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Traumatismo de Pierna, Tobillo y Pie PDF
Traumatismo de Pierna, Tobillo y Pie PDF
197
a)
b)
3.2. SINTOMATOLOGA
La violencia del trauma, el compromiso de partes blandas o nobles (V-N)
y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los sntomas: dolor
intenso, impotencia funcional absoluta, movimientos anormales, crujido,
aumento de volumen y deformacin. Pasado el momento agudo puede
presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC).
3.3. CLASIFICACIN
A)
B)
Existen muchas clasificaciones, con fines didcticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposicin y estabilidad en:
Cerradas y expuestas, y
Estables e inestables.
198
A)
199
B)
C)
La idea de tratar por mtodos incruentos prevalece en vista de estadsticas que aducen por una consolidacin ms rpida, la menor incidencia de
infecciones y seudoartrosis. Los mtodos cruentos estn en boga, por la era
antibitica que controla las infecciones, la resolucin en un solo acto quirrgico
del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias.
3.6. FRACTURAS EXPUESTAS
Desde la aparicin del hombre sigue siendo problema esta lesin, que
compromete ms la pierna. Hasta el siglo pasado el nico recurso era la
amputacin para salvar la vida por la complicacin ms grave: La infeccin.
Con los nuevos recursos, como Asepsia, antibioticoterapia, rayos x
(intensificador de imgenes) y tcnicas ms depuradas los resultados
son cada vez mejores.
El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibilidad de recursos y un diagnstico acertado bajo la ptica de clasificaciones
que aporten conceptos del tratamiento, evolucin y pronstico.
Adoptamos as la clasificacin del compromiso seo en grupos del Dr.
Alfredo Aybar Montoya, y la interrelacin con el grado de alteraciones de
tejidos blandos (CAUCHOIX MULLER).
*
200
1.
2.
3.
4.
I.
Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta uno o dos cm
de longitud, en comunicacin al hueso.
Cuando hay prdida de T.B. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la difisis del
segmento pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario, diferido,
colgajos, plastas Rotacional o Voltereta o por acortamiento)
Mayor al 1/3 del segmento pierna, desflecada, anfractuosa, con prdida
de sustancia (P.B.), difcil de lograr cobertura.
II.
III.
Ambos conceptos, relacionados en coordenadas, pueden proporcionarnos actitudes teraputicas, evolucin y pronstico, como muestra el cuadro
que sigue:
G
R
A
D
O
(TB)
GRUPO (SEO)
1
2
I
II
III
4
A
A)
201
y
Antiguas. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o
ms de producidas.
Edad: Menores de 30 aos. Entre 30, 50 y mayores de 50 aos (1.2.3)
Isquemia de la pierna comprometida
Pulso disminuido y Perfusin Normal
(1)
Disminucin del Pulso Capilar: Parentrico
(2)
Parlisis / Prdida de sensibildad
(3)
Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje
Shock.
Presin sistlica siempre > 90 mm Hg.
(1)
Hipotensin transitoria
(2)
Hipotensin permanente
(3)
B)
C)
D)
MTODO
1.
2.
3.
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7.
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9.
10.
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TRAUMATISMOS DE
FRACTURAS MALEOLARES
203
TRAUMATISMOS DE
Urgencia: Se efecta en emergencia, luego del diagnstico clnicoradiolgico, evaluacin que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar, bajo anestesia del paciente, evitando en lo posible el edema extremo
y flictenas si se procede lo ms precozmente posible.
Las maniobras consisten en traccin y contratraccin sostenida, luego
se efecta el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura,
por ejemplo: si el pie est en supino se coloca en posicin prona o
eversin. Si existe equinismo del pie y talon prominente, luego de la
traccin se coloca el pie en flexin dorsal y lo contrario si el pie est con
incremento de la longitud del antepie y en flexin dorsal, se pone en
equino extremo, con el taln en tamao normal e inmoviliza con bota de
yeso.
Un control radiogrfico inmediato nos permite constatar el buen
alineamiento de las estructuras seas y superficies articulares o
restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr
reduccin satisfactoria; en caso contrario la fractura o luxofractura es
inestable y ser de recurso cruento.
No olvidar, es fundamental restablecer la longitud del peron y su posicin
anatmica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis, ya que el
desplazamiento de 1 mm, reduce en un 40% la carga de contacto sobre
el astrgalo y origina una artrosis precoz.
La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y
condleo), se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10
semanas.
205
Rigidez articular.
Artrosis dolorosa
Osteoporosis.
Pie Zambo post traumtico.
Pseudoartrosis y consolidacin viciosa.
5.
206
TRAUMATISMOS DE
207
7.
FRACTURAS DE ASTRGALO
Se les llam Fracturas del Aviador, por ser frecuentes en los aviadores
de la I Guerra Mundial. Se producen por compresin del astrgalo entre el
plafn tibial, que actua de yunque y el calcneo de martillo. El astrgalo rene
caractersticas esenciales a tener en cuenta:
a)
Anatmicamente presenta: Cabeza, cuello, cuerpo y cola o proceso
posterior.
b)
Gran parte de su superficie est cubierta de cartlago hialino, se nutre de
lquido sinovial en parte.
c)
Su circulacin se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte
intrasea por la regin posteroinferior.
d)
Todo desplazamiento unido a fractura del astrgalo tiende a ocasionar
necrosis asptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello).
7.1. SINTOMATOLOGA
Antecedente de cada sobre pie en flexin dorsal (balancn de avionetas),
unida a dolor intenso, edema, borramiento de los senos tarsianos, las
radiografas y tomografas muestran con mejor evidencia las fracturas y
desplazamientos del astrgalo.
7.2
CLASIFICACIN (HUNKINS)
7.3. COMPLICACIONES
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TRAUMATISMOS DE
a)
b)
Necrosis avascular.
Artrosis postraumtica.
El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y
subastragalina. En algunos casos de fracturas conminutas de astrgalo
o necrosis asptica completa de ste, vale hacer artrodesis o fusin
calcaneotibial
8.
FRACTURAS DE CALCNEO
a)
b)
8.2. MECANISMO
El ms frecuente es por cada de altura o compresin (Fractura del
Paracaidista), pudiendo presentarse adems los mecanismos de
cizallamiento, avulsin o traccin por la fuerza contrctil del tendn de
Aquiles y raramente por descompresin brusca (explosin de submarino).
8.3. DIAGNSTICO
Al antecedente traumtico se suma el dolor intenso, impotencia para la
bipedestacin, edema, equmosis, talalgia y hematoma a este nivel.
8.4. RADIOLOGA
Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. Las
radiografas simples anteroposteriores y axiales nos muestran los
ensanchamientos, trazos sagitales del calcneo. Las de perfil, donde
apreciamos el ngulo de BOHLER (140 a 160), formado por las lneas
que pasan por las caras astrgalo-calcneas anterior y posterior. Sus
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
209
SNTOMAS
Despus del antecedente de cada de altura, buscar dolor espontneo
del pie con crepitacin a la palpacin. Impotencia funcional para la estacin
de pie, ensanchamiento, edema y equmosis de ste, pudiendo presentar
aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.6. TRATAMIENTO
Inmovilizacin con bota de yeso por 8 semanas, en las fracturas simples
sin desplazamiento y en la de ancianos y tabticos.
En las fracturas con compromiso del tlamo y simples desplazadas,
hundidas, ensanchadas, si son recientes, son susceptibles de tracciones
bi o trirradiadas para su reduccin o bien mediante compresiones u
osteotomas, luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa,
agregando si es necesario injertos seos, seguidos de bota de yeso por
6 a 8 semanas.
Slo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al
tlamo son conminutas, subluxadas o luxadas, pudiendo efectuar de inicio
(GALLY) para ahorrar tiempo de consolidacin y molestias, sobre todo
210
TRAUMATISMOS DE
dolor.
El pronstico depende de la edad, conminucin y compromiso talmico.
8.7. SECUELAS
Formacin de espolones calcneos, talalgias, alargamientos relativos del
tendn de Aquiles, ensanchamientos del taln, pie plano traumtico, artritis
subastragalina, pie cavo traumtico, artritis mediotarsiana,
descalcificacin, atrofia muscular, adherencias, pie congelado, pie doloroso
y rgido. Pedir siempre planigrafas que nos pueden servir para el pronstico
y tratamiento.
9.
FRACTURAS DE METATARSIANOS
Son fracturas en su mayora por aplastamiento, pudiendo comprometerse uno o ms metatarsianos, estar o no desplazados. Interesan entre las ms
importantes y frecuentes:
A)
Fractura de la cabeza del 1 metatarsiano: Debe restituirse a su integridad
lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor, en cuyo caso se
har intervencin quirrgica desde reseccin de base de falange proximal
del dedo gordo hasta artroplasta.
B)
Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presin
en la marcha y retardan su consolidacin.
a.
Fractura de JONES: comprometen la base de la apfisis estiloides
del V metatarsiano; su mecanismo de fractura es flexin y
supinacin forzada del pie.
b.
Fractura de Tenis: El trazo de fractura est en la base del extremo
proximal del V metatarsiano. Ambos, si se encuentran desplazados, es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque
(Lmina 33:1,2), ms bota de yeso por 4 a 6 semanas; si no hay
desplazamiento slo bota de yeso por 4 semanas.
c.
Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales,
oblicuas, espiroideas o conminutas. Si es un metatarsiano sin
desplazamiento, slo inmovilizarlo en forma semirrgida con
tensoplast o bota de yeso; si son 2 3 metatarsianos sin o mnimo
desplazamiento; bota de yeso por 4 semanas. Si estn desplazados, se puede practicar osteosntesis y colocar bota de yeso (Lmina
33:3).
d.
Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del caminante, no hace sino revelar un pie insuficiente en jvenes sometidos a marcha, bailes prolongados, que presentan espontneamente fracturas diafisarias en el 2, 3 y 4 metatarsiano, a veces
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
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bilateral. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y
apoyar y luego equmosis despus de ejercicio en bipedestacin
prolongada. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas.
10.
10.1 CLNICA
Dolor en la zona lesionada, tumefaccin marcada y equmosis en el dedo
afectado. Se debe generalmente a trauma directo: pisotn, cada de un
peso sobre el pie; en la falange distal puede afectar la ua.
10.2 TRATAMIENTO
Fractura de un solo dedo, inmovilizacin adhesiva con el dedo vecino que
le sirve de frula (imbricado de esparadrapo). En caso de fractura de varios
dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha, semicerrado por 3 a
4 semanas. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir,
inmovilizar por transfixin y bota de yeso condicional.
11.
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TRAUMATISMOS DE
Rupt. Parcial
Rupt. Total
+
+
-
++
++
+o-
++
+++
+
+
Dolor
Impotencia Funcional
Movil. Anormal
Hemartrosis
11.1 TRATAMIENTO
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214
TRAUMATISMOS DE
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TRAUMATISMOS DE