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DATOS GENERALES
Nombres y apellidos del estudiante__________________________________________________
Edad _________ Fecha _____________
Nombre del tutor/docente____________________________________ Grado______ Sección___
Entrevista solicitada por: ( ) estudiante ( ) docente ( ) padre de familia
Dimensión que se aborda en la entrevista:
( ) De los aprendizajes ( ) personal ( ) social
MOTIVO DE LA ENTREVISTA
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Tutor____________________