ARTCULO DE REVISIN

Diarreas
Dr. Hctor Aguirre Alvarado. Residente de 2 ao de Infectologa Peditrica, Antiguo Hospital Civil
de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Cynthia Karina Gonzlez iguez, Jess Oscar Moya Romero, Jess Manuel Gonzlez Gmez.
Mdicos Internos de Pregrado, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Enrique Reynaga Moreno. Mdico Interno de Pregrado, Hospital General de Zona 110, IMSS.

Introduccin
La enfermedad diarreica infecciosa es un problema de salud muy importante a nivel mundial.
Millones de personas han muerto debido sobre todo a las complicaciones asociadas como
deshidratacin, sepsis, alteraciones hematolgicas entre otras, y se identifica como la segunda
causa morbi-mortalidad a nivel mundial en la poblacin general (1).
El tipo de poblacin ms vulnerable y en la que se encuentra una mayor prevalencia de la
enfermedad es en los extremos de la vida (nios y adultos mayores), inmunosuprimidos,
estados socioeconmicos bajos, malas condiciones de higiene y saneamiento, en las que se
incluye una mal manejo de heces y mal estado de alimentos y agua que se consumen; y los
pases en vas de desarrollo (2).
Para entender mejor a las enfermedades diarreicas, existen diversas nomenclaturas para
poderlas clasificar; por ejemplo, por su tiempo de evolucin en agudas, persistentes o crnicas
(1), segn su agente infeccioso en virus, bacterias o parsitos (3), o de acuerdo al tipo de
patogenicidad del agente involucrado, la cual se clasifica en 2 distintos tipos de sndromes
clnicos: diarrea inflamatoria y diarrea no inflamatoria (2).
Definicin
Es una alteracin en el movimiento intestinal normal por un incremento en el contenido de
agua, volumen o frecuencia de las heces. Tambin se puede definir como una disminucin en
la consistencia y un aumento en la frecuencia de las evacuaciones, ms de 3 por da (1);
cualquier evacuacin con sangre reportada en 24 horas, se puede determinar como diarrea (4).
Adems es importante conocer el gasto fecal. Gasto fecal es la cantidad de heces en mililitros
por kilogramo de peso por da. Un gasto fecal de ms de 10ml/Kg./da se considera anormal. A
partir de la edad escolar y en adultos, se considera anormal ms de 200 gramos por da (5, 6).
Diarrea aguda: Es la que presenta menos de 14 das de duracin.
Diarrea infecciosa: Diarrea ocasionada por algn agente infeccioso (bacteria, virus, parsito)
Diarrea inflamatoria: Sndrome caracterizado por fiebre, severo dolor abdominal, tenesmo y
evacuaciones de pequea cantidad, con moco y sangre. El diagnstico se realiza mediante la
observacin de ms de 10 leucocitos polimorfonucleares en el examen microscpico en un
frotis de heces teido con azul de metileno. Otra forma de obtener el diagnstico es mediante
la presencia de lactoferrina en las heces (4,6).
Epidemiologa
La diarrea representa una causa importante de morbi-mortalidad infantil en todo el mundo. En
2006, las muertes por diarrea se calcularon en 4 millones por ao a nivel mundial.2 Se ha
reportado un rango de 740 millones a un billn de casos de diarrea por ao a nivel mundial (1), y
alrededor de 5 millones de muertes por ao, siendo la segunda causa de mortalidad en el
mundo, con una tasa 363 defunciones por 100 000 nacidos vivos en la poblacin de lactantes
de menores de un ao de edad, y de 50 defunciones por 100,000 nios de uno a cuatro aos
de edad (7). En Estados Unidos se estiman hasta 99 millones de casos por ao, con 2.2
millones de visitas hospitalarias (3). Los nios menores de 5 aos son la poblacin ms
susceptible de padecer el sndrome, el cual ocasiona 20 millones de casos por ao en Estados
Unidos, con 200 000 admisiones hospitalarias y 400 muertes al ao (3). En nuestro pas, en el
ao de 2005, se registraron 1630,873 casos de diarrea reportados en nios menores de 5
aos, siendo la segunda causa de morbilidad en pacientes de esta edad (8). En Jalisco en el
mismo ao, se reportaron 111,932 casos en nios menores de 5 aos (8). En el mismo ao, en
el servicio de Infectologa del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde de la ciudad de Guadalajara
Jal., se atendieron a 24 nios con diagnstico de diarrea inflamatoria (9).

Etiologa
En caso de diarrea infecciosa, los microorganismos causantes de la diarrea varan segn la
localizacin geogrfica. En los pases en vas de desarrollo los nios se infectan con patgenos
bacterianos y parsitos, mientras que en los pases desarrollados se contagian con Rotavirus y
otros virus y con G. Lamblia durante los primeros 5 aos. (10) Las diarreas agudas del lactante
pueden ser debidas tanto a factores infecciosos (enterales o parenterales) como no
infecciosos. Los factores infecciosos (bacterias, virus y parsitos) son la principal causa de
diarrea.2
Enteropatgenos Bacterianos
Son responsables del 15% de los casos(11). Pueden producir diarrea inflamatoria o no
inflamatoria y algunos pueden asociarse a manifestaciones clnicas. (10)
Diarrea Inflamatoria (colitis, enterocolitis): se asocia a especies de Salmonella, Sighella, ,
E.Coli Entoroinvasiva y enterohemorrgica, especies de Aeromonoas , C. Jejuni, C.
Difficile, Plesiomonas Shigelloides, V. Parahemolyticus y Y. Enterocolitica.
Diarrea No Inflamatoria (enteritis, gastroenteritis): Puede deberse a E.Coli enteropatgena
y enterotoxgena y V. Cholerae, as como algunos de las inflamatorias.(10)
Entero patgenos Vricos.
Las diarreas agudas virales constituyen la causa ms frecuente en la actualidad, representan
del 50 al 70% de los casos y pueden producir diarrea no inflamatoria. (11) Los cuatro agentes
causales son rotavirus, adenovirus, astrovirus y calicivirus. El CMV y VHS se presentan en
inmunodeprimidos (10). El rotavirus representa la principal causa de gastroenteritis en el lactante.
Enteropatgenos Parasitarios.
Giardia Lamblia es el ms frecuente en EE.UU. En Mxico el Cryptosporium Parvum, es el
ms comn, adems C. Cayetansis, E. Histolytica, E. Stercolaris, I. Belli, E. Benesusi y E.
Intestinales, los 3 ltimos se encuentran en los pacientes con SIDA. (10) Suelen afectar a nios
mayores de un ao. (11)
En las diarreas no infecciosas se involucran diferentes causas como digestivas, electrolticas,
inmunolgicas, endocrinolgicas entre otras. Las principales patologas asociadas son
desequilibrios electrolticos, trastornos de mala absorcin, diabetes mellitus, fibrosis qustica,
enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, entre otros (13).
Fisiopatologa
Toda diarrea se caracteriza por la alteracin de los procesos de absorcin o de secrecin de
agua y de electrolitos, principalmente de sodio. Cualquiera que sea el mecanismo, la
consecuencia ltima ser la prdida anormal de agua y electrlitos por las heces y la deplecin
hidroelectroltica que condiciona un estado de deshidratacin patente o potencial. (10)
Actualmente se consideran cuatro mecanismos por los que se produce la diarrea. (10, 11)

Secretora (mecanismo entero-txico). Las bacterias tienen la capacidad de adherirse al

epitelio de la mucosa del intestino delgado, pero no lo invaden, permaneciendo el epitelio
intacto. Ejercen su accin patgena a travs de exotoxinas que se unen a la
adenilatociclasa o guanilatociclasa, activando el AMPc o GMPc. Estimulan el mecanismo
secretor de cloro y producen una inhibicin de la reabsorcin de sodio y cloro. Dando lugar
a un aumento en la luz intestinal de agua y electrolitos ocasionando una diarrea profusa y
acuosa de tipo secretor, no inflamatoria (Colera, E. Coli enterotoxignica). (10, 11)

Mecanismos enteroinvasivo. Los patgenos son capaces de invadir y lesionar las clulas
epiteliales de la mucosa intestinal y/o provocar inflamacin de la lmina propia con
formacin de microabscesos y ulceraciones de la mucosa. Producen las lesiones en el
colon y la porcin final del intestino delgado. El mecanismo fundamental es una inhibicin
de la absorcin de agua, electrolitos y glucosa, ocasionando una diarrea de tipo
inflamatoria con sangre, moco y presencia de leucocitos en las heces acompaados a
menudo de fiebre y dolor abdominal tipo pujo y tenesmo (Shigella, Salmonella, E.
Histolytica). (11)

Mecanismo Citoptico. El patgeno coloniza los enterocitos de las vellosidades

disminuyendo la produccin de las disacaridasas encargadas de la absorcin de la lactosa,

lo que provoca aumento de la osmolaridad en la luz intestinal y condiciona mayor secrecin

de agua que se pierde a travs de las heces adems, ocasiona su destruccin y reemplazo
acelerado por enterocitos inmaduros que migran de las criptas. Estas clulas son ms
secretoras que absortivas y tienen disminuida su capacidad de absorcin de sodio y la
actividad lactsica. Las clulas de las criptas, encargadas de reparar las vellosidades
lesionadas, migran para sustituirlas en un periodo de 24 a 72 horas, con lo que desaparece
la diarrea. Da lugar a una diarrea acuosa, de tipo osmtico y secretor, acompaada
frecuentemente de vmitos y fiebre (rotavirus).(11)
Osmtica. Se debe a la presencia de solutos absorbibles en la luz intestinal, se da a causa
de una mala digestin y/o a la toma de frmacos.(13)

Manifestaciones Clnicas:
La fisiologa particular de la infancia en relacin a la edad y el tipo de germen causal, determina
en buena medida el tipo de clnica presente y el mayor o menor grado de otros sntomas
acompaantes. Adems de la diarrea pueden coexistir: vmitos, fiebre, dolor abdominal y
deshidratacin.
La deshidratacin se diagnostica por inspeccin y exploracin (tabla I) y se confirma por la
prdida de peso, que determina el grado de gravedad del cuadro: leve (prdida del 3 al 5%)
moderada (prdida del 5 al 10%) y grave (prdida mayor o igual del 10%) (Tabla II).
En general, algunos signos clnicos pueden hacer sospechar una etiologa viral o bacteriana
(Tabla III).
El diagnstico es fundamentalmente clnico, no precisando en asistencia primaria, en la
mayora de los casos, de pruebas complementarias.

Tabla I
Algunos signos de deshidratacin
Extracelular
Intracelular
Isotnica
Hipotnica
Hipertnica
Pliegue
Fiebre
Fontanela hundida
Irritabilidad
Ojos hundidos
Sed
Mucosas secas
Afectacin neurolgica
Apecto txico
Convulsin
Gravedad

Tabla II
Grados de deshidratacin
Sntoma

Estado mental
Sed

Leve(3-5% de
perdida del peso
corporal)
Alerta

Frecuencia cardiaca

Toma normalmente,
puede no aceptar
lquidos
Normal

Calidad del pulso

Normal

Respiraciones
Ojos

Normal
Normal

Lagrimas
Boca y lengua
Pliegue cutneo
Llenado capilar
Extremidades
Gasto urinario

Presentes
Hmeda
Retrocede al instante
<2 segundos
Temp. Normal
Normal o disminuido

Moderada(5-10% de
perdida del peso
corporal)
Normal, fatigado,
irritable
Sediento, ansioso a
beber
Normal o
incrementada
Normal o
incrementado
Normal o rpido
Ligeramente
hundidos
Disminuidos
Secos
Retrocede en 2 seg.
3-5 segundos
Fras
Disminuido

Severa(>10% de perdida del

peso corporal)
Aptico, letrgico, inconsciente
Bebe pobremente, no puede
beber
Taquicardia, bradicardia en caso
severo
Dbil o impalpable
Profundo
Profundamente hundidos
ausentes
Resecos
Retrocede en > de 2 seg.
>5 segundos
Fras; moteadas; cianticas
Mnimo o ausente

Tabla III
Algunas diferencias clnicas de la gastroenteritis aguda segn su etiologa
Secretor
Inflamatorio/disentrico
Mecanismo
patognico
Acuosa, cida, cuerpos
Agua, moco y sangre
Diarrea
reductores +
Leucocitos
Febrcula
Fiebre
Fiebre
Regular
Sptico
Estado general
Deshidratacin rpida
Germen
E. coli enterotoxignica
Salmonella
Rotavirus
Campylobacter
Norwalk
Shigella
Giardia
E. coli invasiva
Cryptosporidium
Aeromonas
Intoxicacin alimentaria
Diagnstico
El diagnstico de diarrea inflamatoria se realiza mediante un frotis de heces con tincin de azul
de metileno (citologa de moco fecal), al observar la presencia de 10 o ms polimorfonucleares
por campo visual en el microscopio en 4 o ms campos. La sensibilidad de esta prueba es de
60 a 70%, con una especificidad de 84% (2,6). En pases subdesarrollados la sensibilidad es de
50% y la especificidad de 83% (14). La ventaja de esta prueba es la facilidad con la que se
realiza, as como su bajo costo. La desventaja es la experiencia del examinador, adems de
que debe realizarse inmediatamente posterior a la evacuacin del paciente (11).
Otra prueba que se utiliza es la deteccin de lactoferrina en las heces, que es una medida
indirecta de la presencia de leucocitos en las heces. Se realiza mediante una tira reactiva
mediante aglutinacin de ltex (Leuko-Test, TechLab Inc). Presenta una sensibilidad de 92% y
una especificidad de 79%. La ventaja de esta prueba, es que se puede realizar de una manera
ms rpida y prctica que la citologa de moco fecal, as como su mayor sensibilidad. Adems
puede realizarse en muestras de heces con mayor tiempo de ser obtenidas (2). Su desventaja
es un costo elevado y de tener falsos-positivos en lactantes (1).
Sin embargo, el estndar de oro para el diagnstico de etiologa bacteriana en un cuadro de
diarrea inflamatoria, es el coprocultivo.
Tratamiento
La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones principales:
la administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas, cereal y Vida Suero Oral (VSO),
as como mantener la alimentacin habitual. Ambas acciones evitan por un lado la
deshidratacin y por el otro la desnutricin.
El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales
de tratamiento:
Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin con atencin en el hogar:
1 Continuar con la alimentacin habitual;
2 Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular en el hogar as como VSO: de este ltimo,
en los nios menores de un ao de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en los mayores de un
ao, una taza (150 ml) y administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeos, despus de
cada evacuacin.
3 Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por
enfermedades diarreicas: sed intensa, pobre ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces
lquidas, fiebre, vmito y sangre en las evacuaciones, con el propsito de que acuda
nuevamente a solicitar atencin mdica en forma oportuna.
Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratacin con atencin en la unidad de salud:
1 Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada
30 minutos durante cuatro horas;

2 Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral,
ms lentamente;
3 Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por
otras cuatro horas, de no existir mejora pasar al Plan C;
4 Si los vmitos persisten, existe rechazo a VSO, o gasto fecal elevado (ms de 10 g/kg/hora o
ms de tres evacuaciones por hora) se hidratar con sonda nasogstrica, a razn de 20 a 30
ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora.
Plan C: Para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin:
1 Iniciar inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con solucin
Hartmann; si no se encuentra disponible, usar solucin salina isotnica al 0.9%, de acuerdo
con el siguiente esquema:
PRIMERA HORA
50 ml/kg

SEGUNDA HORA
25 ml/kg

TERCERA HORA
25 ml/kg

Evaluar al paciente continuamente. Si no mejora, aumentar la velocidad de infusin.

Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administrar VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora;
mientras continan lquidos IV.
Al completar la dosis IV, evaluar al paciente para seleccionar Plan A o B y retirar venoclisis, o repetir
Plan C.
Si se selecciona el Plan A, observar durante dos horas para asegurarse de que el responsable
encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y alimentarlo en su domicilio.

La rehidratacin parenteral slo esta indicada en pacientes con deshidratacin grave, choque,
estado sptico, leo paraltico, alteracin de la funcin renal, vmitos incoercibles, prdidas
fecales importantes (> 10ml/ kg/h).
La rehidratacin rpida y la reposicin de las prdidas en curso deben efectuarse en las
primeras 4-6 horas, utilizando una solucin apropiada, como la recomendada por la OMS, (10, 13)
las cuales deben contener electrolitos y glucosa (11,15)
En la actualidad, debido a que la glucosa genera una alta osmolaridad se tiende a utilizar en su
lugar polmeros de glucosa de cadena corta (almidn) de arroz u otros cereales en la solucin.
Estas soluciones son efectivas para corregir la deshidratacin y ofrecer la ventaja adicional de
reducir el volumen y duracin de la diarrea. (11)
Las soluciones a base de arroz y electrolitos son las que han mostrado mayor reduccin del
gasto fecal en pacientes con clera. En nios deshidratados por diarrea de etiologa diferente al
clera, con gasto fecal alto durante la hidratacin con la solucin estndar, el uso de atole de
arroz, sin electrolitos, despus de cuatro horas de administracin de la solucin con electrolitos,
reduce rpidamente el gasto fecal y permite su hidratacin. La solucin se prepara con 50
gramos de harina de arroz comercial en un litro de agua, sometidos a coccin durante diez
minutos y reaforando a un litro con agua para reponer la evaporada durante el cocimiento. (17)
Realimentacin. Una vez finalizada la rehidratacin, el paciente debe recibir de forma precoz la
ingesta de alimentos, lo ms tarde en 24 hrs. despus del inicio de la rehidratacin (10, 11) Con
sta se consigue evitar las consecuencias nocivas del ayuno (malnutricin) y prevenir el dficit
proteico-calrico ligado a la enfermedad, ejerciendo adems otros beneficios. (11)
Aunque en muchas ocasiones el cuadro se auto limita, el uso emprico de antibiticos en las
fases inciales del cuadro de diarrea inflamatoria muestra algunos beneficios, como acortar el
tiempo de duracin de la diarrea, la duracin del tenesmo y la fiebre, disminuye la excrecin de
organismos infecciosos, reduce el riesgo de contagiosidad, reduce el estado de portador y
evita algunas complicaciones como sepsis o bacteriemia, sobre todo en paciente con algn tipo
de inmunosupresin (6).
Por aos, antibiticos como ampicilina, trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), cido
nalidxico han sido utilizados para el manejo de shigelosis, salmonelosis y otros cuadros de
diarrea invasora; sin embargo, en los ltimos aos, existe una alta frecuencia de resistencia por
parte de los principales agentes infecciosos entricos a estos antibiticos (6,17,18) por lo que se

recomienda el uso de otro tipo de medicamentos como cefalosporinas de tercera generacin

(Ej. ceftriaxona), fluroquinolonas (Ej. ciprofloxacino) en los que se ha visto una buena
respuesta clnica , as como de macrlidos (Ej. azitromicina), sobre todo en cuadros de
shigelosis y campilobacteriosis (6,18,19) . Diversos estudios se han realizado con el afn de
comparar la efectividad, tolerabilidad y seguridad de estos antibiticos (18,19,20).
Por todo lo anterior, en cuadros de diarrea aguda infecciosa inflamatoria, el manejo emprico
inicial con antibiticos es razonable. Ceftriaxona, ciprofloxacino y azitromicina son buenas
alternativas de manejo.
Ceftriaxona
Es una cefalosporina de tercera generacin. Su mecanismo de accin es anlogo a la de las
penicilinas, lo ejerce mediante la fijacin a las protenas fijadoras de penicilinas especficas
(PBP), inhibiendo la sntesis de la pared celular y la activacin de las enzimas autolticas en la
pared celular, causando la muerte bacteriana. Su actividad antimicrobiana es bsicamente
frente a bacterias gram negativas y algunos cocos gram positivos como neumococo sensible
(21,22)
. Sus principales efectos adversos son reacciones de anafilaxia, exantemas cutneos,
nefritis intersticial, colitis pseudomembranosa, colestasis, granulocitopenia y anemia hemoltica.
Ciprofloxacino
Forma parte del grupo de las fluroquinolonas. Su mecanismo de accin es inhibir la DNA girasa
de las bacterias, una enzima esencial para la duplicacin del DNA. Su actividad antimicrobiana
es frente a bacterias gram negativas como enterobacterias y Pseudomonas, adems de
algunos cocos, Mycoplasma, Chlamydia. Tambin se ha establecido como una terapia
alternativa para tuberculosis frmaco-resistente.
Sus principales efectos adversos son nuseas, vmito, diarrea, cefalea e insomnio. No se ha
comprobado los efectos sobre el cartlago de crecimiento en humanos (21,22).
Azitromicina
Forma parte de los macrlidos de segunda generacin. Su mecanismo de accin es mediante
la inhibicin de la subunidad ribosomal 50S, parte esencial para la traduccin del RNA
bacteriano y por ende la produccin de pptidos bacterianos. Su actividad antimicrobiana
principal es frente a bacterias atpicas como Mycoplasma, Chlamydia; cocos gram positivos
como estreptococo beta hemoltico y neumococo sensible; enterobacterias como Shigella,
Salmonella y Campylobacter; y otras como Helicobacter pylori, Toxplasma, micobacterias no
tuberculosas, entre otras. Sus principales efectos adversos son sabor metlico, nuseas, dolor
abdominal, cefalea, colestasis, trombocitopenia entre otras (21,22).
Prevencin
La adecuada higiene personal y las medidas que eviten la contaminacin de aguas y alimentos
son fundamentales en la prevencin de la diarrea aguda. La lactancia materna confiere
proteccin frente a las infecciones intestinales.
El desarrollo de vacunas contra grmenes causales puede suponer un avance determinante en
el control de la diarrea. La vacuna contra el rotavirus parece proteger contra la infeccin y
sobre todo disminuir la gravedad del cuadro clnico (23)
Pronstico
En la cumbre mundial en favor de la infancia de 1990, mas de 150 pases se comprometieron a
alcanzar en 1995 una cobertura de la terapia de rehidratacin oral de 80% as como otras
medidas con vistas a reducir en un 50% la mortalidad por diarrea en el ao 2000, lo cual se ha
cumplido, avance mdico ms notable del siglo XX. En Mxico, junto con otras intervenciones,
ha contribuido a disminuir 75% las muertes por diarrea en nios, de 26,606 en 1983 (tasa de
249.9) a 6,748 en 1993 (tasa de 62.9). (6)
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