logros

Este artculo recoge Carmenza Elisa Nuez

uno de los resultados
del Proyecto de
Garanta de Calidad
auditora en salud:
El mejoramiento
contratado por el
Ministerio de Salud.

basado en el
autocontrol y
la concertacin
INTRODUCCIN
La Auditora
En la actualidad importantes actores del sec-
para el Mejora- tor salud colombiano se encuentran en un esta-
miento de do crtico y al mirar el sistema como un todo,
la Calidad hasta sus ms convencidos defensores coinciden
en que le falta algo para que funcione como se
de la Atencin plante, para que se logren los objetivos propues-
en Salud debe tos y para que el efecto sobre la calidad de vida de
ser una herra- los ciudadanos sea evidente.
Lo que s es completamente claro es que mien-
mienta idnea tras no exista una comunin de intereses y obje-
para la garanta tivos entre los operadores del sistema y cada uno
de calidad. siga protegiendo su lado, no ser posible un sec-
tor fortalecido en el cual todos sus actores sean
exitosos.
Para superar esta etapa se requiere en primera
instancia que cualquier proceso se enmarque en
la construccin de relaciones en las que sobre-
salga una efectiva comunicacin basada en la con-
fianza y el respeto a los atributos, los lmites y la
autonoma del otro, con la claridad absoluta en
conocimiento y prctica de que la razn de ser,
comn a todos, es la bsqueda de la salud y satis-
faccin de los usuarios que somos cada uno de
los ciudadanos.
Los esquemas de auditora interna y externa
de hoy son un reflejo de esta carencia: cada actor
trata de defender sus propios intereses, haciendo
que la sola palabra Auditora sea asociada con
actos punitivos o con prdidas financieras.
Entendida en su ms amplio sentido1 la Au-
ditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Aten-
cin en Salud debe ser una herramienta idnea
para la garanta de calidad, en la medida en que
sea apropiada y contribuya al mejoramiento con-
tinuo de los servicios y responda a las necesida-
des de los usuarios.
El principio de mejoramiento se requiere en
todos los actores del sistema, independientemente
de sus caractersticas particulares e involucra di-
ferentes dimensiones de la calidad: acceso al ase-
guramiento, oportunidad, seguridad tcnica y
cientfica, competencia, racionalidad, eficiencia,
efectividad, trato digno y humanizado. Adems
este principio apoya el desarrollo de los actores

16 vaSALUD tercer trimestre 2001

en la medida en que promueve la autoevaluacin,
la confianza y el respeto.
Tal y como se plantea, la auditora se convier-
te en uno de los instrumentos para mejorar la ca-
lidad y promover el desarrollo armnico del sis-
tema. Lo contempla de manera integral y articu-
lada con requisitos esenciales, acreditacin e in-
formacin a usuarios.
En 1999, la Superintendencia Nacional de Sa-
lud al evaluar el 78% de las Entidades Promoto-
ras de Salud, encontr que los procesos de audi-
tora estaban encaminados a la contencin de
costos en los servicios facturados, a la pertinen-
cia mdica, la evaluacin de tarifas, los copagos y
las cuotas moderadoras2. Al mismo tiempo, los
aseguradores presentaron problemas de sobrefac-
turacin y uso indebido de tecnologa por parte
de los prestadores como justificacin a su proceder.
Esto permite afirmar que la contribucin de
la auditora al mejoramiento de la calidad no fue
la esperada, y que resultan evidentes la falta de
confianza, unidad de criterio y homologacin de
objetivos.
EL MODELO PROPUESTO
El desarrollo del componente de auditora
dentro del proyecto3, plantea como fundamento
la congruencia en los intereses de los actores con
base en la responsabilidad social asignada dentro
del sistema, dentro del cual sus roles no pueden
ser contradictorios.
La base terica del modelo la constituyen los
principios de garanta de calidad,4 que consagra
el alcance de unos resultados deseados y compa-
rables, el mejoramiento continuo de la calidad5 por
la cual se van realizando avances que incremen-
tan los niveles de calidad esperados por medio de
la participacin y compromiso de todos los fun-
cionarios, y por ltimo, la atencin centrada en
el cliente, que encuentra su primera justificacin
en los fundamentos de la Ley 100, segn la cual
el gran reto es mejorar las iniquidades en el acce-
so permitiendo la satisfaccin de las necesidades
de salud de todos los ciudadanos.
La Auditora para el Mejoramiento de la Cali-
dad de la Atencin en Salud6, se define como la
evaluacin sistemtica de la atencin en salud, con el
objetivo fundamental de mejorar la calidad de los ser-
vicios. Significa la comparacin entre la calidad ob-
servada y la calidad deseada, de acuerdo con las nor-
tercer trimestre 2001 vaSALUD
mas tcnico-cientficas y administrativas previamen-
te estipuladas para la atencin en salud7.
La evaluacin sistemtica es aquella que sien-
do debidamente planeada a partir de hechos y
datos objetivos y criterios explcitos predetermi-
nados, hace examen de una situacin para tomar
decisiones tendientes a su mejoramiento. Com-
parar la calidad obtenida con la deseada implica
que hayan sido adoptados los protocolos, guas,
manuales, normas o estndares que definen el
deber ser de un proceso y los indicadores que ex-
presen los resultados.
Los valores sobre los que se fundamenta este
modelo resultan claves para contribuir al me-
joramiento de la calidad de la atencin en sa-
lud y son: el Mejoramiento Continuo, enten-
dido como la realizacin permanente de accio-
nes que procuren un cambio favorable en la cali-
dad; el Autocontrol, por el cual cada individuo
interviene con sus destrezas para manejar y me-
jorar los procesos en los que participa; la Preven-
cin, para prevenir y actuar sobre los obstculos
logrando que los procesos conduzcan a los resul-
tados esperados; la Confianza y Respeto, que se
fundamenta en los buenos resultados, en la segu-
ridad y transparencia del compromiso de las ins- Las instituciones
tituciones para mejorar sus procesos aceptando deben estar
la autonoma del otro en el marco de los compro-
misos pactados; la Sencillez por la cual las accio- decididas
nes y mecanismos son entendibles y aplicables a optar por
por cualquier miembro de la organizacin; la la calidad,
Fiabilidad o que los mtodos, instrumentos e indi-
cadores utilizados garanticen los mismos resultados, convencidas
independientemente de quien ejecute la medicin; de que ser
y por ltimo, la Validez que implica que los resulta- la mejor
dos se refieran exclusivamente al objeto medido.
En el mbito de la auditora se encuentran estrategia para
todos los participantes del Sistema General de sobrevivir en
Seguridad Social en Salud. De conformidad con este mercado.
las disposiciones legales vigentes8 son sujetos de
la auditora las Entidades Promotoras de Salud
y las que se le asimilen, los Prestadores de Servi-
cios de Salud y las Entidades Territoriales de
Salud en sus diferentes relaciones.
Al definir su propsito como el de contribuir
al mejoramiento de la calidad, se determina que
se trata de una funcin que corresponde a toda la
organizacin en forma intrnseca y que su aplica-
cin debe darse sobre todos aquellos procesos que
se realizan para dar cumplimiento a la misin so-
cial de cada entidad.
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 logros
Los niveles propuestos para su aplicacin son:
el autocontrol por el cual cada una de las reas
funcionales realiza la autoevaluacin de sus re-
cursos, procesos y resultados de acuerdo con las
prioridades y estndares de calidad predetermi-
nados por si mismas; le sigue la auditora interna
realizada por una instancia diferente a la respon-
sable del proceso que se evala como facilitador
de calidad y que dependiendo del desarrollo del
autocontrol puede no ser requerida; por ltimo,
se da la auditora externa realizada para compa-
rar los resultados de los procesos con los acuerdos
y compromisos previamente establecidos entre
dos entidades. Los niveles de autocontrol y audi-
tora interna constituyen el Sistema de Control
Interno obligatorio en algunas entidades.
En cada uno de estos niveles de auditora se
aplican acciones sobre los procesos prioritarios
que, de acuerdo con sus caractersticas y estado,
pueden ser acciones preventivas previas a su eje-
cucin con el objeto de garantizar la calidad tc-
nica e interpersonal de la atencin y que deben
ser las predominantes. Luego se complementan
con acciones de seguimiento que observan el pro-
ceso durante la ejecucin y por ltimo, pueden
Los hallazgos requerirse acciones coyunturales para alertar, in-
resaltan la formar y analizar la ocurrencia de hechos adver-
necesidad de sos y proponer soluciones que eviten su
recurrencia.
cambiar
el modelo y EXPERIENCIA DEMOSTRATIVA
las prcticas DE LA APLICACIN DEL MODELO
DE AUDITORA9
actuales de
auditora hacia Se aplicaron seis proyectos demostrativos del
modalidades Modelo de Auditora en diferentes regiones del
pas, con el objetivo de que su ejemplo permita el
que promuevan
desarrollo y aplicacin de el modelo en prctica
y faciliten la de auditora para el mejoramiento de la calidad
calidad de la atencin.
Fueron escogidos tres prestadores de servicios
de diferentes tipos, niveles de complejidad y re-
giones del pas descartando reas con problemas
de orden pblico10, dos entidades promotoras de
salud con relacin contractual con los prestado-
res y un ente territorial. Estas entidades tenan
en comn su conciencia sobre la importancia de
la auditora como elemento integral de la gestin
por calidad, mostraban avances en el tema y li-
derazgo reconocido en sus directivos; adems de
que asuman el compromiso de incluir la prueba
18
dentro de sus planes de accin, asignar un lder al
proceso, garantizar el recurso humano, tecnol-
gico, informtico y financiero requerido, y la toma
oportuna de decisiones sobre l y se comprome-
tan a cumplir con los plazos establecidos.
Para el desarrollo de las pruebas piloto se cons-
tituyeron diferentes grupos de trabajo, as:
En cada una de las organizaciones se escogi
un proceso que fuera fundamental para la obten-
cin de los resultados esperados y/o la supervi-
vencia institucional11.
Equipo de Direccin: Las responsabilidades fue-
ron definir el proceso prioritario a ser trabajado
en la prueba piloto y aprobar las propuestas ela-
boradas por los equipos primarios y de calidad.
Equipo de Calidad o Auditora: La responsabi-
lidad de este equipo consisti en disear el abor-
daje que la institucin utiliz para lograr un siste-
ma de autocontrol en las reas asistenciales o ad-
ministrativas y hacer el seguimiento al sistema
establecido.
Equipo de Trabajo Primario: La responsabili-
dad de este grupo fue definir los estndares e in-
dicadores del proceso prioritario y realizar el pro-
ceso seguimiento a los indicadores propuestos.
El papel de los miembros del Consorcio fue el
hacer efectivo el apoyo tcnico en el diseo e
implementacin de las diferentes acciones y me-
canismos preventivos, de monitoreo y seguimien-
to y coyunturales.
Las acciones aplicadas en cada una de las ins-
tituciones participantes, fueron de dos tipos:
Capacitacin: Las personas que fueron capa-
citadas eran miembros de los equipos primarios y
de calidad, con el fin de dar los elementos nece-
sarios para que las instituciones pudieran imple-
mentar el modelo de Auditora propuesto.
La primera fase de capacitacin dictada fue
sobre Levantamiento y Documentacin de Pro-
cesos. La segunda, sobre la Presentacin y Discu-
sin del Modelo de Auditora. El tema de la ter-
cera sesin de capacitacin se centr en cmo
Analizar y Solucionar Problemas.
Con base en los elementos enseados, el se-
gundo tipo de actividades fue la de constituirse
en un facilitador del proceso de aprendizaje a tra-
vs de reuniones quincenales con los equipos pri-
marios y de calidad, con el objetivo de alimentar
los avances en la implementacin de los proce-
vaSALUD tercer trimestre 2001
sos, analizar los resultados en conjunto y planear el trabajo a
seguir.
As fueron implementados los niveles de autocontrol y au-
ditora interna en el proceso seleccionado12 que deban ser cla-
ve para la obtencin de los resultados esperados, para la super-
vivencia de la institucin y a la vez congruentes con las nece-
sidades de la poblacin a atender. Una vez completada esta
fase se implement la auditora externa del asegurador hacia el
prestador y se disearon las acciones de asistencia tcnica a
utilizar por parte del ente territorial.
Las instituciones participantes y los procesos prioritarios
elegidos en cada una de ellas fueron los siguientes: (ver tabla 1)
HALLAZGOS
Los principales hallazgos de estos pilotos se destacan por su
sencillez y por el impacto que generan.
En todas las experiencias el primer resultado consisti en dia-
logar para alinear los objetivos de los involucrados en el proce-
so, ya fuera intra-institucionalmente, o entre el prestador y la
EPS o Secretara de Salud. Este paso, aunque simple, es el co-
razn del proceso de mejora.
Lo siguiente fue adoptar un lenguaje comn con significa-
dos iguales frente a los indicadores y metas seleccionadas. Tam-
bin el concretar prioridades concertadas y lograr el compro-
miso de la direccin con dichas prioridades.
El siguiente hallazgo comn fue la posibilidad de generar
procesos de trabajo armnico bajo condiciones gana-gana
en las que ninguno de los involucrados se senta perdiendo
sino construyendo.
Los hallazgos resaltan la necesidad de cambiar el modelo y
las prcticas actuales de auditora hacia modalidades que pro-
muevan y faciliten la calidad, y reconocen que gran parte de
las dificultades se fundamentan en la falta de objetivos comu-
nes y en problemas de comunicacin entre los actores, hacien-
do irreconciliables posiciones que en el fondo pretenden lo
mismo.
Para su implementacin las instituciones deben estar deci-
didas a optar por la calidad, convencidas de que ser la mejor
estrategia para sobrevivir en este mercado y conscientes de que
el proceso requiere de un liderazgo fuerte, un compromiso di-
rectivo y una asignacin de recursos para la fase inicial. La
adopcin del modelo es posible y exitosa slo cuando la plata-
forma estratgica se plantea en trminos de calidad para los
usuarios y se cuenta con el compromiso de todos y cada uno de
los colaboradores.
La calidad no se da por decreto, implica actos direcciona-
dos y voluntarios. Es indispensable tambin que la formacin
de los auditores responda integralmente al modelo, modifican-
do los objetivos de sus cargos, enfatizando su formacin en el
tema de calidad y en el desarrollo de las habilidades que les
permitan convertirse en reales facilitadores utilizando herra-
mientas de comunicacin y la concertacin.
En general, este modelo es uno de los componentes de un
Sistema de Garanta de Calidad til y aplicable en la medida
en que las otras herramientas sean adoptadas de forma integral
y complementaria, como una estrategia institucional para al-
canzar y mantener los ms altos niveles de calidad transfor-
mando a su vez la cultura institucional.

INSTITUCIN PROCESO PRIORITARIO

IPS Punto de Salud, Barranquilla
Unidad Intermedia del Sur.
Red Salud, Armenia
Fundacin Santaf de Bogot
Comfenalco Valle EPS
Cafesalud EPS
Fundacin Santaf de Bogot
Secretara de Salud de Bogot
Fortalecimiento del nivel de autocontrol en los Procesos de Promocin y Prevencin.
Definicin e implementacin de estndares e indicadores en el proceso de atencin
de urgencias a ser utilizados en los niveles de autocontrol y auditora interna.
Fortalecimiento del nivel de autocontrol en el proceso de Atencin de Urgencias
Ortopdicas por los clnicos del departamento.
Fortalecimiento del equipo de Auditora Mdica en su papel de facilitador de la calidad.
Mejoramiento del proceso de atencin al usuario en orientacin y autorizaciones
implementando los niveles de autocontrol de los funcionarios del rea y de auditora
como facilitador de calidad.
Desarrollar una auditora externa fundamentada en la creacin de confianza
responsable entre las dos organizaciones.
Definicin e implementacin, en una Secretara de Salud, de un plan para promover,
capacitar y asesorar a las IPS de su jurisdiccin para el mejoramiento de la calidad
de la atencin de los usuarios.

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 logros
LOS COMENTARIOS FINALES:
1. Este proceso de auditora se articula conceptual, integral y
complementariamente con Requisitos Esenciales como el ele-
mento normativo obligatorio para el control del riesgo bsi-
co y con el componente de Acreditacin como el logro de
niveles superiores de calidad.
2. La calidad es competencia de todos los actores y los audito-
res deben recuperar su prestigio convirtindose en sus reales
facilitadores. Para el caso de requerirse auditora de cuentas,
deben definirse las competencias, el mbito de aplicacin y
el perfil de las personas que la llevaran a cabo, separndola
de la auditora de calidad.
3. La responsabilidad de los entes territoriales como facilitado-
res de calidad y autoridades de vigilancia y control debe en-
focarse hacia la asistencia tcnica a los actores, contribuyen-
do a mejorar la calidad del aseguramiento y de la prestacin
de servicios.
4. La auditora debe ser un mecanismo de doble va, permi-
tiendo la actuacin de los prestadores con los aseguradores y
las entidades de vigilancia y control, en la bsqueda de la cali-
dad del aseguramiento que incida sobre el paciente y sobre la
debida retribucin del proceso.
5. La diferencia de intereses entre aseguradores y prestadores
puede ser conciliada alrededor del usuario, quien debe reci-
bir en forma oportuna y con calidad los servicios de preven-
cin, diagnstico y tratamiento que requiera.
6. Las normas de auditora deben limitarse a fijar los trminos
de las relaciones entre los actores. Definiendo obligaciones
bilaterales, estableciendo la prctica por pares idneos y de-
NOTAS
1 6
Proyecto Evaluacin y ajuste de los procesos, estrategias y organismos en-
cargados de la operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las institu-
ciones de prestacin de servicios, en desarrollo por el Consorcio Asocia-
cin Centro de Gestin Hospitalaria, Canadian Council on Health Services
Accreditation y Qualimed.
2
Resultados del Proceso de Inspeccin, vigilancia y control. Superintenden-
cia Nacional de Salud. Sistema General de Seguridad Social. Serie resulta-
dos No 1. Primer Semestre 1.999
3
Proyecto Evaluacin y ajuste de los procesos, estrategias y organismos en-
cargados de la operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las institu-
ciones de prestacin de servicios, en desarrollo por el Consorcio Asocia-
cin Centro de Gestin Hospitalaria, Canadian Council on Health Services
Accreditation y Qualimed.
4
DONABEDIA NAVEDIS. Garanta de Calidad Quin es responsable? Cali-
dad de la Atencin en Salud. Volumen 3, Nmeros 1 y 2. Junio de 1996.
5
New Shorter Oxford English Dictionary.
20
terminando las instancias competentes en caso de faltas a la
ley o a la tica. Los procesos de autocontrol (autoevaluacin
y auditora interna) no son susceptibles de regulacin nor-
mativa pues competen a la propia autonoma institucional.
En la auditora externa se deben definir los lmites de la au-
tonoma institucional, llevando el control a travs de con-
venios y contratos.
7. La auditora debe cambiar su enfoque de reactiva o limitada
al control hacia la autogestin y prevencin. El papel de fa-
cilitadores de mejores prcticas asistenciales de los auditores
internos debe ser relevante en las organizaciones y en el se-
guimiento de los procesos obliga a establecer indicadores y
metas a mediano y a largo plazo.
8. Los estndares deben darse por concertacin entre actores
aprovechando el conocimiento de los tcnicos y deben ser
sometidos a revisin peridica para que respondan a las pol-
ticas de calidad de la institucin.
9. La implementacin del proceso necesitar de una asigna-
cin de tiempos para la creacin y el funcionamiento de los
grupos primarios, lo que genera un costo administrativo va-
riable. Estos dos hechos deben ser tenidos en cuenta junto
con la motivacin requerida para mantener el proceso cuyos
resultados se observarn en el mediano y largo plazo.
10. Finalmente fue notorio que en los pilotos la autoestima, el
compromiso y el nivel de satisfaccin de los auditores mejo-
r como resultado de un trabajo analtico y responsable, orien-
tado hacia la evaluacin de la calidad, en el cual podan plan-
tear reflexiones y proponer alternativas.
Incluye el concepto de Auditora Mdica6 previsto en el Artculo 227 de la
Ley 100 de 1993, y que fue definido en el Artculo 14 del Decreto 2174 de
Noviembre de 1996
7
Proyecto Evaluacin y ajuste de los procesos, estrategias y organismos en-
cargados de la operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las institu-
ciones de prestacin de servicios, Componente de auditora.
8
Decreto 2174 de 1996.
9
Proyecto Evaluacin y ajuste de los procesos, estrategias y organismos en-
cargados de la operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las institu-
ciones de prestacin de servicios, en desarrollo por el Consorcio Asocia-
cin Centro de Gestin Hospitalaria, Canadian Council on Health Services
Accreditation y Qualimed.
10
Una entidad de prevencin y promocin de salud, un prestador de servicios
ambulatorios y otro de servicios hospitalarios.
11
Estndares de Acreditacin de Hospitales. Joint Commission.1.996.
12
Estndares de Acreditacin de Hospitales. Joint Commission.1.996.
vaSALUD tercer trimestre 2001