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Guia Materno Neonatal 2011 PDF
Guia Materno Neonatal 2011 PDF
Dr.Pedro Rosales
Viceministro Tcnico
2011
La Constitucin de la Repblica, el Cdigo de Salud, La ley de Desarrollo Social (decreto 42-2001),
Ley para la Maternidad Saludable (decreto 32-2010), brindan un marco legal y de derecho amplio por la
Salud Sexual y Reproductiva, adems reconoce que garantizar a todas las mujeres su derecho a una
Maternidad Saludable es una prioridad y reto del estado.
El Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS) como rector de la salud en Guatemala,
reconoce que para lograr los compromisos adquiridos en el Plan de Accin Mundial de Poblacin y Desarrollo,
as como en la cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, que en su cuarto y quinto objetivo se refiere a
reducir la Mortalidad Infantil y Mejorar la Salud Materna, es necesario el fortalecimiento del personal tcnico
del MSPAS, en la temtica de urgencias obsttricas y neonatales, reconociendo todo embarazo esta en
riesgo, permitiendo as la identificacin oportuna de las complicaciones del embarazo y la aplicacin de
tratamientos eficaces para disminuir la mortalidad materna.
El MSPAS reconoce que es prioritario garantizar el acceso de todas las mujeres a servicios de salud
de calidad, con calidez y pertinencia cultural, tomando en cuenta la diversidad etaria y ubicacin geogrfica
para la resolucin de su embarazo.
Comparando los estudios de Lnea Basal de Mortalidad Materna del ao 2,000, en el que se registro
una Razn de Mortalidad Materna de 153 por 100,000 nacidos vivos, y el del ao 2,007, Razn de mortalidad
Materna de 139.7 por 100,000 nacidos vivos, se documenta una reduccin de 13 puntos en la Razn de
Mortalidad Materna, poniendo de manifiesto que an existe un gran reto para el Pas en el tema de reduccin
de Muerte Materna.
Consiente de este reto, el MSPAS ha elaborado el Plan de Accin para la Reduccin de la Mortalidad
Materna y Neonatal y Mejoramiento de la Salud Reproductiva 2010-2015, que incluye dentro de sus estrategias:
Con el fin de avanzar en la obtencin de estos objetivos el MSPAS presenta la GUIA PARA LA
IMPLEMENTACIN DE LA ATENCIN INTERGRADA MATERNA Y NEONATAL CALIFICADA CON ENFOQUE DE
GNERO Y ADECUACIN CULTURAL, EN LOS SERVICIOS INSTITUCIONALES DE ATENCIN DEL PARTO, la cual
ha sido revisada y actualizada utilizando la evidencia cientfica actual y disponible, y que responde a la
necesidad de fortalecimiento de las competencias del recurso humano en los servicios institucionales de
atencin del parto.
ANEXO 1.............................................................................................................................................................85
Modelo de Supervisin, Monitoreo y Evaluacin Nacional y Local ....................................................................................................88
Instrumento de Monitoreo Atencin Prenatal ..................................................................................................89
Instrumento de Monitoreo Atencin Postnatal .................................................................................................89
Instrumento de Monitoreo de Expedientes Clnicos de Casos de Hemorragia Obsttrica ..........................................91
Instrumento de Monitoreo de Expedientes Clnicos de Casos de Infeccin Obsttrica (Sepsis Materna)...........................95
Instrumento de Monitoreo Atencin de Casos de Ruptura Prematura de Membranas.........................97
Instrumento de Monitoreo Atencin del Trabajo de Parto Pretrmino ....................................................98
Instrumento de Monitoreopara Evaluacin de Reanimacin Neonatal ..........................................................99
Instrumento de Monitoreo Cuidados Rutinarios de Recin Nacido.................................................................100
Instrumento de Monitoreo de Expedientes Clnicos de Atencin a Neonatos ........................................101
Ruta de Informacin ...............................................................................................................................................102
Recoleccin dela Informacin .............................................................................................................................102
Procesamiento y envo de la Informacin ...............................................................................................................102
Anlisis de la informacin ......................................................................................................................................103
Retroalimentacin y Seguimiento ............................................................................................104
ANEXO 2.......................................................................................................................................................107
Logstica de Medicamentos y Productos Afines Utilizados en la Atencin Materna y Neonatal...................109
Tabla de Mediamentos 1.........................................................................................................................................................................110
Tabla de Mediamentos 2...........................................................................................................................................111
Tabla de Mediamentos 3.........................................................................................................................................................................112
Programacin.................................................................................................................................................................112
Adquisicin.......................................................................................................................................................................113
Almacenamiento...........................................................................................................................................................113
Distribucin,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.................................................................................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,115
Atencin al Usuario.........................................................................................................................................................116
Sistema de Informacin.................................................................................................................................................116
BIBLIOGRAFA.......................................................................................................................................................................118
INTERCULTURALIDAD
Guatemala es un pas multicultural, multilinge y multitnico en el cual habitan 4 pueblos: Mayas (22
comunidades lingsticas) Garfunas, Xincas y Mestizos. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, de
la poblacin general el 40 % est constituido por pueblos indgenas (INE 2002), con cosmopercepciones
diferentes en relacin a proceso salud enfermedad.
Los indicadores de salud segn la ltima ENSMI demuestran que la poblacin indgena del pas es la
que tiene menos acceso a los servicios de salud por mltiples razones, entre las que se pueden citar: inacceso
geogrfico, econmico, cultural (idioma), razn por la cual es importante que la atencin en los servicios
de salud sea adaptada a las diferentes culturas.
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PREMISAS DE ATENCIN INTERCULTURAL EN SALUD:
n Respetar la cosmopercepcin que cada usuaria tiene sobre: embarazo, parto, puerperio y recin nacido.
n La atencin debe ser con respeto hacia los 4 pueblos: Maya, Garifuna, Xinka y Mestizo.
n Permitir que la usuaria (si lo desea), pueda tener un acompaante durante la consulta mdica o atencin
del parto; a menos que sea una emergencia obsttrica en la que est contraindicado su presencia.
n Respetar si la usuaria desea ser atendida con su ropa indgena o ropa institucional adecuada
culturalmente, (bata larga debajo de la rodilla, en los lugares fros: bata de franela, de colores vistosos
como amarillo, verde claro, azul claro). Si por emergencia es necesario quitarle la ropa, es importante
explicarle en forma clara y en su idioma el motivo.
n Independientemente de la posicin elegida por la usuaria para tener su parto, el personal institucional
est OBLIGADO a llenar adecuadamente el partograma durante la labor de dicha paciente, as mismo,
deber practicarse MATEP oportunamente a la usuaria (Ver captulos respectivos dentro de esta gua)
n En los servicios de salud, respetar los elementos simblicos que portan las usuarias de los pueblos indgenas,
por ejemplo pulseras rojas, bolsitas con piedras, cintas rojas, collares, plantas medicinales en el cuerpo,
ocote, limones, entre otros. Si el trabajador de salud necesita retirarlos por algn procedimiento, deber
explicarle en forma clara y en su idioma materno sobre el motivo por el cual realizar tal accin y
proceder con respeto. Si la mujer se encuentran inconsciente podr retirarlos, los guardar o entregar
a la familia o acompaante.
n Evaluar la ingesta de ixbut (tambin conocida como hierba lechera, Besmut, Sapillo). La ingesta de esta
planta ayuda a mejorar la produccin de leche en la purpera (Ver vademecum de plantas medicinales)
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1. ATENCIN PRE NATAL PERSONALIZADA Y REENFOCADA
DEFINICIN:
Son los cuidados y las acciones que recibe la mujer durante el embarazo identificando tempranamente las
complicaciones, los signos de peligro, a travs del autocuidado y la participacin de la familia para lograr
un parto en las mejores condiciones de salud para la madre y el nio/a.
El enfoque actual en la atencin prenatal debe de ser:
n Promover y mantener la salud fsica, mental y social de la madre y el beb, proporcionando educacin
sobre nutricin, higiene personal y el proceso de embarazo y de parto.
n Detectar las seales de peligro o complicaciones, estabilizar y referir oportunamente a un nivel de mayor
capacidad resolutiva y dar seguimiento a la respuesta.
n Preparar en conjunto con la madre y la familia un plan de emergencia familiar y comunitaria.
n Educar a la madre en lactancia materna temprana y exclusiva, para un postparto normal y para el
cuidado adecuado del recin nacido, desde el punto de vista fsico, psicolgico y social
n Brindar consejera sobre prcticas saludables durante el embarazo y el parto con participacin y apoyo
de la familia
n Promover el espaciamiento de los embarazos a travs de la oferta de los mtodos de planificacin
familiar.
n Identificar y tratar madres con VIH y Sfilis para prevenir la transmisin madre-hijo de estas infecciones.
n Detectar otras enfermedades Diabetes, TB., Hipertensin, malaria, ITU, Anemia, desnutricin, entre otras.
NMERO y FRECUENCIA
Se recomiendan que toda comadrona refiera para
CONTROL PRENATAL
consulta a nivel institucional a la gestante por lo
menos 2 veces durante el embarazo, una al inicio Primera Consulta 12 semanas
y otra en la 37 semana de gestacin.
Segunda Consulta 26 semanas
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PASOS ESENCIALES PARA LA ATENCIN PRENATAL
PASO 2 : Evaluar rpidamente: Si la mujer presenta una o ms de estas seales de peligro y actuar
inmediatamente:
PASO 3:
n Llenar completamente la Ficha de vigilancia de la mujer embarazada del Centro Nacional de
Epidemiologa
n Llenar y entregar a la usuaria el Carn Perinatal y pedirle que lo lleve siempre a las prximas consultas
y emergencias obsttricas
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Ficha de Vigilancia de la embarazada
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social,
Centro Nacional de Epidemiologa
Registro No.aaaaaaaaaa
Nombre de la embarazada:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Etniaaaaaaaaaaaaaaaaaa Escolaridad:aaaaaaaaaaaaaaaaaa Ocupacin:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
No. De partos:aaaaaa No. De cesreas:aaaaaa No. De hijos vivos:aaaaaa No. De hijos muertos:aaaaaa
Instrucciones: Responda las siguientes preguntas marcando con una cruz el casillero correspondiente:
ANTECEDENTES OBSTTRICOS S NO
1. Muerte fetal o muerte neonatal previas
2. Antecedentes de 3 ms abortos espontneos consecutivos
3. Antecedentes de 3 o ms gestas
4. Peso al nacer del ltimo beb < 2500g. (5 lbs. 8 onzas)
5. Peso al nacer del ltimo beb > 4000g. (9 lbs. 9 onzas)
6. Antecedentes de hipertensin o preeclampsia/eclampsia
7. Cirugas previas n el tracto reproductivo (miomectoma,
conizacin, cesrea o cerclaje cervical.
EMBARAZO ACTUAL S NO
8. Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple
9. Menos de 20 aos
10. Paciente Rh (-)
11. Ms de 35 aos
12. Hemorragia vaginal sin importar cantidad
13. VIH positivo o sfilis positivo
14. Presin arterial diastlica de 90 mm hg o ms durante el
registro de datos.
15. Anemia clnica o de laboratorio
16. Desnutricin u obesidad
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PASO 4: Realizar examen fsico obsttrico:
n Explicar a la mujer sobre hemorragia vaginal, visin borrosa, fiebre, dolor abdominal, salida de lquido
por la vagina, ausencia de movimientos fetales.
n Indicar a la mujer que de presentarse una o ms de estas seales no esperar y acudir de inmediato
al servicio de saludmas cercano
n Explicar a la mujer la importancia de realizar las pruebas de VIH y SIFILIS
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Cada control prenatal debe incluir consejera en:
DEFINICIN: Se refiere al proceso por el cual una mujer embarazada y su hijo/a, reciben cuidados adecuados
durante el trabajo de parto, atencin del parto, atencin del recin nacido y en el periodo del post parto.
La atencin del parto conlleva la satisfaccin de las necesidades fsicas, emocionales y culturales de la
mujer, durante el proceso del parto.
El parto comprende una serie de procesos mediante los cuales la madre expulsa los productos de la
concepcin (Recin nacido+ placenta completa mas membranas ovulares)
n I Perodo de dilatacin cervical: comienza con la primera contraccin uterina del verdadero trabajo
de parto (4 cms. de dilatacin) y termina con la dilatacin completa.
n II Periodo de descenso y expulsin: comienza con la dilatacin completa y termina con el nacimiento
del neonato.
Utilizar el partograma, Atender el parto normal, manejar activamente el tercer perodo del
parto, Atencin normal del recin nacido, Adems de reconocer la aparicin de
complicaciones maternas y neonatales, as como y realizar las intervenciones esenciales
oportunas y/o referir a otro centro de mayor complejidad y resolucin.
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La atencin calificada del Parto, incluye:
PRACTICAS BENEFICIOSAS
n Al ingreso al servicio de salud (CAP, CAIMI, Hospital) la usuaria debe de ser atendida en su idioma
materno, brindarle una clida bienvenida, explicarle los procedimientos de manera clara y respetando
su cosmopercepcin.
n De preferencia que la paciente sea atendida por una persona de su mismo sexo, si se dispone de este
personal
n El control del trabajo de parto debe ser llevado por personal institucional en acompaamiento de la
ajiyom 6 (abuela comadrona) o la persona que la usuaria indique
n Si el trabajo de parto y parto no son complicados, la usuaria puede decidir quin atender su parto,
(personal institucional o Ajiyom/abuela comadrona)
n Ante cualquier complicacin durante el parto ser el personal institucional el responsable del manejo
y resolucin de la misma, siguiendo para esto los lineamientos descritos en esta gua
n Acompaamiento: Permitir el ingreso de un acompaante elegido por la usuaria (esposo, madre,
suegra, ajiyom (o abuela comadrona).
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n Brindar soporte emocional juntamente con el acompaante
n Brindar libertad de expresin y accin de acuerdo a su cosmopercepcin
n La usuaria tiene derecho a elegir la posicin en la cual desea que su parto sea atendido ( hincada,
cuclillas, sentada, en cuatro puntos, sostenida de un lazo)
n Disposicin de la placenta: El personal de salud debe de informar a la paciente y familiares que es
posible entregar la placenta para darle el destino final segn la cosmopercepcin de cada regin.
(se procede a entregar en una bolsa sellada siguiendo las normas de bioseguridad, sin ningn
preservante u otra substancia que altere su valor cultural y sagrado para los pueblos)
n Si la usuaria rehsa al tratamiento que necesita, deber firmar la hoja de liberacin de responsabilidades.
Si estuviera privada de decisin sobre s misma, se le debe explicar a su acompaante la necesidad
de su tratamiento, haciendo entender la sancin penal punible a su decisin, segn Ley de Maternidad
Saludable.
EXAMENES VAGINALES
n Si en el primer examen el cuello uterino no est dilatado, puede que no sea posible diagnosticar el
trabajo de parto y est en fase latente.
n Si persisten las contracciones, examine nuevamente a la mujer despus de 4 horas para detectar
cambios en el cuello uterino. Si hay borramiento y dilatacin, la mujer est en trabajo de parto; Si no
hay ningn cambio, el diagnstico es de falso trabajo de parto.
n Los exmenes vaginales se deben realizar al menos una vez cada hora en el primer perodo del parto
y registrarlos grficamente en l partograma.
El uso del partograma es obligatorio para el personal de salud institucional en TODO trabajo de parto
independientemente de posicin que la usuaria elija.
El registro grfico en el partograma, empieza en la fase activa cuando el cuello uterino tiene 4 cm de
dilatacin.
n Informacin sobre la paciente: Nombre completo, antecedentes obsttricos, gestas, para, Abortos,
Cesreas, nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso y el tiempo transcurrido desde la rotura
de las membranas.
n Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:
-I: membranas intactas
-C: membranas rotas, lquido claro
-M: lquido con manchas de meconio
-S: lquido con manchas de sangre
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n Moldeamiento:
-1: suturas lado a lado
-2: suturas superpuestas, pero reducibles
-3: suturas superpuestas y no reducibles
n Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con una equis cruz (X). Sobre
la lnea de alerta a partir de los 4 cm de dilatacin, comience el registro en el partograma.
n Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta el punto de
dilatacin total esperado, a razn de 1 cm por hora.
.
Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5
partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (0) en cada examen vaginal.
A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.
n Horas: Tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto (observado o
extrapolado).
n Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones a los 10
minutos y la duracin de las mismas en segundos.
- Menos de 20 segundos
- Entre 20 y 40 segundos
- Ms de 40 segundos
n Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en gotas por
minuto, cada 30 minutos.
n Protena, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina, Para determinar volumen de
orina y Obtener una muestra al ingreso para detectar proteinuria, glucosuria y cetonuria
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PROGRESO DEL PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO
Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el primer perodo del trabajo de parto son:
- Las contracciones regulares, de frecuencia y duracin que aumentan en intensidad
progresivamente
- Una dilatacin del cuello uterino de al menos 1 cm por hora durante la fase activa
del trabajo de parto (dilatacin del cuello uterino sobre la lnea de alerta o a la
izquierda de la misma
- El cuello uterino bien adosado a la parte fetal que se presenta
- El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un trabajo de parto
prolongado.
SIGNOS DE ALARMA
Evale el partograma para detectar signos de sufrimiento materno y/o fetal, por ejemplo:
n Si el pulso de la mujer se est acelerando, puede estar deshidratada, fiebre o con dolor. Asegrese
de que reciba una adecuada hidratacin va oral o IV.
n Si la presin arterial de la mujer desciende, sospeche hemorragia sobre todo la presin sistlica menor
de 90 mmhg
n Si hay acetona en la orina de la mujer, sospeche una nutricin deficiente o deshidratacin, hidrate va
oral y/o administre dextrosa IV.
n Variaciones de frecuencia cardiaca fetal y clasifique como sufrimiento fetal. Fase taquicardia , si la
frecuencia cardiaca fetal se encuentra por arriba de 160 latidos por minuto y Fase Bradicardia, si la
frecuencia cardiaca fetal se encuentra por debajo de 120 latidos por minuto.
Cuando el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est en la fase expulsiva del segundo perodo,
aliente a la mujer para que adopte la posicin que prefiera para que puje.
La episiotoma ya no se efecta como procedimiento de rutina, a menos que tenga una indicacin precisa:
n Parto vaginal complicado o distcico (parto de nalgas, distocia de hombro, uso de frceps o aspiracin
por vaco)
n Cicatrices de mutilacin de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado mal
curados
n Sufrimiento fetal.
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EXPULSIN DE LA CABEZA (figura A)
n Pdale a la mujer que jadee o que d slo pequeos pujos acompaando las contracciones a medida
que se expulsa la cabeza del feto.
n Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de una mano contra la cabeza del beb
para mantenerla flexionada (hacia abajo).
n Contine sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la cabeza del recin nacido se expulsa.
n Una vez que se ha expulsado la cabeza del recin nacido, pdale a la mujer que deje de pujar.
n Aspire y limpie flemas primeramente la boca y luego la nariz del recin nacido.
n Palpe con los dedos alrededor del cuello del recin nacido para verificar si encuentra el cordn
umbilical:
n Si el cordn umbilical se encuentra alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo por encima de la
cabeza del recin nacido
n Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, pincelo dos veces y crtelo antes de
desenrollarlo del cuello.
Figura A Figura B
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- Entre los dos y tres minutos luego del nacimiento pince y corte el cordn (cuando
deje de latir).
- Haga TRACCIN CONTROLADA del cordn umbilical y CONTRATRACCION de la
cara anterior del tero, hasta que salga completamente la placenta y membranas.
- Haga MASAJE UTERINO ABDOMINAL, cuando haya salido la placenta
El manejo activo del tercer perodo (expulsin activa de la placenta) es el conjunto de intervenciones que
se realizan dentro del primer minuto posterior al nacimiento, para prevenir la hemorragia postparto. Su
aplicacin es obligatoria en todo tipo de parto vaginal o cesrea
1. ADMINISTRACIN DE OXITOCINA
n Dentro del minuto despus del nacimiento del recin nacido, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otros fetos y administre 10 unidades de Oxitocina IM (2 ampollas de 5 UI c/u o ampolla
prellenada de 10 UI cada una (donde ste disponible))
n La oxitocina produce efecto de 2 a 3 minutos despus de la inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos
y se debe usar en todas las mujeres que tuvieron un parto (Vaginal o por Cesrea). Si no se dispone
de oxitocina, administre ergonovina, 1 ampolla IM. (0.2 mg).
n No administre ergonovina a mujeres con Pre eclampsia, eclampsia o presin arterial elevada porque
aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vascular.
n Si no cuenta con oxitocina o Ergonovina, el uso de Misoprostol (400 microgramos) sublingual, se convierte
en una alternativa aceptable.
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2. TRACCIN CONTROLADA DEL CORDN UMBILICAL + CONTRA TRACCIN EL TERO
n Aproximadamente entre 2 y 3 minutos despus del nacimiento, pinzar y cortar el cordn umbilical.
n Sostenga el cordn pinzado cerca del perineo con una mano.
n Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, sobre la cara anterior del tero,
aplicando presin ligera y ejerza traccin controlada del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la
inversin uterina.
n Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero (de 2 a 3
minutos).
n Cuando el tero se redondee o se alargue el cordn, haga tracciones el cordn hacia abajo con
mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano, contine aplicando presin sobre el
tero por encima del pubis
Nunca aplique traccin al cordn umbilical sin aplicar la presin por encima del pubis con la otra mano.
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3. MASAJE UTERINO ABDOMINAL
n Luego de la salida de la placenta, dar masaje de inmediato en el fondo del tero a travs del abdomen
de la mujer hasta conseguir que el tero se contraiga.
n Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas post parto.
n Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino, vagina y/o perineo.
n Suture la episiotoma
Parto Vertical/Natural
Definicin:
Parto vertical/natural es aquel parto que se atiende en posicin sentada, hincada, de cuclillas, en sus
diferentes variantes, dentro de la Red de Servicios del Ministerio de Salud, con adecuaciones culturales dentro
de la institucin con orientaciones occidentales. El parto es atendido por personal institucional pero realizando
adecuaciones culturales como: Derecho a elegir la posicin para ser atendido el parto, acompaamiento
de un familiar (madre, suegra, esposo o por la comadrona) en el servicio y durante la atencin del parto,
ingesta de bebidas y comidas adecuados a la cultura, baos calientes, destino de la placenta segn las
normas culturales de los pueblos originarios.
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Las contraindicaciones para la atencin del parto natural son todas aquellas complicaciones que pueden
tener como indicacin de cesrea, entre ellas las ms frecuentes son:
n Cesrea anterior.
n Desproporcin cfalo-plvica.
n Sufrimiento fetal.
n Feto en podlica.
n Embarazo gemelar.
n Distocia de presentacin.
n Distocia de cordn.
n Macrosoma fetal.
n Prematurez.
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n Hemorragia del III trimestre (placenta previa desprendimiento prematuro de placenta).
n Ruptura prematura de membranas sin encajamiento
n Embarazo post trmino.
n Pre-eclampsia, eclampsia.
n Antecedente de parto complicado.
En las posiciones verticales, la intervencin del personal de salud en el periodo expulsivo est enfocada a
la atencin del recin nacido o recin nacida, a realizar las maniobras correspondientes cuando hay circular
de cordn, a detectar y atender cualquier complicacin que pudiera surgir en estos momentos.
Debe permitirse que la posicin de la mujer cambie, buscando aquella en la cual pueda tener la mayor
fuerza para la expulsin del feto. El personal de salud que atiende el parto deber adecuarse a la posicin
elegida.
Las posiciones que puede adoptar la mujer en trabajo de parto, son las siguientes, entre otras:
VARIEDADES DE POSICIN:
Es una de las posiciones de mayor preferencia por las mujeres de la zona rural, facilita la separacin de las
articulaciones entre los huesos pelvianos, lo cual aumenta los dimetros plvicos, favoreciendo el descenso
del feto por el canal del parto.
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El personal de salud realizar los procedimientos
obsttricos del periodo expulsivo adoptando una posicin
cmoda (arrodillado, en cuclillas o sentado en una
banquito bajo) Se debe verificar que la mujer en trabajo
de parto mantenga las piernas hiperflexionadas y
separadas para mejorar la amplitud de los dimetros
transversos de la pelvis. Posteriormente adecuarlo para
realizar el alumbramiento. Recuerde pinzar el cordn
umbilical cuando deje de pulsar o 2 a 3 minutos despus
del nacimiento.
Posicin de rodillas
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Posicin sentada y semi- sentada
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Posiciones, en cuatro puntos, (Posicin rodillas y
manos)
Ventajas
Desventajas
Tomado de:
MANUAL DE PARTO NATURAL/VERTICAL Y SUS DIFERENTES El proveedor de servicios puede no estar familiarizado
POSICIONES EN EL MARCO MULTICULTURAL DE GUATEMALA con recibir a un beb estando la mujer en esta posicin
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ATENCIN PUERPERAL Y POST NATAL
Vigilar cada 15 minutos por dos horas y cada 30 minutos por 2 horas ms:
1. Cuidados antes de iniciar la atencin: Realice el correcto lavado de sus manos y antebrazos con agua
y jabn, si es posible con antispticos.
2. Utilice guantes de examen exclusivos para atender a cada recin nacida(o)
3. Involucre en la medida de lo posible al padre o algn familiar en el proceso del nacimiento y cuidados
de la o el recin nacido
4. Intervenciones inmediatamente despus del nacimiento:
n Limpie las vas areas slo cuando sea necesario, no lo realice de rutina ya que puede producir un
reflejo vago-vagal, est indicado en casos de aspiracin de meconio, sangre o pus.
n Squelo(a) con sbana limpia y seca y descrtela, coloque un gorrito.
n Evale respiracin y llanto, Coloque a la o el recin nacido, siempre que est activo(a) y reactivo(a),
en posicin boca abajo (prona), piel a piel sobre el pecho de la madre, y cbralo (a) con una frazada
seca y caliente incluyendo la cabeza.
n Valore el APGAR en el primer minuto y a los cinco minutos: un APGAR de 9 o ms en el primer minuto
nos asegura una adaptacin neonatal adecuada en el establecimiento y mantenimiento de la
respiracin y la estabilizacin de la temperatura. (Ver tabla 1).
n El momento ptimo para ligar o pinzar el cordn, es cuando la circulacin del cordn umbilical ha
cesado, est aplanado y sin pulso, el retraso en el pinzamiento del cordn umbilical tiene un rol
importante en la reduccin de los niveles de anemia durante la infancia. Se recomienda pinzar el
cordn a 3 centmetros de la base del mismo.
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n Ayude a Iniciar la lactancia materna
exclusiva durante la primera media hora de
vida, recuerde que el calostro es importante
por sus propiedades nutricionales e
Inmunolgicas. ESPERE! AHORA!
0 5 10 15
TEXTURA DE LA Muy fina, Fina, lisa Ms gruesa, Gruesas grietas Gruesas grietas
PIEL gelatinosa discreta, superficiales, profundas
descamacin descamacin apergaminadas
de manos y pies de manos y pies
0 5 10 15 20
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Luego:
n Identificar al recin nacido(a)
n Verificar el cordn umbilical para detectar sangrado cada 15 minutos. Si el cordn sangra, telo
nuevamente con mayor firmeza o coloque otro clamp por debajo de la amarradura o del clamp
anterior.
* Limpieza cuidadosa con agua limpia y jabn
* No agregar polvos, colorantes, soluciones yodadas o pastas en el cordn umbilical
n Administre vitamina K 1 (fitomenadiona):
* 1 mg IM en recin nacidos(as) a trmino en dosis nica (en cara anterior del muslo).
* 0.5 mg IM en recin nacidas(os) menores de 1,500 gramos en dosis nica (en cara
anterior del muslo).
n Limpie todo el meconio y la sangre de la piel (cuando est presente).
n No le bae inmediatamente espere al menos 6 horas para evitar hipotermia a excepcin de hijos e
n Realice tamizaje para descartar hipotiroidismo congnito si cuenta con capacidad resolutiva.
RECIEN NACIDOS CON PROBLEMAS (ver apartado de Recin Nacidos con Problemas en la seccin de
complicaciones)
Entre los problemas o las afecciones del recin nacido que requieren intervenciones urgentes se incluyen:
- ausencia de respiracin
- dificultad respiratoria
- cianosis central (piel azulada)
- bajo peso al nacer (menos de 2 500 g)
- letargia
- hipotermia (temperatura axilar por debajo de 36,5C)
- Convulsiones.
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n Asegrese de que el servicio que atiende al recin nacido reciba el registro del trabajo de parto, del
parto y de cualquier tratamiento que se le haya administrado al recin nacido.
Los criterios mdicos de elegibilidad de la Organizacin Mundial de la Salud se proponen para asegurar un
margen adecuado de seguridad en el uso de anticonceptivos.
Cada condicin se defini como una representacin de caractersticas de una persona (por ejemplo edad,
antecedentes de embarazo) o una condicin medica/patolgica pre-existente conocida (por ejemplo
diabetes, hipertensin) Se espera que los lugares de prestacin de servicios de salud institucional y nacional
decidan los medios ms adecuados de deteccin para las condiciones de acuerdo con su importancia en
la salud pblica. Los antecedentes de la o el usuario generalmente son el mtodo ms apropiado.
Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada mtodo anticonceptivo se clasificaron en
una de las cuatro categoras siguientes:
1. Una condicin para la que hoy no hay restriccin para el uso del mtodo anticonceptivo.
2. Una condicin donde las ventajas del uso del mtodo generalmente superan los
riesgos tericos o probados.
3. Una condicin donde los riesgos tericos o probados generalmente superan las
ventajas del uso del mtodo.
4. Una condicin que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el mtodo
anticonceptivo.
El cuadro abajo representa las mismas categoras con sus indicadores de la conducta a seguir por el proveedor
de servicios.
4 Uso contraindicado No
No se debe utilizar el mtodo
30
DIAGNSTICO, MANEJO Y PREVENCIN DE LA TRANSMISION MADRE-HIJO DE VIH Y SIFILIS
1. Recomendaciones de manejo:
Toda la informacin verbal o escrita debe ser proporcionada de manera comprensible, tomando en cuenta
la edad, el nivel de escolaridad, el idioma, los aspectos tnicos, culturales y sociales. Las instituciones o el
personal de salud en ningn caso deben solicitar la prueba de VIH como condicin para el acceso a los
servicios. El resultado de la prueba de deteccin de VIH debe ser entregado por personal capacitado con
orientacin post prueba y de manera confidencial. Las pruebas de deteccin del VIH, tanto rpidas como
de confirmacin, deben ser realizadas de acuerdo a los lineamientos establecidos por el Programa Nacional
de Prevencin y Control de ITS, VIH y sida y avalados por el Laboratorio Nacional de Ministerio de Salud
Pblica.
En el caso de las mujeres embarazadas menores de edad, las pruebas serolgicas de VIH sern realizadas
con el consentimiento legal de los padres y/o responsable de la menor.
Cuando un resultado es confirmado como no reactivo, se debe proporcionar orientacin post prueba para
modificar las prcticas de riesgo y/o promover la realizacin de la prueba de VIH tres meses despus,
tomando en cuenta el periodo de ventana.
Cuando el resultado es confirmado como reactivo, en la deteccin del VIH, el orientador debe proporcionar
a la mujer y la pareja la informacin de los riesgos de transmisin, estrategias de prevencin y limitaciones
para promover la decisin libre acerca de los protocolos de prevencin de la transmisin perinatal desde
el momento en que se ha detectado. Cuando sea posible hay que ofrecer la prueba a la pareja o hijos/as.
En el caso que sea necesario repetir ms de una prueba de diagnstico, la seleccin del mtodo de la
prueba y el orden en que se aplican son importantes para lograr los resultados correctos:
b) Segundo, la primera prueba debe tener mxima sensibilidad y la segunda mxima especificidad. La
primera prueba corresponde al tamizaje, de modo que idealmente debe ser muy sensible para detectar
todos los casos positivos.
Dado que habr algunos falsos positivos la segunda prueba (de confirmacin) deber ser de alta especificidad.
Se recomiendan el uso de pruebas de suero, plasma o sangre de modo que puedan realizarse pruebas
sobre el mismo espcimen.
Definicin caso VIH en ADULTO: Se considera como persona con VIH, cuando presente dos resultados
reactivos de pruebas rpidas de anticuerpos con principios distintos.
Definicin caso SIDA en ADULTO: Se considera caso de infeccin avanzada o sida a toda persona infectada
por el VIH, con dos resultados reactivos de pruebas rpidas de anticuerpos con principios distintos y presente
una o ms infecciones oportunistas.
Definicin caso VIH en nios/as menores de 18 meses de edad: En este grupo las pruebas de anticuerpos
no estn indicadas para diagnostico solo para seguimiento (ya que sern positivas por el paso de anticuerpos
IgG transplacentarios maternos y no indican infeccin) y se deben realizar pruebas virolgicas. Por esta
razn debemos recurrir a mtodos que detecten en la sangre del bebe de forma directa al VIH o alguno
de sus componentes para poder considerar como infectado o no a un lactante de este grupo.
31
Se define como infectado con dos pruebas virolgicas reactivas en 2 tomas diferentes de al menos un mes
de diferencia despus de 1 mes de edad y/o 2 pruebas de anticuerpos reactivas despus de los 6 meses
de vida. Si se uso carga viral esta debe estar > 20,000 copias (Posibilidad de falsos positivos con valores
menores). A todos los nios/as expuestos se les deber hacer la primera prueba virolgica a las 4 semanas
hacindola coincidir con el esquema de vacunacin para asegurar el xito.
En caso que el lactante haya recibido Lactancia Materna las pruebas deben realizarse al menos 6 semanas
despus de haber suspendido esta de forma absoluta.
Idealmente a las 4
PCR DE DNA-proviral semanas*.
o PCR DE RNA
(Carga Viral), 3 a 6 meses
Antgeno VIH p24.
Anticuerpos 12 a 18 meses
Lactantes o nias/os con diagnostico de VIH deben ser referidos a la Unidad de Atencin Integral ms cercana
para el seguimiento apropiado.
Se debe seguir el mismo esquema de abordaje de una orientacin post-prueba reactiva, advirtiendo la
posibilidad de transmisin materno-infantil y exponerle las siguientes estrategias de prevencin:
Se debe indagar si la paciente conoce los riesgos del VIH y las implicaciones para la mujer, el beb y la
pareja-
Deber tenerse en cuenta riesgos que se asocian entre el embarazo y la infeccin por VIH, entre ellos:
Aumento de riesgo de aborto, mortinatos, mortalidad infantil, retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso
al nacer y parto pre-trmino.
La infeccin del VIH puede ser transmitida de la madre infectada a su feto en el embarazo, durante el parto
y a travs de la lactancia materna. El riesgo de transmisin se estima en un 35% o sea que tiene 65% de
probabilidades de nacer sin infeccin por VIH. El no usar condn durante la relacin sexual genera riesgo
de reinfectarse por VIH o sea recibir una nueva cantidad de virus y/o recibir un virus de diferente sub-tipo.
Tambin puede generar riesgo de infectar o reinfectar a su pareja sexual.
El estadio de la infeccin del VIH en la madre puede ser un Co-factor para que la infeccin se d o no se
d en el nio. El infectarse en el perodo cercano al parto o tener infeccin avanzada (sida) en ese momento,
por tener mayor cantidad de virus en el organismo, hace que sea ms probable que el VIH se transmita al
nio/a.
32
En lo que se refiere a la lactancia materna, est bien definido que la infeccin del VIH puede ser transmitida
a travs de la leche materna al nio(a) que es amamantado/a. Cuando el reemplazo de la leche materna
por leche artificial maternizada es posible, financiable, aceptable, sostenible y seguro, en madres VIH positivas,
se recomienda evitar totalmente dar lactancia materna.
De no ser posible lo anterior, se recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida del beb. Debido a que el 80% de mujeres infectadas por VIH se encuentran en edad reproductiva,
frecuentemente coexistir la infeccin por VIH y el embarazo, por lo que es muy importante conocer cules
son las medidas bsicas que se deben recomendar a toda mujer embarazada para mejorar su salud, prevenir
complicaciones y disminuir riesgos para su beb.
En todos los pases la medida prioritaria bsica para prevenir la transmisin perinatal del VIH, es evitar que
las mujeres en edad frtil se infecten con este virus. Pero cuando no es posible lo anterior y se tienen mujeres
embarazadas infectadas por VIH, las instituciones del sector salud, debern ofrecer y asegurar el suministro
del tratamiento completo para la prevencin de la transmisin perinatal con los esquemas autorizados,
respetando la decisin libre de la mujer.
Consecuentemente los antirretrovirales reducen la transmisin cuando se inician durante el embarazo, parto
o en el neonato, durante las primeras 48 horas despus del nacimiento. La meta durante el embarazo es
mantener una carga viral por debajo de 1,000 copias, ya que la misma disminuye considerablemente el
riesgo de transmisin madre / hijo y permite considerar la posibilidad de parto vaginal.
33
PRIMERA VISITA:
- Proporcionar toda la informacin y orientacin necesaria sobre la infeccin por el VIH en el embarazo
y los riesgos de transmisin vertical, as como las posibilidades de PTMH con el uso de antirretrovirales,
posibles efectos secundarios y enfatizar en la importancia del adecuado cumplimiento teraputico
tanto para el xito de la prevencin como para la salud de la madre y la prevencin de resistencias.
- Realizar los exmenes prenatales de rutina, determinar el recuento de linfocitos totales CD4 y Carga
Viral.
- Detectar otras infecciones de transmisin sexual como gonorrea, chlamydia, sfilis, hepatitis B, as como
serologa para TORCH.
- Se permite actualizar el esquema de vacunacin recomendado excluyendo vacunas de virus vivos
atenuados y vigilar estrictamente el estado nutricional de la paciente.
- Las vacunas como la de sarampin, paperas y rubola estn contraindicadas en el embarazo.
TRIMESTRE CONTROL
VDRL, HBsAG
SEGUNDO
Dar plan educacional sobre sexo seguro y planificacin familiar
*Tener en cuenta que papanicolau, debido a los cambios hormonales propios del embarazo, pueden
producir cambios celulares que pueden dar resultados falsamente positivos
34
RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE TERAPIA ARV EN EMBARAZO:
El embarazo de la mujer con VIH debe ser resuelto por cesrea electiva, el parto simple en general debe
evitarse y solo puede ser considerado si la carga viral es documentada < 1000 copias/ml en el 3er trimestre
y se han agotado todos los recursos para darle acceso a la paciente a cesrea.
35
Manejo Trans Cesrea o Parto:
o Zidovudina a la madre: Iniciar 1 hora antes de la intervencin o al iniciar trabajo de parto con una
dosis inicial de 2 mg/Kg de peso va IV en una hora (diluido en 250 cc de dextrosa al 5%), seguido
de una infusin de 1 mg/Kg/hora (diluido en 500 cc de dextrosa al 5%) hasta cortar el cordn umbilical.
o Zidovudina al recin nacido: Iniciar dentro de las primeras 6 horas de vida jarabe de AZT. Ver seccin
de pediatra.
Interrupcin del TARV utilizado para PTMI (en la gestante que no rene condiciones clnicas y/o inmunolgicas
para TARV).
Entre las principales infecciones oportunistas que se deben considerar para profilaxis o tratamiento, se
encuentra la Candidiasis Vaginal-Oral, Herpes, Papiloma Virus, Tuberculosis, Neumona Pneumosistis jiroveci
y Chlamydia Trachomatis.
En caso de ruptura de membranas, la resolucin del embarazo debe realizarse en las primeras cuatro horas.
El riesgo de transmisin se incrementa en un 2% con cada hora que persista la ruptura de membranas. El
riesgo se incrementa hasta un 31% cuando la ruptura es mayor de 24 horas.
Se deber efectuar cesrea inmediata si la paciente acude despus de las 38 semanas de gestacin al
servicio de salud. La cesrea electiva antes de iniciar trabajo de parto y que se presenten rupturas de
membranas, disminuye el riesgo de transmisin perinatal en un 55 a 80%. Se deber realizar hacia las 38
semanas de gestacin para evitar el riesgo de rupturas de membranas que se presenta entre la 38 y 39
semanas. No existe contraindicacin para el uso de anestesia epidural en las mujeres con VIH.
Parto Normal (Vaginal): Membranas Ovulares Rotas > de 4 horas de evolucin Trabajo de parto Activo
(dilatacin cervical mayor de 4 cms.)
36
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL (DE LA) RECIN NACIDO(A) DE MADRE CON VIH
Existen situaciones donde no es posible obtener pronto el resultado de una carga viral o menos aun de DNA
proviral. Si se tiene el caso de un lactante hijo de madre con VIH, con pruebas de tamizaje reactiva,
principalmente si pasa los 12 meses de vida, muy sintomtico se puede hacer un diagnostico presuntivo
para tomar una decisin rpida si presenta lo siguiente:
Si el caso llena los criterios anteriores se puede iniciar tratamiento antirretroviral. Se debe confirmar lo mas
pronto posible el diagnostico. Si se confirma como no infectado, se puede retirar el tratamiento sin problema.
En base a la clasificacin de alto y bajo riesgo se decidir la profilaxis antirretroviral debiendo iniciar en las
primeras 6 a 8 horas de vida segn indicaciones descritas en tabla siguiente.
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FRMACOS UTILIZADOS SEGN RIESGO DE INFECCIN
n RN < de 35 semanas
Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 12 horas por 2 semanas luego
dar cada 6 horas hasta completar 4 semanas
n RN Trmino
AZT Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 6 horas por 4 semanas
Alto
4 semanas
n RN < de 35 semanas
Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 12 horas por 2 semanas luego
dar cada 6 horas hasta completar 4 semanas
n RN Trmino
Bajo AZT Iniciar 2mg/kg/dosis P.O cada 6 horas por 4 semanas
*Vigilar por desarrollo de anemia y si se presentan signos clnicos, realizar hematologa y evaluar
transfusin.
**Siempre se suspender primero la Nevirapina y 2 semanas despus los otros dos antirretrovirales por
la permanencia prolongada de niveles en sangre de la Nevirapina an despus de suspenderla.
En nios de alto riesgo en los cuales se utilizo triple terapia para la prevencin de la transmisin vertical, se
recomienda utilizar como mtodo diagnostico PCR de DNA.
38
LACTANCIA MATERNA
Cuando el reemplazo de la leche materna por leche artificial maternizada es posible, puede financiarse,
es aceptable, sostenible y seguro, es recomendable y se debe evitar totalmente dar lactancia materna en
madre VIH positivas.
En casos excepcionales donde sea imposible acceder a frmulas artificiales se puede considerar lactancia
materna. Para minimizar el riesgo de transmisin por VIH la lactancia materna debe discontinuarse tan pronto
sea posible y no debe ser mayor de 6 meses, debe ser lactancia materna exclusiva (no combinar lactancia
materna con frmulas caseras o maternizadas), tomando en cuenta las circunstancias locales, la situacin
individual de la mujer, el riesgo de reemplazar la alimentacin (incluyendo malnutricin y otras infecciones
diferentes de VIH) y la madre debe continuar con TARV hasta que suspenda definitivamente la administracin
de la misma
Cuando la madre decide no dar lactancia materna o de tenerla ms tarde, se les debe proveer con una
gua especfica de alimentacin y soporte a los bebs durante los dos aos siguientes, para asegurar una
reposicin alimenticia adecuada. Los programas deben esforzarse para mejorar las condiciones que hagan
la terapia de reemplazo ms segura para las madres VIH+ y sus familias.
a. Sfilis primaria:
Es la fase inicial caracterizada por la aparicin del "Chancro" despus de un periodo de
incubacin de aproximadamente 21 das (10 a 90 das). Es una erosin indolora, circunscrita
y de bordes elevados redondeados u ovales y base indurada. Suele ser difcil de detectar
en mujeres por la localizacin interna. Cuando se localiza en la zona genital se acompaa
de cambios en los ganglios linfticos inguinales, con aumento de tamao, duros y poco
dolorosos. Sin tratamiento el chanco involuciona y cicatriza en dos a seis semanas.
b. Sfilis secundaria:
Se presenta entre 3 a 6 semanas luego de la aparicin del chancro, se caracteriza por la
presencia de lesiones cutneas que surgen en este periodo: la rosola sifiltica y lesiones
papulosas (eritema maculopapular) que incluye palamas de manos y plantas de los pies, con
duracin variable, de resolucin espontnea o con recurrencias en el primer ao. La presencia
de condilomas planos (condiloma lata) o Rash descamativo especialmente en el trax.
39
c. Periodo de latencia:
Es un periodo asintomtico con duracin entre 5 a 50 aos, el diagnstico nicamente se
realiza por mtodos serolgicos, el riesgo de transmisin sexual durante esta fase es bajo,
aunque no inexistente y debe tenerse especialmente en cuenta en las embrazadas.
d. Sfilis Terciaria:
Ocurre varios aos despus de la infeccin afectando hasta el 40% de los casos que no reciben
tratamiento. Incluye un espectro de manifestaciones clnicas, siendo las ms comunes, las
complicaciones cardiovasculares, las gomas y las lesiones neurolgicas.
Diagnstico:
Toda mujer embarazada debe someterse a pruebas serolgicas de tamizaje en el control prenatal, mediante
la prueba de anticuerpos:
a. VDRL o RPR es reactivo y si se cuenta con capacidad resolutiva del servicio, realizar pruebas treponmicas
como FTA-ABS o MHAT-TP o prueba rpida, y si stas son reactivas, tratar para sfilis. Si no son reactivas
hay ausencia de sfilis.
b. Si VDRL es reactivo o RPR es reactivo y no hay capacidad resolutiva del servicio para hacer pruebas
treponmicas, tratar para sfilis. Si las pruebas no son reactivas hay ausencia de sfilis.
c. Si VDRL o RPR o prueba rpida no reactiva, se debe repetir la prueba en el ltimo trimestre de la
gestacin o al momento del parto, si no reactiva hay ausencia de sfilis.
Las pruebas no treponmicas (VDRL, RPR o Pruebas Rpidas) no son absolutamente especficas para los
anticuerpos de las sfilis, sin embargo, son altamente sensibles y prcticas para efecto de salud pblica, estas
pruebas son aplicables en el segundo nivel de atencin sin necesidad de pruebas confirmatorias.
Toda pareja sexual de una mujer embarazada infectada en cualquier estadio, debe ser evaluada
clnica y serolgicamente, si la exposicin ocurri menos de 90 das antes del diagnstico de sfilis
primaria o latente, aunque la prueba sea negativa se indica Penicilina Benzatnica 2,400,000 UI IM y
en caso de alergia a la penicilina Doxiciclina 100mg., por va oral dos veces por da durante 14 das
y en caso de sfilis latente tarda se indica una dosis de penicilina benzatnica cada semana por tres
semanas o Doxiciclina en caso de alergia, 100mg. Dos veces por da durante 30 das.
Luego de un tratamiento efectivo se espera la cada de los ttulos por lo menos 4 veces (Ejemplo: 1:16 a 1:4)
en los tres meses siguientes, pudiendo persistir la positividad por mas de 1 ao, dependiendo del valor inicial
o de si el paciente est infectado por VIH.
40
CONDUCTA A SEGUIR PARA EL TAMIZAJE, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE SFILIS CONGNITA:
El Treponema pallidum est presente en la sangre en los estadios tempranos y puede ser transmitido al feto.
El paso a travs de la placenta suele ocurrir entre las semanas 16 y 28 del embarazo. La probabilidad de
que una mujer embarazada transmita la infeccin al feto est relacionada con la fase de la infeccin,
siendo durante el primer ao y sin tratamiento de aproximadamente 90% y disminuyendo en las etapas
tardas. El pronstico de los nios infectados por sfilis durante la vida intrauterina no est bien establecido,
pero est muy asociado a eventos negativos que incluyen aborto, feto muerto, bajo peso al nacer,
prematuridad o infeccin neonatal.
Todos los hijos de mujeres que presentaron sfilis durante el embarazo deben ser estudiados para determinar
si presentan evidencia de enfermedad. En todos los casos se recomienda realizar los siguientes procedimientos:
n Prematurez
n Retardo de crecimiento intrauterino
n Neumonitis (Neumona alba)
n Hepatoesplenomegalia
n Linfadenopata generalizada
n Manifestaciones hematolgicas: anemia, leucopenia, leucocitosis o trombocitopenia.
n Manifestaciones muco cutneas: prpura, pnfigo palmo plantar, erupcin maculopapular, condilomas
planos o petequias.
n Lesiones seas, osteocondritis, periostitis
n Manifestaciones renales
n Meningitis asptica, pseudoparlisis de Parrot
n Manifestaciones oculares como coriorretinitis, retinitis
n Otros: fiebre, rinorrea sanguinolenta, pancreatitis, ictericia, inflamacin del tracto gastrointestinal,
hipopituitarismo, miocarditis o hidrops fetal.
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Manifestaciones Clnicas Sospechosas de Sfilis Congnita Tarda:
n Dientes de Hutchinson
n Queratitis intersticial
n Nariz en silla de montar, frente olmpica
n Gomas en pie
n Lesin de SNC como retardo mental, hidrocefalia, convulsiones, sordera y ceguera
n Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Clutton, tibia en sable, gomas seos, escpulas en forma
de campanas
n Paladar alto, mandbula protuberante, micrognatia, fisuras periorales.
Diagnstico:
Los anticuerpos IgG atraviesan la placenta, por lo que tanto las pruebas treponmicas y no treponmicas
pueden ser positivas en caso de sfilis materna. En estos casos se recomienda realizar una determinacin
simultnea de VDRL o RPR en la madre y el nio (Sin utilizar sangre del cordn umbilical) y considerar reactivos
a los nios con ttulos cuatro veces mayor que los ttulos de la madre.
El tratamiento debe realizarse con Penicilina Cristalina G acuosa 50,000 unidades/kg. Cada 12 horas por 7
los primeros 7 das de edad y despus 50,000UI/kg cada 8 horas hasta completar 10 das. En los nios que
presentan manifestaciones neurolgicas el tratamiento debe mantenerse siempre durante 14 das. Si se
descarta neurosfilis, puede considerarse el tratamiento alternativo con penicilina procanica IM a 50,000
UI/kg/da durante 14 das.
Los nios asintomticos, que nacen de madres con sfilis tratada en forma adecuada y cuyos ttulos de RPR
o VDRL son similares o inferiores a los de la madre se recomiendan administrar una sola dosis de penicilina
benzatnica de 50,000 UI/kg de peso, independientemente del tratamiento recibido por la madre y sin
necesidad de realizar pruebas adicionales.
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PRINCIPALES COMPLICACIONES OBSTTRICAS EN EMBARAZO, PARTO, POST PARTO Y RECIN
NACIDO
1. HEMORRAGIA POSTPARTO
A. HEMORRAGIA POSTPARTO
DEFINICIN CLINICA: Cualquier prdida de sangre que tenga el potencial de producir o que produzca
inestabilidad hemodinmica.
El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afeccin no se detecte
hasta que la mujer entre repentinamente en shock. La importancia de un volumen determinado de prdida
de sangre vara segn sea el nivel de hemoglobina de la mujer. Una mujer con un nivel de hemoglobina
normal tolera una prdida de sangre que sera mortal para una mujer anmica.
ETIOLOGA:
n Causas uterinas (son el 80% de las causas de hemorragia postparto): Atona, retencin de fragmentos
placentarios o de la placenta completa (placenta succenturiata, placenta acreta), ruptura e inversin
uterinas.
n Causas no uterinas: Lesiones del tracto genital inferior (desgarros, episiotoma), hematomas, coagulopatas
(embolia de lquido amnitico, DPPNI, muerte fetal HIE, causa congnita o adquirida, trombocitopenia
auto inmune, anti coagulacin o prdida masiva de sangre).
CLASIFICACION:
n Temprana: dentro de los primeros minutos, hasta las primeras 24 horas postparto.
n Tarda despus de las 24 horas y hasta las 6 semanas postparto.
FACTORES DE RIESGO:
43
TENGA EN MENTE LOS SIGNOS CLINICOS DE SHOCK HIPOVOLEMICO:
TRATAMIENTO:
MDICO:
Tratamiento de HIPOVOLEMIA:
n Establecer dos vas para infusin intravenosa y/o transfusiones con catter 16 - 18
n Sonda de Foley: Mantener excreta (30 ml / hora)
n Oxigenoterapia: 4-6 litros x por mascarilla
n Laboratorio: Compatibilidad, Hb, Ht, retraccin del cogulo, tiempo de protrombina, tiempo parcial
de tromboplastina, fibringeno, recuento de plaquetas, productos de degradacin del fibringeno.
n Cristaloides:
- Solucin salina normal o Hartman. 3 mil x 1 mil de sangre perdida. De preferencia
calentada para evitar hipotermia. Si no hay respuesta adecuada en signos vitales con
los primeros 3,000 mil, considerar prdida mayor del 20% de volumen y debe pedirse transfusin.
n Transfusin:
- Sangre fresca: si no hay tipificacin pedir sangre Grupo O, factor Rh negativo.
- Glbulos rojos de acuerdo a Hb y Ht despus de crisis
- Plasma fresco congelado si hay hipofibrinogenemia.
- Plaquetas dependiendo de nmero y necesidad de ciruga: Unidad por 10 Kg. De peso.
(c/Unidad incrementa entre 6,000 a 8,000 plaquetas/mm3).
- Crioprecipitado o plaquetas PRN dependiendo de consulta a hematlogos por el tipo de
coagulopata.
n Evaluacin: Determinar la causa.
- Examen macroscpico de placenta: Si est incompleta, extraccin de restos.
- Evaluar fondo de tero inmediatamente despus del alumbramiento:
- Si hay atona: emplear oxitcicos. Si no hay respuesta: masaje uterino.
- Si no se palpa tero: inversin uterina (protocolo respectivo)
- Si el tero est formado: Evaluar tacto genital inferior para investigar rasgaduras o hematomas:
suturar o evaluar drenaje.
- Si todo es negativo: Evaluar cavidad uterina para investigar retencin de restos o ruptura
uterina: Extraccin de restos o conducta quirrgica respectiva.
- Si hay coagulopata: Consultar con hematlogo.
44
Abdominal (postparto) o Trans - abdominal directo si es durante cesrea.
Compresin bimanual del tero
Cuando se hace bimanual (postparto) con la mano vaginal se procura
desplazar el tero hacia arriba.
n Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin
contra la pared anterior del tero.
n Con la otra mano, presiones profundamente en el abdomen por
detrs del tero aplicando presin contra la pares posterior del
tero
n Mantenga la compresin hasta logar el control del sangrado y la
contraccin del tero.
n Como alternativa, comprima la aorta, aplique presin hacia abajo
con un puo cerrado sobre la aorta abdominal directamente a
travs de la pared abdominal.
MEDICAMENTOS:
45
SI LA HEMORRAGIA NO RESUELVE O PACIENTE PRESENTA DETERIORO CLNICO REFERIR DE
INMEDIATO A CENTRO CON MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA
QUIRRGICO
Depender de la paridad de la paciente, el deseo de embarazo, la patologa causal y el criterio del cirujano.
n Extraccin manual de la placenta (ver tema especfico)
n Sutura de lesiones de partes blandas o drenaje de hematoma
n Correccin de inversin uterina
B. RUPTURA UTERINA
DEFINICIN
46
COMPLICACIONES
n Shock hipovolmico
n Lesin de vagina, vejiga o recto
n Peritonitis
n Shock Sptico
n CID
n Muerte fetal y/o materna
PROTOCOLO I
INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA
1. HOSPITALIZACION:
n Ingresa a Sala de Operaciones para cesrea STAT
n Laboratorio: Hb, Ht, compatibilidad
n Medicamentos: omitir oxitocina (si fuera el caso)
n Catter intravenoso No. 16-18
n Soluciones IV: Hartman o salino
2. TRATAMIENTO:
n Operacin cesrea.
PROTOCOLO II
RUPTURA UTERINA
1. HOSPITALIZACION:
n Igual que en protocolo I, agregando en
n Laboratrio: Fibringeno, Creatinina, N de Urea
n Catter IV: Hartman y transfusin sangunea
n Catter vesical
n Antibiticos:
n Laparotoma exploradora:
47
C. INVERSIN UTERINA
DEFINICIN:
Es la introduccin espontnea o provocada del fondo uterino dentro de la cavidad uterina con posibilidad
de protruir por el crvix y la vulva, invirtindose anatmicamente.
La Correccin de la inversin uterina debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo, el anillo de constriccin
alrededor del tero se torna ms rgido y el tero aumenta de volumen con ms sangre.
CLASIFICACIN:
SIGNOS Y SNTOMAS
En la aguda:
n Masa vaginal que puede confundirse con plipo o leiomioma
n Shock hipovolmico y/o neurognico.
n Dolor plvico abdominal
n Hemorragia postparto
n Ausencia del fondo uterino en abdomen
PREVENCIN: HACER SIEMPRE MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERODO DEL PARTO
PROTOCOLO I
INVERSIN AGUDA
n NPO
n Dos vas intravenosas: Soluciones cristaloides o coloides.
n Laboratorios: Hb; Ht; Compatibilidad
n Evaluar Transfusin de sangre PRN
n Sonda vesical permanente /24 horas
48
REPOSICIN MANUAL DEL UTERO:
ES IMPORTANTE QUE LA PARTE DEL UTERO QUE SALIO AL FINAL, SEA LO QUE ENTRE PRIMERO
- Anestesia general
- Sulfato de magnesio: 2 gramos IV en 5 minutos (cuando hay shock) o Terbutalina: 0.25 mg en bolus
- IV S.C. (si no hay shock)
- Restituir el tero invertido (con la mano enguantada) sujetndolo y empujndolo a travs del cuello
hacia el ombligo a su posicin normal, y se coloca la otra mano por encima del abdomen para
sostener el tero.
- Si la placenta est aun adherida, se debe extraer la misma manualmente DESPUES de la restitucin
del tero
- Sostener el tero por 3-5 minutos efectuando masaje por va abdominal
- Oxitcicos:
- Oxitocina 20 UI en 1,000 ml de cristaloides, 30 a 60 gotas por minuto
- Metilergonovina o maleato de ergonovina: 0.2 mg IM
- Antibiticos profilcticos: Ampicilina 2 gramos IV MAS Metronidazol 500 mg IV, Dosis nica
VIGILANCIA:
- Evaluacin peridica durante 24 horas de signos vitales, fondo del tero por abdomen, sangrado
vaginal.
- Si hay recidiva: 44% despus de reposicin manual
- Repetir la restitucin manual
- Evaluar empaque uterino con gasa durante 24 a 36 horas
- Si el sangrado continua a pesar de haber restituido el tero; Realice compresin bimanual del tero.
- Provisto de guantes estriles , introduzca una mano en la vagina y forme un puo
- Coloque el puo en el fondo de saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero
- Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrs del tero aplicando presin
contra la pared posterior del tero
- Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero
MASAJE BIMANUAL
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D. RETENCION PLACENTARIA:
DEFINICIN: Cuando el alumbramiento con manejo activo, demora ms de 30 minutos, hay que pensar en
una retencin placentaria
(Figura A) (Figura B)
- Mantenga los dedos bien juntos y utilice este borde de la mano para desprender la placenta del sitio
de implantacin, labrando gradualmente una separacin entre la placenta y la pared uterina.
- Avance lentamente alrededor del lecho de insercin placentaria hasta que toda la placenta se
desprenda de la pared uterina (figura c)
- Si el movimiento lateral suave de la yema de los dedos no logra separar la placenta de la superficie
uterina, a lo largo de la lnea de despegamiento, extraiga fragmento por fragmento.
- Revise cuidadosamente la placenta al extraerla, que los cotiledones y membranas se encuentren
completas (figura d)
50
- Si el tejido est muy adherido, puede tratarse de una placenta creta, proceda a la referencia
inmediata de la paciente para efectuar la laparotoma y posiblemente una histerectoma subtotal.
(Figura D)
(Figura C)
2. INFECCIN PUERPERAL.
CUADRO CLNICO:
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
51
n Medicamentos:
+
Gentamicina 80 mgs IV o IM c/ 8 horas Amikacina 15 mg/kg/da cada 24 horas
+
Clindamicina 600 Mg IV cada 8 horas Metronidazol 500 mgs IV c/ 8 horas
IMPORTANTE
n Tratamiento con antibiticos IV debe ser como mnimo por 48 horas. Los antibiticos orales deben
cumplirse por 5 das. Verificar creatinina cuando se utilice aminoglucsidos.
n Si hay sospecha de retencin de restos placentarios evaluar la evacuacin de los mismos mediante
la realizacin de Legrado Uterino Instrumental.
n Si no hay mejora y sospecha peritonitis realice laparotoma exploradora para el drenaje y lavado
de la cavidad abdominal.
n Si al realizar la laparotoma, encuentra tero necrtico y sptico evale la realizacin de una
Histerectoma.
CLASIFICACIN
52
CRITERIOS DIAGNSTICOS
PROTEINURIA (puede o no haberla): Si se emplea orina al azar, se requiere tener anlisis de dos muestras con
intervalo de 6 horas.
n 300 mgs/Lt. en orina de 24 horas.
n 2 cruces + 1 gr./Lt en orina al azar.
PROTOCOLO I
EMBARAZO A TRMINO
- Induccin del parto si condicin fetal lo permite y el cuello uterino es favorable. Oxitocina con bomba
infusin contina.
- Cesrea: cuando exista contraindicacin de oxitocina (materna o fetal) o cuello uterino desfavorable
o induccin fallida.
OBSERVACIONES:
53
PROTOCOLO II
PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL
MEDIDAS GENERALES:
- Induccin del parto si condicin fetal lo permite y el cuello uterino es favorable. Oxitocina con bomba
infusin contina.
- Cesrea: cuando exista contraindicacin de oxitocina (materna o fetal) o cuello uterino desfavorable
o induccin fallida.
54
CONTROL DE HIPERTENSIN:
- Solamente cuando la presin diastlica 110 Hg. El objetivo ser disminuir a niveles entre 90 y 110 y la
sistlica entre 140 y 150 mm Hg. NUNCA NORMALIZARLA
- HIDRALAZINA: 5 mgs. IV en bolus y vigilar PA cada 5. Si en 20 minutos no se consigue objetivo: repetir
cada 20: 5 10 mgs IV en bolus.
- NIFEDIPINA: Si la paciente est consciente. NUNCA SUBLINGUAL. 10 mg PO inicialmente y repetir cada
4-6 hrs.
ESTABILIZACIN:
n Controlar convulsiones
n Recuperar estado de conciencia
n Mantener PA aceptablemente estable
n Excreta urinaria adecuada
n Mejorar el estado metablico de paciente
n Proveer adecuada oxigenacin a madre y feto
n Obtener exmenes de laboratorio
1. TRATAMIENTO PUERPERAL:
n Paciente debe ser vigilada estrictamente en Labor durante el puerperio inmediato.
n Sulfato de Magnesio: Se mantiene 24 hrs. postparto
n Si diastlica contina 110 mm Hg despus de 24 hrs. administrar o sostener tratamiento antihipertensivo:
55
CUADRO DE TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA
Vigile por Signos de Vigile por Signos de Vigile por Signos de Dosis de mantenimiento:
Intoxicacin: Intoxicacin: Intoxicacin:
10 grs. (2 ampollas al 50%) en
La frecuencia respiratoria sea La frecuencia respiratoria sea La frecuencia respiratoria sea 500 cc de D/A al 5%. A 33
de al menos 16 respiraciones de al menos 16 respiraciones de al menos 16 respiraciones gotas minuto; 100 mil/hr con
por minuto por minuto por minuto bomba de infusin contina
El reflejo patelar est presente El reflejo patelar est presente El reflejo patelar est presente
Referir a siguiente nivel Referir a siguiente nivel Dosis de mantenimiento: Vigile por Signos de
Intoxicacin:
10grs (2 ampollas al 50%) en
500 cc de D/A al 5%. A 33 La frecuencia respiratoria sea
gotas minuto; 100 mil/hr con de al menos 16 respiraciones
bomba de infusin contina. por minuto.
Lentamente hasta que Lentamente hasta que Lentamente hasta que Lentamente hasta que
comience la respiracin, para comience la respiracin, para comience la respiracin, para comience la respiracin, para
contrarrestar los efectos del contrarrestar los efectos del contrarrestar los efectos del contrarrestar los efectos del
sulfato de magnesio sulfato de magnesio sulfato de magnesio sulfato de magnesio
56
CUADRO DE TRATAMIENTOPARA PREECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA
Vigile por Signos de Intoxicacin: Vigile por Signos de Intoxicacin: Vigile por Signos de Intoxicacin:
El reflejo patelar est presente. El reflejo patelar est presente. El reflejo patelar est presente.
Administre gluconato de calcio 1 g (10 Administre gluconato de calcio 1 g (10 Administre gluconato de calcio 1 g (10
ml de solucin al 10%) IV ml de solucin al 10%) IV ml de solucin al 10%) IV
Lentamente hasta que comience la Lentamente hasta que comience la Lentamente hasta que comience la
respiracin, para contrarrestar los respiracin, para contrarrestar los respiracin, para contrarrestar los
efectos del sulfato de magnesio. efectos del sulfato de magnesio. efectos del sulfato de magnesio.
57
3. ABORTO
DEFINICIN:
Terminacin del embarazo antes de la viabilidad del feto. En trminos cronolgicos, antes de que el embarazo
cumpla las 20 semanas. En trminos antropomtricos fetales antes de que el producto alcance los 500
gramos de peso o que su longitud crneo-caudal llegue a los 18 cms.
DEFINICIN OPERATIVA: Conjunto de servicios que se le otorgan a una gestante luego de que en forma
espontanea e inevitable se produce la interrupcin de un embarazo. Refirase a Gua de ATENCIN INTEGRAL
DEL POST ABORTO
4. HEMORRAGIA ANTEPARTO
n Placenta Previa
n Desprendimiento Prematuro de Placenta
DEFINICIN:
La hemorragia ante parto (HAP) se define como el sangrado vaginal desde la semana 20 hasta el trmino
de la gestacin.
A. PLACENTA PREVIA
DEFINICIN:
Es la placenta que se implanta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir o no el orificio cervical interno.
CLASIFICACIN:
SIGNOS Y SNTOMAS:
AYUDA DIAGNSTICA:
Cuando sea posible, el diagnstico de placenta previa se hace por medio de examen ultrasonogrfico (USG)
que identifique la localizacin de la placenta.
En la HEMORRAGIA ANTE PARTO con sospecha de PLACENTA PREVIA, el TACTO vaginal EST
CONTRAINDICADO.
58
En toda mujer con placenta previa debe considerarse la posibilidad de placenta accreta, esta se define como
la adherencia anormal de las vellosidades de la placenta al miometrio, aumentando la posibilidad de la
retencin placentaria. La placenta accreta puede progresar hasta convertirse en placenta percreta. En la
placenta percreta los procesos vasculares del corion (vellosidad corinica) pueden invadir el espesor completo
del miometrio. La vellosidad corinica puede crecer a travs del miometrio y la capa externa del tero (serosa),
lo que puede dar como resultado la ruptura completa del tero.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Placenta Previa Desprendimiento Prematuro de Placenta
n Asociada con ciruga uterina previa, incluyendo n Puede estar asociada con hipertensin arterial,
cesrea sobre distensin uterina, trauma abdominal
n La cabeza o la presentacin est alta o la posicin n La presentacin puede o no estar encajada
puede ser inestable n Dolor abdominal y/o dolor de espalda (a
n Sin dolor (a menos que est en trabajo de parto) menudo persistente)
n tero no DOLOROSO a la palpacin n DOLOR uterino a la palpacin.
n tero blando (tono uterino normal) n Tono uterino aumentado
n No hay irritabilidad uterina o contracciones n Irritabilidad uterina o contracciones
n FCF usualmente normal n La FCF puede estar ausente o ser anormal
n Shock y anemia con sangrado vaginal EVIDENTE n Shock y anemia CON o N sangrado VAGINAL
n Coagulopata muy rara inicialmente EVIDENTE.
n El USG transvaginal es la prueba de diagnstico n Frecuentemente asociada a coagulopata.
definitivo n El DPPNI puede verse en el USG
transabdominal, pero un USG negativo no
descarta desprendimiento prematuro
59
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ANTE PARTO:
n Evale de manera rpida el estado general incluyendo signos vitales (pulso, presin arterial,
respiracin, temperatura, estado de conciencia, frecuencia cardaca fetal)
n REALICE EVALUACION VAGINAL CON ESPECULO DE FORMA CUIDADOSA.
n No realice TACTO vaginal a la embarazada despus de las 20 semanas
n Canalice va IV con angiocath # 16 o 18
n Administre solucin Hartmann o solucin salina 1,000 ml.
n Abrigue sin acalorar
n Recueste a la paciente en decbito lateral izquierdo.
n GARANTICE EL ACOMPAAMIENTO POR FAMILIAR INFORMADO Y/O PERSONAL CALIFICADO
YA QUE EN CUALQUIER MOMENTO PUEDE entrar en shock.
n Si el embarazo ES MENOR DE LAS 35 semanas, inicie administracin de esteroides segn el
siguiente esquema:
u Betametasona 12 mg IM Stat y repetir dosis en 24 horas, o
u Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 dosis
n Si sospecha peligro de shock, inicie inmediatamente tratamiento de shock hipovolmico.
n Si no tiene capacidad resolutiva por va quirrgica (Cesrea), REFIERA, garantizando que la
paciente sea acompaada por un proveedor de salud durante el traslado, llevando consigo
insumos bsicos en caso que se presente shock.
60
TRATAMIENTO EN HOSPITALES:
Adems de lo anterior:
Placenta Previa o Desprendimiento Prematuro de Placenta con signos de choque hipovolmico y/o signos
de Sufrimiento Fetal Agudo: resolver el embarazo inmediatamente va abdominal independientemente de
la edad gestacional
DEFINICIN:
Salida de lquido amnitico a travs del orificio cervical y vagina despus de las 20 semanas de gestacin
y antes de iniciar el trabajo de parto. La ruptura prematura de membranas (RPM) puede ocurrir cuando el
feto es mayor o igual de 37 semanas de gestacin (RPM a trmino), o antes de 37 semanas de gestacin
(RPM pre trmino). El riesgo de infeccin para el embarazo aumenta con la RPM.
El perodo latente es el intervalo entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto. La duracin
del perodo latente vara de forma inversa a la edad gestacional.
La transmisin del VIH de la madre al nio puede incrementar cuando las membranas se han roto. (Para su
manejo ver captulo correspondiente a la Transmisin Madre-Hijos del VIH.)
INCIDENCIA E IMPACTO:
n RPM a trmino: 2-10% de los embarazos.
n RPM pre trmino: 2-3% de embarazos, pero es responsable de un tercio de casos de parto
61
ETIOLOGA:
n Idioptica
n Infecciones
n Polihidramnios
n Incompetencia cervical, anomala uterina
n Despus de un cerclaje cervical o amniocentesis
n Ciruga cervical previa (conizacin)
n Trauma, incluyendo accidente de trnsito y violencia intrafamiliar.
DIAGNSTICO Y EVALUACIN
HISTORIA CLNICA:
n Tome una cuidadosa historia clnica de prdida de lquido vaginal incluyendo cantidad, perodo de
tiempo, olor, persistencia y color.
n Historia de flujo vaginal y temperatura corporal materna.
EXAMEN FSICO:
n Examen vaginal por medio de espculo estril. Esto permite la confirmacin de la RPM, la evaluacin
del estado cervical y descartar prolapso del cordn umbilical. Hallazgos:
u Fluido acumulado en el fondo de saco.
u Flujo libre de lquido desde el cuello uterino al realizar presin abdominal y plvica.
OTRAS PRUEBAS:
n Ultrasonido obsttrico (donde est disponible) con el objetivo de determinar ndice de lquido amnitico,
evaluar bienestar fetal y edad gestacional.
COMPLICACIONES:
n Infeccin materna
Parto pretermino
n Prematurez y/o bajo peso al nacer
n Oligohidramnios
De las distintas complicaciones de la RPM pre trmino, la ms crtica es el parto prematuro y sus consecuencias.
Por lo tanto, la estrategia de manejo est dirigida a minimizar este resultado adverso.
62
MANEJO:
Centros de Atencin
Permanente (CAP) y otros Centro de Atencin Integral
HOSPITALES
servicios de salud que Materno Infantil (CAIMI)
atienden partos
63
MANEJO DE LA RPM PRE TRMINO: DE 34 A 36 SEMANAS
La induccin o el manejo expectante son opciones de manejo aceptables, dependiendo de los recursos
locales. Cuando la RPM ocurre a las 34-36 semanas de gestacin, es bajo el riesgo de morbilidad y mortalidad
neonatal aguda severa con parto inmediato. Por el contrario, el manejo conservador a esta edad gestacional
ha estado asociado con un incremento ocho veces mayor de corioamniotis y una prolongacin breve de
la latencia y hospitalizacin materna, sin una reduccin significativa en la morbilidad perinatal relacionada
con la prematurez. Por lo tanto, estas mujeres reciben mejor atencin al tener un parto mediante induccin,
cuando no existe contraindicacin para el trabajo de parto o el parto vaginal.
64
Tabla de puntaje de maduracin cervical
Puntuacin 0 1 2 3
Dilatacin (en cm) 0 1-2 3-4 5-6
Acortamiento (en %) 0-30 40-50 60-70 >80
Consistencia Dura Media Blanda
Posicin Posterior Media Centrado
Altura de la Libre o 0 I II III
presentacin
Total
Tomado de: Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo, Fernando Arias.
Usualmente se prefiere el manejo expectante y se debe intentar prolongar el perodo latente. Estudios de
meta-anlisis en Cochrane Library demuestran que el uso de antibitico luego de la RPM redujo la incidencia
de corioamniotis, prolong el perodo de latencia y redujo los marcadores de morbilidad neonatal (infeccin,
uso de surfactante, terapia de oxgeno y ultrasonido craneal anormal). Un enfoque recomendado es el de
terapia intravenosa por 48 horas, seguido de terapia oral de duracin limitada (5 das).
Si presenta signos y sintomas de CORIOAMNIOTIS, evacuar utero sin importar edad gestacional fetal,
coordinando con el departamento de pediatria para atencion especializada en complicaciones neonatales
65
DIAGNSTICO Y MANEJO DE LA RPM PRE TRMINO: MENOS DE 35 SEMANAS EN INSTITUCIONES DE SALUD
66
7. TRABAJO DE PARTO PRETRMINO
DEFINICIN:
El Trabajo de Parto Prematuro (TPP) o Pre Trmino se define como contracciones uterinas regulares
acompaadas de dilatacin cervical progresiva y/o borramiento cervical entre las 28 y las 36 semanas de
gestacin. Al trabajo de parto entre las 20 y las 27 semanas se le define como Trabajo de Parto Inmaduro.
INCIDENCIA E IMPACTO:
ETIOLOGA:
67
n Infeccin:
u Bacteriuria
u Enfermedad periodontal
u Vaginosis bacteriana actual con parto prematuro anterior
n Drogas, hbito de fumar (> 10 cigarrillos / da), estilo de vida, estrs
n Violencia INTRAFAMILIAR
n Factores demogrficos:
Parmetros 0 1 2 3 4
Tomado de: Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo, Fernando Arias.
68
MANEJO Y TRATAMIENTO:
El xito en el manejo del TPP est relacionado en gran parte con:
1. La administracin de esteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal
2. El inicio inmediato del tratamiento con tocolticos.
3. El diagnstico y tratamiento de la causa subyacente cuandoIS sea posible (ej. Infecciones).
4. Reposo
Los beneficios de la terapia prenatal con esteroides estn establecidos de forma definitiva. stos atraviesan
la placenta e inducen enzimas que aceleran la madurez pulmonar fetal. Se requiere de 48 horas para obtener
el beneficio mximo. An un tratamiento incompleto de terapia esteroidea puede ofrecer beneficios que
valen la pena. Tanto la betametasona como la dexametasona han mostrado reducir el sndrome de dificultad
respiratoria del recin nacido (SDR) y la hemorragia intraventricular.
Dosis de mantenimiento:
- Betametasona 12 mg IM a las 24 horas de la
dosis inicial (2. Dosis)
Dosis de mantenimiento:
- Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas, hasta
completar 4 dosis
n La toclisis ha mostrado prolongar el embarazo por 48 horas, lo que da una ventana de oportunidad
para la administracin y absorcin de esteroides.
n Permite el traslado de la embarazada a un servicio de mayor capacidad resolutiva que incluya
servicios de neonatologa
69
Esquemas de tratamientos para TOCOLISIS:
MEDICAMENTO DE PRIMERA
OPCIN DE MEDICAMENTO: Bloqueador de canales del calcio
LNEA: Bloqueador de
u Dosis inicial: Nifedipina 30 mg PO Stat. y cada 8 horas durante el primer
canales del calcio
da.
Dosis inicial: Nifedipina 30
u Dosis de mantenimiento: Nifedipina 10-20 mg PO cada 8 horas por 7 das
mg PO Stat y referir
n Hipertensin arterial
n Restriccin del crecimiento intrauterino
n Desprendimiento prematuro de placenta
n Corioamniotis
n Sufrimiento Fetal Agudo
n Muerte Fetal
Cuando se diagnostica una causa especfica (ej. ITU, Corioamniotis, etc.) se debe iniciar el tratamiento
inmediatamente y continuar el manejo o resolver el embarazo de acuerdo al problema detectado.
IMPORTANTE: TODO CASO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO DEBE SER REFERIDO INMEDIATAMENTE A UN CENTRO
CON MAYOR CAPACIDAD DE RESOLUCIN, DESPUS DE SU TRATAMIENTO INICIAL
70
8. CUIDADOS DEL RECIN NACIDO CON PATOLOGIA
90 seg. Si
30 seg n FC menor de 100? No Respiracin dificultosa o
n Jadeo o apnea?
cianosis persistente?
Si
No
FC menor de 100?
Si
Cuidado post-reanimacin
Realizar las medidas correctivas de ventilacin
Administrar adrenalina IV
71
III. RECIN NACIDOS CON OTROS PROBLEMAS
n Si la o el recin nacido tiene un problema grave que requiere tratamiento dentro de la primera hora
del parto, los proveedores de salud de la sala de partos tendrn que prestarle la atencin necesaria.
Entre los problemas o las afecciones del recin nacido(a) que requieren intervenciones urgentes se
incluyen:
Para mayor informacin consultar las guas nacionales de SALUD NEONATAL (AIEPI neonatal).
72
IV. NORMAS DE ESTABILIZACIN NEONATAL ANTES Y DURANTE EL TRANSPORTE
73
ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICO y ASFIXIA PERINATAL
La Encefalopata Hipxico Isqumica se caracteriza por evidencia clnica y de laboratorio de un dao agudo
o sub agudo cerebral debido a asfixia (hipoxia, acidosis), ya que la hipoxia y la isquemia debida a hipoxemia
sistmica reducen el flujo sanguneo cerebral.
Aunque se tienen datos limitados se estima que es la causante de 920,000 muertes neonatales cada ao
asociado con otro 1.1 millones de mortinatos intra-partos.
FACTORES DE RIESGO
n MATERNOS:
u Primigesta aosa
u Primigesta adolescente
u Hipotensin
u Preeclampsia, eclampsia
u Hemorragia aguda
u Enfermedad pulmonar cardiaca severa
u Diabetes
u Uso de drogas que causan depresin respiratoria (alcohol)
u Hipertensin arterial
u Ruptura prolongada de membranas
u Muerte neonatal anterior
u Placenta previa
n INTRAPARTO:
u Drogas que causan depresin respiratoria como anestsicos, sulfato de magnesio y narcticos
u Desprendimiento de placenta
u Presentacin podlica
u Trabajo de parto prolongado
u Prolapso de cordn
u Circular al cuello
u Rotura uterina
n FETALES:
u Embarazos mltiples
u Accidentes del cordn
u Anomalas congnitas
u Retriccin del crecimiento intrauterino
u Macrosoma
u Anemia
u Infeccin
u Pretrmino y postrmino
u Hidrops fetalis
u Polihidramnios
74
n NEONATALES:
TRATAMIENTO O CONDUCTA:
2. Los y las recin nacidos que necesiten terapia ventilatoria deben mantener los gases sanguneos y
el estado cido-base en rangos fisiolgicos.
3. Mantener una presin arterial media entre 35-40 mm/Hg. La hipotensin puede ser por disfuncin
miocrdica y ell sndrome de fuga capilar puede llevar a hipovolemia; si es necesario utilizar drogas
vasoactivas para lograr un adecuado gasto cardaco.
75
4. La preocupacin de la acidosis tubular renal y el sndrome de secrecin inadecuada de hormona
anti diurtica han llevado a la recomendacin de la restriccin de lquidos hasta que la funcin renal
y el gasto urinario pueda ser evaluado.
5. Evitar la hipoglicemia
2. NPO por 72 horas o hasta que el estado general de alerta y conciencia mejore
6. Pesar diariamente
7. Hacer laboratorios: hematologa completa, hemocultivo, glucosa, electrolitos, orina, enzimas cardacas
y hepticas (las 24 horas), nitrgeno de urea y creatinina, gases arteriales, pruebas de coagulacin.
8. Soluciones IV a 60% de requerimientos basales, en base a solucin Dextrosa en agua al 10%, procurando
un adecuado aporte de glucosa durante las primeras 24 horas despus del insulto en bomba de
infusin
76
SEPSIS NEONATAL
SEPSIS: Sndrome de Respuesta inflamatoria sistmica con contexto de infeccin probada o sospechosa.
CHOQUE SPTICO: Complejo sndrome clnico causado por falla aguda de la funcin circulatoria, caracterizada
por una inadecuada perfusin orgnica y tisular, trayendo como consecuencia, una inadecuada cantidad
de oxgeno y nutrientes son entregados a los tejidos sumado a una deteriorada remocin de productos de
desechos metablicos, que conlleva a una disfuncin celular lo cual eventualmente puede llevar a muerte
celular.
TRANSMISIN ADQUISICIN
FACTORES DE RIESGO
MAYORES MENORES
n Prematuridad < 35 semanas de n Leucocitosis Materna > 15,000/mm3
gestacin n PCR elevada en la madre
n Amniorrexis prolongada > 24 horas n Febrcula Materna Intraparto
n Fiebre Materna Intraparto n Liquido Amniotico teido o
n Sospecha de Corioamnioitis maloliente
n Madre portadora de Estreptococo
del Grupo B
n Hermano afecto de sepsis por
Estreptococo del Grupo B
n Infeccin urinaria
77
RECIN NACIDO (A) CON RIESGO DE INFECCIN
Se sumaran los criterios presentes y de acuerdo a la sumatoria de los mismos se evaluar conducta.
INTERPRETACIN:
PUNTEO CONDUCTA
n Observacin, realizar hematologa si
n 0-3 esta se encuentra alterada realizar
cultivos e iniciar tratamiento
n Obsevacin, hacer hematologa con
n 4-5 velocidad de sedimentacin y
protena C reactiva, frote perifrico,
hemocultivo e iniciar tratamiento
n Hacer hematologa con velocidad
n 6 ms de sedimentacin, hemocultivo,
orina e iniciar antibiticos
n Ingreso a un servicio de Recin Nacidos(as), (si no se cuenta con las condiciones adecuadas referir
a servicio de salud con capacidad resolutiva)
n Hemograma ms frmula diferencial
n Protena C Reactiva
n Hemocultivo
n Puncin Lumbar: Qumico, citolgico y bacteriolgico ms cultivo
n Orina
78
TRATAMIENTO O CONDUCTA:
AMPICILINA:
Menor de 7 das:
Mayor de 8 das:
The Harriet Lane Handbook of Pediatric antimicrobial therapy. 1th. Edition 2009.
GENTAMICINA:
EDAD EDAD POST NATAL DOSIS INTERVALO
GESTACIONAL (MG/KG/DOSIS (HORAS)
< 29 0-7 5 48
8-28 4 36
>28 4 24
30-33 0-7 4.5 36
>7 4 24
34-37 0-7 4 24
>7 4 18-24
>38 0-7 4 24
>7 4 12-18
The Harriet Lane Handbook of Pediatric antimicrobial therapy. 1th. Edition 2009.
CRITERIOS DE EGRESO:
79
CONTROL:
n Recin nacido a trmino control en 7 das
n Recin Nacido pre-trmino segn manejo de prematuridad.
MENINGITIS
Un 20-25% de las sepsis neonatales se complica con meningitis, a las que debemos valorar de forma aislada
pues su diagnstico, pronstico y tratamiento tienen caractersticas especficas.
Clasificacin:
Existen diferentes clasificaciones:
n Segn la bacteriologa(germen causante)
a Microbiolgicamente probada: cultivo de LCR positivo para un patgeno
a Microbiolgicamente probable: cultivo de LCR negativo y hemocultivo positivo
a Microbiolgicamente no probada o clnica: cultivo de LCR y hemocultivo negativos
TRATAMIENTO:
80
PREMATUREZ Y PESO BAJO AL NACER
FACTORES DE RIESGO:
Factores maternos
n Edad menor de 17 o mayor de 35 aos
n Nivel socio-econmico y educacin bajos
n Primigesta o gran multpara (Mayor de 4)
n Bajo peso materno para su estatura
n Alteraciones gnito-Urinarias
n Diabetes mellitus
n VIH o Sfilis Materna
n Infecciones intrauterinas
n Tabaquismo y alcoholismo
n Drogadiccin
n Teratgenicos qumicos
n Control prenatal deficiente o ninguno
n Estrs fsico
n Violencia
Factores Obsttricos
n Abortos mltiples
n Recin nacidos anteriores con bajo peso
n Bajo peso materno al nacimiento
n Embarazo mltiple
n Ganancia de peso gestacional deficiente
n Intervalo intergensico corto
n Preeclampsia, eclampsia
n Hemorragias del primero o segundo trimestre
n Placenta previa, abruptio placentae
n Hipermesis gravdica
n Isoinmunizacin RH
n Incompetencia del cuello uterino
n Parto prematuro iatrognico
n Irritabilidad uterina
Factores fetales
n Oligo hidramnios, polihidramnios
n Anomalas fetales (Defectos cromosmicos, malformaciones congnitas)
n Ruptura prematura de membranas
n Anomalias del cordon umbilical
81
Factores ambientales
n Hipoxia de altura
n Contaminacin ambiental
TRATAMIENTO O CONDUCTA:
POSTNATAL INMEDIATO
LQUIDOS Y ALIMENTACIN
n La nutricin parenteral est indicada en los casos en que la alimentacin oral es imposible y permite
aportar la cantidad necesaria de caloras, lquidos, electrolitos y vitaminas para su normal crecimiento
n Las y los recin nacidos(as) de peso bajo y prematuros que son colocados bajo una fuente de calor
radiante o fototerapia deben recibir 20-30 ml/kg/da de lquidos adicionales
n Monitorizar cada 6 horas la glucosa sangunea, hasta que se estabilice por arriba de 45 mg/dl
n Cuando est en condiciones de alimentacin oral, inicie con 2-4 ml cada 2 a 3 horas si no existe
distensin abdominal. La alimentacin debe incrementarse durante las primeras dos semanas de vida
a 180-200 ml/kg/da, con lo que se administra 3.6 a 4.8 g de protenas/kg/da, cantidad adecuada
para lo recomendado.
n La prdida de peso no debe exceder el 10% en nios a trmino y 15% en nios pre trmino del peso
al nacimiento y debe ser recuperada alrededor del dcimo da de vida.
82
n Los prematuros menores de 34 semanas de edad gestacional son incapaces de succionar efectivamente,
y debern ser alimentados por sonda. Adems tienen inmadurez del aparato gastrointestinal, lo que
condiciona el riesgo mala tolerancia a la va enteral, presentando: vmitos, estasis gstrica, aspiracin,
distensin abdominal, y raramente obstruccin por la administracin de la leche en bolus.
n Las y los bebs asfixiados tienen bajas reservas de glucosa y pueden desarrollar hipoglicemia dentro
la primera hora de vida despus del nacimiento.
n Las y los bebes con patologa cardaca, requieren restriccin de lquidos. Aquellos bebes con displasia
broncopulmonar tericamente necesitan ms energa y una relacin carbohidratos: lpidos baja, para
reducir la produccin de dixido de carbono y su retencin, que condicionar ms dificultad respiratoria
n Recin nacidos (as) con peso entre 1250 g. y 1599g. (2 libras 12 onza s
y 3 libras 8 onzas) (luego de completar 72 horasde NPO) valorar
mecanismos de Succin deglucin respiracin coordinado
Complicaciones Fatiga
Indicaciones Iniciar con un tercio de su capacidad gstrica, con agua destilada por 2 tomas
y luego continuar con calostro o formula especial para prematuro diluida al
50% por 2 tomas y continuar con calostro o formula especial para prematuros
a dilucin normal. (Continuar con incrementos como se indica posteriormente)
Indicacin Iniciar con un tercio de su capacidad gstrica, con agua destilada por 2 tomas
y luego continuar con calostro o formula especial para prematuro diluida al
50% por 2 tomas y continuar con calostro o formula especial para prematuros
a dilucin normal. (Continuar con incrementos como se indica posteriormente)
Manejo Utilizar sonda numero 5 Tiempo mximo de administracin ser el tiempo que
tarde en vaciarse la jeringa por gravedad. Se administrara la toma cada 3
horas para un total de 8 tomas diarias.
83
VIGILANCIA
84
ANEXO 1
85
86
MODELO DE SUPERVISIN, MONITOREO Y EVALUACIN, NACIONAL Y LOCAL, QUE PERMITA GARANTIZAR
LA ATENCIN MATERNA NEONATAL CALIFICADA INSTITUCIONAL
Sobre la base del desarrollo de estndares de calidad y mejora continua de la misma, se formaran equipos
multidiciplinarios de garanta nacional y locales de que permita desarrollar el modelo de la atencin y as
garantizar una atencin de calidad en los servicios institucionales del pas.
Para ello se han desarrollarlo Estndares mnimos de calidad de atencin que sern medidos rutinariamente
en un proceso de mejora continua del desempeo del personal.
Constituye una estrategia clave, para lograr el cambio y mejora continua de la red de servicios de salud,
sobre todo para lograr reducir la mortalidad materna a nivel nacional, esta estrategia se acompaa y
complementa de un proceso de capacitacin continua, enfocada en la mejora de las competencias del
personal. Entre las ventajas de esta actividad tenemos:
u El Monitoreo provee de informacin para ajustar los procesos al cumplimiento ptimo de las metas
previstas en el Plan Operativo
u Permite crear las salas situacionales, que integra, monitoreo, supervisin y evaluacin, en distintos
momentos.
La supervisin es muy importante para lograr la eficiencia, eficacia y calidad de los servicios de salud. Es una
piedra angular para garantizar una adecuada ejecucin de los planes y programas, adems, contribuye a
obtener los resultados previstos en el Plan Operativo, al descubrir a tiempo los problemas en la ejecucin del
plan, analizarlos y elegir las soluciones adecuadas, as mismo al darnos informacin de cmo se ejecutan las
actividades, puede indicarnos cmo se pueden reorientar si fuere necesario
El monitoreo permite realimentar al equipo de trabajo y posibilita, de este modo, la superacin continua de
su desempeo, elevando su autoestima y su rendimiento. Entre las ventajas que ofrece la supervisin
encontramos:
u Mejorar la calidad tcnica de la atencin y la satisfaccin del usuario de los servicios de salud.
87
INSTRUMENTO DE MONITOREO ATENCIN PRENATAL
rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Nombre del Servicio:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nmero de Expediente
S No N/A S No N/A S No N/A
Evalo / Detect signos y sntomas de peligro
Evalu / Detect signos y sntomas de peligro
88
Identific presentacin fetal entre la 30 y 36 semanas
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nmero de Expediente
S No N/A S No N/A S No N/A
Evalo / Detect signos y sntomas de peligro
Evalu / Detect signos y sntomas de peligro
89
Brind consejera sobre lactancia materna temprana y
exclusiva
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nmero de Expediente
S No N/A S No N/A S No N/A
Evalo / Detect signos y sntomas de peligro
Administr 10 unidades de Oxitocina via IM dentro del
primer minuto del nacimiento
90
Hizo masaje uterino a la salida de la placenta y cada 15
minutos durante las dos horas siguientes
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nmero de Expediente
S No N/A S No N/A S No N/A
Evalo / Detect signos y sntomas de peligro
Administr 10 unidades de Oxitocina via IM dentro del
primer minuto del nacimiento
90
minutos durante las dos horas siguientes
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nmero de Expediente
S No N/A S No N/A S No N/A
91
Valor y registr sangrado vaginal y sus caractersticas al
ingreso
HEMORRAGIA POSTPARTO
92
abdominal
ATONA UTERINA QUE NO CEDE CON MANEJO ANTERIOR: Suturas
compresivas del tero. Ligadura de arterias hipogstricas.
Histerectoma
ABORTO O RESTOS CORIOPLACENTARIOS
Realiz y registro AMEU o curetaje. Revisin de cavidad
uterina segn corresponda a la edad gestacional
RETENCIN PLACENTARIA: Extraccin manual de placenta
Laparotoma en caso de Placenta Accreta
INVERSIN UTERINA
Efectu restitucin uterina
RUPTURA UTERINA: Reparacin uterina. Histerectoma
DESGARROS CERVICALES O DEL CANAL VAGINAL
Realiz reparacin o sutura
LABORATORIOS Y CONDUCTAS RELACIONADAS A LOS
RESULTADOS
MANEJO POR DIAGNOSTICO ESPECIFICO
93
Luego de rutina
Evalu y registr la presencia del sangrado vaginal y sus
caractersticas cada 15 minutos las primeras 2 horas. Cada
30.
Realiz y registr el control de ingesta y escreta de lquidos.
REFERENCIA
Hizo referencia al nivel superior con capacidad mdico
quirrgica , proporcionando el tratamiento inicial
Asegur y document el transporte de la paciente, as
como su adecuado acompaamiento durante su traslado
a nivel superior
Observaciones:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAaaaa
S No N/A S No N/A S No N/A
Termin o indic la terminacin del embarazo por parto
inducido, conducido o cesrea, independientemente de
la edad gestacional al momento del diagnstico.
Evalu y registr la presencia de reflejo rotuliano PA,
frecuencia respiratoria, excreta urinaria (mayor de 25 ml
/hora) cada 4 horas hasta 24 horas despus de la resolucin
del embarazo.
Documento la administracin de gluconato de calcio
segun gua en caso de intoxicacin por sulfato de magnesio
94
Registro la presion arterial y pulso materno cada 15 minutos
durante 2 horas cada 30 minutos por dos horas y luego
cada 4 horas en las siguientes 4 horas
Realiz examenes de laboratorio de seguimiento:
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nmero de Expediente
S No N/A S No N/A S No N/A
Administro
MANEJO 10 CLNICO de Oxitocina
unidades INICIAL DE EMERGENCIA del
via IM dentro (aborto sptico, corioamniolitis, endometritis, mastitis)
primer minuto del nacimiento
Registr edad gestacional (si est embarazada)
95
Evalu y registr la presencia de sangrado vaginal o flujo
vaginal con mal olor
Evalu y registr la involucin y sensibilidad uterina
Evalu y registro signos de infeccin en las heridas
quirrgicas abdominales o perineales
Evalu y registr signos de infeccin en las mamas
Coloc va intravenosa permeable
96
INSTRUMENTO DE MONITOREO ATENCIN DE CASOS DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nmero de Expediente
S No N/A S No N/A S No N/A
Determin edad gestacional
Confirm diagnstico mediante evaluacin con espculo u
olor
Registr signos vitales
Evalu la FCF, luego de las 20 semanas de gestacin
Document signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de
mal olor
97
Inici antibitico terapia Ampicilina 2g. IV c/6h + Gentamicina
5mg / kg cada 24 horas
Si no hay signos de infeccin: Ampicilina 2 gr IV stat y cada
6 horas: ms eritromicina 250 mg va oral cada 6 horas
Si hay Trabajo de Parto: uteroinhibicin: Nitedipina o ritodrina,
adems Ampicilina 2 gr IV inicial y luego 1 gIV cada 6h ms
eritromicina 250 mg por cada 6 horas.
En embarazo de 27 a 34 semanas: betametasona 12 mg im
cada 12 horas por 2 dosis, o dexametasona 6mg im cada 6
horas por 4 dosis.
Hizo referencia al nivel superior, con capacidad mdico
quirrgico, proporcionando el tratamiento inicial.
Parto normal por induccin en caso de gestaciones de 36
ms semanas
En caso de Corioamionitis o hipoxia fetal, terminar gestacin
por cualquier va.
INSTRUMENTO DE MONITOREO DE ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nmero de Expediente
S No N/A S No N/A S No N/A
Determin edad gestacional
Registr signos vitales
Evalu la FCF, luego de las 20 semanas de gestacin
Determin la condicin cervical e ndice de toclisis, segn
la gua de atencin
98
Document signos de infeccin
Uteroinhibicin segn gua (Nifedpina / Ritrodina /
indometacina)
En embarazo de 24 a 34 semanas uso de esteroides:
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis, o
Dexametasona 6 mg IM cada 6 horas por 4 dosis
Hizo referencia al nivel superior, con capacidad mdico
quirrgica, proporcionando el tratamiento inicial
Contino manejo de induccin de maduracin pulmonar
fetal de acuerdo a gua
Contino uso de uteroinhibidores
Identific y Trat de la causa especifica del TPP (si
diagnosticada)
Resolvi embarazo adecuadamente segn condicin
materna y fetal
INSTRUMENTO DE MONITOREO PARA EVALUACIN DE REANIMACIN NEONATAL
rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
OBSERVACIN DIRECTA
S No N/A S No N/A S No N/A
Verifica si existen las condiciones ambientales adecuadas:
Temperatura, limpieza, iluminacin (las tres).
Ha preparado el rea de atencin inmediata con: fuente
de color: bolsa, mascarilla (amb): toallas o sbanas secas
y limpias (los tres).
Se lava las manos con agua y jabn antes de tocar al recin
nacido/a y emplea ropa y guantes estriles o limpios.
99
Determina necesidad de reanimacin neonatal en base a
los criterios de: lquido amnitico con meconio, no respira,
est flcido, es pretrmino (los cuatro criterios)
En caso de presencia de lquido amnitico teido de meconio
con nio que no respira, est flcido y tiene bradicardia,
realiza aspiracin o limpieza de vas areas antes de ventilarlo.
Realiza de manera adecuada las intervenciones de la fase
A: lo mantiene caliente; lo coloca en posicin de "Olfateo";
aspira secreciones si es necesario; lo seca; lo estimula y lo
reposiciona
Administra oxgeno o flujo libre si hay presencia de cianosis
central, repiracin espontnea y con frecuencia cardiaca
mayor a 100 lat./min.
La tcnica de la ventilacin on mscara y amb es apropiada:
obtiene sello hermtico; el beb esta en posicin de "olfateo"
verifica elevacin torcica (los tres)
Inicia compresiones torcicas despus de 30 segundos de
ventilacin a presin positiva y cuando la frecuencia cardiaca
es menor de 60 lat./min
INSTRUMENTO DE MONITOREO CUIDADOS RUTINARIOS DE RECIEN NACIDO
rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
OBSERVACIN DIRECTA
S No N/A S No N/A S No N/A
Se lava las manos antes de tocar al recin nacido (a)
Limpia las vas areas cuando es necesario
Seca al recin nacido/a y cambia la toalla hmeda por una
seca
Evala respiracin; frecuencia cardiaca; color de la piel (los
tres).
Evala APGAR al minuto y a los cinco minutos.
Realiza el pinzamiento del cordn umbilical cuando el cordn
deja de pulsar
100
Propicia el apego inmediato la lactancia materna exclusiva
inmediatamente en la primera media hora de vida
Realiza profilaxis ocular con antibitico recomendado
(cloranfenicol o tetraciclina)
Administra Vitamina K,1 1 mg va Intra Muscular (I.M)
Toma el peso, mide la longitud y el permetro ceflico (los
tres)
Evala la edad gestacional por el mdico de Capurro.
Identifica al recien nacido (a)
Administra BCG (EXCEPTO HIJO DE MADRE CON VIH)
Realiza tamizaje para descartar hipotiroidismo congnito si
cuenta con la capacidad de realizarlos
Orienta sobre signos o seales de peligro, lactancia materna
exclusiva, consejera post vacuna BCG, cuidados en el hogar
(los cuatro)
Brinda consejer[ia para hijo de madre VIH
INSTRUMENTO DE MONITOREO DE EXPEDIENTES CLNICOS DE ATENCIN A NEONATOS
rea de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaa Distrito de Salud:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Comunidad:aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa
Fecha:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Responsable:aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nmero de Expediente
S No N/A S No N/A S No N/A
Evalu Signos Generales de Peligro, Infecciones, Ictericia,
malformaciones
Evalu Signos Generales de Ictericia
Evalu Signos Generales de malformaciones
Evalu Signos Generales de infeccin
Evalu Diarrea
101
Evalu Nutricin
Vigil Desarrollo Infantil
Evalu Vacunacin
Brind consejera en cuidados del cordn umbilical
Brind consejera en medidas preventivas de higiene
Brind consejera en monitoreo del crecimiento
Brind consejera en vigilancia del desarrollo
Brind consejera en vacunacin
Brind consejera en signos generales de peligro
Brinda consejera para hijo de madre VIH
RUTA DE INFORMACIN
En esta seccin se detalla el flujo de la informacin de los indicadores que miden el cumplimiento de la
atencin materna y neonatal, desde el nivel comunitario al nivel central, describiendo de manera general,
la recoleccin, procesamiento, envo y anlisis de la informacin, incluyendo la retroalimentacin y
seguimiento, de acuerdo al nivel de intervencin. Mensualmente o bimensualmente los servicios de salud
realizarn un monitoreo del cumplimiento de los estndares de atencin materna y neonatal definidos en
la norma, desarrollando las siguientes actividades:
1. Recoleccin de la informacin
n La atencin brindada por los servicios se documenta en la ficha clnica o expediente clnico
establecido.
n Al final del mes se selecciona al azar una muestra de 20 Fichas o Expedientes Clnicos, del archivo
del servicio.
n Se debe tener una muestra para cada uno de los estndares de atencin evaluados. En el caso
de atencin del parto sin complicaciones, se puede revisar el cumplimiento de los estndares de
uso de partograma, desviaciones del partograma, manejo activo del tercer perodo del parto,
puerperio inmediato, urgencias obstetricas y cuidados rutinarios del recin nacido, con la misma
muestra.
n Se procede a revisar los expedientes y se anota en los "instrumentos de monitoreo" el cumplimiento
de los criterios por indicador.
2.1 Servicios
n De los "instrumentos de monitoreo" se toman los casos que cumplieron con todos los criterios, del total
de casos evaluados para ingresar esta informacin en la bases de datos de Excel definidas.
n En las bases de datos en Excel, se procede a ingresar la siguiente informacin:
o En el numerador se ingresa el nmero de casos que cumplieron con todos los criterios
evaluados.
o En el denominador se ingresa el nmero total de casos evaluados en el mes.
n Se verifica que la informacin que se ingres en la hoja de Excel coincida con el instrumento de
monitoreo
n Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de cada indicador y se verifica que las grficas de la
base estn actualizadas con el porcentaje de cumplimiento del mes evaluado.
n Esta base se enva a la Direccin de rea
102
n Se solicita el envo de la informacin a servicios que no estn reportando los indicadores y con ello
se actualiza la informacin
n Se procede a consolidar todas las bases, de acuerdo a los instructivos respectivos.
n La informacin consolidada se traslada al Nivel Central, los primeros 10 das del mes siguiente.
3. Anlisis de la informacin
3.1 Servicios
n El equipo del servicio procede a realizar un anlisis de sala situacional, de las tendencias que presentan
los indicadores a travs de criterios como:
o Tendencia de las mediciones es esttica y se mantiene por debajo del umbral establecido.
o Se presenta un descenso importante en el cumplimiento del indicador.
o Mediciones con mejora significativa, por encima del umbral establecido.
o Los denominadores son menores de 20 casos
o No se tiene reporte de uno o ms meses de forma continua.
n A partir de este anlisis se prioriza el o los procesos a mejorar para cumplir la norma de atencin.
n En los procesos priorizados, se procede a identificar las oportunidades de mejora o bien las causas
que estn afectando el adecuado desempeo del proceso.
n Identificadas las causas del problema, el equipo del servicio busca soluciones o alternativas factibles
de probar con el fin de corregir la situacin actual, a travs de una revisin de literatura o la asesora
de servicios exitosos.
n El servicio procede a probar los cambios sugeridos, elaborando un plan de accin en donde se definen
los responsables y tiempo para la implementacin. Ello conlleva la aplicacin de los cuatro pasos del
mejoramiento continuo de la calidad:
o Planear: En esta parte se describe qu situacin hay que mejorar, los cambios o
intervenciones que se probarn y cmo se implementarn.
o Ejecutar: En este paso se aplica lo planificado, orientando al personal sobre la intervencin
o cambio a efectuar, dando seguimiento de su ejecucin.
o Verificar: A travs de las mediciones y resultados de los indicadores, se analiza si se logr
el avance esperado.
o Actuar: Basado en los resultados obtenidos se toma la decisin de abandonar, modificar
o implementar definitivamente la intervencin o mejora probada. Esta experiencia se
comparte con otros servicios a travs de las reuniones de Consejo Tcnico u otras
actividades planeadas por el rea de salud para darle seguimiento al proceso.
103
3.2 Nivel de rea de salud y central
n Con la informacin consolidada, tanto el equipo tcnico del rea de salud como del nivel central,
procede a realizar un anlisis de sala situacional de la tendencia de cada uno de los indicadores, a
travs de criterios como:
o Bajo reporte por parte de los servicios
o No se tiene reporte de uno o ms meses de forma continua.
o Tendencia de las mediciones es esttica y se mantiene por debajo del umbral establecido.
o Se presenta un descenso importante en el cumplimiento del indicador.
o Mediciones con mejora significativa, por encima del umbral establecido.
o Los denominadores son menores de 20 casos
n A partir del anlisis se prioriza el apoyo y seguimiento a servicios o DAS con el fin de facilitar la bsqueda
e implementacin de cambios para mejorar la situacin encontrada.
4. Retroalimentacin y seguimiento
Para dar seguimiento a las intervenciones probadas, se sugiere realizar las siguientes actividades en cada
nivel de intervencin:
4.1 Servicios
n Determinar los factores que favorecieron u obstaculizaron realizar las actividades planeadas.
n Documentar la experiencia del servicio para poder socializarla con otros servicios
n Actualizar la sala situacional del servicio.
n Incluir en la programacin de visitas de supervisin y monitoreo del rea, a los servicios con bajo
desempeo y dar seguimiento del cumplimiento los planes de accin.
n Verificar que la informacin de los procesos es incluida en la sala situacional de los servicios.
n Verificar la calidad del dato.
n Actualizar la sala situacional del rea de salud.
Se recomienda favorecer el intercambio entre servicios y reas de salud de las experiencias desarrolladas,
a travs de las reuniones de Consejo tcnico, reuniones trimestrales entre la Direccin del SIAS y las reas
de salud, as como PNSR y el vice-ministerio de hospitales.
104
Esquema 1: Descripcin del flujo de la informacin de la atencin materna y neonatal esencial a nivel
comunitario, servicios, rea de salud y nivel central.
Inicio
Retroalimenta
Revisa y anota en la hoja
DAS, Hospitales
de monitoreo el
cumplimiento de los
criterios por indicador
Ingresa informacin en
base de datos del
servicio
Analiza informacin y
realiza ciclos rpidos de
mejoramiento PEVA
105
107
106
ANEXO 2
107
108
LINEAMIENTOS LOGSTICOS PARA MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS AFINES UTILIZADOS EN LA
ATENCIN MATERNO NEONATAL
Poltica
Atencin al
usuario Co
d n
id a tro
c al ld
e
de
ca
ol
li d
n tr
ad
Co
Sistema de
Informacin
Almacenamiento Seleccin de
y distribucin productos
C
d
da
ontr
a l i
o
c
l de
de
l ca
ro Programacin y
lid
nt ad
Co adquisicin Adaptabilidad
SELECCIN
Objetivo: Incluir en el listado bsico de los servicios de salud, en los tres niveles de atencin, los medicamentos
para la atencin materno neonatal incluidos en esta gua.
Procedimiento:
1. Revisar el contenido de la presente gua para revisar el listado de los medicamentos que se incluyen
para la atencin materno neonatal. A continuacin se detalla el listado:
109
Medicamentos Presentaciones Almacenamiento Seguridad en el Observaciones
embarazo
110
Medicamentos Presentaciones Almacenamiento Seguridad en el Observaciones
embarazo
111
Medicamentos Presentaciones Almacenamiento Seguridad en el Observaciones
embarazo
23. Antirretrovirales
a. Lamivudina + Tabletas Lamivudina Conservar a C
Zidovudina 300mg + zidovudina temperatura menor
150mg. de 30 C. Proteger de
la humedad
b. Lopinavir + Tableta 200mg Conservar a C
ritonavir lopinavinra /50mg temperatura 2 - 8C.
ritonavir Proteger de la luz
directa
c. Nelfinavir Tableta 250mg Almacenar a B
temperatura
ambiente entre 15C
- 30C.
e. Zidovudina Suspensin oral Almacenar a C
50mg/5mL. Frasco de temperatura
240mL ambiente entre 15C
- 25C. Proteger de la
luz.
Solucin Inyectable Almacenar a
10mg/mL Vial de 20mL temperatura
ambiente entre 15C
- 30C.
24. Vitamina K Solucin inyectable Almacenar a c
10mg/mL. Ampolla de temperatura
1mL ambiente entre 15C
- 30C. Proteger de la
luz. Eviatar la
congelacin.
2. El equipo tcnico del Nivel central conformado por personal del Viceministerio de Hospitales, el SIAS
y el DRPAP, y tcnicos del PNSR son los encargados de realizar la revisin tcnica de los tratamientos
para la atencin materna neonatal.
3. Para la seleccin se debe dar prioridad a los medicamentos de primera eleccin, consignados en
la presente gua.
PROGRAMACIN
Objetivo: Determinar las necesidades de medicamentos para un perodo determinado, con el propsito de
atender la demanda de los Servicios de Salud.
112
Procedimiento
ADQUISICIN
ALMACENAMIENTO
Objetivo: Conservar las caractersticas de los medicamentos durante su permanencia dentro del almacn
del hospital, stock de servicios, bodega del rea y bodega de distrito con el fin de que estos lleguen al
paciente en condiciones ptimas para su uso y puedan ejercer la accin teraputica esperada.
1. Se establecer un stock inicial de medicamentos con las cantidades correspondientes para la atencin
de urgencias en la atencin materno neonatal en los servicios con capacidad resolutiva segn se
detalla a continuacin:
113
Medicamento Cantidad Tiempo Reposicin Observaciones
Oxitocina vial solucin 5 UI/ml Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Mx. Controlado (despacho
histrico contra receta)
Metilergonovina ampolla 0.2 Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Monitorear su utilizacin en
mg/ml histrico emergencia (mx. especial)
Carbetocina
Ampicilina Vial 1 g Cantidad para dosis stat 3 veces por semana Para uso exclusivo obsttrico
Gentamicina ampolla/vial Cantidad para dosis stat 3 veces por semana Para uso exclusivo obsttrico
80 mg
Clindamicina ampolla 150 Cantidad para dosis stat 3 veces por semana Para uso exclusivo obsttrico
mg/ml
Metronidazol IV 5 mg/ml frasco Cantidad para dosis stat 3 veces por semana Para uso exclusivo obsttrico
o bolsa 100 ml
Sulfato de Magnesio IV 50% Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Monitorear su utilizacin en
histrico emergencia
Gluconato de Calcio10% Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Para uso exclusivo obsttrico
Ampolla 10 ml histrico
Diazepam IV ampolla Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Mx. Controlado, (despacho
histrico contra receta)
Difenilhidantona IV ampolla Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Monitorear su utilizacin en
histrico emergencia
Hidralacina vial/ampolla Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Para uso exclusivo obsttrico
histrico
Sol. Salina 0.9% 1000 ml Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Asegurar abastecimiento y
histrico reposicin para obstetricia
exclusivamente
Solucin Hartman 1000 ml Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Asegurar abastecimiento y
histrico reposicin para obstetricia
exclusivamente
Sol. Dextrosa 5% 500 ml Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Asegurar abastecimiento y
histrico reposicin para obstetricia
exclusivamente
Adrenalina IV Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Uso exclusivo Botiqun Neonatal
histrico
Naloxona ampolla 1 ml Por dosis stat 3 veces por semana Medicamento controlado
(receta especial)
Bicarbonato de Sodio Solucin Para 1 semana segn consumo 3 veces por semana Uso exclusivo Botiqun Neonatal
al 7.5% histrico
1. Las cantidades del stock se evalan de acuerdo a la demanda del servicio cada seis meses o segn
necesidad en coordinacin con el o la jefe de enfermera del servicio, el o la director del distrito en
reas de salud, jefe de farmacia y/o Qumico Farmacutico y autorizado por el comit de farmacoterapia
o el equipo de anlisis de suministros con el visto bueno de Direccin.
2. El o la Jefe de enfermera, el auxiliar del servicio y el encargado de farmacia son responsables del
resguardo y control de abastecimiento de los medicamentos en el servicio.
3. El o la Jefe de enfermera, el auxiliar del servicio y el encargado de farmacia son responsables del
resguardo y control de abastecimiento de los medicamentos en el servicio.
114
5. La copia del stock autorizado, deber estar colocada en el stock de emergencia.
6. Los servicios debern cumplir con los requisitos mnimos de almacenamiento segn la Normativa
Tcnica 34-2002 y la 35-2002.
1. El ingreso de los medicamentos para la atencin materno neonatal se realizar a travs de bodega
de medicamentos del hospital, servicio, distrito o DAS.
4. La diferentes bodegas de medicamentos deber cumplir con los requisitos mnimos de almacenamiento
segn la Normativa Tcnica 34-2002 y 35-2002.
DISTRIBUCIN
Objetivo: Garantizar la disponibilidad de medicamentos en los servicios de salud para la atencin materno
neonatal.
1. El mdico realizara evaluacin del paciente y prescripcin del medicamento segn la impresin clnica.
2. Cuando aplique la enfermera solicita a farmacia a travs de receta los medicamentos prescritos
cuando existe farmacia 24 o distribucin por unidosis en horas hbiles en caso contrario el personal
de enfermera toma medicamento del stock de emergencia y administra medicamento al paciente.
4. El auxiliar de farmacia semanalmente compara existencias de stock con Listado Autorizado de Stock
y de recetas.
115
Procedimiento en reas de salud
1. El rea de salud distribuye a distritos o servicios de acuerdo al sistema de distribucin directa o indirecta,
los insumos de segn la demanda de cada servicio.
2. Los centros de salud, CAP, CAIMI deben elaborar los instrumentos establecidos para logstica (SIGSA 4c/s,
RDDR, tarjeta de control de suministros, BRES y requisicin), para la solicitud de insumos de acuerdo al
calendario logstico.
ATENCIN AL USUARIO
Objetivo: Cumplir con las necesidades requeridas de la poblacin brindando calidad, en un ambiente de
respeto y adecuado a su realidad.
Procedimiento
1. El personal capacitado realizar evaluacin del paciente, elaborar la receta para la prescripcin
de medicamentos.
2. Si es necesario se realizar la referencia al servicio que corresponda para brindar una mejor atencin.
3. Si es una paciente VIH positivo referir a una Unidad de Atencin Integral a su conveniencia, para el
seguimiento de la infeccin por VIH.
SISTEMA DE INFORMACIN
Objetivo: Disponer de informacin para el anlisis y toma de decisiones en base a los instrumentos de registro
y de control tanto en reas de Salud y Hospitales.
2. La produccin hospitalaria sobre el tema realiza a travs del SIGSA 7 el cual ser consolidado por el
estadgrafo ser enviado a SIGSA.
116
Procedimiento de reas de Salud para insumos de compra descentralizada.
2. El encargado de logstica del Distrito consolida el BRES de los distritos mensualmente de acuerdo a las
guas de uso formularios BRES y lo enva a la DAS.
5. La produccin de todos los servicios de salud, se consolida enel rea de Salud a travs del SIGSA 6,
por el estadgrafo de la DAS.
117
BIBLIOGRAFA
1. Guas de atencin del embarazo, parto, puerperio y emergencias obsttricas. MSPAS-PNSR, 2008.
2. Guas para el continuo de atencin de la Mujer y el recin Nacido focalizada en APS del Centro
4. La salud neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recin nacido y el nio, para cumplir
PATH, 2004
10. Programa para reducir la Mortalidad Materna y Neonatal. ALERTA. 4 edicin. Asociacin de
11. Gua para el Manejo y Seguimiento de la mujer embarazada positiva al VIH o con SIDA. MSPAS.
2006
12. Gua Prctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 2 edicin, Fernando Arias 1986
118