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Trabajo de investigacin
Revista de la Asociacin Mexicana de
RESUMEN
Las alteraciones del equilibrio cido base (AB) son frecuentes en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y cuando son extremas y se instalan rpidamente causan
disfuncin orgnica, incrementando la morbi-mortalidad.
El modelo de Henderson-Hasselbalch no explica satisfactoriamente estas alteraciones en los pacientes crticamente enfermos. El abordaje de las alteraciones AB
propuesto por Stewart fundamentado en las leyes de la
conservacin de la masa y electroneutralidad y explica
que el origen del ion hidrgeno (H+) y por tanto del pH
es la disociacin del agua producida por incremento
de la diferencia de iones fuertes (SID, Strong Ion Difference), la presin parcial de dixido de carbono (pCO2)
y la concentracin total de cidos dbiles no voltiles
(A , total concentration of dissociated weak non-volatile acids).
Hay tres modelos de abordaje de las alteraciones AB,
el primero, de Henderson-Hasselbalch se fundamenta
en la ley de la accin de la masa, tomando como variables independientes el bicarbonato (HCO3") y la pCO2,
un abordaje diagnstico sistematizado de este modelo
es la Regla de Cinco, con la cual se pueden diagnosticar alteraciones AB simples, dobles y triples. El segundo modelo ha evolucionado hasta el concepto de
concentracin de H+ titulable del lquido extracelular
extendido (ctH+ Ecf), definido como la cantidad de H
adicionado o removido en relacin al pH de referencia
de 7.40, este modelo utiliza la ecuacin de Van Slyke y
el diagrama de Siggaard-Andersen para calcular y graficar respectivamente la alteracin AB presente. El terTOT
SUMMARY
Acid-base (AB) equilibrium alterations are common in
the intensive care unit (ICU) and when they are extreme and develop quickly cause organ dysfunction,
increasing the morbi-mortality. The Henderson-Hasselbalch model does not explain satisfactorily these
alterations in the critical ill patient. The approach of
the acid-base alterations proposed by Stewart is fundamented in the mass conservation and electroneutrality laws and explains that the hydrogen ions and
consequently the pH origin come from the water dissociation produced by and increment of the strong
ions difference (SID), the partial pressure of carbon
dioxide (pCO2) and total concentration of dissociated
weak non-volatile acids (ATOT).
There are three models to approach the AB alterations,
the one, Henderson-Hasselbalch model is fundamented in the mass action law taking independent variables
like bicarbonate anions (HCO3-) and the pCO2, a systematized diagnostic approach of this model is the Rule
of Five, that can be used to diagnose simple, double
and triple AB alterations. The second model has evolved till the concept of titratable H+ concentration of the
extracellular liquid (ctH+ Ecf), defined as the number of
H+ added or removed in relation to pH of reference which is 7.40, this model uses the Van Slyke equation and
Siggaard-Andersen diagram to calculate and graphic
respectively the AB alteration. The third is Stewarts
model, which is fundamented in the mass conservation
and electroneutrality laws, taking like independent variables the pCO2, SID and A , all this variables cause
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TOT
* Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga. Coordinador del Curso Universitario de Postgrado de Medicina
del Enfermo en Estado Crtico de la Facultad de Medicina de la UNAM. Hospital ngeles Lomas.
** Mdico Internista. Residente del Curso Universitario de Postgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico de la Facultad de
Medicina.
185
Key words: Henderson-Hasselbalch, Siggaard-Andersen, Stewart, strong ion difference, A , acid-base equilibrium.
evitar variaciones excesivas de la H+; el centro respiratorio regula la eliminacin de CO2 del lquido extracelular y los riones excretan una orina cida o
alcalina, lo que favorece un reajuste en la H+ en el
lquido extracelular hacia la normalidad en el caso
de acidosis o alcalosis.6,7
TOT
TOT
SISTEMAS DE AMORTIGUAMIENTO
pH
20
30
36
40
44
50
60
70
80
90
100
7.699
7.523
7.444
7.398
7.357
7.301
7.222
7.155
7.097
7.046
7.000
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186
H+ + HCO3- H2CO3
H2O + CO2 Ecuacin 1
- Hemoglobina (Hb), Protenas y fosfatos
Existen otros sistemas de amortiguamiento como
la Hb, protenas y fosfatos, los cuales proveen de
sitios adicionales de unin de H+ y por lo tanto
amortiguamiento. La Hb proporciona el 30% de la
capacidad amortiguadora del plasma, el restante
20% lo comparten las protenas y los fosfatos (13 y
7% respectivamente).6,7
2. Respuesta respiratoria
El segundo sistema de amortiguamiento que
hace frente a los trastornos del equilibrio AB es
el pulmonar; la disminucin en el pH acta estimulando quimiorreceptores en el tallo cerebral
con incremento en la ventilacin minuto y eliminacin del CO2. 6,7
3. Respuesta renal
El rin es el tercer sistema de amortiguamiento,
para mantener el equilibrio AB, stos deben de excretar aniones de los cidos no voltiles y reabsorber el HCO3-, esto lo logran por medio de tres mecanismos: reabsorcin o excrecin del bicarbonato
filtrado, excrecin de acidez titulable y excrecin de
amoniaco.
- Reabsorcin o excrecin del bicarbonato filtrado
El 85 - 90% del HCO 3- filtrado es reabsorbido por
el tbulo proximal, este el mecanismo ms importante cuantitativamente. La secrecin de H +
por las nefronas sirve para reabsorber el HCO 3filtrado, disminuir el pH de la orina, titular amortiguadores urinarios y causar excrecin de NH4 (figura 1).
Lumen
Sangre
+
2
HPO 4 + H
Na
H2CO 3
Excretado
H2O + CO 2
ac
Na+
+
HCO3 + H
H+
ac
2K +
H+
HCO3
H2CO 3
ac
ac
H2O + CO2
HCO 3
H2CO 3
NH 3
3Na+
H2CO 3
H2O + CO 2
Sangre
Lumen
Sangre
HCO3
HCO 3
H2PO 4
H+
Lumen
H2O + CO2
NH 4
HCO3
NH 3
Excretado
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Glutamato
Glutaminasa
Glutamina
187
ABORDAJE
Existen tres modelos validados que abordan las alteraciones del equilibrio AB, los tres coinciden en
cmo el componente respiratorio causa modificaciones en la H+, pero difieren en cmo y qu componentes metablicos condicionan estas alteraciones.
1. Modelo de Henderson-Hasselbalch
El modelo de Henderson-Hasselbalch se basa en
los siguientes principios:
- Arrhenius
A finales del siglo XIX (1887), Svante Arrhenius defini a un cido y a una base como aquellas sustancias que al disociarse en solucin acuosa eran
capaces de producir iones hidrgeno o hidroxilo respectivamente (Teora de Arrhenius).
- Bronsted-Lowry
En 1923 la teora de Bronsted-Lowry defini un cido como aquella sustancia que dona un H a otra
sustancia, y a aquella sustancia la cual acepta un
H+ base.
- Lewis & Usaovich.
Una definicin ms general de cidos y bases fue
descrita por Lewis & Usaovich en 1923, cuando identific sustancias con propiedades acidificantes en solucin pero sin contener iones hidrgeno (pCO2). Lewis
defini cido a aquel compuesto que tiene potencial
aceptor de electrones y base a aquel compuesto que
tiene potencial donador de electrones.
- [H+] o pH
Sren Peter Lauritz Srensen en 1909 introdujo
el trmino de pH (del latin Pondus hydrogennii) =
Cuadro II. Sistemas de amortiguamiento.
Sistemas de amortiguamiento
Potencia
Tiempo
Plasmtico
Respiratorio
Renal
++
++++
++++++
Inmediato
1-3 min
12-48 h
- Ecuacin de Henderson-Hasselbalch
La ecuacin de Henderson-Hasselbalch ha sido utilizada para entender la interrelacin entre los componentes metablico y respiratorio para producir cambios en el pH, esta interrelacin se expresa en la
Ecuacin 2.
pH = 6.1 + log 10 HCO3-/0.03 pCO2
Ecuacin
2
La ecuacin dice que el pH es igual a 6.1 ms el
logaritmo de base 10 del cociente entre el bicarbonato y el cido carbnico, donde la concentracin
de cido carbnico es sustituida por la presin parcial de dixido de carbono (multiplicado por el coeficiente de solubilidad para el CO2 en el plasma), de
tal forma que un incremento en la pCO2 resulta en
una disminucin del pH y un aumento de la concentracin de HCO3-; as, si un paciente tiene pH <
7.357 esto puede deberse a incremento de la pCO2
o de cidos no voltiles; en el primer caso se trata
de acidosis respiratoria, en el segundo de acidosis
metablica; por otra parte, un pH > 7.444 puede deberse a disminucin de la pCO2 o a incremento del
HCO3-, alcalosis respiratoria y alcalosis metablica
respectivamente.8
- Regla de 5
Recientemente Whittier y Rutecki en base al modelo de Henderson-Hasselbalch desarrollaron un abordaje sistematizado para evaluar las alteraciones del
equilibrio AB, llamado la Regla de 5 con el objetivo
de ofrecer una herramienta que ayude a los clnicos
a determinar las causas de las alteraciones AB
simples, dobles y triples.8
Primero dan a conocer los valores normales de las
variables utilizadas: pH = 7.40 - 7.44, pCO2 = 40-44
mmHg, BA (brecha aninica) = 3 - 10, y albmina (Alb)
= 4 g/dL y en segundo lugar menciona las 5 reglas
para el abordaje de la valoracin del equilibrio AB.8
Regla 1. Determinar el estado del pH
< 7.400
Acidosis
> 7.440
Alcalosis
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Respiratoria
Metablica
ctH+Ecf = -(1-cHbEcf/cHb)
(cHCO3-P + H+Ecf pHP)
Ecuacin 5
donde:
cHbEcf = cHbB VB/VEcf, concentracin de hemoglobina en el lquido extracelular extendido.
VB/VEcf = 1/3 (valor por default), razn entre el
volumen de sangre y volumen de lquido extracelular
extendido.
cHb = 43 mmol/L, parmetro emprico que da
cuenta para una distribucin desigual de los H+ entre el plasma y los eritrocitos.
cHCO3-P = cHCO3-P-cHCO3 P .
cHCO3-P = 24.5 mmol/L, concentracin de bicarbonato en plasma a pHP = 7.40, pCO2 = 40
mmHg, T = 37.0 C.
pHP = pHP- pHP .
H+Ecf = mHb -cHbEcf+P.
m Hb = 2.3, capacidad amortiguadora molar
aparente del monmero de hemoglobina en sangre
entera.
P = 7.7 mmol/L (valor por default), valor amortiguador de amortiguadores diferentes de HCO3- en
plasma para una concentracin de protena plasmtica normal (albmina).
cHbB = pHbB/MmHb, (sustancia) concentracin
de hemoglobina en sangre (unidad: mmol/L) como
funcin de la concentracin de la masa, pHbB (unidad: g/L).
MmHb = 16,114 g/mol, masa molar del monmero de hemoglobina.
Nota: Si cHbB = 9.0 mmol/L pHbB = 14.5 g/dL
entonces la ecuacin de Van Slyke se simplifica a:
ctH+Ecf = - 0.93 (cHCO3-P + pHP 14.6
mmol/L)
Este abordaje del estado AB se resume en el
diagrama de Siggaard-Andersen, con el cual se puede hacer el diagnstico de acidosis respiratoria aguda o crnica, alcalosis respiratoria aguda o crnica,
acidosis metablica aguda o crnica y alcalosis metablica aguda o crnica (figura 4). El pH y la [H+]
del plasma estn en el eje de las abscisas, la pCO2
(presin parcial de dixido de carbono) se muestra
en el eje de las ordenadas, la ctH+ Ecf se indica en
la parte superior izquierda del diagrama.
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Hipercapnia
crnica
Hipercapnia
aguda
Dficit crnico de H+ Hipercapnia
HCO3*
Exceso agudo de H
rea
normal
Normal
Hipercapnia
Exceso
crnico
+
de H
Hipocapnia
crnica Hipocapnia
aguda
pH
+
(H ) nano mol/L
Acidosis
Alcalosis
Normal
pCO2
mm Hg
kPa
K
++
Ca
++
Mg
120
CO2-3
HCO3
SIDe
A
Lactat
100
80
60
Na
SIG
SIDa
luciones acuosas la suma de todos los iones cargados positivamente debe de ser igual a la suma de todos los iones cargados negativamente; y, la de la
conservacin de la masa, la que postula que la cantidad de una sustancia permanece constante a menos que sta sea adicionada o generada, o removida
o destruida. De acuerdo al principio de la electroneutralidad, en el agua pura la H+ debe de ser igual a la
OH-, entendiendo esto sabremos que el origen de los
H+ es el agua y la cantidad de stos depender del
grado de disociacin de la misma.13
En soluciones ms complejas (plasma) se debe
de considerar que hay otros factores que determinan la disociacin del agua; Peter Stewart en 1983
sugiri tres factores independientes, stos son la
SID, la pCO2 y la ATOT.14-26
CI*
40
20
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3. Modelo de Stewart
El modelo de Stewart para el abordaje de las alteraciones AB se fundamenta en dos leyes fisicoqumicas; la electroneutralidad, la cual postula que en so-
Fuertes
Cationes
Aniones
Cl-
190
- Alcalosis metablica
Otra de las alteraciones que diagnostica el modelo de Stewart es la alcalosis metablica (AM), debido a la morbi-mortalidad que causa sta y como
consecuencia de las alteraciones que produce a nivel celular y orgnica, se han propuesto mltiples
tratamientos; en el segmento contorneado proximal
se regula el 80% de la reabsorcin de HCO3-, este
proceso es catalizado por la anhidrasa carbnica localizada en el borde luminar, esto ha dado pauta al
tratamiento con acetazolamida, un inhibidor de la
- pCO2
La pCO2 es una variable independiente que determina la H+.14-26
- ATOT
Los cidos dbiles no voltiles estn constituidos fundamentalmente por protenas (albmina) y
fosfatos.14-26
I. Respiratoria
II. No respiratoria
1. SID anormal
a. Exceso/Dficit de agua
b. Inbalance de iones fuertes
i. Exceso/Dficit de Cl
ii. Exceso de aniones no medidos
2. cidos dbiles no voltiles
a. Albmina
b. Fsforo
Acidosis
Alcalosis
pCO2
pCO2
SID [Na+]
SID [Na+]
SID [Cl-]
SID [XA- ]
SID [CI-]
--------
[Alb]
[P]
[Alb]
[P]
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191
SID = 30
OH = 30
SID = 0
OH = 0
Na+ = 140
CI+ = 140
Na+ = 154
CI+ = 154
CONCLUSIONES
El abordaje del equilibrio AB en los pacientes crticamente enfermos ha cambiado debido a que los
modelos tradicionales no se ajustan a la fisiopatologa de las alteraciones AB en este grupo de pacientes y a las nuevas propuestas basadas en modelos
fsico-qumicos. Por lo expuesto en este trabajo, el
abordaje actual del desequilibrio AB debe de realizarse de manera racional en base a los nuevos conceptos propuestos en el modelo de Stewart.
Plasma + SS 0.9%
SID = 15
OH = 15
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- Leyes fsico-qumicas
El modelo de Henderson-Hasselbalch se basa en
la Ley de la Accin de la masa, el modelo de
Stewart en dos leyes, la de la electroneutralidad y la
de la conservacin de la masa.
12.
13.
14.
15.
Variables independientes
El modelo de Henderson-Hasselbalch postula
como variables independientes a la pCO2 y al HCO3,
los cuales modifican el pH, produciendo la alteracin AB; el modelo de Stewart postula tres variables independientes, la diferencia de iones fuertes,
la concentracin total de cidos dbiles no voltiles
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Correspondencia:
Acad. Dr. Ral Carrillo Esper
Servicio de Terapia Intensiva.
Hospital ngeles Lomas.
Vialidad de la Barranca Nm. 22,
Col. Valle de las Palmas, 52763
Huixquilucan, Edo de Mxico.
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