MEDICINA INTERNA I

HISTORIA CLNICA
1. DATOS DE LA ANAMNESIS
Fecha: 9/11/14
Hora: 4:45 PM
Lugar: Hospital Jorge Retegui
Servicio: Medicina Interna
Cama: N 20
Tipo de anamnesis: Indirecta confiable
2. FILIACIN:
Nombre del paciente: Jorge Piedra Gmez
Edad: 56 aos
Gnero: Masculino
Raza: Mestiza
Religin: Evanglica
Grado de instruccin: Secundaria incompleta
Estado civil: Casado
Ocupacin: Agricultor
Lugar de nacimiento: Potrerio-Las Lomas
Fecha de Nacimiento: 05/12/58
Procedencia: Las Lomas
Domicilio: Casero Potrerio S/N
Fecha de ingreso: 02/11/14
Hora de ingreso: 9:00 AM
Forma de ingreso: Emergencia
Persona responsable: Rosa Arrollo Villegas
Condicin: Asegurado
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Signos y/o sntomas principales: convulsiones, debilidad muscular
Sntomas y/o signos acompaantes: Malestar general y cefalea.
Tiempo de enfermedad: 07 das
Forma de inicio: Comienzo brusco
Curso: Evolutivo
4. RELATO CRONOLGICO
Familiar refiere que, un mes antes de su ingreso tubo una perdida de movimiento de
Miembros Inferiores que la recupero en el transcurso de las horas (no refiere cuantas);
refiere que un da antes de su internamiento ingreso al hospital Jorge Retegui para su
dilisis de 10:30 am - 2:30 pm sali manifestando debilidad muscular y cefalea,
concomitante, vos baja y sordera, refiere que el mismo da de su internamiento estando
sentado despus de baarse sinti frio y debilidad muscular desvanecindose para
posteriormente convulsionar unas 15 veces aprox. Con duracin de dos minutos cada
una pero no precisa que intervalo de tiempo hay entre cada convulsin concomitante
prdida de conciencia, siento trasladado rpidamente al este nosocomio donde fue
estabilizado y se qued dormido; al da siguiente de su internamiento despert para
convulsiona con una nica convulsin y volvi a quedar dormido por aproximadamente
4 das, actualmente se encuentra despierto y concilia el sueo con facilidad.

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5. ANTECEDENTES
A. Generales
i. Vivienda: adobe
ii. Alimentacin: refiere ser balanceada por la dieta estricta que sigue por
su hemodilisis
iii. Crianza de animales: refiere criar pavos y gallinas
iv. Situacin econmica: extrema pobreza ( 300 nuevos soles mensuales)
v. Hbitos:
Sueo: disminuido (8:00 pm 2:00 am)
Alcohol: refiere haber consumido hace 14 aos solo en
copromisos
Tabaco: niega
Drogas: niega
vi. Residencias anteriores: refiere haber vivido 3 meses en Piura antes de
comenzar con hemodilisis
B. Fisiolgicos
i. Inmunizaciones: si
ii. Tipo de sangre: no tiene referencia
C. Patolgicos
i. Enfermedades: diabetes, HTA, nefropata diabtica
ii. Alergias: si (penicilina)
iii. Intervenciones quirrgicas: niega
iv. Traumatismos: niega
v. Transfusiones: niega ( dializa)
vi. Frmacos: refiere consumir :
Lozartan 50 mg
Nifedipino 10 mg
Tiamina
Ac. Flico
Ac. Silcico
EPO
D. Familiares
i. Padre: hipertenso, fallece de IAM
ii. Madre: viva con diabetes e HTA
iii. Esposa: Artritis
iv. Hijos: 4 hijos( 2 varones, 2 mujeres) completamente sanos
v. Otros: niega
6. REVISION POR SISTEMAS
A. Piel y anexos

Cambio de color: no
Textura: no
Humedad: si
Prurito: no
Lesiones primarias y secundarias: no
Cambios en pelos y uas: no
B. Cabeza
Cefalalgia: no
Mareos y vrtigos: si
Traumatismos: no

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Tumoraciones: no
C. Ojos
Dolor: si
Visin alterada: si
Diplopas: si
Escotomas: no
Fotofobia: si
Prurito: si
Epifora: no
Exoftalmos: no
D. Odos:
Dolor: si
Audicin:si
Acfenos: si
Secreciones: no
E. Nariz:
Obstruccin nasal: no
Secreciones: no
Epistaxis: no
F. Boca, Faringe, Laringe

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Dolor o ardor: no
Ulceraciones: no
Gingivorragia: si
Halitosis: si
Sequedad: si
Caries: si
Prtesis: no
Cambios en la voz: si
G. Cuello:
Dolor: no
Tumoraciones: no
Bocio: no
H. Aparato Respiratorio y Cardiovascular:
Dolor torcico: si
Tos: si
Esputo: no
Hemoptisis: no
Sibilancias: no
Disnea: si
Ortopnea: no
Cianosis: no
Palpitaciones: si
Edema: no
Cambios en la P.A.: si
Cambios en la T: si
I.

Aparato digestivo
Dolor abdominal: si
Disfagia: si
Aerofagia: no
Regurgitaciones: no
Pirosis: si
Indigestin: no
Intolerancia alimentaria: no
Nauseas: si
Vmitos: si
Distensin abdominal: no
Flatulencia: si
Estreimiento: si
Diarrea: no
Hematemesis: no
Melena: no
Rectorragia: no
Prurito anal: no
Emisin de parsitos: no
Ictericia: no