HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA:
Paciente de 59 aos, en posicin decbito dorsal, presenta venoclisis en el dorsa de la mano del miembro
superior derecho.
1. ANAMNESIS:
1.1. Datos de filiacin:
Nombre y Apellido: Lovaton Davalos, Claudio Jorge
Edad: 59 aos
Sexo: Masculino
Ocupacin: Empleado (contador)
Estado civil: Casado
Idioma: Espaol
Grado de instruccin: Universidad completa
Religin: Catlica
Raza: Morena
Fecha de lugar de nacimiento: 08 de Noviembre de 1957
Distrito. Chincha baja

Provincia. Chincha

Lugar de procedencia: Chincha Baja

Tiempo en el lugar de procedencia: Toda su vida (59 aos)
Residencia Actual: Santa Rosa
Forma de Ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso: Jueves 30 de noviembre del 2015
Fecha Historia Clnica: Sabado 5 de diciembre del 2015
Persona Responsable: Claudia Zolan Lobaton Sihuas (Hija)
Responsable de la Historia Clnica: Meneses De La Cruz, Edgardo Anthony
Tipo de Anamnesis: Directa
Telfono: --E-mail: ---

Departamento: Ica

1.2. Enfermedad Actual:

1.2.1. Tiempo de Enfermedad: hace 7 das
1.2.2. Forma de Inicio: Brusca
1.2.3. Curso: Progresivo
1.2.4. Signos y sntomas principales:
Cefalea
Escotomas
Vrtigo
Parestesia
Prdida de conciencia
1.2.5. RELATO:
Paciente cursa por cuadro clnico de 7 das de evolucin caracterizado por cefalea en lbulo occipital,
con intensidad 5/10, sin irradiacin; posteriormente refiere presentar escotomas de caracterstica
centellante y vertigo, que aumentan ante el esfuerzo fsico y movimientos bruscos de la cabeza,
presentando al mismo tiempo parestesia en miembro inferior derecho, dichos sntomas no ceden
ante ningn medicamento; por lo que decide ir a trabajar, en lo cual presento prdida de conciencia
aproximadamente 20 minutos, donde en llevado a la posta de chincha baja y es transferido al
Hospital San Jos.
1.2.6.

Funciones Biolgica:
Apetito: Adecuado
Sed: Normal
Sueo: sin alteracin
Orina: 6 veces a da, de color amarillenta, sin espuma ni presencia de sangre
Deposiciones: 2 veces por da, de color marrn, y consistencia blanda.
Peso: Obesidad 154 Kg

1.3. ANTECEDENTES:
1.3.1. PERSONALES

GENEREALES

VIVIENDA
Material noble, de 9 habitaciones con 8 habitantes (3 mujeres y 5 hombres), con
ventilacin adecuada (12 ventanas), cuenta con agua, luz y desage, niega la crianza de
animales.

ALIMENTACION:
Inadecuada:
En el desayuno (te, 4 panes, tamales, aceituna, torreja)
Almuerzo (primer y segundo plato con prevalencia de repeticin)
Cena (t con 5 pan, queso, y alimentos al alcance)

VESTIMENTA:
Adecuada a la estacin, con una buena higiene y un estado de conservacin adecuada.

OCUPACION ANTERIORES
Obrero (chacra hasta los 20 aos)
FISIOLOGICOS

DESARROLLO PSICOMOTRIZ
Parto eutcico, transcurre sin problemas en la escolaridad, 1 matrimonio, niega
practicar algn deporte.

ESFERA SEXUAL
Primera relacin sexual a los 20 aos, 1 sola pareja sexual, con una frecuencia de dos
veces por semana, sin uso de preservativo, niega haber tenido relaciones contranatura.

PATOLOGICOS:
Afirma tener HTA desde los 22 aos y niega haber tenido las diferentes enfermedades de
Diabetes Mellitus, infeccin del tracto urinario, asma, cardiopatas, algn tipo de cncer,
parasitosis, TBC y algn tipo de contacto con personas con TBC.

OTROS

Niega haber tenido algn tipo de accidente, ni secuelas.

Afirma que es su primera hospitalizacin, donde fue ingreso por prdida de conciencia.
Niega haberse vacunado (ttano, influenza, hepatitis)
Niega haber tenido transfusiones, presentar alergia a medicamentos y alimentos, ni
haberse tomado una radiografa de trax.
Hbitos nocivos, niega consumir alcohol, tabaco, drogas.

1.3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Abuelos:

Paternos: Abuelo muere, pero no refiere informacin.

Abuela muere, pero no refiere informacin

Maternos: Abuelo muere a los 95 aos, por causa natural

Abuela muere a los 76 aos, pero no refiere informacin.
Padre: Muere a los 68 aos, por problemas de HTA.
Madre: Viva a los 93 aos, aparentemente sana.
Hermanos: 4 hermanos (4 hombres); Un solo hombre sufre de DM aproximadamente hace
unos 6 aos
Hijos : Sano aparentemente
Esposo(a) : Sana aparentemente

2. ECTOSCOSPIA:
Paciente masculino de 59 aos, se encuentra en posicin decbito dorsal de forma activa. Presenta
aparentemente una buena hidratacin y una mala nutricin. Con un tipo constitucional pcnico;
colaboradora y presenta fascies simtrica compuesta, con lenguaje coherente y fluido, con emisin de
olores desagradables y con regular higiene.

3. EXAMEN FISICO:
3.1. GENRERAL:
3.1.1. FUNCIONES VITALES:

Frecuencia Cardiaca: 90 latidos por minuto

Frecuencia Respiratoria: 23 respiraciones por minuto

Temperatura: 37.5 C

Peso: 154 Kg

Talla : 1.85 mt

Presin Arterial: : 180/100 mmHg

IMC: 44.99

3.1.2. ASPECTO GENERAL:

Paciente con biotipo picnico, lucido orientado en tiempo espacio y persona, segn la escala de Glasgow
15/15; en un buen estado de hidratacin, y mal estado de nutricin; presenta una fascie compuesta de
acuerdo a su rasgo tnico, con pliegues frontales normales y surco nasogeniano normal sin
deformaciones. Con una postura de decbito dorsal activo.

3.1.3. PIEL Y FANERAS

Color y pigmentacin normal de acuerdo a sus rasgos tnicos (morena), con temperatura y humedad
conservada, presenta consistencia de acuerdo a su elasticidad y turgencia buena. Se halla varices con
presencia de leve inflamacin en los miembros inferiores (2/3 inferiores).

3.1.4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Presenta distribucin desproporcionada, con predominio en el abdomen (abdomen globuloso), en
severa cantidad y con presencia de cicatriz umbilical normal, sin tumoraciones, ni deformaciones, ni
hallazgos anormales, ni edemas.

3.1.5. APARATO LOCOMOTOR:

SISTEMA OSTEORTICULAR:

Miembros superiores:

Hombros simtricos y alineados, con movilidad normal en flexin, extensin,

abduccin, aduccin, rotacin interna y externa en miembro superior derecho y
con dficit de movimiento en la abduccin en el miembro superior izquierdo.

Manos simtricas, sin eritemas, tamao grande y con movilidad normal de flexin
metacarpo falngica, flexin y extensin en dedos.

Miembros inferiores

Cadera simtrica, sin sensibilidad en las bursas con movilidad de aduccin,

abduccin, rotacin interna y externa normales, signo de lasegue negativos; rodillas
simtricas, sin signo de inflamacin y con movimientos normales de flexion,
abduccin, aduccin y dorsiflexin y simtricos.

COLUMNA VERTEBRAL
Presenta leve curvatura en la zona dorsal con caracterstica de inclinacin de la cabeza
hacia delante, siendo esta, la zona ms alta de lo normal, con movimientos laterales y
rotacin espinal conservados. No se logra palpar la apfisis espinosa prominencia de la
C7.

3.1.6. LINFATICOS:
No se palpan adenopatas en la zona de los ganglios occipital, mastoideo, submaxilar,
submentoneano, cervicales y axilares.
No se encuentra adenopata de ganglio de virchow

3.2. REGIONAL
3.2.1. CABEZA

CRANEO
Forma normocefalo, simtrico con cabello negro, en moderada cantidad, con buena
implantacin, sin presencia de alopecia, no presenta hundimientos, ni prominencias; con un
regular estado de higiene.

OJOS
Arcos superciliares normales; pestaas en regular cantidad con aspecto normal del parpado y
sin edema ni alteracin; las glndulas lacrimales normales; globo ocular normal, simtrico con
movimiento superior e inferior y oblicuos de forma normal, conjuntivo no edematosa y
simtricos de color rosado; escleras de color blanco, sin signos de inflamacin y simtricos;
pupilas de tamao y forma normal (asicoricas) con reflejo fotomotor o normoreactivos
normales y reflejo consensual conservado.

NARIZ
Cavidades nasales permeables y sin cuerpos extraos, forma recta de tipo leptorrino sin
lesiones; presencia del tabique nasal sin desviacion.

OIDOS
Conductos auditivos externos permeables, sin presencia de cuerpos extraos; pabellones
auriculares de tamao grande y forma normal, con buena implantacin y sin presencia de
deformaciones, ni alteraciones, ni puntos dolorosos.

BOCA
Forma de labios grueso, sin lesiones; comisuras labiales normales y simtricos; encas color
rosada, sin presencia de lesiones, ni ulceraciones; lengua humeda, con movilidad a todas
direcciones; paladar blando, color rosado, sin alteracin en su forma; vula de forma normal y
centrada en el paladar blando; pilares anteriores y posteriores normal sin presencia de
secrecin purulenta; amgdalas de forma y tamao dentro del lmite normal.

3.2.2. CUELLO
Inspeccin: Presenta una posicin centrada, de forma ancha; con movilidad adecuada a flexin,
extensin y rotacin; sin presencia de cicatrices, sin tumoracin, ni deformacin.
Palpacin: Se palpa traque con movilidad normal, sin dolor; se palpa tiroides por abordaje
posterior (maniobra de Quervain); sin tumoraciones, ni deformaciones.
Auscultacin: sin presencia de soplos