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Distress Respiratorio Berlin PDF
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RESUMEN ABSTRACT
Desde la definicin de sndrome de distrs respiratorio From the definition of acute respiratory distress syndrome
agudo (SDRA) realizada por Ashbaugh y cols. en 1967, (ARDS) by Ashbaugh et al in 1967, several amendments
varias modificaciones fueron propuestas hasta 1994 en were proposed until 1994 in which the American-European
donde la Conferencia del Consenso Americano-Europeo Consensus Conference proposed a new definition that has
propuso una nueva definicin que ha perdurado casi 2 lasted almost 2 decades and has been operational for research
dcadas y ha sido operativa para la investigacin y de and useful to clinicians. However, several authors have
utilidad para los clnicos. Sin embargo, varios autores han criticized adressing towards several weaknesses on it, inclu-
sido crtico de sta, encontrando varias deficiencias entre las ding the low specificity of this definition (51%). In 2011, a
que se encuentra la baja especificidad de esta definicin panel of experts developed the Berlin Definition of ARDS,
(51%). En el ao 2011, un panel de expertos internacional focusing on feasibility, reliability, validity, and objective
desarroll la nueva definicin de Berln de SDRA, la cual se evaluation of its performance. It incorporates several modifi-
centro en la viabilidad, fiabilidad, validez, y la evaluacin cations among which the categorization of ARDS in 3 levels
objetiva de su rendimiento. (mild, moderate and severe) according to the degree of
sta, incorpora varias modificaciones entre las cuales desta- hypoxemia in the patient with minimal use of PEEP (>5
ca la categorizacin del SDRA en 3 niveles (leve, moderado cm H2O) and eliminates the concept of acute lung injury
y grave) de acuerdo al grado de hipoxemia que presenta el (ALI). This paper discusses the new definition of ARDS.
paciente con un mnimo de uso de PEEP (>5 cm H2O) y Key words: Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS,
elimina el concepto de Dao Pulmonar agudo o ALI. Este definition of Berlin, Acute Lung Injury.
documento analiza la nueva definicin de SDRA.
Palabras claves: Sndrome de distrs Respiratorio agudo,
SDRA, definicin de Berln, Dao Pulmonar Agudo. INTRODUCCIN
poxemia refractaria a la terapia con oxgeno, disminucin agudo, el SDRA fue considerado un concepto reservado
de la distensibilidad pulmonar e infiltrados alveolares para casos moderados a severos. En cambio, el dao
difusos en la radiografa de trax. La mortalidad fue alta pulmonar agudo (DPA) o ALI (sigla en ingls de Acute
(58%). El anlisis antomo-patolgico mostr atelecta- Lung Injury) fue un concepto incorporado y denota
sias, densidades pulmonares extensas, edema intersticial menor gravedad que el SDRA, y la diferencia est en el
y alveolar, adems de membranas hialinas. Posteriormen- criterio de hipoxemia que consider el consenso (PaO2/
te, en 1971 Petty y cols2, acuaron el trmino de FIO2 >200 mmHg y 300 mm Hg) independientemen-
sndrome de distrs respiratorio en el adulto que con te del nivel de PEEP y FiO2. Adems, se acord que el
algunas modificaciones ha perdurado en el tiempo. sndrome de distrs respiratorio se denominar agudo
en vez de del adulto por cuanto este cuadro tambin se
puede presentar en nios (Figura 1).
ESCALA DE MURRAY Aunque esta definicin para el diagnstico de SDRA
lleva casi 2 dcadas y es simple de aplicar en la prctica
En 1988, en un intento por una definicin ms precisa clnica y en los estudios de investigacin, segn la
del SDRA, Murray y cols3 proponen una definicin ms evidencia actual, esta no identifica un grupo de pacientes
amplia, la cual tiene en cuenta varias caractersticas con similar resultado6.
clnicas y fisiopatolgicos del sndrome. Este requiere: i) De hecho, en el estudio de Esteban y cols7, la
la identificacin de un factor de riesgo para el desarrollo exactitud de la definicin del Consenso Americano-
de SDRA; ii) conocer si la enfermedad es un proceso
agudo o crnico y iii) La parte final de la definicin
utiliza una puntuacin de la lesin pulmonar para TABLA 1. VARIABLES CLNICAS DE LA ESCALA
caracterizar diferentes manifestaciones del dao pulmo- DE MURRAY
nar agudo. La escala de Murray o Murray Lung Injury
Score Sistems (LISS) comprende 4 variables clnicas que
son: 1) El nmero de cuadrantes comprometidos en la Puntaje
radiografa de trax, 2) El grado de hipoxemia (PaO2/
1. Radiografa de trax Sin infiltrados 0
FiO2), 3) El nivel de PEEP utilizado y 4) La compliance
1 Cuadrante 1
pulmonar (Tabla 1). Aunque esta escala ha sido y sigue 2 Cuadrantes 2
siendo utilizada en estudios de SDRA, no ha sido 3 Cuadrantes 3
validada y no tiene valor pronstico4. Por otro lado, esta 4 Cuadrantes 4
escala no es especfica para SDRA, por cuanto, pacientes
con edema pulmonar cardiognico, hemorragia alveolar 2. Hipoxemia, PaO2/ FIO2 >300 0
difusa o atelectasias moderadas y sobrecarga de volumen 225-299 1
pueden cumplir los criterios de Murray y ser identifica- 175-224 2
dos errneamente como SDRA. 100-174 3
<100 4
Figura 1. Radiografa y TAC de trax de una paciente mujer de 64 aos, que presenta un SDRA grave secundario a virus influenza pandmico 2009.
Europeo (AECC) de SDRA fue slo moderada. La nacin (PaO2/FiO2 ratio) bajo condiciones de parme-
definicin fue ms precisa para los pacientes con factores tros ventilatorios estndar (FiO2 y PEEP especficos), ii)
de riesgos extrapulmonares que para los pacientes con Que el nivel de PaO2/FiO2 200 mmHg utilizado como
factores de riesgo pulmonar. As tambin, en el estudio un umbral para diferenciar DPA y SDRA deben ser
de Ferguson y cols8, la autopsia document el diagnsti- reevaluados y iii) Biomarcador(es) especfico(s) de lesin
co de dao alveolar difuso en 42 de los 138 casos pulmonar podran ser incluidos como parte de la defini-
(30,4%). Sin embargo, en slo 20 de estos 42 pacientes cin de SDRA.
(47,6%) este sndrome fue reconocido por los clnicos.
En este estudio la sensibilidad fue de 83% y la especifici-
dad de solo 51% para esta definicin de SDRA. NUEVA DEFINICIN DE SDRA
As los hechos, se hace cada vez ms necesaria una
nueva definicin de SDRA que caracterice mejor a los El pasado ao 2011 en el Congreso de la Sociedad
pacientes, la cual debe incluir, segn algunos autores4, las Europea de Medicina Intensiva realizado en la ciudad de
siguientes variables: i) Medicin del defecto de la oxige- Berln se present lo que se denomin la nueva definicin
DPA: dao pulmonar agudo. ALI: acute lung injury. SDRA: Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo
de Berln de SDRA. Esta es una actualizacin de la lesin inflamatoria de los pulmones, que determina un
definicin de SDRA en la cual se utiliz un anlisis aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, aumento
sistemtico de la evidencia epidemiolgica actual, de de peso del pulmn, y la prdida de tejido pulmonar
concepto fisiolgico y de los resultados de estudios clni- aireado. Los marcadores clnicos del SDRA son la hipoxe-
cos, para tratar de abordar las limitaciones de la definicin mia y las opacidades bilaterales en la radiografa, asociada
anterior AECC. Esta conferencia, caus gran expectacin con aumento de la sangre venosa mixta, aumento del
sobre las nuevas variables que iban a ser incorporadas en la espacio muerto fisiolgico, y una disminucin de la
nueva definicin. Recientemente, Rainieri y cols9 publica- distensibilidad pulmonar. El marcador morfolgico de la
ron las conclusiones del panel de expertos, iniciativa de la fase aguda es el dao alveolar difuso (edema, inflamacin,
Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) avala- membrana hialina o hemorragia).
dos por la Sociedad Americana de Trax (ATS) y la Las novedades de esta definicin son varias, sin
Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos (SCCM). embargo, la primera y la ms importante es que al SDRA
En la nueva definicin de SDRA fueron incluidas se estratifica en tres niveles: Leve, Moderado y Grave de
variables que tenan que cumplir con los siguientes tres acuerdo al grado de hipoxemia presente. De tal modo
criterios: factibilidad, confiabilidad y validez. Las variables que una PaO2/FiO2 de 201-300 mmHg se considera
seleccionadas fueron: tiempo de inicio, grado de hipoxe- leve, en cambio un paciente con una PaO2/FiO2 200
mia (segn PaO2/FiO2 y nivel de PEEP), origen del mm Hg, es considerado un SDRA moderado y una
edema, y anormalidades radiolgicas (Tabla 3). Estas PaO2/FiO2 de 100 mmHg es un SDRA grave. El PEEP
variables seleccionadas segn los autores son factibles de puede afectar notablemente la PaO2/FiO2, por tanto, un
utilizar tanto por clnicos como por investigadores. Las nivel mnimo de PEEP (5 cm H2O) en cualquier nivel
variables excluidas que no cumplieron con los criterios de gravedad se incluy en la definicin de SDRA.
antes mencionados fueron: presin plateau, medicin de Los autores eliminan definitivamente el concepto de
espacio muerto, agua pulmonar, evidencia de inflamacin ALI (sigla en ingls de Acute Lung Injury) o Dao
(biomarcadores), shunt pulmonar y peso pulmonar total Pulmonar Agudo y es remplazado por SDRA leve. Esto
estimado por cuantificacin de imgenes de TAC de trax. debido a la percepcin de que los mdicos estaban
Las razones ms comunes para la exclusin de estas haciendo mal uso de este trmino.
variables fueron: 1) la falta de disponibilidad en la rutina En segundo lugar, los tres criterios obligatorios para
diaria, 2) la falta de seguridad de la medida en pacientes cualquier nivel de gravedad del SDRA fueron mejor
crticamente enfermos y 3) la falta de sensibilidad y/o definidos:
especificidad. 1) El tiempo de inicio debe ser agudo y estar dentro de
Al analizar la nueva definicin se observa que no hay 1 semana de conocido la injuria o de sntomas
cambios en el concepto del SDRA como agudo y difuso, respiratorios nuevos o que empeoran. Esto se funda-
Tiempo de Inicio dentro de 1 semana de conocida la injuria clnica o nuevo o deterioro de los sntomas
inicio respiratorios
Imagen torcicaa Opacidades bilaterales -no explicable por derrame, atelectasia pulmonar lobar o pulmonar, o ndulos
Origen del edema Falla respiratoria no explicable completamente por una insuficiencia cardiaca o la sobrecarga
de lquidos.
Necesita evaluacin objetiva (ej. Ecocardiograma) para excluir edema hidrosttico si no hay factor de
riesgo presente.
a
Radiografa de trax o tomografa axial computarizada.
CPAP, continuous positive airway pressure; FIO2, fraccin inspirada de oxigeno; PaO2, presin parcial arterial de oxgeno;
PEEP, positive end-expiratory pressure.
menta en que la mayora de los pacientes con SDRA usando la nueva definicin de Berln, los estratos de
se identifican dentro de las 72 horas de reconoci- SDRA leve, moderado y severo fueron asociados con
miento del factor de riesgo subyacente, y a los 7 das incremento en la mortalidad (27%, 32%, y 45% respec-
casi todos los pacientes con SDRA son identificados. tivamente; P <.001) y un incremento en la duracin
2) Imagen torcica. El panel mantuvo el criterio de promedio de la ventilacin mecnica en los sobrevivien-
opacidades bilaterales en consonancia con edema tes (5 das, 7 das, y 9 das, respectivamente; P<.001).
pulmonar en la radiografa de trax como definicin de Comparado con la definicin de la Conferencia de
SDRA. Estas opacidades no deben ser explicables por Consenso Americano-Europeo, la nueva definicin de
derrame pleural, atelectasia lobar o pulmonar, o ndulos Berln tuvo un aumento del poder predictivo de mortali-
pulmonares. Adems, los autores reconocen explcita- dad en SDRA, pero este aun sigue siendo bajo, con un
mente que estos hallazgos se han podido demostrar en la rea bajo la curva de tan slo 0,577, frente a los 0,536 de
tomografa axial computada de trax en lugar de la la antigua definicin.
radiografa de trax. Opacidades ms extensas (es decir, 3 Finalmente, en el documento inicial de la definicin
4 cuadrantes en la radiografa de trax) se propone de Berln, para el SDRA grave se haba considerado 4
como parte de la categora de SDRA grave pero final- variables auxiliares como: 1) Opacidades en 3 4 cuadran-
mente fue excluido como se ver ms adelante. tes de la radiografa de trax, 2) PEEP de al menos 10 cm
3) El origen del edema. Teniendo en cuenta la disminu- de H2O, 3) volumen espiratorio por minuto corregido
cin del uso de catteres en la arteria pulmonar y dado >10 L/min o 4) Compliance esttica <40mL/cm H2O, en
que el edema hidrosttico en forma de insuficiencia adicin a la variable PaO2/FiO2 <100 mmHg. No obs-
cardaca o de sobrecarga de lquidos puede coexistir con tante, cuando estas variables fueron sometidas a evaluacin
el SDRA el criterio de presin enclavamiento arteria no identificaron un grupo de pacientes con alta mortali-
pulmonar fue eliminado de la definicin. Los pacientes dad y por ello, fueron excluidos definitivamente de la
pueden calificar como de SDRA, siempre que tengan definicin de Berln de SDRA. Sin esa ltima evaluacin,
insuficiencia respiratoria que no est completamente segn los autores, se habra propuesto una definicin de
explicada por una insuficiencia cardaca o la sobrecarga SDRA innecesariamente compleja.
de lquidos. No obstante si no hay ningn factor de
riesgo de SDRA evidente, se requiere algn tipo de
evaluacin objetiva (por ejemplo, ecocardiografa) para ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO SEGN GRAVEDAD
descartar la posibilidad de edema hidrosttico. DEL SDRA
Los autores, tambin evaluaron y validaron la nueva
definicin de Berln en una cohorte retrospectiva de Adicionalmente, en la conferencia realizada en Berln, la
4.188 pacientes con SDRA, la cual fue comparada con la nueva definicin de SDRA propone una estrategia de
antigua definicin de SDRA. Ellos encontraron que tratamiento segn el nivel de gravedad del SDRA10. De
N (%) pacientes 1.001 (24) 3.187 (76) 819 (22) 1.820 (50) 1.031 (38)
Mortalidad, N (%) 263 (26) 1173 (37) 220 (27) 575 (32) 461 (45)
tal forma que estas recomendaciones pueden ser de de factores de riesgo. En la nueva definicin, se esperaba
utilidad para el clnico, por cuanto ordena de forma la incorporacin de otras variables tanto fisiolgicas, de
esquemtica el manejo del paciente con esta patologa. mecnica respiratoria, o biomarcadores entre otros, no
La que va de permitir la utilizacin de ventilacin no obstante, estos fueron excluidos durante el proceso. Esta
invasiva en los casos de SDRA leve, ventilacin mecnica nueva definicin todava necesita ser evaluada con estu-
tradicional, o el uso de otras tcnicas alternativas de dios prospectivos para ser validada y antes de su uso
rescate (ventilacin en posicin prono, oxido ntrico, generalizado. Si bien, se esperaba un cambio ms revolu-
ventilacin de alta frecuencia o ECMO) para el manejo cionario, no cabe duda que es un avance importante y
de pacientes con SDRA con hipoxemia refractaria (Figu- esperamos que la nueva definicin sea una efectiva
ra 2). contribucin para identificar mejor al paciente con
SDRA, en particular el ms grave y que tenga utilidad
tanto para los clnicos como para los investigadores sobre
CONCLUSIONES esta materia.