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FAMILIAR
SISTMICA
Y
EL DUELO
Psicoterapia
NDICE.
3. EL DUELO Pg.17
6. BIBLIOGRAFA Pg.39
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La Terapia Familiar Sistmica Y El Duelo
Psicoterapia
1. PERTINENCIA Y RELEVANCIA
DEL TEMA
La prdida de un ser querido es una de las mayores crisis a las que tiene que
enfrentarse la familia a lo largo del proceso vital. Las consecuencias que derivan de esa
prdida son mltiples y muy intensas; una de ellas es que la prdida de un ser querido
amenaza la existencia de la familia, por lo que el mecanismo de adaptacin a la nueva
situacin es crucial en estas circunstancias. Los ausentes, aunque por definicin, no
estn presentes, forman parte de la familia. Por estos motivos, por la relevancia del
duelo dentro de la familia, pienso que es interesante hacer un trabajo que recoja la
intervencin en la familia, y no por separado en cada uno de los miembros de este
sistema que nos acompaa e influye en nuestro modo de ser durante toda la vida.
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2.1. R E CORR ID O H IS T R I CO P OR L A T E R AP I A
F AM ILI AR S IS TM I CA .
En la prctica clnica y en la terapia convencional, lo ms habitual es la prctica
individual, es decir el terapeuta y el cliente interactan, hasta conseguir las metas
establecidas. En este sentido y teniendo en cuenta que la practica individual es lo ms
habitual en la psicologa clnica, podemos decir que las psicoterapias sistematizadas son
un logro en las actividades clnico-teraputicas.
Todo esto no quiere decir que la familia del cliente no ha estado nunca presente
en los procesos de terapia, sino que nunca ha estado con una identidad propia en el
contexto del proceso teraputico.
Ackerman mantiene que existe una continua interaccin dinmica entre los
factores biolgicos y los factores del medio social dentro del cual, el ser humano
interacta, y por tanto el conflicto interpersonal precede al conflicto intrapsquico, que
en definitiva es el resultado de conflictos interpersonales interiorizados. Adems, piensa
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que la patologa familiar se debe a la falta de adaptacin a nuevos roles establecidos por
el desarrollo de la familia.
Por otro lado, en 1952, Gregory Bateson se empieza a interesar por los procesos
de clasificacin de mensaje y por la forma en que pueden dar lugar a paradojas. Dos
aos despus, Bateson se asocia con Don Jackson, que vena ya muy influenciado por la
psiquiatra interpersonal de Sullivan. Comenzaron a estudiar la comunicacin de
psicticos, y Bateson desarrollo la teora del doble vnculo, que describe el contexto
comunicacional de la esquizofrenia. La expresin doble vnculo alude precisamente a
los mensajes duales que contiene un antagonismo paradjico (Bateson, 1956). Esta
consideracin de Bateson, supuso toda una revolucin, puesto que consideraba la locura
y otros sntomas como conductas comunicativas entre las personas y no como
fenmenos intrapsquicos.
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Don Jackson, funda en 1959 el Mental Research Institute (MRI) que se centra
fundamentalmente en las interacciones entre los miembros del sistema familiar e
incorpora principios de la ciberntica y de la teora general de sistemas. Los miembros
del instituto asumen que los problemas psiquitricos derivan de los modos en que las
personas interactan dentro de la familia. Sostienen que, debido a la imposibilidad de
acceder a las percepciones de las personas, la terapia ha de operar con las interacciones,
con las conductas observables que se producen entre los individuos que viven dentro de
contextos tan organizados como la familia, la escuela o el trabajo. Segn estos autores,
el funcionamiento familiar est sometido a unas reglas que son los principios
reguladores de la vida de cada familia y que la disfuncin surge cuando esas reglas se
hacen ambiguas, desembocando en una desorganizacin del grupo.
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2.2. L A F AMI LI A C OM O S IS TE M A . C ON CE P T O
El paradigma fundamental de la terapia familiar sistmica considera que ni las
personas ni sus problemas existen en el vaco, sino que ambos estn ntimamente
ligados a sistemas recprocos ms amplios de los cuales el principal es la familia.
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Los integrantes del MRI han establecido una tipologa de las soluciones
intentadas por los pacientes y sus familias: forzar algo que slo puede ocurrir
espontneamente; dominar un acontecimiento temido aplazndolo; llegar a un acuerdo
mediante coaccin; conseguir sumisin a travs de la libre aceptacin; y confirmar las
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TE RAP IA D EL G RUPO D E M IL N
La terapia del grupo de Miln se fund en el Centro de estudios de la familia en
Miln y estuvo compuesto por Selvini Palazzoli, Cecchin, Prata y Boscolo. Este
enfoque teraputico se aplica principalmente en casos de psicosis, trmino que se utiliza
como sinnimo de trastorno mental grave, incluyendo tambin la mayor parte de los
sndromes anorxicos y bulmicos.
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Dentro de las tcnicas que se han ido utilizando en el Grupo de Miln han ido
variando paralelamente a la evolucin histrica del enfoque. La intervencin paradjica
se ha ido abandonando en favor de intervenciones ritualizadas. Adems de las
intervenciones conductuales directas se siguen manteniendo las intervenciones
cognitivas, entre las que destacan la redefinicin y la connotacin positiva, aunque en
determinados casos se emplean metforas.
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para identificar soluciones eficaces, se puede variar el punto de vista que los clientes
tienen del problema fijndole un nuevo significado, concretamente agregando
intenciones y motivaciones positivas a las conductas relacionadas con el sntoma. Por
otro lado, otra clase de connotacin positiva es la que se sita despus de la pausa
(habitualmente se hace una nica pausa para preparar la intervencin final) y resalta
aquellas capacidades positivas que los clientes han expuesto, tanto a lo largo de la
sesin como fuera de la misma, en forma de recursos para superar problemas. A esta
ltima modalidad de connotacin positiva se la denomina elogio.
Los autores del enfoque han propuesto tres tipos de intervenciones generales: las
que actan sobre la secuencia sintomtica, las que lo hacen sobre el patrn del contexto
que rodea a dicha secuencia y las llamadas tareas de frmula.
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Minuchin defiende que no se puede evaluar el sistema familiar como si fuera una
unidad esttica, sino que el punto central de la experiencia diagnstica debe ser el
proceso de interaccin de la familia con el terapeuta como agente del cambio, de forma
que en este proceso tiene que salir a flote las estructuras, tanto manifiestas como
latentes, que rigen la vida familiar. Por ello, la evaluacin parte de una serie de hiptesis
sobre la interaccin sistmica entre el contexto familiar total y las conductas
sintomticas de sus integrantes individuales y contina poniendo a prueba dichas
hiptesis mediante un proceso interaccional del terapeuta con la familia denominado
coparticipacin que permite adems crear una fuerte relacin teraputica.
Las variables que el terapeuta evala son: el momento del ciclo evolutivo que
est traspasando el sistema familiar y su rendimiento en las tareas adecuadas a ese
estadio; las interacciones que sus integrantes despliegan en la entrevista; las alianzas y
coaliciones familiares; los problemas de la distribucin jerrquica del poder; el tipo de
lmites intra y extrafamiliares; las pautas de transaccin alternativas disponibles de
acuerdo a la flexibilidad del sistema al cambio; las fuentes de apoyo y estrs dentro y
fuera del grupo familiar, y, finalmente, la forma en que el sntoma es aprovechado por la
familia para mantener sus pautas transaccionales.
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Por estos motivos, tambin se tiene que evaluar e intervenir en la red social del
cliente, incluyendo a los profesionales que tienen poder sobre el paciente identificado.
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Se busca la especificidad de cada sntoma, es decir, las razones por las que se ha
elegido. Aade que aunque los miembros de una familia se daen entre s, su
motivacin bsica es ayudarse, poniendo de manifiesto que como partes de un
organismo reaccionan frente a seales de dolor que se presentan en cualquier lugar del
mismo.
3. EL DUELO
3.1. Q U ES EL D UE L O ?
Antes de entender plenamente el impacto de una perdida y el comportamiento
humano que va asociado, es necesario entender el significado del apego. Una de las
figuras ms importante que ha escrito sobre el apego, es el Bowlby, que define la teora
del apego como una manera de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a
establecer fuertes lazos emocionales con otras personas y una manera de entender las
fuertes reacciones emocionales que se producen cuando dichos lazos se ven amenazados
o se rompen. Bowlby, est en contra de aquellos que creen que los vnculos de apego
entre las personas se desarrollan solo para cubrir ciertos impulsos biolgicos, como el
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impulso hacia la comida o el sexo. La tesis de Bowlby es que estos apegos, provienen
de la necesidad que tenemos de proteccin y seguridad; se desarrolla a una edad
temprana, se dirigen hacia unas pocas personas especficas y tienden a perdurar a lo
largo de gran parte del ciclo vital. El apego es una conducta que no solo que se
desarrolla en nios, sino tambin en adultos. Tiene un alto valor de supervivencia y su
meta es mantener un lazo afectivo. Por tanto, las situaciones que ponen en riesgo este
lazo, suscitan ciertas reacciones muy especficas. Cuanto mayor es el potencial de
perdida ms intensas son estas reacciones y ms variadas. Por tanto se desarrollan las
conductas de apego ms poderosas: aferrarse, llorar y quizs coaccionar mediante el
enfado. Cuando estas acciones son exitosas, se restablece el lazo, las actividades cesan y
se alivian los estados de estrs y malestar. S i el peligro no desaparece, entrara en juego
el rechazo, la apata y la desesperanza.
Los seres humanos sufren en mayor o menos medida el duelo por una pedida y
se ha demostrado que en casi todas las sociedades de cualquier parte del mundo, se
produce un intento casi universal por recuperar el objeto perdido.
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Esta prdida de un ser querido, significa una ruptura inesperada con lo que ha
sido nuestra vida hasta ese momento. La percepcin de las cosas cambia, todo se ve de
una forma diferente y necesitamos un tiempo para adaptarnos. Tras la prdida, nos
vemos inmersos en una crisis emocional que puede servirnos para crecer como personas
o para debilitarnos y enfermarnos, dependiendo de cmo la afrontemos.
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Este fuerte impacto que sufre la familia es importante tratarlo, sobre todo, como
ya veremos a continuacin, cuando el duelo es complicado.
3.2. T IP OS D E D UE L O
D UELO N O RM AL .
Este trmino abarca un amplio rango de sentimientos y conductas que son
normales despus de una prdida. La mayora de los autores e investigadores
piensanque el duelo ante la muerte de un ser querido es una reaccin humana normal,
por extraas que sean sus manifestaciones. La derivacin hacia el duelo patolgico se
plantea cuando esas anomalas se extienden en el tiempo o derivan a otro tipo de
problema psiquitrico.
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D UELO A NT IC IPAD O
El duelo no comienza en el momento de la muerte, sino mucho tiempo antes.
Cuando se emite un pronstico de incurabilidad, se produce tristeza en el familiar, pero
tambin una adaptacin ms o menos inconsciente a la nueva situacin que se acaba de
crear. A partir de ese momento se crea lo que se ha llamado el duelo anticipado, que
ofrece a las personas involucradas la oportunidad de compartir sus sentimientos y
prepararse para la despedida.
P REDUE LO
Es un duelo completo en s mismo que consiste en creer que el ser querido ha
muerto definitivamente en estado de salud. El que est ahora a nuestro lado ha sido
transformado por la enfermedad a tal punto, que en algunos casos no se le reconoce
ms.
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D UELO C RNI CO
Es el que tiene una duracin excesiva y nunca llega a una conclusin
satisfactoria. Un duelo crnico puede llegar a ocupar toda una vida. Hay autores que
mantienen que existen personas estructuradas existencialmente por el duelo, en las que
ste determina el ncleo constitutivo de su existencia.
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por algo que pensamos que podamos haber hecho y que poda haber cambiado las
circunstancias. Se puede sentir inseguridad y baja autoestima, tambin suelen aparecer
sentimientos de injusticia y desamparo junto con problemas de sueo como insomnio,
pesadillas o sueo no reparador.
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4.1. E T AP AS D EL D UE L O F AMI LI AR
Se han observado, al igual que en el duelo individual, unos sntomas del duelo
familiar tres niveles: Somtico, Intrapsquico y Conductual. (Moos, 1995).
A grandes rasgos, las etapas del duelo familiar son las siguientes:
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- Puede ayudar a hacer real la prdida. Ver el cuerpo de la persona fallecida ayuda a
darse cuenta de la realidad y la finalidad de la muerte. Incluso en el caso de que lo
incineren, el cuerpo puede estar presente an en el funeral, ya sea en un atad
abierto o cerrado, y se puede incinerar despus de la ceremonia. El funeral puede
ser positivo para ayudar a los pacientes a elaborar la primera tarea del duelo.
- El funeral puede dar a la gente la oportunidad de expresar sentimientos respecto al
fallecido. La mejor situacin es aquella en la que la gente puede expresar tanto las
cosas que van a echar de menos de la persona querida como las cosas que no.
- La ceremonia puede adems ser una reflexin sobre la vida de la persona que se ha
ido. Es posible tener algunas cosas del fallecido en la ceremonia general para
poder sealar lo que era importante para l.
- El funeral tiene el efecto de tender una red de apoyo social a la familia que puede
ser extremadamente til para facilitar el duelo.
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Una vez planteada la elaboracin del duelo como problema a resolver, el uso de
tareas y rituales es de gran utilidad.
Entre las tareas tenemos: la vista la tumba, que la familia entregue smbolos
claves referidos al difunto para poder poner en marcha el duelo.
Entre los rituales, Van der Hart y Goossemns (1991), proponen un ritual
teraputico de despedida, basado en los rituales de duelos judos que consta de 3
fases.
4.3. D E L A S I LL A V AC A A L T ER CE R O P E NS AN TE
Una de las tcnicas ms utilizadas, tanto en terapia individual, como en terapia
familiar, es la tcnica de la silla vaca, proveniente de la terapia gestltica. Con esta
tcnica lo que se hace es poner al paciente enfrente de una silla vaca, y el cliente, debe
imaginarse a la otra persona (en nuestro caso al fallecido) y hablar directamente con l y
expresar por tanto emociones y sentimientos que hayan quedado pendientes y que estn
dificultando el proceso de duelo.
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Fue en una consulta en la que se uso la tcnica de la silla vaca donde la autora
se dio cuenta de que las sillas que quedaban desocupadas durante una sesin, podan
pertenecer a ausentes. Tambin se dio cuenta de que las familias, tenan un inters muy
acentuando por lo ausente y cay en la cuenta de que el duelo no poda hacerse en unas
condiciones en las que la ausencia no era reconocida ni aceptada. Esta consideracin, de
que la ausencia no se acepta, viene muy al hilo de nuestro planteamiento general, es
decir, es una interpretacin muy comn en el campo sistmico, donde el acento se
coloca en la funcin protectora que cumple el sntoma frente a la homeostasis familiar.
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sentimientos. Estas situaciones, favorecen a veces que se produzca un bloqueo del cual,
a veces, se toma conciencia en el proceso teraputico mucho despus de la muerte del
ser querido y cuando la estructura familiar est muy deteriorada.
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Es muy habitual que los clientes esperen que el terapeuta asuma un papel muy
preciso en la dinmica intrafamiliar. En la medida en que el terapeuta est atento al
papel que la familia desea que el terapeuta tenga, este puede investigar sobre quines
son los desaparecidos pensantes en la familia.
Hay tres fases en el proceso teraputico (Andolfi et al, 1989). En la primera fase
el paciente se encuentra en el centro de cada triangulo relacional y se implica
rpidamente en toda interaccin entre dos miembros de la familia. En la segunda fase, el
terapeuta sustituye voluntariamente al paciente en su funcin, actuando como el tercer
vrtice de diferentes tringulos, mientras que el paciente es desplazado a una posicin
exterior, como observador. En la ltima fase, que corresponde al final de la terapia, el
terapeuta se separa del grupo, y los tringulos interactivos se forman mas libremente
porque el ya no es la persona esencial que debe implicarse en los diferentes triangulos.
En el esquema propuesto por Goldbeter-Merinfeld, el paciente identificado esta a la vez
en una posicin parecida a la de los otros miembros de la familia y en el centro del
sistema a causa de su sntoma, de aquello que lo identifica. Este lugar central es
asimismo el del tercero ausente que el sntoma recubre y oculta. En un segundo
momento, durante los encuentros teraputicos, el terapeuta sustituye al tercero ausente y
ayuda al paciente identificado a ocupar un lugar anlogo al de los dems miembros de la
familia, lo que equivale a quitarlo del centro. A continuacin, el terapeuta se alejara
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para dejar que el ausente quede plenamente expuesto a todos y para permitir as el
ingreso en un proceso de duelo. Finalmente, el ausente, al igual que el terapeuta, se ha
tornado ms perifricos y el duelo termina.
Este tipo especial de terapia familiar sistmica del tercero pensante, supone
una implicacin importante del terapeuta en el proceso teraputico. Es para ello
fundamental, haber creado, antes de comenzar cualquier sesin, una fuerte alianza
teraputica que permita el desarrollo de las sesiones con xito.
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En este caso de muerte, es importante que haya una colaboracin familiar en las
dos primeras tareas del duelo, es decir, hay que ayudar a compartir decisiones con
respecto a qu hacer con el cuerpo, a poner nombre al beb, a participar en el funeral.
Existe una coleccin importante de objetos relacionados como el bebe, como s us fotos,
el certificado de nacimiento, una huella, el brazalete de enfermera y las tarjetas que
envan los amigos que pueden ayudar a hacer real la prdida.
Dentro de este tipo de muerte, no hay que olvidarse de los hermanos. La muerte
perinatal puede ser una perdida invisible para los nios en casa. No ver al hermano
perdido hace la muerte menos real, una realidad que se disminuye incluso ms si los
padres no reconocen la perdida. La comprensin que el hermano har de la perdida
estar influida, por supuesto, por su desarrollo cognitivo y emocional. Comprender la
perdida de manera inadecuada y el pensamiento mgico puede llevarles a creerse
culpables de la prdida o a culpar a los padres. Lo segundo puede incrementar la
ansiedad del nio y su vulnerabilidad persona por su propia seguridad y bienestar.
Con este tipo de muerte, la familia elabora el duelo tanto por lo que podra haber
tenido como por lo que ha perdido. Hay que considerar, por tanto, la posibilidad de
derivar a los padres a un grupo de apoyo donde compartan prdidas similares. Lo que si
est claro, es que hay que hacer seguimiento continuado con la pareja y con los
miembros de la familia.
Como ya hemos dicho, la muerte perinatal hace que los padres necesiten
contencin, consuelo, compaa, y, bastante a menudo, terapia. La terapia, aunque en
cada en cada caso debe ser adaptar a la cada familia concreta, puede resumirse de la
siguiente forma:
- A ser posible, hay que ayudar a los padres a vincularse, a que puedan ver al nio,
cogerlo, cuidarlo en la medida de lo posible. Si ya ha muerto, que puedan
sostenerlo, proporcionar las ultimas caricias y contacto.
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- Facilitar que los padres puedan asistir a los funerales y dems rituales: esquela,
recordatorio, etc. Ver al nio recin nacido puede ayudar en la elaboracin del
duelo, as como la realizacin de un rito funerario completo. En ocasiones, ocurre
que los nios recin nacidos, son enterrados o incinerados casi a escondidas, de
forma clandestina, sin tener en cuenta los sentimientos, deseos y repercusiones de la
elaboracin del duelo de los padres.
- Muchas muertes si ocurren en las cuatro primeras semanas de vida, estn
relacionadas con anormalidades congnitas del nio. En estos casos los padres
necesitan mucha informacin y apoyo, para contener sus emociones. Precisan esas
ayudas antes de embarcarse en nuevos embarazos. Hay que recordar, adems que la
muerte sbita en la infancia es la causa ms frecuente de muerte entre el mes y el
ao de vida y que produce un devastador impacto emocional en los padres por su
brusquedad, imposibilidad de previsin y causas inciertas.
- Hay que tener en cuenta tambin, que recordar esas perdida no es daino. Vale la
pena recordar los aniversarios y ofrecer compaa, apoyo y contencin en esos das.
- En conveniente ayudar a los padres a que expresen sus sentimientos y fantasas
respecto al hijo muerto. Cuestiones como, qu esperaban de l, cmo les ha
decepcionado/dolido/sorprendido/entristecido/hundido la prdida, etc. Todas estas
cuestiones nos pueden dar pistas de sus sentimientos de afliccin y, tal vez,
depresivos.
- Es importante que los padres reciban ayuda con respecto a los sentimie ntos
asociados a este tipo de prdida: culpa, miedo, ira, etc. En cuanto a la culpa, es
necesario que el terapeuta les ayude a expresas las preguntas ms directas y debe
darles las respuestas mas claras que sea posible, cuando las haya. En cuanto al
miedo, hay que ayudar a los padres y hermanos a expresas sus miedos. Una va
posible es hacer una lista, escrita o no, junto con ellos, para as poder hablar de ellos
uno por uno. Es conveniente que puedan or diferentes perspectivas sobre el mismo
suceso, aunque esas sean contradictorias o incluso exageradas. En cuanto a la ira, el
enfado, hay que admitir que es una reaccin frecuente, casi universal. No obstante
en este caso la ira es ms difcil de expresas porque falta un foco sobre el que
centrarse. Si no hay elementos legales claros, hay que evitar que el foco se concentre
en los mdicos o en los que facilitaron, provocaron o permitieron la muerte.
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- Conviene ayudar a los padres a que puedan darse un tiempo para elaborar la prdida
y el duelo. Un embarazo rpido tras el suceso, suele implicar factores de riesgo
adicionales para el futuro hijo, que nacera con la carga de su concepcin durante el
duelo y la de ser el sustituto de un nio muerto.
- En el mismo sentido, conviene ayudar a los padres a ir resituando al nio muerto en
su mundo interno (expresas sus sentimiento hacia l, volver a pensar el deseo del
hijo, rehacer las fantasas sobre el lugar que ocupa o iba a ocupar, rehacer los
recuerdos acerca del embarazo y los das que vivi) Tambin hay que colaborar con
los padres en la realizacin de los cambios adecuados en la vida externa, es decir,
cambiar el dormitorio infantil, previamente preparado, da r a otros los objetos menos
significantes, hacerse a la idea de que habr que esperar para tener otro hijo.
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