Libro Sedes 2014 PDF

MANUAL DE SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO - SAFCI
RED - 2
(Apolobamba)
RED 1
(Iturralde)
RED - 3
(Camacho)
RED - 4
(Omasuyos)
RED 7
( Caranavi )
RED - 5
(Los Andes M.K.)
RED 8
(Sud y Nor Yungas)
RED - 9
(Tiwanacu)
RED 15
( Inquisivi )
RED - 6
Murillo
RED 14
( Loayza )
RED - 13
Ayo Ayo
RED 12
( Aroma )
RED - 11
Pacajes
FUENTE: SNIS/SEDES L.P.
SERVICIO DEPARTAMENTAL
DE SALUD DE LA PAZ
GOBIERNO AUTNOMO
DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
MANUAL DEL SERVICIO SOCIAL

DE SALUD RURAL OBLIGATORIO - SAFCI
PUBLICACION
No. 3
SOMOS LA VANGUARDIA EN LA PROTECCION DE LA SALUD DE LA PERSONA,

FAMILIA Y COMUNIDAD BRINDANDO ATENCION DE CALIDAD PARA UNA VIDA
SANA EN EL DEPARTAMENTO DE LA PAZ
LA PAZ - BOLIVIA
2014
Texto PDF disponible en: www.sedeslapaz.gob.bo

Depsito Legal: 4-1-335-13 P.O.
ISBN: 1199
Edicin: 9na.
Impresion: Artes Grficas San Martin
IMPRESO EN LA PAZ BOLIVIA
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE LA PAZ
MANUAL DEL SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO - SAFCI

AUTORES
Dr. Guido Ampuero Aranda
Dr. Julio Mendoza Quispe
Dra. ngela Mendoza Guachalla
Dra. Marilyn Monroy Herrera
Dr. Vctor Mayta Cabrera
Dra. Mary Helen Valverde Rojas
Dr. Guido Freddy Quisbert Ucharico
Dra. Karen Kenta Vsquez
Dr. Casto Navia Mier
Dr. Emilio Fernndez Altamirano
Dr. Augusto Mamani Poma
Dra. Gredy Fernndez
Dra. Yuko Hiramatsu Yoshida
Dr. Luis Alberto Wilcarani Ala
Dra. Libeth Mendoza
Dra. Carmen Cornejo
Dr. Federico Gomesanchez
Dr. Jhonn Cesar Silva
Dra. Sonia Calle Sirpa

Dra. Marisol Yucra Sea
Dr. Henrry Flores A.
Dr. Oscar Aguirre Soto
Lic. Lidia Apaza
Lic. Octavio Par Olivares
Lic. Sandra Yujra Carani
Lic. Lourdes Carrasco
Lic. Claudia Jhovana Carrizales
Lic. Grinelda Castiglioni Abastoflor
Lic. Dilma amusquivar
Lic. Lidia Ayaviri Cspedes
Lic. Julia Quispe
Sra. Daly Silva,
Sr. Wilfredo Heredia,
Sr. Edgar Cabrera
Sr. Freddy Ayala Ramos
Agradecimientos a todas las autoridades y profesionales mdicos, odontlogos, licenciadas personal

administrativo que aportaron en la elaboracin de los Mdulos para el presente Manual SSSRO SAFCI 2014.
Diseo de Tapa, Cartula y Diagramacin de interiores:
Sr. Edgar Cabrera Ramos
Profesionales que participaron en la validacin del documento:
Dr. Casto Navia Mier
Dra. Mary Helen Valverde Rojas
Dra. Karen Kenta Vasquez
Sr. Edgar Cabrera Ramos
Sr. Carlos Veizaga Casso
Responsables de la Edicin:
Dr. Guido Ampuero
Esta es una publicacin exclusiva del:
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD LA PAZ
Manual para el Servicio Social de Salud Rural Obligatorio-SAFCI
Depsito Legal N 4-1-335-13 P.O.
ISBN: 1-999
9na Edicin
La Paz, Bolivia
Editorial: ARTES GRAFICAS SAN MARTIN
Dr. Csar Cocarico Yana

GOBERNADOR DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ
Hilario Callisaya Quispe
SECRETARIO DEPARTAMENTAL DE DESARROLLO SOCIAL Y COMUNITARIO DEL GOBIERNO
AUTNOMO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
AUTORIDADES DEL SEDES LA PAZ

Dr. Henry Flores Zuiga
DIRECTOR TCNICO DEL SEDES - LA PAZ
Dr. Ivn Valda Choque
COORDINADOR EJECUTIVO SEDES LA PAZ
Lic. Emira Imaa Maldonado
JEFE UNIDAD DE PLANIFICACION
Lic. Elizabeth Cussi Castro
JEFE UNIDAD ADMINISTRATIVA FINANCIERA
Dra. Marina Valda de Castro
JEFE UNIDAD ASESORIAJURIDICA
Lic. Nestor Martela
JEFE UNIDAD DE COMUNICACIN
Dr. Libeth Mendoza Velasco
JEFE UNIDAD SNIS-VE
JEFE UNIDAD REDES Y SEGUROS
Dr. Ren Barrientos
JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
Dr. Wilfredo Tancara Cuentas
JEFE UNIDAD PROMOCION DE LA SALUD
Dra. Ruth Caldern Sainz
JEFE UNIDAD GESTION DE CALIDAD Y SERVICIOS HOSPITALARIOS
Lic. Alicia Vega Flores
JEFE UNIDAD DE TRANSPARENCIA
Lic. Nilda Mamani Chino
JEFE UNIDAD RECURSOS HUMANOS
COORDINADOR DE REDES RURALES
GESTION 2014
PRESENTACION
El Servicio Departamental de Salud (SEDES) como
ente rector a nivel departamental y en cumplimiento
del Decreto Supremo 26217 del Servicio Social de
Salud Rural Obligatorio y del Decreto Supremo 29601
de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI),
est llevando a cabo el proceso implementacin de la
Poltica Nacional de Salud, cuyo objetivo es la inclusin
social sanitaria, fortaleciendo y profundizando la
participacin social efectiva a travs de la toma de
decisiones en la gestin en salud y control social.
El Servicio Social de Salud Rural Obligatorio, es un
servicio que permite al estudiante de las carreras
de Ciencias de la Salud medicina, odontologa
y enfermera, tener un estrecho contacto con la
realidad local y departamental, complementando
adecuadamente su formacin profesional generando
aprendizaje sobre los aspectos jurdicos, tericos,
metodolgicos y administrativos.
El presente documento busca facilitar la integracin
del estudiante a los distintos establecimientos del
rea rural, dando a conocer la misin, visin, normas
y procedimientos vigentes, as como proporcionar los
aspectos bsicos de la administracin pblica en el marco del Plan estratgico de Salud Departamental
y Poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural que se traduzca en la aportacin de un beneficio a
la comunidad, ya que mediante su trabajo se promovern estilos de vida saludables en las comunidades
donde se designen.
El manual del Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO) que presenta el SEDES La Paz es un
instrumento gil y practico de consulta, que le permitir el mejor desenvolvimiento para el apoyo del
ejercicio profesional y le ayudara a conocer el modelo actual de salud, la estructura organizacional
del SEDES y la realidad de la comunidad a la que usted este asignado haciendo reflexionar sobre las
acciones en salud que se debe tomar.
Dr. Henry Flores Ziga

DIRECTOR TCNICO SEDES LA PAZ
CONTENIDO
REGLAMANENTO SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO (SSSRO)
Reglamento servicio social de salud rural obligatorio (SSSRO)
redes y salud familiar comunitartia intercultural (safci)
Redes de Salud
Salud familiar comunitaria intercultural (SAFCI)
Evaluacin de la Salud Familiar - Familiograma
Familiograma
Carpeta Familiar
Determinantes de la Salud
Programa seguros pblicos de salud
Seguro universal materno infantil (SUMI)
Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM)
Programa Departamental de Discapacidad Calificacin de Discapacidades
Bioseguridad
Servicio departamental de Salud La Paz
PROMOCION DE LA SALUD
Promocin de la Salud
Enfermedades transmitidas por el agua
Control pre natal
Cncer crvico uterino
Salud sexual y reproductiva componente de anticoncepcin
Alimentacin y nutricin en los grupos mas vulnerables
Salud mental, violencia y gnero
Unidades de nutricin integral (UNI)
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologa bsica
Guia de manejo de la tuberculosis
Programa Ampliado de Inmunizacin (P.A.I.)
Hansen
La Leishmaniasis
El chagas
La malaria
El dengue
Influenza
Colera
Leptospirosis
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) - Sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
INVESTIGACION, METODOLOGIA Y ESTADISTICA
Investigacin accin participativa (IAP) e investigacin operativa (IO) en salud pblica
aplicada al SSSRO
Estadistica descriptiva
Presentacin del documento y trabajos de investigacin del SSSRO con enfoque
salud familiar comunitaria e intercultural (SAFCI)
11
21
25
29
32
35
56
60
61
66
79
86
93
109
111
113
124
132
140
160
169
175
181
198
208
214
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244
252
255
267
280
291
GESTION DE CALIDAD
Gestin de la calidad en salud
Gestin de calidad y acreditacin de establecimiento de salud
El expediente clnico
Auditora medica en salud
Programa de prevencin y control de enfermedades renales
SISTEMA NACIONAL DE INFORMACION EN SALUD Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Sistema nacional de informacin en salud y vigilancia epidemiolgica SNIS - VE
MAPAS E ISOCRONAS
Mapas e isocronas
Hoja de evaluacin
Bibliografa
295
301
309
311
314
321
331
345
348
REGLAMENTO
SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL
OBLIGATORIO (SSSRO)
I.
DEL INSTRUCTIVO DEL REGLAMENTO
El presente reglamento es un instrumento que:

Regula las acciones de los recursos humanos en etapa de formacin de las carreras de Medicina,
Odontologa Enfermera, en el perodo del internado rotatorio correspondiente al Servicio Social de
Salud Rural Obligatorio (S.S.S.R.O.).
Identifica el rol del personal en Salud de los Servicios de Salud, que incorpora a este personal de
apoyo.
Determina las funciones del SEDES LA PAZ
Determina las funciones de las Universidades Pblicas y Privadas.
II.
DEL MARCO LEGAL
El Decreto Supremo N 26217, del 15 de junio del ao 2001, aprueba el Reglamento del S.S.S.R.O. en
sus 17 artculos, mismo que incorpora en el periodo de Internado Rotatorio de las carreras de Medicina,
Odontologa y Enfermera de las Universidades Pblicas y Privadas del pas esta nueva modalidad.
III.
DEL REGLAMENTO DEL S.S.S.R.O.
Obligatoriedad de cumplimiento de la rotacin para la emisin de la Resolucin Administrativa de

tramitacin del Titulo en Provisin Nacional.
mbito de realizacin en Hospitales de Segundo nivel, Centros SAFCI con camas y Centro Puesto
SAFCI a nivel del rea rural
Incorporacin de los estudiantes del internado como personal de apoyo de los Servicios de Salud.
Cronograma de actividades contempladas para los egresados en Universidades de Bolivia es de tres
meses y seis meses para los egresados en el extranjero.
No reconocimiento de remuneracin econmica, al ser parte del Internado Rotatorio.
Administracin acadmica, corresponde a las Universidades, cuyas lneas generales estarn basadas
en las polticas vigentes del Ministerio de Salud y Deportes.
IV.
DE LAS FUNCIONES DEL ESTUDIANTE DEL INTERNADO
Estarn enmarcadas en las estrategias de la Atencin de Salud Primaria, Salud Familiar, Comunitaria,
Intercultural (SAFCI), haciendo nfasis en funciones de Promocin de la Salud y Prevencin de las
enfermedades.
Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI)

Implementacin de la salud Familiar Comunitaria e intercultural.
Articulacin de acciones con los Agentes Comunitarios en Salud y comits locales de salud.
17
Aplicacin y actualizacin permanente de la Carpeta Familiar, en coordinacin con las autoridades locales y el agente
comunitario de salud.
Proceso de la informacin de las carpetas familiares y analizar con la comunidad para la toma de decisiones conjunta
Prestacin de atencin integral, intercultural de acuerdo a normas, protocolos de atencin, adecuados culturalmente.
Motivacin a la familia para su participacin y movilizacin en acciones colectivas en salud.
En la planificacin
Elaboracin de cronogramas de actividades mensuales
Participacin en CAIs del establecimiento de Salud, Apoyo al desarrollo para el seguimiento a las actividades
programadas.
Educacin y Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades

Identificacin de grupos organizados y de lderes comunitarios (OTBs, Comits de Vigilancia, Agentes
Cantorales, G. Municipal, ONGs, U. Militares, Juntas Escolares, Directores de Unidades Escolares, y otras
organizaciones sociales, Asociaciones de Club de Madres, Comits de Adolescencia y juventud).
Planificacin participativa con la comunidad para determinar necesidades prioritarias en salud.
Participacin en actividades de salud familiar, odontolgica y comunitaria.
Apoyar acciones de promocin de las prestaciones de Salud vigentes.
Realizacin conferencias y/o Charlas sobre salud Materno Infantil incluyendo planificacin Familiar
Conferencias y/o Charlas sobre enfermedades no transmisibles
Realizar Ferias de Salud: ya sea en servicio de salud o especio pblico, y/o ferias en escuela colegio.
Gestion Social: Entrevista Familiar Carpeta familiar, llenado /actualizacin.
Epidemiologia
Conferencias y/o charlas sobre Epidemiologia, enfermedades Transmisibles por Vectores (Chagas, Dengue,
Malaria, Leishmaniosis, etc.)
Vacunacin en servicio o Fuera del Servicio
Captacin de Sintomticos Respiratorios, Captacin de pacientes con Tuberculosis, y captacin de pacientes
con Leishmaniosis.
Vigilancia Epidemiolgica
Identificacin y reporte de enfermedades de notificacin inmediata, colaborando los indicadores con el
Equipo de Salud.
Actividad Asistencial
Deteccin comunitaria de mujeres embarazadas y la realizacin de control prenatal
Deteccin comunitaria de estados nutricionales carenciales, Control de crecimiento y Desarrollo.
Control de salud Escolar
Realizacin de Papanicolaou para deteccin de CA
18
Deteccin comunitaria de altos ndices de caries dental, enfermedad periodontal y maloclusin.

Referencia de pacientes y su seguimiento en domicilios y comunidades
Identificacin de los casos que requieran control para coordinar con el personal de establecimientos fijos para su
seguimiento hasta su resolucin.
SNIS (Sistema Nacional de informaciones en Salud)

Actualizacin de mdulo de informacin Bsica (MIB)
Actualizacin de Canales Endmicos
Realizacin y actualizacin de cuadro de monitorio actualizado,
Realizacin de Informes consolidado de instrumento de Vigilancia Epidemiolgica
Actividades administrativas
Informe mensual de actividades del SSSRO
Protocolo de Investigacin
Investigacin accin participativa
Elaboracin de Informe y presentacin
Examen del SSSRO
Seminario de Salud Pblica
Revisin de Articulo de Interculturalidad y medicina tradicional.
Diagnostico Temprano y Tratamiento Oportuno.

Apoyo en la consulta externa en las especialidades bsicas, en el marco de las prestaciones de Salud
vigentes.
Atencin y seguimiento supervisado de pacientes internados en el Servicio de Salud.
Atencin supervisada de emergencias y apoyo en actividades quirrgicas, de acuerdo a requerimiento.
Acciones de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC).

Deteccin de necesidades de aprendizaje en la comunidad para organizar y dirigir actividades de educacin
para la Salud, actuando en las determinantes de la salud (Saneamiento Bsico, Nutricin y Alimentos
seguros, Agua Segura, Medio Ambiente, Vivienda)
Implementacin de acciones de IEC, de los Programas de salud, dirigidos a grupos de riesgo y poblacin en
general.
Programar Ferias de Salud, en convenios interinstitucionales, (Una vez por cada rotacin), organizado por
internos de Medicina, Odontologa y Enfermera
Investigacin Accin Participativa

Elaboracin de un trabajo de Investigacin Accin Participativa sobre problemas prevalentes de la zona,
enmarcadas a las determinantes de la Salud y/o Promocin de la salud.
Dicha investigacin ser parte del proceso evaluativo de la rotacin.
19
V.
DE LAS OBLIGACIONES DEL ESTUDIANTE DE INTERNADO

1. Realizar la rotacin completa de tres meses calendario para los estudiantes de las universidades
Bolivianas y para los egresados de las universidades del exterior es de 6 meses calendarios.
2. Presentacin en el transcurso de 48 horas de la fecha establecida para su rotacin, ante autoridad
mxima del Servicio de Salud designado, con el memorndum y credencial emitido por el SEDES
3. Cumplimiento del cronograma de actividades establecido por el SEDES y la Universidad, priorizando
actividades de Promocin de la Salud y Prevencin de las enfermedades.
4. Mantener una conducta personal tica, con trato cordial y de respeto hacia el equipo multidisciplinario
de salud y con la comunidad.
5. Brindar colaboracin necesaria al personal designado de la Universidad dependiente, SEDES, en las
supervisiones peridicas.
6. Comunicar por escrito el requerimiento de ausencia temporal, ante situaciones imprevistas
excepcionales a la autoridad mxima del Servicio de Salud con copia al encargado de la rotacin de
la Universidad dependiente.
7. Cumplir con la labor designada, en funcin al cronograma establecido.
8. Ante requerimiento de la necesidad presencial del estudiante del internado en la sede de la
universidad dependiente, deber comunicar por escrito a la autoridad mxima del establecimiento
de salud.
9. Prohibicin a acogerse a huelgas y/o paros en virtud a estar en fase de formacin.
10. Elaborar un informe escrito completo y documentado de las actividades emprendidas en la estada
en el Servicio de Salud.
11. Elaborar un trabajo de Investigacin de campo en los dos meses iniciales de rotacin (sujeto a
normas acadmicas de la Universidad dependiente y del SEDES)
12. Aplicacin de las recomendaciones del trabajo de investigacin en el ultimo mes de rotacin
13. Informe de actividades de la rotacin y del trabajo de investigacin, ante tribunal conformado por
personal de la Universidad y representantes del SEDES.
14. Participacin en la preparacin de los CAI de rea.
15. Internos de enfermera, Uniforme de Salud Pblica para rea comunitaria Azul Y Blanco, y el
Uniforme para Hospital y/o centro de Salud color blanco con su identificacin.
VI.
DE LOS DERECHOS DEL ESTUDIANTE DEL INTERNADO

1. Ser considerado personal de apoyo de Equipo del Servicio de salud
2. Recibir trato cordial del personal del Servicio de salud.
3. Ser respetada su privacidad personal.
4. Gozar de descanso de 48 horas por mes, sujeto a programacin conjunta con el responsable del
Servicio de Salud.
5. Disponer de los perodos de alimentacin (para desayuno, almuerzo y cena) adaptadas a las
actividades cotidianas de cada interno
20
1. Reclamar por escrito al Responsable del S.S.S.R.O. del SEDES situaciones consideradas anormales
por el pasante.
2. Recibir por lo menos una supervisin, de las autoridades competentes, en el transcurso de la
rotacin.
VII. DEL RGIMEN DISCIPLINARIO

1. Ante faltas disciplinarias del estudiante del internado, consideradas como tales por el responsable
del Servicio, el pasante deber elevar informe directamente al encargado de la rotacin de la
Universidad dependiente (Lnea institucional), asimismo el responsable del servicio paralelamente
emitir informe al encargado del S.S.S.R.O. del SEDES (Lnea institucional).
2. Ante requerimiento de cualquiera de las partes (lnea acadmica o lnea institucional) se conformar
un comit tribunal disciplinario a cargo de un representante de la Universidad dependiente, uno
del SEDES y/o M S y D, quin emitir veredicto irrecusable.
3. Se consideran faltas menores: hasta dos atrasos, actitudes no convenientes (Uso palabras soeces,
fetor etlico) e incumplimiento de actividades establecidas.
4. Se consideran faltas mayores: tres o ms atrasos, ausencias injustificadas mayores de un da,
trasgresin de conducta secundario a estado etlico y agresin fsica.
5. Otras faltas no consideradas en el presente reglamento, sern analizadas por el comit tribunal.
6. Las sanciones van desde la llamada de atencin mediante memorando emitido por autoridad
competente hasta la suspensin definitiva del S.S.S.R.O., conforme a los reglamentos internos de
cada Universidad y SEDES.
7. Esta terminantemente prohibido llevar movilidad de 2 4 ruedas (vehiculo y/o motocicleta)
VIII.
DEL SISTEMA DE APROBACIN DE LA ROTACIN
1. La calificacin ser de 100 puntos, ponderado sobre el total de rotaciones completadas en la gestin
acadmica.
2. El sistema de calificacin se regir de acuerdo a las normas de cada Universidad. Como parmetros
se podr tomar en cuenta lo siguiente:
a.
Planificacin
3.5%
b.
Educacin Promocin de Salud
30%
c.
Epidemiologia
10%
d.
Actividades Asistenciales
5.5%
d.
SNIS
6%
e.
Actividades Administrativas:
Informe Mensual
3%
Protocolo de Investigacin
1%
Investigacin Accin Participativa
15%
Presentacin de trabajo de Invest.
12%
Examen escrito del SSSRO
12%
Seminario de Salud Publica
2%
21
1. Para tramitar la resolucin administrativa se deber obtener una nota mnima de 71% de acuerdo
a normas.
2. En caso de la no obtencin de la nota minima el(la) interno(a) deber repetir la rotacin al concluir
la gestin, de acuerdo a reprogramacin por el responsable de la Universidad en coordinacin con
cada SEDES
IX.
DE LAS OBLIGACIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE SALUD

1. Hacer conocer al interno la infraestructura, funcionamiento del establecimiento, el personal
dependiente del mismo y la jurisdiccin geogrfica a su cargo.
2. Programar las actividades del interno en funcin al presente reglamento y a las necesidades del
servicio.
3. Brindar trato cordial y de respeto al estudiante del internado.
4. Brindar apoyo tcnico necesario al estudiante del internado, para el desarrollo de sus actividades.
5. Supervisar en todo momento las actividades del estudiante del internado.
6. Emitir certificacin de acciones comunitarias realizadas por el estudiante del internado.
7. Al concluir la rotacin, debe elevar un informe global cuantitativo y cualitativo de las actividades
del interno, dirigido al responsable del S.S.S.R.O. de cada SEDES.
X.
DE LAS FUNCIONES DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD

1. Declaracin por autoridad competente mediante memorando, de un responsable del Servicio
Social de Salud Rural Obligatorio en cada SEDES.
2. Planificacin adecuada y equilibrada en la asignacin de Servicios de Salud (Hospitales de segundo
nivel y Centros de Salud de primer nivel) para los estudiantes del internado de las Universidades
Pblicas y Privadas.
3. Participacin en la supervisin peridica a los estudiantes del internado (Una vez por cada rotacin).
4. Remisin al responsable del S.S.S.R.O. de Universidad dependiente, la calificacin emitida por el
responsable del Servicio de Salud.
5. Participacin en el tribunal de defensa de trabajos de campo y de investigacin a la finalizacin de
cada rotacin.
6. Participacin en el comit tribunal, ante requerimiento escrito, para anlisis de situaciones
disciplinarias.
7. Facilitacin a los interesados, de la Resolucin Administrativa, a la conclusin del proceso.
8. Participacin en el Comit Regional y/o Nacional del S.S.S.R.O.
XI. DE LAS FUNCIONES DE LAS UNIVERSIDADES PUBLICAS Y PRIVADAS.

1. Declaracin por autoridad competente mediante memorndum, de un responsable del Servicio
de Salud Rural Obligatorio en cada Universidad.
2. Elaboracin de la relacin nominal de estudiantes del internado, especificando fechas de rotacin
de Salud Pblica, y remisin de listas al responsable del S.S.S.R.O. del SEDES.
3. Planificacin de las actividades acadmicas para la rotacin correspondiente.
22
4. Participacin en la supervisin peridica a los estudiantes del internado (Una vez por cada
rotacin).
5. Planificacin conjunta con SEDES para conformacin de tribunal de defensa de trabajos de campo
y de investigacin, a la finalizacin de cada rotacin.
6. Participacin en el comit tribunal de disciplina, ante requerimiento, para anlisis de situaciones
disciplinarias.
7. Participacin en el comit regional y/o Nacional del S.S.S.R.O.
23
REDES DE SALUD
Las Redes de Salud deben estar conformadas por establecimientos del sector pblico, de la seguridad Social
de corto plazo y otros que hayan firmado algn convenio con el MsD. Cada Red debe tomar en cuenta los
TRES NIVELES DE ATENCIN de tal manera que cada una de ellas debe tener un centro de referencia en
nivel superior. Es Obligacin de la Redes de Servicios de Salud promover una activa participacin de las
Redes Sociales
Red de Salud se define como: Un conjunto integrado, interconectado e interdependiente de servicios de
salud, con una capacidad de resolucin, organizada en forma escalonada por niveles de complejidad, con
oferta diferenciada y evitando duplicidades, existentes en un espacio geogrfico especifico, responsables
de producir un mejor estado de salud para su poblacin.
Para el logro de este objetivo se debe integrar la gestin, aumentar la calidad y eficiencia de los servicios
preventivos, promocinales y de atencin en salud, mediante la separacin de roles y funciones en el marco
de la concepcin de espacios pblicos no estatales, considerando como mbito geogrfico poblacional el
municipio.
Su carcter pblico privilegia el derecho al acceso a los servicios de salud, bajo principios de universalidad,
equidad y solidaridad que pretende mejorar la calidad de vida de la poblacin, garantizados por la
Constitucin Poltica del Estado. Tambin se entiende como pblico, la propiedad de los establecimientos
de salud, incluidos en la Red, los bienes y las partidas presupuestarias asignadas al funcionamiento de los
servicios de salud, de acuerdo con las leyes.
La presencia de las organizaciones de la comunidad en todas las instancia, da su carcter comunitario a
la Red, facilitando la participacin social en el logro de la revitalizacin y reorientacin de la calidad de la
produccin en salud; razn de ser de la Red.
COMPONENTES Y FUNCIONES DE LA RED

La Red debe contar con los elementos esenciales para su implementacin y puesta en operacin,
conformando un conjunto de establecimientos y servicios de salud de variados niveles de complejidad,
articulados funcionalmente con un esquema apropiado de relacin administrativa, con el fin de asegurar la
atencin a la salud y ala enfermedad, del individuo, la familia y la comunidad, con oportunidad, calidad y
calidez, en proporcin a la complejidad de la demanda de un mbito geogrfico-poblacional determinado,
con la capacidad de expresar una organizacin apropiada de los Servicios Pblicos, Iglesias, ONGs.,
privados, Medicina Tradicional, y la comunidad organizada para dar una respuesta a la particular dinmica
y expresin de los problemas de la salud de su poblacin.
Las Redes tienen su propia particularidad, es decir no todas son iguales; estas diferencias estarn marcadas
por la demanda y la oferta de cada una de ellas, las Redes que se instalan en las reas rurales y poco
desarrolladas, sern distintas de las urbanas urbano-marginales, segn tamao y dinmica poblacional.
La dinmica social ser la que determine las expresiones del proceso salud enfermedad en la poblacin
de un determinado territorio y ser esta comprensin la que marque la estructuracin eficiente, eficaz,
articulada a la capacidad instalada y funcionalmente existente, para brindar atencin oportuna y de calidad
a los problemas en salud de la poblacin, entonces el concepto de referencia y retorno, se redefinir a
partir de la pregunta: qu y cundo referir, lo cual depende de la oportuna atencin, complejidad del
dao y capacidad resolutiva de cada nivel de atencin.
27
Cada Red enfrentar un conjunto de problemas particulares, por lo que, se tendr que desarrollar,
potencialidades, capacidades y competencias que sern los medios para asegurar la capacidad resolutiva
de la Red en la articulacin de sus componentes y funciones.
COMPONENTES DE LA RED
La Red debe estar estructurada por seis componentes; recursos humanos, recursos fsicos, recursos
financieros, medicamentos e insumos mdicos, instrumentos normativos y la participacin comunitaria.
Recursos Humanos. El nmero de personal asignado a la Red, por nivel de atencin diferenciado
entre personal de prestacin de servicios asistenciales y promocinales y apoyo administrativo
Recursos fsicos. Infraestructura, equipamiento, medios de transporte y comunicacin. La Red se
articula a travs de los establecimientos de salud definidos por niveles de atencin en el Modelo de
Sanitario, con criterios de accesibilidad, poblacin, cobertura y capacidad resolutiva.
Recursos financieros. Son los recursos econmicos que llegan a cada uno de los establecimientos de
salud, y que provienen de cuatro fuentes claramente definidas T.G.N. (Salarios); Municipio: T.G.N,
reembolsos y pagos por los Seguros Pblicos, Cooperacin internacional y generacin propia por la
venta de servicios.(*)
Medicamentos e insumos mdicos. Los medicamentos, suministros e insumos mdicos que la Red
requiere para garantizar la atencin oportuna de sus beneficiarios.
Instrumentos normativos. Normas, Manuales, protocolos y procedimientos en el rea asistencial
y administrativo-gerencial, establecidos por el nivel nacional y departamental, para garantizar el
desempeo profesional, la productividad y la capacidad de gestin de Red.
Participacin comunitaria, dentro de la poltica enmarcada primero en la Ley de Participacin Popular,
actualmente por disposicin del Sistema SAFCI, que seala un modelo de atencin y un modelo de
gestin (responsabilidad compartida); se debe profundizar la participacin social a travs de los
mecanismos e instrumentos legales, la participacin de la comunidad organizada en las decisiones y
acciones relativas al accionar de los establecimientos y de los programas de promocin, prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud, para el mejoramiento del es todo de salud de
la poblacin y promocin de ambientes que favorezcan la vida saludable.
PRINCIPIOS DE LA RED DE SALUD

Los principios que orientan la construccin y funcionamiento de la Red de servicios de salud son:
Universalidad, establecida en la Ley 2426 y sus Decretos reglamentarios, as como el acceso universal
a los otros programas del MSD. Desde el 11 de junio del 2008, el Decreto Supremo N 29601.
La integracin, de la red de servicios, que incorpora el anlisis de todos los actores institucionales e
intersectoriales que trabajan en la prestacin de actividades de salud en el Municipio, focalizando
las instituciones pblicas Seguridad Social, proveedores de salud privados lucrativos y no lucrativos,
para estructurarlas y orientarlas en un modelo de atencin propio de la Red y el manejo conceptual
y operativo de los sistemas de referencia y contrareferencia.
El acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud, orienta las prestaciones con enfoque,
de gnero, multitnico, pluricultural, para resolver las exclusiones en la utilizacin de los servicios,
as mismo, para el acceso fsico y financiero a los servicios de salud necesarios, se constituye en el
marco de referencia de proveedores pblicos y privados.
Enfoque de salud integral, que orienta las acciones de salud pblica local, incorpora la educacin y
promocin de la salud, control sanitario del ambiente, proteccin especfica contra enfermedades
prevenibles, deteccin precoz y prevencin de las enfermedades, su diagnstico y tratamiento
oportuno, as como, la rehabilitacin.
28
Planificacin Participativa, que orienta la gestin compartida con participacin popular en salud,
para garantizar la presencia de todos los actores sociales en salud en las decisiones que le competen.
Continuidad y permanencia, expresa que la Red de salud garantiza la continuidad de la atencin, a
travs de instrumentos de seguimiento nico al paciente en todos sus ciclos de vida y al interior de
la Red; asimismo, la Red al tener un centro de referencia de segundo nivel, a travs de este garantiza
la atencin permanente durante las 24 horas del da, los 365 das del ao (segn funcionamiento y
posibilidades de cada establecimiento.
CONFORMACIN DE REDES DE SALUD

Los requisitos fundamentales para la organizacin de redes de salud son organizar un modelo integrado de
asistencia y desarrollar un modelo de gestin, para el logro de un funcionamiento eficaz y eficiente de todo
el Sistema Nacional de Salud y con capacidad de resolucin.
La Red de salud, constituye un sub-sistema de la Red Nacional de Servicios de Salud, el cual a su vez forma
parte del sistema municipal en su conjunto que se debe articular con los dems sectores socio-econmicos
y culturales locales.
En consecuencia la red de salud est determinada por las polticas socioeconmicas, la poltica nacional de
salud y la estrategia municipal para la aplicacin de esas polticas.
NIVELES DE ATENCIN
La prestacin de servicios se realiza en todos los establecimientos de salud del Sistema Pblico y Seguro
Social de corto plazo y de otras instituciones que se adscriban al SUMI y el SSPAM; mediante convenio,
organizados en tres niveles de atencin.
Las actividades de promocin, prevencin, informacin, comunicacin y educacin para la salud se realizan
en todos los niveles de atencin.
Primer Nivel de Atencin. Corresponde a las modalidades de atencin cuya oferta de servicios par
resolver problemas de salud se enmarca predominantemente en el auto-cuidado de la salud, la
consulta ambulatoria y la internacin de trnsito.
Este nivel de atencin est conformado por: Brigadas Mviles de Salud, Puesto de Salud, Centro de
Salud con Internaciones, Centro de Salud Ambulatorio, Centro de Salud Integral y Policonsultorios,
sean estos pblicos, de la Seguridad Social, las Iglesias, de ONGs, Privados y de Medicina Tradicional,
constituyndose preferentemente en la puerta de entrada al sistema de atencin en salud.
Segundo Nivel de Atencin. Incluye los modalidades de atencin que requieren atencin ambulatoria
de mayor complejidad y la internacin hospitalaria en las cuatro especialidades bsicas (medicina
interna, ciruga, pediatra y gineco-obstetricia, con apoyo de anestesiologa y opcionalmente
traumatologa) y sus servicios complementarios de diagnstico y tratamiento. Este nivel est
conformado por el hospital de segundo nivel.
Tercer Nivel de atencin. Incorpora la modalidad de atencin que corresponde a la consulta
ambulatoria de alta complejidad y de internacin hospitalaria de especialidades y sub-especialidades.
Este nivel est conformado por el Hospital General e Institutos y Hospitales especializados. Los
Institutos Nacionales de Investigacin tienen la responsabilidad de contribuir al mejoramiento de la
salud en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud.
La Red de Salud-Municipal. Est conformada por uno o varios establecimientos de primer nivel y
por un establecimiento de referencia de mayor nivel que brinda servicios de salud de acuerdo a su
grado de complejidad.
29
Abarca a todas las personas e instituciones que prestan servicios de salud en el mbito de jurisdiccin
territorial Municipal.
La Red de salud-Departamental. Est conformada por las Redes de Servicios de Salud Municipales
y los Hospitales e Institutos de tercer nivel e atencin, ubicados en las ciudades capitales e
departamento. Abarca a todas las personas e instituciones que prestan servicios de salud en el
mbito de jurisdiccin territorial del departamento.
Los SEDES son los responsables de identificar junto al Municipio, en cada una de las jurisdicciones
municipales, los niveles de atencin de los mltiples prestadores, de organizar las redes y de articular
estas con el tercer nivel de atencin.
En trminos de su correspondencia poltico-administrativa, la Red de Salud Municipal, podrn ser
de tres tipos: Redes metropolitana, Red municipal y Red intermunicipal o mancomunada.
Los establecimientos de Salud bajo administracin de organizaciones no gubernamentales, iglesia,
privados y medicina tradicional adscritos al SUMI bajo convenio forman parte de las Redes de
Servicio de Salud en los municipios donde corresponda.
La capacidad resolutiva de casos est basado en el grado de complejidad de los establecimientos de
la red y vinculada obligatoriamente al sistema de referencia y Contrarefencia.
Red de Servicios de Salud Metropolitana (Intra-Municipal). Se ubica al interior de un municipio
metropolitano, de acuerdo a las necesidades de poblacin, a su capacidad de resolucin, en
concordancia con su estructura urbana.
30
Salud Familiar Comunitaria

Intercultural (SAFCI)
Que es el SAFCI
ES LA POLTICA Y ESTRATEGIA PBLICA DEL MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES QUE:
Busca soluciones a los problemas de salud, educacin, justicia, produccin, saneamiento bsico y otras
determinantes de la salud.
Asume el principio de la participacin social, en la toma de decisiones en todos sus niveles de gestion y
atencin en salud donde.
Busca que el derecho a la salud y a la vida se ejerza como UN

DERECHO SOCIAL que el estado garantiza.
DONDE EL EQUIPO DE SALUD ATIENDE.

A LA PERSONA
LA FAMILIA
LA COMUNIDAD/ BARRIO
Tomando en cuenta sentires, saberes y prcticas para que

TODOS VIVAMOS BIEN
31
PRINCIPIOS DE LA SAFCI
INTERCULTURALIDAD
INTERSECTORIALIDAD
PARTICIPACION SOCIAL
INTERSECTORIALIDAD
PARTICIPACION SOCIAL
Es el proceso por el cual las personas, familias, comunidades y barrios
se involucran en la gestion de la salud y toman decisiones juntamente
con el equipo de salud dentro y fuera de los establecimientos
INTERCULTURALIDAD
Es el dialogo, aceptacin, reconocimiento y valoracin de los distintos
saberes y practicas mdicas existentes facilitando su articulacin y
complementariedad para mejorar la salud.
INTEGRALIDAD
Es la nueva forma de ver la salud, no solo como enfermedad, sino
como una totalidad, donde la persona, se relaciona con la familia, la
comunidad y la naturaleza y el medio espiritual; implementando la
promocion de la salud, prevencion de las enfermedades, rehabilitacion
y recuperacion de manera eficiente y eficaz.
INTERSECTORIALIDAD
Son las acciones coordinadas entre salud, educacin, saneamiento
bsico, trabajo, vivienda, justicia y otros que la comunidad y el equipo
de salud hacen para mejorar la salud de la poblacin
32
La salud Familiar Comunitaria e Intercultural tiene como estrategia.

La Promocin de la salud
Comprendida Como un proceso poltico social global, a fin de
avanzar en la bsqueda de la equidad a travs de la participacin
social efectiva en la toma de decisiones, el empoderamiento de
los grupos excluidos, la promocin de la autogestin.
La promocin de la salud es un proceso continuo, y en la comunidad
se involucra para responder a la problemtica de salud y sus
determinantes a travs de:
Abogaca.- Es la forma en que el sistema de salud influya en la voluntad poltica de los/las actores/as
polticos, instituciones y sociales para responder a las necesidades propuesta en sus estrategias de salud.
Las alianzas/Estrategias Son acuerdos y convenios que efectuar los representantes de la comunidad,
el sistema de salud con instituciones pblicas, privadas y organizaciones sociales de diferentes sectores
(educacin, produccin, saneamiento bsico, justicia y otros), para llegar a un mismo objetivo.
Informacin Comunicacin Educacin en salud Medio por el cual se intercambian saberes y practicas
entre la comunidad y el equipo de salud, generando nuevos conocimientos y prcticas de proteccin de
la salud.
GESTION COMPARTIDA EN SALUD

Es un proceso organizado de toma decisiones entre la comunidad, sus representantes, el sector salud,
donde cada uno de ellos participa de igual a igual en la planificacin, administrativa, seguimiento y control
social de las acciones de salud.
PLANIFICACION
PARTICIPATIVA
EJECUSION
ADMINISTRATIVA
SEGUIMIENTO
CONTROL SOCIAL
33
PLANIFICACION
Es pensar y organizar los pasos a seguir para lograr lo que se

quiere hacer
Debe quedar claro: qu, como, cuando, donde, con cuanto,
quienes son responsables y porque se va a hacer lo pensado.
Es el trabajo en el que se cumplen las actividades planeadas

con la participacin de las autoridades de la comunidad, del
barrio, el personal de salud y de todos/as para utilizar mejor
los recursos
EJECUSION
ADMINISTRATIVA
Es el trabajo de comparar lo que se ha logrado con lo planificado,

se realiza cada cierto tiempo, para conocer en que se est
fallando y se pueda corregir
SEGUIMIENTO
CONTROL
En el siguiente esquema se presenta la estructura estatal y sus niveles de gestion, la estructura social y
sus niveles de organizacin y los espacios de deliberacin, como articuladores de la estructura estatal
y social en la gestion de salud.
ESTRUCTURA DE LA GESTIN PARTICIPATIVA EN SALUD

Estructura Estatal
de Salud
Espacios de
deliberacin
Intersectorial
Estructura Social
de Salud
Nacional
MSD
Asamblea Nacional
de Salud
Consejo Nacional
de Salud
Departamental
SEDES
Asamblea Departamental
de Salud
Consejo Social
Departamental
Municipal
DILOS
Mesa Municipal
de Salud
Consejo Social
Municipal
Local
Establecimiento
de Salud
Reuniones
Locales
Comit Local
Salud
ALS
34
ALS
ALS
CARPETA FAMILIAR
QUE ES LA CARPETA FAMILIAR

Es un instrumento para la aplicacin del Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural que nos
permite conocer las determinantes y condicionantes que establecen la situacin de salud del individuo, la
familia y la comunidad.
La Carpeta Familiar proporciona informacin al personal de salud, a la comunidad, a las autoridades
municipales y otros actores sociales para tomar decisiones que mejoren su situacin de salud y faciliten el
seguimiento en el mbito individual, familiar y comunitario.
QUIEN APLICA LA CARPETA FAMILIAR

La Carpeta Familiar ser implementada por el equipo de salud de todos los establecimientos de primer
nivel as como por los integrantes de equipos mviles de salud, en directa coordinacin con los lderes y
autoridades de la comunidad y principalmente con las propias familias.
PARA QUE SIRVE LA CARPETA FAMILIAR

La carpeta familiar sirve para:
Identificar las determinantes y condicionantes de la salud.
Clasificar a individuos, familias y comunidades de acuerdo a factores de riesgo.
Planificar actividades de atencin, prevencin, promocin y rehabilitacin en el mbito individual,
familiar y comunitario.
Mejorar la calidad y oportunidad de la atencin.
Contribuir al conocimiento del perfil epidemiolgico biomdico y sociocultural de las comunidades.
Elaborar el plan estratgico de salud con la comunidad y en los diferentes niveles de gestin.
La Carpeta Familiar sirve para planificar y hacer seguimiento de las actividades de atencin,
prevencin, promocin y rehabilitacin en el mbito individual, familiar y comunitario.
QUE PASOS DEBEMOS SEGUIR PARA APLICAR LA CARPETA FAMILIAR

Recibir capacitacin en el manejo de la carpeta familiar.
Contar con el material necesario.
Coordinar con las autoridades de la comunidad y la autoridad local de salud la realizacin de un taller
de Diagnstico Rural Participativo para:
- Obtener la primera aproximacin al perfil epidemiolgico biolgico, social y cultural desde la
percepcin de la comunidad.
- Identificar a los mdicos tradicionales y parteras reconocidos por la comunidad.
- Realizar la lista de familias y el croquis de la comunidad.
Verificar en campo y con participacin de la autoridad local de salud y autoridades de la comunidad
la lista de familias y croquis; elaborar un acta de conformidad.
35
Realizar una reunin con el personal del establecimiento de salud para elaborar un cronograma en
el que se garantice la atencin permanente en el establecimiento y el levantamiento de las carpetas
familiares que incorpora de forma rotativa a todo el personal.
Realizar una reunin con las autoridades locales de salud y el comit local de salud del establecimiento
para presentar y coordinar la propuesta de cronograma respetando el calendario agrcola, horarios
laborales, costumbres y valores culturales de cada comunidad.
La participacin de la comunidad en la aplicacin de la Carpeta Familiar es parte de la
Gestin Compartida.
COMO APLICAREMOS LA CARPETA FAMILIAR

Para aplicar la carpeta familiar es recomendable:
Contar con una identificacin del establecimiento de salud.
Contar con el croquis de la comunidad y las viviendas numeradas.
Realizar el levantamiento de las carpetas familiares en el domicilio de cada familia de manera
ordenada cubriendo el total de familias de la comunidad de acuerdo a croquis.
Informar a la familia el motivo de la visita y la utilidad de la carpeta familiar.
Elaborar una carpeta por cada familia y asignarle un cdigo.
Sistematizar la informacin de la carpeta familiar, a travs del enfoque de riesgo definido por la
carpeta familiar y priorizar la periodicidad de visitas familiares.
Para resaltar el grado de riesgo de cada familia, se identificar cada Carpeta Familiar con un pedazo
de lana en la esquina superior izquierda (rojo = alto riesgo; amarillo = mediano riesgo; verde = bajo
riesgo).
Elaborar un cronograma de visitas familiares orientadas a la prevencin y promocin de la salud. No
olvidar que cada familia debe ser visitada por lo menos una vez al ao.
Priorizar visitas familiares asistenciales en caso de seguimiento de enfermedades transmisibles y/o
crnicas de riesgo, prenatales y PAI.
Consensuar con la comunidad y sus autoridades la revisin mdica de cada miembro de la familia por
lo menos una vez al ao en el establecimiento de salud. No olvidar utilizar la Carpeta Familiar para
archivar el expediente clnico de los miembros de la familia.
Socializar la informacin sobre la situacin de salud con autoridades locales de salud, comit local
de salud, autoridades comunales, autoridades municipales y de organizaciones sociales a travs de
la Sala Situacional para la definicin del plan para mejorar la salud a corto, mediano y largo plazo de
las comunidades asignadas al establecimiento de salud.
Los Talleres de Anlisis de la Informacin en Salud con participacin comunitaria deben medir
mensualmente el cumplimiento del Plan, de las visitas familiares y la atencin individual que deben
reflejarse en el mejoramiento de los indicadores de salud tanto en el componente de gestin como
en el de atencin.
Finalmente, es necesario que se actualicen las carpetas familiares una vez al ao.
La Carpeta Familiar, Sala Situacional y los Talleres de Anlisis de la Informacin de Salud
en el marco de respeto a la cosmovisin, usos y costumbres saludables, permiten generar
los espacios de interculturalidad tanto en la ciudad como en el campo.
COMO ELABORAR EL CROQUIS DE LA COMUNIDAD

El croquis es un elemento bsico para conocer las comunidades. Es fundamental partir de los datos
geogrficos y demogrficos precisos que faciliten la implementacin de la SAFCI.
36
El croquis es un dibujo que plasma una imagen, se refiere a un diseo hecho sin detalles ni grandes
precisiones, se trata de un dibujo o esquema. El croquis de la comunidad es un dibujo que representa sus
principales caractersticas, permite la orientacin del personal de salud y la ubicacin de las familias.
El croquis utiliza formas de representar viviendas, instituciones pblicas y/o privadas, accidentes geogrficos
naturales, etc. A estas representaciones se denomina simbologa. Los smbolos y seales que se utilizan
deben ser siempre los mismos, para que todo aquel que los lea lo pueda entender. No debemos olvidar
ubicar el norte, anotar los lmites, dibujar en orden utilizando la siguiente simbologa:
37
En salud el croquis de la comunidad debe servir para orientarse en la comunidad, para la implementacin
de las carpetas, para cuantificar las viviendas, para establecer lmites, para identificar calles y accesos, para
identificar servicios y recursos.
Para realizar un croquis recurrimos en primera instancia a la elaboracin conjunta con la comunidad,
posteriormente para verificar realizamos un recorrido sistemtico y ordenado junto a autoridades
comunales. El croquis debe garantizar que la totalidad del rea sea cubierta de tal forma que no se omita
ninguna vivienda (habitadas, vacas o en construccin) o viviendas dispersas.
Se debe considerar que existen varios tipos de comunidades: con manzanas bien definidas, con viviendas
dispersas, con manzanas definidas y viviendas dispersas, a lo largo de una va de comunicacin, a lo largo
de una ribera de un ro.
Se debe tratar de representar adecuadamente la forma, tamao y distribucin de las manzanas ubicando
primero la manzana central, plaza o cancha de futbol y posteriormente las dems manzanas. En el caso
de comunidades ubicadas a lo largo de una va de comunicacin o a riberas de un ro se iniciar el croquis
dibujando la va de comunicacin tomando como base las viviendas localizadas a la derecha del camino, la
quebrada o ro, y una vez cubierta esa rea, se continuar con las viviendas del lado izquierdo.
El croquis debe sealar el nmero de familias, la numeracin de viviendas, las viviendas ocupadas,
las viviendas deshabitadas, el nombre de la comunidad, el nombre municipio, la Red de Salud y el
Establecimiento de salud al que corresponde.
COMO CODIFICAR LA CARPETA FAMILIAR

De acuerdo al INSTRUCTIVO CARPETA FAMILIAR (Publicacin 292 Ministerio de Salud y Deportes,
05/01/2012), la codificacin se realizar de la siguiente forma:
Depto.
Provincia
Municipio
Red de Salud
Establecimiento
Comunidad
Vivienda
Familia

Depto: Es el cdigo de departamento establecido por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) en
funcin a la cartografa realizada para el Censo 2001.
Departamento
Cdigo
Chuquisaca
La Paz
Cochabamba
Oruro
Potos
Tarija
Santa Cruz
Beni
Pando
Provincia: Es el cdigo de departamento establecido por el INE. En el caso de la Red Apolobamba 2,

los cdigos de la provincia son:
38
Cdigo
Provincia
Muecas
Franz
Tamayo
Bautista
Saavedra
05
07
16
Municipio: Es el cdigo de municipio establecido por el INE. En el caso de la Red Apolobamba 2, los
cdigos del municipio son:
Provincia
Muecas
Franz Tamayo
Bautista Saavedra
Municipio
Chuma
Ayata
Aucapata
Apolo
Pelechuco
Charazani
Curva
Cdigo
01
02
03
01
02
01
02
Red: Se utilizar el nmero que corresponda a la estructura del SNIS-VE. En el caso de la Red
Apolobamba es el 02
Establecimiento: Se anotar el nombre que corresponda a la estructura del SNIS-VE. Se realizar la
enumeracin en orden correlativo de acuerdo al orden establecido por el SNIS. En el caso de la Red
Apolobamba 2 los establecimientos son:
ESTRUCTURA DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
ESTRUCTURA DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
RED DE SALUD N 2 RURAL, SEDES LA PAZ 2013
MUNICIPIO
(Charazani)
Gral. J.J. Perez
Bautista Saavedra
Curva
PROVINCIA
N
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
8
ESTABLECIMIENTO DE
SALUD
C.S.Curva
P.S. Caalaya
P.S. Cauma
C.S. Caata
C.S. Chullina
C.S. Sotopata
C.S.Amarete
C.S.Charazani
P.S. Cotapampa
P.S. Florida (Lpz)
P.S. Huato
39
TIPO
Centro de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Centro de Salud
Centro de Salud
Centro de Salud
Centro de Salud
Centro de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Ayata
Chuma
Muecas
Aucapata
Pelechuco
Franz Tamayo
Apolo
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
C.S. Puchahui
C.S. S.Cruz Valle Ameno
Hosp.Apolo
P.S.Aten
P.S. Pucasucho
P.S. Siphia
P.S. Yanamayo
C.S. Pelechuco
C.S. Ulla Ulla
P.S. Antaquilla
P.S. Hilo Hilo
P.S. Ichocollo
P.S. Suchez
C.S.Yanahuaya
P.S. Aucapata
P.S. Huanco
P.S. Memeconi
P.S. Pusllani
P.S. Rosario (Lpz)
C.S. Sayhuani
C.S.Ayata
C.S.Camata
P.S. Mollo
P.S.Cuibaja
C.S.Chuma
C.S.Sococoni
C.S.TIticachi
P.S.Wallapa
P.S, Jichuhaya
P.S.Chajlaya
P.S.Timusi
Centro de Salud
Centro de Salud
Hospital Bsico
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Centro de Salud
Centro de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Centro de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Centro de Salud
Centro de Salud
Centro de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Centro de Salud
Centro de Salud
Centro de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Puesto de Salud
Comunidad: La numeracin de las comunidades ser determinada por la gerencia de la Red de

Servicios. Si no existe una numeracin preestablecida, utilizar los recursos geogrficos disponibles
(mapas, croquis, etc.). La comunidad 01 ser donde est ubicado el establecimiento de salud, luego
se ubicar el norte y se continuar la numeracin en el sentido de las agujas del reloj.
Vivienda: Utilizar los recursos geogrficos disponibles (mapas, croquis, etc.). En caso de no existir
alguno, se recomienda realizar una exploracin inicial de la comunidad y construir un croquis. Iniciar
la numeracin por el centro de la comunidad (usualmente ubicado en la plaza principal, cancha,
centro de reuniones o asambleas, etc.); luego, ubicar el norte y continuar la numeracin en el sentido
de las agujas del reloj. La numeracin comienza en 001.
Familia: En caso de que la vivienda sea ocupada por ms de una familia se utilizar el alfabeto usando
la letra A para la primera familia encuestada y correlativamente B,C,D.
40
CUAL ES EL BENEFICIO DE LA CARPETA FAMILIAR PARA LA GESTIN PARTICIPATIVA Y CONTROL SOCIAL

EN SALUD EN LA COMUNIDAD
a) Contribuye a cada familia a ejercer su derecho a la salud.
b) Crea relacin directa, humanizada y participativa entre la familia, la comunidad y el Equipo de Salud.
c) Sirve de gua para la planicacin participativa y el control social de las acciones en salud.
d) Orienta la gestin pblica hacia la satisfaccin de los beneciarios.
e) Permite medir el progreso de las actividades realizadas.
f) Ayuda al Equipo de Salud a cumplir con las acciones programadas.
g) Orienta las necesidades de capacitacin para el Equipo de Salud.
h) Orienta las reas de informacin y orientacin que se requiere desarrollar en la comunidad.
i) Mejora la imagen institucional.
QUE RESULTADOS ESPERAMOS CON LA IMPLEMENTACIN DE LA CARPETA FAMILIAR
a) Con la implementacin de la Carpeta Familiar en las comunidades beneciadas y su empleo
adecuado, se obtendrn los siguientes resultados:
b) Ubicacin rpida de viviendas donde viven familias con problemas de salud.

c) Evaluacin de riesgo de salud de cada familia, para identicar prioridades de intervencin.
d) Identicacin oportuna de familias carpetizadas, por medio del cdigo asignado.
e) Caracterizacin de cada grupo familiar, en base a su composicin y organizacin.
f) Determinacin de la magnitud de nacimientos y defunciones.
g) Efectividad en el control de la salud de la mujer en edad frtil, del nio y nia menor de 5 aos y de
la poblacin en general.
Componente de atencin de la Poltica SAFCI
implementada, en el primer nivel de atencin.
CONTENIDO DE LA CARPETA FAMILIAR
El contenido de la carpeta familiar es el siguiente:
I.
II.
III.
IV.
Datos Generales.
Croquis de la ubicacin de la vivienda.
Familiograma.
Determinantes de salud.
41
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
Salud de los integrantes de la familia.

Comportamiento familiar.
Evaluacin del comportamiento familiar.
Resultados de la evaluacin de la salud familiar.
Forma de ayuda familiar necesaria.
Aspectos socioculturales.
Medicina tradicional y participacin comunitaria.
Nacimientos.
Defunciones.
Observaciones especiales.
FORMA DE LLENADO
Solicitar la presencia de todos los miembros de la familia. La fuente de informacin estar a cargo del Jefe
(a) de familia, si no se encuentra se obtendrn los datos de una persona mayor a 15 aos y se registrar
en el siguiente orden: jefe (a) de Familia, adultos, Nios (as): segn fecha de nacimiento, empezando por
el mayor.
Se debe llenar todos los datos con LETRA DE IMPRENTA y de la forma ms clara posible y usando lpiz.
I. DATOS GENERALES
Los datos generales nos permiten determinar la ubicacin de la familia con mayor precisin, en la comunidad
y el territorio nacional.
1. Familia: Se anotar el nombre de la familia, que estar compuesta por el apellido del padre,
seguido por el de la madre. Cuando se trate de un solo responsable de la familia se registrar el
apellido paterno y materno del mismo.
El concepto de hogar depende de la relacin establecida por las personas individualmente o en
grupos en el proceso de abastecimiento y consumo de alimentos (olla comn) y de otros artculos
esenciales para vivir.
Se puede reconstruir la composicin familiar mediante el parentesco de los miembros con una
persona clasificada como jefe de hogar. As, una familia comprende a dos o ms miembros del
hogar multipersonal emparentados entre s, hasta un grado determinado, por sangre, adopcin o
matrimonio, cuyos contenidos especficos se delimitan en cada pas. Por tanto una vivienda puede
tener un hogar y un hogar puede estar compuesto por ms de una familia. Se deben realizar tantas
carpetas como familias compartan ese hogar.
2. Idioma: este aspecto debe llenarse con el idioma que predomine en la familia.
Hablado: se anotar el idioma que predomina en la comunicacin que establece la familia con su
entorno.
Materno: se anotar el idioma original de familia.
3. Direccin de la vivienda: debe anotarse la direccin clara, con el mayor nmero posible de detalles.
4. Departamento: se escribir el departamento al cual pertenece la comunidad donde vive la familia.
42
5. Municipio: se escribir el nombre del municipio al que pertenece la comunidad donde vive la
familia.
Organizacin de salud.
6. Distancia y tiempo desde la vivienda hasta el establecimiento de salud de primer nivel
Km: se anotar el nmero de kilmetros.
a) Tiempo a pie: se anotar el tiempo necesario para llegar al establecimiento, esclareciendo horas
y minutos.
b) En movilidad: se anotar el tiempo necesario para llegar en movilidad de la vivienda al
establecimiento de salud.
c) Otro medio de transporte: se refiere a otro medio de desplazamiento de las personas al
establecimiento de Salud (balsa, motocicleta, caballo, bicicleta, etc.).
7. Fecha de registro: anotar da, mes y ao en que se inicia el llenado de la Carpeta.
Se anotar el nombre y apellidos, as como la categora ocupacional del registrador o registradora.
A continuacin el registrador o registradora debe colocar su firma en el regln disponible para ello.
II. CROQUIS DE UBICACIN DE LA VIVIENDA

Dibujar en el espacio blanco el croquis de ubicacin de la vivienda, tomando en cuenta los puntos fijos
de referencia ms comunes o conocidos por la comunidad, como escuela, iglesias, ros, cerros u otros. La
orientacin ser registrada de acuerdo a los puntos cardinales.
III. FAMILIOGRAMA
Se adjunta el instructivo del familiograma al final de este instructivo, recordando que el mismo tambin se
debe llenar al final del primer contacto con la familia.
43
IV. DETERMINANTES DE SALUD

Encerrar en un crculo slo uno de los valores de las 5 opciones que aparecen en cada una de las variables.
Se excepta la variable H (consumo diario de alimentos) en la que se debe calificar las 5 opciones.
Estos datos nos permiten evaluar y clasificar el riesgo para la salud que tiene la familia en base a factores
determinantes que inciden sobre el grupo familiar y priorizar su atencin. Cada categora esta enumerada
de la siguiente manera:
Variables:

A, C, D, E, I. tienen valores entre el 5 al 25

B, F, G. tiene valores del 1 al 5
H. tiene valor de 0 de 5 (se califican las 5 opciones)
Ejemplo:
Si el abastecimiento de agua de familia es de un pozo/noria/vertiente/cisterna, se encerrar en un crculo
en la columna de la derecha el valor 15, que corresponde a esta forma de abastecimiento.
Abastecimiento de agua
- Agua por caera
- Pileta pblica
- Pozo/Noria/Vertiente/Cisterna
- Acequia/ro
- Charcos/Atajados /Curichi
5
10
15
20
25
Slo se debe llenar una casilla por categora, excepto en el grupo H que se debe llenar todas con 0 si lo
consume a diario o con 5 si NO lo consume a diario.
A. Tipo de vivienda
Vivienda individual: aquella en la cual habitan una o ms familias, siempre que constituyan un hogar,
con distribucin de sus interiores independiente y cuyos exteriores pueden estar en contacto o no,
teniendo cada una de ellas su propio acceso desde la va pblica.
Departamento: se refiere a las viviendas que forman parte de una edificacin de varias plantas, con
divisiones que determinan la privacidad de cada una de las viviendas, que pueden estar una en cada
piso o varias en un mismo piso y que tienen generalmente entradas y reas comunes.
Cuartos o habitaciones sueltas: se refiere a aquellas en las cuales solo se dispone de un cuarto
para las actividades de coccin e ingestin de los alimentos, entretenimiento y descanso de su(s)
habitante(s).
Choza y pahuichi:
Choza: vivienda sencilla construida con materiales naturales, generalmente con madera y cubierta
de ramas o paja.
Pahuichi: vivienda tradicional del oriente boliviano, construida con paredes de barro y chucho
(caa hueca) y techo de hoja de palmera, ya sea motac (Attaleaphalerata) u otro tipo de palma
segn la zona de que se trate.
Recordar que la vivienda es una edificacin cuya principal funcin es ofrecer refugio y habitacin a
las personas, protegindolas de las inclemencias climticas y de otras amenazas naturales.
44
B. Tenencia de vivienda
Propia: cuando uno o ms integrantes de la familia es o son propietarios de la vivienda.
Anticrtico: cuando la familia ha entregado un monto especfico de dinero al dueo/propietario
de la vivienda para habitarla por un perodo de tiempo determinado, lo cual debe haber quedado
establecido mediante contrato, dinero que le ser devuelto al concluir el tiempo establecido por el
contrato.
Alquiler: cuando los habitantes de la vivienda pagan mensualmente una cantidad de dinero al dueo
del inmueble por el derecho de ocuparlo.
Cuidador: cuando alguno de los habitantes de la vivienda se encarga del cuidado de la misma y la
familia la ocupa de forma gratuita.
Otra: especifique otras formas que sean diferentes a las sealadas anteriormente.
C. Nmero de personas por cuarto

Se marca en la casilla que corresponda al nmero de personas que duermen en cada cuarto de la
casa. Ejemplo: si es una casa de 4 cuartos viven 5 personas, pero un solo cuarto se destina para
dormitorio, se marcar en la casilla cinco.
D. Abastecimiento de agua
Se refiere a la manera habitual por la cual la familia accede al agua para consumo en su vivienda.
- Agua por caera
- Pileta pblica
- Pozo/noria/vertiente/cisterna
- Acequia/ro
- Charcos/atajados/curichi
E. Eliminacin de excretas
Se refiere al sistema habitual por el que la familia elimina las excretas.
- Servicio higinico en domicilio
- Servicio higinico pblico
- Letrina
- Pozo ciego
-Aire libre
F. Manejo de basura
Debe marcarse la variante de manejo habitual de la basura por parte de la familia.
- Recojo domiciliario: servicio pblico de recojo de la basura
- Basura enterrada
- Calle/campo abierto: en el caso de la calle, cuando no existe recojo domiciliario y la familia
deposita de manera habitual all la basura. Si es rea rural, cuando de manera habitual la deposita
en el campo abierto sin hacerle ninguna modificacin.
- Quemado: se refiere a la quema de la basura en cualquier lugar que la realice, sea en el patio de
la vivienda, en una calle o en campo abierto.
- Ro/quebrada: cuando se vierte la basura directamente en una corriente de agua natural, sea ro
o quebrada.
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G. Ingreso familiar
Estos datos los obtenemos por la referencia de la familia.
- Le permite ahorrar: cuando la familia tiene la capacidad de ahorro despus de satisfacer sus
necesidades de alimentacin, vestido, vivienda, salud, educacin y otras. Cuando se refiere al
ahorro en reas urbanas, se habla de dinero si puede disponer de una cantidad determinada con
cierta periodicidad para guardarlo y utilizarlo en el futuro si resulta necesario o lo desea.
Cuando se habla de ahorro en reas rurales, especialmente en poblacin originaria, que puede o
no utilizar el dinero como una forma de cambio importante, la posesin de la cantidad de alimento,
por ejemplo, el maz, o de ganado puede considerarse como una forma de ahorro, es decir que
la familia tiene posibilidades de una u otra forma, de garantizar la satisfaccin de sus necesidades
en un futuro inmediato o mediato.
- Satisface necesidades bsicas y otras: el dinero o lo que obtiene la familia en conjunto, sea por su
actividad laboral (produccin o servicios) o por jubilacin/prestaciones, le alcanza para satisfacer
sus necesidades bsicas (alimentacin, vestido, vivienda, salud y educacin) y no bsicas, tales
como pasear, comprar artculos que no son imprescindibles para la vida, etc., pero no le permite
ahorrar para el futuro o para alguna emergencia.
- Satisface necesidades bsicas: cuando los ingresos de la familia alcanzan solo para satisfacer las
necesidades de alimentacin, vestido y vivienda. No le permite satisfacer necesidades bsicas y
tampoco ahorrar.
- A veces no alcanza: cuando la familia no dispone de los recursos suficientes afectndole a veces
en la cantidad y calidad de la alimentacin, vestimenta y vivienda por falta de recursos. Es decir
que, por diversas razones (prdida de empleo, prdida de una cosecha, etc.), la familia no dispone
temporalmente de recursos para satisfacer sus necesidades bsicas.
- Insuficiente: cuando de manera habitual la familia no puede satisfacer sus necesidades bsicas
con lo que obtiene, ya sea en dinero o como resultado de su participacin en la produccin
agropecuaria.
Para llenar este acpite de ingreso familiar debe tenerse en cuenta las condiciones y estilos de
vida que son propias de cada regin y grupo poblacional del pas.
H. Consumo diario de alimentos.

- Consumo de cereales, tubrculos, y derivados
- Consumo de alimentos de origen animal
- Consumo de frutas y verduras
- Consumo de aceite
- Consumo de sal yodada.
No son excluyentes. Pueden marcarse todos si a diario la familia consume los alimentos relacionados.
Tambin puede darse el caso de que solo consuman uno de los tipos planteados y entonces ser solo
esa la casilla que se marque.
En este acpite, las casillas estn en blanco, a diferencia del resto de los cuadros que aparecen en
este acpite. Cuando la respuesta sea que s se consume, se colocar 0 (cero) y cuando no se
consuma ese alimento diariamente, se colocar 5. Para el resultado final sumarse los puntos de
todas las casillas.
Por ejemplo, una familia que no consume ninguno de los tipos de alimentos, ni use aceite y sal
yodada, obtendr un total de 25 puntos, 5 por cada casilla. El objetivo de la informacin recolectada
es conocer el tipo de dieta que consume diariamente una familia, la cual debe ofrecer: energa,
protenas, grasas, vitaminas, minerales y yodo.
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Los cereales, tubrculos y derivados contienen carbohidratos y son la fuente ms abundante y

econmica de energa en la alimentacin diaria.
Los alimentos de origen animal y derivados, proporcionan protenas que son importantes para formar
y regenerar los tejidos.
Las verduras y frutas proporcionan vitaminas y minerales esenciales para mantener la salud del ser
humano.
Las grasas, son la fuente con mayor concentracin de energa en alimentacin diaria. De ests, es
importante resaltar el consumo de aceite que es ms beneficioso en relacin a las otras grasas.
El yodo interviene en la funcin de las hormonas tiroideas, importantes sobre todo en los nios.
Cereales: arroz, quinua, maz, poroto, trigo, tarhui, soya, avena, man, fideo, cebada, caahua.
Tubrculos, derivados y races: papa, yuca, oca, racacha, camote, pltano postre, izao, chuo, tunta.
Alimentos de origen animal: de res, menudencias, llama, cordero, cabra, aves, pescado, animales
silvestres, reptiles.
Huevos: de gallina, de pata, de tortuga.
Leche y derivados: Leche, queso, quesillo, yogurt, mantequilla.
I. Nivel de Instruccin de la madre.

1. Universitaria: encargada de la familia que tenga terminado el nivel universitario.
2. Tcnica: encargada de la familia que tenga terminado el nivel tcnico.
3. Secundaria: encargada de la familia que tenga terminado el nivel escolar secundario.
4. Bsico: encargada de la familia que tenga terminado el nivel escolar primario.
5. Sin instruccin: encargada de la familia que no tenga ningn nivel de instruccin.
Para completar el acpite IV Determinantes de Salud debe calcularse el total de puntos alcanzado por
la familia, lo cual permitir ubicarla en el rango de riesgo correspondiente.
Todos los recuadros no tiene el mismo peso especfico. Las cajas A, C, D, E, H, I tienen valores de 5
a 25. En tanto que las cajas B, F, G, tienen valores del 1 al 5, la caja H valores del 0 al 25; anotar 0
si consume a diario los alimentos especficos de cada fila, o se anota 5 si no lo consume a diario.
Se debe sumar el resultado de todas las cajas y se obtiene el puntaje alcanzado por la familia, para
ubicarla en uno de los tres rangos de riesgo.
Solo se debe llenar una casilla por categora, excepto en el grupo H que se debe llenar
todas las casillas con 0 cero si lo consume a diario, o con 5 si no lo consume en forma
diaria.
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA.

Este grupo nos permite ver el estado de la salud general de los integrantes de la familia.
Se registra la informacin de cada integrante de la familia, comenzando por sus nombre(s) y apellidos,
parentesco con el miembro que se identifique como proveedor principal de la familia, sexo, fecha de
nacimiento, factores de riesgo, enfermedad y/o discapacidad, clasificacin por grupo de riesgo segn
factores y enfermedades (del I al IV), as como observaciones que el personal de salud que llena y actualiza
la historia clnica individual y la carpeta familiar considere importante sealar.
La informacin que aparezca en este acpite debe encontrarse tambin en la historia clnica o expediente
individual de los integrantes de la familia.
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Cada nmero corresponde a un integrante de la familia, comenzando por el que se reconozca como
proveedor principal de la misma, que ser el nmero 1 y as sucesivamente hasta terminar con el ltimo
integrante de la familia asignndoles su nmero correspondiente y correlativo.
Nombres y apellidos: en cada lnea debe colocarse el o los nombres y apellidos de cada miembro de la
familia. Cada vez que ocurra un nacimiento debe incorporarse, llenando los datos correspondientes.
Parentesco: la lista se inicia en el nmero 1 con el proveedor principal de la familia y debe llenarse para
cada miembro, escribiendo su relacin de parentesco con ste, que puede ser por sangre, adopcin o
matrimonio.
Sexo: Se colocara M para los hombres y F para las mujeres.
Fecha de nacimiento: se escribir en el orden siguiente: da/mes/ao. El mes debe colocarse con nmeros
para que alcance el espacio. Si se observa dudas en la respuesta o discrepancia entre la apariencia y la
edad declarada, se puede solicitar algn documento que certifique la edad de la persona. En caso de
desconocimiento de la fecha de nacimiento, debe consignarse como fecha de nacimiento el 1 de julio del
ao estimado, como mejor aproximacin a su nacimiento.
Estado de Salud: comprende los factores de riesgo biolgicos que tiene cada integrante de la familia,
enfermedad(es) o discapacidad(es), as como el grupo en el cual se clasifica, segn sea su estado de salud.
Factores de riesgo y/o enfermedad: deben inscribirse factores de riesgo, tales como: obesidad, sedentarismo,
consumo excesivo de alcohol, caries dental, hbito de fumar: Activo y/o Pasivo (Considerndose Activo
aquel que usa directamente el cigarro, y Pasivo aquel que inhala el humo proveniente de la accin del
fumador Activo), y otros identificados en el rea. Las enfermedades que deben aparecer en la carpeta
son las enfermedades crnicas no transmisibles, tales como: diabetes mellitus, hipertensin arterial,
enfermedades del corazn, insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica y otras que requieran
seguimiento para lograr el control del paciente.
Tambin enfermedades transmisibles que pueden conducir a la muerte al paciente o la discapacidad, de no
establecerse el tratamiento y control adecuados, tales como: malaria, tuberculosis, chagas, leishmaniasis,
hepatitis por virus B o C, fiebre amarilla, VIH-SIDA, dengue clsico y hemorrgico, lepra, desnutricin
crnica y otras.
Nota. Deben incluirse tambin como factores de riesgo a grupos vulnerables de la poblacin como menores
de cinco aos por el riesgo de desnutricin y mortalidad, las gestantes y purperas y los adultos mayores
de 60 aos y ms.
Enfermedades diarreicas agudas e infecciones respiratorias agudas, dermatitis agudas
deben registrarse en la historia o expediente clnico individual, pero no deben aparecer
en la carpeta, pues son transitorias.
En el caso de los factores de riesgo y las enfermedades que pueden llegar a la curacin, cuando esta ocurra,
debe borrarse de la carpeta, aunque s permanecer la evidencia del proceso y la curacin en la historia o
expediente clnico individual.
En este acpite tambin debe registrarse cualquier tipo de discapacidad que presente el miembro de la
familia, ya sea congnita o adquirida, intelectual o motora.
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Discapacidad: Los tipos de discapacidad son:

Discapacidad fsica. Engloba las discapacidades generadas por deficiencias musculo esquelticas
desfiguradoras o viscerales.
Discapacidad Intelectual. Engloba las discapacidades generadas por deficiencias psicolgicas, intelectuales
y deficiencias de lenguaje y de origen central.
Discapacidad Sensorial. Toma en cuenta las discapacidades generadas por deficiencias auditivas y visuales.
Discapacidad Mltiple. Es la combinacin de ms de uno de los anteriores tipos de discapacidad.
Grupo de riesgo: una vez identificados y anotados los factores de riesgo, enfermedades o discapacidad que
tenga el integrante de la familia, debe procederse a clasificarlo en un grupo segn su estado de salud, de
la siguiente manera:
Grupo I Sano: sin factores de riesgo ni enfermedades aparentes del tipo de las referidas.
Grupo II: Con factores de riesgo.
Grupo III: Enfermo (exceptuando las enfermedades agudas que no pasen a la cronicidad, ni dejen secuelas)
Grupo IV: Con discapacidad: sea discapacidad congnita o adquirida, sea esta: fsica, intelectual, sensorial
o mltiple.
Si en una persona coincide la presencia de factores de riesgo y enfermedades de las contempladas en este
acpite, se anotar todo en la lnea correspondiente, pero se colocar en el grupo de riesgo que implique
mayor afectacin a la salud. Por ejemplo, si una persona es obesa y tambin es diabtica, se clasificar en
el grupo III.
Observaciones: debe usarse para hacer alguna anotacin que el personal de salud considere importante
sealar para el seguimiento individual del integrante de la familia.
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR

Este acpite trata de visualizar cmo funciona la familia y permite conocer si la familia en conjunto est
preparada para enfrentar cualquier problema que pueda presentarse, sin que se afecte la relacin entre
sus miembros o algunos sufran una sobrecarga.
En dos familias diferentes puede producirse un mismo evento, por ejemplo la separacin de los cnyugues o
el fallecimiento de uno de ellos, pero la forma de afrontarlo puede ser diferente, mientras una se mantiene
como funcional, la otra presenta trastornos en las relaciones, afectacin de la vida y las aspiraciones de uno
o varios de sus integrantes y se convierte en una familia disfuncional.
Un aspecto importante a medir en este punto es la existencia de violencia intrafamiliar, que a veces no es
expresada verbalmente por la familia, pero puede sospecharse por conductas o manifestaciones indirectas.
Es imprescindible ser muy cauteloso a la hora de explorar este aspecto, pues una indiscrecin puede
conducir a empeorar la situacin de la familia.
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Fecha: toda vez que se evale el comportamiento familiar debe anotarse la fecha, independientemente
de que se detecte alguno de los eventos descritos en el acpite o no. La fecha debe colocarse en el orden
siguiente: da/mes/ao.
Violencia intrafamiliar: si se identifica, tickear () en la celda de la fecha correspondiente.
Se considera violencia intrafamiliar a toda accin u omisin protagonizada por los miembros que conforman
el grupo familiar y que transforma en maltratantes las relaciones entre estos, causando dao fsico,
emocional, sexual, econmico o social a uno o varios de ellos. Lo que significa registrar el maltrato que se
produce en el hogar. Ejemplos:
Abuso verbal y emocional: la persona que ejerce la violencia ofende a la otra persona usando
palabras groseras o denigrantes.
Intimidacin en los tratos: se puede coaccionar a la vctima utilizando a terceros, como a los hijos u
otros miembros de la familia, sabiendo que por el bien de ellos la victima acceder a los requisitos de
la o las personas que producen este tipo de violencia (agresor o agresores)
Aislamiento: controlando la vida de la vctima, como su tiempo, sus actividades, su contacto con los
otros. No se le permite trabajar, recibir llamadas telefnicas, visitar amigos o familiares.
Abuso econmico: se controla el acceso de toda la familia al dinero, su manejo y gasto.
Abuso sexual: por lo general se refiere a las violaciones, que pueden ocurrir tanto entre la pareja,
como por uno de los miembros de la familia hacia otro, que puede ser inclusive a un menor de edad.
Abuso fsico: empujones, patadas, golpes, mordiscos y amenazas con armas y otros objetos.
Desprecio: tratar al otro como inferior, tomar decisiones importantes sin consultar al otro.
Maltrato infantil: si se identifica, tickear () en la celda de la fecha correspondiente.
Cualquier accin (fsica, sexual o emocional) u omisin no accidental en el trato hacia un menor, por parte
de sus padres o cuidadores, que le ocasiona dao fsico o psicolgico y que amenaza a su desarrollo tanto
fsico como psicolgico.
Tabaquismo: adiccin al tabaco (cigarrillos) y otros productos para fumar o mascar, provocada por uno de
sus componentes activos como: la Nicotina, droga adictiva que despus de inhalacin o masticado llega al
cerebro casi de manera inmediata. El tabaco fumado en cualquiera de sus formas causa el 90% de cncer
de pulmn y otros tipos de cnceres, es factor de riesgo considerable de accidentes cerebro vascular e
infarto de miocardio. (Es una droga lcita).
Las personas que comparten el mismo ambiente con el fumador se convierten en fumadores pasivos y
tienen el mismo riesgo de padecer las enfermedades del fumador activo.
Consumo excesivo de alcohol: si se identifica, tickear () en la celda de la fecha correspondiente.
Es el uso nocivo de bebidas alcohlicas a un nivel que interfiere con las responsabilidades sociales, familiares,
econmicas o laborales y la salud fsica o mental. El uso nocivo de alcohol es el factor de riesgo evitable de
trastornos neuropsiquitricos y enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares,
cirrosis heptica, canceres y tambin para enfermedades infecciosas como el VIH-SIDA, tuberculosis y
neumonas. (Droga Lcita).
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Teniendo en cuenta que en algunas culturas la ingestin diaria de pequeas cantidades de alcohol se
considera normal, este concepto se utilizar cuando la ingestin sea tal, que interfiera con el funcionamiento
normal del individuo dentro de la familia y el cumplimiento de su actividad social.
Consumo de drogas ilcitas: si se identifica, tickear () en la celda de la fecha correspondiente.
Son aquellas que su tenencia y su consumo estn penalizados, como la marihuana, el clorhidrato de
cocana, la pasta base, el crack, la herona, el xtasis, los alucingenos de origen sinttico, entre otras.
Incluye a los inhalantes que pese a ser una sustancia de venta libre su uso no es legal como lo son la clefa,
el tinner, la gasolina y acetona.
Esta ingestin de la sustancia por cualquier va (inhalacin, ingestin, intramuscular, endovenosa), es
capaz de actuar sobre el sistema nervioso central, provocando una alteracin fsica y/o psicolgica, la
experimentacin de nuevas sensaciones o la modificacin de un estado psquico, es decir, capaz de cambiar
el comportamiento de la persona. Puede presentarse en uno o ms miembros de la familia.
VII EVALUACIN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR.

En cada evaluacin el Comportamiento de la Familia, debe clasificarse en alguna de las dos categoras que
aparecen en la carpeta.
Funcional: si se considera que la familia es funcional, tickear () en la celda de la fecha correspondiente que
se realiza la evaluacin, entendiendo por tal familia cumple con las funciones bsicas de la familia y tiene
una dinmica adecuada de las relaciones internas.
Disfuncional: se considera que la familia incumple con una o ms de las funciones bsicas de la familia y
sta afectada la dinmica de las relaciones internas, tickear () en celda de la fecha correspondiente.
Las principales funciones de la familia pueden sintetizarse en:
1. Funcin biosocial: influencia al interior de la familia para que sus miembros reconozcan su naturaleza,
lo que los rodea y logre convivir con sus semejantes, buscando su equilibrio y buen uso de sus recursos
naturales.
2. Funcin econmica: implica atencin y cuidado de la familia adoptando decisiones y tareas que
relacionen aspectos de proteccin, seguridad y educacin.
3. Funcin cultural y afectiva: comprende aquella parte que se refiere a los procesos de reproduccin
cultural y espiritual de la sociedad que transcurren dentro de la familia, particularmente los
relacionados con los valores sociales que trasmite la familia y las actividades del tiempo libre que
desarrollan en el hogar o aquellos que los integrantes disfrutan en grupo fuera del hogar.
4. Funcin educativa: de acuerdo a las posibilidades del grupo familiar, es muy importante proporcionar
a sus miembros algn tipo de educacin acadmica o formal (primaria, secundaria, superior) y que
los adultos apoyen y ayuden a los otros miembros de la familia en las tareas escolares para enriquecer
las relaciones entre familia, la escuela y la sociedad.
La familia es una institucin que se encuentra en constante cambio y evolucin, por lo que las funciones
arriba mencionadas tienden a adecuarse al marco histrico-social dentro del cual se desenvuelve.
Es necesario sealar que para las reas rurales, especialmente en las comunidades constituidas por los
pueblos originarios, teniendo en cuenta sus tradiciones, la evaluacin de la situacin de la familia debe
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hacerse con el enfoque de que la familia respete los usos y costumbre, que en estas culturas representan
formas armoniosas del funcionamiento y las relaciones intrafamiliares.
VIII RESULTADOS DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR

Fecha: debe anotarse la fecha cada vez que se realice la evaluacin de la salud familiar.
Sin problemas de salud: cuando la salud de sus integrantes y/o el puntaje alcanzado en los determinantes
sociales de la salud (IV) sean favorables y de no serlo, no influyan en la dinmica de las relaciones internas
y el cumplimiento de las funciones bsicas de la misma, conservando la familia su equilibrio y capacidad
plena para enfrentar y solucionar estas situaciones.
Con problemas de salud a predominio de: tickear el criterio predominante, segn corresponda el
problema identificando a los determinantes, a enfermedades o discapacidades de los miembros de la
familia, o al comportamiento de la familia. Pueden estar afectadas las tres reas mencionadas y entonces
deben marcarse las 3 celdas.
Para esto el puntaje en la evaluacin de los determinantes debe ser desfavorable y/o varios integrantes de
la familia estn incluidos en los grupos de riesgo III y IV, y/o que la familia no cumpla con una o ms de las
funciones bsicas.
IX FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA.

Fecha: anotar da, mes y ao de la ayuda familiar necesaria identificada en la celda correspondiente. La
fecha de identificacin del tipo de ayuda debe coincidir con la fecha en que se identific el problema que
la requiere.
Ayuda educativa: cuando la familia es candidata de recibir informacin con el objetivo de producir
conocimiento sobre determinados temas de salud y promover la reflexin para estimular la adopcin de
estilos de vida saludables y patrones de relacin funcionales y adaptativos a los cambios, incluyendo los de
salud-enfermedad. Se aplica fundamentalmente a las familias con riesgo de disfuncionalidad.
Tickear en la celda correspondiente.
Ayuda teraputica: cuando la familia haya sido identificada como disfuncional o que no respeta los usos
y costumbres y sea candidata de recibir este tipo de ayuda del equipo de salud.
Tickear () en la celda correspondiente.
Ayuda comunitaria: cuando el personal de salud considera que los problemas que enfrenta la familia no
pueden ser solucionados por esta requieren el apoyo de factores externos intersectoriales.
Tickear () celda correspondiente.
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES.
Cada nmero corresponde a un integrante de la familia, respetando el orden en el que aparecen en el
acpite V de esta Carpeta Familiar.
Residencia temporal: debe tickear () al miembro de la familia que est de manera temporal en esta
residencia. Se entiende por temporal cuando reside por menos de un ao. Es importante considerar las
familias que tienen dos viviendas, una que es la permanente y la otra temporal, usada en funcin de
trabajo.
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Lee: debe tickear () en celdas Si o No, para cada miembro de la familia, segn la respuesta sea que
sabe o no leer. En las filas correspondientes a los menores que an no alcanzan la edad escolar deben
colocarse las letras NC.
Nivel de instruccin: debe tickear () en la casilla correspondiente.
En todos los casos, excepto en primaria sin concluir, se marcar en el nivel de instruccin que el miembro
de la familia haya concluido.
Ocupacin: se escribir la ocupacin del miembro de la familia, incluida la de ama de casa. Cuando se trate
de un menor o una persona con una discapacidad que le imposibilite realizar cualquier tipo de trabajo se
anotara las letras NC.
Contribuye al sustento familiar: en este acpite se considerar diferentes formas de contribucin a la
economa familiar, no solo el aporte directo en dinero o como resultado de la produccin. Por ejemplo,
si un adulto mayor cuida a los nios, prepara y les ofrece alimentacin para que los dems puedan ir a
laborar en el campo, se marcar Si en la casilla correspondiente a ese miembro de la familia. De la misma
manera si prepara los alimentos de los que estn laborando fuera de la casa, tambin se anotar en la
casilla Si. Se anotar No corresponde en el caso de los nios, por ejemplo un lactante de 6 meses, de
persona con discapacidad intelectual o motora severa y en los adultos mayores que no reciban pensin
o renta dignidad y por prdida de facultades intelectuales o motoras no realicen actividad alguna que
contribuya al sustento familiar.
XI. MEDICINA TRADICONAL Y PARTICIPACIN COMUNITARIA

Definiciones: Los siguientes trminos se han extrado de las Pautas Generales para las Metodologas de
Investigacin y Evaluacin de la Medicina Tradicional (General Guidelines for Methodologies on Research
and Evaluation of Traditional Medicine) OMS.
Medicina Tradicional: la medicina tradicional es todo el conjunto de conocimientos, aptitudes y prcticas
basadas en teoras, creencias y experiencias indgenas de las diferentes culturas, sean o no explicables,
usados para el mantenimiento de la salud, as como para la prevencin, el diagnstico, la mejora o el
tratamiento de enfermedades fsicas mentales.
Las terapias de la Medicina Tradicional MT incluyen terapias con medicacin, si implican el uso de
medicinas en base a hierbas, partes de animales y/o minerales, y terapias sin medicacin, como en el caso
de la acupuntura, las terapias manuales y las terapias espirituales. (Estrategia de la OMS sobre Medicina
Tradicional 2002-2005)
Recurre a la medicina Tradicional: cada nmero corresponde a un integrante de la familia, respetando el
orden en el que aparecen en el acpite V de esa carpeta familiar.
Se refiere a la asistencia a servicios o prestadores de medicina tradicional y no a la ingestin de un remedio
casero conocido a travs de la familia.
Se marcara en la casilla Siempre cuando en todos los casos esa sea su primera opcin cuando est
enfermo. En el caso de los nios responder la madre o el padre y para los adultos mayores que ya no
tengan autonoma, el miembro de la familia encargado de la decisin.
Se marcar A veces, cuando la decisin vare segn el problema de salud, la accesibilidad u otros criterios.
Se marcar Nunca, cuando la persona no asista por motivo de salud alguno a servicios o prestadores de
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Medicina Tradicional.
Gestin comunitaria
Nombre de la organizacin comunitaria a la cual pertenece: anotar el nombre de la organizacin
comunitaria a la cual pertenece el integrante de la familia entrevistado, caso de pertenecer a alguna. Si
conoce que no existen organizaciones comunitarias en el rea, no formular la pregunta.
Cargo que ocupa en esa organizacin: anotar el cargo que ocupa en la organizacin comunitaria el
integrante de la familia entrevistado.
XII. NACIMIENTOS.
Este dato nos permite saber cuntos nios (as) han nacido al interior de la familia en la gestin.
acpite V de esta Carpeta Familiar, por tanto el recin nacido debe anotarse con el mismo nmero que se
coloc en ese acpite mencionado.
Este acpite se llena a partir de que se implemente la carpeta. No recoge nacimientos de aos anteriores
(solo la que corresponda, a la gestin en la que se realiza la entrevista.)
Fecha de nacimiento: anotar la fecha de nacimiento de cada integrante de familia en el orden da, mes,
ao.
Sexo: tickear en la columna M para el sexo masculino y en la columna F para el femenino.
Parto: solo incluye los partos ocurridos durante la gestin en que se implemente la carpeta.
Dentro del establecimiento: cuando el parto ocurra en un establecimiento de salud, ya sea pblico o
privado (incluye hospital, clnica, centro de salud y puesto de salud.)
Fuera del establecimiento: cuando el parto ocurre en una vivienda, lugar, publico, etc., o sea en cualquier
lugar diferente de un establecimiento de salud.
Atendido por:
Personal de la institucin: mdico o personal de enfermera que presta los servicios en la institucin en la
cual se atiende el parto, o mdico o personal de enfermera que concurre al domicilio para realizar el parto.
Partera: cuando la partera realiza el parto ya sea en un establecimiento de salud o en domicilio.
Familiar u otro: cuando el parto lo realiza un familiar de la gestante u otra persona que no sea mdico o
personal de enfermera.
Nota: Si en la atencin del parto se combinan los actores de arriba mencionados, se tickea en cada uno si
as corresponde.
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Certificado de nacimiento:
Si: tickear en la columna, si a la familia puede mostrar el certificado de nacimiento del recin nacido, en
la fila que tiene el nmero que corresponde, siempre y cuando este sea emitido por la oficiala del registro
civil.
No: Tickear () en esa columna si la familia no tiene el certificado de nacimiento del recin nacido, en la fila
que tiene el nmero que le corresponde.
XIII. DEFUNCIONES
Permite conocer el nmero de fallecimientos ocurridas al interior de cada familia y en la comunidad en la
gestin.
acpite V de esta Carpeta Familiar. Por tanto cuando fallece uno de los miembros de la familia, los datos
deben anotarse con el nmero que correspondi cuando fue registrado.
No se incluyen las defunciones ocurridas en gestiones anteriores a la implementacin de la carpeta.
Fecha de defuncin: se anota la fecha de defuncin segn da, mes, ao.
Lugar de defuncin:
Institucional: tickear () en esta columna cuando la defuncin haya ocurrido en un establecimiento de
salud pblico o privado (hospital, clnica, centro mdico o puesto de salud.)
No institucional: tickear () en esta columna cuando la defuncin haya ocurrido fuera de un establecimiento
de salud (casa, calle, parque, trabajo, etc.)
Neonatal: Tickear () en esta columna si la defuncin ocurri antes de los 28 das de nacido.
Con certificado mdico de defuncin: tickear () en esta columna si la defuncin fue registrada mediante
certifica de defuncin emitido por el Ministerio de Salud y Deportes en actual vigencia.
Otorgado por: si la muerte fue registrada por el certificado de defuncin, debe anotar quien lo emiti.
Mdico: tickear si fue otorgado por un mdico.
Autoridad: tickear si fue otorgado por una autoridad.
Otro: tickear si fue otorgado por otro tipo de personal autorizado de la comunidad.
Causa bsica: anote en fila correspondiente al fallecido la causa bsica que aparece en el certificado de
defuncin.
Sin certificado de defuncin: tickear en la columna si la defuncin no fue registrada mediante certificado
de defuncin.
Causas probables: este aspecto debe explorarse con los familiares de la persona fallecida, solo en aquellos
casos sin certificado de defuncin.
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Tickear en la columna del problema de salud que la familia identifique como causa de muerte. En
esta columna tambin debe anotarse desconoce/no sabe cuando la explicacin de la familia no permita
relacionar el cuadro clnico descrito con la enfermedad que llevo al fallecimiento. Caso de referir una causa
diferente de las que aparecen definidas, anotar la causa que mencione la familia en la columna otras,
considerando la terminologa local que puede emplear el informante.
XIV.OBSERVACIONES ESPECIALES.
Fecha: anotar la fecha (da, mes, ao) cada vez que haga observaciones.
En el acpite deben aparecer observaciones que se consideren necesarias para mejorar el estado de la
salud de la familia, tales como ayudas ofrecidas y apreciacin sobre la respuesta de la familia.
CARNET DE SALUD ESCOLAR

Este instrumento es continuidad del Carnet de Salud Infantil. Resulta de gran utilidad para el seguimiento
del nio por parte del personal de salud y de educacin, as como de los padres de familia. Es por ello que
se ha decidido que se coloque, junto con las historias clnicas individuales, dentro de la carpeta familiar.
Es importante recordar que la familia debe contar con una copia de carnet escolar y que tanto la que
permanecer en el establecimiento de salud, como la copia de la familia, deben actualizarse al mismo
tiempo y de forma sistemtica siempre que corresponda.
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FAMILIOGRAMA
Dra. ngela Luca Mendoza Guachalla
INTRODUCCION.-
La familia es considerada como el eje idneo para desarrollarnos y crecer sanos como personas, adems
de ser la unidad fundamental donde se desarrolla tanto la salud como la enfermedad.
Si tenemos el objetivo de conocer acerca del pas, departamento, municipio y/o comunidad, debemos
estudiar cmo vive y acta la familia, si queremos prever el futuro de una sociedad podemos saber bastante
de ella observando las familias, si queremos reflexionar sobre la identidad personal, por qu somos de una
forma y no de otra, por qu actuamos de una manera, por qu nos orientamos en determinado sentido,
gran parte de esta respuesta est en la historia familiar de cada uno. Ello nos hace reflexionar acerca
de la importancia de la familia para el individuo, para la sociedad y en especial para el proceso SaludEnfermedad.
El trmino familia puede definirse como un grupo social primario de la sociedad de la cual forma parte y a la
que pertenece el individuo, dotando a este de caractersticas materiales, genticas, educativas y afectivas.
Segn los demgrafos la familia puede definirse por el grado de parentesco dado por el matrimonio
consanguneo o adopcin; entonces todas las personas que viven bajo el mismo hogar constituyen una
familia, en tanto satisfacen necesidades comunes.
Desde diversas reas y mbitos se ha definido la familia sin embargo no existe una definicin nica de
familia y debemos reconocerla como un constructo social que involucra distintos factores. Podemos decir
que la estructura familiar tradicional ha cambiado en el transcurso del tiempo, dando paso a nuevas
estructuras con patrones propios de comportamiento, y que la familia ensamblada pareciera hacerse cada
vez ms frecuente.
Uno de los fines principales de cada pas es incrementar el nivel de salud de la poblacin, haciendo
referencia a la familia como uno de los grupos fundamentales en el terreno de la salud. La familia en
el proceso Salud -Enfermedad puede contribuir al mantenimiento de la salud en tanto es un espacio de
aprendizaje; es en este grupo donde se forman hbitos, costumbres, creencias, valores y estilos de vida
saludables que conducen a comportamientos protectores de salud.
En ese sentido el grupo familiar puede favorecer la curacin y rehabilitacin de sus integrantes en la
medida que sea capaz de identificar tempranamente los problemas de salud, facilita el cumplimiento del
tratamiento teraputico y brinda apoyo y seguridad en la evolucin del enfermo, entre otros aspectos. En
los casos de los miembros que necesiten rehabilitacin puede contribuir a que el enfermo asuma su nuevo
rol familiar y social, as como cubrir la dependencia que genera esta incapacidad.
La Salud Familiar puede considerarse determinada por la capacidad de la familia de cumplir funciones,
adaptarse a los cambios y superar las crisis familiares ante las variaciones que pueden sucederse en el
medio interno o externo.
La familia es tanto ms saludable en la medida que facilite el crecimiento y el desarrollo de cada uno de sus
integrantes, y contribuya a la satisfaccin de las necesidades materiales y afectivas segn las exigencias de
cada etapa de la vida.
Lo precedente nos debe hacer reflexionar sobre la importancia de planificar Estrategias de Intervencin
dirigidas a promover una adecuada Salud Familiar.
57
La necesidad de intervenir con la familia tiene dos modalidades:

La intervencin teraputica: que se dirige hacia el logro de modificaciones en la dinmica relacional
sistmica, en el proceso interactivo de relacin entre los miembros de una familia disfuncional.
La Intervencin Educativa: que va dirigida a proveer informacin y orientacin, propicia la reflexin y el
anlisis de diversos aspectos del de cursar de la vida familiar con el fin de que la familia est psicolgicamente
mejor preparada para el funcionamiento a los acontecimientos y cambios del medio externo e interno. Se
pretende desarrollar la capacidad en las familias para fomentar o mantener la funcionabilidad familiar
ante las crisis. Este tipo de Intervencin puede realizarse en diferentes espacios comunitarios tales como,
centros de trabajo, escuelas, organizaciones femeninas, el barrio, etctera.
Las modalidades de intervencin con las familias de la comunidad generalmente estn basadas en
metodologas grupales cuyo fin es la bsqueda de la reflexin y anlisis para encontrar soluciones
alternativas ante los diversos problemas o situaciones transitorios que presenta la familia en el desarrollo
de su Ciclo Vital. Considero que estas Estrategias de Intervencin en la comunidad deben convertirse en
herramientas de trabajo del equipo de salud con el fin de promover modos y estilos de vida favorables a
la Salud Familiar.
CARACTERIZACION DE LA FAMILIA.Debe realizarse de acuerdo a la composicin o estructura y la etapa de desarrollo de la familia:

Composicin o estructura:
1. Tamao: (nmero de miembros)
Pequea: 2 a 3 miembros.
Mediana: 4 a 6 miembros.
Grande: 7 a mas miembros.
2. Numero de generaciones:
Unigeneracional.
Bigeneracional.
Trigeneracional.
Multigeneracional.
3. Ontognesis familiar
a) Familia nuclear: integrada por una pareja que tenga hijos o no, o por uno de los miembros
de la pareja con su descendencia. Incluye los hijos sin padres, hijos de uniones anteriores, la
adopcin y el equivalente de pareja. Existen distintos tipos de familia nuclear:
Pareja sin hijos.
Familia monoparental: integrada por uno de los padres y uno o ms hijos.
Familia Biparental: integrada por el padre la madres y uno o ms hijos.
Familia con padres ausentes: integrada solo por dos o ms hermanos.
Familia reconstituida: con la caracterstica de que o los dos miembros ya tuvieron al
menos un matrimonio anterior, hayan tenido hijos o no.
Equivalente de la pareja: pareja de homosexuales que se reconoce a s misma como
pareja ante el equipo de salud.

58
b) Familia extensa: aquella que proviene de un mismo tronco familiar, independientemente

del nmero de generaciones y que esta integrada por una pareja con hijos, cuando al menos una
de ellos convive con su pareja en el hogar o equivalente de su pareja, con o sin descendencia.
c) Familia ampliada: cuando a la familia nuclear o extensa se incluyen otros parientes que
no pertenecen al mismo tronco de descendencia generacional. Se pueden considerar otros
casos en los que aunque no existan vnculos de parentesco o consanguneos, si existen de
convivencia y afinidad.
FAMILIOGRAMA
DEFINICION.El familiograma es una representacin grfica de la estructura familiar. La estructura de la familia no es un
fenmeno esttico, sino un proceso dinmico que cambia continuamente con relacin a las etapas del ciclo
de vida familiar y los acontecimientos vitales que ocurren en el seno familiar.
El familiograma es de gran importancia porque permite estudiar los antecedentes familiares, clnicos,
patolgicos, biolgicos y sociales que pudieran originar problemas en algn miembro de la familia, as
como permite obtener informacin de sus miembros a lo largo de varias generaciones.
El familiograma como representacin grfica, requiere de una simbologa que esquematice en forma
general la estructura y dinmica de sus integrantes, de manera que permita conocer la situacin de cada
uno de ellos. En este sentido, las figuras y lneas representan personas y sus relaciones.
El familiograma ayuda a organizar la informacin de la familia, las caractersticas de sus miembros, entender
los patrones multigeneracionales del sistema familiar, conocer las relaciones existentes entre cada uno
de los miembros y recoger datos que orientan a los miembros del equipo de salud, sobre la conducta a
seguir con relacin a cada uno de los miembros que componen el sistema, influir en la modificacin de la
dinmica y en la solucin de la problemtica.
Con una mirada rpida al familiograma, se puede estimar la composicin de la familia y determinar si es
una familia nuclear, extensa o extensa compuesta; el nmero y la edad de cada uno de los miembros, tanto
de los integrantes como de los que han fallecido; sus interrelaciones (separaciones, lazos afectivos, de
conflictividad, rechazos, etc.), as como las situaciones de enfermedad.
El familiograma tambin es conocido como Genograma, Familigrama o rbol familiar.
Para la elaboracin del familiograma se requiere de varias entrevistas, obtenindose la informacin inicial
del primer miembro de la familia que es atendido, bien sea en la consulta del centro asistencial o en el
hogar durante la visita domiciliaria.
La confeccin del familiograma nos permite obtener e identificar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nmero de integrantes
Convivientes en el hogar
Edades de los distintos miembros
Fallecimientos
Etapas del ciclo vital que atraviesan
Estructura familiar
59
7. Repeticin de patrones familiares

8. Acontecimientos estresantes (abortos, divorcios, etc.)
9. Etc.
7. Descripcin
Repeticin de
familiares
depatrones
los diferentes
smbolos grficos
8.
Acontecimientos estresantes (abortos, divorcios, etc.)
En el familiograma la construccin de figuras representa a los integrantes de la
Descripcin
los diferentes
grficos
familia y eldetrazado
de lneassmbolos
describe sus
relaciones.
En el familiograma la construccin de figuras representa a los integrantes de la familia y el trazado de lneas
describe1.susCada
relaciones.
miembro de la familia se representa como un cuadrado o crculo
su se
gnero,
masculino
la izquierda
y dependiendo
femenino a delasu gnero,
1. Cadadependiendo
miembro de lade
familia
representa
como unacuadrado
o crculo
masculino
a laFigura
izquierda
derecha.
N y1femenino a la derecha. Figura N 1
FIGURA N 1
Representacin del sexo - Familiograma
HOMBRE
MUJER
Ubicar debajo de las figuras los nombres y las edades de los integrantes.
Ubicar debajo de las figuras los nombres y las edades de los integrantes.
2. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y a la derecha de la figura.
2. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y a la derecha
figura. muerta se pone una X dentro del crculo o cuadrado, usualmente indicando la
3. Parade
unalapersona
edad
al fallecer.
Figura N muerta
2
3. Para
una persona
se pone una X dentro del crculo o cuadrado,
usualmente indicando la edad al fallecer. Figura N 2
FIGURA N 2
Representacin persona fallecida - Familiograma
67
57
HOMBRE
MUJER
4. Las relaciones biolgicas y legales entre los miembros se representan por

lneas que conectan a dichos miembros.
4. Las relaciones biolgicas y legales entre los miembros se representan por lneas que conectan a
5. miembros.
El matrimonio se representa por una lnea que baja y cruza, con el esposo a
dichos
la izquierda y la esposa a la derecha. Figura N 3
60
FIGURA N 3
Representacin relacin matrimonial
lneas que conectan a dichos miembros.

HOMBRE
MUJER
5. El matrimonio se representa por una lnea que baja y cruza, con el esposo a
Las relaciones
biolgicas
legales entre
los N
miembros
se representan por
la4.izquierda
y la esposa
a layderecha.
Figura
3
lneas
que conectan
dichos
5. El matrimonio
se representa
porauna
lneamiembros.
que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la
esposa a5.la El
derecha.
Figura
N
3
matrimonio se representa por una lnea que baja y cruza, con el esposo a
FIGURA N 3
la izquierda y la
esposa
a
la
derecha.
Figura
N 3
Representacin
relacin
matrimonial
Familiograma
FIGURA N 3
Representacin relacin matrimonial
Familiograma
6. La
queque
loslos
une
tambin
dondelas
lasseparaciones
separaciones
o divorcios
6. lnea
La lnea
une
tambines
esel
el lugar
lugar donde
o divorcios
se indican,
lneasoblicuas
oblicuassignifican
significan una
enen
el el
matrimonio:
se indican,
laslas
lneas
unainterrupcin
interrupcin
matrimonio:
6. La lnea que los une tambin es el lugar donde las separaciones o divorcios se indican, las lneas oblicuas
1 diagonal
para
para un
un divorcio.
Figura
4. 4.
1 una
diagonal
para
separacin
yy212para
divorcio.
Figura
N
significan
interrupcin
en
elseparacin
matrimonio:
diagonal
para
separacin
y 2N
para
un divorcio. Figura N 4
FIGURA N 4
Representacin interrupcin
matrimonial
- Familiograma
FIGURA
N 4
Representacin interrupcin matrimonial - Familiograma
SEPARACION
DIVORCIO
SEPARACION
DIVORCIO
7. Las7.personas
no casadas
representan
igual que las casadas,
pero
una lneapero
de segmentos.

Las personas
nosecasadas
se representan
igual que
lascon
casadas,
con
Figura N 5
una lnea de segmentos. Figura N 5
FIGURA N 5
Representacin relacin conyugal
8.
Los smbolos para embarazo, abortos y muertes al nacer:
61
FIGURA N 6
Representacin Embarazo, aborto y muerte al nacer
8. Los
embarazo,para
abortos
y muertesabortos
al nacer:
8. smbolos para
Los smbolos
embarazo,
y muertes al nacer:
8.
Los smbolos para embarazo, abortos y muertes al nacer:

FIGURA N 6
FIGURA N 6
9.
Si una pareja tiene hijos, ellos se ubican de la lnea que conecta a la
Los
setiene
grafican
izquierda
derecha
el mayor
9.unapareja.
unahijos
pareja
hijos,de
ellos
se ubican
de la lnea
que conecta
9. Si
parejaSitiene
hijos,
ellos
se ubican
de
la
lnea
queaconecta
a la desde
pareja.
Los
hijosaselaal
grafican de
izquierdapareja.
a
derecha
desde
el
mayor
al
menor.
menor. Los hijos se grafican de izquierda a derecha desde el mayor al
menor.
FIGURA N 7
Representacin hijos de la pareja
FIGURA N 7
Representacin hijos de la pareja
10.
Si la familia tiene hijos adoptados se conectan con una lnea de
10. Si lasegmentos
familia tienea hijos
adoptados
se conectan
lnea dese
segmentos
a la lnea
de la pareja.
la lnea
de la pareja.
Los con
hijosuna
mellizos
representan
por la
Los hijos mellizos se representan por la conexin de dos lneas convergentes a la lnea de los padres (si
conexin de
convergentes
a una
la lnea
son monocigticos
stosdos
a sulneas
vez estn
conectados por
barra).de los padres (si son
monocigticos stos a su vez estn conectados por una barra).
FIGURA N 8
Representacin hijos adoptivos, mellizos y gemelos
11.
Para indicar a los integrantes de la familia que comparten el hogar

(miembros convivientes), se utiliza una lnea punteada englobando a los
62 Puede indicarse alrededor de la

integrantes que comparten dicho espacio.
lnea el perodo en el cual la familia est junta.
11.
MANUAL
DE a
SERVICIO
SOCIAL DE SALUD
OBLIGATORIO
- SAFCI
Para
indicar
los integrantes
de laRURAL
familia
que comparten
el hogar
sefamilia
utilizaque
unacomparten
lnea punteada
a los
11. Para (miembros
indicar a los convivientes),
integrantes de la
el hogarenglobando
(miembros convivientes),
se
utiliza unaintegrantes
lnea punteada
los integrantes
comparten
dicho
espacio. Puede
queenglobando
compartenadicho
espacio.que
Puede
indicarse
alrededor
de la indicarse
alrededor de la lnea el perodo en el cual la familia est junta.
lnea el perodo en el cual la familia est junta.
FIGURA N 9
Representacin miembros convivientes de
una familia
63
MANUAL DE IMPLEMENTACION DE LA SAFCI

INTRODUCCION
La implementacin de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural en su componente de atencin conlleva
una serie de pasos a seguir, los cuales permiten brindar a toda la poblacin una atencin con calidad y
calidez tanto en el establecimiento de salud como fuera de el.
METODOLIGIA DE IMPLEMENTACION (TALLER DE ARRANQUE)

Coordinar con las autoridades sindicales de la comunidad y la autoridad local de salud sobre la
realizacin de un taller de Diagnstico Rural Participativo con la finalidad de: Socializar la Salud Familiar
comunitaria e intercultural: explicando los cuatro pilares de la SAFCI, abordando la salud con un enfoque
de corresponsabilidad, en los tres mbitos de accin, tanto en el componente de atencin como en el
de gestin, de modo que dicha operativizacin se basa en ver reflejados precisamente los principios en
todos los mbitos de intervencin. Es as que para intervenir en el mbito comunitario, el personal de
salud inicialmente debe coordinar con las Autoridades Originarias, CLS y ALS de cada sector, socializando
la importancia de actuar de manera coordinada a favor de la salud, para esto se rene a travs de una
convocatoria a las bases para llevar a cabo un DRP (Diagnostico Rural Participativo) arranque aplicando
tcnicas participativas, con las cuales se logre reflexionar con la comunidad su situacin de salud desde su
percepcin.
El DRP inicial se desarrolla de la siguiente manera:
Socializacin de la SAFCI basada en sus cuatro principios inmersos tanto
en el componente de atencin y en el componente de gestin.
Mapeo comunal: con el cual se identifica la situacin actual de la
comunidad en cuanto a las determinantes de la salud.
Mapeo Corporal: Se realiza el mapeo corporal por ciclo de vida,
considerando nio, adolescente, adulto y adulto mayor, haciendo en
todos los casos la diferenciacin de gnero. Al realizar esta tcnica se
obtendr una lista de enfermedades biolgicas, sociales y culturales.
Matriz de enfermedades: Se priorizan algunas de las enfermedades
identificadas, para abordar el tema con mayor profundidad.
Identificacin de Mdicos Tradicionales: Con la participacin de todos se
obtiene los nombres y especialidades de los mdicos tradicionales.
Croquis de la comunidad: Utilizando la simbologa que se describe en
el capitulo anterior de carpetas familiares se realiza el grafico de la
comunidad, identificando todas las viviendas de la comunidad, el jefe
de familia y puntos de referencia, para posteriormente proceder a la
numeracin correlativa de viviendas habitadas y deshabitadas. Sirviendo
como insumo para el posterior levantamiento de las carpetas familiares.
Matriz de planificacin: En la cual se priorizan los problemas de salud
identificados a lo largo del taller, tanto a nivel individual, familiar y
comunitario.
64
Y por otra parte nos sirve para:

-
Obtener la primera aproximacin al perfil epidemiolgico biolgico, social y cultural desde la

percepcin de la comunidad. Aplicando la tcnica del mapeo corporal.
Identificar a los mdicos tradicionales y parteras reconocidos por la comunidad.
Realizar la lista de familias y el croquis de la comunidad.
Verificar en campo y con participacin de la autoridad local de salud y autoridades de la comunidad

la lista de familias y croquis; respaldando con el acta de conformidad firmada y sellada.
Realizar una reunin con el personal del establecimiento de salud para elaborar un cronograma en
el que se garantice la atencin permanente en el establecimiento y la aplicacin de las carpetas
familiares que involucra de forma rotativa por todo el personal.
Realizar una reunin con las autoridades locales de salud y el comit local de salud del
establecimiento para presentar y coordinar la propuesta de cronograma respetando el calendario
agrcola, horarios laborales, costumbres y valores culturales de cada comunidad.
DISEO DE CROQUIS
El croquis es un elemento bsico para conocer las comunidades. A partir de datos geogrficos y
demogrficos precisos que faciliten la implementacin de la SAFCI. Es un dibujo que representa sus
principales caractersticas, permite la orientacin del personal de salud y la ubicacin exacta de las familias.
El croquis utiliza formas de representar viviendas, instituciones pblicas y/o privadas, accidentes geogrficos
naturales, etc. A estas representaciones se denomina simbologa. Los smbolos y seales que se utilizan
deben ser siempre los mismos, para que todo aquel que los lea lo pueda entender. No debemos olvidar
ubicar el norte, anotar los lmites, dibujar en orden utilizando la siguiente simbologa:
65
Se debe tratar de representar adecuadamente la forma, tamao y distribucin de las manzanas ubicando
primero la manzana central, plaza o cancha de futbol y posteriormente las dems manzanas. En el caso
de comunidades ubicadas a lo largo de una va de comunicacin o a riberas de un ro se iniciar el croquis
dibujando la va de comunicacin tomando como base las viviendas localizadas a la derecha del camino, la
quebrada o ro, y una vez cubierta esa rea, se continuar con las viviendas del lado izquierdo.
El croquis debe sealar el nmero de familias, la numeracin de viviendas, las viviendas ocupadas, las
viviendas deshabitadas, y las que estn en construccin, el nombre de la comunidad, nombre del municipio,
la Red de Salud y el Establecimiento de salud al que corresponde.
CARPETIZACIN
La carpeta familiar es un instrumento esencial para la aplicacin de la Salud Familiar Comunitaria e
Intercultural, que nos permite conocer las determinantes y condicionantes que establecen la situacin
de salud del individuo, la familia y la comunidad. La Carpeta Familiar ser aplicada por el equipo de salud
de todos los establecimientos de primer nivel, en directa coordinacin con los ALS, lderes, autoridades
de la comunidad y principalmente con la participacin protagnica de las propias familias. Durante la
carpetizacin es recomendable:
Contar con una identificacin que acredite ser personal del establecimiento de salud.
Contar con el croquis inicial de la comunidad obtenida en el DRP.
Realizar el llenado de las carpetas familiares en el domicilio de cada familia, asignndole un
cdigo de manera ordenada cubriendo el total de familias de la comunidad de acuerdo al croquis.
Informar a la familia el motivo de la visita y la utilidad de la carpeta familiar.
Para resaltar el grado de riesgo de cada familia, se identificar cada Carpeta Familiar con un
pedazo de lana o papel en la esquina superior izquierda (rojo = alto riesgo; amarillo = mediano
riesgo; verde = bajo riesgo).
Concluido el llenado de la carpeta familiar en las comunidades, se procede a la elaboracin el
croquis final, mismo que ser validado y avalado por las autoridades sindicales, ya que servir
de base para iniciar y completar la numeracin de cada vivienda (habitada, desahitada y en
construccin), prosiguiendo con la sistematizacin y anlisis de toda la informacin obtenida
garantizando la calidad del dato cuyos resultados sern la base fundamental para instalar la SALA
SITUACIONAL.
SALA SITUACIONAL
La sala situacional es un espacio fsico donde se conjugan diferentes saberes, para el estudio de la situacin
de salud de una determinada poblacin, identificndose las determinantes de salud, los factores de riesgo
familiares, el perfil epidemiolgico biolgico social y cultural; informacin que sirve de insumo para la
reflexin con la comunidad y as poder encontrar de manera conjunta las soluciones ms factibles de
acuerdo al contexto local. El contenido de la Sala Situacional es dinmico, interactivo y se encuentra en
permanente construccin.
UTILIDAD DE LA SALA SITUACIONAL

- Permite al personal de salud conocer la poblacin real con la que trabaja, y monitorear a los grupos
de riesgo poblacionales identificados con las carpetas familiares, es as que permite conocer a cada
uno de los menores de 5 aos, siendo exitoso el seguimiento a los esquemas de vacunacin, tiene
identificadas a las mujeres embarazadas y programados los controles prenatales, lo que permite
66
que los partos atendidos sean institucionales y en coordinacin con las parteras del lugar. De igual
manera permite conocer la ubicacin de todos los mayores de 60 aos para realizar el seguimiento
a nivel familiar.
- Refleja con datos exactos en qu situacin se encuentran las determinantes de la salud, lo que
permite priorizar los problemas a tratarse en la comunidad.
- Permite negociar las polticas y la movilizacin de recursos.
- Permite difundir la informacin que posee a la comunidad, en un lenguaje sencillo.
- A travs del croquis permite localizar con rapidez a la poblacin en riesgo.
PASOS A SEGUIR PARA INSTALAR LA SALA SITUACIONAL

Una vez concluida la aplicacin de carpetas familiares y numeracin de viviendas de acuerdo al croquis
de la comunidad, se procede a:
- Sistematizacin de toda la informacin en el software de la carpeta.
- Clasificacin de riesgo familiar, rojo, amarillo o verde; segn el puntaje obtenido en las determinantes
de la salud. Marcando uno de los extremos de la carpeta con el color de riesgo correspondiente.
- Copiar el croquis en un cuadro que nos permita identificar con diferentes colores o alfileres a los
tres grupos vulnerables priorizados en la carpeta familiar, vale decir menores de 5 aos, mujeres
embarazadas y adultos mayores. Para poder realizar el seguimiento a la familia segn corresponda
el grado de riesgo.
- Expresar los datos obtenidos en las determinantes de la salud en cuadros con dibujos y nmeros
absolutos, para el mejor entendimiento de la poblacin.
- Elaborar cuadro de seguimiento al esquema de vacunacin de todos los menores de 5 aos, con
prioridad en el menor de 2 aos.
- Elaborar cuadro de seguimiento de los controles prenatales de todas las embarazadas para
asegurar una maternidad sin riesgos.

INFORMACION PRESENTE EN LA SALA SITUACIONAL
Cuadro: Croquis de la comunidad
Amplificado el croquis ya en el cuadro de pared identificando a la comunidad , utilizando la simbologa
establecida, sealando en este, todas las casas existentes, los tres grupos de edad vulnerables y personas
clasificadas en el grupo de riesgo II, III o IV que requieran de seguimiento por parte del personal de salud.
67
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
Simbologa Utilizada
Casas numeradas
Lista de jefes/as de cada familia
Personas de los tres grupos etarios vulnerables identificadas con distintos colores
Personas que pertenecen a los grupos de riesgo individual II, III o IV identificadas con distintos color.
Cuadro: Determinantes de la salud, con la informacin obtenida de la carpeta familiar mencionada a

continuacin:
1.
Tipo de vivienda.
2.
Nmero de personas por cuarto.
3.
Abastecimiento de agua.
4.
Eliminacin de excretas.
5.
Manejo de basura.
6.
Consumo diario de alimentos.
7.
Nivel de instruccin de la madre.
8.
Rango de riesgo.
68
Cuadro: Salud de los integrantes de la familia
1. Grupos etarios identificados

2. Grupos de riesgo individuales identificados:
Grupos I,II,III o IV
3. Recurre o no a la medicina tradicional
Cuadro: Seguimiento de controles prenatales

COMUNIDAD
N CASA
NOMBRE
FPP
ENE
NOV
DIC
1
LAB
FUM
69
FEB
1
ECO
EDAD
2da
ECO
2da
LAB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Comunidad
Numero de casa
Nombre de la embarazada
Edad
Fecha de Ultima Menstruacin
Fecha Probable de Parto
Meses del ao en los que le toca realizar su CPN
Fecha de primera y segunda ecografa
Fecha de primer y segundo examen de laboratorio
Cuadro: Seguimiento del esquema de vacunacin

COMUNIDAD
N
CASA
NOMBRE
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
DIC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Comunidad
Numero de casa
Nombre del nio/a
Fecha de nacimiento
Sexo
Marcar la programacin de las vacunas a lo largo del ao
Otros cuadros
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Programacin de atencin integral a la familia

Iscronas.
Personigrama
Flujo grama.
Sealizacin interna y externa
Misin Visin y horario de atencin (en la puerta).
Prestaciones que se brinda.
Vigilancia epidemiolgica (son los 54 reportes semanales).
Canal endmico.
Las 10 principales enfermedades socioculturales de la regin (perfil epimediolgico).
Listado de los mdicos tradicionales.
COMO USAREMOS LA INFOMACION DE LA SALA SITUACIONAL

Una vez concluido el armado de la sala situacional, se coordina con la estructura social del lugar para llevar
a cabo un taller participativo con la comunidad, en el cual el personal de salud expone la situacin de
salud del sector a los presentes, para as todos juntos dar solucin a los problemas planteados, hacindose
70
efectiva la corresponsabilidad, para esto se utilizara la matriz de planificacin de la SAFCI, en la cual se

programaran actividades a nivel individual familiar y comunitario.
ROL DE LA ESTRUCTURA SOCIAL

Es la Autoridad Local de Salud (ALS), quien est encargada de estar presente en todo el proceso que
conlleva armar la sala situacional y al contar ya con la matriz de planificacin, es quien hace el seguimiento
respectivo para que esta se lleve a cabo, haciendo efectiva la corresponsabilidad. Para finalmente lograr la
elaboracin de la ESTRATEGIA MUNICIPAL EN SALUD.
RESULTADOS ESPERADOS CON LA EL ARMADO DE LA SALA SITUACIONAL

- Coberturas del PAI alcanzadas en un 100%
- Mujeres embarazadas con controles prenatales completos y partos institucionales en

coordinacin con parteras.
- Conocer el perfil epidemiolgico biolgico social y cultural.
- Tener identificados a los mdicos tradicionales del sector para poder trabajar de manera coordinada.
- Planes sectoriales ms concretos y con seguimiento al cumplimiento de compromisos.
ATENCION FAMILIAR INTEGRAL

Para el llenado de la seccin de salud de los integrantes de la familia de la carpeta familiar, es necesario
hacer una atencin integral de cada miembro de la familia, para as poder identificar factores de riesgo,
o enfermedades que presenten y as poder dar tratamiento y programar el seguimiento correspondiente.
Para realizar esta atencin de manera adecuada nos apoyaremos con el libro Atencin integrada al
continuo del curso de la vida Publicacin 2013.
71
PLANIFICACION DEL SEGUIMIENTO

Cabe resaltar que los problemas identificados son analizados y tratados a nivel individual, familiar y
comunitario.
Es decir para los problemas de salud o factores de riesgo individuales se realizara el seguimiento al paciente
en la consulta o de ser necesario en su hogar. Por otra parte los problemas relacionados con los estilos de
vida se trataran directamente en el mbito familiar y los problemas relacionados con las determinantes o
condicionantes se trabajara en soluciones que incorporen al personal de salud, las autoridades municipales,
polticas, gremiales, otros sectores y la comunidad.
Sin embargo si un problema familiar se repite en la mayora de las familias el abordaje deber realizarse
desde el mbito comunitario, a travs de talleres o ferias de salud con la participacin de la comunidad en
su conjunto.
72
ATENCION DE PARTO VERTICAL

CON ADECUACION INTERCULTURAL
Nat. Freddy Ayala Ramos
Dra. Sonia Calle Sirpa
INTRODUCCION.El parto vertical no es una prctica nueva, es la posicin natural ya utilizada desde los albores de la
humanidad, hecho que se ha demostrado en los grabados y esculturas encontrados en las diferentes
culturas.
Esta prctica todava se conserva en nuestras comunidades, la mujer aun acude a la partera o partero y
opta por el parto domiciliario. Las parteras y parteros pueden asistir a las mujeres durante el embarazo
y atender los nacimientos en domicilio. En varios establecimientos de nuestro pas existe la atencin
conjunta entre el mdico acadmico y parteras, parteros tradicionales. En el presente trabajo se estudiaran
conceptos bsicos de la atencin del parto vertical con adecuacin intercultural.
PARTERO Y PARTERA TRADICIONAL.-
Foto 1. Huaco Cultura Moche

Posicin Para El Parto Vertical
Partera (o) capacitada(o).- Son hermanas(os) con conocimientos y prcticas en atencin de parto quienes
se han capacitado con Mdicos y Licenciadas de Enfermera en los hospitales maternidades actualmente
son muy cotizadas en rea urbana y rural.
Partera(o) tradicional.- Son las hermanas(os), que prestan servicio en las comunidades en atencin de
partos usando algunas costumbres ancestrales.
73
CONCEPCION TRADICIONAL DEL PARTO.Se compara el parto con la fase equivalente en el ciclo agrcola la parturienta en su condicin es comparada
con la Pachamama, la que va a dar sus frutos Las prcticas del parto estn ligadas con un sistema dual/
humoral de fro caliente, hmedo seco, tambin la placenta es considerada como otro ser con su propio
nacimiento y luego su propia muerte. Por estas razones no debe ser botada a la basura; ms bien debe ser
tratada con respeto. Las posiciones favorecidas en el parto por las hermanas parturientas son de cuclillas,
sentada, etc. para que haga fuerza hacia abajo.
La parturienta en el parto tiene que empujar, con todas sus fuerzas, hacia la superficie de la tierra. Luego,
cuando nace la wawa, se corta el cordn umbilical tradicionalmente con un tiesto o actualmente con un
vidrio roto. Al nacer, se pone a la wawa sobre la superficie de tierra, pero envuelta en un pao tejido.
Esta accin es como entregar la wawa a la Tierra Virgen: Aqu est tu wawa, como parte del respeto a la
Pachamama. Luego, se corta el cordn umbilical antes de la salida de la placenta para luego amarrarlo con
un caito al dedo grande del pie derecho posteriormente se presenta la placenta a la tierra y se entierra all.
PARTO VERTICAL
El parto vertical es aquel en el que la gestante se coloca en posicin vertical (de pie, sentada, apoyando
una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el personal de salud que atiende el parto se coloca delante
o detrs de la gestante, espera y atiende el parto. Esta posicin permite al producto que acta como vector
final resultante de las fuerzas del expulsivo, orientarse principalmente al canal del parto y de esta manera
facilita el nacimiento, disminuyendo los traumatismos en el recin nacido.
El parto vertical es una prctica realizada por muchas culturas durante la historia, en ella existen diferentes
beneficios que se describen a continuacin:
Mejora la calidad de las contracciones uterinas por la posicin y evita el sndrome de cubito supino
Acorta el tiempo de trabajo de parto
La paciente tolera mejor el dolor porque puede respirar mejor
Menos sangrados y desgarros de la regin perineal al evitar la episiotoma
Rpida recuperacin de la madre, facilita la integracin familiar.
Evitar tracciones del feto o maniobras sobre el abdomen de la madre para su expulsin, que
frecuentemente son realizadas en el parto horizontal, disminuyendo as los traumatismos del recin
nacido
Permite entablar una mejor relacin con la paciente al permitir que ella escoja la posicin del parto

ATENCIN DEL PERIODO DE DILATACIN

El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas realizar lo siguiente:
Procedimientos:
Control de funciones vitales cada hora.
Evaluar la frecuencia cardiaca fetal cada 30 a 45 minutos (al inicio e inmediatamente despus de cada
contraccin).
Llevar un registro estricto del partograma, CLAP-OMS permite monitorizar el parto en posicin
vertical.
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Examen vaginal:
Debe ser realizado por personal de salud capacitado, con manos limpias, cubiertas por guantes
estriles. El nmero de exmenes vaginales se debe limitar al estrictamente necesario; durante la
fase de dilatacin, una vez cada hora es suficiente.
Tratar en lo posible de realizar los tactos vaginales explicando siempre el por qu de los mismos
y ganarse la confianza de la parturienta y familiares, ser prudentes y tolerantes al realizar este
procedimiento.
Manejo del dolor:
El personal de salud debe proporcionar soporte emocional, con el apoyo del familiar elegido por la
parturienta.
Brindar libertad de expresin y accin a la mujer de acuerdo a sus costumbres.
Monitoreo del progreso del parto:
La evaluacin del progreso del parto se realiza observando a la mujer: apariencia, conducta,
contracciones y el descenso de la cabeza fetal.
La medida ms exacta es la dilatacin del cuello. Una desviacin sobre el ndice de dilatacin normal
1cm por hora, debera ser una indicacin para revisar los planes del manejo del parto y referir a la
parturienta lo mas pronto posible a la instancia hospitalaria de mayor complejidad.
Posiciones durante la fase de dilatacin:
La mujer debe elegir la posicin que prefiera. No se recomienda la posicin supina durante la fase de
dilatacin porque presenta, la compresin de los grandes vasos sanguneos dorsales.
La mujer durante su trabajo de parto puede moverse y cambiar de posicin las veces que lo necesite y
quiera. La posicin vertical, es ms fisiolgica y acorta el tiempo de trabajo de parto en un 25%. El caminar
o la misma posicin de pie estimula las contracciones, favorece el descenso del feto y la dilatacin del
cuello uterino, haciendo que las contracciones sean ms eficientes y menos dolorosas, por lo cual muchas
mujeres sienten la necesidad de caminar asistidas por sus acompaantes. La nica excepcin que apoya la
posicin supina durante el perodo de dilatacin es cuando las membranas se han roto estando la cabeza
alta.
Relajacin y Masajes:
Para dar masajes el personal o los familiares deben tener las manos tibias, realizarlos lentamente con la
palma de la mano y la yema de los dedos, la utilizacin de un aceite o talco ayuda a deslizar las manos por
la piel y ejercer una presin suave y pareja en la zona lumbar.
ATENCIN DEL PERODO EXPULSIVO

El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas realizar lo siguiente:
Verificar los materiales y medicamentos bsicos necesarios para la atencin de la parturienta y recin
nacido.
Acondicionar o verificar que la sala de partos cuente con:

o Con calor producido por calefactores.
o Camilla o silla adecuada para el parto vertical.
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Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales nacer el beb.
Se colocar el instrumental estril y materiales necesarios en una mesita de mayo acondicionada
para ste propsito.
Asepsia e higiene:
Verificar las condiciones de higiene y limpieza del ambiente.
Verificar que el instrumental lavado y esterilizado
Lavarse las manos con agua y jabn antes de colocarse los guantes estriles
En caso necesario se colocar a la mujer botas de tela.
Posiciones en el Periodo Expulsivo
En las posiciones verticales, la intervencin del personal de salud en el periodo expulsivo est limitada a la
recepcin del beb, a realizar las maniobras correspondientes cuando hay circular de cordn, a detectar y
atender cualquier complicacin que pudiera surgir en estos momentos.
Las posiciones que puede adoptar la parturienta son las siguientes:
a. Posicin de cuclillas.
c. Posicin de rodillas.
d. Posicin sentada.
e. Posicin semi sentada.
g. Posicin pies y manos.
El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo adoptando una posicin
cmoda (arrodillado, en cuclillas o sentado en una banquito bajo) que le permita proteger el perin y
posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento dirigido.
El acompaante debe estar sentado en una silla o al borde de la tarima, abrazar a la parturienta por
debajo de la regin axilar, colocando su rodilla al nivel del diafragma actuando como punto de apoyo.
Foto 3. Atencin del Parto Vertical
Foto 2. Acompaamiento en el trabajo de parto.
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ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO

La atencin del recin nacido se desarrollar aplicando las tcnicas y procedimientos establecidos en las
Guas Nacionales.
ATENCIN DEL PERODO DE ALUMBRAMIENTO
Realizar el alumbramiento dirigido, usar tcnicas para facilitar la expulsin de la placenta segn costumbres
de la zona rural. Evaluar el volumen del sangrado vaginal.
En caso de presentarse alguna complicacin canalizar una va venosa e infundir solucin fisiolgica y referir
a un establecimiento de mayor complejidad.
Disposicin final de la placenta:
El personal de salud debe permitir que la familia pueda disponer el destino final de la placenta de acuerdo
a sus concepciones, salvo en situaciones que el personal de salud identifique a la placenta como un factor
de riesgo de contaminacin (VIH-SIDA, infecciones de transmisin sexual u otras).
Conclusiones.- Por las razonas expuestas anteriormente, las ventajas del parto vertical han sido reconocidas
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),
quienes recomiendan sta modalidad para el parto, al enfatizar su aporte a una mejor calidad de vida de
las madres gestantes y de sus hijos.
Bibliografa.
Normas para la implementacin del Proceso de Adecuacin Cultural en los Establecimientos de la
DISA Cajamarca para la Atencin de la Salud Materna, Diciembre del 2003.
Martina Chvez, M. Parto en posicin sentada. Medicina al da Vol.3 N 3, Mayo 1995. Per.
Ministerio de Salud. Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva - Lima
Per 2004
Norma tcnica para la atencin del parto vertical con adecuacin intercultural (N.T. N 033-MINSA/
DGSP-V.01) / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas.
Mndez Gutirrez Rosa Mara y Mara Dolores Cervera Montejano. Comparacin de la atencin del
parto normal en los sistemas hospitalario y tradicional. Rev. Salud Pblica de Mxico/vol. 44, No 2,
Schwarcz y Col. Conduccin del trabajo de parto. Ventajas de las membranas ovulares ntegras y de
la posicin vertical materna. Clin. Investigacin en Obstetricia Ginecologa 7. 135. 1980.
77
PROGRAMA SEGUROS PBLICOS DE SALUD

OBJETIVOS
Objetivo General
Contribuir a la implementacin del Seguros Universal de Salud y la Salud Familiar Comunitaria Intercultural
en el marco de la Nueva Constitucin Poltica del Estado, en todo el territorio del departamento mediante
procesos de fortalecimiento en la capacitacin y formacin de los proveedores/as de servicios de salud
desarrollando capacidades para el adecuado manejo de instrumentos, herramientas y procesos que hacen
a los Seguros Pblicos.
Objetivos Especficos
1. Brindar lneas metodolgicas y conceptuales a Gobiernos Municipales y proveedores/as de
servicios de salud para el desarrollo de capacidades en la implementacin de los Seguros Pblicos
de Salud.
2. Contribuir, al desarrollo de habilidades de los/las y proveedores/as de servicios de salud y
Gobiernos Municipales en la aplicacin del Seguros Pblicos de Salud.
3. Capacitar a todo el personal de salud para la aplicacin de:
a. La Salud familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI)
b. Sistema Nacional nico de Suministros (SNUS)
c. Afiliacin y carpeta familiar.
d. El Marco legal, general y especfico que hacen a los Seguros Pblicos de salud y

posteriormente el Seguro Universal de Salud.
e. Procesos administrativos y tcnicos.
f. Enfoque intercultural y medicina tradicional mediante la capacitacin a los niveles de atencin
de su dependencia y a otros actores de la sociedad civil organizada.
4. Proteger en todos sus niveles el derecho a la salud, promoviendo polticas pblicas orientadas
a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso de la poblacin a los servicios de
salud.
5. Garantizar el acceso al Seguro Universal de Salud.
6. Controlar el ejercicio de los servicios pblicos y privados de salud, y regular mediante las leyes
vigentes.
7. Eliminar la Exclusin Social en Salud, para garantizar el acceso a la primera etapa que contempla
la Ley del Seguro Universal.
8. La atencin que reciba la poblacin beneficiaria debe realizarse en base a Norma establecida,
situacin que permitir otorgar servicios con calidad y calidez a la poblacin asegurada.
9. Otorgar servicios de Salud con calidad y calidez a la poblacin asegurada en base a normas
establecidas.
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SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL (SUMI)

Por Ley N 2426, de 21 de noviembre de 2002, se crea en el pas el Seguro Universal Materno Infantil SUMI, destinado a otorgar prestaciones de salud con carcter universal integral y gratuito, a las mujeres
embarazadas hasta los 6 meses despus del parto y a los nios y nias menores de 5 aos.
El 6 de diciembre del 2005, el Honorable Congreso Nacional sancion la Ley 3250 que ampla las coberturas
del SUMI, con carcter universal y gratuito, en todo el territorio nacional para otorgar las prestaciones
referidas a mujeres NO embarazadas mayores de 5 a 60 aos y para una maternidad segura a mujeres en
edad frtil y la obligatoriedad en la prevencin del Cncer Crvico Uterino (Papanicolaou anual), tratamiento
de lesiones pre-malignas, adems de mtodos de anticoncepcin voluntaria y libremente consentida, e
Infecciones de Transmisin Sexual (ITS).
El Decreto Supremo 26874 reglamenta la aplicacin del mismo en los aspectos relacionados al alcance,
contingencias, financiamiento, administracin, las sanciones previstas y disposiciones transitorias que
sealen de forma explcita los derechos y obligaciones de los participantes y beneficiarios.
PERSONAS AFILIADAS
Las personas afiliadas al Seguro Universal Materno Infantil - SUMI, son:
a) Mujeres embarazadas desde el inicio de la gestacin hasta los seis meses
despus del parto.
b) Nias y nios desde su nacimiento hasta los cinco aos cumplidos.
c) Mujeres NO embarazadas mayores de 5 a 60 aos.
Las personas afiliadas al SUMI son todos los bolivianos y extranjeros, con visa de residencia en el pas.
AFILIACIN
Los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud son los encargados de la afiliacin gratuita de
los asegurados del SUMI. Dichos establecimientos remitirn al Gobierno Municipal de su jurisdiccin, un
informe de los afiliados al SUMI, de forma semestral.
Como constancia del reconocimiento del derecho a la salud, al momento de la afiliacin y para seguimiento
del estado de salud, se entregar a la persona asegurada el Carnet de Salud de la Mujer, para la mujer
embarazada hasta los seis meses despus del parto y el Carnet de Salud Infantil, para las nias y nios
menores de 5 aos.
Todos los Gobiernos Municipales y las organizaciones de base tienen la obligacin de promover y facilitar
la afiliacin de los asegurados del SUMI.
REQUISITOS
Para la afiliacin de la mujer embarazada, el mdico responsable dependiente de cualquier establecimiento
de salud del Sistema Nacional de Salud, emitir en la primera consulta el carnet de asegurado. La consulta
y afiliacin son gratuitas.
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Despus del parto, la atencin mdica continuar por los prximos seis meses, prestndose en forma
gratuita. En caso de no haber sido atendida en el parto, en establecimiento de salud del Sistema Nacional
de Salud, deber llenar uno de los siguientes requisitos:
a. Certificacin del parto atendido en domicilio por el personal de salud.
b. Declaracin jurada por la persona de la comunidad que atendi el parto a domicilio.
Para el aseguramiento de los menores de 5 aos se precisa uno de los
Siguientes requisitos:
a. Certificado de nacimiento.
b. Certificado de bautizo.
c. Certificado de nacido vivo emitido por el establecimiento de salud.
d. Declaracin de nacimiento por 2 testigos de la comunidad ante el establecimiento de salud.
PRESTACIONES DEL SUMI

El Seguro Universal Materno Infantil brinda servicios de salud a la mujer embarazada desde el inicio de
la gestacin hasta los seis meses posteriores al parto y al menor de cinco aos, a travs de la atencin
ambulatoria integral, hospitalizacin, servicios complementarios de diagnstico y tratamientos mdicos y
quirrgicos; asimismo, provee de insumos, medicamentos esenciales y productos naturales tradicionales.
El Ministerio de Salud y Deportes MSD, a travs de Resolucin Ministerial, establecer las prestaciones a
ser otorgadas, los costos de las mismas y las exclusiones.
Las prestaciones establecidas en el SUMI no excluyen la vigencia de los diferentes programas de salud
financiados por el Ministerio de Salud y Previsin Social y la cooperacin nacional o internacional, que se
ejecutan de acuerdo a la Poltica Nacional de Salud.
PROVISIN DE PRESTACIONES
Las prestaciones del SUMI se proveen exclusivamente en el territorio nacional, con carcter obligatorio
y coercitivo en todos los establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atencin del
Sector Pblico y del seguro Social de corto plazo (COSSMIL, Caja Bancaria Estatal de Salud, Caja de Salud
de la Banca Privada, Seguro Social Universitario, Caja Nacional de Salud, Caja petrolera, Caja CORDES,
Caja de Caminos, SINEC y seguros delegados), as como en los Institutos Nacionales de Investigacin y
Normalizacin.
Las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, deben firmar convenios marco con el Ministerio de Salud y
Deportes y convenios especficos con los Directorios Locales de Salud DILOS que correspondan, para
realizar actividades del SUMI.
Las instituciones privadas con y sin fines de lucro e iglesias, para realizar actividades del SUMI, deben
firmar convenios marco con el Ministerio de Salud y Deportes y convenios especficos con el DILOS que
corresponde.
AMPLIACIN DEL SEGURO

Si el diagnstico y tratamiento de patologas agudas se hubiera iniciado antes de cumplirse los 5 aos
de edad o los seis meses posteriores al parto, se dar continuidad al esquema teraputico de acuerdo al
protocolo de atencin.
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CAPACIDAD DE RESOLUCIN
Las prestaciones del SUMI se otorgan de acuerdo a tecnologa existente en el pas y capacidad de resolucin
que corresponda a los diferentes niveles de atencin de la red de salud y protocolos de atencin.
USOS Y COSTUMBRES
Las prestaciones del SUMI en los tres niveles de atencin se adecuan a los usos, costumbres, idiomas y
lenguas de los pueblos campesinos, indgenas y originarios, respetando la identidad, base cultural y con
enfoque de gnero.
FINANCIAMIENTO DEL SUMI

El personal del Sistema Pblico de Salud, que presta los servicios de este seguro, estn cubiertos por el
Tesoro General de la Nacin TGN en virtud de la Ley N 1654 Artculo 5 inciso g), hasta el monto consignado
para este propsito en el Presupuesto General de la Nacin.
El 10% de los recursos de la Participacin Popular (Coparticipacin Tributaria Municipal), son destinados
a cubrir el financiamiento de insumos, servicios no personales y medicamentos esenciales, vinculados
exclusivamente con las prestaciones del SUMI, otorgadas en establecimientos y brigadas mviles de salud
de la jurisdiccin municipal.
En caso de ser insuficientes los recursos de Coparticipacin Tributaria, los gobiernos Municipales acceden
al Fondo Solidario Nacional que est conformado con recursos de la Cuenta Especial Dilogo 2000, los
mismos que sern asignadosa este Fondo antes de la distribucin municipal establecida en el Artculo 9 de
la Ley N 2235, de 31 de julio de 2001, del Dilogo Nacional 2000.
El Ministerio de Salud y Deportes tiene una Cuenta del Fondo Solidario Nacional, en el Banco Central de
Bolivia, en bolivianos. Esta cuenta se utiliza exclusivamente para transferencia de recursos a la Cuenta
Municipal de Salud (CMS) para el financiamiento de insumos, servicios no personales y medicamentos
esenciales del SUMI en aquellos Municipios que lo requieran.
Para acceder al Fondo Solidario Nacional, los DILOS realizan su requerimiento al Ministerio de Salud y
Deportes, quien realizar el abono correspondiente en la Cuenta Municipal de Salud-SUMI, en un plazo no
mayor a 30 das calendario.
Los remanentes anuales no utilizados de la cuenta del Fondo Solidario Nacional por el Ministerio de Salud
y Deportes, son devueltos a travs del Ministerio de Hacienda a la Cuenta Especial del Dilogo 2000, una
vez finalizada la gestin.
CUENTA MUNICIPAL DE SALUD SUMI

El 10% de los recursos de la Coparticipacin Tributaria destinados al financiamiento del SUMI son abonados
automticamente por el TGN a travs del Banco Central de Bolivia a la respectiva Cuenta Municipal de
Salud SUMI. Es responsabilidad del Gobierno Municipal la administracin de la Cuenta Municipal de
Salud SUMI para uso exclusivo del financiamiento de las prestaciones del SUMI, bajo reglamentacin
elaborada en forma conjunta entre el Ministerio de Hacienda y Ministerio de Salud y Deportes.
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OTROS RECURSOS
Los recursos humanos del seguro social de corto plazo para la implementacin del SUMI son remunerados
con sus propios fondos. Los Directorios de las Cajas de Salud de corto plazo aprobarn las modificaciones
de las planillas de recursos humanos requeridos para la implementacin del SUMI.
Los recursos financieros gestionados por el Ministerio de Salud y Previsin Social, para infraestructura y
equipamiento, son destinados a los establecimientos de salud, con preferencia para el primer y segundo
nivel de atencin.
Los recursos humanos administrativos y de apoyo de los establecimientos de salud del sector pblico,
pueden ser contratados por los Gobiernos Municipales con cargo a sus propios recursos de acuerdo al
Decreto Supremo N 24182, Artculo 1, inciso 2; en cuyo caso evitando la duplicidad de funciones con el
personal asignado por el SEDES.
ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS MDICOS

Constituye responsabilidad inexcusable del Gobierno Municipal, la adquisicin de medicamentos, insumos
mdicos y reactivos, para la atencin de las prestaciones del SUMI a requerimiento del DILOS, de acuerdo
a normativa vigente y lo establecido por el Sistema Nacional nico de Suministro SNUS.
Toda adquisicin de medicamentos, insumos mdicos y reactivos por parte del Seguro Social de corto plazo,
ONGs e iglesias deber regirse a la Ley del Medicamento, su reglamentacin y normas establecidas en el
SNUS. Todos los medicamentos esenciales, insumos mdicos y reactivos a ser adquiridos para la atencin
al SUMI, deben estar incluidos en el listado de medicamentos esenciales y listado bsico de productos
naturales tradicionales.
Para la adquisicin de los medicamentos esenciales, insumos mdicos y reactivos deber considerarse
obligatoriamente los precios referenciales establecidos peridicamente por el MSyD y publicados en
diferentes medios de comunicacin y difusin.
Los medicamentos, insumos mdicos y reactivos del SUMI son suministrados bajo una sola administracin
logstica, empleada en las Farmacias Institucionales Municipales (FIM). El costo por la distribucin
de medicamentos a los diferentes establecimientos corre por cuenta de los proveedores, debiendo
contemplarse este requisito en toda adquisicin de medicamentos y convenios suscritos.
MODALIDADES DE COBRO Y PAGO

No se generan, bajo ningn concepto, deudas intermunicipales por servicios del SUMI otorgados en
Municipios diferentes al de residencia de los beneficiarios. El MSyD establece el valor de las prestaciones
del SUMI y reglamenta los procedimientos de cobro y pago, entre el Gobierno Municipal y el Sistema
Pblico de Salud, Cajas de Salud del Seguro Social de corto plazo, as como con entidades adscritas por
convenio.
EMISIN DE FACTURA
Los Entes gestores del Seguro Social de corto plazo deben facturar a los Municipios por los servicios
prestados de acuerdo a lo establecido en la Ley N 843 y sus decretos reglamentarios.
Los organismos privados con y sin fines de lucro y las Iglesias bajo convenio, deben facturar a los municipios
por los servicios prestados de acuerdo a lo establecido en la Ley N 843 y sus decretos reglamentarios.
82
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIN

Los instrumentos y sistemas de registro e informacin del SUMI estn normados por el Ministerio de Salud
y Deportes, a travs del Sistema Nacional de informacin en Salud (SNIS).
PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS
Los recursos humanos del Sistema Pblico de Salud y del Seguro Social de corto plazo y de las instituciones
incorporadas por convenio al SUMI, tienen la obligacin de cumplir con los protocolos y procedimientos
tcnico-administrativos en salud establecidos por el MSyD. Es responsabilidad del establecimiento o servicio
de salud la adecuada atencin del asegurado hasta la resolucin del problema de salud o su referencia
oportuna.
INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN (IEC)

El MSyD desarrolla procesos de Informacin, Educacin y Comunicacin, dirigidos a los prestadores de salud
y comunidad sobre el SUMI, para incentivar la demanda, mejorar el acceso y la calidad de atencin. Todos
los recursos de la Cooperacin nacional e internacional para IEC relacionados al SUMI, sern canalizados
por el MSyD.
INCENTIVOS, SANCIONES Y RECLAMOS

Para promover y estimular la calidad y la adecuacin cultural de la atencin en los establecimientos de
salud del SUMI, se crea el incentivo a la calidad a ser otorgado por el Ministerio de Salud y Deportes, de
acuerdo a reglamento.
En caso de comprobarse el incumplimiento al Decreto Supremo 26874 se aplicarn las sanciones de acuerdo
a las disposiciones establecidas en la Ley N 1178 y disposiciones conexas.
Los reclamos y denuncias pueden ser realizados ante el DILOS por cualquier ciudadano(a) sea o no
beneficiario del SUMI, en forma verbal o escrita, debiendo el DILOS establecer su registro.
El DILOS har llegar el reclamo al Coordinador de Red para que en el lapso mximo de diez das se proceda a
la investigacin e informe con las recomendaciones correctivas correspondientes. El DILOS es el responsable
del seguimiento al cumplimiento de las acciones correctivas y la comunicacin respectiva al denunciante,
con copia al SEDES y al Gobierno Municipal.
SISTEMA DE CONTROL
Se crea el Sistema de Control y Fraude del SUMI a cargo del MSyD. Los SEDES tienen la obligacin de
garantizar la implementacin del Sistema de Control y Fraude del SUMI en las Redes de Servicios de Salud.
SISTEMA DE CONTROL
Se crea el Sistema de Control y Fraude del SUMI a cargo del MSyD incorporando a nivel nacional en todos
los gobiernos municipales el sistema informtico SICOFS (Sistema Informtico de Control Financiero del
SUMI. Los SEDES tienen la obligacin de garantizar la implementacin del Sistema de Control y Fraude del
SUMI en todos los establecimientos de salud y gobiernos municipales de acuerdo a la R.M. N 129/11 de
18 de febrero de 2011.
83
SEGURO DE SALUD PARA EL

ADULTO MAYOR (SSPAM)
Dr. Julio Mendoza
El nmero de personas mayores de 60 aos se incrementa dramticamente a la par de los avances
mdicos, disminuyendo la mortalidad en algunas patologas y permitiendo que los pacientes lleguen a la
edad avanzada con problemas de salud donde la diferencia entre los cambios propios del envejecimiento
y la patologa crnica de base son muy difciles de establecer.
Sabemos que en Bolivia, el 7% de la poblacin es mayor de 60 aos, con un incremento de la tasa anual
del 3,54% en el periodo intercensal (1992-2001) un ritmo de crecimiento evidentemente superior al de
la poblacin total del pas, la cual registro una tasa de crecimiento del 2,74%. Actualmente ya no es raro
encontrar personas mayores de 80 aos que requieran atencin especial; por tal razn, la valoracin
adecuada de estos grupos de personas es de vital importancia, y no tan solo por el mdico geriatra, sino
ms bien por el mdico de primer contacto (medico general, familiar, internista y otros profesionales).
A su vez el envejecimiento es un proceso natural del ciclo vital que no significa enfermedad o dependencia.
As no toda persona mayor es un enfermo y el trabajo con esta persona debe ser enfocada a la preservacin
de su funcionalidad e independencia.
La vejez constituye la aceptacin periodo cercano al final del ciclo vital y de las personas que han llegado
a ser importantes en el proceso. La sociedad excluye a los ancianos y ellos mismos parecen en muchos
casos dispuestos a arrinconarse en lo recndito de su soledad.
Los ancianos debido a su edad son proclives a muchas enfermedades ya que el sistema inmunolgico va
decayendo con el transcurso de los aos adems de que la funcionalidad de la maquina llamada cuerpo
tiende a deteriorarse con el tiempo.
La poblacin boliviana de 60 y ms aos de edad estar prxima a duplicarse en el transcurso de los
prximos 20 aos, puesto que de los 537,452 censadas aproximadamente en el ao 2000; en el 2020, esta
cifra alcanzar a 1,007,155 personas de 60 y ms aos de edad denotando un envejecimiento paulatino
de la poblacin de Bolivia.
Se dispone la plena vigencia del Seguro de Salud Para el Adulto Mayor SSPAM, a partir del 1 de Enero
de 2007, mediante el Decreto Supremo 28968 reglamenta los alcances de la Ley N 3323, mediante la
regulacin del rgimen de afiliacin, prestaciones, gestin, fiscalizacin y financiamiento.
EJECUTORES
Son ejecutores del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, todas las instituciones prestadoras que forman
parte del Sistema Nacional de Salud: Sistema Pblico, Seguridad Social de Corto Plazo y donde no hubiera
estos servicios se podr realizar convenios con Iglesias, Organizaciones No Gubernamentales vinculadas a
servicios de salud, Instituciones privadas con y sin fines de lucro y de medicina tradicional, todas reguladas
por el Ministerio de Salud y Deportes.
BENEFICIARIOS
Estn comprendidos en el campo de aplicacin, con derecho a las prestaciones de este Seguro, todos los
bolivianos de ambos sexos y ciudadanos extranjeros con radicatoria permanente en el territorio nacional,
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que tengan sesenta (60) o ms aos de edad y que no se encuentren asegurados en el Sistema del Seguro
Social Obligatorio ni en otro Seguro de Salud.
Todas las personas mayores de sesenta (60) aos que se encontraban afiliadas al Seguro Mdico Gratuito
de Vejez, a partir de la vigencia del Decreto Supremo 28968, pasan directamente a figurar en los registros
del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, con derecho a recibir las prestaciones de salud con carcter
integral y gratuito, siempre que el beneficiario se apersone al Gobierno Municipal donde reside, a efectos
de actualizar su registro en el SSPAM.
Los beneficiarios, con el fin de ejercer control y depuracin de listas, deben actualizar en forma anual su
registro para ser beneficiarios del SSPAM a efectos del Artculo 8 del Decreto Supremo. Los beneficiarios
que no acudan al Gobierno Municipal a actualizar su registro a comienzo de ao, sern depurados de la
lista de afiliados y no gozarn del derecho a las prestaciones prescritas por este Seguro.
ACREDITACIN DEL DERECHO

Para ser considerados beneficiarios del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, las personas deben acreditar
tal condicin ante su Gobierno Municipal, donde tiene fijada su residencia permanente. El interesado,
para su afiliacin, debe presentar uno de los siguientes documentos:
a) Cdula de Identidad
b) Carnet de Registro nico Nacional RUN.
c) Libreta de Servicio Militar
d) Certificado de Nacimiento
e) Certificado de Bautismo
INICIO DEL TRMITE

Las personas de sesenta (60) aos que no se encuentren afiliadas, iniciaran su trmite de afiliacin o
registro al Seguro de Salud para el Adulto Mayor, mediante la presentacin de la solicitud respectiva ante
el Gobierno Municipal, donde tienen fijada su residencia permanente, acompaando para tal efecto los
documentos de afiliacin.
AFILIACIN
El responsable del Gobierno Municipal llenar la Ficha de Afiliacin Individual del asegurado, al que se le
asignar un Centro de Salud de primer nivel en su rea de cobertura y el hospital de referencia de segundo
o tercer nivel al que tendr acceso para derivacin y/o emergencias.La Ficha de Afiliacin Individual del
asegurado, contendr necesariamente los siguientes datos:
a) Nombre y Cdigo del Gobierno Municipal
b) Nombre y ubicacin geogrfica del establecimiento de salud asignado, sealando la Red de salud a la
que pertenece.
c) Nombres y apellidos del asegurado.
d) Estado Civil
e) Fecha de nacimiento y edad, al da de afiliacin
f) Nmero de Cdula de identidad o documento que da origen a la afiliacin.
g) Domicilio del Asegurado
h) Profesin u ocupacin habitual.
i) Fecha de la afiliacin
j) Nmero de Matrcula del asegurado
k) Firma del beneficiario y del responsable de afiliacin.
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IDENTIFICACIN Y ELECCIN
Los Gobiernos Municipales, en consideracin a las atribuciones que les confiere el Pargrafo III del Artculo
3 de la Ley N. 3323, referidos a su exclusiva responsabilidad en la implementacin del Seguro, deben:
a) En funcin de los intereses y beneficios de la poblacin beneficiaria y los propios objetivos que
corresponden al Gobierno Municipal, debenpreviamente: investigar, identificar, elegir y suscribir
convenios especficos para cada nivel de prestacin, con los establecimientos de salud del Sector Pblico,
de Seguridad Social y en caso de no existir estos servicios con las Organizaciones no Gubernamentales
vinculas a servicios de salud, organizaciones religiosas, instituciones privadas con y sin fines de lucro y
otras del Sistema Nacional de Salud, que estime convenientes.
b) Los criterios a considerar son:
Identificar los establecimientos de salud existentes de primer, segundo y tercer nivel de atencin
en la jurisdiccin municipal y Municipios aledaos, sean estos pblicos, ONGs, medicina tradicional
u otros.
Identificar y realizar una regionalizacin y definicin de reas de cobertura de los establecimientos
de la red de salud ms prximos a la poblacin beneficiaria y cuya infraestructura sanitaria y
recursos humanos en salud sea satisfactoria y adecuada a las necesidades del SSPAM.
Proceder a la eleccin definitiva de los establecimientos, de salud de primer, segundo y tercer
nivel de atencin, con los cuales se constituir una red integrada de servicios, para la atencin
integral y gratuita, a favor de los asegurados al SSPAM.
Suscripcin del Convenio, entre Gobierno Municipal y la autoridad responsable de la institucin
o establecimiento que prestar el servicio, garantizando los principios de oportunidad, equidad,
eficacia, calidad y calidez, a favor de los asegurados.
c) Los establecimientos bajo convenio, formarn parte de la red de servicios respectiva y sern objeto de
supervisin, seguimiento y evaluacin en los servicios contemplados en el Seguro.
d) Los establecimientos de salud de Primer Nivel de Atencin, identificados para la prestacin del Seguro,
de manera ordinaria constituirn la puerta de ingreso al sistema de atencin para todos los afiliados al
SSPAM.
e) Si corresponde, el primer nivel de atencin derivar al asegurado al segundo o tercer nivel de atencin,
con quienes se tiene suscrito el respectivo convenio.
f) Slo en caso de emergencia, tanto el segundo como el tercer nivel de atencin atendern a un
asegurado al SSPAM sin la correspondiente nota de referencia del primer o segundo nivel de atencin
respectivamente.
g) Establecer el orden de referencia y retorno, cuando se requiera una mayor capacidad de resolucin de
los servicios.
h) Los Gobiernos Municipales de todo el pas, son los encargados de la afiliacin gratuita de los asegurados
al SSPAM.
i) Como constancia del derecho al seguro, al momento de la afiliacin y para seguimiento del estado de
salud del beneficiario, el Gobierno Municipal entregar a la persona asegurada el formulario de afiliacin,
el carnet de salud y la certificacin del registro anual actualizado. Dichos documentos constituyen los
requisitos necesarios para solicitar los servicios de salud, por parte de los asegurados.
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j) Los Gobiernos Municipales deben compartir peridicamente con los establecimientos de salud,
informacin sobre el nmero general de los afiliados al SSPAM. Dispondrn de una copia de los formularios
de afiliacin de los asegurados y una fotocopia del documento de identidad que dio origen a la afiliacin
del beneficiario para fines de registro, administracin, control y trmite de pago de primas de cotizaciones.
La ficha de afiliacin formar parte de la carpeta o historia familiar, que estar disponible en el centro de
salud de primer nivel correspondiente.
k) Todos los gobiernos municipales, organizaciones territoriales de base y las agrupaciones de adultos
mayores, tiene la obligacin de promover yfacilitar la afiliacin de los asegurados al SSPM.
PERSONAS YA AFILIADAS
Mientras los Gobiernos Municipales no determinen una nueva afiliacin de los adultos mayores ya
afiliados a las diferentes Cajas de Salud, de acuerdo a la Ley N. 1886, estas instituciones quedan obligadas
a seguir prestando servicios mdicos, cobrando la totalidad equivalente a Bs.450,80.- (CUATROCIENTOS
CINCUENTA 80/100 BOLIVIANOS) con mantenimiento de valor en funcin a la variacin de las Unidades
de Fomento a la Vivienda UFVs, a los Gobiernos Municipales correspondientes. En caso de que los
Gobiernos Municipales no estuvieren de acuerdo con las prestaciones recibidas hasta la fecha en las
diferentes Cajas de Salud, pueden en forma gradual reafiliar a los adultos mayores a otras Instituciones
del Sistema Nacional de Salud, evitando en todo momento discontinuidad de los servicios y perjuicio
alguno a los adultos mayores asegurados.
PRESTACIONES
El Seguro de Salud del Adulto Mayor, comprende la atencin mdica integral y gratuita a favor de las
personas mayores de sesenta (60) aos; ha sido instituido por Ley N 3323 y est basado en el Cdigo
de Seguridad Social vigente; su Reglamento y disposiciones conexas y estn inspirados, a su vez, en los
principios de universalidad, solidaridad, equidad e integralidad.
ALCANCE DE LAS PRESTACIONES

El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, garantiza servicios de salud a todas las personas mayores de
sesenta (60) aos, consistente en atencin ambulatoria, servicios complementarios de diagnstico,
atenciones odontolgicas, hospitalizacin, tratamientos mdicos y quirrgicos y la provisin de
insumos,medicamentos necesarios y productos naturales tradicionales, de acuerdo a cada ni vel de
atencin, acompaando el listado de prestaciones que ser complementado en el plazo de treinta (30)
das.
PROVISIN DE PRESTACIONES
Las prestaciones del SSPAM se proveen exclusivamente en el territorio nacional, con carcter obligatorio
y coercitivo en todos los establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atencin, con
quienes el Gobierno Municipal tiene suscrito el convenio correspondiente para las prestaciones del SSPAM.
CAPACIDAD DE RESOLUCIN
Las prestaciones del SSPAM se otorgan de acuerdo a la infraestructura sanitaria instalada en cada uno de
los establecimientos de salud, con quienes un Gobierno Municipal tenga suscrito el respectivo convenio
y segn la real disponibilidad de infraestructura adecuada, equipos, insumos, recursos econmicos y
humanos en salud, de los servicios de primer, segundo y/o tercer nivel de atencin del Sistema Nacional
de Salud, a los efectos de la prestacin del SSPAM.
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INFORMACIN Y CONTENIDOS AMPLIATORIOS

El Ministerio de Salud y Deportes, en acuerdo con el Sistema Asociativo Municipal representado por la
Federacin de Asociaciones Municipales FAM Bolivia, a travs de Resoluciones Ministeriales, establece
y da a conocer el modelo de atencin, prestaciones a ser otorgadas y el rgimen de exclusiones de las
mismas, as como guas, instructivos y todo tipo de normas y procedimientos que se estime necesarios
para que contribuyan a la aplicacin del SSPAM.
NIVELES DE ATENCION
La prestacin de servicios, debe otorgarse en todos los establecimientos de salud que hayan suscrito los
convenios respectivos con uno o ms Gobierno Municipales, debidamente acreditados o certificados en
sus tres niveles de atencin:
Primer Nivel:
Es la puerta de ingreso al sistema de salud. La atencin se efectuar atravs de: brigadas mviles de salud,
puesto de salud, consultorio mdico, centro de salud, policlnicas y policonsultorios y la participacin de la
red de medicina tradicional, regulada por el Ministerio de Salud y Deportes.La atencin consiste en: consulta
ambulatoria, estudios complementarios bsicos, medicamentos e internacin de trnsito. El rol principal
de este nivel es el de la promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, autocuidado,educacin en
salud y bajo el enfoque de las determinantes sociales con perspectivade gnero e interculturalidad. La
visin gerontolgica debe estar pres ente en todos los componentes de salud, sustentada con el enfoque
de Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural.
Segundo Nivel:
Corresponde a las modalidades que requieren atencin de mayor complejidad y la internacin hospitalaria
en las especialidades bsicas de: Medicina Interna, Geriatra, Ciruga, Ginecologa, con sus servicios
complementarios de diagnstico y tratamiento. El Establecimiento de salud de este nivel corresponde a
losHospitales Bsicos de Apoyo.
Tercer Nivel:
Corresponde a la consulta de especialidad, donde destacan la especialidad de Geriatra y Gerontologa;
internacin hospitalaria por especialidades y subespecialidades; de Cirugas en las diversas especialidades
y grado de complejidad; y servicios complementarios de diagnstico y tratamiento de alta tecnologa y
complejidad. Los establecimientos de salud de este nivel lo conforman los Hospitales Generales, Institutos
y Hospitales de especialidades. Los Institutos Nacionales de Investigacin y Normalizacin, dependientes
del Ministerio de Salud y Deportes, tienen la responsabilidad de aportar al mejoramiento de la atencin
en salud en todos los niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud, organizando una serie de eventos
consistentes en: seminarios, talleres, programas de capacitacin continua, cursos de postgrado y otros,
haciendo hincapi en las temticas relacionadas a la Geriatra y Gerontologa, cuyo propsito final sea
el de contar con el mayor nmero de profesionales y trabajadores en salud debidamente capacitados y
orientados, para brindar una atencin de calidad y calidez, en provecho de las personas mayores de sesenta
(60) aos.
RED DE SERVICIOS
DEFINICIN. Constituye un conjunto de establecimientos y servicios de salud de primer, segundo y tercer
nivel de atencin, que pertenecen al Sistema Nacional de Salud localizados en un espacio geogrficoterritorial especfico que puede incluir a uno o varios Municipios.
a) Se encuentra integrado, interconectado e interdependiente, cuya capacidad de resolucin tiende a ser
ptima.
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b) Est organizada en forma escalonada por niveles de atencin y complejidad, con una oferta diferenciada,
procurando evitar duplicidades.
c) La atencin de salud es integral, proporcionada con un sentido de oportunidad, calidad y calidez, en
beneficio del asegurado.
d) Para la ejecucin del SSPAM, se deber establecer la red de servicios enlos diferentes niveles,
incorporando los establecimientos de la seguridad social de corto plazo, ONGs y otras con las cuales se
establecer convenios.
e) El Ministerio de Salud y Deportes; a travs de los SEDES, proceder a la certificacin, en los casos que
fuere necesario, a los establecimientos de salud pertenecientes al Sistema Nacional de Salud distribuidos
en todo el territorio nacional, que participen del SSPAM.
f) Todos los establecimientos de la red de servicios del SSPAM, cumplirn con los subsistemas de
informacin, referencia y retorno, Sistema Nacional nico de Suministros SNUS, y otros que exige el
Ministerio de Salud para la ejecucin de las Polticas de salud.
LOS CONVENIOS
Los Gobiernos Municipales, en consulta con los Directorios Locales de Salud DILOS, suscribirn Convenios
con los establecimientos de salud que garanticen la prestacin de servicios correspondientes al SSPAM,
garantizando adems la oportunidad, efectividad, calidad, calidez y trato digno al paciente. En el caso
que corresponda la suscripcin de convenio con un establecimiento municipal de salud. Los convenios
sern suscritos por los Gobiernos Municipales respectivos, en coordinacin con los DILOS. Los convenios
a suscribir, debern contemplar los siguientes principios bsicos:
a) Aceptacin plena de los establecimientos de salud, del modelo de atencin basado en la Salud Familiar,
Comunitaria e Intercultural, una vez implantado.
b) Conformidad con todas las funciones y caractersticas descritas en el Captulo II de Prestaciones y
Exclusiones, del Decreto Supremo.
c) Detalle de las funciones de salud asignadas a cada Establecimiento de Salud, segn sea de primer,
segundo y tercer nivel de atencin.
d) Compromisos mutuos para cumplir adecuadamente con el sistema de referencias y retorno: criterios
tcnicos para la referencia del paciente, sistema de comunicacin, transporte, institucionales y/o de la
comunidad, para trasladarlo a Establecimientos de Salud, sujeto a convenio de igual o mayor complejidad.
e) Documento anexo que debe contar con un registro de distancias y tiempos entre un Establecimiento de
Salud y otro (primer, segundo y tercer nivel de atencin) para prestar la atencin, con prontitud, rapidez
y sentido de oportunidad, a favor del asegurado.
f) Documento anexo donde se detalle los medios de transporte propios y disponibles (ambulancias) y los
medios de comunicacin a los cuales pueda accederse con facilidad: radiodifusoras, radioaficionados,
servicios telefnicos, telecomunicacin a distancia, servicio de Internet y otros.
g) Compromiso por parte del establecimiento de salud para la rendicin de informes cuatrimestrales al
DILOS y Gerente de Red de la atencin realizada.
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h) Los Establecimientos de Salud y los Gobiernos Municipales deben expresar su mutua conformidad
respecto al pago de primas por cotizaciones asignadas a cada nivel de atencin, en sujecin a lo aprobado
en el presente Decreto Supremo.
GESTIN DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR MODELO DE GESTIN

El Modelo de Gestin en Salud vigente es de carcter descentralizado, de base municipal y participativo,
con niveles de responsabilidad en el mbito nacional y departamental, de acuerdo a las competencias
establecidas por Ley. Por esta razn, el SSPAM se incorpora y se adapta a este modelo, en la perspectiva
de ampliar y profundizar la descentralizacin en salud, acorde con las necesidades de desarrollo humano
y de mejoramiento de la calidad de vida, en provecho de todos los adultos mayores que habitan el pas.
AMBITOS DE GESTIN Y ATRIBUCIONES EN EL MARCO DEL SSPAM

En concordancia con el Modelo de Gestin vigente, el Sistema Nacional de Salud establece cuatro mbitos
de gestin:
1. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES.

a) Por mandato de la Constitucin Poltica del Estado y la Ley de Organizacin del Poder Ejecutivo, el
Ministerio de Salud y Deportes es el rgano rectornormativo de la gestin de salud, a nivel nacional.
b) Es responsable de formular polticas, planes y programas inherentes al Seguro de Salud para el Adulto
Mayor.
c) Es responsable de elaborar y dictar las normas que rijan el funcionamiento y aplicacin del Seguro de
Salud para el Adulto Mayor a nivel nacional, en consulta con la FAM Bolivia.
d) Se crea la Unidad Nacional de Gestin del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, dependiente de la
Direccin General de Seguros de Salud, del Ministerio de Salud y Deportes.
e) La reglamentacin, regulacin, coordinacin y supervisin de la aplicacin del SSPAM, estar a cargo de
la Unidad Nacional de Gestin del Seguro de Salud para el Adulto Mayor.
2. SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD

Las Gobernaciones Departamentales, complementariamente a los tems creados por Crecimiento
Vegetativo, con recursos del TGN a travs del Ministerio de Salud y Deportes, podrn financiar con recursos
del IDH, en sujecin a la normativa legal vigente, la creacin de tems de salud (mdicos, enfermeras,
tcnicos y auxiliares en salud), los mismos que sern asignados a sus Municipios, de acuerdo a datos de
rendimiento y produccin y que aporten significativamente a un mejoramiento cualitativo de los servicios
de salud municipales. Con este fin, el SEDES definir la asignacin en funcin a los requerimientos y la
necesidades reales.
a) El Servicio Departamental de Salud SEDES, dependiente del Gobierno Departamental de La Paz, es el
nivel de gestin tcnica en salud. Articula, departamentales y la gestin municipal; coordina y supervisa
la gestin de los servicios de salud en el departamento, en directa y constante coordinacin con los
gobiernos municipales, a travs de los DILOS en su nivel gerencial.
b) Es responsable de cumplir y hacer cumplir las polticas de salud, la Ley N 3323 y sus disposiciones
reglamentarias, referidas al Seguro de Salud para el Adulto Mayor, en su jurisdiccin territorial y en el
sector pblico, en el Seguro Social de corto plazo, Iglesias, instituciones privadas con y sin fines de lucro y
en la Medicina Tradicional. Su accionar se ejecutar a travs de los DILOS.
90
c) Efectuar seguimiento de la calidad de atencin y evaluar el desempeo del personal de salud que
brinda servicios en el SSPAM y apoyar tcnicamente a la gestin de los Municipios, para la dotacin del
suministro oportuno de medicamentos, insumos y reactivos, en el marco del SNUS.
d) A travs de los DILOS, emprender campaas de informacin, difusin y orientacin acerca de los
alcances y contenidos de la Ley N 3323 y sus disposiciones reglamentarias.
e) Otorgar asistencia tcnica y administrativa a los servidores pblicos pertenecientes a todos los gobiernos
municipales del departamento.
f) El Responsable del SSPAM, dependiente del SEDES, es el encargado de informar mensualmente a la
Unidad Nacional de Gestin del SSPAM, sobre el proceso de afiliacin por Municipios, las prestaciones
de salud otorgadas, el pago de primas de cotizaciones a los establecimientos de salud localizados en el
departamento y sobre el movimiento y gestin de medicamentos, insumos y reactivos.
3. LOS GOBIERNOS MUNICIPALES

a) El Gobierno Municipal, aporta con la visin integral municipal y al cumplimiento de la Ley N 3323 del
SSPAM.
b) El Gobierno Municipal, financia los gastos operativos y de ejecucin del SSPAM y el DILOS fiscaliza la
ejecucin en el mbito de su jurisdiccin. Es el responsable del control de las afiliaciones, asegurando que
la totalidad de la poblacin de mayores de sesenta (60) aos que no cuenten con un Seguro de Salud de
su jurisdiccin se encuentre afiliada y conozca el contenido y alcances del SSPAM.
c) El Gobierno Municipal, a travs de la mxima autoridad ejecutiva, hace efectivo el pago de primas de
cotizaciones cuatrimestralmente a favor del establecimiento de salud que corresponda, segn convenio
suscrito y segn el monto asignado de la prima.
4. ESTABLECIMIENTO DE SALUD
a) Enviar cuatrimestralmente al Gobierno Municipal y al DILOS un reporte de los asegurados que hayan
sido atendidos, para permitir el control respectivo.
b) Elaborar la historia clnica de cada paciente de acuerdo a normas nacionales y mantenerlas en un
archivo actualizado, ms un Informe Tcnico.
c) Brindar las prestaciones de salud asignadas a cada nivel de atencin, a favor de los asegurados, con
calidad y en el marco del Modelo de Salud Familiar y Comunitaria.
d) Anotar las prestaciones otorgadas a los asegurados y elaborar un informe de actividades del SSPAM,
enviando una copia al Gobierno Municipal y al DILOS y otra al Gerente de Red.
e) Enviar mensualmente al Gobierno Municipal y al DILOS, un Informe sobre el movimiento y uso de
medicamentos, insumos y reactivos.
f) Enviar al Gobierno Municipal, su formulario de solicitud de pago de primas de cotizaciones por el
nmero de afiliados que corresponda, a la conclusin de cada cuatrimestre segn su pertenencia al
primer, segundo o tercer nivel de atencin, de conformidad al convenio suscrito.
g) Aplicar la referencia y retorno de los asegurados al SSPAM, segn los criterios mencionados en el
Captulo III, de la Red de Servicios.
91
FINANCIAMIENTO PARA LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD

a) Queda establecido que los recursos humanos en salud, actualmente pertenecientes y asignados al
Sector Pblico, son responsables de brindar la atencin en salud a favor de los asegurados del SSPAM,
en funcin de criterios de reasignacin, rotacin o redistribucin concertada del personal que se estime
racional y conveniente, a objeto de asegurar un adecuado rendimiento y desempeo de los servicios de
salud para beneficio de los asegurados. Mantienen su relacin obrero-patronal y son remunerados con
fondos del Tesoro General de la Nacin TGN.
b) Los recursos humanos del Seguro Social de corto plazo y de las Organizaciones no Gubernamentales
vinculadas a servicios de salud, son remunerados por sus respectivas instituciones, debiendo constar en
los convenios respectivos esta clusula.
c) Los recursos administrativos y el personal adicional de apoyo a los Establecimientos de Salud
Municipales, pueden ser contratados por los Gobiernos Municipales a cargo de sus propios recursos,
previa autorizacin de los Directorios Locales de Salud siempre y cuando se considere como absolutamente
necesario, evitando duplicidades.
PROVISIN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS MEDICOS

a) Los establecimientos de salud o los Gobiernos Municipales (de acuerdo a las caractersticas de cada
Municipio) proceden a la adquisicin de medicamentos, insumos mdicos y reactivos, para la atencin de
las prestaciones del SSPAM, con cargo a las primas asignadas para cada nivel.
b) Los medicamentos a ser utilizados en el SSPAM, en los tres niveles de atencin, deben figurar de
acuerdo al Listado Bsico de Medicamentos Esenciales empleados en la Seguridad Social, tanto para la
Consulta Externa como Hospitalizacin.
c) Toda adquisicin de medicamentos, insumos mdicos y reactivos por parte de instituciones del Seguro
Social de Corto Plazo, Sector Pblico, en su caso Iglesias u ONGs vinculadas a servicios de salud, deben
regirse a la Ley del Medicamento, su reglamentacin y normas establecidas en el SNUS.
d) Todos los establecimientos de salud, de cualquier nivel de atencin, deben onsolidar sus inventarios
de medicamentos, los mismos que a su vez deben estar debidamente almacenados y dispuestos para su
entrega a los asegurados, a travs de Farmacia.
e) En caso de la no existencia del medicamento requerido en la Farmacia del establecimiento de salud,
la Direccin responsable del establecimiento de salud, debe adquirir el medicamento en el ms breve
tiempo posible, a objeto de no interrumpir el tratamiento del paciente o asegurado. Dicha contingencia
esta contemplada en el monto de la prima asignada a cobrar por el establecimiento de salud del nivel de
atencin que corresponda.
FISCALIZACIN RGANO RECTOR DE CONTROL GUBERNAMENTAL

La Contralora General de la Repblica, como rgano rector del sistema de Control Gubernamental, cuenta
con normas bsicas de control interno y externo y directrices fundamentales, a las cuales todo el Sistema
Nacional de Salud debe subordinarse. Adems, todas las entidades, instituciones y organizaciones pblicas
que participan del SSPAM deben someterse a las normas y disposiciones legales contenidas en la Ley N
1178 del 20 de Julio de 1990 Ley de Administracin y Control Gubernamentales.
DE LAS FUNCIONES DE LA UNIDAD NACIONAL DE GESTIN

a) La Unidad Nacional de Gestin del SSPAM, sin perjuicio de las funciones rectoras que corresponden a
92
la Contralora General de la Repblica, solicitar a los DILOS y a las Gobernaciones Departamentales la

realizacin de Auditoras especiales y/o financieras sobre la ejecucin y pagos de primas de cotizaciones
realizadas y destinadas a los distintos establecimientos de salud que participan del Seguro, cuando lo
considere conveniente.
b) El Ministerio de Salud y Deportes y los DILOS, a travs de las instancias correspondientes, realizarn
auditoras mdicas en los establecimientos de salud, segn la normativa nacional, para certificar la calidad,
eficiencia, eficacia y oportunidad de las prestaciones brindadas a los asegurados.
c) El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, como entidad desconcentrada del Ministerio de
Salud y Deportes fiscaliza el cumplimiento de las normas contenidas en el presente Decreto Supremo y en
el Sistema Nacional nico de Suministros en lo que corresponde al otorgamiento de prestaciones a cargo
de las entidades gestoras que pertenecen al Sistema Boliviano de Seguridad Social.
CONTROL SOCIAL
DEFINICIN. Para efectos de la comprensin del reglamento, se entiende por Control Social el derecho
y obligacin de las organizaciones e instituciones de la Sociedad Civil, el Comit de Vigilancia y las
agrupaciones de adultos mayores, para conocer, supervisar y evaluar los resultados de la aplicacin del
Seguro, as como el acceso a la informacin que produzcan las instituciones que intervienen en la gestin
del Seguro. DE LAS FUNCIONES DEL COMIT DE VIGILANCIA. Los Comits de Vigilancia de los respectivos
Municipios tienen por misin fundamental en el rea urbana y rural de todo el pas, promover la organizacin
de redes sociales basada en las distintas culturas organizativas que caracterizan a las poblaciones de
base: mestiza, campesina e indgena, distribuidas en el territorio nacional, para motivar y movilizar a los
adultos mayores para su acceso y afiliacin al SSPAM. OTRAS TAREAS DE LOS COMITS DE VIGILANCIA.
Los Comits de Vigilancia y/o agrupaciones de adultos mayores, deben informar peridicamente a las
organizaciones territoriales de base y poblacin de adultos mayores de su Municipio sobre los avances
conseguidos en la aplicacin del Seguro, as como viabilizar sus necesidades, expectativas y demandas en
provecho de mejorar las condiciones y calidad de vida de los asegurados. FUNCIONES Y TAREAS DE LAS
ORGANIZACIONES TERRITORIALES DE BASE Y AGRUPACIONES DE ADULTOS MAYORES. Las organizaciones
territoriales de base y las agrupaciones de adultos mayores, en el mbito de las juntas vecinales,
organizaciones campesinas, pueblos indgenas y originarios, de acuerdo a sus usos y costumbres o
reglas estatutarias, deben garantizar el ejercicio del derecho a la salud, as como un aprovechamiento
pleno de las prestaciones de salud ofertados por el SSPAM. OTRAS TAREAS DE LAS ORGANIZACIONES
TERRITORIALES DE BASE Y AGRUPACIONES DE ADULTOS MAYORES. Las organizaciones territoriales de
base y las agrupaciones de adultos mayores, deben identificar las barreras u obstculos que impiden
el acceso de la poblacin de personas mayores de sesenta (60) aos a los servicios que son otorgados
por todos los establecimientos de salud, correspondientes al Sistema Nacional de Salud. Obstculos que
atribuirse a: maltrato, accidentes geogrficos, servicios de transporte, precariedad de las vas camineras,
distanciamiento de los establecimientos de salud, aspectos socioculturales y horarios de atencin, entre
otros. Inmediatamente despus, debe formularse la denuncia o queja correspondiente ante la autoridad
competente.
FINANCIAMIENTO Y PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO DE PRIMAS DE COTIZACIONES DEL

SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR RECURSOS MUNICIPALES
El financiamiento del SSPAM es solventado por una fuente plural de recursos municipales, siendo estos:
los recursos de Coparticipacin Tributaria, Impuesto Directo a los Hidrocarburos IDH e ingresos propios.
CUENTAS FISCALES MUNICIPAL DEL SSPAM

a) Se crea la Cuenta Fiscal Municipal de Salud SSPAM, con los recursos contemplados en el Artculo 3 de
la Ley N 3323; sern administradas por los Gobiernos Municipales, siguiendo los procedimientos
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administrativos y de control establecidos por la Ley N 1178, la Ley N 3323 del SSPAM, Decreto Supremo
28968 y otras disposiciones legales complementarias.
b) La Cuenta Fiscal Municipal de Salud SSPAM, ser utilizada exclusivamente para el pago de las primas
de cotizaciones, por las prestaciones de salud otorgadas por el SSPAM.
DEL MANEJO DE LOS RECURSOS ECONMICOS
Los pagos de primas de cotizaciones son efectuados por los Gobiernos Municipales, con aprobacin del
DILOS, a todos aquellos establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel de atencin, con los
cuales haya suscrito previamente los Convenios especficos para la otorgacin de las prestaciones del
SSPAM.
PRIMAS DE COTIZACIONES
El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, se financia mediante una prima anual nica equivalente a
Bs450,80.- (CUATROCIENTOS CINCUENTA 80/100 BOLIVIANOS) con mantenimiento de valor en funcin
a la variacin de las Unidades de Fomento a la Vivienda UFVs, publicadas oficialmente por el Banco
Central de Bolivia BCB, el mismo que es cubierto con recursos municipales, conforme a lo establecido
en el Artculo 33 del presente Decreto Supremo. A su vez, se dispone que la prima anual es dividida para
el primer, segundo y tercer nivel de atencin, de la siguiente manera: Al trmino de la primera gestin de
funcionamiento del SSPAM (un ao) y de acuerdo a los informes de prestaciones y atenciones efectivas,
reportadas por los establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel y la evaluacin del DILOS,
la prima establecida puede ser modificada en su distribucin por cada nivel, en procura de un servicio
ms efectivo para los beneficiarios. El Gobierno Municipal, con, aprobacin del DILOS, concluido cada
cuatrimestre, remitir inmediatamente a cada establecimiento de salud de primer, segundo y tercer nivel,
un listado general de asegurados, al: 30 de Abril, 30 de Agosto, y 31 de diciembre, respectivamente,
acompaando la relacin de altas y bajas producidas durante el cuatrimestre. El pago de cotizaciones se
efectuar con base a dicho listado.
FORMA DE PAGO DE PRIMAS DE COTIZACIONES
La prima establecida en el Artculo 36 del Decreto Supremo, es pagada en tres cuotas cuatrimestrales, en
los primeros treinta (30) das de concluido cada perodo cuatrimestral, a favor de cada establecimiento
de salud que participe del SSPAM. Se cancela en bolivianos, actualizado en funcin a la variacin de las
Unidades de Fomento a la Vivienda UFVs, correspondiente al ltimo da de cada cuatrimestre. El pago
de primas de cotizaciones correspondiente a cada cuatrimestre tiene la siguiente distribucin:
COBRO DE PRIMAS DE COTIZACIONES
Los establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atencin, tienen derecho al cobro
de primas de cotizaciones por el nmero de afiliados identificados y declarados a travs de las listas de
asegurados elaboradas por los Gobiernos Municipales. El cobro de la prima cuatrimestral de cotizaciones
ser la que corresponda segn el nivel de atencin.
NIVEL DE ATENCIN EN SALUD FRACCIN DE LA PRIMA EN BOLIVIANOS
NIVEL DE ATENCIN
PORCENTAJE
MONTO EN BOLIVIANOS
1er. Nivel
19.65
88.56
2do. Nivel
26.78
120.75
3er. Nivel
53.57
241.50
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DE ATENCIN PERIODO
Mayo a agosto
1er. Nivel Bs. 29.52
2do. Nivel Bs. 40.25
3er. Nivel Bs. 80.50
PERIODO
Enero a abril
Bs. 29.52
Bs. 40.25
Bs. 80.50
PERIODO
Septiembre a diciembre
Bs. 29.52
Bs. 40.25
Bs. 80.50
COBRO DE PRIMAS DE COTIZACIONES POR ASEGURADOS QUE SE ENCUENTREN EN TRNSITO

Aquellos asegurados que se encuentren de trnsito en una jurisdiccin municipal distinta y alejada de
donde tienen fijada su residencia permanente y requieren alguna atencin mdica, pueden acudir al
Establecimiento de Salud de primer, segundo y tercer nivel de atencin del Sistema Nacional de Salud que
participen del Seguro por Convenio, para recibir atencin mdica. Todos los asegurados que atraviesen
por esta contingencia, deben portar su Cdula de Identidad y su Carnet de Asegurado, para recibir la
atencin mdica.
El profesional mdico que se ocupe de la atencin mdica del Asegurado, debe asegurarse de elaborar la
Historia Clnica completa, brindar una atencin oportuna, con calidad y calidez e impartir instrucciones
mdicas precisas para proteger la salud del asegurado.
Una vez concluida la valoracin de su estado, debe recomendar al paciente su retorno a la localidad
donde tiene fijada su residencia permanente, para que reciba la atencin mdica por parte de su mdico
titular y en el establecimiento de salud donde tiene registrada su afiliacin original y su historia clnica,
en el que recibir una hoja de referencia con la sntesis del cuadro clnico diagnstico y tratamiento
realizado.
Los establecimientos de salud tienen el derecho de solicitar el cobro de la prima cuatrimestral de
cotizaciones que corresponda por la atencin otorgada al asegurado, precedindose al llenado de un
formulario especial que sirva para el efecto y solicitando el pago correspondiente mediante el DILOS
de su Municipio.
El Gobierno Municipal de destino, debe comunicar al Municipio de origen sobre esta operacin
administrativa de cobro de prima de cotizaciones.
Dicha prima cuatrimestral de cotizaciones, deber ser adicionada a la lista de asegurados por el perodo
cuatrimestral y por el nivel de atencin que corresponda.
RECEPCIN DE LISTAS Y LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE PAGO DE

COTIZACIONES
Cada establecimiento de salud, recibir la lista de asegurados del Gobierno Municipal que corresponda
y en funcin del nmero total de asegurados declarados. Elaborar en el plazo mximo de cuatro das,
el formulario de solicitud de pago de primas y de cotizaciones, por el total que corresponda, segn su
pertenencia ya sea al primer, segundo o tercer nivel de atencin. Concluida dicha tarea, enviar al Gobierno
Municipal la lista de Asegurados, ms el formulario de solicitud de pago de cotizaciones, para obtener su
conformidad oficial.
APROBACIN DE SOLICITUD DE PAGO DE COTIZACIONES

Recibido el formulario de solicitud de pago de cotizaciones, el Gobierno Municipal conjuntamente con
el DILOS, tienen un plazo de diez das hbiles para revisar, aprobar o rechazar el formulario de pago de
cotizaciones enviado por cada establecimiento de salud; pasado dicho tiempo, se da por aprobada
95
automticamente la solicitud. El DILOS, revisar la documentacin enviada por cada establecimiento

de salud sin que sea necesario completar la documentacin de todos los establecimientos de su
jurisdiccin para el inicio de la revisin. En caso de que la documentacin sea observada, se la devolver
al establecimiento de salud para su correccin, la cual no debe demorar ms de cinco das.
APROBACIN Y ENVO DE ORDEN DE PAGO POR PARTE DEL GOBIERNO MUNICIPAL Y EL

DILOS
El Gobierno Municipal y el DILOS, tras aprobar y acumular la documentacin de solicitud de pago de
cotizaciones y listas de asegurados atendidos en los establecimientos de salud, con los cuales ha suscrito
Convenios para otorgar prestaciones de salud por parte del SSPAM, deben depositar dichos documentos
en la Direccin Financiera del Gobierno Municipal, para fines de administracin, control y archivo. La
Direccin Financiera del Gobierno Municipal, debe proceder al pago espectivo, citando informacin
exclusivamente por el nmero de afiliados, establecimiento de salud por nivel de atencin y por el
cuatrimestre que corresponda de acuerdo al convenio suscrito.
FISCALIZACIN Y MECANISMOS DE CONTROL DE LOS RECURSOS DE LA CUENTA MUNICIPAL

DE SALUD SSPAM
a) El Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas, a travs de la Direccin General de la Contadura,
proporcionar informacin mensual y anual al Ministerio de Salud y Deportes, Gobiernos Municipales
y DILOS, sobre las transferencias de Coparticipacin Tributaria, Impuesto Directo a los Hidrocarburos e
Ingresos propios destinados al SSPAM.
b) El Gobierno Municipal debe proporcionar mensualmente informacin precisa a los DILOS, sobre las
listas de afiliados, desembolsos ejecutados, remanentes y situacin de los descargos, por prestaciones
otorgadas al SSPAM.
c) El Ministerio de Salud y Deportes, el DILOS o cualquier institucin que tenga que ver directamente con
el manejo o acceso a la Cuenta Municipal de Salud SSPAM, podr solicitar auditoras a la Contralora
General de la Repblica, al Consejo Municipal o a la Comisin de Descentralizacin, Participacin Popular
y Gobiernos Locales, del Honorable Senado Nacional.
LAS FUNCIONES DEL MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

El Ministerio de Salud y Deportes, a travs de la Unidad Nacional de Gestin del SSPAM, efectuar funciones
de regulacin y supervisin acerca del proceso de trmite de cobranza y pago de primas de cotizaciones
a nivel nacional. Solicita mensualmente a cada uno de los SEDES de todo el pas, informacin consolidada
sobre el nmero de afiliados por Municipios al SSPAM y pagos cuatrimestrales de primas de cotizaciones
efectuados a cada uno de los establecimientos de salud, segn nivel de atencin que corresponda.
Establece una coordinacin y contacto permanente con el Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas, a
fin de garantizar y precautelar la estabilidad econmica y macro-administrativa a nivel nacional, respecto
al proceso de inscripcin presupuestaria, programacin y ejecucin de recursos por concepto de pago de
primas de cotizaciones que involucra al total de Gobiernos Municipales
96
EDUCACION PROMOCION Y PREVENCION

EN SALUD BUCODENTAL
Dr. Oscar Aguirre Soto
I. GENERALIDADES
La Educacin, Promocin y Prevencin en Odontologa son instrumentos que nos permiten llegar a toda la
poblacin con el propsito de orientarles sobre la importancia del cuidado adecuado de la salud bucodental.
El Estado Plurinacional de Bolivia, adopta el modelo de Salud Familiar Comunitario Intercultural (SAFCI),
como estrategia del Plan Nacional de Salud con el objetivo de garantizar a la poblacin el derecho a la salud
y la vida, constituyndose en una nueva forma de sentir, pensar, comprender y hacer la salud; articulando al
equipo de salud con la medicina tradicional, la persona, familia, la comunidad y la naturaleza, promoviendo
relaciones armnicas horizontales y equitativos en la atencin y en la toma de decisiones en salud.
La promocin de la salud es el escenario donde el equipo de salud, la comunidad, juntamente con las
organizaciones sociales, sindicales, polticas, cvicos y otras instituciones se renen y se organizan
para mejorar la salud de la poblacin, comprometindose en la gestin, toma de decisiones en la
planificacin, ejecucin, administracin, seguimiento y control, con el equipo de salud dentro y fuera de
los establecimientos de salud para vivir bien.
Desde hace aos se han realizado diferentes acciones con el propsito de fomentar el desarrollo social,
basados en la equidad, solidaridad y derecho de todas las personas a la salud y el bienestar, que constituyen
hoy en potencialidades para el desarrollo de la promocin de la salud y prevencin de las enfermedades.
Para ello es necesario que el equipo de salud comprenda que lo ms importante no es tratar los enfermos
si no fomentar la salud de las personas, y que las personas se sientan responsables de su salud, la de su
familia y de la comunidad.
A. EDUCACION PARA LA SALUD

La educcin como estrategia de la salud se ha constituido en una forma de enseanza que pretende
conducir a la persona, la familia y la comunidad a un proceso de cambio de actitud y de conducta, que
parte de la identificacin de sus problemas y necesidades para luego encontrar soluciones de manera
conjunta, para mejorar las condiciones de salud y vida de toda la poblacin.
Fue definida por la OMS como la encargada de promover, organizar y orientar los procesos educativos
tendientes a influir en los conocimientos, actitudes y prcticas relacionadas con la salud del individuo y la
comunidad.
Autores como Biocca indican que la educacin es un proceso que promueve cambios de la conducta en
un sujeto o en su comunidad. Es un proceso dinmico. La educacin para la salud imparte conocimientos
cuyo objetivo es que las personas cuiden de s mismas, de su familia o de la sociedad, consiguiendo as la
modificacin de conductas y la adquisicin de nuevos hbitos condicionando un buen estado de salud. Educar
no solo es informar ni tampoco persuadir, sino es facilitar el desarrollo de las capacidades de los individuos
que les permitirn tomar decisiones conscientes y autnomas sobre su propia salud y vida.
Con la educacin para la salud oral buscamos modificar conductas negativas a conductas positivas,
promoviendo hbitos de vida saludable, participacin en las actividades de salud de la comunidad, visitar
peridicamente los servicios odontolgicos en los centros de salud prximos a su domicilio o comunidad.
97
La educacin para la salud se realiza bajo los siguientes principios:

1. La educacin en la salud es una responsabilidad de todos, personal de salud y la comunidad.
2. Ser organizada y planificada de manera conjunta, con lo que se garantiza su eficacia.
3. S e promover en edades tempranas lo que favorece la adquisicin de conocimientos, hbitos,
conductas.
4. Los objetivos, estarn dirigidos como respuestas a las necesidades individuales y colectivas de las
personas (edad, sexo, educacin, etc.)
Las actividades de educacin se realizaran en todos los niveles de atencin del Sistema Nacional, tomando
en cuenta los siguientes aspectos:
Informacin a las masas
El objetivo es de transmitir mensajes continuos por periodos prolongados, dirigido a toda la poblacin, a
travs de medios de comunicacin masivos como son la televisin, la radio, etc.
Educacin de grupos
Esta actividad se realizar en guarderas, escuelas, colegios, juntas escolares, asambleas vecinales, ampliados
sindicales, clubes de madres y otras organizaciones sociales, en coordinacin con autoridades locales. Para
este efecto se utilizarn: rotafolios, macromodelos, afiches, trpticos, volantes, programando reuniones,
discusiones grupales, socio dramas etc.
Asesoramiento individual
La educacin est dirigida a la persona, a quien se le orientar sobre la importancia de la salud bucodental de
l y de su familia, por medio del rotafolios, macromodelo, afiches de manera directa y personalizada, esta
actividad se realizar en los servicios de salud y visitas domiciliarias.
Los temas educativos que deben ser desarrollados son los siguientes:
Signos y sntomas de las enfermedades bucales ms
frecuentes y sus causas (Caries dental, gingivitis y
enfermedad periodontal, Traumatismos dentoalveolares,
Mal oclusiones)
Importancia de la estructura de los dientes
Periodos de erupcin dentaria, temporarios y
permanentes
Prevencin de la caries dental
El uso del Flor y su beneficios en salud oral
Importancia de la alimentacin anticariognica
Frecuencia del cepillado dental y el uso de la pasta dental
Motivar y educar a los padres de familia y profesores
para que tomen conciencia de la importancia de la
higiene buco-dental.
Educar a los adolescentes, jvenes, adultos y adultos
mayores con respecto a los peligros para la salud del
uso del tabaco y los riesgos de desarrollar cncer
bucal.
98
B. PROMOCION DE LA SALUD
En la Primera Conferencia Internacional de la Promocin de la Salud, celebrada en Ottawa en
1986, se dio a conocer que la promocin de la salud cosiste en proporcionar a los pueblos los
medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar
un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social, un individuo o grupo debe ser capaz de
identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al
medio vulnerables
ambiente. La de
salud
se percibe
pues, no como el objetivo, si no como la fuente de riqueza
nuestra
poblacin.
de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acenta los recursos sociales
y personales
as como
lasde
aptitudes
fsicas.
consiguiente,
dado que
el concepto
El objetivo
principal
la promocin
enPor
salud
oral es de prevenir
la aparicin
de de salud
como bienestar trasciende la idea de formar vidas sanas, la promocin de la salud no concierne
patologasalen
la cavidad
bucal y evitar sus efectos y complicaciones, atravs de
exclusivamente
sector
sanitario.
las siguientes actividades:
Es aquella que se dirige a las personas sanas para promover acciones saludables o para decidir
sobre la adopcin de medidas que contribuyan a prevenir determinadas enfermedades y sus
Incorporar hbitos de higiene bucal en toda la familia
complicaciones.
aspectos
Modificaraelenfatizar
consumo
Uno de los
ende
la alimentos
promocinazucarados
de la salud es el autocuidado, definindose como
el conjunto de acciones y decisiones que toma una persona para mantener y mejorar su estado
de salud,prevenir,
diagnosticar
y atenuar
el impacto
Promover
la salud bucal
en cada
control. negativo de la enfermedad. En los servicios
odontolgicos se debe promover el autocuidado para evitar la aparicin de las enfermedades
bucodentales ms frecuentes.
Concientizar acerca de una buena alimentacin.
La promocin en salud oral est dirigido a los grupos ms vulnerables de nuestra poblacin.
Recomendar
aseo bucal
despus
de de
cada
comida
y promover
al
El objetivo
principal de laelpromocin
en salud
oral es
prevenir
la aparicin
de patologas
en
la cavidad bucal
y evitar
sus efectos y complicaciones, atravs de las siguientes actividades:
cepillado
nocturno.

Incorporar hbitos de higiene bucal en toda la familia

Recomendar
la alimentos
consultaazucarados
odontolgica para establecer medidas
Modificar
el consumo de
Promover
la salud bucal
en cadasicontrol.
preventivas
y curativas
es necesario.
Concientizar acerca de una buena alimentacin.
Recomendar
el aseo bucal despus de cada comida y promover al cepillado nocturno.
Informar a los adolescentes, jvenes, adultos y adultos mayores acerca de
Recomendar la consulta odontolgica para establecer medidas preventivas y curativas si es necesario.
los peligros
y riesgos de
desarrollar
bucales
relacionadas
cony riesgos de
Informar
a los adolescentes,
jvenes,
adultosenfermedades
y adultos mayores
acerca
de los peligros
desarrollar enfermedades bucales relacionadas con tabaco como el cncer bucal, enfermedad
tabaco como el cncer bucal, enfermedad periodontal y problemas de
periodontal y problemas de cicatrizacin entre otras.
cicatrizacin entre otras.
C. PREVENCION DE LA ENFERMEDAD 99
La prevencin de la enfermedad es el conjunto de acciones que son realizadas,
secuelas. En el estadio inicial incluye diagnostico precoz y el tratamiento

oportuno.
El objetivo
la prevencin es evitar la enfermedad, mientras que la
C. PREVENCION
DE LA de
ENFERMEDAD
promocin es minimizar las probabilidades de la produccin de la enfermedad.
La prevencin de la enfermedad es el conjunto de acciones que son realizadas, por el equipo de salud y por
la comunidad con la participacin de las autoridades locales, para evitar la instalacin de un proceso de
La prevencin en odontologa est destinada a la deteccin de factores de
morbilidad en las personas o grupos ms vulnerables, durante las diferentes etapas de la enfermedad con el
objetivo de limitar
daola
y evitar
y secuelas.
En o
el estadio
inicial
incluye
diagnostico
precoz
riesgoelpara
saludlasycomplicaciones
al conjunto de
medidas
barreras
para
evitar
la aparicin
y el tratamiento oportuno.
de una enfermedad, sobre la poblacin en general o en forma especfica en los
El objetivo grupos
de la prevencin
la enfermedad,
mientras
que la promocin
minimizar las
de riesgo es
enevitar
un intento
de disminuir
la morbilidad
bucal y es
la mortalidad
probabilidades de la produccin de la enfermedad.
dentaria.
La prevencin en odontologa est destinada a la deteccin de factores
Laslaactividades
de prevencin
se pueden
en: la
de riesgo para
salud y al conjunto
de medidas
o barrerasdividir
para evitar
aparicin de una enfermedad, sobre la poblacin en general o en forma
especfica en
los Prevencin
grupos de riesgo
en un individual
intento de disminuir la morbilidad
General
bucal y la mortalidad dentaria.
Prevencin General Masiva
Las actividades
de prevencin se pueden dividir en:
Prevencin
por edades
Prevencin
General individual
Prevencin General Masiva
Prevencin
por edadesGENERAL INDIVIDUAL
PREVENCIN
PROFILAXIS
PREVENCIN
GENERAL
INDIVIDUAL
Conjunto de acciones destinadas a prevenir y limitar el acumulo de la placa
PROFILAXIS
Conjunto
de acciones
a prevenir
el acumulo
de la placa bacteriana
en la cavidad
bacteriana
endestinadas
la cavidad
bucal,y limitar
mediante
la identificacin,
demostracin
de
bucal, mediante la identificacin, demostracin de tcnicas de higiene oral y eliminacin de la placa de
tcnicasdentales
de higiene
oraldel
y eliminacin
delas
la indicaciones
placa de las
superficies
dentales por
las superficies
por parte
odontlogo con
respectivas
al paciente.
Esta indicado
a partir
de los 2 aos.
parte del
odontlogo
con las indicaciones respectivas al paciente.
APLICACION DE FLUOR
Esta indicado
a partir
de los 2deaos.
Su aplicacin
en la porcin
coronaria
los dientes, aumenta la resistencia del esmalte e inhibe
el proceso de caries, evita la desmineralizacin, aumenta la remineralizacin y estabiliza el PH. Se
suAPLICACION
DEpor
FLUOR
recomienda
aplicacin 2 veces
ao.
Indicado en la poblacin de 2 a 19 aos de edad.
Su aplicacin en la porcin coronaria de los dientes, aumenta la resistencia del
ENJUAGUES
SOLUCION
DE NaFde
ALcaries,
0,05% evita la desmineralizacin, aumenta la
esmalte eCON
inhibe
el proceso
Es la aplicacin de una solucin que contiene en su composicin fluoruro de sodio al 0,05% en la
remineralizacin
estabiliza
Se recomienda
aplicacin
veces por
superficie
de los dientes, ycon
el objeto el
de PH.
aumentar
la dureza del su
esmalte,
evitar la2aparicin
de las
cariesao.
y remineralizar las caries incipientes.
Est indicada su aplicacin a partir de los 6 aos de edad, especialmente en pacientes con alto ndice de
caries dental.
Indicado endel
la NaF
poblacin
dees2en
a 19
aosdede250,
edad.
Su presentacin
al 0,05%
frascos
500 y 1000 ml. En concentraciones,
de 0,05% debe ser aplicado diariamente, mediante enjuague bucal, despus del cepillado
dental y antes de dormirse.
APLICACION DE SELLADORES DE FOSAS Y FISURAS
Consiste en la aplicacin de una barrera fsica en las fosas y fisuras profundas de los dientes
con el objeto de disminuir el acumulo de la placa bacteriana y evitar la instalacin temprana
de la caries dental.
100
Est indicado en pacientes de 3 a 15 aos de edad.

Los dientes sellados se evalan cada seis meses o cada ao.
Se aplicar con prioridad en pacientes con:
- Fallas estructurales en fosas y fisuras de los molares.
- Alto ndice de caries dental.
- Discapacidad fsica mental.
PREVENCIN GENERAL MASIVA

FLUORIZACION DE LA SAL
Es una medida segura y efectiva para la prevencin de la caries tanto de la persona, la familia, y la
comunidad. La fluorizacin de la sal beneficia a todos los miembros de una comunidad indistintamente
de su condicin social o econmica. Es el factor clave para cambiar el perfil epidemiolgico de la salud
oral del pas.
PREVENCIN POR EDADES.

LACTANCIA
La prevencin en lactantes es evitar la infeccin temprana, la misma que puede ser transmitida de
forma directa e indirecta:
El directo se produce por los besos que se les dan en la boca, donde los microorganismos son
trasmitidos a travs de la saliva.
El indirecto se transmite por compartir utensilios, objetos como ser cepillos de dientes, tenedores
o cucharas, vasos u otros objetos que pueden estar contaminados con flora bacteriana
cariognica.
En los primeros seis meses su alimentacin ser a base de leche materna exclusiva
paulatinamente se ir agregando alimentacin suplementaria a base de frutas, verduras y
cereales ya sean licuadas o desmenuzadas.
Su aseo se realizar con gazas o paos limpios humedecidos en agua hervida tibia.
En nios mayores de un ao se utilizarn con cepillos peditricos, de cerdas suaves de
mango recto, con mnima cantidad de pasta dental, con la ayuda de los padres.
101
ESCOLAR
El objetivo es de brindar informacin sobre el conocimiento y cuidado de sus dientes, tener hbitos
correctos de higiene dental para evitar las caries y prdidas prematuras de las piezas dentarias
permanentes.
Las acciones recomendadas son: la aplicacin de flor, control de la placa bacteriana, profilaxis,
sellado de fosas y fisuras y visitas peridicas al odontlogo.
ADOLECENTE
Los problemas mas comunes en los adolecentes a nivel de la cavidad bucal son: las caries dentales,
enfermedades periodontales y la mal posicin dentaria, las mismas influyen de manera negativa en
el rendimiento escolar y aspectos psicosociales.
Las acciones recomendadas en este grupo etareo son: la aplicacin de flor, control de la placa
bacteriana, profilaxis, sellado de fosas y fisuras y visitas peridicas al odontlogo.
MUJER EMBARAZADA
El objetivo es de hacer conocer a la futura mam sobre los
cuidados y los cambios que podran suceder a nivel de la cavidad
bucal durante el embarazo.
Una buena alimentacin y una buena higiene bucal son
importantes para que el embarazo llegue a un buen trmino.
En el primer control prenatal que realice deber ser evaluada
por el odontlogo el estado de la salud bucal, establecindose
un plan de tratamiento restaurativo curativo, control de la placa
bacteriana, profilaxis, tambin se le orientar sobre la tcnica
y la importancia del cepillado dental despus de las comidas
especialmente por la noche, como tambin el uso del hilo dental.
Informar a la mujer embarazada que las caries dentales y las
enfermedades periodontales no tratadas debidamente podra
llevar a un fracaso del embarazo o a un parto prematuro.
ADULTO Y ADULTO MAYOR
En este grupo etareo la mayora de las personas
perdieron sus piezas dentarias por diferentes
causas, una gran mayora de ellos por caries
dental y enfermedad periodontal, por no haber
tenido una informacin oportuna en su niez y
adolescencia, sobre el cuidado y prevencin de
su salud bucodental.
Las caries dentales, la presencia de restos
radiculares, sobre todo la enfermedad
periodontal, son los problemas ms comunes
de esta edad, nosotros debemos dar soluciones
a estos problemas con las siguientes acciones:
102
Restauracin de los dientes careados.

Eliminacin de los restos radiculares.
Control de la placa bacteriana y la eliminacin del trtaro.
Para devolver la funcin masticatoria, se le sugerir la elaboracin de aparatos protticos totales o
parciales, como tambin se les ensear el uso y cuidado adecuado de las prtesis dentales.
Con estas acciones buscamos promover y fortalecer la salud de los adultos y adultos mayores que
son parte fundamental de la familia y la comunidad.
BIBLIOGRFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Normas de Salud Oral, serie documento tcnico normativo 2010 Ministerio de Salud y Deportes
Manual de Normas en Salud Oral, 2006 Ministerio de Salud y Deportes
Salud Familiar Comunitaria Intercultural 2013 Ministerio de Salud y Deportes
Salud Oral Familiar Comunitaria Intercultural 2008 Ministerio de Salud y Deportes.
ht http://www.ondasalud.com/edicion/noticia/0.2458,186195,0000.html.
http://www.pediatradefamilia.com.ar/imagenes/caries.jpg.
http://www.aguainfant.com/fluor/imagenes/mcc-cariesjpg
tp://www.risaralda.gov.co/site/salud/web/es/salud-oral#sthash.RFKc7Lcf.dpuf
103
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS (EDAS)

DESCRIPCIN
La enfermedad diarreica aguda es la presencia de 3 o ms deposiciones sueltas o lquidos en un periodo
de 24 horas. Se denomina Sndrome Diarreico a un aumento en la frecuencia, de las heces fecales de
una persona respecto al hbito normal o la presencia de sangre o moco en ella. La Enfermedad Diarreica
Aguda (EDA) en ocasiones puede tambin estar acompaada de nauseas,vmitos y fiebre, en este caso se
denomina Gastroenteritis. La complicacin ms grave de la EDA es la deshidratacin.
DISTRIBUCIN
La Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) es uno de los principales problemas de salud de la poblacin
infantil, se estima en 5 episodios diarreicos por nio cada ao. Con ms de 270,000 casos de EDA en los
ltimos dos aos de los que se dispone informacin. Es de mayor prevalencia en reas rurales y urbanas
marginadas, mostrando tendencia general al aumento del nmero de casos absolutos reportados. Los
episodios diarreicos figuraron durante todo el perodo, dentro de las dos primeras causas de consulta,
hospitalizacin y emergencia, y dentro de las 10 principales causas de mortalidad intrahospitalaria, con
una tendencia tambin al aumento en trminos proporcionales y persiste como principal causa de muerte
en la poblacin infantil y nios.
Las posibilidades de prevencin estn garantizadas con adecuado aseguramiento de abastecimiento de
agua en cantidad y calidad, correcta disposicin de residuales lquidos y slidos, control de vectores, control
sobre la calidad de los alimentos, tener buenos hbitos de higiene personal y domstico.
TIPOS:
Diarrea aguda: Es la que dura menos de 14 das.
Diarrea persistente: Es la dura ms de 14 das, causada por problemas nutricionales que contribuye
a la mortalidad el nio con diarrea. El 5% con diarrea se vuelven persistentes.
SEGN SUS CARACTERSTICAS DE LA DIARREA:

Diarrea con sangre o sin moco: no es comn en nios pequeos
Diarrea sin sangre acuosa: causa deshidratacin que remite en un lapso de una semana.
AGENTE:
Virus (Rotavirus, Adenovirus)
Bacterias (Salmonella Escherichia coli)
Parsitos (Giardia lamblia)
Hongos (Candida Histoplama)
RESERVORIO
En lo fundamental el hombre
FACTORES:
Que favorecen el riesgo de enfermar o morir por enfermedad diarreica:
104
Higiene personal deficiente.

Desnutricin.
Ausencia de prcticas inapropiadas de lactancia materna.
Bajo peso al nacimiento.
Esquema de vacunacin incompleto.
Falta de capacitacin de la madre para la higiene familiar.
Contaminacin fecal de agua y alimentos.
Deficiencia de Vitamina A.
SINTOMAS:
Lengua, labios y piel reseca.
Fiebre.
Calambre abdominal.
Ojos hundidos.
Deposiciones lquidas.
Sed intensa
Irritabilidad
Llanto sin lgrimas
MODO DE TRANSMISICION:
Los agentes infecciosos que causan diarrea se transmite por va fecal oral (ano-mano-boca), que incluye
la ingestin de agua o alimentoscontaminados
PERODO DE INCUBACIN:
De 1 3 das promedio 2 das.
PERODO DE TRANSMISIBILIDAD
Es Variable, segn su agente etolgico causal.
TRATAMIENTO:
Un esquema til para manejar al nio con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratacin y de la
disponibilidad de la via oral, segn lo cual se selecciona uno de los planes de tratamiento siguientes:
Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacin en nios sin deshidratacin clnica.
Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratacin mediante el uso de SRO en pacientes con
deshidratacin clnica sin shock y
Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratacin con shock o los casos de nios
que no pueden beber.
Plan A
Para
1
2
ensear
Continuar
tratando
en
Dar
tratamiento
precoz
Explicar
las
tres
la
madre
el
hogar
el
episodio
de
en
el
hogar
en
futuros
reglas
para
tratar
105
diarrea
a:
diarrea
de
su
hijo
episodios
de
diarrea
en
el
hogar:
1 Dar al nio ms lquidos que lo habitual para evitar deshidratacin: Usar lquidos
fisiolgicamente formulados, (SRO, sopas, agua de arroz, yogurt sin aditivos), y alternar
con agua pura. Usar SRO tal como se describe mas abajo. En nios que an no reciben
slidos dar SRO u otros lquidos, pero no comidas propiamente tales (sopas, etc.) Dar tanto
como lo que el nio acepte. Continuar dando estos lquidos hasta que termine la diarrea.
2 Dar al nio alimentacin normal para evitar desnutricin: Continuar con lactancia materna. Si el nio no recibe
lactancia materna, dar las frmulas de costumbre. Si el nio ya recibe slidos, dar cereales (arroz, fideos, smola,
maicena, etc.) con carnes y verduras. Agregar aceite antes de servir. Dar pltano para proporcionar potasio.
3 Llevar al nio a control pronto si el nio no mejora en tres das, o si desarrolla: vmitos frecuentes,
decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones lquidas. Si al nio le dan SRO en
casa, mostrar a la madre como se prepara y administra la SRO. Despus de cada deposicin alterada dar
los siguientes volumenes:
Edad
Menores de
dos aos
2 a 10 aos
Ms de 10
aos
Volumen de SRO
a dar luego de
cada deposicin
alterada
50-100 ml
100-200 ml
Tanto como lo desee
Volumen
aproximado a
usar en 24 horas
500 ml/da
1000 ml/da
2000 ml/da
Forma de administrar SRO:
Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos

Dar poco a poco en nios mayores
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: darle una cucharadita
cada 2 a 3 minutos.
Plan B
Para tratar deshidratacin clnica mediante rehidratacin oral
Volmenes aproximados de SRO para dar en las primeras 4 horas:
Edad *
Peso en
Menos
de 4
meses
Menos
kg
Volumen
de 5
200-
en ml
400
4 a 11
meses
12 a 23
meses
2a4
aos
5 a 14
aos
5a8
8 a 11
11 a 16
16 a 30
15
aos o
ms
30 o ms
400-600
600-800
800-
1200-
2200-4000
1200
2200
* Usar la edad del paciente slo cuando no se conozca el peso. El volumen aproximado de SRO en ml.
puede calcularse multiplicando el peso del paciente en kgs. por 75.
106
Si el nio pide ms SRO que lo sealado, dar ms.

Si la madre da pecho, que siga dndolo entre las administraciones de SRO.
En nios menores de 4 meses que no reciben pecho, se puede alternar la SRO con agua pura:
100-200 cc. en 4 hrs.
Mostrar a la madre como preparar y dar SRO.
Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos
Dar sorbos en nios mayores
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: 1 cucharadita cada
2 a 3 minutos.
Si el nio desarrolla edema palpebral, suspender la administracin de SRO y dar agua o leche
materna. Pasar posteriormente al plan A.
Despus de 4 horas, reevaluar al nio cuidadosamente de acuerdo a la tabla. Luego, seleccionar el plan
apropiado.
Si no hay signos de deshidratacin, pasar a Plan A.
Si todava hay deshidratacin, repetir Plan B pero empezar a ofrecer alimentacin, tal como se
detalla en plan A.
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, pasar a Plan C.
Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente en la casa.
Dar a la madre instrucciones sobre como realimentar al paciente, (segn el Plan A)
Plan C
Para tratar deshidratacin grave de inmediato
Si se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato:
Empezar con lquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solucin Ringer-Lactato. Si el paciente puede beber,
dar solucin de rehidratacin oral (SRO) mientras est pasando la infusin iv. Los lquidos intravenosos
se dan de la siguiente manera:
Edad
Lactantes menores
Inicialmente, dar 30 ml/Kg
Luego, dar 70 ml/Kg
en
en
1 hora *
5 horas
de un ao
Nios mayores de un 30 minutos *
2 horas y media
ao
* Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil.

Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado,
aumentar la velocidad de goteo.
Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber:
habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas en
pacientes mayores.
107
Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores,

evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el
plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).
Si no se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato, pero se va a trasladar
al paciente a otro sitio prontamente:
Enviar al paciente inmediatamente a donde le puedan poner una infusin iv.
Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente mientras dure el viaje, si el
paciente puede beber.
Si el mdico o la enfermera estn entrenados para colocar una sonda nasogstrica (sng) y no
se puede trasladar al paciente prontamente:
Iniciar rehidratacin por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120 ml/kg).
Re-evaluar al paciente cada 1 2 horas. Si hay vmitos repetidos o distensin abdominal
creciente, dar la SRO ms lentamente. Si la hidratacin no ha mejorado despus de3 horas,
enviar al paciente para terapia iv.
Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil.
Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado,
aumentar la velocidad de goteo.
Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber:
habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas en
pacientes mayores.
Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores,
evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el
plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).
PREVENCIN:
Entre las medidas clave para prevenir las enfermedades diarreicas cabe citar las siguientes:
El acceso a fuentes inocuas de agua de consumo; Tomar agua hervida.
Uso de servicios de saneamiento mejorados;
Lavado de manos con jabn; Lavarse las manos antes y despus de comer e ir al bao.
Lactancia exclusivamente materna durante los primeros seis meses de vida;
Una higiene personal y alimentaria correctas; Lavar las frutas y verduras
Educacin sobre salud y sobre los modos de transmisin de las infecciones;
Vacunacin contra rotavirus.
108
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Dra. Marisol Yucra Sea
INTRODUCCION
Las infecciones respiratorias son afecciones muy frecuentes en la edad peditrica. Dentro las principales
causas de mortalidad infantil tenemos a las neumonas, que representa un 13% de los menores de 5 aos.
Los nios pueden presentar en promedio entre seis a ocho infecciones respiratorias al ao, sobre todo en
los lactantes y afectan en especial a las vas respiratorias inferiores. En los menores de dos aos, estas
infecciones suponen una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin. La edad de mxima incidencia
corresponde entre los 4 y 6 aos.
Es importante sealar que muchos de los cuadros infecciosos del tracto respiratorio estn originados por
virus, por tanto slo precisaran tratamiento sintomtico y control. Antes de prescribir el tratamiento es
fundamental haber realizado un diagnstico etiolgico aproximado en funcin de los factores clnicos y
epidemiolgicos.
CLASIFICACION
Segn la localizacin se clasifica en infecciones respiratorias altas, se asientan en la nasofaringe, orofaringe,
laringe, trquea, odos y senos paranasales. Las infecciones respiratorias bajas, se asientan en las vas
respiratorias bajas.

CUADRO 1.
CLASIFICACION
INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
BAJAS
Resfri comn
Bronquiolitis
Amgdalas y adenoides
Neumonas
Faringitis aguda
Sinusitis
Laringitis
Otitis media
Resfri comn.
Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la infancia y su importancia viene condicionada por sus
complicaciones: como la otitis y sinusitis.
Afecta a cualquier grupo etario es ms frecuente en nios pequeos y algunos nios son ms susceptibles
que otros a padecerla. El contagio se produce por va area o por contacto directo con secreciones
infectadas.
Epidemiologia.
Se producen en cualquier momento del ao, el pico de mxima incidencia son los meses de invierno;
Los nios pequeos presentan un promedio 6-7 resfriados cada ao, hasta un 15% tienen al menos 12
cuadros de resfros al ao. Factores que favorecen la aparicin son asistencia a temprana edad a guarderas
tienen un 50% ms de cuadros de resfros que aquellos nios cuidados en casa, en especial durante los 3
primeros aos de vida. Y la malnutricin favorece su aparicin.
109
Etiopatogenia.
Los virus responsables se diseminan a travs de aerosoles pequeas o grandes partculas, y mediante
contacto directo. Han desarrollado distintos mecanismos para evitar las defensas del husped. Se pueden
producir infecciones repetidas por estos patgenos porque existen distintos serotipos de cada virus.
Dentro de los de origen viral tenemos a: Los Rinovirus 40-45%, Coronavirus 10%, Parainfluenzae, Virus
Respiratorio Sincitial (VRS), Influenzae y Adenovirus 15% y Enterovirus 5%.
Si existe sobre infeccin bacteriana tenemos la presencia de Estreptococo del grupo A, Estreptococo
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningitidis y Neiseriae gonorrhoeae.
Ver cuadro 3.
Debido a la diversidad de agentes el diagnstico etiolgico es engorroso y costoso. Si se desea realizarlo
con fines epidemiolgicos, la muestra debe ser de aspirado nasofarngeo para Inmunoflorescencia.
Manifestaciones Clnicas
Los sntomas del resfriado comn suelen empezar entre los primeros 3 das de la infeccin viral. El primer
sntoma que se percibe es dolor de garganta, seguido de rinorrea hialina y obstruccin nasal, la tos se
presenta en un 30%. El dolor de garganta se resuelve con rapidez, predominan de 2 a 3 das los sntomas
nasales. Los virus influenza, VRS y adenovirus pueden causar con ms frecuencia fiebre y sntomas
constitucionales.
Los hallazgos fsicos observados son la presencia de rinorrea hialina transparente, en el curso es frecuente el
cambio el color y consistencia de las secreciones sin que ello indique sinusitis o sobreinfeccin bacteriana.
Diagnostico
La principal funcin de los mdicos que atienden es excluir otros trastornos que sean graves o que se puedan
tratar. El diagnostico diferencial incluyen trastornos no infecciosos e infecciones de vas respiratorias altas.
CUADRO 2.
Trastornos que confunden con resfri comn
Trastornos
Caractersticas
Rinitis alrgica
Picor y estornudos. Eosinofilia nasal
Cuerpo extrao
Rinorrea unilateral y maloliente
Sinusitis
Cefalea y dolor facial, edema periorbitario, persistencia de

rinorrea o tos 10-14 das.
Nasofaringitis
es- Rinorrea que causa escoriacin en las narinas
treptoccica
Tos ferina
Aparicin de tos persistente y paroxstica
Sfilis congnita
Rinorrea persistente, aparece durante los 3 primeros meses

de vida.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico y los antibiticos errneamente utilizados en muchas ocasiones no
mejoran el curso de la enfermedad ni reducen la incidencia de complicaciones bacterianas.
110
El tratamiento es nicamente sintomtico, pudindose utilizar paracetamol para el dolor de garganta. No

utilizar Aspirina a nios con infeccin respiratoria por el riesgo del sndrome de Reye. La fiebre es rara
en los resfriados no complicados por lo que en general no est indicado antipirticos. Se ha demostrado
que la vitamina C, la inhalacin de aire humidificado y caliente no son ms eficaces para el tratamiento
sintomtico del resfriado. Ver cuadro 4.
Amigdalitis y Adenoiditis
El anillo de Waldeyer es un tejido linfoide que rodea los orificios de entrada de la cavidad nasal y oral
en la faringe, incluyen amgdalas palatinas, amgdala farngea o adenoides, paredes laterales de la
nasofaringe, amgdala lingual, sobre todo detrs de los pilares farngeos y pared posterior. La adenoides
est localizado entre el tabique nasal y pared posterior de la faringe. Dos de tercera partes del anillo lo
constituyen linfocitos B, el resto por linfocitos T. El papel inmunolgico de las amgdalas y adenoides es
inducir inmunidad secretora, ocupan la posicin ideal para realizar la primera defensa del organismo frente
a cuerpos extraos. Este tejido linfoide presenta su mxima actividad inmunolgica entre 4-10 aos. Las
infecciones repetidas de las adenoides da lugar a una hipertrofia del tejido adenoideo es mximo entre
los 4 y 6 aos de edad. La hipertrofia aumenta durante las infecciones y la adenoides suelen recuperar
su tamao al resolverse la infeccin, pero si ello no sucede, se habla de hipertrofia crnica, condiciona
problemas en la respiracin con obstruccin.
Patologa
La causa ms frecuente de infeccin farngea aguda son los estreptococo B-hemolticos del grupo A,
seguidos de otros grmenes como Staphylococus aureus, Gram negativos. Mycoplasma pneumoniae. En
menor medida Neisseria gonorrhoeae y Corynebacterium diphtheriae.
En casos de infeccin crnica se tienen una flora microbiana, predominan grmenes aerobios como
estreptococus, Haemophilus influenzae, y anaerobios como Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium.
Ver cuadro 3.
Manifestaciones clnicas
En infeccin aguda por estreptococo B-hemolticos del grupo A, los sntomas son malestar general,
escalofros, fiebre, odinofagia, disfagia, otalgia, cefalea, mialgias, e hipertrofia de ganglios linfticos
cervicales. Con amgdalas aumentadas de tamao, eritematosas, exudacin farngea o amigdalina y
aumento de tamao y dolor en los ganglios yugulodigastricos.
En cuadro crnico, la amigdalitis crnica presenta halitosis, odinofagia, sensacin de cuerpo extrao.
En los nios donde se demuestra la obstruccin respiratoria mediante la anamnesis y exploracin, sntomas
diurnos como respiracin oral crnica, obstruccin nasal, habla nasal, hiposmia, reduccin del apetito. Los
sntomas nocturnos como ronquidos, atragantamiento, apneas, sensacin de ahogo, sueo intranquilo,
posturas anormales y diaforesis. A la exploracin lTas amgdalas se muestran de gran tamao. El tamao
de las adenoides se puede valorar en una radiografa lateral de cuello.
Tratamiento
El tratamiento antibitico para el estreptococo B-hemoltico del grupo A es la penicilina, tenemos la
penicilina V va oral (250mg cada 8hrs por diez das). El tratamiento ms eficaz es la administracin de
una sola dosis de penicilina G benzatinica (600.000UI IM para <27Kg, 1.2 millones para >27kg). En los
co-patgenos como estafilococo y anaerobios que producen B-lactamasa e inactivan la penicilina mejor
utilizar cefalosporinas o clindamicina. Ver cuadro 4
111
La amigdalectomia estar indicada cuando existe obstruccin tan severa que dificulta la respiracin nasal,
sobre todo si produce un sndrome de apnea obstructiva del sueo. No se ha demostrado ninguna
alteracin inmunolgica tras la reseccin de las amgdalas, adenoides o ambas.
Las complicaciones ms frecuentes del estreptococo B-hemoltico del grupo A no tratadas son la
glomerulonefritis post-estreptococica y la fiebre reumtica.
CUADRO 3. MICROORGANISMOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
ENFERMEDAD
ETIOLOGIA
Resfri comn
Virus: Rinovirus, Coronavirus, Parainfluenzae, VRS, Influenzae y Adenovirus

y enterovirus.
Bacterias, infectan la nasofaringe de forma secundaria: Estreptococo del
grupo A, Estreptococo pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria
meningitidis y Neiseriae gonorrhoeae.
Amigdalitis y adenoiditis
Infeccin aguda son los estreptococo B-hemolticos del grupo A,

Staphylococus aureus, Gram negativos. Mycoplasma pneumoniae, Neisseria
gonorrhoeae y Corynebacterium diphtheriae.
Infeccin crnica streptococus, Haemophilus influenzae, anaerobios
Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium.
Faringitis aguda
Bacterias: Streptococcus beta-hemoltico del grupo A;

Mycoplasma pneumoniae y el Corinebacterium haemoliticum, Neisseria
gonorrhoeae.
Virus: adenovirus, virus de Epstein- Barr y Coxsackie
Sinusitis
Sinusitis aguda: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Moraxella catharrhalis, estreptococo beta-hemoltico de grupo A.
Sinusitis crnica: Haemophilus
Staphylococcus pyogenes.
influenzae,
Staphylococcus
aureus,
Virus: rinovirus, influenzae y parainfluenzae.

Laringitis supraglotica
Laringitis subglotica
Otitis Media Aguda
Supraglotitis: Influenzae, estreptococos y virus.

Subglotica (laringotraquetis o crup): parainfluenzae, virus ARN
La traquetis bacteriana: Staphilococcus aureus.
Virus: virus respiratorio sincitial, influenzae A, rinovirus y adenovirus.
Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
catarrhalis, y estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y los Gram
negativos.
Bronquiolitis
Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, adenovirus, influenza. Mycoplasma pneumoniae y enterovirus.
Neumonia
Virus: Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza y adenovirus.

Bacterias: Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae tipo B.
M. pneumoniae y Chlamidya pneumoniae
Faringitis aguda

Representa un alto porcentaje de consultas peditricas un tercio de ellas presenta como primer sntoma
dolor de garganta.
112
Etiologa
Los responsables de estas infecciones tenemos a los virus y estreptococo B-hemoltico del grupo A, otros
implicados como Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae y Corynebacterium diphtheriae. Ver
cuadro 3.
Epidemiologia
Las infecciones virales se presentan sobre todo en primavera e invierno, la faringitis estreptoccica es rara
en menores de 3 aos, su incidencia aumenta durante la infancia desciende en la adolescencia. Aparece
durante todo el ao. La enfermedad suele contagiar a los hermanos y compaeros de curso.
Se manifiestan de forma rpida con dolor de garganta y fiebre, son frecuentes la cefalea y sntomas
digestivos. A la inspeccin la faringe aparece enrojecida y las amgdalas se hipertrofian, aparecen revestidas
de exudado amarillento sanguinolento, pueden producir petequias en el paladar blando y la parte posterior
de la faringe, la vula aparece enrojecida y tumefacta.
En los cuadros virales el inicio es gradual con presencia de rinorrea, tos y diarrea. Si el cuadro es causado
por adenovirus se cursa con una conjuntivitis y fiebre. La faringitis por virus coxsackie presentan vesculas
de 2mm, grisceas y ulceras en forma de sacabocados en la parte posterior de la faringe (herpangina),
o ndulos blanco amarillentos de 6mm en la faringe posterior(faringitis linfonodular aguda). El cuadro
de una faringitis por Epstein-Barr (VEB) produce una importante hipertrofia amigdalina con exudado,
linfadenitis cervical, hepato-esplenomegalia, exantema, fatiga generalizada como parte de un sndrome
de mononucleosis infecciosa. Infecciones primarias por virus herpes simple en nios cursa con fiebre
elevada y gingivoestomatitis.
Diagnostico
El objetivo especfico es identificar al estreptococo B-hemoltico del grupo A. El cultivo orofaringeo es
la prueba de referencia imperfecta para el diagnostico de faringitis por estreptococo ya que se pueden
producir falsos positivos si se confunden otros grmenes y nios portadores pueden tener cultivos positivos.
La especificidad de las pruebas rpidas para detectar el antgeno del estreptococo B-hemoltico del grupo
A es elevada, de manera que si el resultado es positivo no es necesario el cultivo. Si la prueba es negativa
se recomienda confirmacin mediante el cultivo. Los cultivos virales no suelen estar disponibles y resultan
muy costosos.
Tratamiento
La mayora de los cuadros de faringitis estreptoccica se resuelven sin tratamiento en pocos das.
El tratamiento antibitico acelera la recuperacin entre 12 a 24hrs. Siendo el principal beneficio del
tratamiento es la prevencin de la fiebre reumtica aguda y resulta eficaz si se inicia dentro los primeros
nueve das del cuadro.
Iniciar tratamiento de inmediato sin necesidad de realizar cultivo en nios con faringitis sintomtica y
cuando la prueba rpida para estreptococo es positiva; cuando el diagnostico sea de escarlatina, o cuando
un miembro de la familia tenga una infeccin por estreptococo demostrada y cuando existe una caso de
fiebre reumtica aguda en la familia.
113
Los antimicrobianos de probada eficacia son la penicilina V va oral, 250mg en nios y 500mg en adolescentes
cada 8hrs por 10 das. La administracin de dosis nica de penicilina benzatinica 600.000UI para <27kg y
1.2 millones UI Intramuscular para >27kg. En los nios se prefiere la amoxicilina dosis 50mgkgdia cada
8hrs. durante 10 das.
En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el uso de eritromicina a dosis de 40mgkgdia cada
6horas por 10 das. La azitromicina 12mgkgdia una dosis diaria, por 5 das. Ver cuadro 4.
Pronstico
La mayora de los casos son auto limitado y curan sin complicaciones. Sin embargo, no hay que olvidar
que en el curso de una faringoamigdalitis aguda estreptoccica pueden aparecer con baja frecuencia
complicaciones, como las supurativas (consecuencia de la diseminacin local de la infeccin otitis,
sinusitis, supraglotitis, y abscesos periamigdalares o retrofarngeos, estos ltimos letales sin tratamiento),
mediadas por toxinas (la escarlatina y el sndrome de shock txico estreptoccico) y no supurativas(de tipo
inmunolgico e incluyen la fiebre reumtica que aparece en un 10% de los casos, y la glomerulonefritis
aguda post-estreptoccica que no se previene con penicilina)
Sinusitis
Es una enfermedad frecuente durante la infancia y adolescencia, se asocia a una morbilidad significativa
y con posibles complicaciones graves. Existen dos tipos de Sinusitis agudas virales y bacterianas y crnicas
en nios con trastornos pre disponentes de base y no ser de etiologa infecciosa.
La sinusitis es la inflamacin del revestimiento mucoso de uno o ms senos paranasales (etmoidales,
esfenoidales, frontales y maxilares), como consecuencia de infeccin de las vas respiratorias superiores,
la mayora de origen vrico y curso auto limitado.
Los senos no se neumatizan hasta los 4 aos, los senos esfenoidales existen ya a los 5 aos, los senos
frontales empiezan a desarrollarse desde los 7 y 8 aos y su desarrollo se completa hasta la adolescencia.
Los orificios de drenaje de los senos son estrechos 3mm y drenan hasta el complejo ostiomeatal del meato
medio, estos senos paranasales son estriles en condiciones normales mantenindose as por el sistema
mucociliar.
Etiologa
El agente etiolgico depender si se trata de la sinusitis aguda, los grmenes aislados son el Streptococcus
pneumoniae (30%), el Haemophilus influenzae no tipificable (20%), Moraxella catarrhalis (20%) y en menor
nmero el estreptococo beta-hemoltico de grupo A.
En cuanto a la sinusitis crnica, los agentes causantes son el Haemophilus influenzae, el Staphylococcus
aureus, el Staphylococcus pyogenes y grmenes anaerobios como Bacteroides spp y Fusobacterium spp,
son los ms frecuentemente cultivados.
Los virus que se han detectado con mayor frecuencia seran: Rinovirus, influenzae y parainfluenzae. Ver
cuadro 3.
Fisiopatologa
Para el correcto funcionamiento de los senos se precisa un drenaje adecuado a travs del ostium
respondiente, una produccin de moco adecuado y una buena motilidad ciliar. Durante las infecciones
114
respiratorias virales se originan inflamacin de la mucosa que reviste los senos, hay ascenso en la
produccin de moco, se dificulta su salida y generan una presin intrasinusal negativa que facilita la
invasin bacteriana de los senos a partir de las fosas nasales.
La funcin ciliar est alterada a causa de aire fro y seco o del empleo de ciertos medicamentos como los
vasoconstrictores nasales favorecindose todava ms la infeccin bacteriana.
Sintomatologa y formas clnicas

Sntomas mayores como rinorrea purulenta anterior y posterior, tos persistente, y sntomas menores
como cefalea, fiebre y respiracin maloliente.
En cuanto a las formas clnicas se distinguen:
a) Sinusitis catarral aguda. Es la forma ms simple y se asocia a un cuadro catarral de vas superiores, con
aumento de la secrecin nasal, ingurgitacin de la mucosa, lo que propicia la aparicin de obstruccin
nasal que favorece el cierre de los orificios de drenaje de los senos. Si la obstruccin se prolonga ms de
dos o tres das se puede producirse una sobre infeccin bacteriana.
b) Sinusitis aguda. Se trata de la infeccin de las cavidades paranasales que clnicamente cursa con rinorrea
purulenta del lado afecto, fiebre que persiste despus del cuadro catarral inicial resuelto, dolor localizado
a la presin en el seno o sensacin de plenitud en el mismo, tos de predominio nocturno, ocasionado por
la presencia de moco deglutido constantemente.
c) Sinusitis crnica. Es la infeccin de los senos paranasales que dura tres meses o ms, y su aparicin se
va a ver favorecida por todos aquellos factores que alteran la motilidad de los cilios (anestsicos locales,
contaminacin ambiental) y drenaje del moco (infecciones respiratorias de repeticin, factores mecnicos).
Diagnstico
Se sospecha en base a signos y sntomas clnicos, ante un proceso catarral de vas altas que se prolonga
ms de 10 das, en cuadro de obstruccin nasal permanente, molestias continuas a nivel farngeo, goteo
mucopurulento en pared posterior de la faringe y fiebre.
La rinoscopia anterior se puede observar una mucosa hipermica y edematosa as como la salida de moco
purulento. Por su parte la rinoscopia media y posterior debe ser realizada por un otorrinolaringlogo.
Las pruebas de laboratorio, como el Hemograma muestran leucocitosis y velocidad de sedimentacin
elevada en casos agudos y graves.
La radiologa es el procedimiento diagnstico ms empleado en la prctica clnica diaria. La proyeccin de
Water (occipitomentoniana) es la idnea para demostrar las anomalas de los senos maxilares; mientras
que la proyeccin lateral y la de Caldwell (frontal) aportaran mayor informacin sobre senos etmoidales.
Como signos radiolgicos valorar la opacificacin del seno, el engrosamiento de la mucosa (existencia de
cuadros inflamatorios), los niveles hidroareos (ms comunes en infecciones bacterianas y en procesos
agudos), y la alteracin de la definicin sea por propagacin de la infeccin hacia huesos circundantes.
Complicaciones
La celulitis orbitaria es la complicacin grave ms frecuente en el nio, que se origina por diseminacin
bacteriana desde los senos etmoidales. En escolar la diseminacin se realiza a partir de una sinusitis frontal,
precisando en todos los casos un tratamiento antibitico y en ocasiones se realiza drenaje quirrgico.
115
La osteomielitis es una complicacin rara que puede aparecer sobre todo despus de una infeccin
estafiloccica en el seno maxilar o frontal. Complicaciones intracraneales, como abscesos, meningitis,
encefalitis y trombosis del seno cavernoso, precisan tratamiento antibitico intravenoso para atravesar la
barrera hematoencefalica.
Tratamiento
Se acepta que la sinusitis aguda tiene una tasa espontnea de curacin del 40%, por lo que podra estar
justificado esperar unos das antes de iniciar el tratamiento siempre que el estado general sea bueno y
que no existan complicaciones.
El tratamiento antimicrobiano dirigido en funcin del germen causante del proceso, iniciar con Amoxicilina
80mgkgdia cada 8hrs durante 10-14 das. Ver cuadro 4.
CUADRO 4.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ENTIDAD
TRATAMIENTO
Resfri comn
Paracetamol (15 mg/Kg/dosis) cada 4-6 horas por 3 das.
Amigdalitis y adenoiditis
Penicilina V va oral (250mg dosis, cada 8h por 10dias). Penicilina G benzatinica

(600.000UI IM para <27Kg, 1.2 millones de UI IM para >27kg).
Para estafilococo y anaerobios tenemos las cefalosporinas o clindamicina.
Faringitis aguda
Amoxicilina 50-80mgkgdia cada 8 horas por 10 das

Penicilina Benzatinica 600.000 UI en <27kg - 1.2millones UI en >27kg Via IM
Dosis nica.
Alternativas Azitromicina, Eritromicina, Cefaclor
Sinusitis
Amoxicilina 80-90mgkgdia cada 8 horas por 10-14 das

Alternativa: Azitromicina 10mgkgdia, cada da, por 4 das
Laringitis supraglotica
Cefixime 8mgkgdia cada 14 horas por 7-10dias

Amoxicilina mas acido clavulanico 20-40mgkgdia cada 12h por 7-10 das.
Otitis Media Aguda
Amoxicilina 80-90mgkgdia cada 8 horas por 14 das

Alternativa: Azitromicina 10mgkgdia, cada da, por 5 das.
Neumona
Amoxicilina 80mgkgdia cada 8horas por 10 das.

Penicilina sdica 100.000-400.000UIkgdia IV por 5 das. Cefuroxima intravenoso 75-150mgkgdia por 7 da
Laringitis
En funcin de su localizacin anatmica se van a dividir fundamentalmente en dos grandes grupos: laringitis
supraglticas y subglticas.
En las laringitis supraglticas, procesos patolgicos poco frecuentes en la infancia (menor presentacin
desde la vacunacin frente a Haemophilus influenzae tipo B), la epiglotis es la estructura farngea afectada
con mayor frecuencia, por lo que tambin se denomina epiglotitis.
116
La laringitis subgltica ha recibido mltiples denominaciones, siendo la ms aceptada crup, trmino

que hace referencia a los sntomas predominantes: tos perruna y ronca, estridor inspiratorio y dificultad
respiratoria. Es muy frecuente en la edad peditrica, en la mayora de los casos es un proceso autolimitado,
en ocasiones puede evolucionar de forma severa dando lugar a una obstruccin severa de la va area con
consecuencias fatales.
Etiopatogenia
En el 95% de los casos el microorganismo responsable de las supraglotitis va a ser el H. influenzae, los
estreptococos y virus tambin pueden ser grmenes causales. Por el contrario, en la laringotraquetis o
crup, los virus parainfluenzae, virus ARN (4 tipos antignicamente distintos).
La traquetis bacteriana puede ser primaria o ms frecuentemente una complicacin de una laringotraquetis
viral, siendo el agente causal ms frecuente el Staphilococcus aureus. En la laringotraqueobronquitis
puede verse afectado todo el tracto respiratorio, desde la mucosa nasal a la bronquial, y se comprueba
una mucosa hipermica y edematosa con aumento considerable de las secreciones. Ver cuadro 3.
Epidemiologa
Las laringitis afectan fundamentalmente a nios entre 9 meses y 4 aos, con un pico de mxima incidencia
entre los 4 aos. En la mayora de los casos se precisa ingreso hospitalario y ms frecuente en poca de
invierno.
En la supraglotitis los sntomas inciales suelen ser dolor de garganta y fiebre, con posterioridad el
nio presenta una gran dificultad para deglutir, se presenta xialorrea continua, rechazo para hablar y
posteriormente adoptara postura semisentado con mal aspecto general.
Los sntomas de obstruccin de la va pueden progresar muy rpidamente, no existiendo tos ni estridor, y
apareciendo tiraje intercostal, supraesternal y subcostal.
En la laringotraquetis viral y el crup los sntomas son similares y consisten en tos perruna, afona, estridor
inspiratorio y grado variable de dificultad respiratoria, siendo las nicas diferencias que en el caso de
etiologa viral el cuadro se precede de sntomas catarrales de vas altas durante unos das, y el crup
espasmdico se presenta de forma ms brusca. En ambos casos los sntomas empeoran por la noche.
Por ltimo, la traquetis bacteriana presenta un curso clnico similar pero se asocia posteriormente a fiebre
elevada en agujas, aspecto sptico y abundantes secreciones traqueales purulentas.
Diagnstico
El diagnstico precoz de supraglotitis se ve dificultado por sus sntomas iniciales inespecficos y por su baja
incidencia. Si se sospecha este cuadro no debe examinarse la garganta del paciente ni siquiera realizar
de forma sistemtica una Rx. puesto que la manipulacin del nio y su cuello puede ser potencialmente
peligrosa. El nio presenta mal estado general y aspecto txico se deber trasladar a una terapia peditrica
o quirfano para confirmacin mediante laringoscopia directa e intubacin y administrar antibioterapia.
Si el cuadro es de laringotraquetis aguda, su diagnstico se puede establecer en base a la clnica, pero
realizando el diagnstico diferencial con otros cuadros patolgicos como absceso retrofarngeo, hipertrofia
adenoidea y amgdalar, cuerpo extrao, epiglotitis, edema agudo angioneurtico, edema post-intubacin,
laringoespasmo, tumor mediastnico.
117
Si los sntomas de crup son recurrentes, el clnico estara obligado a descartar malformaciones congnitas
como anillos vasculares o trastornos adquiridos.
Tratamiento
Antes de iniciar un tratamiento es muy importante establecer la gravedad del cuadro. En caso de
supraglotitis, se debe administrar oxgeno, mantener la posicin del enfermo, disponer todo para poder
realizar una intubacin segura y rpida, la mayora de los pacientes precisan vigilancia intensiva, por tanto
transferir a centros con servicio de terapia peditrica.
El tratamiento antibitico, se administrar una cefalosporina de 4ta.generacin por va endovenosa
durante al menos 4 das, completndose el tratamiento por va oral hasta cumplir 7-10 das con amoxicilinaclavulnico. Ver cuadro 4.
En cuanto a la laringotraquetis, la valoracin de su gravedad no siempre es sencilla, conocer la posibilidad
de que en el crup se produzca una progresin rpida de la obstruccin de la va area.
Considerar una obstruccin leve de la va area cuando se observa ligera retraccin intercostal,
taquicardia, el nio se muestra contento y dispuesto a comer, jugar o beber. Cuando las retracciones
intercostales son marcadas, se emplea musculatura accesoria para respirar, taquicardia, se tratar de una
obstruccin moderada de la va area, en la que el nio se muestra cansado y con sueo intranquilo.
Finalmente, en la obstruccin severa de la va area, el nio aparece exhausto, presenta taquicardia
marcada, agitacin, irritabilidad, disminucin del nivel de conciencia e hipotona, empleo marcado de
la musculatura respiratoria accesoria, pulso filiforme, cianosis, marcada hipoventilacin y sopor. El crup
moderado o severo el tratamiento inicial debe realizarse en el hospital y tener como objetivo evitar
problemas secundarios a la obstruccin de la va area.
Otitis media
La otitis media aguda (OMA) es la enfermedad ms frecuente en la infancia, es la presencia de exudado
o derrame (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. Acompaado al menos uno
de los siguientes sntomas: otalgia (en el lactante irritabilidad), otorrea aguda, fiebre, vmito o hipoacusia
brusca.
La mayor incidencia de OMA se produce entre los 6 y 14 meses de edad y va disminuyendo con la edad de
forma que en los nios mayores de 6 aos son poco frecuentes. Esa menor frecuencia de OMA en nios
mayores obedecera a 4 razones: la maduracin del sistema inmunolgico y cambios en la anatoma de las
trompas de eustaquio que dificulta su obstruccin.
Etiopatogenia y factores de riesgo

El riesgo de padecer OMA es menor en los nios alimentados con lactancia materna, nivel socioeconmicos
bajos, hijos de padres fumadores y en nios que van a guarderas.
Por lo que a grmenes causales se refiere, los virus juegan un papel crucial en la etiopatogenia de la
OMA tenemos virus respiratorios sincitiales, influenzae A o rinovirus. Por lo que respecta a las bacterias,
pueden aislarse en las secreciones del odo medio hasta 70% de los episodios de OMA: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, menos frecuentes los estreptococos del
grupo A, el Staphylococcus aureus y los Gram negativos. Ver cuadro 3.
118
Clnica
El sntoma ms importante de la OMA es la otalgia que aparece de forma brusca y frecuentemente por la
noche. En el lactante la otalgia se manifiesta por llanto intenso y difcil de calmar, de tal forma que es capaz
de despertar al nio bruscamente durante la noche, aunque otras veces el nico signo es el rechazo del
alimento. En algunas ocasiones los sntomas son muy leves o inexistentes, a pesar de que exista exudado
en la cavidad del odo medio, y se habla entonces de otitis media con exudado (OME) u otitis media serosa
que en ocasiones se acompaa de una hipoacusia de larga duracin.
La fiebre es un sntoma inespecfico que no siempre aparece, pero si lo hace no suele ser elevada, la fiebre
est causada por el cuadro catarral acompaante ms que por la propia OMA.
Diagnstico
El diagnstico de la otitis media se realiza en base a la clnica y a la exploracin otoscpica, siendo
imprescindible para el diagnstico donde se observa la presencia de exudado en la cavidad media. El
lquido del odo medio levanta todo el tmpano, borrando los relieves. El color del tmpano, ms que rojo,
suele ser cremoso, la movilidad de la membrana timpnica esta disminuida.
Tratamiento
Al igual que la sinusitis aguda, la OMA presenta un elevado porcentaje de curaciones espontneas, hasta
80% segn la edad y la gravedad, por lo que en nios mayores de 4 aos si el estado general es bueno
se puede instaurar nicamente tratamiento sintomtico y ver qu sucede en las siguientes 48-74 horas,
siempre que sea factible el seguimiento del paciente.
En nios menores de 4 aos, en enfermos en los que el seguimiento es difcil, pacientes con sintomatologa
florida y/o estado general deteriorado estara indicado el tratamiento con Amoxicilina 80mgkgdia cada
8hrs por 10 das. Ver cuadro 4.
INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Bronquiolitis
Es la obstruccin por inflamacin de las vas respiratorias de menor calibre, una gran mayora de nios
menores de 2 aos han cursado con esta enfermedad, siendo una enfermedad grave entre los primeros 3
meses. Es una enfermedad estacional con mayor incremento en invierno y en primavera.
Etiopatogenia
El agente causal ms frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS), responsable de hasta el 50-75% de
casos de bronquiolitis. Otros como virus parainfluenza, adenovirus e incluso Mycoplasma pneumoniae. El
hecho de que la bronquiolitis sea ms frecuente en menores de dos aos se debe a factores anatmicos e
inmunitarios (menor consistencia del cartlago bronquial, mayor nmero de glndulas mucosas, desarrollo
incompleto del msculo liso bronquial y menor elasticidad de los pulmones). Ver cuadro 3
Epidemiologa
Se estima unas 80.000 hospitalizaciones por infeccin por VRS anualmente en menores de 1ao y de ellos
el 10% precisa ingreso hospitalario.
119
El mecanismo de transmisin del VRS, se basa en el contacto con partculas expulsadas por el enfermo. Es
ms frecuente en varones, nios que no han recibido lactancia materna y los que viven en hacinamiento.
El virus es relativamente inestable en el ambiente y se inactiva por detergentes y otros desinfectantes,
pudiendo persistir en superficies a temperatura ambiente durante 6 horas y algo menos de media hora en
las manos.
Clnica
La enfermedad es precedida por la exposicin a un contacto de mayor edad. El perodo de incubacin es
de 4 a 6 das, inicindose en vas respiratorias altas con rinorrea, hiporexia, febrcula y a veces, otitis. La
enfermedad progresa de 4 a 7 das apareciendo dificultad respiratoria, taquipnea, retracciones intercostales
y subcostales, hipoxemia, hipercapnia, y en algunas cianosis.
A la exploracin fsica la percusin torcica muestra aumento de la resonancia, y a la auscultacin es
caracterstico el alargamiento de la fase espiratoria de la respiracin, y la presencia de sibilancias
espiratorios en los campos pulmonares en algunos casos disminucin del murmullo vesicular y aparicin
de estertores hmedos finos.
Exmenes complementarios
La investigacin del VRS en el exudado nasofarngeo es fundamental, para el diagnostico. La radiografa
de trax muestra hiperinsuflacin, infiltrados intersticiales. El hemograma aporta datos de con formas
linfocitarias elevadas o en otros casos datos inespecficos.
Tratamiento
Se trata de un proceso benigno pero de evolucin progresiva en pocos das que puede llegar a colocar al
nio en situacin de riesgo y hacer necesaria la internacin y asistencia ventilatoria mecnica.
Existen una serie de medidas de soporte indiscutibles en el tratamiento de la bronquiolitis: El aporte de
oxgeno hmedo suplementario es el tratamiento fundamental de la bronquiolitis, y la indicacin de la
oxigenoterapia se establece con saturaciones de oxigeno bajas menores del 85% en nuestra ciudad.
La fisioterapia consistir en colocar al nio en posicin semisentado y en cambios frecuentes de postura.
Hace aos se aconsejaba sobrehidratacin para facilitar la fluidificacin del moco bronquial, en la actualidad
se recomienda aportes discretos de lquidos ya que el aporte excesivo de lquidos podra condicionar
mayor edema de la pared bronquial. Las vaporizaciones con agua estn desaconsejadas puesto que al no
alcanzar las vas respiratorias inferiores el aerosol podra actuar como factor irritante bronquial y originar
broncoconstriccin.
El uso de nebulizaciones con adrenalina racemica a dosis de 0,1 cc/kg de la solucin al 1:1000 puede ser
eficaz. Es razonable el uso de una dosis de broncodilatador como prueba y luego decidir tratamiento
segn la respuesta individual. Por lo que respecta a los corticoides, no existe ninguna evidencia que haga
recomendable su utilizacin.
La ribavirina aun de dudosa eficacia en la VRS y el Comit de Enfermedades Infecciosas de la Academia
Americana de Pediatra reserva su uso en aerosol a dilucin de 40 mg/mL, durante 7 das, para lactantes
con cardiopata congnita, enfermedad pulmonar crnica severa, lactantes menores de 6 semanas
y bronquiolitis grave. El uso de antibiticos slo estar justificado cuando se corrobore sobreinfeccin
bacteriana (otitis media aguda y neumona bacteriana).
120
Profilaxis
La medida profilctica ms til es, sin duda, el lavado de las manos, dado que los humanos son la nica
fuente de infeccin, limitar el contacto con los lactantes o nios enfermos.
Neumonas
La neumona es una causa importante de mortalidad infantil a nivel mundial y en nuestro pas. Es un
proceso inflamatorio del parnquima pulmonar de origen infeccioso, se caracteriza por exudacin e
infiltracin celular de alvolos y del intersticio, participando en ocasiones los bronquiolos y los bronquios.
Epidemiologa
En los meses fros cuando aumenta la incidencia de neumonas adquiridas en la comunidad. Los virus son
principal causa de infeccin respiratoria baja en los menores de 5 aos. El VRS es el principal patgeno viral,
sobre todo en menores de 3 aos, tenemos otros como parainfluenza, influenza y adenovirus. Patgenos
no virales como M.pneumoniae y Chlamidya pneumoniae son ms frecuentes en nios mayores de 5
aos. Las bacterias que habitualmente causan neumona Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae tipo B. Ver cuadro 3
Etiopatogenia
El pulmn est protegido frente a las infecciones por diferentes mecanismos de defensa. Para que
microorganismos de vas respiratorias superiores invadan el tracto respiratorio inferior han de verse
alteradas las barreras de proteccin. Existen condiciones pre disponentes para infeccin pulmonar:
anomalas congnitas, defectos primarios o adquiridos de la inmunidad celular, humoral o ambas.
La llegada de los patgenos al pulmn se puede realizar a travs de tres vas: va area, la ms frecuente,
por aspiracin de la flora que coloniza la faringe, o inhalacin de partculas areoslicas infectadas; va
hematgena desde un foco sptico extrapulmonar como endocarditis bacteriana o abscesos retrofarngeos.
En funcin de la edad los virus son la causa ms frecuente (70-90% de los casos), seguidos de las bacterias
(10-30%).
Entre el primer mes y los 4 aos la mayora de las neumonas son vrales, alrededor del 50% se deben al
VRS, 45% al virus parainfluenzae, el resto a virus influenza A y B, adenovirus y rinovirus. En estas edades
destaca el H. influenzae su incidencia ha disminuido desde la aplicacin de la vacuna.
A partir de los 4 aos, las bacterias van a ser responsables y el ms comn de todos ellos el S.pneumoniae
(40% de los casos) y segn la OMS sera responsable de 1.500.000 muertes infantiles cada ao. Ver tabla 3.
Varan en funcin de la edad y del germen causal. En menores de 4 aos las neumonas vricas presentan
fiebre, taquipnea, disnea, quejido respiratorio, tos seca, cefalea, rinorrea y dolor de garganta, a la
auscultacin pulmonar crepitantes diseminados bilaterales.
En los nios ms mayores, las neumonas suelen ser bacterianas sobre todo por S. pneumoniae cursan
con un comienzo brusco, fiebre elevada, escalofros, tos productiva y dolor torcico de caractersticas
pleurticas, en la auscultacin un descenso del murmullo vesicular y crepitantes. En todos los casos, si la
hipoxia es severa, es posible encontrar cianosis, alteraciones del estado de consciencia y agitacin.
121
Diagnstico
La presencia de anomalas en la auscultacin pulmonar permiten establecer diagnstico clnico de
neumona, confirmado con la existencia de anomalas en la radiografa simple de trax.
En la neumona viral la radiografa suele presentar un infiltrado de distribucin difusa o perihiliar; mientras
que si la neumona es bacteriana suele aparecer una afectacin alveolar de extensin lobar, segmentaria
e incluso puede observarse derrame pleural, neumatoceles o abscesos.
En el hemograma suele aparecer leucocitosis con desviacin izquierda y un aumento de la velocidad de
sedimentacin globular y de la protena C reactiva.
La investigacin microbiana es el mtodo ideal, en la mayora de los casos no se puede realizar lo que
obliga a iniciar un tratamiento emprico.
Tratamiento
La eleccin del antibitico se ha de basar en la edad del nio, en la sospecha etiolgica aportada por el
cuadro clnico-radiolgico y los datos epidemiolgicos.
En la neumona viral el tratamiento principal ser oxigenoterapia si existen datos marcados de dificultad
respiratoria.
Si la neumona bacteriana adquirida en la comunidad y el nio puede ser tratado en forma ambulatoria iniciar
amoxicilina 80mgkgdia cada 8horas por 10 das, en cambio si el nio presenta datos marcados de dificultad
respiratoria como taquipnea, cianosis, uso de msculos accesorios de la respiracin, fiebre, compromiso
del estado general debe recibir tratamiento antibitico con penicilina sdica 100.000-400.000UIkgdia
intravenoso por 5 das. Cefuroxima intravenoso 75-150mgkgdia por 7 das.
Si sospechamos de infeccin por estafilococos (neumatocele o empiema) iniciar vancomicina, o ante casos
posibles de M. Pneumoniae iniciar macrolidos. Ver cuadro 4.
A pesar de un correcto tratamiento, las alteraciones radiogrficas tardarn en desaparecer incluso hasta
4-6 semanas, y la tos puede persistir durante largo tiempo sin que ello indique la necesidad de mantener
el tratamiento antibitico.
BIBLIOGRAFIA
1. Fanjul G. UNICEF. UNA VICTORIA POSIBLE: La ayuda internacional y la supervivencia infantil en Bolivia.
2012.
2. Behrman R, Kliegman R, Jenson H. Nelson Tratado de Pediatria, 17 edicin, pag. 1389- 1434.
3. Prieto ME, Russ G, Reitor L. Factores de riesgo de infecciones respiratorias agudas en menores de 5
aos. Rev. Cubana Med Gen Integr 2000;16:160-4
4. Calvo C, Pozo F, Garca-Garca ML, Sanchez M, Lpez-Valero M, Prez-Brea P, et al. Detection of new
respiratory viruses in infants hospitalized with bronchiolitis. A three year prospective study. Acta
Paediatr. 2010; 99(6): 883-7.
5. Vesa S, Kleemola M, Blomqvist S, Takala A, Kilpi T, Hovi T. Epidemiology of documented viral respiratory
infections and acute otitis media in a cohort of children followed from two to twenty-four months of
age. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 574-81.
6. Del Castillo Martn F, Garca Miguel MJ, Garca S. Manejo racional de la neumona de la comunidad. An
Esp Pediatr. 1999; 51: 609-16
7. Garca Garca ML, Calvo Rey C, Quevedo Teruel S, Martnez Prez M, Snchez Ortega F, et al. radiografa
de trax en la bronquioltis es siempre necesaria? AnPediatr (Barc). 2004; 61: 219-25.
122
123
PROMOCIN DE LA SALUD
La promocin de la salud es un rea de la Salud Pblica que se dedica a estudiar las formas de favorecer
una mejor salud en la poblacin. La definicin dada en la histrica Carta de Ottawa de 1986 es que la
promocin de la salud consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar la salud
y ejercer un mayor control sobre la misma. Las reas de accin que propone la Carta de Ottawa son:
construir polticas pblica saludables, crear ambientes que favorezcan la salud, desarrollar habilidades
personales, reforzar la accin comunitaria, reorientar los servicios de salud.
La promocin de la salud se nutre de muchas disciplinas como la epidemiologa, la medicina, la sociologa,
la psicologa, la comunicacin y la pedagoga. Adems utiliza no slo herramientas pedaggicas o
comunicativas, sino tambin la abogaca y las intervenciones estructurales.
En funcin a estas concepciones y en funcin a la implementacin de la poltica de salud SAFCI (Salud
Familiar Comunitaria Intercultural) se la estableci como su principal estrategia.
LA ESTRATEGIA DE LA SAFCI: PROMOCIN DE LA SALUD
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural tiene como estrategia la Promocin de la Salud, la cual
constituye un proceso poltico, social y global que abarca no solamente las acciones encaminadas
directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino tambin las dirigidas a
modificar y mejorar las condiciones sociales, econmicas y ambientales. En funcin a que el equipo de
salud cambie actitudes, conductas y prcticas de proteccin de la salud.
La promocin de la salud es un proceso continuo, en el cual el equipo de salud se involucra en la
comunidad facilitando la organizacin y movilizacin social para responder a la problemtica de salud
y sus determinantes, a travs de la abogaca, las alianzas estratgicas y la informacin- comunicacin educacin en salud.
Abogaca
Es la forma en que el sistema de salud influye en la voluntad poltica de los/las actores/as polticos,
institucionales y sociales para responder a las necesidades propuestas en sus estrategias de salud.
Alianzas estratgicas:
Son acuerdos y convenios que efectan los representantes de la comunidad, el sistema de salud con
instituciones pblicas, privadas y organizaciones sociales de diferentes sectores (educacin, produccin,
saneamiento bsico, justicia y otros), para llegar a un mismo objetivo.
Comunicacin-educacin para la salud:
Medio por el cual se intercambian saberes y prcticas entre la comunidad y el equipo de salud, generando
nuevos conocimientos y prcticas de proteccin de la salud.
La promocin de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre las
determinantes de la salud, mitigar su impacto en la salud pblica e individual y en consecuencia mejorarla,
por lo que, desde el nuevo enfoque, se constituye en una obligacin del sistema de salud.
125
Entonces salud ya no es slo centrarse en la atencin de la enfermedad, sino que implica otras cosas
ms, como el conocimiento e intervencin en otros aspectos de la vida humana, como agua potable,
nutricin, saneamiento bsico y produccin, por lo tanto, en el marco de la SAFCI, la cobertura y acceso a
los servicios de salud, no puede ser el nico fin de la promocin.
La promocin de la salud tiene como fin avanzar en la bsqueda de la equidad en el nivel comunitario,
municipal, departamental y nacional a travs de la participacin social efectiva en la toma de decisiones,
promocin de la autogestin para la priorizacin y solucin de los problemas y necesidades sentidas por
la comunidad (urbana y rural).
126
Enfermedades transmitidas por el agua

Dr. Emilio Fernandez
Las enfermedades transmitidas por el agua son problemas de salud provocadas por el consumo del agua
contaminada con restos fecales de humanos o animales y que contiene microorganismos patognicos. El
estudio de la relacin agua/salud y la prevencin de enfermedades es de suma importancia. Sin embargo,
la visin general de las enfermedades transmitidas por el agua es complicada por un gran nmero de
razones.
Existe informacin disponible para ciertas aguas, saneamiento y enfermedades relacionadas con la
higiene (incluyendo salmonellosis, clera, shigelosis), pero otras como la malaria, esquistosomiasis u
otras infecciones ms recientes como: legionellosis o SARS (sndrome Respiratorio Agudo Severo) CoV
(Compuestos Orgnicos Voltiles en aguas residuales) necesitan de un mayor anlisis e investigacin.
El problema que acarrean muchos grupos de enfermedades en algunas ocasiones se puede atribuir al agua.
El agua es un importante transmisor de enfermedades, sin embargo es difcil determinar la importancia
relativa de componentes acuticos en ecosistemas locales.
Transmisin
Las enfermedades transmitidas por el agua se extienden por la contaminacin de los sistemas de agua
potable con la orina y heces de animales y personas infectadas.
Esto generalmente ocurre en sistemas potables pblicos y privados que toman sus aguas de las aguas
superficiales (lluvia, calas, ros, lagos, etc.), que pueden estar contaminada por los restos de animales
infectados o personas.
Escorrenta de laderas, campos spticos, tuberas de aguas residuales, desarrollos industriales o
residenciales tambin pueden llegar a contaminar las aguas superficiales en algunas ocasiones.
Esta fue la causa de muchos eventos dramticos de enfermedades fecal-oral como clera y tifoide. De
cualquier manera, existen otros modos en los que el material fecal puede llevarse a la boca, por ejemplo
a travs de las manos o comida contaminada.
En general, comida contaminada es la segunda causa ms comn por la que las personas quedan
infectadas.
Los grmenes en las heces pueden causar enfermedades por contacto ligero o transferencia.
Esta contaminacin puede ocurrir en aguas inundadas, aguas de escorrentas por laderas, campos spticos
o tuberas de aguas residuales.
El dibujo muestra las rutas de transmisin de enfermedades fecales-orales.
El nico modo de solucionar el problema es mejorar las conductas y hbitos higinicos de las personas,
proporcionando necesidades bsicas: agua potable, servicios de lavado y bao y saneamiento. La
127
transmisin de la malaria es facilitada cuando un gran

nmero de personas duermen fuera durante periodos
de altas temperaturas, o en casa sin proteccin contra
mosquitos. Los mosquitos de la malaria, moscas negras
tropicales, se pueden controlar mediante un control
adecuado de drenaje porque todos estos transmisores
dependen del agua para completar sus ciclos.
Prevencin- Agua Apta para consumo Humano
El agua limpia es un requisito fundamental para
la reduccin de enfermedades transmitidas por el
agua. Es un hecho que la existencia de enfermedades
transmitidas por el agua puede ser muy reducida si se
dispone de agua limpia y disposicin segura de heces.
La desinfeccin del agua consiste en matar o eliminar
los patgenos presentes en el suministro del agua
y prevenir que crezcan de nuevo en los sistemas de
distribucin. La desinfeccin se usa para a prevencin
del crecimiento de organismos patgenos y proteger
la salud publica; la eleccin del desinfectante depende
de la calidad de agua individual y sistema de suministro
del agua. Sin desinfeccin, el riesgo de enfermedades
transmitidas por el agua aumenta.
128
CONTROL PRENATAL
Dra. Carmen Cornejo Gazcon
En Bolivia, ao tras ao, enferman y mueren, por causas derivadas del embarazo o del parto, un nmero
importante de mujeres. La Razn de mortalidad materna es de 230 por cien mil nacidos vivos, cuya causa
es mayormente prevenible. (ENDSA 2003).
En la Paz la mortalidad es de 345 por cien mil nacidos vivos segn ENDSA 2003.
La mayora de estas complicaciones podran evitarse mediante intervenciones sencillas y de bajo costo,
sobre todo, cuando la morbilidad y la mortalidad ocurridas en la etapa perinatal estn originadas por
complicaciones como ser:
Problemas derivados del parto, asociados frecuentemente con hemorragia obsttrica
Preeclampsia-eclampsia
Iinfecciones genitourinarias
Anormalidades en la implantacin de la placenta
Aanemia
Prematurez
Bajo peso al nacer
Todos estos daos son previsibles o modificables cuando se los identifica y controla oportunamente.
Por ello, las normas de atencin del embarazo, parto y puerperio estn dirigidas a la prevencin, deteccin,
modificacin o control de estas patologas o circunstancias y representan el estndar de la mejor calidad
para el control prenatal, en la red de servicios.
El control prenatal es un conjunto de actividades y procedimientos que permiten la vigilancia adecuada
de la evolucin del embarazo
OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL

Vigilar el desarrollo y evolucin del embarazo normal.

Identificar el riesgo y la emergencia obsttrica, para una derivacin oportuna.
Prevencin, diagnstico y tratamiento de las complicaciones del embarazo.
Preparacin fsica y mental para el parto.
Promocin de la lactancia materna y el cuidado del recin nacido (RN).
Prevencin del ttanos neonatal (vacuna antitetnica), cncer crvico-uterino (Papanicolaou)
y prevencin de patologa mamaria.
Promocin de la salud integral y la anticoncepcin.
Promocin de la nutricin
FRECUENCIA DEL CONTROL PRENATAL
Debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridico continuo e integral:

El primer control debiera empezar en el primer trimestre, con una frecuencia mensual hasta el 7 mes;
cada 2 semanas, entre el 7y 8 mes (33 a 36 semanas de gestacin) y semanal del 8 al 9 mes (37 a 40
sem. y eventualmente hasta las 42).
129
En aquellos casos en que la gestante llegue en el 3er trimestre, antes del parto, se sugiere realizar una
deteccin de riesgo obsttrico con miras a reducir la probabilidad de complicaciones durante el parto y
el puerperio.
CONTROL PRENATAL
Actividades realizadas por Auxiliares de Enfermera, Enfermeras y Mdicos / as
ACTIVIDAD
CONSULTA
1a
2a
3a
4a
Siguientes
Apertura y llenado de la HCPB y el carnet

perinatal
Diagnstico de embarazo
Clculo de la edad gestacional (semanas de
Examen clnico general
Medida de la talla
Determinacin del peso materno
Examen odontolgico
Examen de mamas
Determinacin de la presin arterial
Evaluacin del crecimiento fetal
amenorrea uso del gestograma)
Diagnstico del nmero de fetos

Diagnstico de vida fetal
Evaluacin de la proporcin feto-plvica

Examen genital, toma de muestra para
Papanicolaou y deteccin sindrmica de ITS

Orientacin / consejera (lactancia,
anticoncepcin, etc.)
Evaluacin del riesgo reproductivo
130
Administracin de hierro y cido flico
(segn normas)
Vacunacin antitetnica
Solicitud de los siguientes exmenes de
laboratorio:
- Hemograma completo.
- Grupo sanguneo y factor Rh.
- VDRL RPR.
- Examen general de orina.
- Glicemia.
DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DE PARTO

La medicin del tiempo transcurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el mtodo de
eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan
usado ltimamente anticonceptivos.
Las semanas de gestacin se pueden estimar usando el gestograma o sumando los das desde el primer
da de la FUM hasta la fecha de la consulta y dividindolos entre 7.
La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el gestograma del
CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima menstruacin, la semana
40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que se desee, indicar la amenorrea. Ej.:
con una FUM 5 de octubre de. 2007, la FPP corresponder al 15 de julio del 2008. Si la fecha del da
corresponde al 10 de febrero, la amenorrea ser de 18 semanas.
Si no se cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obsttrico, la FPP se determina mediante
alguna de las siguientes reglas: Wahl: a la fecha del primer da de la ltima menstruacin se le agregan 10
das y se restan 3 meses.
Esta es la ms usada.
Pinard: se le agregan 10 das y restan 3 meses al ltimo da de la menstruacin.
Naegele: al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 7 das y se retroceden 3 meses.
131

N de Carpeta Familiar:
Cdigo nico de Seguro:
ZONA
EDAD (aos)
MUNICIPIO
TELEFONO
IDIOMA HABLADO L 9
LENGUA MATERNA L10
FAMILIARES
no si
PERSONALES
no si
ciruga tracto
reprod.
infertilidad
TBC
I
diabetes
II
hipertensin
VIH +
GRUPO
- Rh +
IVAA
no
no
n/c
FUM
normal
> 4000 g
mes
da
mes
< 20
no se
hizo
da
no se 20
hizo
mes
edad
gest.
ao
peso
vaginales
no
F. Nac.
N Reg.
si
nacidos vivos
viven
FIN DE EMBARAZO ANTERIOR
Eco<20 s 1er trim
VIH - Diag. - Tratamiento
Hb 20 sem
,
anemia
< 20 sem
Prueba
si
si
g no
n/c
n/c
s/d
+ no se hizo
no
no
no
n/c
n/c
Movim. Protei- N Tab.

fetales nuria S. ferroso
presen- FCF
tacin (l.p.m.)
vigente no
DOSIS
1ra
mes
gestacin
< 20
sem
TARV
en emb.
20
sem
si
s/d
EX NORMAL
no si
si
ODONT.
MAMAS
2da
no
n/c
ESTREPTOPLANEANDO ORIENTACION 20 sem result.

COCO B
MI PARTO Lactancia Mat. solicitada _
si
35 - 37 semanas
emer natural
hormonal gencia
no_treponmica
+ s/d
si
Prueba
DIU
SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento

Tratamiento Tto. de la
Prueba
pareja
_ treponmica
no si s/d n/c
+ s/d n/c
TARV
en emb.
solicitada result.
si
ANTITETANICA
embarazo no
Fe / FOLATOS
indicados
Hierro Folatos
no
g no
si
si
si
L2
altura
uterina
no usaba barrera
FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA

no si
no si
no si
no si
no si
previa no sabe
Hb < 20 sem
Detec.
prot. orina
_> 105 mg/dl no si
P.A.
menos de 1 ao
FRACASO METODO ANTICONCEPTIVO
3er trim
30 sem
ao
EMBARAZO PLANEADO no
muertos
1 sem.
nacidos
muertos
cesreas
2do trim
mes
no
s/d
s/d n/c
no
si
n/c
s/d
n/c
Seales de peligro, exmenes, tratamientos
Responsable
no
si
s/d
n/c
no
si
s/d
n/c
Prxima cita
,
,
,
no
si
posicin de
la madre
min
contr./10 dilatacin
altura
present.
inducido
ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO

no
si
cesar. elect.
variedad
posicin
da
mes
hora
min
ao
> 12 hrs.
Nombre recin nacido
infecc. ovular
HTA inducida
embarazo
infec.urinaria
amenaza
parto preter.
R.C.I.U.
rotura prem.
de membranas
preeclampsia
eclampsia
cardiopata
nefropata
MULTIPLE orden TERMINACION

espont.
cesrea
II
1ra mitad
cdigo
hora
fallece
min
PESO
E.G.
adec.
peq.
gde.
1er
5to
APGAR
(min)
estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
masaje
tubo
no si
2da mitad
(>
_ 22 sem)
posparto
TDP _
Prueba
Sfilis
+ n/r n/c
VIH
viva
F. Nac.
N Reg.
Nombre recin nacido
Documento impreso con el apoyo financiero del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
132
fallece
OPER.
cdigo
medic. 1
medic. 2
enf. auxil. estud. empir. otro Nombre
5. PUERPERIO
da
hora
min.
TAMIZAJE NEONATAL TSH

VIH en RN
Hbpata
Toxo Meconio 1er da
Expuesto Tto.
VDRL Tto.
Chagas Bilirrub IgM
no
si
no _
no
no
_
s
s
s
+
+
s/d
s/d
n/c
Lactancia inmediata Apego precoz Hb
no se
no si
no si
se
hizo
postparto
n/c
s/d nohizo
L5
L6
L7
fallece
Boca
ALIMENTO
EDAD
no
si
7.
EGRESO
DE
LA
MUJER
durante o
arriba
das completos
AL ALTA
lugar
en lugar
traslado
da
mes
ao
lact. exclusiva
de traslado
BCG no
si
< 1 da parcial artificial
no si
PESO AL EGRESO
L8
si
no
n/c
INDUC.
INDICACION PRINCIPAL DE
otra INDUCCION O PARTO OPERATORIO
aloj. neona. otro

conj. tologa hosp.
cdigo
infeccin
puerperal
anemia
otra cond.
grave
FALLECE en
ATENDIO mdico obst.
LUGAR de PARTO
PARTO
no
si
NEONATO
REFERIDO
no si
(< 22 sem)
MEDICACION
RECIBIDA
1 ms
ENFERMEDADES
lugar:
ninguna
cdigo
traslado
vivo
semanas das
LONGITUD cm
>4000g
<2500g
mes
ao
REANIMACION
da
mes
EPISIOTOMIA
PESO AL NACER
6. EGRESO RN
da
P. CEFALICOcm EDAD GESTACIONAL

POR EX. FISICO
4. RECIEN NACIDO
DEFECTOS
CONGENITOS
menor
no
mayor
min
ninguno
no si
HTA previa
otro
si
transversa
se ignora
frceps
no si
vacuum
momento
anest. anest. transfusin otros no si
ALUMBRAMIENTO ACTIVO
oxitocina antibiot. analgesia anest.
no DESGARRO
OXITOCICOS LIGADURA
PLACENTA
PRECOZ
region. gral.
local
masaje
en TDP
Grado (1 a 4) oxitocina tracc. cordn
postalumbr. CORDN completa retenida
no si
no si
no si
no
no
no
no
no
no
no
especificar:
si
no si
no si
no si no si
si
si
si
si
si
si
si
no
L4
L3
parto
POSICION PARTO
sentada
acostada
cuclillas
no
definido
por FUM por Eco
no si
meconio FCF / dips
TRABAJO detalles en
DE PARTO partograma no
hora
VIVO
ceflica
pelviana
amnioscopia
liq.amnitico
das
diabetes
NACIMIENTO
MUERTO
anteparto
SEXO
f
m
semanas
TAMAO ACOMPAANTE TDP Parto

FETAL
pareja
ACORDE
no
familiar
PRESENTACION
SITUACION
EDAD GEST.
al parto
< 37 sem
T > 38 C
hora
pulso
PA
INICIO
espontneo
TARV
CARNET
ao
HOSPITALIZ. CORTICOIDE ANTENATAL

en EMBARAZO
completo
si
no
incompleto
Das
semana
ninguna
inicio
no corresp.
cdigo
mes
CONSULTAS
PRENATALES
Total
HEMORRAGIA
ABORTO
1 ms
da
,
,
ninguna
3. PARTO
FECHA DE INGRESO
Descripcin de cdigos en el reverso
C. Ident.
otro
despus
1 sem.
no
anemia
< 30 sem
IMC
abortos
PARTO EN
soltera
vive sola
aos en el
mayor nivel
partos
FUM
si
ao
1a Consulta Ig M
no
univ.
unin
estable
3 espont.
consecutivos
EG. CONFIABLE por
ao
20 sem Ig G
PALUDISMO / BACTERIURIA no se
malaria
sem. normal anormal hizo
no
< 20 sem IgG
si
Blanca
secund.
ENFERMEDADES
CHAGAS
COLP.
si
< 2500 g
no se
TOXOPLASMOSIS
+ hizo
Inmuniz.
Gamma Globulina anti D
PAP
CONSULTAS ANTENATALES
L1
GLICEMIA EN
AYUNAS
CERVIX
se
normal anormal no
hizo
da
FPP
L0
no
Antecedente
de gemelares
Otra:
PESO ANTERIOR TALLA (cm)
si
CONTROL
PRENATAL EN
casada
da
ULTIMO PREVIO
violencia
IMC inicial
Mestiza
Otra
gestas previas
OBSTETRICOS
nefropata
eclampsia
Kg
si
cardiopat.
preeclampsia
otra cond.
mdica grave
2. GESTACION ACTUAL
< de 15
> de 35
no
ESTUDIOS
Indgena Alfa
Beta ninguno primaria
L11
sem
RED
1. ANTECEDENTES
Este color significa ALERTA
LOCALIDAD / COMUNIDAD
ao
sem
DOMICILIO
mes
sem
da
AUTOIDENTIFICACION
FECHA DE NACIMIENTO
sem
HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP - OPS / OMS

NOMBRE
ESTADO CIVIL
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
fallece
durante o
en hospital
de referencia
no
si
TC
P.A.
pulso
invol.uter.
loquios
ANTICONCEPCION
g ORIENTACION
das completos
desde el parto
no
si
METODO ELEGIDO
ligadura
DIU posttubaria
evento
DIU
natural
barrera
otro
hormonal
ninguno

CLAP (OPS/OMS) - Sistema Informtico Perinatal
LISTADO DE CODIGOS
Historia Clnica Perinatal - Base
Los nmeros a la izquierda son para la codificacin en este formulario. El cdigo a la derecha es de la Clasificacin Internacional de Enfermedades Rev. 10 (CIE 10) OPS/OMS 1992
HCPESRVP-08/01
50
51
01
02
52
04
05
06
53
54
55
56
57
58
59
07
60
08
61
62
09
10
11
12
63
64
78
65
66
67
13
68
14
15
16
69
17
18
19
20
21
70
22
23
24
25
26
71
27
72
28
73
29
30
74
31
32
33
34
75
35
36
37
PATOLOGIAS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (EPP)
PATOLOGIA NEONATAL
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
76
48
49
GESTACION MULTIPLE
O30
HIPERTENSION PREVIA
O10
Hipertensin previa esencial complicando EPP
O10.0
Hipertensin previa secundaria complicando EPP
O10.4
PREECLAMPSIA
O13, O14
Hipertensin transitoria del embarazo
O16
Preeclampsia leve
O13
Preeclampsia severa y moderada
O14
Hipertensin previa con proteinuria sobreagregada
O11
ECLAMPSIA
O15
CARDIOPATIA
Z86.7
DIABETES
O24
Diabetes mellitus insulino-dependiente previa
O24.0
Diabetes mellitus no insulino-dependiente previa
O24.1
Diabetes mellitus iniciada en el embarazo
O24.4
Test de tolerancia a la glucosa anormal
R73.0
INFECCION URINARIA
O23.0-O23.4
Bacteriuria asintomtica del embarazo
R82.7
OTRAS INFECCIONES
O98,B06,B50-B54,A60
Infecciones del tracto genital en el embarazo
O23.5
Sfilis complicando EPP
O98.1
Gonorrea complicando EPP
O98.2
Malaria
B50-B54
Infeccin herptica anogenital (herpes simplex)
A60
Hepatitis viral
O98.4
TBC complicando EPP
O98.0
Rubola complicando EPP
B06.O, B06.8 y B06.9
PARASITOSIS COMPLICANDO EPP
O98.8
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
P05
AMENAZA DE PARTO PREMATURO ( PARTO PREMATURO )
O60
Incompetencia stmico-cervical
O34.3
DESPROPORCION CEFALOPELVICA
O64, O65, O69
Parto obstruido por malposicin y anomala de la presentacin del feto
O64
Parto obstruido debido a anormalidad plvica materna
O65
Otros partos obstruidos por causa fetal
O66
HEMORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
O20
Mola hidatiforme
O01
Aborto espontneo y aborto retenido
O02.1, O03
Embarazo ectpico
O00
Aborto inducido y teraputico
O06, O04
Amenaza de aborto
O20.0
HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Placenta previa con hemorragia
O44.1
Desprendimiento prematuro de placenta
O45
Hemorragia anteparto con defecto de la coagulacin
O46.0
Rotura uterina antes o durante el parto
O71.0, O71.1
Laceracin obsttrica de cuello uterino
O71.3
ANEMIA
O99.0
Anemia por deficiencia de hierro
D50
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
O42
Infeccin del saco amnitico y membranas
O41.1
INFECCION PUERPERAL
O85,086
Sepsis puerperal
O85
Infeccin mamaria asociada al nacimiento
O91
HEMORRAGIA POSTPARTO
O72
Placenta retenida
O72.0, O72.2
Utero atnico
O72.1
Laceraciones perineales de 1ero y 2do grado
O70.0, O70.1
Laceraciones perineales de 3ero y 4to grado
O70.2, O70.3
OTRAS PATOLOGIAS MATERNAS
(resto de O00-O99)
Placenta previa sin hemorragia
O44.0
Hiperemesis gravdica
O21
Enfermedad renal no especificada durante
el embarazo sin mencin de hipertensin
O26.8, O99.8 (condiciones en N00-N39)
Dependencia de drogas
F10-F19
Sufrimiento fetal
O68
Polihidramnios
O40
Oligoamnios (sin mencin de rotura de membranas)
O41.0
Trabajo de parto y parto complicado con complicaciones de cordn umbilical
O69
Complicaciones anestsicas durante parto y puerperio
O74
Embolismo obsttrico
O88
Falla de cierre de la herida de cesrea
O90.0
Falla de cierre de la episiotoma
O90.1
SIDA
B20-B24
VIH positivo
R75
Neoplasia maligna del cuello uterino
C53
Neoplasia maligna de la glndula mamaria
C50
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
Cesrea previa
Sufrimiento fetal agudo
Desproporcin cefalo-plvica
Alteracin de la contractilidad
Parto prolongado
Fracaso de la induccin
Descenso detenido de la presentacin
Embarazo mltiple
R.C.I.U.
Parto de pretrmino
Parto de postrmino
Presentacin podlica
Posicin posterior
Situacin transversa
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
Lidocana o similar
Aminas simpatomimticas
Gases anestsicos (pentrane-fluorane-x. nitroso)
Barbitricos
Relajantes musculares
Diazepxidos
Meperidina
Espasmolticos
Oxitocina
Prostaglandinas
Betalactmicos (penicilinas-cefalosporinas)
Aminoglicsidos (gentamicina-amykacina)
Eritromicina
Metronidazol
Betamimticos
Inhibidores de prostaglandinas
Antagonistas del calcio
INDICACION PRINCIPAL DE PARTO QUIRURGICO O INDUCCION

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Rotura prematura de membranas

Infeccin ovular (sospechada o confirmada)
Placenta previa
Abruptio placentae
Rotura uterina
Preeclampsia y eclampsia
Herpes anogenital
Condilomatosis genital
Otras enfermedades maternas
Muerte fetal
Madre exhausta
Otras
VIH positivo
MEDICACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

18 Sulfato de magnesio
19 Hidralazina
20 Beta bloqueantes
21 Otros antihipertensivos
22 Sangre y derivados
23 Heparina
24 Corticoides
25 Cardiotnicos
26 Diurticos
27 Aminofilina
28 Insulina
29 Difenilhidantoina
30 Otros
31 Antiretrovirales
32 Sulfadoxina - Pirimetamina
33 Cloroquinas
50
51
52
53
01
02
03
04
05
06
07
55
56
08
09
10
58
11
12
13
14
15
16
17
59
18
20
49
60
61
68
69
70
39
19
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

SINDROMES ASPIRATIVOS
APNEAS POR PREMATUREZ
OTROS SDR
Ductus arterioso persistente
Persistencia de la circulacin fetal
Neumona congnita
Neumotorax y enfisema intersticial
Taquipnea transitoria
Enfermedad respiratoria crnica originada en el periodo perinatal
HEMORRAGIAS
Enfermedad hemorrgica del recin nacido
Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
Hemorragia umbilical (excluye las onfalitis con hemorragia)
HIPERBILIRRUBINEMIAS
Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh
Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin ABO
Ictericia neonatal asociada a parto de pretrmino
HEMATOLOGICAS (excluyendo P50-P59)
Policitemia neonatal
Anemia congnita
Otras afecciones hematolgicas
INFECCIONES
Diarrea
Meningitis
Onfalitis
Conjuntivitis
Infecciones de la piel del recin nacido
Septicemia
43
45
46
66
40
41
65
120
121
122
123
124
125
127
128
129
130
131
132
133
Anencefalia
Espina bfida/Meningocele
Hidranencefalia
Hidrocefalia
Microcefalia
Holoprosencefalia
Otras anomalas del Sistema Nervioso Central
Tronco arterioso
Trasposicin de grandes vasos
Tetraloga de Fallot
Ventrculo nico
Doble tracto de salida de vent. derecho
Canal atrio-vent. completo
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
126
161
162
163
164
165
166
167
168
169
Atresia pulmonar
Q22.0
Atresia tricspide
Q22.4
Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo
Q23.4
Coartacin de aorta
Q25.1
Retorno venoso pulmonar anmalo total
Q26.2
Otras anomalas circulatorias/respiratorias
Q24,28,34
Paladar hendido
Q35
Fstula traqueo-esofgica
Q39.1
Atresia esofgica
Q39.0,Q39.1
Atresia de colon o recto
Q42.0,Q42.1,Q42.8,42.9
Ano imperforado
Q42.3
Onfalocele
Q79.2
Gastrosquisis
Q79.3
Atresia duodenal
Q41.0
Atresia yeyunal
Q41.1
Atresia ileal
Q41.2
Otras anomalas gastrointestinales
Q40,43,45
Genitales malformados
Q50-56
Agenesia renal bilateral
Q60.1
Riones poli o multiqusticos o displsicos
Q61.1-61.9
Hidronefrosis congnita
Q62.0
Extrofia de la vejiga
Q54
Otras anomalas nefrourinarias
Q63,64
Trisoma 13
Q91.4, Q91.5,Q91.6
Trisoma 18
Q91.0, Q91.1,Q91.2
Sndrome de Down
Q90
Otras anomalas cromosmicas
Q92,97-99
Labio hendido
Q36
Polidactilia
Q69
Sindactilia
Q70
Displasia esqueltica
Q77-78
Pies equinovarus / talovalgus (Pie Bot)
Q66.8
Hernia diafragmtica
Q79.0
Hidrops fetalis
P56,P83.2
Oligoamnios severo
P01.2
Otras anomalas musculoesquelticas
Q68,74,75,79
Anomalas tegumentarias
Q82,84
36
37
71
38
Documento impreso con el apoyo financiero del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
133
P53
P26
P51
P55.0
P55.1
P59.0
P60-P61
P61.1
P61.3
(P35-P39,A09,G00,A54.3)
G00
P38
P39.1, A54.3
P39.4,L00
P36
(resto del P35-P39)
P77
A33
A50
P35
P35.5
P35.1
P37.1
R75
(resto de P60-P61)
Enterocolitis necrotizante (ECN)

Ttanos neonatal
Sfilis congnita
Enfermedades congnitas virales
Sndrome de rubola congnita (SRC)
Citomegalovirus (CMV)
Toxoplasmosis congnita
HIV positivo
Otras infecciones del perodo perinatal
NEUROLOGICAS (EXCLUYE MALFORMACIONES)
Hidrocefalia adquirida
Leucomalacia periventricular y cerebral
Trauma obsttrico con lesin intracraneal, del SNC
y del sistema nervioso perifrico
Hemorragia intracraneana no traumtica
Convulsiones
Encefalopata hipxico isqumica
Otras afecciones del estado cerebral
METABOLICA/NUTRICIONAL
Sndrome de hijo de diabtica
Hipoglicemia
Otras afecciones metablicas y nutricionales
OTRAS PATOLOGIAS RN
Retinopata de la prematurez
Hernia inguinal
Sndrome de dao por fro
33
34
35
P22.0
P24
P28.3-P28.4
Q25.0, P29.3, P23, P25, P22, P27
Q25.0
P29.3
P23
P25
P22.1
P27
G91
P91.1,P91.2
P10,P11,P14
P52
P90
P21
P91
P70.0, P70.1
P70.3, P70.4, E16.2
P75-PT8
H35
K40
P80.0 (excluye hipotermia leve P80.8)
ANOMALIAS CONGENITAS
AUTOIDENTIFICACION
Q00.0
Q05,Q07.0
Q04.3
Q03
Q02
Q04.2
Q04,Q06
Q20.0
Q20.3
Q21.3
Q20.4
Q20.1
Q21.2
01 Afroboliviano
02 Araona
03 Aymara
04 Ayoreo
05 Baure
06 Canichana
07 Cavineo
08 Cayubaba
09 Chcobo
10 Chimn
11 Chiquitano
12 Esse ejja
13 Guaran
14 Guarasugwe
15 Guarayo
16 Itonama
17 Joaquiniano
18 Leco
19 Machineri
20 More
21 Mosetn
22 Movima
23 Mojeo
24 Nahua
25 Pacahuara
26 Quechua
27 Reyesano (marope)
28 Sirion
29 Tacana
30 Tapiet
31 Toromona
32 Uru
33 Weenhayek
34 Yaminahua
35 Yuki
36 Yuracar
37 Otra
134
Hinchazn de
manos y cara.
Convulsiones
(ataques)
Contraccin uterina
dolorosa, que no
calma.
Tiene dolor de
cabeza intenso.
Salida de sangre
por los genitales.
Vomita todo lo que

come.
Salida de lquido
por los genitales.
Le hicieron cesrea
en el embarazo
anterior.
Salida de cordn
o miembro fetal
por los genitales.
PRDIDA DEL BONO: Cuando la seora entrega

informacin falsa, se inscribe en varios municipios al
mismo tiempo, pierde su embarazo o fallece el nio o
nia antes de los 2 aos de edad.
GRADUACIN DEL BONO: Cuando la madre hizo

control prenatal, tuvo su parto, se control despus del
parto y su hijo / hija cumpli dos aos de edad.
El beneficio recibido debe servir preferentemente para

mejorar la alimentacin de la madre y sus hijo/as.
La madre o titular de pago deben asistir a las reuniones
educativas que programe con su Centro de Salud.
Nio o nia que hasta los dos aos tenga por lo menos
12 controles integrales de salud.
BENEFICIARIAS: La mujer en periodo de gestacin que

asista a todos los controles prenatales programados y
que tenga un parto institucional y control hasta 7 das
despus del parto.
BONO JUANA AZURDUY

REQUISITOS PARA INSCRIBIRSE EN EL BONO: Mujer
embarazada, hasta 7 das despus del parto. Nio - nia
menor de un ao al momento de la inscripcin; residir
por lo menos un ao en el Municipio correspondiente y
no debe tener ningn otro seguro.
Si tiene algunas de estas

SEALES DE PELIGRO durante
el embarazo, parto o postparto...
acuda al Establecimiento de Salud
porque su vida o la de su hijo/a
est en peligro.
Fiebre (calentura)
20
19
23
25
27
29
31
Semanas de Amenorrea
33
24
28
32
Semanas de amenorrea
21
17
16
15
MUNICIPIO
FECHA DE VIGENCIA
13
Tcnica de medida
FECHA DE PARTO
11
13
15
kg.
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
CM
35
DEPARTAMENTO:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
NOMBRE Y APELLIDOS:
Estado Plurinacional de Bolivia

Ministerio de Salud y Deportes
37
36
35
39
40
P10
P25
P50
P90
P10
P90
CARNET DE SALUD DE LA MADRE
Altura Uterina
Incremento de peso materno
Reconocer a tiempo las SEALES

DE PELIGRO durante el
embarazo, parto o postparto...
puede salvar la vida de la madre y
la de su beb.
DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DE PARTO
135
FACTORES DE RIESGO OBSTTRICO

La presencia de UNO o ms de los siguientes factores permite clasificar al embarazo como de alto riesgo:

Embarazada menor de 18 aos

Embarazada de 35 aos y ms
Embarazada con antecedente de prdida perinatal(mortinato o defuncin neonatal precoz)
Cesrea anterior
Anemia crnica en la gestacin actual
Hemorragia genital o eliminacin de lquido amnitico en cualquier momento del embarazo actual
Hipertensin arterial (previa o preeclampsia/eclampsia)
Cardiopata u otra enfermedad crnica o sistmica grave
Multiparidad (cinco o ms partos anteriores)
Examen fsico durante el control prenatal
Evaluacin del incremento de la altura uterina
Tcnica de medicin de la altura uterinaPalpacin abdominal
Maniobras para la determinacin de:
- Nmero de fetos
- Actitud, situacin, posicin y presentacin fetal
- Altura de la presentacin
- Presencia de contracciones uterinas
Auscultacin fetal
Tecnologas perinatales
Gestograma
Cinta obsttrica
Estetoscopio de Pinard
Plantilla de ganancia de peso materno
Evaluacin del incremento de la altura uterina
Tcnica de medida de la altura
136
Patrones normales de altura uterina en funcin de la edad gestacional
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primera maniobra de Leopold
Segunda maniobra de Leopold
Tercera maniobra de Leopold
Cuarta maniobra de Leopold
137
GANANCIA DE PESO GESTACIONAL
138
Tcnica de auscultacin fetal

Embarazada en decbito dorsal (de espaldas). El estetoscopio de Pinard se aplica perpendicularmente
sobre el foco de auscultacin, localizado por palpacin, y que corresponde al hombre fetal anterior.
La transmisin hacia el estetoscopio se hace siguiendo capas slidas, que son buenas propagando
el sonido.
La cabeza del examinador, ejercer una presin suave pero continua sobre el estetoscopio. La
mano libre toma el pulso de la madre, a fin de diferenciar los latidos fetales de los maternos. Se
retira la mano que sujetaba el estetoscopio para evitar ruidos extraos, y esa mano ahora libre,
toca el tero para apreciar si hay contracciones y auscultar fuera de ellas. El examinador contar
los latidos observando su reloj. Expresar la frecuencia en un minuto
La frecuencia de los latidos fetales oscila, en condiciones normales, entre 120 y 160 latidos por
minuto durante espacios libres de contracciones uterinas (frecuencia basal).
Los latidos fetales pueden percibirse con este mtodo desde la vigsima semana de la gravidez,
pero prcticamente antes de la vigsimo cuarta semana, es casi excepcional auscultarlos.
139
CNCER CRVICO-UTERINO
El cncer crvico-uterino afecta a mujeres de diferentes condiciones sociales, siendo sus complicaciones
prevenibles mediante actividades de deteccin/despistaje temprano de lesiones preneoplsicas y
neoplsicas.
Para 1996, se calculaba que del total de muertes de mujeres en Bolivia, un 25% tenan como factor causal
al cncer; de estos, el 63% relacionado con el cncer crvico-uterino y el 23% con el cncer mamario.
Datos provenientes de estudios realizados por el Registro de Cncer de La Paz en 1992, sealan que en el
departamento de La Paz se tiene una incidencia de cncer crvico-uterino con una tasa truncada de 154
por 100,000 habitantes de 35 a 64 aos.
Se ha observado que en la ciudad de La Paz se detecta diariamente en promedio, un caso nuevo de
cncer crvico-uterino, llegando a calcularse 400 casos nuevos al ao, aproximadamente. La Poblacin
con ms riego est entre los 25 y 40 aos No se tiene informacin de otros departamentos (salvo datos
no completos de Santa Cruz, Oruro y Potos), pero existen sospechas de que podran tener una incidencia
mayor a la de La Paz.
El cuello uterino es una frontera de epitelios, uno plano y otro cilndrico, que cambia a lo largo de la vida:
con el desarrollo, con el ciclo menstrual, con el embarazo, con el parto y con el posparto. Adems, es una
zona donde an llegan grmenes del exterior y est sujeta a noxas e inflamacin.
El cncer crvico-uterino es una enfermedad asociada a muchos factores etiolgicos, pero quiz los ms
importantes son el virus del papiloma humano (VPH) y la acumulacin de mltiples defectos del sistema
inmune en el sitio del tumor.
Se calcula que del total de mujeres que mueren en Bolivia, ms del 25% corresponde a defunciones por
cncer. La mayor parte de estas muertes seran evitables con una cobertura adecuada que incluya la
deteccin temprana de cnceres femeninos en la rutina de la prestacin de servicios.
140
Es indudable que la deteccin, el diagnstico y la erradicacin de las lesiones precursoras previenen

el desarrollo del cncer crvico-uterino invasor, por lo que es necesaria la realizacin de pruebas de
Papanicolaou en servicio, en forma sostenible y con altas coberturas para detectar el padecimiento en
etapas iniciales.
El cncer de cuello uterino se inicia con la multiplicacin anrquica de clulas con tendencia invasora.
Su etiologa an no ha sido claramente establecida, aunque hay evidencias de que la accin del Papiloma
virus humano tiene un importante rol etiolgico, a travs de sus cepas cancergenas como las 16, 18, 31
y 45.
Las alteraciones, en un alto porcentaje, se desarrollan a nivel de la unin escamo columnar zona de
transformacin.
En la historia natural del cncer del cuello del tero, ste pasa por alteraciones que van desde la Lesin
intraepitelial (LIE) hasta el cncer invasor, en un perodo que dura entre 10 y 20 aos. De ah que la
prevencin secundaria, a travs de la citologa cervical, comnmente conocida como PAP, cobra un
importante rol.
Debe tenerse en cuenta que en un 60 a 70% las lesiones de bajo grado regresan a la normalidad sin
tratamiento alguno, en especial en mujeres menores de 30 aos. (en mujeres posmenopusicas, el
Papanicolaou tiene una sensibilidad menor que en mujeres en edad frtil, debido a los cambios hormonales
que se producen en el tejido y anatoma del cuello uterino).
El grupo etreo objetivo del Componente es la mujer entre los 25 y 64 aos. El antecedente de no haberse
realizado nunca una prueba citolgica, o los factores de riesgo mencionados, son los que deben orientar
en la focalizacin del programa de prevencin.
Un elemento importante a tomar en cuenta es el espaciamiento de las citologas. De acuerdo con
investigaciones realizadas, las actividades de deteccin de cncer crvico uterino deben tener una
periodicidad diferente. Segn la Agencia Internacional de Investigacin en Cncer (IARC), la reduccin de
mortalidad es similar con una citologa anual o cada tres aos.
141
Constituyen poblacin en riesgo, las usuarias con los siguientes antecedentes:

Inicio de relaciones sexuales a edad temprana

Mltiples parejas sexuales (de la mujer o de su pareja)
Infecciones ginecolgicas a repeticin, especialmente virales
Nivel socioeconmico bajo
Multiparidad
Tabaquismo
Malnutricin
Estados de inmunodepresin
Visualizacin del crvix
Toma de muestra de Papanicolaou
142
Resultados
Clase PAP
Clasificacin
descriptiva
Neoplasia intraepitelial
cervical (NIC)
Sistema BETHESDA
Frotis inadecuado
Clase I
Normal (negativo
para clulas
malignas)
Normal y variantes
Clase II
Cambios reactivos
Cambios reactivos
Atipia
Frotis atpico
Displasia leve
NIC I
Frotis sugerente de Lesin Intraepitelial de Bajo

Grado
Clase III
Displasia moderada
NIC II
Frotis sugerente de Lesin Intraepitelial de Alto

Grado
Clase IV
Displasia severa
NIC III
Sospecha de
carcinoma in situ
Clase V
Frotis sugerente de
carcinoma invasor
Frotis sugerente de carcinoma invasor
143
Resultados
NIC I
NIC III
144
NIC II
Inspeccin Visual con Acido Actico (IVAA)
Colposcopia
145
Biopsia cotizacin
146
Conizacin con Lip
147
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

COMPONENTE DE ANTICONCEPCIN
INTRODUCCIN

En muchos casos, la atencin del parto, cesrea y la emergencia de las HPME podra ser uno de las pocas
oportunidades de contacto que tiene la mujer con el sistema de salud. este momento es una oportunidad
para brindar informacin y orientacin en anticoncepcin.
Es posible que algunas mujeres deseen quedar embarazadas pronto despus de haber tenido un parto,
cesrea o hemorragia de la primera mitad del embarazo y no hay ninguna razn por la que se las deba
desalentar, a menos que existan razones mdicas. No obstante, la mayora de las mujeres que reciben
la atencin de parto, cesrea o HPME no desean un embarazo inmediato. Ms an, una mujer que se
haya arriesgado a los peligros de un aborto realizado en condiciones de riesgo MANIFIESTA CLARAMENTE
el deseo de controlar su fertilidad y la necesidad de apoyo en la prevencin de embarazos no deseados.
Como mnimo, todas las mujeres que reciban ANTICONCEPCIN post parto, post cesrea, post aborto o
de intervalo nter gensico, necesitan orientacin e informacin para asegurar que:
Comprendan que puedan quedar embarazadas de nuevo antes de la prxima menstruacin.
Existen mtodos seguros para evitar o retrasar el embarazo y decidir tener o no tener mas hijos o
cuantos tener
Dnde y cmo pueden obtener servicios y mtodos de anticoncepcin.
Que un embarazo antes de cumplir los seis meses post aborto puede poner en riesgo la vida de la
mujer como la del nio/a
OBJETIVOS:
Describir los mtodos de Anticoncepcin adecuados para el post parto, post cesrea, post aborto y
de intervalo ntergensico.
Explicar las consideraciones especiales para el uso de mtodos anticonceptivos despus de un aborto
Explicar cmo la presencia de infeccin, hemorragia vaginal severa, trauma vaginal/cervical y lesin
intraabdominal afectan o modifican el uso de cada mtodo.
Explicar los protocolos locales de referencia, dnde y cmo obtener mtodos anticonceptivos y otra
informacin esencial.
CONTENIDO:
Factores que limitan la prestacin de los servicios
Aspectos de fertilidad post aborto
148
Conocimiento del uso de mtodos en el post aborto de acuerdo a las caractersticas de la mujer y sus
condiciones clnicas
Caracterstica de los mtodos: tabla de procedimientos sobre MAC
Mensajes claves
Es necesario recordar que la ovulacin puede ocurrir luego de 14 das del aborto y que el 75% de las
mujeres han ovulado dentro de las 6 semanas del post-aborto.
La provisin de mtodos anticonceptivos en el post-aborto inmediato es un elemento importante
en la prevencin de un nuevo embarazo no deseado o no planificado. Por ello, su uso, sobre todo en
aquellas mujeres que tuvieron un aborto inducido, romper el ciclo repetitivo del aborto.
La prevencin de embarazos no deseados
Espaciamiento de los nacimientos, por lo menos tres aos, tiene efecto en la reduccin de la mortalidad
materna e infantil.1
Las recomendaciones para el uso de anticonceptivos despus de un aborto espontneo o inducido, son
similares a las que se utilizan durante el intervalo nter gensico, excepto si el aborto esta complicado
con una infeccin, anemia severa o perforacin uterina.
Los mtodos naturales no debe considerarse como mtodo de primera eleccin en el post parto o post
aborto debido a que pueden existir ciclos anovulatorios o ciclos irregulares en los que la ovulacin
puede darse en cualquier momento. Si la mujer elige un mtodo natural podra utilizarlo despus de
su prxima menstruacin y con la informacin adecuada referente a estos mtodos.
Para efecto de la anticoncepcin, se debe considerar el da de la evacuacin uterina como si fuera el
primer da de la menstruacin.
Se debe garantizar y asegurar la existencia de servicios adecuados de orientacin en anticoncepcin
de todos los mtodos disponibles para las/los clientes, con la consecuente toma de decisin libre e
informada.
La mujer deber postergar su prximo embarazo por lo menos seis meses despus del procedimiento2
Porque mejora la salud de la madre y de su futuro embarazo, evitando parto pretermino, retardo
del crecimiento nter gensico, muerte materna, anemia materna e incrementa el riesgo de aborto
espontneo.
a) Mtodos de barrera: Condn
Funda delgada de ltex que cubre el pene y evita el contacto del espermatozoide con el vulo. Se debe
comenzar a usar tan pronto la paciente reinicie las relaciones sexuales. El condn es el nico mtodo
anticonceptivo, que usado correctamente, protege contra la transmisin del VIH y de las infecciones de
transmisin sexual (ITS)
1. El espaciamiento optimo entre nacimientos: nuevos hallazgos de Amrica Latina sobre la asociacin entre intervalos entre nacimientos
y salud perinatal, maternal y adolescente. Julio 31 del 2002 Catalyst consortium
2. Effect of the interpregnancy interval after an abortion on the maternal and perinatal health in Latin America. Abril 2005, International
journal of Gynecology and Obstetrics.
149
Mecanismo de accin
Barrera fsica que impide el contacto del espermatozoide con el vulo.
Efectividad
Usado en forma constante y correcta tiene una tasa de fracaso de 14 embarazos por cada 100 mujeres en
el primer ao de uso.3
Beneficios
Fcil obtencin y bajo costo.
Util como mtodo de respaldo, o mientras espera por otro mtodo.
No requiere de supervisin mdica
Protege contra ITS/ VIH/SIDA.
Fcil de suspender cuando se desea un embarazo
Limitantes
Tasa de seguridad anticonceptiva menor a la de otros mtodos
Alta probabilidad de uso incorrecto o inconsistente
Dependiente del usuario, requiere motivacin constante
Su uso esta relacionado con el coito.
b Anticonceptivos orales combinados (AOC)
Son pldoras que contienen una combinacin de estrgenos y progestgenos. Su uso debe comenzar de
inmediato en el post aborto, de preferencia el mismo da de la evacuacin de los restos ovulares y en el
caso del post parto o post cesrea despus de 6 meses.
Mecanismo de accin
Supresin de la ovulacin.
Espesamiento del moco cervical
Efectividad
En uso comn llega al 92 a 94%, se registran 6 a 8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer
ao de uso
En uso correcto y consistente llegan al 99,9%, se registran 0,1 embarazos por cada 100 mujeres en
el primer ao de uso.
Beneficios
Elevada eficacia
Se puede comenzar a usar de inmediato, an cuando exista una infeccin (Aborto sptico)
Se puede usar a los seis meses despus de un parto o cesrea
No esta relacionado con el coito
Reduce el flujo menstrual
Puede suspenderse en cualquier momento
Limitantes
Dependen del hbito de la mujer
Requiere uso diario
3. Norma, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Anticoncepcin, Ministerio de Salud y Deportes. Bolivia 2009-2015
150
Su efectividad puede reducirse si la mujer esta usando ciertos medicamentos (rifampicina, griseofulvina, barbitricos, carbamazepina, fenitona)
Puede causar complicaciones circulatorias sistmicas, especialmente en mujeres mayores de 35
aos que fuman
c) Inyectable trimestral (Depoprovera-DMPA)
Inyectable de acetato de medroxiprogesterona de depsito que se usa cada tres meses. Cada dosis
contiene 150 mg. La primera inyeccin se puede administrar inmediatamente despus de un aborto, a las
6 semanas despus de un parto
Mecanismo de accin
Suprime la ovulacin
Espesa el moco cervical
Adelgaza el endometrio
Efectividad
Es mayor al 99% cuando la inyeccin es administrada regularmente cada 90 das, se registran 0,3
embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.
Beneficios
Altamente efectiva
Se puede usar de inmediato en el post-aborto, an con infeccin.
Efecto protector contra quistes de ovario, tumores benignos de mama, endometriosis, cncer de
ovario, cncer de endometrio
Apropiado en mujeres mayores de 35 aos
Limitantes
Causa alteraciones en el patrn de sangrado menstrual. Usualmente sangrado irregular o manchas
al inicio. Cerca de la mitad de las mujeres pueden experimentar amenorrea.
El retorno a la fertilidad demora, como promedio, 10 meses desde la ltima inyeccin.
Produce aumento de peso
a) Dispositivo intrauterino (DIU)
Pequeo dispositivo flexible que se coloca dentro de la cavidad uterina. Se puede insertar inmediatamente
despus del parto, LUI o AMEU, si el tero no esta infectado. Si hay evidencia de infeccin, retrasar la
insercin hasta que la infeccin haya sido eliminada y recomendar el uso de un mtodo temporal. En el
caso del parto y cesrea de no ser esto posible, posponga la insercin de 4 a 6 semanas y si quiere ser
utilizado con intervalo intergenesico se debe realizar durante la menstruacin
Mecanismo de accin
Afectan la capacidad de los espermatozoides de pasar a travs de la cavidad uterina ya sea inmovilizndolos o destruyndolos.
Efectividad
Es de 99,4%, se registran 0,6 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.
Beneficios
Eficacia elevada e inmediata.
151
Proporciona proteccin de larga duracin

La fertilidad se reinicia inmediatamente luego de su retiro.
No interacta con otros medicamentos
La aplicacin inmediata post-procedimiento es indolora
No est relacionado con el coito
Limitantes
Puede incrementar el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica e infertilidad subsiguiente especialmente en aquellas mujeres que estn bajo riesgo de ITS.
Puede aumentar el sangrado y los clicos menstruales sobre todo los primeros tres meses de uso.
Se requiere personal capacitado para su aplicacin.
a) Esterilizacin Femenina
Procedimiento quirrgico menor, destinado a ligar y/o seccionar las trompas de Falopio eliminando la
fertilidad de la mujer en forma permanente. La realizacin de este procedimiento debe ser de acuerdo
a las Normas y Procedimientos para la Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria. Debe estar precedida por
una orientacin y toma de decisin libre e informada. Tcnicamente se puede realizar inmediatamente
despus del tratamiento de un parto, cesrea o aborto incompleto, salvo que haya infeccin o anemia
severa. Mientras exista infeccin, o sospecha de ella, es imperativo postergar el procedimiento de AQV
hasta que la infeccin haya sido eliminada.
El procedimiento tcnico, luego de un parto, cesrea, aborto del primer trimestre, es similar al de un
procedimiento durante el intervalo nter gensico.
Mecanismo de accin
Impedir la unin del espermatozoide con el vulo al nivel de la trompa, a travs de bloqueo quirrgico de
las trompas de Falopio.
Efectividad
Es mayor del 99%, se producen 0,5 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao posterior a la
intervencin.
Beneficios
Eficacia alta e inmediata.
Mtodo permanente.
No interfiere con el coito ni con la funcin sexual.
Despus de efectuarse no requiere ninguna accin futura.
No tiene efectos secundarios a largo plazo para la salud.
Limitantes
Requiere de un procedimiento quirrgico
Requiere de personal mdico capacitado
Importancia de una orientacin adecuada, de un consentimiento informado y voluntario.
Mtodo permanente.
Escasa posibilidad de complicaciones quirrgicas.
b) Abstinencia peridica
Debido a que el concepto clave es la de no tener relaciones sexuales en das frtiles del ciclo menstrual,
su uso inmediato despus de un parto, cesrea o aborto no es recomendado. Es difcil predecir la
152
primera ovulacin despus de un aborto ni parto y el mtodo no es confiable sino hasta despus de
la primera menstruacin.
Manejo de Anticonceptivos en Condiciones Especiales
Aborto infectado o sptico
DIU: No se debe insertar hasta que la infeccin se haya resuelto (3 meses).
AOC: Pueden utilizarse de inmediato
Inyectables: Pueden utilizarse de inmediato
Barrera: Pueden usarse al reiniciar la actividad sexual.
AQV: Es mejor postergar la intervencin para cuando este resuelto el problema infeccioso
Hemorragia severa y anemia severa asociada
DIU: No colocarlo con anemia severa.
AQV: Es mejor postergar la intervencin para cuando mejore la anemia y no haya sangrado
AOC e inyectables: Pueden utilizarse de inmediato.
Barrera: Se pueden usar al reiniciar las relaciones sexuales.
Lesin en el aparato genital: perforacin uterina y lesin vaginal o cervical.
DIU: No se debe insertar hasta que la lesin haya cicatrizado
AQV: No realizar el procedimiento hasta que la lesin haya cicatrizado.
AOC e inyectables: Pueden empezar a usarse de inmediato
Barrera: Se pueden usar al reiniciar la actividad sexual
Lesin vaginal o cervical grave, incluidas las quemaduras qumicas
Pautas para el uso de mtodos anticonceptivos segn la condicin clnica
Condicin clnica
Precauciones
Recomendaciones
Sin complicacin
alguna despus de la
atencin de un parto o
cesrea
Ninguna
Considerar para uso inmediato el MELA

(mtodo lactancia amenorrea)
el DIU (T de cobre) inmediatamente
post parto, o post cesrea, de no ser
esto posible, posponga la insercin
de 4 a 6 semanas.
Inyectables (DMPA) a las 6 semanas
Anticonceptivos orales combinados a
los 6 meses
AQV(anticoncepcin
quirrgica
voluntaria)
Sin complicacin
alguna despus del
tratamiento de un aborto
incompleto
Ninguna
Considere todos los mtodos temporales

y definitivos para uso inmediato.
Inyectables (DMPA)DIU (T de cobre).
Anticonceptivos orales combinados.
Condn masculino: (doble proteccin:
ITS y anticoncepcin) cuando se reanude
la actividad sexual
AQV
153
Diagnstico confirmado AQV (Anticoncepcin

o sospecha de infeccin. Quirrgica Voluntaria
femenina): no haga el
procedimiento hasta que
Signos
y
sntomas se descarte el riesgo de
de sepsis / infeccin una infeccin o hasta
endometritis etc.
que la misma se trate y
resuelva por completo
(aproximadamente tres
Signos de un aborto
meses).
inducido en condiciones
DIU (T de cobre): no
de riesgo
insertarlo hasta que se
descarte el riesgo de
una infeccin o hasta
Imposibilidad de
que la misma se trate y
descartar una infeccin.
resuelva por completo
(aproximadamente tres
meses).
Para uso inmediato
Lesin del tracto genital. Anticoncepcin

Quirrgica Voluntaria
femenina: no haga el
Perforacin uterina (con o procedimiento hasta
sin lesin intestinal).
que hayan tratado las
lesiones graves.
Lesin vaginal o cervical
DIU (T de cobre): no lo
grave, incluidas las
inserte hasta que hayan
quemaduras qumicas.
tratado las lesiones
graves.
Para uso inmediato
Sangrado severo
(hemorragia) y anemia
severa asociada con la
misma.
Anticoncepcin
Quirrgica Voluntaria
femenina: no haga el
procedimiento hasta que
se resuelva la causa de
la hemorragia o de la
anemia.
Inyectables (DMPA),
DIU (T de cobre):
posponga el inicio
del mtodo hasta que
mejore la anemia aguda.
154
Inyectables (DMPA)
Anticonceptivos orales combinados
la actividad sexual
Inyectables (DMPA)
la actividad sexual
Para uso inmediato

la actividad sexual).
Aborto incompleto de
12 a 22 semanas.
DIU ( T de cobre):
el tamao del tero
requiere un proveedor
capacitado y con
experiencia para la
colocacin alta del
dispositivo en el fondo
uterino. De no ser esto
posible, posponga
la insercin de 4 a 6
semanas.
Para uso inmediato

AQV femenina
Inyectables (DMPA)
Anticonceptivos orales combinados:
la actividad sexual).
BIBLIOGRAFA
Programa Estratgico Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2009-2015
Norma, Reglas,protocolos y procedimientos en Anticoncepcin (2009-2015)
Manual de Normas, reglas,protocolos y procedimientos tcnicos para el manejo de las HPME
155
ALIMENTACION Y NUTRICION EN LOS GRUPOS

MAS VULNERABLES
(NIEZ, ADOLESCENCIA, MUJER Y ADULTO MAYOR)
Lic. Dilma Amusquibar Ibarra
Lic. Yanet Cari Gutirrez
Lic. Virginia Poroma Torrez
1. Introduccin:
La alimentacin y nutricin en los diferentes ciclos de vida es bsica
para la salud y el desarrollo humano.
Los problemas de salud publica por mal nutricin priorizados por el
Ministerio de Salud y Deportes son la desnutricin infantil, las anemias,
los desordenes por deficiencia de yodo y la deficiencia de Vitamina A.
Adems existen otros problemas nutricionales causados por el exceso
de consumo de alimentos debido a malos hbitos alimentarios o
problemas metablicos, tales como; la obesidad, sobrepeso, diabetes
e hipertensin arterial.
2. Nutricin de la Mujer:
La mujer a diferencia del varn, cumple roles fisiolgicos inportantes especialmente cuando comienza
el periodo menstrual, durante el embarazo y el periodo de lactancia, momentos en los que aumentan las
necesidades nutricionales.
3. Alimentacin y nutricin en la niez y adolescencia:
Las necesidades nutricionales de los/as nios/as y adolescentes en edad escolar son altas, por lo que
requieren aumentar la cantidad de alimentos consumidos.
- Alimentacin antes de ir a la escuela
Antes de salir de la casa, los/as nios/as y adolescentes deben comer porque necesitan recibir energa
y nutrientes suficientes para desarrollar diversas actividades desde que se levantan hasta la hora de la
merienda o el almuerzo.
Adems, los nios/as escolares y adolescentes estn en crecimiento y desarrollo, procesos que demandan
el consumo de mayor cantidad y calidad de alimentos.
- Alimentacin en la escuela
Para garantizar la buena nutricin en los/as nios/as y adolescentes, es recomendable que se lleven
una merienda a la escuela o que en la misma, reciban una merienda o comida (desayuno escolar) que
contengan una cantidad de alimento que cubra alrededor del 30% de sus requerimientos nutricionales,
complementando as la alimentacin consumida en el hogar.
Las comidas escolares, adems de mejorar el estado nutricional, pueden reducir el ausentismo y aumentar
156
la participacin entre profesores, alumnos, padres y lideres barriales y/o comunitarios. Todos en conjunto
pueden organizar la alimentacin complementaria escolar.
Por otra parte, alrededor de la alimentacin, se pueden organizar actividades como la construccin
de huertos y granjas escolares para suministrar alimentos de alto valor nutritivo para diversificar la
alimentacin diaria.
- Determinacin del estado nutricional en escolares y adolescentes
Para determinar el estado nutricional de los escolares y de los adolescentes, se realiza diversas mediciones
antropomtricas, siendo las mas frecuentes, el peso y la talla de acuerdo a la edad y el sexo. Los datos
obtenidos tienen que ser comparados con las tablas de referencia de la OMS - OPS para evaluar si la
persona tiene un estado nutricional normal o malnutricin por dficit o exceso. Esta evaluacin se realiza
considerando los ndices: talla/edad de acuerdo al sexo y el IMC segn edad. Estos ndices permiten
determinar la presencia de desnutricin crnica y aguda respectivamente.
4. Alimentacin y nutricin en adultos mayores
Los adultos mayores en general, comen menos debido a alguna enfermedad, falta de dientes y saliva
que complica la masticacin o a la sociedad, pero tambin sus necesidades nutricionales disminuyen.
Recomendar el consumo de alimentos de consistencia blanda. Es importante recalcar que deben realizar
ejercicios y/o caminatas para tener una vida saludable.
ALIMENTACION Y NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO
1. introduccin:
El embarazo constituye una de las etapas de mayor cuidado, control
y seguimiento nutricional en la vida de la mujer porque aumenta sus
necesidades de alimentacin y nutricin para cubrir los requerimientos de
crecimiento y desarrollo normal del feto y mantener su salud y nutricin.
2. Diagnostico Nutricional
Se realiza el diagnostico nutricional de la embarazada para determinar la
ganancia de peso y detectar anemia nutricional:
- Determinacin de la ganancia de peso durante el embarazo
En el primer control prenatal, adems del diagnostico de salud, debe realizarse el diagnostico nutricional
mediante la toma del peso y la talla, calculando el ndice de Masa Corporal (IMC), segn la edad de
gestacin.
El IMC, es un parmetro que permite evaluar las condiciones de nutricin de la mujer, principalmente al
inicio del embarazo.
El IMC se obtiene de la siguiente manera:
IMC = Peso (kg)
Talla 2 (m)
157
Ejemplo:
IMC = _52 Kg._
1.502 m
____52 Kg._
1.50 * 1.50 m
= _52 Kg. = 23.1

2.25 m
El valor de IMC calculado debe ser ubicado en la Tabla de Evaluacin Nutricional de la Embarazada con
relacin a la semana de gestacin (grafico y tabla adjuntos)
Suponiendo que la embarazada esta en la semana 20 de embarazo, el resultado del calculo del IMC del
ejemplo es 23.1, corresponde a un estado nutricional normal. En el primer control. Es importante saber
cuantas semanas de gestacin tiene la embarazada El estado nutricional de la embarazada, segn el IMC,
tiene cuatro categoras:

O = Obesidad
S = Nutricin Superior
N = Nutricin Normal
E = Enflaquecida (desnutrida)
3. Orientacin alimentara nutricional

Brindar a la mujer embarazada la orientacin alimentara nutricional adecuada, para que tenga un estado
de salud y nutricin optimo, que favorezca el crecimiento y desarrollo fetal normal, y le permita estar
preparada para el parto y post-parto, as como llevar adelante un periodo de lactancia exitosa.
-
Cuidados en la alimentacin y nutricin
a) Frecuencia de consumo:
Durante el 1er trimestre, la embarazada debe comer la misma cantidad de comida y el mismo numero de
veces que coma antes de su embarazo.
Durante el 2do y 3er trimestre la embarazada debe consumir uno o dos veces mas durante el da, para
agregar una cuarta parte mas de alimentos a la cantidad que consuma antes del embarazo (alrededor de
500 kilocaloras adicionales por da) porque necesitan mas energa y nutrientes para el crecimiento del
feto y para almacenar reservas que sern utilizadas durante el periodo de lactancia.
Si la embarazada presenta nauseas y/o vmitos, debe fraccionar las comidas durante el da y evitar el
consumo de lquidos fros en estomago vaci.
b) Alimentos que le dan energa y nutrientes esenciales:
Los alimentos que debe consumir son: cereales (quinua, amaranto, arroz, trigo y derivados (pan, harina,
fideos, galletas) cebada, maz, caahua, avena, smola. Las mezclas vegetales (combinacin de cereales
y leguminosas), carnes de todo tipo, vsceras, huevo, leche y sus derivados, tubrculos (papa, yuca, oca,
racacha) verduras de preferencia de color verde, amarillo y naranja intenso (acelgas, zapallo, zanahoria)
y frutas de acuerdo a la estacin y principalmente frutas ctricas como el limn, naranja, mandarina,
toronja, papaya, mango y grasas.
c) Promover el consumo de alimentos fortificados
Harina de trigo con hierro, acido flico y vitaminas del complejo B: para evitar y controlar la anemia.
158
Aceite con vitamina A para prevenir infecciones, favorecer el crecimiento del feto, regenerar la piel y
mucosas, y evitar problemas de la vista.
Sal adecuadamente yodada fluorada para prevenir y controlar los desordenes por deficiencia de Yodo
(bocio, sordomudez, retard mental, aborto).
4. Entrega de las tabletas de sulfato ferroso, acido flico y vitamina C y orientacin para su consumo.
De acuerdo a la norma nacional, las tabletas de sulfato ferroso, acido flico y vitamina C, deben ser
entregados en el primer control prenatal de la siguiente manera para prevenir y controlar las anemias
nutricionales:
MUJERES EMBARAZADAS SIN ANEMIA 90 TABLESTAS
MUJERES EMBARAZADAS CON ANEMIA 180 TABLETAS (debe respaldarse con examen de laboratorio)
Recomendar a la mujer embarazada:
1) Tomar las tabletas de sulfato ferroso despus de comer el almuerzo o cena, en lo posible, con jugo
de frutas ctricas para favorecer la absorcin de hierro.
2) Evitar el consumo de te, caf o leche con las tabletas de sulfato ferroso porque disminuyen la
absorcin de hierro.
5. Recomendaciones importantes
Motive a la embarazada para que realice sus controles cada mes, sobre todo si usted observa que esta
enflaquecida o tiene anemia o signos de peligro. Como los desmayos, cefaleas, esta plida, cansada si ve
borroso, tiene fiebre o calentura, vmitos seguidos, pies, manos y/o parpados hinchados.
Recuerde que la mujer embarazada no solo debe relacionarse solamente con el establecimiento de
salud. Las redes sociales organizadas que trabajan en salud son sus principales aliados: promotores,
extensionistas, parteras, brigadistas, responsables populares de salud, pueden motivar a la embarazada
a asistir al establecimiento de salud para sus controles prenatales y a la brevedad posible si se observan
signos de peligro, ayudar a elaborar su plan de parto, tome sus suplementos, cuide su alimentacin y
lograr que la familia le apoye.
Durante todos los controles prenatales prepare a la madre, para que tenga xito en el periodo de la
lactancia, comunquele cuan importante es la lactancia inmediata (primera hora despus del parto) para
tener una buena produccin de leche, y mantener luego una lactancia exclusiva hasta los 6 meses, para
proteger la nutricin, y la salud de su nio/a.
NO DAR A LA MUJER EMBARAZADA LA

CAPSULA DE VITAMINA A, PORQUE CONTIENE
UNA MEGADOSIS QUE PUEDE PROVOCAR
MALFORMACIONES CONGNITAS EN EL FETO
EN FORMACIN.
ALIMENTACION Y NUTRICIN DE LA MUJER Y
159
EN PERIODO DE LACTANCIA
1. Introduccin
El puerperio es un periodo fisiolgico de cambios en el organismo
de la mujer posteriores al parto.
La alimentacin durante el puerperio y la lactancia es fundamental
para mantener un adecuado estado nutricional de la madre y
asegurar el crecimiento, desarrollo y la salud del nio/a.
Durante el periodo de la lactancia las necesidades nutricionales
de la mujer aumentan aun mas que en el embarazo, porque la
produccin de leche materna demanda una cantidad adicional de
energa y nutrientes, cuyo consumo tambin protege la nutricin y
salud de la madre.
2. Atencin de las mujeres purperas y en periodo de lactancia en los establecimientos de salud.
La mujer en la etapa del puerperio (40 das despus del parto) y en el periodo de la lactancia materna
hasta los 2 aos del nio/a (lactancia prolongada), debe estar en contacto con los servicios de salud,
porque necesitan una permanente atencin de su salud y nutricin.
El personal de salud tiene la obligacin de hacer cumplir este derecho, preferentemente en los 15 das
despus del parto y mximo en los 40 das posteriores al parto (puerperio tardo) o si el parto fue
domiciliario, atendido por el personal de Salud, partera o familiar, la mujer debe acudir al establecimiento
de salud a la semana del parto para su control postnatal y recibir:
LA DOSIS UNICA DE VITAMINA A DE 200.000 U. I. (CAPSULA COLOR ROJO) PARA PROTEGER SU SALUD Y LA
DEL RECIEN NACIDO, NECESARIA PARA REGENERAR EPITELIOS Y EVITAR INFECCIONES Y LAS 90 TABLETAS
DE SULFATO FERROSO PARA PREVENIR LA ANEMIA, EN CASO DE ANEMIA 180 TABLETAS EN TOTAL PARA
LOGRAR SU RECUPERACION.
3. Cuidados en la alimentacin
Las mujeres purperas y en periodo de lactancia deben consumir alimentos variados de alto valor
nutritivo, bajo costo y disponibles en su comunidad, considerando las siguientes recomendaciones para
su alimentacin:
Consumir cereales (quinua, trigo, arroz, fideo, pan, maz, amaranto) leguminosas (lentejas, haba
y arvejas secas), mezclas vegetales (combinacin de cereales y leguminosas), carnes de todo tipo,
vsceras, huevo, leche y sus derivados, tubrculos (papa, yuca, oca, racacha) verduras y frutas,
grasas y sal yodada.
Aumentar la cantidad de alimentos que consuma durante el embarazo y tomar bastantes lquidos
sobre todo nutritivos: leche, jugos de fruta, refrescos de cereales y tambin agua y mates de
hierbas.
Consumir las tabletas de sulfato ferroso cada da durante 3 meses, preferentemente despus de
las comidas y con jugos de frutas ctricas.
Consumir siempre alimentos fortificados: harina de trigo o derivados (fideos y pan) fortificados
con hierro, acido flico y vitaminas del complejo B, aceite con vitamina A y sal yodada.
160
La mujer en periodo de lactancia no debe consumir alimentos guardados, condimentados o picantes para
evitar problemas digestivos y molestias en el estomago.
LA MEJOR MANERA DE TENER MAS LECHE, ES DANDO EL PECHO A SU HIJO/A CADA VEZ QUE PIDA:
CUANTO MAS MAME EL NIO/A MAYOR SERA LA PRODUCCION DE LECHE MATERNA.
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA
1. Introduccin
Alimentacin complementaria, significa la incorporacin de nuevos
alimentos que se les da a los/as nios/as adems de la leche materna,
a partir de los 6 meses.
Es muy importante que la alimentacin de los nios/as en los
primeros 2 aos de vida sea proporcionada en cantidad y calidad
suficiente para cubrir las necesidades nutricionales de su acelerado
crecimiento y desarrollo.
Una alimentacin balanceada nutricional-mente, permite que el/la
nio/a conozca los distintos sabores, olores, texturas, temperaturas,
colores y consistencia de los alimentos, de esta manera, se define sus
gustos (preferencias o rechazos).
La introduccin de alimentos no significa la interrupcin de
la lactancia, sino su complementacin, Es decir, que la leche materna sigue siendo un alimento muy
importante hasta los 2 aos de edad.
2. Atencin del nio o nia menor de 2 aos en los establecimientos de salud.
El personal de Salud cuando este en contacto con la madre de un/a nio/a a partir de los 6 meses,
tienen la obligacin de:
a) verificar en el CSI si el/la nio/a recibi la capsula de vitamina A de acuerdo al siguiente esquema
de distribucin:
SUPLEMENTACION CON CAPSULAS DE VITAMINA A
Edad (meses)
Dosis
Frecuencia de
Administracin
6 a 11
1 capsula de 100.000 U.I.
Dosis nica
(color azul)
12 a 59
1 capsula de 200.000 U.I.
1 capsula cada 6 meses
(color roja)
(2veces por ao)
161
Indicar a la madre que esta vitamina favorecer el crecimiento de su nio/a, su funcin visual, regeneracin
de su piel y mucosas y lo proteger de las infecciones.
a) Entregar las chispitas nutricionales, jarabe de Hierro (Ferrasol) de acuerdo a la norma nacional de
prevencin de anemia considerando el siguiente esquema de distribucin:
ENTREGA DE CHISPITAS NUTRICIONALES Y JARABE DE HIERRO (FERRASOL)

Edad
Chispitas nutricionales
Jarabe de hierro
(Ferrasol)
6 meses a menor de 1 sobre por da (60

1 ao
sobres)
1 ao a menor de 2 1 sobre por da (60

sobre)
aos
2 aos a menor de 3
aos
25 gotas/dia (3 frascos)
3 aos a menor de 5
aos
30 gotas/dia (4 frascos)
Indicar a la madre que las chispitas Nutricionales deben ser tomadas durante 60 das seguidos cada ao,
cada da un sobre, de preferencia en papillas de consistencia espesa.
En relacin del jarabe indicar que se debe dar a partir de los 2 aos de edad despus de una de las
comidas principales, preferentemente con jugos de fruta ctricas, para facilitar su consumo.
1. Caractersticas de la alimentacin complementaria
La introduccin de nuevos alimentos a la dieta del nio/a, a partir del sexto mes de vida, debe ser realizada
en forma gradual, alimento por alimento, para que los nios se acostumbren y conozcan poco apoco los
distintos sabores de los alimentos. Inicialmente los alimentos proporcionados al nio/a, deben ser de
consistencia semislida (papillas o purs) y posteriormente slidas (comida de la olla familiar).
La preparacin de los alimentos en forma de papillas o semislidas pueden ser realizadas con cereales,
verduras, tubrculos o frutas, considerando la higiene en la preparacin de los mismos de los utensilios
donde se prepararan y sirven las comidas.
Dar NUTRIBEBE dos veces al da, entre comidas a hrs. 10:00 y 15.00 la preparacin de acuerdo a
instrucciones: 1 medida de NUTRIBEBE con 2 medidas de agua hervida, fria o tibia, 2 veces al da, ayuda
a que nuestros nios no presenten DESNUTRICION.
Es importante informar que cuando se proporcione la alimentacin al nio o nia, se coloque la cucharilla
con la papilla en la parte media de la lengua, porque si se coloca en la punta, el nio o nia tiende a
devolver el alimento.
162
2. Alimentacin complementaria del nio o nia con desnutricin

Si el personal de salud encuentra que el nio o nia menor de 2 aos tiene desnutricin en grado
moderado o severo, debe referirlo al establecimiento de salud de segundo o tercer nivel de atencin.
Si la madre no puede llevarlo, recomendarle tomar mayor atencin en la alimentacin del nio o nia,
considerando los siguientes aspectos fundamentales:
- Mantener o aumentar la frecuencia de la alimentacin (mayor numero de comidas en el da)
- Mantener o disminuir la cantidad de cada comida, en funcin del apetito y tolerancia del nio,
pero aumentar la densidad energtica de cada comida, agregndole una cucharilla de aceite
vegetal a la papilla o pur.
- Elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal
(arroz, fideos delgados, smola, avena, papa, camote, zanahoria, zapallo, manzana, peras cocidas
y molidas, y otros disponibles en la zona), porque los nios o nias desnutridos tienen con
frecuencia, problemas de mala absorcin causados por enfermedades diarreicas agudas.
IMPORTANTE
Si el nio o nia menor de 6 meses, la madre debe darle solamente su leche, mas
veces al da.
Si la nia o el nio de 6 a 23 meses se debe dar primero su comida y luego la
lactancia materna
3. Alimentacin en el nio o la nia enferma/o.

Cuando el nio/a se enferma con tos, fiebre o diarrea, recomendar a la madre:
Nio/a menor de 6 meses
Dar de lactar mas veces al da para mantenerlo hidratado y evitar que baje de peso.
Nio/a de 6 a 23 meses
Aumentar el numero de comidas al da para facilitar su consumo y evitar el deterioro de su estado
nutricional. Si el nio esta desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia
hasta que el nio se vaya recuperando.
En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fcil digestin y absorcin a
nivel intestinal.
Aumentar el consumo de lquidos (leche materna, refrescos de fruta hervida, mate de hierbas,
agua hervida) para evitar la deshidratacin del nio o nia.
- Es importante que el nio o nia coma en su propio plato, de esta manera, la madre sabe que
cantidad de comida come su nio/a.
- Hasta el 1er ao de edad, alimentar al nio o nia con mucha paciencia y cario. A partir del ao
estimular con mucha ternura para que coma solo hasta que termine su comida, siempre baja la
vigilancia de los padres.
163
La comida que recibe el nio o la nia debe ser espesa.

El nio o la nia debe ser la primera persona en alimentarse.
El momento que coma el nio debe estar sentado, tranquilo, para evitar que se atragante.
Es aconsejable que el nio o nia agarre los alimentos con las manos, para que sienta la textura
de los mismos, pero deben estar debidamente lavadas.
- Al nio o nia menor de 2 aos se prohbe dar gaseosas, te caf, comidas enlatadas o guardadas
ni dulces o golosinas.
- Incluir en la alimentacin del nio o nia principalmente alimentos fuentes de hierro y vitamina A.
- Revalorizar los alimentos nativos o del lugar de alto valor nutritivo, de bajo costo, as como tambin
los alimentos fortificados.
-
-
-
-
IMPORTANTE
Realizar seguimiento a las diferentes estrategias del Programa Desnutricin Cero.
Cuyo objetivo es:
Atencin a nios menores de 5 aos con prioridad a menores de 2 aos y mujeres embarazadas y
purperas.
164
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A PARTIR DE LOS 6 MESES

EDAD
LACTANCIA INICIO DE LA
MATERNA
ALIMENTACION
ALIMENTOS
PREPARACION
N TIEMPOS
DE COMIDA
VECES/DIA
PERMITIDOS
CONSISTENCIA
VECES AL
DIA
0A6m
10 veces al
da
NO
NO
NO
6m y 1sem
1ro la
Papa
lactancia 10
veces al da
(todo lo que
pida el nio)
Consistencia
papilla.
2 veces al da 3 cucharas
rasas en
cada tiempo
de comida
6m y 2 sem 1ro la
lactancia 10
veces al da
(todo lo que
pida el nio)
NO
No debe recibir ningn

tipo de alimentos
Azcar: Con la
lactancia se cubre la
glucosa, el exceso
puede provocar
un desequilibrio
hidroelectrolitico.
Camote
Dar la papa
o camote
aplastados y
mezclados con
leche materna.
Sal: El organismo
del nio no esta
preparado, puede
provocar un aumento
de la presin del nio
y un desequilibrio
hidroelectrolitico.
Frutas ctricas: provoca

alergias
Cereales ,Arroz,
Maicena
Consistencia
papilla.
Frutas, Pltano
,Manzana , pra ,
papaya
Agregar cereales
aplastados
y cocidos,
mezclados con
leche materna
6m y 3 sem 1ro la
verduras: Zapallo
lactancia 10 ,Zanahoria,
veces al da remolacha
(todo lo que
pida el nio)
6m y 4 sem
CUCHARAS ALIMENTOS NO
DE POR
ADECUADOS PARA
TIEMPOS
ESTA EDAD
DE COMIDA
1ro la
Carne de res , pollo
lactancia 10
veces al da
(todo lo que
pida el nio
En trozos
pequeos
mezclados con
leche materna.
Se puede
introducir un
trocito (del
tamao del
puo del nio)
triturado raspado
o machucado,
de carne de res
o pollo cocido,
mezclados con
los alimentos que
ya conoce.
165
2 veces al da 3
cucharadas
rasa
Leguminosas: No esta
3 veces al da 6
cucharadas
rasas
en cada
comida.
preparado el
organismo del nio,
provoca alergias.
Leche de vaca:
peligroso prale nio
por la cantidad de
protenas y el tipo
de grasa que tiene
(problemas en el rin)
3 veces al da 6
cucharadas
rasas
en cada
comida.
EDAD
7 meses a
12 meses
1 a 2 aos
LACTANCIA INICIO DE LA
MATERNA
ALIMENTACION
ALIMENTOS
PREPARACION
N TIEMPOS
DE COMIDA
VECES/DIA
PERMITIDOS
CONSISTENCIA
VECES AL
DIA
1ro la
lactancia
materna
cuantas
veces quiera
el nio
Carnes: Charque
(no muy salado),
vaca, cordero,
conejo, hgado de
pollo.
Preparar los
alimentos con sal
yodada.
5 veces al da
, 3 de ellas
deben ser:
Desayuno
,Almuerzo
Cereales y
derivados: Quinua,
maz, trigo, avena,
smola, amaranto,
caahua, cebada,
pan galletas sin
relleno dulce.
Raspados, en
trozos pequeos,
papillas.
Cena y 2
entrecomidas
Tubrculos: yuca,
walusa, racacha.
Verduras: Haba
fresca sin cscara,
arveja fresca,
pltano verde.
Frutas. Meln,
durazno, peramota,
mango, pltano.
Leguminosas:
haba, arveja seca,
porotos, garbanzo,
tarhui, lentejas (sin
cscara), soya.
Hojas: Acelga,
espinaca, apio.
( de acuerdo a la
regin)
Continuar
con la
lactancia
las veces
que pueda,
despus
de sus
alimentos
CUCHARAS ALIMENTOS NO
DE POR
ADECUADOS PARA
TIEMPOS
ESTA EDAD
DE COMIDA
Empezar
con 7
cucharas
y terminar
a los 11
meses con
11 cucharas
rasas en
cada tiempo
de comida
Leche huevos:
Debe comer todo
Cualquier leche
lo que come la
animal y sus
familia.
derivados (queso,
yogurt, mantequilla,
requesn, quesillo)
y huevos.Frutas:
Naranja, mandarina,
pomelo, limn, lima,
kiwi, frutilla, tomate.
5 veces al
da, 3 de ellas
deben ser:
Desayuno,
Almuerzo,
Cena y 2
entre comidas
Pescado fresco.
Vegetales: Lechuga,
pepino, rbano,
repollo, brcoli,
coliflor, choclo,
lacayote.
Las sopas deben

ser la parte
espesa.
Se debe utilizar
sal yodada.
Cena.
Hojas: Acelga,
espinaca, apio.
( de acuerdo a la
regin)
166
Debe
consumir 12
cucharadas
rasas,
y debe
llegar a 15
cucharadas
hasta los
2 aos, en
cada tiempo
de comida
ALIMENTACION DEL NIO O NIA PRE - ESCOLAR

1 Introduccin
Se consideran preescolares a los nios comprendidos entre los 2 y 5 aos de edad.
Los nios de este grupo de edad ,tienen alto riesgo nutricional, porque su rpido crecimiento y mayor
desarrollo de actividades motoras, demandan mayor gasto de energa, que debe ser compensado con
el consumo de alimentos en mayor cantidad, as como tambin mayor variedad de alimentos que les
proporcionen los macro nutrientes ( protenas, gasas, carbohidratos ) y micronutrientes ( vitaminas y
minerales) necesarios para evitar la desnutricin y las deficiencias de micronutrientes , principalmente la
anemia , la hipovitaminosis A y los desordenes por deficiencia de yodo.
2. Atencin del nio o nia preescolar en los establecimientos de salud
Segn la ley del SUMI todo nio (a) de 2 a 5 aos, tiene derecho a recibir en cualquier establecimiento de
salud atencin gratuita.
Para la atencin de un menor de 5 aos el personal de salud debe:
a) Hacer el control de crecimiento y desarrollo mediante la toma de peso, talla y la edad, determinar
la tendencia de crecimiento el estado nutricional del nio (a). Los datos observados deben ser
registrados y graficados en el carnet de salud infantil.
b) Entregar una capsula de vitamina A ,2000.000UI cada seis meses(dos veces al ao ),
c) Entregar y el jarabe de hierro a partir de los 2 aos .de acuerdo a la norma nacional de Prevencin
de anemia
Explicar a la madre que las chispitas nutricionales y el jarabe de hierro previenen y controlan
la anemia y favorecen el crecimiento del nio(a)y el desarrollo del sistema nervioso . Tambin
Indicar que las chispitas nutricionales se deben mezclar con las papillas, y el jarabe de hierro debe
ser proporcionado despus de una de las comidas principales, preferentemente con jugos ctricos,
no dar con leche, te y caf
Suministrar en el establecimiento de salud una tableta de Mebendazol de500 mg. a todo nio de 1
ao a menor de 5 aos, cada seis meses para desparasitar al nio y favorecer el aprovechamiento
por su organismo de los nutrientes contenidos en los alimentos.
d) Orientar a la madre sobre como debe preparar una alimentacin adecuada, en base a los alimentos
disponibles en su hogar y en la comunidad .Dicha orientacin permitir a la madre eliminar todas
las dudas que tenga y asegurar una buena nutricin a su nio(a).
3 . Caractersticas de la alimentacin del nio pre escolar
En esta etapa se pueden realizar acciones que faciliten la adquisicin de hbitos alimentarios
Deseables como ser:
La alimentacin del nio debe realizase en un ambiente tranquilo y de mucho cario y afecto
A esta edad el nio ya puede comer todo lo que la familia consume.
Debe comer 5 veces al dia3 de ellas como desayuno, almuerzo y cena ( comidas principales )en las
dos restantes ( entre comidas) darles frutas o pan.
Los alimentos deben ser proporcionados picados en trozos pequeos para favorecerla masticacin
y desarrollar su independencia para comer
167
Las frutas y verduras deben ser consumidas diariamente por su aporte vitaminas y minerales,
necesarios para su crecimiento y prevencin de enfermedades.
Es importante que la alimentacin sea variada , balanceada para que estimule su apetito
El nio(a) debe ser la primera persona de la familia en alimentarse, es necesario que el nio (a)
se acostumbre a tener horarios de alimentacin y que no coma dulces y golosinas antes de las
comidas.
Se deben evitar comidas o alimentos con sabores fuertes, muy condimentados, bebidas gaseosas,
comida guardada y comidas chatarras (papas fritas, chisitos embutidos) para evitar infecciones
gastrointestinales.
4 . Alimentacin del nio o nia con desnutricin
Si el personal de salud detecta el nio (a) de 2 a 5 aos tiene desnutricin en grado moderado o severo ,
debe referirlo al establecimiento de salud. Si la madre puede llevarlo recomendarle tomar mayor atencin
en la alimentacin del nio (a), considerando los siguientes aspectos fundamentales
Mantener o aumentar la frecuencia de la alimentacin ( numero de comidas al da )
Elegir alimentos suaves de fcil digestin y absorcin a nivel intestinal (arroz, fideos delgados,
smola , avena, papa , camote, carnes de pollo , pescado zanahoria , manzana, peras cocidas etc.)
porque los nios(a) desnutridos tienen con frecuencia problemas de mala absorcin causada por
enfermedades diarreicas.
5. Alimentacin del nio enfermo
Cuando el nio (a) se enferme con tos , fiebre o diarrea , recomendar a la madre:
Aumentar el numero de comidas al da para facilitar su consumo y evitar el deterioro de su estado
nutricional. Si el nio (a) esta desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia.
Aumentar el consumo de lquidos (refrescos de frutas hervidas, mates de hiervas, agua hervida)
para evitar la deshidratacin del nio.
168
CARACTERISTICAS DE LA ALIMENTACION DE LOS NIOS DE 2 A 5 AOS

EDAD
2a
menor
de 5
aos.
ALIMENTOS
PREPARACION
PERMITIDOS
CONSISTENCIA
Consume el
nio todo lo
que la familia
consume.
.
Debe comer todo lo

que come la familia.
Las sopas deben
ser espesas.
Alimentos en trozos
pequeos.
N TIEMPOS DE
COMIDA
VECES AL DIA
5 veces al da ,
3 de ellas deben
ser: Desayuno
,Almuerzo
Cena y 2 entre
comidas
Se debe utilizar sal

yodada y aceite
fortificados con
vitamina A.
CUCHARAS DE
POR TIEMPOS
DE COMIDA
EJEMPLOS DE
PREPARACIONES
Debe iniciarse
con 15
cucharadas rasas
hasta llegar a 25
cucharas a los
5 aos, en cada
tiempo de comida
- Ensalada de
frutas, papaya,
pltano manzana
cortadas en trozos
pequeos.
-Carne de pollo ,
hgado de res con
ensalada cocida.
- pollo con ensalada
de vainitas y
zanahoria
- guiso de lentejas
con arroz
LA EVALUACIN NUTRICIONAL NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS

1. Introduccin
La toma peridica del peso y talla del nio, permite conocer la tendencia de crecimiento para su edad
y saber si su estado nutricional es superior, normal, o presenta desnutricin en grado leve, moderado o
severo.
El monitoreo del crecimiento es una actividad importante en la atencin integral al nio, la misma que
incluye las tareas de promocin, prevencin y recuperacin de la salud y nutricin.
2. Que significa monitorear el crecimiento del nio o nia
Significa el seguimiento del peso y talla de los nios(as) a travs de un buen control se puede detectar si
el proceso de crecimiento es optimo, adecuado lento o se ha detenido.
La evaluacin nutricional en el menor de dos meses se realiza con el indicador peso/edad en forma
quincenal
La evaluacin nutricional debe ser realizado quincenalmente a los nios menores de 2 meses con el
indicador peso edad , mensualmente a los nios de 2 a 23 meses y bimensualmente a los nios de 24 a
59 meses.
169
Si en los dos ltimos controles el nio ha ganado peso y este se encuentra en la curva de estado nutricional
normal, significa crecimiento bueno por lo tanto se debe felicitar a la madre y alentar a que siga cuidando
la alimentacin de su hijo
MODELO CAUSAL DE LA DESNUTRICION
Consideran causas inmediatas a la ingesta insuficiente de alimentos y a las enfermedades infecciosas,
porque estas determinan directamente el estado nutricional del nio. En el nivel de causas subyacentes
se encuentran la falta de cuidados adecuados del nio por la madre y otros miembros del hogar, la falta
de informacin, la falta de servicios bsicos y la inseguridad alimentaria a nivel del hogar
El personal de salud puede influir en estos dos niveles de causas de desnutricin principalmente con
acciones preventivas, promocionales y rehabilitando su estado nutricional oportunamente en caso de
desnutricin.
Por lo tanto el personal de salud debe preguntar a la madre de familia sobre la alimentacin del nio,
en base a la informacin obtenida se debe orientar sobre la alimentacin, considerando la frecuencia,
cantidad, densidad o consistencia de los alimentos
1. Que debe hacer el personal de salud antes de pesar al nio.
Asegurarse de contar con una cantidad suficiente de CSI.
Asegurarse que la balanza este en buenas condiciones de funcionamiento
Controlar la precisin de la balanza

Explquele a la madre que usted pesar al nio(a).

Ubique la balanza en una superficie plana y lisa.
Antes de pesar al nio o nia, calibrar la balanza (debe marcar 0) para cada medicin.
Para tomar el peso usted debe estar siempre de frente a la balanza.
Lea el resultado de la medicin en voz alta
Tenga los formularios cerca de usted
Antes de pesar al nio/a verifique si presenta edemas, presionando el dorso de ambos pies. La presencia
de edemas modifica el peso real del nio/a
4 . Como se pesa correctamente a un nio
Pida a la madre que desvista al nio(a), lo deje sin ropa y sin paal. El
nio(a) debe quedar totalmente desnudo para la medicin del peso.
La lectura se realiza cuando el nio(a) se queda inmvil por un
momento
Registre el valor obtenido en el formulario, antes de retirarlo(a) de la
balanza
5 . Que debemos hacer antes de medir la talla a un nio
busque un lugar plano horizontal y firme para colocar el infantometro
o tallimetro.
170
Asegrese que el infantometro o tallimetro. cuente con la cinta graduada y tope mvil sin ningn
defecto (de acuerdo a normas establecidas por el MSD)
Actu con firmeza y amabilidad ,explique a la madre como se tomara la talla y pida ayuda
6 . Como se mide correctamente
Nios de 0 a 24 meses de edad
Pida a la madre que le quite los zapatos y gorra a su hijo. Que saque cualquier adorno de su
cabeza y desate moos ,colas u otros peinados que abulten la cabeza
Con la ayuda de la mama colocar al nio echado sobre el infantometro de manera que los hombros,
espalda , nalgas y piernas estn rectos en contacto con el centro del infantometro
Asegrese que la quijada del nio no este pegada a su pecho o demasiado levantada hacia atrs
Pida a la mama que sujete la cabeza del nio en posicin correcta , y usted coloque su brazo
derecho sobre sus rodillas y con su mano sujete los pies del nio
Con su mano izquierda coloque el tope mvil a poca distancia de los pies del nio y recorra
suavemente
Con el tope mvil logre colocar la planta de los pies desde el taln hasta los dedos, de manera que
estn en ngulo recto con el tallimetro.
Lea en voz alta la medida de la talla , suelte al nio y anote en el carnet de salud infantil
Retire el tope mvil y pida a la mama que levante al nio del tallimetro con cuidado
Nios mayores de 24 meses de edad

Pida a la madre que le quite los zapatos a su hijo , as como la gorra ,
trenzas , moos ,colas u otros peinados que abulten la cabeza
Con la ayuda de la madre, colocar al nio parado con los pies juntos
en posicin firme y las rodillas sin doblar ( el nio no debe estar
inclinado
Asegrese antes de medir, que los hombros, espalda nalgas , estn
rectos en contacto con la superficie vertical del tallimetro y que los
talones no estn elevados
La cabeza debe estar levantada con la vista dirigida al frente, los
brazos deben colgar libremente a los lados del tronco con las palmas
dirigidas hacia los muslos.
Deslice suavemente la pieza mvil hasta tocar la coronilla de la cabeza
del nio.
Pida al nio que no se mueva y lea rpidamente y en voz alta la cifra
que marca la pieza mvil, retire la pieza mvil y registre el dato en el
CSI.
171
MANEJO DE LA DESNUTRICION AGUDA EN MENORES DE 5 AOS

1 . Introduccin
La desnutricin es una enfermedad que se presenta principalmente en los/as nios/as, debido a mltiples
causas, una de ellas la ingesta insuficiente de alimentacin que no cubre las necesidades de energa y
protenas, llevando al agotamiento de las reservas del organismo que puede conducir a la muerte.
La desnutricin afecta el crecimiento, el desarrollo psicomotor, disminuye la resistencia a las infecciones
y la capacidad de aprendizaje.
La desnutricin esta asociada a un 28% de todas las enfermedades que causan muertes en menores de 5
aos, principalmente enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA)
Los daos nutricionales que se producen en los dos primeros aos de vida son irreversibles, por eso es
importante que el/la nio/a reciba una buena lactancia materna y una buena alimentacin complementaria.
2. Como reconocer si un/a nio/a tiene desnutricin aguada grave
Cuando presente:
a) Edema en ambos pies.
b) Peso para la talla menor a menos 3 desviaciones estndar (< -3DE); es decir, DESNUTRICION AGUDA
GRAVE (enflaquecimiento extremo).
Nios/as clasificados con este tipo de desnutricin deben ser referidos en El Alto al Hospital Boliviano
Holandes y en La Paz al Hospital del Nio, lugares donde se encuentran las unidades de manejo del
nio/nia con desnutricin grave (UMDA).
3. Manejo de la desnutricin aguda en grado moderado en el establecimiento de salud o Unidad de
Nutricin Integral (UNI).
La desnutricin es moderada, cuando el/la menor de 5 aos tiene un ndice peso para la talla por debajo
de -2DE hasta -3DE , segn la Tabla Peso para la Talla (adjunta).
El/la nio/a con estas caractersticas tiene que ser tratado/a ambulatoriamente en la Unidad Nutricional
Integral (UNI) de los establecimientos de 1er y 2do nivel de atencin, de acuerdo al Manual de Manejo
de la Desnutricin Aguda: estadios leve y moderado
En caso de que no exista una UNI, se debe realizar:
1) Evaluacin y manejo de enfermedades concomitantes de acuerdo a la estrategia AIEPI Nut Clnico.
2) Vigilancia de signos de peligro
3) Evaluacin del desarrollo psicomotor
4) Prevencin de infecciones intercurrentes.
Si el/la nio/a es menor de seis meses, se debe:
Conocer los antecedentes del estado de salud y nutricin de la madre.
Evaluar las tcnicas sobre lactancia y la prctica de la lactancia materna exclusiva.
172
Pesar al nio hasta que alcance un incremento de peso sostenido.

Si el/la nio/a es hurfano o no tiene lactancia materna, se le debe brindar re lactacin en primera
instancia o formula de leche maternizada.
Si el/la nio/a es de 6 a 24 meses, se debe:
Continuar con lactancia materna hasta los dos aos
Pesar en forma diaria hasta que alcance una ganancia sostenida de peso.
Brindar orientacin a la madre sobre como debe ser la alimentacin complementaria del nio/a, la
higiene durante la preparacin de los alimentos y la estimulacin temprana. Asimismo, orientarla
sobre el cuidado de su salud y la planificacin familiar.
A la vez entregar a la madre ATLU (Alimento Terapeutico listo para su uso y tableta de Zinc segn
norma).
4. Diagnostico y manejo de la desnutricin aguda en grado leve, en el establecimiento de salud
Se considera desnutricin aguda en grado leve, cuando el/la menor de 5 aos tiene el ndice Peso para la
Talla por debajo de -1DE hasta -2DE, segn la Tabla Peso para la talla (revisar cuadro de procedimientos
AIEPI Nut Clnico)
Los/las desnutridos/as leves deben ser atendidos en todos los establecimientos de salud del primer nivel
de atencin en forma preventiva de acuerdo al Manual de aplicaciones de prestaciones del SUMI.
MANEJO DE LA DESNUTRICIN CRONICA EN EL MENOR DE 5 AOS
La desnutricin crnica es un tipo de desnutricin prolongado afectando la longitud o la talla del
nio/a.
Se considera desnutricin crnica, cuando el/la menor de 5 aos se encuentra por debajo de 2 DE ,
segn la tabla de talla para la edad (revisar cuadro de procedimientos AIEPI Nut Clnico)
(adjunta).
Los/las desnutridos crnicos deben ser atendidos en todos los establecimientos de salud.
El tratamiento consiste en la administracin de zinc en tabletas o jarabe en el nio/nia menor de 2 aos
el tiempo de tratamiento 90 das, a la vez debe evaluarse la practica de lactancia materna y alimentacin
complementaria.
HIGIENE PERSONAL, DE LOS ALIMENTOS Y DEL ENTORNO
1. Introduccin
La palabra higiene, significa sano. La higiene personal, en la manipulacin y preparacin de los alimentos,
como tambin en el hogar y el entorno, es muy importante para proteger y mantener la salud de las
personas. Por ello, es necesario promover en las familias y la poblacin, buenos hbitos de higiene, es
decir, practicas habituales relacionadas con la limpieza y desinfeccin.
El cuidado de la higiene en los/as nios/as es de vital importancia, porque son muy vulnerables a contraer
infecciones, en particular enfermedades diarreicas agudas, las que deterioran su estado nutricional hasta
conducirlos en muchos casos, a grados de desnutricin severa.
173
2. Higiene de las manos
Como lavarse las manos correctamente?

Jabonarse las manos hasta el antebrazo
Sacar o cepillar la suciedad de las uas
Enjuagarse con agua limpia para eliminar el jabn
Secarse con toalla limpia de uso personal
La higiene de las manos evita toda posibilidad de contagio y previene las enfermedades.
4 .higiene en la manipulacin y preparacin de los alimentos
Previa a la manipulacin de los alimentos, recomendar lavarse las manos y tener las uas cortadas y
limpias y al momento de prepararlos, es importante el uso de mandil o delantal, gorra o paoleta para
cubrir el cabello y evitar el uso de anillos, pulseras, reloj y otros accesorios antes y despus de manipular
los alimentos.
Qu es una ETA?
Es una enfermedad producida por la ingestin de alimentos contaminados o alterados que pueden
llegar a ser de gravedad, produciendo incluso la muerte, por ejemplo, fiebre tifoidea, hepatitis, clera,
salmonelosis y otras.
174
Qu es alimento contaminado?
Es aquel que contiene microbios o toxinas, parasitos, sustancias qumicas, radiactivas u otros agentes
dainos para la salud
Qu es un alimento alterado?
Es aquel que por exposicin prolongada al medio ambiente (calor y viento), sufre deterioro, hacindose
peligroso para el consumo humano.
A parte de las recomendaciones indicadas, transmitir a la poblacin las siguientes:
Proteger los alimentos de insectos (moscas, hormigas) polvo y otros contaminantes, tapando y
guardndolos en lugares adecuados.
Al momento de comprar los alimentos, exigir que estos no estn daados, adulterados, ni
contaminados
Antes de comprar productos industrializados (enlatados, embolsados o en caja) fijarse en la
fecha de vencimiento o expiracin. Asimismo, es importante que los envases de los productos
industrializados no se encuentren abollados o abombados (inflados)
Durante la manipulacin, preparacin y consumo de alimentos, no toser, ni estornudar sobre los
alimentos ni las preparaciones
Lavar todos los alimentos antes de prepararlos o consumirlos, con agua corriente en particular las
frutas y verduras que se consumen crudas
Guardar los sobrantes de las preparaciones en lugar fresco y antes de servirse, recalentar durante
10 minutos como mnimo
El momento de servir y pasar los platos, tazas, vasos, evitar introducir los dedos en las preparaciones
y evitar tocar los utencillos.
175
SALUD MENTAL, VIOLENCIA Y GENERO

Lic. Lidia Apaza Q.
La Salud Mental es el ncleo del desarrollo equilibrado de toda la vida, que desempea una funcin
importante en las relaciones interpersonales, de la vida familiar y la integracin social. Es un factor clave
para la inclusin social y la plena participacin en la comunidad y la economa. Es ms que la ausencia de
enfermedades mentales, es parte indivisible de la salud y la base del bienestar y el funcionamiento eficaz de
las personas. Se refiere a la capacidad de adaptarse al cambio, hacer frente a la crisis, establecer relaciones
satisfactorias con otros miembros de la comunidad y encontrar un sentido a la vida.
Se estima que de cuatro personas que asisten a los servicios de salud en busca de ayuda, al menos uno,
presenta algn trastorno de salud mental, que a menudo o es diagnosticado incorrectamente o no es
visualizado y diagnosticado y, por lo tanto, no tratado.
En 1997, como resultado de la resolucin CD40.R19 del Consejo Directivo de la OPS, los ministros de Salud
de las Amricas adoptaron unnimemente los principios establecidos en la Declaracin de Caracas y se
comprometieron a promover la Salud Mental y a tratar los trastornos mentales mas prevalentes, integrando
la salud mental en la Atencin Primaria de Salud, la puesta en marcha de servicios en la comunidad para
sustituir progresivamente los servicios centrados en los hospitales psiquitricos y la proteccin de los
derechos humanos de las personas que sufren trastornos mentales. Bolivia es signataria de esta resolucin.
Salud mental, aspectos conceptuales
La salud mental es una situacin dinmica de equilibrio y adaptacin activa y suficiente que permite a la
persona interactuar con su medio de manera creativa, propiciando el crecimiento y bienestar individual y
el de su ambiente social as como el desarrollo de mejores condiciones de vida de la poblacin, conforme
a sus particularidades Ministerio de Salud y Deportes, Programa Nacional de Salud Mental, Prevencin
y Rehabilitacin (1999, Plan de Accin).
La OMS en su Informe sobre salud del mundo 2001 establece que:
La prevalencia de los trastornos psiquitricos en la Atencin Primaria en Salud son en orden decreciente:
A)
B)
C)
D)
DEPRESIN
ANSIEDAD GENERALIZADA
DEPENDENCIA AL ALCOHOL
OTROS TRANSTORNOS MENTALES
Los Factores de Riesgo reconocidos de los trastornos mentales y conductuales (OPS/OMS 2001) son:
3 Pobreza
3 Sexo
3 Edad
3 Conflictos y Desastres
3 Enfermedades fsicas graves
3 Factores Ambientales y familiares
176
Segn la misma fuente los trastornos mentales y conductuales frecuentes son:

1. Trastornos depresivos
2. Trastornos por consumo de sustancias psico - activas
(alcohol, marihuana, cocana, tabaco y disolventes
voltiles)
3. Esquizofrenia
4. Epilepsia
5. Alzheimer
6. Retraso Mental
7. Trastornos de la infancia y la adolescencia
8. Comorbilidad
9. Suicidio
Para fines de mayor orientacin en los procesos de sistematizacin y clasificacin, tomamos la
clasificacin internacional de enfermedades (CIE-10) para categoras generales de trastornos mentales y
del comportamiento y lo relacionamos con las nueve patologas anteriormente mencionadas:
1. Trastornos depresivos
Trastornos del humor
2. Trastornos por consumo Trastornos mentales y del comportamiento

de sustancias psico activas debido al uso de sustancias psicoactivas
(alcohol,
marihuana,
cocana,
tabaco
y
disolventes voltiles)
3. Esquizofrenia
Trastornos
delirantes
Esquizotpicos
trastornos
4. Epilepsia
Trastornos mentales orgnicos, incluidos los

trastornos somticos. Ej. Epilepsia
5. Alzheimer
Trastornos mentales orgnicos, incluidos

los trastornos somticos. Ej. Demencia por
Alzheimer
6. Retraso Mental
Retraso Mental: Ej. retraso mental leve
7. Trastornos de la infancia y Trastornos del desarrollo psicolgico

la adolescencia
Trastornos emocionales y del comportamiento
en la niez y adolescencia
8. Comorbilidad
Trastorno Mental no especfico
9. Suicidio
Trastorno Mental no especfico
Trastornos depresivos
La depresin se caracteriza por una combinacin de:
tristeza
desinters por las actividades
merma de la energa
prdida de la confianza y la autoestima
177
un sentimiento injustificado de culpabilidad

ideas de muerte y suicidio
una menor capacidad de concentracin
la aparicin de trastornos de sueo y de alimentacin
Tambin pueden concurrir diversos sntomas somticos
La depresin puede aparecer en cualquier momento de la vida, aunque la incidencia es mayor en
la madurez.
Trastornos por consumo de sustancias psicoactivas

Son los trastornos causados por:
El alcohol, opioides, como el opio y la herona, cannabinnoides, como la marihuana, sedantes e
hipnticos, cocina, otros estimulantes, alucingenos, tabaco y disolventes voltiles.
Los estados patolgicos consisten en: intoxicacin, uso nocivo, dependencia y trastornos psicticos.
Se diagnostica el estado nocivo cuando la salud fsica o mental ha sufrido daos
En el sndrome de dependencia se combina un intenso deseo de consumir la sustancia con los
problemas para dominar su consumo, un estado fisiolgico de abstinencia, la tolerancia a la
sustancia, el abandono de otras diversiones e intereses, y la persistencia del consumo, pese al
dao a uno mismo y a los dems.
Esquizofrenia
Es una enfermedad grave que se inicia generalmente en la adolescencia tarda o en los primeros
aos de la edad adulta.
Se caracteriza por distorsiones fundamentales de los procesos de pensamiento y percepcin y por
alteraciones de la afectividad.
El trastorno afecta a las funciones mas esenciales que confieren a las personas normales el
sentimiento de individualidad, singularidad y autodireccin.
El comportamiento puede estar gravemente alterado en algunas fases de la enfermedad y acarrear
consecuencias sociales adversas.
La firme creencia en ideas falsas y sin ninguna base real (delirios) es otra caracterstica de este
trastorno.
Epilepsia
Es el trastorno cerebral mas frecuente en la poblacin general.
Se caracteriza por la aparicin recurrente de convulsiones debidas a descargas de actividad
elctrica excesiva en una parte del cerebro o en todo el.
La mayora de los individuos con epilepsia no presentan ninguna anomala cerebral evidente o
demostrable, exceptuando las alteraciones elctricas.
Parte de las personas afectadas pueden tener lesiones cerebrales responsables de otras
disfunciones fsicas, como espasticidad o retraso mental.
La epilepsia aparece generalmente durante la infancia y puede seguir una evolucin crnica
La tasa de recuperacin espontnea es importante, muchos de los diagnosticados inicialmente de
epilepsia no presentan convulsiones tres aos despus.
Enfermedad de Alzheimer
Es una enfermedad degenerativa primaria del cerebro.
Se clasifica la enfermedad entre los trastornos mentales y del comportamiento.
178
Se caracteriza por un declive progresivo de las funciones cognitivas tales como la memoria, el
pensamiento, la comprensin, el clculo, el lenguaje, la capacidad de aprendizaje y el juicio.
Se diagnostica la demencia cuando se d el declive de actividades personales de la vida diaria.
Tiene un comienzo insidioso con un declive lento. Aparece generalmente, despus de los 65 aos
Debe distinguirse del declive fisiolgico de las funciones cognitivas que se produce con la edad,
que es mucho menor y mas gradual, y causa discapacidades leves.
Retraso mental
Es un estado de desarrollo detenido o incompleto de la mente
Caracterizado por el deterioro de las habilidades y de la inteligencia en general en terrenos como
las funciones cognitivas, el lenguaje y las capacidades motoras y sociales.
Se denomina tambin discapacidad o minusvala y puede cursar solo o asociado a otros trastornos
fsicos y psquicos.
Aunque se caracteriza por un nivel de funcionamiento intelectual menor del normal, el diagnstico
de retraso mental slo se hace si el individuo presenta tambin una menor capacidad para
adaptarse a las exigencias diarias de un entorno social normal.
Trastornos de la infancia y la adolescencia
Los trastornos mentales y del comportamiento son frecuentes durante la infancia y la adolescencia. Se
clasifican en dos grandes categoras:
a) Los trastornos de desarrollo psicolgico, que se caracterizan por la alteracin o el retraso
de desarrollo de funciones especficas como el habla y el lenguaje (dislexias) o un trastorno
generalizados de desarrollo (p.ej. autismo) La evolucin de estos trastornos es sostenida, sin
remisin ni recidivas, aunque la mayora tienden a mejorar con el tiempo.
b) Trastornos emocionales y del comportamiento, comprende a los trastornos hipercinticos, el
trastorno de dficit de atencin con hiperactividad, los trastornos de la conducta y los trastornos
emocionales de la niez. Muchos de los trastornos de la edad adulta pueden iniciarse durante
la infancia.
Comorbilidad
Es muy frecuente que dos o mas trastornos mentales coexistan en un mismo individuo, al igual
que sucede con los trastornos fsicos, que tambin tienden a aparecer asociados con mucha
frecuencia de la que puede explicar el azar.
Esta situacin es especialmente frecuente en edades avanzadas cuando concurren varios
trastornos fsicos y mentales.
Los problemas de salud fsica no slo coexisten con trastornos elementales, como la depresin,
sino que pueden tambin predecir el inicio y la persistencia de esta
La comorbilidad tiene graves consecuencias para el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin
de los individuos afectados.
Suicidio
El sucidio es el resultado de un acto deliberadamente emprendido y ejecutado por una persona
con pleno conocimiento o previsin de su desenlace fatal, y constituye hoy en da un problema
muy importante de salud pblica.
El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los adultos y jvenes. Es una de las
tres principales causas de muerte en la poblacin de 15 a 34 aos.
179
Factores de Riesgo para los trastornos mentales y conductuales

La prevalencia, la aparicin y la evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento estn
determinados por diversos factores, entre ellos:
Pobreza
La pobreza y las condiciones asociadas de desempleo, bajo nivel de instruccin, privacin y
carencia de hogar, no slo abundan en los pases pobres, sino que afectan tambin a una minora considerable de habitantes de los pases ricos.
Hay datos que demuestran que la tasa de trastornos mentales mas frecuentes es aproximadamente dos veces mayor entre los pobres que entre los ricos.
El riesgo de los trastornos es mayor en los nios de las familias mas pobres segn una proporcin de dos a uno.
Sexo
En el estudio de la prevalencia, las causas y la evolucin de los trastornos mentales y conductuales se est presentando cada mas atencin a las diferencias en funcin al sexo.
La prevalencia global de trastornos mentales y del comportamiento no parece diferenciar entre
la poblacin masculina y la femenina.
La ansiedad y la depresin son mas frecuentes entre las mujeres,
Los trastornos relacionados al consumo de sustancias psicoactivas o los de personalidad antisocial, son mas frecuentes entre los hombres.
Edad
En conjunto la prevalencia de algunos trastornos tiende a aumentar con la edad.
Existen trastornos mentales que afectan de diferente forma por la edad.
Conflictos y desastres
Los conflictos en particular, las guerras y la agitacin social, y los desastres afectan a gran nmero de personas y ocasionan problemas mentales.
Se estima que existen en el mundo unos 50 millones de refugiados o desplazados internos.
Estas situaciones afectan la salud mental de las personas afectadas.
Las consecuencias son la angustia. El diagnstico mas frecuentes es el trastorno de estrs postraumtico (TPET) que a menudo es acompaado de depresin y ansiedad
Enfermedades fsicas graves
La existencia de las enfermedades fsicas graves afecta tanto a la salud mental de los individuos
como a la de familias enteras.
La mayora de las enfermedades muy discapacitantes o potencialmente mortales, como los
cnceres tanto en hombres como en mujeres, tienen este impacto.
El impacto es a nivel de trastornos como de problemas.
Se observan ansiedad, depresin, como trastornos de adaptacin.
Factores ambientales y familiares
Los trastornos mentales estn firmemente enraizados con el entorno social y emocional del individuo, y su aparicin, evolucin y pronstico dependen de diversos factores sociales.
180
Durante su vida las personas atraviesan por una serie de acontecimientos significativos, tanto
menores como de gran importancia.
Pueden ser favorables (ascenso) o desfavorables (prdida de un ser querido)
Se ha constatado la acumulacin de acontecimientos vitales inmediatamente antes de la aparicin de trastornos mentales
VIOLENCIAS EN TODAS SUS FORMAS
DEFINICIN DE LA VIOLENCIA
La OPS/OMS en su informe mundial sobre violencia define a la violencia como El uso intencional de
la fuerza o el poder fsico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o
comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos,
trastornos del desarrollo o privaciones
Clasificacin de la violencia por tipos y por su naturaleza1,2y3
Tipos de violencia.- Segn las caractersticas de los que cometen el acto de violencia:
1. Violencia autoinflingida, es la violencia que una persona se infringe a s misma. Existen
subcategorias:
a) Relacionadas con el comportamiento suicida, incluye pensamientos suicidas, intentos de
suicidio, suicidio consumado.
b) Automaltrato, incluye actos de autolesin como la automutilacin.
2. Violencia interpersonal, es la violencia impuesta por otro individuo o un nmero pequeo de
individuos. Las subcategorias que existen son:
a) Violencia familiar o llamada tambin domstica, es la violencia cometida entre miembros
de la familia o de la pareja. Incluye principalmente la violencia contra la pareja, el maltrato a
menores y a personas mayores.
b) Violencia comunitaria, se produce entre personas sin parentesco familiar (fuera del hogar)
que pueden o no conocerse, se presenta como violencia juvenil, conductas delictivas en la
comunidad, violaciones o ataques sexuales por extraos, en escuelas (bullying), en el trabajo,
crceles, hogares de ancianos.
3. Violencia colectiva, es la violencia infringida por grupos ms grandes: estado, contingentes
polticos organizados, tropas irregulares y organizaciones terroristas. Existiendo tres su categoras
principales:
a) Violencia social, para promover intereses sociales sectoriales
b) Violencia poltica, guerra, conflictos de Estado y
c) Violencia econmica, ataques por grupos con afn de lucro.
Este grupo de violencias colectivas incluye a la violencia tnica, religiosa, acadmica, legal,
patrimonial, laboral, institucional, estatal, meditica y simblica.
1 Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud.. Informe Mundial sobre la violencia y la salud. - - Washington,
D.C.: OPS/OMS, 2003
2 Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Lineamiento Estratgico del buen trato 2011. 2016: tratarnos bien
MSD, 2010 (publicacin No 203).
para vivir bien. - - La Paz:
3 Estado Plurinacional de Bolivia. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Violencias y Lesiones no
intencionales: prevencin primaria, secundaria y terciaria. - - La Paz: OPS/OMS, 2010 (publicacin N 94)
181
Naturaleza de los actos de violencia.- Por la manera en que son afectadas las victimas, puede ser:
1. Fsico: Uso de fuerza fsica en contra una persona que daa su integridad corporal, puede provocar
dolor, lesin y/o discapacidad temporal o permanente y en caso extremos, la muerte. Se manifiesta,
entre otros, mediante empujones, bofetadas, puetazos, patadas, golpes de puo, golpes de pies,
golpes con objetos, pellizcones, quemaduras, inmovilizacin, sujecin mecnica, uso inapropiado
de medicacin, uso de armas (cortantes, punzo cortantes, de fuego) y/o objetos contundentes,
etc. Ej. En los nios/as el zarandeo o bebes sacudidos o Sndrome de Kempe o del nio golpeado.
2. Psicolgico: Acciones que producen angustia, pena, estrs, sentimientos de inseguridad, baja
autoestima, y/o agreden la identidad, dignidad y respeto de la autonoma de la persona. Se
manifiesta a travs de insultos, rechazo y agresiones verbales, se atemoriza a la persona con
amenazas de aislamiento, abandono, intimidaciones, humillaciones, ridiculizacin, silencios
ofensivos, no respeto a sus creencias, rechazo a sus deseos, falta de respuesta a sus consultas en
forma intencionada, etc.. Se incluye en la tipologa de maltrato psicolgico, cualquier otra accin
que supone el confinamiento o cualquier otra interferencia en la libertad personal, por ejemplo:
negacin en la toma de decisiones.
3. Sexual:Se entiende como violencia sexual a todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto
sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o
utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coaccin por otra persona,
independientemente de la relacin de esta con la vctima, en cualquier mbito, incluidos el hogar
y el lugar de trabajo.1 Empleando la fuerza, amenaza y/o engao. Puede manifestarse en forma
abierta o encubierta mediante gestos, palabras, insinuaciones, caricias, exhibiciones de genitales o
violacin (acto con penetracin). En el caso de los/las nios/as se los hace participar de actividades
sexuales que no puede comprender y/o para las que no esta preparado por su desarrollo.
Ley 2033 del 29 de octubre de 1999 DE PROTECCIN A LAS VICTIMAS DE DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL,
refiere:
Art. 308 Violacin: Quien empleando violencia fsica o intimidacin, tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo;
penetracin anal o vaginal o introdujera objetos con fines libidinosos.
Art. 308 bis. Violacin de Nio, Nia o Adolescente: Quien tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo menor de
catorce aos, penetracin anal o vaginal o introdujera objetos con fines libidinosos
Art. 308 ter. Violacin en Estado de Inconsciencia: Quien tuviera acceso carnal, penetracin anal o vaginal o introdujere
objetos con fines libidinosos, a persona de uno u otro sexo, despus de haberla puesto con este fin en estado de inconsciencia
Art. 309. Estupro: Quien, mediante seduccin o engao, tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo, mayor de
catorce (14) aos y menor de dieciocho (18) aos.
Art. 312. Abuso Deshonesto: El que en las mismas circunstancias y por los medios sealados en los Artculos 308, 308 Bis
y 308 Ter., realizara actos libidinosos no constitutivos de acceso carnal
Art. 318. Corrupcin de Menores: El que mediante actos libidinosos o por cualquier otro medio, corrompiera o contribuyera
a corromper a una persona menor de dieciocho (18) aos
Art. 319. Corrupcin de mayores: Quien, por cualquier medio, corrompiera o contribuyera a la corrupcin de mayores de
dieciocho (18) aos,
Art. 321. Proxenetismo: Quien mediante engao, abuso de una situacin de necesidad o de una relacin de dependencia
o de poder, violencia o amenaza, o por cualquier otro medio de intimidacin o coercin, para satisfacer deseos ajenos o
con nimo de lucro promoviere, facilitare o contribuyere a la corrupcin o prostitucin de persona de uno u otro sexo, o la
obligara a permanecer en ella.
Art. 321 bis. Trfico de personas: Quien induzca, promueva o favorezca la entrada o salida del pas o traslado dentro del
mismo, de personas para que ejerzan la prostitucin, mediante engao, violencia, amenaza o las reduzca a estado de
inconsciencia para este fin.
1 Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud.. Informe Mundial sobre la violencia y la salud. - Washington, D.C.: OPS/OMS, 2003
182
4. Privaciones, negligencias o descuido:

Privaciones, no se brinda o no se da condiciones ptimas de vida (viviendas construidas con
materiales precarios, sin ningn servicio higinico, mala o deficiente alimentacin, etc.) hacen
del ncleo familiar un espacio emocionalmente inestable lleno de privaciones, lo que puede
traducirse en actitudes violentas
Negligencia, es el incumplimiento por desercin o fracaso de las funciones propias del cuidado
para satisfacer las necesidades vitales de una persona (higiene, vestido, administracin de
medicamentos, cuidados mdicos, deshidratacin, desnutricin).
Descuido, se produce cuando cualquier persona no asume la responsabilidad que le corresponde
en el cuidado por ejemplo, de un adulto mayor o de un menor, o que habiendo asumido el cuidado
o custodia lo desampara de manera voluntaria.
La siguiente figura muestra los tres tipos de violencia que existen y la manera o naturaleza por la que
puede ser ejercida esa violencia. En los tres tipos de violencia auto infringida, interpersonal y colectiva
la manera en la que puede ser ejercida la violencia por su naturaleza es fsica, psquica y por privacin o
descuido; slo la interpersonal y colectiva puede ser adems ejercida por violencia sexual.
TRASVERSALIZACIN DE ENFOQUE DE GENERO
Lo que es el gnero, lo que son los hombres y las mujeres, los tipos de relaciones que se producen o deben
producirse entre ellos, todas estas nociones no reflejan ni elaboran simplemente datos biolgicos, sino
que son en buena parte producto de procesos sociales y culturales. Sherry Ortner y Harriet Whitehead.
Entre los principales conceptos que integran la teora de los gneros, se destaca los siguientes:
a) La distincin entre datos biolgicos y gnero: distincin que los estudios de gnero dominan sexo/
gnero. Una distincin que, aunque hoy pueda parecer sorprendente, fue muy liberadora para la
historia y para la poltica de las mujeres. Fue liberadora porque la asociacin durante siglos del
hombre con la cultura y la mujer con la naturaleza pareca obligar a pensar que la mujer era el sexo por
antonomasia, apenas susceptible de anlisis histrico porque el carcter de sus actividades variara
muy poco a lo largo del tiempo o entre una formacin social y otra. En cambio, poder decir que la
reproduccin y la sexualidad se construyen culturalmente, implic poder decir que lo que hacemos las
mujeres forma parte integrante de los procesos generales de cambio social.
b) El gnero es, en todas las sociedades conocidas, un principio bsico de organizacin social. Un principio
de organizacin social como pueden serlo el de la clase social o el de jerarqua, pero previo a stos. Es
decir, es universal la distincin hombre /mujeres, y esta oposicin binaria dominara las clasificaciones
sociales.
SEXO
Caractersticas biolgicas (anatmicas, fisiolgicas, hormonales, etc.) que distinguen a mujeres y a
hombres.
GNERO
Es una construccin social, cultural e histrica que asigna roles a los hombres y mujeres a partir de
una diferencia biolgica.
Las personas nacen con una diferencia de sexo y la adscripcin a las caractersticas de gnero es
construida.
El aprender a comportarse de manera diferente entre hombres y mujeres es gnero.
183
- De Barbieri (1992) sistemas sexo-gnero son conjunto de prcticas, smbolos y representaciones,

determinados por normas y valores sociales elaborados a partir de la diferencia sexual.
- Lagarde (1996) Gnero no solo es la expresin de las relaciones entre hombres y mujeres, sino
tambin de las relaciones intragenricas (mismo sexo), privadas, pblicas, grupales, colectivas y
polticas.
Papeles, prcticas y relaciones sociales entre hombre y mujer,
construidos a travs de:
generalmente desiguales y jerrquicos
Instituciones sociales (familia, Estado, iglesias)

Sistemas simblicos (lenguaje, costumbres, ritos)
Sistemas de normas y valores (jurdicos, cientficos, polticos)
Identidades subjetivas (formas de pensar, sentir
y relacionarse).
La distincin entre datos biolgicos y gnero: distincin que los estudios de gnero dominan sexo
/ gnero. Una distincin entre natural y cultural.
b) El gnero es, en todas las sociedades conocidas, un principio bsico de organizacin social.
c) Este principio de organizacin social que es el gnero no opera de manera neutra, dando
por resultado dos sociedades paralelas, masculina y femenina, de funcionamiento simtrico.
Etnogrficas de pueblos que poseemos, es prcticamente universal el predominio del gnero
masculino sobre el femenino
d)El gnero se asigna a las personas al nacer. Y no suelen existir vas para pasar fcil, y menos
reiteradamente, de un gnero a otro. El nico criterio que se emplea para clasificar a quien acaba
de nacer
La identidad femenina y la identidad masculina, los contenidos de cada identidad de gnero, se
transmiten a travs de la socializacin
Los contenidos de gnero vara mucho entre unas culturas y otras, aunque el predominio de lo
masculino sea una constante transcultural.
184
UNIDADES DE NUTRICIN INTEGRAL (UNI)

Lic. Virginia Poroma Torrez
Las Unidades de Nutricin Integral UNI, constituyen una de las

estrategias operativas del Programa Desnutricin Cero cuyo
propsito es mejorar el estado nutricional de los nios o nias
menores de 5 aos con nfasis en el menor de 2 aos, mujer
embarazada y mujer que da de lactar, por medio de la promocin
de las mejores prcticas de alimentacin y salud, por lo que se
convierte en una estrategia operativa en nutricin.
1. Definicin
La UNI por definicin es parte de un Centro de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural con camas (Centro
SAFCI con camas), establecimiento de salud de primer nivel que es parte estructural y funcional de la Red
Municipal SAFCI y de la Red de Servicios. Est conformada por un equipo multidisciplinario especializado
y su funcin bsica es la de liderizar acciones de promocin y prevencin de la desnutricin en el rea de
su jurisdiccin, vale decir: promocin de la lactancia materna y alimentacin complementaria suficiente y
adecuada al contexto local, promocin del consumo del alimento complementario (Nutribebe), promocin
de la suplementacin con micronutrientes, promocin del consumo de alimentos fortificados, hbitos
alimentarios saludables y cuidados del nio en general. La UNI tambin se constituye en el Centro de
referencia para el tratamiento de nios desnutridos agudos moderados no complicados, nios menores
de 2 aos con talla baja, que fueron atendidos en establecimiento de salud de primer nivel y que no han
evolucionado de acuerdo a lo esperado y excepcionalmente, desnutridos agudos graves no complicados.
2. Objetivos y funciones de las UNI
Los objetivos y las funciones de los profesionales que trabajan en las UNI, se hayan circunscritas en
cuatro funciones bsicas: gerencial, de extensin a la comunidad, asistencial y de fortalecimiento a las
capacidades del personal de salud, las que se indican en los siguientes objetivos especficos:
1. Promover las mejores prcticas de
alimentacin y cuidado de los nios y nias,
mujeres embarazadas y en periodo de
lactancia a nivel de la familia y comunidad.
2. Fortalecer las competencias del personal de
salud de primer nivel, en las estrategias para
la erradicacin de la desnutricin.
185
1. Promover la participacin de actores sociales, en

la promocin y aplicacin de las mejores prcticas
de alimentacin y cuidados de los nios, nias,
mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.
Constituyen actores sociales: gobiernos municipales;
representantes
de
organizaciones
sociales;
profesores de unidades educativas; personal de
salud; educadores y facilitadores de Centros PAN;
funcionarios de organizaciones no gubernamentales;
agentes comunitarios de salud, etc.
2. Apoyar la ejecucin de los planes de accin orientados
a la erradicacin de la desnutricin, elaborados a nivel
municipal (planificacin participativa).
3. Fortalecer el sistema de referencia y retorno de
nios y nias con desnutricin aguda severa,
aguda moderada con complicaciones o de otros
casos que requieran referencia a los hospitales
acreditados. Incluye el seguimiento a nios y
nias que hayan sido dados de alta.
4. Realizar tratamiento de nios y nias referidos
de los establecimientos de salud del primer nivel
y de aquellos que acudan directamente a la UNI,
aplicando los protocolos existentes (AIEPI-Nut
clnico).
5. Implementar y actualizar el Sistema de Vigilancia

Epidemiolgica Nutricional (SNIS Comunitario) en toda
el rea de influencia para la toma de decisiones en los
diferentes niveles. Incluye capacitacin y seguimiento
al personal de salud en recopilacin, registro y anlisis
de la informacin.
6. Promover, realizar y apoyar investigaciones
formativas (cualitativas) y cuantitativas, relacionadas
con la problemtica nutricional de nios, nias y
embarazadas.
3. Focalizacin
El Programa Multisectorial Desnutricin Cero prioriza su accionar en 166 municipios de alto grado de
Vulnerabilidad a la Inseguridad Alimentaria grado 5 y 4. La implementacin del Programa hace nfasis
en estos municipios con mayor vulnerabilidad en los que viven poblaciones que han sido histricamente
relegadas y excluidas, en cada uno de estos Municipios se implementa una Unidad de Nutricin Integral,
considerando en el Departamento de La Paz 51 Municipios priorizados, es decir 5 Municipios de primera
fase o grado 5 de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria y 46 Municipios de segunda fase o grado 4.
(En anexos se presenta el listado de la ubicacin de las UNI segn Redes de Salud Rural del Departamento
de La Paz).
186
4. Infraestructura y equipamiento
La infraestructura bsica de las UNI idealmente
debe considerar las siguientes reas: consultorio
nutricional, sala de alojamiento transitorio, bao,
rea de demostracin y entrenamiento (sala de
reuniones y cocina). El equipamiento bsico de
la UNI, debe considerar un menaje bsico de
cocina, cocina garrafa, equipo de computacin,
balanza y tallimetro, inmobiliario bsico, etc.
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Aguilar A, Codero D, De la Vega C, Vidal R, Unidades de Nutricin Integral: Estructura, organizacin y
funcionamiento, 2da Edicin, Bolivia: Ministerio de Salud y Deportes; 2009.
187
PLAN MUNICIPAL DE SALUD

Lic. Octavio Pari Olivera
Dr. Vctor D. Mayta Cabrera
INTRODUCCIN.La Salud Familiar Comunitaria Intercultural asume a la Promocin de la Salud como la estrategia del
proceso poltico de movilizacin social, intersectorial, transformadora de determinantes sociales de la
salud, realizado en corresponsabilidad entre la poblacin organizada, autoridades, el sector salud y otros
sectores, cuya finalidad es transformar las determinantes de la salud para intervenir en el proceso saludenfermedad y generar hbitos de proteccin de la salud, en armona, equilibrio entre la mujer, el hombre,
la familia, la comunidad, con la Madre Tierra, el cosmos, el mundo espiritual.
Los determinantes sociales de la salud son aquellos factores que mejoran o
empeoran las condiciones de salud de una persona. Por ejemplo: el acceso
a agua segura, vivienda adecuada, acceso a saneamiento bsico, buena
nutricin, educacin, trabajo permanente, recreacin, entre otros.
COMPONENTE DE GESTIN PARTICIPATIVA Y CONTROL SOCIAL EN SALUD

La Gestin Participativa en Salud es uno de los componentes de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural,
que abre un espacio a los (las) actores (as) sociales para la toma de decisiones en el mbito de la salud,
entre los diferentes niveles de gestin estatal de la salud (local, municipal, departamental y nacional), el
equipo de salud y la comunidad representada en Comits Locales de Salud y Consejos Sociales (municipales,
departamentales y nacional) de salud.
Por tanto, se entiende por Gestin Participativa, a aquel proceso de toma de decisiones de manera conjunta
entre la comunidad, sus representantes y el sector de salud, donde cada uno de ellos participa de igual
a igual, el ciclo continuo de la gestin participativa incluye la planificacin, administracin, seguimiento
y control social de las acciones de salud. Esta definicin implica una interaccin social horizontal y
democrtica, la cual permite optimizar recursos, dinamiza estrategias operativas consensuadas y conduce
a la apropiacin comunitaria y consecuente en la sostenibilidad de una salud participativa, intercultural,
integral e intersectorial, es decir consiste en utilizar los mejores medios e iniciativas posibles en acciones
de salud que beneficien a la comunidad urbana y rural.
La gestin participativa de la salud se realiza en diferentes espacios de encuentro y deliberacin. Se parte
del nivel local, municipal, departamental y nacional. Todos estos espacios estn orientados a contribuir en
la eficiencia y la eficacia de las acciones de salud y para mejorar las condiciones de vida de la poblacin.
ETAPAS DE LA GESTION PARTICIPATIVA EN SALUD

El proceso de gestin participativa se la efecta a partir de una serie de etapas:
o La planificacin participativa en Salud
o Ejecucin-administracin en Salud.
o Seguimiento y evaluacin-control social.
188
Planificacin Participativa en Salud

La Planificacin Participativa en Salud, es un proceso metodolgico en el que se definen acciones de manera
concertada y concreta, partiendo de una visin a largo plazo y un diagnstico participativo en salud.
En este proceso se concretiza la participacin social efectiva en la toma de decisiones, ya que sta se realiza
de abajo hacia arriba, involucrando a las organizaciones de la sociedad civil, organizacin de salud pblica,
para el diseo y desarrollo del bienestar comn. Aqu, se coordinan y se consensuan los contenidos bsicos
para la elaboracin de la Estrategia de Salud Municipal en base a las propuestas comunitarias y barriales.
Ejecucin-Administracin en Salud
Comprende la puesta en prctica (efectivizacin) de lo planificado en los niveles Local, Municipal,
Departamental y Nacional. Es un proceso de movilizacin activa de diferentes actores/as, Personal de
Salud, Comunidad, Gobierno Municipal, Gobierno Departamental, Ministerio de Salud y Deportes, otras
instituciones y sectores, quienes organizan y movilizan sus recursos expresados en la ejecucin de: Planes
de accin local en salud, Planes Operativos anuales, Planes Municipales de Salud y otros..
Seguimiento y Evaluacin-Control Social
Es un proceso permanente de monitoreo, el cual consiste en la recoleccin, anlisis y utilizacin de
informacin sobre la marcha, avance y desarrollo del Plan, Programas y Proyectos de salud. Este proceso
permite identificar las limitaciones y los riesgos que presentan las actividades para direccionarlas hacia los
objetivos trazados. Es as, que un buen seguimiento a las actividades permite realizar una buena evaluacin
de las mismas.
El seguimiento a la ejecucin a las decisiones tomadas en la Gestin Participativa en Salud a nivel Local,
Municipal, Departamental y Nacional, tiene dos momentos:
Seguimiento, control social a la ejecucin, administracin en salud (en todos los niveles de gestin),
donde participan el sector y la organizacin social en salud.
Seguimiento - control social al cumplimiento de lo planificado en todos los niveles de gestin y se
realiza en los espacios de deliberacin.
En la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, es imprescindible la participacin efectiva de la comunidad
en la toma de decisiones, pues son ellos quienes son afectados o beneficiados con los impactos obtenidos.
En la evaluacin, los/las diferentes actores/as participantes le asignan un valor a sus propias actividades y a
los resultados obtenidos para ver en que direccin, cmo y cun rpido est avanzando el plan o programa.
La evaluacin permite a los/las actores/as sociales verificar que las modificaciones que se realizan al plan
o programa propuesto en salud no se desven de los objetivos estratgicos.
PLAN MUNICIPAL DE SALUD

Uno de los productos ms representativos de la gestin participativa local y municipal es la redaccin del
Plan Municipal de Salud, donde se percataran que es un documento donde se plasma el anlisis de los
problemas que afectan la salud y las propuestas se enmarcan en la modificacin de las determinantes
sociales de salud, en las diferentes comunidades urbanas y rurales. En sntesis es un documento que
refleja la Promocin de la Salud.
189
Definicin del Plan Municipal de Salud

El Plan Municipal de Salud (PMS) es el instrumento que define las acciones estratgicas que las autoridades
municipales, el Directorio Local de Salud (DILOS), los prestadores de servicios de salud y la poblacin
organizada deben realizar para trabajar en el mejoramiento de la salud en el municipio. El DILOS es la
instancia que dirige la implementacin del PMS.
El PMS tiene como objetivo mejorar la situacin de salud de la poblacin del municipio a travs de la
modificacin de todos o alguno de los factores determinantes sociales de la salud y, al mismo tiempo,
busca mejorar y optimizar el rendimiento de los servicios de salud.
La Planificacin participativa Municipal (PPM) es uno de los fundamentos principales para el proceso de
elaboracin del Plan Municipal de Salud (PMS), que es un plan quinquenal que orienta las acciones de
salud para alcanzar una vida saludable a partir del anlisis de la realidad del municipio, donde se involucran
diferentes actores sociales e institucionales, es a partir del PMS, que se realiza el Programa Operativo
Anual en salud (POA).
El Plan Municipal de Salud (PMS), es elaborado en dos espacios: Una participativa y otra tcnica.
El espacio participativo.- Se efecta en reuniones de las comunidades y barrios, en las reas o sectores de
salud, en las reunin general de planificacin en el establecimiento de salud y en las Mesas de Salud, donde
todos los actores involucrados en salud analizan, reflexionan y se ponen de acuerdo sobre: el diagnstico
municipal de salud; la priorizacin de necesidades; los objetivos, las lneas de accin y propuestas.
El espacio tcnico.- Se realiza en gabinete en las reas o sectores de salud, los responsables de esta etapa
son un Equipo Tcnico Social de Salud, conformado por representantes de la Estructura Social en Salud
(ESS), Gobierno Municipal (GAM) y el Personal de Salud (PS), quienes sistematizarn el diagnstico, las
lneas de accin y sus propuestas (programas y proyectos), adecuadas a las caractersticas del contexto
municipal.
El PMS, busca articular y hacer efectiva la gestin participativa en salud, a travs de la articulacin y
complementariedad entre el Gobierno Municipal, la Estructura Social en Salud y el Personal de salud en la
elaboracin, implementacin y ejecucin de su Planificacin estratgica (con el PMS) y operativa (con el
POA).
El PMS es el medio que definir las acciones estratgicas de las Autoridades municipales, el Directorio
Local de Salud (DILOS), los prestadores de servicios de salud y la poblacin organizada.
Marco Legal del Plan Municipal de Salud

De acuerdo a la Constitucin Poltica del Estado (CPE) la salud es un derecho fundamental para todos
(Art.18 - CPE), priorizando la promocin de la salud y prevencin de enfermedades (Art.37- CPE) y
la vigilancia de la calidad de atencin (Art.39 - CPE), garantizando la participacin de la poblacin en
la toma de decisiones y gestin del sistema de salud (Art.40 CPE) con promocin y prctica de la
Medicina Tradicional (Art.42 CPE).
De acuerdo a las competencia concurrentes, se dan a los Gobiernos Municipales Autnomos, la
competencias de formular y ejecutar participativamente el Plan Municipal de Salud y su incorporacin
en el Plan de Desarrollo Municipal, crear una instancia mxima de gestin local de la salud incluyendo
a las autoridades municipales, representantes del sector de salud y las representaciones sociales del
municipio, ejecutar el componente de atencin de salud haciendo nfasis en la promocin de la
salud y la prevencin de la enfermedad en las comunidades urbanas y rurales (Ley 031).
190
La estrategia Bolivia Digna, a la cual contribuye el sector salud, plantea la erradicacin de la pobreza
y de la exclusin social, eliminacin de la discriminacin, marginacin y explotacin, a partir de la
provisin de servicios bsicos (Plan Nacional de Desarrollo).
El mandato poltico y social del sector salud es garantizar el ejercicio pleno del derecho a la salud, la
inclusin y el acceso a la salud de todas las personas, la construccin del Sistema nico de Salud en
el marco de la poltica sanitaria de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, erradicando la pobreza
e inequidad para Vivir Bien (Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020 Hacia la Salud Universal).
El sector salud del pas debe desarrollar sus acciones en base a la actual poltica sanitaria que es
la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) que plantea una nueva forma de hacer salud,
priorizando la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades y riesgos. Busca que la
persona, la familia y la comunidad tengan una atencin de salud que no solo vea la enfermedad de
la persona, sino su relacin con la familia, con la comunidad y su entorno, segn el decreto supremo
que promulga la SAFCI. (D.S. 29601).
Etapas para elaborar el PMS

El PMS tiene tres etapas principales:

Etapa 1: Preparacin y organizacin del proceso;

Etapa 2: Diagnstico de salud y la identificacin de las necesidades de la poblacin del municipio.

Etapa 3: Definicin de la estrategia de salud del municipio.
Preparacin y Organizacin:
Esta etapa est orientada a generar las condiciones para la realizacin del PMS, comprometiendo la
participacin de los actores sociales e institucionales, y reuniones con los actores de la gestin en salud del
municipio (ESS, Gobierno municipal y personal de salud), dentro de esta etapa se contemplan las siguientes
actividades:
El Responsable Municipal de Salud juntamente con la Estructura Social en Salud (ESS) debe coordinar
con el DILOS del municipio,
Definir los procedimientos para la elaboracin de PMS.
Organizacin , conformacin del Equipo Tcnico Social en Salud(ETSS)
Resolucin DILOS que avale la legitimidad de este ETSS.
El ETSS estar conformado por representantes del personal de salud, ESS, GAM y otras instancias,
quienes debern presentar un plan de trabajo y cronograma de actividades para la elaboracin del
PMS.
Diagnostico e Identificacin de Necesidades:
En esta etapa se genera un conocimiento colectivo de la situacin en salud, con relacin a las determinantes,
condicionantes y desencadenantes, que parte del auto diagnstico, se lo realiza por medio de trabajo de
campo en las diferentes comunidades y barrios del Municipio, realizando talleres participativos, levantando
y llenando instrumentos elaborados para este fin a nivel familiar, comunitaria, del sectores de salud y
municipal, en esta etapa se realiza las siguientes actividades:
La elaboracin de los diagnsticos de necesidades, demandas, y de la medicina tradicional en
comunidades y/o barrios.
Elaboracin del diagnstico y consolidacin de informacin del Establecimiento de Salud y su mbito
de influencia.
191
Elaboracin de diagnsticos de la capacidad tcnica resolutiva-instalada;

Concertacin Participativa de necesidades, demandas y soluciones comunales / barriales por
Establecimiento de Salud, que servirn como insumos para la elaboracin del PMS
Estrategia Municipal de Salud
Esta etapa est dirigida a definir la visin estratgica en salud del municipio, traducida en Lneas Estratgicas
de accin, objetivos, programas y proyectos. Es un proceso de elaboracin hasta la conclusin, revisin y
aprobacin final del documento, comprendiendo las siguientes actividades
Preparacin de la propuesta estratgica del Plan Municipal de Salud.
Elaboracin de la propuesta de Misin, Visin, Lneas Estratgicas de Accin, Objetivos, Programas,
Proyectos.
Concertacin Participativa de la propuesta estratgica municipal en salud.
Redaccin del Plan Municipal de Salud.
Aprobacin por el DILOS del Plan Municipal de Salud.
Inclusin de Plan Municipal de Salud al Plan de Desarrollo Municipal.
Publicacin y difusin del Plan Municipal de Salud.
Grafico 1. Esquema de la elaboracion de los planes Municipales de Salud
Contenido del documento del Plan Municipal de Salud.

1. Introduccin
2. Marco terico-referencial
2.1. Visin de desarrollo del pas (vivir bien)
2.2. Poltica SAFCI (Gestin y Atencin)
2.3. Promocin de la Salud en el marco de la SAFCI (mecanismos y determinantes sociales de la salud)
2.4. Proceso de Gestin Participativa de la Salud
192
2.5. Interculturalidad o medicina tradicional

3. Caractersticas Generales del Municipio (de 20 a 25 paginas)
3.1. Aspectos Geogrficos (PDM)
3.2. Aspectos poltico administrativos (PDM)
3.3. Poblacin
4. Situacin de las determinantes sociales de la salud
4.1. Vivienda
4.2. Saneamiento bsico
4.3. Ingreso familiar
4.4. Consumo diario de alimentos
4.5. Nivel de instruccin (Madre, Padre, otros)
4.6. Otras determinantes sociales de la salud identificadas en la gestin participativa en salud
5. Diagnostico de salud del municipio
5.1. Perfil epidemiolgico
5.2. Capacidad tcnica instalada
5.3. Situacin de la Estructura Social de Salud del municipio
5.4. Situacin de la medicina tradicional e en el municipio
6. Necesidades y demandas sociales en salud
6.1. Principales necesidades y demandas identificadas
7. Estrategia de desarrollo municipal de salud
7.1. Misin
7.2. Visin
7.3. Lneas estratgicas de accin
7.4. Programa
7.5. Proyecto
ANEXOS
Actualmente varios municipios se encuentran en diferentes etapas de elaboracin de Planes Municipales
de Salud, el mayor obstculo a vencer es la insercin del mismo en el PDM municipal. Realizar planificacin
participativa partiendo de la solucin de los problemas de salud es un hito muy importante en el desarrollo
integral en salud en nuestro pas y un digno ejemplo de que la poltica SAFCI busca mejorar la calidad de
vida de la poblacin.
BIBLIOGRAFA:
Ministerio de Salud y Deportes; Marco Legal Para la Gestin Municipal en Salud.; M665m Editores,
2011.
Ministerio de Salud y Deportes; Gua Para La Formulacin Del Programa Operativo Anual De Salud
Municipal La Paz, Direccin General de Promocin de la Salud Comit de Identidad Institucional y
Publicaciones 2011.
Ley N 031 de 19 de julio de 2010 - Ley Marco de Autonomas y Descentralizacin Andrs Ibez
Decreto Supremo N 29894 de 7 de febrero de 2009 - Estructura Organizativa del rgano Ejecutivo
del Estado Plurinacional en base a la Constitucin Poltica del Estado
Decreto Supremo N 29272 de 12 de septiembre de 2007 - Plan Nacional de Desarrollo Bolivia
Digna, Soberana, Productiva y Democrtica para Vivir Bien
Decreto Supremo N 23813 de 30 de junio de 1994 - Aspectos Econmicos y Patrimoniales.
193
194
EPIDEMIOLOGA BSICA
Dr. Jhonn Cesar Silva Quispe
La epidemiologa, cuyos primeros antecedentes datan de la poca de Hipcrates (siglo IV a.C.) ha ido
evolucionando a lo largo del tiempo. Entre los siglos XVII y XX ya se haban realizado de forma aislada
algunos estudios de investigacin de enfermedades siguiendo un mtodo cientfico que sentara las bases
del moderno mtodo epidemiolgico.
La investigacin de John Snow, en 1849, sobre la transmisin del clera por contaminacin fecal del agua
de consumo, puede considerarse como uno de los ms carismticos de esa poca.
No obstante, la epidemiologa se ha consolidado como una disciplina cientfica independiente y con
identidad propia durante el siglo XX, especialmente a partir del importante despegue en su desarrollo
iniciado en la dcada de los 50.
Algunos de los estudios epidemiolgicos que han tenido mayor trascendencia pblica datan de esa poca.
Por ejemplo, las investigaciones de Doll y Hill sobre la asociacin entre el tabaco y el cncer de pulmn;
los estudios de Keys y Grande Covin sobre la relacin entre las grasas de la dieta y los lpidos plasmticos,
que demostraron los efectos perjudiciales de los cidos grasos saturados y empezaron a sentar las bases de
la moderna epidemiologa nutricional; los ensayos de intervencin comunitaria para evaluar la eficacia de
los suplementos de flor a travs de la red de agua de consumo en la prevencin de la caries dental; y por
ltimo, el Framingham Study, un estudio de seguimiento diseado por el Servicio de Salud Pblica de los
Estados Unidos en la dcada de los 40 para investigar los factores implicados en la cardiopata isqumica
que, todava hoy, est proporcionando importantes resultados.
En cuanto a la prctica de la epidemiologia, Jenicek & Clroux (1982) indicaba que La epidemiologia es
la ciencia del razonamiento objetivo en medicina y en las otras ciencias de la salud, tanto a nivel de la
investigacin como en la prctica cotidiana.
La epidemiologa es la disciplina cientfica que estudia la frecuencia y distribucin de fenmenos
relacionados con la salud y sus determinantes en poblaciones especficas, y la aplicacin de este estudio al
control de problemas de salud.
El trmino disciplina alude a un cuerpo de conocimientos que han sido recogidos en libros. El trmino
cientfico se refiere a que dichos conocimientos fueron obtenidos a travs de un camino sistemtico
o mtodo, que pretende garantizar cierta validez y fiabilidad. El estudio incluye las investigaciones
caracterizadas por la simple vigilancia y observacin de fenmenos para medir su magnitud y sugerir
hiptesis sobre su origen. Este tipo de investigaciones reciben el calificativo de descriptivas. Pero tambin
incluye las investigaciones dirigidas a contrastar estas hiptesis mediante estudios observacionales y
experimentales. Estas investigaciones reciben el nombre de analticas. Distribucin significa la medida de la
frecuencia y variacin de un fenmeno en grupos de poblacin a lo largo del tiempo, en diferentes lugares
o formados por diferentes tipos de personas.
La epidemiologa no slo estudia enfermedades sino todo tipo de fenmenos relacionados con la salud,
entre los que se encuentran causas de muerte como los accidentes o suicidios, hbitos de vida como el
consumo de tabaco o la dieta y el uso de servicios de salud o la calidad de vida relacionada con la salud,
entre otros. Los determinantes de estos fenmenos son todos los factores fsicos, biolgicos, sociales,
culturales y de comportamiento que influyen sobre la salud. Los fenmenos relacionados con la salud y sus
posibles determinantes dan lugar a algunas de las clasificaciones de las ramas de la epidemiologa.
197
As, cuando el eje de clasificacin son los fenmenos sanitarios surgen ramas como la epidemiologa
cardiovascular, del cncer, o de los servicios sanitarios. Cuando el eje son los determinantes, surgen la
epidemiologa nutricional, laboral, o social.
La epidemiologa es una disciplina bsica de la salud pblica y de la medicina clnica, porque sus
conocimientos pueden y deben ser aplicados al control de problemas de salud en ambos campos. Estas
aplicaciones de la epidemiologa permiten su clasificacin en dos ramas. La epidemiologa general o de
salud pblica y la epidemiologa clnica.
La distincin entre ambas ramas no estriba tanto en las tcnicas utilizadas como en la porcin de la historia
natural de la enfermedad que es estudiada por cada una de ellas.
La historia natural de una enfermedad es el conjunto de sucesos que van desde que un sujeto o grupo de
sujetos resulta expuesto a las primeras causas de una enfermedad hasta que sta se desarrolla y finalmente
se resuelve con la curacin total, la curacin con secuelas o la muerte
La epidemiologa de salud pblica estudia la primera parte de esta cadena de sucesos, es decir, la frecuencia
y distribucin de la enfermedad y sus determinantes, factores de riesgo o proteccin. Para ello se fija en
sujetos sanos, generalmente viviendo en la comunidad, a los que sigue para observar como enferman.
La epidemiologa clnica estudia la frecuencia y distribucin de las consecuencias de la enfermedad y
sus determinantes, los factores pronsticos. Para ello, suele fijarse en sujetos enfermos en los que mide
posibles factores pronsticos y los sigue para observar la evolucin de la enfermedad.
Sin embargo el rasgo que ms diferencia a la epidemiologa de otras disciplinas biolgicas es el estudio de la
frecuencia de fenmenos en grupos de sujetos, en poblaciones. Mientras que las ciencias experimentales
en el laboratorio estudian, sobre todo, relaciones deterministas o no estocsticas, la epidemiologa se
centra en relaciones probabilsticas o estocsticas. En epidemiologa, los potenciales factores etiolgicos
pueden, en un caso concreto, producir o no producir una enfermedad. As, una persona que fuma puede
o no desarrollar un infarto agudo de miocardio, siendo la segunda posibilidad algo ms frecuente que la
primera.
La mayora de los agentes nocivos para la salud que hoy conocemos y que son modificables han
sido identificados por estudios epidemiolgicos. Es el caso del tabaco, la hipertensin arterial, la
hipercolesterolemia, etc.
El fin ltimo de la epidemiologa es controlar los problemas de salud. Para ello la epidemiologa genera
informacin en tres campos.
CONOCIMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE

SALUD
Sugerir hiptesis sobre los posibles factores de riesgo de una enfermedad.
Identificar y medir el efecto de dichos factores sobre la aparicin de la enfermedad.
Medir el tiempo de induccin de la accin de algn factor de riesgo.
Medir la evolucin (supervivencia, tiempo hasta la desaparicin de discapacidad o de secuelas) de
una enfermedad.
Identificar y medir el efecto de dichos factores pronsticos.
Evaluar la eficacia y efectividad de un abordaje diagnstico o teraputico de una enfermedad.
198
CONOCIMIENTOS PARA EL CONTROL DE PROBLEMAS DE SALUD EN LAS POBLACIONES,

INFORMANDO Y EVALUANDO LOS DISTINTOS PASOS DE LO QUE GENERICAMENTE SE
CONOCE COMO PLANIFICACION SANITARIA
Medir la importancia socio sanitaria de un problema de salud, con alusin especial a la exposicin
a factores de riesgo o sus consecuencias de morbilidad, discapacidad o muerte.
Formular objetivos de salud cuantificables y con una referencia temporal.
Medir recursos sanitarios disponibles, su utilizacin y los recursos necesarios para satisfacer
necesidades de salud.
Establecer prioridades de actuacin.
Establecer el beneficio esperado de una intervencin sanitaria.
Evaluar el progreso en el control de una enfermedad a nivel comunitario.
Evaluar un programa de salud o intervencin sanitaria.
Validar un sistema de informacin sanitaria.
CONOCIMIENTOS PARA EL CONTROL DE PROBLEMAS DE SALUD EN LOS INDIVIDUOS,

MEJORANDO EL MANEJO CLINICO DE LOS PACIENTES ENFERMOS O DE LOS SANOS DE
ALTO RIESGO
Establecer la idoneidad de una prueba diagnstica y el orden en que debe aplicarse en el contexto
de otras pruebas.
Establecer la prueba diagnstica o el tratamiento ms til para un sujeto concreto.
Elaborar protocolos clnicos
CONCEPTOS BASICOS
Las medidas de la frecuencia de una enfermedad o de un problema de salud, permiten describir el nmero
de individuos afectados por esta enfermedad o por ese problema, en una poblacin dada.
El termino frecuencia se refiere al nmero de observaciones que pertenecen a una clase, por ejemplo
el nmero de personas con una determinada enfermedad; el simple hecho de enumerarlos nos da la
frecuencia absoluta, por ejemplo se presentaron 15 casos de meningitis, si a esto aadimos los conceptos
de tiempo, lugar y espacio seremos ms especficos, y sealaremos se presentaron 15 nuevos casos de
meningitis, en la ciudad de La Paz, durante la gestin 2012, sin embargo esta forma de expresar los datos
no nos permite realizar comparaciones entre poblaciones diferentes; para esto utilizamos las diferentes
tasas (muestra la rapidez de cambio de un fenmeno por unidad de tiempo) que tienen como denominador
a la poblacin expuesta y toma en cuenta adems el tiempo (periodo de observacin).
En epidemiologia las dos medidas fundamentales de frecuencia absoluta son la prevalencia e incidencia.
Incidencia: Nmero de casos nuevos que se presentan en un tiempo determinado.
Ejemplo: Se presentaron 500 nuevos casos de tuberculosis entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de
2012 en la ciudad de La Paz.
Prevalencia: Nmero de individuos enfermos o portadores de una caracterstica determinada (casos nuevos
y antiguos) que se presentan en un tiempo determinado y en una poblacin determinada.
Ejemplo: En la Provincia Caranavi, se presentaron 255 casos de tuberculosis, hasta diciembre de 2012
(nuevos y antiguos).
199
Estas medidas son los primeros datos que debemos extractar en el anlisis de datos, puesto que nos dan
una idea de lo que est pasando con la otras enfermedades o eventos que queremos vigilar o investigar.
Para efectuar comparaciones de manera adecuada, es indispensable que estas medidas de frecuencias
estn expresadas de manera relativa, es decir definir indicadores epidemiolgicos que resuman la
informacin recolectada de los individuos, en una poblacin determinada y se expresa como la relacin de
dos cantidades.
En primer lugar las frecuencias deben estar relacionadas al tamao respectivo de la poblacin estudiada,
esto implica que cada una de las frecuencias medidas debe ser expresada de manera relativa a la poblacin.
Es necesario que las medidas de frecuencia que deseamos comparar sean calculadas sobre la base de una
definicin idntica de la enfermedad (definicin de caso), caracterstica o del evento estudiado.
Las medidas de morbilidad son (frecuencia relativa):

Tasa de Prevalencia:
Es la relacin que existe entre los casos nuevos y antiguos con la poblacin a riesgo x 100 / 1.000 10.000
en un tiempo determinado.
Tasa de Prevalencia = Nmero de casos nuevos y antiguos

Poblacin a riesgo
x 1.000
Ejemplo: En la provincia Larecaja, se presentaron 255 casos de tuberculosis, hasta diciembre de 2012
(nuevos y antiguos).
El nmero de habitantes en diciembre de 2012 en la provincia Larecaja era de 29.000 es decir una tasa
de prevalencia de 8.8/1.000 habitantes (255 / 29.000) x 1.000. Tambin se puede expresar como 0.8/100
habitantes.
Este resultado se puede comparar con la tasa de prevalencia de otra provincia por ejemplo Caranavi que
en esa misma fecha era de 6.4 / 1.000 habitantes.
Tasa de Incidencia:
Es la relacin que existe entre el nmero de casos nuevos (numerador) y la poblacin a riesgo en un tiempo
determinado.
Se entiende por poblacin a riesgo, aquellos individuos que pueden contraer la enfermedad, por ejemplo
si buscamos la tasa de incidencia de cncer de tero, podrn ser excluidos del denominador los individuos
de sexo masculino por que no estn expuestos al riesgo de contraer cncer de tero.
Tasa de Incidencia =
Nmero de casos nuevos

x 1.000
Poblacin a riesgo x tiempo
Ejemplo: Se presentaron 500 nuevos casos de tuberculosos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de

2012 en la ciudad de La Paz.
La poblacin promedio de La Paz en 2012 era de 900.000 habitantes; es decir una tasa de incidencia de 0.5
200
/ 1.000 personas ao, tambin puede ser expresado como 5 / 10.000 personas ao.
Debemos indicar que existen tambin las medidas de mortalidad, que son similares a las medidas de
incidencia, solo que los eventos a contar son los decesos, mencionaremos dos medidas de mortalidad.
Tasa de mortalidad
La tasa de mortalidad de una poblacin es calculada por la relacin entre el nmero de decesos (fallecidos)
dividido por el nmero de personas expuestas al riesgo de morir, en un periodo determinado. Esta tasa
como tal es poco til, la mayor utilidad es calcular las tasas de mortalidad especifica, es decir de acuerdo a
las enfermedades, por ejemplo la mortalidad en menores de 5 aos por diarrea.
Tasa de Letalidad
La tasa de letalidad mide el nmero de personas que fallecen por una enfermedad, dividida por el nmero
de enfermos en la poblacin.
Riesgo Relativo
Cuando se efectan pequeos estudios epidemiolgicos, dentro de lo que es la investigacin epidemiolgica,
podemos calcular el riesgo de presentar la enfermedad entre el grupo de personas expuestas y entre las
personas no expuestas, lo que se llama Riesgo Relativo (RR), muy til en casos de investigacin de brotes.
El (RR) mide la fuerza de la asociacin y es uno de los criterios de causalidad. Se calcula mediante la
relacin que existe entre la proporcin de enfermos entre los expuestos y la proporcin de enfermos entre
los no expuestos.
La primera operacin consiste en calcular separadamente el riesgo para los expuestos (incidencia en
expuestos) y el riesgo para los no expuestos (incidencia en los no expuestos); posteriormente la relacin
entre el riesgo en los expuestos dividido por el riesgo en los no expuestos es igual al Riesgo Relativo.
Si el valor es mayor a 1, la exposicin incrementa el riesgo de adquirir la enfermedad; si el valor es menor
a 1, la exposicin disminuye el riesgo de adquirir la enfermedad (exposicin preventiva) y si el valor es 1,
es nulo y expresa no asociacin.
Ejemplo: Evaluar la asociacin entre cncer de pulmn y fumar, obteniendo los siguientes resultados:
Fumador
No Fumador
299
107
4.503
2.312
4.802
2.419
Cncer de Pulmn
Sin cncer de pulmn
De donde obtenemos:
Riesgo en los expuestos (fumadores)
Riesgo en los no expuestos (no fumadores) =
107 / 2.419 = 0.04
Entonces el Riesgo Relativo es:

201
299/ 4.802 = 0.06
RR = 0.06 / 0.04 = 1.5

La interpretacin del resultado obtenido seala que el riesgo de desarrollar cncer de pulmn entre los
fumadores es 1.5 veces ms que en los no fumadores. Con esto podemos concluir que existe asociacin
entre el hbito de fumar y el desarrollo de cncer de pulmn.
Odds Ratio
El diseo de casos y controles no permite que se realice una medicin directa de las tasas de incidencia
y por tanto no se pueden calcular medidas de efecto como la diferencia de tasas o el riesgo relativo. La
estrategia en estos estudios consiste en comparar el nivel de exposicin en los enfermos (casos) con el
equivalente en un grupo de no enfermos (controles).
Una medida que relaciona el grado de exposicin en ambos grupos es la odds ratio (OR) o razn de odds.
Se ha demostrado que la OR es un buen estimador del riesgo relativo.
Si la razn de posibilidades es superior a 1 indica que existe una asociacin entre la exposicin y la
enfermedad; si es igual a 1 no existe esa asociacin y por ultimo si es inferior a 1 es factor de proteccin.
Este valor es independiente del tamao del estudio, por lo que debe complementarse con las pruebas de
contraste de la hiptesis nula y de la valoracin de la precisin, ya que la medicin de la asociacin es vlida
en ausencia de sesgos y de confusin.
Ejemplo: Los resultados de un estudio que pretende evaluar la asociacin entre antecedentes familiares de
cncer colorrectal y cncer colorrectal son:
Antecedentes
SI
NO
familiares
OR =
CASOS CONTROLES
112 (a)
108 (b)
1.472 (c)
2.771 (d)
OR =
112 x 2.771
= 1, 95
108 x 1.472
Este valor es la estimacin del riesgo relativo y se interpreta de la misma forma: el riesgo de cncer colorrectal
de las personas con antecedentes familiares es un 95% mayor que el de las personas que carecen de tales
antecedentes.
EVALUACION DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Una buena prueba diagnstica es aquella que es capaz de discriminar o clasificar correctamente a los
miembros de la poblacin en que se aplica, ofreciendo un resultado positivo en los enfermos o portadores
de la condicin clnica buscada, y negativo en los sanos o no portadores. La capacidad de la prueba de
diagnosticar adecuadamente se avala fundamentalmente estudiando su validez y fiabilidad.
202
La validez es el grado en que una prueba mide lo que se supone debe medir y corresponde a la exactitud
diagnstica. Es la capacidad de la prueba de discriminar entre los casos y los no casos para una enfermedad
o condicin clnica.
La fiabilidad es la capacidad de una prueba diagnstica de obtener resultados comparables si se utiliza en
condiciones idnticas.
Los principales indicadores para evaluar la validez de una prueba diagnstica son:
Enfermedad
Positivo Negativo
a
b
Prueba
Positivo
Negativo
VP
FN
c
a+c
FP
VN
d
b+d
a+b
c+d
a+b+c+ d
Sensibilidad =
Especificidad =
a + c
b + d

Valor Predictivo Positivo (VPP) =

a
a + b
d
Valor Predictivo Negativo (VPN) =

c + d

Prevalencia =

a + c
a + b +c + d
Sensibilidad
De una prueba es la probabilidad de que un sujeto con la enfermedad sea adecuadamente clasificado.
Una prueba ser tanto ms sensible cuanto menos falsos negativos (FN) proporcione. En las pruebas de
cribado generalmente se utilizan test de alta sensibilidad para captar a casi todos los enfermos. Tambin
en enfermedades graves tratables, en las que no debe permitirse la perdida de ningn caso.
Se calcula dividendo Verdadero positivo / Verdadero Positivo + Falso Negativo

La utilidad de esta informacin se la puede observar tanto desde el punto de vista clnico, en el diagnostico
de una patologa (mayor sensibilidad de un test), cuanto para casos epidemiolgicos cuando decimos que
para la deteccin de una determinada enfermedad (ejemplo: tuberculosis), necesitamos que el test que
utilicemos como instrumento de diagnostico tenga una sensibilidad muy alta, es decir captamos mayor
nmero de casos o lo que es lo mismo disminuimos el numero de falsos negativos.
203
Especificidad
De una prueba es la probabilidad de que un sujeto sano sea clasificado correctamente. Una prueba ser tanto
ms especifica cuanto menos falsos positivos (FP) proporcione. En general, las pruebas de confirmacin
diagnostica deben tener una elevada especificidad, as como en la identificacin de enfermedades graves
no tratables, en las que un resultado falso positivo puede producir serios trastornos al individuo.
Se calcula dividiendo: Verdadero negativo / Verdadero negativo + Falso positivo.

La utilidad de la especificidad es cuando deseamos ser muy especficos en el diagnostico, es decir minimizar
la probabilidad de error de diagnostico (falsos positivos), por ejemplo: en casos de SIDA (enfermedad
grave), requerimos de test muy especficos para confirmar el diagnostico. La validez predictiva de un test
depende de su capacidad de dar un resultado positivo o negativo que corresponde a una probabilidad
elevada de presencia o ausencia de enfermedad.
Valor Predictivo Positivo

De una prueba diagnstica es la probabilidad de que un sujeto con un resultado positivo sea un individuo
enfermo. Se calcula dividiendo: Verdadero Positivo / Verdadero Positivo + Falso Positivo.
Valor Predictivo Negativo

Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba sea un individuo sano. Se
calcula dividendo: Verdadero Negativo / Verdadero Negativo + Falso Negativo
Seguridad
De una prueba diagnstica se valora mediante el valor predictivo positivo y negativo, ya que nos seala
en qu grado los resultados positivos y negativos de la prueba son correctos. Los clnicos necesitan saber,
antes de actuar y tratar, con qu seguridad el paciente tiene la enfermedad cuando la prueba diagnstica
es positiva.
Una prueba diagnstica de calidad debe tener una sensibilidad y especificidad altas (prximas al 100 %),
pero para garantizar buenos resultados tambin deben tenerse en cuenta las condiciones de aplicacin de
la prueba. La prevalencia de enfermedad en la poblacin en la que se aplica el test, aunque no modifica
la sensibilidad y especificidad puede modificar los valores predictivos y negativos convirtiendo el uso de
prueba vlida en una intervencin diagnostica poco til.
Positivo
ELISA
Negativo

Sensibilidad =
19
= 0, 95
VIH +
Positivo
Negativo
19
200
VP
FN
FP
VN
1
20
19.780
19.980
Especificidad =
204
19.780
219
19.781
20.000
= 0, 99
19 + 1
Valor Predictivo Positivo (VPP) =

Valor Predictivo Negativo (VPN) =

20
Prevalencia =
20.000
19.780 + 200
19
19 + 200

= 0, 086
19.780
= 0, 99
1 + 19.780
= 0, 001
Si se aplica una prueba con una alta sensibilidad y especificidad, como el test de ELISA para la deteccin del
virus del SIDA, en una poblacin con una prevalencia de seropositividad al VIH muy baja (por ejemplo la
poblacin que acude a un determinado centro comercial), se examinara a muchos sujetos sin la enfermedad
dando lugar a varios falsos positivos. Si por el contrario, se aplica el mismo test en una poblacin con alta
prevalencia de la enfermedad, aumenta el valor predictivo positivo.
BIBLIOGRAFIA
1. Castro M, Espada A. Manual de Vigilancia Epidemiolgica en un Sistema Local de Salud. 1 ed.
Cochabamba: Cumetrop U.M.S.S; 1997.
2. Martnez F, Amela C, Arredondo C, Bergonzoli G, Castellanos L, Donado Campos JM et al. Vigilancia
Epidemiologica.1 ed. Madrid: McGraw-Hill; 2004.
3. Royo M, Damin J. Manual de Mtodo Epidemiolgico, 1 ed. Madrid: ENS - Instituto de Salud
Carlos III; 2009.
205
GUA DE MANEJO DE LA TUBERCULOSIS

Dr. Augusto Mamani Poma
INTRODUCCCIN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad ms apasionante en la historia de la humanidad, por lo general
afecta a los pulmones (tuberculosis pulmonar), pero tambin puede afectar a otros rganos (tuberculosis
extrapulmonar).
Es una enfermedad tan antigua como la propia humanidad, que pudo afectar a los animales antes de que
el hombre hiciese su aparicin sobre la superficie de la tierra. La teora aceptada defiende que durante la
revolucin del periodo neoltico, los primeros pobladores pudieron resultar infectados al intentar dominar
algunos animales salvajes enfermos. Por lo tanto, es una enfermedad que ha azotado al hombre durante
miles de aos y que hoy contina siendo la infeccin humana ms importante.
A nivel mundial la tuberculosis es la segunda causa de enfermedad, de los 198 pases que han notificado
datos representan un 99% de los casos de tuberculosis en el mundo. Se calcula que 8,8 millones de casos
incidentes de TB (rango, 8,5 millones-9,2 millones) a nivel mundial en 2010, 1,1 millones de muertes (rango,
0,9 millones-1,2 millones) de los pacientes VIH-negativos los casos de TB y un adicional de 0,35 millones
muertes (rango, 0,32 milln a 0.39 millones) entre las personas que eran VIH-positivos1.
En la Regin de Las Amricas2 la carga de la tuberculosis de todas sus formas para el 2010 est dada por tres
pases (Brazil, Per y Hait) con un 52%, despus se encuentra los pases de Mxico (6.7%), Colombia (6%)
y Bolivia (4.9%). Para 2010 se estimaron alrededor de 167.000 casos incidentes de tuberculosis, cifra que
equivale la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva a 29/100.000 habitantes.
En Bolivia la tuberculosis3 es de magnitud y trascendencia, esta clasificada entre los 12 pases con alta carga
de la enfermedad (4.9%). Durante la gestin 2011 la tasa de incidencia de los casos nuevos de tuberculosis
pulmonar con baciloscopa positiva (5.746) fue de 58/100.000 habitantes.
El aporte del Departamento de La Paz a Bolivia de la tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva
es de 23% para el 2011, ocupando el sexto lugar con la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar de
46/100.000 habitantes.
EPIDEMIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis sensible plantea un problema mundial de salud pblica especialmente en pases en va de
desarrollo, denominndose la primera epidemia. La coinfeccin TB/VIH ha alterado de manera dramtica
la epidemiologa de la tuberculosis, constituyndose en la segunda epidemia. Recientemente, surgi una
tercera epidemia como es la tuberculosis frmacorresistente4.
La tuberculosis es una de las enfermedades contagiosas de causa nica y ocasiona mayor morbilidad y
mortalidad. Se transmite a travs de la vehiculizacin de las gotitas de 1 a 5 m de dimetro. La transmisin
es solo interpersonal y no por fmites.
La epidemiologa de la tuberculosis5 tiene por finalidad estudiar la frecuencia y la distribucin de la
enfermedad y de sus determinantes (en trminos de exposicin, infeccin, enfermedad y muerte) en
las poblaciones humanas, y la aplicacin de este estudio en la promocin, prevencin y control de la
tuberculosis. El modelo o mtodo epidemiolgico se basa en la patognesis de la enfermedad (ver figura
1) desde la exposicin hasta la muerte, que permite entender la dinmica de la tuberculosis en una
comunidad, sintetizado en tres aspectos:
1) Epidemiologa etiolgica o analtica, propone la identificacin de los factores de riesgo que aumentan la
probabilidad de pasar de un estadio al siguiente, es decir de exposicin a infeccin, de infeccin a
206
1) enfermedad y de enfermedad a muerte.

2) Epidemiologa descriptiva, que pone de relieve la frecuencia y la distribucin de la infeccin, de la
enfermedad y de la muerte por tuberculosis en los diferentes grupos de poblacin.
3) Epidemiologa predictiva, utiliza tcnicas de modelizacin para prever el curso probable de la epidemia
de tuberculosis en una comunidad dada, en base a observaciones del pasado.
La exposicin a un caso potencialmente contagioso es un prerrequisito para ser infectado. Existen cuatro
factores de riesgo que inciden en la probabilidad de infeccin5:
a) Nmero de bacilos viables en el esputo del paciente y su concentracin en el aire.
b) Nebulizacin de las gotitas por parte del paciente mediante la tos, al hablar o rer.
c) Susceptibilidad del husped.
d) Periodo de tiempo de exposicin de la persona al aire contaminado.
Las personas infectadas con M. tuberculosis tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa6:
a) Individuos infectados recientemente, como ser: los contactos ntimos, conversores de PPD en los
primeros 2 aos previos, inmigrantes de pases con altas tasas de tuberculosis pulmonar, nios de hasta
5 aos de edad y residentes y empleados de lugares que congregan a pacientes de alto riesgo.
b) Pacientes con condiciones clnicas que aumentan el riesgo de progresin, en general por deficiencia
del sistema inmunitario: infectados por el VIH, lesiones fibrticas no tratadas (tuberculosis residual),
usuarios de drogas por va parenteral, pacientes tratados con antagonistas del factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-) tratamiento con corticoides y otros inmunosupresores.
Los factores de riesgo ms importantes que determinan un mayor riesgo de morir por tuberculosis son7:
a) Demora diagnstica, alta carga bacilar y demora de acceso al tratamiento. Desde el punto de vista
epidemiolgico la muerte por tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (alta carga bacilar) es
la ms significativa, generalmente asociada a la dificultad de acceso al tratamiento antituberculoso
traducida en alta mortalidad entre 1 a 5 aos despus del diagnstico.
b) Localizacin de la tuberculosis. El mayor riesgo de morir est asociado a la tuberculosis menngea, miliar,
pericrdica y peritoneal.
c) Edad. Los nios y los ancianos son los ms vulnerables.
d) Enfermedades asociadas.
Figura 1. Un modelo para la epidemiologa de la tuberculosis, basado en su patognesis.
CADENA EPIDEMIOLGICA DE LA TUBERCULOSIS7, 8

En la tuberculosis, se identifican cuatro eslabones (ver figura 2) que identifican los puntos principales de
207
la secuencia continua (denominadas elementos o factores) que interactan entre s para que se desarrolle
la enfermedad:
1) Agente causal de la tuberculosis.
2) Reservorio y fuente de infeccin.
3) Mecanismo de transmisin del agente.
4) Husped susceptible de enfermar.
Figura 2. Los cuatro eslabones identificados en la enfermedad de la tuberculosis.
Producto de esta interaccin entre el agente, el husped susceptible y el ambiente, constituyen la triada
ecoepidemiolgica (Gordis, 1996)9. El pasaje de un estado a otro, se debe a la ruptura del equilibrio existente
entre los tres elementos responsables del estado de salud, que comprometen la mencionada triada.
1) Agente causal de la tuberculosis.
La tuberculosis es producida por uno de los seis microorganismos que integran el complejo M.
tuberculosis y que son: M. tuberculosis, M. Bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti y M. pinnipedi.
El M. tuberculosis es un bacilo delgado, ligeramente curvado, inmvil, no esporulado y mide de 1 a 4
m de longitud. Posee mltiples caractersticas intrnsecas que lo diferencian del resto de las bacterias y
El M. tuberculosis es la ms importante desde el punto de vista de la salud
pblica y la causa de la gran mayora de los cuadros clnicos de la enfermedad
en los seres humanos.
que siempre lo han ayudado a defenderse de la especie humana. Entre ellas, se destacan las siguientes
(ver figura 3):
- Resistentes al fri, congelacin y desecacin.
- Muy sensibles al calor, luz solar y radiacin ultravioleta.
- Aerobio estricto (depende de oxgeno y pH para su crecimiento y metabolizacin).
- Muy lenta capacidad de divisin oscilando entre 14 a 24 horas, factor que condiciona su tendencia a la
cronicidad, es decir es una bacteria polivalente (se adapta muy fcilmente ante situaciones adversas).
- Su pared celular es dos veces ms gruesa y fuerte que la de los bacilos Gram negativos, por su alto
contenido de lpidos (cido miclico) al que se debe su peculiar tincin cido alcohol resistente (BAAR).
Tambin tiene un componente proteico (peptidoglicanos), componente polisacrido (arabinogalactano)
y glucolpidos (sulfolpidos y Cord Factor).
208
Figura 3. Caractersticas macroscpicas e intrnsecas del M. tuberculosis.

1) Reservorio y fuente de infeccin.
El reservorio ms importante del M. tuberculosis y uno de los condicionantes fundamentales de la endemia,

es el hombre sano infectado que no contagia (no son fuentes de infeccin). Pero el reservorio potencial y
el ms peligroso es el hombre enfermo no diagnosticado, que son las fuentes de infeccin reales, es decir,
cuando el hombre sano infectado pasa a ser enfermo, teniendo diferente capacidad infectante segn la
localizacin y lo avanzado de la enfermedad.
Las formas ms infectantes sern las tuberculosis pulmonares con capacidad de eliminar bacilos al exterior
y que tiene mayor carga bacilar (muchos bacilos), o sea los que dan cavernas a la radiografa de trax y que
son capaces de dar positiva a la baciloscopa de esputo.
2) Mecanismo de transmisin del agente.
El reservorio principal del M. tuberculosis es el hombre sano infectado o el
hombre enfermo.
El mecanismo de la transmisin ms importante y el que causa la totalidad de los contagios, es por
va area. El M. tuberculosis se transmite a travs de pequeas microgotas eliminadas por el hombre
enfermo, al hablar, cantar, rer, estornudar y sobre todo al toser. Aunque las partculas ms grandes
(llamadas gotitas de Pflger de 5 a 10 m) sedimentan por su peso o se impactan en la va area superior.
La forma ms infectante es la tuberculosis pulmonar (cavitarias), que eliminan
bacilos al exterior (baciloscopa positiva) y, dentro de stas, aquella en la que
existe una mayor carga bacilar.
Otras microgotas se evaporan (aerolizan) en partculas ms pequeas (llamadas ncleos de Wells de 1 a
5 m) que son las realmente infecciosas (contiene 1 a 5 BAAR/microgota) y se depositan en los alvolos
pulmonares.
Se ha calculado que un enfermo con tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva es capaz de
contagiar a 10 a 12 persona por ao (segn Karel Styblo). Un enfermo de tuberculosis sin tratamiento,
tiene una supervivencia de 2 aos, lo que significa que cada de uno de ellos, sino es tratado, contagiaran
durante su vida alrededor de 20 personas. De ellos, el 10% enfermaban, generando dos casos nuevos de
tuberculosis pulmonar, uno de los cuales era contagioso (TBP con baciloscopa positiva) que mantena
Paciente infeccioso: es todo enfermo con TBP y baciloscopa positiva, que al
hablar, cantar, rer, estornudar y sobre todo al toser, expulsa microgotas que se
aerolizan y estn cargadas de bacilos tuberculosos.
la endemia de la tuberculosis.
Figura 4. Crculo epidemiolgico de la tuberculosis relacionando infeccin, enfermedad y transmisin.
209
El esquema epidemiolgico mostrado en la tuberculosis (ver figura 4), slo es aplicable en ausencia de
medidas de control contra la tuberculosis, puede ser mucho ms desfavorable en pases con precarias
condiciones sociales y econmicas.
3) Husped susceptible de enfermar.

El ltimo eslabn de la cadena de transmisin, depende que el M. tuberculosis se encuentre en un
husped susceptible de enfermar. En el caso ms desfavorable se desencadena la enfermedad y/o la
muerte.
Los factores de riesgo que facilitan el desarrollo de la enfermedad son mltiples (ver tabla 1 y 2), sin
embargo, los ms vulnerables de padecer enfermedad tuberculosa son los nios menores de 5 aos y
los adultos mayores de 60 aos, justificado por el discreto grado de inmunodeficiencia que se puede
tener en este grupo de edad.
Tabla 1.Factores de riesgo que favorece el desarrollo de tuberculosis.
La tuberculosis afecta ms frecuentemente a varones (60 a 70%) que a mujeres, justificado por el
comportamiento social y predisposicin gentica.
Infeccin por VIH.

Cotocircuito yeyunileal.
Factores de Riesgo
Neoplasias de cabeza y cuello.

Silicosis.
Hemodilisis.
Tuberculosis residual (lesiones fibrticas).
Uso de frmacos inmunosupresores.
Gastrectoma parcial o total.
Desnutricin.
Diabetes mellitus.
Fumadores.
210
METODOLOGA DiagnsticA de la tuberculosis

Cualquiera sea la forma de la tuberculosis (pulmonar y/o extrapulmonar), el diagnstico se basa en tres
mtodos principales:
1) Mtodo epidemiolgico.
2) Mtodo clnico.
3) Mtodo laboratorial (examen bacteriolgico).
Este conjunto de mtodos (accesorios y de confirmacin) para el diagnstico de la tuberculosis, es a
partir de la sospecha diagnstica (criterio epidemiolgico y cuadro clnico) y concluye con la confirmacin
bacteriolgica, evidencindose el bacilo de la tuberculosis por la baciloscopa y/o cultivo.
1) Mtodo epidemiolgico.
Es un mtodo accesorio y a partir de un cuidadoso anlisis de la situacin de salud (ASIS) de la poblacin
(comunidad) de un rea especfica se debe observar, describir y analizar las diferentes variables de
importancia epidemiolgica (ver tabla 2) para sospechar de la enfermedad de tuberculosis. Es decir, el
mtodo epidemiolgico tiene como centro de observacin a la poblacin, ya sea sana o enferma.
Sexo.
(mtodo accesorio)
Mtodo epidemiolgico
Edad del paciente.

Procedencia.
Ocupacin o antecedentes laborales.
Contacto con casos confirmado de TBP BAAR (+).
Antecedente de comorbilidad (Diabetes Mellitus,
infeccin por VIH, SIDA,Silicosis, Sarcoidosis,
Embarazo, etc.).
Uso de frmacos inmunosupresores.
Tabla 2.Variables a considerar en el mtodo epidemiolgico.
2) Mtodo clnico.
Es un mtodo accesorio y a diferencia del mtodo epidemiolgico tiene como objeto de observacin al
enfermo clnico (paciente).
La tuberculosis carece de manifestacin clnicas propias que permitan diferenciarla de otras enfermedades
respiratorias. Los sntomas y signos de la tuberculosis se clasifican en sntomas generales (sistmico) y
locales (pulmn o cualquier rgano afectado). Ver tabla 3.
Tabla 3.Sntomas y signos sugestivos de tuberculosis.
211
La forma ms frecuente de presentacin de la tuberculosis y la ms contagiosa es la tuberculosis

pulmonar con baciloscopa positiva. Todos los esfuerzos deben ir dirigidos a detectar estos casos.
Se sebe sospechar de tuberculosis pulmonar en todo aquel paciente que presenta tos con expectoracin
durante ms de 15 das, a los que se denomina sintomticos respiratorios (SR), son los que ocasionan
mayor capacidad de contagio y amerita realizar las pruebas bacteriolgicas para confirmar o descartar
la enfermedad.
La exploracin fsica del enfermo con tuberculosis es igualmente inespecfica y con frecuencia aporta
muy poco al diagnstico. Sin embargo, se debe de realizar de manera sistemtica buscando signos de
valor orientativo.
Sintomtico Respiratorio (SR) es la persona que tiene tos con expectoracin
por ms de 15 das y amerita ser examinada mediante baciloscopa seriada de
esputo.
3) Mtodo de examen bacteriolgico para BAAR.

En condiciones de programa el mtodo de confirmacin recomendado de acuerdo a las normas
internacionales para la asistencia antituberculosa de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), CDC
(Centro para el Control y Prevencin de las Enfermedades), ATS (Sociedad Americana de Trax) y
UICTER (Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias)10 es la bacteriologa
(baciloscopa y cultivo), siendo el pilar fundamental para la demostracin objetiva del M. tuberculosis
en esputo o alguna muestra orgnica.
Adems, existen otros tres elementos accesorios de orientacin diagnstica: la radiografa, el estudio
histopatolgico de una biopsia de tejido y la reaccin de tuberculina o prueba de Mantoux (solo para
los nios).
a) Baciloscopa de esputo.
Es el nico mtodo de alta probabilidad de diagnstico de tuberculosis establecido en nuestro medio
y permite descartar la tuberculosis pulmonar con una especificidad de 96% a 99% y confirmar la
tuberculosis pulmonar con una sensibilidad de 50% a 90% que es influida claramente por la recogida
y manipulacin de la muestra de esputo. Pero, hay que insistir en el valor predictivo positivo (VPP) de
una baciloscopa positiva, an con pocos BAAR, es cercano al 100% cuando se acompaa de sntomas
o radiografa sugerentes de tuberculosis. Siendo este el motivo de las ltimas recomendaciones de
la OMS y UICTER para dar por confirmado un caso de tuberculosis pulmonar, en presencia de una
clnica compatible aunque se vea 1 BAAR en la baciloscopa seriada de esputo (apoyado por mdico
neumlogo).
212
La baciloscopa es el nico mtodo de alta probabilidad de diagnstico de la

tuberculosis pulmonar, siendo el VPP cercano al 100%.
Se recomienda realizar baciloscopa seriada de esputo (ver figura 5) en dos das consecutivos por su
mayor rentabilidad en reas con alta prevalencia de tuberculosis pulmonar (Por ejemplo la regin
del trpico del departamento de La Paz). La primera muestra de esputo es capaz de identificar a los
casos ms contagiosos en un 80% (se recolecta en la primera consulta), pero se deja de diagnosticar
hasta el 20% de los posibles enfermos. La segunda muestra de esputo aporta con un 10% ms como
positivo (es recolectada por el paciente en su domicilio a primera hora de la maana) y la tercera
muestra aporta con menos del 3% (recolectada en la segunda entrevista con el personal de salud,
cuando deja la segunda muestra recolectada).
Figura 5. En condiciones del programa de tuberculosis se recomienda baciloscopa seriada de esputo
para la identificacin del M. tuberculosis.
La mayor positividad en la baciloscopa se obtiene en esputo con buena calidad en orden decreciente
(purulentos, mucopurulentos y mucosos). En cambio, en muestras salivales su rentabilidad es baja,
de alrededor del 1%, no es nula (mala), por lo que nunca se debe rechazar ya que su obtencin ha
exigido un esfuerzo del paciente, de modo que puede aportar con una positividad que no debe ser
despreciada. Tampoco se deben rechazar los esputos manchados de sangre (mucohemoptoicos o
hemoptoicos), ya que tambin tienen alguna rentabilidad.
Es muy discutida la cantidad de baciloscopas seriadas que se debe realizar. Est claro que en
condiciones de programa al menos se debe solicitar dos baciloscopas seriadas para llegar al
diagnstico de un paciente con sospecha de tener tuberculosis.
La tcnica ms aconsejable para la baciloscopa es la clsica coloracin de Ziehl Neelsen, en la cual
el M.tuberculosis se ven como pequeos bastones curvados (bacilos), de color rojo (BAAR porque
capta en su pared lipdica la fucsina fenicada y retiene an pese a la accin decolorante del alcohol
cido) sobre un fondo de tonos azules (ver figura 5); cada examen microscpico dura unos 10 a 15
minutos. La lectura se realiza con un microscopio de luz de 1.000 aumentos y con aceite de inmersin
y se informa en cruces (ver tabla 4).
RESULTADO
NMERO DE BAAR OBSERVADOS
Negativo (-)
Ausencia de BAAR en 100 campos microscpicos observados.
1 a 9 BAAR
Recuento numrico de 1 a 9 BAAR en 100 campos

microscpicos observados.
Positiva (+)
10 a 99 BAAR en 100 campos microscpicos observados.
Positiva (++)
1 a 10 BAAR por campo microscpico en 50 campos

213
Positiva (+++)
Mayor a 10 BAAR por campo microscpico en 20 campos

Tabla 4. Informe de BAAR encontrados de acuerdo al nmero mnimo de campos tiles a examinar.
Para que la baciloscopa sea positiva (+) es preciso que la muestra tenga como mnimo, entre 5.000
a 10.000 BAAR por mililitro de esputo11. Si el esputo contiene solo 5.000 bacilos/ml, lo que sigue
siendo una elevada cantidad de bacilos, como en la lmina se extiende 0.01 ml, supondra que en
total habra 50 bacilos o lo que es lo mismo encontrar 1 bacilo por cada 100 campos microscpicos
observados. Es ms si el microscopista (biotecnlogo, bioqumico u otro personal capacitado)
examina 100 campos, slo tendr un 50% de probabilidad de observar a 1 BAAR.
La demostracin del BAAR por la baciloscopa directa depende del grado de extensin de la
enfermedad pulmonar (carga bacilar), de la calidad de la muestra (requisito mnimo 5.000 BAAR/ml
de esputo) y del tiempo de observacin microscpica (mnimo 10 a 15 minutos).
a) Cultivo.
Es el nico mtodo que puede asegurar un diagnstico de certeza de tuberculosis y el nico realmente
vlido para seguir la evolucin del enfermo y asegurar su curacin, constituyndose en el patrn de
oro. La sensibilidad es alta en relacin a la baciloscopa porque se requiere una cantidad mnima de
10 bacilos/ml de esputo para que se desarrolle el bacilo en el medio de cultivo slido (Lwestein
Jensen y/o Kudoh Ogawa).
El inconveniente del cultivo son inherentes a su lenta capacidad de crecimiento del M. tuberculosis, lo
que hace que en 60 das se tenga un informe(2 meses), tiempo excesivo para esperar un diagnstico.
El cultivo es el nico mtodo de diagnstico de certeza de la tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar a travs de muestras de biopsia enviada para
cultivo.
Por otra parte, tiene un costo elevado en comparacin a la baciloscopa y por otro lado se requiere de
un personal entrenado para realizar el cultivo; por esto, no es posible llevar hasta el nivel perifrico,
donde s puede llegar la baciloscopa.
La tcnica aconsejada para la realizacin del cultivo es utilizando como base el huevo coagulado como
el de Lwestein Jensen y el mtodo de Kudoh Ogawa, siendo los recomendados en nuestro pas.
Estos medios slidos ofrecen la posibilidad de cuantificar el nmero de colonias, de vital importancia
cuando una baciloscopa es negativa y para el seguimiento del tratamiento.
El cultivo est indicado en las siguientes situaciones (ver tabla 5):
TIPO DE
TUBERCULOSIS
MUESTRA CULTIVADA
Pulmonar
Esputo (cuando la segunda baciloscopa seriada es

negativa).
Peditrica
Aspirado gstrico.
Menngea
Lquido cefalorraqudeo (LCR).
Renal
Peritoneal
Orina.
Lquido asctico y/o biopsia de epipln.
Ganglionar
Osteoarticular
Secrecin y/o biopsia de tejido ganglionar.

Lquido sinovial y biopsia de tejido seo.
214
Pleural
Lquido pleural y/o biopsia de tejido de pleura parietal.
Intestinal
Heces y/o biopsia de tejido intestinal.
Tabla 5.Solicitud de cultivo para BAAR de acuerdo al tipo de tuberculosis.

Se registra en el laboratorio el resultado del cultivo en medios slidos de la siguiente forma (ver
tabla 6):
RESULTADO
SE OBSERVA
Contaminado
Todos los tubos inoculados con la muestra contaminada.
Negativo
Sin desarrollo luego de la inspeccin de la octava semana de

incubacin.
N de colonias
Entre 1 a19 colonias en el total de los medios sembrados.
Positiva (+)
20 a 100 colonias.
Positiva (++)
Ms de 100 colonias (colonias separadas).
Positiva (+++)
Colonias incontables (colonias confluentes).
Tabla 6.Informe de colonias encontrado de acuerdo al desarrollo en el medio slido.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN CONDICIONES DEL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS

El tratamiento de la tuberculosis se basa en los principios bacteriolgicos (asociado, prolongado, supervisado
y a dosis kilogramo peso del paciente) y en estricta aplicacin a los principios de las normas de tratamiento
antituberculoso vigente en nuestro medio desde el ao 2009, esquemas teraputicos recomendados por
la OMS y la UICTER.
El mdico operativo (mdico general, neumlogo y otras especialidades clnicas) frente a un caso de
tuberculosis confirmado por bacteriologa (baciloscopa y cultivo) se enfrenta a dos tipos de enfermos de
muy distinto pronstico y manejo teraputico, de acuerdo al antecedente de tratamiento antituberculoso
(ver figura 6).
Figura 6.Tipo de tuberculosis segn el antecedente de tratamiento antituberculoso.
Es esencial que cada paciente sea interrogado cuidadosamente antes de indicar un esquema antituberculoso.
Tal vez sea la pregunta ms importante que se le puede dirigir a un paciente que consulta por primera vez,
215
ya que slo los casos nuevos, nunca antes tratado, son susceptibles de curar casi siempre al 100% bajo DOT
estricto.
1. Caso nuevo o inicial. Es aquel enfermo de tuberculosis que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso
con medicamentos de primera lnea, o ha recibido menos de un mes. Slo cuando se realiza ms de un
mes de tratamiento y en forma irregular, existe alguna probabilidad de seleccin de resistencias.
2. Caso previamente tratado. Es aquel enfermo de tuberculosis que ha recibido tratamiento antituberculoso
previamente y son diagnosticados nuevamente como portadores de tuberculosis activa. En estos
enfermos se debe distinguir cuatro grupos de distinto significado y pronstico (ver tabla 7).
PREVIAMENTE
TRATADO
DEFINICIN
PROBABILIDAD
DE RESISTENCIA
Recada
bacteriolgica
Es la aparicin de un nuevo brote de

actividad tuberculosa en un paciente que ha
curado o terminado un tratamiento en forma
correcta, confirmada con bacteriologa
positiva.
Baja
Total = Enfermo que deja de tomar la

medicacin en forma total por ms
de 1 mes.
Baja
Abandono de
tratamiento
Parcial = Enfermo que deja de tomar la

medicacin en forma parcial por
ms de 1mes.
Fracaso
teraputico
Fracaso
operativo
Enfermo que no consigue negativizar su

esputo al final del 4 mes del Esquema I o
del 5 mes del Esquema II, o despus de
haber negativizado vuelve a positivizarse,
bajo DOT (tratamiento directamente
observado).
Enfermo que no consigue negativizar su
esputo al final del 4 mes del Esquema I o
del 5 mes del Esquema II, o despus de
haber negativizado vuelve a positivizarse,
en ausencia de DOT (tratamiento
directamente observado).
Alta
Muy Alta
Muy Alta
Tabla 7.Subgrupos de casos previamente tratados.

Esquemas de tratamiento antituberculoso con medicamentos de primera lnea.
En condiciones del Programa de Tuberculosis, los esquemas de tratamiento vigentes en nuestro pas y
216
desde luego en todo el territorio del Departamento de La Paz, se encuentra vigente desde el ao 2009 y
est estructurado en base a tres esquemas (Esquema o Categora I, II y III).
Existe una abreviatura internacional para cada medicamento antituberculoso de primera lnea. As para
la isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S). Tambin existe un
cdigo estndar para denominar a cada esquema de tratamiento (ejemplo: esquema I) y un nmero frente
a cada fase que seala su duracin en meses (ejemplo: 2HRZE/4HR).
Esquema I (2HRZE/4HR)
Es el esquema para los enfermos de tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar) catalogados como nuevos
(ver figura 6,7). Es el mejor esquema de tratamiento diseado hasta el momento, en ausencia de resistencia
inicial a la H o que la tasa de resistencia inicial a H calculada en estudios bien diseados sea menor al 4%.
Siendo la ms eficaz por su alto poder bactericida y esterilizante, logrndose una curacin (baciloscopa de
control al 6 mes de la terapia) del 100% bajo el DOT estricto, en enfermos presumiblemente sensibles a
todos los medicamentos. Adems, presenta escaso nmero de recadas menor al 2-4%.
Figura 7.Esquema I de tratamiento antituberculoso para todos los casos nuevos.
Actualmente se recomienda el esquema I para todos los casos nuevos de tuberculosis confirmados y consta
de dos fases, la primera fase o intensiva de 2 meses con 4 medicamentos (H, R, Z y E) y la segunda fase o de
continuacin de 4 meses con 2 medicamentos (H y R), administrados bajo DOT con toma diaria de lunes a
sbado (excepto domingo) en el establecimiento de salud (nivel perifrico).
Si el enfermo pasa a la segunda fase con baciloscopa negativa, es muy probable que llegue a la curacin.
Pero, si el paciente llega a la segunda fase con baciloscopa positiva, se debe prolongar un mes ms el
tratamiento con los cuatro medicamentos mencionados y paralelamente solicitar cultivo con prueba de
sensibilidad y resistencia.
Con esta asociacin teraputica, hay un pequeo porcentaje de enfermos que fracasan con el esquema I
(menor al 1%). Siendo catalogado como fracaso teraputico bajo DOT al 4 mes de tratamiento del esquema
I con informe de baciloscopa positiva, siendo por lo tanto una definicin netamente bacteriolgica y es
imprescindible que sea confirmado por cultivo (porque podra tratarse de bacilos muertos) con prueba de
sensibilidad y resistencia, que debe ser solicitado por el mdico (mdico general u otro personal mdico
especializado operativo). Pero, como los cultivos no estn disponibles en forma inmediata (el informe de
cultivo llega en 60 das y el informe de la prueba de sensibilidad y resistencia tarda otros 60 das), se hace
necesario aceptar la definicin operativa de fracaso para que facilite las cosas en el terreno (ver tabla 7) y
no se debe suspender el tratamiento antituberculoso instaurado.
217
Entonces, se define como fracaso teraputico a todo enfermo que en el esquema I, sigue con baciloscopa
positiva al 4 mes de la terapia. Esto puede deberse a que nunca negativiz las baciloscopas de control
solicitadas desde el 2 mes de la terapia o a que despus de negativizar stas se volvieron a hacer positivas,
Fracaso teraputico al esquema I, es el enfermo que no consigue negativizar su
esputo al final del 4 mes de la terapia, o despus de haber negativizado vuelve
a positivizarse, bajo DOT. El tratamiento antituberculoso no debe suspenderse.
debido al fenmeno de descenso y ascenso (fall and rise) de la poblacin bacilar durante el tratamiento
antituberculoso; lo que implica muy alta probabilidad de fracaso con desarrollo de resistencia a los
medicamentos empleados.
Durante el tratamiento de 6 meses del esquema I, se recomienda realizar controles mdicos (paralelamente
baciloscopas de control) a partir del segundo mes de la terapia en forma mensual (2, 3er, 4, 5 y 6 mes
de la terapia), por las siguientes razones:
- Para motivar al enfermo para que siga regularmente su tratamiento.
- Para indicar los controles de baciloscopa de esputo que correspondan.
- Para pesar al enfermo y ajustar la dosis de los medicamentos a medida que va mejorando.
- Sobre todo para estar alertas ante cualquier reaccin adversa a los frmacos antituberculosos (RAFA).
Esquema II o Retratamiento (2HRZES/1HRZE/5HRE)

Como su nombre lo indica, el trmino de retratamiento en tuberculosis se refiere a la instauracin de
una pauta teraputica en un enfermo que ya ha sido tratado con anterioridad y con medicamentos
antituberculosos de primera lnea (ver figura 6).
El esquema de retratamiento estndar propuesto por la UICTER es de 8 meses con medicamentos
antituberculosos de primera lnea y de fcil manejo, es ms barato (30 $US) y muy operativo. Al ser un
esquema operativo, en el terreno curan ms del 90% a todas las recadas y abandono total de tratamiento
(ver tabla 7), y a un 50% de los fracasos al esquema I, ya que en el terreno presentan sensibilidad
demostrada en las pruebas de sensibilidad in vitro y se acaban curando (ver figura 8) con el esquema II y se
van seleccionando a los autnticos enfermos con resistencia (son los que no se curan) y que representan
el 1-2% del total de enfermos, ameritando su manejo por mdicos especialistas (neumlogos) con la
posibilidad de utilizar medicamentos antituberculosos de segunda lnea. Estos casos deben ser remitidos
al Comit Departamental de TB-MDR, RAFA y casos especiales del Programa Departamental de Control
de Tuberculosis (PDCT) dependiente de la Unidad de Epidemiologpia del SEDES La Paz, adjuntando su
expediente clnico completo del paciente para su correspondiente anlisis.
Figura 8.Esquema II de tratamiento antituberculoso para todos los casos previamente tratados.
Es el esquema para los enfermos de tuberculosis pulmonar catalogados como previamente tratados que
218
consta de tres fases, la primera fase de 2 meses con 5 medicamentos (H, R, Z, E y S), la segunda fase de 1
mes con 4 medicamentos (H, R, Z y E) y la tercera fase de 5 meses (H, R y E); administrados bajo DOT estricto
con toma diaria de lunes a sbado (excepto domingo) en el establecimiento de salud (nivel perifrico).
Si el enfermo pasa a la segunda fase con baciloscopa negativa, es muy probable que llegue a la curacin.
Pero, si el paciente llega a la segunda fase con baciloscopa positiva, se debe simplificar a la segunda fase
con los cuatro medicamentos (H-R-Z-E), si al tercer mes contina siendo positiva la baciloscopa, recin se
debe prolongar un mes ms y paralelamente solicitar cultivo con prueba de sensibilidad y resistencia.
De manera ms simple, se podra a llegar a decir que el mejor retratamiento
debera haberse desarrollado varios aos antes, con la instauracin de un buen
tratamiento con el esquema I.
Con este esquema teraputico, hay un pequeo porcentaje de enfermos que fracasan (1-2%), de esta
forma en el nivel perifrico se seleccionarn a los autnticos enfermos con resistencias. Se define
fracaso teraputico bajo DOT al 5 mes de tratamiento del esquema II, siendo una definicin netamente
bacteriolgica que amerita ser confirmado con cultivo para BAAR (porque podra tratarse de bacilos
muertos) con prueba de sensibilidad y resistencia, que debe ser solicitado por el mdico (mdico general
u otro personal mdico especializado operativo). Pero, como los cultivos no estn disponibles en forma
inmediata (el informe de cultivo llega en 60 das y el informe de la prueba de sensibilidad y resistencia tarda
otros 60 das), se hace necesario aceptar la definicin operativa de fracaso al esquema II con indicacin
de suspensin del tratamiento y su inmediato envo al Comit Departamental de TB-MDR, RAFA y casos
especiales.
Entonces, se define como fracaso teraputico a todo enfermo que en el esquema II, sigue con baciloscopa
positiva al 5 mes de la terapia. Esto puede deberse a que nunca negativiz las baciloscopas de control
solicitadas desde el 2 mes de la terapia o a que despus de negativizar stas se volvieron a hacer positivas,
debido al fenmeno de descenso y ascenso (fall and rise) de la poblacin bacilar durante el tratamiento
Fracaso teraputico al esquema II, es el enfermo que no consigue negativizar su
esputo al final del 5 mes de la terapia, o despus de haber negativizado vuelve
a positivizarse, bajo DOT. El tratamiento antituberculoso debe suspenderse
y enviar al Comit Departamental de TB-MDR, RAFA y casos especiales del
Programa Departamental de Control de Tuberculosis del SEDES La Paz.
antituberculoso; lo que implica muy alta probabilidad de fracaso con desarrollo de resistencia a los
medicamentos antituberculosos de primera lnea.
Durante el tratamiento de 8 meses del esquema II, se recomienda realizar controles mdicos (paralelamente
baciloscopas de control) a partir del segundo mes de la terapia en forma mensual (2, 3er, 4, 5, 6, 7mo y
219
8 mes de la terapia), por las siguientes razones:

- Para motivar al enfermo para que siga regularmente su tratamiento.
- Para indicar los controles de baciloscopa de esputo que correspondan.
- Para pesar al enfermo y ajustar la dosis de los medicamentos a medida que va mejorando.
- Para estar alertas ante cualquier reaccin adversa a los frmacos antituberculosos (RAFA).
- Sobre todo para verificar los autnticos fracasos con resistencia a los medicamentos antituberculosos
de primera lnea.
El esquema II puede indicarse en los nios, como en los adultos, en los casos de recadas y abandonos de
tratamiento, que son ms infrecuentes en nios.
En un nio debe sospecharse de ser portador de una tuberculosis multidrogorresistente en los casos
previamente tratados (incluyendo recadas y abandono de tratamiento irregulares, y ms excepcionalmente
en los fracasos teraputicos), as como en los contactos de enfermos resistentes.
ESQUEMA III O PEDITRICO (2RHZ/4RH)

El tratamiento de la tuberculosis en el nio no difiere a la del adulto, con la salvedad de que por tratarse
generalmente de formas con menor poblacin bacilar (por esta razn la baciloscopa es negativa) y es
mucho menos probable que se den las condiciones para la seleccin de mutantes naturales resistentes que
hay en toda poblacin numerosa.
En el esquema teraputico para nios, no es necesario aadir un cuatro medicamento (etambutol) en la
primera fase en todos los casos. Como se mencion en el prrafo anterior, al tener menos bacilos en sus
lesiones, aunque sean resistentes a la isoniacida, la asociacin de rifampicina y pirazinamida es suficiente
para curarlos.
Se recomienda el esquema III (ver figura 9) como el esquema ideal para todos los casos nuevos con
tuberculosis peditrica (independiente de la forma clnica de presentacin) y consta de dos fases, la primera
fase o intensiva de 2 meses con 3 medicamentos (H, R, Z) y la segunda fase o de continuacin de 4 meses
con 2 medicamentos (H y R), administrados bajo DOT con toma diaria de lunes a sbado (excepto domingo)
en el establecimiento de salud (nivel perifrico). Slo en nios con lesiones cavitarias a la radiografa de
trax o con baciloscopa positivas (alta carga bacilar), est indicado aadir etambutol en la primera fase;
este es la nica excepcin a valorar en el esquema III, teniendo en cuenta que el etambutol se puede dar
sin ningn problema a los nios, ya que la toxicidad ocular que puede provocar este medicamento es
prcticamente inexistente en ellos.
Durante la primera fase actan los medicamentos bactericidas y esterilizantes (H, R y Z), mejorando los
sntomas, controlando la progresin de la enfermedad y previniendo la emergencia de la resistencia
bacteriana. En la segunda fase, actan los medicamentos esterilizantes, especialmente la rifampicina,
Figura 9.Esquema III de tratamiento antituberculoso para todos los nios.
220
aseguran la eliminacin de los bacilos de la poblacin persistente o durmiente, previniendo las recadas.
Antes de indicar un esquema teraputico, el pediatra o mdico debe preguntarse si hay circunstancias
especiales que deba considerar, como la posibilidad de infeccin por VIH, indagar tratamientos anteriores,
contacto con un enfermo resistente confirmado y factores personales o familiares que puedan interferir
con la regularidad del tratamiento.
Durante el tratamiento de 6 meses del esquema III, es esencial el monitoreo clnico mensual y en los
nios cooperadores con TBP BAAR (+) debe realizarse adems baciloscopa de control a partir del segundo
mes de la terapia en forma mensual (2, 3er, 4, 5 y 6 mes de la terapia). La monitorizacin mensual es
necesaria por las siguientes razones:
- Para evaluar la respuesta clnica.
- Para evaluar la tolerancia a los medicamentos y la adherencia al tratamiento.
- Para determinar posibles efectos adversos los frmacos antituberculosos.
- Adems el nio debe ser pesado mensualmente para ajustar la dosis de los medicamentos segn
aumente de peso.
IMPORTANCIA DE LAS ACCIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO SOCIAL RURAL OBLIGATORIO
(SSRO) Y SU ADECUADA INTEGRACIN EN LAS ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA DE
TUBECULOSIS
El ao de provincia es una parte de la formacin acadmica del futuro mdico, de la licenciada de enfermera
o de cualquier otro personal; tiene que estar involucrado en las acciones de promocin y prevencin para
el control de la enfermedad de la tuberculosis, siendo imprescindible desde el punto de la salud pblica
implantar medidas que intenten controlar su transmisin y diseminacin en la comunidad.
La promocin es un proceso mediante el cual las personas, las familias y las comunidades logran mejorar
su nivel de salud al asumir un mayor control sobre la tuberculosis.
La prevencin se basa en un conjunto de actuaciones y consejos mdicos. Busca evitar que la enfermedad
de la tuberculosis se presente.
El control tiene por finalidad limitar la propagacin de la enfermedad de la tuberculosis en la comunidad.
La mejor manera de cortar la transmisin de la tuberculosis pulmonar (de importancia desde el punto
de vista de la salud pblica) es realizando acciones de promocin y prevencin, adems de realizar un
diagnstico los ms precoz posible y, sobre todo, conseguir la curacin de cada caso de enfermedad con la
utilizacin de los esquemas estandarizados.
Las reglas elementales de actuacin del personal del SSSRO son:
1) Deteccin de sintomticos respiratorios (SR).
2) Realizacin de baciloscopas seriadas a estos SR.
3) Instauracin de un esquema estandarizado de tratamiento antituberculoso.
4) Control de contactos de los pacientes con tuberculosis pulmonar en tres oportunidades durante la
terapia mediante visitas domiciliarias (al inicio, a los 2 meses y al concluir el tratamiento).
5) Realizacin de actividades educativas en ferias, colegios u otras instituciones, para la socializacin de
los sntomas y signos de alarma de la tuberculosis.
6) Realizacin de reuniones de orientacin sobre el tema de tuberculosis al paciente y familia al inicio
de tratamiento, al concluir la primera fase y a la finalizacin de la terapia, y a requerimiento por la
221
presencia de irregularidad en el tratamiento, etc.

Este resumen de revisin permite apreciar como la tuberculosis ha traspasado todos los mbitos de
civilizacin. No solo estimul la creatividad de escritores, artistas, cientficos y pensadores, sino que se ha
constituido en un verdadero paradigma de la medicina.
BIBLIOGRAFA
1. WHO. Global tuberculosis control: WHO report 2011. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/
TB/2011.16).
2. PAHO. The Tuberculosis Control Situation in the Americas: PAHO Regional Tuberculosis Program 2012.
Washington, D.C. 20037. Pan American Health Organization.
3. Ministerio de Salud y Deportes. Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis. 2da. Edicin. La Paz Bolivia (Publicacin 110): Documentos Tcnicos Normativos; 2009.
4. Bordow, Richard A., Ries, Andrew L. y Morris, Timothy A. Neumologa. Madrid - Espaa: MARBN
LIBROS S.L.; 2003.
5. Rieder, Hans L. Bases Epidemiolgicas del Control de la Tuberculosis. Primera Edicin. Boulevard SaintMichel 75006 Pars: UICTER; 1999.
6. Gonzalez-Martn Julia, Garca-Garca Jos Mara, Anibarro Luis, Vidal Rafael, Esteban Jaime, Blanquer
Rafael, et al. Documento de consenso sobre diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis.
Arch Bronconeumol. 2010; 46(5): 255274.
7. Farga, Victorino y Caminero, Jos Antonio. Tuberculosis. 3ra. Edicin. Santiago: Mediterrneo; 2011.
8. Caminero Luna, Jos A. Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. Paris Francia: Unin
Internacional Contra la tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER); 2003.
9. OPS. Mdulos de principios de epidemiologa para el control de enfermedades. Segunda Edicin
Revisada. Washington D.C.: OPS; 2011.
10. Coalicin Antituberculosa para la Asistencia Pblica. Normas Internacionales para la Asistencia
Antituberculosa: TB/CTA 2006. San Francisco, CA 94110.
11. OPS. Manual para el diagnstico bacteriolgico de la tuberculosis: Parte 1 Baciloscopa. Washington
D.C.; 2008.
12. UICTER. Manejo de la Tuberculosis: Una Gua esencial de Buenas Prcticas. Sexta edicin. Paris
Francia; 2011.
222
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIN (P.A.I.)

Lic. Lourdes Carrasco
Lic. Claudia Jhovana Carrizales
Lic. Grinelda Castiglioni Abastoflor
El PAI es un programa de prevencin, vigilancia y control de enfermedades inmunoprevenibles, que
tiene por objetivo contribuir a la reduccin de la morbi mortalidad infantil del mundo y por ende de
Bolivia, mediante la aplicacin universal de las vacunas y la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades
inmunoprevenibles.
El PAI desde su creacin en 1979 en Bolivia, fue su meta especfica de contribuir en
gran manera la erradicacin de la poliomielitis, fiebre amarilla con importantes estrategias, para el
fortalecimiento del control de enfermedades prevenibles por vacuna.
VACUNAS
Son suspensiones de microorganismos vivos, inactivos o muertos, fraccionados de los mismos o partculas
proteicas, que al ser administrados inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la
que est dirigida.
CMO ACTUAN LAS VACUNAS
Desde que un nio nace es capaz de producir sus propias defensas y por eso se pueden aplicar vacunas a los
recin nacidos tales como la BCG para las formas graves de la tuberculosis y la antihepatitis B. Por ejemplo,
si un nio se enferma de sarampin, no volver a padecer la enfermedad otra vez. Eso significa que ese
nio qued con defensas contra el sarampin de por vida y la razn de esto es que cuando una persona
tiene infeccin, su organismo aprende a fabricar defensas contra los virus o bacterias que causan esa
enfermedad. Las vacunas cumplen esta misma funcin, pero sin el grado de severidad de las enfermedades.
Esto equivale a decir que las vacunas actan dando defensas al cuerpo para evitar la enfermedad.
VIA DE ADMINISTRACION
Es la forma de introducir un inmunobiologico al organismo ya sea por va oral o inyectable intradrmica,
subcutnea o intramuscular. La va es especfica para cada inmunolgico, con el fin de evitar efectos
indeseables, locales o generales y para asegurar una mxima eficacia de la vacuna.
INTRADERMICA
SUBCUTANEA
223
INTRAMUSCULAR
CLASIFICACION DE LAS VACUNAS

Clasificacin
Tipo de Vacuna
A. Vacunas vivas atenuadas

Virales
Sabin, polio oral u OPV

SRP SR MMR o MR
Fiebre amarilla
Bacterianas
BCG
B. Vacunas inactivas o muertas

Entera: Virales
Rabia
Influenza
Enteras: Bacterianas
Pertusis
F r a c c i o n a d a s :
Subunidades
toxoides
Hepatitis B
Influenza
Pertusis acelular
Difteria, Ttanos
Polisacridas:
Polisacaridos
puros. Polisacridos
conjugados
Neumococica 13 valente
Meningococica
Haemophilus influenzae
tipo B
Meningoccica
conjugada
Caractersticas
Debilitadas por cultivos repetidos.

Se replican en la persona vacunada
produciendo inmunidad leve.
La respuesta es inmune por
ser semejante a la enfermedad
natural. Efectivas con una sola
dosis, excepto la oral. Puede
ser interferida por anticuerpos.
Son frgiles a la luz o calor.
Producidas por crecimiento en
medio de cultivo y se inactivan
con calor o qumico (formalina)
No se replican. No produce
enfermedad. No es interferida
con anticuerpos. Requieren de
mltiples dosis (la 1ra. dosis pone
en alerta inmune la proteccin
se da despus de la 2da o 3ra
Dosis. La respuesta es humoral
no
mediada
por
clulas.
Disminuyen
con el tiempo, por lo
que es necesario los refuerzos.
TIEMPO DE UTILIZACIN DE VACUNAS EN INSTITUCIONES DE SALUD

VACUNA
LIQUIDAS
OPV
DPT
dT
Anti hepatitis
Hib (Haemophilus
influenzae tipo b)
LIOFILIZADAS
BCG
ANTIAMARILLICA
SRP
SR
ANTISARAMPIONOSA
Hib (Haemophilus
influenzae tipo b
TIEMPO DE USO
REQUISITOS A CUMPLIR
1.- Que no haya pasado la fecha de

caducidad.
Usar por un periodo
2.-Conservacin adecuada dentro del
Mximo de 4 semanas refrigerador.
una vez abierto el 3.-Utilizar la asepsia correspondiente,
frasco multidosis.
para retiro de las dosis (prohibido
dejar introducida las agujas en el
frasco).
4.-Que el tapn de caucho de la
vacuna no est sumergido en agua,
el frasco debe permanecer limpio y
Usar mximo hasta 6 seco.
horas un vez abierto
224
INDICADORES DEL P.A.I.

Seguimiento
Accesibilidad
Integralidad
Cobertura
Nos sirve para ver

la capacidad del
establecimiento para
administrar dosis
completas a un nio
Nos sirve para ver

el nmero de nios
menores de un ao,
que han sido captados
por el servicio para la
vacunacin.
Nos sirve para ver

si se estn logrando
coberturas
uniformes para
todas las vacunas
respecto a la polio.
Nos sirve para ver el

porcentaje de nios
menores de un ao
que completaron su
esquema.
Penta 1 penta 3 x 100

Penta 1
Penta 1 x 100
Pob. < de 1 ao
OPV 3 Penta 3 x 100

OPV 3
Penta 3 x 100
Pob. < de 1 ao
Bajo riesgo < al 5 %

Alto riesgo > al 5 %
Bajo riesgo > al 90%

Alto riesgo < a 90%
Ideal menor al 5 %
Bajo riesgo > a 90%

Alto riesgo < al 90%
CADENA DE FRIO
La Cadena de fri es el proceso logstico que asegura la correcta conservacin, almacenamiento y

transporte de las vacunas, desde que salen del laboratorio que las produce hasta el momento en el que
se va a realizar la vacunacin.
La finalidad de este proceso es asegurar que las vacunas sean conservadas dentro de las temperaturas
establecidas, de acuerdo a cada nivel para asegurar su poder inmunolgico.
Para el buen funcionamiento de la cadena de fri, es necesario tener presente lo siguiente.
Las vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento, mantenindolas a temperatura
de entre + 2C y +8C segn sea el tipo de vacuna.
Las vacunas deben manipularse y distribuirse con propiedad y eficacia.
Las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), deben conservarse de manera que se
garantice todo su poder inmunolgico, tanto en el sector pblico como en el privado para esto deben ser
cuidadosamente manipuladas y transportadas desde los laboratorios que las produce hasta la poblacin
objeto: nias, nios, mujeres en edad frtil, hombres y grupos en riesgo.
UBICACIN
a) Se debe instalar el refrigerador en un ambiente fresco, bien ventilado, a la sombra y alejado de

toda fuente de calor.
b) A 15 cm. de distancia como mnimo de la pared y 50 cm. del techo.
c) Se debe usar una tarima de madera tratada, plstico o metlico (metlica no en el trpico) para
soporte o base del refrigerador, para que haya mayor circulacin de aire y prevenir la oxidacin de la base
del refrigerador.
d) Posicin perfectamente nivelada, con la finalidad de que el compresor funcione perfectamente
y no se dae el equipo prematuramente. Una forma sencilla de comprobar si existe desnivel en el
refrigerador, es colocar sobre el refrigerador un vaso o ampolla transparente con agua y observar que no
haya inclinacin del agua.
ESTABILIZADORES DE TEMPERATURA
a) Se debe poner en el evaporador por lo menos 8 paquetes frio y en el gabinete de conservacin

otros 8 paquetes fros con tapa de rosca llenas de agua con una distancia entre si de 2,5 a 5 cm. Esto
permitir estabilizar y recuperar la temperatura interna ms rpidamente, despus de abrir la puerta. Estos
paquetes sern utilizados en los termos, en jornadas de vacunacin.
225
b) No abrir la puerta del refrigerador innecesariamente. Pruebas realizadas a una temperatura

ambiental de 30 C con la puerta abierta durante 3 minutos, se confirm que un refrigerador puede tardar
hasta 120 minutos en recuperar la temperatura interna. En caso de utilizar estabilizadores de temperatura
slo tarda 52 minutos en recuperar la temperatura interna.
CUIDADOS ESPECIALES
Asegurar que no haya alimentos explosivos o inflamables como ser kerosn, diesel, gasolina etc. en el
mismo ambiente donde se encuentra el refrigerador porque puede provocar incendios o explosiones.
Para proteger los equipos de refrigeracin todo establecimiento de salud debe contar con un sistema
de instalacin a tierra conectado a una barra de cobre de 2,40 mts y 5/8 pulgadas de grosor en la parte
externa del centro.
Para proteger el sistema elctrico de altas y bajas tensiones, se debe utilizar un estabilizador de corriente
de 500 a 1000 WATT.
Se recomienda el uso de interruptores trmicos para prevenir daos a causa de corto circuitos o exceso
de consumo de energa.
No se debe utilizar conectores mltiples para la alimentacin de energa elctrica del equipo frigorfico.
La alimentacin de energa elctrica debe realizarse por medio de conectores adecuados para evitar
problemas de desconexin.
CUIDADOS PARA EL TRASLADO DE UN REFRIGERADOR:
Compresin (elctrica) se debe tener cuidado de mantener la posicin vertical al transportarlo, para
prevenir el derrame de aceite al evaporador y daos al soporte interno del compresor.
Absorcin (a gas) se debe considerar que ste si puede ser transportado en forma horizontal, pero una
vez que llegue a su destino se debe esperar un da antes de hacerlo funcionar.
Todo refrigerador sin funcionamiento, debe ser conectado por lo menos de 20 a 30 minutos en forma
mensual.
Realizar la revisin peridica de la empaquetadura de la puerta, colocando una tira de papel entre el
marco y la puerta, luego de cerrarla tire el papel, si este sale fcilmente o cae, indica que el empaque
est gastado, por lo que necesitar un ajuste de la empaquetadura, para tal efecto llamar al tcnico. Esta
operacin debe ser realizada alrededor de todo el marco de la puerta, especialmente en las esquina.
Cuando el grosor del hielo del evaporador o congelador sobrepase 5 mm, es necesario descongelar, de no
hacerlo el refrigerador no funcionar adecuadamente, ya que requiere ms energa para su funcionamiento
y acorta la vida til del mismo.
Asegurar de CERRAR hermticamente la puerta de todo equipo de refrigeracin, despus de abrirla.
Cada establecimiento que cuente con el equipo de refrigeracin debe coordinar una cita con el tcnico
por lo menos una vez al ao para realizar el mantenimiento preventivo.
No colocar objetos sobre el refrigerador porque deforma o desgasta las empaquetaduras y obstaculiza la
circulacin de aire.
Cuando el equipo trabaja en el trpico se debe pasar con pintura adhesiva las partes externas y tubos
cada cierto tiempo, para prevenir la oxidacin prematura de las mismas hechos por un tcnico capacitado.
Todo establecimiento de salud debe contar con un extinguidor de fuego se sugiere adquirir extinguidores
de tipo polvo convencional seco, polvo polivalente ABC y de anhdrido carbnico.
Las mangueras de conexin de las garrafas de los equipos frigorficos que funcionan a gas deben ser de
goma tener un regulador de consumo de gas y su llave de paso en forma L las mangueras de conexin de
gas deben ser reemplazadas por una nueva cada ao.
Para el cuidado exterior del equipo, se deben pegar dos bolsas plsticas, una para introducir la hoja de
vida y otra para la hoja de temperatura, esto garantiza que no se daen las hojas de seguimiento las cuales
son documentos de respaldo que deben ser guardados al terminar el mes.
CONTROL DE TEMPERATURA
El control de temperatura se realiza utilizando dos termmetros, ponindolos, uno en la divisin superior
226
del gabinete (en los canastillos de la vacuna) y la otra en la divisin inferior del equipo frigorfico (en los
canastillos de la vacuna).
OJO Los termmetros deben ser calibrados peridicamente, departamental, redes y establecimientos de
salud local. La calibracin se realiza comparando un nuevo termmetro con el que est en uso.
NOTA: El registro de la temperatura debe realizarse diariamente en ambos turnos.
227
228
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Las enfermedades inmunoprevenibles que el PAI vigila son las siguientes:
De denuncia inmediata que requieren mecanismos de control rpidos:

Sarampin
Rubola
Parlisis flcida aguda (PFA)
Fiebre amarilla
Difteria
Tos Ferina
De denuncia diferida:
Ttanos neonatal
Meningitis tuberculosa
Hepatitis B
Neumona y meningitis por Haemophilus influenzas tipo b y Streptococcus pneumoniae.
TOMA DE MUESTRA PARA CADA ENFERMEDAD INMUNOPREVENIBLE

Enfermedad
Sarampin/Rubeola
S.R.C.
Fiebre Amarilla
P.F.A.
Difteria
Tos Ferina
TNN
Tipo de muestra y
cantidad
5 ml de sangre Suero
5mil de sangre - Suero
5ml de sangre - suero
Heces (tamao de un dedo
pulgar 8mg)
Hisopado Farngeo
Hisopado naso farngeo
Frotis (mun umbilical)
Tiempo de la toma de
muestra
En los primeros 30 das
En el primer ao de vida
Despus de los 7 das
En los primeros 15 das.
inmediato
inmediato
inmediato
PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRA DE SANGRE

1.- Tomar con Vacutainer o jeringa de 5ml.
2.- Si realiza una buena puncin, comenzar a fluir la sangre.
Dejar sedimentar al medio ambiente en caso que no tenga centrifugadora por el lapso de 1 hora.
229
Recoleccin de muestra Hisopado farngeo

La toma de muestra con hisopo farngeo
debe realizarse:
- Colocando el hisopo por detrs de las
paredes de la vula, sin tocar la lengua.
- Colocar en tubo en medio de transporte.
- Enviar a laboratorio inmediatamente.(a
temperatura de +2 a +8C
Recoleccin de muestra Hisopado naso farngeo

Primer hisopo
La toma de muestra con hisopo farngeo donde se encuentra la pseudomembranas, debe
realizarse colocando el hisopo por las paredes orofarngeos, sin tocar la lengua.
Colocarse en un tubo de medio de transporte
Segundo hisopo
Realizar el frotis de la regin naso farngeo hasta llegar a las paredes faringes.
Realizar el frotis en dos porta objetos.
Esperar 10 minutos.
Fijar al mechero 3 veces
Colocarse en un tubo del primer hisopo de medio de transporte
Enviar al laboratorio con ficha epidemiolgica.
IDENTIFICACION DE LAS MUESTRAS
Rotulados con los siguientes datos:

Apellido y Nombres
Fecha de obtencin
Acompaar las muestras con ficha epidemiolgica correspondiente bien llenada con direccin,
nmero de telfono y croquis.
PROCEDIMIENTO DE ENVIO DE LAS MUESTRAS
Contar con lo siguiente:

1. El recipiente primario: Es el recipiente con la muestra, a prueba de filtraciones y etiquetado. Estas deben
ser envueltas en material absorbente suficiente para absorber todo el fluido en caso de ruptura.
2. El recipiente secundario: Recipiente plstico o de metal con tapa de rosca, a prueba de filtraciones.
230
IMPORTANTE
Enviar dentro las 48 hrs. toda muestra recolectada.

La conservacin de la muestra es en cadena de frio (+2 a +8C).
Con ficha epidemiolgica correctamente llenada.
Indicadores internacionales de vigilancia epidemiolgica medibles del PAI

INDICADORES DE VIGILANCIA DE SARAMPIO/
RUBEOLA
INDICADORES DE VIGILANCIA DE POLIOMIELITIS
1.- Taza de 2 casos por cada 100.000

habitantes.
1.-Taza 1 caso por cada 100.000 habitantes

menores de 15 aos.
2.- Notificacin Inmediata
2.- Notificacin Inmediata
3.- Investigacin dentro las 48 horas.
3.- Investigacin dentro las 48 horas.
4.- Toma de muestra en los primeros 48 horas. 4.- Toma de muestra en los primeros 15 das.
5.- Envi de muestra a laboratorio antes de los
5 das.
5.- Envi de muestra a laboratorio de inmediato.
6.- Resultados de laboratorio menos a los 4
das.
6.- Seguimiento a los 60 das
231
BIBLIOGRAFIA:
1.- MSD PAI, Manual de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles y Monitoreo de coberturas de
Vacunacin, publicacin 75. La Paz - Bolivia. 2008.
2.- MSD PAI Familiar y Comunitario, Manual Educativo, publicacin 73. La Paz - Bolivia. 2008.
3.- MSD PAI Familiar y Comunitario, Manual Tcnico, publicacin 71. La Paz - Bolivia. 2008.
4.- MSD -PAI Familiar y Comunitario, Manual del Vacunador, publicacin 72, La Paz - Bolivia. 2008.
5.- MSD - PAI Familiar y Comunitario, Manual de Bioseguridad para Toma y Transporte de Muestras,
Publicacin 74. La Paz - Bolivia 2008.
6.- OPS - OMS, Curso de Gerencia para el Manejo Efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin. Gestin
2006.
232
HANSEN
Dra. Karem Kenta
DEFINICIN: La lepra es una enfermedad infecciosa crnica, transmisible, poco contagiosa, causada
por el bacilo Mycobacterium leprae. Actualmente se acepta que este bacilo posee poca capacidad de
invasin, escasa virulencia y que se necesitan varios aos de exposicin estrecha, para que se transmita
de una a otra persona. La enfermedad afecta principalmente la piel, los nervios perifricos, la mucosa de
las vas respiratorias superiores, y los ojos.
Agente
infeccioso:
La bacteria Mycobacterium leprae (M. leprae) o bacilo de Hansen.

Reservorio:
Se considera que los seres humanos son el nico reservorio de importancia comprobada. Estudios
recientes apuntan para un posible papel local del armadillo de nueve bandas.
Modo
de transmisin:
El modo de transmisin del bacilo de la lepra no se ha comprobado pero la mayora de los investigadores
coinciden en que es por va area, mediante microgotas de secrecin que al hablar, toser o estornudar
son expulsadas por el enfermo. Por analoga con la tuberculosis, tambin causada por una micobacteria,
lo ms probable es que se trasmita directamente de la mucosa nasal de una persona infectada no
tratada al aparato respiratorio de una persona susceptible, siendo necesario para la trasmisin que
haya un contacto estrecho y prolongado entre ambos.
Perodo
de incubacin:
Vara desde 9 meses hasta 20 aos, el promedio es quizs de unos 4 aos para lepra tuberculoide y 8
aos para lepra lepromatosa. Rara vez se observa la enfermedad en nios menores de 2 aos.
Periodo
de transmisibilidad:
Las pruebas clnicas y de laboratorio indican que, en la mayor parte de los casos, la posibilidad de infectar
a otros desaparece en corto tiempo despus de iniciar el tratamiento combinado (Poliquimioterapia PQT).
Susceptibilidad:
La aparicin de la enfermedad en cualquiera de sus formas clnicas en la poblacin expuesta, solo

afecta a una proporcin muy reducida de la poblacin en general, que va a depender del grado de
compromiso de la inmunidad celular especfica contra este dao y de la susceptibilidad gentica.
A. Medidas preventivas:
La educacin para la salud, junto con la orientacin a pacientes y sus familiares, debe hacer hincapi
en que la enfermedad es curable con el uso regular del tratamiento combinado (PQT) y resaltar el
riesgo aumentado de los familiares que deben estar atentos a la aparicin de signos y sntomas de
la enfermedad.
233
B. Mtodos de control: diagnostico y tratamiento temprano de los casos

1- Lepra multibacilar: rifampicina, dapsona y clofazimina a ser tomados por va oral durante 12
meses.
2- Lepra paucibacilar: rifampicina y dapsona durante 6 meses.
3- Los nios deben recibir dosis reducidas proporcionalmente a su peso corporal (en envases
blsteres peditricos de comprimidos va oral).
MANIFESTACIONES:
Un caso de lepra es una persona con signos clnicos de lepra que requiere quimioterapia (PQT).
Se debe sospechar lepra en personas con cualquiera de los siguientes sntomas o signos:
Lesiones de piel tipo manchas plidas o rojizas en la piel (el signo ms comn de lepra), placas
o ndulos subcutneos;
Prdida o disminucin de la sensibilidad dolorosa, trmica o tctil en mancha cutnea o rea
de piel aparentemente indemne;
Entumecimiento u hormigueo de las manos o los pies;
Debilidad de las manos, los pies o los prpados;
Nervios dolorosos o que incomoden;
Inflamacin o ndulos en el rostro o lbulos de las orejas
Prdida o disminucin de la cejas (madarosis) o
Heridas o quemaduras indoloras en las manos o los pies.
Se diagnostica lepra ante la presencia de por lo menos uno de los siguientes signos cardinales:
(1) Prdida definitiva de la sensacin trmica o dolorosa en una mancha o placa cutnea plida
(hipopigmentada) o rojiza.
(2) Nervio perifrico engrosado o aumentado de tamao, con reduccin de la sensibilidad de la
regin y/o debilidad de los msculos que inerva dicho nervio.
(3) La presencia de bacilos cido-resistentes en un frotis cutneo por incisin.
CLASIFICACIN DE LOS CASOS DE LEPRA:

En general, se reconocen 2 Tipos (polares): Lepra Tuberculoide (LT) y Lepra Lepromatoso (LL), formas de la
enfermedad que gozan de una estabilidad clnica, bacteriolgica, inmunolgica e histopatolgica; y grupos
intermediarios inmunolgicamente inestables: Lepra Indeterminada (LI), Lepra Dimorfa (LD) o borderilne.
Estos ltimos pueden transformarse o migrar hacia alguno de los polos.
Adems de los tipos y grupos descritos, existe la forma neural pura (NP), en la cual no se observan lesiones
de piel sino apenas estn afectados los troncos nerviosos. Tambin es considerada una forma inicial de la
234
lepra. Esta forma se presenta como una mononeuropatia mltiple, es decir, se afecta uno o varios nervios
perifricos asimtricamente.
CLASIFICACIN CLNICO/OPERATIVO DE LA LEPRA PARA SU MANEJO:

Lepra paucibacilar (PB) y multibacilar (MB)
Esta clasificacin se basa en el nmero de lesiones que presenta el paciente y/o en el resultado de la
Baciloscopia cuando sta est disponible.
Clasificacin basada en el nmero de lesiones:

Lepra paucibacilar (PB): pacientes que presentan hasta 5 lesiones cutneas.
Lepra multibacilar (MB): pacientes que presentan 6 o ms lesiones cutneas.
Clasificacin basada en el resultado de la baciloscopia:
Lepra paucibacilar (PB): pacientes con baciloscopia NEGATIVA: (LI, TT y algunos BT).
Lepra multibacilar (MB): pacientes con baciloscopia POSITIVA (BB, BL, LL y algunos BT).
Una baciloscopia positiva clasifica al paciente como multibacilar, independientemente del nmero de
lesiones que presente, aunque sean menores de 5.
EXMENES DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS

La base fundamental de la clasificacin ha de ser clnica, atendiendo a la morfologa de las lesiones
cutneas y a las manifestaciones neurolgicas; el estudio bacteriolgico de las lesiones cutneas es de
ayuda, as como la histopatologa.
A. BACILOSCOPIA
Es la bsqueda del bacilo de Hansen en muestra de frotis cutneo. La muestra debe tomarse al inicio y
al final del tratamiento, siempre que sea posible. La muestra se puede tomar de: lbulo auricular, codo,
rodilla y/o lesin de piel.
Segn la necesidad y la disponibilidad podrn realizarse otros exmenes:

a. Estudio histopatolgico: permite diferenciar claramente las diferentes formas de la lepra. Puede
ser realizado de muestras de lesin cutnea o de nervio.
TRATAMIENTO
El tratamiento especfico contra el M leprae comprende los antibiticos recomendados en la terapia
multidroga o poliquimioterapia (PQT).
235
TRATAMIENTO PARA LOS CASOS MULTIBACILARES

MEDICAMENTO
NIOS
Menor de 10
De 10 a
aos de edad o 15 aos
menos de 30 kg de edad
de peso
ADULTOS
CONTRAINDICACIONES Y
EFECTOS SECUNDARIOS
DEL TRATAMIENTO
Dosis mensual: Primer da del esquema supervisado

600 mg
450 mg
25 a 30 mg/kg
Rifampicina
150 mg
300 mg
50 mg
1 a 2 mg/kg/da
Dapsona
Dosis diaria auto-administrada: del 2 al 27 da
Dapsona
1 a 2 mg/kg/da
50 mg
100 mg
100 mg
Anemia severa
Clofazimina
50 mg
Hemlisis
Clofazimina
1 mg/kg/da
1 mg/kg/da
50 mg
Duracin 12 meses (12 blster en no ms de 18 meses)
Hepatopata
Dao renal
Metahemoglobinemia
TRATAMIENTO PARA LOS CASOS PAUCIBACILARES

NIOS
Menor de 10
De 10 a
MEDICAMENTO aos de edad o 15 aos
ADULTOS
menos de 30 kg de edad
de peso
Dosis mensual: Primer da del esquema supervisado
Rifampicina
25 a 30 mg/kg
450 mg
600 mg
Dapsona
1 a 2 mg/kg/da 50 mg
100 mg
Dosis diaria auto-administrada: del 2 al 27 da
100 mg
Dapsona
1 a 2 mg/kg/da
50 mg
Duracin Seis meses (seis blster en no ms de 9 meses)
CONTRAINDICACIONES Y
EFECTOS SECUNDARIOS
DEL TRATAMIENTO
Hepatopata
Dao renal
Anemia severa
Hemlisis
Metahemoglobinemia
REACCIONES LEPROSAS O ESTADOS REACCIONALES

La lepra es una enfermedad de evolucin crnica, que puede presentar episodios inflamatorios agudos
o subagudos, llamados estados reaccionales, producidos por alteraciones del estado inmunolgico
del paciente y que se manifiestan a travs de sntomas generales, lesiones cutneas, compromiso
de los nervios perifricos as como de otros rganos. Se observan tanto en las formas paucibacilares
como multibacilares, siendo ms comunes en estas ltimas y pueden surgir en cualquier momento de
la evolucin de la enfermedad y an despus del tratamiento con PQT. Aparecen espontneamente o
pueden ser desencadenados por el propio tratamiento especfico, as como por infecciones intercurrentes,
estrs mental o fsico, embarazo, parto o intervenciones quirrgicas, entre otras causas. Estas reacciones
no constituyen una Reaccin Adversa Medicamentosa.
236
Las reacciones son la causa principal de las discapacidades por producir procesos inflamatorios en los
nervios perifricos (neuritis) que, si no son tratados oportunamente con corticoides, llevan a lesin
neurolgica permanente.
REACCIN TIPO I
REACCIN TIPO II
ERITEMA NODOSO LEPROSO (ENL)
ERITEMA POLIMORFO (o MULTIFORME)
FENMENO DE LUCIO (O ERITEMA NECROTIZANTE)
DISCAPACIDAD Y REHABILITACIN
Abordar el problema de la discapacidad en el mbito de la salud pblica, requiere el apoyo de los grupos
sociales, la comunidad y el sector voluntario.
Clasificacin de la discapacidad de la lepra:

La OMS recomienda un sistema de clasificacin de la discapacidad en 3 grados (0, 1, 2) en uso durante
varios aos que ha demostrado ser una buena base para medir la magnitud del problema y la organizacin
de servicios y actividades de rehabilitacin, a nivel individual y comunitario.
La clasificacin se basa en la evaluacin de la sensibilidad trmica, dolorosa y tctil y la inspeccin de
manos, pies y ojos.
EVALUACIN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD
INSENSIBILIDAD:
Averiguar si el enfermo ha perdido su sensibilidad protectora
La prdida de la sensibilidad tctil superficial no es una verdadera discapacidad, pero si el paciente
no puede localizar una presin ejercida con fuerza, estar expuesto a frecuentes accidentes
traumticos.
La investigacin de la insensibilidad puede hacerse, por ejemplo, utilizando la punta del lpiz para
ejercer una presin bastante fuerte para deprimir la piel, sin llegar a mover el dedo o la mano del
enfermo. Durante el procedimiento el enfermo tendr la mano apoyada en una superficie dura
y, con los ojos cerrados deber indicar el lugar en que a su juicio lo ha tocado la punta del lpiz (o
lanceta). Se considera que hay insensibilidad cuando el enfermo se equivoque en 2 centmetros
o ms, al sealar el lugar. La experiencia demuestra que la imposibilidad de localizar una presin
como antedicha acarrea el peligro de traumatismos mecnicos y quemaduras.
ULCERAS Y LESIONES TRAUMTICAS:
Los hematomas, las ampollas y las heridas indican que el enfermo utiliza de forma inapropiada
sus manos o pies insensibles y que el mismo requiere de una educacin correcta.
MUTILACION:
Cualquier tipo de mutilacin debe clasificarse como discapacidad grado 2.
RIGIDEZ DE LOS DEDOS:
237
Si los dedos conservan capacidad de movimiento pasivo, sin llegar al 100%, se considera que son
mviles, pero si han perdido un 25% de esa capacidad, se clasificarn como rgidos.
INFLAMACIN DEL GLOBO OCULAR:
Comprende desde el enrojecimiento generalizado de la conjuntiva, propio de la conjuntivitis o
hiperemia conjuntival, y el enrojecimiento pericorneal que puede indicar la existencia de una
inflamacin del iris y de la parte visual del ojo. En este ltimo, se trata de una discapacidad grado
2, que debe tratarse con urgencia por oftalmologa.
La fotofobia y los dolores de los ojos pueden indicar la existencia de iritis; en cambio la opacidad
y las ulceraciones de la cornea se registrarn como sntomas de queratitis, correspondiente
tambin a discapacidad G2.
AGUDEZA VISUAL:
Se utiliza una tarjeta con una C impresa. El ojo normal puede ver la hendidura de la corona
a una distancia de 6 mts. Se muestra la tarjeta al enfermo desde una distancia de 3 pasos y se
pregunta a qu lado de la corona esta la hendidura; si el enfermo no puede verla desde 3 mts de
distancia, se considerar que tiene visin borrosa. Colocando la tarjeta con la corona en distintas
posiciones, podrn descubrirse en poco tiempo los casos de visin deficiente. Se har la prueba
con cada ojo por separado, tapando el ojo. La prdida total de la visin significa que el ojo no
puede percibir la luz.
Prevencin, limitacin y tratamiento de las discapacidades:

La prevencin de la discapacidad comienza con el diagnstico temprano de la lepra, el reconocimiento y
tratamiento de las complicaciones tales como neuritis y reacciones, la identificacin de los pacientes en
riesgo de desarrollar discapacidades secundarias y la intervencin oportuna e integral.
Autocuidado:
Las medidas de autocuidado deben incluir el cuidado de la piel seca, la observacin permanente y
lubricacin de las plantas de los pies y las palmas de las manos con el fin de prevenir las heridas, lceras y
grietas en piel. La prevencin de accidentes de trabajo incluyendo las lesiones por quemaduras durante la
manipulacin de objetos calientes, deben ser parte importante de la orientacin a las personas con prdida
de sensibilidad en las extremidades tambin. El cuidado de los ojos debe formar parte del autocuidado.
Rehabilitacin de base comunitaria (RBC):

Siendo la salud un derecho humano fundamental y teniendo en cuenta las limitaciones y restricciones
de los servicios especializados de rehabilitacin. sta tiene por objeto mejorar la calidad de vida de las
personas con discapacidad a travs de iniciativas y apoyo de la comunidad.
238
LEPTOSPIROSIS
Dra. Karem Kenta
La leptospirosis: es una enfermedad infecto-contagiosa provocada por una bacteria del gnero Leptospira
que afecta a los animales domsticos y silvestres siendo estos una fuente de infeccin para el hombre.
Agente infeccioso. La leptospira, miembros del orden Spirochaetales.

Factores de riesgo. Constituye un riesgo ocupacional de los trabajadores de arrozales y de campos de
caa de azcar, granjeros, pescadores, mineros, veterinarios, criadores de animales, trabajadores de lecheras y alcantarillados, as como personal militar; se presentan brotes en personas expuestas al agua dulce
de ros, arroyos, canales o lagos contaminados con orina de animales domsticos y silvestres infectados.
Reservorio: Las ratas, los cerdos, el ganado bovino, los perros y los mapaches. Otros hospederos animales son roedores silvestres, tejones, ciervos, ardillas, zorros, mofetas y zarigeyas.
Mecanismo de transmisin: Contacto directo de la piel (especialmente si est excoriada) o de las
mucosas con orina o tejidos de animales infectados o bien agua, tierra hmeda o vegetacin contaminada
con la orina de animales infectados; ingestin de agua o alimentos contaminados con orina de animales
infectados, casi siempre ratas; tambin, por inhalacin de lquidos contaminados en forma de gotitas de
aerosol.
Periodo de incubacin: usualmente es de 5 a 14 das con un promedio de 10 das, con un rango entre
2 y 30 das.
Manifestaciones clnicas: se caracterizada por fiebre de inicio sbito, cefalea, escalofros, dolor muscular, especialmente en miembros inferiores, y conjuntivitis. Tambin puede producir otras manifestaciones
clnicas tales como: fiebre bifsica, meningitis, erupciones y exantemas, anemia hemoltica, hemorragia en
piel y mucosas, insuficiencia hepatorrenal, ictericia, confusin mental y depresin, miocarditis, afeccin
pulmonar con o sin hemorragia (hemoptisis).
En las zonas endmicas la mayora de los casos la infeccin es asintomtica o presentan una afeccin leve,
lo que depende de la serovariedad infectante.
La insuficiencia renal, insuficiencia cardiopulmonar y hemorragia diseminada son las complicaciones que
causan la muerte.
Periodo de transmisibilidad: es rara la transmisin directa de persona a persona. Pueden excretarse
bacterias con la orina, casi siempre durante un mes, aunque se ha observado leptospiruria en seres humanos y animales hasta por varios meses o aos despus del cuadro agudo.
DEFINICIONES OPERATIVAS: DEFINICIONES DE CASO

Caso sospechoso: Toda persona con antecedente de contacto con aguas estancadas, pozas, ros, animales domsticos o silvestres (roedores) en el ltimo mes ms fiebre de inicio sbito, acompaada de dos
o ms de los siguientes signos/sntomas: cefalea, mialgias (regin lumbar y pantorrilla), trastornos gastrointestinales (dolor abdominal, vmitos y diarrea), escalofros/rigidez muscular, ictericia, erupcin cutnea
y conjuntivitis sin descarga purulenta. O bien el antecedente epidemiolgico y la fiebre descrita, acompaados de uno de los siguientes: signos de irritacin menngea, anuria u oliguria, dificultad respiratoria,
hemorragia intestinal o pulmonar (hemoptisis), arritmias o insuficiencia cardaca.
239
Caso confirmado: Toda persona que cumple con la definicin de caso sospechoso, ms un incremento
del cudruple o ms de los ttulos de aglutinacin leptospirmicos por microaglutinacin, entre la fase
aguda y de convalecencia con al menos 2 semanas de separacin entre ambas muestras (pero no ms de
cuatro semanas).
Caso confirmado por criterios clinicos e investigacion epidemiologica, cuando no se dispone de muestras
de laboratorio adecuadas.
La leptospirosis debe estar incluida en la vigilancia de las enfermedades febriles, por lo tanto:
TODO CASO FEBRIL DE INICIO SUBITO, CON TEMPERATURA MAYOR A 38C, MENOR
DE SIETE DIAS DE EVOLUCION Y EN EL QUE NO SE PUEDE DETECTAR NINGUN FOCO DE
INFECCION, DEBE TOMARSE MUESTRA PARA DESCARTAR LEPTOSPIROSIS
DIAGNOSTICO
Requiere un enfoque integral basado en la evaluacion epidemiologica, la sintomatologia clinica y la
utilizacion del laboratorio como herramienta de diagnostico.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
La confirmacion del diagnstico clnico se puede realizar a traves del laboratorio mediante las tecnicas
bacteriologicas: campo oscuro, cultivo o por tecnicas serologicas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Por sus manifestaciones clnicas, es necesario hacer diagnstico diferencial con:

Meningitis

Encefalitis

Influenza
Dengue

Hepatitis

Fiebre tifoidea

Pancreatitis

Rickettsiosis
TRATAMIENTO
El tratamiento siempre se administrar con un diagnstico presuntivo sin esperar la confirmacin por
laboratorio y de acuerdo al estado del paciente con antibiticos de primera eleccin.
Tratamiento farmacolgico en adultos:

Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 a 10 das (casos leves).

Penicilina Sdica, 2 a 4 millones cada 6 horas IV por 7 das (medicamento de eleccin).
Otros antibiticos que pueden ser utilizados y sirven para pacientes alrgicos a la Penicilina:

Doxiciclina 100mg 2 veces al da VO por 7 das
Tratamiento farmacolgico nios:

Penicilina G, 250.000 U/Kg./da IV fraccionado en cuatro dosis (cada 6 horas) por 7 a

10das.
240

Amoxicilina 40-50 mg/kg de peso cada 8 horas por 7 a 10 das.
En caso de presentarse insuficiencia renal y/o heptica, manifestaciones neurolgicas, cardacas o
respiratorias, se indicar tratamiento especfico para estas dolencias.
QUIMIOPROFILAXIS
Se debe administrar profilaxis a los contactos de los casos probables, entendindose por contacto a las
personas que se encuentren expuestas a los mismos factores de riesgo en la zona,de la siguiente manera:

Mayores de 12 aos una dosis semanal de 200 mg de doxiciclina por un mes

De 8 a 12 aos una dosis semanal de 100 mg de doxiciclina por un mes
De 8 a 4 aos, 250mg cada 8 horas de amoxicilina durante 3 das
Menores de 4 aos, 125mg cada 8 horas de amoxicilina durante 3 das
Embarazadas, 500 mg cada 8 horas de amoxicilina durante 3 das.
Otras consideraciones del tratamiento

El tratamiento siempre se administrar con un diagnstico presuntivo sin esperar la confirmacin por
laboratorio y de acuerdo al estado del paciente con antibiticos de primera eleccin.
CONTROL DE FOCO
Ante toda notificacin de un caso sospechoso o confirmado de leptospirosis, es necesario realizar la
investigacin epidemiolgica correspondiente para determinar la posible fuente de infeccin.
Medio ambiente o entorno:
1. Verificar en el entorno la existencia de condiciones que favorezcan la presencia de roedores.
2. Realizar corte de maleza en un radio de treinta metros en los alrededores de la vivienda, evitar el acumulo
de desechos slidos y objetos que puedan servir de abrigo a los roedores.
3. Desratizacin en el 100% en las viviendas infestadas.
4. Drenaje de aguas contaminadas en terrenos bajos.
5. Intensificar el control de la calidad del agua y promover el uso de segura.
6. Prohibir el uso de piscinas, piletas, pozas de agua procedentes de ros o embalses que puedan estar
contaminadas.
7. Coordinar con municipios, para intensificar la vigilancia y control de los animales domsticos existentes
en la zona.
241
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
DRA. MARY HELEN VALVERDE ROJAS
1. INTRODUCIN
Las Enfermedades No Transmisibles, llamadas tambin crnicas, son consideradas una epidemia que
amenaza el desarrollo econmico, social y la salud de millones de personas. En el 2005, unos 35 millones
de personas de todo el mundo murieron debido a las enfermedades crnicas. Si bien se calcula que las
defunciones por las enfermedades infecciosas, las enfermedades perinatales y las carencias nutricionales
disminuyan en 3% en los prximos 10 aos, se prev que las muertes debido a las enfermedades crnicas
aumentarn en 17% para el 2015, en las Amricas y el Caribe.
La epidemia global de ENT ha afectado muy pronto y de manera severa a la regin de las Amricas. En la
actualidad, las ENT son la principal causa de muerte y discapacidad, lo que representa ms de 3.9 millones
de muertes anuales, o el 75% del total de muertes en toda la regin.
Se estima que en el 2007 murieron en las Amricas 1.5 millones de personas debido a enfermedades
cardiovasculares; 1 milln de personas por cncer; 230.00 por diabetes y 200,000 por enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.
Estas cifras, as como el nmero de personas que viven actualmente con ENT, son sorprendentes. Aunque
en nuestro pas no se dispone de una cifra exacta en su conjunto, se estima que el nmero de personas que
viven con una ENT o ya cuentan con factores de riesgo predisponentes es muy elevado.
Si no se llevan a cabo intervenciones sostenibles a nivel poblacional para mitigar sus causas, los principales
factores de riesgo de ENT (fumar, consumo excesivo de alcohol, inactividad fsica y rgimen alimentario
inadecuado) estos no van a disminuir.
2. ANTECEDENTES

La epidemia de las enfermedades no transmisibles amenaza el desarrollo econmico, social, la salud y vida
de miles de personas en nuestro medio.
L a transicin nutricional en nuestro departamento continua con un escaso consumo de verduras y frutas,
y mayor consumo de hidratos de carbono y grasas, con una prevalencia de Alimentacin Inadecuada del
45%. Adems el 42% de la poblacin no realiza el mnimo de actividad fsica y el tabaco es la principal
causa de muertes prevenibles, se calcula que la tercera parte de las defunciones por cardiopatas y cncer
son atribuidas al consumo de tabaco, cuya prevalencia es del 15% en nuestro departamento. El consumo
de bebidas alcohlicas es otro factor de riesgo ligado a la violencia y a los accidentes de trnsito, comunes
en nuestro medio, cuya prevalencia de consumo es del 17%.

Otro factor importante ligado a la mala alimentacin y al sedentarismo, es el sobrepeso, cuya prevalencia
es de 44%.
E n la actualidad el Programa Departamental de Enfermedades No Transmisibles desarrolla la Vigilancia
Centinela con la estrategia de los Puntos Vida, a travs de la cual contamos con los siguientes datos,
alarmantes en nuestro medio: prevalencia de Diabetes 6% (2% rea rural y 4,5% rea urbana), Prevalencia
de Hipertensin Arterial 12% (2% rea rural y 10% rea urbana) y Prevalencia de Obesidad 22% (4% rea
rural y 19% rea urbana).
Tambin existen factores de riesgo denominados modificables, como la falta de acceso adecuado a servicios
de salud de calidad, y en relacin a estas enfermedades los pobres tienen a veces obstculos de acceder
a la atencin y a la compra de medicamentos prescritos, pues al ser crnicas tienen un costo econmico
242
elevado tanto para el estado como para la familia.
1. MARCO CONCEPTUAL
Para este apartado, se utilizaron las definiciones de las Normas y Procedimientos para la Prevencin y
Control de Enfermedades No Transmisibles y sus Factores de Riesgo, para no duplicar conceptos y poder
enmarcarnos en las Normas Nacionales. Es as, que definiremos tanto los Factores de Riesgo como las
Enfermedades No Transmisibles.
1.1 FACTORES DE RIESGO

Son condiciones que se presentan en un individuo que aumentan su probabilidad o riesgo de padecer un
evento (enfermedad). Estos riesgos pueden ser voluntarios o involuntarios. La OMS define riesgo como
la probabilidad de un resultado adverso o factor que aumenta esta probabilidad. (Ver Anexo 1)
Podemos clasificarlos en dos grandes grupos:

a) Modificables: Tabaquismo, hipertensin arterial, nivel elevado de colesterol en la sangre, inadecuados
hbitos alimentarios, sedentarismo, obesidad, diabetes, estrs.
b) No Modificables: antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, edad, sexo.

Pocos factores de riesgo provocan varias Enfermedades No Transmisibles por lo que podemos prevenir y
controlar varias de estas patologas, actuando sobre algunos factores de riesgo comunes. Enfermedades
No Transmisibles importantes por su magnitud y gravedad como las enfermedades cardiovasculares,
el cncer, la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica comparten factores de riesgo
individuales prevenibles como el tabaquismo, el sedentarismo, la hipertensin arterial, el alcoholismo, la
dieta inadecuada, la obesidad, la diabetes y la hipercolesterolemia.
Entre los Factores de Riesgo tenemos:
-
-
-
-
-
Hbito de Fumar
Abuso de Alcohol
Sedentarismo
Hbitos alimentarios inadecuados
Sobrepeso
1.2 ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

Afeccin de origen no infeccioso que ocurre como consecuencia de la exposicin por largo tiempo a
determinados factores de riesgo y una vez que se presenta tiene una evolucin crnica, habitualmente por
el resto de la vida del paciente.
Por ejemplo podemos mencionar las siguientes enfermedades:
-
-
-
-
-
-
-
Cardiovasculares
Diabetes
Cncer
Reumticas
Osteoarticulares
Neurolgicas
Enfermedades Obstructivas Crnicas
243
Cardiovasculares: incluye la enfermedad coronaria o isqumica del corazn como resultado

principalmente del estrechamiento coronario por ateroesclerosis, la hipertensin y la cardiopata
reumtica
Cerebrovasculares: incluye aquellas enfermedades en las que se afectan las arterias del sistema
nervioso central, por procesos obstructivos debidos a alteraciones de la coagulacin o a la formacin de
placa ateroesclrotica.
Cncer: grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento incontrolado y la diseminacin de
clulas, asociados a diferentes causas.
Crnicas del pulmn: grupo de enfermedades con diversa causalidad caracterizadas por dao de
la funcin pulmonar y conocidas con el nombre genrico de Enfermedad Pulmonar Obstructivo Crnica
(EPOC).
Metablicas: incluye un grupo amplio de enfermedades entre las que se incluyen trastornos del
metabolismo de diferentes sustancias y entre las que se destaca por su importancia las dislipidemias y
la diabetes.
Crnicas del hgado: Incluye la cirrosis y las hepatitis de diferente etiologa como la alcohlica y las
de origen viral como la B y la C.
Msculo esquelticas: incluyen desrdenes como la osteoartritis, la artritis reumatoide y la
osteoporosis.
Neurolgicas: refirindose a los desordenes neurolgicos clsicos como el Parkinson, el Alzheimer, la
esclerosis mltiple y los desordenes intermitentes como la epilepsia y la migraa.
Las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen las principales causas de muerte y discapacidad
en el mundo, su rpido aumento representa uno de los mayores retos para el desarrollo mundial en el
presente siglo, este creciente desafo amenaza el desarrollo econmico y social as como la vida y la salud
de millones de personas.
Solo en 1998 se estimaba que las ENT haban contribuido a casi el 60% (31.7 millones) de muertes en el
mundo y el 43% de la carga global de enfermedad. Si se mantienen las actuales tendencias, para el ao 2020
se espera que estas enfermedades representen el 73% de las muertes y el 60% de la carga de morbilidad.
Los pases de bajos y medianos ingresos como el nuestro, sufren el mayor impacto de las ENT, el acelerado
incremento de estas enfermedades es a veces observado en forma desproporcionada en poblaciones que
viven en condiciones pobres y en desfavorables, y esto contribuye a ampliar las brechas de salud en varios
pases.
En Amrica Latina y el Caribe, la mortalidad anual por todas las causas es de aproximadamente tres
millones de defunciones (1990). Las ENT representan 57,9% de esta mortalidad, mientras que las lesiones
representan 9,8% (lo que hace un total de 67,7%).
El 32,3% restante se debe a las causas transmisibles, maternas y perinatales. Dentro de las ENT, las
enfermedades cardiovasculares representan 45,4%, las neoplasias malignas, 19,7%, y la diabetes 4,9% (lo
que hace un total de 70%). La relacin entre las defunciones por enfermedades crnicas y las infecciosas y
parasitarias fue de 1:5 en 1985; se proyecta que ser de 3:4 para 2000 y aumentar a 6:7 para 2015.
Las defunciones por cncer en las Amricas aumentaron 73% en total desde principios de los sesenta hasta
fines de los ochenta.
Hay 30 millones de personas con diabetes en las Amricas, de las cuales 13 millones habitan en Amrica
Latina y el Caribe, y se prevn 20 millones para 2010. Esta tendencia refleja rpidos cambios culturales (por
ejemplo, el rgimen alimentario, el modo de vida) multiplicados por el envejecimiento de la poblacin. Las
244
defunciones atribuidas a la diabetes en Amrica Latina y el Caribe en 1990 fueron 85.200, pero el nmero
real es sin duda mucho mayor debido a los errores de diagnstico y certificacin.
Las ENT son una causa relevante de discapacidad o minusvala. Los efectos de estas enfermedades dominan
los aos perdidos por discapacidad (AVPD) por todas las causas, con un 54,2%; las lesiones representan
17,7% (para un total de 71,9%). Estas estimaciones se consideran conservadoras; como en el caso de la
mortalidad, la tendencia es ascendente.
Nuestro pas no est al margen de esta realidad, pues con el transcurrir de los aos hemos ingresado en
el proceso conocido como transicin epidemiolgica, con una creciente importancia de las enfermedades
crnicas no transmisibles (ENT) como una de las principales causas de muerte.
La transicin epidemiolgica es un concepto que se acu hace ms de 30 aos y que sirve para entender la
dinmica de la salud de las poblaciones. Este trmino se refiere a un proceso de cambio en las condiciones
de salud de la poblacin, en trminos de discapacidad, enfermedad y muerte.
Las caractersticas principales de este proceso son el desplazamiento de la mortalidad a grupos de edad ms
avanzada y un cambio en las causas de muerte con un predominio de las enfermedades no transmisibles.
Los mecanismos son, principalmente, la aparicin de factores de riesgo relacionados con el proceso de
desarrollo y urbanizacin, la disminucin de la fecundidad y el mejoramiento de las tasas de letalidad.
Esta situacin exige polticas y normas pero, sobre todo, acciones rpidas y efectivas con participacin de la
comunidad dirigidas a controlar estos eventos y sus factores de riesgo. Las principales causas determinantes
de los factores de riesgo, como las dietas ricas en grasas, la vida sedentaria y el abuso de sustancias nocivas
se establecen tempranamente y requieren modificar el estilo de vida dentro de las estrategias de promocin
de la salud y prevencin primaria. Dichas estrategias producen resultados principalmente a mediano y largo
plazo. A corto, mediano y largo plazo, la prevencin secundaria es esencial tambin, haciendo hincapi en
la prevencin clnica y la calidad de la atencin para las personas que padecen una enfermedad.
1.1.1 La prevencin
Prcticamente todas las ENT son prevenibles (o susceptibles de posponerse), muchas son reversibles y
muchas son susceptibles de prevencin secundaria para evitar complicaciones.
Cuatro de las ENT ms prominentes (enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y las
enfermedades pulmonares obstructivas crnicas) estn vinculadas por factores de riesgo prevenibles
relacionados con el estilo de vida. Estos factores de riesgo son el tabaquismo, la dieta inadecuada y la
actividad fsica, todos ellos de carcter conductual.
Las acciones para prevenir estas enfermedades deben por tanto enfocarse en el control de estos factores
de riesgo de forma integral.
Segn experiencias revisadas los componentes claves de una estrategia de prevencin de ENT son:
- Vigilancia epidemiolgica es esencial para cuantificar y seguir las ENT y sus determinantes, as como
proveer los fundamentos para la abogaca, las polticas nacionales y las acciones globales.
- Promocin de salud a lo largo del ciclo vital y la prevencin son los componentes ms importantes para
reducir la carga de mortalidad prematura y discapacidad debido a estas enfermedades, y se consideran
como el enfoque ms apropiado por muchos pases.
245
- Las innovaciones en la atencin de salud y la gestin del sector salud que actan sobre las necesidades
crecientes a partir de las epidemias son esenciales. Igualmente importante es la provisin de intervenciones
costo-efectivas y equitativas para el manejo de ENT establecidas.
1. ESTRATEGIAS DE PREVENCION
La secuencia lgica de niveles de accin para poner bajo control cualquier problema de salud es siempre la
misma, la que en el caso de las Enfermedades No Transmisibles consiste en:
a)
b)
c)
d)
Prevencin de recurrencias y progresin.

Intento de descubrir y tratar en forma precoz casos subclnicos.
Intento de detectar, modificar y tratar factores de riesgo.
Intento de evitar la aparicin de factores de riesgo.
De estos niveles, los dos primeros son cubiertos por la prctica clnica, y su aplicacin es parte de la atencin
mdica tradicional. Ellos corresponden a las llamadas ESTRATEGIAS DE ALTO RIESGO o individuales, en los
cuales los niveles de prevencin son generalmente el secundario y terciario. Estas estrategias son slo
paliativas y se concentran en una minora susceptible, sin tocar las causas por las que esta minora es
susceptible.
Los dos ltimos niveles corresponden a las ESTRATEGIAS POBLACIONALES, que se desarrollan principalmente
cubriendo los niveles de prevencin primaria y primordial. Estas pretenden ir a la raz del problema,
modificando la distribucin que tienen los Factores de Riesgo en la poblacin y, por ende, sus valores
medios, que son los que finalmente determinan la prevalencia de cualquiera variable poblacional.
1.1 Componentes de las estrategias poblacionales

Los componentes son:
Los servicios de salud, con todos sus niveles de atencin, pero por razones obvias el 1 Nivel de Atencin
debe ser el ms involucrado en estos programas. Dado que las intervenciones que se deben privilegiar
son comunitarias, estas deben tener su base en este nivel, que conecta a la comunidad con el Sistema
de Salud. Este elemento, tan importante para cualquier estrategia preventiva, debe ser readecuado
para:
- Facilitar y mejorar el acceso del pblico a todos sus niveles, con nuevos horarios, nuevos programas y
personal capacitado.
- Mejorar la adhesin a los programas existentes y nuevos por desarrollar.
- Desarrollar programas innovadores acordes con las necesidades de la poblacin.
- Absorber la demanda adicional que una intervencin exitosa debera producir.
- Preparar personal de todos los estamentos que trabajan en salud, esto significa capacitacin de mdicos,
paramdicos, tcnicos, auxiliares, alumnos en formacin de Medicina, Enfermera y cursos de auxiliares.
- Desarrollar sistemas de registro adecuados, necesarios para implementar programas de monitoreo de
programas de intervencin de FR y de vigilancia epidemiolgica sobre las enfermedades que se quiere
prevenir, adems de aportar valiosa informacin en el tema.
246
1.1 Estrategias y niveles de prevencin de las ENT y sus FR

Segn el momento de la historia natural de la enfermedad, podemos dividir a la prevencin en tres niveles:
- Antes de que ocurra el problema de salud
- Durante su ocurrencia
- Despus de la misma
1. VIGILANCIA CENTINELA CON LOS PUNTOS VIDA

Dentro de las estrategias del Programa Nacional de Enfermedades No Transmisibles, los diferentes
SEDES, se encuentran trabajando con los Puntos Vida, que son puntos de informacin (carpas) sobre las
Enfermedades no Transmisibles y sus factores de riesgo asociados, ubicados en lugares de concentracin
de poblacin (aeropuertos, terminales de trenes/buses, colegios, mercados, plazas, etc.).
Para su funcionamiento se busca apoyo de las Redes de Salud y diferentes instituciones educativas
(Universidades o institutos) para el trabajo con alumnos de carreras de la salud, con el afn de:
Brindar Informacin sobre Factores de Riesgo y Enfermedades No Transmisibles (Diabetes, Hipertensin,
Obesidad, Osteoporosis, cardiovasculares), as como prevencin del abuso de tabaco y alcohol.
Toma de la Presin Arterial, Peso y Talla, para el clculo del ndice de Masa Corporal y de esta forma
identificar niveles de riesgo en las personas.
Coordinar con el Servicio de Salud ms cercano para la referencia de personas con Riesgos o con ENT
identificadas en la actividad Punto Vida.
Con el transcurrir del tiempo esta estrategia se torno en la Vigilancia Centinela para el Programa de ENT,
cuya definicin estandarizada segn la OMS, es la vigilancia basada en la recoleccin de datos de una
muestra que son utilizados como datos de lo que ocurre en la poblacin de referencia, para identificar
casos de enfermedad de forma temprana y para datos indicativos de la tendencia de una enfermedad o
evento de salud.
Con estas actividades se utilizan los registros (Ver Anexo 2), gracias a lo cual el Programa cuenta con una Base
de datos desde la gestin 2011, lo cual nos permite analizar la situacin actual de nuestro departamento.
Los Puntos Vida se encuentran distribuidos en todo el departamento de La Paz, siendo los 15 puntos que
trabajan en diferentes Redes de Salud e Instituciones, insuficientes para la demanda de los pcientes que se
tiene en cada actividad programada. (Ver Anexo 3)
247
ANEXO 1
FACTORES DETERMINANTES CLAVE DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
Y LA EVALUACION POBLACIONAL EN LA VIGILANCIA SANITARIA
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA SEDES LA PAZ
Fuente: Modificado de Proyecto Carmen OPS/OMPS
248
ANEXO 2
GOBIERNO
AUTONOMO DEL
DEPARTAMENTO DE
LA PAZ
PUNTOS VIDA
PLANILLA DE REGISTRO
DATOS GENERALES PUNTOS VIDA
Fecha:
rea
LA PAZ
Departamento
Nombre y Apellidos
Ocupacin
Tabaquismo
Alimentacin
Inadecuada
Presin arterial
mmHg
Circunferencia
Abdominal
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Otra
(Especificar)
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Otra
(Especificar)
Derivado a :
PROGRAMA
DEPARTAMENTAL DE
ENFERMEDADES NO
TRANSMISIBLES
SERVICIO
DEPARTAMENTAL
DE SALUD
RURAL
Centro de Salud
DATOS GENERALES POBLACION
Edad
Sexo
Nivel de
Instruccin
FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO
Abuso de
Historia familiar de
Sobre-peso
Alcohol
ENT
Baja Actividad
Otra
Fsica
EXAMEN CLINICO Y LABORATORIAL
Peso (Kg.)
Talla (cm)
IMC (Kg/
m)
Glicemia en ayunas
Glicemia postprandial
(mg/dl)
(mg/dl)
ENFERMEDAD DETECTADA ANTERIORMENTE

Enf.
Enf.
Enf. Bronquial
Cardiovascular
Osteoarticular
Obstructiva
Hipertensin
Obesidad
Enf. Mental
arterial
ENFERMEDAD DETECTADA ACTUALMENTE
Enf.
Enf.
Cardiovascular
Osteoarticular
Hipertensin
Obesidad
arterial
REFERENCIA
Observaciones:
URBANA
249
Enf. Bronquial
Obstructiva
Enf. Mental
ANEXO 3
MUNICIPIOS
UBICACION
NUMERO
PUNTOS
VIDA
LA PAZ
C.S. Terminal de Buses

Red Sur Oeste 1
Red Norte Central 3
Red Sur 5
UNICEN
Club de Leones
1
1
1
1
1
1
Red
Red
Red
Red
Red
1
1
1
1
1
EL ALTO
CARANAVI
Boliviano Holandes
Corea
Los Andes
Lotes y Servicios
Senkata
Hospital Caranavi
Gerencia de Red - 7
1
1
COROCORO Gerencia de Red - 11
CALAMARCA Gerencia de Red - 13
250
LA MALARIA
Es una enfermedad parasitaria que involucra fiebres altas, escalofros, sntomas seudogripales y anemia.
La malaria es tambin conocida como: talatala, Chujchuj, Tembladera, Paludismo. Es un problema mundial
que existe en ms de cien pases, con presencia en casi toda Amrica del Sur. En Bolivia constituye un
permanente problema de salud pblica, puesto que est presente en ocho de los nueve departamentos
del pas (menos Oruro), poniendo en riesgo la salud de aproximadamente cuatro millones de bolivianos/
as, afectando principalmente a las poblaciones indgenas de las zonas clidas y hmedas.
ESTRATIFICACIN BIOGEOGRFICA DE LOS MUNICIPIOS
EN RIESGO SEGN MUNICIPIOS POR NIVEL DE ENDEMICIDAD
COMPARATIVO 2011-2012

ETIOLOGIA
La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria que se transmite de un humano a otro por la picadura
de mosquitos Anopheles infectados. En los humanos, los parsitos (llamados esporozotos) migran hacia
el hgado, donde maduran y se convierten en merozotos, los cuales penetran el torrente sanguneo e
infectan los glbulos rojos.
Los parsitos se multiplican dentro de los glbulos que, al cabo de 48 a 72 horas, se rompen e infectan ms
glbulos rojos. Los primeros sntomas se presentan por lo general de 10 das a 4 semanas despus de la
infeccin, aunque pueden aparecer incluso a los 8 das o hasta 1 ao despus de sta. Luego, los sntomas
de la enfermedad ocurren en ciclos de 48 a 72 horas.
La mayora de los sntomas son causados por la liberacin masiva de merozotos en el torrente sanguneo,
la anemia resultante de la destruccin de glbulos rojos y los problemas ocasionados por las grandes
cantidades de hemoglobina libre liberada en la circulacin luego de la ruptura de los glbulos rojos.
La malaria tambin se puede transmitir de la madre al feto (de manera congnita) y por transfusiones
sanguneas.
La malaria producida por el Plasmodium vivax, los parasitos pueden permanecer en el hgado de la persona
infectada hasta cuatro aos sin que produzcan sntomas y la persona est aparentemente sana.
251
La malaria por Plasmodium falciparum, afecta a una mayor proporcin de glbulos rojos en comparacin
con los otros tipos y es mucho ms grave, tiene que ser tratada oportunamente, sino puede resultar
mortal al cabo de unas pocas horas de la aparicin de los primeros sntomas, causando Malaria cerebral,
insuficiencia renal, edema pulmonar, convulsiones, como y la muerte.
CICLO VITAL Y DE TRANSMISIN DEL PLASMODIUM
1. Cuando un mosquito hembra del gnero Anopheles pica a una persona o animal infectados, absorbe,
junto con la sangre, los gametocitos masculinos y femeninos del parsito.
2. En el estmago del mosquito, los gametocitos maduran y se fusionan como lo haran un vulo y un
espermatozoide, dando lugar a la forma infecciosa del parsito denominada esporozoito.
3. Los esporozoitos migran hacia las glndulas salivares del mosquito.
4. Cuando el mosquito pica a una persona sana, inyecta su saliva porque es anticoagulante y le ayuda a
absorber la sangre de la vctima. Junto con la saliva del mosquito, los esporozoitos entran en el torrente
sanguneo de la persona.
5. Los esporozoitos migran al hgado.
6. Los esporozoitos penetran en las clulas del hgado (hepatocitos) y se reproducen asexualmente,
produciendo otra forma del parsito: los merozoitos (6-15 das).
7. Los merozoitos vuelven al torrente sanguneo donde penetran en los glbulos rojos. En su interior se
reproducen creando muchos ms merozoitos, que se liberan mediante la destruccin del glbulo rojo
infectado. Los merozoitos liberados infectan nuevos glbulos rojos (2-3 das).
8. Algunos merozoitos producen gametocitos masculinos y femeninos. Si un nuevo mosquito pica a esta
persona, los absorber con la sangre y el ciclo volver a empezar.
SINTOMAS

Escalofros.
Fiebre.
Dolor de Cabeza.
Sudoracin abundante.
Dolor muscular en todo el cuerpo.
Cansancio.
Nauseas.
Vomitos.
Convulsiones o Ataques.
Confusin mental.
Coma.
252
METODO DE DIAGNOSTICO PARASITOLGICO DIRECTO GOTA GRUESA/FROTIS SANGUINEO.

El diagnstico parasitolgico de la malaria, clsico directo y especfico es el mtodo de la gota gruesa y
extendido sanguneo (frotis), con una sensibilidad del 92-98% y especificidad del 85-99%. Este mtodo se
basa en la demostracin de la presencia y definicin de la especie del Plasmodium spp.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO RPIDO DE LA MALARIA.

Las pruebas rpidas para el diagnstico de la malaria denominadas tambin pruebas inmunocromatogrficas
(ICT) o pruebas de diagnostico rpido (PDRs), se basan en la deteccin de antgenos presentes en los
parsitos del gnero Plasmodium spp mediante reacciones antgeno-anticuerpo que se traducen sobre tiras
de nitrocelulosa (inmunocromatografa). Estas pruebas alcanzan de forma general niveles de sensibilidad
y especificidad ptimos mayores al 90% con relacin a la gota gruesa. Son pruebas muy fciles de realizar,
rpidas, sensibles y no precisan microscopio.
Estas pruebas de ninguna forma sustituyen al frotis y la gota gruesa, ya que tienen limitaciones, puede
presentar resultados falsos negativos o falsos positivos y no son cuantitativos. El uso de estas pruebas
puede ser efectivo en las siguientes circunstancias:
- En zonas donde el servicio de laboratorio existente no garantiza un diagnstico oportuno y de calidad.
- En zonas donde no existen servicios de diagnstico.
- Regiones donde no se tiene personal capacitado en el diagnstico microscpico de la malaria.
Limitaciones.
- No es posible diferenciar infecciones mixtas.
- No permite cuantificar la densidad parasitaria.
- No detecta parasitemias bajas, principalmente en los casos asintomticos de la infeccin.
- No permite realizar el seguimiento y conocer la evolucin de la enfermedad con la instauracin del
tratamiento.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la malaria es complemente gratuito en todos los niveles de atencin y todo ciudadano
boliviano o extranjero que lo requiera en territorio nacional de cumplimiento obligatorio para todos los
establecimientos del sistema de salud, incluyendo la seguridad social, las ONGs y el sector privado.
Todo caso confirmado mediante gota gruesa, frotis sanguneo y/o prueba rpida deber recibir tratamiento
supervisado de acuerdo al esquema de tratamiento de la malaria lo mas antes posible.
El tipo y dosis de medicamento y la duracin del tratamiento dependen de:
- El tipo de parsito que haya infectado a la persona.
- El lugar que se infecto la persona.
- La edad de la persona enferma.
- La gravedad de la enfermedad ( la cual varia de una persona a otra ).
Se pueden necesitar cuidados mdicos complementarios y agresivos, incluyendo lquidos intravenosos (IV)
y otros medicamentos, al igual que soporte respiratorio.
La malaria es una enfermedad curable, sin embargo y pese a todos los esfuerzos que se realizan, es
muy difcil controlarla, de ah la importancia que tiene que el paciente cumpla adecuadamente con el
tratamiento antimlarico.
253
El tratamiento oportuno y especfico puede prevenir la ocurrencia de casos graves que puedan llevar a la
muerte a quienes sufran de malaria, as mismo ayuda a cortar el ciclo de transmisin de la enfermedad y
disminuir la resistencia de los antimalricos.
Para que la cura del paciente sea completa el cumplimiento de los esquemas de tratamiento es fundamental,
tanto de parte del funcionario de salud que implemente el tratamiento, como del paciente que requiere de
el. El estricto seguimiento de las normas permite asegurar un tratamiento completo y el seguimiento de la
evolucin del paciente, mediante consultas regulares en las que se verificar que el paciente haya dejado
de ser portador asintomtico del parsito.
El tratamiento antimalrico est dirigido principalmente a lograr la interrupcin del ciclo de vida del parsito
en todas sus formas mientras se encuentra en la sangre del enfermo. Por esta razn, un tratamiento
adecuado se logra mediante la combinacin de medicamentos, con la finalidad de que estos ataquen
al parsito en sus distintas etapas evolutivas, incluso, a su forma latente, el hipnozoito, lo cual evita la
posibilidad de que el paciente presente recidivas.
ANTIMALARICOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO
ACCIN DE LOS ANTIMALARICOS SEGN FOR-
DE LA MALARIA
MEDICAMENTO
MA PARASITARIA
PRESENTACIN
CONCENTRACIN
Cloroquina Fosfato (250 mg)
Tableta
150 mg. base
Primaquina Fosfato
Tableta
5 mg y 15 mg.
Clorhidrato de Mefloquina
Tableta
Artesunato
Tableta
ESQUIZONTES-
GAMETOCITOS
HIPNOZOITOS
++++
++
Ninguna
++
++++
++++
250 mg.
++++
Ninguna
Ninguna
50 mg.
++++
++
Ninguna
Ampollas
300 mg. o 600 mg.
++++
Ninguna
Ninguna
Sulfato de Quinina
Tableta
300 mg.
++++
Ninguna
Ninguna
Clindamicina
Capsula
300 mg.
+++
Ninguna
Ninguna
++++
++ / Ninguna
Ninguna
TROFOZOITOS
Biclorhidrato de Quinina (2ml.)
25/55 mg.(50 mg.

Empaques de 3 o 6
Artesunato mas Mefloquina
base); 100/220 mg (200

tabletas combinadas
mg. base).
TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA PARA MALARIA POR Plasmodium vivax

CLOROQUINA 25 mg/kg peso en 3 das (primer y segundo da 10 mg/kg y el tercer da 5 mg/kg).
PRIMAQUINA 0.50 mg/kg peso durante 7 das.
No utilizar Primaquina en Embarazadas, Usar solo Cloroquina en casos de Mujer embarazada.
TRATAMIENTO PARA MALARIA NO COMPLICADA POR Plasmodium falciparum

CLORHIDRATO DE MEFLOQUINA 25 mg de base/kg (dosis 12.5 mg/kg da durante 2 das).
ARTESUNATO 4 mg/kg durante 3 das y:
PRIMAQUINA 0.75 mg/kg el ltimo da del tratamiento dosis nica.
Utilizar Mefloquina en mujeres gestantes a partir del cuarto mes con precaucin, para enfermos con mayor
peso a 60 Kilos dosificar el tratamiento segn kilo/peso.
NOTA. Actualmente el Ministerio de Salud y Deportes est implementando el Tratamiento combinado

254
para la Malaria no complicada por Plasmodium Falciparum:
MEFLOQUINA 8 mg/kg peso/cada da, por 3 das (dosis total: 24 mg/kg peso).
ARTESUNATO 4 mg/kg peso/cada da, por 3 das (dosis total: 12 mg/kg peso).
PRIMAQUINA 0.75 mg/kg peso/ dosis nica al 3er. da.
Las tabletas combinadas ya vienen en un blster que tiene sealado el nmero de comprimidos que se
tiene que tomar por da del 1ro al 3er da.
PRONOSTICO
Se espera que con el tratamiento se obtengan buenos resultados en la mayora de los casos de malaria,
pero poco alentadores ante la infeccin con Falciparum con complicaciones.
MEDIDAS DE PREVENCIN
- Realizando las prcticas que recomienda la informacin que se tenga acerca de la Malaria.
- Evitando la picadura de los mosquitos.
- Utilizando Productos Repelentes contra insectos.
- Limpiando 20 metros alrededor de las casas.
- Usando ropas que cubran brazos y piernas, especialmente en la madrugada ( de 5:30 a 7:30 ) y al
anochecer (de 18:00 a 20:00) que es cuando los mosquitos salen.
- Apoyando en la fumigacin de las casas.
- Limpiando las malezas y evitando la acumulacin de agua en latas, botellas, llantas o pozos cerca de
la casa.
- Durmiendo debajo de un mosquitero, el cual tiene que ser impregnado con insecticida cada seis
meses. El mosquitero no debe estar roto en ninguna parte y tiene que cubrir todo el cuerpo de la
persona sin estar en contacto con su piel.
- Cubriendo ventanas y rendijas de la casa con malla milimtrica, para evitar que entren mosquitos.
INDICADORES MALARIOMETRICOS
INDICE PARASITARIO ANUAL (I.P.A.), El cual es resultante de la divisin del total de casos positivos
notificados dividido entre el total de poblacin en riesgo multiplicado por 1000. Permite estratificar el
nivel de endemia de acuerdo al resultado. Este indicador denota la intensidad de la transmisin malarica.
I.P.A. =
No. de Casos Positivos de Malaria

No. de Poblacin en Riesgo
255
x 1000
INDICE ANUAL DE EXMENES DE SANGRE. (I.A.E.S.), Resulta de la divisin del total de muestras examinadas
de sangre (Gota Gruesa) realizados dividido entre el total de la poblacin en riesgo multiplicado por 100. El
valor optimo de este indicador es >10%, Permite conocer el rendimiento de la bsqueda activa y/o pasiva
de casos tanto por el personal de salud como por el personal tcnico operativo del programa.
I.A.E.S. =
No. de Muestras Examinadas

No. de Poblacin en Riesgo
x 100
NDICE DE LMINAS POSITIVAS (ILP), Resultante del total de muestras hemticas positivas para malaria,
dividido por el total de muestras examinadas de sangre (Gota Gruesa) multiplicado por 100. Expresa la
magnitud de los casos positivos de malaria entre los sndromes febriles.
I.L.P. =
No. de Muestras Hemticas Positivas

No. total de Muestras Examinadas
256
x 100
LA LEISHMANIASIS
La leishmaniasis es una enfermedad zoontica causada por diferentes especies de protozoos del gnero
Leishmania. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad, van desde lceras cutneas que cicatrizan
espontneamente hasta formas fatales en las cuales se presenta inflamacin severa del hgado y del bazo.
La enfermedad por su naturaleza zoontica, afecta tanto a perros como humanos. Sin embargo, animales
silvestres como zarigeyas, coates y jurumes entre otros, son portadores asintomticos del parsito, por
lo que son considerados como animales reservorios.
AGENTE ETIOLGICO
Las Leishmaniasis son un grupo de enfermedades producidas por parsitos protozoarios (organismos
microscpicos unicelulares) del Gnero Leishmania, que tienen dos formas (amastigota y promastigota),
los mismos que son transmitidos al humano y a los animales a travs de la picadura de hembras del Gnero
Lutzomyia, corrientemente denominados Quechicho, Champari, Roco roco, Ya te vi o Plumilla
La enfermedad inicia con la aparicin de una mcula (mancha) eritematosa, pruriginosa, que en das
se transforma en una ppula de menos de 5 mm. Que secreta un exudado seroso; generalmente por el
rascado se empieza a convertir en una pequea ulcera que no cura con el tratamiento convencional, al
pasar los das esta lcera crece de tamao y profundidad hasta alcanzar un dimetro promedio de 4 a 6
cm., esta es de forma redondeada u oval, con bordes bien definidos, elevados y levemente indurados, el
fondo es eritematoso, granuloso, retirada la costra muestra una parte central viva, hmeda, algunas veces
con pequeas granulaciones y linfadenitis leve a moderada.
Para que se desarrolle la Leishmaniasis Tegumentaria Americana es necesaria la interaccin con el humano
de la triada epidemiolgica:
- El agente causal constituido por especies de Leishmania.
- El vector, que constituyen diversas especies de insectos hematfagos del gnero Lutzomyia (flebtomos).
- El reservorio, integrado por especies de animales selvticos.
El ser humano, eslabn final de la cadena.
CICLO BIOLGICO.
El ciclo biolgico comienza a partir de que la hembra de los flebtomos que pica para alimentarse, la
sangre ingerida llega a su intestino donde tras una serie de cambios se transforman y reproducen cuando
este insecto toma una nueva comida sangunea en el vertebrado (animal o humano), introduce con la
picadura saliva y entre 10 a 100 parsitos que ingresan por la piel del humano, los parsitos son englobados
rpidamente por los leucocitos.
ESPECIES DE LEISHMANIA DESCRITAS EN BOLIVIA.

Se han descrito 29 diferentes especies de Leishmania, de estas 21 se han aislado en humanos y son
responsables de producirles diferentes enfermedades con manifestaciones clnicas muy variadas.
Se han podido aislar e identificar la circulacin de diferentes especies:
257
- Leishmania chagasi.
- Leishmania braziliensis.
- Leishmania amazonensis.
- Leishmania lainsoni
- Leishmania guyanensis.
FORMAS CLINICAS.
La infeccin por parsitos dan como resultado una amplia variedad de manifestaciones clnicas, desde
las formas asintomticas, las con manifestaciones mnimas o discretas (oligosintomtica), moderadas a
graves, la evolucin prolongada y la falta de tratamiento pueden dar como resultado casos graves.
LEISHMANIASIS CUTANEA.
La Persona que vive o ha estado en zona endmica, puede recibir la picadura del mosquito infectado,
en alguna parte expuesta del cuerpo, luego transcurre un perodo de incubacin entre 2 semanas y
excepcionalmente 2 aos (en promedio 2 meses).
La localizacin de las lceras primarias son ms frecuentes en las partes expuestas del cuerpo donde las
Lutzomyias pueden picar (miembros superiores, inferiores y cara).
Las lesiones primarias empiezan a auto limitarse a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune
del husped, tienden a evolucionar y a la cicatrizacin espontnea al cabo de 6 meses a 3 aos, lo que no
significa que se haya curado la enfermedad pues los parsitos pueden quedar adormecidos y despus de
uno o varios aos reactivarse. Un trauma local en la cicatriz puede reactivar la lesin.
LEISHMANIASIS MUCOSA.
Despus de aos de la cicatrizacin de la lesin primaria (puerta de entrada del parasito) y mas raramente a
los meses o en forma conjunta cuando las lesiones primarias son muy cercanas a las mucosas, se producen
lesiones en la mucosa nasal.
Las lesiones en tabique nasal generalmente son ulcerativas y pruriginosas, con emisin de mucus con sangre;
la lesin en el tabique comienza a crecer hasta perforar el mismo, toda la regin se vuelve eritematosa
y presenta un grado leve de edema, a medida que la enfermedad avanza va tomando tabique nasal,
destruccin del septum, alas de nariz, invade vula, faringe y laringe, causando ardor, dolor y problemas
en la fonacin y deglucin.
La forma granulomatosa tiene por caracterstica la de formar lesiones infiltrativas con zonas deprimidas en
la unin del paladar duro y blando, dando una conformacin caracterstica la Cruz de Escomel. Existen
variantes clnicas de Leishmaniasis mucosas que semejan otras enfermedades: forma lupoide, forma
rinofima, forma pseudoepiteliomatosa, forma macroqueilitis.
258
LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA.
Esta presentacin tambin se denomina mucosa contigua, se produce por la propagacin directa de la
lesin cutnea prxima a mucosas (peri orificial), es necesario diferenciarla de la mucosa concomitante
que es la presentacin de lesiones mucosas a distancia de lesiones en piel.
DIAGNOSTICO EPIDEMIOLGICO O CRITERIO EPIDEMIOLGICO.

En el paciente con sospecha de Lishmaniasis cuatanea, se debe preguntar si existen otros casos similares
en la zona de origen del paciente, tratar de ubicar en el mapa la zona de procedencia y ver si esta dentro
la zona endmica conocida, preguntar si existen personas o animales (perros o equinos) con lesiones
parecidas, principal actividad de la zona (colonizacin, explotacin de la madera, oro, castaa, palmito
etc.).
En pacientes con lesiones mucosas es necesario preguntar la historia de su enfermedad, la presencia de
cicatrices sugestivas en las partes expuestas de su cuerpo debido a lceras antiguas, tipo de tratamiento
que realiz, lugar aparente donde adquiri la enfermedad, tiempo que transcurri hasta la cicatrizacin de
las ulceras, tratamientos utilizados.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO.
Los mtodos de laboratorio para el diagnostico de las Leishmaniasis deben ser sensibles y eficientes, en
general son los siguientes:
DIAGNOSTICO PARASITOLGICO.
Frotis o Exmen Parasitolgico Directo (EPD).
Cultivo.
Biopsia.
DIAGNOSTICO INMUNOLGICO O INMUNODIAGNSTICO.
Inmunidad Celular ( Intradermoreaccin de Montenegro (IDR) o Leishmanina.
Inmunidad Humoral: ( Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), Inmunodifusin, Contrainmuno
electroforesis (CIE), ELISA, Western Blot, Tcnicas de Aglutinacin (HAI, AL, DAT), Tcnicas
inmunocromatogrficas).
259
TRATAMIENTO.
Las indicaciones teraputicas son diferentes de un tipo de Leishmaniasis a la otra, aprecindose tambin
diversos grados de sensibilidad al tratamiento.
Tratamiento de la Leishmaniasis Visceral o Kala-Azar.

En la actualidad es una enfermedad en la que la curacin es total y sin secuelas, debindose tratar al
paciente lo ms precozmente posible:
Tratamiento especfico: De todos los derivados antimoniales el ms efectivo e irremplazable es el

ANTIMONIATO DE MEGLUMINA Glucantime, que en el lapso de 15 das muestra en el paciente un notable
cambio; secundariamente se puede utilizar las diamidas (Pentamidina), la Anfotericina B (Fungizone).
Tratamiento Coadyuvante: Son importantes para mejorar el estado y respuesta del paciente.
- Transfusiones sanguneas.
- Uso de Antimicrobianos.
- Anti-inflamatorios.
- Esplenectomia
Tratamiento de la Leishmaniasis Tegumentaria Americana.

La Leishmaniasis cutnea pura tiende a una evolucin benigna pudiendo cicatrizar la ulcera
espontneamente; por el contrario la Leishmaniasis cutneo mucosa en su lesin secundaria mutilante
(mucosa), con evolucin grave, sin tendencia a la curacin y que puede en algunos casos causar la muerte
del paciente, suele ser difcil de tratar mostrando una gran resistencia a todos los tratamientos, salvo a la
Anfotericina B.
La Leishmaniasis Cutneo Difusa, responde mal a los tratamientos instaurados con Antimoniales e incluso
con Anfotericina B.
El Diagnstico precoz y tratamiento inmediato permite una rpida curacin que limita la extensin de las
lesiones (cicatrices).
Tratamiento especfico. Los antimoniales pentavalentes son las drogas de eleccin para el tratamiento
de las lesiones primarias de Leishmaniasis tegumentaria, si bien el rgimen teraputico ms eficaz no ha

sido bien definido, dos productos son los ms utilizados: Antimoniato de Meglumina Glucantime y el
Pentostan.
En la forma cutnea y en pacientes que presentan el cuadro por primera vez, se debe elegir como alternativa
1, el Glucantime por el lapso de 20 das en ampollas de 5 ml que equivalen a 405 mg. de antimoniato
pentavalente, una dosis diaria de 20 mg/kg de peso por va intramuscular en una sola jeringa.
260
En la forma mucosa y en pacientes vrgenes al tratamiento y que presentan por primera vez la Leishmaniasis
se debe utilizar el Glucantime por el lapso de 30 das en ampollas de 5 ml que equivalen a 405 mg/kg.
de antimonio pentavalente, una dosis diaria de 20 mg/kg de peso va intramuscular en una sola jeringa.
Para pacientes con fracaso teraputico o con lesiones secundaria mucosas, la opcin eficaz es la Anfotericina
B que viene en Frasco Vial de 50 mg., en dosis de 0.5 a 1 mg/kg peso/da, este tratamiento debe realizarse
en ambiente hospitalario por su evidente toxicidad.
Tratamiento coadyuvante. Son importantes para mejorar el estado y respuesta del paciente.
- Transfusiones sanguneas.
- Uso de antimicrobianos.
- Antiinflamatorios.
- Agentes fsicos y Quirrgicos.
- Buena alimentacin y ejercicio.
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL

1. Actividades preventivas en el husped accidental (humano)
Con el objeto de evitar las complicaciones propias de la enfermedad se debe hacer la deteccin activa y
pasiva de pacientes y el inicio temprano del tratamiento,
De la misma manera se debe ejercer acciones de educacin a la poblacin susceptible (personas en
contacto con zonas endmicas) las cuales estn dirigidas a:
Evitar el contacto vector husped, para ello se recomienda:
1. Utilizar ropa adecuada (camisa manga larga, pantaln) cuando la persona entra a trabajar al monte
o chaco.
2. Limpieza del peri domicilio de las personas (minimo 100 metros a la redonda), para disminuir la
densidad poblacional de los vectores.
3. Uso de repelentes, mosquiteros (impregnados o no), mallas milimtricas en puertas y ventanas de
los domicilios
4. Evitar los corrales cerca de la vivienda (los animales domsticos son potenciales reservorios)
5. Evitar actividades nocturnas en el monte o chaco que exponen a la picadura del insecto.
6. Los cultivos (cacao, coca, caa de azcar) no deben estar cerca de la vivienda.
7. Las porciones de selva residual deben estar lejos de la vivienda (mnimo 100 metros a la redonda).
8. Los lugares de almacenaje de alimentos y semillas deben estar lejos de la vivienda.
Evitar el agravamiento de la lesin, para lo cual se recomienda:
261
1. Cuidar la lesin, evitando exponer a productos tales como: cido de batera, material slido de las
pilas, substancias custicas y otros productos que maceren la herida, aplicar resinas o vegetales
sobre las lesiones.
2. Evitar la sobre infeccin bacteriana, lavando la herida con agua y jabn, cubrir la misma con un
pedazo de tela limpia.
3. Acudir al servicio de salud lo ms antes posible para el diagnstico y tratamiento oportuno.
2. Actividades preventivas contra el vector

Destinadas a reducir la densidad del mosquito vector de la enfermedad, para lo cual se recomienda:
Eliminacin de criaderos: El vector se desarrolla en lugares con desechos slidos u orgnicos, maleza,
troncos, corteza de rboles, anfractuosidades de las paredes, por tanto se debe identificar estos
lugares, eliminarlos o tratarlos por los medios disponibles en el mbito local.
Rociado con insecticida. La realizacin de rociado con insecticidas residuales o espaciales con el fin de
reducir la poblacin de vectores adultos es dispuesto unicamente previa evaluacin y en el contexto
del control vectorial integrado por el programa departamental de Enfermedades Transmisibles por
Vectores.
3. Actividades preventivas contra el reservorio

Existen dos tipos de reservorios que son los silvestres en los cuales no se puede realizar ningn tipo de
accin o medida de control. Entre los reservorios domsticos, se conoce al perro como el animal ms
susceptible a esta enfermedad, estudios serios al respecto se estn llevando a cabo en la actualidad y por
el momento no se sugiere tomar ninguna accin en contra de este potencial reservorio.
4. Actividades preventivas en el medio ambiente

La indiscriminada invasin de los ecosistemas naturales donde se produce el ciclo biolgico de
la enfermedad, es responsable en muchos casos del aumento inesperado de incidencia de esta
enfermedad. Por ello todas las acciones comunitarias, polticas y de preservacin del medio ambiente
para estas zonas endmicas tendrn un impacto favorable en la lucha contra la Leishmaniasis en el
departamento de La paz y en Bolivia.
BIBLIOGRAFIA
OPS/OMS Gua de Leishmaniasis en las Americas Diagnostico y Tratamiento 2010.
Ministerio de Salud y Deportes, Direccin General de Salud, Unidad de epidemiologa. Leishmaniasis
gua operativa para el control en Bolivia. Bolivia, 2007.
H. Bermdez, E. Rojas, A. Espada. Manual de atencin de leishmaniasis tegumentaria en el trpico de
Cochabamba. Ed. Moca 2002.
OMS, Divisin de lucha contra las Enfermedades Tropicales Ginebra. Manual de lucha contra la
leishmaniasis visceral. 1996.
262
EL DENGUE
EPIDEMIOLOGA DEL DENGUE

El dengue es la enfermedad viral transmitida por el mosquito Aedes aegypti de ms rpida propagacin
en el mundo. En los ltimos 50 aos, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansin
geogrfica hacia nuevos pases y, en la actual dcada, de reas urbanas a rurales. Anualmente ocurre un
estimado de 50 millones de infecciones por dengue y aproximadamente, 2,5 mil millones de personas
viven en pases con dengue endmico.
De especial importancia es la resolucin WHA58.3 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, sobre
la revisin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) , que incluye el dengue como ejemplo de una
enfermedad que puede constituir una emergencia de salud pblica de inters internacional con
implicaciones para la seguridad sanitaria, debido a la necesidad de interrumpir la infeccin y la rpida
propagacin de la epidemia ms all de las fronteras nacionales.
Clasificacin de los casos de dengue
El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clnicas, a menudo con evolucin clnica y resultados
impredecibles. Aunque la mayora de los pacientes se recuperan despus de un curso clnico benigno
y de resolucin espontanea, una pequea proporcin progresa a una enfermedad grave, caracterizada
principalmente por aumento de la permeabilidad vascular, con hemorragia o sin ella.
Resulta difcil determinar cul grupo progresa de la forma no grave a la grave de la enfermedad, lo que
genera una gran preocupacin pues el tratamiento apropiado puede evitar que se desarrollen condiciones
clnicas ms graves.
Actualmente, la clasificacin de fiebre por dengue/fiebre hemorrgica por dengue/sndrome de choque
por dengue contina utilizndose ampliamente.
Los criterios para el diagnstico de dengue (con signos de alarma y sin ellos) y dengue grave, se presentan
en la figura. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con dengue sin signos de alarma pueden desarrollar
dengue grave.
263
TRANSMISIN
El virus
El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeo monocuaternario que abarca cuatro distintos
serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue estn estrechamente relacionados y pertenecen al
gnero Flavivirus, familia Flaviviridae. La partcula madura del virus del dengue es esfrica, con un dimetro
de 50 nm, y contiene mltiples copias de las tres protenas estructurales, una membrana de doble capa
derivada del husped y una copia nica de un genoma de ARN monocuaternario de polaridad positiva. El
genoma est hendido por proteasas virales y del huesped en tres protenas estructurales (cpside, C, prM,
el precursor de membrana, M, protena y envoltura, E) y siete protenas no estructurales.
Los vectores
Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos mediante picaduras de
mosquitos Aedes infectados, principalmente el Ae. aegypti. Este mosquito es una especie tropical
y subtropical ampliamente distribuida alrededor del mundo, especialmente entre las latitudes 35N y
35S. Estos lmites geogrficos corresponden, aproximadamente, a un invierno isotrmico de 10 C. El Ae.
Aegypti tambin se ha encontrado en reas tan al norte como 45 C, pero dichas invasiones han ocurrido
durante los meses ms calientes y los mosquitos no han sobrevivido los inviernos. Adems, debido a las
bajas temperaturas, el Ae. aegypti es relativamente raro por arriba de los 1.000 metros sobre el nivel del
mar. Las etapas inmaduras se encuentran en hbitats cubiertos de agua, principalmente en recipientes
artificiales estrechamente asociados con viviendas humanas y, a menudo, bajo techo.
Los estudios sugieren que la mayora de las hembras de Ae. aegypti pasan su perodo de vida en las casas
o alrededor de ellas donde emergen como adultos. Esto significa que las personas, y no los mosquitos,
trasladan rpidamente el virus dentro de las comunidades y entre ellas. Los brotes de dengue tambin
se han atribuido a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y varias especies del complejo Aedes scutellaris.
Cada una de estas especies tiene ecologa, conducta y distribucin geogrfica determinadas. En dcadas
recientes, Ae. albopictus se ha propagado de Asia a frica, las Amricas y Europa, con la notable ayuda del
comercio internacional de llantas usadas, en las cuales se depositan los huevos cuando contienen agua de
lluvia. Los huevos pueden permanecer viables durante muchos meses en ausencia de agua.
El husped
Despus de un perodo de incubacin de 4 a 10 das, la infeccin causada por cualquiera de los cuatro
serotipos del virus puede producir una gran variedad de alteraciones, aunque la mayora de las infecciones
son asintomticas o subclnicas. Se piensa que la infeccin primaria induce inmunidad protectora de por
vida contra el serotipo causante de la infeccin. Las personas que sufren una infeccin estn protegidas
contra la enfermedad clnica por un serotipo diferente en los siguientes dos a tres meses de la infeccin
primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo.
Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen infeccin
secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crnicas (asma bronquial, anemia de clulas falciformes y
diabetes mellitus). Los nios pequeos, en particular, pueden tener menor capacidad que los adultos para
compensar la extravasacin de plasma capilar y, por consiguiente, estn en mayor riesgo de choque por
dengue.
El virus del dengue penetra a travs de la piel durante la picadura de un mosquito infectado. Durante la
fase aguda de la enfermedad, el virus est presente en la sangre y su liberacin a este compartimiento,
generalmente, coincide con el descenso de la fiebre. Se considera que las respuestas inmunitarias humorales
264
y celulares contribuyen a la liberacin del virus mediante la generacin de anticuerpos neutralizadores y

la activacin de los linfocitos T CD4+ y CD8+. Adems, la defensa innata del husped puede limitar la
infeccin causada por el virus. Despus de la infeccin, los anticuerpos de reaccin especfica para el
serotipo y los de reaccin cruzada, y las clulas T CD4+ y CD8+, pueden detectarse y medirse durante aos.
El dengue grave est caracterizado por extravasacin de plasma, hemoconcentracin y alteraciones en
la homeostasis. Los mecanismos que conducen a la enfermedad grave no estn bien definidos, pero la
respuesta inmunitaria, los antecedentes genticos del individuo y las caractersticas del virus pueden
contribuir al dengue grave.
Los datos recientes sugieren que la activacin de las clulas endoteliales podra mediar la extravasacin de
plasma. Se cree que la asociacin de esta ltima es mayor con los efectos funcionales que los destructivos
en las clulas endoteliales. La activacin de los monocitos infectados y las clulas T, el sistema del
complemento y la produccin de mediadores, monocinas, citocinas y receptores solubles, tambin pueden
estar involucrados en la disfuncin de las clulas endoteliales.
La trombocitopenia puede estar asociada con alteraciones en la megacariocitopoyesis causada por la
infeccin de las clulas hematopoyticas humanas y con el deterioro del crecimiento de clulas progenitoras,
lo que resulta en disfuncin plaquetaria (activacin y agregacin de plaquetas), mayor destruccin o
consumo (secuestro o consumo perifrico). La hemorragia puede ser consecuencia de la trombocitopenia
y la disfuncin plaquetaria asociada o de la coagulacin intravascular diseminada. En resumen, ocurre
un desequilibrio transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y quimiocinas durante el dengue
grave, impulsado probablemente por una elevada carga viral temprana, lo que conduce a disfuncin de
las clulas endoteliales vasculares, trastorno del sistema de hemocoagulacin, y, luego, a extravasacin
de plasma, choque y sangrado.
Transmisin del virus del dengue

El ser humano es el principal husped amplificador del virus. El virus del dengue que circula en la sangre
de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos hembra durante la alimentacin. Entonces, el virus
infecta el intestino medio del mosquito y, posteriormente, hay propagacin sistmica durante un perodo
de 8 a 12 das. Despus de este perodo de incubacin extrnseco, el virus se puede transmitir a otros
seres humanos durante la picadura y alimentacin subsiguiente del mosquito. El perodo de incubacin
extrnseco est en parte influenciado por las condiciones ambientales, especialmente la temperatura
ambiental. Despus de eso, el mosquito permanece infeccioso durante el resto de su vida. El Ae. aegypti es
uno de los vectores ms eficientes para los arbovirus, debido a que es muy antropoflico, frecuentemente
pica varias veces antes de completar la oognesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos.
La transmisin vertical (transmisin transovrica) del virus del dengue se ha demostrado en el laboratorio,
pero casi nunca en el campo. La importancia de la transmisin vertical para el mantenimiento del virus no
est bien entendida.
Varios factores pueden influir en la dinmica de la transmisin del virus, incluidos factores ambientales
y climticos, interacciones entre huspedes y patgenos, y factores inmunolgicos de la poblacin. El
clima influye directamente en la biologa de los vectores y, por esa razn, su abundancia y distribucin;
consiguientemente, es un factor determinante importante en la epidemia de enfermedades transmitidas
por vectores.
El curso de la enfermedad del dengue pasa por tres etapas clnicas:
- Etapa febril; la nica para la inmensa mayora de los enfermos.
- Etapa crtica.
- Etapa de recuperacin.
265
La etapa febril es variable en su duracin y se asocia a la presencia del virus en sangre ( viremia ). Como
en otras enfermedades la evolucin hacia la curacin pasa por la cada de la fiebre y durante la misma
el enfermo va a tener sudoracin, falta de fuerzas o algn decaimiento; todo de tipo transitorio, pero
habitualmente el propio paciente se percata que evoluciona hacia la mejora. Otras veces la cada de la
fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrave, y la defervescencia anuncia, por tanto, el inicio
de la etapa crtica de la enfermedad.
Una importante caracterstica del dengue es que el primer da afebril es el da de mayor riesgo donde
pueden presentarse las complicaciones.
La etapa crtica coincide con la extravasacin de plasma (escape de lquidos desde el espacio intravascular
hacia el extravascular) y su expresin ms temida es el choque, con frialdad de los tegumentos pulso fino,
taquicardia e hipotensin. A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como afectacin
de hgado y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan
descendiendo alcanzan sus valores ms bajos.
En la etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora del paciente, pero en ocasiones
existe un estado de sobrecarga lquida, as como alguna infeccin bacteriana sobreaadida.
CUADRO CLINICO
Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, aunque puede ser
antecedida por diversos prdromos. La fiebre se asocia a cefalea y vmitos, as como dolores en el cuerpo
que es el cuadro de dengue clsico mejor llamada fiebre del dengue (FD). En los nios, es frecuente que
la fiebre sea la nica manifestacin clnica o que la fiebre este asociada a sntomas digestivos bastante
caractersticos. Puede haber enrojecimiento de la faringe aunque otros sntomas y signos del aparato
respiratorio no son frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdominal discreto y diarreas, esto
ltimo ms frecuente en los pacientes menores de dos aos y en los adultos.
Secuencia de los signos clnicos en el diagnstico de las formas clnicas del dengue.
Identificar la secuencia de las manifestaciones clnicas y de laboratorio es muy importante para diferenciar
el dengue de otra enfermedad que pudiera tener semejantes alteraciones pero en distinto orden de
presentacin (leptospirosis, meningococemia, influenza, sepsis, abdomen agudo y otras) y, adems,
constituye la nica posibilidad de detectar precozmente cual es el paciente de dengue que puede
evolucionar o est ya evolucionando hacia la forma clnica grave de dengue hemorrgico y choque por
dengue.
En los primeros das aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no se ha demostrado
que el exantema sea un factor de pronstico.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 hrs. De la enfermedad y
pueden extenderse durante algunos das ms en la que pudiramos considerar como la ETAPA FEBRIL de la
266
enfermedad durante la cual no es posible conocer si el paciente va a evolucionar a la curacin espontnea

o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque y grandes sangrados.
Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6 da para los adultos (como periodo ms frecuente pero
no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la fiebre desciende, el dolor abdominal
se hace intenso y mantenido, se constata derrame pleural o ascitis, los vmitos aumentan en frecuencia y
comienza la ETAPA CRITICA de la enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalacin
del choque. Tambin en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia.
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios radiolgicos de trax o
la ultrasonografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. La mxima elevacin
del hematocrito coincide con el choque. El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta
llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse
en pocos das. El choque se presente con una frecuencia 4 o 5 veces mayor en el momento de la cada de
la fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparicin de esta; que durante la etapa febril.
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor abdominal intenso y
continuo, los vmitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, as como la cada brusca de la temperatura
que conduce a hipotermia a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican precozmente la existencia
de una prdida de lquidos hacia el espacio extravascular que por tener un volumen exagerado y producirse
de manera sbita el paciente difcilmente podr compensar o no podr compensar por si solo. Por tanto
los signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si recibe tratamiento
con soluciones hidroelectrolticas en cantidades suficientes para reponer las prdidas producidas por la
extravasacin de plasma, a veces agravada por perdidas al exterior ( sudoracin, vmitos, diarreas ).
No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clnicos de choque. Basta constatar el estrechamiento
de la presin arterial diferencial o presin del pulso ( diferencia de 20 mmHg o menos entre la P.A. mxima
o sistlica y la mnima o diastlica ), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad
hemodinmica ( taquicardia, frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros ). Por tanto no es necesario
esperar la hipotensin para diagnosticar choque ( Martnez y Velsquez, 2002 )
Despus de la etapa crtica, el enfermo pasa por un tiempo variaba en la ETAPA DE RECUPERACIN que
tambin requiere de la atencin mdica pues durante este perodo es que el paciente debe eliminar
fisiolgicamente el exceso de lquidos que se haba extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales;
en el nio y el adulto sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar especialmente a
cardipatas, nefrpatas o personas ancianas. Debe vigilarse tambin una posible coinfeccin bacteriana,
casi siempre pulmonar, as como la aparicin del llamado exantema tardo ( 10 das o mas ). Algunos
pacientes adultos se mantiene muchos das con astenia y algunos refieren bradipsiquia durante semanas.
DIAGNOSTICO DE LA INFECCIN POR DENGUE.

Se dispone de la posibilidad del cultivo y aislamiento de virus dengue a partir de la sangre de los pacientes
durante la etapa febril. Este mtodo sigue siendo la regla de oro pero resulta costoso y trabajoso, por lo
cual no es aplicable a la mayora de los pacientes.
Ms factible resulta la aplicacin de tcnicas de biologa molecular para la deteccin del genoma viral.
Se utiliza la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar el serotipo viral y tambin la carga
viral, en este caso utilizando el llamado PCR en tiempo real.
Las tcnicas de diagnstico serolgico son principalmente las ms utilizadas internacionalmente,
particularmente aquellas para determinar la inmunoglobulina M especfica de dengue (IgM) y la
inmunoglobulina G (IgG) mediante ELISA u otros mtodos.
267
TRATAMIENTO DEL DENGUE.

Es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen tratamiento. La carencia de una droga
antiviral u otro medicamento especifico puede ser sustituida exitosamente por la aplicacin de un
conjunto de conocimientos que permite la clasificacin de los pacientes segn sus sntomas y etapa de la
enfermedad, as como el reconocimiento precoz de los signos de alarma que anuncian la inminencia del
choque y permite al mdico (ir por delante) de las complicaciones y decidir las conductas teraputicas ms
adecuadas (Martinez 2006).
GRUPO A.
Pacientes que pueden ser enviados a su hogar:
Son pacientes que pueden tolerar volmenes adecuados de lquido por la boca, mantienen buena diuresis,
no tienen signos de alarma, particularmente durante la defervescencia (transicin de la etapa febril a la
etapa afebril).
A los pacientes ambulatorios se los debe evaluar todos los das en busca de signos de alarma hasta que se
encuentren fuera del perodo crtico ( al menos dos das despus de la cada de la fiebre). Debe orientrseles
a guardar reposo en cama, ingerir lquidos en abundante cantidad ( 2 litros o ms para adultos o lo que
corresponde a nios), como ser leche, sopas o jugos de frutas ( excepto ctricos ). El agua sola no es
suficiente para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas.
Para aliviar los dolores del cuerpo y bajar la fiebre, puede indicarse paracetamol (nunca mas de 4 g por
da para los adultos y a la dosis de 10-15 mg/kg peso en nios), as como aplicar medios fsicos como ser
paos hmedos en la piel o duchas de agua tibia, hasta hacer descender la fiebre. No dar aspirina, ni
antiinflamatorios no esteroideos.
Debe educarse al paciente y a su familia respecto a los signos de alarma, particularmente en el momento
de la cada de la fiebre, los cuales deben ser vigilados, para acudir urgentemente a un servicio de salud. Los
mencionados signos de alarma son: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia
o irritabilidad as como el sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivo durante la menstruacin.
GRUPO B.
Pacientes que deben ser internados en un hospital para la mejor observacin y tratamiento.
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
- Signos de alarma.
- Condiciones mdicas coexistentes: condiciones que pueden hacer mas complicado el dengue o su
manejo, tales como: estado de gestacin, edades extremas de la vida (menores de un ao y anciano),
obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hemolticas crnicas y cualquier enfermedad crnica; o
pacientes que reciben tratamiento mantenido con anticoagulantes o corticoides.
- Riesgo social: que implica las circunstancias sociales tales como vivir slo, difcil acceso a un servicio
de salud, pobreza extrema y otros.
Plan de accin con los pacientes que tiene signos de alarma: Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa
utilizando soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0.9% u otra. Comenzar por 10 ml/kg/
hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. Si
fuera posible, tomar una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos por
va intravenosa y despus repetir el hematocrito peridicamente. Administrar la cantidad mnima necesaria
268
para mantener la adecuada perfusin y una diuresis adecuada, habitualmente se necesita continuar
esta administracin de lquidos por va IV durante 48 hrs. Si hay empeoramiento clnico o elevacin del
hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides IV a 10 ml/kg/peso/hora hasta la estabilizacin del paciente
o hasta su remisin a una Unidad de Terapia Intensiva.
Plan de accin para los pacientes sin signos de alarma: Estimularlos a ingerir abundante cantidad de
lquidos por la boca, mantener reposo en cama y vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de los
signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir lquidos,
iniciar tratamiento de reposicin de liquido por va IV utilizando solucin salina al 0.9% con o sin dextrosa,
a una dosis de mantenimiento.
Debe monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y perdidas de lquidos, la diuresis y la aparicin
de cualquier signos de alarma, as como la elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin
progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto.
GRUPO C.
Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque tiene dengue severo:
el plan de accin consiste en el tratamiento del choque mediante resucitacin con aporte por va IV de
soluciones cristaloides a 20 ml/kg en 15 a 30 min. Re-evaluar la condicin del paciente (signos vitales,
tiempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis, entre otros) y decidir, dependiendo de la situacin clnica,
la reduccin progresiva de la cantidad de lquidos, si es que el paciente evidencia mejora, mantener
cristaloides a 10 ml/kg por una hora y reducir gradualmente. Repetir un segundo bolo de cristaloides si
los signos vitales continan an inestables y si el hematocrito se ha elevado, lo cual sugiere que el choque
persiste. La cantidad de solucin cristaloide ahora transfundida debe ser de 20 ml/kg en 30 a 60 min. Si se
obtiene mejora en el estado del paciente, reducir la cantidad de lquidos progresivamente. De lo contrario
considerar la posibilidad de utilizar una dosis de coloide de 10 a 20 ml/kg en 30 a 60 min. Si el hematocrito
desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar en que se ha producido una hemorragia,
casi siempre digestiva, e indicar transfusin de glbulos rojos.
INDICADORES AEDICOS.
INDICE DE BRETEAU. Resulta de la divisin del nmero de depsitos positivos identificados entre el
nmero de viviendas inspeccionadas. Describe la abundancia de depsitos por vivienda con larvas y con
ello el riesgo de mayor nivel de infestacin.
I.B. =
No. de Recipientes Positivos

No. de Viviendas Evaluadas
INDICE DE INFESTACIN DE VIVIENDAS. Resultante del nmero de viviendas positivas encontradas
dividido entre el nmero de viviendas evaluadas por 100, estima que por cada 100 viviendas que existen
en el universo de estudio, en un nmero X de viviendas se encuentra la presencia de larvas del vector.
I.I.V. =
No. de Viviendas Positivos

No. de Viviendas Evaluadas
x 100
INDICE DE RECIPIENTES POSITIVOS. Se calcula de la divisin del Nmero de Recipientes Positivos
encontrados dividido entre el nmero de recipientes evaluados x 100, Determina el por ciento de
recipientes positivos siendo importante obtener el ndice de recipientes tiles y no tiles.
269
I.I.R. =
No. de Recipientes Positivos

No. de Recipientes Evaluados
x 100
Una vez obtenidos los indicadores entomolgicos, estos se comparan con los Criterios Operativos de
Control Larvario que se establecen en la Norma oficial Mexicana NOM-SSA2-2002 para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vectores con la finalidad de
estimar el riesgo de transmisin de Dengue en el que se encuentra el universo de trabajo.
NIVEL DE CONTROL OPERATIVO

ptimo
Bueno
Alarma
Emergencia
INDICE
DE INFESTACIN DE
VIVIENDAS
I.I.V.
<1
1-4.9
5 - 9,9
10 o ms
INDICE DE
BRETEAU
I.B.
1 - 4,9
5 - 9,9
10 - 14,9
15 o ms
BIBLIOGRAFIA
OPS/OMS, DENGUE Guias para el Diagnostico, Tratamiento, Prevencin y Control La Paz-Bolvia, 2010.
OPS, DENGUE Guias de atencin para enfermos en la regin de las Amricas La Paz-Bolivia, 2010.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES, Guia del Manejo Clinico del Dengue, La Paz-Bolivia, 2009.
270
EL CHAGAS
AGENTE CAUSAL DE LA ENFERMEDAD

El agente causal de la enfermedad de Chagas es un microorganismo flagelado denominado Trypanosoma
cruzi, que pertenece a la familia Trypanosomatidae, gnero Trypanosoma y subgnero Schizotrypanum
(Chagas C., 1.909).
Este parsito cumple su ciclo de vida, por una parte en los mamferos, incluido el hombre (huspedes
vertebrados) que son la fuente de infeccin o reservorio y por otra en insectos transmisores o vectores
(huspedes invertebrados) denominados triatomas o conocidos en Bolivia con el nombre de vinchucas.
Los triatomas (vinchucas), ya sea en sus estadios ninfales o adultos, machos o hembras, se infectan al ingerir
sangre de mamferos que contienen tripomastigotes circulantes. En el intestino medio de las vinchucas,
los parsitos se transforman en epimastigotes que tienen gran capacidad de multiplicarse y que quedarn
presentes en esta regin del intestino por el resto de la vida (1 a 2 aos) del triatoma. Algunos epimastigotes
van a migrar hacia el intestino posterior donde se transforman en tripomastigotes metacclicos que son
las formas infectantes del parsito para los mamferos. Estos tripomastigotes son eliminados, juntamente
con las heces del triatoma, en el momento en que se est alimentando nuevamente de sangre.
Este ciclo del T. cruzi en el vector toma de 2 a 4 semanas y est en relacin con la cantidad de parsitos
ingeridos, la humedad y la temperatura del medio ambiente.
Los parsitos depositados en la piel de los mamferos y el hombre pueden penetrar por el sitio de la
picadura, por micro lesiones causadas durante el rascado o por las mucosas, de all ingresan a las clulas
del husped vertebrado.
Las clulas que con mayor frecuencia son infectadas son los macrfagos, las clulas musculares lisas,
estriadas o cardiacas, los fibroblastos, las clulas endoteliales, las clulas gliales o las neuronas. Al interior
de ellas se inicia la diferenciacin de los tripomastigotes en amastigotes capaces de multiplicarse. Cuando
la clula est llena de amastigotes, estos comienzan a transformarse en tripomastigotes que se mueven
intensamente, lo que determina la ruptura de la membrana celular y la liberacin de los tripomastigotes
271
que pueden invadir otras clulas o encontrarse en la sangre, de donde sern tomados por los triatomas en
el momento en que se alimentan de sangre y, de esta manera, se completa el ciclo.
En el husped mamfero, Trypanosoma cruzi se presenta bajo dos formas, los tripomastigotes en la sangre
y los amastigotes intracelulares en los tejidos, en el insecto vector se encuentran los epimastigotes en el
intestino medio y los tripomastigotes metacclicos infectantes en el intestino posterior y las heces.
Tripanosoma cruzi es un protozoario hemoflagelado cuyo ciclo de vida involucra la transmisin por
insectos hematfagos de la familia Reduviidae de los que en Bolivia existen 16 especies identificadas en el
territorio nacional. Siendo el principal vector transmisor de Chagas en Bolivia el Triatoma Infestans, estos
transmisores llevan las formas infectantes (tripomastigotes metacclicos) de T. cruzi en su materia fecal, la
cul es depositada en la piel durante o despus de la alimentacin.
MORFOLOGIA DEL Trypanosoma cruzi TRIPOMASTIGOTE (sangre)
MODALIDADES DE TRANSMISIN DE T. CRUZI

Existen dos modalidades de transmisin: La transmisin vectorial (a travs de los triatominos) y la
transmisin no vectorial (transfusional, congnito o connatal y algunas otras formas poco frecuentes como
por transplantes, va oral, accidental, etc.).
LA TRANSMISIN VECTORIAL
Se produce por la introduccin de los tripomastigotes metacclicos infectantes, presentes en las heces de la
vinchuca y que sta dep osita sobre la piel o las mucosas de un ser humano mientras succiona la sangre. Los
parsitos atraviesan activa y fcilmente las mucosas o conjuntivas del husped o se introducen a travs del
orificio de la picadura, vindose facilitada su entrada por el rascado, llegando al torrente sanguneo. En las
regiones donde la enfermedad es endmica, la transmisin vectorial es la principal forma de transmisin
en condiciones naturales y el hombre contrae bsicamente la infeccin en el interior de su propia casa.
En Bolivia el vector de mayor importancia es el Triatoma infestans, triatomino de la familia Reduviidae,
popularmente conocido como vinchuca o uluchi, otro vector que tiene importancia en algunas regiones
del pas es Triatoma srdida.
En este modo de transmisin, se debe mencionar el rol importante que juegan los animales domsticos
(perros, gatos, conejos) y silvestres (roedores, armadillos, zarigeyas, etc.) manteniendo los ciclos
272
domiciliario, peridomiciliario y silvestre de la enfermedad. Las aves de corral y en especial las gallinas,
aunque son refractarias a la infeccin, al constituirse en una fuente importante de alimento para las
vinchucas, atraen a estas hacia la vivienda humana.
TRANSMISIN NO VECTORIAL
Transmisin por transfusin de sangre
La enfermedad de Chagas de transmisin transfusional es considerada la segunda va principal de infeccin
por T. cruzi. Hasta hace poco este problema estaba limitado a Amrica Latina, pero la creciente migracin
de las poblaciones latinoamericanas hacia los pases desarrollados, ha extendido el riesgo de transmisin
hacia lugares donde la enfermedad es poco comn y sita al Chagas transfusional como un nuevo problema
de salud en el mundo.
Transmisin congnito
Esta forma de transmisin se produce por el pasaje, a travs de la placenta, de los parsitos de una madre
infectada a su producto y no parece presentar la misma importancia epidemiolgica que las formas de
transmisin ya sealadas.
Con relacin a la transmisin congnito, datos de algunas regiones indican que un 1.6% de las gestantes
infectadas transmiten la infeccin al feto, en otras hasta un 9.8%. Parece ser que la tasa de transmisin
est estrechamente ligada a la mayor o menor prevalencia de la infeccin en una zona, como tambin, a
las posibilidades de reinfeccin de las mujeres.
La transmisin congnito de T. cruzi puede ocurrir, en cualquier fase de la infeccin materna y el riesgo de
transmisin est presente en cada uno de los embarazos.
Los mecanismos de transmisin congnito de esta parasitosis, que permite la permanencia de la infeccin
entre generaciones, no estn todava bien esclarecidos, ni existen mtodos para saber si una mujer
infectada transmitir o no la infeccin a su feto.
OTRAS FORMAS DE TRANSMISIN

En general carecen de importancia epidemiolgica y resultan ms bien formas casuales de transmisin,
aunque en el caso de la transmisin oral de la infeccin, recientemente se ha descrito un brote
epidemiolgico en el Brasil y en Bolivia en Guayanamerin del Departamento de Beni.
Se han referido transmisiones de T. cruzi por:
Accidentes de laboratorio o prestacin mdica.
Transmisin por transplante de rganos.
Por alimentos o accidentes de trabajo.
PERODOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

PERIODO DE INCUBACIN
Comprende el lapso de tiempo que transcurre desde el ingreso del parsito al organismo, por cualquier
mecanismo de transmisin (vectorial, transfusional o congnito) hasta que el mismo puede ser puesto en
evidencia a nivel de la sangre, va desde 4 hasta 12 das como trmino medio y puede prolongarse hasta 40
das en el caso de infeccin por transfusin. El periodo de incubacin es clnicamente silencioso.
273
Una vez que se introduce el T. cruzi en el torrente sanguneo, se producen una serie de alteraciones
mrbidas, distinguindose dos fases con relacin al tiempo de infeccin, la fase aguda y la fase crnica. La
primera puede ser con puerta de entrada aparente y/o sin puerta de entrada aparente y la crnica, a su
vez, puede diferenciarse en forma crnica indeterminada o latente, forma crnica cardiaca y forma crnica
digestiva.
FASE AGUDA
Se caracteriza por una parasitemia elevada, la misma que puede ser detectada por los exmenes
parasitolgicos directos clsicos. Esta fase, que sigue al periodo de incubacin, tiene una duracin
aproximada de 2 a 4 meses.
La mayor parte de los casos de Chagas aguda cursan de manera asintomtica o con sntomas totalmente
17
inespecficos, pasajeros y variables y slo un pequeo nmero de los pacientes presentan
una sintomatologa
leve o grave, que puede ser atribuida a Chagas.
La presentacin de signos y sntomas en la fase aguda es rara y usualmente se produce en nios pequeos
que residen en rea endmica, estos incluyen fiebre moderada y prolongada, astenia, anorexia, irritabilidad,
dolor muscular, linfoadenopata, hepato-esplenomegalia, signos de miocarditis aguda como pulso dbil y
rpido, taquicardia, hipotensin arterial, cianosis, edema, anasarca, signos neurolgicos como irritabilidad,
somnolencia y convulsiones. En la esfera digestiva podemos encontrar inapetencia, vmitos y diarreas.
Algunos de los pacientes desarrollan lesiones cutneas nodulares que son reacciones inflamatorias celulares
llamadas Chagomas o complejo cutneo ganglionar, que ocurren en el sitio de la picadura del insecto.
Si la inoculacin ocurre a nivel del prpado o la conjuntiva ocular se presenta un edema bipalpebral
indoloro y unilateral con adenopatas satlites, constituyendo el complejo oftalmo-ganglionar o signo
de Romaa.
La enfermedad de Chagas en su fase aguda es ms severa en los nios sobretodo menores de un ao,
producindose la muerte en algunos de estos casos a causa de meningo-encefalitis, falla cardaca y toxemia.
Una variedad de enfermedad de Chagas aguda es la enfermedad de Chagas congnito, transmitida por la
madre chagsica al nio a travs de la placenta.
En el Chagas congnito sintomtico se puede presentar uno o ms de los siguientes aspectos clnicos: Bajo
peso al nacer, una importante hepato y esplenomegalia, distress respiratorio y fiebre.
Las alteraciones meningoenceflicas y cardiacas con insuficiencia cardiaca congestiva y alteraciones
electrocardiogrficas, han sido descritas en algunas ocasiones de Chagas congnito.
FASE CRNICA
La fase crnica de la enfermedad de Chagas, contina a la fase aguda y se observa en nios y adultos
que han superado la fase aguda. La fase crnica se caracteriza por que se ha producido una respuesta
inmune contra el parsito reflejada en la presencia de anticuerpos especficos, que pueden ser fcilmente
detectables por tcnicas serolgicos y por otro lado, los parsitos en sangre han disminuido hasta niveles
que no se los puede detectar con los exmenes directos como la gota fresca o la tcnica del tubo capilar.
Desde el punto de vista clnico la fase crnica se ha clasificado en:
Forma crnica indeterminada.-Caracteriza a esta forma, la ausencia de signos o sntomas, y como ya
dijimos anteriormente la presencia de anticuerpos especficos debido a la presencia del parsito. Esta
situacin indeterminada, dura 10 a 20 aos y an toda la vida, denominndose al paciente como infectado
chagsico.
274
Forma crnica sintomtica.-Los parsitos han causado dao en tejidos, como sistema nervioso autnomo y
msculos no estriados, derivando hacia daos cardiacos, digestivos, neuronales y mixtos. A esta forma llega
aproximadamente el 30% de las personas que se infectan y el paciente se denomina enfermo chagsico
crnica.
Las lesiones cardacas pueden evolucionar hacia la cardiopata crnica chagsica que constituye la forma
clnica ms importante en Bolivia, no slo por su elevada frecuencia sino por la gravedad de los daos que
ocasionan a personas en pleno periodo de actividad productiva. En esta forma de la enfermedad podemos
observar cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y trastornos de conduccin, fenmenos
tromboemblicos y muerte sbita.
Otros individuos infectados pueden presentar manifestaciones tardas a nivel digestivo como: Megaesfago
con disfagia, odinofagia, hipersalivacin, eructos, pirosis y regurgitacin. Megacolon caracterizado por
estreimiento, meteorismo, etc. y cuyas consecuencias pueden ser fatales.
El desarrollo de esta enfermedad, puede explicarse de manera ms comprensible en el esquema de la
Historia Natural de la Enfermedad de Chagas.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

El diagnstico laboratorial especfico de infeccin chagsica tiene caractersticas especiales de acuerdo a
la fase en que se encuentra la enfermedad. En la fase aguda de la infeccin se debe buscar los parsitos
en sangre y en la fase crnica (indeterminada, cardiaca o digestiva), se deben buscar los anticuerpos por
mtodos serolgicos.
DIAGNSTICO PARASITOLGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Se basa en tcnicas que ponen en evidencia al parsito en sangre. Esta deteccin es relativamente fcil
en la fase aguda de la enfermedad en la cual la parasitemia es elevada, pero se hace difcil, y a veces
imposible, en la fase crnica donde la parasitemia es baja.
Los exmenes parasitolgicos ms utilizados en la prctica mdica corriente son: La gota fresca, la gota
gruesa, el extendido, el Strout y la tcnica del Tubo Capilaro michohematocrito.
DIAGNSTICO SEROLGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

La infeccin por T. cruzi, produce una respuesta inmune estable, lo que permite que, durante la fase
crnica de la infeccin, el diagnstico se efectu mediante la deteccin de anticuerpos IgG especficos. La
deteccin de IgM no ha demostrado ser muy til en esta enfermedad.
Existen los llamados test convencionales que utilizan antgenos no purificados como hemaglutinacin
indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el ensayo inmunoenzimtico (ELISA).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda que para certificar un diagnstico serolgico de
Chagas se deben utilizar dos pruebas que deben dar resultados concordantes.
ltimamente se han desarrollado los tests no convencionales que utilizan otros principios como ser
antgenos purificados, recombinantes o pptidos sintticos y que se caracterizan por su gran especificidad
(evitando las reacciones cruzadas con Leishmania y T. rangeli), o por su facilidad en el diagnstico de
tamizaje y aplicacin en terreno, pero que no estn siempre disponibles en el mercado.
275
DIAGNSTICO MOLECULAR DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

La tecnologa de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) se basa en la amplificacin de secuencias
especficas de ADN del parsito y por ahora se utiliza en los laboratorios de investigacin.
DIAGNSTICO INMUNOLGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Pruebas Inmunolgicas convencionales
El diagnstico inmunolgico de las parasitosis se basa en el principio segn el cual, los anticuerpos especficos
contenidos en el suero u otro lquido corporal de un sujeto examinado, se unen de manera especfica con
los componentes antignicos parasitarios, dando como resultado la formacin de un complejo antgenoanticuerpo, el cual puede ser puesto en evidencia mediante diferentes tcnicas.
Las reacciones serolgicos ms comunes en el diagnstico de Chagas, se basan en la deteccin de
anticuerpos circulantes de la clase IgG, que pueden ser detectados a partir de la segunda o tercera semana
del inicio de la infeccin y persisten toda la vida de la persona infectada.
Estas pruebas pueden ser utilizadas tanto en el diagnstico individual, estudios epidemiolgicos como para
avalar medidas de control de la transmisin, seleccionar donadores de sangre y estudiar la actividad de
drogas.
El ensayo Inmunoenzimtico (ELISA)
La tcnica de Hemaclutinacin indirecta (HAI)
La reaccin de Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
TRATAMIENTO
Los beneficios del tratamiento especfico de Chagas, son evidentes, sobre todo en nios de corta edad, con
Chagas congnito, aguda o infeccin crnica reciente. Estos beneficios los podemos resumir as:
Curacin del infectado.

Evitar la aparicin de cardiopatas y megavsceras.
Evitar el Chagas congnito.
Disminuir el reservorio de parsitos.
Aumentar el grupo de donadores de sangre.
El tratamiento especfico, con los medicamentos actualmente disponibles (beznidazoly nifurtimox), tiene
resultado favorable en ms del 70% en los nios menores de 15aos.
El programa nacional de Chagas ha definido la utilizacin de dos medicamentos para el tratamiento del
Chagas Crnica Reciente infantil, el benznidazol que ser utilizado como medicamento de primera lnea
en todos los casos de Chagas detectados y el nifurtimox que ser reservado a aquellos casos tratados
con benznidazol que hubieran cursado con reacciones secundarias severas que indiquen un cambio de
conducta teraputica.
EL BENZNIDAZOL
La utilizacin del benznidazol es considerado de primera lnea para el tratamiento de Chagas en nios/as.
La toxicidad del medicamento, ha demostrado ser mnima, cuando se utiliza en nios de corta edad.
276
El benznidazol, producido por la ROCHE, comercialmente se presenta con diferentes nombres como
RADANIL, RAGONIL o ROCHAGAN. Es importante sealar que todos ellos, tienen como principio
activo al benznidazol, y no existe ninguna diferencia (segn el nombre) en su actividad biolgica contra el
parsito.
Se presenta en comprimidos de color blanco de 100 miligramos de sustancia activa cada uno y ranurados
lo que permite que, con facilidad, se puede fragmentar en mitades o cuartos, para permitir una mejor
dosificacin y administracin.
El benznidazol debe ser protegido de la luz y de la humedad, por ello, los comprimidos que se entreguen
a la madre o responsable del nio en tratamiento, deben estar dentro de un pequeo frasco opaco y bien
cerrado.
El medicamento se puede disolver en algn lquido (agua, leche, jugo de frutas) para facilitar su
administracin al nio. En este caso se debe tener cuidado de re-suspenderlo antes de administrar, pues
puede quedar precipitado en el recipiente.
El benznidazol se encuentra contraindicado en afecciones hepticas, renales, neurolgicas moderadas a
severas, anemia, desnutricin y en pacientes inmunocomprometidos. La toxicidad del medicamento ha
demostrado ser mnima, cuando se utiliza en nios de corta edad.
Dosificacin:
5mg./kg./da durante 60 das distribuidos en dos tomas diarias.
La dosis, puede variar hasta 7mg/kg/da, con el objeto de evitar el excesivo fraccionamiento del
comprimido.
Se debe tener especial cuidado en cumplir con la dosis prescrita y por ningn motivo juntar dosis de la
maana y de la noche en caso de olvido.
Administrarlo de preferencia despus de las comidas.
Efectos adversos del benznidazol.

El personal de salud que sigue el tratamiento debe estar capacitado para detectar los efectos adversos del
medicamento.
Estas reacciones se manifiestan al inicio del tratamiento y sobre todo despus de la primera semana de
iniciado el mismo, las mas importantes son:
Reacciones de hipersensibilidad drmica de intensidad variable ( el efecto adverso ms frecuente). Se
observa alrededor del noveno da despus de iniciado el tratamiento. Se caracteriza por lesiones cutneas
maculo papulares, rojizas, con descamacin y prurito.
Trastornos digestivos, nuseas, vmitos, epigastralgia, disminucin del apetito o anorexia.
Frente a estas reacciones se propone la siguiente conducta:
Polineuropata, caracterizada por parestesias, dificultades a la marcha, dolores en las extremidades,
sensacin de hormigueo, dolores musculares.
Es muy probable que esta reaccin adversa este en relacin con la dosis de medicamento utilizado, por lo
que nuevamente se recomienda respetar la dosis indicada por el mdico y en ningn caso sobre pasar la
misma o juntar las tomas.
277
Alteraciones hematolgicas, relacionada con un proceso de hipersensibilidad, se puede manifestar con

fiebre sin foco aparente, petequias, palidez y mal estado general y a veces prpura. En laboratorio se puede
encontrar leucopenia, plaquetopenia, agranulocitosis y anemia. Afortunadamente la depresin intensa de
la mdula sea es un acontecimiento muy raro y en todos los casos se indica la suspensin inmediata del
tratamiento y la referencia del caso a un centro hospitalario de tercer nivel.
EL NIFURTIMOX.
El Programa Nacional de Chagas, ha definido la utilizacin del Nifurtimox, comercialmente conocido como
LAMPIT y producido por Bayer, como alternativa de tratamiento en los casos donde se observen reacciones
adversas severas al benznidazol.
El Nifurtimox se presenta en comprimidos de color blanco, de 120 miligramos de sustancia activa y
ranurados, lo que hace, que con facilidad se puede fragmentar en mitades o cuartos, para permitir una
mejor dosificacin y administracin a los nios.
Presentacin:

Comprimidos ranurados de 120mg. de producto activo.

Frascos con 100 comprimidos.
Se debe conservar al abrigo de la luz y de la humedad, en un frasco opaco a luz.
Vida til de 5 aos (60 meses desde la fecha de su fabricacin).
Efectos adversos del Nifurtimox

Inapetencia y disminucin de peso, Sintomatologa Gastrointestinal, nauseas, vmitos, epigastralgia a veces
severo, Sintomatologa psiquitrica, agresividad, irritabilidad, cambios marcados del comportamiento,
alteraciones importantes del sueo
La Organizacin Mundial de la Salud, en el segundo informe del comit de expertos publicado el ao 2.002
indica lo siguiente referente al tratamiento especfico contrala enfermedad de Chagas Los beneficios
generales aportados por el benznidazol en las fases aguda y crnica de la enfermedad de Chagas indican
que se debe recomendar el tratamiento con este frmaco a todo paciente con serologa positiva
PREVENCIN
Comprende fundamentalmente:
La lucha contra los vectores que incluye aspectos como

Utilizacin de insecticidas, adecuada, para peri e intradomicilio.

Uso de mosquiteros impregnados.
Mejoramiento y construccin de viviendas higinicas.
Mejoramiento y reubicacin de peridomicilio.
Control de transfusiones sanguneas orientada a

La seleccin y exclusin de los donadores seropositivos.
El tratamiento de toda sangre sospechosa con violeta de genciana a 1/4000durante 24 horas. En
aquellos casos en que hay necesidad en la utilizacin de la sangre y la seleccin por serologa es
imposible.
278
Control serolgico de las mujeres embarazadas que viven en zonas endmicas.

Deteccin sistemtica de transmisin congnito en los recin nacidos de madres seropositivos para
Chagas.
Otros aspectos de la Prevencin:
Educacin sanitaria permanente, a la poblacin.
Mejorar las condiciones socio-econmicas.
Reduccin del reservorio de parsitos.
BIBLIOGRAFIA
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES, Manual de Procesos para la deteccin, diagnostico, tratamiento y
seguimiento de la enfermdad de Chagas infantil, La Paz Bolivia 2007.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES, Manual de Normas tcnicas y operativas para el tamizaje, diagnostico
y tratamiento de la enfermedad de Chagas Crnica Reciente Infantil, La Paz Bolivia 2007.
JOSE SANTALLA V., PATRICIA OPORTO, EDY ESPINOZA, TATIANA RIOS, LAURENT BRUTUS, Primer Brote
Reportado de la Enfermedad de Chagas en la Amazonia Boliviana: Reporte de 14 casos agudos por
Transmisin Oral de Trypanosoma cruzi en Guayaramerin Beni-Bolivia, Biofarvo, V19, no 1, La Paz Junio
2011.
279
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
Jhonn Cesar Silva Quispe
En un sentido amplio, estudio epidemiolgico es cualquier actividad en la que se recurre al mtodo
epidemiolgico para profundizar en el conocimiento de temas relacionados con la salud. En la prctica, la
mayora de los estudios epidemiolgicos tienen como fin aportar informacin que sirva de apoyo a la toma
de decisiones en la planificacin o gestin de actividades relacionadas con la salud. No obstante, tienen
especial inters aquel dirigido a ampliar el conocimiento cientfico sobre un tema concreto y, cuando
cumplen condiciones adecuadas para ello, pueden considerarse verdaderos estudios de investigacin.
El mtodo de investigacin epidemiolgica, como variante del mtodo cientfico experimental, consta de
las siguientes etapas: observacin y descripcin de la realidad, elaboracin de hiptesis, verificacin de la
hiptesis, y resolucin e inferencia causal.
El paradigma de la investigacin es el experimento cientfico, que consiste en realizar observaciones bajo
circunstancias controladas, en las cuales el investigador modifica las condiciones con el fin de establecer el
efecto que tiene dicha modificacin sobre las observaciones.
DISEO
Cuando hablamos de la arquitectura o diseo de un estudio nos referimos a los procedimientos y mtodos
por los cuales se seleccionan los sujetos, se recoge y analiza la informacin y se interpretan los resultados.
En otras palabras, el diseo es la estrategia que elegimos para cumplir los objetivos planteados.
Un estudio epidemiolgico es un proceso que consta de varias fases: definicin del problema de
investigacin, eleccin de la estrategia o diseo del estudio y planificacin de las actividades.
Toda investigacin debe partir del conocimiento profundo y actualizado del tema que va a ser objeto de
estudio. La primera fase consiste en definir el problema a investigar, que ha de incluir la justificacin del
estudio, el propsito general, los objetivos especficos y la definicin de la hiptesis operativa, que ha de
ser contrastable por mtodos epidemiolgicos.
En la segunda fase se decide el diseo o estrategia general que se va a emplear para dar respuesta a los
objetivos y contrastar la hiptesis de investigacin. Esta decisin debe realizarse partiendo de un buen
conocimiento de las caractersticas y ventajas de los distintos tipos de estudios epidemiolgicos, primando
aquellos que garanticen una mayor validez y adecuacin al objetivo, pero teniendo tambin en cuenta los
recursos humanos, econmicos y de tiempo disponibles.
Una vez decidido el objetivo y el diseo se han de planificar las distintas actividades del estudio, que incluyen
la definicin de la poblacin de estudio, la determinacin del tamao muestral, el mtodo de seleccin
de la muestra, los criterios de inclusin y exclusin, el periodo de estudio, la seleccin y definicin de las
variables, las fuentes de informacin que se van a utilizar, y cmo se van a desarrollar el procesamiento y
anlisis de los datos.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

El inters de la clasificacin de los estudios epidemiolgicos es indudable. Proporciona
una terminologa concisa para la comunicacin entre los profesionales y un esquema que facilita la
transmisin del conocimiento. A la vez, ayuda a prever los posibles sesgos y limitaciones que pueden
aparecer en funcin del tipo de estudio e identificar el diseo ms adecuado para cada objetivo.
283
Existen muchas clasificaciones de los estudios epidemiolgicos, pero la mayora se basan en algunos
criterios bsicos comunes: la finalidad del estudio, la unidad de anlisis, la direccionalidad, la forma de
seleccin de la muestra, la relacin temporal y el control de la asignacin del factor a estudio por parte del
investigador.
Finalidad
Los estudios epidemiolgicos se clasifican segn su finalidad en descriptivos y analticos.
Los estudios descriptivos son los que estudian la frecuencia y distribucin de los fenmenos de salud
y enfermedad, mientras que los analticos se dirigen a evaluar presuntas relaciones de causa-efecto. En
otras palabras, los estudios descriptivos tratan de dar respuesta a preguntas sobre el dnde?, cundo?,
quines? y cmo?; mientras que los estudios analticos tienen por objeto responder al por qu? de los
fenmenos de salud y enfermedad.
Entre la epidemiologa descriptiva y analtica existen mltiples conexiones. Aunque la
observacin y descripcin de la realidad en muchos casos es un fin en si mismo, tambin puede ser el primer
paso del mtodo cientfico experimental. En los estudios analticos es frecuente que haya un componente
descriptivo inicial.
Unidad de anlisis
Todos los estudios epidemiolgicos tienen en comn analizar problemas de salud en la poblacin; no
obstante, la unidad de anlisis puede ser:
1. El individuo, cuando se utilizan datos desagregados de cada sujeto, o
2. Poblaciones, cuando se utilizan datos agregados de grupos de individuos (pases, regiones, ciudades,
distritos, familias, colegios, empresas, etc.). Estos suelen llamarse estudios ecolgicos.
Direccionalidad
Kramer y Boivin proponen clasificar los estudios segn su direccionalidad atendiendo al orden en que se
investiga la asociacin entre la causa y el efecto. Consideran tres
posibilidades:
1. Hacia delante, o secuencia desde la causa al efecto. Se seleccionan los sujetos en funcin de la
exposicin, y tanto en las personas expuestas como en las no expuestas se evala la aparicin del
efecto. Esta es la caracterstica principal de los estudios de cohortes.
2. Hacia atrs, o secuencia desde el efecto a la causa. Se seleccionan personas, unas que presentan el
efecto y otras no, y se evala la presencia de la exposicin en todos. Un ejemplo de ello seran los
estudios de casos y controles.
3. Simultnea o sin direccionalidad. La exposicin y el efecto son evaluados a la vez. Estos seran los
estudios transversales.
Las dos primeras situaciones, en las que s hay direccionalidad, se engloban bajo el trmino de estudios
longitudinales y permiten establecer el orden en el que se producen los acontecimientos en el tiempo, que
es un argumento fundamental para demostrar relaciones de tipo causal.
284
Seleccin de la muestra
Segn el criterio utilizado para elegir a partir de la poblacin diana a los sujetos que conformarn la muestra
a estudiar, existen dos posibilidades:
1. Muestreo representativo. Consiste en seleccionar una muestra representativa de la poblacin diana.
2. Muestreo de conveniencia. Cuando el efecto que se quiere estudiar es poco frecuente puede ser ms
eficiente muestrear personas que presentan el efecto, y despus, buscar el grupo de comparacin
ms adecuado. Por el contrario, cuando la exposicin a estudiar es rara, puede interesar ir a buscar
directamente personas expuestas y compararlas con un grupo de personas no expuestas.
Relacin temporal o proximidad

El tiempo transcurrido desde que se produjeron los hechos que se analizan hasta el momento en el que
se realiza el estudio puede influir en la validez de la informacin. En funcin de esta relacin temporal los
diseos se clasifican en:
1. Histricos o retrospectivos. Estudian hechos ocurridos antes del comienzo del estudio. La informacin
puede obtenerse a partir de registros existentes, como por ejemplo en el caso de los estudios de
cohortes retrospectivas, o indagando en las entrevistas sobre hechos ocurridos en el pasado.
2. Concurrentes o prospectivos. Consideran nicamente eventos que se producen a partir del momento
de inicio del estudio.
3. Mixtos. Estudian tanto hechos histricos como concurrentes.
Conviene no confundir la relacin temporal y la direccionalidad. As por ejemplo, un estudio de casos
y controles puede ser prospectivo, si se realiza sobre casos incidentes, o retrospectivo, si incluye casos
prevalentes.
Control de la asignacin de los factores de estudio

Los estudios experimentales son aquellos en los que el investigador controla la asignacin de la exposicin
a estudio. Todos ellos son de tipo analtico, y por razones ticas, suelen limitarse exclusivamente a evaluar
intervenciones teraputicas o preventivas. Estudios observacionales son todos aquellos en los que el
investigador no controla la asignacin de la exposicin, limitndose a analizar factores cuya presencia o
ausencia en los individuos se ha producido por un motivo independiente a la investigacin.
CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

Existen muchas clasificaciones de los estudios epidemiolgicos. Las principales diferencias entre las
diversas clasificaciones radican en la importancia y prioridad que dan a cada criterio y en discrepancias en
la terminologa utilizada. Esto pone de manifiesto la dificultad para establecer un esquema que permita
clasificar la enorme diversidad de estudios posibles. Por otra parte, no es raro que en una misma investigacin
haya ms de un objetivo y coexistan varios diseos diferentes. Adems, existen diseos mixtos, hbridos y
situaciones intermedias que rompen la generabilidad de las clasificaciones.
285
Estudios descriptivos
Los estudios descriptivos son los que tienen por objeto observar y describir la realidad en funcin de las
variables de tiempo, lugar y persona. Son con diferencia los estudios ms frecuentes y la aplicacin ms
habitual de la epidemiologa.
La gran mayora de estos estudios se realizan con la finalidad de aportar informacin sobre aspectos
concretos de la realidad, que sirva de apoyo a la toma de decisiones en los distintos mbitos relacionados
con la salud: actividad asistencial, planificacin sanitaria, gestin de recursos de salud, intervenciones en
salud pblica y polticas de salud. En la medida que los estudios descriptivos suponen la observacin y
descripcin de la realidad, ofrecen tambin una fuente de hiptesis para la investigacin epidemiolgica.
Los estudios descriptivos pueden utilizar informacin existente (fuentes secundarias) o
plantearse la recogida de informacin a tal efecto. Entre las posibles fuentes de datos estn las historias
clnicas, cuestionarios especficos, resultados de analticas de laboratorio, sistemas de vigilancia, estadsticas
vitales, bases de datos de actividad asistencial, registros de morbilidad, datos de consumos de recursos
sanitarios, etc.
Algunos estudios descriptivos tienen como unidad de anlisis el individuo, entre los que estn la descripcin
de un caso, la serie de casos y los estudios transversales. Otros tienen como unidad de anlisis la poblacin
o el grupo de individuos y son los llamados estudios ecolgicos.
Descripcin de un caso o de una serie de casos

Describen la experiencia de un nico paciente o de un grupo de pacientes con diagnstico similar, que
presentan alguna caracterstica o curso clnico inusual.
Pueden ser el punto de partida para una nueva hiptesis. Estos estudios pueden generarse a partir de la
actividad asistencial o de la notificacin a los sistemas de vigilancia epidemiolgica. El paso fundamental
en ellos es establecer la definicin de caso y los criterios de inclusin y exclusin.
Su principal limitacin es la falta de un grupo control, lo que impide evaluar hiptesis de tipo causal.
Estos estudios suponen una tercera parte de las publicaciones biomdicas. En muchos casos quedan en
la bibliografa como la descripcin de una rareza, pero en algunas ocasiones han sido el primer paso para
la identificacin de una enfermedad emergente o para un nuevo avance cientfico. La descripcin de una
serie de casos puede ser la primera constancia de un brote epidmico o de una nueva epidemia.
La descripcin de un caso o serie de casos puede plantearse de forma transversal o longitudinal. Series
longitudinales son la cohorte de sujetos a riesgo con el fin de cuantificar la incidencia de una enfermedad,
o la cohorte de sujetos enfermos para describir su historia natural.
Estudios descriptivos con datos agregados

Tambin son llamados estudios ecolgicos descriptivos. Describen la frecuencia de un
determinado evento relacionado con la salud en la poblacin, su tendencia en el tiempo, su distribucin
en el espacio o en funcin de otras caractersticas de las personas como el sexo, edad, profesin, nivel
educativo, clase social, etc. Son abordajes muy frecuentes en el campo de la salud pblica, como apoyo a
actividades de planificacin y gestin sanitarias.
Las posibilidades de estos estudios estn condicionadas a la existencia de sistemas de informacin y a la
calidad de sus datos. Las fuentes de informacin pueden ser las estadsticas de mortalidad, los registros de
286
morbilidad, los sistemas de vigilancia epidemiolgica u otros sistemas de informacin sanitaria. Permiten
obtener medidas de frecuencia absoluta y relativa, de incidencia, prevalencia o mortalidad, pudiendo
establecer comparaciones entre grupos. Los cambios en la frecuencia del evento estudiado a lo largo del
tiempo, las diferencias geogrficas o las diferencias en funcin de las caractersticas de las personas, son
fuentes de hiptesis para estudios analticos posteriores.
El planteamiento general de estos estudios es sencillo y requiere pocos medios y tiempo para su ejecucin.
Estudios descriptivos de prevalencia

Las encuestas de prevalencia, tambin llamadas estudios transversales, pueden realizarse con una finalidad
analtica, pero en muchos casos se limitan a objetivos meramente descriptivos. Por ello, dependiendo de
cada caso, podran ser clasificados como estudios descriptivos o analticos, e incluso algunos autores han
llegado a incluirlos en una categora intermedia de estudios mixtos. Su caracterstica principal es que no
tienen direccionalidad, es decir, toda la informacin recogida hace referencia a un mismo momento en el
tiempo. Con frecuencia la seleccin de la muestra se hace de forma representativa de la poblacin diana,
lo que facilita el que los resultados sean generalizables a dicha poblacin. Ofrecen una visin instantnea
de lo que ocurre en la poblacin en un momento dado. La medida de frecuencia que proporcionan es la
prevalencia.
A este tipo de estudios pertenecen las encuestas que se realizan como apoyo a las actividades de planificacin
sanitaria de diversa ndole, como las encuestas de salud, las encuestas de satisfaccin de los usuarios, etc.
En ocasiones las variables de estudio son resultados de determinaciones de laboratorio, como es el caso
de las encuestas seroepidemiolgicas, cuyo objeto es conocer la prevalencia de marcadores serolgicos de
distintas infecciones en la poblacin diana.
Entre los estudios descriptivos transversales se incluyen los que evalan mtodos diagnsticos, comparando
los resultados de una tcnica con los de la tcnica de referencia, y tambin, los estudios que evalan la
concordancia entre tcnicas o entre observadores.
Diseos observacionales incompletos o estudios de cribado de hiptesis

Son algunos estudios epidemiolgicos que se dirigen a explorar presuntas relaciones de causa-efecto, si
bien, debido a las limitaciones de su diseo, sus resultados no son aceptados como concluyentes. Entre
stos podran incluirse los estudios ecolgicos y los de morbilidad o mortalidad proporcional. Muchos
manuales de epidemiologa incluyen este grupo de estudios en el apartado de los descriptivos. Sin embargo,
Rothman y Greenland se refieren a stos como estudios de cribado de hiptesis, ya que cumpliran la funcin
de preseleccionar hiptesis de trabajo para posteriores estudios analticos. Kleinbaum y colaboradores
utilizan el trmino de diseos observacionales incompletos.
Estudios ecolgicos de correlacin

Los estudios ecolgicos se caracterizan porque las unidades de anlisis son grupos de individuos o
poblaciones. Utilizan una medida de la frecuencia de la enfermedad en cada una de las poblaciones de
estudio y evalan su relacin con algn factor de inters como la edad, la fecha de estudio, la utilizacin
de servicios de salud, el consumo de determinados alimentos, de medicamentos o de otros productos.
La medida de asociacin que se obtiene es el coeficiente de correlacin y por ello tambin se les llama
estudios de correlacin.
Los grupos de individuos que se utilizan como unidad de estudio son habitualmente los habitantes de
distintos pases, regiones o ciudades, pero tambin pueden compararse cohortes de nacimiento o grupos
287
ms pequeos como colegios, empresas o familias.

Cuando se compara la poblacin de un mismo lugar en distintos momentos del tiempo se habla de estudios
de tendencia ecolgica. Un ejemplo de estudio ecolgico es el anlisis de la correlacin a nivel de pases
entre el consumo per cpita de cigarrillos y la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria.
La principal ventaja de estos diseos es que se realizan sobre fuentes de informacin secundaria, ya
disponible, lo que hace que sean rpidos de ejecucin y econmicos.
Su principal limitacin es la imposibilidad de establecer la relacin entre la exposicin y el efecto a nivel de
los individuos. Puede ocurrir que se observe una asociacin cuando se analizan poblaciones, sin que exista
realmente en el nivel de los individuos, situacin que se denomina falacia ecolgica.
La segunda limitacin importante es la dificultad para controlar el efecto de potenciales factores de
confusin, porque no siempre se dispone de la informacin sobre estos factores y adems puede resultar
imposible separar el efecto de variables que se correlacionan muy estrechamente a nivel poblacional.
Estudios de morbilidad o mortalidad proporcional

Son estudios que tratan de evaluar la asociacin entre un factor y un evento, que puede ser la morbilidad
o la mortalidad por una determinada causa. Se clasifican en:
1. Estudios de mortalidad proporcional, si el efecto es la mortalidad.
2. Estudios de morbilidad proporcional, si el efecto es la incidencia de una enfermedad.
Se realizan a partir de informacin de registros de mortalidad, o de registros de morbilidad como los de
cncer, de sida, de enfermedades de declaracin obligatoria, de altas hospitalarias, etc. En un estudio
de mortalidad proporcional la comparacin se establece entre la proporcin de las muertes en sujetos
expuestos que es debida a una determinada causa, con la misma proporcin en los sujetos no expuestos.
Para algunos autores los estudios proporcionales son un tipo particular de estudios de casos y controles
(Rothman y Greenland, 1998), donde los controles son enfermos o fallecidos por otras causas.
La aplicabilidad de estos estudios est limitada en funcin de las variables que se recogen en los registros.
La medida de efecto que se obtiene es la razn de mortalidad (o morbilidad) proporcional. Esta medida es
un buen estimador de la razn de tasas cuando se cumple la asuncin de que la morbilidad o mortalidad por
las restantes causas es independiente de la exposicin; no obstante, esta asuncin es difcil de demostrar.
Otra limitacin de los estudios de mortalidad proporcional es que no permiten diferenciar si la exposicin
se asocia a la enfermedad o a la evolucin fatal en los que la padecen.
Estudios analticos observacionales

Los estudios analticos son aquellos que renen condiciones adecuadas para evaluar hiptesis y responder
al por qu de los fenmenos de salud y enfermedad. En funcin de la actitud que adopta el investigador los
estudios analticos se clasifican en dos grandes grupos: los estudios observacionales y los experimentales.
En los observacionales el investigador se limita a comparar sujetos en funcin de su exposicin al factor
objeto de estudio, sin haber intervenido en dicha exposicin.
La mayor parte de los autores distinguen tres tipos de diseos observacionales bsicos: los de corte
transversal, los de casos y controles, y los de cohortes. Adems hay diseos hbridos que combinan
elementos de distintos diseos bsicos.
288
Estudios de corte transversal

Los estudios de corte transversal o de prevalencia se utilizan en ocasiones para evaluar hiptesis de tipo
causal.
La seleccin de la muestra suele ser representativa de la poblacin de estudio, lo que facilita que los
resultados sean generalizables a la poblacin. Se caracterizan por no tener direccionalidad: tanto la
evaluacin de la exposicin como la del efecto hacen referencia a un mismo momento en el tiempo.
Esto impide establecer la relacin temporal entre ambos, limitando la aportacin de este diseo en la
investigacin de relaciones de tipo causal. Otros posibles problemas son que ante una asociacin puede
no ser fcil distinguir entre un factor de riesgo y un factor pronstico, y que los casos con mayor duracin
tienden a estar sobre representados.
Por todos estos motivos se atribuye a los estudios transversales menor valor que a los otros diseos
analticos a la hora de evaluar asociaciones causales.
No obstante, los estudios transversales pueden ser adecuados para evaluar exposiciones que no cambian
en el tiempo, como el tipo sanguneo, o cuando la exposicin actual es un buen indicador de la exposicin
relevante respecto al posible efecto, lo cual es ms probable si la exposicin es constante en el tiempo.
En algunos temas, la investigacin etiolgica suele hacerse sobre casos prevalentes por la dificultad de
establecer el comienzo de los procesos, como ocurre con las enfermedades congnitas, la hipertensin
arterial, la diabetes, etc.
Estudios de casos y controles

En los estudios de casos y controles se seleccionan dos grupos de sujetos, unos con el efecto que se estudia
(casos) y otros sin l (controles). La direccionalidad del estudio se establece hacia atrs, ya que en un
segundo paso se indaga en cules de los sujetos estuvo presente la exposicin que se estudia.
En funcin de la relacin temporal puede ser:
1. Retrospectivo o histrico, si se incluyen casos prevalentes,
2. Prospectivo o concurrente, si se incluyen slo casos incidentes, y
3. Mixto, si se incluyen ambos tipos de casos.
Los casos prevalentes estn ms expuestos a posibles sesgos de supervivencia selectiva y de memoria. En
los estudios de casos y controles no es posible obtener medidas de incidencia y se recurre a las odas ratio
como medida de asociacin que estima la razn de tasas de incidencia.
Los estudios de casos y controles son especialmente eficientes para el estudio de enfermedades poco
frecuentes o con largos periodos de latencia.
Estudios de cohortes
La caracterstica que los distingue es que la direccionalidad va desde la exposicin hasta el efecto. Los
acontecimientos se estudian en la misma secuencia en la que se produjeron, lo que hace que este diseo
sea ms intuitivo y fcil de entender. La seleccin de la muestra puede hacerse de forma representativa de
la poblacin diana o en funcin de la exposicin, como por ejemplo en las cohortes ocupacionales.
289
Esta ltima posibilidad es especialmente til cuando se estudian exposiciones raras.

En funcin de la relacin temporal entre los hechos que se estudian y el momento de realizacin de la
investigacin, los estudios de cohortes pueden ser histricos, concurrentes o mixtos.
1. Los estudios de cohortes histricas, tambin son llamadas retrospectivas, se basan en informacin
recogida en registros.
2. Los estudios de cohortes concurrentes o prospectivos slo tienen en cuenta los eventos que se
producen a partir del comienzo del estudio.
3. Los estudios de cohortes mixtas son los que combinan informacin prospectiva y retrospectiva.
Inicialmente todos los sujetos estn libres del efecto y se diferencian segn la exposicin. A partir de ese
momento se requiere contemplar el seguimiento de todos los sujetos durante un intervalo de tiempo
suficiente para dar margen al periodo de induccin del efecto que se analiza.
Al final del seguimiento se evala la aparicin del efecto en los dos grupos.
Los estudios de cohortes permiten establecer la relacin temporal entre la exposicin y el efecto, y obtener
medidas de incidencia.
Adems si las cohortes son concurrentes se minimizan los sesgos en la medida de la exposicin.
Diseos hbridos
Bajo este epgrafe se incluyen los estudios de cohorte-casos y los estudios de casos y controles anidados en
una cohorte. En ambos se parte de un estudio de cohortes.
En el anlisis se incluyen todos los casos y, como grupo de comparacin, se toma una submuestra de la
cohorte. De esta forma se reduce considerablemente el nmero de sujetos que es necesario estudiar, sin
que ello suponga una disminucin importante de la potencia del estudio.
Estos diseos consiguen mejorar mucho la eficiencia cuando la medicin de la exposicin o de otras
variables de anlisis es costosa.
Estudios experimentales
Los estudios experimentales son aquellos en los que la exposicin es asignada por el investigador en
funcin de lo establecido previamente en el protocolo. Cuando la asignacin se realiza en funcin de otros
criterios, como por ejemplo, la aplicacin de un tratamiento siguiendo criterios teraputicos, podremos
estar ante un estudio observacional, pero no experimental.
Con el fin de garantizar la mayor comparabilidad entre los grupos y evitar sesgos, lo ideal es que la asignacin
de la exposicin se realice de forma aleatorizada, aunque esto no siempre es posible.
Muchos autores consideran estudios experimentales exclusivamente a aquellos realizados de forma
aleatorizada: ensayos clnicos, ensayos de campo y ensayos comunitarios. Por razones ticas estos estudios
nicamente tienen aplicacin para evaluar el efecto de exposiciones potencialmente teraputicas o
preventivas.
Adems, las alternativas que se comparan deben ser a priori igualmente aceptables en funcin del
conocimiento que se tiene sobre el tema; por ejemplo, el mejor tratamiento existente debe ser la referencia
de comparacin para cualquier nuevo tratamiento.
290
Estudios cuasi-experimentales o de intervencin no aleatorizados

Se utiliza el trmino de estudios cuasi-experimentales para referirse a aquellos en los que hay asignacin
controlada de la exposicin sin seguir un procedimiento aleatorio.
Las unidades de asignacin del factor de estudio pueden ser los individuos o tambin las poblaciones.
Dentro de los estudios cuasi-experimentales tambin se incluyen los estudios en los que la comparacin se
establece entre los mismos sujetos antes y despus de aplicar la intervencin.
Este tipo de estudios se utilizan frecuentemente para la evaluacin de la eficacia de actividades preventivas
y de educacin para la salud.
Ensayo clnico
En los ensayos clnicos, tambin llamados ensayos aleatorizados controlados, las unidades de estudio
son pacientes. Su objetivo suele concretarse en evaluar nuevos tratamientos o estrategias de prevencin
secundaria. Sobre la poblacin diana se aplican los criterios de inclusin y exclusin, previamente
protocolizados, y se obtienen los sujetos elegibles.
Existe un acuerdo universal de que la asignacin aleatoria del tratamiento es el mejor mtodo para
garantizar la comparabilidad inicial de los grupos respecto a todas las caractersticas.
Cuando es posible, conviene emplear enmascaramiento, es decir, que el paciente, la persona que asigna
la exposicin y la que evala el resultado, desconozcan qu pacientes reciben los tratamientos nuevos y
cules el tratamiento habitual (o el placebo).
Finalizado el seguimiento de los pacientes se procede a comparar los resultados de la intervencin entre
los grupos.
Ensayo de campo
Los ensayos de campo evalan medidas de prevencin primaria y, por tanto, se aplican en sujetos sanos.
Como la incidencia de la mayora de enfermedades en poblacin sana es muy baja, se requiere que estos
estudios tengan un elevado nmero de participantes, para poder obtener resultados concluyentes.
Esto limita la aplicabilidad de los ensayos de campo a medidas de prevencin en enfermedades frecuentes
o muy graves y hace que sean estudios econmicamente muy costosos. Un ejemplo sera la evaluacin del
suplemento vitamnico en poblacin sana para prevenir ciertas enfermedades.
Ensayo de intervencin comunitaria

Los ensayos de intervencin comunitaria evalan tambin medidas de prevencin primaria, pero se
caracterizan porque la unidad de asignacin del factor de estudio y de anlisis son grupos de individuos o
comunidades.
Algunos ejemplos de posibles intervenciones comunitarias son la fluoracin de las aguas de abastecimiento
pblico, los programas de educacin utilizando medios de comunicacin de masas, o la intervencin
medioambiental en el lugar de trabajo.
La asignacin puede hacerse de forma aleatoria entre los grupos o comunidades, pero lo ms frecuente es
que no sea as y en este caso pasaran a ser estudios cuasi-experimentales.
291
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS Y GRADO DE EVIDENCIA CIENTFICA

Rara vez se atribuye a un nico estudio la evidencia cientfica definitiva respecto a un tema; sin embargo,
son muchos los estudios epidemiolgicos que aportan algn grado de evidencia, a favor o en contra de
presuntas asociaciones de tipo causal.
An asumiendo la validez de los estudios, no todos aportan un mismo grado de evidencia. Las caractersticas
de los estudios epidemiolgicos que permiten alcanzar una mayor validez son por orden de importancia: la
aleatorizacin y enmascaramiento, la desagregacin del anlisis a nivel del individuo, el diseo longitudinal
y el planteamiento prospectivo. Por tanto, estas caractersticas en los estudios les conferiran un mayor
grado de evidencia cientfica.
A los ensayos controlados con enmascaramiento se les atribuye el mayor grado de evidencia cientfica
dentro de la investigacin epidemiolgica. El resto de ensayos controlados y los estudios de cohortes,
siempre que la metodologa se haya aplicado correctamente y se descarten sesgos importantes, se les
reconoce el muy alto grado de evidencia.
A los estudios de casos y controles y transversales, cuando se han descartado sesgos importantes, se les
atribuye un grado de evidencia elevado. Por ltimo, a los estudios proporcionales, ecolgicos y descriptivos
en general, se les atribuye un valor orientativo, pero no concluyente.
Ventajas y desventajas de estudios epidemiolgicos analticos
VENTAJAS
Estudios de corte
transversal
Especialmente
indicados
en
enfermedades
crnicas
R e s u l t a d o s
f c i l m e n t e
generalizables a la
poblacin.
Rpidos de realizar y
baratos.
Aportan
medida
de la prevalencia,
til para tareas
de administracin
sanitaria.
Permiten
analizar
simultneamente
varios efectos.
Estudios de caso y control

Rpidos de realizar y
baratos.
Adecuados
para
enfermedades con
largo periodo de
latencia.
ptimos
para
enfermedades raras.
Permiten
analizar
varios
factores
etiolgicos de la
enfermedad.
292
Estudios de cohorte
ptimos
para
exposiciones raras.
Permiten estudiar
varios
efectos
de una misma
exposicin.
E sta b l ec en
la
relacin
temporal de los
acontecimientos.
Permiten
medir
incidencia.
En las cohortes
concurrentes
se
minimizan
los
sesgos en la medida
de la exposicin.
Estudios
experimentales
P e r m i t e n
establecer
la
secuencia
temporal entre
exposicin
y
efecto.
Permiten
un
mayor
control
de la exposicin,
de sesgos y de
potenciales
confusores.
DESVENTAJAS
No
permiten
establecer
la
relacin temporal
entre causa y efecto.
No
permiten
distinguir
entre
factores de riesgo y
factores pronsticos.
Posibles
sesgos
en la medida de la
exposicin.
No
tiles
en
enfermedades raras.
Ineficientes
para
exposiciones raras.
No permiten obtener
tasas de incidencia.
Puede ser difcil
establecer la relacin
temporal
de
los
eventos.
Tendencia a sesgos
de seleccin y de
memoria.
Ineficientes para
enfermedades
raras.
Los prospectivos
son costosos y de
larga duracin.
Las
cohortes
histricas requieren
la
existencia
de
registros
disponibles.
La validez puede
afectarse
por
prdidas
de
seguimiento.
Limitados
a
evaluar medidas
preventivas
o
teraputicas, por
razones ticas.
M e n o r
generabilidad de
los
resultados
por realizarse en
poblaciones muy
seleccionadas.
Slo estudian una
intervencin.
Elevado coste.
Clasificacin de los estudios epidemiolgicos en funcin del control de la exposicin el objetivo y la

unidad de anlisis.
Segn el control de la
exposicin
Experimentales
Objetivo
Analticos
Analticos
(comprobacin
de hiptesis)
Observacionales
Diseos
incompletos
(cribado de
hiptesis)
Descriptivos
Unidad de Anlisis
Individuo
Poblacin
Ensayo clnico
Ensayo de campo Ensayo comunitario
Cohortes
Casos y Controles
Transversales
analticos
Estudios de
mortalidad
o morbilidad
proporcional
Encuestas de
prevalencia
descriptivas Series
de casos
Estudios ecolgicos
de correlacin
Estudios
descriptivos con
datos agregados
BIBLIOGRAFIA
Royo M, Damin J. Manual de Mtodo Epidemiolgico, 1 ed. Madrid: ENS - Instituto de Salud Carlos III;
2009.
Donado Campos JM. Bases conceptuales de epidemiologia. [Power Point] Madrid: Escuela Nacional de
Sanidad - Instituto de Salud Carlos III; 2010.
293
INVESTIGACIN ACCIN PARTICIPATIVA (IAP) E

INVESTIGACIN
OPERATIVA (IO) EN SALUD PBLICA
INVESTIGACIN ACCIN PARTICIPATIVA (IAP) E INVESTIGACIN
OPERATIVA (IO) EN SALUD PBLICA
APLICADA AL SSRO
APLICADA AL SSRO
Dr. MSP Alex Federico Gmez Snchez Molina
Dr. MSP Alex Federico Gmez Dr.

Snchez
Molina Aranda
Guido Ampuero
ENFOQUE
SISTMICO
APLICADO
IAP e IO
ENFOQUE
SISTMICO
APLICADO
IAP e IO
A continuacin, se presenta una grfica en la cual se aplica el enfoque sistmico
A continuacin, se presenta una grfica en la cual se aplica el enfoque sistmico para comprender la
para comprender la produccin del conocimiento cientfico en la IAP e IO
produccin del conocimiento cientfico en la IAP e IO
Grafica N 1 Enfoque sistmico de la investigacin
Insumos
Proceso
Dirigido a:
Paradigma:
Ontolgico
epistemolgico
metodolgico;
Recurso humanos
fsicos y
financieros;
Sujeto / objeto de
la ciencia
Resultado
Crean:
Identificar, describir,
analizar, explicar,
comprender, realizar
anlisis crtico, predecir
los objetos de
conocimiento
Conocimiento
cientfico
Comunicar en
conocimiento en
lenguaje apropiado
Desarrollo de
tecnologa e
intervencin
Uso adecuado de la
bibliografa
Modificacin de
la realidad
OPERACIONALIZACIN DEL TEMA A ABORDAR EN LA INVESTIGACIN

Grafica
N 1 Enfoque sistmico de la investigacin
Para operacionalizar el tema de investigacin, se debe tener una sesin tanto con
el Responsable o Director del Establecimiento, o Tutor del trabajo y el Coordinador
de Red, para identificar el tema de la intervencin.
OPERACIONALIZACIN DEL TEMA A ABORDAR EN LA INVESTIGACIN
Para operacionalizar el tema de investigacin, se debe tener una sesin tanto con el Responsable o
Director
del Establecimiento,
o Tutor del
y el para
Coordinador
dela
Red,
para identificar el tema
A continuacin
se presenta
untrabajo
ejemplo
orientar
operacionalizacin
del de la
intervencin.
tema de investigacin
A continuacin
se presenta
unde
ejemplo
para orientar la operacionalizacin del tema de investigacin
Tpico
general
estudio
Salud Materno Infantil
Tpico general deestudio

Prestaciones del Seguro Universal Materno Infantil SUMI
Seguros Pblicos de Salud
Salud Materno Infantil

Prestaciones
Seguro Universal
Materno Infantil SUMI
Tpico del
especfico
de estudio
Seguros Pblicos
de Salud
Control
Prenatal
Tpico especfico de estudio
Control Prenatal
Salud oral en la gestante
294
Delimitacin espacial del trabajo

Municipio de Batallas - Provincia Los Andes - Departamento de La Paz - Republica de Bolivia
Delimitacin temporal del trabajo
Meses de febrero, marzo, abril de 2.014
Conceptos y definiciones tiles
Prenatal
Control prenatal
Actividades en el prenatal
Salud oral en el prenatal
La gestacin
Periodos de la gestacin
Cuidados en el periodo de gestacin
Cuidados en salud oral en el periodo de gestacin
Seguro Universal Materno Infantil SUMI
Prestaciones de salud dirigidas a la mujer en el prenatal
Promocin de la demanda en el prenatal (Bono Juana Azurduy)
Red municipal de servicios de salud
Caractersticas demogrficas del municipio
Caractersticas sociales econmicas y culturales del municipio
Cuando abordamos la pregunta Cul ser nuestro tpico general de estudio?, la respuesta esperada esta
en relacin a uno de los mbitos de accin de la salud pblica.
Por ejemplo, podemos citar, como men, el contenido de la Atencin Primaria de Salud (APS), expresada
en las claves y/o componente de la misma, que son:
La educacin para la salud: mtodos para identificar, prevenir y combatir los problemas de salud
La salud materno infantil incluyendo la planificacin familiar
La alimentacin y nutricin
El agua potable y el saneamiento bsico
La atencin a las enfermedades prevenibles por vacunacin
La atencin a las enfermedades prevalentes, o dominantes o endmicas locales
La atencin a las enfermedades y traumatismos comunes
Los medicamentos esenciales
Promocin de la salud mental
Puede abordarse uno o ms tpicos generales; que no excluye a otros tpicos relacionados con la salud
pblica que no se especifican en el men. El tpico general puede estar tambin en el contexto de la
Atencin Primaria Ambiental (APA).
Para facilitar el avance del trabajo a realizarse, se ha presentado la lista precedente, asimismo, para
orientar la respuesta a la siguiente pregunta.
295
Cuando abordamos la pregunta Cul nuestro tpico especfico? la respuesta esperada esta en relacin a
uno de los componentes del tpico general, el cual se constituye en una particularidad del tpico general
identificado.
Siguiendo el ejemplo inicial podemos citar los temas especficos emergentes:
La educacin para la salud
Programas educativos especficos dirigidos a la comunidad con el propsito de brindar enseanzas
relativas a los problemas de salud ms frecuentes, en los establecimientos de salud.
Campaas educativas que realiza el Ministerio de Salud y Deportes en el mbito de la epidemiologa,
entre las cuales podemos citar: el de identificacin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SIDA, campaas de prevencin del cncer de pulmn, problemas renales, campaas de
desratizacin en mercados, difusin del programa de desnutricin cero y otros.
Campaas de informacin y educacin sobre el Bono Juana Azurduy de Padilla que es una forma
de promocin de la demanda de salud.
La salud materno infantil incluyendo la planificacin familiar:

Prenatal
Parto
Puerperio
Cuidados del recin nacido
Crecimiento infantil y desarrollo en la infancia
Estimulacin psicosensorial temprana
Atencin a las enfermedades prevalentes en la infancia AIEPI (Clnico - Comunitario Neonatal
Nutricional)
Planificacin familiar mtodos modernos
Planificacin familiar mtodos naturales
La alimentacin y nutricin
Hbitos de alimentacin - encuesta de consumo de alimentos del da anterior
Estado nutricional e identificacin de la desnutricin
La atencin a las enfermedades prevenibles por vacunacin
Programa Ampliado de Inmunizaciones (sus componentes)
La atencin a enfermedades prevalentes, dominantes o endmicas locales:

Tuberculosis
Malaria
Chagas
Dengue
Lehismania
Zoonosis - Rabia
Infecciones Respiratorias Agudas
Enfermedades Diarreicas Agudas
296
Alcoholismo
Tabaquismo
Leishmaniasis
Enfermedades No transmisibles
Enfermedades remergentes
Enfermedades emergentes
Otras patologas locales
La atencin a las enfermedades comunes

Accidentes y traumatismos
Emergencias y urgencias mdicas
Enfermedades ocupacionales
Los medicamentos esenciales

Farmacias Institucionales Municipales (sus componentes)

Dispensacin de medicamentos
Uso de medicamentos (componentes de su proceso)
Terapias y medicamentos tradicionales
El agua y el saneamiento bsico

Provisin y acceso al agua potable

Disposicin de deshechos orgnicos
Disposicin de deshechos slidos
Provisin y acceso a otros servicios sanitarios
REVISION BIBLIOGRAFICA
Identificado el tema el tema se debe conocer el mismo para los cual recurrimos a: El uso de la bibliografa
sobre el tema, dndole una visin sistmica, se identificarn procesos como: el levantamiento bibliogrfico,
la elaboracin de fichas bibliogrficas, la identificacin y referencia de la bibliografa en el texto segn las
Normas de Vancouver, como se ve en la Grafica N 2 Enfoque sistmico para comprender el uso de la
bibliografa
Grafica N 2 Enfoque sistmico para comprender el uso de la bibliografa
Grafica N 2 Enfoque sistmico para comprender el uso de la bibliografa
Insumos
Proceso
Dirigido a:
Normas de
Vancouver
Levantamiento
bibliogrfico
Bibliotecas
Fsica y virtual
Fichas bibliogrficas
Referencia
bibliogrfica al
redactar el informe
Recurso humano
fsico financiero
Tpico especfico
METODOLOGIA
297
Crean
Resultado
Disposicin de
conocimiento
cientfico para
orientar e
incorporar en la
investigacin
Tpico especfico
METODOLOGIA
En la grafica 3, se presenta con enfoque sistmico de la metodologa de

METODOLOGIA
investigacin aplicada resumida
En la grafica 3, se presenta con enfoque sistmico de la metodologa de investigacin aplicada resumida
Grafica N 3 Enfoque sistmico de la metodologa de investigacin resumida

Grafica N 3 Enfoque sistmico de la metodologa de investigacin resumida
Insumos
Dirigidos a:
o Paradigma del
mtodo
o Metodologa de
investigacin
o Trminos de
referencia
o Normas
Universitarias para
investigacin
o Tcnicas
o Investigadores y
recursos humanos
o Recursos: Fsicos
o Financieros y otros
Procesos
Resultados
Crean
1. Elaboracin del
protocolo e
investigacin inicial
2. Ejecucin en las
actividades de
intervencin
3. Evaluacin de la
intervencin
4. Presentacin,
defensa y divulgacin
de la investigacin
Conocimiento que
difunden la
(verdad) realidad o
problema
descubierto en la
primera parte: y
que orientan
acciones de
intervencin
segunda parte y la
evaluacin tercer
parte
EL CONTENIDO DEL TRABAJO

El siguiente es el contenido para elaborar el informe del trabajo de investigacion:
Resumen
I Introduccin
Antecedentes
Marco terico
Formulacin del problema
Justificacin
II Objetivos
De investigacin
De intervencin
De evaluacin
III Metodologa de Investigacin

Tipo de estudio
Operacionalizacin de variables
298
Sistematizacin de tcnicas de la estadstica

Sistematizacin bibliogrfica
Sistematizacin de las tcnicas o procedimientos de intervenccion
IV Resultados y Discusin
Resultados
Discusin
V Conclusiones y Recomendaciones
Conclusiones
Recomendaciones
VI Bibliografa
Referencia Bibliogrfica
Consulta Bibliogrfica
VII Anexos
Numeracin segn su pertinencia
PARMETROS DE EVALUACIN
Se realizan preguntas a modo de expresar la identificacin de los criterios de evaluacin del contenido para
cada parte.
Las consideraciones para la evaluacin, deben reflexionarse como tales, solo con fines evaluativos, ya
que no es el propsito de las mismas simplificar y/o elaborar recetas fciles para elaborar trabajos de
investigacin.
Titulo:
Tiene: la accin?, el sujeto/objeto? y el periodo?
Resumen:
Se puede identificar en el: los antecedentes, el propsito, la metodologa, los principales resultados,
es una invitacin a la lectura, tiene abstrat, palabras claves.
Introduccin:
Prembulo cuando amerite.
Antecedentes:
Describe: los avances del tema?, identifica el rea de estudio?, da una visin de la red sanitaria?,
da las condiciones sanitarias o epidemiolgicas? (segn su pertinencia en el trabajo) el lector se
ubica con la narracin, como es el rea de estudio, sin visitar el lugar, hace referencia al anexo N 1,
actualizacin de las iscronas.
299
Se utiliza la bibliografa de manera adecuada, se hace referencias a datos del Instituto Nacional de
Estadstica INE que estn en los censos o proyecciones, en salud hace referencia a la ltima encuesta
nacional de demografa y de salud ENDSA e informes del servicio y la gerencia.
Anexo N 1 Ubicacin Geogrfica - Datos del Municipio actualizacin de iscronas, permite
enriquecer este propsito, se verifica, si esta relacionado con la caracterizacin de ubicacin
geogrfica, (divisin - poltica del estado) del municipio, describe los aspectos demogrficos,
econmico sociales, culturales, antropolgicos, histricos, que si colocados en el texto, no
contribuyen en la lnea de redaccin, y estn en nuestro mapa mental. (Contiene un zum en un
atlas, mapa, para identificar el rea y un resumen de los datos del municipio).
Marco terico:
Se verifica si se utiliza la referencia bibliografa al interior del texto segn las normas de Vancouver,
se analiza el ordenamiento, la redaccin, la lgica, el referencial semntico, la gramtica del texto, se
contrasta con el mapa mental.
Formulacin del problema:
Se verifica, la caracterstica de la formulacin del problema, es una interrogacin?, Cules el
conjunto de variables?, Cul unidad de estudio?, la delimitacin temporal, la delimitacin espacial.
Anexo N 2 Operacionalizacin del Problema de Investigacin, identifica el resultado de la
concertacin con el coordinador de Red, el responsable del establecimiento y /o el Tutor del trabajo
incluye: a) La operacionalizacin del tema; b) La operacionalizacin del formulacin del problema
que identifica sus caractersticas.
Justificacin,
Se verifica si contiene los siguientes componentes: la trascendencia, la vulnerabilidad, la magnitud
del problema que se investiga u otros aspectos que se considera pertinentes segn el tipo de trabajo
desarrollado.
Objetivos
A) Objetivos de identificacin del problema
B) Objetivos de intervencin
C) Objetivos de evaluacin de la intervencin:
Se verifica las caractersticas, se hace nfasis en verificar: el tiempo de redaccin, el orden lgico,
la coherencia, la consistencia, si son claros, precisos, si orientan la identificacin de referentes
empricos, en los cuales se pueden identificar parmetros de medicin, si crean expectativas sobre el
conocimiento de la realidad, se contrasta con el anexo N 5.
Metodologa de Investigacin
No necesita prembulo va directamente a los contenidos, segn los incisos
a) Tipo de estudio:
300
Se analiza si responde a las siguientes preguntas: Qu tipo de investigacin es por la representacin

de las variables?, Qu tipo de investigacin es por la caracterstica de las variables?, Qu tipo
de investigacin es por el periodo de obtencin de informacin de las variables?, Qu tipo de
investigacin es por la ocurrencia de los datos en las variables?, Qu tipo de investigacin por
otro criterio relevante?
b) Operacionalizacin de objetivos y variables:
Describe: Cmo se operacionaliz el tema de investigacin?, Cmo se operacionaliz el problema
e identificaron las variables?, Cmo se operacionaliz la hiptesis y sus las variables?, Cmo se
operacionalizaron los objetivos y las variables?, Cmo los resultados de los procesos anteriores
orientaron la boleta final y su aplicacin en la entrevista?, describe la tcnica de la entrevista?, se
verifica el contenido con los anexos N 6, y N 7.
Anexo N 3 Matriz de Operacionalizacin de Objetivos y Variables
Matriz de Operacionalizacin de variables: objetivo, variables, definicin de la variable, rango
identificado de medicin y forma de obtencin del dato sugerida.
Objetivo
Variables
Definicin
Rango de
medicin
Forma de
obtencin del
dato
Anexo N 4 Boleta de Entrevista

c) Sistematizacin de tcnicas de la estadstica:
Verifica por una parte: Cul es el universo?, Cul el procedimiento de muestreo?, Cul el
porcentaje de la muestra o tamao muestral?, La muestra es o no es significativa?, Por qu?; por
otra parte: Cmo se obtuvo la informacin sistematizada?, Qu tipo de tabulacin se realizo?,
Cmo se prepararon los cuadros?, Cmo se prepararon las grficas?, Cmo se orient con los
resultados la discusin?, Cmo se orient las conclusiones y recomendaciones.
d) Sistematizacin bibliogrfica,
Verificar si: Hace referencia al levantamiento bibliogrfico?, Hace referencia a la elaboracin
de fichas bibliogrficas?, Hace referencia a la utilizacin de las normas de uso bibliogrfico de
Vancouver?
e) Procedimiento de la Intervencin
Verificar uso de tcnicas de comunicacin y otros procedimientos de intervencin?Visitas
domiciliarias de seguimiento del problema?
f) Cuestiones administrativas
301
Verificar: Cronograma Presupuesto - Presupuesto

Capitulo IV Resultados y Discusin
No necesita prembulo va directamente a los contenidos.
a) Resultados
Verificar si los cuadros y grficas permiten identificar: numeracin; caractersticas del titulo,
caractersticas del contenido y fuente si es pertinente, se contrasta con la Tabulacin Intermedia si
es pertinente Cuadros y Grficas.
b) Discusin:
Se verifica, si existe referencia a los antecedentes y/o al marco terico en el tratamiento de la
presentacin de los cuadros de las variables.
Capitulo V Conclusiones y Recomendaciones
a) Conclusiones:
Se verifica si se realizan las consideraciones necesarias a los resultados y discusin para su
elaboracin y si responden a cada uno de los objetivos propuestos en el trabajo.
c) Recomendaciones:
Se verifica si responden al problema y si toma en consideracin la familia, la comunidad, el servicio
y la vulnerabilidad del tema.
Bibliografa
a) Referencia Bibliogrfica:
Se verifica si el orden corresponde a las citas bibliogrficas por orden de aparicin segn las
normas de Vancouver.
b) Consulta Bibliogrfica:
Se contrasta con el levantamiento bibliogrfico.
Exposicin de resultados
Verificar el uso del Power Point.
Tiene:
Diapositiva de presentacin
302
Diapositivas que expliquen el contenido

Diapositiva o lmina de cierre.
A continuacin se presenta la matriz de evaluacin del trabajo de investigacin cuya esencia es la
investigacin accin participativa y la investigacin operativa.
Su uso es obligatorio por parte de los Coordinadores de Red y el Equipo que evala el trabajo para evitar
un manejo discrecional de las notas que se emiten y dar objetividad a las misma.
MATRIZ DE CALIFICACIN DE TRABAJOS DE INVESTIGACIN OPERATIVA (IO) INVESTIGACIN ACCIN
PARTICIPATIVA (IAP) - SSRO
Trabajos
SO
Ideal
Estndar
1.
Resumen
+++
++++
2.
Antecedentes
+++
++++
3.
Marco terico
+++
++++
4.
Problema
+++
++++
5.
Justificacin
+++
++++
6.
Objetivos de investigacin
+++
++++
7.
Objetivos de intervencin
+++
++++
8.
Tipo de estudio
+++
++++
9.
Sistematizacin de variables
+++
++++
10.
Sistematizacin estadstica
+++
++++
11.
Sistematizacin bibliogrfica
+++
++++
12.
Tcnicas de Intervencin
+++
++++
13.
Resultados
+++
++++
14.
Discusin
+++
++++
15.
Conclusiones
+++
++++
16.
Recomendaciones
+++
++++
17.
Bibliografa
(---)
++++
18.
++++
++++
52=
72 =100
Presentacin
Total
Cdigo
---- (ausente inaceptable)
+ (Presente insatisfactorio)
++ (Sufrible casi aceptable)
+++ (Bueno a muy bueno)
+++ 100 (excelente)
Salud Oral SO
Si 72 es 100%
52 es X o sea 72% es la nota final
Se advierte que los criterios permiten aprobar los trabajos bien elaborados, que se tiene un banco de
trabajos de los ltimos aos para evitar plagios y duplicaciones.
303
ESTADSTICA DESCRIPTIVA
Dr. Jhonn Cesar Silva Quispe
La estadstica es la rama de las matemticas aplicadas, que permite estudiar fenmenos cuyos resultados
son en parte inciertos. Al estudiar sistemas biolgicos, esta incertidumbre se debe al desconocimiento de
muchos de los mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos, a la incapacidad de medir todos los determinantes
de la enfermedad y a los errores de medida que inevitablemente se producen.
La estadstica es el conjunto de mtodos necesarios para recoger, clasificar, representar y resumir datos, as
como para hacer inferencias (extraer consecuencias) cientficas a partir de ellos.
De acuerdo con esto, la Estadstica, puede dividirse en dos grandes apartados:
La estadstica descriptiva, en la que se estudian las tcnicas necesarias para la recogida, clasificacin,
organizacin, representacin y resumen de los datos proporcionados por una experiencia.
La estadstica inferencial, consiste en obtener conclusiones vlidas a partir de una informacin incompleta.
Consideremos el caso de un internista que desea comprobar la eficacia de una droga hipotensora. Para tal
fin solo dispondr de un nmero limitado de pacientes hipertensos a quienes administrar la droga y sin
embargo, el desear obtener conclusiones validas para todos los pacientes hipertensos del mismo medio.
Esa tcnica (obtener conclusiones para todos los pacientes a partir de un nmero limitado de ellos) lo
realiza la Inferencia Estadstica
Poblacin
Es el conjunto de todos los elementos que cumplen ciertas propiedades y entre los cuales se desea estudiar
un determinado fenmeno.
Muestra
Es un subconjunto de la poblacin seleccionado mediante un mecanismo ms o menos explcito. En general,
rara vez se dispone de los recursos necesarios para estudiar a toda la poblacin y, en consecuencia, suelen
emplearse muestras obtenidas a partir de estas poblaciones.
Variables
Son propiedades o cualidades que presentan los elementos de una poblacin. Las variables pueden
clasificarse en:
Variables cualitativas o atributos son aquellas que no pueden medirse numricamente y que, a su vez,
pueden ser:
Nominales, en las que no pueden ordenarse las diferentes categoras.
Ordinales, en las que pueden ordenarse las categoras, pero no puede establecerse la distancia
relativa entre las mismas.
304
Variables cuantitativas son aquellas que tienen una interpretacin numrica y que se subdividen en:
Discretas, slo pueden tomar unos valores concretos dentro de un intervalo.
Continuas, pueden tomar cualquier valor dentro de un intervalo.
En la prctica, todas las variables continuas que medimos son discretas en el sentido de que, debido a las
limitaciones de los sistemas de medida, las variables continuas no pueden adoptar todos los valores dentro
de un intervalo.
Algunos ejemplos de variables son:
Variables cualitativas nominales: sexo, raza, estado civil (soltero, casado, viudo, separado, divorciado),
religin (catlico, protestante, otros), nacionalidad.
Variables cualitativas ordinales: salud auto-percibida (buena, regular, mala), severidad de la
enfermedad (leve, moderada, grave). Por ejemplo, para esta ltima variable ordinal, podemos
establecer un orden de severidad, pero no podemos decir que la diferencia de severidad entre un
paciente moderado y uno leve sea la misma que entre uno grave y uno moderado.
Variables cuantitativas discretas: nmero de hijos, nmero de dientes cariados.
Variables cuantitativas continuas: edad, peso, altura, presin arterial, niveles de colesterol en sangre.
Estadstico es cualquier operacin realizada sobre los valores de una variable.
Parmetro es un valor de la poblacin sobre el que se desea realizar inferencias a partir de estadsticos
obtenidos de la muestra, que en este caso se denominan estimadores.
Por convencin, los parmetros poblacionales se denotan con letras del alfabeto griego, mientras que los
estimadores muestrales se denotan con letras de nuestro alfabeto.
DISTRIBUCIN DE FRECUENCIAS
Dada la importancia de las distribuciones de frecuencias, derivada de que en todo proceso hay un momento
en el que nos encontramos con un conjunto de datos sobre las variables a tratar, es de gran importancia
formalizar el proceso de recogida, ordenacin y presentacin de los datos. Dada una variable X con valores
x1, x2,... xn aparecen una serie de conceptos generales que se mencionan a continuacin:
Frecuencia absoluta fi: Se denomina frecuencia absoluta del valor xi de la variable X, el nmero de
veces ni que se repite ese valor.
Frecuencia relativa hi: Se denomina frecuencia relativa del valor xi de la variable X, a la relacin por
cociente entre el nmero de veces que aparece el valor xi y el tamao muestral (n). Es decir, hi=fi/n
Frecuencia absoluta acumulada Fi: Se denomina frecuencia absoluta acumulada del valor xi a la
suma de las frecuencias absolutas de los valores de la variable X anteriores o iguales a xi. Su valor es
Fi= fi con j=1..i.
Frecuencia relativa acumulada Hi: Es la frecuencia absoluta acumulada dividida por el tamao
muestral (n). Su valor es Hi=Fi/n
De todas estas definiciones se extraen inmediatamente las siguientes deducciones:
La suma de frecuencias absolutas sin acumular es igual al nmero total de elementos (ni =n).
La ltima frecuencia absoluta acumulada es el total de elementos (n).
305
La suma de todas las frecuencias relativas sin acumular es igual a 1 (hi =1)
La ltima frecuencia relativa acumulada es la unidad.
Al conjunto de valores que ha tomado una variable, junto con sus frecuencias, se le denomina distribucin
de frecuencias de la caracterstica o variable.
Cuando se trabaja con distribuciones agrupadas por intervalos o clases, se puede considerar como
representativo de todos los puntos del intervalo un nico valor, por ejemplo, el punto medio del mismo
intervalo, que denominaremos marca de clase (xm), y que en consecuencia se obtendr mediante Xi= (Li-1
+ Li) /2.
En cuanto al nmero de intervalos k a considerar puede tomarse K= n.
MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL

Las medidas de tendencia central, informan acerca de cul es el valor ms representativo de una
determinada variable o dicho de forma equivalente, estos estimadores indican alrededor de que valor se
agrupan los datos observados.
Las medidas de tendencia central de la muestra, sirven tanto para resumir los resultados observados como
para realizar inferencias acerca de los parmetros poblacionales correspondientes.
MEDIDAS DE POSICIN
En vez de manejar todos los datos sobre las variables, podemos caracterizar su distribucin de frecuencias
mediante algunos valores numricos, eligiendo como resumen un valor central alrededor del cual se
encuentran resumidos los valores de la variable.
El valor de la variable elegido para representar una distribucin se denomina medida de posicin y es un
valor representativo de todos los valores que toma la variable. Las medidas de posicin ms comunes son:
Media aritmtica:
Se define como la suma de todos los valores de la distribucin dividida por el nmero total de datos. Tiene
el inconveniente de que es muy sensible a los valores extremos.
Por tanto no es un estadstico robusto. Si la distribucin de frecuencias es (xi, fi), siendo xi los valores de la
variable o las marcas de clase, fi las frecuencias absolutas, la media aritmtica queda representada como:
X= xi fi /n
Como caso particular esta la media aritmtica para clases agrupadas. En tal caso, tenemos:
X= ( xm fi ) / n
Es la medida de tendencia central ms utilizada y de ms fcil interpretacin. Corresponde al centro de
gravedad de los datos de la muestra. Su principal limitacin es que est muy influenciada por los valores
extremos y en este caso, puede no ser un fiel reflejo de la tendencia central de la distribucin.
Media geomtrica:
Se define como la raz n-sima del producto de los n valores de la distribucin. En la prctica, la forma ms
sencilla de calcular la media geomtrica consiste en calcular primero el logaritmo de cada valor muestral,
hallar a continuacin la media de los logaritmos y deshacer finalmente la transformacin logartmica.
306
Para calcular los logaritmos se puede usar cualquier base, siempre y cuando el logaritmo y el antilogaritmo
estn en la misma base. La media geomtrica solo puede emplearse como medida de tendencia central en
variables que toman valores positivos.
El empleo ms frecuente es el de promediar variables tales como porcentajes, tasas, nmeros ndices, etc.
Es decir, en los casos en los que las variables presentan variaciones acumulativas.
Mediana:
Se define como mediana el valor de la distribucin supuesta, sta ordenada de menor a mayor, que deja a
su izquierda y a su derecha el mismo nmero de observaciones.
Si el nmero de datos fuese par, puede decirse que hay dos valores medianos, y se toma como mediana la
media aritmtica entre ellos.
Para distribuciones agrupadas en intervalos, y suponiendo que todos los valores comprendidos dentro del
intervalo mediano [Li-1, Li] se encuentran distribuidos uniformemente a lo largo de l, puede calcularse la
mediana Me mediante la expresin:
Me= Li-1 + [(N/2 - (Ni-1)) / ni] ci
Donde Ni-1<N/2<Ni y [Li-1, Li] es el intervalo siguiente al que contiene N/2, siendo ci su amplitud.
Como ventaja de la mediana tenemos que no influyen en ella los valores extremos, siendo pues, un
estadstico robusto.
Se utiliza menos que la media como medida de tendencia central porque su tratamiento estadstico es ms
complejo.
Moda
La moda es el valor de la variable que ms veces se repite, y en consecuencia, en una distribucin de
frecuencias, es el valor de la variable que viene afectada por la mxima frecuencia de la distribucin.
La moda no es en general, una forma satisfactoria de presentar tendencia central, puesto que slo considera
los valores ms frecuentes.
Si acaso se puede utilizar cundo se necesita un promedio de forma rpida.
Sus principales propiedades son:
Clculo sencillo, interpretacin muy clara y al depender slo de las frecuencias, puede calcularse para
variables cualitativas.
Es por ello el parmetro ms utilizado cuando al resumir una poblacin no es posible realizar otros
clculos, por ejemplo, cuando se enumeran en medios periodsticos las caractersticas ms frecuentes de
determinado sector social. Esto se conoce informalmente como retrato robot.
Presenta los siguientes inconvenientes:
Su valor es independiente de la mayor parte de los datos, lo que la hace muy sensible a variaciones
307
muestrales; en variables agrupadas en intervalos, su valor depende excesivamente del nmero de intervalos
y de su amplitud; no siempre se sita hacia el centro de la distribucin y puede haber ms de una moda en
el caso en que dos o ms valores de la variable presenten la misma frecuencia (distribuciones bimodales
o multimodales).
Comparacin de la media aritmtica y la mediana
En las distribuciones simtricas (ambas colas de la distribucin son semejantes), la media es aproximadamente
igual a la mediana.
En distribuciones sesgadas positivamente (la cola superior de la distribucin es mayor que la inferior), la
media tiende a ser mayor que la mediana; mientras que en distribuciones sesgadas negativamente (la cola
inferior de la distribucin es mayor que la superior), la media tiende a ser menor que la mediana.
La comparacin de la media y la mediana permite evaluar, por tanto la asimetra de una distribucin.
MEDIDAS DE POSICIN: CUANTILES

Los cuantiles indican la posicin relativa de una observacin con respecto al resto de la muestra.
Percentiles
Son los valores de una variable que dejan un determinado porcentaje de los datos por debajo de ellos. As
por ejemplo, el percentil 10 es el valor superior al 10 % de las observaciones, pero inferior al 90 % restante.
La mediana corresponde, por tanto al percentil 50.
Deciles
Corresponden a los percentiles 10,20,,90. Los deciles se utilizan para dividir la muestra en 10 grupos de
igual tamao.
Quintiles
Corresponden a los percentiles 20, 40,60 y 80 y dividen la muestra en 5 grupos de igual tamao.
Cuartiles
Corresponden a los percentiles 25,50 y 75 y dividen la muestra en 4 grupos de igual tamao.
Terciles
Corresponden a los percentiles 33,3 y 66,7 y dividen la muestra en 3 grupos de igual tamao.
MEDIDAS DE DISPERSIN
Las medidas de dispersin indican el grado de variabilidad de los datos y se complementan con las medidas
de tendencia central en la descripcin de una muestra.
Entre las medidas de dispersin absolutas referentes a promedios ms comunes tenemos las desviaciones
medias, la varianza, desviacin tpica, rango intercuartilico y coeficiente de variacin.
308
Desviaciones medias
Se considera para medir la eficacia de la media, y se define como la media aritmtica de los valores absolutos
de las diferencias entre los valores de la variable y la media aritmtica.
Varianza
Junto con la desviacin tpica son las ms importantes de todas las medidas de dispersin absolutas
respecto a la media aritmtica. Se define como la media aritmtica de los cuadrados de las desviaciones de
los valores de la variable a la media aritmtica.
Desviacin tpica
Se define como la raz cuadrada de la varianza.
Rango intercuartilico
Se define como la diferencia entre el tercer y el primer cuartil (percentiles 75 y 25 respectivamente). El
rango intercualitico indica la amplitud del 50% central de la muestra y se usa como medida de dispersin
cuando la variable presenta valores extremos. En tal caso, suele ir acompaado de la mediana como medida
de tendencia central.
Coeficiente de Variacin
Se define como el cociente entre la desviacin tpica y la media. Al no depender de la unidad de medida,
nos permite la comparacin entre s de ndices de dispersin obtenidos de diferentes distribuciones.
Adems, existen otro tipo de medidas como son la cuasivarianza y su respectiva cuasidesviacin tpica.
MEDIDAS DE FORMA
Asimetra
El coeficiente de asimetra de una variable mide el grado de asimetra de la distribucin de sus datos en
torno a su media. Es adimensional y se define como sigue:
_
x
x
i
cas =
n s3
309
Las colas de una variable estn constituidas por los valores alejados de la media (valores extremos). Una
variable es asimtrica si su cola a un lado es ms larga que su cola al otro y simtrica si ambas colas son
igual de largas.
Si cas > 0 la distribucin ser asimtrica a la derecha. La cola a la izquierda es ms larga que la cola a la
derecha.
Si cas = 0 la distribucin ser simtrica. Ambas colas son igual de largas.
Si cas < 0 la distribucin ser asimtrica a la izquierda. La cola a la derecha es ms larga que la cola a la
izquierda.
Apuntamiento o curtosis
El coeficiente de apuntamiento o curtosis de una variable, sirve para medir el grado de concentracin de
los valores que toma en torno a su media. Se elige como referencia una variable con distribucin normal,
de tal modo que para ella el coeficiente de apuntamiento es 0.
cap =
( xi x ) 4
n s4
Segn su apuntamiento, una variable puede ser:

Platicrtica, si cap < 0, es decir, es menos apuntada que la normal. Hay muchos valores extremos, las colas
de la variable son muy pesadas.
Mesocrtica, si cap = 0, es decir, es tan apuntada como la normal.
Leptocrtica, si cap > 0, es decir, es ms apuntada que la normal. Los valores que toma la variable estn
muy concentrados en torno a su media y hay pocos valores extremos.
310
REPRESENTACIONES GRFICAS.
Como medio para resumir la informacin, se utilizan las representaciones grficas, las cuales nos permiten
una comprensin sencilla y rpida del conjunto de variables que manejamos. En funcin de cada tipo de
variable, tendremos las siguientes formas de representacin:
Categrica nominal: diagramas de barras, diagrama de sectores.
Categrica ordenada: Diagrama de barras, diagrama de lneas.
Cuantitativa discreta: Diagrama de lneas.
Cuantitativa continua: Polgono de frecuencias e histograma
Diagramas de sectores
Los diagramas de sectores, consisten en el reparto de un crculo (pastel o tarta, en ingls, pie chart) en un
nmero de partes igual al nmero de categoras de cada variable.
El tamao de cada parte es proporcional al nmero de observaciones que se hayan dado en esa categora,
respecto del total. En funcin de nuestro objetivo podemos representar dentro de cada parte o sector el
nmero de casos, o tambin el porcentaje de los mismos sobre el total que pertenecen a cada sector.
36.39%
49.37%
14.24%
no fuma
fumado r
ex fumad or
Histograma y diagramas de barras

El histograma es la representacin grfica ms frecuente en la investigacin cientfica, siendo vlido para
cualquier tipo de dato.
Las clases se representan sobre el eje de abscisas (eje horizontal) y las frecuencias, absolutas o relativas,
sobre el eje de ordenadas.
Si los datos son cualitativos o discretos, en el eje de abscisas se asigna un punto, o intervalo de igual
anchura, a cada categora o valor, y sobre l se levanta un segmento o rectngulo de tanta altura como
frecuencia tenga la categora o valor. En este caso estaremos hablando de un diagrama de barras.
311
Si los datos son cuantitativos continuos, en el eje de abscisas se anotan los intervalos de clase y sobre ellos
se levanta un rectngulo de tanta altura como frecuencia haya. En este caso estaremos hablando de un
histograma.
Tanto en los histogramas como en los diagramas de barras podemos representar frecuencias relativas
como absolutas, e incluso existe una gran variedad de grficos derivados de estos dos, donde podemos
combinar informacin de ms variables e incluso resultados estratificados.
80
80
78
60
73
40
53
20
32
Grecia
Argelia
.001
Density
.002
.003
.004
Turqua
Tnez
Espaa
200
300
400
FEV1 (ml/s)
500
600
Polgonos de frecuencias
An siendo menos comn que el histograma, est especialmente indicado para datos cuantitativos, en los
que pretendemos estudiar cmo evolucionan las frecuencias conforme aumenta el valor de los datos.
312
Al igual que en los histogramas o en los grficos de barras, situamos los valores o marcas de clase a lo largo
del eje de abscisas y a cada uno de ellos les asignamos un punto en el plano que representa su frecuencia,
absoluta o relativa. La serie de puntos as obtenidos se conecta mediante segmentos de recta, obteniendo
as la poligonal buscada.
Debe tenerse cuidado al interpretar el polgono de frecuencias de unos datos no continuos, ya que la lnea
puede sugerir la existencia de valores inexistentes.
Diagramas de Caja-Bigote (Boxplots)

Los diagramas de caja y bigote, si bien muestran menos detalle que un histograma o un diagrama de
tallos y hojas, s que facilitan una mayor comprensin sobre la tendencia central, dispersin y silueta de la
distribucin. Son especialmente tiles cuando queremos comprar la distribucin de una misma variable
estratificando la muestra en varias sub-poblaciones, o incluso si queremos comparar distintas variables.
Cuando observamos estos diagramas, hemos de considerar los siguientes elementos:
La tendencia central: representada por la lnea de la mediana.
La dispersin: representada por la distancia entre ambos extremos de la caja (RIQ), as como las
distancias tanto de cada uno de los extremos de la caja a la mediana, como a los extremos de los
bigotes.
La forma o silueta: podremos valorar la simetra de la distribucin, especialmente en muestras de
tamao grande.
Para construir un diagrama de Caja-bigote:
1. Determinamos los cinco estadsticos de resumen de nuestros datos.
2. Dibujamos en el papel una caja desde Q1 hasta Q3.
3. En el interior de esta caja, dibujamos una lnea que representa la mediana (no tiene porque
313
situarse en el centro de la caja).

4. Calculamos el rango intercuartlico (RIQ = Q3 Q1).
5. Calculamos los valores umbrales para los bigotes, tanto superior como inferior. Estos valores
umbrales tienen una longitud de 1.5 veces el RIQ:
a. El valor umbral inferior es = Q1 (1.5)(RIQ)
b. El valor umbral superior es = Q3 + (1.5)(RIQ)
c. Importante, por el momento no dibujamos estos valores umbrales.
6. Cualquier otro valor por encima del valor umbral superior es un valor extremo superior (outlier
superior). Cualquier otro valor por debajo del valor umbral inferior es un valor extremo inferior
(outlier inferior). Estos valores extremos s los dibujamos como puntos aislados.
7. El mayor valor que an permanece entre el valor umbral superior y Q3, lo llamaremos valor interno
superior. El menor valor que an permanece entre el valor umbral inferior y Q1, lo llamaremos valor
interno inferior.
Finalmente dibujamos los bigotes, trazando una lnea desde el borde superior de la caja (Q3) hasta el valor
interno superior, y otra lnea desde el borde inferior de la caja (Q1) hasta el valor interno inferior.
Es importante recordar que en el paso 5 no dibujaremos los bigotes, sino tan solo calculamos los valores
umbrales. Estos bigotes los dibujaremos una vez finalizado el paso 7.
mujer
-2
logige
hombre
Graphs by sexo
Grficos de lneas
Los grficos de lneas pueden resultar tambin especialmente interesantes, sobre todo cuando interesa
estudiar tendencias a lo largo del tiempo.
314
No son ms que una serie de puntos conectados entre s mediante rectas, donde cada punto representa la
evolucin de un estadstico de resumen de una variable a lo largo de una escala de tiempo, representada
en el eje de abscisas.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
07
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
20
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
19
91
19
19
19
90
Grfico de tallo y hojas

Este grfico tiene la ventaja de reflejar los datos originales de la muestra, a la vez que permite visualizar la
distribucin de frecuencias.
En primer lugar, para cada observacin de la variable, se separa el ltimo dgito significativo (hoja) de
los restantes dgitos del valor de la variable (tallo). A continuacin, todos los posibles tallos se colocan
ordenados en una misma columna.
Finalmente, para cada valor de la variable, se coloca su hoja a la derecha del tallo correspondiente. Las
hojas de un mismo tallo suelen colocarse en orden creciente. El resultado se conoce con el nombre de
grfico de tallo y hojas.
Con la siguiente distribucin de frecuencias,
36 25 37 24 39 20 36 45 31 31
39 24 29 23 41 40 33 24 34 40
que representan la edad de un colectivo de n = 20 personas y que vamos a representar mediante un
diagrama de Tallos y Hojas.
Comenzamos seleccionando los tallos que en nuestro caso son las cifras de decenas, es decir 3, 2, 4, que
reordenadas son 2, 3 y 4.
315
A continuacin efectuamos un recuento y vamos aadiendo cada hoja a su tallo

Tallos
Hojas
2
3
4
5
6
5
4
7
1
0
9
0
4
6
0
9
1
3
1
4
9
Por ltimo reordenamos las hojas y hemos terminado el diagrama

Tallos
Hojas
2
3
4
0
1
0
3
1
0
4
3
1
4
4
5
4
6
5
6
9
7
PROBLEMA PROPUESTO
Se ha medido la concentracin de sodio en el sudor de 60 estudiantes, obtenindose los siguientes
resultados:
46, 29, 35, 61, 54, 37, 53, 57, 52, , 51, 43, 67, 66, 31, 53, 51, 48, 59, 55, 47, 76, 49, 59, 50,65,41,60,51
,43,82,63,58,43,61,73,38,71,47,47,60,69,53,51,39,66,53,56,72,75,52,6357,54, 77,59, 36,45,63,67,44 que
medidos en mEq/l, son el resultado de redondear la medicin en el numero entero ms cercano.
a) Determinar la media, mediana y desviacin tpica de estos datos.
b) Agrupar los datos en intervalos de clase, representarlos grficamente y determinar las mismas medidas
anteriores.
SOLUCION
Es criticable el redondeo en la obtencin final de los datos, pues se pierde informacin. a) m= 53,5, x=
54,72, s= 11,888.
b) xmin = 29, xmax = 82, y entre ellos hay 54 valores posibles. Los intervalos de clase conviene comenzarlos y
terminarlos un poco antes y un poco despus de los valores mnimo y mximo, es decir en 28 y 83, entre
los que hay 56 valores posibles. Si se hacen 8 intervalos de clases, en cada uno habr 7 valores.
b)
MEq/l
fi
Marcas
28-34
2
31
35-41
6
38
42-48
10
45
49-55
15
52
Como representacin grafica puede hacerse un histograma
316
56-62
11
59
63-69
9
66
70-76
5
73
77-83
2
80
BIBLIOGRAFA
Martin Andrs A, Luna del Castillo JD. Bioestadstica para las ciencias de la salud. 1 ed. Madrid: Ediciones
Norma Capitel; 2004.
Vallejo F. Estadstica descriptiva. [Power Point] Madrid: Escuela Nacional de Sanidad-Instituto de Salud
Carlos III; 2010.
Pastor-Barriuso R. Bioestadstica. Madrid: Centro Nacional de Epidemiologa - Instituto de Salud Carlos III;
2012.
317

PRESENTACION DEL DOCUMENTO Y TRABAJOS DE INVESTIGACION DEL SSSRO CON ENFOQUE
SALUD FAMILIAR COMUNITARIA E INTERCULTURAL (SAFCI)

CARATULA
La Caratula debe tener el siguiente formato:
ENCABEZADO

GOBIERNO AUTONOMO DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD

TITULO

Informe de actividades del
Servicio social de salud rural obligatorio
en el area.
NOMBRE Y LUGAR
NOMBRE
PROFESION
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
AREA
RED RURAL
MUNICIPIO
PROVINCIA
NOMBRE Y LUGAR

LA PAZ BOLIVIA
ENERO
A MARZO 2014
ENERO A MARZO 2012
LA PAZ SOMOS TODOS

La caratula debe estar firmada y sellada por el coordinador(a) Tcnico de la Red

318
CERTIFICADOS
Los certificados que se deben presentar al final del rote de salud pblica (s.s.s.r.o) , son los siguientes:
1) CERTIFICADO DE CONFORMIDAD, de no tener cuentas pendientes otorgado por el COORDINADOR
TECNICO DE LA RED (ORIGINAL)
2) CERTIFICADO DE TRABAJO, otorgado por el COORDINADOR TECNICO DE LA RED (ORIGINAL)
3) CERTIFICADO DE NOTAS, otorgado por el COORDINADOR TECNICO DE LA RED (ORIGINAL) en base a
la hoja de evaluacin y el consolidado.
3) MEMORANDUM, de designacin del SEDES (ORIGINAL)
El Informe final de los trabajos de Investigacin Accin Participativa, adems de la presentacin impresa debe ser presentado en Microsoft Word, en CD ROOM, DVD, debiendo considerar mnimamente los siguientes aspectos:
I. TITULO
II. RESUMEN
III. ANTECEDENTES
IV. MARCO TEORICO
V. FORMULACION DEL PROBLEMA
VI. JUSTIFICACION
VII. METODOLOGIA DE INVESTIGACION (DISEO METODOLOGICO)
VIII. RESULTADO Y DISCUSION
IX. CONCLUSION Y RECOMENDACIONES
X. BIBLIOGRAFIA
XI. ANEXOS
NOTA IMPORTANTE
La investigacin accin participativa y el informe de actividades deben ser presentados para
su evaluacin respectiva de la siguiente forma, segn el formato que pide cada universidad pblica o
privada:
Un ejemplar Original segn el formato sealado (UNIVERSIDAD)
Un ejemplar Original segn el formato sealado (SEDES LA PAZ)
Un ejemplar Fotocopia segn el formato sealado
319
320
GESTION DE CALIDAD Y ACREDITACION DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Lic. Sandra Yujra Carani
INTRODUCCION
La gestin de la calidad es un proceso que considera tres componentes esenciales de la gestin; cultura de
la Calidad en el personal, en el Establecimiento y en el Usuario. El proceso de evolucin hacia la Calidad
en Servicios de Salud solo es posible si quienes los administran incorporan los variados conceptos y las
mltiples herramientas que se requieren en la actividad diaria.
El desarrollo de instrumentos y herramientas a travs de Normas especficas nos permite evaluar tanto los
procesos como los productos de la actividad, que se desarrollan en el mbito de un establecimiento de
salud.
GESTIN DE CALIDAD
Es una forma de pensamiento gerencial que articula tres componentes: direccionamiento estratgico,
gerencia de procesos y gestin de la cultura.
Esto significa llevar adelante estos procesos de la gestin siempre en forma armnica, Hablar de gestin se
refiere a la existencia de una serie de pasos metodolgicos para llevar adelante objetivos. La gestin incluye,
entre otros, un proceso administrativo que se desarrolla en el funcionamiento de alguna organizacin o
que se emprende al querer concretar alguna idea y transformarla en proyecto.
CALIDAD
En esencia es la condicin o conjunto de condiciones que permiten hacer bien hechas las cosas, sean estas
acciones, servicios o productos, causando satisfaccin en quienes los realizan y en quienes los reciben.
Extrapolando el concepto al campo de la salud, la calidad refleja el grado de satisfaccin que causa en
los usuarios la recepcin de servicios, lo cual hace verificable y medible si estos son buenos, mediocres o
definitivamente malos.
323
Vale decir entonces, que la calidad debe ser comprendida como gestin y resultado, siendo este el que
evala el usuario, ms all de analizar situaciones o procesos gestionarios que seguramente no conoce o
no son de su inters especfico, sino la calidad de atencin o servicio que se le presta o recibe directamente.
DIMENSIONES DE LA CALIDAD:
Para que se entienda por qu trabajar enfocados en CALIDAD EN LA ATENCION, es preciso dar un marco
terico de algunos trminos que se utilizan en calidad. Las dimensiones de la calidad se miden a travs de
proceso los que se definen a continuacin:
EFECTIVIDAD: Es el conocimiento y experiencia tcnica de los prestadores, as como las habilidades
para relacionarse y comunicarse de todo profesional de salud entre s y con los usuarios y familiares
de los pacientes, lo adecuado de la tecnologa, la forma en que los profesionales interacten con
esta tecnologa, para que la atencin cumpla con su propsito. La misma debe apoyarse en evidencia
cientfica, de forma tal que reciba todo usuario con la misma calidad en todo momento y circunstancia
y se evite cuando este comprobado que no le dar ningn beneficio.
OPORTUNIDAD: Se refiere a que el usuario/a reciba la atencin en el momento que lo requiera de
acuerdo con su estado de salud y condicin de la misma.
SEGURIDAD: Se refiere a que toda intervencin asistencial preventiva, diagnstica o teraputica
debe llevarse a cabo sin causar lesiones adicionales que pueden evitarse: Los usuarios/as de un
sistema de salud no deben ser lesionados durante una prestacin de salud en cualquier servicio de
salud, sea este pblico, de la seguridad social o del privado.
EFICIENCIA: Significa cuando el usuario/a recibe la atencin que requiera, en el momento que la
solicita, y de manera segura, al menor costo posible, y con los recursos disponibles. Los desperdicios
deben evitarse a toda costa incluyendo el de suministros, equipos, ideas y energa.
OBJETIVOS DE LA CALIDAD

Entender a la calidad en el campo de la salud como imperativo tico.

Incorporar el conocimiento tcnico necesario para liderar procesos que faciliten la implementacin
efectiva de la Gestin de la calidad.

Conocer y aplicar herramientas adecuadas para la evaluacin de estructura, procesos de mejora
continua y medicin de resultados.

Capacitacin en servicio para procesos de auditoria y sus componentes.
POLITICA NACIONAL DE LA CALIDAD EN SALUD PRONACS

El PRONACS es un Programa con alcance nacional para el establecimiento, sustento e incremento de la
calidad en los distintos niveles, sectores e instituciones que configuran el sistema Nacional de Salud, bajo
autoridad y rol rector del Ministerio de Salud y deportes.
Los documentos principales que contiene el PRONACS son:

Bases para la Organizacin y funcionamiento del proyecto nacional de Calidad en salud (PRONACS)
Manual de Auditoria en salud y Norma tcnica
Gua Bsica de Conducta mdico sanitaria
Obtencin del consentimiento Informado
Reglamento general de establecimientos de salud
324
Manual y gua de Evaluacin y Acreditacin de I nivel

Manual y gua de Evaluacin y Acreditacin de II nivel
Manual y gua de Evaluacin y Acreditacin de III nivel
En base a estos documentos el SEDES La Paz, ha iniciado el proceso de evaluacin de la Gestin de la

calidad en establecimientos de salud en los tres niveles de atencin. El conocimiento de las Normas, la
aplicacin de los estndares de acreditacin y el cumplimiento del proceso Acreditacin se reflejan en el
seguimiento de los pasos de a seguir especificados en el reglamento de Acreditacin, como documento
vigente en el Red Departamental.
ACREDITACION
Promover el mejoramiento continuo de la atencin. Proporcionar al usuario la confianza
para acceder a un servicio de salud. Garantizar que los establecimientos acreditados cuentan
con los recursos y la capacidad de gestiones adecuadas para ofrecer servicios efectivos,
eficientes, seguros y de calidad.
Es el resultado de un proceso de evaluacin, continuo, dinmico, obligatorio y confidencial, que en base
a estndares establecidos evala estructura, procesos y resultados de la atencin a los pacientes y a la
gestin de Establecimientos de Salud.
OBJETIVO DE LA ACREDITACION:
Para que esto se cumpla es necesario el concurso y compromiso por parte de todas las instancias que
son coparticipes de este proceso, tomando en cuenta, las siguientes consideraciones:
El Establecimiento de salud debe ser equipado segn el nivel que corresponda con lo mnimo
establecido en los estndares de calidad.
Contar con una infraestructura en condiciones de brindar calidad en la atencin, tomando en cuenta
los diez requisitos bsicos
Que el personal de salud tenga continuidad y estabilidad laboral especialmente en el proceso de
acreditacin, certificacin y post acreditacin por al menos unos tres aos, con el fin de sostener el
proceso de calidad logrado por el establecimiento de salud
El compromiso de los Coordinadores de Red de respetar estas recomendaciones
Que las autoridades Municipales cumplan los acuerdos previos, durante y luego de la certificacin
tanto con los recursos humanos, como con la misma infraestructura.
Que las autoridades del SEDES coadyuven en el cumplimiento de estas recomendaciones
Que el apoyo de los representantes de la comunidad sea en forma permanente sostenida y efectiva
en todo momento.
SE DEBE ENTENDER QUE EL PROCESO DE ACREDITACIN PRETENDE QUE:

Recursos humanos. Sea el idneo, calificado, que permita que su ejercicio profesional del
asistencial y las competencias est adecuados de acuerdo al nivel de atencin.
Infraestructura fsica. Sean reas o caractersticas sean adecuados de acuerdo a la complejidad
y contexto cultural.
Dotacin. De equipos se proceda de acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud, para
el cumplimiento de las normas y protocolos de atencin.
Insumos y su gestin. El abastecimiento sea de acuerdo a los procedimientos y estndares
establecidos segn normas de atencin, y complejidad del establecimiento de salud. Adems de
la calidad del almacenamiento guarde relacin con las normas
325
Procesos prioritarios asistenciales. Que el personal de salud tenga capacidad tanto para la
identificacin clasificacin, referencia o resolucin del problema del usuario/a.
El uso de la Historia clnica y registros clnicos. nicos que permitan estandarizar en el
Departamento de La Paz esta documentacin.
Interdependencia de servicios. Que los establecimientos de salud tengan establecidas sus redes
de atencin segn complejidad, sean de: laboratorios, Imagenologa, especialidades y otras
necesidades que surjan en el cumplimiento de normas de atencin a usuarios/as.
Referencia y Retorno de pacientes. Implementar la referencia oportuna y retorno de pacientes.
Seguimiento a riesgos. Establecer procesos de control y seguimiento a los riesgos en la prestacin
de servicios definidos como prioritarios.
Establecimientos de Redes de Servicios: De Laboratorio, de Farmacia, y otras en el rea de salud.
PROCESO DE ACREDITACION DEPARTAMENTAL

El proceso de Acreditacin tiene tres etapas consideradas como momentos de acreditacin, que
comprenden el inicio y los pasos consecuentes y ordenados que se siguen en el proceso:
HABILITACION
Es un procedimiento de inicio con la Solicitud de Acreditacin y cumplimiento de Requisitos Bsicos
que deben ser verificados para pasar al siguiente momento o etapa.
ACREDITACION
Paso que sigue a la Habilitacin, en el cual se aplica la Autoevaluacin, Evaluacin externa y
Verificacin de acuerdo a los estndares de calidad.
CERTIFICACION
Es un procedimiento de preparacin de informes del rea e aceditacin del SEDES La Paz y Dictamen
de Acreditacin por el Comit Departamental de Acreditacin - CDA, segn el resultado alcanzado.
CONFORMACIN DEL SISTEMA DE ACREDITACIN:

El sistema de Acreditacin est organizado por la conformacin de diferentes niveles de gestin:
Comit Departamental de Acreditacin CDA.
Equipo Tcnico de Acreditacin Departamental ETAD.
Equipo Tcnico de Evaluacin de la Red de Salud ETAR.
Equipo Tcnico de Evaluacin Externa ETE.
Equipos Tcnicos de Evaluacin de Mejora Continua de la Calidad ETE MCC.
CUMPLIMIENTO DE ESTNDARES:
Segn el nivel de atencin, los establecimientos de salud debern cumplir sin ninguna excepcin el nmero
de estndares de cada nivel:
Nivel de
No. De Estndares
Atencin
OBLIGATORIOS
Primer Nivel
131
Segundo
Nivel
Tercer Nivel
No. De Estndares
OPCIONALES
53
NO APLICA
242
40
245
41
326
102
VERIFICACION DE ESTNDARES:
Desde que se implementa la acreditacin en Bolivia se utiliza el Manual editado en el ao 2008 por el MSD,
el mismo que establece que existen dos partes fundamentales:
ESTNDARES CENTRADOS EN LA ATENCIN DEL PACIENTE:

1. Accesibilidad y continuidad de la atencin (ACA)
2. Evaluacin del paciente (atencin inicial) (EDP)
3. Atencin al paciente (AAP)
4. Derechos del paciente y su familia (DPF)
5.Educacin y comunicacin al paciente y su familia (EPF)
ESTNDARES DE GESTIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

1. Gobierno, liderazgo y direccin del establecimiento(GLD)
2. Formacin y calificacin del personal (FCP)
3. Gestin y mejora de la calidad (GMC)
4. Sistema de vigilancia epidemiolgica en establecimientos de salud SVE:
Prevencin control de infecciones relacionadas con establecimiento de salud (CIES)
Manejo de residuos generados en establecimientos de salud (MRES)
Bioseguridad e higiene laboral (BIOS)
Gestin de la informacin (GIN)
5. Gestin y seguridad de las instalaciones (GSI)
SOLICITUD DE ACREDITACION.
Para solicitar la acreditacin, el establecimiento deber dirigirse por escrito a la Direccin Tcnica del
SEDES, cumpliendo los siguientes requisitos:

Solicitar en forma escrita el inicio del proceso de acreditacin con una nota dirigida al Director
Tcnico SEDES LA PAZ.
Tener conformado su Equipo Tcnico Evaluador de Mejora Continua de la Calidad. ETE MCC. para
realizar la autoevaluacin
Cdigo del SNIS, la caracterizacin a la que corresponde,
Ubicacin, y una breve descripcin de los servicios que oferta
Cantidad y calidad de recursos humanos trabajando en el momento de la solicitud, horas de servicios
a usuarios, etc.
CERTIFICACION:
El proceso de certificacin consiste en que el COMIT DEPARTAMENTAL DE ACREDITACION CDA- el ETAD
SEDES LA PAZ
DICTAMEN DE ACREDITACIN
La Acreditacin de establecimientos de salud, contemplar los siguientes resultados:
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO: Cuando cumple todos los estndares obligatorios.
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CON EXCELENCIA: Cuando el establecimiento cumple con todos
los estndares obligatorios y los opcionales.
327
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CONDICIONADO: Cuando cumple entre el 75% y 99% de los

parmetros de evaluacin obligatorios. El establecimiento deber elaborar y cumplir en un plazo
determinado con un plan de mejora para el cumplimiento de los estndares obligatorios.
ESTABLECIMIENTO NO ACREDITADO: Cuando cumple menos del 75% de los parmetros de
evaluacin obligatorios. El establecimiento deber elaborar y cumplir en un plazo determinado
con un plan de mejora para el cumplimiento de los estndares obligatorios.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Los establecimientos de salud acreditados tendrn seguimiento interno cada cuatro meses obligatoriamente
a cargo del ETE MCC, en coordinacin con el CAR y a cargo del ETAD Se realizarn visitas de seguimiento
post acreditacin al menos dos veces por ao.
BIBLIOGRAFIA
(1) Gilmore, Carol 1996.; de Moraes Novaes, Humberto Manual de Gerencia de la Calidad .
Organizacin Panamericana de la Salud. Fundacin W.K. Kellog,
(2) Ley 3131 Del Ejercicio del Profesional Mdico- 2005 y DS Reglamentario 28562- 2005
(3) Ministerio de Salud y deportes. 2008 Bases para la organizacin y Funcionamiento del Proyecto
nacional de calidad en salud (PRONACS)- Publicacin Nro. 56.
(4) Rosselot E. Aseguramiento de la calidad profesional. Un nuevo marco tico para el ejercicio de la
medicina. Rev Md Chile 1999; 127: 1375-83.
(5) Roberto E Garca 2001.El concepto de calidad y su aplicacin en Medicina Facultad de Medicina,
Universidad de Valparaso, Chile. Rev. md. Chile v.129 n.7 Santiago.
(6) D.S Nro. 28562 de 22 de diciembre de 2005, Reglamento a la Ley Nro. 3131;Art.4.
328
MANUAL DE SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL

OBLIGATORIO - SAFCI
EL EXPEDIENTE CLNICO
Dras. Gredy Fernndes y Yuko Hiramatsu Yoshida
El Expediente Clnico (EC) es el documento que recopila todos los procesos de la atencin al paciente
desde el contacto con el sistema de salud, los diagnsticos establecidos, los tratamientos administrados,
los exmenes complementarios entre otros, constituyndose en un instrumento mdico legal que respalda
el accionar de la relacin mdico-paciente.
Su manejo deber ser escrupuloso porque en l se encuentran todos los datos que permiten establecer la
situacin de salud - enfermedad del paciente, su evolucin, la respuesta al tratamiento y su estado actual
del paciente, sus riesgos y pronstico. Al ser un documento mdico-legal permite evaluar las condiciones
de funcionamiento del servicio de salud, as como la calidad en la prestacin del servicio.
Su interpretacin y anlisis tienen un uso y aplicacin polivalente, ya sea en lo puramente clnico-nosolgico,
como en lo acadmico, investigativo, epidemiolgico, estadstico, administrativo, tico y jurdico.
OBJETIVO GENERAL
Establecer la importancia en el manejo del expediente clnico por los criterios cientficos, tecnolgicos,
administrativos y jurdicos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos
que integran el Expediente Clnico.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Mantener un archivo apropiado de los expedientes clnicos en los diferentes establecimientos de
salud de la red de servicios.
2. Evaluar las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atencin medica de
calidad.
3. Contar con el registro adecuado que permita establecer el diagnstico, tratamiento y evolucin
del problema de salud del paciente.
4. Disponer de informacin para realizar estudios epidemiolgicos sobre la salud de la poblacin en
general.
5. Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemtica sobre el paciente y su entorno.
6. Promover la cultura de la calidad en el Sistema Nacional de Salud, a travs del manejo adecuado
del Expediente Clnico.
ASPECTOS GENERALES
Para lograr que el Expediente Clnico sea un instrumento de interpretacin y uso confiable debe cumplir las
siguientes condiciones bsicas:
Ordenamiento y paginacin. El EC debe ser ordenado en secciones fcilmente identificables y de
rpida consulta. Si es posible de color diferente, tendr un pequeo recuadro en el ngulo de la
pgina para el registro correlativo del N de pgina por seccin.
Claridad y pulcritud. El EC deber ser cuidadoso tener letra completamente legible y de fcil
comprensin, no tendr que tener tachaduras, correcciones o aadidos sobrepuestos o aledaos
a la propia escritura, son inaceptables dado el carcter de documental mdico legal
329
Claridad. El expediente clnico debe ser conciso y pertinente, llenado con pulcritud para que sea
de fcil lectura y manejo, evitando correcciones, aadidos o sobrepuestos a la propia escritura.
Identificacin. Toda persona que realice cualquier anotacin o grafica en el EC sea por relato de
evolucin, prescripcin o cualquier otro motivo, tiene el deber de identificarse mediante firma,
nombre completo y condicin laboral, claramente escrita o mediante sello.
Registros. El encabezamiento de todas las hojas de registro (evolucin, tratamiento, resultados
de laboratorio) debe estar impreso con casillas que permitan anotar el nombre completo del
paciente, servicio donde se encuentra internado, N de cama y N de expediente clnico.
Prescripciones. O indicaciones deben ser precisas y seguir un ordenamiento lgico desde
medidas generales (dieta, control de signos vitales, posicin del paciente, ejercicios respiratorios,
colocacin de sondas, enemas, necesidades de fisioterapia, entre otros), seguidas de soluciones
parenterales, medicamentos a ser administrados en orden de importancia, con nombre genrico,
dosis, va de administracin, conducta a asumir en caso de reacciones adversas.
Asignacin de responsables y confidencialidad. Siendo el expediente clnico un documento
mdico legal y confidencial por los alcances ticos y el respeto a los derechos del paciente, el
manejo debe ser restrictivo de uso exclusivo de los mdicos tratantes, personal de enfermera,
residente e internos que deben cumplir las indicaciones. Debe ser guardado en gavetero o
mueble exclusivo, si es posible bajo llave para precautelar su confidencialidad.
Veracidad. Debe tener una descripcin confiable y veraz de todos los procedimientos realizados
al paciente
Carcter cientfico. Debe tener un apego estricto a la lex artis medicae y las normas vigentes, toda
vez que es un instrumento para investigacin, objeto de auditora para definir responsabilidades.
Oportunidad. Registro de los procedimientos y actos mdicos en el momento que se efectiviza,
las circunstancias donde se toman decisiones en forma oportuna.
Integridad: Debe existir una coherencia en los registros del expediente clnico avalado por
exmenes complementarios o por notas de interconsulta que justifique los diagnsticos y
tratamientos instaurados.
Confidencialidad. La informacin registrada en el expediente clnico es de conocimiento exclusivo
del mdico tratante, de los que realizan interconsulta, personal de enfermera, residentes,
internos y del paciente.
Accesibilidad. El expediente clnico debe ser accesible al paciente o tutor en cualquier momento,
cada vez que lo requiera. Tambin debe ser accesible en caso de requerimiento legal para informe
mdico, certificacin mdica o auditora interna o externa.
TIPOS DE EXPEDIENTE CLINICO

Se tienen diferentes tipos de EC segn donde se la vaya a aplicar:
1. EXPEDIENTE CLINICO AMBULATORIO
a) Hoja frontal con la identificacin del paciente, diagnsticos de las atenciones recibidas
b) Historia clnica propiamente dicha, con datos personales, sexo, domicilio, lugar de nacimiento,
fecha donde acude al establecimiento de salud por primera vez, profesin o actividad que
desarrolla, su escolaridad, su estado civil, si tiene dependientes, antecedentes importantes
personales y patolgicos.
c) Hoja de anamnesis con motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, su evolucin,
diagnsticos, conducta a seguir (exmenes complementarios, tratamiento, internacin)
330
2. EXPEDIENTE CLINICO DE HOSPITALIZACION MDICO CLNICA

a) Nota de ingreso o admisin u orden de internacin
b) Epicrisis
c) Historia clnica propiamente dicha: datos generales y aspectos tcnicos mdicos.
d) Hoja de signos vitales, peso, talla, diuresis, catarsis (hoja de enfermera)
e) Formularios de consentimiento informado
f) Indicaciones mdicas
g) Notas de evolucin, interconsultas e informes de junta mdica (si corresponde)
h) Notas de referencia y contrarreferencia
i) Informe de exmenes de laboratorio, gabinete y anatoma patolgica.
j) Hoja de enfermera de tratamientos administrados
k) Hoja de evolucin y cuidados de enfermera
l) Kardex de medicamentos de enfermera
m) Hoja de enfermera de lquidos administrados y eliminados.
Elementos adicionales, si corresponde:
a) Protocolo de autopsia
b) Certificado de defuncin
c) Informe de auditora mdica interna, especial o inducida
d) Ficha de trabajo social
e) Autorizacin temporal
f) Informe mdico o certificado mdico
g) Recetas y solicitudes de exmenes especiales
h) Formularios o fichas de programas especficos (tuberculosis, leishmaniasis, rabia, infecciones
de transmisin sexual, chagas, infeccin por H1N1 o H3N2, AIEPI, historia clnica perinatal,
violencia intrafamiliar, entre otros)
3. EXPEDIENTE CLNICO DE HOSPITALIZACIN MDICO QUIRRGICA
a) Nota de ingreso o admisin u orden de internacin
b) Epicrisis
c) Historia clnica propiamente dicha: datos generales y aspectos tcnicos mdicos.
d) Hoja de signos vitales, peso, talla, diuresis, catarsis (hoja de enfermera)
f) Indicaciones mdicas
g) Notas de evolucin, interconsultas e informes de junta mdica (si corresponde)
h) Notas de referencia y contrarreferencia
i) Informe de exmenes de laboratorio, gabinete y anatoma patolgica.
j) Valoracin preoperatoria (cardiologa, medicina interna, neumologa, nefrologa, anestesiologa)
k) Nota preoperatoria
l) Protocolos quirrgicos
m) Protocolos o procedimientos anestsicos
n) Nota y evolucin postoperatoria y postanestsica
o) Nota de recuperacin.
p) Registro de evolucin en terapia intermedia o intensiva segn corresponda
q) Hoja de enfermera de tratamientos administrados
r) Hoja de evolucin y cuidados de enfermera
s) Kardex de medicamentos de enfermera
t) Hoja de enfermera de lquidos administrados y eliminados.
331

h) Formularios o fichas de programas especficos (tuberculosis, leishmaniasis, rabia, infecciones
de transmisin sexual, chagas, infeccin por H1N1 o H3N2, AIEPI, historia clnica perinatal,
violencia intrafamiliar, entre otros)
4. EXPEDIENTE CLINICO DE EMERGENCIAS
a) Nota de admisin, causas de la emergencia mdico-quirrgica
b) Datos personales
c) Cuadro trmico con registro de signos vitales, peso y talla, diuresis y catarsis
d) Historia clnica propiamente dicha con la historia de la enfermedad actual
f) Notas de evolucin, interconsultas
g) Notas de indicaciones mdicas
h) Nota de referencia
i) Informe de exmenes de laboratorio, gabinete y anatoma patolgica si corresponde
j) Registro de enfermera sobre la situacin del paciente, cuidados, tratamientos suministrados
k) Registro de la evolucin de enfermera
l) Kardex de enfermera
m) Hoja de control de lquidos administrados y eliminados (si corresponde)
BIBLIOGRAFA:
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Norma tcnica para el Manejo del Expediente Clnico 2008
332
AUDITORIA EN SALUD
AUDITORIA EN SALUD
Dras. Gredy G. Fernndez Betancourt y Dra. Yuko Hiramatsu Y.
Es un procedimiento de evaluacin permanente de la gestin y prestacin de calidad en todas las

actividades del sector salud, con el fin de detectar el funcionamiento real de sus servicios, estableciendo
correctivos y/o estmulos para su mejoramiento Comisin Nacional de Calidad en Salud y Auditora MSD.
Esto resulta vital frente a la promulgacin de la Ley del Ejercicio Profesional Medico (ley 3131) que al hacer
referencia a la aplicacin de documentos mdicos oficiales, normas, protocolos de atencin y formularios
de consentimientos informado; determina que deban ser nicos y uniformes para todos los centros
asistenciales de salud, de acuerdo con las caractersticas del nivel que ocupen en la red articulada de
servicios, independientemente de cules sean las instituciones a las que pertenecen.
FINALIDADES DE LA AUDITORIA EN SALUD:

Evaluacin tcnico-administrativo-financiera de una determinada organizacin sanitaria.
Ejecucin de una poltica, plan o programa.
Posibilitar el mejor funcionamiento de los servicios, la atencin directa del paciente por el
personal en salud.
Evala el acto mdico propiamente dicho.
La Auditoria en Salud, en cualquiera de sus formas, se realizar indefectiblemente contrastando
las situaciones analizadas, con las leyes, principios, reglas, normas, protocolos, procedimientos
y fichas tcnicas que estuvieran vigentes en nuestro pas. En ausencia de estos instrumentos
normativos, se acudir como normas supletorias internacionales reconocidas por la comunidad
internacional (OPS/OMS); o a la Lex Artis Medicae basada en evidencia cientfica y reconocida
por las Sociedades Cientficas pertenecientes a los colegios profesionales en salud.
TIPOS DE AUDITORIA
Segn la instancia que la realiza las auditoras pueden ser: AUDITORA MDICA INTERNA O EXTERNA.La Auditora Mdica Interna (AMI) constituye un procedimiento de carcter tcnico, evaluativo, preventivo,
correctivo, propositivo y no punitivo, que realiza en forma interna una unidad, servicio o comit de auditora
mdica del establecimiento de salud, con relacin a la atencin en salud y acto(s) mdico(s) realizados en
un paciente determinado. Analiza el respectivo expediente clnico, verificando su correcto manejo y el
cumplimiento de normas, protocolos vigentes y Lex Artis Medicae, adems de identificar conformidades
y no conformidades, emitiendo conclusiones y recomendaciones.
De acuerdo con las circunstancias, la Auditora Mdica Interna puede ser de 3 tipos:
a. Auditora Mdica Interna Peridica (Programada o Recurrente al interior de cada establecimiento
de salud)
b. Auditora Mdica Interna Especial (se realiza directamente por decisin de autoridad competente)
c. Auditora Mdica Interna Inducida (Incidental o Concurrente en casos especiales a solicitud de
usuarios internos o externos)
La Auditora Mdica Externa (AME) es un procedimiento tcnico, analtico, evaluativo, de carcter
correctivo, no punitivo, realizado por auditores acreditados externos al establecimiento de salud, ante
denuncias de mala prctica mdica. Se aplica a la atencin en salud y actos mdicos cumplidos con un
333
paciente, mediante anlisis del expediente clnico, verificando el cumplimiento de normas, protocolos
vigentes y lex artis medicae.
AUDITORA INTERNA
a) Se ejecuta en la propia
institucin
AUDITORA EXTERNA
a) Se ejecuta por una institucin externa o
auditor independiente
b) Se aplica el Manual de
Auditora y Norma Tcnica
b) Se aplica el Manual de Auditora y Norma

Tcnica.
c) Se ejecuta con personal de

la propia institucin
c) Se ejecuta con personal acreditado externo a

la institucin
d) Abarca la estructura,
procesos y resultados propios.
d) Abarca la estructura, procesos y resultados

propios de la institucin
e) Institucionalmente
dependiente
e) Institucionalmente no dependiente
De acuerdo a las categoras a ser auditadas.- Estas pueden ser:

Auditoria programtica.- Se refiere a la evaluacin de las polticas, planes y programas de las organizaciones
propias del sector salud, cuyos diseos toman en consideracin estructuras, procesos y resultados.
Auditoria de servicio.- Es aquella que evala la estructura, los procesos y los resultados de los servicios
directos e indirectos habituales, que se brindan en los establecimientos de salud.
COMIT DE AUDITORIA INTERNA DE SERVICIO.Es todo aquel Comit que funciona al interior de la institucin o establecimiento de salud, para la
realizacin de cualquier tipo de auditora interna. No requiere de auditores acreditados y lo integran los
propios funcionarios de la unidad o reparticin que se audita, cumpliendo funciones regulares para el
mejoramiento de la calidad de los servicios que ofrecen, bajo la tutela del Gestor de Calidad institucional
y de acuerdo a POA s previamente establecidos.
COMIT DE AUDITORIA EXTERNA

Es la conformacin de un equipo de auditores externos en torno al responsable de auditora mdica del
SEDES para planificar, organizar y ejecutar las auditoras externas.
PERFIL DEL AUDITOR EN SALUD

Formacin profesional en salud relacionada con la materia o situacin que se audita

Formacin de Postgrado en Gestin de Calidad y Auditora
Experiencia asistencial mnima de diez aos
Responsabilidad
Capacidad de anlisis y sntesis
tica
Imparcialidad
Sujecin a cdigos y normas
Confidencialidad
334
Prudencia
No vinculacin
Amabilidad
Disposicin para el trabajo en equipo
Los responsables para promover y hacer que se cumpla cualquiera de los tipos de auditora interna definidos
anteriormente, es la Mxima Autoridad Ejecutivo (MAE) de la institucin o establecimiento de acuerdo con
el nivel de atencin en la red estructurada de servicios.
En el caso de los SEDES el Director Tcnico tiene la responsabilidad de supervisar, promover y estimular
la realizacin de la Auditoria Interna (AI) en cada una sus dependencias. En los establecimientos de II y III
nivel es el Director el responsable de llevar a efecto bajo la tuicin de Gestor de Calidad, en los centros de
I nivel es el Coordinador de red el responsable de promover y coordinar la realizacin de las AI mediante el
Comit de Gestin de Calidad y Auditoria de la red.
La periodicidad.- Los comits de Gestin de Calidad y Auditoria de los establecimientos se reunirn cada
quince das en horario laboral para analizar los casos especiales y programaran las AI cada dos meses. Las
AE programadas sern una vez al ao y las auditorias incidentales siempre que lo requieran
Mdico debe tratar al paciente como su mejor amigo, pero debe escribir la Historia Clnica como si fuera
a ser leda por su peor enemigo.
BIBLIOGRAFA
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES, Manual de Auditora en Salud y Norma Tcnica - 2008
335
PREVENCION DE ENFERMEDADES
RENALES
Dr. Wilcarani Ala Luis Alberto
RESPONSABLE DE MEDICINA TRANSFUSIONAL Y RENAL

I. El problema: La enfermedad renal.
En la actualidad las enfermedades crnicas prevalentes no transmisibles generan una creciente demanda
de tratamientos permanentes de alto impacto tecnolgico y de recursos para su implementacin. Existe
un consenso general en darles una especial ubicacin dentro de los graves problemas de salud pblica a
ser resueltas a corto plazo.
Actualmente la insuficiencia renal, diabetes mellitus (la principal causa etiolgica) e hipertensin arterial
son catalogados como enfermedades epidmicas.
La cantidad de personas que necesitan tratamiento dialtico y/o Trasplante renal es cada vez mayor,
aspecto que influye en el incremento de los costos globales, mismos que impactan de manera negativa en
la economa de los pases, siendo insostenibles en la mayora de los casos.
Un gran nmero de personas con enfermedad renal crnica son asintomticas; la deteccin precoz de
la enfermedad puede lograr la remisin, retardar la progresin de la enfermedad renal y reducir los
acontecimientos cardiovasculares, obtenindose como resultado el uso ms eficiente de los recursos
disponibles.
En Bolivia se realizaron algunas experiencias de screening de poblacin en general, mismas que
demostraron y confirmaron la existencia de un gran porcentaje de personas asintomticas que cursan con
enfermedad renal; siendo que una gran parte de ellas evoluciona hacia falla renal permanente, enfermedad
cardiovascular y muerte prematura, como resultado de la falta de un diagnstico temprano y/o control
adecuado.
II. Reconocimiento de las personas con riesgo de enfermedad renal crnica
La identificacin precoz de pacientes con riesgo de enfermedad renal se lo realizara de acuerdo a los
siguientes factores:
a. Factores de susceptibilidad
Son aquellos que aumentan las posibilidades del dao renal, dentro los cuales tenemos la edad
avanzada (ancianos), historia familiar de ERC, reduccin en la masa renal, bajo peso al nacer,
pertenencia a minoras tnicas o raciales, bajo nivel educativo e ingresos bajos.
b. Factores iniciadores
Tenemos a la diabetes, hipertensin arterial, enfermedades autoinmunes, enfermedades sistmicas,
antecedentes de insuficiencia renal aguda, infecciones urinarias, eritrocitosis, nefrolitiasis,
obstrucciones del tracto urinario, toxicidad a drogas y nefropatas hereditarias.
336
III. Evaluacin de los pacientes en riesgo de ERC:

El mdico de atencin primaria deber realizar:
a. historia clnica: Est dirigida a detectar factores de susceptibilidad e iniciadores de ERC, sntomas
y signos del examen fsico relacionados a dao de rgano blanco, renal y extra renal, valoracin de
presin arterial, peso, talla, IMC, permetro abdominal, etc.
b. Anlisis de sangre: Para el diagnstico de ERC se necesita contar con valores de creatinina que
permita estimar el clearence por frmulas como MDRD y Cockcroft-Gault. (ver ms adelante).
En aquellos pacientes cuyas caractersticas no los hacen aptos para la estimacin por estas frmulas,
en estos solicitar el clearence de creatinina de 24 hrs. En este grupo de pacientes se encuentra
incluidos aquellos con:

Edades extremas
Desnutricin severa u obesidad
Embarazo
Paraplejia o cuadriplejia
Dieta vegetariana
Previo trasplante renal
Enfermedades del musculo esqueltico
Anasarca
Para la evaluacin de la dislipidemia se solicitara perfil lipdico: LDL, HDL, Colesterol total, Triglicridos.
En relacin a la evaluacin de la diabetes se requiere contar con glucemias en ayunas, Hb glicosilada
y curva de tolerancia oral a la glucosa cuando sea posible.
c. Anlisis de Orina: Es importante para el diagnstico de ERC la evaluacin de Proteinuria/
Albuminuria.
Otros exmenes de utilidad son el sedimento urinario(til para identificacin de clulas, cilindros,
cristales, grmenes, creatinina, densidad, pH y otros marcadores de la cinta reactiva.
Qu importancia tiene la proteinuria?
La presencia de proteinuria no solo define la presencia de dao renal y por lo tanto ERC, sino tambin
es til para el diagnstico del tipo de enfermedad renal.
d. Imgenes: Las ms utilizadas son la ecografa renal y otros estudios.
IV. Enfermedad renal crnica
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) se define como el dao renal por ms de tres meses, confirmado por
biopsia o por marcadores de dao renal con o sin una disminucin en la tasa de filtracin glomerular (GFR)
o una GRF < 60 mL/min/1.73 m2 por ms de tres meses con o sin dao renal.
a. Pacientes con enfermedad renal crnica
Siempre que exista dao renal (proteinuria > 200 mg/g de cr o albuminuria > 30 mg/g de cr),
cualquiera sea la Velocidad de filtracin (Clearence), se habla de Enfermedad Renal Crnica (ERC),
siendo la severidad determinada fundamentalmente por este ltimo.
A partir del estadio 3 (< 60 mL/min.) hablamos de ERC sin importar haya o no dao, aqu comienza el
concepto de IRC temprana en Estadio 3 (E 3) y tarda o pre dialtica en Estadio 4 (E 4). El Estadio 5 (E
5) se define por filtrado < a 15 mL/min. o por haber requerido dilisis.
b. Pacientes sin enfermedad renal crnica.
Un paciente con filtrado normal > 90 mL/min., sin proteinuria o albuminuria, podr ser considerado
337
como normal o en riesgo de acuerdo a la ausencia o presencia de este ltimo.

Un paciente con VFG entre 90 60 mL/min., sin proteinuria o albuminuria, es identificado como
paciente con riesgo de ERC por tener un filtrado bajo y deben extremarse medidas para que no la
desarrolle.
V. Por qu se elige una tasa de filtracin glomerular < a 60 mg/mL/1.73 m2?
Porque representa una reduccin de la funcin renal cercana a la mitad del valor normal (125 mL/ min.) en
hombres y mujeres jvenes, asocindose de igual manera con la aparicin de anormalidades laboratoriales
caractersticas de la Insuficiencia Renal y un aumento sustancial del riesgo CVC.
VI. Por qu se recomienda estimar la Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG) a partir de la Creatinina
Srica utilizando formulas?
La estimacin del filtrado mediante ecuaciones que parten de la creatinina y relacionan edad, sexo,
raza y superficie o masa corporal es recomendada porque permite la deteccin de anormalidades
que habitualmente pasan desapercibidas por utilizar solamente la creatinina. El uso de frmulas tiene
correlacin con la VFG, habindose validado en distintas poblaciones y etiologas de ERC, siendo preciso
buscar la frmula que mejor se adapte a nuestra poblacin. A continuacin vemos las frmulas ms
conocidas y usadas:
Ecuacin de Cockcroft-Gault (para individuos adultos): (*) (**)

CL Cr (Hombre) en mL/min.= (140 edad) x Peso/ (72 x Crs)
CL Cr (mujer) en mL/min.= (140 edad) x Peso x 0.85/ (72 x Crs)
Ecuacin del estudio: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) v4: (***)
GFR (mL/min./1.73 m2) = 186 x (Crs)-1.54 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer)
x ((1.210, si es de raza negra)
Crs = Creatinina Srica en mg/dL
Edad = En aos (Aplica solo a personas > a 18 aos)
Ecuacin de Schwartz (para nios): (**)
Talla (cm) x K/Creatinina srica
K= 0.33 Recin nacido de bajo peso
0.45 Recin nacido de peso normal y lactantes
0.55 Preescolar y escolar
VII. Clasificacin de la Insuficiencia Renal Crnica en Estadios
El Clearence a partir de la creatinina srica y la presencia o ausencia de proteinuria (albuminuria) permiten
la clasificacin de la ERC en estadios:
338
Estadio
ERC
Descripcin
FG
Sinnimos
Plan de actuacin
Ml/min/1.73m2
Diagnostico- tratamiento
Dao renal
con FG
normal o
elevada
Mayor a 90
Dao renal
con FG
levemente
disminuida
60 - 89
Frenar progresin
Prevencin cardiovascular
Frenar progresin
Frenar progresin
Moderada
disminucin
del FG
30 - 59
Insuficiencia
renal crnica
moderada
Tratar complicaciones ERC
Frenar progresin
Severa
disminucin
del FG
15 - 29
Fallo renal
Menor a 15
Insuficiencia Prevencin cardiovascular

renal crnica
avanzada o pre Tratar complicaciones ERC
terminal
Preparar
tratamiento
sustitutivo
Tratamiento sustitutivo
Fallo renal,
uremia,
insuficiencia Prevencin cardiovascular
renal terminal
VIII. Incorporacin del paciente al programa de prevencin y control de enfermedades renales

El mdico de primer nivel incorpora al paciente al Programa de Salud renal por:
Creatinina mayor a 1.2 mg% en mujeres, proteinuria y/o hematuria
Creatinina mayor a 1.4 mg% en hombres, proteinuria y/o hematuria
Creatinina mayor a 0.8 mg% en edad peditrica, proteinuria y/o hematuria
Pacientes con proteinuria por HTA, Diabetes, etc.
Consulta espontanea de los pacientes con enfermedad renal.
IX. Adecuada Referencia y contra referencia.
Los pacientes en E 1 y E 2 pueden ser evaluados y tratados por mdicos de primer nivel de atencin de
acuerdo a los protocolos del programa.
Se priorizar el control de las siguientes variables: Funcin Renal (VFG) utilizando Formula de prediccin
(Cockcroft-Gault y MDRD, en edad peditrica Schwartz); nivel de Presin arterial; presencia de micro o
macro albuminuria (relacin albumina/creatinina) y hematuria.
Pacientes en E 3b (VFG 45-30 mL/min.) debern ser controlados por mdicos Nefrlogos que estn
trabajando dentro el programa, llevando a cabo la evaluacin mdica con la periodicidad que indica la
339
buena prctica clnica y la evolucin del paciente. El seguimiento ser efectuado por mdicos de primer
nivel, mdicos familiares, mdicos internistas, pediatras y otros, de acuerdo a los protocolos del programa
y capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.
Pacientes en E 4 y E 5 (considerando la posibilidad de dilisis) debern tener seguimiento por el mdico
nefrlogo, el cual ser el mdico de cabecera referente del paciente.
X. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.
Avendao LH. Insuficiencia renal. En: Nefrologa clnica. Editores: Avendao LH, Aliama P, Arias
M, Caramelo C, Egido J, Lamas S. 2 Edicin, Editorial Mdica Panamericana, Espaa. 2003; 18.
p. 691-760
Bargman JM, Skorecki K. Insuficiencia renal crnica. En: Principios de Medicina Interna de Harrison.
Fausci AS, Breunwald E., Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J (Editores). 17
edicin, Madrid, Espaa, Editorial McGraw-Hill/Interamericana de Espaa S.A. 2010; T. II; 274. p.
1661-1771.
DArchiardi RR, Ariza M. Insuficiencia renal crnica. En: Nefrologa. Fundamentos de Medicina.
Editores: Borrero RJ, Montero GO. 6 Edicin, CIB, Medelln. 2003; 59. p. 728-738.
Ministerio de Salud y Deportes. Programa de Prevencin y control de enfermedades renales.
Publicacin 42, Serie documentos Tcnicos Normativos, La paz, Bolivia; 2010.
340
SISTEMA NACIONAL DE INFORMACIN EN SALUD Y

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA SNIS - VE
Dra. Libeth Mendoza, Tec. Daly Silva,
Tec. Wilfredo Heredia, Tec. Edgar Cabrera
I. INTRODUCCIN
El Sistema Nacional de Informacin en salud, fue creado el ao 1990 con el objetivo de proporcionar
informacin de salud oportuna, confiable e integra que los establecimientos de salud de los tres niveles
de atencin y de los subsectores (pblicos, seguridad social, iglesias, FFAA, ONGs y privados) generan.
La Informacin generada debe ser revisada y consolidada en las gerencias de red, en el nivel departamental
y nacional para su posterior socializacin a las autoridades para la toma de decisiones y a la poblacin en
general.
La unidad del Sistema Departamental de Informacin en Salud es responsable de proveer al departamento,
al pas y al sector salud datos e informacin para la gerencia y la vigilancia epidemiolgica que permitan
tomar decisiones adecuadas y oportunas en la planificacin, ejecucin y evaluacin, de polticas pblicas
en el mbito de la salud.
Dentro de la normas y procedimientos definidos en el SNIS, se establecieron instrumentos denominados
de captacin, sistematizacin, consolidacin y retroalimentacin y la instauracin de los Comits de
Anlisis de Informacin (C.A.I), en los diferentes Niveles del Sistema de Salud, los mismos se constituyen
en instancias de anlisis y evaluacin de la informacin generada en la prestacin de servicios y actividades
en salud.
La coordinacin Intra e Intersectorial, al igual que la difusin de la informacin, son aspectos que al ser
encarados en las reuniones de los comits de Anlisis de Informacin, permite orientar las acciones en
salud en beneficio de la poblacin.
II. CONCEPTOS GENERALES

1. Definicin del SNIS
El Sistema Nacional de Informacin en Salud se define como: un conjunto de instrumentos y procedimientos
destinados a la captacin, sistematizacin, consolidacin y retroalimentacin de la informacin concerniente
a los procesos tcnicos administrativos y a los eventos relacionados con la vigilancia epidemiolgica en los
establecimientos de salud, con el fin de garantizar la adecuada y oportuna toma de decisiones en todos los
niveles del Sistema Nacional de Salud
2. Instrumentos del SNIS
El Sistema Nacional de Informacin en Salud reconoce cuatro tipos de instrumentos: RM 308-6-04-2010 y
RM 1321 08-12-2009
a. Instrumentos de captacin:
Son los instrumentos destinados al registro de datos de tipo clnico. Estos datos se relacionan a los usuarios
o clientes de un servicio y se consignan cuando el usuario o cliente hace consumo del servicio. En esta
343
categora entra todo instrumento que capte la informacin clnica y socio demogrfica de cada paciente,
como por ejemplo el Carnet de vacunacin, el carnet de salud, la historia clnica.
La historia clnica oficial del Sector pblico para centros de salud, reconocida por el SNIS y cata- logada
como registro administrativo por el Instituto Nacional de Estadstica es la Historia Clnica nica R. A 101,
modelo SOAP, la cual ser descrita posteriormente en este manual. No existe una Historia Clnica nica para
los Hospitales de segundo y tercer nivel, teniendo cada Hospital sus propios instrumentos de captacin. El
certificado nico de defuncin que tambin se considera un instrumento de captacin.
b. Instrumentos de sistematizacin:
En esta categora entran los instrumentos destinados al acopio continuo de datos tanto clnicos como
estadsticos durante periodos de tiempo definidos. Estos instrumentos permiten al final del periodo definido,
obtener datos estadsticos organizados. Los instrumentos de sistematizacin oficiales implementados por
el SNIS, codificados como registros administrativos por el INE son los siguientes cuadernos:
CUADERNO # 1, CDIGO R. A SNIS-201: CONSULTA EXTERNA PARA CENTROS DE SALUD Y MANUAL DE
SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO - SAFCI 275 HOSPITALES BSICOS.
CUADERNO # 2, CDIGO R.A SNIS-202: PRENATAL, PARTO Y PUERPERIO.
CUADERNO # 3, CDIGO R. A SNIS-- 203: ANTICONCEPCIN Y DETECCIN DEL CNCER DE CUELLO
UTERINO
CUADERNO # 4, CDIGO R. A SNIS- 204: NUTRICIN Y DESARROLLO INFANTIL
CUADERNO # 5, CDIGO R.A SNIS-205: INTERNACIONES PARA CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES
BSICOS
CUADERNO # 6, CDIGO R. A SNIS- 206: EMERGENCIA Y ENFERMERA PARA CENTROS DE SALUD Y
HOSPITALES BSICOS.
CUADERNO # 7, CDIGO R. A SNIS-207 : ODONTOLOGA
CUADERNO # 8, CDIGO R.A SNIS- 208 : CONSULTA EXTERNA Y ENFERMERA PAR PUESTOS DE SALUD
c. Instrumentos de consolidacin
Son formularios que consolidan los datos estadsticos de cada establecimiento al final de cada periodo
determinado de tiempo para su envo al siguiente centro de acopio que es la red de salud. Los formularios
de consolidacin oficiales implementados por el SNIS y codificados como registros administrativos por el
INE son los siguientes:
Formulario CDIGO R. A SNIS- 301: INFORME MENSUAL DE PRODUCCIN DE SERVICIOS.
Formulario CDIGO R. A SNIS- 302: NOTIFICACIN DIARIA Y SEMANAL PARA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA.
Formulario CDIGO R. A SNIS-303: INFORME MENSUAL DE LABORATORIO DE PRODUCCIN DE
SERVICIOS Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
344
Formulario CDIGO R. A SNIS- 305: INFORME MENSUAL DE BANCO DE SANGRE.

Formulario CDIGO R. A SNIS-306: INFORME MENSUAL DE LABORATORIOS DE ANATOMA
PATOLGICA Y CITOLOGICA.
d. Instrumentos de retroalimentacin
A nivel de SEDES L.P., se desarroll el cuaderno de monitoreo de programas y otros instrumentos destinados
al control de la administracin de un nivel gerencial determinado. Tienen un formato que facilita la lectura
de datos procesados, como ejemplo tenemos la grfica de monitoreo de consultas, el cuadro estadstico
de produccin, etc. Estos instrumentos se utilizan para informar los resultados del proceso productivo y
establecer mecanismos de control tales como el monitoreo y la evaluacin.
3. Procedimientos del SNIS

Se describen dos tipos de procedimientos en el manejo de la informacin:
a. Procedimientos Manuales
Se refiere a llenado manual de formularios, cuadernos y otros instrumentos.
La norma establece que el llenado debe realizarse con un material indeleble (bolgrafo) y en caso de error
se debe tachar y volver a escribir. Tambin especfica que el responsable de prestar el servicio es quien debe
llenar el instrumento pertinente, por ejemplo si el mdico atiende una consulta l debe llenar el cuaderno
de consulta externa, si la enfermera suministra una vacuna elle debe llenar el cuaderno de vacunacin,
345
etc. En cuanto al llenado manual de los formularios de consolidacin que se realiza semanalmente o
mensualmente (segn el formulario) se describir la norma de llenado con cada formulario.
b. Procedimientos electrnicos
Con el desarrollo de la tecnologa los procedimientos de la informacin en salud tambin estn siendo
informatizados, es as que actualmente se cuenta con sistemas informticos en pleno desarrollo e
implementacin tales como el SOAPS, SICE SIAP, software que lleva los instrumentos de sistematizacin
y consolidacin a ser informatizados con el fin de facilitar el trabajo a travs la reduccin de tiempos,
contar con la informacin en menor tiempo, que sea de calidad y evitar la duplicidad de informes.
A partir de la gestin 2012 se cuenta con el Software de Atencin Primaria en Salud (SOAPS), de atencin
primaria en salud, que permite remplazar paulatinamente los cuadernos fsicos y los formularios a un
paquete informtico que permite su consolidacin electrnica.
El Software de Atencin Primaria en Salud (SOAPS), es un componente del Sistema nico de informacin
en Salud, el cual tiene como objeto captar informacin desagregada de los establecimientos en salud sin
duplicar esfuerzos y obtener en trminos de tiempo informacin oportuna y confiable.
El SOAPS est diseada para funcionar en puestos y centros de salud de primer nivel de atencin, tiene
como respaldo la resolucin ministerial N 1713 del 30 de noviembre del 2011 para su implementacin.
Caractersticas del SOAPS
Es una herramienta que agiliza el trabajo del personal de salud, generando reportes especializados,
informacin clnica estadstica por paciente lo que permite realizar el seguimiento y monitoreo. Genera
informacin de morbilidad, registra los medicamentos y servicios complementarios prescritos, realiza
grficos del estado nutricional, genera indicadores de evaluacin del estado nutricional en nios.
4. Flujo de la informacin
La informacin nace en el establecimiento de salud, ya sea este puesto de salud, centro de salud, hospital
bsico, hospital general o especializado. En el caso del sector pblico la informacin se sistematiza
diariamente en los cuadernos del SNIS respectivos a medida que se dan las prestaciones de salud, en otros
sub-sectores como la Seguridad Social, algunas ONGs y algunos establecimientos privados, la informacin
se sistematiza en cuadernos o formularios propios de cada institucin.
Mensualmente o semanalmente (segn el formulario) la informacin se consolida en los formularios de
consolidacin respectivos y se enva a la gerencia de red respectiva. En el caso de hospitales generales o
especializados la informacin no se enva a la gerencia de red sino directamente al SEDES correspondiente.
La norma especfica que los establecimientos deben enviar su consolidado a su red hasta el quinto da de
cada mes, y los hospitales generales y especializados deben enviar su informacin al SEDES hasta el dcimo
da de cada mes.
En la gerencia de red se consolida electrnicamente la informacin proveniente de los establecimientos de
salud de su jurisdiccin y se enva al SEDES correspondiente. La norma establece que las gerencias de red
urbanas deben enviar la informacin electrnicamente consolidada hasta el sptimo da de cada mes y las
gerencias rurales hasta el dcimo da de cada mes. Antes del envi de la informacin la gerencia de red
debe revisar la calidad de la informacin (en trminos de confiabilidad, cobertura y oportunidad).
346
nivel
central, previa revisin de la calidad de la informacin.
La norma establece que el SEDES debe enviar la informacin al nivel central hasta el vigsimo segundo
El SEDES
electrnicamente
informacinrevisado
de las redes
de su jurisdiccin
y layenva
al nivel
central,
da consolida
de cada del
mes, habiendo lapreviamente
la calidad
de la misma
hecho
las correcciones
previa
revisin
de
la
calidad
de
la
informacin.
correspondientes.
La norma
establece
el la
SEDES
debe enviar
la informacin
central
el vigsimo
segundo
El nivel
central que
recibe
informacin
de todos
los SEDESaly nivel
la pblica
en hasta
la pgina
Web, previa
revisin
da de
cada
del
mes,
habiendo
previamente
revisado
la
calidad
de
la
misma
y
hecho
las
correcciones
de la calidad. La norma especfica que la informacin debe ser publicada en el Internet hasta vigsimo
correspondientes.
quinto da de cada mes.
El nivel central recibe la informacin de todos los SEDES y la pblica en la pgina Web, previa revisin de
la calidad. La norma especfica que la informacin debe ser publicada en el Internet hasta vigsimo quinto
da de cada mes.
ESTABLECIMI
ENTOS A
GERENCIA
GER
ENCI

A
GERENCIA
A SEDES
SED
ES

7a10
SEDES A
NIVEL
CENTRAL
MINI
STERI
O
16-18
NIVEL
CENTRAL A
PAGINA WEB
PAG.
WEB

22
5. Comit de anlisis de Informacin (CAI)

El CAI en una instancia donde se renen autoridades, representantes de la comunidad y personal de salud
u otros para socializar y analizar la informacin generadas en los establecimientos de salud, se evala los
resultados obtenidos en salud de un determinado tiempo en base a indicadores previamente identificados.
En el anlisis se identifican factores facilitadores y problemas, se plantear soluciones, estrategias, se
adecuan los planes y se ajustan las polticas de Salud
En las normas y procedimientos definidos en el SNIS, se establece la realizacin de CAI en los diferentes
niveles de gestin, es as que el CAI de establecimientos de salud debe realizarse mensualmente al igual
que el CAI de la red municipal, el CAI de la Coordinacin de Red debe ser trimestral, el CAI Departamental
semestral y el Nacional anual.
6. Mdulo de Informacin Bsica (MIB)
El mdulo de Informacin Bsica es un instrumento del SNIS, que utilizan los establecimientos de salud
principalmente en el primer y segundo nivel de atencin para la obtencin de datos demogrficos, de
infraestructura, equipamiento y otros concernientes a las determinantes de salud, importantes para realizar
el anlisis de situacin de salud, se aplica bajo la modalidad de encuesta anual directa, constituyndose en
la base para la planificacin, programacin y el control de las diversas actividades, en procura de mejorar
la calidad de atencin en salud y contribuir a mejorar la calidad de vida del pueblo boliviano.
347
Dentro del anlisis de la situacin de salud, no son solamente los indicadores de salud los que se evalan y
utilizan, es necesario para este cometido contar con otro tipo de informacin que nos otorgue datos sobre
la situacin de estructura de los establecimientos de salud, la situacin social, situacin econmica y de
medio ambiente que son los factores determinantes en el proceso salud enfermedad.
Esta informacin de estructura permite la contextualizacin del anlisis y la red explicativa del
comportamiento del proceso salud enfermedad mediado por factores intra y extra sectoriales.
7. Carpeta Familiar
La carpeta familiar es un instrumento del modelo de atencin de la SAFCI que tiene dos etapas, la primera
donde se visita a las familias en sus domicilios y se recoge diferentes datos que son transcriptos en la carpeta,
segundo se consolida en un sistema informtico, la informacin debe consolidada como establecimientos
de salud, como municipio, como gerencia de red, como departamentos y finalmente como pas.
8. Hechos Vitales
Hechos Vitales incorpora la informacin de nacimientos y defunciones, informacin que debe registrada
en formularios por personal de los establecimientos de salud y consolidada en el sistema informtico por el
estadstico de la gerencia de red. La informacin debe tener caractersticas de continuidad, permanencia,
obligatoriedad y cobertura total.
a. Objetivos
Fortalecer la implementacin del certificado Mdico nico de defuncin - CEMEUD, Certificado
de defuncin Perinatal CEMEDEP en todos los subsectores de atencin en salud en coordinacin
con el servicio de Registro Civil (SERECI).
Implementar el formulario el formulario de Registro del Recin Nacido en todos los subsectores
de atencin en salud coordinando con el SERECI y otras instituciones.
Crear con los actores involucrados un cdigo nico para el MSD, SERECI, para la aplicacin y
seguimiento de nacidos vivos y defunciones.
b. Importancia
El CEMEUD y el CEMEDEP son instrumentos:
Mdico Legal.- que certifica la muerte de una persona.
Demogrfico.- que recoge informacin del occiso del momento y del lugar de la muerte para el
anlisis poblacional.
Epidemiolgico.- registra las causas de la muerte con fines de intervencin sanitaria.
c. Principios
La extensin del CEMEUD y CEMEDEP y Nacido Vivo es gratuita para el solicitante.
El Contenido del CEMEUD y el CEMEDEP es confidencial y de uso exclusivo del Sistema Nacional
de Informacin y el SERECI. - El Certificado Nacido Vivo, el Original y la copia celestese entrega a
la madre
La madre va al Registro Civico donde entrega el original y se hace sellar la copia celeste con el
Registro Civico.
La copia amarilla se envia junto con los formularios del SNIS.
La copia verde es para el Establecimiento.

348
9. Sistema de recursos humanos SOREH.

El sistema de recursos humanos SOREH, registra la informacin del movimiento de personal, altas bajas,
cambios y otros en base a memorndum y fuente de financiamiento (TGN, HIPIC, recursos municipales,
recursos de establecimientos de salud, etc).
La informacin que debe ser actualizado peridicamente y en cuanto exista cambios de personal , cuya
responsabilidad es del responsable municipal, estadstico de la red, coordinador de red y responsable de
recursos humanos, directores en caso de hospitales.
10. Sistema de Vigilancia Nutricional Comunitario (SVIN-C)
Sistema de Vigilancia Nutricional Comunitario (SVIN-C) es un proceso sistemtico y continuo de recoleccin
peridica de datos (tres meses calendario), relacionados con los conocimientos y prcticas de nutricin por
parte de las madres o cuidadores de nios y nias menores de 2 aos, secundariamente, incluye otros
elementos que tienen que ver con la organizacin de la comunidad y la capacidad de la red de salud, para
enfrentar la desnutricin y promover la nutricin adecuada.
349
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365

No. 00001
FORMATO DE EVALUACION SSSRO MEDICINA, ENFERMERIA Y ODONTOLOGIA
Nota
Obt.
*
Observaciones
Planificacin
Cumplidas
y
firmadas
por
responsable de Establecimiento, e
incluye puntualidad.
Organizacin,
Secretario
y
Participacin en CAI del
asistente
2
2
1
1
Establecimiento de salud. **
Sellos de autoridades locales
Educacin Promocin de la Salud y Prevencin de enfermedades
Elaboracin de cronogramas
actividades mensual**
de
CARRERAS
DE
MEDICINA
Y
ENFERMERIA:
Realizar conferencias y/o Charlas
sobre
Salud
Materno
Infantil
incluyendo Planificacin Familiar
CARRERA DE ODONTOLOGA:
Realizar conferencias y/o Charlas
sobre Salud Oral en la comunidad
2
tema
s por
mes
CARRERAS
DE
MEDICINA
Y
ENFERMERIA:
Conferencias y/o Charlas Sobre
Enfermedades No Transmisibles.
1
Conferencias y/o Charlas Sobre tema
Enfermedades
No
Transmisibles por
relacionados
al
rea
de
la mes
odontologa,
complicaciones
de
patologa bucal
1,5
FERIAS DE SALUD:
1. Ferias en Servicios de Salud o
Espacio Pblico **
CARRERAS
DE
MEDICINA
Y
ENFERMERIA:
Salud Materna: Prenatal, Parto,
Puerperio, Anticoncepcin, Salud
Infantil, control de Crecimiento y
Desarrollo,
Alimentacin
y
Nutricin en la infancia Lactancia
Materna
Salud oral en la infancia,
maternidad, y poblacin general
CARRERAS
DE
MEDICINA
Y
ENFERMERIA:
Estilos
de
Vida
saludables,
Sedentarismo, actividad fsica;
sobrepeso,
obesidad,
Tabaquismo,
alcoholismo,
Prevencin de la Diabetes,
Hipertensin
Arterial,
Enfermedades degenerativas y
Violencia
Patologas Bucales
Responsable
de
evaluacin
Mes 3
Mes 2
Meta
Mes 1
Monitoreo
Actividades
Nota a
Evaluar
Coordinacin de Red No:

Municipio:
Establecimiento de Salud:.
Nombre del Interno (a):.
Universidad:
Carrera:..
Tutor (a):..
Tutor/a
Tutor/a
Tutor/a
Tutor/a
Organizar la feria de salud

Participar con un stand o Puesto
Tutor/a
16
Visitas a familias en riesgo

Familias con hijos menores de 5
aos y/o Embarazadas o una
persona senil
Tutor/a
2. Ferias en Escuelas y Colegios**

GESTIN SOCIAL
Entrevista Familiar Carpeta Familiar.
Llenado/Actualizacin
Nota.- Los que realizan la rotacin de
6
meses
deben
realizar
el
llenado/Actualizado de 80 Carpetas
Familiares
40
40

Epidemiologa
CARRERAS
DE
MEDICINA
Y
ENFERMERIA:
Conferencias
y/o Charlas sobre
Epidemiologia,
enfermedades
Transmisibles por Vectores (Chagas,
2
Dengue,
Malaria,
Leishmaniosis,
tema
etc.)**
s por
mes
Conferencias y/o Charlas sobre Salud
oral
en
los
establecimientos
educativos y otros espacios.
CARRERAS
(MEDICINA
Y
ENFERMERIA):
Vacunas,
Tuberculosis,
Enfermedades
Diarreicas,
Enfermedades
Respiratorias,
Epidemias Locales
Tutor/a
Salud oral en la infancia,
adolescencia,
y poblacin
general.
CARRERAS
DE
MEDICINA
Y
Actividad
de
Vacunacin
ENFERMERIA:
tutoreadas Reportes
Vacunacin en Servicio y Fuera del
Incremento de la
2
Tutor/a
Servicio **
Cobertura > 20%
Apoyo en la vacunacin en Servicio y
Fuera del Servicio
CARRERAS
DE
MEDICINA
Y
ENFERMERIA:
Reporte y Seguimiento
Captacin
de
Sintomticos
Respiratorios,
Tuberculosis,
Tutor/a
Leishmaniosis y otros. **
Captacin
2
Apoyo en captacin de Sintomticos
Respiratorios , mujeres embarazadas y
Otros
Actividades Asistenciales/ Carreras de Medicina y Enfermera (Evaluacin exclusiva para medicina y Enfermera)
Apoyo a la realizacin de Control Acorde a la regin
Prenatal**
(Incremento
>
20%)
Apoyo a la realizacin de PAP para Acorde a la regin

Prevencin de C.A**.
(Incremento 20%)
Apoyo a la realizacin de Control de Acorde a la regin
Puerperio**
(Incremento 20%)
Apoyo a la realizacin de Control de Acorde a la regin
Crecimiento y Desarrollo del nio**
(Incremento 20%)
Apoyo a realizar el Control de Salud Acorde a la regin
Escolar**
(Incremento 20%)
PAP Tutoreado
Control de Puerperio Tutoreado
Tutoreado
Tutoreado
Apoyo a la realizacin de Control de

Problemas
de
Desnutricin, Acorde a la regin
Sobrepeso, Problemas psicosociales, (Incremento 20%)
etc.**
Actividades Asistenciales/ Carrera de Odontologa
0,5
Tutoreado
Acciones Preventivas: Fluorizacin, Acorde a la regin

Selladores, Tcnica de Restauracin (Incremento > 20%
Atraumtica, profilaxis.
en
relacin
al
anterior trimestre)
Restauraciones
Acorde a la regin
(Incremento 10%
en
relacin
al
anterior trimestre)
Cirugas bucales Menores
Acorde a la regin
(Incremento 10%
en
relacin
al
anterior trimestre)
Captacin de CPN, Llenado

completa
de
Historia
CLAP
deteccin de Riesgo (tutoreado)
Tutor/a
Tutor/a
Tutor/a
Tutor/a
Tutor/a
Tutor/a
(Evaluacin Exclusiva para Odontologa)
1,5
Tutoreado
Tutoreado
Tutoreado
Tutor/a
Tutor/a
Tutor/a

No. 00001
SNIS
Actualizacin del Mdulo de
informacin Bsica (MIB)
Apoyo a la elaboracin y
Actualizacin del Mdulo de
actualizacin de los Canales
informacin Bsica (MIB)
Endmicos**
Apoyo y/o
a la Elaboracin
elaboracinde
y Cuadros
de
Monitoreo de
Actualizado**
actualizacin
los Canales
Endmicos**
Apoyo y/o Elaboracin de Informe
Apoyo y/o Elaboracin
de Cuadrosde
Consolidado
de Instrumento
de
Monitoreo
Actualizado**
Vigilancia
Epidemiologia**
Apoyo y/o Elaboracin de Informe
Consolidado de Instrumento de
Informe
Mensual
de Actividades del
Vigilancia
Epidemiologia**
SSSRO de acuerdo a Formato SEDES**
Protocolo de investigacin
Informe Mensual de Actividades del
SSSRO de acuerdo a Formato SEDES**
3
1
Protocolo de investigacin
Elaboracin del informe y
presentacin
Elaboracin del informe y
presentacin
Evaluacin Escrita, en base al Manual
de SSSRO 2013
Seminario tema de Salud Pblica y/o
Evaluacin Escrita, en base al Manual
Modelo SAFCI
de SSSRO 2013
Revisin de artculo de
interculturalidad
y medicina
Seminario tema de
Salud Pblica y/o
tradicional
y/o SAFCI
Modelo SAFCI
Revisin de artculo de
interculturalidad y medicina
PUNTAJE
SUB-TOTAL
TUTOR/A
51
tradicional
y/o SAFCI
PUNTAJE SUB-TOTAL GERENCIA
49
SUB-TOTAL
PUNTAJE TOTAL
ROTETUTOR/A
SSSRO
SNIS
1
1
3
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
1
Completo (copia entregado a

SNIS La paz)
Tutor/a
2
2
IRAS, EDAS, Neumonas, etc.

Completo (copia entregado a
SNIS La paz)
Gerencia
Tutor/a
1
2
Mensual
IRAS,
EDAS, Neumonas, etc.
1
1
Mensual
Mensual
1
Mensual
Actividades Administrativa
1
1 1
1
1
1
3
Actividades Administrativa
1
11
3
1
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Tema relacionado con Medidas

preventivas para mejorar la salud
de la Poblacin
VoBo.
Tutor
Tema De
relacionado
con Medidas
Tema
relacionado
con Medidas
preventivas
para mejorar
la salud
preventivas
para mejorar la salud
de la Poblacin
de
la Poblacin
VoBo.
De Tutor
VoBo.
Tutor
Tema De
relacionado
con Medidas
Entregar
el
Trabajola salud
de
preventivas para
mejorar
Investigacin
e informes
con
de la Poblacin
copias
al Tutor
E.S., Gerencia de Red y
VoBo. De
SEDES(trabajo
en formato
Entregar
ely fotos
Trabajo
de
digital
)
Investigacin
e informes
con
copias al E.S., Gerencia de Red y
SEDES(trabajo y fotos en formato
digital )
Anexar al informe de
actividades
Gerencia
Gerencia
1
1
1
1
1
15
15
10
1
1
1
1
10
12
10
1
1
1
1
2,5
12
10
1
1
1
1
2,5
2
2,5
actividades
Gerencia
Gerencia
2,5
actividades
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
51
100
PUNTAJE SUB-TOTAL GERENCIA

49
*Solo Llenar las casillas que corresponde
PUNTAJE TOTAL ROTE SSSRO
100
actividades.
** Los que realizan la rotacin de 6 meses deben realizar el doble de
*Solo Llenar las casillas que corresponde

** Los que realizan la rotacin de 6 meses deben realizar el doble de
actividades.
Lugar y
Fecha
Lugar
Vo
Bo yResponsable del E.S. y/o Tutor(a) - Responsable Municipal
Vo Bo Coordinador Tcnico de la Red Rural
Fecha
Vo Bo Coordinador de Redes Rurales y/o Resp. Enfermera, Odontologa de Sedes - La Paz
Vo Bo Responsable del E.S. y/o Tutor(a) - Responsable Municipal
Vo Bo Coordinador Tcnico de la Red Rural
Vo Bo Coordinador de Redes Rurales y/o Resp. Enfermera, Odontologa de Sedes - La Paz

COORDINACION REDES RURALES
RED DE SALUD N
CERTIFICADO DE
NOTAS
El que suscribe Dr. (a.)..Coordinador(a) Tcnico(a) de
Salud, Red de Salud N..
CERTIFICA QUE:
Que el/la interno (a) de Sr. (a).
.con C.I. y/o
PASS. N.ha cumplido su Servicio Social de Salud Rural

Obligatorio en el .del municipio de.,
Provincia, cumpli con las actividades enmarcadas dentro SSSRO
por lo cual se hizo acreedora de una nota final de:
/100 (Puntos).
Es cuanto certifico para fines consiguientes a la parte interesada.
de..del 201.

RED DE SALUD N
CERTIFICADO DE
CONFORMIDAD
CERTIFICA QUE:
.con C.I. y/o

Provincia, no tiene deudas pendientes en cuanto se refiere a
inventarios o activos fijos en la institucin.
Es cuanto certifico en honor a la verdad y para fines consiguientes de la parte interesada.
de..del 201.

RED DE SALUD N
CERTIFICADO DE
TRABAJO
CERTIFICA QUE:
.con C.I. y/o

Provincia,, del aldel
201.,habiendo demostrado durante su permanencia responsabilidad, puntualidad y
eficiencia en su trabajo.
Es cuanto certifico en honor a la verdad y para fines consiguientes de la parte interesada.
de..del 201.
BIBLIOGRAFIA
1. Lecciones Del Nordeste de Brasil sobre la atencin primaria de salud: el programa e Agentes de
Salud. Svitone et al. Rev. Panamericana de Salud Publica 7 (5), 2000.
2. 100 aos de Historia. La Salud Publica en Panama y sus antecedentes. Dra. Maria Victoria
Arosemena Villacrs y Dr. Egberto Stanziola Pinzon. Panama 2003
3. Vision del futuro: renovacin y reforma: Cuadernos de la Representacin OPS/OMS en Pamama
Vol. 4-5 ao 1995.
4. Estudio Delphi: problemas presentes y futuros de los recursos humanos en salud. Septiembre
2002. Programa de desarrollo de Recursos Humanos.
5. Revista Panamericana de Salud Publica, Numero especial sobre reforma de sector de la salud,
Julio-Agosto 2000, Vol 8.
6. UNICEF 2001. state of the worlds children. Oxford: Oxford University Press.
7. Modernizacin de la Caja de Seguro Social. Una respuesta hacia el 2000. Abril 1995. Panama.
8. Redes publicas, descentralizadas y comunitarias de salud en Bolivia. Fernando Lavadenz et al. Rev
Panam salud Publica/Pan Am JPublic health 9 (3), 2001
9. La Salud e las Ameritas Volumen I, edicion 2002 publicacion cientifica y tecnica numero 587.
10. Alma-Ata revisited, David A. Tejada de Rivero; perspectivas in Health Magazine, the Magazine of
the Pan American Health organization, volume 8, number2, 2003
Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2004-2008
Protocolos SUMI
Protocolos SSPAM
Manual de Procedimientos Administrativos SPS
Manual de Aplicacin de Prestaciones SPS
Norma, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Anticoncepcin (2003)
Manual de Normas, reglas, Protocolos y Procedimientos tcnicos para el manejo de las HPME
Marco Legal del SUMI DS 29601 SAFCI
A.
FISHER.- et al.- Manual para el Diseo de Investigacin Operativa en Planificacin Familiar.2da. Edicin.- The Population Council.- Mexico .- 1991
M. THIOLLENT.-
Metodologa de la Pesquisa.- 6ta. Edicin.- Editorial Cortes.-Brasil.-1994
J.
PIURA.- Introduccin al Metodologa de la Investigacin Cientfica.- Editorial Amanecer.- CIES

UNAN.- Managua Nicaragua.- 1994
376
BALESTRINI
A, Mirian. (2001). Como se elabora el proyecto de Investigacin. BL Consultores

Asociados. Servicio Editorial. Caracas, Venezuela.
HURTADO
L,
Ivn
y
TORO
G,
mtodos de Investigacin, en tiempos de cambio.
377
Josefina.
(1997).
Paradigmas

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