KIT de SUPERVIVENCIA

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UCI
Prof. Sancho Rodríguez Villar

MARBÁN
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Joaquín María López, 72 Sierra de Guadarrama, 2 Sierra de Grazalema, 3
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KIT de SUPERVIVENCIA
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El contenido de este libro
KIT de SUPERVIVENCIA en UCI
se ha extraído de la obra principal Protocolos en Cuidados
Críticos, 2.a Edición, ISBN: 978-84-7101-925-7,
dirigida por el Prof. Sancho Rodríguez Villar.
La selección de contenidos ha buscado reunir los temas más
frecuentes y exponerlos con la mayor comodidad e
inmediatez. Para ampliar es aconsejable consultar la edición
de referencia o la 3.a Edición publicada en inglés
Critical Care, Marbán@ 2020, ISBN: 978-84-6042-91-3,
dirigida igualmente por el Prof. Sancho Rodríguez Villar.

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ISBN: 978-84-18068-46-1
D.L.: M-4394-2021 Impreso en España. Printed in Spain.
 Contenido
Contenido
Sección I • GENERAL Sección IV • GASTROENTEROLOGÍA
Y HEPATOLOGÍA
 riterios de ingreso en la Unidad
1. C
24. Gastrostomía endoscópica
de Cuidados Críticos. . . . . . . . . . . . . . 17
percutánea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
2. Transporte del paciente crítico. 20
25. Manejo global de la
3. Algoritmos de soporte vital. . . . . . . 32
pancreatitis aguda grave . . . . . . . . . 154
26. Procinéticos: manejo. . . . . . . . . . . . . . . 163
Sección II • VÍA AÉREA
27. Úlceras de estrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
4. Valoración de la vía aérea. . . . . . . 38
28. Síndrome hepatorrenal (SHR). . 172
5. Secuencia de inducción 29. Fallo hepático agudo . . . . . . . . . . . . . . 178
rápida (SIR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6. Manejo de la vía aérea difícil. . . . 48 Sección V • CARDIOVASCULAR
7. Intubación fibroóptica. . . . . . . . . . . . . . 52
30. Manejo de las arritmias
8. Traqueostomía percutánea . . . . . . 58
cardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
9. Laringoespasmo 31. Inserción de vía central
postextubación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
con control ecográfico. . . . . . . . . . . . . 194
32. Canulación arterial. . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Sección III • RESPIRATORIO 33. Doppler esofágico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Y VENTILACIÓN MECÁNICA
34. Sistema PiCCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
10. Oxigenoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
35. Algoritmos en ecocardiografía. . 216
11. Lavado broncoalveolar. . . . . . . . . . . . 75
36. Estimulación cardíaca
12. Ecografía pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . 79 temporal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
13. Manejo del derrame pleural . . . . . 85 37. Síndrome coronario agudo . . . . . . 231
14. Hemoptisis masiva . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 38. Taponamiento cardíaco. . . . . . . . . . . 240
15. Tromboembolismo pulmonar 39. Emergencia hipertensiva. . . . . . . . . 245
masivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
16. Hipertensión pulmonar. . . . . . . . . . . . 101
Sección VI • POLITRAUMATIZADO
17. Insuficiencia respiratoria aguda Y GRANDES QUEMADOS
en el paciente geriátrico . . . . . . . . . . 113
40. Atención in situ al paciente
18. Ventilación mecánica no con trauma grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
invasiva (VMNI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
41. Atención inicial al paciente
19. Manejo del EPOC agudizado
politraumatizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
y del asma agudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
42. Paciente politraumatizado
20. Ventilación mecánica
potencialmente grave. . . . . . . . . . . . . . 266
en el paciente
43. Traumatismo
con obstrucción al flujo aéreo. . . 125
craneoencefálico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
21. Ventilación mecánica
44. Traumatismo torácico. . . . . . . . . . . . . 281
en el síndrome
de distrés respiratorio agudo. . . . 130 45. Traumatismo raquimedular . . . . . . 289
22. Ventilación mecánica 46. Traumatismo abdominal. . . . . . . . . . 300
en decúbito prono. . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 47. Traumatismo pélvico. . . . . . . . . . . . . . . 306
23. Oxigenación extracorpórea 48. Cuidados del enfermo
(ECMO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 gran quemado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

iii
 Sección VII • NEUROLOGÍA Sección XI • CONTROL
DE LA INFECCIÓN
49. Monitorización de la presión
65. Catéteres intravasculares. . . . . . . . 429
intracraneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Contenido

66. Neumonía asociada a

50. Cranectomía descompresiva
ventilación mecánica:
en el traumatismo
prevención no farmacológica . . . 435
craneoencefálico grave . . . . . . . . . . . 329
67. Control del Staphilococcus
51. Manejo general del accidente
aureus resistente a meticilina
cerebrovascular isquémico
(SARM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
agudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
68. Directrices para el tratamiento
52. Trombolisis intravenosa en el
de la sepsis grave y del shock
accidente cerebrovascular
séptico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
isquémico agudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
69. Manejo del shock por
53. Hemorragia subaracnoidea
vasodilatación extrema y uso
(HSA) no traumática . . . . . . . . . . . . . . . 355
de la arginina vasopresina. . . . . . . 456
54. Estatus epiléptico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
55. Manejo del tétanos. . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Sección XII • HEMODERIVADOS
56. Delirio: prevención Y HEMOSTASIA
y tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
70. Profilaxis de la trombosis
57. Punción lumbar en la Unidad
venosa profunda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
de Cuidados Críticos . . . . . . . . . . . . . . 380
71. Tratamiento de la
trombocitopenia inducida
Sección VIII • ENDOCRINOLOGÍA por heparina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Y METABOLISMO
72. Uso adecuado de
58. Control glucémico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 componentes sanguíneos. . . . . . . . 472
59. Emergencias diabéticas:
cetoacidosis diabética
Sección XIII • INTOXICACIONES
(CAD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Y ENVENENAMIENTOS
73. Paciente intoxicado:
Sección IX • ANESTESIA, descontaminación intestinal. . . . . . 477
ANALGESIA Y SEDACIÓN
74. Intoxicación por opioides. . . . . . . . . 480
60. BIS (índice biespectral) 75. Anafilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
y sedación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
61. Sedación y analgesia Sección XIV • FÁRMACOS
en paciente ventilado. . . . . . . . . . . . . . 398
REMDESIVIR (Veklury@) . . . . . . . . . . . . . . 494
DEXAMETASONA (Fortecortín@,
Sección X • NEFROLOGÍA
Y MEDIO INTERNO Decadran@, Dalamon@). . . . . . . . . . . . . . . 497
METILPREDNISOLONA
62. Alteraciones hidroelectrolíticas: (Solu-Moderín@, Urbason@) . . . . . . . . . 501
sodio y agua. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
ACICLOVIR (Zovirax@) . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
63. Manejo general de la lesión
OSELTAMIVIR (Tamiflú@). . . . . . . . . . . . . 506
renal aguda (LRA). . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
64. Iniciación de la terapia renal
sustitutiva (TRS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

iv
 42
5
Secuencia de inducción rápida (SIR)
Sancho Rodríguez Villar

INTRODUCCIÓN

El concepto básico de esta técnica es la pérdida de cons-

ciencia del paciente seguida por la intubación endotraqueal
mientras se realiza presión cricoidea y no se ventila al pa-
ciente durante el procedimiento para evitar la insuflación del
estómago y con ello la emesis secundaria.
Esta técnica se emplea en el paciente con «estó-
mago lleno» que requiere anestesia general/sedación.
Es decir, que por alguna razón hay posibilidad de con-
tenido gástrico y, por tanto, de riesgo de aspiración.
Posibles razones:
• Comida reciente.
• Retraso en el vaciamiento gástrico: trauma, abdomen
agudo, opioides.
• Incompetencia del esfínter esofágico inferior: obesidad,
hernia de hiato, embarazo.
Vía aérea

INDICACIONES

Situaciones en las que el paciente pueda tener con-

tenido gástrico y que no se prevea una vía aérea di-
•

fícil.
Sección II

CONTRAINDICACIONES

• Si en la evaluación preoperatoria hay sospecha

de una vía aérea difícil el anestesista/intensivista
ha de considerar métodos alternativos.
• Dependiendo de las circunstancias clínicas, algunos
inductores anestésicos y/o relajantes musculares pue-
den no estar indicados.
 43
PREPARACIÓN
Se le explicará al paciente en qué consiste el procedimiento
y se le hará saber qué sentirá cuando le apliquemos la presión
cricoidea. Para hacer esto de forma suave le palparemos el
cartílago cricoides y le comentaremos que del procedimiento
posiblemente no recuerde nada.
• Utilizaremos una cama o camilla que podamos modificar
el ángulo del cabecero según las necesidades.
• «Sniffing position» con el cuello flexionado sobre los
hombros y la cabeza extendida sobre el cuello (exten-
sión atlanto-occipital).
• El intensivista/anestesista precisa colaboración de al-
guien con experiencia, bien sea una enfermera o un asis-
tente de anestesia.
• Debemos tener a mano, a ser posible bajo la almohada
y a nuestra derecha, un catéter de aspiración.
• Ajustaremos los parámetros del ventilador previamente.
• Tendremos toda la medicación preparada en sus res-
pectivas jeringuillas, que estarán etiquetadas indicando
su contenido y dosis, antes de comenzar con la induc-
ción. Incluiremos igualmente la medicación de emergen-
cia como la efedrina y/o metaraminol y la atropina.
• Dispondremos de un buen acceso venoso periférico y
Secuencia de inducción rápida (SIR)
colocaremos un goteo con suero salino, que mantenga
en todo momento la vía funcionante.
• Monitorizaremos las constantes vitales del paciente
antes de comenzar, la frecuencia cardíaca, tensión arte-
rial, saturación de oxígeno e inspeccionaremos el ECG
en el monitor.
• Habrá disponible una variedad de palas de laringosco-
pio y de tubos endotraqueales de diferentes tamaños.
• El asistente se colocará en el lado derecho del paciente
para realizar la maniobra de Sellick (presión cricoidea): con
los dedos pulgar e índice de la mano derecha se proce-
derá a la presión cricoidea, de esta forma se comprime al
esófago entre la columna vertebral y el cartílago cricoides.
• Capítulo 5

A pesar de que esta técnica reduce la insuflación gástrica

en caso de que se tenga que ventilar al paciente, la evidencia
de que disminuya la incidencia de aspiración de contenido
gástrico es escasa y está basada básicamente en estudios
clínicos observacionales y datos experimentales. Muchos es-
tudios sugieren que esta técnica puede contribuir a la obs-
trucción de la vía aérea y a incrementar la dificultad de la in-
tubación en casos concretos. De hecho, muchos clínicos
realizan la secuencia de inducción rápida sin la presión cri-
coidea, pero con elevación del cabecero de la cama entre 30-
 44

Eje faríngeo

Eje laríngeo

Eje oral

Figura 5-1. «Sniffing position». Posición de olfateo y maniobra de Se-

llick. El objetivo con la posición del olfateo es alinear los ejes oral, fa-
ríngeo y laríngeo con la pala del laringoscopio, deslizando la lengua
hacia la izquierda y elevando la epiglotis. La técnica de Sellick intenta
evitar el reflujo gastroesofágico.
Vía aérea

40 grados. En caso de regurgitación se colocará al paciente

en Trenderlenburg y se aspirará el contenido gástrico de la vía
•

aérea.
Sección II

PROCEDIMIENTO

1. Preoxigenación del paciente: debería respirar 100%

de oxígeno durante al menos 3-5 minutos o que el
paciente tome unas ocho respiraciones profundas
para hacer un lavado del nitrógeno pulmonar. Reco-
mendación grado A, nivel 1b de evidencia, Oxford
(OCEBM).
2. Se le administrará una dosis predeterminada del in-
ductor anestésico:
 • Etomidato 0,3 mg/kg. 45

• Ketamina 1,5-2 mg/kg.

• Midazolan 0,07-0,1 mg/kg*.
• Propofol 1,5-2,5 mg/kg*.
• Tiopental 2-7 mg/kg.
Estrictamente, en la SIR no se administra premedica-
ción (para paliar los efectos de la laringoscopia) hasta
tener confirmada la posición correcta del tubo endo-
traqueal. No obstante, ha de considerarse depen-
diendo de la situación clínica del paciente (p. ej., TCE,
presión intraocular elevada, etc.).
3. Sin esperar a verificar el efecto causado en el paciente
por el anestésico, le administraremos succinilcolina (su-
xametonio 1,5 mg/kg) inmediatamente. Los agentes
más comúnmente usados en esta técnica son la suci-
nilcolina y el rocuronio.
La succinilcolina es el relajante muscular utilizado con
más frecuencia debido a su rápida acción y corta dura-
ción. Desafortunadamente, puede mostrar serios efec-
tos secundarios como consecuencia de su efecto des-
polarizador de membrana y de la liberación de potasio.
Cuando se administra a pacientes con elevada

Secuencia de inducción rápida (SIR)

presión intracraneal, la succinilcolina se asocia a un
aumento modesto en la presión intracraneal. Hay una
modesta evidencia de que este efecto secundario se
puede mitigar en parte administrando una dosis des-
fasciculante de un agente no depolarizante.
4. No ventilaremos al paciente mediante máscara facial,
tan pronto como apreciemos que la mandíbula se re-
laja, realizaremos la laringoscopia y seguidamente in-
tubaremos la tráquea.
5. La presión cricoidea es mantenida hasta que el balón
del tubo endotraqueal es inflado y se tiene la certeza
de que hemos realizado una intubación traqueal, me-
diante la auscultación de ambos pulmones y capno-
grafía. Siempre que dudemos de la posición endotra-
•

queal del tubo lo extraeremos.

Capítulo 5

6. Fijaremos el tubo para evitar su desplazamiento de la

posición deseada y realizaremos radiografía de tórax
para descartar complicaciones.
7. La medicación que se utiliza para la SIR es general-
mente de vida media corta, con lo que habremos de ad-
ministrar sedación, analgesia y parálisis muscular si el
paciente lo requiere.

* Aunque se utilizan con frecuencia, no son inductores anestésicos ideales

para la SIR por sus propiedades farmacológicas.
 46
PREPARACIÓN COMPLETA

PREOXIGENACIÓN
100% oxígeno durante 3-5 minutos

Agente anestésico inductor i.v.

Traumatismo craneoencefálico/ Inestabilidad cardiovascular

presión intracraneal e intraocular
Opioides (Fentanilo):
– Elevación del cabecero cama 15 grados. – 3 mcg/kg para pacientes con estabilidad
– Considerar lesión cervical. hemodinámica, pero con riesgo de
descompensación durante intubación.
Recomendación:
Recomendación:
– Tiopental. No en asmáticos/porfirias.
– Propofol. Evitar en alergia a huevo o soja. – Etomidato. Riesgo de insuficiencia adrenal.
– Ketamina. Con precaución en cardiópatas.

Evitar: • Ketamina • Suxametonio Evitar: • Tiopental sódico • Propofol y

Midazolan (utilizar con precaución)

Presión cricoidea

Suxametonio (succinilcolina 1,5 mg/kg) o Rocuronio* (0,6 mg/kg con dosis

subsecuentes de 0,1 mg/kg)
(No produce fasciculaciones/no riesgo de aumentar la presión intracraneal)

Laringoscopia

CONFIRMAR que el tubo endotraqueal está en posición correcta

y adecuadamente fijado.

* Sugammadex produce reversión del bloqueo neuromuscular producido por rocu-

Vía aérea

ronio o vecuronio. A dosis de 16 mg/kg puede esperarse la recuperación en aproxi-

madamente 1,5 minutos.
•
Sección II

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 47
¿VÍA AÉREA DIFÍCIL? Consideraremos técnicas alternativas
como la anestesia inhalacional (Halotano/Sevoflurano),
intubación fibroóptica, etc.

Grandes quemados Status epiléptico Asma

Recomendación: Recomendación: Recomendación:

– Dependerá del estado – Tiopental. No administrar – Ketamina. Evitar en
cardiovascular del en porfirias y asma. coronarios.
paciente. – Propofol: evitar en alergia
a huevo o soja.

Evitar: Evitar: Evitar: • Tiopental

• Suxametonium • Suxametonium (puede ocasionar
espasmo laríngeo y/o
broncoconstricción)

Algoritmo de actuación en una secuencia de inducción rápida. Se

tienen en cuenta las diferentes situaciones clínicas más comunes
que nos podemos encontrar y las posibles decisiones a tomar en

Secuencia de inducción rápida (SIR)

cada una de ellas.

PROBLEMAS COMUNES ASOCIADOS

AL PROCEDIMIENTO
• Inestabilidad hemodinámica, que puede ser se-
cundaria a una dosis no apropiada del agente in-
ductor anestésico, si es excesiva (hipotensión, co-
lapso circulatorio) o insuficiente (hipertensión,
taquicardia, arritmias). Además, en el paciente crí-
tico puede haber un cuadro de hipotensión tras la
inducción por depleción de catecolaminas endó-
genas.
•

• Distorsión de la laringe y mal campo de visión, lo

Capítulo 5

que puede ser debido a que se está aplicando inade-

cuadamente la presión cricoidea. En estos casos po-
demos corregirla moviendo nosotros mismos la mano
del asistente e indicándole dónde mantener la mano.
• Intubación difícil. Ante una intubación fallida si el
paciente se desatura, lo comenzaremos a ventilar
mientras continuamos con la presión cricoidea y se-
guiremos el algoritmo de decisión ante una vía aérea
difícil.

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