CAPTULO

INTRODUCCIN A LA HISTORIA
DE LA EPIDEMIOLOGA

Dr. Alejandro Sann B.

El inters del hombre sobre la salud ha existido

desde pocas antiguas. Ya para el ao 400 antes
de Cristo, Hipcrates mostr preocupacin por
documentar las diferencias en la distribucin de
las enfermedades segn las estaciones, la edad
de los afectados, los diferentes climas, los hbitos
que las personas tuvieran o la constitucin fsica
de ellas. Incluso acu el trmino "epidemion",
que significa enfermedad que visita la comunidad,
y del cual se origina la palabra Epidemiologa.
Hoy en da la Epidemiologa tiene an el
mismo inters: el conocimiento de las causas y la
distribucin de las enfermedades en las poblaciones y la evaluacin de medidas de control para
disminuir su presencia.
La Epidemiologa como disciplina organizada
es relativamente reciente en la historia de la humanidad. Fue tan slo a finales del Siglo XVIII, con el
impulso que el Renacimiento le dio al conocimiento humano, que se comenz a realizar una actividad sistemtica para reconocer las causas de la
enfermedad en las comunidades, y a llevar registros sistemticos de las causas de las enfermedades y las razones por las cuales la gente mora.
De las pocas iniciales de la Epidemiologa
pueden mencionarse ejemplos notables, como la
actuacin de John Snow en Londres hacia 1850
sobre la aparicin del clera, observaciones y
acciones que apoyaron el desarrollo de la teora
de la contagiosidad de las enfermedades. Esta
demostracin de que la enfermedad se propagaba
mediante la existencia de una materia mrbida
(hoy claramente identificado como el Vibrio Cle-

ra), apoy la importancia de un agente causal y

orient el desarrollo de la Epidemiologa hacia la
importancia de la observacin sistemtica de los
fenmenos para comprender el desarrollo de los
mismos. La interrupcin de un brote de clera
mediante la aplicacin de una medida de intervencin, como fue el retirar la manija de la bomba de
agua en una fuente pblica, llev a la demostracin emprica de la eficacia de las intervenciones
de la Salud Pblica.
La preocupacin sobre la salud, ms que la
enfermedad, reconociendo en la primera una condicin ms extensa que simplemente la ausencia
de la segunda, hace que hoy se defina la Epidemiologa como "el estudio de la distribucin y de
los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especficas y la aplicacin de este estudio al control
de los problemas sanitarios (Last, Diccionario de
Epidemiologa, Oxford University Press, 1988).
El campo de conocimiento de la Epidemiologa
cubre todos los aspectos que tengan que ver con
la salud humana, ya sea como factor causal o
como efecto o resultado de la combinacin de
esos factores causales.
Las tcnicas y mtodos que utiliza la Epidemiologa para adelantar su trabajo comenzaron a
desarrollarse, como ya se mencion, a finales del
Siglo XVIII y surgieron con la bsqueda de una
causa nica que explicara la aparicin de cada
enfermedad. Este modelo unicausal resulta luego
de muchos siglos en los que los miasmas o los
humores, el castigo divino o la culpabilidad por

eventos pasados fueron las explicaciones al fenmeno de prdida de la salud.

Para finales del Siglo XVIII la aparicin de la
teora microbiolgica (Robert Koch) y de la teora
de la deficiencia de micronutrientes como causa
de la enfermedad (Casimir Funk) ofrecieron un
modelo intelectual para la explicacin unicausal
de las patologas predominantes hacia finales del
siglo pasado. La idea de una causa especfica y
nica prevaleci, y la investigacin avanz
importantemente en la consecucin de esa causa
especfica para cada enfermedad. Esta explicacin, sin embargo, fue rpidamente rechazada
como completa, pues desde 1840 Louis Villerm
en Francia, Rudolph Virchow en Alemania y William
Farr en Inglaterra haban observado y documentado diferencias notorias en la presencia de las
enfermedades y de la expectativa de vida entre
diferentes poblaciones, concluyendo que no slo
la presencia de un agente causal especfico sino
tambin las desigualdades sociales en el modo de
vida urbano industrializado y la degradacin del
medio ambiente contribuan importantemente en
la generacin de las enfermedades. Con esto
sentaron las bases para la moderna Epidemiologa
social que se fundamenta en la multicausalidad
para los eventos de salud.
El desarrollo subsecuente de la investigacin
epidemiolgica se mantuvo lento hasta el Siglo
XX. Sin importar que no se hubieran hecho grandes adelantos en la investigacin epidemiolgica
y que no se contara con tratamientos especficos,
las grandes epidemias del Siglo XX cedieron levemente: tuberculosis, difteria, clera y fiebre tifoidea.
La bsqueda por un factor nico que explicara
cada enfermedad se intensific, y en el campo de
la Salud Pblica, buscando intervenciones para
mejorar la condicin de salud de las comunidades,
se hizo nfasis en la bsqueda de vacunas y de
soluciones mgicas instantneas para las enfermedades infecciosas, en contraposicin con las
acciones orientadas al mejoramiento del medio
ambiente.
Sin embargo, la imposibilidad de desarrollar
estas soluciones mostr que el fenmeno de la
salud-enfermedad era ms complejo y se desarroll el paradigma etiolgico con sus tres componentes: agente, husped y medio ambiente. Tres
elementos que en interaccin introducan mayor
complejidad a la explicacin del fenmeno (Figura
1-1).

AGENTE
CAUSAL
Enfermedad

Husped

Medio ambiente

Figura 1-1. Trada ecolgica de la enfermedad.

Este nuevo modelo permiti comprender mejor la forma en la cual se presentaban patologas
como el paludismo, en el cual la presencia de un
agente etiolgico especfico conocido (el Plasmodium en cualquiera de sus formas) no explicaba
por s mismo la ausencia o presencia de la enfermedad. Se requera de condiciones medioambientales y personales para explicar la presencia
o ausencia de enfermedad tanto en los individuos
como en las comunidades.
Con las acciones realizadas en el mejoramiento del medio ambiente para la poblacin humana y con la aparicin de tratamientos antibiticos para combatir las enfermedades infecciosas,
las enfermedades no infecciosas fueron ganando
terreno en el panorama epidemiolgico de las
comunidades. Los factores socio-ambientales se
hicieron ms evidentes en la explicacin del fenmeno y se desarroll el concepto de factores de
riesgo especficos: condiciones que modifican la
posibilidad de ocurrencia de un fenmeno de
salud.
A mediados de este siglo Leavel y Clarck
propusieron un modelo explicativo para la aparicin de enfermedades llamado la Historia Natural
de la Enfermedad. Este modelo facilita la comprensin de variadas causas actuando simultneamente, al tiempo que define tres niveles de
intervencin, todos fundamentados en una actitud
de prevencin: nivel primario de prevencin, aplicado a las personas sanas antes de que las
patologas se presenten mediante la proteccin
especfica (vacunas) y la promocin de la salud
(educacin, intervenciones en el medio ambiente); nivel secundario de prevencin a travs de la
atencin a los enfermos mediante la bsqueda

temprana de los diagnsticos y la implantacin de

una terapia adecuada y oportuna, y el nivel terciario de prevencin cuando ya la patologa establece
secuelas a travs de la rehabilitacin temprana y
eficaz (Figura 1-2).
En la bsqueda de los factores de riesgo
existentes para las enfermedades hacia la dcada
de 1950 se comenzaron grandes estudios de
cohortes (seguimiento en el tiempo de grupos de
poblacin expuestos a diferentes factores de riesgo) en los Estados Unidos y en Inglaterra para
explicar el riesgo de padecer cncer y para la
aparicin de enfermedad cardiovascular. En E.U.A.
la metodologa para el estudio de cohorte se refin
y se logr cuantificar la importancia de variados
factores de riesgo para la aparicin de las enfermedades.
Para esta poca el seguimiento de grupos
especficos de trabajadores expuestos de manera
intensa a factores de riesgo especficos facilit el
esclarecimiento de la asociacin causal, haciendo
que la Epidemiologa ocupacional marcara muchos de los adelantos en este campo. Posteriormente se desarroll la metodologa de los estudios
de casos y controles, especialmente til para el
estudio de las patologas no infecciosas.
Para la dcada de los 60 en los Estados
Unidos floreci de manera importante la Epidemiologa de las enfermedades no infecciosas: se
aclararon los conceptos de interaccin, afirmando
la importancia de reconocer varias circunstancias
coexistentes en compleja interaccin para la explicacin de la ocurrencia de una enfermedad y se
trabaj intensamente en herramientas para poder
separar los factores de confusin y los sesgos,
situaciones que confunden la comprensin de la
causalidad de los eventos. La estadstica hizo
aportes importantsimos para este fin con el desarrollo de herramientas como las tcnicas de an-

PERODO
PREPATOGNICO

Nivel de
prevencin

Primario

Acciones a
emprender

- Promocin de la salud
- Proteccin especfica

Horizonte clnico

EVOLUCIN DE
LA ENFERMEDAD

lisis multivariado para el manejo de complejas

bases de datos, mediante las cuales se puede
establecer el peso relativo que cada uno de los
mltiples eventos considerados aporta al fenmeno bajo estudio.
El modelo aceptado para la explicacin causal
de las enfermedades no infecciosas se fundamenta en factores de riesgo actuando simultneamente y de manera aditiva, potencializadora o posiblemente interactiva, teniendo su base conceptual en
el paradigma cartesiano: mecanstico, lineal. Este
modelo busca encontrar para cada factor de riesgo una medida de su capacidad intrnseca de
producir alteraciones en la salud, asumiendo adems que esta medida es constante en las diferentes poblaciones.
Un modelo como ste ignora el contexto
ecolgico en el cual los agentes que intervienen en
la causalidad coexisten en la realidad. Contrastando con este modelo reduccionista del fenmeno
que adolece de una concepcin que integre las
realidades histricas, geogrficas, culturales y
ambientales de las diferentes poblaciones, han
surgido nuevas propuestas que consideran esos
factores y desarrollan una red de causalidad para
el proceso salud-enfermedad con su propia dinmica histrica, social, cultural y ambiental. Entre
estos movimientos se encuentra la Epidemiologa
social desarrollada en Latinoamrica y la Epidemiologa cualitativa.
Geoffrey Rose, teniendo en cuenta estas consideraciones, haba expresado hacia la mitad de la
dcada del 80 que los factores que tienen que ver
con la ocurrencia de casos de enfermedad en una
poblacin determinada son diferentes a los factores que explicaran la diferencia en la aparicin de
las enfermedades entre distintas poblaciones. Por
mltiples razones, en los estudios analticos puede no encontrarse una relacin a nivel de indivi-

PERODO
PATOGNICO
Secundario
-

Diagnstico precoz
Tratamiento oportuno

SECUELAS
Terciario
- Rehabilitacin
temprana

Figura 1-2. Historia natural de la enfermedad.

duos entre los niveles de ingesta de sal o de grasa

y la hipertensin o el cncer de mama, respectivamente. Sin embargo, parece claro que en los
anlisis poblacionales, y apoyndose en teoras
biolgicas, estos factores intervienen de manera
importante en la incidencia de estas enfermedades en las poblaciones.
Hoy la comprensin del fenmeno salud-enfermedad se acepta entonces como el resultado de una intrincada red de factores dentro de un
marco ecolgico, a los cuales la Epidemiologa se
acerca tratando de encontrar una explicacin causal, pero siempre con la dificultad de desentraar
todas las asociaciones existentes.
El final del Siglo XX presiona a los epidemilogos a expandir su base conceptual y metodolgica
para responder a horizontes de Salud Pblica ms
amplios. Hay nuevos desafos tecnolgicos para
enfrentar, entre otros, el desarrollo de mtodos
cuantitativos de evaluacin de riesgo con el fin de
ayudar ms eficientemente a la Salud Pblica en
el desarrollo de polticas y normas; el desarrollo
del meta-anlisis con el fin de poder combinar
informacin de mltiples estudios, especialmente
sobre efectos no muy intensos pero de importancia; la forma de utilizar mediciones moleculares en
la investigacin para mejorar la resolucin en la
medicin de la exposicin o el efecto y as precisar
la causalidad, y el desarrollo de una "Epidemiologa
gentica".
Han aparecido tambin nuevas categoras de
enfermedades: enfermedades infecciosas nuevas o el resurgimiento de patologas infecciosas
existentes pobremente comprendidas en sus mecanismos de interaccin con la especie humana.
Adicionalmente, a medida que las expectativas
por la cobertura de las contingencias de la salud

por parte de la sociedad se incrementa y los costos

de la atencin en salud tambin lo hacen, el asunto
de la eficiencia de las medidas emprendidas (prevencin, tamizacin, tratamiento, rehabilitacin)
se vuelve un tpico prioritario.
Al mismo tiempo, a gran escala, la Epidemiologa se enfrenta a preguntas de gran envergadura en el aporte que hace a la dinmica de las
enfermedades: las relaciones polticas, econmicas y sociales entre regiones o pases y el impacto
global que la actividad humana tiene sobre los
sistemas naturales de la biosfera, qu tanto y en
qu forma determinan la evolucin del proceso
salud-enfermedad.
Son retos cambiantes que representan el avance del conocimiento pero que no modifican el
objeto fundamental de la Epidemiologa: la comprensin del fenmeno salud-enfermedad en las
comunidades.
LECTURAS RECOMENDADAS
Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrm T: Basic
Epidemiology. World Health Organization.
1993: 175.
Lilienfeld Abraham M, Lilienfeld David E: Fundamentos de Epidemiologa. Addison Wesley
Iberoamericana. 1987: 341.
Greenberg Raymond S: Epidemiologa mdica.
Editorial El Manual Moderno S.A. de CV. 1995:
212.
Colimn Kahl Martin: Fundamentos de Epidemiologa, 2 Ed. Ediciones Daz de Santos S.A.
1990: 339.
Guerrero Rodrigo, Gonzlez Carlos Luis,
Medina Ernesto: Epidemiologa. Fondo Educativo Interamericano S.A. 1981: 218.