C APTULO 62

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Introduccin
Factores de riesgo clsicos, como la hipertensin arterial, la diabetes, la enfermedad vascular y la dislipemia,
unidos al propio envejecimiento, han conseguido cambiar
la visin epidemiolgica de la Enfermedad renal crnica
(ERC). Son elementos altamente prevalentes, ntimamente ligados a la etiologa de la ERC, siendo por ello responsables de un incremento de la morbimortalidad cardiovascular por dicha causa, en relacin a la poblacin
general (1).
No se debe obviar que el proceso de envejecimiento a
nivel renal condiciona una serie de cambios anatmicos y
funcionales que hacen al anciano ms vulnerable frente a
aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudieran alterar al organismo. Es importante destacar la reduccin fisiolgica del filtrado glomerular en 10 ml/min por cada
dcada de la vida y el escaso valor de la creatinina srica
como ndice aislado de la funcin renal.

Ana Gmez Carracedo

Estefana Arias Muana
Concepcin Jimnez Rojas

Tabla 1. Situaciones consideradas

como dao renal
para el diagnstico
de enfermedad renal
crnica* (2)
Dao renal diagnosticado por mtodo directo:
Alteraciones histolgicas en la biopsia renal.
Dao renal diagnosticado de forma indirecta,
por marcadores:
Albuminuria o proteinuria elevadas.
Alteraciones en el sedimento urinario.
Alteraciones en pruebas de imagen.

* Para que un marcador de dao renal establezca el diagnstico de enfermedad renal crnica la anomala tiene que ser persistente durante al menos 3 meses.

Definicin

Prevalencia de la enfermedad renal crnica

La insuficiencia renal crnica (IRC) se define como la

prdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa
de filtracin glomerular a lo largo de un tiempo variable, a
veces incluso de aos, expresada por una reduccin del
aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2
(1). Tambin se puede definir como la presencia de dao
renal persistente durante al menos 3 meses, secundario
a la reduccin lenta, progresiva e irreversible del nmero
de nefronas con el consecuente sndrome clnico derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones
depurativas, excretoras, reguladoras y endocrinometablicas.
La afectacin o dao renal pueden determinarse por
marcadores directos e indirectos, independientemente
del factor causal precipitante, tal y como se expone en la
tabla 1.
El trmino insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) se
ha utilizado fundamentalmente para referirse a aquella
situacin subsidiaria de inicio de tratamiento sustitutivo
de la funcin renal, bien mediante dilisis o trasplante,
con unas tasas de incidencia y prevalencia crecientes en
las dos ltimas dcadas.

En realidad la descripcin epidemiolgica de la ERC

se ha establecido segn la informacin sobre la IRCT. En
nuestro pas las cifras estn en torno a 126 casos por
milln de poblacin, objetivndose las tasas ms altas de
incidencia y prevalencia en el grupo mayor de 65
aos (3).
La prevalencia de la ERC en Espaa se encuentra en
estudio en la actualidad (4), a travs del estudio EPIRCE
(5) (estudio epidemiolgico aleatorio a nivel de todo el
estado iniciado en 2004); sin embargo, estudios preliminares y diferentes anlisis de bases de datos indican que
la prevalencia de ERC en estadios 3, 4 y 5 pudiera estar
en torno al 17,8% de la poblacin adulta, alcanzando el
45% en la poblacin anciana.

Estadios evolutivos de la IRC

La IRC es una enfermedad progresiva, que evoluciona
en diferentes estadios en los que se van incrementando
las manifestaciones clnicas. Dichos estadios se establecen basados en la funcin renal medida por el filtrado
glomerular estimado.
637

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 2. Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC)

segn las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation (2)

FG (ml/min/1,73 m2)

Estadio

Descripcin

Riesgo aumentado de ERC

60 con factores de riesgo*

Dao renal con FG normal

90

Dao renal con FG ligeramente disminuido

60-89

FG moderadamente disminuido

30-59

FG gravemente disminuido

15-29

Fallo renal

< 15 o dilisis

FG: filtrado glomerular.

* Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, hipertensin arterial, diabetes, reduccin de masa renal, bajo
peso al nacer, enfermedades autoinmunes y sistmicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vas urinarias
bajas, uso de frmacos nefrotxicos, razas afroamericana y otras minoritarias en Estados Unidos y bajo nivel educativo o social.
Dao renal: alteraciones patolgicas o marcadores de dao, fundamentalmente una proteinuria/albuminuria persistente (ndice albmina/creatinina > 30 mg/g, aunque se han propuesto cortes sexo-especficos en > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres); otros marcadores pueden ser las alteraciones en el sedimento urinario y alteraciones morfolgicas en las pruebas de imagen.

Tabla 3. Situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crnica (1)

Edad 60 aos.
Infecciones sistmicas.
Infecciones urinarias.
Litiasis urinarias.
Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
Toxicidad por frmacos, sobre todo
antiinflamatorios no esteroideos.

Antecedentes familiares de enfermedad renal

crnica.
FG o CCr estimados levemente disminuidos,
entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2.
Enfermedades autoinmunes.
Hipertensin arterial.
Diabetes.

Nivel socioeconmico bajo.

Enfermedad cardiovascular.

Minoras raciales.

Trasplante renal.

Otros factores de riesgo cardiovascular como

obesidad, dislipemia y tabaquismo.

Bajo peso al nacer.

Masa renal reducida.

CCr: aclaramiento de creatinina; FG: filtrado glomerular.

La determinacin de creatinina no es considerada

como una buena medida de funcin renal, ya que no
refleja el mismo grado de funcin en todos los pacientes. La creatinina depende de la masa muscular, edad,
sexo y secrecin tubular entre otros factores. El rin es
capaz de perder hasta un 50% de su funcin sin reflejar
un incremento en la creatinina srica. La recogida de
orina de 24 horas est sujeta, a su vez, a variaciones
importantes y errores considerables. Por ello, en las diferentes guas se recomienda el clculo estimado de la filtracin glomerular, siendo recomendada la utilizacin de
la frmula de Cockroft-Gault (6).
Su progresin suele seguir un patrn constante,
dependiente de la etiologa y de las caractersticas del
paciente; sin embargo, dicha evolucin puede verse ace638

lerada por diferentes factores patolgicos y ralentizados

por medidas teraputicas pautadas.
En el ao 2002, la National Kidney Foundation estadounidense public a travs del proyecto K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) una serie de
guas de prctica clnica sobre la evaluacin, clasificacin
y estratificacin de la ERC. As se consigui definir, clasificar en estados y evaluar los mtodos de estudio de
esta patologa con el fin de retrasar su aparicin, prevenir
complicaciones y establecer un adecuado manejo
teraputico (tabla 2).
Esta clasificacin permite, a su vez, la deteccin de
pacientes de riesgo para el desarrollo de la enfermedad
(2):

Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica

a) Situaciones de riesgo de ERC: las principales

situaciones de riesgo para ERC se sintetizan en
la tabla 3.
Estadios 1 y 2: dao renal con: FG 90 ml/min/
1,73 y FG 60-89 ml/min/1,73 m2, respectivamente.
En esta situacin podemos encontrar: microalbuminuria/proteinuria, alteracin en el sedimento urinario
y en las pruebas de imagen.
Aproximadamente el 75% de los individuos mayores de 70 aos se encuentran en este estadio.
La funcin renal global es suficiente para mantener
al paciente asintomtico, debido a la funcin adaptativa de las nefronas (7).
El correcto plan de actuacin en ambos estadios
radica en el diagnstico precoz y en el inicio de
medidas preventivas con el fin de evitar la progresin.
b) Estadio 3: FG 30-59 ml/min/1,73 m2. Puede
acompaarse de las siguientes alteraciones:
aumento de urea y creatinina en sangre, alteraciones clnicas (hipertensin, anemia), alteraciones de laboratorio (hiperlipidemia, hiperuricemia),
alteraciones leves del metabolismo fosfo-clcico
y disminucin de la capacidad de concentracin
urinaria (poliuria/nicturia).
La ERC, estadios 2-3, aumenta con la edad, siendo la prevalencia mayor en mujeres con una tendencia de aparicin en edades medias, persistiendo en edades mayores de 65 aos. Con el
mtodo Cockroft-Gault, casi la mitad de las mujeres mayores de 65 aos tienen una ERC estadio
3 frente a un tercio de los varones (8).
Una vez alcanzado el estadio 3, comienzan a aparecer signos clnicos que demuestran la vulnerabilidad renal. La totalidad de los pacientes deben
someterse a una valoracin nefrolgica global,
con el fin de recibir tratamiento especfico preventivo y detectar complicaciones.
c) Estadio 4: FG 15-29 ml/min/1,73 m2. En este estadio se produce una intensificacin de alteraciones
clnicas: anemia intensa refractaria, hipertensin

acentuada, trastornos digestivos, circulatorios y

neurolgicos.
Puede haber acidosis metablica, alteraciones
moderadas del metabolismo fosfo-clcico y prurito. Se conserva, no obstante, la excrecin adecuada de potasio. En dicho estadio adems de la
instauracin de teraputica especfica se hace
indispensable la valoracin de la instauracin de
una preparacin para el tratamiento renal sustitutivo.
d) Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2. Cursa con
osteodistrofia renal y trastornos endocrinos y dermatolgicos sobreaadidos a las alteraciones previas.
Dicho estadio corresponde al sndrome urmico,
en el que adems de las medidas previas es obligada la valoracin del inicio del tratamiento renal
sustitutivo: dilisis peritoneal/hemodilisis o
trasplante renal.
Es conocido que los pacientes pertenecientes al
estadio 5 no reciben una atencin adecuada en
estadios anteriores, y que en un alto porcentaje
son remitidos tardamente a los servicios de nefrologa desde los centros de Atencin Primaria y
especializada. Entre los motivos destacan: edad
avanzada, severa comorbilidad, ausencia de sntomas, factores econmicos y un diagnstico
tardo (4).

Etiologa de la IRC
Es conveniente distinguir entre aquellos procesos
capaces de causar lesin renal con posterior evolucin
a IRC y los procesos que actan independientemente
de la enfermedad inicial y contribuyen a la progresin
de la enfermedad, tal y como refleja la tabla 4 (9).
A la hora de analizar la etiologa de la IRC en el anciano, respecto a otros grupos de edad, se evidencian diferencias importantes entre ambos.
Con respecto a la etiologa de la IRCT, en el ltimo
informe preliminar de Dilisis y Trasplante de la Sociedad

Tabla 4. Etiologa de la IRC (9)

1. Procesos capaces de causar lesin renal
Enfermedades renales primarias:
Glomerulonefritis extracapilar: tipos I, II y III.

Nefropatas qusticas y displasias renales:

Glomerulonefritis mesangioproliferativas.

Poliquistosis AD.

Nefropatas tubulointersticiales:

Poliquistosis AR.

Pielonefritis crnica con reflujo vesicoureteral.

Enfermedad qustica medular nefronoptosis.

Pielonefritis crnica con obstruccin.

Displasia renal bilateral.

Nefropata obstructiva congnita.

Pielonefritis idioptica.

639

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 4. Etiologa de la IRC (continuacin) (9)

Nefropatas por nefrotxicos:

Nefropatas heredofamiliares:

Analgsicos: AAS, paracetamol.

Sndrome de Alport.

AINEs.

Nefritis progresiva hereditaria sin sordera.

Litio.

Enfermedad de Fabry.

Antineoplsicos: cisplatino, nitrosureas.

Ciclosporina A.
Metales: plomo, cadmio, cromo.
Enfermedades renales secundarias:
Nefropatas vasculares.

Sndrome hemoltico-urmico.

Nefropata isqumica (ateromatosis).

Vasculitis.

Enfermedad renal ateroemblica.

Sndrome Goodpasture.

Nefroangiosclerosis.

Sarcoidosis.

Colagenosis.

Disproteinemias.

2. Procesos capaces de hacer progresar la enfermedad

Hipertensin arterial.

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Hipertensin intraglomerular.

Infecciones sistmicas vricas o bacterianas.

Niveles bajos de lipoprotenas de alta densidad.

Malnutricin.

Hipercalcemia.

Ferropenia.

Proteinuria > 1-2 g/da.

Dietas con alto contenido proteico y fsforo.

Hiperuricemia.

Factores genticos.

Obstruccin urinaria.

Disminucin del volumen extracelular

(deshidratacin, hemorragia...).

Reflujo.

Espaola de Nefrologa y Registros Autonmicos del ao

2002, los resultados por orden para todo el conjunto
poblacional haciendo referencia a la IRCT fueron los
siguientes (3):

a) No filiada.
b) Nefropata diabtica.
c) Nefropata vascular.
d) Glomerulonefritis crnica.
e) Pielonefritis crnica.
f) Otras.
g) Poliquistosis renal.
h) Hereditarias.

Comparativamente, y respecto a registros anteriores, se describe un incremento de las causas no filiadas y hereditarias, mantenindose en la misma proporcin el resto de las causas a excepcin de la
neuropata diabtica, glomerulonefritis crnica, pielonefritis y poliquistosis cuyas proporciones disminuyen.
Segn este informe, la IRCT es una patologa que
afecta sobre todo a pacientes ancianos, con un notable
aumento de la incidencia a medida que aumenta la edad,
siendo 10 veces ms frecuente en el grupo de edad de
65-75 que en el de pacientes ms jvenes.

640

Manifestaciones clnicas y signos de IRC

En general, las manifestaciones clnicas de la IRC aparecen de forma progresiva, manteniendo una gran variabilidad de un paciente a otro, en funcin de la velocidad
de progresin y de la cantidad de masa renal funcionante.
En la tabla 5 se resumira la evolucin natural (10).
Aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/min
marcan habitualmente la frontera en la que la IRC se hace
sintomtica, desarrollndose a partir de entonces un
amplio espectro de manifestaciones clnicas paralelas al
estadio evolutivo. Puntualizar que la clnica de la IRC en
el anciano carece de rasgos propios y que en muchas
ocasiones el hallazgo casual de cifras elevadas de urea y
creatinina nos apuntan al diagnstico. El espectro clnico
de la IRC queda reflejado en la tabla 6 (11).

Diagnstico y evaluacin de la IRC

Ante toda sospecha de deterioro de la funcin renal es
indispensable la realizacin de una correcta investigacin
que nos ayude a diferenciarla de la IRA.
La base diagnstica se fundamenta en una exhaustiva
historia clnica donde se recojan antecedentes persona-

Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica

Tabla 5. Evolucin natural de la IRC (10)

Funcin renal

Aclaramiento de creatinina

< Reserva funcional renal

120-60

Disminucin de nefronas funcionantes y aumento del

filtrado en nefronas residuales. Balance equilibrado de
sodio, agua y cido.

Deterioro renal

59-30

Disminucin del filtrado glomerular. Aumento de PTH.

Disminucin de 1,25 (OH) D3. Anemia leve.

Insuficiencia renal

20-10

Aumento del P. hiperparatiroidismo. Osteodistrofia.

Acidosis. Uremia. Anemia. Hipocalcemia (no siempre).
Astenia. Hiponatremia. Falta de concentracin y
dilucin de la orina.

Uremia

< 10

Irritabilidad. Letargia. Anemia severa. Coagulopata.

Inmunosupresin. HTA. Anorexia. Vmitos. Neuropata
perifrica. Osteodistrofia: fracturas. Impotencia.
Esterilidad. Homeostasis del K y H2O dependiente de
diuresis. Gastritis. Disnea y edema agudo de pulmn.

Tabla 6. Espectro clnico de la IRC (11)

Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base
Inicialmente incapacidad para la concentracin de la orina con alteracin de la capacidad de dilucin en fases
avanzadas.
Acidosis metablica e hiperpotasemia en estadios finales.
Trastornos del metabolismo fosfoclcico
Hiperfosforemia, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario.
Disminucin de 1,25 (OH) D3.
Osteodistrofia (osteomalacia, ostetis fibrosa qustica, osteoporosis, osteoesclerosis).
Alteraciones digestivas
Anorexia, hipo, nuseas y vmitos, estomatitis, gingivitis (uremia elevada).
Fetor urmico (disociacin de urea a amoniaco).
Pirosis, gastritis erosiva y duodenitis. Hemorragia digestiva.
Hepatopata (incidencia de hepatitis vrica aumentada), ascitis. Pancreatitis.
Estreimiento, diarrea.
Alteraciones endocrinas
Amenorrea, esterilidad atrofia testicular, disfuncin ovrica, impotencia.
Intolerancia hidrocarbonada. Hiperlipemia. Hiperparatiroidismo secundario.
Alteraciones cardiorrespiratorias
Cardiomiopata: insuficiencia cardiaca y arritmias.
Neumonitis. Pleuritis fibrinosa. Edema pulmonar atpico.
Aterosclerosis acelerada: cardiopata isqumica. Hipertensin arterial.
Pericarditis urmica.
Alteraciones hematolgicas
Anemia normoctica-normocrmica. Linfopenia. Coagulopata.
Alteraciones dermatolgicas
Palidez (anemia); piel crea (depsito de urea); color amarillento (urocromos).
Prurito y excoriaciones (hiperparatiroidismo; depsitos de Ca).
Equimosis y hematomas (defectos de la coagulacin).

641

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 6. Espectro clnico de la IRC (continuacin) (11)

Alteraciones neurolgicas
Perifricas: polineuropata sensitivo motora y autonmica (piernas inquietas, disestesias, calambres, fatigabilidad
muscular, hipo).
Centrales: encefalopata urmica (somnolencia, estupor, coma, alteraciones cognitivas, asterixis, mioclonas,
desorientacin, agitacin, confusin).

les y familiares, sntomas clnicos, parmetros analticos y

pruebas de imagen (12).

1. Antecedentes personales y familiares: factores

de riesgo cardiovascular, uso de drogas, exposicin a elementos txicos, as como malformaciones o enfermedades hereditarias.
2. Sntomas clnicos: previamente descritos. Destacar que en numerosas ocasiones la ausencia de
sntomas o clnica inespecfica pueden estar presentes, sin olvidar que la clnica urmica se manifiesta en fases muy avanzadas.
3. Parmetros analticos: es frecuente observar las
siguientes alteraciones (10):

Hematologa y metabolismo:
Anemia: normoctica, normocrmica (dficit
de eritropoyetina). En ocasiones patrn
microctico (relacin con sangrado o intoxicacin por aluminio) o macroctico (relacionado con dficit de cido flico o vit. B12).
Tiempo de hemorragia: alargado (toxinas
urmicas).
Lpidos: ? Tg y LDL con de HDL (alteracin del catabolismo).
Hidratos de carbono: intolerancia a la glucosa con glucemia normal.

Productos del metabolismo proteico: aumentan con la disminucin de la funcin renal.

Creatinina: niveles en relacin directa con
masa muscular. Es preciso una reduccin
del 20-30% del FG para que se incremente su valor.
Urea: influenciable por mltiples factores,
como el aporte de protenas en la dieta, la
deshidratacin, frmacos-diurticos y corticoides, no siendo considerada como cifra
nica, parmetro idneo que traduzca el
FG.
cido rico: puede reflejar exclusivamente
una alteracin del metabolismo de las purinas.

Es importante conocer que la elevacin de la

creatinina en sangre y la disminucin de su aclaramiento estimado son predictores tanto de

642

muerte como de futuros eventos cardiovasculares.

Iones:
Sodio y potasio: cifras normales hasta
fases avanzadas. Hipo e hipernatremia en
situaciones de sobrecarga y deplecin de
volumen. Hiperpotasemia en fases avanzadas (salvo en nefropata diabtica y
nefropata intersticial crnica).
Calcio: normal o bajo en relacin al hiperparatiroidismo secundario.
Fsforo: hiperfosforemia con IRC moderada-severa. Depsito de fosfato clcico favorecido por hiperPTH.
Magnesio: hipermagnesemia ligera.
Acidosis metablica: mal manejo de bicarbonato e incapacidad renal para excretar
aniones orgnicos.

Tcnicas de imagen: importantes a la hora

de aportar informacin complementaria.
Ecografa: considerada como la prueba de
eleccin, permite visualizar ecogenicidad,
tamao, asimetras, posicin, estado del
sistema y diferenciacin cortico-medular.
Rx simple de abdomen: traduce tamao,
alteraciones groseras del contorno y calcificaciones.
Urografa intravenosa: aparte del tamao y
la situacin, valora la va excretora.
TAC: visualizacin del retroperitoneo y aproximacin diagnstica de masas.
RMN: alteraciones vasculares.
Arteriografa renal selectiva: sospecha de
estenosis de arteria o infarto renal. Ocasionalmente utilizado como mtodo teraputico (stent y dilataciones).
Biopsia renal: indicado cuando el resultado
justifique tanto el pronstico como el tratamiento.

Factores reversibles: en todo diagnstico es

vital determinar situaciones que puedan
acelerar la progresin de la IRC y cuyo
tratamiento resuelva dicho estado. Entre
dichos factores caben destacar alteraciones

Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica

Tabla 7. Prioridades en el tratamiento de la IRC

Factores de agudizacin

Causas tratables de IRC

Insuficiencia cardiaca.

Hipertensin arterial no controlada.

Vmitos o diarrea.

Hipertensin arterial maligna.

Exceso de diurticos.

Estenosis de la arteria renal.

Abuso de AINEs o IECAs.

Nefritis activa (GMN, vasculitis, LES...).

Agentes nefrotxicos.

metablicas, hemodinmicas o hidroelectrolticas, sin

olvidar sustancias nefrotxicas y procesos infecciosos.

Consideraciones teraputicas
Teniendo en cuenta el progresivo incremento en el
nmero de ancianos afectos de IRC, tanto la monitorizacin cuidadosa como el tratamiento predialtico adecuado adquieren cada vez mayor importancia.
Una valoracin temprana por el nefrlogo ha demostrado un aumento en la supervivencia en esta poblacin;
esto y los beneficios del tratamiento con dilisis en el
anciano son cuestiones fuera de discusin en la actualidad (10).
El tratamiento de los pacientes con IRC contempla los
siguientes aspectos: (10, 13).

1. Deteccin de factores de reagudizacin y causas tratables de IRC (tabla 7).

2. Prevenir o, en su caso, ralentizar la progresin de
la IRC:

Modificacin de la dieta: restriccin proteica moderada (0,6-0,8 g/kg/da) en particular en pacientes con FG < 20 ml/min,
con estrecha monitorizacin de parmetros nutricionales especialmente en ancianos (asociacin de dietas especficas,
completas, hipoproteicas e hipercalricas
enriquecidas). La dieta debe contener unas
caloras aproximadas de 35-40 Kcal/kg/da;
de ellas, el 50-60% deben ser aportadas
como hidratos de carbono y el resto con
lpidos.
Control de la hipertensin arterial: medida ms
eficaz para enlentecer la progresin hacia la
IRC. El objetivo se centra en mantener una TA
diastlica aproximada a 80 mmHg. Se recomienda la reduccin de la sal en la dieta, la eliminacin del consumo de alcohol y el control
del sobrepeso.
Los IECAs y probablemente los ARA II son
considerados, desde el punto de vista farmacolgico, como de eleccin, obteniendo
mayores beneficios a mayor precocidad de

uso. No olvidar que en ancianos con IRC avanzada o diabetes mellitus pueden provocar
deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia. Los diurticos se administrarn en
situaciones de hiperhidratacin, debiendo ser
de asa con FG < 30 ml/min. Contraindicados
los ahorradores de potasio.
Control de la hiperlipemia: su control podra
tener un efecto beneficioso en su evolucin. En
numerosas ocasiones las medidas dietticas
resultan insuficientes (basadas en la reduccin
de hidratos de carbono y aumento de grasas
poliinsaturadas), requiriendo la utilizacin de
inhibidores de la HMG-CoA reductasa en hipercolesterolmicos y fibratos en hipertrigliceridmicos.
Control de metabolismo calcio-fsforo: se
recomienda la restriccin de la ingesta de P,
disminuyendo el contenido proteico de la
dieta.
En caso de ineficacia se recomiendan suplementos de Ca en forma de carbonato o
acetato clcico (2 a 6 g) cuando el FG
< 40 ml/min. Metabolitos de la vit. D incluido el
calcitriol 0,25-1,25 mcg/da, en caso de que
persista la hipocalcemia o el hiperPTH secundario.
Control de la hiperglucemia: se recomienda un
control intensivo con el fin de evitar la microalbuminuria y, por consiguiente, la neuropata
asociada. Contraindicados el uso de antidiabticos orales (ADO) tipo sulfonilureas y biguanidas por el elevado riesgo de hipoglucemias
severas y acidosis lctica, siendo necesario el
uso de insulina para su control.

3. Tratamiento sintomtico de las complicaciones:

requiere la total individualizacin con monitorizacin estricta del tratamiento, siendo su establecimiento en el anciano difcil, en ocasiones, dada
la complejidad en la valoracin de los sntomas.
Trastornos cardiovasculares: en la insuficiencia cardiaca congestiva es primordial el control de la tensin arterial. La administracin
de diurticos, la correccin de la anemia
643

TRATADO
de GERIATRA para residentes

grave (Hb < 10) y de posibles arritmias (fibrilacin auricular) ayudan en su tratamiento y prevencin.

El diagnstico de pericarditis indica el inicio de

dilisis.
Trastorno del metabolismo del agua y del
sodio: restriccin hdrica en situaciones especiales (insuficiencia cardiaca (IC), HTA, edemas, hiponatremia...) vigilando probables cuadros de deshidratacin. En IC adicin de
diurticos de asa y, en ocasiones, tiacidas,
para el control de edemas refractarios. En las
fases poliricas establecer balances exactos
de lquidos (diuresis de 24 horas + 500 ml), de
Na (ionograma en orina de 24 horas) y de K
(potasemia).
Se recomienda, a su vez, una dieta hiposdica
para el control de la HTA.
Hiperpotasemia: restriccin de alimentos ricos
en potasio (frutas, verduras, frutos secos). Correccin de la acidosis aadiendo, en casos
necesarios, resinas de intercambio inico, vigilando el estreimiento.
Acidosis metablica: debe controlarse con
suplementos de bicarbonato sdico (2-6 g/da)
para mantener niveles de bicarbonato en plasma en torno a 22 mEq/l. Se inicia tratamiento
cuando el bicarbonato srico es inferior a
18 mEq/l.
Prurito: se controlar normalizando el nivel de
calcio y fsforo en sangre. Se puede paliar utilizando antihistamnicos con malos resultados
en ancianos, rayos UVA y cremas hidratantes. En casos graves estara indicada la paratiroidectoma.
Hiperuricemia: se iniciar tratamiento con alopurinol si hiperuricemia > de 10 mg/dl o existe
clnica de gota.
Anemia: tras valoracin etiolgica, en caso de
que sea sintomtica o el hematocrito inferior al
30%, estara indicado el tratamiento con EPO
en dosis de 25-100 U/kg subcutnea 3 veces
en semana hasta alcanzar un hematocrito del
31-36%. En casos de factores carenciales, iniciar tratamiento sustitutivo.
Alteraciones de la hemostasia: existe un riesgo
de sangrado al producirse un aumento del
tiempo de hemorragia secundaria a la disfuncin plaquetar. En situaciones de ciruga o de
toma de muestras de biopsias la infusin de
desmopresina (0,3 mcg/kg iv) o estrgenos
(0,6 mg/kg/da durante 5 das) pueden ser
alternativas de tratamiento.
Hipermagnesemia: la base del tratamiento se
centra en evitar aquellos frmacos que con-

tengan este anin, como es el caso de los

anticidos.
Sntomas gastrointestinales: traducen habitualmente un estado de uremia avanzada, siendo
un indicador de inicio de tratamiento dializante
una vez descartadas posibles causas sobreaadidas.
Sntomas neuromusculares: indican un estado
de uremia terminal, constituyendo una de las
indicaciones para el inicio de dilisis.

4. Tratamiento sustitutivo renal: basado en la dilisis, bajo cualquiera de sus modalidades, o en el

trasplante renal (14).
a) Dilisis: se define como un tratamiento sustitutivo, que cumple como principal funcin
la de la depuracin a nivel renal. La inclusin
de un paciente en un programa de dilisis se
debe individualizar en funcin de las condiciones clnicas, fsicas, mentales y sociales
del mismo. Actualmente, segn comisiones
de expertos, influenciado a su vez por los
avances tecnolgicos, no existe contraindicacin alguna para desestimar este tipo de
tratamiento nicamente por cuestiones de
edad.
En un informe de la U. S. Renal Data System
del ao 1999 se publica que en el ao 1997,
en Estados Unidos, la mitad de los pacientes
sometidos a tratamiento dializante crnico
tenan 65 aos o ms. Estos resultados son
debidos al incremento en las derivaciones de
este tipo de pacientes hacia la dilisis y a la
aceptacin voluntaria del tratamiento; influye,
a su vez, un aumento en las tasas de supervivencia a otra serie de patologas, como la
cardiopata isqumica, diabetes, etc., que
incrementan las posibilidades de desarrollo de
una IRCT (15).
Actualmente existen dos modalidades de dilisis: dilisis peritoneal y hemodilisis.
La eleccin de una u otra depende de los
deseos del paciente, de su estado clnico, de
la experiencia del profesional que la prescribe
y de los recursos diponibles. Ningn mtodo
ofrece ventajas en la tasa de supervivencia
cuando se comparan factores de riesgo similares (15).

Dilisis peritoneal: depuracin a travs

de la membrana peritoneal natural. Se
trata de un tratamiento domiciliario, realizado por el propio enfermo tras un
perodo de adiestramiento.
DPCA: dilisis peritoneal continua ambulatoria. Tcnica manual, que utiliza
una solucin dializante que se infunde

644

Situaciones clnicas ms relevantes. Insuficiencia renal crnica

Tabla 8. Indicaciones del trasplante renal

Todo nefrpata en situacin de IRCT sometido a tratamiento con dilisis crnica es candidato a trasplante, salvo las
siguientes excepciones:
1. Enfermedades infecciosas activas: contraindicado de forma absoluta el trasplante en enfermos VIH+; no as en
pacientes infectados por el virus de la hepatitis B y C.
2. Patologas extrarrenales graves y crnicas cuya evolucin no es mejorable tras el trasplante: demencias
avanzadas, hepatopatas severas, ateroesclerosis generalizada
3. Neoplasias activas.Todos los pacientes con antecedentes oncolgicos deben ser valorados de forma individual,
siendo necesario en algunos casos el establecimiento de un perodo de seguridad entre la colocacin del injerto y
la resolucin del tumor.
La edad avanzada (> 70 aos), los antecedentes de enfermedad cardiovascular, la malnutricin, las anormalidades a
nivel del tracto urinario, la insuficiencia respiratoria crnica no constituyen contraindicaciones absolutas, siendo
preciso un estudio detallado e individualizado en cada caso.

en la cavidad peritoneal; transcurridas seis-ocho horas

se drena impregnada de toxinas urmicas.
DPA: dilisis peritoneal automatizada.
Se utiliza una cicladora para la infusin
dializante y posterior drenaje. Habitualmente se realiza por la noche.

Destacan como complicaciones en el anciano, una mayor incidencia de peritonitis,

diverticulitis, aparicin de hernias, fugas de
lquido dialtico y lumbalgias por la postura
lordtica artificial adquirida (16).
Hemodilisis: tratamiento depurativo,
realizado a travs de un acceso vascular
(catter o fstula), con direccin hacia un
circuito extracorpreo y membrana artificial donde se produce la dilisis con
regreso de la sangre una vez depurada,
a travs del acceso, al organismo.
En ancianos, una de las dificultades se centra
en la realizacin de un buen acceso vascular,
debido a la alta incidencia de esclerosis que
padecen. En ocasiones, la utilizacin de conductos artificiales o la realizacin de transposiciones de vasos pueden ser la solucin (16).
La ultrafiltracin lenta puede neutralizar el sndrome del desequilibrio asociado a hemodilisis, cuadro frecuente en pacientes aosos.
Existen estudios realizados en pacientes de
edad avanzada sometidos a dilisis, que valoran el grado de satisfaccin con el estilo de
vida y con el estado funcional. En lo referente
al estilo de vida, la comparacin entre este
grupo y el grupo control, ofrece unos resultados que no fueron estadsticamente diferentes
a los tres aos. En cierto sentido, el tiempo
invertido en el tratamiento sirvi en gran medida para la resocializacin, convirtindose en

muchos casos en el eje principal de la vida

social de cada paciente (15).

b) Trasplante renal: constituye un tratamiento alternativo para la IRCT en adultos de edad

avanzada. Los resultados en torno a la supervivencia han mejorado en los ltimos aos
gracias a la meticulosidad en la seleccin del
receptor, los cuidados perioperatorios y el uso
de nuevos frmacos inmunosupresores, ms
seguros y eficaces, reduciendo de forma considerable los lmites en torno a la edad del paciente previamente establecidos (17, 20).
Sus indicaciones quedan reflejadas en la tabla
8.
Existe un informe publicado en el ao 2000,
que compar en pacientes ancianos la supervivencia con trasplante renal frente a la
supervivencia con dilisis en muestras
homogneas respecto a la edad, enfermedad
renal de base y pluripatologa asociada. Tras
ajustar factores pronsticos, los autores concluyeron que el trasplante renal ofrece una ventaja significativa en la supervivencia respecto a
la dilisis, con unas tasas de supervivencia a
los cinco aos del 81 y 51%, respectivamente (18).
Adems, en otro estudio, ste retrospectivo,
publicado ese mismo ao, que valoraba la
supervivencia del trasplante y del paciente en
individuos de 60 aos y ms frente a individuos de menor edad, conclua que en
ausencia de factores de riesgo identificables
incluyendo tabaquismo, enfermedad vascular y neoplasias malignas pretrasplante, la
supervivencia del trasplante es equivalente en
ambos grupos (19).

Aspectos ticos en el tratamiento

645

TRATADO
de GERIATRA para residentes

del anciano con IRCT

Los dilemas ticos relativos al tratamiento sustitutivo de los pacientes ancianos con IRCT son variados y
complejos, e incluyen:

3.

Acceso a tcnicas diagnsticas y teraputicas.

Dificultades en la valoracin de la calidad de vida.
Inicio y discontinuacin del tratamiento con dilisis.

El acceso igualitario a unos recursos sanitarios limitados que plantean un problema de costes se rige por
el principio biotico de la justicia. La heterogeneicidad
de la poblacin anciana obliga a una toma de decisiones individualizada. El anlisis derivado de la valoracin
exhaustiva de la situacin clnica, funcional, mental y
social y la valoracin del pronstico, beneficios y cargas y la opinin del paciente van a determinar la indicacin o no de tcnicas diagnsticas y teraputicas
por encima del criterio de la edad.
La calidad de vida es un concepto ambiguo y difcil de
definir. Se refiere a la valoracin por parte del propio individuo de su experiencia vital actual, y como tal es subjetiva y cambiante. No existen instrumentos fiables para su
medicin objetiva por observadores externos, y puede
ser objeto de distorsin y discriminacin en funcin de la
edad, estilo de vida o reflejar dficit socioeconmicos.
En la decisin de iniciar el tratamiento sustitutivo debe
considerarse, adems de la indicacin clnica, la opinin
del paciente y de la familia. Para ello, es necesario que el
enfermo conozca lo que dicho tratamiento le ofrece en
trminos de mejora sintomtica (sin que ello implique la
curacin o la indemnidad ante otros procesos), el grado
de agresividad que supone la tcnica y las posibilidades
de abandono voluntario. La realizacin de un perodo de
prueba, de uno a tres meses, debe ser siempre considerada en los casos dudosos.
Con respecto al abandono del tratamiento, la toma de
decisiones debe ser tambin individualizada, establecida
por los deseos del paciente y consensuada con la valoracin del equipo mdico. Debe regirse por los principios
bioticos de beneficencia, no maleficencia y autonoma.
Es fundamental que el enfermo exprese sus opiniones
al inicio del tratamiento en relacin a lo que querra hacer
en el caso de evento clnico grave intercurrente, y que
designe un interlocutor de confianza en el que delegar su
decisin en el caso de incapacidad mental.

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