Gua de Activacin Fsica

Educacin bsica primaria

Gua de Activacin Fsica

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el programa en

nuestra escuela?

Cuestionario para la deteccin rpida de impedimentos para realizar ejercicio

(no sustituye al exmen mdico)

Importante si marc los nmeros:

Antecedentes mdicos del educando

1. Fecha del ltimo examen mdico: ______ no se ha realizado recientemente (___)
2. Causa de su examen mdico: _______________________________________
3. Seale con un crculo quienes han fallecido por enfermedad del corazn
antes de los 50 aos.
padre

madre

hermano

hermana

abuelo

ninguno

4. Escriba las enfermedades que le hayan sido diagnosticadas o tratadas por un mdico
en los ltimos 5 aos: _______________________________________________
5. Escriba las operaciones a las que se haya sometido: ________________________
6. Escriba los medicamentos que haya tomado en los ltimos 6 meses: ___________
7. Seale marcando con una cruz el numero que corresponda, a la frecuencia con que
se presenten en el nio o nia los siguientes sntomas:
1. Nunca
2. Aveces
3. Con frecuencia
4. Diario
a) sangrados frecuentes
1 2
3 4
b) dolores abdominales
1 2
3 4
c) dolor en espalda baja
1 2
3 4
d) dolor en las piernas
1 2
3 4

Nombre: _______________________________________
Edad: _______ Sexo: (f) (m) Grado y grupo: ___________
Domicilio:______________________________________
En caso de emergencia llamar a:______________________
Lugar de localizacin:____________ Tel:______________

e) dolor en el brazo u hombro

1 2
3 4
f) dolor en el pecho
1 2
3 4
g)adormecimiento del cuerpo
1 2
3 4
h) demayos y/o mareos
1 2
3 4

h) demayos y/o mareos

1 2
3 4
i) dolor de cabeza
1 2
3 4
j) cansancio en esfuerzo mnimo
1 2
3 4

2
3o4

Es prudente consultar a un mdico

Es urgente consultar un mdico y no relizar aztividad fsica
hasta nueva indicacin

8. Considera que la alimentacin del nio es:

Excelente ( )
Buena ( )
Regular ( )

Deciente ( )

9. Hace ejercicio con regularidad: No ( ) Si ( )

Cuntos das a ala semana? _____ Durante cunto tiempo? _____ min
Aos de prctica _____ Cuntos meses ltimamente ______________
10. Si considera que hay algn impediemnto para que su hijo (a) realice
ejercicio, haga una lista de las causas que no hayan sido considerados en
este cuestionario las cuales podran causar problema al nio (a), durante
su participacin en las rutinas de actividad fsica.
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Hago contar que proporcion toda la informacin de mi hijo o hija para valorar
los riesgos al realizar ejercicio fsico, por lo tanto, deslindo de toda responsabilidad
al profesor o promotor del Programa Actvate, vive mejor, en caso de haber
omitido alguna informacin que podra afectar su estado de salud.
Acepto que mi hijo o hija participe del programa.

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Nombre y rma del padre o tutor

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Nombre y rma del alumno