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12
Suplemento
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Abril-Junio
April-June
2004
Artculo:
Captulo 4
Complicaciones microvasculares en la
diabetes mellitus tipo 2
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CAPTUL
O4
CAPTULO
Complicaciones microvasculares
en la diabetes mellitus tipo 2
A. NEFROPATA DIABTICA
INTRODUCCIN
La insuficiencia renal es una de las complicaciones crnicas ms graves de la diabetes mellitus. En etapas avanzadas, esta complicacin genera costos directos e indirectos muy altos tanto para el paciente como para los
sistemas nacionales de salud. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, aunque el
nmero de casos es mayor en personas con diabetes tipo
2, por la diferencia proporcional de este tipo de diabetes. Tambin se ha encontrado que el riesgo de nefropata
diabtica se incrementa con el tiempo de evolucin, en
pacientes con descontrol metablico crnico, con antecedentes familiares de nefropata diabtica o de hipertensin arterial, antecedentes personales de retinopata
diabtica, dislipidemia, infeccin urinaria recurrente e
hipertensin arterial. En aos recientes se ha demostra-
Tratamiento
Hiperglucemia
Aumento de productos de glicacin avanzada (AGE)
Insulina1
Aminoguanidina2
Compuestos que rompen uniones cruzadas glucosa/protenas3
Inhibidores de aldosa reductasa2
Polioles
Hemodinmicos y hormonales
Hipertensin arterial sistmica
Aumento de la presin intraglomerular
Aumento de hormonas vasoactivas: angiotensina II y endotelinas
Vas intermedias
Factores de crecimiento: TGF, IGF
Vas de la protena cinasa C
1
Demostrado clnicamente,
Modificado de la referencia 3
Antihipertensivos1
Inhibidores de la ECA1, restriccin de protenas1
Inhibidores de la ECA1, bloqueadores de receptores de
angiotensina II2, antagonistas de receptores de endotelinas3
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Anticuerpos3
Inhibidores de protena cinasa C
En estudio experimental,
S32
PATOGENIA
En la patogenia de la nefropata diabtica interactan
factores metablicos, hemodinmicos, hormonales y vas
de comunicacin intracelular (Cuadro I). El principal factor
en el desarrollo de nefropata diabtica es el efecto de
la hiperglucemia crnica sobre diferentes vas funcionales, estructurales y de sealizacin celular. La hiperglucemia se ha relacionado con cuatro trastornos principales: 1) activacin de la va de los polioles; 2) formacin
de productos de glicacin avanzada; 3) aumento del
estrs oxidativo; 4) activacin de vas de sealizacin
Etapa
Cronologa
Cambios y
lesiones
estructurales
Velocidad de
filtracin
glomerular
Excrecin
de albmina
Presin
arterial
Reversible con
control estricto
de la glucemia
Reversible con
tratamiento
antihipertensivo
1 Hipertrofia
e hiperfuncin
renal
Prevalencia variable
en el momento
del diagnstico
(tipo 1 o tipo 2).
Reversible con buen
control metablico
Aumento
del tamao
renal y
glomerular
Aumenta de
20-50%
Puede
aumentar,
pero es
reversible
Normal
Normotenso
en esta etapa
2 Normoalbuminuria en
g/min
Engrosamiento
de la membrana
basal despus
de dos aos
Aumenta de
20-50%
Normal por
definicin o
anormal
Normal
Descenso de
la hiperfiltracin
Puede haber
descenso en
la fraccin
de filtracin y
en la excrecin
de albmina
2
3
Etapa de
transicin
Variable
Se ignora
Elevada
En lmites
altos normales
Nefropata
diabtica
incipiente
Prevalencia
variable; 35%
despus de
6-20 aos
con diabetes
Mayor engrosamiento de la
membrana basal
y expansin mesangial, sobre todo
de la matriz
Proteinuria,
nefropata
diabtica
franca
35% despus
de 15-25 aos
con diabetes
Alteraciones
notables
Despus de
25-30 aos o ms
Cierre glomerular
Insuficiencia
renal terminal
Aumento de Probablemente,
3 mmHg/ao aumento de
HbA1c
En estudio
Desciende
10 mL/min/ao
en caso de
proteinuria
franca
Elevada,
aumento de
5 mmHg/ao
si no se trata
Proteinuria
progresiva
de origen
glomerular
No reversible
Retardo en la
progresin
reducida; se
recomienda
tratamiento.
Meta:
135/85 mmHg.
No
No
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S33
MICROALBUMINURIA
Es muy importante que la evaluacin inicial y una vez al
ao se realice la bsqueda de microalbuminuria en todos
los pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. Hay
varios mtodos para detectar la presencia de microalbuminuria: cuantitativos como radioinmunoanlisis y
semicuantitativos, como la medicin por tiras reactivas
(Micral II, Roche diagnsticos). En muestras matutinas los
valores para definir microalbuminuria son: 20-200 g/min/
1.73 m2 > 30-300/mg/24 horas (Cuadro III); tambin se
utiliza la relacin albmina/creatinina, y el criterio diagnstico se establece cuando la relacin es mayor de 30-300
mg/g. Aunque se recomienda que el diagnstico concluyente de microalbuminuria se realice con mediciones en
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S34
Valores normales
Microalbuminuria
No aplica
< 30 mg/dL
No aplica
> 30 mg/dL
No aplica
< 30 mg/da
30-300 mg/da
< 30 mg/dL
> 30 mg/dL
No aplica
Modificado de la referencia 12
orina de 24 horas, hay una correlacin con la primera muestra de orina de la maana, por lo que se puede utilizar. La
excrecin urinaria de albmina (EUA) vara durante el da
y da con da, por lo que se deben realizar dos a tres determinaciones seguidas antes de establecer el diagnstico
(Figura 1). Tambin es importante descartar otras causas
de protenas en la orina que pueden producir un resultado
falso positivo, incluyendo infecciones de vas urinarias, tuberculosis o candidiasis vesical, descontrol metablico agudo, fiebre, ejercicio extenuante e insuficiencia cardaca.
C. Tratamiento farmacolgico
Tratamiento antihipertensivo en el control de la
microalbuminuria
Introduccin. En condiciones ideales, el control de la presin arterial debe eliminar el descenso en la VFG. Con
este fin se han publicado estudios y se han elaborado
recomendaciones sobre el efecto del tratamiento
antihipertensivo en pacientes con nefropata diabtica
incipiente, definida por la presencia de microalbuminuria
(excrecin urinaria de albmina de 30-300 mg/da), a base
de IECA (captopril, enalapril), calcioantagonistas, y
bloqueadores de los receptores de angiotensina II como
irbesartn. En el caso de los IECA, se han encontrado
descensos progresivos en las cifras de microalbuminuria
aunque no se modificaran las cifras tensionales, por comparacin con los grupos control, que al mismo tiempo que
presentaron un aumento en la excrecin de albmina,
mostraron una disminucin progresiva en la VFG, lo que
confirma que los IECA reducen la excrecin de microalbuminuria en normotensos; por otra parte, los resultados
de grandes estudios clnicos en pacientes normotensos
con diabetes tipo 1 y en los pequeos estudios publicados hasta la fecha en pacientes con diabetes tipo 2, apoyan el uso de IECA en este tipo de pacientes, con un objetivo distinto al descenso de las cifras tensionales, que
en este caso sera la reduccin en la excrecin de
microalbuminuria a cifras menores de 30 mg/da.
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Entre las modificaciones en el estilo de vida es importante resaltar la importancia del ejercicio y el plan de nutricin, reduciendo el consumo de protenas (de preferencia de origen vegetal) a 0.8 g/kg/da, y el consumo de
Deteccin de microalbuminuria
No
Positiva?
S
Alguna enfermedad o situacin capaz
de producir un resultado falso positivo?
S
No
No
S
Repetir el examen de microalbuminuria
en 2 ocasiones en trmino de 3 a 6 meses
Repetir en un ao
No
Modificado de la referencia 1
Microalbuminuria confirmada.
Inicie tratamiento
La hipertensin arterial es el principal factor que interviene en el desarrollo de nefropata diabtica; de todas
las medidas para retardar su evolucin, la ms eficaz es
el control de las cifras tensionales. Se ha demostrado
que la aparicin de microalbuminuria se correlaciona con
el ascenso en las cifras tensionales. Mogensen y cols.
fueron los primeros en establecer que el tratamiento
antihipertensivo reduce la excrecin urinaria de albmina
y el descenso en la velocidad de filtracin glomerular de
1.2 a 0.5 mL/min/mes en pacientes con diabetes tipo 1 y
nefropata, como lo han confirmado otros investigadores. En la actualidad est plenamente comprobada la
eficacia del tratamiento antihipertensivo para reducir la
progresin del dao renal en pacientes con nefropata
diabtica. En el estudio UKPDS se demostr que independientemente del antihipertensivo utilizado (atenolol
o captopril), el control estricto de la presin arterial se
relacion con disminucin del riesgo de progresin de la
enfermedad. Desde los esquemas ms antiguos se observaron beneficios: la combinacin de metoprolol,
hidralacina y diurticos redujo el deterioro en la funcin
renal en pacientes con diabetes tipo 1, encontrando un
S35
descenso en la presin arterial media junto con un retardo en el deterioro de la VFG, hasta 0.29 mL/min/mes,
que sigui descendiendo en los 3 aos siguientes de estudio, hasta 0.10 mL/min/mes, mientras que la excrecin
urinaria de albmina se redujo de 1,038 g/min a 504
g/min. Resultados semejantes han ocurrido con el uso
de inhibidores de la ECA (IECA): la combinacin de
captopril y diurticos produjo un descenso significativo
comparado con el grupo control, de 0.48 vs 0.83 mL/min/
mes, al cabo de 18 meses. La comparacin de inhibidores
de la ECA, betabloqueadores y diurticos mostr resultados semejantes en el estudio UKPDS. Sin embargo, se ha
observado que a pesar de tener efectos parecidos sobre
las cifras tensionales, los esquemas a base de IECA tienen mayor efecto sobre la excrecin de microalbuminuria
y en la velocidad de filtracin glomerular. Las ventajas de
los IECA residen en su capacidad para reducir la presin
intraglomerular por un efecto vasodilatador sobre las
arteriolas eferentes, adems de las ventajas observadas
sobre la sensibilidad a la insulina y el metabolismo de las
lipoprotenas. Tambin se ha demostrado que la angiotensina II ejerce otros efectos a nivel renal, independientes
de su accin sobre la circulacin renal; esto explica que el
uso de IECA aumente la selectividad de la barrera glomerular en pacientes con microalbuminuria y albuminuria
franca. En condiciones normales, los poros de la membrana glomerular son uniformes, con un dimetro ~55 y
estn cubiertos por glucoprotenas con carga aninica. Las
cargas negativas impiden el paso de protenas aninicas
como albmina, a travs de la membrana basal glomerular,
que por ser ms pequeas (radio calculado de 36 ) podran atravesarla. Se ha demostrado la prdida de cargas
negativas en la membrana basal glomerular y en la selectividad de carga en estos pacientes, aunque el tamao de
los poros glomerulares no se modifica, y tambin se ha
observado que la infusin de angiotensina II altera la selectividad de la barrera glomerular, e incrementa el paso
de albmina. Estos conceptos justifican el efecto de los
IECA y de los bloqueadores de los receptores de angiotensina II para reducir la albuminuria al corregir el trastorno en la selectividad de cargas, inducido por la angiotensina II, y explique sus efectos renoprotectores.
Podran plantearse las siguientes conclusiones:
1. El control de las cifras tensionales retarda la evolucin de la nefropata diabtica. Las evidencias obtenidas muestran que en el caso de la microalbuminuria, el tratamiento antihipertensivo impide la
progresin hacia la etapa de proteinuria franca, lo
que justifica la vigilancia y control estricto en pacientes con diabetes tipo 1, y diabetes tipo 2. Se ha
demostrado el papel deletreo de la hipertensin
arterial en pacientes con diabetes, lo que justifica que
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S36
que en la actualidad son el grupo ms estudiado en pacientes normotensos o hipertensos con microalbuminuria.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en nefropata diabtica. Todos los IECAS han demostrado beneficios, aunque la mayora de los estudios
no se realizaron con objeto de valorar la eficacia de estos frmacos sobre la incidencia de complicaciones renales (Mogensen 2004). Las precauciones para su uso incluyen el riesgo de hipercalemia, sobre todo en pacientes
con acidosis tubular renal o hipoaldosteronismo. Los IECAS
pueden
aumentar el deterioro de la funcin renal en pasustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cihpargidemedodabor
cientes
normotensos y sin proteinuria, y en caso de estenosis de arteria renal, insuficiencia cardaca e insuficiencia renal crnica avanzada, en vista de que reducen an
ms la velocidad de filtracin glomerular.
Calcioantagonistas. Se ha demostrado la eficacia de los
calcioantagonistas como antihipertensivos; sin embargo, la
evidencia sobre su eficacia en el manejo de la nefropata
diabtica es limitada y principalmente se ha desarrollado
en diabetes tipo 1. Entre los frmacos que se han investigado en este grupo est la nisoldipina, sin que se hayan demostrado ventajas para reducir el deterioro de la filtracin
glomerular, comparada con IECA. En el estudio del Grupo
de Melbourne para Prevenir la Nefropata Diabtica
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No
S37
Microalbuminuria persistente
Revisin y manejo de factores
de riesgo
No
TA <130/85 mmHg: de 5-30% en
microalbuminuria- MA./ao
No
S
Repetir relacin A/C cada 3 a 6 meses
Metas:
VFG estable; MA estable en
descenso; TA 120 130/85
mmHg
Modificado de la referencia 9
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S38
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LECTURA
AD
AS
LECTURASS RECOMEND
RECOMENDAD
ADA
1.
2.
3.
4.
5.
7.
B. NEUROPATA DIABTICA
La neuropata es una de las complicaciones que aparecen
ms temprano en la evolucin de la diabetes. Su frecuencia
se desconoce, pero es alta ya que se calcula que el 50% de
los pacientes la llegan a presentar, esto depende de los
medios utilizados para diagnosticarla por lo que las frecuencias informadas van desde un 10% hasta un 90%.1 En una
serie informada del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn la prevalencia de neuropata
perifrica en diabticos de tipo 2 fue de 40.8% y se relacion con mayor duracin de la enfermedad, niveles de
glucemia y presin arterial ms altos y menor sobrepeso.2
Los pacientes con neuropata tienen mayor riesgo de
desarrollar lceras de los pies, amputaciones, articulacin de Charcot, dolor intratable, disfuncin sexual e infarto agudo del miocardio indoloro. La neuropata es la
causa del 50-75% de amputaciones no traumticas.
CLASIFICACIN
a) Neuropata subclnica que corresponde a la que no ha
producido manifestaciones clnicas y solamente es
diagnosticable por pruebas electrodiagnsticas.
b) Neuropata clnica difusa que puede ser de fibras largas o fibras cortas y que clnicamente se traduce como
neuropata somtica sensitivomotora o como neuropata autonmica.
c) Neuropatas focales representada por las mononeuropatas, radiculopata, neuropatas por atrapamiento
y la amiotrofia.
S39
8.
9.
10.
11.
12.
13.
El sndrome ms comn es la polineuropata sensitivomotora simtrica distal que incluso, puede hallarse al
momento del diagnstico, ya que est presente en el estado de intolerancia a la glucosa.3 Se caracteriza por: dolor,
ardor, disestesias, parestesias y dficit sensitivo y motor en
las porciones distales de las extremidades, predominantemente de las inferiores. A largo plazo se desarrollan cambios trficos en la piel y otras anormalidades.4
Es ms difcil precisar la frecuencia de la neuropata
autonmica aunque estudios al azar muestran una prevalencia de 20%. Esta clase puede dar lugar a taquicardia
en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica,
constipacin, diarrea, gastroparesia, disfuncin erctil,
eyaculacin retrgrada, disfuncin sudomotora, funcin
neurovascular alterada (piel seca, prdida de sudoracin), diabetes hiperlbil, falta de reconocimiento de la
hipoglucemia y vejiga neurognica.5 La importancia de la
neuropata autonmica, adems de las manifestaciones
clnicas, es que conlleva un riesgo elevado para muerte
por enfermedad cardiovascular; un meta-anlisis mostr
27% de mortalidad en diabticos de tipo 2 con neuropata
autonmica despus de 5.8 aos.6
Cmo debe investigarse?
Sin duda, el diagnstico descansa en la elaboracin de
una historia clnica completa y un buen examen fsico
como ya fue delineado en el primer captulo de este
consenso. Hay sistemas de score clnico que han sido
validados para su investigacin, ya que correlacionan
con los resultados de la percepcin de la presin utilizando un monofilamento de 1 g y con el umbral de percepcin de vibracin utilizando un diapasn de 128 Hz.7,8
Las pruebas neurodiagnsticas como velocidad de conduccin nerviosa y electromiografa no son absolutamen-
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S40
Anormal
Limtrofe
Normal
Variacin R-R
Valsalva
< 20
20-30
> 30
< 1.5
> 1.5
prevenir el desarrollo y la progresin de complicaciones fue una HbA1c < 6.5%, glucosa de ayuno < 110
mg/dL y glucosa postprandial < 180 mg/dL. Aqu se
demostr que la hiperglucemia postprandial tiene un
valor fuertemente predictivo sobre el desarrollo de
retinopata y nefropata. 19
Finalmente en una rama del estudio Steno con pacientes diabticos, se utiliz un tratamiento intensificado y
multifactorial (tratamiento farmacolgico intensificado de
la hiperglucemia, hipertensin arterial, dislipidemia,
microalbuminuria), terapia conductual y administracin de
aspirina. Pudo demostrarse una reduccin de 63% en el
riesgo de neuropata autonmica adems de reducciones importantes en otras complicaciones.20
Las evidencias disponibles confirman que el buen
control de la hiperglucemia (valorado a travs de HbA1c
< 7%) y posiblemente otros factores de riesgo, retrasan la aparicin y la progresin de la neuropata diabtica. Sin embargo, se sugiere que todava hacen falta ms estudios, especficamente sobre el efecto de la
hiperglucemia postprandial, en diabetes de tipo 2.21,22
RECOMENDACIONES
Aunque se han estudiado muchos elementos intentando eliminar o disminuir la aparicin y progresin de la neuropata
diabtica, ninguno de ellos ha demostrado un efecto benfico. Por lo tanto, con las evidencias actuales se sugiere:
Diagnstico
a. Historia clnica y examen fsico completo.
b. Las pruebas ms tiles para investigar neuropata
perifrica son la percepcin de presin con monofilamento Semmes-Weinstein de 1 g y la prueba de
percepcin de vibracin con diapasn de 128 Mh. La
velocidad de conduccin nerviosa y la electromiografa
slo se harn en casos especiales.
c. Las pruebas ms tiles para investigar neuropata autonmica son la variacin R-R, maniobra de Valsalva y
presin arterial con el ortostatismo.
Prevencin
1. Obtener el mejor grado de control de la glucemia y otros
factores de riesgo, intentando alcanzar las metas propuestas en el primer captulo de este Consenso.
2. Ejercicio programado.
3. Eliminar posibles factores txicos neuronales como el
tabaco y el alcohol.
4. Enviar al especialista en caso de dolor intratable, incapacidad por limitacin funcional, lceras neuropticas, articulacin de Charcot, amiotrofia, mononeuropatas aisladas o sntomas de neuropata autonmica.
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BIBLIOGRAFA
1.
C. RETINOPATA DIABTICA
INTRODUCCIN
La retinopata diabtica (RD) es la causa ms frecuente de
ceguera en poblacin adulta. Despus de 20 aos de evolucin, el 100% de los diabticos tipo 1 y 60% de los tipo 2
la presentan. En el Estudio Epidemiolgico de Wisconsin, la
ceguera legal (AV 20/200), tuvo una prevalencia de 3.6%
en los diabticos tipo 1, de 1.6% en los tipo 2 y en Mxico
de 5.5% en el nico estudio poblacional de retinopata en
diabticos tipo 2. Otras alteraciones oculares secundarias a
la diabetes como glaucoma y catarata colaboraron a esta
prevalencia, sin embargo la retinopata por s sola la explic
en el 85% de los diabticos tipo 1 y en 30% de los tipo 2.
Los estudios de control metablico y complicaciones, han
demostrado el beneficio del buen control de la diabetes so-
S41
13. Oyibo SO. The relationship between blood glucose excursions and painful diabetic neuropathy: a pilot study. Diabet
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in overweight patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;
352: 854-865.
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glucose control with sulfonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients
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Y, Sakai M, Araki E, Shichiri M. Cost-effectiveness of intensive insulin therapy for type 2 diabetes: a 10 year
follow-up of the Kumamoto study. Diab Res Clin Pract
2000; 48: 201-210.
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Evolucin 15 aos
17
Evolucin 10 aos
97
Evolucin 35 aos
12
67
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Retinopata (%)
Retinopata
proliferativa (%)
Arch Ophthalmol 1984; 102: 520 y Arch Ophthalmol 1984; 102: 527.
S42
Retinopata (%)
Evolucin 5 aos
28
Evolucin 5 aos
Evolucin 15 aos
78
Evolucin 15 aos
20
15
Retinopata
proliferativa (%)
Arch Ophthalmol 1984; 102: 520 y Arch Ophthalmol 1984; 102: 527.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de RD depende de mltiples factores, los
dos principales son edad de diagnstico y tiempo de evolucin de la diabetes mellitus (Cuadros I y II).
En Mxico, las prevalencias encontradas han sido las
siguientes: 17.3% para retinopata simple, 25.7% para
retinopata preproliferativa y 5.6% para la proliferativa;
con una incidencia de 22.5% para cualquier tipo de
retinopata en un seguimiento a 4 aos de poblacin de
bajo nivel socioeconmico de la ciudad de Mxico, lo que
representan cifras mayores a las de otros pases y razas.
La prevalencia en adultos que requieren insulina es de
80% y de 20% en los que no la utilizan, lo cual refleja la
severidad subyacente del dficit de insulina; las tasas
respectivas para la retinopata proliferativa son de 40 y
5%. El riesgo de edema de mcula con dficit visual es
de 10 a 15% despus de 15 aos de evolucin de la
diabetes y es independiente de la edad de diagnstico y
del empleo de insulina.
Sin tratamiento, un paciente que desarrolla retinopata
proliferativa, tiene una probabilidad de quedar ciego de
50% en 5 aos, con la aplicacin adecuada de las medidas preventivas el riesgo se reduce a 5%.
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S43
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S44
DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA
RETINOPATA DIABTICA
El diagnstico de retinopata diabtica se establece con
los hallazgos de exploracin oftalmolgica. El mdico
general, familiar, internista y endocrinlogo debe realizar una exploracin adecuada de fondo de ojo por
oftalmoscopa bajo dilatacin de pupila (excepto en casos de glaucoma o cmara anterior poco profunda), buscando los signos que permiten diagnosticarla y clasificarla en forma bastante aproximada. Los pacientes que
tengan datos de retinopata deben ser referidos para
valoracin por un oftalmlogo calificado o retinlogo. La
fotografa de 7 campos de la retina es el estndar para
diagnstico y evolucin de la retinopata. La retinofluorangiografa permite hacer un diagnstico preciso de la
isquemia y el aumento de permeabilidad. Estos estudios
requieren personal calificado. El concepto ms importante es que la retinopata cursa asintomtica durante aos
y que cuando produce disminucin visual est en etapa
avanzada y no es posible ya recuperar la agudeza normal, por lo cual es fundamental el tratamiento intensivo
de los factores modificadores de su historia natural en
forma oportuna.
Es obligado realizar examen oftalmolgico a todos
los diabticos tipo 2 desde el diagnstico, ya que entre 15 y 20% de los pacientes tienen la complicacin
desde entonces. En cambio en la diabetes tipo 1, con
fase subclnica breve, la retinopata aparece despus
del quinto ao del diagnstico, cuando se recomienda
el primer examen oftalmolgico. La retinopata es poco
frecuente en prepberes, en cambio se acelera su evolucin en embarazo, lactancia y despus de ciruga de
catarata.
Aunque la frecuencia de las evaluaciones subsecuentes
ha sido controvertida, se acepta que sea cada ao tanto en
diabticos tipo 1 y 2. Sin embargo, en los casos con evolucin mayor de 15 a 20 aos de diabetes, hemoglobinas
glicadas mayores de 8%, antecedente de ciruga de catarata, hipertensin arterial con control subptimo, embarazo
en una diabtica y glaucoma, las evaluaciones deben ser
ms frecuentes de acuerdo al criterio del mdico. En contraparte, pacientes con evoluciones menores a 5 aos, con fondo
de ojo normal o retinopata simple leve y sin los factores de
riesgo antes mencionados, pueden a juicio del mdico ser
evaluados cada 2 aos.
RECOMENDACIONES GENERALES
3) Despus del primer examen oftalmolgico, debe repetirse cada ao, excepto en los que son normales,
en quienes se realizar cada 2 aos.
4) Debe buscarse el mejor control metablico posible,
teniendo como meta hemoglobina glicada de 6%.
5) El control de la hipertensin arterial debe ser estricto,
buscando metas de 130/80 o menores y los frmacos
de primera eleccin son los recomendados para la
hipertensin arterial en diabetes: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
6) La buena empata con el paciente es indispensable
para aplicar las recomendaciones generales y esto requiere que el mdico tenga el deseo vehemente de
prevenir las complicaciones en sus pacientes.
BIBLIOGRAFA
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