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Sepsis Neonatal
Sepsis Neonatal
Sepsis neonatal
Definicin
La sepsis neonatal se define como un cuadro
clnico caracterizado por la presencia de un
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS) o fetal (SRIF) con la manifestacin de
dos o ms signos de los que se enumeran a
continuacin, entre los que debe encontrarse
fiebre y/o alteracin del conteo leucocitario:
1. Taquipnea (FR > 60), retraccin, desaturacin o
quejido. Frecuencia respiratoria > 2 DS para la
edad o requerimiento de soporte ventilatorio.
2. Taquicardia: frecuencia cardaca > 2 DS para la
edad sostenida por a 4 horas. Bradicardia:
frecuencia cardaca < 2 DS para la edad. Descartando otras causas.
3. Inestabilidad trmica (< 36 o > 37,9).
4. Llenado capilar > 3 segundos.
5. Conteo de leucocitos < 4.000 o > 34.000. O
variacin < o > al 20% para la edad. O ndice
I/T > 0,20.
6. Protena C reactiva (PCR) positiva.
8 Precop SCP
Epidemiologa y fisiopatologa
La incidencia y la mortalidad son ms altas
en los recin nacidos con peso bajo y muy bajo al
nacer (RNPT-PBN-MBPN); 26 por 1.000 nacidos
vivos en < 1.000 g y 8 por 1.000 nacidos vivos
con peso entre 1.000 y 1.500 g.
Los patgenos causantes de sepsis neonatal
de aparicin temprana pueden invadir el torrente sanguneo del recin nacido directamente
por la adquisicin transplacentaria del agente
infeccioso durante una bacteriemia materna
o, ms frecuente, por exposicin al lquido
amnitico infectado, o por el contacto con
secreciones vaginales, cuello uterino o canal
vaginal, colonizados por microorganismos
patgenos. Por lo tanto, el beb puede adquirir
la infeccin, ya sea en el tero o durante el
nacimiento.
Otra forma de presentacin est relacionada
con la colonizacin de la piel y las membranas mucosas por patgenos involucrados en
la corioamnionitis, que pueden manifestarse
clnicamente despus del nacimiento, cuando
las barreras pierden su integridad. Esta colonizacin tambin se puede dar por patgenos
nosocomiales adquiridos a travs de las manos
del personal hospitalario o durante procedimientos diagnsticos y teraputicos.
El patgeno ingresa en el espacio vascular
activando una serie de mecanismos celulares y
humorales que inician una reaccin inflamatoria sistmica, dependiendo principalmente de
factores como la virulencia del microorganismo,
la cantidad del inculo y su persistencia. La
respuesta inflamatoria se manifiesta con la
aparicin de signos y sntomas que varan en
su expresin y gravedad.
Factores de riesgo
En la prematuridad, como principal factor de
riesgo, se encuentra asociada la inmadurez del
sistema inmune, esto incluye: 1) bajos niveles
de inmunoglobulina relacionados con la disminucin de la transferencia transplacentaria de
IgG materna; 2) disminucin de la funcin de
los neutrfilos y monocitos que se manifiesta
con la alteracin de la funcin de quimiotaxis,
opsonizacin y fagocitosis bacteriana; y 3) una
funcin de barrera de la piel y las membranas
mucosas disminuida (tabla 1).
Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar sepsis neonatal
Factores de riesgo
Prematuridad
Bajo peso al nacer
Puntuacin de Apgar bajo
Ruptura prematura y prolongada de membranas
(RPPM) en recien ncidos pretrmino
Evidencia de corioamnionitis(*)
Colonizacin vaginal o la bacteriuria por Streptococcus
del grupo B
Hijo previo con infeccin diseminada por SGB
Fuente: elaborada por los autores.
(*) Definida por fiebre materna, leucocitosis (> 15.000
leucocitos/mm3), taquicardia materna, dolor uterino, mal
olor del lquido amnitico y taquicardia fetal.
El antecedente de un hijo previo con infeccin diseminada por Streptococcus del grupo
B (SGB) es identificado como uno de los ms
importantes; este evento se encuentra posiblemente relacionado con una pobre respuesta
inmune materna dada por unos bajos niveles
de anticuerpos IgG contra los polisacridos
capsulares especficos de SGB.
La incidencia es: el 4-6% en RNPT con
antecedente de RPPM; el 3-8%, corioamnionitis
materna; y entre el 6 y 20% en gestantes con
colonizacin positiva por SGB ms corioamnionitis. En gestantes en trabajo de parto
Sepsis neonatal
No
Tamizaje positivo
Tamizaje negativo
Nacimiento va
abdominal sin ruptura
de membranas.
No hay factores
de riesgo.
Agentes etiolgicos
El Streptococcus de grupo B (SGB) y la Escherichia coli son los microorganismos involucrados
con mayor frecuencia en la SNT, representando
aproximadamente el 70% de las infecciones de
manera combinada (38 al 43% para el SGB). No
obstante, cuando se analizan por separado los
RNPT y de bajo peso al nacer, la mayor morbilidad se atribuye a la Escherichia coli y a otros
bacilos Gram negativos.
El Streptococcus agalactiae (SGB) es un diplococo Gram positivo, anaerobio facultativo, con
factores de virulencia que incluyen la cpsula
de polisacridos, residuos de cido silico capsulares y cido lipoteicoico, entre otros; se han
descrito 10 tipos capsulares de polisacridos
de tipo especfico.
La Escherichia coli es la segunda causa de
SNT, representando alrededor del 24%, con
un 81% de los casos presentes en RNPT. Este
patgeno es con frecuencia colonizador de la
cavidad vaginal de la madre, los recin nacidos
la adquieren justo antes del nacimiento. Algunos
factores de virulencia han sido identificados
especficamente como importantes en la sepsis
neonatal, el mejor descrito es el antgeno capsular K1 presente en algunas cepas, el cual est
10 Precop SCP
Manifestaciones clnicas
La observacin y vigilancia clnicas hacen
parte de los pilares fundamentales en el enfoque
y manejo de los recin nacidos con riesgo de
sepsis; la gran mayora de los sntomas (90%)
se presenta en las primeras 48 horas, el 85%
en las primeras 24.
Los sntomas y signos son inespecficos, y
requieren de un alto ndice de sospecha y una
vigilancia estricta, que permita asociar esos
hallazgos clnicos con los antecedentes previamente analizados, para poder tomar una decisin
adecuada y oportuna, encaminada bien sea al
Diagnstico
El diagnstico de sepsis neonatal se basa en
una combinacin de la presentacin clnica y el
uso de marcadores no especficos, incluyendo:
el hemograma, la protena C reactiva (PCR),
la procalcitonina y hemocultivos en primera
instancia, evaluando en cada caso particular la
indicacin de cultivo de lquido cefalorraqudeo
y urocultivo.
Hemograma: el conteo de glbulos blancos,
diferencial, recuento absoluto de neutrfilos
CCAP Volumen 13 Nmero 2
11
Sepsis neonatal
12 Precop SCP
29-56 das (n
= 238)/l
9,2 (32,1)
3,1 (5,0)
14,5
3,8
Mediana
Percentil 90
12
Percentil 95
19
Parmetros
Valor, media (DE)
Lmite superior
95% del IC
13
Sepsis neonatal
Puntos
Tabla 5. Rendimiento de las diferentes pruebas utilizadas para construir ndices compuestos
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo
positivo
Valor predictivo
negativo
38-96
61-92
20-77
96-99
48
73
98
90-100
30-78
11-51
99-100
45
84
98
35
89
98
70-93
78-94
7-43
97-99,5
100
83
27
100
Valores predictivos
RAM < 1.750/mm3
3
Fuente: Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infection in the neonate.
Pediatr Clin North Am 2004;51(4):939-59.
14 Precop SCP
Tratamiento
La seleccin del esquema antibitico emprico ms adecuado para el manejo de la sepsis
neonatal se establece con un anlisis y vigilancia
epidemiolgica de los agentes etiolgicos ms
probablemente involucrados.
Aunque no hay estudios de ensayos clnicos aleatorios en favor de cualquier rgimen
antibitico particular para el tratamiento de
la presunta sepsis neonatal temprana, la combinacin de ampicilina y un aminoglucsido
(amikacina o gentamicina) es el esquema ms
apropiado, ya que cubre adecuadamente los
organismos ms comunes, como son el SGB y
E. coli. Este esquema tambin ha demostrado
un efecto sinrgico en modelos animales y en
laboratorio contra L. monocytogenes.
Si existe la sospecha diagnstica de meningitis, se debe reemplazar el aminoglucsido
por cefotaxima de manera emprica, vigilando
15
Sepsis neonatal
Edad posmenstrual
(semanas)
< 29
Ampicilina
30-36
37-44
> 45
< 29
Amikacina
30-34
> 35
< 29
Gentamicina
30-34
Edad posnatal
(das)
mg/kg
Intervalo
(horas)
0-28
12
> 28
0-14
12
25-50
> 14
0-7
12
>7
Todos
0-7
18
48
8-28
15
36
> 29
15
25
0-7
18
36
>8
15
24
Todos
15
24
0-7
48
8-28
36
> 29
24
0-7
4,5
36
>8
24
Fuente: Neofax. A manual of drugs used in neonatal care. Thomson Reuters; 2011.
Tabla 7. Dosis de medicamentos en sepsis neonatal
Dosis
Medicamento
Edad posmenstrual
(semanas)
< 29
Cefotaxima
30-36
37-44
> 45
Edad posnatal
(das)
mg/kg
Intervalo
(horas)
0-28
12
> 28
0-14
12
> 14
50
0-7
12
>7
Todos
6
Contina
16 Precop SCP
Dosis
Medicamento
Edad posmenstrual
(semanas)
< 29
Oxacilina
30-36
37-44
> 45
< 29
Vancomicina
30-36
Cefepime
12
> 28
0-14
12
> 14
25-50
0-7
12
>7
Todos
0-14
18
> 14
12
0-14
12
> 14
10-15
> 45
Todos
Todos
Todos
20-40
12
RNAT-RNPT
< 14
30
12
RNAT-RNPT
> 14
50
12
30-36
> 45
< 29
30-36
37-44
Aciclovir
0-28
>7
37-44
Fluconazol
Intervalo
(horas)
12
< 29
Piperacilina
tazobactam
mg/kg
0-7
37-44
Meropenem
Edad posnatal
(das)
0-28
12
> 28
0-14
12
> 14
50-100
0-7
12
>7
Todos
0-14
72
> 14
48
0-14
> 14
0-7
12
Carga y
mantenimiento
48
24
48
>7
24
> 45
Todos
24
Todos
Todos
20
Fuente: Neofax. A manual of drugs used in neonatal care. Thomson Reuters; 2011.
17
Sepsis neonatal
18 Precop SCP
Agentes etiolgicos
Entre los principales agentes causantes de
enfermedades en el recin nacido hospitalizado,
se encuentran: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y otras bacterias
Gram negativas, sin embargo, el Staphylococcus
epidermidis sigue siendo el principal microorganismo involucrado en el desarrollo de la sepsis
neonatal, por las condiciones propias del recin
nacido en la unidad de cuidados intensivos, dado
que muchos de ellos requieren de la colocacin
de accesos venosos centrales, bien sea para
monitora, toma de muestras o administracin
de nutricin parenteral. La positividad de un
hemocultivo podra ser el resultado de la colonizacin simple de este catter. Una valoracin
del estado clnico del paciente y el tiempo de
crecimiento bacteriano podran ayudarnos a
diagnosticar la colonizacin del catter versus
un estado sptico.
Laboratorios
Hemocultivos: es el estndar de oro para el
diagnstico, la sensibilidad y especificidad de
los resultados, no obstante, dependen de la
tcnica de obtencin de estos, de la cantidad de
microorganismos, del tratamiento antibitico
iniciado y del volumen de la muestra, como se
menciona previamente. Este debe tomarse por
puncin venosa perifrica antes de comenzar
el tratamiento, realizando un seguimiento
estricto, para dirigir el manejo segn el aislamiento o suspenderlo en caso de no aislarse
y que la clnica sea favorable. La mayora de
estos pacientes tienen catteres centrales, las
muestras en estos casos se deben obtener a
travs de esta va, adems de otra muestra
tomada por acceso perifrico, para lograr as
una mejor interpretacin de los resultados. Si
los resultados son positivos, es ideal repetir
Tratamiento
La aparicin de la SNTT incrementa de forma
significativa la mortalidad neonatal, as como
la aparicin de secuelas en el neurodesarrollo,
es por eso por lo que el diagnstico temprano
mejora de forma significativa el pronstico.
Muchos estudios han demostrado el hecho
alarmante de que, por cada caso confirmado de
infeccin, un nmero mucho mayor de recin
nacidos no infectados son tratados; este uso
excesivo de antimicrobianos pueden producir
cambios en la flora de recin nacidos y los
mecanismos de resistencia bacteriana, lo que
favorece la aparicin de bacterias resistentes a
mltiples frmacos responsables de las altas
tasas de mortalidad.
El estudio de J. Le, T. Nguyen y colaboradores
mostr que el riesgo de desarrollar una bacteria
multirresistente era 10 veces mayor cuando se
CCAP Volumen 13 Nmero 2
19
Sepsis neonatal
20 Precop SCP
Prevencin
Se deben llevar a cabo los mximos esfuerzos
para establecer y cumplir protocolos de lavado
de manos, de aislamiento, limpieza y desinfeccin del equipo biomdico; adicionalmente,
se debe contar con un nmero apropiado de
personal mdico e infraestructura adecuada.
El inicio precoz de la alimentacin enteral
disminuye los das del soporte nutricional
parenteral, llevando esto a un pronto retiro de
accesos venosos centrales. La realizacin de
procedimientos invasivos con tcnicas estriles
es til para disminuir la infeccin asociada al
cuidado de la salud en las unidades de cuidado
intensivo neonatal.
El empleo de fluconazol profilctico ser
reservado para aquellas unidades con alto ndice
de infecciones por hongos. No existe consenso
sobre la utilizacin de probiticos para evitar
las enterocolitis asociadas a la sepsis.
RMO 12-18 h
tamizaje (+)
con PAMI RCIU
Observacin de
24 a 48 h con
la madre #
Grupo 2
sin clnica
RNAT
Grupo 3
*
: enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, trauma, patologa placentera, gestacin gemelar
**
: principalmente con antecedente de hijo previo con enfermedad invasiva por SGB
#
: estimular y promover la lactancia materna, apego, colonizacin por flora habitual materna
## : ampicilina mnimo 4 horas antes del nacimiento
PAMI : profilaxis antibitica materna intraparto
RMO : ruptura de membranas ovulares
Hemograma
PCR
Procalcitonina
Hemocultivos
Manejo antibitico
Laboratorios
Hospitalizar
S
(a una o ms preguntas)
No
Preguntas
Nacimiento
RNPT
sin clnica
RNAT
sin clnica
Grupo 1
Preguntas
Figura 1. Flujograma
21
22 Precop SCP
con clnica
Sin clnica
+
2 ndices
positivos#
Sin clnica
+
ndice
negativo
Manejo
antibitico
Hemograma
PCR
Procalcitonina
Hemocultivos
Puncin lumbar*
Laboratorios
Hospitalizar
Sin clnica
+
Hemocultivos
negativos
+
PCR/procalcitonina
negativas en dos tomas
esquema 48-72 h
Gram negativos
esquema 14-21 das
dirigidos segn
antibiograma
Meningitis
esquema 10-14 das
Clnica o hemocultivos
(+) esquema 7-10 das
Grupo 3
# : evaluando cada caso individualmente. Si no hay evidencia de clnica pero el primer tamizaje es positivo,
se podra tomar un segundo tamizaje a las 24 h o toma de hemocultivos con seguimiento estricto para
definir el inicio de antibiticos segn los resultados
* : puncin lumbar: si clnica de sepsis o clnica de compromiso del SNC o hemocultivos positivos
Salida
+
Recomendaciones
+
Signos de alarma
control
sin clnica
Observacin
24-48 h
+
ndice
infeccioso
Observacin
24-48 h
con clnica
Grupo 2
Grupo 1
Figura 2. Flujograma
Sepsis neonatal
Lecturas recomendadas
1. Gaitn CA, Longgi G. Riesgo de sepsis en recin nacidos a
trmino con antecedente de ruptura de membranas ovulares. Hemeroteca Universidad Nacional de Colombia 2014.
2. Simonsen KA, Anderson-Berry AL, Delair SF, Davies HD. Early-onset neonatal sepsis. Clin Microbiol Rev 2014;27(1):2147.
3. Polin RA; Committee on Fetus and Newborn. Management
of neonates with suspected or proven early-onset bacterial
sepsis. Pediatrics 2012;129(5);1006-15.
4. Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas
en Salud. Guas de atencin integral. Convenio 500/2009.
Alianza Cinets; 2014. Disponible en: www.alianzacinets.org
7. Wynn JL, Wong HR. Pathophysiology and treatment of septic shock in neonates. Clin Perinatol 2010;37(2):439-79.
8. Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Nizet V, Maldonado YA.
Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed.
Elsevier Saunders; 2011.
9. Bentlin MR, Souza Rugolo MS. Late-onset: epidemiology,
evaluation, and outcome. NeoReviews 2010;11:e426-35.
10. Kestenbaum LA, Ebberson J, Zorc JJ, Hodinka RL, Shah SS.
Defining cerebrospinal fluid white blood cell count reference values in neonates and young infants. Pediatrics 2010;
125(2):257-64.
http://www.thecochranelibrary.com
Reuters; 2011.
23
examen consultado
Sepsis neonatal
2. Los siguientes se
consideran factores
de riesgo para sepsis
neonatal temprana,
excepto:
3. La siguiente es una
indicacin de profilaxis
contra el Streptococcus
del grupo B:
24 Precop SCP
examen consultado
4. Acerca de los
paraclnicos utilizados
en el diagnstico de
sepsis neonatal, lo
siguiente es cierto,
excepto:
5. Respecto al
estudio de LCR en
los pacientes con
sepsis neonatal,
seale la afirmacin
correcta:
A. la probabilidad de meningitis en
pacientes con riesgo de sepsis
temprana, en los que al examen fsico
no se encuentra ningn hallazgo, es
muy alto
B. hasta el 23% de los recin nacidos con
bacteriemia tambin tendr meningitis
concomitante
C. el 58-70% de los recin nacidos con
meningitis tienen un hemocultivo
negativo
D. se debe realizar a todos los pacientes
con sospecha de sepsis temprana
E. se considera que el valor normal
de leucocitos en un recin nacido a
trmino es de 7 leucocitos x mm3
25
examen consultado
Sepsis neonatal
6. El esquema de
manejo antibitico
ms apropiado para un
recin nacido de un da
de vida, con un cuadro
de sepsis neonatal,
que se encuentra en
choque sptico, es:
A. ampicilina + gentamicina
B. vancomicina + cefotaxima
C. vancomicina + meropenem
D. meropenem + fluconazol
E. vancomicina + amikacina
8. En relacin con la
sepsis neonatal tarda,
lo siguiente es cierto,
excepto:
26 Precop SCP