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PARED TORAXICA, PLEURA Y

PULMONES

DR. PEDRO ANGELES UNP 2016


El termino Trax se refiere a toda la parte del tronco que se ubica
entre el cuello y el diafragma. Tiene forma cnica o de pirmide
cuadrangular.

Su esqueleto es una caja sea formada por el esternn, los


cartlagos costales, las costilla y los cuerpos de las vertebras
torcicas.

La funcin de esta "caja" es la de proteger los rganos internos de


traumatismos mecnicos que de otra manera podran lesionarse.

La caja torcica tiene la particularidad de ensancharse para


permitir la inspiracin
Conformacin esqueltica del trax

A. Clavcula
B. Esternn
C. Costillas
D. Cartlagos
A. E.
costales
E. Vertebras
dorsales Y B.
Discos inter- C. D.
vertebrales
Diafragma
Diafragma Vista Inferior (Anterior)
Es un msculo en
forma de doble cpula V. Cava Inf. Esternn
que separa la cavidad Esfago
torcica de la
abdominal.
Es cncavo por abajo y
convexo por arriba y su
parte media es
aponeurtica o
tendinosa (variedad de
tendn), a su alrededor
es donde se encuentran
las bandas musculares.
En su parte media, Vena cigos
posterior e interna se Aorta
encuentran los hiatos
diafragmticos que dan
paso a la aorta, al
Vert. T12
esfago, vena cigos y POSTERIOR
vena cava.
EL ESPACIO VIRTUAL
LLAMADO PLEURA ES
UNA MEMBRANA
SEROSA QUE RECUBRE
AMBOS PULMONES,EL
MEDIASTINO, EL
DIAFRAGMA Y LA PARTE
INTERNA DE LA CAJA
TORCICA.
PLEURA

PLEURA PARIETAL
parte externa, en contacto
con la caja torcica.

PLEURA VISCERAL
parte interna, en contacto
con los pulmones.
PLEURA

EN EL ESPACIO PLEURAL EXISTE


NORMALMENTE UNA MNIMA
CANTIDAD DE LQUIDO QUE
ACTA COMO SELLADOR Y
LUBRICANTE.

EL DRENAJE LINFTICO PERMITE


LA ENTRADA Y SALIDA DE
LIQUIDO Y PROTENAS LO QUE
PERMITE EQUILIBRIO EN
VOLUMEN Y CONCENTRACIN
CONSTANTE DE PROTENAS.
Mediastino

El mediastino se divide anatmicamente en 2 divisiones


importantes: Mediastino superior y Mediastino inferior, y a su
vez stas se subdividen en anterior, medio y posterior.
Pulmones - Generalidades
Son estructuras anatmicas de origen embrionario endodrmico,
pertenecen al aparato respiratorio, se ubican en la caja torcica, a
ambos lados del mediastino, protegidos por las costillas y a
ambos lados del corazn

Absorben por los alveolos pulmonares el oxigeno y se deshacen


de las sustancias sobrantes, es decir, dixido de carbono

El peso de los pulmones es variable, pero en un aproximado, el


derecho pesa 600 gr. Y el izq. 500 gr. Lo que da 1.100 kg para
pulmones comunes.

El tejido pulmonar es frgil y elstico. Una leve presin lo


deprime, evacuando el aire contenido en los alveolos. El pulmn
abandonado a si mismo se aplasta y se vaca del aire que
contiene.

Al nacer los pulmones son de color rosado, pero con el tiempo se


tornan grises y con manchas negras.
Pulmones
Cada pulmn tiene forma de semi-cono, posee vrtice (pico o apex),
caras y bordes.

Pulmn derecho: 2 fisuras, oblicua Pulmn izquierdo: Est separado


y horizontal, lo divide en lbulos, en lbulo superior e inferior por
superior, medio e inferior. la fisura oblicua.

Tres caras; mediastnica, costal y diafragmtica, lo irrigan las arterias


bronquiales, y las arterias pulmonares le llevan sangre para su
oxigenacin. La mucosa de las vas respiratorias est cubierta por
millones de pelos diminutos, o cilios cuya funcin es atrapar y
eliminar los restos de polvo y grmenes en suspensin procedentes
de la respiracin, evitando, en lo posible, cualquier entrada de
elementos slidos que provoquen una broncoaspiracin.
Pulmones
SEGMENTOS BRONCOPULMONARES

PULMN DERECHO (visin medial).

LBULO SUPERIOR:
Apical (S1)
Posterior (S2)
Anterior (S3)

LBULO MEDIO:
Lateral (S4)
medial (S5)

LBULO INFERIOR:
apical o superior (s6)
basal medial o cardaco (s7)
basal anterior (s8)
basal lateral (s9)
basal posterior (s10)
SEGMENTOS BRONCOPULMONARES

PULMN IZQUIERDO (visin


medial).

LBULO SUPERIOR:

Division superior (culmen)


Apico-posterior (S1+2)
Anterior (S3)

Division lingular
Lingular superior (S4)
Lingular inferior (S5)

LBULO INFERIOR:

apical o superior (S6)


Basal anteromedial o cardiaco
(S7+8)
Basal lateral (s9)
Basal posterior (s10)
LOS PULMONES Y LA PARED TORCICA CONTIENEN TEJIDO ELSTICO QUE
TRACCIONA EN DIRECCIONES OPUESTAS EN CADA RESPIRACIN.
ESTAS FUERZAS AL INTENTAR SEPARAR LA PLEURA PARIETAL DE LA VISCERAL,
GENERAN UNA PRESIN NEGATIVA DENTRO DEL ESPACIO PLEURAL QUE
MANTIENE LAS SUPERFICIES PLEURALES EN CONTACTO, APOYANDO EL
PULMN CONTRA LA PARED TORCICA Y EXPANDIENDO LOS PULMONES.
PATOLOGA DE PARED TORCICA
1. PECTUM EXCAVATUM
2. PECTUM CARINATUM
3. SNDROME DE POLAND
4. DEFECTOS ESTERNALES
5. CIFOESCOLIOSIS
6. DESRDENES ESQUELTICOS DIFUSOS
7. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
8. PRIMERA COSTILLA ACCESORIA
9. TORACOPLASTA
PECTUS EXCAVATUM (PE)
(PECHO EXCAVADO, HUNDIDO O EN EMBUDO)
DEFINICIN

DEPRESIN DEL ESTERNN DE GRADO VARIABLE, ASOCIADO A UNA ALTERACIN DE LAS ARTICULACIONES CONDROESTERNALES INFERIORES Y
CUYA ETIOLOGA AN PERMANECE DESCONOCIDA.

- MAYORA DE LOS CASOS SON CONGNITOS

-PRESENTACIN CLNICA DE AMPLIO ESPECTRO:

LEVE O APENAS IMPERCEPTIBLES HASTA SEVERA Y SINTOMTICA

LA GRAN MAYORA DE LOS PACIENTES SON ASINTOMTICOS, SIENDO EL PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA LOS PROBLEMAS PSICOLGICOS
ASOCIADOS A ESTA DEFORMIDAD.
PECTUS CARINATUM (PC)
(TRAX EN QUILLA)
DEFINICIN
PROTRUSIN DE LA PARED ANTERIOR DEL TRAX, PRODUCTO DEL SOBRECRECIMIENTO
DE LOS CARTLAGOS COSTALES CON PROTRUSIN HACIA DELANTE DEL MANUBRIO,
CUERPO ESTERNAL Y APNDICE XIFOIDE.

SIMTRICOS O ASIMTRICOS.

SEGN LA LOCALIZACIN DE LA DEFORMIDAD SE PUEDEN DIVIDIR EN:


1. CONDROCORPORAL O BAJA (UNIN ESTERNN CON XIFOIDES).
2. CONDROMANUBRIAL O ALTA.
3. DEFORMIDAD MEDIA.
SINDROME DE POLAND
ENFERMEDAD CONGNITA CARACTERIZADA POR:
APLASIA O HIPOPLASIA DEL PECTORAL MAYOR**
AGENESIA DEL PECTORAL MENOR
SINDACTILIA IPSILATERAL

MENOS FRECUENTEMENTE SE ACOMPAA CON:


AGENESIA O HIPOPLASIA DE LA 2 A 5 COSTILLA IPSILATERAL
HIPOPLASIA DE OTROS MSCULOS TORCICOS (ESCAPULARES)
AGENESIA FALNGICA DISTAL IPSILATERAL
ESTERNN BFIDO
ENFERMEDAD CONGNITA QUE PUEDE AFECTAR TANTO LA PARTE
SUPERIOR ESTERNAL COMO LA INFERIOR. PUEDE SER DE TIPO COMPLETA
O INCOMPLETA.

FISURA ESTERNAL SUPERIOR SIN PATOLOGA CARDIACA


FISURA ESTERNAL INFERIOR CON POSIBLE PATOLOGA CARDIACA
FISURA ESTERNAL COMPLETA PATOLOGA CARDIACA SEGURA.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
ENFERMEDAD REUMATOLGICA DE ETIOLOGA DESCONOCIDA, CRNICA
Y ASOCIADA A HLA-B27.
EPIDEMIOLOGA: MUJERES (2-3:1) Y 3RA DCADA.

CLNICA: COMPROMISO AXIAL (ART


SACRO-ILIACAS, COLUMNA VERTEBRAL Y
TRAX).
PRIMERA COSTILLA ACCESORIA

LO MS FRECUENTE ES EN C7.
CLASIFICACIN: COMPLETAS
E INCOMPLETAS.
EPIDEMIOLOGA: MUJER
MAYOR DE 20 AOS
(SINTOMTICA).
CLNICA: ASINTOMTICA,
ESTENOSIS, ANEURISMA,
EMBOLISMO.
TORACOPLASTIA
INTERVENCIN QUIRRGICA SOBRE LA PARED COSTAL QUE
CONSIGUE DISMINUIR SU TAMAO O MODIFICAR SU FORMA.

Finalidad: lograr colapsoterapia, es decir, colapso de


estructuras anormales (cavidades, fistulas, etc.)

Enfermedad Restrictiva
PATOLOGIA PLEURAL
NEUMOTRAX
DERRAME PLEURAL
HEMOTRAX
HEMONEUMOTRAX
EMPIEMA
ATELECTASIA
NEUMOTRAX
TRAUMTICO ESPONTNEO HIPERTENSIVO CATEMENIAL
Traumatismo 1: Sin EMERGENCIA, Asociado a la
abierto o cerrado enfermedad entrada de aire y menstruacin
Se incluye los pulmonar previa, no produce
iatrognicos hombres 20-40 descompresin
(puncin aos, ruptura de La presin
transtorcica) bullas apicales intratorcica +,
subpleurales comprime y
2: Antecedente desplaza
de enfermedad mediastino
pulmonar (EPOC), LIMITA EL RETORNO
ancianos VENOSO
NEUMOTRAX
ESPONTNEO

PRIMARIO SECUNDARIO

ETIOLOGA Ruptura de una ampolla EPOC, asma, TBC, quiste


pulmonar hidatdico, Ca pulmn,
neumonas
GRUPO ETREO Generalmente < 35 a. Generalmente >45 a.

CUADRO CLINICO Dolor de inicio brusco. La Disnea (reserva pulmonar


mayora estn estables. limitada)

BIOTIPO Alto, delgado y fumador, N/e


historia familiar de
neumotrax y tabaquismo
DERRAME PLEURAL

EXUDADO TRASUDADO QUILOSO


o Carcinoma pulmonar, o Insuficiencia o Ruptura
pleural, metastsico cardaca Conducto
o Linfoma o Cirrosis Torcico
o Infeccioso o Sndrome o Obstruccin
o Lupus eritematoso nefrtico C. torcico
o AR o Hipoalbuminemia
o Pancreatitis o Sobrecarga de
o Colagenosis (Churg- lquidos
Strauss, vasculitis de
Wegener)
MESOTELIOMA
EMPIEMA PLEURAL

DEFINICIN: pus, esfacelos,


microorganismos, piocitos en
cavidad pleural.

ETIOLOGA

50 % Derrame paraneumnico.
25% Secundarios a procedimientos quirrgicos.
Patologa de diferente origen (esofgica,
subdiafragmtica, traumtica).
PLEURODESIS

MECANICA: Abrasin pleural,


pleurectoma, escarificacin pleural
(electrobistur).

QUIMICA: Talco, tetraciclina,


bleomicina,

Parche de sangre autloga


INSTALACIN DE PROCEDIMIENTO MDICO
CATETER PLEURAL

Se utiliza el 4 espacio intercostal con la lnea El mdico limpia el rea


media axilar como punto de insercin del con la solucin de Povidona
catter. yodada
Cubre el rea con campo estril e
infiltra la solucin de anestsico local

Realiza una incisin con un bistur, inserta


una pinza curva cerrada dentro de incisin,
luego separa las ramas de sta,
perforando los msculos intercostales y la
pleura parietal.
Luego se retira la pinza y el mdico
introduce un dedo para asegurar el
paso del tubo a la cavidad pleural.

Por ltimo el mdico introduce el catter


pleural por el orificio y procede a suturar.
(para mantener una buena fijacin del
tubo a la piel).
PATOLOGIAS PULMONARES QUIRURGICAS:
Cncer Broncopulmonar: Clasificacin segn el
tipo histolgico del examen microscpico de la
biopsia.
Carcinoma de Clulas Escamosas.
Carcinoma de Clulas Pequeas.
Adenocarcinomas.
Carcinomas de Clulas Gigantes.
Derrame Pleural: hidrotrax,hemotrax
quilotrax y empiema
Embolismo Pulmonar.
Neumotrax.
OTRAS:
Malformacin adenomatoide qustica.
Secuestro pulmonar.
Abscesos pulmonares.
Bronquiectasia y tumores carcinoides.
Enfisema lobar.
fistula arterio venoso
Hamartoma
Pulmon poliquistico
Vesiculas o quistes bronquio alveolares
Quistes broncogenitos
Broncoestasia
ESTUDIOS PREOPERATORIO:
Placa Torcica posteroanterior, estndar con vista lateral
acompaante.
Tomografa Axial Computada.
Resonancias Magnticas.
Broncoscopa con raspado bronquial o con biopsia.
Biopsia.
Citologa del Esputo.
Prueba de Funcin pulmonar y gases arteriales.
Toracocentesis con examen citolgico, bioqumico y
bacteriolgico.
Gasometra arterial.
Prueba de Coagulacin.
Gammagrafa pulmonar.
Arteriografa pulmonar.
Tipos de cirugas
COMPLICACIONES QUIRURGICAS:

Atelectasia: Cierre de unidades pulmonares, que


producen microatelectasia, una forma sublobulillar
difusa no visible en placas radiogrficas, y
macroatelectasia que es el colapso de un segmento,
lbulo o la totalidad del pulmn.
Hemotorax: Acumulacin de sangre en la cavidad
pleural.
Neumona Nosocomial: Por agentes oportunistas
intrahospitalarios.
Fstula Bronquial: Puede dar lugar a un empiema.
Falla Cardiorespiratoria: Es la interrupcin repentina y
simultanea de la respiracin y el funcionamiento del
corazn, debido a la hipoxia.
CIRUGAS TUBERCULOSIS
TORACOPLASTIA RESECCIONES PULMONARES DECORTICACIONES

o Cavernas abiertas o Tuberculomas o Empiema tuberculoso


despus de 3-6 meses o Secuelas pulmonares o Paquipleura
de tratamiento con grave destruccin
o Fstula broncopleural del pulmn
Empiema (2do tiempo o Lesiones activas
operatorio) inmanejables
o Complemento en las o Hemoptisis recurrente o
resecciones persistente o si se pierde
>600ml
o Cavernas contaminadas
por hongos : Micetoma-
aspergiloma
CANCER PULMONAR
Central
Se cavita >20%
Ant. Tabaco
Sinnimo: escamoso, Variantes:
espinoso Anillo de sello, clulas
Presencia de queratina mucinosas
EPIDERMOIDE Subtipos:
Ca.
ADENOCARCINOMA
Bronquioalveolar
Perifrico
MS FRECUENTE
Poco
MACROCTICO Perifrico
diferenciado
Jvenes <60 a
Clulas de >
Sin ant. De
tamao
tabaquismo
Se cavita <20%
MICROCTIC
O
Central
Clular en grano de
avena o sal y pimienta
Ms agresivo,
quimiosensible, peor
pronstico
Neuroendocrino (ACTH,
AVP)
SNDROME DE PANCOAST

SNDROME PICO-COSTO-VERTEBRAL
Crecimiento tumoral en el vrtice
del pulmn que penetra el canal
neural y destruye races nerviosas
octava cervical y 1era y 2da
torcica.
Con mayor frecuencia la causa es
el carcinoma epidermoide
Consiste en:
Sndrome de Horner ( incluye ptosis
palpebral, miosis, enoftalmos y en
ocasiones anhidrosis facial, todos
ellos ipsilaterales al tumor)
Dolor en el hombro, debilidad y
atrofia de los msculos del
miembro superior.
BRONQUIECTASIA
Dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios
proximales de mediano calibre (>2mm)
Etiologa de las bronquiectasias
Post-infeccin:Bacterias: Neumona necrotizante, Micobacterias:
Tuberculosis, micobacterias no tuberculosas Virus: (Adenovirus,
sarampin), hongos
Obstruccin bronquial: Intrnseca: Estenosis cicatricial, broncolitiasis,
cuerpo extrao, tumor
Extrnseca: Adenopatas, tumor, aneurisma
Inmunodeficiencias: Primarias: - Dficits de Ac, - Inmunodeficiencias
combinadas, - Otras (Sdr Wiskott-Aldrich, sdr Hiper-IgE, disfuncin de
los neutrfilos, )
Secundarias: Quimioterapia, trasplante, neoplasias hematolgicas, VIH
Alteracin escalera mucociliar: Fibrosis qustica, Discinesia ciliar
primaria, Sdr de Young
Neumonitis inflamatoria
Inhalacin txicos (drogas, gases)
Anormalidad del rbol traqueobronquial:
Traqueobroncomalacia
Asociadas a otras enfermedades:Enfermedades sistmicas: Artritis
reumatoide, Lupus eritematoso sistmico, Sdr Sjgren, Sdr Marfan,
Policondritis recidivante, Espondilitis anquilosante,
Sarcoidosis
Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa, E. de Crohn
Otras enfermedades respiratorias: Asma, EPOC, Sdr Swyer-James
ABSCESO PULMONAR
ETIOLOGA:
Bronco aspiracin
Procesos obstructivos, mbolos pulmonares
Afecta: 1ero: Lbulo superior derecho
2do: Lbulo superior izquierdo
3ero: Apicales de los lbulos inferiores
Infecciones la mayor parte estafiloccicas,
anaerobios, enterobacterias.

MECANISMOS DE FORMACIN:
1. Broncgeno: inflamacin de la pared bronquial
propagada al parnquima o aspiracin de cuerpos
extraos.

2. Hematgeno: embolias spticas alojadas en las


ramas de la arteria pulmonar.

3. Origen neumnico : a partir de lesiones


primitivamente situadas en el parnquima pulmonar.

4. Extensin de una supuracin vecina, como absceso


heptico, heridas y traumatismos pulmonares y otros.
LA TORACOSCOPIA
HOY: INDICACIONES Y
PROCEDIMIENTO
INTRODUCCION

A FINALES DE LOS 80S SE DESAROLLA LA VIDEOCAMARA ADAPTADA


AL ENDOSCOPIO.
NACE EL TERMINO CTV CIRUGIA TORACOVIDEOSCOPICA.
BIOPSIA REQUIERE 1 PUNTO DE ACCESO.
CTV REQUIRE 2 O MAS PUNTOS DE ACCESO.
TECNICA QUIRURGICA
Posicion en decbito lateral con el lado a realizar hacia
arriba.
Incisin de 10-12mm 3 o mas abordajes.
7 u 8vo espacio intercostal lnea media axilar de
eleccin.
Insuflacin con CO2 para colapsar el pulmn
conservando la presin por debajo de 10mmHg.
El resto de los trocars se introducen bajo visin directa
En caso de existir adherencias utilizar cnula de
Veress para inducir el neumotorax.
Posicin del cirujano dinmica.
Antes de retirar comprobar hemostasia y la expansin
pulmonar.
Drenaje

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