Evc

Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica
Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.
Editor General,
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral
isqumica Mxico: Secretara de Salud, 2008.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-40-2
2
CIE-10: E00-I64 Accidente vascular enceflico

agudo no especificado como hemorrgico o isqumico
GPC: Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento
y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isqumica
Coordinadores
Dra. Silvia Cristina Rivera Nava
Neurolog
Instituto Mexicano del Seguro Social.
UMAE Hospital de Especialidades CMN

Siglo XXI.
Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano
Neurologa.
Instituto Nacional de Neurologa y

Neurociruga.
Institutos Nacionales de Salud.
Dra. Silvia Cristina Rivera Nava
Neurologa

Siglo XXI.
Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano
Neurologa

Neurociruga.
Dr. Jos de Jess Flores
Neurologa

Neurociruga.
Dr. Alberto Prez Rojas
Medicina fsica y rehabilitacin.
UMFR Norte, Magdalena de las Salinas.
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Medicina familiar.
Metodologa de la investigacin.
Divisin de Excelencia Clnica,

Coordinacin de UMAE, IMSS.
M. en A. Luis Agero y Reyes
Medicina interna.
Administracin en salud.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica

en Salud, Secretara de Salud.
Coordinador de guas de medicina

interna.
M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome
Medicina interna.
Administracin y polticas pblicas.

Subdireccin de guas de prctica

clnica.
Dr. David Leonardo Hernndez Santilln
Medicina familiar.

Coordinador de guas de medicina

familiar (OMS)
Autores
Validacin interna
Validacin cruzada, entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI) y el Instituto
Nacional de Neurologa y Neurociruga.
Revisin institucional:
Dra. Claudia Elisa Alfaro Tapia
Neurologa
Hospital General de Mxico.
Mdico adscrito
Neurologa.
Dr. Antonio Gonzlez Chvez
Medicina interna
Hospital General de Mxico.
Jefe del servicio de Medicina Interna.
al
servicio
de
ndice
1. Clasificacin
2. Preguntas a responder por esta gua. ..
3. Aspectos generales. ..
3.1. Justificacin. ..
3.2. Objetivo de esta gua.
3.3. Definicin.
4. Evidencias y recomendaciones. ..
4.1 Prevencin secundaria.
4.1.1 Prevencin del evento vascular cerebral isqumico recurrente en pacientes con
enfermedad vascular cerebral isqumica.....................................................................
4.2 Diagnstico.
4.2.1 Diagnstico clnico. .
4.2.2 Pruebas diagnsticas.
4.3 Tratamiento.
4.3.1 Tratamiento no farmacolgico.
4.3.2 Tratamiento farmacolgico.
4.3.2.1
Terapia tromboltica.
4.3.2.2
Terapia anticoagulante. ..
4.3.2.3
Neuro-protectores.
4.3.2.4
Antidepresivos.
4.3.2.5
Antineurticos. .
4.3.3 Manejo quirrgico. ..
4.3.4 Rehabilitacin temprana. .
5 Anexo. Escalas y tablas de clasificacin.
5.1 Escalas y tablas de clasificacin.
6 Bibliografa.
7 Agradecimientos.
8 Comit acadmico / editorial. .
9 Directorios.
10 Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.
5
6
7
8
9
10
11
20
23
28
35
37
40
44
44
45
46
49
52
57
58
59
60
61
1. Clasificacin
Catlogo maestro: SS-102-08

Profesionales de la salud
Clasificacin de la enfermedad
Categora de GPC
Usuarios potenciales
Tipo de organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco
Fuente de financiamiento /
patrocinador
Intervenciones y actividades
consideradas
Impacto esperado en salud
Metodologa.
Mtodo de validacin y
adecuacin
Conflictos de inters
Registro y actualizacin
1.11 Mdico especialista de urgencias. 1.12 Endocrinloga(o). 1.15 Enfermera(o). 1.19 Geriatra. 1.23 Mdico familiar. 1.24 Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin.
1.25 Mdico internista. 1.27 Mdico especialista en medicina preventiva. 1.31 Neurocirujana(o). 1.33 Neurloga(o). 1.38 Oftalmloga(o). 1.49 Radiloga(o). 1.51 Mdico especialista en
terapia intensiva.
CIE-10: E00-I64 Accidente vascular enceflico agudo no especificado como hemorrgico o isqumico.
3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento.
4.3 Profesional de departamentos de salud pblica. 4.4 Dietista. 4.5 Enfermera(o) general. 4.6 Enfermera(o) especializada. 4.7 Estudiante. 4.9 Profesional de hospitales. 4.10 Enfermera(o)
general. 4.11 Investigador(a). 4.12 Mdico especialista. 4.13 Mdico general. 4.14 Mdico familiar. 4.15 Odontloga(o). 4.17 Profesional en organizaciones orientadas a enfermos. 4.18
Paramdica(o). 4.19 Paramdica(o) tcnica(o) en urgencias. 4.21 Personal de laboratorio clnico. 4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete. 4.23 Planificador(a) de servicios de salud.
4.25 Proveedor(a) de servicios de salud. 4.28 Tcnica(o) en enfermera. 4.32 Trabajador(a) social.
6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud. 6.4 Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.
7.5 Adulto de 19 a 44 aos. 7.6 Mediana edad, de 45 a 64 aos. 7.7 Adultos mayores, de 65 a 79 aos. 7.8 Adultos mayores, de 80 aos o ms. 7.9 Hombre. 7.10 Mujer.
8.1 Gobierno federal. 8.4 Mixto: Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Instituto Mexicano del Seguro Social.
CIE-9
02.3 Derivacin ventricular.
02.42 Sustitucin de derivacin
ventricular.
02.43 Extraccin de derivacin
ventricular.
02.2X Ventriculostoma.
02.92 Reparacin cerebral.
02.99 Otra operacin sobre crneo,
cerebro y meninges cerebrales
38.01 Incisin, vasos intracraneales
38.02 Incisin, otros vasos de cabeza y
cuello
39.28 Derivacin vascular extracranealintracraneal (EC-IC)
38.11 Endarterectoma, vasos
intracraneales
38.31 Reseccin de vaso con
anastomosis, vasos intracraneales
38.32 Reseccin de vaso con
anastomosis, otros vasos de cabeza y
cuello
38.41 Reseccin de vaso con sustitucin,
vasos intracraneales
3842 Reseccin de vaso con sustitucin,
otros vasos de cabeza y cuello
3851 Ligadura y extirpacin de venas
varicosas, vasos intracraneales
3852 Ligadura y extirpacin de venas
varicosas, otros vasos de cabeza y cuello
38.6 Otra excisin de vasos, vasos
intracraneales/cabeza y cuello
38.8 Otra oclusin quirrgica de vasos,
vasos intracraneales/cabeza y cuello.
3972 Reparacin u oclusin
endovascular de vasos de cabeza y cuello
3941 Control de hemorragia despus de
ciruga vascular
3949 Otra revisin de procedimiento
vascular
3950 Angioplastia o aterectoma de

vasos no coronarios con prtesis.
3956 Reparacin de vaso sanguneo con
injerto de parche de tejido
injerto de parche sinttico
tipo de injerto de parche no especificado
3992 Inyeccin de agente esclerosante
en vena
3998 Control de hermorragia, no
especificado de otra manera
3999 Otras operaciones sobre vasos
3821 Biopsia de vaso sanguneo
3822 Angioscopia percutnea
3829 Otros procedimientos diagnsticos
sobre vasos sanguneos
Siglo XXI.
8703 Tomografa axial computarizada de
cabeza (crneo)
8914 Electroencefalograma
8871 Ultrasonografa diagnstica de la
cabeza y el cuello
8879 Otras ultrasonografas diagnsticas
8891 Imagen por resonancia magntica
del cerebro y el tronco del encfalo
8702 Otras radiografas de contraste de
cerebro y crneo
8704 Otra tomografa de cabeza
8717 Otras radiografas de crneo
8838 Otra tomografa axial
computarizada
8721 Mielografa con contraste
8861 Flebografa de las venas de la
cabeza y el cuello utilizando contraste
8868 Flebografa de impedancia
8896 Otra resonancia magntica
intraoperatoria
8897 Imgenes por resonancia de otras reas

y de reas no especificadas
90.0 Examen microscpico de muestra de
sistema nervioso y de lquido cefalorraqudeo.
90.5 Examen microscpico de sangre.
9209 Otros estudios radioisotpicos
funcionales
92.1 Gammagrafa del cerebro/cabeza
9308 Electromiografa
9309 Otro procedimiento diagnsticos en
medicina fsica
9390 Respiracin de presin positiva continua
9670 Ventilacin mecnica continua de
duracin no especificada
9396 Otro enriquecimiento por oxgeno
9399 Otros procedimientos respiratorios
9401 Administracin de prueba de
inteligencia
9403 Anlisis de carcter
9435 Intervencin en crisis
9442 Terapia familiar
9445 Asesoramiento sobre toxicomana
9446 Asesoramiento sobre alcoholismo
9451 Remitir de paciente hacia psicoterapia.
9453 Remitir al paciente hacia rehabilitacin
de alcoholismo.
9454 Remitir al paciente hacia rehabilitacin
de toxicomana.
1621 Oftalmoscopia.
9504 Examen oftalmolgico bajo anestesia
9506 Estudio de visin de colores
9511 Fotografa del fondo del ojo
9512 Angiografa o angioscopia por
fluorescencia del ojo
9513 Estudio del ojo con ultrasonidos
(ecografa)
9516 Estudios de los ojos con P32 y otros
indicadores
9521 Electroretinograma [ERG]
9522 Electro-oculograma [EOG]
9523 Potencial visual evocado [PVE]

9524 Electronistagmograma [ENG]
9525 Electromiograma del ojo [EMG]
9536 Asesoramiento e instruccin
oftalmolgicos
9541 Audiometra
9545 Pruebas rotatorias
9546 Otras pruebas auditivas y vestibulares
9547 Examen de la audicin no especificado
de otra manera
0009 Otra ecografa teraputica
8701 Neumoencefalograma
8881 Termografa cerebral
8901 Entrevista y evaluacin, descritas como
breves
8902 Entrevista y evaluacin, descritas como
limitadas
8906 Consulta descrita como limitada
8907 Consulta descrita como global
8908 Otra consulta
8909 Consulta no especificada de otra
manera
3898 Otra puncin de arteria
3899 Otra puncin de vena
9230 Radiociruga estereotxica, no
especificada de otra manera
9231 Radiociruga de fuente nica de fotones
9232 Radiociruga de mltiples fuentes de
fotones
9233 Radiociruga de partculas
9239 Radiociruga estereotxica, no
clasificada bajo otros conceptos
9738 Retirada de suturas de cabeza y cuello
(Retirada de puntos)
9739 Extraccin de otro dispositivo
teraputico de cabeza y cuello
9789 Extraccin de otro dispositivo
teraputico
9929 Inyeccin o infusin de otra sustancia
teraputica o profilctica
Reduccin en las tasas de mortalidad, mortalidad hospitalaria, complicaciones, e invalidez, por enfermedad vascular cerebral isqumica aguda.
Definicin del enfoque de la GPC.
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia:
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas de bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 26
Guas seleccionadas: 6 del perodo 2002-2008.
Revisiones sistemticas.
Ensayos controlados aleatorizados.
Reporte de casos.
Validacin del protocolo de bsqueda: Biblioteca de la Escuela de Medicina del Instituto
Tecnolgico de Monterrey, Campus Nuevo Len 22 de febrero 2008.
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia.
Construccin de la gua para su validacin.
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas.
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional.
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica.
Mtodo de validacin de la GPC: por pares clnicos.
Validacin interna: validacin cruzada entre los expertos del Instituto Mexicano del Seguro Social y el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.
Revisin institucional: Hospital General de Mxico.
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro: SS-102-08.
Fecha de actualizacin: 15 de diciembre de 2009.
2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cul es el manejo pre-hospitalario de un paciente con sospecha de enfermedad vascular
cerebral isqumica aguda?
2. Cules son los hallazgos relevantes en el interrogatorio clnico de un paciente con enfermedad
vascular cerebral isqumica aguda?
3. Cules son los hallazgos relevantes en la exploracin de un paciente con enfermedad vascular
4. Qu escalas neurolgicas deben obtenerse cuando se maneja un paciente con enfermedad
vascular cerebral isqumica aguda?
5. En qu momento debe ser referido el paciente al siguiente nivel de atencin?
6. Cules estudios de laboratorio deben realizarse en un paciente con enfermedad vascular
7. Cules estudios de gabinete deben realizarse en un paciente con enfermedad vascular cerebral
isqumica aguda?
8. Cul es el manejo de soporte inicial en un paciente con sospecha de enfermedad vascular
9. Cul debe ser el tratamiento de reperfusin en un paciente con enfermedad vascular cerebral
isqumica aguda?
10. Cul es el papel de la anticoagulacin en el paciente con enfermedad vascular cerebral
isqumica aguda?
11. Cul es el papel de los antiplaquetarios en el paciente con enfermedad vascular cerebral
isqumica aguda?
12. Cul es el tratamiento quirrgico del paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica
aguda?
13. Cul es el papel de la neuro-proteccin en el paciente con enfermedad vascular cerebral
isqumica aguda?
14. Cules son otros manejos preventivos en el paciente con enfermedad vascular cerebral
isqumica aguda?
15. Cules son complicaciones comunes en el paciente con enfermedad vascular cerebral isqumica
aguda y cul es el manejo de stas?
16. Qu pacientes deben ser evaluados y referidos a endarterectoma temprana despus de la
enfermedad vascular cerebral isqumica?
17. Cules son las medidas de prevencin secundaria que deben instituirse en el paciente con
18. Cul es el momento adecuado para iniciar la rehabilitacin integral del paciente con
19. Cules son las complicaciones secundarias a las secuelas en el paciente con enfermedad
vascular cerebral isqumica?
20. Cules son las medidas de manejo rehabilitatorio en pacientes con enfermedad vascular
cerebral isqumica crnica?
21. Cul debe ser el seguimiento y vigilancia del paciente con enfermedad vascular cerebral
isqumica crnica?
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
Existen mltiples reportes a nivel mundial mostrando las diferentes frecuencias que varan de
acuerdo con la regin continental, el grado de desarrollo y el tipo de poblacin estudiada; algunas
publicaciones como el WHO MONICA hacen una comparacin de la mortalidad y la tasa de
incidencia de la enfermedad vascular cerebral en diversos pases europeos y asiticos, se cuenta
tambin con muchos reportes de la frecuencia y prevalencia de la enfermedad en Estados Unidos. En
el caso de Mxico, se est iniciando un registro formal de la frecuencia y manejo de la enfermedad
vascular cerebral en los distintos niveles de atencin.
La enfermedad vascular cerebral es la tercera causa de muerte en Estados Unidos de Amrica con
una mortalidad anual de 36.7 por cada 100 000 mujeres y 46.6 por cada 100 000 hombres, con
una declinacin de 60% de la mortalidad entre 1960 y 1990. Grandes estudios epidemiolgicos en
poblaciones cautivas como Framingham, Olmsted County (Rochestar, Minn) y Minneapolis han
proporcionado las mejores estimaciones acerca de la prevalencia e incidencia de la enfermedad,
aunque con el sesgo de estudiar poblaciones predominantemente caucsicas con libre acceso a los
servicios de salud, mientras otras poblaciones que se consideran de riesgo (afro-americanos,
residentes del sur de Estados Unidos) han sido estudiadas con parcialidad. La enfermedad vascular
cerebral representa la primera causa de incapacidad a nivel mundial en poblacin adulta y la segunda
causa de demencia.
Se estima que el costo de la atencin de la enfermedad cerebrovascular es alrededor de siete billones
por ao en pases europeos como Inglaterra. Esto comprende costos directos al sistema de salud de
2.8 billones de euros y 2.4 billones en cuidados informales; adems, se agregan los costos
relacionados con la prdida de productividad y la discapacidad, de 1.8 billones de euros.
En Mxico, en el perodo de 2000 a 2004 la enfermedad cerebrovascular fue la tercera causa de
muerte, con el 5.6% de las principales causas de mortalidad general, con una tasa de 25.6/100000
habitantes y ms de 25000 muertes por esta razn en datos de la Secretara de Salud. En el anlisis
por gnero represent la tercera causa de mortalidad en mujeres, con un porcentaje entre 6.7 y
6.9%, mientras que para los hombres fue la cuarta causa de mortalidad correspondiendo a 4.9% del
total. En lo que se refiere a egresos hospitalarios por todas las causas en el mismo periodo, la
enfermedad cerebrovascular ocupa el lugar 18, representando el 0.9% del total.
En pases en desarrollo, como el nuestro, se estima que los costos de atencin por la enfermedad
vascular cerebral son de 6000 a 8000 euros; adems de los costos sociales como los cuidados
informales y alteraciones en la dinmica familiar en torno a los pacientes.
Por lo tanto la atencin de la enfermedad vascular cerebral deber enfocarse en la prevencin, el
diagnstico, el tratamiento y los aspectos psicosociales de la discapacidad a largo plazo.
La elaboracin de esta gua de prctica clnica permitir unificar los criterios de atencin para los
pacientes con enfermedad vascular cerebral.
7
3.2 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento y vigilancia de la

enfermedad vascular cerebral isqumica forma parte de las guas que integrarn el catlogo
maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin:
Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Prevencin secundaria, diagnstico, tratamiento, vigilancia y prevencin terciaria de la
enfermedad cerebrovascular isqumica en los diferentes niveles de atencin.
2. Estrategias de rehabilitacin de secuelas de la enfermedad cerebrovascular isqumica en las
diferentes etapas de la evolucin de esta enfermedad.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La isquemia cerebral transitoria es la presencia de sntomas neurolgicos, como afasia, dficit motor
o sensitivo, disartria, vrtigo, alteraciones visuales como amaurosis, durante al menos 60 minutos.
La enfermedad vascular cerebral tipo isqumico se define como la presencia de sntomas
neurolgicos, como dficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vrtigo, alteraciones visuales como
amaurosis, con ms de 24 horas de duracin, corroborado con estudio de imagen mediante
tomografa computada de crneo y/o resonancia magntica.
La enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrgico se define como la presencia de sntomas
neurolgicos que se presentan de forma abrupta como cefalea, nusea, vmito, deterioro de la
vigilia, afasia o hemiparesia, y que se corroboran con estudio de imagen.
4. Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas,
corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la
fuente original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las
recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
10
4.1 Prevencin secundaria

4.1.1 Prevencin del evento vascular cerebral isqumico recurrente en
pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
En pacientes con historia de hipertensin arterial

sistmica, se recomienda el tratamiento antihipertensivo
para prevenir un evento vascular cerebral isqumico
recurrente en personas que han tenido un evento
isqumico transitorio o un infarto cerebral y se encuentran
ms all del periodo hiperagudo.
I, A
Mltiples ensayos clnicos
aleatorizados; existe
evidencia y/o acuerdo
general de que el
procedimiento o
tratamiento es til y
efectivo.
AHA/ASA, 2006
La recomendacin de tratamiento antihipertensivo para

prevenir un evento vascular cerebral isqumico recurrente
en personas que han tenido un evento isqumico
transitorio o un infarto cerebral y se encuentran ms all
del periodo hiperagudo se aplica tambin a pacientes sin
historia de hipertensin arterial sistmica.
I, B
nico ensayo clnico
aleatorizado o estudios no
general de que el
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2006
Las metas del tratamiento antihipertensivo en pacientes

con enfermedad vascular cerebral isqumica deben
individualizarse, pero en general se recomienda una
reduccin de alrededor de 10 mm Hg en la presin
sistlica y 5 mm Hg en la presin diastlica, con una meta
de menos de 120/80 mm Hg.
IIa, B
nico ensayo clnico
aleatorizados;
evidencia/opinin a favor
del procedimiento o
tratamiento.
AHA/ASA, 2006
11
Nivel/Grado
El rgimen teraputico antihipertensivo ptimo debe ser

IIb, C
individualizado en cada paciente con enfermedad vascular nico ensayo clnico
cerebral isqumica, con base en las caractersticas aleatorizado o estudios no
particulares del caso.
aleatorizados;
utilidad/eficacia menos
bien establecida por la
evidencia/opinin.
AHA/ASA, 2007
En todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral

I, A
se recomienda el uso de diurticos o una combinacin de Mltiples ensayos clnicos
diurticos (tiacidas) y de inhibidores de la enzima aleatorizados; existe
convertidora de angiotensina.
general de que el
La mayora de los pacientes requerirn ms de un frmaco. procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2007
A
Al menos un metaanlisis,
revisin sistemtica o
ensayo clnico aleatorizado
graduado como 1++ y
directamente aplicable a la
poblacin blanco, o un
cuerpo de evidencia
consistente principalmente
en estudios 1++
poblacin blanco, y
demostrando consistencia
global de resultados.
SIGN, 2008
12
Nivel/Grado
En los pacientes diabticos con enfermedad vascular

cerebral, los Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los bloqueadores de los receptores de
angiotensina se recomiendan como medicamentos de
primera eleccin para el control de la presin arterial en
pacientes con diabetes mellitus.
I, A
general de que el
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2006
En pacientes diabticos con enfermedad vascular cerebral

I, A
isqumica se recomienda llevar el control de la glucosa casi Mltiples ensayos clnicos
a niveles de normoglucemia, para reducir las aleatorizados; existe
complicaciones microvasculares.
general de que el
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2006.
La meta de manejo de la glucemia recomendada en
IIa,B
pacientes diabticos con enfermedad vascular cerebral nico ensayo clnico
isqumica es de una hemoglobina glucosilada igual o aleatorizado o estudios no
aleatorizados;
menor de 7%.
del procedimiento o
tratamiento.
AHA/ASA, 2006
13
Nivel/Grado
En pacientes con enfermedad vascular cerebral e

hipercolesterolemia deben manejarse de acuerdo con las
guas NCEPIII, que incluyen modificaciones en el estilo de
vida, cambios en la dieta y tratamiento farmacolgico.
Se recomienda el empleo de estatinas, con una meta de
manejo recomendada de un LDL-C menor de 100 mg/dl
si son cardipatas o tienen manifestaciones clnicas de
enfermedad aterosclertica, y menor de 70 mg/dl en
personas con mltiples factores de riesgo.
I, A
general de que el
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2006
Se recomienda considerar el tratamiento con estatinas en

los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica
con un supuesto origen aterosclertico an sin una
indicacin previa (concentracin srica de colesterol
normal, ausencia de enfermedad coronaria comrbida o
ausencia de evidencias de aterosclerosis) para reducir el
riesgo de eventos vasculares cerebrales.
IIa,B
nico ensayo clnico
aleatorizados;
del procedimiento o
tratamiento.
AHA/ASA, 2006
I, A
En los pacientes con enfermedad vascular cerebral Establecida como una
isqumica no cardioemblica, debe darse tratamiento con intervencin teraputica
efectiva, inefectiva o
estatinas.
daina, a partir de un
estudio de nivel I (ensayo
clnico aleatorizado) o al
menos dos estudios de nivel
II (cohortes) consistentes y
convincentes.
ESO, 2008.
Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica Punto de buena prctica
aguda que reciban estatinas antes del evento vascular SIGN, 2008
cerebral, deben continuar dicha terapia, si es necesario, a
travs de sonda nasogstrica.
En los pacientes con enfermedad vascular cerebral
IIb, B
isqumica con un colesterol HDL bajo se recomienda nico ensayo clnico
considerar un tratamiento con niacina o con gemfibrozil.
aleatorizados; utilidad/
eficacia menos establecida
por la evidencia/opinin.
AHA/ASA, 2006
14
Nivel/Grado
En los casos de pacientes con enfermedad vascular

I, C
cerebral isqumica que han fumado en el ltimo ao, Opinin de expertos o
todos los profesionales de la salud deben aconsejar estudio de casos; evidencia
y/o acuerdo general de que
enfticamente dejar de fumar.
el procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2006.
Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica
I, A
que son grandes bebedores de alcohol deberan eliminar Mltiples ensayos clnicos
o reducir su consumo de alcohol.
general de que el
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2006
En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica
y que ya tienen el hbito de beber alcohol, puede
considerarse el permitir una ingesta mxima diaria de una
unidad de alcohol (30 ml) diaria en las mujeres no
embarazadas y dos bebidas diarias en los hombres.
IIb, C
Opinin de expertos o
estudios de casos;
establecida por la
evidencia/opinin.
AHA/ASA, 2006
En todos los pacientes con enfermedad vascular cerebral

isqumica debe considerarse la meta de mantener un
ndice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y una
circunferencia abdominal menor de 85 cm en las mujeres y
menor de 90 cm en los hombres.
IIb, C
estudios de casos;
establecida por la
evidencia/opinin.
AHA/ASA, 2006
15
Nivel/Grado

que son capaces de realizar actividad fsica, se recomienda
considerar al menos 30 minutos de ejercicio fsico de
intensidad moderada, para reducir los factores de riesgo y
las condiciones comrbidas que aumentan la probabilidad
de recurrencia de un evento vascular cerebral isqumico.
discapacitados, se recomienda un esquema de ejercicio
teraputico supervisado por un especialista.
IIb, C
estudios de casos;
establecida por la
evidencia/opinin.
AHA/ASA, 2006
A
En pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica,
se recomienda una dieta baja en grasas totales y saturadas. Al menos un metaanlisis,
En los pacientes hipertensos se recomienda adems revisin sistemtica o
reducir la ingesta de sal tanto como sea posible.
graduado como 1++ y
cuerpo de evidencia
en estudios 1++
poblacin blanco, y
SIGN, 2008
16
Nivel/Grado
1. En pacientes con enfermedad vascular cerebral

isqumica no cardioemblica o isquemia cerebral
transitoria, se prefiere el uso de agentes antiplaquetarios
sobre la anticoagulacin oral, para reducir el riesgo de
recurrencia de un evento vascular cerebral isqumico.
2. Son opciones aceptables para la terapia inicial, en la
prevencin secundaria: monoterapia con cido
acetilsaliclico (50 a 325 mg/da), terapia combinada con
cido acetilsaliclico y dipiridamol de liberacin
prolongada, y monoterapia con clopidogrel.
Ia, A
general de que el
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2008
1. Se recomienda cido acetilsaliclico a dosis bajas (75

mg diarios) y dipiridamol (200 mg de liberacin
prolongada, dos veces al da) despus de un evento
vascular cerebral, para la prevencin de eventos
vasculares.
2. La monoterapia con clopidogrel, 75 mg diarios, se
considera una alternativa a la combinacin de cido
acetilsaliclico y dipiridamol despus de un evento vascular
cerebral isqumico o una isquemia cerebral transitoria, en
la prevencin secundaria de eventos vasculares.
A
graduado como 1++ y
cuerpo de evidencia
en estudios 1++
poblacin blanco, y
SIGN, 2008
1. Se recomienda que los pacientes con enfermedad

vascular cerebral isqumica e isquemia cerebral transitoria
reciban terapia antitrombtica.
2. Cuando sea posible, debe emplearse terapia combinada
con cido acetilsaliclico y dipiridamol, o bien clopidogrel
en monoterapia. Alternativamente, tambin puede
utilizarse cido acetilsaliclico solo, o triflusal solo.
3. No se recomienda la combinacin de cido
acetilsaliclico y clopidogrel en pacientes con un evento
isqumico reciente, excepto en pacientes con indicacin
especfica (como angina inestable, infarto de miocardio sin
onda Q, o colocacin reciente de stent).
I, A
Establecida como una
intervencin teraputica
convincentes.
ESO, 2008
17
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El cido acetilsaliclico u otro medicamento

antiplaquetario oral resultan protectores en la mayora
de los pacientes con eventos vasculares cerebrales
oclusivos, incluyendo aquellos con enfermedad vascular
cerebral isqumica aguda o con isquemia cerebral
transitoria.
A (SIGN)
Revisin sistemtica de ensayos
clnicos aleatorizados, sin
graduacin.
ATC, 2002
El cido acetilsaliclico a dosis baja (75 a 150 mg

diariamente) es un esquema efectivo para aplicacin en
el largo plazo, pero en los casos agudos puede requerirse
una dosis inicial de impregnacin de al menos 150 mg.
El agregar un segundo antiplaquetario es posible que
produzca
beneficios
adicionales
en
algunas
circunstancias clnicas, pero se requiere investigacin
adicional sobre esta estrategia teraputica.

isqumica aguda debe iniciarse cido acetilsaliclico, 300
[de 160 a 325, ESO, 2008, I,A] mg diarios, en las
primeras [ESO, 2008, I,A: 24 a] 48 horas del inicio del
cuadro, y debe continuarse durante al menos 14 das.
A
Al menos un meta-anlisis,
revisin sistemtica o ensayo
clnico aleatorizado 1++ y
poblacin blanco, o un cuerpo de
evidencia consistente
principalmente en estudios 1++
poblacin blanco, y
demostrando consistencia global
de resultados.
SIGN, 2008
[ESO, 2008]
No se recomienda la administracin de clopidogrel como

tratamiento del infarto cerebral isqumico agudo. Se
recomienda realizar investigacin sobre la utilidad de la
administracin de emergencia de clopidogrel en el
tratamiento de pacientes con enfermedad vascular
cerebral isqumica aguda.
III, C
Consenso u opinin de expertos,
de que el procedimiento o
tratamiento no es til ni efectivo
y que en algunos casos pudiera
ser daino.
AHA/ASA, 2007
18
Nivel / Grado
Deben evitarse los antitrombticos en pacientes que

III, A
recibirn o que han recibido terapia tromboltica en las Evidencia de mltiples ensayos
ltimas 24 horas.
clnicos aleatorizados que indican
que el procedimiento o
tratamiento no es til ni efectivo
y que en algunos casos puede ser
daino.
AHA/ASA, 2007
A
Al menos un metaanlisis, revisin
sistemtica o ensayo clnico
aleatorizado 1++ y directamente
aplicable a la poblacin blanco, o
un cuerpo de evidencia
consistente principalmente en
estudios 1++ directamente
aplicable a la poblacin blanco, y
demostrando consistencia global
de resultados.
SIGN, 2008
La administracin de agentes antiplaquetarios
I, A
intravenosos que inhiben el receptor de la glucoprotena Establecida como una
IIb/IIIa slo se recomienda como parte de ensayos intervencin teraputica
clnicos.
convincentes.
ESO, 2008
No se recomienda el uso de suplementos vitamnicos
IA
antioxidantes ni terapia de reemplazo hormonal como Establecida como una
estrategias para prevencin de la EVC.
convincentes.
ESO, 2008
19
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico clnico
Nivel/Grado
La evaluacin inicial del paciente con enfermedad

vascular cerebral aguda y la decisin del tratamiento
deben completarse en los primeros 60 minutos desde
la llegada del paciente a un servicio de urgencias,
mediante un protocolo organizado y con un equipo
multidisciplinario que incluya mdico, enfermera,
radilogo y personal de laboratorio.
I, A
aleatorizados; existe evidencia
y/o acuerdo general de que el
procedimiento o tratamiento
es til y efectivo.
AHA/ASA, 2007
Se debe hacer una exploracin neurolgica completa

I, B
as como una exploracin clnica integral utilizando Un ensayo clnico aleatorizado
preferiblemente la escala NIHSS (cuadro 1).
o varios estudios no
aleatorizados, evidencia o
acuerdo general de que el
es til y efectivo.
AHA, 2007
ESO, 2008
En personas con inicio sbito de sntomas
neurolgicos, la prueba FAST (Face Arm Speech Test,
cuadro X) aplicada por personal paramdico de
atencin prehospitalaria mostr un valor predictivo
positivo de 78% (IC 95% 72 A 84%); la sensibilidad
fue de 79%.
1b+
Meta-anlisis bien conducido,
revisiones sistemticas de
ensayos clnicos aleatorizados,
o ensayos clnicos
aleatorizados con un riesgo
bajo de sesgo.
NCCCC, 2008
Se recomienda el empleo de escalas de valoracin

estndares como FAST o MASS para:
Mejorar la precisin del diagnstico inicial de
enfermedad vascular cerebral aguda.
Auxiliar en el diagnstico ms rpido.
Acelerar la consideracin del tratamiento
apropiado.
Apoyar una referencia oportuna a servicios
especializados.
C
Evidencia que incluye estudios
2+, directamente aplicables a
la poblacin blanco y
global de resultados, o
evidencia extrapolada de
estudios 2++.
SIGN, 2008
20
Nivel/Grado
En los pacientes con sospecha de enfermedad vascular Punto de buena prctica

cerebral isqumica aguda, el examen fsico inicial debe ESO, 2008
incluir:
Observacin de la respiracin y de la funcin
pulmonar.
Signos tempranos de disfagia, de preferencia con un
formato validado de valoracin.
Evaluacin de alguna enfermedad cardiaca
concomitante.
Valoracin de la presin arterial y de la frecuencia
cardiaca.
Determinacin de la saturacin arterial de oxgeno
empleando un oxmetro de pulso, si se dispone de
ste.
En pacientes con antecedentes de ICT la escala ABCD ha

3
sido validada retrospectivamente, para evaluar la Estudios no analticos
probabilidad de desarrollar un infarto cerebral (cuadro 2 y (reportes de casos, casos y
controles, etc).
cuadro 2a).
NCCCC, 2008
Est indicada la hospitalizacin de los pacientes con
isquemia cerebral transitoria si se presentan en las
primeras 72 horas del evento y presentan cualquiera de
los siguientes criterios asociados con el uso de la escala
ABCD:
Puntuacin ABCD 3
Puntuacin ABCD de 0 a 2 e incertidumbre sobre si la
evaluacin diagnstica podr ser completada en los
siguientes dos das de manera ambulatoria.
Puntuacin ABCD de 0 a 2 y cualquier otra evidencia
que indique que el evento ha sido causado por una
isquemia focal.
21
IIa,C
Opinin consensuada de
expertos; evidencia/opinin
a favor del procedimiento o
tratamiento.
AHA/ASA, 2009
Nivel/Grado
El diagnstico de la EVC isqumica se realiza al inicio con

la identificacin de signos y sntomas de dficit
neurolgico entre los ms comunes se encuentran:
Afeccin motora y sensitiva contralateral al
hemisferio daado
Disfasia o afasia
Alteraciones visuales transitorias (amaurosis)
Diplopa
Vrtigo
Ataxia
Hemianopsia
Cuadrantanopsia.
Prdida sbita del estado de alerta
IA
convincentes.
ESO, 2008
Se recomienda la valoracin del estado neurolgico

mediante la escala de Glasgow (cuadro 3).
22
4.2 Diagnstico
4.2.2 Pruebas diagnsticas
Nivel / Grado
Todos los pacientes con sospecha de enfermedad

A
vascular cerebral isqumica aguda (ms de una Al menos un metaanlisis,
hora de evolucin) deben ser sometidos a estudio revisin sistemtica o
de imagen cerebral de inmediato.
1++ y directamente
aplicable a la poblacin
blanco, o un cuerpo de
principalmente en estudios
1++ directamente aplicable
a la poblacin blanco, y
SIGN, 2008
Se recomienda la realizacin de tomografa
B
computada (TACC) para la mayora de los Evidencia que incluye
pacientes en la fase aguda de la enfermedad estudios 2++ directamente
vascular cerebral isqumica.
aplicables a la poblacin
blanco y demostrando
consistencia global de
resultados, o evidencia
extrapolada de estudios
1++ o 1+.
SIGN, 2008
Para el diagnstico de enfermedad vascular
cerebral aguda, en pacientes que no se encuentran
graves, el estudio de resonancia magntica (IRM)
se recomienda cuando se tenga disponible y resulte
prctico realizarla, particularmente en pacientes
con dficit neurolgico leve y con la probabilidad
clnica de que la lesin sea pequea (por ejemplo
infartos lacunares) o se encuentre en fosa
posterior, y en pacientes que se presenten
tardamente, despus de una semana de iniciado el
cuadro clnico.
23
B
Evidencia que incluye
estudios 2++ directamente
1++ o 1+.
SIGN, 2008
Nivel / Grado
En los pacientes con isquemia cerebral transitoria

I, B
debe realizarse un estudio de imagen cerebral nico ensayo clnico
preferiblemente en las primeras 24 horas del inicio aleatorizado o estudios no
de los sntomas.
La resonancia magntica, incluyendo DW-I, es la general de que el
modalidad preferible de imagen diagnstica; si no se procedimiento o tratamiento
tiene disponible, debe realizarse una tomografa es til y efectivo.
AHA/ASA, 2009
computada.
I, A
Se recomienda la realizacin de estudios de imagen Mltiples ensayos clnicos
cerebral en todos los pacientes con enfermedad aleatorizados; existe
vascular cerebral isqumica aguda antes de iniciar evidencia y/o acuerdo
cualquier terapia especfica.
general de que el
es til y efectivo.
AHA/ASA, 2007
Como parte de la evaluacin rutinaria de pacientes
I, A
con isquemia cerebral transitoria, debe realizarse Mltiples ensayos clnicos
estudio de imagen no invasivo de los vasos crvico- aleatorizados; existe
ceflicos (ultrasonografa doppler).
general de que el
es til y efectivo.
AHA/ASA, 2007
24
Todos los pacientes con enfermedad vascular

cerebral aguda no discapacitante (escala de Rankin
(mRS) igual o menor de dos), que afecte el territorio
carotdeo, y que sean potencialmente candidatos
para ciruga carotdea, deben someterse a angiografa
carotdea, idealmente dentro de las primeras dos
semanas del evento.
Nivel / Grado
Hombres con estenosis de la arteria cartida del

50 al 99% determinado mediante Doppler.
Mujeres con una estenosis carotdea del 70 al
99%.
A
revisin sistemtica o ensayo
clnico aleatorizado 1++ y
poblacin blanco, o un cuerpo
de evidencia consistente
1++ directamente aplicable a
la poblacin blanco, y
SIGN, 2008.
Una serie de exmenes de laboratorio de rutina, como

biometra hemtica completa, qumica sangunea, tiempo
de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, y
perfil de lpidos en ayuno, resulta una recomendacin
razonable en la evaluacin de los pacientes con isquemia
cerebral transitoria.
25
IIa, B
nico ensayo clnico
aleatorizado o estudios
no aleatorizados;
evidencia/opinin a
favor del procedimiento
o tratamiento.
AHA/ASA, 2009.
Nivel / Grado
En pacientes con infarto cerebral agudo, se recomiendan

los siguientes exmenes de laboratorio durante la
evaluacin inicial:
En todos los pacientes
Glucosa sangunea
Electrolitos sricos
Pruebas de funcin renal
Electrocardiograma
Marcadores de isquemia cardiaca
Biometra hemtica completa
Recuento plaquetario
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial activada
INR
Saturacin de oxgeno
I, B
nico ensayo clnico
aleatorizado o estudios
no aleatorizados; existe
general de que el
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA 2007
En pacientes seleccionados
Pruebas de funcin heptica
Perfil toxicolgico
Nivel de alcohol en sangre
Prueba de embarazo
Gasometra arterial (si se sospecha hipoxia)
Radiografa de trax (si se sospecha enfermedad
pulmonar)
Puncin lumbar (si se sospecha hemorragia
subaracnoidea y la TAC de crneo es negativa para
sangre)
Electroencefalograma (si se sospechan crisis
convulsivas)
Se recomienda agregar tambin una determinacin

de velocidad de sedimentacin globular.
ESO, 2008
26
Nivel / Grado
Despus de una isquemia cerebral transitoria debe

I, B
realizarse un electrocardiograma tan pronto como nico ensayo clnico
sea posible, para detectar alteraciones del ritmo e aleatorizado o estudios no
isquemia cardacas.
general de que el
es til y efectivo.
AHA/ASA, 2009
La realizacin de una ecocardiografa (al menos
transtorcica) resulta razonable en la evaluacin de
pacientes con sospecha de isquemia cerebral
transitoria o infarto cerebral agudo, especialmente
en pacientes en quienes no se ha identificado una
causa (incluyendo aterosclerosis) mediante otros
estudios.
IIa, B
nico ensayo clnico
aleatorizados;
evidencia/opinin a favor del
procedimiento o tratamiento.
AHA/ASA, 2009
El ecocardiograma trans-torcico tiene una

sensibilidad del 90% para detectar mbolos intracavitarios en el pex del ventrculo izquierdo.
El ecocardiograma trans-esofgico es superior para la
evaluacin del arco artico, del atrio izquierdo y del
septum atrial as como cortocircuitos que expliquen
embolismo paradjico.
III
Ensayos controlados en una
poblacin representativa
donde la evaluacin del
resultado es independiente
del tratamiento del paciente.
ESO, 2008
Se recomienda estudio Holter de 24 horas en

I, B
pacientes con sospecha de arritmias no detectadas nico ensayo clnico
por electrocardiograma.
general de que el
es til y efectivo.
AHA/ASA 2007
27
4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento no farmacolgico
Nivel / Grado
En algunos pacientes con enfermedad vascular cerebral

isqumica aguda debe considerarse el monitoreo con
oximetra de pulso, con una meta de saturacin de
oxgeno de 92%. La mayora de los pacientes no
requieren oxgeno suplementario y al menos un estudio
controlado no parece apoyar el uso de oxgeno
suplementario, para estos pacientes; sin embargo, si la
oximetra de pulso o una gasometra arterial indican la
presencia de hipoxia, debe administrarse oxgeno.
I, C
Opinin de expertos
basada en evidencia o
acuerdo general, de que el
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2007
El apoyo de la va area y la ventilacin asistida se

recomiendan en pacientes con enfermedad vascular
cerebral isqemica aguda que presenten un estado de
alerta disminuido o disfuncin bulbar que ocasione
compromiso de la va area.
I, C
Opinin de expertos
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2007
En los pacientes con enfermedad vascular cerebral Punto de buena prctica

isqumica aguda debe monitorearse la temperatura AHA/ASA, 2007
corporal.
Las razones tericas para reducir la presin arterial en Punto de buena prctica
pacientes hipertensos con enfermedad vascular cerebral (opinin de expertos)
isqumica aguda incluyen prevenir el edema cerebral, la AHA/ASA, 2007
transformacin hemorrgica del infarto y el dao vascular
adicional y reducir el riesgo de recurrencia del evento
isqumico. Estas razones apoyaran la instauracin pronta
de un tratamiento con antihipertensivos en pacientes con
encefalopata hipertensiva, diseccin artica, insuficiencia
renal aguda, edema pulmonar agudo o infarto agudo del
miocardio.
28
Nivel / Grado
No existen ensayos clnicos que demuestren la utilidad del Punto de buena prctica
monitoreo cardiaco en pacientes con enfermedad vascular AHA/ASA, 2007
cerebral isqumica aguda, ni del empleo profilctico de
antiarrtmicos.
Sin embargo, existe un consenso general de que stos
pacientes debieran tener monitoreo cardiaco durante al
menos las primeras 24 horas, y que cualquier arritmia
cardiaca seria debiera ser tratada farmacolgicamente.
La presin arterial sistmica no debiera ser manejada
activamente (farmacolgicamente) por rutina, en la fase
aguda de la enfermedad vascular cerebral isqumica. La
decisin sobre el inicio del manejo con antihipertensivos, y
sobre qu frmacos utilizar, debe ser individualizada en
cada caso.
A
1++ y directamente
SIGN, 2008
AHA/ASA, 2007
ESO, 2008
NCCCC, 2008
29
Nivel / Grado
No existen recomendaciones, basadas en evidencia

conclusiva, que respondan de manera definitiva a las
cuestiones:
Del manejo con antihipertensivos en pacientes que
reciban estos medicamentos antes del evento
vascular cerebral agudo
De la indicacin o contraindicacin de ciertos
antihipertensivos
De la posible indicacin de nuevos antihipertensivos
De las cifras meta de presin arterial
I, C
Opinin de expertos
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2007
Parece razonable recomendar el tratamiento temprano

con antihipertensivos en los casos de hipertensin con una
presin sistlica > 220 mm Hg o una presin sistlica >
120 mm Hg.
Parece razonable considerar seguro el inicio de manejo con
antihipertensivos, que puede ser en un esquema similar o
diferente al que se reciba antes del evento vascular
cerebral agudo, alrededor del primer da (24 horas) de
evolucin.
1. Es importante, en el paciente con enfermedad vascular

cerebral isqumica, mantener adecuados niveles de
lquidos para evitar la hipotensin y la extensin del
infarto cerebral.
2. Debe investigarse de inmediato la causa de la
hipotensin arterial cuando sta ocurra.
3. La hipovolemia debe corregirse con solucin salina
normal.
4. En caso de que la administracin suplementaria de
soluciones parenterales no corrija la hipotensin arterial,
debe considerarse el uso de agentes vasopresores como la
dopamina.
I, C
Opinin de expertos
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2007
Se recomienda el uso de solucin salina normal al 0.9% Punto de buena prctica

para reemplazar los lquidos durante las primeras 24 horas ESO, 2008
de iniciado el evento.
30
Nivel / Grado
La hemodilucin, con o sin venodiseccin y/o expansin

III, A
de volumen, no se recomienda para el tratamiento de Condiciones para las
pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica.
cuales existe evidencia o
procedimiento o
tratamiento no es
til/efectivo y en algunos
casos puede ser daino,
con base en datos
derivados de mltiples
ensayos clnicos
aleatorizados.
AHA/ASA, 2007
El uso de soluciones salinas es preferible al empleo de
B
soluciones que contengan glucosa, para evitar la Evidencia que incluye
hiperglucemia.
estudios 2++
directamente aplicables a
estudios 1++ o 1+.
SIGN, 2008
IV
isqumica aguda es importante considerar el riesgo de Estudios no controlados,
edema cerebral por lo que el uso de soluciones debe ser series de casos, reportes
exento de glucosa.
de casos u opinin de
expertos.
ESO, 2008
31
Nivel / Grado
Se recomienda la movilizacin temprana de los pacientes

I, C
con enfermedad vascular cerebral isqumica aguda, para AHA/ASA, 2007
prevenir las complicaciones subagudas.
El inicio de la movilizacin debe considerarse dentro de los
A
primeros tres das del evento.
Al menos un metaanlisis, revisin
sistemtica o ensayo
clnico aleatorizado
graduado como 1++ y
directamente aplicable a
la poblacin blanco, o un
cuerpo de evidencia
consistente
principalmente en
estudios 1++
SIGN, 2008.
Se recomiendan las siguientes medidas adicionales en el
manejo general de los pacientes con enfermedad vascular
cerebral isqumica aguda:
Colocar al paciente en posicin de semifowler y la
movilizacin temprana de extremidades y evaluacin
de la disfagia.
Realizar ejercicios respiratorios y palmopercusin con
el fin de evitar neumonas por estasis de secreciones.
Vendaje de miembros inferiores como medida
preventiva de tromboembolia pulmonar e insuficencia
venosa profunda secundaria a la inmovilidad a la que
se encuentra sujeto el paciente con EVC por el dficit
motor.
32
Puntos de buena
prctica
Nivel / Grado
Debe considerarse la colocacin temprana de sonda

B
nasogstrica en pacientes con enfermedad vascular Evidencia que incluye
cerebral isqumica aguda incapaces de tener una ingesta estudios 2++
directamente aplicables a
oral de alimentos adecuada.
estudios 1++ o 1+.
SIGN, 2008
aguda, es necesario el aporte nutricional por lo que se
debe valorar la deglucin.
En el caso de que exista dificultad para la deglucin, se
debe colocar sonda nasogstrica, naso-duodenal o
nasoyeyunal (de silastic), o bien realizar una gastrostoma
endoscpica percutnea, para mantener la hidratacin y
nutricin en el paciente.
La gastrostoma solo est indicada en casos especficos
como infarto bulbar (sndrome de Wallenberg).
IIa, B
Evidencia derivada de un
nico ensayo aleatorizado
o de estudios no
aleatorizados, en
condiciones para las
cuales el peso de la
evidencia o la opinin est
a favor del procedimiento
o tratamiento.
AHA/ASA, 2007
ESO, 2008
No se recomienda el uso de suplementos nutricionales

III, B
para la EVC ya que no existe evidencia que tenga sustento Establecido como una
para su uso.
daina, a partir de
ensayos controlados en
una poblacin
representativa, donde la
evaluacin del resultado
es independiente del
tratamiento del paciente.
ESO, 2008
33
Nivel / Grado
El personal de enfermera deber capacitarse para el

manejo adecuado del paciente con enfermedad vascular
cerebral isqumica aguda, a fin de prevenir la formacin de
lceras de decbito y complicaciones por un mal manejo
de la alineacin de segmentos (posicionamiento
teraputico).
34
D
Evidencia de nivel 3
(estudios no analticos) o
4 (opinin de expertos), o
estudios 2+.
SIGN, 2008
4.3 Tratamiento
4.3.2 Tratamiento farmacolgico
Nivel / Grado

isqumica aguda que presentan fiebre, en quienes el
aumento de las necesidades metablicas, el aumento en la
liberacin de neurotransmisores y el aumento en la
produccin de radicales libres pueden mediar un mayor
dao neurolgico y un peor pronstico, debe investigarse
su causa; pueden aplicarse medios fsicos y en caso de una
respuesta no satisfactoria, administrarse medicamentos
antipirticos para apoyar la reduccin de la temperatura
corporal.
C
Evidencia que incluye
estudios 2+, directamente
extrapolada de estudios 2++.
SIGN, 2008
No se recomienda el uso profilctico de antipirticos.

No existen evidencias que apoyen la induccin de AHA/ASA, 2007
hipotermia como medida de neuroproteccin.
No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos en

II, B
pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica Establecida como una
aguda que cursen con hipertermia. Debe primero intervencin teraputica
efectiva, inefectiva o daina,
confirmarse que la hipertermia obedece a una infeccin.
a partir de estudio de cohorte
prospectivo pareado con
evaluacin de resultado
enmascarada o ensayo
clnico aleatorizado en
poblacin representativa. y
que cumplen con
aleatorizacin, resultado
primario claramente
identificado, criterios de
inclusin/exclusin
claramente definidos,
adecuada cuenta de
abandonos con bajo riesgo
potencial de sesgo y
equivalencia de
caractersticas relevantes
basales entre grupos.
ESO, 2008.
35
Nivel / Grado
No se recomienda la administracin profilctica de

III, B
antibiticos en la enfermedad vascular cerebral isqumica Establecida como una
aguda, como medida de rutina.
a partir de ensayos clnicos en
una poblacin representativa,
resultado es independiente
del tratamiento del paciente.
ESO, 2008
La hiperglucemia persistente (ms de 140 mg/dl)
IIa, C
durante las primeras 24 hrs se asocia con un peor Consenso u opinin de
pronstico.
expertos, con el peso de la
evidencia y opinin a favor
Se debe iniciar tratamiento con insulina rpida en aquellos del procedimiento o
pacientes cuyas cifras de glucosa sean mayores de 180 tratamiento.
mg/dl.
AHA/ASA, 2007
ESO, 2008
En aquellos pacientes con hipoglucemia severa (menos de

1, C
50 mg /dl) se debe administrar glucosa intravenosa
Consenso u opinin de
Se deben emplear soluciones de glucosa al 10% o al 20% expertos, con evidencia o
en infusin.
es til y efectivo.
AHA/ASA, 2007
IV
Evidencia de estudios no
controlados, series de casos,
reportes de casos, u opinin
de expertos.
ESO, 2008
36
4.3 Tratamiento
4.3.2.1 Terapia tromboltica
Nivel/Grado
Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica

aguda, atendidos dentro de las primeras tres (AHA/ASA,
2007; ESO, 2008) cuatro horas y media (SIGN, 2008)
[3 a 4.5 horas, AHA/ASA 2009b, I, B] del inicio definido
de los sntomas, y que se consideren aptos, deben ser
tratados con rt-PA, 0.9 mg/kg, hasta un mximo de 90
mg, va intravenosa.
El 10% de la dosis se administra en el primer minuto; el
resto, en una hora.
A
1++ y directamente
El tiempo para el inicio del tratamiento debe ser mnimo.
Los sistemas de atencin mdica deben ser optimizados global de resultados.
para permitir la administracin ms temprana posible de SIGN, 2008
rt-PA a los pacientes en quienes est indicada, dentro del
I, A
perodo de ventana establecido.
La recuperacin neurolgica es de en ms de cuatro aleatorizados; existe
puntos en la escala NIHSS, llegando a la recuperacin evidencia y/o acuerdo
completa al ao (AHA/ASA, 2007; ESO, 2008).
general de que el
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2007.
[AHA/ASA, 2009b]
I, A
Establecido como efectivo,
inefectivo o daino para
una intervencin
teraputica, requiere al
menos un estudio clase I
(aleatorizado) convincente
o al menos dos estudios
clase II (cohorte,
prospectivo) convincentes.
ESO, 2008
37
Nivel/Grado
Si se desconoce el tiempo de evolucin, no debe

I, A
administrarse terapia tromboltica.
convincentes.
ESO, 2008
Los criterios para seleccionar a los pacientes para manejo
con activador de plasmingeno tisular recombinante
(alteplasa, rt-PA) son:
Pacientes de ms de 18 aos de edad
Tomografa computada confirmatoria de infarto
cerebral
Menos de tres horas de evolucin
No tengan los criterios de exclusin (cuadro 5)
Diagnstico de enfermedad vascular cerebral
isqumica, establecido mediante la constatacin de
dficit neurolgico con signos:
o Tempranos
o Espontneos
o No menores ni aislados
o No sugestivos de hemorragia subaracnoidea
o No asociados con traumatismo
craneoenceflico
I, A
convincentes.
AHA/ASA, 2007
ESO, 2008
La administracin de ancrod, tecneteplasa, reteplasa,

III, C
desmoteplasa, urokinasa u otro agente tromboltico slo Consenso u opinin de
se recomienda como parte de un ensayo clnico.
expertos que indican que el
procedimiento o
tratamiento no es til ni
efectivo y que en algunos
casos puede ser daino.
AHA/ASA, 2007
38
Nivel/Grado
La trombolisis intra-arterial es una opcin de tratamiento

para pacientes seleccionados con infarto cerebral grande
por oclusin de la arteria cerebral media, de menos de seis
horas de evolucin, y que no sean candidatos a rtPA
intravenosa.
I, B
Evidencia de un nico
o de estudios no
aleatorizados, de que el
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2007
La trombolisis intra-arterial debe realizarse en un centro

1, C
con experiencia, con acceso inmediato a angiografa Consenso u opinin de
expertos, con evidencia o
cerebral y con intervencionistas calificados.
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2007
Pacientes candidatos a manejo con trombolisis y presin
arterial sistlica mayor que 185 mm Hg y presin
diastlica mayor que 110 mm Hg deben ser tratados con
antihipertensivos antes del inicio de la terapia (cuadro
2a).
39
I, B
Evidencia de un nico
o de estudios no
aleatorizados, de que el
procedimiento o
efectivo.
AHA/ASA, 2007
ESO, 2008
NCCCC, 2008
4.3 Tratamiento
4.3.2.2 Terapia anticoagulante
Nivel / Grado
No est recomendado el uso de anticoagulantes de rutina

A
durante el cuadro agudo.
Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isqumica ensayo clnico
aguda que presentan fibrilacin auricular deben recibir aleatorizado 1++ y
warfarina, con una meta de INR de 2.0 a 3.0 (dos directamente aplicable a
semanas despus del inicio del evento agudo en quienes la poblacin blanco, o un
presentaron un infarto extenso, nivel C).
cuerpo de evidencia
consistente
principalmente en
estudios 1++
SIGN, 2008
La anticoagulacin oral es recomendable despus de una
I, A
enfermedad vascular cerebral isqumica asociada con Establecida como una
fibrilacin auricular, con una meta de INR de 2.0 a 3.0 intervencin teraputica
(cuadro 6).
menos dos estudios de
nivel II (cohortes)
consistentes y
convincentes.
ESO, 2008
40
Nivel / Grado
La anticoagulacin oral no es recomendable en pacientes

III, C
con condiciones de comorbilidad, tales como epilepsia no Establecido como una
controlada, poca adherencia al tratamiento, cadas o intervencin efectiva,
inefectiva o daina para
hemorragia gastrointestinal.
una intervencin
teraputica, basado en al
menos un estudio clase III
(ensayos controlados
incluyendo controles bien
definidos segn la historia
natural de la enfermedad
o sujetos como sus
propios controles, en una
resultado es
independiente del
tratamiento del paciente).
ESO, 2008.
El uso de anticoagulantes en la fase aguda de la Punto de buena prctica
enfermedad vascular cerebral isqumica puede aumentar ESO, 2008
el riesgo de hemorragia y no se recomienda en estos
pacientes, excepto en algunas situaciones especficas
como la presencia de ateroma artico, aneurismas
fusiformes de la arteria basilar, diseccin arterial cervical,
trombosis venosa, aneurisma septal auricular o
enfermedad vascular cerebral cardio-emblica.
La edad avanzada no es una contraindicacin del uso de
I, A
anticoagulantes orales.
nivel II (cohortes)
consistentes y
convincentes.
ESO, 2008
41
Nivel / Grado
Los anticoagulantes orales indicados son: la

I, A
acenocumarina a dosis de 4 mg warfarina a dosis de 5 Establecida como una
mg. Es importante considerar que debe ajustarse la dosis intervencin teraputica
de anticoagulantes de acuerdo con la evaluacin del INR.
convincentes.
ESO, 2008
La enoxaheparina de bajo peso molecular en el paciente
I, A
con EVC isqumica no es recomendable en la fase aguda, Establecida como una
solo se recomienda en pacientes con cardioembolismo o intervencin teraputica
trombosis venosa.
convincentes.
ESO, 2008
Los anticoagulantes estn contraindicados en el Punto de buena prctica
tratamiento de infartos cerebrales de ms del 50% del ESO, 2008
territorio de la arteria cerebral media.
42
Nivel / Grado
En los pacientes con fibrilacin auricular y

I,A
contraindicacin para el uso de anticoagulantes se Establecida como una
recomienda el uso de cido acetilsaliclico a dosis de 150 intervencin teraputica
mg al da.
convincentes.
AHA/ASA, 2007
IA
convincentes.
ESO, 2008
43
4.3 Tratamiento
4.3.2.3 Neuro-protectores
Nivel / Grado
No hay evidencia suficiente en relacin con el efecto de

los neuro-protectores (nimodipina, citicolina, sulfato de
magnesio, naloxona, glicerol, nxy-059 agente bloqueador
de radicales libres) en la reduccin del impacto de la
enfermedad vascular cerebral isqumica.
I, A
a partir de un estudio de nivel
I (ensayo clnico
aleatorizado) o al menos dos
estudios de nivel II
(cohortes) consistentes y
convincentes.
ESO, 2008
4.3 Tratamiento
4.3.2.4 Antidepresivos
Nivel / Grado
Los inhibidores de la recaptura de serotonina pueden

ayudar a la mejora de la depresin en los pacientes con
enfermedad vascular cerebral isqumica:
Sertralina, 50 mg al da
Flouxetina, 20 mg al da
Paroxetina, 20 mg al da
Venlafaxina, 75mg de inicio, diario, con aumento
progresivo de acuerdo con la respuesta, hasta 150 mg
al da
Imipramina, 25 mg al da
Duloxetina, 30 a 60 mg al da
Amitriptilina, 25 mg al da
I, A
a partir de un estudio de nivel
I (ensayo clnico
aleatorizado) o al menos dos
estudios de nivel II
(cohortes) consistentes y
convincentes.
ESO, 2008
Se recomienda que los pacientes se monitoreen para

IV, B
detectar depresin durante su estancia hospitalaria, a Estudios no controlados,
travs de su seguimiento.
series de casos, reportes de
casos u opinin de expertos.
ESO, 2008
44
4.3 Tratamiento
4.3.2.5 Antineurticos
Nivel / Grado
El uso de antineurticos mejora el dolor en pacientes con

III, B
enfermedad vascular cerebral isqumica que refieren dolor Establecida como una
neuroptico secundario a espasticidad.
daina, a partir de
ensayos clnicos en una
poblacin representativa,
resultado es
independiente del
ESO, 2008
Se recomienda el uso de lamotrigina a dosis de 25 a 100

III, B
mg al da en pacientes con dolor neuroptico.
La gabapentina en dosis de 300 mg hasta 1900 mg puede intervencin teraputica
ser indicada en forma progresiva.
daina, a partir de
resultado es
independiente del
ESO, 2008
45
4.3 Tratamiento
4.3.3 Manejo quirrgico
Nivel / Grado
En pacientes hasta de 60 aos de edad que presentan una

enfermedad vascular cerebral isqumica aguda en el
territorio de la arteria cerebral media, complicada con
edema cerebral masivo, puede ofrecerse la descompresin
quirrgica mediante hemicraniectoma, en las primeras 48
horas del inicio del evento.
A
ensayo clnico
aleatorizado 1++ y
la poblacin blanco, o un
cuerpo de evidencia
consistente
principalmente en
estudios 1++
SIGN, 2008
La endarterectoma carotdea ha demostrado tener un

I, A
efecto benfico en los pacientes que tienen una estenosis Establecida como una
carotdea mayor del 70%. Reduce el riesgo de muerte y de intervencin teraputica
recurrencia de la EVC.
nivel II (cohortes)
consistentes y
convincentes.
ESO, 2008
46
Nivel / Grado
Se recomienda que la endarterectoma sea realizada en

I, A
centros de alta especialidad cuyo porcentaje de mortalidad Establecida como una
secundaria a la endarerectoma sea menor del 6%.
nivel
II
(cohortes)
consistentes
y
convincentes.
ESO, 2008
La endarterectoma se recomienda se realice despus del
II, B
ltimo evento vascular, idealmente en las siguientes dos Establecida como una
semanas.
daina, a partir de estudio
de cohorte prospectivo
pareado con evaluacin de
resultado enmascarada o
ensayo clnico
aleatorizado en poblacin
representativa. y que
cumplen con
aleatorizacin, resultado
primario claramente
identificado, criterios de
inclusin/exclusin
claramente definidos,
adecuada cuenta de
abandonos con bajo riesgo
potencial de sesgo y
equivalencia de
caractersticas relevantes
basales entre grupos,
ESO, 2008
47
R
R
Nivel / Grado
No se recomienda la endarterectoma en pacientes con

I, A
estenosis menor del 50%.
convincentes.
ESO, 2008
Los pacientes sometidos a la endarterectoma deben
I, A
recibir terapia antiplaquetaria antes y despus del Establecida como una
procedimiento.
convincentes.
ESO, 2008
En los pacientes que exista contraindicacin de la Punto de buena prctica
endarterectoma como la estenosis carotidea por radiacin ESO, 2008
o estenosis carotidea severa o en los casos de re-estenosis
despus de endarterectoma se recomienda la angioplasta.
El uso de clopidogrel y cido acetilsaliclico est indicado
en los pacientes con angioplasta.
48

ESO, 2008
4.3 Tratamiento
4.3.4 Rehabilitacin temprana
Nivel / Grado
1. No existe evidencia clara sobre el tiempo y la intensidad

de la aplicacin de la rehabilitacin temprana.
2. Los pacientes que ingresan a un hospital por
enfermedad vascular cerebral isqumica en etapa aguda
deben ser tratados por un equipo multidisciplinario
especializado, que incluya rehabilitacin.
3. Se recomienda el inicio de la rehabilitacin temprana
cuando se logre la estabilidad del paciente con enfermedad
vascular cerebral isqumica aguda.
4. La rehabilitacin temprana minimiza la discapacidad,
disminuye las complicaciones inmediatas de la enfermedad
vascular cerebral isqumica como lceras de decbito,
neumonas hipostticas, contracturas musculares,
trombosis, estreimiento relacionadas con la inmovilidad.
5. La movilizacin del paciente con enfermedad vascular
cerebral isqumica aguda es el principal componente de la
rehabilitacin temprana.
6. Es importante valorar el dficit cognitivo residual
despus de un evento cerebrovascular agudo. No obstante
no hay informacin suficiente para recomendar un
tratamiento especfico.
I, A
convincentes.
ESO, 2008
La evidencia demuestra que iniciar la rehabilitacin en las

primeras 48 horas despus del inicio de la enfermedad
vascular cerebral isqumica ayuda a mantener en ptimas
condiciones la capacidad fsica, intelectual, psicolgica y
social del paciente.
Se asocia con la disminucin en la morbilidad y mortalidad;
ayuda a reducir complicaciones secundarias de la
inmovilidad como infecciones, tromboembolismo venoso e
hipotensin ortosttica.
1+
Meta-anlisis bien
conducidos, revisiones
sistemticas de ensayos
clnicos aleatorizados, o
ensayos clnicos
aleatorizados con un riesgo
bajo de sesgo.
NCCCC, 2008
Se recomienda el uso de la escala de Barthel para evaluar Punto de buena prctica

la discapacidad fsica en estos pacientes (cuadro 7).
49
Nivel / Grado
Es importante proporcionar informacin al paciente y a

III, A
sus familiares sobre el manejo de las secuelas de la Condiciones para las
enfermedad vascular cerebral isqumica, que influya en la cuales existe evidencia o
recuperacin a largo plazo.
procedimiento o
tratamiento no es
til/efectivo y en algunos
casos puede ser daino,
con base en datos
derivados de mltiples
ensayos clnicos
aleatorizados.
AHA/ASA, 2007
La terapia del lenguaje debe iniciarse desde el
D
establecimiento de la enfermedad vascular cerebral Evidencia de nivel 3 4
isqumica por un terapista especializado en el manejo de (estudios no analticos
alteraciones de la comunicacin humana y de disfagia.
como reportes de casos o
series de tiempo; opinin
de expertos), o evidencia
de nivel 2+ (cohortes o
casos y controles bien
conducidos con bajo
reisgo de confusin o
sesgo y moderada
probabilidad de que la
relacin sea causal).
SIGN, 2008
50
Nivel / Grado
Se ha recomendado el uso de toxina botulnica para el

III, B
tratamiento de espasticidad posterior a la enfermedad Establecida como una
vascular cerebral isqumica, con algunos beneficios intervencin teraputica
funcionales.
daina, a partir de
resultado es
independiente del
ESO, 2008
No hay evidencia sobre una intervencin especfica para el
manejo del hombro doloroso; sin embargo, se recomienda
que se incluya en el tratamiento rehabilitatorio la
estimulacin elctrica funcional, el ultrasonido, el masaje y
los soportes para reducir la subluxacin de hombro.
III, C
Establecido como una
intervencin efectiva,
inefectiva o daina para
una intervencin
teraputica, basado en al
menos un estudio clase III
(ensayos controlados
incluyendo controles bien
definidos segn la historia
natural de la enfermedad
o sujetos como sus
propios controles, en una
resultado es
independiente del
tratamiento del paciente).
ESO, 2008
Cuando no sea posible la atencin mediante un equipo

1+B
multidisciplinario especializado, la rehabilitacin debe ser Meta-anlisis, revisiones
proporcionada por un equipo genrico de rehabilitacin.
sistemticas, o ensayos
clnicos aleatorizados,
bien conducidos, con un
riesgo bajo de sesgo.
SIGN , 2008
51
5. Anexos
5.1 Escalas y tablas de clasificacin
Cuadro 1. Escala NIHSS de enfermedad vascular cerebral,
de los Institutos Nacionales de Salud en Estados Unidos
Nombre
Respuesta
Grupo
1A
Conciencia
1B
Preguntas
1C
Comandos
Mirada
Campos visuales
Parlisis facia
Fuerza de piernas
Izquierdo
Derecho
Fuerza de brazos:
Izquierdo
Derecho
Ataxia
Sensibilidad
Lenguaje
10
Disartria
11
Inatencin
0 alerta
1 contesta ambas preguntas
2 estuporoso
3 coma
0 contesta ambas preguntas
1 contesta una sola pregunta
2 no contesta ninguna pregunta
0 realiza ambos comandos
1 realiza un slo comando
2 no realiza ningn comando
0 normal
1 parlisis parcial de la mirada
2 parlisis total de la mirada
0 no hay prdida de campos visuales
1 hemianopsia parcial
2 hemianopsia total
3 hemianopsia bilateral
0 sin parlisis facial
1 parlisis facial menor
2 parlisis facial parcial
3 parlisis facial complet
0 normal
1 titubea despus de cinco segundos
2 cae despus de cinco segundos
3 no hay esfuerzo en contra de la gravedad
4 no hay movimiento
96 miembro amputado
0 normal.
1 titubea despus de diez segundos
2 cae despus de diez segundos
3 no hay esfuerzo en contra de la gravedad
4 no hay movimiento
96 miembro amputado
0 no presenta ataxia
1 ataxia en un slo miembro
2 ataxia en dos miembros
96 miembro amputado
0 sin alteracin de la sensibilidad
1 prdida leve de la sensibilidad
2 prdida severa o completa de la sensibilidad
0 sin alteraciones del lenguaje
1 prdida leve o moderada de la sensibilidad
2 afasia leve
3 mutismo o afasia global
0 sin disartria
1 disartria leve a moderada
2 disartria severa o anartria
96 intubacin
0 sin inatencin
1 inatencin leve
2 inatencin severa
52
Gondstein LB, Samsa GP. Reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: extension to none-neurologist in the context of a clinical trial.
Stroke 1997; 28:307-10.
Cote R, Hashinki VC, Shurvel BL. Et al. The Canadian Neurological Scale: a preliminary study in acute stroke. Stroke. 1986; 17: 731-7.
A
B
C
D
Cuadro 2. ABC Escala de pronstico para riesgo de evento vascular cerebral

en pacientes con isquemia cerebral transitoria
Edad
60 aos
1 punto
Presin sangunea
>140 /90
1 punto
Falla clnica
Debilidad unilateral
2 puntos
Alteracin del lenguaje sin debilidad
1 punto
Otras situaciones clnicas
0 puntos
Duracin de sntomas
Sntomas > 60 minutos
2 puntos
Sntomas 10 59 minutos
1 punto
Sntomas < 10 minutos
0 puntos
Siete das riesgo de evento vascular

0 4 puntos: 0.4%
5 puntos: 12.1 %
6 puntos: 31.4%
Cuadro 2a. Escala pronstica ABCD riesgo de pacientes con isquemia cerebral transitoria
A
Edad
Ms de 60 aos
1 punto
B
Presin sangunea
>140 mm hg sistlica
1 punto
Diastlica > 90 mm hg
C
Falla clnica
Debilidad unilateral
2 puntos
Alteracin del lenguaje, y sin debilidad
1 punto
Otras fallas clnicas
0 puntos
D
Duracin de los sntomas ltimos sntomas:
2 puntos
60 minutos
ltimos sntomas:
1 punto
10 59 minutos
ltimos sntomas:
0 puntos
< 10 minutos
D2
Diabetes mellitus
1 punto
Riesgos de EVC a dos das.
Menor riesgo (0-3 puntos): 1.0%
Moderado riesgo (4-5 puntos): 4.1%
Alto riesgo (6-7 puntos): 8.1%
Los autores sugieren que los pacientes sean admitidos con isquemia cerebral y tienen un score de 4.0 o mayor.
53
Cuadro 3. Escala de Glasgow

1 sin respuesta
2 - al dolor
3 - a la orden verbal
4 en forma espontnea
D se desconoce
Respuesta verbal
1 sin respuesta
2 incomprensible
3 inapropiada
4 desorientada
5 orientada
D se desconoce
Respuesta motora
1 sin respuesta
2 descerebracin
3- decorticacin
4- retiro al dolor
5 localiza al dolor
6 obedece rdenes
D se desconoce
En caso de desconocerse la informacin por sedacin o intubacin se da puntaje de uno
Respuesta ocular
Grado
0
1
2
3
4
5
6
Cuadro 4. Escala modificada de Rankin

Descripcin
No presenta sntomas
Discapacidad poco significativa, capaz de realizar
por si mismo todas las actividades
Discapacidad leve, presenta dificultades para
realizar todas las actividades, pero se vale por s
mismo
Discapacidad moderada, requiere ayuda para
realizar las actividades, pero puede caminar sin
asistencia
Discapacidad moderada a severa, requiere ayuda
para caminar y para realizar todas las actividades
Discapacidad severa, permanece en cama,
presenta incontinencia de esfnteres y requiere
cuidados especializados
Defuncin
54
Valoracin
0
1
2
3
4
5
6
Cuadro 5. Criterios de exclusin de manejo con rtPA

Edad mayor de 80 aos que toman anticoagulantes orales y aunque tengan un INR 1.7.
(AHA/ASA 2009a)
Sujetos con sintomatologa muy leve (escala de NIHSS, menor de cinco)
Tomografa craneal computada con evidencia de hemorragia
Historia de hemorragia intracraneana previa
Convulsiones
Antecedentes de TCE tres meses previos
Ciruga mayor, dos semanas previas
Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en las ltimas tres semanas
Presin arterial sistlica > 220 mm hg, y diastlica mayor de 110 mm hg.
Necesidad de tratamiento agresivo para disminuir la presin arterial
Cuenta plaquetaria menor de 100,000/mm3
Tratamiento con heparina las ltimas 48 horas, asociado a TTP prolongado (INR 1.7)
Ingesta de anticoagulantes
Mujeres embarazadas o lactando
Fuente: AHA/ASA, 2007; AHA/ASA, 2009.
Cuadro 6. Esquema de inicio de anticoagulacin oral

en pacientes con enfermedad cerebrovascular
Warfarina o acenocumarina
Se inicia con una tableta por da por tres

das. Posteriormente media tableta por da
por un da.
Cuantificar INR y TP al sptimo da de haber
iniciado el tratamiento. Si INR alcanza 2.0 a 3.0
continuar con la misma dosis; de lo contrario el
incremento de la dosis es de media tableta.
55
Cuadro 7. ndice de Barthel

Bao/ducha
Independiente se lava completo en ducha o bao. Entra y sale del bao sin una persona presente.
Dependiente.
Vestido
Independiente se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Botones.
Ayuda necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de tareas en un tiempo razonable y sin ayuda.
Dependiente.
Aseo personal
Independiente se lava cara, manos y dientes. Se afeita. Se peina.
Dependiente
Uso del retrete
Independiente usa el retrete o cua. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo.
Ayuda necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse/quitarse la ropa.
Dependiente
Uso de escaleras
Independiente sube o baja escaleras sin supervisin, aunque usa la barandilla o bastones.
Ayuda necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras.
Dependiente
Traslado silln-cama
Independiente no necesita ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente.
Mnima ayuda necesita una mnima ayuda (fsica o verbal) o supervisin.
Gran ayuda es capaz de sentarse, pero necesita mucha ayuda para el traslado.
Dependiente - no se mantiene sentado.
Desplazamiento
Independiente camina al menos 50 metros slo o con ayuda de bastn, excepto andador.
Ayuda puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin (fsica o verbal).
Independiente en silla de ruedas propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros.
Dependiente
Control de orina (se evala la semana anterior)
Continente no presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector se cuida solo.
Incontinencia ocasional episodios ocasionales, con una frecuencia mxima de 1/24 horas.
Incontinente episodios de incontinencia con frecuencia: ms de una vez al da.
Control de heces (se evala el mes anterior)
Continente no presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios se arregla solo.
Incontinente ocasional episodios ocasionales 1 vez/semana. Ayuda para usar enemas o supositorios.
Incontinente
Alimentacin
Independiente capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable.
Ayuda necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla, usar condimentos.
Dependiente
Mahoney FI, Barthel DW, Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965, 14:61-5.
56
Puntos
5
0
10
5
0
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
6. Bibliografa
1. AHA/ASA. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack: A Scientific Statement for
Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association
Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular
Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary
Council on Peripheral Vascular Disease (The American Academy of Neurology affirms the
value of this statement as an educational tool for neurologist). Stroke 2009; 40; 2276-2293.
2. AHA/ASA. Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke with
Intravenous Tissue Plasminogen Activator: A science Advisory from the American Hearth
Association/ American Stroke Association, Stroke 2009; 40: 2945-2948. (b)
3. AHA/ASA. Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients
with Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2008; 39: 1647-1652.
4. AHA/ASA. Guideline for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke: From the
American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology
Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups
(The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational
tool for neurologists), Stroke 2007; 38; 1655-1711.
5. AHA/ASA. Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke (Co-Sponsored
by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention. The American Academy of
Neurology affirms the value of this guideline). Stroke 2006; 37; 577-617.
6. ATC Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials
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patients, BMJ 2002 January; 324: 71-85.
7. ESO European Stroke Organisation. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and
Transient Ischaemic Attack 2008. The European Stroke Organisation (ESO) Executive
Committee and the ESO Writing Committee, 2008, Cerebrovasc Dis 2008; 25:457507.
8. NCCCC National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke: National clinical guideline
for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA).
London: Royal College of Physician/NICE Clinical Guideline 68, 2008.
9. SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke or TIA:
assessment, investigation, immediate management and secondary prevention. A national
clinical guideline, 108; 2008.
57
7. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y

Hospitales de Alta Especialidad y de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales
Federales de Referencia, as como al Instituto Mexicano del Seguro Social, las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a
los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud y el apoyo, en general, al trabajo de estos
expertos.
58
8. Comit acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Dr. Esteban Hernndez San Romn
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome
Dr. Luis Agero y Reyes
Dr. Eric Romero Arredondo
Dra. Jovit Lorraine Crdenas Hernndez
Dr. Domingo Antonio Ocampo
Dr. David Leonardo Hernndez Santilln
Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa
Dra. Mercedes del Pilar lvarez Goris
Lic. Ana Mara Otero Prieto
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos
Lic. Alejandra Thom Martnez
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de guas de prctica clnica
Coordinador de guas de medicina interna
Coordinador de guas de ciruga
Coordinador de guas de gineco-obstetricia
Coordinador de guas de pediatra
Coordinador de guas de medicina familiar (OMS)
Investigacin documental
Comunicacin y logstica.
Comunicacin y logstica
Diseo grfico
Revisin editorial
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/

CUMAE. Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Cortz Casimiro
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Jefe de Divisin
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Jefe de rea
Coordinadores de programas mdicos
Coordinadora de programas de enfermera

Analista Coordinador
59
9. Directorios
Directorio sectorial
Directorio institucional
Secretara de Salud.
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos.
Secretario de Salud.

Neurociruga
Dra. Teresita Corona Vzquez
Directora General
Instituto Mexicano del Seguro

Social / IMSS.
Mtro. Daniel Karam Toumeh.
Director General.
Dr. Miguel ngel Celis Lpez

Director Mdico
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE.
Lic. Miguel ngel Yunes Linares.
Director General.
Dra. Mara Lucinda Aguirre Cruz

Directora de Investigacin.
Dr. Ricardo Coln Piana
Director de Enseanza
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Instituto Mexicano del Seguro

Social
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Dr. Santiago Echevarra Zuno.

Director de Prestaciones Mdicas
del Instituto Mexicano del Seguro
Social
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Dr. Mario Madrazo Navarro.

Director General, UMAE Hospital
de Especialidades, CMN Siglo
XXI, IMSS
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General.
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
60
10. Comit nacional de guas de prctica clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
61
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente
del presidente
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

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CIE-10: E00-I64 Accidente vascular enceflico

Instituto Mexicano del Seguro Social.

UMAE Hospital de Especialidades CMN

Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano

Instituto Nacional de Neurologa y

Institutos Nacionales de Salud.

Dra. Silvia Cristina Rivera Nava

Instituto Mexicano del Seguro Social.

UMAE Hospital de Especialidades CMN

Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano

Instituto Nacional de Neurologa y

Institutos Nacionales de Salud.

Dr. Jos de Jess Flores

Instituto Nacional de Neurologa y

Institutos Nacionales de Salud.

Dr. Alberto Prez Rojas

Medicina fsica y rehabilitacin.

Instituto Mexicano del Seguro Social.

UMFR Norte, Magdalena de las Salinas.

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Divisin de Excelencia Clnica,

M. en A. Luis Agero y Reyes

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica

Coordinador de guas de medicina

M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica

Subdireccin de guas de prctica

Dr. David Leonardo Hernndez Santilln

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica

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Hospital General de Mxico.

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