Aspectos Médico-Legales de La Historia Clínica - Papeles Médicos - Volumen 9, Número 1

PAPELES DE INVESTIGACIN II
ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LA mSTORIA CLNICA

LEGAL-MEDlCAL ASPECTS OF MEDlCAL RECORDS
AJ. Ramos Martn-Vegue
JeFe del Servicio de Admisin y Documentacin Clnico del Hospital de "Lo FuenFro "
INTRODUCCiN
RESUMEN
INTRODUCCIN:
Lo dispersin de leyes sobre la historio clnico y las normas jurdicas actuales
sobre los derechos de los pacientes o kJs dotos sonih:lrios obligan a reviser y a actuolizar los
aspectos mdicolegales que afectan a la historto clnica. el objetivo de este artculo es
analizar las normos legales existentes sobre los stguientes aspectos de la historio clnica:
obligatoriedad, usos, propiedad, acceso del paciente, confidencialidad y conservocin.
MtTooo: En este traba jo se han revisado las le~s en vigor, informes, articulos de revisiones
bibliogrf;cas y conclusiones de encuentros publicados.
RESULTAOOS y DlscuSION: No hoy uno ley nico estolol que regule lo historio clnica. Hoy
diferentes leyes, estatales y autonmicas, que obligan a realizor la historia cl nica y a usarla
para fines a sistencial , formativo y docente, cientifica e investigador, evaluativo, inspeccin
mdica, administrativo y jurdico. la historia clnica es propiedad del mdico si ejerce par
cuenta propia. Es del centro si ejerce por cuenta ajena. El paciente no es propietario de la
historia clnica. El paciente tiene derecho a conocer todos los datos sobre su salud. Slo en
inters cid paciente o de la colectividad puede el mdico revelar el secreto profesional.
Ninguna ley regula los plazos de conservacin de los documentos de lo hstorio clnico, o
excepcin del Pas Vasco.
Polabras clove' His/oria clnico, Acceso del pocien/e, Confidencialidad, Normas ufidicos, Conser'
vacin
ABSTRACT
INTRODUClION: The dispersion of lows over medical records ond the present legal rules over
the patient's rights lo occess them is forcing a revision and modemisation of the legalmedical
aspects which offed these medical records. The a im of this article is lo analyse the existing
legal rights over the following aspects af medical records: their obligatory nature, their uses,
their ownership, the patient's right lo access, their confidentiality and preservation.
Mm-lOO: In th is paper we onalyse the existing laws in force, reports, bibliographical reviews
and published canclusions drawn a t the end of scientific congresses.
RESl.ATS ANO DlSCUSSION: There is no singular state law which regulotes medical records. There
are different State ond outonomoos lows which forc e the k:eeping of medicol recards which
are then used in attendance control of the potient, in teoching and troining, in scientific ond
investigatian usage, in evoluation, in medical examination or control, and in legal matters.
The medical record is the ownership of the physician if he works privotely but is the owners
hip of the Heath Centre if the physician works for the State. The potient is not the owner of
his medicol record but has a right lo know all the informatian about his state of health . Only
in the interest of the potient or the community con the physician disclose the contents of rile
med ical record. lftere is no law, except for the case in the Bosque country, which controls the
preservation of fhe medical dacuments.
Muchos son los aspeclos mdicolegales que implica la creacin, uso y

cuslodia de la hisloria clnica en las
instituciones sanitarios. Unos, relacionados con su propiedad, uso, finalidades y acceso; otros, relacionados con
su cuslodia, manlenimiento y perdurabilidad; y, los ltimos en relacin
directa can la informacin conlenida
en la propio historia.
Este amplio abanico de circunstancias, en muchos de las cuales se produce una colisin de derechas enlre el
ciudadano y la saciedad, estn sin
embarga carentes de una legislacin
nico, cloro y resolutivo l .
Por el contrario, en la ac tualidad
hay un rosario de circulares, rdenes,
reales decretos , normativas, leyes y
disposiciones que recogen determinadas aspectos relacionados con la historia clnica y la informacin en ello
contenida.
Key.vords: Mediccl records, Polienls oceess, Confiden/ia/Uy, legal fules, Preservo/ion,
El objetivo de este artculo, que

podramos considerar como de "revi
sin jurdico", es presentar aquellas
normas legales nternacionales, nacionales y autonmicas que presentan
legislacin vigente sobre los siguienles
aspectos de la historia clnica: obligatoriedad de su confeccin, usos, propiedad, acceso del paciente, secreto
y confidencialidad de las datos y conservacin.
AGRADECIMIENTOS
MATERIAL Y MTODO
Mi sincero agradecimiento o lo Dra . Isabel de 10 AIIoto Borroneo y a sus

colaboradores de 10 SubseclelOfia del MInisterio de Sanidad y Consumo por el
extrooldinario traboJo de recopilaCin de normas jurdicos estatales yautonmi'
cos y su gentileza en lo inclusin del mismo en este articulo.
Correspondencia :
DI.
Arturo J. Romos fW:JrtnVegue
Jefe del Servicio de Admisin y Documentacin Clnca
Ho'p;'ol de 'lo fuenl,;o' IINSALUD).

Crto . de los Dehesas, s/n 2847OCercedil1a (fv\adridl .
Te! : 91 852 1204. fax: 91 8523223

e-mail: oromoshf@stnet .es
PAPflfSMEDICOS2000; 91tl 1031
10
En este trabaja se han revisado las

leyes en vigor, informes, artculos de
revisiones bibliogrficas y conclusiones de encuentros cientficos, no con
el objetiva de la exhaustividad, sino
ms bien en un intento de centrar
delerminadas leyes y normas jurdicas
poro el uso diaria que en las Servicios
de Admisin y Documenlacin Clnica
hocemos de la historio clnica; una
RAMOS N\ARTINVEGUE AJASPECTOS ~DlCOLEGAlES DE lA HISTORIA CL1NICA. LEGAl.f.AEDlCAl A$PECTS Of N\EOICAL RECORDS
especie de "Manual de Usa}urdico" de la historio clnico

apartando los novedades jurdicas o trabajos ya consoli'
dados sobre el temo1.J..S 7 IO. De ah. que el captulo
de agradecimientos sera casi ton largo como el propio
artculo; vaya el reco nocimiento implici to en las propias
referencias bibliogrficos.
3 . legislacin autonmica
3. , . Comunidad valenciana
El Decre/o 56/1988, de 25 de abril, de la Generali/0/ Valenciano, por el que se regula lo obliga/oriedad de
lo historio clnico, en su artculo 1 establece que una
paciente tratada en una institucin sani taria debe tener
uno his toria clnica que englobe de farma uni tari o la
documenlacin generada por la asistencia 01 enfermo,
tanta en el rea de urgencia como en las reas de consultas externas y hospitalizacin . Esta obligacin es exigible a todos los centros existentes en la Comunidad Valenciano; tanto pblicos, como privados.
El artculo termina con uno relacin de referencias juridicas estatales y autonmicas indicando de coda una de
ellos el rango de lo norma. la fecha de su publicacin y
el enunciado de la misma, presen tada par DQ Isabel de
la Mato Barranco en lo Jornada sobre "Informacin y
Dacumen/acin Clnico y Pra/eccin de Da/os" celebrada
en el Ministerio de Sanidad y Consumo. el 13 de diciembre de 1999.
3.2. Pas Vasco

El Decre/o 272/ 986, de 25 de noviembre, del
RESULTADOS
l.
Gobierno voseo regulo el uso de la his/aria clnico de las

centros hospi/alarios de la Comunidad Au/noma del Pas
Vosea. En su Prembula recoge que "la historia clnica es
el documenta donde se contiene toda la informacin de
utilidad clnica relativa al estado de salud o enfermedad
de la poblacin asistido en el hospital".
OBUGATORIEDAD DE LA HISTORIA CLNICA
El primer punto de reflexin sobre la historio clnica ha

de partir sin duda de lo obligatoriedad a no de contar
con la misma en lo atencin de un paciente. Si no fuera
obliga torio registrar los datos necesarios para la atencin
Sin embargo, el decreto no contempla el casa de historias clnicos elaboradas par el mdco fuera del marca
hospitalaria, ni cuando ejerce su actividad cama profesianal libre o par cuenta ajena.
de las enfermos el resto de las cuestiones que aqui se

pretenden debatir no tendran lugar.
l. ley General de Sanidad
El Decre/o 45/ 998, de 7 de marzo, del Gobierno

Voseo par el que se es/ablece el con/en ido y se regulo lo,
confeccin y conservacin y expurgo de los documentas
del Regis/ra de Actividades Clnicos de las Servicios de
Urgencias de los Hospi/ales y de las Historias Clnicos
Hospi/a/arias, especifico en su Prembulo que "se ha
considerado proceden te que el contenido de la historia
clnica sea nico y de obligada cumplimien to para los
hospitales tanto de titularidad pblica como de titularidad
privada".
El apartado hj del articulo 10 de la Ley 4/ 986,

de 25 de abril, General de Sanidad [LGSj" establece
que es un derecha del ciudadana, r~specto a las distintas
adminislraciones pblicas sanitarias, "a que quede constancia par escrita de toda su proceso"' y o recibir un
informe de alta "I .. j al finalizar la eslancia en una institucin sanitaria".
El articulo 6 I de la LGS recoge que "en cada rea

de Salud debe procurarse la mxima integracin de la
informacin relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clnica sanitario nico deber mantenerse
11. USOS DE
LA HISTORIA CNICA
al menos dentro de los lmites de coda institucin".

Dado por sentado por la existencia de normas y leyes
que hocen obligatorio el uso de la historia clnico, el
Es tos dos articulas de la LGS llevan pues implcito la

obligaloriedad de elaborar historias clnicas para que en
ellas conste por escrito el praceso de los pacientes y que
siguiente planteamiento que parece lgico abordar en
la historia sea nica en coda institucin, sin discriminar si
este artculo es la argumentacin jurdico y normativa de

los usas a las que se va o destinar la historia clnica.
la olencin recibida es en el hospital, en el centro de

salud o en el centro de especialidades perifricas; y, sin
l . Asistencial
discriminar tambin , la atencin recibida en los distintas
El primer cometida de todo historio clinica es servir de
especialidades, ni reas de atencin [urgencias, hospitalizacin o consultas externasj. Por tanto, un paciente atendido en una adminis tracin pblica sani toria tiene el
derecho a que sus datos sanitarios queden recogidas en
soporte de una buena administracin sani tario facilitando
la atencin y el seguimiento del pocienle .

La funcin asistencial de la historia clnica es el motiva
principal de su existencia y est regulado par diferentes
una historia clnica.
instancias :
2 . Cdigo de tica y de ontologa mdica

El nuevo Cdigo de tica y Deontologa". aprobado
ellO de septiembre de 1999 por la Comisin de Deontologa, Derechos Mdico y Visado. en su ortculo 13.1
establece que "los actos mdicos quedarn reg istrad o en
1. l. Se recoge como un derecho del ciudadano respecta a las distintos administraciones pblicos
sanitarias en el aportado hj del arl. 10 de la
LGS : "el ciudadano tiene derecho a que quede
constancia por escrita de toda su proceso. Al
la correspondiente his toria clnica. El mdico liene el
finalizar la estancia en una institucin haspi tala
derecho y tambin el deber de redactarla".
ria recibir su informe de alta" .
11
PAPELES MtOC05 20:0: Q tll: I03l
RM'OS MARTiN.vEGUE AJ ASPECTOS fodolcOLEGA1fS DE LA HISTORIA ClrNICA lEGAL1v'J;DlCAL ASPECTS Of MEDlCAL I!ECOROS
1.2. El arl. 61 de la LGS esta blece que la histaria clinica "estar o disposicin de los enfermas y de
las facultativos que directamente estn implicadas en el diagnstica y tratamiento del
enferma".
1.3.
3.3. El Cdigo de tica y Deontologa Mdico en su

artculo 13.5 establece que 'el anlisis cientfico
y estadstico de los datos contenidos en las historias clnicas (... ) pueden proporcionar informacin muy valioso, por lo que su publicacin y
uso son conformes o la deontologa, siempre
que se respete rigurosamente la confidencialidad
y el derecho o lo intimidad de los pacien tes.
El Prembula del Decreta 56/1988 de lo

Genera/itat Valenciano, establece que "la historia clnica nica por paciente e institucin es
una de los instrumentas bsicas para la correcta
atencin al enferma, evitando lo repeticin intil
de pruebas o exmenes diagnsticos no recar
dadas a nunca conocidas par el afectada, facilitando par la tanta un diagnstica ms rpida y
un tratamiento ms eficaz, a la vez que dismi
nuye el trabaja y los costes paro lograrla".
4_ Evaluacin de la calidad asistencial

Lo calidad asistencial es el estudio de lo estructura, el
praceso y el resultado de lo asistencia prestada. Lo historia clnico es til para evaluar la eficacia de la atencin
prestada 01 paciente, es decir, paro evaluar lo fose del
proceso asistencial.
De nuevo hoy que acudir la Prembulo del Decreto
de lo Genera/i/a/ Valenciana paro encontrar
legislacin que ampare esto funcin de la historio clnico.
En l se lee que 'sin valorar los datos que de los historias
clnicos pueden obtenerse es imposible sentar los bases
de los necesidades en asistencia sanitaria de lo poblacin, evaluar la calidad de lo atencin brindado 01
paciente, la del rendimiento y de lo adecuacin de los
recursos sanitarios disponibles, as como establecer los
bases de planificacin de los necesidades asistenciales.
1.4. El Cdigo de tico y Deontologa Mdica en su

artculo 13.4 establece que: "Las historias clnicas se redactan y conservan para facilitar la
asistencia del paciente. U o tra finalidad que
cumpla los reglas del secreto mdico y se
cuente con la autorizacin del mdico y del
paciente" .
56/1988
2_ Formativo y docente
2.1 _ De nuevo y de forma exclusiva en la legislacin,
el Prembulo del Decreto 56/1988 de lo
Generalitat Valenciano, marca esto funcin de
la historia clnico cuando establece que "es
necesario paro la formacin del estudiante y del
mdico, ya que en ello quedan registrados
tonto el progreso del saber mdico como lo
forma de manifestarse la enfermedad".
5_ Inspeccin mdica
El arl. 61 de lo LGS establece que lo historio clnica
'estar o dispasicin de los enfermos y de los facultativos
(... ). as como o efectos de inspeccin mdico o para fines
cientficos". Es frecuente lo solicitud de informacin sobre
lo histaria clnico en proceso de incapacidades laborales,
paro tramitacin de pensiones, par compaas de seguro,
etc. En todos estos cosos lo correcto es que el paciente
autorice 01 hospital o proparcionar su histaria clnico,
como se argumentar ms adelante 01 trotar del acceso de
terceros a los historias clnicas . Sin embargo, el Real
Decreto 1300/95, de 21 de julio, sobre Incapacidades
laborales, obligo a que el solicitante autorice a su Servicio
de Salud a aportar su histaria clnica ante el INSS.
2.2. El Cdigo de tico y Deontologa Mdico en su

artculo 1 3.5 establece que "la presentacin
con fines docentes de algunos casos concretos
pueden proporcionar informacin muy valiosa,
par lo que su publicacin y uso son conformes o
la deontologa, siempre gue se respete rigurosamente lo confidencialidad y el derecho a lo intimidad de los pacientes" .
En este sentido, es muy llamativo lo letra pequeo de

los contratos de algunos compaas de seguros que obligan a sus clientes a autorizar, al suscribir un seguro de
vida, a la compaa a acceder a .su historia cInica
cuando sa lo desee.
3 _Cientfico investigador
No cabe duda de que lo base de cualquier investigacin clnica, sanitario y epidemiolgica, tanto o nivel individual como colectivo, es contar con una fuente primaria
de datos exacta y preciso que informe adecuadamente
de las circunstancias que se quieren analizar; sin duda,
eso fuente de datos primoria la constituye la historia clinica. Esta funcin tambin est regulada por la LGS y lo
Genero/ita/ Valenciana:
6 _ Administrativos
El artculo 2 del Decreto 56/1988 de lo Genera/i/a/
Valenciano establece los contenidos de la histaria clnico,
de los que se pueden deducir determinados funciones
administrativos. Dice el artculo que ' debe contener suficiente infarmacin para identificar 01 paciente, documentar los circunstancias por los que acudi o lo institucin,
informar acerco del rgimen de financiacin , apoyar el
diagnstico, justificar el tratamiento y documentar los
resultados obtenidos y las circunstancias del alto .
3. l . El arl. 61 de lo LGS establece que lo historia clnica 'estar o disposicin de los enfermos y de
los facul tativos (... ). as como o efectos de inspeccin mdico O para fines cientficos.
3.2.
El Prembulo del Decreto 56/1988 de lo Genera/i/a/ Valenciano establece que lo historio clnico
'es insustituible para lo investigacin clnica aplicada, yo que resulta fundamental paro revisor
las entidades nosolgicas, juzgar la eficacia de
los medidas terapu ticas aplicados y lo utilidad
de los tcnicos exploratorios adoptados' .
PAPElES MtDICOS 2000. Q (11 1(}J 1
Por tonto lo historia clnico se constituye en uno fuente

de datos esencial paro establecer el consumo de recursos
de lo asistencia sanitario, los indicadores de lo actividad
asistencial y el conocimiento del CMBD 01 alto hospitalario y lo agrupacin de pacientes segn los diversos sistemas de dosificacin.
12
~S MARTIN-VEGUE.AJ ASPECTOS ",iDlCO tEGAlES DE LA HISTORIA niNlCA tEGAl1v\EDlCAL ASPECTS OF MEOICAL RECOROS
IV.
son objeto de tratamiento mediante escrito,

copia, telecopia a fotocopia, certificada o no,
en forma legible e inteligible, sin utilizor claves
cdigos que requieren de dispositivos mecnicos o especficos,
ACCESO DEL PACIENTE A SU HISTORIA QNICA
No es incompolible con la tesis de que lo historia cl

nica no es propiedad del pociente el hecho de que gozo
del derecho,
mejor la lacultad, de conocer su historio
clnico cuando lo desee. En este sentido, existen vorias
normas que as lo regulan de forma inequvoca:
El problema radica en concil iar el acceso del

paciente a su historia clnica y la presencia en ella de
determinadas componentes subjetivos del mdico que
podran afectar a su intimidad. Poro solucionar esta cuestin hay que tener en cuenta la finalidad que persigue el
pociente cuando desea acceder a su historia clnica.
1) El artculo 10.5 de la LGS es tabl ece que el

paciente tiene derecho "a que se diga en trminos
comprensibles l, a sus familiares
allegados,
informacin completa y continuado, verbal
escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnstico,
pronstico y alternativas de tratam iento".
A este respecto Romeo Casabona y Castellano

Arroya reflexionando la LGS y el acceso del paciente a
la historia clnica defienden que "si el paciente pretende
estor informado, uno vez terminado el tratamiento, o
incluso en el transcurso del mismo, deber entregarse al
pocien te una copia de la historia de la que se hayan eliminado nicamente las apreciaciones subjetivas del
mdico y las aportadas por terceras personas.
2) El ortculo 61 de la LGS establece que la historia

c1nico-sonitaria nica por cada paciente "estar a
disposicin de los enfermos y de los facultativos .. .".
3) El artculo 7.2 del Decreto de 25 de noviembre
de 1996, del Gobierno Vasco, establece que
"tendrn acceso a la informacin contenida en la
historia clnica, cua ndo el motivo de la consulta
sea asistencial, el paciente a sus allegados ... "
Por ltima, y como defiende Cantero Rivas" defiende

que "si lo que pretende el pociente es la continuacin o
inicio de un tratamiento en otro cen tro o con airo profesional, se remitir copia integra de la historia al mdica a
centro sanitario correspondiente",
4) El articulo 4 del Decreto de 25 de abril de 1988

de la Genera/ilal Valenciana, establece que "la
informacin necesaria estar disposicin del
pociente y del personal sanitario que directamente
est implicado" .
En la que hay acuerdo es en la entrega de una copio

de la historia clnica, a ser posible sin aquellas informaciones aportadas por terceras y aquellas informaciones de terceras, pera quedando siempre el original en la institucin .
5) El punto 5 del aportado 6 del anexo I del Real

Decreto de 20 de enero de 1995 , sobre Presta'
ciones del Sistema Nacional de Salud, establece
que constituyen servicios en materia de informacin y documentacin sanitario y asistencial "lo
comunicacin o entrego, o peticin del interesado, de un ejemplor de su historia clnica a de
determinados datas contenidos en la misma, sin
perjuicio de la obligacin de su conservacin en
el centro sani tario".
V. SECRETO y
CONFIDENCIALIDAD DLf CONTENIDO DE LA
He
Esla seccin del arliculo sigue el esquema y desarrollo

doctrina1 de la Dra . Mora Castellano Arroya " expresado
en el Seminaria Conlunto sobre Informacin y Documentacin Clnica celebrado en Madrid las das 22 y 23 de
septiembre de 1997 .
6) El Convenio para lo proteccin de los derechos

humanos y la dignidad del ser humano con res'
pecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997 ha
sido ratificado " por Espaa y entr en vigor el 1
de enero de este ao. El articulo 10 del convenio
establece que "toda persona tendr derecho a
conocer lada informacin obtenida respeclo a su
salud. No obstante, deber respetarse la voluntad
de una persona de na ser informada" . En su apartado 3, na obstante, regula que "de forma excepcional, la ley podr establecer restricciones, en
inters del paciente al ejercicio de los derechos
mencionados" .
Ya en el Juramenta Hipocrtico se recoge que "toda la

que en el ejercicio de la profesin, y an fuera de ella,
viere u oyere acerca de la vida de las personas y que no
debe alguna vez ser revelado, lo ca llor considerndolo
secreto" .
El artculo 14 del Cdigo de tica y Deonlologo
Mdica recoge en sus cuatro apartados una perfecto sntesis sobre lo que el secreto mdico debe significor para
toda profesional de la medicina. Siendo inherente al ejercicio de la profesin se presenta como un derecho del
paciente que obliga a todas las mdicos con independencia del ejercicio profesional , obligando a guardor
secreto de todo lo que el pociente le confiado y de lo
que mdico haya conocido, sin que la muerte le exima
de este derecho del paciente.
7) Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de

Proteccin de Datos de Carcter Personal " es tablece en el artculo 15 sobre Derecho de acceso:
7.1. El interesado tendr derecho a solicitar y
obtener gratuitamente informacin sobre sus
datas de salud de carcler personal sometidas
a trotamienta, el origen de dichos datos, as
como los comunicaciones realizados o que se
prevn hacer de los mismos .
Numerosas son las normas y leyes de diferente rango

que regulan el secreto mdico.
7.2. La informacin podr obtenerse mediante

la mera consulta de los datas por medio de su
visualizacin, a la indicacin de los datos que
El arliculo 20 de la Constitucin recoge que "la ley

regular el derecho
la clusula de concienc ia y al
secreto prafesionol en el ejercicio de estas libertades .
PAPElfS M~DtCOS 2000, 9 11 1 1031
1. Regulacin legal del secreto mdico
1. 1. Constitucin Espaolo de '978
14
I1.AMOS MA.RriNvEGUEAl ASPfCTOS Mt:DlCOlEGALES DE LA HISTORIA CL!NICA tEGAL-NfDCAI. ASIl:OS Of MEDICA!. RECORDS
carcter personal o familiar de otro que se hallen

registrados en fichero ... ".
El articulo 24.2 que "lo ley regular los cosos en que,

par rozones de parentesco o de secre to profesional no se
es tar obligado o declarar sobre presuntos actos delicti'
e) El arliculo 197.5 impone las penas previstas pero

en su milad superior si los hechos delictivos afectan
a datas de salud .
vos".
1.2. Ley 30/ 1979 Y el Real Decrel<> 426/ 1980 de

Extraccin y Transplanle de Organos
d) El articulo 198 cas tigo o "la autoridad o funciono'

rio pblico que, fuera de los casos permitidas en
la ley, si mediar causo legal par delito, y prevo'
lindose de su cargo, realizare cualquiera de los
conductas descritas en el artculo anterior.
En estas normativos el secre to mdico es el que goran"

tizo el anonimato del donante y del receptar.
1.3. Ley Orgnica 25/ 1980 del Medicamento
e) El articulo- 199.1 castigo al que "revelare secretos

ajenos de los que tengo conoci miento por rozn
de su oficio o sus relaciones laboro les.
En el articulo 98 recoge que "lo infarmacin resultan te

de los recetas mdicos del SNS es de dominio pblico,
salvando siempre lo confidencialidad de lo asistencia
f) El arliculo 199.2 castigo "01 profesional que, con

incumplim iento de su obl igacin de sigilo o
reservo, divulgue los secretos de otro persono"
sanitaria " ,
1,4, Ley Orgnica 1/ 1982 de Proleccin Civil del

Derecho al Honor, a la Intimidad yola propia
g) Los articulos 41 3 01 4 1 8 casti gan lo infidelidad en

lo custodio de documentos y de lo violacin de
secretos.
imagen
Esto ley considero intromisin ilegtima "lo revelacin
de datos privados de una persono o familia conocidos a
lravs de lo actividad profesional u oficial de quin lo
revelo".
1.9. Lo Organizacin Mdica Colegial.

Lo Organizacin Mdico colegial, o travs de los dis'
tin los colegios provinciales, tiene tipificadas en su rgi
men disciplinario los faltas que afecta 01 incumplimiento

del secreto profesional. En concreto el Ilustre Colegio Ofi'
cial de Mdicos de Madrid en su articulo 63 establece
como follo grave "lo vulneracin del secreto profesional,
por culpo o negligencia, con perjuicio poro tercero" . Y
como falto muy grave "lo violacin dolosa del secreto
profesional" .
1.5. Lo Ley General de Sanidad

En su articulo 10.3 lo LGS recoge el derecho de los
pacien tes a "la confidencialid ad de toda la infarmacin
relacionado con su proceso
ciones sanitarias".
con su estancio en institu
En su articulo 61 establece que deben "quedar plena

mente garantizados el derecho del enfermo o su intimi'
dad personal y familiar y el deber de guardar el secreto
por quien , en virtud de sus competencias, tengo acceso a
lo histaria clnico" .
1. lO. El Cdigo Espaol de tica y Deontologa Mdica

Este cdigo tiene el Capi tulo IV dedicado 01 Secreto
profesional del mdico.
o) El articulo 16 recoge que el secreto mdico es
inherenle 01 ejercicio de la profesin, un derecho
del paciente que obligo o todos los mdicos y que
lo muerte del paciente no exime del deber de
1.6. El Real Decreto 2409/ 1986 sobre la Inlerrupcin

Voluntaria del Embarazo
Recoge que se mantendr lo confidencialidad de esto
infarmacin y se establece en su articulo 9 que "en todo
caso se garantizar o lo interesado el secreto de lo con'
sulta" .
secreto .
b) El articulo 18 recoge los circunstancias en los que

el mdico puede revelar el secreto: imperativo
legal, perjuicio injusto, peligro colectivo, enfermedades de declaracin obligatorio y si es causado
anle el Colegio.
1.7. El Real Decreto 561 / 1993 sobre Ensayos Clnicos

Este Reol Decreto obligo o que "todos los partes impli'
codos en un ensayo clnico guardarn la ms estricta
1. 11. Ley Orgnica 15/ 1999 de Proleccin de Dotos

de Carcler Personal
confidencialidad (... ). Asimismo debern tomarse los

medidos apropiados paro evilar el acceso de personas
no autarizodas o los datos del ensayo" .
Esto Ley derogo en su disposicin derogatorio nico

lo Ley Orgnica 5/1992 , de 29 de octubre, de Regulo'
cin del tratamiento automatizado de los datos de carc'
ter personal. Establece dos principios respecto 01 secreto:
1. 8. La Ley Orgnica 10/ 1995 del Cdigo Penal

El nuevo Cdigo Penal castigo con penos de prisin y
multas por el descubrimiento y revelocin de secretos:
o) En el articulo 7.6. expreso que los datos de carc'

ter personal -hoy que recordar que los dotas de
salud son datos especialmente protegidos- padrn
ser objeto de Iratamiento "cuando resulte necesario
poro lo prevencin o poro el diagnstico mdicos,
o) El arliculo 197. 1 impone penas o "el que posa a

descubrir los secretos o vulnerar lo intimidad de
otro, sin su consentimiento, se apodere de sus
papeles " . "
la prestacin de asistencia sanitaria o tratamiento

mdicos o la gestin de servidos sanitari os, siem
b) El ar ticulo 197.2 impone los mismos penos "01
pre que dicho tratamiento de dolos se realice par

un profesional sanitario sujeto 01 secreto profesio-
que sin estor autorizada, se apodere , utilice o
modifique , en perjuicio de terceros , datos de
15
PAPELES fv1tDICOS 2000:
Q \1
I G3 I
RAMOS NWTIN-VEGUE AJ -ASPECTOSMt:DICOlfGA1fS DE lA HISTORIA CliNtcA lfGAl-N'DICAL ASPECTS OF MEOICAL RECOReS
nal O par otro persono sujeto asimismo o uno obligacin equivalente de secreto".
un delito de que ha tenido conocimiento en el ejercicio

de su profesin y en el marco de lo relacin mdicopaciente, est en discusin y hoy opiniones cantradicto-
b) El articulo 10 obligo 01 responsable del fichero y o

quienes intervengan en cualquier fose de trotamiento "01 secreto profesional )... ) y 01 deber de
guardarlos, obligaciones que subsistirn an despus de finalizar sus relaciones con el liIular del
fichero, o en su coso, con el responsable del
rias .
a) D. Ricordo de ngel Ygez recoge la opinin

doctrinal de D. Jas M" Alvarez-Cienfuegas Su rezo Presidente de lo Sala de lo Contencioso Administrativo de lo Audiencia Nacional, quien
defiende que "como principio, el mdico no vendr obligado o revelar a la autaridad judicial los
hechos, presuntamente delictivos, de los que ha
tenido conocimiento en el ejercicio de su relacin
profesional con el paciente, debiendo prevalecer,
al menos inicialmente, el derecha o la intimidad y
confidencialidad de la informacin recibida en el
ejercicio estric!o de lo profesin"
Siguiendo a Alvarez-Cienfuegos 20 , sera deseable
que fuera el juez quien determinara en que delitos
el mdico puede refugiarse en el secreto profesional y en que delitos no paro declarar a na como
testigo en una causo judicial.
mismo" ,
2_ mites al secreto sobre la historia clnica

No obsta nte o lo enunciado en el apartado 1 lo prc'
tica ha impuesto unos lmites 01 principio general del
secre!o sobre lo histaria clnico. Como muy bien recuerdon Alvarez Cienfuegos y Lpez Domnguez' "el Tribunal
Constitucional ha declarado que no hoy derechos absolutos, ni siquiera en el plano de los derechos fundamentales" y, por tonto, "entendemos que uno limitacin de lo
intimidad derivado de los relaciones mdico-paciente ha
de estar justificado -adems de lo imprescindible motivacin- par intereses generales de especial transcendencia
y significacin".
b) El magistrada Ruiz Vadillo , por el contrario,

entiende que "ha de prevalecer lo obligacin de
denuncio que, salvo supuestas excepciones, slo
constituye uno mera infraccin administrativa" , tal
2. ,_ Cdigo de tica y Deontologa Mdica

El nuevo Cdigo de tico en su articulo 16 recoge
como recogen Manuel Aull Chaves y Santiago

Pelayo Pardos en la Unidad Didctica 1 sobre historia clnica de lo Asociacin Espaola de Derecho Sanitario .
una serie de circunstancias en las que "con discrecin,
exclusivamente ante quien tengo que hacerlo, en sus justos y restringidos lmi tes y, si lo estimara necesario, solicitando el asesaramiento del Colegio, el mdico podr
revelar el secreto en los siguientes casos :
2.3. Investigacin ;udicial penal
o) Por imperativo legal.
En estos cosos, de nuevo surge el enfrentamiento de

dos principios constitucionales difciles de conciliar. De un
lodo est el deber-derecho de secreto profesional que se
consagr en el artculo 24 .2 de lo Constitucin Espaolo. Por otra parte, est el deber de prestar lo coloboracin requerido par los jueces que recoge el artculo 1 18
de la Constitucin y el articulo 17.1 de lo Ley Orgnica
del Poder Judicial cuando dice que "es obligado cumplir
los sentencias y dems resoluciones firmes de los Jueces y
Trbunales; as como prestar lo coloboracin requerido
par stos en el curso del proceso".
b) En los enfermedades de declaracin obligatorio .

c) En los certificaciones de nacimiento y defuncin.
d) Si con su silencio diera lugar o un perjuicio
01 pro-
pio paciente o a otras personas; o a un peligro
colectivo.
e) Cuando se veo injustamente perjudicado por
causo del mantenimiento del secreto de un
paciente y ste permite tal situacin .
f)
Cuando compadezca como denunciado ante el

Colegio o seo lIomado a testimoniar en materia
La propia Ley de Enjuiciamiento Criminal presento

contradicciones cuando en su artculo 262 exime de
declarar al abogado y enfermo pero obliga al Profesor
de Medicina sin excusas 01 mdico, y cuando en su articula 4 I 7 recoge que no sern obligados a declarar
como testigos "los funcionarios pblicos cuando no pudie-
disciplinario.
g) Cuando el paciente lo autorice. Sin emborgo, esto
autorizacin no debe perjudicar lo discrecin del
mdico, que procurar siempre mantener la con-
fianza social hacia su confidencialidad.
ren declarar sin violar el secreto que por razn de sus
2.2. Denuncia de delitos
cargos estuviera obligados a guardar" .
El articulo 262 de lo Ley de Enjuiciamiento Criminal

establece que "los profesores de ciruga, medicino o farmacia tendrn lo obligacin de comunicar 01 juez o 01
Ministerio Fiscal los delitos pblicos de los que tuvieron
conocimiento en el ejercicio de sus actividades profesionales" .
Por ltimo, al amparo del articulo 556 del Cdigo

Penal quien se negar injustificadamente a la entrega de
una historio clnica en un proceso podra cometer delito
de desobediencia grave a lo autoridad .
Cuando es solicitada uno historia clnica paro una
investigacin judicial penal hay que tener en cuento dos
Este precepto de ms de cien aos choco con el artculo 24.2 de lo Cons titucin que regulo el derecho o
invocar el secreto profesional.
situaciones:
a) Que la historia clnico se solicite poro demostrar

un delito contra el propio paciente. En este coso,
el mdico podra negarse o entregar la HC al
ampara del artculo 24 .2 de la Constitucin. En
Por tonto, lo cuestin de si el mdico debe o no paner

en conocimiento de lo autoridad jurdica lo existencia de
PAPELES MlDICos 2000.
Q t 1t 1()'3 I
16
RN.'oOS tMRT1NVEGUE Al ASPECTOS M~DlCOlfGALE S DE lA HISTOl!!A CL1NlCA LEGALMJ:I)ICA1 ASPECTS Of MEDICAl RECQRDS
3.2. Dispensa del deber de secreto
todo coso y siguiendo a Ygez "el mdico

podra negarse a revelar oquella porte de la HC
que realmente consti tuye confidencio que el prafesianal recibe del paciente y la valoracin que
sobre lo personalidod d~ ste farmule el mdico".
Cuando un mdico no pueda discernir en conciencio

el inters prevalente y siempre que sea requerido judicialmente para ello deber pedir a la autoridad judicial que
le dispense del deber del secreto profesional.
bl Que la histaria clnica se requiera poro demostrar

la existencia de responsabilidades del mdico. En
este casa, surge la duda de que si evocando el
secreto mdico pueden ocu ltarse pruebas que
demuestren negligencia. Esta situacin quiz sea
la que ms ampollas levanta incluso en el seno de
la carrera judicial. Parece claro que, aunque la
hisloria clnico seo de lo inslitucin, como mantiene Ygez "el verdadero titular del derecho al
secreto mdico es el profesional, secreto del que
el hospital no es ms que un depositario" ; por
tanto, el hospital debera solicitar permiso al
mdico para poner la historia clnica a disposicin
judicial. En este caso el facultativo podra negarse
a la entrega de la misma, alegando el derecho
constitucional o no declarar con tra s mismo, ni o
apar tar pruebas en su propio perjuicio. Existen,
pues, colisin de derechos y de deberes; ya que
el hospital posiblemente tenga la obligacin de
colaborar con la autoridad judicial poro ayudar a
esclarecer delitos, pero no podria entregar el historial mdico sin autorizacin de sle .
VI.
CONSERVACiN DE LA HtSTORtA CLNICA
O tro de los problemas de mbito legal con el que se

encuen tra la historia clinica es de su perdurabilidad y el
limite temporal para la conservacin de todos o parte de
sus documentos . La ausencia de una ley estatal que
regule las aspectos relacionados con la conservacin de
la histaria clinica, junto con el planteamiento de gestin
a carta plazo de muchos de las gestores de nuestros hospitoles 2 ' respecto a la planificacin de los archivos de
historias clnicas, son los motivos principales por los que
ha surgido el debate de la externalizacin de los archivos.
1. Situacin fuera de Espoa

Uno revisin llevada a cabo por el Dr. Miguel"
Moreno Vernis en 1997" presentaba la si tuacin normativa y legal sobre la conservacin de la historia clinica y
sus documentos fuera de nuestro pas, incluyendo un
informe de las aos setenta de la Organizacin Mundial
de la Salud 10MSI. Se presen ta esta seccin del artculo
siguiendo el desarrollo de la citada revisin .
cl Par otra lado, si el paciente tiene derecho segn

las leyes a una copia de su historia clinica , se est
habilitando -,;i no se acotan los documentos a los
que tiene derecho- poner en posesin del
paciente una posible prueba inculpa torio para el
mdico .
l. l. Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

El infarme 80370 de la OMS, que data de los aos
setenta, marca unos plazos para la conservacin de
determinados documentos de lo historia clnico .
di En todo caso, debera ser el juez el que, a la vista

de la historia clnica en su conjunto, determine que
partes de la misma es secreto profesional relativo al
paciente y cul se refiere a la actuacn del mdico.
1 ao
al listos diarias de altas y fallecidos
5 aos
b) Estadisticos mensuales de actividad
e) Estadisticas anuales
2.4. Investigacin iudicial, civil, laboral o contenciosoadministrativo
d) HC de urgencias
A diferencia de los juicios penales, en estos procesos

judiciales no se halla en juego el inters pblico en sentido estricto . As , el mdico y el hospital pueden nvocar
el secreto profesional para no suministrar la HC, a no ser
que le conste por mandamiento del juzgado que es a
peticin del propio paciente.
f)
no se destruyen
2 aos
2 aos
e) HC de consultas externos
ndices de pacientes, de enfermedades y de procedimientos

no se destruyen
10 aos
g) HC integras tras el alta
h) Hojas de enfermera, hojas de balances hidricos,

grficas de enfermera
01 alta
i) Registro de parto y admisin
Adems, en es tos casos el mdico tiene derecho a

exigir al Juzgado que precise los informes o datos de la
He se consideran necesarios por lo au toridad udicial
no se destruyen
1.2. Francia
En Francia , el 1 1 de marzo de 1968 se aprob un
decreta interministerial en el que participaron los departamentos de Cultura , Interior y Sanidad , que regulaba los
aspectos legales de la conservacin de lo documentacin clinica en los hospitales. En l se recogen que
"debern conservarse indefinidamente los expedientes
que incluyan patologas de naturaleza hereditaria; que se
conservarn durante 70 aos las HC de ped iatra , neurologa, estomatologa y de todas aquellas enfermedades
crnicas; y que se conservarn durante 20 aos el resto
de las historias clnicas".
3. Requisitos a la entrega de informacin y de la HC

por requermimiento judicial
3. l . Obligacin de sigilo
Cuando los mdicos entregan informacin confidencal relativo a un paciente, en virtud del oportuno mandamiento judicial, deben advertir a las depositarios de la
informacin de la especial obligacin de sigilo y reserva
que asumen con su custodia, trasladndose a l mbito de
la Administracin de Justicia las eventua les responsabilidades por negligencia en la defensa de la confidencialidad.
1.3. Gran Bretaa
17
PAPELES A-1tD/COS 2000;
lll. tQ.31
It.<VAOS.MJo.R1INVEGUE AJ ASPECTOSME.DICOLEGAlES DE lA HISTORIA alNlCA lfGAlNoEOICAL ASPECTS OF NlEOICAL REC~S
En Gran Bretaa, sin una norma de ley que marque

los directrices o este respecto se recomiendo lo conserlO
vacin de las HC durante 20 aos despus del ltimo

ingreso, decidiendo el efe del Servicio responsable del
episodio asistencial la conservacin de las historias clnicas con valor especial para la investigacin".
'.4_ Alemania
En Alemania, la narmativa legal vigente obliga a conservar durante 30 aos las histarias clnicas.
' _5. Eslados unidos
sobre la "custodia y conservacin de la historia clnica ", las siguientes propuestas:

e II la conservacin de la infarmacin debe
asegurarse, total o parcialmente, al menas
durante el tiempo razonablemente necesaria
para alcanzar el propsito que justific su recogida.
e21 la conservacin par otras motivas cientficas, jurdicas y de salud pbl ica, debe regularse especficamente en la ley.
e31 En cualquier casa, es precisa que, cama
mnima, de cada uno de las episodios asisten-
En USA, la Asociacin Americana de Hospitales

IAHAI "recomienda un tiempo de 25 aos desde el alta
a fallecimiento" . As mismo, hay que conservar un registra
con los datos fundamentales de las HC de los menares
de edad hasta su mayaro de edad .
ciales contenidos en lo historio clnico se con-
2_ Situacin en Espaa
mismo .
2_2_ Normativa aulanmica
2. ,. Normativa legal
No existe narma tiva legal a nivel estatal que regule el
tiempo que hay que conservar las historias clnicas y sus
documentos. No obstante en algunas leyes se hace referencia al tema.
al la ley General de Sanidad, en su artculo 61 ,
espeCifica que la historia clnica es tar a disposicin de las enfermas sin aclarar el tiempo que la
institucin sanitario debe conservarlo . Por tqnto
siguiendo la opinin de D. Ricardo de Angel

y gez, na parece descabellado pensar que este
"precepto parece establecer cama pauta el principio de que la historia clnica debe conservarse,
cuando menos durante la vida de cada paciente."
bl la ley 13/85 del Patrimonio Histrico Espaol es
evocada par las Dra. Soledad Saudo Garda y
Elosa Conga Villegas" , pues regula "la documentacin existente en las archivos de los organismos
pblicos y privados Ipar tanto los centros sanitariosl" Esta documentacin no puede ser destruida,
"debiendo ser transferida a los Archivos Histricos
Provinciales . la ley adems "articula un perodo

de 25 aos desde el fallecimiento 50 si no se
conoce la fecha, para consultar los documentos clnicos".
cl El Cdigo del Comercia, en su artculo 30, legitima la destruccin de documentas (libras, correspondencia, etc .. 1 pasados 6 aos despus del
ltima asienta. Na parecen de aplicacin a las
HC estas criterios legales.
di El Real Decreta 63/1995, de 20 de enero, sobre
ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema
Nacional de Salud menciona la obligacin de
conservar los historias clnicos en el centro sanita-
ria sin establecer ningn lmite de tiempa.

el las Recomendaciones del Ministerio de Sanidad y
Consuma de 1997 sobre Informacin y Documentacin Clnica realizadas par un grupo de expertas
(mdicas, documentalistas y uristasl y coordinadas
desde el Gabinete Tcnica de la Subsecretaria de
Sanidad y Consuma, recogen en el apartada 2 .6
PA/'fJES.,,!l.DlCOS 2000.
111 1031
serve de manera indefinida la identificacin

personal del paciente, el hecha de su asistencia (fecha, modalidad, mdica y unidad que
prest la asistencial y los diagnsticas y procedimientos quirrgicos realizados durante la
al Valencia: El Decreta 56/1988, de 25 de abril,

de la Genera/i/a/ Valenciana, en su disposicin
adicional declara que la Consel/eria competente
determinar las medidas o adoptar para la
debida conservacin y custodia de la documentacin clnico de los distintos centros sanitarios de lo
Comunidad Valenciana .
bl Pa s Vasco : El Decreta 45 / 1998 , de 17 de
marzo, establece el contenido y se regula la valoracin, conservacin y expurga de las documentos
del Registra de Actividades Clnicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales de las Historias Clnicas Hospitalarias:
b 1J Ar/cu/o 9:
Los documentos clnicos generados en los 5ervicios de Urgencia respecta de episodios asis/enciales que cursen sin ingresa del paciente en el
Hospi/ol slo padrn ser des/ruidos o par/ir de
las das aos desde /o fecho en que /oles episodios /engon lugar, o excepcin de los Hojas de
Urgencia . Es/os ltimos slo padrn ser des/ruidos o por/ir de los cinco aos de lo ci/odo
fecho .
b2J Ar/cu/a 10:
1. Podrn ser des/ruidos o par/ir de las cinco
aos desde lo fecho del 01/0 carrespondien/e al
l/imo episodio asis/encial en que el paciente
hoyo sida atendido en el Hospi/ollos siguientes
documentos con/en idos en su His/oria Clnico:
1. Los Hojas Clnico-es/ods/icas .
2. Las Hojas de Au/orizocin de ingreso.
3. Las Hojas de rdenes Mdicos .
4 . Las Hojas de In/erconsulto.
5. Los Hojas de infeccin Hospi/alario .
. Las Hojas de Evolucin y Planificacin
de Cuidados de Enfermera.
7. Las Hojas de Aplicacin Teraputica.
8. Las Hojas de Grficas de Constan/es.
9. Las Hojas de Urgencias
RAJVo.OS tv\ARTiN-vtGUE 1\1 -ASPECTOS ~DlCOtEGALES DE lA HISTORIA CL1NlCA LEGAlMEDlCAt ASPECTS OF /l..f\EDICAl RECORDS
10. Los Rodiografios

iconogrficos.
otros documentos
mocin registrado en los mismos, se utilizorn

105 sopor/es y documen/oles ms adecuados,
sustituyndose el papel nicamente en los
} }. Otros documentos que no aparezcan
cosos en los que se gorantice lo permanencia
citados en el orliculo siguiente.

2. Igualmente, padrn destruirse, o portir de
del soporte que se adopte poro reemplazarlo.
los cinco aos, las Ho;as de Anamnesis y
2,3, Cdigo de tica y DeontaFogia Mdica
Exploracin Fsico y 105 de Evolucin correspondientes o 105 episodios asistenciales sobre 105
que existo Informe de Alto.
b3) Arliculo 1 l.
l. Se conservorn de manera definitiva 105
siguientes Tipos de Documentales
a) Las Hoos de Informes Clnicos de Alta.
bl Las Hoos de Alta voluntorio.
cl Las Hoos de Consentimiento Informado.
d) Las Hoos de Informes Quirrgicos y/o
de Registros del Porto.
e) Las Hoos de Anestesio.
n Los Hoos de Informes de Exploraciones
Complementarias
gl Las Hoos de Informes de Necropsia.
2. As mismo, debern conservarse las Hoos
de Anomnesis y Exploracin Fsico y 105 de
Evolucin correspondientes o 105 episodios asistenciales sobre 105 que no existo Informe de
Alta.
3. Para goron/izor lo conservacin indefinido
de los citados Tipos Documentales y de lo Infor-
VIL
El Cdigo de lica y Deonlologa Mdca en su orlculo 13 esloblece dos conduclas o segur respeclo o lo
conservacin de los hisloros clnicos:
o) El aporlado 2 del cilado orlculo dce: "El mdco
y, en su coso, lo insllucin poro la que Irobaja,
esln oblgados o conservar las hisloras clnicos y
los elemenlos maleriales de diagnslico . En coso
de no conlinuar con su conservacin por el trans~

curso del liempo podr deslruir el molerial ci lado
que no se considere relevanle, sin perjuicio de lo
'lue dispongo lo legislacin especial. En coso de
dudo deber consullor o lo Comisin de Deonlologa del Colegio".
b) El aporlado 3 hoce referencia o lo conservacin de
los hislarias en el mbilo de lo medicina privado y
eslablece que "cuando un mdico ceso en su trabajo
privado su archivo pacr ser Iransferida 01 colega
que le sucedo, salvo que los pocienles manifieslan su
volunlad en conlra. Cuando no lenga lugar 101 sucesin, el archivo deber ser deslruida, de acuerdo
con lo dispueslo en el aporlado on/erior".
NORMAn vA SOBRE INFORMACiN, DOCUMENTACiN E HISTORIA CNICA
A conlinuacin se presenla uno relocin de referencias jurdicos eslalales y aulonmicas indicando de codo uno de ellos
el rango de lo norma, la fecha de su publicacin y el enunciado de lo misma, presenlada por DO Isabel de lo Mola
Borroneo en lo Jornada sobre "Informacin y Documen/acin Clnico y Proteccin de Dot05 celebrado en el Minislerio de
Sanidad y Consumo, el 13 de diciembre de 1999, y elaborado por lo Subsecrelara del Minislerio de Sanidad y Consumo.
1, Normativa estatal
RANGO
ENUNCIADO
FECHA
Consli lucin Espaolo
28/06/78
orf. 18, 24 y 105b.
Ley
26/12/78
de proleccin Jurisdiccional de los Derechos Fundamenlales de la Persono .
Ley
27/10/79
sobre exlraccin y Irasplanle de rganos lorf. 4 y 61 .
Orden
06/09/84
por lo que se regula la obligalariedad del informe de 0110.
Ley
25/04/86
Ley General de Sanidod larf. 9,10 y 61).
Real Decrelo
15/04/87
por el que se aprueba el Reglamenla sobre Eslruclura , Organizacin y

Funcionamienlo de los Haspilales geslionados por el Inslilulo Nacional de la
Salud.
Acla n.o 5
14/12/87
del Consejo Inlerlerrilorial del Sislema Nacional de Salud: Acuerdo n.o 30 del
Consejo, sobre conjunlo mnimo bsico de dolos del 0110 hospilalaria.
Acla n.o 8
13/07/88
del Consejo Inlerlerrilorial del Sislema Nocional de Salud: Acuerdo n.o 52 del
Consejo, sobre creacin de un Comil Tcnico poro la implanlacin y
evaluacin del conjunlo mnima bsico de dalas.
Ley
22/11/88
Ley
28/12/88
por la que se regulan las lcnicas de reproduccin humano asislida humana

lorf. 2 y 6).
sobre donacin y ulilizacin de embriones y felos humanos o de sus clulas,
lejidos u rganos larf. 2).
Acla n.O 19
04/06/90
del Consejo Inlerlerrilarial del Sislema Nocional de Salud: Acuerdo In .o 128)

del Consejo, sobre componenles de la hisloria Clnico.
19
PAl'f/ES MtDICOS 2000;
(1) 10-3!
R.AMOS /'Ml1TINVEGUE Al -ASPECTOS ~ D ICOLeGAl.ES Dt: LA HISTORIA CNICA. lEGAL-MEDlCAL ASPEa s Of MEDlCAl. RECORDS
RANGO
FECHA
ENUNCIADO
ley
20/12/90
ley del Medicamento larl. 601
ley Orgnica
29/10/92
de regulacin del tratamiento automatizado de los datos de carcter persona.
Real Decreto
16/04/93
por el que se establecen los requisitos para la realizacin de ensayos clinicas

can medicamentos larl. 121.
Real Decreta
22/10/93
Acta n.o 34
25/04/94
par el que se determina con carcter general las requisitas tcnicas y

condiciones mnimas de la hemadanacin y bancas de sangre larl. 221.
del Conseja Interterritarial del Sistema Nacional de Salud : Acuerdo In .o 2281
del Conseja, sobre tareas a encomendar a la Comisin de Aseguramiento y
Planificacin en relacin al conjunta mnimo bsico de datos
Reo I Decreta
20/06/94
par el que se desarrolla determinados aspectos de la ley Orgnica 5/1992,

de 29 de octubre, de regulacin del tratamiento automatizado de las datas de
carcter personal.
Orden
21/07/94
par la que se regulan las ficheros can datas de carcter personal gestionadas
par el Ministerio de Sanidad y Consumo.
Real Decreta
Aela n.o 37
20/01/95
sobre ardenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.
03/04/95
del Conseja Interterritorial del Sistema Nacional de Salud: Propuesta de

Acuerda del Conseja sobre Consentimiento Infarmada.
Real Decreta
07/04 /95
par el que se establece el ttulo de Tcnica Superior en Documen tacin

Sanitaria
y los
correspondienles enseanzas Mnimas.
Acta n.o 39
06/11/95
del Conseja Interterritarial del Sistema Nacional de Salud : Acuerda In .o 2611

del Consejo sobre Consentimiento Infarmada.
ley Orgnica
23/11/95
del Cdigo Penal arl. 26, 197, 199, 200, 264, 390, 391 , 392, 393 ,
395, 396, 397, 398 , 399 Y 400.
Orden
24/11/95
par la que se ampla la de 21 de julio de 1994, par la que se regulan los

ficheros con datos de carcter personal gestionados par el Ministerio de
Sanidad y Consumo.
Reol Decreta
28/12/95
par el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica .
Resolucin
17/01/96
por la que se establecen nuevas medidas de mejora de la gestin de la

Seguridad Social y de la atencin e infarmacin prestada al ciudadano.
Real Decreta
02/02/96
por el que se modifica el Estatuto de la Agencia de Proteccin de Datos ,

aprobado por el Real Decreto 428/1993, de 26 de marzo, para designar a
la Agencia de Proteccin de Datas cama representante espaol en el grupa
de proteccin de personas previsto en la Directiva 95/46/CE, de 24 de
oelubre.
Real Decreto
Orden
01/03/96
25/03/96
par el que se regulan las productos sonrlarias .

par la que se establecen las narmas de funcionamiento del Registro Nacional
de Donantes de Gametos y Preembriones .
Orden
21/10/96
por la que se ampla la de 21 de julio de 1994, por la que se regulan los

ficheros con datos de carcter personal gestionados par el Ministerio de
Sanidad y Consumo.
Orden
03 / 07/ 97
por la que se ampla la de 21 de julio de 1994, par la que se regulan los

ficheros con datos de carcter personal gestionados por el Ministerio de
Sanidad y Consumo
Circular 9/97
09/07/97
de lo Presidencia Ejecutiva del INSAlUD: Instrucciones Generales sobre

Seguridad y Proteccin de Datas.
Instruccin
19/01/98
de la Agencia de Proteccin de Datos relativa al ejercicio de las derechos de
ley
06/03/98
de incarporacin al Derecho espaol de la Directiva 96/ 9/CE, del

Parlamento Europeo y del Consejo, de 1 1 de marzo de 1996, sobre la
proteccin jurdica de las bases de datos .
por el que se aprueba el Plan Estadstico Nacional 1997-2000.
acceso, rectificacin
y cancelacin .
Reo I Decreto
16/10/98
Real Decreta
22/02/99
por el que se aprueba el Programa Anual 1999 del Plan Estadstico Naconal
1997-2000.
Real Decreto
11/06/99
par el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de las ficheros

automatizados que contengan datos de careler personal.
PAPfIES\.IlDICOS 2000, Q 1II 1031
20
RM-'OS MARTiNvt:GUE Al ASPEClOS WDlCOlEGALES DE LA HIS10RlA CUNICA LfGALNoEDlCAL ASPEOS Of MEDICAI. RECORDS
RANGO
FECHA
ENUNCIADO
Resolucin
13/09/99
por la que se dispone la publicacin de la Resolucin del Instituto Nacional de

Estadstica y del Ministerio de Sanidad y Consumo, relativa a la estadstica de
Instrumento
20/10/99
de Ratificacin del Convenio para la proteccin de los derechos humanos y lo

dignidad del ser humana can respecto a las aplicaciones de la Biologia y la
Medicino (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicinal. hecho
en Oviedo el 4 de abril de 1997.
ley Orgnica
13/12/99
de Proteccin de Dotas de Carcler Personal.
establecimientos sanitarios con rgimen de internado.
2. Normativo Autonmico
CCAA
FECHA
RANGO
ENUNCIADO
Andaluca
21 / 05 / 85
Resolucin
de la Direccin General de Asistencia Hospitalaria y Especialidades Mdicas,

por la que se modifica el libro de registro en los Hospitales.
C. Errores BOJA n.o 79, de 130885.
22/ 10/ 85
Orden
de creacin del Registro de pacientes renales .

C. Errores BOJA nO 109, de 2() 1185.
16/06/86
Orden
por la que se establece la relacin de enfermedades de declaracin

obligator ia en el mbito de la Comun idad Autnoma de Andaluca .
C. Errores BOJA n.o 70, 17071986.
21/05/90
Orden
par la que se crean y regulan los Centras y Unidades de Comunicaciones

Sanitarias del Servicio Andaluz de Salud.
18/12/91
Orden
par la que se crea la Comisin de Closificacin y Codificacin de la

Consejera .
16/ 07/ 92
Resolucin
por la que se crea el SIRHOCO y Comit Asesor del Organismo.
24/01/94
Resolucin
de lo Direccin General de Salud Pblica y Consumo, par la que se diclan

normas relativas a la vigilancia epidemiolg ica para la prevencin de la rabia .
25/07/ 94
Orden
por la que se regulan los ficheros automatizados de datos de carcter

personal existentes en la Canseieria .
27/ 07/ 94
Resolucin
por la que se regulan las ficheros automatizados de datos de carcter

personal existentes en el Organismo .
25 / 11/94
Orden
par la que se completa la de 25 de lulio de 1994, de regulacin de los

ficheros automatizados de datos de carcter personal exislentes en la
Consejera.
Andaluca
12/12/94
Resoluc in
sobre creacin de regis tros auxiliares en los centros de a tencin primaria,
dependientes de los registros generales de los distritos de Atencin Primaria de

SoIud .
12/09/95
Resolucin
19/ 09/ 95
Orden
por la que se crea el fichero de datos relativo al Programa de deteccin

precoz de cncer de mama en Andaluca.
por la que se establecen las normas de identidad de los centros hospitalarios
concertados o convenidos con la Consejera de Salud o con el Servicio
Andaluz de Salud.
C. Errores BOJA n.o 156, de 5 de diciembre de 1995.
13/02/96
Decreto
de la Conseieria de Salud , por el que se cons tituye , en la Comunidad

Autnoma de Andaluca, el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica y se
06/ 03/96
Orden
por la que se modifica el Anexo de la Orden de 25 de noviembre de 1994,

relativo a los Fiche ros Registro Anda luz de casos de SIDA y al Registra
Andaluz de casos de Tuberculosis.
06/03/96
Orden
por la que se crean los ficheros automatizados de datos de carcler personal,

base de datos andaluza del Proyeclo Multicntrico de Investigacin sobre
tubercul o sis , Registro Andaluz de casos de lepra y Enfermedades de
Declaracin.
determ inan normas sobre el mismo .
PAPfIES MtDICOS 2000.
11 1 1Q.31
RANoOS I\I'v\RTIN.vEGUE Al ASPECTOS MEDlCOLfGALES DE LA HISTORIA CLlNICA LfGAlNlEO!CAl ASPEG S Of MEDlCAl RECORDS
CCAA
FECHA
RANGO
06/05/96
Orden
ENUNCIADO
por la que se regula la informatizacin del libra Recetario par las Oficinas de
Farmacia de Andaluca.
*C Errores BOJA n.o 70, de 20 de junio de 1996.

05/12/96
Resolucin
sobre criterios generales para la gestin del Registro de demanda de servicios

quirrgicos y de listas de espero en el Organismo.
*C Errores BOJA n.o 23, de 22 de febrero de 1997.
27/02/97
Orden
por la que se crean ficheros automatizadas de datos de carcter personal del

Hospital Costa del Sol.
23/04/97
Orden
par la que se modifica la Orden de 6 de marzo de 1996, que crea y

modifica ficheros de carc ter personal gestionados par esta
Consejera.
14/01/83
Decreto
por el que se crea la Oficina de Informacin, Sugerencias

se regulo su funcionamiento.
14/05/85
Decreto
por el que se regula el sistema de vigilancia epidemiolgica de las

enfermedades de declaracin obligatoria en la Comunidad Autnoma de
Aragn.
* C Errores BOA n.o 80, 09-10-85.
07/06/85
Orden
por la que se establece el procedimiento a seguir para la nolificacin de

enfermedades de declaracin obligatoria.
30/03/87
Orden
por la que se crea la Comisin para el estudio del Sistema de Informacin

Hospitalaria en la Comunidad Autnoma.
10/07/87
Orden
por el que se establece el Sistema de Informacin Hospitalaria y se regula el

procedimiento de recogida de datos.
* C Errores BOA n.o 95, 21-09-87.
27/12/88
Decreto
por el que se crea y estructura la Oficina de Relaciones Ciudadanas.
18/07/94
Decreto
sobre regulacin de los ficheros automatizados de datos de carcter personal

de la AdministraCin de la Comunidad Autnoma de Aragn .
Aragn
y Reclamaciones y
* C Errores BOA nO 107, de 7 de septiembre de 1994.

* C Errores BOA nO 155, de 30 de diciembre de 1994.
* C Errores BOA n.o 7, de 20 de enero de 1997.
Asturias
11/11/93
Resolucin
por la que se autoriza a los farmacutico responsables de Oficinas de

Farmacia abierta s al pblico a llevar el libro Recetario Oficial por medios
informticos.
29/12/94
Resolucin
por la que se regulan los ficheros de tratamiento automatizado de datos de

carcter personal existentes en la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales.
14/01/88
Decreto
de creacin del Servicio de Informacin y Atencin al Ciudadano.
07/07/88
Decreto
por el que se establece la declaracin obliga toria del Sndrome de

Inmunodeficiencia Adquirida SIDA) y se establecen diversas medidas para su
prevencin.
20/06/91
Decreto
por el cual se amplia la lista de enfermedades de declaracin obligatoria en

la CAIB.
31/01/96
Orden
sobre autorizacin a farmacuticos responsables de Oficinas de Farmacia

abiertas al pblico a llevar el libro de Registro Oficial por med iOS informticos.
23/01/97
Decreto
por el que se crea y regula la red de vigilancia epidemiolgica en la

Comunidad Autnoma de las Islas Baleares.
* C Errores BOCAIB n.o 120, de 25-09-1997
07/11/86
Decreto
por el que se regula la organizacin y funcionamiento de las Oficinas

Centrales de Informacin, Iniciativas y Reclamaciones.
Baleares
Canarias
PAPElES MtOCOS 2000;
(1) 10-3 1
22
RM-\OS ,\.o\ARllN-VEGUEAl -ASPECTOS """;DlCOlEGALES DE lA HISTORIA CL1NJCA lfGAlo'v\E[)CAl. ASf'ECTS Of M([)ICAl R:ECORDS
CCAA
FECHA
RANGO
ENUNCIADO
14/09/94
Orden
por la que se autorizo o los farmacuticas can Oficina de Farmacia a llevar el

libro Recetario Oficial por medias Informticos.
07/ 04 / 95
Decreto
por el que se crea y regula el fichero automatizada de datas de carcter

personal contenido en la Gua de la Comunicacin de Canarias.
07/04/95
Decreto
de regulacin del libro de Sugerencias y Reclamaciones.
26/05/95
Orden
por la que se desarrolla el Decreta 72/1995, de 27 de abril. de regulacin

del libro de Sugerencias y Reclamaciones y se apruebo el modelo del mismo.
24/ 09/ 98
Decreto
par el que se crea la Red Canaria de Viglancia Epidemiolgica y se

establecen las normas que regulan su funcionamiento.
02 / 05 / 89
Decreto
por el que se regula lo Declaracin Obl igatoria de Enfermedades de la

Comunidad Autnoma de Cantabrio .
04/ 08 / 92
Orden
se califica el Sndrome de Inmunadeficiencia Adquirida SIDA). como

enfermedad de declaracin obligatoria en el mbito territorial de la
Comunidad Autnoma de Cantabria .
20/06/85
Decreto
par el que se regula la declaracin obligatoria de enfermedades en la

Comunidad Autnoma de Castilla y len.
01/08/85
Orden
de la Consejera de Bienestar Social por la que se aprueba el listada de

enfermedades de declaracin obligatorio y las modalidades y procedimientos
de notificacin de las mismas en la Comunidad Autnomo de Castilla y len.
17/09/ 93
Orden
se incluye el Sindrame de Inmunodeficiencia Adquirida SIDAI en el listada de

enfermedades de declaracin obligatoria en la Comunidad de Castilla y len.
09/ 05 / 96
Decreto
por el que se crea el Registro de cnceres ginecolgicos y de mama de la

Comunidad de Castilla y len .
26/06/86
Resolucin
Direccin General de Ordenacin Agroria de la Consejera de Agricultura de

la junta de Comunidades de Castilla-la Mancha de Medidas Sanitarias sobre
fiebre aftosa .
07/02/ 89
Decreto
se establece un modelo normalizado para la acreditacin del estado de salud

ante la administracin de la junto de Comunidades de Castilla-la Mancha .
11/09/89
Orden
notificacin de Enfermedades de Declaracin Obligatoria .
28 / 04/ 94
Orden
de la Consejera de Sanidad, sobre declaracin obligatoria de casos de SIDA.
03 / 10/ 94
Orden
de la Consejera de Sanidad , por la que se autoriza la sustitucin del libro

foliado por sistema informtico en el registro de ingresos y altas hospitalarias.
18/11/94
Orden
de la Consejera de Sanidad, por la que se autoriza la creacin del fichero

automatizada de ingresas y altas en el hospital Gutirrez Ortega de
Valdepeas.
10/01 / 95
Decreto
sobre ficheros automatizados de datos de carcter personal dependientes de

la Administracin de la junta de Comunidades de Castilla-la Mancha.
19/04/95
Orden
por la que se autoriza la creacin del fichero automatizado de ingresos y altas

en el Sanatorio Santa Cristina de Albacete .
07/07/ 99
Orden
de la Cansejeria de Sanidad , de la Historia Clnica laboral.
09/11 / 81
O rden
del Departamento de Sanidad y Seguridad Social , estableciendo una lista de

enfermedades de declaracin obligatoria .
07/ 12/ 81
Resolucin
estableciendo el procedimiento de notificacin y comunicacin de las

enfermedades de declaracin obligatoria al Departamento de Sanidad y
Seguridad Social.
29/01 / 82
Orden
determinando las enfermedades que son de declaracin obligatoria en el

ambiente del territorio de Catalua .
03 / 01 / 84
Orden
de creacin del Registro de Enfermos Renales .
Conlabrio
Costilla y Len
Costilla-Lo Mancha
Catalua
23
PAPELES A<1tDIC05 2000,
Q 11 1- 103 1
IWAOS MARnN-VEGUE AJ -ASPECTOSMtOCOLEGAl..ES DE lA HISTORIA CLlNICA LEGAl-M.EOCAl ASPECTS OF MEDlCAL RECORDS
CCAA
FECHA
ENUNCIADO
RANGO
23/09/86
Orden
creacin de la Comisin de la Historia Clinica de Atencin Primaria.
07/11/86
10/12/86
Orden
por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta mdico .
Orden
por la que se dispone el procedimiento de recogido de datos a las

interrupciones voluntarias de embarazo llevadas a cabo de confarmidad con
la Ley Orgnica 9/1985, de 5 de julio.
02/12/87
16/12/87
Orden
Orden
de creacin del Registro de Trasplante de Mdula sea .

de ampliacin de la lista de enfermedades de declaracin obligataria .
07/04/89
Orden
por la que se crea el Programa de Organizacin, Procedimientos y

Tratamiento de la Informacin.
06/ 11 / 89
Orden
03/04/90
se amplia y desglosa la lista de enfermedades de declaracin obligataria .

sobre la tarjeta sanitaria individual en Catalua.
13/11/90
Decreto
Orden
23/11/90
Orden
de regulacin del informe clnico de alta hospitalaria y del conlunto mnimo de

datos de alta hospitalaria .
C. Errares DOGC nO 1401, de 01-02-1991.
* C. Errores DOGC nO 1523, de 27-11-1991.
29/01/91
Orden
de modificacin del procedimiento de notificacin y comunicacin de las

enfermedades de declaracin obligatoria .
14/11/91
Orden
modificacin parcial de la orden de 23 de noviembre de 1990 de regulacin

del infarme clnico de alta hospitalaria y el conjunto mnimo de datos del alta
hospitalaria.
13/02/92
Orden
se crea lo Comisin Asesara para el tratamiento de la informacin

confidencial del Departamento de Sanidad y Seguridad Social y los
OrganISmos que dependen de ste.
01/07/92
Orden
por la que se determinan las enfermedades que son de declaracin

obligatoria .
20/ 04/93
Orden
10/01/95
Decreto
de modificacin de la Orden de 23-22-1990, de regulacin del infarme clnico

de alta hospitalaria y el conjunta minima bsico de datos del alta hospitalaria .
por el que se regulan las ficheros automatizados que contienen datos de carcter
personal en el mbito del Deportamento de Sanidad y Seguridad Social.
22/ 04/96
Edicto
por el que se somete a infarmacin pblica el proyecto de Decreto por el que

se regula el Registro de Trasplantes de Progenitores Hemopoyticos.
12/12/96
Decreto
por el que se establecen los procedimientos de notificacin de las

enfermedades de declarac in obligatoria y brotes epidmicos en el
Departamento de Sanidad y Seguridad Social.
C. Errares DOGC n.o 2327, de 10-02-1997.
18/02/97
Decreto
08/10/97
Orden
por el que se regula el Registro de Trasplantes de Clulas Progenitoras de la

Hemopoyesis.
par la que se modifica la estruc tu ra del programa de investigacin y
monitarizacin epidemiolgica de las enfermedades crn icas .
14/09/94
Orden
reguladora de los ficheros automatizados de datas de carcter personal

existentes en la Consejera de Bienestar Social.
26/11/96
Orden
sobre creacin y usa de ficheros de datas de carcter personal denominado

"Registro de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios .
04/06/97
Orden
por la que se ampla el anexo de la orden de 14 de septiembre de 1994,

reguladora de los ficheros automatizados de datos de carcter personal
existentes en la Consejera de Bienestar Social.
05/07/99
Orden
por la que se amplia el anexo de la Orden de 14'()9-94, reguladora de los

ficheros automatizados de datos de carcter personal existentes en la
consejera de Bienestar Social.
Catalua
de desarrollo del Decreto 90/1990, de 3 de abril, sobre la tarjeta sanitaria

individual en Catalua.
Extremadura
Extremadura
PAPfLE5\'~OCOS2000.9111 1(}3 1
24
RNv\OS MARTiNVEGUE Al ASPKTOS MtDICOlEGALES DE lA HISTORIA CLiNICA LEGAllviDlCAl ASPECTS OF MEDICAl RECORDS
CCAA
FECHA
RANGO
ENUNCIADO
Galicia
por lo que se establ ece la normativa para la notificacin de las enfermedades
de declaracin obliga toria en el territorio de la Comunidad Au tnoma de
Ga licia.
* C. Errores DOG n" 17, de 03-03-1983.
se dispone la inclusin del paludismo, el tifus epidmico transmisible por piojos
y la infeccin meningoccica en la relacin de enfermedades de declaracin
obligatoria urgente.
se reforma la normativa para lo nolificacin de las enfermedades de
declaracin obl igatoria en Galicia ,
* C. Errores DOG n" 22, de 31-01-90,
se establece la estructura bsica del sistema de informacin en el rea
asistencial de lo atencin especializada del SERGAS.
* C. Errores DOG n.o 213, de 02-11-1992.
se regu la el conjunto minimo bsico de datos de alto hospitalaria en la
Comun idad Autnoma de Galicia.
se crea lo unidad de referencia de la codificacin diagnstica en Galicia,
19/02/83
Orden
28/11/83
Orden
07/11/89
Orden
02/09/92
Orden
07/04/93
Orden
04/05/94
Orden
22/06/94
04/11/94
Orden
Resolucin
15/06/95
O rden
16/06/95
Decreto
26/06/95
Orden
12/07/95
Orden
04/12/95
Orden
14/01/97
Orden
14/01/97
Resolucin
11/06/98
14/07/98
Decreto
Orden
04/12/98
Orden
24/03/99
Orden
10/06/99
Orden
por la que se regula la Comisin Asesoro de Informacin Sa nitario de la

Consellero de Sanidad y Servicios Sociales,
20/12/84
O rd en
23/01/9 1
Orden
se d ic tan normas para lo notificacin de enferm edades de declara cin

obligatorio en la Comunidad Autnoma de la Rioja,
* C. Errores BOR n" 57, de 18-05-1985 .
por la que se modifico la orden de la Consejeria de Sa lud y Consumo, de 20
de diciembre de 1984. (Relacionada con RI24/8 4j ,
por la que se creo la tarjeta de donante de rganos y tejidos.

de la Direccin General de Organizacin Sanitaria, por la que se establece el
uso de la CIE 9-MC, 2" edicin en castellano, para la codificacin
diagnstica en la Comunidad Autnoma de Galicia,
por la que se completo la estructura normalizada del Sistema de Informacin
Sanitaria de los hospitales del SERGAS.
por el que se regula la tarjeta sanitorio de la Comunidad Autnoma de
Galicia.
por la que se regula la normalizacin de las memoria s de los hospitales del
Servicio Gallego de Salud .
C. Errores DOG n.o 157, de 17-08-1995.
de desarrollo del Decreto 177/1995, de 16 de junio, por el que se regula lo
tarjeta sanitaria de la Comunidad Autnoma de Golicia.
por el que se crea el fichero automatizada de dotas de carcter personal
denominado sistema de tarjeta sanitario,
modifico lo Orden de 15-06-1995 por lo que se completo lo estructuro
normalizada del Sistema de Informacin Sanitario de los Hospitales del
Servicio Gallego de Salud,
de la Secretario General de la Conselleria de Sanidad y Servicios Socioles,
por lo que se esta blece el uso de lo CIE-9MC, 3" edicin en castellano, paro
lo codificacin diagnstico en lo Comunidad Autnomo de Golicio .
por el que se creo lo red gallego de vigilancia en Salud Pblico,
por lo que se desarrollo el sis tema bsico de lo red gallego de vigilancia en
salud pblico ,
por lo que se regulo el sistema especifico de vigilancia de lo tuberculosis en
Golicio
por lo que se incluye el saram pin en lo relacin de en ferm edades de
declaracin obliga torio urgente,
Galicia
La Rioia
PAP(IES I'vI!:OICOS 2000:
111 10.31
RAMOS MARTiNVEGUE I\I-ASPECTOS ~DICOlEGAlES DE lA HISTORIA alNICA LEGAlf.AEDICAL A$PECTS OF WlEOICAL RECOROS
CCAA
FECHA
RANGO
ENUNCIADO
09/11/92
Orden
05/08/93
Decrela
por la que se auloriza o los/las farmoculicos/as responsables de las

Oficinas de Farmacia inslaladas en la Comunidad Aulnoma de La Rioja a
llevar el libro Recelaria Oficial par medias infarmticas .
par el que se crea el Regislro de Cncer de La Rioja.
12/07/96
Decrelo
por el que se crea la Red de Vigilancia Epidemiolgica de la Rioja .
20/12/85
Decrelo
par el que se aprueba la normaliva para la notificacin de enfermedades de

declaracin obligaloria en la Comunidad de Madrid.
* C. Errores BOCM nO 45, de 22-02-1986.
16/10/86
Orden
que desarrolla el Decrelo 143/85, E 20 de diciembre, por el que se aprueba

la normativa para la nolificacin de enfermedades de declaracin obligaloria
en la Comunidad de Madrid.
21/04/ 88
Decrelo
se eslablece como obligaloria la declaracin de los casos de SIDA, osi como

la nOlificacin global izada no nominal de los diagnslicas de labora laria
sobre infeccin por el VIH en la Comunidad de Madrid.
26/0 1/ 89
Decrela
modifica la narmaliva para la nalificacin de enfermedades de declaracin

obligatoria en la Comunidad de Madrid , aprobado por Decreto 143/85, de
20 de diciembre.
17/02/89
Orden
Madrid
se modifican los impresos de notificacin de enfermedades de declaracin

abli~aloria poro la Comunidad de Madrid, aprobadas por Orden de 16 de
aclu re de 1986.
20/01/94
Resolucin
par lo que se aprueba y establece el nuevo modelo de hoja de reclamacin

para usuarios de los centros, servicios
establecimientos sanitarios, situados
en el mbila lerrilorial de la Comunidad de Madrid.

20/01/94
Orden
de lo Consejeria de Salud, par la que se autoriza la informalizacin del Irbro

de regislra de ingresos y ollas hospilalarias.
07/02/ 94
Orden
de creacin del sistema de inlercambio de dalas de cncer en la Comunidad

de Madrid.
02/03/95
Decrelo
de creacin, modificacin y supresin de ficheros aulomatizados de dalas

de carcter personal.
21 /04 / 95
Ley
19/ 12/ 96
Decrelo
de regulacin del uso de informtica en eltralamienlo de datos personales por

la Comunidad de Madrid.
por el que se crea la Red de Vigilancia Epidemiolgica de la Comunidad de
Madrid.
15/0 1/ 97
Orden
16/06/97
Ley
07/ 12/ 98
Orden
de lo Consejeria de Sanidad y Servicios Sociales, de creacin de lo Comisin

paro lo definicin del canjunlo minima bsico de dolos 01 olla hospitalario de
lo Comunidad de Madrid.
10/06/ 99
Decrela
por el que se regulo el Conjunto Minimo Bsico de Do los ICMBD)

Hospitalario y Ciruga Ambulalaria en lo Comunidad de Madrid.
Erroles BOCM nO 172, de 22 de julio de 1999.
Madrid
de lo Consejeria de Sanidad y Servicios Sociales, para el desarrollo del
Decreto 184/ 96, de 19-12-1996, en lo que se refiere a las enfermedades
de declaracin obligatoria, o las siluacianes epidmicos y brales y 01
sindrame de inmunodeficiencia adquirido (SIDA) e infeccin por virus de lo
inmunodeficiencia humano (VIHI.
de modificacin de lo Ley 13/95, de 21 de abril, de regulacin del uso de
informtico en el Iralamienlo de dalas personales por la Comunidad de
Madrid .
01 Alla
oc.
Murcia
26/11 / 85
PAPElES MfDICOS 2000, Q 111 10-3
Orden
sobre la reformo del sislema de nolificacin de enfermedades de declaracin

obligaloria y broles epidmicos en la regin de Murcio .
* C. Errores BORM nO 297, de 30-12-1985 .
RM\OS iVlARTiNVEGUE AJ ASPEC10S M~DICOlEGAlES DE LA HISTORI A CLiNICA. lEGALIv\fDlCAl ASPEC1S OF MEDlCAl RECORDS
CCAA
FECHA
RANGO
ENUNCIADO
12/03/86
Orden
por lo que se modifica y complementa la lista de enfermedades de

declaracin obligatorio en la regin de Murcia, establecida por Orden 26 de
noviembre de 1985.
17/11/89
Decreta
regulacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las enfermedades y

brotes epidmicos de declaracin obligatoria en la Comunidad Au tnoma de
lo Regin de Murcia.
* C. Errores BORM n.o 292, de 22121989.
28/11/89
Orden
se relaciona el listado de enfermedades y brotes epidmicos de declaracin

obligatoria.
* C. Errores BORM nO 4 1, de 19-02-1990.
22/12/89
Decreto
de creacin del Registro de Cncer de la Regin de Murcia.
08/02/90
Orden
por la que se procede a la correccin de errores de la Orden de 281 1-1989

de la Consejera de Sanidad, por la que se relaciona el listado de
enfermedades y brotes epidmicos de declaracin obligatoria_
* C. Errores BORMn.o 101, de 0405-1991.
30/03/90
Resolucin
por la que se determina el procedimiento de notificacin de las enfermedades
y brotes epidemiolgicos de declaracin obligatoria.

15/04/91
Orden
por la que se autoriza a los farmacuticos responsables de Oficinas de

Farmacia abier tas al pblico a llevar el Libro Recetario Oficial por medios
25/07/94
Orden
sobre la creacin de ficheros de datos de carcter personal pertenecientes a
informticos.
la Consejera de Sanidad y Asuntos Sociales.

27/07/94
Orden
sobre la creacin y uso de ficheros de datos de carcter personal,

pertenecientes al Servicio Murciano de Salud, Organismo Au tnomo adscrito
o la Consejera de Sanidad y Asuntos Sociales.
10/04/96
Orden
relativa a la creacin y uso de ficheros automatizados de datos de carcter

personal pertenecientes a la Consejera de Sanidad y Poltica Social.
20/02/97
Decreto
por el que se regula la Red de Vigilancia Epidemiolgica en la Comunidad

Autnoma de la Regin de Murcia.
08/07/97
Orden
de la Consejera de Sanidad y Poltica Social, por la que se convoca una beco

de investigacin para la realizacin de un estudio epidemiolgico de lo
Direccin General de Salud. Se prorroga el plazo de presentacin de solicitudes
por Orden de 15-0997. * C. Errores BORM n.O 276, de 281 11997_
15/10/98
Orden
de la Consejera de Sanidad y Poltica Social, por lo que se convocan dos

becas de investigacin paro la rea lizacin de un estudio epidemiolgico de la
Direccin General de Salud.
30/11/98
Orden
de la Consejera de Sanidad Ic Poltica Social, por la que se convoca una

beca de investigacin para dip amados en estadstica, para la realizacin de
un estudio epidemiolgico de la Direccin General de Salud.
26/05/99
Decreto
por el que se crea el registro regional del conjunto minimo bsico de datos del
alta hospitalario.
31/10/91
Orden
por lo que se regulo la tarjeta individual sanitario.
26/07/94
Decreto
por el que se regulan los fi,heros informatizados con dotas de carcter

personal dependientes de los Organos de la Administracin de la Comunidad
Foral y de sus Organismos Autnomos.
24/10/94
Decreto
por el que se establece el procedimiento de reclamacin y de propuesta de

sugerencias de los ciudadanos respecto del sistema sanitario de lo
Comunidad Foral de Navarra_
19/01/99
Orden
del Consejero de Salud, por la que se madfican las enfermedades incluidas

en el sistema de vigilancia epidemiolgico de Navarra .
02/11/82
Decreto
por la que se establecen las enfermedades de decloracin Obligatoria.

* C. Errares BOPV nO 4 y 10 de 13-011983 Y 24-0119883.
Murcia
Navarro
Pas Vasca
27
PAPElES N1DICOS 2000; 9 ( 1) 1Q.3 I
RAIv'oOS /IM~T1NVEGUE .t>J ASPECTOS MEDICOlEGAlfS DE LA HISTORIA CLlNICA LEGAlfolDlCAl ASPECTS OF MEDICA! RECORDS
CCAA
FECHA
12/07/85
RANGO
Orden
ENUNCIADO
se convocan ayudas poro los hospitales sin nimo de lucro referidos a
archivos de historias clnicas.

09/04/86
Orden
par la que se convocan ayudas para los hospitales sin nimo de lucra
referidas a archivos de historias clnicas.
06/11/86
Orden
sobre creacin del Registro de Cncer en Euskadi.
25/11/86
Decreto
por el que se regula el uso de lo historio clnca de los centros hasptalaras de

la Comundad Au tnoma del Pas Vasco.
26/05/87
Orden
par lo que se convocan ayudas para los Centros Asistencia les sin nimo de
lucro referidas o archvas de historias clnicas.
04/10/88
Decreto
por el que se implante el usa de la Tarjeta Individual Sanitaria, se regula la

adscripcin de facul tativos, y se establece la edad que delimita la atencin
peditrica, en el Servicia Vasco de Salud .
19/06/90
Orden
por la que se desarrollan los sistemas de informacin y de tramitacin de

sugerencias, quejas y reclamaciones de los pacientes y usuarios en el Servicio
Vasco de Salud/Osakidetza.
30/08/91
Orden
que crea el Comit Asesar sobre sistemas de informacin sanitaria de Euskadi.
03 / 11 / 92
Decreto
par el que se regula el conjunta mnimo bsico de datos del alto hospitalaria y
se crea el registro de altas hospitalarias de Euskadi .
15/06/93
Resolucin
sobre las requistos de las variables que van a constituir el conjunto mnimo
bsico de dotas del registro de altas hospitalarias de Euskadi.
30/07/93
Resolucin
del Vicecansejero de Sanidad, por la que se modifico la Resolucin sobre las

requisitos de las variables que van a consti tuir el conjun to mnimo bSICO de
datos del registro de altas hospitalarias de Euskadi.
23/11/93
Orden
del Consejero de Sanidad, por la que se convocan ayudas econmicas dirigidas a las centras hospitalarios privadas que adapten su sistema de
informacin a los requisitas del conjunto mnimo bsico de datos del alta
hospitalaria y al registra de altas hospitalarias de Euskadi.
20/12/94
Orden
del Consejera de Sanidad, por la que se establece un nueva calendario poro

la incarporacin de las variables del conjunto mnimo bsico de datos del alta
hospitalaria .
20/01/95
Orden
del Consejera de Sanidad, por la que se regulan las ficheros automatizados

de datos de carcter personal gestionadas por el Departamento de Sanidad y
por Osokidetzo/ Servica Vasco de Salud.
C. Errores BOPV n O 120, de 26 de junio de 1995
17/03/98
Decreto
Pas Vasco
por el que se eslablece el contenido
y se regula la valoracin , conservacin y
expurgo de los documentos del Regis tro de Actividades Clnicos de los

Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las His torias Clnicas
Hospi talarias .
Valenca
12/11/84
Decreto
Vigilancia Epidemiolgica .
25 / 04/88
Decreto
por el que se regula la obligatoriedad de la histaria clnica .

C. Errores DOGV n.o 863, de 07.Q7-1988 .
15/ 11 / 88
Orden
por la que se regula la unidad de documentacin clnica y admis i n de los

centros hospitalarios.
01 / 08 / 89
Orden
por la que se crea el Registro de Tumares de la C omunidad Valenciana .
17/ 10/ 89
Resolucin
por la que se desarrolla el artculo segundo de lo Orden de 13 de octubre de

1989, de lo Consel/era de Sanidad y Consumo , por la que se dictan narmas
para la elaboracin de lo tarjeta sani taria individual como documento
acreditativo del derecho a la asistencia sanitaria prestada por el Servicia
Valenciano de Salud.
20/11/89
Orden
sobre autorizacin a farmacuticos responsables de oricinas de farmacia
abiertas al pblica a llevar el libro de Registro Oficial por medios informticos .

C. Errares DOGV n.o 1254, de 28 de febrero de 1990.
PAPElES MDICOS 200:>. Q (1) JQ.J I
28
RAMOS tAART1N-VEGUE Al-ASPECTOS ~DlCOLEGAlES DE LA HISTORIA CliNICA LEGAt..fOlCAl ASPECTS Of MEDlCAL RECORDS
CCAA
FECHA
ENUNCIADO
RANGO
26/12/89
Orden
por la que se establece la obligatoriedad de la existencia de la guo del

usuaria en los hospitales pblicas.
por la que se autoriza la informatizacin de los libros de registro de los hospitales.
por la que se dictan instrucciones para el desarrollo de la Orden de 15 de naviembre de 1988 de la Consellera de Sanidad y Consuma, por la que se
autoriza lo informatizacin del libro de Registro de Hospitales .
C. Errores DOGV n.o 1 354 de 25 de julio de 1990.
26/12/89
Orden
24/04/90
Resolucin
05/12/90
Orden
se modifica la lisia de enfermedades de declaracin obligatoria.
21/02/91
Resolucin
por la que se constituye el Comit de Trabajo poro el Plan de Informatizacin

Bsica de Atencin Primaria iPIBAP).
21/02/91
Resolucin
06/03/91
Orden
por la que se dictan instrucciones poro la fase de individualizacin de la

torjeta sanitaria individual.
por la que se dictan instrucciones para la entrega de tarjetas de asis tencia
26/03/91
Orden
por la que se regulan los servicios de atencin al usuorio.
20/11/91
Orden
por la que se crea el Registro de Trasplantes de la Comunidad Valenciana.

C. Errores DOGV n.O 1726, de 18 de febrero de 1992 .
20/11/91
Orden
par la que se crea el Registro de Enfermas Renales de la Comunidad

Valenciana.
C. Errores DOGV n.O 1726, de 18 de febrero de 1992.
08/10/92
Orden
por la que se regula el conjunto mnimo bsico de datos a utilizor en la

informacin hospitaloria .
17/02/94
Orden
de lo Consellero de Sanidad y Consumo, por la que se regula la

confidencialidad y custodia de los datos mdico de los servicias mdicos de
empresa,
C. Errores DOGV n.O 2257, de 02-05-1994.
07/07/94
Instruccin
sobre realizacin de pruebas alrgicas preoperotorias.
20/07/94
Orden
de la Consellera de Administracin Pblica, reguladora de los ficheros de

tratamien to au tomatizado de datos de carcter personal.
10/05/95
Orden
de la Cansellera de Sanidad y Consumo, por la que se establecen los datos

mnimos que debe con tener la historia clnica laboral de los servicios mdicos
de empresa, ubicados en la Comunidad Valenciana.
28/01/97
Decreto
04/03/97
Orden
del Gobierno Valenciano, por el que se crea la Red Valenciana de Vigilancia

en Salud Pblica.
de la Cansellera de Sanidad, por la que se desarrolla el sistema bsico de la
Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pblica .
16/02/98
Orden
08/04/99
Orden
Valencia
sanitario a los recin nacidos en la Comunidad Valenciano.
de la Consellera de Sanidad, por la que se adecua la regulacin de las

unidades de documentacin clnico y admisin de los centros hospitalarios o
la nueva estructura de atencin especializada.
de la Consel/erio de Sanidad, por la que se desarrolla la red centinela
sanitaria de la Comunidad Valenciana de la Red Valenciana de Vigilancia en
Salud Pblica.
Este complicado entramada legal permite, no obs-
CONCLUSIONES
tante, extraer varias conclusiones:
No existe una norma a nivel estatal que regule de

forma nica e integrada los aspectos estudiados en este
artculo sobre la historia clnico: obligatoriedad de su
confeccin, usos, propiedad, acceso del paciente,
secreto y confidencialidad de los datos y conservacin.
En 40 normas jurdicos nacionales se pueden encontrar
artculos que regulan determinados aspectos relacionados
con lo historia clnico, lo documentacin e informacin;
sta cifra supero los 150 normas en el conjunto de las
17 autonomas del Estado Espaol.
1 El mdico tiene el deber de confeccionar historia

clnica de los pacientes que atiende con independencia
del tipo de atencin prestada y del lugar donde sta se
realice . El paciente tiene derecho a tener historia clnica
donde figuren todos los datos relativos a su asistencia
sanitaria.
2' La historio clnica debe confeccionarse y organizarse teniendo en cuento los diferentes usos que la legslocin le a tribuye: asistencial, formativo y docente, cient-
29
PAPELfSMlDICOS20CX>;QIlI 1().31
RAMOS MARTiNVEGUE AJ ASPECTOS MtDlCO LEGAlfS DE lA HISTORIA CliNICA LEGAl-l..,\E[l CA!. ASPECTS OF MEDlCAl I!ECORDS
fico e investigador, evaluacin del calidad asistencial,

inspeccin mdica, administrativos y jurdico-Iegales.
8. Saudo Garcia, S, l pez Damnguez O, Conga

Villegas A, Bilbao leon JI. Problemas ms frecuentes
de acceso a la informacin en un hospital. Criterios
y soluciones adoptadas en el Hospital Marqus d e
Valdecilla de Santander. Toda Hasp 1995; 1122):
3 la historia clnico es propiedad del mdico cuando

ste ejerce la profesin "por cuen ta propio" . Y es propiedad de la institucin sani toria cuando el mdico acta
"por cuenta ajena", como es el caso de los profesionales
que trabajan en el Sistema Nocional de Salud , por ejemplo. Ninguna ley otorga lo propiedad de la historia cl-
41-4.
9. Curiel Herrera J la confidencialidad y el secreta
profesional en la historia clnica . Med Clin (Barc)
nica al paciente .
1997; 10814): 143-5 .
4 El paciente tiene derecho a conocer todo la informacin que se obtiene respecto o su salud y tiene derecho a obtener una copia de su historia clnica, excluyendo aquellos datos aportados por terceros y aquellos
datos de terceras personas contenidos en los historiales
mdicos.
J la ley y la informtica sa nitaria :

algunas cuestiones. Revista de Administracin Sanitaria 1999; 111110): 85-97.
10. Snchez Cara
11. Gimnez Hernndez FJ. Ley General de Sanidad .

Ed icin anotada . Ley Orgnica de medidas especiales en materia de Salud Pblica. Madrid: Publicaciones, Documentacin y Biblioteca. Ministerio de
Sanidad y Consuma; 1986.
5 Slo en inters del propio paciente o de la colectividad puede el mdico desvelar los datos relativos al
enfermo obtenidos en un acto mdico profesional. En
caso de no poder discernir en conciencia el inters prevalente, el mdico deber solicitar a la autoridad judicial la
dispensa del deber del secreto profesional.
12. Comisin Central de Deontologa , Derecho Mdico

y Visado . Cdigo de tica y Deon tologa. OMC
Diciembre 1999; 67 : 21-3l.
6 nicamente en el Pas Vasco se han es tablecido

legalmente los plazos de conservacin de los documentos de la histaria clnica .
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Lpez Dominguez O . Gestin de pacientes en el hospital. El Servicio de Admisin y Documentacin Clinica . Madrid : 010110 Ediciones; 1997: 253-338 .
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23 . Saudo Garda S, Conga Villegas E. La historia clinica .

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hospital. El Servicio de Admisin y Documentacin Clinica . Madrid: 010110 Ediciones; 1997: 339-80.
PAl'fIfS MtDICOS 2000, Qll 1. 10-3 1

Aspectos Médico-Legales de La Historia Clínica - Papeles Médicos - Volumen 9, Número 1

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Aspectos Médico-Legales de La Historia Clínica - Papeles Médicos - Volumen 9, Número 1

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PAPELES DE INVESTIGACIN II

ASPECTOS MDICO-LEGALES DE LA mSTORIA CLNICA

AJ. Ramos Martn-Vegue

Lo dispersin de leyes sobre la historio clnico y las normas jurdicas actuales

Muchos son los aspeclos mdicolegales que implica la creacin, uso y

Key.vords: Mediccl records, Polienls oceess, Confiden/ia/Uy, legal fules, Preservo/ion,

El objetivo de este artculo, que

Mi sincero agradecimiento o lo Dra . Isabel de 10 AIIoto Borroneo y a sus

Arturo J. Romos fW:JrtnVegue

Jefe del Servicio de Admisin y Documentacin Clnca

Ho'p;'ol de 'lo fuenl,;o' IINSALUD).

Te! : 91 852 1204. fax: 91 8523223

PAPflfSMEDICOS2000; 91tl 1031

En este trabaja se han revisado las

especie de "Manual de Usa}urdico" de la historio clnico

3.2. Pas Vasco

Gobierno voseo regulo el uso de la his/aria clnico de las

OBUGATORIEDAD DE LA HISTORIA CLNICA

El primer punto de reflexin sobre la historio clnica ha

de las enfermos el resto de las cuestiones que aqui se

l. ley General de Sanidad

El Decre/o 45/ 998, de 7 de marzo, del Gobierno

El apartado hj del articulo 10 de la Ley 4/ 986,

El articulo 6 I de la LGS recoge que "en cada rea

al menos dentro de los lmites de coda institucin".

Es tos dos articulas de la LGS llevan pues implcito la

siguiente planteamiento que parece lgico abordar en

la historia sea nica en coda institucin, sin discriminar si

este artculo es la argumentacin jurdico y normativa de

la olencin recibida es en el hospital, en el centro de

discriminar tambin , la atencin recibida en los distintas

El primer cometida de todo historio clinica es servir de

soporte de una buena administracin sani tario facilitando

la atencin y el seguimiento del pocienle .

una historia clnica.

2 . Cdigo de tica y de ontologa mdica

la correspondiente his toria clnica. El mdico liene el

finalizar la estancia en una institucin haspi tala

derecho y tambin el deber de redactarla".

ria recibir su informe de alta" .

PAPELES MtOC05 20:0: Q tll: I03l

3.3. El Cdigo de tica y Deontologa Mdico en su

El Prembula del Decreta 56/1988 de lo

4_ Evaluacin de la calidad asistencial

1.4. El Cdigo de tico y Deontologa Mdica en su

2.2. El Cdigo de tico y Deontologa Mdico en su

En este sentido, es muy llamativo lo letra pequeo de

PAPElES MtDICOS 2000. Q (11 1(}J 1

Por tonto lo historia clnico se constituye en uno fuente

son objeto de tratamiento mediante escrito,

ACCESO DEL PACIENTE A SU HISTORIA QNICA

No es incompolible con la tesis de que lo historia cl

El problema radica en concil iar el acceso del

1) El artculo 10.5 de la LGS es tabl ece que el

A este respecto Romeo Casabona y Castellano

2) El ortculo 61 de la LGS establece que la historia

Por ltima, y como defiende Cantero Rivas" defiende

4) El articulo 4 del Decreto de 25 de abril de 1988

En la que hay acuerdo es en la entrega de una copio

5) El punto 5 del aportado 6 del anexo I del Real

CONFIDENCIALIDAD DLf CONTENIDO DE LA

Esla seccin del arliculo sigue el esquema y desarrollo