Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Postulante
Lic. Luis Mariano Solrzano Jimnez
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
DEDICATORIA
A mi familia, por brindarme su apoyo incondicional en todos los proyectos de mi vida, por
celebrar conmigo las alegras y lograr que las penas sean pasajeras.
A ti pap, que desde el cielo eres mi gua, porque nunca te has ido de mi corazn y porque
estoy seguro que t, ms que nadie, hoy se siente inmensamente orgulloso de m.
ii
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
AGRADECIMIENTOS
A cada uno de los miembros de mi familia, porque el simple hecho de saber que existen,
me llena de motivacin para dar siempre lo mejor de m... Gracias Mami, Tete, Aurelia,
Vctor, Esteban y Nona, todos ustedes son la razn de mi vida.
Al Dr. Roberto Lpez Core, por su profundo compromiso con el posgrado que hoy
culmino, por cada una de sus enseanzas, su apoyo y su amabilidad.
A todos los pacientes que me han mostrado el verdadero sentido del servicio a los dems,
cada uno de ustedes me ense algo ms que psicologa, quizs humanidad y bondad, son
al menos, dos palabras de la inmensa lista que podra nombrar.
iii
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
HOJA DE APROBACION
Programa de Posgrado en Especialidades Mdicas
Posgrado en Psicologa Clnica
_______________________________________
Dr. Roberto Lpez Core
Coordinador Nacional
Director del Posgrado en Psicologa Clnica
iv
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
NDICE
Dedicatoria .......
Ii
Agradecimientos .......
iii
iv
CAPTULO I ..
1.1-Introduccin ...
1.2-Objetivos de la investigacin .
1.2.1-Objetivo General
1.2.2-Objetivos Especficos .
1.4-Metodologa ...
CAPTULO II .........................................................................................................................
10
Marco de referencia ..
10
10
24
24
2.2.2- Trastornos Cognitivos y Conductuales Asoc. a Lesiones del Lbulo Frontal ......
35
53
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
118
118
122
124
125
127
3.6-Metodologa de trabajo ..
133
3.7-Recomendaciones previas ..
136
140
Sesin 1 ...
141
Sesin 2 ...
144
147
148
Sesin 3 ...
151
Sesin 4 ...
155
Sesin 5 ...
159
Sesin 6 ...
163
167
168
vi
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Sesin 7 ...
171
Sesin 8 ...
175
Sesin 9 ...
179
3.11-Mdulo IV Lenguaje
182
183
Sesin 10 .
186
Sesin 11 .
190
Sesin 12 .
194
198
199
Sesin 13 .
202
Sesin 14 .
206
Sesin 15 .
210
Sesin 16 .
214
Sesin 17 .
218
222
CAPTULO IV ...
239
4.1-Conclusiones ..
239
247
vii
CAPTULO I
1.1-INTRODUCCIN
El hombre es creador de cultura y de historia; su capacidad para adelantarse a
contingencias, pensar prospectivamente y planificar, son caractersticas nicas. El ser
humano profundiza la realidad universal y su propia existencia, construye sociedades,
innova y es capaz de juicios ticos y nobles, en fin, es un modificador multidimencional
que incluso es capaz de trascender sus propias limitaciones. En este contexto, podramos
definir como desarrollo humano la expansin de sus capacidades y poder para resolver los
problemas derivados de las exigencias del entorno y su propia existencia, a partir de las
potencialidades que le proveen sus caractersticas y equipamiento neurolgico.
Hoy se sabe, gracias a la neuropsicologa, que tales facultades estn regidas por los lbulos
frontales, que median las capacidades ms complejas, la conducta social, el pensamiento
formal, la toma de decisiones, el juicio tico y moral; aunque todas estas capacidades, que
pueden considerarse virtudes excelsas del ser humano, tambin pueden expresarse en el
sentido ms negativo, para matar, destruir, dominar. Aqu se estara ante dficits
funcionales, alteraciones funcionales de tipo emocional, conductual y cognitivo; juicios
ticos y morales invertidos.
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
La evolucin del ser humano parece haber devenido de la interaccin de las capacidades
orgnicas y las exigencias del medio ambiente. La vida progresivamente ms eficiente de la
civilizacin humana parece ser el xito del cerebro, pues sin ste no hubisemos podido dar
respuestas a las exigencias del ambiente ni innovar ni crear, tampoco ello hubiera sido
posible sin la presencia de un ambiente exigente que estimulase nuestras potencialidades.
De acuerdo con Bronowsky (1979) tres capacidades han acompaado al ser humano en su
desarrollo, una mano sper-especializada, la facultad del habla y la organizacin de la
experiencia gracias a la capacidad de vislumbrar acciones a futuro y esperar su realizacin.
Tales capacidades especialmente humanas, se dan gracias a los lbulos frontales y
especficamente a la corteza prefrontal.
Los lbulos frontales constituyen la parte del cerebro que se sita por delante del Surco
Central, constituyendo casi el 30% de la masa cortical. Desde el punto de vista de la
evolucin, el crtex frontal es la regin cerebral con un desarrollo filogentico y
ontogentico ms reciente y la parte del ser humano que, de manera ms significativa, nos
diferencia de otros seres vivos, razn por la que resulta llamativo que diversos
investigadores asignen a la misma, el asiento de la inteligencia y su relacin con las formas
de actividad mental ms elevada, tal como ocurre con Luria (1966), Portellano (1998),
Hernndez et al. (2002) y Pineda (2000).
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Los lbulos frontales son responsables de funciones cerebrales "superiores", como planear,
tomar decisiones y juzgar (todas ellas llamadas "funciones ejecutivas"). Cuando estos se
lesionan, un individuo puede ser indeciso o aptico y tener problemas para iniciar una
actividad. Los lbulos frontales tambin son responsables de regular, chequear e inhibir
emociones y acciones. Como resultado, algunos supervivientes de una lesin cerebral
traumtica (LCT) con dao del lbulo frontal son impulsivos, malhumorados, agitados,
fcilmente irritables, explosivos, o bien, se les dificulta la toma de decisiones.
Los efectos de una lesin del lbulo frontal sobre el comportamiento varan en funcin del
tamao y de la localizacin del defecto fsico. Las pequeas lesiones no suelen causar
cambios notorios en la conducta si slo afectan a un hemisferio cerebral, aunque a veces
ocasionan convulsiones. Las grandes lesiones de la parte posterior de los lbulos frontales
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
pueden causar apata, falta de atencin, indiferencia y, a veces, incontinencia. Las personas
que presentan grandes alteraciones ms hacia la parte anterior o lateral de los lbulos
frontales tienden a distraerse fcilmente, se sienten eufricas sin motivo aparente, son
argumentativas, vulgares y rudas; pudiendo no ser conscientes de las consecuencias de su
conducta.
Adems, los lbulos frontales tienen importantes conexiones con el resto del cerebro, as,
desde los tiempos de Luria, se utiliza la metfora del director de orquesta; segn la cual los
lbulos frontales son los encargados de tomar la informacin de todas las dems estructuras
y coordinarlas para actuar de forma conjunta.
Los lbulos frontales tambin estn muy implicados en los componentes motivacionales y
conductuales del sujeto; por lo que si se produce un dao en esta estructura puede suceder
que el sujeto mantenga una apariencia de normalidad al no existir dficits motrices, de
habla, de memoria o incluso de razonamiento; existiendo sin embargo, un importante
dficit en las capacidades sociales y conductuales.
Este tipo de dficits, al no ser tan evidentes como otros (pudiendo ser sin embargo, mucho
ms disruptivos para la vida del sujeto) fueron los que llevaron al personal de salud, durante
mucho tiempo, a considerar estos lbulos como las estructuras "silentes"; es decir, sin
funcin aparente. Solo recientemente se ha reconocido la importancia central del lbulo
frontal en la actividad cognitiva del ser humano.
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
1.2-OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
1.2.1-Objetivo general
1.2.2-Objetivos especficos
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Los lbulos frontales no constituyen una regin homognea del cerebro. Segn criterios
citoarquitectnicos y funcionales, se aprecian tres grandes divisiones corticales frontales
que son: crtex motor, crtex premotor y crtex prefrontal. A pesar de la existencia de estas
tres divisiones, la patologa principal que se identifica con la disfuncin frontal se relaciona
mayoritariamente con la disfuncin de la zona prefrontal. A su vez, el crtex prefrontal no
es funcionalmente homogneo, habindose dividido en diferentes reas, adems de esto,
existe un intrincado nmero de conexiones que forman circuitos tanto prefrontales como
con otras regiones corticales y subcorticales.
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
1.4-METODOLOGA
En este apartado se sintetizan los principales elementos constitutivos de la estrategia
metodolgica que orienta el presente trabajo investigativo, lo cual da cuenta del proceso
sistemtico, integral y organizado desde el cual se abord el problema en estudio.
De esta forma, el primer paso del proceso investigativo se centr en establecer el panorama
actual existente sobre la rehabilitacin cognitiva en pacientes con alteraciones del lbulo
frontal, para ello se realiz una revisin de los trabajos publicados aproximadamente entre
2000 y 2010 en dos de las bases bibliogrficas de mayor difusin en psicologa y medicina:
el PsyLIT (American Psychological Association, 1991) y el MedLine (National Library of
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Medicine, 1992). Los descriptores utilizados para realizar esta revisin fueron: "Dficits
cognitivos y Lbulo frontal. De esta forma, se presentan a continuacin los resultados
obtenidos en la bsqueda, los cuales son la base fundamental para el posterior
planteamiento de la propuesta rehabilitadora.
CAPTULO II
MARCO DE REFERENCIA
10
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
cerebral que sobrevivan a la misma. Para muchos autores, es Luria en 1963, en sus
estudios con combatientes rusos, el primero en ofrecer uno de los mayores bagajes en el
campo de la Neuropsicologa Clnica y Experimental, con la elaboracin de todo un modelo
terico sobre la organizacin cerebral y su rehabilitacin.
De esta forma, la neuropsicologa es una de las ciencias que hoy en da contribuye
decisivamente en el conocimiento sobre las funciones cerebrales y sus alteraciones. Si bien
en sus inicios, se dedic fundamentalmente a la evaluacin de las alteraciones de las
funciones psquicas en general (cognitivas en particular) que ocurren a consecuencia de
lesiones del sistema nervioso central (SNC) del cerebro, en especial, ha ido ampliando
cada vez ms su campo de accin y, en la actualidad, la rehabilitacin de esas funciones
alteradas constituye una de sus direcciones fundamentales.
Pese a esto, se podra afirmar que actualmente existe un desfase entre el estado del arte
de la neurorehabilitacin de la Lesin Cerebral Traumtica (LCT) y el crecimiento
exponencial de la poblacin que requiere estos servicios, debido a los avances mdicos que
aumentan la sobrevida (Mateer, 2003). Es desde esta perspectiva que la generacin de
modelos comprensivos multifactoriales y la creacin de intervenciones eficaces, emerge
como una urgencia profesional, tica y social.
11
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
12
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
El objetivo general del estudio fue describir los resultados obtenidos con el uso del
programa de rehabilitacin neuropsicolgica por computadora Gradior, el cual consiste en
un sistema multimedia de evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgica computarizado, que
permite la realizacin de programas de entrenamiento y recuperacin de funciones
cognitivas superiores en personas que presentan dficits y/o deterioros cognitivos, a la vez
que puede ser aplicado a personas en proceso de envejecimiento normal.
13
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
De esta forma, para dicho estudio se trabaj con una poblacin conformada por 25 usuarios
(hombres y mujeres) con edades entre los 12 y 50 aos, atendidos en Consulta Externa de
Psicologa Clnica en el CENARE, siendo un estudio intervencionista descriptivo en el
cual se combin el trabajo individual y grupal, organizando dichos participantes en 5
grupos de 5 personas cada uno, en un perodo de 6 meses. El propsito fue evaluar los
beneficios del programa mencionado a fin de incorporarlo como una herramienta de trabajo
dentro de las alternativas de intervencin neuropsicolgica del Servicio de Psicologa de
ese centro hospitalario.
14
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Se puede inferir de estos resultados que la desercin de los adolescentes y adultos jvenes
de los sistemas educativos formales, constituye un factor de riesgo que contribuye a que
esta poblacin quede expuesta a situaciones de mayor peligro y prdida de ambientes de
contencin y proteccin de su integridad fsica, mental, emocional y social.
De igual forma, el estudio revela que la mayora de los traumas de crneo sufridos en estos
jvenes (52%), son resultado de colisiones ocurridas ya sea en auto o en moto, seguidas de
un 33.3%, producto de agresiones fsicas por armas de fuego; presentando igual porcentaje
(14,3%) las lesiones ocurridas por razones de atropello as como las ocasionadas por otro
tipo de accidentes, tales como cadas de la propia altura, precipitaciones de algn edificio,
escalera u otra estructura.
15
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Con respecto a los diferentes tipos de trauma, el estudio muestra un 62% de TCE de crneo
cerrado, mientras que un 38% presentan el crneo abierto. Los TCE cerrados causan con
mayor frecuencia, lesiones cerebrales difusas o dao en varias zonas del cerebro. El dao
difuso ocurre cuando el impacto de la lesin hace que el cerebro se mueva para adelante y
para atrs bruscamente, golpendose contra el interior del crneo, condicin frecuente en
las lesiones cerebrales producidas por accidentes de trnsito, siendo los lbulos frontales y
temporales del cerebro los que estn ms expuestos a impactar contra el crneo y por lo
tanto a lesionarse (Madrigal, 2010).
Dado que estas reas estn implicadas en los procesos de lenguaje y memoria, as como
tambin en el control de la conducta, estas funciones se vern frecuentemente afectadas
despus de un TCE cerrado.
Tanto los hombres menores de 19 aos, como los mayores de 20 aos evaluados, refirieron
en un 57,1% quejas subjetivas de deterioro cognitivo, principalmente a nivel de la memoria.
Seguida por cambios emocionales (14.3%) a nivel de ansiedad, irritabilidad y enojo, as
como de enlentecimiento de su funcionamiento mental (14%) y problemas de lenguaje
(4.8%).
16
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
En virtud de los avances mdicos de las ltimas dcadas, las personas referidas al Centro
Nacional de Rehabilitacin, que sobreviven a las lesiones cerebrales traumticas, ha
aumentado, razn por la cual la poblacin que debe enfrentar secuelas neuropsicolgicas
severas ha sido mayor, de aqu que sea de especial relevancia, plantear una intervencin
neuropsicolgica oportuna, que tome en cuenta las caractersticas propias de la lesin de
cada una de las personas portadoras de TCE, previo a iniciar cualquier programa de
rehabilitacin cognitiva (Frida Madrigal Jirn, Psicloga Clnica del CENARE,
comunicacin personal 01-03-2011).
De la misma forma, el estudio realizado logr determinar que esta condicin trae como
consecuencia secuelas neuropsicolgicas habituales en esta poblacin, tales como las que se
17
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Segn ese estudio, los resultados entre el pre-test y el post-test luego de aplicar la Batera
Neuropsicolgica Woodcoock-Muz y el uso del programa computarizado Gradior (T de
Student), los participantes mostraron una significativa mejora del rendimiento cognitivo en
la mayor parte de las habilidades cognitivas evaluadas.
en
el
trabajo
con
personas
con
discapacidad:
las
alteraciones
En el mbito internacional, se podra afirmar que, durante las dos ltimas dcadas se han
desarrollado diferentes avances en el rea de la rehabilitacin cognitiva y especialmente en
relacin al tratamiento de las funciones ejecutivas (Cicerone & Giacino, 1992; Levine et al.,
2000; McDonald, Flashman, & Saykin, 2002; von Cramon & Matthes-von Cramon, 1992).
18
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Los calendarios, agendas electrnicas, beepers, relojes con alarma o bien, todos aquellos
dispositivos generados a partir de alta tecnologa, tambin han sido utilizados con bastante
xito en la rehabilitacin de pacientes con alteraciones ejecutivas. Por ejemplo, Wilson,
Evans, Emslie, y Malinek (1997) utilizaron un dispositivo conocido como NeuroPage en
15 pacientes con problemas de memoria y funciones ejecutivas.
Los mensajes utilizados en el estudio variaron para cada persona. La fase de tratamiento
tuvo una duracin de tres meses y todas las personas se beneficiaron del uso del beeper. Sin
embargo, tres semanas despus del tratamiento, algunas personas mantuvieron el beneficio
y otras volvieron al mismo nivel que tenan antes del tratamiento. En un segundo estudio
Wilson, Emslie, Quirk, y Evans (2001) utilizaron el mismo dispositivo electrnico en dos
19
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
En el ao 2001, Evans, citado por Mateer (2006), utiliz el mismo dispositivo electrnico
en dos grupos de sujetos (14 personas con alteraciones neurolgicas y un grupo control de
12 personas) durante siete semanas. Las diferencias entre el grupo control y el que utiliz el
beeper fueron significativas y, adicionalmente, tras siete semanas de la finalizacin de la
intervencin, el 73% de las personas que utilizaron el beeper presentaron menos problemas
a la hora de recordar e iniciar diferentes actividades, en comparacin con los que
presentaban antes del tratamiento.
Para cada actividad, el terapeuta le entrega al paciente las cuatro tarjetas correspondientes y
le solicita inicialmente que identifique la actividad de que se trata para, posteriormente,
pedirle que organice las tarjetas de forma que ilustren la secuencia que se requiere para
llevarla a cabo. En el caso de que el paciente cometa algn error el terapeuta le ayuda a
encontrar la secuencia correcta, ya sea hacindole preguntas acerca de la actividad o bien
20
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Por otro lado, uno de los programas ms utilizados para mejorar los problemas de
autorregulacin del comportamiento en personas con lesiones frontales es el de
Meichenbaum y Goodman (1971). Estos investigadores crearon un programa dirigido a
ayudar en el proceso de interiorizacin de las autoinstrucciones, el cual est conformado
por cinco fases:
Modelo.
Dicho programa ha sido adaptado, con muy buenos resultados, para mejorar los problemas
de autorregulacin del comportamiento y atencin en personas con alteraciones en las
funciones ejecutivas (Alderman, Fry, & Youngson, 1995; Cicerone & Giacino, 1992;
Cicerone & Wood, 1986; Duke, Weathers, Caldwell, & Novack, 1992; von Cramon &
Matthes-von Cramon, 1994).
Tanto el programa de Meichenbaum y Goodman (1971) como el programa de autoinstrucciones de Robertson et al. (1995) pueden ser utilizados para mejorar los niveles de
21
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Haciendo uso de una metodologa similar, Robertson, Tegnr, Tham, Lo, y Nimmo-Smith
(1995) administraron un programa para mejorar las alteraciones atencionales y de
autorregulacin del comportamiento en ocho personas con heminegligencia. Teniendo en
cuenta especficamente las dificultades para solucionar problemas, von Cramon, Matthesvon Cramon, y Mai (1991) desarrollaron un programa de tratamiento para un grupo de 37
pacientes con dao cerebral que presentaban una marcada incapacidad en la resolucin de
problemas de forma adecuada. Dicho programa tena como objetivo ayudar a los pacientes
a disminuir las demandas asociadas a la resolucin de problemas complejos mediante el
afrontamiento del mismo en mltiples pasos.
22
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Levine et al. (2000) llevaron a cabo dos estudios con el objetivo de determinar la utilidad
del Goal Management Training (GMT) para mejorar las habilidades de solucin de
problemas de los pacientes con dao cerebral. En un primer estudio, a un grupo de 30
pacientes con trauma craneoenceflico se les pidi realizar una serie de actividades de
solucin de problemas mediante tareas de papel y lpiz. Posteriormente, los pacientes
fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, uno recibi el GMT y el otro recibi
entrenamiento en habilidades motoras.
Al final del proceso, el terapeuta volvi a dar una serie de tareas de solucin de problemas a
los pacientes. Los resultados demostraron que los pacientes que recibieron el GTM
mejoraron sus habilidades para solucionar problemas, en comparacin con el grupo que
recibi entrenamiento en habilidades motoras.
En un segundo estudio, Levine y sus colegas, utilizaron el GMT con un paciente con postencefalopata para ensearle a realizar satisfactoriamente una actividad que involucraba la
preparacin de una comida. Tras el entrenamiento, se observ que el paciente cometi
menos errores a la hora de llevar a cabo dicha actividad.
23
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
2.2-MARCO CONCEPTUAL
2.2.1-Neuroanatoma Funcional del Lbulo Frontal. Antes de iniciar la descripcin
antomo-funcional
del
lbulo
frontal,
es
necesario
referirse
las
diferentes
24
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Las que son demasiado inconstantes para llevar nombres especficos se denominan
circunvoluciones anectantes, de trnsito o de paso (Goldberg E., 2001). Las ms
sobresalientes del lbulo frontal se mencionan a continuacin:
25
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
lbulo frontal, separada de la circunvolucin del cngulo por la cisura del cngulo.
Se contina, hacia arriba con la circunvolucin frontal anterior, y hacia abajo, con la
circunvolucin orbitaria interna. (Goldberg E., 2001).
Los lbulos frontales son las estructuras ms anteriores de la corteza cerebral, se encuentran
situadas por delante de la cisura central y por encima de la cisura lateral. Se dividen en tres
grandes regiones: la regin orbital, la regin medial y la regin dorsolateral; cada una de
ellas est subdividida en diversas reas. A continuacin se revisarn las caractersticas
funcionales y anatmicas de las mismas.
Corteza frontal dorsolateral. La regin dorsolateral del lbulo frontal recibe informacin
sensorial altamente elaborada desde reas corticales de asociacin localizadas en las
cortezas parietal, occipital y temporal, as como informacin olfatoria, interoceptiva y
gustativa desde las regiones laterales ventrales y orbitales de la corteza insular-opercular.
Adems, la corteza dorsolateral recibe informacin, en parte mnemnica, desde la amgdala
basal. Las cortezas dorsolaterales a su vez envan informacin a las regiones dorsales
26
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
27
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
28
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
29
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Este estado de alerta est comandando por la corteza prefrontal, tal como lo propusieron
Hebb y Goldman-Rakic (Robbins T W, Everitt B J., 1995). Asimismo, estudios recientes
demuestran que la corteza prefrontal medial controla las respuestas vegetativas
(autonmicas y endocrinas) que necesariamente acompaan las conductas motivadas.
Corteza rbito-frontal (COF). Es parte del manto arquicortical que proviene de la corteza
olfatoria caudal-orbital (Stuss & Levine, 2000). Se encuentra estrechamente relacionada
con el Sistema Lmbico y su funcin principal es el procesamiento y regulacin de
emociones y estados afectivos, as como la regulacin y el control de la conducta (Damasio,
1998). Adems, est involucrada en la deteccin de cambios en las condiciones ambientales
tanto negativas como positivas (de riesgo o de beneficio para el sujeto), lo que permite
realizar ajustes a los patrones de comportamiento con relacin a cambios que ocurren de
forma rpida y/o repentina en el ambiente o la situacin en que los sujetos se desenvuelven
(Rolls, 2000). Participa de forma muy importante en la toma de decisiones basadas en la
estimacin del riesgo-beneficio de las mismas (Bechara, Damasio, & Damasio, 2000).
Por lo anterior, la red orbital procesa el valor afectivo de los objetos, incluyendo
informacin convergente gustativa, olfativa y somestsica que en conjunto sirven para
reconocer objetos comestibles y su valor actual como recompensa (Ongur D, Price J L.,
2000). La sapiencia de los objetos recompensantes, que determina cul o cules sern
buscados o evitados, se procesa en la red orbital en constante interaccin con la amgdala y
30
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
31
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
32
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
En apoyo a esta idea, este mismo autor ha demostrado que la lesin de la corteza prefrontal
ventral medial (incluida el rea 25) impide que los pacientes usen estos marcadores
somticos para guiar la toma de decisiones ventajosas. As, aunque estos pacientes
33
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
La CPF izquierda se relaciona ms con decisiones que tienen una lgica, condiciones
determinadas y un espacio de decisin conocido; a este tipo de decisiones se le ha
34
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
denominado verdicas, ya que con independencia del sujeto que las haga el resultado es
prcticamente el mismo (Goldberg, 2001).
Por otro lado, la CPF derecha se relaciona ms con decisiones subjetivas y adaptativas que
no son lgicas, son relativas al momento y espacio de un sujeto en particular, sus
condiciones no son claras ni el espacio en donde se desarrollan son completamente
conocidos (i.e., situaciones de la vida diaria como: qu ropa me pondr hoy para ir al
cine?, qu pelcula veo? voy al cine al teatro?) (Goldberg & Podell, 1999). A pesar de
que la mayora de las diferencias hemisfricas citadas se relacionan principalmente con la
CPFDL, algunas de ellas dependen de otras regiones de la CPF o incluso, de toda la CPF en
su conjunto.
Las alteraciones neuropsicolgicas que se presentan del 40 al 74% de casos con TCE y
persisten despus del primer ao en un 31 al 63% (Kersel, Marsh, Havill & Sleigh, 2001),
pueden hacer que a la persona afectada se le dificulte la socializacin y que su rendimiento
35
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
laboral o acadmico sea inferior al que tena antes de la lesin, lo cual conlleva problemas
emocionales, familiares, sociales y laborales, evidenciados en un incremento del riesgo de
divorcio, la prdida del contacto con amigos y una tendencia al aislamiento social (Ginarte,
2002; Mateer, 2003; Ojeda del Pozo, Ezquerra-Iribarren, Urruticoechea-Sarriegui,
Quemada-Ubis & Muoz-Cspedes, 2000; Tllez, 2005; Uribe, 2006).
36
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
De esta forma, la habilidad para automonitorear o cambiar nuestras conductas actuales y los
procesos de pensamiento, dependen en gran medida de la capacidad de examinar
objetivamente al s mismo (Carver & Scheier, 1981).
37
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
38
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
El dao de las estructuras subcorticales que integran los distintos circuitos (estriado, plido
y tlamo) producen manifestaciones similares al de la regin frontal de origen, aunque dado
el reducido tamao, es inusual que una lesin afecte, particularmente en el plido y el
tlamo, solo la regin correspondiente a un circuito. Por lo tanto, los cuadros mixtos son
ms frecuentes cuando hay dao subcortical (Chen P et al, 2000).
El marco de los sistemas frontales-subcorticales proporciona una base para entender las
funciones del lbulo frontal. Primero, lesiones en distintas regiones frontales pueden causar
cambios cognitivos y conductuales. Segundo, las funciones del lbulo frontal no estn bajo
una nica jurisdiccin anatmica en la corteza frontal. Como bien lo exponen Boone, K.B.;
Miller, B.L. y Lesser, I.M., (1993), estos circuitos tienen una estructura bsica: conectan el
lbulo frontal con el ncleo estriado, el plido, la sustancia nigra, el tlamo y de nuevo la
corteza frontal. Todos los circuitos comparten estructuras en comn, pero se mantienen
separados anatmicamente.
39
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
40
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Las proyecciones continan al rea dorsomedial del globo plido interno y a la porcin
rostromedial de la sustancia nigra reticulada. El circuito contina a la regin magnocelular
del ncleo talmico ventral anterior y medial dorsal, volviendo luego a la regin
orbitofrontal lateral. Este circuito estara involucrado en la iniciacin de las conductas
sociales y en la inhibicin de las conductas inapropiadas. Las funciones rbitofrontales
seran relevantes en la evaluacin de conductas riesgosas. Lesiones en esta rea produciran
conductas tales como la dependencia ambiental y conductas de utilizacin (Manes F,
Sahakian B, Clark L, Rogers R, Antoun N, Aitken M, Robbins, 2002).
Circuito del Cngulo Anterior. Las regiones frontales involucradas en este circuito son
mediales (AB mediales 9-13, 24 y 32). Reciben irrigacin de la arteria cerebral anterior. El
circuito se conecta con el estriado ventral (nucleus accumbens y tubrculo olfatorio) que
recibe imput de la corteza de asociacin paralmbica que incluye el polo temporal
anterior, la amgdala, hipocampo inferior y la corteza entorrinal. El circuito contina al
plido ventral, a la sustancia nigra rostrodorsal y luego al ncleo talmico dorsal medial.
Cierra el circuito nuevamente en el cngulo anterior, el cual es importante en el monitoreo
de las conductas y en la correccin de errores.
41
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
42
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
43
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Si el rea de dao se limita al lbulo frontal, generalmente el sndrome tiende a ser leve.
Sin embargo, algunos pacientes presentan dificultades emocionales acompaadas por
dificultades en la atencin, en la toma de decisiones y en los juicios sociales. Lesiones
similares en el hemisferio izquierdo generalmente cursan con afasia. Algunas lesiones
focales en la CPF dorsolateral posterior pueden ser resultantes de isquemias limitadas a los
brazos anteriores de la ACM.
44
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
45
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Devinsky, O., et al. (1995) proponen dentro de las etiologas ms frecuentes de este
sndrome, los traumatismos de crneo cerrados, es decir, la superficie orbitaria y el polo
frontal son las regiones que se lesionan con ms frecuencia en los traumatismos craneales,
por el contacto con la base del crneo sobre la que descansan. Tambin la ruptura de un
aneurisma de la arteria comunicante anterior es una causa comn de sndrome frontal, pues
la hemorragia puede causar un dao directo; adems, tras el sangrado se puede producir un
espasmo arterial que condicione una lesin isqumica en la regin orbitofrontal. Es comn
que el sndrome disejecutivo se acompae de un sndrome amnsico si la lesin abarca
adems, al ncleo accumbens y otras estructuras lmbicas.
Sndrome mesial frontal (Apata y mutismo). El sndrome mesial frontal se produce por
una lesin en cualquier nivel del circuito mesial, pero especialmente por lesin del rea 24.
Goldman- Rakic y Porrino (1985) identificaron imput del rea 24 de Brodmann al estriado
46
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
47
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
48
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
intactas o relativamente bien preservadas. Los sujetos con demencia fronto-temporal (DFT)
se caracterizan por presentar dficits progresivos en la toma de decisiones, acompaados de
desinhibicin y retraimiento social. Adems pueden presentar una prdida progresiva del
lenguaje expresivo con o sin compromiso de la comprensin, desproporcionados en
comparacin con su amnesia antergrada o sus dficit cognitivos (Terry, R.D., Masliah, E.,
Salmon, D.P., et al., 1991).
Los pacientes con DFT pueden presentar algunas de las siguientes conductas inapropiadas:
impulsividad o compulsividad, perseveraciones o actos repetitivos estereotipados,
desinhibicin, prdida de autoconciencia, falta de empata, falta de responsabilidad,
retraimiento, apata, falta de inters por las actividades o hobbies, falta de iniciativa para
comenzar nuevas actividades, o falta de persistencia para completar las tareas iniciadas.
Las DFT pueden distinguirse de las Demencias tipo Alzheimer principalmente por la
presencia de cambios conductuales severos y por el patrn distintivo de dficit cognitivos
que se corresponden con una disfuncin frontal. Muchas de las caractersticas
anteriormente mencionadas como la prdida temprana de conciencia de sus sntomas, la
presencia de desinhibicin, las conductas estereotpicas y perseverativas, son atpicas en la
enfermedad de Alzheimer y son sntomas distintivos de las DFT (Terry RD, Masliah E,
salmon DP, et al., 1991).
49
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Estudios actuales han demostrado que pruebas ejecutivas tales como el Trails B seran muy
sensibles a estadios tempranos de la enfermedad (Chen, P., 2000). La Demencia vascular
afecta desproporcionadamente los sistemas frontales (Ishii, N., Nishihara, Y., Imamura, T.,
1986). Lesiones subcorticales afectan directamente el metabolismo cortical frontal,
particularmente si incluyen infartos lacunares de los ganglios basales y tlamo o
hiperintensidades periventriculares anteriores. Lesiones de la sustancia blanca se asocian a
una baja performance en las pruebas frontales.
Existe gran cantidad de bibliografa que sustenta la presencia de dficit ejecutivos en una
gran variedad de desrdenes neuropsiquitricos. Algunos desrdenes funcionales tales
como la esquizofrenia, la depresin mayor, el trastorno obsesivo compulsivo, el
alcoholismo y ciertos desrdenes de la personalidad han sido asociados con atrofia frontal
especfica y desorganizacin citoarquitectnica (Lewis DA, 1995).
50
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
51
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
notablemente con la resolucin de sus sntomas. (Ishii, N., Nishihara, Y., Imamura,
T., 1986).
52
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
53
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Una cuestin fundamental que merece ser analizada es el establecimiento de una serie de
criterios fundamentales que han de tenerse en cuenta a la hora de seleccionar los
instrumentos de evaluacin que vamos a emplear. Autores como Sherman et al. (1999) han
establecido una distincin entre criterios mayores y criterios menores. Entre los primeros
se incluyen la tica, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios clnicos, mientras que
entre los segundos cabe resaltar la viabilidad de administracin, la validacin de las
pruebas con poblaciones similares, la aplicacin de las mismas por diferentes grupos de
trabajo y la existencia de protocolos claros y precisos de administracin y puntuacin.
Con respecto a lo anterior, si discutirn algunos puntos generales que conviene plantearse
antes de decidir los instrumentos de evaluacin que van a ser administrados, en especial
54
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
cuando se trata de obtener una informacin que pueda ser de utilidad en el diseo,
implementacin y valoracin de los programas de tratamiento.
55
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
56
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Existe un fuerte debate sobre el mejor modo de aproximarnos al estudio de los dficits
mostrados por los pacientes (enfoques flexibles y cualitativos versus psicomtricos y
normativos), as, con relacin a la rehabilitacin neuropsicolgica, la aproximacin
cuantitativa puede resultar de utilidad para valorar la eficacia de distintos programas de
rehabilitacin en grupos de pacientes, mientras que la aproximacin ms cualitativa
permite un anlisis ms detallado de los errores cometidos por cada paciente y de las
estrategias utilizadas y no utilizadas, lo que constituye la base para el establecimiento de
un programa de rehabilitacin individualizado.
57
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Sin un adecuado conocimiento del valor de estas variables mediadoras, resultar imposible
interpretar los resultados de cualquier prueba de evaluacin neuropsicolgica empleada.
Adems, la entrevista permite conocer la descripcin que hace el paciente de la situacin
actual, los problemas especficos, la importancia que concede a los mismos y el grado de
autoconciencia de las limitaciones existentes (Golden, C.H., 1995).
58
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Por lo anterior, el motivo de estas entrevistas es doble: por un lado permiten obtener una
informacin lo ms completa posible del estado del paciente, de su evolucin y de los
cambios psicosociales acaecidos, pero adems, nos permiten contrastar el grado de
desacuerdo entre las dos fuentes, lo que constituye un elemento esencial para conocer el
grado de autoconciencia que tiene la persona con dao o disfuncin cerebral de sus propias
limitaciones.
Las tcnicas de neuroimagen. El estudio del Sistema Nervioso Central y de los procesos cognitivos
se acompaa de un conjunto de tcnicas de exploracin complementaria: anlisis de parmetros
neuroqumicos, registros electrofisiolgicos (EEG, potenciales evocados) y tcnicas de neuroimagen.
En especial, estas ltimas han evolucionado con una rapidez vertiginosa y han supuesto una autntica
revolucin en el diagnstico neuroradiolgico. Las tcnicas ms modernas pueden clasificarse en dos
grandes grupos, en funcin del tipo de informacin que ofrecen:
59
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Una vez superada la fase aguda, la RMN constituye la tcnica de eleccin para el
seguimiento y control posterior, al ofrecer una mayor resolucin que permite detectar
lesiones pequeas o difusas que pueden pasar desapercibidas pero que resultan esenciales
para explicar las alteraciones neuropsicolgicas que muestran los pacientes con un dao
cerebral.
60
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
61
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Test especficos.
Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo. Son test de fcil aplicacin y que requieren
poco tiempo para su aplicacin (de cinco a veinte minutos). Constan de un conjunto de
preguntas variadas en relacin con un cierto nmero de reas cognitivas (orientacin
temporal y espacial, atencin y concentracin, aprendizaje y memoria, lenguaje,
capacidades visoespaciales, etc.). La mayora se disearon originalmente para la
cuantificacin de los dficits cognitivos en personas adultas mayores, aunque se han
aplicado de forma general a pacientes con todo tipo de dficit cognitivos tanto agudos
como crnicos.
La puntuacin global obtenida permite obtener un punto de corte que se utiliza como una
distincin dicotmica entre normal y patolgico, sealando aquellos individuos que
precisan de una evaluacin neuropsicolgica ms detallada. Una limitacin importante es
62
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
la falta de sensibilidad para detectar dficit cognitivos focales. Por ejemplo, pacientes con
lesiones frontales o con lesiones en el hemisferio derecho pueden conseguir puntuaciones
mximas en la mayora de los tems. Adems, su especificidad es muy baja, incluso en los
casos en que se valora el perfil de las diferentes secciones de los test.
Por lo tanto, sus principales utilidades se limitan a proporcionar una visin rpida del
paciente (por ejemplo, en el contexto de una consulta de neurologa, psiquiatra general o
psicologa clnica, podra servir de gua para valorar el seguimiento de los pacientes a lo
largo del tiempo y establecer correlaciones entre esta puntuacin global y otras variables
relevantes.
63
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Entre los inconvenientes, cabe sealar la falta de fundamentacin terica, pues en general
constituyen una agrupacin de pruebas ms o menos sensibles a los efectos de diferentes
lesiones cerebrales, pero carecen de un marco conceptual que explique dicha seleccin de
instrumentos. En el mbito clnico, su diseo permite ms la comparacin de resultados
entre individuos y grupos que el anlisis especfico de los errores que comete cada
paciente, lo cual resulta esencial para el establecimiento de un posterior programa de
rehabilitacin neuropsicolgica personalizado (De Renzi, E., Cavalleri, F., Facchini, S.,
1996).
64
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
65
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Por otro lado, la personalidad previa de cada individuo interacta con el propio trastorno
neurolgico o neuropsiquitrico, y su conocimiento permite comprender mejor el modo en
que cada paciente afronta los dficits tanto fsicos como cognitivos, ocasionados por la
alteracin en el funcionamiento cerebral.
As, por ejemplo, las conductas de oposicin o rechazo que muestran algunos pacientes
ante la intervencin neuropsicolgica, logopdica o de fisioterapia, han de ser
cuidadosamente analizadas. Resulta esencial en estos casos un anlisis funcional que
permita determinar si el paciente es consciente y asume sus limitaciones actuales, si sus
66
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
accesos de irritabilidad o ira estn relacionados con la dificultad para modular la expresin
de las emociones, si est respondiendo a una equivocada percepcin del contexto
emocional de la situacin, o si constituye una manifestacin clnica de un estado afectivo
alterado, por ejemplo, depresin (Medez, M.F., Adams, N.L., Lewandowsky, K.S., 1989).
Es evidente que el tipo de intervencin que se propone en cada uno de estos casos ser bien
diferente (incrementar la conciencia de los dficits y de las limitaciones que conllevan,
empleo de tcnicas de autocontrol, tratamiento del problema depresivo subyacente, etc.).
Mientras que existen en el mercado una gran cantidad de pruebas destinadas a la
evaluacin de los dficits cognitivos, son escasos los instrumentos de evaluacin que
permiten estudiar de forma especfica las alteraciones emocionales que se observan en
estas personas. La informacin sobre estos problemas procede en la mayora de los casos
de los datos proporcionados durante la entrevista por el paciente o sus acompaantes o, en
el mejor de los casos, por las observaciones registradas por el propio psiclogo u otros
profesionales. En otras ocasiones se acude a test e inventarios diseados para otras
alteraciones psicopatolgicas y cuyo empleo en pacientes con dao cerebral puede resultar
problemtico e inducir a confusin.
67
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
68
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
dficits cognitivos, resulta esencial la valoracin del impacto que estos problemas generan
en los aspectos funcionales de la vida diaria y la determinacin de la capacidad que tiene la
persona para cuidar de s mismo y para llevar a cabo una vida ocupacional y socialmente
activa.
Por otra parte, se incluye cada vez con ms frecuencia, la evaluacin del nivel de
independencia funcional. Existe en el mercado un conjunto de pruebas basadas en la
observacin del paciente en situaciones de la vida real, que recogen informacin sobre la
capacidad de los individuos para realizar diferentes actividades de la vida diaria bsicas
(autocuidado y movilidad), instrumentales (empleo de medios de transporte, utilizacin de
dinero, manejo de la medicacin, etc.) y avanzadas (aficiones, participacin en redes
sociales, etc.). Pero adems, es preciso recabar informacin sobre el nivel de apoyo
familiar y social disponible y sobre el grado de conciencia de las limitaciones que muestran
tanto el paciente como las personas que le rodean, ya que, como lo plantea Kimberg, D.Y.
69
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
(1998), estos dos elementos modulan el nivel de competencia cognitiva y conductual que
puede alcanzar la persona a travs de cualquier programa de rehabilitacin.
La adecuada valoracin de estos aspectos cobra una especial relevancia con relacin a los
objetivos de la rehabilitacin neuropsicolgica ya que permite adaptar el tipo de tareas que
se emplean a las dificultades y necesidades especficas de cada individuo en el contexto
cotidiano, lo que constituye la principal garanta para la puesta en marcha y generalizacin
de los logros obtenidos en las sesiones de rehabilitacin.
Exploracin neurolgica. A simple vista los pacientes con lesin frontal no muestran
signos focales llamativos, no presentan defectos motores, sensitivos ni del campo visual.
Los pares craneales, los reflejos y la coordinacin son normales, as como los reflejos
musculares. El lenguaje puede ser normal, o existir una tendencia al mutismo. Sin
embargo, pueden aparecer los siguientes sntomas y signos:
Reflejos anormales: hay una serie de reflejos primitivos presentes en el nio y que
desaparecen al madurar, pero que reaparecen tras una lesin frontal, como son el
reflejo de prensin forzada (grasping), la hocicacin, (al tocar los labios al
paciente), el seguimiento visual forzado de un objeto en movimiento frente al
paciente (groping) y el palmomentoniano (contractura del mentn al estimular la
palma de la mano).
70
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Alteracin del olfato (anosmia): tras lesin orbitofrontal, por seccin del nervio
olfatorio en la lmina cribosa, tras traumatismos o ciruga de la zona.
71
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
forman redes entre diversas regiones corticales y subcorticales (Damasio, A.R, 1989). No
obstante, existen regiones especializadas en el anlisis y procesamiento de un tipo de
informacin; en el caso del lbulo frontal y debido a que tiene acceso a toda la corteza, su
principal accin parece ser la de un ordenador general de funciones y "director de
orquesta", que elegira un patrn de conducta apropiado para un contexto dado (Stuss, D.T,
Benson, D.F, 1986; Mesulam, M.M, 1986).
Todos los sntomas que se han mencionado anteriormente son cuantificables con test
estndar, dando una idea de la calidad y cantidad de sntomas que el paciente presenta. El
inters de concretar el tipo de defecto que presenta un sujeto, reside en mejorar el
conocimiento del problema, ayuda a comprender cmo funciona el lbulo frontal y puede
facilitar la rehabilitacin de algunos defectos. Existen algunas excepciones y estas
alteraciones no son siempre muy evidentes.
72
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Un problema a la hora de utilizar estos test que miden la funcin ejecutiva se asocia con
cules y cuntos se deben emplear. Algunos de ellos hacen mayor nfasis en la capacidad
organizativa o de planear y ordenar, mientras que otros lo hacen en la memoria y otros en
la capacidad de inhibir respuestas inadecuadas.
Por el contrario, algunos test ideados para medir otras capacidades, tambin se ven
alterados por el trastorno conductual del paciente frontal, como en la copia de la figura
compleja de Rey para memoria visual (Boone, K.B., 1998). Por ello, y para evaluar
correctamente al paciente, se recomienda realizar al menos tres test de funcin ejecutiva
que midan diversos aspectos del sndrome (Boone, K.B., 1998; Burguess, P.W., 1998). La
validez de estos test al evaluar la capacidad del sujeto para desenvolverse en situaciones
reales (validez ecolgica) tambin est discutida (Burguess, P.W., 1998).
73
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Respecto a la fiabilidad de los test, hay discrepancias de opinin; algunos autores (Stuss,
D.T., 1994) opinan que no hay un patrn "frontal" en los resultados y por tanto stos suelen
ser inconsistentes.
Finalmente, se debe recordar que sea cual sea el test utilizado, el dato que mejor discrimina
un paciente frontal de otro con otro tipo de lesin cerebral es la presencia de perseveracin
en respuestas verbales, al dibujar, en los test de fluidez verbal, etc. (Osmon, D.C., Suchy,
Y., 1996)
Tests neuropsicolgicos. Siguiendo el mismo esquema que se ha utilizado para describir
la clnica en lesiones frontales, se describirn a continuacin algunos test sencillos que
sirven para medir los sntomas que pueden presentar estos pacientes. En el libro de
Feinberg y Farah (Kimberg, D.Y., 1997) se pueden localizar algunas descripciones
bastante adecuadas sobre estos test.
Funcin ejecutiva:
o En el test de inteligencia de WAIS, existen subtest que podran servir para
medir esta funcin, como las "semejanzas", en que se pide al sujeto que
descubra una caracterstica comn entre 2 objetos concretos o abstractos; la
"comprensin", en donde al paciente se le hacen preguntas sobre qu hara
en el supuesto de encontrarse en una situacin determinada; el
74
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
75
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Memoria de trabajo
o En general, se trata de test en los que se proporciona una pequea
informacin al sujeto, tales como uno o varios nmeros (paradigma de
Sternberg) (Manoach, D.S., et al, 1999) o 3 letras (trigramas) (Lezak, M.,
1995), y despus se le distrae con otra tarea durante un tiempo variable,
generalmente unos segundos, pidindole que recuerde lo que se ha dicho al
principio.
o Otros aspectos de la memoria tambin se alteran. Los pacientes tienen
dificultades para saber dnde aprendieron algo, as como el orden en que lo
aprendieron. Les resulta muy difcil saber si un estmulo determinado lo
vieron antes o despus de otro. Para explorar este aspecto existen test
denominados "Continuous Performance Test", en los que los estmulos
pueden ser visuales o auditivos y se pregunta al paciente si ha visto (u odo)
ese determinado objeto antes o no, o qu objeto de los dos que se le
presentan ha visto con anterioridad.
Secuenciacin
o Hay numerosas evidencias que demuestran que los pacientes frontales
tienen dificultades para seguir, recordar o aprender una secuencia, ya sea
motora, de palabras, etc. (Gomez-Beldarrain, M., 1999).
Lenguaje
76
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
o Los pacientes frontales tiene una escasa fluidez verbal y no verbal, que se
detecta fcilmente haciendo que el sujeto recite en 1 minuto palabras que
empiezan con una determinada letra o palabras de una categora (animales,
comidas, etc.); esta ltima tarea parece ms fcil pues se obtienen mejores
resultados (Sherman, A.M., Massman, P.J., 1999)
Programacin motora
o Es sorprendente ver la dificultad que tienen los pacientes con una lesin
frontal para realizar una serie de actos motores que aparentemente son muy
sencillos, tales como poner un puo en la mesa, despus la palma y despus
la mano de canto. O poner una mano hacia arriba y la otra hacia abajo,
realizando movimientos alternantes (Luria, A.R., 1969).
77
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
78
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
79
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
80
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
El sndrome frontal no aparece completo, es decir, no todos los pacientes presentan todos
los sntomas que se han comentado y adems estos pueden fluctuar y cambiar en intensidad
segn el contexto en que se explore. Por ejemplo, no es infrecuente que un paciente con
reconocidos problemas de comportamiento o ejecutivos, se comporte perfectamente en la
consulta mdica.
81
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
dficits son los responsables de algunos de los obstculos ms importantes que presentan
los individuos (Muoz Cspedes y Tirapu, 2001).
La intervencin sobre las FE tiene como objetivo alcanzar la mejor adaptacin posible del
individuo a la vida cotidiana a partir de la optimizacin de los procesos cognitivos que
permiten el control y la regulacin de la conducta. La diversidad de dficits asociados a la
alteracin de estas funciones condiciona la necesidad de utilizar diferentes tcnicas que
pueden clasificarse en tres categoras principales: modificacin del entorno, tcnicas de
restauracin y estrategias compensatorias (Mateer, 1999; Sohlberg y Mateer, 2001).
Es as como, se entiende por rehabilitacin cognitiva el conjunto de procedimientos y
tcnicas que tienen por objetivo alcanzar los mximos rendimientos intelectuales, la mejor
adaptacin familiar, laboral y social en aquellos sujetos que sufren o sufrieron una injuria
cerebral (Sohlberg, M.M., Mateer, C.A., 1989). En esta definicin se alude a las estrategias
especficas de rehabilitacin que se originan en la psicologa cognitiva y que en algunos
trabajos se denominan rehabilitacin cognitiva, utilizando por tanto, el trmino
cognitivo en su sentido genrico.
Las reas en las cuales tiene indicacin especfica son varias; seguramente por su
prevalencia e impacto individual, familiar, social y econmico el TCE es el ms importante,
aunque se debe considerar su aplicacin en demencias, ataque cerebrovascular y otras
enfermedades neurolgicas.
82
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Los accidentes de trnsito, cadas, violencia y los accidentes deportivos, son las principales
causas de TCE. La mayor incidencia es en personas de entre 15 y 24 aos, y 75 aos y
mayores con un acusado pico de incidencia en nios de 5 aos o menos, por tanto, se
reconoce como un problema de importancia mayor en salud (TBI State Demonstration
Grants, 2000).
Un alto porcentaje de los sobrevivientes, pasado el perodo de internamiento, vuelve al seno
de sus familias sin ninguna indicacin teraputica aparte de las farmacolgicas. Esta
situacin aumenta la discapacidad secuelar y limita la reinsercin del paciente en su familia
y en el mercado laboral.
Sin lugar a duda, las soluciones a largo plazo para un problema de esta magnitud pasan por
esfuerzos sociales mltiples. Los compromisos cognitivos se encuentran entre las secuelas
ms comunes e invalidantes de la injuria cerebral traumtica y constituyen el foco de los
esfuerzos de rehabilitacin.
83
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Por otro lado, y como ya se mencion, el abordaje de la demencia es otro de los blancos
claves de la rehabilitacin cognitiva, siendo la causa ms frecuente en la persona adulta
mayor la enfermedad de Alzheimer. La asociacin de los modernos tratamientos
farmacolgicos y la estimulacin cognitiva posterga el deterioro intelectual y por ende la
dependencia, mejorando la calidad de vida del paciente y su familia.
Mltiples experiencias hoy clsicas demuestran que el Sistema Nervioso Central puede
adaptar su morfologa a diferentes variaciones del entorno. Es sobre estos adelantos que el
84
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
La capacidad del cerebro para adaptarse y compensar los efectos de la lesin, aunque slo
sea de forma parcial, es mayor en los primeros aos de la vida que en la etapa adulta. Los
mecanismos por los que se llevan a cabo los fenmenos de plasticidad son histolgicos,
bioqumicos y fisiolgicos, tras los cuales el sujeto va experimentando una mejora
funcional clnica, observndose una recuperacin paulatina de las funciones perdidas.
85
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Estudios clnicos y experimentales permiten localizar las estructuras cerebrales que asumen
la funcin que se realizaba antes de la lesin. La voluntad del paciente por recuperarse y el
buen criterio y conocimiento del equipo de profesionales a cargo de la rehabilitacin,
pueden conseguir resultados espectaculares ante lesiones cerebrales no masivas y que no
tengan carcter degenerativo. Pese a la mayor capacidad de plasticidad en el tejido cerebral
joven, es necesario reconocer que en todas las edades hay probabilidades de recuperacin
(Lpez Luengo, B., 2011).
El cerebro humano cuenta con billones de neuronas interconectadas por medio de mltiples
sinapsis, muchas de ellas multiplicadas o repetidas. Las neuronas son clulas postmitticas,
lo cual significa que no se reproducen a partir de s mismas; pero es posible observar cierta
regeneracin dendrtica y/o axonal despus de lesiones, aunque su significado funcional
puede ser controvertido (Lpez Luengo, B., 2011).
86
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
influencia de los grupos que pudieran estar afectados; con consecuencias locales y a
distancia (Lpez Luengo, B., 2011).
Las lesiones cerebrales provocan dficit motores, sensoriales o cognitivos; stos ltimos
constituyen la causa nmero uno de discapacidad y motivo de consulta en servicios de
Neurologa, Traumatologa y Rehabilitacin Neuropsicolgica (Lpez Luengo, B., 2011).
Los dficit atencionales y de la memoria, las dificultades para nuevos aprendizajes y las
alteraciones de las funciones de fijacin de metas, planificacin y supervisin de resultados,
se encuentran, de igual forma, dentro de los ms frecuentes y problemticos (Mateer, C.A.,
Raskin, S., 1999).
87
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Tal y como se mencion al inicio de este apartado, dentro del contexto de la rehabilitacin
cognitiva, las tcnicas y estrategias se pueden agrupar en diferentes niveles (Benedict R.,
1989):
Compensacin: se asume que la funcin alterada no puede ser restaurada, por ello
se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades
preservadas. Para Wilson (2000), las estrategias compensatorias tienden a ser
utilizadas en rehabilitacin cuando el avance de la recuperacin neuronal se ha
detenido o significativamente enlentecido. La compensacin puede ser lograda de
diversas formas, por ejemplo, disponiendo el ambiente de forma tal que la funcin
no sea requerida, ensendole a las personas a lograr sus metas de formas
alternativas (ej. por medio de una habilidad intacta), incentivndolas a usar
habilidades residuales de manera ms eficiente o disminuyendo las expectativas de
desempeo mediante la educacin y aceptacin emocional. Aprender a utilizar
88
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
89
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
disfunciones cognitivas, tal y como se realiza, por ejemplo, cuando se ensea a los
individuos a utilizar diferentes ayudas externas.
Modificacin del entorno. Est especialmente indicada cuando los dficits ejecutivos
limitan de forma sustancial la capacidad del sujeto para responder a las exigencias del
medio que le rodea. Esta adaptacin persigue incrementar la autonoma del individuo, al
entender que la adecuacin del entorno debe permitir aumentar la capacidad funcional del
sujeto. Aunque cuando hablamos de modificacin del entorno acostumbramos referirnos al
entorno fsico, tambin incluiramos todos aquellos esfuerzos dirigidos a modificar el
entorno social en el que est inmerso el individuo.
90
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
operativo para el pago de las facturas, utilizar pegatinas en lugares estratgicos que faciliten
el recuerdo de los objetos necesarios para una actividad concreta, etc.
El nivel de conocimiento que el sujeto tiene de los dficits ejecutivos que presenta, as
como de las limitaciones funcionales derivadas de tales dficits, incide directamente en el
tipo de estrategia empleada. Si un sujeto no es capaz de percibir que tiene las capacidades
cognitivas mermadas, su nivel de implicacin en el proceso rehabilitador ser muy limitado
y puede llegar incluso a ser nulo. En esta situacin, ensear al paciente estrategias
compensatorias, o bien realizar actividades con el fin de mejorar una capacidad cognitiva
concreta, resulta poco apropiado.
91
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Cuando el sujeto toma conciencia de los dficits que presenta, as como de las
implicaciones que stos tienen para su vida diaria, el nivel de motivacin e implicacin en
el proceso rehabilitador aumenta considerablemente. En estos casos el entrenamiento en
estrategias compensatorias es ms indicado.
Pese a que el paciente es el actor principal del proceso de recuperacin, la familia y las
personas allegadas tambin desempean un papel destacado en este proceso. Tal y como
sealan Muoz-Cspedes y Tirapu-Ustrroz (2001), contar con los familiares como agentes
involucrados en el proceso rehabilitador resulta imprescindible para garantizar el xito de
los programas de rehabilitacin.
Al compartir con los pacientes un mayor nmero de horas se encuentran en una posicin
nica para fomentar en el individuo el uso de estrategias compensatorias o actuar como
92
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Por otro lado, las aproximaciones basadas en la restauracin de funciones incluyen una
variedad de ejercicios estructurados que suscitan mltiples oportunidades para que el sujeto
inicie, planifique y lleve a cabo actividades orientadas a la consecucin de un objetivo
concreto. Para este tipo de intervencin, la planificacin de las actividades y del tiempo se
halla, al menos en las fases iniciales, bajo el control del terapeuta. As, ste decidir qu
tipo de actividades debe llevar a cabo cada paciente, cul ser la duracin de cada actividad
y en qu orden de dificultad sern graduadas las tareas. Como consejos generales para este
tipo de abordaje se pueden sealar los siguientes:
Utilizar recursos que sean ms accesibles para el paciente (por ejemplo, consultar el
itinerario de un autobs puede ser ms sencillo realizando una llamada telefnica
que consultando un mapa de rutas).
93
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Tener en cuenta las habilidades premrbidas del sujeto y plantear actividades que
puedan llevarse a cabo en su contexto natural (generalizacin de los aprendizajes e
intervencin ecolgica).
La autorregulacin conductual.
94
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
En una primera etapa se ofrece al paciente una actividad ante la que debe indicar los pasos
para llevarla a cabo sin tener en cuenta el orden de los mismos (por ejemplo, poner la mesa,
asearse, hacer las compras, cambiar una cita con el dentista, solicitar una tarjeta de crdito,
lavar el auto, etc.). A continuacin se le pide ordenar los pasos anteriormente enumerados
y, ms tarde, se le solicita que enumere directamente y en el orden correcto, los pasos
necesarios para la consecucin de las distintas actividades solicitadas.
Despus se realiza el mismo proceso pero con un listado de recados (por ejemplo, averiguar
el horario de una lnea de autobuses, plantearse qu regalara a un amigo o conseguir
folletos para organizar sus vacaciones). Por ltimo, en la tercera fase, se solicita al paciente
que planifique una actividad en grupo (por ejemplo, una excursin o fiesta de cumpleaos)
y se introducen dificultades que obliguen al paciente a modificar el plan inicial y a buscar
soluciones alternativas.
El segundo elemento, control del tiempo, hace referencia a la habilidad para juzgar, de
forma adecuada, el tiempo que lleva la realizacin de diferentes actividades y regular la
95
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
En las tareas de estimacin del tiempo se solicita al paciente que avise cuando crea que ha
transcurrido un determinado periodo (por ejemplo un minuto y medio o quince minutos).
Se registra y se administra informacin sobre el resultado de la ejecucin. Las actividades
se pueden realizar sin distractores o con distractores (realizar una prueba neuropsicolgica
que exija recursos atencionales) y en el contexto de la consulta o en el entorno natural
(minutos que tarda en acudir de casa a la unidad de rehabilitacin, tiempo que lleva en el
supermercado, etc.).
96
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Entregar una hoja de registro para dicha conducta e instruir al paciente para que
registre cundo ocurre dicho comportamiento en un periodo de tiempo prefijado.
Anotar las caractersticas de esa conducta en una hoja de registro similar a la del
paciente y comparar ambos registros.
97
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
98
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
99
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
utilizacin
de
retroalimentacin
externa.
100
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Recientemente, Gordon, Cantor, Ashman y Brown (2006) han publicado el Executive Plus
Model, un programa diseado para el tratamiento de los dficits ejecutivos en pacientes con
traumatismo craneoenceflico. Estos autores consideran que un buen control ejecutivo est
condicionado por un correcto funcionamiento de la atencin; entienden que si el paciente
carece de un nivel atencional adecuado no es posible que se beneficie del tratamiento. Por
ello, incorporan al Executive Plus Model una adaptacin del Attention Process Training II
o APT-II (Sohlberg, Johnson, Paule, Raskin y Mateer, 2001), que es una herramienta
dirigida a la rehabilitacin de la atencin.
101
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Si se logra transmitir al individuo la idea de que las tcnicas son tiles, el nivel de adhesin
al tratamiento ser elevado. Para conseguir unos resultados ptimos el sujeto debe, desde el
primer momento, participar activamente en el proceso rehabilitador, no slo aprendiendo a
utilizar las tcnicas o estrategias enseadas, sino tambin entendiendo el propsito y la
razn de las mismas. El individuo no debe utilizar las estrategias aprendidas a modo de
recetas, sino ser capaz de reconocer la situacin apropiada en la que debe aplicar las
tcnicas aprendidas.
102
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
No son conscientes de sus errores o no los corrigen cuando se dan cuenta de ellos.
Razonamiento
o Habilidades fundamentales de secuenciacin y clasificacin.
o Razonamiento deductivo.
o Razonamiento inductivo.
o Razonamiento convergente.
Produccin de ideas
o Pensamiento divergente.
103
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
o Capacidad de abstraccin.
Estrategias de solucin
o Seleccin de estrategias (identificacin del problema y creacin de hiptesis
de solucin).
o Aplicacin de estrategias.
o Evaluacin del resultado.
104
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Por otro lado, autores como Evans o Robertson han desarrollado programas de resolucin
de problemas partiendo de los trabajos de Von Cramon y Von Cramon. El programa
planteado por Evans interviene sobre los siguientes procesos: 1) capacidad de percibir la
existencia del problema, monitorizar e implementar la solucin (monitorizacin on line), 2)
desarrollo del plan de accin (planificacin) y 3) iniciacin de la accin (traspasar la
intencin a accin) (Estevez, 2000).
Por su parte, Robertson (1996), basndose en el modelo de FE propuesto por Duncan et al.
(1986 y 1996), disea un programa formado por los siguientes pasos:
Paso 1: STOP! El paciente es entrenado para ser capaz de valorar el estado actual
de la cuestin y tomar conciencia del objetivo de la tarea.
105
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Inicialmente las palabras del adulto dirigen al nio actuando como estmulos condicionados
y sirviendo de control externo para iniciar o detener una accin. En una etapa siguiente, el
nio desarrolla el habla autodirigida, dentro de un sistema analtico de conexiones
significativas que le permite controlar su propia conducta.
106
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Gua externa: el sujeto desarrolla la misma tarea siguiendo las instrucciones dadas
por el terapeuta.
107
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
La elaboracin de listas en las que se recogen los pasos necesarios para realizar con xito
una actividad (por ejemplo el aseo personal o cocinar) facilita la monitorizacin de la
misma (es aconsejable que una vez realizado cada uno de los pasos ste sea tachado de la
lista). Los soportes externos tipo agenda o calendario posibilitan la planificacin de
actividades de forma racional y ordenada, a la vez que ayudan a priorizar tareas al
identificar las actividades ms importantes.
Asimismo, es una forma eficaz de gestionar el tiempo: con demasiada frecuencia las
personas con dficits ejecutivos sobreestiman el tiempo que van a necesitar para realizar
determinadas actividades. La utilizacin de ayudas externas para compensar las
limitaciones funcionales causadas por los dficits ejecutivos incrementa la sensacin de
autonoma y favorece la autoestima del individuo. Si bien en un primer momento ste
puede ser reticente a utilizar ayudas externas, es importante trasmitir la idea de que, gracias
a ellas, su capacidad de organizacin y ejecucin de tareas mejorar sustancialmente, lo
cual revertir directamente en su vida cotidiana.
108
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
que se rene dos veces por semana durante ocho o diez semanas y en el que se sigue un
marco de planificacin y resolucin de problemas. En concreto se sigue un proceso que
implica la toma de conciencia del problema, la monitorizacin, la evaluacin, el desarrollo
de un plan y el inicio de la accin dirigido a su resolucin.
Por ltimo, otros autores como Robertson (1996) y Burgess y Robertson (2002) vienen
insistiendo desde hace aos en esta idea, por lo que plantean una serie de situaciones para
mejorar la capacidad de resolucin de problemas y que pueden ser utilizadas como material
bsico con este propsito.
En trminos generales, existe un alto grado de acuerdo entre los diferentes estudios que se
revisaron en cuanto a que, hoy en da, ninguna de las tcnicas planteadas acumula
evidencias suficientes para poder establecer una recomendacin de primer orden en la
rehabilitacin de las funciones ejecutivas.
109
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
110
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
En esa misma lnea, uno de los enfoques que mejor recoge estas tcnicas es el que ha
planteado Hermann y Parent (Hermann, D., Parent, R., 1994) para la intervencin de las
funciones cognitivas. Este modelo multimodal hace hincapi en la interaccin de la
cognicin, la experiencia y la emocin. Asume que existen tres tipos de variables que
afectan el funcionamiento cognitivo:
Activas: hacen referencia a las operaciones cognitivas que pueden ser aprendidas y
que afectan el contenido de la informacin (por ejemplo, estrategias de bsqueda de
informacin relevante, resolucin de problemas).
111
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Las intervenciones directas usan procedimientos que tienden a mejorar o restaurar algunas
habilidades o capacidades cognitivas subyacentes. Las reas cognitivas que ms se han
visto favorecidas son la atencin (Ben-Yishay, Y., Diller, L., 1993; Sohlberg, M.M.,
Mateer, C.A., 1987), la memoria (Glisky, E.L.; Kapur, N., 1995) y el funcionamiento
ejecutivo (Alderman, N., Fry, R.K., Youngson, H.A., 1995).
Las revisiones que se han hecho sobre los resultados de la rehabilitacin cognitiva (Cope,
D.N., 1995; Malec, J.F., Basford, J.S., 1996) han demostrado la eficacia de este tipo de
intervenciones, sobre todo aquellas que ponen el nfasis en el entrenamiento en habilidades
compensatorias y uso de ayudas externas.
Por otra parte, los pacientes que demuestran poca iniciativa o flexibilidad, que son muy
dependientes del ambiente, o que tienen una mnima conciencia de sus dficits, tienden a
responder mejor a las manipulaciones ambientales externas. Los pacientes que demuestran
mayor iniciativa y flexibilidad, capaces de iniciar y dirigir sus propias conductas, tienen
cierta conciencia de las consecuencias sobre sus habilidades resultantes de su accidente o
enfermedad. Estos son los que responden mejor a las intervenciones directas, a los
tratamientos orientados a procesos y al uso de entrenamiento de estrategias compensatorias.
Una vez ms, queda claro que un examen comprensivo del perfil cognitivo de cada paciente
es el primer y crtico paso en el desarrollo del plan de rehabilitacin (Bracy, O.L., 1986).
Despus de una evaluacin del perfil cognitivo-conductual y emocional del individuo y de
112
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
determinar el impacto del mundo real sobre sus dficit cognitivos, es preciso establecer
compromisos especficos y mutuos sobre los objetivos de la rehabilitacin, teniendo en
cuenta las necesidades actuales y futuras del paciente.
sta puede ser reproducida con los mismos materiales en ocasiones separadas.
En el tratamiento de los sndromes amnsicos existen evidencias sobre los beneficios que
para la generalizacin implica el uso de estrategias que involucren la memoria implcita en
113
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
lugar de los sistemas de memoria declarativa explcita (Wilson, B., Baddeley, A., Evans, J.,
Shiel, A., 1995).
Por todo lo expuesto anteriormente, existen una serie de pautas que se deben tener en
cuenta en la implementacin de cualquier programa de rehabilitacin cognitiva:
Se debe comenzar con tareas que exijan del sujeto demandas atencionales mnimas
de tal modo que sea necesario escaso esfuerzo para realizarlas, asegurando un
resultado exitoso, e ir progresando en dificultad poco a poco segn se vaya
alcanzando la finalidad buscada.
Es necesario ajustar el nivel de dificultad. El sujeto nunca debe terminar una sesin
en la que tenga ms errores que aciertos.
Debe
incluirse
un
componente
educacional
(favorece
la
motivacin
autoobservacin).
114
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Los planes de rehabilitacin son adaptados para cada paciente. En las afecciones agudas
comienzan precozmente en muchos centros desde que el paciente est en la unidad de
cuidados intensivos. La duracin de las sesiones depende de la fatigabilidad del paciente y
la frecuencia de la implementacin del programa total. ste incluye adems de la
rehabilitacin cognitiva, la rehabilitacin motora, el descanso, la visita familiar, etctera.
115
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
emocionales del TCE; marcos conceptuales de los niveles de impacto de las secuelas del
mismo (ej. niveles de la discapacidad); modelos y marcos tericos para comprender
conductas compensatorias; teoras del aprendizaje sin error; modelos de rehabilitacin
holsticos.
Definir la RC dentro del marco recin descrito, implica guiar la prctica con base en ciertos
principios o fundamentos:
116
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Negociar metas alcanzables entre la persona con TCE, los miembros de la familia y
el equipo de Rehabilitacin (Wilson, Evans, y Keohane, 2002).
117
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
CAPTULO III
3.1-PRESENTACIN
La historia de los tratamientos de los pacientes con dao cerebral frontal y la posibilidad de
rehabilitar las secuelas cognitivas, afectivas, conductuales y sociales originadas por el
mismo son recientes, hasta hace poco, todos los esfuerzos se centraban en salvar la vida del
paciente y, en el mejor de los casos, obtener cierta independencia motora mediante largos y
duros procesos de rehabilitacin fsica.
Los medios tcnicos y los avances sobre el conocimiento del cerebro en el campo de las
Neurociencias y, dentro de ellas, la Neuropsicologa, los avances en la Medicina Intensiva,
la Neurofarmacologa, la Neurociruga y sobre todo las tcnicas de Neuroimagen, han
dotado a los profesionales que trabajan con este tipo de pacientes de un excelente arsenal
118
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
para enfrentar con mayores garantas de xito el abordaje teraputico de los pacientes con
dao cerebral.
119
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
As, los procesos de neurorehabilitacin a corto plazo se resumen con la palabra inglesa
SMART, donde S es especfico; M es medible; A es el alcance; R es realista y T es con
tiempo definido. A largo plazo, el objetivo es ayudar a la recuperacin del sistema nervioso
lesionado y minimizar y/o compensar las alteraciones resultantes, ayudando al paciente a
recuperar el mximo nivel posible de funcionalidad e independencia, as como mejorar su
calidad de vida fsica, mental y social. En la neurorehabilitacin se renen los recuerdos
almacenados, puestos al servicio de la enfermedad presente, para buscar la mejora
neurolgica en el futuro.
120
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
121
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
122
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
123
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
124
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
3.3-OBJETIVOS DE LA PROPUESTA
Objetivo general
Objetivos especficos
125
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
diferentes mbitos de accin, brindan un apoyo elemental sin el cual no sera posible
obtener xito a lo largo del mismo. Por tal motivo, se propone la conformacin bsica de
dicho equipo de la siguiente forma:
Por su parte, los terapeutas realizan aportes importantes desde sus diversas disciplinas,
como el fonoaudilogo (terapia de deglucin y lenguaje), el terapeuta ocupacional (lograr
independencia en actividades bsicas cotidianas) y el terapeuta fsico (prevencin e
intervencin de las secuelas motoras propias del trauma y acondicionamiento fsico).
126
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
127
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Para tales efectos, se mencionan con un objetivo didctico e informativo solamente, cules
son las pruebas ms utilizadas, de acuerdo a protocolos internacionales revisados en la
128
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Las pruebas que se mencionan en esta propuesta, se seleccionaron con base en su validez
neuropsicolgica: son pruebas ampliamente utilizadas por la comunidad internacional, con
suficiente soporte en la literatura cientfica, con especificidad de rea, determinada tanto
por estudios con sujetos con dao cerebral, as como tambin con estudios de neuroimagen
funcional que apoyan esta especificidad de rea; siendo un procedimiento de validez
convergente y clnico propuesto para la neuropsicologa (Stuss & Levine, 2002).
Las pruebas que integran la batera se seleccionaron y dividieron principalmente con base
en el criterio antomo-funcional: pruebas que evalan funciones complejas que dependen
de la corteza rbito-frontal (COF), corteza prefrontal medial (CPFM), corteza prefrontal
dorsolateral (CPFDL) y de la corteza prefrontal anterior (CPFA).
129
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
130
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
131
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Es un proceso que puede durar varios aos, pero que es ms activo tras los primeros meses
posteriores al dao cerebral. Lgicamente, las posibilidades de recuperacin espontnea
132
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
sern menores en el caso de las lesiones ms extensas y graves (Portellano, 1999). Segn
Len Carrin y Machuca (2001), a partir del octavo mes de haber sufrido el traumatismo ya
no es de esperar ningn tipo de cambio espontneo, por lo que los cambios observados a
partir de esta fecha, pueden ser atribuidos a la intervencin desarrollada.
3.6-METODOLOGA DE TRABAJO
Para el desarrollo de esta propuesta de rehabilitacin cognitiva, se proponen 5 mdulos,
cada uno de ellos referido a una funcin cognitiva particular e integrados por diversas
sesiones de trabajo semanales:
De esta forma, se cuenta con un total de 17 sesiones semanales, con una duracin de una
hora y treinta minutos, en este sentido, la secuencia y la frecuencia de la rehabilitacin son
factores importantes para maximizar el xito funcional del paciente. Las actividades sern
facilitadas por el profesional a cargo, incentivando en todo momento la motivacin y
participacin activa tanto del usuario como de su familia.
133
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Cada uno de los mdulos de rehabilitacin cognitiva contar con los siguientes apartados
que permitirn orientar las tareas propuestas:
Presentacin general del mdulo (con excepcin del mdulo I): Corresponde a
un breve referente terico acerca de la funcin cognitiva que se abordar durante
varias sesiones de trabajo, as como tambin, las diferentes sub-reas que se
contemplan dentro de la misma, sirviendo como material psicoeducativo para el
paciente en cada sesin.
Descripcin de cada sesin de trabajo: Cada una de las cuales cuenta con la
siguiente informacin:
o Nmero de sesin.
o Duracin.
o rea de trabajo
o Sub-reas comprendidas.
o Participantes.
o Objetivos.
o Procedimiento.
o Tareas asignadas para la casa.
Plantillas de trabajo: Cada una de las sesiones contar con una serie de ejercicios
orientados a estimular la funcin correspondiente al mdulo que se est trabajando,
dichos ejercicios sern presentados en plantillas de trabajo con la siguiente
informacin:
o rea y sub-rea de trabajo.
134
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
o Materiales.
o Instrucciones.
o Ejercicio propiamente dicho.
135
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
3.7-RECOMENDACIONES PREVIAS
136
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
o Qu da de la semana es hoy?
o Qu fecha es?
o Qu hora es?
o O bien, comentar algn hecho reciente que haya sido noticia.
La segunda actividad consistir en un breve ejercicio de respiracin, proponindose
el siguiente modelo (el aplicador puede variarlo o cambiarlo por otro ejercicio
similar):
Algunos ejercicios tienen una carga cultural importante y por ello, no sern
apropiados para aquellas personas que no hayan accedido a un sistema educativo
formal. El aplicador no debe olvidar que no se trata de conseguir que adquieran
conocimientos que nunca han tenido, sino que ejerciten aquellos que ya tenan.
137
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
No es necesario completar todo el ejercicio, puede hacer slo una parte. Es muy
importante adaptarse al ritmo individual para la realizacin de cada uno, no hay
prisa.
138
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Procure estimular la interaccin de cada usuario, permita que socialice sus logros y
recompense adecuadamente cada una de las aproximaciones sucesivas a la tarea.
Puede ocurrir que el usuario se niegue a realizar los ejercicios, si esto sucede, no se
preocupe, intente proponer los ejercicios de forma agradable, aprovechando los
momentos ms apropiados, en que la persona est relajada, en un ambiente
distendido y en una actitud no acadmica o examinadora, aprovechando situaciones
cotidianas.
139
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
MDULO I
PSICOEDUCACIN
140
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
SESIN
REA DE TRABAJO
PSICOEDUCACIN
1
DURACIN
PARTICIPANTES
1 Hora y 30 Min.
Desmitificar lo que las personas alrededor del paciente con alteraciones del
lbulo frontal, podran pensar acerca del comportamiento del mismo.
PROCEDIMIENTO
MATERIALES
-Computadora.
-Proyector.
-Material: Conociendo al
Paciente con AF.
-Hojas blancas.
-Otros.
141
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
PSICOEDUCACIN
CONOCIENDO AL PACIENTE CON ALTERACIONES
FRONTALES
---------_______________________________________________________________________
Ideas bsicas para ser abordadas en la primera sesin de trabajo
A-El lbulo frontal: Es el lbulo ms grande del cerebro. Su rol puede pensarse como
la forma que tiene el cerebro para modificar o restringir las conductas bsicas reflejas. A
diferencia de muchos animales, la mente humana est preocupada en buen grado por lo
que ha sucedido en el pasado o por lo que pueda suceder en el futuro. Partes del lbulo
frontal son esenciales para este tipo de viaje en el tiempo: juzgar apropiadamente
requiere evaluar las posibles consecuencias de una gran variedad de actividades futuras y
seleccionar aquella que mejor consecuencias pueda tener. Muchos de los pacientes
frontales tienen disminuida su capacidad de juicio y valoracin de las experiencias.
C-En realidad no existe un solo sndrome sino que se diferencian segn el rea neurofuncional afectada:
Sndrome frontal
dorsolateral:
Predominan
los
trastornos
cognitivos
142
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
PSICOEDUCACIN
CONOCIENDO AL PACIENTE CON ALTERACIONES
FRONTALES
---------_______________________________________________________________________
Ideas bsicas para ser abordadas en la primera sesin de trabajo
143
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
SESIN
REA DE TRABAJO
PSICOEDUCACIN
2
DURACIN
PARTICIPANTES
1 Hora y 30 Min.
Desmitificar lo que las personas alrededor del paciente con alteraciones del
lbulo frontal, podran pensar acerca del comportamiento del mismo.
PROCEDIMIENTO
MATERIALES
-Computadora.
-Proyector.
-Material: Conociendo al
Paciente con AF.
-Hojas blancas.
-Otros.
144
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
PSICOEDUCACIN
CONOCIENDO AL PACIENTE CON ALTERACIONES
FRONTALES
---------_______________________________________________________________________
Ideas bsicas para ser abordadas en la primera sesin de trabajo
E-Qu son las Funciones Ejecutivas?
145
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
PSICOEDUCACIN
CONOCIENDO AL PACIENTE CON ALTERACIONES
FRONTALES
_______________________________________________________________________
Ideas bsicas para ser abordadas en la primera sesin de trabajo
G-Consecuencias
La consecuencia, cualquiera que sea su causa subyacente, ser un cuadro de mayor o
menor severidad de desregulacin conductual y dficits cognitivos que puede presentar
como sntomas: desinhibicin, impulsividad, agresividad, irritabilidad, falta de
regulacin de emociones, desorganizacin, falta de iniciativa, falta de atencin y
concentracin, olvidos, indiferencia afectiva, conductas obsesivas, cambios en la
personalidad, fatiga, dificultad para sostener en el tiempo actividades y proyectos, entre
otros sntomas.
146
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
MDULO II
ATENCIN
147
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Un proceso que permite seleccionar determinados estmulos de los muchos que hay
en nuestro entorno.
Estos procesos dan lugar a varios tipos de atencin. Los ms importantes son:
Alerta o vigilia: Proceso que permite tomar conciencia de lo que sucede a nuestro
alrededor.
La atencin es una funcin que trabajamos cuando hacemos cualquier actividad de la vida
diaria, como por ejemplo: hacer la comida, leer un libro, ver una pelcula, mantener una
148
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
conversacin, etc., por lo que se recomienda mantener las actividades de la vida diaria,
especialmente los juegos de mesa.
Es importante brindarles informacin a los pacientes acerca de cmo se pueden trabajar los
distintos tipos de atencin y modular su dificultad:
149
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
150
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
SESIN
REA DE TRABAJO
ATENCIN
SUB-REAS
SOSTENIDA Y SELECTIVA
DURACIN
PARTICIPANTES
1 Hora y 30 Min.
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
151
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
1= _________________________
2= _________________________
3= _________________________
4= _________________________
5= _________________________
NO -Las
OLVIDAR
EL Mara,
ACERCA
chicas son:
KarlaDE
y Laura.
6= _________________________
152
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
A T F W Q T F V B A W A S A F H Y U I O P K J H G T
C D F G T R W A S X C A Z B G A R F Y U I O A P G D
G E A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G F E Q E C P
A M N W Q T F V B A W A S A F H Y U I O P K L W T
M A S F T R E Q A G H A C T D A E U Y A Y R S A U E
W E A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G F E Q E C P
B G A R F Y U I O A P G D Q A G H A C T D A E A S I
A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G H A C T D A E U
E A C ZELBACERCA
N J M DE
K S V
NOGOLVIDAR
G E A C Z B N J M K R E S X
N J M K S V C A E R Y T A R F Y U I O A P G D V B T
153
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
NO OLVIDAR EL ACERCA DE
154
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
REA DE TRABAJO
SESIN
ATENCIN
SUB-REAS
SOSTENIDA Y SELECTIVA
DURACIN
PARTICIPANTES
1 Hora y 30 Min.
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
155
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
A T F W Q T F V B A W A S A F H Y U I O P K J H G T
C D F G T R W A S X C A Z B G A R F Y U I O A P G D
G E A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G F E Q E C P
A M N W Q T F V B A W A S A F H Y U I O P K L W T
M A S F T R E Q A G H A C T D A E U Y A Y R S A U E
W E A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G F E Q E C P
B G A R F Y U I O A P G D Q A G H A C T D A E A S I
A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G H A C T D A E U
E A C ZELBACERCA
N J M DE
K S V
NOGOLVIDAR
G E A C Z B N J M K R E S X
N J M K S V C A E R Y T A R F Y U I O A P G D V B T
156
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
NO OLVIDAR
DE
D
OEL ACERCA
M
I
157
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
A T F W Q T F V B A W A S A F H Y U I O P K J H G T
C D F G T R W A S X C A Z B G A R F Y U I O A P G D
G E A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G F E Q E C P
A M N W Q T F V B A W A S A F H Y U I O P K L W T
M A S F T R E Q A G H A C T D A E U Y A Y R S A U E
W E A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G F E Q E C P
B G A R F Y U I O A P G D Q A G H A C T D A E A S I
A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G H A C T D A E U
E A C ZELBACERCA
N J M DE
K S V
NOGOLVIDAR
G E A C Z B N J M K R E S X
N J M K S V C A E R Y T A R F Y U I O A P G D V B T
158
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
SESIN
REA DE TRABAJO
ATENCIN
SUB-REAS
SOSTENIDA Y SELECTIVA
DURACIN
1 Hora y 30 Min.
PARTICIPANTES
Pacientes con afectacin del Lbulo Frontal
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
159
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
NO OLVIDAR EL ACERCA DE
160
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
A T F W Q T F V B A W A S A F H Y U I O P K J H G T
C D F G T R W A S X C A Z B G A R F Y U I O A P G D
G E A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G F E Q E C P
A M N W Q T F V B A W A S A F H Y U I O P K L W T
M A S F T R E Q A G H A C T D A E U Y A Y R S A U E
W E A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G F E Q E C P
B G A R F Y U I O A P G D Q A G H A C T D A E A S I
A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G H A C T D A E U
G E A C Z B N J M K S V G E A C Z B N J M K R E S X
NO OLVIDAR EL ACERCA DE
N J M K S V C A E R Y T A R F Y U I O A P G D V B T
161
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
SALIDA EL ACERCA DE
NO OLVIDAR
ENTRADA
162
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
REA DE TRABAJO
SESIN
ATENCIN
SUB-REAS
SOSTENIDA Y SELECTIVA
DURACIN
PARTICIPANTES
1 Hora y 30 Min.
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
163
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
A T F W Q T D V B A W A S A F D Y U I O P K J H G T
C D F G T R W A S X C A Z B G A R F Y U I O A P G D
G E A C Z B N J M D S V C A E R Y T U D F E Q E C P
A M N W Q T F V B A W A S A F H Y U I O P K L W T
M A S F T R E Q A G H A C T D A E U Y A Y R S A U E
W E A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G F E Q E C P
B G A D F Y U I O A P G D Q A G H A C T D A E A S I
A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G H A C T D A E U
D A G T Y U R F D V C B U O P T D Q W A Z V B N M
164
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
165
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
A T F W H R D V B A W A S S F D Y U I O P K J H G T
C D F G T R W A S X C C Z B G A R F Y U I O A P G D
G E A C Z B N J M D S V C A E R Y T U D F E Q E C P
A M N W Q T F V B A W A S A F F Y U I O P K L W T
M A S F T R R Q A G H A C T D A E U Y A Y R S A U E
W E A C Z B N J M K S V C A E R Y T U G F E Q E C P
B G A D F Y U I O A P G D Q A G H A C T D A E E S I
A C Z B N J M K S V C A E R Y Y U G H A C T D A E U
NODOLVIDAR
A G T EL
T UACERCA
R F D DE
V C B
U O P T D Q W A A V B N M
166
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
MDULO III
MEMORIA
167
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
168
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
169
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Otra caracterstica que diferencia ambos tipos de representacin se refiere a que los eventos
almacenados en la Memoria Episdica son aquellos que han sido explcitamente
codificados, mientras que la Memoria Semntica posee una capacidad inferencial y es
capaz de manejar y generar nueva informacin que nunca se haya aprendido
explcitamente, pero que se halla implcita en sus contenidos (entender el significado de una
nueva frase o de un nuevo concepto utilizando palabras ya conocidas).
170
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
SESIN
REA DE TRABAJO
MEMORIA
SUB-REAS
OPERATIVA Y SEMNTICA
DURACIN
PARTICIPANTES
1 Hora y 30 Min.
OBJETIVOS
Estimular la memoria visual inmediata por medio del recuerdo de ciertos detalles
observados previamente en una lmina.
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
171
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
172
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Marta
Jorge
Ligia
Daniel
Carmen
---------------
---------------
---------------
---------------
---------------
173
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
174
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
REA DE TRABAJO
SESIN
MEMORIA
SUB-REAS
SEMNTICA Y EPISDICA-BIOGRFICA
DURACIN
PARTICIPANTES
1 Hora y 30 Min.
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
175
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
5- Los dos pases que sirven de frontera a Costa Rica son: _______ _______
176
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Nota: Se deben generar tantas preguntas como sean posibles, las aqu propuestas son
solamente una sugerencia, el paciente debe narrar todo lo que pueda sobre la misma.
177
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
1-El da de su boda.
4-Narrar experiencias sobre los aos en los que trabaj en algn lugar particular.
Nota: Incentive al paciente para narrar la mayor cantidad de detalles sobre cada
experiencia vivida.
178
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
REA DE TRABAJO
SESIN
MEMORIA
SUB-REAS
PROCEDIMENTAL
DURACIN
PARTICIPANTES
1 Hora y 30 Min.
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento. Se puede complementar con el trazado de ms figuras.
179
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
180
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
181
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
MDULO IV
LENGUAJE
182
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
El lenguaje se define como una funcin humana que permite la comunicacin entre
individuos sociales mediante un sistema o cdigo de signos interpretables por ellos y que se
adquiere a lo largo de un aprendizaje particularmente extenso. La adquisicin del lenguaje
es posible porque el desarrollo filogentico y ontogentico dot al cerebro humano de unas
estructuras cerebrales que son el sustrato biolgico del mismo, por ello, el lenguaje supone
un aspecto biolgico, individual y social.
En la clnica, suelen ser muy comunes alteraciones de esta funcin, algunas de las ms
representativas son:
183
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Alexias: etimolgicamente sin lectura; sndrome clnico que se traduce por una
dificultad o incapacidad adquirida para la lectura y/o comprensin de la misma. En
algunas alexias se produce una alteracin en el nivel fonolgico de las letras. La
lectura es una de las actividades ms complejas de la cognicin humana.
184
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
185
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
SESIN
REA DE TRABAJO
LENGUAJE
10
SUB-REAS
COMPRENSIN Y FLUIDEZ VERBAL
DURACIN
1 Hora y 30 Min.
PARTICIPANTES
Pacientes con afectacin del Lbulo Frontal
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
186
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
187
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
188
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
189
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
SESIN
REA DE TRABAJO
LENGUAJE
11
SUB-REAS
LENG. AUTOM., VOCAB. Y LECTO-ESCRIT.
DURACIN
1 Hora y 30 Min.
PARTICIPANTES
Pacientes con afectacin del Lbulo Frontal
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
190
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
191
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
192
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
LECTURA:
Las olas del mar iban y venan, las personas
disfrutaban del sol y de refrescantes bebidas,
nunca podr olvidar mis vacaciones en esa playa
ESCRITURA:
_________________________________________
_________________________________________
193
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
REA DE TRABAJO
SESIN
LENGUAJE
12
SUB-REAS
ORAL ESPONTNEO Y CAPACIDAD VERBAL
DURACIN
PARTICIPANTES
1 Hora y 30 Min.
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
194
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
195
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
196
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
197
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
MDULO V
FUNCIONES EJECUTIVAS
198
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Ejecucin del plan: iniciar o inhibir actividades, valorar el progreso, modificar las
estrategias segn la prioridad del plan, mantener la secuencia de actividades y el
esfuerzo.
199
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Es por esto que, se hace indispensable poder identificar cmo se manifiestan las
alteraciones de las Funciones Ejecutivas en un sujeto determinado, siendo algunos
elementos sintomticos claves los siguientes:
Tendencia a la distraccin
Por todo esto, es fundamental conocer algunas de las estrategias ms efectivas al abordar
los dficits ejecutivos en un paciente, tales como trabajar con cualquier ejercicio en el que
est implicada la creacin, la ocurrencia de ideas nuevas o la bsqueda activa de
200
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
informacin (dibujo libre, inventar un relato, etc.). De igual forma, podemos trabajar estas
funciones en casi todas las tareas que impliquen ordenar (papeles, fotografas, discos, etc.).
La vida diaria nos facilita trabajar estas capacidades cuando tenemos un plan que no
podemos ejecutar y debemos buscar otra opcin, esto es precisamente lo que nos permite
ser flexibles y adaptarnos a las dems personas y circunstancias. Por otro lado, la
planificacin se trabaja, por ejemplo, cuando preparamos la lista de las compras, un viaje,
unas vacaciones o las actividades que se van a realizar hoy o durante la semana. Una buena
manera de potenciar la planificacin es con el uso de una agenda. Tambin es importante
estimular el clculo mental, resolviendo diversos ejercicios de fcil adquisicin.
201
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
REA DE TRABAJO
SESIN
FUNCIONES EJECUTIVAS
13
SUB-REAS
INICIATIVA Y CATEGORIZACIN
DURACIN
PARTICIPANTES
1 Hora y 30 Min.
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
202
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
203
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
1-Hoy hornear un
2-Cuando llueve saco la
3-Lavar la ropa con
4-Comprar una
5-Estudiar en la
6-La reunin estuvo muy
7-El perro es
8-Caminar hacia
9-No ir al
10-Ella vino con
11-Pasear en la
12-Comer
mucho
13-Escribir
con un
204
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
205
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
SESIN
REA DE TRABAJO
FUNCIONES EJECUTIVAS
14
SUB-REAS
CATEGORIZACIN Y SERIACIN
DURACIN
1 Hora y 30 Min.
PARTICIPANTES
Pacientes con afectacin del Lbulo Frontal
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
206
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
207
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
ENTRAR EN EL SUPERMERCADO.
COGER EL DINERO Y LAS LLAVES DE CASA.
REVISAR LA LISTA DE LA COMPRA POR SI HE OLVIDADO ALGO
VOLVER A CASA.
PAGAR.
HACER LA LISTA DE LAS COMPRAS.
SACAR LA LISTA DE LA COMPRA E IR BUSCANDO LAS COSAS.
208
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
209
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
REA DE TRABAJO
SESIN
FUNCIONES EJECUTIVAS
15
SUB-REAS
PLANIFICACIN Y RAZONAMIENTO
DURACIN
PARTICIPANTES
1 Hora y 30 Min.
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
210
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
-Por cada cuadradito slo puede pasar una lnea (es decir, la lnea que une los
peces no puede coincidir en el mismo cuadradito con la lnea de los caballos).
-Las lneas no pueden compartir cuadradito, ni cruzarse unas con otras, ni pasar
por una casilla que est ocupada por otro animal.
211
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
AGENDA
212
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
213
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
SESIN
REA DE TRABAJO
FUNCIONES EJECUTIVAS
16
SUB-REAS
RAZONAMIENTO, ABSTRACCIN Y TIEMPO
DURACIN
1 Hora y 30 Min.
PARTICIPANTES
Pacientes con afectacin del Lbulo Frontal
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
214
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Dieras un consejo.
Gritaras o te rieras.
Te quitaras los zapatos.
Tomaras a alguien una foto con tu cmara.
Cancelaras una cita para ir a cenar.
215
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
QU TARDA MS TIEMPO?
216
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Al final, lo que importa no son los aos de vida, sino la vida de los aos.
El sabio no dice todo lo que piensa, pero siempre piensa todo lo que dice.
Si ya sabes lo que tienes que hacer y no lo haces entonces ests peor que antes.
Se necesitan dos aos para aprender a hablar y sesenta para aprender a callar.
Para que triunfe el mal, slo es necesario que los buenos no hagan nada.
Felicidad no es hacer lo que uno quiere, sino querer lo que uno hace.
A veces sentimos que lo que hacemos es tan solo una gota en el mar, pero el
mar sera menos si le faltara una gota.
217
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
SESIN
REA DE TRABAJO
FUNCIONES EJECUTIVAS
17
SUB-REAS
TIEMPO, EMOCIONES Y RAZONAM. SOCIAL
DURACIN
1 Hora y 30 Min.
PARTICIPANTES
Pacientes con afectacin del Lbulo Frontal
OBJETIVOS
Estimular la organizacin del tiempo por medio del uso del reloj.
PROCEDIMIENTO
Seguir las instrucciones que se brindan en cada plantilla de trabajo, el tiempo
aproximado para cada ejercicio es de 20 a 25 minutos. El terapeuta debe guiar la
actividad en todo momento.
218
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
220
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Vivir en sociedad implica acatar una serie de reglas y parmetros, mencione al menos
tres de ellas en cada una de las siguientes situaciones:
-Asistir a un funeral.
-Ir al banco.
221
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
TAREAS PARA
LA CASA
222
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
223
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Seleccione una noticia del peridico con una extensin de 100 palabras
aproximadamente, identifique una palabra que se repita con cierta
regularidad dentro del texto; solicite al paciente que mientras usted lee
la noticia en voz alta, l debe dar una palmada cada vez que escuche
dicha palabra. Posteriormente puede instruirle para que ante una
palabra d una palmada y ante otra diferente, d un pequeo golpe
sobre la mesa. Brinde ejemplos antes de iniciar.
EJERCICIO # 1
EJERCICIO # 2
224
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 3
EJERCICIO # 4
225
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 5
EJERCICIO # 6
226
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
RTANEPA.
EJERCICIO # 7
EJERCICIO # 8
227
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
El paciente elegir una noticia del peridico, la leer las veces que
considere necesario para poder registrar la informacin que contiene,
luego se le pedir que mencione la idea principal de la misma y al
menos tres ideas secundarias. Por ejemplo: Asaltaron un banco con 20
personas adentro (idea principal), se llevarn alrededor de diez millones
de colones (idea secundaria). Pedir que recuerde nuevamente esa
informacin al da siguiente sin ver la noticia.
EJERCICIO # 9
EJERCICIO # 10
228
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 11
EJERCICIO # 12
229
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 13
EJERCICIO # 14
230
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 15
NAVIDAD
SEMAMA SANTA
CUMPLEAOS INFANTIL
EJERCICIO # 16
231
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 17
COMIDAS
QUE INICIEN
CON A
NOMBRES
QUE INICIEN
CON D
OFICIOS QUE
INICIEN CON
P
EJERCICIO # 18
232
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 19
EJERCICIO # 20
233
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 21
EJERCICIO # 22
234
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 23
EJERCICIO # 24
235
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 25
EJERCICIO # 26
236
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 27
EJERCICIO # 28
237
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
EJERCICIO # 29
EJERCICIO # 30
238
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
CAPTULO IV
4.1-CONCLUSIONES
239
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
240
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
241
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Las patologas que pueden afectar el funcionamiento de los lbulos frontales pueden
aparecer en el transcurso del desarrollo (por ejemplo el TDA) y persistir en la
adultez, o pueden ser consecuencia de patologas agudas que ocurren
sorpresivamente (traumatismo de crneo, accidente cerebrovascular) o que se van
desarrollando en forma crnica a lo largo del tiempo como por ejemplo la demencia
fronto-temporal y los tumores ubicados en el lbulo frontal. La consecuencia,
cualquiera que sea su causa subyacente, ser un cuadro de mayor o menor severidad
de desregulacin conductual y dficits cognitivos que puede presentar como
sntomas: desinhibicin, impulsividad, agresividad, irritabilidad, falta de regulacin
de emociones, desorganizacin, falta de iniciativa, falta de atencin y
concentracin, olvidos, indiferencia afectiva, conductas obsesivas, cambios en la
242
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
243
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
4.2- RECOMENDACIONES
244
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
que la rehabilitacin sea accesible para todo aquel que la necesita y que sean
mltiples disciplinas profesionales quienes la recomienden e indiquen al tener claros
sus aportes y beneficios.
245
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
y para darse
cuenta de sus
propias
necesidades
responsabilidades.
246
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
4.3-REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Alderman, N., Fry, R. K., & Youngson, H. A. (1995). Improvement of self monitoring
skills, reduction of behavior disturbance and the dysexecutive syndrome: Comparison of
response cost and a new programme of self monitoring training. Neuropsychological
Rehabilitation, 5, 193-221.
Anderson, S.W., Damasio, H., Dallas Jones, R., Tranel, D. (1991). Wisconsin Card Sorting
Test performance as a measure of frontal lobe damage. J Clin Exp Neuropsychol; 13: 909922.
Badgaiyan, R. D., y Posner, M. I. (1997). Time course activations in implicit and explicit
recall. Journal of Neuroscience, 17, 4904-4913.
Barnes, M.P. (1999) Rehabilitation after traumatic brain injury. Br Med Bull; 55 (4):92734.
247
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Bechara, A., Damasio, H., y Damasio, A. R. (2000). Emotion, decision making and the
orbitofrontal cortex. Cerebral Cortex, 10, 295-307.
Benedict, R.H. (1989). The effectiveness of cognitive remediation strategies for victims of
traumatic head-injury: A review of the literature. Clin Psychol Rev.; 9: 605-26.
Ben-Yishay Y., Diller L. (1993). Cognitive remediation in traumatic brain injury: update
and issues. Arch Phys Med Rehabil; 74: 204-13.
Berrios, G.E., Quemada, J.I. (1995). La neuropsiquiatra del dao cerebral traumtico:
aspectos conceptuales. Monografas de psiquiatra. Ao VII (6).3-11.
Beversdorf, D.Q., Heilman, K.M. (1998). Facilitatory paratonia and frontal lobe
functioning. Neurology; 51: 968-71.
Boone, K.B., Miller, B.L. y Lesser I.M. (1993). Frontal lobe cognitive functions in aging:
methodological considerations. Arch Clin Neuropsychol; 14: 425-432.
Boone, K.B., Pontn, M.O., Gorsuch, R.L., Gonzalez, J.J., Miller, B.L. (1998). Factor
analysis of four measures of prefrontal lobe functioning. Arch Clin Neuropsychol; 13: 585595.
Boone, K.B. (2005) Textbook of traumatic brain injury. Washington: American psychiatric
publishing, Inc.
248
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Bracy, O.L. (1986). Cognitive rehabilitation: A process approach. Cognit. Rehabil; 4:10-7.
Brass, M., Derrfuss, J., Matthes, G. y Von Cramon, Y. (2003). Imitative Response
Tendencies in Patients With Frontal Brain Lesions. Neuropsychology, 17 (2), 265 - 271.
Bronowsy, J. (1979). El Ascenso del Hombre. USA: Fondo Educativo Interamericano, S.A
Buchanan, R.W, Vladar, K., Barta, P.E. et al (1998). Structural evaluation of the prefrontal
cortex in schizofrenia. Am J Psychiatry; 155: 1049-1055
Burgess, P. W. (2000). Strategy application disorder: the role of the frontal lobes in human
multitasking. Psychological Research, 63 (3-4), 279-288.
Burguess, P.W., Alderman, N., Evans, J., Emslie, H., Wilson, B.A. (1998). The ecological
validity of tests of executive function. JINS; 4: 547-558.
Campbell, J.J., Duffy, J.D. y Salloway, S.P. (1994). Treatment strategies for patients with
dysexecutive syndromes. J Neuropsychiatry Clin Neurosci; 6: 411-418.
Carver, C.S. y Scheier, M.F. (1981). Attention and selfregulation: A control theory
approach to human behavior. New York: Springer-Verlag.
249
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Chen, P., et al. (2000). Cognitive tests that best discriminate between presynthomatic AD
and those who remain nondemented. Neurology: 55:1847-1853.
Chen, S. H., Thomas, J. D., Glueckauf, R. L., y Bracy, O. L. (1997). The effectiveness of
computer-assisted cognitive rehabilitation for persons with traumatic brain injury. Brain
Injury, 11, 197-209.
Cicerone, K. D., y Wood, J. C. (1986). Planning disorder after closed head injury: A case
study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 68, 111-115.
Clare, L., Wilson, B.A., Carter, G., Roth, I., y Hodges, J.R. (2004). Awareness in earlystage Alzheimers disease: Relationship to outcome of cognitive rehabilitation. Journal of
Clinical and Experimental Neuropsychology, 26:215226.
Coffey, C.E., Wilkinson, W.E., Parashos, I.A., et al (1992). Quantitative cerebral anatomy
of the aging human brain: a cross sectional study using magnetic resonance imaging.
Neurology; 42: 527-536.
250
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Cope, D.N. (1995). The effectiveness of traumatic brain injury rehabilitation: a review.
Brain Inj; 9:649-70.
Corkin, S., Rosen, J., Sullivan, E.V., y Clegg, R.A. (1989). Penetrating head injury
adulthood exarcerbates cognitive decline in later years. Journal Neuroscience, 9, 3876
3883.
Craig, A.D. (2002). How do you feel? Interoception: the sense of the physiological
condition of the body. Nat Rev Neurosci; 3: 655-66.
Damasio, A.R. (1994). Descartes' error. Emotion, reason and the human brain. New York:
Avon Books.
Damasio, A. R. (1998). The somatic marker hypothesis and the possible functions of the
prefrontal cortex. En A. C. Roberts, T. W. Robbins, & L. Weiskrantz (Eds.), The prefrontal
cortex, executive and cognitive functions (pp. 36-50). Nueva York: Oxford University
Press.
251
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Damasio, A.R., y Anderson, S.W. (1993). The frontal lobes. En Heilman, K.M., y
Valenstein, E. (Eds.), Clinical neuropsychology (3rd ed., pp. 409-460). New York: Oxford
University Press.
De Renzi, E., Cavalleri, F., Facchini, S. (1996). Imitation and utilisation behaviour. J
Neurol Neurosurg and Psychiatry; 61: 396-400.
Debiec, J., y LeDoux, J.E. (2003). Conclusions: From Self-Knowledge to a science of the
self. Annals of New York Academy Science, 1001: 305-316.
Delazer, M., Bodner, T., y Benke, T. (1998). Rehabilitation of Arithmetical Text Problem
Solving. Neuropsychological Rehabilitation, 8, 401-412.
Devinsky, O., Morrell, M., Brent, A.V. (1995). Contribution of anterior cingulate cortex to
behavior. Brain; 118: 279-306.
Duncan, J., Emslie, H., Williams, P., Johnson, R., y Freer, C. (1996). Intelligence and the
frontal lobe: The organization of goal directed behavior. Cognitive Psychology, 30, 257303.
Duval, S., y Wicklund, R.A. (1972). A theory of objective self awareness. New York:
Academic Press.
252
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Elliot, R., Dolan, R. J., y Frith, C. D. (2000). Dissociable functions in the medial and
lateral orbitofrontal cortex: evidence from human neuroimaging studies. Cerebral Cortex,
10, 308-317.
Estevez, A., Garca, C. y Barraquer, Ll. (2000). Los lbulos frontales: el cerebro ejecutivo.
Revista Neurologa, 31 (6), 566-577.
Fuster, J. (2002). Frontal lobe and cognitive development. Jornal of Neurocitology, 31,
373-285.
Fuster, J.M. (1997). The prefrontal cortex: Anatomy, psyssiology and neuropsychology of
the frontal lobe. Lippincott.Raven. New York.
Goel V, Grafman J. (1995). Are the frontal lobe implicated in "planning" functions?
interpreting data from the tower of Hanoi. Neuropsychologia; 33: 623-642.
253
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Goel, V., Grafman, J., Tajik, J., et al. (1997). A study of the performance of patients with
frontal lobe lesions in a financial planning task. Brain. 120. 1805-1822.
Goldberg, E. (2001). The executive brain, frontal lobes and the civilized mind. Nueva York:
Oxford University Press.
Goldberg, E., y Podell, K. (1999). Adaptative versus veridical decision making and the
frontal lobes. Consciousness and Cognition, 8, 364-377.
Goldberg, E., Podell, K. (2000). Adaptive decision making, ecological validity and the
frontal lobes. J. Clinic. Experimen. Neuropsycholoy. 22 (1). 56-68.
Golden, C.H. (1995). Stroop colour and word test. A manual for clinical and experimental
use. Stoelting, Chicago.1974. Edicin Espaola TEA.
Gordon, W. A., Cantor, J., Ashman, T., y Brown, M. (2006). Treatment of post-TBI
executive dysfunction: application of theory to clinical practice. Journal of Head Trauma
Rehabilitation, 21, 156-167.
254
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Gray, J.M. (1994). The remediation of attentional disorders following brain injury of acute
onset. En R.L. WOOD y I. FUSSEY (Eds.): Cognitive rehabilitation in perspective.
Hillsdale, Lawrence Erlbaum Publishers.
Hanninen, T., Hakkikainen, M., Koivisto, K., et al. (1997). Decline in frontal lobe functions
in subjects with age-associated memory impairment. Neurology; 48:148-153.
Hernndez, M.T., Sauerwein, H.C., Jambaqu, I., De Guise, E., Lussier, F., Lortie, A.,
Dulac, O. y Lassonde, M. (2002). Deficits in exceutive functions and motor cordination in
children with frontal lobe epilepsy. Neuropsychologia, 40 (4), 384 - 400.
Hurley, K.M, Herbert, H., Moga, M.M., Saper, C.B. (1991). Efferent projections of the
infralimbic cortex of the rat. J Comp Neurol; 308: 249-76.
Ishii, N., Nishihara, Y., Imamura, T. (1986). Why do frontal lobe symptoms predominate in
vascular dementia with lacunes?. Neurology; 36:340-345.
Jennett, B. (1996). Epidemiology of head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 60, 362369.
255
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Jodar, M. (2004). Funciones cognitivas del lbulo frontal. Revista de Neurologa, 39 (2),
178 - 182.
Kawasaki, H., Adolphs, R., Kaufman, O., et al. (2001). Singleneuron responses to
emotional visual stimuli recorded in human ventral prefrontal cortex. Nat Neurosci; 4:15-6.
Kersel, D., Marsh, N., Havill, J. y Sleigh, J (2001). Neuropsychological functioning during
the year following severe traumatic brain injury. Brain injury, 15 (4), 283 296.
Kikyo, H., Ohki, K., & Miyashita, Y. (2002). Neural correlates for-felling-of Knowing: an
fMRI parametric analysis. Neuron, 36, 177-186.
Kimberg, D.Y, D'Esposito, M., Farah, M.J. (1997). Frontal lobes: Cognitive
nauropsychological aspects. Behavioral Neurology and Neuropsychology. Feinberg TE,
Farah MJ eds. McGraw-Hill, Nueva York.
Kinsella, G., Parker, S., Olver, J. (1991). Maternal reporting of behavior following very
severe blunt head injury. Journal of Neurology, Neu - rosurgery, and Psychiatry, 54, 422426.
Kreutzer, J.S., Marwitz, J.H., Seel, R., Serio, C.D. (1996). Validation of a neurobehavioral
functioninginventory for adults with traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation, 77, 116-124.
Leimkuhler, M.E., Mesulam. M-M. (1985). Reversible go-no go deficits in a case of frontal
lobe tumor. Ann Neurol; 18: 617-619.
256
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Levin, S.H., Eisenberg, H.M., Benton, A.L. (1991). Frontal Lobe Function and
Dysfunction. Oxford University Press, Nueva York, Oxford.
Levin, H.S., High, W.M., Goethe, K.E., et al. (1987). The neurobehavioral rating scale:
assessment of the behavioral sequelae of head injury by the clinician. J. Neurol. Neurosurg.
Psichyatry. 50. 183-193.
Levine, B., Robertson, I. H., Clare, L., Carter, G., Hong, J., Wilson B. A., et al. (2000).
Rehabilitation of executive functioning: an experimental-clinical validation of goal
management training. Journal of the International Neuropsychological Society, 6, 299-312.
Lewis, D.A, Anderson, S.A. (1995). The functional architecture of the prefrontal cortex
and schizofrenia. Psychol Med; 25:887-894.
Lezak, M.D. (1987). Relatonships between personality disorders, social disorders, social
disturbances, and physical disbility following traumatic brain injury. Journal of Head
Trauma Rehabilitation, 2, (1), 57-69.
Lhermitte F., Pillon, B., Serdaru, M. (1986). Human autonomy and the frontal lobes. I.
Imitation and utilization behavior. A neuropsychological study of 75 cases. Ann Neurol;
19: 335-343.
257
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Virtual
de
Neuropsicologa
1999;
disponible
en:
html:
Luria, A.R. (1969). Frontal lobe syndromes. Handbook of Clinical Neurology, vol. 2.
Vinken P, Bruyn G eds, North-Holland Publishing Co, Amsterdam.
Luria, A. (1966). Higher cortical functions in man. Nueva York: Basic Books.
258
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Manes, F., Sahakian, B., Clark, L., Rogers, R., Antoun, N., Aitken, M., Robbins, T. (2002).
Decision-making processes following damage to the prefrontal cortex. Brain; 125: 624-39.
Manly, T., et al. (2002). Rehabilitation of executive function: Facilitation of effective goal
management on complex tasks using periodic auditory alerts. Neuropsychologia, 40, 271281.
Manoach, D.S, Press, D.Z., Thangarj, V., Searl, M.M., Goff, D.C., Halpern, E. et al.
(1999). Schizophrenic subjects activate dorsolateral prefrontal cortex during a working
memory task, as measured by f-MRI. Biol Psychiatry; 45: 1128-1137.
Maril, A., Simons, J. S., Mitchell, J. P., y Schwartz, B. L. (2003). Feeling of knowing in
episodic memory: An event-related fMRI study. Neuroimage, 18, 827 836.
Mark, F., Mehler, M.D., Kessler, J.A. (1999). Progenitor Cell Biology: Implications for
Neural Regeneration. Arch Neurol; 56:780-4.
Martzke, J.S., Swan, C.S., Varney, N.R. (1991). Postraumatic anosmia and orbital frontal
damage: Neuropsychological and neuropsychiatric correlates. Neuropsychology, 5, 213225.
Mateer, C.A., Raskin, S. (1999). Cognitive Rehabilitation. En: Rosenthal M, Griffith ER,
Kreutzer JS, Pentland B. Eds. Rehabilitation of adult and child with traumatic brain injury.
3ra. ed. Philadelphia: FA Davis; 254-6.
259
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Mesulam, M.M. (1986). Frontal cortex and behavior. Annals of Neurology. 19. 320- 325.
Miller, E. K., & Cohen, J. D. (2001). An integrative theory of prefrontal cortex function.
Annual Review of Neuroscience, 24, 67-202.
260
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Morris, R. G., Ahmed, S., Syed, M., & Toone, B.K. (1993). Neural correlates of planning
ability: frontal lobe activation during the tower of London test. Neuropsychologia, 31,
1367-1378.
Muoz, C., J.M., Miguel, T., J.J., Cano, A. (2000). Evaluacin de las alteraciones
emocionales en personas con TCE. Psicothema. 12 (1). 99-106.
Noe, E., Ferri, J., Catallero, M.C., Villodre, R., Snchez, A., Chirivella, J. (2005). Self
awareness after acquired brain injury: predictors and rehabilitation. Journal of Neurology,
252:168175.
ODoherty, J., Kringelbach, M .L., Rolls, E.T., Hornak, J., Andrews, C. (2001). Abstract
reward and punishment representations in the human orbitofrontal cortex. Nat Neurosci; 4:
95-102.
Ojeda, N., Ezquerra, J.A., Urruticoechea, I., Quemada, J.I. y Muoz, J.M. (2000).
Entrenamiento en habilidades sociales en pacientes con dao cerebral adquirido. Revista
de Neurologa, 30, 8, 783 787.
261
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Ongur, D., Price, J. L. (2000). The organization of networks within the orbital and medial
prefrontal cortex of rats, monkeys and humans. Cereb Cortex; 10: 206-19.
Ongur, D., Ferry, A. T., & Price, J. L. (2003). Architectonic subdivision of the human
orbital and medial prefrontal cortex. Journal of Comparative Neurology, 460, 425-449.
Osmon, D.C., Suchy, Y. (1996). Fractionating frontal lobe functions: factors of the
Milwaukee Card Sorting Test. Arch Clin Neuropsychol; 11: 541-552.
Passingham, R. (1995). The frontal lobes and voluntary action. Oxford: Oxford University
Press.
Petrides, M. (1998). Specialized systems for the processing of mnemonic information within
the primate frontal cortex. En A. C., Roberts, T. W. Robbins y L. Weiskrantz (Eds.), The
prefrontal cortex: executive and cognitive functions (pp. 103-116). Oxford: Oxford
University Press.
Pineda, D.A. (2000). La funcin ejecutiva y sus trastornos. Revista de neurologa, 30 (8),
764-768.
Powell, T. (1994). Lesin cerebral. Una gua prctica. Barcelona: Institut Guttmann.
262
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Prigatano, G.P. (1996). Disorders of behavior and selfawareness. The official Journal of
the Barrow Neurological Institute of Mercy Healthcare Arizona, 15(4).
Rezai K, Andreasen NC, Alliger R, Cohen G, Swayze V, O'Leary DS. (1993). The
neuropsychology of the prefrontal cortex. Arch Neurol; 50: 636-642.
Risold, P.Y., Thompson, R.H., Swanson, L.W. (1997). The structural organization of
connections between hypothalamus and cerebral cortex. Brain Res Brain Res Rev; 24: 197254.
Robbins, T.W., Everitt, B.J. (1995). Arousal systems and attention. In: Gazzaniga M S, ed.
The Cognitive Neurosciences. Cambridge, MA: MIT Press, 703-20.
Robbins T W. (2000). From arousal to cognition: the integrative position of the prefrontal
cortex. Prog Brain Res; 126: 469-83.
Robertson, I. H., Tegnr, R., Tham, K., Lo, A., y Nimmo-Smith, I. (1995). Sustained
attention training for unilateral neglect: theoretical and rehabilitation implications. Journal
of Clinical and Experimental Neuropsychology, 17 (3), 416 430.
Rolls, E.T. (2000). The Brain and emotion. New York: Oxford University Press.
263
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Sanfilipo, M., Lafargue, T., Rusinek, H. et al. (2000). Volumetric measure of the frontal
and temporal lobe regions in schizofrenia: relationship to negative symptoms. Arch Gen
Psychiatry; 57:471-480.
Saper, C.B, Chou, T.C., Scammell, T.E. (2001). The sleep switch: hypothalamic control of
sleep and wakefulness. Trends Neurosci; 24: 726-31.
Sarazin, M., Pillon, B., Giannakopoulos, P., Rancureal, G., Samson, Y., Bubois, B. (1998).
Clinicometabolic dissociation of cognitive functions and social behavior in frontal lobe
lesions. Neurology; 51: 142-148.
Saver, J.L., Damasio, A.R. (1991). Preserved access and processing of social knowledge in
a patient with adquired sociopathy due to ventromedial frontal damage. Neurospychologia.
29 (12). 1241-1249.
Schoenemann, P. T., Seehan, M. J., y Glotzer, L. D. (2005). Prefrontal white matter volume
is disproportionately larger in humans than in other primates. Nature Neuroscience, 8,
242-252.
Shallice, T. (2001). Theory of mind and the prefrontal cortex. Brain, 124, 247 248.
264
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Shammi, P., y Stuss, D. T. (1999). Humour appreciation: a role of the right frontal lobe.
Brain, 122, 657-666.
Sherer, M., Oden, K., Bergloff, P., Levin, E., y High, W.M.Jr. (1998). Assessment and
treatment of impaired awareness after brain injury: Implications for community reintegration. NeuroRehabilitation, 10, 25- 37.
Sherman, A.M., Massman, P.J. (1999). Prevalence and correlates of category versus letter
fluency discrepancies in Alzheimer disease. Arch Clin Neuropsychol; 14: 411-418.
Sohlberg, M.M., Mateer, C.A. (1987). Effectiveness of an attention training program. J Cin
Exp Neuropsychol; 9:117-30.
Sohlberg, M.M, Mateer, C.A. (1989). Introduction to cognitive rehabilitation. Nueva York:
Guildford Press.
Sohlberg, M. M., Johnson, L., Paule, L., Raskin, S., y Mateer, C. A. (2001). Attention
Process Training (APT-II) Manual. Wake Forest: Lash & Associates.
Sohlberg, M. M., Sprunk, H., y Metzelaar, K. (1988). Efficacy of an external cuing system
in an individual with severe frontal lobe damage. Cognitive Rehabilitation, 6, 36-41.
265
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Stanczak, D.E., Lynch, M.D., McNeil, C.K., Brown, B. (1998). The expanded Trail Making
Test: rationale, development, and psychometric properties. Arch Clin Neuropsychology;
13: 473-487.
Stuss, D.T., Alexander, M.P., Palumbo, P.L., Buckle, L., Sayer, L., Pogue, J. (1994).
Organizational strategies of patients with unilateral or bilateral frontal lobe injury in word
list learning tasks. Neuropsychology; 8: 355-373.
Stuss, D.T, Benson, D.F. (1986). The frontal lobes. Raven Press, Nueva York.
Stuss, D. T., y Alexander, M. P. (2000). Executive functions and the frontal lobes: a
conceptual view. Psychological Research, 63, 289-298.
Stuss, D. T., y Levine, B. (2002). Adult Clinical Neuropsychology: lessons from studies of
the frontal lobes. Annual Review of Psychology, 53, 401-33.
266
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Terry, R.D., Masliah, E., Salmon, D.P., et al. (1991). Physical basis of cognitive alterations
in Alzheimers disease: synapse loss is the major correlate of cognitive impairment. Ann
neurol; 30:572-580.
Vilkki, J., Holst, P., Ohman, A., Servo, A., Heiskanen, O. (1992). Cognitive test
performance related to early and late computed tomography findings after closed head
injury. J Clin Exp Neuropsychol; 14: 518-532.
Von Cramon, D. y Von Cramon, G. (1991). Problem solving deficit in brain injuried
patients: a therapeutic approach. Neuropsychological Rehabilitation, 1, 45-64.
Von Cramon, D. y Von Cramon, G. (1992). Reflections on the treatment of brain injured
patients suffering from problem-solving disorders. Neuropsychological Rehabilitation, 2,
207-230.
Von Cramon, D. y Von Cramon, G. (1994). Back to work with a chronic dysexecutive
syndrome (a case report). Neuropsychological Rehabilitation, 4, 399-417.
Von Cramon, D. Y., Matthes-von Cramon, G., y Mai, N. (1991). Problem-solving deficits
in brain-injured patients: A therapeutic approach. Neuropsychological Rehabilitation, 1
(1), 45-64.
Von Cramon, D., Von Cramon, G., y Mai, N. (1992). The influence of a cognitive
remediation programme on associated behavioral disturbances in patients with frontal lobe
dysfunction. En N.
von Steinbuchel, D.
von Cramon
y E.
Poppel (Eds.),
267
POSGRADO EN
PSICOLOGA CLNICA
Wilson, B., Baddeley, A., Evans, J., Shiel, A. (2000). Errorless learning in the
Rehabilitation of Memory Impaired People. In: Ellis A, Young A, eds. Human Cognitive
Neuropsychology. London: Psychology Press, 656-67.
Wilson, B. (1997). Cognitive Rehabilitation: How it is and how it might be. Journal of the
International Neuropsychological Society. 3, 487 496.
Wilson, B., Emslie, H., Quirk, K., y Evans, J. (2001). Reducing everyday memory and
planning problems by means of a paging system: A randomized control crossover study.
Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 70, 477-482.
Wilson, B., Evans, J., Emslie, H., y Malinek, V. (1997). Evaluation of NeuroPage: A new
memory aid. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 63, 113 115.
268