ABC DEL DOLOR y Otros Síntomas en Cuidados Paliativos - Dra. MARIANA VALLEJO MARTÍNEZ PDF

ABC
del Manejo del Dolor

y otros sntomas en cuidados paliativos
Dra. MARIANA VALLEJO MARTNEZ

Dra. NANCY LINO GUTIRREZ
ABC
La titularidad del Manual El ABC del Manejo
del Dolor y otros sntomas en cuidados
paliativos es propiedad de las Dras. Mariana
Vallejo Martnez Y Nancy Lino Gutirrez.
Los derechos de autor que recaen sobre la

obra se encuentran debidamente protegidos del Manejo del Dolor
por el Derecho de Autor, tal como consta en el y otros sntomas en cuidados paliativos
certificado No. 001193 emitido por la Direccin
Nacional de Derecho de Autor del Instituto
Ecuatoriano de la Propiedad Intelectual en el
Ecuador el 06 de Diciembre de 2010.
EDITORAS
Dra. MARIANA VALLEJO MARTNEZ

Presidenta de la Sociedad Ecuatoriana para Estudio y Tratamiento
del Dolor Captulo-Guayas
Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos.
Universidad Las Palmas de Gran Canarias
Mdico del Servicio de Dolor y Cuidados Paliativos del Instituto
Oncolgico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA
Miembro del staff mdico del Omni-hospital
Miembro de la IASP (Asociacin Internacional par estudio del Dolor)
Miembro de la Sociedad Espaola de Dolor (SED)
Dra. NANCY LINO GUTIRREZ

Past . Presidenta de la Sociedad Ecuatoriana para estudio y
Tratamiento del Dolor Nacional SEETD
Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos.
Universidad Las Palmas de Gran Canarias
Jefe del Servicio de Dolor y Cuidados Paliativos del Instituto
Miembro de la IASP (Asociacin Internacional par estudio del Dolor)
Miembro de la HIACP (Asociacin Internacional de Hospice and
Palliative Care)
COMIT
CIENTFICO.
Dr. Luis Zavala.

Anestesilogo Clnica Gil.
Vicepresidente SEETD-G.
Past Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Anestesiologa .
Dr. Manuel Reyes.

Anestesilogo Maternidad Enrique Sotomayor.
Secretario SEETD-G.
Dr. Eduardo lvarez.

Anestesilogo del Instituto Ecuatoriano de la Seguridad Social IESS.
Vocal Principal SEETD-G.
Dr. Vctor Hugo Centeno.

Anestesilogo.
Vocal suplente SEETD-G.
Dra. Evelyn Fras T.

Magster en Gerencia Hospitalaria
Editor Mdico.
Revista Oncologa - SOLCA
AUTORES
Dra. Mariana Vallejo Martnez.

Dra. Nancy Lino Gutirrez.
Dr. Esteban Reyes.
Dr. Xavier Cceres Barroso.
Dra. Ana Knezevich.
Dra. Mayra Cadena.
Dra. Olivia De la Torre Terranova.
Dra. Esther Mena Flor.
Klga Enriqueta Mena Flor.
Dr. Jorge Gencn.
Lcda. Psic. Clnica Jssica Barba.
Dra. Dolores Rodrguez.
Enf. Lilia Urrutia.
Enf. Sonia Mora.
Enf. Mara De los ngeles Andrade.
CONTENIDO
Pg.:
PRLOGO ....................................................................................... 11
Dr. Juan Tanca Campozano
Presidente del Consejo Directivo Nacional
SOLCA - Matriz
PREFACIO ....................................................................................... 13
Captulo 1. Definicin, Clasificacin y Etiopatogenia del Dolor. ......... 14
Captulo 2. Sndromes dolorosos en cncer: .................................... 22

Introduccin.
Compromiso seo.
Compromiso nervioso.
Compromiso muscular o mialgias.
Compromiso visceral.
Captulo 3. Manejo del Dolor Postoperatorio. ................................... 28
Captulo 4. Manejo y estrategia teraputica: ..................................... 34

Principios de tratamiento con opioides.
Tratamiento farmacolgico:
Analgsicos no opioide.
Analgsicos opioides.
Manejo de neurotoxicidad.
Rotacin de opioides.
El ABC del manejo del dolor
Captulo 5.Frmacos coadyuvantes en Dolor. .................................. 50
Captulo 6. Intervencionismo en Dolor. ............................................. 56
Captulo 7. Principios bsicos de la Medicina Paliativa. ...................... 62
Captulo 8. Control de sntomas. ...................................................... 68

Tos disnea estertores .
Astenia - anorexia - nuseas - vmito estreimiento - hipo.
Captulo 9. Trombosis venosa profunda, linfedema. ............................ 82
Captulo 10. Complicaciones psiquitricas en Dolor: Ansiedad,

depresin, delirium. ............................................................... 90
Captulo 11. Intervencin psicolgica en Dolor. ................................ 102
Captulo 12. Nutricin en cncer. ...................................................... 106
Captulo 13. Intervencin de enfermera en Dolor. ............................... 111

Va subcutnea en cuidados paliativos.
Cuidados de sondas y ostomas.
Prevencin y manejo de escaras.
10
PRLOGO Dr. Juan Tanca Campozano
Presidente del Consejo Directivo Nacional
SOLCA - Matriz
La primera referencia que hemos encontrado con respecto al

dolor se encuentra en el antiguo testamento en el libro del Gnesis,
cuando el Seor expuls del paraso a Adn y Eva al referirse a la
mujer le dijo: Se multiplicar en gran manera el dolor en tu preez
etc. (Gnesis 3:16).
Desde el comienzo de la humanidad existe esta sensacin

penosa que debemos soportar ante diversas circunstancias de la
vida. As mismo, el hombre ha tratado siempre de conseguir un
alivio para este mal, bien sea buscando su origen o paliando sus
efectos.
El presente Manual El ABC del Manejo del Dolor y otros Sn-

tomas en Cuidados Paliativos, es un gran esfuerzo de las doctoras
Nancy Lino y Mariana Vallejo, distinguidas profesionales que se
han especializado en el tratamiento y alivio del Dolor, parte primor-
dial del tratamiento del cncer y de muchas otras patologas.
La elaboracin de este libro ha demandado un gran esfuerzo

de parte de las editoras que, a su vez han contado con la colabora-
cin de competentes profesionales que se dedican a la lucha diaria
para aliviar el dolor.
Los captulos son todos muy importantes y muy bien logrados

como los sndromes dolorosos en cncer, manejo y estrategia tera-
putica, intervencin psiquitrica y de enfermera etc.
Felicito a las doctoras Nancy Lino y Mariana Vallejo, Past Pre-

sidenta, y Presidenta actual respectivamente, de la Sociedad Ecua-
toriana para el Estudio y Tratamiento del Dolor Captulo Guayas
(SEETD-G), y a sus colaboradores por su magnfico esfuerzo. Por
tanto, recomiendo la lectura del presente manual a todos los que
nos dedicamos a la profesin mdica.
Hay un conocido aforismo en Medicina que dice Si no pue-

des curar, s puedes aliviar y consolar.
PREFACIO
Mariana Vallejo MD.

Presidenta SEETDG.
Aunque el mundo est lleno de sufrimiento, tambin lo est de

deseos de superarlo.
Helen Keller (1880-1968)
Nuestro inters fundamental como representantes de la So-

ciedad Ecuatoriana para Estudio y Tratamiento del Dolor Captulo
Guayas, al elaborar este manual de bolsillo El ABC del dolor y
otros sntomas en cuidados paliativos, es difundir informacin ne-
cesaria para que el mdico clnico y otras disciplinas dedicadas al
control del dolor, brinden un tratamiento cualificado. Ya que el dolor
es el principal motivo por el que los pacientes solicitan atencin
de los profesionales de salud; adems de ser un factor importante
que influye el deterioro de la calidad de vida. Como consecuencia,
todos los mdicos deben estar capacitados para un diagnstico
preciso y tratamiento completo del dolor.
DEFINICIN,
CLASIFICACIN,
ETIOPATOGENIA
DEL DOLOR
Captulo 1
Esteban Reyes
Presidente de la Sociedad Ecuatoriana para Estudio
y Tratamiento del Dolor Cap. Pichincha
Fellowship: Manejo del dolor y Cuidados
Paliativos en New York Medical College
Cirujano, Algesiolgo. Hospital Metropolitano de Quito
Miembro de la IASP
Miembro de la APS (America Pain Society)
Secretario SEETD
El dolor oncolgico es un problema de primera magnitud, has-

ta un 95% de los pacientes con cncer en estados avanzados tie-
nen dolor.
El dolor fue definido por la IASP (International Asociacin for

Study of Pain) como una experiencia desagradable, sensorial y
emocional, asociada a una lesin tisular, real o potencial, o que se
describe como ocasionada por la lesin1.
En la misma definicin, la IASP la complementaba con las si-

guientes observaciones:
El dolor es siempre un fenmeno subjetivo; por tanto es el
paciente quien mejor puede informar su dolor.
La imposibilidad de verbalizar la existencia de dolor no ex-
cluye su existencia y por ende su adecuado tratamiento.
Ante el dolor no siempre es posible encontrar un dao ti-
sular, pudiendo existir razones estrictamente psicolgicas.
El dolor es una experiencia somato-psquica de carcter
multidimensional y subjetivo donde el nico que nos puede
informar con precisin es el mismo paciente.
Esta visin multidimensional permite que Saunders acua el

trmino de dolor total, refirindose a que el dolor experimentado y
expresado por el paciente viene modulado desde diferentes fuen-
tes, tanto fsicas como emocionales, sociales y espirituales
CLASIFICACIN
De manera global y por su utilidad clnica el dolor se clasifica

en base a:
Duracin.
Mecanismo fisiopatolgico.
Curso de su enfermedad.
DURACIN.
Agudo.
Crnico.
MECANISMO FISIOPATOLGICO.
Nociceptivo.
-Somtico.
- Visceral.
15
Neuroptico.
- Central.
- Perifrico. Neuroptico
- Simptico. Central- perifrico
Nociceptivo
CURSO. Somtico-visceral
Continuo.
Episdico.
- Incidental. Psicolgico xto es ico
Enf .de somatizacin Mi onent ropt
- Intermitente. dolorosa m p neu
Co tivo-
- Fallo al final de dosis. ep
cic
No
DOLOR SOMTICO.
Producido por lesin de
piel, pleura, peritoneo,
msculo, periostio o hueso.
Es descrito como sordo,
mordiente y continuo.
Localizado en el lugar lesionado.
DOLOR VISCERAL.
Producido por lesin de vscera hueca o no.
Es descrito como dolor constante, puede ser clico, mal
localizado e irradiado.
Dolor neuroptico.
Producido por lesin del sistema nervioso central o peri-
frico.
Es descrito como urente, con sensacin de escozor o ca-
lambre elctrico, continuo o lancinante.
Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (diseste-
sias), motores y autonmicos.
El control analgsico suele ser difcil.
ETIOPATOGENIA.
En la fisiopatologa del dolor por cncer intervienen tres fac-
tores:
1. Nocicepcin.
2. Mecanismos neuropticos.
3. Procesos psicolgicos.
Es necesario estudiar las posibles causas del dolor oncolgico

porque stas orientarn hacia el tratamiento ms adecuado.
16
El dolor neoplsico puede estar ocasionado2:

1. Por el propio tumor y su progresin natural, as como por
su patologa asociada.
2. Intervenciones quirrgicas y otros procedimientos invasi-
vos diagnsticos y teraputicos.
3. Toxicidad de la quimioterapia y radioterapia.
4. Infeccin.
5. Dolor muscular cuando el paciente tiene limitada su acti-
vidad fsica.
EVALUACIN
Una cuidadosa evaluacin es la clave para establecer la cau-

sa o causas del dolor. Por ello es recomendable seguir una anam-
nesis sistemtica y exploracin minuciosa, as como la ayuda de
las pruebas complementarias oportunas.(Cuadro 1).
El exmen fsico del paciente con dolor por cncer es el ins-

trumento ms importante en el diagnstico, superado solo por la
historia del dolor. Debido a la significativa importancia que tiene el
exmen fsico, ste tiene que ser metdico, eficiente, fcilmente
reproducible y dirigido a diferentes regiones y sistemas. Adems de
estar basado en los principios anatmicos y fisiolgicos que expli-
quen el significado de los hallazgos3
Cuadro 1: ELEMENTOS BSICOS EN LA ANAMNESIS DEL

DOLOR.
Inicio.
Localizacin.
Qu lo mejora?.
Qu lo empeora?.
Curso en el tiempo. (episdico/constante)
Caractersticas. (pulstil/urente/pinchazo/descarga elctrica, etc.)
Irradiacin.
Intensidad basal.
Intensidad en crisis.
Respuesta a tratamientos previos.
Determinar factores pronsticos.
Un grfico corporal, con o sin distribucin metamrica, ayuda

a informar sobre la localizacin del dolor y al mdico de su diag-
nstico. (Fig. 1)
17
Fig.1.- Homnculo con distribucin metamrica
La intensidad del dolor puede ser medida con diferentes esca-

las. Escala numrica verbal, en la que cero significa que el paciente
no tiene dolor y diez el peor dolor imaginable. De este modo, el
paciente asignar un valor determinado a su dolor.
Escala analgica visual.- Es una lnea de 10 cm de longitud,

uno de los extremos (valor cero) equivale a no tener dolor y el otro
(valor 10) al peor dolor imaginable. El paciente marcar el punto en
el que se encuentra su dolor. El dolor es leve de 0 a 3, moderado
de 4 a 6 e intenso de 7 a 10. (Fig. 2)
Fig.2.- Escala Visual Anloga
18
Para valorar otros aspectos del dolor como son su localiza-

cin, cualidad, impacto emocional y funcional que se produce en el
paciente, existen escalas como el McGill Pain Questionnaire.
Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor

ser valorado por la expresin facial, postura antilgica, irritabilidad
o manifestaciones del sistema nervioso autnomo como sudora-
cin, taquicardia etc.4,5
DIARIO DEL DOLOR.
Este diario es til para evaluar la relacin entre el dolor y la

actividad diaria. El objetivo principal de la evaluacin es el informe
del paciente mismo para mejorar el control del dolor en todas sus
situaciones en casa.
Se le explica al paciente cmo llevar un registro de la descrip-

cin de su dolor qu intensidad, qu patrn lo calma o lo aumenta,
el uso de medicacin basal y el nmero de rescates utilizados.
Una de las claves para lograr un alivio adecuado del dolor

es visitar regularmente al paciente y determinar la efectividad del
tratamiento.
SEMIOLOGA DEL DOLOR.
Se requiere un examen fsico completo, incluyendo:

1. Examen fsico general: Apariencia, postura, marcha, ex-
presin.
2. Examen neurolgico: Orientacin temporo-espacial del
paciente, memoria reciente, eleccin de palabras para
describir su dolor, bagaje cultural, evaluacin de nervios
craneales, funcin motora, presencia o ausencia de refle-
jos tendinosos profundos (Babinski), test de fuerza y test
de equilibrio.
3. Examen msculo esqueltico: Las anormalidades se
evidencian en la inspeccin de la postura y la simetra
muscular. La atrofia muscular significa desuso, la flacidez,
debilidad extrema es por parlisis. Los movimientos anor-
males indican lesin neurolgica o dao en la propiocep-
cin. La movilidad limitada en una articulacin puede ge-
nerar dolor, enfermedad del disco o artritis. La palpacin
19
de los msculos ayuda a evaluar el rango de motilidad as

como la presencia de puntos gatillos.
4. Valoracin del estado mental: Es importante no limitar el
examen solamente a la localizacin del dolor y a los te-
jidos y estructuras circundantes. Tambin se recomienda
evaluar al paciente:
A intervalos regulares despus de la iniciacin del trata-

miento.
Cada vez que se presente el dolor.
Despus de cada intervencin farmacolgica o no farma-
colgica.
RESUMEN
1. INFORMACIN RELACIONADA CON DOLOR.

a) Historia del dolor.
i. Factores paliativos.
ii. Cualidades del dolor.
iii. Irradiacin.
iv. Intensidad.
b) Historia mdica sobre localizacin del tumor.
c) Resultados laboratorio/radiolgicos.
d) Examen fsico pertinente.
2. DIAGNSTICO DE TRABAJO.
a) Diagnstico provisional del dolor.
b) Estimacin de sobrevida.
c) Manejo del dolor total.
3. EVALUACIN DIAGNSTICA CONTINUA.

a) Causa de diferentes dolores.
b) Impacto psicolgico del dolor y la enfermedad.
4. LISTA DE PROBLEMAS.
a) Extensin y curso de enfermedad.
b) Aspectos paliativos.
c) Planes de contingencia.
5. RETROALIMENTACION DEL PACIENTE.
20
GLOSARIO
El dolor tiene su propia terminologa, que ayuda a la hora de

transmitir la informacin recabada en la evaluacin. Algunos de los
trminos habitualmente relacionados con el dolor son los detalla-
dos en el Cuadro 2.
Cuadro 2: TERMINOLOGA RELACIONADA CON EL DOLOR

1. ALGOLOGA: Ciencia y estudio del fenmeno doloroso.
2. ANALGESIA: Ausencia de dolor ante estmulos dolorosos.
3. ANESTESIA: Ausencia de todas las sensaciones.
4. ALODINEA: Dolor que aparece ante un estmulo que normalmente no produce dolor.
5. DISESTESIA: Sensacin anormal desagradable, que puede ser espontnea o
provocada, puede referirse como hormigueo, escozor, puede asociarse o no a dolor.
6. HIPERESTESIA: Sensibilidad aumentada a los estmulos.
7. NEURALGIA: Dolor que se presenta en el trayecto de uno o ms nervios.
8. HIPERALGESIA: Respuesta aumentada a estmulos dolorosos.
9. HIPOESTESIA: Sensibilidad disminuida a los estmulos.
10. PARESTESIA: Sensacin anormal ya sea espontnea o provocada, no siempre es
molesta.
BIBLIOGRAFA:
1. Raj P. Prithvi. Practical Management of pain. En: Saun-
ders WB, Gilbert. editores. Barcelona: Edide.SL; 2000.
2. Stephen BM, Koltzenburg M. Evaluacin del Dolor On-

colgico. En: Wall y Melzack, editores. Tratado del dolor.
Madrid:Elsevier; 2007; p. 1131 1154
3. Plancarte R, Mayer. Manual de Alivio del Dolor y Cuida-

dos Paliativos en Pacientes con Cncer. Mxico:Mc Graw
Hill; 2003.
4. Bruera E, Schoeller T, Wenk R. A prospective multicenter

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pain. J Pain Symp Man.1995; 10 (5): 345-355
5. Bonnica JJ. Cancer Pain.In Bonica JJ, editor. The Mana-

gement of cancer pain.Philadelphia:Lea/Fabiger;1990;p
400-60.
21
SNDROMES
DOLOROSOS
EN CNCER
Captulo 2
Mariana Vallejo M
Presidenta de la Sociedad Ecuatoriana para Estudio
y Tratamiento del Dolor Captulo-Guayas
Ana Knezevich
Mdico Cirujano del Servicio de Dolor y
Cuidados Paliativos Instituto Oncolgico
Nacional Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA
Xavier Cceres
Anestesilogo Hospital Clnica Kennedy Policentro
Miembro de la SEETD-G
INTRODUCCIN.
Es preciso recordar que no todo dolor que presenta un pa-

ciente con cncer est relacionado con la propia neoplasia. Antes
bien, pueden estar implicados con otros factores etiolgicos, algu-
nos relacionados con el tratamiento y otros por condiciones ajenas
al cncer.
A continuacin se presenta los principales sndromes doloro-

sos en cncer: 1,2
SNDROMES DOLOROSOS POR COMPROMISO SEO.

1. METSTASIS EN LA BASE DEL CRNEO: Semiol-
gicamente se trata de un dolor que el paciente localiza
bien. La zona o zonas dolorosas con relieve seo y la
presin sobre el hueso exacerba el dolor; alivindose al
desaparecer dicha presin. Puede estar acompaada de
afectacin de uno o ms pares craneales. Los sndromes
dolorosos pueden ser, del seno cavernoso, seno esfenoi-
dal, foramen yugular, orbital, cndilo occipital, clivus. Los
cuales originan cefaleas a diferentes niveles con compro-
miso de alteraciones neurolgicas.
2. METSTASIS VERTEBRALES: Son metstasis de locali-

zacin frecuente para diferentes tumores (pulmn, mama,
prstata). El dolor suele estar bien localizado en la regin
del raquis afecto, incrementndose con la presin sobre
los relieves de las apfisis espinosas y con la carga. Ante
la sospecha clnica, junto a la radiografa simple, la gam-
magrafa sea suele establecer el diagnstico (no en mie-
loma mltiple), en caso de duda debe indicarse una TAC
o RMN.
3. METSTASIS MLTIPLES Y POLITPICAS: La presen-

cia de mltiples lesiones seas dolorosas en diferentes
territorios del esqueleto, produce habitualmente un dolor
intenso y de carcter incidental (dolor al movimiento). Los
analgsicos ayudan a controlar el dolor basal, pero hay
maniobras para el dolor incidental como irradiacin hemi-
corporal, ciruga ortopdica, radioistopos y bifosfonatos.
23
4. FRACTURAS COSTALES: Son la causa del dolor tor-

cico ms o menos localizado tpicamente incidental. Se
exacerba con los cambios de posicin, con la tos, las res-
piraciones profundas y la torsin del tronco. Ocasional-
mente el dolor puede desaparecer o cambiar si el tumor
crece y fija la fractura. Aparte de la analgesia, la manera
ms rpida y satisfactoria suele obtenerse con el bloqueo
anestsico con corticoides, o la neurolsis con fenol o ra-
diofrecuencia.
SNDROMES DOLOROSOS POR COMPROMISO

NERVIOSO.
1. COMPRESIN MEDULAR: Se considera una emer-
gencia oncolgica, ya que su diagnstico y tratamiento
precoz es primordial para el mantenimiento de la funcin
neurolgica. El mantener una alta sospecha es la clave
del diagnostico; ante cualquier incremento variable y sbi-
to del dolor en la columna vertebral junto con alteraciones
de fuerza y sensibilidad en extremidades y en la funcin
de esfnter rectal y vesical. Respecto a su localizacin,
entre el 60 - 70% de las compresiones ocurre en columna
dorsal, mientras que en el 13 - 66% son lumbares y un
4 - 15% cervicales.
2. PLEXOPATA CERVICAL (C1 - C4): El paciente habitual-

mente refiere dolor de caracterstica neuroptica en la re-
gin cervical latero posterior y rea retroauricular, acom-
paado de dolor en el odo, por afectacin sensitiva de
los pares craneales VII IX - X, por afectacin tumoral o
compresin de adenopatas.
3. PLEXOPATA BRAQUIAL (C5 - C8 - D1): Dolor de carac-

tersticas neuroptica ms debilidad muscular y trastor-
nos trficos. El compromiso del plexo superior C5-6, afec-
ta el hombro, brazo, antebrazo y dedos ndice y pulgar.
El compromiso del plexo inferior C8-D1 afecta hombro,
brazo, codo y el aspecto cubital de antebrazo y mano. Los
tumores frecuentemente implicados son pulmn, mama y
linfoma.
24
4. PLEXOPATA LUMBOSACRA (D12 - L1-L5 - L5- S4): Do-

lor de caractersticas neuroptica, pero su manifestacin
clnica y distribucin puede ser muy variable. La afecta-
cin radicular acontece en el 85% de los casos. La lesin
del plexo lumbar alto D12-L1 produce dolor infra umbili-
cal y en articulacin coxofemoral con alteracin sensitiva
pero raramente motora. Las lesiones de cola de caballo
L4-S5 presenta dolores radiculares, citica, hipoestesia o
anestesia en silla de montar e incontinencia fecal y urina-
ria. Los tumores implicados son genitourinarios, mama,
sarcomas y linfomas.
5. CARCINOMATOSIS MENNGEA: Para todos los cnce-

res se estima un 10%, el dolor de cabeza es el sntoma
predominante asociado con manifestaciones de irritabi-
lidad menngea (vmito, rigidez de nuca) y alteraciones
del nivel de alerta.3,4 Aproximadamente, el 50% de los
pacientes presenta dolor de espalda relacionado con
afectacin menngea y nervios espinales. Puede acompa-
arle afectacin de pares craneales, convulsiones, pare-
sias, ataxias y sndrome de cola de caballo. Este tipo de
diseminacin es frecuente en cncer de mama, pulmn
leucemias, linfomas.
6. POSTMASTECTOMA: Aparece en el 5% de las pacien-

tes sometidas a mastectoma. La causa es la lesin qui-
rrgica de la rama cutnea del nervio intercostobraquial
que se origina en las races de D1-D2. Suele aparecer
varias semanas despus de la intervencin, con caracte-
rsticas neuropticas en la regin de la axila y cara interna
del brazo, con zonas de hipo-hiperestesia y alodinea. Los
cambios en el dolor deben alertar sobre posibles recu-
rrencias.
7. POSTORACOTOMA: Dolor de caractersticas neurop-

ticas que aparece al 1 - 2 mes postoracotoma, dolor
referido en la zona de cicatriz por afectacin de nervio in-
tercostal. La afectacin pleural hace que el dolor adquiera
una distribucin difusa afectando todo el hemitrax
8. POLINEUROPATAS: Algunos tratamientos quimioter-

picos frecuentemente producen polineuropatas, donde
25
el aspecto diagnstico clave suele ser el antecedente de

su administracin. El cisplatino y los taxanos producen
neuropata sensorial (disestesia en manos y pies). La
vincristina puede producir una polineuropata motora con
debilidad distal en extremidades superiores e inferiores.
9. DOLOR SIMPTICO: El dolor simptico expresa la irrita-

cin de los nervios simpticos regionales, suele afectar
ms las extremidades inferiores que superiores. La extre-
midad est fra, con afectacin trfica de la piel y atrofia
muscular. Se asocia a diaforesis, el dolor es referido como
urente, empeora con el fro y hay alodinea, hiperpata e
hipoestesia; el bloqueo simptico es diagnstico y tera-
putico.
BIBLIOGRAFA.
1. Caraceni A, Portenoy RK. An International Survey of Can-

cer Pain characteristics and syndromes. IASP Task Force
on cancer Pain. Pain 1999; 82:263-74.
2. Bennett D, Burton A, Fishman S. Consensus panel re-
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breakthrough pain.Phar Ther.2005;30:296- 30
3. Porta - Sales J, Codorniu N, Gomez - Batiste X. Patient
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llow-up compliance in a palliative care outpatient clinic. J
Pain Symp Man. 2005; 30:145-53.
4. Polomano RC, Farrar JT. Pain and neuropathy in cancer
survivors. AJN 2006; 106: 39-47.
26
El dolor, cuando no se
convierte en verdugo,
es un gran maestro
Concepcin Arenal
DOLOR
PERIOPERATORIO
EN EL PACIENTE
ONCOLGICO.
Captulo 3
Olivia De la Torre Terranova

Jefa del Departamento de Anestesiologa .Instituto
Directora del Postgrado de Anestesiologa y
Terapia del Dolor. Universidad de Guayaquil
Miembro Association International of Pain IASP)
INTRODUCCIN
A pesar de los enormes avances en el tratamiento del dolor

perioperatorio, ms del 50% de los pacientes quirrgicos oncol-
gicos sufren de dolor severo. El dolor agudo postoperatorio pobre-
mente controlado puede ser un importante factor predictivo en el
desarrollo de dolor crnico despus de la ciruga. 1,2
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.
Entre las metas importantes del manejo del dolor perioperato-

rio del paciente con cncer estn las siguientes: Minimizar o elimi-
nar el disconfort, facilitar el proceso de recuperacin, evitar o ma-
nejar efectivamente efectos secundarios asociados con la terapia
y hacer la terapia costo-efectiva. El objetivo es prevenir ms que
controlar el dolor postoperatorio severo. El dolor agudo periope-
ratorio en el paciente oncolgico inadecuadamente tratado puede
impactar negativamente en su calidad de vida. 3
EVALUACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE.
La evaluacin y planificacin es esencial en el manejo del do-

lor perioperatorio del paciente con cncer; es as que el tratamiento
del dolor postoperatorio empieza en el preoperatorio. Debido a las
diferencias individuales en la percepcin del dolor y en las respues-
tas a la injuria tisular, los enfoques y los problemas pueden ser
distintos en un mismo paciente dependiendo de algunos factores
como:
1. Tipo de operacin.- Es bien conocido que ciertos procedi-

mientos quirrgicos resultan ms dolorosos que otros. La
severidad del dolor depende del sitio, naturaleza y duracin
de la intervencin quirrgica. Se observa dolor severo se-
cundario a ciruga torcica seguido por cirugas de abdomen
superior y renal.
2. Factores psicolgicos.- Ansiedad, temor al dolor, a la muer-
te, a la mutilacin, a la prdida del control y de la dignidad,
insomnio y depresin. Todos estos son factores que exa-
cerban los efectos adversos del dolor y que en parte puede
ser prevenidos estableciendo una comunicacin temprana y
abierta entre mdico y paciente, as como una psicoterapia
preoperatoria apropiada.4 El enfoque multidisciplinario es
29
esencial en este tipo de pacientes.

3. Dolor preexistente.- La existencia de dolor preoperatorio re-
presenta un factor de riesgo para el desarrollo de dolor per-
sistente postoperatorio en una serie de condiciones quirr-
gicas, tales como amputacin de miembros, mastectoma,
toracotomas, histerectomas y reparacin de hernias.5
4. Pacientes en tratamiento crnico con opioides.- Pacientes
que reciben terapia opioide por largo tiempo presentan pro-
blemas significativos en el manejo perioperatorio del dolor.
Por ejemplo, los requerimientos de opioides son frecuen-
temente incrementados (en promedio cerca de tres veces
ms que los pacientes que no reciben terapia opioide pre-
via), aunque es difcil predecir las necesidades de opioides
postoperatorias para cada paciente.
5. Tcnica Anestsica.- sta debe asegurar que el paciente
una vez concluida la ciruga, recupere la conciencia con un
buen control del dolor y que este control persista durante el
mayor tiempo del postoperatorio. Esto es por ejemplo, si va-
mos a utilizar opioides sistmicos durante el postoperatorio
suele ser natural emplear una tcnica anestsica basada en
opioides, incluyendo la eleccin de la va de administracin
adecuada. As nos permitar establecer concentraciones
farmacolgicas en sitios activos para conservar la analgesia
y la ansiolisis, segn sea apropiado.
6. Condiciones mdicas subyacentes.- Una buena historia de
dolor, un examen fsico dirigido y un plan de control del dolor
debe ser incluido en la evaluacin anestsica preoperatoria.
PREPARACIN PREOPERATORIO DEL PACIENTE.-

Esta incluye:
1. Ajuste o continuacin de medicaciones cuya cesacin
causara dolor preexistente y ansiedad.
2. Tratamiento para reducir el dolor preexistente y la ansiedad.
3. Medicacin previa a la ciruga como parte de un programa
de manejo multimodal del dolor, esto es la iniciacin de la
terapia para el manejo de dolor postoperatorio.
4. Educacin del paciente y la familia. (incluyendo tcnicas
que controlan el comportamiento del dolor).
TCNICAS PERIOPERATORIAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR.

La literatura apoya la eficacia y seguridad de tres tcnicas usadas
por los anestesilogos para el control del dolor postoperatorio: Analge-
30
sia opioide epidural; PCA con opioides sistmicos; y tcnicas analgsi-

cas regionales incluyendo bloqueo de plexos e infiltracin anestsica
de incisiones.
La Analgesia Epidural, frecuentemente se realiza usando opioides

con concentraciones bajas de anestsicos locales, intra y postoperato-
riamente. Es ampliamente aceptada como una modalidad valiosa para
el manejo peri operatorio del dolor.
La eleccin del mtodo se basa en la comprensin de los meca-

nismos fisiopatolgicos de la lesin tisular y el dolor, de la habilidad del
mdico, el conocimiento farmacolgico de los analgsicos y adyuvan-
tes, la capacidad del personal que evala y monitorea al paciente y el
costo beneficio del uso de cualquier opcin.
Histricamente, la monoterapia opioide ha sido el pilar del trata-

miento del dolor peri operatorio, y estos agentes continan siendo la
piedra angular de las modalidades actuales de tratamiento durante las
primeras 24 a 48 horas del postoperatorio. Aunque frecuentemente
efectivos, estos agentes tienen varios efectos secundarios que restrin-
gen su eficacia prctica tanto como exponen al paciente a peligrosos
eventos adversos.
Debido a la evidencia del inadecuado control del dolor periope-

ratorio y las limitaciones asociadas con la monoterapia opioide se ha
motivado intensa investigacin de estrategias analgsicas alternativas.
Especficamente, el principio de la analgesia multimodal, definido como
el uso de diferentes clases de analgsicos que emplean diferentes vas
y receptores para alcanzar alivio dinmico y superior, ha ganado gran
aceptacin. El uso de agentes con diferentes mecanismos analgsicos
resulta en efectos aditivos o sinrgicos. Lo que permite el uso de bajas
dosis de cada agente, limitando as sus efectos colaterales. La Analge-
sia Multimodal Moderna consiste en el uso de agentes farmacolgicos
locales y sistmicos as como anestesia regional y bloqueos perineu-
rales.
Adems de los opioides IV, los antiinflamatorios no esteroidales IV

(AINES ), Ketorolaco e Ibuprofeno son drogas aprobadas para el control
del dolor peri operatorio. Aunque el Ketorolaco es eficaz, esta droga tie-
ne limitaciones especificas que lo hacen inaceptable en algunos casos,
incluyendo contraindicaciones en pacientes con insuficiencia renal e his-
toria de sangrado intestinal.
31
Adicionalmente otros agentes han entrado al mercado o estn en

las ltimas etapas de desarrollo como el Acetaminofn, los alfa agonis-
tas y los antagonistas del receptor NMDA.
Los AINES alivian el dolor inhibiendo las ciclooxigenasa 1 y 2,

reduciendo la produccin de mediadores de la respuesta inflamatoria
aguda.
El Ketorolaco ha demostrado su utilidad en reducir el uso de opioi-

des en el perioperatorio de pacientes seleccionados. Est indicado para
el manejo del dolor agudo perioperatorio moderadamente severo por
corto periodo de tiempo (< 5 das). Tiene un efecto mximo de tal forma
que dosis mayores de las convencionales no producen efectos analg-
sicos adicionales. Es recomendable iniciar siempre con una dosis de
carga previa a la ciruga y continuar con las dosis teraputicas recomen-
dadas. Se encuentran informes favorables en pacientes con cncer.
El Acetaminofn endovenoso produce un efecto analgsico cen-

tral que es mediado a travs la activacin de las vas descendentes
serotoninrgicas, aunque el mecanismo preciso por el cual ocurre no
permanece claro. Puede ser eficaz para dolor postoperatorio cuando
se administra en el periodo preoperatorio disminuyendo el consumo de
morfina en las primeras 24 horas. Con dosis mayores de 4 g. diarios
pueden causar necrosis heptica centro lobulillar.
OPIOIDES PARENTERALES.- Son los frmacos ms im-

portantes en el manejo del dolor postoperatorio del paciente con
cncer pero para su adecuada administracin es necesario seguir
ciertas recomendaciones:
1. Conocer sus acciones farmacocinticas y farmacodinmicas,
a fin de sustituir adecuadamente un opioide por otro en pre-
sencia de efectos colaterales.
2. Elegir la dosis, va de administracin de la droga seleccionada
segn el tipo de anestesia a recibir y la severidad de dolor que
se espera.
3. Evaluar la historia del paciente tolerante a opioides.
4. Evitar siempre la administracin PRN (por razones necesa-
rias), considerando siempre el beneficio adicional de la dosis
de rescate. Vigilar estrechamente la aplicacin de las prime-
ras dosis del opioide. Considerar la alternativa de un cambio
de la va de administracin si se justifica, sin olvidar que en
este caso el concepto de equianalgesia ser indispensable
32
para el paso de una ruta a otra y la continuacin de una anal-

gesia sostenida.
5. Anticipar el manejo de los efectos indeseables de la terapia
analgsica y de los adyuvantes.
6. Nunca usar placebos.
Antagonistas de receptores de NMDA.- La Ketamina intraoperato-

ria en dosis bajas reduce el consumo de opioides y la intensidad del dolor
en las 48 horas del postoperatorio en pacientes opioide-dependientes.
Tiene mltiples mecanismos de accin, incluyendo la disminucin de la
excitabilidad central, disminuyendo la tolerancia opioide postoperatoria
aguda y una posible modulacin de receptores opioides.
CONCLUSIONES.
A pesar de la alta prevalencia del dolor postoperatorio en el

paciente con cncer y la disponibilidad de una variedad de me-
dicacin y mltiples medios para proporcionar analgesia, el dolor
postoperatorio no logra ser adecuadamente controlado. Es necesa-
rio establecer un efectivo manejo multimodal, individualizado, con
supervisin continua que nos permita prevenir ms que controlar el
dolor postoperatorio agudo severo que generalmente presenta el
paciente oncolgico.
BIBLIOGRAFA:
1. Perkins FM ,Kehlet H. Chronic pain as an outcome of sur-

gery. A review of predictive factors. Anesth. 2000;93(4):
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5. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CL. Persistent postsur-
gical pain: Risk factors and prevention. Lancet 2006;
367:161825
33
MANEJO Y
ESTRATEGIA
TERAPUTICA.
Captulo 4
Nancy Lino G.
Past . Presidenta de la Sociedad Ecuatoriana para
Estudio y Tratamiento del Dolor Nacional SEETD
Mayra Cadena
Anestesiloga. Instituto Oncolgico Nacional
Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO CON OPIOIDE.
Un numeroso grupo de pacientes presenta dolor como primer

signo del cncer, y el 30 50% de los pacientes presentaran dolor
de moderado a intenso. Con el avance de la enfermedad, la pre-
sencia y la intensidad del dolor sern mayor. Lo que lleva a una
presentacin del 75 - 95% de los pacientes con enfermedad termi-
nal avanzada. En la tabla No. 1 se enumeran los principios bsicos
para el manejo del dolor en pacientes oncolgicos.
Tabla No. 1: PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANALGSICO

ONCOLGICO.
1. Identificar la causa o causas del dolor.
2. Explicar causa y posibles opciones teraputicas (paciente y familia).
3. No esperar la queja. Anticiparse.
4. Plantearse objetivos realistas.
5. Tratamiento analgsico pautado y de rescate.
6. Tratamiento co-analgsico.
7. Monitorizacin y revisin sistemtica.
8. Tratamiento no farmacolgico.
9. Considerar medidas especficas (quimioterapia, radioterapia, ciruga, etc.).
10. Considerar aspectos emocionales, sociales y espirituales1.
ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS.
El tratamiento farmacolgico del dolor oncolgico se basa en el

uso racional y ordenado de los analgsicos segn el modelo cono-
cido como escalera analgsica de la OMS. Esta es una herramien-
ta eficaz de abordaje del dolor oncolgico, dada en funcin de la
intensidad del dolor del paciente y la respuesta a los analgsicos.
La correcta utilizacin permite controlar el dolor en un 80%de los
casos. Consta de 3 escalones que pueden ser utilizados de acuerdo
a la intensidad del dolor. Como coadyuvantes se pueden emplear
analgsicos no opioides para lograr sinergismo. En la tabla No. 2 se
presentan los frmacos de la escalera analgsica de la OMS.
Tabla No. 2: FARMACOS DE LA ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS.
Escaln Frmacos
Paracetamol.
Primer Escaln. Aspirina.
Aines.
Metamizol.
35
Segundo Escaln. Codena.

Tramadol.
Dihidrocodena.
Tercer Escaln. Morfina.
Fentanilo.
Oxicodona.
Metadona.
Buprenorfina.
Hidromorfona.
Coadyuvantes Corticoides.
Neurolpticos:
Haloperidol,
Risperidona.
Antidepresivos:
Tricclicos,
Recaptadores de Serotonina.
Analgsicos no opioides: Son los antiinflamatorios no este-

roideos (AINES), como por ejemplo el paracetamol. Estn indicados
para controlar los dolores por compresin mecnica de los ms-
culos, periostio, tejidos subcutneos y tejido seo. Se recomienda
administrarlos con proteccin gstrica y teniendo en cuenta su perfil
de toxicidad hepatorrenal. Su mecanismo de accin se basa en la
inhibicin de la actividad de la ciclooxigenasa en la produccin de
las prostaglandinas. En la tabla No. 3 se indica la clasificacin de
estos frmacos.
Tabla No. 3: CLASIFICACIN DE ANALGSICOS NO OPIOIDES

DE USO MS FRECUENTE
Salicilatos: Aspirina / acetilsalicilato de lisina / diflusinal.
Paraaminofenoles: Paracetamol.
Pirazolonas: Dipirona o Metamizol / Fenilbutazona.
Derivados del cido acetlico: Indolacticos (Indometacina / Sulindaco),
Fenilacticos (Diclofenaco), Pirrolacetis( Ketorolaco).
Oxicanes: Piroxicam / Meloxican.
Coxibs: Celecoxib / Etoricoxib.
Derivados del cido propinico: Ibuprofeno / Ketoprofeno/ Naproxeno.
ANALGSICOS NO OPIOIDES: PRIMER ESCALN.
Tanto el Paracetamol y dems AINES constituyen un grupo

amplio de medicamentos qumicamente heterogneos. Tienen te-
36
cho teraputico es decir, una dosis mxima diaria, por encima de la

cual no se consigue efecto analgsico. Sus indicaciones son:
Manejo de dolor de intensidad leve o moderada con afec-

tacin sea o msculo-tendinosa y en la comprensin
mecnica de pleura y peritoneo.
Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor
moderado a intenso.
Se recomienda gastroproteccin: Omeprazol, ranitidina,
o misoprostol.
Sus efectos secundarios son:

Gastrointestinales: Pirosis, dispepsias, lcera gastroduode-
nal, hemorragia.
Renales: Insuficiencia renal, nefritis intersticial, sndrome ne-
frtico, necrosis papilar.
Pulmonares: Broncoespasmo.
Aterotrombtico: Infarto del miocardio.
Reacciones de hipersensibilidad: Shock anafilctico, urticaria.
CONSEJOS PARA SELECCIONAR UN AINE EN PACIENTES

CON CNCER.
Valorar el perfil de toxicidad.

Vigilancia estrecha en comorbilidad del paciente (Hiper-
tensin arterial, diabetes, ascitis).
Revisar tratamiento concomitante (No en curso de qui-
mioterapia).
No superar dosis recomendadas.
Reducir en lo posible la duracin del tratamiento.
No emplear dos AINES juntos.
Evitar la asociacin con anticoagulantes o esteroides.
Controlar la trombocitopenia.
OPIOIDES DBILES: SEGUNDO ESCALN.
En nuestro pas los ms utilizados son la codena y el tra-

madol. Los cuales poseen una buena eficacia analgsica aunque
tiene efecto techo. El perfil de efectos secundarios es similar al de
los opioides potentes, destacndose el estreimiento y los efectos
sobre el sistema nervioso central (Somnolencia, desorientacin y
delirium).
37
CODENA.- Es una prodroga, metabolizada por va heptica

a travs de la Citocromo P450 2D6 hacia metil morfina, y finalmen-
te hacia su metabolito activo morfina. Tiene accin central en el
sistema del control endgeno del dolor, su inconveniente ms im-
portante se encuentra centrado hacia la deficiencia congnita de
CYP-450 2D6 que se observa en aproximadamente el 10% de la
poblacin latinoamericana, situacin que la puede dejar inactiva en
algunos pacientes de este grupo.
Alta cantidad de medicamentos pueden interferir en su accin

como la cimetidina, fluoxetina, paroxetina, propanolol, haloperidol,
antidepresivos tricclicos, celecoxib. Por tanto se debe considerar
sus interacciones medicamentosas al momento de formular.
Potencia analgsica 1 a 10 con la morfina.

Precauciones en insuficiencia heptica y renal.
TRAMADOL.- Es un analgsico de efecto central que acta a

travs de una unin de leve afinidad con los receptores (u, d, y k)
no inhibe las prostaglandinas. Inhibe la recaptacin de serotonina y
noradrenalina en el asta dorsal de la mdula espinal, manteniendo
los mecanismos de inhibicin descendente. Tambin inhibe los ca-
nales de sodio voltaje dependientes, por lo cual su beneficio frente
a la alodinea est comprobado. Se le reconoce un pequeo efecto
inhibitorio sobre receptores NMDA. Bloquea canales de potasio en
clulas neuronales y reduce la secrecin de catecolaminas.
Estas propiedades lo hacen apto para actuar sobre mecanis-

mos de sensibilizacin perifrica, central y sobre el control del siste-
ma endgeno del dolor. Por esta razn es que se lo considera como
el opioide de primera lnea para ser utilizado en dolor neuroptico.
Puede administrarse por va oral, subcutnea y endovenosa a do-
sis entre 50 - 100 mg. cada 6 - 8 horas; aunque produce menos
estreimiento que la morfina, se recomienda administrar laxantes
de forma peridica y profilctica.
Precauciones. Es prudente evitar el tramadol en pacien-

tes predispuestos a sufrir ataques epilpticos porque dis-
minuye el umbral convulsivo (Pacientes con tumores o
metstasis cerebrales).
En pacientes ancianos reducir dosis de inicio.
En pacientes con insuficiencia renal puede acumularse y
aumentar sus efectos secundarios2.
38
ANALGSICOS OPIOIDES POTENTES: TERCER ESCALN.
Son los frmacos indicados en el tratamiento del dolor oncol-

gico de moderado a intenso. La eficacia analgsica es similar entre
ellos a dosis equianalgsicas. No existe dosis mxima en su admi-
nistracin ms all de un adecuado balance entre eficacia analg-
sica y efectos secundarios.
La dosis necesarias para controlar el dolor pueden ser extre-

madamente variables, por lo que hay que personalizar el tratamien-
to de forma adecuada a la situacin clnica, necesidades y objetivos
de cada paciente.
MORFINA.- Es el opioide potente de referencia en el dolor

oncolgico intenso, no tiene techo analgsico. Siempre que sea
posible se utilizar por va oral, porque es igual de eficaz que por
otras vas. La biodisponibilidad de la morfina oral vara ampliamen-
te entre los pacientes.
DOSIS INICIAL:
Pacientes no tratados previamente con opioides 5 - 10
mg. cada 4 horas.
Pacientes ancianos o debilitados 2,5 - 5 mg. cada 4 horas.
En pacientes tratados previamente con opioides calcular
dosis total diaria equianalgsica de morfina segn la tabla
No. 6 y repartir en dosis cada 4 horas. Ej.: 300 mg. diarios
de Tramadol oral equivalen a 60 mg diarios de morfina oral.
Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el

paciente:
No tiene dolor se mantienen dosis.
Si contina con dolor, se aumenta la dosis total diaria en
un 25 - 50% y as cada 24 horas hasta obtener un alivio
adecuado del dolor, evaluando las causas por las que no
se controla apropiadamente el dolor.
Cmo pasar de morfina de accin rpida a retardada?

Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con Morfina de
accin rpida, se sustituye por Morfina de accin retardada. Se uti-
liza la misma dosis diaria repartida cada 12 horas Ej.: 120 mg. (20
mg. c/4 horas) de morfina rpida equivalen a 60 mg. de morfina de
accin retardada cada 12 horas. La primera dosis de morfina retar-
dada se administrar junto con la ltima dosis de morfina rpida.
39
Agudizaciones del dolor.- A lo largo de la evolucin clnica el

paciente puede sufrir crisis agudas de dolor. El tratamiento consisti-
r en dosis suplementarias de morfina rpida (dosis 10 - 15% de la
dosis total diaria utilizada), que podr repetir cada hora hasta lograr
un control adecuado de la agudizacin del dolor. Ej.: Un paciente
que toma 200 mg. diarios de morfina, en las agudizaciones del do-
lor necesitar dosis suplementarias de 20 a 30 mg.
Incremento de la dosis.
Si el paciente necesita ms de tres o cuatro dosis suplementa-
rias al da, probablemente precisa un incremento de la dosis diaria
total de morfina. Esto se har aumentando un 25 50 % la dosis
total que se repartir cada doce horas. Ej.: En el paciente que toma
60 mg./12 horas, la nueva dosis ser de 90 mg./12 horas. Adems
hay que evaluar al paciente para averiguar la causa o las causas
que motivan el descontrol del dolor.
Morfina Subcutnea.- Est indicada si el paciente no puede

utilizar la va oral. Existen presentaciones de 10 y 20 mg. Las dosis
iniciales en pacientes no tratados previamente con opioides:
Pacientes jvenes o adultos 5 mg. cada 4 - 6 horas.
Pacientes ancianos o debilitados 2,5 mg. cada 4 - 6 horas.
Para los pacientes tratados previamente con opioides se debe

calcular la dosis diaria total equianalgsica de morfina (ver tabla
No. 6) y repartir en dosis cada 4 - 6 horas.
El incremento de las dosis diarias por mal control del dolor y

las dosis de rescate en las agudizaciones se harn siguiendo las
mismas especificaciones que la va oral.
Modo de administracin: Se coloca un catter 24 G en el

tejido subcutneo del paciente se aade un tapn de cierre para
facilitar la aplicacin de las dosis y que no se tenga que pinchar
varias veces al paciente; o tambin con bombas de perfusin elas-
tomrica para analgesia de 2, 5 y 7 das.
Cmo pasar de morfina oral a morfina subcutnea? La

dosis aproximada de morfina subcutnea a administrarse en 24 ho-
ras se obtiene dividiendo para dos la dosis total diaria de morfina
oral. La dosis obtenida se reparte cada 4 - 6 horas. Ej.: 120mg. de
morfina oral diarios equivalen a 60 mg. diarios (10 mg. cada 4 ho-
ras) de morfina subcutnea.
40
Cmo pasar de morfina subcutnea a oral? Multiplicar por

dos la dosis diaria total de morfina subcutnea, la dosis obtenida
se repartir en una dosis cada 12 horas si se utiliza morfina retar-
dada, o bien en seis dosis (1 dosis cada 4 horas) si se utiliza la de
liberacin rpida.
Cmo se disminuye la dosis de Morfina? Si el dolor es

controlado con terapia antitumoral (quimioterapia, radioterapia), el
paciente necesitar menos dosis de morfina o incluso podra ser
suspendida. La disminucin de la dosis de morfina oral o subcut-
nea se realizar de modo gradual, a razn de un 25% de la dosis
diaria total de morfina.
Importante a considerar: La morfina no tiene techo terapu-

tico, excepto por la aparicin de efectos secundarios que se deben
explorar peridicamente y cuya aparicin puede indicar la necesi-
dad de cambio del opioide3.
OXICODONA.- Es un potente agonista u y k con propiedades

similares a la morfina. La oxicodona por va oral (VO) es 1,5 - 2
veces ms potente que la morfina.
La oxicodona de liberacin controlada se la utiliza cada 12

horas. Tiene un patrn de liberacin y absorcin bifsico, con un
pico de accin a la hora de la administracin junto a la analgesia
sostenida por 12 horas. La biodisponibilidad es ms predecible que
la de la morfina. Sin metabolitos activos clnicamente significativos.
Se asocia con un menor prurito y posiblemente con menos alucina-
ciones que la morfina.
Es una interesante alternativa para realizar rotacin de opioi-

des, ya que acta sobre receptores NMDA de la mdula espinal al
igual que la metadona con excelente alivio de la hiperalgesia y de la
alodinea. Es eficaz en el control del dolor neuroptico.
Inicio de Tratamiento: En pacientes no tratados previamente

con opioides 5 mg. cada 4 horas. En pacientes debilitados o ancia-
nos 2,5 mg. cada 4 horas. Para pacientes previamente tratados con
opioides se debe calcular la dosis diaria total equianalgsica (ver
tabla No. 6) y repartirla cada 4 horas. En aquellos pacientes que no
han respondido a opioides dbiles puede iniciarse dosis de oxico-
dona de liberacin prolongada de 10 mg. cada 12 horas.
41
Agudizaciones del dolor.- El tratamiento consiste en admi-

nistrar dosis suplementarias de oxicodona rpida (dosis de resca-
te), que ser el 10 - 15% de la dosis total diaria utilizada, que podr
repetir cada 1 - 2 horas hasta lograr control adecuado de la agudi-
zacin del dolor.
Incremento de la dosis.- Si el paciente necesita ms de 3 - 4

dosis suplementarias o rescates al da hay que aumentar la dosis
diaria total de oxicodona. Esto se har aumentando un 25 - 50% la
dosis total diaria que se repartir cada 12 horas.
BUPRENORFINA.- De moderada a alta potencia es un opioi-

de derivado de la tebana. Aunque se clasifica como agonista par-
cial de los receptores mu y antagonista de los receptores K y D. Se
considera que clnicamente se comporta como agonista mu, por lo
que tiene con ellos un efecto aditivo.
A altas dosis de buprenorfina (mayor de 10 mg./da equiva-

lente a 480 - 680 mg. /24 horas VO de morfina) puede aparecer
antagonismo con morfina o con los otros mu agonistas. A las dosis
habituales se puede intercambiar morfina y buprenorfina sin prdi-
da de analgesia.
La buprenorfina no precisa ajustes de dosis en la insuficien-

cia renal ni heptica. Su intoxicacin es revertida por naloxona con
dificultad por lo que se precisan altas dosis y medidas de apoyo
complementario.
Se encuentra disponible en ampollas de 0,3 mg. y tabletas

sublinguales de 0,2 mg.
La dosis de inicio en pacientes que vienen del segundo esca-

ln es 0,2 mg Sublingual (SL) cada 8 horas.
Para pasar de buprenorfina a morfina oral se debe multiplicar

la dosis de buprenorfina SL diaria por 50 que ser equivalente a la
dosis de morfina oral diaria.
Buprenorfina Transdrmica: Est disponible en parches de

35, 52,5 y 70 mcg./hora. Una de las ventajas prcticas es que el
parche se lo puede cortar permitiendo una dosificacin personaliza-
da. Su accin comienza 8 - 12 horas despus de habrselo aplica-
42
do e igualmente sigue habiendo buprenorfina circulando despus

de quitarlo.
La dosis inicial en pacientes que vienen del segundo escaln

es de a 1 parche de 35 mcg./hora cada 72 horas.
Un parche de 35mcg./ hora, equivale a una dosis de morfina

oral entre 30 y 60 mg.
Las dosis de rescate se pueden hacer con buprenorfina SL

0,2mg. Algunos autores prefieren administrar como dosis de resca-
te tramadol o morfina.
En pacientes previamente tratados con opioides mayores se

debe calcular la dosis equianalgsica de morfina oral (ver tabla No.
6) y multiplicarla por 0,7 - 0,9 para obtener el parche de buprenorfi-
na que hay que utilizar.
FENTANILO.- Viene en ampollas 500 mcg. Es una prepara-

cin galnica destinada a la administracin por va parenteral. Est
indicado cuando se pretende un rpido alivio del dolor. Es el opioi-
de recomendado en pacientes con alteraciones importantes del
trnsito gastrointestinal o en oclusin intestinal, ya que el fentanilo
produce menos estreimiento. Se recomienda en infusin continua
SC o EV.
Fentanilo100 mcg equivale a Morfina 10 mg.
La dosis inicial en pacientes que vienen del segundo

escaln es de 300 mcg./ 24 horas SC/EV. La dosis de
rescate de fentanilo 25 mcg. se puede repetirla cada 20
minutos.
Para ajustar la dosis se debe sumar a la dosis basal del
da anterior la totalidad de las dosis de rescate adminis-
tradas en las ltimas 24 horas y se recalcula dosis de res-
cate con un 50 - 100% de dosis horaria.
La dosis inicial para pacientes que estn ya en tercer es-
caln se obtiene convirtiendo la dosis de morfina oral a
SC o EV. Para ello se debe calcular la dosis de fentanilo
segn el ratio de conversin 10 a 100 mcg.
El Fentanilo Transdrmico no se comercializa en el pas. Tras
43
ser aplicado un parche, el efecto analgsico comienza a las 12 - 24

horas. Al retirar el parche e interrumpir su uso la analgesia contina
durante 16 a 24 horas.
Uso clnico: Es especialmente til en:

Pacientes con dificultad o imposibilidad para utilizar la va
oral.
Intolerancia a los efectos secundarios de otros opioides
potentes.
Pacientes con cuadro clnico compatible con obstruccin
intestinal parcial.
Pacientes con obstruccin del conducto biliar.
Pacientes con insuficiencia renal porque se metaboliza a
nivel heptico en compuestos no activos y no txicos.
Se debe tener especial precaucin en pacientes ancia-
nos, caqucticos o febriles. No se recomienda utilizarlo en
pacientes con dolor agudo postoperatorio porque en esta
situacin puede causar depresin respiratoria.
HIDROMORFONA.- Es un opioide con una potencia cinco ve-

ces mayor que la morfina. Se puede administrar por va oral, rectal,
parenteral e intraespinal. Presenta biodisponibilidad variable (30 -
40%), un radio oral parenteral de 1:5, una vida media de una hora y
media a tres horas y una corta duracin de accin.
Su alta solubilidad, la posibilidad de preparados con altas con-

centraciones y alta biodisponibilidad en la infusin continua subcu-
tnea la hace particularmente adecuada para este tipo de infusin.
Existen preparados de liberacin retardada. No se comercializa en
el pas
METADONA.- Es un opioide sinttico, agonista mixto mu y

delta, tiene actividad antagonista sobre los receptores NMDA. Ha
demostrado ser til en mejorar la respuesta opioide en pacientes
cuyo dolor ha dejado de responder a dosis altas de morfina. En la
mayora de estudios sobre rotacin a metadona hubo una mejora
de las mioclonias, somnolencia, nuseas, vmitos y alucinaciones.
Por su actividad antagonista en los receptores NMDA tiene venta-
jas en el dolor neuroptico. Pero tiene importantes desventajas por
la acumulacin que puede producir su vida media larga y que hace
la rotacin compleja. No se comercializa en el pas.
44
Tabla No. 4: EFECTOS SECUNDARIOS DE ALARMA DE

TOXICIDAD OPIOIDEA.
M6g ( 6 glucornido de morfina) M3g( 3 glucornido de morfina)
Somnolencias. Agitacin, alucinaciones.
Nuseas, vmitos. Mioclonas, convulsiones.
Coma. Hiperalgesia.
Depresin respiratoria. Delirium.
Diaforesis.
FACTORES DE RIESGO DE NEUROTOXICIDAD INDUCIDA

POR OPIOIDES.
Dosis altas de opioides.

Tratamiento prolongado con opioides.
Deterioro cognitivo previo.
Deshidratacin.
Insuficiencia renal.
Tratamiento con psicofrmacos (benzodiacepinas, anti-
depresivos, anticolinrgicos).
Edad avanzada.
Efectos secundarios de los opioides.- Todos los analgsicos tie-

nen efectos secundarios que limitan su utilizacin. En el caso de los
opioides, stos constituyen la limitacin ms importante. En la tabla
No. 5 se recogen los efectos secundarios ms frecuentes
Tabla No. 5: EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANALGSICOS OPIOIDES

EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE DOLOR ONCOLGICO.
DIGESTIVOS NEUROLGICOS OTROS
1. Xerostoma. 1. Enlentecimiento. 1. Depresin respiratoria.
2. Nuseas y vmitos. 2. Psicomotrz. 2. Edema pulmonar.
3. Estreimiento. 3. Fallo cognitivo. 3. Retencin urinaria.
4. Mioclonas. 4. Prurito.
5. Hiperalgesia. 5. Diaforesis.
6. Alodinea.
7. Delirium
Xerostoma: Para controlarla se debe mantener mucosas hme-
das con saliva artificial, mantener hielo picado, pia picada, cara-
melos ctricos para incentivar salivacin.
45
Estreimiento: Es necesario hacer profilaxis con laxantes de

accin osmtica (polienglicol, lactulosa). Si persiste este sntoma
son tiles los laxantes estimulantes (bisacodilo). Los pacientes con
enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que no responden
a los laxantes habituales pueden ser tratados con metilnaltrexona
subcutnea. En la impactacin fecal se administra enema rectal o
desimpactacin manual.
Nuseas y vmitos: Hay que descartar la presencia de im-

pactacin fecal. Si son postprandiales estn indicados los antie-
mticos procinticos (domperidona, metoclopramida). Si ocurren
con el movimiento (cinarizina), en ausencia de estas asociaciones
pueden ser tiles el haloperidol, los corticoides o los antagonistas
de la serotonina (ondasetrn).
Sedacin y alteraciones de las funciones congnitivas: Es

obligatorio evaluar y descartar posibles causas como la deshidrata-
cin, alteraciones metablicas, insuficiencia heptica o renal, infec-
ciones y dems patologas del sistema nervioso central o efectos
secundarios de otros medicamentos.
La sedacin puede ser tratada con psicoestimulantes (modafi-

nilo 100 - 200 mg./da), las alteraciones cognitivas son tratadas con
neurolpticos (risperidona), cambio de la va oral a la subcutnea
en el caso de la morfina, o la rotacin de un opioide a otro; todo ello
puede disminuir estos efectos secundarios.
Depresin respiratoria: El riesgo en pacientes con dolor onco-

lgico es mnimo. La depresin respiratoria es tratada con Naloxona.
Se disuelve una ampolla de 0,4mg. ms 9 ml. de suero fisiolgico,
y se administran 0,5 ml. por va intravenosa o subcutnea cada 2
minutos hasta el restablecimiento de una respiracin satisfactoria.
Prurito: Se trata con antihistamnicos.
Mioclonas: Pueden revertir con clonazepan (0,5 2mg.

c/8horas) e hidratacin adecuada.
Sudoracin: Pueden responder a corticoides o anticolinrgicos.
Retencin urinaria: Algunas ocasiones precisa de sondaje y

rotacin del opioide4.
46
A continuacin se resume en la Tabla No. 6 la informacin ne-

cesaria para la conversin de los opioides. Los datos de la tabla
son orientativos y la dosis equianalgsicas es individualizada.
Tabla No. 6: CONVERSIN DE OPIOIDES.

OPIOIDE ACTUAL OPIOIDE NUEVO FACTOR
CONVERSIN
Codena oral. Morfina oral. Dividir x10
Tramadol oral. Morfina oral. Dividir x 10
Morfina oral. Hidromorfona oral. Dividir x 5
Morfina oral. Oxicodona oral. Dividir x 2
Morfina oral. Buprenorfina SL- IV Dividir 30-50
Morfina oral. Fentanilo Transdrmico. Dividir x 2
Morfina oral. Morfina subcutnea. Dividir x 2
Oxicodona oral. Fentanilo transdrmico. Sin cambios
Oxicodona oral. Morfina subcutnea. Sin cambios
ROTACIN DE OPIOIDES (ROP).
El objetivo ms importante para conseguir un adecuado con-

trol del dolor no es solo quitarlo, sino conseguir un balance adecua-
do entre analgesia y toxicidad.
Las indicaciones principales de ROP son:
Toxicidad secundaria a opioides.

Rpido desarrollo de la tolerancia.
Efectos secundarios intolerables.
Presencia de dolor intratable.
Antes de realizarse la rotacin con otro opioide debe revisarse

el tipo de dolor del paciente, valorar el uso de frmacos coadyu-
vantes, corregir alteraciones bioqumicas y el estado de hidratacin
del paciente. Adems no debe existir globo vesical ni impactacin
fecal.
47
PASOS PARA REALIZAR ROP.
Calcular dosis total diaria del opioide que se est adminis-

trando ms las dosis de rescate.
Calcular la dosis del nuevo opioide basndose en tablas
de equianalgesia.
Realizar reduccin de la dosis del nuevo opioide en un 25
- 30% por tolerancia cruzada incompleta entre los distin-
tos opioides, variabilidad individual en la potencia relativa.
Considerar la situacin clnica del paciente por la que se
deba bajar ms la dosis, edad avanzada, patologas car-
diopulmonar, heptica, renal.
Calcular dosis de rescate.
Revisar con frecuencia efectos secundarios y el control
del dolor.
Escalar el nuevo opioide si es necesario para controlar
el dolor.
BIBLIOGRAFA:
1. Grupo de trabajo sobre Manejo de Dolor Crnico de la

Sociedad Americana de Anestesiologa. Directrices Prc-
ticas para el manejo del dolor crnico: Un informe actuali-
zado por la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA)
y la Sociedad Americana de Anestesia regional y Medici-
na del Dolor (ASRA). Rev Anest. 2010 Abril;112(4):810-8.
2. Hernndez J, Moreno C. Opioides en la prctica mdica.
Bogot: Editorial Guadalupe SA; 2009; p. 99-101.
3. Porta J, Gmez - Batiste X, Tuca A. Manual I control de
sintomas em pacientes com cncer avanzado y terminal.
Madrid: Editorial ARAN; 2004; p. 37- 48.
4. Galvez R. Principios bsicos en el tratamiento del dolor
neuroptico, En: Serra Catafu J, editor. Tratado de Dolor
Neuroptico. Barcelona: Editorial Mdica Panamericana:
2007; p. 284- 285
48
La mejor salud tiene un
lmite; la enfermedad lo
anda rondando siempre
Esquilo
FRMACOS
COADYUVANTES EN
DOLOR.
Captulo 5
Mariana Vallejo M
Mayra Cadena
Existe un amplio nmero de frmacos considerados como

coadyuvantes. Los cuales adems de modificar los procesos emo-
cionales que normalmente acompaan a los pacientes con dolor
crnico, en algunos casos producen efectos analgsicos, como se
ha demostrado con:
Antidepresivos. Neurolpticos.
Anticonvulsivantes. Lidocana, mexiletina.
Tranquilizantes y Bifosfonatos.
ansiolticos. Otros.
La medicacin coadyuvante en dolor oncolgico es muy til
para disminuir la dosis total del opioide requerido y, a su vez, con-
trolar algunos de sus frecuentes efectos secundarios. Adems pro-
veen caractersticas al esquema analgsico que otros grupos no
poseen y son tiles en los diferentes sntomas que presenta el dolor
neuroptico: Crisis lancinantes, dolor urente continuo, parestesias
y disestesias, alodinea, hiperalgesia. Actan en los diferentes me-
canismos de produccin: En las terminaciones sensoriales prima-
rias a nivel espinal, potenciando las vas descendentes inhibitorias
y bloqueando los sistemas excitatorios1.
Los coadyuvantes usados en el dolor neuroptico se muestran

en la tabla 1.
CRISIS LANCINANTE O PAROXSTICA.

Bloqueadores de los canales de Na: Carbamazepina, Oxcar-
bamazepina.
Bloqueadores de los canales de Ca: Gabapentina, Pregabalina.
Potenciadores del sistema GABA: Clonazepan, Baclofeno, To-
piramato.
Agonistas serotoninrgicos y noradrenrgicos: Amitriptilina, Ven-
lafaxina, Duoloxetina.
Estabilizadores de membrana: Lidocana, Mexiletina.
DOLOR URENTE CONTNUO.

Agentes tpicos estabilizadores de membrana: Lidoca-
na, Prilocana/Lidocana.
Bloqueadores de canales Na.
Bloqueadores de canales Ca.
Potenciadores del sistema GABA.
Agentes potenciadores del sistema descendente: Amitrip-
tilina, Tramadol, Oxicodona, Fentanilo, y Clonidina.
51
Si existe componente simptico: Fentolamina y Guanetidina.
PARESTESIAS Y DISESTESIAS.
Estabilizadores de membrana.
Bloqueadores de los canales de Na.
ALODINEA.
Estabilizadores de membrana.
Bloqueadores de los canales de Na.
Agentes potenciadores del sistema descendente.
Potenciadores del sistema GABA.
HIPERALGESIA.
Agentes tpicos estabilizadores de membrana.
Bloqueadores de canales de Ca.
Antagonistas de los receptores NMDA Ketamina.
Estrategia teraputica en el dolor neuroptico oncolgico.
La eleccin del opioide depende de la intensidad del dolor:
Dolor leve a moderado: Tramadol.

Dolor intenso: Buprenorfina, Oxicodona, Morfina, Metadona.
Se debe asociar al opioide uno de los siguiente coadyuvantes

segn las caractersticas del dolor:
Un antidepresivo tricclico o un inhibidor selectivo de la

serotonina y norepinefrina. (ISRN)
Bloqueante de los canales de Ca.
Agentes tpicos estabilizadores de membrana.
Si no hay adecuado control del dolor se pueden combinar es-

tos coadyuvantes. Los pacientes no controlados con la medicacin
farmacolgica deben ser evaluados para recibir:
Terapias no invasivas como estimulacin elctrica transcut-

nea.
Terapias invasivas como tcnicas de neuromodulacin: Ca-
tteres de infusin espinal de medicamentos, bloqueos peri-
durales subsecuentes con corticoides, ganglio estrellado, etc.
Tcnicas de ablacin nerviosa con radio frecuencia2.
52
Tabla No. 1: FRMACOS ANALGSICOS ADYUVANTES
GRUPO FRMACO DOSIS DOSIS DIARIA EFECTOS
FARMACOLGICO INICIAL DE MANTENIMIENTO SECUNDARIOS
ADT (ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina. 10 - 25 mg. 75 150 mg. Hipotensin, somnolencia,
TRICCLICOS). Nortriptilina. 20 - 40 mg. 30 150 mg. xerostoma son ms
intensos que con amitriptilina.
IRSN (inhibidores de la Venlafaxina. 37.5 mg. 75 375 mg. HTA, cefalea, palpitaciones.
recaptacin de serotonina Duloxetina. 30 mg. 60 mg.
y noradrenalina).
CORTICOIDES. Dexametazona. 4 32 mg. 4 8 mg. Agudos: HTA, hiperglicemia,
alt. neuropsiquitricas.
Tardos: Osteoporosis,
53
Cushing iatrognico, inmuno
supresin, miopatas.
BENZODIACEPINAS. Clonacepam. 0.5 mg. 2 4 mg. Somnolencia, ataxia.
LIGANDO CANALES Gabapentina. 300 mg. 1800 - 2400 mg. Somnolencia - astenia,
DE CALCIO. Pregabalina. 75 mg. 150 600 mg. inestabilidad
ANTICONVULSIVANTES. CBZ(carbamazepina). 100 200 mg. 600 1600 mg. Toxicidad: Hematolgica y
Oxcarbamazepina. 600 mg. 900 2400 mg. heptica. Sedacin, diplopa,
Valproato. 600 mg. 1200 2500 mg. vrtigo, hiponatremia,
somnolencia, mareo.
ANESTSICOS Lidocaina IV. 2 mg/kg en 2 5 mg/kg. Arritmias, convulsiones,
LOCALES. infusin 30 parestesias.
minutos.
GRUPO FRMACO DOSIS DOSIS DIARIA EFECTOS
FARMACOLGICO INICIAL DE MANTENIMIENTO SECUNDARIOS
BIFOSFONATOS. cido zolendrnico. 4 mg en Cuadro pseudo gripal, fiebre.
infusin 15
minutos.
BACLOFENO Baclofeno. 15 mg 30 60 mg. Hipotensin, vrtigo,
GI, somnolencia.
Antg.NMDA.(antagonista Dextrometorfn. 45 60 mg. Variable. Hipertensin, disforia,
di-metiaspartato) midriasis.
Ketamina. 0.5 mg/kg. 2-5 mg/kg. Taquicardia, HTA, HT
craneal, psicomimticos.
54
BIBLIOGRAFA
1. Galvez R. Principios bsicos en el tratamiento del dolor

neuriptico. En: Serra Catalu J, editor. Tratado de Dolor Neuropti-
co. Barcelona: Editorial Mdica Panamericana; 2007; p 284 - 285.
2. A Pernia , L M Torres. Tratamiento del dolor oncolgico

terminal intenso. Rev Soc Esp Dolor. 2008; 15(5): [12 pginas].
Disponible en lnea: http://revista.cdolor.es/artculo.php?ID=
565, consultado Noviembre 2, 2010
55
INTERVENCIONISMO
EN DOLOR.
Captulo 6
Mariana Vallejo M
Nancy Lino G.
Mayra Cadena
El intervencionismo es la ejecucin de procedimientos invasi-

vos cuyo objetivo es controlar, reducir o anular el dolor en pacientes
con cncer y enfermedades crnicas degenerativas en los cuales
la ingesta de medicamentos es excesiva. El intervencionismo es
considerado como el cuarto escaln en la escalera analgsica de la
OMS (Fig. 1) y se recomienda cuando las opciones farmacolgicas
habituales son ineficaces o cuando las reacciones adversas son
intolerables e inmanejables.
OBJETIVOS TERAPUTICOS
Se debe partir de la premisa que la mejor terapia es la ms

sencilla y la de menor riesgo, y que se debe tener una probabilidad
aceptable de lograr los resultados deseados. No hay que olvidar
que, cuando sea posible, es mejor prevenir el dolor que tratarlo.
Igual argumento aplica para la los efectos secundarios. El objetivo
principal del tratamiento es preservar o mejorar las funciones org-
nicas y contribuir a mejorar la calidad de vida, la cual no depende
solo del control del dolor, si no tambin de los sntomas.
Fig. 1: Escalera intervencionista del Dolor segn la OMS
El xito del tratamiento del dolor se basa en la evaluacin co-

rrecta del origen, caractersticas, ubicacin, intensidad, factores
que lo acompaan, que lo aumentan o lo disminuyen y tratamientos
previos. La evaluacin psicosocial proporciona informacin acer-
ca del impacto del dolor en el paciente y su familia. En resumen
el xito del tratamiento se fundamenta en el conocimiento de los
sndromes dolorosos, su origen multifactorial y la comprensin del
dolor total.
57
Todas las modalidades teraputicas, en particular las invasi-

vas, se deben analizar con un balance de riesgo/beneficio, que
debe considerarse en cada paciente. Los factores a evaluar son
los siguientes:
Naturaleza y severidad de los sntomas.

Respuesta al tratamiento previo.
Estado de la enfermedad.
Estado fsico y psicolgico del paciente.
Preferencia del plan teraputico por parte del enfermo.
Condiciones generales del entorno del paciente.
1. BLOQUEOS NERVIOSOS NEUROLTICOS
Se realizan bloqueos diagnsticos1 previos para predecir el

xito de un bloqueo neuroltico permanente. Si el dolor disminuye
en al menos 75% y el paciente acepta las parestesias y la posible
prdida motora, se podr llevar a cabo. Su principal indicacin2 es:
Pacientes con dolor crnico intratable.
Esperanza de vida inferior a 1 ao.
Dolor de predominio somtico.
Dolor localizado en 2 3 metmeras y que ha tenido una
buena respuesta al bloqueo diagnostico previo.
Los sitios de mayor indicacin intervencionista en el territorio

somtico son:
1. Cabeza y cuello (V, VII, IX, X nervios craneales).

2. Extremidad superior (plexo braquial o sus ramas paravertebrales).
3. Pared toracoabdominal (intercostal paravertebral e intratecal).
4. Perineo y extremidades inferiores son los sitios menos frecuentes por la mayor
afectacin de diversas estructuras nerviosas.
2. INFUSIN ESPINAL
Condiciones.
Persistencia de dolor crnico tras agotar el tercer escaln teraputico de la OMS.
Esperanza de vida > 2 meses.
Efectos secundarios intolerables de los opiceos usando las vas habituales.
Rpido desarrollo de tolerancia.
58
Indicaciones.
Dolor oncolgico.
Dolor secundario a tratamiento oncolgico (dolor postradioterapia, postquimio-
terapia o postciruga)
Dolor crnico no oncolgico.
Intercambio: Morfina VO= Intratecal (IT) X 300
Precaucin
Mejor intratecal que epidural.
Si la concentracin de morfina >12mg/da (riesgo: granulomas), asociar
coadyuvantes.
Post-operatorio ingreso durante mnimo 24h
Efectos secundarios:
Prurito, nusea, vmito.
Depresin respiratoria que se puede iniciar a las 6-12 horas y durar de
24-36 horas.
Manejo de efectos secundarios:

Naloxona: Diluir la ampolla de 0.4 mg en 10 ml solucin salina (SS) y
administrar 1 ml (0,04 mg) hasta conseguir el efecto deseado.
Estar atentos, pautar otro bolo o perfundir (6 amp/250 ml SS, ritmo 14-
28 ml/h 5-10ug/kg/min).
Una antagonizacin muy rpida puede ocasionar dolor, vmito,
taquicardia, HTA y edema agudo de pulmn.
3. ESTIMULACIN ELCTRICA MEDULAR

Condiciones:
Dolor crnico no oncolgico (isqumico o neuroptico).
Paciente:18-75aos, sin obesidad, ni psicopata mayor, que
no se encuentre en litigios y entienda el proceso.
Indicaciones:
Dolor vascular isqumico.
Neuropata.
Angina de pecho intratable.
59
4. BLOQUEOS NERVIOSOS SIMPTICOS

Clasificacin Temporales o diagnsticos Neurolticos
Tipos Dolor Contraindicacin

Ganglio Neuroptico Neumotrax,
estrellado. Isquemia arterial Insuficiencia renal,
Infarto del miocardio,
Neumonectoma,
Glaucoma
Simptico Neuroptico, vascular (lcera-
torcico T2-T3. vasculitis), visceral (territorio T2-T3)
Plexo Celiaco. Oncolgico abdominal Invasin tumoral
(estomago-hgado, pncreas) retroperitoneal.
Nervios Oncolgico abdominal (esfago
Esplcnico. distal, estmago, hgado, vescula
biliar, pncreas, intestino
delgado, colon ascendente), mal
resultado o imposibilidad del
bloqueo del plexo celiaco
Plexo Plvico oncolgico (colon ascendente,
hipogstrico. recto, vagina, tero, prstata, testculo)
Plvico ginecolgico (endometriosis,
adherencial, dispareunia)
Plvico no ginecolgico (cistitis crnica,
tenesmo vesical), dolor prostatectoma,
enteritis postradioterapia3
Simptico lumbar. Neuroptico vascular (isquemia, Dilatacin visceral en
arteriopata diabtica) el lugar de puncin,
lumbalgia irradiada, dolor visceral hipotensin
Ganglio impar Oncolgico visceral (recto-uretra Invasin tumoral del
y vagina dstales) neuroptico sacro. Anormalidades en
(perin, coccigodinia) columna sacrococcgea
60
CONCLUSIONES:
El intervencionismo forma parte del tratamiento del do-

lor crnico, oncolgico o no oncolgico, cuyo control es
difcil.
Se recomienda en los pacientes insensibles a terapias
corrientes o cuyos efectos secundarios son muy graves
o para los que simplemente no aceptan tomar medica-
mentos (opioides en especial, por el temor a la adiccin).
Tambin es til con fines diagnsticos, pronsticos y te-
raputicos.
Antes de efectuar cualquier procedimiento debe realizar-
se una cuidadosa valoracin de cada paciente, ya que
un error de semiologa, diagnstico, o de ambos, puede
ocasionar daos irreversibles y fracaso teraputico.
Solo personal altamente calificado debe ejecutar estas
tcnicas, en lugares muy bien equipados a fin de obtener
el mximo beneficio, con la mayor seguridad.
No hay que olvidar que todos los procedimientos tienen
un riesgo/ beneficio; por lo tanto es necesario seleccionar
a los pacientes con mucho cuidado.
BIBLIOGRAFA
1. Plancarte R, Velazquez SR. Palliative regional anesthesia

for hospitalizad patients. Cur Op Anesthesiol. 1994,7:444-
447
2. Plancarte R, Velasquez R. Patt RB. Cancer pain. Europ J
Palliative Care, 1993;12: 377-425.
3. Haezem AZ, Bruera E. Regional pain syndromes in can-
cer patiens. Curr Ver, Pain. 2000: 179-186.
61
PRINCIPIOS BSICOS
EN MEDICINA
PALIATIVA.
Captulo 7
Mariana Vallejo M
Nancy Lino G.
Importas porque t eres t. Importas hasta el ltimo momento de tu

vida y haremos todo cuanto podamos no solo para ayudarte a morir en
paz sino tambin para vivir hasta que mueras.
(Dama Cicely Saunders)
Los cuidados paliativos son los cuidados activos y holsticos

de pacientes con enfermedad progresiva y avanzada. El tratamien-
to del dolor, otros sntomas y la provisin de apoyo psicolgico, so-
cial y espiritual es de mayor importancia. El objetivo de los cuidados
paliativos es conseguir la mejor calidad de vida para los pacientes
y su familia. Muchos aspectos de los cuidados paliativos tambin
son aplicables en un curso ms temprano de la enfermedad en
conjuncin con otros tratamientos.
Los orgenes de la investigacin en cuidados paliativos en el

movimiento moderno de hospicios del reino Unido datan de la fun-
dacin del Hospicio de St. Christopher en 1967.La excelentsima
Cicely Saunders apoy la observacin cientfica y la investigacin
sistemtica como un componente esencial de la especialidad1,2.
A grandes rasgos, la investigacin en cuidados paliativos com-

prende el control de sntomas, los aspectos ticos, la toma de de-
cisiones clnicas, la comunicacin, los aspectos relacionados con
la familia y el cuidador, los aspectos relacionados con el equipo
interdisciplinario, sistemas y servicios sanitarios y las preocupacio-
nes existenciales y espirituales tanto antes como despus de la
muerte .
LOS CUIDADOS PALIATIVOS:

Reafirman la vida y consideran la muerte como un proce-
so normal.
Proporcionan alivio del dolor y otros sntomas.
Integran los aspectos psicolgicos y espirituales del cui-
dado del paciente. (Fig. 1)
Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar en la vida
del paciente tan activamente como sea posible hasta la
muerte.
Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a la familia y
manejarse durante la enfermedad del paciente y en su
propio ambiente.
63
Control de sntomas
Tr
la atam
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ico ad
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fer nto
Ps uid
me d
C
da e
d
Fig. 1. Principios de los cuidados paliativos
No hay ninguna esfera de preocupacin que no sea adecuada

sin considerar la relacin con las otras dos. Por lo general, esto
requiere una colaboracin interdisciplinaria genuina.
DEFINICION DE ENFERMEDAD TERMINAL

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e
incurable.
Falta de posibilidades razonables de respuesta al trata-
miento especifico.
Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos,
mltiples, multifactoriales y cambiantes.
Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el
equipo teraputico muy relacionado con la presencia, ex-
plcita o no, de la muerte.
Pronstico de vida, inferior a seis meses.
BASES DE LA TERAPEUTICA
Atencin integral (Fsicos, emocionales, sociales y espi-

rituales).
Enfermo y familia (Son la enfermedad a tratar).
Promocin de la autonoma y dignidad (Solo ser posible
si se elaboran con el enfermo los objetivos teraputicos).
Concepcin Teraputica Activa (Superar el no hay nada
que hacer).
64
Importancia del ambiente (Atmsfera de respeto, confort,

soporte y comunicacin).
Influyen positivamente en el control de sntomas.
tica en el marco paliativo.

Desde el punto de vista tico, los profesionales que realizan
cuidados paliativos se enfrentan a dilemas muy importantes, que
salen del terreno exclusivamente tcnico. Entre los que destacan
los denominados momentos de interfase (entre curativa y terminal
o terminal y agnica) o el objetivo de defender la calidad de vida
frente a la aplicacin de medidas de tratamiento agresivas. En es-
tos y otros conflictos, la biotica y los principios de justicia, bene-
ficencia, no maleficencian y, de forma especial, el de autonoma,
deben ayudar a la toma correcta de decisiones.
Los Cuidados Paliativos admiten la validez del principio ti-

co del doble efecto, segn el cual la instauracin o retirada de un
tratamiento con el objeto de mejorar la calidad de vida est com-
pletamente justificado; aunque ello d lugar a un acortamiento de
las expectativas vitales. La aceptacin de este principio permiti,
en un inicio, la profusin de los tratamientos con opioides a pesar
de los miedos al respecto. Posteriormente se ha observado que
no existe evidencia cientfica que avale la creencia de que el trata-
miento opioide prolongado provoque una aceleracin del proceso
de morir. El principio del doble efecto sigue siendo el fundamento
bsico que conduce las actuaciones durante la fase agnica, en la
que se retiran aquellos tratamientos que no tienen un beneficio en
la situacin de bienestar o se realiza la sedacin del paciente para
el control de los sntomas
Los Cuidados Paliativos no pueden ser identificados con la

Eutanasia. Por el contrario, deben considerarse como una actua-
cin que favorece la muerte digna, la Ortotanasia. Los tratamientos
instaurados por la medicina paliativa no estn dirigidos a acortar la
vida, ni siquiera como actos vlidos para aliviar la situacin de su-
frimiento. El objetivo de los mismos es conseguir una situacin de
bienestar que permita vivir a la persona enferma los ltimos tiem-
pos de su vida en las mejores condiciones de calidad posibles 2,3.
Calidad de vida en los pacientes terminales

Se la define como: toda situacin de bienestar alejada de la
vivencia de sufrimiento. La calidad de vida por lo tanto incluye
65
a. Un componente fsico caracterizado por la ausencia de

dolor, dificultad respiratoria, sntomas digestivos y otros
sntomas causantes de molestia.
b. Un componente psicolgico, determinado por la ausencia
de emociones negativas, ansiedad y depresin, y por la
presencia de un proceso de adaptacin adecuado a las
limitaciones que impone la enfermedad.
c. Un componente social dado por la posibilidad de interactuar
con los dems, sin alteraciones de la comunicacin
d. Un componente espiritual en el que se perciba una autoesti-
ma vlida en relacin al conocimiento y percepcin de con-
trol de la propia vida, acompaado del respeto mostrado por
los dems.
La opinin del paciente y familia con el conocimiento adecuado

de causa son los determinantes ltimos de la eleccin teraputica.
El profesional adapta continuamente los conocimientos cien-

tficos al beneficio particular del paciente concreto y su familia. Pri-
mando la obtencin de resultados en trminos de calidad de vida,
y no de mejorar un pronstico difcilmente modificable de forma
sustancial.
El ejercicio de la Medicina Paliativa requiere el conocimiento

actualizado de todas las tcnicas y procedimientos oportunos para
conseguir el mximo alivio posible.
BIBLIOGRAFA:
1. Saunders C.1993 Introduction-history and Challenger. En:

C. Saunders, N Sykes (editores) The Management of Ter-
minal Malignant Disease 3 ed. Londres: Edward Arnold;
1993; p. 1 - 14.
2. Watson M,Lucas C,Hoy A,Back I.Manual de Oxford de
Cuidados Paliativos. Definiciones en Cuidados Paliativos.
Madrid Espaa: Editorial Aula Mdica 2008 .p.27-33.
3. Benites del Rosario M.A. Conceptos y fundamentos de
los cuidados paliativos. En: Benites del Rosario M.A., Sa-
linas Martn A. Cuidados Paliativos y Atencin primaria.
Aspectos de Organizacin. Barcelona: Editorial Springer;
2000; p. 50.
66
Hay libros cortos que,
para entenderlos como
se merecen se necesita
una vida larga
Francisco de Quevedo
CONTROL
DE SNTOMAS.
Captulo 8
Mariana Vallejo M
Nancy Lino G.
Los sntomas son para el paciente una llamada de atencin

de su propio organismo manifestando que no se encuentra bien.
Cuanto ms intensos y persistentes sean, mayor sensacin de
amenaza representan.
Pueden deberse directamente a la misma enfermedad, indi-

rectamente o por un trastorno coexistente no relacionado con la
enfermedad principal.
Estos sntomas aumentan a medida que la enfermedad avan-

za. En los ltimos das, los cambios pueden producirse en cuestin
de minutos. Ello provoca una revisin constante de la situacin y a
proporcionar un servicio de atencin continuada las 24 horas del
da para su correcto control.
No es posible tratar la enfermedad como algo que le sucede

slo al organismo, sino a toda la persona, porque todo sntoma tie-
ne una vivencia de amenaza que le ocasionan desamparo, soledad
y dolor. 1-3
Aumentan la intensidad de los sntomas:

Desconocer el origen.
Pensar que no existe alivio.
Percibir su presencia como una amenaza.
Disminuyen la intensidad de los sntomas:

Atencin a los pequeos detalles.
Deteccin y tratamiento precoz de otros sntomas.
Compaa y apoyo.
Planteamiento de objetivos del control de sntomas:

Los objetivos tienen que ser PROGRESIVOS y REALISTAS.
Principios generales del control de sntomas:

Evaluar antes de tratar.
Explicar las causas.
La estrategia teraputica siempre ser mixta: General de
la situacin y especfica para cada sntoma.
El tratamiento siempre ser individualizado.
Monitorizar los sntomas, mediante instrumentos de medida es-
tandarizados (escalas de valoracin) y esquemas de registros.
Atencin a los detalles.
69
Proporcionar instrucciones correctas y completas sobre

el tratamiento.
Sntomas constantes, tratamiento preventivo.
Revisar, revisar y revisar.
No limitar los tratamientos al uso de frmacos.
ANOREXIA: Prdida de apetito. Incapacidad del paciente

para comer normalmente.
CAQUEXIA: Marcada prdida de peso con compromiso de

masas musculares. Caracterizada por un dficit de tejido adiposo
intenso, piel seca, rugosa y de color amarillento, edemas maleola-
res y faciales, astenia y anemia.
ASTENIA: Se caracteriza por la falta de energa, tanto fsi-

ca como mental. Cansancio, agotamiento, fatiga, debilidad. Es un
sntoma que reduce el funcionamiento fsico, psicolgico y social
y produce un distrs significativo para los pacientes y cuidadores.
El sndrome anorexia-caquexia-astenia contribuye de manera

significativa a una peor calidad de vida, mayor morbilidad, y morta-
lidad. Se caracteriza por prdida de peso, liplisis, atrofia muscular,
anorexia, nusea y astenia; con consiguientes importantes cam-
bios en la imagen corporal, y generalmente va acompaado de an-
gustia y depresin variable, tanto en el paciente como en su familia.
Est causado por alteraciones metablicas secundarias a me-

diadores liberados por la enfermedad de base, como: la caquecti-
na, factor de necrosis tumoral, interleucina I y VI, hormonas lipo-
lticas, factor inductor de la protelisis. Adems de empeorar la
calidad de vida, ensombrecen el pronstico por las dificultades en
la implementacin de otras medidas paliativas.
Prevalencia: El sndrome anorexia-caquexia-astenia, es muy

frecuente en los pacientes con enfermedad avanzada incurable
(50-90%).
Uno de los factores que contribuye al importante sufrimien-

to que ocasiona este Sndrome es la profunda Alteracin de la
Imagen Corporal. El paciente no se reconoce al mirarse al espejo
por el intenso deterioro sufrido y llega a vivenciar una prdida de
identidad y pertenencia al medio socio-familiar2,3.
70
La estrategia teraputica va encaminada a conseguir el bien-

estar del paciente4.
1. MEDIDAS GENERALES
Ofrecer raciones pequeas y en platos pequeos.
Preparacin adecuada de los alimentos.
Ritmo del paciente (No siguen horarios fijos).
Cuidar ambiente y compaa.
Evitar olores molestos.
A veces pequeas cantidades de alcohol, estimulan la in-
gesta.
Suele existir ms apetito en el desayuno.
Programa de ejercicios moderado, puede mejorar la ca-
pacidad funcional, reducir la astenia y mejorar el nimo
Fomentar sueo reparador.
Ayudar a la familia: Escuchar sus preocupaciones y ex-
plicar la caquexia.
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Corticosteroides (Dexametasona): Se recomienda
iniciar el tratamiento con dosis bajas 4 mg/da. Y por el
riesgo de hemorragia digestiva, seria aconsejable la pro-
teccin gastro intestinal. Inicio rpido de la mejora en 2-3
das. Su papel es limitado por la aparicin rpida de efec-
tos colaterales (miopata proximal, retencin de lquidos,
y resistencia a la insulina). Es til en casos de pronstico
limitado y cuando se necesita respuesta rpida.
Acetato de Megestrol (Megace): Dosis: 160- 360 mg/

dia. El inicio del efecto tarda hasta dos semanas. Indica-
cin: Pronstico de vida superior a un mes
Metoclopramida: til en la ectasia gstrica. La accin

procintica contrarresta la disfuncin autonmica que es
muy frecuentre en el cncer. Reduce las nuseas. En los
casos indicados el uso regular oral o subcutneo 10mg
C/8 horas puede significar mejora en el apetito y en la
ingesta de alimento.
HIDRATACIN: Ya que la deshidratacin, puede provocar

confusin y agitacin; y precipitar un fallo prerrenal, provocando la
71
acumulacin de metabolitos farmacolgicos activos. Estos metabo-

litos producen entre otros sntomas: mioclonias, nuseas, y delirio.
Habr que predecir las ltimas horas de vida. Tratamiento de ms
o menos 4 semanas.
Oral (1 L/da).
Hipodermoclisis (catter bajo la piel) hasta una semana.
Suero salino o glucosalino. 500cc/ en bolos en una hora.
Como tope 1 litro /da, en dos bolos. Puede interrumpir-
se y desconectarse con facilidad, permitiendo al paciente
ms movilidad.
BOCA SECA Y/O DOLOROSA: Se presenta hasta en el

100% de los casos, los pacientes pueden referir dolor bucal, difi-
cultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas ms fre-
cuentes son:
Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia.

Frmacos (opioides, anticolinrgicos).
Infecciones bucales (candidiasis, herpes, etc).
Deshidratacin.
Tratamiento
Si es secundaria a la ingesta de frmacos debemos revi-
sar la necesidad de tomarlos.
Medidas generales: Limpiar diariamente la boca y elimi-
nar los detritus. Para ello se utilizan enjuagues con so-
luciones desbridantes ( de Bicarbonato y de agua
oxigenada de suero salino fisiolgico y de agua
oxigenada). Si el paciente no es capaz de realizar enjua-
gues, se aplican estas soluciones con un cepillo suave de
dientes o con un bastoncillo de algodn.
Aumentar la salivacin: Chupar pastillas de vitamina C,
trozos de pia natural, caramelos sin azcar, cubitos de
hielo aromatizados con limn.
Prescribir saliva artificial: 12mg de metil celulosa, 0.2 ml
de esencia de limn y 600 cc. de agua
Tratamiento de la boca dolorosa

En las afecciones dolorosas de la boca se pueden utilizar
soluciones anestsicas varias veces al da:
Lidocana viscosa al 2%, 5- 10 ml enjuagar y tragar.

Hidrxido de Aluminio y Lidocana al 2% en partes iguales.
72
Difenhidramina (enjuagues con cpsulas disueltas en

agua).
Sucralfato, enjuagar y tragar.
En mucositis secundaria a radioterapia y/o quimioterapia
podemos usar la solucin de mucositis, esta es una Fr-
mula magistral compuesta por: Difenhidramina al 0.25%,
Hidrxido de aluminio y Solucin de Lidocana clorhidrato
2% en carboximetilcelulosa 1%, mezclado todo a partes
iguales.
Tratar las infecciones: En caso de micosis, usar enjua-
gues con Nistatina cada 4-6 horas tragando el lquido
o Fluconazol: 50-100 mgrs/ da por 5-7das o bien dosis
nica de 200mg.
Analgsicos por va oral o parenteral: En pacientes con
Mucositis secundaria a quimioterapia puede ser necesario
utilizar opioides (morfina subcutnea o infusin continua).
NUSEAS Y VMITOS: Estn presentes hasta en un 60% de

los pacientes con cncer avanzado. Pueden deberse a mltiples
causas:
Tabla No. 1: Etiologa de las Nuseas y Vmitos en los sntomas del
paciente oncolgico
Secundarios al cncer. 1. Edema cerebral. Toxicidad tumoral.
2. Obstruccin intestinal. Lesin gstrica.
3. Hipercalcemia. Dolor.
4. Hepatomegalia. Estreimiento.
Secundarios al 1. Quimioterapia. Frmacos.
Tratamiento. 2. Radioterapia.
Sin relacin con el 1. Uremia. Infeccin.
cncer ni con el 2. lcera pptica.
tratamiento.
Es necesario tratar las causas reversibles y es de eleccin

la va oral. Puede ser necesario usar la va subcutnea si existen:
Vmitos repetidos, obstruccin intestinal o malabsorcin gastroin-
testinal. El tratamiento farmacolgico puede ser:
1.-Vmitos inducidos por opioides:

Metoclopramida 5-10 mg/6-8 horas, oral o SC.
Haloperidol 0,5 1,5 mg/12-24 h. Va oral o SC.
73
2.-Vmitos por quimioterapia:

Ondansetrn 8-16 mg./24 horas.
Granisetrn 1mg c/12horas.
Dexametasona 4-20 mg./24 h. Oral, SC, IM.
Lorazepam en vmitos anticipatorios a la quimioterapia.
3.- stasis gstrico: Metoclopramida y/o procinticos.
4.- Vmitos por hipertensin intracraneal: Dexametasona.
5.- En caso de obstruccin intestinal usar:
Haloperidol SC 2,5 - 5mg/8-12 h.
Tratamiento del dolor tipo clico con Hioscina 10-20 mg./6
h, continuo con opioides (dosis segn respuesta clnica)
Bolos de Dexametasona 4-8 mg./12h. Parenteral.
Octreotide 0,1-0,2 mg/ 8-12h. SC para reducir las secre-
ciones intestinales.
6.- Vmitos por Hipercalcemia: Valorar la necesidad de tratarla
segn el estado clnico y evolutivo del paciente.
MEDIDAS GENERALES
Bsicamente centradas en la adecuacin de la dieta. (blan-
da fraccionada, predominio de lquidos, infusiones, etc.).
Posicin en decbito lateral (Para prevenir bronco aspi-
racin).
Vigilar contenido del vmito (paso de caf, bilioso, ali-
menticio), para posterior abordaje teraputico.
En algn paciente, ser necesario administrar combinaciones

si coexisten varias causas de vmito ej. (Metoclopramida+ Halo-
peridol).
Las indicaciones de S.N.G. por vomito son muy escasas y

se reducen a los casos de obstruccin gstrica total y en casos
de atona gstrica muy severa que no responden a otras medidas.
ESTREIMIENTO:
Es un sntoma frecuente y molesto, se caracteriza por difi-
cultad y dolor durante la defecacin. Se asocia con depo-
siciones infrecuentes y heces duras de escasa cantidad.
Puede acompaarse de nuseas, flatulencias, cefalea,
halitosis, dolor abdominal, incontinencia urinaria (debida
al fecaloma). Su prevalencia varia segn el uso de opi-
ceos (87%) ausencia de estos (63%)
74
CAUSAS
1. Directamente:
1. Obstruccin.
2. Lesin neurolgica.
3. Hipercalcemia.
4. Secundarias.
5. Dieta baja en fibra.
6. Deshidratacin.
7. Astenia.
8. Ingesta inadecuada.
9. Confusin.
10. Inactividad/encamamiento.
2. Frmacos:
1. Opiceos (morfina).
2. Anticolinrgicos.
a. Hioscina.
b. Fenotiacinas.
c. Antidepresivos tricclicos.
d. Antiparkinsonianos.
3. Anticidos
Los opiceos producen ms estreimiento por va oral, que

por va subcutnea.
TRATAMIENTO
Profilaxis
Aumentar la actividad fsica si mantiene un buen IK (n-
dice de Karnofski).
Ingesta hdrica adecuada.
Dieta rica en fibra si el paciente an deambula.
Prevenir el efecto astringente de los frmacos.
Laxantes.
Los requieren un 80% de los pacientes ingresados
Se considera que el empleo de laxantes por va rectal, signi-
fica un fracaso de la va oral. Estos varan de acuerdo a la admi-
nistracin:
75
Va oral:
Emolientes
Aceite de oliva.
Salvado.
Lactulosa. Produce flatulencia.
Estmulo del peristaltismo.
Sensido: Inducen dolores clicos (se evitan si se re-
duce la dosis y se aade un laxante emoliente). Su
empleo crnico daa el Plexo Mesentrico.
Bisacodilo 10- 20mg /da
Salinos: Sales de magnesio dosis 1-3g /da tiene efecto
osmtico y estimulante del peristaltismo. A dosis bajas
son bien tolerados a dosis altas pueden producir diarreas.
Va Rectal
Lubricantes: Enema de aceite de oliva. Se debe poner
por la noche.
Osmticos: Supositorios de glicerina o enema de lactu-
losa.
Salinos: Enema de Fosfato sdico, puede producir hipo-
calcemia e hiperfosfatemia.
TRATAMIENTO FECALOMA: En caso de impactacin fecal,

debemos valorar el estado de la ampolla rectal:
Llena de heces blandas: Usar frmacos estimulantes por

va oral y/o rectal
Llena de heces duras: Administrar durante dos das por
va rectal 100 cc de aceite y posteriormente un enema
fosfatado, de no conseguir evacuacin es necesario reali-
zar una desimpactacin manual.
Ampolla rectal vaca: Usar frmacos estimulantes por va
oral y dosis altas de laxantes osmticos
DISFAGIA: Es un sntoma molesto que complica otros tratamientos.

DIVERSAS CAUSAS
Cncer de Cuello.
Cncer de Esfago y de Mediastino.
Secundaria a tratamiento Radioterapia.
Candidiasis (micosis orofaringe).
76
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Hay que procurar que el paciente est algo incorporado,
para evitar una broncoaspiracin.
Son muy molestos los alimentos slidos y la toma de sus-
tancias cidas.
Espaciar el horario de comidas (mejor fraccionadas y en
pequeas cantidades).
MEDIDAS FARMACOLGICAS
Dexametasona (12-16 mg/da), cuando la causa sea una
masa peritumoral.
Radioterapia paliativa: Si la causa es por compresin tu-
moral.
Candidiasis: Se emplean gargarismos con nistatina cada
4 horas tambin se puede tratar con Ketoconazol 200mg
cada 12 horas, por va oral o Fluconazol a dosis de 50-
100 mg al da por va oral.
HIPO: Sntoma que a veces puede ser insufrible y difcil de tratar,

Puede deberse a: distensin gstrica, irritacin frnica, lesin
cerebral, uremia o elevacin del diafragma,(hepatomegalia,
ascitis, masas subfrnicas).
Tratamiento No farmacolgico
1. Se puede abordar por medio de la estimulacin faringea.
2. Ingerir dos cucharadas de azcar granulado.
3. Mordisquear un limn.
4. Hiperventilar.
5. Aguantar la respiracin.
6. Oler amonaco.
Tratamiento Farmacolgico
Tratando las causas reversibles:
Distensin gstrica : Metoclopramida 10 mg cada 4-6
horas, va oral o subcutnea.
Tumor cerebral: Dexametazona 8 mg cada 12 horas
por va oral.
La supresin central del reflejo del hipo se realiza con:
1. Clorpromacina10-25 mg cada 6-8 horas, va oral, empe-
zar con cara a la noche por el efecto sedativo
2. Valproato Sdico 500 mg cada 12 horas, va oral (til en
caso de Tumor Cerebral, sobre todo si se asocia a crisis
convulsivas )
77
Se puede usar adems, Baclofen 5-10 mg/ 8h, Nifedipino 10-

20 mg/ 8h.
Si fracasa lo expuesto y el hipo es muy molesto, se realizar

bloqueo del nervio frnico frecuentemente5
TOS: Es un sntoma que, aparece en un 50% de todos los pacientes

con cncer avanzado, porcentaje que alcanza el 80% en las
neoplasias broncopulmonares. La tos persistente puede producir:
Anorexia, nuseas y vmitos, insomnio, dolor msculo esqueltico,
cansancio, hernias, etc.
CAUSAS
Debidos al cncer: Por un proceso de irritacin traqueal,
bronquial, pleural pericrdico y diafragma.
Debidos al tratamiento: Fibrosis Post-Radioterapia.
Debilidad: Infecciones.
Concurrentes: Asma, E.P.O.C. Cigarrillos.
TIPO DE TOS
1. Hmeda y Productiva (tos efectiva).
2. Hmeda y no productiva (incapacidad para toser efecti-
vamente).
3. Seca.
TRATAMIENTO: En la Fig. 1 se muestra el esquema para el

manejo del paciente oncolgico con tos.
78
TOS
ANTITUSIVOS CENTRALES: Codena
(30-60mg/4h), Morfina (5-20 mg/4h), sin
uso previo aumentar el 50% la dosis diaria,
Dextrometorfn (15-30 mg/6-8h)
PRODUCTIVA SECA DEXAMETASONA: 2-4 mg/dia
NEBULIZAR: Lidocana 2% (5ml/6
horas), Bupivacana (2ml al 025% /
8h). No ingerir alimentos durante los 30
minutos posteriores
PACIENTE INCAPAZ DE
PACIENTE CAPAZ DE TOSER
TOSER EFICAZMENTE
HUMIDIFICAR EL AMBIENTE
OPIOIDES: Codena, Morfina
MUCOLTICOS: N - ACETIL - CISTENA
HIOSCIBA ORAL O SUBCUTNEA:
ANTITUSIVOS: si la tos es incapacitante o
10 - 20 mg/6-8 h. Para disminuir las
exacerba otros sntomas
secreciones pulmonares
Fig. 1: Protocolo para tratamiento de la Tos.
DISNEA: Dificultad para respirar o sensacin de falta de aire

prevalencia 52-55% es un sntoma cuya prevalencia aumenta
a medida que avanza la enfermedad. Tambin depende de la
localizacin del tumor. La Disnea en el paciente terminal es
generalmente multifactorial.
CAUSAS:
El propio cncer: Derrames pleurales, pericrdicos o as-
citis, destruccin del parnquima pulmonar por el tumor,
Linfangitis carcinomatosa, obstruccin bronquial, etc.
Debido al tratamiento: Neumectomas, etc.
Debilidad: Anemia, infecciones pulmonares, etc.
Causas Concurrentes: E.P.O.C., Asma, insuficiencia Car-
diaca, etc.
Oxgeno con gafas nasales o mascarilla. (Cuando el pa-
ciente lo reclame o cuando clnicamente se detecten signos de
Hipoxia)
Compaa tranquilizadora.
Aire fresco sobre la cara.
Tcnicas de relajacin.
79
Posicin confortable, elevar la cabecera del la cama.

Ejercicios Respiratorios. (Respiracin diafragmtica y as-
piracin con labios semiocluidos)
El frmaco de eleccin ser la morfina por va oral retardada
30mg cada12 horas, o 5mg cada 4-6 horas por va subcu-
tnea.
Si el paciente ya estaba tomando morfina, habr que au-
mentar La dosis de un 30 a un 50%.
Si la disnea se asocia a ansiedad, habr que aadir ben-
zodiacepinas al tratamiento. (Diazepan 5 - 10 mg inmedia-
tamente y 5-20 mg por la noche.) Algn paciente necesita
pauta fijada para 6 u 8 horas.
Corticoides: Dexametasona a dosis de 16-40 mg de choque
(va oral o subcutnea), y 2-8 mg al da de mantenimiento.
Mejoran la sensacin de Disnea que se asocia a la obstruc-
cin de la va area, Linfangitis carcinomatosa, Bronquitis
crnica, etc.
Oxgeno: su uso est discutido. Deben tenerse en cuenta
los deseos del paciente; pues en ocasiones tiene beneficios
psicolgicos o puede utilizarse como placebo.
Est indicado en los casos de Disnea Aguda, especialmente
si sta es tratable y, por tanto, reversible.
En asfixia Preagnica: Midazolam 2-5 mg por va subcut-
nea., Intramuscular, o Intravenosa, o bien en perfusin con-
tinua o bien pautada cada 4 horas.
La sedacin del paciente con Morfina, Hioscina y Midazolam

(subcutnea ) puede permitir al paciente morir pacficamente.
ESTERTORES: Es una situacin que se da con mucha frecuencia

en las ltimas horas o das de vida.
Es un ruido percibido con los movimientos respiratorios del pa-
ciente, provocados por la acumulacin y vibracin de secreciones
en el rbol bronquial.
Provoca ms angustia a la familia que al paciente
Se presenta en un 70% de los enfermos agnicos con enfer-
medad pulmonar previa
Es importante instaurar tratamiento farmacolgico lo ms pre-
cozmente posible.
80
Colocar al paciente en decbito lateral
Disminuir el aporte de lquidos
Explicar a la familia, la causa de esos ruidos, y que el pa-
ciente probablemente no es consciente de ellos
No es recomendable la aspiracin continua. (Maniobra
que debe restringirse al mximo, porque resulta muy trau-
mtica).
Buscapina (Metilbromuro de Hioscina): Est comercializa-
da en ampollas de 20 mg. La dosis inicial ser de 10-20
mg cada 6 horas, y se ira aumentando progresivamente
si es necesario.
Escopolamina (L-Hioscina): Es un frmaco de uso hos-
pitalario. Se presenta en ampollas de 0,5 mg. La dosis
es de 0,5-1 mg cada 6-8 horas, va subcutnea. En oca-
siones se requiere 1 mg cada 4 horas. Este frmaco se
puede mezclar con Cloruro Mrfico y el resto de los medi-
camentos habitualmente usados por va subcutnea, con
la cual, se puede administrar una perfusin continua.
Es un frmaco con propiedades antisecretoras (similar a la

atropina) y con efecto sedante sobre el S.N.C.
BIBLIOGRAFA
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fermo en fase terminal y atencin a su familia. 3 ed. Pam-
plona: Eunsa; 1997
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nutrition. BMJ 1997;315:1219-1222.
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de Cncer terminal Madrid: Asta Mdica, 1992.
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5. Verger E. Cuidados paliativos en pacientes oncolgicos.
Frecuencia y prioridad de sntomas. Med Clin (Barcelona)
1992; 99:565-567
81
TROMBOSIS VENOSA
Y LINFEDEMA EN
PACIENTES CON
CNCER
Captulo 9
Esther Mena F.
Flebololinfloga del Servicio de
Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Oncolgico Nacional Dr.
Juan Tanca Marengo SOLCA
Enriqueta Mena F.
Kinesiloga
Alfredo Mena F.
Teg. Fisiatra
Se conoce como Sndrome de Trousseau, a la asociacin

trombosis cncer. La enfermedad tromboemblica venosa (ETV)
representa un 20% de las complicaciones. El 14% de los pacientes
neoplsicos versus 8% de no neoplsicos mueren por embolismo
pulmonar, durante el ingreso, demostrado por necropsia1. Algunos
lo consideran como un sndrome paraneoplsico. Los tumores pue-
den producir sustancias procoagulantes que activan la coagulacin
directamente o a travs del inicio de una respuesta inflamatoria
que desencadene la Triada de Virchow, la cual consiste en estasis
sanguneo, lesiones del endotelio vascular e hipercoagulabilidad.
Adems, los factores extrnsecos como la ciruga, la quimioterapia
y la colocacin de catteres venosos centrales tambin influyen en
esta entidad.
FISIOPATOGENIA.
En el paciente con cncer, se produce una disfuncin endo-

telial por la agresin incrementada de los leucocitos y macrfagos
promovidos por las citoquinas inflamatorias que activan a la fibrina.
Esto incrementa la permeabilidad del factor tisular (FT) y el fac-
tor activador de plaquetas (FAP) que llevan a la disminucin de
la tromboresistencia. La hipoxia y otros factores extrnsecos como
la compresin del tumor, provocan mecanismos inflamatorios que
sobreexpresan el FT y el FAP promoviendo un estado de hipercoa-
gulabilidad2.
Los depsitos de fibrina alrededor de las clulas tumorales les

permiten que stas puedan agregarse al endotelio vascular, a su
vez las protege de ser fagocitadas, favoreciendo su extravasacin
y la invasin de los tejidos a distancia.
El sitio ms frecuente de la trombosis es en miembros inferio-

res. Se caracteriza por dolor a la palpacin y a la marcha, edema,
eritema y leve temperatura. Debe ser tratado rpidamente o podr
evolucionar en un TEP la cul se manifiesta principalmente por dis-
nea, tos, taquicardia y alcalosis respiratoria, y si la presentacin es
masiva, puede ocasionar la muerte.
Los factores de riesgo de ETV sobreaadidos a un paciente

con cncer son la edad, la inmovilizacin prolongada, parlisis, ci-
ruga, traumatismo (fractura de pelvis, cadera, extremidades infe-
riores), obesidad, ser portador de un catter venoso central, entre
otros.
83
PREVENCIN.
Caminar para activar la bomba muscular, y favorecer el
flujo venoso.
Deambulacin temprana posterior a la ciruga.
Medias antiemblicas.
Elevar miembros inferiores.
En pacientes inmovilizados podemos utilizar la bomba de
compresin neumtica intermitente.
DIAGNSTICO.- Ante la sospecha de un ETV se realizar un

Eco Doppler Color que es un mtodo incruento de eleccin. Este
presenta una sensibilidad entre el 89 - 96% y una especificidad
entre 94 y 99% en el diagnstico de TVP.
TRATAMIENTO.- El paciente con cncer tiene una alta predis-

posicin al sangrado. En la ETV la primera eleccin son las Hepa-
rinas de Bajo Peso Molecular (HBPM), stas poseen poca accin
inhibidora de la trombina y en cambio actan sobre el Factor X a, se
ha demostrado que tiene una vida media ms larga, una biodispo-
nibilidad del 90%, no se une a las protenas plasmticas. Por todo
ello su efecto es predecible a dosis fija (Ver Cuadro 1). Se adminis-
tra por va subcutnea y en algunos ensayos clnicos randomizados
se ha hecho evidente que la HBPM es ms segura y efectiva que
la heparina estndar para el tratamiento de la TVP.3 Conjuntamente
se deber administrar anticoagulantes orales, warfarina 5mg.
Se realizarn controles de TP y TPT, estos parmetros nos per-

miten obtener el INR (Razn Normalizada Internacional), que es la
forma correcta de expresar los resultados. ste debe ser llevado a 2.5.
Se continuar con los anticoagulantes orales por 6 meses a 1 ao.
CUADRO 1: DOSIS DE LAS PRINCIPALES HEPARINAS DE

BAJO PESO MOLECULAR
Frmaco. Dosis profilctica. Dosis teraputica.
Dalteparina 2500-5000 UI/24 horas 200 UI/kg/24 horas
100 UI/kg/12 horas
Enoxaparina 1mg-1.5mg UI/24 horas 1mg /kg/12 horas
Nadroparina 60 UI/ kg 24 horas 171 UI/kg/24 horas
Fondaparinux 2.5mg UI/24 horas 7.5 mg/kg/24 horas
84
LINFEDEMA EN PACIENTES CON CNCER.- Linfedema es

el acmulo de protenas de alto peso molecular y lquido en el espa-
cio intersticial, llevando a un aumento del volumen de la extremidad
o regin corporal. Lo que conlleva a la disminucin de su funcin,
aumento del peso, modificaciones estticas y alteracin de la circu-
lacin linftica, sea mecnica o dinmica.1
El linfedema secundario que se presenta en los pacientes con

cncer, se produce por el vaciamiento ganglionar y por la radiote-
rapia. Esto origina una linfangiopata que lleva al estancamiento
proteico, lo que favorecer las infecciones a repeticin. De esta
forma desencadenar en la elefantiasis. (Fig. 1) Se considera que
a mayor cantidad de ganglios extrados, mayor riesgo de presenta-
cin de la patologa.
Linfedema Secundario
Vaciamiento Ganglionar Radioterapia
Disminucin de la Capacidad
de transporte linftico
Estancamiento de protenas
en el intersticio
Edema rico en Protenas
Fibrosis - Fibroesclerosis
Infecciones
Elefantiasis
Fig. 1.- Fisiopatogenia del linfedema.
85
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Esta patologa se caracteriza por una serie de manifestacio-
nes clnicas, las mismas que se encuentran en la tabla 1.
TABLA 1: SIGNOS Y SNTOMAS DEL LINFEDEMA.

Edema que cede al inicio con el reposo y posteriormente no.
Edema con fvea solo al inicio.
Limitacin funcional, en grados avanzados.
Sensacin de pesadez o tirantez de la piel.
Piel en forma de panal de abeja.
Piel seca.
Fibrosis.
Verrugas y vesculas linfticas.
Puede o no tener dolor.
Rubor y Prurito.
MEDIDAS DE PREVENCIN.- La importancia de la preven-

cin radica en evitar que se presente el linfedema. Inmediatamente
posterior a la ciruga se debe indicar ejercicios pasivos y luego ac-
tivos de forma suave y repetitiva; adems de las recomendaciones
y cuidados que se describen en la Tabla 2.
TABLA 2: MEDIDAS DE PREVENCIN

La piel debe mantenerse limpia, seca, sana y humectada4. Haciendo
hincapi en los pliegues y en los espacios interdigitales.
No se deben cargar carteras, bolsos o realizar grandes esfuerzos con el

brazo afectado. Tampoco debe exponerlo a golpes, quemaduras, rasguos,
picaduras o lesiones deportivas. Conviene emplear guantes para realizar las
tareas del hogar.
No es aconsejable el uso de objetos metlicos tales como relojes, anillos

ni pulseras5. Adems, se evitarn emplear sustancias irritantes, lociones o
cremas abrasivas.
86
No deben esculpir las uas ni cortar las cutculas de las mismas. Adems
debe de prestarse especial cuidado durante eventuales prcticas de manicure
y pedicura las cuales deben ser efectuadas por un profesional podlogo.
Evitar el calor excesivo sobre el miembro afecto, y quemaduras directas

de estufas, hornos, saunas, baos de vapor y ceras de depilacin caliente.
Se deben colocar compresas sobre el miembro afecto si observamos que

existe excesivo exudado de linfa, cambindolas siempre que estn mojadas.
Se debe evitar llevar ropas excesivamente ajustadas en el caso de las

pacientes mastectomizadas las cintas o breteles (tirante) en el hombro, o
prendas con elsticos.
No se deben tomar la presin ni sacar pruebas de sangre, ni administrar

frmacos o vacunas por va intradrmica, subcutnea o intramuscular o
realizar tratamientos de acupunturas en el miembro afecto. Tambin se
evitar la compresin y dormir sobre el mismo.
Ante cualquier cambio observado, ya sea inflamacin, eritema, erupcin,

micosis, eczemas, ampollas, rash, enrojecimiento, aumento de temperatura,
etc. deber ser tratado inmediatamente.
TRATAMIENTO.- El linfedema es una patologa crnica e in-

validante, el tratamiento se basa en un programa multidisciplinario
de intervencin descongestiva y farmacolgica, que se encuentra
descrito en la tabla 3.
La primera parte de este tratamiento est dirigida a la reduc-

cin del edema y la segunda a la estabilizacin del miembro.
TABLA 3: TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

Farmacolgico.
Crioterapia.
Drenaje linftico manual.
Presoterapia secuencial.
87
Ejercicios miolinfoquinticos
Contensin.
Ayuda psicolgica y de otras especialidades como oncologia, etc.
LAS BENZOPIRONAS.
Se utilizan los derivados de las 5-6 Gamma benzopironas o

Flavonoides de los que se obtiene la Rutina y la Diosmina.
Derivados de la Rutina: O hidroxietil rutsidos u oxerrutina

trihidroxietil rutsidos o troxerutina: Hasta 3 g/da
Diosmina: Hasta 2g/da.4
La dosis de inicio vara de acuerdo al grado de la patologa
pero debemos iniciar con 500mg. cada 8 horas hasta una dosis de
1g. cada 12 horas.
LAS BENZOPIRONAS SE INDICAN EN:

En la insuficiencia venosa crnica reduce el edema, mejo-
ra el retorno venoso, y los niveles de oxgeno tisular.
Edema de alto contenido proteico.
Edema post traumtico.
Flebolinfedemas.
MECANISMO DE ACCIN DE LAS BENZOPIRONAS.

Incrementa la remocin proteica por el linftico.
Reduce la salida de protenas desde los vasos sangu-
neos.
Efecto linfoquintico.
Incrementa el transporte de protenas por el linftico.
Incrementa la protelisis macrofgica disminuyendo la
presin onctica intersticial.
BIBLIOGRAFA.
1. Silverstein M, Heit J , Mohr D, Petterson T, OFallon W,

Melton L. Trends in the incidence of deep vein thrombo-
sis and pulmonary embolism: a 25-year population-based
study. Arch Int Med. 2008; 158: 585-593
88
2. Rickels F. Homeostatic alterations in cancer patients.

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3. Ciucci J. Linfologa - 1Consenso Latino Americano para
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2003; p. 21.
4. Voguelfand D. Tratamiento Conservador del linfedema.
Rev Linfolog. 2005;(2):29
5. Marcovecchio L. Normas de prevencin para pacientes
con alteraciones de su sistema Linftico. Rev Linfolog.
2009; (43): 31.
89
COMPLICACIONES
PSIQUITRICAS EN
DOLOR
Captulo 10
Jorge Gencn
Mdico Psiquiatra. Universidad
Maimnides,Buenos Aires
Magster em Neurociencia y Salud Mental
Diplomado en Geriatra y Gerontologa
Psiquiatra. Instituto Oncolgico Nacional
ANSIEDAD.
Es una reaccin habitual en el paciente con cncer. Ms fre-

cuente en los momentos de cambio en el curso de la enfermedad.
Se relaciona con el miedo a la muerte o su proceso, al dolor, al
abandono o la dependencia, la prdida de intimidad o de control, al
tratamiento, la recidiva y la prdida de la imagen corporal.
Las manifestaciones sintomatolgicas de la ansiedad son muy

variadas y pueden clasificarse en diferentes grupos:
-Fsicos: Taquicardia, palpitaciones, opresin en el pecho, dis-

nea, temblores, sudoracin, dispepsias, nuseas, vmitos, pirosis,
alteraciones de la alimentacin, tensin y rigidez muscular, cansan-
cio, parestesias , sensacin de mareo e inestabilidad. Si la activacin
neurofisiolgica es muy alta pueden aparecer alteraciones del sueo,
la alimentacin y la respuesta sexual.
-Psiquitricos: Inquietud, agobio, sensacin de amenaza o pe-

ligro, ganas de huir o atacar, inseguridad, sensacin de vaco, sen-
sacin de extraeza o despersonalizacin, temor a perder el control,
paranoias, suspicacia, incertidumbre, dificultad para tomar decisiones.
En casos ms extremos, temor a la muerte o el suicidio.
-De conducta: Estado de alerta e hipervigilancia, bloqueos, tor-

peza o dificultad para actuar, impulsividad, inquietud motora, dificultad
para estarse quieto y en reposo. Estos sntomas vienen acompaados
de cambios en la expresividad corporal y el lenguaje corporal: Posturas
cerradas, rigidez, movimientos torpes de manos y brazos, tensin de
las mandbulas, cambios en la voz, expresin facial de asombro, duda.
-Intelectuales o cognitivos: Dificultades de atencin, concen-

tracin y memoria, descuidos, preocupacin excesiva, expectativas
negativas, rumiacin, pensamientos distorsionados e inoportunos, in-
cremento de las dudas y la sensacin de confusin, tendencia a recor-
dar sobre todo cosas desagradables, sobrevalorar pequeos detalles
desfavorables, abuso de la prevencin y de la sospecha, interpretacio-
nes inadecuadas, susceptibilidad.
-Sociales: Irritabilidad, aislamiento, dificultades para iniciar o

seguir una conversacin, en unos casos, y verborrea en otros, blo-
quearse o quedarse en blanco a la hora de preguntar o responder, difi-
91
cultades para expresar las propias opiniones o hacer valer los propios
derechos, temor excesivo a posibles conflictos. No todas las personas
tienen los mismos sntomas, ni stos la misma intensidad en todos los
casos. Cada persona, segn su predisposicin biolgica y/ o psicolgi-
ca, se muestra ms vulnerable o susceptible a unos u otros sntomas.
ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD.
1.- INTERVENCIONES PSICOLGICAS BREVES.- Realizados

por profesionales formados:
Relajacin y respiracin.
Autocontrol.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Entrenamiento en manejo de la ansiedad.
2.- CRITERIOS DE DERIVACIN.(Ver fig. 1)

Dificultad o duda diagnstica (sntomas fsicos inespecficos,
somatizaciones, etc.).
Comorbilidad psiquitrica u orgnica (depresin mayor, de-
pendencia a alcohol, abuso de sustancias).
Ideacin suicida (derivacin urgente).
En caso de persistencia de ansiedad durante ms de 12 sema-
nas de tratamiento farmacolgico y/o psicoterapia de apoyo.
Sntomas muy incapacitantes (adaptacin social y/o laboral).
3.- SELECCIN DE TRATAMIENTO.

Valorar la gravedad del cuadro y criterios de derivacin a aten-
cin en salud mental.
Comunicar al paciente las opciones u objetivos teraputicos
en funcin de los recursos disponibles.
Valorar preferencias y creencias/expectativas del paciente so-
bre el tratamiento.
4.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO.- Considerar antes de

prescribir:
Edad.
Tratamiento previo.
Sobredosis ocasional.
Tolerancia.
Posibles interacciones con otros medicamentos.
Posibilidad de embarazo.
Preferencia del paciente.
92
INFORMAR AL PACIENTE SOBRE:

Posibles efectos secundarios.
Posibles sntomas de abstinencia por interrupcin.
No inmediatez del efecto.
Duracin.
Necesidad de cumplimiento.
TRASTORNO DE ANGUSTIA
SELECCIN DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTIDEPRESIVOS BENZODIACEPINAS
ISRS (citalopran, escitalopran, Clonazepam, alprazolam, lora-
fluexetina,paroxetina, y sertra- zepam.
lina). Recomendable su utilizacin a
ISRSN (venlafaxina, mirta- corto plazo( no ms de 4 sema-
zapina)Esperar respuesta 4 nas), cuando sea crucial el con-
semanas(ISRS) sino cambiar trol rpido de los sntomas o has-
a (ISRSN), la interrupcin del ta la respuesta a los AD o TCC.
tratamiento conlleva riesgo de
recadas, por lo que la terapia
en muchos pacientes se realiza a
largo plazo
INTERVENCION PSICOLGICA
Tcnicas de relajacin y respiracin.
Exposicin.
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad.
Distraccin cognitiva y detencin del pensamiento.
Resolucin de problemas.
Terapia interpersonal.
Fig. 1.- Algoritmo sobre el diagnstico y manejo del Trastorno de Angustia
93
BZD: Benzodiacepinas, TCC: Triccliclos, ISRS: Inhibidores selectivos recapta-

cin de serotonina, ISRSN: Inhibidores selectivos recaptacin de serotonina y noradre-
nalina, ADT: Anti depresivos tricclicos, AD: Anti depresivos.
DEPRESIN
Es el trastorno psiquitrico de mayor prevalencia en el pacien-
te con cncer. El diagnstico en la enfermedad avanzada, recae
ms en los aspectos psicolgicos o cognitivos de depresin mayor,
que en los sntomas somticos a menudo presentes por la enfer-
medad de base.
DIAGNSTICO.- Est dado por las siguientes caractersticas

(Ver Fig. 2):
1. Disforia importante o prdida de inters por la mayora de

las actividades por un perodo de al menos dos semanas.
2. Asociado con al menos cuatro de los siguientes sntomas:

Insomnio o Hipersomnia.
Cambios significativos en el apetito.
Astenia o falta de energa.
Agitacin psicomotora o lentitud.
Sensacin de culpa o inutilidad excesiva o inadecuada.
Pensamientos de autolesin o suicidio, o preocupacin
por la muerte.
Dificultades de memoria o concentracin.
3. Los sntomas crticos son: Desesperanza, excesiva culpabi-

lidad, inutilidad e ideacin suicida.
4. La escala de depresin de Yesavage Hamilton es til y fia-

ble para la deteccin de esta entidad.
CAUSAS:
Estrs del diagnstico y tratamiento.
Algunos frmacos.
Problemas mdicos subyacentes: Neurolgicos, meta-
blicos, nutricionales, depresin previa al diagnstico de
cncer.
Dolor: Provoca y potencia la depresin, y a la inversa, la
depresin intensifica la percepcin del dolor.
94
Fig. 2.- Algoritmo sobre el tratamiento de acuerdo al tipo de Depresin Mayor
BZD: Benzodiacepinas, TCC: Triccliclos, ISRS: Inhibidores selectivos recapta-

cin de serotonina, ISRSN: Inhibidores selectivos recaptacin de serotonina y noradre-
nalina, ADT: Anti depresivos tricclicos, AD: Anti depresivos.
95
INSOMNIO
Sensacin subjetiva de sueo de escasa calidad, pudiendo referirse a cantidad

escasa. Dificultad en la conciliacin o el mantenimiento del sueo, sueo entrecorta-
do no reparativo, o ritmo alterado en el ciclo da-noche. (Ver Fig. 3)
CAUSAS:
1. Mdicas: El dolor es la primera causa de insomnio seguidos del delirium,
adems de otras patologas neurolgicas, como la cefalea, la enfermedad
vascular cerebral, las epilepsias, los traumatismos del crneo, enferme-
dades degenerativas (Parkinson, demencia de Alzheimer, esclerosis ml-
tiple y lateral amiotrfica, corea de Huntington), encefalopatas txicas,
infecciones del sistema nervioso. Tambin por trastornos metablicos:
Diabetes, hipertiroidismo, la menopausia, insuficiencia heptica, insufi-
ciencia suprarrenal y renal crnica. Adems, puede producirse por enfer-
medades respiratorias, como asma, la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (bronquitis crnica, enfisema pulmonar) y la enfermedad pulmonar
intersticial. En problemas esquelticos del trax que deterioran la ventila-
cin pulmonar, aunque no son propiamente enfermedades respiratorias, la
deficiente oxigenacin que se acenta durante el sueo, es causa de in-
somnio, entre otros. Alteraciones cardiacas como la insuficiencia cardiaca
derecha, izquierda y global, hipertensin arterial, angina de pecho, infarto
del miocardio y desrdenes valvulares, son otros factores influyentes.
2. Psiquitricas: Casi todos los procesos psiquitricos producen insomnio

como la depresin, ansiedad, consumo de estimulantes, interaccin con
uso de sustancias de uso natural, etc.
3. Farmacolgicos: Broncodilatadores, corticoides, diurticos, cafena, anti-

biticos, sustitutos tiroideos.
4. Mala higiene del sueo.
96
Paciente con quejas o dificultad para el sueo

No
Si
Duracin mayor a un mes
Si
Enfermedad mdica Trastorno del sueo debido a enfermedad mdica
No
Si
Efectos directos de una sustancia Trastorno del sueo inducido por sustancias
No
Si Si
INSOMNIO SECUNDARIO
Otro trastorno mental Merece atencin mdica independiente Trast. Mental
No No
Otro trast. Mental
Mala sincronizacin Si
entre horario y ciclo Trastorno del ritmo circadiano
normal del sueo
No
Pesadillas, terrores Si
nocturnos o Parasomnias
sonambulismo
No
Si
Problemas de respiracin
Apneas del sueo
durante el sueo
No
INSOMNIO CRNICO
Duracin menor a un mes Consecuencia de un estresor

Si
Cumple criterios de DSMN-IV Trastorno adaptativo
No
INSOMNIO AGUDO
Fig. 3.- Algoritmo sobre el diagnstico de Insomnio
HIGIENE DEL SUEO:

Mantener un esquema de sueo regular.
Respetar sobre todo la hora de despertar.
Evitar en lo posible la cama durante el da, sobre todo por
la tarde.
Mantener actividad diaria programada: Contacto social; ejer-
cicio ligero.
97
Minimizar los estmulos nocturnos: Medicacin; ruido.

Evitar quedarse en la cama sin conciliar el sueo durante
perodos prolongados, ya que provocan tensin.
Dedicarse a alguna actividad relajante (lectura) hasta que
empiece el sueo o incluso levantarse de la cama.
Retirar estmulos molestos: Reloj, luces.
Adecuar la cama.
Evitar estimulantes en las horas previas a dormir (cafena,
nicotina).
Identificar los problemas y preocupaciones del da e intentar
resolverlos antes de intentar dormir.
DELIRIUM / SNDROME CONFUSIONAL AGUDO.
Es una disfuncin cerebral global inespecfica. Aparece hasta

en el 85% de los pacientes terminales, sobre todo en las ltimas
semanas. Hasta en un 50% de los casos no se identifica la causa.
Se han descrito tres tipos: Hiperactivo, Hipoactivo y Mixto.
CAUSAS: Estas pueden ser:
1. DIRECTAS:
a. Tumores cerebrales primarios.
b. Metstasis cerebrales.
c. Convulsiones.
2. INDIRECTAS:
a. Alteraciones metablicas.
b. Trastornos hidroelectrolticos.
c. Insuficiencia heptica o renal.
d. Hipoxia.
e. Infecciones.
f. Dficit vitamnico o nutricional.
g. Frmacos.
h. Deprivacin alcohlica.
SNTOMAS.- Se caracterizan por trastornos del nivel de con-

ciencia, la atencin, percepcin o memoria. Algunos aspectos im-
portantes son:
Desorientacin.
Instauracin brusca.
Fluctuacin en la intensidad clnica.
98
Agresividad: De difcil manejo por lo que interfiere en el

control de otros sntomas y en la relacin con la familia.
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES GENERALES: A menudo la causa es
multifactorial. Los procedimientos teraputicos atenan los snto-
mas pero no impiden que haya recidivas la informacin a los fami-
liares es fundamental. (Ver Fig. 4).
Fig. 4.- Algoritmo para el tratamiento del Sindrome Confusional Agudo / Delirium
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
1. Proporcionar ambiente adecuado:
a. Habitacin tranquila y luminosa.
b. Personas y objetos conocidos, no cambiar de lugar
permanentemente al enfermo.
2. Informacin de los posibles sntomas al paciente y familia.
TRATAMIENTO MDICO:
1. Buscar el agente etiolgico: Hipoxia, Hipercalcemia, Hipe-
ramoniemia, Hipoglucemia, Infeccin.
99
2. Sintomtico:
a) Neurolpticos.
b) Benzodiacepinas.
c) Anestsicos.
D. HIPOACTIVO:
Haloperidol a dosis bajas.
Ajustar si sedacin excesiva.
Cambiar a Quetiapina o Risperidona si hay Extrapirami-
dalismo.
Mantener el tratamiento hasta unos das despus de la
resolucin del cuadro. (Ver tabla 1).
D. HIPERACTIVO:
Haldol, Levomepromacina o Clorpromacina a dosis altas.
Aadir Lorazepam si hay agitacin excesiva.
Cambiar a Quetiapina o Risperidona si hay Extrapirami-
dalismo.
Considerar antidepresivos con accin sedativa si no hay
resolucin y los sntomas son inquietantes. (Ver tabla 1).
TABLA 1: FRMACOS USADOS EN EL MANEJO DEL SINDROME

CONFUSIONAL AGUDO/DELIRIUM CON SUS EFECTOS
RESPECTIVOS.
Frmaco Anticolinrgico Sedante Extrapiramidalismo Hipotensin
HALOPERIDOL + + ++++ -
CLORPROMAZINA +++ +++ ++ +++
LEVOMEPROMACINA +++ ++++ ++ +++
OLANZAPINA ++ ++ - -
RISPERIDONA + ++ + ++
+ = leve, ++ = moderado, +++ = intenso, ++++ = muy intenso
100
BIBLIOGRAFA:
1. APA Practice Guidelines for the Treatment of Psychioa-

tric Disorders. American Psychiatric Association. Arlington
2009.
2. Nierenberg AA, Dougherty D, Rosenbaum JF. Dopaminer-
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3. Benazzi F. Pemoline augmentation for resistant depres-
sion. J Psychiatry Neurosci 2005; 22: 71.
101
INTERVENCIN
PSICOLGICA EN
DOLOR
Captulo 11
Jssica Barba
Psicloga del Servicio de Dolor y
Cuidados Paliativos. SOLCA
ANTECEDENTES:
La medicina, hoy en da, se haya inmersa en el modelo que lla-

mamos tecnolgico. Opera como un saber fundado en la ciencia y
sigue los procedimientos formativos de la Universidad. La autoridad
mdica, cada vez ms fuerte en los modos de vida social, se pre-
senta como una figura experta, ecunime, eficiente y prctica. El
enfermo, por su parte, es un elemento pasivo. El conocimiento del
mdico se aproxima a una condicin del cuerpo: La parte enferma,
la dolencia particular.
El malestar, la queja, el sufrimiento, son tomados por el espe-

cialista como un dato de confiabilidad mnima, en comparacin con
las evidencias de las pruebas y exmenes de laboratorio. La pala-
bra del enfermo tiene un espacio limitado en el dispositivo mdico
de nuestro tiempo1.
OBJETIVO GENERAL:
El propsito general del trabajo en este espacio es que el pa-

ciente pueda discernir el modo de articulacin de las distintas pro-
blemticas en el cuadro de sus sntomas y angustias. As podr
abordar cada una en su contexto propio, asumiendo decisiones y
descartando al cuadro sintomtico como medio expresivo.
La primera tarea que realiza el psiclogo clnico consiste en

crear un lugar y un momento donde, tanto el paciente como el fami-
liar acompaante, puedan verbalizar con entera libertad y confiden-
cialidad. Generalmente la palabra gira en torno a lo inmediato: La
enfermedad y su tratamiento.
Se habla de los diferentes padecimientos: El malestar rela-

cionado con la hospitalizacin, el rgimen de vida, los sntomas de
la enfermedad, la medicacin, etc. Pero aparecen igualmente, los
asuntos propios de la historia personal, los conflictos ms esencia-
les.
OBJETIVOS ESPECFICOS: TRATAMIENTO DEL DOLOR.
En este mbito el psiclogo clnico se plantea tres aportes

principales:
103
1. Estabilizacin psquica: Se refiere al alivio de los esta-

dos de angustia, confusin y miedo. Para ellos es impor-
tante la presencia reiterada y peridica del profesional. La
actitud mesurada del mismo da una pauta en el registro
imaginario, con lo cual el sujeto puede sostener su propia
conducta. Este aporte lo comparte con otros integrantes
del equipo multidisciplinario.
2. Elaboracin de la experiencia del dolor: Se busca que

el paciente ponga en palabras sus sensaciones corpo-
rales. El recurso principal es la entrevista, en la cual se
despliegan metforas y asociaciones temticas respecto
al dolor.
3. La interpretacin de elementos condensados en el

sntoma dolor: La escucha atenta del relato del paciente
permite aislar frases, palabras u otros es decir, elementos
del lenguaje que se repitan o se expresen de modo par-
ticular. Esto permite relacionar deseos y fantasas incons-
cientes con la problemtica actual de la enfermedad y del
dolor. La actualizacin verbalizada en la interpretacin da
una salida diferente. Se abre entonces la posibilidad de
poder separar el material inconsciente que haba encon-
trado expresin en el dolor orgnico2.
Condiciones y lmites.- Para la mejor marcha del trabajo es

imprescindible la disposicin favorable del paciente. Es necesario
que exista el deseo y voluntad por parte del enfermo para que sea
posible elaborar una estrategia en torno a la situacin de la enfer-
medad y el dolor. As mismo, se requiere que el paciente tenga las
condiciones para poder hablar amplia y libremente, o que no est
afectado por malestares fsicos intensos que le impidan sentirse
cmodo.
El trabajo del psiclogo clnico no se impone; es una eleccin,

una oportunidad para pacientes, familiares o acompaantes, de ha-
cer menos doloroso el proceso en que se encuentran. De esta mis-
ma manera es fundamental que el propio paciente llegue a asumir
una responsabilidad en el destino que afronta. Por otra parte, el tra-
bajo del psiclogo clnico necesita cierto tiempo, porque ms all
del alivio rpido se persiguen resultados sostenidos y efectivos3.
104
1.) Etapa Sntoma Actual.
Enfermedad Sntoma Conflictos

orgnica. Dolor. Inconscientes.
2.) Proceso.
Enfermedad Sntoma Conflictos

orgnica. Dolor. Inconscientes.
1.- Estabilizacin
psquica.
2.- Elaboracin de
la experiencia del
sntoma.
3.- Interpretacin
de los elementos del
sntoma.
PALABRA DEL
SUJETO.
Fig. 1 Proceso de la entrevista
BIBLIOGRAFA :
1. Freud S. Tomo II Estudios sobre la histeria. En: Breuer y

Freud, editores. Obras completas de Sigmund Freud. 2da
ed. Buenos Aires: Amorrourto Editores S.A; 2008.
2. Freud S. Tomo XVIII Ms all del principio del placer, psi-
cologa de las masas y anlisis del yo, y otras obras. En:
Breuer y Freud, editores. Obras completas de Sigmund
Freud. 2da ed. Buenos Aires: Amorrourto Editores S.A;
2008.
3. FREUD S. Introduccin al Psicoanlisis. Madrid: Editorial
Alianza; 2002.
105
NUTRICIN
EN CNCER
Captulo 12
Dolores Rodrguez Veintimilla

Mdica- Cirujana - Universidad Catlica
de Santiago de Guayaquil
Magster en Nutricin Clnica y Diettica:
Universidad Estatal y de la Habana
Jefe del Servicio de Nutricin Clnica y
Diettica del Instituto Oncolgico Nacional
El cncer es un proceso de crecimiento y diseminacin incon-

trolado de clulas, que puede aparecer prcticamente en cualquier
lugar del cuerpo. En la mayor parte de los pases desarrollados el
cncer es la segunda causa principal de mortalidad despus de las
enfermedades cardiovasculares. Se estima que, a nivel mundial,
la mortalidad por cncer aumentar un 45% entre los aos 2007
y 2030 (Pasar de 7,9 millones a 11,5 millones de defunciones)1.
La aparicin de cncer se ha asociado a varios factores de

riesgo comunes, a saber: Un modo de vida poco sano (consumo
de tabaco y alcohol, dieta inadecuada, falta de actividad fsica) y
exposicin a carcingenos1.
En 1.981, Doll y Peto sugeran que el 35% de los cnceres

ocurridos en EE.UU. podran ser debidos a factores dietticos.
Pero debido a que el intervalo de confianza de este porcentaje era
tan amplio quedaba mucho por estudiar e investigar para hacer una
afirmacin tan slida sobre esta relacin. Ya en la actualidad se
conoce que una dieta cargada de grasas saturadas y carentes de
frutas y verduras podra influir hasta en un 32% en la aparicin de
esta dolencia2.
En la actualidad se da gran importancia a la valoracin del

estado nutricional de los pacientes con cncer, pues la denomina-
da Terapia de Soporte engloba a todas aquellas medidas dirigidas
a la prevencin y tratamiento de las complicaciones derivadas de
la propia enfermedad o de la teraputica. Debido a ello, la Nutri-
cin tiene una especial relevancia. As en la actualidad cobra gran
importancia la modificacin cualitativa de los sustratos de soporte
nutricional que pueden ofrecer al metabolismo del husped un me-
jor soporte y dificultan la progresin de la clula neoplsica. Este
tema se encuadra fundamentalmente en el marco de la interaccin
nutricin-inmunidad3.
La identificacin del estado nutricional basal de un paciente

con cncer puede tener un gran impacto en el xito del tratamiento
antineoplsico y en su pronstico general3. El soporte nutricional
en el paciente con cncer pretende mejorar el estado nutricional
para lograr:
107
1. Mejor Calidad de Vida.

2. Tolerancia y Eficacia del Tratamiento.
3. Disminuir la morbimortalidad y Estancia Hospitalaria4.
La mayora de los pacientes con cncer tienen signos eviden-

tes de deterioro en su estado nutricional. Lo cual se manifiesta me-
diante alteraciones de sus componentes protenicos, viscerales y
somticos, as como a travs de alteraciones de sus funciones en-
zimticas, estructurales, inmunitarias y mecnicas. Todo esto incre-
menta el riesgo de mortalidad y representa uno de los principales
problemas que todava no tiene solucin en Oncologa4.
La Nutricin juega un papel importante en el enfermo con

cncer, ya que la prevalencia de malnutricin por dficit en estos
pacientes es elevada, sobre todo en las fases finales de la enfer-
medad5. Se estima en diversos estudios, que el 40-80% tiene algn
grado de malnutricin5.Esto va a suponer un importante aumento
de la mortalidad (es un factor de riesgo independiente de la morta-
lidad), pero tambin se asocia a un aumento en la morbilidad, se
alarga la estancia hospitalaria y por tanto aumenta el gasto sanita-
rio generado5,6.
De manera que la enfermedad y la nutricin estn ntimamen-

te relacionadas, as, mientras la enfermedad puede causar desnu-
tricin, la desnutricin puede, a su vez, influir negativamente en la
enfermedad4.
La desnutricin se produce en el paciente con cncer cuan-

do existe un desequilibrio entre la ingesta y las necesidades de
nutrientes y suele ser calrico-proteica. Un aporte suficiente de
caloras y protenas es importante para favorecer la curacin, lu-
char contra las infecciones y mantener una buena actividad vital.
La anorexia es un sntoma comn y la desnutricin genera diversos
problemas que van a influir tanto en la calidad de vida del paciente
como en el pronstico de su enfermedad:
1. La disminucin de las protenas viscerales y somticas

produce disminucin de la funcionalidad esqueltica.
2. La Inmunosupresin produce un aumento en la incidencia

de infecciones.
108
3. Son ms frecuentes los trastornos en la cicatrizacin de

heridas.
La Malnutricin previa al tratamiento va a condicionar en mu-

chas ocasiones la actitud teraputica, tanto respecto al tipo de tra-
tamiento como a la intensidad del mismo (quimioterapia, radiote-
rapia)7.
Ya en algunos trabajos publicados se sugiere que la comple-

mentacin nutricional mejora la respuesta tumoral a la quimiotera-
pia. As como tambin limita la aparicin de ciertos signos clnicos
de toxicidad tales como prdida de cabello, letargo, diarrea y leu-
copenia. Ya que stos son menos intensos en los pacientes mejor
nutridos3,4.
En la prctica clnica, el objetivo fundamental de la valoracin

nutricional es identificar a pacientes con malnutricin o con riesgo
aumentado de complicaciones nutricionales por su propia enferme-
dad, o los tratamientos aplicados, tales como la ciruga, la radio-
terapia o la quimioterapia, que se beneficiaran de un adecuado
abordaje nutricional.
Por tanto, la valoracin nutricional inicial ayuda a determinar

qu pacientes requieren actuacin nutricional. Adems permite una
adecuada monitorizacin del estado nutricional durante el trata-
miento e incluso una vez finalizado el mismo, durante el seguimien-
to evolutivo, si el paciente presenta secuelas relacionadas con la
nutricin6,8,9.
De tal manera que a todo paciente que sea diagnosticado de

cncer se recomienda:
1. Realizar un diagnstico de su estado nutricional antes de

iniciar el tratamiento seleccionado sea quimioterapia, ra-
dioterapia ciruga o una combinacin de ellos.
2. Mediante folletos indicar a los pacientes oncolgicos las

caractersticas de una dieta equilibrada donde el consu-
mo de frutas y verduras alcance en forma compartida un
promedio de 5 al da para ofrecer los antioxidantes nece-
sarios que ayudarn al xito teraputico.
109
3. Las Instituciones competentes a travs de una campaa

educativa deben informar a la comunidad que disminuya
el consumo de frituras, embutidos, alimentos salados y
ahumados debido a su estrecha relacin con ciertos tipos
de cncer. As como tambin el evitar hbitos perjudicia-
les para la salud como tabaquismo y alcoholismo.
BIBLIOGRAFA
1. OMS (2008). Aumenta o disminuye el nmero de casos

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lona: Editorial Ocano;2006.
110
INTERVENCIN DE
ENFERMERA EN
DOLOR
Captulo 13
Lilia Urrutia
Jefe Enfermera Oncloga .Enf Algesiologa del
Servicio de Dolor y Cuidados Paliativos de SOLCA
Magster en Gerencia en Salud para el Desarrollo Local
Especialista en Gerencia y Planificacin
Estratgica en Salud
Sonia Mora
Enf. Oncloga Algesiologa del Servicio
de dolor y cuidados paliativos deSOLCA
Diplomado en Dolor y Cuidados paliativos
Maria Andrade
Enf. Oncloga Algesiologa del Servicio de
dolor y cuidados paliativos de SOLCA
Diplomado en Dolor y Cuidados paliativos
VA SUBCUTNEA EN CUIDADOS PALIATIVOS.
La administracin de frmacos por va subcutnea ya sea a

travs de un catter con dispositivo o infusores elastomricos per-
miten infusiones continuas para varios das (Fig. 1 y 2). sta va de
administracin ha permitido un buen control sintomtico. Es eficaz
en el 80% de los casos, segn mltiples estudios realizados1.
Fig. 1.- Inyeccin Subcutnea Fig. 2.- Catter Subcutneo
La va subcutnea para la administracin pautada de medica-

cin paliativa constituye en nuestro servicio una alternativa ideal,
por todas las ventajas que ofrece y la escasez de efectos secunda-
rios observados. De esta forma se brinda a los pacientes una mejor
calidad de vida como se muestra en la Tabla 1.
TABLA 1: VENTAJAS DE LA VA SUBCUTNEA

1. Es una va segura, sencilla y cmoda para el paciente.
2. Es poco agresiva, no dolorosa.
3. De fcil acceso.
4. Fcil manejo y ejecucin por sanitarios, familiares o cuidadores (no precisa
personal especializado).
5. Con pocos efectos secundarios y complicaciones.
6. Bajo costo y evita ingresos hospitalarios.
7. Puede dejarse insertada para evitar el dolor de las inyecciones repetidas.
8. Permite un buen control del dolor y otros sntomas.
9. Permite la utilizacin de la mayora de frmacos necesarios en medicina
paliativa
Adems, esta va facilita la permanencia de los pacientes en

su entorno habitual manteniendo su autonoma. Ofrece comodidad
y bienestar tanto para el paciente como la familia, consiguiendo as
una atencin integral en el domicilio.
112
Las sustancias ideales para la administracin por esta va, son

las hidrosolubles, por su bajo potencial irritante y menor riesgo de
acumulacin. Por el contrario, las sustancias liposolubles no se uti-
lizan, por ser muy irritantes y presentar riesgo de acumulacin y
precipitacin2. (Tabla 2)
TABLA 2: FRMACOS INDICADOS Y CONTRAINDICADOS

POR VA SUBCUTNEA
FRMACOS INDICADOS FRMACOS
CONTRAINDICADOS
1. Cloruro mrfico. 1. Clorpromacina.
2. Tramadol. 2. Diazepam.
3. Haloperidol. 3. Dextropropoxifeno.
4. Metoclopramida.
5. Ranitidina.
6. Midazolam.
7. Bromuro de butil escopolamina.
8. Dexametazona.
9. Suero fisiolgico.
10. Furosemida.
11. Ondasetrn, Granisetrn.
12. Ketorolaco.
INDICACIONES:
1. Compromiso de la va oral:
Disfagia.
Disminucin del nivel de conciencia.
Obstruccin intestinal.
Nuseas y vmitos.
2. Sntomas que precisan rpido control.
3. Pobre colaboracin para cumplimiento.
Demencia.
Delirium hiperactivo.
Agona.
4. Fstulas entero-cutneas.
113
Tabla 3: CUIDADOS DE LA ENFERMERA EN EL MANEJO DEL

CATTER SUBCUTANEO
AL PACIENTE AL CUIDADOR PRIMARIO
1.- Tranquilizar al paciente informando 1.- Ensear al paciente y familia los
sobre las medidas a tomar que beneficios e identificar los objetivos de
aseguren la administracin segura de la la colocacin del catter, especialmente
medicacin por va subcutnea. en la hora adecuada.
2.- Mantener confortable al paciente, 2.- Manifestarle que debe acompaar
ayudndole en la aplicacin del permanentemente al paciente, para
medicamento con reloj en mano. atender a sus necesidades (colocacin
3.- Ensear la importancia del lavado del catter).
de manos antes de la desinfeccin para - Indicarle el material necesario.
la colocacin del catter subcutneo. - El lavado de manos antes de ejecutar
4.- Prevencin de infeccin. el procedimiento.
5.- Verificar si no hay alergia al catter -Elegir una zona de la piel lisa y sin
de ser as cambiarlo por mariposa. vello si lo hubiere se corta y no se
rasura para evitar lacerar la piel.
-Reforzar la tcnica de colocacin del
catter.
-Realizar todas las medidas de higiene
y asepsia en la zona de puncin.
3.- Ensear al paciente y familia zonas
recomendadas para la colocacin del
catter.
4.- Ensear al paciente y familia los
beneficios de la colocacin del catter.
5.- Solicitar a familiares devolucin de
los procedimientos ya mencionados e
incentivar al paciente a cooperar en su
ejecucin.
6.- Lo ms importante es la Educacin
al Paciente y Familia sobre el manejo
y medicacin que se utiliza en va
subcutnea.
TCNICA DE COLOCACIN DE LA VA
SUBCUTNEA. (Fig. 3)
Material listo y lavado de manos.

Instruir al paciente acerca del procedimiento.
Lavar la zona de puncin con jabn lquido antisptico.
Secar y desinfectar con alcohol.
Pedir al paciente que se mantenga quieto y se relaje du-
rante el procedimiento.
114
Insertar el catter n 22.

Luego insertamos el tapn de cierre, o conector clave, se
lo enrosca bien para que no haya salida del medicamento.
Despus fijamos con un apsito transparente estril.
Se rotula el catter.
Se indica cmo utilizarlo y administrar la medicacin.
Fig. 3.- Tcnica de colocacin de catter subcutneo

CONTRAINDICACIONES DE UTILIZACIN DE LA
VA SUBCUTNEA.
Esta va est contraindicada siempre y cuando haya la pre-

sencia de: Edema generalizado (anasarca), circulacin perifrica
muy disminuida (shock), coagulopatas, infecciones a repeticin en
el punto de insercin. Aunque estas contraindicaciones deben ser
consideradas en la prctica asistencial se presentan raramente.
(Fig. 4)
Fig. 4.- Contraindicaciones de la va subcutnea
115
LAS COMBINACIONES QUE PUEDEN HACERSE SIN RIESGO

DE PRECIPITACIONES SON
COMBINACIONES DE DOS FARMACOS
1. Morfina + Metoclopramida.
2. Tramadol + Dexametazona.
3. Hioscina + Midazolam.
4. Metoclopramida + Haloperidol.
5. Hioscina + Haloperidol.
6. Metoclopramida + Hioscina.
7. Tramadol + Metoclopramida.
COMBINACIONES DE TRES FARMACOS:

1. Morfina+ Ketamina+ Dexametazona.
2. Midazolam + Tramadol + Metoclopramida.
3. Midazolam + Morfina + Metoclopramida.
4. Morfina + Metoclopramida + Dexametazona.
5. Midazolam + Tramadol + Hioscina.
6. Fentanilo + Haloperidol + Escopolamina. (No experiencia en el servicio)
SITIOS DE PUNCIN.
Se recomienda la aplicacin del catter subcutneo con
el brazo doblado del paciente, colocamos una mano en
el hombro y la otra en el codo, se toma esta referencia
en la del lado extremo del brazo. Otra opcin es colocar-
lo en la parte posterior del brazo considerando la misma
referencia3.
Tambin se puede aplicar en abdomen en ltima instancia
cuando no se puede aplicar en los brazos. (Fig. 5)
Fig. 5.- Sitios de insercion de catter subcutneo
116
CONCLUSIONES:
La utilizacin de la va subcutnea, por medio de un tapn

conector o mediante infusores, est cada vez ms exten-
dida en los Servicios de Oncologa, Unidades de Cuida-
dos Paliativos, Unidades de Hospitalizacin Domiciliaria y
Atencin Primaria.
En la prctica diaria, nos encontramos con mltiples ca-

sos de pacientes en su domicilio, en los que la administra-
cin de frmacos por va enteral no es posible y resultan
inadecuadas las otras vas de administracin.
La administracin subcutnea continua permite controlar

la mayora de los sntomas, en especial el dolor.
Mediante la infusin continua se mantienen adecuados

niveles plasmticos de medicacin.
Es un mtodo poco cruento, de fcil ejecucin, cmodo

para el paciente y de fcil uso para l familiar no tiene
mantenimiento, bateras, ni alarmas.
Esta tcnica aumenta la calidad de vida del paciente, ya

que se le pueden administrar distintos frmacos, sin tener
que abandonar el domicilio. Lo que evita a su vez todos
los problemas que se derivan de un ingreso hospitalario,
tanto para l como para su familia. Adems de la reduc-
cin indirecta de gastos derivados de la hospitalizacin.
MANEJO DE SONDAS Y OSTOMIAS
INTRODUCCIN.
Una colostoma es un tratamiento que si bien es cierto es

altamente eficaz, comparte una agresin fsica y psquica que, al
afectar a la integridad corporal, afecta tambin a la propia imagen,
a la capacidad funcional y relacional y a la calidad de vida diaria
del paciente.
La adaptacin al estoma va a depender de varios factores

como son, la enfermedad de base, los tratamientos concomitantes
117
y el pronstico, las condiciones de la intervencin quirrgica, las

complicaciones funcionales del estoma, secuelas postquirrgicas,
las caractersticas del entorno psicosocial y del contexto cultural
(creencias y valores).
DEFINICIN.- Ostoma es una apertura de una vscera hueca

al exterior, creando una comunicacin artificial generalmente hacia
la pared abdominal con la finalidad de suplir las vas naturales de
excrecin y eliminacin. Segn el tiempo de permanencia sern:
TEMPORALES: Si una vez resuelta la causa que las han origi-

nado se puede restablecer la funcin normal del aparato afectado.
DEFINITIVAS: Si no existe solucin de continuidad, ya sea por

amputacin total del rgano afectado o cierre del mismo3.
OSTOMA DE ELIMINACIN: Es una derivacin quirrgica

del aparato digestivo o del aparato urinario parta eliminar los resi-
duos del organismo.
OSTOMAS DIGESTIVAS: Reciben distintos nombres segn

la porcin del intestino abocada.
ILEOSTOMA: Es la exteriorizacin del ltimo tramo del Ileo a

la piel. El estoma se sita en la parte derecha del abdomen. Es de
mayor cuidado puesto que el contenido es ms lquido y muy rico
en protenas proteolticas que daan la piel.
COLOSTOMA: Es la exteriorizacin de un tramo del colon a

la piel. Segn la porcin abocada puede ser: Ascendente, transver-
sa, descendente, sigmoideo.
OSTOMAS UROLGICAS.
NEFROSTOMA: Es la comunicacin directa del rin con la piel.
URETERESTOMA: Es la exteriorizacin de los urteres a la

piel. Puede ser unilateral o bilateral.
OSTOMA DE ALIMENTACIN: Es una abertura permanente

que comunica el estmago con la pared abdominal, en la que se
coloca una sonda que permite la alimentacin enteral artificial a
largo plazo. Entre ellas se encuentran:
118
GASTROSTOMAS: Es la exteriorizacin del estmago a la

piel abdominal.
YEYUNOSTOMA: Es la exteriorizacin a nivel del intestino

delgado
MANEJO.
El objetivo al poner una bolsa colectora alrededor del estoma

es la recogida eficaz del afluente. Estn formados por una parte
adhesiva que se pega alrededor del estoma y con una bolsa para
recoger los productos de deshecho.
Las bolsas para urostoma llevan una vlvula de drenaje que

facilita el vaciado y una vlvula antirreflujo.
Hay que controlar el color y aspecto del estoma.
OSTOMAS DE ALIMENTACIN.
GASTROSTOMA: Est indicada cuando se preve una ali-

mentacin artificial a largo plazo. Presenta una serie de ventajas
en relacin a las sondas nasogstricas (SNG); es ms cmoda y
esttica para el paciente.
MANEJO DE LA GASTROSTOMA Y SNG.
Realizamos una cura diaria los primeros 15 das, 2 veces por se-
mana. Comprobando diariamente que no haya signos de irritacin, in-
flamacin o secrecin gstrica alrededor del estoma. Para ello se debe:
Limpiar la zona de la zona del estoma con una gasa y

agua tibia con movimientos circulares de dentro hacia
fuera.
Proteger la piel con crema hidratante.
Limpiar la parte externa de la sonda con agua tibia y jabn
suave, aclarar y secar bien para que no queden restos de
jabn.
La limpieza interna se realiza despus de cada toma de ali-

mento o medicacin. Consiste en pasar agua por la sonda, de 10 a
20 ml., segn la edad del paciente c/6horas.
119
En caso de nutricin enteral continua comprobar que la sonda

no se ha movido, observando la graduacin en cm. de la sonda.
Se debe realizar el giro de la sonda o cambio diario del espa-

radrapo.
Mantener la sonda tapada o cerrada cuando no se la utilice

para evitar la salida del contenido gstrico.
Cambiar la sonda c/ 3 - 6 meses o cuando se ha obstruido.
ADMINISTRACIN DE ALIMENTOS.
La tcnica de administracin de alimentos por la sonda de

gastrostoma es la misma que si utilizamos una sonda nasogs-
trica. Existen 3 formas de administrar alimentacin por sonda: Por
gravedad, en bolos con jeringa o en bomba de infusin.
Al administrar la alimentacin debemos comprobar si hay o no,

residuo gstrico, solo por indicacin mdica. Si el volumen aspirado
es igual o superior al 30% hay que desechar y esperar una hora
antes de dar una nueva toma. Adems es recomendable, mantener
al paciente incorporado 30 45 grados durante la administracin y
una hora despus de acabar3,4.
En la administracin por gravedad se debe mantener la bolsa

colgada a 60 cm. por encima de la cabeza. Al final de la toma, se
limpiar la sonda con agua para mantener la permeabilidad. Utili-
zaremos entre 5 a 20ml. segn la edad. Se recomienda cambiar la
bolsa y la lnea cada 2 a 3 das.
Al administrar medicamentos a travs de la sonda hay que

respetar 1 aspecto bien importante: No mezclar la alimentacin con
la medicacin.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA.
Cuidado de la boca: La higiene bucal debe mantenerse igual

que si la alimentacin fuera por boca. Aunque no toma nada por
boca es necesario la limpieza. Para ello se debe usar cepillo de
cerdas suaves. Si los labios se resecan se puede usar vaselina o
crema de cacao.
120
El estoma no duele porque no tiene terminaciones nerviosas.

El color rojo se debe a la vascularizacin de la mucosa por lo que
se debe evitar los golpes y los roces.
Es preferible baarse con la funda o dispositivo y retirarlo

cambiarlo despus.
Si la sonda est en la nariz, ponga cada da una nueva tirita

y cambie el sitio de fijacin para evitar irritaciones (nariz-mejillas).
Es importante limpiar los orificios nasales mnimo una vez al da.
SONDA VESICAL.
Es la colocacin asptica de una sonda en la vejiga urinaria

a travs del meato uretral. Una sonda es un tubo de ltex o de
silicona.
Las sondas de una va suelen ser rgidas y se utilizan para

sondajes intermitentes. Las sondas de 2 vas se usan para son-
dajes permanentes y las de 3 vas se utilizan para irrigacin de la
vejiga.
CUIDADOS.
Ante el roce de la sonda en cualquier superficie no estril

debemos cambiarla por una sonda nueva.
Si se introduce errneamente la sonda en vagina, debe
desecharse y usar una nueva.
Para inflar el baln se lo debe hacer con agua bi destilada
ya que el suero fisiolgico nos puede provocar la rotura
del baln.
Mantener la funda recolectora por debajo del nivel de la
vejiga para evitar reflujo.
Debe cambiarse la sonda permanente entre 15 - 20 das.
La higiene de los genitales y sondas debe hacerse 3 ve-
ces al da.
La funda colectora debe vaciarse cada vez que est llena
y cambiarla cada semana.
121
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS

POR PRESIN.
INTRODUCCIN.
El cuidado de las lceras por presin ha constituido, y sigue
siendo, un reto para todos los profesionales de la salud. Esto se
debe a que todava no podemos considerarlo como un asunto re-
suelto, a pesar de las investigaciones y de nuevos productos para
prevenirlo y tratarlo.
Las medidas preventivas en muchos casos resultan infructuo-

sas y an ms preocupantes, ya que la aparicin de una lesin
puede agravarse si se le asocia un proceso sptico, pudiendo ser
causa de muerte del paciente.
DEFINICIN.
Las lceras por presin se definen como zonas localizadas de
necrosis que aparecen en pacientes encamados o con movilidad
disminuida en tejidos blandos sometidos a compresin entre las
prominencias seas del propio paciente y una superficie externa.
Las manifestaciones externas de estas alteraciones comienzan

con una inflamacin del tejido subcutneo y de la piel, seguida de la
aparicin de un eritema que no desaparece cuando no existe presin.
Si el proceso contina, se afecta la dermis, apareciendo flictenas o ero-
siones que rompen la integridad de la piel. Al iniciarse el proceso isqu-
mico, origina la aparicin de una necrosis o escara con o sin exudado
(Fig. 6).
Fig 6.- Lecho ulceroso en cara lateral externa de pierna izquierda, con
tejido fibrinoide de bordes irregulares y zonas de necrosis.
ETIOPATOGENIA.
Se producen por una presin externa prolongada y constante
sobre una prominencia sea y un plano duro. Originando una is-
122
quemia de la membrana vascular, lo que conlleva a vasodilatacin

de la zona (aspecto enrojecido), extravasacin de los lquidos e in-
filtracin celular. Si la presin disminuye se produce una isquemia
local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alte-
raciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin.
Este proceso puede continuar y alcanzar planos ms profundos,
con destruccin de msculos, aponeurosis, huesos, vasos sangu-
neos y nervios.
Las fuerzas responsables de su aparicin son:

1. Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la
piel como consecuencia de la gravedad, provocando un
aplastamiento tisular entre dos planos, uno pertenecien-
te al paciente y otro externo a l. (Silln, cama, sondas,
etc.).
2. Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralela-

mente a la piel, produciendo roces, por movimientos o
arrastres.
3. Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina

los efectos de presin y friccin. (Ejemplo: Posicin de
Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede pro-
vocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona.).
OTROS FACTORES DE RIESGO.

Son factores que contribuyen a la produccin de lceras y que
pueden reunirse en cinco grandes grupos:
1. Fisiopatolgicos: Como consecuencia de diferentes

problemas de salud. (Lesiones cutneas, deficiencias nu-
tricionales, trastornos inmunolgicos, alteracin del esta-
do de conciencia, deficiencias sensoriales, alteracin de
la eliminacin, etc.).
2. Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de de-
terminadas terapias o procedimientos diagnsticos. (In-
movilidad impuesta, tratamientos o frmacos que tienen
accin inmunodepresoras, sondajes con fines diagnsti-
cos o teraputicos.).
3. Situacionales: Resultado de modificaciones de las con-
diciones personales, ambientales, hbitos, etc. (Inmovili-
dad, arrugas en ropa de cama, roce de objetos, etc.).
123
4. Del Desarrollo: Relacionados con el proceso de madu-

racin. (Rash por paal en nios lactantes, prdida de
elasticidad de la piel y piel seca en los ancianos as como
movilidad restringida).
5. Del Entorno: Deterioro de la propia imagen del individuo,
falta de educacin, mala utilizacin del material de preven-
cin, desmotivacin profesional, sobrecarga de trabajo.
VALORACIN DE LA LESIN.
A la hora de valorar una lesin, sta debera poder ser descrita

mediante unos parmetros unificados para facilitar la comunicacin
entre los diferentes profesionales implicados. Esto a su vez va a
permitir verificar adecuadamente su evolucin.
Es importante la valoracin y el registro de la lesin al menos

una vez por semana y siempre que existan cambios que as lo su-
gieran.
Esta valoracin debiera de incluir al menos, los siguientes pa-

rmetros:
a. Localizacin de la lesin: Habitualmente en las zonas de

apoyo que coinciden con prominencias o mximo relieve
seo. Las reas de ms riesgo seran la regin sacra, las
caderas, los talones, las tuberosidades isquiticas. (Fig. 7)
Fig. 7.- Cambios posturales recomendados para evitar escaras
124
b. Dimensiones: Longitud-anchura (dimetro mayor y me-

nor), rea de superficie (en lceras elpticas, dada su ma-
yor frecuencia):
rea = (Dimetro mayor x Dimetro menor) x Volumen.
c. Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fis-
tulosos.
d. Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesin: Ne-
crtico, esfacelado, de granulacin.
e. Estado de la piel perilesional: Integra, lacerada, macera-
da, ezcematizacin, celulitis.
f. Secrecin de la lcera: Escasa, profusa, purulenta, hemo-
rrgica, serosa
g. Dolor.
h. Signos clnicos de infeccin local.
i. Antigedad de la lesin.
j. Curso y evolucin de la lesin.
ESTADO.
Clasificacin-estadiaje: (ver tabla 4)
Estado I.
Estado II.
Estado III.
Estado IV.
Tabla 4: Clasificacin y estadiaje de escaras

Estado. Signos. Tratamiento. Observaciones.
Pre lcera. Apsitos Prevencin y
Epidermis transparentes. proteccin de la
intacta, adherente Apsitos zona enrojecida.
y eritema que hidrocoloides.
desaparece al Apsitos de
aliviar la presin. poliuretano.
Epidermis intacta Apsitos Absorben los
y adherente. hidrocoloides. exudados.
Posible Apsitos Ambiente
existencia de hidrogeles. hmedo.
edema y/o Apsitos de
eritema que espuma.
disminuir si se
presiona y que
tiene ms de 15
mm. de dimetro
125
Equimosis
cardenal en Apsitos Permiten rellenar
el tejido o en hidrocoloides. la cavidad
una ampolla o Pasta o grnulos absorbiendo
coloracin oscura hidrocoloides. mejor el exudado.
debajo de la piel Hidrogeles.
de ms de 5mm
de dimetro.
Tambin una
ampolla clara de
ms de 15 mm.
de dimetro.
lceras Desbridamiento Activan la

superficiales quirurgico. fibrinlisis.
abiertas, posibles Enzimas : Eliminan los
lesiones en Estreptoqui- exudados y las
la dermis e nasa y bacterias por
hipodermis, pero estreptodornasa. accin capilar.
coloraciones Dextranmero.
oscuras de Yodocadexmero.
ms de 5 mm Apsitos
de dimetro. hidrocoloides.
lcera por Ciruga. Curas cada

presin profunda Dextranmero. 24 horas.
y con exposicin Yodocadexmero.
de vscera, hueso
o tendn.
PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN.

Debe fomentarse el uso de tablas o registros de valoracin
que analizan los factores que contribuyen a su formacin y que nos
permitan identificar a los pacientes con riesgo y establecer protoco-
los de prevencin. (Tabla 5)
126
Las debe elegir el equipo asistencial, y ste debe regular su

uso, al ingreso o primer contacto con el paciente y despus en los
plazos que establezca el equipo .
TABLA 5: NDICE DE NORTON DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN

ESTADO ESTADO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA.
GENERAL MENTAL.
4.Bueno. 4.Alerta. 4.Caminando 4.Total 4.Ninguna
3.Dbil 3.Aptico 3 Con ayuda 3.Disminuida. 3.Ocasional
2.Malo. 2.Confuso. 2.Sentado 2.Muy limitada 2.Urinaria.
1.Muy malo 1.Estuporoso 1.En cama 1.Inmvil 1.Doble

incontinencia.
ndice de 12 o menos: Muy alto riesgo de escaras o lce-

ras en formacin.
ndice de 14 o menos: Riesgo evidente de lceras en po-
sible formacin.
DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN

DE LCERAS POR PRESIN.
VALORACIN DEL RIESGO.
1. Considere a todos los pacientes potenciales de riesgo.
2. Elija y utilice un mtodo de valoracin de riesgo. (ndice
de valoracin de Norton).
3. Identifique los factores de riesgo.
4. Registre sus actividades y resultados. Evale.
CUIDADOS ESPECFICOS.
1.- Piel.
Examine el estado de la piel a diario.
Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y
seca.
Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irri-
tativo bajo.
Lave la piel con agua tibia y realice un secado meticuloso
sin friccin.
No utilice sobre la piel ningn tipo de alcoholes.
127
Aplique cremas hidratantes, procurando su completa ab-

sorcin.
Preferentemente se utilizar lencera de tejidos naturales.
Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn
servirse de apsitos protectores. (Poliuretano, hidrocoloi-
des.).
2.- Incontinencia.
Tratamiento de la incontinencia.
Reeducacin de esfnteres.
Cuidados del paciente: Absorbentes, colectores, etc.
3.- Movilizacin.
Elabore un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad
y actividad del paciente si es posible.
Realice cambios posturales cada 2-3 horas a los pacien-
tes encamados, siguiendo una rotacin programada e in-
dividualizada.
Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del
peso y el equilibrio.
Evite el contacto directo de las prominencias seas entre s.
Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo
las fuerzas tangenciales.
Use dispositivos que mitiguen al mximo la presin: col-
chones, cojines, almohadas, protecciones locales, etc.
Slo es un material complementario. No sustituye a la
movilizacin.
CUlDADOS GENERALES.
Prevencin de nuevas lesiones por presin se reconoce un
mayor riesgo de desarrollar nuevas lceras por presin en aquellos
pacientes que ya presentan o presentaron alguna de estas lesio-
nes. Por toda ello ser necesario continuar, an con mayor nfasis
con todo el programa de prevencin5,6.
SOPORTE NUTRICIONAL.- La nutricin juega un papel re-

levante en el abordaje holstico de la cicatrizacin de las heridas.
Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las
lceras por presin sino que tambin puede evitar lo aparicin de
stas.
128
Una parte importante de la cicatrizacin de stas es local y

ocurre incluso con disfunciones nutricionales, aunque la comunidad
cientfica admite que una situacin nutricional deficiente, produce
un retraso o imposibilidad de la cicatrizacin total de las lesiones y
favorece la aparicin de nuevas.
Se diagnostica desnutricin clnicamente severa si la albmina

srica es menor de 3,5 mg/dl, el contaje linfocitario total es menor
de 1800/mm3, o si el peso corporal ha disminuido ms de un 15 %.
Las necesidades nutricionales de una persona con lceras por

presin estn aumentadas.
La dieta del paciente con lceras por presin deber garanti-

zar el aporte como mnimo de:
Caloras: 30 - 35 Kcal. x Kg. Peso/da.
Protenas: 1,25 1,5 gr. /Kg. Peso/da. Pudiendo ser ne-
cesario el aumento hasta un mximo de 2gr./Kg. peso/da.
Minerales: Zinc, Hierro, Cobre.
Vitaminas: Vit C, Vit A, Complejo B.
Aporte hdrico: 1 cc. Agua x Kcal. da 30 cc Agua/da x
Kg. Peso.
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas

necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nu-
tricin enteral oral para evitar situaciones carenciales.
SOPORTE EMOCIONAL.- La presencia de una lesin cut-

nea puede provocar un cambio importante en las actividades de la
vida diaria debido a problemas fsicos, emocionales o sociales. s-
tos se pueden traducir en un dficit en la demanda de autocuidados
y la habilidad de proveerlos.
En el caso de las lceras por presin, stas pueden tener unas

consecuencias importantes en el individuo y su familia, en variables
como la autonoma, autoimagen, autoestima, etc. Por lo que habr
de tenerse presente esta importante dimensin al tiempo de plani-
ficar sus cuidados.
EDUCACIN.
Valore la capacidad del paciente para participar en su pro-
grama de prevencin.
129
Desarrolle un programa de educacin para prevenir l-

ceras por presin que sea: Organizado, estructurado y
comprensible. Dirigida a todos los niveles: Pacientes, fa-
milia, cuidadores, gestores, y, que incluyan mecanismos
de evaluacin sobre la eficiencia.
TRATAMIENTO.- Las lceras por presin son un importante

reto al que se enfrentan los profesionales en su prctica asistencial.
El tratamiento del paciente con lceras por presin debera contem-
plar los siguientes elementos:
Se debe hacer una valoracin integral del paciente que

orientar a la planificacin de cuidados personalizados.
(Fig. 8).
Utilizar apsito hidrocelular en las prominencias seas y
zonas de presin y de alto riesgo.
Utilizar cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de
riesgo de lceras por presin.
Programar los cambios posturales de manera individua-
lizada, dependiendo de la superficie en que est el pa-
ciente.
Utilizar sistemas de alivio local de la presin, como ap-
sitos hidrocelulares anatmicos, almohadillas especiales
de gel, botines especficos.
Utilizar como norma para la limpieza de la lesin suero
fisiolgico, agua destilada o agua potable del grifo.
En la prevencin y abordaje de la infeccin como alter-
nativa previa a la utilizacin de antibiticos locales se po-
dran utilizar apsitos que contengan plata.
No es recomendable utilizar antispticos de manera ruti-
naria en la limpieza de lesiones crnicas.
La limpieza y el desbridamiento efectivos minimizan la
contaminacin y mejoran la curacin ya que eliminan los
niveles altos de bacterias en heridas que contienen teji-
dos necrticos.
Considerar el inicio de un tratamiento antibitico local
(Sulfadiazina argntica) en lceras limpias que no curan
o continan produciendo exudado despus de 2 a 4 se-
manas de cuidados ptimos.
Slo se recomienda el uso de antibiticos sistmicos
cuando existe diseminacin de la infeccin. (Celulitis,
sepsis, etc.).
130
La prevencin de la infeccin mediante el uso de antibiti-

cos sistmicos con carcter profilctico no es una medida
recomendada.
Si no hay respuesta favorable al tratamiento local, debe-
rn realizarse cultivos bacterianos. Preferentemente me-
diante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular.
Se debe evitar de ser posible, la recogida de exudado
mediante frotis que puede detectar solo contaminantes
de superficie y no en todos los casos, el microorganismo
responsable de la infeccin.
No hay diferencias en la efectividad clnica (Cicatrizacin)
de un tipo de productos de tratamiento en ambiente h-
medo sobre los otros. Por tanto, para su seleccin consi-
dere otros elementos como: Tipo de tejido, exudado, loca-
lizacin, piel perilesional y el tiempo del cuidador.
CONCLUSIONES:
Las lceras por presin pueden y deben de evitarse con unos

buenos cuidados de enfermera dentro de un plan general que in-
cluye el trabajo multidisciplinario del mdico, enfermera/o, paciente
y familia. Hay que buscar el tratamiento ideal para cada tipo de
lcera y en muchos casos, utilizar diferentes tratamientos, segn
se observe la evolucin.
131
Episodios de cuidados
Ingreso hospitalario Atencin
domiciliaria
Identificar poblacin de riesgo
Identificar grado de riesgo: Reevaluacin

EVRUPP
SI
Cambio en
SI Riesgo? NO el estado del
usuario
Presenta alguna UPP?
Cuidados de la UPP SI NO
Cuidados de Cuidados Manejo de la Manejo de la

la piel nutricionales humedad presin
Hidratacin, Valoracin Incontinencia, Cambios posturales

AGHO MNA, sudoracin profusa Colchones
corregir dficit Periodos de fiebre especiales
complementos Exudados heridas Protecciones
dietticos locales
Fig. 8: Algoritmo para la prevencin de lceras por presin.
132
BIBLIOGRAFA
1. Mendoza NM, Sosa R. Va subcutnea como alternativa a

la va oral. Med Pal. 1995; 2:162
2. Lpez LP, Candelas GR, Ballester Donet A, Garca Royo
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va subcutnea. Cncer 2000;(8): 1-9.
3. Lpez-Imedio E. Enfermeria en cuidados paliativos. Ma-
drid: Editorial Mdica Panamericana; 1998.
4. Billings JA, Recent advances: Palliative care. BMJ 2000,
321: 555-558
5. Perron V, Ronald Schonwetter R. Assessment and mana-
gement of pain in palliative care patients. Cncer Control.
2001:8(1):15-24
6. Gmez Sancho M. Control de sntomas del enfermo con
cncer terminal. Las Palmas: Servicio Canario de salud;
1998.
133
ABREVIATURAS
ADT: antidepresivos tricicliclos Mg: Miligramos

AD: antidepresivos Mcg: Microgramos
AAS: cido acetilsaliclico. MNA: Evaluacin del
ACV: Accidente cerebrovascular. estado nutricional
AINES: Antiinflamatorio NMDA: N-Metil De Aspartato
no esteroideos. PCA: Analgesia Peridural Contnua
Amp: Ampolla. PRN: Por razones necesarias
AGHO: cidos grasos QT. Quimioterapia
hiperoxigenados. Qx: Cirugia
BZD: Benzodiacepinas. ROP: Rotacin de opioides
C: Cada. RT. Radioterapia
EV: Endovenosa SNC.: Sistema nervioso central
EVRUPP: Escala de valoracin SOL: Solucin
de riesgo de desarrollar SF: Suero fisiolgico
lceras por presin SC: Subcutnea
EPOC: Enfermedad pulmonar SNG: Sonda nasogstrica
obstructiva crnica TA: Tensin arterial
HBPM: Heparina de bajo TCC_ tricclicos
peso molecular TD. Transdrmico
ISRSN: Inhibidores selectivos TVP : trombosis venosa profunda
recaptacin de serotonina UPP: ulcera por presin
y noradrenalina VO: Va oral
ISRS: Inhibidores selectivos VT: Va tpica
recaptacin de serotonina
La Obra ABC del Manejo del Dolor y otros sntomas
en cuidados paliativos, se termin de imprimir en los
talleres de la Editorial de la Universidad de Guayaquil
en Febrero de 2011, siendo Rector el Dr. Carlos Cedeo
Navarrete, y Directora de la Editorial, Mara Coloma M., MSc.
Guayaquil - Ecuador
Febrero, 2011

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ABC

del Manejo del Dolor

Dra. MARIANA VALLEJO MARTNEZ

Los derechos de autor que recaen sobre la

Dra. MARIANA VALLEJO MARTNEZ

Dra. NANCY LINO GUTIRREZ

Dr. Luis Zavala.

Dr. Manuel Reyes.

Dr. Eduardo lvarez.

Dr. Vctor Hugo Centeno.

Dra. Evelyn Fras T.

Dra. Mariana Vallejo Martnez.

Captulo 1. Definicin, Clasificacin y Etiopatogenia del Dolor. ......... 14

Captulo 2. Sndromes dolorosos en cncer: .................................... 22

Captulo 3. Manejo del Dolor Postoperatorio. ................................... 28

Captulo 4. Manejo y estrategia teraputica: ..................................... 34

Captulo 5.Frmacos coadyuvantes en Dolor. .................................. 50

Captulo 6. Intervencionismo en Dolor. ............................................. 56

Captulo 7. Principios bsicos de la Medicina Paliativa. ...................... 62

Captulo 8. Control de sntomas. ...................................................... 68

Captulo 9. Trombosis venosa profunda, linfedema. ............................ 82

Captulo 10. Complicaciones psiquitricas en Dolor: Ansiedad,

Captulo 11. Intervencin psicolgica en Dolor. ................................ 102

Captulo 12. Nutricin en cncer. ...................................................... 106

Captulo 13. Intervencin de enfermera en Dolor. ............................... 111

La primera referencia que hemos encontrado con respecto al

Desde el comienzo de la humanidad existe esta sensacin

El presente Manual El ABC del Manejo del Dolor y otros Sn-

La elaboracin de este libro ha demandado un gran esfuerzo

Los captulos son todos muy importantes y muy bien logrados

Felicito a las doctoras Nancy Lino y Mariana Vallejo, Past Pre-

Hay un conocido aforismo en Medicina que dice Si no pue-

Mariana Vallejo MD.

Aunque el mundo est lleno de sufrimiento, tambin lo est de

Nuestro inters fundamental como representantes de la So-

El dolor oncolgico es un problema de primera magnitud, has-

El dolor fue definido por la IASP (International Asociacin for

En la misma definicin, la IASP la complementaba con las si-

Esta visin multidimensional permite que Saunders acua el

De manera global y por su utilidad clnica el dolor se clasifica

Es necesario estudiar las posibles causas del dolor oncolgico

El dolor neoplsico puede estar ocasionado2:

Una cuidadosa evaluacin es la clave para establecer la cau-

El exmen fsico del paciente con dolor por cncer es el ins-

Cuadro 1: ELEMENTOS BSICOS EN LA ANAMNESIS DEL

Un grfico corporal, con o sin distribucin metamrica, ayuda

Fig.1.- Homnculo con distribucin metamrica

La intensidad del dolor puede ser medida con diferentes esca-

Escala analgica visual.- Es una lnea de 10 cm de longitud,

Fig.2.- Escala Visual Anloga

Para valorar otros aspectos del dolor como son su localiza-

Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor

DIARIO DEL DOLOR.

Este diario es til para evaluar la relacin entre el dolor y la

Se le explica al paciente cmo llevar un registro de la descrip-

Una de las claves para lograr un alivio adecuado del dolor

SEMIOLOGA DEL DOLOR.

Se requiere un examen fsico completo, incluyendo:

de los msculos ayuda a evaluar el rango de motilidad as

A intervalos regulares despus de la iniciacin del trata-

1. INFORMACIN RELACIONADA CON DOLOR.

3. EVALUACIN DIAGNSTICA CONTINUA.

5. RETROALIMENTACION DEL PACIENTE.