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CURSO DE EDUCACIN CONTINUA EN

ELECTROCARDIOLOGA

Manual del curso

Dr. Gerardo Pozas Garza


Origen del electrocardiograma
Base anatmica y funcional del electrocardiograma

El impulso elctrico se origina en el nodo sinusal, que est estratgicamente situado en la parte alta
de la aurcula derecha. La propagacin del impulso hacia el nodo auriculoventricular se lleva a cabo
a travs de la musculatura auricular. La disposicin de los haces musculares crea vas de
conduccin preferencial, pero no existen fascculos especficos de conduccin anatmicamente
diferenciados. Sin embargo, el haz de Bachmann es el responsable de la conduccin interauricular y
provee el sustrato para la sincrona electromecnica de ambas aurculas.

El impulso experimenta un enlentecimiento en la velocidad de conduccin en el nodo


auriculoventricular (retraso fisiolgico) con el fin de favorecer el acoplamiento mecnico entre
aurculas y ventrculos. El haz de His atraviesa el esqueleto fibroso del corazn, que asla
elctricamente aurculas y ventrculos, y constituye la nica va de comunicacin entre ambos. Las
ramas derecha e izquierda son las encargadas de conducir el impulso a su ventrculo respectivo y
son las responsables de la sincrona de activacin interventricular. Las masas septales derecha e
izquierda estn separadas anatmica y funcionalmente (barrera intraseptal). En condiciones
patolgicas su existencia se refleja en el salto de onda del impulso elctrico de un ventrculo al otro.
La red de Purkinje tiene una distribucin fractal a lo largo de ambos ventrculos disponindose
solamente en el tercio interno del espesor del miocardio. Una vez que el impulso alcanza la
interfase Purkinje-msculo, la conduccin se efecta a travs de las uniones intercelulares a nivel de
los discos intercalados. Por tanto, las uniones de hendidura forman la base del acoplamiento
elctrico cardiaco y subyacen al concepto del sincitio funcional. Dicho acoplamiento elctrico
explica que la conduccin del impulso dentro de los ventrculos sea rpida y simultnea dando lugar
a la sincrona de activacin intraventricular.

Desde el punto de vista teleolgico, la


organizacin anatmica y funcional de los
tejidos cardiacos tiene la finalidad de originar y
conducir el impulso elctrico con orden y
secuencia dentro de ciertos parmetros de
tiempo (figura 1). Los conceptos de asociacin
(o acoplamiento) y sincrona, componentes
esenciales del ritmo cardiaco normal, se
originan gracias a esta disposicin jerrquica.
As, la concurrencia de estos elementos asegura
que el impulso sea conducido del nodo sinusal a
la red de Purkinje dentro de un perodo de
tiempo fisiolgico para garantizar el
acoplamiento mecnico aurculo-ventricular y
el desempeo ptimo de la bomba cardiaca.
Elementos relacionados con el origen del electrocardiograma

Dipolo

El electrocardiograma es el reflejo de las diferencias en el voltaje transmembrana que ocurren en las


clulas miocrdicas durante los fenmenos de despolarizacin y repolarizacin. La actividad
elctrica generada por el corazn se expresa a travs de dipolos (parejas de cargas +/- -/+) que se
propagan en la superficie celular, como la cresta de una ola, durante los procesos de despolarizacin
y repolarizacin.

Vector

A su vez, los dipolos generan vectores que tienen magnitud, direccin y sentido; conviene recordar
que la cabeza del vector siempre queda orientada con la carga positiva del dipolo. El potencial
elctrico registrado en las derivaciones electrocardiogrficas es el resultado de la sumatoria de las
fuerzas elctricas instantneas (vectores) que ocurren durante los procesos de despolarizacin y
repolarizacin. En realidad durante los procesos de activacin y recuperacin elctrica celulares se
generan numerosos vectores de aparicin secuencial. Sin embargo, en aras de la simplicidad, se
suele representar grficamente solo el vector resultante promedio de la despolarizacin o
repolarizacin miocrdica (eje elctrico de P, QRS y T) (figura 4).

Potenciales de accin monofsicos

Se tomar como ejemplo que una sola clula cardiaca representa el espesor del miocardio y que los
eventos se registran a partir de un electrodo unipolar en el epicardio ventricular (figura 2). Como
fue sealado anteriormente, es en la red de Purkinje, de distribucin subendocrdica, donde inicia el
proceso de despolarizacin ventricular. Entonces, el frente de activacin se propaga desde el
subendocardio hacia el subepicardio (sentido del fenmeno, flecha ondulada). En la superficie
celular se genera un dipolo que se desplaza con la carga positiva por delante. Esto origina un vector
cuya cabeza est orientada hacia el electrodo explorador colocado en la superficie epicrdica
(direccin del vector, flecha recta). En la electrocardiografa, cuando un vector se acerca a un
electrodo de registro determina la inscripcin de una deflexin positiva (onda R). Recapitulando,
durante la despolarizacin tanto el sentido del fenmeno como el vector resultante se dirigen del
endocardio al epicardio.
En condiciones normales la
repolarizacin empieza en el
subepicardio. Por lo tanto, el
fenmeno de la repolarizacin
procede del subepicardio al
subendocardio (sentido del
fenmeno, flecha ondulada). Sin
embargo, el dipolo de la
repolarizacin avanza con la carga
negativa por delante. Esto
determina que la cabeza del vector
nuevamente apunte hacia el
epicardio (direccin del vector,
flecha recta). El resultado es que
un electrodo situado en la
superficie epicrdica registrar una
deflexin positiva (onda T). En
sntesis, durante la repolarizacin, el sentido del fenmeno es de subepicardio a subendocardio, sin
embargo el vector resultante se dirige de subendocardio a subepicardio.
Obsrvese que, como consecuencia de estos
fenmenos, el proceso de despolarizacin inicia
en el endocardio (A) y culmina en el epicardio
(B), mientras que el fenmeno de repolarizacin
inicia en el epicardio (C) y finaliza en el
endocardio (D). Por ello, el potencial de accin
del subendocardio tiene mayor duracin que el del
subepicardio. La sobreposicin de los potenciales
representativos del subendocardio (AD) y
subepicardio (BC) determina la existencia de
gradientes de potencial elctrico entre ambos. La
diferencia algebraica de estos gradientes explica el
origen de las ondas del electrocardiograma. As, la
onda R correlaciona con la fase 0 del potencial, el
punto J con el fin de la fase 1, el segmento ST con
la fase 2 (de meseta) y la onda T con la fase 3 del
potencial. Durante las fases 2 y 4 del potencial
(las clulas estn despolarizadas y polarizadas,
respectivamente) no existe diferencia de potencial
y el resultado es el registro de una lnea
isoelctrica (figura 3).

Asa electrocardiogrfica

Los fenmenos de despolarizacin y repolarizacin no son generados por un solo vector, sino por
un sinnmero de vectores secuenciales. Los vectores se originan del centro elctrico del corazn
(que coincide con la interseccin de las derivaciones electrocardiogrficas). Si se traza una curva
que, partiendo de un punto de origen, toque las cabezas de los vectores sucesivos regresando al
punto de inicio se obtendr un asa (asa de P, asa de QRS y asa de T) (figura 4). Segn sea la
aparicin de los vectores sucesivos, un asa puede girar a favor o en contra de las manecillas del
reloj (rotacin horaria o antihoraria, respectivamente). La morfologa de las deflexiones
electrocardiogrficas depender de la relacin que los vectores y el asa guarden con las diferentes
derivaciones (y con sus hemicampos).

Figura 4.
Vectores de despolarizacin ventricular

La masa ventricular se activa por tres vectores de despolarizacin que aparecen en forma sucesiva y
son responsables de inscribir el complejo QRS (figura 5). El primer vector, septal, se dirige a la
derecha y adelante, y es de poca magnitud. Es responsable de inscribir la onda r inicial de las
derivaciones derechas y la onda q de las izquierdas. El segundo vector, pared libre del ventrculo
izquierdo, se orienta a la izquierda, abajo y atrs y es de gran magnitud. De este vector depende la
inscripcin de la onda R de las derivaciones izquierdas y la onda S de las derechas. El tercer vector,
basal, se dirige a la derecha y arriba, hacia adelante en los jvenes y hacia atrs en los viejos. Este
vector determina la inscripcin de la onda r terminal de las derivaciones derechas y la onda s S de
las izquierdas.

Morfologas epicrdicas unipolares

Dependiendo de la relacin que guarden los vectores con los electrodos de registro unipolares
epicrdicos se describen cuatro morfologas tpicas para cada ventrculo. Las morfologas
epicrdicas para el ventrculo derecho son: rS, QS, rSr y Qr. Las morfologas epicrdicas para el
ventrculo izquierdo son: qRs, R, Rs y qR. Obsrvese que predomina la negatividad en las
derivaciones derechas y la positividad en las izquierdas debido a la direccin del potente segundo
vector.

Figura 5.

En la figura 6 se representa un asa de QRS en el plano tranverso con un giro antihorario. Se


muestran ocho puntos de exploracin mediante electrodos unipolares. Adems de las morfologas
anteriormente descritas para epicardio derecho (A) y epicardio izquierdo (D y E), existen otras tres
morfologas a saber: transicin (B), epicardio posterior o dorsal (F) y endocardio o endocavitario (G
y H).
Figura 6.

Hasta el momento se ha hablado de las morfologas unipolares epicrdicas. En la electrocardiografa


clnica los electrodos se colocan en puntos preestablecidos de la superficie corporal. Para realizar la
interpretacin de un electrocardiograma se debe analizar la morfologa de los complejos
ventriculares en las derivaciones unipolares (aVR, aVL, aVF, V1-V6) de acuerdo a la nomenclatura
descrita en la figura 7.

Figura 7.

ngulo slido

Este es un concepto fundamental en la electrocardiografa unipolar. Seala que la amplitud y


morfologa del trazo electrocardiogrfico depender de la distancia del electrodo respecto al
corazn y de la localizacin del mismo respecto al frente de despolarizacin. En la figura 8 se
analiza la importancia de la localizacin del electrodo respecto a una superficie despolarizada (S).
La superficie S respecto al electrodo A, prximo al corazn, determina un ngulo slido mayor y
una deflexin de mayor amplitud comparado con el electrodo B, distante al corazn.

Figura 8.

Ejercicios

Pregunta 1: El vector de la despolarizacin ventricular se dirige al epicardio:

1) V 2) F

Pregunta 2: El dipolo de repolarizacin avanza con la carga positiva por delante:

1) V 2) F

Pregunta 3: A qu regin corresponde la morfologa unipolar qR?

1) Epicardio derecho
2) Epicardio izquierdo
3) Epicardio posterior
4) Endocardio

Ejercicio 1:

Pregunta 4: Qu morfologa unipolar muestra la derivacin V1?


1) Epicardio derecho
2) Epicardio izquierdo
3) Transicin
4) Epicardio posterior

Pregunta 5: Qu morfologa unipolar muestra la derivacin V3?

1) Epicardio derecho
2) Epicardio izquierdo
3) Transicin
4) Epicardio posterior

Pregunta 6: Cul es la morfologa intracavitaria del ventrculo izquierdo?

1) rS
2) QS
3) Qr

Registro del electrocardiograma


El electrocardiograma convencional se compone de doce derivaciones: tres bipolares y nueve
unipolares. Sin embargo, todas las derivaciones electrocardiogrficas se componen de dos polos.
Las derivaciones bipolares (DI, DII, DIII) registran la diferencia de potencial entre ambos
electrodos. Las derivaciones unipolares (aVR, aVL, aVF, V1-V6) registran desde su electrodo
positivo mientras que el negativo corresponde a su punto diametralmente opuesto (central terminal
de Wilson). Cualquier derivacin puede ser dividida por una lnea perpendicular que pase por su
punto neutro en dos mitades conocidas como hemicampos. Las derivaciones bipolares estn
divididas por las derivaciones unipolares de las extremidades de manera que se obtienen tres parejas
de derivaciones perpendiculares (DI con aVF, DII con aVL y DIII con aVR). Las derivaciones V1 a
V6 quedan divididas en dos hemicampos por una lnea perpendicular que pasa por el centro
elctrico del corazn. En la figura 9 se representan los hemicampos positivos de las derivaciones de
los planos frontal y transverso. Se sealan asimismo los grados correspondientes al electrodo
positivo de cada derivacin. Las derivaciones del plano frontal determinan si un vector se dirige a la
izquierda o derecha, y arriba o abajo; las derivaciones del plano transverso analizan si un vector se
dirige a la izquierda o derecha, y anterior o posterior.

Figura 9.
Los eventos elctricos (vectores y asas) que se
desarrollen en el hemicampo positivo de una
derivacin registrarn deflexiones positivas y
viceversa. En la figura 10 se muestran dos
derivaciones perpendiculares del plano frontal. Se
est registrando a partir del electrodo positivo de la
derivacin vertical. El asa de QRS gira en sentido
antihorario. La parte inicial del asa se desarrolla en
el hemicampo positivo de la derivacin inscribiendo
una deflexin positiva de poca amplitud (onda r). El
resto del asa se desarrolla en el hemicampo negativo
de la derivacin lo que determina el registro de una
deflexin negativa de mayor amplitud (onda S).

Filtros de respuesta de frecuencia

Existen seales elctricas extracardiacas que pueden interferir con la toma de un


electrocardiograma. Entre ellas se encuentran la corriente alterna, el movimiento muscular
(temblor) y la respiracin. Los filtros de respuesta de frecuencia eliminan las seales en los
extremos superior e inferior del espectro de la seal del electrocardiograma (figura 11). Los valores
disponibles para el filtro de respuesta de baja frecuencia son: 0.05, 0.15 y 0.5 Hz. Para los equipos
digitales actuales se recomienda usar el valor de 0.05 Hz. Un valor de 0.5 Hz puede distorsionar el
segmento ST, por lo que no se recomienda su uso. Los valores disponibles para el filtro de respuesta
de alta frecuencia son: 40, 100 y 150 Hz. El filtro de 40 Hz (y en ocasiones el de 100 Hz) disminuye
la velocidad y amplitud de los componentes rpidos del electrocardiograma (muesca, onda q) y la
amplitud del pico de la onda R, por lo que es inapropiado para su uso rutinario. Por lo tanto, se
recomienda usar el valor de 150 Hz. En caso de tratarse de un electrocardiograma peditrico se
sugiere un valor de 250 Hz.

Figura 11

Sensibilidad de registro

Al inicio o final de todo trazo electrocardiogrfico se muestra la marca de calibracin del registro.
El pulso de calibracin es de forma rectangular y sus bordes son rectos. La sensibilidad estndar es
10 mm / 1 mV. La calibracin se puede modificar en forma manual o automtica y se puede aplicar
a todo el trazo o por separado para las derivaciones del plano frontal y las precordiales. Cuando el
pulso de calibracin es nico y de forma rectangular significa que se ha aplicado la misma
sensibilidad de registro para todo el trazo; una marca de calibracin escalonada representa que se ha
empleado diferente sensibilidad para las derivaciones del plano frontal y las precordiales (por
ejemplo 10 mm / mV y 5 mm / mV) (figura 12).
La sensibilidad se puede incrementar (20 mm / mV) o disminuir (5 mm / mV) segn se requiera
aumentar o disminuir el tamao de las ondas del electrocardiograma respectivamente. Si el
electrocardiograma muestra bajo voltaje generalizado (amplitud menor de 1.5 mV para la suma de
las derivaciones estndar amplitud menor de 1 mV para las precordiales) o si la onda P es de muy
poca amplitud se recomienda incrementar la sensibilidad de registro a 20 mm/mV. Si existen
complejos de alto voltaje y sobreposicin de las ondas electrocardiogrficas se sugiere reducir la
sensibilidad a la mitad (5 mm/mV). Una marca de calibracin defectuosa se reconoce por sus
bordes redondeados, porque su meseta no es recta o porque el voltaje inscrito no coincide con el
seleccionado.

Figura 12.

Velocidad de registro

El papel corre a una velocidad de 25 mm/seg. Esto equivale a que cada milmetro tendr una
duracin de 40 milisegundos. Si la persona que adquiere un electrocardiograma deja correr el papel
por espacio de un minuto ste habr recorrido 1500 milmetros (en 60 segundos). Si se divide el
nmero de milmetros recorridos entre el nmero de segundos se obtendr la velocidad de barrido
(1500 milmetros/ 60 segundos = 25 milmetros/segundo). La capacidad de resolucin ptica del ojo
humano se encuentra en el rango de los 20 milisegundos. Esto limita la precisin en la medicin de
un complejo u onda en particular o de un parmetro especfico del complejo QRS (por ejemplo, el
tiempo desde el inicio del complejo hasta el pico de la onda R). Con el propsito de realizar una
medicin ms precisa en la duracin de los eventos electrocardiogrficos la velocidad de barrido se
puede aumentar al doble: 50 mm/seg. En este caso cada milmetro tiene una duracin de 20
milisegundos. Esto aumenta la capacidad resolutiva de la medicin a 5 10 milisegundos.

Figura 13.

En la figura 13 se ejemplifica la utilidad de registrar el electrocardiograma a 50 mm/seg para medir


con mayor precisin el intervalo de tiempo desde el inicio del complejo QRS hasta el pico de la
onda R en un caso de bloqueo del fascculo anterior izquierdo. Algunos sugieren que es til correr
el papel al doble de velocidad para el anlisis de una arritmia (reconocimiento de la onda P). Desde
mi perspectiva es de mayor utilidad el empleo de derivaciones modificadas de trax (ver adelante).
Colocacin de los electrodos precordiales debajo o sobre la glndula mamaria

En pacientes del gnero femenino no existe consenso en cuanto a la colocacin de los electrodos
debajo o sobre la glndula mamaria. En la prctica clnica stos se colocan debajo de la glndula,
sin embargo se sugiere que si la insercin del borde inferior de la glndula en el trax se lleva a
cabo por debajo del quinto espacio intercostal los electrodos se coloquen por arriba de la misma
para evitar que al situarlos debajo queden localizados en el sexto espacio intercostal.

Trazo en apnea post-inspiratoria

El electrocardiograma de un determinado nmero de personas muestra la presencia de onda q ( Q)


en la derivacin DIII. En la mayor parte de los casos esta onda es debida al primer vector de
activacin ventricular y depender de la posicin elctrica del corazn. En dicho caso, se trata de
una variante fisiolgica de posicin. Sin embargo, el diagnstico diferencial se debe establecer con
un infarto de miocardio de la regin inferior. Algunos sugieren la toma de un trazo de ritmo en DIII
durante la apnea post-inspiratoria asumiendo que la desaparicin de la onda q significa normalidad
y que su persistencia indica la presencia de infarto. Se sabe que tanto las ondas de posicin pueden
no desaparecer como las patolgicas pueden mitigarse, por lo que la maniobra carece de
especificidad y no contribuye a esclarecer el diagnstico diferencial. Aunque no se recomienda su
uso a continuacin se describe la tcnica de obtencin. Se inicia la toma de trazo en DIII y se pide
al paciente que inspire profundo (sin pujar) tomando trazo en tiempo real por unos cinco o seis
segundos ms.

Tcnica de adquisicin del electrocardiograma de doce derivaciones

Las derivaciones de las extremidades superiores se deben colocar arriba de las muecas en su cara
palmar. Las derivaciones de las extremidades inferiores se deben colocar arriba de los tobillos sobre
la tibia. Lo siguiente concierne a la colocacin de las derivaciones precordiales (Pasos 1 a 4 en la
figura 14; pasos 5 a 7 en la figura 15; paso 8 en la figura 16).

Paso 1: Identificacin del hueco supraesternal. Empleando el


dedo medio de la mano derecha se identifica el hueco
supraesternal. Este sitio corresponde al punto N (notch,
hueco). Opcionalmente se puede colocar una marca en el
mismo.

Paso 2: Localizacin del ngulo esternal (ngulo de Louis).


A partir del hueco supraesternal (punto N) se colocan sobre
el esternn los dedos anular, medio e ndice de la mano
derecha en forma transversa. El ngulo esternal estar
localizado debajo del dedo anular. Se corrobora la situacin
del ngulo deslizando firmemente los dedos medio e ndice
de arriba hacia abajo. Este sitio corresponde al punto A
Figura 14 (angle, ngulo).

Paso 3: Identificacin del cuarto espacio intercostal. A partir


del ngulo esternal el dedo ndice se desplaza hacia afuera y hacia abajo sitandose en el segundo
espacio intercostal. El dedo ndice se reemplaza con el dedo medio y a su vez el dedo ndice se
emplea para localizar el tercer espacio. La maniobra se repite para localizar el cuarto espacio
intercostal. Una vez identificado ste, se coloca un punto en la lnea media sobre el cuerpo del
esternn. Este sitio corresponde al punto X.
Paso 4: Colocacin de las derivaciones V1 y V2. Los electrodos deben ser colocados a la altura del
punto X (que corresponde al cuarto espacio intercostal), a un centmetro del borde esternal,
equidistantes al punto X, del lado derecho e izquierdo respectivamente.

Paso 5: Localizacin del quinto espacio intercostal.


Aproximadamentecinco centmetros debajo del punto X,
sobre la lnea medio-esternal, se localiza el punto E. Este
punto corresponde al nivel del quinto espacio intercostal.

Paso 6: Colocacin de la derivacin V6. El brazo


izquierdo del paciente se desplaza hacia afuera y se
identifica la lnea medio-axilar. La posicin de la
derivacin V6 corresponde a la interseccin de la lnea
medio axilar con una lnea horizontal trazada a partir del
punto E (que corresponde al quinto espacio intercostal).
Figura 15
Paso 7: Colocacin de la derivacin V4. La derivacin V4
est situada a la mitad de la distancia entre el punto E y la
derivacin V6. Se recomienda medir la distancia entre
ambos puntos con una regla flexible o una cinta mtrica.

Paso 8: Colocacin de las derivaciones V3 y V5. Estas


derivaciones estn situadas a la mitad de la distancia entre
V2 y V4, y entre V4 y V6, respectivamente.

Nota: Obsrvese que el orden de colocacin de los


electrodos precordiales es: V1, V2, V6, V4, V3 y V5.

Figura 16

Tcnica de adquisicin de un crculo torcico

En la figura 17 se esquematiza la localizacin de los puntos de registro para la obtencin del crculo
torcico. Los parches mediante los cuales se adquirieron las derivaciones V1 a V6 se dejan en su
sitio para servir como referencia anatmica. El paciente adopta la posicin de decbito lateral
derecho y se colocan parches para las derivaciones V7 a V9 izquierdas de acuerdo a la siguiente
localizacin: V7, a la misma altura de V6 en la lnea axilar posterior; V8, a la misma altura de V7
en el pex de la escpula; V9, a la misma altura de V8 en la lnea paravertebral izquierda. Una vez
colocados los parches se conecta el cable de V1 al parche localizado en la posicin de V7, el cable
de V2 al parche situado en V8 y el cable de V3 al parche localizado en V9. Se toma el trazo
electrocardiogrfico en las derivaciones V1-V3 y se rotula sobre el papel de acuerdo a la derivacin
obtenida.
Figura 17.

Para las derivaciones derechas se regresa a la posicin de decbito supino. A continuacin, se


colocan parches, del lado derecho, en imagen en espejo a los parches de V3 a V6 izquierdas. En
seguida se conectan los cables de V1 a V6, en orden, a partir del parche electrodo situado en V2. De
esta forma se conecta el cable de V1 al parche de V2, el cable de V2 al parche de V1, el cable de
V3 al parche de V3R, y as sucesivamente con los cables de V4 a V6 a los parches de V4R a V6R.
Se toma trazo electrocardiogrfico en las derivaciones V1 a V6, reconociendo que el trazo obtenido
en V1 y V2 ya fue adquirido en el trazo convencional. De esta forma, la derivacin V3R se registra
en V3, V4R en V4, V5R en V5 y V6R en V6. Nuevamente se rotula el papel en la forma correcta.
Cabe enfatizar que las derivaciones V1R y V2R no existen pues corresponden a las derivaciones V2
y V1, respectivamente, del electrocardiograma convencional.

Finalmente el paciente debe adoptar la posicin de decbito lateral izquierdo. Se repite el proceso
que se emple para localizar las derivaciones V7 a V9 izquierdas y se colocan las derivaciones
derechas en espejo obteniendo las derivaciones V7R a V9R. Se conectan los cables de V1 a V3 a
los parches de V7R a V9R respectivamente y se toma trazo de V1 a V3, rotulando el trazo
correctamente.

Figura 18.
En la figura 18 se muestra la morfologa de las derivaciones V7-V9 (epicardio izquierdo), V3R y
V4R (epicardio derecho) y V5R a V9R (epicardio posterior) de una persona sana.El crculo torcico
se practica para explorar el ventrculo derecho y la regin dorsal o posterior del ventrculo
izquierdo. Su aplicacin principal es en el contexto de un infarto agudo de miocardio de la regin
inferior. Debido a que el infarto de la regin inferior suele involucrar al ventrculo derecho y/o a la
regin dorsal del izquierdo es indispensable recurrir al crculo torcico para su documentacin.

Ejercicios

Pregunta 7: El orden de colocacin de los electrodos precordiales es V1, V2:

1) V3, V4, V5, V6


2) V6, V4, V3, V5
3) V6, V3, V4, V5

Pregunta 8: Un filtro de paso bajo de 40 Hz es apropiado para un adulto:

1) V 2) F

Pregunta 9: En una paciente del gnero femenino los electrodos se deben colocar arriba o debajo de la
glndula mamaria?

1) Arriba 2) Debajo

Ejercicio 2:

Pregunta 9: A qu morfologa unipolar corresponden las derivaciones V7-V9?

1) Epicardio posterior
2) Epicardio izquierdo
3) Endocardio

Pregunta 10: A qu morfologa unipolar corresponden las derivaciones V6R-V9R?

1) Epicardio posterior
2) Epicardio izquierdo
3) Endocardio
Calculo del eje elctrico
El electrocardiograma de superficie se compone de doce derivaciones. Tres derivaciones bipolares
de las extremidades (DI, DII, DIII), tres derivaciones unipolares de las extremidades (aVR, aVL,
aVF) y seis derivaciones unipolares precordiales (V1 a V6). Una derivacin bipolar es la que
registra la diferencia de potencial existente entre sus dos electrodos; una derivacin unipolar
registra el potencial elctrico que enfrenta su electrodo positivo comparado con un punto de
referencia elctricamente neutro denominado central terminal de Wilson. Las derivaciones pueden
ser directas, semidirectas e indirectas. Una derivacin directa es cuando los electrodos estn en
contacto con la superficie cardiaca; en una derivacin indirecta los electrodos estn alejados del
corazn (derivaciones bipolares y unipolares de las extremidades); en la derivacin semidirecta un
electrodo est cerca del corazn mientras el otro est lejos del mismo (derivaciones unipolares
precordiales).

Derivaciones bipolares

Las derivaciones bipolares fueron creadas por Einthoven en 1903 y las denomin DI, DII y DIII.
Las derivaciones bipolares registran la diferencia de potencial entre sus dos electrodos. La
derivacin DI registra la diferencia de potencial existente entre el brazo izquierdo (+) y el brazo
derecho (-); la derivacin DII registra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda (+) y el
brazo derecho (-); y la derivacin DIII registra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda
(+) y el brazo izquierdo (-).

El tringulo de Einthoven

Las derivaciones bipolares forman un circuito elctrico que circunda al corazn. Estas derivaciones
son indirectas dado que estn alejadas del corazn. Desde un punto de vista conceptual se pueden
unir los extremos de las derivaciones bipolares formando un tringulo equiltero cuyo centro est
representado por el corazn (figura 19). No obstante que el concepto del tringulo de Einthoven es
terico su validez en la aplicacin clnica se basa en las siguientes premisas: 1) el cuerpo se
comporta como una esfera de tal forma que los puntos en su superficie son equidistantes al centro
del corazn, 2) el medio conductor (tejidos y estructuras entre el corazn y la piel) tiene
propiedades de conduccin homogneas, y 3) las fuerzas electromotrices que se originan en el
centro del corazn generan un gran dipolo que crea campos elctricos que estn simtricamente
distribudos en el medio conductor.

Figura 19.
Ley de Einthoven

La Ley de Einthoven establece que el voltaje de la derivacin DII es igual a la suma de los voltajes
de las derivaciones DI y DIII (DII = DI + DIII). La ley se deriva del hecho de que las tres
derivaciones bipolares forman un circuito cerrado y que analizan en forma simultnea, desde
diferentes perspectivas, el mismo evento elctrico. Algunos autores sealan que la Ley de
Einthoven es til para comprobar que el electrocardiograma ha sido adquirido correctamente, es
decir con los cables colocados en las extremidades correspondientes. Sin embargo, la obtencin de
electrocardiogramas en los que deliberadamente se han colocado en forma errnea los electrodos de
las extremidades siguen mostrando la validez de la Ley de Einthoven. Cul es entonces el valor
prctico de la Ley de Einthoven? Es de utilidad para comprobar el correcto montaje y rotulacin de
trazos que hayan sido cortados y pegados en una hoja de papel.

Sistema triaxial

Como ya fue sealado, cada derivacin tiene un punto central elctricamente neutro (cero). Si se
toma cada una de las derivaciones bipolares y se transfieren al centro del tringulo de Einthoven
hacindolas coincidir en su punto central se obtendr un sistema de tres ejes (triaxial) (figura 20).

Figura 20.

Considerando ahora que las derivaciones representan el dimetro de un crculo con centro en su
punto de interseccin, la circunferencia estar dividida en seis secciones de 60 cada una. La
numeracin inicia a partir del electrodo positivo de la derivacin DI (cero grados) a favor de las
manecillas del reloj hasta su electrodo negativo (+ 180 grados). A partir de este punto contina la
numeracin en forma regresiva (- 180 grados) a favor de las manecillas del reloj hasta regresar al
electrodo positivo de DI (cero grados). De esta forma la lnea de la derivacin DI est orientada de
0 a +/- 180, la lnea de la derivacin DII de + 60 a - 120 y la lnea de la derivacin DIII de +
120 a 60.

Derivaciones unipolares de las extremidades

Las derivaciones unipolares de las extremidades fueron inventadas por Wilson alrededor de 1931
(VR, VL y VF). La letra V es el smbolo que representa los trminos para fuerza o potencia
derivado del latn (vis). Otros autores sealan que corresponde a voltaje y a la obtencin de un
electrodo con potencial cero de acuerdo al concepto de la central terminal de Wilson. Las letras R,
L y F significan brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda, respectivamente. El electrodo de
la pierna derecha se coloca nicamente para servir de referencia, no con fines de registro. De
acuerdo a su concepcin original, las derivaciones VR, VL y VF se obtenan conectando los
electrodos de las tres extremidades a sendas resistencias de 5,000 ohmios y posteriormente a la
central terminal de Wilson lo que creaba un electrodo con potencial cero. El electrodo positivo de la
derivacin se asignaba sucesivamente a cada una de las extremidades para registrar la actividad
elctrica correspondiente. Los complejos obtenidos mediante las derivaciones unipolares de las
extremidades originales eran de poca amplitud de voltaje. Goldberger, en 1942, ide un mecanismo
para incrementar la amplitud de los complejos en un 50% inventando las derivaciones aumentadas
de las extremidades (aVR, aVL y aVF). Las derivaciones se designan anteponiendo la letra a
minscula.

Figura 21.

Las derivaciones aVR, aVL y aVF tienen su electrodo positivo en el brazo derecho, brazo
izquierdo y pierna izquierda, respectivamente (figura 21). Las derivaciones unipolares de las
extremidades bisectan cada uno de los ngulos del tringulo, pasan por el centro del corazn e
intersectan a la derivacin bipolar perpendicular en su punto neutro. En teora, el electrodo negativo
de cada derivacin est situado en el sitio diametralmente opuesto al electrodo positivo, aunque en
la realidad el electrodo negativo queda representado por la terminal central de Wilson. Las
derivaciones aumentadas de las extremidades, al igual que las bipolares, forman un circuito
elctrico. La suma de los voltajes de aVR + aVL + aVF = 0 para cualquier latido dado.

Sistema hexaxial

Si sobre el esquema triaxial antes referido se incorporan las tres derivaciones unipolares de las
extremidades se obtendr un sistema de seis ejes (hexaxial) (figura 22). De esta forma la
circunferencia quedar dividida en doce secciones de 30 cada una. Entonces, la lnea de la
derivacin aVR est orientada de 150 a + 30, la lnea de la derivacin aVL de 30 a + 150, y
la de aVF de + 90 a 90. A partir del sistema hexaxial se obtienen tres parejas de derivaciones
perpendiculares: DI y aVF, DII y aVL, y, DIII y aVR. El reconocimiento de dichas parejas de
derivaciones sirve para la determinacin del eje elctrico en el plano frontal en forma rpida.
Figura 22.

Determinacin del eje elctrico

El eje elctrico es el vector resultante del promedio de las direcciones de las fuerzas elctricas que
se suceden en el corazn. Este se puede determinar para cada una de las ondas y segmentos que
componen el electrocardiograma. Se representa mediante la siguiente simbologa: , seguida de la
onda o complejo o segmento analizado (P, QRS, ST, T). Tradicionalmente el eje elctrico se
determina en el plano frontal e indica si el vector resultante est dirigido hacia la derecha o a la
izquierda, y hacia arriba o abajo. Sin embargo, el corazn es una estructura tridimensional en el que
la activacin puede estar dirigida hacia adelante o hacia atrs. Para sealar que el eje elctrico ha
sido calculado en el espacio se agrega la letra S entre el smbolo de eje y la onda analizada (v. gr.
SQRS). Para calcular el eje elctrico en el plano transversal (y espacial) se debe emplear el mtodo
de Grant (ver ms adelante).

Figura 23.
Determinacin del eje elctrico del complejo QRS en el plano frontal

En primer lugar se debe construir un tringulo equiltero cuyo centro corresponda al centro del
corazn. Es a partir de este punto donde, en teora, se originan los vectores cardiacos. Se identifican
las derivaciones bipolares DI, DII y DIII en los lados correspondientes del tringulo. Se asignan los
polos positivo y negativo en los extremos de cada derivacin y se seala su punto central neutro
(cero) (figura 23). Las derivaciones se deben dividir con marcas equidistantes a partir del punto
central hacia cada extremo y se les asigna el valor numrico cardinal de una unidad en forma
progresiva. Se selecciona un complejo QRS de las derivaciones DI y DIII a partir de un trazo
simultneo. A continuacin se calcula el voltaje del complejo QRS en cada derivacin
mediante la suma algebraica de sus ondas (onda R menos la suma de las ondas Q y S). El
valor numrico obtenido, positivo o negativo, representa el voltaje absoluto del complejo
QRS y se seala con un punto en el sitio correspondiente de cada derivacin.
Posteriormente se trazan lneas perpendiculares a cada derivacin en el punto que
corresponde a su valor absoluto. El sitio de interseccin de las lneas perpendiculares se
identifica con un punto. El vector resultante se obtiene al trazar una lnea que se origine en
el centro del tringulo y cuya cabeza termine en el punto de interseccin de las
perpendiculares (figura 24).

DI = + 4 DIII = +2
R = + 6, S = - 2 R = + 4, S = -2

Figura 24.
Si se traza una circunferencia cuyo centro sea el centro del tringulo se obtendr la proyeccin del
eje elctrico en el plano frontal. En este caso el vector resultante se encuentra a + 50
aproximadamente. De acuerdo a la Ley de Einthoven no es indispensable graficar el voltaje de la
derivacin DII pero si se desea se puede hacer (y debe coincidir con el vector obtenido).

Forma rpida para el clculo del eje elctrico

En la prctica comnmente se emplea una forma rpida basada en las derivaciones del plano frontal.
Para este propsito se toman las parejas de derivaciones perpendiculares a partir del sistema
hexaxial y de sus valores en grados de acuerdo a la circunferencia : DI con aVF, DII con aVL, DIII
con aVR. De las seis derivaciones del plano frontal se identifica la derivacin que muestre el mayor
voltaje absoluto (positivo o negativo) y se comprueba que la derivacin perpendicular sea
isodifsica. El vector resultante (eje elctrico) ser paralelo a la derivacin que muestre el mayor
voltaje absoluto y perpendicular a la derivacin cuyo complejo QRS sea isodifsico. Es importante
enfatizar que la derivacin de mayor voltaje puede ser positiva o negativa. Una vez que se ha
determinado la direccin del vector resultante se debe establecer su sentido. En la figura 25 se
muestra un ejemplo de la morfologa de los complejos QRS correspondientes a las derivaciones DII
y aVL. La derivacin DII es la de mayor voltaje y la derivacin aVL, su perpendicular, es
isodifsica. Por lo tanto, el eje elctrico es paralelo a DII y perpendicular a aVL. Dado que la lnea
de derivacin de DII va de + 60 a 120, se determina que el sentido del vector es hacia abajo y a
la derecha (+ 60) porque la polaridad del complejo QRS en la derivacin DII es positiva.

Figura 25.
Cuando no sea posible identificar una pareja de derivaciones perpendiculares del plano frontal que
cumplan con los criterios antes citados, se debe buscar la derivacin individual ya sea con mayor
voltaje o bien aqulla que sea ms isodifsica y el eje ser ms o menos paralelo a la primera o
perpendicular a la segunda. Empleando este mtodo es posible calcular el eje elctrico en intervalos
de 30 por lo menos.

Determinacin del eje elctrico del complejo QRS en el plano transversal

El plano frontal determina si un vector est dirigido hacia arriba o hacia abajo y hacia la derecha o
izquierda. Para saber si un vector est dirigido hacia delante o hacia atrs es indispensable analizar
la polaridad de una onda o complejo en particular en las derivaciones del plano horizontal (V1-V6).
Para determinar el eje elctrico del complejo QRS en el plano transversal se debe identificar la
derivacin precordial que muestre un complejo QRS isodifsico. Cuando una derivacin muestra
complejos isodifsicos significa que su potencial es cero respecto a su perpendicular. En el apartado
anterior se seal que cuando un vector tiene una direccin perpendicular a la derivacin
determinar la inscripcin de complejos isodifsicos en la misma. Por lo tanto, el eje elctrico
tendr una direccin perpendicular a la lnea de derivacin que muestre el complejo isodifsico. En
la figura 26, el complejo isodifsico se registra la derivacin V3, por lo que el eje ser
perpendicular a dicha derivacin.

DI

V4
V1 V2 V3

Figura 26.

Para determinar el sentido del vector (hacia adelante o hacia atrs) se observa la polaridad del
resto de las derivaciones recordando que el registro de una deflexin positiva significa que el
electrodo de registro enfrenta la cabeza del vector y viceversa. En este caso el vector est orientado
hacia atrs porque las derivaciones V5 y V6 son positivas, mientras que la derivacin V1 es
negativa. En caso de no existir una derivacin precordial que tenga complejos isodifsicos se toma
el punto intermedio entre las dos derivaciones que muestren la transicin y se procede de la forma
sealada anteriormente. Nuevamente se puede trazar una circunferencia cuyo centro corresponda al
centro del corazn. La asignacin de grados empieza en la derivacin V6 (0) y se extiende a favor
de las manecillas del reloj (hacia delante) hasta el punto diametralmente opuesto a + 180. De ah
contina en forma regresiva de -180 hasta 0 nuevamente (hacia atrs). Por lo tanto, el vector
resultante de la figura 26 est situado a 45 aproximadamente (hacia atrs).
El mtodo de Cabrera
El formato tradicional o convencional de presentacin del electrocardiograma tiene el siguiente
orden: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Este orden obedece a la secuencia
cronolgica de introduccin de las derivaciones a la prctica clnica, pero no tiene ningn sustento
anatmico o fisiolgico.

Figura 27.

El resultado de la presentacin convencional es que las lneas de las derivaciones del plano frontal
muestran su electrodo positivo en los siguientes sitios: DI, 0; DII, +60; DIII, +120, aVR 150;
aVL, 30; y aVF + 90. Es decir la separacin espacial de los electrodos positivos de las
derivaciones estndar es de 60 y el valor correspondiente para las unipolares aumentadas de las
extremidades es de 120. Como consecuencia de la localizacin de los electrodos antes descritos, la
regin comprendida entre los 0 y + 60 no es apropiadamente explorada (figura 27). Adems, esto
mismo resulta en que la derivacin aVR con frecuencia no sea valorada o se analice en forma
inadecuada. Existe una alternativa para la presentacin del trazo electrocardiogrfico, conocida
como despliegue ordenado o formato de Cabrera, en la que la derivacin aVR se presenta como su
imagen en espejo ( - aVR). En este caso la derivacin aVR corresponde al valor de + 30 en la
circunferencia. Este formato permite analizar la actividad elctrica cardiaca en el plano frontal, en
forma secuencial, de izquierda a derecha, con el siguiente orden: aVL, DI, -aVR, DII, aVF y DIII.
De acuerdo con este arreglo las derivaciones del plano frontal quedan separadas en segmentos de
30 cada una, de 30 a + 120, comprendiendo el espectro normal del eje elctrico cardiaco. Este
formato se adquiere colocando los electrodos de la manera convencional y seleccionando el modo al
momento de imprimir el electrocardiograma.

Figura 28.
As como las derivaciones precordiales exploran, en orden, al ventrculo derecho, septum y
ventrculo izquierdo, el formato de Cabrera explora el plano frontal de izquierda y arriba
hacia abajo y a la derecha (figura 28). El mtodo de Cabrera (en honor a Enrique Cabrera,
cardilogo mexicano) se emplea en Suecia desde hace ms de veinticinco aos. En el ao
2000, la Sociedad Europa de Cardiologa y el Colegio Americano de Cardiologa
recomendaron que el mtodo debe implementarse en forma rutinaria durante el anlisis
electrocardiogrfico. El mtodo de Cabrera permite analizar el infarto de miocardio en
forma ms completa, particularmente cuando involucra a las regiones inferior y lateral del
ventrculo izquierdo o cuando el infarto est relacionado con la arteria circunfleja. Tambin
se ha demostrado que este mtodo es ms til que el convencional con fines de enseanza
en el clculo del eje elctrico cardiaco. En la figura 29 se muestra un electrocardiograma
con el formato de Cabrera. Las derivaciones aVR y DII son las que muestran el mayor
voltaje absoluto por lo que el eje elctrico del complejo QRS se encuentra
aproximadamente en + 45.

Figura 29.

Ejercicios

Ejercicio 3:

Con base en las derivaciones del plano frontal con el formato de Cabrera:

Pregunta 11: Determine el eje elctrico del complejo QRS:

1) 0
2) 30
3) 60
4) 90
5) 120

Pregunta 12: Determine el eje elctrico de la onda T:

1) 0
2) 15
3) 30
4) 45
5) 60

Ejercicio 4:
Con base en las derivaciones del plano frontal con el formato de Cabrera:

Pregunta 13: Determine el eje elctrico del complejo QRS:

1) 0
2) 15
3) 30
4) 45
5) 60

Pregunta 14: Determine el eje elctrico de la onda T:

1) 0
2) 15
3) 30
4) 45
5) 60

Pregunta 15: Respecto al plano frontal, Cul es la separacin normal de los ejes de QRS y T?

1) 0
2) Menos de 45
3) Menos de 80
4) Menos de 120

Pregunta 16: Respecto al plano transverso, el eje elctrico de la onda T es anterior al de QRS:

1) V 2) F

El mtodo de Grant
La interpretacin racional de un electrocardiograma depende del anlisis de la direccin y magnitud
de los vectores cardiacos respecto a las derivaciones electrocardiogrficas. El vector resultante
(promedio) de la despolarizacin auricular (vector de P), despolarizacin ventricular (vector de
QRS) y repolarizacin ventricular (vector de T) es representado mediante el eje elctrico (aP,
aQRS, aT).

El corazn es un rgano tridimensional situado asimtricamente dentro del trax. La base del
corazn est orientada hacia la derecha y atrs, mientras que el pex se dirige hacia la izquierda y
adelante. Adems el ventrculo derecho es anterior respecto al izquierdo. Esta disposicin
anatmica determina que el eje elctrico cardiaco est situado, en trminos generales hacia abajo, a
la izquierda y atrs. Sin embargo, dado que los vectores pueden presentar un sinfn de direcciones,
el eje elctrico debe ser analizado tanto en el plano frontal como en el horizontal con el fin de
obtener el eje elctrico espacial (SaP, SaQRS, SaT).

El Dr. Robert P. Grant (1915-1966), pionero de la vectocardiografa, describi en 1950 un mtodo


para representar la direccin frontal y horizontal de un vector en un mismo diagrama. El mtodo de
Grant es de suma utilidad en el anlisis del electrocardiograma normal (clculo del eje elctrico) y
en la interpretacin de diversas alteraciones electrocardiogrficas.

Aplicacin del mtodo

Desde el punto de vista conceptual, los vectores de QRS y T se originan del centro elctrico del
corazn, que corresponde a la parte media del septum interventricular en su superficie izquierda.
Esto equivale al nivel del cuarto o quinto espacio intercostal, ligeramente a la izquierda de la lnea
media y a la mitad de la distancia en el sentido anteroposterior. Su proyeccin en la pared torcica,
de acuerdo a Grant, corresponde a la lnea media, uno o dos centmetros debajo de las derivaciones
V1 y V2. Es importante reconocer que el centro elctrico del corazn coincide con la interseccin
de las derivaciones del plano frontal en el sistema hexaxial y que se sita a la mitad de la distancia
de las lneas de derivacin del plano transverso.

Figura 30.
Todo vector tiene un polo positivo y otro negativo, as
como un punto medio o central que tiene un valor de cero
(o nulo). Si un electrodo de registro enfrenta la carga
positiva del vector se inscribir una deflexin positiva, y si
enfrenta la carga negativa la deflexin ser negativa. Si el
electrodo de registro tiene una situacin perpendicular
respecto al vector se registrar una deflexin isodifsica,
cuyo voltaje neto es cero. Si se extiende una lnea
perpendicular a partir del punto medio del vector se
obtendr un plano de valor cero, nulo o transicional para
dicho vector. Para fines prcticos, el trax puede ser
representado como un cilindro de modo que el plano
transicional, partiendo del centro del vector, se extiende
hasta las paredes del mismo dividiendo el campo espacial
en dos mitades: una positiva y otra negativa. Las
derivaciones que exploren desde la mitad positiva
registrarn una deflexin positiva y las que analicen desde
la mitad negativa inscribirn una deflexin negativa. Las
derivaciones que enfrenten el plano transicional registrarn
una deflexin isodifsica (figura 30).

El esquema de la figura 31 sirve como referencia para


implementar el mtodo de Grant. Se dibujan las paredes
laterales del cilindro as como un par de lneas
perpendiculares al centro elctrico del corazn. Se marcan
los sitios correspondientes a las derivaciones precordiales
observando que V1 y V2 queden por arriba del centro
elctrico y que V6 est situado sobre la lnea izquierda
(derecha en el diagrama).

Figura 31.
A partir del electrocardiograma de la figura 32 se determina que el vector de QRS tiene una
direccin en + 45 en el plano frontal. A partir del centro elctrico se traza el vector en esa direccin
con una magnitud determinada. En seguida se traza una lnea perpendicular al vector que pase por
el centro elctrico y se extienda hasta las paredes del cilindro. Esta lnea corresponde al punto de
valor cero o nulo (transicional) para dicho vector. Se marcan los dos puntos en los que la lnea
perpendicular al vector tocan las paredes del cilindro (puntos A y B). En seguida se identifica la
derivacin precordial transicional, es decir aqulla que muestre un complejo isodifsico (derivacin
V3 de la figura 32), y se marca con un punto. A continuacin se traza una lnea curva que una los
puntos A y B con ste ltimo punto. El borde anterior de ste crculo o elipse se traza con una lnea
continua gruesa, mientras que el borde posterior (que se obtiene a imagen en espejo del primero) se
dibuja con una lnea continua delgada. De esta forma, se obtiene ahora un plano de potencial nulo o
cero que divide al cilindro (trax) en una mitad positiva y otra negativa. El vector y su plano
transicional se mueven al unsono dependiendo del eje elctrico espacial obtenido. Entonces, el
vector de QRS apunta hacia + 45 (abajo y a la izquierda) en el plano frontal y hacia 30 (atrs) en
el transverso (esto es normal).

La metodologa antes descrita se aplica de la misma forma para obtener el eje elctrico espacial de
las ondas T y P. De acuerdo al electrocardiograma de la figura 24 el eje de la onda P en el plano
frontal es de + 60. Debido a que la onda P isoelctrica se registra en la derivacin V2 el vector de
la onda P debe ser perpendicular a la lnea de derivacin de V2, por lo que el eje apunta a + 3
aproximadamente. El eje de la onda T en el plano frontal es de + 30. La onda T es negativa en V1
y positiva en V2. Por tanto, la transicional se encuentra entre ellas, por lo que el vector de la onda T
debe ser perpendicular a dicha lnea situando el eje transverso de la onda T en + 5
aproximadamente.

Figura 32.
Eje elctrico espacial en condiciones normales

Onda P: Plano frontal: + 50 (rango de 0 a + 90); plano transverso: 0 a + 45.


Complejo QRS: Plano frontal: -30 a + 90, y en el transverso de 0 a 60.
Onda T: Plano frontal: 0 a + 70, y de - 15 a 45 para el plano transverso.
Segmento ST: En condiciones normales su magnitud es pequea y su direccin ser relativamente
paralela a los vectores de QRS y T.

Ejercicios:

Para los siguientes tres electrocardiogramas emplee el mtodo de Grant.

Ejercicio 5:

Ejercicio 6:

Ejercicio 7:
Componentes del electrocardiograma
Ondas y complejos (figura 33)

Onda P

La activacin auricular se lleva a cabo mediante la aparicin sucesiva de dos vectores: el primero
para la aurcula derecha y el segundo para la izquierda. El vector resultante de la despolarizacin
auricular se proyecta hacia abajo, a la izquierda y ligeramente hacia atrs. Su proyeccin en el plano
frontal es aproximadamente a + 50. El asa de la onda P se inscribe en sentido antihorario (figura
4). Por ello, la polaridad de la onda P ser positiva en DI, DII y aVF, y negativa en aVR; DIII y
aVL pueden mostrar una polaridad positiva, negativa o bifsica, segn la posicin del corazn. En
caso de tener una polaridad bifsica, sta ser (+/-) en DIII y (-/+) en aVL. La polaridad en las
derivaciones precordiales es positiva con excepcin de V1 que puede ser bifsica (+/-, el
componente terminal negativo debe ser menor de 40 milisegundos). La duracin de la onda P es
menor de 120 milisegundos y su voltaje es menor de 0.2 mV. La repolarizacin auricular (Ta) es de
polaridad opuesta a la onda P, sin embargo no se suele observar debido a que coincide con la
despolarizacin ventricular y es de poca amplitud.

Complejo QRS

La despolarizacin ventricular ocurre mediante la sucesin de tres vectores: septal, pared libre y
basal. El primer vector tiene una duracin de 10 milisegundos, es de poca magnitud, est dirigido a
la derecha y adelante, y puede orientarse hacia arriba o abajo dependiendo de la posicin elctrica
del corazn. El segundo vector tiene una duracin de 40 milisegundos y una magnitud diez veces
mayor que el primero. Se dirige hacia la izquierda, atrs, y abajo o arriba segn la posicin del
corazn. El tercer vector tiene una duracin de 20 milisegundos y se dirige hacia la derecha, arriba,
y atrs (en adultos) o adelante (en la infancia y juventud). De la sumatoria de los tres vectores
individuales se origina un vector resultante que representa el promedio de la activacin ventricular y
se representa por el eje elctrico. El asa de QRS, en el plano frontal, puede girar en sentido horario
(corazones intermedios y verticales) o antihorario (corazones horizontales). El espectro del eje
elctrico de QRS en un adulto en condiciones normales es de 30 a + 90. El complejo QRS tiene
un lmite superior de duracin de 100 milisegundos. La amplitud del complejo QRS es muy variable
siendo sus principales determinantes la edad, el gnero, la complexin fsica y la impedancia de los
tejidos entre el corazn y la piel.

Figura 33.
Punto J

El punto J denota el final de la despolarizacin y el inicio de la repolarizacin ventricular.


Normalmente se inscribe a nivel de la lnea isoelctrica, pero existen variantes fisiolgicas que
pueden originar un desnivel positivo o negativo. La desviacin del punto J respecto a la lnea
isoelctrica depende de la edad, el gnero y la derivacin estudiada. Para las derivaciones V2/V3
estos son los lmites superiores de normalidad para un desnivel positivo: hasta 0.25 mV en varones
menores de 40 aos, hasta 0.20 mV en varones mayores de 40 aos y hasta 0.15 mV en mujeres
adultas. Para el resto de las derivaciones el valor es de 0.1 mV independientemente del gnero y la
edad. En lo que respecta a un desnivel negativo del punto J, el punto de corte de normalidad es de
0.05 mV para las derivaciones V2/V3 y 0.1 mV para el resto.

Onda T

Representa la repolarizacin ventricular. En el plano frontal su vector es bastante paralelo al vector


de QRS. El asa de la onda T gira en sentido horario. Por tanto, la polaridad de la onda T suele ser
positiva en DI, DII y aVF, y negativa en aVR; puede ser bifsica en DIII (-/+) y aVL (+/-). En el
plano transverso el vector de la onda T suele situarse ms anterior respecto al de QRS. Por tanto, la
polaridad de la onda T es positiva en las derivaciones del plano transverso independientemente de la
polaridad dominante del complejo QRS. Las derivaciones V1 y V2 pueden mostrar ondas T planas
o invertidas, sobre todo en mujeres jvenes. La morfologa de la onda T muestra que la inscripcin
de sus ramas no ocurre con la misma velocidad: la primera rama es ms lenta que la segunda
(independientemente de la polaridad) y su vrtice es romo. La amplitud de la onda T no suele
superar los 0.5 mV en las derivaciones del plano frontal y 1 mV en las derivaciones precordiales. La
duracin de la onda T no es de mucho valor, sin embargo este parmetro se incluye en la medicin
del intervalo QT.

Onda U

Existe controversia sobre el origen de la onda U. Se considera que en condiciones normales la onda
U es el resultado del potencial de accin prolongado de las clulas M. Su polaridad es la misma que
la onda T que le precede y su amplitud no suele rebasar el 15% de la misma. Se observa
principalmente en las derivaciones V2 y V3 y es ms evidente en presencia de bradicardia. Es
importante no confundir a la onda U con una onda T bimodal. Para establecer el diagnstico
diferencial es recomendable analizar las doce derivaciones en forma simultnea. Esta diferenciacin
es particularmente importante cuando se valora la duracin del intervalo QT (ya que no debe incluir
a la onda U).

Segmentos e intervalos

Intervalo PR

Se extiende desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Corresponde, por tanto,
al conjunto de la onda P y el segmento PR. Comprende la despolarizacin o activacin de las
siguientes estructuras: nodo sinusal, aurculas, nodo AV, His, ramas derecha e izquierda y red de
Purkinje. En un adulto la duracin del intervalo PR es de 120 a 200 milisegundos. En ancianos se
acepta un lmite superior normal de 220 milisegundos.

Segmento ST
Corresponde a la fase 2 de meseta del potencial de accin ventricular. El segmento ST es
isoelctrico debido a que todas las clulas ventriculares se encuentran despolarizadas. Sin embargo,
en condiciones normales, el segmento ST puede mostrar un desnivel positivo (ver apartado del
punto J). Este desnivel positivo suele ser mayor en varones que en mujeres. El segmento ST
tambin puede ser representado mediante un vector que en condiciones normales es bastante
paralelo al vector de la onda T. De esta forma, es caracterstico que un desnivel positivo del punto J
vaya seguido de un supradesnivel del segmento ST y una onda T positiva (dentro de los parmetros
de voltaje sealados previamente).

Intervalo QT

Se extiende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Representa la sstole
electromecnica del corazn (despolarizacin y repolarizacin) y su duracin est en relacin con el
potencial de accin ventricular. El lmite inferior normal de duracin es de 360-370 milisegundos.
El punto de corte superior vara dependiendo de la edad y el gnero: 440 milisegundos hasta los
quince aos, 460 milisegundos en mujeres adultas y 450 milisegundos en hombres adultos. La
duracin del intervalo QT vara en forma inversa a la frecuencia cardiaca por lo que su valor debe
corregirse de acuerdo a sta. El mtodo ms comnmente utilizado para corregir la frecuencia es la
frmula de Bazett: QTc = QTm / RR 1/2.

Intervalo TP (TQ)

Corresponde a la fase 4 del potencial de accin ventricular (reposo) y representa la distole


electromecnica. El segmento TP se inscribe en la lnea isoelctrica debido a que todas las clulas
se encuentran polarizadas. Este segmento se debe usar como referencia para valorar un desnivel del
punto J o del segmento ST. Un ciclo cardiaco, por lo tanto, est integrado por la suma de los
intervalos QT y TP (TQ). Cuando la frecuencia cardiaca aumenta, el intervalo TP se acorta de
manera progresiva.

Ejercicios:

Ejercicio 8. Calcule el intervalo QTc.


Ejercicio 9. Calcule el intervalo QTc.

Error en la tcnica de registro


Derivaciones del plano frontal

Los cables de las extremidades superiores se colocan en la cara ventral de los antebrazos por arriba
de la mueca; los cables de las extremidades inferiores se sitan sobre la tibia por arriba de los
tobillos. Se sabe que, para el brazo izquierdo, la colocacin del cable en una situacin ms proximal
(codo o brazo) puede modificar la amplitud de los complejos electrocardiogrficos, sobre todo en
las derivaciones que estn relacionadas con dicha extremidad (DI, DIII y aVL). En lo que respecta a
las extremidades inferiores, la colocacin del electrodo en un sitio ms proximal (rodilla o muslo)
no reviste tal importancia. De hecho, el cable de la pierna derecha (indiferente) puede ser colocado
en cualquier parte del cuerpo y no afectar la calidad del registro, con la condicin que no sea
intercambiado con el cable de otra extremidad.

Anteriormente, en los electrocardigrafos de un solo canal, el estudio se obtena en forma


secuencial moviendo la perilla de una derivacin a la siguiente. En los equipos actuales - de tres,
seis o doce canales - el estudio se adquiere en forma simultnea mediante la medicin de ocho
seales de informacin independientes: dos derivaciones bipolares y seis derivaciones unipolares
precordiales. Mediante algoritmos matemticos la tercera derivacin bipolar y las derivaciones
aumentadas de las extremidades son calculadas a partir de ellas. Esta es la razn por la que una
extremidad (por ejemplo, brazo derecho) pueda corresponder al polo positivo de una derivacin
(aVR) y al polo negativo de otra (DII) en forma simultnea.

En la figura 34 se muestran las derivaciones del plano frontal de un electrocardiograma de un


paciente masculino adulto sano adquiridas en la forma correcta (A). Posteriormente, con fines de
comparacin, en forma deliberada, se han intercambiado los cables para mostrar los errores ms
comunes (B-F).

a) Intercambio de los cables de los brazos (figura 34B)

El intercambio de los cables de los brazos es la variante ms frecuente y su reconocimiento es


relativamente sencillo. Dicho error afecta el registro de todas las derivaciones del plano frontal, con
excepcin de la derivacin aVF. La derivacin DI tiene la polaridad invertida como consecuencia
del intercambio de los cables de los brazos (corresponde a su imagen en espejo); las derivaciones
DII y DIII estn intercambiadas (DII es realmente DIII y viceversa); y las derivaciones aVR y aVL
tambin estn intercambiadas (aVR es realmente aVL y viceversa). La forma de reconocimiento es
porque la derivacin DI muestra una onda P negativa.

Cuando el ritmo no es sinusal (v. gr. fibrilacin auricular, ritmo de origen ventricular) es de utilidad
comparar la polaridad del complejo QRS en DI, V5 y V6, que debe ser bastante similar. Si la
polaridad en DI es opuesta a la polaridad en V5 y V6 se debe sospechar el intercambio de los
cables. El principal diagnstico diferencial se debe establecer con la dextrocardia. En el error en la
tcnica de registro la progresin de la onda R en las derivaciones precordiales ser normal, mientras
que en la dextrocardia se observa una disminucin progresiva en la amplitud de la onda R de V1 a
V6. Otros diagnsticos diferenciales son el infarto de miocardio antiguo de la regin lateral del
ventrculo izquierdo (onda Q en DI) y un ritmo ectpico originado en la aurcula izquierda (onda P
negativa en DI).

b) Colocacin errnea del cable de la pierna derecha

Cuando el cable de la pierna derecha (indiferente) se coloca en otra extremidad el


electrocardiograma se altera en forma sensible, tanto en la morfologa como en la amplitud de los
complejos. El rasgo distintivo de esta alteracin consiste en que alguna de las derivaciones bipolares
(DI, DII DIII) mostrar una lnea prcticamente isoelctrica dependiendo del error. Existen tres
posibilidades de error: intercambio de los cables de las extremidades derechas, intercambio de los
cables de la pierna derecha y brazo izquierdo, e intercambio de los cables de brazos y piernas
(ambos).

c) Intercambio de los cables de brazo y pierna derechos (figura 34 C)

La derivacin DIII no se modifica. La derivacin DI es la imagen en espejo de la derivacin DIII.


Se registra una lnea isoelctrica en la derivacin DII como resultado de la colocacin del cable del
brazo derecho en la pierna derecha. Por definicin, la derivacin DII registra la diferencia de
potencial entre la pierna izquierda y el brazo derecho. Dado que el cable del brazo derecho se
encuentra realmente en la pierna derecha, la derivacin DII estar registrando la diferencia de
potencial entre las piernas, en cuyo caso es cero. Obsrvese que las derivaciones aVR y aVF
muestran complejos de morfologa y amplitud de voltaje muy similares.

d) Intercambio de los cables de la pierna derecha y brazo izquierdo (figura 34 D)

La derivacin DII no se modifica. La derivacin DI es realmente la derivacin DII. Se registra una


lnea isoelctrica en DIII como resultado de la colocacin del cable del brazo izquierdo en la pierna
derecha. La derivacin DIII consiste en el registro de la diferencia de potencial entre la pierna
izquierda y el brazo izquierdo. Ahora, como resultado del intercambio de los cables, el electrodo del
brazo izquierdo al estar situado en la posicin anatmica de la pierna derecha determina que no se
registre diferencia de potencial en la derivacin DIII. Ntese la similitud en la morfologa y
amplitud de voltaje en las derivaciones aVL y aVF.
Figura 34.

e) Intercambio de los cables de los brazos y piernas (figura 34 E)

Obsrvese que las derivaciones DII, DIII y aVF son iguales entre ellas y se registra una lnea
isoelctrica en la derivacin DI. Dado que los electrodos que conforman la derivacin DI estn
errneamente colocados en las piernas, se registrar una lnea isoelctrica al no existir diferencia de
potencial entre stas. La morfologa y amplitud de voltaje de las derivaciones aVR y aVL son
similares.

Diagnstico diferencial

El tipo de error relacionado con el intercambio del electrodo indiferente (pierna derecha) es de fcil
reconocimiento dado que, como fue sealado, determina el registro de una lnea isoelctrica en
alguna de las derivaciones bipolares. No obstante, este tipo de error puede confundirse con un
electrocardiograma aparentemente normal pero con bajo voltaje generalizado, con una dextrocardia,
desviacin del eje elctrico de QRS y bloqueos fasciculares.

f) Intercambio de los cables de brazo izquierdo y pierna izquierda (figura 34 F)

Este error es de muy difcil reconocimiento, sobre todo si no se dispone de otro electrocardiograma
adquirido correctamente para su comparacin. La derivacin aVR no cambia. Las derivaciones DI y
DII estn intercambiadas (DI es realmente DII y viceversa). La derivacin DIII est invertida (es su
imagen en espejo). Las derivaciones aVL y aVF estn intercambiadas (aVL es realmente aVF y
viceversa). Se debe sospechar este error cuando en presencia de ritmo sinusal la amplitud de voltaje
de la onda P en DI sea mayor que en DII.
Derivaciones precordiales

Hasta antes de 1938 las derivaciones unipolares precordiales eran colocadas arbitrariamente en el
trax. En sa fecha, un grupo de expertos se reuni para estandarizar los sitios de colocacin de los
electrodos tal y como lo conocemos en la actualidad. Las derivaciones precordiales se dividen en
derechas (V1 y V2), medias (V3 y V4) e izquierdas (V5 y V6). Dichas derivaciones exploran, en
condiciones normales (corazn sin rotacin) al ventrculo derecho, septum y al ventrculo izquierdo,
respectivamente. La morfologa normal del complejo QRS en las derivaciones precordiales
comprende un incremento progresivo en la amplitud de la onda R de V1 a V5. La amplitud de la
onda R en V6 disminuye relativamente. Por su parte la onda S muestra su mayor amplitud en la
derivacin V2 para posteriormente disminuir conforme se progresa a las derivaciones izquierdas.
En condiciones normales la transicin (registro de complejos isodifsicos) ocurrir en la derivacin
V3 V4 (figura 35).

Figura 35.

Los errores ms comunes relacionados con las derivaciones precordiales consisten en desplazar las
derivaciones V1 y V2 ms arriba de lo normal (tercer o segundo espacio intercostal) as como la
ubicacin de las derivaciones V4, V5 y V6 ms abajo de lo normal (sexto espacio intercostal). Los
errores relacionados con los electrodos precordiales dan lugar a patrones electrocardiogrficos
anormales que sugieren la presencia de enfermedad cardiaca. Los errores se resumen en dos grupos:
morfologa QS con elevacin del punto J, supradesnivel del segmento ST y onda T positiva (patrn
de pseudoinfarto), y morfologa rsrcon elevacin del punto J, elevacin del segmento ST y onda T
negativa (patrn de Brugada).

a) Morfologa QS en V1 V2 con elevacin del punto J, supradesnivel del segmento ST y onda T


positiva (patrn de pseudoinfarto) (figura 36):

El primer vector de activacin ventricular (septal) est dirigido hacia la derecha, abajo y adelante.
Este vector es el responsable de inscribir la onda r en V1 as como la onda q en V6. La colocacin
de las derivaciones V1 y V2 en el tercer o segundo espacio intercostal dar como resultado que el
electrodo enfrente la cola del vector que se aleja de ellos registrando negatividad. Esto conlleva a
una disminucin en la amplitud o a la desaparicin de la onda r. Asumiendo que el complejo
ventricular tenga una morfologa rS en V1 V2, la colocacin errnea puede conducir a una
desaparicin artefactual de la onda r dando lugar a un complejo de morfologa QS.
Concomitantemente se desarrolla un desnivel positivo del punto J as como un supradesnivel del
segmento ST con onda T positiva. Estos datos remedan un infarto de miocardio de la regin septal o
anteroseptal.
Figura 36.

b) Morfologa rsr en V1 V2 con elevacin del punto J, supradesnivel del segmento ST y onda T
negativa (patrn de Brugada) (figura 37):

El tercer vector de activacin ventricular (basal) est dirigido hacia la derecha, arriba y hacia
adelante o atrs. Este vector es responsable de inscribir la onda r terminal de las derivaciones
derechas (V1, V2 y aVR) as como la onda s de las derivaciones izquierdas (V5, V6, aVL). En este
caso, la colocacin de los electrodos en una situacin superior provoca que el tercer vector
determine la inscripcin de una deflexin terminal positiva manifestada como una onda r. Adems
se desarrolla un supradesnivel del segmento ST con onda T negativa. La colocacin errnea de la
derivacin debe sospecharse cuando la morfologa del complejo QRS en la derivacin V1 sea muy
similar a la registrada en la derivacin aVR. Este error en la tcnica de registro puede remedar un
sndrome de Brugada, as como sugerir un bloqueo de la rama derecha.

En la figura 37 se muestran las derivaciones V1-V2 de un paciente masculino sano obtenidas en el


cuarto (A), tercer (B) y segundo (C) espacio intercostal. Ntese la aparicin de un patrn rsr con
supradesnivel del punto J y del segmento ST y onda T negativa.

Figura 37.

En trminos generales la amplitud de la onda r disminuye un milmetro (0.1 mV) por cada espacio
intercostal que el electrodo se coloque por arriba del cuarto espacio. Dado que la amplitud de la
onda r en las derivaciones precordiales derechas en condiciones normales no suele ser mayor de 0.3
mV, es comn la obtencin de un patrn QS cuando los electrodos son colocados en el tercer o
segundo espacio intercostal.
El diagnstico diferencial del error en la tcnica que conduce a un supradesnivel del segmento ST
en las derivaciones derechas es muy amplio e incluye los siguientes: bloqueo de la rama izquierda,
hipertrofia del ventrculo izquierdo, infarto agudo de miocardio (incluyendo al infarto del ventrculo
derecho), miocarditis aguda, diseccin de la aorta, embolia pulmonar aguda, sndrome de Brugada,
displasia arritmognica del ventrculo derecho, sobredosis de cocana, trastornos hidroelectrolticos
y alteraciones del sistema nervioso central.

c) Variabilidad en la amplitud de los complejos electrocardiogrficos

La amplitud de los complejos electrocardiogrficos puede variar de acuerdo a la colocacin de las


derivaciones precordiales. De hecho, el principal motivo que explica la pobre reproducibilidad del
electrocardiograma para la medicin de la amplitud de los complejos es la variabilidad en la
colocacin de los electrodos. Se sabe que un desplazamiento del electrodo tan pequeo como dos
centmetros puede resultar en errores diagnsticos, particularmente en el contexto del infarto de
miocardio y la hipertrofia ventricular.

Figura 38.

En la figura 38 se muestra la derivacin V4 de un paciente masculino sano obtenida en el quinto


espacio intercostal y se compara con lo observado a partir del cuarto y sexto espacio intercostal.
Ntese la diferencia en la amplitud de las ondas R y S.
Ejercicios:

Pregunta 17: Diagnstico diferencial de la inversin de los electrodos de los brazos:

1) Dextrocardia
2) Infarto de miocardio de la regin lateral del ventrculo izquierdo
3) Ritmo auricular izquierdo
4) Todas las anteriores

Pregunta 18: El registro de una lnea isoelctrica en la derivacin DII sugiere que la pierna derecha fue
intercambiada con:

1) Brazo izquierdo
2) Brazo derecho
3) Brazo derecho y que las extremidades izquierdas tambin fueron intercambiadas

Pregunta 19: Cul es el indicio para sospechar un intercambio de los electrodos de brazo y pierna izquierdos?

1) Bajo voltaje generalizado


2) Desviacin del eje elctrico de QRS a la derecha
3) Amplitud de la onda P en DI > DII
Pregunta 20: Manifestaciones que sugieren que las derivaciones V1 y V2 fueron colocadas en el tercer o
segundo espacio intercostal:

1) Onda P negativa
2) Desnivel positivo del punto J con supradesnivel del segmento ST
3) Ausencia de onda r inicial
4) Presencia de onda r terminal
5) Todas las anteriores

Pregunta 21: En la dextrocardia se observa una ausencia de progresin de la onda R en las derivaciones
precordiales:

1) V 2) F

Pregunta 22: Le ley de Einthoven es inmutable, por lo que sta ser correcta no obstante una mala colocacin
de las derivaciones de las extremidades:

1) V 2) F

Ejercicio 10: Verifique la ley de Einthoven.

Posiciones elctricas del corazn


El eje elctrico corresponde al vector promedio resultante de la sumatoria de los vectores
individuales para los procesos de despolarizacin y repolarizacin de aurculas y ventrculos (aP,
aQRS, aT). En condiciones normales el eje elctrico del complejo QRS coincide con la posicin
anatmica del corazn dentro del trax.

El Dr. Frank Wilson propuso el concepto de las posiciones elctricas del corazn. Estas
corresponden a variantes de la normalidad y su determinacin se basa en el clculo del eje elctrico
del complejo QRS. El corazn puede rotar dentro del trax de acuerdo a tres ejes: anteroposterior,
longitudinal y transversal (figura 39). Respecto al eje anteroposterior existen cinco rotaciones
posibles: horizontal, semihorizontal, intermedio, semivertical y vertical. En cuanto al eje
longitudinal (base-pex), visto el corazn desde el pex, las variantes son: dextrorrotacin y
levorrotacin. Finalmente, respecto al eje transverso el corazn puede presentar la punta hacia
adelante o la punta hacia atrs.
El mtodo de Grant, que representa grficamente la direccin de los vectores en los planos frontal y
transversal, es de ayuda en la caracterizacin de las posiciones elctricas. El reconocimiento de las
morfologas electrocardiogrficas unipolares facilita la interpretacin diagnstica. El mtodo de
Cabrera, al desplegar las derivaciones del plano frontal en un formato anatmico u ordenado,
auxilia en el clculo del eje elctrico cardiaco.

Rotacin en el eje anteroposterior

Posicin elctrica intermedia:


El asa de QRS gira, en el plano frontal, en sentido horario con un vector promedio cercano a + 30.
Las derivaciones aVL, aVF y V6 muestran morfologas de epicardio izquierdo (R, qR, qRs, Rs)
(figura 40 trazo superior). El despliegue del electrocardiograma es con el formato de Cabrera. El asa
de T, en el plano frontal, tambin gira en sentido horario y su eje elctrico puede situarse tanto a la
izquierda como a la derecha del eje elctrico del complejo QRS. La separacin de los ejes de QRS y
T en el plano frontal suele ser menor de 40, circunstancia que tambin se aplica a las siguientes dos
variantes.

Figura 39.
Posicin elctrica horizontal:
El asa de QRS en el plano frontal gira en sentido antihorario con un vector promedio cercano a
30. Las derivaciones aVL y V6 muestran morfologas de epicardio izquierdo. Las derivaciones
aVF y V1 muestran morfologas de epicardio derecho (rS, QS, Qr, rSr) (figura 40 trazo medio).
Como resultado del sentido de rotacin del asa, la morfologa del complejo QRS es QI-SIII
(negatividad inicial en DI, negatividad final en DIII). La parte inicial del asa se sita en el
hemicampo positivo de aVF (morfologa rS) mientras que su parte final se inscribe en el
hemicampo positivo de aVL (morfologa qR). El asa de T, en el plano frontal, gira en sentido
horario por lo que la polaridad de la onda T en la derivacin DIII puede ser negativa; en caso de
presentar una polaridad bifsica sta ser siempre -/+. El vector de la onda T suele situarse a la
derecha del eje de QRS.
Figura 40.

Posicin elctrica vertical:


En el plano frontal el asa de QRS gira en sentido horario con un vector promedio dirigido a + 90.
Las derivaciones aVF y V6 muestran morfologas de epicardio izquierdo; la derivacin V1 muestra
morfologa de epicardio derecho y la derivacin aVL explora a la aurcula izquierda (morfologa rS)
(figura 40, trazo inferior). De acuerdo al sentido de rotacin del asa, la morfologa del complejo
QRS es SI-QIII (negatividad final en DI, negatividad inicial en DIII). La parte inicial del asa se
sita en el hemicampo positivo de aVL (morfologa rS) mientras que su parte final se localiza en el
hemicampo positivo de aVF (morfologa qR). El asa de T rota en sentido horario y su vector
promedio por lo regular est a la izquierda del vector de QRS. La onda T puede ser negativa en aVL
cuando el asa de la misma se sita en su hemicampo negativo; en caso de ser bifsica su polaridad
ser +/-, ms no al revs.
Rotacin en el eje longitudinal

Ausencia de rotacin en el eje longitudinal: En esta condicin, como es de esperarse, el ventrculo


derecho tiene una situacin anterior respecto al ventrculo izquierdo. Esto determina que las
derivaciones V1 y V2 exploren al ventrculo derecho (morfologa rS), y las derivaciones V5 y V6 al
izquierdo (morfologa qR). Las derivaciones V3 y V4, que exploran al septum interventricular,
registran deflexiones bifsicas (RS) y se denominan transicionales. Tradicionalmente se habla de
una progresin en la amplitud de la onda R en las derivaciones precordiales. Sin embargo, se sabe
que la amplitud de la onda R en V5 y V6 puede disminuir en condiciones normales. Tambin se
debe considerar que la amplitud mxima de la onda S se verifica en la derivacin V2 y
posteriormente muestra una disminucin progresiva en su amplitud. Por tanto, se observa un
incremento progresivo en el cociente de la amplitud de las ondas R y S de V1 a V6.

Figura 41.

Dextrorrotacin: Visto el corazn desde el pex, el corazn experimenta una rotacin horaria (a
favor de las manecillas del reloj). Esto determina que el ventrculo derecho se site relativamente
ms anterior y ms arriba respecto al izquierdo. Por tanto, el potencial del ventrculo derecho ser
registrado no solo por V1 y V2 sino por las derivaciones medias (V3 / V4) (figura 41, trazo
superior). Como consecuencia, el plano transicional se desplaza a la izquierda y la morfologa
isodifsica se registra en la derivacin V5. El asa de QRS en el plano horizontal gira en sentido
antihorario con su parte final hacia atrs y a la derecha (S en V6). Dado que el asa arranca hacia la
izquierda no se inscribe la onda q fisiolgica en V6 (morfologa Rs).

Levorrotacin: En este caso el corazn rota en sentido antihorario situando al ventrculo izquierdo
en una posicin relativamente anterior y superior respecto al derecho (en contra de las manecillas
del reloj). Ahora, el potencial del ventrculo izquierdo ser registrado a partir de V3, o en ocasiones
V2, as como por el resto de las derivaciones izquierdas (figura 41, trazo inferior). Por lo tanto, el
plano transicional se desplaza a la derecha (V2). En la levorrotacin es comn observar una onda R
alta en V2; puede tambin registrarse una onda q (manifestacin del primer vector septal) a partir de
V3. El asa de QRS en el plano horizontal gira en sentido antihorario con su parte final a la izquierda
(morfologa R).

Vector de la onda T en el plano transverso

Para determinar si el vector de la onda T es anterior o posterior respecto al vector de QRS se debe
analizar la polaridad de la onda T en la derivacin que muestre el complejo QRS isodifsico: si la
onda T es positiva el vector de T es anterior al de QRS; si la onda T es negativa el vector de T es
posterior al de QRS.

Rotacin en el eje transverso

El Dr. Enrique Cabrera describi, en 1963, un patrn electrocardiogrfico del tipo QI, QII y QIII
sugestivo de un desplazamiento anterior del pex (punta adelante) y un patrn del tipo SI, SII y SIII
sugestivo de un desplazamiento posterior del pex (punta atrs). En sta ltima el vector promedio
del complejo QRS se encuentra perpendicular al plano frontal por lo que la determinacin del eje
elctrico es difcil o imposible.

Rotaciones combinadas

Las rotaciones cardiacas pueden ocurrir en forma aislada o en combinacin. Las combinaciones ms
comunes son: corazn horizontal levorrotado y corazn vertical dextrorrotado.

Otras posibilidades de rotacin

Corazn horizontal dextrorrotado (figura 42, trazo superior)

En este caso el vector mximo de QRS se encuentra entre + 10 y + 30. Sin embargo, el asa en el
plano frontal no rota en sentido antihorario como es lo esperado sino en sentido horario. Esto
explica que el asa de QRS se site, al inicio, en el hemicampo positivo de DI determinando la
inscripcin de una deflexin positiva (R) as como en el hemicampo negativo de DIII inscribiendo
una onda Q. La onda T tambin puede ser negativa (figura 34, trazo superior). Esta variante debe
ser distinguida de un infarto de miocardio de la regin inferior. Los datos que sugieren que la onda
Q es fisiolgica (de posicin) son: 1) duracin menor de 40 ms y sin empastamiento; 2) que sea
circunscrita a DIII, a veces aVF, pero no en DII; 3) onda T negativa asimtrica en DIII.

Corazn horizontal con S en V6 (figura 42, trazo inferior)

Como fue sealado anteriormente un corazn horizontal determina la inscripcin de complejos de


morfologa de epicardio izquierdo (R, Rs, qRs, qR) en las derivaciones V5 y V6. Cuando un
corazn siendo horizontal no presenta levorrotacin puede presentar una onda S profunda en dichas
derivaciones (figura 34, trazo inferior) y se plantea el diagnstico diferencial con un bloqueo del
fascculo anterior izquierdo. En el bloqueo fascicular el eje de QRS est ms a la izquierda de 30
y el asa de QRS es ms amplia (abierta) que en el corazn horizontal. El bloqueo fascicular se
manifiesta por una prolongacin ligera en la duracin del complejo QRS as como por un aumento
en el tiempo a la inscripcin de la deflexin intrinsecoide (TIDI, desde el inicio del complejo QRS
hasta la cspide de la onda R) en la derivacin aVL.
Figura 42.

Ejercicios:

Pregunta 23: En un corazn vertical cul es la relacin del vector de T respecto al de QRS?

1) A la derecha del de QRS


2) A la izquierda del de QRS

Pregunta 24: En qu sentido gira el asa de QRS en un corazn horizontal?

1) Antihorario
2) Horario
Ejercicio 11. De acuerdo al siguiente electrocardiograma conteste las siguientes cuatro preguntas:

Pregunta 25: Cul es la posicin elctrica del corazn?

1) Horizontal
2) Intermedio
3) Vertical

Pregunta 26: Qu morfologa tiene aVF?

1) Epicardio derecho
2) Transicin
3) Epicardio izquierdo
4) Endocardio

Pregunta 27: Qu morfologa tiene aVR?

1) Epicardio derecho
2) Epicardio izquierdo
3) Epicardio posterior
4) Endocardio

Pregunta 28: El vector de T se sita a la izquierda respecto al de QRS:

1) V 2) F

Variantes de la normalidad
Repolarizacin ventricular precoz

El punto J marca el final de la despolarizacin y el inicio de la repolarizacin ventricular. El punto J


se inscribe a nivel de la lnea isoelctrica, pero ste puede mostrar un desnivel positivo normal
dependiendo del gnero, la edad y la derivacin estudiada. La repolarizacin ventricular precoz se
define como una elevacin del punto J igual o mayor de 0.1 mV en la forma de un empastamiento
(transicin gradual entre el complejo QRS y el segmento ST) o una muesca (deflexin positiva que
se inscribe al final del complejo QRS) en dos derivaciones anatmicamente contigas. Su
prevalencia se describe en el 5% de la poblacin general, pero puede ser hasta del 40% o ms en los
atletas. Es ms comn en jvenes, varones (75%), vagotnicos, y en la raza negra.

Dependiendo de la posicin elctrica del corazn, los signos de la repolarizacin precoz se pueden
registrar en las derivaciones precordiales izquierdas, en DI y aVL, o en las derivaciones inferiores
(Figura 43). Los complejos QRS suelen ser de alto voltaje y el plano transicional en las
derivaciones precordiales generalmente est desviado a la derecha (V2) como resultado de una
rotacin antihoraria. El segmento ST muestra un supradesnivel de concavidad superior y la onda T
es positiva. La amplitud del desnivel positivo del punto J no suele ser mayor de 0.3 mV y la
relacin de la amplitud del segmento ST/onda T en V6 es menor de 0.15. Es importante notar que el
punto de corte para el filtro de paso bajo debe estar programado en un valor de 150 Hz (o mayor).
Un punto de corte de 40 Hz para el filtro de paso bajo amortiga los componentes de alta frecuencia
(como la muesca) y es un valor inapropiadamente bajo para el registro del electrocardiograma. En la
figura 44 se muestra la derivacin V5 de un mismo paciente adquirida con un filtro de 40 Hz
(izquierda) y de 150 Hz (derecha). El filtro de 40 Hz disminuye la amplitud del punto J y de la onda
S. Las manifestaciones electrocardiogrficas de la repolarizacin precoz son dinmicas y estn
influenciadas por el tono autonmico y la frecuencia cardiaca. La elevacin del punto J disminuye
con la taquicardia y con el aumento en el tono simptico, situacin que se observa comnmente
durante una prueba de esfuerzo. Se cree que la causa de la elevacin del segmento ST radica en un
gradiente de voltaje debido a una depresin de la fase de meseta del potencial de accin epicrdico
del ventrculo izquierdo.

Figura 43.

Figura 44.

El principal diagnstico diferencial de la


repolarizacin precoz es con la pericarditis
aguda. El mtodo de Grant es de ayuda para
establecer la diferenciacin pues en el primero
el vector del segmento ST suele situarse entre
70 y 90, a la derecha respecto del vector de la
onda T; en la pericarditis el vector del ST se
dirige entre 0 y +30, a la izquierda respecto al
vector de la onda T. Adems, en la pericarditis,
la relacin en la amplitud del segmento
ST/onda T es mayor de 0.15.
Persistencia del patrn juvenil

En condiciones normales, en un adulto, el vector de la repolarizacin ventricular (onda T) est


dirigido a la izquierda, hacia abajo y adelante. Empleando el mtodo de Grant se determina que en
la mayor parte de los adultos el vector de la onda T es anterior respecto al vector del complejo QRS.
Esto explica que la polaridad de la onda T sea positiva en las derivaciones precordiales
independientemente de la polaridad del complejo QRS.

En la infancia, en condiciones normales, en el perodo comprendido entre los siete das de nacido y
los siete aos, el vector de la onda T suele estar dirigido hacia atrs respecto al vector de QRS. Por
ello, es habitual observar en este grupo de edad una inversin normal de la onda T en las
derivaciones V1-V3/V4. Cuando el vector de la onda T contina orientndose hacia atrs en la vida
adulta -sobre todo en mujeres- se habla de una persistencia del patrn juvenil. Se manifiesta por la
presencia de onda T negativa en V1 y V2, ocasionalmente en V3 y excepcionalmente en V4. Se
estima que hasta el 50% de las mujeres adultas sanas pudieran tener una onda T negativa en V1.

El diagnstico se establece calculando el eje elctrico con el mtodo de Grant y mediante el anlisis
de las morfologas unipolares ventriculares. La variante de la normalidad se considera cuando la
onda T est invertida en una derivacin que registra una morfologa unipolar del ventrculo derecho
(rS) o una morfologa transicional (RS); se considera anormal cuando la onda T est invertida en
presencia de una morfologa unipolar del ventrculo izquierdo (qR, R, qRs, Rs) (figura 45).

El diagnstico diferencial se debe establecer con la isquemia miocrdica (subepicrdica anterior) y


con una sobrecarga secundaria a hipertrofia ventricular. Tambin se debe diferenciar de una
cardiomiopata arritmognica del ventrculo derecho.

Figura 45.

Patrn rSren V1

El tercer vector de activacin ventricular est dirigido hacia arriba y a la derecha, en jvenes hacia
adelante y en viejos hacia atrs. Se considera que, en los jvenes, la activacin ventricular ms
tarda ocurre en el infundbulo de la arteria pulmonar (va de salida del ventrculo derecho) que
tiene una situacin anterior (figura 46). El tercer vector determina la inscripcin de una onda r
terminal en V1 originando un patrn rsr ( menos comnmente rsR) (figura 47). Esta variante se
describe en el 2% de la poblacin general. Para caracterizar esta variante de la normalidad es
importante enfatizar que la duracin del complejo QRS debe ser normal (menor de 100
milisegundos), pues de lo contrario se tratara de un bloqueo de la rama derecha de grado menor.
Antes de establecer el diagnstico de esta variante de la normalidad es fundamental que las
derivaciones precordiales V1 y V2 hayan sido adquiridas con la tcnica estndar. Se sabe que la
colocacin de dichas derivaciones en el tercer o segundo espacio intercostal, producto de un error
en la tcnica de adquisicin, puede crear en forma artefactual un patrn rsr.

Figura 46.
Otro de los diagnsticos diferenciales
es con un patrn de Brugada tipo II
III. Este consiste en una elevacin del
punto J en V1/V2 con supradesnivel
del segmento ST mayor o menor de 0.1
mV, respectivamente. En esta
condicin, la colocacin intencional de
las derivaciones V1 y V2 en el tercer o
segundo espacio intercostal
(derivaciones precordiales altas) puede
desenmascarar un patrn tipo I
(desnivel positivo del punto J con
supradesnivel descendente del
segmento ST y onda T negativa).

Figura 47.

Ejercicios:

Pregunta 29: La repolarizacin precoz en ms comn en el gnero femenino:

1) V 2) F

Pregunta 30: En la persistencia del patrn juvenil el vector de T es posterior al de QRS:

1) V 2) F

Pregunta 31: La amplitud de la onda r en V1 no suele ser mayor de 3 mm:

1) V 2) F
Hipertrofia ventricular
Generalidades

La hipertrofia puede afectar a cada uno de los ventrculos en forma individual o bien involucrar a
ambos produciendo una hipertrofia biventricular. Dependiendo de la causa etiolgica y del tipo de
sobrecarga hemodinmica se observarn grados diversos de hipertrofia y dilatacin de los
ventrculos. Las alteraciones electrocardiogrficas secundarias a la hipertrofia se manifiestan por: 1)
incremento en el voltaje del complejo QRS debido al aumento en la masa muscular; 2)
prolongacin en el tiempo a la inscripcin de la deflexin intrinsecoide; y 3) ligera prolongacin
en la duracin del complejo QRS. Estos dos ltimos son secundarios a un retraso en la conduccin
del impulso.

Deflexin intrinsecoide

La activacin ventricular se lleva a cabo a partir de la red de Purkinje, del endocardio al epicardio.
La red de Purkinje se encuentra circunscrita al subendocardio por lo que la conduccin del estmulo
en el espesor del miocardio ocurre a travs de las uniones intercelulares. El tiempo de inscripcin de
la deflexin intrinsecoide (TIDI) es el tiempo que tarda el frente de onda en despolarizar el espesor
de la pared ventricular. Entre mayor sea la masa muscular ms tiempo tomar la inscripcin de la
deflexin intrinsecoide. sta se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el cnit de la onda R.
Para la hipertrofia del ventrculo derecho, la deflexin intrinsecoide se mide en la derivacin V1
debiendo ser mayor de 35 milisegundos. Para la hipertrofia del ventrculo izquierdo la deflexin se
mide en la derivacin V6 y debe ser mayor de 45 milisegundos (figura 48).

Figura 48.
Sobrecarga ventricular

El concepto de sobrecarga fue introducido por


Cabrera en 1952 y significa que los ventrculos
pueden mostrar hipertrofia y/o dilatacin como
consecuencia de un fenmeno hemodinmico
anormal que produce un aumento en la presin
sangunea o en el volumen circulante intracardiaco.
Las sobrecargas pueden ser sistlicas o de presin, y
diastlicas o de volumen. Por lo tanto, los
crecimientos ventriculares son la consecuencia de las
sobrecargas y no la causa de las mismas. Por ello, la forma correcta para describir la sobrecarga, a
manera de ejemplo, sera la siguiente: hipertrofia del ventrculo derecho secundaria a una
sobrecarga sistlica debida a una hipertensin pulmonar o dilatacin del ventrculo izquierdo
secundaria a una sobrecarga diastlica debida a una isuficiencia mitral.

Sobrecarga del ventrculo derecho

La sobrecarga sistlica del ventrculo derecho se presenta en patologas que causan un aumento de
presin, agudo o crnico, de las cavidades derechas. Se observa en casos de estenosis pulmonar,
hipertensin pulmonar, tetraloga de Fallot, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y embolia
pulmonar aguda. Desde el punto de vista electrocardiogrfico se manifiesta por una morfologa qR
R (pura, monofsica) en V1 con inversin asimtrica de la onda T.
La sobrecarga diastlica del ventrculo derecho ocurre en patologas que aumentan el volumen en la
circulacin pulmonar. La comunicacin interauricular es la principal causa de sobrecarga de
volumen del ventrculo derecho. La conexin anmala de las venas pulmonares a la aurcula
derecha o al seno coronario es otra causa de sobrecarga de volumen de las cavidades derechas.
Desde el punto de vista electrocardiogrfico se caracteriza por complejos con morfologa rsR en
V1 con inversin de la onda T.

Sobrecarga del ventrculo izquierdo

La sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo se manifiesta por una onda R alta en las
derivaciones V5-V6 asociada a un infradesnivel de tipo horizontal-descendente del segmento ST y
onda T negativa con ramas asimtricas. Esta se observa en casos de estenosis artica, hipertensin
arterial sistmica y coartacin de la aorta. La sobrecarga diastlica del ventrculo izquierdo muestra
complejos de morfologa qR en las derivaciones V5-V6 con supradesnivel del segmento ST de
concavidad superior y onda T positiva. La persistencia del conducto arterioso es un ejemplo
caracterstico de la sobrecarga de volumen de las cavidades izquierdas.

Hipertrofia del ventrculo derecho

En trminos generales, cuando existe un crecimiento del ventrculo derecho el corazn experimenta
una rotacin en el sentido horario sobre su eje longitudinal (dextrorrotacin). Esto significa que el
ventrculo derecho se sita ms anterior de lo normal y el septum interventricular adquiere una
posicin paralela respecto a la pared torcica. Debido a la rotacin horaria, la derivacin DI
mostrar negatividad final (onda S) y la derivacin DIII negatividad inicial (patrn SIQIII, figura
49). En estas circunstancias, la derivacin V1, que enfrenta la masa ventricular derecha, es la ms
sensible para detectar la hipertrofia mostrando ondas R altas o una relacin R/S > 1. La rotacin
horaria hace que el plano de transicin precordial se traslade a la izquierda (V4-V6) y por tanto se
observa persistencia de una onda S profunda en V5-V6 (figura 50). Esto significa que un mayor
nmero de derivaciones precordiales estar analizando el potencial del ventrculo derecho, y no solo
las derivaciones V1 y V2 (como ocurre normalmente).

Figura 49.

El incremento en la masa muscular del ventrculo derecho explica que las fuerzas vectoriales
responsables de la despolarizacin estn dirigidas hacia delante y la derecha. Este patrn
electrocardiogrfico, en el que las fuerzas vectoriales estn dirigidas hacia delante, es el ms
frecuentemente observado en la clnica.
Figura 50.

Ocasionalmente las fuerzas del ventrculo derecho se dirigen hacia atrs y no hacia delante. En estos
casos las derivaciones precordiales derechas mostrarn complejos rS con pobre progresin de la
onda R; por su parte, las derivaciones izquierdas seguirn presentando una onda S profunda debido
a la dextrorrotacin y al predominio elctrico del ventrculo derecho. Este patrn es menos
frecuente y suele observarse en presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
(figura 51).

Figura 51.

El diagnstico electrocardiogrfico del crecimiento del ventrculo derecho se basa en las


alteraciones en la secuencia de despolarizacin y repolarizacin que se expresan por cambios en el
voltaje, duracin y morfologa de los complejos QRS, y del segmento ST / onda T. En la tabla se
muestran los criterios de Sokolow, de Myers y otros parmetros para el diagnstico de la hipertrofia
del ventrculo derecho. El eje del complejo QRS por lo regular est situado ms a la derecha de
+110. La duracin del complejo QRS tiende a un valor relativamente prolongado dentro del rango
normal (v. gr. 90 milisegundos). El incremento en la duracin del complejo se debe, sobre todo, a
una prolongacin en el tiempo de inscripcin de la deflexin intrinsecoide. La repolarizacin
ventricular se altera en presencia de la hipertrofia ventricular apareciendo cambios en el segmento
ST y ondas T de tipo secundario. La polaridad de la onda T es opuesta al vector principal del
complejo QRS, por lo que la onda T ser negativa en las derivaciones precordiales derechas y
positiva en las derivaciones precordiales izquierdas. Esto se debe a que el sentido del fenmeno de
la repolarizacin se efecta del endocardio al epicardio, a diferencia de lo que ocurre normalmente.
El vector de la onda T se dirige a la izquierda del vector del complejo QRS pudiendo situarse a 60-
90 del mismo o incluso ms (hasta 180).

Sokolow Myers Otros criterios de soporte

R V1 + SV5 mayor de 10.5 R V1 mayor de 6 mm TIDI V1 mayor de 35 mseg


mm
R en aVR mayor de 4 mm R/S V1 mayor de 1 SI QIII
S V5 mayor de 10 mm Onda T negativa V1-V3
S V6 mayor de 3 mm Onda P mayor de 2.5 mm
S V1 menor de 2 mm Indice de Lewis mayor de 14
R V5 menor de 3 mm
QR V1 presente
ndice de Lewis: (R DI + S DIII) (R DIII + S DI)

Hipertrofia del ventrculo izquierdo

El ventrculo izquierdo hipertrofiado tiende a situarse ms hacia atrs y arriba de lo normal


experimentado cierto grado de levorrotacin (rotacin antihoraria en el eje longitudinal). Esto
significa que las potentes fuerzas vectoriales del ventrculo izquierdo se manifestarn en las
derivaciones precordiales izquierdas, y en DI y aVL, como ondas R prominentes. Debido a que el
asa del complejo QRS se inscribe en sentido antihorario, sta primero se desarrolla en el
hemicampo negativo de DI (onda q) y en el positivo de DIII (onda r). Posteriormente el asa se
desarrolla en el hemicampo positivo de DI (onda R) y en el negativo de DIII (onda S). Por tanto, el
patrn QISIII (negatividad incial en DI, negatividad final en DIII) suele observarse en la hipertrofia
ventricular izquierda (figura 52).

El predominio elctrico del ventrculo izquierdo y su levorrotacin hacen que un mayor nmero de
derivaciones precordiales registren su potencial, observando un desplazamiento del plano de
transicin precordial a la derecha (v. gr. V2). El eje elctrico resultante de la activacin ventricular
est dirigido hacia la izquierda, atrs y arriba. La hipertrofia aislada del ventrculo izquierdo
generalmente no desva propiamente el eje a la izquierda sino ms bien lo sita en posicin
horizontal.

La hipertrofia produce cambios secundarios en la repolarizacin ventricular. A diferencia de lo


ocurrido normalmente, en la hipertrofia ventricular la repolarizacin inicia en el subendocardio y
finaliza en el subepicardio. De esta forma, la primera zona en activarse el subendocardio - es
tambin la primera en recuperarse. Esta reversin en la direccin del proceso de repolarizacin
produce un desnivel negativo del segmento ST as como una inversin de la onda T en las
derivaciones izquierdas.

Tradicionalmente el diagnstico electrocardiogrfico de la hipertrofia del ventrculo izquierdo se ha


basado en la aplicacin de los criterios de voltaje de Sokolow-Lyon. Los criterios de Sokolow-Lyon
son muy sensibles pero poco especficos para detectar hipertrofia ventricular izquierda. Esto ocurre
porque solamente valoran la amplitud de voltaje del complejo QRS, sin tomar en consideracin
otros parmetros. Lo anterior significa que existe una alta incidencia de resultados falsos positivos,
sobre todo en jvenes y vagotnicos, que tienen complejos QRS de gran amplitud como una
variante de la normalidad en ausencia de hipertrofia. Con el propsito de incrementar la
especificidad de los criterios diagnsticos se propusieron los criterios de voltaje de Cornell.
Figura 52.

Sokolow Cornell Otros criterios de soporte

S V3 + R aVL
S V1 + R V5 mayor de 35 mm mayor de 28 (masc) TIDI V6 mayor de 45 mseg
mayor de 20 (fem)
S V1/V2 + R V6 mayor de 40 (S V3 + R aVL) x duracin de Crecimiento auricular izquierdo
mm QRS mayor de 2436 mm/seg
Indice de Lewis mayor de + 17

Voltaje total 12 derivaciones


mayor de 175 mm

Ejercicios:

Ejercicio 16:
Pregunta 33: Cul es la morfologa de las derivaciones V2-V6?

Pregunta 34: Calcule el eje de QRS en el plano frontal:

Pregunta 35: Calcule el eje de T en el plano frontal:

Pregunta 36: Cul es la separacin de los ejes de QRS y T en el plano frontal?

Ejercicio 17:

Pregunta 37: Calcule el eje de QRS en el plano frontal:

Pregunta 38: Calcule el eje de T en el plano frontal:

Bloqueo de rama
Generalidades

El sistema de conduccin intraventricular est compuesto por el haz de His, las ramas derecha e
izquierda, los fascculos anterosuperior y posteroinferior de la rama izquierda y la red de Purkinje.
Cada rama activa a su ventrculo respectivo pero dado que la rama izquierda se divide en dos
fascculos se considera que el sistema intraventricular es trifascicular.

Existe una separacin anatmica y funcional entre los ventrculos, a lo largo del septum
interventricular, conocida como la barrera intraseptal. Esto significa que las masas septales derecha
e izquierda son independientes en lo que respecta a su activacin. Dado que la activacin de cada
ventrculo, durante el ritmo sinusal, procede a travs de su rama correspondiente, la barrera
intraseptal no se manifiesta normalmente. Cuando existe un bloqueo o retraso en la conduccin de
alguna de las ramas, la existencia de la barrera intraseptal contribuye a la gnesis del
electrocardiograma anormal. La barrera intraseptal se representa por la lnea interrumpida en la
figura 1.
Concepto de salto de onda

El fenmeno de salto de onda se verifica cuando la activacin de un ventrculo dado procede del
ventrculo contralateral a travs del septum y no por medio de su rama respectiva. El salto de onda
ocurre por la existencia de la barrera intraseptal a lo largo del septum interventricular. Como
consecuencia del salto de onda, la conduccin del frente de onda experimenta un retraso que se
manifiesta por un aumento en la duracin del complejo QRS. Se estima que el tiempo de
conduccin entre los ventrculos a travs del septum es de 40 a 60 milisegundos, asumiendo que no
exista otra patologa adems del bloqueo. El fenmeno del salto de onda tiene dos rasgos
electrocardiogrficos caractersticos: 1) ensanchamiento del complejo QRS, y 2) la polaridad de la
onda T ser opuesta a la deflexin predominante del complejo QRS. El concepto de salto de onda
no se restringe a los bloqueos de conduccin intraventricular sino que tambin se observa en otras
circunstancias en las que la secuencia de activacin ventricular es anormal y el frente de onda,
originado en un ventrculo, debe atravesar el septum. Esto es lo que ocurre en la extrasistolia
ventricular, el ritmo de marcapaso ventricular unicameral y la taquicardia ventricular.

Clasificacin

Los bloqueos de rama, desde el punto de vista anatmico, pueden ser proximales o tronculares y
distales o parietales, segn afecten a la rama cerca de su origen o en forma difusa en la periferia de
la musculatura ventricular. Desde el punto de vista elctrico, los bloqueos se clasifican como de
grado mayor o menor, de acuerdo a la duracin del complejo QRS y segn exista o no el fenmeno
de salto de onda. Alternativamente, los bloqueos se pueden caracterizar como completos e
incompletos. Sin embargo, es preferible usar la primera clasificacin dado que sta ltima tiene una
connotacin anatmica o estructural que puede ser imprecisa dado que un bloqueo puede ser
transitorio o reversible (funcional). Toda vez que exista un bloqueo de rama, el complejo QRS
tendr una duracin superior a 100 milisegundos. El bloqueo se clasificar como de grado menor o
incompleto cuando la duracin del complejo est comprendida entre 100 y 120 milisegundos y no
presente el fenmeno del salto de onda. Si el complejo tiene una duracin superior a 120
milisegundos y existe el fenmeno de salto de onda se caracteriza como de grado mayor o
completo. En trminos generales, un bloqueo de rama de grado mayor o completo tendr una
duracin no mayor a 160 milisegundos. Cuando la duracin del complejo QRS es mayor se debe
pensar en un trastorno asociado tal como isquemia, alteracin hidroelectroltica o efecto de
frmacos. El razonamiento para emplear este punto de corte radica en considerar la duracin normal
del tiempo de conduccin transeptal de 40 a 60 milisegundos. Asumiendo que la duracin promedio
del complejo QRS en un adulto es de 80 milisegundos, la adicin del tiempo de conduccin
transeptal resultara en una duracin esperada del complejo QRS entre 120 y 140 milisegundos.

Caractersticas generales de los bloqueos de rama (avanzados o de grado mayor)

1) El latido debe tener un origen supraventricular (sinusal, auricular o nodal).

2) El complejo QRS debe tener una duracin mayor de 120 mseg.

3) El eje elctrico de QRS est desviado hacia el ventrculo bloqueado.

4) Retardo en el inicio del TIDI en las derivaciones que exploran al ventrculo bloqueado.

5) Oposicin de los vectores de despolarizacin y repolarizacin.


Figura 53.

El latido debe tener un origen supraventricular:


Esta condicin seala que el complejo QRS debe
estar precedido por una onda P (sinusal o ectpica)
y que debe existir asociacin auriculoventricular
(relacin causal entre la onda P y el QRS). La
duracin del intervalo PR puede ser normal, corta
o larga, pero debe ser constante (figura 53).

El complejo QRS debe tener una duracin mayor


de 120 mseg: Por definicin, debido al fenmeno
de salto de onda (tiempo de conduccin transeptal), el complejo QRS debe tener una duracin
mnima de 120 mseg. El lmite de duracin superior es variable pero la mayor parte de los
bloqueos de rama no complicados no superan los 160 mseg.

El eje elctrico de QRS est desviado hacia el ventrculo bloqueado: El frente de activacin
procede primero al ventrculo cuya rama est intacta. Posteriormente se genera un vector muy
potente que se dirige a travs del septum al ventrculo cuya rama est bloqueada. Por tanto, el
vector resultante est desviado hacia el ventrculo bloqueado: adelante y a la derecha en el
bloqueo de rama derecha, atrs y a la izquierda en el bloqueo de rama izquierda (figura 54).

Figura 54.

Figura 55.

Retardo en el inicio del TIDI en las


derivaciones que exploran al ventrculo
bloqueado: La activacin del miocardio cuya
rama est bloqueada se ver retardada en las
derivaciones unipolares que exploran a dicho
ventrculo: V1 y V2 en el bloqueo de rama
derecha (medido al pico de la onda R
terminal), V5, V6, aVL en el bloqueo de la
rama izquierda (figura 55).

Oposicin de los vectores de despolarizacin y


repolarizacin: A diferencia de lo que ocurre en condiciones normales, en el bloqueo de rama, el
proceso de repolarizacin ventricular inicia en la regin donde empieza la despolarizacin. Por ello,
el vector de la onda T es opuesto al empastamiento del complejo QRS. En el bloqueo de la rama
derecha, el vector de T est dirigido hacia atrs y a la izquierda; en el bloqueo de rama izquierda, el
vector de T est dirigido hacia adelante y a la derecha.

Bloqueo de rama derecha de grado mayor o completo


Figura 56.

La despolarizacin del septum interventricular se


lleva a cabo por el primer vector septal, de
izquierda a derecha, como ocurre normalmente
(figura 56). Este se manifiesta por la inscripcin
de una onda r de poca amplitud en la derivacin
V1 y por la onda q fisiolgica en DI y V6. En
seguida ocurre la aparicin del segundo vector -
pared libre del ventrculo izquierdo- que ocurre
nuevamente en forma normal. El segundo vector
explica la onda S de V1 y la onda R de V6. Por lo
tanto, la parte inicial del complejo QRS es normal
debido a que no se altera la secuencia de
activacin septal, que es de izquierda a derecha, ni
se modifica la activacin del ventrculo izquierdo.
Una vez que ha ocurrido la activacin inicial
normal, con un complejo QRS limpio en sus
primeros cuarenta milisegundos
aproximadamente, las fuerzas elctricas deben
dirigirse al ventrculo derecho a travs del septum originando un par de vectores anormales. El
tercer vector tiene una magnitud importante y se conduce con lentitud a travs del septum
explicando el fenmeno de salto de onda. La direccin de este vector a la derecha y anterior, y ya
sea arriba o abajo - se manifiesta por un empastamiento de la onda R en V1, de la onda S en V6 y
aVL, as como de la onda R en aVR (onda R tarda o terminal). En seguida el cuarto vector, que
tiene una direccin a la derecha y arriba, termina por activar la regin basal del ventrculo derecho y
contribuye a la inscripcin de los empastamientos antes descritos por el tercer vector. Por lo tanto,
en el bloqueo avanzado de la rama derecha la parte final del complejo QRS es anormal, con
empastamiento, y con las fuerzas elctricas dirigidas a la derecha, adelante y hacia arriba o abajo.

El bloqueo de rama se acompaa de una alteracin secundaria en la repolarizacin ventricular. En


condiciones normales la repolarizacin de la pared libre del ventrculo izquierdo predomina sobre la
repolarizacin del septum. Cuando existe bloqueo de la rama derecha la repolarizacin septal
predomina sobre la pared libre. Durante la recuperacin se genera un vector que est dirigido de
derecha a izquierda. Por ello, el vector de repolarizacin se aleja de la derivacin V1 y se acerca a
la derivacin V6. Esto determina que la polaridad de la onda T sea negativa en las derivaciones
derechas V1-V2 y positiva en las derivaciones izquierdas V5-V6. Es decir, la polaridad de la onda T
ser opuesta a la polaridad del empastamiento del complejo QRS. Esta alteracin en la
repolarizacin ventricular determina que el eje elctrico de la onda T est desviado a la izquierda
ms o menos 90 respecto al eje elctrico del complejo QRS. En la figura 57 se muestra un bloqueo
avanzado de la rama derecha.
Figura 57.

En resumen, los criterios electrocardiogrficos para el diagnstico del bloqueo de la rama derecha
de grado mayor son:

1) Duracin del complejo QRS mayor de 120 milisegundos.


2) Eje elctrico de QRS desviado a la derecha.
3) Morfologa rsR rsRs en V1-V2.
4) S profunda y con empastamiento en V5-V6.
5) R tarda o terminal en aVR.
6) Eje elctrico de T a la izquierda con relacin al complejo QRS.

Bloqueo de rama derecha de grado menor o incompleto

Las caractersticas electrocardiogrficas son fundamentalmente las mismas que las del bloqueo de
grado mayor con dos diferencias: 1) la duracin del complejo debe estar entre 100 y 120
milisegundos, y 2) ausencia del fenmeno de salto de onda. Dado que la rama puede conducir en
forma antergrada, aunque con retraso, la activacin del ventrculo derecho ocurrir a travs de su
rama respectiva y no a travs del septum. Por lo tanto, el complejo QRS no se ensancha, no se
produce el fenmeno del salto de onda y no es esperado observar una alteracin en la repolarizacin
ventricular debido al bloqueo de rama. Los criterios electrocardiogrficos para el diagnstico son:

1) Duracin del complejo QRS mayor de 100 milisegundos pero menor de 120 milisegundos.
2) Morfologa rsR rsRs en V1-V2.
3) S empastada en V5-V6.
Bloqueo de rama izquierda de grado
mayor o completo

La despolarizacin ventricular ocurre


mediante cuatro vectores, todos ellos
anormales. La despolarizacin del septum
interventricular inicia en la masa septal
derecha mediante un primer vector que se
dirige de derecha a izquierda en el sentido
opuesto a lo normal. Por lo tanto, la
ausencia del primer vector septal normal
se manifiesta por la falta de la onda q en
las derivaciones izquierdas DI, aVL y V6
y de la onda r en las precordiales derechas
V1 y V2. Esto determina que el bloqueo
de la rama izquierda se manifieste por
complejos QS en V1 y V2. No obstante, si
el primer vector del bloqueo de rama est
situado relativamente a la derecha podr
observarse una onda r pequea en V1 y V2, y los complejos obtenidos sern rS. En seguida ocurre
el segundo vector, que explica el fenmeno de salto de onda y la activacin del septum del lado
izquierdo. Posteriormente aparecen los vectores tercero y cuarto, dirigidos a la izquierda y atrs. La
suma de los vectores 2, 3 y 4 contribuye a la inscripcin de la onda S profunda, con
empastamientos, en las derivaciones precordiales derechas V1 y V2, y al registro de una onda R alta
y con empastamientos en las derivaciones precordiales izquierdas V5 y V6 (figura 58). La
repolarizacin del septum predomina sobre la repolarizacin de la pared libre. Durante la
recuperacin se genera un vector que est dirigido de izquierda a derecha. Por ello, el vector de
repolarizacin se acerca a la derivacin V1 y se aleja de la derivacin V6. Esto determina que la
polaridad de la onda T sea positiva en las derivaciones derechas V1-V2 y negativa en las
derivaciones izquierdas V5-V6. Es decir, la onda T es de polaridad opuesta a la polaridad del
empastamiento del complejo QRS. Debido a la direccin del vector de repolarizacin, el eje
elctrico de la onda T estar desviado a la derecha respecto al eje elctrico del complejo QRS. Por
lo tanto, el bloqueo de rama se acompaa de una alteracin secundaria en la repolarizacin
ventricular (figura 59).

Figura 59.
Los criterios electrocardiogrficos para el diagnstico del bloqueo avanzado de la rama izquierda
son:

1) Duracin del complejo QRS mayor de120 milisegundos.


2) Eje elctrico de QRS a la izquierda.
3) R ancha / muesca en V5-V6.
4) S ancha / muesca en V1-V2.
5) Ausencia de q en V5-V6.
6) Ausencia de r en V1-V2.
7) Eje elctrico de T a la derecha con relacin al complejo QRS.

Bloqueo de rama izquierda de grado menor o incompleto

Los mismos criterios sealados para el bloqueo de la rama derecha se aplican al bloqueo de grado
menor de la rama izquierda: la duracin del complejo debe estar comprendida entre 100 y 120 mseg
y no se observa el fenmeno de salto de onda. En este grado de bloqueo, la rama izquierda s puede
conducir el impulso, pero lo hace con retraso, de forma que la activacin septal seguir siendo
anormal. Por lo tanto, el primer vector septal normal no se expresar y el resultado es la ausencia de
onda q en las derivaciones izquierdas. En el bloqueo de grado menor no se produce el fenmeno del
salto de onda y no es esperado observar una alteracin en la repolarizacin ventricular debido al
bloqueo de rama.

Los criterios electrocardiogrficos para el diagnstico son:

1) Duracin del complejo QRS mayor de 100 milisegundos pero menor de 120 milisegundos.
2) Morfologa R Rs en DI, aVL, V5, V6.

Ejercicios:

Ejercicio 18:
Bloqueos fasciculares
Los bloqueos de rama antes sealados retrasan la activacin de la totalidad del ventrculo
respectivo. Para comprender los bloqueos fasciculares es necesario sealar que se ver retrasada
solamente la activacin de una regin del ventrculo izquierdo respecto a otra regin del mismo
cuya activacin ser normal. A continuacin se enumeran las caractersticas generales de los
bloqueos fasciculares:

1) El latido debe tener un origen supraventricular (sinusal, auricular o nodal).

2) El complejo QRS debe tener una duracin menor de 120 mseg.

3) El eje elctrico de QRS est desviado hacia la regin del ventrculo cuyo fascculo est bloqueado.

4) Retardo en el inicio del TIDI en las derivaciones que exploran la regin del ventrculo bloqueado:
- aVL vs V6 para el bloqueo fascicular anterior
- aVF vs aVL para el bloqueo fascicular posterior

1) El latido debe tener un origen supraventricular (sinusal o ectpico).


2) Por definicin, el complejo QRS deber tener una duracin inferior a 120 milisegundos. El
bloqueo fascicular per se prolonga la duracin del complejo QRS unos 20 milisegundos.
Por tanto, en un bloqueo fascicular la duracin del complejo QRS puede ser normal.
3) El bloqueo fascicular genera un potente vector terminal que se dirige a la zona bloqueada:
arriba, a la izquierda y atrs en el bloqueo fascicular anterior; abajo y relativamente a la
derecha en el bloqueo fascicular posterior.
4) El principal criterio electrocardiogrfico para diagnosticar el bloqueo fascicular es la
prolongacin en el tiempo de inscripcin de la deflexin intrinsecoide en una derivacin
unipolar que explore la regin bloqueada. El anlisis del TIDI siempre es comparativo: aVL
vs V6 en el bloqueo fascicular anterior; aVF vs aVL en el bloqueo fascicular posterior.

Bloqueo del fascculo anterior izquierdo

Figura 60.

El fascculo anterosuperior izquierdo se encarga de


activar la regin basal de la pared lateral del ventrculo
izquierdo (figura 60, rea sombreada). Es un fascculo
largo y estrecho situado cerca de la va de salida del
ventrculo izquierdo. Esta particularidad anatmica lo
hace vulnerable, y de hecho es el trastorno de
conduccin intraventricular ms frecuente. La
despolarizacin ventricular se lleva a cabo mediante
dos vectores. El primer vector es de poca magnitud y
est dirigido hacia abajo y a la derecha. Este vector
determina el registro de una onda r en las derivaciones
inferiores y de una onda q en DI y aVL. El segundo vector, ms potente, est dirigido a la izquierda,
atrs y arriba, y es responsable de la inscripcin de ondas S en las derivaciones inferiores y de la
onda R en las derivaciones izquierdas. Por lo tanto, en el plano frontal, el asa de QRS muestra una
rotacin antihoraria vector mximo resultante en 60. En el plano horizontal el asa tambin gira en
sentido antihorario y hacia atrs por lo que los complejos QRS sern predominantemente negativos
en las derivaciones precordiales. En sntesis, el eje espacial de QRS (SQRS) est orientado hacia
arriba, a la izquierda y atrs. Desde el punto de vista electrocardiogrfico el bloqueo del fascculo
anterior se manifiesta por la presencia de onda S profunda en las derivaciones inferiores, siendo la
onda S en DIII de mayor amplitud que en DII. La morfologa en las derivaciones izquierdas DI y
aVL ser qR con un TIDI en aVL de 45 milisegundos. La rama descendente de la onda R suele
mostrar un empastamiento final. Es comn observar la presencia de una onda R terminal en la
derivacin aVR. El eje elctrico del complejo QRS est desplazado a la izquierda por lo regular ms
all de 45, pero debiendo considerar que el rango puede ir de 30 a 80. Es caracterstico
observar que la onda R no progresa en las derivaciones precordiales porque el vector de activacin
est dirigido hacia atrs. Por ello, la onda r en V5-V6 ser de poca amplitud y el trazo usual ser rS.
En cuanto a la repolarizacin, el vector de la onda T est en el rango normal pero situndose a la
derecha del vector de activacin ventricular (figura 61).

Figura 61.

Los criterios electrocardiogrficos para el diagnstico son:

1) Duracin del complejo QRS menor de110 milisegundos.


2) Eje elctrico de QRS desviado a la izquierda en el rango de - 45 a - 80.
3) TIDI en aVL > V6 (15 mseg).
4) Empastamientos: R en aVL, R en aVR, S en DIII y aVF.
5) ndice de Lewis < + 17.
6) Eje elctrico de T a la derecha respecto al eje de QRS.

Bloqueo del fascculo posterior izquierdo

Comparado con el fascculo anterior, el fascculo posteroinferior es ms corto y ancho. Est situado
a lo largo del septum interventricular cerca de la va de entrada del ventrculo izquierdo, razn por
la que es menos vulnerable. De los bloqueos de conduccin intraventricular este es el menos
frecuente, y por lo regular su bloqueo no ocurre en forma aislada sino en asociacin con el bloqueo
de la rama derecha. El fascculo posteroinferior izquierdo se encarga de activar la pared inferior del
ventrculo izquierdo (figura 62, rea sombrada).Cuando existe un bloqueo de dicho fascculo la
despolarizacin ventricular proceder a travs del fascculo anterior por lo que activacin de la
pared inferior se ver retardada respecto a la despolarizacin de la pared lateral del ventrculo
izquierdo.
Figura 62.

La despolarizacin ventricular se lleva a cabo mediante


dos vectores. El primero se dirige hacia arriba y a la
izquierda y su manifestacin se expresa por una onda q
en las derivaciones inferiores y una onda r en DI y
aVL. El segundo vector, ms potente, est dirigido a la
derecha, atrs y abajo. Este vector es responsable de
inscribir la onda R en las derivaciones inferiores y la
onda S en DI y aVL. Por lo tanto, el asa de QRS tiene
una rotacin horaria en el plano frontal con vector
mximo resultante entre + 90 y + 120 (figura 62). El
asa gira en sentido antihorario en el plano horizontal.
Esto determina que el eje espacial de QRS (SQRS)
est orientado hacia abajo, a la derecha y atrs.

Desde el punto de vista electrocardiogrfico el bloqueo del fascculo posterior se manifiesta por la
presencia de onda Q de amplitud variable, pero generalmente profunda, seguida de una onda R alta
con aumento en el tiempo de inscripcin de la deflexin intrinsecoide en las derivaciones inferiores
(morfologa qR). La onda R suele mostrar un empastamiento final. En las derivaciones DI y aVL el
complejo ser de morfologa rS con empastamiento de sta ltima. La morfologa del complejo
QRS en el plano horizontal prcticamente no sufre modificaciones (figura 63). Los criterios
electrocardiogrficos para el diagnstico son:

1) Duracin del complejo QRS menor de 110 milisegundos.


2) Eje elctrico de QRS entre + 60 y + 90, pero ocasionalmente ms a la derecha.
3) TIDI en DII, DIII y aVF > aVL (15 mseg).
4) Empastamientos: S en aVL y en aVR.
5) Ausencia de R en aVR.
6) Eje elctrico de T opuesto al eje de QRS.

Figura 63.
Bloqueo de la rama derecha y del fascculo anterior izquierdo

Esta asociacin es relativamente frecuente. Ocurre debido a que ambos fascculos comparten la
irrigacin sangunea proveniente de la arteria coronaria descendente anterior. Desde el punto de
vista electrocardiogrfico se identificarn fundamentalmente los signos del bloqueo de la rama
derecha tanto en el plano frontal como en el horizontal. El bloqueo del fascculo anterior se
reconoce por la desviacin del eje elctrico de QRS a la izquierda (figura 64). As mismo, la
amplitud de la onda R en las derivaciones precordiales izquierdas, que se espera normal en el
bloqueo aislado de la rama derecha, estar disminuda a causa del bloqueo del fascculo anterior.

Figura 64.

Bloqueo de rama derecha y fascculo posterior izquierdo

Esta asociacin es ms rara y en general refleja una afeccin cardiaca ms extensa pues estos
fascculos no comparten su irrigacin sangunea. En el plano frontal la parte inicial del complejo
QRS mostrar la forma del bloqueo del fascculo posterior y la parte final del complejo QRS ser
como en el bloqueo de la rama derecha. El eje elctrico de QRS estar desviado a la derecha. En el
plano horizontal, dado que las fuerzas vectoriales se dirigen hacia atrs, como en el bloqueo del
fascculo posterior, la morfologa de los complejos QRS ser rS, con empastamiento de sta ltima,
en la derivacin V6 (figura 65).

Figura 65.
Ejercicios:

Ejercicio 19:

Ejercicio 20:

Sndrome de preexcitacin
Generalidades

Durante el proceso de morfognesis cardiaca el tejido muscular se extiende a travs del surco
auriculoventricular evadiendo al esqueleto fibroso (lnea de guiones, figura 66). A la postre, dichas
fibras desaparecen quedando aislados los sincitios musculares auricular y ventricular y quedando
comunicados nicamente por el haz de His (punto negro, figura 66). Si en la vida post-fetal persiste
algn remanente de tejido muscular se establece el sustrato anatmico, en la forma de una conexin
o va accesoria, para los sndromes de preexcitacin ventricular. Dichos fascculos anmalos o
accesorios son haces musculares que permiten la activacin ventricular en forma prematura respecto
a lo que ocurrira por el sistema especfico de conduccin His- Purkinje. La mayor parte de las vas
accesorias se localizan en el surco auriculoventricular, en una situacin epicrdica, circundando a
los orificios valvulares mitral y tricuspdeo. A estas vas se les denomina parietales debido a que
establecen comunicacin con la pared libre de los ventrculos. El resto de los fascculos se
denominan septales pues conectan la parte baja de las aurculas con la cresta del septum
interventricular. En forma colectiva estas vas se denominan auriculoventriculares y a los fascculos
se les designa como haces de Kent, en honor a su descubridor.

Nomenclatura

Las vas accesorias pueden ser laterales o septales. Las primeras pueden ser derechas o izquierdas,
en situacin anterior o posterior; las segundas pueden ser anteriores, posteriores o medias (figura
61). De esta forma, existen las siguientes localizaciones: anterior izquierda, lateral izquierda,
posterolateral izquierda, posteroseptal izquierda, posteroseptal derecha, lateral derecha, anteroseptal
derecha y medioseptal. La mayora (90%) de los haces anmalos se encuentran en cuatro sitios
predominantes: lateral izquierdo (58%), posteroseptal (derecho o izquierdo) (24%), lateral derecho
(13%) y anteroseptal (5%).

Figura 66.

El sndrome fue descrito en


1930 y afecta al 0.3% de la
poblacin. La onda delta es un
empastamiento inicial del
complejo QRS y es el signo
patognomnico del sndrome
de preexcitacin tipo Wolff-
Parkinson-White (WPW).
Recibe su nombre por la
semejanza del empastamiento
con la letra griega delta
mayscula (). La onda delta
ocurre por la activacin
prematura del msculo ventricular contrctil a travs de la va accesoria antes de lo que ocurrira
por el sistema especfico de conduccin. En el sndrome de preeexcitacin la activacin ventricular
procede de dos frentes haz de His y haz anmalo -, que poseen diferentes caractersticas
electrofisiolgicas. Por ello, el grado de preexcitacin puede variar dependiendo de la contribucin
relativa de cada uno al proceso de despolarizacin ventricular. En otras palabras, el complejo
ventricular es un latido de fusin entre los dos frentes de activacin. En la medida que mayor
cantidad de msculo sea activado por el haz anmalo mayor ser el grado de preexcitacin. De esta
forma, la onda delta ser ms manifiesta a medida que mayor cantidad de msculo sea activado por
el haz anmalo. Tan pronto como el impulso alcance el sistema His-Purkinje, el resto del complejo
QRS se inscribir relativamente estrecho y sin empastamientos.

Caractersticas electrocardiogrficas
Figura 67.

El sndrome de preexcitacin tipo WPW


tiene cuatro rasgos distintivos: 1) intervalo
PR corto, 2) onda delta, 3)
ensanchamiento del complejo QRS, y 4)
alteracin secundaria en la repolarizacin
ventricular (figura 67). El intervalo PR
corto, por definicin menor de 120
milisegundos, es consecuencia de la activacin prematura del ventrculo por el haz anmalo al
evadir el retraso a la velocidad de conduccin que le impone el nodo AV. La onda delta representa
la proporcin de masa muscular activada por el haz anmalo en forma prematura. Se manifiesta
como un empastamiento porque la activacin ventricular ocurre a travs de la musculatura
contrctil. El ensanchamiento del complejo QRS depende fundamentalmente de la duracin de la
onda delta. Finalmente, siempre que la secuencia de activacin ventricular sea anormal ocurrir una
alteracin secundaria en la repolarizacin ventricular. Es comn que el segmento ST y la onda T
presenten una polaridad opuesta a la deflexin predominante del complejo QRS.

Figura 68.

La polaridad de la onda delta puede ser


positiva, negativa o isoelctrica (figura 68).
En general, la polaridad de la onda delta se
valora en los primeros 40 milisegundos del
complejo QRS. Si el vector de activacin
ventricular inicial, de acuerdo a la
localizacin de la va accesoria, apunta al
electrodo de registro de una derivacin
determinar la inscripcin de una onda delta
positiva. A su vez, si el vector se aleja del
electrodo positivo registrar una onda delta negativa. Una onda delta puede ser isoelctrica en las
derivaciones que estn situadas en forma perpendicular al vector de activacin ventricular inicial.
Para caracterizar apropiadamente la polaridad de la onda delta se recomienda obtener un
electrocardiograma de doce derivaciones en forma simultnea que permita comparar la duracin del
intervalo PR y la morfologa del complejo QRS. El reconocimiento de la polaridad de la onda delta
es de suma importancia pues de ello depender la determinacin electrocardiogrfica de la
localizacin del haz anmalo. Asumiendo que la activacin ventricular ocurriera exclusivamente
por la va accesoria, la secuencia de despolarizacin habra de iniciar en el sitio donde se inserta la
va anmala y de ah se propagara hacia el resto de la musculatura ventricular. De esta forma,
analizando la polaridadde la onda delta, se infiere la direccin del vector inicial de la activacin
cardiaca. En trminos generales, las vas de localizacin posterior -o inferior- mostrarn un vector
de activacin inicial dirigido hacia arriba y a la izquierda, mientras que las vas de localizacin
anterior tendrn un vector de la onda delta orientado hacia abajo. De igual forma, las vas de
situacin izquierda se caracterizan por un vector de la onda delta dirigido a la derecha, y las de
localizacin derecha lo tendrn a la izquierda.

En la figura 69 se muestra un algoritmo til en la prctica clnica para localizar la situacin del haz
anmalo. Se toma en consideracin nicamente la polaridad del complejo QRS - no de la onda
delta- para determinar la situacin anatmica de la va accesoria. La polaridad del complejo QRS se
analiza en las derivaciones DIII, V1 y V2 y se describe como positiva, negativa o isoelctrica. El
nico requisito para su aplicacin es que la duracin del complejo QRS sea mayor de 120
milisegundos. El electrocardiograma de la figura 70 muestra un sndrome de preexcitacin
ventricular tipo WPW de localizacin posteroseptal derecha (QRS negativo en DIII y V1, QRS
positivo en V2).
Figura 69.

Figura 70.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial de la preexcitacin ventricular se debe establecer con el infarto de


miocardio, el bloqueo de rama y la hipertrofia ventricular. En el primer caso, una onda delta
negativa puede simular complejos QS que, de presentarse en las derivaciones de la regin inferior,
pueden confundir con una necrosis (pseudoinfarto). En cuanto a los bloqueos de rama conviene
recordar que los empastamientos debidos al enlentecimiento en la conduccin ocurren en la parte
media y final del complejo QRS, y no en su inicio como en los sndromes de preexcitacin. En la
hipertrofia ventricular se observa un incremento en el tiempo de inscripcin de la deflexin
intrinsecoide pero no existe un empastameinto propiamente.
Ejercicios:

Ejercicio 21:

Ejercicio 22:

Ejercicio 23:
Pregunta # 37: Cul es la polaridad del complejo QRS en DIII?
Pregunta # 38: y en V1?

Cardiopata isqumica
Generalidades

La figura 71 muestra las distintas etapas evolutivas de la cardiopata isqumica. La isquemia se


manifiesta por una alteracin en la onda T; el intervalo QTc puede estar prolongado. La isquemia
subendocrdica (B) se manifiesta por ondas T positivas con incremento en su amplitud, ramas
simtricas y vrtice agudo. La lesin subendocrdica (C) se manifiesta por un desnivel negativo del
punto J con un infradesnivel del segmento ST y onda T positiva. El desnivel del segmento ST puede
ser horizontal, ascendente o descendente. La isquemia subepicrdica consiste en una inversin de la
onda T de ramas simtricas y vrtice agudo (E). En la lesin subepicrdica se presenta un desnivel

positivo del punto J con


un supradesnivel del
segmento ST de tipo
convexo que se fusiona
con la onda T (F y G).
Esta es la etapa inicial de
un infarto agudo de
miocardio en evolucin.
Figura 71.

Infarto agudo de miocardio

El diagnstico de un infarto agudo de miocardio en evolucin con elevacin del segmento ST se


basa en el anlisis del vector de la lesin miocrdica. El vector de la lesin se dirige a la zona
enferma (lesionada), por lo que las derivaciones que muestren la elevacin del segmento ST
indicarn la regin del miocardio afectada. El ventrculo izquierdo tiene cuatro paredes: anterior,
septal, inferior y lateral. Un infarto de miocardio puede afectar una pared o segmentos adyacentes
de dos paredes.

Infarto de la regin inferior

La regin inferior del ventrculo izquierdo puede estar irrigada ya sea por la arteria coronaria
derecha o por la arteria circunfleja. El infarto de la regin inferior se manifiesta por elevacin del
segmento ST en las derivaciones DII, DIII y aVF. Cuando la coronaria derecha es la responsable del
infarto, la elevacin del segmento ST ser mayor en la derivacin DIII y el segmento ST mostrar
un infradesnivel en la derivacin DI (figura 72). Si el infarto es debido a obstruccin de la
circunfleja el vector de la lesin se dirige hacia DII y el segmento ST ser isoelctrico en DI (figura
73).

Figura 72.
Figura 73.

Figura 74.

Infarto de la regin dorsal

Este puede ocurrir en forma aislada o en asociacin a un infarto de la regin inferior, ya sea por
oclusin de la coronaria derecha o la circunfleja. El rasgo distintivo del infarto posterior o dorsal es
la presencia de una onda R alta en las derivaciones V1 y V2 con depresin del segmento ST y onda
T positiva (figura 74). Esta morfologa corresponde a la imagen en espejo de una lesin
subepicrdica que se registrara a partir de electrodos colocados en el trax posterior (crculo
torcico). Debido a que el vector de la lesin apunta hacia atrs, las derivaciones precordiales que
enfrentan a la cola del vector registrarn una depresin del segmento ST.

Infarto del ventrculo derecho

El infarto del ventrculo derecho generalmente ocurre en el contexto de un infarto de la regin


inferior causado por una obstruccin proximal de la coronaria derecha. En caso de que la oclusin
sea distal el infarto afectar la regin inferior del ventrculo izquierdo sin involucrar al ventrculo
derecho. El diagnstico de infarto de ventrculo derecho se establece al registrar en las derivaciones
V3R y/o V4R un desnivel positivo del segmento ST de al menos 1 milmetro con onda T positiva.
En la figura 75 se muestra un crculo
torcico que demuestra un infarto agudo de
miocardio de la regin inferior del
ventrculo izquierdo (DII, DIII, aVF) con
afeccin de las regiones lateral y dorsal del
ventrculo izquierdo (V6 a V9) as como
del ventrculo derecho (V3R a V9R). En
conclusin, se trata de un infarto
biventricular. La depresin del segmento
ST en DI y aVL corresponde a cambios
recprocos dado que el vector de la lesin
se aleja de ellas.

Figura 75.

Infarto de la regin anteroseptal

En los siguientes ejemplos se muestra un esquema de arteria coronaria descendente anterior con el
sitio de oclusin sealado por un crculo negro y el rea isqumica del ventrculo izquierdo de color
sombreado. Se seala la disposicin del electrodo positivo de cada derivacin del plano frontal de
acuerdo a su situacin en la circunferencia. Finalmente se esquematiza la orientacin del vector de
la lesin miocrdica correspondiente.

Oclusin proximal y distal de la descendente anterior

Cuando la oclusin es proximal la zona en riesgo es muy extensa. El vector de la lesin se dirige
hacia adelante y arriba porque las regiones anterobasal y septal del ventrculo izquierdo son las de
isquemia predominante. Esto se traduce en una elevacin del segmento ST en las derivaciones V1-
V3 V4, aVR y aVL; as mismo, dado que el vector se aleja se aleja de las derivaciones inferiores y
V5 y V6 se registrar una depresin del segmento ST (figura 76). Cuando la oclusin de la
descendente anterior es distal el vector de la lesin se dirige hacia el pex del ventrculo izquierdo,
es decir hacia adelante, abajo y a la izquierda. Esto condiciona una elevacin del segmento ST en
las derivaciones V3-V6 y en las derivaciones inferiores (ms evidente en DII). De igual forma, en
forma recproca, se observa un infradesnivel del segmento ST en las derivaciones aVR (figura 77).

Figura 76.
Figura 77.

Angina de pecho inestable

La angina de pecho inestable se manifiesta en el electrocardiograma mediante una lesin


subendocrdica: depresin del punto J, infradesnivel horizontal o descendente del segmento ST y
onda T positiva (figura 78). Se ha descrito que es posible estratificar el riesgo mediante la
valoracin cuantitativa de la desviacin del segmento ST en el electrocardiograma de doce
derivaciones. Cuando la depresin del segmento ST en DI, DII, V4-V6 y la elevacin del segmento
ST en aVR es mayor de 12 milmetros se predice una lesin del tronco de la arteria descendente
anterior o enfermedad trivascular proximal grave. Se ha observado que en estas circunstancias la
depresin del segmento ST es mayor en la derivacin V4. Una vez resuelta la crisis anginosa el
electrocardiograma puede mostrar una inversin simtrica de la onda T en las derivaciones
precordiales.

Figura 78.
Ejercicios:

Ejercicio 24:

Describa la nomenclatura del complejo QRS para los siguientes ejemplos:

Alteraciones miscelneas

Embolia pulmonar

La embolia pulmonar aguda produce una sobrecarga de presin de las cavidades derechas. Se
estima que se requiere una disminucin del 50% del corte seccional de la vasculatura pulmonar para
producir cambios en el electrocardiograma. Estos pueden ser secundarios a dilatacin de las
cavidades derechas, a rotacin en la posicin del corazn, a isquemia del ventrculo derecho, al
desarrollo de bloqueo de conduccin intraventricular y a un aumento en el tono simptico. Las
manifestaciones electrocardiogrficas incluyen a la taquicardia sinusal, desplazamiento del eje
elctrico de QRS a la derecha en el plano frontal, rotacin horaria (persistencia de onda S en V6),
inversin de la onda T en las derivaciones precordiales, crecimiento de la aurcula derecha y
bloqueo de la rama derecha de grado menor o mayor (figura 79). La inversin de la onda T es el
signo electrocardiogrfico ms frecuentemente observado. El patrn propuesto por McGinn y White
(SI-QIII-TIII, con la onda Q de 0.15 milivoltios) se presenta en la mitad o menos de los casos y no
es especfico del embolismo pulmonar.

Figura 79.
Pericarditis

La pericarditis se manifiesta por una alteracin en la repolarizacin celular (segmento ST-onda T)


que se cree es debida a una inflamacin del epicardio ventricular. El electrocardiograma de la etapa
aguda muestra alteraciones que son muy caractersticas. Se observa un supradesnivel del segmento
ST de concavidad superior en forma difusa con excepcin de las derivaciones V1 y aVR que
pueden mostrar una depresin recproca del segmento ST. Las ondas T son positivas. La relacin
en la amplitud del segmento ST/onda T es mayor de 0.25. Por lo regular se observa una depresin
del segmento PR, con excepcin de aVR y a menudo V1 que muestran un supradesnivel del mismo
(figura 80). Dado que en la pericarditis se observa una depresin del segmento PR, la referencia
para realizar las mediciones del segmento ST y onda T corresponde a la unin del segmento PR con
el inicio del complejo QRS. El electrocardiograma de la pericarditis muestra cambios evolutivos
que plantean el diagnstico diferencial con un infarto agudo de miocardio. En forma caracterstica,
en la pericarditis, el segmento ST regresa a la lnea de base y posteriormente ocurre una inversin
de la onda T; por su parte, en el infarto, primero ocurre la inversin de la onda T an en presencia
del supradesnivel del segmento ST.

Figura 80.

Cardiomiopata hipertrfica

La cardiomiopata hipertrfica consiste en una hipertrofia ventricular patolgica, de origen


congnito, debida a mutaciones en las protenas de la sarcmera. Las manifestaciones
electrocardiogrficas son diversas, sin embargo existen dos patrones ms o menos caractersticos de
esta enfermedad. Uno consiste en la presencia de ondas Q patolgicas (figura 81) y el otro en
alteraciones en el voltaje de los complejos QRS y en la repolarizacin ventricular (figura 82). Esta
patologa es importante porque plantea el diagnstico diferencial con un infarto y/o una isquemia
del miocardio. Adems es la causa ms frecuente de muerte sbita en jvenes, sean o no atletas.
Figura 81.

Figura 82.

Hiperpotasemia

Los signos de hiperpotasemia son la presencia de ondas T acuminadas, la ausencia de onda


P y un ensanchamiento del complejo QRS (figura 83). Estos cambios son progresivos y
correlacionan con el nivel del potasio extracelular. Cuando la concentracin de potasio es
inferior a 6 meq/lt generalmente no existen alteraciones electrocardiogrficas (A).

Figura 83.

Las ondas T acuminadas se


caracterizan por tener un
incremento en su amplitud, una
base estrecha y ramas simtricas
con vrtice picudo. El intervalo QT
puede ser normal o estar
ligeramente prolongado (B). En cuanto a la actividad auricular, primero disminuye la
amplitud de la onda P y posteriormente la onda P desaparece por el desarrollo de un paro
auricular (C). Esto da lugar a la aparicin de un ritmo nodal lento con ensanchamiento del
complejo QRS debido a un trastorno inespecfico en la conduccin ventricular (D y E). De
persistir la hiperpotasemia ocurren trastornos del ritmo ventricular que progresan al paro
cardiaco, ya sea por bradiarrimitas (bloqueo auriculoventricular) o fibrilacin ventricular
(F).

Hipopotasemia

Las caractersticas de la hipopotasemia son una prolongacin del intervalo QT, desnivel
negativo del segmento ST, prominencia de la onda U, aplanamiento de la onda T y
ensanchamiento del complejo QRS (figura 84).

Figura 84.

En las fases iniciales la onda T es de


morfologa redondeada y de duracin
incrementada y el intervalo QTc se
encuentra prolongado (B). A medida
que la onda T se aplana o invierte, la
onda U se torna prominente y tiende a
fusionarse con la onda T, dndole a
sta una apariencia bfida (D y E). En
caso de hipopotasemia grave el
complejo QRS se ensancha y aumenta la duracin de la onda P (H). Se han propuesto los siguientes
criterios electrocardiogrficos para el diagnstico: relacin T/U menor de 1, onda U mayor de 0.5
milmetros en DII o mayor de 1 milmetro en V3, depresin del segmento ST mayor de 0.5
milmietros y prolongacin del intervalo QTc para la frecuencia cardiaca.

Efecto de frmacos

El efecto de numerosos frmacos puede producir alteraciones en el trazo electrocardiogrfico. Estos


pueden manifestarse en la duracin del intervalo PR, complejo QRS e intervalo QT, as como en la
forma del segmento ST. Se trata de frmacos con efectos cardiovasculares primarios as como de
medicamentos utilizados para enfermedades no cardiovasculares pero que producen
manifestaciones electrocardiogrficas.

Propafenona

Es un antiarrtmico de la clase IC: potente bloqueador de los canales de sodio que disminuye la
excitabilidad celular y la velocidad de conduccin al enlentecer la fase 0 del potencial de accin.
Este frmaco bloquea el canal de sodio cuando se encuentra en estado activado y se disocia muy
lentamente del mismo. Adems, el aumento en la frecuencia cardiaca disminuye el tiempo
disponible para la disociacin del frmaco, lo que exagera su efecto bloqueador. Por lo tanto, las
manifestaciones del efecto de la propafenona son ms evidentes durante la taquicardia. La
propafenona puede prolongar el intervalo PR y producir un ensanchamiento del complejo QRS en el
rango de 15-25% (efecto teraputico). Se debe prestar atencin a evitar que la prolongacin del
QRS supere el 50% de su valor basal, sobre todo con el incremento en la frecuencia cardiaca. En la
figura 85 se observa el efecto de la propafenona en el tratamiento de un paroxismo de fibrilacin
auricular. El trazo superior presenta un ritmo de fibrilacin auricular con una respuesta ventricular
moderada y se observa un ensanchamiento del complejo QRS con una duracin de 142
milisegundos. En el trazo inferior, un da despus de suspender la propafenona, el ritmo es sinusal y
el complejo QRS tiene una duracin de 100 milisegundos.

Figura 85.

Sotalol y amiodarona

Son agentes de clase III: bloqueadores de los canales de potasio que prolongan la refractariedad
celular. Las dos principales corrientes de potasio responsables de la repolarizacin celular son: IKr
(activacin rpida) e IKs (activacin lenta). La contribucin relativa de estas corrientes al proceso de
repolarizacin vara dependiendo de la frecuencia cardiaca. Cuando la frecuencia es rpida, la
repolarizacin depende sobre todo de la corriente IKs; cuando aqulla es lenta el proceso depende de
la corriente IKr. El sotalol bloquea fundamentalmente la corriente IKr. Cuando la frecuencia es lenta
la repolarizacin depende de dicha corriente por lo que el efecto bloqueador del sotalol ser ms
pronunciado en presencia de bradicardia (mayor prolongacin del intervalo QT durante la
bradicardia). El efecto del sotalol sobre la prolongacin de la refractariedad ventricular se acompaa
de un incremento en la dispersin de los periodos refractarios. Esto se asocia a un aumento en la
incidencia de un tipo especfico de taquicardia ventricular polimrfica denominado Torsades de
pointes (TdP). El intervalo PR se puede prolongar bajo el efecto de este medicamento. En la figura
86 se muestra el efecto del sotalol en el electrocardiograma. El ritmo es sinusal y el intervalo PR es
normal. Se observa una prolongacin del intervalo QT y una onda U prominente. El intervalo QTm
es de 550 milisegundos y el QTc (Bazett) es de 562 milisegundos.
Figura 86.

La amiodarona tiene efectos farmacolgicos relacionados con las cuatro clases de Vaughan
Williams. No obstante, su principal accin consiste en una prolongacin en la repolarizacin
ventricular. Los efectos de la amiodarona difieren dependiendo de la va de administracin. Cuando
se administra por la va oral, en forma crnica, su efecto es de clase III mediante el bloqueo de los
canales de potasio - tanto IKr como IKs-, prolongando la repolarizacin. Cuando se da por la va
intravenosa, en forma aguda, su efecto es predominantemente de clase I por bloqueo de los canales
de sodio enlenteciendo la velocidad de conduccin. El efecto de la amiodarona en la repolarizacin
no depende de la frecuencia cardiaca. Esto significa que la duracin del intervalo QT no se prolonga
ms durante la bradicardia. Adems, la prolongacin en la refractariedad no se acompaa de un
aumento en la dispersin de los periodos refractarios por lo que su potencial arritmognico es muy
bajo. Al igual que con el sotalol se puede observar una prolongacin en la duracin del intervalo
PR. En la figura 87 se observa el efecto de la amiodarona. La onda P es de poca amplitud, el
intervalo PR es de duracin normal y el complejo QRS es de caractersticas normales. La onda T es
de base amplia. El intervalo QT medido tiene una duracin de 600 milisegundos.

Figura 87.
Digital

La digital inhibe a la bomba de sodio-potasio ATPasa unindose a la misma en la superficie celular.


El efecto del bloqueo de la bomba conduce a una sobrecarga de sodio intracelular. Posteriormente,
el sodio es intercambiado por calcio a travs del intercambiador sodio-calcio por lo que el efecto
final de la accin digitlica es una sobrecarga de calcio intracelular. Por ello, las manifestaciones
electrocardiogrficas del efecto digitlico son parecidas a las de la hipercalcemia. El efecto
farmacolgico de la digital se manifiesta fundamentalmente durante la repolarizacin ventricular.
Desde el punto de vista electrocardiogrfico se observa una disminucin en la amplitud de la onda T
y una depresin del segmento ST de concavidad superior descrito como la cubeta digitlica; el
intervalo QT es corto y se puede observar la presencia de onda U (figura 88). Es importante
reconocer que, en forma concomitante, puede existir una hipopotasemia o una alteracin en la
repolarizacin ventricular debida a la patologa de base (v. gr. hipertrofia ventricular) para la cual se
est empleando la digital que puede confundir la manifestacin electrocardiogrfica del efecto
digitlico.

Figura 88.

Ejercicio 25:
Cmo interpretar la onda T?

Repolarizacin normal

El mtodo de Grant permite esquematizar los vectores de QRS y T con el fin de valorar su magnitud
y direccin, as como la relacin entre ambos. Normalmente los vectores de QRS y T guardan una
separacin no mayor a 40 en el plano frontal. Supongamos un ejemplo normal presentado en la
figura 89. El vector de QRS est dirigido a + 42 y el de T a + 8. La magnitud del vector de QRS
es mayor que el T porque el voltaje del complejo QRS es mayor que el de la onda T. La separacin
de ambos vectores en el plano frontal es de 34.

Figura 89.

Para ayudar a caracterizar la repolarizacin ventricular


se puede recurrir al concepto del gradiente ventricular.
A partir de los extremos de los vectores de QRS y T se
trazan un par de vectores paralelos que formen un
paralelogramo (figura 90). Se traza un vector resultante
que partiendo del origen de los vectores intersecte el
ngulo opuesto. Esto corresponde al clculo de
gradiente ventricular. Se estima que el rango de
distribucin del gradiente ventricular normal es entre
16 y + 86.
Figura 90.

Repolarizacin anormal

Las alteraciones en la repolarizacin ventricular se dividen en primarias y secundarias. Una


alteracin secundaria en la onda T es debida a una secuencia de activacin anormal (por ejemplo
bloqueo de rama). La alteracin primaria se refiere a un trastorno de la onda T que no depende de la
secuencia de despolarizacin (por ejemplo, infarto agudo de miocardio). La forma para
diferenciarlas es mediante el clculo del gradiente. El gradiente ser anormal en caso de una
alteracin primaria. El segmento ST se desplaza en el mismo sentido que la onda T en los casos
secundarios; en los cambios primarios los vectores de la onda T y del segmento ST tienes
direcciones opuestas.
Alteracin secundaria

Cuando la secuencia de despolarizacin ventricular es anormal se producirn cambios secundarios


en la repolarizacin que se manifiestan porque la polaridad de la onda T es opuesta a la polaridad
predominante del complejo QRS (figura 91). La alteracin secundaria en la repolarizacin
ventricular se observa en las siguientes circunstancias: sobrecarga sistlica del VI (E), sobrecarga
diastlica del VI (F), sobrecarga sistlica del VD (G), sobrecarga diastlica del VD (H), bloqueo de
rama izquierda (I) y bloqueo de rama derecha (K). Adems se observa en los sndromes de
preexcitacin, ritmo de marcapaso ventricular y en la hipertrofia ventricular.

Figura 91.

Canalopatas
Sndrome de QT prolongado

El sndrome de QT largo congnito consiste en una prolongacin del intervalo QT y onda T de


configuracin anormal que predisponen a un tipo especfico de taquicardia ventricular asociado a
muerte sbita. El sndrome tiene dos variedades: Jervell y Lange-Nielsen que es raro, se asocia a
sordera, y tiene un modo de transmisin autosmico dominante, y el tipo Romano-Ward que es
ms frecuente, no se asocia a sordera, y tiene un modo de transmisin autosmico recesivo.

Figura 92.

La mayor parte de los casos son debidos a


mutaciones de los canales de potasio que
muestran una disminucin en su funcin o
a mutaciones en el canal de sodio que
presentan una ganancia en su funcin.
Ambas circunstancias conllevan a una
prolongacin en la duracin del potencial
de accin. En la figura 92 se muestran
trazos representativos de las variantes
ms comunes del sndrome de QT
prolongado congnito. En el tipo 1 las
ondas T son de base ancha y de alto voltaje y el segmento ST puede mostrar un
supradesnivel que se contina con la onda T. En el tipo 2 las ondas T son de base ancha
pero de bajo voltaje y a menudo pueden presentar empastamientos o muescas que le dan un
aspecto bfido o bimodal. La variante tipo 3 presenta un segmento ST largo, isoelctrico, y
ondas T tardas de base estrecha y alto voltaje. El comn denominador de estas alteraciones
es la prolongacin del intervalo QT. El diagnstico de esta enfermedad depende de una
medicin correcta del intervalo QT. Por lo tanto, el principal factor que determina el
diagnstico es la identificacin precisa del final de la onda T, situacin que a veces no es
sencilla. El punto de corte para diagnosticar la prolongacin del intervalo QT depende del
gnero y la edad del paciente. Los valores sugeridos para la prolongacin del intervalo QT
corregido para la frecuencia cardiaca de acuerdo a la frmula de Bazett son: masculino
adulto mayor de 450 milisegundos, femenino adulto mayor de 470 milisegundos y hasta los
quince aos independientemente del gnero mayor de 460 milisegundos (tabla).

En intervalo QT se debe corregir para la


frecuencia cardiaca. La frmula ms
utilizada es la de Bazett (figura 93). Se
mide el intervalo QT en milisegundos
(QTm). Se mide el ciclo RR previo en
segundos. El QT corregido para la
frecuencia cardiaca (QTc) es igual al
intervalo QTm entre la raz cuadrada
del RR en segundos.

Figura 93.

Sndrome de Brugada

El sndrome de Brugada est caracterizado por una elevacin del segmento ST en las derivaciones
precordiales derechas V1-V3 en ausencia de enfermedad cardiaca estructural, isquemia o trastornos
electrolticos. El sndrome de Brugada se asocia a sncope o muerte sbita por taquicardia o
fibrilacin ventricular. El sndrome fue descrito en 1992, afecta predominantemente al gnero
masculino y tiene predileccin por sujetos de origen asitico. La imagen electrocardiogrfica
caracterstica consiste en un supradesnivel del punto J en las derivaciones V1-V3 asociado a un
desnivel positivo del segmento ST de tipo convexo, onda T negativa e intervalo QT de duracin
normal. En la descripcin original se describi el patrn como consistente con un bloqueo de la
rama derecha asociado a un supradesnivel del segmento ST.

El patrn tipo 1 se caracteriza por una elevacin del punto J mayor de 2 milmetros, supradesnivel
convexo del segmento ST y onda T negativa. El patrn tipo 2 presenta un supradesnivel del punto J
mayor de 2 milmetros, segmento ST en
configuracin de silla de montar y onda T
positiva o bifsica. Finalmente, el patrn tipo
3 presenta una configuracin en silla de
montar que regresa a la lnea de base y onda
T positiva (figura 94). El patrn de Brugada
debe diferenciarse del bloqueo de la rama
derecha, de las variantes de la normalidad
(rsr en V1) y del error en la tcnica de
registro por colocacin de los electrodos
precordiales en el segundo o tercer espacio
intercostal. Tambin se debe establecer el
diagnstico diferencial con el infarto agudo
de miocardio, la miocarditis, el aneurisma
disecante de la aorta, la embolia pulmonar, la
displasia arritmognica del ventrculo
derecho y la intoxicacin por cocana.
Figura 94.

Displasia arritmognica del ventrculo derecho

Se trata de una enfermedad gentica que se caracteriza por una prdida del tejido miocrdico,
particularmente en el ventrculo derecho, que es sustitudo por tejido fibroadiposo. Como causa de
esta enfermedad, se han identificado diferentes mutaciones en las protenas que desempean una
funcin en la unin intercelular. Desde el punto de vista electrocardiogrfico destacan alteraciones
tanto en la despolarizacin como en la repolarizacin celular. Entre las primeras se encuentran la
onda psilon (figura 95) y una prolongacin del complejo QRS mayor de 110 milisegundos en las
derivaciones precordiales derechas V1- V3. La onda psilon es una onda de baja amplitud que se
manifiesta por un empastamiento en la parte final del complejo QRS o en el inicio del segmento ST.
La onda psilon no es especfica de la displasia, pues se puede observar en la miocardiopata
dilatada y el infarto de miocardio. Otro parmetro sugestivo del diagnstico consiste en la medicin
del intervalo comprendido entre el ndir de la onda S y su regreso a la lnea isoelctrica debiendo
ser mayor de 55 milisegundos. La alteracin en la repolarizacin consiste en una inversin de la
onda T en las derivaciones precordiales derechas en mayores de doce aos en ausencia de un
bloqueo de la rama derecha.
Figura 95.

Taquicardia ventricular catecolaminrgica

Es una enfermedad gentica rara que se manifiesta por taquicardia ventricular y/o muerte sbita en
la infancia. Es debida a mutaciones en los canales que liberan calcio a partir del retculo
sarcoplsmico. El electrocardiograma de reposo es normal. Las anormalidades se manifiestan
durante el esfuerzo. En forma caracterstica primero aparecen extrasstoles sencillas aisladas o en
patrn de bigeminismo; posteriormente aparecen dupletas y tripletas ventriculares comnmente
polimrficas; finalmente ocurre un tipo caracterstico de taquicardia ventricular bidireccional, en el
que la polaridad de los complejos ventriculares cambia en forma alterna (figura ).

Ejercicio 26:
Ritmo sinusal
A fin de que el corazn pueda cumplir su funcin de bomba en forma eficiente, el sistema de
conduccin debe proveer el acoplamiento de la activacin auricular y ventricular (asociacin)
dentro de parmetros de tiempo fisiolgicos (sincrona). De esta forma, la definicin de ritmo
sinusal incluye los siguientes tres componentes: 1) la onda P debe ser de origen sinusal, 2) el
intervalo PR debe tener una duracin fisiolgica, y 3) el complejo QRS debe tener una duracin
normal (figura 96 A). La concurrencia de los tres componentes es lo que delimita al ritmo sinusal.
Desde un punto de vista estricto la falta de alguno de ellos determina que el ritmo no sea sinusal. A
continuacin se desglosan las caractersticas del ritmo sinusal:

1) La onda P denota la activacin auricular, ms no determina si sta inicia en el nodo sinusal


o si se trata de un origen ectpico (o retrgrada). La despolarizacin auricular de origen
sinusal debe tener una direccin cfalo-caudal (de arriba hacia abajo) y de derecha a
izquierda. El asa de la onda P se inscribe en sentido antihorario (ver seccin de
componentes del electrocardiograma).
2) Cuando la duracin del intervalo PR es menor de 120 milisegundos (figura 96 B superior) o
mayor de 200 milisegundos (figura 96 B inferior) se abreviar o prolongar el acoplamiento
mecnico entre las aurculas y ventrculos, adelantando o retrasando el cierre de las vlvulas
auriculoventriculares respectivamente. En el primer caso se habla de un ritmo de PR corto;
en el segundo de un ritmo de bloqueo auriculoventricular de primer grado.
3) La duracin normal del complejo QRS refleja la integridad anatmica y funcional del
sistema de conduccin intraventricular que incluye al haz de His, a las ramas derecha e
izquierda y a las conexiones intercelulares. La transmisin del impulso elctrico en forma
prcticamente simultnea por ambas ramas y red de Purkinje aunado a la conduccin
elctrica efectuada a travs de las uniones entre las clulas ventriculares determina el
acoplamiento elctrico responsable de la sincrona de activacin inter e intraventricular. Un
incremento en la duracin del complejo QRS y la presencia de muescas o empastamientos
denotan un retraso en el proceso de activacin ventricular (figura 96 C y D). En este caso se
habla de un ritmo de bloqueo de rama (izquierda).

Figura 96.
Obsrvese que en los cuatro ejemplos, independientemente de la presencia o ausencia de sincrona
auriculoventricular o ventricular, existe asociacin auriculoventricular pues existe relacin o
causalidad entre la despolarizacin auricular y la activacin ventricular.

Arritmia sinusal

En la arritmia sinusal todas las caractersticas del ritmo sinusal estn presentes. Sin embargo, los
ciclos PP son variables: la duracin del ciclo se acorta durante la inspiracin (incremento en la
frecuencia cardiaca) y se prolonga durante la espiracin (disminucin en la frecuencia cardiaca).
Este es un fenmeno fisiolgico comn en la infancia, adolescencia y adultez temprana (figura 97).

Figura 97.

Migracin de marcapaso

El sitio del marcapaso dominante dentro del nodo sinusal puede variar de acuerdo al tono
autonmico migrando en sentido ceflico cuando predomina el tono simptico y en sentido caudal
cuando predomina el parasimptico. Esta modulacin determina no solo modificaciones en la
longitud del ciclo PP, sino tambin en la morfologa y polaridad de la onda P. Se considera una
variante normal del ritmo cardiaco que en ocasiones coexiste con la arritmia sinusal.

Figura 98.

En la figura 98 se muestra un trazo de ritmo cardiaco en las derivaciones DIII y aVL. La morfologa
y polaridad de la onda P en DIII pasa de ser bifsica (+/-) a positiva; mientras que en aVL pasa de
ser positiva a bifsica (-/+). Recordemos que el asa de la onda P gira en sentido antihorario. El asa
primero se sita en el hemicampo positivo de DIII y posteriormente en el negativo explicando la
polaridad bifsica +/-. Respecto a aVL el asa se inscribe en su hemicampo negativo y
posteriormente en el positivo dando lugar a una onda P de polaridad bifsica -/+.

Abordaje general de las arritmias


La clasificacin ms utilizada para el abordaje de las arritmias consiste en caracterizarlas como
supraventriculares o ventriculares, segn tengan su origen arriba o debajo de la bifurcacin del haz
de His. Esta clasificacin es la tradicionalmente enseada y es sin duda til pero adolece de ciertas
limitaciones: es anatmica, se establece a posteriori (retrospectiva) y no permite tomar decisiones
teraputicas en muchos de los casos. Por otro lado existe una clasificacin alternativa que consiste
en dividir a las taquicardias segn sean de complejo QRS estrecho o ancho. El punto de corte para
definir la duracin del complejo QRS es de 120 mseg. Esta clasificacin es descriptiva, es
funcional, se formula a priori (prospectiva) y permite establecer, en la mayora de los casos, una
estrategia de tratamiento. En realidad, ambas clasificaciones son complementarias y en la prctica
clnica permiten caracterizar con mayor precisin una taquicardia. Lo comn es que la taquicardia
supraventricular sea de complejos QRS estrechos y la ventricular de complejos anchos. Pero
tambin existen las combinaciones opuestas: taquicardia supraventricular de complejo QRS ancho
as como taquicardia ventricular de complejos estrechos.

Mtodo de diagnstico inferencial

La correcta interpretacin de un electrocardiograma (y de una arritmia) requiere un conocimiento


cabal de la anatoma, electrofisiologa y hemodinmica del corazn. Adems, como es lgico
suponer, el anlisis del estudio debe realizarse con el conocimiento del cuadro clnico y de las
circunstancias especficas de cada paciente. El ECG es el resultado de la despolarizacin (P y QRS)
y repolarizacin (T) de las clulas del miocardio auricular y ventricular. La actividad elctrica del
sistema especializado de conduccin (nodo sinusal, nodo AV, haz de His, ramas intraventriculares y
fibras de Purkinje) no tiene representacin en el electrocardiograma. Y sin embargo, es de stas
estructuras donde generalmente las arritmias tienen su origen. Es por ello que el anlisis de las
arritmias se basa en un mtodo de diagnstico inferencial o deductivo. El mtodo deductivo parte de
la base del reconocimiento de los fenmenos y conceptos electrofisiolgicos y de su aplicacin en
el ECG de superficie.

La figura 99 muestra un ejemplo del uso del mtodo de diagnstico inferencial. Una extrasstole
auricular (onda P, flecha) puede conducirse normalmente (trazo superior) o quedar bloqueada en el
nodo AV (trazo medio) segn sea su acoplamiento con el latido previo. La extrasstole se bloquea
debido a que su acoplamiento ms corto hace que ocurra dentro del perodo refractario absoluto del
latido previo. Adems, las extrasstoles que ocurren en patrn de bigeminismo (trazo inferior)
pueden bloquearse en forma continua en forma de un bigeminismo auricular bloqueado. El mtodo
inferencial permite deducir que el trazo inferior no es de bradicardia sinusal y que la deformidad
sealada por las flechas no corresponde a la onda T sino a la onda P prematura bloqueada.

Figura 99.

Diagramas de Lewis

Tambin se conocen con el nombre de diagramas de escalera y permiten el anlisis de las


arritmias, sobre todo las complejas. Consiste en trazar cuatro lneas paralelas equidistantes que
delimitarn esquemticamente tres niveles correspondientes a la aurcula (A), nodo AV (NAV) y
ventrculo (V). La despolarizacin ocurrida en cada cmara se representa por una lnea vertical en el
nivel correspondiente; la conduccin atrioventricular se esquematiza por una lnea oblicua de arriba
hacia abajo para la conduccin antergrada y de abajo hacia arriba para la conduccin retrgrada.

NAV

Figura 100.
El diagrama de Lewis se presenta junto con el trazo electrocardiografico para correlacionar los
eventos. En la figura 100 se muestran ejemplos de diversos latidos esquematizados mediante el
diagrama de escalera: A) latido sinusal, B) latido auricular, C) latido nodal, D) latido ventricular
con bloqueo retrgrado en el nodo AV y E) latido ventricular con conduccin retrgrada a la
aurcula. El crculo representa el origen del latido.

Buscad la P

La identificacin de la onda P es crucial para el diagnstico de las taquiarritmias. Es importante


definir la morfologa, polaridad y eje de la onda P as como su situacin dentro del ciclo cardiaco
para elaborar un abordaje diagnstico. Durante una taquicardia la onda P puede quedar sobrepuesta
a la onda T o al complejo QRS, o bien el aumento en la frecuencia cardiaca y la proximidad de un
complejo QRS respecto al siguiente puede hacer difcil su reconocimiento. Para encontrar la onda P
se puede recurrir a una serie de maniobras que se listan a continuacin: aumentar la sensibilidad,
aumentar la velocidad de barrido, emplear derivaciones modificadas (ver adelante) y utilizar
maniobras diagnstico-teraputicas (maniobra de Valsalva, masaje de seno carotdeo,
administracin de frmacos).

Derivaciones modificadas de trax

Tambin se conocen con el nombre de derivaciones bipolares torcicas y se emplean rutinariamente


en los servicios de emergencia y en las unidades de terapia intensiva para el monitoreo de los
pacientes. Estas derivaciones son tiles para identificar la presencia de la onda P durante una
taquicardia. Las derivaciones ms utilizadas son: MCL1, MCL5 y MCL-DII (figura 101). MCL
significa derivacin modificada de trax, del ingls modified chest lead. Para obtener estas
derivaciones los cables de los brazos (derivacin DI) son transferidos al trax. El nmero 1 significa
que el electrodo positivo (brazo izquierdo) de la derivacin est colocado en la posicin que
corresponde a la derivacin V1 (cuarto espacio intercostal, lnea paraesternal derecha); MCL5
significa que el electrodo positivo (brazo izquierdo) est en la posicin de V5 (a la mitad de la
distancia entre V4 y V6). Para estas dos derivaciones el electrodo negativo (brazo derecho) se
coloca en el espacio infraclavicular izquierdo. La derivacin MCL-DII se obtiene colocando el
electrodo positivo en la posicin de V4 (quinto espacio intercostal, a mitad de la distancia entre el
apndice xifoides y V6) y el electrodo negativo en el espacio infraclavicular derecho.

Figura 101.
Estudio analtico de una arritmia

El primer punto como ya fue descrito consiste en identificar a la onda P. Si sta es visible, a
continuacin se debe definir si las frecuencias auricular y ventricular son idnticas. En seguida, se
procede a verificar si los ciclos PP y RR son regulares o irregulares; en caso de ser irregulares, se
observa algn patrn repetitivo? Como siguiente punto se analiza la relacin entre las ondas P y R.
es constante o no? Si la relacin entre ambos es constante, la onda P parece preceder a la onda R
(intervalo RP largo) o seguir a la onda R (intervalo RP corto)? son constantes los intervalos PR y
RP obtenidos? Si la relacin entre las ondas P y R no es constante se observa prolongacin del
intervalo PR?o el intervalo PR es constante y existe alguna proporcin en la relacin de las ondas?
son todas las ondas P y los complejos QRS idnticos?cul es el vector de la onda P? Si la onda P
no es visible existen tres posibilidades: 1) no existe, 2) est reemplazada por otras ondas, o 3) est
sobrepuesta al complejo QRS o a la onda T. Nuevamente, los ciclos RR son regulares o
irregulares? existe algn patrn repetitivo? cmo es la lnea de base?

Perlas y recomendaciones:

1) Analizar el ECG de doce derivaciones.


2) Tomar trazos de ritmo tan largos como sea necesario, sobre todo si existe un patrn
repetitivo.
3) Buscad la P
4) Modificar la sensibilidad de registro a 20 mm / 1 mV para aumentar el tamao de las ondas.
5) No es de mucha utilidad correr el papel a 50 mm / seg. Si no se puede identificar la onda P
a la velocidad normal tampoco se lograr al duplicar la velocidad.
6) Usar el comps de medicin; si es necesario tambin emplear una lupa.
7) Recurrir a las derivaciones modificadas: torcicas bipolares, transesofgicas, etc.
8) Auxiliarse de los diagramas de Lewis.
9) Comparar con el ECG en ritmo sinusal para descartar anormalidades preexistentes.
10) Finalmente, aunado a todas las anteriores, emplear el mtodo de diagnstico inferencial.

Taquicardia supraventricular
Extrasstole auricular

La extrasstole auricular se caracteriza por la aparicin de una onda P prematura de acuerdo al ciclo
PP sinusal. El intervalo PR de la extrasstole puede ser normal o estar prolongado (bloqueo AV de
primer grado). El complejo QRS puede ser conducido en forma normal o ser ancho por aberracin
de la conduccin intraventricular (bloqueo de rama). El intervalo comprendido entre la onda P
extrasistlica y la onda P sinusal que le antecede se le conoce como intervalo de acoplamiento. El
intervalo entre la onda P extrasistlica y la siguiente onda P recibe el nombre de ciclo de retorno. La
suma de ambos conforma la pausa compensadora. Cuando la duracin de la pausa compensadora es
menor que el doble de dos ciclos sinusales se dice que es incompleta (figura 102). Es importante
hacer nfasis en que de acuerdo a la prematuridad de la extrasstole, la onda P puede quedar
sobrepuesta a la repolarizacin del latido previo (onda T) y por lo tanto no poder reconocerla (ver
mtodo de anlisis deductivo). De igual forma, las extrasstoles auriculares con un intervalo de
acoplamiento muy corto pueden quedar bloqueadas en el nodo AV y no conducirse al ventrculo lo
que simula una pausa sinusal.
Figura 102.

Algoritmo para el abordaje de las taquicardias de complejo QRS estrecho

Taquicardia por reentrada intranodal (algoritmo A)

La reentrada requiere la participacin de tres condiciones para que pueda ocurrir: 1) dos vas de
conduccin anatmicamente separadas que se encuentran unidas en sus extremos proximal y distal,
2) las vas de conduccin tienen diferentes propiedades electrofisiolgicas (velocidad de
conduccin y duracin de perodos refractarios), y 3) presencia de bloqueo de conduccin
unidireccional en una de las vas (figura 103). Cuando el ritmo es sinusal y existe una doble va
nodal el estmulo se conduce de la aurcula al ventrculo por la va rpida (lnea continua). La
conduccin tambin se efecta por la va lenta pero debido a las diferencias en las velocidades de
conduccin sta ltima no contribuye a la activacin ventricular. La manifestacin
electrocardiogrfica consiste en un intervalo PR normal. (figura 103, izquierda). En caso de una
extrasstole auricular lo que ocurre es lo siguiente. Debido a su prematurez la conduccin de la
extrasstole se bloquea en la va rpida, en un sitio proximal, porque su periodo refractario es largo.
Por lo tanto la conduccin al ventrculo se verifica por la va lenta (lnea de guiones) lo que se
manifiesta por un intervalo PR largo. Desde el punto de vista electrocardiogrfico esto se manifiesta
por una extrasstole auricular conducida con un intervalo PR largo (bloqueo AV de primer grado)
(figura 103, centro). El tiempo transcurrido en la conduccin por la va lenta le ha dado tiempo a la
va rpida de recuperarse y ahora est en la posibilidad de conducir en forma retrgrada (del
ventrculo a la aurcula). De esta forma la activacin auricular ocurre en forma rpida y en sentido
inverso (caudo-craneal) a la activacin sinusal. Por ello, la onda P se inscribe sobre el complejo
QRS o inmediatamente despus del mismo y su polaridad es negativa en las derivaciones inferiores.
Al fenmeno descrito en este prrafo se le denomina latido recproco o en eco (figura 103, derecha).
El latido auricular recproco o en eco puede penetrar otra vez por la va lenta para activar al
ventrculo nuevamente. Si este ciclo se repite en forma sostenida el resultado es una taquicardia por
reentrada. Debido a que el circuito anatmico est localizado en la vecindad del nodo AV se trata
entonces de una taquicardia por reentrada intranodal. La secuencia de activacin observada ser la
siguiente: la conduccin antergrada (aurcula a ventrculo) es por la va lenta y la conduccin
retrgrada (ventrculo a la aurcula) es por la va rpida. Por ello desde el punto de vista
electrocardiogrfico la onda P queda sobrepuesta al complejo QRS y normalmente no se ve o
apenas se insina durante la taquicardia. Desde el punto de vista descriptivo la taquicardia es de
intervalo RP corto (RP < PR).

Figura 103.

La figura 104 muestra dos ejemplos de taquicardias por reentrada intranodal. En el trazo superior no
se observa la onda P al quedar sobrepuesta al complejo QRS. En el trazo inferior la onda P se
inscribe inmediatamente despus del complejo QRS, en el inicio del segmento ST, simulando una
onda S (pseudo onda S).

Figura 104.
Taquicardia por reentrada auriculoventricular (Algoritmo B)

La persistencia de fibras de conduccin entre la aurcula y el ventrculo en la vida extrauterina


forma el sustrato para la ocurrencia de una variante de taquicardia supraventricular por reentrada.
Estas vas se denominan vas accesorias, anmalas o haces de Kent. Dado que el circuito involucra
tanto a la aurcula como al ventrculo se le denomina taquicardia por reentrada auriculoventricular.
En esta variante tambin se requieren las tres caractersticas sealadas anteriormente para sustentar
el fenmeno de reentrada. En este caso la va de conduccin lenta (antergrada) corresponde al
nodo AV-haz de His y la va de conduccin rpida (retrgrada) ser la va anmala o accesoria
(figura 105).
El circuito de la taquicardia auriculoventricular es
anatmicamente grande. Es por este motivo que la
activacin auricular, si bien se lleva a cabo por la va
rpida, ocurra cierto tiempo despus de la inscripcin
del complejo QRS (a diferencia de lo ocurrido en la
taquicardia intranodal). Desde el punto de vista
electrocardiogrfico esto se manifiesta por el registro de
una onda P de caractersticas retrgradas en el
segmento ST, alejado relativamente del complejo QRS
(figura 106). La taquicardia es de intervalo RP corto
(RP < PR).

Figura 105.

Figura 106.

Taquicardia auricular (Algoritmo C)

Es una entidad en la que un foco ectpico auricular descarga en forma rpida y anormal. Se
caracteriza por la presencia de ondas P de caractersticas no sinusales cuya forma y polaridad
depender de la localizacin del foco ectpico. La onda P siempre antecede al complejo QRS. La
frecuencia auricular por lo regular se encuentra entre 150 y 250 por minuto. La conduccin al
ventrculo puede ser 1:1 (RP > PR) (figura 107) o existir algn grado de bloqueo atrioventricular.

Figura 107.
Taquicardia auricular con bloqueo 2:1 (Algoritmo **)

Este tipo de taquicardia es muy caracterstica de la intoxicacin digitlica. Debido a la frecuencia


auricular y al cociente de conduccin 2:1, una onda P quedar sobrepuesta al complejo QRS o al
inicio del segmento ST, por lo que se puede diagnosticar errneamente como una taquicardia
sinusal. El trazo superior de la figura 108 muestra una taquicardia auricular con bloqueo 2:1. La
onda P bloqueada est deformando la parte final del complejo QRS. El trazo inferior muestra un
ritmo de taquicardia sinusal.

Figura 108.

Taquicardia de complejo QRS estrecho irregular (Algoritmo *)

Si los ciclos RR son completamente irregulares se trata de una fibrilacin auricular. Si existe algn
patrn dentro de la irregularidad (aloarritmia) se tratar comnmente de un flter o una taquicardia
auricular de conduccin variable).

Ejercicio 27:
Ejercicio 28:

Ejercicio 29:

Taquicardia ventricular
Extrasstole ventricular

La extrasstole ventricular se caracteriza por la ocurrencia de un latido prematuro de complejo


ancho no precedido de onda P. Su morfologa muestra una discordancia entre los vectores de
despolarizacin y repolarizacin (v.gr. complejo QRS positivo con onda T negativa y viceversa). A
la extrasstole ventricular se le describen las siguientes caractersticas: morfologa, porcin del ciclo
cardiaco en que ocurren, duracin de la pausa compensadora, patrn de presentacin y frecuencia.

La morfologa de la extrasstole se caracteriza como tipo de bloqueo de rama derecha o izquierda


segn la derivacin V1 (figura 109). Si la polaridad del complejo QRS es positiva se dice que tiene
una forma de bloqueo de rama derecha; si la polaridad es negativa se designa con forma de bloqueo
de rama izquierda. Esta nomenclatura es importante porque en trminos generales la extrasstole se
origina en el ventrculo contralateral al que muestra su forma de bloqueo de rama (v. gr. si la
extrasstole tiene una forma de bloqueo de rama izquierda es probable que se origine en el
ventrculo derecho y viceversa). Adems es importante analizar el eje elctrico de la extrasstole en
el plano frontal con el fin de determinar si la extrasstole se origina en la parte alta o baja del
ventrculo. Finalmente conviene sealar si las extrasstoles son monomrficas o multimrficas.
Cuando la extrasstole se origina cerca del sistema especfico de conduccin su duracin puede ser
relativamente corta.

Figura 109.

Las extrasstoles pueden ser proto, meso o telediastlicas, en otras palabras pueden ocurrir cerca de
la onda T, en el segmento TP o durante el intervalo PR (figura 110). Tambin es importante sealar
si el intervalo de acoplamiento es fijo o variable. Si el intervalo de acoplamiento es fijo se sugiere
que el mecanismo de la extrasstole es por un fenmeno de reentrada; por el contrario, si los
intervalos de acoplamiento son variables se sugiere la presencia de un foco parasistlico.

Figura 110.

Para comprender el concepto de la pausa compensadora se deben considerar dos aspectos de la


fisiologa elctrica del corazn: 1) la extrasstole ventricular se origina en una cmara diferente
(ventrculo) respecto a la cmara que da origen al latido sinusal normal (aurcula), por lo que en
forma temporal existen dos marcapasos compitiendo por el control del corazn, y 2) dependiendo
de la relacin temporal entre los dos fenmenos (extrasstole ventricular y onda P) y de la
posibilidad de conduccin retrgrada a travs del nodo ser la manifestacin electrocardiogrfica.
La pausa compensadora corresponde a la suma del intervalo de acoplamiento ms el ciclo de
retorno, en otras palabras corresponde al intervalo RR que contiene a la extrasstole (figura 111).

Figura 111.
Cuando la pausa compensadora equivale al doble del ciclo sinusal bsico se dice que es completa.
Esto ocurre porque la extrasstole ventricular puede conducir en forma retrgrada hacia el nodo AV
e interferir con la conduccin del frente de onda auricular que ya vena en curso. De esta forma la
onda P se bloquea debido a que ambos frentes de onda se cancelan mutuamente y el siguiente latido
sinusal ocurre a tiempo. El diagrama de Lewis ayuda a la compresin del fenmeno (figura 112).

Figura 112.

En caso de que la pausa compensadora sea menor del doble del intervalo bsico se dice que es
incompleta (figura 113). Esto ocurre porque la extrasstole puede penetrar el nodo AV y activar a la
aurcula en forma retrgrada despolarizando al nodo sinusal y reciclando su cronmetro.

Figura 113.

La extrasstole ventricular no necesariamente produce una pausa compensadora. Algunas no


perturban el ritmo sinusal y ocurren intercaladas entre dos latidos sinusales. A esto se le llama
interpolacin (figura 114). Existen cuatro factores que favorecen la interpolacin de una
extrasstole: 1) ritmo cardiaco lento (bradicardia), 2) intervalo de acoplamiento corto, 3) bloqueo de
conduccin retrgrado, y 4) conduccin AV normal.

Figura 114.

La mayor parte de las extrasstoles tienen como mecanismo de origen al fenmeno de reentrada y
por lo tanto su acoplamiento con el latido previo es constante. Cuando las extrasstoles tienen un
patrn de repeticin se denominar al ritmo dependiendo de la relacin que guarde la ocurrencia de
la extrasstole con los latidos sinusales: bigeminismo si sigue a cada latido sinusal, trigeminismo si
sigue a cada dos latidos sinusales y cuadrigeminismo si sigue a cada tres latidos sinusales (figura
115).

Figura 115.

En 1977 Lown propuso un sistema de clasificacin de las extrasstoles ventriculares de acuerdo a su


complejidad. La clasificacin propona un punto de corte de 30 extrasstoles por hora para
considerarlas ocasionales o frecuentes. En la actualidad se sabe que ms de 10 extrasstoles
ventriculares por hora es un valor que establece pronstico, sobre todo en presencia de cardiopata.

Taquicardia ventricular no sostenida

La presencia de tres o ms latidos ventriculares prematuros consecutivos se denomina taquicardia


ventricular no sostenida. Se considera que una taquicardia ventricular es no sostenida cuando su
duracin no sobrepasa los treinta segundos de duracin (figura 116).

Figura 116.

Algoritmo para el abordaje de la taquicardia de complejo QRS ancho

Taquicardia ventricular sostenida

La taquicardia ventricular (TV) se origina por definicin por debajo de la bifurcacin del haz de
His. La TV sostenida es aquella con una duracin superior a treinta segundos o con menor duracin
pero con inestabilidad hemodinmica. La TV por lo general tiene complejos de QRS anchos (> 120
mseg) exceptuando los casos cuyo foco est muy cercano al haz de His o a las ramas de conduccin
intraventricular en cuyo caso los complejos sern relativamente estrechos (taquicardias
fasciculares). La TV puede ocurrir en presencia de cardiopata o en su ausencia (taquicardia
idioptica). De acuerdo a su morfologa la taquicardia puede ser monomrfica o polimrfica.
Taquicardia ventricular monomrfica sostenida

La TVMS se clasifica segn sea la morfologa del complejo QRS en la derivacin V1 de la misma
forma que se hace con las extrasstoles. La TVMS es regular. Debido a la alta frecuencia cardiaca y
al incremento en la duracin del complejo QRS la onda P generalmente no es visible (algoritmo).
En dicho caso se debe recurrir a los criterios morfolgicos para establecer el diagnstico diferencial
con una taquicardia supraventricular con aberracin. Si la onda P es visible y la frecuencia de
complejos QRS (V) es mayor que la frecuencia de las ondas P (A) se estar frente a una disociacin
VA caracterstica de una TV. La figura 117 muestra una taquicardia ventricular con forma de
bloqueo de rama izquierda; la figura 118 muestra una taquicardia ventricular con forma de bloqueo
de rama derecha. En trminos generales las taquicardias ventriculares con forma de bloqueo de
rama izquierda se originan en el VD y viceversa. En la taquicardia ventricular la duracin del
complejo QRS generalmente es mayor de 120 milisegundos (taquicardia de QRS ancho).

Figura 117.

Figura 118.

Disociacin AV, latidos de fusin, latidos de captura.

La disociacin AV corresponde a la presencia de actividad auricular (ondas P) independiente del


ritmo ventricular, siendo la frecuencia ventricular ms rpida que la auricular (figura 119). Esto
ocurre por dos motivos: 1) la alta frecuencia ventricular impide que la despolarizacin auricular
penetre el nodo AV y active a los ventrculos porque stos se encuentran continuamente
despolarizados y 2) la taquicardia ventricular no conduce en forma retrgrada a la aurcula.

Cuando la taquicardia ventricular es relativamente lenta la actividad auricular (onda P) puede


penetrar el nodo AV y activar prematuramente a los ventrculos originando un latido de captura
ventricular (figura 120). Un latido de captura es un latido adelantado, de complejo QRS estrecho,
precedido por una onda P, en el contexto de una taquicardia ventricular. El latido de fusin es
tambin un latido adelantado, precedido por una onda P, pero a diferencia del latido de captura es
ms tardo y la morfologa del complejo QRS es intermedia entre un latido puramente sinusal y otro
completamente ventricular (figura 121). Los latidos de fusin y de captura son muy especficos de
taquicardia ventricular pero poco sensibles (solo se observan en el 5-10% de los casos).

Figura 119.

Figura 120.

Figura 121.
Ritmo idioventricular acelerado

Se trata de un ritmo activo ventricular con una FC de 60 a 100 LPM. Suele ser intermitente y
presentar disociacin auriculoventricular. Generalmente se presenta en el contexto de un infarto
agudo de miocardio sobre todo durante la reperfusin (angioplastia / trombolisis) (figura 122).

Figura 122.

Ejercicio 30:

Ejercicio 31:
Diagnstico diferencial de la taquicardia de QRS ancho
El diagnstico diferencial electrocardiogrfico de las taquicardias de complejo QRS ancho
comprende a la taquicardia ventricular y a la taquicardia supraventricular con aberracin. Wellens y
Brugada han presentado criterios morfolgicos y algoritmos para establecer el diagnstico
diferencial. En trminos generales cuanto ms se asemeje la morfologa del complejo en cuestin al
bloqueo de rama tpico ms probable ser su origen supraventricular; por el contrario, cuanto ms
atpica sea la morfologa del complejo QRS ancho ms probable ser su origen ventricular. Es
importante, entonces, caracterizar la morfologa tpica de los bloqueos de rama en las derivaciones
V1 y V6 (figura 123).

Bloqueo de rama izquierda: 1) derivacin V1: no muestra onda r inicial o cuando existe tiene una
duracin menor a 30 mseg; la onda S no muestra empastamientos. 2) derivacin V6: ausencia de
onda q.

Bloqueo de rama derecha: 1) derivacin V1: rsR (cmplejo trifsico con la onda R secundaria de
mayor amplitud). 2) derivacin V6: RS sin onda q inicial.

Figura 123.

Criterios que favorecen la ectopia (origen ventricular) (figura 124, superior): 1) disociacin AV,
latidos de fusin y latidos de captura, 2) duracin de QRS > 140 mseg, 3) eje de QRS desviado a la
extrema derecha (cuadrante superior derecho, entre 90 y 180) y 4) criterios morfolgicos. Si la
morfologa es de BRD la presencia de ondas R monofsicas, o bifsicas (qR), o trifsicas (Rsr) en
V1 sugieren un origen ventricular. Si la morfologa es de BRI la derivacin V1 o V2 mostrar onda
r de 30 mseg o mayor, muesca en la rama descendente de la onda S y tiempo entre el inicio de la
onda r hasta en ndir de la onda S mayor de 70 mseg.

Criterios que favorecen la aberracin (origen supraventricular) (figura 124, inferior): 1) duracin de
QRS < 140 mseg., 2) eje elctrico normal, 3) criterios morfolgicos. morfologa de BRD: la
presencia de ondas R trifsicas (rsR) en V1 sugiere un origen supraventricular. Si la morfologa es
de BRI la derivacin V1 o V2 mostrar onda r menor de 30 mseg y la onda S es limpia (sin
muescas).
Figura 124.
Taquicardia de complejo QRS ancho irregular (Algoritmo *)

Por lo comn se trata de una fibrilacin auricular asociada a sndrome de preexcitacin tipo WPW
en el que la activacin ventricular se lleva a cabo por el haz anmalo (FA preexcitada) (figura 125).
Tambin existe la posibilidad de fibrilacin auricular y bloqueo de rama preexistente.

Figura 125.

Taquicardia de complejo QRS ancho (V = A) (Algoritmo **)

Existen tres posibilidades: 1) Taquicardia ventricular con conduccin retrgrada 1:1; 2) taquicardia
supraventricular con aberracin; 3) taquicardia por reentrada auriculoventricular antidrmica
(WPW) (figura 126).

Figura 126.
Ejercicio 32:

Ejercicio 33:

Bradiarritmias
Bradicardia sinusal

Por definicin se trata de un ritmo de origen sinusal con una frecuencia inferior a 60 LPM. La onda
P debe tener caractersticas sinusales, sin embargo debe recordarse que el aumento en el tono
parasimptico favorece que el frente de activacin auricular progrese por la parte inferior de la
crista terminalis y por lo tanto puede disminuir la amplitud de voltaje de la onda P en las
derivaciones inferiores (figura 127). Existe un lmite inferior para designar a una bradicardia
sinusal como fisiolgica? Es comn encontrar cifras de frecuencia cardiaca en el rango de 50 LPM
en personas sanas vagotnicas. Valores de 40 LPM o menores son anormales, pero an este valor es
relativo.

Figura 127.

Pausa sinusal

La pausa sinusal es un trastorno en la formacin del impulso elctrico (automaticidad). Se


manifiesta por la ausencia de actividad sinusal (onda P) cuya duracin no es mltiplo del intervalo
PP bsico (figura 128). La pausa sinusal puede ser de breve duracin (segundos) o tener una
duracin muy prolongada (das, semanas). Dependiendo de la duracin de la pausa y de la
automaticidad de los marcapasos inferiores pueden o no manifestarse latidos de escape aislados o
ritmos de escape sostenidos. Antes de diagnosticar una pausa o paro sinusal es necesario descartar
que la pausa no sea debida a una extrasstole auricular bloqueada.

Figura 128.

Bloqueo sinoatrial

El bloqueo sinoatrial es una alteracin en la conduccin del impulso, no de su formacin. El


bloqueo de segundo grado tipo II se caracteriza por una pausa manifestada por ausencia de onda P
cuya duracin es mltiplo (2X, 3X, etc.) del ciclo bsico sinusal (figura 129).
Figura 129.

Extrasstole auricular bloqueada

Esta entidad es relativamente frecuente. Se debe sospechar cuando en un trazo coexisten


extrasstoles auriculares conducidas y pausas inexplicadas. Si se observa con atencin la onda T
del complejo que precede a la pausa podr detectarse una muesca o deformidad que corresponde
a la onda P extrasistlica que debido a su prematurez no pudo conducirse a travs del nodo AV
(figura 130). Puede ser de utilidad el obtener un registro al doble de voltaje (20 mm/mV) para
aumentar el tamao de los complejos.

Figura 130.

Latido de escape

Cuando cesa la actividad sinusal (pausa o bloqueo) o bien cuando disminuye la frecuencia sinusal y
entra en el rango de frecuencia de marcapasos inferiores se dan las condiciones para la aparicin de
latidos de escape. Los latidos de escape son tardos (que ocurren despus de lo esperado), son
aislados, y pueden tener un origen auricular, nodal o ventricular. En la figura 131 la tercera onda P
ocurre despus de lo esperado. Este ligero retraso da origen a un latido de escape nodal.

Figura 131.

Ritmo de escape

Si el paro sinusal es sostenido puede aparecer un ritmo de escape. El ritmo de escape puede ser
auricular, nodal (figura 132, trazo superior) o ventricular (figura 132, trazo inferior). El ritmo de
escape se caracteriza por una sucesin de latidos, con una frecuencia apropiada para el marcapaso
de rescate, y que desaparecer tan pronto como el nodo sinusal retome el control del ritmo cardiaco.
Figura 132.

Ejercicio 34:

Ejercicio 35:

Ejercicio 36:
Bloqueo auriculoventricular
Bloqueo AV de primer grado (figura 133 A)

Todas las ondas P estn conducidas al ventrculo (conduccin 1:1). El intervalo PR est prolongado:
ms de 200 mseg. en adultos y ms de 230 mseg. en viejos. El complejo QRS es de duracin
normal. Cuando el intervalo PR es muy largo y la onda P ocurre poco despus de la onda T, aqulla
debe ser diferenciada de una onda U y se debe establecer el diagnstico diferencial con un ritmo
nodal.

Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) (figura 133 B)

Los ciclos PP son regulares y existe una prolongacin gradual del intervalo PR hasta la ocurrencia
del bloqueo. Las secuencias de conduccin (P:QRS) ms comunes son 3:2 y 4:3 (siempre una onda
P ms que un complejo QRS). El complejo QRS es estrecho en la mayor parte de los casos (80%).
El patrn suele ser repetitivo (aloarritmia).

Bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz) (figura 133 C)

Los ciclos PP son regulares y el intervalo PR es constante (de duracin normal o prolongado) antes
y despus de la onda P bloqueada. Tpicamente el complejo QRS es ancho (80%). Las secuencias
de conduccin pueden ser 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 o mayores.

Bloqueo AV 2:1 (figura 133 D)

Este es un tipo de bloqueo de segundo grado que se clasifica por separado. En el bloqueo de
segundo grado es necesario que por lo menos dos ondas P consecutivas sean conducidas para
clasificarlo como tipo I II. En esta circunstancia una onda P es conducida y la siguiente
bloqueada. El diagnstico diferencial es con un bigeminismo auricular bloqueado.

Figura 133.
Bloqueo AV de segundo grado avanzado (figura 133 E)

En el bloqueo de segundo grado una sola onda P queda bloqueada. Cuando dos o ms ondas P
consecutivas estn bloqueadas se habla de un bloqueo de segundo grado avanzado. Por lo tanto, el
cociente de conduccin puede ser 3:1, 4:1, 5:1 o mayor.

Bloqueo AV de tercer grado y bloqueo AV completo (figura 133 F)

En el bloqueo AV completo no existe conduccin antergrada y por tanto no existe relacin


temporal entre las ondas P y los complejos QRS (disociacin auriculoventricular). Los ciclos PP y
RR son regulares, pero independientes entre s. El ritmo de escape puede ser nodal (QRS
relativamente estrecho, frecuencia 40-60 LPM) o ventricular (QRS ancho, frecuencia menor de 40
LPM). En el bloqueo de tercer grado puede existir conduccin ocasional de una onda P adelantando
la activacin ventricular (latido de captura, complejo QRS estrecho).

Bloqueo AV completo paroxstico

Se trata de un bloqueo AV completo, intermitente, asociado a asistolia ventricular (figura 134). El


ritmo previo generalmente es sinusal y existe trastorno de conduccin intraventricular (bloqueo de
rama derecha por lo comn). El bloqueo es precipitado por una extrasstole auricular o ventricular.
Por lo regular se presentan convulsiones durante el episodio (ataque de Stokes-Adams).

Figura 134.

Bloqueo AV vagotnico

Este es una variante de bloqueo AV de segundo grado en el que el ciclo sinusal se enlentece y el
intervalo PR se prolonga antes del bloqueo de una onda P (figura 135). Se suele observar en
personas jvenes vagotnicas y durante el sueo. Es comn que se confunda con un bloqueo tipo
Wenckebach o Mobitz.

Figura 135.
Asistolia

La asistolia ventricular se define como una ausencia de ritmo de escape nodal o ventricular en el
contexto de una pausa / bloqueo sinoatrial o bloqueo auriculoventricular. La asistolia se puede
observar en ausencia o presencia de cardiopata. En el primer caso la asistolia es la consecuencia de
un reflejo vasovagal que se manifiesta por una cardioinhibicin transitoria y reversible. En el
segundo caso la asistolia puede ser secundaria a una disfuncin del nodo sinusal y/o disfuncin del
sistema His-Purkinje. El pronstico de la asistolia asociada a cardiopata es malo debido a que el
ritmo de escape generalmente ser lento e inestable. En la figura 136 se muestran diversos casos de
asistolia: A) sncope neurocardiognico; B) Pausa sinusal por disfuncin del nodo sinusal; C)
sndrome de taquicardia-bradicardia; D) Asistolia que ocurre al cesar un paroxismo de fibrilacin
auricular.

Figura 136.

Hipersensibilidad del seno carotdeo

La hipersensibilidad del seno carotdeo se manifiesta por una asistolia de tres segundos de duracin
o mayor en respuesta al masaje del seno carotdeo (figura 137). Este se debe al desarrollo de un
paro sinusal y ausencia de ritmo de escape. Excepcionalmente se observa bloqueo
auriculoventricular durante la cardioinhibicin

Figura 137.
Ejercicio 37:

Ejercicio 38:

Sncope
El sncope consiste en una prdida transitoria del estado de alerta, asociada a una prdida del tono
postural, secundaria a una hipoperfusin cerebral. El sncope tiene una instalacin relativamente
rpida y puede estar precedido o no por un cuadro de prdromos. La duracin de la prdida de la
conciencia difcilmente sobrepasa los veinte segundos, aunque el paciente puede permanecer en un
estado de debilidad post-sincopal por varios minutos. La recuperacin del sncope es espontnea,
completa y generalmente rpida. El presncope consiste en una situacin en la que el paciente
percibe que el sncope es inminente. El cuadro sintomtico puede incluir al mareo, debilidad, visin
borrosa, nusea, sudoracin, parestesias y disnea.

Fisiopatologa

La presin de perfusin cerebral depende directamente de la presin arterial sistmica. Por lo tanto,
cualquier condicin que disminuya el gasto cardiaco o la resistencia vascular perifrica disminuir
la presin arterial y la presin de perfusin cerebral. El principal determinante del gasto cardiaco es
el retorno venoso, por lo que la estasis venosa o la disminucin del volumen circulante predisponen
al sncope. Otros factores que disminuyen el gasto cardiaco son las bradiarritmias, taquiarritmias y
las enfermedades valvulares. En lo que respecta a la resistencia vascular perifrica, la
vasodilatacin generalizada juega un papel crucial en la disminucin de la presin arterial. La
hipotensin ortosttica se debe a una incapacidad para aumentar la resistencia vascular al adoptar la
posicin de bipedestacin, ya sea por el uso de frmacos o por neuropata perifrica.

Clasificacin

El primer paso consiste en diferenciar un verdadero sncope de otras situaciones no sincopales


asociadas a una prdida transitoria, real o aparente, de la conciencia. Los trastornos no sincopales
con alteracin en el estado de conciencia son los metablicos, la epilepsia, la intoxicacin y la
isquemia cerebral transitoria en el territorio vertebro-basilar. Los trastornos no sincopales sin
alteracin en el estado de conciencia son la cataplexia, ataques de cadas (drop attacks),
psicognicos (somatizaciones, conversiones) y la isquemia cerebral transitoria en el territorio
carotdeo. Una vez que se confirma que se trata de un verdadero sncope se puede clasificar de
acuerdo a su fisiopatologa:

1) Sncopes reflejos (neuralmente mediados):


- Neurocardiognico
- Hipersensibilidad del seno carotdeo
- Situacional (miccional, defecatorio, deglucin, tusgeno, otros asociados a la maniobra
de Valsalva).
2) Ortosttico:
- Falla autonmica primaria
- Falla autonmica secundaria
- Uso de medicamentos
- Deplecin de volumen
3) Arritmia cardiaca:
- Disfuncin del nodo sinusal
- Disfuncin del nodo AV
- Taquicardia supraventricular o ventricular
- Sndromes hereditarios (QT prolongado)
- Disfuncin de dispositivos implantados (marcapaso, desfibrilador)
- Proarritmia inducida por frmacos
4) Enfermedad cardiopulmonar estructural
- Valvulopata cardiaca
- Infarto agudo de miocardio
- Cardiomiopata obstructiva
- Mixoma auricular
- Diseccin artica aguda
- Taponamiento cardiaco
- Embolismo pulmonar/hipertensin pulmonar
5) Cerebrovascular
- Sndrome de robo vascular

Diagnstico

La evaluacin inicial consiste en una historia clnica enfocada al sntoma, una exploracin fsica
completa que incluya la toma de presin arterial en bipedestacin y un electrocardiograma. Con este
abordaje se deben formular las siguientes interrogantes que permitan definir el diagnstico en dos
categoras: diagnstico cierto o sospechoso o sncope inexplicado:

1) La prdida del estado de alerta es secundaria a sncope o no?


2) Existe o no cardiopata?
3) Existen datos en la historia clnica que sugieran el diagnstico?

Diagnstico cierto o sospechoso: Si el diagnstico es evidente mediante la evaluacin inicial no se


requiere mayor valoracin y se procede a instalar el tratamiento apropiado (joven sana con sncope
en bipedestacin en un ambiente caluroso). En caso de tratarse de un diagnstico sospechoso se
debe corroborar mediante los estudios seleccionados y si se confirma el diagnstico se recomienda
iniciar el tratamiento (sospechar una taquiarritmia en caso de sncope precedido de palpitaciones).

Sncope inexplicado: Lo primero es establecer una dicotoma entre aquellos pacientes con
cardiopata o ECG anormal respecto a los pacientes sin cardiopata y ECG normal. Para el primer
grupo de pacientes se recomienda practicar ecocardiograma y pruebas para la deteccin de arritmias
(prueba de esfuerzo, Holter, monitor de eventos y estudio electrofisiolgico). En caso de que alguno
de estos estudios resulte positivo se debe iniciar el tratamiento adecuado. En caso de obtener
resultados negativos se debe abordar como si se tratara de un sncope neuralmente mediado. Para el
segundo grupo de pacientes el abordaje depender de la frecuencia con la que ocurre el sncope,
diferenciando entre sncope recurrente vs sncope nico. Para los casos recurrentes se recomienda la
prueba de inclinacin. Si la prueba de inclinacin es positiva se da el tratamiento indicado y el
abordaje diagnstico finaliza. En caso de que la prueba sea negativa se debe revalorar el caso desde
el inicio prestando atencin a la historia clnica o bien solicitando consulta a especialistas de otras
ramas. Para los casos con sncope nico no se requiere mayor valoracin.

Historia clnica y exmen fsico

Se deben realizar preguntas especficas en torno a cinco rubros:

1) Antes del sncope:


- Posicin (acostado, sentado o parado)
- Actividad (reposo, cambio de postura, durante o despus de ejercicio, durante o
despus de orinar, defecar, toser o tragar)
- Factores predisponentes (lugares conglomerados y calientes, bipedestacin prolongada,
periodo post-prandial)
- Factores precipitantes (miedo, dolor, movimientos de cuello)

2) Inmediatamente antes del sncope:


- Nusea, vmito, molestia abdominal, calosfro, sudoracin, aura, dolor en cuello u
hombros, visin borrosa.
3) Durante el sncope (testigos):
- Forma de caer (de rodillas, de plomo)
- Color de la piel (palidez, cianosis, rubor)
- Duracin de la inconciencia
- Patrn respiratorio (ronquido)
- Movimientos anormales (tnicos, clnicos, tnico-clnicos, mioclnicos)
- Mordedura de lengua
4) Despus del sncope:
- Nusea, vmito, sudoracin, calosfro, confusin, dolores musculares, traumatismo,
dolor de trax, palpitaciones, incontinencia fecal o urinaria.
5) Antecedentes:
- Historia familiar de muerte sbita
- Enfermedad cardiaca previa
- Historia neurolgica
- Trastornos metablicos
- Uso de medicamentos (antihipertensivos, antianginosos, antidepresivos, antiarrtmicos,
diurticos y agentes que prolongan el intervalo QT)

Electrocardiograma

Las anormalidades electrocardiogrficas que sugieren una causa de sncope son:

1) Bloqueo bifscicular
2) Trastorno de conduccin intraventricular con QRS > 120 mseg.
3) Bloqueo AV de segundo grado tipo I
4) Bradicardia sinusal < 50 LPM o bloqueo sinoatrial
5) Sndrome de preexcitacin
6) Intervalo QT prolongado
7) Patrn de sndrome de Brugada
8) Patrn sugestivo de displasia arritmognica del VD
9) Ondas Q sugestivas de infarto de miocardio.

Ecocardiograma
La utilidad diagnstica del ecocardiograma es baja en ausencia de hallazgos clnicos, fsicos o
electrocardiogrficos que sugieran una cardiopata. La anormalidad ms frecuentemente encontrada
en pacientes con exploracin fsica normal es el prolapso de vlvula mitral. Las cardiopatas que
pueden asociarse a sncope son: la cardiomiopata, la disfuncin ventricular sistlica, los tumores
cardiacos, la obstruccin de la va de salida del VI, el embolismo pulmonar y la diseccin artica.

Masaje del seno carotdeo


La hipersensibilidad del seno carotdeo se define como una pausa de 3 segundos o mayor y/o una
cada en las cifras de presin arterial sistlica de 50 mmHg o mayor en respuesta al masaje del seno
carotdeo. El masaje se debe practicar en decbito y en posicin de bipedestacin (generalmente
durante la prueba de inclinacin). Primero se da masaje a la cartida derecha y despus de uno o
dos minutos a la cartida izquierda. En caso de observar asistolia se debe repetir el masaje bajo
efecto de la atropina para valorar adecuadamente el componente vasodepresor.

Prueba de inclinacin
Al pasar de la postura de decbito a la de bipedestacin ocurre una transferencia gravitacional de
sangre hacia las venas de capacitancia por debajo del diafragma. Se estima que el volumen
desplazado es de 500 ml. a un litro, y esto ocurre durante los primeros diez segundos de
bipedestacin. Adems, el aumento en la presin capilar produce una filtracin de lquido hacia el
espacio extravascular disminuyendo el volumen plasmtico entre 15-20% en los primeros diez
minutos de ortostatismo. El resultado de ambos fenmenos es una disminucin en el retorno venoso
al corazn que a su vez condiciona una disminucin de la presin de llenado ventricular y en el
volumen latido. A pesar de existir una disminucin en el gasto cardiaco, la vasoconstriccin
perifrica mediada por un aumento en el tono simptico evita que la presin arterial media
disminuya. Adems el tono simptico incrementa el inotropismo y el cronotropismo cardiacos. El
aumento en el inotropismo cardiaco aunado a la disminucin del retorno venoso activa a los
mecanorreceptores (fibras C) localizados en el espesor del ventrculo izquierdo. Estas fibras, que en
condiciones normales solamente son sensibles a la distensin, se activan en forma inapropiada
interpretando que existe un estado hiperdinmico. Dicha alteracin produce a nivel central, va los
nervios glosofarngeo y vago, un reflejo consistente en un aumento en el tono parasimptico y una
disminucin del tono simptico, con las consiguientes bradicardia y vasodilatacin (hipotensin).
La combinacin de bradicardia e hipotensin produce un cuadro sincopal. La prueba de inclinacin
est indicada en caso de sncope recurrente o sncope nico asociado a traumatismo, movimientos
anormales u oficio de alto riesgo.

Monitoreo electrocardiogrfico (invasivo y no invasivo)


Monitoreo Holter: Dado que la recurrencia de los eventos sincopales se mide en semanas, meses o
aos, y no en das, el monitoreo de Holter tiene poca utilidad diagnstica para establecer una
relacin entre el electrocardiograma y los sntomas. En una revisin de ocho estudios se encontr
que la correlacin entre el electrocardiograma y los sntomas ocurri solamente en el 4% de los
pacientes. Pero, por otro lado, se encontr que en el 15% de los pacientes los sntomas no estaban
asociados a ningn trastorno del ritmo cardiaco lo que permiti descartar que la causa del sncope
fuese una arritmia.

Monitor de eventos externo (asa continua): Este dispositivo est indicado para pacientes que
refieren eventos en lapsos generalmente no superiores a un mes. Esto es debido a que la mayor parte
de los pacientes cooperan satisfactoriamente por tres o cuatro semanas, pero generalmente no ms.
En un estudio se encontr que el monitor de eventos fue capaz de diagnosticar al 25% de los
pacientes con historia de sncope o presncope.

Monitor de eventos implantable: El monitor implantable es un dispositivo que se coloca en el tejido


subcutneo de la regin subclavicular (como si se tratase de un marcapaso). El equipo tiene una
memoria que le permite registrar hasta 42 minutos de trazo electrocardiogrfico dependiente de la
activacin por el paciente. Diversos estudios han demostrado su utilidad para la correlacin del
electrocardiograma con el episodio sincopal en el rango del 27-82% en perodos de seguimiento de
5 a 10 meses. Este estudio est indicado para pacientes con sospecha de arritmia que experimentan
episodios con intervalo de meses. Fundamentalmente se recomienda en aquellos pacientes en los
que se sospecha bloqueo AV paroxstico (generalmente existe bloqueo de rama preexistente) o en
pacientes con disfuncin de ventrculo izquierdo en los que la taquicardia ventricular puede explicar
el sncope.

Estudio electrofisiolgico
El estudio electrofisiolgico tiene su principal aplicacin en el estudio del paciente con sncope en
el que existe cardiopata o cuando existe una alta sospecha de padecerla. El estudio
electrofisiolgico est enfocado al estudio de las arritmias (bradicardia, taquicardia) como causa de
sncope. Se debe sospechar de una bradicardia como causa de sncope cuando los episodios son
sbitos, sin prdromos, independientes de la postura corporal, de corta duracin y con una rpida
recuperacin. Las bradiarritmias ms frecuentemente observadas son la bradicardia sinusal, las
pausas sinusal, el bloqueo sinoatrial y el bloqueo auriculoventricular. La sensibilidad del estudio
electrofisiolgico para el diagnstico de bradiarritmias es baja. El sncope en presencia de bloqueo
de rama generalmente se debe a bloqueo AV completo paroxstico. En lo que corresponde a las
taquiarritmias existe un acuerdo comn en que el estudio electrofisiolgico es til en la valoracin
de la taquicardia ventricular asociada a la cardiopata isqumica crnica. En resumen, el estudio
electrofisiolgico es una herramienta de diagnstico til en los pacientes con cardiopata coronaria,
disfuncin ventricular y sncope inexplicado.
Electrocardiograma de alta resolucin
Este estudio consiste en realizar una amplificacin, filtracin y promediacin de cierto nmero de
complejos QRS con el fin de detectar actividad de baja amplitud y de alta frecuencia en la porcin
terminal del QRS. La presencia de dicha actividad elctrica representa zonas de conduccin lenta
que predispone a la gnesis de arritmias ventriculares mediante un mecanismo de reentrada. Se ha
demostrado que el ECG de alta resolucin puede ser til para identificar a los pacientes con sncope
recurrente en los que la taquicardia ventricular puede ser la causa del sncope. Tambin se puede
utilizar para determinar la presencia de cardiopata (v. gr. displasia arritmognica) an cuando otros
estudios puedan mostrar resultados normales.

Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo est indicada para aquellos pacientes con episodios sincopales durante o
despus del ejercicio. Un sncope durante el ejercicio generalmente significa cardiopata, aunque se
sabe que puede ser de origen reflejo por una vasodilatacin exagerada. El sncope post-ejercicio por
lo regular tiene una causa neuralmente mediada o por insuficiencia autonmica. Otra entidad que
puede explicar el sncope relacionado con el ejercicio, sobre todo en pacientes con bloqueo de rama
preexistente, es el desarrollo de un bloqueo AV de segundo o tercer grado taquicardia dependiente
(fase 3).

Cateterismo cardiaco y angiografa coronaria


Esta tcnica invasiva permite valorar la morfologa y contractilidad de las cavidades cardiacas, la
anatoma coronaria y los aspectos hemodinmicos relacionados con el flujo de sangre y las
presiones intravasculares e intracardiacas. La principal aplicacin de este mtodo diagnstico es
para la evaluacin de lesiones coronarias que puedan producir isquemia, y que sta sea la
responsable del sncope a travs de alteraciones en la contractilidad ventricular o por arritmias
inducidas por isquemia (v. gr. bloqueo AV). Tambin permite valorar otras alteraciones como el
embolismo pulmonar, la diseccin artica, las cardiomiopatas y las alteraciones valvulares.

Evaluacin neurolgica y psiquitrica


Existen tres rubros en los que la evaluacin neurolgica es importante en la valoracin del paciente
con sncope. En primer lugar, existen enfermedades neurolgicas que producen sncope mediante la
afectacin del sistema autonmico. En segundo lugar, algunas alteraciones cerebrovasculares
pueden causar un sncope (sndromes de robo), y finalmente existen ciertos trastornos que pueden
producir alteracin transitoria en el estado de conciencia sin corresponder a un sncope verdadero y
por lo tanto forman parte de su diagnstico diferencial. La participacin del electroencefalograma
en la valoracin del paciente con sncope se debe limitar a aquellos casos en los que la probabilidad
de epilepsia sea muy alta. El electroencefalograma no se recomienda para pacientes en los que el
diagnstico ms probable sea de sncope. Los estudios de imagen cerebral (TAC, RMN) se deben
indicar nicamente en aquellos pacientes en los que la exploracin fsica muestre algn hallazgo
focal. Se debe evitar el uso de stas tcnicas en presencia de un sncope no complicado. Los
pacientes con sncope psiquitrico generalmente son jvenes que tienen sncope recurrente; las
crisis suelen ocurrir en presencia de testigos y casi nunca se asocian a traumatismo. Existen ciertos
trastornos psiquitricos que forman parte del diagnstico diferencial del sncope toda vez que
producen una alteracin aparente (no real) del estado de conciencia: ansiedad, histeria, ataques de
pnico, conversiones, somatizaciones y depresin mayor. La prueba de inclinacin puede ser de
utilidad para el diagnstico de estos trastornos al observar respuestas de tipo psicosomtico (sncope
aparente con signos vitales normales).
Estimulacin cardiaca artificial
Un marcapaso est compuesto por un generador de impulsos y uno o dos cables de estimulacin,
segn sea para estimulacin uni o bicameral. El marcapaso tiene dos funciones principales: 1)
estimulacin del tejido miocrdico (auricular, ventricular o ambos), y 2) deteccin (sensado) de la
actividad elctrica intrnseca del paciente.

Funcin de estimulacin (captura): La forma como un marcapaso funciona es en base a ciclos de


operacin predeterminados. El marcapaso est provisto de un temporizador (figura 138, forma
triangular) que mide los intervalos en milisegundos y que se recicla cada vez que enva un espiga de
estimulacin. Supongamos que un paciente no tiene actividad elctrica espontnea (dependiente de
marcapaso) y tiene un marcapaso ventricular programado para estimular cada 1000 mseg (FC 60
LPM). Esto significa que el equipo enviar una espiga de estimulacin ventricular y que habiendo
transcurrido 1000 mseg. (se cumple el intervalo del temporizador) y al no haber detectado actividad
espontnea estar en condiciones de enviar una nueva espiga de estimulacin.

Figura 138.

Funcin de deteccin (sensado): La mayor parte de los equipos son del tipo de la demanda. Esto
significa que el equipo est sensando en forma continua la actividad elctrica intrnseca del
paciente. Cada vez que el marcapaso detecta un complejo intrnseco su temporizador se recicla y el
equipo se mantiene inhibido (no estimula). Si el equipo no ha detectado actividad elctrica y el
intervalo del temporizador se cumple entonces enviar una espiga de estimulacin (estimulacin de
demanda) (figura 139).

Figura 139.

Cdigo de identificacin

Existe una nomenclatura universal para designar con siglas las funciones de un marcapaso. El
cdigo est compuesto por cinco letras, pero en aras de la simplicidad solo se comentarn las cuatro
primeras. La primera posicin corresponde a la cmara estimulada; la segunda designa la cmara en
la que se efecta la deteccin; la tercera indica la respuesta del marcapaso al sensado; la cuarta
posicin seala si existe (R) o no (O) la funcin de respuesta de frecuencia. Las siglas empleadas
para las primeras tres posiciones son: A: aurcula, V: ventrculo, D: ambos, O: ninguno. La quinta
posicin se reserva para la resincronizacin ventricular. De acuerdo a dicho cdigo el modo de
estimulacin VVI significa estimulacin ventricular de demanda (inhibida por la deteccin
ventricular) y el modo DDD significa estimulacin atrioventricular inhibida por deteccin auricular
o ventricular (estimulacin ventricular secundaria a la deteccin auricular).

Estimulacin unicameral auricular

La estimulacin auricular (AAI) sola es raramente utilizada y est indicada fundamentalmente en la


disfuncin del nodo sinusal. El electrodo auricular se coloca habitualmente en la orejuela derecha.
El electrocardiograma caracterstico muestra una espiga de estimulacin seguida de la onda P. La
conduccin AV se lleva a cabo por el sistema intrnseco del paciente y el complejo QRS
generalmente es normal (figura 140).

Figura 140.

Estimulacin unicameral ventricular (VVI)

La estimulacin unicameral ventricular se emplea comnmente para el tratamiento del bloqueo


auriculo-ventricular, situacin que tambin puede ser tratada mediante estimulacin bicameral
(DDD). Existen dos posibilidades para la colocacin del cable ventricular: pex (figura 141) y va
de salida (figura 142).

Estimulacin apical del ventrculo derecho: Dado que el frente de activacin se origina del pex el
vector resultante de la despolarizacin se dirije hacia arriba y a la izquierda. Debido a que la
conduccin del impulso elctrico se lleva a cabo a travs de las fibras contrctiles y no por el
sistema especfico de conduccin, el complejo QRS ser ancho y mostrar una secuencia de
activacin tipo bloqueo de la rama izquierda. Los complejos QRS son de polaridad positiva en las
derivaciones izquierdas y de polaridad negativa en las derivaciones inferiores y en las derivaciones
precordiales; el eje de QRS se ubica entre 50 y 90 en el plano frontal. Adems se observa una
alteracin secundaria en la repolarizacin ventricular.

Figura 141.

Estimulacin de la va de salida del ventrculo derecho: La va se salida del ventrculo derecho o


infundbulo corresponde a la parte alta que comunica con la arteria pulmonar. La estimulacin
originada en dicho sitio seguir produciendo una secuencia de activacin tipo bloqueo de rama
izquierda (porque se activa primero el VD); sin embargo, a diferencia de la estimulacin apical, el
vector de activacin ventricular estar dirigido de arriba hacia abajo. Visto desde esta perspectiva la
activacin cfalo-caudal es ms fisiolgica toda vez que remeda la activacin ventricular en
condiciones normales. Se observa una morfologa tipo bloqueo de rama izquierda con complejos
QRS positivos en las derivaciones inferiores debido a que el eje de activacin ventricular est
dirigido hacia abajo.

Figura 142.
Actividad auricular en presencia de estimulacin ventricular.

Cuando se implanta un marcapaso ventricular se debe analizar qu es lo que le ocurre a la actividad


auricular (figura 143). Esto depender de la indicacin que haya dado origen a la implantacin del
marcapaso. La onda P puede estar ausente en caso de paro sinusal (trazo superior), estar disociada
en caso de bloqueo AV (trazo medio), o mostrar conduccin retrgrada despus del complejo
ventricular (trazo inferior, la cabeza de flecha seala la onda P).

Figura 143.

Estimulacin bicameral (DDD)

El marcapaso est provisto de dos cables: uno para la aurcula y otro para el ventrculo (derecho).
Un evento auricular detectado se denomina P; un evento auricular estimulado se llama A; un evento
ventricular sensado se designa R; un evento ventricular estimulado se denomina V. Entonces,
dependiendo de la conduccin intrnseca del paciente y de los parmetros de programacin del
marcapaso se pueden observar cuatro modos de operacin: 1) el equipo se mantiene inhibido y la
conduccin atrioventricular se lleva a cabo por el sistema normal; 2) estimulacin auricular con
conduccin atrioventricular por el sistema normal; 3) estimulacin ventricular secundaria a la
actividad auricular intrnseca del paciente (estimulacin ventricular sincrnica con la onda P); y 4)
estimulacin auricular seguida de estimulacin ventricular todo mediado por el marcapaso
(estimulacin atrioventricular secuencial) (figuras 144 y 145).

Figura 144.
Figura 145.

En la figura 146 se muestra un


trazo de un marcapaso bicameral
programado en modo DDD. El
trazo superior muestra un modo
de operacin sincrnico; el trazo
inferior, despus de aplicar
masaje del seno carotdeo
(flecha) muestra un modo de
operacin secuencial.

Figura 146.

Ejercicio 39:
Ejercicio 40:

Ejercicio 41:

Memoria de la onda T

El proceso de repolarizacin ventricular est ntimamente ligado a la secuencia de


despolarizacin ventricular. Cuando la activacin ventricular es normal la onda T ser
igualmente normal, asumiendo que no exista un trastorno primario en la repolarizacin
ventricular.

En caso de que la secuencia de activacin sea anormal [bloqueo de rama (figura 147 A),
sndrome de preexcitacin (figura 147 B), ritmo de marcapaso ventricular artificial (figura
147 C)] la onda T mostrar una alteracin secundaria. En la alteracin secundaria la onda T
es de polaridad opuesta a la polaridad del complejo QRS (opuesta al empastamiento en los
bloqueos de rama y opuesta a la polaridad de la onda delta en la preexcitacin).
Figura 147.

La memoria de la onda T es un tipo de remodelamiento electrofisiolgico que se


caracteriza porque la polaridad de la onda T durante el ritmo sinusal normal tiene la misma
polaridad que el complejo QRS cuya activacin es anormal. Dado que el trastorno de
conduccin que da origen a este fenmeno es intermitente, cuando el ritmo es sinusal y el
complejo QRS es angosto, se observar que la polaridad de la onda T ser la misma
(memoria) que la del complejo QRS durante la activacin anormal.

En la figura 148 se presenta el fenmeno de la memoria de la onda T en un caso de


preexcitacin ventricular. En el trazo superior se observa un sndrome de preexcitacin de
localizacin posteroseptal izquierda. El vector de la onda delta est dirigido arriba, a la
izquierda y adelante. Por ello, la polaridad de la onda delta es positiva en DI, aVL y de V1
a V6. El eje elctrico del complejo QRS est desviado a la izquierda (- 50). Los complejos
QRS son predominantemente negativos en las derivaciones inferiores y positivos en todas
las precordiales (concordancia positiva) y en DI y aVL. La transicin precordial ocurre en
la derivacin V1. En el trazo inferior, posterior a la realizacin de la ablacin de la va
accesoria, el ritmo es sinusal y la activacin ventricular es por el sistema especfico de
conduccin por lo que el intervalo PR es normal y el complejo QRS es estrecho. Ntese
que existe una alteracin en la onda T una vez que la secuencia de activacin es normal.
Esta se caracteriza porque la polaridad de la onda T durante el ritmo sinusal tiene la misma
polaridad que el complejo QRS durante la preexcitacin.

El ejemplo ms caracterstico de la memoria de la onda T se observa en la estimulacin


ventricular artificial, siempre que sea intermitente. Cuando se implanta un marcapaso
ventricular a un paciente que no es dependiente del mismo, la presencia de actividad
elctrica intrnseca que muestre una frecuencia superior a la programada del marcapaso
conducir a una inhibicin de ste ltimo. Por tanto, cuando el ritmo es sinusal se observar
la alteracin en la onda T (figura 149).

El principal diagnstico diferencial es con la isquemia cardiaca. Los siguientes criterios


apoyan el fenmeno de la memoria cardiaca: 1) onda T positiva o isoelctrica en DI, 2)
onda T positiva en aVL, 3) inversin de T en las derivaciones precordiales > que en DIII
(figura 150).
Figura 148.

Figura 149.
Figura 150.

Muerte cardiaca sbita.


Taquicardia ventricular polimrfica.

Bajo este rubro se agrupan dos tipos de trastornos arrtmicos: la taquicardia ventricular helicoidal
(torsades de pointes) y la taquicardia bidireccional.

Taquicardia ventricular helicoidal: Se caracteriza por la ocurrencia de paroxismos autolimitados de


taquicardia ventricular en la que los complejos QRS van mostrando un cambio en la polaridad y eje
elctrico, de manera cclica, como si estuvieran girando en torno a la lnea isoelctrica (torsin de
las puntas) (figura 151). Es comn que se presente sncope durante el episodio.

Caractersticamente ocurre en el contexto de una prolongacin congnita o adquirida del intervalo


QT. Las causas adquiridas engloban a los frmacos (antiarrtmicos, antipsicticos, antivirales,
antibiticos), la hipokalemia, la insuficiencia cardiaca, la isquemia y la bradicardia.

Figura 151.

Taquicardia bidireccional: Este es un tipo raro de taquicardia ventricular en el que en forma alterna
(latido a latido) vara la morfologa y polaridad de los complejos ventriculares. Generalmente se
observa en la intoxicacin digitlica y en una circunstancia conocida como taquicardia ventricular
catecolaminrgica (figura 152).
Figura 152.

Flter ventricular: Existe actividad ventricular regular caracterizada por ondas monofsicas,
generalmente de buena amplitud, con una frecuencia de 200 LPM aproximadamente (figura 153).
La distincin con una taquicardia ventricular es a veces imposible y la mayor parte de los casos se
acompaan de colapso hemodinmico.

Figura 153.

Fibrilacin ventricular: Se caracteriza por la presencia de actividad ondulatoria irregular de


amplitud y contorno variable (figura 154). Los componentes habituales del electrocardiograma
(complejo QRS, onda T) estn ausentes. La fibrilacin ventricular fina (0.2 mV) puede ser
confundida con una asistolia.

Figura 116.

Figura 154.

Desfibrilador automtico implantable

El desfibrilador automtico implantable (DAI) es un dispositivo capaz de detectar y tratar una


taquiarritmia ventricular maligna (taquicardia / fibrilacin ventricular). El DAI puede ser ventricular
(monocameral), bicameral o tricameral (resincronizador) (figura 155).
El DAI dispone de la las funciones de un marcapaso convencional. Adems el cable ventricular est
provisto de una bobina que, en conjunto con la carcasa del generador, integra un circuito elctrico
para la cardioversin o la desfibrilacin automtica. La cardioversin elctrica consiste en la
aplicacin de una descarga de corriente directa con el propsito de despolarizar la masa cardiaca. El
principio de la cardioversin se basa en la despolarizacin de la totalidad o gran parte del tejido
miocrdico interrumpiendo la actividad de reentrada responsable de la arritmia y reestableciendo el
ritmo sinusal. La cardioversin debe ser sincronizada sobre la onda R para evitar que la descarga
sea proporcionada durante el perodo vulnerable ventricular. Por lo tanto, la cardioversin es el
mtodo elegido para el tratamiento elctrico de las taquiarritmias en las que exista una onda R
reconocible, incluyendo a la fibrilacin auricular. Para la fibrilacin ventricular el mtodo de
tratamiento es la desfibrilacin, en cuyo caso no se requiere la sincronizacin. La dosis de energa
elctrica se cuantifica el Joules (J).

Figura 155.

La colocacin del DAI est indicada en pacientes que nunca han presentado un paro cardiaco
(muerte sbita, FV TV) pero estn en riesgo de sufrirla. Esto se denomina prevencin primaria.
Desde luego, que la colocacin est indicada en los casos que han sobrevivido a uno de estos
eventos (prevencin secundaria). Las principales categoras en las que est indicado el implante del
DAI es en pacientes post-infarto de miocardio con disfuncin ventricular sistlica, pacientes con
miocardiopata dilatada idioptica y disfuncin ventricular sistlica as como en ciertos pacientes
portadores de canalopatas y otras miocardiopatas (QT prolongado, Brugada, displasia del VD, y
cardiomiopata hipertrfica).
Una vez implantado, se debe inducir una fibrilacin ventricular con el propsito de documentar que
el aparato reconoce y trata apropiadamente la arritmia. La figura 156 muestra tres latido sinusales
seguidos de ocho impulsos estimulados por el marcapaso. Sobre la onda T del octavo latido se
administra una descarga de 1 J que induce una fibrilacin ventricular. El dispositivo detecta la
arritmia y proporciona una descarga de alta energa que reestablece el ritmo sinusal.

Figura 156.
Resincronizacin ventricular

Activacin ventricular normal:


El intervalo AV normal en un adulto tiene una duracin entre 120 y 200 milisegundos. La
activacin ventricular procede a travs de las ramas intraventriculares (rama derecha y fascculos
izquierdos) y la red subendocrdica de Purkinje. La red de Purkinje no abarca el espesor total del
ventrculo, por lo que la activacin de las capas externas del miocardio ventricular se lleva a cabo a
travs de las uniones intercelulares. La inscripcin de un complejo QRS estrecho es el resultado de
la conduccin rpida y sincrnica del impulso por la ramas intraventriculares y de un acoplamiento
intercelular normal. La activacin ventricular normal sigue una secuencia ordenada generada por la
aparicin de tres vectores consecutivos de despolarizacin. En trminos generales, los tres vectores
antes citados excitan la totalidad de las masas ventriculares en 100 mseg. o menos.

Activacin cardiaca anormal:


El enlentecimiento en la conduccin en las ramas (bloqueo) o la defectuosa comunicacin
intercelular (fibrosis) producirn un ensanchamiento en el complejo QRS con una duracin superior
a 100 mseg. Cuando la duracin del complejo es entre 100 y 120 mseg., se trata de un trastorno de
conduccin intraventricular (bloqueo) de grado menor o incompleto; cuando la duracin es mayor
que 120 mseg., se trata de un bloqueo de grado mayor o completo. El bloqueo de la rama izquierda
y la estimulacin ventricular apical derecha presentan un comportamiento fisiopatolgico muy
semejante. En ambos casos la secuencia de activacin ventricular es anormal, activndose primero
el ventrculo derecho y posteriormente el izquierdo. Esto se traduce en el desarrollo de una
asincrona de contraccin ventricular que se manifiesta por un desfasamiento en el engrosamiento
sistlico de las paredes septal y lateral del ventrculo izquierdo. El resultado de esta asincrona es un
deterioro en la funcin ventricular sistlica.

Resincronizacin ventricular
La resincronizacin ventricular es una aportacin de la dcada de los noventa para el manejo de un
grupo especfico de pacientes con insuficiencia cardiaca. El procedimiento fue aprobado por la FDA
en el 2001 para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica y complejo QRS
ancho, generalmente secundario a bloqueo de la rama izquierda. El procedimiento consiste en la
implantacin de un marcapaso bicameral con sus electrodos en las cavidades derechas adems de la
colocacin de un cable en el interior del seno coronario para la estimulacin del ventrculo
izquierdo. De esta forma la estimulacin de ambos ventrculos (biventricular) tiene como finalidad
sincronizar su activacin (antes alterada por el bloqueo de rama izquierda) y remediar la asincrona
contrctil. El concepto de la asincrona ventricular es de la mayor relevancia pues dependiendo de
su presencia y deteccin ser el beneficio del procedimiento teraputico. La mejor forma para
detectar asincrona es mediante el ecocardiograma (con sus diversas modalidades). El drenaje
venoso del corazn se lleva a cabo fundamentalmente a travs del seno coronario. Las venas
cardiacas corren por el subepicardio acompaando a las arterias principales. Las venas convergen
en la parte inferior del corazn en el seno coronario que a su vez drena en la aurcula derecha. Esta
caracterstica del drenaje venoso del corazn permite colocar un cable en la aurcula derecha y
posteriormente canalizar el ostium del seno coronario y avanzar el cable a una de las venas
tributarias. Las principales venas cardiacas son: vena anterior, gran vena cardiaca, una o dos o
varias venas posterolaterales y la vena mediana. El sitio preferido para la colocacin del cable
izquierdo es en alguna vena posterolateral.
Estimulacin ventricular izquierda
Las manifestaciones electrocardiogrficas de la estimulacin ventricular izquierda sern tan
variadas como corresponda a la anatoma venosa coronaria del caso en particular. Dado que se
pueden estimular las diferentes paredes del ventrculo izquierdo (inferior, lateral, anterior) as como
sus diversas regiones (basal, media, apical), existen numerosas posibilidades para realizar la
estimulacin izquierda. La morfologa del electrocardiograma depender del vector resultante de la
activacin ventricular segn el sitio especfico de activacin inicial del ventrculo izquierdo. La
figura 157 presenta un electrocardiograma resultado de la estimulacin de la pared lateral del VI.
Obsrvese la polaridad negativa del QRS en las derivaciones izquierdas y la polaridad positiva en
aVR, V1 y V2.

Figura 157.

Estimulacin biventricular
La estimulacin de ambos ventrculos tiene como finalidad crear dos frentes de activacin que de
acuerdo a su relacin temporal contribuyan a la despolarizacin mediante un complejo de fusin. Al
estimular los dos ventrculos generalmente se logra un acortamiento en la duracin del complejo
QRS y en forma secundaria mejora la sincrona mecnica contrctil. La figura 158 muestra el
resultado de la estimulacin biventricular (ventrculo derecho e izquierdo) del mismo caso
presentado en la figura 121. La morfologa del complejo QRS vara en las derivaciones V1 a V3 as
mismo se observa un acortamiento en su duracin.

Figura 158.
Corazn del atleta

La bradicardia sinusal en el rango de 40-60 latidos por minuto es comnmente observada.


La deteccin de una frecuencia sinusal inferior a 40 latidos por minuto no es habitual y
debe despertar la sospecha de una disfuncin del nodo sinusal. La arritmia sinusal y la
migracin de marcapaso dentro del nodo sinusal se suelen observar en los atletas. Tambin
se pueden registrar pausas sinusales. En la tabla se describen las alteraciones registradas en
los atletas segn su frecuencia.

Debido al aumento del tono vagal se registran ondas T acuminadas y patrones de


repolarizacin ventricular precoz. Existe una variante de repolarizacin precoz que se
manifiesta en las derivaciones precordiales derechas por una elevacin ascendente del
segmento ST con onda T invertida (figura 159).

Figura 159.
Se plantea el diagnstico diferencial con el sndrome de Brugada. El ndice de Corrado
ayuda en la diferenciacin: ndice de la amplitud del desnivel del punto J en relacin con el
segmento 80 milisegundos despus de ste (ST J / ST 80) (figura 160). Si el ndice es
menor de 1 significa que el segmento ST es ascendente y corresponde a la variante; si es
menor de 1 significa que es descendente y sugiere el trastorno patolgico.

Figura 160.

La prctica de derivaciones precordiales altas puede ayudar en el diagnstico diferencial del


patrn de Brugada versus variantes de la normalidad tipo rSr en V1 / V2. La colocacin
intencional de las derivaciones V1 y V2 en el tercer, segundo y primer espacio intercostal
puede desenmascarar un patrn de Brugada tipo I que no sea manifiesto en las derivaciones
convencionales. En la figura 161 se esquematiza la forma de adquisicin de las
derivaciones precordiales altas.

Figura 161.
Figura 162.

En la figura 162, las derivaciones V1 y V2 muestran una ligera elevacin del punto J con desnivel
positivo del segmento ST. La obtencin de las derivaciones precordiales altas desenmascara un
patrn de Brugada tipo I.
Otra alteracin observada en atletas es el bloqueo auriculoventricular de primer grado. Tambin se
puede presentar bloqueo de segundo grado tipo I (componente vagotnico). El trazo de la figura 163
corresponde a un bloqueo AV vagotnico en el que en intervalo PR no solo se prolonga sino que la
frecuencia auricular se enlentece antes del bloqueo de la onda P.

Figura 163.
Fibrilacin auricular

La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia crnica ms frecuente en la poblacin general. Existen


dos teoras en cuanto a su origen. La teora de las ondillas indica que existen entre cuatro a seis
frentes de onda que viajan por ambas aurculas activando a las clulas polarizadas que encuentran
en su camino; los frentes de onda se desvan o bloquean en caso de encontrar tejido despolarizado u
obstculos anatmicos para la conduccin. La otra teora, del origen focal, propuesta en 1997,
seala que uno o varios focos ectpicos en la vecindad de la desembocadura de las venas
pulmonares puede activar en forma inapropiadamente rpida el tejido auricular circunvecino y
generar una FA.

La fibrilacin auricular puede ocurrir en presencia o ausencia de cardiopata. La presentacin


clnica puede ser intermitente (paroxstica/persistente) o permanente. Cuando el paciente con
fibrilacin auricular no tiene cardiopata y su presentacin clnica es paroxstica y recurrente se
debe sospechar un origen focal. En estos pacientes la fibrilacin es desencadenada por una
extrasstole auricular. Para el reconocimiento de esta variante se deben valorar las caractersticas de
la onda P onda extrasstlica durante el ritmo sinusal. Debido a que los latidos ectpicos se originan
en las venas pulmonares (aurcula izquierda) la onda P se registra con un incremento en su duracin
y una escotadura o muesca (bimodal); su polaridad es negativa o isoelctrica en las derivaciones DI
y aVL, y positiva en las precordiales (figura 164).

Ocasionalmente la onda P prematura, que presenta un intervalo de acoplamiento corto, puede


quedar bloqueada, y al estar sobrepuesta a la onda T del latido precedente no ser reconocida. En
dichos casos se debe analizar con cuidado la morfologa de la onda T en busca de alguna
deformidad que permita sospechar la presencia de una onda P sobrepuesta (mtodo inferencial o
deductivo). Si se tiene la fortuna de registrar el inicio de un paroxismo, este suele manifestarse por
actividad auricular relativamente organizada y regular (como una taquicardia auricular) y conforme
progresa el evento la actividad auricular se desorganiza en la forma esperada y caracterstica de una
fibrilacin auricular (figura 165). Es importante reconocer este comportamiento debido a que el
paciente se puede beneficiar de un procedimiento de ablacin con radiofrecuencia de las venas
pulmonares.

Figura 164.
Figura 165.

Sin embargo, lo comn es que la fibrilacin auricular se asocie a una cardiopata (isqumica,
cardiomiopata dilatada o insuficiencia cardiaca). En estos pacientes la fibrilacin auricular
generalmente es permanente y es el ritmo de base del paciente. La respuesta ventricular de la
fibrilacin auricular es irregular y se describe como lenta cuando es inferior a 60 latidos por minuto,
rpida si es mayor de 100 latidos por minuto, y moderada si se encuentra entre ellos. Si en el
contexto de una fibrilacin auricular los ciclos RR son regulares y lentos se debe sospechar de una
fibrilacin auricular bloqueada. Dependiendo del origen del ritmo de escape el complejo QRS
puede ser ancho (figura 166).

Figura 166.
Flter auricular

El flter auricular es una taquicardia originada la mayor parte de las veces en la aurcula derecha.
Su mecanismo obedece a una macroreentrada en la que el frente de onda se dirije en sentido
craneocaudal por la pared lateral y en sentido caudocraneal por el septum. Cada revolucin del
frente de onda a lo largo de la aurcula se manifiesta por la contraccin de la misma. Debido a la
dimensin anatmica de la aurcula derecha y a las caractersticas del circuito elctrico (velocidad
de conduccin) del flter, la frecuencia de activacin auricular es cercana a los 300 latidos por
minuto.

Desde el punto de vista electrocardiogrfico el flter se manifiesta por la presencia de ondas F de


polaridad +/-en las derivaciones inferiores. Dado que la activacin auricular es continua la lnea de
base tiene un aspecto en dientes de sierra. Debido a las propiedades del nodo AV, en trminos
generales, por cada dos revoluciones del circuito de flter uno penetra el nodo para activar los
ventrculos. Por lo tanto la frecuencia cardiaca ser cercana a los 150 LPM. Sin embargo, debido a
la frecuencia cardiaca por lo regular una de las ondas de flter quedar sobrepuesta al complejo
QRS por lo que se debe emplear el mtodo de inferencial para establecer el diagnstico (figura
167). El flter y la fibrilacin auricular pueden coexistir en un mismo paciente; se puede observar la
transicin entre ambos ritmos (figura 168, superior) o pueden presentarse en diferentes momentos
en el mismo paciente (figura 168, inferior).

Figura 167.

Figura 168.
Ocasionalmente el flter auricular es secundario al uso de antiarrtmico clase I C (propafenona,
flecainida) para el tratamiento de un paroxismo de fibrilacin auricular. En estos casos el
antiarrtmico (bloqueador de canales de sodio) convierte la fibrilacin en flter al enlentecer la
velocidad de conduccin auricular. Esto condiciona que un mayor nmero de despolarizaciones
auriculares penetren el nodo AV incrementando paradjicamente la frecuencia ventricular
(conduccin AV 1:1). Adems se ensancha la duracin del complejo QRS debido a que el
antiarrtmico es ms potente en presencia de una frecuencia cardiaca alta (figura 169). Se debe
establecer el diagnstico diferencial con la taquicardia ventricular.

Figura 169.

Tipos de actividad electromecnica cardiaca

De acuerdo a Rosenblueth (cientfico e investigador mexicano) solamente existen tres tipos de


actividad electromecnica cardiaca: latido, flter y fibrilacin.
El latido consiste en un impulso u onda de activacin que se propaga desde un sitio dado a toda la
extensin del msculo cardiaco auricular o ventricular sin recorrer ms de una vez ningn sitio
del corazn. El sitio de origen del latido puede ser el nodo sinusal (en cuyo caso el latido ser
normal) o corresponder a un foco ectpico (auricular, nodal o ventricular). Si el latido ectpico es
prematuro se denomina extrasstole; si es tardo corresponde a un latido de escape. Si se trata de una
secuencia de latidos se denominarn de acuerdo a su origen y frecuencia (taquicardia ventricular,
ritmo nodal de escape, bradicardia sinusal).
En el flter existe una onda de activacin con una recurrencia cclica y regular de su trayectoria y
por lo tanto con un frente de onda peridico, regular y definido (flter auricular o ventricular). El
mecanismo que subyace al flter es una reentrada.
Finalmente, en la fibrilacin existen numerosos frentes de activacin, con trayectoria variable y
azarosa, que se propagan en busca de tejido excitable (fibrilacin auricular, fibrilacin ventricular).
Tipos de actividad electromecnica y duracin del complejo QRS (sincrona / asincrona
intraventricular)

Siguiendo el ejemplo de Rosenblueth, especficamente en relacin al ritmo sinusal y a la fibrilacin


auricular, y aadiendo el concepto de sincrona (o asincrona) intraventricular, se obtiene un
espectro de cuatro posibilidades (figura 170):
1) Ritmo sinusal con QRS estrecho: sincrona auriculoventricular e intraventricular.
2) Fibrilacin auricular con QRS estrecho: asincrona auriculoventricular y sincrona
intraventricular. La irregularidad de los ciclos RR (distoles cortas) y la alta frecuencia
ventricular (tiempo diastlico reducido) contribuyen a la fisiopatologa de esta entidad.
3) Ritmo sinusal y QRS ancho: sincrona auriculoventricular y asincrona intraventricular. La
asincrona intraventricular (bloqueo de rama) en el contexto de la insuficiencia cardiaca es
una indicacin para la resincronizacin ventricular.
4) Fibrilacin auricular y QRS ancho: asincrona auriculoventricular e intraventricular.
Adems de lo citado en el apartado 2, la asincrona intraventricular deteriora la funcin
sistlica ventricular izquierda. Cuando la frecuencia es superior a 170 LPM los ciclos
tienden a ser ms regulares, situacin que plantea el diagnstico diferencial con una
taquicardia ventricular.

Figura 170.

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