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AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL

Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

2013

HISTORIA CLINICA

Docente : Dr. Glauco Valdivieso

Curso : Psiquiatra

Estudiante s :

Facultad de Medicina Humana


HISTORIA CLINICA

Fecha de HC: 12/06/2013 11.20 am

FILIACION:

1. Nombres y apellidos: Juan Francisco Espinoza Espinoza


2. Edad: 55 aos
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: Casado
5. Ocupacin: Profesor
6. Lugar de Nacimiento: Piura
7. Fecha de nacimiento: 21/08/1957
8. Procedencia: Piura
9. Religin: Evanglico
10. Grado de instruccin: Tcnica superior
11. Domicilio: Av Progreso Castilla
12. Fecha de ingreso: 10/06/2013
13. Forma de ingreso: Emergencia

ENFERMEDAD ACTUAL

Tipo de anamnesis: Directa

Motivo de ingreso: Dolor en miembro inferior izquierdo, sensacin de alza trmica,


gangrena de pie izquierdo

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Tiempo de enfermedad: 2 meses

Relato Cronolgico:

Paciente varn de 55 aos, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II mal


controlada y amputacin de pie derecho, refiere: 2 meses despus de la amputacin
de su pie derecho, inici en forma insidiosa y progresiva una sensacin de hormigueo
en su miembro inferior izquierdo, no le presto mucha atencin pues este calmaba con
el reposo. Das despus, el carcter del dolor era quemante y urente, de intensidad
3/10, que iniciaba en el pie izquierdo y se irradiaba por todo el miembro. La intensidad
de dolor fue aumentado, as mismo se aadi cambio de coloracin en la piel del pie
tornndose plido mientras el dolor aumentaba de intensidad, el dolor calmaba con
paracetamol, pero pasaron los das y el dolor persista y aumentaba de intensidad, la
piel se torn ms oscura y fra en el pie izquierdo, motivo por el que es trado a este
nosocomio.
Funciones Biolgicas:

Apetito: Aumentada, esta con va endovenosa (soluciones parenterales)


Sed: Aumentada, actualmente est con hidratacin parenteral.
Orina: Frecuencia de miccin 4 veces /24 horas, orina espumosa, sin olor
fuerte, en cantidad regular (no cuantificada), no disuria.
Deposiciones: No defeca desde hace 1 da, antes de la intervencin quirrgica.
Sueo: Insomnio de conciliacin, duerme ms de 12 horas, el sueo no es
reparador, el resto del da est somnoliento.
Variaciones de peso: Ha disminuido 6 kilos en los ltimos 4 meses.

ANTECEDENTES

Antecedentes Personales Generales:

Vivienda: De material noble con techo de calamina y piso de cemento cuenta con
servicios de luz, agua y desage, nmero ambientes (4 habitaciones, 1 sala, 1
comedor, 1 cocina, 1 bao). Nmero de habitantes 5 (paciente, esposa, 3 hijos)

Crianza de animales : aves de corral (4 pavos y 5 gallinas)

Residencias anteriores : Niega

Viajes: No refiere

Alimentacin: En su casa, Desayuno por lo general Pan con avena, soya. Almuerzo
arroz acompaado con carne o pollo y jugo. Cena, sopa de verdura, arroz, y pescado.

Intolerancia especfica : ninguna

Situacin econmica : media

Sueldo : 1500 soles al mes

Escolaridad y posteriores ocupaciones: Realiz sus estudios en el colegio La Unin


donde afirma que siempre fue un buen alumno de los primeros puestos, era un nio
tranquilo callado, introvertido de pocos amigos ms bien solitario, refiri el paciente
haciendo un gesto como de fastidio y desviando la mirada. Su secundaria dice que fue
lo mismo adems que cuando tena 7 aos su familia adopto la religin evanglica,
esto hizo acentuar an ms su carcter tranquilo y pacfico. Refiere que nunca tuvo
pleitos con ningn compaero se refiere a s mismo como casi un alumno perfecto.
Termin la secundaria a los 16 aos, se fue a lima a probar suerte en una empresa de
venta de autopartes pero no le fue muy bien y regreso a la Unin para estudiar
Pedagoga tcnica en un instituto superior, el cual no quiso mencionar, al culminar sus
estudio 4 aos despus, es contratado por el Colegio Miguel Cortez, Castilla, donde
trabaja hasta hace 1 ao.

Deportes y ejercicios : Por su condicin no practica actividades.

Pasatiempo y Hobbies : Leer la Biblia, estar con su familia.

Hbitos nocivos:

Tabaquismo : dice jams haber probado un cigarrillo.

Alcohol : a los 24 aos el paciente prueba por primera vez alcohol motivado por
el deseo de hacer cosas que jams haba hecho el paciente dice que se cans de ser
el nio bueno y quiso hacer cosas nuevas, aunque actualmente no consume alcohol.

Txicos : niega

Antecedentes personales fisiolgicos:

Antecedentes prenatales:

Gestacin (patologa) : Niega

Antecedentes postnatales:

Parto y edad gestacional: Eutcico y a trmino

Grupo sanguneo : O (+)

Inmunizaciones : Vacunas de la infancia completas.

Desarrollo psicomotriz : Normal

Vida sexual activa: No Libido: Abolido

Inicio: 25 aos con su actual pareja.

Antecedentes personales patolgicos:

Enfermedades congnitas: niega

Enfermedades propias de la infancia:

Traumticos : niega

Alergias : Niega
Transfusiones : Niega.

Intoxicaciones : Niega

Hospitalizaciones previas : Hace 4 meses para la amputacin de su pie derecho.

Enfermedades : Diabetes mellitus diagnosticada hace 15 aos, con


tratamiento, el cual sigue de manera irregular.

Quirrgicos: Amputacin de ambos pies.

Antecedentes familiares:

Padre: Jorge Espinoza Benites, falleci hace 4 aos, de un infarto agudo al miocardio,
su padre padeca de HTA.

Perfil Psicolgico: Su padre era una persona distante poca expresivo, con su familia y
sus hijos, era serio, aunque con sus amistades era diferente, ms bien alegre y
bromista.

Su padre era impulsivo, dice que alguna vez maltrato a su madre pero l no recuerda
mucho pues cuando sucedi esto, l era an muy pequeo, posteriormente esta
situacin cambia cuando al familia se cambia de religin, segn palabras del paciente
Dios entr en su hogar para ayudarles. Aunque la forma de tratar de don Andrs
hacia sus hijos nunca cambio, por lo menos dej de ser agresivo, cuando se le pidi al
paciente que describa a su padre en una sola palabra, dio un suspiro y dijo fro.

Madre: est viva, vive con l goza de buen estado de salud tiene 75 aos.

Perfil Psicolgico: Mara, era una persona bastante cariosa con sus hijos, siempre los
mantena bien aseados y vestidos con ropa limpia. Sola castigarles cuando se
portaban mal cuando se peleaban entre ellos, sin embargo no les pegaba tan fuerte
como lo haca su esposo. Era muy hogarea y rara vez sala de casa. Juan describe a
su madre como un ngel.

Hermanos: 1 varn, 1 mujer.

Perfiles Psicolgicos:

Benedicto: Es el Hermano mayor, siempre fue el ejemplo a seguir en casa , tanto as


que por influencia de l es que la familia cambia de religin, su padre aunque fro con
todos, tena un cierto apego hacia Benedicto pero ser el mayor, actualmente est
casado y tiene 2 hijos, paciente refiere tener una muy buena relacin con l.
Maritza: Casada. Ama de casa. Era la que ms le ayudaba a su madre cuando era
pequea. No es muy apegada a su familia, se junta ms con la familia de su esposo y
rara vez viene a visitar a sus hermanos, por lo general solo los llama por telfono. Es
muy introvertida y le gusta pasar el tiempo leyendo la Biblia.

Hijos: 2 varones, 1 mujer

Perfil psicolgico: Juan y Ral, son sus hijos mayores de 33 y 28 aos


respectivamente, ellos ya estn casados tienen su familia, actualmente no visitan con
frecuencia su padre, estn un poco distanciados, por su trabajo. Elena, la hija menor,
vive con el Pap, es quien ayuda a cuidarlo junto con Romina su madre. Elena, es
muy cariosa, demuestra su afecto hacia su padre y a su madre, ayuda en las tareas
de la casa, actualmente no estudia, razn por la cual Juan (padre) siente tristeza que
tenga q pasar tiempo cuidndole y no dedique tiempo para ella.

Esposa:

Perfil psicolgico: Romina, es su compaera la conoci cuando tena 20 aos, luego


ella tambin empez a trabajar en el mismo colegio, donde pasaron tiempo juntos
conviviendo luego se casarn. Es su amiga con quin siempre cuenta, pero el refiere
notar al extrao en su mirada, a veces siente que est enojada porque tiene que
ayudarle a cambiarse y a limpiar, refiere adems darse cuenta que su esposa habla
mal de l cuando llegan a visitarla sus vecinas. Y le desagrada que lleguen con
frecuencia.

DESCRIPCION DE LA ANAMNESIS

Contacto visual y comunicacin: Durante la entrevista, el paciente miraba fijamente a


los ojos de los entrevistadores, a veces hacia un costado, generalmente cuando no se
acordaba de algunas respuestas. Por momentos realizaba respiraciones profundas
(suspiraba). Siempre permaneci con su Biblia en la mano. La comunicacin era
abierta, no senta vergenza y no se explayaba mucho en sus respuestas.

Transferencia: El paciente era muy colaborador, y cuando se le pregunt que


sentimientos habamos despertado (los entrevistadores) en l, que al principio algo
incmodo pero despus se sinti ms en confianza, no sinti miedo, ni vergenza
mientras realizbamos el interrogatorio, el paciente se encontraba solo.
Contratransferencia: Para nosotros fue muy gratificante encontrar un paciente bastante
colaborador y predispuesto a responder todas las preguntas que se le hicieron, en
ningn momento puso resistencia, ni se mostr indiferente con algunas preguntas,
simplemente se dedic a escuchar y a responder sin excusas y de una forma muy
amable, fue por esto que nos sentimos aliviados de haber realizado esta entrevista.

DESCRIPCION DEL PACIENTE Y SU RELACION CON EL PERSONAL MEDICO

Apariencia general: El paciente se encontraba vestido con una bata del hospital. Su
edad aparente concuerda con su edad biolgica. Aparenta mal estado de nutricin e
hidratacin. Facies depresiva. Muy Colaborador con anamnesis. El paciente no
present sudoracin de manos y otro signo de ansiedad.

Nivel de conciencia: El paciente se encuentra perfectamente orientado en tiempo,


espacio, y persona.

Introspeccin: Juan comenta que siempre fue tranquilo, pacfico, callado. Introvertido,
pero que cuando tena 24 aos, sinti que su vida era aburrida y que quera hacer
cosas que no haba hecho antes, como salir con sus amigos a tomar o ir a fiestas y
bailar, ME CANSE DE SER EL NIO BUENO. Pero finalmente reflexion, por amor a
su madre y a su pareja y decidi volver a ser el mismo de antes. Juan afirma que su
carcter y su forma de ser esta muy marcada por el carcter de su padre, pues el
siente que aunque su padre le quiso nunca se lo demostr (el paciente agacho la
mirada mientras hablaba sobre esto).

Actitud frente a la enfermedad: Le da mucha tristeza estar en la condicin actual, que


no se valga por s mismo, que este dependiendo de los dems hasta para hacer sus
necesidades fisiolgicas, siente mucha frustracin que su hija tenga que estarlo
cuidando y no pueda vivir su vida.

Vida psicosexual: Juan refiere que nunca ha sido vctima de abuso sexual, cuando se
le pregunt esto respondi inmediatamente que no y lo hizo muy sereno y sin mayor
sobresalto y mirando directamente a la cara a los entrevistadores. Consider a su
esposa muy atractiva cuando la conoci, indica que jams le ha sido infiel, porque la
quiere mucho, actualmente su enfermedad tiene abolido su libido y en su situacin no
tiene intimidad.

Trato del personal mdico hacia la paciente: El paciente refiere que algunas
enfermeras en Hospitalizacin tienen muy mal carcter y tratan a los pacientes de una
manera inadecuada, algunas de ellas le han referido en muchas ocasiones que l
tiene la culpa de haber perdido sus pies, por no cuidarse como le indicaron. Pero
actualmente ha sido tratado de una manera amable, amigable adems con mucho
respeto, por lo cual se siente contento con la atencin que est recibiendo.

Trato del paciente hacia el personal mdica: El paciente refiere que l se ha dirigido a
los mdicos de la mejor manera, no les ha faltado el respeto a ningn miembro del
personal de salud,

EXAMEN MENTAL

PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Apariencia general, y actividad psicomotora

Edad que aparenta el paciente: Su edad aparente concuerda con su edad cronolgica.

Arreglo y aseo personal: Se encuentra con bata hospitalaria, regular estado de


higiene.

Evidencia de la enfermedad: Se observa gran deterioro fsico, propio de la


descompensacin del paciente diabtico.

Facies (gestos y tics): Se aprecia facie depresivo, no se observan tics.

Cmo habla?: Habla pausada, a veces un tono bajo, una mirada desviada, luego
observa a los entrevistadores, no usa malas palabras.

Postura y marcha: por su condicin esta postrado.

Movimientos involuntarios y extraos: No se observan

Actividad general: Es limitada funcionalmente, por la amputacin de ambos pies.

Comportamiento y aptitud:

Paciente refiere desconfiar de las personas que lo rodean, ya sea de familiares y


amigos; en ciertos momentos no demuestra cario a su esposa e hijos, siente como si
l no importa y sobra en la vida de ellos, por ello ha llegado a pensar que es mejor
estar solo, o que ya no debera existir mas en este mundo, pens en el suicidio pero
no siente valor de hacerlo

Molestias y manera de manifestarlas


Habla con mucha coherencia, manifiesta sus molestias con arrepentimiento, de no
haber cumplido con las indicaciones mdicas, se aprecia su facies triste, algo
somnolienta con la voluntad apagada, sin ganas de querer realizar las cosas, slo
desea recibir visita de su hija y esposa, no desea esperar a otros conocidos incluso
sus propios hermanos.

CONCIENCIA ATENCIN, ORIENTACIN VIGILIA Y LUCIDEZ

Conciencia y atencin: Paciente despierto lcido. Escala de Glasgow 15 puntos. No se


distrae fcilmente con las cosas que estn a su alrededor, desva su mirada en ciertas
oportunidades hacia donde se encuentran sus familiares. Se le pide que reste de 7 en
7 la cifra 100, y lo hace adecuadamente. Se le pide que memorice 3 objetos y los
respondi sin problemas al minuto y a los 5 minutos.

Orientacin en tiempo espacio y persona: Paciente orientado en todas las esferas.

LENGUAJE Y PENSAMIENTO Y JUICIO

Es coherente, en general el pensamiento es realista, conoce la situacin, a excepcin


que piensa que su esposa habla mal de l frente a sus vecinas. Se le pregunt qu
hara si estuviera frente a un incendio, y respondi en forma clara y rpida, que
avisara a los bomberos o pedira ayuda inmediatamente. Tampoco se hall
concretismo mental.

AFECTO Y VOLUNTAD

Siente mucha tristeza por lo que est pasando, y le apena mucho ms que su hija
tenga que estarlo cuidando, y no pueda hacer sus actividades, dedicarse a su vida
como lo describe. No tiene ganas de hacer nada, solo desea dormir, tampoco ya no
tiene ganas de leer la Biblia. Deseara quedarse con el catter endovenoso, para no
tener que comer.

EVALUACIN MULTIAXIAL

EJE I:
Trastorno depresivo mayor nico, sin sntomas psicticos (Diagnostico
principal)
Insomnio primario

EJE II:

Ningn diagnostico

EJE III

Diabetes Mellituss II, mal controlada


Amputacin de ambos miembros inferiores

EJE IV

Amputacin de ambos miembros inferiores


Falta de estudio de su hija menor
Disfuncin familiar cuando era nio
Esposa???
Ausencia de la libido

EJE V

Evaluacin de actividad global: 70

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