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MEDICINA - Evaluación y Tratamiento de Los Trastornos Del Lenguaje (En Los Mayores) PDF
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EVALUACIN Y TRATAMIENTO
DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Cristina Buiza Bueno. Psicloga. Gerontloga. Unidad de Memoria y Alzheimer. Matia Fundazioa. Donostia.
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1.2.1. Lxico.
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c)
El conocimiento conceptual no parece que se deteriore con la edad, sino que
al parecer se incrementa en las personas mayores (Bayles y Kasniak, 1987).
Todo parece indicar, por lo tanto, que las dificultades lxicas en las personas mayores
responden ms a un problema de ejecucin que de competencia (Juncos, 1998). El
conocimiento se mantiene tanto desde el punto de vista conceptual, como semntico y
fonolgico. Lo que se observa es una dificultad para acceder a este conocimiento que se
manifiesta en:
a)
frecuentes)
b)
c)
Estas dificultades pueden diferenciarse de otros dficits en el lxico que tienen lugar
en ciertos estados patolgicos, como en las demencias o en las afasias, y que s representan
una alteracin de la competencia (Juncos, 1998).
En las personas mayores, los problemas de vocabulario se parecen ms al tpico
fenmeno de la punta de la lengua, que tiene que ver no con la disgregacin o ausencia de la
palabra correspondiente, sino con la seleccin de la adecuada.
Los problemas de denominacin en personas mayores, al igual que los fenmenos
punta de la lengua y algunos casos de anomia, se podran deber a una alteracin no selectiva
que afectara al sistema atencional, de control ejecutivo (Baddeley, 1986, 1990; Shallice,
1988). Se considera una alteracin no selectiva porque, a diferencia de otros casos de anomia
con parafasias fonmicas, no hay alteracin en el procesamiento en el nivel del lexicn
fonolgico, sino en el acceso a ste (Juncos, 1998). Esta alteracin se correspondera con
algn tipo de dficit en el sistema atencional supervisor o de control, que dificultara la
seleccin del tem correspondiente (Juncos, 1998). Como ya hemos visto, parece que la
mayora de los problemas que se encuentran en el lenguaje de las personas mayores son
consecuencia del dficit de memoria operativa y capacidad atencional.
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1.2.2. Sintaxis.
El ltimo de los procesos en los que se han encontrado diferencias debidas a la edad es
en el discurso narrativo. En diversas investigaciones se ha encontrado en las personas
mayores importantes dificultades para comprender y producir adecuadamente diferentes tipos
de discurso: comprensin de textos (Ulatowska et al., 1985, 1986), conversacin espontnea
(Walker et al., 1981), descripciones (Bayles y Kasniak, 1987), relatos autobiogrficos
(Holland y Rabbit, 1990), comprensin y narracin de historias (Juncos, 1996; Juncos e
Iglesias, 1992; Mandel y Johnson, 1984) y comprensin de prrafos en prosa (Rice y Meyer,
1986).
Este deterioro se manifiesta en (Juncos, 1998):
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a)
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b)
Dificultad de los sujetos de edad avanzada para comprender la informacin
estructurada de forma compleja en los textos orales o escritos que se presentan, o a partir
de materiales visuales.
c)
Dificultad para elaborar historias coherentemente estructuradas y con gran
contenido informativo.
El primer aspecto podra explicarse por las alteraciones de la memoria asociadas a la
edad (Juncos, 1998). El segundo y el tercero tienen que ver con la organizacin de la
estructura del discurso. El procesamiento complejo puede ser alterado: a) por un problema en
el conceptualizador que afectara las capacidades de razonamiento, y cuyo resultado ms
evidente es la produccin de un discurso sin coherencia o absurdo que tiene lugar en la
demencia de tipo Alzheimer (Bayles y Kasniak, 1987) y en la esquizofrenia (Chaika, 1991), o
b) por un dficit en el formulador sintctico que producira distintas formas de agramatismo,
como en muchos casos de afasia. Pero las deficiencias observadas en las personas mayores al
parecer estn producidas por una alteracin en la capacidad atencional o en la memoria
operativa, y no en dificultades de razonamiento o agramatismo, que no han sido descubiertas
de forma generalizada en las personas mayores sin alteraciones neurolgicas (Juncos, 1998).
Operar con material complejo, ya sean oraciones, historias o textos, conlleva un proceso de
atencin, control y organizacin sobre los diferentes elementos implicados, que puede verse
alterado en el caso de la persona mayor (Juncos, 1998).
La afectacin del lenguaje en las personas que tienen algn sndrome demencial es una
caracterstica muy comn, aunque a menudo queda a la sombra debido a la gran afectacin
de memoria que suelen tener estos pacientes. Esta afectacin de la memoria dificulta
extraordinariamente en la prctica diaria, la valoracin correcta del estado del lenguaje por un
lado, y por otro, la determinacin de qu corresponde estrictamente a un deterioro de memoria
y qu corresponde a un deterioro del lenguaje.
El deterioro del lenguaje en cada sndrome demencial va a tener unas caractersticas
diferenciales, segn ese sndrome sea de origen vascular o degenerativo, afecte
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Para evaluar satisfactoriamente los trastornos del lenguaje en la persona mayor, resulta
ms fcil si se realiza desde la perspectiva de entender algunos de los cambios asociados al
envejecimiento normal en las habilidades generales de comunicacin. Por ejemplo, como ya
se ha desarrollado anteriormente, se ha demostrado que hay cambios en las habilidades
semnticas de los hablantes mayores (Kramer y Woodruff, 1984; Kynnette y Kemper, 1986).
Tambin se ha visto que las personas mayores son menos hbiles en recuerdo rpido de
palabras, pero demuestran competencias semnticas cuando la velocidad de respuesta no
afecta a la tarea. Las habilidades sintcticas muestran un leve declive con el envejecimiento
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El siguiente paso debe ser un contacto inicial con el paciente y la familia, para
comenzar una evaluacin informal del estatus del paciente. Se realiza entonces un screening
del estado del paciente con el que determinar qu evaluacin ser la ms adecuada segn sus
dficits y potencialidades cognitivas, conductuales y comunicativas. Segn Tompkins (1995),
de una primera entrevista con el paciente y los familiares, se debe obtener la siguiente
informacin:
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Por ltimo, antes de iniciar la evaluacin formal del lenguaje del paciente, se deben
tener en cuenta sus capacidades auditivas. El dficit auditivo es la condicin crnica que
ocupa el tercer lugar entre las personas mayores de 65 aos. Se define la deficiencia auditiva
como el deterioro de la audicin lo suficientemente severo para interferir en la capacidad de
un sujeto para percibir el habla y los sonidos ambientales (Lichtenstein, Bess y Logan, 1991).
La deficiencia auditiva se ha asociado con demencia (Weinstein y Amsel, 1986), depresin,
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(Jones, Victor y Vetter, 1984), y peor calidad de vida (Bess, Lichtenstein, Logan y Burger,
1989).
En vista de la alta incidencia de deficiencias auditivas entre las personas mayores, y de
las consecuencias que stas acarrean, es importante antes de proceder a una valoracin del
lenguaje, determinar si la audicin del paciente no est influenciando los resultados en
pruebas neurolgicas o neuropsicolgicas.
Segn indica Brookshire (1992), los tests comprehensivos de la afasia ofrecen una
descripcin global de la capacidad comunicativa del paciente a travs de diferentes
modalidades de estmulo y respuesta, y en varios niveles de dificultad dentro de las
modalidades o combinacin de las modalidades. El autor identifica 14 elementos comunes
encontrados en la mayora de los tests usuales de afasia y cita los siguientes subtests como la
base de los protocolos de evaluacin:
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tareas de habla automtica (recitar los das de la semana, los meses del ao y
contar rpidamente en voz alta)
denominacin de objetos indicados por el examinador
denominacin de imgenes
emparejamiento de imgenes o figuras geomtricas
emparejamiento de palabras escritas con imgenes
repeticin de palabras, frases y oraciones complejas
comprensin de preguntas orales o escritas
sealar objetos
sealar imgenes
realizar rdenes orales
lectura en voz alta (nmeros, letras, palabras y frases)
lectura frases y prrafos y responder cuestiones sobre ellos
escritura al dictado (letras, palabras y frases)
resolucin de problemas aritmticos simples
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articulacin
fluencia
comprensin auditiva
denominacin
lectura
repeticin
parafasia
habla automtica
comprensin lectora
escritura
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afasia de Broca o Wernicke, basadas en su perfil de puntuacin en los cuatro componentes del
test (escala de fluencia, subtest de comprensin auditiva, subtest de repeticin y subtest de
denominacin). El WAB evala las habilidades de lenguaje as como la conducta no
lingstica como diseo de bloques, dibujo de figuras, apraxia, y clculo. La puntuacin
difiere segn los subtests: algunos asignan puntos segn se d una respuesta correcta o
incorrecta, otros usan una escala de 10 puntos para evaluar la respuesta de habla espontnea.
Las puntuaciones se suman en un cociente de afasia que representa la ejecucin en todos los
subtests de lenguaje oral y un cociente cortical basado en los subtests de lenguaje y nolenguaje. El cociente cortical se presenta como un indicador del funcionamiento cognitivo del
paciente, y el cociente de afasia se presenta como una medida de la severidad de la afasia. La
administracin de esta prueba lleva entre 1 y 4 horas.
Communicative Activities of Daily Living (CADL) (Holland, 1980): este test mide las
capacidades comunicativas funcionales del paciente afsico, en una serie de subtests
diseados para medir:
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Una aproximacin prometedora para el paciente afsico leve recae en el anlisis del
habla conversacional. Aunque las habilidades de produccin de lenguaje de los pacientes con
afasia leve pueden aparecer intactas, a menudo hay cambios sutiles en la capacidad de llevar
una conversacin. Algunas reas de dificultad en la conversacin pueden incluir:
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Joanette y Hiram Brownell (1990) ofrecen una revisin sobre artculos empricos y
tericos alrededor de la produccin de discurso en sujetos con dao cerebral.
Para pacientes con afasia severa, los tems de los tests y los requerimientos de
respuesta son demasiado difciles. Consecuentemente, estos pacientes tienden a fallar todos
los tems excepto los ms simples (Brookshire, 1992; Rosenbeck, LaPointe y Wertz, 1989;
Wertz, 1985). El Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA) (Helm-Estabrooks et al.,
1989) es un test para pacientes afsicos globales.
2.3. Disartria.
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Aunque hay sntomas especficos asociados a cada forma de disartria, el hecho comn
es el efecto que el dao nervioso puede tener sobre la inteligibilidad del habla del paciente
(Duffy, 1995; Rosenbek y LaPointe, 1985).
Segn Brookshire (1992), los pacientes disrtricos son normalmente evaluados para:
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Valoracin de respiracin
Valoracin de fonacin
Valoracin de articulacin
Valoracin de resonacin
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Hasta hace aproximadamente 20 aos, los pacientes que mostraban dao cerebral del
hemisferio derecho eran a menudo prematuramente dados de alta en el hospital porque no
haba dficits cognitivos/comunicativos obvios secundarios al ACV. Los problemas de
comunicacin estaban presentes, slo que infradiagnosticados porque los pacientes parecan
normales en el nivel de comunicacin funcional bsica. Normal, por supuesto, si la nica
medida eran las normas gramaticales aparentes y las producciones inteligibles que emita el
paciente durante las tareas de habla (Lichtenberg, 1999).
Aunque existe poca informacin accesible sobre epidemiologa especfica de dao en el
hemisferio derecho, Tompkins (1995) extrapol datos de un nmero de fuentes que
estimaban, de manera conservadora, que cada ao en Estados Unidos, ms de 125.000
individuos quedan con deficiencias permanentes tras accidentes cerebrales en el hemisferio
derecho. Como cifra, aproximadamente la mitad de todos los pacientes con dao en el
hemisferio derecho muestran dficits de comunicacin posteriores al accidente cerebro
vascular (Tompkins, 1995).
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Hay pocas bateras publicadas diseadas especficamente para evaluar los dficits
lingsticos y cognitivos asociados al trastorno de hemisferio derecho. En una revisin
realizada por Lichtenberg (1999) describe los siguientes instrumentos:
The Rehabilitation Institute of Chicago Evaluation of Communication Problems in
Right Hemisphere Dysfunction (RICE) (Burns, Halper y Mogil, 1983): este test no
estandarizado fue el primero publicado diseado especficamente para pacientes con dao
cerebral derecho. El test se divide en cinco secciones diferentes:
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Comportamiento general
Examen visual
Evaluacin de errores de escritura
Evaluacin de pragmtica
Evaluacin de lenguaje metafrico
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Identificar adultos que mostraran dficits en reas que se cree comprometidas con
el dao cerebral de hemisferio derecho.
Determinar la severidad relativa del dao cerebral derecho.
Determinar reas de dficit especficas de la disfuncin del hemisferio derecho
Identificar puntos dbiles y fuertes de la disfuncin derecha para establecer
objetivos de tratamiento
Documentar los progresos del paciente durante el tratamiento
Servir como instrumento de medida en los estudios de investigacin sobre dao
cerebral en hemisferio derecho.
Campo visual
Integridad de las gnosias
Integridad del esquema corporal
Procesamiento visuo-verbal
Procesamiento visuo-simblico
Integridad de las praxias
Afectividad del lenguaje
Habilidades de nivel superior de lenguaje expresivo y receptivo (humor,
incongruencias, absurdos, lenguaje figurativo, similaridades)
Afecto
Comportamiento general
The Right Hemisphere Language Battery (RHLB) (Bryan, 1989): este test
estandarizado contiene 7 subtests para evaluar los siguientes dominios cognitivos/lingsticos:
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Como hemos visto anteriormente, las personas mayores no tienen por qu tener alterada
su capacidad lingstica en s, sino que los problemas que encontramos en su lenguaje son
consecuencia de un dficit en otros procesos centrales que afectan a su capacidad de
procesamiento y por lo tanto a algunos aspectos de su lenguaje.
Con esta premisa, la intervencin especfica en lenguaje en personas mayores en con
ausencia de otros dficits supondra un gasto en tiempo y en recursos que podra ser asumido
en otros tipos de intervenciones ms generales. Me refiero con esto, no a que no haya que
intervenir en lenguaje, sino que, al no existir un dficit especfico en este rea, la intervencin
puede estar integrada en un programa ms amplio, y por lo tanto, con unos objetivos ms
amplios que los puramente lingsticos.
Esta intervencin puede hacerse en el marco de programas, bien de tipo ldico, o bien de
intervencin psico-social.
En cuanto a los primeros, el trabajo de las capacidades comunicacionales debe ser
objetivo principal, ya que muchas personas mayores, debido a sus discapacidades fsicas o
sensoriales, tienden al aislamiento y a la ausencia de relaciones. El trabajo en grupo es
primordial para este tipo de entrenamiento. Las actividades deben promover el intercambio de
informacin, las relaciones, el refuerzo del grupo,... por medio de tareas que impliquen al
sujeto y que le hagan trabajar las cuestiones especficas del lenguaje que hemos visto
anteriormente. Se pueden utilizar medios audiovisuales, material escrito, historias de vida, o
cualquier material agradable al grupo, con el que se sientan a gusto trabajando. El terapeuta
debe promover que el trabajo con ese material permita que los sujetos desarrollen estrategias
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determinar que la intervencin que se realice con esa persona sea de un tipo u otro, ms o
menos dirigida, y con unos objetivos claros y realistas.
Como hemos visto anteriormente, el lenguaje sufre una afectacin muy heterognea en
las diferentes demencias y, dentro de un mismo cuadro, es muy diferente la afectacin que
sufren unos pacientes de otros. En base a esto, la intervencin debe tener unos objetivos lo
ms individualizados posibles y, aunque se realice en grupos reducidos, el tratamiento debe
estar adaptado a cada sujeto y a sus caractersticas.
Ya que generalmente la intervencin grupal se disea segn el nivel de deterioro de los
participantes, los objetivos de intervencin deben estar en consonancia con ese nivel, y
procurar que el grupo sea lo ms homogneo posible respecto a la tarea concreta.
Siguiendo estas premisas, se considera que la intervencin en lenguaje en personas con
demencia puede abarcar los siguientes aspectos:
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valoracin en esos mismos sujetos. Tambin existen publicados en castellano un par de textos
con ejercicios concretos para trabajar las diferentes funciones cognitivas, que por supuesto
hay que adaptar a los sujetos concretos con los que se est trabajando, pero que son muy
buenas fuentes de ideas para construir material:
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