Hospital Universitario Reina Sofa

Servicio Andaluz de Salud

CONSEJERA DE SALUD

PROTOCOLO
CNCER DE CRVIX
Cribado, diagnstico y tratamiento
enero 2006

INDICE
PG.
-Objetivos.....................................................................1
-Profesionales Participantes..........................................2
-Metodologa de Acceso a bibliografa ..................... 2-3
-Gua Rpida ................................................................4
-Epidemiologa .............................................................8
-H Natural ...................................................................8
-A. Patolgica...............................................................9
-Screenig Ca. Crvix ..................................................10
-Factores de Riesgo ....................................................11
-Inicio y Periodicidad de las Tomas............................12
-Manejo de la muestra citolgica anormal ..................14
-Ca. Crvix: Estadificacin.........................................17
-Factores Pronstico ...................................................22
-Estudio Anatomo-Patolgico.....................................22
-Tratamiento...............................................................23
-Estrategia de Tto segn Estado.................................24
-Otros Tipos Histolgicos...........................................34
-Tcnica de Tto con RT Externa .................................34
-Tcnica de Tto con Braquiterapia..............................36
-Tto con Quimioterapia ..............................................36
-Controles durante Radioquimioterapia ......................36
-Seguimiento tras Tto .................................................37
-Tiempo de seguimiento .............................................37
-Lugar de seguimiento ................................................38
-Estrategia durante diag., Tto y seguimiento...............38
-Bibliografa ...............................................................40
-Anexo I: Protocolo A. Patol ......................................44
-Anexo II: Protocolo A. Patol .....................................46
-Registro de Siglas empleadas ....................................51

PROTOCOLO DE CRIBADO, DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO PARA EL CNCER DE CRVIX
El objetivo de esta gua es dotar de una herramienta adecuada a
todos los profesionales implicados en el diagnstico y tratamiento del
cncer de crvix.
En nuestro pas existen los Protocolos de actuacin de la Sociedad
Espaola de Obstetricia y Ginecologa (SEGO) y en nuestra Comunidad el
Proceso Cncer de Crvix.
La gua va dirigida tanto a los profesionales implicados en el manejo
del Cncer de Crvix como a las pacientes.
El control del cncer de crvix es multidisciplinar, participando
gineclogos, anatomopatlogos, radilogos, internistas especialistas en
infecciosos, onclogos radioterpicos, onclogos mdicos y cirujanos. Es
necesario que todos los profesionales acten bajo unos mismos criterios
cientficos, apoyados por las mejores evidencias existentes en este
momento.
Aunque en nuestra Comunidad no existe un programa de screening
de cncer de crvix y los controles se realizan a demanda, hemos incluido
el diagnstico precoz para hacer hincapi en el control de aquellas mujeres
que nunca se han revisado y en los grupos de alto riesgo.
Es fundamental la actuacin temprana y coordinada en mujeres con
cncer invasor. Para que la actuacin sea eficaz y eficiente debe haber una
conexin y colaboracin adecuada entre todos los mdicos implicados, que
todos tengan unos mismos criterios de actuacin. Esta gua intenta unificar
los criterios de todos los especialistas que participan tanto en el
diagnstico, como en el tratamiento y seguimiento de esta patologa.
La aplicacin de esta gua optimiza el uso de los recursos disponibles
para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de esta patologa.
En la realizacin de esta gua han participado los siguientes
profesionales:
-Responsable: Jos ngel Monserrat Jordn. FEA Obstetricia y
Ginecologa
-Manuel Morillo Conejo. FEA de Obstetricia y Ginecologa
2

-Carmen Garca Courtoy. FEA de Obstetricia y Ginecologa

-Amelia Bjar Luque. FEA de Oncologa Radioterpica
-Milagrosa Rodrguez Lin. FEA Oncologa Radioterpica
-M Jess Rubio. FEA de Oncologa Mdica
-Ignacio Porras Quintela. FEA Oncologa Mdica
-Cristbal Muoz Casares. FEA de Ciruga
-Jos Salas Molina. FEA de Anatoma Patolgica
-Jos Escribano. FEA de Radiodiagnstico
-Josefina Vicente . FEA de Radiodiagnstico
-Rafael Jurado. FEA de Infecciosos
La realizacin de esta gua nos fue encomendada por la Comisin de
Tumores del Hospital Reina Sofa de Crdoba. No ha sido financiada por
ninguna entidad privada. Todos los participantes en esta confeccin somos
profesionales mdicos que dependemos del Servicio Andaluz de Salud y
trabajamos en el Hospital Reina Sofa de Crdoba en las distintas
especialidades. No ha existido ningn conflicto de intereses en su
realizacin.
Para la realizacin de esta gua hemos revisado los protocolos de la
SEGO, el Proceso Cncer de Crvix del SAS, y a travs de Internet las
mejores evidencias que existen sobre el tema. Para ello dimos como
palabras clave Cervical Cancer, Cervical Cancer Screening, Cervical
Cancer and treatment, Cervical Cancer and pregnancy, Pelvic
exenteration, Locally advanced Cervix Cancer.
Hemos entrado en Guidelines Advisory Comit, Nacional Guideline
Clearinghouse, Library Cochrane, Pub Med. Y Clinical Practice Guidelines
in Oncology of Cervix Cancer NCCN 2005.
Nos hemos guiado por los artculos con mayores evidencias y por
estudios randomizados, y por las guas del Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI), Practice guideline Cancer Care Ontario, American
College of Obstetricians and Gynecologists, Singapore Ministry of Health,
American Brachiterapy Society, Collage of American Pathologists, IARC,
Protocolos de estudio e informes anatomopatolgicos de Tumores
Malignos y Ginecolgicos.

GUA RPIDA
1.-DIAGNSTICO PRECOZ
-Inicio de controles citolgicos a partir del inicio de relaciones
sexuales o de los 21 aos.
-Periodicidad:
.Sin factores de riesgo controles: trianuales tras 2 controles
anuales normales.
.Con factores de riesgo: controles anuales.
-Finalizacin: a los 65 aos tras 2 citologas normales.
2.- MANEJO DE LA CITOLOGA ANORMAL
-Insatisfactoria por infeccin: tratar infeccin y repetir control
citolgico a los 6 meses.
-Insatisfactoria por atrofia: no precisa controles ms frecuentes.
-ASCUS repetir citologa a los 4-6 meses. Si factores de riesgo
hacer directamente colposcopia.
-ASGUS: colposcopia y legrado Endocervical. En mayores de 35
aos o con sangrados anormales biopsia Endometrial.
-LSIL: remitir va normal a Consulta Tracto Genital Inferior para
colposcopia.
-HSIL: enviar preferente a Consulta TGI para colposcopia.
3.- DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN DEL CNCER DE
CRVIX
-Exploracin fsica vaginal y rectal, preferentemente bajo anestesia.
-Colposcopia, Biopsia, Conizacin, Legrado Endocervical,
Histeroscopia, Rectoscopia y Cistoscopia.
-RX Trax, RM.
-Estadificacin Clnica segn Clasificacin por estadios de la FIGO.
-Estadificacin histopatolgica o quirrgica segn clasificacin
TNM.
4.- FACTORES PRONSTICO
-Tamao tumoral
-Afectacin espacio vascular linftico.
-Profundidad de invasin del estroma.
-Grado de diferenciacin.
-Infeccin VIH.

5.-TRATAMIENTO SEGN ESTADIOS

-Estadio 0:
-Conizacin o Histerectoma segn deseos de la paciente.
-Radioterapia si contraindicacin de ciruga o afectacin
vaginal o mltiples focos.
-Estadio I A1:
-Conizacin si factores pronstico negativos o Histerectoma
extrafascial si no deseos de fertilidad.
-Histerectoma radical si factores pronstico positivos.
-Braquiterapia endocavitaria si hay contraindicacin para la
ciruga y factores pronstico negativos.
-RTE plvica y Braquiterapia intracavitaria si factores
pronstico positivos.
-Braquiterapia endocavitaria si mrgenes quirrgicos
afectados.
-Estadio I A2:
1-Histerectoma Radical con Linfadenectoma Plvica.
2-En los casos no operables:
. Braquiterapia endocavitaria si no factores de riesgo.
.RTE plvica y braquiterapia intracavitaria si factores
de riesgo positivos.
3-Braquiterapia endocavitaria postciruga si mrgenes
quirrgicos afectados.

-Estadio I B1 y II A < 4cm

1-Histerectoma radical ms linfadenectoma plvica.
-RTE plvica postoperatoria con braquiterapia endocavitaria
opcional postoperatoria si:
.Invasin profunda del estroma
.T > 4cm de dimetro.
.Invasin vascular linftica.
.Ciruga incompleta.
.G3 (discutible).
-RTE plvica con Braquiterapia endocavitaria opcional y
Quimioterapia postoperatoria si hay:
.Ganglios +
.Mrgenes de reseccin +
.Enfermedad parametrial residual.
-Braquiterapia Endocavitaria:
5

.Si margen Vaginal +

2-Radioterapia de primera eleccin
-Cuando hay contraindicacin de ciruga.
-Estadio I B2 / II A > 4cm
-RTE plvica + Quimioterapia
-Si remisin: seguir Braquiterapia endocavitaria
-Si no remisin:
.ciruga radical si es factible y braquiterapia
endocavitaria en fondo vaginal.
.radioterapia plvica sola si no es factible la
ciruga.
-Estadio II B / III / IV A. Localmente Avanzados
-Radioquimioterapia: Si existen fstulas debern solventarse
antes del tratamiento con RT.
1-Si respuesta completa: Seguimiento
2-Si respuesta incompleta: Rescate quirrgico*
*Histerectoma radical o exenteracin plvica (indicada si buen
estado general y posibilidad de reseccin completa y no metstasis
extraplvicas irresecables).
-Estadio IV B
-RT plvica paliativa seguida de quimioterapia sistmica
paliativa opcional.
-Durante el embarazo depender de la semana de gestacin y los
deseos de la paciente. Individualizar cada caso.

El cncer de crvix, es el tercer cncer ginecolgico ms frecuente y

la segunda causa de muerte por cncer en la mujer.
En Europa la mayor incidencia de este tipo de cncer se da en
Portugal, con 19 casos por cada 100.000 personas, y la ms baja en
Luxemburgo, con 4 por 100.000.
Representa el 6% de todas las neoplasias en la mujer. Es el nico
tumor ginecolgico que puede detectarse precozmente, gracias a un mtodo
de screening, el frotis de Papanicolaou, lo cual ha reducido las tasas de
mortalidad hasta un 70% desde 1940.
La incidencia de este tumor sigue una distribucin bimodal, con un
pico de edad entre los 48 y 52 aos para el Ca. Invasor y otro pico entre los
25 y 40 aos para el Ca. in Situ.
En una poblacin en la que no se han realizado pruebas de cribado,
la incidencia del cncer de cuello del tero alcanza el mximo alrededor de
los 50 aos.
En Suecia, Finlandia, Dinamarca, Los Pases Bajos, y el Reino
Unido existen programas de cribado del cuello de tero organizados a nivel
nacional.
HISTORIA NATURAL.
La mayora de los autores estn de acuerdo en que las displasias y el
carcinoma in situ progresan a carcinoma invasor si no se tratan entre el 3070% de los casos. No esta claro el tiempo de progresin, aunque se acepta
un periodo de 10 aos desde el Ca. in Situ al Ca. Invasor.
Una vez que el tumor invade, el crecimiento se acelera
diseminndose por el estroma y manifestndose como una ulceracin o
masa exoftica. Por extensin directa infiltra la vagina, el endometrio y los
parametrios.
Se disemina fundamentalmente por va linftica a los ganglios
regionales sobre todo a los iliacos externos (45%), obturadores (20%)
(grupo medial de la iliaca externa) y a la iliaca interna (7%).
La diseminacin ganglionar a los ganglios pararticos ocurre entre el
10- 30% en estadios >II.

La diseminacin hemtica es rara. Puede aparecer en fases

avanzadas, afectando a hueso, pulmn e hgado.
ANATOMA PATOLGICA
Existen varias clasificaciones de lesiones intraepiteliales que
podemos encontrar en los informes de citologa o anatoma patolgica en la
actualidad. Debemos conocer las equivalencias entre las distintas
nomenclaturas (Tabla I).
Tabla I
O.M.S
Displasia Leve
Displasia
Moderada
Displasia
Severa

RICHART

BETHESDA

CIN I

LSIL (*)

CIN II
HSIL
CIN III

Ca In Situ
(*) Dentro de LSIL se incluyen adems las alteraciones citolgicas
o histolgicas compatibles con infeccin por HPV.
Las terminologas ms empleadas son las de Richart y de
Bethesda.
La mayor parte de las neoplasias cervicales se originan en la unin
escamocilndrica del crvix. En un 80-85% corresponden a carcinomas de
clulas escamosas (queratinizante, no queratinizante y verrucoso),
Los adenocarcinomas se originan del epitelio cilndrico endocervical
y constituyen aproximadamente el 14%.
Otros tipos menos frecuentes son: el Ca. Adenoescamoso, Ca
Adenoide Qustico, Ca. de Clulas Claras etc.
Esta gua se refiere al Carcinoma Epidermoide y al Adenocarcinoma.

SCREENING EN CNCER DE CRVIX

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) considera el
screening de Crvix mediante Citologa Triple de Wied altamente
recomendado en mujeres sexualmente activas. Recomendacin tipo A.
Una estrategia de screening adecuada disminuye la incidencia
y mortalidad de cncer de Crvix. Adems, una deteccin en estadios
iniciales hace ms efectiva la terapia
Grado de Recomendacin B, Nivel de Evidencia II a
La toma citolgica la realizarn los gineclogos y mdicos de
atencin primaria en sus distintos centros de trabajo.
En nuestro hospital la lectura de las citologas se realiza en el
laboratorio citolgico del Servicio de Ginecologa por gineclogos.
El programa en nuestra Comunidad no es de Screening de toda
la poblacin, sino que se realizar a aquellas mujeres que lo demanden.
Se intentar hacer captacin de pacientes, sobre todo en grupos con
mayor Riesgo Relativo (RR) de Cncer de Crvix.
FACTORES DE RIESGO
A continuacin presentamos el RR de algunos de los factores de
riesgo conocidos, realizado con estudios caso-control y publicado por el
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Cervical Cancer
Screening. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement
(ICSI); 2003 Jul. p32.:
HIV: RR = muy elevado.
HSIL sin citologa en los ltimos 5 aos: RR = muy elevado.
1 coito al ao de la menarquia: RR = 26
1 coito antes de los 16 aos: RR =16
No screening previo: RR= 10
HPV segn subtipo: RR = 2,5-30
6 ms parejas sexuales en su vida: RR =5
Bajo nivel socioeconmico: RR =5
Raza (Negra vs. blanca): RR = 2,5
Tabaco: RR =2
Contraceptivos orales: RR =1,2-1,5

Contraceptivos barrera: RR = 0,6

Tenemos que intentar llegar a estos grupos de mayor riesgo y que
marcamos con negrita. En nuestro Servicio de Ginecologa contamos con
una consulta en la que se revisan pacientes procedentes de la Unidad de
Infecciosos de nuestro Hospital por ser portadoras de VIH, mujeres
transplantadas de rin por la inmunosupresin, mujeres que se encuentran
en programas de deshabituacin de drogas en diversos centros de nuestra
capital y provincia y mujeres que ejercen prostitucin.
Inicio de los controles:
El Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) recomienda
comenzar los controles citolgicos a los 3 aos de iniciar las relaciones
sexuales o a los 18 aos. Evidencias Clase R
La gua de prctica clnica de la American Cancer Society
recomienda iniciar el screening a los 3 aos de las primeras relaciones
sexuales o a partir de los 21 aos. En mujeres asintomticas no es conocido
el beneficio de la exploracin plvica como screening de enfermedades
ginecolgicas. Evidencias de Clase R
Siguiendo las recomendaciones del Proceso Cncer de Crvix de
Nuestra Comunidad se deben de iniciar los controles a partir del inicio de
relaciones sexuales o de los 21 aos.
Periodicidad de las tomas citolgicas:
A/ Mujeres sin factores de Riesgo:
-La American Cancer Society recomienda controles trianuales
cuando ha tenido 3 controles anuales consecutivos normales. Tambin
pueden ser considerados 3 controles normales en los ltimos 5 aos.
Evidencias Clase M.
- En nuestra Comunidad recomendamos:
-Cada ao: las 2 primeras citologas.
-Cada 3 aos tras dos citologas consecutivas normales
Cundo finalizar los controles citolgicos?
La gua de prctica clnica de la American Cancer Society
(ACS) recomienda finalizar el screening en aquellas mujeres de 70 aos
10

que tienen normales 3 controles citolgicos adecuados en los 10 ltimos

aos.
A partir de los 65 aos, tras 3 citologas normales, se puede
finalizar el control citolgico si no estn en los grupos de riesgo de cncer
de Crvix. US Preventive Services Task Force (USPSTP) Recomendacin
D.
Consideramos que a partir de los 65 aos, tras 2
citologas normales, dejar de realizarse citologa.

B/ Mujeres con alguno de los factores de riesgo:

Inicio precoz de relaciones sexuales.
Promiscuidad: ms de 6 parejas.
Pareja promiscua: ms de 6 parejas o prostitutas.
Infeccin HPV.
Inmunosupresin (transplante de rganos, quimioterapia o
tratamiento crnico con corticoides)
HIV +
Antecedentes de CIN/SIL
Se recomienda controles citolgicos anuales.
La gua de prctica clnica para la deteccin de la neoplasia y cncer
cervical de la American Cancer Society (CA Cancer J Clin 2002 Nov-Dec;
52(6): 342-62) recomienda continuar controles independientemente de la
edad en mujeres con antecedentes de Cncer de Crvix, exposicin al
dietiletilbestrol y en inmunocomprometidas (incluidas las HIV +) siempre
que tengan buena calidad de vida.
La citologa no est indicada en mujeres a las que se ha practicado
histerectoma total por enfermedad ginecolgica benigna. Mujeres con CIN
II-III deben seguir controles toda la vida.
La USPSTF lo considera Recomendacin D.
Aunque no existen evidencias de no realizar la citologa, s la hay de
los efectos adversos que tiene la realizacin de la misma en este grupo de
pacientes, incluyendo los falsos positivos, y que exceden a los beneficios
que se obtienen con la misma.

11

Manejo de la muestra citolgica anormal: (Institute for Clinical

Systems Improvement (ICSI); 2003 Apr.47 )
-

Insatisfactorias para evaluacin:

o
Infeccin: las muestras que son catalogadas como
insatisfactorias por proceso inflamatorio intenso, se recomienda tratar la
infeccin y repetir la citologa a los 6 meses. Recomendacin Clase A.
o
Atrofia posmenopusica: insatisfactoria porque no se
observan clulas endocervicales, no se precisan controles ms frecuentes
que en el resto de poblacin. Recomendacin Clase D.
Clulas
Escamosas
Indeterminado (ASCUS)

Atpicas

de

Significado

Precisa repetir el control citolgico a los 4-6 meses. Evidencias de

Clase C.
Existe mayor controversia en cuanto a realizar colposcopia a estas
pacientes. Muchos autores la recomiendan directamente a aquellas con
factores de riesgo. Evidencias Clase D.
Algunos autores recomiendan la colposcopia tras una PAP inicial de
ASCUS seguida de una nueva PAP ASCUS a los 6 meses. Evidencias de
Clase X.
Clulas
Glandulares
Indeterminado (ASGUS)

Atpicas

de

Significado

Las clulas glandulares pueden ser de origen uterino o cervical.

Se har colposcopia y legrado endocervical. Evidencias Clase C.
En mujeres mayores de 35 aos o con sangrados anormales se
realizar biopsia endometrial. Evidencias Clase D.
-

En las LSIL

El 60% de las LSIL regresan espontneamente sin tratamiento. Se

recomienda realizar colposcopia en este grupo de pacientes. Evidencia
Clase C.

12

En menopausia se recomienda tratamiento trfico local durante 6

meses y repetir la muestra citolgica.
Despus de tratadas volvern a sus controles anuales en atencin
primaria. Despus de 2 controles anuales normales pasar a controles cada
3 aos.
-

En las HSIL

El 95% de las pacientes con citologa HSIL se confirma

histolgicamente una lesin de alto grado. Este alto ndice de lesiones hace
que est indicada la colposcopia y biopsia dirigida. Evidencias Clase C.
Todas aquellas pacientes que presenten algn grado de neoplasia
cervical (CIN / SIL) deben ser remitidas a la Consulta de Patologa del
Tracto Genital Inferior del Servicio de Ginecologa del Hospital R. Sofa de
Crdoba.
La citologa en ningn caso es diagnstica, slo es orientativa. El
diagnstico lo dar la biopsia.
Si se trata de pacientes con HSIL
inmediata en esta consulta.

sern vistas de manera

Si presentan LSIL sern informadas por el mdico que realiza la

toma y sern citadas de forma reglada a nuestra consulta del Tracto Genital
Inferior. Aquellas pacientes que son informadas de manera adecuada
presentan menos ansiedad. Evidencias Clase A.
En la Consulta de Patologa del Tracto Genital Inferior se practicar,
por parte del gineclogo encargado, colposcopia y si fuese necesario
biopsia.
Todos los SIL sern tratados en nuestra consulta o en quirfano
segn las dificultades del caso.
Las LSIL se tratarn con criocoagulacin, electrocoagulacin o
diatermocaogulacin, segn la extensin de la lesin y su localizacin.
Los HSIL se tratarn con LLETZ o Conizacin con Asa de
Diatermia manera ambulatoria en Consulta con anestesia local.

13

Despus de tratadas y curadas pasarn a controles en atencin

primaria anuales.
Las cervicitis provocadas por algn agente infeccioso sern tratadas
de manera especfica por su mdico.

14

CNCER DE CRVIX
CLNICA.
Las lesiones preinvasivas son asintomticas.
Cuando la lesin progresa e invade el estroma produce ulceracin o
masa exoftica y puede producir metrorragias y sobre todo coitorragia.
El dolor es un sntoma tardo. En la enfermedad avanzada puede
haber hematuria, fstula vesico vaginal, uropata obstructiva, tenesmo,
sangrado rectal, etc.
DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION.
Procedimientos diagnsticos.
En el cncer de crvix la definicin de extensin de la enfermedad se
hace mediante el estadiaje clnico, estudios diagnsticos no invasivos y en
casos seleccionados mediante el estadiaje quirrgico.
Pese a las limitaciones que posee, (discrepancia con los hallazgos
quirrgicos de hasta un 40% de los casos), el sistema de estadificacin
clnica de la FIGO sigue siendo el aceptado actualmente.
Segn esta clasificacin, los mtodos diagnsticos se pueden dividir
en aceptados y no aceptados o mtodos en discusin.
Mtodos aceptados:
- Exploracin fsica (Vaginal y Rectal). Preferiblemente
examen bajo anestesia
- Radiologa: Rx de trax.
- Procedimientos: colposcopia, biopsia, conizacin, legrado
endocervical, histeroscopia, rectoscopia, cistoscopia.
Mtodos no aceptados, pero que se incluyen en muchos protocolos
de estadificacin:
- Resonancia Magntica: de gran utilidad para la estadificacin
adecuada, la respuesta al tratamiento quimioterpico y la
respuesta local. Es utilizada en la mayora de protocolos o
guas clnicas especialmente para valoracin del tamao
tumoral (exactitud del 93%), y por tanto, influye en la
conducta clnica, ya que se contraindica la ciruga en
15

tumoraciones mayores de 4cm. Los estados 0 y IA no son

visibles por RM.
- TAC abdmino-plvico: No resulta un mtodo fiable para la
valoracin de la afectacin parametrial. til en la valoracin
de la enfermedad avanzada y en la deteccin de metstasis
ganglionares.
- Laparoscopia: Estadificacin quirrgica pretratamiento.
- Otras: Ultrasonografa, Gammagrafa, Marcadores tumorales
(SCC, CEA, CA 125), PET, etc.
En estadios Ib1 o menores el estudio de extensin es opcional.
Los mtodos no permitidos para asignar el estado clnico pueden,
sin embargo, ser empleados para planificar el tratamiento (SEGO).
Tras el diagnstico histolgico de carcinoma invasor de crvix
mediante biopsia dirigida y/o conizacin, se proceder a su estadificacin.
PROTOCOLO DE ESTADIFICACIN.
Exploracin clnica: valoracin de tamao y volumen tumoral,
afectacin vaginal y parametrial mediante tacto rectal, palpacin
inguinal y supraclavicular.
Rx de trax.
RM plvica.
TAC abdmino-plvico: Cuando se detecten adenopatas plvicas en
la resonancia, para valorar ganglios pararticos y resto de rganos
abdominales.
Otras (dependiendo de resultados anteriores): Cistoscopia,
Rectoscopia, TAC torcico, Gammagrafa sea, etc.
I. Estadificacin clnica
La estadificacin debe efectuarse previamente al tratamiento y de
ella va a depender la pauta teraputica utilizada.
Cuando exista duda sobre si un caso debe incluirse en un estado u
otro, siempre deber escogerse el estado inferior.
Una vez asignado el estadio e iniciado el tratamiento, el estado no
puede ser cambiado como consecuencia de hallazgos posteriores.
Slo si las reglas para estadificar son estrictas ser posible comparar
resultados.
16

Tabla I. Clasificacin por estados de la Federacin Internacional de

Ginecologa y Obstetricia (FIGO, Montreal 1994). Estadificacin
clnica:
Estado 0: Carcinoma in situ. No rebasa la membrana basal. (No
debe incluirse en estadsticas sobre tratamiento para el carcinoma
invasivo).
Estado I: Estrictamente limitado al cuello uterino.
I A: Carcinoma invasivo preclnico, diagnosticado slo por
histologa, con invasin del estroma inferir a 5 mm. y con extensin
superficial inferior a 7 mm.
I A1: Invasin mnima del estroma, inferior a 3 mm.
I A2: Invasin en profundidad superior a 3 mm. e inferir a 5 mm.
I B: Lesiones clnicas confinadas al crvix o preclnicas superiores al
estado IA.
I B1: Lesiones clnicas inferiores a 4 cm. de tamao.
I B2: Lesiones clnicas superiores a 4 cm. de tamao.
Estado II: Carcinoma extendido fuera del crvix sin llegar a pared
plvica y/o a la vagina sin llegar al tercio inferior.
II A: Afecta a vagina sin llegar al tercio inferior y no hay afectacin
parametrial.
II B: Extensin al parametrio sin llegar a pared plvica.
Estado III: Carcinoma extendido hasta la pared plvica y/o al tercio
inferior de vagina y/o causante de hidronefrosis o anulacin
funcional del rin.
III A: Extensin al tercio inferior de vagina
III B: Extensin hasta la pared plvica y/o hidronefrosis y/o
anulacin renal.
Estado IV: Carcinoma extendido a los rganos plvicos o
metastticos.
IV A: Afectacin de la mucosa de la vejiga o del recto.
IV B: Presencia de metstasis a distancia.

II Estadificacin histopatolgica o quirrgica

La estadificacin posquirrgica TNM es utilizada en la prctica clnica
porque es ms precisa que la estadificacin clnica. Su estudio de extensin
se acerca mejor a la realidad y permite una individualizacin del
tratamiento, ya que la afectacin ganglionar es el factor pronstico ms
importante y, por otra parte, la afectacin de los mrgenes quirrgicos
modifica las pautas teraputicas.
17

Tabla II. Clasificacin TNM del cncer de crvix (UICC).

Estadificacin quirrgica. Correspondencia con la clasificacin
propuesta por la FIGO.
FIGO
0
IA1
IA2
IB1
IB2
IIA
IIB
IIIA
IIIB

IVA
IVB

T
Tis
TIA1
TIA2
TIB1
TIB2
T2A
T2B
T3A
T1
T2
T3A
T3B
T4
Cualquier T

N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
Cualquier N
Cualquier N
Cualquier N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Esta tabla contempla tanto la estadificacin clnica como la quirrgica,

sin obligar a uno de los dos: cTNM y pTNM.
T: Tis, TIA1, TIA2, TIB1, TIB2, T2A, T2B, T3A, T3B, son anlogos a
los estados de la FIGO. T4 es anlogo al estado IVA FIGO. M1 es
anlogo al IVB FIGO e incluye metstasis en ganglios paraarticos.
Ambas clasificaciones deben ser complementarias.

FACTORES PRONSTICO.
El pronstico del carcinoma de crvix empeora:
- A medida que progresa el estado de enfermedad.
- El tamao tumoral influye en la probabilidad de afectacin
ganglionar. Tambin es importante el volumen tumoral, ya que tumores <
2,5 cm3 tienen una supervivencia a los cinco aos del 91% y los que
superan 50cm3 la probabilidad desciende al 48%.
-Afectacin del espacio vascular linftico (IELV).
-La profundidad de invasin del estroma,
-El grado de diferenciacin.
Las mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia tienen una
enfermedad ms agresiva y avanzada.
18

ESTUDIO ANATOMO-PATOLGICO
1. Biopsia Inicial: el informe anatomopatolgico incluir siempre que
sea posible:
-Localizacin por cuadrantes horarios.
-Tamao tumoral.
-Tipo Histolgico.
-Grado Histolgico.
-Infiltracin Pared: Profundidad y extensin superficial.
-Mrgenes quirrgicos: endocervical, exocervical y profundo y
distancia del cncer al margen.
-Patologa Asociada: Inflamacin, Coilocitosis
2.-Estudio Anatomopatolgico tras Conizacin, Histerectoma o
Exenteracin Plvica:
-Tipo de muestra
-rganos presentes.
-Localizacin por cuadrantes horarios.
-Tamao: mximo y dimensiones accesorias.
-Tipo histolgico.
-Grado histolgico.
-Estadificacin Patolgica.
-Ganglios linfticos: nmero y afectacin.
-Mrgenes quirrgicos: distancia desde el carcinoma al margen libre.
-Invasin venosa/linftica.
-Patologa adicional.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cncer de crvix es complejo y depende de
factores de la paciente, tipo de cncer y estado de desarrollo entre otros.
La ciruga tiene la ventaja de un tiempo ms corto de tratamiento,
conocimiento preciso de la extensin de la enfermedad, exresis de la
lesin primaria, lesin tisular ms limitada, potencialmente preservar los
ovarios y, en casos especiales, incluso la funcin reproductiva. Adems, la
funcin sexual se ver menos afectada con la ciruga, sobre todo en
pacientes jvenes.
La radioterapia, sin embargo tiene la capacidad de tratar reas
amplias y zonas de riesgo de afectacin microscpica.

19

El trmino Histerectoma Radical se refiere a la extirpacin del

tero con un manguito vaginal y con los tejidos de los parametrios y
paracolpos. La Linfadenectoma plvica tambin forma parte de la
intervencin quirrgica. En cambio, la extirpacin anexial no es un
componente de la Histerectoma Radical. Se pueden conservar los ovarios
en pacientes jvenes en los estados iniciales, (Grado de evidencia B, Nivel
de recomendacin IIa . ACOG).
Estados: IA1, IA2, IB1, IIA no Bulky
Las evidencias indican que tanto la ciruga como la radioterapia
radical tienen resultados similares en los primeros estadios. (Grado de
recomendacin A, nivel de evidencia 1b).
La tendencia general actual es que estos estados iniciales son
subsidiarios de tratamiento quirrgico si no hay contraindicacin para ello,
mientras que la RT radical se reserva para los casos localmente avanzados
y para los iniciales, en enfermas de edad ms avanzada o con patologa
asociada que contraindique la ciruga por riesgo elevado.
En estados avanzados
Las guas prcticas clnicas recomiendan la Radioterapia externa y
Braquiterapia concomitante con Quimioterapia (Grado de
recomendacin A, Nivel de Evidencia Ia).
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO SEGN ESTADIO
A.-Estado 0
Ciruga: Conizacin o Histerectoma segn deseos reproductivos
(Previo a la histerectoma se debe realizar conizacin para
confirmacin de la extensin). Por la posibilidad de realizacin de
conizacin en consulta de forma ambulatoria la indicacin de
histerectoma como primera opcin prcticamente no existe.
Radioterapia: Braquiterapia endocavitaria
- Si hay contraindicacin quirrgica.
- Extensin vaginal o mltiples focos en crvix o vagina.
B.-Estado IA o carcinoma microinvasor
Ciruga IA 1:
- Conizacin, slo si:
Mrgenes (-).
Legrado endocervical (-) para invasin o displasia.
20

 IELV (-).
Posterior seguimiento riguroso mediante citologa y
colposcopia (cada 3 meses/1 ao; 6 meses/2 aos; cada
ao).
Grado de recomendacin B, Nivel de evidencia III.
- Si no hay deseos de fertilidad: conizacin seguida de
histerectoma extrafascial.
Grado de recomendacin B: Nivel de evidencia III.
- Conizacin seguida de Histerectoma Radical proximal, tipo II
de Piver o Wertheim con linfadenectoma plvica si:
Mrgenes (+).
IELV (+).
legrado endocervical (+).
Grado de recomendacin B.
Ciruga IA 2:
- Histerectoma radical tipo
plvica.
Grado de recomendacin B.

II

con

linfadenectoma

Radioterapia.
- Si contraindicacin para la ciruga:
a/ En IA1 y IA2 sin factores de riesgo: Braquiterapia endocavitaria
b/ En IA1 y IA2 con factores de riesgo: RTE plvica y Braquiterapia.
endocavitaria Se consideran factores de riesgo mrgenes de la pieza
quirrgica (+) y/o legrado endocervical (+).
C.-Estado IB 1 y IIA < 4 cm.
Las evidencias indican que tanto la ciruga como la radioterapia
tienen resultados similares en estos primeros estadios, con un porcentaje
de curacin del 85-90% en pacientes con poco volumen de enfermedad.
Grado de Recomendacin A, Nivel de evidencia I
1.- Ciruga.
Se prefiere en jvenes (preservar funcin ovrica y sexual), y en
tumores pequeos o en aquellos casos en los que la anatoma sea
desfavorable para una braquiterapia (a valorar por onclogo
radioterpico).

21

- Histerectoma radical distal, tipo III de Piver o WetheimMeigs mas linfadenectoma plvica. Se pueden conservar
ovarios en pacientes jvenes.
Grado de evidencia B, nivel de recomendacin IIa.
- Estudio intraoperatorio de los ganglios sospechosos y si son
(+) realizar muestreo linftico de arterias iliacas comunes y
artica.
- En tumores con tamao inferior a 2cm. puede realizarse una
Histerectoma Radical proximal, ya que el riesgo de afectacin
del parametrio es mnimo.
- Marcar con clips metlicos las zonas ms sospechosas o las
zonas donde hay ganglios que no pueden ser extirpados, esto
facilita la radioterapia dirigida a esa zona.
Tratamiento complementario a la ciruga
a/ No precisan tratamiento:
.Ganglios (-) y sin factores de riesgo:
.Parametrios (-).
.Mrgenes quirrgicos (-).
.Infiltracin del Espacio Linfovascular (IELV) (-).
.Invasin < 10 mm.,
.Grado histolgico 1 -2.
b/ RTE plvica postoperatoria, con braquiterapia
endocavitaria opcional si hay:
.Invasin profunda de estroma
.T > 4cm de dimetro
.Invasin vascular linftica
.Ciruga incompleta
.G3 (discutible)
c/ RTE plvica con braquiterapia endocavitaria opcional y
Quimioterapia postoperatoria si hay:
.Ganglios linfticos +
.Mrgenes de reseccin +.
.Enfermedad parametrial residual.
Grado de recomendacin A, Nivel de Evidencia Ib
d/ Braquiterapia endocavitaria postoperatoria si hay:
- Margen vaginal (+)

22

2.- Tratamiento radioterpico primario:

RT radical (RT externa + intracavitaria): RT plvica
+ BQT cuando:
- Existe Contraindicacin de Ciruga
D.-Estado IB 2/IIA > 4 cm.
RTE PLVICA + QUIMIOTERAPIA
(5 Semanas de duracin aprox.)

A las 2 semanas para valorar respuesta:

Exploracin clnica y RM

Remisin Completa

Braquiterapia
A dosis radical

Respuesta parcial o
Anatoma desfavorable
para braquiterapia

HT Extrafascial y
Braquiterapia en
fondo vaginal

RT externa si
ciruga no factible

E.-Estado IIB/III/IVA. Estados localmente avanzados

El tto del Cncer localmente avanzado es la Radio-Quimioterapia.
Grado de recomendacin A, Nivel de evidencia Ia.
- RT plvica y QT (CDDP). La RT se extender a las cadenas
pararticas cuando se constate o sospeche su infiltracin
- RT externa sobre parametrio, si est afecto.
- Posteriormente Braquiterapia intracavitaria con 2 fuentes
vaginales y 1 fuente en sonda uterina.

23

 A los dos meses del tratamiento con Radioquimioterapia

evaluacin de respuesta con RM plvica
La RM est contemplada en caso de respuesta clnica parcial para
valorar una posible ciruga radical. Cuando acabe todo el tto se
realiza para evaluar la respuesta:
-Respuesta completa: Seguimiento
-Rescate quirrgico, si persistencia de la enfermedad:
Histerectoma
radical,
exenteracin plvica (anterior,
posterior o total).
Particularidades de IV A:
- Fstula rectovaginal o vesicovaginal: solventarlas antes de
la radioterapia.
F.-Estado IVB.
El tratamiento es paliativo de los sntomas.
Grado de recomendacin B, Nivel de recomendacin IIa.
RT plvica paliativa seguida de QT sistmica paliativa opcional.
Si hay fstula urinaria o fecal, recomendable primero la
derivacin correspondiente (salvo en esperanza de vida muy
corta).
En N (+) plvico:
Se incluye la cadena plvica ganglionar afecta, con sobreimpresin,
si es tcnicamente posible, hasta 55-60 Gy.
Se pueden irradiar de forma profilctica las cadenas pararticas.
En N (+) parartico:
Se tratan segn esquema teraputico de su estadio T, pero en el
campo de irradiacin se incluyen, adems de los ganglios plvicos, la
cadena ganglionar parartica, en el mismo campo s es posible hasta,
con sobreimpresin, si es tcnicamente posible.
PROBLEMAS ESPECIALES.
Embarazo.
El enfoque teraputico va a depender del estado de la enfermedad,
factores de riesgo y de la edad gestacional.
Las gestantes con citologas anormales deben someterse a
biopsia dirigida colposcpicamente. Ante la duda de
24

infiltracin o el diagnstico de microinvasin, es necesario

realizar una conizacin, Esta debe demorarse al segundo
trimestre, aunque si se realiza con el asa de diatermia puede
realizarse en el primero, ya que la tasa de complicaciones es
inferior a la conizacin clsica. El legrado endocervical debe
evitarse durante la gestacin.
Estadio 0: Colposcopia trimestral y conizacin a las 4-6
semanas del parto. En algunas pacientes desaparece la lesin
CIN III tras el parto sin ningn tratamiento.
Estadio IA1 e IELV (-), G1-G2:
- Parto vaginal a trmino.
- Colposcopia cada 4 semanas,
- Histerectoma total simple a las 6 semanas postparto (si no
deseos reproductivos).
En estado IA1 con factores de riesgo y superiores, el cncer
cervical se trata dependiendo de la edad gestacional:
- EG < 20 semanas: De igual forma que en la paciente no
gestante, estadio por estadio, de manera inmediata y con el
consiguiente bito fetal.
- EG > 20 semanas: La actitud es difcil para el mdico y la
paciente, pues se puede optar por conseguir la viabilidad
fetal, pero valorando el riesgo que la demora excesiva
puede representar en la progresin de la enfermedad.
La va del parto, abdominal o vaginal, no modifica la
supervivencia materno fetal. El parto vaginal es posible si no
hay lesiones extensas, (mayor riesgo de hemorragia o
infeccin). La mayora de los autores prefieren la extraccin
fetal mediante cesrea y proseguir a continuacin con la
ciruga radical.
Estados avanzados: El tratamiento debe individualizarse, si
bien se aplicar de forma similar a la poblacin no gestante,
mediante protocolo de RQT de forma inmediata con el
consiguiente bito fetal. La viabilidad fetal puede respetarse
en caso de gestaciones avanzadas.

Mun cervical.
Plan similar a cuando existe tero intacto.
Tras Histerectoma total simple.
Parametrectoma
radical
+
Vaginectoma
parcial
+
Linfadenectoma plvica (pacientes jvenes con lesin pequea y
deseo de preservar funcin ovrica).
Radioterapia radical en el resto de las circunstancias.
25

 Estado IA 1 con IELV (+) o IA 2: Radioterapia plvica +

Braquiterapia.
Recidiva o persistencia.
Reestadificacin: TAC torcico, TAC abdmino-plvico,
Gammagrafa sea, Cistoscopia-Rectoscopia en caso de duda.
No hay tratamiento estndar
Principio general: Recidiva a Ciruga: RTE plvica. Recidiva a
RTE: Ciruga.
Con tero intacto: Histerectoma Radical (slo en enfermedad
pequea y limitada al crvix).
Recidiva plvica local o central (crvix, vagina, recto o
parametrio): Exenteracin plvica (anterior, posterior o total).
Recurrencia extraplvica o parartica: extirpacin quirrgica si es
factible, con radioterapia y quimioterapia adyuvante. S no es
posible la ciruga, valorar individualmente la opcin de
radioterapia y quimioterapia.
Exenteracin Plvica en el Cncer de Crvix localmente avanzado
El tratamiento estndar del cncer de crvix localmente avanzado
(IIB-IVA) con un grado de recomendacin A y nivel de evidencia IA es la
quimio-radioterapia concomitante. As se establece en la Gua de Prctica
Clnica del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
y as qued reflejado, por ejemplo, en la 2 Conferencia Internacional sobre
Cncer de Crvix celebrada en Houston en abril del 2002. Sin embargo,
existen situaciones en las que el tratamiento con radioterapia externa y
braquiterapia combinada con quimioterapia, no evitan la recurrencia o
persistencia del cncer cervical. En estas situaciones, slo un abordaje
quirrgico radical o exenteracin plvica, es capaz de conseguir una
supervivencia duradera.
La exenteracin plvica total (EPT) en el tratamiento de cnceres
plvicos avanzados fue descrita por vez primera por Brunschwing en 1948
y posteriormente modificada con la aportacin de Bricker y Modlin, en lo
que se refiere a la derivacin urinaria. Consiste en la extirpacin quirrgica
de los rganos genitales (vagina, tero, trompas de Falopio y ovarios,
cuando se trata de cncer de crvix), adems de la vejiga, recto y ganglios
plvicos. Variantes menores a la tcnica son la exenteracin plvica
anterior, cuando no es preciso extirpar el recto, y la exenteracin plvica
posterior cuando no est infiltrada la vejiga. La tcnica de la EPT
convencional con dos estomas definitivos (fecal y urinario) ha sido
mejorada con la incorporacin de algunos refinamientos tcnicos y el uso
de las suturas mecnicas en la ltima dcada. Aparece el concepto actual de
26

la EPT supraelevadora, que incluye la reseccin total del mesorrecto con

conservacin de esfnteres sin comprometer la radicalidad de la ciruga. La
ciruga reconstructora inmediata mediante la realizacin de neovejigas,
neovaginas y anastomosis coloanales con reservorios en J ha contribuido
a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Este procedimiento radical, que se asocia con una supervivencia a 5
aos que oscila en los diferentes estudios publicados del 40 al 60%, con
una alta morbilidad que supera el 60% y una mortalidad postoperatoria
variable de 2 a 16%, requiere de una seleccin cuidadosa de los pacientes
y, en ocasiones, de un equipo quirrgico multidisciplinario especialmente
entrenado en ciruga plvica.
En resumen, la indicacin de la exenteracin plvica (total,
anterior, posterior) en el cncer de crvix localmente avanzado es la
recurrencia o persistencia tras la radio-quimioterapia concomitante.
Son consideradas contraindicaciones formales para realizar la
exenteracin plvica total, las metstasis a distancia, el compromiso
neoplsico de la pared plvica lateral o del nervio citico, la obstruccin
venosa de las extremidades y el compromiso retroperitoneal.
Se consideran contraindicaciones relativas la hidronefrosis uni o
bilateral, la inhabilidad para cuidados de estoma, enfermedad sistmica
mayor y senilidad, referida sta ltima a la edad fisiolgica ms que a la
cronolgica (Indice de Karnofsky Performance Status > 70).
La exenteracin plvica puede emplearse slo en algunos casos con
carcter paliativo, para mejorar la calidad de vida, ante lesiones
sangrantes y dolorosas, etc.

Otros tipos histolgicos.

Carcinoma verrucoso: Ciruga Radical.
Adenocarcinoma:
- Estados I y IIA no voluminosos; idnticos criterios que
para los Ca. Escamosos.
- En estados IB 2 y IIA Bulky se recomienda la
Histerectoma extrafascial o Histerectoma total simple
convencional tras la RT.
27

- Las metstasis en ovario son ms frecuentes que en el

escamosos (6%). En el microinvasor no existe diferencia.
Tenerlo en cuenta en el consentimiento informado en caso
de que desee preservar ovarios.
TCNICA DE TRATAMIENTO DE
EXTERNA

RADIOTERAPIA

Simulacin y Planificacin de tratamiento

TAC de simulacin:
Decbito supino, con belly board si lo precisa.
Cortes de TAC desde L2- L3 hasta 3- 5cm por debajo de vulva, cada
0.5- 1cm
Inmovilizador de rodillas y de pies.
Vejiga llena.
Simulacin virtual
Planificacin 3D y dosimetra computarizada
Volmenes:
GTV: Incluye las reas de enfermedad macroscpica a nivel de
crvix, vagina / lecho quirrgico y los ganglios linfticos > 1cm.
CTV: incluye el tero con el crvix, vagina, parametrios y los
lugares de riesgo de enfermedad subclnica: cadenas ganglionares
ilacas internas e ilacas externas. Se incluyen las cadenas inguinales
en caso de afectacin de tercio inferior de vagina. En caso de
afectacin de la vagina debe incluirse toda la longitud de la misma
hasta introito)
El CTV debe incluir la posible afectacin del tumor dentro del
cuerpo uterino
PTV: 1cm. de margen en todas las direcciones alrededor del CTV
rganos de riesgo: Intestino delgado, Vejiga, recto, Cabezas
femorales. Se proceder en todos los pacientes a la verificacin del
tratamiento mediante imgenes radiogrficas o DRR.
Dosis
La dosis administrada ser de 4500 5000 cGy sobre pelvis con un
fraccionamiento de 180 cGy por sesin por 5 veces a la semana.
Si hay infiltracin de parametrio se realiza sobreimpresin hasta 50
60 Gy. En caso de tumor parametrial persistente tras 50-60 Gy, se puede
valorar incrementar la dosis en 10 Gy con campos muy reducidos

28

Si tcnicamente no es posible administrar braquiterapia

endocavitaria, se puede hacer la sobreimpresin con radioterapia externa,
siempre con la limitacin de dosis a los rganos sanos.
Dosis: Enf. subclnica
Enf. microscpica
Enf. macroscpica

4500 - 5000 cGy

5500 - 6000 cGy
6000 - 7000 cGy

Fraccionamiento: 180-200 cGy sesin /5 das semana.

Se utilizaran fotones de alta energa.
DOSIS LIMITANTES:
Vejiga: no ms de 6500cGy con radioterapia externa y braquiterapia
Recto: no superar 6000 cGy con radioterapia externa y braquiterapia
Intestino delgado: no superar ms de 45-50 Gy a todo el intestino.
Cabezas femorales: no superar 5500 cGy al 5% del volumen.

TCNICA DE TRATAMIENTO DE BRAQUITERAPIA O

CURIETERAPIA ENDOCAVITARIA
Se utiliza un emisor de fuentes de carga diferida automtica:
-Curietrn , de baja tasa de dosis.
-Fuentes de Cesio 137 de varios tamaos
-Colpostatos Delouche +/- sonda uterina
-Clculo de dosis a 0,5cm de mucosa vaginal, y punto A
-Punto vesical y rectal ICRU
-Especificacin ICRU de curva de IR de 60 Gy.
Dosis:
-Braquiterapia endocavitaria radical. 50-70 Gy / 2 impl.
-Braquiterapia endocavitaria asociada a RTE: 20-35 Gy
La dosis se modificar en base a la tolerancia de los tejidos sanos.
TRATAMIENTO DE RADIO-QUIMIOTERAPIA
Se iniciarn la misma semana
Se realizarn controles hematolgicos semanales
Se mantendrn las 6 semanas de tratamiento
TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA
Los frmacos ms utilizados son el CDDP, 5-Fu, Ifosfamida etc.
Otros frmacos nuevos que presentan una actividad prometedora son
CPT-11, Topotecan, Gencitabina.
29

Actualmente el esquema asistencial es con CDDP 40mg/m2

semanalmente por seis semanas.
CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO
Onc. RT:
1er da. Verificacin de campos
Semanalmente.
Anamnesis
Valoracin y tratamiento de toxicidad
Fin de tratamiento
Valoracin de respuesta
Onc. Mdica:
Analtica semanal (comunicacin escrita a ORT)
SEGUIMIENTO DESPUS DE TRATAMIENTO
A/ Tiempos de Seguimiento
1er ao: revisin cada 3 meses
Cada 3 meses:
- Exploracin, Tacto rectal.
-Citologa vaginal, si slo ciruga. Si hay RT no se har citologa
hasta el 6 mes postratamiento.
-Anlisis, Urea, Creatinina, SCC.
Cada 6 meses, si factores de riesgo:
Rx trax.
RM plvica.
2 - 5 aos: revisin cada 6 meses
Exploracin, Tacto rectal.
Citologa vaginal
Anlisis, Urea, Creatinina, SCC.
RM anual, si factores de riesgo.
Rx de trax anual, si factores de riesgo.
A los 5 aos: revisin cada 1 ao.
Exploracin, Tacto rectal.
Citologa.
Analtica, Urea, Creatinina, SCC.
RM, Rx de Trax segn estado y hallazgos.
En caso de recurrencia o sospecha, con RM plvico y TAC abdominal
negativos, valorar PET
30

B/ Lugar de Seguimiento
Slo tratamiento quirrgico: Revisiones en Consulta de Ginecologa
Oncolgica.
Tratamiento quirrgico y/o radioterpico:
- 1 Consulta a los tres meses en Oncologa-RT.
- 2 Consulta a los seis meses en Ginecologa.
- 3 Consulta a los 9 meses en Oncologa-RT.
- 4 Consulta a los 12 meses en Ginecologa.
- Entre el 2 y 5 ao postratamiento alternando Oncologa RT y
Ginecologa cada 6 meses:
.La RM la solicita Oncologa RT.
.la RX de Trax Ginecologa.
-Continuar controles anuales alternando Oncologa RT y
Ginecologa.
ESTRATEGIA DURANTE DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO:
-Ideal la reunin de este Comit de tumores ginecolgicos para
valorar cada caso de forma individual, o como mnimo para valorar
aquellos casos de mayor dificultad y que puedan quedar fuera de la gua.
-La biopsia se pedir con carcter urgente siempre que exista alta
sospecha clnica y/o citolgica.
-En el estudio Anatomopatolgico de piezas de conizacin es
importante la valoracin de profundidad y extensin y factores pronstico.
-El estadiaje se har ambulatorio Las pruebas como RM plvica, se
solicitarn como preferente, por Cncer de Crvix.
-El estudio preoperatorio se realizar as mismo ambulatorio.
-Si el Radilogo observa posible afectacin linftica plvica en la
RM plvica, citar directamente a la paciente para realizar TAC
abdmino-plvico, para valorar ganglios paraarticos y resto del
abdomen, sin esperar nueva peticin de Ginecologa.
-Hasta que exista la historia unificada, cuando la paciente sea dada
de alta en Ginecologa tras la ciruga o el estudio completo, se enviar a
Oncologa Radioterpica con informe
31

completo de todas las pruebas realizadas, del tipo de ciruga y copia de los
informes anatomopatolgicos.
-El Servicio de Oncologa Radioterpica entrar en contacto con el
Servicio de Oncologa Mdica en caso que fuese precisa quimioterapia,
para iniciar el tratamiento conjuntamente.
-Las pacientes tratadas en Oncologa Radioterpica y/o Oncologa
Mdica, si vuelven al Servicio de Ginecologa para control o tratamiento
adyuvante quirrgico, debern hacerlo, as mismo, con informe
completo del tratamiento recibido.
-Las pacientes que deban ser valoradas en el Servicio de Ciruga se
remitirn con Hoja de Consulta a Secretara de Ciruga, Hospital
Provincial, Planta Baja, con carcter preferente.
- Esta gua se revisar y actualizar anualmente basndonos siempre
en la mejor evidencia cientfica existente.
Si antes del ao aparecieran evidencias que hicieran conveniente
cambiar nuestros criterios as lo haremos.
As mismo, se cambiarn aquellas parcelas que parezca prudente
hacerlo cuando comencemos a usar esta gua.

32

Bibliografa
-Protocolos de la SEGO. Prof. M. Jurado Chacn. Servicio de Ginecologa.
Clnica Universitaria de Navarra.
-Proceso Cncer de Cervix. SAS.
-Gynecology Cancer Disease Site Group. Lukka H, Hirte H, Fyles A,
Thomas G, Fung Kee Fung M, Johnston M. Primary treatment for locally
advanced cervical cancer: concurrent platinum-based chemotherapy and
radiation. Toronto (ON): Cancer Care Ontario (CCO); 2004 Jun. 27 p.
(Practice guideline report; n 4-5).
-Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). (2001). Cervical
Cancer Screenig. Health Care Guidelines. 1-19.
-American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Diagnosis
and Treatment of cervical carcinomas. Washington (DC): American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2002 May. 13 p.
(ACOG practice bulletin; n 35).
-Brigham and Womens Hospital. Cervical cancer: screening
recommendations, with algorithms for managing women with abnormal
PAP test results. Boston (MA): Brigham and Womens Hospital; 2004 Dec.
11p.
-Singapore Ministry of Heath. Cervical cancer. Singapore: Singapore
Ministry of Health; 2003 Feb. 45 p.
-XII Curso intensivo de formacin continuada Ginecolgica Oncolgica.
Prof. Ll. Cabero Roura. Prof. X. Iglesias Guiu. Prof. Ll. Balaguer Llad.
Prof. J. Xercavins Montosa. 2005.
-NAG. The american brachytherapy society recommendations for lowdose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. IJROBF 52,1,pg33.
2002.
-FIGO staging classification and clinical practice guidelines en the
manegement of gynecologic cancers. Int J of Gyn and Obst 70 (2000) 209262
-Grigsby.. Cancer cervical: combined modality therapy. Cancer J 2001; 7
:S47-50
33

-Kitchner. Evidence-based medicine applied to cervical cancer. Vir. res 89

2002, 175.
-NCCN Practice guidelines in oncology v1.2005. Cervical cancer
-Landoni F.. Randomized study of radical surgery vs RT for stage Ib-Iia
cervical cancer. Lancet 1997; 350: 535-540
-Keys. Cisplatin, radiation and adjuvant hysterectomy compared with
radiation and adjuvany histerectomy for bulky Ib cervical carcinoma. N
Engl J Med 1999; 340: 1154-1161
-Morris. Pelvis radiation with concurrent chemotherapy compared with
pelvis and paraotic radiation for high risk cervical cancer. N Engl J Med
1999; 340:1137-1143
-2005. Collage of American Pathologists.
-Protocolos de estudio e Informes Anatomopatolgicos de Tumores
Malignos y Ginecolgicos y Mamarios, Nova Sidonia Oncologia, 1999.
-World Health Organization Classification or Tumors. IARC, 2003.
-Stehman FB, Rose PG, Creer BE, Roy M, Plante M, Penalver M, et al.
Innovations in the treatment of invasive cervical cancer. Cancer. 2003 Nov;
98 (9 Suppl): 2052-63
-Rose PG. Stage IIB-IVA cancer of the cervix. Cancer J. 2003 Sept-Oct;
9(5): 404-14
-Long HJ 3rd. Current research directions for locally advanced cervix
cancer. Curr Oncol Rep. 2003 Nov; 5(6): 468-72
-Roos EJ, Van Eijkeren MA, Boon TA, Heintz AP. Pelvic exenteration as
treatment of recurrent or advanced gynaecologic and urologic cancer. It J
Gynecol Cancer. 2005 Jul-Aug; 15 (4): 624-9
-Brunschwing A. Complete excision of pelvic viscera for advanced
carcinoma. Cancer 1948; 1: 177-83
-Bricker EM, Modlin J. The role of pelvic evisceration in surgery. Surgery.
1951; 30: 76-94
34

-Berek JS, Howe C, Lagasse LD, Hacker NF. Pelvic exenteration for
recurrent gynecologic malignancy: Survival and morbidity analysis of the
45-year experience at UCLA. Gynecol Oncol. 2005 Oct;99(1):153-9
-Salom EM, Penalver MA. Pelvic exenteration and reconstruction. Cancer
J. 2003 Sep-Oct;9(5):415-24
-Roos EJ, de Graeff A, van Eijkeren MA, Boon TA, Heintz AP. Quality of
life after pelvic exenteration. Gynecol Oncol. 2004 Jun;93(3):610-4
-Bramhall SR, Harrison JD, Burton A, Wallace DM, Chan K, Harrison G,
et al. Phase II trial of radical surgery for locally advanced pelvic neoplasia.
Br J Surg. 1999 Jun; 86(6): 805-12
-Hernndez-Aten D, Hernndez-Naranjo MA, Mota-Gutirrez MJ, OsunaAramburo M, Serrano A. Modificacin a la tcnica de la exenteracin
plvica clsica en pacientes con cncer cervicouterino recurrente a
radioterapia. Ciruj. 2001; 69: 167-72
-Bannura G, Barrera A, Melo C, Contreras J, Soto D. xenteracin plvica
total: Indicaciones, tcnica y resultados. Rev Chil Cir. 2004 Jun; 56(4):
362-69
-Crowe PJ, Temple WJ, Lpez MJ, Ketcham AS. Pelvic exenteration for
advanced pelvic malignancy. Semin Surg Oncol. 1999 Oct-Nov; 17(3):
152-60
-Crooks V, Waller S, Smith T, Hahn TJ. The use of the arnofsky
Performance Scale in determining outcomes and risk in geriatric
outpatients. J Gerontol. 1991; 46: M139-44.
-Nola M, Tomicic I, Dotlic S, Morovic A, Petrovecki M, Jukic S.
Adenocarcinoma of uterine cervix -- prognostic significance of
clinicopathologic parameters. Department of Pathology, Zagreb University
Hospital Center, Kispaticeva 12, 10000 Zagreb, Croatia. Croat Med J. 2005
Jun;46(3):397-403.
-Schorge JO, Knowles LM, Lea JS. Adenocarcinoma of the cervix.
Division of Gynecologic Oncology, University of Texas Southwestern
Medical Center, 5323 Harry Hines Boulevard, J7.124, Dallas, TX 75390,
USA. Curr Treat Options Oncol. 2004 Apr;5(2):119-27.

35

PROTOCOLOS DIAGNOSTICOS PARA CARCINOMA INVASIVO

CERVIX UTERINO:
ANEXO I: BIOPSIA
Nombre del paciente:
N asignado por el laboratorio:
Localizacin
____Cuadrante superior derecho (12 a 3 horarias)
____Cuadrante inferior derecho (3 a 6 horarias)
____Cuadrante inferior izquierdo (6 a 9 horarias)
____Cuadrante superior izquierdo (9 a 12 horarias)
____No especificado
Tamao del tumor
Tamao: ____x____x_____mm
____No puede ser determinado
Tipo histolgico
____Carcinoma de clula escamosa
____Queratinizante
____No queratinizante
____ Otros (especificar)_________________________________
____Adenocarcinoma
_____Mucinoso
_____tipo endocervical
_____tipo intestinal
_____Endometrioide
_____clulas claras
_____Otros (especificar)______________________________
_____Otros (especificar)_____________________________________
_____El tipo de carcinoma no puede ser determinado
Grado histolgico
____No aplicable
____GX: No puede ser valorado
____G1: Bien diferenciado
____G2: Moderadamente diferenciado
____G3: Poco diferenciado
____G4: Indiferenciado

36

Infiltracin de la pared
Profundidad:____mm.
Extensin superficial:____mm.
____La extensin no puede ser valorada
Mrgenes quirrgicos
____Los mrgenes no pueden ser valorados
Margen endocervical
____Libre
Distancia del carcinoma invasivo al margen:_____mm
____Infiltrado
____Focal
____Difuso
____No afectado por lesin intraepitelial
____Afectado por lesin intraepitelial
_____Especificar el grado:_____
Margen exocervical
____Libre
Distancia del carcinoma invasivo al margen:_____mm
____Infiltrado
____Focal
____Difuso
____No afectado por lesin intraepitelial
____Afectado por lesin intraepitelial
Margen profundo
____Libre
Distancia del carcinoma invasivo al margen:_____mm
____Infiltrado
____Focal
____Difuso
____No afectado por lesin intraepitelial
____Afectado por lesin intraepitelial
Patologa asociada
____Ninguna
____Coilocitosis
____Inflamacin
____Otras (especificar)_________________________

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ANEXO II: CONIZACION, HISTERECTOMIA, EXENTERACIN

PLVICA
Nombre del Paciente:
Nmero asignado en el laboratorio:
Tipo de muestra
_____Conizacin
_____Histerectoma
_____Histerectoma radical
_____Exenteracin plvica
_____No especificado
Otros rganos presentes
_____Ninguno
_____Ovario derecho
_____Ovario izquierdo
_____Trompa uterina derecha
_____Trompa uterina izquierda
_____Cuerpo uterino
_____Vagina
_____Vejiga urinaria
_____Recto
_____Otro(s)(especificar)_______________________
Localizacin
_____Cuadrante superior derecho
_____Cuadrante inferior derecho
_____Cuadrante superior izquierdo
_____Cuadrante inferior izquierdo
_____No especificado
Tamao
Tamao mximo:______cm.
Dimensiones accesorias:______x_____cm.
_____No puede ser determinado
Tipo histolgico
_____Carcinoma de clulas escamosa
_____Queratinizante
_____No queratinizante
_____Otros (especificar)________________________
_____Adenocarcinoma
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_____Mucinoso
_____Tipo endocervcical
_____Tipo intestinal
_____Endometrioide
_____Clulas claras
_____Otros (especificar) __________________________
Grado histolgico
_____No aplicable
_____GX: No puede ser valorado
_____G1: Bien diferenciado
_____G2: Moderadamente diferenciado
_____G3: Poco diferenciado
_____G4: Indiferenciado
Estadificacin patolgica (pTNM[FIGO]
Tumor (pT)
_____pTX[-]:
_____pT0[-]:
_____pTis[0]:

No puede ser valorado

No hay evidencia del tumor primario
Carcinoma in situ

pT1 [I]: El carcinoma cervical esta localizado en el tero (debe ser

descartada la extensin a cuerpo uterino).
_____pT1a [IA]: Carcinoma invasivo diagnosticado solo por
microscopia. Todas las lesiones visibles macroscpicamente (incluso con
extensin superficial) son pT1b/1B.
_____pT1a1 [IA1): La invasin estromal es de 3.0 mm. o menos de
profundidad y la extensin horizontal 7.0 mm. o menor (carcinoma
microinvasivo).
_____pT1a2 [IA2]: La invasin estromal en profundidad es ms de 3.0
mm pero no ms de 5.0 mm. y la extensin superficial de 7.0 mm o
menos.
_____pT1b [IB]:
La lesin es clnicamente visible confinada al crvix o
la lesin microscpica es ms grande que T1a2/IA2.
_____pT1b1 [IB1]: La lesin visible clnicamente es de 4.0 cm. o menos
de dimensin mxima.
_____pT1b2 [IB2]: La lesin visible clnicamente es ms de 4.0 cm. de
dimensin mxima.
pT2 [II]: El tumor invade mas haya del tero pero no pared plvica o el
tercio inferior de la vagina.
39

_____pT2a [IIA]:
_____pT2b [IIB]:

Tumor sin invasin parametrial

Tumor con invasin parametrial

pT3 [III]: Tl tumor se extiende a la pared plvica y/o afecta el tercio

inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o disfuncin renal
_____pT3a [IIIA]: El tumor invade tercio inferior de la vagina, pero no
la pared plvica
_____pT3b [IIIB]: El tumor se extiende a la pared plvica y/o causa
hidronefrosis o disfuncin renal
_____pT4 [IVA]:
El tumor invade la mucosa del la vejiga o recto y/o se
extiende ms all de la pelvis verdadera
_____pM1 [IVB]: Metstasis a distancia
Ganglios linfticos (pN)
_____pNX: No pueden ser valorados
_____pN0: No hay metstasis en ganglios linfticos
_____pN1: Hay metstasis en ganglios linfticos
Especificar: Nmero de ganglios examinados______
Nmero de ganglios afectados______
Metstasis a distancia (pM)
______pMX: No pueden ser valoradas
______pM1 [IVB]: Hay metstasis a distancia
Especificar el sitio si se
conoce_____________________________
Mrgenes quirrgicos
_____No pueden ser valorados
_____Los mrgenes no estn afectados por el carcinoma invasivo
Distancia desde el carcinoma invasivo al margen
libre;______mm.
Especificar el margen si es posible: _____________________
_____En el margen distal no hay carcinoma in situ
_____En el margen distal hay carcinoma invasivo
_____Los mrgenes estn afectados por el carcinoma invasivo
Especificar localizacin/s si es posible:____________________
Invasin venosa/linftica (Vasos pequeos/grandes)(V/L)
_____Ausente
_____Presente
40

_____Indeterminado
Patologa adicional
_____No identificada
_____Neoplasia intraepitelial (especificar tipo y
grado):_____________________
_____Coilocitosis
_____Otros (especificar):_______________________________

REGISTRO DE SIGLAS MS EMPLEADAS

A. Patolgica: Anatoma Patolgica
ASCUS: Anomalas de Clulas Escamosas de Significado
Indeterminado
ASGUS: Anomalas de Clulas Glandulares de Significado
Indeterminado
BQT: Braquiterapia
Ca. : Carcinoma
CIN: Neoplasia Intraepitelial de Crvix
Diag.: Diagnstico
Enf.: Enfermedad
EPT: Exenteracin Plvica Total
FEA: Facultativo Especialista de rea
FIGO: Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia
H : Historia
HPV: Papillomavirus Humano
HSIL: Lesin Intraepitelial de Alto Grado
HT: Histerectoma
I ELV: Infiltracin del Espacio Linfo-Vascular
LLETZ: Escisin de la Zona de Transformacin con Asa de Diatermia
LSIL: Lesin Intraepitelial de Bajo Grado
N.: Ndulo Linftico
Onc.: Oncologa
QT: Quimioterapia
RQT: Radio-Quimioterapia
RR: Riesgo Relativo
RT: Radioterapia
RTE: Radioterapia Externa
RM: Resonancia Nuclear Magntica
Rx: Radiografa
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SEGO: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia

TAC: Tomografa Axial Computerizada
T.: Tumor
TNM: Tumor, Ndulos Linfticos, Metstasis
Tto: Tratamiento
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana

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