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SEMINARIO-TALLER BIOQUÍMICA

SEMINARIO-TALLER N° 1

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BÁSICO

CASO CLÍNICO
M.B.T., es una paciente de 50 años de edad que presentó en los últimos
meses mucho apetito, intensa sed y enormes volúmenes de orina. En los últimos
años subió de peso, más de 15 kg de su peso "habitual", pero en los últimos
meses había adelgazado notoriamente. Dos días antes de su ingreso al hospital
tuvo nauseas y vómitos muy intensos y marcada debilidad. El día de su
hospitalización, su estado general desmejoró mucho, había desconexión con el
medio ambiente; en estas condiciones fue hospitalizada.

Al examen clínico se encontró una paciente comatosa, en hiperventilación,


con aliento acetónico y diversos signos de deshidratación. Su pulso era débil y
rápido (120/min) y la presión arterial fue de 90/60 mm de Hg.

Los exámenes de laboratorio solicitados dieron los siguientes resultados:

Hematocrito 55
pH sanguíneo 7.2
Bicarbonato sérico 12 mEq/L
Na+ plasmático 135 mEq/L
K+ plasmático 4.0 mEq/L
Glucosa sanguínea 300 mg%
-Hidroxibutirato plasmático 40 mg %
pH de la orina 5.0
Acidez titulable de la orina 120 mEq/L
Amonio urinario 200 mEq/L
Glucosa en orina 4 g/100 ml

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COMENTARIO
Como se ha podido notar en la historia clínica, todo hace pensar que se
trata de otro paciente con diabetes mellitus que hace un estado de acidosis
(acidosis metabólica) en vista de la descompensación de su enfermedad.
Adelantemos algunos conceptos bioquímicos y fisiológicos simples, que nos
permitan entender un poco más las causas que determinaron la alteración del
equilibrio ácido-básico (pH) que tiene esta paciente.

En un paciente diabético, en donde no hay un adecuado suministro de


insulina, no hay facilidades para obtener energía por la degradación de los
carbohidratos (glucosa). En esta situación el organismo comienza a utilizar los
lípidos para obtener energía y por lo tanto moviliza ácidos grasos de las reservas
(tejido adiposo) a otros tejidos, fundamentalmente al hígado. La misma falta de
insulina impide que los ácidos grasos se oxiden completamente en estos tejidos y
como producto de ello se obtienen los denominados cuerpos cetónicos: ácido
acetoacético, ácido beta hidroxibutirico y acetona, los que son liberados a la
circulación.

H3C CO CH 2 COOH H3C CO CH 2 COOH H3C CO CH 2


Acido acetoacético Acido -hidroxibutírico Acetona

Notemos que 2 de estos cuerpos cetónicos son ácidos y por añadidura


tienen pKs relativamente bajos (3.8 para el ácido acetoacético y 4.8 para el beta-
hidroxibutírico). Esto determina que al pH de la sangre se encuentren
completamente disociados y por lo tanto aporten al medio una concentración
importante de hidrogeniones. Como en el estado diabético también aumenta el
catabolismo (degradación) de las proteínas, especialmente de las proteínas
musculares, hay una mayor movilización de aminoácidos al hígado, muchos de
estos se convierten en glucosa, pero hay algunos que se transforman en cuerpos
cetónicos (aminoácidos cetogenéticos), lo que contribuye también a aumentar la
concentración de hidrogeniones en la sangre.

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Los H+ del plasma, se unen al HCO3- y forman CO2 y H2O. El CO2 es


eliminado por los pulmones, lo cual se ve favorecido por la hiperventilación que se
incrementa en la acidosis.

H+ + HCO3 H2O + CO2

Los hidrogeniones se excretan fundamentalmente en la orina bajo 3


formas, (1) como H+ libre, (2) como ácidos titulables y (3) como NH4+. Los ácidos
débiles que contribuyen más a la acidez titulable en la orina son:
- Fosfato monosódico
- Ac.  hidroxibutírico
- Ac. Acetoacétjco

Debe también haberle llamado la atención que la paciente (M.B.T.)


presenta disminución en los niveles de sodio y potasio en la sangre. En los
pacientes diabéticos hay aumento en la excreción urinaria de K + y Na+. Siendo
bajo el pK de los cuerpos cetónicos, se excretan como sales de sodio y potasio.
Además, el rápido flujo urinario debido a la diuresis osmótica ocasionada por la
abundante concentración de glucosa, no da tiempo para una adecuada
reabsorción tubular próximal de K+ y también de Na+, determinando que la
excreción urinaria del Na+ y K+ esté incrementada.

El riñón también tiene capacidad de reabsorber bicarbonato y lo hace hasta


que su concentración en plasma sea de aproximadamente 25 mmoles/L.

Normalmente, las células tubulares renales son capaces de producir


amoniaco de la glutamina y otros aminoácidos y también llega al riñón este
compuesto, por vía arterial. Por otra parte, en la acidosis el riñón incrementa la
producción de NH3 varias veces. El NH3, en presencia de una orina ácida, atrapa
los H+ y en esta forma favorece su eliminación por la orina. A esto se suma que el
NH4+ no puede difundir a través del epitelio tubular.

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NH3 + H+ NH4+

BIBLIOGRAFÍA
1.- MONTGOMERY R., ORYER R.L., CONWAY T.W. y SPECTOR A.A (1983)
Biochemistry. A case oriented approach IV Ed.Mosby SL Louis..
2.- SEGEL I.H. ( 1978). Biochemical calculation . J. Witey.New York.(Un excelente
libro para practicar la resolución de problemas matemáticos de pH y de
otros temas generales de Bioquímica).
3.- PAZ B. (1996). Cálculos en Bioquímica (Parte I). Material útil para practicar la
resolución de diversos problemas de pH y soluciones.
4.- GUYTON A.C. (1991). Tratado de Fisiología Médica (VIII ed). Interamericana.
McGraw-Hill, Nueva York. En el capítulo 30 sobre regulación del equilibrio
ácido-básico incluye la revisión de algunos conceptos que podrían ser
revisados para entender mejor los mecanismos que se ponen en práctica,
tanto a nivel renal como pulmonar en el caso de una acidosis metabólica.
5.- GANONG W.F. (1989) Manual de Fisiología Médica XII ed. Manual Moderno,
México.

INTERROGANTES
1.- ¿Se conoce que en el interior de las mitocondrias existe un pH de 6 en tanto
que en el interior de los lisosomas el pH es de 4. En cuál de los dos organelos es
mayor la concentración de H+?

2.- ¿Cuál es la concentración de hidrogeniones en la sangre del paciente?

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3.- Analice el siguiente sistema amortiguador:

H2PO4 + H+ HPO4=

a) Escriba la ecuación de Henderson-HaseIbaIch para el mismo.

b) Cuál es la reserva acida y por qué?


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c) Cuál es la reserva alcalina y por qué?


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d) Cómo se desplaza el equilibrio al añadir un ácido?

e) Cómo se desplaza el equilibrio al añadir una base?

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f) Si el pK del ácido es 7.20 cual será la relación Sal/Acido a pH 7.4 y a pH 7.2

4.- Ahora analice el siguiente sistema amortiguador.

H2CO3 HCO3 + H+

a) Escriba la ecuación de Henderson Hasselbalch para el mismo.

b) Cuál es la reserva ácida y cuál la reserva alcalina?


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e) Cómo se desplaza el equilibrio al añadir ácido y cómo al añadir base?


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d) Si el pK del ácido es 6.1, cuál será la relación sal ácido a pH 7.4 y cuál será la
relación en la sangre de la paciente estudiada

4.- Indique los resultados del laboratorio que resultaron anormales en la paciente

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y señale con D ó A, le naturaleza de dicha alteración. G.-Estime le concentración


de H+ (en mEq/L) que son excretados libremente en la orina y la de aquellos que
son excretados en forma enmascarada, es decir formando parte de otros
compuestos?

5.- Liste algunos compuestos que son importantes para la eliminación


enmascarada de H+ en te orina 7
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8.- Está todo el NH3 que la paciente excreta en la orina llevando H+? Está todo el
hidroxibutirato que la paciente excreta en la orina, llevando H +? Tenga en
cuenta que el pK para el amoniaco es 9.37 y para el -hidroxibutírico es 4.8, para
justificar matemáticamente su respuesta. Incluya en él espacio sus cálculos más
importantes.

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9.- Podemos señalar que la paciente en estudio está también excretando


bicarbonato por la orina? Por qué?
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10.- Qué tratamiento sugeriría tentativamente para la paciente? Por qué?


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