Clemencia De la Espriella Castro

Mg Psicologa Clnica
Registro 1100103597-01

CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES A-1

Fecha: DD/MM/AA
Instrucciones:

Las preguntas que siguen a continuacin tienen el objetivo de reunir la informacin ms pertinente
sobre diferentes reas de tu vida en la actualidad. Con el fin de tener una apreciacin completa y
precisa sobre tu situacin actual, es de gran importancia que respondas a este cuestionario de la
forma ms sincera, clara y detallada que te sea posible. A travs de estos datos es posible determinar
con mayor precisin la naturaleza de la ayuda que ms te conviene y, por lo tanto, cumplir con los
objetivos de esta asesora profesional de un modo ms eficiente.
La informacin que proporciones aqu es estrictamente confidencial. Sin tu autorizacin no sern
revelados a nadie. Puedes escribir en el reverso de las hojas si deseas ampliar tu respuesta.
_____________________________

A. Informacin General:
1. Nombre______________________________________________________________________
2. Direccin Domicilio__________________________________________Telfono___________
Celular____________________________________________________E-mail_____________
3. Fecha de nacimiento ______ ______ _______ Lugar de nacimiento____________________
Da

Mes

Ao

4. Quin te sugiri consultar? ______________________________________________________

5. En caso de emergencia avisar a________________________________Telfono___________
B. Antecedentes Mdicos
6. Si en la actualidad sufres, o anteriormente has sufrido de alguna enfermedad crnica, por
favor indica:
Enfermedad
_________________________
1

Fecha

Mdico tratante

_________________________

_______________________

_________________________

_________________________

________________________

_________________________

_________________________

________________________

7. Si en la actualidad te encuentras bajo algn tratamiento mdico, por favor indica:

Nombre del Mdico________________________________Especialidad_____________________
8. Si en la actualidad te encuentras bajo algn tratamiento con drogas, por favor indica:
Droga

Dosis

Tiempo de uso

_________________________

_________________________

________________________

_________________________

_________________________

________________________

_________________________

_________________________

________________________

9. Si has estado en tratamiento psicolgico o psiquitrico anteriormente, por favor explica:

Doctor (a)

Motivo

Tipo de tratamiento

Fechas

__________________ _______________ ___________________________________ ________

__________________ _______________ ___________________________________ _________
__________________ _______________ ___________________________________ _________
Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

C. Informacin Familiar
10. Por favor escribe los siguientes datos sobre tus padres y hermanos e indica en la ltima columna el nivel
de satisfaccin de la relacin con cada uno de ellos en una escala de 1 a 10. (1= Totalmente insatisfecho (a);
10= Totalmente satisfecho (a)

Nombre

Edad

Escolaridad

Ocupacin

_____________________ ______ ___________________

Stisf.

___________________ ___

Padre
_____________________ ______ ___________________
2

___________________ ____

Madre
_____________________ ______ ___________________

___________________ ____

_____________________ ______ ___________________

___________________ ____

_____________________ ______ ___________________

___________________ ___

_____________________ ______ ___________________

___________________ ____

11. Si existen o han existido problemas da algn tipo en tu familia por favor descrbelos:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Cmo describiras el tipo de relaciones que predominan en tu familia? (Es una familia unida,
independiente, conflictiva, afectuosa, etc.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Informacin religiosa
13. Por favor indica tu religin __________________________________________________
14. En una escala de 1 a 10, indica por favor Qu tan creyente eres?
1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Nada

Medianamente

Totalmente

15. En una escala de 1 a 10, indica por favor Qu tan practicante eres?
1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Nunca

Ocasionalmente

Siempre

D. Ambiente social
16. Con quin vives en la actualidad?

Nombre

Edad

Relacin

_______________________________ _________________

__________________________

_______________________________ _________________

___________________________

_______________________________ _________________

___________________________

_______________________________ _________________

___________________________

17. Qu personas son importantes para ti? Por favor incluye aqu a las personas con quienes actualmente
tienes una relacin continua o permanente. No repitas ninguno de los nombres que diste en el punto anterior.

Nombre

Edad

______________________________ _________________

Relacin
___________________________

_______________________________ _________________

___________________________

_______________________________ _________________

___________________________

18. Con qu frecuencia participas en actividades sociales (reuniones con amigos, fiestas, paseos)?

1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Nunca

Ocasionalmente

Siempre

19. Cul es tu nivel actual de satisfaccin en tus actividades sociales?

1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Nada

Medianamente

Totalmente

Observaciones
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
E. Informacin Acadmica
20. Por favor, escribe en orden cronolgico los colegios en los cuales has estudiado
Edades

Fecha

Colegio

Curso

________

_______________

___________________________

_________________

________

_______________

___________________________

___________________

________

_______________

___________________________

___________________

________

_______________

___________________________

___________________

________

_______________

___________________________

___________________

________

_______________

___________________________

____________________

________

_______________

___________________________

___________________

________

_______________

___________________________

____________________

________

_______________

___________________________

____________________

________

_______________

___________________________

___________________

21. En una escala de 1 a 10, por favor describe cmo es o fue, en general, tu desempeo acadmico
1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Muy bajo

Medio

Excelente

22. Cul es tu nivel actual de satisfaccin con el estudio?

1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Muy bajo

Medio

Excelente

Observaciones
________________________________________________________________________________
G. Aficiones, intereses y recreacin
23. Por favor escribe a continuacin el tipo de actividades a las que te dedicas actualmente en tu tiempo libre,
cuando no tienes que desempear ninguna obligacin acadmica (v.g. Lectura, msica, arte, deportes, juego,
cine teatro, etc.) En la columna de frecuencia marca en una escala de 1 a 5 la frecuencia con la que la realiza
(diariamente = 5; semanalmente = 4, dos veces al mes = 3; mensualmente o menos = 25) En la columna de
satisfaccin, anota en una escala de 1 a 5 el grado de satisfaccin que te produce esa actividad

Tipo de actividad

Frecuencia

Satisfaccin

_______________________________________________ ___________________ ___________

______________________________________________ ___________________ ____________
_______________________________________________ ___________________ ___________
_______________________________________________ ___________________ ___________
_______________________________________________ ___________________ ___________
24. Qu tipo de aficiones o actividades de recreacin que no ests realizando en la actualidad te
gustara desarrollar en el futuro?

Tipo de actividad

Frecuencia

Satisfaccin

_______________________________________________ ___________________ ___________

_______________________________________________ ___________________ ___________
_______________________________________________ ___________________ ___________

25. Cul es tu nivel de satisfaccin actual en tus aficiones, intereses y recreacin?

1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10
Muy bajo

Medio

Muy alto

Observaciones
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
H. Auto-descripcin
26. Describe tu aspecto fsico Cmo eres?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
27. Cules son tus preferencias? Qu te gusta? Qu cosas, personas, situaciones o actividades
te producen agrado o placer?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
28. Qu cosas, personas, situaciones o actividades especficas te producen nervios, incomodidad,
tensin o tristeza?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
29.Qu tipo de reacciones tienes cuando ests de mal genio? Qu cosas haces?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
30. Qu tipo de reacciones tienes cuando ests nervioso (a) o tenso (a)?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
31. Generalmente Qu haces y cmo reaccionas cuando ests triste?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
32. Cules son tus cualidades personales? Qu dira una persona que te conoce bien si le
preguntaran cules son tus puntos positivos?
6

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

33. Cules son tus limitaciones personales? Qu dira una persona que te conoce bien si le
preguntaran cules son tus principales defectos?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
I.

Motivo de consulta

34. Por favor, describe las principales razones, problemas o quejas por los cuales has decidido
buscar asesora psicolgica
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
35. Desde cundo has tenido estas dificultades? _______________________________________
36. A qu crees que se deben estos problemas?________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
37. Qu personas, situaciones o actividades parecen producir o empeorar estas dificultades?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
38. Qu personas, situaciones o actividades parecen ayudar a mejorar estas dificultades?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
39. A quin le has pedido consejo respecto de estos problemas? Cundo y con qu resultados?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

J. Otras reas de ajuste

40. Tienes o has tenido dificultades para hacerte respetar y para hacer valer tus derechos, o para
expresar desacuerdo o resentimiento cuando es apropiado, o para impedir que otras personas se
aprovechen de ti? Por favor explica___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
41. Tienes o has tenido perodos de profunda tristeza o depresin en los que no sientes nimo
para desempear ninguna actividad? Explica___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
42. Tienes o has tenido alguna dificultad para establecer relaciones afectivas con otras personas?
Por favor, explica__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
43. Tienes o has tenido algn tipo de temor muy intenso ante alguna situacin u objeto que
interfiera en tu actividad normal? Por favor explica______________________________________
________________________________________________________________________________

44. Tienes dolores de cabeza con frecuencia?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
45. Tienes o ha tenido problemas para controlar tu consumo de bebidas alcohlicas? Por favor
explica
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
46. Has probado alguna vez marihuana, u otras sustancias no prescritas mdicamente? Por
favor, explica_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

K. Metas personales
47. A continuacin describe tus metas personales en las siguientes reas:
Familiar: _________________________________________________________________________
8

________________________________________________________________________________
Pareja: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Social:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Acadmica:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Recreacin/Deporte/Tiempo/Libre:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Salud: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Espiritual: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Responsabilidades personales:______________________________________________________
_______________________________________________________________________________

48. Qu esperas obtener del presente tratamiento psicolgico?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
49. Qu otra informacin que no haya estado incluida en el presente cuestionario consideras que
podra ser til para tu tratamiento?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________

10