Sepsis neonatal
S e p s i s n e o n a t
Médico pediatra, neonatólogo y perinatólogo, Universidad Nacional de Colombia
Infectólogo pediatra, Instituto Nacional de Pediatría (INP)-Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
Infectólogo pediatra, Fundación Hospital de la Misericordia y Hospital Infantil Universitario de San José
El diagnóstico de infección neonatal requiere
la consideración y análisis exhaustivo de todos
los factores de riesgo presentes (prenatales y
perinatales), una evaluación minuciosa de los
signos y síntomas presentes, y la revisión e
interpretación de los resultados de los laborato-
rios de tamizaje que se le realicen al paciente.
Debido a que el
, el diagnóstico requiere un alto nivel de
sospecha por parte del profesional de la salud
para realizar un adecuado enfoque y manejo
de este grupo especial de pacientes, dado que,
al momento de presentarse una sintomatología
florida, puede ser que el tratamiento ya no
cumpla apropiadamente con el objetivo de
evitar la muerte o las secuelas que deja dicha
patología.
El profesional de la salud debe seguir pautas
que direccionen su enfoque diagnóstico y tera-
péutico en el quehacer diario; esto representa
un gran reto, dadas las características propias
de los recién nacidos y las individuales de
8 1
a l
César Augusto Gaitán Sánchez, MD
Neonatólogo, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Fundación Hospital de la Misericordia e Instituto Mater no Infantil
Germán Camacho Moreno, MD
Médico pediatra, Universidad Nacional de Colombia
Docente, Departamento de Pediatría, Universidad Nacional de Colombia
cada paciente, lo que genera que se puedan
presentar una gran variedad de desenlaces de
una patología determinada.
Por eso, es muy importante establecer cuál es
la conducta más adecuada a la hora de enfocar
estos pacientes, para que no se sometan al riesgo
de procedimientos invasivos innecesarios, al
inicio de antibioticoterapia de amplio espectro
(favoreciendo la selección de la flora bacteriana
y la posibilidad de desarrollar resistencias) y
a todos los riesgos asociados que acarrea una
hospitalización en una unidad de cuidado neo-
natal, incluyendo infecciones relacionadas con
el cuidado de la salud, que en estos pacientes
involucran mayores complicaciones y peores
desenlaces.
Estudios recientes han sugerido una aso-
ciación entre el
(
de manera empírica y un
. Para
reducir estos riesgos,
 Sepsis neonatal

corregida, patógeno causal, entre otras) pueden

extender esta definición hasta los 90 días de
La sepsis neonatal se define como un vida, destacando que esta patología es
por la

(SRIS) (SRIF) con la

de los que se enumeran a
continuación,
: La
en los
1. (FR > 60), retracción, desaturación o (RNPT-PBN-MBPN); 26 por 1.000 nacidos
quejido. Frecuencia respiratoria > 2 DS para la vivos en < 1.000 g y 8 por 1.000 nacidos vivos
edad o requerimiento de soporte ventilatorio. con peso entre 1.000 y 1.500 g.
2. frecuencia cardíaca > 2 DS para la
edad sostenida por ½ a 4 horas. : Los patógenos causantes de sepsis neonatal
frecuencia cardíaca < 2 DS para la edad. Des- de aparición temprana pueden invadir el torren-
cartando otras causas. te sanguíneo del recién nacido directamente
3. (< 36 o > 37,9°). por la adquisición transplacentaria del agente
4. infeccioso durante una bacteriemia materna
5. o .O o, más frecuente, por exposición al líquido
variación < o > al 20% para la edad. O amniótico infectado, o por el contacto con
secreciones vaginales, cuello uterino o canal
6. vaginal, colonizados por microorganismos
patógenos. Por lo tanto, el bebé puede adquirir
Asociado a un la infección, ya sea en el útero o durante el
, y al (idealmente) nacimiento.
, que
(infección presunta o Otra forma de presentación está relacionada
comprobada). con la colonización de la piel y las membra-
nas mucosas por patógenos involucrados en
La la corioamnionitis, que pueden manifestarse
(SNT) se ha definido de forma variable con base clínicamente después del nacimiento, cuando
en dos características principales: las barreras pierden su integridad. Esta colo-
nización también se puede dar por patógenos
1. La : con bacteriemia o meningitis nosocomiales adquiridos a través de las manos
bacterianas que ocurren en las del personal hospitalario o durante procedi-
de vida; otros autores aumentan el tiempo de mientos diagnósticos y terapéuticos.
presentación a 7 días en recién nacidos a término
que se encuentren en casa. El
2.
de la madre al bebé antes o duran- que
te el parto. , dependiendo principalmente de
factores como la virulencia del microorganismo,
La (SNTT) se la cantidad del inóculo y su persistencia. La
presenta respuesta inflamatoria se manifiesta con la
, sin embargo, algunas caracte- aparición de signos y síntomas que varían en
rísticas propias del neonato (edad gestacional su expresión y gravedad.

8 1
 César Augusto Gaitán Sánchez, Germán Camacho Moreno

pretérmino y membranas intactas, la tasa de

invasión microbiana de la cavidad amniótica
En la , como principal factor de es del 32%, y, por el contrario, si existe evi-
riesgo, se encuentra asociada la dencia de ruptura, la tasa puede ser tan alta
, esto incluye: 1) como del 75%.
relacionados con la dismi-
nución de la transferencia transplacentaria de En los Estados Unidos, se estima que las
IgG materna; 2) tasas de colonización materna del SGB son
que se manifiesta del 26% y estas gestantes pueden colonizar
con la alteración de la función de quimiotaxis, al recién nacido en aproximadamente el 50%
opsonización y fagocitosis bacteriana; y 3) una de los casos, ya sea durante el parto o a través
de la traslocación bacteriana, a pesar de las
(tabla 1). membranas intactas.

Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar sepsis neonatal Las recomendaciones actuales del CDC para
la
, alrededor
de cuatro semanas antes del nacimiento.

La va
dirigida a aquellas gestantes con aislamiento de
Ruptura prematura y
SGB, bien sea en el tamizaje de cultivo recto-
en recien nácidos pretérmino vaginal o en orina y en gestantes sin datos sobre
el tamizaje o con resultado negativo, pero con
(*)
dado por antecedentes de
o la bacteriuria por Streptococcus
B,
del grupo B

. No se recomienda profilaxis en
gestantes con tamizaje negativo sin factores de
Fuente: elaborada por los autores.
riesgo o con nacimiento por cesárea sin ruptura
(*) Definida por ,
3
leucocitos/mm ), , ,
de membranas (tabla 2).
y .

En el mundo, la puesta en práctica de la

El
(SGB) es identificado como uno de los más
importantes; este evento se encuentra posible-
mente r
contra los polisacáridos
capsulares específicos de SGB.
La incidencia es: el 4-6% en RNPT con
antecedente de RPPM; el 3-8%, corioamnionitis
materna; y entre el 6 y 20% en gestantes con
colonización positiva por SGB más corioam-
nionitis. En gestantes en trabajo de parto
profilaxis antimicrobiana intraparto materna
(PAMI) ha reducido de manera importante las
tasas de enfermedad invasiva asociada al SGB
alrededor de un 80-86%, pero muchos estudios
han evidenciado una mayor tasa de infecciones
asociadas a Gram negativos, especialmente entre
los niños de muy bajo peso al nacer.
Otros antecedentes, como el
de la madre, la
durante la gestación, la
, entre otros ,
.

8 1
 Sepsis neonatal

Tabla 2. Indicaciones de profilaxis intraparto estrechamente relacionado con la meningitis

neonatal.
Sí No

Tamizaje positivo Tamizaje negativo Otros

son ,
Hijo previo con

infección diseminada por

, ,
Nacimiento vía
Streptococcus del grupo B. abdominal sin ruptura
., otros bacilos entéricos Gram negativos,
de membranas.
tales como , r
Bacteriuria por

Streptococcus del grupo B. spp., y se encuentran también otros gérmenes,

como (no tipificable) y
Ruptura de membranas >
; la frecuencia de estos
18 horas en recién nacidos

pretérmino. No hay factores gérmenes varía en relación con la presencia de

de riesgo. factores de riesgo propios de cada paciente y
Sin tamizaje pero uno o
antecedente de procedimientos, como cerclaje,
más factores de riesgo.
amniocentesis o cordocentesis.
Fuente: elaborada por los autores.

La es un
r que tiene la capacidad de
sobrevivir en el medio ambiente del suelo y,
El (SGB) y la por lo general, , a través
de la
, representando ;
aproximadamente el 70% de las infecciones de está relacionado con el 5% de los casos de sep-
manera combinada (38 al 43% para el SGB). No sis neonatal. La listeriosis materna puede ser
obstante, cuando se analizan por separado los transmitida por vía transplacentaria, o puede
RNPT y de bajo peso al nacer, la mayor mor- ocurrir también en relación con la deglución
bilidad se atribuye a la Escherichia coli y a otros de líquido amniótico infectado contaminado.
bacilos Gram negativos.

El (SGB) es un
, , con , siendo la . el
que incluyen la , tanto en sepsis temprana como
, residuos de ácido siálico cap- en tardía, con una incidencia inversamente
sulares y ácido lipoteicoico, entre otros; se han proporcional a la edad gestacional y el peso al
descrito 10 tipos capsulares de polisacáridos nacer (1,4% en las UCIN). El
de tipo específico.
; los
La es la factores de riesgo importantes están relacionados
, representando alrededor del 24%, con con dispositivos anticonceptivos intrauterinos
un 81% de los . Este o cerclaje cervical;
patógeno es con frecuencia .
, los recién nacidos
la adquieren justo antes del nacimiento. Algunos Otros patógenos, como r spp.,
han sido identificados spp., spp. y
específicamente como importantes en la sepsis , son s menos frecuentes de
neonatal, el mejor descrito es el SNT, pero siguen siendo la
presente en algunas cepas, el cual está , la cual cada vez cobra más relevancia en

8 1

relación con el creciente aumento de resistencia
antimicrobiana y el crecimiento del margen de
viabilidad fetal, que se incrementa en manejo
de recién nacidos cada vez más pequeños, con
todas las comorbilidades asociadas, entre ellas,
la infección relacionada con procedimientos
invasivos.
El spp. y el
de sepsis
bacterianas en niños con MBPN, pero son impor-
tantes debido a su
generando secuelas
neurológicas significativas.
El (VHS) también
puede ser causante de un cuadro de sepsis en
los recién nacidos, con una
Las incidencias estima-
das en los Estados Unidos son de 30,8/100.000
nacidos vivos. Aproximadamente el 85% de
los casos se adquieren en el periparto; el 10%,
después del nacimiento; y el 5%, in utero.
Otras infecciones virales, incluyendo entero-
virus, parechovirus, rubéola, citomegalovirus,
también están implicadas en sepsis neonatal
precoz y se debe pensar siempre como diagnós-
tico diferencial de la sepsis de origen bacteriano;
estas infecciones se salen del objetivo principal
de esta revisión y merecen un capítulo aparte.
La hacen
parte de los en el enfoque
y manejo de los recién nacidos con riesgo de
sepsis; (90%)
, el 85%
en las primeras 24.
Los ,y
requieren de un alto índice de sospecha y una
vigilancia estricta, que permita asociar esos
hallazgos clínicos con los antecedentes previa-
mente analizados, para poder tomar una decisión
adecuada y oportuna, encaminada bien sea al
8 1
César Augusto Gaitán Sánchez, Germán Camacho Moreno
inicio de terapia antibiótica o no, dado que ambas
decisiones involucran comorbilidades asociadas.
Estos hallazgos clínicos podríamos agru-
parlos en síntomas:
1. : irritabilidad, somnolencia, con-
vulsiones.
2. : signos de dificultad respiratoria,
desaturación, apnea o cianosis de causa no car-
diogénica.
3. : intolerancia a la vía oral (vó-
mito o poca aceptación).
4. taquicardia, descartando otras
causas; mala perfusión; hipotensión.
5. : fiebre o
hipotermia.
6. : hipoglucemia o hiperglucemia,
además de evidencia de ictericia, mal aspecto
general o simplemente “no se ve bien”.
Estos signos y síntomas de la sepsis en los
recién nacidos clínicos varían según la edad
gestacional y la gravedad de la infección. Rara
vez los recién nacidos presentan fiebre a menos
que nazcan de una madre febril,
.
La presencia de erupciones en la piel, compro-
miso neurológico dado por convulsiones o signos
de meningoencefalitis, compromiso hepático o
disfunción miocárdica debe hacer sospechar de
una infección viral, incluyendo VHS.
El diagnóstico de sepsis neonatal
, incluyendo:
el , la (PCR),
la y en primera
instancia, evaluando en cada caso particular la
indicación de cultivo de líquido cefalorraquídeo
y urocultivo.
el conteo de glóbulos blancos,
diferencial, recuento absoluto de neutrófilos
11
 Sepsis neonatal
y la relación entre inmaduros y totales han
sido ampliamente utilizados como pruebas de
detección para la sepsis neonatal. La
tiene una
, sin embargo,
la variabilidad de los valores de neutrófilos
normales relacionados con la edad ha hecho
que estas pruebas no sean útiles por sí solas
en la identificación de la mayoría de los recién
nacidos sépticos.
: en los cuadros de sepsis
neonatal,
. Este hecho está
relacionado con la sensibilidad y especifici-
dad de los hemocultivos; algunos factores,
como la utilización de antibiótico profiláctico
a la gestante, el inicio de primeras dosis de
manejo antibiótico antes de la toma y las
condiciones y aspectos específicos a la hora
de tomar las muestras, disminuyen aún más
su capacidad de identificar el germen causante
en el paciente con sepsis. Estudios recientes
han demostrado que hasta
, por esta razón, se recomienda
que el volumen mínimo para
: la proteína C reactiva
) y la a son los dos reactantes
de fase aguda más comúnmente usados en el
enfoque del paciente con riesgo o presencia de
sepsis neonatal.
Los niveles de
Existe una variabilidad en los rangos
normales, relacionados directamente con la
edad gestacional y el momento de la toma,
dependiendo de los diferentes tipos de estudio;
el valor de es el límite más comúnmente
empleado.
12
8 1
La recomendación en este momento, basada
en la revisión de la literatura, está relacionada
con un si se miden sus
niveles entre las
no se debe utilizar un valor individual
como único factor para toma de decisiones, dado
que es un mejor predictor si se analizan datos
seriados, bien sea en ascenso o en descenso,
mostrando, este último hallazgo, una relación
directa con la efectividad del tratamiento. Dos
determinaciones de PCR normales (24 horas
después del nacimiento y 24 horas más tarde)
han demostrado tener un valor predictivo
negativo del 99,7%; son una fuerte evidencia
contra la sepsis bacteriana, su mayor importan-
cia radica en la posibilidad de interrumpir de
manera segura el manejo antibiótico iniciado
empíricamente.
La es un propéptido de
calcitonina
que se elevaron
significativamente durante las infecciones en
los recién nacidos, niños y adultos.
Específicamente en los recién nacidos se ha
reportado un aumento fisiológico de su concen-
tración en las primeras 24 horas del nacimiento,
y los niveles normales se obtienen alrededor de
las 72 horas de vida
Estos niveles se pueden encontrar más ele-
vados en presencia de infecciones bacterianas
que durante un cuadro de etiología viral, y, más
aún, también disminuyen rápidamente con la
terapia adecuada.
Las guías de manejo actual recomiendan el
empleo de la procalcitonina en la detección de
sepsis neonatal, esta es ligeramente más sensible
que la PCR pero menos específica.
(síndrome de
dificultad respiratoria, inestabilidad hemodi-
námica, asfixia e hijo de madre diabética), lo que
obliga al médico tratante a individualizar cada
 César Augusto Gaitán Sánchez, Germán Camacho Moreno

caso y no utilizar un resultado como único factor
diagnóstico y determinante del tratamiento.
Para efectos prácticos, en un recién nacido,
niveles de procalcitonina tomados después de
las 48 horas < 0,5 mg/ml se relacionan con baja
probabilidad de sepsis;
, y descartar otras patologías;
Acerca del estudio de LCR en los pacientes
con SNT, se deben tener en cuenta los siguien-
tes aspectos, los cuales orientan al pediatra a
tomar decisiones:
1. La en pacientes con
riesgo de sepsis, en quienes al examen físico no
se encuentra ningún hallazgo, es muy baja.
2. Se debe realizar el estudio del LCR en

(3,7). tomados inicialmente.

Otros métodos diagnósticos, como la reac-
ción en cadena de la polimerasa, citoquinas
(incluyendo IL-6, IL-8), interferón gamma,
factor de necrosis tumoral alfa, antígenos
de superficie celular, molécula de adhesión
intercelular soluble (sICAM), CD64 y pruebas
moleculares, se encuentran actualmente en
estudio, y, aunque individualmente no son
100% sensibles ni específicos, la combinación
de dos o más de ellos ha mostrado resultados
prometedores; no obstante, están determinados
por el acceso a la tecnología, las características
especiales de la población y el poder adqui-
sitivo del país.
s: no se recomienda en las primeras
horas de vida (72 horas - SNT), dado que la
mayoría de las infecciones del tracto urinario en
3. El 38-40% de los recién nacidos con meningitis
tienen un hemocultivo negativo.
4. Hasta el 23% de los recién nacidos con bacterie-
mia también tendrá meningitis concomitante.
5.
.
Igualmente, existe mucha variabilidad en los
diferentes estudios sobre los valores normales
del recuento de glóbulos blancos en el LCR; para
efectos prácticos, en recién nacidos prematuros
sanos y en recién nacidos a término, el conteo
de 20 células/mm3 está presente en el 95%
de los casos, nuevamente individualizando
cada paciente y teniendo claro que los niveles
dependen de la edad y que pueden ser más altos
durante la primera semana (tabla 3).
Tabla 3. Valores de glóbulos blancos en líquido

esta población son secundarias a una siembra cefalorraquídeo

hematógena del riñón por bacteriemia; caso

0-28 días 29-56 días (n
contrario sucede Parámetros
(n = 142)/µl = 238)/µl
, en los cuales este examen
Valor, media (DE) 9,2 (32,1) 3,1 (5,0)

, con
Límite superior
una sensibilidad del 95% y una especificidad 14,5 3,8
95% del IC
del 99%.
Mediana 3 2

El (LCR) es
Percentil 90 12 6
quizás el examen más controversial en el enfo-
que inicial del recién nacido con ; en estos Percentil 95 19 9

pacientes,
Fuente: traducida de Kestenbaum LA, Ebberson J, Zorc JJ,

Hodinka RL, Shah SS. Defining cerebrospinal fluid white

. En el cuadro de sepsis tardía, blood cell count reference values in neonates and young

no cabe duda de su realización. infants. Pediatrics 2010;125(2):257-64.

8 1
 Sepsis neonatal

En la literatura, no se evidencia que haya Tabla 4.

algún beneficio diagnóstico comprobado cuando

se realiza el ajuste del recuento de leucocitos Screening de sepsis (anormal > 2) Puntos

en el LCR con el número de células rojas de Recuento absoluto de neutrófilos

1
la sangre. < 1.750/mm
3

Recuento total de leucocitos

1
Los niveles de proteínas normales en recién < 7.500 o > 40.000/mm
3

nacidos no infectados están alrededor de 100 Neutrófilos I/T > 0,20 1

mg/dl, llegando incluso a valores de 150 a Neutrófilos I/T > 0,40 2

200 mg/dl en prematuros. El nivel normal de
PCR > 1 mg/dl 1
glucosa en LCR en los recién nacidos es entre
PCR > 5 mg/dl 2
el 70 y 80% del nivel en suero.
Fuente: Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial

: en las últimas guías de infection in the neonate. Pediatr Clin North Am 2004;51(4):

práctica clínica en neonatología del Ministerio
de Salud y Protección Social, se recomienda
por consenso de expertos la utilización de
índices compuestos; estos índices
n. No obstante, diversos autores
establecen que apenas se han llevado a cabo
estudios con técnicas multivariadas que permi-
tan cuantificar la importancia de cada uno de
ellos a través de cocientes de probabilidades,
algo que ayude a seleccionar los más adecuados
como predictores de sepsis.
939-59.
El siguiente tamizaje sugerido en las clínicas
pediátricas norteamericanas puede ayudar al
pediatra y neonatólogo, sumado a los factores de
riesgo y al análisis individual de cada paciente,
a guiar su enfoque terapéutico, donde
y guía al
profesional a tomar una conducta. Este índice
compuesto es previo a la utilización masiva de
la procalcitonina, la cual puede sumarse a los
hallazgos y puntajes establecidos en este índice
compuesto para definir una conducta (tablas
4 y 5).

Tabla 5. Rendimiento de las diferentes pruebas utilizadas para construir índices compuestos

Valor predictivo Valor predictivo

Valores predictivos Sensibilidad Especificidad
positivo negativo

3
RAM < 1.750/mm 38-96 61-92 20-77 96-99

3
RAM < 10% (5.580/mm ) 48 73 4 98

I/T > 0,2 90-100 30-78 11-51 99-100

I/T > 0,25 45 84 6 98

I/T > 0,30 35 89 7 98

PCR > 1,0 mg/dl 70-93 78-94 7-43 97-99,5

Recuento de leucocitos < 100 83 27 100

3
5.000/mm + I/T > 0,2 +

PCR > 1,0 mg/dl

Fuente: Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infection in the neonate.

Pediatr Clin North Am 2004;51(4):939-59.

8 1

: su indicación suele
estar determinada por la presencia de síntomas
respiratorios.
: la tinción de Gram del
aspirado gástrico para identificar las bacterias
tiene un valor limitado y no se recomienda de
forma rutinaria.
: no es muy sensible o
específico para el diagnóstico ni el seguimiento
de la sepsis neonatal.
: los cultivos bacterianos
de la axila, ingle y el conducto auditivo externo
tienen una mala precisión predictiva positiva.
: pueden ser de gran valor
si se obtienen inmediatamente después de la
colocación del tubo endotraqueal. Una vez que
un niño ha sido intubado durante varios días,
el aspirado traqueal no tiene ningún valor en
la evaluación de la sepsis.
La selección del esquema antibiótico empí-
rico más adecuado para el manejo de la sepsis
neonatal se establece con un análisis y vigilancia
epidemiológica de los agentes etiológicos más
probablemente involucrados.
Aunque no hay estudios de ensayos clíni-
cos aleatorios en favor de cualquier régimen
antibiótico particular para el tratamiento de
la presunta sepsis neonatal temprana, la
, ya que cubre adecuadamente los
organismos más comunes, como son el SGB y
E. coli. Este esquema también ha demostrado
un efecto sinérgico en modelos animales y en
laboratorio contra L. monocytogenes.
de manera empírica, vigilando
8 1
César Augusto Gaitán Sánchez, Germán Camacho Moreno
estrechamente los aislamientos de los cultivos,
para establecer patrones de susceptibilidad.
En el caso de aislamiento de cepas sensibles,
la monoterapia con ampicilina o cefotaxima es
apropiada. La ceftriaxona no está indicada, dada
su capacidad de unirse a proteínas y desplazar
a la bilirrubina.
Debido al aumento de la prevalencia de
patógenos productores de beta-lactamasas
de espectro extendido (BLEE), especialmente
en el ámbito hospitalario, la utilización de
meropenem está indicada si el paciente tiene
factores de riesgo para infección por estos
microorganismos, o se aísla en los cultivos; para
esta conducta y manejos posteriores, se reco-
mienda el acompañamiento de un subespecia-
lista (infectólogo o neonatólogo).
, los
cuales son agentes frecuentes en sepsis tardía,
hasta que se conozca la susceptibilidad; si es
meticilino-sensible, el tratamiento adecuado es
oxacilina debido a su mejor actividad bactericida.
Si el organismo aislado es ,
y basado en patrones de susceptibilidad,
;
sin embargo, si existe antecedente de profilaxis
con fluconazol, o hay compromiso del sistema
nervioso central, la anfotericina B desoxicolato
es el tratamiento empírico de elección.
En los ,
por vía intravenosa en es el
tratamiento de elección, independientemente de
las manifestaciones clínicas y hallazgos.
A continuación, se dan las dosificaciones y
los intervalos de los antibióticos más utilizados
en neonatología, basados en la edad gestacional,
la edad gestacional corregida, el peso y la edad
cronológica (tablas 6 y 7).
 Sepsis neonatal

Tabla 6. Dosis de medicamentos en sepsis neonatal

Dosis

Medicamento
Edad posmenstrual Edad posnatal Intervalo
mg/kg
(semanas) (días) (horas)

0-28 12
< 29
> 28 8

0-14 12
30-36
> 14 8

0-7 12
37-44
> 7 8

> 45 Todos 6

0-7 48

< 29 8-28 15 36

> 29 15 25

0-7 18 36
30-34
> 8 24

> 35 Todos 15 24

0-7 5 48

< 29 8-28 36

> 29 4 24

0-7 36
30-34
> 8 4 24

Fuente: Neofax. A manual of drugs used in neonatal care. Thomson Reuters; 2011.

Tabla 7. Dosis de medicamentos en sepsis neonatal

Dosis

Medicamento
Edad posmenstrual Edad posnatal Intervalo
mg/kg
(semanas) (días) (horas)

0-28 12
< 29
> 28 8

0-14 12
30-36
Cefotaxima > 14 50 8

0-7 12
37-44
> 7 8

> 45 Todos 6

Continúa

16

8 1
 César Augusto Gaitán Sánchez, Germán Camacho Moreno

Dosis

Medicamento
Edad posmenstrual Edad posnatal Intervalo
mg/kg
(semanas) (días) (horas)

0-28 12
< 29
> 28 8

0-14 12
30-36
Oxacilina > 14 25-50 8

0-7 12
37-44
> 7 8

> 45 Todos 6

0-14 18
< 29
> 14 12

0-14 12
30-36
Vancomicina > 14 10-15 8

0-7 12
37-44
> 7 8

> 45 Todos 6

Meropenem Todos Todos 20-40 12

RNAT-RNPT < 14 30 12
Cefepime
RNAT-RNPT > 14 50 12

0-28 12
< 29
> 28 8

0-14 12
30-36
Piperacilina
> 14 50-100 8
tazobactam

0-7 12
37-44
> 7 8

> 45 Todos 8

0-14 72
< 29
> 14 48

0-14 48
30-36 12

Fluconazol > 14 Carga y 24

mantenimiento
0-7 48
37-44
> 7 24

> 45 Todos 24

Aciclovir Todos Todos 20 8

Fuente: Neofax. A manual of drugs used in neonatal care. Thomson Reuters; 2011.

8 1
 Sepsis neonatal
Las terapias coadyuvantes, como inmu-
noglobulina intravenosa, factor estimulador
de colonias de granulocitos, no han mostrado
diferencias en la morbilidad o la mortalidad en
comparación con el placebo.
Se sugieren los esquemas de aproximación,
enfoque y manejo del recién nacido con cuadro
o riesgo de sepsis temprana que se ilustran en
las figuras 1 y 2.
La sepsis neonatal de aparición tardía es
un
. Al igual que en la SNT, el diagnóstico
puede ser difícil debido a que las
(apnea, intolerancia
alimentaria, distensión abdominal o heces gua-
yaco positivo, letargo e hipotonía, entre otras).
Dada la poca precisión del diagnóstico
clínico, la sospecha de sepsis debe ser confir-
mada por pruebas de laboratorio, sensibles y
rápidas; casi todas se han estudiado en pacientes
sépticos durante la primera semana después del
nacimiento, pero hasta la fecha ningún marcador
ideal se ha identificado.
Las bacterias patógenas que se encuentran
en el ambiente deben ser transportadas al RN
para producir contaminación de la piel y las
mucosas, por lo tanto,
n.
adicionales a los revisados
en SNT incluyen en estos pacientes:
1.
(termómetros, fonendoscopios, sondas,
incubadoras).
2.
3. a, por
intubación orotratraqueal, empleo de soporte
ventilatorio.
8 1
4. por
utilización de sondas nasogástricas o biberones
contaminados, y el empleo de fórmulas nutricio-
nales elaboradas sin una adecuada desinfección.
Entre los principales agentes causantes de
enfermedades en el recién nacido hospitalizado,
se encuentran:
y otras bacterias
Gram negativas, sin embargo, el
por las condiciones propias del recién
nacido en la unidad de cuidados intensivos, dado
que muchos de ellos requieren de la colocación
de accesos venosos centrales, bien sea para
monitoría, toma de muestras o administración
de nutrición parenteral. La positividad de un
hemocultivo podría ser el resultado de la colo-
nización simple de este catéter. Una valoración
del estado clínico del paciente y el tiempo de
crecimiento bacteriano podrían ayudarnos a
diagnosticar la colonización del catéter versus
un estado séptico.
s: es el para el
diagnóstico, la sensibilidad y especificidad de
los resultados, no obstante, dependen de la
técnica de obtención de estos, de la cantidad de
microorganismos, del tratamiento antibiótico
iniciado y del volumen de la muestra, como se
menciona previamente. Este
, realizando un seguimiento
estricto, para dirigir el manejo según el aisla-
miento o suspenderlo en caso de no aislarse
y que la clínica sea favorable. La mayoría de
estos pacientes tienen catéteres centrales, las
muestras en estos casos se deben obtener a
través de esta v ía, además de otra muestra
tomada por acceso periférico, para lograr así
una mejor interpretación de los resultados. Si
los resultados son positivos, es ideal repetir

durante el tratamiento para evaluar el efecto
del manejo.
Kumar y colaboradores demostraron que,
cuando se considera a los principales agentes
causantes de enfermedades en el recién nacido
hospitalizado (Staphylococcus aureus, Escheri-
chia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
epidermidis), el valor predictivo negativo de los
hemocultivos a las 36 y 48 horas es del 99,7 y
99,8%, respectivamente. Concluyendo que un
período de observación de 36 horas es suficiente
para descartar la sepsis en el bebé asintomáti-
co, y un período de incubación de tres días es
suficiente para detectar todos los hemocultivos
clínicamente importantes, utilizando el sistema
automatizado.
El reto para el médico responsable del manejo
de estos pacientes radica en el riesgo de realizar
un diagnóstico tardío, que puede retrasar el
inicio del tratamiento antibiótico, resultando
esto en una mayor mortalidad neonatal; es
esta la razón por la que se requieren de otras
pruebas para ayudar en el diagnóstico y mejorar
la oportunidad en el manejo.
o: a
diferencia de lo evaluado en el recién nacido
con sospecha de SNT, en la que la punción
lumbar es un procedimiento controvertido,
en las sepsis de aparición tardía la realización
de dicho procedimiento para la recolección
de LCR para cultivo, citología y evaluación
bioquímica . Se ha descrito que
el 25% de los recién nacidos con sepsis tienen
meningitis y del 15 al 55% de los pacientes con
meningitis presentan hemocultivos negativos.
Idealmente,
, pero,
si hay inestabilidad hemodinámica, no se debe
retrasar el manejo y se puede diferir cuando
las condiciones lo permitan. Esta conducta
tendría el riesgo de aislar microorganismos
en el cultivo, pero las características inflama-
torias serían de guía para definir el tiempo del
esquema antibiótico.
8 1
César Augusto Gaitán Sánchez, Germán Camacho Moreno
En cuanto a los , de
los cuales ya se hizo referencia previamente,
tienen las mismas especificaciones y limitacio-
nes descritas. La importancia de la PCR radica
en las mediciones en serie a las 24 y 48 horas
después de la aparición de la infección, con el
fin de mejorar la sensibilidad de un 82 al 84%.
Es útil en el seguimiento y vigilancia del con-
trol de la infección, y determinaciones seriadas
normales en más del 90% de los casos sugieren
que el paciente no está infectado, ayudando a
minimizar la exposición de los neonatos a los
antibióticos. El aumento de procalcitonina tiene
una sensibilidad y especificidad que varía entre
el 87 y 100%, sobre todo en la sepsis confir-
mada por hemocultivo. Su empleo es útil para
el diagnóstico y la documentación del control
de la infección.
Otros reactantes de fase aguda, como la alfa-
1-antitripsina, la fibronectina, la haptoglobina, la
lactoferrina, neopterina, aumentan en los recién
nacidos infectados, pero tienen poca precisión
y no se utilizan de forma rutinaria.
La aparición de la SNTT incrementa de forma
significativa la mortalidad neonatal, así como
la aparición de secuelas en el neurodesarrollo,
es por eso por lo que el diagnóstico temprano
mejora de forma significativa el pronóstico.
Muchos estudios han demostrado el hecho
alarmante de que, por cada caso confirmado de
infección, un número mucho mayor de recién
nacidos no infectados son tratados; este uso
excesivo de antimicrobianos pueden producir
cambios en la flora de recién nacidos y los
mecanismos de resistencia bacteriana, lo que
favorece la aparición de bacterias resistentes a
múltiples fármacos responsables de las altas
tasas de mortalidad.
El estudio de J. Le, T. Nguyen y colaboradores
mostró que el riesgo de desarrollar una bacteria
multirresistente era 10 veces mayor cuando se
19
 Sepsis neonatal
usaba una cefalosporina de forma empírica
respecto a cuando el esquema se establecía con
ampicilina y aminoglucósido, por esta razón,
Según las condiciones clínicas del paciente
y los resultados de los laboratorios ya mencio-
nados, se debe iniciar de manera inmediata un
esquema antibiótico de modo empírico según el
sitio de donde provenga el paciente: si el paciente
proviene de la casa, los gérmenes son los mismos
analizados en la sepsis de origen temprano,
por consiguiente, un esquema de ampicilina
más gentamicina o cefotaxima sería el más
indicado, manteniendo estricta vigilancia a los
hemocultivos para dirigir la terapia o retirarla.
Por el contrario, si el paciente ha permanecido
hospitalizado, la terapia antibiótica debe ser
guiada según la epidemiología del serv icio,
siendo
; cuando se tienen resultados de
cultivos, se recomienda fuertemente ajustar el
tratamiento de acuerdo con los resultados de
sensibilidad, además de los múltiples esquemas
de manejo antibiótico, los cuales lo predisponen
8 1
a una infección micótica, siendo la
. la más frecuente, y nuevamente guiados
por la epidemiología del servicio se definirá si
Se deben llevar a cabo los máximos esfuerzos
para establecer y
; adicionalmente,
se debe contar con un número apropiado de
personal médico e infraestructura adecuada.
, llevando esto a un pronto retiro de
accesos venosos centrales. La
es útil para disminuir la infección asociada al
cuidado de la salud en las unidades de cuidado
intensivo neonatal.
El empleo de fluconazol profiláctico será
reservado para aquellas unidades con alto índice
de infecciones por hongos. No existe consenso
sobre la utilización de probióticos para evitar
las enterocolitis asociadas a la sepsis.
 Figura 1. Flujograma

Preguntas • Revisión previa de la historia clínica

• Planeación del proceso de adaptación

1. ¿Es recién nacido pretérmino y... • Información de y hacia los padres y el ginecólogo
*
• ...descartó otra causa de nacimiento pretérmino? o

• ...antecedente de ruptura de membranas > 18 h? o

• ...antecedentes de fiebre materna?

2. ¿Evidencia de clínica infecciosa (RNAT-RNPT)?

3. ¿Antecedentes de corioamnionitis (RNAT-RNPT)?

4. ¿Tamizaje positivo para SGB sin PAMI?

**
Nacimiento

Preguntas

No Sí
(a todas las preguntas) (a una o más preguntas)
8

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

1

RNAT RNPT RNAT Hospitalizar

sin clínica sin clínica sin clínica

Laboratorios
Observación de RMO 12-18 h O tamizaje (+) con PAMI##
24 a 48 h con tamizaje (+) fiebre sin corioamnionitis IVU
• Hemograma
la madre # con PAMI RCIU materna RMO>18 h RCIU

oneroM ohcamaC námreG ,zehcnáS nátiaG otsuguA raséC

• PCR
• Procalcitonina
• Hemocultivos

Observación de 24 a 48 h idealmente con la madre

Manejo antibiótico
Toma de índice infeccioso de 12 a 24 h

* : enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, trauma, patología placentera, gestación gemelar

** : principalmente con antecedente de hijo previo con enfermedad invasiva por SGB

# : estimular y promover la lactancia materna, apego, colonización por flora habitual materna

## : ampicilina mínimo 4 horas antes del nacimiento

PAMI : profilaxis antibiótica materna intraparto

RMO : ruptura de membranas ovulares

12
 22
Figura 2. Flujograma

latanoen sispeS
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Observación Observación Clínica o hemocultivos

24-48 h 24-48 h (+) esquema 7-10 días
+

Índice
con clínica sin clínica
infeccioso Meningitis

esquema 10-14 días

Sin clínica Sin clínica Gram negativos

+ +
con clínica esquema 14-21 días
2 índices índice
dirigidos según
positivos# negativo
antibiograma
8

Hospitalizar Sin clínica

Salida
+
+
Hemocultivos
Recomendaciones Laboratorios negativos
+
+
1

Signos de alarma • Hemograma

PCR/procalcitonina
control • PCR
negativas en dos tomas
• Procalcitonina
esquema 48-72 h
• Hemocultivos
• Punción lumbar*

Manejo
antibiótico

# : evaluando cada caso individualmente. Si no hay evidencia de clínica pero el primer tamizaje es positivo,

se podría tomar un segundo tamizaje a las 24 h o toma de hemocultivos con seguimiento estricto para

definir el inicio de antibióticos según los resultados

* : punción lumbar : si clínica de sepsis o clínica de compromiso del SNC o hemocultivos positivos
 César Augusto Gaitán Sánchez, Germán Camacho Moreno

Lecturas recomendadas
1. Gaitán CA, Longgi G. Riesgo de sepsis en recién nacidos a 7. Wynn JL, Wong HR. Pathophysiology and treatment of sep-

término con antecedente de ruptura de membranas ovu- tic shock in neonates. Clin Perinatol 2010;37(2):439-79.

lares. Hemeroteca Universidad Nacional de Colombia 2014.

8. Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Nizet V, Maldonado YA.

2. Simonsen KA, Anderson-Berry AL, Delair SF, Davies HD. Ear-

Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed.

ly-onset neonatal sepsis. Clin Microbiol Rev 2014;27(1):21-

Elsevier Saunders; 2011.
47.

9. Bentlin MR, Souza Rugolo MS. Late-onset: epidemiology,

3. Polin RA; Committee on Fetus and Newborn. Management
evaluation, and outcome. NeoReviews 2010;11:e426-35.
of neonates with suspected or proven early-onset bacterial

sepsis. Pediatrics 2012;129(5);1006-15. 10. Kestenbaum LA, Ebberson J, Zorc JJ, Hodinka RL, Shah SS.

Defining cerebrospinal fluid white blood cell count refer-

4. Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías
ence values in neonates and young infants. Pediatrics 2010;
en Salud. Guías de atención integral. Convenio 500/2009.

125(2):257-64.
Alianza Cinets; 2014. Disponible en: www.alianzacinets.org

11. The Cochrane Library. Neonatal 2008. Available from:

5. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infection

in the neonate. Pediatr Clin North Am 2004;51(4);939-59. http://www.thecochranelibrary.com

6. González N, Saltigeral P, Macías M. Infectología neonatal. 2a 12. Neofax. A manual of drugs used in neonatal care. Thomson

ed. McGraw-Hill; 2006. Reuters; 2011.

8 1