HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA:
Paciente de 59 aos, en posicin decbito dorsal, presenta venoclisis en el dorsa de la
mano del miembro superior derecho.
1. ANAMNESIS:
1.1.
Datos de filiacin:
Nombre y Apellido: Lovaton Davalos, Claudio Jorge
Edad: 59 aos
Sexo: Masculino
Ocupacin:

Empleado (contador)

Estado civil: Casado

Idioma: Espaol
Grado de instruccin: Universidad completa
Religin: Catlica
Raza: Morena
Fecha de lugar de nacimiento: 08 de Noviembre de 1957
Distrito. Chincha baja Provincia. Chincha
Departamento: Ica
Lugar de procedencia: Chincha Baja
Tiempo en el lugar de procedencia: Toda su vida (59 aos)
Residencia Actual: Santa Rosa
Forma de Ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso: Jueves 30 de noviembre del 2015
Fecha Historia Clnica: Sabado 5 de diciembre del 2015
Persona Responsable: Claudia Zolan Lobaton Sihuas (Hija)
Responsable de la Historia Clnica: Meneses De La Cruz, Edgardo Anthony
Tipo de Anamnesis: Directa
Telfono: --E-mail: ---

1.2.

Enfermedad Actual:

1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.

Tiempo de Enfermedad: hace 7 das

Forma de Inicio: Brusca
Curso: Progresivo
Signos y sntomas principales:

Cefalea
Escotomas
Vrtigo
Parestesia
Prdida de conciencia
1.2.5.

RELATO:

Paciente cursa por cuadro clnico de 7 das de evolucin caracterizado por cefalea
en lbulo occipital, con intensidad 5/10, sin irradiacin; posteriormente refiere
presentar escotomas de caracterstica centellante y vertigo, que aumentan ante
el esfuerzo fsico y movimientos bruscos de la cabeza, presentando al mismo
tiempo parestesia en miembro inferior derecho, dichos sntomas no ceden ante
ningn medicamento; por lo que decide ir a trabajar, en lo cual presento prdida
de conciencia aproximadamente 20 minutos, donde en llevado a la posta de
chincha baja y es transferido al Hospital San Jos.
1.2.6.
Funciones Biolgica:
Apetito: Adecuado
Sed: Normal
Sueo: sin alteracin
Orina: 6 veces a da, de color amarillenta, sin espuma ni presencia de sangre
Deposiciones: 2 veces por da, de color marrn, y consistencia blanda.
Peso: Obesidad 154 Kg

1.3.
ANTECEDENTES:
1.3.1.
PERSONALES

GENEREALES

VIVIENDA
Material noble, de 9 habitaciones con 8 habitantes (3 mujeres y 5
hombres), con ventilacin adecuada (12 ventanas), cuenta con agua,
luz y desage, niega la crianza de animales.

ALIMENTACION:
Inadecuada:
En el desayuno (te, 4 panes, tamales, aceituna, torreja)
Almuerzo (primer y segundo plato con prevalencia de repeticin)
Cena (t con 5 pan, queso, y alimentos al alcance)

VESTIMENTA:
Adecuada a la estacin, con una buena higiene y un estado de
conservacin adecuada.

OCUPACION ANTERIORES
Obrero (chacra hasta los 20 aos)
FISIOLOGICOS

DESARROLLO PSICOMOTRIZ
Parto eutcico, transcurre sin problemas en la escolaridad, 1
matrimonio, niega practicar algn deporte.

ESFERA SEXUAL
Primera relacin sexual a los 20 aos, 1 sola pareja sexual, con una
frecuencia de dos veces por semana, sin uso de preservativo, niega
haber tenido relaciones contranatura.
PATOLOGICOS:
Afirma tener HTA desde los 22 aos y niega haber tenido las diferentes
enfermedades de Diabetes Mellitus, infeccin del tracto urinario, asma,
cardiopatas, algn tipo de cncer, parasitosis, TBC y algn tipo de
contacto con personas con TBC.

OTROS
Niega haber tenido algn tipo de accidente, ni secuelas.
Afirma que es su primera hospitalizacin, donde fue ingreso por prdida
de conciencia.
Niega haberse vacunado (ttano, influenza, hepatitis)
Niega haber tenido transfusiones, presentar alergia a medicamentos y
alimentos, ni haberse tomado una radiografa de trax.
Hbitos nocivos, niega consumir alcohol, tabaco, drogas.

1.3.2.
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Abuelos:

Paternos: Abuelo muere, pero no refiere informacin.

Abuela muere, pero no refiere informacin

Maternos: Abuelo muere a los 95 aos, por causa natural

Abuela muere a los 76 aos, pero no refiere informacin.
Padre: Muere a los 68 aos, por problemas de HTA.
Madre: Viva a los 93 aos, aparentemente sana.
Hermanos: 4 hermanos (4 hombres); Un solo hombre sufre de DM
aproximadamente hace unos 6 aos
Hijos : Sano aparentemente
Esposo(a) : Sana aparentemente

2. ECTOSCOSPIA:
Paciente masculino de 59 aos, se encuentra en posicin decbito dorsal de forma
activa. Presenta aparentemente una buena hidratacin y una mala nutricin. Con un
tipo constitucional pcnico; colaboradora y presenta fascies simtrica compuesta, con
lenguaje coherente y fluido, con emisin de olores desagradables y con regular
higiene.

3. EXAMEN FISICO:
3.1.
GENRERAL:
3.1.1.
FUNCIONES VITALES:

Frecuencia Cardiaca: 90 latidos por minuto

3.1.2.

Frecuencia Respiratoria: 23 respiraciones por minuto

Temperatura: 37.5 C
Peso: 154 Kg
Talla : 1.85 mt
Presin Arterial: : 180/100 mmHg
IMC: 44.99
ASPECTO GENERAL:

Paciente con biotipo picnico, lucido orientado en tiempo espacio y persona, segn la
escala de Glasgow 15/15; en un buen estado de hidratacin, y mal estado de
nutricin; presenta una fascie compuesta de acuerdo a su rasgo tnico, con
pliegues frontales normales y surco nasogeniano normal sin deformaciones. Con
una postura de decbito dorsal activo.

3.1.3.

PIEL Y FANERAS

Color y pigmentacin normal de acuerdo a sus rasgos tnicos (morena), con

temperatura y humedad conservada, presenta consistencia de acuerdo a su
elasticidad y turgencia buena. Se halla varices con presencia de leve inflamacin en
los miembros inferiores (2/3 inferiores).

3.1.4.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Presenta distribucin desproporcionada, con predominio en el abdomen (abdomen

globuloso), en severa cantidad y con presencia de cicatriz umbilical normal, sin
tumoraciones, ni deformaciones, ni hallazgos anormales, ni edemas.

3.1.5.
APARATO LOCOMOTOR:

SISTEMA OSTEORTICULAR:

Miembros superiores:

Hombros simtricos y alineados, con movilidad normal en flexin,

extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa en
miembro superior derecho y con dficit de movimiento en la
abduccin en el miembro superior izquierdo.

Manos simtricas, sin eritemas, tamao grande y con movilidad

normal de flexin metacarpo falngica, flexin y extensin en
dedos.

Miembros inferiores

Cadera simtrica, sin sensibilidad en las bursas con movilidad de

aduccin, abduccin, rotacin interna y externa normales, signo de
lasegue negativos; rodillas simtricas, sin signo de inflamacin y
con movimientos normales de flexion, abduccin, aduccin y
dorsiflexin y simtricos.

COLUMNA VERTEBRAL

Presenta leve curvatura en la zona dorsal con caracterstica de

inclinacin de la cabeza hacia delante, siendo esta, la zona ms alta de
lo normal, con movimientos laterales y rotacin espinal conservados.
No se logra palpar la apfisis espinosa prominencia de la C7.
3.1.6.

LINFATICOS:
No se palpan adenopatas en la zona de los ganglios occipital, mastoideo,
submaxilar, submentoneano, cervicales y axilares.
No se encuentra adenopata de ganglio de virchow

3.2.
REGIONAL
3.2.1.
CABEZA

CRANEO
Forma normocefalo, simtrico con cabello negro, en moderada cantidad,
con buena implantacin, sin presencia de alopecia, no presenta
hundimientos, ni prominencias; con un regular estado de higiene.

OJOS
Arcos superciliares normales; pestaas en regular cantidad con aspecto
normal del parpado y sin edema ni alteracin; las glndulas lacrimales
normales; globo ocular normal, simtrico con movimiento superior e inferior
y oblicuos de forma normal, conjuntivo no edematosa y simtricos de color
rosado; escleras de color blanco, sin signos de inflamacin y simtricos;
pupilas de tamao y forma normal (asicoricas) con reflejo fotomotor o
normoreactivos normales y reflejo consensual conservado.

NARIZ
Cavidades nasales permeables y sin cuerpos extraos, forma recta de tipo
leptorrino sin lesiones; presencia del tabique nasal sin desviacion.

OIDOS
Conductos auditivos externos permeables, sin presencia de cuerpos
extraos; pabellones auriculares de tamao grande y forma normal, con
buena implantacin y sin presencia de deformaciones, ni alteraciones, ni
puntos dolorosos.

BOCA
Forma de labios grueso, sin lesiones; comisuras labiales normales y
simtricos; encas color rosada, sin presencia de lesiones, ni ulceraciones;
lengua humeda, con movilidad a todas direcciones; paladar blando, color
rosado, sin alteracin en su forma; vula de forma normal y centrada en el
paladar blando; pilares anteriores y posteriores normal sin presencia de
secrecin purulenta; amgdalas de forma y tamao dentro del lmite
normal.

3.2.2.

CUELLO

Inspeccin: Presenta una posicin centrada, de forma ancha; con movilidad

adecuada a flexin, extensin y rotacin; sin presencia de cicatrices, sin
tumoracin, ni deformacin.
Palpacin: Se palpa traque con movilidad normal, sin dolor; se palpa tiroides
por abordaje posterior (maniobra de Quervain); sin tumoraciones, ni
deformaciones.
Auscultacin: sin presencia de soplos
3.2.3.

REGION TORAXICA (TORAX)

APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: Forma simtrica en tamao, forma y capacidad de
expansin normal, sin deformaciones congnitas ni adquiridas; con
respiracin torcica; frecuencia respiratoria 15 respiraciones por minuto;
sin abultamiento ni retracciones de los espacios intercostales, ni
circulacin colateral.
Palpacin: Sin sensacin de dolor torcico, elasticidad y movilidad
normal (expansin de las vrtices y bases normales), con la misma
amplitud y tiempo; vibraciones vocales normales en ambos campos
pulmonares, sin palpacin de ningn tipo de abombamiento, ni tumor ni
adenopata.
Percusin: Timpanismo en toda la region pulmonar
Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, sin presencia de ruidos agregados, ni estertores.

APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin:
Paciente no presenta el habito de Marfan, por lo que no se observa
signo de Gowers, sin presencia de signo de Musset, Muller. No se
visualiza signo de Pemberton; segn el eje flebostatico de burch no se
observa aumento de presin venosa (ingurgitacin); segn la tcnica de
Van Recklinghaysen no se observa un aumento de presin venosa
perifrica. Sin visualizacin del choque de punta, ni deformaciones, ni
movimientos pulstiles.
Palpacin:
Sin presencia de dolor a la palpacion, sin signo de quincke; se
palpa choque apexiano o impulso ventricular con maniobra de Dressler
o en posicin de pachon; pulso arterial normal, con frecuencia de 90
latidos por minutos, con duracin regular entre las ondas pulstiles,
tensin normal y amplitud normal, con signo de martillo de agua
negativo; simetra en los pulsos radial y carotideo. Palpacin de pulsos
perifricos braquial, radial, carotideos, tibial, pedio sin alteracin. Sin
palpacin de otros movimientos pulstiles, ni fremitos o thrills, ni roces.

Percusin:
rea cardiaca percutible dentro de limite normal (submatidez), sin
presencia de signo de grendin.
Auscultacin:
Ruidos cardiacos normales, con ritmo e intesnidad conservada, no
se auscultan otros ruidos accesorios, ni soplos, ni roces.

EXAMEN DE ABDOMEN:
Inspeccin:
Esttica:
Abdomen de forma asimtrica, globuloso; no se visualiza estras de
distensin; sin signo de cullen ni Turner; sin movimientos
peristalticos, con presencia de cicatriz umbilical central, y sin
presencia de ndulo de hermana maria jose, ni tumores, ni masas.
Dinmica
Ante la inspiracin profunda (inflar el abdomen), sin evidencias de
hernia inguinal, sin eventraciones o diastasis de los rectos
abdominales, sin visualizacin de circulacin colateral, ni cicatrices
quirrgicas.
Auscultacin:
Ruidos hidroareos activos, audibles y aumentados (de 8 por
minuto), en todos los cuadrantes. Sin presencia de soplos, frotes,
ni murmullo venoso a nivel umbilical.
Percusin:
Presencia de timpanismo aumentado en el flanco izquierdo
(contenido gaseoso); timpanismo conservado en flanco derecho,
fosas iliacas, mesogastrio, hipogastrio, epigastrio e hipocondrio
izquierdo (espacio semilunar de traube) y matidez en el
hipocondrio derecho; onda asctica negativos, es decir, sin
tumores, sin visceromegalias.

Palpacin:
Palpacin superficial:
Con ayuda de la maniobra de Galambos y maniobra de la Mano de
escultor de Merlo, no se localiza tumoraciones, lipomas, abscesos,
con una temperatura, sensibilidad y trofismo de la pared
conservado; sin dolor a la maniobra de obrastsow; ante maniobra

de esfuerzo, no se palpa hernias, ni diastasis, ni masas; tensin

abdominal levemente mayor en el lado derecho que en el
izquierdo y en la parte superior que en la inferior; con signo de
blumberg negativo; y signos de Murphy negativo; sin palpacion
de hernia (umbilical, epigstrica, inguinal ni femoral); ni
eventraciones abdominales.
Palpacin profunda:
Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann sin aparicin
de dolor, con un borde, consistencia y movilidad conservada.
Colon ascendente y descendente: no se logran palpar
Sigmoides: maniobra de deslizamiento Glenard y Hausmann, con
poca movilidad y difusa palpacin.
Hgado: maniobra de chauffard, palpacin con un borde
anteroinferior, sin signo de jobert ni chailaiditi; con consistencia
ligeramente blanda y elstico, con borde redondo, sin dolor a la
palpacin.
Bazo: maniobra de enganche, no se palpa ninguna patologa (no
se logra palpar).

EXAMEN URO-GENITAL:

Inspeccin: sin presencia de tumoraciones en ambas lados del

abdomen (hipocondrio y flancos)

Palpacin: peloteo renal sin presencia de puntos dolorosos
renoureterales en costovertebral, costomuscular, ureteral superior,

4.

ureteral medio.
Percusin: maniobra de puo, percusin negativa ante dolor lumbar

de origen capsular en ambas fosas lumbares.

Auscultacin: sin presencia de soplos de la arteria renal

EXAMEN NEUROLOGICO:

1. EXAMEN DE CONCIENCIA DE EXAMEN MENTAL

Paciente se halla en un estado de conciencia cuantitativo de vigila, orientado
autosiquicamente y alopsiquicamente, segn la escala de Glasgow 15/15 (apertura
ocular espontanea, respuesta verbal orientad correctamente y respuesta motora
obedece a ordenes). Presenta capacidad de concentracin adecuada, con lenguaje
espontaneo, comprensivo, coherente y fluido, sin alteracin; una capacidad de
almacenamiento

de memoria inmediata conservada, y a largo plazo; adecuada

funcin mental en percepcin, memoria y lenguaje por lo que se caracteriza de

tener

funciones

cognitivas

superiores

(resolucin

de

problemas,

juicio

planificacin) conservado; sin trastornos de visuo-espacial (agnosia); sin alteracin

de la somestesia, presenta una marcha ataxia, caracterizado por parestesia.
2. PARES CRANEALES:
I PAR CRANEAL: Sin alteracin al distinguir los diferentes olores.
II PAR CRANEAL: Con una agudeza visual en la escala de Jaeger, (con un valor de
20/100 en ambos ojos), es decir se encuentra disminuido; sin alteracin de la visin
de colores segn escala de ishihara y con un campo visual por el mtodo de
confrontacin, se encuentra normal.
III, IV, VI PARES CRANEALES: En sus funciones, su motilidad ocular extrnseca, ante
la evaluacin de los rectos: superior, inferior, interno y externo; Oblicuos: mayores y
menores; y elevador del parpado; se encuentra conservado, sin presencia de
estrabismo ni nistagmo, y en su motilidad ocular intrnseca, con tamao, simetra,
forma, reflejo foto motor, reflejo consensual y reflejo de acomodacin, de forma
conservados.
V PAR CRANEAL: Ante la exploracin sensitiva se caracteriza por una sensibilidad
trmica, sensibilidad dolorosa y sensibilidad al tacto en forma normal, y ante su
exploracin motora, con reflejo corneano, reflejo masterino, reflejo glabelar, sin
alteracin.
VII PAR CRANEAL: Simetra de los pliegues frontales, sin dficit motor, es decir, sin
alteracin en la oclusin palpebral, ni surco nasogeniano o desviacin de la
comisura labia, y una motilidad facial indemne.
VIII PAR CRANEAL: Ante la rama coclear, se encuentra conservado, en la rama
vestibular, con presencia de vrtigo (caracterizado por incrementar frente a
esfuerzo), ante la prueba de ndice presenta una moderada desviacin, ante la
prueba de Romberg, se visualiza una leve marcha atxica.
IX Y X PARES CRANEALES: El IX nervio se caracteriza por tener un reflejo farngeo,
velopalatino conservado y sensaciones gustativas normales. El X nervio, presenta

una buena calidad y articulacin de la voz, no se observa asimetras, ni parlisis

unilateral.
XI PAR CRANEAL: Presenta una rotacin y flexin adecuada de la cabeza, contra
resistencia y elevacin normal de los hombros.
XII PAR CRANEAL: Sin presencia de signos de atrofia, ni fasciculaciones, ni surcos
prominentes, con movilidad conservada de la lengua.

3. MOTILIDAD
Presenta trofismo muscular conservado en miembros inferiores y

miembros

superiores; con tono muscular con buena resistencia al movimiento pasivo de

flexin-extensin de las articulaciones, sin alteracin en su tensin muscular,
presenta una motilidad activa voluntaria ante la fuerza muscular, sin signo de
paresia, ante la motilidad activa involuntaria, se da los reflejos osteotendinosos
conservados, y en los reflejos superficial o cutaneomucosas no presenta signo de
babinski, ni reflejo palatino, farngeo.
4. EXAMEN SENSITIVO
Caracterizo por una sensibilidad superficial conservada, es decir, distincin ante la
sensibilidad dolorosa, y trmica, y ante la sensibilidad profunda, presenta una
sensibilidad a la presin, vibraciones de forma normal.
.
5. COORDINACIN NEUROMUSCULAR
Presenta una coordinacin adecuada, ordenada y armnica, por lo que presenta una
normal taxia estatica; pero ante la taxia dinmica se nota una moderada
desviacin de la prueba de ndice-nariz. Presenta diadococinesia, por la incapacidad
de realizar movimientos alternantes en forma rtmica.
6. SIGNOS MENIGEOS:
Sin presencia de signos menngeos.

EVALUACION NUTRICIONAL

Paciente cursa con un cuadro clnico grave, tanto por su valor de IMC equivalente a una
obesidad de tipo 3, y su peso ideal fuera del rango normal.
Ante el resultado del MUST, presenta un RIESGO BAJO. Ante su requerimiento energtico,
segn la ecuacin de Harris-Benedict y con su factor de correccin segn su actividad, el
paciente debe consumir un total de 3523,17 Kc. Y frente al GET unos 4158,02 Kc. Cabe
destacar que esta frmula deriva de acuerdo a su peso y edad y no a los factores
externos.
Ante una evaluacin ms profunda del requerimiento energtico, podemos destacar que
su valor promedio es de -2756.6; es decir, el requerimiento energtico apropiado para el
paciente es una disminucin de 2756.6 Kc para tener un GET equilibrado durante el
transcurso del da.
Como observamos en el ltimo recuadro ante el requerimiento proteico, lo normal es 154
g/da, sin embargo el paciente sobre pasa este lmite, de igual manera en hidratos de
carbono, y lpidos.
Ante el consumo de agua y electrolitos, observamos que necesita un aproximado de 5.4
L/dia, y ante su antecedente de HTA, podemos deducir que el paciente presenta un
exceso de consumo de sodio, en referencia a lo normal.
POSIBLES RIESGOS:
Accidente cerebrovascular, arteriosclerosis, infarto, insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal
RECOMENDACIONES:
Efectuar un dieta nutricional, con ayuda de la tabla diettica; para poder evaluar el
exceso de cada electrolito, y el dficit en el que el paciente se debe regir por un
cierto tiempo
Poder llegar a establecer su peso ajustado que equivaldra a unos 102 Kg

DIAGNOSTICO SINDROMICO
Sndrome metablico, ya que presenta dislipidemia, obesidad central, hipertensin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sincope, por la prdida de conocimiento aproximadamente 20 minutos, cefalea,
vrtigo,
VPPB (vrtigo posicional paroxstico benigno), causado por el vrtigo presente ante
el esfuerzo fsico y movimientos brusco de la cabeza.
Crisis hipertensiva, caracterizado por cefalea intensa, vrtigo, hipertensin arterial,
dolor torcico, visin borrosa (escotomas centellado), prdida de conocimiento.
Ateroesclerosis, como saber factores como obesidad, y sedentarismo se han identificado
como contribuyentes al proceso patolgico. La hipertensin arterial aumenta la frecuencia
con la que se forman lesiones ateroesclerticas en los vasos sometidos a alta presin. Se
recomienda reducir la cantidad de grasa ingerida sustituyendo las grasas insaturadas por
las saturadas y disminuyendo el consumo de colesterol.

DIAGNOSTICO
CRISIS HIPERTENSIVA, cabe destacar que entre las causas de emergencia hipertensiva, se
caracteriza por tener una prevalencia de las enfermedades cerebrovascular aguda:
isqumica. Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal.