.
2000;105:136-141
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES 97
Personal asistencial*
Los adultos cuyo trabajo y ocupaciones los pone en contacto con sujetos con enfermedades
contagiosas estn expuestos a un mayor peligro de contraerlas, incluso las evitables
por vacunas, y si se infectan, de transmitirlas a sus pacientes. El personal que labora en
instituciones de cuidado a largo plazo y del tipo asistencial que incluyen mdicos,
enfermeras estudiantes y auxiliares, debe protegerse a s mismo y a los pacientes
susceptibles y para ello aplicarse las vacunas apropiadas. Los mdicos, los hospitales y
las escuelas de profesionales asistenciales deben intervenir de manera decisiva para llevar
a la prctica tales normas. En prrafos siguientes presentaremos las infecciones evitables
* Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of health-care workers: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices and the Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep. 1997:46(RR-18):1-42
98 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
por vacunas, que tienen inters especial para quienes participan en la asistencia de nios
(vanse tambin los resmenes de la seccin 3, de enfermedades especficas, para
recomendaciones ms precisas).
Rubola. Se ha notificado brotes de rubola en personal asistencial. El cuadro es
leve en adultos, pero el peligro para el feto obliga a corroborar la inmunidad a la
enfermedad en el personal hospitalario, de uno y otro sexos. Las personas en
peligro de transmitir el virus de rubola incluyen personal hospitalario en reas de
pediatra, mdicos y enfermeras en la atencin ambulatoria peditrica y obsttrica
(incluido en los departamentos de urgencias) y todo individuo que trabaja en reas
asistenciales donde hay mujeres embarazadas. Se considerar que una persona es
inmune slo si as lo demuestran las pruebas serolgicas o hay una prueba
corroborada de vacunacin contra rubola a los 12 meses de vida o despus de esa
fecha. El antecedente de haber padecido la rubola no es fiable y no se le usar para
corroborar el estado inmunitario. Toda persona susceptible debe recibir la vacuna
triple (o la vacuna monocomponente de rubola si se ha corroborado la inmunidad
a sarampin y parotiditis) antes del contacto inicial o ininterrumpido con
embarazadas.
En Estados Unidos suele considerarse prueba aceptable de inmunidad a la
rubola el haber nacido antes de 1957, pero las instituciones asistenciales deben
considerar la aplicacin de una dosis de vacuna triple a trabajadores no
inmunizados que nacieron antes de la fecha comentada y que no tienen datos
de laboratorio que prueben que estn inmunes a la enfermedad.
Sarampin. El sarampin en personal asistencial ha contribuido a la propagacin
de la enfermedad en los brotes, pero hay que exigir pruebas de inmunidad al
personal asistencial nacido en 1957 o fechas ulteriores que estarn en contacto
directo con los pacientes. La corroboracin de la inmunidad (vacunacin) es
definida por el sarampin corroborado por el mdico, una prueba serolgica
positiva que denota la presencia de anticuerpos contra la enfermedad o haber
recibido en forma probada dos dosis de la vacuna de virus vivo, la primera aplicada
a los 12 meses o despus de tal fecha. Se considera que el personal asistencial que
naci antes de 1957 es inmune al sarampin. Sin embargo, dado que han surgido
casos de la enfermedad en el personal de dicho grupo de edad, las instituciones
asistenciales deben considerar el planteamiento de que se aplique como mnimo
una dosis de vacuna contra el sarampin a personas que no tienen pruebas de
inmunidad a l, particularmente en comunidades con brotes corroborados
de la enfermedad.
Parotiditis. La transmisin de parotiditis en las instituciones asistenciales puede ser
perturbadora y costosa. Por lo comn se considera que los adultos que nacieron
antes de 1957 son inmunes a la parotiditis; los que nacieron en el ao en cuestin
o en fecha ulterior se consideran como inmunes si tienen corroboracin de haber
recibido una sola dosis de la vacuna antiparotidtica cuando cumplieron los 12
meses o despus, o bien, datos de pruebas de laboratorio que sealen inmunidad.
Hepatitis B. Se recomienda aplicar la vacuna contra dicha enfermedad en el
personal asistencial que posiblemente estar expuesto a sangre o lquidos corporales
sanguinolentos. En Estados Unidos, la Ocupational Safety and Health Administration
del US Department of Labor ha emitido una norma que exige a los patrones de
trabajadores en peligro de exposicin ocupacional a HBV brindar la vacunacin
contra tal partcula a sus empleados, misma que sufragar el patrn. Los empleados
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES 99
Refugiados y migrantes
La prevencin de enfermedades infecciosas en nios refugiados y migrantes plantea
problemas especiales por las enfermedades a las cuales estuvieron expuestos y las
prcticas de vacunacin que son peculiares de sus pases de origen. En 1996 en Estados
* Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent
tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep. 2000;49(RR-6):1-54.
+
Centers for Disease Control and Prevention. The role of BGC vaccine in the prevention and control of
tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Council for the Elimination of
Tuberculosis and the Advisory Committee on Inmunization Practices. MMWR Recomm Rep. 1996:45
(RR-4):1-18
100 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
Viajes internacionales
Los nios y los adolescentes deben tener perfectamente actualizadas todas sus vacunaciones
recomendadas en forma sistemtica antes de viajar a otros pases. Adems, cada viaje
obliga a pensar en la necesidad de otras vacunas para evitar hepatitis A, fiebre amarilla,
enfermedad por meningococos, fiebre tifoidea, rabia y encefalitis japonesa. A veces se
exige o recomienda la vacunacin segn el destino y el tipo de viaje internacional
(cuadro 1-14). Las personas que viajan a zonas tropicales y subtropicales a menudo se
exponen al peligro de contraer paludismo, dengue, leptospirosis, diarrea y otras
enfermedades contra las cuales no hay vacunas. En el caso de viajeros en peligro, otras
medidas preventivas importantes son la quimioprofilaxia antipaldica, precauciones
contra insectos y cuidado de la higiene con alimentos y bebidas (vase Paludismo,
seccin 3).
Una fuente excelente de informacin en Estados Unidos es Health Information for
International Travel (el Libro Amarillo) que los CDC publican cada dos aos como
obra de consulta para personas que orientan a los viajeros internacionales respecto de
peligros para la salud. Cada 15 das los CDC tambin publican un Summary of Health
Information (La hoja azul) que seala zonas afectadas por fiebre amarilla y clera y
tambin indica cualquier cambio en las recomendaciones publicadas por los CDC o la
OMS para internarse en algunos pases. La informacin y las recomendaciones
mencionadas se obtienen del fax de los CDC (888-232-3299) o telfonos (877-394-
8747 o 877-FYI-TRIP) o por lnea directa (www.cdc.gov/travel). El libro amarillo y la
hoja azul tambin pueden obtenerse en la pgina web de los CDC. Los departamentos
sanitarios locales y estatales, as como las clnicas de viajes tambin aportan informacin
actualizada.
VACUNACIONES RECOMENDADAS
DTaP, toxoides de difteria y ttanos y la vacuna de tos ferina acelular (diphtheria and tetanus toxoids and
acellular pertussis); +, recomendado; , considerar.
1
Consltense los captulos especficos de enfermedades en la seccin 3 en busca de detalles. Si se desean
otras fuentes de informacin, vase el texto.
2
Si no ha habido tiempo suficiente para completar la serie primaria semestral pueden utilizarse series
aceleradas (consltese el texto).
3
Para regiones endmicas (vase en esta seccin Health Information for International Travel en Fuentes
de informacin sobre vacunas).
4
Indicado para viajeros que consumirn agua y lquidos en zonas con deficiencias sanitarias.
5
Recomendable en regiones endmicas de frica, durante epidemias locales y como condicin para viajar
a Arabia Saudita en lo que toca a Hajj.
6
Indicado en personas con alto riesgo de exposicin a animales (especialmente perros) y para viajeros a
pases endmicos.
7
En regiones endmicas (vase en esta seccin Health Information for International Travel en Fuentes de
informacin sobre vacunas). En el caso de actividades de alto riesgo en zonas en que han surgido brotes,
se recomienda aplicar la vacuna incluso si los viajes son breves.
obtener proteccin, deben estar totalmente vacunados los nios viajantes, contra el
virus mencionado. Habr que aplicar antes de su viaje tres dosis de la IPV. Si es
necesario, las dosis se aplican a intervalos de cuatro semanas, aunque se prefieren los
intervalos de seis a ocho semanas. Los nios deben recibir una cuarta dosis
suplementaria entre los cuatro y los seis aos de vida (vase Poliomieltico, infecciones
por virus, seccin 3).
Los casos de sarampin importados siguen siendo una causa importante de esta
enfermedad en el territorio estadounidense. Por tal motivo, las personas que viajan al
extranjero deben ser inmunes a la enfermedad para contar con proteccin personal y
reducir al mnimo la importacin de la infeccin. Habr que considerar a toda persona
como susceptible al sarampin, salvo que tenga pruebas estrictas de vacunaciones
apropiadas, sarampin diagnosticado por un mdico o datos de estudios de laboratorio
de inmunidad a la enfermedad, o bien que haya nacido en Estados Unidos antes de
1957. En el caso de individuos nacidos en ese pas en 1957 o fechas ulteriores, se
necesitan dos dosis de vacuna contra el sarampin para asegurar la inmunidad, la
primera aplicada a los 12 meses de vida o despus (vase Sarampin, seccin 3). Es
posible comenzar la vacunacin contra la enfermedad antes de la edad sealada en el
caso de nios que viajan a zonas con una frecuencia alta de contagio de la misma. Los
lactantes de seis a 11 meses deben recibir una dosis de vacuna que incluya la fraccin
antisarampionosa. Tales nios recibirn dos dosis ms de la misma vacuna, con una
diferencia de un mes como mnimo, comenzando a los 12 a 15 meses de vida.
En la actualidad se recomienda aplicar la vacuna contra la hepatitis B en todos los
nios, pero habr que considerar su uso particularmente en personas de cualquier edad
que viajan a zonas donde la enfermedad es fuertemente endmica, como pases de Asia
y frica y otros ms de Amrica del Sur (vase Hepatitis B, seccin 3). Entre los
factores de riesgo para contraer dicha infeccin estn el contacto muy cercano con la
poblacin local por lapsos largos (ms de seis meses), contacto con sangre o lquidos
corporales sanguinolentos o relacin sexual con residentes de tales reas. Se ha aprobado
un plan acelerado respecto de una vacuna contra hepatitis B (Engerix-B,
GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Blgica) en el cual se aplican las primeras tres
dosis al nacimiento, uno y dos meses. Dicho plan tal vez beneficie a los viajeros que no
cuentan con tiempo suficiente (es decir, menos de seis meses) para completar el
calendario habitual con tres dosis antes del viaje. Si se usa el plan acelerado, habr que
aplicar una cuarta dosis 12 meses despus de la tercera (vase Hepatitis B, seccin 3).
* Center for Disease Control and Prevention. Yellow fever vaccine. Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices, 2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-17):1-10.
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES 105
encefalitis japonesa, hay que analizar con gran cuidado los posibles beneficios y peligros
que conlleva. No se dispone de datos de la inocuidad de tal producto biolgico ni de su
eficacia en pequeos menores de un ao de vida. El protocolo de vacunacin seala la
administracin subcutnea de tres dosis en los das cero, siete y 30, serie que se
completar cuando menos 10 das antes de viajar a un rea endmica para as observar
al paciente en busca de posibles reacciones alrgicas tardas. Si limitaciones cronolgicas
obligan a seguir un calendario abreviado, se puede aplicar la vacuna a los das cero, siete
y 14 (vase Arbovirus, infecciones, seccin 3).
La vacunacin contra la influenza puede estar justificada en personas que viajan
al extranjero segn su destino, duracin del viaje, riesgo de contraer la enfermedad
(en parte con base en la estacin del ao) y el estado de salud previo de cada viajero.
La estacin de ataque de la influenza es diferente en los hemisferios septentrional y
meridional. Puede haber diferencia en las cepas epidmicas y por tal motivo la
composicin antignica de las vacunas de virus de influenza inactivado que se utilizan
en Estados Unidos pudieran ser distintas de las administradas en el hemisferio sur
(vase Influenza, seccin 3).
El peligro de contagiarse con infeccin de tuberculosis latente (latent tuberculosis
infection, LTBI) durante viajes internacionales depende de las actividades del viajero y de
los aspectos epidemiolgicos de la enfermedad en las zonas a las cuales se viajar. En
trminos generales, al parecer es reducido el peligro de contagiarse con LTBI durante las
actividades tursticas usuales, y no se recomienda sistemticamente someter antes o
despus del viaje a estudios en este sentido. Cuando los viajeros viven o trabajan entre la
poblacin general de un pas con prevalencia alta de la enfermedad, el riesgo puede ser
mucho mayor. En naciones con la mxima prevalencia no se investigan los contactos de la
tuberculosis y no se cuenta con el tratamiento de LTBI. Dos estrategias son aceptables
para los nios estadounidenses que estarn viviendo temporalmente en un pas de
prevalencia alta. La primera es practicar una prueba cutnea con tuberculina ocho a 12
semanas despus de que vuelven del viaje; dicha estrategia se recomienda particularmente
en nios que estn seis meses o menos en el pas con alta prevalencia. La segunda
estrategia incluye aplicar al nio antes del viaje la vacuna BCG. A pesar
de que en Estados Unidos se cuenta con una forma de dicha vacuna, son pocos los
individuos a los que se la aplican. Muchos expertos sugieren que el nio debe ser
vacunado con BCG inmediatamente despus de llegar a un pas de prevalencia alta. Esta
estrategia pudiera ser la mejor en pequeos en que LTBI puede evolucionar rpidamente
hasta que aparece la tuberculosis como enfermedad. Algunos pases pueden exigir la
vacuna BCG para conceder permisos de trabajo y residencia a trabajadores expatriados
y su familia. Los nios que retornan a Estados Unidos pueden tener signos o sntomas
compatibles con tuberculosis y deben ser valorados en busca de enfermedad activa.
Otras consideraciones. Adems de enfermedades evitables con vacunas, los viajeros
que visitan pases tropicales se expondrn a otras enfermedades, como paludismo, que
pueden ser letales. Las estrategias de prevencin en estos casos son dobles: impedir las
picaduras de mosquitos y emprender la quimioprofilaxia antipaldica. Vase el resumen
de Paludismo, seccin 3, para conocer las recomendaciones del uso adecuado de
quimioprofilcticos, que incluyen consejos para embarazadas, lactantes y mujeres que
amamantan a su hijo.
La prevencin de las picaduras de mosquito har que disminuya el peligro de
contraer paludismo, dengue y otras enfermedades transmitidas por dichos insectos.
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES 107
Pueden ser muy eficaces las medidas adecuadas de proteccin personal, en particular
durante el periodo de picaduras que va del atardecer al amanecer. Las medidas en
cuestin incluyen usar camisas o blusas de algodn de manga larga y pantalones largos;
aplicar un repelente de insectos como la dietiltoluamida (DEET) a la piel al descubierto
y utilizar mosquiteros de malla de alambre en ventanas y lechos. La concentracin de
DEET en los repelentes no debe exceder de 20 a 30% y habr que aplicarlos con
parquedad, slo a zonas expuestas de la piel alejadas de reas de piel y mucosas
irritadas, y se lavar cuando el nio est bajo techo. Pueden aplicarse a ropas personales
y mosquiteros nebulizaciones contra insectos y otros tipos de sustancias que contengan
la permetrina, insecticida de accin residual.
La diarrea de los viajeros es un problema grave que puede ser aplacado si se presta
atencin meticulosa a los alimentos y las bebidas ingeridos y tambin si se da el
tratamiento adecuado a las fuentes hdricas sospechosas porque el agua y los alimentos
contaminados transmiten bacterias, virus y parsitos intestinales. Por lo comn no se
recomienda la quimioprofilaxia, pero es importante orientar y ensear a la familia el
tratamiento hogareo, en particular la rehidratacin oral. Durante viajes internacionales, a
veces las familias buscan llevar un agente antimotilidad y otro agente antimicrobiano
para tratar a un nio de mayor edad o un adolescente (vase Escherichia coli, diarrea,
seccin 3).
SECCIN 2
TERRORISMO BIOLGICO
Existe la posibilidad de que algunos agentes infecciosos sean usados en actos de
bioterrorismo. En Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
han clasificado a tres categoras de agentes biolgicos con base en su capacidad de servir
de herramientas o armas de terrorismo.* Dentro de la categora A estn agentes de la
mxima prioridad porque pueden ser diseminados o transmitidos fcilmente de persona
a persona, originar cifras altas de muerte con la posibilidad de ejercer importantes
efectos en la salud pblica, causar pnico y perturbaciones sociales y exigir accin
especial para contar con preparativos que protejan la salud pblica. Los agentes de la
categora comentada incluyen: los que causan carbunco, viruela, peste, tularemia,
botulismo y fiebres hemorrgicas vricas, como las causadas por las partculas Ebola,
Marbug, Lassa y otras. En el caso de los agentes de la categora B, su diseminacin es
moderadamente fcil, originan cifras de morbilidad moderadas y mortalidad bajas,
y en ellas se necesita una mayor capacidad diagnstica y vigilancia clnica. Los agentes
en cuestin incluyen Coxiella burnetti (fiebre Q), especies de Brucella (brucelosis),
Burkholderia mallei (maliasmo; muermo), virus alfa (encefalomielitis equina venezolanas
y de las zonas oriental y occidental de Estados Unidos); toxina de Ricinus communis
(ricino), toxina psilon de Clostridium perfringens y la enterotoxina B de Staphylococcus.
Otros agentes de la categora anterior que son transportados por alimentos o agua
incluyen (pero no exclusivamente) especies de Salmonella, Shigella dysenteriae,
Escherichia coli O157:H7, Vibrio cholerae y Cryptosporidium parvum. Los agentes de la
categora C incluyen nuevos patgenos que pueden ser preparados por biotecnologa
para la diseminacin masiva futura por su disponibilidad, facilidad de produccin y
diseminacin y la capacidad que tienen de ocasionar enorme morbilidad y mortalidad,
as como graves efectos en la salud; incluyen virus Nipah y Hanta, virus de fiebres
hemorrgicas y encefalitis, ambas transmitidas por garrapatas, virus de la fiebre amarilla
y Mycobacterium tuberculosis multirresistentes. Se ha elaborado una clasificacin de
muertes y daos vinculados con el terrorismo.
* Centers for Disease Control and Prevention. Biological and Chemical terrorism: strategic plan for
preparedness and response. Recommendations of the CDC Strategic Planning Workgroup. MMWR
Recomm Rep. 2000;49(RR-4):1-14
Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: new classification for deaths and injuries
involving terrorism. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51 (Special Issue):18-19; or
www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/appendix1.htm
Cuadro 2 1. Manifestaciones clnicas tempranas y ms notables despus de exposicin a agentes de bioterrorismo1 110
Piel
Vesculas3 que se acompaan de fiebre, cefalea y malestar general Viruela
lceras indoloras que evolucionan a una escara negra Carbunco cutneo
lceras y adems linfadenopata regional dolorosa y un Tularemia ulceroglandular
cuadro similar al de influenza
Petequias3 con fiebre, mialgia, postracin Fiebre hemorrgica vrica
Aparato cardiovascular
Choque despus de un cuadro apneico agudo Carbunco por inhalacin, ricino y fiebre hemorrgica vrica
TERRORISMO BIOLGICO
Sangre
Trombocitopenia Brucelosis, fiebre hemorrgica, vrica, infeccin por virus Hanta
Neutropenia Fiebre hemorrgica vrica, ataque por virus alfa (encefalomielitis equina venezolana y de las
regiones oriental y occidental de Estados Unidos)
Sistema nervioso
Parlisis flccida Botulismo
Encefalitis Ataque por virus alfa (encefalomielitis equina venezolana y de las regiones oriental y occidental de
Estados Unidos)
contina
Cuadro 2 1. Manifestaciones clnicas tempranas y ms notables despus de exposicin a agentes de bioterrorismo1 continuacin
Manifestaciones clnicas2 Agentes/enfermedades
Meningitis Carbunco por inhalacin, peste septicmica y neumnica, ataque por virus alfa (encefalomielitis
equina venezolana y de las regiones oriental y occidental de Estados Unidos)
Vas gastrointestinales
Diarrea Especies de Salmonella, Shigella dysenteriae, Escherichia coli O157:H7, Vibrio cholerae,
Cryptosporidium parvum
Vmitos, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta, Carbunco gastrointestinales
hematemesis
Riones
Sndrome hemoltico-urmico, prpura trombocitopnica Escherichia coli O157:H7 y otros E. coli productores de toxina shiga; Shigella dysenteriae
trombtica Fiebre hemorrgica, ataque o virus Hanta
Oliguria, insuficiencia renal
Otras
Linfadenopata dolorosa Peste bubnica
TERRORISMO BIOLGICO
y profilaxia de nios
Agente Periodo Muestras para Precauciones en Opciones Profilaxia despus Comentarios
de incubacin el diagnstico el aislamiento teraputicas de exposicin1
Alfa, virus 2-10 das LCR para aislar virus; Habituales; precauciones Medidas de sostn Proteccin de mosquitos
(encefalomielitis deteccin de anticuerpos de tipo respiratorio en vectores
equina venezolana en dicho lquido y caso de ataque del virus
y de las regiones suero de fase aguda de encefalitis equina
oriental y y de convalecencia de la zona occidental
occidental de
Estados Unidos)
Carbunco 1-60 das Tincin de Gram de la Habitual; contacto en Ciprofloxacina2 o Ciprofloxacina2 o Entre los antimicrobianos
capa leucoctica, LCR, lo que toca a lesiones doxiciclina3; doxiciclina3 o adicionales que se
lquido pleural, de piel combinar amoxicilina;5 usarn contra
material obtenido por con uno o dos vacuna contra el enfermedades por
aplicador en la lesin antimicrobianos carbunco inhalacin,
cutnea; cultivo de ms, en caso de gastrointestinales o bucofarngeas estn
TERRORISMO BIOLGICO
contina
Cuadro 2 2. Armas biolgicas: mtodos diagnsticos recomendados, precauciones en el aislamiento y tratamiento
y profilaxia de nios continuacin
Agente Periodo Muestras para Precauciones en Opciones Profilaxia despus Comentarios
de incubacin el diagnstico el aislamiento teraputicas de exposicin1
Botulismo Transmisin por Deteccin de toxina de Habitual Medidas de sostn; Es necesario
alimentos: suero, heces, lquido se necesita a veces administrar antitoxina
2 h-8 das; por de enema o del ventilacin especfica de tipos en
inhalacin: estmago, vmito o mecnica y la medida de lo
24-72 h muestras de alimentos nutricin. Tan posible; dicho
sospechosos; cultivo pronto sea posible producto evita el
de heces o secreciones administrar dao adicional
gstricas; pruebas de antitoxina de nervios, pero no
conduccin nerviosa botulnica equina revierte la parlisis
(CDC)6 existente
Brucelosis 5-60 das Cultivo de sangre o Habitual; contacto de Doxiciclina3 y Doxiciclina3 y rifampicina TMP-SMX puede
mdula sea; suero de lesiones cutneas rifampicina; si el sustituir a la
fase aguda y hmedas nio tiene menos rifampicina con
TERRORISMO BIOLGICO
Peste 2-4 das Cultivo o tincin con Gotitas de Pflgger Sulfatos de Doxiciclina3; tetraciclina3 TMP-SMX en un
anticuerpo fluorescente (gotculas) estreptomicina o frmaco alternativo;
de sangre, esputo, gentamicina, cloranfenicol contra
lquido aspirado de doxiciclina3 meningitis
ganglios linfticos o tetraciclina3
113
contina
Cuadro 2 2. Armas biolgicas: mtodos diagnsticos recomendados, precauciones en el aislamiento y tratamiento 114
Viruela 7-19 das Cultivo de material De transmisin por el Medidas de sostn Vacuna antivaricelosa
farngeo o de lesiones aire o contacto que se administra en un
cutneas obtenido plazo no mayor de 4 das
con aplicador
y convalecencia en
busca de anticuerpos
contina
Cuadro 2 2. Armas biolgicas: mtodos diagnsticos recomendados, precauciones en el aislamiento y tratamiento
y profilaxia de nios continuacin
Agente Periodo Muestras para Precauciones en Opciones Profilaxia despus Comentarios
de incubacin el diagnstico el aislamiento teraputicas de exposicin1
Vrica, fiebre 6-17 das Cultivo o deteccin, Habituales, gotculas Ribavirina IV
hemorrgica o ambos, de antgeno y precauciones de contra fiebre de
de sangre y otros contacto8 Lassa; plasma de
tejidos corporales7; convalecientes en
suero de fase aguda casos de la fiebre
y convalescencia hemorrgica
en busca de anticuerpos Argentina; medidas
de sostn
LCR, lquido cefalorraqudeo; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; EIA, inmunoanlisis enzimtico (enzyme immunoassay); IV, intravenosa.
1
Hay que emprender la profilaxia slo despus de consultar con funcionarios de salud pblica y slo en situaciones en que hay gran probabilidad de exposicin. No se ha precisado
la duracin de la profilaxia en el caso de casi todos los agentes.
2
Si se desconoce la susceptibilidad o denota resistencia a otros agentes. La Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado el uso de ciprofloxacina en personas menores
de 18 aos de vida, pero puede estar indicada en infecciones potencialmente graves o letales.
3
En Estados Unidos la FDA no ha aprobado las tetraciclinas, incluida la doxiciclina, y por lo comn estn contraindicadas en nios menores de ocho aos, pero su uso est
TERRORISMO BIOLGICO
* American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health and Committee on Infectious Disease.
Chemical-biological terrorism and its impact on children: a subject review. Pediatrics 2000;105:662-670
ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS 117
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; HCV, virus de hepatitis C; HBV, virus de hepatitis B; HTLV,
virus linfotrpico T humano (human T-lymphotropic virus); vCJD, variante de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob; HBsAg, antgeno de superficie de hepatitis B; anti-HBc, anticuerpo contra el
antgeno central de hepatitis B (antibody to hepatitis B core antigen); ALT, transaminasa de alanina
(alanine transaminase); FDA, Food and Drug Administration de Estados Unidos.
1
La deteccin sistemtica de donadores de plasma (como actividad lucrativa) es semejante pero no
idntica. Por ejemplo, HTLV-I y HTLV-II son agentes transportados por clulas, no se busca anticuerpos
contra HTLV-I/II en plasma donado. Se estudia a los donantes en busca de sfilis cuando menos cada
cuatro meses.
ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS 119
estado general del receptor. En el cuadro 2-5 se incluyen algunas de las infecciones
importantes ms conocidas transmitidas por sangre en transfusin y algunos de los
nuevos agentes que estn en investigacin.
VIRUS
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; HCV, virus de hepatitis C; HBV, virus de hepatitis B; HTLV,
virus linfotrpico T humano; CMV, virus citomeglico; HAV, virus de hepatitis A; HGV, virus de
hepatitis G; TTV, virus transmitido por transfusin (transfusion-transmitted virus); HHV, virus herptico
humano (human herpesvirus); CJD, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; vCJD, variante de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob.
1
Si se desea ms informacin, consultar Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP.
Transfusion medicine: first of two parts: blood transfusion. N Engl J Med 1999;340:438-447; and
Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine: second of two parts:
blood conservation. N Engl J Med. 1999;340:525-533.
2
Otros agentes transmitidos por transfusiones incluyen Toxoplasma gondii y especies de leishmanias.
122 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
tal partcula est relativamente generalizada en los seres humanos. Las cifras de
seroprevalencia en adultos donantes vara de 29 a 79%. Los clculos de viremia por
parvovirus B19 en donantes de sangre han indicado que van de 0 a 2.6 por 10 000. Al
igual que el CMV, el parvovirus por lo comn no ocasiona enfermedad grave en
hospedadores inmunocompetentes, pero puede constituir un peligro para algunas
personas (como embarazadas no inmunes, personas con hemoglobinopatas, del tipo de
la enfermedad drepanoctica y la talasemia, y en sujetos inmunodeficientes). Segn
expertos, rara vez se transmite el parvovirus B19 de componentes hemticos de un solo
donante. Sin embargo, los derivados plasmticos de mltiples donantes suelen incluir
DNA del parvovirus B19 porque dicha partcula no tiene una cubierta de lpidos, lo
cual lo vuelve resistente al tratamiento con solventes y detergentes. Los hemoflicos
tienen mayores ndices de seropositividad de parvovirus B19 en comparacin con
testigos de igual edad; sin embargo, no se ha definido la importancia clnica del
parvovirus en hemoflicos. Para mejorar la seguridad, algunos fabricantes de derivados
plasmticos someten a prueba conjuntos pequeos de plasma de varios donadores para
identificar DNA del parvovirus.
Virus de hepatitis A (vase Hepatitis A, seccin 3). La infeccin con el virus
mencionado (HAV) ocasiona un lapso relativamente breve de viremia y no surge un
estado de portador crnico. Se han notificado algunos casos de infeccin postransfusional
por HAV, pero son raros. En Europa, antes de 1995, en Africa del Sur y recientemente
en Estados Unidos se han identificado grupos de infecciones por HAV transmitidas
por concentrados del factor de coagulacin. A semejanza del parvovirus, HAV no tiene
una cubierta de lpidos y puede sobrevivir al tratamiento con solventes y detergentes.
Virus de hepatitis que no pertenecen a los tipos A a E. Una proporcin pequea
de personas con hepatitis postransfusional y tambin con hepatitis de origen comunitario
no arrojan datos positivos, es decir la presencia de los agentes conocidos de la hepatitis.
En aos recientes se ha estudiado a virus recin descubiertos como posibles agentes
etiolgicos. El virus de hepatitis G/el virus GB de tipo C (variantes de subtipos de un
miembro de la familia Flaviviridae) y el virus TT (TT virus, TTV) (que recibi su
nombre del paciente en el que fue aislado en el Japn) pueden identificarse en sangre
de donantes y se transmiten por transfusin, pero ninguno de los dos se ha vinculado
con la gnesis de hepatitis postransfusional y por ello no seran virus hepatticos.
Se ha calificado al virus SEN como agente de hepatitis que no es de tipos A a E.
En un estudio, se advirti que por pruebas de suero almacenado de donantes y de
personas operadas del corazn, en promedio 2% de los donantes tuvieron DNA de
virus SEN (positividad), y la proporcin de individuos operados del corazn que
tuvieron signos de nueva infeccin por el virus en cuestin fue 10 veces mayor entre
quienes haban recibido sangre en transfusiones, en comparacin con quienes no la
haban recibido. De los 12 sujetos con hepatitis que no era del tipo A a E y que
recibieron sangre, 11 (92%) mostraron la presencia del virus SENV (positividad)
despus de la transfusin. La ampliacin de esta investigacin ser esencial para probar
que el virus mencionado muestra rplica en el interior de los hepatocitos. No existen
datos que muestren que el virus mencionado es causa de insuficiencia heptica fulminante
y no se ha definido su participacin en la hepatitis criptgena crnica y la cirrosis.
No han aprobado mtodos para someter a prueba a donantes, en busca de cualquiera
de los virus en cuestin y tampoco hay datos que sugieran que ellas podran ser beneficiosas.
Virus herptico humano 8. El virus recin sealado (human herpesvirus 8, HHV-8)
ha sido vinculado con el sarcoma de Kaposi en personas con infeccin por VIH,
ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS 123
el mismo sarcoma pero de origen diferente (no VIH) y algunos cnceres raros. El
mecanismo predominante de transmisin es el contacto sexual entre varones en Estados
Unidos y el contacto no sexual ntimo en Africa. Se ha detectado DNA de dicho virus en
mononucleares de sangre perifrica y muestras de suero, y por ello ha surgido preocupacin
de que tal partcula pueda ser transmitida por la sangre y los hemoderivados. Asimismo,
estudios recientes han detectado un vnculo entre las pruebas serolgicas de HHV-8 y la
toxicomana con drogas inyectables. En teora, es posible, pero no se ha detectado la
transmisin de HHV-8 en investigaciones de grupos pequeos de personas que han
recibido sangre de donantes en quienes se ha corroborado seropositividad de HHV-8.
Asimismo, la seroprevalencia de dicha partcula en personas expuestas a sangre y
hemoderivados (como personas con hemofilia), suele ser similar a tal variable entre personas
sanas seronegativas respecto de VIH. Se necesita estudiar mayores poblaciones de
personas que han recibido sangre o hemoderivados de sujetos con positividad de HHV-8
para valorar con mayor detalle tal posibilidad.
Virus del Nilo Occidental. Se ha demostrado que el virus en cuestin es
transmitido en la sangre de transfusiones. Es importante notificar a los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) a travs de las autoridades sanitarias estatales y
locales, los casos de enfermedad por tal virus en sujetos que han recibido sangre en
transfusin en el trmino de cuatro semanas anteriores al comienzo de la enfermedad.
Hay que conservar para estudios ulteriores muestras de suero y tejidos; tambin hay que
notificar casos de infeccin por el virus comentado, diagnosticada en personas que han
donado sangre en el trmino de dos semanas de haber comenzado la enfermedad.
BACTERIAS
PARSITOS
transfusiones y casi todos fueron atribuidos a Babesia microti, pero tambin se ha dicho
que participan Babesia de tipo WA1. Las babesias son parsitos intracelulares que
infectan eritrocitos; sin embargo, como mnimo cuatro casos se han vinculado con la
administracin de plaquetas, que suelen contener una pequea cantidad de eritrocitos.
Casi todas las infecciones son asintomticas, pero la babesiosis puede originar cuadros
letales y graves, particularmente en ancianos o enfermos sin bazo. La infeccin grave
puede originar anemia hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal. Las encuestas
que han utilizado mtodos de antibiticos por inmunofluorescencia indirecta (indirect
immunofluorescence antibody, IFA) en reas altamente endmicas de Connecticut y
Nueva York han indicado cifras de seropositividad de B. microti de 1.2 y 4.3%,
respectivamente. En un estudio de donantes en Connecticut, 19 (56%) de 34 donantes
seropositivos mostraron resultados positivos respecto del cido nucleico tal como se
identific por la reaccin en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction, PCR).
La sangre de tres de los 15 donantes (20%) en que hubo resultados positivos en PCR
fue infectante cuando se inocul a crimigetos, y la infeccin se transmiti a quienes
recibieron sangre, de uno de cada cuatro donantes con resultados positivos a la reaccin
en cadena de polimerasa.
En la actualidad no se dispone de un mtodo aprobado para detectar Babesia en
donantes. Se solicita a quienes intentan donar sangre pero que tienen antecedentes de
babesiosis que no lo hagan por lapso indefinido. Los individuos con enfermedad aguda
o fiebre no son candidatos para donaciones de sangre, pero los infectados a menudo no
tienen sntomas o si acaso tienen slo manifestaciones clnicas leves e inespecficas. En
suma, algunas especies de Babesia originan infecciones crnicas asintomticas durante
aos en personas por lo dems sanas. Un mtodo ineficaz ha sido interrogar a los
donantes en cuanto a picaduras recientes de garrapatas, porque aquellos que muestran
positividad, es decir, presencia de anticuerpos contra agentes transportados por
garrapatas al igual que los donantes seronegativos no recuerdan haber tenido picaduras
de tales artrpodos.
Algunos agentes transmitidos por garrapata que han surgido en fecha reciente han
causado preocupacin en Estados Unidos (vase ms adelante en esta seccin Prevencin
de infecciones transmitidas por garrapatas). La babesiosis es la infeccin notificada con
mayor frecuencia transmitida por garrapatas y por transfusin de sangre. Otros
sealamientos de agentes transmitidos por garrapatas y a su vez por transfusiones, se han
limitado a un caso de fiebre maculada de las Montaas Rocosas y fiebre por garrapatas
de Colorado, y un posible caso de ehrlichiosis granuloctica humana. Hasta la fecha no
se sealado que Borrelia burgdorferi sea transmitida por sangre en transfusin, aunque la
enfermedad de Lyme constituye el padecimiento transmitido por garrapatas notificado
con mayor frecuencia en Estados Unidos. Las personas infectadas con los agentes en
cuestin por picaduras de las garrapatas infectadas suelen estar asintomticos o mostrar
slo sntomas clnicos leves e inespecficos (fiebre, cefaleas, mialgias). Por esta razn,
los donantes de sangre pueden sentirse sanos, pero tener en su circulacin ya
microorganismos que a su vez pueden ser transmitidos por la sangre en transfusin. Las
estrategias para evitar las infecciones por artrpodos transmitidas en sangre en transfusin
se limitan en la actualidad a retrasar tal maniobra en caso de enfermedad aguda o fiebre.
No se dispone de algn mtodo aprobado para identificar cualquiera de estos agentes en
los donantes. Tambin una medida muy inespecfica como para ser eficaz es interrogar a
los donantes sobre la posibilidad de picaduras recientes por garrapatas.
Inactivacin del agente. Se hace tratamiento de casi todos los derivados del plasma,
incluido el concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) y los factores de
coagulacin para eliminar agentes infecciosos que pudieran tener a pesar de las medidas
de deteccin. Los mtodos para tal fin incluyen calor hmedo y seco, as como la
aplicacin de un solvente y un detergente. En Estados Unidos se cuenta con plasma de
mltiples donantes para transfusin, tratado con solventes y detergentes, y tambin
estn en estudio procedimientos para tratar plasma de un solo donante. El tratamiento
doble disuelve la cubierta lpida de VIH, HBV y HCV, pero no es eficaz contra virus
sin la cubierta mencionada como HAV y el parvovirus B19.
Por su fragilidad es ms difcil inactivar patgenos en eritrocitos y plaquetas. Sin
embargo, se han creado algunos mtodos como aadir psoralenos, y despus exponer a
luz ultravioleta A, que se liga a los cidos nucleico y bloquea la rplica de bacterias y
virus. Estn en marcha investigaciones de estos compuestos tratados, en seres humanos.
Eliminacin del agente. Otra estrategia en fase de revisin en la FDA en Estados Unidos
es la leucorreduccin, en la cual se usan filtros para eliminar leucocitos del donante. De esta
128 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
Los derivados plasmticos escasean en forma peridica; entre los factores que contribuyen a tal
situacin estn: 1) impedimentos de la produccin vinculados con cumplimientos de diverso
tipo; 2) incremento del nmero de casos en que se emplean los productos con indicaciones
que no son las ms aceptadas (p. ej., IGIV); 3) desperdicio y 4) acaparamiento de producto en
previsin a la escasez. Respecto de las recomendaciones para utilizar IGIV, vase Indicaciones
para el empleo de IGIV en Concentrados IV de inmunoglobulinas, seccin 1.
Entre los programas estadounidenses de vigilancia estn los sistemas contra patgenos
y enfermedades especficas (VIH, hepatitis viral) y programas orientados a donantes y
LECHE MATERNA 129
receptores de sangre de productos plasmticos. Adems, se han usado para estudiar las
complicaciones infecciosas de transfusiones en depsitos a gran escala de muestras de
donantes y receptores.
La vigilancia de infecciones transmitidas en transfusiones es crucial y tambin debe
aunarse a la capacidad de investigar a brevsimo plazo los casos notificados y realizar
medidas necesarias para evitar ms infecciones. Es importante notificar al fabricante (o
como otra alternativa, al distribuidor para que enve tal sealamiento al fabricante),
reacciones adversas graves y problemas del producto farmacolgico. Los profesionales
asistenciales tambin pueden sealar directamente estos datos a la FDA por el programa
MEDWATCH, por telfono (1-800-FDA-1088), fax (1-800-FDA-0178), Internet
(www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm), o correo electrnico (vase MEDWATCH,
seccin 4). Se ha considerado que cada notificacin voluntaria es indispensable para
vigilar la inocuidad de productos biolgicos.
LECHE MATERNA
El amamantamiento genera innumerables beneficios de salud a los lactantes, como
proteccin contra complicaciones y muerte por enfermedades infecciosas de origen
bacteriano, vrico y parasitario. Adems de ser la fuente ptima de nutricin, la leche
humana al estar relativamente estril y no contaminada de patgenos ambientales,
contiene factores protectores como clulas, anticuerpos secretorios especficos y factores
innatos, como glucoconjugados, y componentes antiinflamatorios. Los pequeos
amamantados tienen altas concentraciones de bifidobacterias y lactobacilos protectores
en sus vas gastrointestinales, lo que mejora la resistencia a patgenos especficos. Las
pruebas tambin indican que la leche materna puede modular el desarrollo de los
sistemas inmunitarios de los pequeos. La proteccin que brinda la leche materna se
determina con mayor nitidez en el caso de patgenos que causan infecciones de vas
gastrointestinales. Adems, dicho lquido al parecer protege de otitis media, infeccin
invasora por Haemophilus influenzae tipo b o por virus sincitial respiratorio y de otras
causas de infecciones de la zona alta y baja de las vas respiratorias.
Las declaraciones de la American Academy of Pediatrics (AAP) en sus publicaciones
incluyen un manual de alimentacin infantil que aporta datos ms detallados sobre los
beneficios del amamantamiento y las prcticas recomendadas en ese sentido.* En el
Pediatric Nutrition Handbook y en la declaracin de principios de la AAP sobre leche
materna se exponen temas como la inmunizacin de las mujeres que amamantan a su
hijo y a los pequeos amamantados, transmisin de agentes infecciosos por la leche
humana y efectos potenciales que tienen los antimicrobianos administrados a la madre,
en los pequeos amamantados.
* American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. En prensa.
American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics. En prensa.
130 LECHE MATERNA
Las mujeres que no han cumplido las vacunaciones recomendadas antes del embarazo o
durante l, pueden ser vacunadas en el periodo posparto, sea cual sea el estado de la
lactancia. No existen datos que corroboren la duda de la posible presencia de virus vivos
de las vacunas en la leche si la mujer fue vacunada durante la fase de lactancia. Las
mujeres lactantes pueden ser inmunizadas tal como se recomienda para otros adultos,
para que sean protegidas de enfermedades como sarampin, parotiditis, rubola,
ttanos, difteria, influenza, infeccin por Streptococcus pneumoniae, hepatitis A y B
y varicela. La madre lactante puede recibir vacuna de virus poliomieltico inactivado si
no la recibi previamente o si viajar a una zona altamente endmica. En el periodo
posparto habr que vacunar a mujeres seronegativas a la rubola que no fueron
vacunadas durante el embarazo.
Los lactantes deben ser inmunizados de acuerdo con los calendarios recomendados, sea
cual sea su tipo de alimentacin. La leche materna intensifica la capacidad inmungena
de algunas vacunas recomendadas, pero no se cuenta con datos para saber si mejora la
eficacia de ellas. Si bien, en teora, las concentraciones altas de anticuerpos
antipoliomielticos en la leche de algunas madres podran interferir con la capacidad
inmungena de la vacuna oral contra poliomielitis, no se ha demostrado un vnculo en
ese sentido. Lo anterior no constituye un punto de preocupacin en el caso de la
vacuna con el virus inactivado.
VIRUS
casos de transmisin del virus del herpes simple (herpes simplex virus, HSV) tipo 1
despus de amamantamiento, en presencia de lesiones mamarias. La aparicin de
lesiones extragenitales al parecer ocurre con mayor frecuencia con una infeccin
primaria por HSV que con otra recurrente, y por ello algunos expertos recomiendan que
las mujeres con enfermedad mucocutnea primaria no den el seno a sus hijos hasta
que hayan mostrado resolucin las lesiones. Tambin aquellas con lesiones herpticas en
las mamas no deben alimentar a su hijo; las lesiones activas en otras zonas deben ser
cubiertas durante la sesin de amamantamiento, y hay que tener una higiene minuciosa
de las manos.
Rubola. Se han aislado las cepas natural y vacunal del virus de la rubola, de la
leche materna. Sin embargo, la presencia de tal partcula en este lquido no se ha
vinculado con enfermedad grave en lactantes y es ms probable que la transmisin se
haga por otras vas. Conviene que no alimenten a sus hijos al seno las mujeres con
rubola o las que han recibido recientemente la vacuna del virus vivo atenuado de esa
enfermedad.
Varicela. No se sabe si el virus de la vacuna de la varicela se secreta en la leche
materna o si podra infectar al pequeo amamantado. Habra que pensar en la aplicacin
de vacuna contra varicela en una mujer susceptible en fase de amamantamiento, si el
riesgo de exposicin al virus natural de varicela-zoster es grande. Se cuenta con
recomendaciones para utilizar el concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster
y la vacuna contra varicela en mujeres que amamantan a sus hijos y que han tenido
contacto con individuos en quienes ha surgido la enfermedad, o en contactos de una
mujer que amamanta a su pequeo, en quien apareci la enfermedad (vase Varicela-
zoster, infecciones por el virus, seccin 3).
Virus del Nilo Occidental. El RNA del virus mencionado ha sido detectado en
leche obtenida de mujeres con enfermedad atribuible a dicho virus. El pequeo
amamantado termin por formar anticuerpos de tipo inmunoglobulina M al virus en
cuestin, pero no present sntomas. Los experimentos animales han indicado que el
virus del Nilo Occidental puede ser transmitido en la leche de animales y tambin lo
pueden ser otros flavivirus similares, a seres humanos, por medio de la leche no
pasteurizada de rumiantes. Se desconoce el grado en el cual se transmite el virus
comentado en la leche materna y la frecuencia por la cual los pequeos amamantados
terminan por infectarse. Muchos lactantes y nios de corta edad infectados por el virus
del Nilo Occidental son asintomticos o presentan un cuadro leve; pocas veces surge
ataque grave del sistema nervioso.
* American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into
human milk. Pediatrics, 2001;108:776-789.
LECHE MATERNA 135
* El material del captulo presente ha sido modificado de American Academy of Pediatrics, American Public
Health Association, and Maternal and Child Health Bureau. Caring for Our Children. National Health and
Safety Performance Standards: Guidelines for Out-of-Home Child Care Programs. 2nd ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics; 2002.
NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO 137
Los programas de asistencia infantil deben exigir que todos los nios y miembros
del personal reciban vacunas conforme a su edad, as como asistencia regular. Adems,
con estos programas los padres jvenes inexpertos tienen la oportunidad de recibir
orientacin diaria sobre el desarrollo, la higiene, la nutricin apropiada de su hijo y el
tratamiento de enfermedades de poca monta.
Clasificacin de servicios
Los servicios asistenciales de nios suelen clasificarse segn el tipo de entorno, el
nmero de nios en los grupos as como el estado de salud y la edad de los pequeos.
Los hogares de asistencia infantil pequeos brindan atencin y enseanza incluso a
seis nios simultneamente, incluidos los preescolares del prestador de servicios, en
una residencia que por lo comn es el hogar de dicha persona. Los hogares de
asistencia infantil grandes brindan atencin y enseanza de siete a 12 nios cada
vez, incluidos los preescolares del prestador de servicios en una residencia que por lo
comn es el hogar de alguna de estas personas. El centro de atencin infantil es una
institucin que se encarga de dar atencin y enseanza a cualquier nmero de nios
en un medio no residencial, o 13 o ms nios en cualquier lugar si la instalacin abre
sus puertas en horarios regulares. La institucin para nios enfermos brinda atencin
a uno o ms nios que son segregados temporalmente de su entorno regular
asistencial. En Estados Unidos, los 50 estados autorizan la atencin extrahogarea;
sin embargo, la acreditacin se orienta a la atencin brindada en centros; pocos
estados o municipios autorizan el funcionamiento de hogares para atender nios de
familias pequeas o grandes.
El agrupamiento de los menores segn sus edades vara, pero en los centros de
atencin infantil, los grupos corrientes comprenden lactantes (desde el nacimiento
hasta los 12 meses de edad), nios que comienzan la ambulacin (13 a 35 meses de
vida); preescolares (36 a 59 meses de vida) y escolares (cinco a 12 aos de vida).
Los lactantes y nios en fase inicial de la ambulacin necesitan cambio de paales o
auxilio al utilizar el retrete, explorar el entorno con la boca, tienen poco control de sus
secreciones y excreta, son inmunes a pocos patgenos y necesitan contacto manual con
quienes los cuidan. Adems, los nios que comienzan la ambulacin muestran contacto
directo con sus coetneos. Por tal razn, los programas de asistencia que se ocupan de
atender a lactantes y nios en el inicio de la ambulacin necesitan prestar atencin
especial a medidas de erradicacin de infecciones.
Aspectos epidemiolgicos
y control de enfermedades infecciosas
(Vanse tambin resmenes de enfermedades especficas en la seccin 3)
lamblia, Cryptosporidium parvum y HAV han sido los patgenos principales observados
en brotes de enfermedades, segn las autoridades. Pocas veces especies de Salmonella,
Clostridium difficile y Campylobacter han originado enfermedades en nios dentro de
instituciones asistenciales. Casi todos los reptiles transportan Salmonella, y los pequeos
(como las tortugas) que a veces son manipulados por nios transmiten Salmonella u
otras bacterias a los menores.
Se advierte un incremento de la frecuencia de diarrea y de infeccin por HAV en
nios de corta edad que no tienen control de esfnteres. La contaminacin del entorno
por excrementos es frecuente en los programas de asistencia infantil y alcanza su
frecuencia mxima en zonas de lactantes y nios en el comienzo de la ambulacin. Los
patgenos intestinales son diseminados por la va fecal-bucal, de manera directa de una
persona a otra o indirecta por objetos inanimados, superficies del entorno y alimentos.
La contaminacin de alimentos aumenta si los miembros del personal que cambian el
paal a los nios tambin preparan o sirven alimentos. Algunos patgenos de origen
intestinal como los rotavirus, HAV, quistes de G. lamblia y oocistos de C. parvum,
viven en superficies ambientales lapsos que van de horas a semanas.
Los programas de asistencia infantil pueden ser el medio ms importante para la
propagacin de HAV en la comunidad. El virus de hepatitis A difiere de muchos otros
patgenos en los centros asistenciales de nios porque los cuadros sintomticos aparecen
ms bien en los contactos adultos de nios asintomticos infectados. Para identificar
brotes y emprender medidas adecuadas de erradicacin, los profesionales asistenciales
y los cuidadores de nios necesitan conocer dichas caractersticas epidemiolgicas (vase
Hepatitis A, seccin 3). Hay que pensar en el uso de vacuna contra HAV para el
personal que labora en los centros asistenciales de nios en que hay brotes en marcha
o repetitivos y en comunidades en que los pacientes y nios atendidos en el centro
asistencial constituyen una fuente importante de infeccin por virus de hepatitis A.
El mtodo ms importante para llevar al mnimo la transmisin fecal-bucal son las
medidas frecuentes de higiene de las manos, en combinacin con la preparacin del
personal y la vigilancia de los mtodos y tcnicas que practican. Es importante llevar a
un rea separada a todo nio que muestre diarrea aguda o ictericia, y separarlo del
contacto con otros coetneos, hasta que l pueda ser excluido por un progenitor o un
tutor. Los criterios de exclusin se incluyen en el apartado de Recomendaciones para
inclusin o exclusin (vase antes en esta seccin).
Los microorganismos que se propagan por las vas respiratorias incluyen los que
causan infecciones agudas en la zona superior de ellas o que se vinculan con
enfermedades invasoras como Haemophilus influenzae tipo B (Hib), Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis y Mycobacterium tuberculosis.
Entre los mecanismos posibles de diseminacin de los virus de vas respiratorias
estn aerosoles, las gotculas de vas respiratorias (de Pflgger), y contacto manual
directo con secreciones y objetos inanimados, ambos contaminados. Los virus
patgenos que ocasionan enfermedades de vas respiratorias en medios asistenciales
de nios son los que originan enfermedades en la comunidad, como los virus:
sincitial respiratorio, de parainfluenza, de influenza, adenovirus y rhinovirus. La
incidencia de infecciones vricas en el aparato respiratorio aumenta en instituciones
asistenciales de nios.
NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO 143
excluir de grupos de asistencia a lactantes y nios de corta edad que tienen infecciones
por VIH y tuberculosis. El adulto tuberculoso impone peligros a los nios de un grupo
asistencial, y por ello se recomienda practicar cutirreacciones tuberculnicas de todos los
mayores que tienen contacto con nios en el medio asistencial, antes de emprender
dicho contacto. Los adultos con infeccin por VIH y tuberculosis quiz no reaccionen
a la cutirreaccin tuberculnica (vase Tuberculosis, seccin 3). Se valorar la
necesidad de pruebas peridicas con tuberculina en personas sin reacciones clnicamente
importantes, con base en su riesgo de adquirir una infeccin nueva y en las
recomendaciones de los departamentos de salud local o estatal. El personal asistencial
que tiene tuberculosis debe ser segregado del centro de atencin y no se le permitir
atender a nios hasta que por medio de la quimioterapia se hayan tornado no
infectantes (vase Tuberculosis, seccin 3).
OTROS TRASTORNOS
(babeo) deben ser excluidos de la institucin asistencial si tienen lesiones activas. HSV
puede ser transmitido de la madre al feto o al neonato, pero las infecciones por HSV en
ella que constituyen una amenaza para su hijo por lo comn son transmitidas al
pequeo durante su paso por el conducto del parto, infectado; por tal motivo, la
exposicin de una embarazada a HSV en una institucin de asistencia infantil conlleva
poco riesgo para el feto. Los prestadores de servicios deben recibir orientacin y
enseanza sobre la importancia de la higiene manual y otras medidas para limitar la
transferencia de material infectado desde nios con virus de varicela-zoster o infeccin
por HSV (como sera saliva, lquido tisular o el que emana de una lesin cutnea).
Infeccin por virus citomeglico. La propagacin de citomegalovirus (CMV)
desde nios asintomticos infectados en una institucin asistencial, a su madre o a sus
cuidadores constituye la consecuencia ms importante de una infeccin por CMV en
dicho tipo de instituciones (vase Virus citomeglico, infecciones, seccin 3). Existe
mayor posibilidad de que los nios que participan en programas de cuidado infantil
adquieran el virus que los nios que son atendidos predominantemente en su hogar.
Las cifras mximas (70%) de excrecin de virus se observan en nios de uno a tres aos
de vida y tal excrecin persiste durante aos. En estudios de seroconversin de CMV en
prestadores de servicios a nios se ha advertido que las cifras de seroconversin
anualizadas van de 8 a 20%. La exposicin al virus junto con la mayor frecuencia de
contagio que aparece en el personal asistencial muy a menudo origina una cifra mayor
de infeccin gestacional por CMV en mujeres seronegativas miembros del personal y
un mayor peligro de infeccin congnita por dicha partcula en sus hijos. Las mujeres
seropositivas antes de embarazarse no estn en peligro de exposicin a nios, pero las
seropositivas cuya infeccin por CMV se reactiva durante el embarazo, tienen un riesgo
pequeo (de uno en 500) de procrear un producto con una infeccin congnita por
CMV; en promedio, 5% de los pequeos infectados durante la exposicin a la
reactivacin muestras secuelas, que son leves y que ms bien consisten en hipoacusia
moderada.
La excrecin de virus citomeglico es tan prevalente, que son imprcticos e
inapropiados los intentos de aislar y segregar a los nios que excretan dicho virus. En
forma semejante, tampoco es apropiado emprender pruebas a los nios para detectar la
excrecin, porque esta ltima suele ser intermitente y los resultados de las pruebas son
desorientadores. Ante el peligro de infeccin por CMV en personal asistencial y las
posibles consecuencias de infeccin gestacional por dicha partcula, es necesario orientar
a los miembros del personal asistencial respecto de los riesgos; tal orientacin puede
incluir la prctica de mtodos para identificar anticuerpos sricos contra CMV y as
valorar la inmunidad de los prestadores de servicios contra el virus, pero no se
recomienda la prctica sistemtica de mtodos serolgicos para tal objetivo.
importante que los prestadores de servicio cuenten con datos del nio que padece la
inmunodeficiencia, sea cual sea su origen, pues necesitan saber la forma de protegerlo
contra otras infecciones. Por ejemplo, los nios con inmunodeficiencia expuestos a
sarampin o varicela deben recibir inmediatamente inmunoprofilaxia despus de la
exposicin (vanse Sarampin y Varicela-zoster, infecciones por el virus, seccin 3).
Los datos publicados no justifican el respaldo de la afirmacin de que los adultos
afectados por VIH transmitirn dicho virus a nios en sus tareas y actividades normales.
Por esa razn, los adultos infectados que no tienen lesiones cutneas abiertas que no
pueden cubrirse, otros trastornos que permitiran el contacto con sus lquidos
corporales o una enfermedad infecciosa transmisible, pueden atender a nios en los
programas asistenciales. Sin embargo, los adultos inmunodeprimidos con infeccin por
VIH pueden estar expuestos a un mayor peligro de contagiarse de agentes infecciosos
de los nios y deben consultar a su mdico sobre la seguridad de seguir trabajando en la
atencin de menores.
Virus de hepatitis C. Se desconocen los peligros de transmisin de la infeccin por
HCV en instituciones de asistencia infantil. Se calcula que el riesgo general de infeccin
por dicho virus despus de exposicin percutnea a sangre infectada es 10 veces mayor
que la correspondiente a VIH, pero menor que la que es propia de HBV. Es probable que el
riesgo de transmisin de HCV por contaminacin de las mucosas o prdida de
continuidad de la piel se localice en un punto intermedio entre el riesgo de transmisin
de VIH y el de HBV con sangre contaminada. Es importante cumplir con las
precauciones regulares (vase Hepatitis B, seccin 3) para evitar la infeccin con virus
de hepatitis C.
VACUNACIONES
Prcticas generales
Para disminuir la transmisin de agentes infectantes en una institucin que atiende
nios, son recomendables las prcticas siguientes:
Cada institucin de este tipo debe contar con normas escritas para tratar a nios
y empleados enfermos, dentro de la institucin.
Es importante conservar la higiene estricta en zonas de retretes y en el equipo
con el cual se entrenar a los preescolares para que logren el control de esfnteres.
Las superficies para cambiar paales no deben ser porosas, y entre una y otras
sesiones de uso habr que desinfectarlas. Una alternativa es cubrir dicha superficie
con hojas o cojincillos de papel desechable, que se eliminarn despus de cada
sesin. Si la superficie se moja o mancha habr que limpiarla y desinfectarla.
Es importante colocar seales escritas en el rea de cambio que incluya las
tcnicas de cambio de los paales. Los paales sucios y cualquier lienzo
desechable sucio (usado para limpieza) deben desecharse dentro de un recipiente
revestido de plstico, que cuente con un pedal y sea seguro. Los paales deben
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule-United States,
2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Report. 2002;51:904-908.
150 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
* Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIC-
PAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45.
NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO 151
* Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer
for physicians. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-2):1-69.
152 SALUD ESCOLAR
SALUD ESCOLAR
La acumulacin de nios dentro de las escuelas constituye una situacin que permite
la propagacin de enfermedades infecciosas; sin embargo, acudir a tales instituciones es
importante para ellos y para los adolescentes y por tal razn habr que reducir al
mnimo las barreras o impedimentos innecesarios para que asistan a la escuela. Precisar
la posibilidad de que la infeccin de uno o ms menores imponga un riesgo a sus
compaeros depende del conocimiento de algunos factores como: 1) el mecanismo por
el cual el microorganismo que causa la infeccin se propaga; 2) la facilidad con que se
propaga tal germen (contagio); 3) la posibilidad de que los compaeros de clases sean
inmunes por vacunacin o haber sufrido previamente la infeccin. La decisin de
intervenir y evitar que se propaguen infecciones dentro de las escuelas se tomar por
colaboracin entre funcionarios escolares, de salud pblica local y profesionales
asistenciales, para lo cual se tomar en consideracin la disponibilidad y eficacia de
mtodos especficos de prevencin, as como el peligro de complicaciones graves por
infecciones.
Los agentes infecciosos se diseminan por una o ms de las vas siguientes: fecal-
bucal; respiratoria; contacto con piel infectada y contacto con sangre, orina o
secreciones corporales. Dentro de las escuelas, las secreciones de vas respiratorias
y el contacto cutneo constituyen los medios ms frecuentes de transmisin de
microorganismos. En la atencin de preescolares en instituciones extrahogareas (vase
antes en esta seccin Nios en el sistema asistencial extrahogareo) y en nios de
mayor edad con problemas de salud o discapacidades del desarrollo, un punto
importante por considerar es la transmisin por la va fecal-bucal y por contacto con la
orina. Algunas circunstancias especficas, como el cuidado de lesiones sangrantes o el
contacto ntimo entre compaeros de clase, brindan la oportunidad de transmisin por
la sangre y otros lquidos corporales.
Entre los mtodos genricos para la erradicacin y prevencin de la transmisin de
infecciones en el medio escolar se encuentran los siguientes:
En el caso de enfermedades evitables por vacuna, habr que revisar los documentos
del estado de vacunacin de los nios inscritos. Las escuelas tienen la responsabilidad
legal de asegurar que los estudiantes han sido vacunados contra enfermedades
evitables por vacunas en la fecha de su inscripcin o incorporacin conforme a las
SALUD ESCOLAR 153
todas las personas no inmunes durante un brote de una y otra enfermedad, respectivamente,
excepto en personas con contraindicaciones para la vacunacin. Los estudiantes que por
primera vez reciben la vacuna contra el sarampin o la varicela en las circunstancias
mencionadas podrn inmediatamente reincorporarse a la escuela.
Se ha demostrado que la vacuna contra la parotiditis aplicada despus de la
exposicin al virus no evita la infeccin en contactos susceptibles, pero habr que
vacunar a los estudiantes no vacunados para protegerlos de la infeccin en exposiciones
ulteriores.
La rubola por lo comn no constituye un riesgo grave para escolares
preadolescentes, pero habr que revisar el estado de inmunizacin de los contactos y
habr que solicitar documentacin y pruebas de vacunacin contra la enfermedad en
estudiantes que no haban sido inmunizados. Habr que tranquilizar a las embarazadas
con inmunidad contra la rubola serolgicamente confirmada desde comienzos del
embarazo y asegurarles que estn lo suficientemente protegidas. Habr que recomendar
la consulta con el mdico en toda embarazada susceptible expuesta a la rubola (vase
Rubola, seccin 3).
de incubacin del medio de cultivo, salvo que haya fiebre o se trate de un nio de corta
edad con desaseo y poco control de las secreciones. Los contactos asintomticos por lo
comn no necesitan valoracin ni tratamiento.
La meningitis bacteriana en nios de edad escolar suele ser causada por Neisseria
meningitidis. Se considera que las personas infectadas no son contagiosas despus de 24 h
de recibir antimicrobianos apropiados. Una vez dados de alta del hospital no imponen
ningn riesgo a sus compaeros de clase y pueden reanudar sus labores escolares. En el
caso de contactos escolares no se recomienda usar antimicrobianos con fin profilctico,
en casi todas las circunstancias. Conviene la observacin minuciosa de los contactos y
habr que valorarlos en forma inmediata si surgen en ellos algunas enfermedades febriles.
Los estudiantes expuestos a secreciones bucales de un compaero infectado, como sera
por besos o alimentos y bebidas compartidos deben recibir productos quimioprofilcticos
(vase Meningoccicas, infecciones, seccin 3). Es necesario considerar la vacunacin
de contactos escolares con vacuna antimeningoccica que contiene antgenos polisacridos
para los serogrupos A, C, Y y W-135, en consulta con las autoridades locales de salud
pblica, si las pruebas sugieren un brote dentro de un colegio, atribuible a algunos de
los serogrupos meningoccicos que estn en la vacuna.
Es necesario excluir a los estudiantes y al personal con tos ferina diagnosticada,
hasta que hayan recibido eritromicina durante cinco das. En algunas circunstancias es
recomendable la quimioprofilaxia para los contactos escolares (vase Tos ferina,
seccin 3).
Los nios tuberculosos por lo comn no son contagiosos, pero los estudiantes que
estn en contacto muy cercano con un menor, el maestro u otro adulto tuberculosos
deben ser valorados en busca de infeccin, y para ello se practicar la cutirreaccin con
tuberculina (vase Tuberculosis, seccin 3). El adolescente o el adulto tuberculosos
casi siempre son fuente de infeccin para nios de corta edad. Si se identifica fuera de
la escuela algn adulto infectado e infectante (como el padre o el abuelo de un
estudiante), se harn todos los intentos para dilucidar si otros estudiantes han estado
expuestos a la misma fuente y si se justifica valorarlos en busca de infeccin.
Conviene permitir a los nios con eritema infeccioso acudir a sus clases escolares
porque el periodo de contagio se produce antes de que se manifieste el eritema. La
infeccin por parvovirus B19 no impone peligro de enfermedad grave a los compaeros
sanos de la clase, aunque en nios infectados y con enfermedad drepanoctica u otras
hemoglobinopatas puede surgir una crisis aplstica. Es importante explicar a las
estudiantes embarazadas y maestros expuestos a nios en las etapas incipientes de
infeccin por parvovirus B19, cinco a 10 das antes de que aparezca el eritema, el riesgo
relativamente pequeo de dao al feto. La mujer expuesta debe consultar a su mdico
en busca de orientacin y la prctica posible de pruebas serolgicas.
con la piel. El personal asistencial que ha tenido contacto duradero piel con piel con
estudiantes infestados durante los turnos diurnos, por las discapacidades fsicas o
psquicas de los colegiales, pueden beneficiarse de medidas profilcticas (vase
Escabiasis, seccin 3).
Los nios con sarna o piojos de la cabeza, ambos diagnosticados, deben ser
excluidos de la escuela hasta que se inicia el tratamiento. Los contactos escolares por lo
comn no son sometidos a medidas profilcticas.
* Vase tambin American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS and Committee on
Infectious Diseases. Issues related to human immunodeficiency virus transmission in schools, child care,
medical setting, the home, and community. Pediatrics 1999;104:318-324.
SALUD ESCOLAR 159
pueden ocasionar la exposicin del personal asistencial a orina, saliva y en algunos casos
sangre. La aplicacin de las Precauciones Estndar para evitar la transmisin de patgenos
hematgenos es recomendable para nios atendidos fuera del hogar (vase antes en esta
seccin Nios en el sistema asistencial extrahogareo). Los miembros del personal
escolar que se ocupan sistemticamente de la asistencia inmediata de nios con epistaxia
o hemorragia por lesiones, deben utilizar guantes desechables y tambin seguir medidas
apropiadas de higiene manual inmediatamente despus que se los quitan, para protegerse de
patgenos hematgenos. Los miembros del personal en el sitio mismo de una lesin o
un incidente hemorrgico que no cuentan con guantes deben usar algn tipo de barrera
para evitar la exposicin a sangre o materiales que la contengan; recurrir a medidas
adecuadas de higiene manual y cumplir los protocolos apropiados para manipular
material contaminado. El empleo sistemtico de tales precauciones evita la necesidad de
identificar a los nios que estn infectados por virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), as como los virus de hepatitis B (HBV) o C (HCV), e indica que la exposicin
no reconocida conlleva como mnimo el mismo riesgo que la exposicin a un nio
infectado identificado.
En la adolescencia aumenta la posibilidad de infeccin atribuible a HBV, VIH y
otras enfermedades de transmisin sexual (sexually transmitted diseases, STD) en
proporcin a la actividad sexual. Todos los nios deben recibir vacunacin contra HBV
antes de los 13 aos de vida y se orientar a los adolescentes sobre mtodos apropiados
de prevencin de las enfermedades de origen sexual.
El personal escolar no necesita identificar a los estudiantes infectados con VIH,
HBV o HCV; al no ser identificados nios y adolescentes infectados por dichos virus,
hay que establecer y cumplir normas y mtodos para tratar posibles exposiciones a
sangre o materiales sanguinolentos. Los padres y los estudiantes deben ser orientados en
cuanto a los tipos de exposicin que imponen un riesgo para los contactos escolares. Es
importante conservar el derecho a la intimidad de los educandos, pero los padres o los
tutores, junto con el mdico de atencin personal, son los que tomarn decisiones
respecto de actividades en la escuela, sin olvidar las necesidades sanitarias del estudiante
infectado y de sus compaeros de clase.
No se han realizado estudios prospectivos que permitan precisar el peligro de
transmisin de VIH, HBV o HCV durante deportes por contacto en estudiantes
universitarios, pero las pruebas publicadas indican que dicho riesgo es pequeo. Se han
elaborado directrices para tratar lesiones sangrantes de deportistas universitarios y
profesionales, despus de reconocer la posibilidad de que exista alguna infeccin no
identificada por VIH, HBV o HCV en cualquier competidor. En 1999* se publicaron
las recomendaciones hechas por la American Academy of Pediatrics (AAP) para evitar la
transmisin de VIH y otros patgenos hematgenos en algunos deportes.
Los deportistas infectados de los virus VIH, HBV o HCV podrn participar en
competencias deportivas.
El mdico debe respetar el derecho de los deportistas infectados a la
confidencialidad; ello incluye no revelar el estado infectolgico de la persona a
otros participantes ni al personal de los programas deportivos.
No es obligatorio para los deportistas o los participantes en deportes someterse a
pruebas para identificar patgenos hematgenos.
* American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness. Human immunodeficiency
virus and other blood-borne viral pathogens in the athletic setting. Pediatrics, 1999;104:1400-1403.
160 SALUD ESCOLAR
Se insta a los pediatras a que orienten a los deportistas infectados con VIH, HBV o
HCV, y les aseguren que es poco el riesgo que tienen de infectar a otros competidores.
Los deportistas infectados podrn seleccionar un deporte en el cual el riesgo sea
relativamente pequeo; ello puede proteger a otros participantes y a los propios
deportistas con la infeccin y as disminuir su posible exposicin a patgenos
hematgenos, distintos del que estn infectados. Es probable que la lucha
grecorromana y el box sean las actividades en que exista mayor posibilidad de
contaminar la piel lesionada con sangre. AAP se opone al boxeo como deporte para
jvenes, por otras razones.
Los programas deportivos deben sealar a los jvenes y a sus padres que funcionan
bajo las normas de las recomendaciones anteriores y que los deportistas tienen un
riesgo pequeo de infectarse con un patgeno hematgeno.
Los clnicos y el personal de los programas deportivos deben promover
intensivamente la vacunacin contra HBV entre todos los jvenes, as como en
entrenadores e instructores, manejadores de equipo, personal de lavandera y otros
sujetos en peligro de estar expuestos a la sangre de los deportistas como riesgo
ocupacional.
Todos los entrenadores y los instructores deben recibir enseanza de primeros
auxilios y atencin de urgencia y tambin de las medidas para evitar que se
transmitan patgenos hematgenos en los deportes. De este modo, dichos
miembros del personal tambin ayudarn a llevar a la prctica las recomendaciones
en cuestin.
Los instructores y miembros del personal asistencial deben ensear a los deportistas
las precauciones descritas en estas recomendaciones. La enseanza en cuestin debe
incluir los riesgos mayores de transmisin de VIH y otros patgenos hematgenos
por actividad sexual y comparticin de jeringas durante el uso de drogas
inyectables, incluidos esteroides anablicos. Se pedir a los jvenes que no
compartan artculos personales como maquinillas de rasurar, cepillos dentales ni
cortauas que pudieran estar contaminados con sangre.
Segn las leyes de algunos estados de la unin norteamericana se exige a las escuelas
que cumplan con las normas llamadas Occupational Safety and Health Administration,
(OSHA)* para evitar el contagio con patgenos hematgenos. Los programas
deportivos deben seleccionar las normas que son vlidas para cada situacin. El
cumplimiento de las normas OSHA es una precaucin razonable y recomendable a
pesar de que no sea exigida especficamente por las autoridades estatales.
Es necesario adoptar las precauciones que se sealan a continuacin en deportes
con contacto corporal directo y otras actividades en que la sangre u otros
lquidos corporales sanguinolentos del joven pueden contaminar la piel o las
mucosas de otros participantes o miembros del programa deportivo. Incluso si se
siguen tales precauciones, no quedar totalmente eliminada la posibilidad de
que un participante o miembro del personal se infecte con un patgeno
hematgeno en las actividades deportivas.
Los deportistas deben cubrir cortaduras, excoriaciones, heridas existentes u
otras zonas de solucin de la continuidad de la piel, con un apsito oclusivo
* American Academy of Pediatrics. OSHA: Materials to Assist the Pediatric Office in Implementing the
Bloodborne Pathogen, Hazard Communication, and Other OSHA Standards. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1994.
SALUD ESCOLAR 161
PRECAUCIONES ESTNDAR
* Garner JS. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in
hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:53-80
CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS 163
sudor (contengan o no sangre visible los lquidos, las secreciones o la excrecin); piel no
intacta y membranas mucosas. Las tcnicas de barrera tienen como finalidad disminuir la
exposicin del personal asistencial a lquidos corporales que contengan el virus de
inmunodeficiencia humana u otros patgenos hematgenos. Indefectiblemente se utilizar
en todo momento las precauciones porque por medio de la anamnesis y la exploracin
fsica no se pueden identificar con certeza a todos los pacientes infectados por tales agentes.
Las precauciones estndar disminuyen la transmisin de microorganismos de personas que
no han sido identificadas como portadoras de patgenos posibles, como seran las bacterias
resistentes a antimicrobianos. Entre las precauciones comentadas estn:
Se necesitan higiene manual* antes de todo contacto con pacientes y despus de
tocar sangre, lquidos corporales, secreciones, excreciones y artculos contaminados,
se usen o no guantes. La higiene de las manos se realizar con agentes antispticos
concentrados o jabn y agua inmediatamente despus de quitarse los guantes, entre
uno y otro contactos con los pacientes y cuando estn indicados segn otras
situaciones, para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes y a
objetos del entorno, como telfonos, teclados de computadoras y expedientes clnicos.
La persona debe usar guantes (limpios y no estriles) cuando toque sangre, lquidos
corporales, secreciones y excreciones, as como artculos contaminados con tales
lquidos. Es importante usar guantes limpios antes de tocar las mucosas y la piel no
intacta. Entre una y otra sesiones y mtodos en el mismo paciente se cambiarn los
guantes despus de contacto con el material que pudiera contener un gran nmero
de microorganismos. Habr que quitarse los guantes inmediatamente despus de
usarlos y se aplicarn medidas de higiene manual antes de tocar artculos no
contaminados y superficies ambientales y antes de contacto con otros pacientes.
El personal debe usar mascarillas, protectores de ojos y de cara para protegerse la
mucosa de los ojos, las vas nasales y la boca durante procedimientos y tareas de
atencin directas en las que pueden generarse salpicaduras o gotitas de sangre,
lquidos corporales, secreciones o sustancias eliminadas.
Las batas no esterilizadas que son resistentes a los lquidos protegern la piel e
impedirn que la ropa se ensucie durante procedimientos y tareas de atencin al
paciente que pudieran provocar que la sangre, los lquidos corporales, las
secreciones o las sustancias eliminadas manchen o salpiquen. Es importante
quitarse inmediatamente las batas sucias y manchadas.
El equipo asistencial que se haya usado debe ser manejado de forma tal que se
evite la exposicin a la piel o mucosas y la contaminacin de las ropas personales.
Se considera que todas las ropas de cama usadas estn contaminadas y habr que
manejarlas, transportarlas y prepararlas por tcnicas que impidan la exposicin de
piel y membranas mucosas y la contaminacin de ropas personales.
Se evitar la exposicin de patgenos hematgenos al seguir precauciones para
evitar lesiones cuando se usen, limpien y eliminen agujas, bisturs y otros
instrumentos y dispositivos cortantes.
Es importante tener a la mano en todas las reas de atencin abrebocas, balones
de ventilacin y otros aparatos ventilatorios, los cuales se utilizarn en vez de la
reanimacin boca a boca.
* Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45.
164 CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS
Clostridium difficile
Conjuntivitis, vrica y hemorrgica
Difteria (cutnea)
Virus de origen intestinal (enterovirus)
Escherichia coli O157:H7 y otros E. coli productores de toxina shiga
Virus de hepatitis A
Virus de herpes simple (neonatal, mucocutneo o cutneo)
Herpes zoster
Imptigo
Abscesos, celulitis o lceras por decbito de gran dimensin (no contenidas)
Virus de parainfluenza
Pediculosis (piojos)
Virus sincitial respiratorio
Rotavirus
Escabiosis
Shigella
Staphylococcus aureus (cutneo)
Fiebres hemorrgicas vricas (bola, Lassa o Marburg)
Es posible combinar los tres tipos de precauciones (para evitar la transmisin
aerfora, por gotculas y por contacto) en el caso de enfermedades por
microorganismos que tienen varias vas de transmisin. Las precauciones basadas en la
transmisin, solas o en combinacin, se usarn siempre adems de las precauciones
estndar recomendables en todos los pacientes. En el cuadro 2-8 se indican las
especificaciones para estas categoras de precauciones en el aislamiento. El cuadro 2-9
incluye sndromes y cuadros que sugieren infecciones contagiosas y obligan a seguir
precauciones empricas de aislamiento mientras se identifica el patgeno especfico. Una
vez identificado, en la seccin 3 se indican las recomendaciones de aislamiento y el
lapso que ste durar conforme al patgeno o enfermedad especficos.
CONSIDERACIONES EN NIOS
Las diferencias peculiares en la atencin de nios en comparacin con la que se brinda a los
adultos obliga a hacer modificaciones posibles de estas directrices, que incluyen:
1) cambio de paales; 2) empleo de aislamiento en una sola estancia, y 3) uso de reas
comunes, como seran las salas de espera de los hospitales, salitas de juego o salones de clases.
El cambio de paales no ensucia siempre las manos y por ello no es indispensable
usar guantes, excepto cuando se exigen estos ltimos como parte de las precauciones
conforme al tipo de transmisin.
Se recomienda usar estancias privadas en todos los pacientes que sern sometidos
a precauciones para evitar la transmisin (aerfora, por gotculas y por contacto).
Los nios sometidos a dicha forma de aislamiento no pueden salir de su cuarto para
usar reas comunes, como cuartos de juego, salones de clase o reas de espera. Las
directrices para las precauciones estndar indican que deben estar en cuartos solos los
nios que no pueden controlar sus eliminaciones corporales. Casi todos los nios de corta
edad no son continentes, y por ello tal recomendacin no es adecuada para el cuidado
sistemtico de nios no infectados.
Se recomienda de manera especfica seguir directrices de aislamiento que ha
planteado el CDC para atender nios hospitalizados; es importante no extrapolarlas
a escuelas, centros de asistencia extrahogareos y otros sitios en que se congregan y
comparten espacios los nios sanos.
Salud ocupacional
En la atencin de nios es importante evitar la transmisin de agentes infecciosos
entre los menores y el personal asistencial. Las mujeres del personal que estn
embarazadas y que cumplen con las precauciones recomendadas no deben estar
expuestas a un mayor riesgo de infecciones que pudieran tener efectos adversos en el
feto (como parvovirus B19, virus citomeglico, rubola y varicela). En el caso de
miembros del personal inmunodeficientes y que estn expuestos a un mayor peligro
de infecciones graves (como M. tuberculosis, virus de sarampin, herpes simple y
varicela-zoster), es necesario buscar consejo y orientacin del profesional en asistencia.
Contagiarse de infecciones de los adultos tiene consecuencias notables para los
nios. Los menores muy a menudo no tienen inmunidad contra muchos virus y
bacterias comunes y por ello constituyen una poblacin altamente susceptible. Las
enfermedades benignas o leves en adultos, como las gastroenteritis vricas (infecciones
por virus en vas respiratorias altas, como el virus sincitial respiratorio), la tos ferina, el
herpes simple o la tuberculosis, pueden ocasionar cuadros letales en lactantes y nios.
Los individuos expuestos a mayor riesgo son los prematuros, los nios con cardiopatas
o neumopatas crnicas y los pacientes inmunodeficientes.
La transmisin de agentes infecciosos dentro de los nosocomios se facilita por el
contacto cercano e inevitable entre los pacientes y el personal asistencial. Adems, los
nios no siempre cumplen las prcticas de higiene.
Los hospitales deben haber establecido normas y servicios para su personal, para as
frenar los peligros de infeccin entre los nios y dicho personal, y viceversa. Asume
importancia particular asegurar que el personal est protegido contra sarampin,
rubola, parotiditis, hepatitis B, varicela, influenza, poliomielitis, tos ferina, ttanos y
difteria, por el establecimiento de normas adecuadas de seleccin y de vacunaciones.
CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS 169
*En el caso de infecciones que no son evitables con vacunas, habr que orientar
al personal sobre las exposiciones y la posible necesidad de ausentarse si estn expuestos a
un portador de un patgeno especfico (o enfermos), no importa que la exposicin
ocurra en el hogar, la comunidad o dentro del centro hospitalario o asistencial.
Los datos de epidemiologa de la localidad sern los que rijan la frecuencia y la
necesidad de deteccin sistemtica de bacilos tuberculosos y la tuberculosis en el
personal asistencial. Es importante valorar a personas con infecciones corrientes como
gastroenteritis, dermatitis, lesiones de herpes simple en piel al descubierto o infecciones
de vas respiratorias altas para valorar el riesgo resultante de transmisin a pacientes u
otro personal asistencial.
El personal asistencial, incluidas las embarazadas, debe recibir enseanza sobre
patgenos a los cuales estn expuestos (o no) con mayor riesgo, en caso de cumplir las
precauciones estndar.
La enseanza del personal mencionado asume importancia prioritaria en la
erradicacin de infecciones. Los profesionales asistenciales en pediatra deben conocer
los mecanismos de transmisin de agentes infecciosos, las tcnicas apropiadas de higiene
manual y los posibles riesgos graves que imponen a los nios algunas infecciones leves
de adultos. Por medio de sesiones frecuentes se reforzar el cumplimiento de tcnicas
seguras y tambin la importancia de normas de erradicacin de infecciones. OSHA
seala en forma obligatoria la adopcin de normas y mtodos escritos en cuanto a
lesiones por pinchazos de aguja o instrumentos cortantes. Tambin los empleados
deben recibir enseanza sobre normas de hospital. Se cuenta con recomendaciones
para la profilaxia despus de lesiones (vanse Humana, infeccin por virus de
inmunodeficiencia [VIH], y cuadro 3-36).
Visitas de hermanos
Es importante alentar la visita de hermanos y otros parientes a centros obsttricos,
salas de posparto, pabellones peditricos y unidades de cuidado intensivo. Las medidas
intensivas en neonatos, cada vez ms complejas, hacen que los neonatos enfermos
permanezcan cada vez mayor tiempo en los hospitales y asumen importancia la visita de
los familiares. Si se cumplen las directrices, no aumentar la frecuencia de infecciones
ulteriores en los pequeos enfermos o en los sanos cuando reciben la visita de hermanos
y otros parientes.
Las directrices para las visitas de hermanos y familiares deben establecerse para
llevar al mximo las oportunidades de visitar a los pequeos y reducir al mnimo los
riesgos de propagacin de patgenos que los visitantes jvenes lleven al hospital. A
veces es necesario que enfermeras, pediatras, obstetras y el personal de infectologa
locales modifiquen tales pautas para abordar problemas especficos dentro del hospital.
Las pautas bsicas para las visitas de hermanos o parientes a los nios son:
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule-United States,
2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:904-908.
American Academy of Pediatrics. OSHA: Materials to Assist the Pediatric Office in Implementing the
Bloodborne Pathogen, Hazard Communication, and Other OSHA Standards. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1994.
American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and
adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics. En prensa.
170 CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS
En el caso de todos los lactantes y nios hospitalizados habr que alentar las visitas
de sus hermanos y parientes.
Antes de la visita, un profesional asistencial experto entrevistar a los progenitores
fuera de la unidad para valorar el estado que tiene cada hermano o hermana
visitantes. No se permitir la visita de nios con fiebres o sntomas de alguna
enfermedad aguda como infecciones de vas respiratorias altas, gastroenteritis o
dermatitis. Tampoco se permitir que entren los hermanos que en fecha reciente
estuvieron expuestos a una persona con una enfermedad transmisible diagnosticada
y que son susceptibles. Las entrevistas deben registrarse por escrito en el expediente
clnico y habr que anotar el permiso para la visita de cada hermano o pariente.
Se supone que estn ya inmunes los hermanos asintomticos recientemente
expuestos a la varicela pero que haban sido vacunados previamente.
El visitante debe estar solo con su hermano o hermana.
Los nios deben lavarse lo mejor posible las manos antes del contacto con
cualquier paciente.
En el tiempo que dure la visita, los padres o un adulto responsable supervisarn
la actividad de los hermanos visitantes y slo se podr estar en la estancia privada
de la madre o el paciente o en otras zonas asignadas.
Deben establecerse pautas para las visitas de otros parientes y amigos cercanos. No se
permitir la entrada a ninguna persona con fiebre o enfermedades contagiosas. El
personal mdico y de enfermera debe vigilar la posibilidad de que los padres y otros
adultos visitantes tengan enfermedades transmisibles (p. ej., un pariente con tos que
pudiera tener tuberculosis; el progenitor con un resfriado que visita a un nio fuertemente
inmunodeficiente).
Visitas de mascotas
Las visitas de ese tipo dentro de hospitales se pueden dividir en dos categoras: visitas
de una mascota personal del nio y visita de la mascota como parte de los programas
teraputicos en pediatra. Es importante definir las pautas para la vista de mascotas y
as llevar al mnimo los peligros de transmisin de patgenos de ellas a los humanos,
o de alguna lesin que ellas inflijan. El entorno hospitalario y el nivel de precauciones
contra zoonosis sern los elementos que influyan en la imposicin de normas de
visita de los animales. Las normas hospitalarias deben ser elaboradas en consulta con
pediatras, infectlogos, personal de enfermera, el epidemilogo del hospital y
veterinarios. Entre los principios bsicos para las normas de visita de mascotas a
hospitales estn:
Deben excluirse del hospital mascotas personales, excepto gatos y perros. No se
podrn llevar al nosocomio reptiles (iguanas, tortugas, serpientes), anfibios, pjaros,
primates, hurones o roedores.
Las mascotas deben tener un certificado de vacunacin expedido por un veterinario
con permiso de ejercicio profesional y verificacin de que la mascota no tiene
enfermedades contagiosas.
La mascota debe haber sido baada y arreglada para la visita.
En la unidad de cuidados intensivos no son apropiadas las visitas de mascotas.
El personal hospitalario apropiado debe aprobar la visita de la mascota (p. ej., el
director del programa teraputico en pediatra), y debe observar el temperamento
y el estado general de la mascota en el momento de la visita. El animal no debe
CONTROL INFECTOLGICO EN EL CONSULTORIO 171
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Practice and
Ambulatory Medicine, Infection control in physicians offices. Pediatrics.2000;105:1361-1369.
Center for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45.
172 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
* Garland JS, Hendrickson K, Maki DG. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of intravascular device-
related infection. Pediatrics. 2002;110:1009-1013.
American Academy of Pediatrics. OSHA: Materials to Assist the Pediatric Office in Implementing the
Bloodborne Pathogen, Hazard Communication, and Other OSHA Standards. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1994.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS 173
seal importante que orienta hacia un posible abuso sexual. Este tipo de abuso en los nios
ha estado presente durante muchas generaciones, pero slo en fecha reciente se ha aceptado
su prevalencia y los posibles efectos psicolgicos devastadores que impone. Siempre que se
sospecha abuso sexual, habr que sealarlo a servicio social y organismos de cumplimiento
de la ley para asegurar la proteccin del menor y la orientacin adecuada.
TRATAMIENTO
* American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Guidelines
for Health Supervision III. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997 (updated 2002).
174 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
Contacto sexual con persona con STD identificadas o antecedentes de haberlas tenido
Signos o sntomas de STD
Mltiples compaeros sexuales
Vida en las calles (como jovencitos sin hogar)
Coito con un nuevo compaero en los ltimos dos meses
Ms de dos compaeros sexuales en los 12 meses previos
Persona que no usa mtodos anticonceptivos ni de barrera
Usuario de drogas inyectables
Varn homosexual activo
Sexo como forma de supervivencia (tener contacto a cambio de dinero, drogas, refugio o
alimento)
Tiempo dentro de instituciones de deteccin
Haber sido paciente atendido en una clnica de STD
1
Modificado de Health Canada. Canadian STD Guidelines: 1998 Edition. Ottawa, Ontario: Population
and Public Health Branch, Health Canada; 1998. Disponible en:
www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/publicat/std98/index.html.
* Elster AB, Kuznets NJ, eds. AMA Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS) Recommendations and
Rationale. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1994.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS 175
practicar estudios para detectar ineficacia teraputica (pruebas de cura) en pacientes que
reciben regmenes teraputicos recomendados contra infecciones por Neisseria gonorrhoeae
o C. trachomatis, salvo que haya dudas de que se cumpli el tratamiento o persistan
los sntomas. Si se utiliza un rgimen con mltiples dosis es posible que el paciente
no cumpla con las rdenes teraputicas. Los nuevos estudios para detectar infeccin por
clamidias en un lapso menor de tres semanas despus del tratamiento pueden arrojar
resultados positivos falsos como consecuencia de la presencia de microorganismos
residuales no viables. Algunos expertos recomiendan repetir las pruebas en los adolescentes
cuatro a seis semanas despus del tratamiento contra STD por la gran posibilidad de
reinfeccin en dicho grupo de edad, en comparacin con los adultos, a travs de un
compaero sexual corriente que no fue tratado o de un nuevo compaero sexual.
PREVENCIN
Los pediatras pueden contribuir a la prevencin primaria de las STD al alentar a los
adolescentes a diferir el mayor tiempo posible el comienzo de su vida sexual, y en ellas, a
estar preparadas a utilizar mtodos anticonceptivos de barrera desde la primera experiencia
en tales actividades. Los pediatras deben instar a las adolescentes que han tenido ya
relaciones sexuales, a practicar abstinencia secundaria (celibato), reducir al mnimo el
nmero de compaeros sexuales en toda su vida, utilizar mtodos anticonceptivos de
barrera en forma constante y precisa y tener conciencia del fuerte vnculo entre el
consumo de alcohol o drogas y el hecho de no utilizar anticonceptivos de barrera. En los
cuadros 2-11 y 2-12 se revisa el uso adecuado de los condones para varn y mujer.
* Center for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-2002.
MMWR Recomm Rep. 2002:51(RR-6):1-80
176 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
Las infecciones con periodos largos de incubacin (como la infeccin por el virus
de papiloma) y las que pueden ser asintomticas por tiempo largo despus de transmisin
vertical (sfilis, infeccin por VIH o por C. trachomatis) son ms problemticas. En tales
casos hay que pensar en la posibilidad de transmisin vertical, pero tambin est
justificada la valoracin de las circunstancias del paciente por parte de los servicios de
proteccin a menores, de la localidad.
A pesar de que es posible la transmisin sexual del virus de la hepatitis B, de la
vaginosis bacteriana, de la escabiosis y la pediculosis pubis, se sabe tambin de otros
mecanismos de transmisin. La identificacin de cualquiera de los trastornos mencionados
en un nio prepber no justifica la notificacin a los servicios de proteccin infantil,
salvo que el clnico detecte otros datos que sugieran abuso.
El abuso sexual de menores ha sido definido como la explotacin de un nio, por contacto
fsico u otras interacciones, para la estimulacin sexual de un adulto o de un menor que
est en posicin de poder respecto del nio. Recibe el nombre de abuso, todo acto sexual
en que la vctima es un nio menor de 18 aos, por parte de un cuidador; por ley se exige
a los mdicos que notifiquen los casos de abuso a su organizacin estatal de servicios de
proteccin a menores. En Estados Unidos se conoce con el nombre de agresin a la
situacin en que un nio o un adolescente es vctima de agresin sexual por una persona
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS 179
que no es su cuidador; si dicha agresin no consisti en una lesin por arma de fuego o
punzocortante, el paciente o sus progenitores decidirn si notificarn la agresin sexual a
alguna autoridad local de cumplimiento de la ley. En algunos casos, el abuso o la agresin
sexual entraan el contacto fsico que permite la transferencia de microorganismos de
transmisin sexual. En promedio 5% de nios a los que se abus sexualmente se contagian
de STD como resultado de haber sido las vctimas de tal agresin.
dos semanas despus de la exposicin sexual ms reciente puede incluir una nueva
exploracin fsica y la obtencin de muestras complementarias. Quiz se necesite otra
visita de vigilancia 12 semanas despus de la exposicin sexual ms reciente para
obtener suero de convaleciente.
IM, intramuscular.
1
Vase el texto para conocer aspectos de profilaxia contra el virus de inmunodeficiencia humana en nios
despus de abuso o agresin sexual.
2
En Estados Unidos no se fabrica ya la cefixima.
* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of infection with hepatitis viruses in
correctional setting. MMWR Recom Rep. 2003;52(RR-1):1-33
American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Health care for children and adolescents in
the juvenile correctional care system. Pediatrics. 2001;107:799-803.
184 HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES
Hepatitis A
La infeccin por hepatitis A es frecuente en Estados Unidos, y en muchas regiones los
niveles y la persistencia de la transmisin podran calificarse de endmicos (vase
Hepatitis A, seccin 3). Las correccionales en Estados Unidos rara vez notifican casos
de dicha forma de hepatitis y no se cuenta con datos de prevalencia a nivel nacional de las
poblaciones en crceles. Los estados de la unin norteamericana que han evaluado la
prevalencia en jvenes menores de 20 aos encarcelados muestran una distribucin tnica
similar en cuanto al predominio en los encarcelados indios americanos/nativos de Alaska
y personas de extraccin latina o hispnica, como se refleja en las poblaciones en peligro
en su conjunto. Algunas estimaciones sugieren una seroprevalencia global de hepatitis
entre 22 y 39% en los prisioneros adultos, con una prevalencia de 43% en prisioneros de
40 a 49 aos de vida. Los factores de riesgo de hepatitis A en adolescentes que pudieran
contribuir a los brotes incluyen uso de drogas subrepticias inyectables y no inyectables,
mltiples compaeros sexuales y participacin en actividad homosexual por largo tiempo.
La infeccin concomitante por virus de hepatitis A agrava las complicaciones hepticas en
sujetos con una hepatopata crnica causada por las infecciones por virus de hepatitis B o C,
punto importante en los jvenes encarcelados que muestran cifras mayores de hepatitis C en
comparacin con adolescentes que no tienen contacto alguno con el sistema judicial. Los
internos que residen o estn detenidos en instituciones en estados y regiones de Estados
Unidos con una alta cifra endmica de hepatitis A (vase Hepatitis A, seccin 3) estn
particularmente en peligro de tener las dos formas de hepatitis simultneamente.
HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES 185
Hepatitis B
La cifra de infeccin por hepatitis B en la poblacin general estadounidense recibe la
influencia de conocidos factores de riesgo que permiten el intercambio de sangre, saliva,
semen y lquido vaginal o la exposicin a ellos (vase Hepatitis B, seccin 3). Los
adolescentes en correccionales expuestos al peligro de dicha hepatitis incluyen los presos
pertenecientes a poblaciones minoritarias (asiticos, indios americanos/nativos de
Alaska, negros y latinos en orden descendiente de prevalencia de la enfermedad por
hepatitis B); los prisioneros que se inyectan drogas por medio de agujas compartidas;
los internos que desde temprana edad se iniciaron en actividades sexuales (coito),
actividades sexuales no protegidas, mltiples compaeros sexuales o el antecedente de
STD; y los varones adolescentes que participan en actividad homosexual. Los estudios
que han investigado los brotes de hepatitis B en la poblacin de prisioneros tambin
sugieren que puede haber transmisin horizontal cuando hay portadores crnicos del
virus de hepatitis B. Las adolescentes prisioneras tambin tienen otros problemas en la
valoracin y tratamiento de hepatitis B si se descubre que estn embarazadas durante su
encarcelamiento, caso en el cual adquiere enorme importancia coordinar la asistencia
para la madre y el hijo.
Ninguno de los estudios publicados hechos a nivel nacional ha precisado la cifra
de prevalencia de hepatitis B en jvenes encarcelados, pero las cifras de seroprevalencia de
dicha forma de hepatitis en jvenes sin hogar y de la calle expuestos a alto riesgo son
mayores cuando se comparan con sus coetneos que no muestran dichos factores de
riesgo. Desde 1996, el empleo generalizado de la vacuna contra hepatitis B en estados
que exigen vacunacin contra tal enfermedad en nios de enseanza elemental y media
(www.immunize.org/laws) ha contribuido a que ms de 40% de los jvenes encarcelados
en tales estados muestren en su suero anticuerpos contra HBs (anticuerpos contra
186 HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES
serie iniciada en fechas previas, salvo que haya una prueba indudable de que se complet
la serie previa de vacunas. No existen lmites cronolgicos ni restricciones en los
intervalos para completar la serie de vacunas contra la hepatitis mencionada, razn por
la cual los funcionarios de la correccional deben pensar en la posibilidad de aplicar la
vacuna contra esa enfermedad a los internos para completar una serie que se comenz
en fecha previa. La flexibilidad en el calendario de vacunacin contra la hepatitis B, que
incluye regmenes de dos dosis para jovencitos de 11 a 15 aos, permite una gran
flexibilidad cuando se escoja un rgimen que lleve al mximo la probabilidad de
completar una serie de vacunas en el lapso en que est encarcelado el adolescente o
poco despus (vase Medidas de erradicacin en Hepatitis B, seccin 3). Sin embargo,
es de suma importancia comenzar la serie de vacunas contra tal enfermedad porque una
sola dosis puede proteger de las complicaciones que representa el estado de portador
crnico en adolescentes de alto riesgo que quiz ya no retornen a las visitas de
vigilancia. No se recomienda la deteccin serolgica sistemtica antes y despus de la
vacunacin. En estados donde la aplicacin de la vacuna contra hepatitis B es una de
las exigencias para la incorporacin escolar, las correccionales pueden utilizar una
combinacin de antecedentes de vacunacin, datos de registro de ella y mtodos
serolgicos para elaborar normas institucionales respecto de la necesidad de vacunacin
contra hepatitis B en grupos de adolescentes de edades especficas. Las correccionales
deben contar con mecanismos vigentes para completar la serie de vacunas de hepatitis B
en la comunidad despus que el joven sale de la correccional. Es importante dar a l, a
sus padres o al tutor legal datos de la vacunacin, el registro estatal de esta medida y el
sitio en que se preste atencin mdica futura en la comunidad.
En Estados Unidos se cuenta con regmenes profilcticos despus de exposicin a
hepatitis B para adolescentes encarcelados no inmunizados, despus de las posibles
exposiciones percutneas o sexuales al virus de dicha enfermedad (vase Atencin de
personas expuestas en Hepatitis B, seccin 3). Si se advierte la presencia (positividad)
del antgeno de superficie de dicha hepatitis en el individuo que fue la fuente de la
exposicin, el interno no vacunado expuesto por va percutnea debe recibir
concentrado inmunoglobulnico contra hepatitis B (hepatitis B immune globulin,
HBIG) en trmino de 72 h de la exposicin. En caso de exposicin de tipo sexual no
se necesita aplicar el concentrado en cuestin y slo habr que completar la serie de
vacunas contra hepatitis B. Los jvenes expuestos que no han completado su serie
de vacunas deben recibir las faltantes, segn el calendario programado.
Habr que practicar pruebas en busca del antgeno de superficie de HB en toda
adolescente embarazada en el momento en que se identifica la gestacin, sean cuales
sean sus antecedentes de vacunacin contra dicha enfermedad y los resultados previos
de identificacin de dicho antgeno y el anticuerpo contra l. Si no se detecta el
antgeno de superficie en la adolescente mencionada, se comenzar la aplicacin de
una serie de vacunas contra hepatitis B lo ms pronto posible durante la evolucin
del embarazo. La gestacin no constituye contraindicacin para la aplicacin de
vacuna de hepatitis B en cualquier trimestre. Habr que notificar a la institucin
prenatal de la paciente si se identifica antgeno de superficie en la adolescente
embarazada, al hospital en que dar a luz a su pequeo y al departamento de salud
estatal en que se har la asistencia y el tratamiento. Los hijos de madres que tienen el
antgeno de superficie comentado deben recibir la vacuna contra hepatitis B y HBIG
en trmino de 12 h de su nacimiento (vase Atencin de personas expuestas en
Hepatitis B, seccin 3).
188 HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES
Hepatitis C
De los cerca de cuatro millones de casos de infeccin por virus de hepatitis C en
Estados Unidos, en promedio 30% corresponden a personas que han pasado algn
tiempo dentro de correccionales en tal pas. El consumo de drogas inyectables explica la
proporcin ms alta de infecciones en los internos, y el segundo lugar corresponde a la
exposicin a mltiples compaeros sexuales. Se sabe que incluso 80% de los internos
que consumen drogas subrepticias inyectables se infectarn del virus de hepatitis C en
trmino de cinco aos de haber comenzado el consumo de tales productos. Se piensa
que los tatuajes y la perforacin de zonas del cuerpo no constituyen un punto de origen
notable de transmisin del virus de hepatitis C. A diferencia de las infecciones por virus
de hepatitis A y B, una vez que la persona se infecta del virus C, la infeccin crnica es
la norma sin excepciones. Hasta 80% de personas con el cuadro seguirn mostrando la
infeccin crnica y 20% de ellos terminarn por mostrar cirrosis. En Estados Unidos el
nmero de fallecimientos anuales por virus de hepatitis C va de 8 000 a 10 000 personas,
lo cual es mayor que la cifra de mortalidad por infeccin por virus de hepatitis B, en un
factor de dos. La infeccin concomitante con VIH incrementa el nmero de partculas
del virus de hepatitis C y acelera la evolucin hasta llegar a la cirrosis. La coexistencia de
los virus de hepatitis A o hepatitis B incrementa el peligro de hepatopata fulminante
letal. La persistencia del virus de hepatitis C y su supervivencia en una comunidad son
mediadas por las personas con infeccin crnica. La circulacin de un segmento de la
sociedad que entra y sale de las correccionales hace que se cuente con un reservorio
constante del estado de portador del virus de hepatitis C crnica que aumenta ao tras ao.
Son escasos los estudios de prevalencia de la infeccin por virus de hepatitis C en
jvenes encarcelados, pero indican un incremento del doble al cudruple en tal cifra
cuando se les compara con la de jvenes que no llegan al sistema de justicia juvenil. El
uso de drogas inyectables constituye el factor de riesgo predominante de la infeccin
por tal virus en los jvenes detenidos, y como aspecto notable, la cifra siempre es mayor
HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES 189
y alcohol, y recibir orientacin sobre prcticas sexuales seguras para proteger a sus
compaeros de sexo y a la comunidad en su totalidad (www.hepprograms.org).
Estudios recientes que han valorado la terapia con antivricos sugieren mejores
resultados si se emprende su administracin en forma oportuna. Se cuenta con
tratamientos teraputicos que incorporan el empleo de interfern alfa, ribavirina e
interfern pegilado en adultos con hepatitis C crnica (infeccin vrica). Sin embargo,
en Estados Unidos la FDA no ha aprobado el uso de dichos regmenes para personas
menores de 18 aos. La consulta con un especialista experto en hepatopatas crnicas
permitir esclarecer las opciones de nuevos tratamientos, y si han sido aprobados para
usar en nios (www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/chrnhepc/chrnhepc.htm). Si el
adolescente tiene una infeccin por virus de hepatitis C diagnosticada debe recibir
vacunas contra los virus de hepatitis A y B si no fue inmunizado previamente.
Se ha definido con certeza la enorme frecuencia de hepatitis en las poblaciones de
jvenes en correccionales. Tales instituciones, de forma conjunta con los departamentos
de salud pblica y otros recursos de la comunidad, tienen la oportunidad de valorar,
incluir, erradicar y evitar la infeccin del hgado en un segmento tan vulnerable de la
sociedad como son los jvenes internados. La hepatitis C constituye uno de los grandes
problemas dentro de las correccionales en su conjunto porque no se cuenta con una
vacuna para proteger a los prisioneros y al pblico. La cifra extraordinariamente grande
de estado de portador crnico en sujetos ya infectados, agrava el peligro para sus
propias comunidades al ser liberados. La naturaleza controlada del sistema correccional
permite emprender muchas de las estrategias de prevencin y tratamiento de la hepatitis
en una poblacin de nios que por lo dems sera difcil de abordar. Los pediatras
deben colaborar con las organizaciones de salud pblica estatales y locales, as como con
los administradores de correccionales, para ocuparse de las necesidades sanitarias de los
jvenes detenidos y tambin para proteger a la comunidad en su totalidad.
Hepatitis vrica
La prevalencia de los marcadores de la infeccin por el virus de hepatitis B (hepatitis B
virus, HBV) que incluye el antgeno de superficie de dicha partcula (hepatitis B surface
192 VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
RPR, reagina plasmtica rpida; VDRL, Venereal Disease Research Laboratories; ART, prueba
automatizada de reagina (automated reagin test); MHA-TP, prueba de microhemaglutinacin de
Treponema pallidum (microhemagglutination test for Treponema pallidum); FTA-ABS, absorcin de
anticuerpos fluorescentes contra treponema (fluorescent treponemal antibody absorption).
1
Vase el texto
Virus citomeglico
No se recomienda la identificacin sistemtica de los virus citomeglicos.
Enteropatgenos
Por medio del estudio coproparasitoscpico en busca de huevecillos y parsitos, hecho
por un laboratorio experto, se podr identificar algn elemento patgeno en 15 a 35%
de los nios extranjeros adoptados. La prevalencia de parsitos intestinales vara con la
edad del menor y su pas de origen. Los patgenos identificados con mayor frecuencia
son Giardia lamblia, especies de Hymenolepis, Ascaris lumbricoiodes y Trichuris trichiura.
Se identifican con menor frecuencia parsitos como Strongyloides stercoralis, Entamoeba
histolytica y uncinarias. Por lo comn basta una muestra de excremento para la
194 VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Tuberculosis
Los nios adoptados provenientes de otros pases suelen padecer tuberculosis. Las cifras
notificadas de una infeccin latente por Mycobacterium tuberculosis varan de 0.6 a
19%. La enfermedad puede ser ms grave en nios de corta edad y reactivarse en aos
ulteriores, razn por la cual adquiere importancia particular en dicha poblacin de alto
riesgo la deteccin sistemtica con la prueba de tuberculina (cutirreaccin) (tuberculin
skin test, TST) (vase Tuberculosis, seccin 3). No est indicada la prctica
sistemtica de radiografas de trax en nios asintomticos cuyos resultados de la
cutirreaccin con tuberculina son negativos. Sin embargo, dado que es comn
la malnutricin entre los nios extranjeros adoptados, surge la preocupacin y la duda
de que algunos de ellos puedan ser anrgicos. Si se sospecha malnutricin, habr que
repetir la cutirreaccin tuberculnica una vez que mejor la nutricin del pequeo.
Haber recibido la vacuna del bacilo de Calmette-Gurin (BCG) no constituye
contraindicacin para practicar TST, y la positividad de la cutirreaccin tampoco debe
ser atribuida a la vacuna mencionada. En los nios en cuestin se necesitan ms
estudios para saber si tienen tuberculosis y si necesitan tratamiento (vase Tuberculosis,
seccin 3). Si se sospecha dicha enfermedad en nios adoptados provenientes de otros
pases, habr que hacer todos los intentos por aislar la micobacteria y estudiar su
susceptibilidad a frmacos, dada la elevada prevalencia de resistencia a medicamentos,
en muchos pases.
Sfilis
La sfilis congnita, en particular la que ataca el sistema nervioso central, quiz no se
diagnostic o incluso fue tratada inadecuadamente en nios adoptados provenientes de
algunos pases en desarrollo. Cada pequeo de ese grupo debe ser sometido a pruebas
sistemticas en busca de sfilis, por estudios serolgicos fiables sin treponemas y con
treponemas, independientemente del antecedente o informe del tratamiento (vase
Sfilis, seccin 3). Se valorar a todo nio con una prueba serolgica treponmica
VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 195
Inmunizaciones
Algunos nios extranjeros adoptados poseern documentacin escrita de vacunaciones
hechas en su pas de origen. A pesar de que suele haber documentacin de vacunaciones
como la del bacilo BCG, la aplicacin de toxoides diftrico y tetnico y de tos ferina
(diphtheria and tetanus toxoids and pertussis, DTP), la vacuna contra virus
196 VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Contra virus de poliomielitis Vacunar con el producto hecho con virus Mtodos serolgicos en busca de anticuerpos neutralizantes
poliomielticos inactivados (IPV) de los tipos 1, 2 y 3 de los virus poliomielticos
(disponibilidad escasa) o aplicar una sola dosis de IPV para
despus realizar pruebas serolgicas en busca de anticuerpos
neutralizantes a los tres tipos del virus mencionado
Contra sarampin-parotiditis-rubola Aplicar la vacuna triple o medir anticuerpos contra Mtodos serolgicos para detectar anticuerpos del tipo de
(triple o MMR) sarampin, y si se les detecta, aplicar la vacuna triple inmunoglobulina G (IgG) contra los virus de la vacuna, segn
para obtener proteccin contra la parotiditis lo indique el registro de vacunaciones
y la rubola
VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
contina
Cuadro 2-18. Estrategias para la valoracin y la vacunacin de nios extranjeros adoptados1 continuacin 198
* Centers for Disease Control and Prevention. Updated US Public Health Service guidelines for the
management of occupational exposures to HBV, HCV and HIV and recommendations for postexposure
prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-11):1-52.
200 LESIONES POR AGUJAS DESECHADAS EN LA COMUNIDAD
iniciales para detectar la infeccin preexistente por dicho virus. Si los resultados de los
estudios iniciales son negativos, ello refuerza la conclusin de que cualquier resultado
positivo ulterior reflejar infeccin transmitida por el pinchazo de la aguja. La positividad
de la prueba en un nio obliga a investigar ms sobre la causa, como transmisin
perinatal, abuso o actividad sexual o consumo de drogas. Otra opcin sera obtener y
conservar una muestra de suero (inicial o primera) para buscar en ella ms tarde
anticuerpos contra VIH en el caso poco probable de que un resultado ulterior fuese
positivo. Se necesitan consejo y orientacin antes de realizar la prueba y despus de
hacerla (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3).
Es pequeo el peligro de contagio de VIH por una aguja desechada en pblico. En
tales casos, la cifra del riesgo sera menor que el riesgo de 0.3% de contagio del virus a
un miembro del personal asistencial por la lesin ocasionada por la aguja con sangre de
una persona con infeccin sabida por VIH. No se cuenta con datos de la eficacia de la
profilaxia despus de una exposicin a base de antirretrovricos en las circunstancias
mencionadas en adultos o nios, y como resultado, el Servicio de Salud Pblica de
Estados Unidos no ha hecho ninguna recomendacin en pro o en contra de las medidas
preventivas en tales circunstancias.* Adems, la administracin de antirretrovricos
conlleva algn riesgo, y por lo comn es el de ocasionar efectos adversos notables (vase
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3). Por tal
situacin no conviene emprender sistemticamente en tales casos la profilaxia despus
de la exposicin. Sin embargo, algunos expertos recomiendan pensar en la
quimioprofilaxia con antirretrovricos si se cuenta con la aguja, la jeringuilla, o ambos,
y se descubre que contienen sangre visible y que la fuente es una persona infectada por
VIH. Otros expertos recomiendan emprender la quimioprofilaxia si la jeringuilla o la
aguja contienen sangre visible, y otros ms recomiendan emprender tal medida en
todos los casos de pinchazo por agujas. La bsqueda de VIH en la jeringuilla no es
prctica ni fiable y por ello no se le recomienda. Es mejor consultar con un especialista
en infeccin por VIH antes de decidir si se emprende la quimioprofilaxia mencionada.
Si la decisin consiste en emprender tal estrategia preventiva, es necesario reducir al
mnimo cualquier retraso en la administracin de los medicamentos (vase Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3). Los medicamentos que se
sugieren son iguales a los que se emplean despus de exposicin ocupacional al VIH
(vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3).
Los estudios de vigilancia en busca de anticuerpos sricos contra VIH en un nio
incluirn mtodos practicados a los seis meses y tambin a las seis y 12 semanas despus
del pinchazo. Los mtodos en cuestin tambin son convenientes si surge un cuadro
anormal compatible con el sndrome agudo vinculado con VIH antes de la prueba
hecha a la sexta semana (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia
[VIH], seccin 3).
En orden de importancia, el patgeno hematgeno que ocupa el tercer lugar sera
el virus de hepatitis C. A pesar de que es innegable la transmisin del virus entre
usuarios de drogas al compartir jeringuillas, es poco el riesgo de contagio a partir del
* Centers for Disease Control and Prevention. Management of possible sexual, injecting-drug-use, or other
nonoccupational exposure to HIV, including considerations related to antiretroviral therapy: Public Health
Service statement. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-17):1-14.
American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and
adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics. En prensa.
MORDEDURAS 201
equipo descartado, porque es pequea la viabilidad del virus en las superficies del entorno.
Los concentrados globulnicos y los antivricos no protegen de la infeccin por el virus
de hepatitis C, y no hay certeza en cuanto a la necesidad de emprender estudios para
identificarlo. En caso de que se acepte la bsqueda de anticuerpos contra dicho virus,
se emprender desde el momento de la lesin y se repetir seis meses despus.
Los resultados positivos deben ser confirmados por medio de mtodos suplementarios
de laboratorio orientados a ese fin (vase Hepatitis C, seccin 3).
Los pinchazos de aguja en nios pueden llevarse al mnimo si se cumplen programas
sanitarios de eliminacin segura de tales dispositivos y mediante programas de intercambio
de jeringuillas y agujas usadas, es decir, recibir las que han usado los toxicmanos y
reponerlas por otras estriles. El intercambio de agujas y jeringuillas disminuye la
posibilidad de eliminacin inadecuada y la propagacin de patgenos hematgenos sin
acrecentar la frecuencia de uso de drogas inyectables. En Estados Unidos la American
Academy of Pediatrics apoya los programas de intercambio de agujas, junto con
programas de destoxicacin y dentro del contexto de la investigacin incesante para
corroborar su eficacia.
MORDEDURAS
Hasta 1% de todas las consultas para atender a nios en los departamentos de urgencia
en los meses de verano, comprenden el tratamiento de mordeduras por humanos o
animales. Se ha calculado que cada ao en Estados Unidos ocurren 4.5 millones de
mordeduras de perros, 400 000 mordeduras de gatos y 250 000 mordeduras de
humanos. Las cifras de infeccin despus de mordeduras de gato puede exceder de 50%
y las correspondientes a las mordeduras de perros o humanos pueden ser de 15 a 20%.
Las mordeduras de humanos, animales salvajes o mascotas exticas pueden ser causa
de infecciones graves. Conviene sealar a los padres que orienten a sus hijos a no tener
contacto con animales salvajes y que pongan a buen recaudo los botes de basura para
que los mapaches y otros animales no sean atrados al hogar y a los sitios en que
pueden jugar los nios. Las posibilidades de contagio de rabia aumentan en caso de
mordedura de un animal salvaje (en particular un murcilago o un carnvoro) o si el
agresor fue un animal domstico que no puede ser observado durante un lapso de
10 das despus de tal accidente (vase Rabia, seccin 3). Es indispensable alejarse
de todo animal muerto porque pueden tener el virus de la rabia en tejidos del sistema
nervioso y en la saliva y estar infestados de artrpodos (pulgas o garrapatas) y a su vez
infectados con bacterias, ricketssias, protozoos o virus de muy diverso tipo.
Las medidas recomendadas en el tratamiento de mordeduras se incluyen en el
cuadro 2-19. Por lo comn no hay suficientes estudios prospectivos y comparativos que
sirvan de sustento para recomendar el cierre de las mordeduras. En trminos generales,
es posible suturar las lesiones recientes, al parecer no infectadas y de bajo riesgo despus
de limpieza meticulosa de ellas, lavado y desbridamiento. Los mtodos en cuestin se
pueden facilitar con el uso de anestsicos locales. la colocacin de suturas agrava el
peligro de infeccin de la herida, y por tal razn algunos clnicos prefieren tratar las
heridas pequeas simplemente al aproximar sus bordes con tela adhesiva o material
adhesivo para tejidos. Las mordeduras en la cara, que pudieran tener trascendencia
esttica, raras veces se infectan y ser mejor cerrarlas, en la medida de lo posible. Existe
Cuadro 20-19. Medidas profilcticas para evitar la infeccin en mordeduras de humanos o animales
202
contina
Cuadro 20-19. Medidas profilcticas para evitar la infeccin en mordeduras de humanos o animales continuacin
Tiempo transcurrido desde la lesin
Categora del tratamiento menos de 8 h >8 h
7
Emprender terapia antimicrobiana S en caso de: Igual que el que se hace en heridas de menos de 8 h y
Mordeduras moderadas o graves, especialmente en mordeduras con signos de infeccin
si hay edema o lesin por aplastamiento
Heridas puntiformes, en particular si hubo
penetracin de hueso, vainas tendinosas o articulaciones
Mordeduras de la cara
Mordeduras de manos y pies
Mordeduras en el rea genital
Heridas en personas inmunodeficientes y asplnicas
Vigilancia Revisar la herida en busca de signos de infeccin Igual que el que se hace en heridas con menos de 8 h
en el trmino de 48 h
1
Es eficaz utilizar una aguja de calibre 18 y una jeringa de gran volumen. Las soluciones con antimicrobianos o productos contra infecciones no tienen ventaja alguna y pueden
intensificar la irritacin tisular.
MORDEDURAS
2
Conviene hacer estudios radiogrficos en lesiones de la cara y la cabeza si se sospecha alguna lesin penetrante del sistema nervioso central.
3
Vase Ttanos, seccin 3.
4
Vase Rabia, seccin 3.
5
Vase Hepatitis B, seccin 3.
6
Vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia (VIH), seccin 3.
7
Vase cuadro 2-20 respecto de la seleccin de frmacos sugeridos.
203
Cuadro 2-20.Antimicrobianos usados en mordeduras de humanos o animales 204
Agente antimicrobiano
Animal Microorganismos que Va oral Otros frmacos que Va intravenosa Otros frmacos
agresor posiblemente causen pueden usarse en intravenosos para usar
la infeccin pacientes alrgicos en pacientes alrgicos
a la penicilina1 a la penicilina1
Perro/gato Especies de Pasteurella, Staphylococcus Amoxicilina- Cefalosporina de espectro Ampicilina-sulbactam Cefalosporina de espectro
aureus, estreptococos, anaerobios, clavulanato potsico extendido o trimetoprim- sdico2 sulfametoxazol extendido
especies de Capnocytophaga, sulfametoxazol Y o trimetoprim Y ADEMS
Moraxella y Corynebacterium ADEMS clorhidrato clindamicina
y Neisseria de clindamicina
Reptil Bacterias entricas gramnegativas, Amoxicilina-clavulanato Cefalosporina de espectro Ampicilina-sulbactam2 Clindamicina Y ADEMS
anaerobios extendido o Y ADEMS sulfato gentamicina
trimetoprim- de gentamicina
sulfametoxazol Y
MORDEDURAS
ADEMS clindamicina
Humano Estreptococos, S. aureus, Eikenella Amoxicilina-clavulanato Trimetoprim- Ampicilina-sulbactam2 Cefalosporina de espectro
corrodens, anaerobios sulfametoxazol Y extendido o trimetoprim-
ADEMS clindamicina sulfametoxazol Y
ADEMS clindamicina
1 En el caso de nios con antecedentes de alergia a la penicilina o alguno de sus congneres, se recomienda probar otros frmacos. En algunas circunstancias son aceptables una
cefalosporina u otro lactmico beta. Sin embargo, no deben utilizarse en pacientes con hipersensibilidad inmediata (anafilaxia) a la penicilina porque en promedio 5 a 15% de tales
personas tambin sern alrgicas a las cefalosporinas.
2 Como otra posibilidad cabe usar ticarcilina-clavulanato.
PREVENCIN DE INFECCIONES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS 205
un mayor peligro de infeccin en las heridas de manos y pies y ser mejor tratarlas
despus de consultar a un cirujano especialista en ellas. Conviene elevar las zonas
lesionadas para reducir al mnimo la hinchazn.
Son escasos los datos para orientar respecto de la terapia con antimicrobianos, en el
caso de nios con heridas que no estn francamente infectadas. El empleo de un
antimicrobiano en trmino de 8 h de acaecida la lesin, durante un lapso de dos a tres
das, puede disminuir la frecuencia de infeccin. Los nios expuestos al mayor riesgo de
infeccin (los que tienen inmunodeficiencia o en caso de haber penetracin de una
articulacin) deben recibir terapia emprica. No se necesita el uso de antimicrobianos
en caso de nios con heridas poco graves en que slo hay abrasin de la piel. En el
cuadro 2-20 se sealan directrices para seleccionar el rgimen con antimicrobianos
en el caso de mordeduras de humanos y animales, y en ella se toma en consideracin
los microorganismos que posiblemente causen infeccin segn los animales o humanos
agresores. La terapia emprica puede modificarse cuando se cuente con los resultados de
los cultivos.
Las medidas profilcticas o teraputicas de un nio alrgico a la penicilina, que ha
sido mordido por un humano o un animal son problemticas. La actividad de la
eritromicina o la doxiciclina contra Staphylococcus aureus y anaerobios es impredecible,
y el uso de tetraciclinas, que son activas con Pasteurella multocida, en nios menores
de ocho aos debe compararse con el riesgo de que queden manchas permanentes en
su dentadura. La azitromicina dihidratada tiene satisfactoria actividad in vitro contra
grmenes que suelen causar las infecciones en mordeduras, excepto algunas cepas de
estafilococos, pero no hay estudios en humanos que corroboren su eficacia. El
antibitico comentado no debe utilizarse para tratar las infecciones de las mordeduras.
Para evitar dicho tipo de infecciones puede administrarse trimetoprim-sulfametoxazol
ingerible o por va parenteral, que es eficaz contra S. aureus, P. multocida y Eikenella
corrodens, junto con el clorhidrato de clindamicina, que es activo in vitro contra
bacterias anaerobias, estreptococos y S. aureus. Cabe recurrir en vez de terapia
parenteral en pacientes alrgicos a la penicilina pero que toleran las cefalosporinas, a la
cefotaxima o la ceftriaxona sdicas; en el caso de sujetos alrgicos a la cefalosporina,
otra posibilidad sera usar clindamicina.
filamentos; los extremos de los filamentos individuales pueden sobresalir de la periferia del
grnulo con clavas hialinas de disposicin radial o sin ellas. Se cuenta con tinciones de
inmunofluorescencia para identificar especies de Actinomyces. Es importante obtener las
muestras, transportarlas y cultivarlas en un entorno anaerobio en medios semiselectivos.
TRATAMIENTO: El tratamiento inicial incluir la penicilina G o la ampicilina
intravenosas durante cuatro a seis semanas, seguida de altas dosis de penicilina por va
oral (incluso 2 g/da para adultos), o se pueden usar amoxicilina, eritromicina,
clindamicina, doxiciclina o tetraciclina en un lapso total de seis a 12 meses. No
conviene usar las tetraciclinas en nios menores de ocho aos. A veces se necesita el
drenaje quirrgico como complemento del manejo mdico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda practicar las precauciones
estndar. No hay transmisin de una persona a otra.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Incluyen higiene apropiada de la boca, cuidados regulares de la
dentadura y limpieza cuidadosa de heridas, incluidas las mordidas de personas para as
evitar la infeccin.
Adenovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sitio ms comn de ataque de adenovirus es la porcin
superior de las vas respiratorias. El cuadro incluye sntomas propios del resfriado comn,
faringitis, amigdalitis, otitis media y fiebre faringoconjuntival. A veces surgen infecciones
diseminadas que pueden ser letales, neumonitis grave, meningitis y encefalitis,
particularmente en lactantes de corta edad y hospedadores inmunodeficientes. Los
adenovirus son causa poco frecuente de conjuntivitis hemorrgica aguda, un sndrome
similar a la tos ferina, croup (traqueobronquitis aguda), bronquiolitis y cistitis
hemorrgica. Unos cuantos serotipos del adenovirus originan gastroenteritis.
CAUSAS: Los adenovirus son virus de DNA sin cubierta y con doble filamento; cuando
menos 51 serotipos diferentes, divididos en seis especies (A a F) causan infecciones en
seres humanos. Algunos serotipos originan ms a menudo sndromes especficos; por
ejemplo, los adenovirus de tipos 3, 4, 7 y 21 se acompaan de enfermedad aguda de
vas respiratorias, particularmente en reclutas recientes no vacunados; los tipos 8, 18 y
37 se vinculan con la aparicin de queratoconjuntivitis epidmica y los tipos 40, 41, y
en menor magnitud 31, se acompaan de gastroenteritis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin puede aparecer en cualquier edad en
lactantes y nios. Los adenovirus que originan infecciones de vas respiratorias
generalmente son transmitidos por secreciones de vas respiratorias mediante
contacto directo de una persona a otra, aerosoles y objetos inanimados, y en estos
ltimos, es factible la transmisin porque los virus son estables en el entorno. No se
han definido con exactitud otras vas de transmisin, y pueden variar con la edad, el
tipo de infeccin y factores ambientales y de otro tipo. El microorganismo puede
penetrar por las conjuntivas. Los brotes de fiebre faringoconjuntival vinculada con
los adenovirus en las comunidades se han atribuido a exposicin al agua de piscinas
contaminadas y objetos como toallas compartidas. La transmisin nosocomial de las
infecciones de vas respiratorias y gastrointestinales por adenovirus pueden ser
consecuencia de exposicin a profesionales asistenciales infectados y equipo
contaminado. La queratoconjuntivitis epidmica a menudo se ha relacionado con la
transmisin nosocomial en consultorios de oftalmlogos. Las cepas entricas de
adenovirus se transmiten por la va fecal-oral. La incidencia de enfermedad de vas
respiratorias inducida por adenovirus aumenta un poco a finales de invierno, en la
ADENOVIRUS, INFECCIONES 209
Amibiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes clnicos que surgen con la infeccin por
Entamoeba histolytica incluyen infeccin intestinal no invasora, amibiasis intestinal,
ameboma y absceso del hgado. La enfermedad es ms grave en los nios de muy corta
edad, en los ancianos y en las embarazadas. Los sujetos con infeccin intestinal
incruenta pueden estar asintomticos o tener molestias inespecficas de vas intestinales.
Los pacientes con amibiasis intestinal (colitis amibiana) por lo comn han sufrido
diarrea cada vez ms grave durante una a tres semanas, que ha evolucionado desde
heces disentricas fuertemente sanguinolentas con dolor en la parte baja del vientre y
tenesmo. Es frecuente que el nio pierda peso, y en 30% de los pacientes hay fiebre.
Los sntomas pueden persistir por largo tiempo y remedar la enteropata inflamatoria.
El ataque progresivo del colon puede originar megacolon txico, colitis fulminante,
lceras del colon y zona perianal, y en raras ocasiones, perforacin. La evolucin puede
aparecer en pacientes que han sido tratados inapropiadamente con corticosteroides o
frmacos antimotilidad. A veces surge un ameboma en la forma de una lesin anular
del ciego o colon ascendente que puede ser tomado errneamente por carcinoma del
colon o por una masa extraheptica y dolorosa que remeda un absceso pigeno. Los
amebomas por lo comn muestran resolucin con los antiamibisicos y no es necesario
operar en estos casos.
En una proporcin pequea de pacientes surge la enfermedad extraintestinal. El
hgado es el sitio ms comn de ataque en tales situaciones, pero tambin puede haber
afeccin de pulmones, espacio pleural, pericardio, encfalo, piel y vas genitourinarias.
El absceso heptico puede ser agudo e incluir fiebre, dolor abdominal, taquipnea, gran
sensibilidad del hgado al tacto y hepatomegalia, o asumir la forma crnica, con prdida
ponderal, sntomas abdominales imprecisos e irritabilidad. Al romperse el absceso y
vaciar su contenido al interior del abdomen o al trax puede causar la muerte. Por lo
comn no hay signos de infeccin intestinal reciente.
CAUSAS: Entamoeba histolytica ha sido reclasificada en dos especies que son idnticas en
su morfologa, pero son protozoos genticamente distintos. E. histolytica patgena y
Entamoeba dispar no patgena se excretan en la forma de quistes o trofozotos en los
excrementos de personas infectadas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La distribucin de Entamoeba histolytica es mundial, pero
ms prevalente en personas de estrato socioeconmico bajo que viven en pases en
desarrollo, en los cuales la prevalencia de la infeccin amibiana puede llegar a 50%. Los
grupos expuestos a mayor peligro de mostrar la infeccin en pases desarrollados
comprenden migrantes que vienen de reas endmicas, visitantes que por largo tiempo
llegan a dichas reas, personas en instituciones de cuidado a largo plazo y varones que
tienen relaciones sexuales con personas de su mismo gnero. Entamoeba histolytica es
transmitida por los quistes amibianos, por la va fecal-oral. Los quistes ingeridos que no
son alterados por el cido gstrico pasan por una fase de prdida de la cubierta qustica
en el medio alcalino del intestino delgado y de ellos salen trofozotos que infectan al
AMIBIASIS 213
colon. Los quistes que ms tarde se forman son los elementos fundamentales de la
transmisin, especialmente en el caso de excretores asintomticos de ellos. Los sujetos
infectados excretan intermitentemente quistes, a veces durante aos, si no son tratados.
En ocasiones la transmisin se ha vinculado con el consumo de agua y alimentos
contaminados y equipos para enemas.
El periodo de incubacin es variable y va de das a meses o aos, pero por lo
comn es de una a cuatro semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de infeccin intestinal depende de identificar
los trofozotos o los quistes en muestras de excremento. A veces se necesita el estudio de
muestras seriadas. El operador debe revisar las muestras de excremento, material
obtenido por raspado en endoscopia (no por friccin) y fragmentos de biopsia, en una
preparacin hmeda en trmino de 30 min de la obtencin del material y fijado en
formol y alcohol polivinlico (se le obtiene en estuches) para concentracin y tincin
permanente. No es fcil diferenciar Entamoeba histolytica de E. dispar ms prevalente e
incruenta, aunque los trofozotos que han ingerido eritrocitos muy probablemente sean
de E. histolytica. Se puede distinguir entre una y otra formas de amibas por la reaccin
en cadena de polimerasa, el anlisis de isoenzimas y la deteccin de antgeno basado en
anticuerpos monoclonales.
La deteccin de anticuerpos sricos por medio del mtodo de hemaglutinacin
indirecta (indirect hemagglutination assay, IHA) puede ser til, sobre todo en el
diagnstico de colitis amibiana (resultados positivos, 85%) y amibiasis extraintestinal
con afeccin del hgado (resultados positivos 99%). En encuestas de personas en pases
desarrollados se han obtenido resultados positivos con IHA en 5% de los casos. Incluso
30% de la poblacin tendr anticuerpos en IHA en reas endmicas. La infeccin por
E. dispar no har que se obtenga IHA positivo.
Por ultrasonografa y tomografa computadorizada se podr identificar eficazmente
los abscesos hepticos y otros sitios extraintestinales de la infeccin. El material aspirado
de un absceso en hgado por lo comn no muestra trofozotos ni leucocitos.
TRATAMIENTO:* El tratamiento consiste en eliminar los trofozotos que invaden tejidos,
as como los microorganismos en el interior del intestino. La infeccin por Entamoeba
dispar no obliga a emprender tratamiento. Los corticosteroides y los productos
antimotilidad aplicados a personas con amibiasis empeorarn los sntomas y el proceso
patolgico. Se recomienda usar los regmenes siguientes:
Personas asintomticas que excretan quistes (infecciones intraluminales): tratar
con una amibicida luminal como yodoquinol, paromomicina o furoato de
diloxanida.
Personas con sntomas intestinales leves a moderados o graves o enfermedad
extraintestinal (incluido absceso de hgado): se tratarn con metronidazol (o
tinidazol), seguidos de un ciclo teraputico de algn amibicida de accin luminal
(yodoquinol o paromomicina).
Habr que considerar la posibilidad de administrar dehidroemetina, a la que
seguir un ciclo teraputico con un amibicida luminal, en pacientes en quienes ha sido
ineficaz el tratamiento de la enfermedad invasora o no puede ser tolerada. Otro
tratamiento contra el absceso heptico es el fosfato de cloroquina junto con
metronidazol (o tinidazol) o si es necesario dehidroemetina, seguido por un ciclo
teraputico de amibicida luminal.
Para evitar la rotura espontnea del absceso, los sujetos con un gran absceso
heptico pueden beneficiarse de la aspiracin percutnea o quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Incluyen higiene cuidadosa de las manos despus de la defecacin;
eliminacin higinica del material fecal y tratamiento del agua potable para as controlar la
propagacin de la infeccin. La transmisin sexual se previene por medio de condones.
Amibiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes clnicos que surgen con la infeccin por
Entamoeba histolytica incluyen infeccin intestinal no invasora, amibiasis intestinal,
ameboma y absceso del hgado. La enfermedad es ms grave en los nios de muy corta
edad, en los ancianos y en las embarazadas. Los sujetos con infeccin intestinal
incruenta pueden estar asintomticos o tener molestias inespecficas de vas intestinales.
Los pacientes con amibiasis intestinal (colitis amibiana) por lo comn han sufrido
diarrea cada vez ms grave durante una a tres semanas, que ha evolucionado desde
heces disentricas fuertemente sanguinolentas con dolor en la parte baja del vientre y
tenesmo. Es frecuente que el nio pierda peso, y en 30% de los pacientes hay fiebre.
Los sntomas pueden persistir por largo tiempo y remedar la enteropata inflamatoria.
El ataque progresivo del colon puede originar megacolon txico, colitis fulminante,
lceras del colon y zona perianal, y en raras ocasiones, perforacin. La evolucin puede
aparecer en pacientes que han sido tratados inapropiadamente con corticosteroides o
frmacos antimotilidad. A veces surge un ameboma en la forma de una lesin anular
del ciego o colon ascendente que puede ser tomado errneamente por carcinoma del
colon o por una masa extraheptica y dolorosa que remeda un absceso pigeno. Los
amebomas por lo comn muestran resolucin con los antiamibisicos y no es necesario
operar en estos casos.
En una proporcin pequea de pacientes surge la enfermedad extraintestinal. El
hgado es el sitio ms comn de ataque en tales situaciones, pero tambin puede haber
afeccin de pulmones, espacio pleural, pericardio, encfalo, piel y vas genitourinarias.
El absceso heptico puede ser agudo e incluir fiebre, dolor abdominal, taquipnea, gran
sensibilidad del hgado al tacto y hepatomegalia, o asumir la forma crnica, con prdida
ponderal, sntomas abdominales imprecisos e irritabilidad. Al romperse el absceso y
vaciar su contenido al interior del abdomen o al trax puede causar la muerte. Por lo
comn no hay signos de infeccin intestinal reciente.
CAUSAS: Entamoeba histolytica ha sido reclasificada en dos especies que son idnticas en
su morfologa, pero son protozoos genticamente distintos. E. histolytica patgena y
Entamoeba dispar no patgena se excretan en la forma de quistes o trofozotos en los
excrementos de personas infectadas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La distribucin de Entamoeba histolytica es mundial, pero
ms prevalente en personas de estrato socioeconmico bajo que viven en pases en
desarrollo, en los cuales la prevalencia de la infeccin amibiana puede llegar a 50%. Los
grupos expuestos a mayor peligro de mostrar la infeccin en pases desarrollados
comprenden migrantes que vienen de reas endmicas, visitantes que por largo tiempo
llegan a dichas reas, personas en instituciones de cuidado a largo plazo y varones que
tienen relaciones sexuales con personas de su mismo gnero. Entamoeba histolytica es
transmitida por los quistes amibianos, por la va fecal-oral. Los quistes ingeridos que no
son alterados por el cido gstrico pasan por una fase de prdida de la cubierta qustica
en el medio alcalino del intestino delgado y de ellos salen trofozotos que infectan al
246 CARBUNCO
Carbunco
MANIFESTACIONES CLNICAS: El carbunco, segn la va de infeccin, puede surgir en
tres formas: cutneo, por inhalacin y gastrointestinal. El carbunco cutneo comienza
en la forma de una ppula o una vescula pruriginosa que se agranda y ulcera en
cuestin de uno o dos das, con la formacin ulterior de una escara negra central. La
lesin por lo comn no duele aunque est rodeada por edema, hiperemia y hay
linfadenopata regional. Los pacientes pueden tener tambin fiebre, malestar general y
cefalea. El carbunco por inhalacin es la forma ms letal del trastorno. Hay un
prdromo que comprende fiebre, escalofros, tos no productiva, dolor retrosternal,
cefalea, mialgias y malestar generalizado, pero los signos clnicos ms caractersticos
aparecen dos a cinco das despus e incluyen linfadenitis mediastnica hemorrgica,
derrame pleural hemorrgico, bacteriemia y toxemia que originan disnea e hipoxia
profundas y choque sptico. El ensanchamiento de los contornos del mediastino
constituye el signo clsico en las radiografas de trax, pero puede ser sutil en los
comienzos. La forma de ataque de vas gastrointestinales puede aparecer en dos
sndromes clnicos que son el intestinal y el bucofarngeo. Los sujetos con la primera
forma muestran sntomas de nuseas, anorexia, vmitos y fiebre, cuadro que evoluciona
hasta el dolor abdominal intenso, ascitis masiva, hematemesis y diarrea sanguinolenta.
CARBUNCO 247
La forma bucofarngea puede incluir lceras en la retrofaringe que de manera tpica son
unilaterales y que se acompaan de intensa hinchazn del cuello, adenopata regional y
sepsis. Puede surgir meningitis hemorrgica por la diseminacin hematgena del
microorganismo despus del contagio de cualquier forma de la enfermedad. El ndice
de letalidad para sujetos con carbunco cutneo tratado adecuadamente suele ser menor de
1%, pero en las variantes por inhalacin o gastrointestinal, la mortalidad puede rebasar
el 50 por ciento.
CAUSAS: Bacillus anthracis es un bacilo no mvil, esporgeno, encapsulado,
grampositivo y aerobio. La espora mide 1 x 2 m. El bacilo en cuestin posee tres
factores principales de virulencia: una cpsula antifagoctica y dos endotoxinas que son
la letal y la del edema. Las toxinas son las que ocasionan las manifestaciones clnicas
primarias, como hemorragia, edema y necrosis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El carbunco es una zoonosis que surge en muchas
regiones rurales del planeta. Las esporas de Bacillus anthracis permanecen viables en la
tierra durante aos y constituyen una fuente posible de infeccin para el ganado,
despus de ingeridas. La infeccin natural de las personas ocurre por el contacto con
animales infectados o productos contaminados que incluyen reces en canal, pellejos,
pelo, lana, carne y harina de huesos. Han surgido brotes a nivel internacional de
carbunco de tipo gastrointestinal despus de ingerir carne mal cocida o cruda. En
Estados Unidos, la incidencia del carbunco de seres humanos natural disminuy de
unos 130 casos al ao en los comienzos del siglo XX a un caso en 2000 y en 2001. La
mayor parte de estos casos (ms de 95%) fueron infecciones cutneas en manejadores
de animales o molineros. El ltimo caso de carbunco por inhalacin adquirido por un
mecanismo natural en Estados Unidos ocurri en 1976 en una persona que trabajaba
con hilaza importada.
Bacillus anthracis es uno de los agentes biolgicos con mayor probabilidad de ser
usado como arma porque: 1) sus esporas son muy estables; 2) las esporas pueden
penetrar e infectar por la va respiratoria y 3) el cuadro por inhalacin resultante
conlleva una elevada mortalidad. Adems del aerosol existe en teora un riesgo sanitario
vinculado con las esporas de B. anthracis introducidas en productos alimenticios o
abastos de agua. En 1979, la dispersin accidental de esporas de B. anthracis en una
instalacin de microbiologa militar en la antigua Unin Sovitica ocasion 69
fallecimientos. En 2001, se identificaron en Estados Unidos 22 casos de carbunco (11
por inhalacin y 11 cutneos) despus de la contaminacin intencional de cartas y
material postal; cinco de los casos por inhalacin (el 45%) culminaron en la muerte. El
uso de B. anthracis en un ataque biolgico obligara a la reaccin inmediata y la
movilizacin de los recursos sanitarios. El carbunco natural es raro en Estados Unidos,
y por tal razn habr que notificar inmediatamente todo caso sospechoso al
departamento sanitario local o estatal (vase Terrorismo biolgico, seccin 2).
El periodo de incubacin en todas las formas de carbunco suele ser menor de dos
semanas. Sin embargo, dada la inactividad de la espora y la lentitud con que la eliminan
los pulmones, el periodo de incubacin en la forma por inhalacin puede prolongarse y
ser de varios meses. La secrecin de las lesiones cutneas puede ser infecciosa, pero rara
vez se ha sealado transmisin directa de una persona a otra. En trabajadores de
laboratorio se ha sabido de casos de la enfermedad por inhalacin y cutnea.
MTODOS DIAGNSTICOS: Segn el cuadro inicial, habr que hacer tincin de Gram y
cultivo en muestras de sangre, lquido pleural y cefalorraqudeo y tejido de biopsia o de la
secrecin de las lesiones de la piel. Sin embargo, el tratamiento previo con
248 CARBUNCO
* Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax and
interim guidelines for exposure management and antimicrobial therapy, octubre 2001. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2001;50:909-919; y Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers:
update: interim recommendations for antimicrobial prophylaxis for children and breastfeeding mothers
and treatment of children with anthrax. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1014-1016.
CHANCROIDE 249
Chancroide
MANIFESTACIONES CLNICAS: El chancroide es una enfermedad ulcerosa aguda que
afecta los genitales. Surge en primer lugar una lcera en la forma de una ppula
eritematosa dolorosa que se torna pustulosa y muestra erosin en el curso de unos das,
y as se forma una lesin moderadamente superficial y perfectamente demarcada con un
borde serpiginoso. Su base es friable y puede estar cubierta de un exudado gris o
amarillo, necrtico y purulento. Puede haber una o varias lceras. A diferencia del
chancro sifiltico, que es indoloro, la lcera del chancroide suele ser dolorosa, en forma
* Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: use of anthrax vaccine in response to
terrorism: supplemental recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:1024-1026.
214 ARBOVIRUS, INFECCIONES
Para evitar la rotura espontnea del absceso, los sujetos con un gran absceso
heptico pueden beneficiarse de la aspiracin percutnea o quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Incluyen higiene cuidadosa de las manos despus de la defecacin;
eliminacin higinica del material fecal y tratamiento del agua potable para as controlar la
propagacin de la infeccin. La transmisin sexual se previene por medio de condones.
estn el dengue, la fiebre amarilla, la fiebre por virus Oropouche y por virus
chikungunya porque los vectores infectados propagan la enfermedad de una persona a
otra (transmisin antropontica). En el caso de los dems arbovirus, no hay
propagacin directa de una persona a otra. Se ha transmitido la fiebre de garrapata del
Colorado y WNV por sangre en transfusin (vase Aspectos de seguridad en el uso de
sangre y hemoderivados: disminucin del riesgo de infecciones transmitidas en
transfusiones, seccin 2) y se ha transmitido WNV en trasplante de rganos.
En Estados Unidos, las infecciones por arbovirus transmitidas por mosquitos
aparecen generalmente a finales del verano y comienzos del otoo, pero en el llamado
Sur Profundo, surgen durante todo el ao casos de EEE. Se han notificado a nivel
nacional cada ao unos cinco casos de WEE y EEE. En epidemias de SLE puede haber
infeccin de personas de cualquier edad, pero los casos de enfermedad clnica surgen
ms a menudo en los extremos de la vida, particularmente en ancianos. Los brotes de
SLE en conglomerados urbanos han ocasionado cientos de casos, y afectan de manera
desproporcionada a vecindarios de clases socioeconmica baja y personas sin hogar. La
encefalitis atribuida al virus LAC se transmite siguiendo un perfil endmico en
entornos boscosos de las zonas occidental y del medio oeste de Estados Unidos y
California. Prcticamente los 100 casos, en promedio, notificados cada ao son de
nios menores de 15 aos de vida. El virus del Nilo occidental es transmitido entre
mosquitos y aves, y los seres humanos y los caballos se infectan de manera accidental.
Tambin ha ocurrido la infeccin por transfusiones de sangre y rganos en trasplante.
En los cuadros 3-1 y 3-2, se sealan los periodos de incubacin y distribuciones
geogrficas de algunas infecciones por arbovirus mdicamente importantes y escogidas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se confirma por mtodos
serolgicos en lquido cefalorraqudeo (LCR) o suero o por aislamiento de los virus.
Tambin tiene carcter confirmatorio detectar la inmunoglobulina M como anticuerpo
especfico de virus en LCR, y su presencia en una muestra de suero constituye prueba
presuncional de infeccin reciente en una persona con infeccin aguda del SNC.
Tambin se confirma la presencia de la infeccin, si hay un cambio mayor de cuatro
tantos en el ttulo de anticuerpos sricos en pares de muestras de suero obtenidas con
una diferencia de dos a cuatro semanas. Un solo ttulo mayor de anticuerpos define a un
caso como supuesto. La reaccin en cadena de polimerasa para detectar algunos
arbovirus ha sido una tcnica de creacin reciente, pero no se ha introducido en el
diagnstico habitual de laboratorio. En varios laboratorios comerciales, estatales, de
investigacin y especializados en Estados Unidos se practican mtodos serolgicos para
identificar el dengue y los arbovirus transmitidos en dicho pas. Durante la fase aguda
de dengue, fiebre amarilla, CTF, encefalitis equina venezolana (venezuelan equine
encephalitis, VEE) y otras infecciones por arbovirus, se ha aislado el virus de la sangre,
y en el caso de VEE, de la faringe. En personas con encefalitis se intentar aislar el virus
en una muestra de LCR o material de biopsia, o de las muestras postmortem de tejido
enceflico. Los resultados serolgicos deben interpretarse en el contexto de
inmunizaciones previas con vacunas contra fiebre amarilla y encefalitis japonesa, as
como de sitios en que vivi y a los que viaj el enfermo.
TRATAMIENTO: La vigilancia clnica activa y las intervenciones de apoyo pueden salvar
la vida a sujetos con DHF, YF y encefalitis aguda.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se ha aislado el virus de VEE de la
bucofaringe de sujetos con infeccin aguda y por tal razn, se recomienda emprender
precauciones de tipo respiratorio. Los sujetos con dengue y YF agudos tienen dichos
ARBOVIRUS, INFECCIONES 219
virus circulando en su sangre, de tal forma que habra que alejarlos de los posibles
mosquitos vectores que pudieran alimentarse de su sangre y ms tarde transmitir la
infeccin a otras personas, de quienes obtendrn sangre por succin.
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Vacunacin activa
* Centers for Disease Control and Prevention. Yellow fever vaccine recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP), 2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-17):1-10.
220 ARCANOBACTERIUM HAEMOLYTICUM, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Inactivated Japanese encephalitis virus vaccine:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep.
1993;42(RR01):1-15
220 ARCANOBACTERIUM HAEMOLYTICUM, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Inactivated Japanese encephalitis virus vaccine:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep.
1993;42(RR01):1-15
ASCARIS LUMBRICOIDES, INFECCIONES 221
Aspergilosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La aspergilosis se manifiesta en la forma de una
enfermedad no invasora y tambin invasora de los siguientes tipos:
La aspergilosis broncopulmonar alrgica es una neumopata por hipersensibilidad
que tiene como manifestaciones sibilancias episdicas, expectoracin de tapones
mucosos pardos, febrcula, eosinofilia e infiltrados transitorios en los pulmones. El
cuadro surge ms a menudo en nios inmunocompetentes con asma crnica o
fibrosis qustica.
La sinusitis alrgica es una reaccin a la colonizacin por especies de Aspergillus mucho
menos frecuente que el sndrome broncopulmonar alrgico. La sinusitis mencionada
afecta a nios con plipos nasales o episodios previos de sinusitis o a menores en
quienes se ha practicado ciruga de senos nasales, y se caracteriza por sntomas de
sinusitis crnica con tapones oscuros de secrecin nasal.
Los aspergilomas y la otomicosis son dos sndromes de colonizacin no alrgica por
especies de Aspergillus en nios inmunocompetentes. Los aspergilomas (bolas
micticas) proliferan en cavidades preexistentes o quistes broncgenos sin invadir
tejido pulmonar; casi todos los pacientes tienen alguna neumopata primaria, en
forma tpica fibrosis qustica. Las personas con otomicosis tienen otitis media
crnica con colonizacin del conducto auditivo externo por una bola fungosa que
produce una secrecin oscura.
La aspergilosis invasora aparece casi exclusivamente en pacientes inmunodeficientes
que tienen neutropenia duradera (p. ej,. que reciben citotxicos algn tiempo) o
una menor funcin fagoctica (como en el caso de enfermedad granulomatosa
crnica, administracin de inmunosupresores o corticosteroides). La infeccin
invasora suele invadir pulmones, senos nasales, cerebro o piel. El signo
caracterstico de la aspergilosis invasora es la invasin de vasos que origina
trombosis, diseminacin a otros rganos y a veces erosin de la pared de vasos con
hemorragia catastrfica. En raras ocasiones se observan endocarditis, osteomielitis,
meningitis, infeccin de ojos u rbita y esofagitis.
CAUSA: Las especies de Aspergillus son hongos de distribucin amplsima que proliferan
en vegetacin en descomposicin y en el suelo. Aspergillus fumigatus es la causa usual de
aspergilosis y le sigue en frecuencia Aspergillus flavus. Otras especies como Aspergillus
teres y Aspergillus niger originan infecciones invasoras en los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo principal de transmisin es la inhalacin
de conidios. Casi todos los sujetos afectados tienen deterioro de su funcin fagocitaria.
Se han observado brotes nosocomiales de aspergilosis pulmonar invasora en
hospedadores susceptibles, en que el origen probable del hongo fue una construccin
cercana o un sistema deficiente de ventilacin. Hay menor probabilidad de que la
transmisin se haga por inoculacin directa de raspones o heridas de la piel. No hay
propagacin directa, es decir, de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Datos que sugieren el diagnstico son la identificacin de
hifas con ramificacin dicotmica y septadas, identificadas mediante estudio
ASPERGILOSIS 223
Aspergilosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La aspergilosis se manifiesta en la forma de una
enfermedad no invasora y tambin invasora de los siguientes tipos:
La aspergilosis broncopulmonar alrgica es una neumopata por hipersensibilidad
que tiene como manifestaciones sibilancias episdicas, expectoracin de tapones
mucosos pardos, febrcula, eosinofilia e infiltrados transitorios en los pulmones. El
cuadro surge ms a menudo en nios inmunocompetentes con asma crnica o
fibrosis qustica.
La sinusitis alrgica es una reaccin a la colonizacin por especies de Aspergillus mucho
menos frecuente que el sndrome broncopulmonar alrgico. La sinusitis mencionada
afecta a nios con plipos nasales o episodios previos de sinusitis o a menores en
quienes se ha practicado ciruga de senos nasales, y se caracteriza por sntomas de
sinusitis crnica con tapones oscuros de secrecin nasal.
Los aspergilomas y la otomicosis son dos sndromes de colonizacin no alrgica por
especies de Aspergillus en nios inmunocompetentes. Los aspergilomas (bolas
micticas) proliferan en cavidades preexistentes o quistes broncgenos sin invadir
tejido pulmonar; casi todos los pacientes tienen alguna neumopata primaria, en
forma tpica fibrosis qustica. Las personas con otomicosis tienen otitis media
crnica con colonizacin del conducto auditivo externo por una bola fungosa que
produce una secrecin oscura.
La aspergilosis invasora aparece casi exclusivamente en pacientes inmunodeficientes
que tienen neutropenia duradera (p. ej,. que reciben citotxicos algn tiempo) o
una menor funcin fagoctica (como en el caso de enfermedad granulomatosa
crnica, administracin de inmunosupresores o corticosteroides). La infeccin
invasora suele invadir pulmones, senos nasales, cerebro o piel. El signo
caracterstico de la aspergilosis invasora es la invasin de vasos que origina
trombosis, diseminacin a otros rganos y a veces erosin de la pared de vasos con
hemorragia catastrfica. En raras ocasiones se observan endocarditis, osteomielitis,
meningitis, infeccin de ojos u rbita y esofagitis.
CAUSA: Las especies de Aspergillus son hongos de distribucin amplsima que proliferan
en vegetacin en descomposicin y en el suelo. Aspergillus fumigatus es la causa usual de
aspergilosis y le sigue en frecuencia Aspergillus flavus. Otras especies como Aspergillus
teres y Aspergillus niger originan infecciones invasoras en los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo principal de transmisin es la inhalacin
de conidios. Casi todos los sujetos afectados tienen deterioro de su funcin fagocitaria.
Se han observado brotes nosocomiales de aspergilosis pulmonar invasora en
hospedadores susceptibles, en que el origen probable del hongo fue una construccin
cercana o un sistema deficiente de ventilacin. Hay menor probabilidad de que la
transmisin se haga por inoculacin directa de raspones o heridas de la piel. No hay
propagacin directa, es decir, de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Datos que sugieren el diagnstico son la identificacin de
hifas con ramificacin dicotmica y septadas, identificadas mediante estudio
224 ASPERGILOSIS
deficientes de flujo de aire y reposicin de los filtros de aire contaminados. Los filtros
de alta eficiencia para eliminacin de partculas y las estancias con flujo laminar
disminuyen extraordinariamente el peligro de penetracin de conidios en zonas de
atencin clnica; sin embargo, estas medidas pueden ser caras y quiz no las toleren los
pacientes. Ha habido sealamientos de profilaxia con dosis pequeas de anfotericina B
o itraconazol en personas que recibirn un trasplante de mdula sea, pero en nios no
se han hecho investigaciones comparativas.
Astrovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad se caracteriza por dolor abdominal,
diarrea, vmitos, nuseas, fiebre y malestar general. El cuadro en el hospedador
inmunocompetente cede por s solo y dura cinco a seis das en promedio. Son
frecuentes las infecciones asintomticas.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA monofilamentoso sin cubierta,
con una imagen caracterstica estrellada cuando se les observa en el microscopio
electrnico. Se conocen ocho tipos antignicos humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los astrovirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial. Circulan conjuntamente en la misma regin mltiples tipos antignicos. Se
les ha detectado incluso en 10% de casos espordicos de gastroenteritis no bacteriana
en nios de corta edad. Las infecciones por astrovirus aparecen sobre todo en nios
menores de cuatro aos y tienen un punto de frecuencia mxima estacional durante el
invierno. La transmisin suele ser directa por la va fecal-oral, aunque en contadas
ocasiones se han corroborado brotes provenientes de alimentos contaminados. Los
brotes tienden a aparecer en poblaciones cerradas de jvenes y ancianos, y las cifras de
ataque son grandes en nios hospitalizados y en los atendidos en centros de atencin
peditrica. La excrecin del virus dura unos cinco das, como mediana, despus de
comenzar los sntomas, pero en nios sanos la excrecin asintomtica despus de la
enfermedad puede durar semanas. En hospedadores inmunodeficientes la excrecin
puede ser persistente.
El periodo de incubacin es de uno a cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En Estados Unidos no se cuenta con mtodos comerciales de
diagnstico, aunque en otros pases se dispone de inmunoanlisis enzimticos. En algunos
laboratorios de investigacin y especializados se practican las siguientes pruebas:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos, inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en heces o anticuerpos en suero y reaccin en
cadena de polimerasa-transcriptasa inversa para detectar RNA vrico en las heces. De tales
mtodos, el ms sensible es la reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa.
TRATAMIENTO: Incluye rehidratacin con soluciones orales o intravenosas y de
electrlitos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar transmisin por contacto en nios en
paales o incontinentes con infeccin posible o probada por astrovirus durante todo el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se cuenta con medidas especficas de prevencin. La
propagacin de la infeccin en centros de atencin infantil puede disminuir si se
aplican medidas generales para desterrar la diarrea, como sera preparar a los cuidadores
y ensearles mtodos de erradicacin de la infeccin, conservar la limpieza de
superficies y reas de preparacin de alimentos, cumplir con normas adecuadas de
ASTROVIRUS, INFECCIONES 225
deficientes de flujo de aire y reposicin de los filtros de aire contaminados. Los filtros
de alta eficiencia para eliminacin de partculas y las estancias con flujo laminar
disminuyen extraordinariamente el peligro de penetracin de conidios en zonas de
atencin clnica; sin embargo, estas medidas pueden ser caras y quiz no las toleren los
pacientes. Ha habido sealamientos de profilaxia con dosis pequeas de anfotericina B
o itraconazol en personas que recibirn un trasplante de mdula sea, pero en nios no
se han hecho investigaciones comparativas.
Astrovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad se caracteriza por dolor abdominal,
diarrea, vmitos, nuseas, fiebre y malestar general. El cuadro en el hospedador
inmunocompetente cede por s solo y dura cinco a seis das en promedio. Son
frecuentes las infecciones asintomticas.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA monofilamentoso sin cubierta,
con una imagen caracterstica estrellada cuando se les observa en el microscopio
electrnico. Se conocen ocho tipos antignicos humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los astrovirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial. Circulan conjuntamente en la misma regin mltiples tipos antignicos. Se
les ha detectado incluso en 10% de casos espordicos de gastroenteritis no bacteriana
en nios de corta edad. Las infecciones por astrovirus aparecen sobre todo en nios
menores de cuatro aos y tienen un punto de frecuencia mxima estacional durante el
invierno. La transmisin suele ser directa por la va fecal-oral, aunque en contadas
ocasiones se han corroborado brotes provenientes de alimentos contaminados. Los
brotes tienden a aparecer en poblaciones cerradas de jvenes y ancianos, y las cifras de
ataque son grandes en nios hospitalizados y en los atendidos en centros de atencin
peditrica. La excrecin del virus dura unos cinco das, como mediana, despus de
comenzar los sntomas, pero en nios sanos la excrecin asintomtica despus de la
enfermedad puede durar semanas. En hospedadores inmunodeficientes la excrecin
puede ser persistente.
El periodo de incubacin es de uno a cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En Estados Unidos no se cuenta con mtodos comerciales de
diagnstico, aunque en otros pases se dispone de inmunoanlisis enzimticos. En algunos
laboratorios de investigacin y especializados se practican las siguientes pruebas:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos, inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en heces o anticuerpos en suero y reaccin en
cadena de polimerasa-transcriptasa inversa para detectar RNA vrico en las heces. De tales
mtodos, el ms sensible es la reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa.
TRATAMIENTO: Incluye rehidratacin con soluciones orales o intravenosas y de
electrlitos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar transmisin por contacto en nios en
paales o incontinentes con infeccin posible o probada por astrovirus durante todo el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se cuenta con medidas especficas de prevencin. La
propagacin de la infeccin en centros de atencin infantil puede disminuir si se
aplican medidas generales para desterrar la diarrea, como sera preparar a los cuidadores
y ensearles mtodos de erradicacin de la infeccin, conservar la limpieza de
superficies y reas de preparacin de alimentos, cumplir con normas adecuadas de
226 BABESIOSIS
higiene de las manos y excluir al personal enfermo que atiende nios y maneja
alimentos, as como tambin a todos los pequeos enfermos, o colocarlos dentro de
cohortes. No se dispone de alguna vacuna para evitar la infeccin por astrovirus.
Babesiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de infeccin de este tipo son
subclnicos. Cuando surgen sntomas, stos incluyen malestar generalizado de comienzo
gradual, anorexia y fatiga, a los que siguen fiebre intermitente con temperaturas que
llegan a 40C y una o ms de las manifestaciones siguientes: escalofros, sudores,
mialgias, artralgias, nuseas y vmitos. Algunos de los signos menos frecuentes son
hiperestesia, cefaleas, faringitis, dolor abdominal, hiperemia conjuntival, fotofobia,
prdida ponderal y tos no productiva. En general, los signos en la exploracin fsica son
mnimos y casi siempre incluyen slo fiebre, aunque a veces se detectan esplenomegalia
y hepatomegalia leves, o ambas. Muchos de los signos clnicos son semejantes a los del
paludismo. La enfermedad dura a veces unas semanas o varios meses, con una etapa de
recuperacin duradera que puede llegar a 18 meses. Hay mayor posibilidad de que la
enfermedad grave afecte a personas mayores de 40 aos, a individuos asplnicos y a los
inmunodeficientes. Algunas personas, en particular las que no tienen bazo, sufren a
veces enfermedades fulminantes que culminan en la muerte o en convalecencia duradera.
CAUSAS: Las especies de Babesia son protozoos intraeritrocticos. Babesia microti y otros
microorganismos diferentes en sus caractersticas genticas y antignicas son los que
causan la enfermedad en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En Estados Unidos el hospedador reservorio ms
importante de B. microti es el ratn de patas blancas (Peromyscus leucopus) y el vector
principal es la garrapata Ixodes scapularis. El artrpodo mencionado tambin transmite
Borrelia burgdorferi que es el agente causal de la enfermedad de Lyme y de la ehrlichiosis
granuloctica humana. Los seres humanos se contagian por las picaduras de garrapatas
infectadas. Un hospedador importante de la garrapata es el venado de cola blanca
(Odocoileus virginianus), pero no es hospedador reservorio de B. microti. Se piensa que el
incremento en la poblacin de venados en los ltimos decenios ha constituido un factor
importante en la propagacin de I. scapularis y el aumento consecutivo en los casos
humanos de babesiosis. La enfermedad tambin puede contagiarse por transfusiones de
sangre. Se han descrito casos de transmisin transplacentaria o perinatal de la enfermedad.
En Estados Unidos los casos de babesiosis en seres humanos se han notificado en las zonas
del medio oeste, noreste y la costa occidental de tal pas (California, Connecticut,
Georgia, Massachusetts, Minnesota, Missouri, Nueva Jersey, Nueva York, Rhode Island,
Washington y Wisconsin). Casi todos los casos en seres humanos aparecen en el verano o
el otoo. En zonas endmicas son frecuentes las infecciones asintomticas.
El periodo de incubacin vara de una a nueve semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La enfermedad se diagnostica por la identificacin
microscpica del protozoo en extendidos grueso o fino de sangre teidos por los
mtodos de Giemsa o Wrigth. Hay que revisar en casos sospechosos, mltiples
extensiones (frotis) de gota gruesa y fina de sangre si es negativo el resultado de un solo
examen. En Estados Unidos, los Center for Disease Control and Prevention practican
mtodos serolgicos para deteccin de anticuerpos contra Babesia y tambin se hacen
en varios laboratorios especializados y de investigacin a nivel estatal.
TRATAMIENTO: El curso clnico es leve y muchos pacientes se recuperan sin una
quimioterapia especfica contra babesias, razn por la cual la terapia se reserva para
226 BABESIOSIS
higiene de las manos y excluir al personal enfermo que atiende nios y maneja
alimentos, as como tambin a todos los pequeos enfermos, o colocarlos dentro de
cohortes. No se dispone de alguna vacuna para evitar la infeccin por astrovirus.
Babesiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de infeccin de este tipo son
subclnicos. Cuando surgen sntomas, stos incluyen malestar generalizado de comienzo
gradual, anorexia y fatiga, a los que siguen fiebre intermitente con temperaturas que
llegan a 40C y una o ms de las manifestaciones siguientes: escalofros, sudores,
mialgias, artralgias, nuseas y vmitos. Algunos de los signos menos frecuentes son
hiperestesia, cefaleas, faringitis, dolor abdominal, hiperemia conjuntival, fotofobia,
prdida ponderal y tos no productiva. En general, los signos en la exploracin fsica son
mnimos y casi siempre incluyen slo fiebre, aunque a veces se detectan esplenomegalia
y hepatomegalia leves, o ambas. Muchos de los signos clnicos son semejantes a los del
paludismo. La enfermedad dura a veces unas semanas o varios meses, con una etapa de
recuperacin duradera que puede llegar a 18 meses. Hay mayor posibilidad de que la
enfermedad grave afecte a personas mayores de 40 aos, a individuos asplnicos y a los
inmunodeficientes. Algunas personas, en particular las que no tienen bazo, sufren a
veces enfermedades fulminantes que culminan en la muerte o en convalecencia duradera.
CAUSAS: Las especies de Babesia son protozoos intraeritrocticos. Babesia microti y otros
microorganismos diferentes en sus caractersticas genticas y antignicas son los que
causan la enfermedad en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En Estados Unidos el hospedador reservorio ms
importante de B. microti es el ratn de patas blancas (Peromyscus leucopus) y el vector
principal es la garrapata Ixodes scapularis. El artrpodo mencionado tambin transmite
Borrelia burgdorferi que es el agente causal de la enfermedad de Lyme y de la ehrlichiosis
granuloctica humana. Los seres humanos se contagian por las picaduras de garrapatas
infectadas. Un hospedador importante de la garrapata es el venado de cola blanca
(Odocoileus virginianus), pero no es hospedador reservorio de B. microti. Se piensa que el
incremento en la poblacin de venados en los ltimos decenios ha constituido un factor
importante en la propagacin de I. scapularis y el aumento consecutivo en los casos
humanos de babesiosis. La enfermedad tambin puede contagiarse por transfusiones de
sangre. Se han descrito casos de transmisin transplacentaria o perinatal de la enfermedad.
En Estados Unidos los casos de babesiosis en seres humanos se han notificado en las zonas
del medio oeste, noreste y la costa occidental de tal pas (California, Connecticut,
Georgia, Massachusetts, Minnesota, Missouri, Nueva Jersey, Nueva York, Rhode Island,
Washington y Wisconsin). Casi todos los casos en seres humanos aparecen en el verano o
el otoo. En zonas endmicas son frecuentes las infecciones asintomticas.
El periodo de incubacin vara de una a nueve semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La enfermedad se diagnostica por la identificacin
microscpica del protozoo en extendidos grueso o fino de sangre teidos por los
mtodos de Giemsa o Wrigth. Hay que revisar en casos sospechosos, mltiples
extensiones (frotis) de gota gruesa y fina de sangre si es negativo el resultado de un solo
examen. En Estados Unidos, los Center for Disease Control and Prevention practican
mtodos serolgicos para deteccin de anticuerpos contra Babesia y tambin se hacen
en varios laboratorios especializados y de investigacin a nivel estatal.
TRATAMIENTO: El curso clnico es leve y muchos pacientes se recuperan sin una
quimioterapia especfica contra babesias, razn por la cual la terapia se reserva para
BACILLUS CEREUS, INFECCIONES 227
sujetos con un cuadro moderadamente grave o muy grave. Tienen igual eficacia las
combinaciones de clindamicina y quinina ingerible, durante siete das, o la de atovacuona
y azitromicina durante siete a 10 das (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). La
ltima combinacin se acompaa de menos efectos adversos. En sujetos sin bazo con
babesiosis letal se han utilizado provechosamente exsanguinotransfusiones, y hay que
pensar en su uso en toda persona en estado muy grave con parasitemia muy intensa.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las recomendaciones especficas se orientan a evitar las
picaduras de garrapatas y son similares a las que se siguen para evitar la enfermedad de
Lyme y otras infecciones transmitidas por dichos artrpodos (vase Prevencin de
infecciones por garrapatas, seccin 2).
sujetos con un cuadro moderadamente grave o muy grave. Tienen igual eficacia las
combinaciones de clindamicina y quinina ingerible, durante siete das, o la de atovacuona
y azitromicina durante siete a 10 das (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). La
ltima combinacin se acompaa de menos efectos adversos. En sujetos sin bazo con
babesiosis letal se han utilizado provechosamente exsanguinotransfusiones, y hay que
pensar en su uso en toda persona en estado muy grave con parasitemia muy intensa.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las recomendaciones especficas se orientan a evitar las
picaduras de garrapatas y son similares a las que se siguen para evitar la enfermedad de
Lyme y otras infecciones transmitidas por dichos artrpodos (vase Prevencin de
infecciones por garrapatas, seccin 2).
Bacteriana, vaginosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La vaginosis bacteriana (bacterial vaginosis, BV) es un
sndrome que afecta predominantemente a adolescentes y adultas sexualmente activas y se
caracteriza por cambios en la flora vaginal. Los sntomas pueden incluir la presencia de
secrecin vaginal adherente, homognea y blanquecina con un olor a pescado. La vaginosis
puede ser asintomtica y no acompaarse de dolor abdominal, prurito intenso o disuria.
La vaginitis y la vulvitis en nias prepuberales por lo comn tienen un origen
inespecfico y rara vez son manifestaciones de la vaginosis bacteriana. En estas nias, otras
causas que predisponen a la expulsin de secreciones por la vagina incluyen cuerpos
extraos o infecciones atribuibles a estreptococos del grupo A, Trichomonas vaginalis, virus
de herpes simple, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o especies de Shigella.
228 BACTERIANA, VAGINOSIS
Bacteriana, vaginosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La vaginosis bacteriana (bacterial vaginosis, BV) es un
sndrome que afecta predominantemente a adolescentes y adultas sexualmente activas y se
caracteriza por cambios en la flora vaginal. Los sntomas pueden incluir la presencia de
secrecin vaginal adherente, homognea y blanquecina con un olor a pescado. La vaginosis
puede ser asintomtica y no acompaarse de dolor abdominal, prurito intenso o disuria.
La vaginitis y la vulvitis en nias prepuberales por lo comn tienen un origen
inespecfico y rara vez son manifestaciones de la vaginosis bacteriana. En estas nias, otras
causas que predisponen a la expulsin de secreciones por la vagina incluyen cuerpos
extraos o infecciones atribuibles a estreptococos del grupo A, Trichomonas vaginalis, virus
de herpes simple, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o especies de Shigella.
BACTERIANA, VAGINOSIS 229
CAUSA: Blastocystis hominis se clasifica como un protozoo y pasa por tres fases distintas:
vacuolar, que es la que se detecta ms a menudo en las muestras clnicas; granulosa, y
amiboide.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Blastocystis hominis se identifica en 1 a 20% de muestras
de excrementos estudiados en busca de huevos y parsitos. Se piensa que la transmisin
sigue la va fecal y oral, razn por la cual identificar al microorganismo pudiera ser el
marcador de la presencia de otros patgenos que se propagan por contaminacin fecal.
Se sabe de transmisin a partir de animales.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante conservar las muestras de excrementos en
alcohol polivinlico y teirlas con colorante tricrmico o hierro-hematoxicilina antes de
su estudio microscpico. El parsito puede detectarse en diversas cantidades y a veces la
magnitud de las infecciones va de mnima a intensa. La presencia de cinco
microorganismos o ms por campo de alta amplificacin (X400) indica una infeccin
intensa, que segn algunos expertos, sugiere causalidad, en ausencia de otros
enteropatgenos.
TRATAMIENTO: No se han definido las indicaciones para el tratamiento. Algunos
expertos recomiendan reservarlo para personas que muestran sntomas persistentes y en
quienes no se identifican otros patgenos o cuadros que expliquen los sntomas de vas
gastrointestinales. Otros expertos piensan que B. hominis no causa enfermedad
sintomtica y recomiendan slo la bsqueda cuidadosa de otras causas de los sntomas.
Se han utilizado con resultados parcos metronidazol, trimetoprim-sulfametoxazol y
yodoquinol (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). No se han practicado
estudios teraputicos comparativos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Blastomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin puede ser asintomtica o el cuadro puede ser
agudo, crnico o fulminante. Las principales manifestaciones clnicas de la
blastomicosis son pulmonares, cutneas o un cuadro diseminado. Los nios por lo
comn tienen el ataque pulmonar que puede acompaarse de sntomas diversos, y las
imgenes radiogrficas a veces son diagnosticadas errneamente como neumona
bacteriana, tuberculosis, sarcoidosis o cnceres. Las lesiones de la piel pueden ser
nodulares, verrucosas o ulcerosas, a menudo con inflamacin mnima. Los abscesos por
lo comn son subcutneos, pero pueden afectar a cualquier rgano. La blastomicosis
diseminada suele comenzar con infeccin de pulmones y afectar piel, huesos, sistema
nervioso central, vsceras del abdomen y riones. Rara vez aparecen infecciones
intrauterinas o congnitas.
CAUSA: La blastomicosis es causada por Blastomyces dermatitidis, un hongo dimrfico
que subsiste a 37C en la forma de levadura y en los tejidos infectados, y en forma de
micelios a temperatura ambiente y en la tierra. Los conidios, que son producidos por
las hifas de los micelios, infectan a los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin se contagia por inhalacin de los conidios
que vienen de la tierra. No se ha sabido de casos de transmisin de persona a persona.
La infeccin puede ser epidmica o espordica y se ha notificado en Estados Unidos,
BLASTOMICOSIS 233
CAUSA: Blastocystis hominis se clasifica como un protozoo y pasa por tres fases distintas:
vacuolar, que es la que se detecta ms a menudo en las muestras clnicas; granulosa, y
amiboide.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Blastocystis hominis se identifica en 1 a 20% de muestras
de excrementos estudiados en busca de huevos y parsitos. Se piensa que la transmisin
sigue la va fecal y oral, razn por la cual identificar al microorganismo pudiera ser el
marcador de la presencia de otros patgenos que se propagan por contaminacin fecal.
Se sabe de transmisin a partir de animales.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante conservar las muestras de excrementos en
alcohol polivinlico y teirlas con colorante tricrmico o hierro-hematoxicilina antes de
su estudio microscpico. El parsito puede detectarse en diversas cantidades y a veces la
magnitud de las infecciones va de mnima a intensa. La presencia de cinco
microorganismos o ms por campo de alta amplificacin (X400) indica una infeccin
intensa, que segn algunos expertos, sugiere causalidad, en ausencia de otros
enteropatgenos.
TRATAMIENTO: No se han definido las indicaciones para el tratamiento. Algunos
expertos recomiendan reservarlo para personas que muestran sntomas persistentes y en
quienes no se identifican otros patgenos o cuadros que expliquen los sntomas de vas
gastrointestinales. Otros expertos piensan que B. hominis no causa enfermedad
sintomtica y recomiendan slo la bsqueda cuidadosa de otras causas de los sntomas.
Se han utilizado con resultados parcos metronidazol, trimetoprim-sulfametoxazol y
yodoquinol (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). No se han practicado
estudios teraputicos comparativos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Blastomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin puede ser asintomtica o el cuadro puede ser
agudo, crnico o fulminante. Las principales manifestaciones clnicas de la
blastomicosis son pulmonares, cutneas o un cuadro diseminado. Los nios por lo
comn tienen el ataque pulmonar que puede acompaarse de sntomas diversos, y las
imgenes radiogrficas a veces son diagnosticadas errneamente como neumona
bacteriana, tuberculosis, sarcoidosis o cnceres. Las lesiones de la piel pueden ser
nodulares, verrucosas o ulcerosas, a menudo con inflamacin mnima. Los abscesos por
lo comn son subcutneos, pero pueden afectar a cualquier rgano. La blastomicosis
diseminada suele comenzar con infeccin de pulmones y afectar piel, huesos, sistema
nervioso central, vsceras del abdomen y riones. Rara vez aparecen infecciones
intrauterinas o congnitas.
CAUSA: La blastomicosis es causada por Blastomyces dermatitidis, un hongo dimrfico
que subsiste a 37C en la forma de levadura y en los tejidos infectados, y en forma de
micelios a temperatura ambiente y en la tierra. Los conidios, que son producidos por
las hifas de los micelios, infectan a los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin se contagia por inhalacin de los conidios
que vienen de la tierra. No se ha sabido de casos de transmisin de persona a persona.
La infeccin puede ser epidmica o espordica y se ha notificado en Estados Unidos,
234 BORRELIOSIS
Canad, frica e India. En Estados Unidos, las zonas endmicas son los estados del
sureste y centro y algunos del medio oeste bordeando los Grandes Lagos. Puede surgir
blastomicosis en hospedadores inmunodeficientes, pero rara vez ha sido sealada en
personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana.
El periodo de incubacin va de 30 a 45 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En esputo, material de aspiracin traqueal, lquido
cefalorraqudeo, orina o material de lesiones preparado con hidrxido de potasio al
10% o un colorante argntico se identifican las formas de levadura, con una yema, de
base ancha, en forma de ocho y de pared gruesa. Los nios con neumona que no
pueden generar esputo a veces necesitan de un mtodo penetrante (como sera la toma
abierta de biopsia o lavado broncoalveolar) para confirmar el diagnstico. Los grmenes
se cultivan en medios de infusin cerebro-corazn y en dextrosa-agar de Sabouraud a
temperatura ambiente. Se cuenta con sondas de DNA quimioluminiscentes para
identificacin de B. dermatitidis. Los mtodos serolgicos no tienen suficiente sensibilidad
y por eso se harn todos los intentos para obtener muestras apropiadas para cultivo.
TRATAMIENTO: La anfotericina B es el tratamiento ms indicado contra la infeccin
grave o letal (vase Frmacos contra micosis invasoras y otras de gravedad en nios,
seccin 4). Se han utilizado el itraconazol o el fluconazol ingeribles o solos contra
infecciones moderadamente graves o leves, o despus de un ciclo breve de anfotericina
B. Son escasos los datos en cuanto a la inocuidad y eficacia de uno y otro productos
azlicos. El itraconazol es muy eficaz para tratar las infecciones no menngeas ni letales
en adultos, pero no alcanza concentraciones eficaces en el lquido cefalorraqudeo.
El tratamiento con productos orales se contina durante seis meses como mnimo,
en el caso de enfermedad pulmonar y extrapulmonar. Algunos expertos sugieren que
dure un ao en el caso de sujetos con osteomielitis.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Borreliosis
(fiebre recurrente)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La fiebre recurrente se caracteriza por fiebre alta, escalofros
intensos, diaforesis, cefaleas, mialgias y artralgias y debilidad progresivas, todos de
comienzo repentino. A veces surgen mculas pasajeras en el tronco y petequias en piel y
mucosas. Entre las complicaciones estn hepatosplenomegalia, ictericia, epistaxia,
iridociclitis, tos con dolor pleurtico, neumonitis, meningitis y miocarditis. Sin
tratamiento, un periodo febril inicial de tres a siete das termina espontneamente con
crisis. El primer episodio es seguido de un periodo afebril que dura das o semanas, seguido
de una o ms recadas. Las recidivas en forma tpica son cada vez ms breves y menos
intensas al prolongarse los periodos afebriles. La infeccin en la embarazada suele ser grave
y a veces culmina en aborto espontneo. nacimiento de un mortinato o infeccin neonatal.
CAUSAS: La fiebre recurrente es causada por algunas espiroquetas del gnero Borrelia. La
nica especie que origina fiebre recurrente por piojos (epidmica) es Borrelia recurrentis,
y no tiene un reservorio animal. A nivel mundial, se conocen como mnimo 15 especies
de Borrelia que causan la fiebre recurrente recin mencionada, que incluyen Borrelia
hermsii y Borrelia turicatae en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El piojo corporal provoca la transmisin de tipo epidmica
(Pediculus humanus), y la fiebre recurrente endmica por garrapatas es transmitida por
234 BORRELIOSIS
Canad, frica e India. En Estados Unidos, las zonas endmicas son los estados del
sureste y centro y algunos del medio oeste bordeando los Grandes Lagos. Puede surgir
blastomicosis en hospedadores inmunodeficientes, pero rara vez ha sido sealada en
personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana.
El periodo de incubacin va de 30 a 45 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En esputo, material de aspiracin traqueal, lquido
cefalorraqudeo, orina o material de lesiones preparado con hidrxido de potasio al
10% o un colorante argntico se identifican las formas de levadura, con una yema, de
base ancha, en forma de ocho y de pared gruesa. Los nios con neumona que no
pueden generar esputo a veces necesitan de un mtodo penetrante (como sera la toma
abierta de biopsia o lavado broncoalveolar) para confirmar el diagnstico. Los grmenes
se cultivan en medios de infusin cerebro-corazn y en dextrosa-agar de Sabouraud a
temperatura ambiente. Se cuenta con sondas de DNA quimioluminiscentes para
identificacin de B. dermatitidis. Los mtodos serolgicos no tienen suficiente sensibilidad
y por eso se harn todos los intentos para obtener muestras apropiadas para cultivo.
TRATAMIENTO: La anfotericina B es el tratamiento ms indicado contra la infeccin
grave o letal (vase Frmacos contra micosis invasoras y otras de gravedad en nios,
seccin 4). Se han utilizado el itraconazol o el fluconazol ingeribles o solos contra
infecciones moderadamente graves o leves, o despus de un ciclo breve de anfotericina
B. Son escasos los datos en cuanto a la inocuidad y eficacia de uno y otro productos
azlicos. El itraconazol es muy eficaz para tratar las infecciones no menngeas ni letales
en adultos, pero no alcanza concentraciones eficaces en el lquido cefalorraqudeo.
El tratamiento con productos orales se contina durante seis meses como mnimo,
en el caso de enfermedad pulmonar y extrapulmonar. Algunos expertos sugieren que
dure un ao en el caso de sujetos con osteomielitis.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Borreliosis
(fiebre recurrente)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La fiebre recurrente se caracteriza por fiebre alta, escalofros
intensos, diaforesis, cefaleas, mialgias y artralgias y debilidad progresivas, todos de
comienzo repentino. A veces surgen mculas pasajeras en el tronco y petequias en piel y
mucosas. Entre las complicaciones estn hepatosplenomegalia, ictericia, epistaxia,
iridociclitis, tos con dolor pleurtico, neumonitis, meningitis y miocarditis. Sin
tratamiento, un periodo febril inicial de tres a siete das termina espontneamente con
crisis. El primer episodio es seguido de un periodo afebril que dura das o semanas, seguido
de una o ms recadas. Las recidivas en forma tpica son cada vez ms breves y menos
intensas al prolongarse los periodos afebriles. La infeccin en la embarazada suele ser grave
y a veces culmina en aborto espontneo. nacimiento de un mortinato o infeccin neonatal.
CAUSAS: La fiebre recurrente es causada por algunas espiroquetas del gnero Borrelia. La
nica especie que origina fiebre recurrente por piojos (epidmica) es Borrelia recurrentis,
y no tiene un reservorio animal. A nivel mundial, se conocen como mnimo 15 especies
de Borrelia que causan la fiebre recurrente recin mencionada, que incluyen Borrelia
hermsii y Borrelia turicatae en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El piojo corporal provoca la transmisin de tipo epidmica
(Pediculus humanus), y la fiebre recurrente endmica por garrapatas es transmitida por
BORRELIOSIS 235
Brucelosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La brucelosis en nios generalmente es un trastorno leve
de desaparicin espontnea en comparacin con la enfermedad crnica en los adultos.
Sin embargo, en zonas en que la especie endmica es Brucella melitensis, el cuadro
puede ser grave. La enfermedad puede comenzar en forma aguda o insidiosa. Sus
manifestaciones son inespecficas e incluyen fiebre, sudores nocturnos, debilidad,
malestar general, anorexia, prdida ponderal, artralgias, mialgias, dolor abdominal y
cefaleas. Los signos fsicos incluyen linfadenopata, hepatosplenomegalia y a veces
artritis. Entre las complicaciones graves estn meningitis, endocarditis y osteomielitis.
CAUSAS: Las especies de Brucella son cocobacilos pequeos, no mviles, gramnegativos.
Las que infectan a los seres humanos son Brucella abortus, B. melitensis, Brucella suis y
rara vez Brucella canis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La brucelosis es una zoonosis de animales salvajes y
domsticos. Los seres humanos son hospedadores accidentales y contraen la enfermedad
por contacto directo con animales infectados, su carne en canal o secreciones o al
ingerir leche o productos lcteos no pasteurizados. Estn expuestos a un mayor peligro
de contraer el trastorno personas en actividades como la agricultura, la cra de ganado,
as como los veterinarios y los trabajadores de rastros, inspectores de carnes y personal
de laboratorio. La infeccin se transmite por inoculacin a travs de cortadas y
abrasiones cutneas, al inhalar aerosoles contaminados, por contacto con la mucosa
conjuntival o despus de ingerir el microorganismo. En promedio, en Estados Unidos
236 BRUCELOSIS
Brucelosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La brucelosis en nios generalmente es un trastorno leve
de desaparicin espontnea en comparacin con la enfermedad crnica en los adultos.
Sin embargo, en zonas en que la especie endmica es Brucella melitensis, el cuadro
puede ser grave. La enfermedad puede comenzar en forma aguda o insidiosa. Sus
manifestaciones son inespecficas e incluyen fiebre, sudores nocturnos, debilidad,
malestar general, anorexia, prdida ponderal, artralgias, mialgias, dolor abdominal y
cefaleas. Los signos fsicos incluyen linfadenopata, hepatosplenomegalia y a veces
artritis. Entre las complicaciones graves estn meningitis, endocarditis y osteomielitis.
CAUSAS: Las especies de Brucella son cocobacilos pequeos, no mviles, gramnegativos.
Las que infectan a los seres humanos son Brucella abortus, B. melitensis, Brucella suis y
rara vez Brucella canis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La brucelosis es una zoonosis de animales salvajes y
domsticos. Los seres humanos son hospedadores accidentales y contraen la enfermedad
por contacto directo con animales infectados, su carne en canal o secreciones o al
ingerir leche o productos lcteos no pasteurizados. Estn expuestos a un mayor peligro
de contraer el trastorno personas en actividades como la agricultura, la cra de ganado,
as como los veterinarios y los trabajadores de rastros, inspectores de carnes y personal
de laboratorio. La infeccin se transmite por inoculacin a travs de cortadas y
abrasiones cutneas, al inhalar aerosoles contaminados, por contacto con la mucosa
conjuntival o despus de ingerir el microorganismo. En promedio, en Estados Unidos
BRUCELOSIS 237
cada ao son notificados 100 casos de brucelosis, de los cuales, menos de 10% aparecen
en nios menores de 19 aos. Casi todos los casos son consecuencia de viajes al
extranjero o de la ingestin de productos lcteos no pasteurizados. En raras ocasiones se
ha corroborado la transmisin directa de una persona a otra.
El periodo de incubacin vara de menos de una semana a varios meses, pero
la enfermedad termina por manifestarse entre las tres y las cuatro semanas despus
de la exposicin.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se corrobora al identificar Brucella
de sangre, mdula sea u otros tejidos. Diversos medios permitirn la proliferacin de
especies de Brucella, pero el personal de laboratorio debe incubar los cultivos durante
cuatro semanas, como mnimo. En sujetos con una enfermedad clnicamente
compatible, los estudios serolgicos podrn confirmar el diagnstico con un aumento
de cuatro veces o ms de ttulos de anticuerpos en muestras de suero reunidas con una
diferencia de dos semanas. El mtodo ms usado es el de aglutinacin en suero (serum
agglutination test, SAT) en el cual se detectarn anticuerpos contra B. abortus, B. suis y
B. melitensis, pero no contra B. canis porque para ello se necesitara el antgeno
especfico de tal Brucella. Si bien un solo ttulo no confirma el diagnstico, muchos de
los pacientes con infeccin activa tienen un ttulo de 1:160 o mayor. Es posible detectar
ttulos ms bajos en los comienzos de la infeccin. En las infecciones aguda o crnica, y
en las recadas, se advierten mayores concentraciones de aglutininas de tipo
inmunoglobulina G (IgG). Al interpretar los resultados de SAT, hay que considerar la
posibilidad de reacciones cruzadas de anticuerpos contra Brucella con los que surgen
contra otras bacterias gramnegativas, como Yersinia enterocolitica serotipo 09, Francisella
tularensis y Vibrio cholerae. Para evitar el fenmeno de prozona, habr que diluir el
suero a 1:320 o ms antes de practicar la prueba. El inmunoanlisis enzimtico es un
mtodo sensible para identificar anticuerpos de tipo IgG, IgA e IgM contra Brucella.
Mientras no se haga una mejor estandarizacin, habr que pensar en los inmunoanlisis
enzimticos slo en casos sospechosos que tengan resultados negativos en SAT o para
valorar pacientes en que se sospeche recada o una reinfeccin. Se cuenta con la reaccin
en cadena de polimerasa, pero no la practican muchos de los laboratorios clnicos.
TRATAMIENTO: Se necesita la administracin prolongada de antimicrobianos para
obtener la curacin. Las recidivas por lo comn no dependen de la generacin de
resistencia por parte de Brucella, sino ms bien de la interrupcin prematura del
tratamiento.
Durante cuatro a seis semanas habr que administrar 2 a 4 mg de doxiciclina
ingerible/kg de peso al da; mximo, 200 mg/da en dos fracciones (o 30 a 40 mg de
tetraciclina ingerible/kg al da; mximo 2 g/da en cuatro fracciones). Sin embargo, es
mejor no usar tetraciclina ni doxiciclina en la medida de lo posible en nios menores
de ocho aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Otros
frmacos adecuados para pacientes de menor edad son el trimetoprim-sulfametoxazol
ingerible (trimetoprim, 10 mg/kg de peso al da; dosis mxima, 480 mg/da y
sulfametoxazol, 50 mg/kg de peso al da; dosis mxima, 2.4 g/da) en dos fracciones
durante cuatro a seis semanas.
Para disminuir la incidencia de recadas, muchos expertos recomiendan la terapia
por combinacin a base de una tetraciclina (o trimetoprim-sulfametoxazol si estn
contraindicadas las tetraciclinas) y rifampicina (15 a 20 mg/kg de peso al da; mximo,
600 a 900 mg/da en una o dos fracciones). Ante la posibilidad de que surja resistencia
a la rifampicina no se recomienda usarla como frmaco nico.
238 BURKHOLDERIA, INFECCIONES
Burkholderia, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El complejo de Burkholderia cepacia ha sido vinculado con
la aparicin de infecciones pulmonares graves en sujetos con fibrosis qustica, con
bacteriemia notable en prematuros que necesitan hospitalizacin duradera y con la
infeccin en nios con enfermedad granulomatosa crnica, hemoglobinopatas o
cnceres. Las infecciones nosocomiales incluyen las de heridas y vas urinarias, y
neumona. Las infecciones pulmonares en personas con fibrosis qustica surgen
tardamente en la evolucin de la enfermedad, por lo comn despus de que se ha
establecido la infeccin por Pseudomonas aeruginosa. Los sujetos que muestran
Burkholderia en los cultivos (positivos) tal vez no muestren cambios en el ritmo de
descompensacin pulmonar, terminen por mostrar una infeccin crnica con un
deterioro ms rpido de la funcin de los pulmones o muestren un deterioro
inesperadamente rpido en su estado clnico que culmine en la muerte. En la
enfermedad granulomatosa crnica, la neumona es la infeccin ms frecuente causada
por el complejo de B. cepacia; tambin se ha sealado la presencia de linfadenitis. La
enfermedad comienza de manera incidiosa, con febrcula en el inicio y manifestaciones
sistmicas tres a cuatro semanas despus. El derrame pleural es comn y se ha descrito
la aparicin de abscesos en pulmones.
Burkholderia pseudomallei es la causa de melioidosis en la poblacin rural del sureste
asitico. La melioidosis puede asumir la forma de una infeccin localizada o de
septicemia fulminante. La primera variante por lo comn no es letal y muy a menudo se
manifiesta como neumona, pero tambin puede haber infecciones de piel, partes
blandas y esqueleto. En la variante diseminada pueden surgir abscesos de hgado y bazo,
y las recadas son frecuentes.
238 BURKHOLDERIA, INFECCIONES
Burkholderia, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El complejo de Burkholderia cepacia ha sido vinculado con
la aparicin de infecciones pulmonares graves en sujetos con fibrosis qustica, con
bacteriemia notable en prematuros que necesitan hospitalizacin duradera y con la
infeccin en nios con enfermedad granulomatosa crnica, hemoglobinopatas o
cnceres. Las infecciones nosocomiales incluyen las de heridas y vas urinarias, y
neumona. Las infecciones pulmonares en personas con fibrosis qustica surgen
tardamente en la evolucin de la enfermedad, por lo comn despus de que se ha
establecido la infeccin por Pseudomonas aeruginosa. Los sujetos que muestran
Burkholderia en los cultivos (positivos) tal vez no muestren cambios en el ritmo de
descompensacin pulmonar, terminen por mostrar una infeccin crnica con un
deterioro ms rpido de la funcin de los pulmones o muestren un deterioro
inesperadamente rpido en su estado clnico que culmine en la muerte. En la
enfermedad granulomatosa crnica, la neumona es la infeccin ms frecuente causada
por el complejo de B. cepacia; tambin se ha sealado la presencia de linfadenitis. La
enfermedad comienza de manera incidiosa, con febrcula en el inicio y manifestaciones
sistmicas tres a cuatro semanas despus. El derrame pleural es comn y se ha descrito
la aparicin de abscesos en pulmones.
Burkholderia pseudomallei es la causa de melioidosis en la poblacin rural del sureste
asitico. La melioidosis puede asumir la forma de una infeccin localizada o de
septicemia fulminante. La primera variante por lo comn no es letal y muy a menudo se
manifiesta como neumona, pero tambin puede haber infecciones de piel, partes
blandas y esqueleto. En la variante diseminada pueden surgir abscesos de hgado y bazo,
y las recadas son frecuentes.
BURKHOLDERIA, INFECCIONES 239
CAUSAS: Los miembros del gnero Burkholderia son bacilos gramnegativos, que no
fermentan la lactosa, que producen catalasa y cuya preferencia nutricional es
heterognea. El complejo de Burkholderia cepacia comprende como mnimo siete
especies, y cuatro han recibido nombres especiales (Burkholderia multivorans,
Burkholderia vietnamiensis, Burkholderia stabilis y Burkholderia ambifaria).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Todas las especies de Burkholderia son patgenas para
animales o plantas, pero no lo son en los hospedadores humanos inmunocompetentes.
Las especies en cuestin son grmenes transportados por el agua y la tierra que
sobreviven largo tiempo en un medio hmedo. Los estudios epidemiolgicos de
campamentos y de otros eventos sociales al que acuden personas con fibrosis qustica,
de diferentes reas geogrficas, han demostrado la propagacin de persona a persona de
B. cepacia. No se ha identificado el mecanismo de contagio de dicho germen por parte
de sujetos con enfermedad granulomatosa crnica. La propagacin nosocomial de tal
microorganismo muy a menudo se vincula con la contaminacin de soluciones
desinfectantes utilizadas para limpiar equipo reutilizable de pacientes, como
broncoscopios y transductores tensionales, o para desinfectar la piel. Se ha aislado
Burkholderia gladioli del esputo de personas con fibrosis qustica y pudiera ser tomada
errneamente por B. cepacia. Se desconoce la importancia clnica de B. gladioli.
Burkholderia pseudomallei suele transmitirse en los comienzos de la vida, y entre los
seis y 42 meses de vida surgen las mximas cifras de seroconversin. La infeccin
sintomtica puede aparecer incluso desde el primer ao de edad. Entre los factores de
peligro estn diabetes mellitus y disfuncin renal.
MTODOS DIAGNSTICOS: El cultivo es el medio ms adecuado para diagnosticar
infeccin por B. cepacia. En la infeccin pulmonar de la fibrosis qustica, se recomienda
cultivar el esputo en agar selectivo para aminorar la posibilidad de proliferacin excesiva
de P. aeruginosa mucoide. Burkholderia cepacia y B. gladioli se pueden identificar con la
reaccin en cadena de polimerasa, aunque tal mtodo no se le practica de manera
habitual. El diagnstico de melioidosis se hace al aislar B. pseudomallei de la sangre u
otros sitios infectados. El mtodo de hemaglutinacin indirecta se utiliza muy a
menudo en nios de corta edad, y la positividad de tal mtodo permite una prediccin
ms vlida de infeccin en este grupo de edad, que en nios mayores y en adultos.
Otros mtodos rpidos para el diagnstico de melioidosis incluyen la prueba de
anticuerpos fluorescentes directos para identificar el microorganismo en el esputo, un
inmunoanlisis enzimtico a base de inmunoglobulina M, un mtodo con anticuerpos
monoclonales y las sondas de cido desoxirribonucleico.
TRATAMIENTO: El meropenem es el agente ms activo contra B. cepacia. Casi todos los
expertos recomiendan combinaciones sinrgicas de antimicrobianos. Burkholderia
cepacia es intrnsecamente resistente a aminoglucsidos y a sulfato de polimixina B.
Otros agentes con actividad variable contra B. pseudomallei son ceftazidima, piperacilina
sdica, cloranfenicol, doxiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
para evitar la transmisin por contacto y por gotculas en sujetos infectados con cepas
polirresistentes a frmacos.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Algunas cepas de B. cepacia son muy transmisibles y no se
conoce en detalle su virulencia; por tal razn, muchos centros que tienen pacientes de
fibrosis qustica limitan el contacto entre los pacientes con tal enfermedad infectados
por tal microorganismo y los no infectados. Ello incluye a los internados, los atendidos
en consulta externa y el entorno social. Por ejemplo, los individuos con fibrosis qustica
240 CALICIVIRUS
y con B. cepacia son atendidos en estancias aisladas y tienen horas clnicas particulares, y ya
no se permiten entornos especializados. Es recomendable ensear a pacientes y
familiares todo lo relacionado con la higiene de las manos y la higiene personal
apropiada. No existen medidas especficas para evitar la infeccin por B. pseudomallei
en regiones endmicas.
Calicivirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Entre los signos caractersticos de la infeccin por tal virus
estn diarrea y vmitos, que suelen acompaarse de fiebre, cefalea, malestar general,
mialgias y clicos abdominales. Los sntomas duran de un da a dos semanas.
CAUSAS: Los calicivirus son virus de RNA sin cubierta. Los dos gneros identificados
que causan enfermedad en seres humanos son el similar al Norwalk (norovirus) y el
similar a Sapporo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los calicivirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial, y circulan simultneamente en una misma regin muy diversos tipos antignicos.
Pueden ser una causa importante de casos espordicos de gastroenteritis que obligue a
hospitalizacin, pero slo hasta fechas recientes se han aplicado mtodos diagnsticos
sensibles para estudiar el problema. Casi todas las infecciones espordicas por tal virus han
sido detectadas en nios menores de cuatro aos de edad. La transmisin es directa, es
decir, de persona a persona por la va fecal-oral o por alimento o agua contaminados, pero
a veces es imposible identificar una va de transmisin. En todos los grupos de edad se han
detectado brotes de gastroenteritis; tienden a aparecer en poblaciones cerradas, como seran
centros de atencin peditrica y cruceros, y hay un ndice alto de ataque. Los brotes con un
origen comn se han descrito despus de ingestin de hielo, crustceos, ensaladas y galletas
dulces, a menudo contaminados por la gente infectada que maneja los alimentos. Puede
haber transmisin aerfora, aunque no hay pruebas contundentes al respecto. En algunos
brotes se ha dicho que hubo exposicin a superficies y material vomitado contaminados.
En la mitad de las personas infectadas la excrecin dura cinco a siete das despus de
comenzar los sntomas y puede persistir incluso 13 das. La excrecin duradera se observa a
veces en hospedadores inmunodeficientes.
El periodo de incubacin es de 12 a 72 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se dispone de mtodos comerciales de diagnstico. En
algunos laboratorios de investigacin y especializados se practican los estudios siguientes:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos; inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en excrementos o anticuerpos en el suero y
reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa (reverse transcriptase-polymerase
chain reaction, RT-PCR) para detectar el RNA del virus en los excrementos. Los mtodos
ms sensibles son RT-PCR y estudios serolgicos; la microscopia electrnica es
relativamente insensible. En Estados Unidos, en los Centers for Disease Control and
Prevention, se puede obtener apoyo de laboratorio y epidemiolgico para el diagnstico
de supuestos brotes causados por calicivirus, y actualmente en los laboratorios de los
departamentos sanitarios estatales y locales se practica con frecuencia cada vez mayor el
mtodo RT-PCR para detectar virus en los excrementos.
TRATAMIENTO: Las medidas de sostn incluyen una solucin de rehidratacin oral para
reponer lquidos y electrlitos perdidos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las de contacto en el caso de nios en paales e incontinentes
durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
240 CALICIVIRUS
y con B. cepacia son atendidos en estancias aisladas y tienen horas clnicas particulares, y ya
no se permiten entornos especializados. Es recomendable ensear a pacientes y
familiares todo lo relacionado con la higiene de las manos y la higiene personal
apropiada. No existen medidas especficas para evitar la infeccin por B. pseudomallei
en regiones endmicas.
Calicivirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Entre los signos caractersticos de la infeccin por tal virus
estn diarrea y vmitos, que suelen acompaarse de fiebre, cefalea, malestar general,
mialgias y clicos abdominales. Los sntomas duran de un da a dos semanas.
CAUSAS: Los calicivirus son virus de RNA sin cubierta. Los dos gneros identificados
que causan enfermedad en seres humanos son el similar al Norwalk (norovirus) y el
similar a Sapporo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los calicivirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial, y circulan simultneamente en una misma regin muy diversos tipos antignicos.
Pueden ser una causa importante de casos espordicos de gastroenteritis que obligue a
hospitalizacin, pero slo hasta fechas recientes se han aplicado mtodos diagnsticos
sensibles para estudiar el problema. Casi todas las infecciones espordicas por tal virus han
sido detectadas en nios menores de cuatro aos de edad. La transmisin es directa, es
decir, de persona a persona por la va fecal-oral o por alimento o agua contaminados, pero
a veces es imposible identificar una va de transmisin. En todos los grupos de edad se han
detectado brotes de gastroenteritis; tienden a aparecer en poblaciones cerradas, como seran
centros de atencin peditrica y cruceros, y hay un ndice alto de ataque. Los brotes con un
origen comn se han descrito despus de ingestin de hielo, crustceos, ensaladas y galletas
dulces, a menudo contaminados por la gente infectada que maneja los alimentos. Puede
haber transmisin aerfora, aunque no hay pruebas contundentes al respecto. En algunos
brotes se ha dicho que hubo exposicin a superficies y material vomitado contaminados.
En la mitad de las personas infectadas la excrecin dura cinco a siete das despus de
comenzar los sntomas y puede persistir incluso 13 das. La excrecin duradera se observa a
veces en hospedadores inmunodeficientes.
El periodo de incubacin es de 12 a 72 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se dispone de mtodos comerciales de diagnstico. En
algunos laboratorios de investigacin y especializados se practican los estudios siguientes:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos; inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en excrementos o anticuerpos en el suero y
reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa (reverse transcriptase-polymerase
chain reaction, RT-PCR) para detectar el RNA del virus en los excrementos. Los mtodos
ms sensibles son RT-PCR y estudios serolgicos; la microscopia electrnica es
relativamente insensible. En Estados Unidos, en los Centers for Disease Control and
Prevention, se puede obtener apoyo de laboratorio y epidemiolgico para el diagnstico
de supuestos brotes causados por calicivirus, y actualmente en los laboratorios de los
departamentos sanitarios estatales y locales se practica con frecuencia cada vez mayor el
mtodo RT-PCR para detectar virus en los excrementos.
TRATAMIENTO: Las medidas de sostn incluyen una solucin de rehidratacin oral para
reponer lquidos y electrlitos perdidos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las de contacto en el caso de nios en paales e incontinentes
durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
CAMPYLOBACTER, INFECCIONES 241
Campylobacter, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas y signos predominantes de las infecciones
por Campylobacter incluyen diarrea, dolor abdominal, malestar generalizado y fiebre.
Los excrementos pueden contener sangre visible y oculta. En neonatos y lactantes de
corta edad, quiz la nica manifestacin de la infeccin sea la diarrea sanguinolenta sin
fiebre. El dolor abdominal a veces remeda al que aparece en la apendicitis. La infeccin
leve dura uno o dos das y se asemeja a la gastroenteritis vrica. Casi todos los pacientes
se recuperan en menos de una semana, pero 20% muestran una recada o enfermedad
duradera o grave. La infeccin grave o persistente puede simular alguna enteropata
inflamatoria aguda. Pocas veces hay bacteriemia, aunque en ocasiones surge septicemia
neonatal. Los hospedadores inmunodeficientes pueden tener infecciones prolongadas,
recidivantes o extraintestinales, en particular por Campylobacter fetus y otras especies
atpicas. Durante la convalecencia se observan a veces complicaciones
inmunorreactivas, como polineuritis idioptica aguda (sndrome de Guillain-Barr);
sndrome de Miller Fisher (oftalmopleja, arreflexia y ataxia), artritis reactiva, sndrome
de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis bilateral) y eritema nudoso.
CAUSAS: Las especies de Campylobacter son bacilos gramnegativos en forma de coma,
mviles, que originan gastroenteritis. Campylobacter fetus origina sobre todo un cuadro
sistmico en neonatos y hospedadores debilitados. Las especies aisladas con mayor
frecuencia en sujetos con diarrea son Campylobacter jejuni y coli. Otras especies, que
incluyen Campylobacter upsaliensis, Campylobacter lari y Campylobacter hyointestinalis
pueden ocasionar un cuadro diarreico o sistmico similar.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las vas gastrointestinales de aves y animales domsticos
y salvajes son el reservorio de la infeccin. Se han aislado Campylobacter jejuni y C. coli
de los excrementos de 30 a 100% de los pollos, pavos y aves acuticas. Las aves de
corral (abiertas en canal) por lo comn estn contaminadas. Muchos animales de granja
y lugares donde se procesa la carne pueden tener el microorganismo, y las mascotas (en
particular animales jvenes), que incluyen perros, gatos, cricetos y pjaros, son fuentes
potenciales. C. jejuni y C. coli se transmiten al ingerir alimentos contaminados, que
incluyen leche no pasteurizada y agua no potabilizada, o por contacto directo con
material fecal de animales o personas infectados. Los vehculos principales del contagio
han sido carne de aves de corral mal cocida, agua no potabilizada y leche no
pasteurizada. Se ha corroborado la aparicin de brotes en nios de edad escolar que
bebieron leche no pasteurizada durante excursiones al campo a granjas lecheras. En
ocasiones surge el contagio directo de una persona a otra, particularmente en nios de
muy corta edad, y tambin en contadas ocasiones se han notificado brotes de diarrea en
centros de atencin peditrica. Tambin se ha sabido de transmisin directa de una
CAMPYLOBACTER, INFECCIONES 241
Campylobacter, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas y signos predominantes de las infecciones
por Campylobacter incluyen diarrea, dolor abdominal, malestar generalizado y fiebre.
Los excrementos pueden contener sangre visible y oculta. En neonatos y lactantes de
corta edad, quiz la nica manifestacin de la infeccin sea la diarrea sanguinolenta sin
fiebre. El dolor abdominal a veces remeda al que aparece en la apendicitis. La infeccin
leve dura uno o dos das y se asemeja a la gastroenteritis vrica. Casi todos los pacientes
se recuperan en menos de una semana, pero 20% muestran una recada o enfermedad
duradera o grave. La infeccin grave o persistente puede simular alguna enteropata
inflamatoria aguda. Pocas veces hay bacteriemia, aunque en ocasiones surge septicemia
neonatal. Los hospedadores inmunodeficientes pueden tener infecciones prolongadas,
recidivantes o extraintestinales, en particular por Campylobacter fetus y otras especies
atpicas. Durante la convalecencia se observan a veces complicaciones
inmunorreactivas, como polineuritis idioptica aguda (sndrome de Guillain-Barr);
sndrome de Miller Fisher (oftalmopleja, arreflexia y ataxia), artritis reactiva, sndrome
de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis bilateral) y eritema nudoso.
CAUSAS: Las especies de Campylobacter son bacilos gramnegativos en forma de coma,
mviles, que originan gastroenteritis. Campylobacter fetus origina sobre todo un cuadro
sistmico en neonatos y hospedadores debilitados. Las especies aisladas con mayor
frecuencia en sujetos con diarrea son Campylobacter jejuni y coli. Otras especies, que
incluyen Campylobacter upsaliensis, Campylobacter lari y Campylobacter hyointestinalis
pueden ocasionar un cuadro diarreico o sistmico similar.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las vas gastrointestinales de aves y animales domsticos
y salvajes son el reservorio de la infeccin. Se han aislado Campylobacter jejuni y C. coli
de los excrementos de 30 a 100% de los pollos, pavos y aves acuticas. Las aves de
corral (abiertas en canal) por lo comn estn contaminadas. Muchos animales de granja
y lugares donde se procesa la carne pueden tener el microorganismo, y las mascotas (en
particular animales jvenes), que incluyen perros, gatos, cricetos y pjaros, son fuentes
potenciales. C. jejuni y C. coli se transmiten al ingerir alimentos contaminados, que
incluyen leche no pasteurizada y agua no potabilizada, o por contacto directo con
material fecal de animales o personas infectados. Los vehculos principales del contagio
han sido carne de aves de corral mal cocida, agua no potabilizada y leche no
pasteurizada. Se ha corroborado la aparicin de brotes en nios de edad escolar que
bebieron leche no pasteurizada durante excursiones al campo a granjas lecheras. En
ocasiones surge el contagio directo de una persona a otra, particularmente en nios de
muy corta edad, y tambin en contadas ocasiones se han notificado brotes de diarrea en
centros de atencin peditrica. Tambin se ha sabido de transmisin directa de una
242 CAMPYLOBACTER, INFECCIONES
* www.cdc.gov/foodnet.
CANDIDIASIS 243
Seguir normas estrictas de higiene manual despus de estar en contacto con excrementos
de perros y gatos, en particular los de cachorritos de perros y gatos con diarrea.
Un aspecto importante es pasteurizar la leche y clorar el agua potable.
Es indispensable alejar a toda persona sintomtica, de tareas de manipulacin de
alimentos, atencin de pacientes en hospitales y cuidado de personas en
instituciones de atencin a largo plazo y peditricas.
No es necesario excluir de sus labores a individuos infectados que manejan
alimentos y empleados de hospital si estn asintomticos, y tambin si cumplen las
medidas de higiene personal, incluida la de las manos.
Pocas veces surgen brotes en centros de atencin de nios. En estos casos se
recomienda seguir las medidas generales para controlar la transmisin intestinal en
dichos centros de atencin (vase Nios en el sistema asistencial extrahogareo,
seccin 2). Es importante excluir del centro de atencin a lactantes y nios en
paales que presenten la infeccin sintomtica por C. jejuni, o bien atenderlos en
un rea separada hasta que no tengan diarrea. El uso de eritromicina o azitromicina
puede frenar todava ms la posibilidad de transmisin.
No se recomienda hacer cultivos de excremento en nios asintomticos expuestos.
Candidiasis
(Moliniasis, algodoncillo)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin mucocutnea origina candidiasis de la boca
(algodoncillo) o de la vagina; lesiones intertriginosas de los pliegues glteos, el cuello,
las ingles y las axilas, paroniquia y oniquia. La candidiasis mucocutnea crnica puede
acompaar a enfermedades endocrinas o cuadros de inmunodeficiencia, en particular
los que afectan los linfocitos T. La candidiasis de la boca puede ser el signo inicial del
ataque por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La candidiasis de esfago y
laringe a veces surge en personas inmunodeficientes. La forma diseminada o invasora se
observa en neonatos de bajsimo peso y en hospedadores inmunodeficientes o
debilitados, en los que puede afectar prcticamente a cualquier rgano o sitio
anatmico y llevar a la muerte en muy breve plazo. La presencia de las tpicas lesiones
de retina, si bien poco comunes en los neonatos de bajsimo peso y en otros sujetos
inmunodeficientes, puede ser un signo til en el diagnstico. La candidemia a veces
aparece con enfermedades sistmicas, o sin ellas, en personas que tienen catteres a
permanencia en vasos, o personas que reciben por largo tiempo soluciones intravenosas
en venoclisis, en particular la alimentacin y los lpidos parenterales. La candiduria
aparece a veces en personas que tienen a permanencia sondas en vejiga o alguna
enfermedad diseminada.
CAUSAS: Candida albicans es el germen que causa gran parte de las infecciones (50 a
60%). Otras especies de Candida que tambin causan infecciones graves en
hospedadores inmunodeficientes son: C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei,
C. guilliermondii, C. lusitaniae y C. dubliniensis. Candida parapsilosis es causa frecuente
de candidiasis sistmica en neonatos de bajsimo peso.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Candida albicans es un microorganismo de muy amplia
distribucin. A semejanza de otras especies de Candida, C. albicans aparece en la piel o
en la boca, vas intestinales y vagina de personas inmunocompetentes. En ocasiones el
embarazo se acompaa de candidiasis vulvovaginal y el neonato puede contagiarse de
Candida in utero, durante su paso por el conducto del parto o en etapa posnatal. La
infeccin mucocutnea leve es frecuente en producto sanos. Slo en raras ocasiones hay
CANDIDIASIS 243
Seguir normas estrictas de higiene manual despus de estar en contacto con excrementos
de perros y gatos, en particular los de cachorritos de perros y gatos con diarrea.
Un aspecto importante es pasteurizar la leche y clorar el agua potable.
Es indispensable alejar a toda persona sintomtica, de tareas de manipulacin de
alimentos, atencin de pacientes en hospitales y cuidado de personas en
instituciones de atencin a largo plazo y peditricas.
No es necesario excluir de sus labores a individuos infectados que manejan
alimentos y empleados de hospital si estn asintomticos, y tambin si cumplen las
medidas de higiene personal, incluida la de las manos.
Pocas veces surgen brotes en centros de atencin de nios. En estos casos se
recomienda seguir las medidas generales para controlar la transmisin intestinal en
dichos centros de atencin (vase Nios en el sistema asistencial extrahogareo,
seccin 2). Es importante excluir del centro de atencin a lactantes y nios en
paales que presenten la infeccin sintomtica por C. jejuni, o bien atenderlos en
un rea separada hasta que no tengan diarrea. El uso de eritromicina o azitromicina
puede frenar todava ms la posibilidad de transmisin.
No se recomienda hacer cultivos de excremento en nios asintomticos expuestos.
Candidiasis
(Moliniasis, algodoncillo)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin mucocutnea origina candidiasis de la boca
(algodoncillo) o de la vagina; lesiones intertriginosas de los pliegues glteos, el cuello,
las ingles y las axilas, paroniquia y oniquia. La candidiasis mucocutnea crnica puede
acompaar a enfermedades endocrinas o cuadros de inmunodeficiencia, en particular
los que afectan los linfocitos T. La candidiasis de la boca puede ser el signo inicial del
ataque por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La candidiasis de esfago y
laringe a veces surge en personas inmunodeficientes. La forma diseminada o invasora se
observa en neonatos de bajsimo peso y en hospedadores inmunodeficientes o
debilitados, en los que puede afectar prcticamente a cualquier rgano o sitio
anatmico y llevar a la muerte en muy breve plazo. La presencia de las tpicas lesiones
de retina, si bien poco comunes en los neonatos de bajsimo peso y en otros sujetos
inmunodeficientes, puede ser un signo til en el diagnstico. La candidemia a veces
aparece con enfermedades sistmicas, o sin ellas, en personas que tienen catteres a
permanencia en vasos, o personas que reciben por largo tiempo soluciones intravenosas
en venoclisis, en particular la alimentacin y los lpidos parenterales. La candiduria
aparece a veces en personas que tienen a permanencia sondas en vejiga o alguna
enfermedad diseminada.
CAUSAS: Candida albicans es el germen que causa gran parte de las infecciones (50 a
60%). Otras especies de Candida que tambin causan infecciones graves en
hospedadores inmunodeficientes son: C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei,
C. guilliermondii, C. lusitaniae y C. dubliniensis. Candida parapsilosis es causa frecuente
de candidiasis sistmica en neonatos de bajsimo peso.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Candida albicans es un microorganismo de muy amplia
distribucin. A semejanza de otras especies de Candida, C. albicans aparece en la piel o
en la boca, vas intestinales y vagina de personas inmunocompetentes. En ocasiones el
embarazo se acompaa de candidiasis vulvovaginal y el neonato puede contagiarse de
Candida in utero, durante su paso por el conducto del parto o en etapa posnatal. La
infeccin mucocutnea leve es frecuente en producto sanos. Slo en raras ocasiones hay
244 CANDIDIASIS
TRATAMIENTO:
Infecciones de mucosas y de piel. La candidiasis de la boca en hospedadores
inmunocompetentes se trata con una suspensin oral de nistatina o trociscos de clotrimazol.
El fluconazol o el itraconazol pueden ser beneficiosos en sujetos inmunodeficientes
con candidiasis bucofarngea. Los ndices de cura con el primero son mayores que con la
nistatina, pero las cifras de recadas son similares. No se han definido la inocuidad ni la
eficacia del fluconazol en nios menores de seis meses de vida, ni del itraconazol en
nios de cualquier edad; ambos frmacos se han administrado en forma inocua en un
nmero escaso de pacientes de tales edades.
La esofagitis de poca intensidad causada por especies de Candida se trata con dosis
altas de nistatina ingerible; la enfermedad ms grave se puede combatir con fluconazol
o itraconazol durante un mnimo de 21 das, o durante 14 das, como mnimo, despus
que han mostrado resolucin los signos clnicos. Otra posibilidad es recurrir a
anfotericina B intravenosa en dosis bajas (0.3 mg/kg de peso al da; dosis mxima,
1.5 mg/kg cada 24 h) durante cinco a siete das, cuando menos. La duracin del
tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y de factores del paciente, como
edad y grado de inmunodeficiencia.
CANDIDIASIS 245
Carbunco
MANIFESTACIONES CLNICAS: El carbunco, segn la va de infeccin, puede surgir en
tres formas: cutneo, por inhalacin y gastrointestinal. El carbunco cutneo comienza
en la forma de una ppula o una vescula pruriginosa que se agranda y ulcera en
cuestin de uno o dos das, con la formacin ulterior de una escara negra central. La
lesin por lo comn no duele aunque est rodeada por edema, hiperemia y hay
linfadenopata regional. Los pacientes pueden tener tambin fiebre, malestar general y
cefalea. El carbunco por inhalacin es la forma ms letal del trastorno. Hay un
prdromo que comprende fiebre, escalofros, tos no productiva, dolor retrosternal,
cefalea, mialgias y malestar generalizado, pero los signos clnicos ms caractersticos
aparecen dos a cinco das despus e incluyen linfadenitis mediastnica hemorrgica,
derrame pleural hemorrgico, bacteriemia y toxemia que originan disnea e hipoxia
profundas y choque sptico. El ensanchamiento de los contornos del mediastino
constituye el signo clsico en las radiografas de trax, pero puede ser sutil en los
comienzos. La forma de ataque de vas gastrointestinales puede aparecer en dos
sndromes clnicos que son el intestinal y el bucofarngeo. Los sujetos con la primera
forma muestran sntomas de nuseas, anorexia, vmitos y fiebre, cuadro que evoluciona
hasta el dolor abdominal intenso, ascitis masiva, hematemesis y diarrea sanguinolenta.
474 LINFORRETICULOSIS (ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO)
plazo el virus. Adems, pueden mostrar infeccin crnica los ratones de laboratorio y
los cricetos dorados colonizados y ser el punto de partida de la infeccin de seres
humanos. Los seres humanos son infectados por recibir en aerosol o por ingerir polvo
o alimento contaminado con el virus de orina, excrementos, sangre o secreciones
nasofarngeas de los roedores infectados. La enfermedad ataca con mayor frecuencia a
adultos jvenes. No se han sealado casos de contagio directo, es decir de una persona
a otra, salvo el caso transplacentario del virus.
El periodo de incubacin suele ser de seis a 13 das y a veces llega a tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: En nios con ataque del sistema nervioso central, la
pleocitosis a base de mononucleares casi siempre rebasa los miles de clulas en el
lquido cefalorraqudeo (LCR). Tambin se observa hipoglucorraquia. El virus de
la coriomeningitis linfoctica se asla de sangre, LCR, orina y en raras ocasiones,
secreciones nasofarngeas. Habr que estudiar las muestras de suero de fase aguda
y de convalecencia en busca de incrementos en los ttulos de anticuerpos por mtodos
de inmunofluorescencia o inmunoanlisis enzimtico para demostrar la presencia de
anticuerpos del tipo de la inmunoglobulina M especficos contra el virus o muestras
de suero y de LCR que constituye una estrategia til. La infeccin de los ratones
atrapados en el interior o la cercana de casas se identifica a veces al demostrar
anticuerpos sricos o el antgeno vrico en frotis de hgado, por impresin.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La infeccin puede desterrarse si se evita la infectacin por
roedores en reas de albergue de animales y almacenamiento de alimentos. Los roedores
hospedadores excretan por largo tiempo el virus, y por ello se harn intentos de vigilar
en busca de infeccin a las colonias de ratones y cricetos de laboratorio y de criaderos
que los venden como mascotas,. Hay que considerar como punto de partida posible de
la infeccin a los roedores que sirven de mascotas o a los ratones salvajes cerca del hogar
del paciente. Es importante que las embarazadas no se expongan a los roedores ni a sus
excretas en aerosol.
Chancroide
MANIFESTACIONES CLNICAS: El chancroide es una enfermedad ulcerosa aguda que
afecta los genitales. Surge en primer lugar una lcera en la forma de una ppula
eritematosa dolorosa que se torna pustulosa y muestra erosin en el curso de unos das,
y as se forma una lesin moderadamente superficial y perfectamente demarcada con un
borde serpiginoso. Su base es friable y puede estar cubierta de un exudado gris o
amarillo, necrtico y purulento. Puede haber una o varias lceras. A diferencia del
chancro sifiltico, que es indoloro, la lcera del chancroide suele ser dolorosa, en forma
* Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: use of anthrax vaccine in response to
terrorism: supplemental recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:1024-1026.
250 CHANCROIDE
espontnea y al tacto, y sin induracin. Junto con la lcera puede haber inflamacin
dolorosa de un ganglio inguinal en el mismo lado (bubo) que suele supurar y mostrar
fluctuacin.
En casi todos los varones el chancroide asume la forma inicial de una lcera en
genitales o de una zona dolorosa al tacto en la ingle. En muchas mujeres no hay
sntomas, pero segn el sitio de la lcera, puede haber manifestaciones menos evidentes,
como disuria, dispareunia, secrecin vaginal, dolor al defecar o rectorragia. Pocas veces
hay sntomas generalizados.
CAUSA: El chancroide es causado por Haemophilus ducreyi, un cocobacilo gramnegativo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El chancroide es una enfermedad de transmisin sexual,
ntimamente vinculada con la pobreza, la prostitucin urbana y el consumo de drogas
ilcitas. Es endmica en muchas zonas de Estados Unidos y tambin surge en la forma
de brotes aislados. Incluso en 10% de los pacientes coexiste con sfilis o ataque por el
virus del herpes simple (herpes simplex virus, HSV). El chancroide es un cofactor
perfectamente definido para transmisin del virus de inmunodeficiencia humana
(VIH). Se sabe que el contacto sexual es el nico mecanismo de transmisin, razn por
la cual la identificacin de un chancroide en lactantes y nios de corta edad constituye
una prueba slida de abuso sexual.
El periodo de incubacin va de tres a 10 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico por lo comn se hace con base en los signos
clnicos y la exclusin de otras infecciones que se acompaan de lceras en genitales,
como la sfilis, la infeccin por HSV o el linfogranuloma venreo. El estudio directo del
material clnico por medio de tincin de Gram puede sugerir decididamente el
diagnstico si se identifica gran nmero de cocobacilos gramnegativos. La confirmacin
se hace al identificar o recuperar H. ducreyi en una lcera genital o en el lquido de
aspiracin de ganglios linfticos. Sin embargo, para el aislamiento se necesitan medios
de cultivo y un entorno especiales; si se sospecha chancroide hay que transmitir dicho
dato al laboratorio. El material purulento obtenido de los bubones intactos casi siempre
es estril. Por medio de las tinciones de anticuerpos monoclonales fluorescentes y las
reacciones en cadena de polimerasa se puede hacer un diagnstico ms especfico, pero
no se le practica en casi ninguno de los laboratorios comerciales.
TRATAMIENTO: Los regmenes recomendados comprenden azitromicina dihidratada
en una sola dosis, ceftriaxona sdica en una sola dosis, eritromicina base durante siete
das o ciprofloxacina durante tres das (vase cuadro 4-3). No se ha aprobado el uso
de ciprofloxacina para personas menores de 18 aos y no se le administrar en
embarazadas o mujeres que amamantan (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4). Los individuos con infeccin por VIH necesitan a veces
tratamiento ms prolongado.
La mejora clnica ocurre en trmino de siete das de comenzar el tratamiento
satisfactorio, y la curacin es completa en unas dos semanas. A menudo la adenitis cede
con mucha lentitud y puede obligar a la aspiracin con aguja o la incisin quirrgica.
Habr que revisar de nuevo a los pacientes tres a siete das despus de comenzar el
tratamiento para corroborar que estn en fase de curacin. Si no se ha producido la
curacin, el diagnstico quiz no sea el exacto y se necesiten ms pruebas. Puede haber
recidivas; sin embargo, por lo regular es eficaz la repeticin del rgimen original.
Es importante valorar a los pacientes en busca de otras enfermedades de
transmisin sexual como sfilis, hepatitis por virus B, infeccin por Chlamydia
trachomatis, gonorrea e infeccin por VIH, para la fecha del diagnstico. El chancroide
CHOQUE TXICO, SNDROME 251
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
TSS mediado por Staphylococcus aureus. El sndrome en cuestin fue identificado
originalmente en 1978, y afecta nios y adultos de uno y otro gneros; muchos casos
tempranos a menudo se vincularon con el empleo de tapones en mujeres que
CLAMIDIASIS 261
CLAMIDIASIS
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los pacientes quiz no tengan sntomas, o si los tienen
son leves o moderados, e incluyen diversos cuadros de vas respiratorias, como
neumona, bronquitis aguda, tos duradera y, con menor frecuencia, faringitis, laringitis,
otitis media y sinusitis. En algunos enfermos, una semana o ms antes de la tos hay
faringitis. En la exploracin fsica se observa a veces faringitis no exudativa, estertores
en campos pulmonares y broncospasmo. En la radiografa de trax se advierte a veces
un infiltrado. La enfermedad dura largo tiempo y la tos persiste dos a seis semanas y
puede seguir un curso bifsico. Adems de enfermedades agudas de vas respiratorias,
algunos investigadores han vinculado a C. pneumoniae con la enfermedad cardiovascular
aterosclertica. Estn en marcha estudios prospectivos con asignacin aleatoria para
explorar con mayor detalle tal vnculo y saber si el tratamiento es beneficioso. Los
investigadores tambin han vinculado a C. pneumoniae con asma, enfermedad de
262 CLAMIDIASIS
Chlamydia trachomatis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Chlamydia trachomatis se ha vinculado con
manifestaciones clnicas de muy diversa ndole, como conjuntivitis neonatal, tracoma,
neumona de lactantes de corta edad, infeccin de vas genitales y linfogranuloma
venreo (LGV). La conjuntivitis neonatal por clamidia se caracteriza por hiperemia de
ojos, edema y secrecin despus de unos das o semanas de haber nacido el pequeo;
dura una a dos semanas y a veces mucho ms. A diferencia del tracoma, rara vez
quedan cicatrices o se forma pannus.
El tracoma es una queratoconjuntivitis folicular crnica con vasos de neoformacin
de la crnea, que es consecuencia de infeccin repetida y crnica. En 1 a 15% de
* Centers for Disease Control and Prevention, Committee of the National Association of State Public Health
Veterinarians. Compendium of measures to control Chlamydia psittaci infection among humans (psittacosis)
and pet birds (avian chlamydiosis), 2000. MMWR Recomm Rep. 2000; 49(No. RR-8):1-17.
264 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Chlamydia trachomatis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Chlamydia trachomatis se ha vinculado con
manifestaciones clnicas de muy diversa ndole, como conjuntivitis neonatal, tracoma,
neumona de lactantes de corta edad, infeccin de vas genitales y linfogranuloma
venreo (LGV). La conjuntivitis neonatal por clamidia se caracteriza por hiperemia de
ojos, edema y secrecin despus de unos das o semanas de haber nacido el pequeo;
dura una a dos semanas y a veces mucho ms. A diferencia del tracoma, rara vez
quedan cicatrices o se forma pannus.
El tracoma es una queratoconjuntivitis folicular crnica con vasos de neoformacin
de la crnea, que es consecuencia de infeccin repetida y crnica. En 1 a 15% de
* Centers for Disease Control and Prevention, Committee of the National Association of State Public Health
Veterinarians. Compendium of measures to control Chlamydia psittaci infection among humans (psittacosis)
and pet birds (avian chlamydiosis), 2000. MMWR Recomm Rep. 2000; 49(No. RR-8):1-17.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS 265
El periodo del incubacin del ataque de las clamidias es variable, segn el tipo de
infeccin, pero es de una semana, como mnimo.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se confirma al aislar el
microorganismo en cultivo tisular y por amplificacin de cidos nucleicos, en
circunstancias selectivas.* Las especies de Chlamydias son intracelulares obligadas, por lo
que las muestras para cultivo deben incluir clulas epiteliales y no slo exudado. Los
mtodos de amplificacin de cido nucleico (nucleic acid amplification tests, NAAT)
como las reacciones en cadena de polimerasa y cadena de ligasa, y otras, son ms
sensibles que el cultivo celular, la sonda de DNA, los mtodos de anticuerpos
fluorescentes directos (direct fluorescent antibody, DFA) o los inmunoanlisis
enzimticos (enzyme immunoassays, EIA), aunque su especificidad es variable.
Los mtodos para detectar el antgeno de clamidias (EIA, DFA), las pruebas de DNA
y NAAT son tiles para el estudio de muestras de material uretral de varones obtenidas
con aplicador, muestras endocervicales obtenidas con la misma tcnica en mujeres y
muestras de secrecin conjuntival de lactantes (aunque no todos los mtodos en cuestin
han sido aprobados por la Food and Drug Administration para tal fin). Las reacciones de
cadena de polimerasa y de ligasa son tiles para evaluar las muestras urinarias de ambos
sexos. No se recomiendan mtodos que no incluyan cultivos para detectar C. trachomatis
en muestras uretrales de mujeres, obtenidas por aplicador, y muestras vaginales obtenidas en
la misma forma, de adolescentes posmenrquicas y adultas. Adems, no se recomienda
practicar NAAT en el caso de muestras rectales y farngeas obtenidas con aplicador.
Si es posible que un resultado positivo falso conlleve consecuencias mdicas,
sociales o psicolgicas adversas, habr que verificar los resultados positivos de pruebas
como DFA, EIA, sonda de DNA o NNAT, con cultivo, una segunda prueba sin cultivo
diferente de la primera o el empleo de un anticuerpo bloqueante (como
Chlamydiazyme, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) o una sonda competitiva. Al
revisar a un menor en la investigacin de un posible abuso sexual, quiz la nica prueba
diagnstica aceptable en algunas jurisdicciones legales sea identificar el microorganismo
por cultivo. Si es imposible hacer el cultivo, algunos expertos se pronuncian por el
empleo de NAAT, si un resultado positivo puede ser verificado por otra NAAT. Los
mtodos EIA y DFA no deben utilizarse en el estudio de muestras de material rectal,
vaginal o uretral de lactantes y nios, ante la escasa sensibilidad y especificidad.
La conjuntivitis por C. trachomatis en neonatos se diagnostica por tincin con
tcnica Giemsa del material conjuntival obtenido por raspados. El signo diagnstico es
la identificacin de inclusiones intracitoplsmicas teidas de azul dentro de las clulas
epiteliales. La sensibilidad del estudio vara de 22 a 95%, segn la tcnica usada para
obtener la muestra y la experiencia del examinador.
Las concentraciones de anticuerpos sricos son difciles de valorar y slo unos
cuantos laboratorios clnicos realizan tal tcnica. En nios con neumona, tiene valor
diagnstico el ttulo de inmunoglobulina (Ig) M srico agudo por
microinmunofluorescencia de 1:32. El incremento cudruple del ttulo por
inmunofluorescencia a antgenos de LGV o un ttulo de fijacin de complemento
1:32 sugieren LGV en presencia de signos clnicos compatibles.
Las pruebas indirectas de neumona por clamidias incluyen hiperinflacin e
infiltrados difusos bilaterales en las radiografas, eosinofilia de 0.3 a 0.4 x 109/L (300 a
* Centers for Disease Control and Prevention. Screening to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria
gonorrhoeae infections-2002. MMWR 2002;51(RR-15):1-38.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS 267
TRATAMIENTO:
Los lactantes de corta edad con conjuntivitis y neumona por clamidias son
tratados con etilsuccinato o eritromicina base ingeribles (50 mg/kg al da en cuatro
fracciones) durante 14 das. La sulfonamidas ingeribles pueden administrarse
despus del periodo neonatal inmediato en pequeos que no toleran la
eritromicina. El tratamiento tpico de la conjuntivitis es ineficaz e innecesario.
Dado que la eficacia de la eritromicina es de 80%, en promedio, a veces se necesita
un nuevo ciclo con el frmaco y se recomienda la vigilancia de los lactantes.
En nios menores de seis semanas de vida se ha sealado un vnculo entre la
eritromicina ingerible y la estenosis hipertrfica infantil del ploro (infantile
hypertrophic pyloric stenosis, IHPS). Se desconoce el peligro de IHPS despus del
tratamiento con otros macrlidos (como azitromicina dihidratada y claritromicina).
La confirmacin de que la eritromicina contribuy a casos de IHPS obligar a hacer
ms investigaciones, y ante el hecho de que no se han estudiado en detalle otros
tratamientos, la American Academy of Pediatrics sigue recomendando el uso de
eritromicina para tratar enfermedades causadas por C. trachomatis. Los mdicos que
recetan dicho antibitico a los neonatos deben informar a sus padres de los signos y
los peligros potenciales de que surja IHPS. Habr que notificar a MEDWATCH
(vase MEDWATCH, seccin 4) los casos de estenosis pilrica despus de usar
eritromicina ingerible. Puede evitarse la necesidad de dar tratamiento a los lactantes si
se estudia a las embarazadas para detectar y tratar en ellas la infeccin por
C. trachomatis antes del parto. El diagnstico especfico de la infeccin por dicha
clamidia en un lactante debe obligar al tratamiento de la madre y sus parejas sexuales.
Los hijos de madres con una infeccin no tratada por clamidias estn expuestos a
un gran riesgo de infeccin; sin embargo, no est indicado el tratamiento
profilctico con antimicrobianos pues se desconoce su eficacia. Habr que vigilar a
los lactantes para asegurar que se les administre el tratamiento apropiado en caso de
surgir una infeccin. Si es imposible asegurar la vigilancia adecuada, algunos
expertos recomiendan considerar la profilaxia.
El tratamiento del tracoma es ms difcil y las recomendaciones teraputicas
difieren. La terapia ms usada es la tpica con pomadas de eritromicina, tetraciclina
o sulfacetamida dos veces al da durante dos meses o dos veces al da en los primeros
cinco das del mes en seis meses consecutivos, o bien eritromicina o doxiciclina
ingerible durante 40 das si la infeccin es grave. Tambin es eficaz la azitromicina
(20 mg/kg hasta un mximo de 1 g una vez por semana) durante tres semanas.
En el caso de infeccin de vas genitales por C. trachomatis no complicada en
adolescentes o adultos, se recomienda la doxiciclina ingerida (200 mg/da en dos
fracciones) durante siete das o la azitromicina en una sola dosis de 1 g ingerido.
268 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Embarazo. La identificacin y el tratamiento de mujeres con la infeccin genital por
C. trachomatis en el embarazo puede evitar la enfermedad en el producto. Las
embarazadas que estn expuestas a un gran peligro de infeccin por dicho
microorganismo, en particular las que tienen menos de 25 aos de edad y las mujeres
con nuevo o mltiples compaeros sexuales, deben ser objeto de vigilancia. Algunos
expertos recomiendan el estudio sistemtico de mujeres embarazadas en gran peligro
durante el primer trimestre del embarazo y en el tercer trimestre.
Conjuntivitis por clamidia neonatal. La profilaxia tpica recomendada a base de
nitrato de plata, eritromicina o tetraciclina en todos los neonatos para evitar la oftalma
gonoccica no impedir la conjuntivitis por clamidias neonatales ni la infeccin
extraocular (vase Prevencin de oftalma neonatal, seccin 5).
Tracoma. Desde hace ms de 20 aos no se ha detectado dicha enfermedad en
Estados Unidos, pero a nivel mundial ocupa el segundo lugar como causa de ceguera.
El tracoma es transmitido por la transferencia de secreciones de los ojos; los elementos
de prediccin de cicatrices y ceguera en el tracoma incluyen senectud y tracoma intenso
y constante. Los mtodos de prevencin recomendados por la Organizacin Mundial
de la Salud para la eliminacin global de la ceguera atribuible al tracoma para el ao
CLOSTRIDIOS, INFECCIN 269
2020 incluyen ciruga, antibiticos, lavado de la cara y mejora del ambiente (surgery,
antibiotics, face washing and environment improvement, SAFE).
Contacto de lactantes con casos de conjuntivitis o neumona por C. trachomatis. Es
importante tratar a toda mujer que es madre de lactantes infectados (y sus compaeros
sexuales) contra C. trachomatis.
Tacto ginecolgico. Toda adolescente sexualmente activa debe ser estudiada
sistemticamente en busca de infeccin por Chlamydia durante el tacto ginecolgico
incluso si no muestra sntomas. Tambin conviene la deteccin de adultas jvenes de 20
a 24 aos, particularmente quienes no usan anticonceptivos de barrera constantemente
y que tienen mltiples compaeros sexuales.
Tratamiento de los compaeros sexuales. Es importante valorar a todos los
contactos sexuales de mujeres que tienen infeccin por C. trachomatis (sintomtica o
asintomtica), uretritis no gonoccica, cervicitis mucopurulenta, epididimitis o
enfermedad inflamatoria plvica, en busca de C. trachomatis y tratar la infeccin si el
ltimo contacto sexual ocurri en un lapso de 60 das anteriores al comienzo de los
sntomas en el caso ndice (primer paciente).
Linfogranuloma venreo. Las medidas preventivas inespecficas contra LGV son las
mismas en el caso de todas las enfermedades de transmisin sexual en general, e
incluyen enseanza, notificacin de casos, uso de condn y evitar el contacto sexual con
personas infectadas.
CLOSTRIDIOS, INFECCIN
Botulismo en nios y lactantes
(Clostridium botulinum)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El botulismo es un trastorno neuroparaltico que se
clasifica en las categoras siguientes: de origen alimentario, de lactantes, de heridas y no
determinado. Salvo el botulismo de lactantes, que puede seguir una evolucin
prolongada, los sntomas comienzan repentinamente en trmino de horas o
evolucionan poco a poco en curso de das. Las complicaciones ms comunes del
botulismo son las parlisis de pares craneales, a las que siguen en frecuencia las parlisis
flccidas simtricas y descendentes de msculos del cuerpo, que pueden evolucionar a
muy corto plazo. Los sujetos con enfermedad de evolucin rpida pueden mostrar en
los comienzos debilidad e hipotona generalizada. Los signos y sntomas en nios de
mayor edad o adultos incluyen diplopa, visin borrosa, xerostoma, disfagia, disfona y
disartria. En forma clsica, el botulismo de lactantes, que ataca ms bien a nios
menores de seis meses de edad, tiene como elemento inicial el estreimiento, y se
manifiesta por disminucin del movimiento, prdida de la expresin facial, inapetencia,
llanto dbil, disminucin del reflejo nauseoso, parlisis extraoculares sutiles y debilidad
e hipotona generalizadas (lactante flccido). La enfermedad vara desde leve
(estreimiento y lentitud para la alimentacin) hasta la forma progresiva rpida (como
apnea y muerte repentina del lactante).
CAUSAS: Se han identificado siete tipos de toxina antignica de Clostridium
botulinum. La enfermedad del ser humano suele ser causada por las neurotoxinas A,
B, E, y en raras ocasiones, F. Los tipos C y D se vinculan ms bien con el botulismo
de aves y mamferos. Casi todos los casos de botulismo de lactantes son causados por
los tipos A y B.
CLOSTRIDIOS, INFECCIN 269
2020 incluyen ciruga, antibiticos, lavado de la cara y mejora del ambiente (surgery,
antibiotics, face washing and environment improvement, SAFE).
Contacto de lactantes con casos de conjuntivitis o neumona por C. trachomatis. Es
importante tratar a toda mujer que es madre de lactantes infectados (y sus compaeros
sexuales) contra C. trachomatis.
Tacto ginecolgico. Toda adolescente sexualmente activa debe ser estudiada
sistemticamente en busca de infeccin por Chlamydia durante el tacto ginecolgico
incluso si no muestra sntomas. Tambin conviene la deteccin de adultas jvenes de 20
a 24 aos, particularmente quienes no usan anticonceptivos de barrera constantemente
y que tienen mltiples compaeros sexuales.
Tratamiento de los compaeros sexuales. Es importante valorar a todos los
contactos sexuales de mujeres que tienen infeccin por C. trachomatis (sintomtica o
asintomtica), uretritis no gonoccica, cervicitis mucopurulenta, epididimitis o
enfermedad inflamatoria plvica, en busca de C. trachomatis y tratar la infeccin si el
ltimo contacto sexual ocurri en un lapso de 60 das anteriores al comienzo de los
sntomas en el caso ndice (primer paciente).
Linfogranuloma venreo. Las medidas preventivas inespecficas contra LGV son las
mismas en el caso de todas las enfermedades de transmisin sexual en general, e
incluyen enseanza, notificacin de casos, uso de condn y evitar el contacto sexual con
personas infectadas.
CLOSTRIDIOS, INFECCIN
Botulismo en nios y lactantes
(Clostridium botulinum)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El botulismo es un trastorno neuroparaltico que se
clasifica en las categoras siguientes: de origen alimentario, de lactantes, de heridas y no
determinado. Salvo el botulismo de lactantes, que puede seguir una evolucin
prolongada, los sntomas comienzan repentinamente en trmino de horas o
evolucionan poco a poco en curso de das. Las complicaciones ms comunes del
botulismo son las parlisis de pares craneales, a las que siguen en frecuencia las parlisis
flccidas simtricas y descendentes de msculos del cuerpo, que pueden evolucionar a
muy corto plazo. Los sujetos con enfermedad de evolucin rpida pueden mostrar en
los comienzos debilidad e hipotona generalizada. Los signos y sntomas en nios de
mayor edad o adultos incluyen diplopa, visin borrosa, xerostoma, disfagia, disfona y
disartria. En forma clsica, el botulismo de lactantes, que ataca ms bien a nios
menores de seis meses de edad, tiene como elemento inicial el estreimiento, y se
manifiesta por disminucin del movimiento, prdida de la expresin facial, inapetencia,
llanto dbil, disminucin del reflejo nauseoso, parlisis extraoculares sutiles y debilidad
e hipotona generalizadas (lactante flccido). La enfermedad vara desde leve
(estreimiento y lentitud para la alimentacin) hasta la forma progresiva rpida (como
apnea y muerte repentina del lactante).
CAUSAS: Se han identificado siete tipos de toxina antignica de Clostridium
botulinum. La enfermedad del ser humano suele ser causada por las neurotoxinas A,
B, E, y en raras ocasiones, F. Los tipos C y D se vinculan ms bien con el botulismo
de aves y mamferos. Casi todos los casos de botulismo de lactantes son causados por
los tipos A y B.
270 CLOSTRIDIOS, INFECCIN
paciente, en cuyo caso cabe recurrir a una enema de agua estril no bacteriosttica. A
veces tarda varios das la obtencin de los resultados de mtodos de laboratorio, y por
ello habr que emprender inmediatamente la aplicacin de la antitoxina con base en la
sospecha clnica nicamente. El signo electromiogrfico ms notable es un incremento
progresivo de los potenciales provocados con una estimulacin de alta frecuencia de
nervios (20 a 50 Hz). Adems, se observa un perfil caracterstico de potenciales de
accin motora francamente abundantes, de baja amplitud y breves; dicho perfil tal vez
no se observa en lactantes, pero su ausencia no descarta el diagnstico.
TRATAMIENTO:
Medidas meticulosas de sostn. Un aspecto importante del tratamiento para todas las
formas de botulismo son las medidas meticulosas de sostn, en particular en la esfera
respiratoria y nutricional.
Antitoxina. En un estudio quinquenal, con asignacin aleatoria doblemente
annimo, en que se compar un grupo placebo con otro en tratamiento, hecho con la
antitoxina botulnica de origen humano (conocida antes como concentrado
inmunoglobulnico intravenoso contra botulismo [botulism immune globulin
intravenous, BIGIV]), realizado en lactantes con botulismo, se observ una disminucin
significativa del nmero de das de hospitalizacin, del uso de ventilacin mecnica,
de la alimentacin por sonda y de los costos, todo esto derivado de la administracin de
BIGIV (70 000 dlares de disminucin de costos por caso). Es importante establecer
contacto con el California Department of Health Services (nmero telefnico abierto
permanentemente, 510-540-2646) para la obtencin de BIGIV. El tratamiento con
dicho concentrado inmunoglobulnico debe emprenderse lo ms tempranamente
posible en la enfermedad. Se obtiene dicho concentrado slo para tratamiento del
botulismo de lactantes. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a travs
de los departamentos sanitarios estatales puede suministrar la antitoxina botulnica equina
trivalente (tipos A, B y E) y la bivalente (tipos A y B) para tratar botulismo de origen
alimentario o de heridas. Si es imposible establecer contacto con los departamentos
sanitarios estatales habr que comunicarse con el Servicio de Frmacos de los CDC (vase
apndice I, Directorio de recursos). Conviene valorar a todos los pacientes en busca de
hipersensibilidad a sueros equinos antes de administrar tales productos. En promedio, 9%
de las personas tratadas muestran alguna reaccin de hipersensibilidad de un grado diverso
al suero equino, pero son raras las reacciones intensas.
Agentes antimicrobianos. En el botulismo de lactantes es mejor no administrar
antimicrobianos porque la lisis de C. botulinum intraluminal podra incrementar la
cantidad de toxina disponible para ser absorbida. Los aminoglucsidos potencian los
efectos paralizantes de la toxina y es mejor no usarlos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
No se recomienda la antitoxina equina con fin profilctico para personas
asintomticas que ingirieron un alimento que contiene la toxina botulnica. Ante el
peligro de que surjan reacciones de hipersensibilidad, es necesario un anlisis muy
cuidadoso antes de decidir la administracin de dicha antitoxina. Puede consultarse
al departamento sanitario estatal o a los Centers for Disease Control and Prevention
sobre su empleo.
272 CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Clostridium difficile
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes vinculados con infecciones incluyen colitis
seudomembranosa y diarrea despus de usar antimicrobianos. La primera entidad por
lo comn se caracteriza por diarrea, clicos abdominales, fiebre, toxicidad generalizada,
dolor al tacto en el vientre y expulsin de excrementos con sangre y moco. La mucosa
en el colon por lo general contiene placas pequeas (2 a 5 mm), elevadas y amarillentas.
De manera caracterstica la enfermedad comienza cuando el nio est dentro del
hospital y recibe antimicrobianos, pero puede surgir semanas despus de retornar a su
hogar o despus de interrumpir el tratamiento. En raras ocasiones la enfermedad no se
vincula con la administracin de antimicrobianos ni con la hospitalizacin. Hay mayor
posibilidad de que surja un cuadro grave o letal en nios fuertemente neutropnicos y
leucmicos, en lactantes con enfermedad de Hirschsprung y en pacientes con enteropata
inflamatoria. La infeccin puede causar slo diarrea leve o un estado de portador
asintomtico; dicho estado es comn en neonatos y en nios menores de un ao.
CAUSA: Clostridium difficile es un bacilo grampositivo, anaerobio obligado y
esporgeno. La enfermedad surge por la accin de las toxinas producida por tal
microorganismo. Se han definido dos toxinas, A y B.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Es posible aislar Clostridium difficile de la tierra y
comnmente est en el entorno. Las esporas de dicho bacilo se adquieren del entorno o
por transmisin fecal y oral proveniente de personas colonizadas. Las cifras de
colonizacin intestinal en neonatos y lactantes sanos puede llegar a 50%, aunque suele
ser menor de 5% en nios mayores de dos aos y en adultos. Los principales
reservorios de C. difficile son hospitales, asilos e instalaciones de atencin peditrica.
Los factores de peligro de que surja la enfermedad son los que incrementan la
exposicin a los microorganismos y los que disminuyen el efecto de barrera de la flora
intestinal normal y as permiten la proliferacin del germen y la elaboracin de toxinas
in vivo. Entre los factores de riesgo para el contagio estn la hospitalizacin prolongada,
272 CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Clostridium difficile
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes vinculados con infecciones incluyen colitis
seudomembranosa y diarrea despus de usar antimicrobianos. La primera entidad por
lo comn se caracteriza por diarrea, clicos abdominales, fiebre, toxicidad generalizada,
dolor al tacto en el vientre y expulsin de excrementos con sangre y moco. La mucosa
en el colon por lo general contiene placas pequeas (2 a 5 mm), elevadas y amarillentas.
De manera caracterstica la enfermedad comienza cuando el nio est dentro del
hospital y recibe antimicrobianos, pero puede surgir semanas despus de retornar a su
hogar o despus de interrumpir el tratamiento. En raras ocasiones la enfermedad no se
vincula con la administracin de antimicrobianos ni con la hospitalizacin. Hay mayor
posibilidad de que surja un cuadro grave o letal en nios fuertemente neutropnicos y
leucmicos, en lactantes con enfermedad de Hirschsprung y en pacientes con enteropata
inflamatoria. La infeccin puede causar slo diarrea leve o un estado de portador
asintomtico; dicho estado es comn en neonatos y en nios menores de un ao.
CAUSA: Clostridium difficile es un bacilo grampositivo, anaerobio obligado y
esporgeno. La enfermedad surge por la accin de las toxinas producida por tal
microorganismo. Se han definido dos toxinas, A y B.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Es posible aislar Clostridium difficile de la tierra y
comnmente est en el entorno. Las esporas de dicho bacilo se adquieren del entorno o
por transmisin fecal y oral proveniente de personas colonizadas. Las cifras de
colonizacin intestinal en neonatos y lactantes sanos puede llegar a 50%, aunque suele
ser menor de 5% en nios mayores de dos aos y en adultos. Los principales
reservorios de C. difficile son hospitales, asilos e instalaciones de atencin peditrica.
Los factores de peligro de que surja la enfermedad son los que incrementan la
exposicin a los microorganismos y los que disminuyen el efecto de barrera de la flora
intestinal normal y as permiten la proliferacin del germen y la elaboracin de toxinas
in vivo. Entre los factores de riesgo para el contagio estn la hospitalizacin prolongada,
CLOSTRIDIUM DIFFICILE 273
TRATAMIENTO:
En sujetos en los que surge diarrea o colitis clnicamente importante habr que
interrumpir la administracin de los antimicrobianos.
Los antimicrobianos contra la enfermedad por C. difficile estn indicados en
personas con la forma grave o en quienes persiste la diarrea despus de interrumpir
el uso de tales frmacos.
Cepas de C. difficile son susceptibles al metronidazol y al clorhidrato de vancomicina,
y ambos son eficaces. El medicamento ms indicado para el tratamiento inicial de
casi todas las personas con colitis es el metronidazol (30 mg/kg de peso al da en
cuatro fracciones, dosis mxima 2 g/da). Otro frmaco al que cabe recurrir es la
vancomicina ingerible (40 mg/kg al da en cuatro fracciones, dosis mxima 500 mg),
pero ser mejor no usarla ante la posibilidad de que favorezca la aparicin de
microorganismos resistentes a ella. La vancomicina est indicada en individuos que
no mejoran con el metronidazol. Este ltimo es eficaz por vas oral o intravenosa,
en tanto que la vancomicina lo es slo despus de ingerida. Otra posibilidad sera
la ingestin de bacitracina zinc, pero es un frmaco menos eficaz.
Los agentes antimicrobianos por lo comn se administran durante siete a 10 das.
Se sabe que incluso 10 a 20% de los enfermos sufren una recada despus de
interrumpir la farmacoterapia, pero la infeccin suele mejorar con un segundo ciclo
del mismo tratamiento.
La resina de colestiramina, que se liga a las toxinas, puede aliviar los sntomas. Sin
embargo, no se ha evaluado su efecto en nios con enfermedad causada por
C. difficile. La colestiramina tambin se liga a la vancomicina, por lo que no deben
administrarse juntas.
274 CLOSTRIDIOS, MIONECROSIS
MEDIDAS DE CONTROL:
Los mejores mtodos para desterrar la enfermedad por C. difficile son la higiene
meticulosa de las manos, el manejo apropiado de desechos contaminados (incluidos
paales), la desinfeccin de objetos inanimados y el uso limitado de antimicrobianos.
Es esencial la limpieza muy cuidadosa de estancias y salas de bao en hospitales en
que se atienden sujetos con colitis por C. difficile. No se ha demostrado resistencia
al germicida como causa de supervivencia de C. difficile en el entorno.
Los nios con diarrea por C. difficile deben estar en una zona protegida y separada
en los centros de atencin, o se les excluir de la asistencia peditrica durante todo
el tiempo que dure la diarrea.
Clostridios, mionecrosis
(Gangrena gaseosa)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Uno de los sntomas prodrmicos de la enfermedad es el
dolor agudo en el sitio de la herida, al que siguen edema, dolor al tacto, exudado y
evolucin del dolor. Las manifestaciones sistmicas iniciales incluyen taquicardia que no
guarda proporcin con el grado de la fiebre, palidez, diaforesis, hipotensin,
insuficiencia renal y ms tarde, alteraciones en el estado psquico. La crepitacin sugiere
la infeccin por Clostridium, pero no es patognomnica de ella ni siempre est presente.
El diagnstico se basa en el cuadro clnico, que incluye la imagen caracterstica del
msculo necrtico en la intervencin operatoria. Sin tratamiento, la gangrena gaseosa
puede ocasionar mionecrosis diseminada, infeccin visceral supurada, septicemia y
muerte del paciente en trmino de horas.
CAUSAS: La gangrena gaseosa es causada por especies de Clostridium, ms a menudo
C. perfringens, que es un bacilo anaerobio grande y grampositivo con extremos
redondeados. Otras especies de Clostridium (como C. sordelli, C. septicum y C. novyi)
tambin pueden ocasionar mionecrosis. Es frecuente que haya otras bacterias
grampositivas y gramnegativas en el cuadro mixto de la infeccin.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La gangrena gaseosa suele ser consecuencia de
contaminacin de heridas abiertas en msculos. Las especies de Clostridium provienen
de la tierra, de objetos contaminados y de excrementos de seres humanos y animales.
Las heridas operatorias o traumticas contaminadas que tienen abundante tejido
desvitalizado y cuerpos extraos predisponen a la gangrena. La gangrena de origen
atraumtico a veces es causada por grmenes de Clostridium que provienen del aparato
gastrointestinal de la persona.
El periodo de incubacin va de 6 h a tres semanas y por lo comn es de dos a
cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante hacer cultivos del exudado de la herida, de las
partes blandas y del msculo afectados, as como de la sangre, en busca de anaerobios.
Las especies de Clostridium estn distribuidas amplsimamente y por ello identificarlas
274 CLOSTRIDIOS, MIONECROSIS
MEDIDAS DE CONTROL:
Los mejores mtodos para desterrar la enfermedad por C. difficile son la higiene
meticulosa de las manos, el manejo apropiado de desechos contaminados (incluidos
paales), la desinfeccin de objetos inanimados y el uso limitado de antimicrobianos.
Es esencial la limpieza muy cuidadosa de estancias y salas de bao en hospitales en
que se atienden sujetos con colitis por C. difficile. No se ha demostrado resistencia
al germicida como causa de supervivencia de C. difficile en el entorno.
Los nios con diarrea por C. difficile deben estar en una zona protegida y separada
en los centros de atencin, o se les excluir de la asistencia peditrica durante todo
el tiempo que dure la diarrea.
Clostridios, mionecrosis
(Gangrena gaseosa)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Uno de los sntomas prodrmicos de la enfermedad es el
dolor agudo en el sitio de la herida, al que siguen edema, dolor al tacto, exudado y
evolucin del dolor. Las manifestaciones sistmicas iniciales incluyen taquicardia que no
guarda proporcin con el grado de la fiebre, palidez, diaforesis, hipotensin,
insuficiencia renal y ms tarde, alteraciones en el estado psquico. La crepitacin sugiere
la infeccin por Clostridium, pero no es patognomnica de ella ni siempre est presente.
El diagnstico se basa en el cuadro clnico, que incluye la imagen caracterstica del
msculo necrtico en la intervencin operatoria. Sin tratamiento, la gangrena gaseosa
puede ocasionar mionecrosis diseminada, infeccin visceral supurada, septicemia y
muerte del paciente en trmino de horas.
CAUSAS: La gangrena gaseosa es causada por especies de Clostridium, ms a menudo
C. perfringens, que es un bacilo anaerobio grande y grampositivo con extremos
redondeados. Otras especies de Clostridium (como C. sordelli, C. septicum y C. novyi)
tambin pueden ocasionar mionecrosis. Es frecuente que haya otras bacterias
grampositivas y gramnegativas en el cuadro mixto de la infeccin.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La gangrena gaseosa suele ser consecuencia de
contaminacin de heridas abiertas en msculos. Las especies de Clostridium provienen
de la tierra, de objetos contaminados y de excrementos de seres humanos y animales.
Las heridas operatorias o traumticas contaminadas que tienen abundante tejido
desvitalizado y cuerpos extraos predisponen a la gangrena. La gangrena de origen
atraumtico a veces es causada por grmenes de Clostridium que provienen del aparato
gastrointestinal de la persona.
El periodo de incubacin va de 6 h a tres semanas y por lo comn es de dos a
cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante hacer cultivos del exudado de la herida, de las
partes blandas y del msculo afectados, as como de la sangre, en busca de anaerobios.
Las especies de Clostridium estn distribuidas amplsimamente y por ello identificarlas
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS, INTOXICACIN ALIMENTARIA 275
en una herida no tiene valor diagnstico, salvo que existan las tpicas manifestaciones
clnicas. El frotis teido con mtodo de Gram, de la secrecin de la herida, en que se
identifiquen los caractersticos bacilos grampositivos y el que no haya
polimorfonucleares o sean escasos, sugiere infeccin por clostridios. Las muestras
tisulares y el material de aspiracin (que no hayan sido obtenidos con aplicador) son
adecuados para cultivo en busca de anaerobios. Algunas especies patgenas de
Clostridium son extraordinariamente sensibles al oxgeno y por ello se tendr gran
cuidado de optimizar el medio de proliferacin anaerobio. La radiografa de la zona
afectada puede demostrar la presencia de gas en los tejidos.
TRATAMIENTO:
Es indispensable la extirpacin quirrgica temprana y completa del tejido
necrtico, as como la eliminacin del material extrao.
Es crucial combatir el choque, el desequilibrio hidroelectroltico, la anemia
hemoltica y otras complicaciones.
Se administrarn por va endovenosa dosis altas de penicilina G (250 000 a
400 000 U/kg de peso al da). En vez de dicho antibitico cabe recurrir a
clindamicina, metronidazol, imipenem-cilastatina o meropenem, y cloranfenicol en
el caso de sujetos alrgicos a la penicilina o para combatir infecciones
polimicrobianas. La combinacin de penicilina G y clindamicina puede tener
mayor eficacia que la de la penicilina sola.
El oxgeno hiperbrico puede ser beneficioso, pero no se cuenta con datos
adecuadamente comparativos de su eficacia.
La aplicacin de la antitoxina carece de utilidad.
en una herida no tiene valor diagnstico, salvo que existan las tpicas manifestaciones
clnicas. El frotis teido con mtodo de Gram, de la secrecin de la herida, en que se
identifiquen los caractersticos bacilos grampositivos y el que no haya
polimorfonucleares o sean escasos, sugiere infeccin por clostridios. Las muestras
tisulares y el material de aspiracin (que no hayan sido obtenidos con aplicador) son
adecuados para cultivo en busca de anaerobios. Algunas especies patgenas de
Clostridium son extraordinariamente sensibles al oxgeno y por ello se tendr gran
cuidado de optimizar el medio de proliferacin anaerobio. La radiografa de la zona
afectada puede demostrar la presencia de gas en los tejidos.
TRATAMIENTO:
Es indispensable la extirpacin quirrgica temprana y completa del tejido
necrtico, as como la eliminacin del material extrao.
Es crucial combatir el choque, el desequilibrio hidroelectroltico, la anemia
hemoltica y otras complicaciones.
Se administrarn por va endovenosa dosis altas de penicilina G (250 000 a
400 000 U/kg de peso al da). En vez de dicho antibitico cabe recurrir a
clindamicina, metronidazol, imipenem-cilastatina o meropenem, y cloranfenicol en
el caso de sujetos alrgicos a la penicilina o para combatir infecciones
polimicrobianas. La combinacin de penicilina G y clindamicina puede tener
mayor eficacia que la de la penicilina sola.
El oxgeno hiperbrico puede ser beneficioso, pero no se cuenta con datos
adecuadamente comparativos de su eficacia.
La aplicacin de la antitoxina carece de utilidad.
Coccidioidomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin primaria se adquiere por va respiratoria; en
60% de los nios es asintomtica y cede por s sola. El cuadro sintomtico puede
asemejarse al de influencia, pues incluye malestar generalizado, fiebre, tos, mialgia,
cefalea y dolor retrosternal. A veces se observan maculoppulas eritematosas difusas,
eritema multiforme, eritema nudoso, artralgias, o estas dos ltimas manifestaciones
juntas, y pudieran ser las nicas evidencias clnicas en algunos nios. Las lesiones
pulmonares crnicas son raras, pero incluso 5% de los nios infectados pueden mostrar
residuos asintomticos en radiografas de pulmones (como quistes o lesiones numulares).
276 COCCIDIOIDOMICOSIS
Coccidioidomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin primaria se adquiere por va respiratoria; en
60% de los nios es asintomtica y cede por s sola. El cuadro sintomtico puede
asemejarse al de influencia, pues incluye malestar generalizado, fiebre, tos, mialgia,
cefalea y dolor retrosternal. A veces se observan maculoppulas eritematosas difusas,
eritema multiforme, eritema nudoso, artralgias, o estas dos ltimas manifestaciones
juntas, y pudieran ser las nicas evidencias clnicas en algunos nios. Las lesiones
pulmonares crnicas son raras, pero incluso 5% de los nios infectados pueden mostrar
residuos asintomticos en radiografas de pulmones (como quistes o lesiones numulares).
COCCIDIOIDOMICOSIS 277
placas para medios de cultivos. Si la imagen del cultivo es sospechosa, habr que sellarlo
y manipularlo con equipo y mtodos especiales de seguridad. Una sonda de DNA
permite identificar C. immitis en cultivos, con lo que disminuye el peligro de
exposicin al hongo infectante.
La prueba cutnea puede ser un indicador til de exposicin, y en consecuencia se
utiliza ms bien en estudios epidemiolgicos. La reaccin de hipersensibilidad tarda a una
prueba cutnea con coccidioidina o esferulina denota que hubo o hay infeccin. La prueba
con esferulina se prefiere para uso general, y la conversin de un resultado negativo a otro
positivo en un sujeto con un sndrome clnicamente compatible sugiere cabalmente
coccidioidomicosis. La positividad de la prueba cutnea puede ocurrir 10 a 45 das despus
de la infeccin, pero la anergia es frecuente en casos de enfermedad diseminada. En la
actualidad ya no se practican dichas pruebas cutneas en Estados Unidos.
TRATAMIENTO: Los antimicticos no estn indicados en casos de infeccin primaria no
complicada.
La anfotericina B es el frmaco recomendado en un inicio contra la infeccin
diseminada, progresiva y grave que no afecta el sistema nervioso central (SNC), as
como en sujetos inmunodeficientes, que incluyen nios con infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) (vase Frmacos contra micosis invasoras y graves
de otro tipo, cuadro 4-6). Se recomienda usar fluconazol en infeccin del SNC. Dicho
antimictico y el itraconazol tambin son tiles para tratar infecciones diseminadas
menos graves. En el caso de infecciones del SNC que no mejoren con fluconazol, al
tratamiento intravenoso con anfotericina B se agrega la instilacin repetitiva de dicho
frmaco por va intrarraqudea (LCR). El reservorio subcutneo facilita la
administracin en el espacio cisternal o el ventrculo lateral del encfalo. Con el
fluconazol y el itraconazol ingeribles se ha logrado suprimir meningitis por coccidios de
muchos pacientes, pero se necesita administrarlos permanentemente. Es recomendable
consultar con un especialista para tratar a los nios con ataque menngeo.
En algunas infecciones localizadas con fondo de saco, fstulas o abscesos, se ha
instilado localmente la anfotericina B o utilizado para lavar heridas.
La duracin de la terapia con anfotericina B es variable y depende de los sitios
afectados, la respuesta clnica y los resultados de estudios micolgicos e inmunolgicos.
En trminos generales, se contina el tratamiento hasta que las pruebas clnicas y de
laboratorio indiquen que ha cedido la infeccin activa. El lapso mnimo del tratamiento
en el caso de la coccidioidomicosis diseminada es de un mes. No se ha precisado la
duracin necesaria del tratamiento con productos azlicos, excepto en individuos con
infeccin del SNC o infeccin primaria por VIH, situaciones en las cuales la terapia
supresora debe ser permanente.
En el caso de lesiones localizadas, sintomticas, persistentes, resistentes o
progresivas se ha recomendado practicar el desbridamiento quirrgico o la extirpacin
de lesiones en hueso y pulmones.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomienda seguir precauciones
estndar. Se tendr enorme cuidado al manipular, cambiar y descartar apsitos,
enyesados y materiales similares que hayan sido contaminados con artroconidios.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se recomienda emprender medidas para erradicar el polvo en zonas
endmicas, sitios de construccin, proyectos arqueolgicos y puntos en los que otras
actividades perturben excesivamente la tierra y el suelo. Es importante recomendar a personas
inmunodeficientes que residen en reas epidmicas o que viajarn a ellas que no se expongan
a actividades que puedan dispersar esporas al producir aerosoles en la tierra contaminada.
CORONAVIRUS 279
Coronavirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las partculas en cuestin constituyen una causa frecuente
de infeccin de vas respiratorias superiores en adultos y nios, y en ocasiones se ha
dicho que intervienen en la enfermedad de la porcin baja de dichas vas. Los signos y
los sntomas son compatibles con los trastornos mencionados. Segn algunos informes, las
partculas similares a coronavirus, de las cuales no se ha confirmado su identidad como
este tipo de virus, han ocasionado varios brotes de diarrea en salas de cuna y, en raras
ocasiones, enteritis necrosante neonatal.
CAUSAS: Las partculas patolgicas son virus de RNA grandes (80 a 160 nm de
dimetro), recubiertas de una capa liposoluble y pleomrficas (esfricas o elpticas). Se
han identificado como mnimo dos grupos antignicos diferentes de los coronavirus de
vas respiratorias.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los coronavirus de seres humanos son transmitidos por
secreciones de vas respiratorias, y tal mecanismo es facilitado por el contacto muy
cercano. Algunos coronavirus de animales tienen antgenos comunes con las cepas de
seres humanos, pero ninguna prueba ha corroborado que los animales sean reservorios
o vectores de la enfermedad en personas. La distribucin de los virus es mundial. En
climas templados surgen brotes en el invierno, y durante ellos los nios de corta edad
son los que muestran la frecuencia mxima de infeccin. Se desconoce el periodo de
contagiosidad, pero quiz persista durante todo el tiempo en que duran los sntomas de
vas respiratorias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a cinco das.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se cuenta en el comercio con mtodos diagnsticos, que
incluiran cuantificaciones de anticuerpos, en el caso de infecciones por coronavirus en
seres humanos. Tampoco se pueden aislar casi ninguna de las cepas por los mtodos
utilizados comnmente en los laboratorios de virologa diagnstica. Se han visualizado
las partculas vricas por el microscopio inmunoelectrnico, y los antgenos vricos se
han conocido por inmunoensayo.
TRATAMIENTO: Medidas de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir con precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Criptosporidiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms comn de la criptosporidiosis es la
diarrea acuosa, no sanguinolenta y frecuente, aunque la infeccin puede ser asintomtica.
Otros sntomas incluyen clicos abdominales, fatiga, vmitos, anorexia y prdida
ponderal. La fiebre y los vmitos son relativamente frecuentes en nios, y a veces originan
el diagnstico errneo de gastroenteritis vrica. En personas inmunocompetentes
infectadas, incluidos nios, el cuadro diarreico cede por s solo y suele durar uno a 20 das
(media, 10 das). En personas inmunodeficientes, y en particular las infectadas por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), puede surgir diarrea intensa y crnica que
origine malnutricin, deshidratacin y muerte. En las personas mencionadas surgen a
veces infecciones de pulmones, vas biliares o la forma diseminada de la infeccin, aunque
sta por lo regular est circunscrita a las vas gastrointestinales.
CAUSAS: Cryptosporidium parvum es un protozoo coccidio esporgeno. Los oocistos son
excretados en los excrementos y constituyen la forma infecciosa.
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, INFECCIONES 281
la enfermedad hasta que se restauren las medidas para tratar adecuadamente los abastos
de agua. Los nios con diarrea no deben utilizar el agua de sitios de recreo pblicos
(como piscinas, lagos o represas) y los que tienen el diagnstico de criptosporidiosis
tampoco deben utilizar tales masas de agua durante dos semanas despus de haber
tenido los sntomas.
Coronavirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las partculas en cuestin constituyen una causa frecuente
de infeccin de vas respiratorias superiores en adultos y nios, y en ocasiones se ha
dicho que intervienen en la enfermedad de la porcin baja de dichas vas. Los signos y
los sntomas son compatibles con los trastornos mencionados. Segn algunos informes, las
partculas similares a coronavirus, de las cuales no se ha confirmado su identidad como
este tipo de virus, han ocasionado varios brotes de diarrea en salas de cuna y, en raras
ocasiones, enteritis necrosante neonatal.
CAUSAS: Las partculas patolgicas son virus de RNA grandes (80 a 160 nm de
dimetro), recubiertas de una capa liposoluble y pleomrficas (esfricas o elpticas). Se
han identificado como mnimo dos grupos antignicos diferentes de los coronavirus de
vas respiratorias.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los coronavirus de seres humanos son transmitidos por
secreciones de vas respiratorias, y tal mecanismo es facilitado por el contacto muy
cercano. Algunos coronavirus de animales tienen antgenos comunes con las cepas de
seres humanos, pero ninguna prueba ha corroborado que los animales sean reservorios
o vectores de la enfermedad en personas. La distribucin de los virus es mundial. En
climas templados surgen brotes en el invierno, y durante ellos los nios de corta edad
son los que muestran la frecuencia mxima de infeccin. Se desconoce el periodo de
contagiosidad, pero quiz persista durante todo el tiempo en que duran los sntomas de
vas respiratorias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a cinco das.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se cuenta en el comercio con mtodos diagnsticos, que
incluiran cuantificaciones de anticuerpos, en el caso de infecciones por coronavirus en
seres humanos. Tampoco se pueden aislar casi ninguna de las cepas por los mtodos
utilizados comnmente en los laboratorios de virologa diagnstica. Se han visualizado
las partculas vricas por el microscopio inmunoelectrnico, y los antgenos vricos se
han conocido por inmunoensayo.
TRATAMIENTO: Medidas de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir con precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Criptosporidiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms comn de la criptosporidiosis es la
diarrea acuosa, no sanguinolenta y frecuente, aunque la infeccin puede ser asintomtica.
Otros sntomas incluyen clicos abdominales, fatiga, vmitos, anorexia y prdida
ponderal. La fiebre y los vmitos son relativamente frecuentes en nios, y a veces originan
el diagnstico errneo de gastroenteritis vrica. En personas inmunocompetentes
infectadas, incluidos nios, el cuadro diarreico cede por s solo y suele durar uno a 20 das
(media, 10 das). En personas inmunodeficientes, y en particular las infectadas por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), puede surgir diarrea intensa y crnica que
origine malnutricin, deshidratacin y muerte. En las personas mencionadas surgen a
veces infecciones de pulmones, vas biliares o la forma diseminada de la infeccin, aunque
sta por lo regular est circunscrita a las vas gastrointestinales.
CAUSAS: Cryptosporidium parvum es un protozoo coccidio esporgeno. Los oocistos son
excretados en los excrementos y constituyen la forma infecciosa.
280 CRIPTOSPORIDIOSIS
la enfermedad hasta que se restauren las medidas para tratar adecuadamente los abastos
de agua. Los nios con diarrea no deben utilizar el agua de sitios de recreo pblicos
(como piscinas, lagos o represas) y los que tienen el diagnstico de criptosporidiosis
tampoco deben utilizar tales masas de agua durante dos semanas despus de haber
tenido los sntomas.
Cyclospora, infecciones
(Ciclosporiasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El signo ms frecuente de la ciclosporiasis es la diarrea
acuosa, profusa y no sanguinolenta. Tambin se pueden observar vmitos, fatiga,
anorexia, distensin o clicos abdominales y prdida ponderal. Los episodios de diarrea
alternan con los de estreimiento. En cerca de la mitad de los enfermos hay fiebre seguida
de infeccin; por lo comn cede por s sola, pero la diarrea y los sntomas sistmicos
persisten por semanas. Tambin es comn que reaparezcan los sntomas en individuos no
tratados, y en pacientes inmunodeficientes pueden persistir por largo tiempo.
CAUSAS: Cyclospora cayetanensis es un coccidio parsito; en pocas anteriores se le
llamaba corpsculo similar a cianobacteria o corpsculo similar a coccidio. Por los
excrementos se expulsan oocistos no infectantes ni espurulados. La espurulacin fuera
del hospedador hace que surjan microorganismos infecciosos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Cyclospora cayetanensis tiene distribucin mundial,
aunque es endmico en algunos pases como Nepal, Per y Hait. Algunos brotes han
provenido del consumo de alimentos y agua contaminados (como productos agrcolas).
Segn informes, una de las causas de diarrea de los viajeros y de casos ocasionales del
mismo trastorno adquirido en la comunidad ha sido Cyclospora cayetanensis.
No se ha corroborado la transmisin directa de una persona a otra, tal vez porque
los oocistos excretados necesitan das o semanas en un entorno favorable para esporular
y tornarse infectantes.
El periodo de incubacin es de uno a siete das (lmites, uno a 14 das).
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al identificar oocistos en los
excrementos (8 a 10 m de dimetro). Los microorganismos se visualizan despus de
tincin modificada para acidorresistentes, pero tambin se detectan con un colorante a
CYCLOSPORA, INFECCIONES 283
Cyclospora, infecciones
(Ciclosporiasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El signo ms frecuente de la ciclosporiasis es la diarrea
acuosa, profusa y no sanguinolenta. Tambin se pueden observar vmitos, fatiga,
anorexia, distensin o clicos abdominales y prdida ponderal. Los episodios de diarrea
alternan con los de estreimiento. En cerca de la mitad de los enfermos hay fiebre seguida
de infeccin; por lo comn cede por s sola, pero la diarrea y los sntomas sistmicos
persisten por semanas. Tambin es comn que reaparezcan los sntomas en individuos no
tratados, y en pacientes inmunodeficientes pueden persistir por largo tiempo.
CAUSAS: Cyclospora cayetanensis es un coccidio parsito; en pocas anteriores se le
llamaba corpsculo similar a cianobacteria o corpsculo similar a coccidio. Por los
excrementos se expulsan oocistos no infectantes ni espurulados. La espurulacin fuera
del hospedador hace que surjan microorganismos infecciosos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Cyclospora cayetanensis tiene distribucin mundial,
aunque es endmico en algunos pases como Nepal, Per y Hait. Algunos brotes han
provenido del consumo de alimentos y agua contaminados (como productos agrcolas).
Segn informes, una de las causas de diarrea de los viajeros y de casos ocasionales del
mismo trastorno adquirido en la comunidad ha sido Cyclospora cayetanensis.
No se ha corroborado la transmisin directa de una persona a otra, tal vez porque
los oocistos excretados necesitan das o semanas en un entorno favorable para esporular
y tornarse infectantes.
El periodo de incubacin es de uno a siete das (lmites, uno a 14 das).
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al identificar oocistos en los
excrementos (8 a 10 m de dimetro). Los microorganismos se visualizan despus de
tincin modificada para acidorresistentes, pero tambin se detectan con un colorante a
284 DIFTERIA
Difteria
MANIFESTACIONES CLNICAS: La difteria por lo comn asume la forma clnica de
nasofaringitis membranosa o laringotraquetis obstructiva. Las infecciones locales
ocasionan febrcula y el comienzo gradual de las manifestaciones en un lapso de uno a
dos das. Con menor frecuencia, el cuadro inicial es de infeccin cutnea, vaginal, de
conjuntivas u odos. La difteria cutnea es ms frecuente en reas tropicales y personas
sin hogar. Entre las complicaciones graves de la enfermedad estn obstruccin de vas
respiratorias altas causadas por formacin extensa de membranas, miocarditis txica y
neuropatas perifricas.
CAUSAS: Corynebacterium diphtheriae es un bacilo pleomrfico, no mvil, no
esporgeno, grampositivo que capta irregularmente algunos colorantes y que tiene
cuatro tipos de colonias (mitis, intermedius, bellanti y gravis). Las cepas pueden ser
toxgenas o no. La toxina extracelular comprende un dominio A, enzimticamente
activo, y un dominio B, de unin, que permite la penetracin del dominio A al interior
de las clulas. El gen de la toxina es transportado por una familia de fagos de
corinebacterias afines. La toxina inactiva el factor-2 de elongacin y con ello inhibe la
sntesis de protenas en clulas del miocardio y de nervios perifricos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos constituyen el nico reservorio
identificado de C. diphtheriae, que aparece en secreciones de lesiones de vas nasales,
faringe, ojos y piel, dos a seis semanas despus de la infeccin. Las personas que han
recibido un antimicrobiano apropiado generalmente transmiten la infeccin menos de
cuatro das. La transmisin es consecuencia ms bien del contacto cercano con un
paciente o un portador; en raras ocasiones, los objetos inanimados y algunos alimentos
pueden servir de vehculos de transmisin. La infeccin se observa en individuos
vacunados en forma completa, parcial o no vacunados, pero la enfermedad es ms
frecuente y ms grave en personas no vacunadas o que han recibido vacunacin
insuficiente. La incidencia de difteria respiratoria es mxima en el otoo y el invierno,
pero pueden surgir epidemias veraniegas en climas hmedos y clidos en que prevalecen
las infecciones de la piel. Despus de 1990 surgi difteria epidmica en todos los
estados independientes de la antigua Unin Sovitica, incluida Rusia, Ucrania y las
repblicas del centro de Asia. Los ndices de letalidad variaron de 3 a 23% en tales
epidemias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a siete das, pero a veces es ms largo.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante obtener de las lesiones de las vas nasales,
faringe o cualquier mucosa o piel, muestras para cultivos; habr que obtenerlas de un
plano por debajo de la membrana, o inclusive parte de la misma debe ser enviada para
CITOMEGLICO, VIRUS, INFECCIONES 257
dicho medicamento. El cidofovir es eficaz para tratar la retinitis por virus citomeglico
en adultos, pero no se le ha estudiado en nios y es nefrotxico. En Estados Unidos la
Food and Drug Administration ha aprobado el uso de fomivirsen sdico para administracin
intraocular.
Los agentes antivricos disponibles no curan la enfermedad por virus citomeglico
en sujetos infectados con VIH. Se necesita profilaxia permanente en pacientes con el
antecedente de ataque por virus citomeglico, para evitar la recidiva. El tratamiento con
antirretrovricos fuertemente activos (highly active antiretroviral therapy, HAART) ha
disminuido notablemente la gravedad del ataque. En nios con enfermedad por virus
citomeglico no se cuenta con datos que orienten la decisin de interrumpir la profilaxia
secundaria (terapia de sostn crnico) cuando el nmero de linfocitos T CD4+ ha
aumentado en respuesta al tratamiento con antirretrovricos fuertemente activos.
AISLAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Atencin de personas expuestas. Al atender a todos los nios, es recomendable la
higiene de las manos, en particular despus de cambiar paales, para disminuir
la transmisin de virus citomeglico. La excrecin asintomtica del virus es frecuente en
personas de todas las edades, y por tal razn habr que tratar al nio con infeccin
congnita por el virus en la misma forma como se trata a otros menores; no se le
excluir de la escuela o instituciones de cuidado. No estn indicados programas de
deteccin en instituciones de cuidado a largo plazo, en busca de nios que excretan
virus citomeglico.
Si bien la exposicin no reconocida a personas que dispersan el virus en forma
asintomtica probablemente sea frecuente, surge preocupacin cuando personas
inmunodeficientes, embarazadas o profesionales de atencin sanitarias quedan
expuestos a sujetos con infeccin por virus citomeglico clnicamente detectable. Los
estudios serolgicos se pueden utilizar para identificar a personas no inmunes. Si as
conviene, por medio de estudios serolgicos de vigilancia, de personas seronegativas se
podr saber si ha surgido la infeccin, pero no se recomienda la prctica habitual de
mtodos de deteccin serolgica.
Una medida prudente sera evitar la exposicin de pacientes fuertemente
inmunodeficientes a casos diagnosticados de infeccin por virus citomeglico. Debido a
que puede surgir la exposicin inadvertida, habr que utilizar mtodos de erradicacin
de la infeccin, como seran la higiene cuidadosa de las manos.
Las embarazadas en el personal que pudieran estar en contacto con pacientes
infectados por virus citomeglico deben recibir informacin de los posibles riesgos de
contagio, as como seguir las precauciones universales y una higiene meticulosa, en
particular de las manos. En promedio, 1% de los neonatos en casi todas las salas de
cuna, y un porcentaje mayor de nios ms grandes, excretan virus citomeglico sin
manifestaciones clnicas. Los peligros para el feto alcanzan su nivel mximo en la
primera mitad de la gestacin. Se ha utilizado amniocentesis en pequeas series de
pacientes para definir la presencia de infeccin intrauterina.
Atencin de nios (vase tambin Nios en el sistema asistencial extrahogareo,
seccin 2). Es importante que las mujeres que trabajan en centros de atencin
peditrica cuenten con programas educativos que les sealen los aspectos
epidemiolgicos del virus citomeglico, sus riesgos potenciales y las medidas de higiene
CLAMIDIASIS 261
CLAMIDIASIS
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los pacientes quiz no tengan sntomas, o si los tienen
son leves o moderados, e incluyen diversos cuadros de vas respiratorias, como
neumona, bronquitis aguda, tos duradera y, con menor frecuencia, faringitis, laringitis,
otitis media y sinusitis. En algunos enfermos, una semana o ms antes de la tos hay
faringitis. En la exploracin fsica se observa a veces faringitis no exudativa, estertores
en campos pulmonares y broncospasmo. En la radiografa de trax se advierte a veces
un infiltrado. La enfermedad dura largo tiempo y la tos persiste dos a seis semanas y
puede seguir un curso bifsico. Adems de enfermedades agudas de vas respiratorias,
algunos investigadores han vinculado a C. pneumoniae con la enfermedad cardiovascular
aterosclertica. Estn en marcha estudios prospectivos con asignacin aleatoria para
explorar con mayor detalle tal vnculo y saber si el tratamiento es beneficioso. Los
investigadores tambin han vinculado a C. pneumoniae con asma, enfermedad de
284 DIFTERIA
Difteria
MANIFESTACIONES CLNICAS: La difteria por lo comn asume la forma clnica de
nasofaringitis membranosa o laringotraquetis obstructiva. Las infecciones locales
ocasionan febrcula y el comienzo gradual de las manifestaciones en un lapso de uno a
dos das. Con menor frecuencia, el cuadro inicial es de infeccin cutnea, vaginal, de
conjuntivas u odos. La difteria cutnea es ms frecuente en reas tropicales y personas
sin hogar. Entre las complicaciones graves de la enfermedad estn obstruccin de vas
respiratorias altas causadas por formacin extensa de membranas, miocarditis txica y
neuropatas perifricas.
CAUSAS: Corynebacterium diphtheriae es un bacilo pleomrfico, no mvil, no
esporgeno, grampositivo que capta irregularmente algunos colorantes y que tiene
cuatro tipos de colonias (mitis, intermedius, bellanti y gravis). Las cepas pueden ser
toxgenas o no. La toxina extracelular comprende un dominio A, enzimticamente
activo, y un dominio B, de unin, que permite la penetracin del dominio A al interior
de las clulas. El gen de la toxina es transportado por una familia de fagos de
corinebacterias afines. La toxina inactiva el factor-2 de elongacin y con ello inhibe la
sntesis de protenas en clulas del miocardio y de nervios perifricos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos constituyen el nico reservorio
identificado de C. diphtheriae, que aparece en secreciones de lesiones de vas nasales,
faringe, ojos y piel, dos a seis semanas despus de la infeccin. Las personas que han
recibido un antimicrobiano apropiado generalmente transmiten la infeccin menos de
cuatro das. La transmisin es consecuencia ms bien del contacto cercano con un
paciente o un portador; en raras ocasiones, los objetos inanimados y algunos alimentos
pueden servir de vehculos de transmisin. La infeccin se observa en individuos
vacunados en forma completa, parcial o no vacunados, pero la enfermedad es ms
frecuente y ms grave en personas no vacunadas o que han recibido vacunacin
insuficiente. La incidencia de difteria respiratoria es mxima en el otoo y el invierno,
pero pueden surgir epidemias veraniegas en climas hmedos y clidos en que prevalecen
las infecciones de la piel. Despus de 1990 surgi difteria epidmica en todos los
estados independientes de la antigua Unin Sovitica, incluida Rusia, Ucrania y las
repblicas del centro de Asia. Los ndices de letalidad variaron de 3 a 23% en tales
epidemias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a siete das, pero a veces es ms largo.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante obtener de las lesiones de las vas nasales,
faringe o cualquier mucosa o piel, muestras para cultivos; habr que obtenerlas de un
plano por debajo de la membrana, o inclusive parte de la misma debe ser enviada para
DIFTERIA 285
el cultivo. Se necesitan medios especiales y por ello habr que avisar al personal de
laboratorio de que se sospecha infeccin por C. diphtheriae. En zonas alejadas, los
materiales reunidos se pueden colocar en envases de gel de silicn o cualquier medio de
transporte o recipiente estril, y se enviarn a un laboratorio especializado para su
cultivo. Cuando se identifica C. diphtheriae, habr que valorar la capacidad toxgena de
la cepa en un laboratorio recomendado por las autoridades estatales y locales. Todos los
grmenes de C. diphtheriae aislados se enviarn a travs del departamento sanitario
estatal al National Center for Infectious Diseases de los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC).
TRATAMIENTO:
Antitoxina. El estado del nio con difteria puede deteriorarse rpidamente, razn por la
cual habr que aplicar una dosis nica de antitoxina equina con base en el diagnstico
clnico, incluso antes de contar con los resultados de los cultivos. Para neutralizar la
toxina con la mayor celeridad posible se prefiere la va intravenosa, y antes de
administrarla se practicarn estudios de sensibilidad al suero equino, inicialmente con
prueba de escarificacin con dilucin de antitoxina en solucin salina al 1:1 000 (vase
Anticuerpos de origen animal [antisueros animales], seccin 1). Si el nio es sensible
a la antitoxina equina se necesitan medidas de sensibilizacin (vase Desensibilizacin a
sueros de animales, seccin 1). Los concentrados inmunoglobulnicos intravenosos
pueden contener cantidades variables de anticuerpos a la toxina diftrica, pero no se ha
aprobado el empleo de los concentrados de ese tipo para tratar la difteria cutnea ni de
vas respiratorias. En Estados Unidos se puede obtener la antitoxina de National
Inmunization Program de los CDC (vase apndice I, Directorio de recursos).
Factores que permiten estimar la dosis de antitoxina son el sitio y el tamao de las
membranas diftricas, la intensidad de los efectos txicos y la duracin de la
enfermedad; la presencia de ganglios cervicales inflamados, blandos y difusos sugieren
absorcin moderada o intensa de la toxina. Las dosis sugeridas varan dentro de los
lmites siguientes: ataque farngeo o larngeo de 48 h de duracin o menos, 20 000 a
40 000 U; lesiones nasofarngeas, 40 000 a 60 000 U; enfermedad extensa que ha
durado tres das o ms, o hinchazn difusa del cuello, 80 000 a 120 000 U. Es probable
que la antitoxina no sea til en el ataque cutneo, pero algunos expertos recomiendan
aplicar 20 000 a 40 000 U de ella, porque se han sealado secuelas txicas.
Antimicrobianos. Una terapia aceptable incluira la eritromicina ingerida o por va
parenteral durante 14 das, la penicilina G por vas intramuscular o intravenosa durante
14 das o la penicilina G procanica por va intramuscular durante dos semanas. Se
necesitan los antimicrobianos para erradicar el microorganismo y evitar su propagacin;
la administracin de ellos no sustituye a la antitoxina. La eliminacin del
microorganismo se corroborar con la obtencin de dos cultivos negativos consecutivos
despus de completado el tratamiento.
Difteria cutnea. La limpieza minuciosa de la lesin con jabn y agua, as como la
administracin del antimicrobiano apropiado durante 10 das son las medidas
recomendadas.
Portadores. Si no estn inmunizados, los portadores deben ser sometidos a
vacunacin activa inmediatamente, y se emprendern medidas para que se complete el
calendario de vacunaciones. Si el portador ha sido vacunado, pero no ha recibido en
trmino de 12 meses una dosis de refuerzo, habr que aplicarle dicha dosis con un
preparado que contenga toxoide diftrico (DTaP, DT o Td, segn su edad). Los
286 DIFTERIA
portadores deben recibir eritromicina o penicilina G ingeribles durante siete das o una
sola dosis intramuscular de penicilina G benzatnica (600 000 U para quienes pesen
menos de 30 kg y 1.2 millones de U para nios que pesan 30 kg o ms, y adultos).
Despus de dos semanas, como mnimo, de haber completado el tratamiento se harn
cultivos de vigilancia, y si sus resultados son positivos, habr que emprender otro ciclo
ms de 10 das con eritromicina ingerible y despus hacer los cultivos de vigilancia. Se
han identificado cepas resistentes a la eritromicina, pero no se ha precisado su
importancia epidemiolgica. Fluoroquinolonas, rifampicina, claritromicina y
azitromicina dihidratada tienen actividad satisfactoria in vitro y han sido toleradas
mejor que la eritromicina, pero no han sido sometidas a valoracin crtica en infeccin
clnica o en portadores.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan las precauciones para evitar la transmisin por gotculas en el caso de
pacientes y portadores con difteria farngea, hasta que no se detecte ms C. diphtheriae
en dos cultivos de material obtenidos de vas nasales y de faringe. Se recomiendan las
precauciones para evitar la transmisin por contacto en personas con difteria cutnea
hasta que no haya microorganismos detectables en dos cultivos de lesiones cutneas
hechos de material obtenido con una diferencia de 24 h, y practicados despus de
terminar la administracin de antimicrobianos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Cuidados de nios expuestos. Siempre que se sospeche cabalmente o se corrobore el
diagnstico de difteria hay que avisar en forma inmediata a los funcionarios de sanidad
pblica de la localidad. El tratamiento de personas expuestas se basa en circunstancias
individuales, que incluyen el estado de vacunacin y la posibilidad de cumplir con
rdenes mdicas, as como vigilancia y profilaxia. Se recomiendan las medidas siguientes:
Hay que emprender de manera inmediata la identificacin de contactos muy
cercanos de la persona en quien se sospecha difteria. La identificacin de los
contactos debe comenzar en el ncleo familiar y por lo regular se limita a los
miembros del crculo familiar y otras personas con el antecedente de contacto
cercano habitual con la persona en quien se sospecha la presencia de la enfermedad.
En el caso de contactos muy cercanos sea cual sea su estado de vacunacin, habr que
emprender las medidas siguientes: 1) vigilancia durante siete das en busca de
manifestaciones de la enfermedad; 2) cultivo en busca de C. diphtheriae y
3) profilaxia con antimicrobianos, que incluye la eritromicina ingerible (40 a
50 mg/kg de peso al da durante siete das, dosis mxima 2 g/da) o una sola
inyeccin intramuscular de penicilina G benzatnica (600 000 U para los nios que
pesan menos de 30 kg y 1.2 millones de U para los menores que pesan 30 kg o ms,
y los adultos). Se ha supuesto que la profilaxia con antimicrobianos es eficaz, aunque
no se ha corroborado tal planteamiento. Hay que practicar cultivos del material
farngeo para vigilancia de los contactos que han resultado ser portadores, a las dos
semanas, cuando menos, de haber terminado el tratamiento (vase antes en este
resumen Portadores). Si los cultivos son positivos, habr que emprender un ciclo
complementario de 10 das con eritromicina y practicar los cultivos de vigilancia.
Los contactos cercanos asintomticos ya vacunados deben recibir una dosis de
refuerzo de un preparado que contenga toxoide de difteria (DTaP, DT o Td, segn
la edad), si no han recibido la dosis de refuerzo del toxoide mencionado en trmino
de cinco aos. Los nios que necesitan la cuarta dosis deben ser vacunados.
DIFTERIA 287
Enterobiasis
(Infeccin por Enterobius vermicularis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Algunos nios estn asintomticos, pero la enterobiasis o
infeccin por enterobios puede causar prurito anal y en raras ocasiones prurito de la
vulva. Se han detectado enterobios en el interior del apndice pero casi todos los datos
indican que no guardan relacin causal con la apendicitis aguda. Algunos signos
clnicos, como el bruxismo nocturno, prdida ponderal y diuresis, se han atribuido a las
infecciones por los enterobios u oxiuros, pero no se ha obtenido una prueba de relacin
causal. Pueden surgir uretritis, vaginitis, salpingitis o peritonitis plvica por la
migracin aberrante del verme adulto, desde el perineo.
292 ENTEROVIRUS, INFECCIONES (NO POLIOMIELTICOS)
MTODOS DIAGNSTICOS: Las muestras de las que se obtienen los ndices ms altos de
aislamiento de virus son las provenientes de faringe, los excrementos y las de material
rectal obtenidas con aplicadores. Dichas muestras tambin deben obtenerse de otros
sitios de la infeccin, como el lquido cefalorraqudeo (LCR). Es posible identificar los
enterovirus tambin de muestras de sangre y orina en la fase febril aguda, y en raras
ocasiones de muestras de biopsia. El material debe enviarse al laboratorio a 4C.
Elementos nocivos para la identificacin de virus son maniobras repetitivas como
congelamiento, descongelamiento y secado de las muestras. En casos de enfermedad
grave, es importante aislar el virus como una forma de diagnstico. Los virus aislados
de cualquier muestra por lo comn pueden ser considerados como elementos causales de
la enfermedad. Aislar un enterovirus slo de excrementos puede ser una maniobra
menos especfica que aislarlo de otros sitios, porque algunas personas infectadas
asintomticas pueden excretar el virus por las heces incluso durante seis a 12 semanas.
Casi todos los laboratorios de diagnstico vrico utilizan tcnicas de cultivo celular con
las que es posible la identificacin y recuperacin de virus echo, virus coxsackie del
grupo B y algunos virus coxsackie del grupo A. La inoculacin de ratones en fase de
amamantamiento, que no constituye un mtodo habitual, es una medida necesaria para
identificar algunos de los serotipos de virus coxsackie del grupo A. Un mtodo ms
sensible que el aislamiento de virus es la reaccin en cadena de polimerasa para buscar
la presencia de RNA de enterovirus en LCR y otras muestras y que se practica en unos
cuantos laboratorios de investigacin. Las muestras de suero para practicar mtodos en
busca de anticuerpos se obtienen al comienzo de la enfermedad y cuatro semanas
despus, y se almacenan en congelamiento. Para confirmar la infeccin, cabe utilizar la
demostracin de un incremento del ttulo de anticuerpo neutralizante especfico de
virus, en particular cuando se ha identificado previamente el virus especfico en un
brote en la comunidad. Por lo comn no se hacen mtodos de deteccin sistemtica
serolgica sin que se cuente con un serotipo sospechado.
TRATAMIENTO: No se cuenta con tratamientos especficos, aunque est en fase de
evaluacin clnica un antivrico, el pleconarilo. En Estados Unidos ste se puede obtener
del fabricante (ViroPharma Inc, Exton, PA; telfono 610-458-7300) para uso filantrpico
en nios con infecciones graves y letales por enterovirus. En caso de meningoencefalitis
enterovrica crnica en pacientes inmunodeficientes, puede ser beneficioso utilizar el
concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) que contiene un ttulo alto de
anticuerpos contra el virus infectante. El concentrado mencionado tambin se ha
administrado en infecciones neonatales letales, aunque no hay pruebas de su eficacia para
tal fin. Los preparados de IGIV varan en la cantidad de anticuerpo antienterovrico que
posee, pero hay que consultar la informacin especfica del fabricante.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar,
estn indicadas las precauciones para evitar la transmisin por contacto en lactantes y
nios de corta edad durante todo el periodo en que estn hospitalizados.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Hay que prestar atencin particular a la higiene de manos, en
particular despus de cambio de paales.
MTODOS DIAGNSTICOS: Las muestras de las que se obtienen los ndices ms altos de
aislamiento de virus son las provenientes de faringe, los excrementos y las de material
rectal obtenidas con aplicadores. Dichas muestras tambin deben obtenerse de otros
sitios de la infeccin, como el lquido cefalorraqudeo (LCR). Es posible identificar los
enterovirus tambin de muestras de sangre y orina en la fase febril aguda, y en raras
ocasiones de muestras de biopsia. El material debe enviarse al laboratorio a 4C.
Elementos nocivos para la identificacin de virus son maniobras repetitivas como
congelamiento, descongelamiento y secado de las muestras. En casos de enfermedad
grave, es importante aislar el virus como una forma de diagnstico. Los virus aislados
de cualquier muestra por lo comn pueden ser considerados como elementos causales de
la enfermedad. Aislar un enterovirus slo de excrementos puede ser una maniobra
menos especfica que aislarlo de otros sitios, porque algunas personas infectadas
asintomticas pueden excretar el virus por las heces incluso durante seis a 12 semanas.
Casi todos los laboratorios de diagnstico vrico utilizan tcnicas de cultivo celular con
las que es posible la identificacin y recuperacin de virus echo, virus coxsackie del
grupo B y algunos virus coxsackie del grupo A. La inoculacin de ratones en fase de
amamantamiento, que no constituye un mtodo habitual, es una medida necesaria para
identificar algunos de los serotipos de virus coxsackie del grupo A. Un mtodo ms
sensible que el aislamiento de virus es la reaccin en cadena de polimerasa para buscar
la presencia de RNA de enterovirus en LCR y otras muestras y que se practica en unos
cuantos laboratorios de investigacin. Las muestras de suero para practicar mtodos en
busca de anticuerpos se obtienen al comienzo de la enfermedad y cuatro semanas
despus, y se almacenan en congelamiento. Para confirmar la infeccin, cabe utilizar la
demostracin de un incremento del ttulo de anticuerpo neutralizante especfico de
virus, en particular cuando se ha identificado previamente el virus especfico en un
brote en la comunidad. Por lo comn no se hacen mtodos de deteccin sistemtica
serolgica sin que se cuente con un serotipo sospechado.
TRATAMIENTO: No se cuenta con tratamientos especficos, aunque est en fase de
evaluacin clnica un antivrico, el pleconarilo. En Estados Unidos ste se puede obtener
del fabricante (ViroPharma Inc, Exton, PA; telfono 610-458-7300) para uso filantrpico
en nios con infecciones graves y letales por enterovirus. En caso de meningoencefalitis
enterovrica crnica en pacientes inmunodeficientes, puede ser beneficioso utilizar el
concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) que contiene un ttulo alto de
anticuerpos contra el virus infectante. El concentrado mencionado tambin se ha
administrado en infecciones neonatales letales, aunque no hay pruebas de su eficacia para
tal fin. Los preparados de IGIV varan en la cantidad de anticuerpo antienterovrico que
posee, pero hay que consultar la informacin especfica del fabricante.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar,
estn indicadas las precauciones para evitar la transmisin por contacto en lactantes y
nios de corta edad durante todo el periodo en que estn hospitalizados.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Hay que prestar atencin particular a la higiene de manos, en
particular despus de cambio de paales.
sntomas hasta infeccin letal. Las infecciones por lo comn pasan inadvertidas en
lactantes y nios de corta edad. Puede surgir alguna erupcin, y es ms frecuente en
nios tratados con ampicilina y con otras penicilinas. Entre las complicaciones del
sistema nervioso central (SNC) estn meningitis asptica, encefalitis y sndrome de
Guillain-Barr. Complicaciones raras son rotura del bazo, trombocitopenia,
agranulocitosis, anemia hemoltica, sndrome hemofagoctico, orquitis y miocarditis. La
rplica del virus de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV) por linfocitos B y la
linfoproliferacin resultante suelen ser inhibidas por las respuestas de clulas T y clulas
citolticas naturales. En personas que tienen inmunodeficiencias de tipo celular congnitas
o adquiridas, puede haber una infeccin diseminada letal o linfomas de clulas B.
El virus de Epstein-Barr ocasiona otros cuadros diferentes, que incluyen sndrome
linfoproliferativo ligado al X, trastornos linfoproliferativos despus de trasplante, linfoma
de Burkitt, carcinoma nasofarngeo y linfomas del sistema nervioso central por clulas B
y diferenciadas. El sndrome linfoproliferativo ligado al X aparece en nios con algn
defecto gentico recesivo, hereditario y proveniente de la madre, que se caracteriza por
algunas expresiones fenotpicas que incluye la aparicin de mononucleosis infecciosa en
etapa temprana de la vida en varoncitos, linfomas de clulas B nodulares, a menudo con
ataque del SNC e hipogammaglobulinemia profunda.
El virus de Epstein-Barr que aparece en las enfermedades linfoproliferativas
ocasiona diversos sndromes complejos en sujetos inmunodeficientes, como seran los
que reciben trasplantes o individuos infectados por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH). La mayor incidencia de tales cuadros se observa entre quienes han
recibido trasplantes de hgado y corazn. Otros sndromes por EBV adquieren mayor
importancia fuera de Estados Unidos, e incluyen linfoma de Burkitt (tumor de clulas B),
que aparece ms bien en frica Central, y el carcinoma nasofarngeo, que se observa en
el sureste asitico.
El sndrome de fatiga crnica no guarda relacin especfica con la infeccin por
EBV. Un reducido nmero de individuos con sntomas recurrentes o persistentes
muestran anormalidades en los resultados de estudios serolgicos para detectar EBV, as
como otros virus.
CAUSAS: El virus de Epstein-Barr, que es un virus herptico linfotrpico B, es la causa
ms frecuente de mononucleosis infecciosa.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la nica fuente de EBV.
Generalmente se necesita el contacto personal muy cercano para la transmisin. El virus
es viable en saliva varias horas fuera del cuerpo, pero se desconoce la participacin de
artculos inanimados en la transmisin. El virus tambin es transmitido a veces por
sangre en transfusin. La infeccin suele contraerse en los comienzos de la vida,
particularmente en miembros de grupos socioeconmicos bajos, en los cuales es
frecuente la propagacin intrafamiliar. La mononucleosis infecciosa endmica es frecuente
en algunos grupos de adolescentes, como en instituciones educativas. No se ha
corroborado un perfil estacional. La excrecin de virus por vas respiratorias surge
muchos meses despus de la infeccin, y es frecuente el estado de portador
asintomtico. La excrecin intermitente dura toda la vida y el periodo de
transmisibilidad es indeterminado.
El periodo de incubacin de la mononucleosis infecciosa, segn clculos, es de
30 a 50 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar el virus de Epstein-Barr de las secreciones
bucofarngeas, pero en el laboratorio de diagnstico corriente por lo comn no se
EPSTEIN-BARR, VIRUS, INFECCIONES 295
practican las tcnicas para tal finalidad, y el aislamiento del virus no indica
obligadamente la presencia de una infeccin aguda. Por tal razn, el diagnstico
depende de mtodos serolgicos. Los practicados con mayor frecuencia son estudios
inespecficos en busca de anticuerpo heterfilo, que incluye la prueba de Paul-Bunnell y
la reaccin de aglutinacin en laminilla. El anticuerpo heterfilo es predominantemente la
inmunoglobulina (Ig) M, que surge en las primeras dos semanas de enfermedad para
desaparecer poco a poco en un lapso de seis meses. Los resultados de las pruebas para
valorar el anticuerpo mencionado suelen ser negativos en nios menores de cuatro aos
con infeccin por EBV, pero identifican alrededor de 90% de los casos (probados por
mtodos serolgicos especficos de EBV) en nios de mayor edad y en adultos. Un dato
caracterstico, aunque inespecfico, es el incremento absoluto del nmero de linfocitos
atpicos en la segunda semana de la enfermedad, con mononucleosis infecciosa. Sin
embargo, detectar ms de 10% de linfocitos atpicos junto con la positividad de una
prueba de anticuerpo heterfilo se considera como datos que permiten diagnosticar una
infeccin aguda.
En los laboratorios de virologa diagnstica se practican mltiples mtodos
serolgicos especficos para identificar anticuerpos en la infeccin por EBV (cuadro 3-10).
El mtodo que ms se practica es el de la deteccin de anticuerpo contra el antgeno de
la cpside vrica (viral capsid antigen, VCA). El anticuerpo de tipo IgG contra dicho
antgeno aparece en altos ttulos poco despus de comenzar la infeccin, por lo que
quiz no sea til para definir la presencia de tal situacin, someter a prueba las muestras
de suero de fase aguda y de convalecencia en busca del anticuerpo recin mencionado.
Buscar el anticuerpo IgM contra VCA y anticuerpos contra el antgeno temprano
permite identificar infecciones recientes. El anticuerpo srico contra el antgeno nuclear
de EBV (EB nuclear antigen, EBNA) aparece slo despus que han transcurrido
semanas o meses del inicio de la infeccin, razn por la cual si se detecta el anticuerpo
comentado, ello permite descartar la infeccin primaria.
Los estudios serolgicos del virus de Epstein-Barr particularmente son tiles para
valorar a pacientes que tienen mononucleosis infecciosa sin anticuerpo heterfilo. En
tales enfermos quiz tambin convenga buscar otros antgenos vricos, en particular el
virus citomeglico. En estudios de investigacin, mtodos como el cultivo de muestras
de saliva o la bsqueda de EBV mononucleares de sangre perifrica, la hibridacin de
DNA in situ o la reaccin en cadena de polimerasa, permitirn identificar la presencia
de EBV o su DNA, y quiz se pudiera asignar una participacin causal del virus en un
sndrome como el de linfoproliferacin.
IgG contra VCA, anticuerpo de la clase de la inmunoglobulina (Ig) G contra el antgeno de la cpside
vrica; IgM contra VCA, anticuerpo de la clase IgM contra VCA; EA (D), tincin difusa del antgeno
temprano (early antigen diffuse staining); EBNA, antgeno nuclear de virus de Epstein-Barr.
296 ESCABIASIS
Escabiasis
(Sarna)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La escabiasis o sarna se caracteriza por una erupcin
intensamente pruriginosa, eritematosa, y papular causada por la penetracin de los
caros hembra adultos en tneles de las capas superiores de la epidermis con lo cual se
crean trayectos serpiginosos. El prurito es ms intenso por la noche. En nios de mayor
edad y en adultos los sitios predilectos de ataque son los pliegues interdigitales, la cara
flexora de muecas y extensora de codos, los pliegues axilares anteriores, la cintura, los
muslos, el ombligo, los genitales, las areolas, el abdomen, la hendidura intergltea y los
glteos. En nios menores de dos aos la erupcin por lo comn es vesiculosa y suele
aparecer en reas indemnes en nios de mayor edad y adultos, como sera la cabeza, el
cuello, las palmas y las plantas. La erupcin es causada por una reaccin de
hipersensibilidad a las protenas del parsito.
Los clsicos tneles escabiticos tienen un aspecto grisceo o blanquecino, son
flexosos y parecen ser lneas piliformes. Las excoriaciones son frecuentes y casi todos los
tneles son obliterados al rascarse el paciente antes de ser atendido por un mdico. En
ocasiones se identifican ndulos pardo rojizos de 2 a 5 mm, particularmente en zonas
cubiertas como los genitales, la ingle y las axilas. Los ndulos mencionados constituyen
una respuesta granulomatosa a los antgenos y excrementos de los caros muertos;
dichos ndulos persisten semanas o meses despus del tratamiento eficaz. La infeccin
secundaria de la piel por bacterias surge y a veces es causada por Streptococcus pyogenes o
Staphylococcus aureus.
La sarna noruega es un sndrome clnico poco comn que se caracteriza por un
gran nmero de caros y lesiones extensas, encostradas e hiperqueratticas. Esta
variedad de sarna aparece en personas debilitadas, con discapacidades del desarrollo o
deficiencias inmunitarias.
298 ESCHERICHIA COLI, Y OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Se recomienda emplear medidas profilcticas en los miembros del crculo familiar,
particularmente los que han tenido contacto cutneo directo y duradero. Las
manifestaciones de la sarna pueden surgir incluso dos meses despus de la
exposicin, y en ese lapso el paciente transmite el caro. Es necesario tratar a todos
los miembros del crculo familiar, en la misma fecha, para evitar la reinfestacin.
Hay que lavar en una lavadora con agua caliente y secarla con el ciclo de calor las
ropas de cama y personales que se pongan en contacto con la piel durante cuatro
das antes de emprender el tratamiento. Los caros no sobreviven ms de tres a
cuatro das si pierden el contacto con la piel. Las ropas que no pueden ser lavadas
deben ser separadas del cuerpo del paciente y guardadas durante varios das a una
semana para evitar la reinfestacin.
Se permitir el retorno de los menores a instituciones de cuidado infantil o a la
escuela despus de completar el tratamiento.
Las epidemias y los brotes localizados obligan a veces a la institucin de medidas
estrictas y constantes para tratar a los contactos. Los cuidadores que han tenido
contacto prolongado piel con piel de pacientes infestados se pueden beneficiar con
las medidas profilcticas.
No se necesita ni se justifica la desinfestacin ambiental. Se recomienda la limpieza
minuciosa de las superficies del entorno con una aspiradora despus que un
individuo con sarna encostrada o noruega utiliza una estancia.
Hay que tratar de manera inmediata e intensiva a toda persona con sarna
encostrada (noruega) y sus contactos cercanos para evitar brotes de la enfermedad.
CAUSAS: Las cepas de Escherichia coli con el antgeno polisacrido capsular K1 ocasionan
en promedio 40% de los casos de septicemia y 80% de los de meningitis ocasionada por
tal microorganismo. Otros bacilos gramnegativos importantes que causan septicemia
neonatal incluyen cepas de E. coli (que no son del tipo K1), Klebsiella, Enterobacter,
Proteus, Citrobacter, Salmonella, Pseudomonas y especies de Serratia. Otros patgenos
que rara vez ocasionan trastornos son las cepas no encapsuladas de Haemophilus
influenzae; Streptococcus pneumoniae; estreptococos de los grupos A, C o G; Neisseria
meningitidis y bacilos gramnegativos anaerobios.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El punto del origen de E. coli y otros patgenos
bacterianos gramnegativos en las infecciones neonatales son las vas genitales de la
mujer. Adems, se ha corroborado el contagio nosocomial de grmenes gramnegativos
por transmisin de una persona a otra en personal de enfermera y salas de cuna, y de
sitios del entorno como fregaderos, soluciones para usos mltiples y contratapas,
especialmente en productos pretrmino que necesitan medidas de cuidados intensivos
por tiempo prolongado. Entre los factores predisponentes en las infecciones neonatales por
bacterias gramnegativas estn la infeccin de la parturienta durante el parto, gestacin
menor de 37 semanas, bajo peso neonatal, rotura duradera de membranas y parto
traumtico. Se ha dicho que a veces intervienen anormalidades metablicas, como
galactosemia, hipoxia y acidosis fetales, que constituyen factores predisponentes. Los
neonatos con defectos en la integridad de piel o mucosas (como seran los que tienen
mielomeningocele), estn expuestos a un mayor peligro de mostrar infecciones por
bacterias gramnegativas. En unidades de cuidados intensivos de neonatos, los sistemas
complejos de apoyo respiratorio metablico, las tcnicas invasoras o quirrgicas, la
colocacin permanente de catteres en vasos y el empleo frecuente de antimicrobianos,
permite la proliferacin selectiva de cepas de bacilos gramnegativos patgenos
resistentes a mltiples antimicrobianos.
El periodo de incubacin es muy variable; el lapso que media hasta el comienzo de
la infeccin vara del nacimiento a varias semanas despus del mismo, o un lapso mayor
en productos de bajsimo peso, pretrmino.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma cuando prolifera E. coli u otros
bacilos gramnegativos, obtenidos de sangre, lquido cefalorraqudeo o sitios por lo
dems estriles.
TRATAMIENTO:
El tratamiento emprico inicial en casos de sospecha de septicemia o meningitis
bacteriana en los neonatos incluye ampicilina y un aminoglucsido. Puede
recurrirse a otro rgimen con ampicilina y una cefalosporina de espectro expandido
(como la cefotaxima), pero si se les utiliza sistemticamente pueden aparecer
rpidamente cepas resistentes a la cefalosporina, y en particular especies de
Enterobacter cloacae y Klebsiella y Serratia. Por tal razn no se recomienda el uso
sistemtico de una cefalosporina de espectro expandido, salvo que se sospeche
decididamente que existe meningitis bacteriana por gramnegativos.
Una vez que se identifique el agente causal y su perfil de susceptibilidad a
antimicrobianos in vitro, las infecciones no menngeas deben ser tratadas con
ampicilina, un aminoglucsido apropiado o una cefalosporina de espectro
expandido (como la cefotaxima). Muchos expertos trataran las infecciones no
menngeas causadas por especies de Enterobacter, Serratia o Pseudomonas y otros
bacilos menos comunes gramnegativos, con algn antimicrobiano lactmico
300 ESCHERICHIA COLI, DIARREA
trombocitopenia y disfuncin renal aguda. En muchos nios con diarrea causada por
E. coli O157:H7, surgen en las dos semanas siguientes al comienzo de la diarrea,
cambios hematolgicos microangiopticos leves que ceden por s solos;
trombocitopenia, nefropata o la trada de conjunto. La prpura trombocitopnica
aparece en adultos, puede surgir despus de la infeccin por STEC e incluye ataque del
sistema nervioso central y fiebre; puede tener un comienzo ms gradual que HUS y es
parte de un espectro patolgico que a menudo ha sido llamado TTP-HUS. Muchos
casos de HUS en nios en Estados Unidos son causados por E. coli O157:H7, pero
gran parte de los casos de TTP en los adultos no tienen causa conocida.
CAUSAS: Cada tipo patolgico de E. coli posee caractersticas especficas de virulencia,
algunas codificadas en plsmidos especficos para cada tipo patolgico. Cada tipo
patolgico posee un conjunto peculiar de antgenos somticos (O) y flagelares (H).
Las caractersticas patgenas son:
La enfermedad causada por E. coli O157:H7 sigue una evolucin bifsica. La fase
intestinal se caracteriza por la formacin de la lesin de adherencia y
borramiento, con lo cual surge diarrea secretoria. Despus de la fase mencionada
sigue la elaboracin de la toxina shiga, citotoxina potente que tambin aparece en
Shigella dysenteriae 1. La accin de la toxina shiga en clulas de intestino origina
colitis hemorrgica, y la absorcin de la toxina en la circulacin causa
complicaciones sistmicas, como HUS y secuelas neurolgicas.
Las cepas de EPEC se adhieren a la mucosa del intestino delgado, y a semejanza de
E. coli O157:H7, originan lesiones adherentes y de borramiento. Las cepas
mencionadas histricamente fueron definidas como miembros de serotipos
especficos de E. coli a los que se achacaron desde el punto de vista epidemiolgico,
ser causas de diarrea de nios; en la actualidad una definicin patgena ms exacta
incluye la capacidad de formar las lesiones de adherencia y borramiento sin que
exista la produccin de toxina shiga.
Las cepas de ETEC colonizan el intestino delgado sin invadirlo y producen
enterotoxinas termolbil o termoestable, o ambas. Las cepas que originan la enterotoxina
termoestable son las que causan casi todos los casos de enfermedad en seres humanos.
De manera tpica, E. coli enteroinvasora, a semejanza de las especies de Shigella, no
fermentan la lactosa e invaden la mucosa del colon, donde se propagan en sentido
lateral e inducen una respuesta inflamatoria local.
E. coli enteroagregada ha sido definida por su perfil de adherencia caracterstico en
pilas de ladrillos en mtodos basados en cultivos celulares. Estos microorganismos
elaboran una o ms enterotoxinas y desencadenan dao en la mucosa intestinal.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Casi todas las cepas de E. coli que ocasionan diarrea son
transmitidas por personas sintomticas infectadas o portadores, o bien por alimentos o
agua contaminados con excrementos de seres humanos o animales. El nico tipo
patolgico de E. coli que suele causar diarrea en nios que viven en Estados Unidos es
STEC, e incluye E. coli O157:H7, que es exteriorizado y se propaga en el excremento
de ganado vacuno y, en menor extensin, del de ovejas, ciervos y otros rumiantes, y es
transmitido por la carne molida mal cocida, la leche no pasteurizada y muy diversos
vehculos contaminados con excremento de bovinos. Son cada vez ms frecuentes en
Estados Unidos las infecciones causadas por E. coli O157:H7, y surgen de manera
espordica o en brotes. Se ha vinculado la aparicin de estos ltimos con el consumo de
sidra de manzana contaminada, verduras crudas, salami, yogur, agua potable y la
ESCHERICHIA COLI, DIARREA 303
MEDIDAS PREVENTIVAS
Infeccin por E. coli O157:H7. La carne molida de res debe ser cocida perfectamente
hasta que no quede ningn fragmento de color rosa y el jugo sea transparente.
Tampoco se ingerir leche cruda y se consumir slo jugos de manzana pasteurizados.
Brotes en centros de atencin peditrica. Si en uno de estos centros se detecta un
brote de HUS o diarrea atribuible a E. coli O157:H7, es crucial la participacin
inmediata de las autoridades sanitarias pblicas. La infeccin causada por dicha cepa es
notificable, por lo que informar con rapidez los casos puede permitir la intervencin
mdica para evitar que se propague la enfermedad. No se permitir la reincorporacin
de los nios enfermos al centro de atencin hasta que haya desaparecido la diarrea y en
dos cultivos de excrementos no se detecte E. coli O157:H7. La atencin estricta que se
preste a la higiene de las manos es importante, pero tal vez no baste para evitar la
transmisin ininterrumpida. El centro de atencin peditrica debe ser cerrado a nuevas
admisiones, y se tendr mucho cuidado para evitar la transferencia de los nios
expuestos, a otros centros.
Brotes en zonas de cuna y otras instituciones. La atencin estricta a la higiene
manual es esencial para frenar la transmisin. Es necesario observar con gran
detenimiento a los pacientes expuestos; se harn cultivos de sus excrementos en busca
del microorganismo causal y se les separar de los lactantes no expuestos. En la sala de
neonatos se considera que la infeccin por EPEC constituye un peligro grave, y hay que
practicar de manera ininterrumpida y rigurosa las precauciones de tipo entrico.
Diarrea de los viajeros. La enfermedad mencionada se ha relacionado con
innumerables enteropatgenes como grmenes causales (incluidos ETEC, EAEC y
EIEC); por lo comn se transmiten por ingestin de alimento o agua contaminados y
constituye un problema significativo para personas que viajan a pases de escasos
recursos. La diarrea atribuible a STEC es rara en los viajeros. Es importante recomendar
a la persona que viaja que consuma slo bebidas embotelladas o enlatadas y agua hervida
o en botellas; no consumir hielo, ensaladas y frutas que no haya pelado l mismo. Los
alimentos deben consumirse calientes. Por lo regular no se recomienda usar
antimicrobianos para evitar en los nios la diarrea de los viajeros. Algunos de ellos, como
trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina y ciprofloxacina, disminuyen la incidencia de la
diarrea mencionada, pero a menudo los riesgos posibles rebasan a los beneficios, y entre
los primeros estn reacciones alrgicas a frmacos, colitis por antimicrobianos y la
presin selectiva del uso amplio de tales agentes que culmina en la aparicin de
resistencia a los frmacos. En caso de diarrea, pueden distribuirse sobres con sales de
rehidratacin oral que se ingerirn para conservar el equilibrio hdrico. Si la diarrea en el
viajero es moderada o intensa o se acompaa de fiebre o heces sanguinolentas, quiz
convenga administrar antimicrobianos sobre bases empricas hasta que los sntomas
muestren resolucin; la terapia emprica se continuar slo durante tres das.
Esporotricosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La esporotricosis suele aparecer ms bien en la forma de
infeccin cutnea, aunque tambin se sabe de formas pulmonar y diseminada. El
494 MICOSIS
episodio por MAC, habr que analizar la posibilidad de profilaxia con azitromicina o
claritromicina en nios de seis aos de edad y mayores, y adolescentes y adultos
infectados por VIH cuyo recuento de linfocitos T CD4+ sea menor de 50 clulas x
106/L (50 clulas/l). Otro frmaco al que cabe recurrir es la rifabutina, pero no
debe administrarse hasta despus de descartar la presencia de tuberculosis activa. Se debe
descartar la presencia de MAC diseminada por un cultivo negativo de sangre antes de
emprender la profilaxia.
A todo nio infectado por VIH que tenga menos de 13 aos se ofrecer la
posibilidad de profilaxia para evitar la primera infeccin por MAC, si tiene los
recuentos de linfocitos T CD4+ siguientes: nios de seis aos de vida o mayores, menos
de 50 clulas x 106/L (<50/l); nios de dos a seis aos de vida, menos de 75 clulas x
106/L (<75/l); nios de uno a dos aos, menos de 500 clulas x 106/L (<500/l), y
nios menores de 12 meses, menos de 750 clulas x 106/L (<750/l).
En Estados Unidos se cuenta con suspensiones ingeribles de claritromicina y
azitromicina. No se dispone de una presentacin de rifabutina para nios, pero al
parecer es adecuada una dosis de 5 mg/kg de peso al da. La rifabutina se utilizar slo
en nios mayores de seis aos. Los menores con el antecedente de MAC diseminada
deben recibir profilaxia permanentemente para evitar recidivas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas de esta ndole incluyen quimioprofilaxia en
algunos nios con infeccin por VIH (vase Tratamiento, pginas anteriores
en este resumen) y el uso de equipo estril para instrumentacin en el odo medio, que
incluye equipo de otoscopia para evitar la otitis media por M. abscessus. Los MAC
son frecuentes en el entorno, como el caso de los alimentos y el agua, por lo que la
informacin disponible no refuerza las recomendaciones especficas en cuanto a evitar
exposicin de personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana.
Micosis
Adems de las micosis resumidas en la seccin 3 segn los agentes individuales, los
lactantes y los nios pueden tener infecciones ocasionadas por hongos de aparicin
ms bien rara. Las infecciones causadas por estos otros agentes afectan por lo general a
menores con inmunosupresin u otros cuadros primarios que los predisponen a las micosis
invasoras. Los nios inmunocompetentes adquieren la infeccin por tales hongos cuando
inhalan por las vas respiratorias el germen o por inoculacin directa despus de la
disolucin traumtica de las barreras cutneas. En el cuadro 3-46 se incluye una lista de
los hongos y las afecciones pertinentes primarias del hospedador, el reservorio o la va
de entrada, las manifestaciones clnicas, los mtodos diagnsticos de laboratorio y el
tratamiento de cada entidad. Como grupo, son escasos los datos de susceptibilidad de
hongos sobre los cuales basar las recomendaciones teraputicas contra estas infecciones,
especialmente en nios. Hay que pensar en la consulta con un infectlogo pediatra
cuando se atienda a un menor infectado con algunas de las micosis comentadas.
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
Cuadro 3-46. Otras micosis
Enfermedad Trastornos primarios Reservorios o vas Manifestaciones Mtodos Tratamiento
y agente del hospedador de penetracin clnicas comunes diagnsticos
de laboratorio
Cigomicosis
Especies de Rhizopus; Inmunosupresin; cncer Aparato respiratorio; piel Infeccin rinocerebral; Cultivo y estudio Dosis altas de AmB
Mucor; Absidia; hematolgico; insuficiencia infeccin pulmonar; histopatolgico (1.5 mg/kg de peso al da)1 y
Rhizomucor renal; diabetes mellitus; infeccin diseminada; con de tejido extirpacin quirrgica si es
uso de apsitos adhesivos menor frecuencia hay factible
no estriles ataque de piel y vas
gastrointestinales
Faehifomicosis
Especies de Bipolaris Ninguna o inmunosupresin Entorno Sinusitis; infeccin Cultivo y estudio Itraconazol o AmB;
diseminada histopatolgico extirpacin quirrgica
de tejido
MICOSIS
Especies de Curvularia Inmunosupresin; Entorno Sinusitis mictica alrgica; Cultivo y estudio Sinusitis mictica alrgica;
alteracin de la integridad dermatitis invasora; histopatolgico operaciones y
cutnea; asma o plipos infeccin diseminada de tejido corticosteroides
nasales; sinusitis crnica Enfermedad invasora:
Itraconazol3 o AmB
Especies de Exserohilum Ninguna o inmunosupresin Entorno Sinusitis; lesiones cutneas; Cultivo y estudio Itraconazol3 o AmB;
infeccin diseminada histopatolgico extirpacin quirrgica
de tejido
Pseudallescheria boydii Ninguna o inmunosupresin Entorno Neumona; infeccin Cultivo y Itraconazol4; extirpacin
diseminada; micetoma estudio quirrgica contra infeccin
(pacientes histopatolgico pulmonar, en la medida de
inmunocompetentes); de tejido lo posible
endocarditis
495
contina
Cuadro 3-46. Otras micosis, continuacin 496
Hialohifomicosis
Especies de Fusarium Granulocitopenia; trasplante Aparato respiratorio; senos Infiltrados pulmonares; Cultivo de sangre o Dosis altas de desoxicolato
de mdula sea paranasales; piel lesiones cutneas, sinusitis; muestra de tejido de anfotericina B (AmB)
infeccin diseminada (1-1.5 mg/kg al da)1,2
Especies de Malassezia Inmunosupresin; Piel Infeccin hematgena por Cultivo de sangre, Extraccin de catteres
premadurez; exposicin a presencia de un catter; material de la punta e interrupcin temporal de
nutricin parenteral que neumonitis intersticial; del catter o goteo de soluciones
MICOSIS
incluye emulsiones grasas infeccin de vas urinarias; muestra de tejido lpidas; fluconazol o
meningitis AmB
Penicilios
Penicillium marneffei Virus de inmunodeficiencia Aparato respiratorio Neumonitis; dermatitis Cultivo de sangre, Itraconazol o AmB
humana invasora; infeccin mdula sea o
diseminada tejido; estudio
histopatolgico
de tejidos
Tricosporonosis
Trichosporum beigelii Inmunosupresin Flora normal de vas Infeccin hematgena; Cultivo de sangre; AmB o fluconazol
gastrointestinales endocarditis; neumonitis estudio
histopatolgico
de tejido
1
Pensar en el uso de una presentacin lpida de anfotericina B (amphotericin B, AmB).
2
La infeccin puede ser refractaria a AmB; a veces es necesario administrar antimicticos en investigacin.
3
Itraconazol es el frmaco ms indicado, pero son escasos los datos de su empleo en nios.
4
Los pacientes inmunodeficientes tal vez no reaccionen. AmB es activo contra algunas cepas. Cabe observar una mayor actividad antimictica cuando se combina AmB con
itraconazol o fluconazol.
346 GIARDIA LAMBLIA, INFECCIONES
Por medio del estudio del contenido duodenal obtenido por medio de una cuerda que
se adquiere en el comercio (Entero-Test [HDC Corporation, San Jos, CA]) o
aspiracin directa por endoscopio flexible se obtiene material en que se demuestra la
presencia de larvas. El diagnstico serolgico es til pero slo lo practican unos cuantos
laboratorios especializados y se sabe que a veces genera resultados negativos falsos. Los
inmunoanlisis enzimticos en busca de anticuerpos generan resultados positivos en
85% de nios infectados, aproximadamente; sin embargo, las reacciones serolgicas
cruzadas en casos de filariasis merman la especificidad del diagnstico serolgico. Es
frecuente la eosinofilia (ms de 500 eosinfilos/l de sangre). En la estrongiloidiasis
diseminada aparecen larvas en el esputo.
TRATAMIENTO: Administracin de ivermectina o de tiabendazol cura a casi todos los
pacientes pero no se recomienda su empleo en embarazadas (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4). Los efectos adversos frecuentes con el tiabendazol son
nuseas, vmitos y malestar general. Si se necesita tratamiento por una infeccin aguda
durante el embarazo ser mejor usar ivermectina como frmaco ms indicado. La
administracin de esta ltima se acompaa de un nmero muy pequeo de efectos
adversos. Se necesita a veces repetir o prolongar el tratamiento en el sndrome de
hiperinfeccin o en sujetos inmunodeficientes. Surgen recadas y pueden ser tratadas
con los mismos frmacos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante cumplir con medidas de eliminacin sanitaria de
desperdicios de excreta humana. Tambin ha sido de gran trascendencia la enseanza
sobre el peligro de infeccin a travs de la piel desnuda o pies descalzos.
En el nio con algn defecto inmunolgico o que necesita inmunosupresores y que
proviene de una regin endmica, habr que pensar en la posibilidad de estudiar los
excrementos y quiz las secreciones de vas respiratorias y el lquido duodenal en busca
de S. stercoralis antes de emprender la terapia inmunosupresora. Los mtodos
serolgicos al parecer son los ms sensibles para el diagnstico, pero ellos no diferencian
entre infecciones pasadas y la actual, y quiz no puedan obtenerse de inmediato los
resultados en un laboratorio especializado. Si el estado del paciente obliga a iniciar la
administracin de inmunosupresores antes de contar con los resultados de mtodos
diagnsticos, habr que comparar los riesgos de la terapia emprica con antiparasitarios
contra estrongiloidiasis y los peligros de la infeccin diseminada.
infectan tambin perros, gatos, castores y otros animales. Todos ellos pueden
contaminar el agua con excrementos que tengan quistes infectantes para los seres
humanos. Las personas se pueden infectar de manera directa (por la transferencia
mano-boca de quistes provenientes de los excrementos de una persona infectada) o de
manera indirecta (por ingestin de agua o alimentos contaminados por heces). Muchas
personas que adquieren la infeccin por G. lamblia no presentan sntomas. Muchas de
las epidemias a nivel comunitario han sido consecuencia del abasto de agua
contaminada. Las epidemias que son producto de la transmisin directa de una persona
a otra se observan en centros de atencin peditrica e instituciones para personas con
discapacidades del desarrollo. En ocasiones se infectan los miembros del personal y de
la familia en contacto con las personas en tales situaciones y circunstancias. Las
inmunodeficiencias de tipo humoral predisponen a las infecciones sintomticas y
crnicas por G. lamblia. Las encuestas realizadas en Estados Unidos han sealado cifras
de prevalencia de Giardia en muestras de excrementos, que van de 1 a 20%, segn el
sitio geogrfico y la edad de las personas. La duracin de la excrecin de quistes es
variable y puede ser de meses. La enfermedad es transmisible durante todo el tiempo en
que la persona infectada excrete quistes.
El periodo de incubacin suele ser de una a cuatro semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se corrobora por la identificacin de trofozotos
o quistes en frotis directos o mediante la bsqueda con anticuerpos inmunofluorescentes
en muestras de heces o lquido duodenal. Por lo regular se rene excremento y se
conserva en formol al 10% amortiguado hasta pH neutro, pero puede recurrirse a otros
conservadores, o bien estudiar el excremento recin obtenido. Un solo estudio de un frotis
directo de excremento posee sensibilidad de 75 a 95%. La sensibilidad aumenta en el caso
de muestras de diarrea porque contienen una mayor concentracin de microorganismos.
La sensibilidad mejora si se estudian tres muestras o ms reunidas con diferencias de 48 h.
Para mejorar la deteccin, poco despus de obtener el material se proceder al examen
microscpico de las muestras de excremento o de lquido duodenal, o bien, se colocarn
las heces en fijador, se concentrarn y estudiarn en un preparado hmedo con una
tincin permanente como la tricrmica. Los estuches comerciales para la obtencin de
excrementos contienen un frasco de formol al 10% amortiguado hasta pH neutro y
otro frasco con el fijador, que es el alcohol polivinlico, en recipientes a prueba de
nios muy cmodos para conservar las muestras reunidas en el hogar. Si se sospecha la
giardiasis sobre bases clnicas, pero no se identifica el microorganismo en varias
muestras de heces, se estudiar el contenido duodenal obtenido por aspiracin directa o
por medio de una cuerda que se vende en el comercio (Enterotest, HDC
Corporation, San Jos, CA), con lo cual puede confirmarse el diagnstico. En raras
ocasiones se necesita la biopsia de duodeno para el diagnstico. Tambin en el comercio
se pueden adquirir algunos estuches de inmunoanlisis enzimticos, pero debido a
problemas recurrentes con resultados falsos positivos y negativos, es necesario
interpretar con cautela los datos obtenidos del inmunoanlisis enzimtico en busca de
especies de Giardia. El estuche para practicar la prueba de anticuerpos fluorescentes
directos (Meridian Diagnostics, Dallas, TX) tiene la ventaja de visualizar los
microorganismos, lo que ofrece un mayor nivel de confianza en el caso de un
diagnstico positivo que el inmunoanlisis enzimtico.
TRATAMIENTO: Es necesario corregir la deshidratacin y las anormalidades de
electrlitos. El metronidazol es el frmaco ms indicado: un ciclo de cinco a siete das
tiene un ndice de cura de 80 a 95%. El tinidazol, que es un nitroimidazol, posee un
348 GONOCOCOS, INFECCIONES
ndice de cura de 90 a 100% despus de una sola dosis, pero son escasos los datos de
inocuidad y eficacia en nios; en Estados Unidos no se puede obtener tal frmaco. La
furazolidona tiene eficacia de 72 a 100% cuando se administra durante siete a 10 das,
y se distribuye en el comercio en forma lquida para nios. Se ha demostrado que el
albendazol tiene la misma eficacia que el metronidazol para tratar giardiasis en nios, y
tiene menos efectos adversos. En Estados Unidos la Food and Drug Administracin ha
aprobado la ingestin de suspensin de nitazoxanida durante tres das para tratar a los
nios con diarrea atribuible a G. lamblia y Cryptosporidium parvum. La paromomicina,
que es un aminoglucsido no absorbible con una eficacia del 50 a 70%, es
recomendable para tratar la infeccin sintomtica en embarazadas.
Si el tratamiento no da resultados, puede repetirse el ciclo con el mismo
medicamento. Las recadas son frecuentes en personas inmunodeficientes, quienes a
veces necesitan un tratamiento prolongado. Algunos expertos recomiendan la terapia
mixta contra giardiasis en pacientes inmunodeficientes que no mejoran con ciclos de
dos frmacos utilizados de manera separada.
No se recomienda dar tratamiento a los portadores asintomticos. Entre las
excepciones posibles para evitar la transmisin estn los portadores en crculos
familiares de personas con hipogammaglobulinemia o fibrosis qustica y embarazadas
con nios en la fase preambulatoria.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto mientras
dure la enfermedad en el caso de nios con paales e incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
En centros de atencin peditrica, hay que insistir en el mejoramiento de la
sanidad y de la higiene personal (vase tambin Nios en el sistema asistencial
extrahogareo, seccin 2). Habr que insistir en la higiene manual del personal
asistencial y los nios, especialmente despus de la defecacin y la miccin o del
manejo de paales contaminados. Si se sospecha un brote, habr que informar al
departamento sanitario de la localidad, y se emprender una investigacin
epidemiolgica para identificar y tratar a todos los nios, personal que atiende a los
menores y miembros de la familia infectados por G. lamblia y sintomticos. Es
necesario excluir del centro asistencial peditrico a toda persona con diarrea, hasta
que no tenga sntomas. El tratamiento de los portadores asintomticos no es eficaz
para la erradicacin de brotes. No se recomienda excluir la presencia de portadores
en los servicios de asistencia peditrica.
Los brotes propagados por el consumo de agua se evitan mediante una
combinacin de filtracin adecuada de agua de fuentes superficiales (como lagos,
ros o corrientes), su cloracin y las medidas de mantenimiento de los sistemas de
distribucin de agua.
Personas como los mochileros, los que acampan y sujetos con probabilidad de
estar expuestos al agua contaminada deben abstenerse de beber directamente de las
corrientes. La ebullicin del agua destruir los quistes infectantes y otros patgenos
presentes en tal lquido.
Gonococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones por gonococos en nios surgen en tres
grupos diferentes de edad.
348 GONOCOCOS, INFECCIONES
ndice de cura de 90 a 100% despus de una sola dosis, pero son escasos los datos de
inocuidad y eficacia en nios; en Estados Unidos no se puede obtener tal frmaco. La
furazolidona tiene eficacia de 72 a 100% cuando se administra durante siete a 10 das,
y se distribuye en el comercio en forma lquida para nios. Se ha demostrado que el
albendazol tiene la misma eficacia que el metronidazol para tratar giardiasis en nios, y
tiene menos efectos adversos. En Estados Unidos la Food and Drug Administracin ha
aprobado la ingestin de suspensin de nitazoxanida durante tres das para tratar a los
nios con diarrea atribuible a G. lamblia y Cryptosporidium parvum. La paromomicina,
que es un aminoglucsido no absorbible con una eficacia del 50 a 70%, es
recomendable para tratar la infeccin sintomtica en embarazadas.
Si el tratamiento no da resultados, puede repetirse el ciclo con el mismo
medicamento. Las recadas son frecuentes en personas inmunodeficientes, quienes a
veces necesitan un tratamiento prolongado. Algunos expertos recomiendan la terapia
mixta contra giardiasis en pacientes inmunodeficientes que no mejoran con ciclos de
dos frmacos utilizados de manera separada.
No se recomienda dar tratamiento a los portadores asintomticos. Entre las
excepciones posibles para evitar la transmisin estn los portadores en crculos
familiares de personas con hipogammaglobulinemia o fibrosis qustica y embarazadas
con nios en la fase preambulatoria.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto mientras
dure la enfermedad en el caso de nios con paales e incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
En centros de atencin peditrica, hay que insistir en el mejoramiento de la
sanidad y de la higiene personal (vase tambin Nios en el sistema asistencial
extrahogareo, seccin 2). Habr que insistir en la higiene manual del personal
asistencial y los nios, especialmente despus de la defecacin y la miccin o del
manejo de paales contaminados. Si se sospecha un brote, habr que informar al
departamento sanitario de la localidad, y se emprender una investigacin
epidemiolgica para identificar y tratar a todos los nios, personal que atiende a los
menores y miembros de la familia infectados por G. lamblia y sintomticos. Es
necesario excluir del centro asistencial peditrico a toda persona con diarrea, hasta
que no tenga sntomas. El tratamiento de los portadores asintomticos no es eficaz
para la erradicacin de brotes. No se recomienda excluir la presencia de portadores
en los servicios de asistencia peditrica.
Los brotes propagados por el consumo de agua se evitan mediante una
combinacin de filtracin adecuada de agua de fuentes superficiales (como lagos,
ros o corrientes), su cloracin y las medidas de mantenimiento de los sistemas de
distribucin de agua.
Personas como los mochileros, los que acampan y sujetos con probabilidad de
estar expuestos al agua contaminada deben abstenerse de beber directamente de las
corrientes. La ebullicin del agua destruir los quistes infectantes y otros patgenos
presentes en tal lquido.
Gonococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones por gonococos en nios surgen en tres
grupos diferentes de edad.
GONOCOCOS, INFECCIONES 349
* Centers for Disease Control and Prevention. Screening to detect Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae infections-2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-15):1-38.
American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for the evaluation of
sexual abuse of children: subject review [published correction appears in Pediatrics. 1999;103:1049].
Pediatrics. 1999;103:186-191.
GONOCOCOS, INFECCIONES 351
gonoccica, hay que pensar en abuso sexual, salvo que se corrobore lo contrario. Hay
que practicar cultivos de secrecin genital, rectal y farngea en todos los pacientes antes
de emprender la administracin de antimicrobianos. Es importante conservar todos los
gonococos aislados de tales enfermos. Es imposible confiar para el diagnstico de
infeccin gonoccica, para este fin, en mtodos que no incluyan cultivo de gonococos,
incluidos la tincin de Gram, la sonda de DNA, los inmunoanlisis enzimticos o bien
estudios de amplificacin de cidos nucleicos de muestras de bucofaringe, recto o vas
genitales en nios, porque con ellos surgen a veces resultados positivos falsos. En nios
prepberes, cuando no se cuenta con cultivos, algunos expertos se inclinan por el uso
de pruebas de amplificacin de cido nucleico, de material obtenido de aplicadores en
vagina, si se verifica un resultado positivo con otra prueba de amplificacin de cido
nucleico. Hay que obtener los cultivos pertinentes de las personas que han tenido
contacto con el nio del cual se sospecha abuso sexual. Los menores en quienes se
sospecha tal acto ilegal por la deteccin de gonorrea, deben ser valorados para
identificar otras enfermedades de transmisin sexual, como infeccin por C. trachomatis,
sfilis, infeccin por virus de hepatitis B y tambin por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH).
TRATAMIENTO: Ante la prevalencia de N. gonorrhoeae resistente a penicilina y
tetraciclina, es recomendable como terapia inicial en nios administrar una
cefalosporina de espectro extendido (como la ceftriaxona sdica); para los adultos se
recomienda una cefalosporina de espectro extendido o una fluoroquinolona (vase
cuadro 4-3). En muchas partes de Estados Unidos se han aislado ocasionalmente cepas
de N. gonorrhoeae resistentes a quinolonas. Ante tal situacin, ser mejor no usar las
fluoroquinolonas si el sujeto contrajo la infeccin en Asia, islas del Pacfico, incluido
Hawaii, y California. Pocas veces surge resistencia a la espectinomicina.
Se recomienda administrar cefalosporinas parenterales en nios de corta edad; se ha
aprobado el uso de ceftriaxona en todas las infecciones gonoccicas en nios, y tambin
ha recibido aprobacin la cefotaxima sdica slo contra la oftalma gonoccica. Los
antimicrobianos administrados por va oral cuya eficacia en el tratamiento de la uretritis
y la cervicitis gonoccica en adultos y adolescentes de mayor edad ha sido demostrada
incluyen ciprofloxacina, ofloxacina y levofloxacina. En Estados Unidos ya no se fabrica
la cefixima. En trminos generales no se recomienda usar fluoroquinolonas en personas
menores de 18 aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4), y estn
contraindicadas en embarazadas y mujeres que amamantan a su hijo.
Es importante valorar a todo paciente en que se supone o comprueba la presencia
de gonorrea, en busca de otros cuadros coexistentes como sfilis, infecciones por virus
de hepatitis B, VIH y C. trachomatis. Las personas que han rebasado el periodo
neonatal deben ser tratadas en forma presuncional y como si tuvieran infeccin por
C. trachomatis (vase Chlamydia trachomatis en Clamidiasis en esta seccin).
No es necesario practicar una prueba de cura por medio de cultivo en adolescentes
y adultos con gonorrea no complicada que quedan asintomticos despus de recibir
uno de los regmenes antimicrobianos recomendados. Los nios tratados con
ceftriaxona no necesitan cultivos de vigilancia, pero si fueron tratados con otros
regmenes conviene practicar los cultivos mencionados.
Estas son las recomendaciones especficas para el tratamiento y la terapia con
antimicrobianos.
Enfermedad en la etapa neonatal. Es importante hospitalizar a los pequeos con
manifestaciones clnicas de oftalma del neonato, abscesos en el cuero cabelludo o
352 GONOCOCOS, INFECCIONES
IM, intramuscular.
1
Adems del tratamiento recomendado contra la infeccin por gonococos, conviene emprender medidas contra Chlamydia trachomatis en el supuesto de que la persona tambin
tiene infeccin coexistente por tal microorganismo.
2
Hay que pensar en la hospitalizacin, en especial de personas ambulatorias cuya infeccin no ha mejorado y de sujetos que posiblemente no cumplan con los regmenes
teraputicos.
3
No se recomienda usar espectinomicina para tratar infecciones farngeas; en el caso de quienes no pueden ingerir ceftriaxona o ciprofloxacina, puede administrarse espectinomicina
contra la faringitis, pero es necesario practicar cultivos de vigilancia.
4
Los regmenes alternativos incluyen espectinomicina (2 g, IM en una sola dosis), ceftizoxima, cefotaxima y cefoxitina. Se recomienda nicamente el uso de ceftriaxona y
ciprofloxacina contra la faringitis; en nios que no pueden ingerir cualquiera de los dos frmacos, puede recurrirse a la espectinomicina, pero se necesita un cultivo de vigilancia.
5
Las fluoroquinolonas estn contraindicadas en embarazadas, mujeres que amamantan y por lo comn personas menores de 18 aos de vida (vase Antimicrobianos y frmacos
353
similares, seccin 4). Es mejor no usar fluoroquinolonas en infecciones adquiridas en Asia, islas del Pacfico, incluida Hawaii, o California.
Cuadro 3-17. Infeccin gonoccica no complicada: tratamiento de nios que han rebasado
354
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Oftalma del neonato. Para realizar la profilaxia sistemtica de los productos
inmediatamente despus de nacer, se instila en cada ojo solucin al 1% de nitrato de
plata, o pomada oftlmica de tetraciclina al 1% o eritromicina al 0.5%; no deber
hacerse lavado ulterior (vase Prevencin de oftalma neonatal, seccin 5). La
profilaxia puede diferirse incluso 1 h despus del nacimiento para facilitar la
vinculacin de los padres con su hijo. Existe menor posibilidad de que los
antimicrobianos tpicos originen irritacin qumica, en comparacin con el nitrato de
plata. Ninguno de los agentes tpicos son eficaces contra C. trachomatis, quiz porque
no erradican dicho microorganismo, de la nasofaringe.
Hijos de mujeres con infecciones gonoccicas. Si se aplica adecuadamente la
profilaxia, los hijos de mujeres con infeccin gonoccica rara vez muestran oftalma
gonoccica. Sin embargo, dado que tal forma de oftalma o infeccin diseminada a
veces aparece en esta situacin, los hijos de madres con gonorrea diagnosticada deben
recibir 125 mg de ceftriaxona en una sola dosis intravenosa o intramuscular; en el caso
de los prematuros y los pequeos de bajo peso neonatal, la dosis es de 25 a 50 mg/kg de
peso hasta un mximo de 125 miligramos.
Nios y adolescentes con exposicin sexual a un paciente gonorreico. Las personas
expuestas deben ser sometidas a revisin, obtencin de material para cultivo y al mismo
tratamiento que las personas con gonorrea diagnosticada.
Embarazo. En todas las embarazadas se obtendr material endocervical para cultivo
en busca de gonococos, en la primera visita prenatal. Es recomendable un segundo
cultivo a finales del tercer trimestre en mujeres expuestas a un gran peligro de
exposicin a la infeccin gonoccica. Los regmenes teraputicos recomendados para
personas infectadas son los descritos en la gonorrea no complicada, excepto que no
debern administrarse tetraciclina y fluoroquinolona ante los posibles efectos txicos en
el feto. Las mujeres alrgicas a las cefalosporinas deben recibir espectinomicina.
Notificacin de casos y tratamiento de los compaeros sexuales. Es importante
notificar a los funcionarios de salud pblica todos los casos de gonorrea (vase
apndice IX, Enfermedades infecciosas de notificacin nacional en Estados Unidos).
Los casos en nias prepberes deben ser investigados para identificar el origen de la
infeccin. Para el control comunitario y la prevencin de la reinfeccin y de las
complicaciones en los contactos, hay que asegurarse de que los contactos sexuales
reciban tratamiento y asesora para que utilicen condones.
Granuloma inguinal
(Donovanosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las lesiones iniciales incluyen ndulos subcutneos nicos
o mltiples que evolucionan hasta formar lceras granulomatosas friables, muy
GRANULOMA INGUINAL 355
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Oftalma del neonato. Para realizar la profilaxia sistemtica de los productos
inmediatamente despus de nacer, se instila en cada ojo solucin al 1% de nitrato de
plata, o pomada oftlmica de tetraciclina al 1% o eritromicina al 0.5%; no deber
hacerse lavado ulterior (vase Prevencin de oftalma neonatal, seccin 5). La
profilaxia puede diferirse incluso 1 h despus del nacimiento para facilitar la
vinculacin de los padres con su hijo. Existe menor posibilidad de que los
antimicrobianos tpicos originen irritacin qumica, en comparacin con el nitrato de
plata. Ninguno de los agentes tpicos son eficaces contra C. trachomatis, quiz porque
no erradican dicho microorganismo, de la nasofaringe.
Hijos de mujeres con infecciones gonoccicas. Si se aplica adecuadamente la
profilaxia, los hijos de mujeres con infeccin gonoccica rara vez muestran oftalma
gonoccica. Sin embargo, dado que tal forma de oftalma o infeccin diseminada a
veces aparece en esta situacin, los hijos de madres con gonorrea diagnosticada deben
recibir 125 mg de ceftriaxona en una sola dosis intravenosa o intramuscular; en el caso
de los prematuros y los pequeos de bajo peso neonatal, la dosis es de 25 a 50 mg/kg de
peso hasta un mximo de 125 miligramos.
Nios y adolescentes con exposicin sexual a un paciente gonorreico. Las personas
expuestas deben ser sometidas a revisin, obtencin de material para cultivo y al mismo
tratamiento que las personas con gonorrea diagnosticada.
Embarazo. En todas las embarazadas se obtendr material endocervical para cultivo
en busca de gonococos, en la primera visita prenatal. Es recomendable un segundo
cultivo a finales del tercer trimestre en mujeres expuestas a un gran peligro de
exposicin a la infeccin gonoccica. Los regmenes teraputicos recomendados para
personas infectadas son los descritos en la gonorrea no complicada, excepto que no
debern administrarse tetraciclina y fluoroquinolona ante los posibles efectos txicos en
el feto. Las mujeres alrgicas a las cefalosporinas deben recibir espectinomicina.
Notificacin de casos y tratamiento de los compaeros sexuales. Es importante
notificar a los funcionarios de salud pblica todos los casos de gonorrea (vase
apndice IX, Enfermedades infecciosas de notificacin nacional en Estados Unidos).
Los casos en nias prepberes deben ser investigados para identificar el origen de la
infeccin. Para el control comunitario y la prevencin de la reinfeccin y de las
complicaciones en los contactos, hay que asegurarse de que los contactos sexuales
reciban tratamiento y asesora para que utilicen condones.
Granuloma inguinal
(Donovanosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las lesiones iniciales incluyen ndulos subcutneos nicos
o mltiples que evolucionan hasta formar lceras granulomatosas friables, muy
356 GRANULOMA INGUINAL
vascularizadas e indoloras, sin adenopata regional. Las lesiones por lo comn afectan
los genitales, pero en 5 a 10% de los pacientes se detectan infecciones anales; rara vez
surgen lesiones en sitios distantes (como cara, boca e hgado). La extensin subcutnea
en el rea inguinal origina induracin que puede remedar una adenopata inguinal (el
seudobubn del granuloma inguinal). La fibrosis se manifiesta por trayectos
fistulosos, adherencia y linfedema, con lo cual hay enorme deformidad de los genitales.
CAUSA: El trastorno es causado por Calymmatobacterium granulomatis, un bacilo
gramnegativo intracelular.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. En Estados Unidos y muchos pases desarrollados ya no
se detectan casos propios de granuloma inguinal; los casos que aparecen en la nacin
mencionada provienen de otros pases. La donovanosis es endmica en Papua, Nueva
Guinea y partes de India, frica del Sur, Australia Central y en menor grado en pases
del Caribe y parte de Amrica del Sur, sobre todo Brasil. La incidencia mxima de la
enfermedad se observa en entornos tropicales y subtropicales; al parecer, la infeccin
guarda ntima relacin con temperaturas altas y sostenidas y humedad relativa intensa.
La infeccin tambin se contagia por el coito, ms a menudo con una persona con el
cuadro activo, pero tambin quiz de otra con una infeccin rectal asintomtica. El
granuloma inguinal es medianamente contagioso y a veces se necesita la exposicin
repetida para que aparezca la enfermedad. Los nios de corta edad se infectan por
contacto con secreciones contaminadas. El periodo de transmisibilidad abarca todo lo
que duran las lesiones activas o la colonizacin rectal.
El periodo de incubacin es de ocho a 80 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es difcil cultivar el microorganismo causal, y para el
diagnstico es necesaria la demostracin con microscopio de los cuerpos de Donovan
intracitoplsmicos de color oscuro con la tincin de Wright o de Giemsa en una
preparacin por aplastamiento, de material de raspado por debajo de la superficie de la
lesin o del tejido. El microorganismo tambin se detecta en el estudio histolgico de
las muestras de biopsia. Sin embargo, hay que cultivar las lesiones en busca de
Haemophilus ducreyi para descartar chancroide (seudogranuloma inguinal). El
granuloma inguinal a veces es diagnosticado errneamente como carcinoma, lo cual
puede descartarse por estudio histolgico del tejido o por la respuesta de la lesin a
antimicrobianos. Slo en laboratorios experimentales se hace el diagnstico por medio
de reaccin en cadena de polimerasa y mtodos serolgicos.
TRATAMIENTO: Segn sealamientos son eficaces la doxiciclina (que no debe
administrarse a nios menores de ocho aos), y el trimetoprim-sulfametoxazol. La
ciprofloxacina, que no es recomendable para usar en embarazadas o en personas menores
de 18 aos, y el sulfato de gentamicina dan buenos resultados, aunque se reservan slo
para casos resistentes. La eritromicina base se ha usado en el tratamiento de embarazadas.
Otro frmaco al que puede recurrirse es la azitromicina dihidratada. La administracin
de antimicrobianos se contina durante tres semanas, como mnimo, o hasta que
muestran resolucin las lesiones. Si dichos frmacos son eficaces, en trmino de siete das
se observar curacin parcial. Puede haber recada, en particular si se interrumpe el uso
del antimicrobiano antes de que haya curado por completo la lesin primaria.
Es importante valorar al paciente en busca de otras enfermedades de transmisin
sexual, como gonorrea, sfilis e infeccin por Chlamydia trachomatis, hepatitis B y virus
de inmunodeficiencia humana.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES 357
TRATAMIENTO:
La terapia inicial para nios con meningitis causada posiblemente por Hib es la
cefotaxima o la ceftriaxona sdicas, o bien, la ampicilina en combinacin con
cloranfenicol. Ser mejor no usar la ampicilina sola porque a menudo surge
resistencia a ella.
En el tratamiento con antimicrobianos, de otras infecciones por H. influenzae
invasoras, incluidas las causadas por cepas diferentes de la del tipo b, las
recomendaciones son similares, pero se basan ms bien en la experiencia emprica.
En el caso de nios con meningitis no complicada que reaccionan rpidamente, es
satisfactoria la terapia con antimicrobianos durante 10 das, por va intravenosa. En
casos complicados a veces est indicado un lapso mayor de tratamiento.
La dexametasona puede ser beneficiosa en el tratamiento de nios y lactantes con
meningitis por Hib para aminorar el peligro de secuelas neurolgicas, incluida la
hipoacusia.
La epiglotitis es una urgencia mdica. Se normalizar la ventilacin con toda
rapidez mediante la colocacin de una sonda endotraqueal o la prctica de una
traqueostoma.
Hay que drenar cualquier cmulo de lquido sinovial, pleural o pericrdico
infectado.
En lo que se refiere a la terapia emprica de la otitis media aguda, casi todos los
expertos recomiendan la amoxicilina oral (vanse detalles en Neumococos,
infecciones por en esta seccin). El tratamiento durar cinco a 10 das. Se puede
seguir un ciclo de cinco das en nios de dos aos y mayores. En Estados Unidos,
30 a 40% de H. influenzae aislados producen lactamasa beta, por lo que se necesita
un agente resistente a dicha enzima, como sera la combinacin de amoxicilina-
clavulanato potsico, una cefalosporina ingerible o algn macrlido nuevo. Los
antibioticogramas (pruebas de susceptibilidad in vitro) de los grmenes aislados del
HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES 359
Quimioprofilaxia recomendada
En todos los contactos del crculo familiar,1 en las circunstancias siguientes:
Ncleo familiar que tiene como mnimo un contacto menor de cuatro aos de edad
que no ha sido vacunado o lo ha sido de manera incompleta.2
Ncleo familiar con un nio menor de 12 meses si l no ha recibido la serie primaria.
Ncleo familiar con un nio inmunodeficiente, sea cual sea el estado de vacunacin de
l respecto a Haemophilus influenzae de tipo b.
En caso de contactos en escuela de prvulos y centro de atencin peditrica, sea cual sea la
edad del menor, si han surgido en trmino de 60 das dos casos o ms de enfermedad
invasora por Haemophilus influenzae de tipo b.
En lo que toca al primer caso (caso ndice) si tiene menos de dos aos de vida o forma
parte de un ncleo familiar con un contacto susceptible tratado con un rgimen diferente
de cefotaxima o ceftriaxona sdicas, por lo regular se emprende la quimioprofilaxia poco
antes de retornar a su hogar, desde el hospital.
No se recomienda quimioprofilaxia
Para integrantes de ncleos familiares sin nios menores de cuatro aos salvo el paciente ndice.
En el caso de integrantes de ncleos familiares cuando todos los contactos con familiares
menores de 12 a 48 meses han completado la serie de vacunacin contra Haemophilus
influenzae de tipo b.
En contactos de escuelas de prvulos y unidades de atencin peditrica de un caso ndice
en particular si tiene ms de dos aos de vida.
En embarazadas.
1
Se define como las personas que viven con el caso ndice, o que no viven con l pero que han dedicado
4 h o ms con l durante cinco de los siete das anteriores (como mnimo) al da de la hospitalizacin del
caso ndice.
2
La vacunacin completa se define como la aplicacin de una dosis, como mnimo, de la vacuna de
conjugado a los 15 meses o ms; dos dosis entre los 12 y 14 meses de vida; o una serie primaria de dos a
tres dosis si el nio tiene menos de 12 meses con una dosis de refuerzo a los 12 meses o ms.
Vacunacin
En Estados Unidos se cuenta en la actualidad con tres vacunas de conjugado de Hib
(vase cuadro 3-19). Las vacunas en cuestin incluyen un polisacrido capsular de Hib
(en fosfato de polirribosilribitol [polyribosylribotol phosphate, PRP] u oligmeros de
PRP) unido en forma covalente a una protena transportadora, de manera directa o por
una molcula espaciadora intermedia. Los anticuerpos protectores se dirigen contra
PRP. Las vacunas de conjugados tienen una composicin y capacidad inmungena
variables y, como resultado, tambin hay diferencias en las recomendaciones de su
empleo. Ante el peligro cada vez mayor de ataque en la primera infancia en nios
indios estadounidenses/nativos de Alaska, se recomienda utilizar PRP-OMP (completo
de protena de membrana externa [outer membrane protein complex]) como primera
dosis en la serie ante la notable respuesta de anticuerpos despus de tal administracin
(vanse antes en este resumen Nios indios estadounidentes/nativos de Alaska y
Haemophilus influenzae tipo b).
De acuerdo con el tipo de vacuna, la serie primaria recomendada incluye tres dosis
aplicadas a los dos, cuatro y seis meses de vida, o dos dosis administradas a los dos y
cuatro meses de edad (vase despus en este resumen Recomendaciones para vacunacin
y cuadro 3-20). Las dosis recomendadas se pueden administrar en preparados mixtos. Los
regmenes del cuadro 3-20 posiblemente sean equivalentes en su proteccin una vez
completada la serie primaria recomendada.
Despus de administrar la serie primaria disminuyen en forma rpida las
concentraciones de anticuerpo sricos. Se recomienda, entre los 12 y 15 meses de vida,
una dosis complementaria de refuerzo de cualquier vacuna de conjugado, sea cual sea el
rgimen utilizado para la serie primaria; la dosis puede formar parte de una vacuna mixta.
Intercambio de vacunas. Se considera que son intercambiables las vacunas del
conjugado Hib actuales para la vacunacin primaria y la dosis de refuerzo. Si se aplica
PRP-OMP como parte de una serie primaria, el nmero recomendado de dosis para
completar la serie se calcula con base en otra vacuna de conjugado de Haemophilus
influenzae tipo b.
Dosis y va de administracin. La dosis de cada vacuna del conjugado es 0.5 ml
por va intramuscular.
Nios con deficiencias inmunolgicas. Los nios expuestos al mayor peligro de
enfermedad por Hib quiz tengan deficientes respuestas de anticuerpos contra PRP,
despus de recibir vacunas de conjugado. Entre ellos estaran los nios con infeccin
por VIH, deficiencia de inmunoglobulinas, asplenia anatmica o funcional y
enfermedad drepanoctica; nios que han recibido mdula sea en trasplante o quienes
han sido tratados con quimioterpicos contra cnceres. Tal vez sea beneficioso para
algunos nios con deficiencias inmunolgicas recibir un nmero mayor de dosis de
vacuna del conjugado que las indicada (vase despus en este resumen
Recomendaciones de Vacunacin).
362 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES
Ineficacia de las vacunas. Incluso en nios que han sido vacunados con un
producto de conjugados puede aparecer enfermedad por Hib. Las respuestas de
anticuerpos sricos no se desarrollan antes de una a dos semanas de la vacunacin,
por lo que no puede esperarse que quienes las reciben estn protegidos durante este
lapso inmediato posterior a la vacunacin. Los datos de vigilancia en Estados Unidos
indican que cada ao ocurren unos 15 casos de enfermedad invasora por Hib en nios
menores de cinco aos que recibieron en fecha previa la serie primaria con vacuna de
conjugados de Haemophilus influenzae tipo b.
Reacciones adversas. Las reacciones de este tipo a las vacunas mencionadas son
escasas. En 25% de los vacunados, en promedio, hay dolor, enrojecimiento e hinchazn
del sitio de la inyeccin, pero las manifestaciones en forma tpica son leves y duran
menos de 24 h. Son raras las reacciones sistmicas. Cuando se aplican las vacunas de
conjugado en la misma sesin que se administran los toxoides diftrico y tetnico y la
vacuna acelular de tos ferina (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis,
DTaP), las cifras de reacciones sistmicas no difieren de las observadas cuando se
administra la vacuna DTaP sola.
Recomendaciones para vacunacin
Indicaciones y plan
Es necesario vacunar a todos los nios con el preparado de conjugado de Hib, desde
los dos meses de edad, en promedio, o tan pronto sea posible despus de esa fecha
(vase cuadro 3-20). Se indican a continuacin otras recomendaciones generales:
La vacunacin se puede comenzar desde las seis semanas de vida.
Puede aplicarse la vacuna durante las sesiones o visitas en que se apliquen
las vacunas de DTaP, antineumoccica, contra virus de poliomielitis, contra
HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES 363
planes recomendados (vase cuadro 1-6). Para la vacunacin acelerada puede dejarse
transcurrir un intervalo mnimo de cuatro semanas entre una y otra dosis.
En el caso de nios cuya vacunacin se inici entre los siete y 11 meses de vida,
los planes recomendados en cuanto a HbOC, PRP-OMP y PRP-T son idnticos
e incluyen tres dosis. Las primeras dos dosis se aplican con una diferencia de dos
meses, y la tercera o de refuerzo de aplicar cuando el nio tenga 12 a 15 meses
de vida, de preferencia dos meses despus de la segunda dosis.
En el caso de nios cuya vacunacin se emprendi entre los 12 y 14 meses de
edad, los regmenes recomendados correspondientes a HbOC, PRP-OMP y
PRP-T son idnticos e incluyen dos dosis con una diferencia de dos meses.
En el caso de nios en los que la vacunacin se inici entre los 15 y los 59
meses de vida, el rgimen recomendado incluye una sola dosis de cualquier
vacuna de conjugado aprobada.
Si las circunstancias son tales que conviene una vacunacin ms rpida para
ponerse al corriente, el intervalo recomendado entre una y otra dosis es de
cuatro semanas.
stas son algunas circunstancias especiales:
Retrasos u omisiones. Las recomendaciones para nios con el problema de
retraso u omisin en el plan de vacunaciones se basa en datos escasos. Las
recomendaciones actuales se resumen en el cuadro 1-6.
Prematuros. En el caso de los prematuros las vacunaciones se basarn en la edad
cronolgica, y se emprendern a los dos meses de vida, segn lo indicado en el
cuadro 3-20. Dichas recomendaciones se basan en los datos publicados que
sugieren que incluso los productos de bajsimo peso pueden tener respuestas
adecuadas de anticuerpos a las vacunas, si bien las concentraciones de
anticuerpos sricos pueden disminuir en los pequeos con enfermedades
crnicas, en comparacin con lo que muestran los productos a trmino.
Nios expuestos a un mayor peligro de enfermedad invasora por Hib debido a
anormalidades inmunitarias o disminucin de las defensas del hospedador (como
sera enfermedad drepanoctica y asplenia anatmica). No son necesarias ms
vacunaciones en los nios con disminucin o falta de la funcin esplnica, que
han recibido una serie primaria de vacunaciones contra Hib y un refuerzo a los
12 meses de vida o ms. Los nios que han recibido una serie primaria y una
dosis de refuerzo y que sern sometidos a la extirpacin planeada del bazo
(p. ej., en caso de enfermedad de Hodgkin, esferocitosis, trombocitopenia
inmunitaria o hiperesplenismo), pueden beneficiarse de una dosis
complementaria de cualquier vacuna aprobada hecha de conjugados. La dosis
se aplicar como mnimo siete a 10 das antes de la operacin. Los nios con
infeccin por VIH o deficiencia de inmunoglobulina subclase G2 y quienes
reciben quimioterpicos contra cnceres estn expuestos a un mayor peligro de
enfermedad invasora por Hib. No se sabe si los menores en cuestin recibirn
algn beneficio con las dosis adicionales una vez completada la serie primaria
de vacunaciones y aplicada la dosis de refuerzo a los 12 meses de vida. Los
encargados de la vacunacin harn su mejor esfuerzo por completar la
vacunacin primaria y tambin la serie de refuerzos.
En el caso de nios de 12 a 59 meses de edad con un cuadro primario que
predispone a la enfermedad por Hib, que no han sido vacunados o que
recibieron slo una dosis de la vacuna del conjugado antes de los 12 meses de
HANTA, VIRUS, SNDROME PULMONAR 365
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Cuidado de personas expuestas. Conviene someter a los individuos a exmenes clnicos
seriados para la vigilancia cuando hay un peligro considerable de infeccin despus de
una exposicin de alto riesgo (vase antes en este resumen Aspectos epidemiolgicos).
Control ambiental. Las infecciones por virus Hanta aparecen ms bien en adultos y
se relacionan con actividades domsticas, ocupacionales o de recreo en las que los seres
humanos se ponen en contacto con los roedores infectados, por lo comn en medios
rurales. No es factible erradicar el reservorio de hospedadores. La estrategia actual para
erradicar la enfermedad y evitarla es la disminucin de los riesgos por medio de
368 HELICOBACTER PYLORI, INFECCIONES
prcticas higinicas ambientales que impidan que los roedores colonicen el hogar y el
entorno de trabajo y que se lleve al mnimo la dispersin de aerosoles, as como el
contacto con los virus en la saliva y las excreta. Los virus Hanta, por tener una cubierta
lpida, son susceptibles a casi todos los desinfectantes, incluidas las soluciones diluidas
de limpieza (blanqueadores), detergentes y casi todos los desinfectantes caseros.
Las medidas para disminuir la exposicin en el hogar y en el sitio de trabajo
incluyen eliminar alimentos asequibles para los roedores en estructuras utilizadas por
los seres humanos; limitar los sitios en que haya posibilidad de anidar; sellar orificios y
otros puntos de penetracin de los roedores y utilizar trampas ratoneras y
rodenticidas. Otros mtodos incluyen el uso de una solucin blanqueadora al 10% para
desinfectar a los roedores muertos, y usar guantes de caucho antes de manipular a los
animales atrapados o fallecidos. Antes de penetrar en zonas infectadas por los roedores
habr que abrir puertas y ventanas para ventilarlas. Las personas que penetran en tales
reas deben abstenerse de revolver o de respirar polvo que pueda estar contaminado. Las
zonas polvosas o sucias deben ser humedecidas con un limpiador al 10% u otra
solucin desinfectante antes de limpiarlas. No se utilizarn escobas ni aspiradoras para
limpiar reas infectadas por roedores.
No se cuenta con medidas quimioprofilcticas ni vacunas eficaces.
Notificacin a servicios sanitarios. Los casos confirmados deben ser notificados de
inmediato a las autoridades locales y estatales de servicios sanitarios pblicos.
prcticas higinicas ambientales que impidan que los roedores colonicen el hogar y el
entorno de trabajo y que se lleve al mnimo la dispersin de aerosoles, as como el
contacto con los virus en la saliva y las excreta. Los virus Hanta, por tener una cubierta
lpida, son susceptibles a casi todos los desinfectantes, incluidas las soluciones diluidas
de limpieza (blanqueadores), detergentes y casi todos los desinfectantes caseros.
Las medidas para disminuir la exposicin en el hogar y en el sitio de trabajo
incluyen eliminar alimentos asequibles para los roedores en estructuras utilizadas por
los seres humanos; limitar los sitios en que haya posibilidad de anidar; sellar orificios y
otros puntos de penetracin de los roedores y utilizar trampas ratoneras y
rodenticidas. Otros mtodos incluyen el uso de una solucin blanqueadora al 10% para
desinfectar a los roedores muertos, y usar guantes de caucho antes de manipular a los
animales atrapados o fallecidos. Antes de penetrar en zonas infectadas por los roedores
habr que abrir puertas y ventanas para ventilarlas. Las personas que penetran en tales
reas deben abstenerse de revolver o de respirar polvo que pueda estar contaminado. Las
zonas polvosas o sucias deben ser humedecidas con un limpiador al 10% u otra
solucin desinfectante antes de limpiarlas. No se utilizarn escobas ni aspiradoras para
limpiar reas infectadas por roedores.
No se cuenta con medidas quimioprofilcticas ni vacunas eficaces.
Notificacin a servicios sanitarios. Los casos confirmados deben ser notificados de
inmediato a las autoridades locales y estatales de servicios sanitarios pblicos.
siete a nueve das despus de comenzar la enfermedad en las personas mucho muy
graves con tales infecciones. En individuos con fiebre de Lassa surgen a veces sntomas
de las porciones altas y bajas de las vas respiratorias. En las fiebres hemorrgicas
sudamericanas y en casos graves de fiebre de Lassa se observan signos encefalopticos,
como temblor, alteraciones de la conciencia y convulsiones.
CAUSAS: Los microorganismos patgenos son virus de RNA. Las principales fiebres
hemorrgicas por arenavirus del Nuevo Mundo aparecen en el hemisferio occidental, y
son AHF, BHF y VHF; son causadas por los virus Junin, Machupo y Guanarito,
respectivamente. Hay un cuarto arenavirus que es el Sabia, que ha originado un solo
caso de fiebre hemorrgica espontnea en Brasil. El complejo de arenavirus del Viejo
Mundo incluye el de Lassa, que origina la fiebre de igual nombre, enfermedad que
aparece en frica Occidental, y el virus de coriomeningitis linfoctica (vase
Linfoctica, coriomeningitis en esta seccin), que produce el cuadro menos grave
causado por tales partculas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los arenavirus persisten en la naturaleza al vincularse con
algunos hospedadores roedores especficos en los que producen viremia y viruria
crnicas. Las vas principales de infeccin son la inhalacin y el contacto con mucosas y
piel (a travs de cortaduras, raspones o abrasiones), con secreciones salivales y orina.
Todos los arenavirus son infectantes en la forma de aerosoles; los que ocasionan la
forma hemorrgica son muy peligrosos para quienes trabajan con tales partculas en el
laboratorio. La distribucin geogrfica y los hbitat de los roedores especficos que
constituyen reservorios son los elementos que rigen en gran medida la extensin de las
reas endmicas y poblaciones en peligro. Antes de que se contara con vacunas, se
observaban cientos de casos de AHF en trabajadores agrcolas y habitantes de las
pampas argentinas. En pequeas poblaciones surgieron epidemias de BHF de 1962 a
1964; desde esa fecha ha subsistido actividad espordica en las zonas campesinas. La
fiebre hemorrgica venezolana fue identificada originalmente en 1989 y surgi en las
zonas rurales del norte y centro de Venezuela. La fiebre de Lassa es endmica en gran
parte de frica Occidental, zona en la cual el roedor hospedador vive en gran cercana
con los seres humanos y origina cada ao miles de infecciones. Se han notificado casos
de dicha fiebre en Estados Unidos, en viajeros que provienen de frica Occidental.
Los periodos de incubacin varan de seis a 17 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin aguda se diagnostica al demostrar la presencia
de inmunoglobulina (Ig) M srica especfica del virus o el antgeno vrico. La respuesta
a base de anticuerpos IgG es tarda. El cido nucleico vrico tambin puede detectarse
en el cuadro agudo por medio de la reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa
inversa. Los virus en cuestin pueden ser identificados en la sangre de personas con un
cuadro agudo y tambin en diversos tejidos obtenidos en la necropsia, pero se intentar
el aislamiento de la partcula slo con las medidas de bioseguridad de nivel 4.
TRATAMIENTO: La administracin de plasma de convalecientes ha sido eficaz para disminuir
la cifra de mortalidad que es propia de AHF, de 15 a 30% en personas no tratadas, a menos
de 1% en quienes han recibido tal preparado en cantidad apropiada (con base en su
contenido de anticuerpos neutralizantes), en los primeros ocho das de la enfermedad. La
ribavirina intravenosa disminuye significativamente las cifras de mortalidad en personas con
fiebre grave de Lassa, en particular si la reciben en la primera semana de la enfermedad, y
probablemente ayuda a combatir las infecciones por arenavirus sudamericanos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, en
todas las fiebres hemorrgicas causadas por arenavirus se recomiendan precauciones
HEMORRGICAS, FIEBRES, Y SNDROMES SIMILARES 371
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Cuidado de personas expuestas. No hay medidas especficas que estn justificadas para
las personas expuestas, salvo que haya habido contaminacin directa con sangre,
sustancias eliminadas y secreciones del paciente infectado. Si ha surgido dicha
contaminacin, se recomienda registrar todos los das la temperatura corporal durante
21 das con notificacin inmediata en caso de aparecer fiebre.
Inmunoprofilaxia. La vacuna hecha con virus vivo atenuado de Junin, an en
investigacin, protege de AHF y tal vez de BHF. Genera pocos efectos adversos en los
adultos; se han obtenido datos similares en estudios de inocuidad delimitada en nios
de cuatro aos de edad y mayores.
Factores ambientales. En los brotes de BHF ocurridos en zonas urbanas se han
obtenido buenos resultados con la erradicacin de roedores. La erradicacin de tales
animales en sus reas no es prctica para el control de AHF o BHF. Las actividades
intensivas de erradicacin de roedores han disminuido moderadamente la frecuencia de
infeccin por virus Lassa peridomstica, pero al final los animales invaden de nuevo las
viviendas de los seres humanos, y la infeccin an persiste en zonas rurales.
Notificacin a autoridades de salud pblica. Ante el peligro de transmisin
nosocomial, es importante avisar a los departamentos de salud estatales y a los Centers
for Disease Control and Prevention para recibir orientacin especfica en cuanto al
tratamiento y el diagnstico de casos sospechosos.
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Cuidado de personas expuestas. No hay medidas especficas que estn justificadas para
las personas expuestas, salvo que haya habido contaminacin directa con sangre,
sustancias eliminadas y secreciones del paciente infectado. Si ha surgido dicha
contaminacin, se recomienda registrar todos los das la temperatura corporal durante
21 das con notificacin inmediata en caso de aparecer fiebre.
Inmunoprofilaxia. La vacuna hecha con virus vivo atenuado de Junin, an en
investigacin, protege de AHF y tal vez de BHF. Genera pocos efectos adversos en los
adultos; se han obtenido datos similares en estudios de inocuidad delimitada en nios
de cuatro aos de edad y mayores.
Factores ambientales. En los brotes de BHF ocurridos en zonas urbanas se han
obtenido buenos resultados con la erradicacin de roedores. La erradicacin de tales
animales en sus reas no es prctica para el control de AHF o BHF. Las actividades
intensivas de erradicacin de roedores han disminuido moderadamente la frecuencia de
infeccin por virus Lassa peridomstica, pero al final los animales invaden de nuevo las
viviendas de los seres humanos, y la infeccin an persiste en zonas rurales.
Notificacin a autoridades de salud pblica. Ante el peligro de transmisin
nosocomial, es importante avisar a los departamentos de salud estatales y a los Centers
for Disease Control and Prevention para recibir orientacin especfica en cuanto al
tratamiento y el diagnstico de casos sospechosos.
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Cuidado de personas expuestas. Es importante observar de cerca durante 14 das, con
medicin diaria en busca de fiebre, a las personas que han tenido contacto directo con
sangre u otras secreciones de sujetos con CCHF. Cuando aparece el primer signo de
enfermedad, hay que emprender inmediatamente la administracin intravenosa de
ribavirina.
Inmunoprofilaxia del entorno. La vigilancia de las colonias de ratas de laboratorio y
las campaas para combatir roedores en zonas urbanas pudieran ser eficaces en caso de
HFRS transmitido por ratas.
CCHF. Los aracnicidas para desterrar artrpodos tienen escasa utilidad, pero deben
emplearse en algunos corrales transitorios para ganado. Pueden ser eficaces algunas
medidas de proteccin personal (como la eliminacin fsica de garrapatas y usar ropas
protectoras rociadas con permetrn).
RVF. La vacunacin de animales domsticos es importante para circunscribir o
evitar brotes de RVF y proteger a los seres humanos. Las medidas de erradicacin de
mosquitos por lo comn son ineficaces.
Notificacin a autoridades sanitarias. Ante el peligro de transmisin nosocomial de
CCHF y la confusin diagnstica con otras fiebres vricas hemorrgicas, es importante
374 HEPATITIS A
estar en contacto con el departamento sanitario estatal y los Centers for Disease Control
and Prevention ante cualquier caso de sospecha diagnstica de fiebre hemorrgica vrica,
as como para elaborar el plan asistencial del paciente.
Hepatitis A
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera caracterstica, la infeccin por el virus de
hepatitis A (hepatitis A virus, HAV) incluye un cuadro agudo que cede por s solo,
compuesto de fiebre, malestar generalizado, ictericia, anorexia y nuseas. La infeccin
sintomtica por dicho virus se observa en cerca de 30% de nios infectados que tienen
menos de seis aos de vida; pocos de ellos mostrarn ictericia. En nios de mayor edad
y adultos, la infeccin casi siempre es sintomtica y se prolonga algunas semanas; en
70% de los casos, en promedio, aparece ictericia. Se observan a veces casos de
enfermedad prolongada o recidivante que puede durar incluso seis meses. La hepatitis
fulminante es rara, pero es ms frecuente en sujetos con alguna hepatopata primaria.
No se observa infeccin crnica.
CAUSAS: La partcula infectante es un virus de RNA clasificado como miembro del
grupo picornavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo comn de transmisin es el de persona a
persona, que es consecuencia de la contaminacin fecal y la ingestin del patgeno (la
va fecal-oral). La edad en que se produce la infeccin vara con el estado
socioeconmico y las condiciones de vida. En pases en desarrollo donde la infeccin es
endmica, casi todos los individuos se infectan en el primer decenio de su vida. En
Estados Unidos la hepatitis A es una de las enfermedades evitables con vacuna
notificadas con mayor frecuencia; en 2001, se notificaron a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) unos 10 600 casos clnicos. La cifra ms alta de ataque
se observ en nios de cinco a 14 aos, y las ms bajas, en adultos mayores de 40 aos.
En los ltimos decenios, los casos notificados de infeccin por hepatitis A han seguido
una distribucin geogrfica desigual, es decir, las cifras ms altas se han observado en
un nmero preciso de estados y comunidades. Los ndices anuales en las zonas en
cuestin pueden fluctuar, pero persisten siempre por arriba del promedio nacional
estadounidense. Se necesita vigilancia ininterrumpida para saber si tal disminucin es
sostenida y si puede atribuirse a la vacunacin sistemtica de nios en zonas cuyos
ndices siempre son altos (vase despus en este resumen Recomendaciones para
inmunoprofilaxia).
Entre los casos de infeccin de hepatitis A notificados a los CDC, las fuentes
de infeccin identificadas incluyen contacto personal muy cercano con una persona
infectada con el virus de hepatitis A, contactos domsticos o personales en un centro de
atencin peditrica, viajes internacionales, un brote en que se sabe que el germen fue
transmitido por alimentos o agua, actividad homosexual en varones y el uso de drogas
inyectables. Rara vez la partcula se transmite por transfusin de sangre, o de la madre a
su recin nacido (es decir, transmisin vertical). En contadas ocasiones la infeccin ha
provenido de primates no humanos y que no nacieron en cautiverio. En cerca de la
mitad de los casos notificados es imposible detectar su origen. Es probable que muchos
de estos casos de origen desconocido hayan provenido del contagio fecal-oral con
personas que tenan infecciones asintomticas y en particular nios de corta edad.
Casi todos los casos de infeccin y enfermedad por HAV surgen en el contexto de
epidemias comunitarias, en que la infeccin predominantemente se transmite en
ncleos caseros y familias extendidas. Se sabe de brotes de origen comn transmitidos
374 HEPATITIS A
estar en contacto con el departamento sanitario estatal y los Centers for Disease Control
and Prevention ante cualquier caso de sospecha diagnstica de fiebre hemorrgica vrica,
as como para elaborar el plan asistencial del paciente.
Hepatitis A
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera caracterstica, la infeccin por el virus de
hepatitis A (hepatitis A virus, HAV) incluye un cuadro agudo que cede por s solo,
compuesto de fiebre, malestar generalizado, ictericia, anorexia y nuseas. La infeccin
sintomtica por dicho virus se observa en cerca de 30% de nios infectados que tienen
menos de seis aos de vida; pocos de ellos mostrarn ictericia. En nios de mayor edad
y adultos, la infeccin casi siempre es sintomtica y se prolonga algunas semanas; en
70% de los casos, en promedio, aparece ictericia. Se observan a veces casos de
enfermedad prolongada o recidivante que puede durar incluso seis meses. La hepatitis
fulminante es rara, pero es ms frecuente en sujetos con alguna hepatopata primaria.
No se observa infeccin crnica.
CAUSAS: La partcula infectante es un virus de RNA clasificado como miembro del
grupo picornavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo comn de transmisin es el de persona a
persona, que es consecuencia de la contaminacin fecal y la ingestin del patgeno (la
va fecal-oral). La edad en que se produce la infeccin vara con el estado
socioeconmico y las condiciones de vida. En pases en desarrollo donde la infeccin es
endmica, casi todos los individuos se infectan en el primer decenio de su vida. En
Estados Unidos la hepatitis A es una de las enfermedades evitables con vacuna
notificadas con mayor frecuencia; en 2001, se notificaron a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) unos 10 600 casos clnicos. La cifra ms alta de ataque
se observ en nios de cinco a 14 aos, y las ms bajas, en adultos mayores de 40 aos.
En los ltimos decenios, los casos notificados de infeccin por hepatitis A han seguido
una distribucin geogrfica desigual, es decir, las cifras ms altas se han observado en
un nmero preciso de estados y comunidades. Los ndices anuales en las zonas en
cuestin pueden fluctuar, pero persisten siempre por arriba del promedio nacional
estadounidense. Se necesita vigilancia ininterrumpida para saber si tal disminucin es
sostenida y si puede atribuirse a la vacunacin sistemtica de nios en zonas cuyos
ndices siempre son altos (vase despus en este resumen Recomendaciones para
inmunoprofilaxia).
Entre los casos de infeccin de hepatitis A notificados a los CDC, las fuentes
de infeccin identificadas incluyen contacto personal muy cercano con una persona
infectada con el virus de hepatitis A, contactos domsticos o personales en un centro de
atencin peditrica, viajes internacionales, un brote en que se sabe que el germen fue
transmitido por alimentos o agua, actividad homosexual en varones y el uso de drogas
inyectables. Rara vez la partcula se transmite por transfusin de sangre, o de la madre a
su recin nacido (es decir, transmisin vertical). En contadas ocasiones la infeccin ha
provenido de primates no humanos y que no nacieron en cautiverio. En cerca de la
mitad de los casos notificados es imposible detectar su origen. Es probable que muchos
de estos casos de origen desconocido hayan provenido del contagio fecal-oral con
personas que tenan infecciones asintomticas y en particular nios de corta edad.
Casi todos los casos de infeccin y enfermedad por HAV surgen en el contexto de
epidemias comunitarias, en que la infeccin predominantemente se transmite en
ncleos caseros y familias extendidas. Se sabe de brotes de origen comn transmitidos
HEPATITIS A 375
por alimentos; los transmitidos por agua son raros. Pocas veces hay transmisin
nosocomial, pero se han sealado casos de brotes surgidos por transmisin de pacientes
hospitalizados a profesionales asistenciales. Adems, se ha sabido de brotes en unidades
de cuidado intensivo de neonatos, de recin nacidos infectados por sangre transfundida
y que ms adelante transmitieron el virus a otros neonatos y al personal de la unidad.
En centros de atencin peditrica, la enfermedad sintomtica reconocida (ictrica)
aparece ms bien en los contactos adultos de nios. Casi todos los nios infectados en
centros peditricos son asintomticos o tienen manifestaciones inespecficas. Por tal
razn, antes de que se identifique el primer caso (caso ndice) suele propagarse la
infeccin por el virus dentro y fuera del centro mencionado. Los brotes ocurren ms a
menudo en grandes centros de ese tipo y los que atienden nios en paales.
En la mayora de personas infectadas, en la primera a segunda semanas antes de
que comience el cuadro clnico, se advierten los mximos ttulos de HAV en las heces,
fase en que los pacientes tienen ms probabilidades de transmitir el virus. Ms adelante
disminuye el peligro de transmisin y llega a su mnimo una semana despus de que
comenz la ictericia. Sin embargo, es posible detectar el virus en los excrementos por
lapsos ms largos, especialmente en neonatos y nios de corta edad.
El periodo de incubacin es de 15 a 50 das, con un promedio de 25 a 30 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En el comercio se cuenta con pruebas serolgicas para
detectar anticuerpos de inmunoglobulina IgM totales especficos contra HAV. La IgM
srica aparece desde el comienzo de la enfermedad y desaparece en trmino de cuatro
meses, pero puede persistir seis meses o ms. La presencia de IgM en suero denota
infeccin actual o reciente, aunque pueden surgir resultados positivos falsos. Se puede
detectar IgG contra HAV poco despus de que aparezca IgM. La presencia del
anticuerpo contra HAV sin que surja IgM como anticuerpo contra HAV denota
infeccin pasada e inmunidad.
TRATAMIENTO: Medidas de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios en
paales e incontinentes durante una semana despus de haber comenzado los sntomas.
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Medidas generales. Los mejores mtodos para evitar infecciones por HAV son la
mejora en la sanidad (p. ej., en los abastos de agua y en la preparacin de alimentos) y
en la higiene personal (p. ej., lavarse perfectamente las manos despus de cambiar
paales en centros peditricos), vacunacin contra hepatitis A y aplicacin del
concentrado inmunoglobulnico (IG).
Escuelas, centros peditricos y labores. Es importante aislar temporalmente durante
una semana de haber comenzado la enfermedad, a los nios y a adultos con infeccin
aguda por HAV que trabajan en el manejo de alimentos o que atienden o trabajan en
centros de atencin peditrica.
Concentrado inmunoglobulnico. El concentrado inmunoglobulnico por aplicacin
intramuscular, si se administra en trmino de dos semanas de exposicin a HAV tiene
una eficacia superior a 85% para evitar la infeccin sintomtica. En los cuadros 3-21 y
3-22 se sealan las dosis recomendadas del concentrado antes y despus de la
exposicin, as como la duracin de la proteccin.
Vacuna de hepatitis A. En Estados Unidos se cuenta con dos vacunas de virus de
hepatitis A inactivado, que son Havrix (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Blgica)
376 HEPATITIS A
y Vaqta (Merck & Co Inc, West Point, PA). Las vacunas se preparan a partir de virus
adaptado en cultivo celular, propagado en fibroblastos humanos y se le purifica de
lisados celulares, se inactiva en formol y se adsorbe a un coadyuvante de hidrxido de
aluminio. La frmula de Havrix incluye el 2-fenoxietanol, un conservador; Vaqta carece
de dicha sustancia.
Administracin, dosis y planes posolgicos (vase cuadro 3-23). En Estados
Unidos se ha aprobado el uso de vacunas contra hepatitis para nios de dos aos de
edad y mayores; hay presentaciones para nios y adultos que se administran en un plan
posolgico de dos dosis. Las presentaciones para adultos son recomendables para
jvenes de 19 aos y personas mayores. Las vacunas aprobadas se aplican por va
intramuscular. En el cuadro 3-23 se incluyen las dosis y los calendarios recomendados
de estos diferentes productos y sus presentaciones. En Estados Unidos se ha aprobado el
uso de una vacuna combinada o mixta contra hepatitis A/B (Twinrix, GlaxoSmithKline
Biologicals, Rixensart, Blgica) para jvenes de 18 aos y mayores y se aplica en un
plan de tres dosis.
Deteccin de anti-HAV despus de vacunacin. Las concentraciones de
anticuerpo contra HAV que surgen despus de la vacunacin contra dicho virus son
10 a 100 veces menores que las producidas despus de infeccin natural, y pudieran ser
menores que las concentraciones de deteccin de las tcnicas comerciales de laboratorio.
Las concentraciones menores de anticuerpos inducidas por la aplicacin de una sola
dosis de vacuna pueden medirse por inmunoensayos modificados, y se expresan en
miliunidades internacionales/mililitro (mUI/ml). Las concentraciones de anticuerpos
HEPATITIS A 377
despus de la dosis de refuerzo suelen detectarse con los mtodos comerciales estndar
para medir tales inmunoglobulinas. No se ha definido el lmite inferior de anticuerpos
necesario para generar inmunidad. En casi todos los estudios hechos con el producto
Havrix, se consider que brindaban proteccin las concentraciones de 20 mUI/ml o
mayores segn se midieron por la tcnica de inmunoanlisis enzimtico modificado;
los estudios con el producto Vaqta se han basado en concentraciones mayores de
10 mUI/ml medidas por tcnicas modificadas de radioinmunoensayo.
Inmunoglobulina M contra HAV despus de vacunacin. A veces se detecta la
inmunoglobulina M contra HAV con mtodos estndar en adultos, dos semanas
despus de la aplicacin de vacuna contra hepatitis A. No se dispone de datos de nios
a las dos semanas despus de la vacunacin; en un estudio, un mes despus de la
aplicacin de la vacuna ninguno tuvo el anticuerpo IgM detectable contra virus de
hepatitis A.
Capacidad inmungena. Las diferentes formulaciones de la vacuna tienen
capacidad inmungena similar si se administran de acuerdo con los calendarios y las
dosis recomendadas. Una dosis de Havrix induce seroconversin a los 15 das en 88 a
93% de los nios, adolescentes y adultos, y al mes en 95 a 99% de ellos; un mes
despus de la segunda dosis, que se aplica seis meses despus de la primera, se ha
logrado la aparicin de concentraciones protectoras de anticuerpos en 100% de los
vacunados con elevados ttulos medios geomtricos. Se han obtenido resultados
similares con Vaqta. Un mes despus de la primera dosis, 95 a 100% de los nios,
adolescentes y adultos haban mostrado concentraciones protectoras de anticuerpos. Un
mes despus de aplicar la segunda dosis, lo cual se hizo seis meses despus de la
primera, en 100% de los receptores hubo seroconversin.
Los escasos datos de capacidad inmungena de la vacuna contra hepatitis A en
lactantes indica cifras altas de seroconversin, pero los ttulos geomtricos medios de
anticuerpos sricos son significativamente menores en lactantes que han recibido en
378 HEPATITIS A
forma pasiva anticuerpo contra HAV de su madre, en comparacin con quienes han
recibido la vacuna y que no tienen tales anticuerpos. Estn en marcha estudios sobre la
capacidad inmungena de la vacuna de hepatitis A en lactantes.
Eficacia. En estudios doble ciego, comparativos y con asignacin aleatoria, la
eficacia protectora para evitar la infeccin clnica por hepatitis A fue de 94 a 100 por
ciento.
Duracin de la proteccin. No se ha podido precisar la necesidad de dosis de
refuerzo porque tampoco se ha definido la eficacia que tienen a largo plazo las vacunas
contra hepatitis A. Sin embargo, persisten anticuerpos detectables despus de dos dosis,
durante ocho aos como mnimo en adultos, y cinco aos en nios. Los modelos
cinticos sugieren que las concentraciones protectoras de anticuerpos persistirn
durante 20 aos, como mnimo.
Vacuna en pacientes inmunodeficientes. La respuesta inmunitaria en dichos
pacientes, que incluyen las personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia
humana, pudiera ser subptima.
Efecto del concentrado inmunoglobulnico en la capacidad inmungena
de la vacuna. La administracin simultnea de concentrado IG con la primera dosis de
la vacuna no disminuye los ndices de seroconversin, pero se alcanzan a veces menores
concentraciones de anticuerpos sricos; es posible que esta menor capacidad
inmungena no tenga gran importancia clnica. Si se necesita proteccin rpida (en
menos de dos semanas) despus de aplicar la primera dosis de la vacuna, conviene
administrar en forma concomitante el concentrado inmunoglobulnico.
Intercambio de vacunas. Vaqta y Havrix, si se administran en la forma
recomendada al parecer muestran eficacia similar. Estudios en adultos no han detectado
HEPATITIS A 379
Hepatitis B
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas infectadas del virus de hepatitis B
(hepatitis B virus, HBV) pueden mostrar signos y sntomas variados, que incluyen un
cuadro subagudo con manifestaciones inespecficas (anorexia, nuseas o malestar
generalizado), hepatitis clnica con ictericia o la forma letal fulminante. Es frecuente
que haya seroconversin asintomtica, y la posibilidad de que surjan los sntomas de la
enfermedad dependen de la edad de la persona. En nios de corta edad es ms
frecuente la infeccin anictrica o asintomtica. En los comienzos de la evolucin
pueden surgir manifestaciones extrahepticas, como artralgias, artritis, erupciones
maculosas, trombocitopenia o acrodermatitis papulosa (sndrome de Gianotti-Crosti),
antes de que surja la ictericia. Es difcil distinguir entre la hepatitis B aguda y otras
formas de hepatitis aguda por virus con base slo en los signos y sntomas clnicos o
HEPATITIS B 383
Hepatitis B
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas infectadas del virus de hepatitis B
(hepatitis B virus, HBV) pueden mostrar signos y sntomas variados, que incluyen un
cuadro subagudo con manifestaciones inespecficas (anorexia, nuseas o malestar
generalizado), hepatitis clnica con ictericia o la forma letal fulminante. Es frecuente
que haya seroconversin asintomtica, y la posibilidad de que surjan los sntomas de la
enfermedad dependen de la edad de la persona. En nios de corta edad es ms
frecuente la infeccin anictrica o asintomtica. En los comienzos de la evolucin
pueden surgir manifestaciones extrahepticas, como artralgias, artritis, erupciones
maculosas, trombocitopenia o acrodermatitis papulosa (sndrome de Gianotti-Crosti),
antes de que surja la ictericia. Es difcil distinguir entre la hepatitis B aguda y otras
formas de hepatitis aguda por virus con base slo en los signos y sntomas clnicos o
384 HEPATITIS B
identificarse el anticuerpo a HBsAg (anti-HBs) que apareci. Los adultos con infeccin
crnica eliminan el antgeno s y terminan por mostrar anticuerpos contra HBs, a razn
de 1 a 2% anualmente. En la niez, la cifra anual de desaparicin es menor de 1%.
Con la inmunosupresin es posible que se reactive una infeccin crnica resuelta.
CAUSAS: La partcula infectante es un hepadnavirus de 42 nm de dimetro que contiene
DNA. Entre los componentes importantes de tal partcula estn los antgenos de
superficie, el antgeno central y el antgeno e. El anticuerpo contra el antgeno
de superficie (anti-HBs) protege de la infeccin por dicho virus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La hepatitis B se transmite por sangre o lquidos
corporales, que incluyen exudado de heridas, semen, secreciones cervicouterinas y
saliva. La sangre y el suero son los lquidos que contienen el nmero mximo de virus,
en tanto que la saliva contiene el nmero ms bajo. Las personas con infeccin crnica
son los reservorios primarios de la enfermedad. Entre los mecanismos frecuentes de
transmisin estn la exposicin percutnea y de mucosas a lquidos corporales
infectantes, uso compartido de jeringuillas o agujas no esterilizadas; contacto sexual con
una persona infectada y exposicin perinatal a la madre infectada. En la actualidad en
Estados Unidos es rara la transmisin por sangre o hemoderivados contaminados
transfundidos porque se hace una deteccin sistemtica del virus en donantes de sangre,
y algunos hemoderivados son sometidos a tcnicas de inactivacin vrica (vase
Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin del riesgo de
infecciones transmitidas en transfusiones, seccin 2). La propagacin directa, es decir,
de persona a persona, puede surgir en situaciones que incluyen el contacto
interpersonal por largo tiempo, como cuando una persona con infeccin crnica reside
en un ncleo familiar. En el ncleo en cuestin, la transmisin no sexual surge ms
bien de un nio a otro, y los nios de corta edad estarn expuestos al mximo riesgo de
ser infectados. Se desconocen los mecanismos exactos de transmisin directa de un nio
a otro; sin embargo, la forma ms posible de transmisin quiz sea el contacto
interpersonal frecuente de la piel o las mucosas no intactas con secreciones
sanguinolentas o tal vez saliva. Tambin se observa transmisin al compartir objetos
inanimados como toallas y sbanas, maquinillas de rasurar o cepillos dentales. El virus
de la hepatitis B sobrevive en el entorno una semana o ms, pero es inactivado por
los desinfectantes de uso comn, como seran los desinfectantes y blanqueadores caseros
diluidos al 1:10 con agua. El virus en cuestin no es transmitido por la va fecal-oral.
La transmisin perinatal del virus es muy eficiente y suele ocurrir por exposiciones
de sangre durante la primera y segunda fases del parto. Es rara la transmisin in utero y
causa menos de 2% de las infecciones perinatales, en casi todos los estudios. El peligro
de que un producto se contagie de HBV de su madre infectada es de 70 a 90% en el
caso de hijos de madres que tienen los antgenos de superficie y e; el riesgo es de 5 a
20% si el pequeo es hijo de una madre sin el antgeno e.
Innumerables estudios han corroborado cifras altas de transmisin en la niez
temprana (no perinatal) del virus de hepatitis B. En el decenio de 1980, antes de que
fuera sistemtica la vacunacin de nios contra hepatitis B, se calculaba que cada ao se
infectaban unos 16 000 nios (menores de 10 aos de vida). El mximo riesgo de
transmisin en la niez temprana se observa en menores que migraron a los Estados
Unidos de pases en que la infeccin por dicho virus es altamente endmica (como el
sureste asitico y China).
Otros nios de corta edad en peligro de infectarse incluyen: 1) los contactos del
ncleo familiar de personas con infeccin crnica por HBV; 2) nios internados en
386 HEPATITIS B
Ig, inmunoglobulina.
1
No se dispone de prueba alguna en el comercio para medir el antgeno central de la hepatitis B (HBcAg).
los adultos con infeccin crnica y hepatopata logran la remisin por largo tiempo
(prdida del DNA detectable de HBV o del antgeno e) despus de recibir interfern-
alfa. La cifra de remisin comentada es 20% mayor, en promedio, que la de remisin
espontnea observada en testigos sin tratamiento. Los adultos en los cuales desaparece el
antgeno e muestran menores cifras de mortalidad y de las complicaciones clnicas de la
cirrosis. No se cuenta con tantos datos respecto del tratamiento de nios, pero algunos
estudios indican que en promedio 30% de los menores con mayores concentraciones de
transaminasa que han recibido interfern alfa-2b durante seis meses, muestran
desaparicin del antgeno e, en comparacin con 10%, en promedio, de los testigos no
tratados. El interfern alfa es menos eficaz contra infecciones crnicas adquiridas en los
comienzos de la niez, en particular si las concentraciones de transaminasa son
normales. En Estados Unidos se ha aprobado el uso de lamivudina para tratar infeccin
crnica por HBV en nios de dos aos de edad y mayores. Los nios con
infeccin crnica tratados con dicho antivrico han mostrado cifras ms altas de
respuesta virolgica (prdida del DNA detectable de HBV y del antgeno e) despus de
un ao de tratamiento, que quienes recibieron placebo (23 en comparacin con 13%).
En Estados Unidos, la FDA ha aprobado el adefovir dipivoxilo para tratar la infeccin
crnica por HBV en adultos, pero no se ha definido su inocuidad y eficacia en
los nios.
Los nios y los adolescentes con infeccin crnica por HBV estn en peligro de
presentar hepatopata grave, incluido el carcinoma hepatocelular primario
(hepatocellular carcinoma, HCC), al tener mayor edad. La incidencia mxima de dicho
cncer primario se localiza en el quinto decenio de la vida, pero tal carcinoma a veces
ataca a nios que se han infectado en fase perinatal o en los comienzos de la niez. El
principal factor de riesgo de que surja hepatopata grave es haber adquirido la infeccin
crnica desde el nacimiento o en la niez temprana. Habr que someter
peridicamente a todo nio con infeccin crnica a estudios sistemticos para buscar
complicaciones hepticas, y para ello se practicarn valoraciones de transaminasa
heptica en suero, concentracin de fetoprotena alfa y ultrasonografa abdominal. No
se han hecho recomendaciones definitivas sobre la frecuencia y las indicaciones de
estudios especficos porque se carece de datos de su viabilidad para predecir las secuelas.
Habra que enviar al gastroenterlogo para su tratamiento a todo paciente que muestre
en forma persistente mayores concentraciones sricas de ALT (que rebasen dos tantos
los lmites superiores de lo normal) y sujetos con mayor concentracin de fetoprotena
alfa srica o con signos anormales en el ultrasonograma abdominal. Es importante
aplicar la vacuna contra hepatitis A a todo sujeto con infeccin crnica por hepatitis B
que no sea inmune a la hepatitis A.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Conviene seguir las precauciones estndar
en todo paciente con infeccin aguda o crnica por virus de hepatitis B.
En el caso de pequeos que nacieron de madres con el antgeno de superficie no se
necesitan medidas especiales, salvo eliminar la sangre de la madre, tarea que
corresponde a un auxiliar con guantes, y seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Estrategia para evitar HBV
El objetivo primario de los programas para evitar HBV es disminuir las cifras de
infeccin crnica y hepatopata crnica por tal partcula. El objetivo secundario sera
evitar la infeccin aguda de hepatitis B. En los ltimos 20 aos, se ha creado una
HEPATITIS B 389
* Las dosis recomendadas para la profilaxia despus de exposicin corresponden a la de productos aprobados
en Estados Unidos. Puede variar la concentracin de anticuerpos contra HB en otros productos, por lo que
en otros pases a veces se recomiendan dosis diferentes.
390 HEPATITIS B
difiere entre una y otra vacunas, pero sus ndices de seroconversin son equivalentes
despus de aplicarlas a lactantes, nios, adolescentes o adultos jvenes
inmunocompetentes en las dosis recomendadas (vase cuadro 3-25).
Es posible aplicar simultneamente la vacuna contra hepatitis B, con otras ms
(vase Administracin simultnea de mltiples vacunas, seccin 1).
Intercambio de vacunas. Las vacunas de hepatitis B son intercambiables, dentro
de una serie de vacunas. La respuesta inmunitaria con una o dos dosis de la vacuna
elaborada por un fabricante, seguida de una o ms dosis ulteriores del producto de otro
fabricante, es similar a un ciclo completo de vacunas con la misma marca. Es limitada
la posibilidad de intercambiar las vacunas mixtas, es decir de toxoides de difteria y
ttanos y acelular de tos ferina (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis,
DTaP), virus poliomielticos inactivados (inactivated poliovirus, IPV) y vacuna con
hepatitis B (Pediarix [GlaxoSmithKline Biologicals], Rixensart, Blgica) por las vacunas
aprobadas de DTaP, IPV y hepatitis B biotecnolgica, por el componente DTaP (vase
Tos Ferina en esta seccin).
Vas de administracin. La vacuna se aplica por va intramuscular en la cara
anteroexterna del muslo o la zona deltoidea, segn la edad y talla de quien la recibir
(vase Administracin de vacunas, seccin 1). La aplicacin en los glteos o
intradrmica se ha acompaado de disminucin de la capacidad inmungena, y no es
recomendable. En personas con ditesis hemorrgica se puede reducir al mnimo el
peligro de hemorragia despus de la aplicacin intramuscular de la vacuna, si se
administra inmediatamente despus que el paciente recibi factor de reposicin, se usa
una aguja de calibre 23 (o ms pequea) y se aplica presin directa al sitio de
vacunacin durante 2 min, como mnimo.
Eficacia y duracin de la proteccin. Las vacunas contra hepatitis B aprobadas en
Estados Unidos tienen una eficacia de 90 a 95% para evitar la infeccin por dicho virus
y la hepatitis B clnica en nios y adultos susceptibles. Los estudios a largo plazo en
ambos grupos de edad indican que la memoria inmunolgica permanece intacta
durante 15 aos o ms y protege de infecciones agudas clnicas e infecciones crnicas
por HBV, a pesar de que las concentraciones del anticuerpo contra el antgeno de
superficie pudieran tornarse bajas o no detectables con el paso del tiempo.
Dosis de refuerzo. En el caso de nios y adultos con estado inmunolgico normal,
no se recomiendan sistemticamente las dosis de refuerzo. En pacientes sometidos a
hemodilisis y otras personas inmunodeficientes expuestas a un riesgo incesante de
infeccin, habr que valorar la necesidad de una dosis de refuerzo con la medicin
anual de anticuerpos contra el antgeno de superficie de HB, y se aplicar una dosis de
refuerzo si la concentracin de dicho anticuerpo es menor de 10 mUI/mililitro.
Reacciones adversas. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia en
adultos y nios son dolor en el sitio de inyeccin, sealado por 3 a 29% de los
vacunados, y una temperatura mayor de 37.7C, dato sealado por 1 a 6%. La
anafilaxia es poco comn, y surge aproximadamente un caso en 600 000 vacunados,
segn la notificacin pasiva de hechos adversos por la vacuna. Los datos de grandes
estudios epidemiolgicos comparativos no han sealado vnculo entre la vacuna de
hepatitis B y el sndrome de muerte repentina del lactante, diabetes mellitus o
enfermedad desmielinizante, incluida la esclerosis mltiple.
Vacunacin durante el embarazo o la lactancia. La vacunacin de una
embarazada no ha originado ningn efecto adverso en el feto. La infeccin por HBV
puede originar ataque grave en la mujer e infeccin crnica en el neonato, por lo que el
HEPATITIS B 391
antgeno de superficie de HB. Adems, los productos de madres con el antgeno recin
mencionado deben ser sometidos a pruebas para detectarlo y tambin los anticuerpos
contra l, a los nueve y 15 meses de vida. Algunos expertos prefieren realizar pruebas
serolgicas uno a tres meses despus de haber completado la serie primaria (vase
despus en este resumen Prevencin de infeccin perinatal por HBV).
Tratamiento de personas que no reaccionan. Las personas que han recibido
vacuna, pero que no desencadenaron una respuesta srica de anticuerpo contra HBs
(10 mUI/ml) despus de una serie de vacunas primarias, deben ser vacunados de
nuevo (salvo que se advierta que poseen el antgeno de superficie) con otra serie
complementaria de tres dosis. Las personas que siguen mostrando ausencia del antgeno
de superficie despus de una nueva serie de vacunas quiz no reaccionen a las dosis
extra de estos productos.
Alteracin de dosis y calendarios. A veces se necesitan dosis ms altas
de la vacuna, un nmero mayor de ellas, o ambas estrategias, para obtener
concentraciones protectoras de anticuerpos contra HBs en adultos sometidos a
hemodilisis (cuadro 3-25). En ocasiones tambin se necesitan ms dosis, o que stas
sean mayores, en personas inmunodeficientes, incluidos los VIH-seropositivos. Sin
embargo, son escasos los datos correspondientes a adultos, y no hay informacin de
nios respecto de la reaccin inmunitaria a dosis mayores de vacunas en tales pacientes,
por lo que es imposible hacer recomendaciones especficas. En el caso de nios con
insuficiencia renal crnica progresiva, se recomienda aplicar la vacuna contra hepatitis B
en los comienzos de la evolucin de la enfermedad para obtener proteccin y disminuir
posiblemente la necesidad de recurrir a dosis mayores una vez iniciada la dilisis. Para
personas de 11 a 15 aos se ha aprobado un calendario de dos dosis con la presentacin
univacunal; cuatro a seis meses despus de la primera dosis se aplica una segunda.
Vacunacin universal previa a exposicin. En todos los lactantes se recomienda la
vacunacin sistemtica antes de cualquier exposicin. La primera dosis se aplicar poco
despus del nacimiento y antes del alta del hospital u otro centro de atencin. La
primera dosis tambin puede aplicarse a los dos meses de vida, pero slo si la madre no
tiene antgeno de superficie de HB. Entre los seis y 18 meses de vida se completar la
serie de vacunas contra hepatitis B (tres o cuatro dosis; consltese los comentarios en
cuanto a la dosis que se aplica al neonato, en prrafos siguientes) en hijos de madres sin
el antgeno mencionado. En cualquier visita al mdico se comenzar la serie de vacunas
en todo nio y adolescente que no ha sido vacunado contra la hepatitis B.
Se alcanzan cifras altas de seroconversin y concentraciones protectoras de
anticuerpo contra HBs (10 mUI/ml) cuando se aplica la vacuna en cualquiera de los
calendarios de tres y cuatro dosis, incluidos los que iniciaron la aplicacin poco despus
del nacimiento en productos a trmino. Slo se utilizar vacuna contra un solo
antgeno de hepatitis B si se aplica entre el nacimiento y las seis semanas de vida. La
vacuna de un solo antgeno o varios de ellos puede utilizarse para completar la serie;
cabe aplicar cuatro dosis de la vacuna si se aplic una de ellas al nacer el producto y se
utilizar para completar la serie* una vacuna mixta que contenga un componente
contra hepatitis B. Consltese el cuadro 1-7 las directrices para los lapsos mnimos de
programacin entre una y otra dosis de la vacuna, en lactantes. El calendario
* Centers for Disease Control and Prevention. Combination vaccines for childhood immunization.
recommendations of the Advisory Comittee on Immunization Practices (ACIP), the American Academy of
Pediatrics (AAP), and the American Academy of family Physicians (AAFP). MMWR Recomm Rep. 1999;48
(RR-05):1-15
HEPATITIS B 393
tiempo (no residenciales) atendidas por personal con antgeno de superficie de HB; se
recomienda enfticamente su prctica si un interno con antgeno de superficie se
comporta en forma agresiva o tiene problemas mdicos especiales (como una dermatitis
exudativa o lesiones cutneas abiertas) que incrementen el peligro de exposicin a la
sangre o a las secreciones de dichos usuarios.
Pacientes sometidos a hemodilisis. Es recomendable que los pacientes
susceptibles que reciben hemodilisis sean vacunados. Conviene la vacunacin en el
comienzo de la evolucin de la nefropata porque la reaccin inmunitaria es mejor que
cuando est en etapa avanzada.
Nios adoptados y sus contactos familiares, provenientes de pases en que es
endmica la infeccin por HBV. Es importante practicar mtodos de deteccin de
antgeno de superficie de HBV en todo nio adoptado de pases en que la infeccin por
tal virus es endmica, para la fecha de la adopcin o antes de que ocurra. Tambin se
vacunarn a todos los miembros no vacunados de la familia y otros contactos del
ncleo familiar si se advierte que el nio adoptado tiene el antgeno de superficie en
cuestin, medida que se emprender preferentemente antes de la adopcin. Tambin se
vacunar a los nios adoptados que no tienen el antgeno de superficie de hepatitis B.
HEPATITIS B 397
no tengan el antgeno de superficie pero que estn expuestas a gran peligro de infeccin
por HBV, (es decir, usuarios de drogas inyectadas y los que tienen en forma
intercurrente enfermedades de transmisin sexual) o que muestran hepatitis clnica.
Tambin se vacunar a los contactos del ncleo familiar y contactos sexuales de mujeres
con el antgeno de superficie comentado. Es importante notificar los casos de estas
mujeres a los departamentos sanitarios para el tratamiento adecuado que garantice la
vigilancia de sus pequeos y la vacunacin de contactos sexuales en el ncleo familiar.
En poblaciones en que es imposible la bsqueda de antgeno de superficie de HB en
todas las embarazadas, ser necesario aplicar la vacuna contra hepatitis B en todos los
neonatos en trmino de 12 h de haber nacido; la segunda dosis se aplica a los dos meses
de edad, y la tercera, a los seis meses.
Tratamiento de hijos de madres con antgeno de superficie de HB. Los neonatos
hijos de las madres con esas caractersticas, incluidos los productos pretrmino, deben
recibir la primera dosis de vacuna contra hepatitis B en trmino de 12 h de haber
nacido (vase cuadro 3-25 para conocer las dosis apropiadas) y tambin al mismo
tiempo, pero en sitios anatmicos diferentes, se aplicar concentrado de HBIG (0.5 ml).
Se aplicarn dosis ulteriores de vacuna tal como se recomienda en los cuadros 3-26 y
3-29. En el caso de productos pretrmino que pesen menos de 2 000 g al nacer, no se
contar la vacuna inicial dentro del calendario de tres dosis exigidas (un total de cuatro
dosis de vacuna contra hepatitis B) y las tres dosis siguientes se aplicarn con base en el
calendario de vacunacin de productos pretrmino (vase Productos pretrmino y
productos con bajo peso neonatal, seccin 1).
Hay que buscar anticuerpos contra HBs y el antgeno de superficie en todo
pequeo nacido de una mujer con dicho antgeno, una vez terminada la serie de
vacunas entre los nueve y 15 meses de vida. Es mejor no hacer tales pruebas antes de
los nueve meses para no detectar anticuerpos contra el antgeno de superficie que eran
parte del concentrado de HBIG administrado en la lactancia y as llevar al mximo la
posibilidad de detectar infecciones tardas por HBV. La bsqueda del antgeno de
superficie permitir identificar a productos que terminaron por mostrar infeccin
crnica a pesar de la vacunacin (por infeccin intrauterina o ineficacia de la vacuna) y
HEPATITIS B 399
ser til para su atencin mdica a largo plazo. Los pequeos con concentraciones de
anticuerpo contra HBs menores de 10 mUI/ml y que no tienen el antgeno de
superficie deben recibir tres dosis ms de vacuna en un plan que comience en el mes
cero, al mes y a los seis meses, seguidos de nuevos estudios para buscar anticuerpo
contra HBs un mes despus de la tercera dosis. Otra posibilidad es aplicar dosis
adicionales de la vacuna (una a tres) y repetir las pruebas para medir anticuerpos contra
HBs un mes despus de cada dosis para saber si se necesitan ms dosis de la vacuna.
Hijos de mujeres en las que no se busc el antgeno de superficie de HB durante el
embarazo. En el caso de embarazadas de las que se desconozca en el parto su estado de
antgeno de superficie de HB, habr que practicar estudios hemticos lo ms pronto
posible para determinar dicho estado. En tanto llegan los resultados, se aplicar la
primera dosis de la vacuna contra hepatitis B al pequeo en trmino de 12 h de haber
nacido conforme a las dosis recomendadas para los productos hijos de madres con el
antgeno de superficie (vase cuadro 3-25). La vacuna contra hepatitis B aplicada al
nacer el producto es muy eficaz para evitar la infeccin perinatal en productos a
trmino, y por ello el posible valor agregado y el costo del concentrado no justifiquen
su empleo inmediato en productos a trmino si se desconoce el estado antignico de la
madre (HBsAg). En caso de que ella tenga el antgeno de superficie, su hijo a trmino
debe recibir concentrado de HBIG (0.5 ml) tan pronto sea posible, pero en un lapso
que no rebase los siete das desde el nacimiento, y debe completar la serie de vacunas
contra hepatitis B tal como se recomienda (vanse cuadros 3-25 y 3-26). Si no se
400 HEPATITIS B
cuenta con el concentrado de HBIG, de cualquier manera el pequeo debe recibir las
dos dosis subsecuentes de la vacuna contra la hepatitis B entre el primero y segundo
mes de vida y a los seis meses de edad (vase cuadro 3-29). Si la madre no tiene el
antgeno de superficie, habr que completar las vacunas contra hepatitis B en el plan de
dosis y calendario habitual recomendados para productos a trmino hijos de madres sin
el antgeno en cuestin (vase cuadro 3-25). Si se sigue desconociendo el estado
antignico de la madre, algunos expertos aplican el concentrado de HBIG en trmino
de siete das del nacimiento y completan la serie de vacunas contra la hepatitis B tal
como se recomienda para productos hijos de madres con el antgeno de superficie
(cuadro 3-26).
Productos pretrmino hijos de madres en las que no se busc el antgeno de
superficie de HB durante el embarazo. Es importante conocer lo ms pronto posible el
estado de la madre respecto del antgeno de superficie de HB. Los productos pretrmino
hijos de madres de las que se desconoce el estado de dicho antgeno deben recibir vacuna
contra hepatitis B en las primeras 12 h de vida. En los que pesen ms de 2 000 g al
nacer, y con una madre de la que se desconozca el estado antignico, deben acatarse las
recomendaciones correspondientes a los productos a trmino. Los pequeos pretrmino
que pesen menos de 2 000 g al nacer y que sean hijos de madres de las que se desconoce
el estado del antgeno de superficie deben recibir concentrado HBIG (0.5 ml) si es
imposible conocer en trmino de las primeras 12 h del nacimiento el estado de dicho
antgeno, ante la posible menor capacidad inmungena de la vacuna en tales pequeos.
En estos ltimos, no debe contarse la vacuna inicial en las tres dosis de tal preparado
necesarias para completar la serie de vacunas. Las tres dosis ulteriores (un total de cuatro
dosis) se aplicarn conforme a las recomendaciones para vacunar a productos pretrmino
que pesen menos de 2 000 g al nacer, segn el estado del antgeno de superficie de la
madre (vase cuadro 3-26). Se recomiendan pruebas de vigilancia una vez terminada la
serie de vacunas en todo pequeo pretrmino cuya madre tenga el antgeno de superficie
de HB (vase antes en este resumen Tratamiento de productos nacidos de mujeres con
antgeno de superficie de HB).
Amamantamiento. El amamantamiento de un lactante por parte de una madre
con antgeno de superficie de HB no impone un mayor peligro de contagio de la
infeccin para el pequeo (vase Leche materna, seccin 2).
Contactos del crculo familiar de personas con infeccin aguda por HBV. Los
nios menores de 12 meses de vida en contacto muy cercano con cuidadores primarios
que tienen la infeccin aguda, necesitan inmunoprofilaxia. Si para el momento de la
exposicin el pequeo ha sido vacunado en forma completa o ha recibido como
mnimo dos dosis de la vacuna, se supone que estar protegido y no se necesitar el
concentrado de HBIG. Si se le aplic slo una dosis de la vacuna, habr que aplicarle la
segunda dosis si el intervalo es apropiado, o se administrar el concentrado HBIG si la
vacunacin no se ha realizado. Si no se han iniciado las vacunaciones, el pequeo debe
recibir el concentrado HBIG (0.5 ml), y se le aplicar la vacuna contra hepatitis B
conforme al plan recomendado de tres dosis sistemticamente (vase antes en este
resumen Vacunacin universal antes de la exposicin).
No est indicada la profilaxia con el concentrado HBIG en el caso de otros
contactos familiares no vacunados de personas con la infeccin por HBV, salvo que
haya en ellos exposicin hemtica identificable al paciente ndice, como sera compartir
cepillos dentales o maquinillas de afeitar. Las exposiciones en cuestin deben tratarse en
la misma forma que las exposiciones sexuales a una persona con infeccin aguda por
HEPATITIS B 401
HBV. Toda persona debe ser vacunada a la brevedad posible contra la hepatitis B, ante
la posibilidad de futuras exposiciones en el seno del hogar.
Compaeros sexuales de personas con infeccin aguda por HBV. Los
compaeros sexuales susceptibles deben recibir una sola dosis del concentrado HBIG
(0.06 ml/kg de peso) y en ellos comenzar la serie de vacunas contra hepatitis B. Los
compaeros sexuales de personas con infeccin aguda estn expuestos a un mayor
peligro de infeccin; el concentrado tiene una eficacia de 75% para evitar tales
infecciones. Se desconoce el periodo despus de la exposicin sexual durante el cual es
eficaz el concentrado, pero muy probablemente no exceda de 14 das.
Exposicin a sangre que contiene antgeno de superficie HB o que podra
contenerlo. En el caso de una exposicin percutnea inadvertida a la sangre
(pinchazo de aguja, desgarro o mordeduras) o a travs de las mucosas (como las
del ojo), la decisin de emprender profilaxia con concentrado HBIG y vacunar a
las personas expuestas comprende analizar si se conoce el estado de HBsAg de la
persona que fue el punto de partida de la exposicin, as como la vacunacin
contra hepatitis B y la respuesta inmunitaria de la persona expuesta. Se recomienda
la vacunacin de toda persona que haya estado expuesta pero que no haba sido
vacunada. En la medida de lo posible, habr que buscar el antgeno de superficie
de HB en toda muestra de sangre obtenida de la persona que fue el punto de
partida de la exposicin, y se practicar la profilaxia adecuada conforme al estado
de vacunacin contra hepatitis B y el de respuesta contra HBs (si se conoce) de la
persona expuesta (vanse cuadro 3-30 y Lesiones por agujas desechadas en la
comunidad, seccin 2).
En las recomendaciones del Comit Consultor sobre Prcticas de Vacunacin de
los Centers for Disease Control and Prevention* (vase tambin cuadro 3-30) se incluyen
directrices detalladas para el tratamiento y asistencia de profesionales asistenciales y
otras personas expuestas a la sangre que pudiera tener antgeno de superficie de HB
o que lo tiene.
Vctimas de agresin o abuso sexual. Las vctimas de tales accidentes, si estaban
ya vacunadas, cabe suponer que estn protegidas de la infeccin aguda o crnica por
HBV. En el caso de las vctimas no vacunadas, habr que emprender la profilaxia activa
despus de exposicin (es decir, la vacuna sola), y se aplicar la primera dosis de vacuna
como parte de la valoracin clnica inicial. Salvo que se conozca que el agresor tiene
hepatitis B, no se exige la aplicacin del concentrado HIBG para lograr un alto nivel de
proteccin despus de la exposicin. En el caso de los nios, el abuso sexual suele
ocurrir durante un periodo prolongado, por lo que es difcil en tales casos definir la
ltima exposicin. Sin embargo, si se identifica abuso sexual, habr que comenzar la
vacunacin contra hepatitis B en nios que no haban sido vacunados.
Cuidado de nios. En todos los nios, incluidos los que estn en centros de
atencin peditrica, se debe aplicar la vacuna contra hepatitis B como parte de su
calendario habitual de vacunaciones. La medida en cuestin, adems de disminuir la
posibilidad de transmisin despus de mordeduras, tambin disipar la angustia en
cuanto a la posibilidad de transmisin por parte de quienes reciben la atencin del
centro y que pudieran tener el antgeno de superficie de hepatitis B.
* Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B virus infection: a comprehensive immunization
strategy to eliminate transmission in the United States-2003 update: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. En prensa.
Cuadro 3-30. Recomendaciones para profilaxia contra hepatitis B despus de exposicin percutnea a sangre que contiene 402
Si el dato es inadecuado, aplicar concentrado HBIG2 Si hay niveles adecuados del anticuerpo,
(una dosis) y una dosis de refuerzo de la vacuna no se dar tratamiento5
Si la situacin es inadecuada, aplicar una dosis Si la situacin es adecuada, no se
de refuerzo de la vacuna5 emprender tratamiento alguno
Hepatitis C
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los signos y los sntomas de la infeccin por el virus de
hepatitis C (hepatitis C virus, HCV) son prcticamente idnticos a los de las hepatitis A
o B. El cuadro agudo tiende a ser menos intenso y su comienzo es ms insidioso, y casi
todas las infecciones son asintomticas. Se observa ictericia en menos de 20% de los
pacientes, y las anormalidades en las pruebas de funcin heptica por lo comn son
menos intensas que las que surgen en personas con infeccin por virus de hepatitis B.
La infeccin persistente con HCV se observa en 50 a 60% de los nios infectados,
incluso sin que haya pruebas bioqumicas de ataque del hgado. Casi todos los nios
con infeccin crnica son asintomticos. A pesar de que la hepatitis crnica aparece en
60 a 70% de los adultos infectados, algunos datos indican que menos de 10% de los
nios infectados terminan por mostrar hepatitis crnica, y que menos de 5% muestran
al final cirrosis. La infeccin por HCV es la principal razn para la prctica de
transplante de hgado en adultos en Estados Unidos.
CAUSAS: El virus de hepatitis C es un virus pequeo de RNA de un solo filamento y es
miembro de la familia de Flavivirus. Existen mltiples genotipos y subtipos de dicho virus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se ha calculado que la prevalencia de infeccin por HCV
en la poblacin general estadounidense es de 1.8%. La seroprevalencia es de 0.2% en
HEPATITIS C 403
Hepatitis C
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los signos y los sntomas de la infeccin por el virus de
hepatitis C (hepatitis C virus, HCV) son prcticamente idnticos a los de las hepatitis A
o B. El cuadro agudo tiende a ser menos intenso y su comienzo es ms insidioso, y casi
todas las infecciones son asintomticas. Se observa ictericia en menos de 20% de los
pacientes, y las anormalidades en las pruebas de funcin heptica por lo comn son
menos intensas que las que surgen en personas con infeccin por virus de hepatitis B.
La infeccin persistente con HCV se observa en 50 a 60% de los nios infectados,
incluso sin que haya pruebas bioqumicas de ataque del hgado. Casi todos los nios
con infeccin crnica son asintomticos. A pesar de que la hepatitis crnica aparece en
60 a 70% de los adultos infectados, algunos datos indican que menos de 10% de los
nios infectados terminan por mostrar hepatitis crnica, y que menos de 5% muestran
al final cirrosis. La infeccin por HCV es la principal razn para la prctica de
transplante de hgado en adultos en Estados Unidos.
CAUSAS: El virus de hepatitis C es un virus pequeo de RNA de un solo filamento y es
miembro de la familia de Flavivirus. Existen mltiples genotipos y subtipos de dicho virus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se ha calculado que la prevalencia de infeccin por HCV
en la poblacin general estadounidense es de 1.8%. La seroprevalencia es de 0.2% en
404 HEPATITIS C
* Centers for Disease Control and Prevention, Guidelines for laboratory testing and result reporting of
antibody to hepatitis C. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-3):1-16.
406 HEPATITIS C
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Atencin de personas expuestas
Inmunoprofilaxia. El concentrado inmunoglobulnico se elabora a partir de plasma
que no tiene anticuerpos contra HCV. Con base en datos de ineficacia en seres
humanos, y los obtenidos de estudios en animales, no se recomienda utilizar el
concentrado inmunoglobulnico para profilaxia despus de exposicin, contra la
infeccin por virus de hepatitis C.
Amamantamiento. Es importante notificar a las mujeres infectadas con HCV que no
se ha corroborado que se transmita dicho virus por la leche materna. Segn las directrices
actuales de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la infeccin de la
madre por HCV no constituye una contraindicacin para alimentar a su hijo al seno.
Las mujeres que tienen HCV y deciden amamantar a su hijo deben pensar en que ser
mejor no hacerlo en caso de que haya grietas o prdida de sangre por sus pezones.
Cuidados de nios. No est indicada la exclusin de nios con infeccin por
HCV de la atencin infantil extrahogarea.
Mtodos serolgicos para identificar infeccin por HCV
Personas con factores de riesgo de presentar la infeccin por HCV. Es recomendable
practicar sistemticamente estudios serolgicos en usuarios de drogas inyectables,
antiguos o presentes, quienes hayan recibido una o ms unidades de sangre o
hemoderivados antes de julio de 1992, quienes hayan recibido un rgano slido en
trasplante antes de julio de 1992, las personas sometidas a hemodilisis por largo
tiempo, los individuos que han recibido concentrados de factores de coagulacin
producidos antes de 1987 y los sujetos con concentraciones persistentemente anormales
de transaminasa de alanina (alanine transaminase, ALT).
HEPATITIS D 407
Hepatitis D
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis D (hepatitis D virus, HDV) origina
inflamacin del hgado slo en personas con infeccin aguda o crnica con el virus de
HEPATITIS D 407
Hepatitis D
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis D (hepatitis D virus, HDV) origina
inflamacin del hgado slo en personas con infeccin aguda o crnica con el virus de
408 HEPATITIS D
Hepatitis E
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por hepatitis E es una enfermedad aguda
cuyos sntomas incluyen ictericia, malestar general, anorexia, fiebre, dolor abdominal y
artralgias. Tambin se observan casos de infeccin subclnica.
CAUSAS: El virus de hepatitis E (hepatitis E virus, HEV) es un virus de RNA de
filamento positivo, sin cubierta y esfrico, y es el nico agente conocido de hepatitis
transmitida por mecanismos entricos no-A ni-B. Anteriormente se clasificaba el virus
de hepatitis E dentro de la familia Caliciviridae, gnero Calicivirus; sin embargo, se ha
hecho una reasignacin para colocarlo dentro del gnero no asignado de virus
similares a hepatitis E, porque HEV posee algunas caractersticas que lo diferencian de
los calicivirus tpicos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El contagio del virus se hace por la va fecal-oral.
La enfermedad es ms comn en adultos que en nios y tiene un ndice
extraordinariamente alto de letalidad en embarazadas. Se han notificado casos en
epidemias o de manera espordica en zonas de Asia, frica y Mxico. Los brotes por lo
comn dependieron de la ingestin de agua contaminada. En Estados Unidos rara
vez se ha notificado la infeccin por el virus de hepatitis E, y casi todos los casos
publicados se han observado en viajeros que van a regiones endmicas. Sin embargo, se
han sealado casos de infeccin aguda por este virus, corroborada al aislar la cepa
estadounidense de l en personas sin el antecedente reciente de haber viajado fuera de
dicho pas. La identificacin de un virus porcino en Estados Unidos muy similar a
HEV humano plantea la posibilidad de que exista un reservorio zoontico del virus. Se
desconoce el periodo de transmisibilidad despus de infeccin aguda, pero durante dos
semanas comnmente hay dispersin del virus por las heces y viremia. Al parecer no se
produce la infeccin crnica.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de infeccin aguda por HEV se hace
al detectar el anticuerpo inmunoglobulina (Ig) M contra HEV (anti-HEV) en suero,
o al detectar el RNA de la partcula por reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa
inversa en muestras de suero o excremento. En laboratorios de investigacin y
comerciales se practican los mtodos basados en la reaccin en cadena de
polimerasa-transcriptasa inversa y tambin los serolgicos, para el diagnstico de
infeccin aguda por HEV. Sin embargo, ninguno de tales procedimientos ha
recibido la aprobacin de la Food and Drug Administration para tal finalidad. Los
criterios de los CDC para considerar si es necesario someter a prueba una muestra
de suero de fase aguda para buscar signos de infeccin por HEV incluyen un cuadro
clnico de comienzo poco preciso con ictericia o una concentracin de transaminasa
de alanina srica cuando menos 2.5 veces mayor que el lmite superior de los
resultados normales y negativos para bsqueda de anticuerpo IgM contra el virus de
hepatitis A, anticuerpo IgM contra el antgeno central de hepatitis B y el anticuerpo
contra el virus de hepatitis C.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Entre las medidas ms eficaces estn practicar una higiene
satisfactoria y no ingerir alimentos y agua posiblemente contaminados. En Estados
Unidos, no ha sido eficaz la inmunoprofilaxia pasiva con concentrado
inmunoglobulnico.
410 HEPATITIS G
Hepatitis G
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis G (hepatitis G virus, HGV),
conocido tambin como virus de hepatitis GB (GBV-C), puede causar infeccin
crnica y viremia, pero en estudios con dicho agente y otros ms supuestos de la
hepatitis no-ABCDE (es decir, virus transmitido por transfusin [transfusion-
transmitted virus, TTV] virus SEN [SEN-V]) no se ha demostrado un vnculo con la
hepatopata aguda, fulminante o crnica. En la sangre se han identificado
concentraciones altas de RNA de HGV, pero no se ha demostrado que el hgado sea el
sitio de la rplica. Al parecer la infeccin concomitante con virus de hepatitis G no
modifica la evolucin ni la intensidad de la infeccin concomitante con virus de
hepatitis B (hepatitis B virus, HBV) o C (hepatitis C virus, HCV), pero se le ha
vinculado con menor ndice de mortalidad en individuos que tambin tienen infeccin
por virus de inmunodeficiencia humana.
CAUSAS: El virus de hepatitis G tiene RNA monofilamentoso que est incluido en la
familia de los Flaviviridae y comparte 27% de homologa con HCV. No se ha aislado
an el virus comentado.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En todo el mundo se han sealado casos de hepatitis por
virus G en adultos y nios, y se le ha detectado en cerca de 1.5% de los donantes de
sangre en Estados Unidos. Se ha notificado la infeccin en 10 a 20% de adultos con
infeccin crnica por HBV o HCV, y la infeccin coexistente surge ms a menudo
entre quienes se inyectan drogas. El mecanismo primario de propagacin es la
exposicin percutnea directa a la sangre, que incluye transfusiones de rganos
trasplantados obtenidos de donantes infectados y el uso de drogas inyectables. Se ha
corroborado la transmisin en personas sometidas a hemodilisis y de madres a recin
nacidos. Tambin puede haber transmisin sexual. Los lactantes y los nios infectados
pueden mostrar viremia persistente, pero no se ha observado un vnculo con la
enfermedad.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: En personas con infeccin crnica se puede diagnosticar el
ataque del virus HGV al detectar su RNA por la reaccin en cadena de polimerasa. En
individuos en los que la infeccin ha mostrado resolucin, se detectan slo anticuerpos
contra HGV. No se distribuye en el comercio ninguna prueba a base de cido nucleico
ni de tipo serolgico.
TRATAMIENTO: No se cuenta con ningn tratamiento ni est indicado.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce ningn mtodo para evitar la infeccin por virus
de hepatitis G.
Herpes simple
MANIFESTACIONES CLNICAS
Neonatos. En los recin nacidos, la infeccin por virus de herpes simple (herpes simplex
virus, HSV) se manifiesta en la forma siguiente: 1) enfermedad diseminada que afecta
mltiples rganos y predominantemente hgado y pulmones; 2) enfermedad localizada
en el sistema nervioso central (SNC), o 3) ataque de la piel, los ojos y la boca. En
promedio, 33% de los casos tienen un carcter diseminado; otro 33% corresponde a
ataque del SNC, y el 33% restante afecta piel, ojos y boca, aunque entre las variantes
en cuestin puede haber traslape clnico. En muchos neonatos con la forma
410 HEPATITIS G
Hepatitis G
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis G (hepatitis G virus, HGV),
conocido tambin como virus de hepatitis GB (GBV-C), puede causar infeccin
crnica y viremia, pero en estudios con dicho agente y otros ms supuestos de la
hepatitis no-ABCDE (es decir, virus transmitido por transfusin [transfusion-
transmitted virus, TTV] virus SEN [SEN-V]) no se ha demostrado un vnculo con la
hepatopata aguda, fulminante o crnica. En la sangre se han identificado
concentraciones altas de RNA de HGV, pero no se ha demostrado que el hgado sea el
sitio de la rplica. Al parecer la infeccin concomitante con virus de hepatitis G no
modifica la evolucin ni la intensidad de la infeccin concomitante con virus de
hepatitis B (hepatitis B virus, HBV) o C (hepatitis C virus, HCV), pero se le ha
vinculado con menor ndice de mortalidad en individuos que tambin tienen infeccin
por virus de inmunodeficiencia humana.
CAUSAS: El virus de hepatitis G tiene RNA monofilamentoso que est incluido en la
familia de los Flaviviridae y comparte 27% de homologa con HCV. No se ha aislado
an el virus comentado.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En todo el mundo se han sealado casos de hepatitis por
virus G en adultos y nios, y se le ha detectado en cerca de 1.5% de los donantes de
sangre en Estados Unidos. Se ha notificado la infeccin en 10 a 20% de adultos con
infeccin crnica por HBV o HCV, y la infeccin coexistente surge ms a menudo
entre quienes se inyectan drogas. El mecanismo primario de propagacin es la
exposicin percutnea directa a la sangre, que incluye transfusiones de rganos
trasplantados obtenidos de donantes infectados y el uso de drogas inyectables. Se ha
corroborado la transmisin en personas sometidas a hemodilisis y de madres a recin
nacidos. Tambin puede haber transmisin sexual. Los lactantes y los nios infectados
pueden mostrar viremia persistente, pero no se ha observado un vnculo con la
enfermedad.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: En personas con infeccin crnica se puede diagnosticar el
ataque del virus HGV al detectar su RNA por la reaccin en cadena de polimerasa. En
individuos en los que la infeccin ha mostrado resolucin, se detectan slo anticuerpos
contra HGV. No se distribuye en el comercio ninguna prueba a base de cido nucleico
ni de tipo serolgico.
TRATAMIENTO: No se cuenta con ningn tratamiento ni est indicado.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce ningn mtodo para evitar la infeccin por virus
de hepatitis G.
Herpes simple
MANIFESTACIONES CLNICAS
Neonatos. En los recin nacidos, la infeccin por virus de herpes simple (herpes simplex
virus, HSV) se manifiesta en la forma siguiente: 1) enfermedad diseminada que afecta
mltiples rganos y predominantemente hgado y pulmones; 2) enfermedad localizada
en el sistema nervioso central (SNC), o 3) ataque de la piel, los ojos y la boca. En
promedio, 33% de los casos tienen un carcter diseminado; otro 33% corresponde a
ataque del SNC, y el 33% restante afecta piel, ojos y boca, aunque entre las variantes
en cuestin puede haber traslape clnico. En muchos neonatos con la forma
HERPES SIMPLE 411
todas las personas con ese cuadro inicial en genitales deben recibir antivricos. En los
adultos, el aciclovir y el valaciclovir acortan la duracin de los sntomas y tambin la
excrecin vrica en el herpes primario. El aciclovir ingerido, cuya administracin se
comienza en trmino de seis das de haber iniciado la enfermedad, acorta dicho
padecimiento y tambin la excrecin o propagacin de virus, tres a cinco das. El
valaciclovir y el famciclovir al parecer no son ms eficaces que el aciclovir, aunque una
de sus ventajas es que su dosificacin es menos frecuente. No hay presentaciones de
valaciclovir o famciclovir para nios. El aciclovir intravenoso est indicado en sujetos
con infeccin primaria grave o complicada que obliga a hospitalizacin. No se
recomienda el aciclovir tpico (pomada al 5%) contra la infeccin primaria de
genitales. El tratamiento sistmico o tpico de las lesiones primarias no modifica la
frecuencia o gravedad de las recidivas ulteriores.
Recurrente. Los antivricos contra el herpes genital recurrente pueden
administrarse en forma episdica para mejorar o acortar la evolucin de las lesiones, o
de manera continua como terapia supresora para aminorar la frecuencia de recidivas.
Muchos pacientes se benefician de los antivricos, por lo que habr que comentar con
todos los enfermos las opciones teraputicas. El aciclovir ingerible cuya administracin
se comience en trmino de dos das de haber iniciado los sntomas acorta el curso
medio, aproximadamente en un da. El mdico, al suministrar el frmaco o una receta,
debe dar instrucciones al paciente para emprender inmediatamente el tratamiento una
vez que se manifiesten los sntomas. En Estados Unidos, el valaciclovir y el famciclovir
han sido aprobados para tratar adultos con herpes genital recurrente; sin embargo, no
existen datos para tratar a nios. El aciclovir tpico no es beneficioso en hospedadores
inmunocompetentes.
En adultos con recidivas frecuentes de HSV de genitales (seis episodios o ms por
ao), la ingestin de aciclovir diariamente como terapia de supresin disminuye la
frecuencia de las recidivas sintomticas. Despus de un ao de terapia continua diaria,
aproximadamente, habr que interrumpir el uso del frmaco y valorar el ndice de
recidiva. Si reaparece el cuadro habr que pensar en frmacos supresores adicionales. Al
parecer, el aciclovir es inocuo para los adultos que lo han recibido por ms de 15 aos,
pero se desconocen sus efectos a largo plazo. Los datos tambin refuerzan la funcin
supresora del valaciclovir o el famciclovir en adultos.
No se cuenta con datos sobre el uso de aciclovir, valaciclovir y famciclovir como
terapia supresora en nios. Tampoco se ha definido la inocuidad de los tres frmacos
anteriores a nivel sistmico en embarazadas. La informacin disponible seala que no se
agrava el peligro de que surjan defectos congnitos importantes en comparacin con la
poblacin general en mujeres que recibieron aciclovir en el primer trimestre de la
gestacin. Dicho antivrico puede ser ingerido por las embarazadas en el primer episodio
del herpes genital o en el cuadro herptico grave y recurrente, y se le aplicar por va
endovenosa a las gestantes que tienen una infeccin grave por virus de herpes simple.
Forma mucocutnea
Hospedadores inmunodeficientes. El aciclovir intravenoso es eficaz para tratar y evitar
las infecciones mucocutneas por HSV. La presentacin tpica puede acelerar la
curacin de lesiones en los pacientes inmunodeficientes.
Se han aislado en personas inmunodeficientes que han recibido por largo tiempo
aciclovir, cepas de HSV resistentes a l. En esas circunstancias cabe observar
enfermedad progresiva a pesar del uso de dicho antivrico. El frmaco ms indicado en
situaciones causadas por HSV resistentes a aciclovir es el foscarnet sdico.
416 HERPES SIMPLE
hijo no entre en contacto con las lesiones ni con las secreciones infectantes. La mujer
con herpes labial o estomatitis debe utilizar una mascarilla quirrgica desechable cuando
toque a su recin nacido, hasta que las lesiones tengan costra y estn secas. Tampoco
besar ni har caricias con la nariz a su pequeo hasta que hayan desaparecido las
lesiones. Es importante cubrir las lesiones herpticas o en otros sitios de la piel.
Es aceptable el amamantamiento si en las mamas no hay lesiones o si estn cubiertas
las lesiones activas en otros sitios del cuerpo (vase Lecha Materna, seccin 2).
Nios con infeccin mucocutnea por HSV. Se recomienda seguir precauciones para
evitar la transmisin por contacto en los pacientes con el ataque mucocutneo grave
por HSV. Los sujetos con lesiones recurrentes localizadas deben ser tratados con las
precauciones estndar.
Pacientes de infeccin por HSV en SNC. Se recomiendan precauciones estndar en
nios con infeccin circunscrita al sistema nervioso central.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Prevencin de infeccin neonatal. Se han sucedido cambios notables en la opinin de los
expertos acerca del tratamiento apropiado de embarazadas, para reducir al mnimo el
peligro de infeccin del neonato por HSV. Ya no se recomienda obtener material de
cultivo en busca de HSV, semanalmente durante la gestacin. Se acepta que existe un
riesgo reducido de que las mujeres con el antecedente de infeccin genital por HSV y
las que tienen compaeros sexuales con ese tipo de infeccin, transmitan el virus a sus
pequeos (vase antes en este resumen Aspectos epidemiolgicos).
El tratamiento de productos expuestos a HSV durante el parto difiere de acuerdo
con el estado de la infeccin de la gestante, el tipo de parto y la opinin de los expertos
(vase despus en este resumen Atencin de neonatos hijos de madres con lesiones
genitales activas). Entre las recomendaciones actuales para tratar a las embarazadas de
modo que se evite la infeccin por HSV estn:
Durante el embarazo. En las valoraciones prenatales habr que interrogar a todas
las embarazadas en cuanto a signos y sntomas pasados o actuales, compatibles por s
mismos con infeccin por herpes genital y si lo muestran sus compaeros sexuales.
Mujeres en primera fase del parto. En la primera fase del parto habr que
interrogar a todas las gestantes en cuanto a signos y sntomas recientes o actuales
compatibles con infeccin de herpes genital y se las explorar con enorme cuidado
en busca de signos clnicos de tal problema. La cesrea en mujeres que tienen
infeccin clnicamente manifiesta puede disminuir el peligro de infeccin por HSV
al neonato si se practica en trmino de 4 a 6 h de haberse roto las membranas, pero
si se realiza en momentos ulteriores es menos probable que disminuya la frecuencia
de infeccin en el recin nacido. A pesar de lo comentado, muchos expertos
recomiendan practicar la cesrea en casos en que hay infeccin del conducto del
parto, incluso si las membranas estuvieron rotas durante 6 h o ms. Si no hay
lesiones en genitales, el antecedente de HSV de genitales por la mujer no
constituye indicacin para practicar cesrea. Es mejor no utilizar monitores de
cuero cabelludo del producto en la medida de lo posible en los hijos de mujeres de
las que se sospecha infeccin activa por herpes genital.
Habr que emprender inmediatamente la cesrea en toda mujer que muestra rotura
de membranas y lesiones genitales activas, en el trmino del embarazo. No se ha
definido la asistencia adecuada del parto si la rotura de las membranas, en presencia de
418 HERPES SIMPLE
lesiones genitales activas, ocurre en una fecha en que todava son inmaduros los
pulmones del feto. Algunos expertos recomiendan administrar a la gestante aciclovir
intravenoso (15 mg/kg en tres fracciones, con dosis mxima de 1 200 mg/da) si se
difiere el trabajo de parto y la expulsin. Se desconoce la utilidad y los riesgos
del aciclovir en tal situacin. En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de
aciclovir para tal indicacin.
Atencin de neonatos de madres con lesiones genitales activas
Parto vaginal. El riesgo de los pequeos expuestos a lesiones por virus de herpes
simple durante su nacimiento vara en diferentes circunstancias, de menos de 5 a 50%
o ms; por tal razn no hay consenso en cuanto a la decisin de tratar al pequeo
expuesto pero asintomtico, con medidas empricas, como el aciclovir intravenoso. La
cifra de infeccin de hijos de madres con herpes genital recurrente y activo es menor de
5%; por esa causa, muchos expertos no trataran empricamente a los pequeos con
aciclovir. Sin embargo, hay que instruir a los progenitores o los cuidadores para que
reconozcan los signos y sntomas de la infeccin por HSV en el neonato.
En los hijos de mujeres con infeccin genital primaria el riesgo de infeccin puede
rebasar el 50%. Ante esta cifra alta, algunos expertos recomiendan el tratamiento
emprico con aciclovir en el neonato despus que se ha obtenido material para cultivo y
conocido sus resultados, en tanto que otros practicaran cultivos en busca de HSV 24 a
48 h despus del parto y emprendern la administracin del aciclovir slo si se
identifica el virus en tales cultivos. No obstante, si el producto tiene sntomas que
sugieran la infeccin, como erupciones en la piel o el cuero cabelludo (en particular las
vesculas) o manifestaciones clnicas no explicadas (como las de sepsis), habr que
obtener material de cultivo y hacerlos, independientemente de la edad, y emprender
inmediatamente la administracin de aciclovir.
Distinguir entre la infeccin primaria de genitales y la infeccin recurrente por HSV
en la gestante permitir valorar el peligro de infeccin por dicho virus en el producto
expuesto, pero tal diferenciacin suele ser difcil. Los primeros episodios de la infeccin
clnica quiz no sean infecciones primarias. A menudo estas ltimas son asintomticas,
situacin en la cual el primer episodio sintomtico en realidad representa la reactivacin
de una infeccin (recurrente). En casos escogidos pueden ser tiles los mtodos
serolgicos. Por ejemplo, si la mujer con lesiones herpticas no tiene anticuerpos
detectables contra HSV, su caso ser el de infeccin primaria. Para la valoracin de las
mujeres seropositivas es necesario diferenciar entre los anticuerpos contra HSV-1 y
contra HSV-2. En la actualidad tal diferenciacin es fiable si se practican los mtodos
basados en deteccin de la glucoprotena G con especificidad de tipo.
Recomendaciones. El tratamiento de lactantes asintomticos expuestos que
nacieron por va vaginal de mujeres con lesiones genitales activas puede dividirse de la
forma siguiente, con base en el tipo de la infeccin de su madre.
Mujer con infeccin primaria
Mujer con lesiones recurrentes identificadas
Mujer de la que se desconoce su estado (lesiones primarias o recurrentes)
En el caso de los pequeos de cada una de las categoras anteriores habr que
obtener material de cultivo y buscar en l HSV 24 a 48 h despus del nacimiento. Las
muestras para cultivo deben incluir orina y excrementos, as como material rectal, de la
boca y nasofaringe obtenido con aplicador (vase antes en este resumen Mtodos
Diagnsticos). En lo que toca a hijos de mujeres de las que se supone o comprueba la
HERPES SIMPLE 419
panadizo herptico) sobre los riesgos que conlleva su trastorno y la necesidad de evitar
contacto de tales lesiones con los neonatos, seguir las mismas medidas recomendadas
para el personal hospitalario infectado y tambin no besar ni acariciar con la nariz al
menor en tanto tengan lesiones activas de los labios, ni tocar al pequeo durante el
tiempo en que tengan el panadizo herptico.
Atencin de personas con dermatitis extensas. Las personas con dermatitis estn
expuestas al peligro de presentar eccema herptico. Si estn hospitalizadas se seguirn
medidas especiales para evitar la exposicin a HSV. No deben ser besadas por personas
con herpes labial ni tocadas por otras que tengan panadizos herpticos.
Atencin de nios con infecciones mucocutneas, atendidos en centros peditricos o
escuelas. Las infecciones de la boca por HSV son frecuentes en nios atendidos en
centros peditricos o escuelas. Muchas de las infecciones en cuestin son asintomticas
y la propagacin del virus por la saliva se produce incluso sin que haya enfermedad
clnica. Habr que excluir de los centros de atencin slo a los menores con
gingivostomatitis por HSV (infeccin primaria) que no tienen control de las
infecciones de su boca. No est indicada la exclusin de nios con herpes labial
(infeccin recurrente) de los centros de atencin peditrica ni de la escuela.
Los menores con lesiones al descubierto en las superficies expuestas constituyen
poco riesgo posible para los contactos. Si un mdico certifica que el nio tiene
infeccin recurrente por HSV, basta cubrir las lesiones activas con ropas, un vendaje o
un apsito adecuado cuando el menor acude al centro de atencin o a la escuela.
Infecciones por virus de herpes simple en luchadores y jugadores de rugby. La
infeccin por HSV-1 ha sido transmitida en competencias deportivas que imponen
gran contacto fsico y raspones frecuentes de la piel, como sera la lucha grecorromana
(herpes de gladiadores) y el rugby (herpes de los jugadores de rugby). Los competidores
a menudo no identifican la posible infeccin o pueden negarla. El contagio de tales
infecciones puede ser frenado o evitado por las medidas siguientes: 1) revisin de
luchadores y jugadores de rugby en busca de lesiones vesiculares o ulcerosas en zonas
expuestas de su cuerpo y alrededor de la boca o los ojos antes de practicar o competir,
tarea que realizar una persona que conozca en detalle el aspecto de las infecciones
mucocutneas (incluidas HSV, herpes zoster o imptigo); 2) exclusin de las
competencias o las prcticas, a los deportistas con tales problemas hasta que hayan
curado o un mdico haga una constancia escrita en que se seale que el cuadro no es
infeccioso; y 3) limpiar las esteras en que practican los luchadores con una solucin
recin preparada de algn desinfectante casero (con un cuarto de taza [100 ml
aproximadamente] del producto en 3.75 L de agua) aplicados durante un lapso mnimo
de contacto de 15 s, cuando menos, todos los das y de preferencia entre una y otra
competencia. A pesar de estas precauciones se puede propagar el virus durante las
sesiones de lucha y otros deportes en que hay contacto muy cercano con los
participantes, por el contacto con personas asintomticas infectadas.
Histoplasmosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Histoplasma capsulatum ocasiona sntomas en menos de
5% de las personas infectadas por l. Las manifestaciones mencionadas se clasifican con
base en su sitio (pulmonares, extrapulmonares o diseminadas); duracin (agudas o
crnicas) y caractersticas de la infeccin (primaria o reactivacin). La mayora de los
pacientes sintomticos tienen histoplasmosis pulmonar aguda, un cuadro similar a
influenza con dolor retrosternal no pleurtico, adenopata hiliar y escasos infiltrados en
420 HISTOPLASMOSIS
panadizo herptico) sobre los riesgos que conlleva su trastorno y la necesidad de evitar
contacto de tales lesiones con los neonatos, seguir las mismas medidas recomendadas
para el personal hospitalario infectado y tambin no besar ni acariciar con la nariz al
menor en tanto tengan lesiones activas de los labios, ni tocar al pequeo durante el
tiempo en que tengan el panadizo herptico.
Atencin de personas con dermatitis extensas. Las personas con dermatitis estn
expuestas al peligro de presentar eccema herptico. Si estn hospitalizadas se seguirn
medidas especiales para evitar la exposicin a HSV. No deben ser besadas por personas
con herpes labial ni tocadas por otras que tengan panadizos herpticos.
Atencin de nios con infecciones mucocutneas, atendidos en centros peditricos o
escuelas. Las infecciones de la boca por HSV son frecuentes en nios atendidos en
centros peditricos o escuelas. Muchas de las infecciones en cuestin son asintomticas
y la propagacin del virus por la saliva se produce incluso sin que haya enfermedad
clnica. Habr que excluir de los centros de atencin slo a los menores con
gingivostomatitis por HSV (infeccin primaria) que no tienen control de las
infecciones de su boca. No est indicada la exclusin de nios con herpes labial
(infeccin recurrente) de los centros de atencin peditrica ni de la escuela.
Los menores con lesiones al descubierto en las superficies expuestas constituyen
poco riesgo posible para los contactos. Si un mdico certifica que el nio tiene
infeccin recurrente por HSV, basta cubrir las lesiones activas con ropas, un vendaje o
un apsito adecuado cuando el menor acude al centro de atencin o a la escuela.
Infecciones por virus de herpes simple en luchadores y jugadores de rugby. La
infeccin por HSV-1 ha sido transmitida en competencias deportivas que imponen
gran contacto fsico y raspones frecuentes de la piel, como sera la lucha grecorromana
(herpes de gladiadores) y el rugby (herpes de los jugadores de rugby). Los competidores
a menudo no identifican la posible infeccin o pueden negarla. El contagio de tales
infecciones puede ser frenado o evitado por las medidas siguientes: 1) revisin de
luchadores y jugadores de rugby en busca de lesiones vesiculares o ulcerosas en zonas
expuestas de su cuerpo y alrededor de la boca o los ojos antes de practicar o competir,
tarea que realizar una persona que conozca en detalle el aspecto de las infecciones
mucocutneas (incluidas HSV, herpes zoster o imptigo); 2) exclusin de las
competencias o las prcticas, a los deportistas con tales problemas hasta que hayan
curado o un mdico haga una constancia escrita en que se seale que el cuadro no es
infeccioso; y 3) limpiar las esteras en que practican los luchadores con una solucin
recin preparada de algn desinfectante casero (con un cuarto de taza [100 ml
aproximadamente] del producto en 3.75 L de agua) aplicados durante un lapso mnimo
de contacto de 15 s, cuando menos, todos los das y de preferencia entre una y otra
competencia. A pesar de estas precauciones se puede propagar el virus durante las
sesiones de lucha y otros deportes en que hay contacto muy cercano con los
participantes, por el contacto con personas asintomticas infectadas.
Histoplasmosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Histoplasma capsulatum ocasiona sntomas en menos de
5% de las personas infectadas por l. Las manifestaciones mencionadas se clasifican con
base en su sitio (pulmonares, extrapulmonares o diseminadas); duracin (agudas o
crnicas) y caractersticas de la infeccin (primaria o reactivacin). La mayora de los
pacientes sintomticos tienen histoplasmosis pulmonar aguda, un cuadro similar a
influenza con dolor retrosternal no pleurtico, adenopata hiliar y escasos infiltrados en
HISTOPLASMOSIS 421
campos pulmonares; los sntomas persisten dos das a dos semanas. La exposicin
intensa a las esporas puede originar sntomas graves de vas respiratorias e infiltrados
nodulares difusos en pulmones, fiebre duradera, fatiga y prdida ponderal. El eritema
nudoso tambin ataca a adolescentes. Pueden surgir infecciones cutneas primarias
despus de traumatismos.
La histoplasmosis diseminada progresiva (progressive disseminated histoplasmosis,
PDH) puede aparecer en pequeos por lo dems sanos, menores de dos aos de vida.
Entre las manifestaciones iniciales estn fiebre duradera, retraso del crecimiento y
hepatosplenomegalia; sin tratamiento aparecern malnutricin, adenopata difusa,
neumona, lceras de mucosas, pancitopenia, coagulopata intravascular diseminada y
hemorragia de vas gastrointestinales. A menudo hay ataque del sistema nervioso
central. Rara vez surgen las infecciones pulmonar y diseminada crnicas. La
histoplasmosis puede reactivarse en individuos con deficiencias en su inmunidad
mediada por clulas, aos despus de la infeccin primaria; un sntomas inicial sera la
fiebre sin un foco manifiesto. Ms adelante aparecen neumonitis difusa, lesiones de la
piel, meningitis, linfadenopata, hepatosplenomegalia, pancitopenia y coagulopatas.
CAUSAS: Histoplasma capsulatum var capsulatum es un hongo dimorfo. Prolifera en la
tierra como un moho esporgeno con macroconidios, pero se transforma en levadura a
la temperatura corporal.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El germen causal est distribuido en muchas zonas del
mundo y es endmico en las zonas oriental y central de Estados Unidos,
particularmente en los valles de los ros Mississippi, en Ohio y en Missouri. Las
infecciones aparecen de manera espordica y en brotes cuando las condiciones
climticas predisponen a la dispersin de las esporas o en epidemias en un solo punto
por exposicin a actividades de jardinera u horticultura; jugar en graneros, rboles
huecos, cuevas o perchas de pjaros; o por excavacin, demolicin, limpieza o
renovacin de edificios contaminados. El germen prolifera en tierra hmeda. Su
multiplicacin es facilitada por los excrementos de murcilagos, aves y pollos. Las
esporas son dispersadas por aire seco o cuando las actividades ocupacionales o de recreo
perturban o trastocan sitios contaminados. La infeccin la adquiere el paciente por
inhalacin de las esporas (conidios). El inculo inhalado, la virulencia de la cepa y el
estado inmunitario del hospedador son los factores que influyen en el grado de
enfermedad. La reinfeccin es posible pero se necesita un inculo de gran magnitud.
No hay transmisin directa, de una persona a otra.
El periodo de incubacin es variable, pero va de una a tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El cultivo es el mtodo definitivo de diagnstico.
Histoplasma capsulatum en mdula sea, sangre, esputo y muestras de tejido prolifera en
los medios micolgicos corrientes en trmino de una a seis semanas. En el caso de los
cultivos de sangre se prefiere el mtodo de centrifugacin-lisis. La sonda de DNA de
H. capsulatum permite la identificacin rpida.
La demostracin de las tpicas formas en levadura intracelulares por estudio con
metenamina argntica de Gomori u otros colorante de tejidos, sangre, mdula sea o
muestras de lavado broncoalveolar refuerza netamente el diagnstico de histoplasmosis
cuando son compatibles los datos clnicos, epidemiolgicos y de otros estudios de
laboratorio.
Un mtodo rpido y especfico de diagnstico es detectar el antgeno polisacrido
de H. capsulatum (H. capsulatum polysaccharide antigen, HPA) en suero, orina o lquido
de lavado broncoalveolar, por tcnicas de radioinmunoensayo o inmunoanlisis
422 HISTOPLASMOSIS
* Si se desea una lista completa de las normas actuales emitidas por la American Academy of Pediatrics en
cuanto al virus de inmunodeficiencia humana y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, consultar la
pgina http://aappolicy.aapjournals.org/.
Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and
expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep.
1992;41(RR-17):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human
immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. Official authorized addenda:
human immunodeficiency virus infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-
CM. MMWR Recomm Rep. 1994;43(RR-12):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious
Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
690 UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS)
TRATAMIENTO: Los frmacos recomendados para combatir la tularemia son los sulfatos
de estreptomicina, gentamicina o amikacina. El tratamiento por lo comn dura 10 das.
Se necesita un ciclo ms largo si la enfermedad es ms intensa. Otros medicamentos
incluyen imipenem-cilastatina, doxiciclina (que no debe administrarse a nios menores
de ocho aos, salvo que los beneficios de hacerlo sean mayores que los riesgos [vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4]); ciprofloxacina (que no ha sido
aprobada para usar en pacientes menores de 18 aos), y cloranfenicol. Los frmacos
mencionados originan una respuesta clnica rpida, pero se ha informado de recidivas
de la enfermedad despus de administrar tetraciclinas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las personas deben proteger su cuerpo contra picaduras de artrpodos, con ropas
protectoras, revisin frecuente y eliminacin de garrapatas de la piel y el cuero
cabelludo y uso de repelentes de insectos (vase Prevencin de infecciones
transmitidas por garrapatas, seccin 2).
Se orientar a los nios para que no manipulen animales enfermos o muertos.
Los cazadores, tramperos y preparadores de alimentos deben utilizar guantes de
caucho cuando manejen los conejos salvajes abiertos en canal u otros animales que
pudieran estar infectados.
Es importante cocinar perfectamente la carne de animales de caza.
Las personas que trabajan con cultivos o material infectante en el laboratorio
usarn mascarillas y guantes de caucho, y las labores se realizarn en un gabinete de
seguridad biolgica.
Para manejar materiales clnicos se seguirn las precauciones estndar.
Uncinariasis (anquilostomiasis)
(Ancylostoma duodenale y Necator americanus)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas con infestacin por los dos agentes patgenos
mencionados muy a menudo estn asintomticas; sin embargo, la infestacin crnica
por ellos es una causa comn de anemia microctica hipocrmica en personas que viven
en pases tropicales en desarrollo, y la infestacin intensa origina hipoproteinemia con
edema. Despus de contacto con tierra contaminada, la penetracin inicial de la piel de
las larvas por lo comn incluye los pies y origina una sensacin punzante o ardorosa
seguida de prurito y una zona papulovesicular que puede persistir una a dos semanas.
Pocas veces hay neumonitis causada por las larvas migrantes y suele ser leve, excepto en
infestaciones intensas. La enfermedad despus de ingerir larvas infectantes de
Ancylostoma duodenale se manifiesta por prurito farngeo, ronquera, nuseas y vmito
poco despus de ingerir alimentos. Cuatro a seis semanas despus de la exposicin
surgen dolor abdominal clico, nuseas, diarrea, o ambas, y notable eosinofilia.
CAUSAS: La infestacin suele ser causada por A. duodenale o Necator americanus, dos
vermes redondos (nemtodos) con ciclos vitales similares.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son el reservorio principal. Los vermes
redondos en cuestin abundan en zonas rurales, tropicales y subtropicales en que es
frecuente la contaminacin de la tierra con excremento de seres humanos. Ambas
especies de gusanos muestran igual prevalencia en muchas zonas, pero A. duodenale
es la especie predominante en Europa, la regin mediterrnea, norte de Asia y la costa
occidental de Amrica del Sur. Necator americanus predomina en el hemisferio
UREAPLASMA UREALYTICUM, INFECCIONES 691
occidental, pases subsaharianos, sureste asitico y varias islas del Pacfico. Las larvas y
los huevos sobreviven en tierra floja, arenosa, hmeda y sombreada, con bastante aire
y caliente (temperatura ptima, 23 a 33C). En un lapso de uno a dos das, de los
huevecillos en los excrementos salen larvas rabdoideas que se desarrollan hasta la forma
de larvas filariformes infectantes en la tierra en trmino de cinco a siete das y as
persisten semanas a meses. La infestacin percutnea se produce despus de la
exposicin del sujeto a las larvas infectantes. La transmisin de Ancylostoma duodenale
puede surgir por ingestin y quiz por la leche materna. Los sujetos infectados no
tratados pueden tener los vermes durante cinco a 15 aos, pero en trmino de uno a
dos aos por lo regular disminuye el nmero de ellos a 70%, como mnimo.
El lapso que media desde la exposicin hasta la aparicin de sntomas no cutneos
es de cuatro a 12 semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La demostracin microscpica de los huevecillos de los
vermes en los excrementos tiene valor diagnstico. Rara vez se identifican los vermes
adultos o las larvas. Se necesitan ocho a 12 semanas despus de la infestacin para que
los huevecillos aparezcan en los excrementos. El frotis directo de excrementos mezclados
con solucin salina o yoduro de potasio saturado con yodo es adecuado para el
diagnstico de la infestacin intensa con los vermes; en casos de infestacin de poca
monta se necesitan tcnicas de concentracin. En algunos laboratorios estatales o
de especializacin se practican tcnicas de cuantificacin (como las de frotis directo de
Kato-Katz, de Beaver o el recuento de huevecillos de Stoll) para valorar la importancia
clnica de la infestacin y la respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO: Frmacos eficaces son albendazol, mebendazol y pamoato de pirantel
(vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). En nios menores de dos aos de edad
en los que es escasa la experiencia con tales medicamentos, la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) recomienda administrar la mitad de la dosis del adulto (de albendazol
o mebendazol) en infestaciones intensas. La dosis del pirantel depende del peso. En
la infestacin intensa por vermes redondos durante el embarazo, la OMS recomienda la
desparasitacin en el segundo o tercer trimestre. Puede administrarse para ello
albendazol, mebendazol o pirantel. Dos semanas despus del tratamiento se repetir el
examen coproparasitoscpico con una tcnica de concentracin, y si los resultados son
positivos se recomienda tratar de nuevo al paciente. En caso de haber anemia es
importante la suplementacin nutricional que incluya hierro. Los nios muy graves
pueden necesitar transfusiones de sangre.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir slo las precauciones
estndar porque no hay transmisin directa de una persona a otra.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se necesita la eliminacin sanitaria de los excrementos para no
contaminar la tierra, particularmente en reas endmicas, aunque tal medida rara vez se
practica. El tratamiento de todas las personas infestadas diagnosticadas y la deteccin de
grupos de alto riesgo (nios y trabajadores agrcolas) en reas endmicas ayudarn a
disminuir la contaminacin ambiental. Tambin es til usar calzado. A pesar de la
reinfestacin relativamente rpida, se ha recomendado la desparasitacin peridica
orientada ms bien a nios de edad escolar para evitar las complicaciones de las
infestaciones abundantes con helmintos intestinales.
* Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the
management of occupational exposures to HBV, HCV, y HIV and recommendations for postexposure
prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-11):1-42.
448 HUMANO, VIRUS HERPTICO 8
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores naturales
conocidos de los virus 6 y 7. La transmisin del virus 6 a un lactante muy a menudo es
consecuencia de la dispersin asintomtica del virus persistente en secreciones de un
miembro de la familia, cuidador u otro contacto cercano. En la fase febril de la
infeccin primaria es posible identificar el virus 6 en linfocitos de sangre perifrica,
saliva y lquido cefalorraqudeo. Aparecen uniformemente en el suero de productos al
momento de nacer, los anticuerpos maternos especficos contra el virus y brindan
proteccin transitoria. Conforme disminuye la concentracin de dichos cuerpos en el
organismo del nio en el primer ao de vida, aumenta rpidamente la frecuencia de
infeccin, que alcanza su mximo entre los seis y los 24 meses de edad. Casi todos los
nios son seropositivos a los cuatro aos de vida. Las infecciones ocurren durante todo
el ao y no siguen un perfil estacional. Rara vez vez se identifican casos secundarios,
aunque se han notificado brotes ocasionales de rosola.
La infeccin por virus herptico 7 aparece en etapa un poco ms tarda de la vida
que el virus 6. En la vida adulta, la seroprevalencia del virus 7 es cercana a 85%.
Despus de la infeccin primaria queda una infeccin persistente y permanente con los
dos virus. El virus infeccioso aparece en ms de 75% de las muestras de saliva obtenida
de adultos sanos. Es posible que la transmisin de los dos virus a nios de corta edad
provenga del contacto con secreciones infectadas de vas respiratorias de personas sanas.
El periodo de incubacin medio de HHV-6 es de nueve a 10 das; se desconoce el
periodo de incubacin del virus herptico humano 7.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo de la infeccin primaria por
HHV-6 obliga a utilizar tcnicas de investigacin para aislar el virus de una muestra de
sangre perifrica y tambin para la demostracin de la seroconversin. El solo incremento
cudruple de la concentracin de anticuerpos sricos no indica necesariamente una
nueva infeccin, dado que el incremento del ttulo tambin puede observarse con la
reactivacin o cuando surgen otras infecciones concomitantemente. Estn en fase de
creacin los mtodos comerciales para detectar anticuerpos y antgenos y tambin la
reaccin en cadena de polimerasa para detectar DNA del virus herptico 6, pero
ninguno de los mtodos en cuestin permite diferenciar con certeza entre la infeccin
primaria y la persistencia o la reactivacin vricas.
Los mtodos para diagnosticar HHV-7 tambin son exclusivos de laboratorios de
investigacin; la diferenciacin precisa entre la infeccin primaria y la reactivacin es
muy difcil. El serodiagnstico de HHV-7 puede sufrir confusin por la reactividad
serolgica cruzada con HHV-6 y por la posibilidad de reactivar HHV-6 por accin de
HHV-7 y quiz otras infecciones.
TRATAMIENTO: De sostn. Algunos expertos recomiendan administrar ganciclovir en
personas inmunodeficientes con enfermedad grave por virus herptico humano 6.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores naturales
conocidos de los virus 6 y 7. La transmisin del virus 6 a un lactante muy a menudo es
consecuencia de la dispersin asintomtica del virus persistente en secreciones de un
miembro de la familia, cuidador u otro contacto cercano. En la fase febril de la
infeccin primaria es posible identificar el virus 6 en linfocitos de sangre perifrica,
saliva y lquido cefalorraqudeo. Aparecen uniformemente en el suero de productos al
momento de nacer, los anticuerpos maternos especficos contra el virus y brindan
proteccin transitoria. Conforme disminuye la concentracin de dichos cuerpos en el
organismo del nio en el primer ao de vida, aumenta rpidamente la frecuencia de
infeccin, que alcanza su mximo entre los seis y los 24 meses de edad. Casi todos los
nios son seropositivos a los cuatro aos de vida. Las infecciones ocurren durante todo
el ao y no siguen un perfil estacional. Rara vez vez se identifican casos secundarios,
aunque se han notificado brotes ocasionales de rosola.
La infeccin por virus herptico 7 aparece en etapa un poco ms tarda de la vida
que el virus 6. En la vida adulta, la seroprevalencia del virus 7 es cercana a 85%.
Despus de la infeccin primaria queda una infeccin persistente y permanente con los
dos virus. El virus infeccioso aparece en ms de 75% de las muestras de saliva obtenida
de adultos sanos. Es posible que la transmisin de los dos virus a nios de corta edad
provenga del contacto con secreciones infectadas de vas respiratorias de personas sanas.
El periodo de incubacin medio de HHV-6 es de nueve a 10 das; se desconoce el
periodo de incubacin del virus herptico humano 7.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo de la infeccin primaria por
HHV-6 obliga a utilizar tcnicas de investigacin para aislar el virus de una muestra de
sangre perifrica y tambin para la demostracin de la seroconversin. El solo incremento
cudruple de la concentracin de anticuerpos sricos no indica necesariamente una
nueva infeccin, dado que el incremento del ttulo tambin puede observarse con la
reactivacin o cuando surgen otras infecciones concomitantemente. Estn en fase de
creacin los mtodos comerciales para detectar anticuerpos y antgenos y tambin la
reaccin en cadena de polimerasa para detectar DNA del virus herptico 6, pero
ninguno de los mtodos en cuestin permite diferenciar con certeza entre la infeccin
primaria y la persistencia o la reactivacin vricas.
Los mtodos para diagnosticar HHV-7 tambin son exclusivos de laboratorios de
investigacin; la diferenciacin precisa entre la infeccin primaria y la reactivacin es
muy difcil. El serodiagnstico de HHV-7 puede sufrir confusin por la reactividad
serolgica cruzada con HHV-6 y por la posibilidad de reactivar HHV-6 por accin de
HHV-7 y quiz otras infecciones.
TRATAMIENTO: De sostn. Algunos expertos recomiendan administrar ganciclovir en
personas inmunodeficientes con enfermedad grave por virus herptico humano 6.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Influenza
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera clsica la influenza se caracteriza por fiebre
de comienzo repentino a menudo con escalofros o contracciones musculares, cefaleas,
malestar general, mialgias difusas y tos no productiva. Ms adelante, los signos de vas
respiratorias como faringitis, congestin nasal, rinitis y tos, se tornan intensos. Se
observan a veces hiperemia de conjuntivas, dolor abdominal, nuseas y vmito. En
algunos nios la influenza se manifiesta en la forma de infeccin de vas respiratorias altas
o un cuadro febril con pocos signos de vas respiratorias. En lactantes de corta edad la
influenza puede producir un cuadro similar a sepsis, y a veces causa laringotraquetis
(crup), bronquiolitis o pulmona. La miositis aguda, caracterizada por adolorimiento de
las pantorrillas y rechazo de la ambulacin, surge a veces despus de varios das del cuadro
de influenza, particularmente en la infeccin por tipo B. El sndrome de Reye se ha
vinculado con infeccin por influenza, ms bien la de tipo B. La enfermedad puede
alterar el metabolismo de algunos medicamentos, en particular la teofilina, y a veces
ocasiona la aparicin de efectos txicos por concentraciones sricas altas.
CAUSAS: Los virus de influenza son ortomixovirus de tres tipos antignicos (A, B y C).
El cuadro epidmico es causado por los tipos A y B. Los virus de tipo A se subclasifican
con base en dos antgenos de superficie que son hemaglutinina (HA) y neuraminidasa
(NA). Se ha sabido que los virus que poseen tres subtipos de hemaglutinina (H1, H2 y
H3) inmunolgicamente diferentes y dos subtipos de neuraminidasa (N1 y N2)
originan epidemias globales en seres humanos. Entre los determinantes importantes de
inmunidad estn los anticuerpos especficos contra varios de los antgenos comentados,
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH) 423
* Si se desea una lista completa de las normas actuales emitidas por la American Academy of Pediatrics en
cuanto al virus de inmunodeficiencia humana y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, consultar la
pgina http://aappolicy.aapjournals.org/.
Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and
expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep.
1992;41(RR-17):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human
immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. Official authorized addenda:
human immunodeficiency virus infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-
CM. MMWR Recomm Rep. 1994;43(RR-12):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious
Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
424 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
que persiste 30 das o ms. superficiales de piel o mucosas e infecciones por catteres a permanencia)
Meningitis, neumona o sepsis bacterianas (episodio aislado) Candidiasis, esofgica o pulmonar (bronquios, trquea y pulmones)
Candidiasis bucofarngea (algodoncillo) que persiste (ms de dos meses) Coccidiodomicosis diseminada (en un sitio diferente de pulmones,
en nios que tienen ms de seis meses de vida o ganglios cervicales o hiliares, o adems de stos)
Cardiomiopata Criptococosis extrapulmonar
Infeccin por virus citomeglico que comenz antes del mes de edad Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea que persisti por ms
Diarrea, recurrente o crnica de un mes
Hepatitis Enfermedad por virus citomeglico cuyos sntomas comenzaron despus
Estomatitis por virus de herpes simple (HSV), recurrente (ms de dos de un mes de vida (en un sitio fuera de hgado, bazo o ganglios linfticos)
episodios en trmino de un ao)
Categora C: Fuertemente sintomtica (continuacin) Linfoma de clulas pequeas no segmentadas (Burkitt) o inmunoblstico;
Encefalopata (presencia de uno de los signos progresivos siguientes [mnimo] o de clulas glandes (clulas B) o un fenotipo inmunolgico
durante dos meses [mnimo] sin que exista otra enfermedad, excepto infeccin desconocido.
por VIH, que pudieran explicar las alteraciones): 1) incapacidad de alcanzar los Mycobacterium tuberculosis, diseminado o extrapulmonar
puntos definitorios del desarrollo o prdida de los mismos o de la capacidad Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, diseminado
intelectual, verificados por escala de desarrollo corriente o mtodos (en un sitio diferente de pulmones, piel y ganglios linfticos cervicales o
neuropsicolgicos; 2) retraso del crecimiento enceflico o microcefalia adquirida hiliares, o adems de estos ltimos)
demostrada por mediciones de la circunferencia ceflica o atrofia enceflica demostrada Neumona por Pneumocystis
por tomografa computadorizada o resonancia magntica Leucoencefalopata multifocal progresiva
(resonancia serial necesaria en nios menores de dos aos de vida); 3) dficit Septicemia recurrente por Salmonella (no tifodica)
motores simtricos adquiridos que se manifestaron por dos o ms de los Toxoplasmosis enceflica que comenz despus de un mes de vida
siguientes cuadros: paresia, reflejos patolgicos, ataxia o perturbaciones de Sndrome de consuncin sin que existan enfermedades coexistentes salvo
la marcha la infeccin por VIH que pudiera explicar los signos siguientes: 1) prdida
Infeccin por HSV que origin una lcera mucocutnea que ha persistido por ponderal persiste que excede 10% de la prdida basal; 2) cruce
ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin descendente de dos (mnimo) de las siguientes lneas de porcentiles en
que atac un nio con ms de un mes de vida el esquema de peso/edad (como seran porcentiles 95, 75, 50, 25 o 5) en
Histoplasmosis diseminada (en un sitio distinto de pulmones o ganglios un nio de un ao o mayor; O 3) porcentil menor del quinto en el
linfticos cervicales o hiliares, o adems de ellos) esquema de peso/talla en dos mediciones consecutivas con diferencia de
Sarcoma de Kaposi 30 das o ms; Y ADEMS 1) diarrea crnica (es decir, cuando menos
Linfoma primario en el encfalo dos deposiciones de excrementos laxos por da por ms de 30 das); O
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
Categoras inmunolgicas
Nmero de linfocitos T CD4+ especficos
de edad y porcentaje de linfocitos totales3
Clasificaciones clnicas2 menos de 12 meses 1 a 5 aos 6 a 12 aos
Definiciones N: No hay A: Signos y B: Signos C: Signos
inmunolgicas signos sntomas y sntomas y sntomas
ni sntomas leves moderados4 intensos4 l % l % l %
1: No hay signos N1 A1 B1 C1 1 500 25 1 000 25 500 25
de supresin
2: Signos de supresin N2 A2 B2 C2 750-1 499 15-24 500-999 15-24 200-499 15-24
moderada
3: Supresin intensa N3 A3 B3 C3 <750 <15 <500 <15 <200 <15
1
Con modificacin de Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years
of age. Official authorized addenda: human immunodeficiency virus infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-CM. MMWR Recomm Rep.
1994;43(RR-12):1-19.
2
Se clasifica con este apartado con la letra E (expuestos en la fase perinatal) a los nios cuyo estado de la infeccin por VIH no ha sido confirmado y se les sita antes del cdigo
de clasificacin apropiado (p. ej., EN2)
3
Para convertir valores en l en unidades del sistema internacional (x 109/L), multiplicar por 0.001.
4
La neumonitis intersticial linfoide en las categoras B o C es notificable a departamentos sanitarios estatales y locales, como sndrome de inmunodeficiencia adquirida (vase
cuadro 3-32, para mayor definicin de las categoras clnicas).
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH) 429
embargo, tal resultado puede ser negativo incluso en personas infectadas por el virus.
El mtodo ha sido aprobado por la Food and Drug Administration slo en su formato
cuantitativo, por lo que se le utiliza para cuantificar el nmero de virus presente como
un elemento para predecir la evolucin de la enfermedad y no de manera sistemtica
para diagnosticar la infeccin en lactantes.
En todo pequeo nacido de una mujer infectada por VIH se practicar la reaccin
en cadena de polimerasa de DNA del virus en las primeras 48 h de vida. Dada la
posible contaminacin con sangre de la madre, para tal cuantificacin no debe utilizarse
la sangre del cordn umbilical. Se har una segunda prueba entre el primero y el
segundo meses de vida. Obtener la muestra desde los 14 das de edad permite decidir
si se emprende la administracin de antirretrovricos en fecha ms temprana. Se
recomienda practicar un tercer estudio entre los dos y los cuatro meses de edad. Todas
las veces en que haya positividad de la prueba, habr necesidad de repetirla en una
segunda muestra de sangre lo ms pronto posible, para confirmar el diagnstico. Se
considera que el pequeo est infectado si hay positividad en dos muestras separadas.*
Habr que identificar anticuerpos contra VIH en muestras de sangre, lquidos de la
boca u orina. Se ha aprobado para usar en Estados Unidos un mtodo rpido para
identificar anticuerpos contra VIH; el estudio en cuestin se usa ampliamente a nivel
mundial, en particular como mtodo de deteccin sistemtica en unidades de atencin
obsttrica. Puede descartarse razonablemente la presencia de la infeccin cuando son
negativas dos tcnicas de PCR de DNA de VIH hechas cuando el pequeo tiene un
mes de edad o ms, y la tercera se realiza en una muestra obtenida a los cuatro meses o
ms. Otra posibilidad es considerar como no infectado a un pequeo que en dos
muestras de sangre no mostr anticuerpos contra VIH, obtenidas despus de seis meses
de vida y separadas por un intervalo de un mes, como mnimo.
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for national human immunodeficiency virus case
surveillance, including monitoring for human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency
syndrome. MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-13):1-28.
432 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for national human immunodeficiency virus case
surveillance, including monitoring for human immunodeficiency virus infection and acquired
immunodeficiency syndrome. MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-13):1-28
American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologist. Human
Immunodeficiency virus screening. Joint statement of the Academy of Pediatrics and the American College
of Obstetricians and Gynecologists. Pediatrics. 1999;104:128.
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH) 433
*
Consultar apndice I, Directorio de recursos: AIDS Clinical Trials Information Service (informacin
disponible en la pgina www.aidsinfo.nih.gov).
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV
infection. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-4):1-31
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH) 435
adaptarse a las directrices para adultos, aunque hay una moderada variacin en las
dosis de los frmacos segn el desarrollo fsico (estadios de Tanner).*
Se ha demostrado que la terapia con antirretrovricos mixta es ms eficaz que un
solo frmaco. Los datos indican que se logra supresin satisfactoria del virus con tres
frmacos, que incluyen un inhibidor de proteasa o un inhibidor no nuclesido de la
transcriptasa inversa, lo cual indica que en la medida de lo posible habr que
administrar tres antirretrovricos. El objetivo buscado es suprimir el virus hasta niveles
no detectables. Hay que pensar en algn cambio en los antirretrovricos si hay signos de
evolucin de la enfermedad (virolgicos, inmunolgicos o clnicos), efectos txicos o
intolerancia a frmacos o datos que sugieren un rgimen superior.
Es recomendable aplicar el concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) en
combinacin con los antirretrovricos slo en nios infectados que tienen uno o ms de
los elementos siguientes: 1) hipogammaglobulinemia (IgG <400 mg/100 ml [4.0 g/L]);
2) infecciones bacterianas graves y recurrentes que se definen como dos o ms de ellas,
como bacteriemia, meningitis o neumona en un lapso de un ao (a pesar de que no se
logra beneficio adicional con el concentrado inmunoglobulnico en nios que reciben
trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxia contra PCP); 3) incapacidad de sintetizar
anticuerpos contra antgenos comunes, y 4) infecciones crnicas por parvovirus B19.
La dosis del concentrado IGIV por lo comn es de 400 mg/kg de peso por dosis, cada
cuatro semanas. A veces se necesitan dosis mayores en el caso de infeccin por
parvovirus B19. Asimismo, puede ser til administrar concentrado inmunoglobulnico
contra Rho (D) o IGIV para tratar la trombocitopenia vinculada con VIH en una dosis
de 500 a 1 000 mg/kg al da durante tres a cinco das. Adems, los nios con bronquiectasia
pueden beneficiarse de la terapia coadyuvante con IGIV a razn de 600 mg/kg de peso
por dosis, cada mes.
El diagnstico temprano y el tratamiento intensivo de infecciones por oportunistas
pueden prolongar la vida. Es importante identificar por diversos mtodos la infeccin
por el virus de hepatitis C en pequeos que nacieron de una madre que tena las dos
enfermedades, por VIH y hepatitis C. PCP puede ser una complicacin temprana de
infeccin por VIH adquirida en fase perinatal y la cifra de mortalidad es alta; por tales
motivos habr que emprender la quimioprofilaxia en productos expuestos a VIH. En el
caso de nios menores de 12 meses de vida con infeccin posible o probada por VIH,
habr que emprender profilaxia contra PCP desde las cuatro a seis semanas de edad y
continuar todo el primer ao de vida, salvo que se descarte la infeccin por VIH. La
necesidad de profilaxia contra PCP en el caso de nios de un ao de edad o mayores
infectados por VIH depende del nmero de linfocitos T CD4+ especficos de la edad
(vase Pneumocystis jiroveci, infecciones por en esta seccin).
Las directrices para la prevencin y el tratamiento de infecciones por oportunistas
en nios, adolescentes y adultos aportan indicaciones para administrar frmacos contra
infeccin por MAC, CMV, toxoplasmosis y otros microorganismos. Como dato
notable, la administracin de antirretrovricos potentes y muy activos (highly active
*Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected
adult and adolescents. Recommendations of the Panel on Clinical Practice for Treatment of HIV. MMWR
Recomm Rep. 2002;51(RR-7):1-56. Consultar la pgina www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones
peridicas que incluyen frmacos y nuevas recomendaciones teraputicas.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected
persons-2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases Society of
America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
436 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
antiretroviral therapy, HAART) que logran suprimir la rplica de VIH hasta niveles no
detectables ha disminuido la aparicin de infecciones por oportunistas; tambin ha
disminuido en forma impresionante la frecuencia de PCP, retinitis por CMV, infeccin por
MAC, toxoplasmosis y criptosporidiosis. No se dispone de datos sobre la inocuidad de
interrumpir la profilaxia en nios infectados por VIH que reciben HAART; se espera que
persista la evolucin de las recomendaciones para orientar a los mdicos respecto al
momento de interrumpir la profilaxia en nios en quienes ha sido satisfactoria la supresin
de los virus y tambin la reconstitucin inmunitaria, conforme se tengan mayores datos.
Recomendaciones de vacunaciones (vanse tambin Nios inmunodeficientes,
seccin 1 y cuadro 3-35).
Los nios infectados por VIH deben ser vacunados tan pronto convenga segn su
edad, y para ello se utilizarn vacunas de partculas inactivadas (toxoides de difteria y
ttanos y vacuna acelular contra tos ferina [diphtheria and tetanus toxoids and acellular
pertussis, DTaP], virus poliomieltico inactivado [inactivated poliovirus, IPV],
Haemophilus influenzae tipo b, virus de hepatitis B y vacuna de conjugado neumoccico),
y tambin la vacuna anual contra influenza. El plan sugerido para aplicar tales
inmungenos es el que plantea el Calendario de Vacunaciones Recomendado en Nios
y Adolescentes (fig. 1-1). Ya no se recomienda utilizar sistemticamente la vacuna de
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; DTaP, toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular contra
tos ferina; IPV, virus poliomieltico inactivado; triple (MMR), sarampin, parotiditis y rubola, de virus
vivos; Hib, conjugado de Haemophilus influenzae tipo b; BCG, bacilo de Calmette-Gurin.
1
Vase figura 1-1 y resmenes especficos para cada enfermedad y edad, en la cual est indicada la
aplicacin de vacunas especficas.
2
Se usar nicamente la vacuna IPV en nios infectados con VIH en lactantes expuestos al virus, cuyo
estado serolgico no se conoce y contactos del ncleo familiar de personas infectadas con virus de
inmunodeficiencia humana.
3
No se aplicar la vacuna triple (MMR) a nios fuertemente inmunodeficientes infectados por VIH
(consultar el texto).
4
Habr que aplicar vacuna contra el neumococo a todos los nios infectados por VIH, de edad apropiada.
Los nios mayores de dos meses deben recibir vacuna antineumoccica en la fecha del diagnstico. En
una y otra circunstancias se recomienda vacunar de nuevo despus de tres a cinco aos.
5
Cada otoo se aplicar la vacuna contra influenza a lactantes expuestos a VIH de seis meses de vida y
mayores, a nios y adolescentes infectados por VIH y contactos del ncleo familiar de personas
infectadas con virus de inmunodeficiencia humana.
6
Pensar en tal situacin en nios infectados por VIH que pertenecen a las clases N1 y A1 de la clasificacin de
los Centers for Disease Control and Prevention (vase Varicela-Zoster, virus, infecciones en esta seccin).
7
Vase tambin Hepatitis A (en esta seccin).
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH) 437
virus poliomieltico ingerible en todo nio en Estados Unidos, incluidos los nios
infectados por VIH o miembros de su crculo familiar.
La vacuna triple (contra sarampin-parotiditis y rubola [measles-mumps-rubella,
MMR]) se aplicar a los 12 meses en el nio infectado por VIH, salvo que tenga
inmunodeficiencia profunda (categora 3, cuadro 3-33; vase tambin Sarampin en
esta seccin).* Puede aplicarse la segunda dosis de vacuna triple incluso cuatro semanas
despus de la primera en vez de esperar hasta que el menor comience su enseanza
escolar. Los nios que reciben IGIV sistemticamente como profilcticos quiz no
reaccionen a la vacuna triple. En un brote de sarampin en que hay posibilidad de
exposicin del menor, la vacunacin debe comenzar entre los seis y nueve meses de vida.
En trminos generales, los nios con infeccin sintomtica por VIH tienen
respuestas inmunitarias deficientes a las vacunas. Por tal motivo, los menores en
cuestin, si se exponen a una enfermedad evitable por vacuna como sarampin o
ttanos, deben ser considerados como susceptibles, independientemente de sus
antecedentes de vacunacin, y debern recibir, si as conviene, inmunoprofilaxia pasiva
(vase despus en este resumen Vacunacin pasiva en nios con infeccin por VIH).
Tambin habr que administrar concentrado inmunoglobulnico (IG) a cualquier
miembro no inmunizado del crculo familiar que est expuesto a la infeccin por
sarampin, para as disminuir la posibilidad de exposicin del nio infectado por virus
de inmunodeficiencia humana.
Los menores infectados con VIH pueden estar expuestos a mayor peligro de
complicaciones por varicela y herpes zoster. Los escasos datos sobre la vacunacin
contra varicela en nios infectados por VIH en la categora inmunolgica 1 de los
CDC indican que la vacuna es innocua, inmungena y eficaz. Despus de comparar los
riesgos y los beneficios posibles habr que pensar en el uso de la vacuna contra varicela
en los nios infectados por VIH dentro de las categoras N1 y A1 de los CDC (es decir,
que no tienen signos ni sntomas de la enfermedad o que si los tienen son leves).
Se recomienda aplicar la vacuna contra hepatitis A a todo nio que vive en estados
o regiones donde hay incremento constante de la frecuencia de ataque de dicha
infeccin y a personas con hepatopata crnica (vase Hepatitis A en esta seccin).
No se recomienda aplicar la vacuna del bacilo de Calmette-Gurin (BCG) en
Estados Unidos y en zonas en que es baja la prevalencia de tuberculosis. Sin embargo,
en pases en desarrollo en que es alta la prevalencia de la enfermedad, la Organizacin
Mundial de la Salud recomienda aplicar la vacuna mencionada a todo pequeo al nacer,
si est asintomtico, sea cual sea la infeccin por VIH de su madre. Se ha sabido de
diseminacin de la infeccin por BCG en lactantes infectados por VIH que recibieron
la vacuna de Calmette-Gurin.
Nios seronegativos que viven dentro del hogar de un paciente con infeccin
sintomtica por VIH. En un hogar en que un adulto o un nio sufre inmunodeficiencia
como consecuencia de la infeccin por VIH, todos los menores en l deben ser
vacunados con IPV. Los contactos dentro del crculo familiar pueden recibir la vacuna
triple, porque los virus que la componen no son transmisibles. Para disminuir el peligro
de que se transmita influenza a individuos con infeccin por VIH sintomtica, tambin
habr que vacunar cada ao contra dicha enfermedad a todos los miembros de la
unidad familiar de seis meses de vida o mayores (vase Influenza en esta seccin).
* American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases and Committee on Pediatric AIDS.
Measles immunization in HIV-infected children. Pediatrics. 1999;103:1057-1060.
438 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* Centers for Disease Control and Prevention. US Public Health Service Task Force recommendations for use
of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and for interventions to reduce
perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(RR-18):1-38.
Consultar www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones peridicas.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected
adults and adolescents. Recommendations of the Panel on Clinical Practice for Treatment of HIV. MMWR
Recomm Rep. 2002;51(RR-7):1-56. Consultar www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones peridicas de
frmacos y recomendaciones teraputicas nuevas.
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH) 439
* Centers for Disease Control and Prevention. US Public Health Service Task Force recommendations for use
of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and for interventions to reduce
perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(RR-18):1-38.
Consultar www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones peridicas.
440 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
VIH-1 en el caso de mujeres infectadas por dicho virus, en trabajos de parto que no
haban recibido terapia y en el caso de pequeos hijos de madres que tampoco
recibieron antirretrovricos durante la gestacin o durante el parto.*
Los datos de un metaanlisis han indicado que la tasa de transmisin disminuy por
mitad en ausencia de zidovudina cuando el pequeo naci por cesrea planeada antes de que
se rompieran las membranas y comenzara la primera fase del parto. La cifra de transmisin
disminuy a 2% cuando la gestante haba recibido antirretrovricos y fue sometida a cesrea
planeada antes de comenzar la primera fase del parto y antes de que se rompieran las
membranas. El parto vaginal y la terapia antirretrovrica se acompaaron de ndices de
transmisin de 7%. Sin embargo, las cifras de transmisin de mujeres que recibieron
antirretrovricos por combinacin en quienes el nmero de virus disminuy a niveles por
debajo de los de deteccin en cuantificaciones, quiz sea menor que en mujeres que recibieron
la zidovudina como nico frmaco. Se desconoce el beneficio extra de la cesrea para disminuir
todava ms el riesgo de transmisin en las mujeres mencionadas, y quiz no rebase el posible
riesgo del parto en la mujer infectada. En Estados Unidos, el American College of Obstetricians
and Gynecologists recomienda orientar a toda embarazada infectada por VIH con una carga
vrica de 1 000 partculas/ml o mayor, sobre el posible beneficio de que su hijo nazca por
cesrea planeada, para as disminuir el riesgo de transmisin perinatal del virus.
Amamantamiento (vase tambin Leche materna, seccin 2). Se ha demostrado la
transmisin del VIH en el amamantamiento, especialmente de mujeres que adquirieron
la infeccin en el periodo posparto. En Estados Unidos, en que es fcil contar con alternativas
seguras de alimentacin, que pueden sufragarse y son aceptadas culturalmente, la mujer
infectada por VIH debe recibir orientacin para no amamantar a su hijo y que tampoco done
la leche a un banco. Las directrices de la AAP para mujeres estadounidenses son:
Es importante que la mujer y los profesionales asistenciales que la cuidan conozcan
el posible peligro de transmitir la infeccin por VIH a los lactantes durante el
embarazo y el periodo periobsttrico, y tambin por medio de la leche humana.
En todas las mujeres, parte de la atencin prenatal debe ser la prctica sistemtica
de mtodos para detectar VIH, con el consentimiento de la persona. Cada mujer
debe conocer su estado en cuanto a VIH y los mtodos disponibles para evitar el
contagio y la transmisin de VIH y saber si es apropiado el amamantamiento.
En la primera etapa del parto, si se desconoce el estado inmunolgico (VIH)
de la mujer en el embarazo presente, se recomienda decididamente que reciba
orientacin y se someta a las pruebas idneas con la mayor rapidez posible. El
conocimiento de su estado serolgico permitir a cada persona entender los
beneficios para ella y para el pequeo. Es importante administrar antirretrovricos
durante la primera etapa del parto y tambin al producto en la mujer seropositiva,
con la esperanza de evitar o disminuir la transmisin del virus. Tambin es de gran
trascendencia que la mujer sepa el estado de su infeccin por VIH en cuanto a
nuevas decisiones sobre el amamantamiento. Por fortuna, por medio de la
* Centers for Disease Control and Prevention. US Public Health Service Task Force recommendations for use
of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and for interventions to reduce
perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(RR-18):1-38.
Consultar www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones peridicas.
*
American College of Obstetricians and Gynecologists. Scheduled cesarean delivery and the prevention of
vertical transmission of HIV infection. ACOG Comm Opin. 2000;234:1-3.
American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Human milk, breastfeeding, and
transmission of HIV-1 infection in the United States. Pediatrics. En prensa.
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH) 441
* American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS and Committee on Infectious Diseases.
Issues related to human immunodeficiency virus transmission in schools, child care, medical settings, the
home, and community. Pediatrics. 1999;104:318-324.
HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH) 443
del menor debe ser el mnimo necesario para asegurar la atencin apropiada. La
familia tiene el derecho, pero no est obligada a informar a las autoridades
escolares. Las personas que intervienen en la atencin y la enseanza de un
estudiante infectado deben respetar el derecho que l posee a la intimidad.
Todas las escuelas deben adoptar los mtodos corrientes para manipular sangre o lquidos
sanguinolentos, que incluyan la eliminacin del papel sanitario, independientemente de
que acudan a tal servicio los estudiantes con infeccin por VIH. Es importante que
profesionales de atencin escolar, maestros, administradores y otros empleados reciban
enseanza respecto a tales procedimientos (vase despus en este resumen Medidas de
limpieza en la eliminacin de sangre y lquidos corporales).
Los nios infectados pueden estar expuestos a un mayor peligro de sufrir complicaciones
graves por infecciones como varicela, tuberculosis, sarampin, CMV y virus de herpes
simple. En la escuela se establecern mtodos para notificar a todos los padres sobre las
enfermedades contagiosas, como la varicela o el sarampin.
No se recomienda la deteccin sistemtica de infeccin de VIH en los escolares.
Al prolongarse la esperanza de vida de los nios y de los adolescentes infectados
tambin aumentar la poblacin escolar de unos y otros con la enfermedad. El
conocimiento de los efectos de la enfermedad crnica y la identificacin de los
problemas en el desarrollo del sistema nervioso en alguno de los menores son esenciales
para brindar programas educativos apropiados. Se exponen a continuacin algunas de
las recomendaciones de la AAP en cuanto a la enseanza de nios infectados:*
Todos los nios infectados deben recibir educacin apropiada, adaptada a sus
necesidades especiales en evolucin. La variedad de tales necesidades difiere con la
etapa de la enfermedad y la edad del menor.
La infeccin por VIH debe ser tratada como se hace con otras enfermedades
crnicas en que se necesitan enseanza especializada y otros servicios similares.
Es necesario asegurar, en la escuela o en el hogar, la continuidad de la enseanza.
Ante el estigma que se impone a la enfermedad, es esencial conservar el aspecto
confidencial de ella. La informacin se revelar slo con el consentimiento informado
de los padres o tutores y la aceptacin del estudiante (apropiada a su edad).
Virus de inmunodeficiencia humana en los deportes. Los deportes y el personal de
programas de este tipo pueden estar expuestos al contacto con sangre durante las
actividades mencionadas. AAP ha elaborado recomendaciones para evitar la transmisin
de VIH y otros patgenos hematgenos en los deportes (vase Infecciones diseminadas
por la sangre y lquidos corporales en Salud escolar, seccin 2).
Atencin de menores y casas de adopcin. Las recomendaciones actuales de la AAP
en este campo son:
No existe razn para restringir la atencin en hogares adoptivos o la adopcin de
nios que tienen infeccin por VIH, para proteger la salud de otros miembros de la
* American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Education of children with human
immunodeficiency virus infection. Pediatrics. 2000;105:1358-1360.
En lo que toca a comentarios adicionales sobre recomendaciones de cuidados de nios, vase Nios en el
sistema asistencial extrahogareo, seccin 2.
American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS and Committee on Infectious Diseases.
Issues related to human immunodeficiency virus transmission in schools, child care, medical settings, the
home, and community. Pediatrics. 1999;104:318-324.
Adaptado de American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Identification and care of
HIV-exposed and HIV-infected infants, children, and adolescents in foster care. Pediatrics. 2000;106:149-153.
444 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* Centers for Disease Control and Prevention. HIV Counseling, Testing, and Referral Standards and Guidelines.
Atlanta, GA: US Dept of Health and Human Services; 1994. Disponible en: www.cdc.gov/publications.htm.
446 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
los riesgos reales que imponen el pinchazo de aguja o el abuso sexual a un lactante o a
un nio. Sin embargo, hasta la fecha no se ha sabido de contagio de VIH por pinchazo
accidental con aguja en situaciones no ocupacionales.
En 1995, se utilizaron datos de vigilancia de personal asistencial en un estudio de
casos-testigos, que sugirieron que el uso de zidovudina se acompaa de una disminucin
de 81% (CI de 95 = 48-94%) en el peligro de infeccin por VIH despus de exposicin
percutnea a sangre infectada por el virus. La cifra anterior quiz estime en demasa los
beneficios, por limitaciones metodolgicas.
Todos los agentes antirretrovricos ocasionan efectos adversos. Se sabe que 24 a
36% de los adultos dejan de consumir los frmacos en la combinacin, al aparecer tales
efectos. Se ha notificado entre los efectos graves, nefrolitiasis, nefrotoxicidad, pancreatitis,
pancitopenia o hepatotoxicidad.
Es mejor no utilizar, en trminos generales, los antirretrovricos si es poco el peligro
de contagio (como sera el pinchazo de aguja de origen no ocupacional desconocido) o
si la persona solicita atencin despus de que han transcurrido ms de 72 h de la
exposicin notificada.* El mdico y el paciente o sus padres deben decidir si es grande
el peligro de infeccin, si se necesita intervencin rpida y si hay posibilidades de que se
cumplan las rdenes mdicas. Es esencial la consulta con un pediatra experto en atencin
de nios con virus de inmunodeficiencia humana.
Sangre, hemoderivados y factores de coagulacin. La deteccin de anticuerpos
contra VIH en sangre y plasma ha disminuido impresionantemente el peligro de
infeccin (vase Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados:
disminucin del riesgo de infecciones transmitidas en transfusiones, seccin 2). Sin
embargo, es importante el escrutinio minucioso de las necesidades de sangre,
hemoderivados o factores de coagulacin, por parte del paciente.
Personal asistencial expuesto al virus de inmunodeficiencia humana. La exposicin
accidental del personal mencionado, al virus de inmunodeficiencia humana, como sera
despus de lesiones por pinchazo de aguja o sangre infectada por el virus, rara vez ha
originado infeccin por l. El peligro de infeccin vara con la gravedad y el tipo de
exposicin. El riesgo de infeccin despus de exposicin percutnea a sangre infectada
con VIH es de 0.3%. El riesgo despus de contacto de las mucosas y la piel expuestas a
la sangre infectada son de 0.1% y menos de 0.1%, respectivamente. Muchos de los
casos identificados pudieron haber sido evitados por el cumplimiento cuidadoso de las
medidas de erradicacin de la infeccin (vase antes en este resumen Medidas de
erradicacin). La persona que atiende pacientes y que ha estado expuesta en zonas
percutneas o de mucosas a sangre o secreciones sanguinolentas de un paciente
seropositivo debe recibir orientacin y ser valorado mdicamente a la brevedad posible
despus de tal incidente. Habr que practicar una primera prueba en busca de
anticuerpos contra VIH y tambin investigar el estado serolgico de la persona de la
que provino la sangre. El trabajador asistencial seronegativo debe ser sometido de nuevo
a pruebas serolgicas cuatro a seis semanas, 12 semanas y seis meses despus de la
exposicin para saber si ha ocurrido el contagio. Muchas de las personas expuestas que
terminaron por ser infectadas mostrarn seroconversin en los primeros tres meses
despus de la exposicin.
* American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and
adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics. En prensa.
HUMANO, VIRUS HERPTICO 6 (INCLUIDO EL DE ROSOLA) Y 7 447
* Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the
management of occupational exposures to HBV, HCV, y HIV and recommendations for postexposure
prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-11):1-42.
INFLUENZA 449
Influenza
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera clsica la influenza se caracteriza por fiebre
de comienzo repentino a menudo con escalofros o contracciones musculares, cefaleas,
malestar general, mialgias difusas y tos no productiva. Ms adelante, los signos de vas
respiratorias como faringitis, congestin nasal, rinitis y tos, se tornan intensos. Se
observan a veces hiperemia de conjuntivas, dolor abdominal, nuseas y vmito. En
algunos nios la influenza se manifiesta en la forma de infeccin de vas respiratorias altas
o un cuadro febril con pocos signos de vas respiratorias. En lactantes de corta edad la
influenza puede producir un cuadro similar a sepsis, y a veces causa laringotraquetis
(crup), bronquiolitis o pulmona. La miositis aguda, caracterizada por adolorimiento de
las pantorrillas y rechazo de la ambulacin, surge a veces despus de varios das del cuadro
de influenza, particularmente en la infeccin por tipo B. El sndrome de Reye se ha
vinculado con infeccin por influenza, ms bien la de tipo B. La enfermedad puede
alterar el metabolismo de algunos medicamentos, en particular la teofilina, y a veces
ocasiona la aparicin de efectos txicos por concentraciones sricas altas.
CAUSAS: Los virus de influenza son ortomixovirus de tres tipos antignicos (A, B y C).
El cuadro epidmico es causado por los tipos A y B. Los virus de tipo A se subclasifican
con base en dos antgenos de superficie que son hemaglutinina (HA) y neuraminidasa
(NA). Se ha sabido que los virus que poseen tres subtipos de hemaglutinina (H1, H2 y
H3) inmunolgicamente diferentes y dos subtipos de neuraminidasa (N1 y N2)
originan epidemias globales en seres humanos. Entre los determinantes importantes de
inmunidad estn los anticuerpos especficos contra varios de los antgenos comentados,
450 INFLUENZA
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Policy statement: reduction of the
influenza burden in children. Pediatrics. 2002;110:1246-1252; and American Academy of Pediatrics,
Committee on Infectious Disease. Technical report: reduction of the influenza burden in children. Pediatrics.
2002;110(6). Disponible en: www.pediatrics.org/cgi/content/full/110/e80
452 INFLUENZA
nios de siete aos y mayores. Se le presenta en polvo para inhalacin que se aplica dos
veces al da durante cinco das, para lo cual se usa un inhalador especial de plstico
activado por la inspiracin. Oseltamivir ha sido aprobado para nios de un ao de vida
y mayores y se ingiere dos veces al da durante cinco das. En una investigacin sobre
eficacia en nios de cinco a 12 aos de edad, cuando se emprendi el uso del zanamivir
en trmino de 36 h de haber comenzado el cuadro, disminuy un da el lapso en que
duraron los sntomas, en comparacin con el placebo. No se han definido la inocuidad
y la eficacia de ambos frmacos en nios expuestos a alto riesgo de tener cuadros
mdicos primarios. En nios de uno a 12 aos, oseltamivir acort la duracin de los
sntomas, 1.5 cinco das. Los inhibidores de neuraminidasa son los nicos agentes
antivricos que son activos contra la influenza B, aunque se necesitan ms estudios de
su utilidad en el tratamiento de los nios.
Hay que valorar el tratamiento contra la infeccin por virus de influenza en:
1) pacientes en los que se puede obtener beneficios particulares al acortar o aplacar los
sntomas clnicos, como los nios expuestos a un mayor peligro de infeccin grave o
complicada por influenza; 2) nios sanos con enfermedad grave y 3) personas con
situaciones especiales de tipo ambiental, familiar o social en que sera nociva la
persistencia de la enfermedad. El virus de influenza A puede tornarse rpidamente
resistente a la amantadina y la rimantadina durante su administracin, pero ello al
parecer no menoscaba sus beneficios clnicos. No se ha demostrado que el virus
resistente se disemine con mayor facilidad u origine un cuadro ms grave, y tampoco
se ha sabido que persista en la poblacin, en caso de no emprender farmacoterapia
antivrica. A pesar de todo, no se conocen las consecuencias epidemiolgicas de la
resistencia del virus de influenza A contra los antivricos. Cualquier virus de influenza
aislado de un sujeto mientras recibe profilaxia con tal enfermedad debe ser enviado a
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para valorar su susceptibilidad
a antivricos, a travs de un departamento de sanidad estatal. Se ha identificado
la aparicin de resistencia a zanamivir y oseltamivir durante el tratamiento, pero al
parecer no es frecuente, si bien no se ha definido en detalle la importancia clnica de la
resistencia a los inhibidores de neuraminidasa.
Si se ordena la administracin de antivricos, el tratamiento se iniciar con la
mayor prontitud posible despus de haber comenzado los sntomas, y se interrumpir
24 a 48 h despus de su resolucin (amantadina o rimantadina) o despus de un ciclo
INFLUENZA 453
1 Los fabricantes incluyen Aventis Pasteur (Fluzon, vacuna de fracciones de virus, aprobada para nios
de seis meses de edad y mayores) y Evans Vaccines Ltd (Fluvirin, antgeno de superficie purificado,
aprobado para nios de cuatro aos de edad y mayores). No se fabrica ya Flushield (Wyeth-Lederle).
2
Las dosis son las recomendadas en aos recientes. Conviene que los mdicos consulten la circular anual
de los productos para asegurar que aplican las dosis apropiadas.
3
En el caso de nios y adultos de mayor edad, el sitio recomendado de aplicacin es el msculo deltoides.
En el caso de lactantes y nios de corta edad se prefiere la cara anteroexterna del muslo.
4
Se recomienda aplicar dos dosis con una diferencia de un mes, como mnimo, en nios que reciben por
primera vez la vacuna hecha de virus de influenza inactivados. De ser posible antes de diciembre se
aplicar la segunda dosis.
Estados Unidos no han sido aprobadas por la FDA para los integrantes de ese grupo
de edad.
Consideraciones especiales, vacuna de virus inactivado de influenza
En nios que reciben inmunosupresores, la vacunacin contra influenza con un
nuevo antgeno vacunal origina una respuesta deficiente. La fecha ptima para
vacunar a los nios con cnceres que deben ser sometidos a quimioterapia es un
lapso mayor de tres semanas despus de interrumpir el uso de los citotxicos, fecha
en que el nmero de granulocitos y linfocitos perifricos excede de 1 000 clulas/l
(1.0 X 109/L). Los nios que han dejado de recibir quimioterapia por lo comn
muestran tasas altas de seroconversin.
Los nios con cardiopatas hemodinmicamente inestables constituyen un grupo
grande que puede estar expuesto a un peligro alto de complicaciones de la
influenza. La respuesta inmunitaria y la inocuidad de la vacuna de virus inactivados
en estos nios son similares a la respuesta inmunitaria y la inocuidad en nios sanos.
Los corticosteroides administrados por lapsos breves o cada 48 h al parecer ejercen
efectos mnimos en la respuesta de anticuerpos en la vacuna contra la influenza. La
administracin prolongada de dosis altas de tales frmacos (p. ej., 2 mg o ms de
prednisona/kg de peso o un total de 20 mg al da) puede deteriorar la respuesta de
anticuerpos. Es posible diferir temporalmente la vacunacin contra influenza
durante el lapso en que el nio recibe dosis altas de corticosteroides, a condicin de
que tal retraso no disminuya la posibilidad de vacunacin antes de que comience la
estacin de influenza (vase despus en este resumen Administracin de vacunas).
Los nios menores de seis meses de vida con trastornos de alto riesgo (vase
despus en este resumen Recomendaciones para vacunacin contra influenza) y
particularmente los lactantes con deterioro cardiopulmonar pueden estar expuestos
a un riesgo similar o ms alto de enfermedad grave por influenza que los nios de
mayor edad. Sin embargo, en tal grupo de edad no se recomienda la aplicacin de
la vacuna ni profilaxia con rimantadina, amantadina o inhibidores de
neuroaminidasas. Formas importantes de proteccin de los lactantes (vanse
despus en este resumen Recomendaciones para vacunacin contra influenza e
Indicaciones para quimioprofilaxia) son la vacunacin y la quimioprofilaxia de
INFLUENZA 455
nios de mayor edad y de adultos en contacto muy cercano con los lactantes de
alto riesgo.
Algunos estudios indican que la vacuna contra la influenza puede disminuir la
incidencia de otitis media aguda en nios atendidos en centros de asistencia
peditrica.
Recomendaciones para vacunacin contra la influenza*
Hay que alentar la vacunacin anual contra la influenza en la medida de lo posible
en nios sanos de seis a 24 meses de vida y sus contactos dentro de la familia. Tambin
puede vacunarse a nios, adolescentes y adultos para aplacar el impacto de la
enfermedad. Hay que conceder prioridad a grupos particularmente expuestos a altos
riesgos.
Nios y adolescentes particularmente expuestos a alto riesgo. Es recomendable cada
ao vacunar contra la influenza durante el otoo, en el hemisferio septentrional (vase
despus en este resumen Administracin de vacunas) a nios de seis meses de vida y
mayores, si tienen uno o ms de los siguientes factores especficos de riesgo:
Asma u otras enfermedades pulmonares crnicas, como la fibrosis qustica
Cardiopata hemodinmicamente importante
Trastornos o tratamiento inmunosupresor (vase antes en este resumen
Consideraciones especiales)
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (vase Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia en esta seccin)
Anemia drepanoctica y otras hemoglobinopatas
Enfermedades que obligan a utilizar salicilatos por largo tiempo, como artritis
reumatoide o sndrome de Kawasaki, que pueden agravar el peligro de que surja
sndrome de Reye despus de la influenza
Disfuncin crnica renal
Metabolicopatas crnicas, incluida la diabetes mellitus
Embarazo. Toda mujer que est en el segundo o tercer trimestre de la gestacin
durante la estacin de influenza debe recibir la vacuna de virus inactivados en el otoo,
porque el embarazo agrava el peligro de complicaciones y hospitalizacin por la
enfermedad. La vacuna actual de aplicacin intramuscular hecha de virus inactivados
no incluye virus vivos, y slo en raras ocasiones origina reacciones sistmicas graves, por
lo que algunos expertos piensan que es inocua en cualquier etapa del embarazo. Sin
embargo, otros prefieren que la vacunacin se haga slo en el segundo y el tercer
trimestres. Es comn en el primer trimestre el aborto espontneo, razn por la cual por
lo regular se evitan las exposiciones innecesarias a antgenos en tal periodo.
Contactos cercanos de pacientes de alto riesgo. Formas importantes de proteccin
de esos nios son la vacunacin y la quimioprofilaxia de sujetos que estn en contacto
muy cercano con nios con enfermedades de alto riesgo y los que tienen menos de 24
meses de vida. Adems, la vacunacin de las embarazadas puede beneficiar a su nonato
porque los anticuerpos transmitidos por va transplacentaria pueden proteger al
pequeo de la infeccin por virus de influenza A. Se recomienda la vacunacin en estos
casos:
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Policy statement: reduction of the
influenza burden in children. Pediatrics. 2002:110:1246-1252; and American Academy of Pediatrics,
Committee on Infectious Diseases. Technical report: reduction of the influenza burden in children.
Pediatrics. 2002;110(6). Disponible en: www.pediatrics.org/cig/content/full/110/e80.
456 INFLUENZA
nios menores de 13 aos rara vez surgen reacciones febriles. La fiebre aparece ms bien
6 a 24 h despus de la vacunacin en nios menores de 24 meses de vida. Las
reacciones locales son raras en nios que tienen menos de 13 aos de edad. En ese
grupo de edad y en nios mayores, surgen reacciones locales en alrededor de 10% de
quienes reciben la vacuna.
En algunos aos la vacunacin se ha vinculado con una frecuencia levemente
mayor de sndrome de Guillain-Barr (Guillain-Barr syndrome, GBS). Es difcil
estimar el riesgo preciso de que surja un cuadro tan raro como se, pero un estudio
hecho de 1992 a 1994 indic que puede haber habido un incremento pequeo del
nmero de casos de GBS en adultos vacunados e inmunizados; ello represent una cifra
de exceso de un caso de GBS por milln de personas vacunadas. Incluso si GBS
formara un efecto adverso con relacin causal, el riesgo pequeo calculado del sndrome
en cuestin (GBS) es mucho menor que el de la influenza grave que pudo haber sido
evitada por vacunacin. La vacunacin de nios con asma o fibrosis qustica con las
vacunas actuales de virus inactivados de influenza no se acompaa de un incremento
detectable de las reacciones adversas ni de las exacerbaciones.
Los menores que han presentado una grave reaccin anafilctica a los embriones de
pollo o protena de huevos u otros componentes de la vacuna de virus inactivados
pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de reaccin a la vacuna mencionada.
La vacuna as preparada (virus inactivados) se ha administrado inocuamente a los nios
en cuestin despus de pruebas cutneas y, si as conviene, despus de desensibilizacin
pero, en trminos generales, ser mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante
el peligro de reacciones, la posible necesidad de inmunizacin cada ao y el hecho de
contar con quimioprofilaxia contra la influenza.
Quimioprofilaxia: Otro mtodo para proteger a los nios de la influenza
Es importante no considerar que la quimioprofilaxia sustituye a la vacunacin en casi
todos los casos; sin embargo, los frmacos aprobados son coadyuvantes importantes de
la vacuna de virus inactivados para erradicar y evitar la influenza clnica. En Estados
Unidos se ha aprobado el uso de amantadina y rimantadina para la profilaxia de la
influenza A en nios que tienen ms de un ao de vida. Los estudios de profilaxia
contra la infeccin por influenza A en adultos haban mostrado una eficacia de 70 a
90% para evitar la enfermedad clnica, pero pueden surgir infecciones asintomticas.
Los estudios en nios han indicado un beneficio similar, como forma de frenar la
propagacin de la influenza A en nios dentro de instituciones de cuidado a largo plazo
y miembros de la familia y en hospitales peditricos. La dosis recomendada de
rimantadina y amantadina para profilaxia es igual a la que se usa para tratamiento, y se
incluye en el cuadro 4-8. Se ha aprobado el uso de oseltamivir para profilaxia en nios
de 13 aos y mayores, pero no se ha aprobado el uso de zanamivir para tal finalidad.
Indicaciones para la quimioprofilaxia
Cabe pensar en el uso de quimioprofilaxia en las situaciones siguientes.
Proteccin de nios de alto riesgo en las dos semanas despus de vacunacin en
tanto est en desarrollo la respuesta inmunitaria o si el nio fue vacunado despus
de corroborar la circulacin del virus de influenza (no se recomienda la quimioprofilaxia
si la vacunacin se hace antes de que hayan comenzado a circular los virus de influenza).
Proteccin de menores con mayor peligro de mostrar infeccin o complicaciones
graves, como seran nios de alto riesgo en los que est contraindicada la vacuna
(como seran los que tienen el antecedente de una reaccin anafilctica a protena
de huevos).
458 ISOSPORIASIS
Isosporiasis
(Isospora belli)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Diarrea acuosa, ftida, duradera y tarda, como sntoma
ms comn. Las manifestaciones son similares a las causadas por Cryptosporidium y
Cyclospora e incluyen dolor abdominal, anorexia y prdida ponderal. Se han sealado la
aparicin de fiebre, malestar general, vmitos y cefaleas. La intensidad de la infeccin
vara desde un cuadro que cede por s solo en hospedadores inmunocompetentes hasta
un trastorno letal en pacientes inmunodeficientes, particularmente los que tienen
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
CAUSAS: Isospora belli, protozoo coccidio esporgeno.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores sabidos
de I. belli. Se desconoce la frecuencia de infeccin asintomtica por el parsito. La
infeccin es ms frecuente en climas tropicales y subtropicales y en zonas con
deficiencias sanitarias. La infeccin surge por la va fecal-oral y se ha vinculado con la
ingestin de alimentos y agua contaminados. Se ha dicho que Isospora belli es una de las
causas de diarrea de los viajeros en personas que acuden a zonas endmicas y de brotes
dentro de instituciones de cuidado a largo plazo. Los oocistos son expulsados en forma
no esporulada y necesitan exponerse al oxigeno y a temperaturas menores de 37C
antes de tornarse infectantes. Ellos son resistentes a casi todos los desinfectantes y
pueden ser viables durante meses en un entorno fro y hmedo.
Se piensa que el periodo de incubacin es de ocho a 10 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al demostrar la presencia de
oocistos en excrementos o en material de aspiracin duodenal o al detectar el parsito
en fases de desarrollo en muestras de biopsia del intestino delgado. Es posible
diferenciar a los oocistos en los excrementos, por su tamao; tienen un dimetro cinco
veces mayor que el de Cryptosporidium y forma oval. Se les puede detectar con la tcnica
de carbolfucsina modificada de Kinyoun y con la tcnica de auramina-rodamina. Antes de
la tincin se necesita a veces tcnicas de concentracin porque los grmenes suelen estar
en nmero reducido.
TRATAMIENTO: El frmaco ms indicado es trimetoprim-sulfametoxazol. Otra
posibilidad para personas que no toleran el medicamento mencionado es el uso de
pirimetamina. La ciprofloxacina puede ser eficaz, aunque no se le ha aprobado para
utilizar en personas menores de 18 aos (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4). La profilaxia con antimicrobianos para evitar la enfermedad
recurrente pudiera estar indicada en personas infectadas con virus de
inmunodeficiencia humana.
458 ISOSPORIASIS
Isosporiasis
(Isospora belli)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Diarrea acuosa, ftida, duradera y tarda, como sntoma
ms comn. Las manifestaciones son similares a las causadas por Cryptosporidium y
Cyclospora e incluyen dolor abdominal, anorexia y prdida ponderal. Se han sealado la
aparicin de fiebre, malestar general, vmitos y cefaleas. La intensidad de la infeccin
vara desde un cuadro que cede por s solo en hospedadores inmunocompetentes hasta
un trastorno letal en pacientes inmunodeficientes, particularmente los que tienen
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
CAUSAS: Isospora belli, protozoo coccidio esporgeno.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores sabidos
de I. belli. Se desconoce la frecuencia de infeccin asintomtica por el parsito. La
infeccin es ms frecuente en climas tropicales y subtropicales y en zonas con
deficiencias sanitarias. La infeccin surge por la va fecal-oral y se ha vinculado con la
ingestin de alimentos y agua contaminados. Se ha dicho que Isospora belli es una de las
causas de diarrea de los viajeros en personas que acuden a zonas endmicas y de brotes
dentro de instituciones de cuidado a largo plazo. Los oocistos son expulsados en forma
no esporulada y necesitan exponerse al oxigeno y a temperaturas menores de 37C
antes de tornarse infectantes. Ellos son resistentes a casi todos los desinfectantes y
pueden ser viables durante meses en un entorno fro y hmedo.
Se piensa que el periodo de incubacin es de ocho a 10 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al demostrar la presencia de
oocistos en excrementos o en material de aspiracin duodenal o al detectar el parsito
en fases de desarrollo en muestras de biopsia del intestino delgado. Es posible
diferenciar a los oocistos en los excrementos, por su tamao; tienen un dimetro cinco
veces mayor que el de Cryptosporidium y forma oval. Se les puede detectar con la tcnica
de carbolfucsina modificada de Kinyoun y con la tcnica de auramina-rodamina. Antes de
la tincin se necesita a veces tcnicas de concentracin porque los grmenes suelen estar
en nmero reducido.
TRATAMIENTO: El frmaco ms indicado es trimetoprim-sulfametoxazol. Otra
posibilidad para personas que no toleran el medicamento mencionado es el uso de
pirimetamina. La ciprofloxacina puede ser eficaz, aunque no se le ha aprobado para
utilizar en personas menores de 18 aos (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4). La profilaxia con antimicrobianos para evitar la enfermedad
recurrente pudiera estar indicada en personas infectadas con virus de
inmunodeficiencia humana.
KAWASAKI, SNDROME 459
Kawasaki, sndrome
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sndrome en cuestin es una vasculitis febril, exantematosa,
que ataca rganos y sistemas de un modo importante, dado que en promedio 20% de
los nios sin tratamiento terminarn por mostrar anormalidades de arterias coronarias.
Casi todos los casos del sndrome se detectan en nios de uno a ocho aos de vida. En
trmino de das de haber comenzado la fiebre suelen surgir las manifestaciones
caractersticas del trastorno, que incluyen: 1) congestin de ambas conjuntivas bulbares
sin exudado; 2) eritema de boca y faringe, lengua en fresa y labios rojos y agrietados;
3) eritema generalizado polimorfo de tipo morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme
que puede asemejarse al eritema multiforme; 4) cambios en las extremidades perifricas,
que consisten en induracin de las manos y pies con eritema en palmas y plantas o
descamacin periungueal, y 5) linfadenopata cervical aguda no supurada en que un
ganglio, como mnimo, tiene 1.5 cm de dimetro. Para el diagnstico del clsico
sndrome de Kawasaki, el nio debe tener fiebre durante cinco das, como mnimo, y
tambin, como mnimo, cuatro de las cinco manifestaciones antes sealadas, sin otra
explicacin razonable. Entre los signos que a veces surgen tambin estn irritabilidad,
dolor abdominal, diarrea y vmito. Otras alteraciones incluyen uretritis con piuria
estril (70% de los casos), disfuncin heptica leve (40%), artritis o artralgia (10 a
20%), meningitis asptica (25%), derrame pericrdico (20 a 40%), hidrocolecisto
(<10%) y miocarditis manifestada por insuficiencia congestiva cardiaca (<5%).
El sndrome incompleto o atpico es ms comn en nios menores de 12 meses
que en nios mayores, y en este grupo de edad las manifestaciones clnicas pueden ser
particularmente sutiles. Los lactantes con el sndrome en cuestin tambin tienen un
mayor peligro de mostrar aneurismas coronarios que los nios de mayor edad, de tal
forma que en estos pacientes de corta edad adquiere importancia especial el diagnstico
y el tratamiento oportuno. Los signos de estudios de laboratorio en casos incompletos
al parecer son semejantes a los observados en los casos clsicos. Por la razn comentada,
a pesar de que los datos de estudios de laboratorio son inespecficos en el sndrome,
pueden servir para incrementar o reducir la sospecha de un sndrome incompleto. Los
estudios ecocardiogrficos tempranos pueden ser tiles en la valoracin de nios en que
se sospecha el sndrome incompleto. Hay que valorar la posibilidad de aplicar
concentrado de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y administrar aspirina en trmino
de 10 das de haber comenzado la fiebre, en los lactantes y nios con signos y sntomas
compatibles con el sndrome incompleto y en el cual no hay otra posibilidad
diagnstica ms probable.
Sin la administracin de aspirina y del concentrado inmunoglobulnico intravenoso,
la fiebre puede durar dos semanas o ms. Una vez que cedi, el nio puede permanecer
anorxico o irritable durante dos a tres semanas. En esta fase subaguda, hay descamacin
de la ingle y ms tarde de dedos de manos y pies y de otras zonas. Meses o aos despus
en menos de 2% de los pacientes puede reaparecer la enfermedad.
La presencia de aneurisma en arteria coronaria se ha demostrado por ecocardiografa
bidimensional en 20 a 25% de pacientes que no han sido tratados en trmino de 10
das de haber comenzado la fiebre. Entre los pacientes expuestos a un mayor peligro de
KAWASAKI, SNDROME 459
Kawasaki, sndrome
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sndrome en cuestin es una vasculitis febril, exantematosa,
que ataca rganos y sistemas de un modo importante, dado que en promedio 20% de
los nios sin tratamiento terminarn por mostrar anormalidades de arterias coronarias.
Casi todos los casos del sndrome se detectan en nios de uno a ocho aos de vida. En
trmino de das de haber comenzado la fiebre suelen surgir las manifestaciones
caractersticas del trastorno, que incluyen: 1) congestin de ambas conjuntivas bulbares
sin exudado; 2) eritema de boca y faringe, lengua en fresa y labios rojos y agrietados;
3) eritema generalizado polimorfo de tipo morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme
que puede asemejarse al eritema multiforme; 4) cambios en las extremidades perifricas,
que consisten en induracin de las manos y pies con eritema en palmas y plantas o
descamacin periungueal, y 5) linfadenopata cervical aguda no supurada en que un
ganglio, como mnimo, tiene 1.5 cm de dimetro. Para el diagnstico del clsico
sndrome de Kawasaki, el nio debe tener fiebre durante cinco das, como mnimo, y
tambin, como mnimo, cuatro de las cinco manifestaciones antes sealadas, sin otra
explicacin razonable. Entre los signos que a veces surgen tambin estn irritabilidad,
dolor abdominal, diarrea y vmito. Otras alteraciones incluyen uretritis con piuria
estril (70% de los casos), disfuncin heptica leve (40%), artritis o artralgia (10 a
20%), meningitis asptica (25%), derrame pericrdico (20 a 40%), hidrocolecisto
(<10%) y miocarditis manifestada por insuficiencia congestiva cardiaca (<5%).
El sndrome incompleto o atpico es ms comn en nios menores de 12 meses
que en nios mayores, y en este grupo de edad las manifestaciones clnicas pueden ser
particularmente sutiles. Los lactantes con el sndrome en cuestin tambin tienen un
mayor peligro de mostrar aneurismas coronarios que los nios de mayor edad, de tal
forma que en estos pacientes de corta edad adquiere importancia especial el diagnstico
y el tratamiento oportuno. Los signos de estudios de laboratorio en casos incompletos
al parecer son semejantes a los observados en los casos clsicos. Por la razn comentada,
a pesar de que los datos de estudios de laboratorio son inespecficos en el sndrome,
pueden servir para incrementar o reducir la sospecha de un sndrome incompleto. Los
estudios ecocardiogrficos tempranos pueden ser tiles en la valoracin de nios en que
se sospecha el sndrome incompleto. Hay que valorar la posibilidad de aplicar
concentrado de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y administrar aspirina en trmino
de 10 das de haber comenzado la fiebre, en los lactantes y nios con signos y sntomas
compatibles con el sndrome incompleto y en el cual no hay otra posibilidad
diagnstica ms probable.
Sin la administracin de aspirina y del concentrado inmunoglobulnico intravenoso,
la fiebre puede durar dos semanas o ms. Una vez que cedi, el nio puede permanecer
anorxico o irritable durante dos a tres semanas. En esta fase subaguda, hay descamacin
de la ingle y ms tarde de dedos de manos y pies y de otras zonas. Meses o aos despus
en menos de 2% de los pacientes puede reaparecer la enfermedad.
La presencia de aneurisma en arteria coronaria se ha demostrado por ecocardiografa
bidimensional en 20 a 25% de pacientes que no han sido tratados en trmino de 10
das de haber comenzado la fiebre. Entre los pacientes expuestos a un mayor peligro de
460 KAWASAKI, SNDROME
investigaciones han sealado que los nios tratados con los corticosteroides solos o en
combinacin con aspirina, muestran una mayor frecuencia de anormalidades de
coronarias, y otros estudios no comparativos sugieren que la prednisona ingerida o
intravenosa puede ser til en algunos pacientes resistentes a dosis repetidas de
inmunoglobulina intravenosa.
Aspirina. La aspirina o cido acetilsaliclico se usa por sus propiedades
antiinflamatorias y antitrombticas, aunque no se dispone de datos convincentes de que
tal frmaco disminuya anormalidades de arterias coronarias. Se administra en dosis de 80 a
100 mg/kg de peso al da en cuatro fracciones en la fase aguda. Los nios con el
sndrome de Kawasaki tienen menor absorcin del frmaco y una mayor eliminacin de
l, de tal modo que en algunos no se alcanzan concentraciones teraputicas. En casi
todos los menores ello no tiene importancia clnica y tampoco es necesario medir en
forma seriada las concentraciones de la aspirina. Una vez controlada la fiebre durante
cuatro a cinco das se disminuye la dosis del medicamento a 3 a 5 mg/kg al da para
que persista en su actividad antitrombtica. Se interrumpe el uso de la aspirina si no se
detectan anormalidades de arteria coronaria entre seis y ocho semanas de haber
comenzado la enfermedad. Habr que continuar por lapso indefinido la administracin
de dosis bajas de ella en personas en quienes surgen anormalidades en las arterias
mencionadas. Ante el posible riesgo de que surja sndrome de Reye en nios con
influenza o varicela que reciben salicilatos, habr que instruir a los padres de los mismos
que se comuniquen con el mdico pediatra inmediatamente si el menor presenta
sntomas o si queda expuesto a una u otra enfermedades.
Cuidados cardiovasculares.* En la fase incipiente de la enfermedad habr que
practicar un ecocardiograma y repetirlo seis a ocho semanas despus del comienzo. La
atencin de nios con carditis debe incluir la participacin de un cardilogo experto en
el tratamiento de pacientes de sndrome de Kawasaki y para valorar los estudios
ecocardiogrficos en las arterias coronarias de nios. La atencin a largo plazo debe
basarse en el grado de afeccin de las arterias mencionadas. Habr que valorar a los
nios en los primeros dos meses para detectar cualquier manifestacin de arritmias,
insuficiencia congestiva cardiaca y regurgitacin valvular. Adems de dosis pequeas y
prolongadas de aspirina para suprimir la agregacin plaquetaria en pacientes con
anormalidades persistentes de arterias coronarias, algunos expertos recomiendan
administrar 4 mg de dipiridamol/kg de peso al da, en tres fracciones. La aparicin de
aneurismas gigantes en arterias coronarias (8 mm o ms de dimetro) puede obligar a
aadir un anticoagulante, como warfarina sdica, para evitar la trombosis.
Vacunacin ulterior. Es importante diferir las vacunaciones contra sarampin y
varicela 11 meses despus de administrar concentrado IGIV en nios que han recibido
dosis del mismo para tratar el sndrome de Kawasaki. Si es grande el peligro de
exposicin del menor al sarampin se le vacunar y se repetir la vacunacin cuando
menos 11 meses despus de la aplicacin del concentrado IGIV salvo que las pruebas
serolgicas indiquen que se logr la inmunizacin con la primera dosis (vase
Sarampin en esta seccin). No debe interrumpirse el plan de administracin ulterior
de otras vacunas de la niez. En nios de seis meses de vida y mayores que necesitan
* En lo que se refiere a las recomendaciones especficas de la American Heart Association, consultar Dajani AS,
Taubert KA, Takahashi M, et al. Guidelines for long-term management of patients with Kawasaki disease:
Report from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on
Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation. 1994;89:916-922.
KINGELLA KINGAE, INFECCIONES 463
por largo tiempo recibir aspirina por el posible riesgo mayor de presentar sndrome de
Reye, est indicada la vacunacin anual contra la influenza (vase Influenza en esta
seccin).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se siguen las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
por largo tiempo recibir aspirina por el posible riesgo mayor de presentar sndrome de
Reye, est indicada la vacunacin anual contra la influenza (vase Influenza en esta
seccin).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se siguen las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Leishmaniasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los tres sndromes principales de esta entidad son:
Leishmaniasis cutnea. Una vez inoculados los parsitos por la picadura de un
flebtomo infectado proliferan en fagocitos mononucleares localmente, con lo cual
surge una mcula o ndulo eritematosos que en forma tpica evoluciona hasta
transformarse en una lcera superficial con bordes elevados. Las lesiones por lo
comn surgen en zonas localizadas o expuestas de la cara y las extremidades, y
pueden acompaarse de lesiones satlites y adenopata regional. Las manifestaciones
clnicas de la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo y el Nuevo Mundo son
similares. Se necesita el transcurso de aos para la resolucin espontnea de las
lesiones y al final suele quedar una cicatriz plana atrfica (en papel de cigarrillo).
LEISHMANIASIS 465
Leishmaniasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los tres sndromes principales de esta entidad son:
Leishmaniasis cutnea. Una vez inoculados los parsitos por la picadura de un
flebtomo infectado proliferan en fagocitos mononucleares localmente, con lo cual
surge una mcula o ndulo eritematosos que en forma tpica evoluciona hasta
transformarse en una lcera superficial con bordes elevados. Las lesiones por lo
comn surgen en zonas localizadas o expuestas de la cara y las extremidades, y
pueden acompaarse de lesiones satlites y adenopata regional. Las manifestaciones
clnicas de la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo y el Nuevo Mundo son
similares. Se necesita el transcurso de aos para la resolucin espontnea de las
lesiones y al final suele quedar una cicatriz plana atrfica (en papel de cigarrillo).
466 LEISHMANIASIS
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es poco probable en casi todas las regiones con leishmaniasis
endmica la eliminacin de animales infectados que sirven de reservorios, de
poblaciones de flebtomos, o ambos factores, y por ello se recomienda a los viajeros que
reduzcan al mnimo su exposicin a las picaduras de dichos vectores y para ello utilicen
proteccin con malla fina de alambre, redes o mosquiteros de malla fina impregnados
con insecticida como el permetrn o deltametrn, ropas protectoras y repelente de
insectos, y tambin lleven al mnimo la exposicin al aire libre del atardecer al
amanecer. Las personas infectadas por especies Leishmania no deben donar sangre ni
rganos.
Lepra
MANIFESTACIONES CLNICAS: La lepra o enfermedad de Hansen es un trastorno crnico
que afecta ms bien la piel, los nervios perifricos, la mucosa de las vas respiratorias
altas y los testculos. Los sndromes clnicos incluyen una gran diversidad que refleja la
respuesta inmunitaria de tipo celular a Mycobacterium leprae y el tropismo peculiar con
predileccin por nervios perifricos. Los dos polos del espectro en la lepra son las
formas tuberculoide y lepromatosa. Los cuadros caractersticos son:
Tuberculoide: Se observan una o pocas lesiones cutneas perfectamente definidas,
hipopigmentadas o eritematosas, hipoestticas o anestsicas, a menudo con bordes
elevados, activos y en evolucin y una zona clara central. Las respuestas mediadas
por clulas (inmunitarias) estn intactas.
Lepromatosa: Las mculas hipopigmentadas o eritematosas, poco precisas y
numerosas en los comienzos, evolucionan hasta formar ppulas, ndulos o placas
y al final hay hipoestesia. La infiltracin drmica de la cara, las manos y la piel en
distribucin bilateral y simtrica surge a veces sin las lesiones maculopapulares
previas. Hay disminucin muy grande de la inmunidad mediada por clulas,
especfica de Mycobacterium leprae, pero pueden surgir respuestas de anticuerpos
sricos a antgenos derivados de M. leprae o aumentar ttulos de anticuerpos
inespecficos (como el factor reumatoide o contra sfilis [en pruebas no
treponmicas]).
Formas limtrofes (dimorfas): Una o varias lesiones cutneas bien definidas
semejantes a las tuberculoides, pero con una zona central elevada de aparicin
tarda de disestesias. Las formas limtrofes se subdividen en lepromatosa limtrofe,
limtrofe pura y tuberculoide limtrofe.
Indeterminado: Puede surgir en cualquiera de las dems formas una variante
temprana de lepra; se caracteriza por mculas hipopigmentadas con bordes poco
precisos y sin disestesia concomitante.
Surgen consecuencias graves de la lepra por reacciones inmunitarias y ataque de
nervios, con anestesia resultante, lo cual puede originar que los traumatismos
repetitivos no los perciba el sujeto, surjan fracturas e incluso resorcin de huesos.
CAUSAS: La lepra es causada por M. leprae, un bacilo acidorresistente, intracelular
obligado y grampositivo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El principal mecanismo de transmisin es el contacto
con seres humanos que tienen los tipos lepromatoso farmacorresistente, lepromatoso
limtrofe o los tipos limtrofes, todos ellos resistentes a frmacos. Es frecuente que la
exposicin haya durado largo tiempo, como el de un contacto dentro del crculo
familiar. Sin embargo, 70 a 80% de los casos en reas endmicas no tienen el
antecedente de exposicin en el entorno hogareo ni otro contacto con un caso sabido
468 LEPRA
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es poco probable en casi todas las regiones con leishmaniasis
endmica la eliminacin de animales infectados que sirven de reservorios, de
poblaciones de flebtomos, o ambos factores, y por ello se recomienda a los viajeros que
reduzcan al mnimo su exposicin a las picaduras de dichos vectores y para ello utilicen
proteccin con malla fina de alambre, redes o mosquiteros de malla fina impregnados
con insecticida como el permetrn o deltametrn, ropas protectoras y repelente de
insectos, y tambin lleven al mnimo la exposicin al aire libre del atardecer al
amanecer. Las personas infectadas por especies Leishmania no deben donar sangre ni
rganos.
Lepra
MANIFESTACIONES CLNICAS: La lepra o enfermedad de Hansen es un trastorno crnico
que afecta ms bien la piel, los nervios perifricos, la mucosa de las vas respiratorias
altas y los testculos. Los sndromes clnicos incluyen una gran diversidad que refleja la
respuesta inmunitaria de tipo celular a Mycobacterium leprae y el tropismo peculiar con
predileccin por nervios perifricos. Los dos polos del espectro en la lepra son las
formas tuberculoide y lepromatosa. Los cuadros caractersticos son:
Tuberculoide: Se observan una o pocas lesiones cutneas perfectamente definidas,
hipopigmentadas o eritematosas, hipoestticas o anestsicas, a menudo con bordes
elevados, activos y en evolucin y una zona clara central. Las respuestas mediadas
por clulas (inmunitarias) estn intactas.
Lepromatosa: Las mculas hipopigmentadas o eritematosas, poco precisas y
numerosas en los comienzos, evolucionan hasta formar ppulas, ndulos o placas
y al final hay hipoestesia. La infiltracin drmica de la cara, las manos y la piel en
distribucin bilateral y simtrica surge a veces sin las lesiones maculopapulares
previas. Hay disminucin muy grande de la inmunidad mediada por clulas,
especfica de Mycobacterium leprae, pero pueden surgir respuestas de anticuerpos
sricos a antgenos derivados de M. leprae o aumentar ttulos de anticuerpos
inespecficos (como el factor reumatoide o contra sfilis [en pruebas no
treponmicas]).
Formas limtrofes (dimorfas): Una o varias lesiones cutneas bien definidas
semejantes a las tuberculoides, pero con una zona central elevada de aparicin
tarda de disestesias. Las formas limtrofes se subdividen en lepromatosa limtrofe,
limtrofe pura y tuberculoide limtrofe.
Indeterminado: Puede surgir en cualquiera de las dems formas una variante
temprana de lepra; se caracteriza por mculas hipopigmentadas con bordes poco
precisos y sin disestesia concomitante.
Surgen consecuencias graves de la lepra por reacciones inmunitarias y ataque de
nervios, con anestesia resultante, lo cual puede originar que los traumatismos
repetitivos no los perciba el sujeto, surjan fracturas e incluso resorcin de huesos.
CAUSAS: La lepra es causada por M. leprae, un bacilo acidorresistente, intracelular
obligado y grampositivo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El principal mecanismo de transmisin es el contacto
con seres humanos que tienen los tipos lepromatoso farmacorresistente, lepromatoso
limtrofe o los tipos limtrofes, todos ellos resistentes a frmacos. Es frecuente que la
exposicin haya durado largo tiempo, como el de un contacto dentro del crculo
familiar. Sin embargo, 70 a 80% de los casos en reas endmicas no tienen el
antecedente de exposicin en el entorno hogareo ni otro contacto con un caso sabido
LEPRA 469
Leptospirosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es una enfermedad febril aguda con manifestaciones diversas
que son consecuencia de vasculitis generalizada. La intensidad del trastorno vara de
un cuadro sistmico que cede por s solo (en alrededor de 90% de los pacientes) hasta un
cuadro letal que incluye ictericia, insuficiencia renal y neumonitis hemorrgica. Sea cual
sea su gravedad, el comienzo se caracteriza por sntomas inespecficos que incluyen fiebre,
escalofros, cefalea, nuseas, vmitos y una erupcin transitoria. Las manifestaciones
clnicas ms caractersticas son la congestin de conjuntivas sin secrecin purulenta (30 a
40% de los casos) y mialgias de la pantorrilla y regiones lumbares (80% de los casos).
Por todo lo comentado, la fase inicial septicmica por lo comn dura tres a siete das, y
despus de ella surge una segunda fase mediada por mecanismos inmunitarios. En
algunos pacientes, las dos fases estn separadas por un periodo breve afebril (uno a tres
das). Los signos que casi siempre surgen en la fase mediada por inmunidad incluyen
fiebre, meningitis asptica, congestin de conjuntivas, uvetis, dolor muscular al tacto,
adenopata y erupcin purprica. En promedio, 10% de los pacientes tienen cuadro grave
que incluye ictericia y disfuncin renal (sndrome de Weil), neumonitis hemorrgica,
arritmias cardiacas y colapso circulatorio que origina un ndice de letalidad de 5 a 40%.
La duracin global del cuadro sintomtico en ambas fases de la enfermedad vara de
menos de una semana a varios meses.
470 LEPTOSPIROSIS
Leptospirosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es una enfermedad febril aguda con manifestaciones diversas
que son consecuencia de vasculitis generalizada. La intensidad del trastorno vara de
un cuadro sistmico que cede por s solo (en alrededor de 90% de los pacientes) hasta un
cuadro letal que incluye ictericia, insuficiencia renal y neumonitis hemorrgica. Sea cual
sea su gravedad, el comienzo se caracteriza por sntomas inespecficos que incluyen fiebre,
escalofros, cefalea, nuseas, vmitos y una erupcin transitoria. Las manifestaciones
clnicas ms caractersticas son la congestin de conjuntivas sin secrecin purulenta (30 a
40% de los casos) y mialgias de la pantorrilla y regiones lumbares (80% de los casos).
Por todo lo comentado, la fase inicial septicmica por lo comn dura tres a siete das, y
despus de ella surge una segunda fase mediada por mecanismos inmunitarios. En
algunos pacientes, las dos fases estn separadas por un periodo breve afebril (uno a tres
das). Los signos que casi siempre surgen en la fase mediada por inmunidad incluyen
fiebre, meningitis asptica, congestin de conjuntivas, uvetis, dolor muscular al tacto,
adenopata y erupcin purprica. En promedio, 10% de los pacientes tienen cuadro grave
que incluye ictericia y disfuncin renal (sndrome de Weil), neumonitis hemorrgica,
arritmias cardiacas y colapso circulatorio que origina un ndice de letalidad de 5 a 40%.
La duracin global del cuadro sintomtico en ambas fases de la enfermedad vara de
menos de una semana a varios meses.
LEPTOSPIROSIS 471
Linftica, filariasis
(por W. bancrofti, B. malayi y B. timori)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todas las filariasis son asintomticas. En los comienzos
de la infeccin, los sntomas suelen ser causados por una reaccin inflamatoria aguda
en los vasos linfticos, desencadenada por la muerte de los vermes adultos. Junto con la
inflamacin aguda pueden surgir cefalea, mialgias y linfadenitis. La enfermedad aguda
se manifiesta a veces a los tres meses del contagio. Sin embargo, el dao inicial a la red
linftica por lo comn permanece en estado subclnico durante aos. Con el paso del
tiempo surge linfadenopata moderada que afecta principalmente los ganglios linfticos
inguinales. La inflamacin que es consecuencia de la muerte del verme adulto dentro de
los linfticos de las extremidades y de los genitales ocasiona adenolinfangitis que de
manera caracterstica es retrgrada. En la filariasis de Bancroft tambin pueden aparecer
epididimitis, orquitis y funiculitis, y puede acompaarse de fiebre, escalofro y otros
sntomas sistmicos inespecficos. En los nios es rara la disfuncin linftica con edema
que evoluciona en forma crnica en las extremidades y genitales. En unas cuantas
personas, la elefantiasis puede ser consecuencia de fibrosis causada por disfuncin
crnica de los conductos linfticos e infecciones bacterianas secundarias y recurrentes.
La quiluria a veces surge como manifestacin de la filariasis de Bancroft. Entre las
manifestaciones del sndrome eosinfilo pulmonar tropical estn tos, fiebre, notable
eosinofilia y altas concentraciones de inmunoglobulina E en suero.
CAUSAS: La filariasis es causada por tres nematodos filarianos: Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia timori.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. El parsito es transmitido por la picadura de la
especie infectada de algunos gneros de mosquitos como Culex, Aedes, Anopheles y
Mansonia. Wuchereria bancrofti est distribuida en Hait, la Repblica Dominicana,
Guayana, Brasil, pases subsaharianos y del norte del frica y en Asia, y abarca una
amplia zona que va de la India al archipilago indonesio y de ah pasa al sur de
China y Oceana. Los seres humanos son el hospedador definitivo nico del
parsito. Brugia malayi aparece ms bien en India y sureste asitico. Brugia timori
se limita a algunas islas de la porcin oriental y del archipilago indonesio. Los
vermes adultos viven cinco a ocho aos en promedio y es frecuente la reinfeccin,
razn por la cual las microfilarias infectantes provenientes de los mosquitos pueden
persistir decenios en la sangre de los pacientes; las microfilarias individuales
pueden vivir incluso 1.5 aos. El verme adulto no se transmite de una persona a
otra ni por la sangre en transfusin, pero por este ltimo mecanismo se pueden
transmitir microfilarias.
No se ha definido con exactitud el periodo de incubacin; el lapso que media
desde el contagio hasta la aparicin de microfilarias en la sangre puede ser de tres a 12
meses, segn la especie del parsito.
476 LISTERIA MONOCYTOGENES, INFECCIONES
expulsin del feto. La infeccin materna se ha vinculado con casos de aborto, parto
pretrmino y bito fetal. La infeccin neonatal de comienzo tardo puede surgir por
contagio del microorganismo al pasar el feto por el conducto del parto o de fuentes
ambientales, seguida de invasin hematgena desde los intestinos. Se ha sabido de
brotes nosocomiales en salas de cuna.
El periodo de incubacin es variable y vara de un da a ms de tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible identificar el microorganismo en agar-sangre,
en cultivos de muestras de sangre, lquido cefalorraqudeo (LCR), meconio,
material de lavado gstrico, placenta, lquido amnitico y otros tejidos infectados
que incluyen lquidos sinovial, pleural o pericrdico. El microorganismo se puede
identificar por la tincin de Gram de material de aspiracin gstrica, tejido
placentario o muestras de biopsia de la erupcin en la infeccin de comienzo
temprano con el LCR de un nio infectado. A veces se confunde Listeria
monocytogenes con un contaminante o un saprfito, por sus rasgos morfolgicos
semejantes a los de difteroides y estreptococos.
TRATAMIENTO:
Se recomienda en infecciones graves administrar como frmacos iniciales
ampicilina intravenosa y un aminoglucsido, por lo comn sulfato de gentamicina;
tal combinacin es ms eficaz que la sola ampicilina in vitro y en modelos animales
de infeccin por L. monocytogenes. Despus de que se manifiesta la respuesta
clnica, o en infecciones menos graves en hospedadores inmunocompetentes, se
puede administrar la sola ampicilina. Si el paciente es alrgico a la penicilina, otro
frmaco al que cabe recurrir es trimetoprim-sulfametoxazol. Las cefalosporinas no
son activas contra L. monocytogenes.
En el caso de infecciones invasoras sin meningitis acompaante, es satisfactorio el
tratamiento durante 10 a 14 das. Si surge meningitis por el microorganismo, casi
todos los expertos recomiendan 14 a 21 das de tratamiento. Se necesitan ciclos
ms largos en pacientes en muy grave estado o que tienen endocarditis o
tromboencefalitis.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
La administracin de antimicrobianos para combatir la infeccin diagnosticada
durante el embarazo puede evitar la infeccin fetal o perinatal y sus consecuencias.
En Estados Unidos ha disminuido sustancialmente la incidencia de listeriosis desde
1989 en que las instituciones normativas comenzaron a imponer directrices de
tolerancia nula en alimentos de consumo rpido, infectados por L. monocytogenes.
Las directrices generales para evitar la listeriosis son semejantes a las que se siguen
para impedir otras enfermedades de origen alimentario (cocer lo mejor posible la
carne de animales, lavar verduras crudas, separar las carnes crudas de las verduras,
no consumir productos lcteos no pasteurizados y lavar manos, cuchillos y tablas
para picar despus de exposicin a alimentos crudos). Adems, las personas
expuestas a un gran peligro de mostrar complicaciones por listeriosis (embarazadas
y personas inmunodeficientes), deben cumplir con las recomendaciones dietticas
sealadas en el cuadro 3-39.
La listeriosis es una enfermedad de notificacin nacional en Estados Unidos y hay
sealar los casos al departamento sanitario regional para facilitar la identificacin
oportuna y la erradicacin de brotes de fuentes comunes.
478 LYME, ENFERMEDAD
No consumir quesos blandos (como feta, brie, Camembert, azul y queso fresco mexicano).
Tampoco se consumirn quesos duros o preparados, en rebanadas o para untar, ni queso
crema, queso de granja (cotage) o yogur
Se cocinarn sobrantes de alimentos o alimentos listos para consumo (salchichas) hasta que
comiencen a emitir vapor, antes de consumirlos
No se consumirn alimentos en expendios automticos de productos de salchichonera
(como ensaladas preparadas, carnes o quesos), o bien se calentarn y recalentarn los
alimentos hasta que emitan vapor antes de consumirlos
No se consumirn pats refrigerados ni carnes para untar, o bien se calentarn y recalentarn
hasta que generen vapor; ser mejor no consumir pat enlatado o al menudeo ni carne para
untar
No se consumir leche cruda o no pasteurizada que incluya la de cabra, productos lcteos o
alimentos que contengan leche o productos no pasteurizados
1
Los pacientes de alto riesgo son los que muestran inmunodeficiencia por enfermedades o
tratamientos, y embarazadas.
Lyme, enfermedad
(Infeccin por Borrelia burgdorferi)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El cuadro clnico de la enfermedad mencionada se divide
en tres etapas: localizada temprana, diseminada temprana y tarda. La primera forma
(localizada temprana) se caracteriza por la aparicin de una erupcin peculiar llamada
eritema migrans en el sitio de una picadura reciente de una garrapata. El eritema
mencionado comienza en la forma de una mcula o ppula rojizas que suelen
expandirse con el paso de das o semanas hasta formar una gran lesin eritematosa
anular de 5 cm de dimetro o ms (mediana, 15 cm), a veces con una zona clara
parcial en el centro. El eritema migrans localizado muestra una variacin enorme en su
tamao y forma y puede tener en el centro reas vesiculares o necrticas. Junto con el
eritema suele surgir fiebre, malestar general, cefalea, rigidez leve del cuello, mialgia y
artralgia. En personas no tratadas, los sntomas concomitantes pueden ser intermitentes
y variar en un lapso de semanas.
La manifestacin ms comn de la forma diseminada temprana es el eritema
migrans mltiple, que suele aparecer tres a cinco semanas despus de la picadura de una
garrapata infectada y que incluye lesiones eritematosas anulares secundarias semejantes a
la lesin primaria, pero ms pequeas. Estas lesiones traducen espiroquetemia con
diseminacin cutnea. Otras manifestaciones frecuentes de la variante diseminada
temprana (que aparece con erupcin o sin ella) son las parlisis de pares craneales (en
particular del par craneal VII), meningitis y conjuntivitis. En la etapa diseminada
temprana es frecuente observar sntomas sistmicos, artralgias, mialgias, cefalea y fatiga.
Rara vez se detecta en nios carditis, que suele caracterizarse por grados diversos de
bloqueo cardiaco.
La enfermedad tarda se caracteriza ms a menudo por artritis recurrente, por lo
comn oligoarticular, y que ataca grandes articulaciones, en particular la rodilla. La
artritis puede aparecer sin el antecedente de que se hayan sucedido anteriormente las
etapas de la enfermedad (incluido el eritema migrans). En raras ocasiones en la forma
478 LYME, ENFERMEDAD
No consumir quesos blandos (como feta, brie, Camembert, azul y queso fresco mexicano).
Tampoco se consumirn quesos duros o preparados, en rebanadas o para untar, ni queso
crema, queso de granja (cotage) o yogur
Se cocinarn sobrantes de alimentos o alimentos listos para consumo (salchichas) hasta que
comiencen a emitir vapor, antes de consumirlos
No se consumirn alimentos en expendios automticos de productos de salchichonera
(como ensaladas preparadas, carnes o quesos), o bien se calentarn y recalentarn los
alimentos hasta que emitan vapor antes de consumirlos
No se consumirn pats refrigerados ni carnes para untar, o bien se calentarn y recalentarn
hasta que generen vapor; ser mejor no consumir pat enlatado o al menudeo ni carne para
untar
No se consumir leche cruda o no pasteurizada que incluya la de cabra, productos lcteos o
alimentos que contengan leche o productos no pasteurizados
1
Los pacientes de alto riesgo son los que muestran inmunodeficiencia por enfermedades o
tratamientos, y embarazadas.
Lyme, enfermedad
(Infeccin por Borrelia burgdorferi)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El cuadro clnico de la enfermedad mencionada se divide
en tres etapas: localizada temprana, diseminada temprana y tarda. La primera forma
(localizada temprana) se caracteriza por la aparicin de una erupcin peculiar llamada
eritema migrans en el sitio de una picadura reciente de una garrapata. El eritema
mencionado comienza en la forma de una mcula o ppula rojizas que suelen
expandirse con el paso de das o semanas hasta formar una gran lesin eritematosa
anular de 5 cm de dimetro o ms (mediana, 15 cm), a veces con una zona clara
parcial en el centro. El eritema migrans localizado muestra una variacin enorme en su
tamao y forma y puede tener en el centro reas vesiculares o necrticas. Junto con el
eritema suele surgir fiebre, malestar general, cefalea, rigidez leve del cuello, mialgia y
artralgia. En personas no tratadas, los sntomas concomitantes pueden ser intermitentes
y variar en un lapso de semanas.
La manifestacin ms comn de la forma diseminada temprana es el eritema
migrans mltiple, que suele aparecer tres a cinco semanas despus de la picadura de una
garrapata infectada y que incluye lesiones eritematosas anulares secundarias semejantes a
la lesin primaria, pero ms pequeas. Estas lesiones traducen espiroquetemia con
diseminacin cutnea. Otras manifestaciones frecuentes de la variante diseminada
temprana (que aparece con erupcin o sin ella) son las parlisis de pares craneales (en
particular del par craneal VII), meningitis y conjuntivitis. En la etapa diseminada
temprana es frecuente observar sntomas sistmicos, artralgias, mialgias, cefalea y fatiga.
Rara vez se detecta en nios carditis, que suele caracterizarse por grados diversos de
bloqueo cardiaco.
La enfermedad tarda se caracteriza ms a menudo por artritis recurrente, por lo
comn oligoarticular, y que ataca grandes articulaciones, en particular la rodilla. La
artritis puede aparecer sin el antecedente de que se hayan sucedido anteriormente las
etapas de la enfermedad (incluido el eritema migrans). En raras ocasiones en la forma
LYME, ENFERMEDAD 479
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Garrapatas. Vase Prevencin de infecciones por garrapatas, seccin 2.
Quimioprofilaxia. Muchas de las personas que solicitan la atencin mdica despus
de picadura de una garrapata, dicho artrpodo no transmiti la enfermedad de Lyme.
El riesgo de infeccin por B. burgdorferi despus de una picadura confirmada de
garrapata del venado, incluso en zonas fuertemente endmicas, es lo suficientemente
reducido al grado de que no conviene iniciar sistemticamente el uso profilctico de
antimicrobianos en casi todos los individuos. Los estudios en animales indican que la
transmisin de B. burgdorferi a partir de garrapatas infectadas por lo comn obliga a
que el artrpodo est adherido 36 h o ms. No conviene el anlisis de las garrapatas
para saber si estn infectadas o no porque se desconoce el valor predictivo de tales
estudios en el caso de la enfermedad en seres humanos. A pesar de que basta una sola
dosis de 200 mg de tetraciclina para evitar el eritema migrans despus que se ha
adherido por ms de 72 h una garrapata de venado en adultos que viven en reas
MENINGOCCICAS, INFECCIONES 483
Meningoccicas, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin invasora suele originar meningococcemia,
meningitis o ambos cuadros. El trastorno suele comenzar en forma repentina en el caso
de la meningococcemia, e incluye fiebre, escalofros, malestar general, postracin y una
erupcin que en comienzo puede ser macular, maculopapular o petequial. En casos
fulminantes (sndrome de Waterhouse-Friderichsen), aparecen ulteriormente prpura,
coagulacin intravascular diseminada, choque, coma y muerte en trmino de horas a
pesar del tratamiento apropiado. Los signos y sntomas de la meningitis meningoccica
son idnticos a los de la meningitis aguda causada por Streptococcus pneumoniae u otros
patgenos que afectan las meninges. Entre las manifestaciones menos frecuentes estn
neumona, bacteriemia febril oculta, conjuntivitis y meningococcemia crnica. Las
infecciones invasoras por meningococos pueden complicarse por la aparicin de artritis,
miocarditis, pericarditis y endoftalmitis.
CAUSAS: Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo que tiene como mnimo
13 serogrupos. Las cepas que pertenecen a los grupos A, B, C, Y y W-135, segn los
expertos son las que causan ms a menudo enfermedad sistmica. En aos recientes ha
cambiado la distribucin de los serogrupos de meningococos en Estados Unidos. De
manera individual, los serogrupos B, C e Y causan en promedio 30% de los casos
notificados, pero la distribucin de dichos serogrupos puede variar en sitio y tiempo. El
serogrupo A se ha vinculado a menudo con epidemias en otros pases del mundo, en
particular los subsaharianos. A nivel mundial, el serogrupo W-135 causa menos de 5%
de los casos notificados. En el ao 2000 se notific la primera epidemia causada por el
serogrupo W-135, en el grupo Hajj en Arabia Saudita; en el 2002, se seal una
epidemia por el serogrupo W-135 en pases subsaharianos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La colonizacin asintomtica de las vas respiratorias altas
establece un foco a partir del cual se propagan los microorganismos. La transmisin se
hace en forma directa de una persona a otra a travs de gotculas de secreciones de vas
respiratorias. Desde que se comenz la vacunacin contra Haemophilus influenzae de
tipo b en lactantes, N. meningitidis ha sido una de las dos causas principales de
meningitis bacteriana en nios de corta edad y siguen siendo una causa importante de
septicemia. El trastorno suele atacar a nios menores de cinco aos, y la cifra de ataque
mximo se observa entre los tres y los cinco meses. En promedio, la mitad de los casos
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infection Diseases. Prevention of Lyme disease. Pediatrics.
2002;105:142-147
472 LINFTICA, FILARIASIS
Linftica, filariasis
(por W. bancrofti, B. malayi y B. timori)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todas las filariasis son asintomticas. En los comienzos
de la infeccin, los sntomas suelen ser causados por una reaccin inflamatoria aguda
en los vasos linfticos, desencadenada por la muerte de los vermes adultos. Junto con la
inflamacin aguda pueden surgir cefalea, mialgias y linfadenitis. La enfermedad aguda
se manifiesta a veces a los tres meses del contagio. Sin embargo, el dao inicial a la red
linftica por lo comn permanece en estado subclnico durante aos. Con el paso del
tiempo surge linfadenopata moderada que afecta principalmente los ganglios linfticos
inguinales. La inflamacin que es consecuencia de la muerte del verme adulto dentro de
los linfticos de las extremidades y de los genitales ocasiona adenolinfangitis que de
manera caracterstica es retrgrada. En la filariasis de Bancroft tambin pueden aparecer
epididimitis, orquitis y funiculitis, y puede acompaarse de fiebre, escalofro y otros
sntomas sistmicos inespecficos. En los nios es rara la disfuncin linftica con edema
que evoluciona en forma crnica en las extremidades y genitales. En unas cuantas
personas, la elefantiasis puede ser consecuencia de fibrosis causada por disfuncin
crnica de los conductos linfticos e infecciones bacterianas secundarias y recurrentes.
La quiluria a veces surge como manifestacin de la filariasis de Bancroft. Entre las
manifestaciones del sndrome eosinfilo pulmonar tropical estn tos, fiebre, notable
eosinofilia y altas concentraciones de inmunoglobulina E en suero.
CAUSAS: La filariasis es causada por tres nematodos filarianos: Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia timori.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. El parsito es transmitido por la picadura de la
especie infectada de algunos gneros de mosquitos como Culex, Aedes, Anopheles y
Mansonia. Wuchereria bancrofti est distribuida en Hait, la Repblica Dominicana,
Guayana, Brasil, pases subsaharianos y del norte del frica y en Asia, y abarca una
amplia zona que va de la India al archipilago indonesio y de ah pasa al sur de
China y Oceana. Los seres humanos son el hospedador definitivo nico del
parsito. Brugia malayi aparece ms bien en India y sureste asitico. Brugia timori
se limita a algunas islas de la porcin oriental y del archipilago indonesio. Los
vermes adultos viven cinco a ocho aos en promedio y es frecuente la reinfeccin,
razn por la cual las microfilarias infectantes provenientes de los mosquitos pueden
persistir decenios en la sangre de los pacientes; las microfilarias individuales
pueden vivir incluso 1.5 aos. El verme adulto no se transmite de una persona a
otra ni por la sangre en transfusin, pero por este ltimo mecanismo se pueden
transmitir microfilarias.
No se ha definido con exactitud el periodo de incubacin; el lapso que media
desde el contagio hasta la aparicin de microfilarias en la sangre puede ser de tres a 12
meses, segn la especie del parsito.
LINFOCTICA, CORIOMENINGITIS 473
Linfoctica, coriomeningitis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin posnatal es asintomtica en cerca de 33%
de los casos. El cuadro sintomtico puede incluir un estado leve o grave similar a
influenza que incluya fiebre, malestar general, mialgias, dolor retroorbitario, fotofobia,
anorexia y nuseas. La fiebre suele durar una a tres semanas y pocas veces hay
erupciones. Es frecuente que la fiebre siga un curso bifsico. Incluso la mitad de los
sujetos sintomticos terminarn por mostrar manifestaciones neurolgicas que varan
desde la meningitis asptica hasta la encefalitis grave. A veces surgen artralgias o artritis,
sntomas de vas respiratorias, orquitis y leucopenia. La culminacin comn es la
recuperacin sin secuelas. La infeccin en el embarazo se ha vinculado con aborto
espontneo. La infeccin congnita puede causar hidrocefalia, coriorretinitis,
calcificaciones intracraneales, microcefalia y retardo psquico. A veces es difcil
diferenciar la coriomeningitis linfoctica congnita de la infeccin congnita atribuible
a virus citomeglico (cytomegalovirus, CMV), toxoplasmosis o rubola.
CAUSA: La partcula que origina la coriomeningitis linfoctica es un arenavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La coriomeningitis linfoctica es una infeccin crnica
que ataca a ratones caseros y cricetos que se cran como mascotas, que a menudo estn
infectados pero no tienen sntomas y que por la orina y otras excretas propagan a largo
LINFOCTICA, CORIOMENINGITIS 473
Linfoctica, coriomeningitis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin posnatal es asintomtica en cerca de 33%
de los casos. El cuadro sintomtico puede incluir un estado leve o grave similar a
influenza que incluya fiebre, malestar general, mialgias, dolor retroorbitario, fotofobia,
anorexia y nuseas. La fiebre suele durar una a tres semanas y pocas veces hay
erupciones. Es frecuente que la fiebre siga un curso bifsico. Incluso la mitad de los
sujetos sintomticos terminarn por mostrar manifestaciones neurolgicas que varan
desde la meningitis asptica hasta la encefalitis grave. A veces surgen artralgias o artritis,
sntomas de vas respiratorias, orquitis y leucopenia. La culminacin comn es la
recuperacin sin secuelas. La infeccin en el embarazo se ha vinculado con aborto
espontneo. La infeccin congnita puede causar hidrocefalia, coriorretinitis,
calcificaciones intracraneales, microcefalia y retardo psquico. A veces es difcil
diferenciar la coriomeningitis linfoctica congnita de la infeccin congnita atribuible
a virus citomeglico (cytomegalovirus, CMV), toxoplasmosis o rubola.
CAUSA: La partcula que origina la coriomeningitis linfoctica es un arenavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La coriomeningitis linfoctica es una infeccin crnica
que ataca a ratones caseros y cricetos que se cran como mascotas, que a menudo estn
infectados pero no tienen sntomas y que por la orina y otras excretas propagan a largo
474 LINFORRETICULOSIS (ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO)
plazo el virus. Adems, pueden mostrar infeccin crnica los ratones de laboratorio y
los cricetos dorados colonizados y ser el punto de partida de la infeccin de seres
humanos. Los seres humanos son infectados por recibir en aerosol o por ingerir polvo
o alimento contaminado con el virus de orina, excrementos, sangre o secreciones
nasofarngeas de los roedores infectados. La enfermedad ataca con mayor frecuencia a
adultos jvenes. No se han sealado casos de contagio directo, es decir de una persona
a otra, salvo el caso transplacentario del virus.
El periodo de incubacin suele ser de seis a 13 das y a veces llega a tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: En nios con ataque del sistema nervioso central, la
pleocitosis a base de mononucleares casi siempre rebasa los miles de clulas en el
lquido cefalorraqudeo (LCR). Tambin se observa hipoglucorraquia. El virus de
la coriomeningitis linfoctica se asla de sangre, LCR, orina y en raras ocasiones,
secreciones nasofarngeas. Habr que estudiar las muestras de suero de fase aguda
y de convalecencia en busca de incrementos en los ttulos de anticuerpos por mtodos
de inmunofluorescencia o inmunoanlisis enzimtico para demostrar la presencia de
anticuerpos del tipo de la inmunoglobulina M especficos contra el virus o muestras
de suero y de LCR que constituye una estrategia til. La infeccin de los ratones
atrapados en el interior o la cercana de casas se identifica a veces al demostrar
anticuerpos sricos o el antgeno vrico en frotis de hgado, por impresin.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La infeccin puede desterrarse si se evita la infectacin por
roedores en reas de albergue de animales y almacenamiento de alimentos. Los roedores
hospedadores excretan por largo tiempo el virus, y por ello se harn intentos de vigilar
en busca de infeccin a las colonias de ratones y cricetos de laboratorio y de criaderos
que los venden como mascotas,. Hay que considerar como punto de partida posible de
la infeccin a los roedores que sirven de mascotas o a los ratones salvajes cerca del hogar
del paciente. Es importante que las embarazadas no se expongan a los roedores ni a sus
excretas en aerosol.
Paludismo
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas clsicos del paludismo son fiebre alta,
escalofros, espasmos musculares, sudores y cefalea que pueden surgir en paroxismos. Si
no se emprende el tratamiento apropiado, la fiebre y los paroxismos pueden surgir en
un perfil cclico. Con base en la especie del plasmodio infectante la fiebre surge cada 48
o 72 horas. Otras manifestaciones incluyen nuseas, vmitos, diarrea, tos, artralgias y
dolor abdominal y dorsal. La anemia y la trombocitopenia son frecuentes y a veces hay
palidez e ictericia causada por hemlisis. Puede haber hepatosplenomegalia.
La infeccin por Plasmodium falciparum puede ser letal y muy a menudo origina
una enfermedad febril, inespecfica, similar a influenza sin signos de localizacin. Sin
embargo, en el caso de enfermedad ms grave, la infeccin por dicho plasmodio puede
manifestarse por alguno de los sndromes clnicos que se indican a continuacin:
Paludismo enceflico que puede incluir manifestaciones neurolgicas variables como
convulsiones, hipertensin intracraneal, confusin y evolucin al estupor, coma y
muerte.
Hipoglucemia que a veces acompaa a la administracin de quinina y que obliga a
correccin urgente.
Edema pulmonar no cardigeno, difcil de tratar y que puede ser letal (raro en los
nios).
Insuficiencia renal causada por necrosis tubular aguda (rara en nios menores de
ocho aos).
Insuficiencia respiratoria y acidosis metablica sin edema pulmonar.
Anemia profunda atribuible a la intensa parasitemia y a la hemlisis que origina.
Colapso vascular y choque que se acompaan de hipotermia e insuficiencia
suprarrenal.
Las personas con asplenia que se infectan de plasmodios estn expuestas a un gran
peligro de muerte.
Los sndromes que surgen predominantemente por la infeccin con Plasmodium
vivax y Plasmodium ovale son:
Anemia atribuible a la parasitemia aguda.
Hiperesplenismo con peligro de que tardamente se rompa el bazo.
Recidiva incluso tres a cinco aos despus de la infeccin primaria, atribuible a la
permanencia del plasmodio en forma latente en el hgado.
Los sndromes causados por infeccin por Plasmodium malariae incluyen:
Parasitemia asintomtica crnica incluso aos despus de la ltima exposicin.
Sndrome nefrtico por depsito de complejos inmunitarios en el rin.
Rara vez surge paludismo congnito como consecuencia de la transmisin perinatal.
Casi todos los casos de tipo congnito han sido provocados por P. vivax y P. falciparum;
P. malariae y P. ovale originan menos de 20% de los casos mencionados. Las manifestaciones
pueden asemejarse a las de sepsis neonatal, que incluyen fiebre y sntomas inespecficos,
como inapetencia, irritabilidad y letargia.
CAUSA: El gnero Plasmodium incluye especies de parsitos intraeritrocticos que
infectan a animales, aves y reptiles de muy diverso tipo. Las cuatro especies que infectan
a los seres humanos son P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El paludismo o malaria es endmico en las zonas
tropicales de todo el planeta y se adquiere por la picadura de la hembra de la especie de
mosquito Anopheles que se alimenta durante la noche. La mitad de la poblacin
516 PALUDISMO
mundial vive en zonas en que es fcil la transmisin. A nivel mundial se sabe que cada
ao hay 300 a 500 millones de casos y que mueren 1.5 a 2.7 millones de personas.
Gran parte de los pacientes que fallecen son nios de corta edad. La infeccin paldica
conlleva riesgos sustanciales para las embarazadas y su feto, y puede ocasionar aborto
espontneo y muerte del producto. Quienes corren ms peligro de contraer el paludismo
son las personas que viajan a pases subsaharianos, Papua Nueva Guinea, las islas
Salomn y Vanuatu; el riesgo alcanza nivel intermedio en Hait y el subcontinente
Indio, y es reducido en gran parte del sureste asitico y Amrica Latina. La transmisin
es posible en climas ms templados que incluyen zonas de Estados Unidos donde
prevalecen especies de Anopheles. Los mosquitos en aeroplanos que provienen de pases
de climas tropicales han sido el punto de partida de casos ocasionales en personas que
trabajan o viven cerca de los aeropuertos internacionales. Sin embargo, prcticamente
los 1 200 casos anuales notificados en Estados Unidos son consecuencia de infeccin
adquirida en pases extranjeros. Otros mecanismos menos frecuentes de transmisin del
paludismo son el congnito, por sangre transfundida o por uso de agujas o jeringuillas
contaminadas.
Plasmodium vivax y P. falciparum son las especies ms comunes a nivel mundial.
El paludismo por Plasmodium vivax prevalece en el subcontinente indio y en Amrica
Central. La enfermedad por P. falciparum prevalece en frica, Hait y Papua Nueva
Guinea. El paludismo atribuible al ataque de P. vivax y P. falciparum es comn en el sur
y el sureste de Asia, en Oceana y en Amrica del Sur. Plasmodium malariae, si bien
mucho menos comn, tiene una distribucin amplia. El paludismo por Plasmodium
ovale aparece ms a menudo en frica Occidental, aunque se le ha sealado en otras reas.
En el caso del paludismo por P. vivax y P. ovale puede haber recadas, por la etapa
persistente de infeccin heptica (hipnozotos). La infeccin por P. falciparum y P.
malariae se recrudece cuando una parasitemia persistente (reducido nmero de
parsitos) hace que reaparezcan los sntomas de la enfermedad. En reas hiperendmicas
de frica y Asia, la reinfeccin en personas con inmunidad parcial origina una
prevalencia alta de parasitemia asintomtica.
La propagacin de cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina en todo el mundo
ha adquirido importancia cada vez mayor. En la actualidad se advierte resistencia a
otros antipaldicos en muchas zonas en que los frmacos se usan ampliamente. Se han
sealado en Indonesia, Papua Nueva Guinea, Islas Salomn, Myanmar, India y Guyana
cepas de P. vivax resistente a cloroquina.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo depende de identificar el parsito
en extensiones teidas de sangre. Hay que analizar las extensiones de gota gruesa y fina.
La extensin de gota gruesa permite la concentracin de la sangre para detectar los
parsitos que pudieran estar en nmero reducido, en tanto que la gota fina es ms til
para la identificacin de especie y tambin para valorar el grado de parasitemia (el
porcentaje de eritrocitos que tienen parsitos en su interior). Si los primeros frotis de
sangre no sealan la presencia de especies de Plasmodium, pero subsiste la posibilidad
de paludismo, habr que repetir el frotis cada 12 a 24 h en un lapso de 72 horas.
En reas hiperendmicas, detectar paludismo en un frotis de sangre no constituye
prueba concluyente de la enfermedad como causa de las manifestaciones clnicas, dado
que a veces se sobreaaden otras infecciones a la parasitemia (corto nmero de
parsitos) en nios con inmunidad parcial.
La confirmacin y la identificacin de la especie de los plasmodios en el frotis de
sangre es importante para orientar el tratamiento. Los mtodos serolgicos por lo
PALUDISMO 517
* Para obtener ms datos sobre las formas de evitar el paludismo en los viajeros vase la publicacin anual de
US Public Health Service, Health Information for International Travel, 2001-2002. Atlanta, GA: US Dept of
Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National
Center for Infectious Diseases, Division of Quarantine; 2001 o visitar la pgina Web de CDC
(www.cdc.gov/travel/malinfo.htm).
518 PALUDISMO
Sarampin
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sarampin es una enfermedad aguda caracterizada
por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, maculoppulas eritematosas y enantemas
patognomnicos (manchas de Koplik). En nios de corta edad es frecuente que surjan
complicaciones como otitis media, bronconeumona, laringotraqueobronquitis (crup)
y diarrea. En uno de cada 1 000 casos aparece encefalitis aguda que suele ocasionar
dao enceflico permanente. Se sabe que uno a tres de cada 1 000 casos notificados en
Estados Unidos mueren ms bien como consecuencia de complicaciones respiratorias y
neurolgicas. Las tasas de letalidad aumentan en nios menores de cinco aos y nios
inmunodeficientes, que incluyen aquellos con leucemia, infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y desnutricin grave. A veces no aparecen en
pacientes inmunodeficientes las maculoppulas caractersticas ni las enantemas.
La panencefalitis esclerosante subaguda (subacute sclerosing panencephalitis, SSPE)
es una rara degeneracin del sistema nervioso central que se caracteriza por
deterioro conductual e intelectual y convulsiones que aparecen aos despus de la
infeccin original; es resultado de la persistencia de la infeccin por el virus del
sarampin. La vacunacin amplia contra la enfermedad ha hecho que prcticamente
desaparezcan los casos de SSPE en Estados Unidos.
CAUSAS: La partcula que causa el sarampin es un virus de RNA con un serotipo;
se le ha clasificado como miembro del gnero Morbillivirus en la familia Paramyxoviridae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los hospedadores naturales nicos del virus del
sarampin son los seres humanos. La infeccin se transmite por contacto directo con
gotculas infectantes y, con menor frecuencia, por va aerfora. En zonas templadas, la
incidencia mxima del padecimiento suele observarse a finales del invierno y en la
primavera. Antes de contar con la vacuna casi todos los casos de sarampin en Estados
Unidos se producan en preescolares y escolares de corta edad, y pocas personas
permanecan susceptibles a los 20 aos. El programa de vacunacin de nios y
adolescentes en el pas mencionado origin una disminucin mayor de 99% en la
incidencia notificada de sarampin desde que se aprob por primera vez la vacuna
antisarampionosa en 1963.
De 1989 a 1991 aument la incidencia de la enfermedad en Estados Unidos por
los bajos ndices de vacunaciones en preescolares, particularmente en reas urbanas.
Desde 1992 ha sido pequea la incidencia de la enfermedad en ese pas (menos de
1 000 casos notificados al ao) y pocas veces hay casos propios. Subsiste la aparicin de
la enfermedad por la importacin del virus, de otros pases. Se considera que un caso es
600 SARAMPIN
concentracin puede variar con los lotes y el fabricante. En el caso de nios que reciben
regularmente IGIV, la dosis usual de 100 a 400 mg/kg debe ser adecuada para la
profilaxia antisarampionosa despus de exposiciones que ocurrieron en trmino de tres
semanas de recibir el concentrado inmunoglobulnico intravenoso.
En el caso de nios que reciben IG para modificar o evitar el sarampin despus
de exposicin, habr que aplicar la vacuna antisarampionosa (si no est contraindicada)
cinco meses (si la dosis fue de 0.25 ml/kg) o seis meses (si la dosis fue de 0.5 ml/kg)
despus de administrar IG, a condicin de que el nio tenga como mnimo 12 meses
de vida. Se necesitan intervalos ms largos despus de usar dosis ms grandes de IGIV
(vase cuadro 3-62).
Infeccin por VIH.* Deben recibir profilaxia con concentrado IG todos los nios
y adolescentes con infeccin por VIH y menores del cual se desconoce el estado
infectolgico que nacieron de una madre infectada por dicho virus y que estn
expuestos al sarampin de tipo natural (0.5 ml/kg, IM, dosis mxima, 15 ml),
independientemente de su estado vacunal o de inmunizacin (vase Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH] en esta seccin). Una excepcin sera
el paciente que recibe IGIV (400 mg/kg) a intervalos regulares en quien se aplic la
ltima dosis en trmino de tres semanas de la exposicin. Ante el metabolismo rpido
de IGIV, algunos expertos recomiendan administrar una dosis complementaria de IGIV
si la exposicin al sarampin se produjo dos semanas o ms despus de la ltima dosis
regular de inmunoglobulina intravenosa.
Personal de hospital. Para disminuir la frecuencia de infeccin nosocomial hay que
establecer programas de vacunacin que aseguren que los profesionales asistenciales
que pudieran estar en contacto con pacientes sarampionosos estn inmunes a la enfermedad
(vase Personal asistencial, seccin 1).
Vacuna antisarampionosa. El nico preparado de este tipo aprobado en Estados
Unidos es una vacuna de una cepa de virus vivos ms atenuados preparada en
embriones de pollo en cultivo. Las vacunas contra el sarampin distribuidas por el
Programa Expandido de Vacunacin en pases en desarrollo cumplen con las normas de
la Organizacin Mundial de la Salud y suelen ser similares a la vacuna que se distribuye
en Estados Unidos. La vacuna en cuestin se distribuye en una presentacin
monovalente (slo contra el sarampin) y en mezclas o combinaciones como el caso
de las vacunas de sarampin-rubola (measles-rubella, MR) y sarampin-parotiditis-
rubola o triple (measles-mumps-rubella, MMR). Esta ltima vacuna es el producto
recomendado en casi todas las circunstancias. La vacuna (mixta o como producto
monovalente) en una dosis de 0.5 ml se aplica por va subcutnea. Es posible aplicar
simultneamente las vacunas antisarampionosa y alguna mixta que contenga la fraccin
mencionada junto con otras vacunas en una jeringuilla separada y en un sitio distinto
(vase Administracin simultnea de mltiples vacunas, seccin 1).
En alrededor de 95% de los nios vacunados a los 12 meses de edad y en 98% de
los vacunados a los 15 meses de vida aparecen anticuerpos sricos contra el sarampin.
La proteccin que confiere una sola dosis es duradera en casi todos los que la reciben.
Sin embargo, una fraccin pequea de personas vacunadas pueden perder la proteccin
despus de varios aos. Ms de 99% de personas que han recibido dos dosis con una
diferencia mnima de un mes (cuatro semanas) y la primera dosis se aplic al cumplir
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Pediatric AIDS.
Measles immunization in HIV-infected children. Pediatrics. 1999;103:1057-1060.
SARAMPIN 603
primera y la segunda dosis sea de cuatro semanas, como mnimo. Los nios que no
fueron revacunados al incorporarse a la escuela deben recibir la segunda dosis entre
los 11 y los 12 aos de vida. Si el menor recibe una dosis de la vacuna antes de los
12 meses de vida, se necesitan dos dosis adicionales, que se comenzarn entre los 12
y 15 meses de edad y que estarn separadas por una diferencia mnima de cuatro
semanas. En 2001, en Estados Unidos todos los escolares debieron haber recibido dos
dosis de vacuna que contena la fraccin antisarampionosa.
Estudiantes de preparatoria y personas de mayor edad. Ante la aparicin
ininterrumpida del sarampin en nios de mayor edad y adultos jvenes, habr que
conceder enorme importancia a identificar y vacunar de manera apropiada a
adolescentes y adultos jvenes que puedan ser susceptibles, y que estn en preparatoria,
universidad y en el entorno asistencial. Habr que considerar a toda persona como
susceptible salvo que haya corroboracin escrita de dos dosis de la vacuna
antisarampionosa administradas con una diferencia de un mes, sarampin
diagnosticado por mdico o datos de estudio de laboratorio de inmunidad a la
enfermedad o personas que nacieron antes de 1957. En el caso de nios, adolescentes
y adultos que nacieron en 1957 o en fecha ulterior, se necesitan dos dosis de vacuna
antisarampionosa como prueba de inmunidad. Se considera que no es documentacin
adecuada el sealamiento de la vacunacin hecho por un padre. Los mdicos deben
llevar un registro de vacunaciones para los pacientes, slo si ellos aplicaron la vacuna
o se han enterado de un registro en que se corrobora la vacunacin.
Universidades y otras instituciones educativas despus de la preparatoria. Las
universidades y otras instituciones deben exigir que todos los estudiantes que a ella se
incorporan cuenten con documentos de que un mdico diagnostic el sarampin,
pruebas serolgicas de inmunidad o haber recibido dos dosis de vacuna que contenan
la fraccin antisarampionosa. Es importante en todo estudiante que no tiene la
documentacin de la vacunacin ni de inmunidad, reciba una dosis al comenzar sus
estudios, seguido de otra dosis ms cuatro semanas despus.
Vacunacin durante un brote. En un brote, puede aplicarse vacuna monovalente
a pequeos incluso de seis meses de edad (vase despus en este resumen Erradicacin
de brotes). Si no se dispone de dicha vacuna puede aplicarse la vacuna triple. Sin
embargo, las cifras de seroconversin despus de usar esta ltima son significativamente
menores en nios vacunados antes de cumplir el primer ao de vida, que las cifras de
seroconversin en nios vacunados despus de esa fecha. Por todo lo comentado, los
menores vacunados antes de cumplir el primer ao de vida deben recibir la vacuna triple
entre los 12 y 15 meses de edad (cuando menos cuatro semanas despus de la primera
vacuna antisarampionosa) y de nuevo al incorporarse a la escuela (cuatro a seis aos).
Viajes internacionales. Los nios que viajan a otras naciones deben ser inmunes al
sarampin. En el caso de menores de corta edad que acuden a zonas en que la
enfermedad es endmica o epidmica quiz haya necesidad de disminuir la edad para
recibir la primera vacuna. Los lactantes de seis a 11 meses deben recibir una dosis de
vacuna monovalente antes de emprender el viaje y despus una vacuna triple entre los
12 y 15 meses de vida (cuando menos cuatro semanas despus de la primera vacuna) y
de nuevo entre los cuatro y seis aos de vida. La primera dosis de vacuna triple debe
aplicarse antes del viaje a los nios de 12 a 15 meses. Los menores que han recibido
una dosis y que viajan a una zona en que es endmico o epidmico el sarampin deben
recibir la segunda dosis antes del viaje, siempre y cuando el intervalo entre una y otra
dosis sea de cuatro semanas o ms.
SARAMPIN 607
para identificar alergia a huevos no permiten predecir las reacciones a la vacuna triple
y no son necesarias antes de administrar esta ltima u otras vacunas que contengan la
fraccin antisarampionosa. Las personas con alergia a pollo o plumas no estn expuestas
a un mayor peligro de reaccin a la vacuna.
Las medidas que deben aplicarse en nios que han tenido notable reaccin de
hipersensibilidad despus de la primera dosis de vacuna antisarampionosa incluyen:
1) someterse a pruebas para valorar su inmunidad contra el sarampin y, si estn
inmunes, no recibirn una segunda dosis; o 2) valoracin y posible cutirreaccin antes
de recibir la segunda dosis. Las personas que han mostrado una reaccin anafilctica
inmediata a un intento previo de aplicar la vacuna no deben ser revacunadas, pero se
necesitar la prctica de pruebas para saber si son inmunes.
Los nios que han mostrado reacciones anafilcticas a la gelatina o a la neomicina
tpica o sistmica deben recibir vacuna antisarampionosa slo en circunstancias en que
sea posible tratar y combatir tales reacciones y despus de consulta con un alerglogo o
un inmunlogo. Sin embargo, muy a menudo la alergia a la neomicina se manifiesta
por dermatitis de contacto, que no constituye contraindicacin para la aplicacin de la
vacuna antisarampionosa.
Trombocitopenia. En raras ocasiones la vacuna triple puede acompaarse de
trombocitopenia en trmino de dos meses de aplicada, con un agrupamiento
cronolgico de dos a tres semanas despus de la vacunacin. Con base en notificaciones
de casos, el riesgo de trombocitopenia posvacunal puede ser mayor en personas que han
mostrado dicho problema, en particular cuando surgi en relacin cronolgica con la
aplicacin previa de la vacuna triple. La decisin de vacunar a estos nios debe basarse
en los beneficios de la proteccin contra sarampin, parotiditis y rubola, en
comparacin con los riesgos de que reaparezca la trombocitopenia despus de la
vacunacin. No se han publicado casos de trombocitopenia vinculada con la aplicacin
de vacuna triple que haya culminado en la muerte.
Administracin reciente de concentrado de IG. Los concentrados de IG
interfieren en las respuestas serolgicas a la vacuna antisarampionosa durante lapsos
variables segn la dosis administrada. Los intervalos sugeridos entre la aplicacin del
concentrado o un hemoderivado y la vacunacin contra el sarampin se sealan en el
cuadro 3-62. Si la vacuna se aplica a intervalos ms cortos de los indicados, como
pudiera estar justificado si es inminente el peligro de exposicin a la enfermedad, el
menor debe ser revacunado en el intervalo apropiado para la vacunacin o despus
del mismo (como mnimo, cuatro semanas despus de la vacunacin ms temprana),
salvo que las pruebas serolgicas indiquen que se produjeron anticuerpos especficos
contra el sarampin.
Si se pretende administrar el concentrado IG como preparativo para un viaje
internacional, por lo menos dos semanas antes se aplicar la vacuna como paso previo a
la aplicacin del concentrado y as no interferir con la rplica de los virus vacunales.
Tuberculosis. La cutirreacin con tuberculina no es un requisito previo para la
vacunacin antisarampionosa. Ante la duda terica de que la vacuna pudiera exacerbar
la tuberculosis, habr que emprender la terapia antifmica antes de administrar la
vacuna triple a nios con tuberculosis activa no tratada. Si por lo dems conviene la
cutirreaccin con tuberculina, podr hacerse el da mismo de la vacunacin. En caso
contrario, habr que diferir cuatro a seis semanas la prueba en cuestin porque la
vacunacin antisarampionosa temporalmente suprime la reactividad a la prueba cutnea
con tuberculina.
SARAMPIN 609
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Pediatric AIDS.
Measles immunization in HIV- infected children. Pediatrics. 1999;103:1057-1060.
610 SHIGELLA, INFECCIONES
adolescentes y adultos jvenes contra el sarampin, habr que interrogar a las mujeres si
estn embarazadas, descartar a quienes lo estn y explicar los riesgos tericos a las dems,
y todo esto constituye las precauciones recomendadas.
Erradicacin de brotes. Es importante notificar inmediatamente al departamento
de salud local cualquier caso sospechado de sarampin; se harn todos los intentos para
verificar que efectivamente es sarampin, en particular si tal trastorno pudiera ser el
primer caso en la comunidad. La prevencin de la propagacin ulterior de la enfermedad
depende de la vacunacin inmediata de personas en peligro de exposicin o expuestos
que no pueden documentar la vacunacin antisarampionosa, incluida la fecha en que
se practic. Hay que excluir de escuelas, centros de atencin infantil e instituciones
asistenciales a toda persona no vacunada que haya sido eximida de la vacunacin
antisarampionosa por razones mdicas, religiosas o de otra ndole, hasta dos semanas
como mnimo despus que comenz la erupcin en el ltimo caso de sarampin, si no
han sido vacunados 72 h antes de la exposicin.
Escuelas y centros peditricos. Durante brotes de sarampin en instituciones de
atencin peditrica, escuelas, universidades y otras instituciones de educacin superior,
habr que vacunar a todos los estudiantes, a sus hermanos y al personal que naci en
1957 o despus que no aporte documentacin de que recibieron dos dosis de vacuna
que contena la fraccin antisarampionosa al cumplir el primer ao de vida o despus
de ello, o que no tienen otras pruebas de inmunidad al sarampin. Habr que readmitir
inmediatamente al colegio a todo nio o persona que recibi su segunda dosis y
tambin a sujetos no vacunados que recibieron su primera dosis como parte del
programa de erradicacin del brote.
Instalaciones asistenciales. Si surge un brote en una zona atendida por un hospital
u ocurre dentro del hospital, deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa todos
los empleados que estn en contacto directo con los pacientes y que nacieron en 1957
o despus y que no aporten documentacin de que recibieron dos dosis de la vacuna
antisarampionosa al cumplir un ao de vida o despus de tal fecha u otras pruebas de
inmunidad a la enfermedad. Algunos profesionales asistenciales que se han contagiado
de sarampin en instituciones asistenciales nacieron antes de 1957, razn por la cual hay
que pensar en la vacunacin de los empleados de mayor edad que pudieran estar expuestos
por su ocupacin al sarampin. El personal susceptible que qued expuesto ser relevado
del contacto directo con pacientes desde el quinto hasta el vigsimo primer das despus de
la exposicin, hayan recibido o no vacuna o concentrado inmunoglobulnico despus
de la exposicin. El personal que muestra la enfermedad debe ser relevado del contacto
con el paciente durante cuatro das de haber surgido la erupcin.
Shigella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las especies de Shigella infectan ms bien el colon y
originan manifestaciones clnicas que van desde la expulsin de excrementos acuosos o
laxos con sntomas generales mnimos o sin ellos hasta un cuadro ms grave que incluye
fiebre, clicos o dolor abdominales, tenesmo y excrementos mucoides con sangre o sin
ella. El cuadro inicial vara con cada especie de Shigella; los nios atacados con Shigella
sonnei por lo comn presentan diarrea acuosa, los afectados por Shigella flexneri, boydii
o dysenteriae tpicamente muestran diarrea sanguinolenta y sntomas generales graves.
Entre las complicaciones raras estn bacteriemia, sndrome de Reiter (despus de infeccin
por S. flexneri), sndrome hemoltico-urmico (despus de infeccin por S. dysenteriae
tipo 1), megacolon txico y perforacin y encefalopata txica (sndrome de ekiri).
MENINGOCCICAS, INFECCIONES 483
Meningoccicas, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin invasora suele originar meningococcemia,
meningitis o ambos cuadros. El trastorno suele comenzar en forma repentina en el caso
de la meningococcemia, e incluye fiebre, escalofros, malestar general, postracin y una
erupcin que en comienzo puede ser macular, maculopapular o petequial. En casos
fulminantes (sndrome de Waterhouse-Friderichsen), aparecen ulteriormente prpura,
coagulacin intravascular diseminada, choque, coma y muerte en trmino de horas a
pesar del tratamiento apropiado. Los signos y sntomas de la meningitis meningoccica
son idnticos a los de la meningitis aguda causada por Streptococcus pneumoniae u otros
patgenos que afectan las meninges. Entre las manifestaciones menos frecuentes estn
neumona, bacteriemia febril oculta, conjuntivitis y meningococcemia crnica. Las
infecciones invasoras por meningococos pueden complicarse por la aparicin de artritis,
miocarditis, pericarditis y endoftalmitis.
CAUSAS: Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo que tiene como mnimo
13 serogrupos. Las cepas que pertenecen a los grupos A, B, C, Y y W-135, segn los
expertos son las que causan ms a menudo enfermedad sistmica. En aos recientes ha
cambiado la distribucin de los serogrupos de meningococos en Estados Unidos. De
manera individual, los serogrupos B, C e Y causan en promedio 30% de los casos
notificados, pero la distribucin de dichos serogrupos puede variar en sitio y tiempo. El
serogrupo A se ha vinculado a menudo con epidemias en otros pases del mundo, en
particular los subsaharianos. A nivel mundial, el serogrupo W-135 causa menos de 5%
de los casos notificados. En el ao 2000 se notific la primera epidemia causada por el
serogrupo W-135, en el grupo Hajj en Arabia Saudita; en el 2002, se seal una
epidemia por el serogrupo W-135 en pases subsaharianos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La colonizacin asintomtica de las vas respiratorias altas
establece un foco a partir del cual se propagan los microorganismos. La transmisin se
hace en forma directa de una persona a otra a travs de gotculas de secreciones de vas
respiratorias. Desde que se comenz la vacunacin contra Haemophilus influenzae de
tipo b en lactantes, N. meningitidis ha sido una de las dos causas principales de
meningitis bacteriana en nios de corta edad y siguen siendo una causa importante de
septicemia. El trastorno suele atacar a nios menores de cinco aos, y la cifra de ataque
mximo se observa entre los tres y los cinco meses. En promedio, la mitad de los casos
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infection Diseases. Prevention of Lyme disease. Pediatrics.
2002;105:142-147
484 MENINGOCCICAS, INFECCIONES
Confirmado
Aislamiento de Neisseria meningitidis de un sitio que por lo regular es estril, por ejemplo:
Sangre
Lquido cefalorraqudeo
Lquido sinovial
Lquido pleural
Lquido pericrdico
Lesiones petequiales o purpricas en una persona con enfermedad clnicamente compatible
Presuncional
Presencia de diplococos gramnegativos en cualquier lquido estril, como el cefalorraqudeo
y el sinovial, o material de raspado de una lesin petequial o purprica
Probable
Positividad del antgeno de N. meningitidis en lquido cefalorraqudeo, en ausencia de un
cultivo positivo de un sitio estril en una persona con un cuadro clnico compatible con
enfermedad meningoccica o prpura fulminante sin que haya un cultivo positivo de sangre
Otros contactos. Estn justificadas las medidas profilcticas en personas que han
estado en contacto con las secreciones de la boca del paciente, por beso o por compartir
cepillos dentales o utensilios de la mesa, marcadores de contacto social cercano, en los
siete das anteriores al comienzo de la enfermedad en el caso original. Tambin deben
recibir quimioprofilaxia las personas que comen o duermen frecuentemente en la
misma estancia que la persona infectada, en el lapso mencionado. En el caso de vuelos
en aeroplanos, que han durado ms de 8 h, los pasajeros sentados junto a la persona
infectada deben ser considerados como candidatos para recibir profilaxia. No se
recomienda la profilaxia sistemtica en profesionales asistenciales (cuadro 3-42) salvo
que hayan tenido exposicin muy cercana como ocurre con la reanimacin boca a boca
sin proteccin, intubacin o aspiracin (succin) antes de emprender la administracin
de antimicrobianos.
Regmenes con antimicrobianos para la profilaxia (vase cuadro 3-43). Los
frmacos apropiados para la quimioprofilaxia en los adultos son rifampicina, ceftriaxona
y ciprofloxacina. El medicamento ms indicado en casi todos los nios es la
rifampicina, y su rgimen recomendado se incluye en el cuadro 3-43. Algunos expertos
recomiendan la azitromicina dihidratada, que es eficaz para la erradicacin.
Se ha demostrado que una sola dosis intramuscular de ceftriaxona tiene la misma
eficacia que la rifampicina oral para erradicar el estado de portador farngeo de
meningococos del grupo A. La eficacia de la ceftriaxona ha sido confirmada slo contra
las cepas del grupo A, pero su efecto posiblemente sea semejante con otros serogrupos.
Tiene la ventaja de que se administra fcilmente, lo cual mejora el cumplimiento de las
rdenes teraputicas, y es inocua durante el embarazo. No se recomienda usar rifampicina
en embarazadas.
aunque en sitio diferente. No se cuenta en el pas mencionado con una vacuna para
prevenir la enfermedad por el grupo B.
La vacuna a base del polisacrido meningoccico del serogrupo A es inmungena
en nios de tres meses y mayores, aunque slo entre los cuatro y cinco aos de vida
desencadena una respuesta similar a la observada en adultos. En el caso de nios
menores de 18 meses de vida se han administrado dos dosis con tres meses de
diferencia para el control de una epidemia, si bien no se dispone de datos de la eficacia
de este plan vacunal. Cuando se aplica la vacuna cuadrivalente con los serogrupos A, C,
Y y W-135 a lactantes durante un brote causado por el grupo A es inadecuada la
respuesta a otros polisacridos meningoccicos. El polisacrido del serogrupo C es poco
inmungeno en nios menores de 24 meses que la reciben. Se ha demostrado que son
inmungenos e inocuos para nios de dos aos y mayores las vacunas de polisacridos
de los serogrupos Y y W-135.
Las vacunas del conjugado polisacrido del serogrupo C han sido aprobadas en
Europa y Canad para utilizar en lactantes y nios.
Indicaciones. No se recomienda la vacunacin sistemtica a base de vacuna con
polisacrido meningoccico en nios, porque en la poblacin la tasa de infeccin es
pequea, la reaccin que desencadena la vacuna es dbil e inadecuada en nios de corta
edad, la inmunidad dura poco tiempo y la respuesta a dosis ulteriores de la vacuna se
bloquea en lo que toca a algunos serogrupos y con ello disminuye. Sin embargo, se
recomienda la vacunacin en nios de dos aos de vida y mayores que pertenecen a
grupos de alto riesgo, como personas con asplenia funcional o anatmica (vase Nios
asplnicos, seccin 1) e individuos con deficiencias de los componentes terminales de
complemento o de properdina. Los universitarios que residen en dormitorios por
primera vez estn expuestos a un mayor peligro de mostrar enfermedad invasora por
meningococos. Es importante que los pediatras los orienten y tambin a sus padres
sobre el peligro de una enfermedad meningoccica evitable con vacuna, y tambin de
que existe una vacuna segura y eficaz. Los mdicos deben vacunar a los estudiantes si
ellos o sus padres lo solicitan, si as lo exige la institucin educativa en que estn o si es
obligatorio por la ley estatal (www.immunize.org/laws). En la actualidad no hay ningn
dato que sugiera que los nios y adolescentes que no hacen uso de dormitorios
(extrauniversitarios) estn expuestos a un mayor peligro de enfermedad invasora por
meningococos.
La vacunacin puede ser beneficiosa para quienes viajan a pases que tienen
enfermedad meningoccica hiperendmica o epidmica causada por un serogrupo
evitable con la vacuna. En la actualidad se aplica la vacuna a todos los reclutas militares
en Estados Unidos. Los datos sugieren que N. meningitidis aislados conlleva el posible
riesgo para microbilogos y que tales grmenes aislados deben ser manipulados de
manera que se lleve al mnimo el peligro de exposicin a aerosoles o gotculas. Hay que
pensar en la vacunacin de cientficos expuestos todos los das a N. meningitidis en
solucin.
Revacunacin. Son escasos los datos para valorar la necesidad de revacunacin o la
fecha para hacerlo, en caso de que persista o reaparezca el peligro de enfermedad. En los
nios y en particular los vacunados antes de los cinco aos de vida, las concentraciones
de anticuerpos disminuyen notablemente en los primeros tres aos despus de la
vacunacin. La revacunacin pudiera estar indicada para personas expuestas a un gran
peligro de infeccin (quienes residen en zonas en que es epidmica la enfermedad),
particularmente menores que recibieron la primera vacuna cuando tenan menos de
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES 489
cuatro aos de vida. Habr que considerar en ellos la revacunacin despus de dos a
tres aos si permanecen en un estado de alto riesgo. No se ha precisado la necesidad
de revacunar a nios de mayor edad y adultos, pero las concentraciones de anticuerpo
disminuyen rpidamente en un lapso de dos a tres aos, y si persisten las indicaciones
para la vacunacin habr que pensar en la revacunacin tres a cinco aos despus que la
persona recibi la dosis inicial.
Reacciones adversas y precauciones. Surgen reacciones adversas raras y leves, y de
ellas la ms comn es el dolor y el eritema localizados, durante uno o dos das. Los
estudios sugieren que no hay que alterar las recomendaciones para la vacunacin
antimeningoccica, por embarazo.
Notificacin. Es importante notificar al departamento sanitario regional (vase
cuadro 3-41) todos los casos confirmados, presuncionales o probables de enfermedad
meningoccica invasora. La notificacin oportuna facilitar la identificacin temprana
de brotes de tal forma que se pueda llevar rpidamente a la prctica los programas
de prevencin apropiada.
Consejo y enseanza del pblico. El mdico, si se detecta un caso de enfermedad
meningoccica invasora, debe aportar informacin precisa y oportuna en cuanto a la
enfermedad de ese tipo y el peligro de transmisin a familias y contactos de la persona
infectada. Las preguntas sobre salud pblica, como si se necesita un programa de
inmunizacin masiva, sern planteadas al departamento sanitario local. En situaciones
apropiadas, la informacin oportuna, en colaboracin con los departamentos de salud
local, a escuelas u otros grupos expuestos a mayor riesgo y a los medios de
comunicacin, puede aplacar la ansiedad del pblico y las exigencias inapropiadas o no
reales de intervencin.
Microsporidios, infecciones
(Microsporidiosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los nios con infeccin intestinal expulsan diarrea acuosa
no sanguinolenta. Es poco comn la fiebre. Son ms frecuentes infecciones intestinales
que originan a menudo diarrea crnica en personas inmunodeficientes, en particular
las que han sido infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La evolucin
clnica es complicada por la malnutricin y por la prdida ponderal progresiva. La
infeccin crnica en personas inmunocompetentes es rara. Otros sndromes clnicos
que a veces surgen en pacientes infectados de VIH en personas inmunocompetentes
incluyen queratoconjuntivitis, miositis, nefritis, hepatitis, colangitis, peritonitis y
enfermedad diseminada, pero son muy poco comunes.
CAUSAS: Los microscoporidios son protozoos esporgenos intracelulares obligados.
Se ha dicho que en las infecciones de seres humanos participan Encephalitozoon,
Enterocytozoon, Nosema, Pleistophora, Trachipleistophora, Brachiola y Vittaforma, y tambin
se ha dicho que participan especies no clasificadas de Microsporidium. Enterocytozoon
bieneusi y Enterocytozoon (Septata) intestinalis constituyen causas importantes de diarrea
crnica en personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los datos de algunas investigaciones indican que la
transmisin se hace por medio del agua. Tambin hay una propagacin directa por la
va fecal-oral. Se han detectado tambin las esporas en otros lquidos corporales, pero
se desconoce su participacin en la transmisin.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin por especies de microsporidios se corrobora al
identificar los microorganismos en muestras de biopsia obtenidas del intestino delgado.
Las esporas de la especie tambin se detectan en muestras de excremento fijadas en
formol, o aspiracin duodenal, teidas con un producto cromotrpico (modificacin
de la tincin tricrmica) y examinadas por un bacterilogo experto. Tambin se han
utilizados tinciones de Gram, para acidorresistentes, de cido perydico de Schiff y
Giemsa para detectar los microorganismos en cortes de tejido. A menudo no se les
identifica porque son pequeos, casi no captan el colorante y desencadenan una
respuesta inflamatoria mnima. El empleo de tcnicas de concentracin de excrementos
al parecer no mejora la capacidad de detectar esporas de E. bieneusi. Tambin puede
utilizarse para el diagnstico la reaccin en cadena de polimerasa. La identificacin con
fines de clasificacin y confirmacin diagnstica de la especie obliga a usar microscopia
electrnica o tcnicas moleculares. No se cuenta con mtodos serolgicos fiables para el
diagnstico de microsporidiosis de seres humanos.
TRATAMIENTO: No existe un tratamiento eficaz. En un nmero escaso de pacientes se
ha dicho que disminuye la diarrea sin erradicar el microorganismo, frmacos como
albendazol, metronidazol, atovacuona, nitrazoxanida y fumagilina. El albendazol es el
frmaco ms indicado contra infecciones causadas por E. intestinalis, pero no es eficaz
en infecciones por E. bieneusi, que pueden mejorar con la fumagilina. Al terminar la
terapia es frecuente que reaparezca la diarrea. En individuos infectados por VIH, la
evolucin de la enfermedad se puede modificar provechosamente con la terapia a base
de antirretrovricos muy activos mejora concomitante del nmero de linfocitos T CD4+.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales e incontinentes todo el tiempo que dure la enfermedad.
498 MOLUSCO CONTAGIOSO
Molusco contagioso
MANIFESTACIONES CLNICAS: La entidad en cuestin es una infeccin benigna vrica de
la piel, por lo comn asintomtica y sin manifestaciones sistmicas. Se caracteriza por
unas cuantas ppulas (por lo comn dos a 20) circunscritas, de 5 mm de dimetro, de
color carne a translcido y con una especie de techo o cpula, algunas con umbilicacin
central. Las lesiones por lo comn surgen en el tronco, la cara y las extremidades, pero
rara vez se generalizan. En 10% de los pacientes, en promedio, las lesiones estn
rodeadas por una reaccin eccematosa. Los nios con eccema y los que tienen
inmunodeficiencia, incluidos los que estn infectados por el virus de inmunodeficiencia
humana, tienden a mostrar erupciones ms intensas y generalizadas.
CAUSAS: La enfermedad es causada por un poxvirus, que es el nico miembro del
gnero Molluscipoxvirus. Se han diferenciado como mnimo cuatro subtipos de
secuencias de DNA por reaccin en cadena de polimerasa y restriccin enzimtica,
pero ningn subtipo de DNA es importante en la patogenia.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se sabe que los seres humanos son la nica fuente del
virus, que se propaga por contacto directo, incluido el sexual, o por objetos inanimados
como las toallas. Las lesiones tambin se diseminan a veces por autoinoculacin. En
trminos generales, la efectividad es pequea pero se han sealado brotes ocasionales,
incluso en centros de atencin peditrica. Se desconoce el periodo de transmisibilidad.
El periodo de incubacin al parecer vara de dos a siete semanas, pero puede llegar
a seis meses.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico por lo comn se formula sobre bases clnicas,
conforme al aspecto caracterstico de las lesiones. La tincin con mtodo de Wright o
Giemsa de las clulas exprimidas del ncleo central de la lesin revela las inclusiones
intracitoplsmicas caractersticas. Con el estudio de microscopia electrnica de las
clulas en cuestin se identificarn las tpicas partculas de poxvirus.
TRATAMIENTO: Las lesiones por lo regular muestran regresin espontnea, pero la
resolucin se acelera si se elimina en forma mecnica la porcin central de cada una de
ellas (raspado). No es necesario tratar a nios con una sola lesin o con lesiones muy
diseminadas. Puede aplicarse 30 min a 2 h antes de la tcnica un anestsico tpico,
como la mezcla eutctica de anestsicos locales (eutectic mixture of local anesthetics,
EMLA) en crema. Como otra posibilidad, se pueden obtener buenos resultados para
eliminar las lesiones con la aplicacin de cantaridina (0.7% en colodion); agentes
exfoliativos, como los preparados de cidos saliclico y lctico; electrocauterio o
nitrgeno lquido. Las lesiones pueden mostrar regresin espontnea, pero el
tratamiento puede impedir la autoinoculacin y la propagacin a otras personas.
Rara vez quedan cicatrices.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce que haya medidas de erradicacin en casos
aislados. En brotes, situacin comn en los trpicos, la propagacin puede disminuir si
se restringe el contacto directo de una persona con otra y no se comparten objetos que
puedan estar contaminados.
498 MOLUSCO CONTAGIOSO
Molusco contagioso
MANIFESTACIONES CLNICAS: La entidad en cuestin es una infeccin benigna vrica de
la piel, por lo comn asintomtica y sin manifestaciones sistmicas. Se caracteriza por
unas cuantas ppulas (por lo comn dos a 20) circunscritas, de 5 mm de dimetro, de
color carne a translcido y con una especie de techo o cpula, algunas con umbilicacin
central. Las lesiones por lo comn surgen en el tronco, la cara y las extremidades, pero
rara vez se generalizan. En 10% de los pacientes, en promedio, las lesiones estn
rodeadas por una reaccin eccematosa. Los nios con eccema y los que tienen
inmunodeficiencia, incluidos los que estn infectados por el virus de inmunodeficiencia
humana, tienden a mostrar erupciones ms intensas y generalizadas.
CAUSAS: La enfermedad es causada por un poxvirus, que es el nico miembro del
gnero Molluscipoxvirus. Se han diferenciado como mnimo cuatro subtipos de
secuencias de DNA por reaccin en cadena de polimerasa y restriccin enzimtica,
pero ningn subtipo de DNA es importante en la patogenia.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se sabe que los seres humanos son la nica fuente del
virus, que se propaga por contacto directo, incluido el sexual, o por objetos inanimados
como las toallas. Las lesiones tambin se diseminan a veces por autoinoculacin. En
trminos generales, la efectividad es pequea pero se han sealado brotes ocasionales,
incluso en centros de atencin peditrica. Se desconoce el periodo de transmisibilidad.
El periodo de incubacin al parecer vara de dos a siete semanas, pero puede llegar
a seis meses.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico por lo comn se formula sobre bases clnicas,
conforme al aspecto caracterstico de las lesiones. La tincin con mtodo de Wright o
Giemsa de las clulas exprimidas del ncleo central de la lesin revela las inclusiones
intracitoplsmicas caractersticas. Con el estudio de microscopia electrnica de las
clulas en cuestin se identificarn las tpicas partculas de poxvirus.
TRATAMIENTO: Las lesiones por lo regular muestran regresin espontnea, pero la
resolucin se acelera si se elimina en forma mecnica la porcin central de cada una de
ellas (raspado). No es necesario tratar a nios con una sola lesin o con lesiones muy
diseminadas. Puede aplicarse 30 min a 2 h antes de la tcnica un anestsico tpico,
como la mezcla eutctica de anestsicos locales (eutectic mixture of local anesthetics,
EMLA) en crema. Como otra posibilidad, se pueden obtener buenos resultados para
eliminar las lesiones con la aplicacin de cantaridina (0.7% en colodion); agentes
exfoliativos, como los preparados de cidos saliclico y lctico; electrocauterio o
nitrgeno lquido. Las lesiones pueden mostrar regresin espontnea, pero el
tratamiento puede impedir la autoinoculacin y la propagacin a otras personas.
Rara vez quedan cicatrices.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce que haya medidas de erradicacin en casos
aislados. En brotes, situacin comn en los trpicos, la propagacin puede disminuir si
se restringe el contacto directo de una persona con otra y no se comparten objetos que
puedan estar contaminados.
MORAXELLA CATARRHALIS, INFECCIONES 499
Parasitosis
Es costumbre en Estados Unidos, Canad y Europa, considerar que muchas
enfermedades por parsitos corresponden a otros pases y, por lo tanto, no se incluyen
en los diagnsticos diferenciales. Sin embargo, varios de los microorganismos en
cuestin son endmicos en pases industrializados, y en forma global, los parsitos
constituyen una de las causas ms frecuentes de complicaciones y muerte en diversos
sitios geogrficos a nivel mundial. Fuera de los trpicos y los subtrpicos, las
enfermedades parasitarias son las ms comunes entre turistas que vuelven a su pas de
origen, en migrantes que vienen de zonas altamente endmicas y en personas
inmunodeficientes. Es necesario que los mdicos y el personal de laboratorio clnico
sepan en dnde pueden adquirirse tales infecciones, cul es su cuadro clnico inicial y
los mtodos de diagnstico, y debern orientar a los viajeros sobre la forma de evitarlas.
En el cuadro 3-52 se incluyen detalles de algunas parasitosis de aparicin poco
frecuente.
En Estados Unidos las organizaciones gubernamentales brindan consulta y
asistencia en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de este tipo (p. ej.,
Centers for Disease Control and Prevention [CDC] y departamentos de salud estatal), as
como los departamentos universitarios o divisiones de medicina geogrfica o tropical,
infectologa peditrica, salud internacional y salud pblica.
En Estados Unidos, los CDC distribuyen algunos frmacos que no se expenden en
el comercio, para tratar parasitosis. Estos medicamentos se incluyen en las notas al pie
del cuadro 4-14, Frmacos antiparasitarios (seccin 4). Al solicitar dichos
medicamentos el mdico entrar en contacto con el CDC Drug Service (vase
apndice 1, Directorio de recursos) y aportar los datos siguientes: 1) nombre,
direccin y nmero telefnico del mdico; 2) el tipo de infeccin que tratar y el
mtodo por el cual se diagnostic la infeccin; 3) nombre, edad, peso, sexo del paciente
y, si es del sexo femenino, si est embarazada, y 4) datos bsicos demogrficos, clnicos
y epidemiolgicos. A veces es necesario consultar con un funcionario mdico de los
CDC antes de entregar los frmacos.
En resmenes individuales de la seccin 3 se exponen las infecciones parasitarias
importantes de los seres humanos, dispuestas en orden alfabtico, y los comentarios
incluyen recomendaciones de farmacoterapia. Los cuadros 4-13 y 4-14, reproducidos de
The Medical Letter (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4) sealan recomendaciones
posolgicas y otra informacin importante en lo que toca a antiparasitarios especficos. Si
bien las recomendaciones para la administracin de estos frmacos que se ofrecen en los
resmenes de cada enfermedad son similares, quiz no sean idnticas en todos los casos,
ante la diferencia de opiniones de los expertos. Habr que consultar ambas fuentes de
informacin.
Parotiditis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La parotiditis es una enfermedad sistmica que se
caracteriza por la hinchazn de una o ms de las glndulas salivales, por lo comn las
partidas. En promedio, 33% de los casos no originan una hinchazn clnicamente
manifiesta de las glndulas mencionadas. Ms de la mitad de las personas con
parotiditis tiene pleocitosis de lquido cefalorraqudeo, pero menos de 10% tienen
signos de infeccin del sistema nervioso central. La orquitis es una complicacin
frecuente despus de la pubertad, aunque rara vez el joven termina siendo estril. Otras
Cuadro 3-52. Parasitosis adicionales1
Enfermedad, Sitio en Hospedador Hospedador Mecanismos Transmisin Mtodos de Forma causal Manifestaciones
agente o que se puede definitivo intermediario de infeccin directa laboratorio del parsito en seres
ambos adquirir la de seres (persona a diagnstico humanos
infeccin humanos persona) en seres
humanos
Angiostrongylus Generalizada en Ratas Babosas y Consumo de No Eosinfilos en Larvas del verme Eosinofilia,
cantonensis los trpicos, caracoles moluscos LCR; en raras meningoencefalitis
particularmente infectados y ocasiones
islas del mal cocidos identificacin
Pacfico, sureste de larvas en
asitico y LCR o en la
Amrica necropsia
Central
Angiostrongylus Amrica Roedores Babosas y Consumo de No Difusin en gel; Larvas del Dolor abdominal,
PARASITOSIS
vmitos
contina
Cuadro 3-52. Parasitosis adicionales1 continuacin 530
Enfermedad, Sitio en Hospedador Hospedador Mecanismos Transmisin Mtodos de Forma causal Manifestaciones
agente o que se puede definitivo intermediario de infeccin directa laboratorio del parsito en seres
ambos adquirir la de seres (persona a diagnstico humanos
infeccin humanos persona) en seres
humanos
Baylisascaris Norteamrica Mapaches Ninguna Exposicin a No Eosinfilos en Larvas del verme Larva migrans en ojos
procyonis excrementos de sangre y y en nervios,
(verme redondo mapache (pica, lquido encefalitis
de los mapaches) geofagia) cefalorraqudeo,
identificacin
de larvas en
ojo o encfalo;
mtodos
serolgicos
PARASITOSIS
Clonorchis Lejano Este, Seres humanos, Algunos caracoles Consumo de No Huevos en Larvas y duelas Dolor abdominal;
sinensis, zona oriental gatos, perros de agua dulce peces de agua excrementos o maduras enfermedad
Opisthorchis de Europa, y otros dulce crudos lquido hepatobiliar
viverrini, Federacin mamferos infectados duodenal
Opisthorchis Rusa
felineus
Dracunculiasis Focos en frica Seres humanos Crustceos Consumo de No Identificacin Hembra adulta Vermes redondos que
(Dracunculus (copepodos) agua infestada del verme (verme) emergen; respuesta
medinensis) adulto o inflamatoria;
eclosin en manifestaciones
tejidos sistmicas y vescula
subcutneos o lcera locales
en la piel
contina
Cuadro 3-52. Parasitosis adicionales1 continuacin
Enfermedad, Sitio en Hospedador Hospedador Mecanismos Transmisin Mtodos de Forma causal Manifestaciones
agente o que se puede definitivo intermediario de infeccin directa laboratorio del parsito en seres
ambos adquirir la de seres (persona a diagnstico humanos
infeccin humanos persona) en seres
humanos
Fascioliasis Focos en todos Seres humanos, Algunos Consumo de No Huevos en Larvas y vermes Ataque del hgado y
(Fasciola los trpicos y ovejas y otros caracoles de plantas excremento, maduros rbol biliar;
hepatica) zonas templadas herbvoros agua dulce y infectadas crudas lquido enfermedad
vegetacin como el berro duodenal o gastrointestinal
acutico bilis; mtodos aguda
serolgicos
Fasciolopsiasis Lejano Oriente Seres humanos, Algunos Consumo de No Huevos o vermes Larvas y vermes Diarrea,
(Fasciolopsis cerdos, perros caracoles plantas en excrementos maduros estreimiento,
buski) de agua infectadas o lquido vmitos, anorexia,
PAROTIDITIS
profunda, y habr que vacunarlos contra la parotiditis con la vacuna triple (vase
Humana, infeccin del virus de inmunodeficiencia [VIH] en esta seccin). El peligro
de exposicin a parotiditis por parte de personas con alteraciones inmunitarias puede
disminuir si se vacuna a sus contactos susceptibles ms cercanos. Las personas inmunizadas
no transmiten el virus de la vacuna antiparotidtica.
Una vez que termin el tratamiento inmunosupresor ser mejor no aplicar la
vacuna antiparotidtica durante tres meses, como mnimo (con excepcin de quienes
reciben corticosteroides, vase el prrafo siguiente). El intervalo anterior se basa en la
suposicin de que se restaurar en 90 das la capacidad de respuesta inmunolgica y
que la enfermedad primaria contra la cual se us el tratamiento inmunosupresor est en
fase de remisin o erradicacin. Sin embargo, el intervalo vara con la intensidad y el
tipo de la terapia inmunosupresora, radioterapia, enfermedad primaria y otros factores,
razn por la cual es imposible hacer una recomendacin definitiva del lapso que se
dejar despus que se interrumpa la terapia inmunosupresora, y pueda administrarse en
forma segura y eficaz la vacuna con la parotiditis.
Corticosteroides. En el caso de nios que han recibido dosis altas de corticosteroides
durante 14 das o ms y que por lo dems no muestran inmunodeficiencia, el intervalo
recomendado es de un mes, como mnimo despus de interrumpir la corticoterapia
(vase Nios inmunodeficientes, seccin 1).
Embarazo. Las mujeres pospberes susceptibles no deben ser vacunadas si se sabe
que estn embarazadas. El virus vivo de parotiditis en la vacuna puede infectar la
placenta, aunque no se le ha aislado de tejidos fetales de mujeres susceptibles que
fueron vacunadas y a quienes se practicaron abortos planeados. Sin embargo, ante el
riesgo terico ser mejor que la mujer no conciba durante 28 das despus de recibir la
vacuna antiparotidtica.
Erradicacin de brotes. Cuando se valoran los medios para erradicar brotes, hay que
pensar en la exclusin de estudiantes susceptibles, de escuelas afectadas e instituciones
que a juzgar por las autoridades sanitarias locales pudieran estar expuestas al riesgo de
transmisin. La exclusin mencionada debe ser una forma eficaz de controlar los brotes
escolares y aumentar rpidamente los ndices de inmunizacin. Los estudiantes
excluidos deben ser readmitidos inmediatamente despus de la vacunacin. Habr que
excluir a los discpulos que sigan siendo eximidos de la vacunacin antiparotidtica por
razones mdicas, religiosas o de otra ndole, incluso 26 das despus de comenzar la
parotiditis en la ltima persona con hinchazn de partidas en la escuela afectada. La
experiencia con la erradicacin de brotes en lo que toca a otras enfermedades evitables
con vacunas indica que tal estrategia puede ser eficaz.
Parvovirus B19
(Eritema infeccioso, quinta enfermedad)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por parvovirus B19 se identifica muy a
menudo en la forma de eritema infeccioso (EI), que se caracteriza por sntomas generales
leves, fiebre en 15 a 30% de los pacientes y a menudo una erupcin caracterstica.
La erupcin en la cara es muy roja con una imagen de bofetadas que a menudo se
acompaa de palidez peribucal. En el tronco tambin se observa una erupcin simtrica,
maculopapular, en entramado y a menudo pruriginosa, que se desplaza en sentido
perifrico para abarcar brazos, glteos y muslos. La erupcin puede fluctuar en intensidad
y reaparecer con cambios del entorno, como temperatura y exposicin a la luz solar,
durante semanas o meses. A menudo antes del exantema caracterstico surge en un lapso
MORAXELLA CATARRHALIS, INFECCIONES 499
adultos el nivel puede quedar alto indefinidamente; por tal razn, los anticuerpos de
tipo IgM no obligadamente indican la presencia de una infeccin actual. Sin embargo,
el incremento de IgM especficos contra M. pneumoniae en nios o adultos jvenes
universitarios durante enfermedades compatibles de vas respiratorias altas sugiere
infeccin por M. pneumoniae. El diagnstico serolgico se puede hacer al demostrar un
incremento cudruple o mayor del ttulo de anticuerpos entre las muestras de suero de
fase aguda y convalecencia cuando se utiliza el mtodo de fijacin de complementos. El
ttulo de anticuerpos alcanza su mximo entre las tres y las seis semanas y persiste dos a
tres meses despus de la infeccin. Los anticuerpos contra M. pneumoniae pueden
mostrar reaccin cruzada con otros antgenos, razn por la cual hay que interpretar con
cautela los resultados de tales procedimientos cuando se valoren enfermedades febriles
de origen desconocido. Sin embargo, los anticuerpos contra M. pneumoniae no
muestran reaccin cruzada con otros patgenos de vas respiratorias que originan
enfermedades clnicamente semejantes a las causadas por M. pneumoniae. En todos los
mtodos serolgicos pueden aparecer resultados negativos falsos.
En cerca de la mitad de los nios con neumona causada por M. pneumoniae, al
comenzar la segunda semana de la enfermedad se detectan criohemaglutininas sricas
en ttulos de 1:32 o mayores. El incremento cudruple en el ttulo de dichas
aglutininas, en muestras de suero de fase aguda y de convalecencia, se observan ms a
menudo en nios con M. pneumoniae grave que en personas con enfermedad menos
intensa. El mtodo mencionado, no obstante, tiene poca especificidad para detectar
infeccin por Mycoplasma, y otros agentes como los adenovirus, el virus de Epstein-Barr
y el sarampin pueden ocasionar enfermedades en lactantes o nios que se acompaan
de un aumento en el ttulo de criohemaglutininas. Si no se detectan tales sustancias en
el suero, ello no descarta el diagnstico de infeccin por micoplasma. Al poder practicarse
ampliamente los mtodos que valoran anticuerpos especficos, no se concede tanta
importancia al uso de esta prueba.
TRATAMIENTO: La bronquitis aguda y los cuadros de vas respiratorias altas causados por
M. pneumoniae por lo comn son leves y muestran resolucin incluso sin antimicrobianos.
Los agentes antimicrobianos preferidos para tratar la neumona y la otitis media en nios
menores de ocho aos son los macrlidos, incluida la eritromicina; son igualmente eficaces
claritromicina y azitromicina dihidratada. La tetraciclina y la doxiciclina tambin son
eficaces y pueden utilizarse en nios de ocho aos y mayores. Las fluoroquinolonas son
eficaces pero no se les recomienda como agentes de primera lnea.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan las precauciones para evitar la transmisin por gotculas durante todo el
tiempo que dure el cuadro sintomtico.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El diagnstico del paciente infectado debe despertar la fuerte
sospecha de que surja infeccin por M. pneumoniae en miembros del crculo familiar y
contactos muy cercanos, y habr que someterlos a tratamiento si alguno de los contactos
muestra alguna enfermedad compatible de vas respiratorias bajas.
No se recomienda el uso sistemtico de antimicrobianos como profilcticos en los
contactos expuestos. Se ha demostrado que la tetraciclina y la azitromicina con fin
profilctico disminuyen las enfermedades sintomticas y aminoran los ndices de
transmisin dentro de las familias y las instituciones. Convendra valorar a toda persona
que est expuesta en forma cercana a una persona infectada por M. pneumoniae o que
vive en un ncleo familiar con otra persona que tiene un trastorno primario que
predisponga a infeccin grave por dicho microorganismo, como nios con enfermedad
502 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Neumococos, infecciones*
MANIFESTACIONES CLNICAS: El neumococo es la bacteria que con mayor frecuencia
origina otitis media aguda e infecciones bacterianas invasoras en los nios. Muchos
menores con bacteriemia no tienen un foco primario identificable de la infeccin. Los
neumococos tambin son causa comn de sinusitis, neumona de origen comunitario y
conjuntivitis. Las dos causas ms frecuentes de meningitis bacteriana en lactantes y
nios de corta edad son los neumococos y los meningococos. Estos ltimos a veces
originan endocarditis, osteomielitis, pericarditis, artritis pigena, infeccin de partes
blandas y septicemia neonatal de comienzo temprano.
CAUSAS: Streptococcus pneumoniae (neumococos) son diplococos grampositivos en forma
de lanceta. Se han identificado 90 serotipos de ellos. Las infecciones ms invasoras en
los nios en Estados Unidos son causadas por los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y
23F (sistema dans de serotipificacin), y son los siete tipos que incluye la vacuna
heptavalente aprobada a base de conjugado neumoccico. Los serotipos 6B, 9V, 14,
19A, 19F y 23F son los aislados con mayor frecuencia y que muestran resistencia a la
penicilina.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los neumococos estn distribuidos de manera
generalizada y en muchas personas hay colonizacin de la porcin alta de las vas
respiratorias por ellos. La transmisin se hace en forma directa, es decir de una persona
a otra, quiz por contacto con gotculas de secreciones de vas respiratorias. Se
desconoce el periodo de transmisibilidad y tal vez corresponda al tiempo en que est
el microorganismo en las secreciones de las vas mencionadas, pero quiz sea menor de
24 h despus de comenzar la terapia eficaz con antimicrobianos. En los nios de corta
edad en quienes aparece un nuevo serotipo neumoccico en la nasofaringe, se
manifiesta en alrededor de 15% de ellos un cuadro clnico (como sera otitis media), en
el trmino de 30 das del contagio. Las infecciones vricas de la porcin alta de las vas
respiratorias, incluida la influenza, pueden predisponer a infecciones neumoccicas.
Estas ltimas son ms prevalentes en los meses de invierno; ms comunes en lactantes,
nios de corta edad y ancianos, y ms frecuentes en personas de raza negra y algunas
poblaciones de indios norteamericanos que en otros grupos raciales y tnicos.
Asimismo, aumenta la incidencia y la intensidad de las infecciones en cuestin en
personas con inmunodeficiencia humoral adquirida (como agammaglobulinemia),
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o ausencia o deficiencia de la
funcin esplnica (enfermedad drepanoctica, asplenia congnita o quirrgica). Otras
categoras que estn expuestas a un supuesto riesgo alto o moderado se incluyen en el
cuadro 3-47.
El periodo de incubacin vara con el tipo de infeccin y puede ser incluso de
uno a tres das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El material obtenido del pus de un foco supurado debe
teirse con tcnica de Gram y cultivarse por medio de tcnicas microbiolgicas
*
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the prevention
of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal
polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2000;106:362-366.
512 NOCARDIOSIS
Nocardiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera tpica, los nios inmunocompetentes tienen un
cuadro cutneo o linfocutneo que incluye lesiones pustulosas o ulcerosas que permanecen
localizadas despus de contaminacin con suciedad de una lesin de la piel. El cuadro
invasor surge con mayor frecuencia en pacientes inmunodeficientes, en particular aquellos
con enfermedad granulomatosa crnica, infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
o trastornos que obligan a utilizar por largo tiempo corticoterapia sistmica. En dichos
nios, de manera caracterstica la infeccin comienza en los pulmones, y el cuadro puede ser
agudo, subagudo o crnico. El ataque de los pulmones suele manifestarse por infiltrados
nodulares redondeados que terminan por mostrar cavitacin. Puede haber propagacin
hematgena desde los pulmones al encfalo (abscesos nicos o mltiples), a la piel (pstulas,
piodermia, abscesos o micetomas) y, a veces, a otros rganos.
CAUSAS: Las especies de Nocardia son actinomicetos aerbicos. La enfermedad
pulmonar o la diseminada es causada ms a menudo por el complejo de Nocardia
asteroides, que incluye Nocardia farcinica y Nocardia nova. El ataque cutneo es causado
ms a menudo por Nocardia brasiliensis. Nocardia pseudobrasiliensis afecta los pulmones,
el sistema nervioso central (SNC) y tambin produce nocardiosis sistmica.
ONCOCERCOSIS 513
Oncocercosis
(Ceguera de los ros, filariasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad afecta la piel, los tejidos subcutneos, los
vasos linfticos y los ojos. Seis a 12 meses despus de la infeccin inicial aparecen
ndulos subcutneos de tamao variable que contienen las filarias adultas. En personas
de frica, los ndulos tienden a localizarse en la mitad inferior del torso, la pelvis y
extremidades inferiores, en tanto que en personas de Amrica Central suelen estar
ONCOCERCOSIS 513
Oncocercosis
(Ceguera de los ros, filariasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad afecta la piel, los tejidos subcutneos, los
vasos linfticos y los ojos. Seis a 12 meses despus de la infeccin inicial aparecen
ndulos subcutneos de tamao variable que contienen las filarias adultas. En personas
de frica, los ndulos tienden a localizarse en la mitad inferior del torso, la pelvis y
extremidades inferiores, en tanto que en personas de Amrica Central suelen estar
514 PALUDISMO
* Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-2002.
MMWR Recomm Rep. 2002,51(RR-6):1-80.
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS 523
frecuentes.
Las verrugas en la boca se pueden eliminar por crioterapia, electrocauterio o ablacin
quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es imperativo notificar a la institucin local apropiada la
sospecha de abuso de un menor si en l se detectan verrugas anogenitales y ha rebasado
el periodo de la lactancia pero es prepber.
Los condones de ltex, si se utilizan en forma constante y precisa, disminuyen el
peligro de infeccin anogenital por HPV cuando las reas infectadas quedan cubiertas
o protegidas por l. Adems, el uso del condn se ha vinculado con disminucin del
peligro de verrugas genitales y de cncer cervicouterino. La infeccin por HPV puede
persistir toda la vida, pero se desconoce el grado y la duracin de la contagiosidad en
pacientes con el antecedente de infeccin genital.
No es necesario examinar a los compaeros sexuales para tratar verrugas anogenitales
porque quiz sea mnima la participacin de la reinfeccin, y el tratamiento no
disminuir la transmisin quiz porque no es curativo. Sin embargo, los compaeros
mencionados pueden beneficiarse del examen en busca de verrugas anogenitales u otras
enfermedades de transmisin sexual. Es importante sealar a las compaeras sexuales
de pacientes de verrugas genitales que en toda mujer sexualmente activa se recomienda
la deteccin del cncer cervicouterino por mtodos citolgicos.
Se piensa que la papilomatosis de vas respiratorias suele contagiarse al pasar el
producto por el conducto del parto, pero el problema se ha observado incluso en
pequeos nacidos por cesrea. Se desconoce la capacidad preventiva que tiene dicho
mtodo operatorio, y por ello no debe realizarse para evitar la transmisin de HPV al
neonato.
Si se desea consultar el informe de un grupo de expertos en prevencin de
infeccin y secuelas por HPV genital, consltese la pgina Web de los
Centers for Disease Control and Prevention
(www.cdc.gov/nchstp/dstd/Reports_Publications/ 99HPVReport.htm). Respecto a
mayor informacin sobre HPV, vase la pgina Web de la American Social Health
Association (www.ashastd.org/stdfaqs/hpv.html).
Paracoccidioidomicosis
(Blastomicosis sudamericana)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad afecta predominantemente a adultos y es
rara en nios. El sitio de infeccin primaria son los pulmones. Entre las variantes
clnicas estn la neumona aguda o crnica y la enfermedad diseminada. En los nios
es frecuente la diseminacin a la piel, membranas mucosas, ganglios linfticos, hgado,
bazo, huesos, sistema nervioso central, vas gastrointestinales y suprarrenales. Las
lesiones granulomatosas crnicas de las mucosas, especialmente de la boca y el paladar,
son signos tpicos pero raros en adultos y se observan con mayor frecuencia en nios,
acompaados de ganglios agrandados y con drenaje. La infeccin puede estar latente
durante aos antes de originar enfermedad clnica.
CAUSAS: Paracoccidioides brasiliensis es un hongo dimorfo que tiene dos fases, una de
levadura y otra de micelio.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin aparece ms bien en Amrica del Sur, en
que es endmica. Se han notificado casos en Amrica Central y en Mxico. Se
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS 523
frecuentes.
Las verrugas en la boca se pueden eliminar por crioterapia, electrocauterio o ablacin
quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es imperativo notificar a la institucin local apropiada la
sospecha de abuso de un menor si en l se detectan verrugas anogenitales y ha rebasado
el periodo de la lactancia pero es prepber.
Los condones de ltex, si se utilizan en forma constante y precisa, disminuyen el
peligro de infeccin anogenital por HPV cuando las reas infectadas quedan cubiertas
o protegidas por l. Adems, el uso del condn se ha vinculado con disminucin del
peligro de verrugas genitales y de cncer cervicouterino. La infeccin por HPV puede
persistir toda la vida, pero se desconoce el grado y la duracin de la contagiosidad en
pacientes con el antecedente de infeccin genital.
No es necesario examinar a los compaeros sexuales para tratar verrugas anogenitales
porque quiz sea mnima la participacin de la reinfeccin, y el tratamiento no
disminuir la transmisin quiz porque no es curativo. Sin embargo, los compaeros
mencionados pueden beneficiarse del examen en busca de verrugas anogenitales u otras
enfermedades de transmisin sexual. Es importante sealar a las compaeras sexuales
de pacientes de verrugas genitales que en toda mujer sexualmente activa se recomienda
la deteccin del cncer cervicouterino por mtodos citolgicos.
Se piensa que la papilomatosis de vas respiratorias suele contagiarse al pasar el
producto por el conducto del parto, pero el problema se ha observado incluso en
pequeos nacidos por cesrea. Se desconoce la capacidad preventiva que tiene dicho
mtodo operatorio, y por ello no debe realizarse para evitar la transmisin de HPV al
neonato.
Si se desea consultar el informe de un grupo de expertos en prevencin de
infeccin y secuelas por HPV genital, consltese la pgina Web de los
Centers for Disease Control and Prevention
(www.cdc.gov/nchstp/dstd/Reports_Publications/ 99HPVReport.htm). Respecto a
mayor informacin sobre HPV, vase la pgina Web de la American Social Health
Association (www.ashastd.org/stdfaqs/hpv.html).
Paracoccidioidomicosis
(Blastomicosis sudamericana)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad afecta predominantemente a adultos y es
rara en nios. El sitio de infeccin primaria son los pulmones. Entre las variantes
clnicas estn la neumona aguda o crnica y la enfermedad diseminada. En los nios
es frecuente la diseminacin a la piel, membranas mucosas, ganglios linfticos, hgado,
bazo, huesos, sistema nervioso central, vas gastrointestinales y suprarrenales. Las
lesiones granulomatosas crnicas de las mucosas, especialmente de la boca y el paladar,
son signos tpicos pero raros en adultos y se observan con mayor frecuencia en nios,
acompaados de ganglios agrandados y con drenaje. La infeccin puede estar latente
durante aos antes de originar enfermedad clnica.
CAUSAS: Paracoccidioides brasiliensis es un hongo dimorfo que tiene dos fases, una de
levadura y otra de micelio.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin aparece ms bien en Amrica del Sur, en
que es endmica. Se han notificado casos en Amrica Central y en Mxico. Se
524 PARAGONIMIASIS
Paragonimiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad tiene comienzo gradual y una evolucin
crnica. Las dos formas principales de ella son: 1) la paragonimiasis clsica que afecta
los pulmones y 2) la forma no clsica que origina el sndrome de larva migrans. En las
infecciones clsicas el ataque de pulmones se acompaa de tos y disnea crnica, pero
probablemente casi todas las infecciones no son manifiestas o generan sntomas leves.
Las infestaciones intensas ocasionan paroxismos de tos que suelen expulsar esputo
sanguinolento y pardo por la presencia de huevecillos de la especie de Paragonimus.
La hemoptisis puede ser grave. A veces aparecen derrame pleural, neumotrax,
bronquiectasia y fibrosis pulmonar. Las manifestaciones extrapulmonares tambin
incluyen la cavidad abdominal, la piel y pocas veces, el sistema nervioso central, en el
cual surgen meningoencefalitis y convulsiones atribuibles a la invasin del encfalo por
duelas adultas. Los sntomas tienden a ceder despus de cinco aos, pero a veces
persisten incluso por 20 aos.
La paragonimiasis no clsica se acompaa de ndulos subcutneos migratorios que
contienen vermes juveniles pero no hay hemoptisis. Es frecuente el derrame pleural y
tambin la invasin del encfalo.
CAUSAS: En Asia, la paragonimiasis clsica es causada por Paragonimus westermani y
Paragonimus heterotremus, en la fase adulta de las duelas y tambin por sus huevecillos.
Las duelas adultas de P. westermani tienen incluso 2 mm de largo y 7 mm de ancho y
estn distribuidas en todo el Lejano Oriente. Se han descrito en Japn, Corea, Taiwn y
524 PARAGONIMIASIS
Paragonimiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad tiene comienzo gradual y una evolucin
crnica. Las dos formas principales de ella son: 1) la paragonimiasis clsica que afecta
los pulmones y 2) la forma no clsica que origina el sndrome de larva migrans. En las
infecciones clsicas el ataque de pulmones se acompaa de tos y disnea crnica, pero
probablemente casi todas las infecciones no son manifiestas o generan sntomas leves.
Las infestaciones intensas ocasionan paroxismos de tos que suelen expulsar esputo
sanguinolento y pardo por la presencia de huevecillos de la especie de Paragonimus.
La hemoptisis puede ser grave. A veces aparecen derrame pleural, neumotrax,
bronquiectasia y fibrosis pulmonar. Las manifestaciones extrapulmonares tambin
incluyen la cavidad abdominal, la piel y pocas veces, el sistema nervioso central, en el
cual surgen meningoencefalitis y convulsiones atribuibles a la invasin del encfalo por
duelas adultas. Los sntomas tienden a ceder despus de cinco aos, pero a veces
persisten incluso por 20 aos.
La paragonimiasis no clsica se acompaa de ndulos subcutneos migratorios que
contienen vermes juveniles pero no hay hemoptisis. Es frecuente el derrame pleural y
tambin la invasin del encfalo.
CAUSAS: En Asia, la paragonimiasis clsica es causada por Paragonimus westermani y
Paragonimus heterotremus, en la fase adulta de las duelas y tambin por sus huevecillos.
Las duelas adultas de P. westermani tienen incluso 2 mm de largo y 7 mm de ancho y
estn distribuidas en todo el Lejano Oriente. Se han descrito en Japn, Corea, Taiwn y
PARAINFLUENZA, VIRUS, INFECCIONES 525
zonas del este de China una forma partenognica triploide de P. westermani, de mayor
tamao, que produce ms huevecillos y desencadena un cuadro patolgico ms intenso.
Paragonimus heterotremus aparece en el sureste asitico y zonas vecinas de China. La
paragonimiasis no clsica es causada por las etapas larvarias de Paragonimus skrjabini y
Paragonimus miyasakii. Los gusanos rara vez maduran. Paragonimus skrjabini aparece en
China y P. miyasakii en Japn. Entre las formas africanas que causan la paragonimiasis
clsica estn Paragonimus africanus (Nigeria, Camern) y Paragonimus uterobilateralis
(Liberia, Guinea, Nigeria, Gabn). En Mxico, Costa Rica, Ecuador y Per se
identifican Paragonimus mexicanus y Paragonimus ecuadoriensis. Paragonimus kellicotti,
que es la duela pulmonar del visn y de las zarigeyas en Estados Unidos, tambin
causa una infeccin zoontica en seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La transmisin se produce cuando la persona ingiere
cangrejos o langostinos de ro crudos o mal cocidos, que contienen larvas (metacercarias).
Las metacercarias salen del quiste en el intestino delgado y penetran en la cavidad
abdominal en donde permanecen varios das antes de migrar a los pulmones. Paragonimus
westermani y P. heterotremus maduran dentro de los pulmones en un lapso de seis a
10 semanas, fecha en que comienza la produccin de huevos. Estos ltimos escapan de las
cpsulas pulmonares dentro de los bronquios y salen del hospedador humano en el esputo
o los excrementos. Los huevos eclosionan en agua dulce en trmino de tres semanas y dan
origen a los miracidios. Estos ltimos penetran en caracoles de agua dulce y emergen
semanas despus en la forma de cercarias que se enquistan dentro de los msculos y
vsceras de crustceos de agua dulce antes de madurar en la forma de metacercarias
infectantes. La transmisin tambin ocurre cuando los seres humanos ingieren carne
cruda de cerdo, en particular cerdos salvajes que contienen las etapas juveniles de especies
de Paragonimus (se han descrito en Japn).
Los seres humanos son hospedadores accidentales (terminales) de P. skrjabini y
P. miyazakii; tales duelas no maduran en los seres humanos y por ello no producen huevos.
Las especies de Paragonimus tambin infectan otros mamferos, como cnidos,
mustlidos, flidos y roedores, que tambin sirven como hospedadores y reservorios
animales.
El periodo de incubacin es variable; la produccin de huevos comienza
aproximadamente ocho semanas despus de ingerir las metacercarias de P. westermani.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los huevos se pueden identificar en el estudio microscpico
de excrementos, esputo, lquido pleural y cefalorraqudeo y otras muestras tisulares. Es
sensible y especfico el mtodo serolgico con anticuerpos de inmunotransferencia que
se practica en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pero no diferencia
entre la infeccin activa y la pasada. Elementos tiles para el diagnstico son los
cristales de Charcot-Leyden y eosinfilos en el esputo. Las radiografas de trax pueden
tener una imagen normal o asemejarse a las de los pacientes de tuberculosis. Es posible
que el diagnstico sea errneo salvo que se sospeche paragonimiasis.
TRATAMIENTO: El praziquantel durante dos das es el medicamento ms indicado
y se vincula con cifras altas de curacin, como lo demuestra la desaparicin de la
produccin de huevos y de las lesiones radiogrficas en los pulmones. El frmaco
tambin es eficaz contra algunas manifestaciones extrapulmonares. Otro producto al
que cabe recurrir es el bitionol, que se obtiene en los CDC (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
526 PARAINFLUENZA, VIRUS, INFECCIONES
clnicos, y tambin hasta una a tres semanas despus que desaparecieron los sntomas,
segn el serotipo. Pueden surgir en personas inmunodeficientes enfermedades graves de
las vas respiratorias bajas con dispersin y secrecin duradera del virus. En dichos
pacientes la infeccin puede propagarse ms all de las vas respiratorias y llegar al
hgado y a los ganglios linfticos.
El periodo de incubacin vara de dos a seis das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El virus se puede aislar de las secreciones nasofarngeas por
lo comn entre cuatro y siete das posteriores a la inoculacin del cultivo o en fecha
anterior por medio de centrifugacin de la muestra en una monocapa de clulas
susceptibles y ms adelante usar tincin del antgeno vrico (mtodo de centrifugacin
y cultivo). La confirmacin se hace por deteccin rpida de antgeno, por lo comn
mediante inmunofluorescencia. Cabe recurrir a tcnicas de identificacin rpida de
antgenos, que incluyen las de inmunofluorescencia, inmunoanlisis enzimticos,
radioinmunoensayos y fluoroinmunoensayos para detectar el virus en las secreciones
nasofarngeas, pero varan las sensibilidades de cada una. Se cuenta para detectar y
diferenciar los virus de parainfluenza con los mtodos de reaccin en cadena de
polimerasa-transcriptasa inversa mltiple, que poseen sensibilidad y especificidad altas.
El diagnstico serolgico que se hace en forma retrospectiva al tomar en consideracin
el incremento significativo del ttulo de anticuerpos entre muestras de suero obtenidas
en la fase aguda de la infeccin y la convalecencia, puede ser desorientador porque es
frecuente que haya aumentos de las concentraciones de anticuerpos heterotpicos
atribuibles a infecciones causadas por otros serotipos de virus de parainfluenza y
parotiditis. Adems, la infeccin tal vez no se acompae siempre de una respuesta
homotpica y notable de anticuerpos. Poco se sabe de la respuesta de anticuerpos a la
infeccin de tipo 4, pero la respuesta homotpica es usual en la infeccin primaria.
TRATAMIENTO: No se dispone de una terapia antivrica especfica. Muchas de las
infecciones ceden por s solas y no necesitan tratamiento. A veces es til la medicin
seriada de la oxigenacin y de la hipercarbia en los nios afectados muy gravemente con
enfermedad de vas respiratorias bajas. Por lo regular se utiliza adrenalina en aerosol en
los nios hospitalizados con laringotraqueobronquitis muy intensa para disminuir la
obstruccin ventilatoria. Se ha demostrado que la administracin parenteral de dosis
altas de dexametasona (ms de 0.3 mg/kg) o dexametasona ingerible (0.15 a 0.6 mg/kg)
y corticosteroides nebulizados aplacan la intensidad y acortan la duracin de los
sntomas y la hospitalizacin en nios con laringotraqueobronquitis moderada o
intensa. La dexametasona ingerible (0.15 mg/kg) tambin es eficaz para nios
ambulatorios con crup menos grave. Por lo dems, el tratamiento es de apoyo. Los
antimicrobianos deben reservarse para infecciones bacterianas secundarias corroboradas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en lactantes
y nios de corta edad hospitalizados, durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
Se controlar la propagacin dentro del nosocomio si se cumplen fielmente los mtodos
de erradicacin de infecciones, que incluyen prevencin de la contaminacin ambiental
por secreciones de vas respiratorias e higiene cuidadosa de las manos. Los nios
inmunodeficientes con infeccin de tipo 3 deben ser aislados para evitar el contagio
dentro de los nosocomios.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los intentos se orientan a disminuir las infecciones
nosocomiales y hay que insistir en la higiene meticulosa de las manos.
528 PARASITOSIS
Parasitosis
Es costumbre en Estados Unidos, Canad y Europa, considerar que muchas
enfermedades por parsitos corresponden a otros pases y, por lo tanto, no se incluyen
en los diagnsticos diferenciales. Sin embargo, varios de los microorganismos en
cuestin son endmicos en pases industrializados, y en forma global, los parsitos
constituyen una de las causas ms frecuentes de complicaciones y muerte en diversos
sitios geogrficos a nivel mundial. Fuera de los trpicos y los subtrpicos, las
enfermedades parasitarias son las ms comunes entre turistas que vuelven a su pas de
origen, en migrantes que vienen de zonas altamente endmicas y en personas
inmunodeficientes. Es necesario que los mdicos y el personal de laboratorio clnico
sepan en dnde pueden adquirirse tales infecciones, cul es su cuadro clnico inicial y
los mtodos de diagnstico, y debern orientar a los viajeros sobre la forma de evitarlas.
En el cuadro 3-52 se incluyen detalles de algunas parasitosis de aparicin poco
frecuente.
En Estados Unidos las organizaciones gubernamentales brindan consulta y
asistencia en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de este tipo (p. ej.,
Centers for Disease Control and Prevention [CDC] y departamentos de salud estatal), as
como los departamentos universitarios o divisiones de medicina geogrfica o tropical,
infectologa peditrica, salud internacional y salud pblica.
En Estados Unidos, los CDC distribuyen algunos frmacos que no se expenden en
el comercio, para tratar parasitosis. Estos medicamentos se incluyen en las notas al pie
del cuadro 4-14, Frmacos antiparasitarios (seccin 4). Al solicitar dichos
medicamentos el mdico entrar en contacto con el CDC Drug Service (vase
apndice 1, Directorio de recursos) y aportar los datos siguientes: 1) nombre,
direccin y nmero telefnico del mdico; 2) el tipo de infeccin que tratar y el
mtodo por el cual se diagnostic la infeccin; 3) nombre, edad, peso, sexo del paciente
y, si es del sexo femenino, si est embarazada, y 4) datos bsicos demogrficos, clnicos
y epidemiolgicos. A veces es necesario consultar con un funcionario mdico de los
CDC antes de entregar los frmacos.
En resmenes individuales de la seccin 3 se exponen las infecciones parasitarias
importantes de los seres humanos, dispuestas en orden alfabtico, y los comentarios
incluyen recomendaciones de farmacoterapia. Los cuadros 4-13 y 4-14, reproducidos de
The Medical Letter (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4) sealan recomendaciones
posolgicas y otra informacin importante en lo que toca a antiparasitarios especficos. Si
bien las recomendaciones para la administracin de estos frmacos que se ofrecen en los
resmenes de cada enfermedad son similares, quiz no sean idnticas en todos los casos,
ante la diferencia de opiniones de los expertos. Habr que consultar ambas fuentes de
informacin.
Parotiditis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La parotiditis es una enfermedad sistmica que se
caracteriza por la hinchazn de una o ms de las glndulas salivales, por lo comn las
partidas. En promedio, 33% de los casos no originan una hinchazn clnicamente
manifiesta de las glndulas mencionadas. Ms de la mitad de las personas con
parotiditis tiene pleocitosis de lquido cefalorraqudeo, pero menos de 10% tienen
signos de infeccin del sistema nervioso central. La orquitis es una complicacin
frecuente despus de la pubertad, aunque rara vez el joven termina siendo estril. Otras
PARVOVIRUS B19 535
profunda, y habr que vacunarlos contra la parotiditis con la vacuna triple (vase
Humana, infeccin del virus de inmunodeficiencia [VIH] en esta seccin). El peligro
de exposicin a parotiditis por parte de personas con alteraciones inmunitarias puede
disminuir si se vacuna a sus contactos susceptibles ms cercanos. Las personas inmunizadas
no transmiten el virus de la vacuna antiparotidtica.
Una vez que termin el tratamiento inmunosupresor ser mejor no aplicar la
vacuna antiparotidtica durante tres meses, como mnimo (con excepcin de quienes
reciben corticosteroides, vase el prrafo siguiente). El intervalo anterior se basa en la
suposicin de que se restaurar en 90 das la capacidad de respuesta inmunolgica y
que la enfermedad primaria contra la cual se us el tratamiento inmunosupresor est en
fase de remisin o erradicacin. Sin embargo, el intervalo vara con la intensidad y el
tipo de la terapia inmunosupresora, radioterapia, enfermedad primaria y otros factores,
razn por la cual es imposible hacer una recomendacin definitiva del lapso que se
dejar despus que se interrumpa la terapia inmunosupresora, y pueda administrarse en
forma segura y eficaz la vacuna con la parotiditis.
Corticosteroides. En el caso de nios que han recibido dosis altas de corticosteroides
durante 14 das o ms y que por lo dems no muestran inmunodeficiencia, el intervalo
recomendado es de un mes, como mnimo despus de interrumpir la corticoterapia
(vase Nios inmunodeficientes, seccin 1).
Embarazo. Las mujeres pospberes susceptibles no deben ser vacunadas si se sabe
que estn embarazadas. El virus vivo de parotiditis en la vacuna puede infectar la
placenta, aunque no se le ha aislado de tejidos fetales de mujeres susceptibles que
fueron vacunadas y a quienes se practicaron abortos planeados. Sin embargo, ante el
riesgo terico ser mejor que la mujer no conciba durante 28 das despus de recibir la
vacuna antiparotidtica.
Erradicacin de brotes. Cuando se valoran los medios para erradicar brotes, hay que
pensar en la exclusin de estudiantes susceptibles, de escuelas afectadas e instituciones
que a juzgar por las autoridades sanitarias locales pudieran estar expuestas al riesgo de
transmisin. La exclusin mencionada debe ser una forma eficaz de controlar los brotes
escolares y aumentar rpidamente los ndices de inmunizacin. Los estudiantes
excluidos deben ser readmitidos inmediatamente despus de la vacunacin. Habr que
excluir a los discpulos que sigan siendo eximidos de la vacunacin antiparotidtica por
razones mdicas, religiosas o de otra ndole, incluso 26 das despus de comenzar la
parotiditis en la ltima persona con hinchazn de partidas en la escuela afectada. La
experiencia con la erradicacin de brotes en lo que toca a otras enfermedades evitables
con vacunas indica que tal estrategia puede ser eficaz.
Parvovirus B19
(Eritema infeccioso, quinta enfermedad)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por parvovirus B19 se identifica muy a
menudo en la forma de eritema infeccioso (EI), que se caracteriza por sntomas generales
leves, fiebre en 15 a 30% de los pacientes y a menudo una erupcin caracterstica.
La erupcin en la cara es muy roja con una imagen de bofetadas que a menudo se
acompaa de palidez peribucal. En el tronco tambin se observa una erupcin simtrica,
maculopapular, en entramado y a menudo pruriginosa, que se desplaza en sentido
perifrico para abarcar brazos, glteos y muslos. La erupcin puede fluctuar en intensidad
y reaparecer con cambios del entorno, como temperatura y exposicin a la luz solar,
durante semanas o meses. A menudo antes del exantema caracterstico surge en un lapso
536 PARVOVIRUS B19
de siete a 10 das un cuadro inespecfico leve y breve que comprende fiebre, malestar
general, mialgias y cefalea. Las artralgias y la artritis rara vez surgen en nios infectados,
pero afectan comnmente a adultos y en particular a mujeres.
El parvovirus humano B19 tambin origina otras manifestaciones (cuadro 3-53)
que incluyen infeccin asintomtica, ataque leve de vas respiratorias y erupcin, una
erupcin atpica de eritema infeccioso que pudiera ser rubeliforme o petequial, un
sndrome de poliartropata (artralgia y artritis en adultos sin que surjan las dems
manifestaciones de EI); hipoplasia eritroide crnica en pacientes inmunodeficientes,
as como una crisis aplstica transitoria que dura siete a 10 das en sujetos con anemias
hemolticas (como seran la enfermedad drepanoctica y la anemia hemoltica
autoinmunitaria), y otros cuadros que se acompaan de disminucin de las
concentraciones de hemoglobina y que incluyen hemorragia, anemia profunda y
talasemia. La infeccin crnica por parvovirus puede originar anemia intensa en nios
infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Adems, en ocasiones la
infeccin por el parvovirus B19 se ha acompaado de trombocitopenia y neutropenia.
Los nios con crisis aplsticas pueden tener un cuadro prodrmico con fiebre, malestar
y mialgias, pero sin erupcin. La aplasia eritroctica depende de la infeccin ltica en los
precursores eritrocticos.
La infeccin por parvovirus B19, si surge en el embarazo, puede originar anasarca y
muerte fetales, pero no constituye una causa probada de anormalidades congnitas. El
riesgo de muerte fetal va de 2 a 6%, y el mximo peligro surge en la primera mitad del
embarazo.
CAUSAS: El parvovirus humano B19 es una partcula de DNA de un solo filamento sin
cubierta que muestra rplicas slo en eritroblastos de personas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El parvovirus B19 est distribuido a nivel mundial y es
causa comn de infeccin en seres humanos, que son los nicos hospedadores conocidos.
Entre los mecanismos de transmisin estn el contacto con secreciones de vas respiratorias,
exposicin percutnea a la sangre o hemoderivados y transmisin vertical de la madre
al feto. Las infecciones por esta partcula estn muy extendidas y a veces surgen
espordicamente casos de EI o en brotes en escuelas primarias o secundarias a finales
del invierno y comienzos de la primavera. La propagacin secundaria a miembros
susceptibles del crculo familiar es frecuente y ocurre en cerca de la mitad de ellos. La
cifra de transmisin en escuelas es menor, pero la infeccin puede ser un riesgo
ocupacional del personal que atiende a escolares y nios, y 20%, en promedio, de las
personas susceptibles terminan por mostrar la infeccin. En nios de corta edad, la
PARVOVIRUS B19 537
Las profesionales asistenciales embarazadas deben saber los posibles riesgos para el
feto, de las infecciones por parvovirus B19 y de las medidas preventivas que los
disminuyen; por ejemplo, prestar atencin a mtodos estrictos de erradicacin de
infecciones y no atender a pacientes inmunodeficientes con infecciones crnicas por
parvovirus o sujetos con crisis aplsticas vinculadas con el parvovirus B19, porque existe
gran posibilidad de que los pacientes en ambos grupos sean contagiosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las mujeres expuestas a los nios en el crculo familiar o en el trabajo (como las
maestras o trabajadoras puericultoras) tienen un mayor peligro de infeccin por
parvovirus B19. Sin embargo, dado que algunos brotes en escuelas o centros de
atencin peditrica suelen indicar una propagacin ms amplia en la comunidad
que incluye infeccin no manifiesta, las mujeres estn expuestas a un cierto grado
de exposicin de otros orgenes en el hogar o en la comunidad. Ante la alta
prevalencia de infeccin por parvovirus B19, la escasa incidencia de efectos nocivos
en el feto y el hecho de que evitar la atencin del nio o la enseanza en el saln
de clases disminuyen pero no eliminan el riesgo de exposicin, no se recomienda la
exclusin sistemtica de las embarazadas de su sitio de trabajo en que EI aparece.
Las mujeres en etapa de procreacin que muestran ansiedad al respecto pueden ser
sometidas a estudios serolgicos en busca del anticuerpo IgG al parvovirus B19
para conocer su susceptibilidad a la infeccin.
Se explicar a las embarazadas que a su parecer han estado en contacto con nios que
estuvieron en el periodo de incubacin de EI o con menores en una crisis aplstica, el
riesgo relativamente pequeo de infeccin, y tambin se les plantear la opcin de
someterse a mtodos serolgicos. En tales situaciones puede ser til la ultrasonografa fetal.
Los nios con EI pueden acudir a los centros de atencin infantil o la escuela
porque ya no son contagiosos.
Es posible que disminuya la transmisin del parvovirus B19, gracias al empleo de
prcticas sistemticas de erradicacin de infecciones, que incluyen higiene manual
y la eliminacin apropiada de pauelitos sanitarios usados.
Pasteurella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms frecuente en los nios es la celulitis en
el sitio de un raspn o mordedura de gato, perro u otro animal; la celulitis suele surgir
en trmino de 24 h e incluye hinchazn, eritema, dolor al tacto y secrecin serosa o
sanguinopurulenta en el punto preciso. A veces hay linfadenopata regional, escalofros y
fiebre. Es frecuente que surjan complicaciones locales como artritis sptica, osteomielitis
y tenosinovitis. Entre las manifestaciones menos frecuentes de la infeccin estn
septicemia, meningitis, ataque de vas respiratorias (como neumona, abscesos en
pulmones y empiema), apendicitis, absceso heptico, peritonitis, infeccin de vas
urinarias y de los ojos, que incluyen conjuntivitis, lcera corneal y endoftalmitis. Los
nios con anormalidades primarias en sus defensas corporales, en particular hepatopatas,
estn predispuestos a bacteriemia atribuible a infeccin por Pasteurella multocida.
CAUSA: Las especies del gnero Pasteurella son cocobacilos o bacilos gramnegativos,
sacarolticos y anaerobios facultativos, que en los animales son patgenos primarios.
El patgeno ms comn de los seres humanos es P. multocida, y muchas infecciones clnicas
son causadas por las especies o subespecies siguientes: P. multocida, subespecie multocida, P.
multocida, subespecie sptica; Pasteurella canis, Pasteurella stomatis, Pasteurella dagmatis y
Pasteurella haemolytica.
538 PASTEURELLA, INFECCIONES
Las profesionales asistenciales embarazadas deben saber los posibles riesgos para el
feto, de las infecciones por parvovirus B19 y de las medidas preventivas que los
disminuyen; por ejemplo, prestar atencin a mtodos estrictos de erradicacin de
infecciones y no atender a pacientes inmunodeficientes con infecciones crnicas por
parvovirus o sujetos con crisis aplsticas vinculadas con el parvovirus B19, porque existe
gran posibilidad de que los pacientes en ambos grupos sean contagiosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las mujeres expuestas a los nios en el crculo familiar o en el trabajo (como las
maestras o trabajadoras puericultoras) tienen un mayor peligro de infeccin por
parvovirus B19. Sin embargo, dado que algunos brotes en escuelas o centros de
atencin peditrica suelen indicar una propagacin ms amplia en la comunidad
que incluye infeccin no manifiesta, las mujeres estn expuestas a un cierto grado
de exposicin de otros orgenes en el hogar o en la comunidad. Ante la alta
prevalencia de infeccin por parvovirus B19, la escasa incidencia de efectos nocivos
en el feto y el hecho de que evitar la atencin del nio o la enseanza en el saln
de clases disminuyen pero no eliminan el riesgo de exposicin, no se recomienda la
exclusin sistemtica de las embarazadas de su sitio de trabajo en que EI aparece.
Las mujeres en etapa de procreacin que muestran ansiedad al respecto pueden ser
sometidas a estudios serolgicos en busca del anticuerpo IgG al parvovirus B19
para conocer su susceptibilidad a la infeccin.
Se explicar a las embarazadas que a su parecer han estado en contacto con nios que
estuvieron en el periodo de incubacin de EI o con menores en una crisis aplstica, el
riesgo relativamente pequeo de infeccin, y tambin se les plantear la opcin de
someterse a mtodos serolgicos. En tales situaciones puede ser til la ultrasonografa fetal.
Los nios con EI pueden acudir a los centros de atencin infantil o la escuela
porque ya no son contagiosos.
Es posible que disminuya la transmisin del parvovirus B19, gracias al empleo de
prcticas sistemticas de erradicacin de infecciones, que incluyen higiene manual
y la eliminacin apropiada de pauelitos sanitarios usados.
Pasteurella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms frecuente en los nios es la celulitis en
el sitio de un raspn o mordedura de gato, perro u otro animal; la celulitis suele surgir
en trmino de 24 h e incluye hinchazn, eritema, dolor al tacto y secrecin serosa o
sanguinopurulenta en el punto preciso. A veces hay linfadenopata regional, escalofros y
fiebre. Es frecuente que surjan complicaciones locales como artritis sptica, osteomielitis
y tenosinovitis. Entre las manifestaciones menos frecuentes de la infeccin estn
septicemia, meningitis, ataque de vas respiratorias (como neumona, abscesos en
pulmones y empiema), apendicitis, absceso heptico, peritonitis, infeccin de vas
urinarias y de los ojos, que incluyen conjuntivitis, lcera corneal y endoftalmitis. Los
nios con anormalidades primarias en sus defensas corporales, en particular hepatopatas,
estn predispuestos a bacteriemia atribuible a infeccin por Pasteurella multocida.
CAUSA: Las especies del gnero Pasteurella son cocobacilos o bacilos gramnegativos,
sacarolticos y anaerobios facultativos, que en los animales son patgenos primarios.
El patgeno ms comn de los seres humanos es P. multocida, y muchas infecciones clnicas
son causadas por las especies o subespecies siguientes: P. multocida, subespecie multocida, P.
multocida, subespecie sptica; Pasteurella canis, Pasteurella stomatis, Pasteurella dagmatis y
Pasteurella haemolytica.
PEDICULOSIS DE LA CABEZA 539
Pediculosis de la cabeza*
(Piojos de la cabeza)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infestacin por piojos de la cabeza genera un sntoma
comn que es el prurito, pero muchos nios estn asintomticos. En los cabellos se
detectan piojos adultos o sus huevecillos (liendres), por lo comn detrs de las orejas y
* American Academy of Pediatrics, Committee on School Health and Committee on Infectious Diseases.
Clinical report: head lice. Pediatrics. 2002;110:638-643.
PEDICULOSIS DE LA CABEZA 539
Pediculosis de la cabeza*
(Piojos de la cabeza)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infestacin por piojos de la cabeza genera un sntoma
comn que es el prurito, pero muchos nios estn asintomticos. En los cabellos se
detectan piojos adultos o sus huevecillos (liendres), por lo comn detrs de las orejas y
* American Academy of Pediatrics, Committee on School Health and Committee on Infectious Diseases.
Clinical report: head lice. Pediatrics. 2002;110:638-643.
540 PEDICULOSIS DE LA CABEZA
* Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease treatment guidelines-2002.
MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-80.
PLVICA, ENFERMEDAD INFLAMATORIA 545
Criterios mnimos
En las jvenes sexualmente activas y otras personas en peligro de mostrar STD se emprender el
tratamiento emprico si se identifican los siguientes criterios mnimos y no se detecta otra causa
o causas del cuadro clnico:
de 14 das de tratamiento. Metronidazol, 500 mg por va oral dos veces al da durante 14 das
autoridades piensan que tambin son eficaces contra PID, pero que son menos activas contra anaerobios.
TOS FERINA 641
Tos ferina
(Pertusis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tos ferina comienza con sntomas leves de la porcin
superior de vas respiratorias (fase catarral) para seguir con tos que suele ser paroxstica
(fase paroxstica), a menudo con el caracterstico estridor inspiratorio y seguida de
642 TOS FERINA
vmitos. No hay fiebre o es mnima. Los sntomas disminuyen poco a poco en el curso
de semanas a meses (fase de convalecencia). La enfermedad en nios menores de seis
meses puede ser atpica; la apnea es una manifestacin comn y casi nunca hay estridor.
En forma semejante, los nios de mayor edad y adultos pueden tener manifestaciones
atpicas, con tos duradera que tenga paroxismos y sin estridor. La duracin del clsico
cuadro de tos ferina es de seis a 10 semanas. Entre las complicaciones estn
convulsiones, neumona, encefalopata y muerte. El trastorno es ms grave si ataca a
nios menores de seis meses de vida, en particular los pretrmino y que no han sido
vacunados. Con base en los casos notificados a los departamentos sanitarios locales y
estatales (1990 a 1999) aparecieron neumona, convulsiones y encefalopata en 22, 2 y
menos de 0.5%, respectivamente, de nios menores de 12 meses con tos ferina. La tasa
de letalidad fue cercana a 1% en quienes tenan menos de dos meses de vida y menos
de 0.5% en los pequeos de dos a 11 meses de edad. Sin embargo, dado que casi todos
los nios sealados con tos ferina estaban hospitalizados, es posible que las cifras de
complicaciones representen slo los casos ms graves.
CAUSAS: Bordetella pertussis es un bacilo pleomrfico gramnegativo trofoespecfico.
Otros agentes infecciosos que pueden originar un cuadro de tos similar son Bordetella
parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae.
Bordetella bronchiseptica y algunos adenovirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores sabidos
de B. pertussis. La transmisin se hace por contacto muy cercano con gotculas en
aerosol emitidas por los enfermos. La tos ferina surge en forma endmica, en ciclos de
tres a cinco aos de enfermedad ms intensa. Adquieren el trastorno incluso 80% de
contactos no vacunados del crculo familiar. Una fuente importante de contagio de
nios de corta edad y lactantes son los hermanos de mayor edad (incluso los adolescentes)
y los adultos, y pudieran tener slo enfermedad leve o atpica. Los pacientes presentan
la fase de mayor contagiosidad en la fase catarral y en las primeras dos semanas despus
del comienzo de la tos. Los factores que modifican la duracin de la transmisibilidad
incluyen edad, estado vacunal o episodio previo de tos ferina y terapia antimicrobiana
apropiada. Por ejemplo, un lactante de corta edad no vacunado ni tratado puede ser
infectante seis semanas o ms despus del comienzo de la tos; un adolescente vacunado
pero no tratado puede ser infectante slo dos semanas despus de comenzar la tos. La
administracin de eritromicina disminuye la infecciosidad y frena la propagacin. En
los cultivos de material nasofarngeo por lo comn no se detecta B. pertussis en trmino
de cinco das de haber emprendido el tratamiento.
El periodo de incubacin va de seis a 21 das, por lo comn siete a 10 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Para el cultivo de B. pertussis se necesita inoculacin de una
muestra de secreciones nasofarngeas obtenidas por aspiracin o con un aplicador de
Dacron (treftalato de polietileno) o alginato clcico, o medios especiales (como Regan-
Lowe o Bordet-Gengou fresco) con un periodo de incubacin de 10 a 14 das. Es
posible que no siempre se cuente con los medios mencionados, por lo que habr que
indicar al personal de laboratorio la sospecha de B. pertussis. Las muestras deben
inocularse en medio de transporte especiales (Regan-Lowe) y ser transportadas
inmediatamente al laboratorio; para lograr la mxima confirmacin diagnstica, la placa
de agar debe ser inoculada en forma directa junto al enfermo. Son comunes los
resultados negativos incluso en la fase temprana de la enfermedad porque el
microorganismo es trofoespecfico y los cultivos por lo comn no arrojan resultados
positivos despus de la cuarta semana de enfermedad, si se vacun previamente al
TOS FERINA 643
Otros frmacos a los que puede recurrirse en nios que no toleran la eritromicina son
los nuevos macrlidos claritromicina y azitromicina. El uso inmediato de la quimioprofilaxia
en contactos del ncleo familiar limita el contagio secundario. La base terica para
emprender la quimioprofilaxia en todos los contactos del crculo familiar y otros cercanos,
sea cual sea su edad o estado vacunal, es que la inmunidad contra la tos ferina no es
absoluta y la vacunacin quiz no evite la infeccin. Las personas con la enfermedad
leve que quiz no se identifique como tos ferina pueden transmitir la infeccin.
Las personas que han estado en contacto con un sujeto infectado deben ser
vigilados con gran detenimiento en busca de sntomas de vas respiratorias durante
21 das despus del ltimo contacto con el sujeto infectado.
Unidades de atencin para nios. Es importante observar a todo nio expuesto,
en particular los que han recibido vacunacin incompleta, en busca de sntomas de vas
respiratorias durante 21 das despus de terminado el contacto. La vacunacin y la
quimioprofilaxia contra la tos ferina deben hacerse tal como se recomend para los
contactos del crculo familiar y otros cercanos. Los nios sintomticos y los menores
con tos ferina confirmada deben ser excluidos de la unidad de atencin peditrica
mientras los valora el mdico o se complete un ciclo de cinco das con eritromicina (u
otro antimicrobiano recomendado), que deber administrarse durante 14 das o hasta
que hayan transcurrido 21 das del comienzo de la tos. Habr que pensar en la
quimioprofilaxia del personal adulto con contacto muy cercano o extenso. Los
miembros del personal deben ser vigilados en busca de sntomas de vas respiratorias,
y sern sometidos a cultivos en busca de B. pertussis en caso de surgir sntomas, y
recibirn antimicrobianos si presentan tos en trmino de 21 das de la exposicin (vase
Tratamiento, prrafos anteriores en este mismo resumen).
Escuelas. Es necesario excluir de la escuela a los estudiantes y a personas con tos
ferina; si su estado clnico lo permite podrn retornar cinco das despus de haber
iniciado el ciclo de eritromicina y otra terapia recomendada (14 das). Las personas que
no reciben antimicrobianos apropiados deben ser excluidos durante 21 das de la escuela
despus de haber comenzado los sntomas. No se han definido otras recomendaciones
sanitarias para controlar el contagio de la enfermedad. Por lo regular no se ha
recomendado la quimioprofilaxia a todos los miembros del colegio o del grupo escolar
por el retraso en la identificacin de los brotes y dificultades para llevar a cabo las
medidas en cuestin. Es importante revisar el estado vacunal o de inmunizacin de los
nios menores de siete aos, y se aplicar la vacuna si as conviene, y tambin para
todos los contactos del ncleo familiar y otros cercanos. La tos ferina debe ser incluida
entre las entidades que se considerarn en el diagnstico diferencial de personas con
cuadros tusgenos que pudieran haber estado expuestas. Hay que notificar a padres y
patrones sobre las posibles exposiciones a la tos ferina. Tambin habr que pensar en la
exclusin de personas expuestas con cuadros tusgenos, mientras son valorados por el
mdico. Ser necesario consultar con el departamento de sanidad local la prctica de
estas medidas de erradicacin y de otras ms.
Vacunacin. Se recomienda la inmunizacin universal con vacuna contra tos ferina en
nios menores de siete aos. Los tipos de estos preparados que se usan en Estados Unidos
son la acelular en combinacin con toxoides de difteria y ttanos. Las recomendaciones
para utilizar la vacuna mencionada (DTaP o triple) son similares a las recomendaciones
para utilizar DTP, que se sigue administrando a lactantes y nios en muchos pases del
planeta. Las vacunas acelulares estn adsorbidas en sales de aluminio y deben aplicarse por
va intramuscular; dichas vacunas contienen uno o ms inmungenos derivados de
646 TOS FERINA
B. pertussis. Los antgenos en cuestin incluyen toxina destoxicada de tos ferina (es decir,
toxoide pertusis llamado tambin factor estimulante de linfocitosis); hemaglutinina
filamentosa, protenas de fimbrias o pelos (aglutingenos) y pertactina (protena de 69 kd
de la membrana externa). En enero de 2003 se aprob en Estados Unidos el uso de
cuatro vacunas que contenan la fraccin acelular de tos ferina (DTaP) y todas han sido
aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) para utilizar en lactantes y
en vacunaciones primarias. Las vacunas comprenden tres preparados triples (DTaP) y una
vacuna mixta que incluye DTaP, y antgeno de hepatitis B (HepB) y virus de poliomielitis
inactivado (inactivated poliovirus, IPV). Adems se ha aprobado una mezcla de DTaP y
vacuna de conjugado de Haemophilus influenzae de tipo b, para la dosis que se aplica
entre los 15 y 18 meses de edad (cuadro 3-68). Las vacunas aprobadas difieren en su
frmula de antgenos de tos ferina, pero su eficacia al parecer es similar. Todos los
preparados triples contienen toxoide de tos ferina (pertusis). Las recomendaciones de su
uso se actualizan y publican cada enero en la revista Pediatrics.
La frecuencia de reacciones locales (eritema e induracin en el sitio de la inyeccin),
fiebre y otros sntomas generales comunes (somnolencia, inquietud y anorexia) es mucho
menor con las vacunas acelulares que con las que tienen el microorganismo entero. Se ha
observado que las escasas reacciones adversas que pueden ser ms graves y se han
vinculado con el uso de DPT, como las convulsiones, se detectan con menor frecuencia
despus de emplear la vacuna acelular (vase Reacciones adversas despus de vacunacin
contra tos ferina, ms adelante en este mismo resumen).
Dosis y va. Cada dosis de vacuna triple es de 0.5 ml por va intramuscular. No se
recomienda usar un volumen reducido de las dosis individuales de las vacunas contra la
enfermedad ni dosis mltiples con menor volumen (fraccionada). No se ha identificado
el efecto de tales prcticas en la frecuencia de reacciones adversas graves ni en la
proteccin contra la enfermedad.
Intercambio de vacunas acelulares. En la medida de lo posible debe utilizarse
para toda la serie de vacunas el mismo producto de la vacuna triple (DTaP). No existen
datos suficientes sobre la inocuidad, la capacidad inmungena o la eficacia de diferentes
vacunas triples si se intercambian en la primera serie, como para hacer
recomendaciones. Sin embargo, en circunstancias en que se desconoce el tipo de vacuna
triple aplicada o no se dispone de los productos que se administraron previamente,
cabe recurrir a cualquier vacuna triple aprobada para utilizar en la serie primaria.
Profilaxia antipirtica. La administracin planeada de acetaminofn u otro
antipirtico en el momento de la vacunacin con DTaP y 4 a 8 h despus de practicada
puede disminuir la incidencia ulterior de fiebre y reacciones locales.
Recomendaciones para la vacunacin corriente en nios. Se recomienda que haya un
total de cinco dosis aplicadas de vacuna contra la tos ferina antes que el nio comience
su vida escolar, salvo que haya contraindicaciones (vase Contraindicaciones a la
vacunacin contra tos ferina y Precauciones contra la vacunacin de tos ferina, ms
adelante en este mismo resumen). Si se aplica la cuarta dosis de vacuna contra tos ferina
despus que el nio ha cumplido cuatro aos de vida, a causa de retrasos para completar
el plan de vacunas, no est indicada la quinta dosis. La primera dosis se administra a los
dos meses de vida y le siguen dos dosis ms a intervalos de dos meses, aproximadamente;
se recomienda aplicar la cuarta dosis entre los 15 y 18 meses. La quinta dosis se aplica
antes de que el nio acuda por primera vez a la escuela (kindergarden o escuela
elemental), a los cuatro o seis aos de vida, para protegerlo de la tos ferina en aos
siguientes y disminuir la transmisin de la enfermedad a nios de menor edad.
Cuadro 3-68. Vacunas aprobadas que contienen DTaP1
Nombre comercial2 Fabricantes Antgenos Uso recomendado
Tripedia (DTaP) Aventis Pasteur, Swiftwater, PA PT, FHA Las cinco dosis en nios de seis
semanas a seis aos de vida
Infanrix (DTaP) GlaxoSmithKline Biologicals, PT, FHA, pertactin Las primeras cuatro dosis en nios de
Rixensart, Blgica seis semanas a seis aos de vida; puede
utilizarse para la quinta dosis en el
nio que ha recibido una dosis o ms
de DTP de microorganismo completo
TriHIBit3 (DTaP-Hib) Aventis Pasteur, Swiftwater, PA PT, FHA Slo en la cuarta dosis; puede utilizarse
TriHIBit para la cuarta dosis despus
de tres dosis de DTaP o DTP de
microorganismo completo y una serie
primaria de cualquier vacuna Hib
DAPTACEL (DTaP) Aventis Pasteur, Swiftwater, PA PT, FHA, pertactin, pelos o fimbrias Las primeras cuatro dosis, a nios de
tipos 2 y 3 seis semanas a seis aos de vida; puede
TOS FERINA
DTaP, vacuna triple, es decir que incluye toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular de tos ferina; Hib, vacuna contra Haemophilus influenzae de tipo b; PT, toxoide de tos
ferina (pertussis toxoid); FHA, hemaglutinina filamentosa (filamentous hemagglutinin); DTP, toxoides de difteria y ttanos y vacuna contra tos ferina; IPV, virus poliomieltico
inactivado.
1
El plan recomendado con DTaP incluye aplicar a los dos, cuatro, seis y 15 a 18 meses y cuatro a seis aos de vida. La cuarta dosis se puede aplicar incluso desde los 12 meses de
edad, a condicin de que hayan transcurrido seis meses desde la tercera dosis. La quinta dosis no es necesaria si la cuarta se aplic al cumplir el nio cuatro aos o poco despus de
ello. Conviene consultar las instrucciones de los fabricantes para una informacin integral del producto en cuanto a indicaciones del uso de las vacunas comentadas.
2
No se distribuye en Estados Unidos ACEL-IMUNE ni Certiva.
3
TriHIBit es ActHIB (liofilizada) reconstituida con Tripedia.
647
648 TOS FERINA
En Estados Unidos se prefiere utilizar la vacuna triple en toda la serie, por las
reacciones adversas que surgen con dicha aplicacin, como fiebre y reacciones locales.
Pueden utilizarse productos mixtos que contengan el componente de vacuna acelular a
condicin de que hayan sido aprobados por la FDA con base en la edad actual del menor
y se justifique la administracin de los dems componentes del preparado biolgico.
A continuacin se indican otras recomendaciones:
Para la cuarta dosis puede aplicarse la vacuna triple desde los 12 meses de vida si
han transcurrido como mnimo seis meses entre la tercera y la cuarta dosis y se
considera poco probable que el nio retorne al mdico o al puesto de vacunacin a
la edad recomendada, que es de 15 a 18 meses, para que reciba dicha dosis.
Es aceptable la administracin simultnea de la vacuna triple y otras recomendadas.
Conviene no mezclar los productos biolgicos en la misma jeringuilla salvo que la
FDA haya aprobado la combinacin o mezcla especfica (vase Administracin
simultnea de mltiples vacunas, seccin 1 y Haemophilus influenzae, infecciones
por, en esta seccin).
Si prevalece la tos ferina en la comunidad, puede iniciarse la vacunacin incluso
desde las seis semanas de vida, y se pueden aplicar la segunda y la tercera dosis de
la serie primaria a intervalos de cuatro semanas.
No se recomienda la vacunacin contra tos ferina en nios de siete aos o mayores.
En nios que comenzaron su plan de vacunacin primaria con DTP, pero que no
lo completaron, se utilizar la vacuna triple aprobada por la FDA para completar el
plan de vacunacin contra la enfermedad.
Los nios con alguna contraindicacin para que se les administre la vacuna contra
tos ferina no deben recibir ms dosis de dicha vacuna (vase Contraindicaciones
de la vacunacin contra tos ferina y Precauciones para la vacunacin contra tos
ferina, ms adelante en este mismo resumen).
Vacuna mixta. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration aprob en
diciembre de 2002 una vacuna mixta que incluye la vacuna triple (DTaP), la
recombinante HepB y la vacuna IPV (Pediarix, Glaxo-SmithKline Biologicals, Rixensart,
Blgica) para utilizar en lactantes. La vacuna mixta recin mencionada puede
administrarse en una serie de tres dosis aplicadas por va intramuscular a intervalos de seis
a ocho semanas (de preferencia ocho semanas) en nios de dos, cuatro y seis meses de
vida. La vacuna mixta comentada no debe aplicarse a nios de siete aos o mayores o a
lactantes que an no tienen seis semanas de vida, y en consecuencia, no se utilizar para la
dosis neonatal de la vacuna contra hepatitis B en ningn pequeo. Se administrar a
lactantes menores de seis semanas de vida slo la vacuna monovalente contra hepatitis B.
La vacuna mixta comentada (DTaP-HepB-IPV) tambin puede utilizarse para completar
la serie primaria de vacunacin con DTaP en hijos de madres que no tienen el antgeno
de superficie o que tienen dicho antgeno de hepatitis B y que han recibido una dosis o
ms de vacuna monovalente contra hepatitis B, una vacuna mixta que contiene vacuna
contra hepatitis B o ambos productos biolgicos y que estn programadas para recibir los
dems componentes de la vacuna mixta. Lo anterior exigira aplicar una dosis
complementaria de vacuna contra hepatitis B, prctica que es aceptable.* Si se utiliza la
vacuna mixta que se ha mencionado como tercera dosis en la serie contra hepatitis B,
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Combination vaccine for childhood
immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the
American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP). Pediatrics
1999;103:1064-1077.
TOS FERINA 649
debe aplicarse a los seis meses de vida o ms para inducir una respuesta satisfactoria al
componente de la vacuna contra hepatitis B. Algunos expertos prefieren completar la serie
de la vacuna contra esta ltima enfermedad con un preparado monovalente contra
hepatitis B en hijos de mujeres que tienen el antgeno de superficie de dicho virus, porque
no hay datos de eficacia de la vacuna mixta que se ha sealado, en tales pequeos.
La vacuna mixta DTaP-HepB-IPV puede intercambiarse con el componente de la
vacuna triple (DTaP) del mismo fabricante (Infanrix [GlaxoSmithKline Biologicals,
Rixensart, Blgica]) para completar la serie primaria con vacuna triple en lactantes y
nios programados para recibir los dems componentes de la vacuna. La vacuna mixta
que se ha reseado puede utilizarse para completar la serie primaria de vacuna triple
(DTaP) en lactantes y nios que han recibido otra marca de la vacuna (triple), si la
persona que aplica la vacuna desconoce o no cuenta con la marca de DTaP que
administr previamente o si los lactantes y nios tambin estn programados para
recibir los dems componentes de la vacuna. En la medida de lo posible habr que
utilizar la misma marca de vacuna triple para todas las dosis de la serie primaria. Es
posible utilizar la vacuna mixta (DTaP-HepB-IPV) para completar las primeras tres
dosis de la serie de cuatro dosis recomendada de IPV en lactantes y nios que han
recibido una o dos dosis de vacuna IPV de otro fabricante y que estn programados
para recibir los dems componentes de la vacuna. La administracin debe tomar en
consideracin el intervalo mnimo entre una y otra dosis, correspondiente a cada uno
de los componentes (vase cuadro 1-7, seccin 1). La vacuna mixta comentada puede
aplicarse junto con la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b o la vacuna de
conjugado neumoccico, en sitios independientes. Surgen con mayor frecuencia ataques
de febrcula en nios que reciben la vacuna mixta en comparacin con aquellos que
recibieron las tres vacunas por separado. No debe usarse la vacuna mixta como dosis de
refuerzo despus de las tres dosis de la serie primaria con DTaP, porque no se dispone
de datos en cuanto a su inocuidad y eficacia si se le emplea como refuerzo.
Recomendaciones para programar la vacunacin contra tos ferina en circunstancias
especiales
En el caso de reanudar el programa de vacunacin contra tos ferina despus de un
retraso o interrupcin del programa recomendado, habr que aplicar la siguiente
dosis de la serie sea cual sea el intervalo que haya transcurrido desde la ltima
dosis, es decir, no se comienza de nuevo el calendario o programa (vase Retrasos
y omisiones de las vacunaciones, seccin 1).
En el caso de nios que han recibido un nmero de dosis de la vacuna menor del
recomendado, pero que han recibido el nmero recomendado de dosis de los
toxoides diftrico y tetnico correspondientes a su edad (p. ej., quienes recibieron
originalmente los dos toxoides para seguir con la vacuna triple o DTP), se
administrar la vacuna triple (DTaP) para completar el plan de vacunacin
recomendado contra tos ferina. Sin embargo, no debe exceder de seis el nmero
total de dosis de toxoides de difteria y ttanos (en las formas de DT, DTaP o DTP)
antes de que el nio cumpla siete aos.
Los menores que han sufrido la enfermedad perfectamente corroborada (cultivo positivo
de B. pertussis o vnculo epidemiolgico con un caso con cultivo positivo) deben
completar la serie de vacunas, cuando menos con los dos toxoides de difteria y ttanos;
algunos expertos recomiendan incluir el componente de pertusis (es decir,
administracin de la vacuna triple). A pesar de que es posible que la tos ferina
perfectamente corroborada confiera inmunidad, se desconoce la duracin de esta ltima.
650 TOS FERINA
mostrarlas despus de recibir DTP. Ningn dato indica que tales convulsiones
vinculadas con vacunas induzcan dao enceflico permanente, causen epilepsia y
agraven trastornos del sistema nervioso o afecten el pronstico de los nios con
trastornos primarios. Sin embargo, dado que aumenta el peligro de una convulsin
despus de la vacunacin, ser mejor diferir la aplicacin de la vacuna contra tos
ferina en nios que han sufrido recientemente convulsiones, hasta descartar un
trastorno neurolgico progresivo. Pueden recibir DTaP los lactantes y nios con
convulsiones muy bien controladas o aquellos en quienes posiblemente no
reaparezca el problema mencionado. Tambin habra que analizar la administracin
de acetaminofn u otro antipirtico apropiado para la fecha de la vacunacin y
cada 4 h en las siguientes 24 horas.
Lactantes y nios que tienen cuadros neurolgicos (o se sospecha de su
presencia) que predisponen a la aparicin de convulsiones o deterioro
neurolgico. Los trastornos en cuestin incluyen esclerosis tuberosa y algunas
metabolicopatas hereditarias o enfermedades degenerativas. Hay que analizar
la posibilidad de diferir la vacunacin contra tos ferina en dichos pacientes. En la
evolucin normal de tales enfermedades pueden aparecer convulsiones o
encefalopata y, por tal razn, tambin pueden surgir despus de cualquier
vacunacin. La aplicacin de DTaP puede acompaarse de manifestaciones francas
de los trastornos que originarn confusin en cuanto a las causas. Por todo lo
expuesto, los menores con trastornos del sistema nervioso, inestables o en
evolucin que pudieran predisponer a convulsiones o a deterioro neurolgico
deben ser observados antes de la vacunacin para precisar el diagnstico y el
pronstico del trastorno neurolgico primario. En cada visita hay que reconsiderar
la vacunacin contra tos ferina, que incluya la vacuna triple (DTaP). Si se observ
resolucin, correccin o erradicacin del problema, ser posible vacunar a los nios.
Premadurez. Ningn dato indica que la premadurez, en ausencia de otros
factores, agrave el peligro de convulsiones despus de la vacunacin, y el estado
prematuro no constituye una razn para diferir la vacunacin (vase Productos
pretrmino y productos con bajo peso neonatal, seccin 1). En forma
semejante, cuadros neurolgicos estables, como seran retraso del desarrollo o
parlisis cerebral, no constituyen contraindicaciones para la aplicacin de vacuna
contra tos ferina.
Aplazamiento temporal de la vacunacin contra tos ferina. Los nios en su
primer ao de vida que tienen trastornos neurolgicos que obligan a aplazar en
forma temporal la aplicacin de la vacuna contra tos ferina no deben recibir DTaP
o DT, porque en Estados Unidos es remota la posibilidad del contagio de difteria o
ttanos en nios menores de un ao de vida. Al cumplir el nio un ao o antes de
hacerlo, habr que decidirse la aplicacin de la vacuna en forma de DTaP o DT
para asegurar que el nio est vacunado, cuando menos, contra difteria y ttanos;
conforme comienza a caminar el menor aumenta el peligro de heridas en que
fcilmente puede aparecer ttanos.
Los menores con trastornos neurolgicos que se identifican despus de que
ellos cumplen el primer ao de vida muy a menudo han recibido una o ms dosis
de vacuna que contiene la fraccin contra la tos ferina. El mdico puede diferir
temporalmente la aplicacin de ms dosis de DTaP antes de esclarecer el estado
neurolgico del menor. Si el facultativo seala que el nio probablemente no deba
recibir ms vacunas contra tos ferina, habr que completar la vacunacin con DT
656 TOXOCARIASIS
Toxocariasis
(Larva migrans visceral, larva migrans ocular)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La gravedad de los sntomas depende del nmero de larvas
ingeridas y el grado de respuesta alrgica. Muchas personas con infeccin leve estn
asintomticas. En forma tpica la larva migrans visceral ataca a nios de uno a cuatro
aos de edad con antecedentes de pica, pero puede afectar a nios de mayor edad y
adultos. Las manifestaciones caractersticas incluyen fiebre, leucocitosis, eosinofilia,
hipergammaglobulinemia y hepatomegalia. Otras ms incluyen malestar generalizado,
anemia, tos y en casos raros, neumona, miocarditis y encefalitis. Si surge la invasin
ocular (endoftalmitis o granuloma retiniano) por lo comn no existen otras manifestaciones
de la infeccin, lo cual sugiere que las manifestaciones viscerales y las oculares son
sndromes diferentes. Entre los signos atpicos estn erupcin hemorrgica y convulsiones.
En algunos casos, la llamada toxocariasis cubierta se manifiesta slo por eosinofilia
asintomtica o sibilancias pulmonares.
CAUSAS: La toxocariasis (toxocariosis) es causada por especies de Toxocara que son
vermes redondos comunes de perros y gatos (en particular cachorritos de ambas
especies), especficamente Toxocara canis y Toxocara cati en Estados Unidos; casi todos
los casos son causados por la primera especie. Otros nematodos de animales originan
tambin el sndrome, aunque en raras ocasiones.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos se infectan al ingerir tierra que
contiene huevecillos infectantes del parsito. Es frecuente el antecedente de pica, en
particular la ingestin de tierra. El contacto directo con perros asume importancia
secundaria porque los huevos no son infectantes inmediatamente cuando son
expulsados al exterior con las heces. Casi todos los casos publicados incluyen nios. La
toxocariasis es endmica en Puerto Rico y las zonas vecinas de Estados Unidos. La
290 ENTEROBIASIS
Enterobiasis
(Infeccin por Enterobius vermicularis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Algunos nios estn asintomticos, pero la enterobiasis o
infeccin por enterobios puede causar prurito anal y en raras ocasiones prurito de la
vulva. Se han detectado enterobios en el interior del apndice pero casi todos los datos
indican que no guardan relacin causal con la apendicitis aguda. Algunos signos
clnicos, como el bruxismo nocturno, prdida ponderal y diuresis, se han atribuido a las
infecciones por los enterobios u oxiuros, pero no se ha obtenido una prueba de relacin
causal. Pueden surgir uretritis, vaginitis, salpingitis o peritonitis plvica por la
migracin aberrante del verme adulto, desde el perineo.
ENTEROBIASIS 291
Peste
MANIFESTACIONES CLNICAS: La peste suele manifestarse en su forma bubnica en que
hay fiebre de comienzo agudo e hinchazn y dolor de ganglios linfticos regionales
(bubas). Las bubas surgen ms a menudo en la regin inguinal aunque pueden hacerlo
en zonas axilar o cervical. Con menor frecuencia, la peste asume la forma septicmica
(hipotensin, cuadro disneico agudo, coagulopata intravascular) o peste neumnica
(tos, fiebre, disnea, o hemoptisis) y en raras ocasiones la forma menngea. En todos los
casos los signos caractersticos son fiebre, escalofros, cefalea y debilidad de evolucin
rpida. En ocasiones, los enfermos tienen sntomas de linfadenitis leve o manifestaciones
PESTE 549
Neumococos, infecciones*
MANIFESTACIONES CLNICAS: El neumococo es la bacteria que con mayor frecuencia
origina otitis media aguda e infecciones bacterianas invasoras en los nios. Muchos
menores con bacteriemia no tienen un foco primario identificable de la infeccin. Los
neumococos tambin son causa comn de sinusitis, neumona de origen comunitario y
conjuntivitis. Las dos causas ms frecuentes de meningitis bacteriana en lactantes y
nios de corta edad son los neumococos y los meningococos. Estos ltimos a veces
originan endocarditis, osteomielitis, pericarditis, artritis pigena, infeccin de partes
blandas y septicemia neonatal de comienzo temprano.
CAUSAS: Streptococcus pneumoniae (neumococos) son diplococos grampositivos en forma
de lanceta. Se han identificado 90 serotipos de ellos. Las infecciones ms invasoras en
los nios en Estados Unidos son causadas por los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y
23F (sistema dans de serotipificacin), y son los siete tipos que incluye la vacuna
heptavalente aprobada a base de conjugado neumoccico. Los serotipos 6B, 9V, 14,
19A, 19F y 23F son los aislados con mayor frecuencia y que muestran resistencia a la
penicilina.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los neumococos estn distribuidos de manera
generalizada y en muchas personas hay colonizacin de la porcin alta de las vas
respiratorias por ellos. La transmisin se hace en forma directa, es decir de una persona
a otra, quiz por contacto con gotculas de secreciones de vas respiratorias. Se
desconoce el periodo de transmisibilidad y tal vez corresponda al tiempo en que est
el microorganismo en las secreciones de las vas mencionadas, pero quiz sea menor de
24 h despus de comenzar la terapia eficaz con antimicrobianos. En los nios de corta
edad en quienes aparece un nuevo serotipo neumoccico en la nasofaringe, se
manifiesta en alrededor de 15% de ellos un cuadro clnico (como sera otitis media), en
el trmino de 30 das del contagio. Las infecciones vricas de la porcin alta de las vas
respiratorias, incluida la influenza, pueden predisponer a infecciones neumoccicas.
Estas ltimas son ms prevalentes en los meses de invierno; ms comunes en lactantes,
nios de corta edad y ancianos, y ms frecuentes en personas de raza negra y algunas
poblaciones de indios norteamericanos que en otros grupos raciales y tnicos.
Asimismo, aumenta la incidencia y la intensidad de las infecciones en cuestin en
personas con inmunodeficiencia humoral adquirida (como agammaglobulinemia),
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o ausencia o deficiencia de la
funcin esplnica (enfermedad drepanoctica, asplenia congnita o quirrgica). Otras
categoras que estn expuestas a un supuesto riesgo alto o moderado se incluyen en el
cuadro 3-47.
El periodo de incubacin vara con el tipo de infeccin y puede ser incluso de
uno a tres das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El material obtenido del pus de un foco supurado debe
teirse con tcnica de Gram y cultivarse por medio de tcnicas microbiolgicas
*
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the prevention
of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal
polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2000;106:362-366.
NEUMOCOCOS, INFECCIONES 503
Riesgo alto (cifra de ataque de enfermedad neumoccica invasora, de 150 casos o ms/
100 000 personas al ao)
Enfermedad drepanoctica, asplenia congnita o adquirida o disfuncin esplnica
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
Riesgo alto supuesto (no se calculan los ndices de ataque)
Deficiencia inmunitaria congnita; algunas deficiencias de linfocitos B (humoral) o
linfocitos T; deficiencias de complemento (particularmente las fracciones C1, C2, C3 y C4)
o trastornos fagocticos (se excluye la enfermedad granulomatosa crnica)
Cardiopata crnica (en particular la congnita ciantica y la insuficiencia cardiaca)
Neumopata crnica (incluido el asma tratado con dosis altas de corticosteroides ingeribles)
Fugas de lquido cefalorraqudeo por malformaciones congnitas, fractura de crneo o
mtodos en el sistema nervioso
Insuficiencia renal crnica, incluido el sndrome nefrtico
Enfermedades en que se utiliza terapia inmunosupresora o radioterapia (incluidas neoplasias
malignas, leucemias, linfomas y enfermedad de Hodgkin) y trasplante de rgano slido
Diabetes mellitus
Implantes de caracol (cocleares)
Riesgo moderado (cifra de ataque de la enfermedad neumoccica invasora de 20 casos o
ms/100 000 personas, cada ao)
Todos los nios de 24 a 35 meses de edad
Nios de 36 a 59 meses de edad que son atendidos en el sistema extrahogareo asistencial
Nios de 36 a 59 meses de vida de extraccin negra o descendientes de indios
estadounidenses/nativos de Alaska
que se utilizan para combatir S. pneumoniae y otros patgenos potenciales, con las dosis
recomendadas en la actualidad (vase cuadro 3-49).
En el caso de lactantes en estado crtico y nios con infecciones invasoras quiz
atribuibles a S. pneumoniae cabe pensar en la terapia antimicrobiana adicional contra
cepas que posiblemente no sean susceptibles a penicilina, cefotaxima y ceftriaxona.
Los pacientes de tal categora incluyen los que tienen miopericarditis o neumona
multilobar grave, hipoxia o hipotensin. Si se administra vancomicina ser mejor
interrumpir su uso tan pronto los mtodos de susceptibilidad a antimicrobianos
demuestren que son eficaces otros frmacos.
Si el microorganismo es fuertemente resistente a la penicilina, la cefotaxima y
la ceftriaxona, habr que modificar el tratamiento con base en la respuesta clnica, la
susceptibilidad a otros antimicrobianos y los resultados de cultivos de vigilancia de
sangre y otros lquidos corporales. Tambin habr que pensar en consultar a un
infectlogo.
En el caso de nios con hipersensibilidad profunda a los antimicrobianos
lactmicos beta (penicilinas y cefalosporinas) el tratamiento inicial contra la posible
infeccin por neumococos debe incluir clindamicina o vancomicina, adems de los
antimicrobianos contra los otros patgenos posibles, segn sea conveniente. Ser mejor
no continuar el uso de vancomicina si el microorganismo es susceptible a otros
antimicrobianos que no sean lactmicos beta. Tambin habr que pensar en la consulta
con el infectlogo.
Infecciones invasoras neumoccicas no menngeas en el hospedador inmunodeficiente.
Las recomendaciones anteriores para tratar las posibles infecciones por neumococos que
obligan a hospitalizacin tambin son vlidas para los nios inmunodeficientes, a
NEUMOCOCOS, INFECCIONES 507
condicin de que no estn en estado crtico. Si lo estn, habr que pensar en emprender
la administracin de vancomicina, junto con cefotaxima y ceftriaxona. Habr que
interrumpir el uso de vancomicina tan pronto los resultados de las pruebas de
susceptibilidad indican que se cuenta con antimicrobianos eficaces de otro tipo.
Dosis. Las dosis recomendadas de antimicrobianos intravenosos para tratar
infecciones neumoccicas invasoras se incluyen en el cuadro 3-49.
Otitis media. Casi todos los expertos recomiendan iniciar el tratamiento de la otitis
media aguda (acute otitis media, AOM), sobre bases empricas que incluyan dosis altas
de amoxicilina ingerible (80 mg/kg al da). La duracin corriente de la terapia es de 10
das, pero pueden ser tratados durante cinco das nios mayores de dos aos de edad
con la enfermedad no complicada. Con base en las concentraciones en el lquido del
odo medio y la actividad in vitro, ninguno de los antimicrobianos ingeribles de que se
dispone hoy da tiene mayor actividad que la amoxicilina contra S. pneumoniae no
susceptibles.
En el caso de nios en quienes ha sido ineficaz el tratamiento clnicamente
definido cuando se valoran despus de tres a cinco das de haberlo emprendido, los
otros agentes idneos deben mostrar actividad contra neumococos no susceptibles a
penicilina y tambin contra Haemophilus influenza y Moraxella catarrhalis productores
de lactamasa beta. Los agentes en cuestin incluyen las formas ingeribles de cefdinir y
cefuroxima axetilo, la forma intramuscular de ceftriaxona y la combinacin de
amoxicilina-clavulanato ingerible, en altas dosis. Esta ltima debe administrarse a razn
de 80 mg/kg de peso al da (componente de amoxicilina [p. ej., la presentacin 7:1])
para disminuir la incidencia de diarrea. Otros frmacos a los que cabe recurrir en caso
508 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
un plan que incluya un nmero menor de dosis, con base en los datos del cuadro 3-50.
Los nios de 23 meses o menores que comienzan la serie de vacunas para estar al
corriente con el preparado PCV7, a los siete meses de vida o despus, deben hacer tal
ajuste a la primera oportunidad.
Vacunacin de nios de 24 a 59 meses de vida con gran riesgo de mostrar la
enfermedad neumoccica invasora. Se recomienda aplicar la vacuna PCV7 en todo nio
menor de 60 meses expuesto al gran riesgo de presentar la infeccin neumoccica
invasora, como se define en el cuadro 3-47. En algunos de los nios de alto riesgo
habr que brindar proteccin adicional con la aplicacin de la vacuna PS23. Casi todos
los nios de alto riesgo habrn recibido una serie de cuatro inyecciones de PCV7 antes
de cumplir 24 meses, y en todos ellos se recomienda aplicar a los 24 meses una dosis de
PS23 y otra ms tres a cinco aos despus de la primera dosis. Las recomendaciones
para nios de alto riesgo que tienen 24 a 59 meses de vida, y que han recibido dosis
previas de vacunas PS23 o PCV7 se resumen en el cuadro 3-51. Todo nio de alto
riesgo que no ha recibido dosis alguna de PCV7 cuando tena menos de 24 meses de
vida debe recibir una serie de dos dosis de PCV7 y una de PS23, con una diferencia
de seis a ocho semanas entre una y otra, seguida por otra dosis de PS23 entre los tres y
los cinco aos despus de la primera dosis.
Vacunacin de nios de 24 a 59 meses de vida, con riesgo moderado o pequeo de
enfermedad neumoccica invasora. Las recomendaciones para nios de 24 a 59 meses
que estn expuestos a un riesgo moderado (cuadro 3-47) de mostrar enfermedad
neumoccica se incluyen en el cuadro 3-50. Entre los factores de riesgo diferentes de
los incluidos en el cuadro 3-47 estn la desventaja social o econmica, residir en
albergues apiados o que no alcanzan las normas estndar, falta de hogar, exposicin
crnica al humo de tabaco o antecedente de otitis media grave o recurrente en los
12 meses anteriores a la vacunacin o antes de colocar tubos de timpanostoma.
No se han estudiado las ventajas relativas de usar PCV7 o PS23 en una sola dosis en
nios de 24 meses o mayores. Adems de su influencia en las infecciones invasoras, el uso
de PCV7 ha hecho que disminuya un poco la incidencia de otitis media y del estado de
portador nasofarngeo. Adems, despus de usar dicho preparado, la duracin de las
respuestas de anticuerpos han sido mayores y la vacuna induce memoria inmunolgica.
Por ello, el preparado en cuestin es la vacuna preferida para casi todos los nios. En caso
510 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
de aplicarla, se recomienda usar una sola dosis de PS23 despus de administrar PCV7,
particularmente en nios con antepasados indios norteamericanos. Por medio de PS23 se
obtiene una proteccin antineumoccica ms amplia contra serotipos no contenidos en
PCV7, porque la vacuna del conjugado puede brindar proteccin contra 75% o menos
de los serotipos patgenos en nios mayores de 24 meses de vida. Sin embargo, cabe
utilizar cualquiera de las dos vacunas para la aplicacin planeada en nios de 24 a 59
meses expuestos a riesgo moderado de presentar la enfermedad.
Vacunacin de nios de cinco aos y mayores. Las vacunaciones a los cinco aos o
ms pudieran ser adecuadas para algunos menores en quienes persiste el alto riesgo,
porque sufren alguna enfermedad primaria crnica. Son escasos los datos sobre
seguridad (inocuidad) y eficacia en cuanto a los dos tipos de vacunas en nios de
60 meses de vida o mayores. Los estudios de grupos pequeos de nios con enfermedad
drepanoctica e infeccin por VIH sugieren que PCV7 es segura e inmungena si se
aplica a los menores hasta los 13 aos de vida. Por tal razn, no est contraindicada la
administracin de una sola dosis de PCV7 a nios de cualquier edad, en particular los
que estn expuestos a un gran peligro de presentar enfermedad neumoccica invasora.
NOCARDIOSIS 511
Sin embargo, PS23 tambin puede ser eficaz e inmungena en nios de mayor edad,
razn por la cual es aceptable la inmunizacin con una sola dosis de PCV7 o PS23. Si
se usan ambas vacunas, habr que aplicar en primer lugar PCV7, y despus de un
intervalo mnimo de seis a ocho semanas se aplicar PS23.
Vacunacin de nios con otitis media intensa o recurrente. Las vacunas de
polisacridos neumoccicos no han disminuido la incidencia de otitis media aguda
(AOM) en nios de todas las edades; por todo lo comentado, no se recomienda usar
PS23 para evitar dicha enfermedad. La vacuna PCV7 logra una disminucin pequea
de las formas recurrentes de AOM (definidas por tres episodios o ms en seis meses o
cuatro episodios o ms en un ao). PCV7 puede ser beneficiosa en nios de 24 a 59
meses que en etapa previa no haban recibido las vacunas antineumoccicas y que
tienen el antecedente de AOM recurrente o AOM complicada por la colocacin de
tubos de timpanostoma.
Control de la transmisin de la infeccin neumoccica y la enfermedad invasora en
nios atendidos en el sistema asistencial extrahogareo. Las cifras de infeccin
neumoccica invasora en nios atendidos fuera de su hogar son dos o tres veces
mayores que en nios sanos de la misma edad que no participan en tal sistema
asistencial. La vacuna PS23 no disminuye el estado de portador de neumococos en
nasofaringe, pero datos escasos sugieren una disminucin mayor de 50% en el estado
de portador nasofarngeo del serotipo presente en la vacuna en nios que reciben el
preparado neumoccico conjugado. No hay suficientes datos para recomendar cualquier
rgimen antimicrobiano que evite o interrumpa el estado de portador o la transmisin
de la infeccin neumoccica en tales situaciones, razn por la cual, no se recomienda la
quimioprofilaxia con antimicrobianos en contactos de nios con enfermedad neumoccica
invasora, sea cual sea su estado de vacunacin.
Recomendaciones generales para utilizar vacunas antineumoccicas
Es posible aplicar PS34 o PCV7 junto con otras vacunas. La vacuna
antineumoccica debe inyectarse en jeringuilla separada y en un sitio diferente.
Si por alguna razn se realiza esplenectoma planeada, habr que completar la
aplicacin de las vacunas PCV7 o PS23 cuando menos dos semanas antes de
extirpar el bazo. Dos semanas, como mnimo, antes de comenzar una terapia
inmunosupresora, habr que aplicar una u otra de las vacunas mencionadas.
En trminos generales conviene diferir la aplicacin de las vacunas antineumoccicas
durante el embarazo porque no se sabe si originarn dao fetal cuando se administren
a la madre. Sin embargo, se han administrado inocuamente en la gestacin las vacunas
hechas de microorganismos inactivados o muertos que incluyen otras vacunas
experimentales y aprobadas hechas de polisacridos. Habr que tomar en
consideracin el peligro de originar enfermedad neumoccica grave en una
embarazada cuando se determine la necesidad de vacunarla contra neumococos.
Los nios que han presentado enfermedad neumoccica invasora deben recibir
todas las dosis recomendadas de las vacunas PCV7 o PS23, en forma adecuada a su
edad y al cuadro primario. Habr que completar toda la serie de dosis programadas,
incluso cuando se interrumpa la serie por un episodio de enfermedad neumoccica
invasora.
Reacciones adversas a vacunas antineumoccicas. Las reacciones adversas de ese
tipo por lo regular son leves y se circunscriben a reacciones locales de rubor o
hinchazn. Puede aparecer fiebre en el primero o segundo da despus de las
inyecciones, en particular despus de usar la vacuna de conjugado.
512 NOCARDIOSIS
Nocardiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera tpica, los nios inmunocompetentes tienen un
cuadro cutneo o linfocutneo que incluye lesiones pustulosas o ulcerosas que permanecen
localizadas despus de contaminacin con suciedad de una lesin de la piel. El cuadro
invasor surge con mayor frecuencia en pacientes inmunodeficientes, en particular aquellos
con enfermedad granulomatosa crnica, infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
o trastornos que obligan a utilizar por largo tiempo corticoterapia sistmica. En dichos
nios, de manera caracterstica la infeccin comienza en los pulmones, y el cuadro puede ser
agudo, subagudo o crnico. El ataque de los pulmones suele manifestarse por infiltrados
nodulares redondeados que terminan por mostrar cavitacin. Puede haber propagacin
hematgena desde los pulmones al encfalo (abscesos nicos o mltiples), a la piel (pstulas,
piodermia, abscesos o micetomas) y, a veces, a otros rganos.
CAUSAS: Las especies de Nocardia son actinomicetos aerbicos. La enfermedad
pulmonar o la diseminada es causada ms a menudo por el complejo de Nocardia
asteroides, que incluye Nocardia farcinica y Nocardia nova. El ataque cutneo es causado
ms a menudo por Nocardia brasiliensis. Nocardia pseudobrasiliensis afecta los pulmones,
el sistema nervioso central (SNC) y tambin produce nocardiosis sistmica.
PNEUMOCYSTIS JIROVECI, INFECCIONES 551
momento en que fue aceptado el injerto por el organismo y se continuar durante seis
meses; se rebasar tal lmite en todos los nios que reciben inmunosupresores (como
prednisona o ciclosporina) o en nios con enfermedad de rechazo inverso crnica (injerto
contra husped).
El frmaco recomendado para la profilaxia contra PCP en todos los nios
inmunodeficientes es el trimetoprim-sulfametoxazol administrado tres das consecutivos
cada semana (cuadro 3-57, que incluye dosis). Los nios que no toleran dicho
medicamento podrn recibir si tienen cinco aos de edad o ms como otro frmaco, la
pentamidina en aerosol aplicado por medio de Respigard II (VitalSigns Inc, Totowa, NJ).
Otro medicamento al que cabe recurrir es la dapsona ingerida, diariamente, para la
profilaxia en nios, en particular los que tienen menos de cinco aos (vase cuadro 3-57).
La pentamidina intravenosa se ha utilizado pero es ms txica que otros medicamentos
administrados con fin profilctico.
Otros productos que pueden ser usados en la profilaxia incluyen la combinacin de
pirimetamina y dapsona y leucovorina, pirimetamina-sulfadoxina y atovacuona
Rgimen recomendado:
Trimetoprim-sulfametoxazol (trimetoprim, 150 mg/m2 al da, con 750 mg de sulfametoxazol/m2
al da), por va oral en fracciones, dos veces al da y tres veces por semana en das consecutivos
(como sera lunes, martes y mircoles)
Otro esquema aceptable para la administracin de trimetoprim-sulfametoxazol:
Trimetoprim (150 mg/m2 al da) con sulfametoxazol (750 mg/m2 al da) ingeridos en una
sola dosis diaria, tres veces a la semana en das consecutivos (como lunes, martes y
mircoles)
Trimetoprim (150 mg/m2 al da) con sulfametoxazol (750 mg/m2 al da), ingeridos en dosis
fraccionadas, dos veces al da y administrados siete das por semana.
Trimetoprim (150 mg/m2 al da) con sulfametoxazol (750 mg/m2 al da), ingeridos en dosis
fraccionadas, dos veces al da, y administrados tres veces por semana cada 48 h (como
seran lunes, mircoles y viernes).
Otros regmenes si el paciente no tolera trimetoprim-sulfametoxazol2:
Dapsona (en nios de un mes de edad o ms)
2 mg/kg (dosis mxima, 100 mg) ingeridos una vez al da o 4 mg/kg (dosis mxima,
200 mg), ingeridos cada semana
Pentamidina en aerosol (nios de cinco aos o mayores)
300 mg aplicados por un inhalador Respirgard II cada mes
Atovacuona (nios de uno a tres meses y mayores de 24 meses)
30 mg/kg ingeridos una vez al da
(Nios de 4 a 24 meses)
45 mg/kg ingeridos una vez al da
1
Con autorizacin de Centers for Disease Control and Prevention. 2002 USPHS/IDSA guidelines for
preventing opportunistic infections among HIV-infected persons-2002. Recommendations of the US
Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;
51(RR-8):1-46.
2
Si el nio no tolera la dapsona, la pentamidina en aerosol o la atovacuona, algunos clnicos usan
pentamidina intravenosa (4 mg/kg) cada dos a cuatro semanas.
556 POLIOMIELTICO, VIRUS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons-2000. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
556 POLIOMIELTICO, VIRUS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons-2000. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
POLIOMIELTICO, VIRUS, INFECCIONES 557
los cuatro y seis aos). No se necesita la cuarta dosis si se administr la tercera cuando
cumpli cuatro aos el menor o despus de esa fecha.
La vacuna oral antipoliomieltica es la ms indicada para la erradicacin global.
Su uso se recomienda en las reas siguientes: 1) sitios en que hay circulacin continua o
reciente de virus natural; 2) casi todos los pases en desarrollo en que el alto costo de la
vacuna IPV impide su empleo y 3) en sitios en que la sanidad inadecuada obliga a que
haya una barrera ptima de las mucosas a la circulacin del virus natural.
En Estados Unidos no se distribuye la vacuna oral; sin embargo, sigue siendo una opcin
en salud pblica el posible empleo de ella para desterrar un brote futuro de poliomielitis
paraltica. Siempre que se administra dicha vacuna, hay que comentar con los padres o
cuidadores el riesgo de que surja VAPP entre quienes la reciben y los contactos en la familia.
Nios con vacunacin incompleta. Los menores que no han recibido las dosis
recomendadas de vacunas antipoliomielticas con base en un programa deben recibir
dosis suficientes de la vacuna IPV para completar la serie correspondiente a su edad
(vase cuadro 1-6, seccin 1).
Recomendaciones para adultos. Casi todos los adultos que viven en Estados Unidos
son inmunes como consecuencia de la vacuna que recibieron en su niez y tienen un
pequeo peligro de exposicin a los virus naturales en dicho pas. Se recomienda la
vacunacin slo en el caso de algunos adultos expuestos a un mayor peligro de exposicin
al virus recin mencionado (natural), que en la poblacin general e incluyen:
Personas que viajan a zonas o pases en que la poliomielitis es epidmica o
endmica o puede serlo
Miembros de comunidades o grupos poblacionales especficos con enfermedad
causada por virus naturales
Personas que trabajan en laboratorios y que manejan muestras que pudieran
contener virus naturales de poliomielitis
Profesionales asistenciales en contacto muy cercano con pacientes que pudieran
excretar virus naturales de poliomielitis
En el caso de adultos no vacunados se recomienda la inmunizacin primaria con
la vacuna IPV; hay que administrar dos dosis de tal preparado a intervalos de uno a dos
meses (cuatro a ocho semanas); se administra una tercera dosis seis a 12 meses despus
de la segunda, salvo que se haya agravado el peligro de exposicin, como en el caso de
viajes a zonas en que est circulando en forma comprobable el virus natural de la
poliomielitis. Si el tiempo escaso no permite la administracin de tres dosis de vacuna
IPV, segn el plan recomendado para la obtencin de proteccin, cabe seguir las
alternativas siguientes:
Si no se necesita la proteccin hasta las ocho semanas o ms, habr que administrar
tres dosis de vacuna IPV con una diferencia mnima de cuatro semanas
Si no se necesita la proteccin durante cuatro a ocho semanas, habr que
administrar dos dosis de la vacuna mencionada con una diferencia mnima de
cuatro semanas
Si se necesita la proteccin en un lapso menor de cuatro semanas, se administrar
una sola dosis de la vacuna IPV
Habr que administrar ms adelante el resto de las dosis de la vacuna para
completar el plan primario de inmunizacin si persiste el mayor riesgo para la persona.
Estas son las recomendaciones en otras circunstancias:
Adultos con vacunacin incompleta. A los adultos a los que se administr menos
del ciclo primario completo de vacunas OPV o IPV se aplicarn las dosis restantes
560 TRANSMISIBLES, ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES
PRIONES, ENFERMEDADES
Transmisibles, encefalopatas espongiformes*
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las encefalopatas espongiformes transmisibles
(transmissible spongiform encephalopathies, TSE), o enfermedades por priones,
comprenden un grupo de sndromes neurodegenerativos siempre letales, raros y de
evolucin rpida, que han surgido en seres humanos y animales, y que se caracterizan
por degeneracin neuronal, cambios espongiformes, gliosis y acumulacin de una
protena amiloide anormal resistente a proteasa (protena de prion resistente a proteasa
[protease-resistant prion protein, PrPres] o protena del prion scrapie [scrapie prion
protein, PrPsc]) que se distribuye de manera difusa en el encfalo y a veces tambin en
la forma de placas circunscritas. En TSE de animales se han sealado la afeccin de
otros rganos y sistemas, pero no en seres humanos.
Los cuadros en seres humanos incluyen algunas enfermedades como la de
Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD), la de Gerstmann-Strassler-
Scheinker, el insomnio familiar letal, el kuru y la variante de CJD (vCJD). La forma
clsica de CJD puede ser espordica (85% de los casos, en promedio), familiar (15%,
aproximadamente) o yatrgena (<1%); esta ltima forma se ha propagado por la
inyeccin de hormonas hipofisarias de cadver (hormona de crecimiento y
gonadotropina humana), aloinjertos de duramadre, trasplantes de crnea e
instrumentacin del encfalo en la neurociruga o el registro con electrodos profundos,
en electroencefalografa. En 1996, en Inglaterra se notific un brote de vCJD
posiblemente por la exposicin a tejidos de ganado infectado por encefalopata
espongiforme bovina (bovine spongiform encephalopathy, BSE). La variante de TSE
mejor conocida que ataca a animales es la llamada escrapie de ovejas, BSE y una
enfermedad consuntiva crnica del reno y el alce norteamericanos.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se manifiesta en la forma de un sndrome
demencial con defectos progresivos en la memoria, la personalidad y otras funciones
corticales superiores en 66% aproximadamente, de las personas afectadas. En promedio,
33% de los enfermos tienen disfuncin cerebelosa que incluye ataxia y disartria. CJD
yatrgena tambin se manifiesta por demencia (como despus de alotrasplantes de
duramadre) o por signos cerebelosos (como se observa en casi todos los casos de
enfermedad de inoculacin perifrica). En algn punto de la evolucin surge mioclono
en 80%, como mnimo, de las personas afectadas, y la muerte por lo comn ocurre en
cuestin de semanas o meses; slo alrededor de 10% de los sujetos con la forma
espordica de CJD viven ms de un ao.
La vCJD se diferencia de la forma clsica de la enfermedad porque comienza a
edad ms temprana, muestra manifestaciones psiquitricas y otros signos, como seran
sntomas sensitivos dolorosos, signos neurolgicos francos de comienzo tardo, ausencia
* Whitley RJ, MacDonald N, Asher DM and the Committee on Infectious Diseases. Transmissible
spongiform encephalopathies: a review for pediatricians. Pediatrics. 2000;106:1160-1165.
TRANSMISIBLES, ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES 561
PRIONES, ENFERMEDADES
Transmisibles, encefalopatas espongiformes*
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las encefalopatas espongiformes transmisibles
(transmissible spongiform encephalopathies, TSE), o enfermedades por priones,
comprenden un grupo de sndromes neurodegenerativos siempre letales, raros y de
evolucin rpida, que han surgido en seres humanos y animales, y que se caracterizan
por degeneracin neuronal, cambios espongiformes, gliosis y acumulacin de una
protena amiloide anormal resistente a proteasa (protena de prion resistente a proteasa
[protease-resistant prion protein, PrPres] o protena del prion scrapie [scrapie prion
protein, PrPsc]) que se distribuye de manera difusa en el encfalo y a veces tambin en
la forma de placas circunscritas. En TSE de animales se han sealado la afeccin de
otros rganos y sistemas, pero no en seres humanos.
Los cuadros en seres humanos incluyen algunas enfermedades como la de
Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD), la de Gerstmann-Strassler-
Scheinker, el insomnio familiar letal, el kuru y la variante de CJD (vCJD). La forma
clsica de CJD puede ser espordica (85% de los casos, en promedio), familiar (15%,
aproximadamente) o yatrgena (<1%); esta ltima forma se ha propagado por la
inyeccin de hormonas hipofisarias de cadver (hormona de crecimiento y
gonadotropina humana), aloinjertos de duramadre, trasplantes de crnea e
instrumentacin del encfalo en la neurociruga o el registro con electrodos profundos,
en electroencefalografa. En 1996, en Inglaterra se notific un brote de vCJD
posiblemente por la exposicin a tejidos de ganado infectado por encefalopata
espongiforme bovina (bovine spongiform encephalopathy, BSE). La variante de TSE
mejor conocida que ataca a animales es la llamada escrapie de ovejas, BSE y una
enfermedad consuntiva crnica del reno y el alce norteamericanos.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se manifiesta en la forma de un sndrome
demencial con defectos progresivos en la memoria, la personalidad y otras funciones
corticales superiores en 66% aproximadamente, de las personas afectadas. En promedio,
33% de los enfermos tienen disfuncin cerebelosa que incluye ataxia y disartria. CJD
yatrgena tambin se manifiesta por demencia (como despus de alotrasplantes de
duramadre) o por signos cerebelosos (como se observa en casi todos los casos de
enfermedad de inoculacin perifrica). En algn punto de la evolucin surge mioclono
en 80%, como mnimo, de las personas afectadas, y la muerte por lo comn ocurre en
cuestin de semanas o meses; slo alrededor de 10% de los sujetos con la forma
espordica de CJD viven ms de un ao.
La vCJD se diferencia de la forma clsica de la enfermedad porque comienza a
edad ms temprana, muestra manifestaciones psiquitricas y otros signos, como seran
sntomas sensitivos dolorosos, signos neurolgicos francos de comienzo tardo, ausencia
* Whitley RJ, MacDonald N, Asher DM and the Committee on Infectious Diseases. Transmissible
spongiform encephalopathies: a review for pediatricians. Pediatrics. 2000;106:1160-1165.
562 TRANSMISIBLES, ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES
* WHO Infection Control Guidelines for Transmissible Spongiform Encephalopathies. Report of a WHO
Consultation, Geneva, Switzerland, March 23-26, 1999. Se puede consultar: www.who.int/emc-
documents/tse/whocdscraph2003c.html.
Q, FIEBRE 563
Q, fiebre
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se sabe que incluso 60% de las infecciones iniciales son
asintomticas, pero el cuadro atribuible a la fiebre Q asume dos formas peculiares. Aguda:
que en forma tpica aparece despus de la exposicin inicial, y crnica, que se manifiesta
aos despus de la infeccin aguda. La fiebre Q aguda suele caracterizarse por fiebre,
escalofros, debilidad, cefalea, anorexia y otros sntomas generalizados inespecficos, todos
de comienzo repentino. La prdida ponderal y la debilidad pueden ser muy intensas. La
Q, FIEBRE 563
Q, fiebre
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se sabe que incluso 60% de las infecciones iniciales son
asintomticas, pero el cuadro atribuible a la fiebre Q asume dos formas peculiares. Aguda:
que en forma tpica aparece despus de la exposicin inicial, y crnica, que se manifiesta
aos despus de la infeccin aguda. La fiebre Q aguda suele caracterizarse por fiebre,
escalofros, debilidad, cefalea, anorexia y otros sntomas generalizados inespecficos, todos
de comienzo repentino. La prdida ponderal y la debilidad pueden ser muy intensas. La
564 Q, FIEBRE
Rabia*
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por el virus de la rabia de manera caracterstica
produce una enfermedad aguda que incluye manifestaciones de evolucin rpida en el
sistema nervioso central, como ansiedad, disfagia y convulsiones. Algunas personas
* Si se desea mayor informacin, consltese a los Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies
prevention: United States, 1999: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
[la correccin publicada aparece en MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:16]. MMWR Recomm Rep.
1999;48(RR-1):1-21
RABIA 565
Rabia*
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por el virus de la rabia de manera caracterstica
produce una enfermedad aguda que incluye manifestaciones de evolucin rpida en el
sistema nervioso central, como ansiedad, disfagia y convulsiones. Algunas personas
* Si se desea mayor informacin, consltese a los Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies
prevention: United States, 1999: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
[la correccin publicada aparece en MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:16]. MMWR Recomm Rep.
1999;48(RR-1):1-21
566 RABIA
personas no vacunadas y por deteccin del cido nucleico vrico en tejidos infectados. Es
importante consultar a expertos de laboratorio antes de enviar las muestras para as
arreglar la reunin y transporte apropiados de los materiales.
TRATAMIENTO: Una vez que han surgido los sntomas, el pronstico no se mejora con la
vacuna ni con el concentrado inmunoglobulnico antirrbico. No existe un tratamiento
especfico. Slo unos pocos pacientes de rabia han vivido con el uso de medidas de apoyo
intensivas; todos los dems han fallecido a pesar del tratamiento.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar durante todo el tiempo que dure la enfermedad. Si el enfermo ha mordido a otra
persona o su saliva ha contaminado una herida abierta o una membrana mucosa, habr
que lavar perfectamente la zona afectada y emprender profilaxia despus de exposicin
(consultar Cuidados de personas expuestas, ms adelante).
MEDIDAS PREVENTIVAS: Una medida de importancia fundamental es ensear a los nios
que eviten el contacto con animales callejeros o salvajes. Tambin hay que pedirles que no
provoquen ni intenten la captura de ambos tipos de animales o que toquen los animales
abiertos en canal. El contacto inadvertido de los miembros de la familia y las mascotas
con animales que pueden estar rabiosos, como mapaches, zorros, coyotes y mofetas, puede
disminuir al asegurar la eliminacin de basura y excreta para disminuir la atraccin de
animales domsticos y salvajes. En forma semejante, hay que identificar y cubrir
chimeneas y otros posibles sitios en que pudieran penetrar animales no domsticos,
incluidos los murcilagos. Hay que recomendar a personas que viajan a zonas de rabia
endmica de perros, en otras naciones, que eviten la exposicin a los perros callejeros, y si
acuden a un rea de ese tipo, en que es escaso el acceso inmediato a la atencin de
mdicos y productos biolgicos, que se sometan a profilaxia antes de exposicin.
Riesgo de exposicin y decisiones para aplicar inmunoprofilaxia. La exposicin a la
rabia es consecuencia de la solucin de continuidad de la piel causada por los dientes
de un animal rabioso o por contaminacin de raspaduras, abrasiones o membranas
mucosas con saliva de un animal enfermo. La decisin de vacunar a una persona expuesta
debe tomarse en consulta con el departamento sanitario local, el cual puede aportar datos
sobre el peligro de rabia en la zona particular, respecto a cada especie de animal y en
correspondencia con las directrices del cuadro 3-58. En Estados Unidos existe mayor
posibilidad de que los mapaches, las mofetas, los zorros y los murcilagos estn infectados,
que otros animales, pero tambin pueden estarlo, coyotes, ganado vacuno, perros, gatos,
hurones y otras especies. Las mordeduras de roedores como ardillas y ratas, o lagomorfos
como conejos y liebres, obligan a seguir normas especficas de profilaxia antirrbica. Hay
que tomar en consideracin factores adicionales cuando se decida si conviene emplear la
inmunoprofilaxia. Un ataque repentino, sin provocacin, sugiere ms que el animal tiene
rabia, que una mordedura durante intentos de alimentarlo o manipularlo. Los perros,
gatos y hurones perfectamente vacunados tienen mnima posibilidad de presentar rabia;
sin embargo, en casos raros en ellos ha surgido la enfermedad a pesar de estar vacunados.
La profilaxia contra la rabia despus de exposicin es recomendable en toda
persona mordida por mamferos carnvoros salvajes o murcilagos o por animales
domsticos que pueden estar infectados. A excepcin de las mordeduras, las
exposiciones rara vez han ocasionado infeccin, pero el contacto fsico al parecer
insignificante con murcilagos pudiera ocasionar transmisin de los virus incluso sin el
antecedente claro de una mordedura. Se recomienda la profilaxia despus de exposicin
en sujetos que indican que una herida abierta, raspadura o la propia membrana mucosa
se contamin con saliva o con otro material potencialmente infectante (como el tejido
568 RABIA
sospechada. El solo contacto casual con la persona infectada (p. ej., al tocar al paciente) o
contacto con lquidos de tejidos no infectantes (orina o excrementos) no constituye
exposicin y no es indicacin para emprender la profilaxia (vase Cuidado de contactos
en hospitales, ms adelante en este resumen).
Manejo de animales sospechosos de ser rabiosos. Es necesario capturar, confinar a un
perro, un gato o un hurn sospechoso de tener rabia y que sea observado por un
veterinario durante 10 das. Cualquier cuadro anormal en el animal debe ser informado
inmediatamente al departamento sanitario local. Al surgir signos de rabia, habr que
sacrificar piadosamente al animal; se separar su cabeza y enviar en refrigeracin (hielo
pero no congelada) a un laboratorio especializado, para su estudio.
Hay que notificar inmediatamente al departamento sanitario de la localidad, la
presencia de otros animales que muerden y que pudieron haber expuesto a una persona a
rabia. El tratamiento que se siga con ellos depende de su especie, la circunstancia de la
mordedura y la frecuencia epidemiolgica de rabia en la zona. La vacunacin del animal
previamente tal vez no anule la necesidad de sacrificarlo sin dolor y someterlo a prueba, si
se desconoce para esa especie el periodo de dispersin o propagacin del virus. Es difcil
interpretar con exactitud las manifestaciones clnicas de rabia en un animal salvaje, razn
por la cual hay que sacrificar inmediatamente sin dolor a todo mamfero no domstico
sospechoso de tener rabia, y se estudiar su encfalo en busca de signos de la enfermedad.
No es necesario tratar a la persona expuesta si los resultados del examen rpido del encfalo
por medio de anticuerpos fluorescentes son negativos en cuanto a rabia.
Cuidados de contactos nosocomiales. La inmunizacin de los contactos nosocomiales
de un paciente con rabia debe reservarse para personas que fueron mordidas o cuyas
membranas mucosas o heridas abiertas han entrado en contaco con saliva, LCR, o tejido
enceflico de un paciente con rabia (vase Cuidado de personas expuestas). Otros
contactos dentro del hospital del paciente con rabia no requieren inmunizacin.
Cuidados de personas expuestas
Cuidado local de heridas. El objetivo inmediato de la profilaxia despus de exposicin
es evitar que el virus penetre en tejido nervioso. Es esencial el tratamiento local inmediato
y minucioso de todas las lesiones porque el virus puede quedar localizado por un lapso
variable en la zona de la mordedura. Es importante irrigar perfectamente todas las heridas
y limpiarlas con agua y jabn. Desde hace mucho se considera que los compuestos de
amonio cuaternario (como el cloruro de benzalconio) no son mejores que el simple jabn.
Tambin hay que valorar la necesidad de profilaxia antitetnica y de medidas para
erradicar infecciones bacterianas. De ser posible ser mejor no suturar la herida.
Inmunoprofilaxia. Una vez terminado el cuidado de la herida, se necesita
concomitantemente inmunoprofilaxia pasiva y activa para el tratamiento ptimo (cuadro
3-58). La profilaxia debe comenzar lo ms pronto posible despus de la exposicin, en
circunstancias ptimas en trmino de 24 h. Sin embargo, el retraso de das o ms quiz
no menoscabe la eficacia de tales medidas y habr que emprender la profilaxia, si por lo
dems est indicada, sea cual sea el intervalo que ha mediado entre la exposicin y el
tratamiento. En Estados Unidos se cuenta slo con el concentrado inmunoglobulnico
antirrbico (rabies immune globulin, RIG), producto humano, para la inmunizacin
pasiva. Para la vacunacin activa se utilizar la vacuna antirrbica aprobada, obtenida por
cultivo tisular. Los mdicos deben solicitar el consejo de expertos en sus departamentos
sanitarios locales o estatales.
Vacunacin activa (despus de la exposicin). En Estados Unidos tres vacunas
antirrbicas han sido aprobadas para su venta, como agentes profilcticos (cuadro 3-59). Se
570 RABIA
IM, intramuscular.
1
Cualquier volumen sobrante debe aplicarse por va intramuscular.
aplica por va intramuscular 1.0 ml de cualquiera de las tres en la zona deltoidea o la cara
anteroexterna del muslo en el primer da de la profilaxia despus de exposicin, y se repite
tal dosis en los das tres, siete, 14 y 28 despus de la primera, en un total de cinco dosis. En
circunstancias ptimas habra que comenzar y completar la serie de vacunas con el mismo
producto vacunal, salvo que surjan graves reacciones alrgicas. No se han realizado estudios
clnicos que valoren la eficacia o la frecuencia de reacciones adversas cuando se completa la
serie con un nuevo producto. El volumen de la dosis no disminuye si se usa en nios. No se
necesitan las pruebas serolgicas para corroborar la seroconversin despus de aplicar
cualquiera de las tres vacunas antirrbicas, pero a veces se ha recomendado practicarla en
caso de personas que las reciben y que son inmunodeficientes.
Se tendr gran cuidado de aplicar por va intramuscular la vacuna. En Estados
Unidos no se recomienda la va intradrmica en la profilaxia despus de exposicin, pero
en algunos pases se usa tal va por razones de costo y disponibilidad. Las respuestas de
anticuerpos en adultos que fueron vacunados en la zona gltea a veces han sido menores
que las observadas despus de inyeccin en el msculo deltoides; por esa causa esta ltima
zona debe utilizarse siempre, excepto en lactantes y nios de corta edad en quienes el sitio
apropiado es la cara anteroexterna del muslo.
Reacciones adversas y precauciones con la vacuna de clulas diploides humanas
(human diploid cell vaccine, HDCV), la vacuna antirrbica adsorbida (rabies
vaccine adsorbed, RVA) y la vacuna hecha de clulas purificadas de embriones
de pollo (purified chicken embryo cell, PCEC). Las reacciones despus de la
vacunacin, que han sido sealadas predominantemente en adultos, han sido menos
frecuentes que despus de utilizar las vacunas de uso previo. Las reacciones son poco
comunes en nios. En los adultos se sabe que en 15 a 25% de los casos hay reacciones
locales, como dolor, eritema, hinchazn o prurito, en el sitio de la inyeccin y se ha
sabido que 10 a 20% de quienes la reciben presentan reacciones generales, como
cefalea, nuseas, dolor abdominal, mialgias y mareos. Tambin ha habido sealamientos
RABIA 571
Sanidad. Para la lucha contra la rabia en animales* se han utilizado muy diversas
medidas sanitarias aprobadas, que incluyen la vacunacin de perros, gatos y hurones
y la eliminacin de perros callejeros y algunas especies escogidas de animales salvajes.
En regiones en que se emprende la inmunizacin oral de animales salvajes, tal vez ha
disminuido la incidencia de rabia en zorros, coyotes y mapaches. Hay que sacrificar sin
dolor inmediatamente a todo animal no vacunado, como perros, gatos, hurones u otras
mascotas que han sido mordidas por un animal rabioso declarado. Si el propietario no
desea que se sacrifique a su animal, habr que imponer aislamiento estricto durante seis
meses y vacunarlo un mes antes de liberarlo. Si el animal fue vacunado en trmino
de 12 a 36 meses anteriores, segn la vacuna aplicada y las normas locales se le vacunar
de nuevo y se le observar durante 45 das.
Notificacin de casos. Es necesario notificar inmediatamente a las autoridades
sanitarias cualquier caso sospechado de rabia.
* Centers for Disease Control and Prevention. Compendium of animal rabies prevention and control, 2001-
National Association of State Public Health Veterinarians Inc. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-8):1-9.
RATA, FIEBRE POR MORDEDURA 573
Sanidad. Para la lucha contra la rabia en animales* se han utilizado muy diversas
medidas sanitarias aprobadas, que incluyen la vacunacin de perros, gatos y hurones
y la eliminacin de perros callejeros y algunas especies escogidas de animales salvajes.
En regiones en que se emprende la inmunizacin oral de animales salvajes, tal vez ha
disminuido la incidencia de rabia en zorros, coyotes y mapaches. Hay que sacrificar sin
dolor inmediatamente a todo animal no vacunado, como perros, gatos, hurones u otras
mascotas que han sido mordidas por un animal rabioso declarado. Si el propietario no
desea que se sacrifique a su animal, habr que imponer aislamiento estricto durante seis
meses y vacunarlo un mes antes de liberarlo. Si el animal fue vacunado en trmino
de 12 a 36 meses anteriores, segn la vacuna aplicada y las normas locales se le vacunar
de nuevo y se le observar durante 45 das.
Notificacin de casos. Es necesario notificar inmediatamente a las autoridades
sanitarias cualquier caso sospechado de rabia.
* Centers for Disease Control and Prevention. Compendium of animal rabies prevention and control, 2001-
National Association of State Public Health Veterinarians Inc. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-8):1-9.
574 RESPIRATORIO, VIRUS SINCITIAL
Casi todos los nios han padecido la infeccin como mnimo una vez para cuando
tienen dos aos de edad, y es frecuente que haya brotes de reinfeccin durante toda la
vida. Los nios de mayor edad y los adultos por lo comn muestran enfermedad de vas
respiratorias altas, pero tambin pueden presentar una infeccin ms grave en la porcin
baja de dichas vas. Se observa a veces exacerbacin del asma u otras neumopatas crnicas.
CAUSAS: El agente patgeno es un paramixovirus de RNA con cubierta que no posee
neuraminidasa ni glucoprotenas de superficie de tipo hemaglutinina. Se han identificado
dos graves tipos (A y B), y a menudo circulan conjuntamente. No se ha precisado la
importancia clnica y epidemiolgica de las variaciones en las cepas, pero las pruebas
sugieren que las diferencias antignicas pueden modificar la susceptibilidad a la infeccin
y que algunas cepas pueden ser ms virulentas que otras.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la nica fuente de infeccin. La
transmisin por lo regular se hace por contacto directo o cercano con secreciones
contaminadas, que pueden incluir partculas u objetos inanimados. El virus persiste en
superficies del entorno durante varias horas y 30 min o ms en las manos. La infeccin
en personal hospitalario y otros sujetos puede ocurrir por autoinoculacin con
secreciones contaminadas. Es importante poner en prctica rigurosamente las normas
de erradicacin de infecciones para disminuir el peligro de transmisin de RSV, de tipo
nosocomial. La propagacin nosocomial de RSV a personas que reciben un rgano en
trasplante o pacientes con anormalidades cardiopulmonares o cuadros de inmunodeficiencia
se ha vinculado con enfermedad grave y letal en nios y adultos.
El virus sincitial respiratorio suele afectar en epidemias anuales durante el invierno y
comienzos de la primavera en clima templado. Sin embargo, durante todo el ao pueden
surgir casos espordicos de la infeccin. Es frecuente que se propague entre miembros del
crculo familiar y contactos en la unidad de cuidado peditrico, incluidos adultos. El
periodo de dispersin o secrecin del virus suele ser de tres a ocho das, pero puede durar
ms, especialmente en lactantes de corta edad en que dicho fenmeno puede continuar
incluso tres a cuatro semanas.
El periodo de incubacin va de dos a ocho das, y es ms frecuente que abarque
cuatro a seis das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Se cuenta en el comercio con mtodos diagnsticos rpidos
que incluyen tcnicas de inmunofluorescencia y inmunoanlisis enzimtico para detectar
el antgeno vrico en muestras de nasofaringe, y por lo comn generan resultados
fidedignos. La sensibilidad de tales tcnicas en comparacin con el cultivo vara entre 53
y 96%, y muchas estn en lmites de 80 a 90%. Aislar el virus de las secreciones
nasofarngeas en cultivos celulares requiere el transcurso de tres a cinco das, pero los
resultados y la sensibilidad varan de un laboratorio a otro porque los mtodos de
aislamiento son difciles y lentos y RSV es un virus relativamente lbil. Es necesario
consultar a un laboratorio de virologa experto en cuanto a mtodos ptimos de reunin
y transporte de las muestras. Cabe recurrir a estudios serolgicos hechos en muestras de
suero de fase aguda y de convalecencia para confirmar la presencia de la infeccin; sin
embargo, es poca la sensibilidad del diagnstico serolgico de la infeccin en lactantes de
corta edad. Se ha aplicado la reaccin en cadena de polimerasa para detectar RSV en
muestras clnicas, pero no se le practica comercialmente.
TRATAMIENTO: El tratamiento primario es de sostn y debe incluir hidratacin, valoracin
clnica cuidadosa del estado respiratorio, que incluya medicin de la saturacin de
oxgeno y empleo de dicho gas suplementario, y si es necesario, ventilacin mecnica. La
ribavirina posee actividad antivrica in vitro contra RSV, pero por lo comn no se
576 RESPIRATORIO, VIRUS SINCITIAL
El producto que nace a las 32 semanas de gestacin o antes puede beneficiarse con la
profilaxia contra RSV, incluso si no tiene neumopata crnica. En los lactantes en
cuestin, entre los principales factores que deben considerarse estn su edad gestacional
y edad cronolgica al comenzar la estacin de ataque de RSV. Los productos que nacen
con 28 semanas de gestacin o antes pueden beneficiarse de la profilaxia durante la
primera estacin de ataque de RSV, si surge en los primeros 12 meses de vida. Los
productos que tienen 29 a 32 semanas de gestacin al nacer pueden beneficiarse al
mximo de la profilaxia, incluso hasta los seis meses de vida. En lo que respecta a dicha
recomendacin, el lmite de 32 semanas de gestacin se refiere al producto nacido en la
semana trigsima segunda o antes de ella (es decir, 32 semanas, cero das). Una vez que
el nio cumple con los requisitos para comenzar la profilaxia, en el inicio de la estacin
de ataque de RSV, la administracin debe continuar durante toda la estacin y no
interrumpirse en la fecha en que el pequeo cumple seis meses o 12 meses de vida.
Se ha demostrado que el palivizumab y RSV-IGIV disminuyen la posibilidad de
hospitalizacin en productos nacidos entre las 32 y las 35 semanas de gestacin
(p. ej., entre las 32 semanas un da y las 35 semanas, cero das), pero hay que considerar
con gran detenimiento el costo de practicar la profilaxia en este gran grupo de
pequeos. Por todo lo comentado, muchos expertos recomiendan reservar la profilaxia
para lactantes de este grupo expuestos al mximo riesgo de infeccin grave y que tienen
menos de seis meses de vida al comenzar la estacin de ataque de RSV. Los datos
epidemiolgicos sugieren que hay mayor posibilidad de que la infeccin por RSV
culmine en hospitalizacin de los lactantes en cuestin si surgen los siguientes factores
de riesgo: asistencia del nio a un centro de atencin peditrica; hermanos en edad
escolar; exposicin a los contaminantes areos ambientales; anormalidades congnitas
de las vas respiratorias o enfermedad neuromuscular grave. Sin embargo, ningn factor
de riesgo aislado y por s solo origina incremento enorme de la cifra de hospitalizacin,
y el riesgo es aditivo conforme aumenta el nmero de factores de riesgo de un lactante
particular. Por todo lo expuesto habr que pensar en la profilaxia en lactantes de 32 a
35 semanas de gestacin slo si estn presentes dos o ms de los factores mencionados
de riesgo. La exposicin al humo del tabaco es un factor de riesgo que puede ser
anulado o controlado por los parientes de un lactante expuesto a un mayor peligro de
mostrar enfermedad por RSV, y las medidas preventivas indudablemente sern menos
caras que la profilaxia con palivizumab. Nunca se expondr a los lactantes de alto riesgo
al humo del tabaco. Los pequeos de alto riesgo deben alejarse de multitudes y de
situaciones en que es imposible controlar la exposicin a personas infectadas. La
participacin en los cuidados de nios debe restringirse durante la estacin de ataque
de RSV en el caso de los pequeos de alto riesgo, en la medida de lo posible. Hay que
orientar e insistir a los padres respecto de la importancia de la higiene meticulosa de las
manos. Adems, hay que vacunar contra la influenza a todo pequeo de alto riesgo y a
sus contactos, desde los seis meses de vida.
La profilaxia contra RSV debe iniciarse poco antes de que comience la estacin de
ataque del virus y terminar al finalizar tal temporada. En casi todas las estaciones
y la mayor parte de las regiones del hemisferio septentrional, la primera dosis de
palivizumab debe administrarse en los comienzos del mes de noviembre, y la ltima
|a comienzos de marzo, y as se obtendr proteccin que persistir en el mes de abril.
Los mdicos, para conocer los aspectos epidemiolgicos de RSV en el rea en que
laboran, deben consultar a los departamentos de sanidad local o laboratorios de
virologa diagnstica, o en Estados Unidos a los Centers for Disease Control and
578 RESPIRATORIO, VIRUS SINCITIAL
exposicin al RSV y tambin su contagio. Entre las medidas preventivas estn evitar en lo
posible la exposicin a entornos contagiosos (como seran centros de atencin peditrica) e
insistir en la higiene de las manos en todas las situaciones, incluido el hogar, en particular en
periodos en que los contactos de nios de alto riesgo tienen infecciones de vas respiratorias.
Adems, los pequeos de alto riesgo nunca deben quedar expuestos al humo de tabaco.
Rhinovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los rhinovirus son los que causan ms a menudo el resfriado
comn o rinosinusitis. Tambin se les ha vinculado con faringitis, otitis media, bronquiolitis y
neumona (con menor frecuencia), as como exacerbaciones de bronquitis y enfermedad
reactiva de vas respiratorias. La secrecin nasal suele ser acuosa y transparente en el comienzo,
pero se torna mucopurulenta y viscosa despus de unos das y puede persistir 10 a 14 das. Se
observan tambin malestar general, cefalea, mialgias y febrcula.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA clasificados como picornavirus.
Se han identificado como mnimo 100 serotipos antignicos con base en los
anticuerpos neutralizantes que generan. La infeccin con un tipo confiere moderada
inmunidad especfica de tipo, pero es de grado variable, dura poco y brinda escasa
proteccin contra otros serotipos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los rhinovirus humanos infectan slo a seres humanos y
chimpancs. La transmisin se hace ms bien por contacto directo de una persona a
otra, con autoinoculacin por secreciones contaminadas en las manos. Con menor
frecuencia la transmisin puede hacerse por aerosol. Las infecciones aparecen durante
todo el ao aunque la actividad mxima de la enfermedad se localiza durante otoo y
primavera. Varios serotipos suelen circular simultneamente, pero los que son
prevalentes y que circulan en una poblacin particular tienden a cambiar con el paso
del tiempo. En la vida adulta las personas poseen ya anticuerpos contra muchos
serotipos. Es frecuente la propagacin dentro del ncleo familiar. La propagacin de
virus en las secreciones nasofarngeas es ms copiosa durante los primeros dos a tres das
de la infeccin y suele cesar entre los siete y 10 das. Sin embargo, tal dispersin puede
continuar incluso por tres semanas.
El periodo de incubacin suele ser de dos a tres das, pero a veces es de siete das.
MTODOS DIAGNSTICOS: La inoculacin de las secreciones nasales en cultivos celulares
adecuados para aislar el virus constituye la mejor forma de confirmar el diagnstico
especfico. El gran nmero de tipos antignicos vuelve imprctico el diagnstico
serolgico de la infeccin.
TRATAMIENTO: Los estudios en que los testigos reciben un placebo han indicado
que los antigripales con antihistamnicos-descongestivos que se adquieren sin receta no
son ms eficaces que el placebo en nios menores de cinco aos. Los antimicrobianos
no evitan la infeccin bacteriana secundaria y complican el tratamiento ulterior
al estimular la aparicin de bacterias resistentes (vase Uso apropiado de
antimicrobianos, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda las que se siguen para evitar la transmisin por contacto en lactantes y nios
hospitalizados, durante el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La higiene manual frecuente y las medidas sanitarias en escuelas,
hogares y otros sitios en que es comn la transmisin permite a veces disminuir la
propagacin de los rhinovirus. No ha tenido beneficio probado el uso de desinfectantes
en aerosol, en el entorno.
580 RHINOVIRUS, INFECCIONES
exposicin al RSV y tambin su contagio. Entre las medidas preventivas estn evitar en lo
posible la exposicin a entornos contagiosos (como seran centros de atencin peditrica) e
insistir en la higiene de las manos en todas las situaciones, incluido el hogar, en particular en
periodos en que los contactos de nios de alto riesgo tienen infecciones de vas respiratorias.
Adems, los pequeos de alto riesgo nunca deben quedar expuestos al humo de tabaco.
Rhinovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los rhinovirus son los que causan ms a menudo el resfriado
comn o rinosinusitis. Tambin se les ha vinculado con faringitis, otitis media, bronquiolitis y
neumona (con menor frecuencia), as como exacerbaciones de bronquitis y enfermedad
reactiva de vas respiratorias. La secrecin nasal suele ser acuosa y transparente en el comienzo,
pero se torna mucopurulenta y viscosa despus de unos das y puede persistir 10 a 14 das. Se
observan tambin malestar general, cefalea, mialgias y febrcula.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA clasificados como picornavirus.
Se han identificado como mnimo 100 serotipos antignicos con base en los
anticuerpos neutralizantes que generan. La infeccin con un tipo confiere moderada
inmunidad especfica de tipo, pero es de grado variable, dura poco y brinda escasa
proteccin contra otros serotipos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los rhinovirus humanos infectan slo a seres humanos y
chimpancs. La transmisin se hace ms bien por contacto directo de una persona a
otra, con autoinoculacin por secreciones contaminadas en las manos. Con menor
frecuencia la transmisin puede hacerse por aerosol. Las infecciones aparecen durante
todo el ao aunque la actividad mxima de la enfermedad se localiza durante otoo y
primavera. Varios serotipos suelen circular simultneamente, pero los que son
prevalentes y que circulan en una poblacin particular tienden a cambiar con el paso
del tiempo. En la vida adulta las personas poseen ya anticuerpos contra muchos
serotipos. Es frecuente la propagacin dentro del ncleo familiar. La propagacin de
virus en las secreciones nasofarngeas es ms copiosa durante los primeros dos a tres das
de la infeccin y suele cesar entre los siete y 10 das. Sin embargo, tal dispersin puede
continuar incluso por tres semanas.
El periodo de incubacin suele ser de dos a tres das, pero a veces es de siete das.
MTODOS DIAGNSTICOS: La inoculacin de las secreciones nasales en cultivos celulares
adecuados para aislar el virus constituye la mejor forma de confirmar el diagnstico
especfico. El gran nmero de tipos antignicos vuelve imprctico el diagnstico
serolgico de la infeccin.
TRATAMIENTO: Los estudios en que los testigos reciben un placebo han indicado
que los antigripales con antihistamnicos-descongestivos que se adquieren sin receta no
son ms eficaces que el placebo en nios menores de cinco aos. Los antimicrobianos
no evitan la infeccin bacteriana secundaria y complican el tratamiento ulterior
al estimular la aparicin de bacterias resistentes (vase Uso apropiado de
antimicrobianos, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda las que se siguen para evitar la transmisin por contacto en lactantes y nios
hospitalizados, durante el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La higiene manual frecuente y las medidas sanitarias en escuelas,
hogares y otros sitios en que es comn la transmisin permite a veces disminuir la
propagacin de los rhinovirus. No ha tenido beneficio probado el uso de desinfectantes
en aerosol, en el entorno.
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA 581
Rickettsiosis pustulosa
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rickettsiosis pustulosa se caracteriza por erupciones
papulovesiculares, eritematosas y generalizadas en el tronco, la cara, las extremidades
(incluidas palmas y plantas) y las membranas mucosas despus que surge una escara
en el sitio en que pic el artrpodo vector (murino). En forma tpica se agrandan los
ganglios linfticos regionales en la zona de la escara primaria. El cuadro sistmico dura
en promedio una semana, y entre sus manifestaciones estn fiebre, escalofros, cefalea,
sudoracin profusa, mialgias, anorexia y fotofobia. La enfermedad cede por s sola y rara
vez se acompaa de complicaciones.
CAUSAS: La rickettsiosis pustulosa es causada por Rickettsia akari, clasificada dentro de las
rickettsias del grupo de las fiebres maculadas y vinculada antignicamente con Rickettsia
rickettsii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El hospedador natural de R. akari en Estados Unidos es el
ratn casero comn Mus musculus. La enfermedad es transmitida por el caro del ratn
(Liponyssoides sanguineus). El peligro de mostrar la enfermedad alcanza su punto mximo
en reas infestadas por ratones. La enfermedad aparece en grandes medios urbanos y se le
ha identificado en la zona noreste de Estados Unidos, Ohio, Utah, Croacia, Ukrania,
Rusia, Corea y frica del Sur. Puede afectar a cualquier grupo de edad y no se ha
observado un perfil estacional. La enfermedad no es transmisible y rara vez se le notifica
en Estados Unidos en la actualidad.
El periodo de incubacin es de nueve a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia akari de la sangre en la fase aguda
de la enfermedad, pero no se intenta sistemticamente el cultivo y se le practica slo en
laboratorios especializados. Por medio del mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos o la prueba de fijacin de complemento de R. rickettsii (la causa de la fiebre
maculada de las Montaas Rocosas) se demostrar un cambio cudruple en los ttulos de
anticuerpos entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia porque los
anticuerpos a R. akari muestran extensa reactividad cruzada con los que surgen contra
R. rickettsii. Por medio de la absorcin de muestras de suero antes de realizar el mtodo de
anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta es factible diferenciar entre las respuestas
de anticuerpos a R. rickettsii y R. akari. Otros mtodos diagnsticos tiles son la prueba
de anticuerpos fluorescentes directos en escaras dentro de moldes de parafina y el estudio
histopatolgico de papulovesculas.
TRATAMIENTO: La doxiciclina o el cloranfenicol acortarn la evolucin de la enfermedad;
en trmino de 48 h de haber comenzado su administracin mostrarn resolucin los
sntomas. Es mejor no administrar tetraciclinas a nios menores de ocho aos, salvo que
los beneficios de su uso sean mayores que el riesgo de manchas en los dientes (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). El tratamiento es eficaz si se hace
durante tres a cinco das; rara vez hay recadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La desinfestacin con insecticidas de accin residual y medidas
para erradicar roedores limitarn o eliminarn el vector. No se necesita el tratamiento
especfico de personas expuestas.
Rickettsiosis
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas, y de ellas muchas tienen vectores que
son artrpodos, como las garrapatas, las pulgas y los piojos. Los seres humanos son
RICKETTSIOSIS PUSTULOSA 581
Rickettsiosis pustulosa
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rickettsiosis pustulosa se caracteriza por erupciones
papulovesiculares, eritematosas y generalizadas en el tronco, la cara, las extremidades
(incluidas palmas y plantas) y las membranas mucosas despus que surge una escara
en el sitio en que pic el artrpodo vector (murino). En forma tpica se agrandan los
ganglios linfticos regionales en la zona de la escara primaria. El cuadro sistmico dura
en promedio una semana, y entre sus manifestaciones estn fiebre, escalofros, cefalea,
sudoracin profusa, mialgias, anorexia y fotofobia. La enfermedad cede por s sola y rara
vez se acompaa de complicaciones.
CAUSAS: La rickettsiosis pustulosa es causada por Rickettsia akari, clasificada dentro de las
rickettsias del grupo de las fiebres maculadas y vinculada antignicamente con Rickettsia
rickettsii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El hospedador natural de R. akari en Estados Unidos es el
ratn casero comn Mus musculus. La enfermedad es transmitida por el caro del ratn
(Liponyssoides sanguineus). El peligro de mostrar la enfermedad alcanza su punto mximo
en reas infestadas por ratones. La enfermedad aparece en grandes medios urbanos y se le
ha identificado en la zona noreste de Estados Unidos, Ohio, Utah, Croacia, Ukrania,
Rusia, Corea y frica del Sur. Puede afectar a cualquier grupo de edad y no se ha
observado un perfil estacional. La enfermedad no es transmisible y rara vez se le notifica
en Estados Unidos en la actualidad.
El periodo de incubacin es de nueve a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia akari de la sangre en la fase aguda
de la enfermedad, pero no se intenta sistemticamente el cultivo y se le practica slo en
laboratorios especializados. Por medio del mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos o la prueba de fijacin de complemento de R. rickettsii (la causa de la fiebre
maculada de las Montaas Rocosas) se demostrar un cambio cudruple en los ttulos de
anticuerpos entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia porque los
anticuerpos a R. akari muestran extensa reactividad cruzada con los que surgen contra
R. rickettsii. Por medio de la absorcin de muestras de suero antes de realizar el mtodo de
anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta es factible diferenciar entre las respuestas
de anticuerpos a R. rickettsii y R. akari. Otros mtodos diagnsticos tiles son la prueba
de anticuerpos fluorescentes directos en escaras dentro de moldes de parafina y el estudio
histopatolgico de papulovesculas.
TRATAMIENTO: La doxiciclina o el cloranfenicol acortarn la evolucin de la enfermedad;
en trmino de 48 h de haber comenzado su administracin mostrarn resolucin los
sntomas. Es mejor no administrar tetraciclinas a nios menores de ocho aos, salvo que
los beneficios de su uso sean mayores que el riesgo de manchas en los dientes (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). El tratamiento es eficaz si se hace
durante tres a cinco das; rara vez hay recadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La desinfestacin con insecticidas de accin residual y medidas
para erradicar roedores limitarn o eliminarn el vector. No se necesita el tratamiento
especfico de personas expuestas.
Rickettsiosis
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas, y de ellas muchas tienen vectores que
son artrpodos, como las garrapatas, las pulgas y los piojos. Los seres humanos son
582 RICKETTSIOSIS
hospedadores accidentales, excepto en el caso del tifus epidmico (por piojos), en que
constituyen el principal reservorio, y el piojo humano del cuerpo es el vector. Las
rickettsias son patgenos intracelulares obligados y no proliferan en medios acelulares. En
forma tpica tienen paredes de bacterias y membranas citoplsmicas y se dividen por
fisin binaria. En forma tpica su ciclo natural incluye reservorios mamferos, y la
transmisin de un animal a un ser humano o de un vector a un ser humano sucede como
resultado de exposicin ambiental u ocupacional.
Las garrapatas son los vectores de innumerables rickettsiosis; por tal razn, las
medidas de erradicacin incluyen evitar la transmisin de las rickettsias por dichos
artrpodos a los seres humanos (vase Prevencin de infecciones transmitidas por
garrapatas, seccin 2).
Las rickettsiosis poseen innumerables caractersticas en comn, como:
Multiplicacin del microorganismo en un artrpodo hospedador.
Rplica intracelular.
Aparicin geogrfica y estacional que depende de los ciclos vitales del artrpodo
vector, su actividad y distribucin.
Son zoonosis.
Los seres humanos son hospedadores accidentales (excepto en el caso del tifus por
piojos).
En algunas rickettsiosis, y en particular la del grupo de las fiebres maculadas,
aparecen escaras primarias locales.
Entre los signos ms notables estn fiebre, erupciones (en particular en el caso de
rickettsiosis como la fiebre maculada y el tifus), cefaleas, mialgias y sntomas de vas
respiratorias.
El signo patolgico primario de la fiebre maculada y de la rickettsiosis del grupo del
tifus es el dao del endotelio capilar y de vasos finos a nivel sistmico.
Los anticuerpos especficos del grupo son detectables en el suero de casi todos los
pacientes siete a 14 das despus de comenzar la enfermedad.
Se cuenta con varios mtodos serolgicos para detectar los anticuerpos. En casi todos los
casos se recomienda el mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos (indirect
immunofluorescence antibody, IFA) por su sensibilidad y especificidad relativas.
La reaccin en cadena de polimerasa permite detectar las rickettsias en sangre o
tejidos, aunque tales estudios se practican ms bien en laboratorios de investigacin.
En laboratorios con personal experto, mtodos como la tincin inmunoqumica o la
reaccin en cadena de polimerasa de fragmentos de piel para biopsia obtenidos de
sujetos con una erupcin, son tiles para diagnosticar las rickettsiosis.
El tratamiento hecho en los comienzos de la enfermedad puede tornar menos
intensas o retrasar las respuestas serolgicas.
Las rickettsiosis a muy corto plazo pueden poner en peligro la vida de tal forma que
es importante su tratamiento inmediato y especfico, para el pronstico y los
resultados. Los antimicrobianos tienen su mxima eficacia en pacientes tratados en la
primera semana de la enfermedad. Si transcurren dos semanas sin tratamiento,
incluso las medidas ptimas sern menos eficaces para evitar las complicaciones. Los
mtodos de laboratorio de tipo confirmatorio son retrospectivos, por lo que las
decisiones teraputicas no deben diferirse hasta que se conozcan los resultados de los
estudios.
La inmunidad contra la reinfeccin por el mismo agente despus de la infeccin
natural por lo comn dura largo tiempo, excepto en el caso del tifus de los matorrales
ROCOSAS, FIEBRE MACULADA DE LAS MONTAAS 583
Rickettsiosis pustulosa
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rickettsiosis pustulosa se caracteriza por erupciones
papulovesiculares, eritematosas y generalizadas en el tronco, la cara, las extremidades
(incluidas palmas y plantas) y las membranas mucosas despus que surge una escara
en el sitio en que pic el artrpodo vector (murino). En forma tpica se agrandan los
ganglios linfticos regionales en la zona de la escara primaria. El cuadro sistmico dura
en promedio una semana, y entre sus manifestaciones estn fiebre, escalofros, cefalea,
sudoracin profusa, mialgias, anorexia y fotofobia. La enfermedad cede por s sola y rara
vez se acompaa de complicaciones.
CAUSAS: La rickettsiosis pustulosa es causada por Rickettsia akari, clasificada dentro de las
rickettsias del grupo de las fiebres maculadas y vinculada antignicamente con Rickettsia
rickettsii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El hospedador natural de R. akari en Estados Unidos es el
ratn casero comn Mus musculus. La enfermedad es transmitida por el caro del ratn
(Liponyssoides sanguineus). El peligro de mostrar la enfermedad alcanza su punto mximo
en reas infestadas por ratones. La enfermedad aparece en grandes medios urbanos y se le
ha identificado en la zona noreste de Estados Unidos, Ohio, Utah, Croacia, Ukrania,
Rusia, Corea y frica del Sur. Puede afectar a cualquier grupo de edad y no se ha
observado un perfil estacional. La enfermedad no es transmisible y rara vez se le notifica
en Estados Unidos en la actualidad.
El periodo de incubacin es de nueve a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia akari de la sangre en la fase aguda
de la enfermedad, pero no se intenta sistemticamente el cultivo y se le practica slo en
laboratorios especializados. Por medio del mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos o la prueba de fijacin de complemento de R. rickettsii (la causa de la fiebre
maculada de las Montaas Rocosas) se demostrar un cambio cudruple en los ttulos de
anticuerpos entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia porque los
anticuerpos a R. akari muestran extensa reactividad cruzada con los que surgen contra
R. rickettsii. Por medio de la absorcin de muestras de suero antes de realizar el mtodo de
anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta es factible diferenciar entre las respuestas
de anticuerpos a R. rickettsii y R. akari. Otros mtodos diagnsticos tiles son la prueba
de anticuerpos fluorescentes directos en escaras dentro de moldes de parafina y el estudio
histopatolgico de papulovesculas.
TRATAMIENTO: La doxiciclina o el cloranfenicol acortarn la evolucin de la enfermedad;
en trmino de 48 h de haber comenzado su administracin mostrarn resolucin los
sntomas. Es mejor no administrar tetraciclinas a nios menores de ocho aos, salvo que
los beneficios de su uso sean mayores que el riesgo de manchas en los dientes (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). El tratamiento es eficaz si se hace
durante tres a cinco das; rara vez hay recadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La desinfestacin con insecticidas de accin residual y medidas
para erradicar roedores limitarn o eliminarn el vector. No se necesita el tratamiento
especfico de personas expuestas.
Rickettsiosis
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas, y de ellas muchas tienen vectores que
son artrpodos, como las garrapatas, las pulgas y los piojos. Los seres humanos son
ROCOSAS, FIEBRE MACULADA DE LAS MONTAAS 583
diseminada y choque que culmine en la muerte. Son frecuentes las secuelas importantes a
largo plazo en personas con RMSF grave, incluidas las de tipo neurolgico (paraparesia;
hipoacusia; neuropata perifrica; incontinencia vesical y rectal, as como disfuncin
cerebelosa, vestibular y motora) y efectos no neurolgicos (discapacidad por amputacin
de una extremidad).
CAUSAS: Rickettsia rickettsii es un patgeno intracelular obligado y miembro de la familia
de rickettsias de la fiebre maculada. Los sitios predilectos de la infeccin en los mamferos
hospedadores son las clulas del endotelio de los vasos finos de todos los tejidos y rganos
importantes.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La enfermedad se transmite a los seres humanos por la
picadura de una garrapata. Muchos pequeos animales salvajes y perros tienen
anticuerpos contra R. rickettsii, pero no se ha definido su intervencin como
hospedadores naturales, porque las garrapatas son a su vez reservorios y vectores de
R. rickettsii. En las garrapatas el agente es transmitido en la fase transovrica e interestadial.
Estn expuestos a un mayor peligro de contagio del microorganismo las personas con
exposicin ocupacional o de recreo a la garrapata vectora (como los propietarios de
mascotas, manipuladores de animales y personas que pasan tiempo al aire libre). El
germen puede infectar a personas de cualquier edad pero la mayor parte de los casos se
localizan en nios menores de 15 aos. Los meses de mxima incidencia son abril a
septiembre. La infeccin adquirida en laboratorio ha sido producto de la inoculacin
accidental y la contaminacin con aerosol. En raras ocasiones tambin el contagio ha
ocurrido por transfusiones de sangre. La mortalidad alcanza su mximo en varones, en
personas mayores de 50 aos y sujetos en quienes no se supo de la picadura o adherencia
de la garrapata. No tener conocimiento de una picadura reciente del artrpodo no descarta
el diagnstico. El retraso en la identificacin de la enfermedad y en el comienzo de las
medidas contra rickettsias agrava el peligro de muerte. Los factores que contribuyen al
retraso del diagnstico incluyen el hecho de no surgir la erupcin, que es el cuadro inicial,
antes del cuarto da de la enfermedad y enfermedad que comienza durante meses que no
incluyen de mayo a agosto.
La enfermedad surge extensamente en Estados Unidos, y muchos casos han sido
notificados en las zonas atlntica sur, sureste y estados del centro-sur de tal pas. La
garrapata del perro (Dermacentor variabilis) ms bien es la que origina la transmisin en
tales reas geogrficas y algunas reas del occidente de Estados Unidos. En esta ltima
regin, los estados septentrionales de las Montaas Rocosas muestran la mxima
incidencia, zona en que el vector suele ser la garrapata de la madera (Dermacentor
andersoni). La transmisin demuestra correspondencia con la estacin en que proliferan
las garrapatas en un rea geogrfica particular. La enfermedad se observa tambin en
Canad, Mxico y zonas de Amrica del Centro y del Sur.
El periodo de incubacin suele ser de aproximadamente una semana, pero vara de
dos a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se puede confirmar por algunos de los muchos
mtodos serolgicos especficos para grupos de rickettsias. Confiere certeza diagnstica el
cambio cudruple o mayor en los ttulos de las muestras de suero de fase aguda y de
convalecencia cuando se valoran por tcnicas como anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos (indirect immunofluorescence antibody, IFA), inmunoanlisis enzimtico
o fijacin de complemento, aglutinacin de ltex, hemaglutinacin directa o
microaglutinacin. El mtodo IFA es el de tipo confirmatorio que ms se practica. En
general, los anticuerpos son detectados por tal tcnica siete a 10 das despus de comenzar
ROCOSAS, FIEBRE MACULADA DE LAS MONTAAS 585
la enfermedad. Se puede plantear el diagnstico probable con un solo ttulo srico de 1:64
o ms por el mtodo IFA. No se recomienda el mtodo serolgico de Weil-Felix (que
detecta aglutininas de Proteus vulgaris OX-19 y OX-2) por ser inespecfico e insensible.
En general no se intenta cultivar R. rickettsii por el peligro de transmisin al personal
de laboratorio; intentarn tal mtodo slo los laboratorios que cuenten con equipo
adecuado de proteccin contra riesgos biolgicos. Rickettsia rickettsii se puede identificar
por tincin inmunohistoqumica de muestras tisulares (de biopsia o de necropsia),
obtenidas del sitio de la erupcin. El mtodo anterior es muy especfico pero no es
sensible. En circunstancias ptimas habra que obtener una muestra antes de emprender
la administracin de antimicrobianos porque la sensibilidad disminuye en trmino de 24
a 48 h de haber comenzado el tratamiento. Por medio de la reaccin en cadena de
polimerasa para detectar R. rickettsii en muestras de sangre y de biopsia en la fase aguda
de la enfermedad se confirma el diagnstico, pero el procedimiento en cuestin se practica
slo en laboratorios especializados.
TRATAMIENTO: La doxiciclina es el frmaco ms indicado, y como frmaco alternativo est
el cloranfenicol. Por lo comn la tetraciclina no se administra en nios menores de ocho
aos de vida por el riesgo de que manchen los dientes (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4), pero casi todos los expertos consideran que la doxiciclina es el
medicamento ms indicado para nios de cualquier edad. Entre las razones de tal
preferencia estn: 1) el manchado de los dientes depende de la dosis de tetraciclina, 2) hay
menor posibilidad de que la doxiciclina manche los dientes en desarrollo, en comparacin
con otras tetraciclinas; 3) la doxiciclina es eficaz contra la ehrlichiosis, que puede remedar
RMSF, pero quiz no el cloranfenicol (vase Ehrlichia, infecciones por, en esta seccin)
y 4) el empleo del cloranfenicol genera problemas por los graves efectos adversos que
ocasiona, la necesidad de medir en forma seriada las concentraciones sricas del frmaco
y el hecho de no contar con un preparado ingerible en Estados Unidos. Asimismo, un
estudio retrospectivo seal que el cloranfenicol pudiera tener menos eficacia que la
doxiciclina para el tratamiento de RMSF. La terapia se contina hasta que el nio no
tiene fiebre durante tres das, como mnimo, y ha mostrado mejora clnica; la duracin
comn del tratamiento va de siete a 10 das. La terapia se emprende con base en el cuadro
clnico y aspectos epidemiolgicos. Con el tratamiento que comience antes del quinto da
de la enfermedad en nios con manifestaciones clnicas compatibles, se obtiene la mayor
posibilidad de producir resultados satisfactorios.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No es prctico erradicar a las garrapatas en su hbitat natural.
La mejor medida preventiva es no internarse en reas infestadas por tales artrpodos
(p. ej., zonas que bordan regiones boscosas). Si se penetra en un rea infestada por los
artrpodos, las personas deben utilizar ropas protectoras y aplicar repelentes contra
garrapatas o insectos a las ropas y zonas corporales expuestas para obtener proteccin
adicional. Es importante ensear a los adultos que se revisen muy minuciosamente a s
mismos, a sus hijos (cuerpos y ropas) y a las mascotas en busca de garrapatas, despus de
estar un tiempo al aire libre en la estacin de proliferacin de los artrpodos y tambin
que separen las garrapatas inmediatamente y de manera apropiada, de la zona en que
estn (vase Prevencin de infecciones transmitidas por garrapatas, seccin 2).
Los antimicrobianos no tienen utilidad para evitar RMSF. En Estados Unidos no se
cuenta con una vacuna aprobada contra R. rickettsii.
586 ROTAVIRUS, INFECCIONES
Rotavirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin puede ocasionar diarrea no sanguinolenta,
por lo comn antecedida o acompaada de vmitos y fiebres. Los sntomas casi siempre
persisten tres a ocho das. En casos graves, surgen a veces deshidratacin, anormalidades de
electrlitos y acidosis. En nios inmunodeficientes incluidos los infectados por el virus
de inmunodeficiencia humana puede surgir infeccin persistente. No se ha precisado el
riesgo de invaginacin intestinal despus de infeccin con el rotavirus natural, pero casi
todos los datos sugieren que el rotavirus no constituye una causa importante de tal
trastorno gastrointestinal.
CAUSAS: Los rotavirus (Rvs) son virus de RNA de doble filamento, segmentados, que
pertenecen a la familia Reoviridae y que poseen como mnimo siete grupos antignicos
distintos (A a G). Los virus del grupo A son las causas principales de la diarrea por
rotavirus a nivel mundial. Tambin se han identificado a los virus de los grupos B y C
como causas de gastroenteritis en seres humanos. La serotipificacin se basa en la
glucoprotena VP7 (G) y la hemaglutinina desdoblada por proteasa VP4 (P); los tipos G1
a 4 y 9 y los tipos P 1A y 1B son los ms comunes.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Casi todas las infecciones en seres humanos son
producto del contacto con personas infectadas. Las infecciones atribuibles a rotavirus
se observan en muchas especies animales, pero no se ha corroborado
concluyentemente que haya transmisin de animales a seres humanos. Sin embargo,
ante la naturaleza segmentada del genoma, surge a veces redisposicin entre rotavirus,
seres humanos o animales y con ello aparecen nuevas cepas. El rotavirus aparece en
nmero abundante en excremento de pacientes infectados que muestran diarrea, que
es la nica muestra que siempre contiene los virus (positividad). El rotavirus aparece
en el excremento antes de que comience la diarrea y persiste a veces incluso 21 das
despus de comenzar los sntomas en hospedadores inmunocompetentes. Se supone
que la transmisin se hace por la va fecal-oral. El rotavirus puede aparecer en
juguetes y superficies duras en centros de asistencia peditrica, lo cual indica que los
objetos inanimados pueden servir para la transmisin. La transmisin por va
respiratoria tambin tiene importancia en el contagio. La propagacin en el seno
de las familias y las instituciones es frecuente. El rotavirus es la causa ms comn de
diarrea de origen nosocomial en nios y es una causa importante de gastroenteritis
aguda en menores atendidos en unidades de atencin peditrica. En raras ocasiones
se han sealado brotes de origen comunitario, provenientes del agua o alimentos
contaminados.
Las infecciones humanas por rotavirus aparecen a nivel mundial y surgen en etapa
ms temprana de la vida, y quiz sean ms frecuentes en grupos socioeconmicos bajos.
Los rotavirus constituyen los agentes aislados ms comunes de diarrea grave en nios
menores de dos aos. En pases en desarrollo las infecciones por tales partculas
constituyen la causa principal de deshidratacin y muerte.
En climas templados la enfermedad permanece ms durante los meses fros.
En Amrica del Norte el pico epidmico anual de manera caracterstica comienza
en el otoo en Mxico y en la zona suroeste de Estados Unidos, de modo que se
desplaza en forma seriada hasta alcanzar la porcin septentrional de dicho pas y la
zona martima de Canad, para la primavera. Los perfiles estacionales especficos en
climas tropicales son menos notables, pero la enfermedad es ms frecuente en los
meses ms secos y fros.
ROTAVIRUS, INFECCIONES 587
Prcticamente todos los nios han mostrado la infeccin para cuando cumplen tres
aos de vida. La gastroenteritis por rotavirus ms a menudo afecta lactantes y nios de
cuatro a 24 meses de edad, y hay gran posibilidad de que las infecciones en los primeros
tres meses de vida y las reinfecciones en nios de mayor edad sean asintomticas. La cifra
de hospitalizacin por diarrea por rotavirus en nios infectados puede llegar a 2.5%. Se
sabe que 30 a 50% de los contactos adultos de lactantes infectados terminan por
infectarse, si bien slo una minora presenta sntomas. No se ha corroborado que el
amamantamiento evite la infeccin, pero pudiera vincularse con una enfermedad menos
grave y ser interesante alentar dicha prctica.
El periodo de incubacin vara de dos a cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es imposible diagnosticar la infeccin por rotavirus con base
en el solo cuadro clnico inicial o por los datos inespecficos de mtodos de laboratorio.
En el comercio se practican mtodos como el inmunoanlisis enzimtico y aglutinacin
de ltex para detectar el antgeno del grupo A de rotavirus en los excrementos. Los
mtodos tienen gran especificidad, pero en neonatos y en personas con alguna
enfermedad intestinal primaria pueden surgir reacciones positivas falsas e inespecficas.
Es factible diferenciar entre las reacciones inespecficas y las reacciones positivas
verdaderas por medio de mtodos confirmatorios. El virus tambin se identifica
en el excremento con microscopia electrnica y por tcnicas de amplificacin de cido
nucleico especficas.
TRATAMIENTO: No se cuenta con terapia antivrica especfica. Las soluciones orales o
parenterales se usan para evitar y corregir la deshidratacin. La ingestin del concentrado
inmunoglobulnico humano, usado como frmaco de investigacin en personas
inmunodeficientes con infecciones duraderas, ha disminuido la dispersin del virus y
acortado la duracin de la diarrea.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar conviene
seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el tiempo que dure la
enfermedad. Ante la larga etapa de secrecin o dispersin de nmeros pequeos de virus en
los excrementos despus de la fase de restablecimiento, se justifica continuar con las
precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el lapso de la hospitalizacin,
particularmente si puede haber contagio de lactantes inmunodeficientes y pretrmino.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Cuidados de nios. Se cuenta con medidas generales para interrumpir la transmisin
intestinal en centros de atencin peditrica (vase Nios en el sistema asistencial
extrahogareo, seccin 2). Las superficies deben lavarse con jabn y agua. Se puede
inactivar el rotavirus con una solucin de etanol al 70% u otros desinfectantes, los cuales
pueden ser ayudar a evitar la transmisin de la enfermedad que es consecuencia del
contacto con superficies del entorno.
Vacunas. No se cuenta con presentaciones comerciales de alguna vacuna que evite la
infeccin por rotavirus. En agosto de 1998 en Estados Unidos la Food and Drug
Administration aprob la vacuna tetravalente con rotavirus rhesus (Rotashield, que haba
sido elaborada por Wyeth-Ayerst Laboratories, Philadelphia, PA) y se incorpor en los
planes de vacunacin regular de 1999; ya no se recomienda su uso por el vnculo
supuesto de dicha vacuna con la invaginacin intestinal. En octubre de 1999 se retir
voluntariamente el producto de la distribucin comercial. Los nios que recibieron la
vacuna en el periodo en que fue aprobada no estn ms expuestos en lo futuro a un
mayor peligro de presentar invaginacin. Contina la evaluacin de otras vacunas hechas
con virus vivos atenuados, ingeribles.
588 RUBOLA
Rubola
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Rubola posnatal. La rubola generalmente es una enfermedad benigna caracterizada por
una erupcin maculopapulosa eritematosa generalizada, linfadenopata generalizada
(por lo comn en grupos suboccipitales, posauriculares y cervicales) y febrcula. Rara vez
se observa en nios poliartralgia y poliartritis transitoria, pero son comunes en adolescentes
y adultos y en particular las mujeres. Entre las complicaciones raras estn la encefalitis
y la trombocitopenia. La rubola durante el embarazo puede originar aborto espontneo,
bito fetal y muy diversas anomalas congnitas (sndrome de rubola congnita).
Rubola congnita. Las anomalas descritas con mayor frecuencia en caso del
sndrome de rubola congnita son oftalmolgicas (cataratas, retinopata y glaucoma
congnito); cardiacas (persistencia del conducto arterioso, estenosis de la porcin
perifrica de la arteria pulmonar), auditivas (deficiencia neurosensorial) y neurolgicas
(trastornos conductuales, meningoencefalitis y retardo psquico). Adems, los pequeos
con el sndrome congnito muestran retardo del crecimiento y pueden tener una
osteopata radiolcida, hepatosplenomegalia, trombocitopenia y lesiones purpricas de la
piel (que dan una imagen de panquecillo veteado). Las formas leves de la enfermedad
por lo comn no se acompaan de manifestaciones clnicas evidentes, o si las hay son
escasas, en el nacimiento. La aparicin de defectos congnitos llega a 85% si la infeccin
ocurre en las primeras cuatro semanas de la gestacin, 20 a 30% en el segundo mes
y 5% en el tercero o cuarto meses.
CAUSAS: La partcula patgena es un virus de RNA con filamento positivo y con cubierta,
clasificado como Rubivirus dentro de la familia Togaviridae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la nica fuente de infeccin. La
rubola posnatal se transmite ms bien por contacto directo o gotculas de secreciones
nasofarngeas. La incidencia mxima de la infeccin se observa a finales del invierno y
comienzos de la primavera. Se sabe que 25 a 50% de las infecciones son asintomticas.
La inmunidad con el virus natural o de la vacuna por lo regular es duradera, pero se ha
demostrado en raras ocasiones reinfeccin y en contadas veces ha originado rubola
congnita. El periodo de mxima transmisibilidad va de das antes de comenzar la
erupcin a siete das despus de que surge. Los estudios en voluntarios ha demostrado la
presencia del virus de rubola en secreciones nasofarngeas de siete das antes de que
comienza la erupcin a 14 das despus de que surgi. Un nmero pequeo de lactantes
con rubola congnita sigue dispersando el virus por las secreciones nasofarngeas y la
orina durante un ao o ms, y puede transmitir la infeccin a contactos susceptibles.
Antes de que se usara de manera generalizada la vacuna contra rubola, la
enfermedad apareca en epidemias, en ciclos de seis a nueve aos y muy a menudo
afectaba nios. La incidencia de la enfermedad en Estados Unidos ha disminuido en
promedio 99%, en comparacin con la que surga antes de contar con la vacuna. El
peligro de contagio de rubola ha disminuido en todos los grupos de edad, incluidos
adolescentes y adultos jvenes. En la era de la vacuna, muchos de los casos han surgido en
adultos jvenes no vacunados, en brotes en instalaciones universitarias y en entornos
ocupacionales. El nmero de personas susceptibles ha disminuido desde la introduccin
del uso generalizado de la vacuna de rubola, pero encuestas serolgicas recientes indican
que en promedio 10% de los adultos jvenes son susceptibles de mostrar la enfermedad.
Puede ser mayor el porcentaje de personas susceptibles en algunos grupos poblacionales
migrantes, en particular adolescentes y varones adultos de Amrica Latina.
RUBOLA 589
Salmonella, infecciones
(Salmonelosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los microorganismos del gnero Salmonella no tifodicos
ocasionan el estado de portador asintomtico, gastroenteritis, bacteriemia e infecciones
focales (como meningitis y osteomielitis). Las categoras patolgicas mencionadas no
son mutuamente excluyentes, sino que representan todo un espectro de enfermedades.
El cuadro ms comn que acompaa a la infeccin por Salmonella no tifodica es la
gastroenteritis en que las manifestaciones ms frecuentes son diarrea, clicos
abdominales y dolor a la palpacin en el vientre y fiebre. El sitio de infeccin por lo
regular es el intestino delgado, aunque puede haber colitis. Surge a veces bacteriemia
sostenida o intermitente y se identifican infecciones focales incluso en l0% de sujetos
con bacteriemia proveniente de la infeccin por Salmonella.
En la Salmonella serotipo Typhi y otros serotipos de este microorganismo pueden
causar un cuadro bacterimico tardo y de duracin larga que se conoce como fiebre
intestinal o tifoidea. El cuadro comienza de manera gradual, con manifestaciones como
fiebre, sntomas generalizados (cefalea, malestar general, anorexia y letargia), dolor
espontneo y a la palpacin en el vientre, hepatomegalia y esplenomegalia, manchas
color de rosa y cambios en el estado psquico. La fiebre intestinal puede ser un cuadro
febril leve impreciso en nios de corta edad en que a veces hay bacteriemia sostenida o
intermitente. El estreimiento puede ser una de las primeras manifestaciones. En los
nios a menudo surge diarrea. La bacteriemia recurrente por Salmonella es un cuadro
definitorio del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en adolescentes y
adultos infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
CAUSAS: Las salmonelas son bacilos gramnegativos que pertenecen a la familia
Enterobacteriaceae. En la actualidad se conocen ms de 2 460 serotipos; muchos de los
que son patgenos para el ser humano se dividen en los grupos antignicos O, que van
de la A a E. Salmonella serotipo Typhi se clasifica en el serogrupo D. En el ao 2000,
los microorganismos aislados con mayor frecuencia y sealados en los seres humanos de
Estados Unidos fueron Salmonella, serotipos Typhimurium (serogrupo B), Enteritidis
SALMONELLA, INFECCIONES 593
Salmonella, infecciones
(Salmonelosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los microorganismos del gnero Salmonella no tifodicos
ocasionan el estado de portador asintomtico, gastroenteritis, bacteriemia e infecciones
focales (como meningitis y osteomielitis). Las categoras patolgicas mencionadas no
son mutuamente excluyentes, sino que representan todo un espectro de enfermedades.
El cuadro ms comn que acompaa a la infeccin por Salmonella no tifodica es la
gastroenteritis en que las manifestaciones ms frecuentes son diarrea, clicos
abdominales y dolor a la palpacin en el vientre y fiebre. El sitio de infeccin por lo
regular es el intestino delgado, aunque puede haber colitis. Surge a veces bacteriemia
sostenida o intermitente y se identifican infecciones focales incluso en l0% de sujetos
con bacteriemia proveniente de la infeccin por Salmonella.
En la Salmonella serotipo Typhi y otros serotipos de este microorganismo pueden
causar un cuadro bacterimico tardo y de duracin larga que se conoce como fiebre
intestinal o tifoidea. El cuadro comienza de manera gradual, con manifestaciones como
fiebre, sntomas generalizados (cefalea, malestar general, anorexia y letargia), dolor
espontneo y a la palpacin en el vientre, hepatomegalia y esplenomegalia, manchas
color de rosa y cambios en el estado psquico. La fiebre intestinal puede ser un cuadro
febril leve impreciso en nios de corta edad en que a veces hay bacteriemia sostenida o
intermitente. El estreimiento puede ser una de las primeras manifestaciones. En los
nios a menudo surge diarrea. La bacteriemia recurrente por Salmonella es un cuadro
definitorio del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en adolescentes y
adultos infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
CAUSAS: Las salmonelas son bacilos gramnegativos que pertenecen a la familia
Enterobacteriaceae. En la actualidad se conocen ms de 2 460 serotipos; muchos de los
que son patgenos para el ser humano se dividen en los grupos antignicos O, que van
de la A a E. Salmonella serotipo Typhi se clasifica en el serogrupo D. En el ao 2000,
los microorganismos aislados con mayor frecuencia y sealados en los seres humanos de
Estados Unidos fueron Salmonella, serotipos Typhimurium (serogrupo B), Enteritidis
594 SALMONELLA, INFECCIONES
(D), Newport (C2), Heidelberg (B), Javiana (D), Montevideo (C1), Muenchen (D) e
Infantis (C1). En fecha reciente se ha cambiado la nomenclatura de Salmonella (vase
cuadro 3-60).
los huevos y otros alimentos de origen animal. Ser mejor no consumir huevos crudos
ni alimentos que los contengan. Otras medidas importantes para deteccin e
investigacin de brotes son la notificacin a las autoridades sanitarias pblicas y la
identificacin del serotipo.
Cuidado del nio. Son raros los brotes de infeccin por salmonelas, pero se han
identificado en programas de atencin infantil. Las estrategias especficas para desterrar
infecciones en las unidades de cuidados extrahogareos incluyen cumplir las prcticas
higinicas, entre ellas la higiene meticulosa de las manos (vase Nios en el sistema
asistencial extrahogareo, seccin 2).
Si en un nio sintomtico que acude a una unidad de atencin infantil o en un
miembro del personal que en ella labora se identifica una infeccin por S. serotipo
Typhi, habr que hacer cultivo de excremento de los dems nios y miembros del
personal y excluir a todas las personas infectadas. La duracin de la exclusin
recomendada vara con la edad del paciente; en nios menores de cinco aos se
recomienda para reintegrar al pequeo a la unidad, que tres muestras de excremento
sean negativas. En los que tienen cinco aos o ms, se recomienda que hayan
transcurrido 24 h sin diarrea antes de reincorporarse a los grupos de atencin.
Cuando se identifican serotipos diferentes de S. serotipo Typhi en nios
sintomticos atendidos en unidades de asistencia infantiles o en miembros del personal
que tienen enterocolitis, no es necesario excluir a los nios de mayor edad y el resto del
personal salvo que muestren sntomas. No se impone la prctica de cultivos de
excremento en los contactos asintomticos. Tampoco se recomienda administrar
antimicrobianos en personas con infeccin asintomtica o diarrea no complicada o en
nios que son contactos de una persona infectada.
Vacuna contra la tifoidea. La resistencia a la infeccin por S. serotipo Typhi se
intensifica gracias a la vacunacin contra la tifoidea, pero es escaso el grado de
proteccin que se obtiene con las vacunas disponibles en la actualidad. En Estados
Unidos se han aprobado dos vacunas contra dicha enfermedad (vase cuadro 3-61).
La eficacia demostrada de las dos vacunas aprobadas vara de 50 a 80%. La vacuna
se escoge con base en la edad del nio, la necesidad de dosis de refuerzo y las
contraindicaciones y reacciones posibles (vase Precauciones y contraindicaciones y
Reacciones adversas, ms adelante en este resumen).
Cuadro 3-61. Vacunas contra la tifoidea que pueden obtenerse
en Estados Unidos
Vacuna Tipo Va Edad No. de Frecuencia Efectos
contra mnima dosis1 de aplicacin adversos
la tifoidea en aos de dosis de (incidencia,
para refuerzo en %)
aplicarla aos
Ty21a Microorga- Oral 6 4 5 <5
nismos
vivos
atenuados
ViCPS Polisacridos Intramuscular 2 1 2 <7
Sarampin
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sarampin es una enfermedad aguda caracterizada
por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, maculoppulas eritematosas y enantemas
patognomnicos (manchas de Koplik). En nios de corta edad es frecuente que surjan
complicaciones como otitis media, bronconeumona, laringotraqueobronquitis (crup)
y diarrea. En uno de cada 1 000 casos aparece encefalitis aguda que suele ocasionar
dao enceflico permanente. Se sabe que uno a tres de cada 1 000 casos notificados en
Estados Unidos mueren ms bien como consecuencia de complicaciones respiratorias y
neurolgicas. Las tasas de letalidad aumentan en nios menores de cinco aos y nios
inmunodeficientes, que incluyen aquellos con leucemia, infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y desnutricin grave. A veces no aparecen en
pacientes inmunodeficientes las maculoppulas caractersticas ni las enantemas.
La panencefalitis esclerosante subaguda (subacute sclerosing panencephalitis, SSPE)
es una rara degeneracin del sistema nervioso central que se caracteriza por
deterioro conductual e intelectual y convulsiones que aparecen aos despus de la
infeccin original; es resultado de la persistencia de la infeccin por el virus del
sarampin. La vacunacin amplia contra la enfermedad ha hecho que prcticamente
desaparezcan los casos de SSPE en Estados Unidos.
CAUSAS: La partcula que causa el sarampin es un virus de RNA con un serotipo;
se le ha clasificado como miembro del gnero Morbillivirus en la familia Paramyxoviridae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los hospedadores naturales nicos del virus del
sarampin son los seres humanos. La infeccin se transmite por contacto directo con
gotculas infectantes y, con menor frecuencia, por va aerfora. En zonas templadas, la
incidencia mxima del padecimiento suele observarse a finales del invierno y en la
primavera. Antes de contar con la vacuna casi todos los casos de sarampin en Estados
Unidos se producan en preescolares y escolares de corta edad, y pocas personas
permanecan susceptibles a los 20 aos. El programa de vacunacin de nios y
adolescentes en el pas mencionado origin una disminucin mayor de 99% en la
incidencia notificada de sarampin desde que se aprob por primera vez la vacuna
antisarampionosa en 1963.
De 1989 a 1991 aument la incidencia de la enfermedad en Estados Unidos por
los bajos ndices de vacunaciones en preescolares, particularmente en reas urbanas.
Desde 1992 ha sido pequea la incidencia de la enfermedad en ese pas (menos de
1 000 casos notificados al ao) y pocas veces hay casos propios. Subsiste la aparicin de
la enfermedad por la importacin del virus, de otros pases. Se considera que un caso es
296 ESCABIASIS
Escabiasis
(Sarna)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La escabiasis o sarna se caracteriza por una erupcin
intensamente pruriginosa, eritematosa, y papular causada por la penetracin de los
caros hembra adultos en tneles de las capas superiores de la epidermis con lo cual se
crean trayectos serpiginosos. El prurito es ms intenso por la noche. En nios de mayor
edad y en adultos los sitios predilectos de ataque son los pliegues interdigitales, la cara
flexora de muecas y extensora de codos, los pliegues axilares anteriores, la cintura, los
muslos, el ombligo, los genitales, las areolas, el abdomen, la hendidura intergltea y los
glteos. En nios menores de dos aos la erupcin por lo comn es vesiculosa y suele
aparecer en reas indemnes en nios de mayor edad y adultos, como sera la cabeza, el
cuello, las palmas y las plantas. La erupcin es causada por una reaccin de
hipersensibilidad a las protenas del parsito.
Los clsicos tneles escabiticos tienen un aspecto grisceo o blanquecino, son
flexosos y parecen ser lneas piliformes. Las excoriaciones son frecuentes y casi todos los
tneles son obliterados al rascarse el paciente antes de ser atendido por un mdico. En
ocasiones se identifican ndulos pardo rojizos de 2 a 5 mm, particularmente en zonas
cubiertas como los genitales, la ingle y las axilas. Los ndulos mencionados constituyen
una respuesta granulomatosa a los antgenos y excrementos de los caros muertos;
dichos ndulos persisten semanas o meses despus del tratamiento eficaz. La infeccin
secundaria de la piel por bacterias surge y a veces es causada por Streptococcus pyogenes o
Staphylococcus aureus.
La sarna noruega es un sndrome clnico poco comn que se caracteriza por un
gran nmero de caros y lesiones extensas, encostradas e hiperqueratticas. Esta
variedad de sarna aparece en personas debilitadas, con discapacidades del desarrollo o
deficiencias inmunitarias.
ESCABIASIS 297
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Se recomienda emplear medidas profilcticas en los miembros del crculo familiar,
particularmente los que han tenido contacto cutneo directo y duradero. Las
manifestaciones de la sarna pueden surgir incluso dos meses despus de la
exposicin, y en ese lapso el paciente transmite el caro. Es necesario tratar a todos
los miembros del crculo familiar, en la misma fecha, para evitar la reinfestacin.
Hay que lavar en una lavadora con agua caliente y secarla con el ciclo de calor las
ropas de cama y personales que se pongan en contacto con la piel durante cuatro
das antes de emprender el tratamiento. Los caros no sobreviven ms de tres a
cuatro das si pierden el contacto con la piel. Las ropas que no pueden ser lavadas
deben ser separadas del cuerpo del paciente y guardadas durante varios das a una
semana para evitar la reinfestacin.
Se permitir el retorno de los menores a instituciones de cuidado infantil o a la
escuela despus de completar el tratamiento.
Las epidemias y los brotes localizados obligan a veces a la institucin de medidas
estrictas y constantes para tratar a los contactos. Los cuidadores que han tenido
contacto prolongado piel con piel de pacientes infestados se pueden beneficiar con
las medidas profilcticas.
No se necesita ni se justifica la desinfestacin ambiental. Se recomienda la limpieza
minuciosa de las superficies del entorno con una aspiradora despus que un
individuo con sarna encostrada o noruega utiliza una estancia.
Hay que tratar de manera inmediata e intensiva a toda persona con sarna
encostrada (noruega) y sus contactos cercanos para evitar brotes de la enfermedad.
Esquistosomiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La penetracin inicial de larvas infectantes (cercarias) por
la piel suele acompaarse de una erupcin papulosa, pruriginosa y transitoria llamada
dermatitis por cercaria. Una vez en la piel, el microorganismo penetra en la sangre y
emigra a los pulmones. Cada una de las tres principales esquistosomas parsitos del ser
humano vive en alguna zona del plexo venoso que recibe sangre de los intestinos o la
vejiga. Cuatro a ocho semanas despus de la exposicin a Schistosoma mansoni o
Schistosoma japonicum, surge un cuadro agudo que se manifiesta con fiebre, malestar
general, tos, erupciones, dolor abdominal, diarrea, nuseas, linfadenopata y eosinofilia
(fiebre de Katayama). Las infestaciones tempranas pueden ocasionar una diarrea
mucosanguinolenta acompaada de hepatomegalia dolorosa al tacto. La intensidad de
los sntomas en el caso de la enfermedad crnica depende del nmero de parsitos. Es
posible que las personas que tienen un nmero reducido o moderado de tales patgenos
no muestren sntomas, en tanto que las que tienen un gran nmero presentarn
sntomas muy variables causados ms bien por la inflamacin y la fibrosis
desencadenada por los huevos producidos por los vermes adultos. Surge a veces
hipertensin portal y origina hepatosplenomegalia, ascitis y varices esofgica. El ataque
del colon durante largo tiempo origina dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En
infecciones por Schistosoma haematobium, la vejiga se inflama y torna fibrtica. Los
sntomas y signos incluyen disuria, urgencia para la miccin, hematuria microscpica y
macroscpica terminal, infecciones secundarias de vas urinarias y dolor plvico
inespecfico. Es posible el ataque de otros rganos y sistemas por los huevos
embolizados, por ejemplo en los pulmones, con lo que surgir hipertensin pulmonar o
en el sistema nervioso central y en particular la mdula espinal en infecciones por
S. mansoni o S. haematobium, y el encfalo en infeccin por S. japonicum.
La dermatitis por cercaria o esquistosomas (llamada sarna de los nadadores) es
causada por las larvas de otras esquistosomas de aves y mamferos que penetran en la
piel humana pero no completan el ciclo vital y no ocasionan enfermedad fibrtica
crnica. Las manifestaciones incluyen prurito leve o moderado en el sitio de la
penetracin, horas despus de la exposicin, y en cinco a 14 das surge una erupcin a
veces papular, pruriginosa e intermitente. En personas ya sensibilizadas pueden surgir
erupciones papulares ms intensas siete a 10 das despus de la exposicin.
CAUSA: La enfermedad es causada por trematodos o duelas como S. mansoni, S. japonicum,
S. haematobium y en raras ocasiones Schistosoma mekongi y Schistosoma intercalatum.
Todas las especies pasan por ciclos vitales similares. La dermatitis por cercarias es
causada por mltiples especies de Schistosoma de aves y mamferos.
308 ESQUISTOSOMIASIS
Estafilococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Staphylococcus aureus causa infecciones supuradas,
localizadas o invasoras de muy diversa ndole y tambin tres sndromes mediados por
toxinas: el de choque txico (vase Txico, sndrome de choque, en esta seccin), el
de dermatitis exfoliativa neonatal o de piel escaldada y la intoxicacin por alimentos
(vase Estafilococos, intoxicacin alimentaria por, en esta seccin). Las infecciones
localizadas comprenden hordeola, furnculos, ntrax, imptigo (ampollar y no
ampollar), paroniquia, ectima, celulitis, parotiditis, linfadenitis e infecciones de heridas.
Staphylococcus aureus causa tambin infecciones por cuerpo extrao que incluyen las que
surgen con catteres intravasculares o injertos, marcapasos, catteres peritoneales,
derivaciones de lquido cefalorraqudeo y prtesis articulares, y pudiera vincularse con
bacteriemia. Este ltimo cuadro puede ser complicado por septicemia, endocarditis,
pericarditis, neumona, empiema neural, abscesos en msculos o vsceras, artritis,
osteomielitis, tromboflebitis sptica de grandes vasos u otros focos de infeccin. La
meningitis es rara. Las infecciones por Staphylococcus aureus pueden ser fulminantes y
muy a menudo se acompaan de focos metastsicos, abscesos e infeccin por cuerpos
extraos. Las infecciones mencionadas suelen obligar a administrar antimicrobianos por
largo tiempo, a practicar drenaje de abscesos y extraer cuerpos extraos para lograr la
cura. Entre los factores de peligro de que surjan infecciones graves por estafilococos
estn cuadros crnicos como diabetes mellitus, cirrosis heptica y trastornos de la
nutricin; operaciones; trasplantes, trastornos de la funcin de neutrfilos y sndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
El llamado sndrome exfoliativo neonatal o de piel escaldada por estafilococos
(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) es un trastorno mediado por la toxina de
dicho microorganismo al circular las toxinas exfoliativas A y B. Las manifestaciones del
sndrome dependen de la edad e incluyen enfermedad de Ritter (exfoliacin
generalizada) en el neonato, una erupcin escarlatiniforme dolorosa e imptigo
ampollar localizado en nios de mayor edad, y una combinacin del cuadro
mencionado con desprendimiento de escamas blancas/pardas de toda la piel, en
particular la de la cara y el cuello, en lactantes de mayor edad y nios preambulatorios.
El signo patognomnico de SSSS es el desprendimiento del estrato granuloso de la
epidermis, mediado por toxinas. El trastorno cura sin dejar cicatrices. La bacteriemia es
rara pero a veces con la exfoliacin extensa pueden surgir deshidratacin e infecciones
sobreaadidas.
Estafilococos coagulasa-negativos: Casi todos los estafilococos de este tipo (coagulase-
negative staphylococci, CoNS) aislados, estn presentes por contaminacin del material
de cultivo (vase Mtodos diagnsticos, ms adelante en este resumen). De los
estafilococos aislados que no provienen de contaminacin, algunos son producto de
infecciones nosocomiales, y muchos nios con infecciones CoNS tienen transgresiones
manifiestas de las defensas del hospedador causadas por ciruga, colocacin de catteres
o prtesis o inmunosupresin. Los estafilococos coagulasa-negativos son la causa ms
frecuente de septicemia tarda en prematuros, en particular los que pesan menos de
1 500 g al nacer, y de episodios de bacteriemia nosocomial en todos los grupos de edad.
610 SHIGELLA, INFECCIONES
adolescentes y adultos jvenes contra el sarampin, habr que interrogar a las mujeres si
estn embarazadas, descartar a quienes lo estn y explicar los riesgos tericos a las dems,
y todo esto constituye las precauciones recomendadas.
Erradicacin de brotes. Es importante notificar inmediatamente al departamento
de salud local cualquier caso sospechado de sarampin; se harn todos los intentos para
verificar que efectivamente es sarampin, en particular si tal trastorno pudiera ser el
primer caso en la comunidad. La prevencin de la propagacin ulterior de la enfermedad
depende de la vacunacin inmediata de personas en peligro de exposicin o expuestos
que no pueden documentar la vacunacin antisarampionosa, incluida la fecha en que
se practic. Hay que excluir de escuelas, centros de atencin infantil e instituciones
asistenciales a toda persona no vacunada que haya sido eximida de la vacunacin
antisarampionosa por razones mdicas, religiosas o de otra ndole, hasta dos semanas
como mnimo despus que comenz la erupcin en el ltimo caso de sarampin, si no
han sido vacunados 72 h antes de la exposicin.
Escuelas y centros peditricos. Durante brotes de sarampin en instituciones de
atencin peditrica, escuelas, universidades y otras instituciones de educacin superior,
habr que vacunar a todos los estudiantes, a sus hermanos y al personal que naci en
1957 o despus que no aporte documentacin de que recibieron dos dosis de vacuna
que contena la fraccin antisarampionosa al cumplir el primer ao de vida o despus
de ello, o que no tienen otras pruebas de inmunidad al sarampin. Habr que readmitir
inmediatamente al colegio a todo nio o persona que recibi su segunda dosis y
tambin a sujetos no vacunados que recibieron su primera dosis como parte del
programa de erradicacin del brote.
Instalaciones asistenciales. Si surge un brote en una zona atendida por un hospital
u ocurre dentro del hospital, deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa todos
los empleados que estn en contacto directo con los pacientes y que nacieron en 1957
o despus y que no aporten documentacin de que recibieron dos dosis de la vacuna
antisarampionosa al cumplir un ao de vida o despus de tal fecha u otras pruebas de
inmunidad a la enfermedad. Algunos profesionales asistenciales que se han contagiado
de sarampin en instituciones asistenciales nacieron antes de 1957, razn por la cual hay
que pensar en la vacunacin de los empleados de mayor edad que pudieran estar expuestos
por su ocupacin al sarampin. El personal susceptible que qued expuesto ser relevado
del contacto directo con pacientes desde el quinto hasta el vigsimo primer das despus de
la exposicin, hayan recibido o no vacuna o concentrado inmunoglobulnico despus
de la exposicin. El personal que muestra la enfermedad debe ser relevado del contacto
con el paciente durante cuatro das de haber surgido la erupcin.
Shigella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las especies de Shigella infectan ms bien el colon y
originan manifestaciones clnicas que van desde la expulsin de excrementos acuosos o
laxos con sntomas generales mnimos o sin ellos hasta un cuadro ms grave que incluye
fiebre, clicos o dolor abdominales, tenesmo y excrementos mucoides con sangre o sin
ella. El cuadro inicial vara con cada especie de Shigella; los nios atacados con Shigella
sonnei por lo comn presentan diarrea acuosa, los afectados por Shigella flexneri, boydii
o dysenteriae tpicamente muestran diarrea sanguinolenta y sntomas generales graves.
Entre las complicaciones raras estn bacteriemia, sndrome de Reiter (despus de infeccin
por S. flexneri), sndrome hemoltico-urmico (despus de infeccin por S. dysenteriae
tipo 1), megacolon txico y perforacin y encefalopata txica (sndrome de ekiri).
SHIGELLA, INFECCIONES 611
Viruela
En 1980, la Organizacin Mundial de la Salud declar que se haba erradicado
satisfactoriamente en todo el planeta la viruela. El ltimo caso natural de la enfermedad
se identific en Somalia en 1977, seguido de dos casos atribuibles a exposicin en el
laboratorio, en 1978. En 1971 en Estados Unidos se dej de practicar la vacunacin
sistemtica antivariolosa en nios, y tambin la vacunacin sistemtica de personal
asistencial, en 1976. Prosigui hasta 1990 la vacunacin del personal militar
estadounidense. Desde 1980 se ha recomendado usar la vacuna nicamente en personas
que trabajan con orthopoxvirus que no son de viruela. Dos de los laboratorios
especializados de la OMS fueron autorizados para conservar reservas de virus de viruela.
Hay una preocupacin cada vez mayor de que pueda hacerse mal uso del virus y de la
experiencia para utilizarlo como arma de bioterrorismo. La viruela se incluye en esta
edicin por primera vez desde 1977 ante tal preocupacin.
MANIFESTACIONES CLNICAS: La persona infectada de viruela muestra un cuadro
prodrmico intenso caracterizado por fiebre alta (38.9 a 40C) y sntomas generales,
como son malestar, cefalea intensa, dorsalgia, dolor abdominal y postracin, cuadro que
dura dos a cinco das. Los nios infectados pueden mostrar vmitos y convulsiones en
el periodo prodrmico. En casi todos los pacientes el cuadro es muy grave y durante el
prdromo febril el nio est postrado. Despus del periodo prodrmico aparecen
enantemas (lesiones en la mucosa de la boca o la faringe) que quiz el propio paciente
no advierta. La fase anterior aparece menos de 24 h antes de que lo haga la erupcin
que suele ser la primera manifestacin reconocida de un cuadro infeccioso. Al comenzar
los enantemas el paciente se torna infectante y permanece en tal situacin hasta que se
han desprendido las costras de la piel. El exantema o erupcin tpicamente comienza
en la cara y evoluciona a muy breve plazo para abarcar antebrazos, tronco y piernas en
distribucin centrfuga (hay una mayor concentracin de lesiones en la cara y en las
extremidades de su porcin distal). Muchos pacientes mostrarn lesiones en las palmas
y las plantas. Al comenzar la erupcin disminuye la fiebre pero no hay una
defervescencia total. Las lesiones comienzan en la forma de manchas que evolucionan
a ppulas y despus vesculas firmes y por ltimo pstulas duras y profundas descritas
como perlas de pus y cada fase dura uno o dos das. Entre el sexto y sptimo das de
aparecida la erupcin, las lesiones comienzan a umbilicarse o confluir. Su tamao
aumenta aproximadamente durante ocho a 10 das y despus de esa fase comienza la
de encostramiento. Una vez que se han desprendido las lesiones que ocurre tres a cuatro
semanas despus de iniciar la erupcin, el paciente deja de ser infectante. Las personas
infectadas sufren cicatrices notables una vez desprendidas las costras. Ante la evolucin
relativamente lenta y constante de las erupciones, todas las lesiones en cualquier zona
del cuerpo muestran la misma fase de evolucin.
La varicela o viruela loca es un cuadro que muy a menudo es tomado errneamente
por viruela. En trminos generales, los nios con varicela no tiene el prdromo febril y en
los adultos el prdromo es breve y benigno. Se pueden confundir fcilmente las dos
enfermedades en los primeros das de la erupcin, pero en las lesiones de la viruelas se
evolucionan hasta la forma de pstulas firmes y en el plano profundo en la dermis,
en tanto que las de la varicela terminan siendo vesculas superficiales. La varicela hace
erupcin en cmulos de lesiones de evolucin rpida y por esta razn las lesiones en
cualquier zona del cuerpo presentarn etapas distintas de evolucin (ppulas, vesculas y
costras). Es diferente la distribucin de la erupcin en las dos enfermedades. La varicela
716 VIRUELA
muy a menudo ataca la cara y el tronco y deja relativamente indemnes a las extremidades
y las lesiones de palmas y plantas son raras.
Adems del cuadro tpico inicial de la viruela (90% o ms de los casos) se conocen
dos formas poco comunes de ella: hemorrgica (caracterizada por hemorragia en las
lesiones de la piel y coagulacin intravascular diseminada) del tipo maligno o plano (en
que las lesiones de la piel no evolucionan hasta la fase pustulosa sino que permanecen
planas y blandas). Cada variante ha aparecido en 5%, aproximadamente, de los casos y
se ha acompaado de una tasa de mortalidad de 95 a 100%. La erupcin hemorrgica
muy a menudo se le confunda con meningococcemia. La viruela plana (aterciopelada)
surga ms a menudo en nios. A diferencia de ello la viruela menor o alastrim se
acompaaba de un nmero menor de lesiones, una evolucin menor ms rpida de la
erupcin y una cifra mucho menor de mortalidad (en promedio 1%) que la viruela
(negra) o tpica.
La viruela en una persona no vacuna conllevaba una cifra de letalidad de 30%,
aproximadamente durante las epidemias. La tasa de mortalidad alcanzaba su mximo
en nios menores de un ao y en adultos mayores de 30 aos. Se desconoce las
posibilidades que tienen los modernos medios de apoyo en teraputica para mejorar los
resultados. Muy a menudo el sujeto mora en la segunda semana de enfermedad y ello
se atribua a la viremia sobreaguda. Surgan infecciones bacterianas secundarias pero
constituan una causa menos importante de muerte.
CAUSAS: El virus de la viruela es miembro de la familia Poxviridae (gnero Orthopoxvirus).
Las partculas de DNA son algunos de los virus de mayor tamao y complejidad
conocidos y difieren de muchos de los dems virus de DNA porque se multiplican en
el citoplasma. Otros miembros del gnero son la viruela de simios, la vaccinia o vacuna
y el llamado cowpox y pueden ocasionar zoonosis en humanos pero por lo comn no se
contagian de una persona a otra. Los humanos son el nico reservorio natural del virus
de viruela. La vacuna original usada por Edward Jenner contena virus de cowpox, pero
la vacuna actual contiene virus de vaccinia o vacuna.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La viruela se propaga muy a menudo en gotculas de la
bucofaringe de nios infectados aunque tambin se han sealado casos poco frecuentes
de transmisin por el contacto con aerosoles o directo con lesiones infectadas, ropas
personas o de cama. Los pacientes no son infectantes en el periodo de incubacin o el
prdromo febril pero lo son cuando comienzan las lesiones de mucosas (enantemas)
que aparecen en trmino de horas de haber surgido la erupcin. Se considera como
periodo ms infectante la primera semana del cuadro con la erupcin, si bien
los pacientes siguen sindolo hasta que se han desprendido las costras. Muchas
de las personas con viruela estn en muy mal estado e inmovilizadas en cama, por lo
que la propagacin casi siempre se limita a los contactos del crculo familiar,
trabajadores de hospitales y otros profesionales asistenciales. Las cifras de ataque
secundario en el crculo familiar respecto a la varicela eran siempre menores que las
del sarampin y semejantes a las de la varicela o menores que las de ella.
El periodo de incubacin es de siete a 17 das (media, 12 das).
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible detectar el virus de viruela en el lquido de
vesculas o pstulas por medio de cultivo o la reaccin en cadena de polimerasa. Por
medio del microscopio electrnico se detecta la infeccin por orthopoxvirus, pero no se
distingue entre las diversas partculas de la familia. Slo los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) en Estados Unidos realizan mtodos diagnsticos de viruela,
aunque tal situacin quiz se ample en el futuro. Habr que seguir de inmediato tres
VIRUELA 717
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for using smallpox vaccine in a pre-event
vaccination program. MMWR Dispatch. 2003;52(Dispatch):1-16.
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious. Policy statement: smallpox vaccine. Pediatrics.
2002;110:841-845. Solicitar en la pgina:
http://aappolicy.aapjournals.org/cgi/content/full/pediatrics;110/4/841.
YERSINIA ENTEROCOLITICA Y YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS, INFECCIONES 719
contacto desde el sitio de vacunacin, a cara, ojos u otros sitios. Otras complicaciones
graves incluyen eritema multiforme, encefalitis y encefalopata posvacunales, vaccinia
progresiva (vaccinia gangrenosa), eccema vaccinatum, vaccinia generalizada y vaccinia
letal. Las complicaciones mencionadas son raras, pero los lactantes estn expuestos a un
mayor peligro de complicacin por la vacunacin que los nios de mayor edad y los
adultos. Por la razn anterior, en Estados Unidos se ha diferido la vacunacin
antivariolosa hasta que el nio tenga ms de un ao de vida. Se recomienda el uso de
concentrado inmunoglobulnico contra vaccinia para tratar a personas con algunas
de las complicaciones comentadas. Cabra pensar tambin en el uso de cidofovir (se le
considera un nuevo frmaco de investigacin [investigational new drug, IND] que
puede conseguirse si se solicita a los CDC). A veces el virus de vaccinia se transmite
de una persona recin vacunada a un contacto susceptible, que incluye nios. La
transmisin del virus de vaccinia puede contenerse si se conserva el sitio de
vacunacin cubierto con un apsito semipermeable sobre un material absorbente como
la gasa y se cambia el apsito frecuentemente.
La vacuna antivariolosa no es recomendable para personas menores de 18 aos, y
en caso de una propagacin terrorista del virus de la viruela, las autoridades sanitarias
harn declaraciones y recomendaciones al respecto.
Precauciones y contraindicaciones:* En caso de que no se produzca la propagacin
intencional del virus de vacuna, no debe administrarse la vacuna antivariolosa a:
1) personas con el antecedente de dermatitis atpica (eccema) o que muestran tal
cuadro; 2) individuos con dermatosis agudas activas, crnicas o exfoliativas que alteran
la epidermis; 3) embarazadas o mujeres que intentan embarazarse en trmino de 28 das
despus de la vacunacin y 4) personas inmunodeficientes como resultado de infeccin
por el virus de inmunodeficiencia humana, cuadros autoinmunitarios, cncer,
radioterapia, frmacos inmunosupresores, inmunodeficiencias primarias y de otro tipo.
Otras contraindicaciones aplicables slo a candidatos a vacunacin, pero que no
incluyen los contactos muy cercanos de personas vacunadas son los individuos con
alergias a componentes de la vacuna; mujeres que alimentan al seno a su hijo,
individuos que utilizan corticosteroides tpicos en los ojos, personas con enfermedad
moderada o grave e individuos menores de 18 aos. Se puede obtener de la pgina
www.bt.cdc.gov informacin actual para los clnicos, en todos los aspectos de la viruela
y la vacuna antivariolosa. En caso de brote de viruela, los CDC difundirn directrices
especficas contra l.
* Centers for Diasease Control and Prevention. Smallpox vaccination and adverse events. MMWR Dispatch.
2003;52:1-29.
ESPOROTRICOSIS 305
MEDIDAS PREVENTIVAS
Infeccin por E. coli O157:H7. La carne molida de res debe ser cocida perfectamente
hasta que no quede ningn fragmento de color rosa y el jugo sea transparente.
Tampoco se ingerir leche cruda y se consumir slo jugos de manzana pasteurizados.
Brotes en centros de atencin peditrica. Si en uno de estos centros se detecta un
brote de HUS o diarrea atribuible a E. coli O157:H7, es crucial la participacin
inmediata de las autoridades sanitarias pblicas. La infeccin causada por dicha cepa es
notificable, por lo que informar con rapidez los casos puede permitir la intervencin
mdica para evitar que se propague la enfermedad. No se permitir la reincorporacin
de los nios enfermos al centro de atencin hasta que haya desaparecido la diarrea y en
dos cultivos de excrementos no se detecte E. coli O157:H7. La atencin estricta que se
preste a la higiene de las manos es importante, pero tal vez no baste para evitar la
transmisin ininterrumpida. El centro de atencin peditrica debe ser cerrado a nuevas
admisiones, y se tendr mucho cuidado para evitar la transferencia de los nios
expuestos, a otros centros.
Brotes en zonas de cuna y otras instituciones. La atencin estricta a la higiene
manual es esencial para frenar la transmisin. Es necesario observar con gran
detenimiento a los pacientes expuestos; se harn cultivos de sus excrementos en busca
del microorganismo causal y se les separar de los lactantes no expuestos. En la sala de
neonatos se considera que la infeccin por EPEC constituye un peligro grave, y hay que
practicar de manera ininterrumpida y rigurosa las precauciones de tipo entrico.
Diarrea de los viajeros. La enfermedad mencionada se ha relacionado con
innumerables enteropatgenes como grmenes causales (incluidos ETEC, EAEC y
EIEC); por lo comn se transmiten por ingestin de alimento o agua contaminados y
constituye un problema significativo para personas que viajan a pases de escasos
recursos. La diarrea atribuible a STEC es rara en los viajeros. Es importante recomendar
a la persona que viaja que consuma slo bebidas embotelladas o enlatadas y agua hervida
o en botellas; no consumir hielo, ensaladas y frutas que no haya pelado l mismo. Los
alimentos deben consumirse calientes. Por lo regular no se recomienda usar
antimicrobianos para evitar en los nios la diarrea de los viajeros. Algunos de ellos, como
trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina y ciprofloxacina, disminuyen la incidencia de la
diarrea mencionada, pero a menudo los riesgos posibles rebasan a los beneficios, y entre
los primeros estn reacciones alrgicas a frmacos, colitis por antimicrobianos y la
presin selectiva del uso amplio de tales agentes que culmina en la aparicin de
resistencia a los frmacos. En caso de diarrea, pueden distribuirse sobres con sales de
rehidratacin oral que se ingerirn para conservar el equilibrio hdrico. Si la diarrea en el
viajero es moderada o intensa o se acompaa de fiebre o heces sanguinolentas, quiz
convenga administrar antimicrobianos sobre bases empricas hasta que los sntomas
muestren resolucin; la terapia emprica se continuar slo durante tres das.
Esporotricosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La esporotricosis suele aparecer ms bien en la forma de
infeccin cutnea, aunque tambin se sabe de formas pulmonar y diseminada. El
306 ESPOROTRICOSIS
Esquistosomiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La penetracin inicial de larvas infectantes (cercarias) por
la piel suele acompaarse de una erupcin papulosa, pruriginosa y transitoria llamada
dermatitis por cercaria. Una vez en la piel, el microorganismo penetra en la sangre y
emigra a los pulmones. Cada una de las tres principales esquistosomas parsitos del ser
humano vive en alguna zona del plexo venoso que recibe sangre de los intestinos o la
vejiga. Cuatro a ocho semanas despus de la exposicin a Schistosoma mansoni o
Schistosoma japonicum, surge un cuadro agudo que se manifiesta con fiebre, malestar
general, tos, erupciones, dolor abdominal, diarrea, nuseas, linfadenopata y eosinofilia
(fiebre de Katayama). Las infestaciones tempranas pueden ocasionar una diarrea
mucosanguinolenta acompaada de hepatomegalia dolorosa al tacto. La intensidad de
los sntomas en el caso de la enfermedad crnica depende del nmero de parsitos. Es
posible que las personas que tienen un nmero reducido o moderado de tales patgenos
no muestren sntomas, en tanto que las que tienen un gran nmero presentarn
sntomas muy variables causados ms bien por la inflamacin y la fibrosis
desencadenada por los huevos producidos por los vermes adultos. Surge a veces
hipertensin portal y origina hepatosplenomegalia, ascitis y varices esofgica. El ataque
del colon durante largo tiempo origina dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En
infecciones por Schistosoma haematobium, la vejiga se inflama y torna fibrtica. Los
sntomas y signos incluyen disuria, urgencia para la miccin, hematuria microscpica y
macroscpica terminal, infecciones secundarias de vas urinarias y dolor plvico
inespecfico. Es posible el ataque de otros rganos y sistemas por los huevos
embolizados, por ejemplo en los pulmones, con lo que surgir hipertensin pulmonar o
en el sistema nervioso central y en particular la mdula espinal en infecciones por
S. mansoni o S. haematobium, y el encfalo en infeccin por S. japonicum.
La dermatitis por cercaria o esquistosomas (llamada sarna de los nadadores) es
causada por las larvas de otras esquistosomas de aves y mamferos que penetran en la
piel humana pero no completan el ciclo vital y no ocasionan enfermedad fibrtica
crnica. Las manifestaciones incluyen prurito leve o moderado en el sitio de la
penetracin, horas despus de la exposicin, y en cinco a 14 das surge una erupcin a
veces papular, pruriginosa e intermitente. En personas ya sensibilizadas pueden surgir
erupciones papulares ms intensas siete a 10 das despus de la exposicin.
CAUSA: La enfermedad es causada por trematodos o duelas como S. mansoni, S. japonicum,
S. haematobium y en raras ocasiones Schistosoma mekongi y Schistosoma intercalatum.
Todas las especies pasan por ciclos vitales similares. La dermatitis por cercarias es
causada por mltiples especies de Schistosoma de aves y mamferos.
ESTAFILOCOCOS, INTOXICACIN ALIMENTARIA 323
* Facklam R. What happened to the streptococci: overview of taxonomic and nomenclature changes. Clin
Microbiol Rev. 2002;15:613.
ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES 309
Estafilococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Staphylococcus aureus causa infecciones supuradas,
localizadas o invasoras de muy diversa ndole y tambin tres sndromes mediados por
toxinas: el de choque txico (vase Txico, sndrome de choque, en esta seccin), el
de dermatitis exfoliativa neonatal o de piel escaldada y la intoxicacin por alimentos
(vase Estafilococos, intoxicacin alimentaria por, en esta seccin). Las infecciones
localizadas comprenden hordeola, furnculos, ntrax, imptigo (ampollar y no
ampollar), paroniquia, ectima, celulitis, parotiditis, linfadenitis e infecciones de heridas.
Staphylococcus aureus causa tambin infecciones por cuerpo extrao que incluyen las que
surgen con catteres intravasculares o injertos, marcapasos, catteres peritoneales,
derivaciones de lquido cefalorraqudeo y prtesis articulares, y pudiera vincularse con
bacteriemia. Este ltimo cuadro puede ser complicado por septicemia, endocarditis,
pericarditis, neumona, empiema neural, abscesos en msculos o vsceras, artritis,
osteomielitis, tromboflebitis sptica de grandes vasos u otros focos de infeccin. La
meningitis es rara. Las infecciones por Staphylococcus aureus pueden ser fulminantes y
muy a menudo se acompaan de focos metastsicos, abscesos e infeccin por cuerpos
extraos. Las infecciones mencionadas suelen obligar a administrar antimicrobianos por
largo tiempo, a practicar drenaje de abscesos y extraer cuerpos extraos para lograr la
cura. Entre los factores de peligro de que surjan infecciones graves por estafilococos
estn cuadros crnicos como diabetes mellitus, cirrosis heptica y trastornos de la
nutricin; operaciones; trasplantes, trastornos de la funcin de neutrfilos y sndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
El llamado sndrome exfoliativo neonatal o de piel escaldada por estafilococos
(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) es un trastorno mediado por la toxina de
dicho microorganismo al circular las toxinas exfoliativas A y B. Las manifestaciones del
sndrome dependen de la edad e incluyen enfermedad de Ritter (exfoliacin
generalizada) en el neonato, una erupcin escarlatiniforme dolorosa e imptigo
ampollar localizado en nios de mayor edad, y una combinacin del cuadro
mencionado con desprendimiento de escamas blancas/pardas de toda la piel, en
particular la de la cara y el cuello, en lactantes de mayor edad y nios preambulatorios.
El signo patognomnico de SSSS es el desprendimiento del estrato granuloso de la
epidermis, mediado por toxinas. El trastorno cura sin dejar cicatrices. La bacteriemia es
rara pero a veces con la exfoliacin extensa pueden surgir deshidratacin e infecciones
sobreaadidas.
Estafilococos coagulasa-negativos: Casi todos los estafilococos de este tipo (coagulase-
negative staphylococci, CoNS) aislados, estn presentes por contaminacin del material
de cultivo (vase Mtodos diagnsticos, ms adelante en este resumen). De los
estafilococos aislados que no provienen de contaminacin, algunos son producto de
infecciones nosocomiales, y muchos nios con infecciones CoNS tienen transgresiones
manifiestas de las defensas del hospedador causadas por ciruga, colocacin de catteres
o prtesis o inmunosupresin. Los estafilococos coagulasa-negativos son la causa ms
frecuente de septicemia tarda en prematuros, en particular los que pesan menos de
1 500 g al nacer, y de episodios de bacteriemia nosocomial en todos los grupos de edad.
310 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
Los estafilococos mencionados son los que causan la bacteriemia en nios que reciben
tratamiento de leucemia, linfoma o tumores slidos y tambin entre quienes reciben
mdula sea en trasplante. Las infecciones suelen vincularse con la presencia de
catteres intravasculares, derivaciones del lquido cefalorraqudeo, sondas en peritoneo o
vejiga, injertos vasculares o parches intracardiacos, prtesis de vlvulas cardiacas,
electrodos o alambres de marcapasos o prtesis articulares. Tambin se han descrito
mediastinitis despus de operaciones con corazn abierto, endoftalmitis despus de
traumatismo de ojos, as como onfalitis y abscesos de piel cabelluda en neonatos. Los
estafilococos de esta categora tambin pueden penetrar en la corriente sangunea desde
las vas respiratorias en prematuros ventilados mecnicamente, o provenir de las vas
gastrointestinales de lactantes con enterocolitis necrosante. Algunas especies de CoNS
provienen de infecciones de vas urinarias, incluidos Staphylococcus saprophyticus en
mujeres adolescentes y adultas jvenes, a menudo despus de coito, y Staphylococcus
epidermidis y Staphylococcus haemolyticus en personas hospitalizadas que tienen sondas
en la vejiga. En trminos generales, las infecciones por CoNS siguen un curso clnico
indolente.
CAUSAS: Los estafilococos son cocos grampositivos, catalasa-positivos cuyo aspecto
microscpico es de cmulos o racimos de uvas (en griego Staphylos significa racimo).
Existen 32 especies que guardan relacin muy cercana, conforme a la composicin de
las bases de DNA, pero slo 17 especies pertenecen al gnero humano per se.
Staphylococcus aureus o estafilococo dorado es la nica especie que produce coagulasa.
De las 16 especies que no producen coagulasa, las que ms a menudo originan
infecciones son S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus, Staphylococcus schleiferi y
Staphylococcus lugdunensis. Los estafilococos muestran una distribucin amplsima y
sobreviven en situaciones extremas de secado, calor y medios hipxicos e
hipernatrmicos. Staphylococcus aureus tiene muchas protenas de superficie, incluidos
los receptores MSCRAMM (componentes de superficie microbiana que reconocen las
molculas de matriz adherente [microbial surface components recognizing adhesive matrix
molecule]), que permiten al estafilococo ligarse a tejidos y cuerpos extraos recubiertos
de fibronectina, fibringeno y colgena, y as permiten que un corto nmero de los
microorganismos se adhiera a material de sutura, catteres, prtesis valvulares y otros
dispositivos. Los estafilococos coagulasa-negativos producen una biocapa de depsito de
exopolisacridos que hace que estos microorganismos, al unirse a prtesis o dispositivos
como los catteres, se vuelvan relativamente inaccesibles a las defensas del hospedador y
a los antimicrobianos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus o estafilococo dorado, que ocupa el
segundo lugar despus de los estafilococos coagulasa negativos como causa de
bacteriemia nosocomial, ocupa el mismo lugar que Pseudomonas aeruginosa como la
causa ms frecuente de neumona nosocomial y es el que origina casi todas las
infecciones en los sitios en los que se ha practicado ciruga en hospitales. El estafilococo
dorado coloniza la piel y las mucosas de 30 a 50% de adultos y nios sanos. Los sitios
usuales de tal fenmeno son la porcin anterior de las vas nasales, la faringe (lactantes
y nios de corta edad), las axilas, el perineo, la vagina o el recto. La porcin anterior de
las vas nasales son las zonas colonizadas con mayor intensidad y tal fenmeno puede
persistir durante aos en 10 a 20% de personas afectadas. Se sabe que 25 a 50% de los
portadores nasales portan transitoriamente microorganismos en las manos u otras zonas
de la piel. Se han observado cifras de transportacin mayores de 50% en nios con
ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES 311
permite que proliferen las cepas con susceptibilidad intermedia a dicho antibitico
(vancomycin-intermediately susceptible S. aureus, VISA). Se han orientado medidas de
erradicacin rpida e intensivas para contener a las cepas de VISA y as evitar su
propagacin. Entre las medidas recomendadas por los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) han estado los mtodos diagnsticos rpidos para detectar VISA,
estudios confirmatorios de las cepas aisladas; medidas para restringir el uso de
vancomicina y medidas estrictas de erradicacin de la infeccin en el caso del paciente y
la institucin infectados. A pesar de que son raros, se han sealado en Francia, Espaa y
Japn brotes de ataque de MRSA con menor susceptibilidad a la vancomicina y
heterorresistencia. La transmisibilidad subsiste en la medida en que estn presenten y
no desaparezcan las lesiones en el individuo portador.
Estafilococo dorado resistente a vancomicina. En el ao 2002 en Estados Unidos se
identificaron dos cepas de estafilococo dorado resistente a vancomicina ([vancomycin-
resistant S. aureus, VRSA]; concentracin inhibitoria mnima de 32 mg/ml o mayor) en
adultos, en dos estados (uno de cada uno). Las directrices para determinar dichos
microorganismos y evitar su propagacin son semejantes a los recomendados en el caso
de VISA. Es posible obtener directrices de la CDC para evitar la propagacin de VRSA
en la pgina www.cdc.gov/ncidod/hip/10_20.pdf.
Estafilococos coagulasa negativos. Los estafilococos recin mencionados habitan
comnmente en la piel y las membranas mucosas. Prcticamente todos los lactantes a
los dos a cuatro das de vida muestran colonizacin en mltiples sitios. Especies
diferentes colonizan zonas especficas del cuerpo. Staphylococcus epidermidis y
S. haemolyticus aparecen con mayor frecuencia en zonas de la piel con numerosas
glndulas apocrinas. En los ltimos 20 aos ha aumentado constantemente la
frecuencia de infecciones nosocomiales por CoNS. Los lactantes y los nios en
unidades de cuidado intensivo, incluidos los neonatos, tienen una mayor incidencia de
infecciones en la corriente sangunea por CoNS. Los estafilococos coagulasa negativos
que colonizan la piel pueden ser introducidos en el momento de colocacin de un
dispositivo mdico, a travs de soluciones de continuidad de las membranas mucosas o
la piel o durante la manipulacin por catteres. Con menor frecuencia transmiten el
microorganismo profesionales asistenciales con colonizacin por CoNS del ambiente.
Se desconoce la participacin del entorno o de objetos inanimados en la transmisin de
estafilococos coagulasa-negativos.
CoNS resistente a meticilina. Los estafilococos coagulasa negativos resistentes a
meticilina (CoNS) son los que causan casi todas las infecciones nosocomiales por este
tipo de microorganismo. Muchas de las cepas susceptibles a meticilina muestran
resistencia heterognea a dicho antibitico, como se describi en el caso de MSSA. Las
cepas resistentes a dicho antibitico tambin lo son a todos los lactmicos beta incluidas
cefalosporinas, y por lo comn otros tipos de frmacos. Como se observa en el caso de
MRSA, una vez que la cepas se tornan endmicas en un hospital es difcil erradicarlas o
quiz imposible, incluso si se cumplen tcnicas estrictas de erradicacin de infecciones.
CoNS con susceptibilidad intermedia a vancomicina. CoNS resistentes a meticilina
pueden mostrar resistencia heterognea a la vancomicina, como se describi en el caso
de MRSA. El uso de vancomicina para combatir infecciones por CoNS resistentes a
meticilina permite que surjan cepas con susceptibilidad intermedia a la vancomicina.
Las infecciones causadas por tales cepas, aunque eran poco frecuentes, se han tornado
cada vez ms comunes. Entre ellas, las ms resistentes son las infecciones causadas por
S. haemolyticus. Para evitar o retrasar la aparicin de resistencia en Estados Unidos, los
314 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
MIC, concentracin inhibitoria mnima; VISA, S. aureus con susceptibilidad intermedia a la vancomicina;
MRSA, estafilococo dorado resistente a meticilina; CDC, Centers for Disease Control and Prevention.
1
Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory capacity to detect antimicrobial resistance,
1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;48:1167-1171.
2
Los puntos lmite de MIC en lo que toca a la vancomicina son: susceptible 4 g/ml; intermedio, 8
a 16 g/ml; y resistente, 32 g/mililitro.
3
En lo que se refiere a datos de la erradicacin de la propagacin de VISA y de estafilococos resistentes a
vancomicina, enviar correo electrnico a la direccin: SEARCH@cdc.gov o visitar la siguiente pgina en
Internet: www.cdc.gov/ncidod/hip/default.htm.
316 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
rpidamente, al parecer en el caso de infecciones por CoNS bastan tres a cinco das del
tratamiento. Se sugiere seguir un ciclo de dos semanas o ms cuando el germen patgeno
es el estafilococo dorado; los expertos difieren en la duracin ptima. Si el nio necesita un
nuevo catter, ser mejor esperar algunos das despus de que ha cedido la bacteriemia para
colocarlo. Si se necesita la hechura de un tnel para el catter, para la asistencia
ininterrumpida, cabe intentar el tratamiento in situ de la infeccin. Si hay mejora con los
antimicrobianos y la bacteriemia por el estafilococo dorado muestra resolucin inmediata
podr continuarse el tratamiento durante 10 a 14 das por va parenteral. Si en los cultivos
de sangre se siguen identificando los estafilococos por ms de tres a cinco das, habr que
extraer el catter, continuar la terapia parenteral y valorar al nio en busca de focos
metastsicos de la infeccin. En caso de que surja hipotensin en cualquier momento
durante la teraputica contra la infeccin por catter, habr que extraer inmediatamente tal
dispositivo. Habr que pensar en vegetaciones o un trombo en el corazn o un gran vaso si
se infecta un catter intravascular. La ecocardiografa transesofgica es la tcnica ms
sensible para identificar vegetaciones. Habr que valorar siempre la posibilidad de
diseminacin metastsica en nios con bacteriemia por S. aureus.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar en todos los pacientes. En nios con lesiones expuestas (como seran heridas
hmedas, sndrome de dermatosis exfoliativa estafiloccica, quemaduras, imptigo
ampollar o abscesos causados por MSSA) se recomiendan las precauciones para evitar la
transmisin por contacto durante todo el tiempo que dure la enfermedad. En el caso de
neumona por MSSA es recomendable cumplir precauciones para evitar la transmisin
por gotculas en las primeras 24 h de emprender el uso de antimicrobianos. Las
precauciones contra gotculas deben conservarse todo el tiempo que dure la enfermedad
en el caso de traquetis por MSSA o MRSA, si est colocada una sonda de traqueostoma.
En el caso de nios infectados o colonizados por MRSA hay que cumplir las
precauciones para evitar la transmisin por contacto, ante el ataque de
microorganismos resistentes a mltiples frmacos, durante todo el tiempo que dure la
enfermedad porque el estado de portador de dichos microorganismos puede persistir
durante aos. En Estados Unidos, los CDC, para evitar la transmisin de VISA y
VRSA, han expedido recomendaciones especficas de erradicacin de la infeccin que
deben cumplirse (cuadro 3-12). Si el microorganismo patgeno es CoNS resistente a
meticilina se recomienda seguir las precauciones estndar. En el caso de CoNS con
susceptibilidad intermedia a la vancomicina y cepas epidmicas identificadas de MRSA,
habr que practicar las precauciones para evitar la transmisin por contacto.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Estafilococos coagulasa-negativos. Las medidas de prevencin y erradicacin de las
infecciones por CoNS se han orientado a evitar la contaminacin transoperatoria por
flora de la piel, y tambin que la introduccin de catteres intravasculares
intraperitoneales y otros dispositivos protsicos se haga bajo tcnicas estriles. La
administracin profilctica de un antimicrobiano durante la operacin disminuye la
incidencia de infeccin despus de operaciones en el corazn y la colocacin de injertos
vasculares sintticos y prtesis. No hay consenso en cuanto a la utilidad de la profilaxia
transoperatoria en el momento de colocar una derivacin para lquido cefalorraqudeo.
Staphylococcus aureus. Habra que considerar por separado las medidas de
prevencin y erradicacin de infecciones por estafilococo dorado, para el paciente
individual y para las instituciones de asistencia.
ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES 321
Paciente individual
Es imposible evitar las infecciones por estafilococo dorado de origen comunitario en
hospedadores inmunocompetentes porque el germen est distribuido muy ampliamente
y no existe vacuna contra l. La bacteriemia se puede evitar con medidas como lavarse
con frecuencia las manos, recibir tratamiento apropiado cuando as convenga y conservar
la limpieza de las abrasiones cutneas. En el caso de pacientes con trastornos de la
funcin de neutrfilos o con cuadros crnicos de la piel predispuestos a infecciones por
estafilococos dorados se han utilizado diversas tcnicas para evitar infeccin. Incluyen
atencin escrupulosa a la higiene de la piel, y a los tipos de ropas personales y de cama
utilizados para llevar al mnimo la sudacin. Otras de las medidas tiles son erradicar el
estado de portador nasal, si lo hay, uso expedito de antimicrobianos contra infecciones
sospechadas, y en algunos casos, la administracin duradera de trimetoprim-sulfametoxazol.
Las infecciones nosocomiales por estafilococos dorados se pueden evitar o
erradicar en el paciente individual por medio de medidas generales, profilaxia
antimicrobiana transoperatoria y erradicacin del estado de portador nasal.
Medidas generales. Las recomendaciones publicadas por el Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee (HICPAC)* de los CDC en Estados Unidos
para evitar la neumona nosocomial seguramente disminuirn la incidencia de dicho
cuadro por S. aureus. La preparacin cuidadosa de la piel antes de operaciones y de
colocar catteres intravasculares (por medio de mtodos de barrera) disminuir la
incidencia de infecciones en el catter y en la herida por S. aureus. Tambin se llevar al
mnimo la posibilidad de infeccin en la herida o incisin, si se sigue una tcnica
quirrgica meticulosa con traumatismo mnimo a los tejidos, conservacin de
oxigenacin satisfactoria y formacin mnima de hematoma y de espacios muertos.
Adquiere importancia mxima la higiene manual minuciosa que incluya la que se hace
antes de colocarse los guantes y despus de usarlos, por parte de los profesionales
asistenciales, as como el cumplimiento estricto de las precauciones para evitar la
transmisin por contacto.
Profilaxia transoperatoria con antimicrobianos. Entre el comienzo y el cierre de
la incisin quirrgica son inoculadas bacterias en las incisiones. Los antimicrobianos se
administran para que durante el periodo crtico sus concentraciones sean mayores que
las de MIC de S. aureus y CoNS en la sangre y tejidos; dicha defensa farmacolgica
destruir directamente a algunas de las bacterias inoculadas y facilitar la destruccin de
ellas tambin por los neutrfilos. Se ha definido la eficacia de la profilaxia en la ciruga
limpia. El antimicrobiano se administra 15 a 30 min antes de la operacin y durante
toda la tcnica se conservan concentraciones sricas altas del mismo. Se recomienda que
la terapia dure en su totalidad menos de 24 h. Los estafilococos son los patgenos ms
comunes en diversos mtodos quirrgicos y la cefazolina es el frmaco ms
recomendado en casi todas las operaciones en corazn, torcicas generales, vasculares,
ortopdicas y neuroquirrgicas. El uso de vancomicina para profilaxia debe ser
ocasional (vase Principios del uso apropiado de la vancomicina, seccin 4).
Erradicacin del estado de portador nasal. La deteccin y la erradicacin del
estado de portador nasal por medio de aplicacin de mupirocina dos veces al da
durante uno a cinco das, disminuye la incidencia de infecciones por S. aureus en
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia.
MMWR. En prensa.
322 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidelines for the prevention and control of
staphylococcal infection associated with reduced susceptibility to vamcomycin. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 1997;46:626-628.
326 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for preventing the spread of vancomycin
resistance: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).
MMWR Recomm Rep. 1995;44(RR-12):1-13.
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES 327
TRATAMIENTO:
Faringitis
La penicilina V es el medicamento ms indicado para tratar la faringitis por GAS, excepto
en personas alrgicas a dicho antibitico. Nunca se ha corroborado el aislamiento de
estreptococos de grupo A de seres humanos, resistentes a la penicilina. En vez de la
penicilina V a menudo se utilizan ampicilina o amoxicilina, pero con ambas no existe
ventaja microbiolgica respecto a la penicilina. Sin embargo, datos preliminares sugieren
que la amoxicilina ingerible en una sola dosis diaria durante 10 das tiene la misma
eficacia que la penicilina V ingerida tres veces al da durante 10 das. La administracin de
penicilina evita la fiebre reumtica aguda incluso si tal antibioticoterapia se inicia incluso
nueve das despus de haber comenzado el cuadro agudo, pues acorta la evolucin clnica,
disminuye el peligro de transmisin y aminora el riesgo de secuelas supuradas. En el
caso de todos los nios con fiebre reumtica aguda, habr que emprender un ciclo
completo de penicilinoterapia o el uso de otros antimicrobianos apropiados contra
la faringitis por GAS para erradicar dicho microorganismo de la faringe, aunque en
el primer cultivo de exudado farngeo no se asle tal germen patgeno.
La dosis de penicilina V ingerible es de 400 000 U (250 mg) dos a tres veces al da
durante 10 das en nios que pesan menos de 27 kg y 800 000 U (500 mg) dos a
tres veces al da en el caso de nios de mayor peso, adolescentes y adultos. Para
evitar la fiebre reumtica aguda habr que emprender el tratamiento con penicilina
ingerible los 10 das completos, independientemente de la prontitud con que surja
la recuperacin clnica. Los preparados diversos de penicilina ingerible muestran
variaciones en su absorcin, pero su eficacia clnica es similar. La ineficacia de la
penicilinoterapia puede ocurrir con mayor frecuencia con las formas ingeribles de
dicho frmaco que con la penicilina G benzatnica aplicada por va intramuscular,
porque muy a menudo el paciente no cumple adecuadamente con las rdenes
teraputicas, es decir, no ingiere la penicilina.
La penicilina G benzatnica intramuscular es un frmaco apropiado. Garantiza que
se produzcan concentraciones adecuadas en la sangre y evita el problema del
cumplimiento y colaboracin, pero su aplicacin es dolorosa. En el caso de nios
que pesan menos de 27 kg, la penicilina G benzatnica se aplica en una sola dosis
de 600 000 U; para nios con mayor talla y peso y adultos, la dosis es de 1.2
millones de unidades. La molestia es menor si la penicilina mencionada se deja un
lapso a la temperatura ambiente antes de inyectarla por va intramuscular. No se ha
demostrado que las mezclas que contienen penicilina de accin ms breve
(penicilina G procanica), adems de la penicilina G benzatnica, sean ms eficaces
que esta ltima sola, pero son menos dolorosas cuando se aplican. Son escasos los
datos en pro de su uso, pero la combinacin de 900 000 U de penicilina G
benzatnica y 300 000 U de penicilina G procanica es satisfactoria en casi todos
los nios; a pesar de ello, no se ha demostrado la eficacia de tal combinacin en
pacientes de mayor peso como los adolescentes y los adultos.
332 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
Los menores que muestran recidiva de la faringitis por GAS poco despus de
completar un ciclo de 10 das con el antimicrobiano ingerible recomendado pueden ser
tratados de nuevo con el mismo agente, recibir otro agente ingerible o bien una
inyeccin intramuscular de penicilina G benzatnica, en particular si existe la
posibilidad de que no se hayan cumplido adecuadamente las rdenes teraputicas, es
decir el menor no ingiri el frmaco. Otros frmacos comprenden una cefalosporina de
espectro reducido, amoxicilina-clavulanato potsico, clindamicina, eritromicina u otro
macrlido. Las opiniones de expertos difieren en cuanto a la terapia ms adecuada en
tal circunstancia.
Es un problema tratar a un paciente que muestra episodios repetitivos y frecuentes
de faringitis aguda, junto con la identificacin de GAS por medio de pruebas de
laboratorio (pruebas positivas). Es importante esclarecer los factores siguientes para
saber si el paciente es un portador viejo de estreptococos en su faringe y que ha
mostrado episodios repetidos de faringitis vrica intercurrente (situacin frecuente en
muchos casos): 1) si los signos clnicos sugieren ms ataque de GAS o un virus
patgeno; 2) si los factores epidemiolgicos en la comunidad sugieren ms bien que
GAS es el agente patgeno o un virus lo es; 3) la naturaleza de la respuesta clnica a los
antimicrobianos administrados (en caso de ataque verdadero por GAS la respuesta la
terapia por lo comn es rpida); 4) si entre uno y otro episodios de faringitis aguda se
detectan y aslan en el laboratorio GAS (pruebas positivas), y 5) si ha surgido una
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES 333
Otras infecciones
En caso de infecciones graves como endocarditis, neumona, septicemia,
meningitis, artritis, osteomielitis, fascitis necrosante, onfalitis neonatal y sndrome
de choque txico estreptoccico, se necesitan dosis altas de antimicrobianos
parenterales. El tratamiento suele ser duradero (dos a seis semanas).
En el tratamiento de nios con infecciones invasora graves por GAS, incluido el
sndrome de choque txico, vase Txico, sndrome de choque (en esta seccin).
Sin embargo, tal estrategia debe ser frenada ante las preocupaciones de que surjan
patgenos resistentes como seran Streptococcus pneumoniae pero no estreptococos del
grupo A.
Los contactos del ncleo familiar de pacientes con enfermedad invasora y grave con
GAS, incluido el sndrome de choque txico por estreptococos estn expuestos a un
mayor peligro de presentar enfermedad invasora y grave por GAS, en comparacin con
la poblacin general, pero el peligro no es lo suficientemente alto como para justificar la
bsqueda sistemtica de colonizacin por GAS o la quimioprofilaxia sistemtica de
todos los contactos del ncleo familiar de personas con enfermedad invasora por dicho
microorganismo. Sin embargo, ante el mayor peligro de enfermedad espordica e
invasora por GAS en algunas poblaciones, y ante el riesgo de muerte de individuos de
65 aos y mayores que terminan por mostrar enfermedad invasora por dicho
microorganismo, los profesionales asistenciales deben considerar la quimioprofilaxia
particularizada a contactos del ncleo familiar que tengan 65 aos de vida o ms o que
sean miembros de otras poblaciones de alto riesgo (como seran los grupos con
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana, varicela, diabetes mellitus). No se
recomienda la quimioprofilaxia en escuelas ni unidades de atencin infantil ante la
rareza de casos subsecuentes y el bajo riesgo de infecciones invasoras por GAS en nios,
en trminos generales.
Profilaxia secundaria contra fiebre reumtica. Los nios que poseen antecedentes
perfectamente corroborados de fiebre reumtica aguda (incluidos casos que se
manifiestan slo por corea de Sydenham) y los pacientes con signos corroborados de
cardiopata reumtica deben recibir profilaxia antimicrobiana continua para evitar
ataques recurrentes (profilaxia secundaria) porque las infecciones por GAS,
asintomticas o sintomticas, pueden hacer que reaparezca el cuadro reumtico. Habr
que emprender la profilaxia continua tan pronto se corrobore el diagnstico de fiebre
reumtica aguda o cardiopata reumtica.
Duracin. La profilaxia secundaria debe durar largo tiempo y quiz ser permanente
en sujetos con cardiopata reumtica (incluso despus de la colocacin de una prtesis
valvular porque tales pacientes siempre tendrn el peligro de que reaparezca la fiebre
reumtica). El riesgo de recurrencia disminuye conforme se ampla el intervalo a partir
del episodio ms reciente y los nios sin cardiopata reumtica estn expuestos a un
menor peligro de recurrencia que los que tienen afeccin del corazn. Las consideraciones
anteriores influyen en la duracin de la profilaxia secundaria en adultos, pero no alteran
la prctica de profilaxia secundaria en nios y adolescentes. Es importante continuar
durante cinco aos, como mnimo o hasta que la persona tenga 21 aos de vida con la
profilaxia secundaria de todo paciente que ha mostrado fiebre reumtica, sea cual sea su
duracin (vase cuadro 3-14). La profilaxia tambin debe continuar si es grande el
peligro de contacto con personas con infeccin con GAS, como seran los padres de
escolares y los maestros.
Cuando las infecciones estreptoccicas afectan a contactos del crculo familiar de
pacientes con el antecedente de fiebre reumtica, habr que tratar inmediatamente con
un antimicrobiano apropiado a las personas infectadas (vase Indicaciones para
pruebas en busca de GAS y Tratamiento, en pginas anteriores en este resumen).
Los regmenes medicamentosos del cuadro 3-15 son eficaces como profilaxia
secundaria. El rgimen intramuscular ha sido el ms fiable, porque los buenos
resultados de la profilaxia con productos ingeribles depende ms bien del cumplimiento
de rdenes teraputicas por parte del paciente; sin embargo, la incomodidad y el dolor
336 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial ms indicado en un neonato con supuesta infeccin invasora
por GBS es la combinacin de ampicilina-aminoglucsido.
Se puede administrar la penicilina G sola si se identifica a GBS como la causa de la
infeccin y se ha corroborado que origina respuestas clnica y microbiolgica.
En el caso de lactantes con meningitis atribuible a GBS, la dosis recomendada
de penicilina G para los que tienen siete das de vida o menos es de 250 000 a
450 000 U/kg de peso al da por va intravenosa en tres fracciones; para los
pequeos que tienen ms de siete das de vida, se recomienda usar 450 000 a
500 000 U/kg de peso al da por va intravenosa en cuatro a seis fracciones. En el
caso de la ampicilina, la dosis recomendada para pequeos de siete das de vida o
menos con meningitis es de 200 a 300 mg/kg de peso al da por va intravenosa, en
tres fracciones; para los que tienen ms de tal edad, se recomienda usar 300 mg/kg
de peso al da por va intravenosa en cuatro a seis fracciones.
En lo que toca a meningitis, algunos expertos piensan que es til en el tratamiento
y el pronstico una nueva puncin lumbar, 24 a 48 h despus de comenzar el
tratamiento. Conviene practicar ms punciones lumbares de estudios
imagenolgicos diagnsticos si hay duda en la mejora con el tratamiento o
persisten las anormalidades del sistema nervioso. Es til consultar con un pediatra
infectlogo.
En el caso de pequeos con bacteriemia sin un foco definido habr que continuar
el tratamiento durante 10 das. En los pequeos con meningitis no complicada
bastan 14 das de tratamiento, aunque se necesitan periodos ms largos en aquellos
que tienen una evolucin ms larga o complicada. La osteomielitis o la ventriculitis
obliga a seguir el tratamiento durante cuatro semanas.
340 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B, INFECCIONES
Ante el riesgo sealado de que existan tambin otras infecciones, habr que
observar con gran cuidado el gemelo o cualquier mltiplo del primer caso con
enfermedad de comienzo temprano o tardo y valorar y tratar sobre bases empricas
como si se tratara de una infeccin sistmica sospechada, en caso de surgir
cualquier manifestacin de la enfermedad.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir slo las
precauciones estndar, excepto durante un brote en una sala de cunas de enfermedad
atribuible a GBS (vase Medidas preventivas, brotes en salas de cuna, ms adelante en
este resumen).
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Quimioprofilaxia. Las recomendaciones para evitar la infeccin neonatal de comienzo
temprano por GBS se basan en datos que comparan un mtodo de deteccin
sistemtica (cultivo) con otro mtodo basado en riesgos para identificar a mujeres que
deben recibir durante el parto antimicrobianos como profilcticos y que han
demostrado una eficacia mucho mayor, en lo que toca al mtodo de deteccin
sistemtica (cultivo).
Las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)*
indican lo siguiente:
Es importante identificar sistemticamente entre las 35 y 37 semanas de gestacin,
la colonizacin de vagina y recto en todas las embarazadas (fig. 3-1). Las nicas
excepciones a tal recomendacin para practicar de manera sistemtica y unnime
los cultivos como tcnica de deteccin inicial son las mujeres con bacteriuria por
GBS durante el embarazo actual o las que han procreado un producto previamente
que mostr enfermedad invasora por GBS, y ellas deben recibir siempre
quimioprofilaxia durante el parto. En el comienzo de la primera fase del parto o al
romperse las membranas, habr que emprender la quimioprofilaxia a todas las
embarazadas que hayan sido identificadas como portadoras de GBS. La
colonizacin en un embarazo previo no constituye indicacin para practicar
quimioprofilaxia durante el parto, salvo que los resultados de la deteccin
sistemtica sean positivos en el embarazo actual.
Deben recibir quimioprofilaxia durante el parto todas las gestantes con GBS
aislado de la orina en cualquier nmero (p. ej., 103) en el embarazo presente,
porque ellas por lo comn muestran una colonizacin intensa por el
microorganismo y estn expuestas a un mayor peligro de dar a luz a un pequeo
con enfermedad de comienzo temprano por GBS; no se necesita el cultivo
prenatal, herramienta de deteccin sistemtica.
La gestante que en ocasin anterior dio a luz a un pequeo por enfermedad
invasora por GBS debe recibir quimioprofilaxia durante el parto presente; no se
necesita la prctica de un cultivo prenatal, herramienta de deteccin sistemtica.
Si al comenzar la primera fase del parto o al romperse las membranas no se conoce
si hay colonizacin por GBS, habr que practicar quimioprofilaxia durante el parto
a toda mujer con cualquiera de los siguientes factores de riesgo: gestacin menor de
37 semanas; rotura de membranas que ha durado 18 h o ms o temperatura
durante el parto de 38.0C o mayor.
* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised
guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-11):1-22.
Fig. 3-1. Indicaciones para la profilaxia antimicrobiana durante el parto (intrapartum antimicrobial prophylaxis, IAP) para
evitar la enfermedad de comienzo temprano por estreptococos del grupo B (GBS), usando la estrategia universal de cultivo
prenatal como medio de deteccin sistemtica entre las 35 y 37 semanas de la gestacin en todas las mujeres
1
Excepciones: mujeres con bacteriuria por GBS durante el embarazo presente u otras que dieron a luz anteriormente un producto con enfermedad invasora por estreptococos
del grupo B.
2
Si se sospecha corioamnionitis habr que cambiar IAP contra GBS, por antimicrobianos de amplio espectro que incluya algn agente que muestra actividad contra
dicho microorganismo.
341
342 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B, INFECCIONES
IAP de la gestante para identificar GBS? Administracin de antimicrobianos a la gestante por sospecha
S
de corioamnionitis?
S
La IAP antes del parto ha durado menos de 4 h?5
No
Valoracin limitada4
No se hizo valoracin S Observacin durante 48 h o ms
No se hizo teraputica Si se sospecha sepsis, emprender valoracin diagnstica integral2 y
Observar 48 h o ms6 terapia emprica3
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B, INFECCIONES
1
Si no se emprendi IAP en la gestante contra GBS a pesar de que exista alguna indicacin, los datos no son suficientes para recomendar una sola estrategia teraputica.
2
Incluye hematimetra completa (complete blood cell, CBC) con recuento diferencial, cultivo de sangre y radiografa de trax si han surgido anormalidades respiratorias. En caso de
que surjan signos de sepsis habr que practicar puncin lumbar, en la medida de lo posible.
3
La duracin de la terapia vara con los resultados del cultivo de sangre, los datos en lquido cefalorraqudeo (si se extrajo) y la evolucin clnica del neonato. Si los resultados de
laboratorio y la evolucin clnica no indican una infeccin bacteriana, la duracin puede ser incluso de 48 horas.
4
Hematimetra completa que incluye recuento leucoctico y recuento diferencial y cultivo de sangre.
5
La aplicacin es vlida slo en el caso de penicilina, ampicilina o cefazolina y supone que se seguirn los regmenes recomendados de dosificacin.
6
Es posible que retornen a su hogar despus de 24 h, el producto de aspecto sano que tena 38 semanas de gestacin o ms al nacer y cuya madre recibi 4 h o ms de IAP antes del
parto si se satisfacen otros criterios de alta y se cuenta con una persona que tiene la capacidad de cumplir meticulosamente las instrucciones para la observacin en el hogar. Si no se
343
cumplen algunas de las condiciones mencionadas, ser mejor observar al pequeo dentro del hospital durante 48 h, como mnimo y hasta que se cumplan los criterios de alta.
344 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B, INFECCIONES
para evitar la transmsin por contacto durante un brote. Otros mtodos de erradicacin
no son prcticos o son ineficaces (como sera el tratamiento con penicilina, de los
portadores asintomticos). La mejor forma para evitar que se propague la infeccin a
otros pequeos es la higiene manual sistemtica por parte de profesionales que atienden
a los lactantes colonizados o infectados por estreptococos del grupo B.
Estrongiloidiasis
(Strongyloides stercoralis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es posible que la nica manifestacin de la infeccin sea, si
es asintomtica, la eosinofilia en sangre perifrica. Por tal motivo, siempre que se detecte
eosinofilia (ms de 500 eosinfilos/ml de sangre) sin una causa neta en una persona que
ha residido en un rea endmica, habr que considerar en primer trmino la
estrongiloidiasis. Las larvas infectantes que penetran en el organismo originan ppulas
pruriginosas transitorias en el sitio en que perforan la piel, por lo comn de los pies. La
migracin de las larvas hasta los pulmones originan neumonitis con tos y expulsin de
esputo sanguinolento. La fase intestinal de la infeccin se acompaa a veces de dolor
abdominal vago, distensin, vmitos y diarrea que puede ser mucoide y voluminosa. Se
han sealado casos de malabsorcin. La migracin larvaria de los excrementos defecados
puede originar lesiones cutneas pruriginosas en la zona perianal, glteos y mitad
superior de los muslos. Las larvas pueden estar en tneles eritematosos, serpiginosos,
pruriginosos y migratorios llamados larva currens. En nios inmunodeficientes en
particular los que reciben corticosteroides y con menor frecuencia en los desnutridos, en
adultos alcohlicos o infectados con el virus linfotrpico T de tipo I humano, entre las
complicaciones estn estrongiloidiasis diseminada (por hiperinfeccin), infiltrados
pulmonares difusos y septicemia o meningitis por bacilos gramnegativos intestinales.
CAUSAS: Strongyloides stercoralis es un nematodo (verme redondo).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La estrongiloidiasis es endmica en zonas tropicales y
subtropicales, incluidos el sur y el suroeste de Estados Unidos, sitios en que coexisten la
tierra hmeda que es un medio idneo para los parsitos y la eliminacin inadecuada
de desechos humanos. Los seres humanos son los hospedadores principales, aunque
tambin sirven como reservorios los perros, los gatos y otros animales. La transmisin
incluye la penetracin de la piel por larvas infectantes (filariformes), por contacto con la
tierra infectada o por autoinfeccin. Rara vez las infecciones se contraen por el contacto
cercano de piel o por coprofagia inadvertida, como sera ingerir alimentos
contaminados recogidos de la basura. Algunas larvas maduran hasta generar formar
infectantes en el colon, razn por la cual puede haber autoinfeccin. Las larvas son
transportadas a los pulmones, y de ellos emigran a la trquea para ser deglutidas
finalmente. Las hembras adultas quedan alojadas en la lmina propia del duodeno y
zona proximal del yeyuno en donde depositan huevos que se transformarn en larvas
rabditiformes de vida libre y por lo comn llegan al medio externo por los excrementos.
Dada la autoinfeccin interna, la persona puede permanecer infectada durante
decenios. En pacientes inmunodeficientes la autoinfeccin es ms comn y origina
estrongiloidiasis diseminada, en la cual hay hiperinfeccin de rganos y tejidos con las
larvas y es grande el nmero de vermes adultos en el intestino delgado.
Se desconoce el periodo de incubacin en los seres humanos.
MTODOS DIAGNSTICOS: El estudio coproparasitoscpico permite identificar las larvas
caractersticas, pero se necesita a veces estudiar algunas muestras de excremento recin
expulsado. Tambin se requiere a veces procedimientos de concentracin de las heces.
324 ESTREPTOCCICA Y ENTEROCCICAS, INFECCIONES
* Facklam R. What happened to the streptococci: overview of taxonomic and nomenclature changes. Clin
Microbiol Rev. 2002;15:613.
ESTREPTOCCICA Y ENTEROCCICAS, INFECCIONES 325
* Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due
to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. JAMA. 1995;274:1706-1713.
326 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for preventing the spread of vancomycin
resistance: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).
MMWR Recomm Rep. 1995;44(RR-12):1-13.
ESTRONGILOIDIASIS 345
para evitar la transmsin por contacto durante un brote. Otros mtodos de erradicacin
no son prcticos o son ineficaces (como sera el tratamiento con penicilina, de los
portadores asintomticos). La mejor forma para evitar que se propague la infeccin a
otros pequeos es la higiene manual sistemtica por parte de profesionales que atienden
a los lactantes colonizados o infectados por estreptococos del grupo B.
Estrongiloidiasis
(Strongyloides stercoralis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es posible que la nica manifestacin de la infeccin sea, si
es asintomtica, la eosinofilia en sangre perifrica. Por tal motivo, siempre que se detecte
eosinofilia (ms de 500 eosinfilos/ml de sangre) sin una causa neta en una persona que
ha residido en un rea endmica, habr que considerar en primer trmino la
estrongiloidiasis. Las larvas infectantes que penetran en el organismo originan ppulas
pruriginosas transitorias en el sitio en que perforan la piel, por lo comn de los pies. La
migracin de las larvas hasta los pulmones originan neumonitis con tos y expulsin de
esputo sanguinolento. La fase intestinal de la infeccin se acompaa a veces de dolor
abdominal vago, distensin, vmitos y diarrea que puede ser mucoide y voluminosa. Se
han sealado casos de malabsorcin. La migracin larvaria de los excrementos defecados
puede originar lesiones cutneas pruriginosas en la zona perianal, glteos y mitad
superior de los muslos. Las larvas pueden estar en tneles eritematosos, serpiginosos,
pruriginosos y migratorios llamados larva currens. En nios inmunodeficientes en
particular los que reciben corticosteroides y con menor frecuencia en los desnutridos, en
adultos alcohlicos o infectados con el virus linfotrpico T de tipo I humano, entre las
complicaciones estn estrongiloidiasis diseminada (por hiperinfeccin), infiltrados
pulmonares difusos y septicemia o meningitis por bacilos gramnegativos intestinales.
CAUSAS: Strongyloides stercoralis es un nematodo (verme redondo).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La estrongiloidiasis es endmica en zonas tropicales y
subtropicales, incluidos el sur y el suroeste de Estados Unidos, sitios en que coexisten la
tierra hmeda que es un medio idneo para los parsitos y la eliminacin inadecuada
de desechos humanos. Los seres humanos son los hospedadores principales, aunque
tambin sirven como reservorios los perros, los gatos y otros animales. La transmisin
incluye la penetracin de la piel por larvas infectantes (filariformes), por contacto con la
tierra infectada o por autoinfeccin. Rara vez las infecciones se contraen por el contacto
cercano de piel o por coprofagia inadvertida, como sera ingerir alimentos
contaminados recogidos de la basura. Algunas larvas maduran hasta generar formar
infectantes en el colon, razn por la cual puede haber autoinfeccin. Las larvas son
transportadas a los pulmones, y de ellos emigran a la trquea para ser deglutidas
finalmente. Las hembras adultas quedan alojadas en la lmina propia del duodeno y
zona proximal del yeyuno en donde depositan huevos que se transformarn en larvas
rabditiformes de vida libre y por lo comn llegan al medio externo por los excrementos.
Dada la autoinfeccin interna, la persona puede permanecer infectada durante
decenios. En pacientes inmunodeficientes la autoinfeccin es ms comn y origina
estrongiloidiasis diseminada, en la cual hay hiperinfeccin de rganos y tejidos con las
larvas y es grande el nmero de vermes adultos en el intestino delgado.
Se desconoce el periodo de incubacin en los seres humanos.
MTODOS DIAGNSTICOS: El estudio coproparasitoscpico permite identificar las larvas
caractersticas, pero se necesita a veces estudiar algunas muestras de excremento recin
expulsado. Tambin se requiere a veces procedimientos de concentracin de las heces.
346 GIARDIA LAMBLIA, INFECCIONES
Por medio del estudio del contenido duodenal obtenido por medio de una cuerda que
se adquiere en el comercio (Entero-Test [HDC Corporation, San Jos, CA]) o
aspiracin directa por endoscopio flexible se obtiene material en que se demuestra la
presencia de larvas. El diagnstico serolgico es til pero slo lo practican unos cuantos
laboratorios especializados y se sabe que a veces genera resultados negativos falsos. Los
inmunoanlisis enzimticos en busca de anticuerpos generan resultados positivos en
85% de nios infectados, aproximadamente; sin embargo, las reacciones serolgicas
cruzadas en casos de filariasis merman la especificidad del diagnstico serolgico. Es
frecuente la eosinofilia (ms de 500 eosinfilos/l de sangre). En la estrongiloidiasis
diseminada aparecen larvas en el esputo.
TRATAMIENTO: Administracin de ivermectina o de tiabendazol cura a casi todos los
pacientes pero no se recomienda su empleo en embarazadas (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4). Los efectos adversos frecuentes con el tiabendazol son
nuseas, vmitos y malestar general. Si se necesita tratamiento por una infeccin aguda
durante el embarazo ser mejor usar ivermectina como frmaco ms indicado. La
administracin de esta ltima se acompaa de un nmero muy pequeo de efectos
adversos. Se necesita a veces repetir o prolongar el tratamiento en el sndrome de
hiperinfeccin o en sujetos inmunodeficientes. Surgen recadas y pueden ser tratadas
con los mismos frmacos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante cumplir con medidas de eliminacin sanitaria de
desperdicios de excreta humana. Tambin ha sido de gran trascendencia la enseanza
sobre el peligro de infeccin a travs de la piel desnuda o pies descalzos.
En el nio con algn defecto inmunolgico o que necesita inmunosupresores y que
proviene de una regin endmica, habr que pensar en la posibilidad de estudiar los
excrementos y quiz las secreciones de vas respiratorias y el lquido duodenal en busca
de S. stercoralis antes de emprender la terapia inmunosupresora. Los mtodos
serolgicos al parecer son los ms sensibles para el diagnstico, pero ellos no diferencian
entre infecciones pasadas y la actual, y quiz no puedan obtenerse de inmediato los
resultados en un laboratorio especializado. Si el estado del paciente obliga a iniciar la
administracin de inmunosupresores antes de contar con los resultados de mtodos
diagnsticos, habr que comparar los riesgos de la terapia emprica con antiparasitarios
contra estrongiloidiasis y los peligros de la infeccin diseminada.
Sfilis
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Sfilis congnita. La infeccin sifiltica intrauterina puede originar bito o hidropesa
fetales o premadurez. Los lactantes pueden tener hepatosplenomegalia, romadizo,
linfadenopata, lesiones mucocutneas, osteocondritis o seudoparlisis, edema,
erupciones, anemia hemoltica o trombocitopenia, al nacer o en los primeros meses de
vida. Sin tratamiento, independientemente de que hayan surgido manifestaciones en la
lactancia temprana, los nios pueden presentar manifestaciones tardas, por lo comn
despus de dos aos de vida que abarcan el sistema nervioso central (SNC), huesos y
articulaciones, dientes, ojos y piel. Es posible que algunas consecuencias de la infeccin
intrauterina se manifiesten slo despus que hayan transcurrido muchos aos desde el
nacimiento, como sera queratitis intersticial (cinco a 20 aos); sordera por ataque del
octavo par (10 a 40 aos), dientes de Hutchinson (clicos, incisivos centrales con
muescas), genovaro anterior, prominencia frontal, molares en forma de mora, nariz en
silla de montar, grietas y articulaciones de Clutton (hinchazn simtrica e indolora de
las rodillas). Se conoce a las primeras tres manifestaciones como trada de Hutchinson.
Sfilis adquirida. La infeccin se divide en tres etapas. La fase primaria se caracteriza
por la presencia de una o ms lceras induradas e indoloras (chancros) de la piel o las
mucosas en el sitio de la inoculacin; muy a menudo se les identifica en los genitales.
La etapa secundaria que comienza uno o dos meses despus se caracteriza por
erupciones, lesiones mucocutneas y linfadenopata. La erupcin maculopapular
polimrfica es generalizada y en forma tpica abarca las palmas y las plantas. En zonas
hmedas alrededor de la vulva o el ano se observan lesiones papulares hipertrficas
(condilomas planos). Se observan a veces linfadenopata generalizada, fiebre, malestar
general, esplenomegalia, faringitis, cefalea y artralgia. Surge despus un periodo variable
de latencia, aunque a veces es interrumpido en los primeros aos por recidivas de
sntomas de la sfilis secundaria. La sfilis latente se define como el periodo despus de
la infeccin en que los pacientes son serorreactivos pero no muestran manifestaciones
clnicas de la enfermedad. La sfilis latente con contagio en los 12 meses anteriores se
conoce como latente temprana; los dems casos corresponden a la latente tarda o a la
sfilis de duracin indeterminada. La etapa terciaria de la infeccin incluye la formacin
de gomas y ataque cardiovascular pero no ataque del sistema nervioso (neurosfilis). La
etapa terciaria se caracteriza por aortitis o cambios gomatosos de piel, huesos o vsceras,
aos a decenios despus de la infeccin primaria. La neurosfilis se define como la
infeccin del sistema nervioso central por Treponema pallidum; sus manifestaciones
pueden surgir en cualquier fase de la infeccin, particularmente en personas infectadas
por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
CAUSAS: Treponema pallidum es una espiroqueta mvil fina extraordinariamente
trofoespecfica que vive slo por lapsos breves fuera del hospedador. Es imposible
cultivar satisfactoriamente dicha espiroqueta en medios artificiales.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La sfilis, que es rara en muchos de los pases
industrializados, persiste en Estados Unidos y en pases en desarrollo. Despus de 1985
y antes de 1995 se observ un incremento impresionante en la incidencia de sfilis
adquirida y la congnita, pero la cifra disminuy ms adelante. Las tasas de infeccin
siguen siendo desproporcionadamente altas en grandes zonas urbanas y en reas rurales
del sur de Estados Unidos. En los adultos la enfermedad es ms frecuente en personas
con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
614 SFILIS
Mtodos en lquido cefalorraqudeo. Para valorar una posible neurosfilis habr que
realizar el mtodo VDRL en lquido cefalorraqudeo (LCR). Adems de este mtodo
recin mencionado, tambin se utiliza en dicho lquido procedimientos para valorar
protenas y el nmero de leucocitos y as evaluar la posibilidad de ataque del sistema
nervioso central. Algunos expertos tambin practican la prueba FTA-ABS, con la idea
de que es ms sensible aunque menos especfica que VDRL en LCR. Es importante
interpretar con cautela los resultados de la prueba VDRL porque un resultado negativo
con ella en LCR no descarta el diagnstico de neurosfilis. Son pocos los datos
publicados de la aplicacin de la prueba TP-PA en LCR y no existen datos respecto
a la prueba RPR; ser mejor no usar ambos procedimientos para el estudio de lquido
cefalorraqudeo.
Pruebas durante el embarazo. Es importante la prctica de pruebas serolgicas
como medios de deteccin sistemtica en todas las mujeres en busca de sfilis en los
comienzos del embarazo, y para ello se usar estudio no treponmico (VDRL o RPR),
que de preferencia se repetir en el parto. En zonas de alta prevalencia y en mujeres que
estn expuestas a un gran peligro de contraer sfilis, conviene practicar una prueba
srica no treponmica en el comienzo del tercer trimestre (28 semanas de gestacin).
En mujeres tratadas durante el embarazo se necesita la prctica seriada de mtodos
serolgicos para evaluar la eficacia del tratamiento. A veces en el embarazo hay
resultados positivos falsos con ttulos bajos en las pruebas no treponmicas con
anticuerpos. El resultado de una prueba positiva no treponmica debe confirmarse
con la prctica de una prueba de anticuerpos treponmicos (como FTA-ABS). Si una
embarazada tiene un resultado reactivo en una prueba no treponmica y
persistentemente hay un resultado negativo en la prueba treponmica, se confirmar la
existencia de un resultado positivo falso.
Valoracin de neonatos en busca de infeccin congnita. Ningn neonato debe ser dado
de alta del hospital sin conocer el estado serolgico respecto a sfilis, de su madre. No es un
mtodo adecuado para la deteccin sistemtica el estudio de una muestra de sangre del
cordn o del suero del neonato porque los resultados de las pruebas quiz no sean reactivos,
incluso en una madre seropositiva. Todo pequeo que es hijo de una madre seropositiva
requiere la exploracin cuidadosa y que se le practique una prueba no treponmica
cuantitativa para deteccin de sfilis. La prueba realizada en el lactante debe ser la misma
que la que se hizo en la madre para as poder comparar los resultados de los ttulos.
Es importante valorar al pequeo con ms pruebas para buscar sfilis congnita si
hubo un incremento cudruple del ttulo materno, si el ttulo del recin nacido es
cuatro veces mayor que el de su madre o si el pequeo muestra sntomas. Adems,
habr que valorar al lactante con mayor detenimiento si es hijo de una madre con
resultados positivos en las pruebas no treponmica y treponmica y si la gestante tiene
uno o ms de los cuadros siguientes:
Sfilis no tratada o tratada inadecuadamente o ausencia de documentacin del
tratamiento (vase Tratamiento, ms adelante en este resumen).
Sfilis durante el embarazo, tratada con un rgimen no penicilnico como sera el
uso de eritromicina.
Sfilis durante el embarazo tratada con un rgimen adecuado con penicilina, pero
sin la disminucin prevista del ttulo de anticuerpos no treponmicos despus de la
terapia.
Sfilis tratada en un lapso menor de 30 das antes del parto (porque surge ineficacia
del tratamiento y no puede suponerse que el tratamiento ha dado resultado).
SFILIS 617
Sfilis tratada antes del embarazo, pero con vigilancia serolgica insuficiente para
evaluar la respuesta al tratamiento y el estado actual de la infeccin.
La valoracin del lactante en busca de sfilis debe incluir los aspectos siguientes:
Exploracin fsica.
Mtodo serolgico no treponmico cuantitativo del suero obtenido del pequeo en
busca de sfilis (no se usar sangre del cordn umbilical porque con ella pueden
surgir resultados positivos y negativos, ambos falsos).
Prctica de prueba de VDRL en LCR y anlisis del mismo lquido en busca de
clulas y concentracin de protena (vase Mtodos en lquido cefalorraqudeo,
ms adelante en este resumen, para conocer las indicaciones).
Radiografas de huesos largos (salvo que el diagnstico se haya corroborado con
otros medios).
Recuento celular y de plaquetas completo en la sangre.
Otros mtodos indicados clnicamente (como radiografas de trax y pruebas de
funcin heptica).
Tambin es recomendable el estudio patolgico de la placenta o del cordn
umbilical por la tincin fluorescente especial de anticuerpos antitreponmicos, si se
practica el mtodo.
En el cuadro 3-64 se incluye una gua para interpretar los resultados de las pruebas
serolgicas no treponmicas y treponmicas. La prueba en un neonato infectado puede
ser reactiva o no reactiva, segn la fecha en que ocurri la infeccin de la gestante y del
feto, razn que explica el nfasis que se concede a la deteccin sistemtica de sfilis en
sangre materna. Por lo contrario, en la gestante que ha sido tratada adecuadamente de
la sfilis durante el embarazo, puede haber transmisin transplacentaria de anticuerpos
no treponmicos y treponmicos al feto, lo cual origina resultados positivos de la
prueba en un neonato sin la infeccin. El ttulo de la prueba no treponmica del
neonato en tales circunstancias por lo comn se negativiza en cuestin de cuatro a seis
meses, en tanto que el resultado positivo de las pruebas FTA-ABS o TP-PA, por la
adquisicin pasiva de anticuerpos desde la madre quiz no se torne negativo durante
12 meses o ms.
En un producto con signos clnicos o histolgicos que sugieren sfilis congnita, la
positividad de un resultado de la prueba no treponmica srica refuerza decididamente
el diagnstico, sea cual sea la terapia que la gestante recibi durante su embarazo.
Mtodos en lquido cefalorraqudeo. Es importante estudiar el lquido mencionado
en todos los productos en quienes se valora la posible sfilis congnita, si el pequeo
tiene alguno de los factores siguientes: 1) signos anormales en la exploracin fsica
compatibles con sfilis congnita; 2) un ttulo cuantitativo srico no treponmico cuatro
veces mayor que el ttulo de la madre; o 3) una prueba de anticuerpos que en campo
oscuro o fluorescente es positiva, hecha en lquidos corporales. En otras situaciones
conviene estudiar el LCR para saber cul ser el tratamiento apropiado (vase
Valoracin de neonatos en busca de infeccin congnita, prrafos anteriores en este
resumen y Tratamiento, en prrafos siguientes). Habr que estudiar tambin el
lquido cefalorraqudeo en toda persona en que se sospeche neurosfilis o sfilis no
tratada adquirida de ms de un ao de duracin. Las anormalidades en LCR en
personas con neurosfilis incluyen mayor concentracin de protenas y mayor nmero
de leucocitos con un resultado reactivo de la prueba VDRL. Algunos expertos
recomiendan tambin practicar la prueba FTA-ABS en lquido cefalorraqudeo en el
entendido de que puede ser ms sensible pero menos especfica que la prueba de VDRL
618 SFILIS
VDRL, Veneral Disease Research laboratory; RPR, reagina plasmtica rpida (rapid plasma reagin); ART,
prueba de reagina automatizada (automated reagin test); MHA-TP, prueba de microhemaglutinacin de
Treponema pallidum (microhemagglutination test for Treponema pallidum); FTA-ABS, absorcin de
anticuerpos fluorescentes contra treponemas; +, reactiva; -, no reactiva.
1
El cuadro es una gua y no una interpretacin definitiva de los resultados de estudios serolgicos de sfilis
en las gestantes y sus neonatos. Los antecedentes de la gestante constituyen el aspecto ms importante
para interpretar los resultados de la prueba. Entre los factores que es necesario considerar est la fecha de
la infeccin de la gestante, naturaleza y fecha del tratamiento de la mujer, ttulos cuantitativos de la
gestante y el producto y medicin seriada de los ttulos de pruebas no treponmicas en la madre y el
lactante.
2
Las gestantes con sfilis latente pueden mostrar falta de reactividad en los resultados de mtodos no
treponmicos.
en LCR, para detectar neurosfilis. Ante la enorme variacin de los valores normales en
el nmero de leucocitos y en la concentracin de protena en el LCR del neonato, la
interpretacin puede ser difcil. Se podran considerar como normales el nmero de
leucocitos incluso de 25 clulas/ml y una concentracin de protenas mayor de 150 mg/
SFILIS 619
100 ml, pero algunos expertos recomiendan que deben considerarse como los lmites
superiores de lo normal los siguientes parmetros: recuento leucoctico de 5 clulas/ml
de concentracin de protenas de 40 mg/100 ml. El resultado negativo de las pruebas
VDRL o FTA-ABS de LCR no descarta la existencia de neurosfilis congnita y es una
de las razones por las que los productos con sfilis congnita probada o probable
necesitan 10 das de tratamiento parenteral con penicilina G, sean cuales sean los
resultados de los estudios con el lquido cefalorraqudeo.
TRATAMIENTO:* La penicilina G parenteral sigue siendo el frmaco preferido para
tratar la sfilis en cualquier etapa. Las recomendaciones de su uso y la duracin del
tratamiento son variables segn la etapa de la enfermedad y las manifestaciones clnicas.
La penicilina G parenteral constituye el nico frmaco eficaz corroborado para nios
con neurosfilis, sfilis congnita o en caso de sfilis durante el embarazo y se
recomienda decididamente en personas infectadas por VIH. Los pacientes mencionados
deben recibir siempre penicilina, incluso si se necesita desensibilizacin por alergia
a ese antibitico. Si es imposible administrar penicilina G, se puede conseguir
recomendaciones de otros tratamientos en la pgina web
(www.cdc.gov/nchstp/dstd/penicillinG.htm).
Alergia a la penicilina. Por medio de pruebas cutneas para detectar
hipersensibilidad a la penicilina con los determinantes mayor y menor es posible
identificar con certeza a nios expuestos a gran riesgo de reaccionar a la penicilina; en
la actualidad en el comercio se practican las pruebas con el determinante mayor
(benzilpiniciloil poli-L-lisina) y penicilina G, en la piel. Se ha calculado que con el uso
del determinante mayor de penicilina G no se identifica a 3 a 6% de pacientes alrgicos
a la penicilina que estn expuestos a grave peligro de mostrar reacciones graves o letales.
De este modo, conviene seguir una estrategia cauta con el uso de la penicilina cuando
es imposible someter al paciente a pruebas con todos los reactivos penicilnicos usados
en cutirreacciones. Se cuenta con un protocolo de desensibilizacin oral o intravenosa
para personas con positividad de las pruebas cutneas, y debe realizarse dentro de
hospitales.* Se considera que la desensibilizacin oral es ms segura y ms fcil. La
desensibilizacin por lo comn se completa en unas 4 h, despus de usar la primera
dosis de penicilina.
Sfilis congnita: neonatos (vase cuadro 3-65). Se emprender tratamiento de la
sfilis congnita de lactantes si tienen enfermedad probada o probable demostrada por
alguno de los factores siguientes o varios de ellos: 1) signos fsicos, de laboratorio o
radiogrficos de enfermedad activa; 2) resultados positivos en placenta o cordn
umbilical, es decir presencia de treponemas, por medio de la tincin DFA-TP o el
estudio en campo oscuro; 3) un resultado reactivo en la aplicacin de la prueba VDRL
en lquido cefalorraqudeo; o 4) un ttulo srico cuantitativo de prueba no treponmica
como mnimo o cuatro veces mayor que el ttulo de la madre, con empleo de la misma
prueba y de preferencia el mismo laboratorio. Si el ttulo de la gestante es cuatro veces
mayor que el de su hijo, an puede haber sfilis congnita. Cuando se justifica valorar
a un neonato en busca de sfilis congnita (vase Valoracin de neonatos en busca de
infecciones congnitas, pginas anteriores en este resumen), el pequeo debe recibir
tratamiento si los resultados no descartan la infeccin, si es imposible valorar
exhaustivamente al lactante o si no se puede asegurar que se har vigilancia adecuada.
* Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-United
States, 2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-80.
620 SFILIS
IV, intravenosa; IM, intramuscular, LCR, lquido cefalorraqudeo; CBC, hematimetra completa (complete blood cell).
1
Vase el texto en cuanto a detalles.
2
Si se dej de aplicar el antibitico por ms de un da, habr que comenzar de nuevo y seguir el ciclo completo.
3
Se han aprobado para aplicacin IM slo las penicilinas G benzatnica y procanica.
4
Vase el texto en cuanto a una definicin (incluye a los lactantes en quienes el ttulo cuantitativo del estudio serolgico treponmico es el mismo o menos de cuatro veces el ttulo
de la gestante). Si el seguimiento de la valoracin del pequeo es anormal o no se realiz o si no son interpretables los datos del anlisis de LCR, se necesitar un periodo de 10
das a base de penicilina.
5
Algunos expertos no someteran a tratamiento al lactante y en vez de ello tendran vigilancia minuciosa con estudios serolgicos.
621
622 SFILIS
Nios Adultos
Sfilis primaria, secundaria Penicilina G benzatnica,2 50 000 U/kg por da IM hasta Penicilina G benzatnica, 2.4 millones de U, IM, en una
y latente temprana1 llegar a la dosis del adulto de 2.4 millones de U en una sola dosis
sola aplicacin O
Si la persona es alrgica a la penicilina y no est embarazada
Doxiciclina, 100 mg ingeridos dos veces al da durante 14 das
O
Tetraciclina, 500 mg ingeridos cuatro veces al da durante
14 das
Sfilis latente tarda o latente Penicilina G benzatnica, 50 000 U/kg por va IM hasta Penicilina G benzatnica, 7.2 millones de U total, aplicadas
de duracin desconocida llegar a la dosis del adulto de 2.4 millones de U, en tres en tres dosis de 2.4 millones de U, por va IM cada una a
dosis nicas a intervalos de una semana (total, intervalos semanales
150 000 U/kg de peso hasta llegar a la dosis del adulto de O
7.2 millones de U) Si la persona es alrgica a la penicilina y no est embarazada
Doxiciclina, 100 mg ingeridos dos veces al da durante
cuatro semanas
SFILIS
O
Tetraciclina, 500 mg ingeridos cuatro veces al da durante
cuatro semanas
Sfilis terciaria ... Penicilina G benzatnica, 7.2 millones de U en total,
aplicados en tres dosis de 2.4 millones de U por va IM a
intervalos semanales
Neurosfilis3 Penicilina G cristalina acuosa, 200 000 a 300 000 U/kg Penicilina G cristalina acuosa, 18 a 24 millones de U al da,
de peso al da, aplicadas cada 4 a 6 h durante 10 a 14 das a razn de 3 a 4 millones de U por va IV cada 4 h
en dosis que no excedan de las de los adultos durante 10 a 14 das
O
Penicilina G procanica,2 a razn de 2.4 millones de U, por
va IM una vez al da Y ADEMS, probenecid, 500 mg
ingeridos cuatro veces al da, ambos durante 10 a 14 das
IM, intramuscular; IV, intravenoso.
1
La sfilis latente temprana se define como la que se adquiri en trmino de los 12 meses anteriores.
2
Se han aprobado para aplicacin IM slo las penicilinas G benzatnica y procanica.
3
Es importante desensibilizar a personas alrgicas a la penicilina.
SFILIS 625
Vigilancia y tratamiento
Sfilis congnita. Es importante la valoracin seriada y cuidadosa de los lactantes
tratados, que se har al mes, dos, tres, seis y 12 meses de vida. Las pruebas no
treponmicas serolgicas se realizarn tres, seis y 12 meses despus de haber terminado
el tratamiento o hasta que desaparezca la reactividad o el ttulo haya disminuido cuatro
tantos. Los ttulos de anticuerpos no treponmicos deben disminuir a los tres meses de
vida y dejar de ser reactivos a los seis meses de edad, si el pequeo estaba infectado y
fue tratado de manera adecuada o no estaba infectado e inicialmente era seropositivo
por la presencia de anticuerpos maternos que le llegaron a travs de la placenta. Las
personas con ttulos cada vez mayores o que son estables persistentemente, incluidos
los productos con ttulos bajos a los seis a 12 meses de vida, deben ser valorados, incluso
con un estudio del LCR, y tratados durante 10 das con penicilina G parenteral, incluso
si recibieron previamente tratamiento.
Es importante repetir la valoracin clnica y el estudio de LCR a intervalos de seis
meses hasta que los datos en dicho lquido sean normales, en todo nio tratado que
tenga neurosfilis congnita y resultados positivos iniciales de las pruebas VDRL y LCR
o anormalidades o imposibilidad de interpretar cifras de recuentos celulares, de
concentraciones de protenas o de ambos en el lquido mencionado. El resultado
reactivo de VDRL en LCR a intervalo de seis meses es indicacin para tratar de nuevo.
Si an son anormales a los dos aos el nmero de leucocitos o no disminuyen en cada
revisin, conviene repetir el tratamiento.
Sfilis adquirida. En toda embarazada sifiltica tratada se harn pruebas serolgicas
cuantitativas no treponmicas cada mes, el resto del embarazo. Otras personas con sfilis
adquirida temprana deben retornar a la asistencia clnica para que se les practiquen
nuevas pruebas no treponmicas cuantitativas a los tres, seis y 12 meses de haber
concluido el tratamiento. Los individuos que han tenido sfilis por ms de un ao
tambin deben ser sometidos a pruebas serolgicas 24 meses despus del tratamiento.
La vigilancia serolgica cuidadosa es particularmente importante en el caso de haber
administrado otros antimicrobianos distintos de la penicilina.
Indicaciones para repetir el tratamiento
Sfilis primaria/secundaria
Si persisten o reaparecen signos o sntomas clnicos, o se advierte un incremento
cudruple del ttulo de mtodos no treponmicos, habr que valorar el lquido
cefalorraqudeo y el estado de VIH y repetir el tratamiento.
Si el ttulo no treponmico no disminuye cuatro tantos en trmino de seis meses de
tratamiento, habr que buscar VIH; se repetir el tratamiento salvo que se pueda
asegurar la vigilancia para valoracin clnica y serolgica ininterrumpida. Algunos
expertos recomiendan valoracin del lquido cefalorraqudeo.
Sfilis latente: En las situaciones siguientes habr que realizar estudio de LCR y
tratar de nuevo:
Si los ttulos aumentan cuatro tantos.
Si un ttulo inicialmente alto (>1:32) no disminuye como mnimo cuatro tantos en
trmino de 12 a 24 meses.
Si surgen signos o sntomas atribuibles a la sfilis.
En todos estos casos habr que repetir el tratamiento si est indicado, y se aplicarn
tres inyecciones semanales de 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatnica por
va intramuscular, salvo que el estudio del LCR indique la presencia de neurosfilis, y en
ese caso y en ese momento se emprendern medidas teraputicas contra ella. Los
626 TTANOS
pacientes vueltos a tratar deben someterse a planes recomendados para personas con
sfilis que dure ms de un ao. En trminos generales, conviene slo un ciclo de
repeticin de la terapia. Habr que pensar siempre en la posibilidad de reinfeccin o de
infeccin por VIH coexistente cuando se trate de nuevo a personas con sfilis temprana.
Los pacientes de neurosfilis deben ser sometidos peridicamente a estudios
serolgicos, a valoracin clnica a intervalos semestrales y repeticin de los estudios de
LCR. Si no ha disminuido el nmero de clulas en dicho lquido despus de seis meses
o el lquido no se ha normalizado totalmente despus de dos aos, habr que pensar en
la repeticin del tratamiento.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar en todos los pacientes, incluidos lactantes en quienes se sospecha sfilis
congnita o se ha corroborado su presencia. Adems, en los pequeos con sfilis congnita
sospechada o corroborada, los padres, los visitantes, el personal nosocomial y los
mdicos deben usar guantes cuando los manipulen, hasta que se hayan completado
24 h despus del tratamiento. Las lesiones abiertas hmedas, y quiz la sangre, son
contagiosas en todos los sifilticos, razn por la cual habr que usar guantes al atender
a quienes tienen sfilis primaria o secundaria, con lesiones cutneas y de mucosas, hasta
un lapso de 24 h de haber completado el tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Habr que practicar pruebas de deteccin sistemtica de sfilis en toda mujer en los
comienzos del embarazo, y de preferencia en el parto. Las que estn expuestas a un
gran riesgo de tener la enfermedad deben ser estudiadas de nuevo a las 28 semanas
de gestacin.
Son convenientes medidas como instruir a los pacientes de las poblaciones en
cuanto a enfermedades de transmisin sexual, tratamiento de contactos sexuales,
notificacin de cada caso a las autoridades sanitarias locales para investigar
contactos y emprender vigilancia apropiada y tambin la deteccin de poblaciones
de alto riesgo por medio de estudios serolgicos.
Se necesita identificar, estudiar, someter a pruebas serolgicas y tratar de manera
adecuada a todos los contactos sexuales recientes de una persona con sfilis
adquirida. Los contactos sexuales en los ltimos 90 das estn expuestos a gran
peligro de sfilis temprana y habr que tratarlos como si tuvieran sfilis adquirida
temprana, sean o no seropositivos. Se har todo intento, incluida la exploracin
fsica y la prctica de estudios serolgicos, para definir el diagnstico en tales
pacientes.
Debe someterse a examen clnico a todas las personas, incluido el personal
nosocomial, que han tenido contacto muy cercano y no protegido con un pequeo
con sfilis congnita temprana, antes de identificar la enfermedad o durante las
primeras 24 h de tratamiento, en busca de lesiones dos a tres semanas despus del
contacto. Se practicarn mtodos serolgicos y se repetirn a los tres meses despus
del contacto, o antes en caso de surgir sntomas. Si se considera importante el
grado de exposicin, habr que pensar en el tratamiento inmediato.
Ttanos
(Trismo)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El ttanos generalizado (trismo) es un cuadro neurolgico
que incluye dicha manifestacin (trismo) y espasmos musculares graves. Es causado por
la neurotoxina producida por la bacteria anaerobia Clostridium tetani en una herida
VERMES PLANOS, ENFERMEDADES POR (TENIASIS Y CISTICERCOSIS) 707
en el hospedador porque los huevos pueden hacer eclosin dentro de los intestinos y
reiniciar el ciclo y as surgen nuevos vermes y un gran nmero de ellos. El ciclo anterior
dificulta la erradicacin de la infeccin por medio de praziquantel. Si ella persiste
despus del tratamiento conviene repetirlo con el mismo frmaco.
Dipylidium caninum. El verme en cuestin es la tenia adulta ms frecuente y ms
distribuida, de perros y gatos. Dipylidium caninum infecta nios que han deglutido
inadvertidamente la pulga de gato o perro, la cual sirve de hospedador intermedio. El
diagnstico se confirma al detectar los huevecillos caractersticos o segmentos mviles
de la tenia en los excrementos. Los segmentos del verme se semejan a granos de arroz
aglutinados. La terapia con praziquantel es eficaz; otra opcin teraputica sera la
niclosamida.
Diphyllobothrium latum (y especies similares). La tenia en cuestin, llamada de
peces, tiene a estos animales como uno de sus hospedadores intermedios. El consumo
de carne infectada y cruda de peces de agua dulce (incluido el salmn) ocasiona la
infeccin. Se necesita el paso de tres a cinco semanas para que la tenia adulta madure y
comience a depositar huevos. El verme a veces origina obstruccin mecnica de los
intestinos o diarrea, dolor abdominal y en raras ocasiones anemia megaloblstica que es
consecuencia de la deficiencia de vitamina B12. El diagnstico se hace al identificar los
huevecillos y progltides caractersticos, expulsados en los excrementos. La terapia con
praziquantel es efica, y como otra posibilidad cabe usar niclosamida.
Echinococcus granulosus y Echinococcus multilocularis. Las formas larvarias de estas
tenias son las causas de enfermedad hidatdica. La distribucin de Echinococcus
granulosus guarda relacin con las cras de ovinos o vacunos. Los pases con la mayor
prevalencia incluyen Argentina, China, Grecia, Italia, Lbano, Rumania, frica del Sur,
Espaa, Siria, Turqua y los pases de la antigua Unin Sovitica. En Estados Unidos,
existen pequeos focos endmicos en Arizona, California, Nuevo Mxico y Utah, y se
ha adaptado una cepa a lobos, renos y caribes en Alaska y Canad. Los perros, los
coyotes, los lobos, los dingos y los chacales se han infectado al ingerir las protosclices
del parsito dentro de los quistes hidatdicos en los rganos de ovejas u otros
hospedadores intermedios. Los perros expulsan huevos embrionados en sus excrementos
y las ovejas se infectan al ingerir los huevecillos. En caso de que los seres humanos
deglutan tales huevecillos se tornarn hospedadores intermedios inadvertidamente y
pueden desarrollarse los quistes en algunos rganos como el hgado, los pulmones, los
riones y el bazo. Los quistes por lo comn crecen lentamente (1 cm de dimetro al
ao), pero al final pueden contener varios litros de lquido. De romperse, surge una
reaccin anafilctica y la distribucin de mltiples quistes secundarios por siembra de
protosclices. Es difcil el diagnstico clnico. Es til el antecedente de contacto con
perros en un rea endmica. Por medio de radiografas, ultrasonografa o tomografa
computadorizada de diversos rganos se demuestran las lesiones expansivas. Son tiles
mtodos serolgicos que se practican en los Centers for Disease Control and Prevention,
pero surgen resultados falsamente negativos. El tratamiento quirrgico est indicado en
algunos nios y obliga a prestar atencin muy meticulosa a diversas maniobras para
evitar que se desparrame el contenido del quiste. La inyeccin de soluciones escolecidas
en el interior del quiste antes de su extirpacin pudiera llevar al mnimo el peligro de
diseminacin en caso de que se rompa y desparrame el contenido. El tratamiento con
albendazol durante varios meses es beneficioso en muchos pacientes.
Echinococcus multilocularis, una especie en la cual el ciclo vital incluye zorros, perros y
roedores, origina la forma alveolar de la enfermedad hidatdica que se caracteriza por la
VIBRIONES, INFECCIONES 711
VIBRIONES, INFECCIONES
Clera
(Vibrio cholerae)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El clera se caracteriza por diarrea abundante e indolora
sin clicos abdominales ni fiebre. En 4 a 12 h pueden ocurrir fenmenos como
deshidratacin, hipocaliemia, acidosis metablica y a veces choque hipovolmico si no
se reponen los lquidos perdidos. Tambin puede sobrevenir coma, convulsiones e
hipoglucemia, particularmente en nios. Los excrementos son incoloros con pequeos
rasgos de moco (en agua de arroz) y contienen concentraciones altas de sodio,
potasio, cloruro y bicarbonato. Muchas personas infectadas por Vibrio cholerae O1
toxgeno no tienen sntomas y otros tienen slo diarrea leve o moderada; menos de 5%
presentan diarrea aguda y acuosa, vmitos y deshidratacin (clera grave).
CAUSAS: Vibrio cholerae es un bacilo mvil, curvo gramnegativo con muchos serogrupos.
Hasta fecha reciente, slo los microorganismos que producen enterotoxina, del
serogrupo O1 han causado epidemia. Vibrio cholerae O1 se divide en dos serotipos,
Inaba y Ogawa con dos biotipos, el clsico y El Tor. El biotipo predominante es El Tor.
En 1992, una epidemia de clera atribuible al serogrupo O139 Bengala de V. cholerae
(una cepa no toxgena O1) origin una epidemia de clera en el Continente Indio
y el sudeste asitico; los casos de clera causados por dicho serogrupo se limitaron al
sudeste asitico desde 1993. Los serogrupos de V. cholerae diferentes de O1 y O139
Bengala y cepas no toxgenas de V. cholerae O1 originan cuadros diarreicos espordicos,
pero no causan epidemias.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En los ltimos 40 aos, V. cholerae O1, biotipo El Tor se
ha diseminado desde la India y el sudeste asitico a frica, el Oriente Cercano, la
porcin meridional de Europa y las islas de la zona occidental del Pacfico (Oceana).
En 1991, apareci en Per una epidemia de clera causada por V. cholerae O1 toxgeno,
serotipo Inaba, biotipo El Tor y se propag a muchos pases de Amrica del Sur y del
Norte. En Estados Unidos, se han notificado casos que han sido consecuencia de viajes
a Amrica Latina o Asia y atribuibles a la ingestin de alimentos contaminados
626 TTANOS
pacientes vueltos a tratar deben someterse a planes recomendados para personas con
sfilis que dure ms de un ao. En trminos generales, conviene slo un ciclo de
repeticin de la terapia. Habr que pensar siempre en la posibilidad de reinfeccin o de
infeccin por VIH coexistente cuando se trate de nuevo a personas con sfilis temprana.
Los pacientes de neurosfilis deben ser sometidos peridicamente a estudios
serolgicos, a valoracin clnica a intervalos semestrales y repeticin de los estudios de
LCR. Si no ha disminuido el nmero de clulas en dicho lquido despus de seis meses
o el lquido no se ha normalizado totalmente despus de dos aos, habr que pensar en
la repeticin del tratamiento.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar en todos los pacientes, incluidos lactantes en quienes se sospecha sfilis
congnita o se ha corroborado su presencia. Adems, en los pequeos con sfilis congnita
sospechada o corroborada, los padres, los visitantes, el personal nosocomial y los
mdicos deben usar guantes cuando los manipulen, hasta que se hayan completado
24 h despus del tratamiento. Las lesiones abiertas hmedas, y quiz la sangre, son
contagiosas en todos los sifilticos, razn por la cual habr que usar guantes al atender
a quienes tienen sfilis primaria o secundaria, con lesiones cutneas y de mucosas, hasta
un lapso de 24 h de haber completado el tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Habr que practicar pruebas de deteccin sistemtica de sfilis en toda mujer en los
comienzos del embarazo, y de preferencia en el parto. Las que estn expuestas a un
gran riesgo de tener la enfermedad deben ser estudiadas de nuevo a las 28 semanas
de gestacin.
Son convenientes medidas como instruir a los pacientes de las poblaciones en
cuanto a enfermedades de transmisin sexual, tratamiento de contactos sexuales,
notificacin de cada caso a las autoridades sanitarias locales para investigar
contactos y emprender vigilancia apropiada y tambin la deteccin de poblaciones
de alto riesgo por medio de estudios serolgicos.
Se necesita identificar, estudiar, someter a pruebas serolgicas y tratar de manera
adecuada a todos los contactos sexuales recientes de una persona con sfilis
adquirida. Los contactos sexuales en los ltimos 90 das estn expuestos a gran
peligro de sfilis temprana y habr que tratarlos como si tuvieran sfilis adquirida
temprana, sean o no seropositivos. Se har todo intento, incluida la exploracin
fsica y la prctica de estudios serolgicos, para definir el diagnstico en tales
pacientes.
Debe someterse a examen clnico a todas las personas, incluido el personal
nosocomial, que han tenido contacto muy cercano y no protegido con un pequeo
con sfilis congnita temprana, antes de identificar la enfermedad o durante las
primeras 24 h de tratamiento, en busca de lesiones dos a tres semanas despus del
contacto. Se practicarn mtodos serolgicos y se repetirn a los tres meses despus
del contacto, o antes en caso de surgir sntomas. Si se considera importante el
grado de exposicin, habr que pensar en el tratamiento inmediato.
Ttanos
(Trismo)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El ttanos generalizado (trismo) es un cuadro neurolgico
que incluye dicha manifestacin (trismo) y espasmos musculares graves. Es causado por
la neurotoxina producida por la bacteria anaerobia Clostridium tetani en una herida
TTANOS 627
Tifus endmico
(Tifus por pulgas o murino)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El tifus transmitido por pulgas se asemeja al epidmico
(transmitido por piojos), pero suele ser menos grave, su comienzo es menos repentino
y los sntomas sistmicos menos intensos. En nios de corta edad el cuadro es benigno.
La fiebre se acompaa de cefalea y mialgias persistentes. En forma tpica surge una
erupcin entre el cuarto y el sptimo da de la enfermedad, de tipo macular o
maculopapular, dura cuatro a ocho das y tiende a permanecer circunscrita, con pocas
lesiones y sin hemorragia. El trastorno rara vez dura ms de dos semanas y pocas veces
hay afeccin visceral.
CAUSAS: El tifus transmitido por pulgas es causado por Rickettsia typhi (antes Rickettsia
mooseri) y por Rickettsia felis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las ratas son los reservorios naturales pues en ellas la
infeccin no es manifiesta. Tambin se pueden infectar las zarigeyas y los gatos y
perros domsticos, y servir de hospedadores. El vector para la transmisin entre las ratas
y los seres humanos es la pulga de rata (por lo comn Xenopsylla cheopis). El mecanismo
consiste en la frotacin de los excrementos infectados de pulga en la piel o las
membranas mucosas no indemnes, o bien se le inhala en la forma de aerosol. La
distribucin de la enfermedad es mundial; tiende a surgir ms a menudo en adultos
y en los varones y ms frecuentemente de abril a octubre. Es rara en Estados Unidos, y
casi todos los casos aparecen en el sur de California y de Texas, la costa del golfo en su
porcin sureste y en Hawaii. El principal factor de peligro para contraer la infeccin es
la exposicin a las ratas y sus pulgas, aunque a menudo no se tiene el antecedente de tal
situacin. En algunas regiones, el ciclo clsico de rata-pulga-rata ha sido sustituido por
otro peridomstico en que participan gatos, perros y zarigeyas y sus pulgas.
El periodo de incubacin va de seis a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los ttulos de anticuerpos medidos por la prueba de
inmunofluorescencia indirecta, el inmunoanlisis enzimtico, el mtodo de aglutinacin
de ltex o de fijacin de complemento alcanza su mximo en cuatro semanas despus de
la infeccin. El diagnstico se confirma con el incremento cudruple de los ttulos entre
las muestras de suero de fase aguda y convalecencia, y un inmunoanlisis enzimtico
especfico del anticuerpo IgM puede ser til para confirmar el diagnstico clnico. Sin
embargo, por medio de los mtodos serolgicos es imposible diferenciar entre el tifus
murino y el epidmico (por piojos), sin pruebas de absorcin cruzada de anticuerpos,
que no se practican en todos los laboratorios. El aislamiento del microorganismo en
cultivo es posible, pero es peligroso y necesita la participacin de laboratorios
especializados.
TRATAMIENTO: La doxiciclina por va intravenosa u oral es el frmaco ms indicado
(2.2 mg/kg cada 12 h; dosis mxima 300 mg/24 h). La terapia debe hacerse durante
TIA DE LA CABEZA 635
Tia de la cabeza
MANIFESTACIONES CLNICAS: La micosis del cuero cabelludo se manifiesta por alguno
de los sndromes clnicos particulares siguientes:
Zonas aisladas de exfoliacin similar a la caspa con alopecia sutil o extensa, que se
confunden fcilmente con caspa, dermatitis seborreica o atpica.
Zonas circunscritas de alopecia, en que hay abundantes restos de cabellos rotos,
cuadro al que se le conoce como tia en grano de plvora o de puntos negros.
Innumerables pstulas o excoriaciones delimitadas con escasa alopecia o
exfoliacin.
Querin, una masa inflamatoria blanda rodeada de pstulas foliculares, es una
reaccin de hipersensibilidad a la infeccin mictica. El querin se acompaa a
veces de fiebre y linfadenopata local y se le diagnostica errneamente como
imptigo, celulitis o un absceso del cuero cabelludo.
Las lesiones del cuero cabelludo se acompaan a veces de una erupcin
papulovesicular fina y pruriginosa (dermatoftide o reaccin de ide) que abarca el
tronco, las manos o la cara causada por una respuesta de hipersensibilidad al hongo
patgeno.
La tia de la cabeza puede confundirse con otras enfermedades, como dermatitis
seborreica o atpica, psoriasis, alopecia areata, tricotilomana, foliculitis, imptigo y
lupus eritematoso.
CAUSAS: Trichophyton tonsurans es la causa de la tia de la cabeza en ms de 90% de los
casos en Amrica del Norte y Central. Son menos frecuentes agentes como
Microsporum canis, Microsporum audouinii y Trichophyton mentagrophytes. Los agentes
causales varan en distintas reas geogrficas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin del cuero cabelludo por T. tonsurans es
consecuencia del contagio de una persona a otra. A pesar de que el microorganismo
permanece viable en peines, cepillos de cabello y otros objetos por largo tiempo, no
se ha definido la importancia que tienen tales objetos en la transmisin. En ocasiones se
cultiva T. tonsurans del cuero cabelludo de nios asintomticos, y tambin en forma
fcil parientes asintomticos de personas infectadas. Segn se piensa, las personas
asintomticas que albergan el microorganismo intervienen significativamente como
reservorios de la infeccin y de la reinfeccin en las familias, escuelas y comunidades.
La tia de la cabeza atribuible a T. tonsurans aparece ms a menudo en nios de tres a
nueve aos, y al parecer es ms comn en los menores de raza negra.
La infeccin por Microsporum canis es consecuencia de la transmisin de un animal
a un ser humano. Suelen ser consecuencia del contacto con mascotas caseras.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICO: Es posible obtener muestras de cabello por el raspado suave
de la zona humedecida en el cuero cabelludo, por medio de un bistur romo, un
cepillo dental o tenacillas para el estudio en una preparacin hmeda a base de
hidrxido de potasio, y cultivos. En la tia en grano de plvora habr que obtener
para el diagnstico los cabellos rotos. En casos de infeccin por T. tonsurans, en el
estudio microscpico en una preparacin hmeda con hidrxido de potasio se
advertirn innumerables artroconidias dentro del tallo piloso. En la infeccin por
Microsporum, el tallo mencionado est rodeado de esporas. El empleo de un medio
para identificar dermatofitos tambin es una forma sencilla, fiable y barata de
diagnosticar tia de la cabeza. Se inoculan directamente en el medio de cultivo y se
636 TIA CORPORAL
Tia corporal
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las tias superficiales de la piel no cabelluda o lampia
pueden abarcar la cara, el tronco o las extremidades, pero no el cuero cabelludo, la
barba, las ingles, las manos o los pies. La lesin por lo comn es circular, levemente
636 TIA CORPORAL
Tia corporal
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las tias superficiales de la piel no cabelluda o lampia
pueden abarcar la cara, el tronco o las extremidades, pero no el cuero cabelludo, la
barba, las ingles, las manos o los pies. La lesin por lo comn es circular, levemente
TIA INGUINAL 637
Tia inguinal
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tia inguinal (crural) es una micosis superficial
frecuente en la ingle y mitad superior de los muslos. La erupcin tiene un margen
TIA INGUINAL 637
Tia inguinal
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tia inguinal (crural) es una micosis superficial
frecuente en la ingle y mitad superior de los muslos. La erupcin tiene un margen
638 TIA INGUINAL
interior sea laxa. Tambin habr que orientar a la persona para que seque la zona
de la ingle antes de secarse los pies para no inocular dermatfitos de la tia de los pies,
en la zona inguinal.
interior sea laxa. Tambin habr que orientar a la persona para que seque la zona
de la ingle antes de secarse los pies para no inocular dermatfitos de la tia de los pies,
en la zona inguinal.
contra esa forma de tia que no mejora con medicamentos tpicos sera el itraconazol o
la terbinafina ingeribles, pero en Estados Unidos la Food and Drug Administration no
ha aprobado su uso para tal indicacin. Las reacciones de ide (de respuesta de
hipersensibilidad) son tratadas por medio de compresas hmedas, corticosteroides
tpicos y a veces de accin sistmica y erradicacin del punto primario de origen de la
infeccin.
La recidiva se evita por medio de higiene adecuada de los pies que incluye hacer
que estn secos y fros, la limpieza suave, secar los surcos interdigitales, el empleo de
talco antimictico absorbente, ventilacin frecuente de zonas afectadas y evitar el uso
de calzado oclusivo y calcetines de nylon u otras telas que no permiten la disipacin de
la humedad.
En lo pasado, casi todas las infecciones ungueales, en particular las de los dedos del
pie, eran muy resistentes a la griseofulvina ingerible. Estudios en adultos han demostrado
una cifra pequea de cura despus de la ingestin de itraconazol, terbinafina o
fluconazol. Sera recomendable practicar ms estudios sobre la inocuidad y eficacia de
tales frmacos en nios, antes de usarlos. Las recidivas son frecuentes. La eliminacin
de la lmina ungueal, seguida del uso de la terapia con productos ingeribles en el lapso
en que crece de nuevo tal estructura es til a veces para curar casos resistentes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El tratamiento de personas con infecciones activas debe
disminuir la transmisin. Ser mejor que los nios con infeccin activa no usen zonas
pblicas en que fcilmente ocurre la transmisin (como tinas). Los baos de pies con
sustancias qumicas no son tiles y facilitan la propagacin de la enfermedad. La
recidiva despus del tratamiento es frecuente, por lo que es importante la higiene
apropiada de los pies (como se describe en la seccin de Tratamiento, prrafos
anteriores en este resumen). Se recomendar a los pacientes que se sequen la zona de la
ingle antes de secar los pies para no inocular dermatofitos de la tia de los pies en la
zona comentada.
Tia versicolor
(pitiriasis versicolor)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La pitiriasis versicolor (llamada antes tia versicolor) es
una infeccin superficial frecuente por levaduras; aparece en la piel y se caracteriza por
mltiples lesiones maculares irregulares, ovales y exfoliativas distribuidas a menudo en
la mitad superior del tronco, zonas proximales de los brazos y cuello. El ataque de la
cara es particularmente frecuente en nios. Las lesiones pueden ser hipopigmentadas o
hiperpigmentadas (de color marrn claro o pardo). Las lesiones no se broncean en el
verano, y en el invierno son relativamente ms oscuras, razn por la cual se les ha dado
el nombre de versicolor. Los cuadros comunes que a menudo se confunden con la tia
en cuestin incluyen pitiriasis alba, hipopigmentacin posinflamatoria, vitiligo,
melasma, dermatitis seborreica, pitiriasis rsea y sfilis secundaria.
CAUSAS: La causa de la pitiriasis versicolor es Malassezia furfur, una levadura dimrfica
que depende de lpidos y que existe en la piel sana en la fase mencionada, pero que
origina lesiones clnicas slo cuando hay una proliferacin intensa de hifas. El calor
hmedo y las secreciones sebceas que tienen lpidos estimulan la proliferacin rpida
y excesiva.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La pitiriasis versicolor aparece a nivel mundial, pero lo
hace con mayor frecuencia en reas tropicales y subtropicales. Bsicamente es un
640 TIA VERSICOLOR
contra esa forma de tia que no mejora con medicamentos tpicos sera el itraconazol o
la terbinafina ingeribles, pero en Estados Unidos la Food and Drug Administration no
ha aprobado su uso para tal indicacin. Las reacciones de ide (de respuesta de
hipersensibilidad) son tratadas por medio de compresas hmedas, corticosteroides
tpicos y a veces de accin sistmica y erradicacin del punto primario de origen de la
infeccin.
La recidiva se evita por medio de higiene adecuada de los pies que incluye hacer
que estn secos y fros, la limpieza suave, secar los surcos interdigitales, el empleo de
talco antimictico absorbente, ventilacin frecuente de zonas afectadas y evitar el uso
de calzado oclusivo y calcetines de nylon u otras telas que no permiten la disipacin de
la humedad.
En lo pasado, casi todas las infecciones ungueales, en particular las de los dedos del
pie, eran muy resistentes a la griseofulvina ingerible. Estudios en adultos han demostrado
una cifra pequea de cura despus de la ingestin de itraconazol, terbinafina o
fluconazol. Sera recomendable practicar ms estudios sobre la inocuidad y eficacia de
tales frmacos en nios, antes de usarlos. Las recidivas son frecuentes. La eliminacin
de la lmina ungueal, seguida del uso de la terapia con productos ingeribles en el lapso
en que crece de nuevo tal estructura es til a veces para curar casos resistentes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El tratamiento de personas con infecciones activas debe
disminuir la transmisin. Ser mejor que los nios con infeccin activa no usen zonas
pblicas en que fcilmente ocurre la transmisin (como tinas). Los baos de pies con
sustancias qumicas no son tiles y facilitan la propagacin de la enfermedad. La
recidiva despus del tratamiento es frecuente, por lo que es importante la higiene
apropiada de los pies (como se describe en la seccin de Tratamiento, prrafos
anteriores en este resumen). Se recomendar a los pacientes que se sequen la zona de la
ingle antes de secar los pies para no inocular dermatofitos de la tia de los pies en la
zona comentada.
Tia versicolor
(pitiriasis versicolor)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La pitiriasis versicolor (llamada antes tia versicolor) es
una infeccin superficial frecuente por levaduras; aparece en la piel y se caracteriza por
mltiples lesiones maculares irregulares, ovales y exfoliativas distribuidas a menudo en
la mitad superior del tronco, zonas proximales de los brazos y cuello. El ataque de la
cara es particularmente frecuente en nios. Las lesiones pueden ser hipopigmentadas o
hiperpigmentadas (de color marrn claro o pardo). Las lesiones no se broncean en el
verano, y en el invierno son relativamente ms oscuras, razn por la cual se les ha dado
el nombre de versicolor. Los cuadros comunes que a menudo se confunden con la tia
en cuestin incluyen pitiriasis alba, hipopigmentacin posinflamatoria, vitiligo,
melasma, dermatitis seborreica, pitiriasis rsea y sfilis secundaria.
CAUSAS: La causa de la pitiriasis versicolor es Malassezia furfur, una levadura dimrfica
que depende de lpidos y que existe en la piel sana en la fase mencionada, pero que
origina lesiones clnicas slo cuando hay una proliferacin intensa de hifas. El calor
hmedo y las secreciones sebceas que tienen lpidos estimulan la proliferacin rpida
y excesiva.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La pitiriasis versicolor aparece a nivel mundial, pero lo
hace con mayor frecuencia en reas tropicales y subtropicales. Bsicamente es un
TOS FERINA 641
Tos ferina
(Pertusis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tos ferina comienza con sntomas leves de la porcin
superior de vas respiratorias (fase catarral) para seguir con tos que suele ser paroxstica
(fase paroxstica), a menudo con el caracterstico estridor inspiratorio y seguida de
CHOQUE TXICO, SNDROME 251
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
TSS mediado por Staphylococcus aureus. El sndrome en cuestin fue identificado
originalmente en 1978, y afecta nios y adultos de uno y otro gneros; muchos casos
tempranos a menudo se vincularon con el empleo de tapones en mujeres que
252 CHOQUE TXICO, SNDROME
menstruaban, con predileccin por las adolescentes y mujeres jvenes sin anticuerpos
circulantes contra TSST-1. Los cambios en la composicin del tampn o toalla ntima y
la disminucin en su capacidad de absorcin realizados en los ltimos 20 aos
coincidieron con una disminucin significativa de la proporcin de casos vinculados
con la menstruacin, lo que explic menos de la mitad de los casos publicados en 1996.
Los factores de riesgo de que surja TSS no menstrual se incluyen en el cuadro 3-6.
En los adultos las cepas de S. aureus productoras de TSST-1 pueden ser parte de la
flora normal de la porcin anterior de las fosas nasales, y de la vagina. Se piensa que la
colonizacin produce anticuerpos protectores, y ms de 90% de los adultos tienen
dichas inmunoglobulinas contra TSST-1. Las personas en quienes surge TSS mediada
por S. aureus por cepas productoras de TSST-1 por lo comn no tienen anticuerpos
contra dicha toxina-1. Rara vez hay transmisin directa de TSS de una persona a otra.
CHOQUE TXICO, SNDROME 253
Los casos nosocomiales no son frecuentes y muchos han surgido despus de mtodos
quirrgicos. En dicha situacin posoperatoria el microorganismo por lo comn
proviene de la propia flora del paciente.
El periodo de incubacin de TSS en el posoperatorio puede ser de 12 h. Los
cuadros vinculados con la menstruacin por lo regular surgen en el tercero o cuarto da
de tal fenmeno. La cifra de mortalidad es menor de 5% en forma global, y es mxima
en varones y mujeres mayores de 45 aos.
TSS mediada por Streptococcus pyogenes. La incidencia de TSS mediada por S. pyogenes al
parecer alcanza su mximo en nios de corta edad, particularmente aquellos con varicela
concomitante, y en los ancianos, aunque puede afectar a personas de cualquier edad. De
todos los casos de infecciones estreptoccicas invasoras graves en menores, menos de 10%
terminan por causar TSS, en comparacin con incluso 33% de tales infecciones en personas
mayores de 75 aos. Otras personas expuestas a un mayor riesgo de TSS son las que tienen
diabetes mellitus, alguna cardiopata o neumopata crnicas y la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana, as como los usuarios de drogas intravenosas y alcohol. En dos
estudios se ha calculado que el peligro de infeccin invasora grave en contactos sera como
mnimo 15 veces mayor que el correspondiente a la poblacin general, pero an as es un
cuadro raro. Muchos contactos tienen colonizacin asintomtica.
Las cifras de mortalidad son mayores en adultos que en nios y dependen de si
TSS mediada por S. pyogenes se acompaa slo de bacteriemia o de una infeccin focal
especfica (fascitis necrosante, miositis o neumona).
254 CHOQUE TXICO, SNDROME
Fluidoterapia para conservar el retorno venoso adecuado y las presiones de llenado cardiaco
para evitar dao de rgano terminal
Tratamiento anticipatorio de la insuficiencia de mltiples rganos y sistemas
Antimicrobianos parenterales en las dosis mximas correspondientes a la edad
Destruir el microorganismo con un inhibidor bactericida de la pared del germen (como
sera un antimicrobiano antiestafiloccico resistente a lactamasa beta)
Interrumpir la produccin de enzimas, toxinas o citocinas con un inhibidor de la sntesis
de protena (como clindamicina)
Puede considerarse el uso de concentrado inmunoglobulnico intravenoso en infecciones que
no mejoran despus de varias horas de medidas intensivas, presencia de un foco no drenable
u oliguria persistente con edema pulmonar
256 CHOQUE TXICO, SNDROME
Toxocariasis
(Larva migrans visceral, larva migrans ocular)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La gravedad de los sntomas depende del nmero de larvas
ingeridas y el grado de respuesta alrgica. Muchas personas con infeccin leve estn
asintomticas. En forma tpica la larva migrans visceral ataca a nios de uno a cuatro
aos de edad con antecedentes de pica, pero puede afectar a nios de mayor edad y
adultos. Las manifestaciones caractersticas incluyen fiebre, leucocitosis, eosinofilia,
hipergammaglobulinemia y hepatomegalia. Otras ms incluyen malestar generalizado,
anemia, tos y en casos raros, neumona, miocarditis y encefalitis. Si surge la invasin
ocular (endoftalmitis o granuloma retiniano) por lo comn no existen otras manifestaciones
de la infeccin, lo cual sugiere que las manifestaciones viscerales y las oculares son
sndromes diferentes. Entre los signos atpicos estn erupcin hemorrgica y convulsiones.
En algunos casos, la llamada toxocariasis cubierta se manifiesta slo por eosinofilia
asintomtica o sibilancias pulmonares.
CAUSAS: La toxocariasis (toxocariosis) es causada por especies de Toxocara que son
vermes redondos comunes de perros y gatos (en particular cachorritos de ambas
especies), especficamente Toxocara canis y Toxocara cati en Estados Unidos; casi todos
los casos son causados por la primera especie. Otros nematodos de animales originan
tambin el sndrome, aunque en raras ocasiones.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos se infectan al ingerir tierra que
contiene huevecillos infectantes del parsito. Es frecuente el antecedente de pica, en
particular la ingestin de tierra. El contacto directo con perros asume importancia
secundaria porque los huevos no son infectantes inmediatamente cuando son
expulsados al exterior con las heces. Casi todos los casos publicados incluyen nios. La
toxocariasis es endmica en Puerto Rico y las zonas vecinas de Estados Unidos. La
TOXOPLASMA GONDII, INFECCIONES 657
Infeccin por VIH. Los nios con infeccin por VIH con otra infeccin latente
por T. gondii tienen ttulos variables de anticuerpo IgG contra este ltimo microorganismo,
pero rara vez tienen anticuerpos de tipo IgM. Se observan a veces seroconversin e
incrementos de cuatro tantos en los ttulos de anticuerpos de tipo IgG, pero la
inmunosupresin anula la posibilidad de diagnosticar enfermedad activa en nios con
el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. En pacientes infectados con VIH con
seropositividad de IgG contra T. gondii (presencia de dicho anticuerpo) se diagnostica
en forma provisional la encefalitis por el microorganismo con base en la presencia de
los signos clnicos o radiogrficos caractersticos. Si la infeccin no mejora con un lapso
de prueba emprico con frmacos contra T. gondii, puede ser necesario demostrar la
presencia del microorganismo, su antgeno o DNA en tejido de biopsia, sangre o
lquido cefalorraqudeo.
Los hijos de mujeres que muestran infeccin simultnea por VIH y T. gondii deben
ser valorados en busca de toxoplasmosis congnita por una mayor posibilidad de que
surja reactivacin en la gestante y transmisin congnita.
La toxoplasmosis ocular se diagnostica con base en la observacin de las lesiones
retinales caractersticas junto con la presencia de anticuerpos de tipo IgM o IgG
especficos contra T. gondii en suero.
TRATAMIENTO: Muchos casos de infeccin adquirida en un hospedador inmunocompetente
no necesitan de antimicrobianos especficos. Cuando as conviene (como sera la
coriorretinitis o dao notable de rgano), el rgimen ms aceptado en nios y adultos con
un cuadro sintomtico agudo es la combinacin de pirimetamina y sulfadiazina* que tiene
accin sinrgica contra T. gondii (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). Como otra
posibilidad se puede utilizar pirimetamina en combinacin con clindamicina si la persona
no tolera la sulfadiazina. Los corticosteroides al parecer son tiles en el tratamiento de
complicaciones oculares y ataque del sistema nervioso central en algunos nios.
Los pacientes infectados con VIH que han tenido encefalitis por toxoplasma deben
recibir terapia supresora permanentemente para evitar la recidiva. Los regmenes de
tratamiento primario tambin son eficaces para la terapia supresora.
En el caso de adultos infectados con VIH en Estados Unidos, el Prevention of
Opportunistic Infections Working Group de la Public Health Services and Infectious
Diseases Society of America recomienda usar la quimioprofilaxia primaria a base de
trimetoprim-sulfametoxazol contra la toxoplasmosis, en personas que tienen T. gondii
(seropositivos) y recuentos de linfocitos T CD4+ menores de 100 x 106/L (<100/l).
Los datos actuales no son suficientes para plantear pautas especficas para nios; hay
que pensar en la quimioprofilaxia, que es recomendable segn algunos expertos. Con el
trimetoprim-sulfametoxazol administrado para profilaxia de la neumona por
Pneumocystis se puede obtener una accin similar contra la toxoplasmosis. Los nios
profundamente inmunosuprimidos que no reciben trimetoprim-sulfametoxazol ni
atovacuona y en quienes se observa seropositividad de especies de Toxoplasma deben ser
sometidos a profilaxia (como sera dapsona y adems pirimetamina) contra la neumona
por Pneumocystis y la toxoplasmosis.
* US Food and Drug Administration, Division of Special Pathogen and Immunologic Drug Products.
Telephone, 301-827-2127;fax,301-927-2475.
666 TRIQUINOSIS
Triquinosis
(Trichinella spiralis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin muestra un espectro clnico amplio que va
desde un cuadro asintomtico hasta una enfermedad fulminante o letal, pero muchas de
las infecciones no son manifiestas. La gravedad de la enfermedad es proporcional al
nmero de microorganismos infectantes (inculo). Despus de la primera semana de
haber ingerido carne infectada la persona puede estar asintomtica o sentir molestias
abdominales, nuseas, vmitos, diarrea o combinaciones de estas ltimas. Dos a ocho
semanas ms tarde, al migrar las larvas a los tejidos, puede surgir fiebre, mialgias, edema
periorbitario, una erupcin urticariana y hemorragias conjuntivales y subungueales. Las
larvas pueden permanecer viables en tejidos durante varios aos; en trmino de seis a
24 meses por lo regular se calcifican algunas larvas en el msculo de fibra estriada y
pueden ser detectadas en las radiografas. En caso de infecciones graves, en cuestin de
uno a dos meses pueden surgir miocarditis, ataque del sistema nervioso y neumonitis.
CAUSAS: La infeccin es causada por nematodos (vermes redondos) del gnero Trichinella.
Se han identificado como mnimo cinco especies que pueden infectar slo a animales
de sangre caliente. A nivel mundial Trichinella spiralis es la causa ms comn de infeccin
en seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin es una enzootica a nivel mundial en muchos
carnvoros, en especial los carroeros. La infeccin surge como consecuencia de la
ingestin de carne cruda o mal cocida que contiene larvas enquistadas de T. spiralis. El
cerdo es la fuente usual de infecciones de seres humanos, pero tambin pueden serlo la
TUBERCULOSIS 667
Tuberculosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de tuberculosis en nios y adolescentes
son asintomticos. Al surgir la enfermedad, las manifestaciones clnicas muy a menudo
aparecen uno a seis meses despus de la infeccin, y comprenden fiebre, retraso del
crecimiento o prdida ponderal, tos, sudores nocturnos y escalofros. Los signos
radiogrficos en campos pulmonares varan desde un cuadro normal hasta la presencia de
anormalidades diversas como linfadenopata hiliar, subcarinal o mediastnica; atelectasia o
TRICHOMONAS VAGINALIS, INFECCIONES 661
* US Food and Drug Administration, Division of Special Pathogen and Immunologic Drug Products.
Telephone, 301-827-2127;fax,301-927-2475.
662 TRICHOMONAS VAGINALIS, INFECCIONES
Tricuriasis
(Oxiuriasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los nios infectados tienen el organismo en
cuestin slo en nmero reducido y estn asintomticos. Los que tienen infestaciones
importantes pueden presentar un sndrome disentrico por Trichuris trichiura que
consiste en dolor abdominal, tenesmo y diarrea sanguinolenta con moco o una colitis
crnica por T. trichiura. La colitis de ese origen puede remedar otras formas de
enteropata inflamatoria y originar retardo del crecimiento fsico. La tricuriasis crnica
por infestacin intensa puede acompaarse de prolapso rectal.
CAUSAS: El agente causal es Trichuris trichiura u oxiuro. Los vermes adultos tienen 30 a
50 mm de largo y un extremo grande y filiforme en su mitad anterior, que penetra en
la mucosa del intestino grueso.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El parsito tiene distribucin mundial, pero es ms
comn en los trpicos y en zonas con deficiencias sanitarias. En algunas reas de Asia,
la prevalencia de la infestacin es de 50%. En Estados Unidos, la tricuriasis por lo
comn se circunscribe a zonas rurales de la porcin sureste y ha dejado de ser un grave
problema de salud pblica. Los migrantes que vienen de zonas tropicales pueden estar
infectados. Se necesita que transcurra un mnimo de 10 das de incubacin de los
huevecillos en la tierra para que se tornen infectantes. La enfermedad no es transmisible
de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin; sin embargo, el lapso necesario para que
los vermes maduros comiencen a expulsar huevecillos en las heces es de 90 das despus
de ingerir los huevos.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los huevos se identifican en el estudio directo del excremento o
por tcnicas de concentracin.
TRATAMIENTO: El mebendazol o el albendazol durante tres das suele ser eficaz para
erradicar gran parte de los vermes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Conviene la eliminacin apropiada de material fecal.
Tripanosomiasis africana
(Enfermedad del sueo africana)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rapidez e intensidad de las manifestaciones clnicas
varan con cada subespecie infectante. En caso de infeccin por Trypanosoma brucei
gambiense (frica Occidental) en el sitio de la inoculacin del parsito puede surgir un
ndulo cutneo o un chancro en cuestin de das de haber picado la mosca tsetse
infectada. La enfermedad sistmica es crnica y aparece meses o aos despus y se
caracteriza por fiebre intermitente, linfadenopata cervical posterior (signo de
Winterbottom) y mltiples molestias inespecficas como malestar general, prdida de
peso, artralgias, erupciones, prurito y edema. En caso de ataque del sistema nervioso
central (SNC), se observan a veces meningoencefalitis crnica con cambios de la
conducta, caquexia, cefalea, alucinaciones, delirios y somnolencia. A diferencia del
cuadro anterior, la infeccin por Trypanosoma brucei rhodesiense (frica del Este) es un
cuadro agudo y generalizado que evoluciona en cuestin de das a semanas despus de
la inoculacin del parsito y entre sus manifestaciones estn la fiebre alta, un chancro
cutneo, miocarditis, hepatitis, anemia, trombocitopenia y datos de coagulacin
TRICURIASIS 663
Tricuriasis
(Oxiuriasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los nios infectados tienen el organismo en
cuestin slo en nmero reducido y estn asintomticos. Los que tienen infestaciones
importantes pueden presentar un sndrome disentrico por Trichuris trichiura que
consiste en dolor abdominal, tenesmo y diarrea sanguinolenta con moco o una colitis
crnica por T. trichiura. La colitis de ese origen puede remedar otras formas de
enteropata inflamatoria y originar retardo del crecimiento fsico. La tricuriasis crnica
por infestacin intensa puede acompaarse de prolapso rectal.
CAUSAS: El agente causal es Trichuris trichiura u oxiuro. Los vermes adultos tienen 30 a
50 mm de largo y un extremo grande y filiforme en su mitad anterior, que penetra en
la mucosa del intestino grueso.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El parsito tiene distribucin mundial, pero es ms
comn en los trpicos y en zonas con deficiencias sanitarias. En algunas reas de Asia,
la prevalencia de la infestacin es de 50%. En Estados Unidos, la tricuriasis por lo
comn se circunscribe a zonas rurales de la porcin sureste y ha dejado de ser un grave
problema de salud pblica. Los migrantes que vienen de zonas tropicales pueden estar
infectados. Se necesita que transcurra un mnimo de 10 das de incubacin de los
huevecillos en la tierra para que se tornen infectantes. La enfermedad no es transmisible
de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin; sin embargo, el lapso necesario para que
los vermes maduros comiencen a expulsar huevecillos en las heces es de 90 das despus
de ingerir los huevos.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los huevos se identifican en el estudio directo del excremento o
por tcnicas de concentracin.
TRATAMIENTO: El mebendazol o el albendazol durante tres das suele ser eficaz para
erradicar gran parte de los vermes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Conviene la eliminacin apropiada de material fecal.
Tripanosomiasis africana
(Enfermedad del sueo africana)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rapidez e intensidad de las manifestaciones clnicas
varan con cada subespecie infectante. En caso de infeccin por Trypanosoma brucei
gambiense (frica Occidental) en el sitio de la inoculacin del parsito puede surgir un
ndulo cutneo o un chancro en cuestin de das de haber picado la mosca tsetse
infectada. La enfermedad sistmica es crnica y aparece meses o aos despus y se
caracteriza por fiebre intermitente, linfadenopata cervical posterior (signo de
Winterbottom) y mltiples molestias inespecficas como malestar general, prdida de
peso, artralgias, erupciones, prurito y edema. En caso de ataque del sistema nervioso
central (SNC), se observan a veces meningoencefalitis crnica con cambios de la
conducta, caquexia, cefalea, alucinaciones, delirios y somnolencia. A diferencia del
cuadro anterior, la infeccin por Trypanosoma brucei rhodesiense (frica del Este) es un
cuadro agudo y generalizado que evoluciona en cuestin de das a semanas despus de
la inoculacin del parsito y entre sus manifestaciones estn la fiebre alta, un chancro
cutneo, miocarditis, hepatitis, anemia, trombocitopenia y datos de coagulacin
664 TRIPANOSOMIASIS AFRICANA
Tripanosomiasis americana
(Enfermedad de Chagas)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas pueden tener las formas aguda o crnica de
la enfermedad. La fase inicial por lo regular es asintomtica. Sin embargo, hay mayor
posibilidad de que los nios presenten sntomas, que los adultos. En algunos pacientes
surge un ndulo rojizo llamado chagoma en el sitio de la inoculacin original,
por lo comn en la cara o los brazos. La piel vecina se torna indurada y ms tarde
hipopigmentada. El edema unilateral firme de los prpados, conocido como signo
de Romaa, es una de las primeras indicaciones de la infeccin, aunque no siempre
aparece. La piel edematosa est violcea y se acompaa de conjuntivitis y
linfadenomegalia preauricular ipsolateral. Das despus de que aparece el signo de
Romaa surgen fiebre, linfadenopata generalizada y malestar general. Pueden aparecen
posteriormente miocarditis aguda, hepatosplenomegalia, edema y meningoencefalitis.
En casi todos los casos la enfermedad aguda muestra resolucin despus de uno a tres
meses y sigue un periodo asintomtico. En 20 a 30% de los pacientes muchos aos
despus de la infeccin inicial aparecen secuelas graves que consisten en miocardiopata
e insuficiencia cardiaca (la causa principal de muerte), megaesfago, megacolon o
ambos cuadros. La enfermedad congnita se caracteriza por bajo peso natal,
hepatomegalia y meningoencefalitis con convulsiones y temblores.
CAUSAS: Trypanosoma cruzi, un protozoo hemoflagelado, es la causa.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los parsitos se transmiten por los excrementos de los
insectos de la familia de triatmidos, por lo comn un redvido infectado (chinche
besadora), que defecan durante la succin de sangre o despus de realizada. La
inoculacin ocurre al frotar inadvertidamente la persona los excrementos del insecto
que contienen el parsito, en el sitio de la picadura o las membranas mucosas de los
ojos o la boca. El parsito tambin se transmite en forma congnita durante trasplante
de rganos, en transfusiones de sangre y al consumir el vector o al excretar este ltimo
el microorganismo. Las infecciones accidentales en el laboratorio suelen ser
consecuencia de la manipulacin de sangre de personas infectadas o de animales de
laboratorio. La enfermedad se circunscribe al hemisferio occidental,
predominantemente en Mxico y Amrica Central y del Sur. Algunos pequeos
mamferos en las zonas meridional y suroeste de Estados Unidos tienen T. cruzi, pero la
transmisin del vector a los seres humanos es rara en dicho pas. En el pas en cuestin
se han corroborado algunos casos despus de transfusin y trasplante de rganos. La
infeccin es frecuente en migrantes de Amrica del Centro y del Sur. Constituye una
causa importante de muerte en Amrica del Sur, zona en que siete a 15 millones de
personas estn infectadas.
El periodo de incubacin en la fase aguda de la enfermedad es de una a dos
semanas o ms. Las manifestaciones crnicas no surgen durante aos a decenios.
MTODOS DIAGNSTICOS: En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la
presencia del parsito en muestras de sangre teidas con tcnica de Giemsa o en un
preparado hmedo directo. En infecciones crnicas que se caracterizan por su escasa
parasitemia, la identificacin del parsito obliga a practicar cultivos en medios especiales
o por xenodiagnstico. Los mtodos serolgicos comprenden hemaglutinacin e
inmunofluorescencia indirectas e inmunoanlisis enzimtico.
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA 665
Tripanosomiasis americana
(Enfermedad de Chagas)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas pueden tener las formas aguda o crnica de
la enfermedad. La fase inicial por lo regular es asintomtica. Sin embargo, hay mayor
posibilidad de que los nios presenten sntomas, que los adultos. En algunos pacientes
surge un ndulo rojizo llamado chagoma en el sitio de la inoculacin original,
por lo comn en la cara o los brazos. La piel vecina se torna indurada y ms tarde
hipopigmentada. El edema unilateral firme de los prpados, conocido como signo
de Romaa, es una de las primeras indicaciones de la infeccin, aunque no siempre
aparece. La piel edematosa est violcea y se acompaa de conjuntivitis y
linfadenomegalia preauricular ipsolateral. Das despus de que aparece el signo de
Romaa surgen fiebre, linfadenopata generalizada y malestar general. Pueden aparecen
posteriormente miocarditis aguda, hepatosplenomegalia, edema y meningoencefalitis.
En casi todos los casos la enfermedad aguda muestra resolucin despus de uno a tres
meses y sigue un periodo asintomtico. En 20 a 30% de los pacientes muchos aos
despus de la infeccin inicial aparecen secuelas graves que consisten en miocardiopata
e insuficiencia cardiaca (la causa principal de muerte), megaesfago, megacolon o
ambos cuadros. La enfermedad congnita se caracteriza por bajo peso natal,
hepatomegalia y meningoencefalitis con convulsiones y temblores.
CAUSAS: Trypanosoma cruzi, un protozoo hemoflagelado, es la causa.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los parsitos se transmiten por los excrementos de los
insectos de la familia de triatmidos, por lo comn un redvido infectado (chinche
besadora), que defecan durante la succin de sangre o despus de realizada. La
inoculacin ocurre al frotar inadvertidamente la persona los excrementos del insecto
que contienen el parsito, en el sitio de la picadura o las membranas mucosas de los
ojos o la boca. El parsito tambin se transmite en forma congnita durante trasplante
de rganos, en transfusiones de sangre y al consumir el vector o al excretar este ltimo
el microorganismo. Las infecciones accidentales en el laboratorio suelen ser
consecuencia de la manipulacin de sangre de personas infectadas o de animales de
laboratorio. La enfermedad se circunscribe al hemisferio occidental,
predominantemente en Mxico y Amrica Central y del Sur. Algunos pequeos
mamferos en las zonas meridional y suroeste de Estados Unidos tienen T. cruzi, pero la
transmisin del vector a los seres humanos es rara en dicho pas. En el pas en cuestin
se han corroborado algunos casos despus de transfusin y trasplante de rganos. La
infeccin es frecuente en migrantes de Amrica del Centro y del Sur. Constituye una
causa importante de muerte en Amrica del Sur, zona en que siete a 15 millones de
personas estn infectadas.
El periodo de incubacin en la fase aguda de la enfermedad es de una a dos
semanas o ms. Las manifestaciones crnicas no surgen durante aos a decenios.
MTODOS DIAGNSTICOS: En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la
presencia del parsito en muestras de sangre teidas con tcnica de Giemsa o en un
preparado hmedo directo. En infecciones crnicas que se caracterizan por su escasa
parasitemia, la identificacin del parsito obliga a practicar cultivos en medios especiales
o por xenodiagnstico. Los mtodos serolgicos comprenden hemaglutinacin e
inmunofluorescencia indirectas e inmunoanlisis enzimtico.
666 TRIQUINOSIS
Triquinosis
(Trichinella spiralis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin muestra un espectro clnico amplio que va
desde un cuadro asintomtico hasta una enfermedad fulminante o letal, pero muchas de
las infecciones no son manifiestas. La gravedad de la enfermedad es proporcional al
nmero de microorganismos infectantes (inculo). Despus de la primera semana de
haber ingerido carne infectada la persona puede estar asintomtica o sentir molestias
abdominales, nuseas, vmitos, diarrea o combinaciones de estas ltimas. Dos a ocho
semanas ms tarde, al migrar las larvas a los tejidos, puede surgir fiebre, mialgias, edema
periorbitario, una erupcin urticariana y hemorragias conjuntivales y subungueales. Las
larvas pueden permanecer viables en tejidos durante varios aos; en trmino de seis a
24 meses por lo regular se calcifican algunas larvas en el msculo de fibra estriada y
pueden ser detectadas en las radiografas. En caso de infecciones graves, en cuestin de
uno a dos meses pueden surgir miocarditis, ataque del sistema nervioso y neumonitis.
CAUSAS: La infeccin es causada por nematodos (vermes redondos) del gnero Trichinella.
Se han identificado como mnimo cinco especies que pueden infectar slo a animales
de sangre caliente. A nivel mundial Trichinella spiralis es la causa ms comn de infeccin
en seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin es una enzootica a nivel mundial en muchos
carnvoros, en especial los carroeros. La infeccin surge como consecuencia de la
ingestin de carne cruda o mal cocida que contiene larvas enquistadas de T. spiralis. El
cerdo es la fuente usual de infecciones de seres humanos, pero tambin pueden serlo la
TUBERCULOSIS 667
Tuberculosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de tuberculosis en nios y adolescentes
son asintomticos. Al surgir la enfermedad, las manifestaciones clnicas muy a menudo
aparecen uno a seis meses despus de la infeccin, y comprenden fiebre, retraso del
crecimiento o prdida ponderal, tos, sudores nocturnos y escalofros. Los signos
radiogrficos en campos pulmonares varan desde un cuadro normal hasta la presencia de
anormalidades diversas como linfadenopata hiliar, subcarinal o mediastnica; atelectasia o
668 TUBERCULOSIS
Induracin de 5 mm o mayor
Nios con contacto muy cercano con casos contagiosos identificados o sospechados de
enfermedad tuberculosa
Nios sospechosos de mostrar enfermedad tuberculosa:
Signos en las radiografas de trax compatibles con tuberculosis activa o previamente activa
Pruebas clnicas de enfermedad tuberculosa2
Nios que reciben inmunosupresores3 o con cuadros de ese tipo, incluida la infeccin por VIH
Induracin de 10 mm o mayor
Nios con mayor peligro de enfermedad diseminada:
Nios menores de cuatro aos
Nios con otros trastornos clnicos como enfermedad de Hodgkin, linfoma, diabetes
mellitus, insuficiencia renal crnica o malnutricin (vase cuadro 3-70)
Nios con una mayor exposicin a enfermedad tuberculosa:
Nios nacidos (o cuyos padres nacieron) en regiones de elevada prevalencia en el mundo
Nios frecuentemente expuestos a adultos infectados por VIH, sin hogar, consumidores de
drogas ilcitas, residentes en asilos, encarcelados o en diversas instituciones de custodia o
trabajadores agrcolas migrantes
Nios que han viajado a regiones de elevada prevalencia en el mundo
Induracin de 15 mm o mayor
Nios de cuatro aos o mayores, sin factores de riesgo
teraputicos o est infectado por una cepa farmacorresistente. Si el frotis de esputo no tiene
microorganismos AFB en tres das separados y ha cesado la tos, puede considerarse que
la persona tratada no contagia. Rara vez son contagiosos los nios menores de 12 aos
con tuberculosis pulmonar primaria, porque sus lesiones en pulmones son pequeas, la
tos no es productiva y hay poca o nula expulsin de bacilos.
El periodo de incubacin desde la infeccin hasta que se vuelve positivo el
resultado de TST es de dos a 12 semanas. El peligro de que se desarrolle la enfermedad
tuberculosa es mxima a los seis meses despus de la infeccin y sigue el nivel alto
durante dos aos; sin embargo, pueden transcurrir muchos aos entre la infeccin
inicial y la enfermedad.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al aislar M. tuberculosis por
cultivo, de muestras de material de aspiracin gstrica, esputo, lquido de lavado
bronquial, lquidos pleural y cefalorraqudeo (LCR), orina, u otros lquidos corporales o
una muestra de biopsia. La mejor muestra para diagnosticar tuberculosis pulmonar en
cualquier nio de corta edad o adolescente que muestra tos no productiva o no la muestra
es el material de aspiracin estomacal de los comienzos de la maana. Las muestras
mencionadas deben obtenerse con una sonda nasogstrica al despertar el nio y antes
de que camine o reciba alimentos. Hay que enviar al laboratorio muestras de aspiracin
reunidas en tres das diferentes. Los resultados de los frotis del material de aspiracin
estomacal (para detectar AFB) por lo comn son negativos y a veces surgen resultados
positivos falsos causados por la presencia de otras micobacterias. Se harn intentos para
demostrar la presencia de AFB en esputo, lquidos corporales, o en ambos, por medio
de mtodo de Ziehl-Neelsen o por la tincin con auramina-rodamina y microscopia
fluorescente. Los mtodos fluorescentes son ms sensibles y si se les practica son los
preferidos. Puede ser til el estudio histopatolgico en busca de AFB y la demostracin
de dichos microorganismos en muestras de biopsia, de ganglios linfticos, pleura,
hgado, mdula sea y otros tejidos, pero es imposible diferenciar M. tuberculosis de
otras micobacterias en muestras teidas. Sean cuales sean los resultados del frotis en
busca de AFB habr que cultivar cada muestra.
M. tuberculosis es un germen de proliferacin lenta, por lo que su deteccin en
medios slidos puede requerir el transcurso de 10 semanas; los medios lquidos
permiten tal maniobra en trmino de una a seis semanas. Incluso con tcnicas ptimas
de cultivo, el aislamiento de las micobacterias es menor de 50% en los nios y 75% en
lactantes con tuberculosis pulmonar diagnosticada por otros criterios. La identificacin
de las especies de las micobacterias aisladas por cultivo puede ser ms rpida si se utiliza
una sonda de DNA o cromatografa lquida a alta presin.
En Estados Unidos la Food and Drug Administration ha aprobado el uso de pruebas
de amplificacin de cido nucleico para diagnstico rpido slo en muestras de vas
respiratorias que tienen micobacterias acidorresistentes en los estudios con tincin.
La reaccin en cadena de polimerasa muestra sensibilidad similar a la del cultivo de
muestras de aspiracin estomacal, pero con ellas, as como tambin con el esputo, LCR
y muestras tisulares han ocurrido resultados negativos y positivos falsos.
La identificacin del caso de origen refuerza el diagnstico provisional en el nio
y define la posible susceptibilidad del microorganismos que l tiene, a frmacos.
Hay que obtener material de cultivo de nios con manifestaciones de enfermedad
tuberculosa, en particular cuando: 1) no se cuenta con un germen aislado del caso original;
2) El caso original tiene tuberculosis farmacorresistente; 3) el nio tiene inmunodeficiencia
en particular la infeccin por VIH o 4) el menor tiene enfermedad extrapulmonar.
TUBERCULOSIS 671
Las directrices actuales de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la
American Thoracic Society y la American Academy of Pediatrics aceptan como un
resultado positivo en cualquier persona 15 mm o ms de induracin. La interpretacin
de induracin que tenga 5 mm o ms o 10 mm o ms se resume en el cuadro 3-69. La
interpretacin se facilita si se conocen los factores de riesgo de infeccin y enfermedad
tuberculosa en el nio. Es recomendable la valoracin radiogrfica inmediata en todos
los menores cuya reaccin a TST sea positiva.
TUBERCULOSIS 673
Interpretacin de los resultados de TST en personas que han recibido vacuna BCG.
En trminos generales, la interpretacin de los resultados de TST en personas que han
recibido BCG es igual a la que se hace en sujetos que no han recibido tal vacuna.
Despus de la vacunacin con BCG, es difcil diferenciar entre un resultado positivo
de TST causado por infeccin por M. tuberculosis y el causado por BCG. En algunos
pacientes no surge la reactividad de TST despus de la aplicacin de vacuna BCG.
El tamao o magnitud de la reaccin en TST (es decir, induracin) atribuible a la
vacunacin con BCG depende de muchos factores, como edad del nio al recibir la
vacuna BCG; calidad y cepa de la vacuna BCG usada; nmero de dosis de BCG
recibidas; estado nutricional e inmunolgico de quien recibe la vacuna y la frecuencia
de aplicacin de prueba cutnea con tuberculina.
Hay que sospechar insistentemente la presencia de enfermedad causada por M.
tuberculosis en toda persona sintomtica con resultados positivos en TST, sea cual sea el
antecedente de vacunacin con BCG. Al valorar a un nio asintomtico con un
resultado positivo de TST, pero que posiblemente recibi vacuna BCG, habr que
verificar que se aplic tal preparado, por medio de la documentacin escrita o la
identificacin de la vacunacin tpica con BCG. A pesar de que un resultado positivo
de TST nunca podr atribuirse a la vacuna BCG, algunos factores como el haber
recibido en forma corroborada mltiples vacunaciones con BCG (tal como lo
atestiguan mltiples cicatrices de BCG) disminuyen la posibilidad de que el resultado
positivo de TST sea atribuible a LTBI. Entre las pruebas que incrementan la
probabilidad de que un resultado positivo de TST se atribuya a LTBI est en el
contacto sabido con una persona con tuberculosis contagiosa; el antecedente familiar de
la enfermedad; provenir como migrante de un pas con una incidencia alta de
tuberculosis; un largo intervalo (mayor de cinco aos) desde la ltima vacunacin con
BCG y una reaccin TST de 15 mm o ms.
Es recomendable la valoracin radiogrfica inmediata de todos los nios con una
reaccin positiva en TST, sea cual sea el estado vacunal con BCG. Los signos en las
radiografas de trax como granuloma, calcificacin o adenopata pueden ser causados
por M. tuberculosis, pero no por la vacunacin con BCG. En casi todas las situaciones,
un nio vacunado con BCG y asintomtico, pero con un resultado positivo en TST,
mostrar signos normales en las radiografas de trax. En los nios en cuestin habr
que suponer que hay LTBI y emprender el tratamiento antifmico para evitar que el
cuadro evolucione y llegue a la enfermedad por M. tuberculosis. En algunos nios, como
los que han recibido en fecha reciente BCG, en menores con mltiples vacunaciones
corroboradas con BCG o menores que provienen como migrantes de un pas con una
baja prevalencia de la enfermedad, quiz no est indicado el tratamiento. En los casos
comentados la vigilancia debe incluir enseanza del paciente y conocimiento inmediato
de los signos y sntomas de la enfermedad tuberculosa.
Recomendaciones para utilizar TST. Las estrategias ms fiables para evitar LTBI y
enfermedad tuberculosa en nios se basan en investigaciones intensivas y contacto con
expedientes y no por la deteccin no selectiva de grandes poblaciones por medio de
TST. En el cuadro 3-70 se sealan recomendaciones especficas para practicar TST.
Todos los nios necesitan en forma sistemtica valoraciones asistenciales que incluyan
una evaluacin del peligro que tienen de exposicin a la tuberculosis. Hay que pensar
en la prctica de TST slo en los nios que al parecer estn expuestos a un mayor
peligro de contacto con personas con tuberculosis contagiosa o nios con enfermedad
tuberculosa sospechada. Est indicada la investigacin del crculo familiar siempre que
674 TUBERCULOSIS
contina
675
Cuadro 3-71. Regmenes teraputicos recomendados en casos de tuberculosis farmacosusceptible en lactantes, 676
Hay que administrar diariamente los medicamentos en el lapso que media de las primeras dos semanas a los dos meses del tratamiento, para seguir despus con un esquema de dos
a tres veces por semana, bajo terapia observada directamente.
Cuadro 3-72. Frmacos ms usados en el tratamiento de tuberculosis en lactantes, nios y adolescentes
Frmacos Presentaciones Dosis diaria, Dosis dos veces Dosis mxima Reacciones adversas
mg/kg por semana, mg/kg
por dosis
Etambutol Tabletas 15-25 50 2.5 g Neuritis ptica (por lo comn,
100 mg reversible), disminucin de la
400 mg discriminacin del rojo-gris,
perturbaciones de vas
gastrointestinales, hipersensibilidad
Isoniazida1 Tabletas ranuradas 10-152 20-30 Diariamente, Elevacin pequea del nivel de
100 mg 300 mg enzimas hepticas, hepatitis2,
300 mg Dos veces por neuritis perifrica,
semana, 900 mg hipersensibilidad
Jarabe
10 mg/ml
Pirazinamida1 Tabletas ranuradas 20-40 50 2g Efectos hepatotxicos, hiperuricemia
TUBERCULOSIS
500 mg
Rifampicina1 Cpsulas 10-20 10-20 600 mg Color naranja de las secreciones o la
150 mg orina, manchas en lentes de
300 mg contacto, vmitos, hepatitis,
Jarabe reaccin similar a influenza,
preparado en forma de trombocitopenia; los anticonceptivos
jarabe con el polvo de ingeribles pueden ser ineficaces
las cpsulas
1
Rifamate (Aventis Pharmaceuticals, Bridgewater, NJ) es una cpsula que contiene 150 mg de isoniazida y 300 mg de rifampicina. Con dos cpsulas se tiene la dosis usual para el
adulto (ms de 50 kg) diarias de cada frmaco. Rifater es una cpsula que contiene 50 mg de isoniazida, 120 mg de rifampicina y 300 mg de pirazinamida. Tambin se cuenta con
isoniazida y rifampicina para administracin parenteral.
2
Cuando se utiliza una dosis de isoniazida mayor de 10 mg/kg de peso al da en combinacin con rifampicina, puede aumentar la frecuencia de efectos hepatotxicos.
677
Cuadro 3-73. Frmacos menos usados para tratar tuberculosis farmacorresistente en lactantes, nios y adolescentes1
678
1 g/3 ml
Levofloxacina2 Tabletas Adultos 1g Efecto terico en el cartlago en crecimiento,
250 mg 500-1 000 mg (una vez al da) perturbaciones de vas gastrointestinales,
500 mg erupciones, cefalea
Ampolletas
25 mg/ml
Para-aminosaliclico, Sobres, 3 g 200-300 (2 a 4 veces al da) 10 g Perturbaciones de vas gastrointestinales,
cido (PAS) hipersensibilidad, efectos hepatotxicos
1
Los frmacos mencionados deben usarse despus de consultar con un especialista en tuberculosis.
2
En Estados Unidos no se ha aprobado el uso de las fluoroquinolonas para personas menores de 18 aos; su empleo en pacientes de menor edad obliga a la evaluacin de los
posibles riesgos y beneficios (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4).
TUBERCULOSIS 679
personales adaptados y sellados contra partculas, para todos los contactos del paciente
(vase Control infectolgico de nios hospitalizados, seccin 2). El paciente
contagioso debe estar en un cuarto en que haya presin negativa en el hospital.
La principal preocupacin en la erradicacin de la infeccin reside en los miembros
adultos del crculo familiar y los contactos que pudieran constituir el caso original. En
todas ellos habr que hacer una radiografa de trax para descartar tuberculosis
contagiosa y se practicar TST. Se seguirn las precauciones contra tuberculosis o AFB
en todos los miembros del crculo familiar y los contactos cuando hagan visitas hasta
que se demuestre que ya no tienen tuberculosis contagiosa. Se prohibir la visita
hospitalaria a todos los contactos del crculo familiar que no cumplan con las rdenes
teraputicas, hasta que la evaluacin sea completa y se descarte la presencia de
enfermedad tuberculosa o el tratamiento haya hecho que los casos originales pierdan
su carcter contagioso.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
La erradicacin de la tuberculosis en Estados Unidos exige la colaboracin entre
profesionales asistenciales y el personal del departamento de salud; para tal fin se har
una anamnesis muy detallada de la exposicin a personas con tuberculosis contagiosa,
estudios de los contactos de manera oportuna y eficaz, interpretacin apropiada de los
resultados de TST y tratamiento antifmico apropiado que incluya servicios de terapia
directamente observada.
Tratamiento de contactos, incluida la investigacin epidemiolgica. Los nios con un
resultado positivo de TST o con enfermedad tuberculosa deben ser el punto de partida
de investigaciones epidemiolgicas por parte del departamento de sanidad local. Se
practicar TST en todos los contactos muy cercanos de un nio con positividad en esa
prueba, y habr que hacer mayores estudios en las personas con un resultado positivo
de la misma o sntomas compatibles con enfermedad tuberculosa. Los nios con
tuberculosis primaria generalmente no son contagiosos, por lo que es posible que no
estn infectados sus contactos, salvo que ellos tambin hayan estado con una gran
cercana al mismo adulto que constituyera el caso original. Una vez identificado el
supuesto adulto que sirvi de caso de origen para la tuberculosis del nio, habr que
valorar los dems contactos de dicho adulto.
Tratamiento de los contactos. Las personas expuestas en los 90 das anteriores a un
caso contagioso de enfermedad tuberculosa deben ser sometidos a la prueba TST y a la
prctica de una radiografa de trax. En el caso de los contactos expuestos con
deficiencias inmunitarias (como sera la infeccin por VIH) y todos los contactos del
ncleo familiar menores de cuatro aos habr que emprender el uso de isoniazida,
incluso si es negativo el resultado de TST, una vez que se descarte la presencia de
enfermedad tuberculosa (vase Terapia de LTBI, pginas anteriores en este resumen).
Las personas infectadas pueden tener un resultado negativo en TST porque todava no
ha surgido reactividad de tipo celular o por anergia cutnea. Habr que practicar de
nuevo la misma prueba 12 semanas despus del ltimo contacto, si fue negativo el
resultado; si an sigue siendo negativo dicho resultado en una persona inmunocompetente,
se interrumpe el uso de isoniazida. Si el contacto muestra inmunodeficiencia, es
imposible descartar LTBI y habr que continuar dicho tratamiento durante nueve
meses. Si el resultado de TST del contacto se torna positivo, habr que continuar por
nueve meses el uso de isoniazida.
Atencin del nio y asistencia escolar. Los nios con enfermedad tuberculosa
pueden acudir a la escuela o a los centros de atencin peditrica si reciben tratamiento
TUBERCULOSIS 687
* Centers for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of
tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Committee for the Elimination of Tuberculosis
and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 1996;45(RR-4):1-18.
688 TULAREMIA
Una vez aplicada la vacuna BCG, se observarn las precauciones y se seguirn las
instrucciones de administracin del fabricante. Se puede aplicar la vacuna BCG a
pequeos sanos desde el nacimiento hasta los dos meses de vida sin necesidad de que se
haga TST, salvo que se sospeche infeccin congnita; despus, la vacuna se aplicar slo
a nios con un resultado negativo de prueba cutnea con tuberculina.
Reacciones adversas. Muy pocas veces (1 a 2% de las vacunaciones) la aplicacin
de la vacuna BCG origina reacciones adversas locales, como un absceso subcutneo
y linfadenopata regional, aunque por lo comn no son graves. Aos despus de
la aplicacin de la vacuna surge a veces una complicacin rara que es la ostetis de las
epfisis de huesos largos. Slo en raras ocasiones aparece la infeccin letal diseminada
(en promedio dos casos por un milln de personas), ms bien en individuos con
inmunodeficiencia profunda. Se recomiendan los frmacos antituberculosos para
combatir la ostetis y la enfermedad diseminada causada por la vacuna. Se piensa que la
pirazinamida no es eficaz contra dicha vacuna y no debe ser incluida en los regmenes
teraputicos. Muchos expertos no recomiendan tratar las lesiones cutneas hmedas o
la linfadenitis supurada crnica causada por la vacuna BCG, porque en la mayor parte
de los casos se resuelve de manera espontnea. Todo nio con complicaciones causadas
por la vacuna debe ser enviado para tratamiento, de ser posible con un experto en
tuberculosis.
Contraindicaciones. Es mejor no aplicar la vacuna BCG en personas con
quemaduras, infecciones de la piel, inmunodeficiencia primaria o secundaria, incluida
la infeccin por VIH. En poblaciones de diversas zonas en que es grande el peligro de
LTBI y enfermedad tuberculosa, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda
aplicar la vacuna BCG en nios asintomticas infectados por VIH. El uso de dicha
vacuna est contraindicado entre quienes reciben frmacos inmunosupresores, incluidos
los corticosteroides en altas dosis (vase Corticosteroides, pginas anteriores en este
resumen). No se han detectado efectos adversos de la vacuna BCG en el feto, pero no
se recomienda aplicarla a una embarazada.
Notificacin de casos. Las leyes de todos los estados obligan a la notificacin de
casos sospechados o confirmados de enfermedad tuberculosa. La infeccin tuberculosa
o la enfermedad diagnosticada en un nio constituye un hecho centinela que
representa transmisin reciente de M. tuberculosis en la comunidad. Los mdicos deben
auxiliar en la bsqueda del caso primario y otros infectados por l. Pueden ser casos
primarios los miembros del crculo familiar, como parientes, cuidadores, pensionistas,
trabajadores domsticos y visitantes frecuentes u otros adultos, como quienes cuidan
del nio y maestros con quienes tiene l contacto frecuente.
Tularemia
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los pacientes con tularemia muestran comienzo
repentino de fiebre, escalofros, mialgias y cefalea. El cuadro clnico por lo comn
corresponde a alguno de los sndromes tularmicos. Uno de los ms comunes es el
ulceroglandular, que se caracteriza por una lesin maculopapular dolorosa en el punto
de penetracin de las bacterias con lceras ulteriores y cicatrizacin lenta que se
acompaa de ganglios linfticos regionales con inflamacin aguda y dolorosos que
pueden mostrar drenaje espontneo. Tambin es frecuente el sndrome glandular o
ganglionar (linfadenopata regional sin lcera). Entre los sndromes menos frecuentes
estn el oculoglandular (conjuntivitis intensa y linfadenopata preauricular), el
bucofarngeo (estomatitis exudativa intensa, faringitis o amigdalitis y linfadenopata
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES 489
cuatro aos de vida. Habr que considerar en ellos la revacunacin despus de dos a
tres aos si permanecen en un estado de alto riesgo. No se ha precisado la necesidad
de revacunar a nios de mayor edad y adultos, pero las concentraciones de anticuerpo
disminuyen rpidamente en un lapso de dos a tres aos, y si persisten las indicaciones
para la vacunacin habr que pensar en la revacunacin tres a cinco aos despus que la
persona recibi la dosis inicial.
Reacciones adversas y precauciones. Surgen reacciones adversas raras y leves, y de
ellas la ms comn es el dolor y el eritema localizados, durante uno o dos das. Los
estudios sugieren que no hay que alterar las recomendaciones para la vacunacin
antimeningoccica, por embarazo.
Notificacin. Es importante notificar al departamento sanitario regional (vase
cuadro 3-41) todos los casos confirmados, presuncionales o probables de enfermedad
meningoccica invasora. La notificacin oportuna facilitar la identificacin temprana
de brotes de tal forma que se pueda llevar rpidamente a la prctica los programas
de prevencin apropiada.
Consejo y enseanza del pblico. El mdico, si se detecta un caso de enfermedad
meningoccica invasora, debe aportar informacin precisa y oportuna en cuanto a la
enfermedad de ese tipo y el peligro de transmisin a familias y contactos de la persona
infectada. Las preguntas sobre salud pblica, como si se necesita un programa de
inmunizacin masiva, sern planteadas al departamento sanitario local. En situaciones
apropiadas, la informacin oportuna, en colaboracin con los departamentos de salud
local, a escuelas u otros grupos expuestos a mayor riesgo y a los medios de
comunicacin, puede aplacar la ansiedad del pblico y las exigencias inapropiadas o no
reales de intervencin.
personas con infeccin por VIH suele incluir MAC. Se conocen como micobacterias
de proliferacin rpida a Mycobacterium fortuitum, M. chelonae y M. abscessus porque
se puede lograr en el laboratorio proliferacin suficiente e identificacin en trmino
de tres a siete das, en tanto que otras NTM y Mycobacterium tuberculosis necesitan el
transcurso de semanas para que haya proliferacin suficiente. Se ha dicho que las
micobacterias de proliferacin rpida intervienen en infecciones de heridas, partes
blandas, hueso, pulmones, catter en vena central y odo medio. Otras especies de
micobacterias que por lo comn no son patgenas han originado infecciones en
hospedadores inmunodeficientes o se han vinculado con la presencia de un cuerpo extrao.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Muchas especies de NTM tienen amplsima distribucin
en la naturaleza y estn en la tierra, los alimentos, el agua y los animales. El agua
corriente constituye el principal reservorio de M. kansasii, M. simiae y de micobacterias
de proliferacin rpida a las que se han atribuido infecciones de origen asistencial. En
lo que toca a M. marinum, el agua de una pecera o un acuario constituye el punto de
origen de la infeccin. Muchas personas estn expuestas a NTM, pero slo unas
cuantas exposiciones culminan en infeccin crnica o enfermedad. Los puntos usuales
de penetracin de NTM, segn se piensa, son abrasiones cutneas (como las lesiones
de la piel causadas por M. marinum); incisiones quirrgicas (en particular catteres en
vena central); mucosa bucofarngea (supuesto punto de penetracin en el caso de la
linfadenitis cervical); vas gastrointestinales o respiratorias en el caso de MAC
diseminada y vas respiratorias (incluidos los tubos de timpanostoma) en otitis media,
neumopatas y casos raros de adenitis mediastnica y enfermedad endobronquial.
Muchas infecciones permanecen localizadas en el punto de penetracin o en los
ganglios linfticos regionales. La diseminacin a sitios distales se observa
predominantemente en hospedadores inmunodeficientes, sobre todo en aquellos con
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES 491
no tuberculosas en nios
Microorganismo Enfermedad Tratamiento
Complejo de Mycobacterium avium Linfadenitis Extirpacin de ganglios grandes; si es incompleta o reaparece la enfermedad, administrar
(MAC) claritromicina o azitromicina y, adems, etambutol con rifampicina.
Infeccin pulmonar Claritromicina o azitromicina y, adems, etambutol con rifampicina o rifabutina
(ablacin de lbulos pulmonares en algunos pacientes). Si la enfermedad es grave, se
suele incluir un ciclo inicial de amikacina o estreptomicina.
Forma diseminada Vase el texto.
Complejo de Mycobacterium fortuitum Infeccin cutnea Extirpacin de tejido; la terapia inicial incluye la combinacin de amikacina y cefoxitina
por va IV seguidas de eritromicina, claritromicina, doxiciclina1 o ciprofloxacina
ingeridos.
Infeccin en catter Extraccin de la sonda o catter y administracin de la combinacin de amikacina y
cefoxitina por va IV; claritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol o ciprofloxacina
ingeridos, con base en pruebas de susceptibilidad in vitro.
Mycobacterium kansasii Infeccin pulmonar Rifampicina y, adems, etambutol con isoniazida.
Osteomielitis Desbridamiento quirrgico con administracin duradera de antimicrobianos como
rifampicina y, adems, etambutol con isoniazida.
Mycobacterium marinum Infeccin cutnea Ninguna si es de poca monta; usar rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol,
claritromicina o doxiciclina1 si la enfermedad es moderada; las lesiones extensas
pueden obligar al desbridamiento quirrgico.
Mycobacterium abscessus Otitis media Claritromicina y, adems, un ciclo inicial de amikacina y cefoxitina; se necesita a veces
desbridamiento quirrgico.
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES
Infeccin pulmonar (en la Enfermedad grave, claritromicina, amikacina y cefoxitina con base en los datos de
fibrosis qustica) estudio de susceptibilidad; a veces se necesita ablacin quirrgica y conviene solicitar el
consejo de un experto.
IV, intravenosa.
1
No debe administrarse doxiciclina en nios menores de ocho aos, salvo que los beneficios de la administracin sean mayores que el peligro de que aparezcan
manchas en dientes (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4).
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES 493
episodio por MAC, habr que analizar la posibilidad de profilaxia con azitromicina o
claritromicina en nios de seis aos de edad y mayores, y adolescentes y adultos
infectados por VIH cuyo recuento de linfocitos T CD4+ sea menor de 50 clulas x
106/L (50 clulas/l). Otro frmaco al que cabe recurrir es la rifabutina, pero no
debe administrarse hasta despus de descartar la presencia de tuberculosis activa. Se debe
descartar la presencia de MAC diseminada por un cultivo negativo de sangre antes de
emprender la profilaxia.
A todo nio infectado por VIH que tenga menos de 13 aos se ofrecer la
posibilidad de profilaxia para evitar la primera infeccin por MAC, si tiene los
recuentos de linfocitos T CD4+ siguientes: nios de seis aos de vida o mayores, menos
de 50 clulas x 106/L (<50/l); nios de dos a seis aos de vida, menos de 75 clulas x
106/L (<75/l); nios de uno a dos aos, menos de 500 clulas x 106/L (<500/l), y
nios menores de 12 meses, menos de 750 clulas x 106/L (<750/l).
En Estados Unidos se cuenta con suspensiones ingeribles de claritromicina y
azitromicina. No se dispone de una presentacin de rifabutina para nios, pero al
parecer es adecuada una dosis de 5 mg/kg de peso al da. La rifabutina se utilizar slo
en nios mayores de seis aos. Los menores con el antecedente de MAC diseminada
deben recibir profilaxia permanentemente para evitar recidivas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas de esta ndole incluyen quimioprofilaxia en
algunos nios con infeccin por VIH (vase Tratamiento, pginas anteriores
en este resumen) y el uso de equipo estril para instrumentacin en el odo medio, que
incluye equipo de otoscopia para evitar la otitis media por M. abscessus. Los MAC
son frecuentes en el entorno, como el caso de los alimentos y el agua, por lo que la
informacin disponible no refuerza las recomendaciones especficas en cuanto a evitar
exposicin de personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana.
Micosis
Adems de las micosis resumidas en la seccin 3 segn los agentes individuales, los
lactantes y los nios pueden tener infecciones ocasionadas por hongos de aparicin
ms bien rara. Las infecciones causadas por estos otros agentes afectan por lo general a
menores con inmunosupresin u otros cuadros primarios que los predisponen a las micosis
invasoras. Los nios inmunocompetentes adquieren la infeccin por tales hongos cuando
inhalan por las vas respiratorias el germen o por inoculacin directa despus de la
disolucin traumtica de las barreras cutneas. En el cuadro 3-46 se incluye una lista de
los hongos y las afecciones pertinentes primarias del hospedador, el reservorio o la va
de entrada, las manifestaciones clnicas, los mtodos diagnsticos de laboratorio y el
tratamiento de cada entidad. Como grupo, son escasos los datos de susceptibilidad de
hongos sobre los cuales basar las recomendaciones teraputicas contra estas infecciones,
especialmente en nios. Hay que pensar en la consulta con un infectlogo pediatra
cuando se atienda a un menor infectado con algunas de las micosis comentadas.
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
688 TULAREMIA
Una vez aplicada la vacuna BCG, se observarn las precauciones y se seguirn las
instrucciones de administracin del fabricante. Se puede aplicar la vacuna BCG a
pequeos sanos desde el nacimiento hasta los dos meses de vida sin necesidad de que se
haga TST, salvo que se sospeche infeccin congnita; despus, la vacuna se aplicar slo
a nios con un resultado negativo de prueba cutnea con tuberculina.
Reacciones adversas. Muy pocas veces (1 a 2% de las vacunaciones) la aplicacin
de la vacuna BCG origina reacciones adversas locales, como un absceso subcutneo
y linfadenopata regional, aunque por lo comn no son graves. Aos despus de
la aplicacin de la vacuna surge a veces una complicacin rara que es la ostetis de las
epfisis de huesos largos. Slo en raras ocasiones aparece la infeccin letal diseminada
(en promedio dos casos por un milln de personas), ms bien en individuos con
inmunodeficiencia profunda. Se recomiendan los frmacos antituberculosos para
combatir la ostetis y la enfermedad diseminada causada por la vacuna. Se piensa que la
pirazinamida no es eficaz contra dicha vacuna y no debe ser incluida en los regmenes
teraputicos. Muchos expertos no recomiendan tratar las lesiones cutneas hmedas o
la linfadenitis supurada crnica causada por la vacuna BCG, porque en la mayor parte
de los casos se resuelve de manera espontnea. Todo nio con complicaciones causadas
por la vacuna debe ser enviado para tratamiento, de ser posible con un experto en
tuberculosis.
Contraindicaciones. Es mejor no aplicar la vacuna BCG en personas con
quemaduras, infecciones de la piel, inmunodeficiencia primaria o secundaria, incluida
la infeccin por VIH. En poblaciones de diversas zonas en que es grande el peligro de
LTBI y enfermedad tuberculosa, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda
aplicar la vacuna BCG en nios asintomticas infectados por VIH. El uso de dicha
vacuna est contraindicado entre quienes reciben frmacos inmunosupresores, incluidos
los corticosteroides en altas dosis (vase Corticosteroides, pginas anteriores en este
resumen). No se han detectado efectos adversos de la vacuna BCG en el feto, pero no
se recomienda aplicarla a una embarazada.
Notificacin de casos. Las leyes de todos los estados obligan a la notificacin de
casos sospechados o confirmados de enfermedad tuberculosa. La infeccin tuberculosa
o la enfermedad diagnosticada en un nio constituye un hecho centinela que
representa transmisin reciente de M. tuberculosis en la comunidad. Los mdicos deben
auxiliar en la bsqueda del caso primario y otros infectados por l. Pueden ser casos
primarios los miembros del crculo familiar, como parientes, cuidadores, pensionistas,
trabajadores domsticos y visitantes frecuentes u otros adultos, como quienes cuidan
del nio y maestros con quienes tiene l contacto frecuente.
Tularemia
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los pacientes con tularemia muestran comienzo
repentino de fiebre, escalofros, mialgias y cefalea. El cuadro clnico por lo comn
corresponde a alguno de los sndromes tularmicos. Uno de los ms comunes es el
ulceroglandular, que se caracteriza por una lesin maculopapular dolorosa en el punto
de penetracin de las bacterias con lceras ulteriores y cicatrizacin lenta que se
acompaa de ganglios linfticos regionales con inflamacin aguda y dolorosos que
pueden mostrar drenaje espontneo. Tambin es frecuente el sndrome glandular o
ganglionar (linfadenopata regional sin lcera). Entre los sndromes menos frecuentes
estn el oculoglandular (conjuntivitis intensa y linfadenopata preauricular), el
bucofarngeo (estomatitis exudativa intensa, faringitis o amigdalitis y linfadenopata
TULAREMIA 689
TRATAMIENTO: Los frmacos recomendados para combatir la tularemia son los sulfatos
de estreptomicina, gentamicina o amikacina. El tratamiento por lo comn dura 10 das.
Se necesita un ciclo ms largo si la enfermedad es ms intensa. Otros medicamentos
incluyen imipenem-cilastatina, doxiciclina (que no debe administrarse a nios menores
de ocho aos, salvo que los beneficios de hacerlo sean mayores que los riesgos [vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4]); ciprofloxacina (que no ha sido
aprobada para usar en pacientes menores de 18 aos), y cloranfenicol. Los frmacos
mencionados originan una respuesta clnica rpida, pero se ha informado de recidivas
de la enfermedad despus de administrar tetraciclinas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las personas deben proteger su cuerpo contra picaduras de artrpodos, con ropas
protectoras, revisin frecuente y eliminacin de garrapatas de la piel y el cuero
cabelludo y uso de repelentes de insectos (vase Prevencin de infecciones
transmitidas por garrapatas, seccin 2).
Se orientar a los nios para que no manipulen animales enfermos o muertos.
Los cazadores, tramperos y preparadores de alimentos deben utilizar guantes de
caucho cuando manejen los conejos salvajes abiertos en canal u otros animales que
pudieran estar infectados.
Es importante cocinar perfectamente la carne de animales de caza.
Las personas que trabajan con cultivos o material infectante en el laboratorio
usarn mascarillas y guantes de caucho, y las labores se realizarn en un gabinete de
seguridad biolgica.
Para manejar materiales clnicos se seguirn las precauciones estndar.
Uncinariasis (anquilostomiasis)
(Ancylostoma duodenale y Necator americanus)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas con infestacin por los dos agentes patgenos
mencionados muy a menudo estn asintomticas; sin embargo, la infestacin crnica
por ellos es una causa comn de anemia microctica hipocrmica en personas que viven
en pases tropicales en desarrollo, y la infestacin intensa origina hipoproteinemia con
edema. Despus de contacto con tierra contaminada, la penetracin inicial de la piel de
las larvas por lo comn incluye los pies y origina una sensacin punzante o ardorosa
seguida de prurito y una zona papulovesicular que puede persistir una a dos semanas.
Pocas veces hay neumonitis causada por las larvas migrantes y suele ser leve, excepto en
infestaciones intensas. La enfermedad despus de ingerir larvas infectantes de
Ancylostoma duodenale se manifiesta por prurito farngeo, ronquera, nuseas y vmito
poco despus de ingerir alimentos. Cuatro a seis semanas despus de la exposicin
surgen dolor abdominal clico, nuseas, diarrea, o ambas, y notable eosinofilia.
CAUSAS: La infestacin suele ser causada por A. duodenale o Necator americanus, dos
vermes redondos (nemtodos) con ciclos vitales similares.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son el reservorio principal. Los vermes
redondos en cuestin abundan en zonas rurales, tropicales y subtropicales en que es
frecuente la contaminacin de la tierra con excremento de seres humanos. Ambas
especies de gusanos muestran igual prevalencia en muchas zonas, pero A. duodenale
es la especie predominante en Europa, la regin mediterrnea, norte de Asia y la costa
occidental de Amrica del Sur. Necator americanus predomina en el hemisferio
632 TIFUS ENDMICO
Tifus endmico
(Tifus por pulgas o murino)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El tifus transmitido por pulgas se asemeja al epidmico
(transmitido por piojos), pero suele ser menos grave, su comienzo es menos repentino
y los sntomas sistmicos menos intensos. En nios de corta edad el cuadro es benigno.
La fiebre se acompaa de cefalea y mialgias persistentes. En forma tpica surge una
erupcin entre el cuarto y el sptimo da de la enfermedad, de tipo macular o
maculopapular, dura cuatro a ocho das y tiende a permanecer circunscrita, con pocas
lesiones y sin hemorragia. El trastorno rara vez dura ms de dos semanas y pocas veces
hay afeccin visceral.
CAUSAS: El tifus transmitido por pulgas es causado por Rickettsia typhi (antes Rickettsia
mooseri) y por Rickettsia felis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las ratas son los reservorios naturales pues en ellas la
infeccin no es manifiesta. Tambin se pueden infectar las zarigeyas y los gatos y
perros domsticos, y servir de hospedadores. El vector para la transmisin entre las ratas
y los seres humanos es la pulga de rata (por lo comn Xenopsylla cheopis). El mecanismo
consiste en la frotacin de los excrementos infectados de pulga en la piel o las
membranas mucosas no indemnes, o bien se le inhala en la forma de aerosol. La
distribucin de la enfermedad es mundial; tiende a surgir ms a menudo en adultos
y en los varones y ms frecuentemente de abril a octubre. Es rara en Estados Unidos, y
casi todos los casos aparecen en el sur de California y de Texas, la costa del golfo en su
porcin sureste y en Hawaii. El principal factor de peligro para contraer la infeccin es
la exposicin a las ratas y sus pulgas, aunque a menudo no se tiene el antecedente de tal
situacin. En algunas regiones, el ciclo clsico de rata-pulga-rata ha sido sustituido por
otro peridomstico en que participan gatos, perros y zarigeyas y sus pulgas.
El periodo de incubacin va de seis a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los ttulos de anticuerpos medidos por la prueba de
inmunofluorescencia indirecta, el inmunoanlisis enzimtico, el mtodo de aglutinacin
de ltex o de fijacin de complemento alcanza su mximo en cuatro semanas despus de
la infeccin. El diagnstico se confirma con el incremento cudruple de los ttulos entre
las muestras de suero de fase aguda y convalecencia, y un inmunoanlisis enzimtico
especfico del anticuerpo IgM puede ser til para confirmar el diagnstico clnico. Sin
embargo, por medio de los mtodos serolgicos es imposible diferenciar entre el tifus
murino y el epidmico (por piojos), sin pruebas de absorcin cruzada de anticuerpos,
que no se practican en todos los laboratorios. El aislamiento del microorganismo en
cultivo es posible, pero es peligroso y necesita la participacin de laboratorios
especializados.
TRATAMIENTO: La doxiciclina por va intravenosa u oral es el frmaco ms indicado
(2.2 mg/kg cada 12 h; dosis mxima 300 mg/24 h). La terapia debe hacerse durante
TIFUS EPIDMICO 633
Tifus epidmico
(Tifus por piojos)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El tifus epidmico por piojos se caracteriza por el
comienzo repentino de un cuadro que incluye fiebre alta, escalofros y mialgias
acompaadas de cefalea y malestar intensos. Se sospecha muy a menudo que el
trastorno corresponde a influenza. La erupcin aparece cuatro a siete das despus de
hacerlo la enfermedad, y comienza en el tronco y se propaga a las extremidades. En las
axilas se concentra la erupcin. La erupcin es maculopapular para transformarse en
petequial o hemorrgica y al final presentar zonas pigmentadas parduscas. Por lo comn
no afecta la cara, las palmas ni las plantas. Los cambios en el estado psquico son
frecuentes, y a menudo hay delirio o coma. Surgen a veces insuficiencias del miocardio
y renal cuando la enfermedad es grave. sta vara de moderadamente grave a letal. La
tasa de letalidad en personas no tratadas puede llegar a 30%. Los enfermos no tratados
que se recuperan de manera tpica tienen un cuadro que perdura dos semanas. La
mortalidad es menos frecuente en nios y la cifra aumenta conforme lo hace la edad
del paciente. La enfermedad de Brill-Zinsser es una recada del tifus epidmico que
surge aos despus del episodio inicial. Se desconocen los factores que reactivan a las
rickettsias. El cuadro de recrudescencia es semejante al de la infeccin primaria, aunque
suele ser menos grave y ms breve.
CAUSAS: El tifus epidmico es causado por Rickettsia prowazekii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la fuente comn del
microorganismo, que es transmitido de una persona a otra por el piojo corporal
Pediculus humanus subespecie corporis. El sujeto frota en la piel o las mucosas no
indemnes, o los inhala en aerosol, los excrementos infectados del piojo. El tifus afecta
a personas de cualquier edad, y factores como pobreza, apiamiento, situacin de
deficiencias sanitarias y desaseo personal, contribuyen a que se propaguen los piojos y,
por consiguiente, la enfermedad. En la actualidad, casos de tifus son raros, pero se sabe
que aparecen en todo el mundo, incluidos Asia, frica, algunas partes de Europa y
Amrica Central y del Sur. El tifus es ms frecuente durante el invierno, en que las
circunstancias favorecen la transmisin del vector, que es el piojo corporal, de una
persona a otra. Las rickettsias aparecen en la sangre y los tejidos de pacientes durante la
TIFUS EPIDMICO 633
Tifus epidmico
(Tifus por piojos)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El tifus epidmico por piojos se caracteriza por el
comienzo repentino de un cuadro que incluye fiebre alta, escalofros y mialgias
acompaadas de cefalea y malestar intensos. Se sospecha muy a menudo que el
trastorno corresponde a influenza. La erupcin aparece cuatro a siete das despus de
hacerlo la enfermedad, y comienza en el tronco y se propaga a las extremidades. En las
axilas se concentra la erupcin. La erupcin es maculopapular para transformarse en
petequial o hemorrgica y al final presentar zonas pigmentadas parduscas. Por lo comn
no afecta la cara, las palmas ni las plantas. Los cambios en el estado psquico son
frecuentes, y a menudo hay delirio o coma. Surgen a veces insuficiencias del miocardio
y renal cuando la enfermedad es grave. sta vara de moderadamente grave a letal. La
tasa de letalidad en personas no tratadas puede llegar a 30%. Los enfermos no tratados
que se recuperan de manera tpica tienen un cuadro que perdura dos semanas. La
mortalidad es menos frecuente en nios y la cifra aumenta conforme lo hace la edad
del paciente. La enfermedad de Brill-Zinsser es una recada del tifus epidmico que
surge aos despus del episodio inicial. Se desconocen los factores que reactivan a las
rickettsias. El cuadro de recrudescencia es semejante al de la infeccin primaria, aunque
suele ser menos grave y ms breve.
CAUSAS: El tifus epidmico es causado por Rickettsia prowazekii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la fuente comn del
microorganismo, que es transmitido de una persona a otra por el piojo corporal
Pediculus humanus subespecie corporis. El sujeto frota en la piel o las mucosas no
indemnes, o los inhala en aerosol, los excrementos infectados del piojo. El tifus afecta
a personas de cualquier edad, y factores como pobreza, apiamiento, situacin de
deficiencias sanitarias y desaseo personal, contribuyen a que se propaguen los piojos y,
por consiguiente, la enfermedad. En la actualidad, casos de tifus son raros, pero se sabe
que aparecen en todo el mundo, incluidos Asia, frica, algunas partes de Europa y
Amrica Central y del Sur. El tifus es ms frecuente durante el invierno, en que las
circunstancias favorecen la transmisin del vector, que es el piojo corporal, de una
persona a otra. Las rickettsias aparecen en la sangre y los tejidos de pacientes durante la
634 TIFUS EPIDMICO
fase febril inicial, pero no se les detecta en las secreciones. Si no se cuenta con el piojo
vector, no hay propagacin directa de la enfermedad de una persona a otra. En Estados
Unidos se han notificado casos ocasionales en seres humanos que al parecer guardan
relacin con el contacto con ardillas voladoras infectadas, sus nidos o sus ectoparsitos.
De manera tpica la enfermedad en tales animales tiene un cuadro inicial menos grave.
El periodo de incubacin es de una a dos semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia prowazekii de muestras de sangre,
por inoculacin en cobayos y ratones o el saco alantoideo de embriones de pollo o por
cultivo tisular, pero el aislamiento es peligroso y rara vez se intenta. Para el diagnstico
definitivo se necesita visualizar las rickettsias en los tejidos, aislarlas, detectar su identidad
por reaccin en cadena de polimerasa o hacer pruebas en muestras de suero obtenidas
durante las fases aguda y de convalecencia de la enfermedad. El mtodo de anticuerpos
fluorescentes indirectos es el de tipo serolgico preferido, pero tambin se practican
inmunoanlisis enzimtico, microaglutinacin y aglutinacin de ltex. El signo diagnstico
del tifus epidmico o del tifus endmico es un incremento cudruple del ttulo de anticuerpos
entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia. La prctica del mtodo de
absorcin de anticuerpos permite diferenciar entre una y otra enfermedades, pero no se le
practica sistemticamente. En los Centers for Disease Control and Prevention se practica el
mtodo inmunohistoqumico para detectar R. prowazekii en muestras fijadas en formol.
TRATAMIENTO: Los frmacos ms indicados contra el tifus epidmico o por piojos es la
doxiciclina por vas intravenosa u oral a razn de 2.2 mg/kg de peso cada 12 h (dosis
mxima, 300 mg/24 h). Los frmacos se administrarn hasta que la persona est afebril
durante tres das, como mnimo y se corrobore su mejora clnica; el tratamiento suele
durar siete a 10 das. La enfermedad grave obliga a seguir un ciclo ms largo de
tratamiento. A pesar de la preocupacin por las manchas de dientes despus de utilizar
algn antimicrobiano de la clase de las tetraciclinas en nios de ocho aos o menores
(vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4), la doxiciclina tiene accin
superior contra esta enfermedad que puede ser letal. En personas que no las toleran,
puede recurrirse a cloranfenicol o fluoroquinolonas intravenosas. No se recomienda
usar estas ltimas en personas menores de 18 aos. Para impedir que la enfermedad
se propague a otras personas, los pacientes infestados de piojos deben ser tratados con
pediculicidas en crema o gel, que contengan piretrinas (0.16 a 0.33%), butxido de
piperonilo (2 a 4%), crotamitn (10%) o lindano (1%). En situaciones epidmicas
en que pudiera ser escaso el abasto de antimicrobianos (como en campamentos de
refugiados), quiz una sola dosis de doxiciclina constituya tratamiento eficaz (4.4 mg/kg
en nios que pesan menos de 45 kg o 200 mg en nios de mayor peso).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar; se emprendern otras para eliminar los piojos de los pacientes hospitalizados.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se recomienda la eliminacin cabal de los piojos en situaciones
epidmicas, particularmente entre los contactos expuestos de los casos. Se necesita a
veces varias aplicaciones porque los huevecillos (liendres) son resistentes a muchos
insecticidas. Lavar las ropas personales en agua caliente destruye a los piojos y sus
huevecillos. Durante las epidemias son eficaces los insecticidas espolvoreados en la ropa
de personas infestadas por piojos. Para prevenir y erradicar el tifus vinculado con
ardillas voladoras hay que seguir precauciones para evitar que los animales vivan junto
con los seres humanos, como sellar las vas de acceso. No se cuenta ya con la vacuna en
Estados Unidos. Los casos deben ser notificados a los departamentos locales o estatales
sanitarios.
UREAPLASMA UREALYTICUM, INFECCIONES 691
occidental, pases subsaharianos, sureste asitico y varias islas del Pacfico. Las larvas y
los huevos sobreviven en tierra floja, arenosa, hmeda y sombreada, con bastante aire
y caliente (temperatura ptima, 23 a 33C). En un lapso de uno a dos das, de los
huevecillos en los excrementos salen larvas rabdoideas que se desarrollan hasta la forma
de larvas filariformes infectantes en la tierra en trmino de cinco a siete das y as
persisten semanas a meses. La infestacin percutnea se produce despus de la
exposicin del sujeto a las larvas infectantes. La transmisin de Ancylostoma duodenale
puede surgir por ingestin y quiz por la leche materna. Los sujetos infectados no
tratados pueden tener los vermes durante cinco a 15 aos, pero en trmino de uno a
dos aos por lo regular disminuye el nmero de ellos a 70%, como mnimo.
El lapso que media desde la exposicin hasta la aparicin de sntomas no cutneos
es de cuatro a 12 semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La demostracin microscpica de los huevecillos de los
vermes en los excrementos tiene valor diagnstico. Rara vez se identifican los vermes
adultos o las larvas. Se necesitan ocho a 12 semanas despus de la infestacin para que
los huevecillos aparezcan en los excrementos. El frotis directo de excrementos mezclados
con solucin salina o yoduro de potasio saturado con yodo es adecuado para el
diagnstico de la infestacin intensa con los vermes; en casos de infestacin de poca
monta se necesitan tcnicas de concentracin. En algunos laboratorios estatales o
de especializacin se practican tcnicas de cuantificacin (como las de frotis directo de
Kato-Katz, de Beaver o el recuento de huevecillos de Stoll) para valorar la importancia
clnica de la infestacin y la respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO: Frmacos eficaces son albendazol, mebendazol y pamoato de pirantel
(vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). En nios menores de dos aos de edad
en los que es escasa la experiencia con tales medicamentos, la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) recomienda administrar la mitad de la dosis del adulto (de albendazol
o mebendazol) en infestaciones intensas. La dosis del pirantel depende del peso. En
la infestacin intensa por vermes redondos durante el embarazo, la OMS recomienda la
desparasitacin en el segundo o tercer trimestre. Puede administrarse para ello
albendazol, mebendazol o pirantel. Dos semanas despus del tratamiento se repetir el
examen coproparasitoscpico con una tcnica de concentracin, y si los resultados son
positivos se recomienda tratar de nuevo al paciente. En caso de haber anemia es
importante la suplementacin nutricional que incluya hierro. Los nios muy graves
pueden necesitar transfusiones de sangre.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir slo las precauciones
estndar porque no hay transmisin directa de una persona a otra.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se necesita la eliminacin sanitaria de los excrementos para no
contaminar la tierra, particularmente en reas endmicas, aunque tal medida rara vez se
practica. El tratamiento de todas las personas infestadas diagnosticadas y la deteccin de
grupos de alto riesgo (nios y trabajadores agrcolas) en reas endmicas ayudarn a
disminuir la contaminacin ambiental. Tambin es til usar calzado. A pesar de la
reinfestacin relativamente rpida, se ha recomendado la desparasitacin peridica
orientada ms bien a nios de edad escolar para evitar las complicaciones de las
infestaciones abundantes con helmintos intestinales.
NGU). Se sabe que 15 a 55% de los casos de NGU son causados por Chlamydia
trachomatis, pero U. urealyticum podra originar incluso 20 a 30% de los casos restantes,
segn algunos estudios, y la fraccin restante de tal ataque no tendra causas conocidas.
Sin tratamiento, la enfermedad por lo comn muestra resolucin en trmino de uno a
seis meses, aunque despus de esa fecha puede persistir la infeccin asintomtica. En los
varones la infeccin por U. urealyticum ha originado prostatitis y epididimitis, en tanto
que en las mujeres aparecen salpingitis, endometritis y corioamnionitis.
Se ha aislado Ureaplasma urealyticum en la zona baja de vas respiratorias y en
muestras de biopsia de pulmn de productos pretrmino, y pudiera contribuir a la
neumona y a la neumopata crnica de la premadurez. A pesar de que se ha
identificado el microorganismo en las secreciones de vas respiratorias de pequeos de
tres meses de vida o menores, con neumona, no hay certeza en cuanto a su
participacin en la gnesis de enfermedades de la zona baja de las vas respiratorias en
lactantes de corta edad, por lo dems sanos. Ureaplasma urealyticum ha sido aislado de
lquido cefalorraqudeo de neonatos con meningitis, hemorragia intraventricular e
hidrocefalia. No se ha definido la contribucin que hace este microorganismo patgeno
en el pronstico de dichos neonatos ante los efectos desorientadores que tienen la
premadurez y la hemorragia intraventricular en tales casos.
Se han sealado casos aislados de artritis, osteomielitis, pericarditis y enfermedad
sinopulmonar progresiva por U. urealyticum en nios inmunodeficientes.
CAUSAS: Los gneros Ureaplasma y Mycoplasma comprenden la familia
Mycoplasmataceae. Ureaplasma son bacterias pleomrficas pequeas que de manera
caracterstica no poseen pared. El gnero Ureaplasma est integrado por una sola
especie, que es U. Urealyticum, que incluye como mnimo 16 serotipos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El reservorio principal de U. urealyticum en los seres
humanos son las vas genitales del adulto sexualmente activo. En cerca de la mitad de
mujeres sexualmente activas hay colonizacin, en tanto que la incidencia de varones
con las mismas caractersticas es menor. La colonizacin es poco comn en nios
prepberes y adolescentes que no son sexualmente activos, pero la identificacin del
microorganismo en cultivo de material genital por s misma no denota abuso sexual.
Es posible la transmisin durante el parto, de una madre colonizada pero asintomtica,
a su hijo. Ureaplasma urealyticum puede colonizar la faringe, los ojos, el ombligo y el
perineo de neonatos y persistir durante varios meses.
Por lo regular se asla U. urealyticum de la porcin inferior de las vas genitales de
la mujer y de la vas respiratorias del neonato sin que exista enfermedad; por esta razn la
positividad del cultivo no corrobora o establece su papel causal en la infeccin aguda.
El periodo de incubacin de NGU despus de transmisin sexual es de 10 a 20 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Las muestras para cultivo obligan a usar medios de
transporte especficos para especies de Ureaplasma, con refrigeracin a 4C. Es mejor
no usar aplicadores de algodn. Se cuenta con algunos mtodos de reaccin en cadena
de polimerasa que son sensibles y rpidos para detectar U. urealyticum, aunque en la
prctica diaria no se les practica. Ureaplasma urealyticum puede ser cultivo en caldo con
urea, recuperado en uno a dos das. Los mtodos serolgicos para detectar anticuerpos
contra el microorganismo tienen escasa utilidad y no se les utiliza en el diagnstico corriente.
TRATAMIENTO: La positividad del cultivo no indica la necesidad de tratamiento si el
nio est asintomtico. En el caso de nios de mayor edad, adolescentes y adultos
sintomticos, la doxiciclina es el frmaco ms indicado. Son frecuentes las recidivas. En
personas alrgicas a las tetraciclinas y en otras con infecciones causadas por cepas
VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES 693
HSV, virus de herpes simple (herpes simplex virus); DFA, prueba de anticuerpos fluorescentes directa (direct fluorescent antibody test); EIA, inmunoanlisis enzimtico (enzyme
immunoassay); IgG, inmunoglobulina G; LA, prueba de aglutinacin de ltex (latex agglutination test); IFA, prueba de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (indirect
immunofluorescence antibody test); FAMA, ensayo de anticuerpos fluorescentes a la membrana (fluorescent antibody to membrane assay); CF, fijacin de complemento (complement
fixation test); PCR, reaccin en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction).
VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES 697
una vez que se hayan formado costras de la erupcin, lo que puede tomar de algunos
das en casos leves, a semanas en casos graves o en nios inmunodeficientes.
La exclusin de nios con zoster, con lesiones que no puedan ser cubiertas, se basa
en criterios similares. Los nios excluidos pueden retornar a sus actividades una vez que
sus lesiones tengan costra. Las lesiones cubiertas al parecer conllevan escaso riesgo a
personas susceptibles. Habr que advertir a nios de mayor edad y miembros de
personal con zoster que se laven las manos si tocan lesiones potencialmente infectantes.
ATENCIN DE PERSONAS EXPUESTAS:
Las intervenciones posibles para personas susceptibles expuestas a un individuo con
varicela incluyen la aplicacin de VZIG (una dosis incluso 96 h despus de la exposicin)
o vacuna contra la varicela (una dosis incluso 72 h despus de la exposicin).
Exposicin en el hospital. Si de manera inadvertida hay exposicin dentro del
hospital a un paciente infectado, profesional asistencial o visitante, se recomienda seguir
las medidas de control siguientes:
Hay que identificar al personal y los pacientes que han estado expuestos (vase
cuadro 3-76) y que son susceptibles a la varicela.
Habr que administrar concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster a los
candidatos apropiados (vase cuadro 3-77).
Habr que dar de alta a la mayor brevedad posible a todos los pacientes
susceptibles expuestos.
Se someter a aislamiento a todo paciente susceptible expuesto que no pueda ser
dado de alta, de ocho a 21 das despus de exposicin al paciente original. En el
caso de nios que han recibido VZIG habr que continuar el aislamiento hasta
el da 28.
Es necesario conceder permiso temporal o excusar a todo el personal expuesto y
susceptible, del contacto con el paciente desde ocho a 21 das despus de exposicin
al sujeto infectante. El intervalo se ampliar 28 das en el caso de personas que han
recibido VZIG (vase Inmunizacin activa de personas que han recibido
recientemente concentrados de inmunoglobulinas, seccin 1).
No se necesitan los mtodos serolgicos para valorar la inmunidad del personal que
haya sido vacunado porque 99% de los adultos mostrarn seropositividad despus
de la segunda dosis de la vacuna. Si se desea obtener ms informacin, consltese
las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).*
Se recomienda la vacunacin contra la varicela para el personal susceptible, si no
surgi la enfermedad a partir de la exposicin.
Vacunacin despus de exposicin. La aplicacin de la vacuna contra varicela a
nios susceptibles en trmino de 72 h (y posiblemente en trmino de 120 h) despus
de exposicin a la varicela puede evitar o modificar significativamente la enfermedad, y
hay que pensar en tal medida en las circunstancias mencionadas. Los mdicos deben
orientar a los padres y sus hijos de que la vacuna quiz no proteja de la enfermedad en
todos los casos, porque algunos nios quiz estuvieron expuestos para las mismas fechas
que el caso original. Sin embargo, si la exposicin a varicela no origin infeccin, la
aplicacin de la vacuna despus de la exposicin brindar proteccin contra
exposiciones futuras. No hay pruebas de que la aplicacin de la vacuna mencionada
* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella update: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-6):1-5.
VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES 699
previa a una persona con varicela o zoster; 4) niez en climas templados y 5) otros
datos como la descripcin clnica de la enfermedad.
Los datos de pruebas serolgicas en nios inmunocompetentes para conocer
el estado de su inmunidad son fiables, pero no lo son en los nios inmunodeficientes.
El factor determinante de la inmunidad en sujetos inmunodeficientes es el antecedente
perfectamente identificado de varicela. Por lo comn conviene administrar VZIG a
nios inmunodeficientes expuestos, pero sin antecedente de varicela, sean cuales sean
los resultados de los estudios serolgicos. Sin embargo, algunos expertos no recomiendan
administrar el concentrado mencionado cuando el nio es seropositivo, si tal situacin
se conoce por medio de un mtodo sensible (aglutinacin por ltex o inmunoanlisis
enzimtico) y no ha recibido un hemoderivado que le hubiera proporcionado pasivamente
el anticuerpo.
Los pacientes que reciben cada mes una dosis alta de concentrado inmunoglobulnico
intravenoso (IGIV) (400 mg/kg de peso o ms) posiblemente estn protegidos y no
necesiten VZIG, si recibieron la ltima dosis de IGIV tres semanas o menos, antes
de la exposicin.
Administracin y dosis. El concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster se
aplica con inyeccin intramuscular (IM) y contiene entre 10 y 18% de globulina, pero
no tiene timerosal. Se administra una ampolleta (volumen aproximado, 1.25 ml) que
contenga 125 U, por cada 10 kg de peso corporal, y es la dosis mnima. La dosis
mxima sugerida de VZIG es de 625 U (es decir, cinco ampolletas).
Es mejor no utilizar VZIG en nios con ditesis hemorrgica, en la medida
de lo posible. En esta situacin, una alternativa aceptable sera usar concentrado
inmunoglobulnico intravenoso. Nunca se administrar por va endovenosa el
concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster.
Indicaciones para aplicar VZIG. Los cuadros 3-76 y 3-77 indican cules son
las personas susceptibles que debern recibir VZIG si quedan expuestos, incluidos los
nios inmunodeficientes, embarazadas susceptibles y algunos neonatos.
En el caso de productos a trmino sanos expuestos a la varicela despus de nacer,
incluidos aquellos de madres cuya erupcin surgi en un lapso mayor de 48 h despus
del parto, no est indicado VZIG. Sin embargo, algunos expertos recomiendan usar
dicho concentrado en cualquier neonato susceptible y expuesto que tenga ataque grave
de la piel.
Adultos sanos. El concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster se puede
administrar a adultos sanos susceptibles despus de exposicin a la varicela, pero no
se recomienda su uso sistemtico. Se puede recurrir a un ciclo de siete das de
aciclovir en adultos susceptibles, que comience siete a nueve das despus de la
exposicin a la varicela, si la vacuna est contraindicada, o por si han transcurrido
ms de 72 h desde el momento de la exposicin. A pesar de todo, muchos adultos
sin el antecedente de varicela o con un dato incierto al respecto, estn inmunes.
Exposiciones ulteriores y vigilancia de nios que reciben VZIG. La aplicacin
de VZIG puede hacer que la infeccin por varicela se torne asintomtica; por ese
motivo, la prctica de pruebas para valorar el estado inmunitario en todo nio
que haya recibido VZIG, dos meses despus de la aplicacin o incluso un lapso
mayor, puede ser til en caso de exposicin subsiguiente. A pesar de ello, algunos
expertos recomiendan administrar VZIG despus de exposiciones posteriores,
sean cuales sean los resultados serolgicos, porque son poco fiables los resultados
de mtodos serolgicos en nios inmunodeficientes y no hay certidumbre en
VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES 701
Cuadro 3-77. Candidatos para recibir VZIG, siempre y cuando haya habido
exposicin significativa1
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the use of live
attenuated varicella vaccine. Pediatrics. 1995;95:791-796 and American Academy of Pediatrics, Committee
on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics. 2000,105:136-141.
702 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella update: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;45(RR-6):1-5.
VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES 705
para asegurar que se vacuna a las personas susceptibles. Sin embargo, no se necesita la
prctica de mtodos serolgicos porque la vacuna contra varicela es perfectamente
tolerada por personas que han quedado inmunes por haber sufrido la enfermedad. En
algunas situaciones, la vacunacin universal pudiera ser ms fcil de practicar que los
mtodos serolgicos y el rastreo. Casi todos los nios menores de 13 aos sin el
antecedente fiable de varicela deben ser considerados como susceptibles y vacunados sin
someterlos a pruebas serolgicas. No obstante, datos de algunas poblaciones indican
que una gran proporcin de los nios de nueve a 12 aos con un antecedente incierto
de varicela estn inmunes y que pudiera justificarse el costo de pruebas serolgicas antes
de decidir si son vacunados. Las cifras de seroconversin despus de una dosis de
vacuna contra varicela en nios menores de 13 aos, y despus de dos dosis en
adolescentes y adultos, son tan altas que se torna innecesaria la prctica de pruebas
serolgicas despus de la vacunacin.
El inmunoanlisis enzimtico del virus completo es el mtodo serolgico en el
comercio ms utilizado en casos de VZV. La sensibilidad del mtodo basta para decidir
si hay inmunidad despus de varicela natural, pero quiz no sea tan sensible para
valorar la inmunidad inducida por la vacuna. Son ms sensibles los mtodos como los
de anticuerpos fluorescente a antgeno de la membrana y aglutinacin por ltex, pero el
primero de tales procedimientos no se practica en laboratorios comerciales y la
aglutinacin por ltex no es conveniente para valoracin de grandes masas.
Vacunacin de refuerzo. No se recomienda revacunar a los nios aunque con el
tiempo habr que revalorar las necesidades de recomendar tal medida.
Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades intercurrentes. Como ocurre con otras vacunas, no debe administrarse
la vacuna contra varicela a nios y personas con enfermedades moderadas o graves, con
fiebre o sin ella (vase Seguridad y contraindicacin de las vacunas, seccin 1).
Pacientes inmunodeficientes.
Recomendaciones generales. Es importante no aplicar sistemticamente la vacuna
contra varicela a nios con inmunodeficiencia de linfocitos T, incluidos aquellos con
leucemia, linfoma y otras neoplasias cancerosas que atacan la mdula sea o el sistema
linftico y tambin los que tienen anormalidades congnitas de linfocitos T (vase
Nios inmunodeficientes, seccin 1). Las excepciones incluyen menores con leucemia
linfoctica aguda a quienes se podr administrar la vacuna bajo un estudio con
protocolo (vase Leucemia linfoctica aguda, ms adelante en este resumen) y algunos
nios asintomticos infectados por VIH (vase Humana, infeccin por virus de
inmunodeficiencia [VIH], en esta seccin). Es posible que los nios con deficiencias
de la inmunidad de tipo humoral reciban la vacuna.
La inmunodeficiencia debe descartarse antes de vacunar a nios con el antecedente
familiar de inmunodeficiencia hereditaria. La presencia de tal cuadro anormal o un
miembro de la familia seropositivo a VIH no constituye contraindicacin para usar la
vacuna en los dems miembros del crculo familiar.
Leucemia linfoctica aguda. La vacuna actual no ha sido aprobada para el empleo
sistemtico en nios con cnceres, pero se pensar en la vacunacin cuando un nio
susceptible con leucemia linfoctica aguda ha estado en fase de remisin continua
durante un ao como mnimo y su recuento de linfocitos es mayor de 700 clulas/l
(0.7 x 109/L) y su recuento de plaquetas excede de 100 x 103/l (100 x 109/L). Se ha
demostrado que en los nios mencionados la vacunacin es innocua, inmungena y
eficaz, y se puede obtener gratis la vacuna para emplear en un protocolo de
706 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
investigacin; este ltimo debe ser aprobado por la junta de revisin institucional y
tambin habr que hacer sesiones de vigilancia de su inocuidad.*
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana. No est indicada la deteccin
sistemtica en busca de infeccin por VIH antes de aplicar en forma normal la vacuna
contra varicela. Los menores infectados por VIH pueden estar expuestos a un mayor
peligro de complicaciones por varicela y herpes zoster en comparacin con nios sanos.
Los datos escasos sobre la vacunacin de nios infectados por VIH dentro de la clase 1
de los CDC cuyo porcentaje de linfocitos T CD4+ es de 25% o ms, indican que la
vacuna es segura, inmungena y eficaz. Por tal causa, despus de comparar los posibles
riesgos y beneficios habr que pensar en la aplicacin de la vacuna contra varicela en los
nios infectados por VIH dentro de la clase mencionada y con el porcentaje comentado
de linfocitos T CD4+ (25% o ms). Los nios considerados como candidatos deben
recibir dos dosis de vacuna contra varicela con un intervalo de 90 das entre una y otra
y regresar al mdico para ser valorados si presentan una erupcin variceliforme despus
de la vacunacin. Ante el uso cada vez mayor de la vacuna y la disminucin resultante de
la incidencia de varicela en la comunidad, disminuir la exposicin de hospedadores
inmunodeficientes a VZV. Conforme disminuya el peligro de exposicin y se generen
ms datos sobre el empleo de la vacuna en poblaciones de alto riesgo, seguramente
habr que valorar de nuevo el riesgo comparado con el beneficio de la vacunacin
contra varicela en nios infectados por virus de inmunodeficiencia humana.
Nios que reciben corticosteroides. Es importante no administrar la vacuna contra
varicela a personas que reciben altas dosis de corticosteroides de accin sistmica (2 mg
de prednisona/kg de peso al da o ms, o su equivalente o 20 mg de prednisona/da o
su equivalente si el nio pesa ms de 10 kg) durante 14 das o ms. Se recomienda que
transcurra por lo menos un mes entre la interrupcin de la corticoterapia y la aplicacin
de la vacuna contra varicela. Otras recomendaciones respecto al uso de ella en nios
que reciben corticosteroides se sealan en Nios inmunodeficientes, seccin 1.
Crculo familiar con posible contacto con personas inmunodeficientes. Se ha
corroborado la transmisin del virus VZV en la vacuna, desde personas sanas, aunque
es un hecho raro (vase Reacciones adversas, pginas anteriores en este resumen).
Incluso en crculos familiares con personas inmunodeficientes como las que tienen
infeccin por VIH, no se necesitan precauciones despus de vacunar a nios sanos en
quienes no aparece la erupcin. Las personas vacunadas en quienes aparece la erupcin
deben evitar el contacto directo con hospedadores inmunodeficientes susceptibles
durante todo el tiempo que dure tal manifestacin cutnea.
Embarazo y lactancia. La vacuna contra varicela no debe administrarse a
embarazadas porque se desconocen los posible efectos que tenga en el desarrollo fetal.
Al vacunar a mujeres pospberes, es importante que ellas no se embaracen durante un
mes como mnimo despus de la vacunacin. La embarazada u otro miembro del
crculo familiar no constituyen contraindicaciones para vacunar a un nio en dicho
crculo. La recomendacin anterior se basa en lo siguiente: rara vez hay transmisin del
virus en la vacuna, ms de 95% de los adultos son inmunes y la vacunacin del menor
* Para vacunar un nio con leucemia linfoctica aguda, consultar con The Varivax Coordinating Center,
Omnicare Clinical Research, 630 Allendale Rd, King of Prussia, PA 19406; telfono, 484-679-2856.
El fabricante, en colaboracin con los CDC, ha establecido el llamado Registro Varivax de Embarazo para
vigilar los resultados de madre y feto de mujeres que reciben inadvertidamente vacuna contra varicela tres
meses antes del embarazo o en cualquier fecha durante l. Si se desea notificar casos se puede usar el nmero
telefnico (800-986-8999).
VERMES PLANOS, ENFERMEDADES POR (TENIASIS Y CISTICERCOSIS) 707
VIBRIONES, INFECCIONES
Clera
(Vibrio cholerae)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El clera se caracteriza por diarrea abundante e indolora
sin clicos abdominales ni fiebre. En 4 a 12 h pueden ocurrir fenmenos como
deshidratacin, hipocaliemia, acidosis metablica y a veces choque hipovolmico si no
se reponen los lquidos perdidos. Tambin puede sobrevenir coma, convulsiones e
hipoglucemia, particularmente en nios. Los excrementos son incoloros con pequeos
rasgos de moco (en agua de arroz) y contienen concentraciones altas de sodio,
potasio, cloruro y bicarbonato. Muchas personas infectadas por Vibrio cholerae O1
toxgeno no tienen sntomas y otros tienen slo diarrea leve o moderada; menos de 5%
presentan diarrea aguda y acuosa, vmitos y deshidratacin (clera grave).
CAUSAS: Vibrio cholerae es un bacilo mvil, curvo gramnegativo con muchos serogrupos.
Hasta fecha reciente, slo los microorganismos que producen enterotoxina, del
serogrupo O1 han causado epidemia. Vibrio cholerae O1 se divide en dos serotipos,
Inaba y Ogawa con dos biotipos, el clsico y El Tor. El biotipo predominante es El Tor.
En 1992, una epidemia de clera atribuible al serogrupo O139 Bengala de V. cholerae
(una cepa no toxgena O1) origin una epidemia de clera en el Continente Indio
y el sudeste asitico; los casos de clera causados por dicho serogrupo se limitaron al
sudeste asitico desde 1993. Los serogrupos de V. cholerae diferentes de O1 y O139
Bengala y cepas no toxgenas de V. cholerae O1 originan cuadros diarreicos espordicos,
pero no causan epidemias.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En los ltimos 40 aos, V. cholerae O1, biotipo El Tor se
ha diseminado desde la India y el sudeste asitico a frica, el Oriente Cercano, la
porcin meridional de Europa y las islas de la zona occidental del Pacfico (Oceana).
En 1991, apareci en Per una epidemia de clera causada por V. cholerae O1 toxgeno,
serotipo Inaba, biotipo El Tor y se propag a muchos pases de Amrica del Sur y del
Norte. En Estados Unidos, se han notificado casos que han sido consecuencia de viajes
a Amrica Latina o Asia y atribuibles a la ingestin de alimentos contaminados
712 VIBRIONES, INFECCIONES
pero por lo regular se emplear slo en personas de 18 aos de vida, como mnimo
(vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Es importante conocer la
susceptibilidad de los microorganismos recin aislados, a los antimicrobianos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes, durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Higiene. El clera se propaga por medio de alimentos o agua contaminados y para que
surja la infeccin se necesita a menudo la ingestin de un gran nmero de microorganismos;
por ambas causas la desinfeccin o la ebullicin del agua evita la transmisin. Se
recomienda cocer perfectamente cangrejos, ostras y otros mariscos de la costa del golfo
de Mxico antes de consumirlos para as aminorar la posibilidad de transmisin. Es
necesario refrigerar alimentos como pescados, arroz o papillas de granos (atoles)
inmediatamente despus de su preparacin y calentarlos lo mejor posible de nuevo
antes de consumirlos. Para evitar la transmisin, es importante la higiene apropiada
de manos despus de la defecacin y antes de preparar o consumir alimentos.
Tratamiento de contactos. La administracin de doxiciclina, tetraciclinas o
trimetoprim-sulfametoxazol en trmino de 24 h de identificado el caso original puede
evitar eficazmente los casos coprimarios de clera en miembros del crculo familiar.
Sin embargo, la profilaxia con antimicrobianos tiene escasa utilidad en la erradicacin
del clera. Por lo regular no se recomienda usar tetraciclinas en nios menores de ocho
aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). En Estados Unidos no
se recomienda la quimioprofilaxia porque rara vez hay propagacin secundaria, salvo
que la situacin sanitaria e higinica poco usual indique que pudiera ser alta la cifra de
transmisin de ese tipo.
Vacuna. En Estados Unidos no se cuenta con vacunas contra el clera. Fuera de
dicho pas se distribuyen dos vacunas ingeribles (WC/r BS y CDV 103 Hgr). Con
ninguna de las dos se ha logrado proteccin neta en nios menores de dos aos y no
son eficaces contra V. cholerae O139 Bengala. Adems, los viajeros que siguen
precauciones apropiadas en pases en que prevalece el clera estn expuestos a un riesgo
reducido de infeccin. No se necesita vacunacin contra el clera para personas que
viajan a Estados Unidos desde reas con la enfermedad, y la Organizacin Mundial de
la Salud ya no recomienda la vacunacin para viajar a zonas infectadas por clera o
desde ellas. Ningn pas exige la aplicacin de vacunas contra el clera para
internamiento de la persona en l.
Notificacin. Los casos confirmados de clera deben ser notificados a las
autoridades sanitarias de cualquier pas en que ocurran o en que hubo contagio. Es
importante notificar inmediatamente a los departamentos estatales de salud los casos
supuestos o corroborados de clera atribuibles a V. cholerae O1 o O139 Bengala.
pero por lo regular se emplear slo en personas de 18 aos de vida, como mnimo
(vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Es importante conocer la
susceptibilidad de los microorganismos recin aislados, a los antimicrobianos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes, durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Higiene. El clera se propaga por medio de alimentos o agua contaminados y para que
surja la infeccin se necesita a menudo la ingestin de un gran nmero de microorganismos;
por ambas causas la desinfeccin o la ebullicin del agua evita la transmisin. Se
recomienda cocer perfectamente cangrejos, ostras y otros mariscos de la costa del golfo
de Mxico antes de consumirlos para as aminorar la posibilidad de transmisin. Es
necesario refrigerar alimentos como pescados, arroz o papillas de granos (atoles)
inmediatamente despus de su preparacin y calentarlos lo mejor posible de nuevo
antes de consumirlos. Para evitar la transmisin, es importante la higiene apropiada
de manos despus de la defecacin y antes de preparar o consumir alimentos.
Tratamiento de contactos. La administracin de doxiciclina, tetraciclinas o
trimetoprim-sulfametoxazol en trmino de 24 h de identificado el caso original puede
evitar eficazmente los casos coprimarios de clera en miembros del crculo familiar.
Sin embargo, la profilaxia con antimicrobianos tiene escasa utilidad en la erradicacin
del clera. Por lo regular no se recomienda usar tetraciclinas en nios menores de ocho
aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). En Estados Unidos no
se recomienda la quimioprofilaxia porque rara vez hay propagacin secundaria, salvo
que la situacin sanitaria e higinica poco usual indique que pudiera ser alta la cifra de
transmisin de ese tipo.
Vacuna. En Estados Unidos no se cuenta con vacunas contra el clera. Fuera de
dicho pas se distribuyen dos vacunas ingeribles (WC/r BS y CDV 103 Hgr). Con
ninguna de las dos se ha logrado proteccin neta en nios menores de dos aos y no
son eficaces contra V. cholerae O139 Bengala. Adems, los viajeros que siguen
precauciones apropiadas en pases en que prevalece el clera estn expuestos a un riesgo
reducido de infeccin. No se necesita vacunacin contra el clera para personas que
viajan a Estados Unidos desde reas con la enfermedad, y la Organizacin Mundial de
la Salud ya no recomienda la vacunacin para viajar a zonas infectadas por clera o
desde ellas. Ningn pas exige la aplicacin de vacunas contra el clera para
internamiento de la persona en l.
Notificacin. Los casos confirmados de clera deben ser notificados a las
autoridades sanitarias de cualquier pas en que ocurran o en que hubo contagio. Es
importante notificar inmediatamente a los departamentos estatales de salud los casos
supuestos o corroborados de clera atribuibles a V. cholerae O1 o O139 Bengala.
contacto desde el sitio de vacunacin, a cara, ojos u otros sitios. Otras complicaciones
graves incluyen eritema multiforme, encefalitis y encefalopata posvacunales, vaccinia
progresiva (vaccinia gangrenosa), eccema vaccinatum, vaccinia generalizada y vaccinia
letal. Las complicaciones mencionadas son raras, pero los lactantes estn expuestos a un
mayor peligro de complicacin por la vacunacin que los nios de mayor edad y los
adultos. Por la razn anterior, en Estados Unidos se ha diferido la vacunacin
antivariolosa hasta que el nio tenga ms de un ao de vida. Se recomienda el uso de
concentrado inmunoglobulnico contra vaccinia para tratar a personas con algunas
de las complicaciones comentadas. Cabra pensar tambin en el uso de cidofovir (se le
considera un nuevo frmaco de investigacin [investigational new drug, IND] que
puede conseguirse si se solicita a los CDC). A veces el virus de vaccinia se transmite
de una persona recin vacunada a un contacto susceptible, que incluye nios. La
transmisin del virus de vaccinia puede contenerse si se conserva el sitio de
vacunacin cubierto con un apsito semipermeable sobre un material absorbente como
la gasa y se cambia el apsito frecuentemente.
La vacuna antivariolosa no es recomendable para personas menores de 18 aos, y
en caso de una propagacin terrorista del virus de la viruela, las autoridades sanitarias
harn declaraciones y recomendaciones al respecto.
Precauciones y contraindicaciones:* En caso de que no se produzca la propagacin
intencional del virus de vacuna, no debe administrarse la vacuna antivariolosa a:
1) personas con el antecedente de dermatitis atpica (eccema) o que muestran tal
cuadro; 2) individuos con dermatosis agudas activas, crnicas o exfoliativas que alteran
la epidermis; 3) embarazadas o mujeres que intentan embarazarse en trmino de 28 das
despus de la vacunacin y 4) personas inmunodeficientes como resultado de infeccin
por el virus de inmunodeficiencia humana, cuadros autoinmunitarios, cncer,
radioterapia, frmacos inmunosupresores, inmunodeficiencias primarias y de otro tipo.
Otras contraindicaciones aplicables slo a candidatos a vacunacin, pero que no
incluyen los contactos muy cercanos de personas vacunadas son los individuos con
alergias a componentes de la vacuna; mujeres que alimentan al seno a su hijo,
individuos que utilizan corticosteroides tpicos en los ojos, personas con enfermedad
moderada o grave e individuos menores de 18 aos. Se puede obtener de la pgina
www.bt.cdc.gov informacin actual para los clnicos, en todos los aspectos de la viruela
y la vacuna antivariolosa. En caso de brote de viruela, los CDC difundirn directrices
especficas contra l.
* Centers for Diasease Control and Prevention. Smallpox vaccination and adverse events. MMWR Dispatch.
2003;52:1-29.
720 YERSINIA ENTEROCOLITICA Y YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS, INFECCIONES
Antimicrobianos
y frmacos similares
INTRODUCCIN
En algunas situaciones se recomienda usar agentes antimicrobianos para indicaciones
especficas diferentes de las que seala el fabricante en sus instrucciones (recomendaciones
del fabricante) aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA). En Estados
Unidos, una indicacin aprobada por la FDA denota que se han realizado estudios
adecuados y perfectamente comparativos y que, despus, la informacin ha sido revisada
por dicho organismo. Sin embargo, la prctica mdica aceptada a menudo incluye usos de
los frmacos que no estn incluidos en dichas recomendaciones aprobadas. El hecho de
que no se haya aprobado un producto para alguna indicacin particular no significa
necesariamente ineficacia, sino indica que no se han realizado los estudios apropiados o
que no se han sometido los datos a la FDA para ser aprobados para tal indicacin. El
empleo no aprobado no denota uso inapropiado, siempre y cuando pruebas mdicas
razonables lo justifiquen y la administracin del frmaco redunde en los mejores intereses
del paciente. La decisin de recetar un frmaco depende del mdico, quien debe
comparar los riesgos y beneficios de usarlo, haya recibido o no la aprobado de la FDA
para la indicacin especfica, y segn la edad del paciente.
Algunos agentes antimicrobianos con probado beneficio teraputico en seres
humanos no han sido aprobados por la FDA para emplear en nios o se piensa que
estn contraindicados en ellos ante sus posibles efectos txicos. Sin embargo, es posible
utilizar algunos de los frmacos como las fluoroquinolonas (en personas menores de 18
aos) y las tetraciclinas (en nios menores de ocho aos), en circunstancias especiales
despus de una valoracin cuidadosa de riesgos y beneficios. En tales casos es prudente
obtener el consentimiento informado antes de usarlos. Los datos siguientes definen
principios generales para la administracin de esta clase de frmacos.
Fluoroquinolonas
La administracin de fluoroquinolonas (como ciprofloxacina, enoxacina, gatifloxacina,
levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina, esparfloxacina y
trovafloxacina) generalmente est contraindicado, segn las instrucciones del fabricante
aprobadas por la FDA, en nios y adolescentes menores de 18 aos porque se ha
demostrado que esta categora de medicamentos lesiona el cartlago en todos los modelos
de animales jvenes estudiados, en dosis cercanas a las teraputicas necesarias. Se desconoce
el mecanismo de tal fenmeno lesivo. La pefloxacina, una fluoroquinolona que se ha usado
ampliamente en Francia, origina osteopata en nios y adultos. Adems, algunos datos
sugieren que el mesilato de alatrofloxacina y la trovafloxacina pueden ocasionar insuficiencia
heptica aguda que ha culminado en la muerte en algunas personas.
SECCIN 4
Antimicrobianos
y frmacos similares
INTRODUCCIN
En algunas situaciones se recomienda usar agentes antimicrobianos para indicaciones
especficas diferentes de las que seala el fabricante en sus instrucciones (recomendaciones
del fabricante) aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA). En Estados
Unidos, una indicacin aprobada por la FDA denota que se han realizado estudios
adecuados y perfectamente comparativos y que, despus, la informacin ha sido revisada
por dicho organismo. Sin embargo, la prctica mdica aceptada a menudo incluye usos de
los frmacos que no estn incluidos en dichas recomendaciones aprobadas. El hecho de
que no se haya aprobado un producto para alguna indicacin particular no significa
necesariamente ineficacia, sino indica que no se han realizado los estudios apropiados o
que no se han sometido los datos a la FDA para ser aprobados para tal indicacin. El
empleo no aprobado no denota uso inapropiado, siempre y cuando pruebas mdicas
razonables lo justifiquen y la administracin del frmaco redunde en los mejores intereses
del paciente. La decisin de recetar un frmaco depende del mdico, quien debe
comparar los riesgos y beneficios de usarlo, haya recibido o no la aprobado de la FDA
para la indicacin especfica, y segn la edad del paciente.
Algunos agentes antimicrobianos con probado beneficio teraputico en seres
humanos no han sido aprobados por la FDA para emplear en nios o se piensa que
estn contraindicados en ellos ante sus posibles efectos txicos. Sin embargo, es posible
utilizar algunos de los frmacos como las fluoroquinolonas (en personas menores de 18
aos) y las tetraciclinas (en nios menores de ocho aos), en circunstancias especiales
despus de una valoracin cuidadosa de riesgos y beneficios. En tales casos es prudente
obtener el consentimiento informado antes de usarlos. Los datos siguientes definen
principios generales para la administracin de esta clase de frmacos.
Fluoroquinolonas
La administracin de fluoroquinolonas (como ciprofloxacina, enoxacina, gatifloxacina,
levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina, esparfloxacina y
trovafloxacina) generalmente est contraindicado, segn las instrucciones del fabricante
aprobadas por la FDA, en nios y adolescentes menores de 18 aos porque se ha
demostrado que esta categora de medicamentos lesiona el cartlago en todos los modelos
de animales jvenes estudiados, en dosis cercanas a las teraputicas necesarias. Se desconoce
el mecanismo de tal fenmeno lesivo. La pefloxacina, una fluoroquinolona que se ha usado
ampliamente en Francia, origina osteopata en nios y adultos. Adems, algunos datos
sugieren que el mesilato de alatrofloxacina y la trovafloxacina pueden ocasionar insuficiencia
heptica aguda que ha culminado en la muerte en algunas personas.
724 INTRODUCCIN
Tetraciclinas
El uso de tetraciclinas en nios ha sido escaso porque pueden manchar permanentemente
la dentadura en quienes tienen menos de ocho aos de vida. Algunos estudios han
corroborado que las tetraciclinas y sus productos cromticos de degradacin que se
adhieren a los dientes, aparecen en la dentina y se incorporan de manera difusa en el
esmalte. Al parecer, el lapso crtico para que se manifiesten los efectos de tales frmacos
es el periodo de odontognesis hasta que se termina de formar el esmalte en los dientes
permanentes, y que concluye prcticamente a los ocho aos de vida, fecha despus de la
cual se pueden administrar las tetraciclinas sin que surja la preocupacin por las manchas
dentales. El grado de discroma al parecer depende de la dosis y la duracin del
tratamiento y el factor ms importante es la dosis total recibida. Adems de las manchas
en los dientes, las tetraciclinas pueden ocasionar hipoplasia del esmalte y un retardo
reversible en la rapidez de crecimiento seo.
Estas reacciones adversas posibles han hecho que se recurra a otros antimicrobianos
igualmente eficaces en casi todas las circunstancias en nios de corta edad en que
posiblemente las tetraciclinas sean eficaces. Sin embargo, en algunas situaciones los
beneficios de administrar una tetraciclina pueden ser mayores que los riesgos, en
particular si los otros frmacos se acompaan de notables efectos adversos o pudieran
ser menos eficaces. En tales casos, se justifica usar las tetraciclinas en nios de corta
edad; entre los ejemplos estaran las rickettsiosis letales como la fiebre maculada de las
724 INTRODUCCIN
Tetraciclinas
El uso de tetraciclinas en nios ha sido escaso porque pueden manchar permanentemente
la dentadura en quienes tienen menos de ocho aos de vida. Algunos estudios han
corroborado que las tetraciclinas y sus productos cromticos de degradacin que se
adhieren a los dientes, aparecen en la dentina y se incorporan de manera difusa en el
esmalte. Al parecer, el lapso crtico para que se manifiesten los efectos de tales frmacos
es el periodo de odontognesis hasta que se termina de formar el esmalte en los dientes
permanentes, y que concluye prcticamente a los ocho aos de vida, fecha despus de la
cual se pueden administrar las tetraciclinas sin que surja la preocupacin por las manchas
dentales. El grado de discroma al parecer depende de la dosis y la duracin del
tratamiento y el factor ms importante es la dosis total recibida. Adems de las manchas
en los dientes, las tetraciclinas pueden ocasionar hipoplasia del esmalte y un retardo
reversible en la rapidez de crecimiento seo.
Estas reacciones adversas posibles han hecho que se recurra a otros antimicrobianos
igualmente eficaces en casi todas las circunstancias en nios de corta edad en que
posiblemente las tetraciclinas sean eficaces. Sin embargo, en algunas situaciones los
beneficios de administrar una tetraciclina pueden ser mayores que los riesgos, en
particular si los otros frmacos se acompaan de notables efectos adversos o pudieran
ser menos eficaces. En tales casos, se justifica usar las tetraciclinas en nios de corta
edad; entre los ejemplos estaran las rickettsiosis letales como la fiebre maculada de las
USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS 725
Physicians y Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para identificar cuadros
clnicos en los cuales podra disminuir o cesar el uso de antimicrobianos sin menoscabo
de la atencin del paciente.*
OTITIS MEDIA
Es necesario clasificar los episodios de otitis media como otitis media aguda (acute
otitis media, AOM) u otitis media con derrame (otitis media effusion, OME).
Los antimicrobianos estn indicados para tratar AOM; sin embargo, el diagnstico
obliga a corroborar el derrame en el odo medio y la frecuencia de signos o
sntomas de un cuadro local o sistmico agudo.
La otitis media aguda puede ser tratada con un ciclo de cinco a siete das de
antimicrobianos en casi todos los nios de dos aos de edad o mayores. Los nios
de menor edad y los que tienen algn trastorno mdico primario, anormalidades
craneofaciales, otitis media crnica o recurrente o perforacin de la membrana
timpnica deben ser tratados con el ciclo regular de 10 das. Habr que utilizar en
los episodios iniciales de la otitis media aguda algn antimicrobiano de espectro
restringido (como la amoxicilina).
Es previsible que persista el derrame en el odo medio (OME) dos a tres meses
despus del tratamiento de AOM y no es necesario repetir la terapia.
Los antimicrobianos no estn indicados en el tratamiento inicial de OME; su
administracin puede estar indicada si los derrames persisten por tres meses o ms.
La profilaxia con antimicrobianos debe reservarse para erradicar AOM recurrente,
que se define como tres episodios, o ms, perfectamente corroborados y netos (o
ms) en un lapso de seis meses, o cuatro episodios o ms en 12 meses.
SINUSITIS AGUDA
Para hacer un diagnstico clnico de sinusitis bacteriana hay que cumplir con las
siguientes condiciones: secrecin nasal y tos diurna que no mejora durante 10 a 14
das, o signos y sntomas ms intensos de sinusitis aguda (temperatura de 39C o
mayor, hinchazn o dolor en la cara).
El resfriado comn es una rinosinusitis que suele incluir signos radiolgicos de
afeccin de senos paranasales; por tal razn, habr que realizar radiografas slo en
circunstancias escogidas e interpretarlas con cautela. La prctica de radiografas
puede estar indicada si los episodios de sinusitis son recurrentes o se sospecha que
han surgido complicaciones.
El tratamiento inicial de la sinusitis aguda con antimicrobianos debe incluir un
agente con el mnimo espectro que sea activo contra los posible patgenos.
tos/bronquitis
La presencia de un cuadro inespecfico con tos/bronquitis en nios, sea cul sea su
duracin, no justifica la administracin de antimicrobianos.
El tratamiento con antimicrobianos contra la tos perdurable (ms de 10 a 14 das)
* Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Schwartz B. Principles of judicious use of antimicrobial
agents for pediatric upper respiratory tract infections. Pediatrics. 1998;101:S163-S165; and Dowell SF,
Schwartz B, Phillips WR. Appropriate use of antibiotics for URIs in children: part II: Cough, pharyngitis
and the common cold. The Pediatric URI Consensus Team. Am Fam Phys. 1998;58:1335-1342, 1345.
USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS 727
pudiera estar indicado en algunas situaciones, que incluyen las infecciones por
Bordetella pertussis y Mycoplasma pneumoniae, y habr que practicar estudios
diagnsticos apropiados en tales infecciones. La tos ferina debe ser tratada con base
en las recomendaciones establecidas (vase Tos ferina, seccin 3). Mycoplasma
pneumoniae puede ocasionar bronquitis o neumona y tos duradera, por lo comn
en nios mayores de cinco aos; para su tratamiento puede recurrirse a un
macrlido (o a una tetraciclina en nios de ocho aos o mayores) (vase
Mycoplasma pneumoniae, infecciones, seccin 3). Los nios con alguna
neumopata crnica primaria diferente del asma (como la fibrosis qustica) se
pueden beneficiar de los antimicrobianos en las exacerbaciones agudas.
FARINGITIS
RESFRIADO COMN
* Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 1995; 44(RR-12):1-13.
USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS 727
pudiera estar indicado en algunas situaciones, que incluyen las infecciones por
Bordetella pertussis y Mycoplasma pneumoniae, y habr que practicar estudios
diagnsticos apropiados en tales infecciones. La tos ferina debe ser tratada con base
en las recomendaciones establecidas (vase Tos ferina, seccin 3). Mycoplasma
pneumoniae puede ocasionar bronquitis o neumona y tos duradera, por lo comn
en nios mayores de cinco aos; para su tratamiento puede recurrirse a un
macrlido (o a una tetraciclina en nios de ocho aos o mayores) (vase
Mycoplasma pneumoniae, infecciones, seccin 3). Los nios con alguna
neumopata crnica primaria diferente del asma (como la fibrosis qustica) se
pueden beneficiar de los antimicrobianos en las exacerbaciones agudas.
FARINGITIS
RESFRIADO COMN
* Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 1995; 44(RR-12):1-13.
728 USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
En Estados Unidos, los CDC han emprendido una campaa orientada a destacar la
importancia de una resistencia a los antimicrobianos de modo que participen clnicos,
instituciones asistenciales y pacientes en los intentos de evitar tal resistencia y favorecer
una atencin ms segura. La Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance se orienta a
cuatro estrategias integradas: evitar la infeccin, diagnosticarla y tratarla eficazmente,
usar con prudencia los antimicrobianos y evitar la transmisin. Se pueden obtener ms
datos de tal campaa en la pgina www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/.
730 CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
procanica
contina
Cuadro 4-1. Antibacterianos para usar en neonatos: dosis1 (mg/kg o U/kg) y frecuencia de administracin continuacin 732
BW, peso neonatal (birth weight); IV, va intravenosa; IM, va intramuscular; PO, va oral o producto ingerible.
1
Las dosis se indican en mg/kg de peso, salvo que se indique lo contrario.
2
La dosis ptima debe basarse en la cuantificacin de las concentraciones sricas, sobre todo en productos de bajo peso neonatal (menos de 1 500 g). En productos de bajsimo peso
(<1 200 g) quiz sea apropiado en la primera semana de vida la administracin cada 18 a 24 horas.
3
Las dosis de aminoglucsidos pueden ser distintas de las recomendadas por el fabricante en sus instrucciones.
4
En casos de meningitis se recomienda la dosis mayor. Algunos expertos recomiendan usar dosis todava mayores en la meningitis por estreptococos del grupo B.
5
No se ha determinado su inocuidad en lactantes y nios. Se prefiere el meropenem si hay que administrar un carbapenmico en neonatos.
6
Ser mejor no administrar el frmaco a neonatos hiperbilirrubinmicos, en particular los prematuros.
7
Dosis igual de ticarcilina y clavulanato potsico.
Nota: En lo sucesivo se usar el trmino tableta como equivalente de comprimido o pastilla.
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal
Dosis por kg de peso al da
Frmaco, nombre genrico Va de administracin Infecciones leves Infecciones graves Comentarios
(y comercial) o moderadas
Aminoglucsidos1
Amikacina (Amikin) IV, IM Inapropiados 15-22.5 mg en 3 dosis (dosis Algunos consultores
diaria del adulto, 15 mg/kg; recomiendan 30 mg en 3
dosis mxima, 1.5 g) dosis.
Gentamicina (Garamicina) IV, IM Inapropiada 3-7.5 mg en 3 dosis (la dosis Una dosis diaria
diaria del adulto es igual) (5-6 mg/kg cada 24 h)
est en investigacin en
nios.
Kanamicina (Kantrex) IV, IM Inapropiada 15-22.5 mg en 3 dosis (dosis Algunos consultores
diaria del adulto, 1-1.5 g) recomiendan 30 mg
en 3 dosis.
Neomicina (numerosos tipos) PO solamente 100 mg en 4 dosis 100 mg en 4 dosis Contra algunas infecciones
intestinales.
Paromomicina (Humatin) PO 30 mg en 3 dosis (dosis Inapropiada ...
mxima diaria para adulto,
4 g)
Tobramicina (Nebcin) IV, IM Inapropiada 3-7.5 mg en 3 dosis (dosis Est en fase de investigacin
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
convulsiones.
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin 734
2 g)
Cefalexina (Keflex) PO 25-50 mg en 3 a 4 dosis Inapropiado ...
(dosis diaria del adulto,
1-4 g)
Cefalotina (Keflin) IV, IM 80-100 mg en 4 dosis 100-150 mg en 4 a 6 dosis ...
(dosis diaria del adulto, (dosis diaria del adulto,
2-4 g) 8-12 g)
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
Dosis por kg de peso al da
Frmaco, nombre genrico Va de administracin Infecciones leves Infecciones graves Comentarios
(y comercial) o moderadas
Cefdinir (Omnicef ) PO 14 mg en 1 o 2 dosis Inapropiado Actividad inadecuada
(dosis mxima 600 mg/da) contra neumococos
resistentes.
Cefditorn (Spectracef ) PO 800 mg en 2 dosis No se dispone de datos No se ha aprobado para
nios menores de 12 aos.
Cefepima (Maxipime) IV, IM 100-150 mg en 3 dosis 150 mg en 3 dosis (dosis No se ha aprobado para
(dosis diaria del adulto, diaria del adulto, 2-4 g) tratamiento de la
1-2 g) meningitis.
Cefonicid (Monocid) IV, IM 20-40 mg en una dosis No se dispone de datos No se ha aprobado para
(dosis diaria mxima del utilizar en nios.
adulto, 2 g)
Cefoperazona (Cefobid) IV, IM 100-150 mg en 2 o 3 dosis No se dispone de datos No se ha aprobado para
(dosis diaria mxima del utilizar en nios.
adulto, 4 g)
Cefotaxima (Claforan) IV, IM 75-100 mg 3 o 4 dosis 150-200 mg en 3 o 4 dosis Para tratar la meningitis se
(dosis diaria del adulto, (dosis diaria del adulto, puede usar un rgimen de
4-6 g) 8-10 g) 300 mg en 3 o 4 dosis.
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin 736
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
Dosis por kg de peso al da
Frmaco, nombre genrico Va de administracin Infecciones leves Infecciones graves Comentarios
(y comercial) o moderadas
Ceftriaxona (Rocephin) IV, IM 50-75 mg en 1 o 2 dosis 80-100 mg en 1 o 2 dosis Dosis mayores son
(dosis diaria del adulto, 2 g) (dosis diaria del adulto, 4 g) adecuadas en caso de
meningitis neumoccica
resistente a la penicilina.
Clindamicina (Cleocin) IM, IV 15-25 mg en 3 a 4 dosis 25-40 mg en 3 a 4 dosis Activo contra anaerobios,
(dosis diaria del adulto, (dosis diaria del adulto, en particular especies de
600 mg-3.6 g) 1.2-2.7 g) Bacteroides. Activo contra
muchos neumococos
resistentes a mltiples
frmacos.
737
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin 738
dispone de una
presentacin ingerible
(palmitato).
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
Dosis por kg de peso al da
Frmaco, nombre genrico Va de administracin Infecciones leves Infecciones graves Comentarios
(y comercial) o moderadas
Fluoroquinolonas3
Ciprofloxacina (Cipro) PO 20-30 mg en 2 dosis (dosis 30 mg en 2 dosis (dosis No se ha aprobado su uso
diaria del adulto, 0.5-1.5 g) diaria del adulto, 1.0-1.5 g) para personas menores de
18 aos;3 sin embargo, la
ciprofloxacina tiene
indicaciones selectivas en
nios y adolescentes
(vase texto, al inicio de
esta seccin).
IV Inapropiada 20-30 mg en 2 dosis (dosis ...
diaria del adulto,
400-800 mg en 2 dosis)
Macrlidos/estreptograminas
Eritromicinas (diversos tipos) PO 30-50 mg en 2 a 4 dosis Inapropiadas Se le expende en preparados
(dosis diaria del adulto, de base, estearato,
1-2 g) etilsuccinato y estolato.
IV Inapropiadas 15-50 mg en 4 dosis Administrar en goteo
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
al da durante 5 das.
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin 740
dosis.
Oxazolidinonas
Linezolid (Zyvox) PO, IV 20-30 mg en 3 dosis 20-30 mg en 3 dosis (dosis Pueden ocasionar
(dosis diaria del adulto, diaria del adulto, 1 200 mg) mielosupresin.
800 mg)
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
Dosis por kg de peso al da
Frmaco, nombre genrico Va de administracin Infecciones leves Infecciones graves Comentarios
(y comercial) o moderadas
PENICILINAS2
Penicilinas de amplio espectro
Ampicilina (diversos tipos) IV, IM 100-150 mg en 4 dosis 200-400 mg en 4 dosis Se recomienda usar una
(dosis diaria del adulto, (dosis diaria del adulto, dosis mayor para tratar
2-4 g) 6-12 g) la meningitis.
PO 50-100 mg en 4 dosis Inapropiada En 20% de los pacientes
(dosis diaria del adulto, surge diarrea.
2-4 g)
Ampicilina-sulbactam (Unasyn) IV 100-150 mg de ampicilina 200-400 mg de ampicilina No se ha aprobado para
en 4 dosis en 4 dosis (dosis diaria del usar en lactantes y nios.
adulto, 6-12 g)
Amoxicilina (diversos tipos) PO 25-50 mg en 3 dosis (dosis Inapropiada Usar una dosis mayor
diaria del adulto, 750 mg- (80-90 mg en 2 dosis)
1.5 g) contra otitis media
causada por neumococos
resistentes a penicilina.
Amoxicilina-cido clavulnico
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
742
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin 744
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
Dosis por kg de peso al da
Frmaco, nombre genrico Va de administracin Infecciones leves Infecciones graves Comentarios
(y comercial) o moderadas
IV Inapropiado 8-12 mg de trimetoprim y Si es imposible contar con
40-60 mg de sulfametoxazol la presentacin ingerible o
en 4 dosis no se le puede administrar,
habr que usar la
presentacin intravenosa.
O
20 mg de trimetoprim, Tratamiento de infeccin
100 mg de sulfametoxazol por Pneumocystis.
en 4 dosis
Tetraciclinas (diversos tipos) IV Inapropiadas 10-25 mg en 2 a 4 dosis Las tetraciclinas manchan
(dosis diaria del adulto, los dientes en desarrollo;
1-2 g) usar slo en nios de 8
aos o mayores, excepto
en situaciones en que los
beneficios de su
administracin rebasen los
riesgos y otros frmacos
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin 746
contina
Cuadro 4-2. Empleo de antibacterianos en nios despus del periodo neonatal continuacin
Dosis por kg de peso al da
Frmaco, nombre genrico Va de administracin Infecciones leves Infecciones graves Comentarios
(y comercial) o moderadas
Vancomicina (Vancocin, IV 40 mg en 3 a 4 dosis (dosis 40-60 mg en 4 dosis (dosis En la meningitis, habr que
Vancoled, Vancor) diaria parea el adulto,6 1-2 g) diaria del adulto,6 2-4 g) administrar en un lapso
una dosis de 60 mg/kg de
de 60 min como mnimo,
peso; no se necesita medir
en forma sistemtica y
seriada las concentraciones
en suero.
6
En adultos, la dosis diaria se divide en dos a cuatro fracciones.
Si se desea mayor informacin sobre frmacos individuales, consltese Physicians Desk Reference (Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex) o
http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.Command.
747
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes, 748
O
Doxiciclina, 100 mg ingeridos dos veces al
da durante 7 das
T. vaginalis ... Nios que pesan menos de 45 kg:
Metronidazol, 15 mg/kg al da, ingeridos
en tres fracciones (dosis mxima, 2 g/da)
durante 7 das
749
contina
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes, 750
O
Valaciclovir (1 g ingerido dos veces
al da) durante 7-10 das
Vulvovaginitis en adolescentes T. vaginalis Metronidazol, 2 g ingeridos ...
en una sola dosis
O
Metronidazol, 500 mg dos veces
al da durante 7 das
contina
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes,
conforme al sndrome que tengan continuacin
Se incluyen los regmenes preferidos. Para mayor informacin sobre otros regmenes aceptables y enfermedades no
incluidas, vanse las recomendaciones respectivas en los resmenes de enfermedades especficas, en la seccin 3.
Adems, los Centers for Disease Control and Prevention publicaron en 2002 las recomendaciones revisadas para el tratamiento
de las enfermedades de transmisin sexual.1
Sndrome Microorganismos/ Tratamiento de Tratamiento
entidades patolgicas adolescentes del lactante/nio
Vaginosis bacteriana Metronidazol, 500 mg ingeridos ...
dos veces al da durante 7 das
O
Gel de metronidazol, 0.75%,
un aplicador completo (5 g)
intravaginal una vez al da
durante 5 das
O
Crema de clindamicina al 2%,
con aplicador completo (5 g)
por va intravaginal a la hora
de acostarse, durante 7 das
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
O
Metronidazol, 2 g ingeridos
en una sola dosis
O
Clindamicina, 300 mg ingeridos
dos veces al da durante 7 das
O
751
contina
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes, 752
contina
Cuadro 4-3. Directrices para tratar enfermedades de transmisin sexual en nios y adolescentes, 754
O
Extirpacin quirrgica
IM, intramuscular; STD, enfermedad de transmisin sexual (sexually transmitted disease); PID, enfermedad inflamatoria plvica (pelvic inflammatory disease).
1
Si se desea ms informacin y recomendaciones, consltese Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-2002.
MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-80. Algunos regmenes no estn indicados para embarazadas adolescentes.
2
No deben utilizarse las quinolonas contra infecciones adquiridas en Asia o pases del Pacfico, incluida Hawaii. No es recomendable usar quinolonas para tratar
infecciones adquiridas en California.
3
La ciprofloxacina, la ofloxacina y la levofloxacina estn contraindicadas en embarazadas y mujeres que amamantan y en personas menores de 18 aos.
4
No se ha valorado su inocuidad en nios, y su uso est contraindicado en embarazadas.
Cuadro 4-4. Regmenes recomendados contra la candidiasis vulvovaginal
Agentes intravaginales:
Butoconazol, crema al 2%, 5 g, por va intravaginal durante 3 das1,2
O
Butoconazol, crema al 2% (liberacin sostenida), 5 g en una sola aplicacin intravaginal
O
Clotrimazol, crema al 1%, 5 g, aplicacin intravaginal durante 7-14 das1,2
O
Clotrimazol, tableta vaginal de 100 mg durante 7 das1
O
Clotrimazol, tableta vaginal de 100 mg, 2 tabletas durante 3 das1
O
Clotrimazol, tableta vaginal de 500 mg, una tableta en una sola aplicacin1
O
Miconazol, crema al 2%, 5 g en aplicacin intravaginal durante 7 das1,2
O
Miconazol, vulo vaginal de 200 mg, un vulo durante 3 das1,2
O
Miconazol, vulo vaginal de 100 mg, un vulo durante 7 das1,2
O
Nistatina, tableta vaginal de 100 000 U, una tableta durante 14 das
O
Tioconazol, pomada al 6.5%, 5 g, en una sola aplicacin intravaginal1,2
O
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Pirimidinas
Entre los antimicticos pirimidnicos se ha aprobado en Estados Unidos nicamente
la flucitosina (5-fluorocitosina) para usar en nios. El frmaco en cuestin tiene un
espectro de actividad limitado contra hongos y la posibilidad de causar efectos txicos
(cuadro 4-5); si se usa como agente nico, suele surgir resistencia a l. La flucitosina se
administra en combinacin con la anfotericina B contra la meningitis criptococcica
e infecciones por Candida que pueden ser letales, como la meningitis.
Azoles
Cuatro azoles ingeribles, que incluyen ketoconazol y, en particular, fluconazol,
itraconazol y voriconazol, tienen un espectro relativamente amplio de actividad contra
hongos comunes y podran ser usados en vez de la anfotericina B en algunos pacientes
ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS 757
Pirimidinas
Entre los antimicticos pirimidnicos se ha aprobado en Estados Unidos nicamente
la flucitosina (5-fluorocitosina) para usar en nios. El frmaco en cuestin tiene un
espectro de actividad limitado contra hongos y la posibilidad de causar efectos txicos
(cuadro 4-5); si se usa como agente nico, suele surgir resistencia a l. La flucitosina se
administra en combinacin con la anfotericina B contra la meningitis criptococcica
e infecciones por Candida que pueden ser letales, como la meningitis.
Azoles
Cuatro azoles ingeribles, que incluyen ketoconazol y, en particular, fluconazol,
itraconazol y voriconazol, tienen un espectro relativamente amplio de actividad contra
hongos comunes y podran ser usados en vez de la anfotericina B en algunos pacientes
ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS 757
Pirimidinas
Entre los antimicticos pirimidnicos se ha aprobado en Estados Unidos nicamente
la flucitosina (5-fluorocitosina) para usar en nios. El frmaco en cuestin tiene un
espectro de actividad limitado contra hongos y la posibilidad de causar efectos txicos
(cuadro 4-5); si se usa como agente nico, suele surgir resistencia a l. La flucitosina se
administra en combinacin con la anfotericina B contra la meningitis criptococcica
e infecciones por Candida que pueden ser letales, como la meningitis.
Azoles
Cuatro azoles ingeribles, que incluyen ketoconazol y, en particular, fluconazol,
itraconazol y voriconazol, tienen un espectro relativamente amplio de actividad contra
hongos comunes y podran ser usados en vez de la anfotericina B en algunos pacientes
758 ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS
(vase cuadro 4-5). Son escasos los datos disponibles de la inocuidad y eficacia de los
azoles en nios, y no se han realizado estudios que los comparen con la anfotericina B.
Los azoles se pueden administrar fcilmente y son escasos sus efectos txicos, pero su
uso puede verse limitado por la frecuencia de sus interacciones con medicamentos que
se administran concomitantemente. Las interacciones en cuestin pueden hacer que
disminuyan las concentraciones sricas de los azoles (lo que menoscaba la actividad
teraputica) o surgir efectos txicos inesperados del otro frmaco que se administra (p.
ej., mayores concentraciones sricas del frmaco administrado concomitantemente, que
son consecuencia de la alteracin del sistema del citocromo P-450). El mdico, al
analizar el empleo de tales compuestos debe revisar con sumo cuidado el uso de otros
medicamentos concomitantes para evitar posibles desenlaces clnicos adversos. Otra
limitacin posible de los azoles es la aparicin de resistencia en los hongos,
particularmente especies de Candida resistentes al fluconazol. El uso de este ltimo
frmaco en el tratamiento o la profilaxia ha hecho que aumente la frecuencia de
especies diferentes de Candida albicans como causa de infecciones hematgenas. El
voriconazol es un derivado triazlico del fluconazol con actividad similar al itraconazol
y ha sido aprobado en Estados Unidos por la FDA como tratamiento primario contra
invasin por especies de Aspergillus y contra la infeccin refractaria por Scedosporium
apiospermum (la forma asexual de P. boydii) o especies de Fusarium. Este nuevo agente
tambin es activo contra otros hongos oportunistas. Los datos del uso de voriconazol en
nios son escasos.
Equinocandinas
El acetato de caspofungina es un lipopptido hidrosoluble que ha sido aprobado
en Estados Unidos por la FDA para tratar aspergilosis invasora en nios que son
refractarios o no toleran otros antimicticos. No se han realizado investigaciones
clnicas que valoren su inocuidad o eficacia en dicha poblacin. La caspofungina, a
semejanza de los azoles, genera interacciones medicamentosas importantes. El cuadro
4-6 seala recomendaciones para el uso de anfotericina B, flucitosina, azoles,
caspofungina y otros antimicticos contra micosis graves.
758 ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS
(vase cuadro 4-5). Son escasos los datos disponibles de la inocuidad y eficacia de los
azoles en nios, y no se han realizado estudios que los comparen con la anfotericina B.
Los azoles se pueden administrar fcilmente y son escasos sus efectos txicos, pero su
uso puede verse limitado por la frecuencia de sus interacciones con medicamentos que
se administran concomitantemente. Las interacciones en cuestin pueden hacer que
disminuyan las concentraciones sricas de los azoles (lo que menoscaba la actividad
teraputica) o surgir efectos txicos inesperados del otro frmaco que se administra (p.
ej., mayores concentraciones sricas del frmaco administrado concomitantemente, que
son consecuencia de la alteracin del sistema del citocromo P-450). El mdico, al
analizar el empleo de tales compuestos debe revisar con sumo cuidado el uso de otros
medicamentos concomitantes para evitar posibles desenlaces clnicos adversos. Otra
limitacin posible de los azoles es la aparicin de resistencia en los hongos,
particularmente especies de Candida resistentes al fluconazol. El uso de este ltimo
frmaco en el tratamiento o la profilaxia ha hecho que aumente la frecuencia de
especies diferentes de Candida albicans como causa de infecciones hematgenas. El
voriconazol es un derivado triazlico del fluconazol con actividad similar al itraconazol
y ha sido aprobado en Estados Unidos por la FDA como tratamiento primario contra
invasin por especies de Aspergillus y contra la infeccin refractaria por Scedosporium
apiospermum (la forma asexual de P. boydii) o especies de Fusarium. Este nuevo agente
tambin es activo contra otros hongos oportunistas. Los datos del uso de voriconazol en
nios son escasos.
Equinocandinas
El acetato de caspofungina es un lipopptido hidrosoluble que ha sido aprobado
en Estados Unidos por la FDA para tratar aspergilosis invasora en nios que son
refractarios o no toleran otros antimicticos. No se han realizado investigaciones
clnicas que valoren su inocuidad o eficacia en dicha poblacin. La caspofungina, a
semejanza de los azoles, genera interacciones medicamentosas importantes. El cuadro
4-6 seala recomendaciones para el uso de anfotericina B, flucitosina, azoles,
caspofungina y otros antimicticos contra micosis graves.
Cuadro 4-5. Dosis recomendadas de antimicticos parenterales e ingeribles
Frmaco Va de Dosis (al da) Reacciones adversas2,3
administracin1
Anfotericina B (vase texto en esta IV 0.25-0.5 mg/kg inicialmente y se aumenta Fiebre, escalofros, sntomas de vas
seccin Antimicticos contra segn se tolere a 0.5-1.5 mg/kg de peso; gastrointestinales, cefalea, hipotensin,
micosis sistmicas, en busca administrar en goteo endovenoso en una disfuncin renal, hipocaliemia, anemia,
de informacin detallada) sola dosis durante 2 h; 0.5-1.0 mg/kg arritmias, neurotoxicidad, anafilaxia
semanalmente como terapia supresora
IT 0.025 mg, aumentar a 0.5 mg, dos veces Cefalea, sntomas de vas gastrointestinales,
por semana aracnoiditis/radiculitis
Anfotericina B, complejo lpido IV 5 mg/kg de peso en goteo en venoclisis Fiebre, escalofros, otras reacciones
de (Abelcet)4,5 durante 2 h que surgen con la anfotericina B, pero
menor nefrotoxicidad; hepatotoxicidad
Anfotericina B, complejo de, IV 3-6 mg/kg en goteo con velocidad Fiebre, escalofros, otras reacciones
y sulfato de colesteril de 1 mg/kg por hora que surgen con la anfotericina B, pero
(Amphotec)4,5 menor nefrotoxicidad; hepatotoxicidad
Anfotericina B en liposomas IV 3-5 mg/kg en goteo endovenoso Fiebre, escalofros, otras reacciones que
(AmBisome)4,5 durante 1-2 h surgen con anfotericina B, pero menor
nefrotoxicidad; hepatotoxicidad
Caspofungina4,5 IV Adultos: 70 mg, dosis inicial para seguir Fiebre, erupcin, prurito, flebitis, cefalea,
con 50 mg una vez al da sntomas de vas gastrointestinales, anemia.
No se recomienda el uso simultneo con
ciclosporina, salvo que los posibles
beneficios sean mayores que los riesgos
PARENTERALES E INGERIBLES
potenciales.
Clotrimazol PO Una tableta de 10 mg cinco veces al da Sntomas de vas gastrointestinales,
(disuelta lentamente en la boca) hepatotoxicidad
DOSIS RECOMENDADAS DE ANTIMICTICOS PARENTERALES E INGERIBLES
Flucitosina PO 50-150 mg/kg al da en cuatro fracciones Supresin de mdula sea, disfuncin renal,
a intervalos de 6 h (ajustar la dosis si sntomas de vas gastrointestinales,
DOSIS RECOMENDADAS DE ANTIMICTICOS
contina
Cuadro 4-5. Dosis recomendadas de antimicticos parenterales e ingeribles 760
definido suficientemente su eficacia o es un frmaco alternativo; M, usar en casos leves o moderadamente graves; S, se recomienda la combinacin si la infeccin
es grave (severa) o hay ataque del sistema nervioso central.
2
No se ha definido su eficacia y su inocuidad en nios.3
3
Por lo comn en combinacin con itraconazol o una sulfonamida.
FRMACOS CONTRA MICOSIS INVASORAS Y OTRAS DE GRAVEDAD EN NIOS
contina
Cuadro 4-7. Productos tpicos contra micosis superficiales continuacin 764
Otros productos
Genciana, violeta 2% S ... 2 Manchas
de (OTC)
Selenio, sulfuro 2.5% L, Sh Exsel 1 Contra la tia de la cabeza, para disminuir la formacin
de (OTC) de esporas y aminorar la posible propagacin de un
dermatfito.
1% Sh Head & Shoulders, 1 Contra la tia de la cabeza, para disminuir la formacin
Selsun Blue de esporas y aminorar la posibilidad de propagacin
de un dermatofito.
Rx, medicamento que se obtiene slo con receta; C, crema; L, locin; O, pomada o ungento (ointment); S, solucin; OTC, producto que se obtiene sin receta (over the counter);
Com, combinaciones; Sh, champ (shampoo); P, polvo o talco (powder); Sp, nebulizador (spray); F, espuma (foam).
1
Conviene consultar al farmacutico respecto a presentaciones y frmulas disponibles o nuevas. Utilizan los productos de referencia Facts and Comparisons (Facts and Comparisons,
St Louis, MO [Division of Lippincott Williams & Wilkins]).
2
PRODUCTOS TPICOS CONTRA MICOSIS SUPERFICIALES
Hay que administrar con mucha cautela los corticosteroides tpicos en nios de corta edad y en zonas de piel delgada (como el rea del paal). En estas circunstancias puede surgir
una gran exposicin de tipo sistmico que culmine en la supresin endgena de la sntesis de corticosteroides y la posibilidad de efectos adversos graves. Entre estos ltimos estn
dermatitis irritativa, foliculitis, hipertricosis, erupciones acneiformes, hipopigmentacin, dermatitis peribucal, dermatitis alrgica por contacto, maceracin, infeccin secundaria,
atrofia cutnea, estras y miliaria.
3
No se fabrica ya la crema de Lotrisone; se puede obtener la locin.
4
Cualquier preparado tpico tiene la capacidad de irritar la piel y ocasionar prurito, ardor, sensaciones punzantes, eritema, edema, vesculas o ppulas.
Si se desea ms informacin sobre frmacos individuales, vase Physicians Desk Reference (Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex) o
http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.Command.
765
Cuadro 4-8. Antivricos contra infecciones no producidas por VIH 766
de riesgo.
Encefalitis por HSV IV 30 mg/kg al da en 3 fracciones durante un
mnimo de 14 a 21 das.
ANTIVRICOS CONTRA INFECCIONES NO
hidratacin.
Famciclovir (Famvir) Infeccin genital por HSV Oral Para adolescentes, 750 mg/da en 3 fracciones durante 7 a 10 das.
Infeccin genital recurrente y episdica Oral Para adolescentes, 250 mg/da en 2 fracciones durante 5 das.
por HSV
Terapia supresora diaria Oral Para adolescentes, 250-500 mg/da en 2 fracciones durante un
ao; en ese momento revalorar en busca de recidiva de la
767
Ganciclovir (Cytovene) Retinitis adquirida por CMV en el IV 10 mg/kg al da en 2 fracciones durante 14 a 21 das;
hospedador inmunodeficiente4 para supresin por largo tiempo, 5 mg/kg al da durante 5 a 7
das por semana.
Profilaxia contra CMV en hospedador IV 10 mg/kg al da en 2 fracciones durante una semana; seguir
de alto riesgo con 5 mg/kg al da, una dosis durante 100 das.
Oral 1 g ingerido tres veces al da.
Lamivudina (Epivir-HBV) Tratamiento de la hepatitis B crnica Oral Para nios de 2 aos y mayores, 3 mg/kg al da
(mximo 100 mg/da).
Oseltamivir (Tamiflu) Influenza A y B: tratamiento Oral5 Tratamiento para nios de uno a 12 aos: 15 kg o menos de
peso: 30 mg, dos veces al da; ms de 15 kg a 23 kg: 45 mg,
dos veces al da; ms de 23 kg a 40 kg: 60 mg, dos veces al da;
ms de 40 kg: 75 mg dos veces al da. Profilaxia, 13 aos o ms:
75 mg dos veces al da. Vase Influenza (seccin 3).
Influenza A y B: profilaxia Oral5 Para adolescentes (13 aos de edad o ms): 75 mg al da.
ANTIVRICOS CONTRA INFECCIONES NO PRODUCIDAS POR VIH
Ribavirina (Virazole) Tratamiento de la infeccin por virus Aerosol Se administra con un generador de partculas finas en una
sincicial respiratorio solucin de 6 g en 300 ml de agua estril (20 mg/ml), durante
18 h al da durante 3 a 7 das o 6 g en 100 ml de agua estril
durante 2 h, tres veces al da; en algunos pacientes se necesita a
veces un tratamiento ms largo.
contina
Cuadro 4-8. Antivricos contra infecciones no producidas por VIH continuacin
Nombre genrico Indicacin Va Dosis recomendada usualmente
(comercial) de Administracin
Ribavirina (Rebetol) Tratamiento de la hepatitis C en Oral Se sugiere una dosis fija con base en el peso corporal: 25 a 36 kg:
combinacin con interfern 200 mg am y pm; ms de 36 a 49 kg: 200 mg am y 400 mg
pm; ms de 49 a 61 kg: 400 mg am y pm; ms de 61 a 75 kg:
400 mg am y 600 mg pm; ms de 75 kg: 600 mg am y pm.
Rimantadina (Flumadine) Influenza A: tratamiento y profilaxia Oral Tratamiento:
13 aos y mayores, 200 mg/da en 2 fracciones
Profilaxia:
1 a 9 aos: 5 mg/kg al da; dosis mxima 150 mg/da en
2 fracciones
10 aos y mayores, con menos de 40 kg de peso; 5 mg/kg al da
en 2 fracciones; 40 kg o ms: 200 mg/da en 2 fracciones
Vase Influenza (seccin 3).
Valaciclovir (Valtrex) Infeccin genital por HSV Oral Para adolescentes, 2 g/da en 2 fracciones durante 7 a 10 das.
Infeccin genital recurrente y episdica Oral Para adolescentes, 1 g/da en 2 fracciones durante 5 das.
con HSV Para adolescentes, 500-1 000 mg una vez al da durante un ao,
Terapia supresora diaria contra infeccin Oral y a partir de esa fecha revalorar al paciente en busca de recidivas.
por HSV
Zanamivir (Relenza) Influenza A y B: tratamiento Inhalacin Tratamiento de nios de 7 aos o ms y adultos: 10 mg dos
veces al da. Vase Influenza (seccin 3). No se ha aprobado
para utilizar con fin profilctico.
IV, intravenoso; IO, intraocular; HSV, virus de herpes simple (herpes simplex virus); CMV, virus citomeglico (cytomegalovirus).
1
Es necesario disminuir la dosis en personas con deficiencia de la funcin renal.
2
ANTIVRICOS CONTRA INFECCIONES NO PRODUCIDAS POR VIH
de la transcriptasa inversa
Frmaco (siglas)/ Dosis1 Instrucciones especiales
nombre comercial
Abacavir (ABC)/Ziagen Neonatos: uno a 3 meses de edad: 8 mg/kg El mdico, al recetar abacavir, debe dar al paciente
dos veces al da (posologa en estudio) una tarjeta de precauciones que incluya signos y
Componente de Combivir Nios y adolescentes: 8 mg/kg, dos veces al da; sntomas de hipersensibilidad a dicho frmaco.
dosis mxima, 300 mg dos veces al da
Adultos: 300 mg dos veces al da
Didanosina (ddI)/Videx Lmites usuales para nios: 90-120 mg/m2 Todas las presentaciones, excepto Videx EC,
cada 12 h contienen agentes neutralizantes o anticidos.
Neonatos (menos de 90 das): 100 mg/m2 Los alimentos disminuyen la absorcin;
de 14 das a 6 semanas de edad se administrar ddI con el estmago vaco (1 h antes
de la comida o 2 h despus).
Adolescentes y adultos: Administracin concomitante de quinolonas: se
Ms de 60 kg de peso: 200 mg, dos veces al da administrar ddI 2 h despus de la dosis de
Menos de 60 kg de peso: 125 mg dos veces al da quinolona o 6 h antes de administrarla.
Videx EC, adolescentes y adultos: En el caso de solucin ingerible: se agitar
Ms de 60 kg de peso: 400 mg una vez al da perfectamente el recipiente y se conservar en
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
Menos de 60 kg de peso: 250 mg una vez al da refrigeracin; mezcla estable durante 30 das.
Estavudina (d4T)/Zerit Nios: 1 mg/kg cada 12 h (peso de 30 kg o menos) Se puede administrar junto con alimentos.
Neonatos: desde el nacimiento hasta los 13 das: En el caso de la solucin ingerible: agitar
0.5 mg/kg cada 12 h perfectamente el recipiente y conservarlo en
mayores de 13 das: 1 mg/kg cada 12 h refrigeracin; la solucin es estable durante 30 das.
Adolescentes y adultos:
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
contina
Cuadro 4-9. Caractersticas de los antirretrovricos: inhibidores nuclesidos/nuclotidos
de la transcriptasa inversa continuacin
Frmaco (siglas)/ Dosis1 Instrucciones especiales
nombre comercial
Lamivudina (3TC)/Epivir Neonatos (menos de 30 das): est en fase de En el caso de una solucin ingerible: almacenar a
Componente de Combivir, Trizivir estudio clnico: 2 mg/kg cada 12 h temperatura ambiente.
Disminuir la dosis en nios con deficiencia
de la funcin renal.
Adolescentes y adultos: 150 mg dos veces al da
Tenofovir (DF)/Viread Nios: se desconoce El tenofovir debe ingerirse con los alimentos para mejorar
Neonatos: se desconoce su biodisponibilidad.
Adolescentes y adultos: 300 mg/da Si se usa en combinacin con ddI, el tenofovir debe ingerirse
2 h antes de ddI o 1 h despus de su administracin.
Es mejor no administrarlo a personas con insuficiencia renal
(depuracin de creatinina <60 ml/min).
Zalcitabina (ddC)/HIVID Dosis usual para nios: 0.01 mg/kg cada 8 h Administrar con el estmago vaco (1 h antes de un alimento
Lmites de dosis para nios: 0.005 a 0.01 mg/kg o 2 h despus de consumido).
cada 8 h Disminuir dosis en pacientes con deficiencia de la funcin
Neonatos: se desconoce renal.
Adolescentes y adultos: 0.75 mg, tres veces al da
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
Zidovudina (AZT, ZDV)/Retrovir Dosis usual para nios: (ms de 6 semanas de vida) Se puede administrar con alimentos.
Va oral: 160 mg/m2, cada 8 h
Componente de Combivir, Trizivir Lmites de dosis para nios: 90-180 mg/m2 cada 6 a 8 h Consltese cada frmaco individual en busca de informacin.
Algunos expertos utilizan una dosis de 180 mg/m2
cada 12 h en combinaciones con otros antirretrovricos.
Profilaxia en neonatos (desde el nacimiento hasta las
6 semanas de vida)
Oral: 2 mg/kg cada 6 h
IV: 1.5 mg/kg cada 6 h
771
contina
Cuadro 4-9. Caractersticas de los antirretrovricos: inhibidores nuclesidos/nuclotidos 772
IV, intravenosa.
1
Posologa para adolescentes segn las etapas de Tanner: los jvenes en los comienzos de la pubertad (etapas I y II de Tanner) deben seguir un esquema posolgico para nios, y los
que estn a finales de la pubertad (etapa V de Tanner) seguirn los esquemas de adultos. Los jovencitos que estn en el punto medio de la fase de crecimiento rpido (nias en
etapa III de Tanner y varones en etapa IV de Tanner) deben ser vigilados minuciosamente para corroborar la eficacia del medicamento y detectar efectos txicos cuando se siguen
directrices para adultos o nios.
Si se desea ms informacin sobre frmacos individuales, vase (Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex) o
http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.Command o www.aidsinfo.nih.gov/.
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
Cuadro 4-10. Caractersticas de los antirretrovricos: inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa
Frmaco (siglas)/ Dosis Instrucciones especiales
nombre comercial
Delavirdina (DLV)/Rescriptor Nios: se desconoce Se puede administrar con los alimentos.
Neonatos: se desconoce Es importar ingerirlo 1 h antes de ddI o 1 h despus (a
Adolescentes y adultos: 400 mg tres veces al da excepcin de la presentacin de liberacin extendida) o
anticidos.
Las tabletas de 100 mg se disuelven en agua y habr que
ingerir en forma rpida la dispersin resultante.
Con las tabletas de 200 mg no se puede preparar la
dispersin mencionada.
Efavirenz (EFV)/Sustiva Nios (mayores de 3 aos): se administra una vez al da. El efavirenz debe ingerirse en ayunas.
Peso corporal de 10 a menos de 15 kg: 200 mg; Las cpsulas se pueden abrir y agregar a lquidos o
15 a menos de 20 kg: 250 mg; 20 a menos de 25 kg: alimentos, pero efavirenz tiene un sabor picante; para
300 mg; 25 a menos de 32.5 kg: 350 mg; 32.5 disimularlo puede utilizarse jalea de uva.
a menos de 40 kg: 400 mg; 40 kg y ms: 600 mg. Se recomienda administrar el frmaco a la hora de
No hay datos de las dosis apropiadas para nios acostarse, particularmente en las primeras 2 a
menores de 3 aos. 4 semanas de tratamiento para mejorar la tolerancia
Adolescentes y adultos: 600 mg, una vez al da del sistema nervioso central a los efectos adversos.
Es mejor no usar el frmaco en el embarazo, y las
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
contina
Cuadro 4-10. Caractersticas de los antirretrovricos: inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa continuacin 774
ddI, didanosina.
1
Nota: los frmacos metabolizados por el sistema de citocromo P-450 3A (CYP 3A) del hgado tienen la capacidad de originar interacciones considerables con diversos
medicamentos y algunas de ellas pueden ser letales. Las interacciones se sealan en detalle en Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using antiretroviral agents
among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations of the Panel on Clinical Practice for Treatment of HIV. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-7):1-56 y en
www.aidsinfo.nih.gov y en las instrucciones de la compaa farmacutica. Dichas interacciones no se repetirn en este documento, por lo que los profesionales asistenciales deben
revisar tal informacin para conocer los detalles. Antes de emprender la administracin de estos frmacos hay que revisar cuidadosamente el perfil de la farmacoterapia que recibe
el enfermo en busca de posibles interacciones medicamentosas.
Para mayor informacin sobre frmacos individuales consltese Physicians Desk Reference (Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex) o
http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.Command o www.aidsinfo.nih.gov/.
Cuadro 4-11. Caractersticas de antirretrovricos: inhibidores de proteasas1
Frmaco (nombre comercial) Dosis Instrucciones especiales
Amprenavir (Agenerase) Dosis para neonatos: no se recomienda para nios No debe usarse el amprenavir en nios menores de 4 aos
menores de 4 aos. porque no se conocen con certeza los efectos de dosis muy
altas de vitamina E y del contenido de propilenglicol de la
solucin ingerible.
Nios y adolescentes (menos de 50 kg de No son bioequivalentes la solucin ingerible y las cpsulas
peso corporal): sobre bases equiponderales (mg/mg).
4 a 16 aos El amprenavir se puede ingerir con alimentos o sin ellos,
Solucin ingerible: 22.5 mg/kg dos veces al da pero no se le consumir con alimentos muy grasos.
o 17 mg/kg tres veces al da (dosis diaria mxima, Las personas que ingieren anticidos (o las presentaciones
2 800 mg) neutralizadas de ddI) deben ingerir el amprenavir como
Cpsulas: 20 mg/kg dos veces al da o 15 mg/kg mnimo 1 h antes de usar el anticido o 1 h despus de su
tres veces al da (dosis diaria mxima, 2 400 mg). consumo (o ddI neutralizado).
Dosis para el adulto: 1 200 mg (8 cpsulas Administrar en ayunas 1 h antes de consumir un alimento
de 150 mg) dos veces al da o 2 h despus de ingerirlo (o ingerir el frmaco con una
Indinavir (Crixivan) Nios: racin pequea de alimento de fcil digestin)
Est en fase de estudio investigaciones en Se necesita la hidratacin intensiva para llevar al mnimo
seres humanos: 350-500 mg/m2 de superficie el peligro de nefrolitiasis.
corporal cada 6 a 8 h Si se le administra simultneamente con ddI, dejar que
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
contina
Cuadro 4-11. Caractersticas de antirretrovricos: inhibidores de proteasas1 continuacin
776
comenzar la terapia con 250 mg/m2 cada 12 h Las cpsulas y la solucin ingerible deben conservarse en
y aumentar poco a poco hasta llegar a la dosis refrigeracin.
completa en un lapso de 5 das, segn sea tolerada. Los procedimientos para mejorar la tolerancia en los nios
Lmites para nios: pueden incluir la administracin previa de alimentos que
350-400 mg/m2, cada 12 h recubren o enfran la lengua, la mezcla con ingredientes
Neonatos: se desconoce de mejor sabor o el consumo de alimentos de sabor
Adolescentes y adultos: intenso despus del medicamento.
600 mg cada 12 h La solucin ingerible de ritonavir incluye etanol al 43%
(vol/vol). La ingestin accidental puede ocasionar efectos
txicos del etanol.
contina
Cuadro 4-11. Caractersticas de antirretrovricos: inhibidores de proteasas1 continuacin
Frmaco (nombre comercial) Dosis Instrucciones especiales
Cuando se utiliza en dosis bajas como intensificador
farmacolgico, el ritonavir no posee actividad antivrica y
no se le considera como un segundo inhibidor de proteasa
teraputico.
Saquinavir (Fortovase, Invirase)2 Nios: Administrar en trmino de 2 h de haber consumido una
50 mg/kg tres veces al da, como protocolo comida completa para mejorar la absorcin.
en estudio La administracin simultnea de jugo de toronja mejora la
Neonatos: se desconoce concentracin de saquinavir.
Adolescentes y adultos: La exposicin al sol puede ocasionar reacciones de
Cpsulas de gelatina blanda (Fortovase): fotosensibilidad; se recomienda usar pantallas solares o
1 200 mg, tres veces al da ropas protectoras.
O
Cpsulas de gelatina blanda o dura, 400 mg en
combinacin con 400 mg de ritonavir
Inverase y Fortovase no son bioequivalentes
y no se pueden sustituir mutuamente
Invirase no debe administrarse como nico
inhibidor de proteasa en el rgimen HAART,
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.Command.
Cuadro 4-12. Reacciones adversas frecuentes e interacciones medicamentosas 778
Clase de frmacos Nombre del frmaco Reacciones adversas frecuentes Interacciones medicamentosas frecuentes
Inhibidores nuclesidos/ Abacavir Acidosis lctica Consltese la pgina www.aidsinfo.nih.gov para
nucletidos de la Didanosina (ddI) Mayores cifras en las pruebas de funcin informacin sobre interacciones de frmacos
transcriptasa inversa Estavudina (d4T) heptica, hepatitis, esteatosis heptica individuales.
(NRTI) Lamivudina (3TC)
Tenofovir
Zalcitabina (ddc)
Zidovudina (ZDV, AZT)
ZDV y lamivudina
ZDV y lamivudina y abacavir
Inhibidores no nuclesidos Delavirdina (DLV) Erupcin quiz grave que incluye sndrome Inductores/inhibidores mixtos del citocromo P450;
de la transcriptasa inversa Efavirenz (EFV) de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica a veces es necesario ajustar las dosis de otros
(NNRTI) Nevirapina (NVP) txica frmacos que son metabolizados por dicho
citocromo cuando se usan concomitantemente.
Inhibidores de proteasa (PI): disminuyen las
concentraciones de saquinavir e indinavir; pueden
aumentar o disminuir las concentraciones de
ritonavir.
Antimicticos: disminuyen las concentraciones de
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
ketoconazol.
Disminuyen significativamente las concentraciones
de rifampicina y nevirapina.
La rifabutina no tiene un efecto tan intenso en las
concentraciones de nevirapina.
Metadona: disminucin de las concentraciones de
metadona cuando se usa junto con efavirenz y
nevirapina; hay que vigilar a los pacientes en busca
de sntomas de abstinencia.
contina
Cuadro 4-12. Reacciones adversas frecuentes e interacciones medicamentosas continuacin
Clase de frmacos Nombre del frmaco Reacciones adversas frecuentes Interacciones medicamentosas frecuentes
Anticonvulsivos y psicotrpicos: son metabolizados
por vas similares. Hay que medir en forma seriada
las concentraciones sricas de los anticonvulsivos
(fenobarbital, fenilhidantona y carbamazepina).
Agentes psicotrpicos: hay que vigilar cuidadosamente
a los pacientes cuando se usan los medicamentos
simultneamente con inhibidores no nuclesidos
de la transcriptasa inversa.
Anticonceptivos ingeribles: NNRTI puede disminuir
las concentraciones plasmticas de los anticonceptivos
y otros anticonceptivos hormonales. Este tipo de
productos ingeribles no deben constituir la nica
forma de control de la natalidad si lo usan las
mujeres tratadas con inhibidores no nuclesidos de
la transcriptasa inversa.
Inhibidores de proteasa (PI) Amprenavir Hiperglucemia/diabetes mellitus incluida Frmacos metabolizados extensamente por el
Indinavir la de comienzo reciente citocromo P450 3A (CYP 3A) del hgado.
Nelfinavir Redistribucin de la grasa corporal Posibilidad de mltiples interacciones
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
contina
Cuadro 4-12. Reacciones adversas frecuentes e interacciones medicamentosas continuacin 780
Clase de frmacos Nombre del frmaco Reacciones adversas frecuentes Interacciones medicamentosas frecuentes
lovastatina); yerba de San Juan, o sedantes-
hipnticos (midazolam y triazolam).
Las concentraciones de los inhibidores de proteasa
disminuyen enormemente si se usan junto con la
rifampicina, por lo que no se recomienda tal
combinacin simultnea.
La rifabutina origina una menor disminucin de las
concentraciones de los inhibidores de proteasa; si se
administra simultneamente con los inhibidores
habr que disminuir la rifabutina a la mitad de la
dosis usual.
El jugo de toronja puede incrementar o disminuir
sustancialmente las concentraciones sricas de
inhibidores de proteasas.
Las concentraciones de claritromicina pueden
aumentar si se utiliza simultneamente con los
inhibidores de proteasa.
Las concentraciones de sildenafil aumentan si se usa
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
contina
Cuadro 4-12. Reacciones adversas frecuentes e interacciones medicamentosas continuacin
Clase de frmacos Nombre del frmaco Reacciones adversas frecuentes Interacciones medicamentosas frecuentes
La administracin simultnea de efavirenz disminuye
las concentraciones de saquinavir, amprenavir e
indinavir y aumentan las de ritonavir y nelfinavir.
La administracin simultnea de nevirapina hace
que disminuyan las concentraciones de los
inhibidores de proteasa. Tambin cuando se
utilizan junto con los inhibidores pueden
disminuir las concentraciones de NNRTI. La
administracin conjunta de delavirdina e
inhibidores de proteasa hace que aumenten las
concentraciones de estos ltimos.
NRTI, inhibidores nuclesidos/nucletidos de la transcriptasa inversa (nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors); NNRTI, inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa
inversa (nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors); PI, inhibidores de proteasa (protease inhibitors).
TERAPIA CON ANTIRRETROVRICOS
781
782 FRMACOS ANTIPARASITARIOS
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
Los cuadros siguientes (4-13 y 4-14) han sido reproducidos de The Medical Letter.*
Incluyen recomendaciones que probablemente coincidan en muchos casos con las
del Comit de Enfermedades Infecciosas, tal como se seala en los resmenes dedicados
a ellas en la seccin 3. Sin embargo, las recomendaciones de dicha publicacin han sido
elaboradas independientemente y por ello a veces difieren de las del Comit mencionado.
Por tal motivo, habra que consultar a ambas. El Comit agradece a The Medical Letter
su cortesa de permitir la reimpresin de los cuadros.
En el cuadro 4-13 se incluyen frmacos de primera lnea y alternativos con las dosis
recomendadas para adultos y nios contra casi todas las parasitosis. En cada caso, habr
que comparar la necesidad del tratamiento con los efectos txicos de los frmacos. En
ocasiones tal vez lo ms indicado sea no emprender el tratamiento, particularmente si
los medicamentos pueden originar efectos adversos graves. Cuando inicialmente el
frmaco de primera lnea no surte efecto y es ms peligroso recurrir a los alternativos,
quiz sea prudente un nuevo ciclo teraputico con el primer medicamento antes de
recurrir a los otros.
Algunos frmacos que se recomiendan en el cuadro 4-13 no han sido aprobados
por la Food and Drug Administration, por lo que estn en fase de investigacin
(consultar los pies de cuadro). El mdico, si receta o administra un frmaco no
aprobado, debe informar al enfermo que se trata de un producto en investigacin
y tambin de sus efectos adversos.
Estas recomendaciones son actualizadas peridicamente (en general cada segundo
ao) por The Medical Letter, por lo que es probable que algunas de las ms recientes
salgan a la luz pblica antes de que se publique la siguiente edicin del Red Book
(www.medletter.com).
bid, dos veces al da; IM, va intramuscular; IV, va intravenosa; p.c., despus de los alimentos; PO, va oral; qid, cuatro veces al da; Sb, estibogluconato (stibogluconate); SMX,
sulfametoxazol; tid, tres veces al da; TMP, trimetoprim.
* Problemas de disponibilidad y distribucin, vase cuadro 4-14.
1. Para tratar la queratitis causada por Acanthamoeba, se han obtenido buenos resultados con la aplicacin concomitante de isetionato de propamidina al 0.1% (Brolene) y adems la
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
solucin oftlmica de neomicina-polimixina B-gramicidina (SL Hargrave et al, Ophthalmology 1999; 106:952). Adems, tambin se han obtenido buenos resultados en un gran
nmero de pacientes con la biguanida polihexametileno tpica (polyhexamethylene biguanide, PHMB) al 0.02%, la clorhexidina o ambos productos (G Tabin et al, Cornea 2001;
20:757; YS Wysenbeek et al, Cornea 2000; 19:464). PHMB se obtiene de Leiters Park Avenue Pharmacy, San Jose, CA (800-292-6773).
2. Un caso de infeccin por Naegleria fue tratado satisfactoriamente con el empleo intravenoso e intrarraqudeo de anfotericina B y miconazol, y adems rifampicina (J Seidel et al,
N Engl J Med 1982;306:346). Son cuestionables otros informes de buenos resultados.
3. Frmaco aprobado, pero la Food and Drug Administration lo considera todava como producto en investigacin para tal indicacin.
4. Las cepas de Acanthamoeba aisladas de encefalitis amibiana granulomatosa letal son por lo comn susceptibles in vitro a pentamidina, ketoconazol (Nizoral), flucitosina (Ancobon) y (con
menor frecuencia) a anfotericina B. La meningitis crnica por Acanthamoeba ha sido tratada provechosamente en dos nios con una combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol
ingerible, rifampicina y ketoconazol (T Singhal et al, Pediatr Infect Dis J 2001;20:623), y en un paciente de SIDA con una combinacin de fluconazol y sulfadiazina, y adems
extirpacin quirrgica de la lesin en el sistema nervioso central (SNC) (M Seijo Martinez et al, J Clin Microbiol 2000;38:3892). La infeccin cutnea diseminada en un paciente
inmunodeficiente fue tratada con buenos resultados con isetionato de pentamidina IV, clorhexidina tpica y crema de ketoconazol al 2%, seguido de itraconazol oral (Sporanox)
(CA Slater et al, N Engl J Med 1994; 331:85).
783
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin 784
5. Amiba leptomixida de vida libre que origina enfermedad granulomatosa subaguda crnica en SNC. Isetionato de pentamidina in vitro a razn de 10 g/ml es amibasttico
(CF Denney et al, Clin Infect Dis 1997; 25:1354). Segn los consultores de Medical Letter se obtuvieron buenos resultados en un paciente con claritromicina (Biaxin) a razn de
500 mg tid, fluconazol (Diflucan) 400 mg una vez al da, sulfadiazina, 1.5 g cada 6 h y flucitosina a razn de 1.5 g cada 6 h (Ancobon).
6. Una amiba de vida libre descrita recientemente de la cual no se saba que era patgena para los seres humanos. El cuadro fue tratado satisfactoriamente con azitromicina,
pentamidina IV, itraconazol y flucitosina (BB Gelman et al, JAMA 2001; 285:2450).
7. El frmaco no se expende en el comercio, pero se puede obtener del Medical Center Pharmacy, New Haven, CT (203-688-6816) o Panorama Compounding Pharmacy 6744
Balboa Blvd, Van Nuys, CA 91406 (800-247-9767).
8. Despus del tratamiento se seguir un ciclo a base de yodoquinol o paromomicina en las dosis usadas para combatir la amibiasis asintomtica.
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin
Infeccin Frmaco Dosis para adultos Dosis para nios
Ancylostoma duodenale, vase UNCINARIASIS (anquilostomiasis)
ANGIOESTRONGILIASIS
Angiostrongylus cantonensis
Frmaco ms indicado: Vase pie de cuadro 11
Angiostrongylus costaricensis
Frmaco ms indicado: Vase pie de cuadro 12
ANISAKIASIS (Anisakis)
Tratamiento ms indicado: Extraccin quirrgica o endoscpica
ASCARIASIS (Ascaris lumbricoides, vermis redondo)
Frmaco ms indicado: Albendazol3 400 mg una vez 400 mg una vez
O Mebendazol 100 mg bid x 3 das o 500 mg una vez 100 mg bid x 3 das o 500 mg una vez
O Pamoato de pirantel3 11 mg/kg una vez (mx. 1 g) 11 mg/kg una vez (mx. 1 g)
BABESIOSIS (Babesia microti)
Frmacos ms indicado:13 Clindamicina3 1.2 g bid IV o 600 mg tid PO 20-40 mg/kg/da PO en 3 dosis x 7 das
x 7-10 das
y adems quinina 650 mg tid PO x 7 das 25 mg/kg/da PO en 3 dosis x 7 das
O Atovacuona3 750 mg bid x 7-10 das 20 mg/kg bid x 7-10 das
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
y adems azitromicina3 600 mg PO diarios x 7-10 das 12 mg/kg diarios x 7-10 das
9. Tambin es eficaz para tratar la amibiasis la nitazoxanida (producto en investigacin en Estados Unidos fabricado por Romark Laboratories, Tampa, Florida, 813-282-8544,
www.romarklabs.com) en dosis de 500 mg bid x 3 das (JF Rossignol et al, J Infect Dis 2001;184:381).
10. El imidazol, un nitroimidazol similar al metronidazol pero no disponible en Estados Unidos, al parecer tiene la misma eficacia que este ltimo y se tolera mejor. Tambin fuera de
Estados Unidos se puede obtener ornidazol, que es un producto similar
11. Casi todos los pacientes siguen una evolucin que cede por s sola y se recuperan del todo. Por medio de analgsicos, corticosteroides y la extraccin cuidadosa de LCR (lquido
cefalorraqudeo) a intervalos frecuentes es posible aliviar los sntomas (FD Pien and BC Pien, Int J Infect Dis 1999; 3:161; V Lo Re and SJ Glukman, Clin Infect Dis 2001;
33:e112). En un informe reciente, al parecer el uso de mebendazol y un glucocorticoide acort la duracin de la infeccin (H-C Tsai et al, Am J Med 2001; 111:109). Ningn
frmaco ha sido eficaz y algunos pacientes empeoraron su cuadro clnico cuando recibieron tiabendazol, albendazol, mebendazol o ivermectina.
12. El mebendazol ha sido utilizado en animales de experimentacin.
785
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin 786
13. Se ha recurrido a la exsanguinotransfusin en personas muy graves y los que tienen una gran parasitemia (mayor de 10%) (JC Hatcher et al, Clin Infect Dis 2001; 32:1117). La
combinacin de atovacuona y azitromicina tiene la misma eficacia que la de clindamicina-quinina y quiz se tolere mejor (PJ Krause et al, N Engl J Med 2000; 343:1454).
Segn informes, el empleo simultneo de pentamidina y trimetoprim-sulfametoxazol ha curado la infeccin por B. divergens, que es la especie ms comn de Babesia en
Europa (D Raoult et al, Ann Intern Med 1987; 107:944).
14. Ningn frmaco ha demostrado eficacia. La administracin de 25 mg de albendazol/kg/da x 10 das que comience antes del tercer da despus de la posible infeccin podra
evitar la enfermedad clnica, y es recomendable en nios con exposicin sabida (ingestin de excrementos de mapache o tierra contaminada) (MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2002; 50:1153). Tambin es posible probar frmacos como mebendazol, tiabendazol, levamizol (Ergamisol) e ivermectina. La corticoterapia puede ser til, sobre todo en
infeccin de ojos y de SNC. Se ha tratado satisfactoriamente la bailisacariasis ocular con fotocoagulacin por lser para destruir las larvas intraretinianas.
15. Las tetraciclinas estn contraindicadas en embarazadas y en nios menores de ocho aos.
16. Es controvertida la importancia clnica de tales microorganismos, pero segn informes 750 mg de metronidazol tid x 10 das o 650 mg de yodoquinol tid x 20 das han sido
eficaces (DJ Stenzel and PFL Borenam, Clin Microbiol Rev 1996; 9:563). La resistencia al metronidazol puede ser frecuente (K Haresh et al, Trop Med Int Health 1999;
4:274). Otro rgimen al que cabe recurrir es trimetoprim-sulfametoxazol (UZ Ok et al, Am J Gastroenterol 1999; 94:3245).
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin
Infeccin Frmaco Dosis para adultos Dosis para nios
CUTNEA, LARVA MIGRANS (erupcin reptante, uncinariasis de gatos y perros)
Frmaco ms indicado:18 Albendazol3 400 mg diarios x 3 das 400 mg diarios x 3 das
O Ivermectina3 200 g/kg diarios x 1-2 das 200 g/kg diarios x 1-2 das
O Tiabendazol Aplicacin tpica Aplicacin tpica
CYCLOSPORA, infeccin por
Frmaco ms indicado:19 Trimetoprim-sulfametoxazol3 TMP 160 mg SMX 800 mg bid TMP 5 mg/kg, SMX 25 mg/kg bid
x 7-10 das x 7-10 das
DIENTAMOEBA fragilis, infeccin
Frmaco ms indicado: Yodoquinol 650 mg tid x 20 das 30-40 mg/kg/da (mx. 2 g) en 3 dosis
x 20 das
O Paromomicina3 25-35 mg/kg/da en 3 dosis x 7 das 25-35 mg/kg/da en 3 dosis x 7 das
O Tetraciclina3,15 500 mg qid x 10 das 40 mg/kg/da (mx. 2 g) en 4 dosis
x 10 das
O Metronidazol 500-750 mg tid x 10 das 20-40 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das
Diphyllobothrium latum, vase VERMES PLANOS (TENIAS), infeccin
DRACUNCULUS medinensis (gusano de guinea), infeccin
Frmaco ms indicado: Metronidazol3,20 250 mg tid x 10 das 25 mg/kg/da (mx. 750 mg) en 3 dosis
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
x 10 das
17. Pueden ser tiles tres das de tratamiento con nitazoxanida (vase pie de cuadro 9 para combatir la diarrea por criptosporidios en pacientes inmunocompetentes. Las dosis
recomendadas en adultos son 500 mg bid en nios de cuatro a 11 aos, 200 mg bid y en nios de uno a tres aos, 100 mg bid (JA Rossignol et al, J Infect Dis 2001; 184:103).
En un pequeo estudio con doble anonimato y asignacin aleatoria hecho en pacientes sintomticos infectados por VIH se observ que la paromomicina era semejante en sus
efectos al placebo (RG Hewitt et al, Clin Infect Dis 2000; 3:1084).
18. G Albanese et al, Int Dermatol 2001; 40:67.
19. Los nios infectados por VIH tal vez necesiten dosis mayores y un lapso de sostn ms largo. En caso de intolerancia al cotrimoxazol, ha sido eficaz la ciprofloxacina a razn de
500 mg bid x 7 das (R-I Verdier et al, Ann Intern Med 2000; 132:885).
20. No es curativo pero aplaca la inflamacin y facilita la extraccin del vermis. Segn sealamientos 400-800 mg de mebendazol al da durante seis das destruye directamente el vermis.
21. A diferencia de las infecciones con otras duelas, las causadas por Fasciola hepatica quiz no mejoren con praziquantel. El triclabendazol, un fasciolicida de uso veterinario, puede
ser inocuo y eficaz, aunque son escasos los datos con l (CS Graham et al, Clin Infect Dis 2001; 33:1). Se le puede obtener en Victoria Pharmacy, Zurich, Suiza, 41-1-211-24- 32.
Se debe administrar con los alimentos, para su mejor absorcin.
787
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin 788
28. En personas inmunodeficientes o con enfermedad diseminada puede ser necesario prolongar o repetir el tratamiento o usar otros agentes. En un paciente se uso una
presentacin veterinaria parenteral de ivermectina (PL Chiodini et al, Lancet 2000; 355:43).
29. La dosis sealada probablemente sea txica y haya que disminuirla.
30. Las bacterias Wolbachia endosimbiticas pueden intervenir en el desarrollo de las filarias y la respuesta del hospedador y pudieran constituir un nuevo blanco para tratamiento
(HF Cross et al, Lancet 2001; 358:1873). Se ha erradicado Wolbachia con 100 mg de doxiciclina al da x 6 semanas y se ha logrado esterilizar a los vermes adultos en la
oncocercosis (A Hoerauf et al, Lancet 2000; 355:1241).
789
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin 790
31. Casi todos los sntomas son causados por el vermis adulto. Las combinaciones de una sola dosis de albendazol (400 mg) con ivermectina (200 g/kg) o dietilcarbamazina (6
mg/ kg) son eficaces para disminuir o suprimir la microfilaremia de W. bancrofti (MM Ismail et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001; 95:332; TB Nutman, Curr Opin Infect
Dis 2001; 14:539).
32. A veces es necesario administrar antihistamnicos o corticosteroides para aplacar las reacciones alrgicas por desintegracin de las microfilarias en el tratamiento de las filariasis,
en especial la causada por Loa loa.
33. Para pacientes sin microfilarias en la sangre se pueden dar el primer da dosis completas.
34. En infecciones intensas por Loa Loa la destruccin rpida de las microfilarias desencadena a veces una encefalopata. Se ha sealado eficacia de la afresis para disminuir el
nmero de microfilarias en pacientes fuertemente infectados por Loa loa (EA Ottesen, Infect Dis Clin Noth Am 1993; 7:619). Tambin se han utilizado albendazol o
ivermectina para disminuir la microfilaremia; se prefiere al primero porque su accin tiene comienzo lento (AD Klion et al, J Infect Dis 1993; 168:202; M Kombila et al, Am J
Trop Med Hyg 1998; 58:458). El albendazol puede ser til para tratar la loiasis si la dietilcarbamazina es ineficaz o no se la puede usar, pero se pueden necesitar ciclos repetidos
(AD Klion et al, Clin Infect Dis 1999; 29:680). Se ha recomendado usar 300 mg de dietilcarbamazina una vez por semana para evitar la loiasis (TB Nutman et al, N Engl J
Med, 1988; 319:752).
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin
Infeccin Frmaco Dosis para adultos Dosis para nios
O Albendazol3 400 mg bid x 10 das 400 mg bid x 10 das
Mansonella streptocerca
Frmaco ms indicado:32,36 Dietilcarbamazina* 6 mg/kg/da x 14 das 6 mg/kg/da x 14 das
Ivermectina3 150 g/kg una vez 150 g/kg una vez
Eosinofilia pulmonar tropical (TPE)
Frmaco ms indicado: Dietilcarbamazina* 6 mg/kg/da en 3 dosis x 21 das 6 mg/kg/da en 3 dosis x 21 das
Onchocerca volvulus (ceguera de los ros)
Frmaco ms indicado: Ivermectina37 150 g/kg una vez; repetir cada 150 g/kg una vez; repetir cada 6 a 12
6 a 12 meses hasta que el paciente meses hasta que el paciente est
est asintomtico asintomtico
GIARDIASIS (Giardia lamblia)
Frmaco ms indicado: Metronidazol3 250 mg tid x 5 das 15 mg/kg/da en 3 dosis x 5 das
Frmacos alternativos:38 Quinacrina7 100 mg tid x 5 das (mx. 300 mg/da) 2 mg/kg tid x 5 das (mx. 300 mg/da)
Tinidazol10 2 g una vez 50 mg/kg una vez (mx. 2 g)
Furazolidona 100 mg qid x 7-10 das 6 mg/kg/da en 4 dosis x 7-10 das
Paromomicina3,39 25-35 mg/kg/da en 3 dosis x 7 das 25-35 mg/kg/da en 3 dosis x 7 das
GNATOSTOMIASIS (Gnathostoma spinigerum)
Tratamiento ms indicado:40 Albendazol3 400 mg bid x 21 das 400 mg bid x 21 das
O Ivermectina3 200 g/kg/da x 2 das 200 g/kg/da x 2 das
O Extirpacin quirrgica
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
35. La dietilcarbamazina no es eficaz; han sido eficaces 200 g/kg de ivermectina una vez.
36. La dietilcarbamazina puede curar gracias a la actividad que tiene contra vermes adultos y las microfilarias. La ivermectina es el nico agente activo eficaz contra microfilarias.
37. El tratamiento anual con ivermectina a razn de 150 g/kg puede evitar la ceguera causada por la oncocercosis ocular (D Mabey et al Ophthalmology 1996; 103:1001).
38. En un estudio, la nitazoxanida (vase el pie de cuadro 9) tuvo la misma eficacia que el metronidazol; ha sido utilizada satisfactoriamente en altas dosis para tratar un caso de
Giardia resistente a metronidazol y albendazol (JJ Ortiz et al, Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1409; P Abboud et al, Clin Infect Dis 2001; 32:1792). La administracin de
400 mg de albendazol diariamente durante cinco das puede ser eficaz (A Hall and Q Nahar, Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87:84; AK Dutta et al, Indian J Pediatr 1994; 61-
689). Tambin pueden ser eficaces bacitracina zinc o bacitracina a razn de 120 000 U dos veces al da durante 10 das (BJ Andrews et al, Am J Trop Med Hyg 1995; 52:318).
Ha sido eficaz la combinacin con dosis estndar de metronidazol y quinacrina administradas durante tres semanas en un nmero reducido de infecciones refractarias (TE Nash
791
*
39. No se absorbe; puede ser til para tratar la giardiasis en el embarazo.
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
40. F Chappuis et al, Clin Infect Dis 2001; 33:e17; P Nontasut et al, Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000; 31:374.
41. Se han obtenido buenos resultados con albendazol en el paciente (ML Eberhard and C Busillo, Am J Trop Med Hyg 1999; 61:51).
42. Pacientes inmunosuprimidos: TMP-SMX qid x 10 das seguidos por bid x tres semanas. En nios sensibles a sulfonamidas, ha sido eficaz la pirimetamina a razn de 50-75 mg
al da en fracciones. Los pacientes infectados de VIH pueden necesitar dosis de sostn por largo tiempo. Tambin ha sido eficaz la ciprofloxacina a razn de 500 mg bid x 7 das
(R-I Verdier et al, Ann Intern Med 2000; 132:885).
43. La dosis y duracin del tratamiento varan con los sntomas de la enfermedad, el estado inmunitario del hospedador, la especie y la zona del mundo en que se produjo el
contagio de la infeccin. La infeccin cutnea es causada por L. mexicana, L. tropica, L. major, L. braziliensis; la forma mucocutnea es causada ms bien por L. braziliensis y la
visceral por L. donovani (Kala-azar), L. infantum, L. chagasi. Los lmites de dosis incluyen muchas posibilidades, aunque no todas.
44. Para tratar el kala-azar se ha logrado eficacia en el 97% con 100 mg de miltefosina ingerible diariamente durante cuatro semanas, despus de seis meses en un estudio. Con
frecuencia surgen efectos adversos de vas gastrointestinales y el frmaco est contraindicado en el embarazo (TK Jha et al, N Engl J Med 1999; 341:1795). En una investigacin
no comparativa la miltefosina ingerible fue eficaz para tratar la leishmaniasis cutnea americana en dosis cercanas a 2.25 mg/kg/da durante tres a cuatro semanas. El efecto
adverso ms frecuente fue la cinetosis (enfermedad del movimiento) (J Soto et al, Clin Infect Dis 2001; 33:e57).
45. Puede repetirse o continuarse. A veces se necesita la administracin por ms tiempo contra algunas formas de leishmaniasis visceral (BL Herwaldt, Lancet 1999; 354:1191).
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin
Infeccin Frmaco Dosis para adultos Dosis para nios
Loa loa, vase FILARIASIS
MICROSPORIDIOSIS
Ocular (Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon cuniculi, Vittaforma corneae [Nosema corneum])
Frmaco ms indicado: Albendazol3 y adems fumagilina50* 400 mg bid
Intestinal (Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon [Septata] intestinalis)
E. bieneusi51
Frmaco ms indicado: Fumagilina* 60 mg/da PO x 14 das
E. intestinalis
Frmaco ms indicado: Albendazol3 400 mg bid x 21 das
Diseminada (E. hellem, E. cuniculi, E. intestinalis, especies de Pleistophora, especies de Trachipleistophora y Brachiola vesicularum)
Frmaco ms indicado:52 Albendazol3 400 mg bid
MONILIFORMIS moniliformis, infeccin
Frmaco ms indicado: Pamoato de pirantel3 11 mg/kg una vez, repetir dos veces 11 mg/kg una vez, repetir dos veces,
con una diferencia de 2 semanas con una diferencia de 2 semanas
Naegleria, especies, vase AMIBIANA PRIMARIA, MENINGOENCEFALITIS
Necator americanus, vase UNCINARIASIS (anquilostomiasis)
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
*46. Se han utilizado tres preparados de anfotericina B encapsulada en lpidos para tratar la leishmaniasis visceral. En Estados Unidos, la FDA, basada en gran medida en datos de
pacientes infectados por L. infantum, aprob el uso de anfotericina B en liposomas (AmBisome) para tratar la leishmaniasis visceral (A Meyerhoff, Clin Infect Dis 1999; 28:42;
JD Berman, Clin Infect Dis 1999; 28:49). Tambin se han utilizado con resultados satisfactorios el complejo lpido de anfotericina B (Abelcet) y el sulfato de colesterilo-
anfotericina B (Amphotec). Datos escasos en unos cuantos enfermos sugieren que la anfotericina B en liposomas pudiera ser eficaz tambin contra la enfermedad mucocutnea
(VS Amato et al, J Antimicrob Chemother 2000; 46:341; RNR Sampaio and PD Marsden, Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91:77). Algunos estudios indican que L. donovani
resistente a antimoniales pentavalentes pudiera reaccionar a la anfotericina B encapsulada en lpidos (S Sundar et al, Ann Trop Med Parasitol 1998; 92:755).
47. La dosis para pacientes inmunodeficientes por VIH es de 4 mg/kg/da (das 1-5), y 4 mg/kg/da en los das 10, 17, 24, 31 y 38. La cifra de recidiva es grande y ello sugiere que
puede convenir terapia de sostn.
48. Para el caso de L. donovani: 4 mg/kg de peso una vez/da x 15 dosis; contra la enfermedad cutnea: 2 mg/kg una vez/da x 7 o 3 mg/kg una vez/da x 4 dosis.
49. Se puede utilizar nicamente la paromomicina tpica en zonas geogrficas en que la variedad de leishmaniasis cutnea tiene escasa posibilidad de abarcar la mucosa. Segn
algunos sealamientos, una presentacin de paromomicina al 15% y cloruro de metilbenzetonio al 12% (Leshcutan) en parafina blanca blanda para uso tpico ha sido eficaz
793
en algunos pacientes contra la leishmaniasis cutnea por L. major (O Ozgoztasi and I Baydar, Int J Dermatol 1997; 36:61; BA Arana et al, Am J Trop Hyg 2001; 65:466).
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin 794
Infeccin Frmaco Dosis para adultos Dosis para nios
OESOPHAGOSTOMUM bifurcum
Frmaco ms indicado: Vase pie de cuadro 53
Onchocerca volvulus, vase FILARIASIS
Opisthorchis viverrini, vase DUELAS hermafroditas, infeccin
Oxiuros, vase ENTEROBIUS vermicularis (oxiuros), infeccin
PALUDISMO, tratamiento (Plasmodium falciparum, P. ovale, P. vivax y P. malariae)
P. falciparum resistente a cloroquina54
VIA ORAL
Frmacos ms indicados: Sulfato de quinina 650 mg cada 8h x 3-7 das55 25 mg/kg/da en 3 dosis x 3-7 das55
y adems
doxiciclina3,15 100 mg bid x 7 das 2 mg/kg/da x 7 das
o aadir
tetraciclina3,15 250 mg qid x 7 das 6.25 mg/kg qid x 7 das
o aadir
pirimetamina-sulfadoxina56 3 tabletas en una toma el ltimo da <1 ao: de tableta
de administracin de quinina 1-3 aos: ableta
4-8 aos: 1 tableta
9-14 aos: 2 tabletas
o aadir
clindamicina3,57 900 mg tid x 5 das 20-40 mg/kg/da en 3 dosis x 5 das
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
O Atovacuona/proguanill58 2 tabletas para adulto bid x 3 das 11-20 kg: 1 tableta para adulto/da x 3 das
21-30 kg: 2 tabletas para adulto/da x 3 das
31-40 kg: 3 tabletas para adulto/da x 3 das
>40 kg: 2 tabletas para adulto bid x 3 das
50. Las lesiones oculares por E. hellem en pacientes infectados de VIH han mejorado con gotas oftlmicas de fumagilina preparadas a partir de Fumidil-B, producto comercial
(Mid-Continent Agrimarketing, Inc., Olathe, Kansas, 800-547-1392) utilizada para controlar la enfermedad por microsporidios en abejas (MC Diesenhouse, Am J Ophthalmol
1993; 115:293). En el caso de lesiones por V. corneae el tratamiento tpico por lo regular no es eficaz y a veces se necesita queratoplastia (RM Davis et al, Ophthalmology
1990; 97:953).
51. La fumagilina ingerible (vase pie de cuadro 50, Sanofi Recherche, Gentilly, France) ha sido eficaz para tratar E. bieneusi (J-M Molina et al, AIDS 2000; 14:1341), pero se ha
acompaado de trombocitopenia. La administracin de antirretrovricos muy activos (highly active antiretroviral therapy, HAART) puede ocasionar una respuesta
microbiolgica y clnica en personas infectadas por VIH con diarrea por microsporidios (NA Foudraine et al, AIDS 1998; 12:35; A Carr et al, Lancet 1998; 351:256). El
octretido (Sandostatin) ha producido alivio sintomtico en algunos nios con diarrea muy copiosa.
52. J-M Molina et al, J Infect Dis 1995; 171:245. No existe tratamiento definido contra Pleistophora.
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin
Infeccin Frmaco Dosis para adultos Dosis para nios
59 60,61
Farmacos alternativos: Mefloquina 750 mg seguidos de 500 mg <45 kg: 15 mg/kg PO seguido
12 h ms tarde de 10 mg/kg PO 8-12 h ms tarde
Halofantrina62* 500 mg cada 6h x 3 dosis; repetir <40 kg: 8 mg/kg cada 6h x 3 dosis;
en una semana63 repetir en una semana63
O Artesunato64* 4 mg/kg/da x 3 das
y adems
mefloquina60,61 750 mg seguidos de 500 mg 15 mg/kg seguidos 8-12 h ms tarde
12 h ms tarde de 10 mg/kg
P. vivax resistente a cloroquina65
Frmaco ms indicado: Sulfato de quinina 650 mg cada 8h x 3-7 das55 25 mg/kg/da en 3 dosis x 3-7 das55
y adems
doxiciclina3,15 100 mg bid x 7 das 2 mg/kg/da x 7 das
O Mefloquina60,61 750 mg seguido de 500 mg 12 h 15 mg seguidos 8-12 h ms tarde
ms tarde de 10 mg/kg
Frmacos alternativos: Halofantrina62,66* 500 mg cada 6 h x 3 dosis 8 mg/kg cada 6 h x 3 dosis
Cloroquina 25 mg de frmaco base/kg en 3 dosis
en 48 h
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
y adems
primaquina67 2.5 mg de frmaco base/kg en 3 dosis
en 48 h
Todas las especies de Plasmodium excepto P. falciparum54 y P. vivax resistentes a cloroquina65
VIA ORAL
Frmaco ms indicado: Fosfato de cloroquina68 1 g (600 mg de frmaco base) para 10 mg de frmaco base/kg
seguir con 500 mg (300 mg de frmaco (mx. 600 mg de frmaco base), para
base) 6 h ms tarde, y seguir con 500 mg seguir con 5 mg de frmaco base/kg
(300 mg de frmaco base) a las 24 y 48 h 6 h ms tarde y seguir con 5 mg
de frmaco base/kg a las 24 y 48 h
795
53. El albendazol o el pamoato de pirantel pueden ser eficaces (HP Krepel et al, Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87:87). contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin 796
Frmaco ms indicado: Fosfato de primaquina67,72 26.3 mg (15 mg de frmaco base)/ 0.3 mg del frmaco base/kg/da
da x 14 das o 79 mg (45 mg de x 14 das
frmaco base)/semana x 8 semanas
54. En todas las zonas paldicas aparecen especies de P. falciparum resistentes a cloroquina, excepto en la zona centroamericana al occidente de la zona del Canal
de Panam, Mxico, Hait, Repblica Dominicana y gran parte del Oriente Cercano (se han sealado especies de plasmodio resistentes a cloroquina en
Yemen, Omn, Arabia Saudita e Irn).
55. En el sudeste asitico ha aumentado la resistencia relativa a la quinina y es necesario continuar el tratamiento durante siete das.
56. Las tabletas de Fansidar contienen 25 mg de pirimetamina y 500 mg de sulfadoxina. Se ha informado de casos de resistencia a la pirimetamina-sulfadoxina
en el sudeste asitico, la cuenca amaznica, pases subsaharianos, Bangladesh y Oceana.
57. Para usar en el embarazo.
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin
Infeccin Frmaco Dosis para adultos Dosis para nios
54
reas con parsitos sensibles a la cloroquina
Frmaco ms indicado: Fosfato de cloroquina74,75 500 mg (300 mg de frmaco base), 5 mg/kg de frmaco base una
una vez/semana76 vez/semana, hasta alcanzar la dosis de
adultos de 300 mg de frmaco base76
reas con parsitos resistentes
a la cloroquina54
Frmaco ms indicado: Mefloquina61,75,77 250 mg una vez/semana76 <15 kg: 5 mg/kg76
15-19 kg: de tableta76
20-30 kg: tableta76
31-45 kg: de tableta76
>45 kg: 1 tableta76
O Doxiciclina3,75 100 mg diariamente78 2 mg/kg/da hasta 100 mg/da78
O Atovacuona/proguanil58,75 250 mg/100 mg (1 tableta para adulto) 11-20 kg: 62.5 mg/25 mg58,79
diariamente79 21-30 kg: 125 mg/50 mg58,79
31-40 kg: 187.5 mg/75 mg58,79
>40 kg: 250 mg/100 mg58,79
Frmaco alternativo: Prinaquina3,67,80 30 mg base diario 0.5 mg/kg base diario
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
Fosfato de cloroquina 500 mg (300 mg del frmaco base) 5 mg/kg de frmaco base una vez/
y adems proguanil81 200 mg una vez/da una vez/semana76
adulto de 300 mg del frmaco base76
<2 aos: 50 mg una vez/da
2-6 aos: 100 mg una vez/da
7-10 aos: 150 mg una vez/da
>10 aos: 200 mg una vez/da
58. En Estados Unidos se puede obtener combinaciones de atovacuona y proguanil en tabletas con dosis fijas: tabletas para adultos (200 mg de atovacuona/100 mg de proguanil,
Malarone) y tabletas para nios (62.5 mg de atovacuona/25 mg de proguanil, Malarone Pediatric). Para mejorar la absorcin es importante ingerirla en trmino de 45 min de
haber consumido alimentos (S Looareesuwan et al, Am J Trop Med Hyg 1999; 60:533). A pesar de que se ha aprobado su uso una sola vez al da, para aplacar las nuseas y los
797
Frmacos alternativos: Piretrinas con butxido de piperonilo83 Aplicacin tpica Aplicacin tpica
O Ivermectina3,85 200 g/kg una vez 200 g/kg una vez
59. Para tratar P. falciparum resistente a mltiples frmacos en el sudeste asitico, y en particular Tailandia donde es frecuente la resistencia a la mefloquina y la halofantrina, se
recomienda un ciclo a base de quinina y tetraciclina durante siete das (G Watt et al, Am J Trop Med Hyg 1992; 47:108). En el caso de P. falciparum resistente a mltiples
frmacos cabe utilizar combinaciones de artesunato y mefloquina (C Luxemburger et al, Trans R Soc Trop Med Hyg 1994; 88:213), artemeter y mefloquina (J Karbwang et al,
Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 89:296), mefloquina y adems doxiciclina o atovacuona-proguanil.
60. Con estas dosis, pueden surgir efectos adversos como nuseas, vmitos, diarrea, mareos, prdida del sentido del equilibrio, psicosis txicas y convulsiones. La mefloquina es
teratgena en animales y no debe utilizarse para combatir el paludismo en las embarazadas. Tampoco se le administrar junto con quinina, quinidina o halofantrina y se tendr
gran cuidado en utilizar estos ltimos tres frmacos para tratar a personas paldicas que hayan recibido mefloquina como productos profilcticos. En Estados Unidos, la FDA
no ha aprobado tal dosificacin para nios. En algunas reas se ha sealado resistencia a la mefloquina, como Tailandia-Myanmar y la frontera con Camboya y la cuenca
amaznica en que habr que utilizar 25 mg/kg de peso.
61. En Estados Unidos, una tableta de 250 mg de mefloquina contiene 228 mg del frmaco base. Fuera de dicho pas cada tableta de 275 mg contiene 250 mg del frmaco base.
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin
Infeccin Frmaco Dosis para adultos Dosis para nios
PNEUMOCYSTIS carinii, neumona (PCP)86
Frmaco ms indicado: Trimetoprim-sulfametoxazol TMP 15 mg/kg/da, SMX 75 mg/kg/ Igual que la dosis para adulto
da, oral o IV en 3 o 4 dosis x
14-21 das
Frmacos alternativos: Primaquina3,67 30 mg de frmaco base PO diariamente
x 21 das
O y adems clindamicina3 600 mg IV cada 6h x 21 das o
300-450 mg PO cada 6 h x 21 das
Trimetoprim3 5 mg/kg PO tid x 21 das
O y adems dapsona3 100 mg PO diariamente x 21 das
Pentamidina 3-4 mg/kg IV diariamente x 14-21 das Igual que la dosis para adulto
Atovacuona 750 mg bid PO x 21 das
Profilaxia primara y secundaria87
Frmaco ms indicado: Trimetoprim-sulfametoxazol 1 tableta (dosis nica o doble) TMP 150 mg/m2, SMX 750 mg/m2
diariamente en 2 dosis en 3 das consecutivos por
semana
Frmacos alternativos:88 Dapsona3 50 mg bid o 100 mg diariamente 2 mg/kg (mx. 100 mg) diariamente
o 4 mg/kg (mx. 200 mg cada semana)
O Dapsona3 50 mg diariamente o 200 mg cada
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
semana
y adems pirimetamina89 50 o 75 mg cada semana
O Pentamidina en aerosol 300 mg inhalados cada mes por medio 5 aos: igual que la dosis para adulto
del nebulizador Respirgard II
O Atovacuona3 1 500 mg al da
62. El frmaco puede ser eficaz en el paludismo por P. falciparum resistente a mltiples frmacos, pero se han sealado ineficacia teraputica y resistencia al medicamento y ste ha
originado alargamiento de los intervalos PR y QTc y arritmias letales. No debe usarse en personas con defectos de conduccin cardiaca o con otros frmacos que pudieran
alterar el intervalo QT como quinina, quinidina y mefloquina. Se recomienda la vigilancia cardiaca y electrocardiogrfica. Surge el problema de variabilidad de la absorcin; la
halofantrina no debe ingerirse 1 h antes de ingerir alimentos o 2 h despus de haberlo hecho porque los alimentos intensifican su absorcin. Tampoco deben usarla las
embarazadas.
63. Se puede utilizar una dosis de 250 mg para repetir el tratamiento en infecciones leves o moderadas (JE Touze et al, Lancet 1997; 349:255).
799
65. P. vivax con menor susceptibilidad a la cloroquina ha surgido como problema importante en Papua-Nueva Guinea e Indonesia. Se ha sabido de algunos casos de resistencia en
Myanmar, India, Tailandia, las Islas Salomon, Vanuatu, Guyana, Brasil, Colombia y Per.
66. JK Baird et al, J Infect Dis 1995; 171:1678.
67. El fosfato de primaquina puede ocasionar anemia hemoltica, especialmente en sujetos con eritrocitos deficientes en deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (glucose-6-phosphate
dehydrogenase, G-6-PD). Tal deficiencia es muy frecuente en frica, personas asiticas y del Mediterrneo. Es importante practicar estudios sistemticos en busca de deficiencia
de G-6-PD antes del tratamiento. Las embarazadas no deben utilizar primaquina.
68.Si no se dispone de fosfato de cloroquina, tambin tiene la misma eficacia el de hidroxicloroquina; 400 mg de sulfato de hidroxicloroquina es igual a 500 mg de fosfato de
cloroquina.
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin
Infeccin Frmaco Dosis para adultos Dosis para nios
TRIPANOSOMIASIS
T. cruzi (tripanosomiasis americana, enfermedad de Chagas)
Frmaco ms indicado: Benznidazol* 5-7 mg/kg/da en 2 fracciones Hasta 12 aos: 10 mg/kg/da en
x 30-90 das 2 dosis x 30-90 das
O Nifurtimox96* 8-10 mg/kg/da en 3-4 dosis x 1-10 aos:
90-120 das 15-20 mg/kg/da en 4 dosis x 90 das
11-16 aos:
12.5-15 mg/kg/da en 4 dosis x 90 das
T. brucei gambiense (tripanosomiasis de frica Occidental, enfermedad del sueo), etapa hemolinftica
Frmaco ms indicado:97 Isetionato de pentamidina3 4 mg/kg/da IM x 10 das 4 mg/kg/da IM x 10 das
Frmaco alternativo: Suramina* 100-200 mg (dosis de prueba) IV, 20 mg/kg los das 1, 3, 7, 14 y 21
para seguir con 1 g IV en los das
1, 3, 7, 14 y 21
O Eflornitina* Vase el pie de cuadro 98
T. b. rhodesiense (tripanosomiasis de frica del Este, enfermedad del sueo), etapa hemolinftica
Frmaco ms indicado: Suramina* 100-200 mg (dosis de prueba) IV, 20 mg/kg los das 1, 3, 7, 14 y 21
para seguir con 1 g IV los das
1, 3, 7, 14 y 21
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
69. En algunos pacientes con una parasitemia extraordinaria (ms de 10%), alteracin del estado psquico, edema pulmonar o complicaciones renales ha sido til la
exsanguinotransfusin (KD Miller et al, N Engl J Med 1989; 321:65).
70. Se recomienda medir en forma continua electrocardiogrfica (ECG), tensin arterial y glucemia, especialmente en embarazadas y nios de corta edad. Si se tienen problemas
con la obtencin de la quinidina, llamar al fabricante (Eli Lilly, 800-821-0538) o the CDC Malaria Hotline (770-488-7788). La quinidina pudiera tener mayor actividad
antipaldica que la quinina. En pacientes que han recibido quinina o mefloquina habr que disminuir u omitir la primera dosis. Si se necesita ms de 48 h de tratamiento
parenteral, habr que disminuir entre 33 a 50% las dosis de quinina o quinidina.
71. Artemether-Quinine Meta-Analysis Study Group, Trans R Soc Trop Med Hyg, 2001; 95:637. Ya no se obtiene en Estados Unidos.
72. Se han sealado recadas con dicho rgimen y por ello habr que emprender un segundo ciclo de 14 das con 30 mg del frmaco base/da. En el sudeste asitico y en Somalia
habr que usar inicialmente una dosis ms alta (30 mg del frmaco base/da).
801
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin 802
73. No hay garanta de que algn rgimen farmacoterpico proteja contra el paludismo. Si surge fiebre en trmino de 12 meses (particularmente en los primeros dos meses) de
haber viajado a zonas paldicas, habr que recomendar a los viajeros que busquen atencin mdica. Complementos importantes de la profilaxia contra el paludismo son los
repelentes de insectos, mosquiteros impregnados de insecticidas y el uso de ropas apropiadas.
74. En el embarazo se ha utilizado en forma amplia y segura la profilaxia con cloroquina.
75. Para evitar el ataque despus de salir de zonas endmicas de P. vivax y P. ovale, que incluye casi todas las reas en que se detecta paludismo (excepto Hait), algunos expertos
recetan adems fosfato de primaquina a razn de 26.3 mg (15 mg del frmaco base)/da o en nios, 0.3 mg del frmaco base/kg de peso/da en las ltimas dos semanas de la
profilaxia. Otros prefieren no desencadenar los efectos txicos de la primaquina y se basan en la vigilancia para detectar los casos cuando surjan, particularmente cuando la
exposicin fue escasa o dudosa. Vanse los pies de cuadro 67 y 72.
76. Se comenzar una o dos semanas antes del viaje y se continuar cada semana durante el tiempo de permanencia y cuatro semanas despus de haber salido de la zona.
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin
Infeccin Frmaco Dosis para adultos Dosis para nios
VERMES PLANOS (TENIAS), infeccin
-Forma adulta (estado intestinal)
Diphyllobothrium latum (peces), Taenia saginata (reces), Taenia solium (cerdo), Dipylidium caninum (perro)
Frmaco ms indicado: Praziquantel3 5-10 mg/kg una vez 5-10 mg/kg una vez
Frmaco alternativo: Niclosamida 2 g una vez 50 mg/kg una vez
Hymenolepis nana (tenia enana)
Frmaco ms indicado: Praziquantel3 25 mg/kg una vez 25 mg/kg una vez
-Larvaria (etapa tisular)
Echinococcus granulosus (quiste hidatdico)
Frmaco ms indicado:100 Albendazol 400 mg bid x 1-6 meses 15 mg/kg/da (mx. 800 mg) x 1-6 meses
Echinococcus multilocularis
Tratamiento ms adecuado: Vase pie de cuadro 101
Cysticercus cellulosae (cisticercosis)
Tratamiento ms indicado: Vase pie de cuadro 102
Frmacos alternativos: Albendazol 400 mg bid x 8-30 das; se puede 15 mg/kg/da (mx. 800 mg) en 2 dosis
repetir segn sea necesario x 8-30 das; se puede repetir segn sea
necesario
FRMACOS ANTIPARASITARIOS
77. La dosis para nios no ha recibido aprobacin de la FDA y el frmaco no ha sido aprobado para usar durante el embarazo; sin embargo, segn informes es inocuo para uso
profilctico durante el segundo o tercer trimestres del embarazo y tal vez durante los comienzos del embarazo. (CDC Health Information for International Travel, 2001-2002,
pg. 113; BL Smoak et al, J Infect Dis 1997; 176:831). No se recomienda usar mefloquina en personas con anormalidades de la conduccin cardiaca ni en sujetos con
antecedente de convulsiones o trastornos psiquitricos (Medical Letter, 1990; 32:13). En algunas reas como Tailandia se ha sealado resistencia a la mefloquina; en dichas
regiones habr que utilizar doxiciclina en la profilaxia. Se ha utilizado la combinacin de proguanil y sulfisoxazol en nios menores de ocho aos (KN Suh and JS Keystone,
Infect Dis Clin Pract 1996; 5:541).
78. Comenzar uno a dos das antes del viaje y continuar el tiempo de permanencia en la zona y durante cuatro semanas despus de abandonarla. El empleo de tetraciclinas est
contraindicado en embarazadas y en nios menores de ocho aos. La doxiciclina origina perturbaciones gastrointestinales, moniliasis vaginal y reacciones de fotosensibilidad.
79. GE Shanks et al, Clin Infect Dis 1998; 27:494; B Lell et al, Lancet 1998; 351:709. Comenzar uno o dos das antes del viaje y continuar el tiempo de permanencia y durante
una semana despus de salir de la zona. En un estudio de profilaxia del paludismo, atovacuona-proguanil fue mejor tolerada que mefloquina en viajeros no inmunes (D
Overbosch et al, Clin Infect Dis 2001; 33:1015).
803
contina
Cuadro 4-13. Frmacos antiparasitarios continuacin 804
80. Algunos estudios han indicado que la administracin diaria de primaquina que comenz un da antes del viaje y continu siete das despus de salir del rea paldica brinda
profilaxia eficaz contra P. falciparum resistente a cloroquina (JK Baird et al, Clin Infect Dis 2001; 33:1990). Algunos estudios han sealado menor eficacia contra P. vivax. Las
nuseas y el dolor abdominal se pueden aplacar si se ingiere el frmaco con los alimentos.
81. El proguanil (Paludrine-Wyeth Ayerst, Canada; AstraZeneca, United Kingdom), que no se distribuye en Estados Unidos solo, pero s ampliamente en Canad y Europa, es
recomendable ms bien para utilizar en frica al sur del Sahara. Se recomienda la profilaxia durante la exposicin y durante cuatro semanas despus de ella. Se ha utilizado
proguanil en embarazadas sin manifestaciones de toxicidad (PA Phillips-Howard and D Wood, Drug Saf 1996; 14:131).
82. En caso de infestacin de las pestaas con ladillas, usar vaselina slida. En el caso de ladillas en el pubis, tratar con permetrina al 5% o ivermectina al igual que se hace contra la
sarna (vase Escabiasis (Sarna), en la seccin 3).
83. Se recomienda una segunda aplicacin una semana ms tarde para destruir las liendres en fase de eclosin. Algunos piojos son resistentes a las piretrinas y a la permetrina (RJ
Pollack, Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:969).
84. RJ Roberts et al, Lancet 2000; 356:540.
85. La ivermectina es eficaz contra piojos adultos pero no contra liendres (TA Bell, Pediatr Infect Dis J 1998; 17:923).
86. En la enfermedad grave con PO2 70 mmHg o gradiente alveoloarterial 35 mmHg, tambin se utilizar prednisona (S Gagnon et al, N Engl J Med 1990; 323:1444; E
Caumes et al, Clin Infect Dis 1994; 18:319).
87. La profilaxia primaria-secundaria en personas con VIH se puede interrumpir despus que el recuento de linfocitos CD4 aument a ms de 200 clulas x 106/L por ms de tres
meses (HIV/AIDS Treatment Information Service, US Department of Health and Human Services 2001; www.hivatis.org).
88. Otro rgimen a base de trimetoprim-sulfametoxazol es una tableta de doble dosis 3x/semana. La administracin semanal de 500 mg de sulfadoxina/25 mg de pirimetamina/
25 mg de leucovorina fue una medida profilctica eficaz contra neumona por P. carinii (P. carinii pneumonia, PCP) despus de trasplante de hgado (J Torre-Cisneros et al, Clin
Infect Dis 1999; 29:771).
ANTIMICROBIANOS Y FRMACOS SIMILARES
94. Para uso profilctico en el embarazo. Si se confirma que la transmisin se produjo in utero, hay que comenzar la administracin de pirimetamina y sulfadiazina. La primera es
un teratgeno potencial y se la utilizar slo despus del primer trimestre.
95. Los compaeros sexuales deben ser tratados simultneamente. Se han sealado cepas resistentes a metronidazol y en ellas habr que utilizar dicho frmaco a razn de 2-4 g/da
x 7-14 das. Se ha recomendado la desensibilizacin en personas alrgicas al metronidazol (MD Pearlman et al, Am J Obstet Gynecol 1996; 174:934). Tambin se ha utilizado
el tinidazol en altas dosis para tratar la tricomoniasis resistente a metronidazol (JD Sobel et al, Clin Infect Dis 2001; 33:1341).
96. Se puede obtener en los CDC. La adicin de interfern gamma durante 20 das al nifurtimox en un nmero pequeo de pacientes y en animales de experimentacin, al
parecer acort la fase aguda de la enfermedad de Chagas (RE McCabe et al, J Infect Dis 1991; 163:912).
97. Para tratar la infeccin por T. b. gambiense, la pentamidina y la suramina tienen igual eficacia, pero la primera es mejor tolerada.
98. La eflornitina es muy eficaz contra T. b. gambiense pero su eficacia es variable en infecciones por T. b. rhodesiense. Su abasto es escaso y se le obtiene slo en la OMS; su dosis
es de 400 mg/kg/da IV en cuatro fracciones durante 14 das.
99. En pacientes debilitados, comenzar con 18 mg solamente y aumentar poco a poco la dosis. Se ha recomendado un tratamiento previo con suramina en los pacientes
debilitados. Tambin se han usado los corticosteroides para evitar la encefalopata por arsenicales (J Pepin et al, Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 89:92). Incluso 20% de
individuos con infeccin por T. gambiense no mejoran con el melarsoprol (MP Barrett, Lancet 1999; 353:1113). Con un ciclo breve que consiste en 10 inyecciones de
2.2 mg/kg al da se obtienen resultados similares al plan corriente de 26 das (C Burri et al, Lancet 2000; 355:1419).
100. Los pacientes se pueden beneficiar de la extirpacin quirrgica de los quistes o necesitar de ella. El praziquantel es til en el preoperatorio o en casos de dispersin de lquido
durante la operacin. Para tratar la enfermedad por quiste hidatdico de hgado ha sido eficaz el drenaje percutneo con orientacin de ultrasonido y adems administracin
de albendazol (MS Khuroo et al, N Engl J Med 1997; 337:881; O Akhan and M Ozman, Eur J Radiol 1999; 32:76).
101. La extirpacin quirrgica o la tcnica PAIR (puncin, aspiracin, inyeccin y nueva aspiracin [re-aspirate]) es el nico procedimiento fiable de cura. Los sealamientos han
sugerido que en casos no extirpables el empleo de albendazol o mebendazol puede estabilizar el cuadro y a veces curar la infeccin (W Hao et al, Trans R Soc Trop Med Hyg
1994; 88:340; WHO Group, Bull WHO 1996; 74:231).
102. Las medidas iniciales contra la enfermedad del parnquima y convulsiones debe orientarse al tratamiento sintomtico con anticonvulsivos. El tratamiento de la enfermedad del
ANTIMICROBIANOS Y FRMACOS SIMILARES
parnquima con albendazol y praziquantel es motivo de controversia y los datos de investigaciones con asignacin aleatoria no han sido concluyentes. La hidrocefalia
obstructiva se trata mediante la eliminacin quirrgica del quiste obstructivo o desviacin de lquido cefalorraqudeo. Junto con la operacin se puede administrar 40 mg de
prednisona al da. La aracnoiditis, la vasculitis o el edema cerebral se tratan con 60 mg diarios de prednisona o 4-16 mg de dexametasona/da en combinacin con albendazol
o praziquantel (AC White, Jr, Annu Rev Med 2000; 51:187). Los nios con quistes subaracnoideos o de tamao gigante en las fisuras deben recibir albendazol durante 30
das, como mnimo (JV Proano et al, N Engl J Med 2001; 345:879). Cualquier frmaco que destruya los cisticercos puede ocasionar dao irreparable cuando se use para tratar
los quistes en ojos o mdula espinal, incluso si se utilizan corticosteroides. Siempre se har un examen oftalmolgico antes del tratamiento para descartar la presencia de
quistes intraoculares.
103. No se conoce la duracin ptima del tratamiento; algunos consultores de Medical Letter lo haran durante 20 das. En caso de sntomas graves o ataque ocular cabe agregar
corticosteroides.
805
Cuadro 4-14. Firmas fabricantes de algunos frmacos antiparasitarios
806
MEDWATCH-PROGRAMA DE INFORMACIN
SOBRE SEGURIDAD Y NOTIFICACIN
DE REACCIONES ADVERSAS (FDA)
MEDWATCH, el programa de informacin sobre seguridad y notificacin de reacciones
adversas de la Food and Drug Administration (FDA), es un programa que se extiende
al sistema asistencial e incluye mdicos, enfermeras, farmacuticos y pacientes, para
mejorar la eficacia de las actividades de control de riesgos de la FDA en el caso de todos
los productos clnicos y mdicos regulados, los cuales incluyen frmacos, productos
biolgicos, aparatos y dispositivos mdicos y suplementos de la dieta.
El programa MEDWATCH persigue dos objetivos: 1) aportar informacin
clnicamente valiosa y oportuna sobre inocuidad y seguridad a los profesionistas
asistenciales y sus pacientes; y 2) alentar y facilitar la notificacin de efectos adversos
graves. La FDA emplea estas notificaciones como fuente de datos para identificar y
valorar nuevos problemas de seguridad e inocuidad con frmacos y dispositivos despus
que han sido aprobados y usados ms ampliamente en la prctica. Con esta nueva
informacin, la FDA puede elaborar, junto con el fabricante, un producto modificado,
con informacin e instrucciones para el paciente revisadas y con mayor aporte de
opiniones profesionales, y una estrategia de uso diferente, todo lo cual redundar en
una mayor inocuidad del frmaco.
Los profesionales asistenciales estn colocados en la mejor posicin para identificar
reacciones adversas graves e inesperadas a frmacos (adverse drug reactions, ADR),
errores en la administracin de medicamentos y problemas de calidad de los productos
que surgen con el empleo de las diversas sustancias mdicas. En aras de la salud pblica,
la FDA y los fabricantes dependen de los clnicos para identificar e informar
voluntariamente tales situaciones cuando se sospecha un vnculo entre un producto
farmacutico y un efecto o resultado lesivos y graves.
Las reacciones adversas despus de aplicar vacunas no son notificadas a MEDWATCH,
pero deben serlo al Sistema de Notificacin de Reacciones Adversas a Vacunas
(www.fda.gov/cber/vaers/report.htm; vase Notificacin de reacciones adversas
seccin 1).
La forma de notificacin voluntaria a MEDWATCH es un formato sencillo de una
pgina, con porte postal pagado (fig. 4-1). La pgina web de MEDWATCH
(www.fda.gov/medwatch) ofrece una versin en lnea que puede llenarse y enviarse
inmediatamente a la FDA. La pgina web tambin tiene la posibilidad de descargar
e imprimir la forma. Dicho formato puede ser devuelto por fax (800-FDA-0178) o
correo. Se dispone de un nmero gratuito (800-FDA-1088) para que profesionales
asistenciales y consumidores realicen el informe por telfono o soliciten formas en
blanco con las instrucciones.
SECCIN 5
Profilaxia antimicrobiana
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
Los agentes antimicrobianos por lo comn se administran para evitar infecciones en
lactantes y nios. La eficacia del empleo profilctico de tales agentes ha sido corroborada
en algunos cuadros, pero no en la mayor parte de ellos. Profilaxia se define como el
empleo de los antimicrobianos en ausencia de infecciones sospechadas o corroboradas,
para as disminuir la incidencia del problema.
La quimioprofilaxia se dirige a objetivos diferentes, aunque no excluyentes
mutuamente: patgenos especficos, sitios del cuerpo predispuestos a infecciones y
hospedadores vulnerables. La profilaxia eficaz se alcanza con mayor facilidad en el caso
de algunos patgenos especficos y sitios corporales. En cualquier situacin en que se
considere la administracin profilctica de antimicrobianos hay que comparar el peligro
de que surjan microorganismos resistentes con los beneficios posibles. Los agentes
profilcticos deben contar con el espectro ms selectivo o limitado de actividad
antimicrobiana que sea posible y se utilizarn por el lapso ms breve que sea permisible.
Patgenos especficos
La profilaxia puede ser apropiada o estar indicada si hay un mayor peligro de infeccin
grave con un patgeno especfico y se cuenta con un antimicrobiano especfico que
puede eliminarlo en personas en peligro de contagio, con mnimos efectos adversos. En
el caso de algunos patgenos que colonizan la porcin alta de vas respiratorias, es difcil
eliminar el estado de portador que a veces obliga a utilizar algn antimicrobiano como
la rifampicina, que alcanza concentraciones eficaces en las secreciones nasofarngeas,
propiedad que no tienen muchos agentes de este tipo usados a menudo para combatir
infecciones causadas por los patgenos en cuestin. Para las situaciones en que se
recomienda la profilaxia, en la seccin 3 se describe el rgimen en el resumen especfico
de cada enfermedad.
del frmaco usado de esta manera. La profilaxia con antimicrobianos debe reservarse
para erradicar otitis media aguda recurrente que se define como tres o ms episodios
netos y perfectamente corroborados en un lapso de seis meses, o cuatro o ms episodios
en un periodo de 12 meses.
La proteccin que brinda la quimioprofilaxia a las vas urinarias depende de la rapidez
con que surge resistencia en la flora de vas gastrointestinales, que es la fuente usual de
bacterias que invaden las vas urinarias. La eficacia que durante largo tiempo han tenido la
nitrofurantona o el trimetoprim-sulfametoxazol se explica por el mnimo efecto de tales
frmacos en la aparicin de flora resistente. Los dos se concentran en la orina y se logra
actividad inhibitoria adecuada con una dosis menor de la teraputica habitual. Tambin
se han obtenido buenos resultados con el uso de una sola dosis a la hora de acostarse.
La quimioprofilaxia ha sido beneficiosa slo en nios con continencia urinaria y no se ha
estudiado de manera adecuada en pequeos de menor edad y lactantes.
Se ha vuelto prctica comn la quimioprofilaxia en caso de mordeduras de seres
humanos y animales, a pesar de que las infligidas por perros, que son las ms comunes,
se infectan pocas veces (vase Mordeduras seccin 2, respecto a recomendaciones).
Hospedadores vulnerables
Casi ningn intento de evitar infecciones bacterianas con profilaxia antimicrobiana en
sujetos vulnerables ha dado resultado debido a la aparicin rpida de bacterias que son
resistentes a los agentes utilizados. Se cuenta con recomendaciones para evitar las
infecciones por oportunistas en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia
humana.*
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons-2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
810 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES PEDITRICOS QUIRRGICOS
del frmaco usado de esta manera. La profilaxia con antimicrobianos debe reservarse
para erradicar otitis media aguda recurrente que se define como tres o ms episodios
netos y perfectamente corroborados en un lapso de seis meses, o cuatro o ms episodios
en un periodo de 12 meses.
La proteccin que brinda la quimioprofilaxia a las vas urinarias depende de la rapidez
con que surge resistencia en la flora de vas gastrointestinales, que es la fuente usual de
bacterias que invaden las vas urinarias. La eficacia que durante largo tiempo han tenido la
nitrofurantona o el trimetoprim-sulfametoxazol se explica por el mnimo efecto de tales
frmacos en la aparicin de flora resistente. Los dos se concentran en la orina y se logra
actividad inhibitoria adecuada con una dosis menor de la teraputica habitual. Tambin
se han obtenido buenos resultados con el uso de una sola dosis a la hora de acostarse.
La quimioprofilaxia ha sido beneficiosa slo en nios con continencia urinaria y no se ha
estudiado de manera adecuada en pequeos de menor edad y lactantes.
Se ha vuelto prctica comn la quimioprofilaxia en caso de mordeduras de seres
humanos y animales, a pesar de que las infligidas por perros, que son las ms comunes,
se infectan pocas veces (vase Mordeduras seccin 2, respecto a recomendaciones).
Hospedadores vulnerables
Casi ningn intento de evitar infecciones bacterianas con profilaxia antimicrobiana en
sujetos vulnerables ha dado resultado debido a la aparicin rpida de bacterias que son
resistentes a los agentes utilizados. Se cuenta con recomendaciones para evitar las
infecciones por oportunistas en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia
humana.*
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons-2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES PEDITRICOS QUIRRGICOS 811
experimentacin en animales y en seres humanos han definido los principios para el uso
eficaz de antimicrobianos en la profilaxia de infecciones de heridas quirrgicas, e incluyen
la seleccin de frmacos, el momento ptimo de administracin y la duracin.
*
Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther. 1999;41:75-79
Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Wittmann DH. Antimicrobial prophylaxis
for surgical wounds. Guidelines for clinical care [la coleccin publicada aparece en Arch Surg 1993;128:410].
Arch Surg. 1993;128:79-88.
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site
infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol.
1999;20:250-278.
812 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES PEDITRICOS QUIRRGICOS
otros pacientes hospitalizados en quienes pudiera surgir una infeccin de tipo nosocomial
vinculada con la asistencia mdica y causada por microorganismos resistentes a antimicrobianos.
Los mtodos en los cuales los beneficios justifican los riesgos incurridos en la profilaxia con
antimicrobianos son los propios de una mayor incidencia de infecciones posoperatorias y
otros en los que la posibilidad de infeccin quiz no sea grande, pero son extraordinarias las
consecuencias adversas de la infeccin, como en el caso de los materiales protsicos.
Un factor determinante en la probabilidad de que surja infeccin en un sitio operatorio
es el nmero de microorganismos en la herida o incisin al terminar el procedimiento.
La clasificacin de los mtodos quirrgicos se basa en la estimacin de la contaminacin
bacteriana y, por ende, el peligro de infeccin ulterior. Las cuatro clases son: 1) heridas o
incisiones limpias; 2) heridas o incisiones limpias-contaminadas; 3) heridas contaminadas, y
4) heridas sucias e infectadas. Tal como se advierte por la amplia variacin de las cifras de
infeccin dentro de las subclases mencionadas, la clasificacin de heridas o incisiones no es
el nico factor que influye en el peligro de infeccin en un sitio operatorio. Los otros
factores independientes incluyen el sitio de operacin, la duracin del mtodo y el estado de
salud que tena el paciente antes de la ciruga. Se ha demostrado que el ndice de riesgo
del paciente, que incorpora la puntuacin de la valoracin preoperatoria del estado fsico
planteada por la American Society of Anesthesiologists y la duracin de la operacin, adems de
la clasificacin mencionada de heridas, constituye el mejor elemento de prediccin de la
infeccin en el sitio operado despus de la intervencin.*
HERIDAS LIMPIAS
Las heridas de este tipo son las incisiones quirrgicas no infectadas, en las cuales
no hay inflamacin y no hay penetracin de vas respiratorias, gastrointestinales,
genitourinarias o de la cavidad bucofarngea. Los mtodos operatorios son planeados
y las incisiones fundamentalmente se cierran y, si es necesario, se drenan por tcnicas
cerradas. No hay trasgresin de las tcnicas aspticas. Las incisiones quirrgicas
posteriores a traumatismos abdominales no penetrantes deben ser incluidas en dicha
categora, en el entendido de que el mtodo operatorio no incluy la penetracin
en las vas gastrointestinales ni genitourinarias. Los beneficios de la profilaxia
con antimicrobianos sistmicos no justifican los posibles riesgos vinculados con el uso
de antimicrobianos en casi todas las tcnicas en que hay incisiones o heridas limpias,
dado que el riesgo de infeccin es pequeo (1 a 2%). Existen algunas excepciones en
que son grandes los peligros y las consecuencias de la infeccin. Entre los ejemplos est el
implante de prtesis intravasculares (como sera la colocacin de una prtesis valvular
en el corazn) o una prtesis articular, operaciones con corazn abierto para reparar
defectos estructurales, exploracin de cavidades corporales en neonatos y casi todas las
operaciones neuroquirrgicas. En estas circunstancias por lo comn se practica la profilaxia.
HERIDAS LIMPIAS-CONTAMINADAS
* Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure,
and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med. 1991;91(suppl 3B):
152S-157S.
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES PEDITRICOS QUIRRGICOS 813
HERIDAS CONTAMINADAS
Las heridas de este tipo incluyen las abiertas, recientes y accidentales; las incisiones de
heridas quirrgicas en caso de que haya graves transgresiones de la tcnica asptica o
dispersin profusa de material salido de las vas gastrointestinales; traumatismos
penetrantes que tienen menos de 4 h de ocurridos e incisiones en las cuales se topa el
operador con una inflamacin aguda no purulenta. La cifra calculada de infeccin en
el sitio quirrgico es de 15%. En los mtodos para heridas contaminadas conviene la
profilaxia con antimicrobianos en algunos pacientes con inflamacin no purulenta
aguda circunscrita a una vscera hueca inflamada o contenida en su interior (como
apendicitis o colecistitis aguda). En el caso de heridas contaminadas que han surgido
por otras causas habr que considerarse la administracin de antimicrobianos como un
tratamiento y no como una medida profilctica.
Las heridas de esta categora incluyen las traumticas penetrantes que han durado ms
de 4 h; heridas en que hay tejido desvitalizado retenido y otras que incluyen alguna
infeccin clnica o perforacin de vsceras huecas existentes. La definicin sugiere que
los microorganismos que causaron infeccin posoperatoria estaban presentes en el
campo quirrgico antes de operar. La cifra calculada de infeccin en el sitio quirrgico
es de 40%. En procedimientos de heridas sucias e infectadas, como sera alguna vscera
abdominal perforada, una fractura compuesta o un desgarro atribuible a una mordedura
de animal o ser humano o si hay una trasgresin grave de la tcnica estril, se administrarn
antimicrobianos con fin teraputico y no profilctico.
Antimicrobianos recomendados
Se selecciona a un antimicrobiano con base en los patgenos bacterianos que ms
probablemente originarn complicaciones infecciosas despus del mtodo especfico,
el perfil de susceptibilidad de tales patgenos a los frmacos y la inocuidad y la eficacia
de cada medicamento. Por lo comn no se recomienda administrar los antimicrobianos
nuevos y ms caros, salvo que se haya demostrado que su eficacia profilctica es mejor
que la de los medicamentos cuyo beneficio est bien definido. Los frmacos no tienen
que ser activos contra todos los posibles microorganismos. No se recomienda el uso
rutinario de clorhidrato de vancomicina ni de las cefalosporinas de espectro extendido.
Las dosis y las vas de administracin dependen de la necesidad de alcanzar
concentraciones teraputicas en sangre y tejidos durante toda la tcnica operatoria. Es
posible lograr eficazmente la profilaxia con antimicrobianos en casi todos los mtodos
operatorios (que incluyen operaciones en estmago, vas biliares, trax [no cardiacas],
vasos, sistema nervioso y tcnicas ortopdicas) con un agente como la cefalosporina de
la primera generacin (cefazolina sdica). En el caso de operaciones colorrectales o
apendicectoma, para lograr la profilaxia eficaz es necesario administrar antimicrobianos
que sean activos contra la flora intestinal. En el cuadro 5-1 se hacen recomendaciones
respecto a frmacos que incluyen dosis preoperatorias, para usar en nios a quienes se
har manipulacin quirrgica o tcnicas invasoras. Los mdicos deben conocer las
posibles interacciones y efectos adversos que conlleva el uso profilctico de
antimicrobianos y otros medicamentos que pudiera recibir conjuntamente el paciente.
* Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the
American Heart Association. JAMA. 1997;277:1794-1801.
814 PREVENCIN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
Antimicrobianos recomendados
Se selecciona a un antimicrobiano con base en los patgenos bacterianos que ms
probablemente originarn complicaciones infecciosas despus del mtodo especfico,
el perfil de susceptibilidad de tales patgenos a los frmacos y la inocuidad y la eficacia
de cada medicamento. Por lo comn no se recomienda administrar los antimicrobianos
nuevos y ms caros, salvo que se haya demostrado que su eficacia profilctica es mejor
que la de los medicamentos cuyo beneficio est bien definido. Los frmacos no tienen
que ser activos contra todos los posibles microorganismos. No se recomienda el uso
rutinario de clorhidrato de vancomicina ni de las cefalosporinas de espectro extendido.
Las dosis y las vas de administracin dependen de la necesidad de alcanzar
concentraciones teraputicas en sangre y tejidos durante toda la tcnica operatoria. Es
posible lograr eficazmente la profilaxia con antimicrobianos en casi todos los mtodos
operatorios (que incluyen operaciones en estmago, vas biliares, trax [no cardiacas],
vasos, sistema nervioso y tcnicas ortopdicas) con un agente como la cefalosporina de
la primera generacin (cefazolina sdica). En el caso de operaciones colorrectales o
apendicectoma, para lograr la profilaxia eficaz es necesario administrar antimicrobianos
que sean activos contra la flora intestinal. En el cuadro 5-1 se hacen recomendaciones
respecto a frmacos que incluyen dosis preoperatorias, para usar en nios a quienes se
har manipulacin quirrgica o tcnicas invasoras. Los mdicos deben conocer las
posibles interacciones y efectos adversos que conlleva el uso profilctico de
antimicrobianos y otros medicamentos que pudiera recibir conjuntamente el paciente.
* Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the
American Heart Association. JAMA. 1997;277:1794-1801.
PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL 815
Oftalma gonoccica
En los neonatos se consideran igualmente eficaces en la profilaxia de la infeccin
gonorreica de los ojos la solucin acuosa de nitrato de plata al 1% (tpica), la pomada
de eritromicina al 0.5% y la pomada oftlmica de tetraciclina al 1%. Cada una se
obtiene en presentaciones de una sola dosis. Tambin puede ser til la solucin al 2.5%
de polividona, pero se necesitan ms estudios al respecto y en Estados Unidos no se
cuenta con un producto para tal objetivo. El nitrato de plata origina ms conjuntivitis
qumica que otros agentes, pero se recomienda su uso en zonas en que es considerable
la incidencia de N. gonorrhoeae productor de penicilinasa (penicillinase-producing N.
gonorrhoeae, PPNG). No se conoce la eficacia de la profilaxia con eritromicina o
polividona contra PPNG, pero un estudio demostr que la tetraciclina era eficaz. Los
hijos de mujeres con infeccin gonoccica no tratada deben recibir una dosis de
ceftriaxona sdica (25 a 50 mg/kg por va intravenosa [IV] o intramuscular [IM] que
no exceda de 125 mg) o de cefotaxima sdica (100 mg/kg IV o IM). No es adecuada
la sola terapia tpica con antimicrobianos y es innecesaria si se emprende la
administracin sistmica de los frmacos. Es necesario hospitalizar a los lactantes con
oftalma gonoccica, valorarlos en busca de signos de infeccin diseminada y
administrarles tratamiento (vase Gonococos, infecciones en la seccin 3).
Oftalma clamidisica
La oftalma neonatal atribuible a C. trachomatis, si bien no tan grave como la
conjuntivitis gonoccica, es comn en Estados Unidos y es importante valorarla y
tratarla (vase Clamidiasis, seccin 3). Los resultados de estudios sobre la eficacia de
pomadas de eritromicina y tetraciclina en seres humanos como profilcticos contra la
conjuntivitis por clamidias han sido antagnicos, y no se ha demostrado su eficacia para
impedir la colonizacin nasofarngea.
PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL 815
Oftalma gonoccica
En los neonatos se consideran igualmente eficaces en la profilaxia de la infeccin
gonorreica de los ojos la solucin acuosa de nitrato de plata al 1% (tpica), la pomada
de eritromicina al 0.5% y la pomada oftlmica de tetraciclina al 1%. Cada una se
obtiene en presentaciones de una sola dosis. Tambin puede ser til la solucin al 2.5%
de polividona, pero se necesitan ms estudios al respecto y en Estados Unidos no se
cuenta con un producto para tal objetivo. El nitrato de plata origina ms conjuntivitis
qumica que otros agentes, pero se recomienda su uso en zonas en que es considerable
la incidencia de N. gonorrhoeae productor de penicilinasa (penicillinase-producing N.
gonorrhoeae, PPNG). No se conoce la eficacia de la profilaxia con eritromicina o
polividona contra PPNG, pero un estudio demostr que la tetraciclina era eficaz. Los
hijos de mujeres con infeccin gonoccica no tratada deben recibir una dosis de
ceftriaxona sdica (25 a 50 mg/kg por va intravenosa [IV] o intramuscular [IM] que
no exceda de 125 mg) o de cefotaxima sdica (100 mg/kg IV o IM). No es adecuada
la sola terapia tpica con antimicrobianos y es innecesaria si se emprende la
administracin sistmica de los frmacos. Es necesario hospitalizar a los lactantes con
oftalma gonoccica, valorarlos en busca de signos de infeccin diseminada y
administrarles tratamiento (vase Gonococos, infecciones en la seccin 3).
Oftalma clamidisica
La oftalma neonatal atribuible a C. trachomatis, si bien no tan grave como la
conjuntivitis gonoccica, es comn en Estados Unidos y es importante valorarla y
tratarla (vase Clamidiasis, seccin 3). Los resultados de estudios sobre la eficacia de
pomadas de eritromicina y tetraciclina en seres humanos como profilcticos contra la
conjuntivitis por clamidias han sido antagnicos, y no se ha demostrado su eficacia para
impedir la colonizacin nasofarngea.
Cuadro 5-1. Recomendaciones para la profilaxia preoperatoria con antimicrobianos1
816
Vas gastrointestinales
Esfago Cocos grampositivos, bacilos entricos Cefazolina 25 mg/kg
gramnegativos
Estmago y duodeno Cocos grampositivos, bacilos entricos Cefazolina 25 mg/kg
Vas biliares gramnegativos Cefazolina 25 mg/kg
Colon y recto o apendicectoma Bacilos entricos gramnegativos Cefoxitina sdica O 40 mg/kg
Bacilos entricos gramnegativos, cefotetn disdico2; 40 mg/kg
enterococos, anaerobios si existe gran riesgo, utilizar 2 mg/kg
gentamicina 10 mg/kg
Y ADEMS clindamicina 50 mg/kg
PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL
ampicilina 50 mg/kg
Vas genitourinarias Bacilos entricos gramnegativos, Ampicilina Y ADEMS 2 mg/kg
enterococos gentamicina 2 mg/kg
Operaciones de cabeza y cuello Anaerobios, bacilos entricos Gentamicina Y ADEMS 10 mg/kg
(incisin a travs de la mucosa gramnegativos, S. aureus clindamicina
de la boca)
Neurociruga (craneotoma) S. epidermidis, S. aureus Cefazolina O 25 mg/kg
si es probable la presencia de MRSA,
vancomicina 10 mg/kg
contina
Cuadro 5-1. Recomendaciones para la profilaxia preoperatoria con antimicrobianos1 continuacin
Operacin Patgenos posibles Frmacos recomendados Dosis preoperatoria
Ojos (mtodos con apertura S. epidermidis, S. aureus, Gentamicina, ciprofloxacina, Aplicacin de mltiples gotas 2-24 h
de los globos) estreptococos, bacilos entricos ofloxacina, tobramicina o neomicina- antes del mtodo quirrgico
gramnegativos, especies de gramicidina-sulfato de polimixina B
Pseudomonas O cefazolina 100 mg en plano subconjuntival
Ortopedia (fijacin interna de S. epidermidis, S. aureus Cefazolina O si es posible la 25 mg/kg
fracturas o articulaciones protsicas) presencia de MRSA, vancomicina 10 mg/kg
Trax (extracardiacos) S. epidermidis, S. aureus Cefazolina O 25 mg/kg
si es posible la presencia de MRSA,
vancomicina 10 mg/kg
Rotura de vscera hueca Bacilos entricos gramnegativos, Cefoxitina o cefotetn2 40 mg/kg
anaerobios, enterococos gentamicina O 2 mg/kg
gentamicina Y ADEMS 2 mg/kg
clindamicina 10 mg/kg
Heridas traumticas (diferentes S. aureus, estreptococos del grupo A, Cefazolina 25 mg/kg
de las mordeduras) especies de Clostridium
MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (methicillin-resistant Staphylococcus aureus).
1
Profilaxia con antimicrobianos en ciruga. Med Lett Drugs Ther. 1999;41:75-79.
2
No se han definido en nios la inocuidad y la eficacia del cefotetn.
PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL
817
Cuadro 5-2. Trastornos y mtodos en corazn que se acompaan de endocarditis
818
1
El riesgo no es mayor que el de la poblacin general.
2
Para mayores detalles vase Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart
Association. JAMA. 1997;277:1794-1801.
Cuadro 5-3. Mtodos odontolgicos y profilaxia contra endocarditis
Profilaxia contra endocarditis
1
Recomendada No recomendada
Mtodos de esterilizacin
Colocacin o extraccin de dispositivos intrauterinos
Otras Cateterismo cardiaco que incluye angioplastia con baln
Implantacin de marcapasos, de desfibriladores y de
endoprtesis en coronarias
Incisin o toma de material de biopsia en la piel preparada
aspticamente
Circuncisin
1
Se recomienda la profilaxia en trastornos cardiacos y de riesgo alto y moderado.
2
La profilaxia es opcional en pacientes de alto riesgo.
3
Se recomienda la profilaxia en pacientes de alto riesgo; es opcional si el riesgo es mediano.
Cuadro 5-5. Regmenes profilcticos en caso de procedimientos odontolgicos, de la boca, de vas respiratorias o de esfago
Situacin Agente Rgimen1
Profilaxia general corriente Amoxicilina Adultos: 2.0 g; nios: 50 mg/kg de peso, por va oral 1 h antes del procedimiento
Persona que no puede ingerir Ampicilina Adultos: 2.0 g por va intramuscular (IM) o intravenosa (IV); nios: 50 mg/kg, IM o IV en un
medicamentos lapso no mayor de 30 min antes del procedimiento
Nio alrgico a la penicilina Clindamicina Adultos: 600 mg; nios: 20 mg/kg, por va oral, 1 h antes del procedimiento
O
Cefalexina2 o cefadroxil2 Adultos: 2.0 g; nios: 50 mg/kg, por va oral, 1 h antes del procedimiento
O
Azitromicina o claritromicina Adultos: 500 mg; nios: 15 mg/kg, por va oral, 1 h antes del procedimiento
Nio alrgico a la penicilina Clindamicina Adultos: 600 mg; nios: 20 mg/kg IV en un lapso que no exceda los 30 min antes
y que no puede ingerir del procedimiento
medicamentos
O
Cefazolina2 Adultos: 1.0 g; nios: 25 mg/kg IM o IV en un lapso que no exceda los 30 min antes del
procedimiento
1
La dosis total de nios no debe exceder de la de los adultos.
2
No se utilizarn cefalosporinas en nios con reacciones de hipersensibilidad inmediata (urticaria, angioedema o anafilaxia) a las penicilinas.
PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL
821
Cuadro 5-6. Regmenes profilcticos en procedimientos en vas genitourinarias y gastrointestinales (excluido el esfago)
822
Atlanta, GA 30333
USA
Servicio las 24 h 1-404-639-2888
Divisin, bacterianas y 1-404-639-1603 www.cdc.gov/ncidod/dbmd
micticas, enfermedades
Divisin, parasitarias, 1-770-488-7775 O 1-770-488-7760 www.cdc.gov/ncidod/dpd/default.htm
enfermedades
Divisin, tuberculosis, 1-404-639-8120 www.cdc.gov/nchstp/tb/default.htm
erradicacin
Divisin, vrica, hepatitis 1-888-4-HEP-CDC(1-888-443-7232) www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis
Divisin, vricas y rickettsiosis, 1-404-639-3574 www.cdc.gov/ncidod/dvrd/index.htm
enfermedades
contina
Directorio de recursos1 continuacin 826
(1-800-332-0178)
Nios, vacunaciones en www.fda.gov/fdac/reprints/vaccine.html
Vaccine Adverse Events Reporting System 1-800-822-7967 www.fda.gov/cber/vaers/vaers.htm
(VAERS)
Immunization Action Coalition (IAC) 1-651-647-9009 www.immunize.org
1573 Selby Ave, Ste 234 1-651-647-9131 (Fax)
St Paul, MN 55104
USA
Infectious Diseases Society of America (IDSA) 1-703-299-0200 www.idsociety.org
66 Canal Center Plaza, Ste 600 1-703-299-0204 (Fax)
Alexandria, VA 22314
827
USA
contina
Directorio de recursos1 continuacin
828
APNDICE II.
Estndares para la vacunacin de nios y adolescentes*
Recomendados por el
National Vaccine Advisory Committee (2003)
Aprobados por el
United States Public Health Service
Respaldados por la
American Academy of Pediatrics
* The National Vaccine Advisory Committee. Standards for Pediatric and Adolescent Immunization
Practices. Pediatrics. En prensa.
APNDICE II 831
* The National Vaccine Advisory Committee. Standards for Child and Adolescent Immunization Practices.
Pediatrics. En prensa.
American Academy of Pediatrics, Medical Home Initiatives for Children With Special Needs Project
Advisory Committee. The medical home. Pediatrics. 2002;110:184-186.
832 APNDICE II
DTaP, toxoides de difteria y ttanos y tos ferina (pertussis) acelular (triple) (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis); DTP, toxoides de difteria y
ttanos y tos ferina (triple) (diphtheria and tetanus toxoids and pertussis); IPV, virus poliomieltico inactivado (inactivated poliovirus); MMR, contra sarampin-
parotiditis-rubola (triple vrica) (measles-mumps-rubella); Hib, contra Haemophilus influenzae de tipo b (Haemophilus influenzae type b); GBS, sndrome de
Guillain-Barr (Guillain-Barr, syndrome); VIH, virus de inmunodeficiencia humana; PPD, derivado protenico purificado (tuberculina) (purified protein
derivative).
1
Las situaciones o trastornos incluidos dentro de las precauciones, aunque no constituyen contraindicaciones, deben ser analizados con mucho cuidado. Hay que
valorar los beneficios y los riesgos de aplicar una vacuna especfica a una persona en las circunstancias mencionadas. Si se piensa que los riesgos son mayores que
los beneficios ser mejor no vacunar, pero si los beneficios rebasan los riesgos (p. ej., durante un brote o un viaje al extranjero) se vacunar al nio. La decisin
de aplicar DTaP y el momento para hacerlo en nios con trastornos ocultos del sistema nervioso, corroborados o sospechados, debe tomarse sobre bases
individuales.
2
Si existe una alergia intensa (anafilctica) al caucho, ser mejor no administrar las vacunas que estn dentro de frascos mpula o jeringuillas que contienen
caucho natural, salvo que los beneficios de la vacunacin sean mayores que los riesgos de que surja una reaccin alrgica a la vacuna. En el caso de alergias a
caucho diferentes de las de tipo anafilctico (como antecedente de alergia por contacto a guantes de caucho), pueden aplicarse las vacunas que se distribuyen en
frascos mpula o jeringuillas que contienen caucho o ltex natural seco.
833
contina
Gua de contraindicaciones y precauciones en las vacunaciones, 2003 continuacin 834
5
Existe el riesgo terico de la aplicacin de vacunas con mltiples virus vivos en trmino de 30 das (cuatro semanas) entre s, si no se aplican en el mismo da, originar una
respuesta inmunitaria subptima. Sin embargo, ningn dato corrobora tal riesgo.
6
Se consideraba la reaccin anafilctica a la ingestin de huevos de gallina como contraindicacin, salvo que se realizaran las cutirreacciones y, si estaba indicada, la
desensibilizacin. Sin embargo, desde 1997 ya no se recomienda la cutirreaccin.
7
La decisin de vacunar debe tomarse con base en la consideracin y los beneficios de la inmunidad a sarampin, parotiditis y rubola, en comparacin con el riesgo de recidiva o
exacerbacin de la trombocitopenia despus de la vacunacin o de infecciones naturales de sarampin o rubola. En casi todos los casos, los beneficios de la vacunacin sern
mucho mayores que los posibles riesgos y justifican la aplicacin de MMR, ante el hecho de que despus de sarampin o rubola hay un riesgo todava mayor de trombocitopenia.
Sin embargo, si surgi el episodio previo de trombocitopenia muy cerca cronolgicamente de la vacunacin, puede ser prudente no aplicar la dosis siguiente.
8
Existe una base terica para la preocupacin de que la vacuna contra el sarampin pudiera exacerbar la tuberculosis. En consecuencia, antes de aplicar MMR a personas con
tuberculosis activa no tratada ser aconsejable emprender el tratamiento antifmico.
9
La vacunacin contra sarampin puede suprimir temporalmente la reactividad de la tuberculina. Se puede aplicar la vacuna MMR despus de la prctica de la prueba de la
tuberculina o el mismo da. Si se ha aplicado recientemente la vacuna triple vrica, habr que diferir la prctica de la prueba cutnea con tuberculina cuatro a seis semanas despus
de aplicar la vacuna contra sarampin-parotiditis-rubola (triple vrica).
contina
835
Gua de contraindicaciones y precauciones en las vacunaciones, 2003 continuacin 836
10
En el caso de productos pretrmino que pesen menos de 2 kg al nacer, y cuya madre no tiene el antgeno de superficie de hepatitis B (hepatitis B surface antigen, HBsAg)-negativa,
habr que diferir el comienzo de la vacunacin hasta poco antes del alta del hospital, si el pequeo pesa 2 kg o ms, o hasta que tenga unos dos meses de edad aproximada, cuando
se hayan hecho las dems vacunaciones habituales, para mejorar la respuesta. Todos los pequeos pretrmino hijos de madres con positividad de HBsAg deben recibir
inmunoprofilaxia (concentrado inmunoglobulnico y vacuna contra hepatitis B), la cual se iniciar tan pronto sea posible despus del nacimiento, seguido de pruebas apropiadas
despus de la vacunacin.
11
Hay que considerar la aplicacin de vacuna contra varicela en nios asintomticos o levemente sintomticos infectados por VIH, en particular los que pertenecen a las categoras
N1 o A1 de los Centers for Disease Control and Prevention o con porcentajes de linfocitos T especficos de cada edad de 25% o mayores.
12
No se administrar la vacuna contra varicela a personas que tienen inmunodeficiencia de tipo celular, pero los sujetos con disminucin de la inmunidad humoral pueden ser
vacunados.
contina
Gua de contraindicaciones y precauciones en las vacunaciones, 2003 continuacin
Vacuna Contraindicaciones Precauciones1 Hechos que no constituyen
contraindicaciones (es posible
administrar las vacunas)
Neumococos Ninguna ... ...
Varicela5 Embarazo Aplicacin reciente de concentrado Embarazo de la madre del nio receptor
Reaccin anafilctica a la inmunoglobulnico (vase cuadro 3-62) Inmunodeficiencia del contacto del ncleo
neomicina o la gelatina Antecedente familiar de inmunodeficiencia13 familiar
Contacto del ncleo familiar con VIH
Infeccin por VIH11
Inmunodeficiencia alterada
y rectificada (cnceres de
la sangre y slidos,
inmunodeficiencia congnita,
terapia inmunosupresora
por largo tiempo)12
APNDICE III
APNDICE IV.
Ley nacional de daos por vacunas en nios.
Cuadro de notificaciones y compensaciones
El cuadro incluye reacciones adversas notificables al Vaccine Adverse Event Reporting
Systems (VAERS) (vase Seguridad y contraindicaciones de las vacunas, seccin 1), as
como las vacunas cubiertas por el National Vaccine Injury Compensation Program. Se
sealan en el cuadro los intervalos entre la vacunacin y el comienzo de una reaccin
para su notificacin a VAERS y para la posible compensacin por parte del programa
de compensacin de lesiones por vacuna.
Cuadro de notificaciones y compensaciones conforme a la ley nacional de daos por vacunas en nios1
Intervalo entre la vacunacin y el comienzo de la reaccin
Vacuna Reacciones adversas Para la notificacin2 Para la compensacin3
I. Vacunas que contienen A. Anafilaxia o choque anafilctico 0-7 das 0-4 h
toxoide de ttanos B. Neuritis del plexo braquial 0-28 das 2-28 das
(DTaP, DTP-Hib; C. Cualquier complicacin aguda o secuela No aplicable No aplicable
DT; Td o TT) (incluso la muerte) de las reacciones anteriores Consultar las instrucciones No aplicable
D. Reacciones descritas en las instrucciones del fabricante del fabricante
como contraindicaciones para aplicar ms dosis de vacuna
II. Vacunas que contienen A. Anafilaxia o choque anafilctico 0-7 das 0-4 h
antgeno de tos ferina B. Encefalopata (o encefalitis) 0-7 das 0-72 h
(pertussis) (como C. Cualquier complicacin aguda o secuelas No aplicable No aplicable
DTaP, DTP, P, (incluida la muerte) de las reacciones anteriores
DTP-Hib) D. Reacciones descritas en las instrucciones del fabricante Consultar las instrucciones No aplicable
como contraindicaciones para aplicar ms dosis de vacuna del fabricante
III. Vacunas que contienen A. Anafilaxia o choque anafilctico 0-7 das 0-4 h
virus de sarampin, B. Encefalopata (o encefalitis) 0-15 das 5-15 das
APNDICE IV
contina
Cuadro de notificaciones y compensaciones conforme a la ley nacional de daos por vacunas en nios1 continuacin
840
B. Reacciones descritas en las instrucciones del fabricante Consultar las instrucciones del No aplicable
como contraindicaciones para aplicar ms dosis de vacuna fabricante
XIV. Cualquier vacuna A. No se especifica ningn trastorno para la compensacin No aplicable No aplicable
nueva recomendada B. Reacciones descritas en las instrucciones del fabricante No aplicable No aplicable
por los Centers for como contraindicaciones para aplicar ms dosis
Disease Control and de la vacuna
Prevention para
aplicacin sistemtica
en nios despus
de la publicacin
del aviso de proteccin
por parte de la
Secretara, HHS
841
contina
DTaP, toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular contra tos ferina (pertussis); DTP, toxoides de difteria y ttanos y pertussis (contra tos ferina); Hib, Haemophilus influenzae 842
tipo b; DT, toxoides de difteria y ttanos; Td, toxoide de difteria y ttanos del adulto; TT, vacuna de toxoide tetnico; OPV, virus poliomieltico oral (oral poliovirus); HHS, US
Department of Health and Human Services.
1
Fecha en que entr en vigor: agosto 26, 2002.
2
Con permiso de Cuadro de Reacciones Notificables (Reportable Events Table, RET) que incluye trastornos notificables por ley (42 (USC 300aa-25) al Sistema de Notificacin
Nacional de Reacciones Adversas a Vacuna (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS) que incluyen trastornos sealados entre las instrucciones del fabricante. Adems, se
pide a los mdicos que notifiquen cualquier reaccin clnicamente importante o inesperada (aunque no se tenga la certeza de que la vacuna origin la reaccin) respecto a
cualquier vacuna, est incluido o no en RET. Tambin se solicita a los fabricantes, por norma (21 CFR 600.80), que notifiquen al programa VAERS todos los hechos adversos
que les hayan sido sealados, respecto a cualquier vacuna. Es posible obtener las formas de notificacin y la informacin sobre VAERS al llamar a 1-800-822-7967 o de la pgina
Web (www.vaers.org).
3
Tomado del Cuadro de Lesiones por Vacunas (Vaccine Injury Table, VIT) que se utiliza en la adjudicacin de demandas interpuestas dentro del National Vaccine Injury
Compensation Program (VICP). Las demandas tambin pueden hacerse por cualquier trastorno que haya comenzado fuera de los lmites cronolgicos asignados o un trastorno no
incluido dentro de VIT. Los requisitos y datos auxiliares para la interpretacin que se presentan a continuacin definen situaciones o lesiones incluidas en el VIT. La informacin
para llenar una solicitud de demanda se puede obtener al llamar al 1-800-338-2382 o a travs de la pgina Web VICP (www.hrsa.gov/osp/vicp).
pulmones. Si la persona muere en trmino de minutos de la exposicin y sin signos de un cuadro disneico, quiz no haya signos patolgicos notables.
(2) Encefalopata. Para las finalidades del VIT, se considerar que una persona que recibi la vacuna ha sufrido encefalopata slo si manifiesta, dentro del periodo aplicable, lesin
que cumple con la descripcin siguiente de una encefalopata aguda, y despus persiste una encefalopata crnica en dicha persona por ms de seis meses despus de la fecha de la
vacunacin
(i) La encefalopata aguda es aquella lo suficientemente intensa para obligar a hospitalizacin (haya ocurrido la hospitalizacin o no).
(A) Para nios menores de 18 meses de vida cuyo cuadro inicial no tiene incluida una convulsin, la encefalopata aguda se define como una disminucin significativa
del nivel de conciencia (vase el inciso D ms adelante) que dur como mnimo 24 h. Los nios menores de 18 meses de edad que son llevados al mdico despus
de una convulsin sern considerados como que mostraron la encefalopata aguda si su menor nivel de conciencia persisti ms de 24 h y no se puede atribuir al
estado postictal (convulsin) o a medicamentos.
(B) En el caso de adultos y nios de 18 meses de vida o mayores, se considera a la encefalopata aguda como aquella que persisti como mnimo 24 h en que se
caracteriz por poseer dos de los signos siguientes, como mnimo:
(1) Cambio notable en el estado psquico sin relacin con medicamentos, en particular estado confusional, delirio o psicosis;
(2) Disminucin significativa del nivel de conciencia, que es independiente de la convulsin y no puede atribuirse a los efectos de los medicamentos; y
(3) Una convulsin acompaada de prdida de la conciencia.
(C) La hipertensin intracraneal puede ser un signo clnico de encefalopata aguda en cualquier grupo de edad.
(D) La disminucin significativa del nivel de conciencia lo denota la presencia de por lo menos uno de los siguientes signos clnicos durante 24 h, como mnimo, o ms
(vase los incisos [2][i][A} y [2][i][B] de esta seccin para las fechas cronolgicas aplicables):
(1) Disminucin o ausencia de respuesta al entorno (el nio reacciona, si es que lo hace, slo a la voz intensa o a estmulos dolorosos);
(2) Disminucin o ausencia de contacto ocular (el nio no fija la mirada en los miembros de su familia u otras personas); o
(3) Respuestas inconstantes o ausentes a estmulos externos (no reconoce a miembros de su familia o cosas conocidas).
(E) Los signos clnicos siguientes, solos y en combinacin, no equivalen a encefalopata aguda o un cambio significativo en el estado psquico o nivel de conciencia, como
se describi en prrafos anteriores: somnolencia, irritabilidad, llanto de tono alto y poco usual, llanto persistente e inconsolable y prominencia de las fontanelas. Las
convulsiones por s mismas no bastan para constituir el diagnstico de encefalopata. En caso de no haber otras pruebas o signos de encefalopata, no se considerarn
las convulsiones como el primer sntoma o primera manifestacin de una encefalopata aguda.
(ii) La encefalopata crnica surge cuando algn cambio en el estado psquico o neurolgico, que se manifiesta en primer lugar durante el lapso de aplicabilidad o solicitud,
persiste por un lapso de seis meses como mnimo a partir de la fecha de la vacunacin. Los nios que recuperan su estado neurolgico normal despus de la encefalopata
no tienen lesin neurolgica desigual, segn se supone, despus de la reaccin; tampoco se supondr que cualquier encefalopata crnica ulterior constituye secuela de la
encefalopata aguda. Si la preponderancia de los signos y pruebas indican que la encefalopata crnica de un nio es consecuencia de factores genticos, prenatales o
perinatales, no se considerar a la encefalopata crnica como un trastorno incluido dentro de las especificaciones del Vaccine Injury Table.
(iii) No se considerar a una encefalopata como un trastorno incluido dentro de las especificaciones del VIT si, al proceder sobre peticin, se demuestra segn la
preponderancia de pruebas, que la encefalopata fue originada por una infeccin, una toxina, una perturbacin metablica, una lesin estructural, un trastorno gentico o
traumatismo (sin importar si se conoca la causa de deteccin, toxinas, traumatismo, perturbacin metablica, lesin estructural o trastorno gentico). Si en la fecha en que
se tom la decisin con base en una peticin presentada conforme a los datos de la seccin 2111(b) de la ley sobre lesiones o muerte por vacunas, era imposible saber la
causa, por preponderancia de las pruebas de una encefalopata, se considerar a esta ltima como un trastorno incluido dentro de las especificaciones del Vaccine Injury Table.
(iv) Al decidir si una encefalopata es o no es un trastorno establecido dentro de las normas del VIT, el Tribunal tomar en consideracin todos los registros mdicos.
(3) Acceso convulsivo y convulsin. Para finalidades de los prrafos (2) y (3) de esta seccin, los trminos acceso convulsivo y convulsin incluyen las convulsiones mioclnicas,
tonicoclnicas generalizadas (gran mal) y las simples y parciales complejas. No se considerar al mal de ausencia o pequeo mal como un trastorno incluido dentro de las
especificaciones del VIT. Los movimientos espasmdicos o crisis de la mirada fija solos no constituyen obligadamente indicacin o manifestacin de actividad convulsiva.
APNDICE IV
(4) Secuelas. El trmino denota una situacin o reaccin que fue causada realmente por algunos de los trastornos incluidos dentro de las especificaciones del Vaccine Injury Table.
(5) Artritis crnica. Para los fines del VIT, puede observarse artritis crnica en una persona que no tiene antecedentes de artropata en los tres aos anteriores a la vacunacin (ataque
articular) con base en:
(A) Documentacin mdica registrada en trmino de 30 das despus del comienzo, de signos objetivos de artritis aguda (hinchazn articular) que se produjeron entre los siete
y 42 das despus de la vacunacin contra la rubola;
(B) Documentacin mdica (registrada en trmino de tres aos de haber comenzado la artritis aguda) de persistencia de los signos objetivos de artritis intermitente o continua
y durado ms de seis meses despus de la vacunacin.
(C) Documentacin mdica de una respuesta de anticuerpos al virus de rubola.
Para los fines del VIT, no se considera a las entidades siguientes como artritis crnica: trastornos musculoesquelticos, como enfermedades difusas del tejido conjuntivo
(que incluyen, pero no exclusivamente, artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica, enfermedad mixta de tejido
conectivo, polimiositis/dermatomiositis, fibromialgia, vasculitis necrosante y vasculopatas y sndrome de Sjgren), artropata degenerativa, agentes infecciosos diferentes de
la rubola (por invasin directa o como reaccin inmunitaria), enfermedades metablicas y endocrinas, traumatismos, neoplasias, cuadros neuropticos, trastornos de hueso
y cartlago y la artritis propia de la espondilitis anquilosante, de la psoriasis, de la enteropata inflamatoria, del sndrome de Reiter o de hemopatas. Para los fines del VIT
es mejor no considerar como artritis crnica a las artralgias (dolor articular) o la rigidez sin que exista hinchazn articular.
(6) La neuritis del plexo braquial se define como la disfuncin limitada a dicha estructura en la extremidad superior (es decir, troncos, divisiones o cordones) sin afectacin de otras
estructuras perifricas (races o un solo nervio perifrico) o centrales (mdula espinal) del sistema nervioso. Un cuadro que surge antes de que se manifieste el trastorno es dolor
843
profundo, constante y a menudo intenso y molesto en el hombro y brazo. Despus del dolor, en cuestin de das o semanas aparecen debilidad y atrofia en los grupos musculares
de la extremidad escapular. Los dficit motores se acompaan a veces de prdida sensitiva, aunque por lo comn es un signo menos notable. La neuritis o plexopata pueden 844
aparecer en el mismo lado o en el lado contrario al de la infeccin; a veces afecta ambas extremidades escapulares. Se necesita que haya debilidad para confirmar el diagnstico.
Los signos motores, sensitivos y reflejos advertidos en la exploracin fsica, as como los resultados de los estudios de conduccin nerviosa y electromiogrficos deben ser
compatibles para confirmar que tal disfuncin es atribuible al plexo braquial. Por tal razn, el cuadro debe ser diferenciable de otros trastornos que pueden originar disfuncin de
las races nerviosas (como las radiculopatas) y nervios perifricos (que incluyen mononeuropatas mltiples), as como estructuras perifricas y centrales del sistema nervioso
(como neuropatas de pares craneales y mielopatas).
(7) La prpura trombocitopnica se define por el recuento plaquetario menor de 50 000 clulas/mm3. La prpura mencionada no incluye casos de trombocitopenia que surgen por
otros orgenes, como hiperesplenismo, trastornos autoinmunitarios (que incluyen aloanticuerpos de transmisiones previas), mielodisplasias, prpura trombocitopnica
inmunitaria (formalmente llamada idioptica) (idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) que son mediados, por ejemplo, por infecciones vricas o micticas, toxina o
frmaco. La prpura trombocitopnica no incluye casos de la trombocitopenia que aparece con la coagulacin intravascular diseminada, como se observa en el caso de
infecciones por bacterias y virus. Por ejemplo, estas ltimas incluyen las que son consecuencia del ataque por los virus de Epstein-Barr, citomeglico, de hepatitis A y B,
rinovirus, el de inmunodeficiencia humana (VIH), el adenovirus y el virus del dengue. Se puede demostrar que ha habido previamente una infeccin vrica por los signos y
sntomas clnicos aparecidos, y no es necesario confirmarla por mtodos serolgicos o cultivos. Si se practica el estudio de la mdula sea seguramente revelar un cuadro normal
o un nmero mayor de megacariocitos en la mdula por lo dems normal.
(8) La infeccin por virus de viruela de cepa vacunal se define como la enfermedad causada por una cepa vacunal que puede identificarse por las pruebas de anticuerpos
monoclonales especficos de vacunas o reaccin en cadena de polimerasa.
(9) La infeccin por virus poliomieltico de cepa vacunal se define como la enfermedad causada por un virus poliomieltico que se asla del tejido afectado y sobre el cual hay que
investigar si se trata de la cepa vacunal, para lo cual se usarn las reacciones de oligonucletidos o de cadena de polimerasa. Aislar el virus poliomieltico en los excrementos no
basta para definir la presencia de una infeccin especfica de tejidos o una enfermedad causada por el virus poliomieltico de cepa vacunal.
APNDICE IV
APNDICE V 845
APNDICE V.
Requisitos estatales de inmunizacin
para la incorporacin escolar
En Estados Unidos, los requisitos de vacunacin para poder ingresar a los centros
de atencin infantil, as como a las escuelas primaria y secundaria, son bsicos para
alcanzar los niveles altos y sostenidos de proteccin por vacunacin. Dicha estrategia
ha logrado no slo disminuir la frecuencia de enfermedades transmisibles en sitios en
que se renen los nios y transmiten infecciones, sino tambin ha reducido las
oportunidades de transmisin de enfermedades evitables con vacuna a nios no
vacunados, vacunados insuficientemente o inmunolgicamente dbiles. Todos los
estados de la Unin Americana exigen la vacunacin de los nios en el momento de
asistir por primera a las escuelas, y casi todos los estados exigen que el nio est
vacunado para ser atendido en instituciones de asistencia infantil autorizadas. Adems,
muchos estados norteamericanos exigen la vacunacin de nios de mayor edad en
grados superiores y tambin los que acuden por primera vez a la universidad. La
informacin actualizada sobre las vacunas que exige cada estado norteamericano
especfico se puede obtener del director del programa de vacunaciones de cada
departamento estatal de salud, de diversos departamentos sanitarios locales y de
www.immunize.org/laws/.
En Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention renen y
publican datos especficos de cada estado sobre las leyes de ingreso escolar actuales, las
normas de asistencia infantil y de inmunizacin y vacunacin Head Start, as como las
exigencias de vacunacin en las universidades. Dicha encuesta de leyes escolares se
publica generalmente cada ao. Es posible obtener una copia de los datos de la ltima
encuesta en cuanto a exigencias para vacunacin en Estados Unidos si se enva una
solicitud a los Centers for Disease Control and Prevention, National Immunization
Program, 1600 Clifton Rd, Mailstop E-52, Atlanta, GA 30333, o se llama al telfono
1-800-311-3435; tambin se pueden utilizar las formas de pedido de publicaciones en
lnea (https://www2.cdc.gov/nchstp_od/PIWeb/niporderform.asp). La pgina Web del
National Immunization Program es www.cdc.gov/nip/.
846 APNDICE VI
APNDICE VI.
Sndromes clnicos que surgen en enfermedades
de origen alimentario*
Las enfermedades de origen alimentario constituyen una causa importante de
complicaciones y muerte en nios y adultos en pases desarrollados. Los aspectos
epidemiolgicos de dichas enfermedades son complejos y cambiantes debido al gran
nmero de microorganismos vinculados con cuadros patolgicos, los cambios en la
produccin y distribucin de alimentos, la distribucin internacional rpida de los
mismos, las modificaciones en las costumbres alimentarias, la posibilidad de que surjan
manifestaciones extraintestinales de la enfermedad y la susceptibilidad de algunas
personas inmunodeficientes a infecciones y enfermedades graves.
Habr que pensar en la posibilidad de una enfermedad de origen alimentario
cuando dos personas o ms que han ingerido el mismo alimento tienen un cuadro
agudo que se caracteriza por nusea, vmitos, diarrea, sntomas del sistema nervioso y
otras manifestaciones extraintestinales. El diagnstico y el agente causal especfico los
sugieren los signos del sndrome clnico, el periodo de incubacin y los indicios
epidemiolgicos. Para facilitar el diagnstico habr que clasificar a los sndromes de las
enfermedades de origen alimentario segn su periodo de incubacin, el agente
patgeno y alimentos ms a menudo relacionados con causas especficas. Los alimentos
incluidos en el cuadro Sndromes clnicos que surgen en enfermedades de origen
alimentario, en este apndice, son representativos aunque no incluyen a la totalidad.
El diagnstico se confirma con pruebas de laboratorio en excrementos, material de
vmito, sangre o los tres elementos, segn el agente causal. Si se sospecha un brote,
habr que avisar inmediatamente a los funcionarios de salud pblica locales o estatales
para que trabajen junto con los profesionales asistenciales locales, corroboren otros
informes y dispongan en la prctica de mtodos de laboratorio especiales de los que no
se dispone en los laboratorios clnicos.
* Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer
for physicians. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-2):1-69. Se puede obtener ms informacin en
www.cdc.gov/foodsafety/ y www.nal.usda.gov/foodborne/.
Cuadro. Sndromes clnicos que surgen en enfermedades de origen alimentario
Sndrome clnico Periodo Agentes causales Vehculos ms frecuentes
de incubacin
Nuseas y vmitos <1-6 h Staphylococcus aureus (toxinas preformadas, Jamn, carne de aves de corral, pasteles rellenos
A, B, C, D, E) de crema, ensaladas de patata, huevos y setas
Bacillus cereus (toxina emtica) Arroz frito, carnes
Metales pesados (cobre, estao, cadmio, Bebidas cidas, recipientes metlicos
Congestin facial, mareos, ardor de <1 h hierro, zinc) Peces (bluefish, bonito, macarela, mahi-mahi,
boca y faringe, cefaleas, sntomas Histamina (escmbridos) marln, atn)
gastrointestinales, urticaria
Sntomas neurolgicos que incluyen
parestesias y sntomas gastrointestinales <1-6 h Tetrodotoxina Pez globo
Ciguatoxina Peces (casabe, barracuda, mero, guachinango)
Intoxicacin paraltica por mariscos Mariscos (ostras, mejillones, ostiones, veneras y
otros moluscos)
Intoxicacin neurotxica por mariscos Mariscos
APNDICE VI
contina
847
Cuadro. Sndromes clnicos que surgen en enfermedades de origen alimentario continuacin 848
contina
Cuadro. Sndromes clnicos que surgen en enfermedades de origen alimentario
Sndrome clnico Periodo Agentes causales Vehculos ms frecuentes
de incubacin
Manifestaciones de vas 12-48 h Clostridium botulinum Alimentos envasados en el hogar, verduras,
gastrointestinales, despus visin frutas y peces, peces salados, carnes, ajo
borrosa, boca seca, disartria, diplopa, embotellado, patatas horneadas dentro de hoja
y parlisis descendente de aluminio, salsa de queso, miel
Diarrea crnica con urgencia Variable Diarrea ftida Leche no pasteurizada, agua
Manifestaciones extraintestinales Variable Especies de Brucella Queso de cabra, queso fresco, leche cruda,
carnes
Estreptococos del grupo A Ensalada de huevo y patatas
Virus de hepatitis A Mariscos, productos crudos (como fresas o
lechuga)
Listeria monocytogenes Queso, leche cruda, salchichas, ensalada de col,
carnes fras listas para comer
Trichinella spiralis Cerdo, animales salvajes, carnes
APNDICE VI
APNDICE VII.
Prevencin de enfermedades por productos alimenticios
potencialmente contaminados*
Las enfermedades de origen alimentario se acompaan de morbilidad y mortalidad
considerables en personas de cualquier edad. En Estados Unidos los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) calculan que en ese pas cada ao surgen ms de
76 millones de casos de este tipo de enfermedades, lo que ocasiona 325 000
hospitalizaciones y 5 000 fallecimientos. Los nios de corta edad, los ancianos y en
particular los sujetos inmunodeficientes son los ms susceptibles a presentar las
enfermedades y las complicaciones causadas por muchos de los microorganismos
vinculados con este tipo de padecimientos. Las medidas preventivas que se sealan a
continuacin pueden ponerse en prctica para disminuir el peligro de infeccin y
enfermedad por alimentos potencialmente contaminados.
Leche y quesos no pasteurizados. La American Academy of Pediatrics (AAP)
recomienda decididamente el uso de leche pasteurizada y que los padres y funcionarios
sanitarios estn perfectamente informados de los riesgos importantes que acompaan al
consumo de dicho lquido no pasteurizado. En Estados Unidos, la Food and Drug
Administration prohbe la venta de leche cruda entre un estado y otro de la Unin
Norteamericana. Los nios no deben consumir ese tipo de leche o productos lcteos,
como queso y mantequilla, no pasteurizados. Se han atribuido infecciones sistmicas
graves por especies de Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium bovis y Escherichia coli
O157:H7 al consumo de leche no pasteurizada, inclusive la leche cruda certificada. En
particular, un nmero cada vez mayor de brotes de campilobacteriosis en nios se han
vinculado con excursiones escolares a granjas y el consumo de leche cruda; este ltimo
debe prohibirse en los viajes educativos. Los quesos de leche no pasteurizada se han
vinculado con aparicin de enfermedades atribuibles a especies de Brucella y Listeria
monocytogenes.
Huevos. Los nios no deben consumir huevos crudos o cocidos insuficientemente,
huevos en polvo no pasteurizados o productos que contengan huevos crudos. Los
principales vehculos de transmisin de especies de Salmonella son los alimentos de origen
animal, incluidos los huevos. La ingestin de tales alimentos crudos o mal cocidos puede
ocasionar salmonelosis grave. Entre los ejemplos de alimentos que pueden contener
huevos mal cocidos estn algunas coberturas de pasteles y mayonesa hechos en casa,
helados hechos de crema cruda, huevos preparados a la cazuela, aderezo de ensalada
Csar preparado en el momento, salsa holandesa y crema pastelera para galletas y pasteles.
Carnes crudas y mal cocidas. Los nios no deben consumir estas carnes o sus
productos, en particular las hamburguesas (tortas de carne molida). Varios productos
de carne cruda o mal cocida se han vinculado con enfermedad; por ejemplo, carne de
aves, con la infeccin por Salmonella o Campylobacter; carne molida de res, con infeccin
por E. coli O157:H7, E. coli enterohemorrgica o Salmonella; salchichas (perros calientes)
con infeccin por Listeria; cerdo, con triquinosis; y carne de animales salvajes, con
brucelosis, tularemia o triquinosis. Es importante que los cuchillos, tablones para picar,
* Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the
American Heart Association. JAMA. 1997;277:1794-1801.
APNDICE VII 851
platos y otros utensilios que se usan con carnes crudas no se empleen para preparar frutas
o verduras frescas, sino despus de una limpieza muy minuciosa.
Jugos no pasteurizados. Los nios deben consumir slo jugos pasteurizados, salvo
que la fruta haya sido lavada y exprimida recientemente (como el jugo de naranja) poco
antes de su consumo. El consumo de frutas empacadas y jugos de verduras no
pasteurizados o sometidos a tratamiento similar se ha vinculado con la aparicin de
enfermedades de origen alimentario atribuibles a especies de E. coli O157:H7 y
Salmonella. Los consumidores, para identificar un jugo empacado de material no
pasteurizado ni sometido a tratamiento similar, debern buscar en la etiqueta la
informacin de que el producto no ha sido pasteurizado y, por consiguiente, puede
contener bacterias nocivas que originen enfermedades graves en nios, ancianos o
personas con deterioro del sistema inmunitario.
Germinados de semillas. La FDA y los CDC han afirmado de nuevo las
recomendaciones sanitarias de que las personas expuestas a gran peligro de mostrar
enfermedades graves por alimentos, incluidos nios, personas con sistemas inmunitarios
deficientes y ancianos, no deben consumir grmenes crudos de semillas (germinados)
hasta llevar a la prctica mtodos intervencionistas para mejorar su inocuidad.* Se han
establecido vnculos entre el consumo de germinados crudos y brotes de enfermedades
por especies de Salmonella y E. coli O157:H7.
Frutas, verduras y nueces frescas. Muchas frutas y verduras frescas han ocasionado
enfermedades atribuibles a Cryptosporidium, Cyclospora, calicivirus, Giardia, especies de
E. coli y de Shigella. Los dos tipos de alimentos deben ser limpiados perfectamente
antes de ingerirlos. Los cuchillos, tablones de picar, utensilios y platos empleados con
carnes crudas no se utilizarn para preparar frutas o verduras frescas, y se les usar slo
despus de limpiarlos minuciosamente. Las nueces crudas con cascarilla se han
vinculado con brotes de salmonelosis.
Mariscos y peces crudos. Muchos expertos recomiendan que los nios no deben
consumir carne de peces o mariscos crudos, en particular los ostiones. Las especies de
Vibrio que contaminan los mariscos crudos pueden ocasionar cuadros graves en personas
con hepatopata. Algunos expertos recomiendan cuidar que los nios no ingieran carne
cruda de peces. El consumo de mariscos crudos, mejillones, almejas, ostiones, veneras y
otros moluscos se ha relacionado con la presencia de patgenos y toxinas (vase apndice
VI), y la carne de pescado crudo tambin se ha vinculado con la transmisin de parsitos.
Miel. Es importante no dar miel a nios menores de un ao porque se ha
demostrado que contiene esporas de Clostridium botulinum. Los jarabes claros y oscuros
de maz se fabrican bajo condiciones sanitarias estrictas. Sin embargo, los productos no
siempre se empacan con asepsia ni se esterilizan en forma terminal. Las esporas de C.
botulinum estn en el entorno y pueden aparecer en el jarabe de maz, razn por la cual
los fabricantes no pueden asegurar que todos los productos de este tipo no tengan
esporas del microorganismo mencionado.
Radiacin de alimentos. No existe ningn mtodo para eliminar todas las
enfermedades de origen alimentario; sin embargo, muchos expertos bromatlogos
piensan que la radiacin puede ser un medio eficaz para desterrar patgenos en
*
Si se desea ms informacin, puede solicitarse a FDA Food Information Line al 1-800-FDA-4010 o el US
Department of Agriculture al 1-800-535-4555 o 1-202-720-2791 o consultarse las siguientes pginas Web:
www.usda.gov/ y www.foodsafety.gov/.
American Academy of Pediatrics. Committee on Environmental Health. Technical report: irradiation of
food. Pediatrics. 2000;106:1505-1510.
852 APNDICE VII
APNDICE VIII.
Enfermedades transmitidas por animales
La transmisin de enfermedades de los animales a los seres humanos tiene inters
especial en la atencin de los nios, pues ellos interactan con mascotas, roedores
indeseables y otros animales. En esta obra se revisan zoonosis importantes que a veces
surgen en Estados Unidos (vanse resmenes especficos de enfermedades en la seccin
3 para mayores datos), las cuales se incluyen en el cuadro Enfermedades transmitidas
por animales en este apndice. Entre los mecanismos primarios de transmisin estn:
contacto directo, rasguos, mordeduras, inhalacin, contacto con orina o heces e
ingestin de alimentos, agua o excrementos contaminados, as como el contacto con
artrpodos que actan como hospedadores intermedios. Para llevar al mnimo el
contagio de enfermedades intestinales en granjas de mascotas hay que insistir en las
siguientes actividades de erradicacin de infecciones: las instalaciones de lavado de
manos deben estar al alcance de todos y adaptadas para uso infantil; hay que separar las
actividades relacionadas con alimentos de las reas que albergan animales, y habr que
supervisar a los nios durante el contacto con los animales y durante el lavado de
manos. La transmisin directa de un ser humano a otro puede surgir en el caso
de algunas enfermedades zoonticas. Para una lista ms completa de las enfermedades
en cuestin conviene consultar los textos corrientes de infectologa.
Cada ao en los Centers for Disease Control and Prevention se notifican las
complicaciones que surgieron de enfermedades zoonticas escogidas (vase Summary
of Notifiable Disease en: www.cdc.gov/epo/dphsi/annsum/). La informacin tambin se
obtiene de las siguientes pginas Web:
Pgina Web del National Center for Infectious Diseases, Bacterial Zoonoses Branch:
www.cdc.gov/ncidod/dvbid/misc/bzb.htm.
Rosenman K. ZoonosesAnimals Can Make You Sick. Lansing, MI: Michigan State
University; 1992. Pgina Web: www.cdc.gov/nsad/docs/d000701-d000800/
d000752/d000752.html.
Cuadro. Enfermedades transmitidas por animales
854
contina
Cuadro. Enfermedades transmitidas por animales continuacin 856
excrementos de animales
Equinococosis, hidatidiosis Perros, zorros y quiz otros carnvoros Ingestin de huevos expulsados en excrementos de
(especies de Echinococcus) animales
Giardiasis (Giardia lamblia) Animales salvajes y domsticos, incluidos Ingestin de quistes por contacto fecal-oral o en
perros, gatos, castores alimentos, o agua contaminados; de una persona a otra
Peces, tenias de (Diphyllobothrium latum) Peces de mar y agua dulce Ingestin de larvas en carne cruda o mal cocida de
peces
Res y cerdo, infeccin por tenias de (Taenia saginata Ganado vacuno y porcino Ingestin o de larva en carne de res o cerdo mal cocidas
y Taenia solium)
Tenia enana, infeccin por (Hymenolepis nana) Cricetos, roedores Ingestin de huevecillos en los excrementos (alimentos
o agua contaminados)
Toxoplasmosis (Toxoplasma gondii) Gatos, ganado Ingestin de oocistos de excremento de gato, consumo
de quistes en carne mal cocida; contacto con
productos de parto de gatas
contina
Cuadro. Enfermedades transmitidas por animales continuacin
Enfermedad, microorganismo o ambos Animales que frecuentemente Vectores o mecanismos de transmisin
sirven como punto de origen
Triquinosis (Trichinella spiralis) Cerdos, osos y quiz otros carnvoros salvajes Ingestin de larvas en carne cruda o mal cocida
Visceral, larva migrans (Toxocara canis Perros, gatos Ingestin de huevecillos, por lo comn de tierra
y Toxocara cati) contaminada por excrementos de animales
Clamidiasis y rickettsiosis
Ehrlichiosis (especies de Ehrlichia) Ciervos, perros, rumiantes, caballos Picaduras de garrapatas
Psitacosis (Chlamydia psittaci) Psitcidos y aves domsticas, animales de granja Inhalacin de aerosoles, de excrementos
Q, fiebre (Coxiella burnetii) Ovejas, otro ganado, roedores salvajes, conejos Contacto directo de aerosoles en productos del parto,
ingestin de leche contaminada y a veces picaduras
de garrapatas
Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari) Ratones caseros Picaduras de caros
Rocosas, fiebre maculada de las Montaas Perros, roedores salvajes, conejos Picaduras de garrapatas; rara vez por contaminacin
(Rickettsia rickettsii) directa con material infectante de garrapatas
Tifus y tifus endmico por piojos Ardillas voladoras Piojos del cuerpo, contacto con ardillas y sus nidos,
APNDICE VIII
contina
Cuadro. Enfermedades transmitidas por animales continuacin
858
APNDICE IX.
Enfermedades infecciosas de notificacin nacional
en Estados Unidos
Los funcionarios de salud pblica en los departamentos sanitarios estatales y los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) en Estados Unidos colaboran para determinar las
enfermedades que deben ser objeto de notificacin a nivel nacional (vase cuadro
Enfermedades infecciosas clasificadas como notificables a nivel nacional-Estados Unidos,
2002, en este apndice). El Council of State and Territorial Epidemiologists, con orientacin
recibida de los CDC, cada ao hace recomendaciones en cuanto a adiciones y supresiones de
la lista de enfermedades notificables a nivel nacional. Se puede agregar a la lista una
enfermedad cuando surge un nuevo patgeno, o bien se puede eliminar una enfermedad al
disminuir su incidencia. Sin embargo, la notificacin de enfermedades a nivel nacional a los
CDC por parte de los estados de la Unin Norteamericana es voluntaria. Es obligatoria la
notificacin (por legislaciones o normas estatales) slo por estados individuales. Por lo tanto, la
lista de enfermedades notificables vara un poco con cada estado de la Unin Americana. Hay
que conocer las exigencias adicionales y especficas de los departamentos sanitarios estatales
apropiados. En todos los estados generalmente se notifican enfermedades que son objeto de
cuarentena a nivel internacional (como clera, peste y fiebre amarilla) en cumplimiento con las
Normas Sanitarias Internacionales de la Organizacin Mundial de la Salud.
Cuando los profesionales asistenciales o mdicos sospechan o diagnostican un caso
de una enfermedad notificable en el estado en que ejercen, deben avisar su aparicin
por telfono o por correo al departamento sanitario local, del condado o estatal. Los
laboratorios clnicos tambin informan sobre resultados compatibles con la presencia de
enfermedades notificables. Los miembros del personal de los departamentos sanitarios
del condado o estatales emprendern medidas para erradicar la enfermedad segn se
necesite. La notificacin escrita se enva al departamento estatal de salud.
Los CDC en Estados Unidos actan como un agente comn para estados y territorios
que rene informacin y da a conocer las enfermedades notificables a nivel nacional. Los
informes de la aparicin de enfermedades de notificacin nacional se transmiten a los CDC
cada semana desde los 50 estados, dos ciudades (Washington, DC y Nueva York, NY) y
cinco territorios (Samoa Americana, la Comunidad en las Islas Septentrionales de Mariana,
Guam, Puerto Rico y las Islas Vrgenes). Se publican cada semana datos provisionales en el
Morbidity and Mortality Weekly Report; los datos finales los publican cada ao los CDC en el
Summary of Notifiable Diseases, United States. Las fechas de los informes semanales
provisionales aportan un dato que los CDC o los epidemilogos estatales o locales usan para
detectar e interrumpir con mayor eficacia los brotes. La notificacin tambin aporta
informacin oportuna necesaria para medir y demostrar el efecto de los cambios en las leyes
de vacunacin o en las nuevas modalidades teraputicas. Los datos anuales finales tambin
aportan informacin sobre la incidencia de una enfermedad notificada, necesaria para el
estudio de tendencias epidemiolgicas y la elaboracin de normas para evitar el trastorno.
Los CDC constituyen el nico sitio de concentracin de estos datos, utilizados ampliamente
por escuelas de medicina y de salud pblica, medios de comunicacin y compaas
farmacuticas o de otro tipo que producen artculos vinculados con la salud, as como
organizaciones sanitarias locales, estatales y federales y otras instituciones o personas que
trabajan con las tendencias de enfermedades notificables en Estados Unidos.
860 APNDICE X
APNDICE X.
Servicios de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC)
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), US Public Health Service,
Department of Health and Human Services (Atlanta, GA) son la organizacin federal
cuya tarea es proteger la salud pblica de los habitantes de Estados Unidos al evitar
enfermedades y otros cuadros discapacitantes. Los CDC administran programas
nacionales para evitar y erradicar lo siguiente: 1) enfermedades infecciosas;
2) enfermedades evitables por vacunas; 3) enfermedades y lesiones ocupacionales;
4) enfermedades crnicas; 5) lesiones y enfermedades provenientes de factores
ambientales, y 6) defectos congnitos y discapacidades del desarrollo. Los CDC
tambin brindan consultas a otras naciones y participan con organizaciones
internacionales en la erradicacin de enfermedades prevenibles. Adems, los CDC
dirigen y practican actividades y normas de cuarentena de extranjeros, y tambin
ofrecen consultas y asistencia para mejorar los resultados y las tareas de los laboratorios
clnicos.
Los CDC se ocupan de servicios vinculados con el tratamiento y erradicacin de
enfermedades infecciosas. A pesar de que este organismo es ms bien un recurso para
los departamentos sanitarios estatales y locales, tambin aporta servicios directos e
indirectos a hospitales y profesionales mdicos y asistenciales en su prctica. Los
servicios incluyen el diagnstico de laboratorios especializados y la consulta
epidemiolgica, ambos casi siempre a travs de departamentos sanitarios estatales.
El Drug Service de los CDC aporta algunos medicamentos profilcticos o
teraputicos especficos y agentes biolgicos. Entre los productos inmunobiolgicos
especficos que se pueden obtener de dicha institucin estn la antitoxina equina
botulnica (trivalente, ABE), el concentrado inmunoglobulnico de Vaccinia (Vaccinia
immune globulin, VIG), el toxoide botulnico pentavalente y la vacuna contra la vacuna
(vaccinia). Adems, es posible obtener algunos medicamentos para tratar parasitosis, y
que que no han sido aprobados para utilizar en Estados Unidos, dentro
de la esfera de frmacos nuevos en investigacin. Los antiparasitarios en cuestin
incluyen bitionol, dehidroemetina, citrato de dietilcarbamazina, melarsoprol,
nifurtimox, estibogluconato sdico y suramina.
Las solicitudes de productos biolgicos, antiparasitarios y la informacin afn
deben dirigirse a CDC Drug Service (vase apndice I, Directorio de recursos).