Captulo

La entrevista psiquitrica,
la anamnesis y el examen del
estado mental
Stephen C. Scheiber,

M.D.

An con los cambios rpidos en el diagnstico de

los trastornos mentales, el conocimiento de las
etiologas de estos trastornos, los cambios en los
sistemas de distribucin de la asistencia mdica, y
el alejamiento de los tratamientos a largo plazo
hacia lo de corto plazo, la entrevista psiquitrica
sigue siendo el medio indispensable de evaluacin
del paciente psiquitrico. El psiquiatra es un experto en el diagnstico y tratamiento psiquitricos
y en las relaciones interpersonales. El paciente revela lo que le preocupa en el contexto de una relacin mdico-paciente confidencial. El psiquiatra
escucha y luego ofrece respuestas para obtener una
comprensin lo ms clara posible de los problemas
del paciente en el contexto de su cultura y su entorno. Al fomentar el libre intercambio entre
ambos, se llega al final de la entrevista, a formular
un diagnstico sobre los problemas del paciente.
Cuanto ms precisa sea la evaluacin diagnstica,
ms adecuada ser la planificacin del tratamiento (Halleck 1991).
La anamnesis incluye informacin acerca del
paciente como persona, la dolencia principal, la enfermedad actual, la adaptacin premrbida, su pa-

sado, su historial mdico, los antecedentes familiares de trastornos psiquitricos y mdicos y una
historia evolutiva del paciente. El psiquiatra obtiene todo el material necesario para llegar a un diagnstico diferencial. Con entrevistas posteriores matiza su diagnstico de trabajo y examina las
influencias de los factores biolgicos, psicolgicos,
culturales, familiares y sociales en la vida del paciente. Durante la elaboracin de los anamnesis, se
evalan las autopercepciones del enfermo(a), la percepcin de sus experiencias, adems de las percepciones del paciente sobre sus problemas, los objetivos del tratamiento y la relacin teraputica
deseada.
El examen del estado mental es un resumen
transversal de la conducta del paciente, del sensorio y de su funcionamiento cognitivo. La informacin referente al estado mental de un paciente se
obtiene tanto de modo informal durante una entrevista psiquitrica, como mediante tests formales. La informacin informal se fundamenta tanto
en las observaciones del psiquiatra sobre el paciente
como en lo que ste le explica. Entre las categoras
de este tipo de informacin se incluyen la aparien199

200

TRATADO DE PSIQUIATRA

cia y la conducta, el contacto ocular, el modo de relacionarse, el estado de nimo, el afecto, la calidad
y cantidad de la expresin verbal, el contenido y
curso del pensamiento, y el uso del vocabulario.
Las pruebas formales examinan la orientacin,
la atencin y la concentracin, la memoria reciente
y remota, la cantidad de informacin, el vocabulario, la capacidad de abstraccin, la capacidad de juicio y instrospeccin, la percepcin y la coordinacin. La necesidad y la especificidad de un examen
formal se fundamentan en la informacin y en los
indicios derivados de la entrevista psiquitrica
(Othmer y Othmer, 1989).

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
Diagnstico psiquitrico
El mtodo individual principal para llegar a una
comprensin del paciente que manifiesta signos y
sntomas de un trastorno psiquitrico es la entrevista psiquitrica. Aunque la entrevista psiquitrica y la mdica compartan muchos aspectos, la primera presenta diferencias significativas respecto de
la segunda. Adems de las caractersticas descriptivas de los diagnsticos psiquitricos que se detallan
en la cuarta edicin del Diagnostic Statistical Ma nual of Mental Disorders (DSM-IV; vase Captulo
7) de la American Psychiatric Association, la entrevista psiquitrica sirve de acceso a la comprensin multidimensional del paciente como persona.
La entrevista psiquitrica se utiliza para entender lo siguiente:
La composicin psicolgica del individuo.
Cmo se relaciona el paciente con su entorno.
Las influencias sociales, religiosas y culturales
significativas en la vida del paciente.
Las motivaciones conscientes e inconscientes
de la conducta del paciente.
Las fuerzas y debilidades del ego del paciente.
Las estrategias de afrontamiento empleadas por
el paciente.
Los mecanismos de defensa predominantes y las
situaciones en las que se usan.
Los sistemas de apoyo y la red social disponible
para el paciente.
Los puntos vulnerables del paciente.
Las reas de aptitues y logros del paciente.
La entrevista psiquitrica es un acto creativo y
un estudio de movimiento y cambio (Fenichel
1984; Hartmann 1964; Havens 1984; Shea 1988).
Las caractersticas comunes a la entrevista mdica y a la psiquitrica incluyen: la identificacin de
datos referentes al paciente, la dolencia principal,
la historia de la enfermedad actual, los anteceden-

tes personales significativos y los antecedentes sociales y familiares.

Entre las caractersticas distintivas de la entrevista psiquitrica se incluyen: el examen de los
sentimientos sobre acontecimientos significativos
en la vida del individuo, la identificacin de personas importantes para l y su relacin con el paciente a lo largo de la vida, y la identificacin y definicin de las principales influencias sobre su
desarrollo biolgico, social y psicolgico. El entrevistador rene datos transversales referidos a los
signos y sntomas de los trastornos psiquitricos
primarios, como los trastornos por ansiedad, de
humor, esquizofrnicos y orgnicos cerebrales,
aquellos categorizados bajo el Eje I de los cinco ejes
del DSM-IV (Asociacin psiquitrica americana,
1994). El entrevistador examina simultneamente
las pautas de adaptacin y relacin con su entorno
a lo largo de la vida en forma de rasgos de carcter,
y, a veces de trastornos del carcter que se describen formalmente en el Eje II del DSM-IV.
En el curso de un examen mdico-psiquitrico
extenso, el clnico elicita informacin histrica,
incluyendo la predisposicin gentica y familiar
que pueda influir en el tipo de problemas que presenta el paciente, y completa la exploracin fsica
con las pruebas de laboratorio y los exmenes radiogrficos para dilucidar los problemas mdicos
del paciente. Estos factores se enumeran en el Eje
II del DSM-IV. Los Ejes IV y V se utilizan para complementar los diagnsticos psiquitricos y estimar
la intensidad del estrs psicosocial y el nivel ms
alto de funciones adaptativas en la actualidad y durante el ao anterior, respectivamente. Como tales,
tienen un valor potencial para la planificacin del
tratamiento y para valorar el pronstico del estado del paciente.
En el curso de la entrevista, el psiquiatra examina si el paciente muestra pensamientos y/o conductas psicticos y si est maquinando planes o
pensamientos suicidas u homicidas. Tambin se
evala la capacidad del paciente para controlar los
impulsos. Si en el curso de la entrevista el psiquiatra determina que un paciente puede constituir un peligro para s mismo o para otros debido
a un trastorno psiquitrico importante, est obligado a tomar en consideracin la hospitalizacin
psiquitrica para proteger al paciente y/o a la sociedad. Algunos estados obligan a que el psiquiatra ponga sobre aviso a vctimas potenciales de la
amenaza de algn dao que se haya revelado en el
curso de la entrevista (Halleck, 1991).
Adems de obtener informacin para el anlisis de los datos transversales con el fin de llegar a
un diagnstico formal y a obtener informacin referente al crecimiento y desarrollo del individuo,
la entrevista psiquitrica tambin es un hecho con

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

potenciales efectos curativos en el que un paciente, un individuo que sufre y que presenta signos y
sntomas psiquitricos, obtiene alivio de sus sntomas revelndose en el contexto de una relacin
de confianza y no enjuiciadora con el psiquiatra.
Se pueden utilizar diversos mecanismos entre los
que se incluyen el apoyo, la introspeccin y la apertura. Los elementos claves en la promocin de los
aspectos teraputicos de una entrevista son la disposicin a compartir informacin y la escucha emptica por parte del psiquiatra en el contexto de
una relacin confidencial mdico/paciente (Bird,
1973; Shea, 1988). En el curso de una entrevista
diagnstica el psiquiatra evala qu modalidades
de terapia podran beneficiar al paciente. Esta evaluacin se revisa y se actualiza peridicamente. La
entrevista psiquitrica es un arte que se aprende
con el tiempo, practicando bajo la tutela de supervisores capacitados y experimentados en ensear
cmo se lleva a cabo una entrevista. El psiquiatra
aporta a la entrevista un conocimiento profundo
de la conducta normal y anormal, y domina los
principios psicodinmicos, utilizndolos como
marco terico para comprender las complejidades
del paciente, sus pautas singulares de personalidad,
los principales conflictos psicolgicos, los mecanismos de defensa, los aspectos biolgicos negativos y positivos y los mecanismos de adaptacin. El
psiquiatra evala las influencias de factores genticos y procesos orgnicos en la conducta, pensamiento y estados anmicos del paciente. Evala
tambin la psicopatologa como un producto de su
persona como totalidad en el contexto de las influencias biolgicas, sociales, econmicas, culturales y emocionales.
Se pueden utilizar recursos audiovisuales para
facilitar el proceso de aprendizaje de las habilidades
para llevar a cabo entrevistas. Una revisin cuidadosa y metdica del estilo, tcnicas y proceso de la
entrevista realizada por un mentor o un colega aumenta el aprendizaje de los psiquiatras en perodo
de residencia. Adems, pueden ser de ayuda las guas
de aprendizaje, la descripcin de los puntos bsicos,
o los manuales de principios o tcnicas. Entre stos
se encuentran consideraciones generales sobre la entrevista, la relacin mdico/paciente y las tcnicas
especficas de entrevista.

Consideraciones generales
Inicio
El contacto inicial para concertar una entrevista
psiquitrica suele ser telefnico. El personal responsable de contestar a las llamadas, tanto si se
trata de secretarias, como de enfermeras de urgencias o de operadores de telfonos rojos, debe estar

201

entrando en la valoracin de la urgencia de una situacin clnica y en la necesidad de atencin profesional inmediata. La persona que hace la llamada puede ser el propio paciente o una tercera
persona que llama en nombre de ste. Debe obtenerse toda la informacin pertinente que sea posible. Ello incluye el motivo de la llamada, la localizacin del paciente, el modo en que el psiquiatra
puede llegar hasta l y la urgencia del problema. Si
la persona que contesta a la llamada juzga que existe una urgencia, debera pasarla inmediatamente al
psiquiatra, si est disponible. Si no, debera remitir al paciente a un servicio psiquitrico de urgencias y notificrselo al psiquiatra, aadiendo la mxima informacin posible derivada de la llamada.
La mayora de las llamadas no son urgencias.
El psiquiatra, al responder a una llamada telfonica, dejar pasar el tiempo suficiente para determinar lo siguiente:
Cules son las circunstancias que hicieron que
el paciente llamara?
Cules son los trastornos que manifiesta?
Quin le enva?
Est (o estaba) en tratamiento con otro psiquiatra?
Qu espera obtener de la consulta con un psiquiatra?
Requiere el problema identificado la intervencin profesional de un psiquiatra?
Ser necesario derivar el paciente a otra parte?
El psiquiatra obtiene informacin suficiente
para determinar si el paciente requiere una evaluacin y examen immediatos para su hospitalizacin psiquitrica. Si el psiquiatra determina que
el paciente necesita hospitalizacin, debe aconsejar al enfermo que acuda a un servicio de urgencias, y o bien acude a la sala de urgencias personalmente o dispone que alguien evale (no ingrese)
a la persona que ha llamado.
Si el paciente ha sido enviado por su mdico, el
psiquiatra indaga acerca de cualquier problema mdico actual y sobre la medicacin que est tomando el paciente. El psiquiatra solicita permiso para
hablar con el mdico del paciente a fin de discutir
cules son los motivos de la transferencia y averiguar si se ha pedido consulta para afrontar mejor
un problema psiquitrico concreto (por ejemplo,
adaptar la dosis de medicacin antidepresiva, problemas de cumplimiento del tratamiento, nivel de
depresin del paciente, etc.), o para pedirle una evaluacin psiquitrica completa, y en ltimo trmino, un tratamiento.
Es importante coordinar esfuerzos con el mdico que remite a un enfermo, particularmente
cuando existen problemas mdico-psiquitricos

202

que se solapan, y cuando se prescribe medicacin.

Muchos frmacos alterarn el estado mental del
paciente (por ejemplo, agentes ansiolticos, antihipertensivos y frmacos anticolinrgicos). Los
frmacos psicotrpicos puede influir en la patologa mdica (por ejemplo, el litio y la enfermedad
renal). El mdico del paciente es tambin una
fuente excelente de la cual el psiquiatra puede obtener informacin objetiva. El psiquiatra agradece cuantos datos pueda ofrecer el mdico del paciente referentes al historial y el estado mental del
paciente. El psiquiatra asegura al mdico del paciente que ste le ser remitido de nuevo con las
conclusiones de la evaluacin. Si el paciente acepta el tratamiento psiquitrico se informar al mdico del mismo. Al concluir la evaluacin, el psiquiatra enva al mdico remitente un resumen de
los hallazgos clnicos, las conclusiones y las recomendaciones. En los contactos iniciales con el
paciente, el psiquiatra debera observar si los problemas que ste presenta son apropiados para su
campo de especializacin. Un paciente podra llamar preguntando si el psiquiatra utiliza una tcnica teraputica especfica para tratar un trastorno especfico, tal como los parches de nicotina
para el hbito de fumar, la hipnosis para los fallos
de memoria o las megavitaminas para la esquizofrenia. Si el psiquiatra responde que no a una cuestin especfica, pregunta si puede ser de utilidad
de algn otro modo. Si el paciente solicita un tratamiento particular y el psiquiatra no lo ha experimentado, o no cree en su eficacia, debe ofrecerle la posibilidad de remitirla a un colega con
experiencia en el campo. Los pacientes con mentalidad de consumidor pueden pedir una entrevista con varios psiquiatras para valorar cul creen
que les ser ms til.
Los contactos telefnicos iniciales establecen
el escenario para las entrevistas psiquitricas posteriores. El psiquiatra muestra su capacidad de observador experto que se esforzar para entender al
paciente y su problema. La buena relacin con un
paciente empieza con el contacto inicial.
Adems de escuchar los problemas del paciente el psiquiatra le indica lo que espera obtener de
una entrevista. Al paciente se le informa de cul
es la mnima cantidad de tiempo que se estima necesaria para realizar una evaluacin completa,
cunto tiempo se le dedicar en cada visita, durante qu perodo de tiempo se realizar la evaluacin, cul ser el coste de cada hora de visita,
cunto deber pagar por cada cita a la que no acuda
y si el psiquiatra piensa que podr tratar al paciente
cuando finalice la evaluacin. El psiquiatra pregunta cundo le va mejor al paciente acudir para
hacer la evaluacin y reserva unas horas de mutuo
acuerdo (Tabla 6-1).

TRATADO DE PSIQUIATRA

TABLA 6-1. ETAPAS INICIALES DE LA ENTREVISTA

PSIQUITRICA
Informacin general
Motivo de la llamada
Localizacin del paciente
Cmo se puede contactar con el paciente
Trastornos actuales
Nombre y nmero de telfono de quien le ha enviado
Historia teraputica
Alteraciones mdicas actuales
Expectativas del paciente sobre el tratamiento
Evaluacin de la urgencia
Nombre y nmero de telfono del mdico de medicina
general
Expectativas
Tiempo para la evaluacin
Coste de la evaluacin
Propsito de la evaluacin
Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el tratamiento

Las peticiones de entrevistas con los psiquiatras tambin las inician terceras personas. Entre
stas se incluyen parientes, mdicos, jueces, abogados, personal de servicios sanitarios, estudiantes sanitarios, y dems. En todos los casos es esencial que el psiquiatra sepa lo que se le ha dicho al
paciente acerca de la peticin de consulta o evaluacin psiquitrica, y que averigue lo que ste espera de las visitas. El propsito del examen debera ser explcito. Si el objetivo es el indicar a la
empresa si el estado del paciente le permite poder
continuar en su empleo, el psiquiatra aconseja a
sus superiores que informen al paciente de que ste
es el propsito, y que le avisen de que sus conclusiones se compartirn con la empresa.
Si llama un pariente, es importante averiguar
no slo lo que sabe el paciente sobre la llamada,
sino tambin descubrir las razones por las cuales
ste no llama directamente. El psiquiatra debe
hacer todo lo posible para disuadir a los miembros
de la familia de utilizar engao, para que el paciente
acuda a una cita. Un ejemplo de engao sera el de
un padre que dijera a su hijo que va a ir al mdico
para que le examine en profundidad sin mencionar
que se trata de un examen psiquitrico (Leventhal
y Conroy 1991). O un hijo adulto que lleve a su
padre anciano al psiquiatra dicindo que le va examinar para ver a qu se debe su dolor de espalda.
A las terceras personas que llaman al psiquiatra
se les debera indicar el tipo de informacin que
pueden esperar obtener de un examen psiquitrico.
En muchos casos, sin el consentimiento del paciente, no se va a compartir ninguna informacin.
En el caso de un menor, la informacin puede transmitirse a los padres. Si el propsito del examen es
recoger informacin como testigo experto en un tri-

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

bunal, debe indicarse al paciente, al inicio de la entrevista, que todo lo que diga puede utilizarse como
parte del testimonio del psiquiatra. En este caso,
no rige la habitual confindencialidad entre mdico y paciente.

Tiempo
La cantidad de tiempo reservado para la evaluacin
psiquitrica inicial de un paciente ambulatorio
vara, desde los 45 minutos para algunas evaluaciones hasta los 90 minutos para otras. Si la evaluacin
se lleva a cabo en la habitacin de un enfermo de un
servicio mdico, la duracin de la entrevista frecuentemente es menor, debido al estado fsico del
paciente, y pueden ser necesarias visitas ms breves
pero ms frecuentes. En los servicios de urgencias,
la evaluacin puede prolongarse, especialmente si
est en cuestin la hospitalizacin y se requieren
datos complementarios de fuentes no disponibles
de inmediato, como los que puedan aportar los parientes o el mdico que trata al paciente, con los que
se tiene que contactar por telfono. Si un paciente
no hospitalizado muestra conductas psicticas durante una visita, puede abreviarse la entrevista si,
segn el criterio del psiquiatra, el hecho de prolongarla agravase su estado. Cuando sea posible el psiquiatra debera tener cierta flexibilidad en los horarios durante la primera entrevista. En la mayora de
los casos, las evaluaciones para la determinacin de
un tratamiento requieren visitas adicionales despus de la primera visita.
Entre las primeras observaciones que realiza el
psiquiatra est la forma de comportarse el paciente con respecto al tiempo. Un paciente que llega
una hora antes a la cita suele ser muy ansioso. Los
que llegan muy tarde tienen a menudo conflictos
acerca de si acudir o no. El psiquiatra puede aprender mucho de cmo el paciente se comporta en este
sentido en su vida explorando con l las razones de
su impuntualidad. Para los que llegan muy tarde,
es importante que el psiquiatra no slo indage las
razones de la impuntualidad sino tambin que disuada al paciente de introducir temas con gran
carga emocional al final o cerca del final de la visita inicial, a menos que est preparado para quedarse con el enfermo ms all del tiempo concertado.
Los psiquiatras debern ser conscientes de su
propia conducta respecto al tiempo. Si preveen que
van a llegar tarde, deberan contactar con el paciente y, como mnimo, informarle de la hora que
calculan que llegarn. Si el psiquiatra no puede
contactar con el paciente de antemano, debera reconocer su propia tardanza y disculparse por el retraso. Los incumplimientos repetidos del horario
de las visitas por parte de los psiquiatras sugieren
la existencia de un problema no resuelto en la re-

203

lacin mdico-paciente, que ste necesita explorar

y corregir.

Espacio
La consideracin ms importante acerca del espacio en una entrevista psiquitrica es la de establecer la privacidad durante sta, de modo que la entrevista transcurra en un marco en que pueda
asegurarse la confidencialidad. En mbitos acadmicos, donde se utilizan equipos audiovisuales y
espejos unidireccionales con finalidad didctica, el
residente debe explicar al paciente la razn de utilizar instrumentos de grabacin. El paciente tiene
derecho a rechazar la utilizacin de dichos instrumentos. La mayora de los pacientes que acuden a
visitarse a una institucin docente suponen que
parte de la asistencia comportar el uso de instrumentos didcticos para la enseanza de los residentes. Es esencial, y adems fomenta la relacin
mdico-paciente, que los residentes traten directa
y honestamente las preguntas y preocupaciones del
paciente. El residente aprende la importancia de
estar sensibilizado con las reacciones del paciente
frente a la utilizacin de dichos equipos. Por ejemplo, los pacientes adolescentes pueden estar poco
dispuestos a hablar de sentimientos negativos
hacia sus padres u otras figuras de autoridad frente a la cmara o instrumentos de grabacin hasta
que estn seguros de que dichos datos no sern
compartidos con los padres.
El psiquiatra procura la mayor comodidad para
el paciente durante la entrevista. El marco debera
ser confortable tanto para el paciente como para el
psiquiatra. La altura de las sillas tendra que ser similar para que ninguno de los dos mirara desde
arriba al otro. No deberan existir barreras, como
un escritorio, por ejemplo, entre el paciente y el
mdico, y debera haber suficiente luz para maximizar las observaciones del psiquiatra sin necesidad de luces deslumbrantes que puedan molestar
al paciente. Hay que procurar disminuir al mximo los sonidos de fondo. Los ruidos que puedan
seer causa de distraccin, por ejemplo, un acuario
con agua burbujeante, que pudiera gustar al psiquiatra por razones estticas, no debera perturbar
el silencio de la habitacin, ya que podra interferir en la concentracin del paciente.
Las poblaciones y mbitos especiales requieren
variaciones del marco de la tpica consulta con
asientos cmodos. Las consultas con enfermos encamados son difciles de llevar a cabo con una privacidad asegurada. El psiquiatra debera consultar
con el personal de enfermera si el estado mdico
del paciente le permite trasladarse a una habitacin tranquila para evitar las mltiples interrupciones por parte del personal hospitalario, las visi-

204

tas, los telfonos compartidos y los compaeros de

habitaciones semiprivadas y unidades hospitalarias.
Cuando deben realizarse entrevistas diagnsticas a nios de corta edad, es preferible utilizar una
habitacin con juguetes de forma que puedan expresarse por s mismos. Se requiere mucha preparacin formal, habilidades y experiencia para evaluar
adecuadamente a un nio en una sala de juegos (Kestenbaum, 1991; Robson, 1986; Rutter y cols., 1988).
En los servicios de urgencias, debera disponerse de una habitacin t r a n q u i l a con un colchn y sin objetos extraibles (y potencialmente peligrosos). Este tipo de habitacin ser el mbito
ms seguro para entrevistar a un paciente psictico que haya manifestado conductas incontroladas.
Adems de la privacidad y la comodidad, debe considerarse la seguridad. Para un paciente potencialmente agitado paranoide, es importante que no
haya acceso a una puerta de salida.

Notas
El propsito de tomar notas durante una entrevista psiquitrica es el de ofrecer al psiquiatra informacin precisa con la que preparar un informe
sobre la entrevista. Los entrevistadores nefitos
tienden a tomar muchas notas, ya que les falta el
conocimiento y la experiencia sobre lo que es pertinente y relevante y lo que no lo es. Para el nefito que utiliza normalmente mtodos audiovisuales, como grabaciones de video o audio para su
revisin por parte de un supervisor, se pueden utilizar estos mismos instrumentos con el fin de revisar las bases de datos y sustituir las notas. Cualquier instrumento de registro debe estar a la vista
del paciente, al que se le deben dar explicaciones
c o m o : Utilizo esta cinta de audio en lugar de
notas y despus de escuchar la cinta la borro.
El problema principal de tomar excesivas notas
es que ello puede inhibir el libre intercambio entre
el paciente y el mdico. El psiquiatra ocupado en
tomar notas a menudo se pierde los mensajes no
verbales de los pacientes y no sigue las pistas cruciales que aparecen durante la entrevista. No observar las lgrimas del paciente cuando habla de
la prdida importante de un objeto importante en
su vida. Perder la oportunidad de hacer reflexiones, Parece triste cuando habla de su hermana.
Otro problema con el uso extenso de las notas es
el no poder fijarse en los aspectos importantes durante el examen del estado mental, como la apariencia y la conducta. El psiquiatra puede perderse la observacin de que el paciente se revuelve
inquieto en la silla, dando golpecitos en la rodilla
con el ndice de la mano derecha y ruborizndose
cuando describe la primera cita con su novia a los
16 aos (Edelson, 1980).

TRATADO DE PSIQUIATRA

Si al paciente le molesta que el psiquiatra tome

notas y ello interfiere con la entrevista, ste debe
abstenerse de hacerlo. Los pacientes tambin pueden reaccionar ante la relativa ausencia de notas.
Pueden comentar: Cmo puede recordar todo lo
que tengo que decirle? Este tipo de pacientes estn
preocupados por si el psiquiatra se interesa por lo
que explican y les valora. El psiquiatra refleja estas
preocupaciones comentando, por ejemplo, Usted
se est preguntando si valoro lo que dice.
Las notas ayudan al psiquiatra a recordar con
precisin la informacin. El psiquiatra debera resumir sus anotaciones, observaciones y conclusiones tras finalizar la entrevista, tan pronto como
fuera posible. El registro immediato de datos e informacin cuando todava estn frescos en la
mente del psiquiatra maximiza la precisin de la
informacin y minimiza las distorsiones y lagunas
de la base de datos que se produciran si se demora la ejecucin de este registro. El psiquiatra debera reservar tiempo inmediatamente despus de la
entrevista para realizar esta tarea. Generalmente,
para el psiquiatra experto sern suficientes entre 5
y 10 minutos tras finalizar una entrevista de 45 a
50 minutos. El nefito requerir ms tiempo.
Las anotaciones incorporadas a la ficha del paciente suelen ser ms exhaustivas despus de las
entrevistas iniciales que despus de las posteriores, ya que todos los datos constituyen informacin nueva. En entrevistas posteriores, slo es necesario anotar la informacin nueva y pertinente.

Interrupciones
El tiempo establecido y acordado para una entrevista con un paciente se considera como sagrado y
protegido para el paciente. Deben tomarse medidas para evitar las interrupciones. Si la habitacin
est en una zona donde puedan entrar otras personas, debera colgarse un cartel en la puerta con una
instruccin del orden de No molesten por favor
o Se est realizando una entrevista o Sesin en
m a r c h a. Si alguien llama y el psiquiatra decide
responder, debera dirigirse hacia la puerta y entreabrirla slo para que la otra persona le escuche.
El psiquiatra debe colocarse de modo que el paciente no pueda ser visto. La interaccin con la persona que llama a la puerta debera ser tan breve
como fuera posible.
La recepcin de llamadas telefnicas debera realizarla una secretaria, que tendra que informar al
interlocutor de que el psiquiatra est atendiendo a
un paciente. Las sesiones slo se interrumpen en
caso de emergencia. Si el psiquiatra ha de salir,
debe informar al paciente de cundo va a volver si
estima que su ausencia ser breve. De lo contrario,
le indica cuando deber volver a la consulta. Si, al

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

inicio de una entrevista, el psiquiatra anticipa que

puede recibir una llamada urgente durante la visita, debe informar al paciente, antes de empezar la
entrevista, de que puede que les interrumpan y que
le pedir que salga durante la llamada. La mayora
de los pacientes entienden las interrupciones por
una situacin de emergencia y consideran que si
fueran ellos los que estuvieran en una situacin as
el psiquiatra respondera inmediatamente (Bernstein y Bernstein, 1980).

Familiares o amigos que acompaan al paciente

Cuando un paciente viene acompaado de un familiar, el psiquiatra siempre entrevistar primero
al paciente e indicar al pariente que quizs desee
hablar con l ms tarde. En el curso de la entrevista
con el paciente, el psiquiatra puede indicar su
deseo de hablar con el familiar y explorar los sentimientos de ste respecto a ello. El paciente debe
otorgar su permiso antes de que el psiquiatra se entreviste con los familiares. Si el paciente se niega,
el psiquiatra debe respetar sus deseos. De este
modo, el psiquiatra demuestra que la parte ms valorada de la relacin con el paciente es la confidencialidad. El paciente tambin debe dar su consentimiento para que el psiquiatra hable con
cualquier otra persona acerca de l.
Una excepcin a esta regla ocurre cuando el psiquiatra cree que el paciente est en peligro inminente de daarse a s mismo o a otros y cuando se
niega a la hospitalizacin voluntaria. En estos
casos, el psiquiatra le explicar la razn por la que
se ve obligado a hablar con una tercera persona sin
su permiso.
Si el psiquiatra quiere entrevistarse con un familiar del paciente, le indicar si quiere que vea a
un familiar en su presencia o solo. Si duda, optar
porque est presente, lo cual seala al paciente que
no quiere poner en peligro la relacin mdico-paciente. Esta relacin es ms importante que la obtencin de informacin adicional que el familiar
pueda no querer revelar en presencia del paciente.
Otra ventaja de que el paciente est presente es que
el psiquiatra puede observar sus interacciones con
el(los) familiar(es). Asimismo, el hecho de que el
paciente est presente disuade al familiar de intentar revelar cualquier informacin que prefiera
mantener oculta ante aqul y, de este modo, se
evita la situacin en que el familiar involucra al
psiquiatra a encubrir secretos al paciente. Se puede
aumentar la precisin diagnstica con procedimientos de mejor apreciacin. Esto implica el diagnstico efectuado por un clnico sobre la base de
la informacin diagntica procedente de una entrevista directa llevada a cabo por otro clnico, ms
la informacin de historias mdicas de los miem-

205

bros de la familia. Tal planteamiento puede aplicarse, especialmente, para incrementar los diagnsticos de personalidad antisocial y alcoholismo
(Kosten y Ruounsaville, 1992). Si el psiquiatra opta
por ver a los familiares sin la presencia del paciente, es necesario que establezca con stos la regla bsica de que al psiquiatra no le est permitido compartir ninguna informacin obtenida del paciente
en confidencia sin su permiso; sin embargo, s puede
compartir con el paciente la informacin revelada
por los familiares. Este principio se extiende ms
all de la visita inicial hasta las llamadas posteriores que pueden realizar los familiares. Si estos llaman despus de una visita inicial es mejor que el
psiquiatra primero averigue si el paciente ha dado
su permiso para que llamen a los familiares. De lo
contrario, el psiquiatra deber sugerir que se obtenga permiso del paciente antes de proceder. Al inicio
del prximo contacto con el paciente, el psiquiatra
le informar de que los familiares han llamado.

Secuencia
Las primeras impresiones que obtiene el psiquiatra de un paciente empiezan con el contacto telefnico inicial. La evaluacin formal de aqul se inicia con las primeras observaciones. El psiquiatra
observa la apariencia y la conducta del paciente en
la sala de espera, quin est con l, cmo responde cuando le saluda por su nombre y cmo le da la
mano. Posteriormente, pasa con el paciente a la habitacin donde tendr lugar la entrevista y le indica su inters mostrndose amigable pero sin hacer
preguntas ni comentarios clnicos hasta que la
puerta est cerrada. El psiquiatra le indica dnde
debe sentarse, pero al mismo tiempo le ofrece la
posibilidad de acomodarse en otro asiento, si hay
otro disponible.
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra anima
al paciente a hablar, tan espontnea y abiertamente como sea posible, sobre las razones de su visita
en esta ocasin. Puede facilitar el proceso resumiendo brevemente lo que ha llegado a conocer
sobre el paciente y sus problemas, indicando que
le gustara or lo que le preocupa en sus propias palabras. Las preguntas abiertas del tipo, Dgame lo
que le ha trado aqu hoy animan al paciente a expresar lo que le preocupa en el momento actual. El
psiquiatra, inicialmente, adopta una actitud de escucha, permitiendo que el paciente narre su historia con las mnimas interrupciones o indicaciones.
En la parte inicial de la entrevista, si el paciente
deja de hablar, el psiquiatra le anima a continuar
mediante comentarios como Hbleme acerca de
un incidente concreto. Si el paciente describe un
acontecimiento significativo en su vida sin expresar ninguna emocin, el psiquiatra preguntar

206

Cmo se siente respecto a esto? Si describe un

acontecimiento preocupante y empieza a cerrar el
puo y a ruborizarse, el psiquiatra le preguntar
qu siente en aquel momento. Si el paciente niega
estar sintiendo nada, el psiquiatra puede decirle
que muchas personas reaccionaran con enfado en
circunstancias similares. As pues, en la parte inicial de la entrevista, el psiquiatra deja claro que no
slo est interesado en la cronologa de los acontecimientos que hicieron que el paciente acudiera
a la consulta, sino tambin en los sentimientos que
acompaan a dichos acontecimientos, y fomentar su expresin. En ocasiones, cuando la expresin
de los sentimientos resulte demasiado abrumadora para el paciente, el psiquiatra no debe presionarle ms all de su tolerancia para expresarlos. A
lo largo de la entrevista, el psiquiatra intenta conocer cmo el paciente experimenta los acontecimientos de su vida y entender la percepcin que
tiene del modo como se desarrollan. Una vez el psiquiatra ha captado lo esencial de la enfermedad actual y de los sentimientos concomitantes, centrar el enfoque hacia otros temas.
A mitad de la entrevista, el psiquiatra intenta
conocer al paciente como persona. Existen numerosas reas de la vida del paciente que deben explorarse: las relaciones importantes del paciente,
los antecedentes familiares multigeneracionales,
su situacin de vida actual, su vida laboral, sus distracciones, su educacin, su sistema de valores, su
medio religioso y cultural, su historia militar, social, mdica, su desarrollo, su historia sexual y situacin legal, para nombrar algunas. La amplitud
de este material requiere varias sesiones de entrevista para poder reunir los datos pertinentes.
Con frecuencia, el psiquiatra pedir al paciente que describa cmo es un da tpico en su vida.
El psiquiatra intentar establecer el nivel ms alto
de funcionamiento y valorar cuando los sntomas
actuales empezaron a interferir en el funcionamiento del paciente. La decisin sobre el orden de
preguntas respecto a estos datos es una cuestin
de juicio clnico. El paciente suele manifestar su
comodidad con un tema particular al plantearlo
durante la entrevista, y posteriormente, el psiquiatra seguir haciendo preguntas para obtener informacin ms profunda.
Como regla general, el psiquiatra pasa de reas
que se suponen de valor positivo hacia a las de inters neutral y, finalmente, a las que prevee que van
a tener ms carga emocional para el paciente. Por
ejemplo, al entrevistar a un adolescente, el psiquiatra puede empezar con preguntas referentes a actividades con las que el paciente disfruta preguntndole, Qu haces para divertirte? Puede que decida
empezar a hacer preguntas sobre la escuela: Hblame de tu asignatura favorita. Tambin puede

TRATADO DE PSIQUIATRA

preguntar sobre las relaciones empezando con una

peticin como Hblame de tu mejor amigo. Posteriormente puede continuar preguntando acerca
de los miembros de la familia diciendo: Hblame
de tu familia.
Mediante estas cuestiones iniciales, el psiquiatra examina las fuerzas y debilidades del paciente y
controla las respuestas para determinar las posibles
reas de conflicto. Las preguntas posteriores se realizarn sobre la base de las respuestas ofrecidas en
las cuestiones iniciales. A continucin puede preguntar acerca de relaciones ms especficas, como
por ejemplo: Qu tal te llevas con tu madre?, tu
padre?, tu hermano?, tu hermana Respecto a las
personas ms cercanas, se recomienda que el psiquiatra pregunte sus nombres y se refiera a ellos por
su nombre en las preguntas posteriores.
De nuevo el psiquiatra se guiar por las respuestas del paciente sobre reas que ste puede ser
reacio a responder. Cuando pregunte por su historia sexual, el psiquiatra empezar diciendo, Tienes novia?, si la respuesta es afirmativa, continuar diciendo Hblame de ella y despus puede
preguntar sobre la naturaleza de la relacin. Posteriormente, continuar con cuestiones sobre reas
especficas de la conducta sexual. Puede iniciar el
tema con preguntas relativas a besos y caricias y,
luego, al acto sexual, despus abordar los sentimientos respecto a las diversas actividades sexuales, preguntando acerca de intereses y relaciones
tanto hetero como homosexuales.
En la parte final de la entrevista, el psiquiatra
indicar al paciente el tiempo que queda. Puede
preguntarle si hay reas importantes que no se han
mencionado y si quiere preguntar algo. El psiquiatra responder a cada una de las preguntas del paciente. Si no dispone de informacin suficiente
para responder a una pregunta, simplemente se lo
comunicar.
Hasta aqu, el psiquiatra comparte con el paciente sus impresiones clnicas con palabras que
ste pueda entender, evitando el lenguaje tcnico.
A continuacin se presentar el plan de tratamiento. Es importante determinar el estado fsico del paciente adems de conocer si ste dispone de un seguro a terceros que pueda cubrir su atencin
sanitaria. Puede estar bajo la limitacin de la coyuntura de la asistencia sanitaria pblica; en este
caso, el psiquiatra tendr que informar al paciente
de que los tratamientos probados pueden no ser asequibles a ciertos pacientes debido a las limitaciones
del sistema de reembolso a que stos estn sujetos.
Los psiquiatras tienen la responsabilidad tica de intentar que los pacientes reciban una asistencia ptima. Por otra parte, los pacientes deben decidir,
dentro de las limitaciones de sus capacidades fsicas, lo que les es factible para ellos y sus familias.

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Si se dispone de expedientes e informacin de

otras fuentes, el psiquiatra solicitar permiso por
escrito para la obtencin de historiales mdicos de
hospitales, o otro mdico. Si desea ponerse en contacto telefnico con otras personas, debe obtener
permiso del paciente antes de hacerlo. Si ste recibe atencin sanitaria de otros mdicos, el psiquiatra debe obtener el consentimiento para ponerse en contacto con ellos. Si el paciente es reacio
a ofrecer su permiso, el psiquiatra tendr que explicar sus motivos para querer iniciar estos contactos. Por ejemplo, puede que quiera prescribir
medicacin, y antes de hacerlo debe asegurarse de
que no existan contraindicaciones mdicas. Si el
paciente ha sido enviado por otro mdico, es importante que el psiquiatra llame a este ltimo.
Puede que el paciente quiera que el psiquiatra le
indique qu informacin compartir con otras personas. La mayora de los pacientes entiende la importancia de que se coordinen los servicios prestados por los dos mdicos, siempre que se les asegure
que la informacin confidencial no se compartir.
Por ejemplo, un paciente deprimido de 58 aos de
edad con hipertensin y arritmias cardacas revela que tuvo relaciones homosexuales cuando era
adolescente. El psiquiatra le dice que deseara prescribirle medicacin antidepresiva, pero, antes de
hacerlo, debe consultar con el mdico acerca del
tipo de arritmia cardaca y del tratamiento actual
de sus problemas cardiovasculares. Quiere averiguar qu antidepresivos pueden estar contraindicados para sus problemas cardacos y evitar cualquier reaccin farmacolgica adversa, as como
elegir la medicacin ms apropiada en funcin de
la combinacin de problemas mdico-psiquitricos. Al mismo tiempo, el psiquiatra asegurar al
paciente que su vida sexual anterior no ser revelada al mdico.
Es importante solicitar la reaccin del paciente y su conformidad respecto a un plan de tratamiento dado. El paciente tiene el derecho de conocer los diversos tratamientos disponibles para
su trastorno. El psiquiatra compartir con el paciente sus recomendaciones especficas para el tratamiento y deber responder a las preguntas del paciente acerca de por qu cree que estas sugerencias
son las mejores. Si el paciente quiere un tratamiento alternativo, es mejor que posponga la administracin de un tratamiento especfico hasta
que haya mutuo acuerdo. Existen ms probabilidades de que el paciente cumpla con el tratamiento cuando lo entiende y est de acuerdo con l.
(Tabla 6-2) (Garrett, 1942; Gill y cols., 1954; Group
for the Advancement of Psychiatry, 1961; Leon,
1982; Nurcombe y Fitzhenry-Coor, 1982; Rutter y
Cox, 1981; Strupp y Binder, 1984; Sullivan, 1954;
Whitehorn, 1944).

207

TABLA 6-2. FASES DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA

Inicio
Motivo de consulta
Enfermedades actuales
Sentimientos sobre acontecimientos importantes
Desarrollo
El paciente como persona
Historia familiar multigeneracional
Situacin en la vida cotidiana
Ocupacin
Pasatiempos
Educacin
Escala de valores
Entorno cultural y religioso
Historia militar
Historia social
Historia mdica
Historia de desarrollo
Historia sexual
Aspectos cotidianos
Cualidades y defectos
Conclusin
Control del tiempo
Temas importantes no tratados
Preguntas del paciente
Compartir las impresiones clnicas
Permiso para obtener grabaciones
Permiso para hablar con otras personas
Plan de tratamiento y reaccin del paciente

La relacin mdico-paciente
Transferencia
La transferencia es un proceso en virtud del cual
el paciente inconscientemente proyecta sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas
significativas en su vida anterior, en personas de
su vida actual y, en el contexto de la relacin psiquiatra-paciente, en el psiquiatra. Es como si el psiquiatra formara parte del pasado del paciente. Aunque las pautas de reaccin pueden haber sido
apropiadas en una situacin anterior, no lo son
cuando se aplican a figuras actuales, incluido el
psiquiatra. Este constructo terico proviene de la
literatura psicoanaltica.
Por ejemplo, un paciente varn de 24 aos se fija
en las largas trenzas y ojos azules de la psiquiatra.
Comienza formulando varias demandas con un
tono quejumbroso, sin ser consciente de ello. Esta
conducta exigente replica la manera en que se comportaba en presencia de una ta suya importante
para l en su juventud que tena rasgos fsicos parecidos, con quien mantena una relacin muy dependiente y en cuya presencia mostraba una pauta
de entonacin igualmente quejumbrosa.

208

Es importante que la psiquiatra reconozca estas

pautas y las trate como distorsiones y que no responda de la misma forma. La comprensin ltima
de estas conductas inconscientes es uno de los objetivos de la psicoterapia orientada a la introspeccin. En la preparacin inicial del psiquiatra, su supervisor dedica un tiempo considerable a que el
residente entienda el proceso de transferencia de
modo que no trate estas pautas de reaccin como
agresiones personales.

Contratransferencia
La contratransferencia es un proceso mediante el
cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las
emociones, pensamientos y deseos de su pasado en
la personalidad del paciente o en las cuestiones que
presenta el paciente, expresando de este modo conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales. Estas reacciones son inadecuadas en la relacin mdico-paciente. En esta
situacin, el paciente asume el papel de una persona importante en la vida anterior del psiquiatra.
Este constructo terico tambin procede de la literatura psicoanaltica. En estos casos, el psiquiatra
atribuye errneamente al paciente sentimientos y
pensamientos basados en su propia experiencia
vital, y eso puede interferir en su comprensin del
paciente.
Por ejemplo, un psiquiatra varn mostr un
tipo de conductas inapropiadas al responder a la
peticin de consulta que le hizo un internista para
una mujer de 76 aos de edad que se estaba muriendo en el hospital. Entre las conductas inapropiadas se incluan el hacer dos visitas diarias de
una hora de duracin a la cabecera de la enferma y
frecuentes llamadas al internista. Puso en duda la
atencin mdica dispensada por el internista a la
paciente y recomend agentes ansiolticos para tratar la presunta ansiedad de aqulla. En la infancia,
el psiquiatra haba experimentado un fuerte vnculo con su abuela, quien muri en la casa donde
l viva de nio. Inconscientemente, retuvo sentimientos de culpa por no haber hecho nada para prevenir su muerte. En esencia, el psiquiatra estaba
intentando afrontar sus propias ansiedades y culpabilidad respecto a la muerte de su abuela, sin
darse cuenta conscientemente de que lo haca, ni
reconociendo lo inapropiado de su conducta.
En estos casos el psiquiatra debera consultar
con un colega, quien podra ayudarle a esclarecer
sus pautas de reaccin y le guiara hacia una conducta profesional ms adecuada.
Uno de los valores del psicoanlisis personal de
un psiquiatra es que aumenta la percepcin que
tiene el psiquiatra de sus conductas motivadas inconscientemente, de modo que puede utilizar mejor

TRATADO DE PSIQUIATRA

sus reacciones de contratransferencia para entender a sus pacientes. Durante el perodo de formacin como residente, los supervisores ayudarn a
examinar sus reacciones de contratransferencia, de
modo que stas no interfieran con el tratamiento y
les ayudarn a comprender mejor a sus pacientes.

Alianza teraputica
La alianza teraputica es un tercer constructo terico tomado de la literatura psicoanaltica. Se trata
de un proceso en el cual el yo maduro, racional y
observador del paciente, se utiliza en combinacin
con las habilidades analticas del psiquiatra para
avanzar en la comprensin del paciente. La base de
esta alianza es la relacin de confianza establecida
en la primera parte de la vida entre el nio y su
madre, as como otras relaciones de confianza significativas en el pasado del paciente. El psiquiatra
fomenta el desarrollo de esta alianza, y ambas personas deben invertir en provecho de la misma, de
modo que el paciente pueda beneficiarse. El psiquiatra aumenta esta alianza mediante su conducta profesional y sus actitudes de atencin, inters,
y respeto. Los psiquiatras aceptan y respetan los sistemas de valores de los pacientes y su integridad
como personas. Sin una alianza teraputica, los pacientes no pueden revelar sus pensamientos y sentimientos ms internos. Los psiquiatras no deben
nunca explotar a los pacientes sexualmente ni obtener ventajas econmicas como resultado de la relacin mdico-paciente. No deben nunca victimizar a stos al explotar su papel como curadores.

Resistencia
La resistencia es un constructo terico que refleja
cualquier actitud o conducta que se opone a los objetivos teraputicos del tratamiento. Resulta crtico para la realizacin de la psicoterapia dinmica
comprender las resistencias. Freud describi varios
tipos de resistencia, incluyendo la consciente, la
del yo, la del ello y la del supery.
La resistencia consciente del paciente surge por
varias razones, como la falta de confianza hacia el
psiquiatra, la verguenza que sufre al revelar ciertos acontecimientos y aspectos de s mismo o sentimientos que experimenta, o el miedo a desagradar o a arriesgarse a que el psiquiatra le rechace. El
silencio es un tipo de resistencia que utiliza el paciente. En este momento el psiquiatra debe reconocer las dificultades que experimenta el paciente
y animarle a verbalizar las cuestiones difciles de
expresar. Esto debera hacerse con tacto y sensibilidad.
Una forma de resistencia del yo es la denominada represin, en virtud de la cual, y en gran parte

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

por razones inconscientes, las mismas fuerzas

que causaron los sntomas del paciente le impiden concienciarse de los conflictos subyacentes.
Un segundo tipo de resistencia del yo es la r e sistencia de transferencia, que puede adoptar
muchas formas. Una de ellas puede darse cuando el paciente proyecta sentimientos indeseables
en el psiquiatra y le atribuye estos sentimientos.
Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ataque al psiquiatra. El resultado es una transferencia negativa. Es imprescindible que el psiquiatra entienda los fundamentos de este tipo de
transaccin y, en vez de tomar represalias, trate
las manifestaciones del paciente como una resistencia. Un tercer tipo de resistencia del yo es
el beneficio secundario de la enfermedad. Los
sntomas de un paciente elicitirn respuestas de
atencin por parte de las figuras significativas y
satisfarn sus necesidades de dependencia. Las
manifestaciones de este fenmeno son frecuentes en los servicios hospitalarios. Por ejemplo,
el paciente con diez das de hospitalizacin a
causa de una intervencin quirrgica de la vescula biliar muestra una mejora gradual durante
su curacin y se queja cada vez menos de dolor
en el cuadrante superior derecho durante nueve
das. Sin embargo, vuelve a quejarse a la enfermera a lo largo de las 24 horas previas a su propuesta de alta hospitalaria. Adems de satisfacer
las necesidades de dependencia, los sntomas sirven tambin como instrumentos para llamar la
atencin. Los pacientes se resisten inconscientemente a renunciar a sus sntomas. Estas resistencias deben entenderlas los cuidadores del paciente.
La resistencia del ello se da en la prctica psicoanaltica, donde el paciente aparece con las mismas cuestiones ante repetidas interpretaciones de
la conducta.
La resistencia del supery ocurre con mayor frecuencia en pacientes obsesivos y deprimidos quienes, mediante sus sentimientos de culpa y sus conductas masoquistas, muestran su necesidad de
castigo. As los pacientes siguen manifestando sntomas que sirven como castigo, y se resisten a
abandonarlos (Luborsky, 1984).
La resistencia adopta muchas formas. Entre
ellas se incluyen la censura de sus pensamientos,
la intelectualizacin, la generalizacin, la preocupacin sobre una etapa de la vida, la concentracin
en detalles triviales al mismo tiempo que se evitan cuestiones importantes, manifestaciones afectivas, las frecuentes peticiones para cambiar las
horas de visita, la utilizacin de sntomas fsicos
menores como excusa para evitar las sesiones, al
llegar tarde u olvidarse de las citas, el olvidarse de
pagar las facturas, las conductas competitivas con

209

el psiquiatra, las conductas de seduccin, el pedir

favores y el acting-out (MacKinnon y Michels,
1971).

Confidencialidad
Los psiquiatras estn obligados, por principios ticos mdicos, a no divulgar sin el consentimiento
del paciente ninguna informacin que se les revele. Deben proteger a los pacientes y asumir la responsabilidad de verificar que el hecho que stos revelen informacin sobre s mismos no les causar
ningn perjuicio. Si un paciente se niega a dar permiso al psiquiatra para revelar informacin, ya sea
al mdico que le ha enviado o en un formulario,
ste debe respetar dichos deseos.
Por ejemplo, una paciente de 32 aos de edad
con un trastorno lmite de personalidad fue enviada al psiquiatra por su internista para que evaluara sus sntomas depresivos. El psiquiatra se entera
de que la paciente abusa episdicamente de diazepam, recetado por su internista, junto con alcohol
cuando se siente acongojada. La evaluacin del psiquiatra es que la combinacin de frmacos depresivos est contribuyendo a sus sntomas depresivos. El psiquiatra solicita permiso para compartir
esta valoracin con el internista, pero la paciente
se niega. El psiquiatra respeta los deseos de la paciente a la vez que la avisa de que es probable que
esta combinacin est contribuyendo a su sintomatologa depresiva. Tambin le sugiere que reconsidere la negativa de compartir su hallazgo con
el internista.
En los mbitos hospitalarios o clnicos, se indica al paciente qu tipo de informacin se registrar y qu personas podrn tener acceso a ella. En
casos en los que el psiquiatra guarde inforamcin
en el registro general del hospital, slo anotar
aquella pertinente a la atencin global del paciente, como la medicacin prescrita y minimizar el
registro de informacin personal no relevante. En
los hospitales generales, es preferible tener registros psiquitricos separados que pueden ubicarse y
cerrarse en una zona distinta a los registros generales, y donde slo tenga acceso el personal psiquitrico formado. Slo en aquellas situaciones en
la que los pacientes estn en peligro de daarse a
s mismos o a otros en virtud de su enfermedad
mental, el psiquiatra est obligado a revelar la informacin que sea necesaria con el fin de instituir
la hospitalizacin involuntaria. Si un agente de una
compaa solicita informacin psiquitrica, el psiquiatra revisar con el paciente la informacin que
ha preparado para el agente, y obtendr el permiso
del paciente para entregar el informe.

210

TRATADO DE PSIQUIATRA

Tcnica de entrevista

TABLA 6-3. MENSAJES FACILITADORES

Mensajes facilitadores

Tipo

El componente ms importante de la relacin psiquiatra-paciente es el inters que el psiquiatra

transmite a su paciente. El elemento ms importante de la entrevista psiquitrica es que el psiquiatra permita al paciente relatar su historia de
manera ininterrumpida. El psiquiatra debe mostrar
una actitud de escucha atenta sin formular demasiadas preguntas que pudieran interrumpir el curso
de la entrevista. A lo largo de la entrevista, el paciente experimenta resistencias a revelarse a s
mismo a causa de la propia realidad de la entrevista, as como por las cuestiones de transferencia.
A menudo los residentes nefitos creen, errneamente, que sentarse con una actitud no demostrativa y silenciosa emula el trato psicoanaltico al paciente, y que constituye la manera ptima
de entrevistar a un enfermo psiquitrico. Por el
contrario, los residentes necesitan aprender un repertorio de tcnicas de entrevista que facilitarn
tanto como sea posible la comunicacin (Tabla 63). A continuacin se describen algunas de estas
tcnicas.

Preguntas abiertas
Reflexiones

Una pregunta abierta refleja un tema que el psiquiatra est interesado en explorar pero deja al paciente que elija las reas que
considere relevantes e importantes para discutir.
Algunos ejemplos de preguntas abiertas formuladas por el psiquiatra son los siguientes:

Ejemplo

Explqueme...
Usted est ansioso por lo
sucedido
Facilitacin
Mmm...
Refuerzo positivo
Bien. Esto me ayuda a
entenderle.
Silencio
Larga pausa que permite al
paciente distanciarse del
material verbal.
Interpretacin
Cuando no puede omportarse
del modo que piensa que
debera hacerlo, intenta hacer
algo para agradar.
Lista de preguntas
Cuando se siente nervioso
le sudan las manos?, tiene
palpitaciones cardacas?, se
nota la respiracin rpida?,
tiene retortijones de estmago?
Redireccin de la
Deberamos explorar otras reas
entrevista
adems de su depresin.
Hbleme de su familia.
Transiciones
Ahora que ya me ha hablado de
su trabajo, explqueme como
es un da cotidiano.
Declaraciones propias Cuando me encuentro en
situaciones similares, me
siento aterrorizado.

Preguntas abiertas.

Psiquiatra: Podra hablarme de su depresin?

Paciente: He tenido crisis de llanto.
Psiquiatra: Podra describirlas?
Paciente: Ocurren en determinados perodos del mes.
Psiquiatra: Puede decirme algo ms de ellas?
Paciente: Me ha venido pasando desde que era adolescente.
Psiquiatra: Parecen haberle aquejado durante mucho
tiempo; cunteme algo ms.

El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus

propias palabras, tanto como le sea posible, los aspectos ms significativos de su depresin. Ms adelante puede volver a completar detalles especficos
si no lo ha hecho espontneamente el paciente. En
este ejemplo, el psiquiatra deseara conocer ms
detalles acerca de los sntomas del paciente, la
parte del mes en que aparecen los sntomas, y qu
precipit su aparicin en la adolescencia, entre
otras cuestiones.

Reflexiones. A menudo el psiquiatra quiere atraer la atencin del paciente a los concomitantes afectivos de sus producciones verbales. Una manera de

hacerlo es repetir lo que ha dicho el paciente y

hacer hincapi en los sentimientos que acompaan
a un acontecimiento indicado. Gracias al hecho de
que el psiquiatra repite con otras palabras las verbalizaciones del paciente, ste tiene la oportunidad
de rectificar las cogniciones errneas que pueda
tener el psiquiatra sobre el estado del paciente. Esta
tcnica se conoce como reflexiones. He aqu algunos ejemplos de respuestas reflectivas:
Paciente: He estado preocupado por mi trabajo. Antes
sola ser capaz de mantenerme a la altura de mis compaeros. Pero en los ltimos tres meses, ellos parecen haberse adaptado al nuevo ordenador y yo he sido
incapaz de hacerlo.
Psiquiatra: Est preocupado por estar a la altura de las
nuevas demandas y por conservar su empleo.
Paciente: Es verdad. Usted sabe que a los 58 aos uno
no puede concentrarse en los nuevos manuales de la
misma manera que pueden hacerlo los jvenes, y durante los ltimos tres meses he estado sintiendo
como un nudo en el estmago y me sudan las manos.
Psiquiatra: Se ha sentido ansioso desde que ocurrieron estos cambios en su trabajo?
Paciente: Ya lo creo No soy el mismo. Tengo palpitaciones, me tiembla todo el cuerpo y a veces tartamudeo.
Psiquiatra: Entonces le gustara que le ayudara a enfrentarse a su ansiedad?
Paciente: Naturalmente que s.

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Reflejando los acontecimientos recientes de la vida

del paciente y llevando la atencin al componente
afectivo principal, ansiedad en este caso, el psiquiatra demuestra su capacidad para comprender lo
que el paciente ha estado experimentado y es capaz
de ayudarle a definir las reas sobre las que van a
trabajar conjuntamente durante el tratamiento.

F a c i l i d a d e s . El psiquiatra emplea el lenguaje

corporal e indicios verbales mnimos para fomentar y reforzar que el paciente contine por una
lnea particular de pensamiento, con las mnimas
interrupciones del flujo de las verbalizaciones del
paciente. Entre los ejemplos de estos indicios se
incluyen atributos frecuentemente asignados a los
psiquiatras, tales como mover la cabeza o hacer comentarios del tipo: Ya, ya. Otros ejemplos de facilitacin incluyen el levantar las cejas, aguzar los
odos, inclinar la cabeza hacia el paciente y verbalizaciones del tipo: Ya veo, Contine, Qu
ms?, Algo ms? y Prosiga. Las facilidades
indican al paciente que el psiquiatra est interesado en ese tema en particular y que est atento a lo
que l dice. El basarse excesivamente en una nica
facilitacin se aproxima a la parodia del psiquiatra
y se vuelve contraproducente.
Los temas que el psiquiatra
explora con un paciente suelen ser aspectos sobre
los que ste no est acostumbrado a hablar y que
le resultan difciles de explicar. Cuando el paciente ha luchado con un tema en concreto y ms tarde
se ve capaz de comunicarlo claramente al psiquiatra, ste indica su aprobacin con el uso de refuerzo positivo. Un ejemplo de ello sera:

211

del repertorio de tcnicas de entrevista del psiquiatra. En la entrevista psiquitrica, los silencios pueden tener propsitos constructivos, ya que permiten que el paciente se distancie de lo que ha estado
diciendo y pueden ayudar a ordenar sus pensamientos, o le permiten entender mejor el significado psicolgico y el contexto de lo que ha precedido
en la entrevista.
Los psiquiatras nefitos estn, frecuentemente, ansiosos cuando entrevistan a un paciente. Un
modo de hacer frente a su propia ansiedad es intentar llenar los vacos en el flujo de la conversacin haciendo preguntas o comentarios antes de
que el paciente haya tenido tiempo de digerir y procesar lo que ha dicho, pensado y sentido. Le niegan al paciente la oportunidad de reflexionar y llegar a comprender lo que ha experimentado. De
modo similar, el paciente intenta a menudo agradar al psiquiatra verbalizando contnuamente, con
la creencia de que el psiquiatra desea que hable
todo el tiempo. A menudo resulta necesario que el
psiquiatra ensee al paciente que los silencios pueden ser deseables. Tambin debe tener presente
que los silencios pueden ser una forma de resistencia y, en estos casos, debe animar al paciente
para que siga respondiendo a estos silencios con un
Dgame lo que est pensando.

Refuerzo positivo.

Psiquiatra: Cmo se siente cuando es incapaz de

tener una ereccin?
Paciente (ruborizndose): Ya sabe... Simplemente no
se pone dura.
Psiquiatra: Siente algo ms?
Paciente (larga pausa): Cmo me siento?
Psiquiatra: S.
Paciente: Oh Me siento muy frustrado y despus me
enfado.
Psiquiatra: Bien, estos son el tipo de sentimientos a
los que me refera. Esto me ayuda mucho a entender
mejor lo que siente.

De este modo, el psiquiatra anima al paciente a

describir temas y sentimientos delicados sin degradarle por su respuesta inicial. El refuerzo positivo anima al paciente a verbalizar estos estados
emocionales a medida que l y el psiquiatra exploran otras reas de su vida.
El uso juicioso del silencio en la entrevista psiquitrica es un componente importante

Silencio.

Interpretaciones. El psiquiatra trabaja con el paciente para intentar entender sus motivaciones y
los significados de sus pensamientos, sentimientos y acciones, y ayudarle a l mismo a hacerlo.
Examina pautas repetidas de conducta y extrae inferencias de estas pautas. A esas inferencias se les
denomina interpretaciones. Existen varias tcnicas que pueden usarse para ayudar al paciente. El
psiquiatra puede conducirle hacia la autointerpretacin, tomando algunos datos que el paciente supone no relacionados para ayudarle a identificar
determinadas pautas. El paciente puede reunir
estos acontecimientos y sentimientos aparentemente no relacionados y hacer inferencias por s
mismo. Otro modo de interpretacin es cuando el
psiquiatra, al mismo tiempo, presenta las pautas
de conducta y hace inferencias para el paciente
como hiptesis que ste puede aceptar o rechazar.
Estos son algunos ejemplos de interpretaciones:
Paciente: Segn lo que le he explicado, parece que
cada vez que me enfrento a nuevas situaciones, desarrollo sntomas que reflejan mis ansiedades.
Psiquiatra: S, eso es lo que he observado.
Psiquiatra: Usted me acaba de contar lo mal que se
siente cuando no puede complacer a su madre. Qu
obteine con eso?
Paciente: Si, cada vez que intento hacer algo para
agradar a alguien que quiero que me trate con cari-

212

o, y esa persona no responde del modo en que me

gustara, me siento frustrado y me enfado.
Psiquiatra: Parece que cuando no puede obtener lo
que quiere con las mujeres, recurre a la seduccin y
se involucra en actividades que ms tarde lamenta.
Cmo ve esta forma de proceder?
Paciente (pausa larga): Nunca me haba dado cuenta
de eso antes, pero parece coherente.

Las interpretaciones permiten a los pacientes avanzar en la comprensin de sus propias conductas, y
les ayudan a ser ms conscientes de sus pautas
comportamentales, les dan la oportunidad de elegir una conducta o reaccionar de manera diferente
cuando surgen situaciones similares en el futuro.
Los psiquiatras nefitos, en su ansiedad por complacer a los pacientes y demostrar que les comprenden, a menudo hacen excesivas interpretaciones de la conducta del paciente y les infunden
nimos de una manera inadecuada e inecesaria. La
duracin y el uso apropiado de la interpretacin se
aprende mejor con una supervisin.

Preguntas de comprobacin. El psiquiatra detalla una lista de respuestas potenciales para el paciente que es incapaz de describir o cuantificar el
grado de especificidad de aquello que el psiquiatra
cree importante conocer en situaciones concretas,
como en el ejemplo siguiente:
Paciente: Esto me hace sentir vrtigo.
Psiquiatra: Puede explicarme lo que siente? [p r e gunta abierta]
Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensacin de vrtigo.
Psiquiatra: Se siente como si estuviera mareado? O
como si le diera vueltas la cabeza? O le parece como
si fuera la habitacin la que diera vueltas?
Paciente: Es ms como si estuviera mareado... Como
si fuera a desmayarme.
Paciente: Me produce dolor de estmago.
Psiquiatra: Qu es lo que parece provocarlo? [Pre gunta abierta]
Paciente: Simplemente aparece en cualquier momento.
Psiquiatra: Le duele cuando tiene el estmago
vaco o despus de las comidas, o cuando se siente
ansioso?
Paciente (pausa): Creo que aparece cuando me siento tenso.

El psiquiatra utiliza una lista de preguntas de comprobacin cuando las preguntas abiertas no proporcionan la informacin necesaria y precisa datos
ms especficos que los que obtiene con estas ltimas. A menudo es de ayuda el formato de la lista
de comprobacin para dilucidar los problemas mdicos.

TRATADO DE PSIQUIATRA

Redireccin de la entrevista. Cuando el psiquiatra intuye que una entrevista no progresa porque el paciente necesita concentrarse en un nico
tema, declara que hace falta pasar a otras reas de
exploracin. El psiquiatra se muestra firme con el
paciente respecto al hecho de tener suficiente informacin sobre aqul tema y de entender las preocupaciones y sentimientos del paciente acerca de
esa cuestin concreta.
Paciente (por cuarta vez): Estas voces... Sabe Usted
lo que me estn haciendo?
Psiquiatra: S, entiendo lo terrorficas que son, pero
ahora debemos hablar de otras cosas y ya volveremos a hablar de las voces en otro momento. Qu
le parece?

Haciendo valer su necesidad de pasar a otro tema,

el psiquiatra evita aumentar sus propios resentimientos y obrar de forma que sus propias frustraciones recaigan sobre el paciente.

Transiciones. Una vez que el psiquiatra considera que tiene informacin suficiente sobre una
parte concreta de la historia de un paciente, le indica su satisfaccin por la comprensin de esta
parte de la entrevista y le invita a pasar a otro
tema. Esta tcnica se conoce como transiciones. A
continuacin se ofrece un ejemplo:
Psiquiatra: Comprendo qu es lo que le trae aqu.
Ahora, me gustara que me contara algo sobre usted
mismo.

Una vez el psiquiatra cree que conoce al paciente

como persona, la siguiente transicin sera:
Psiquiatra: Me hago una idea de cmo es usted como
persona; dgame cmo se lleva con la gente.

Posteriormente, esto podra llevar a la siguiente

transicin:
Psiquiatra: Ahora que me ha hablado de sus amistades, cunteme algo de su familia.

De esta forma el psiquiatra conducir al paciente de

un tema significativo a otro al mismo tiempo que le
indica qu reas resulta importante que conozca el
psiquiatra. La eleccin del orden de los temas es
mejor que venga determinada por el paciente una vez
haya dado indicios de estar preparado para hablar
sobre un aspecto concreto. Mostrndose atento a la
disposicin del paciente a hablar sobre un tema, el
psiquiatra realizar la suave transicin entre un tema
y otro.

Confidencias. A veces el psiquiatra considerar

que es importante que el paciente revele ciertos

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

pensamientos, sentimientos o acciones sobre s

mismo. Estas revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pregunta del paciente, o pueden darse
en situaciones en las que el psiquiatra cree que el
compartir sus propias experiencias va a beneficiar
al paciente:
Paciente: No estoy seguro de si sera mejor que mis
problemas fueran tratados por un consejero o un psiquiatra. Qu tipo de formacin recibi Ud?
Psiquiatra: Me gradu en la Northewstern Medical
Shcool, en donde cumpl cuatro aos de formacin
como residente, y tengo un certificado de la Ameri can Board of Psychiatry and Neurology. Tuve problemas similares cuando me enfrent con lo que mi
mdico debera revelar a mi agente de seguros sobre
mi historial. As es como hice frente a la situacin.

Las peticiones de los pacientes para que el psiquiatra se revele a s mismo se tratan mejor segn
en el contexto de la comprensin del paciente individual. En el primer ejemplo, el paciente puede
haber mostrado resistencia al tratamiento, en cuyo
caso la respuesta del psiquiatra sera muy diferente. Si considerara que este fuera el caso, su respuesta habra sido: Ud. se pregunta si soy capaz
de ayudarle con sus problemas. Estas resistencias
a menudo las manifiesta el paciente con preguntas
como: Qu edad tiene? Los residentes necesitan
darse cuenta que el meta-mensaje del paciente es:
Tiene la experiencia suficiente para tratarme?
Necesitan aprender a reflejar en el paciente las preocupaciones que subyacen a la pregunta de ste; y
en este caso, la confidencia consistente en indicar
que tiene 28 aos no va a resultar til, sino que
ser contraproducente.

Mensajes obstructivos
Los mensajes obstructivos tienden a interferir
en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y obstaculizan el camino hacia
el establecimiento de una relacin de confianza
entre el psiquiatra y el paciente (Tabla 6-4).
Estas comunicaciones son tcnicas de entrevista que deberan evitarse. Algunas se aprendieron en la facultad de medicina y hay que ensear a los residentes psiquitricos a que eviten
su uso.
Las preguntas excesivamente directas son la anttesis
de las preguntas abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una nica respuesta. Esta tcnica no permite que el paciente escoja los aspectos que ms le preocupan. Un
ejemplo de demasiadas preguntas directas es el
siguiente:

Preguntas excesivamente directas.

213

Psiquiatra: Es Ud. una persona melanclica?

Paciente: Creo que s.
Psiquiatra: Ha sido melanclico desde que era nio?
Paciente: Tal vez.
Psiquiatra: Pierde el apetito cuando est melanclico?
Paciente: S.
Psiquiatra: Cuanto peso pierde?
Paciente: Unos tres kilos.
Psiquiatra: Estar delgado le entristece?

El uso de preguntas excesivamente directas provoca que el paciente responda slo a lo que enumera el psiquiatra. Presupone que el psiquiatra conoce por s solo las cuestiones, prioridades e
informacin relevante. As el paciente se convierte en un receptor pasivo de las preguntas del psiquiatra, y ello no permite al paciente llegar a ser
un interlocutor vlido para el psiquiatra.

Recursos tpicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimientos importantes, el psiquiatra
pasa de un tema a otro, de un modo aparentemente insensible a lo que es importante para el paciente, como en el ejemplo siguiente:
Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro.
Psiquiatra: Dgame qu tal se lleva con su madre.
Paciente: ltimamente he tenido dificultades para
confiar en ella.
Psiquiatra: Y con su padre?

En vez de centrarse en los sentimientos de temblor

y explorar este aspecto en profundidad, el psiquiatra pasa a otros aspectos que quiere tratar y no investiga cuestiones de preocupacin inmediata para
el paciente. ste se queda con la sensacin de que
el psiquiatra no est interesado en sus preocupaciones. Salirse del tema prioritario puede constituir una defensa consciente o inconsciente del psiquiatra cuando se siente amenazado por el tema o
no se siente a gusto con l.

Consejos prematuros. El psiquiatra afirma su

autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer
sin tener informacin suficiente y sin comprometer al paciente a buscar soluciones a sus propios
problemas. El siguiente dilogo muestra un consejo prematuro:
Paciente: Debera intentar correr unos 5 km cada
tarde y beber un vaso de leche tibia antes de irse a la
cama, y despus, leer un libro que no le estimule.

En lugar de investigar cul puede ser la etiologa

del problema del paciente y obtener detalles de lo
que puede estar ocurriendo en su vida, el psiquiatra avanza una serie de soluciones que pueden ser

214

TRATADO DE PSIQUIATRA

TABLA 6-4. MENSAJES OBSTRUCTIVOS

Tipo

Ejemplo

Preguntas excesivamente Psiquiatra: Qu le hace

directas
sentirse triste?
Paciente: He perdido a mi
novia.
Psiquiatra: Llora mucho?
Paciente: Probablemente no.
Psiquiatra: Se afliga de
forma inadecuada?
Paciente: No estoy seguro.
Recursos tpicoss
Paciente: Tengo ganas de
anticipado
suicidarme.
Psiquiatra: Se siente
desanimado?
Paciente: Estoy
terriblemente deprimido.
Psiquiatra: Tienen algn
problema en su matrimonio?
Paciente: No puedo decirlo.
Consejo prematuro
Paciente: Tengo molestias
en el estmago
Psiquiatra: Debera probar
los anticidos y leche
caliente al acostarse, y seis
comidas al da.
Falsa afirmacin
Psiquiatra: No debe
preocuparse por su
miembro fantasma, muchos
amputados experimentan el
mismo problema.
Obrar sin explicacin
Psiquiatra: Conozco su
problema. Usted sufre
ansiedad debido a un exceso
de estrs. Disminuya sus
horas de estudio. Tome esas
pastillas 3 veces al da.
Empiece con tres comidas
al da.
Preguntas sin rplica
Psiquiatra: Cmo puede
posible
continuar quejndose de su
ineptitud acadmica si lo
ha aprobado todo con
sobresalientes y ha pasado
todos los cursos?
Afirmaciones del tipo
Psiquiatra: Usted llora al
Usted est mal
mencionar a su madre eso
es tpico de los histricos.
Atrapar al paciente con
Psiquiatra: Acaba usted de
sus propias palabras
decir que est contento con
su progreso y ahora se
queja de que est deprimido.
Mensajes no verbales de El psiquiatra se mueve
resentimiento
alrededor del paciente;
busca entre los papeles del
escritorio; cierra los ojos
cuando el paciente se repite.

totalmente inadecuadas para l. Este tipo de consejo prematuro provoca que el paciente reaccione
con resentimiento y obstaculiza su relacin con el
psiquiatra (Balint, 1972).

Cuando el psiquiatra le
dice al paciente que algo puede o no ocurrir, o bien
tiene insuficiente informacin para llegar a esa
conclusin, o la situacin clnica sugiere que podra ocurrir justo lo contrario, est infundiendo falsos nimos en el paciente. Ejemplos de ello son los
siguientes:

Falsas afirmaciones.

Paciente: Estoy teniendo problemas de memoria.

Psiquiatra: Es bastante comn en personas de su edad,
y estoy seguro que esto mejorar.
Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los
ltimos dos aos debido a mi esquizofrenia. Va a solucionarse alguna vez?
Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la esquizofrenia. No tiene por qu preocuparse.

En el primer caso el psiquiatra no tienen ninguna

base para saber que la memoria del paciente vaya
a mejorar y le contesta con aquello que el paciente desea or para sentirse mejor. En el segundo
ejemplo, el psiquiatra le indica que sabe que es improbable que ocurra, y la admonicin de que no se
preocupe acenta en lugar de aliviar las preocupaciones del paciente. Este tipo de respuestas sirven
para minar la confianza que tiene el paciente en el
psiquiatra.

Obrar sin explicar. Cuando el psiquiatra hace algo

a, o para, un paciente sin revisar el motivo y sin obtener su consentimiento, supone errneamente que
el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y
que es un receptor pasivo de sus servicios. Un ejemplo de obrar sin dar explicaciones sera:
Paciente: Entonces, Vd. cree que mi problema es la
depresin.
Psiquiatra: S, y voy a recetarle unas pldoras de las
que debera tomarse dos al da durante una semana
y, despus aumentar a tres el nmero de pldoras durante la segunda semana. Le dir a la secretaria que
le reserve hora para dentro de dos semanas. Llmeme
si tiene algn problema.

El psiquiatra de este ejemplo supone que el paciente confia implcitamente en su juicio clnico
sobre el diagnstico y conoce el tratamiento preciso que le ayudar sin que aqul cuestione su autoridad. Excepto en situaciones de emergencia que
supongan una amenaza para la vida, el psiquiatra
es un mdico que est obligado a describir lo que
planea hacer el paciente, y no slo obtener el consentimiento por adelantado, sino tambin inducir
su cooperacin.

Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra pueda estar haciendo una pregunta, el mensaje
subyacente es de crtica, mofa o enfado con el pa-

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

ciente. Ejemplos de preguntas despreciativas seran

las siguientes:
P a c i e n t e (va desarreglado): No hay manera de que
encuentre trabajo.
Psiquiatra: Cmo quiere que le contraten si se viste
de esta manera?
Paciente: Me olvid de tomar las pldoras.
Psiquiatra: No quiere mejorar nunca?

En el primer caso, el psiquiatra est manifestando su propio desagrado con la forma de vestir del
paciente. Aunque no est nunca justificado atacar
la apariencia de una persona, manifestar su desaprobacin en forma de pregunta es un modo indirecto de expresar sus propios sentimientos. En el segundo ejemplo, el psiquiatra usa la pregunta como
modo de hacer frente a su propia frustracin, ya que
el paciente no sigue el tratamiento prescrito. Con
el mero hecho de presentarse a las citas, el psiquiatra debera asumir que el paciente quiere mejorar.

Afirmaciones del tipo Ud. est mal. Otra forma

de mofarse de un paciente es criticarle, aunque creyendo errneamente que est haciendo una interpretacin. Un ejemplo de crtica negativa sera:
Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa.
Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus problemas en m; Ud. tiene una personalidad pasivo-dependiente, y as es como se comporta en todas sus relaciones.

En este caso el psiquiatra utiliza un trmino

diagnstico para etiquetar al paciente, que, al
mismo tiempo le hace pensar a ste que ser pasivodependiente es perjuidicial. El psiquiatra coloca al
paciente en una postura defensiva al mismo tiempo que cree errneamente que est interpretando la
conducta del paciente. En este ejemplo, el psiquiatra est tambin formentando que el paciente haga
tambin juegos de palabras, que a menudo conducen a torneos logsticos entre los adversarios.

Atrapar al paciente con sus propias palabras. El

psiquiatra puede centrarse en las contradicciones de
las verbalizaciones del paciente hasta el punto de hacerle caer en su propia trampa. Un ejemplo sera el
de un paciente que indica que le agrada mucho un
profesor, de quien explica que no le trata con justicia en clase. El psiquiatra le hace caer en la trampa
diciendo:
Psiquiatra: Y cmo se siente con este profesor que le
trata injustamente?
Paciente: Estoy furioso con l.
Psiquiatra: Se est contradiciendo. Antes me dijo lo
bien que le caa y ahora dice que est furioso.
Paciente: Se equivoca... Nunca he dicho esto.

215

Llegados a este punto, se detiene el curso

de la entrevista. El paciente est enfadado; est molesto porque el psiquiatra le haya atrapado en una
contraccin. Al principio negaba sus sentimientos
de enfado. Confrontar a un paciente con una contradiccin de sus verbalizaciones resulta contraproducente.
El psiquiatra puede estar molesto con la conducta de un
paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal
para indicar su desaprobacin. Por ejemplo, un paciente entra a la consulta del psiquiatra e ignora el
cartel de No fumar. El paciente enciende un cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del paciente, el psiquiatra empieza a toser con frecuencia y a fruncir el ceo. El paciente capta los indicios
no verbales de desaprobacin. Cree que el psiquiatra le muestra su desaprobacin como paciente. La
conducta del psiquiatra causa sentimientos de baja
autoestima en aqul y le hace sentirse degradado
(Platt y McMaht, 1979; Strayhorn, 1977).

Mensajes no verbales de resentimiento.

Situaciones de entrevista especficas

El psiquiatra aprende a adaptar sus mtodos y estilos de entrevista segn las mltiples variables
que presenta cualquier paciente, incluyendo los
problemas psiquitricos concretos.

Entrevista al paciente delirante

Un delirio es una creencia fija falsa que el paciente mantiene aunque no tenga fundamento en la realidad. Existen varios tipos de delirios, entre ellos
se incluyen los de persecucin, los de grandeza, la
erotomana, los celotpicos, los de referencia y los
somticos. El psiquiatra investiga si el paciente ha
actuado alguna vez a partir de una creencia delirante o tiene planes de hacerlo.
El examen que hace el psiquiatra de las creencias delirantes del paciente proporcionar una informacin importante sobre sus conflictos psicodinmicos subyacentes. Tambin observar cmo
se defiende ante realidades dolorosas de su vida y
cmo utiliza el sistema delirante para protegerse.
Investiga cules fueron los estresores precipitantes en la vida del paciente que le llevaron a la formacin de estos delirios.
Lo ms corriente es que al paciente que delira
le lleve a la consulta una tercera persona, en contra de su voluntad. Es importante que el psiquiatra reconozca empticamente los deseos de un paciente de no estar enfermo, pero que remarque
cmo puede ayudarle y le anime a comunicarse con
l.

216

El error ms frecuente que comete el residente

nefito es intentar convencar al paciente de que
sus falsas creencias no tienen sentido. Este enfoque es contraproducente. En lugar de ello, el psiquiatra debe adoptar una actitud neutra respecto
al paciente, sin estar de acuerdo con la creencia delirante ni poner en duda abiertamente su veracidad. Slo cuando el paciente manifieste dudas
sobre el delirio el psiquiatra debera apoyar estas
dudas. El paciente no suele considerar que sus delirios sean un problema clnico. Es preferible que
el psiquiatra se centre en otros signos y sntomas
para los que el paciente desea ayuda.
Muchas veces, a medida que mejora el estado
clnico global del paciente, deja de hablar de sus creencias delirantes. No es necesario que el psiquiatra
haga preguntas sobre ellas, aunque pueda sentir curiosidad sobre la firmeza con que las retiene.

Entrevista al paciente deprimido,

potencialmente suicida
La depresin, uno de los problemas ms corrientes
que evala y trata un psiquiatra en su ejercicio, puede
ser un trastorno psiquitrico primario o un trastorno secundario a alteraciones mdicas o psiquitricas. Es frecuente que se realicen diagnsticos dobles.
Con todo paciente deprimido, es imprescindible que
el psiquiatra explore los riesgos de suicidio.
La evaluacin de la depresin empieza con la
apariencia y la conducta del paciente. El psiquiatra observa que el porte y postura generales del paciente estn lentificados. El paciente anda despacio, cabizbajo, y le falta espontaneidad. Algunos
pacientes presentan una depresin agitada o con
ansiedad, retorcindose las manos y dando zancadas sin poder sentarse quietos. Otros manifiestan
una depresin retardada, con lentitud de los movimientos espontneos. El ritmo de la propia entrevista suele ser lento, respondiendo el paciente
a las preguntas con pausas prolongadas y respuestas breves. Muy a menudo el repertorio de expresiones faciales est embotado y, otras veces, el paciente puede llorar o resistirse a las lgrimas. No
todos los pacientes verbalizan sus sentimientos de
depresin. A menudo ofrecen indicios a travs de
sus verbalizaciones que indican una sensacin de
rendirse y no querer continuar. El pensamiento y
las verbalizaciones de un paciente deprimido estn
lentificados. A menudo siguen un patrn de voz
monotonal. Sus pensamientos a menudo revelan
una culpabilidad excesiva, sentimientos de prdida de autoestima y de autoconfianza, y una falta
generalizada de inters sobre actividades en las que
el paciente haba participado anteriormente. Estos
pacientes presentan una baja energa y sus contactos sociales son reducidos.

TRATADO DE PSIQUIATRA

Debido a que el paciente presenta a menudo

mltiples manifestaciones fsicas que forman parte
de la depresin, el psiquiatra debe explorar los problemas con el sueo, el apetito, los hbitos intestinales, el funcionamiento sexual y los sndromes
dolorosos, entre otros. Explora la naturaleza de
estas alteraciones y el modo en que interfieren en
el funcionamiento del paciente. El psiquiatra le
ayuda a comprender que estos cambios fsicos forman parte de la depresin. Dado que el paciente no
suele asociar las dolencias fsicas con la depresin,
este conocimiento suele comportar un alivio.
En la exploracin sobre los orgenes de una depresin, el psiquiatra busca las prdidas y separaciones significativas en la vida del paciente. La
muerte o separacin de un ser querido lleva a menudo a la depresin. El inicio del sndrome depresivo frecuentemente se demora despus de una prdida significativa. El psiquiatra tambin debera
explorar adems fenmenos de a n i v e r s a r i o, e s
decir, la depresin que ocurre durante el aniversario de una prdida importante.
El psiquiatra adopta un papel activo al entrevistar a un paciente deprimido. Le anima a verbalizar lo que est experimentando. Empatiza con el
dolor y la angustia mentales que experimenta.
Pocas veces resultan tiles los silencios prolongados del psiquiatra, que no deberan fomentarse.
El psiquiatra nefito suele ser reacio a hacer
preguntas sobre el suicidio con un paciente deprimido, al temer que pueda estar imbuyendo una
idea que quizs no haya tenido u ofenderle. Las preguntas del psiquiatra acerca del suicidio constituyen, por el contrario, un alivio para el paciente. Es
esencial que el psiquiatra averigue la clase de pensamientos que ha tenido el paciente sobre el suicidio, si alguna vez ha actuado impulsado por estos
pensamientos, qu planes tiene actualmente y qu
le ha impedido llevar a cabo estos planes.
El tema del suicidio se introduce mediante preguntas del tipo Le han ido alguna vez tan mal las
cosas que ha pensado en poner fin a su vida? Si el
paciente responde afirmativamente, el psiquiatra
contina con Hbleme de ello. Al preguntar sobre
la conducta suicida del pasado, pregunta H a
hecho alguna vez algo para hacerse dao fsico a s
mismo? De nuevo el psiquiatra pretende obtener
detalles. Si todas las respuestas hacen referencia al
pasado, el psiquiatra pregunta acerca del presente
con Ha pensado ltimamente en poner fin a su
vida? Aqu el inters no slo se centra en los pensamientos y acciones, sino tambin en la capacidad
del paciente para controlar estos impulsos. Para
evaluar tal capacidad, el psiquiatra pregunta Qu
es lo que le ha impedido llevar a cabo esos planes?
Indagando acerca del tema del suicidio, el psiquiatra llega a un juicio clnico sobre el peligro in-

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

minente de suicidio del paciente. Tambin llega a

conocer lo que significa el suicidio para un paciente en concreto.

Entrevista al paciente psicosomtico

El paciente con una enfermedad psicosomtica suele
ser remetido por su mdico general y pocas veces
busca consulta psiquitrica por propia iniciativa. Su
mayor temor es que le enven a la consulta psiquitrica por estar loco o porque el mdico no cree
que tenga una razn legtima que explique sus dolencias. Un paciente psicosomtico puede interpretar la consulta psiquitrica como seal de que su
mdico general e ha dado por intil. Es importante
que el psiquiatra hable con el mdico sobre lo que
se le ha dicho al paciente con respecto a la consulta y que observe qu cuestiones clnicas quiere que
trate en su consulta. Antes de visitar al paciente, el
psiquiatra revisa su historia mdica, su medicacin
y los tratamientos mdicos y resultados de cualquier
prueba que se le haya realizado.
Despus de presentarse e identificarse como
psiquiatra, revisa con el paciente las dolencias que
le llevaron a buscar asistencia. Posteriormente, explora con l su comprensin de las razones por las
que el mdico pidi una consulta psiquitrica. El
psiquiatra muestra su inters en las dolencias fsicas del paciente, as como en cualquier problema
emocional concomitante; mantendr el seguimiento del paciente para clarificar cualquier malentendido sobre su papel como consultor.
Al revisar con el paciente su historia mdica,
el psiquiatra busca indicios sobre cualquier estrs
psicolgico que pueda acompaar a los sntomas
fsicos del paciente. Investiga los signos autonmicos de malestar durante la entrevista y pregunta acerca de los sentimientos del paciente con respecto a estas cuestiones. A medida que progresa la
entrevista, el psiquiatra revisa las circunstancias
especficas que ocurran en la vida del paciente
cuando empez a mostrar sntomas, cualquier
acontecimiento significativo anterior y el tipo de
sentimientos que el paciente experiment al iniciarse la enfermedad.
El psiquiatra se pregunta cmo pueden estar interfiriendo los sntomas del paciente en su nivel
de funcionamiento, buscando los beneficios primario y secundario de sus sntomas. El psiquiatra
explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que
teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y, en qu medida los sntomas interferirn en
su vida futura.
Dado que las dolencias que presenta el paciente son fsicas, el psiquiatra deja claro que est interesado en ellas y no quiere minimizar de ningn
modo la importancia que tienen. Reconoce que las

217

quejas subjetivas son reales y que sus preguntas

sobre los concomitantes emocionales son necesarias para entenderle mejor.
El psiquiatra reserva un tiempo al final de la
consulta para responder a las preguntas especficas
que pueda tener el paciente y esclarecer cualquier
malentendido. Tambin resume lo que ha descubierto y comparte cualquier recomendacin especfica, incluyendo nuevas visitas para explorar aspectos que no han sido detectados en la visita
inicial. Suelen ser necesarias varias visitas antes
de que el paciente est dispuesto a aceptar la importancia del impacto de las reacciones emocionales y su influencia en las dolencias fsicas.

Entrevista al paciente anciano

Los ancianos a menudo requieren una atencin especial durante la entrevista psiquitrica. Con frecuencia, los psiquiatras necesitan reducir la velocidad de la entrevista, y en lugar de realizar una
entrevista prolongada, puede que sea necesario realizar varias entrevistas breves. Deben prestar una
atencin especial a cualquier limitacin fsica, sea
sensorial, motora, de coordinacin, extrapiramidal
u otras. Por ejemplo, puede que un individuo con
disminucin auditiva necesite sentarse cerca del
psiquiatra. ste deber hablar en un tono claro y
alto para que el anciano con disminucin auditiva
pueda entenderle. La disminucin visual como las
cataratas o la degeneracin macular pueden impedir que el paciente vea con claridad a los que le
estn entrevistando. A diferencia de los pacientes
ms jvenes, con los cuales el nico contacto fsico debera ser el darse la mano inicial, puede que
los ancianos necesiten que el psiquiatra les ayude
a entrar y salir de la sala, y a menudo, es conveniente darles un golpecito en el hombro o tocarles
la mano como seal de tranquilidad.
Los ancianos que sufren limitaciones cardacas
o respiratorias requieren una atencin especial para
evitar que se angustien demasiado en una sesin
individual de entrevista. El psiquiatra debe revisar
la mediacin prescrita y la que se toma sin prescripcin para considerar cualquier interaccin farmacolgica, as como ser consciente de las influencias que sta puede ejercer en el estado
mental y la conducta del anciano.

Entrevista al paciente violento

Los pacientes que manifiestan conductas violentas se ven con ms frecuencia en servicios hospitalarios de urgencias. La polica lleva muchas veces
a pacientes violentos al hospital. Una de las primeras decisiones que debe tomar el psiquiatra es
si resulta seguro dejar en libertad al paciente. Antes

218

de que la polica le saque las esposas, el psiquiatra

contacta con el paciente para evaluar su capacidad
de verbalizacin y contacto con la realidad. Si juzga
que no es capaz de comunicarse verbalmente o de
contactar con la realidad, pide que se le aloje en
una habitacin tranquila donde pueda mantenrsele controlado antes de proseguir la entrevista. Las
medidas de seguridad pueden ser fsicas o qumicas. El psiquiatra debe hablar primero con el paciente que pueda comunicarse verbalmente sobre
si conviene o no suprimir las medidas de seguridad. Si el paciente muestra cualquier conducta hostil o beligerante cuando se le libera, el psiquiatra
debe solicitar que permanezca atado hasta que est
ms calmado. La entrevista suele realizarse en presencia de un oficial de seguridad, puesto que el uniforme a menudo suele disuadir al paciente de llevar a la accin sus impulsos. El psiquiatra insiste
al paciente que se necesitan las medidas de seguridad tanto para la propia seguridad del paciente
como para la de las personas cercanas.
El psiquiatra nunca se enfrentar al paciente
violento. Dejar que ste sepa cuando est asustado por su conducta y buscar ayuda para llevar al
paciente potencialmente violento a un lugar seguro. En las unidades de pacientes internos, se utiliza temporalmente una habitacin de reclusin para
los pacientes violentos, hasta que se considera que
su conducta ya no es peligrosa para ellos mismos
ni para los dems. El factor clave en el abordaje de
los pacientes violentos es la seguridad. El psiquiatra trabaja con el personal disponible para mantener la seguridad del paciente, del personal y los
dems pacientes. Nunca debera recurrir a heroismos individuales al intentar someter a un paciente violento. En todos los hospitales se recomienda
disponer de un plan de accin de emergencia para
el trato de los pacientes violentos, con el personal
de enfermera entrenado para ayudar a controlar su
conducta. Este plan debera ensayarse en las reuniones del personal cada mes, por si hay cambios
u olvidos por parte de los trabajadores (Slby y cols.,
1981).

Entrevista a los familiares

La importancia de obtener el consentimiento del
paciente antes de entrevistar a los familiares se ha
tratado anteriormente en este mismo captulo. El
entrevistar a los familiares puede tener varias funciones tiles. Las observaciones de los parientes
sobre los problemas que presenta el paciente, sus
impresiones acerca de su situacin de vida actual,
su conocimiento de la familia, el conocimiento de
su pasado y su enumeracin de los momentos claves en su desarrollo pueden ser de ayuda en el diagnstico y facilitar la comprensin del paciente. Los

TRATADO DE PSIQUIATRA

familiares tambin pueden servir como aliados valiosos en el proceso de tratamiento. Pueden
aprender a reconocer pronto los signos de descompensacin y buscar ayuda para prevenir una
descompensacin mayor. Pueden participar en
los planes de tratamiento y ayudar a que se cumplan, como por ejempo ayudando a que se retome la medicacin, y trabajar con el paciente y con
el psiquiatra, indicando los cambios significativos
en el estado de aqul. Estos cambios pueden incluir
el inicio de sntomas manacos, los pensamientos
o conductas suicidas y las conductas psicticas. El
psiquiatra puede evaluar si la terapia de pareja o familiar podra beneficiar al paciente. Cuanto ms
grave sea la condicin psiquitrica ms se beneficiar
el paciente de la participacin de los familiares en la
evaluacin y/o tratamiento. La participacin del familiar es contingente con el conocimiento y el
acuerdo de que el psiquiatra no puede hacer conocer a un pariente el material que el paciente le presente, sin su consentimiento. Por otra parte, el psiquiatra puede hacer partcipe al paciente de
cualquier material que presente un familiar. Es de
vital importancia tomar en consideracin la participacin de los miembros de la familia y de otras
personas importantes para el paciente en el tratamiento de la mayora, (pero no todos) los pacientes.

ANAMNESIS
La seccin anterior sobre la entrevista ha destacado la importancia de que el psiquiatra investigue
en la historia del paciente segn los indicios que
ste presenta. Sin embargo, cuando se registra una
informacin se utiliza un formato especfico. Esta
seccin describe, a grandes rasgos, este formato
para confeccionar el historial del paciente.

Identificacin del paciente

El psiquiatra empieza haciendo un informe breve
de quin es el paciente, incluyendo lo siguiente:

Nombre completo
Edad
Raza
Orgenes nacionales/tnicos
Filiacin religiosa
Estado civil y nmero de hijos.
Empleo actual (empleo anterior si el paciente
esta en paro)
Situacin de vida
Nmero total de hospitalizaciones (en cada caso
el nombre del hospital) includas las hospitalizaciones no psiquitricas.

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Nmero total de hospitalizaciones para el pro blema que presenta (si es que ha estado hospitalizado)
Nombre y nmero de telfono de su mdico de
medicina general

219

El psiquiatra tambin valora los beneficios secundarios de los sntomas del paciente, pero, de
nuevo, no confronta al paciente con estos hallazgos.

Antecedentes psiquitricos personales

Procedencia
El psiquiatra describe por qu el paciente vino a
verle, quin lo remiti y cmo lleg. Si un paciente ha sido remitido por un profesional, se indicarn el nombre y nmero de telfono de este agente. Si al paciente lo llev una tercera persona, el
psiquiatra indica de quien se trata y qu relacin
tiene con el paciente. El psiquiatra anotar sus juicios sobre la fiabilidad de este informador.

Motivo de consulta
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra literalmente los motivos por los que el paciente ha decidido buscar ayuda. Si el paciente est demasiado
alterado para verbalizar sus motivos, se indica lo que
haya dicho una tercera persona, que se identifica.
La queja principal no siempre resulta evidente en la
primera entrevista, especialmente en pacientes con
antecedentes prolongados y complejos.

Historia de la enfermedad actual

El psiquiatra registra la cronologa de los acontecimientos ocurridos desde el inicio de los sntomas
hasta el momento presente. Si los pacientes son capaces de explicar coherentemente sus problemas,
el psiquiatra pregunta cundo empezaron los sntomas. Indica el nivel ms alto de funcionamiento
del paciente y describe cmo interfieron sus problemas con su funcionamiento ptimo. El psiquiatra examina el funcionamiento del paciente en las
esferas biolgica, psicolgica y social. Documenta
todos los sntomas relevantes que presenta el enfermo. En el paciente psictico, el psiquiatra necesita estructurar la entrevista con el fin de obtener
los datos necesarios e indicarlos de modo organizado.
El psiquiatra tambin anota hechos desencadenantes en el momento en que se iniciaron los sntomas. En el paciente psicosomtico, la historia
paralela constituye una tcnica til cuando el paciente es incapaz de hacer conexiones entre los factores emocionales y las dolencias fsicas. El psiquiatra hace referencia acerca de la influencia de
factores emocionales en los sntomas fsicos, pero
no confronta al paciente con estas inferencias. Slo
cuando el paciente muestra indicios de estar preparado para considerar la influencia de los factores
emocionales le anima a seguir en esta direccin.

El psiquiatra pregunta acerca de la primera vez que

el paciente fue consciente de cualquier problema
psiquitrico. Averigua si busc ayuda en ese momento, y si es as indica lo siguiente:
Quin vi al paciente y durante cunto tiempo.
La naturaleza del tratamiento
Las medicaciones, si es que se prescribieron
La modalidad de tratamiento que ha resultado
beneficiosa (por ejemplo, terapia individual, de
grupo, intervenciones psicofarmacolgicas)
La duracin del tratamiento
El motivo de interrupcin del tratamiento
Tambin deben indicarse los acontecimientos
significativos como las hospitalizaciones, incluyendo la informacin relativa acerca de dnde sucedieron, qu modalidades de tratamiento se utilizaron
en esas situaciones, y la duracin de la estancia.
El contacto con psiquiatras que trataron con anterioridad al paciente constituye una gran ayuda
para que el psiquiatra pueda entender las evaluaciones y tratamientos precedentes.

Antecedentes acerca de consumo de alcohol y drogas

El psiquiatra obtiene del paciente antecedentes
acerca del consumo de alcohol y drogas. Pregunta
sobre las cantidades precisas consumidas y la va
de administracin, sea oral (alcohol), por aspiracin
nasal, esnifando (cocana) o por va intravenosa (herona). Indica la frecuencia de utilizacin. Registra
las circunstancias sociales en las cuales se consumen las sustancias. El psiquiatra se informa de los
motivos que tiene el paciente para tomar drogas,
es decir, para fines recreativos, para tratar o enmascarar sntomas (por ej. alucinaciones o depresin), sucumbir a la presin social o como parte de
un patrn de conducta adictivo. Determina la tolerancia a las drogas como los sedantes o narcticos. El psiquiatra pregunta si ha considerado alguna vez que el tomar drogas o consumir alcohol es
un problema. De ser as el psiquiatra averigua si el
paciente ha 1) sufrido sobredosis de drogas, 2) perdido la conciencia anteriormente y 3) sufrido los
efectos del sndrome de abstinencia a las drogas. Se
indican las complicaciones mdicas, ortopdicas y
quirrgicas (incluyendo los traumatismos cerebrales), que se hayan podido dar como resultado del
consumo de drogas. Indica cualquier esfuerzo, por

220

parte del paciente, para abstenerse del consumo

de sustancias adictivas, incluyendo cualquier problema como el delirium tremens con la abstinencia del alcohol. El psiquiatra tambin anota si el
paciente ha estado en tratamiento psiquitrico, o
si se le ha tratado en programas de dependencia
qumica separados incluidos los grupos de autoayuda.
Tambin se evalan los efectos con consumo
de alcohol y drogas en la vida del paciente. Estos
efectos incluyen: la capacidad del paciente para
conservar un puesto de trabajo, su capacidad para
mantener relaciones sociales, y si el paciente ha
tenido problemas con la ley, como haber sido acusado de conducir en estado etlico.
Se evala la eficacia de las intervenciones teraputicas anteriores. Se revisa la consideracin
de dobles diagnsticos con otros diagnsticos del
Eje I del DSM-IV junto con las consideraciones del
Eje II.
Las historias colaterales son a menudo vitales,
ya que las poblaciones consumidoras de drogas y
alcohol son notorias por sus deformaciones histricas.

Antecedentes familiares
El psiquiatra revisa y anota el rbol genealgico, y
hace una lista de nombres y edades de los parientes vivos y el nombre, la edad y la fecha de la muerte de los parientes fallecidos. Indica qu familiares
sufrieron problemas emocionales as como trastornos orgnicos. Especficamente, el psiquiatra
indica quin ha buscado ayuda psiquitrica y su
diagnstico, si se conoce; las hospitalizaciones psiquitricas, si las hubiese; qu modalidades de tratamiento se administraron; los nombres de las medicaciones especficas, si se conocen; el resultado
del tratamiento y las conductas suicidas o los fallecimientos por suicidio. Los antecedentes familiares son especialmente tiles en aquellas familias con una carga gentica de enfermedades
psiquitricas o mdicas, incluyendo la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, la corea de
Huntington y la epilepsia.
Los antecedentes familiares tambin describen
quines han sido los familiares ms importantes
en la vida del paciente, cmo son como personas,
cul era la relacin que tenan con el paciente, qu
papel desempearon en su crianza, y describen las
relaciones actuales significativas. Cuando el psiquiatra obtiene informacin de los parientes sobre
la familia, indica la fuente y fiabilidad de cada uno
de los informadores. Tambin est interesado en
las figuras de apoyo que tiene actualmente el paciente.

TRATADO DE PSIQUIATRA

Antecedentes personales
El psiquiatra obtiene informacin sobre los antecedentes personales del paciente con el fin de que
sto le ayude a llegar a una formulacin psicodinmica de los problemas del paciente. Busca la comprensin de los acontecimientos crticos del pasado que han hecho que el paciente sea como es hoy
como persona. Los indicios referentes a reas relevantes de exploracin se deducen de la presentacin que hace el paciente de la enfermedad actual.
La anamnesis de un paciente nunca es completa. La organizacin de los datos sigue un orden
cronolgico.

Desarrollo prenatal
El psiquiatra registra la informacin referente al paciente desde el momento de la concepcin hasta el
nacimiento. Describe a los principales miembros de
la familia, el entorno y los componentes del hogar
antes del nacimiento del paciente. Los datos ms
relevantes incluyen si el embarazo fue planificado, si el beb era deseado, el estado toxicolgico
y nutricional de la madre durante el embarazo, si la
madre tuvo algn problema mdico como infecciones o complicaciones obsttricas, y qu tipo de atencin prenatal recibi. Se indican los deseos prenatales particulares, tales como si los padres deseaban
que fuera nio o nia, cules eran las expectativas
familiares para cuando el nio creciera (por ejemplo, que fuese astronauta), si el nio estaba reemplazando algn otro hijo perdido por aborto o muerte, y cualquier otra caracterstica especial que se
esperara del nio. Saber qu nombres se seleccionaron, y en honor de quin se le puso el suyo, si se
hizo en honor de alguien, puede proporcionar indicios importantes de las expectativas de los padres.
Indicar el papel que desempe el padre durante el
embarazo y el parto, puede aportar informacin til.
Tambin es importante anotar los datos sobre cualquier problema durante el parto, como una cesrea
y las razones por las que se hizo, y cualquier defecto en el momento del nacimiento. Es importante
conocer los frmacos que tom la madre, fuesen
prescritos, autorecetados o ilegales.

El desarrollo en la infancia y la primera

etapa de la niez
El psiquiatra describe la relacin precoz entre madre
e hijo, indicando cualquier problema de alimentacin y en las pautas de sueo, as como los hitos del
desarrollo, como sonrer, sentarse, ponerse de pie y
caminar. No slo describe las enfermedades infantiles o las de los cuidadores del nio, sino tambin

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

cmo pueden haber afectado estas enfermedades

en el desarrollo del beb. Tambin identifica quines fueron las personas importantes en los cuidados del beb, y qu influencias particulares ejercieron cada una de estas personas en el desarrollo
del nio.
Se exploran e indican detalladamente los sntomas de conductas inusuales de balanceo, golpearse la cabeza, gritar, chuparse el dedo, rabietas,
mojar la cama y morderse las uas. Se anotan los
retrasos en la actividad motora, el desarrollo del
habla y la socializacin.
Se hace una descripcin de cada uno de los hermanos y de cmo se desarrollaron las relaciones
precoces entre ellos. El psiquiatra investiga tanto
los aspectos de cario como de rivalidad entre hermanos.
Para evaluar el desarrollo social, el psiquiatra
examina las actividades de juego del nio. Se evalan las conductas de independencia y la capacidad de concentrarse y buscar interacciones sociales. Es importante anotar los primeros recuerdos
del paciente y los acontecimientos y sentimientos
asociados con ellos. El psiquiatra explora tambin
los cuentos infantiles favoritos y las asociaciones
unidas a ellos, as como las actividades y las personas preferidas.

Etapa media de la niez (de los 3 a los 11 aos)

El psiquiatra se interesa por el desarrollo intelectual del nio, investiga acerca de las experiencias
durante el preescolar y la forma en que el nio se
adapt a las situaciones sociales. Indica las reacciones del nio cuando asisti por primera vez a la
escuela y sali de casa. El psiquiatra pregunta sobre
las figuras importantes en su vida: profesores, sacerdotes, monitores de los campamentos y amigos
de la niez. Tambin explora las actividades recreativas, deportivas y culturales del nio, y cmo
pasaba un da tpico de su vida. Las observaciones
referentes al desarrollo escolar incluyen las asignaturas favoritas, las asignaturas en las que sobresala y las que le causaron problemas. Si el nio repiti algn curso, se indican las razones de ello.
El psiquiatra tambin indica cualquier enfermedad prolongada, intervencin quirrgica, accidentes y lesiones, as como la influencia de estos
acontecimientos mdicos/quirrgicos en su vida.
En nios que eran propensos a los accidentes o
que sufrieron mltiples lesiones en los tejidos blandos y mltiples fracturas, el psiquiatra debe considerar la posibilidad de que el nio hubiera recibido malos tratos.
El psiquiatra explora tambin los aspectos relacionados con la disciplina y el tipo de castigos
utilizados. Se informa de quines eran las personas

221

que imponan los castigos y evala el efecto de estas

conductas en el desarrollo del nio. Tambin pregunta sobre cualquier prdida personal o separacin
significativa durante esta poca, tal como la muerte de una persona importante, y si hubo separacin,
divorcios y segundas nupcias. Debe anotarse tambin el efecto emocional de estos acontecimientos.
Se indican los sntomas que reflejan malestar
emocional. Entre ellos se incluiran la enuresis, el
morderse las uas, los terrores nocturnos y la masturbacin excesiva.

ltima etapa de la niez y adolescencia

Los aos de la pubertad y la adolescencia son un
perodo importante de transicin en el desarrollo
el individuo, desde nio dependiente hasta adulto
independiente. El psiquiatra sigue el desarrollo biolgico en trminos de los principales cambios corporales y su influencia en el individuo, y de su desarrollo psicolgico y social. Tambin pregunta por
los intereses y actividades del nio, su participacin en deportes organizados, sus hobbies, sus actividades religiosas, su introduccin en responsabilidades cvicas, su historia laboral (que empieza
a menudo cuidado nios y repartiendo peridicos),
su red social, la influencia de la instruccin religiosa, as como las similitudes y diferencias entre
sus sistema de creencias y el de su familia. Adems de indicar las notas y logros en el campo escolar, el psiquiatra estudia a fondo su potencial
acadmico, las reas de inters especial, y su relacin con el grupo de compaeros y con las personas que le habra gustado emular, tales como profesores, entrenadores y figuras pblicas.
El psiquiatra examina reas que han desencadenado estrs psicolgico, por ejemplo, problemas
en las relaciones con las figuras de autoridad, con
los compaeros y con los hermanos. Tambin indaga sobre trastornos de la conducta alimentaria,
alteraciones del sueo, perodos de depresin, ideas
de suicido, consumo de alcohol y drogas, as como
problemas relacionados con la identidad personal
del adolescente.

Historia de la vida adulta

El psiquiatra explora la capacidad de intimidad del
paciente, de qu modo hace amistades, su entramado social, su historia educativa adulta, sus empleos, sus intereses intelectuales, sus actividades
recreativas y sus intereses no profesionales. Explora la historia militar del paciente, sus responsabilidades civiles, su filiacin religiosa, su sistema de
valores, sus actividades polticas, su situacin econmica, sus hbitos en vacaciones y su relacin con
la familia. Se documenta sobre los planes que tiene

222

en el futuro, si son factibles y cmo piensa llevarlos a cabo. Posteriormente, indica el efecto de las
enfermedades, suyas y de las personas con las que
tiene una relacin ntima, en su vida.

Historia sexual
El psiquiatra pregunta sobre las primeras experiencias relativas al desarrollo sexual. Las experiencias de juego sexual de la niez, tales como
jugar a mdicos, observar los genitales de otros
nios y qu fantasas tena de nio con respecto a
la sexualidad. Explora no slo las reacciones del
nio ante estas fantasas y actividades ldicas sino
tambin cmo reaccionaban los miembros de su
familia cuando el nio las revelaba o al ser descubierto en su prctica.
El psiquiatra pregunta qu aprendi y cmo
sobre las actividades sexuales, la concepcin y el
embarazo, y quin fue responsable de este aprendizaje. Tambin obtiene las reacciones de los padres al preguntar cmo hacen los nios. El psiquiatra tambin investiga acerca de los posibles de
abusos sexuales.
El psiquiatra hace preguntas a los pacientes de
ambos sexos con respecto a sus experiencias durante la pubertad. En las mujeres, las preguntas empiezan con la menarquia. A la paciente femenina
se le pregunta quin la prepar para la menstruacin, qu se le dijo sobre lo que pasara, cul era
para ella el sentido de la menstruacin y cules fueron las reacciones de los padres ante la menarquia.
En los pacientes de ambos sexos se obtienen datos
sobre las masturbaciones, que incluyen una exploracin de las fantasas que acompaaban a la
masturbacin. Se obtiene una descripcin de las
experiencias sexuales, tanto heterosexuales como
homosexuales incluyendo actividades como los
besos, abrazos, caricias y el coito.
Se anotan las actitudes del paciente referentes
a las fantasas y experiencias hetero y homosexuales. Tambin se registran las reacciones de los
padres y hermanos ante las actividades del adolescente.
Posteriormente, el psiquiatra explora las actitudes y conductas en la vida adulta: la eleccin de
pareja, cmo se conocieron los miembros de la pareja, su noviazgo, cmo se prometieron, sus actividades sexuales prematrimoniales, su casamiento y su luna de miel. Tambin se indican las
expectativas de la pareja con respecto a los nios,
y sus reacciones referentes a tener y educar a los
hijos en las diferentes etapas del desarrollo. Tambin se tratan las crisis matrimoniales, y la amenaza o ejecucin de separaciones y/o divorcios.
Se examinan las reas de conflicto o disfuncin
sexual tales como la prdida de deseo sexual, la in-

TRATADO DE PSIQUIATRA

capacidad para la prctica segual, las dificultades

con la ereccin y las eyaculaciones, y los problemas de dolor durante el coito o incapacidad para
llegar al orgasmo. Se investigan los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que influyen en estas
disfunciones.
Los pacientes se muestran a menudo reacios a
tratar algunos, sino todos, estos temas referentes
a la sexualidad debido a la verguenza, pudor o incomodidad acompaantes. Los psiquiatras aprenden a no hacer crticas y ser comprensivos cuando
exploran la historia sexual de sus pacientes.

Antecedentes mdicos
El psiquiatra revisa los antecedentes mdicos del
paciente, que comprenden tanto las enfermedades
corrientes de la niez como las crnicas, las enfermedades que causaron frecuentes consultas y tratamientos mdicos y las que requirieron visitas de
urgencia u hospitalizaciones. Tambin revisa las
experiencias quirrgicas y las que requirieron la administracin de anestesia. Indica la historia de accidentes e intervenciones ortopdicas. Adems de
la naturaleza y curso de cada enfermedad, el psiquiatra revisa el efecto de estas enfermedades en el
crecimiento y desarrollo del nio. Pregunta sobre
las actitudes hacia los profesionales que le atendieron as como acerca de las actitudes de la familia con respecto a sus problemas mdicos.
El significado psicolgico de las enfermedades
e intervenciones se explora en trminos de los sentimientos del paciente con respecto al dao a las
diferentes partes del cuerpo, el efecto que esto tuvo
en su imagen corporal y los temores y preocupaciones sobre la invalidez o muerte. El psiquiatra
revisa las enfermedades, intervenciones mdicas,
quirrgicas y obsttricas sufridas en la vida adulta. Tambin se informa de los efectos que han tenido en el funcionamiento del paciente en el trabajo, el ocio, en su familia, y en sus relaciones
interpersonales. Tambin evala las motivaciones
del paciente y su capacidad para contribuir a su recuperacin, el nivel de negacin del impacto de enfermedades graves sobre su funcionamiento y longevidad, y los mecanismos de afrontamiento que
emplea. Pregunta sobre los sistemas de apoyo que
ha utilizado el paciente para facilitar su recuperacin de enfermedades anteriores, y la disponibilidad y disposicin del paciente a utilizarlas para que
le ayuden en su situacin actual (Tabla 6-5).

Problemas en la realizacin de una anamnesis

Uno de los retos ms difciles para el residente en
psiquiatra es aprender a conducir una entrevista
que se lleve a cabo con fluidez, y que permita a los

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

TABLA 6-5. ORDEN DE ANOTACIN EN LA

ANAMNESIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Filiacin del paciente.

Procedencia.
Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
Antecedentes psiquitricos personales.
Antecedentes de alcoholismo y drogadiccin.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales.
a. desarrollo prenatal.
b. desarrollo durante la lactancia y la primera etapa
de la niez.
c. Desarrollo durante la fase media de la infancia.
d. Desarrollo durante la ltima etapa de la infancia
y la adolescencia.
e. Historia durante la vida adulta.
9. Historia sexual.
10. Antecedentes mdicos.

pacientes desplegar su historia de tal modo que se

sietan comprendidos. Simultneamente, el psiquiatra examina las pautas de conducta de manera que pueda construir una formulacin multidimensional de los problemas del paciente al mismo
tiempo que acumula los datos necesarios y la cronologa de los acontecimientos para llegar a un
diagnstico longitudinal. Adems de un diagnstico formal, el psiquiatra intenta obtener una comprensin cabal de lo que hace que el paciente sea
nico e individual en trminos de pautas de personalidad y cmo se relaciona en su marco social
y ambiente. Por consiguiente, no slo es esencial
que un psiquiatra conozca los hechos relevantes de
la historia de un paciente, sino que es necesario
que conozca sus pautas de conducta.
El arte de la entrevista psiquitrica se desarrolla con la prctica y la supervisin por parte de
mentores preparados. Se recomienda a los supervisores psiquitricos no slo que escuchen los informes verbales que hacen los residentes de sus hallazgos clnicos, sino que tambin experimenten,
de primera mano, cmo se comportan cuando entrevistan a un paciente.
Los supervisores pueden hacer esto sentndose
en la habitacin donde estn el residente y el paciente, o pueden preferir observar detrs de un espejo unidireccional o revisar una grabacin de la
entrevista en una cinta de video o audio. El supervisor no slo entrena al residente en las cuestiones
de transferencia y contratransferencia, sino que
tambin hace crticas del estilo y mtodos de entrevista y le hace partcipe de sus observaciones
sobre las reas que ste necesita mejorar y de aquellas en las que est fuerte. Tambin es importante
que el supervisor revise el registro de observaciones del residente y critique su capacidad para
tomar notas (MacKinnon y Yudofsky, 1986).

223

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

El examen del estado mental consiste en una descripcin de todas las reas del funcionamiento mental del paciente. Ejerce la misma funcin para el psiquiatra que la exploracin fsica para el mdico de
atencin primaria. Los psiquiatras siguen un formato estructurado en el registro de sus hallazgos.
Posteriormente, estos datos se utilizarn para apoyar sus conclusiones diagnsticas. Seguidamente,
se ofrece una breve descripcin de las partes que
componen el examen del estado mental (Engel,
1979; Keller y Manschreck, 1981; Lewis, 1943; Masserman y Schwab, 1974; Menninger, 1952; Reiser y
Schroder, 1980; Small, 1981; Stevenson, 1969; Tilley y Hoffman, 1981; Weitzel y cols., 1973).

Descripcin general
Apariencia
El psiquiatra anota en detalle las caractersticas fsicas ms destacadas del individuo, de modo que
pueda componerse un retrato de la persona en el
que destaquen sus caractersticas singulares. Se incluyen las caractersticas faciales: el color, textura, estilo y limpieza del pelo; la altura; el peso, la
forma corporal; la limpieza; la pulcritud; la postura; el porte; la indumentaria; las joyas; la textura
de la piel, las cicatrices y tatuajes; el nivel de contacto ocular; los movimientos oculares; las expresiones y movilidad faciales; el lagrimeo; el grado
de amabilidad; y una estimacin de la edad aparente del paciente en comparacin con su edad cronolgica. El informe de estos hallazgos debera permitir la licencia potica en la descripcin del
retrato de la persona.

Conducta motora
El psiquiatra describe la marcha y libertad de movimiento del paciente, anotando la firmeza y fuerza del apretn de manos; el psiquiatra observa cualquier movimiento involuntario o anormal, como
temblores, tics, manierismos, chasquido con los
labios, acatsias o movimientos esteriotipados repetidos. Tambin se indica la velocidad de los movimientos, y si estn acelerados o retardados. El
psiquiatra comenta la intencionalidad de los movimientos y toma nota del grado de agitacin del
paciente segn se refleja en la velocidad de la marcha y en el retorcimiento de las manos.

Habla
El psiquiatra presta atencin a la velocidad del
habla del paciente, la espontaneidad de sus verba-

224

lizaciones, el repertorio de pautas de entonacin y

volumen de la voz, los defectos en las verbalizaciones, tales como balbuceos o tartamudeos, y
cualquier afasia.

Actitud
El psiquiatra resume rutinariamente la relacin
que ha tenido con el paciente en el curso de la entrevista. No slo indica impresiones generales,
tales como si ha estado amable y cooperativo,
sino que tambin se centra en cualquier cambio de
actitud durante momentos concretos de la entrevista. Un ejemplo de este tipo podra ser que, cuando se le pregunt al paciente su relacin con una
figura de autoridad, ste se relacion de una manera beligerante, hostil y amenazadora.
Tambin resulta til que el psiquiatra observe
sus propias actitudes hacia el paciente, si son clidas, atentas, interesadas y empticas o frustradas
y enojadas. Este resumen de las actitudes del psiquiatra puede ayudar, a menudo, a la formulacin
diagnstica, y a la planificacin de estrategias de tratamiento.

Emociones
Estado de nimo
El estado de nimo es el tono sostenido de sentimientos que prevalece con el tiempo en un paciente. A veces, el paciente verbaliza este estado
de nimo. Otras, el psiquiatra tendr que preguntar sobre ellas y, alguna vez, deber inferir el estado de nimo del paciente a partir de las observaciones de su lenguaje corporal, no verbal. Cuando
describe un estado de nimo, el psiquiatra indica
el grado de profundidad con que se siente, la cantidad de tiempo que dura y cunto fluctua. Ansioso, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido, enfadado, enfurecido, eufrico y culpable son estados
de nimo que se describen con frecuencia.

TRATADO DE PSIQUIATRA

con una enfermedad orgnica cerebral; y el embotamiento afectivo se ve a menudo en enfermedades cerebrales. El psiquiatra observa y registra las
conductas no verbales, tales como la movilidad facial, los patrones de entonacin de voz y los movimientos corporales para ayudarse en la evaluacin de la expresin afectiva.

Adecuacin
El psiquiatra juzga si el tono y expresin afectiva
son apropiados a las cuestiones que se estn tratando en el contexto del pensamiento del paciente. Tambin deben explorarse las discordancias,
que puedan aparecer, entre la expresin afectiva y
el contenido del pensamiento del paciente.

A l te raciones perceptivas
Alucinaciones e ilusiones
Una alucinacin es una alteracin perceptiva experimentada por un paciente sin que est presente ningn estmulo externo. Entre ellas se incluyen las auditivas (por ej., or ruidos o voces que nadie ms oye);
las visuales (por ej. ver objetos que no estn presentes); las tctiles (por ej., tener sensaciones sin que
haya estmulos para ellas); las gustativas (por ej., las
sensaciones de estar degustando algo cuando no hay
ningn estmulo gustativo); las olfativas por ej., oler
cosas que no estn presentes). Las alucionaciones hipnaggicas (por ej. el estado somnoliente que precede
al sueo); las hipnopmpicas (por ej., el estado semiconsciente que precede al despertar) son experiencias
que se asocian con el sueo normal y la narcolepsia.
Una ilusin es una impresin falsa producida
por un estmulo real. Un ejemplo de ilusin es conducir por una carretera seca y ver charcos de agua
varios metros ms adelante y posteriormente, al
acercarse, dejar de verlos.

Despersonalizacin y desrealizacin
Expresin afectiva
El psiquiatra registra sus observaciones referentes
al tipo de expresin de los tonos de sentimientos.
Describe la expresin predominante. sta puede
incluir el efecto aplanado en el que virtualmente
no hay ninguna manifestacin de sentimientos
frente a material con carga emotiva. Este modo de
expresin se ha asociado, clsicamente, a la esquizofrenia. La incongruencia de las expresiones
con las verbalizaciones es ms llamativa en la esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Los afectos restringidos suelen observarse en la depresin;
la labilidad del estado de nimo puede asociarse

La despersonalizacin describe la sensacin de no

ser uno mismo, de ser un extrao, o de tener algo
diferente que no puede explicarse. El sntoma se
asocia con una variedad de trastornos psiquitricos.
La desrealizacin expresa la sensacin de que
el ambiente es de algn modo diferente o extrao.
Esta alteracin perceptiva se observa, frecuentemente, en los pacientes esquizofrnicos.

Curso del pensamiento

El psiquiatra evala cmo formula, organiza, y expresa sus pensamientos un paciente. El pensa-

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

miento coherente es claro, fcil de seguir y lgico. Un

trastorno formal del pensamiento incluye todos los
trastornos del pensamiento que afectan el lenguaje,
la comunicacin del pensamiento y el contenido de
ste. Con frecuencia se adjudican al pensamiento desorganizado de los pacientes esquizofrnicos.

Flujo del pensamiento

El psiquiatra registra la cantidad y velocidad de los
pensamientos de los pacientes. Observa los dos extremos tanto si hay una escasez como un exceso
de pensamientos. Observa si hay retraso o lentitud, en contraste con una aceleracin o una velocidad extrema. Cuando los pensamientos son tan
rpidos que el psiquiatra tiene dificultades para seguirlos, se pone de manifiesto una fuga de ideas.
El psiquiatra examina la direccionalidad y la continuidad del pensamiento. Entre las alteraciones de
este tipo se incluyen la circunstancialidad, el pensamiento tangencial, el bloqueo, las asociaciones ilgicas y la perseveracin. La circunstancialidad es un
trastorno de las asociaciones en virtud del cual el paciente muestra una falta de direccin, incorpora detalles superficiales e innecesarios y tiene dificultades para llegar a un punto final. La tangencialidad
describe un proceso del pensamiento en el que el paciente hace divagaciones sobre el tema que se est
tratando e introduce pensamientos que parecen no
estar relacionados con aqul, y son oblicuos e irrelevantes. Un cese repentino a la mitad de una frase sin
que el paciente pueda recuperar lo dicho o completar sus pensamientos constituye un ejemplo de blo queo. Las asociaciones ilgicas describen el hecho
de pasar de un tema a otro sin ninguna conexin aparente entre ellos. La perseveracin se refiere al hecho
de que un paciente repita la misma respuesta ante
una diversidad de cuestiones y temas, siendo incapaz de cambiar sus respuestas o pasar a otro tema.
Las anomalas importantes de los procesos del
pensamiento incluyen neologismos, ensaladas de
palabras, asociaciones sonoras y ecolalias. Los ne ologismos son palabras inventadas por el paciente
que suelen consistir en la condensacin, ininteligible para los dems, de varias otras palabras. La en salada de palabras es una mezcla incomprensible
de palabras y frases sin sentido. En las asociacio nes sonoras las conexiones entre los pensamientos
pueden ser tenues, y el paciente utiliza rimas y juegos de palabras. La ecolalia describe la repeticin
irrelevante de lo que ha dicho otra persona.

Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones,

compulsiones, preocupaciones y fobias)
El contenido del pensamiento se refiere a aquello
sobre lo que el paciente habla. Existen reas espe-

225

cficas sobre las que el psiquiatra debe preguntar

en caso de que el paciente no las saque a colacin.
Un tema importante es la presencia de pensamientos suicidas. Normalmente, se observan en pacientes que manifiestan sentimientos de indefensin,
desespero, inutilidad y rendicin ante los hechos.
Los delirios son creencias falsas fijas que no tienen ningn fundamento racional en la realidad, y que
no son aceptadas en la cultura del paciente. Cuando
un delirio no puede entenderse mediante otros procesos psicolgicos, se denomina delirio primario.
Ejemplos de delirios primarios incluyen la insercin
y emisin de pensamientos, y las creencias de destruccin del mundo. Los delirios secundarios se fundamentan en otras experiencias psicolgicas. Estos
incluyen los delirios derivados de las alucinaciones,
en otros delirios y en estados afectivos mrbidos.
Los tipos de delirios comprenden los de persecucin, celotipia de culpabilidad, amorosos, de
ruina y nihilistas.
Adems de describirlos, el psiquiatra evala el
grado de organizacin de los delirios. Tambin se
describen con detalle las ideas de referencia e influencia.
El psiquiatra indica tambin cualquier obsesin
que pueda presentar el paciente. Las obsesiones se
caracterizan por pensamientos repetitivos, no deseados e irracionales que se imponen en la consciencia del paciente y sobre los que ste no tiene
ningn control aparente. Estos pensamientos se
acompaan de sentimientos de terror angustiante
y son egosintnicos, inaceptables e indeseables. El
paciente se resiste con firmeza.
Las compulsiones, un fenmeno paralelo, consisten en conductas estereotipadas, repetitivas, que
el paciente se siente impelido a realizar de modo ritualista, incluso reconociendo su irracionalidad y
absurdidad. Aunque no obtiene ningn placer por
el hecho de realizar el acto, cuando ste se completa aparece una sensacin temporal de alivio de
la tensin.
Adems de describir las obsesiones y compulsiones, el psiquiatra indica su grado de interferencia con el funcionamiento del paciente. Tambin
se anotan sus preocupaciones. stas reflejan la absorcin del paciente en sus propios pensamientos
de tal modo que pierde el contacto con la realidad
externa. Tambin se observa el grado de preocupacin. Las formas leves se reflejan en ausencias,
mientras que las formas graves pueden comportar
ideaciones suicidas u homicidas, y el pensamiento autista esquizofrnico. Las fobias son temores
mrbidos que se reflejan en una ansiedad mrbida.
No suelen explicarse expontneamente en la entrevista y el psiquiatra debe hacer preguntas especficas sobre su existencia (Campbell, 1981; Stone,
1988; Thompson, 1979).

226

TRATADO DE PSIQUIATRA

Pensamiento abstracto

Concentracin

El pensamiento abstracto o categrico se forma en

etapas avanzadas del desarrollo del pensamiento y
refleja la capacidad de formular conceptos y de generalizar. Se utilizan varios mtodos para examinar esta capacidad. Entre ellos se incluyen el examen de semejanzas, diferencias y el significado de
probervios. La incapacidad para la abstraccin se
denomina concretizacin, que refleja, a su vez, un
desarrollo del pensamiento ms precoz en la niez.
La concretizacin de las respuestas en las pruebas
formales refleja un empobrecimiento intelectual,
deprivacin cultural o una enfermedad orgnica cerebral. Las respuestas extraas e inadecuadas a los
proverbios son reflejo del pensamiento esquizofrnico.
Un ejemplo de examen de las semejanzas sera
que el psiquiatra preguntara al paciente en que se
parecen un melocotn y una ciruela. El paciente
que responde Ambos son frutas refleja su capacidad de abstraccin. Aquel que contesta Puedes
moderlos a los dos muestra una forma de concretizacin. Una respuesta extraa sera jugosas, con
hueso como sobre un rbol.
Al hacer pruebas mediante el uso de proverbios,
el psiquiatra empieza diciendo, Sabe lo que son
los proverbios? Son dichos que tienen un significado distinto para las diferentes personas. Le voy
a decir un proverbio y le preguntar qu significado tiene para Ud. Por ejemplo, Ms vale pjaro en
mano que ciento volando , qu significa para
usted? Una respuesta del paciente como Es preferible hacer apuestas pequeas pero seguras que
arriesgarse a perderlo todo haciendo una apuesta
importante, constituye un ejemplo de respuesta
abstracta. Una contestacin como, Tener un pjaro en la mano... ya sabe... es mejor que tener dos
pjaros que vuelan, es un ejemplo de respuesta
concreta. Una respuesta inadecuada sera Los pjaros vuelan... un pjaro vuela... dos pjaros vuelan... vuela lejos, pajarito... po, po.

La concentracin refleja la capacidad del paciente

para concentrarse y mantener su atencin en una
tarea. En la entrevista, los problemas de concentracin se reflejan en la incapacidad del paciente
para prestar atencin a las preguntas que se le plantean. Puede distraerse con estmulos externos o internos. Cuando existe un deterioro de la concentracin, el psiquiatra a menudo tiene que repetir
sus preguntas.
Las pruebas formales de la concentracin incluyen las series de 7, en las que se pide al paciente que reste 7 de 100 y luego siga restante 7 cada
vez. Si el paciente tiene dificultades cognitivas con
esta tarea, puede substituirse por las series de 3, o
por contar hacia atrs a partir de 20. Si se le ha pedido repentinamente al paciente que realice series
de 7, debera empezar restando de 101 en vez de
100 para evitar dar las respuestas aprendidas.
Las capacidades de memoria inmediata y concentracin a menudo se solapan. Un modo de examinar la memoria inmediata es pedirle al paciente que repita varios dgitos hacia adelante y hacia
atrs.
El psiquiatra indica al paciente que va a recitar
unos nmeros y le va a pedir luego que los repita.
El psiquiatra dice un nmero cada segundo. Instruye al paciente indicndole Voy a decir los nmeros 3, 8, 7 y quiero que repita 3, 8, 7. P o s t eriormente, le pide que los repita. Una vez el
paciente ha comprendido la instruccin, el psiquiatra recita tres nmeros diferentes, luego va
aadiendo cada vez un nmero hasta que el paciente no sea capaz de repetirlos correctamente. Si
el paciente no es capaz de repetir seis nmeros
hacia adelante, se le presenta otra serie diferente
de seis nmeros. Si fracasa de nuevo, el psiquiatra
pone fin al ejercicio y anota que el paciente fue
capaz de repetir cinco dgitos en orden directo.
Posteriormente, el psiquiatra propone un ejercicio de repeticin de dgitos en orden inverso. Instruye al paciente dicindole que cuando diga 4, 9,
2, quiere que l responda 2, 9 4. Nuevamente,
se va aumentando la dificultad aadiendo cada vez
otro nmero hasta que el paciente deja de ser capaz
de repetir en orden inverso los nmeros durante
dos ensayos consecutivos y luego se indica cuntos nmeros es capaz el paciente de repetir en
orden inverso.

Escolarizacin e inteligencia
Como mejor se mide la inteligencia durante una
entrevista clnica es mediante el uso que hace el
paciente del vocabulario. Las expectativas del nivel
de inteligencia estn influidas por el nivel de escolarizacin del paciente. Si se trata de una persona que no ha terminado los estudios primarios pero
que muestra un vocabulario amplio, el psiquiatra
llega a la conclusin de que su inteligencia supera
a su preparacin acadmica. Las pruebas especficas de inteligencia se utilizan solamente cuando,
a partir de la entrevista, se supone la existencia de
cualquier dficit.

Orientacin (tiempo, espacio, persona y situacin)

La orientacin refleja la capacidad del paciente de
saber quin es, dnde est, qu fecha y hora es, as
como sus circunstancias actuales. El paciente que
presenta un dficit en las tres esferas suele pade-

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

cer una enfermedad orgnica cerebral. La prueba

temporal incluye preguntas sobre el mes, el da del
mes, el ao, el da de la semana, la hora del da y
la estacin del ao. La orientacin espacial incluye saber el nombre del lugar donde se aloja actualmente el paciente, el nombre de la poblacin
y la provincia. La orientacin en la persona incluye conocer su propio nombre y los nombres y papeles de las personas de su entorno inmediato. La
orientacin en la situacin indica las circunstancias actuales del paciente y el por qu se encuentra en estas circunstancias. Esto a menudo constituye un indicio importante de la competencia del
individuo para dar su consentimiento. En las alteraciones orgnicas reversibles, la reorientacin de
la persona precede a la de lugar, y la ltima que se
recupera es la del tiempo.
Los psiquiatras inician las pruebas de orientacin con una pregunta como tiene dificultades
para tener un control del tiempo? Por ejemplo,
sabe qu da es hoy? Qu mes? Qu ao? En
qu da de la semana estamos? Sabe cmo se llama
este lugar? Cul es su nombre completo? Sabe
cmo me llamo?

Memoria
Memoria remota
La memoria remota es el recuerdo de acontecimientos de etapas tempranas de la vida. El psiquiatra examina este aspecto preguntndo al paciente dnde se cri, dnde fue a la escuela, cul
fue su primer empleo, y haciendo preguntas sobre
personas importantes del pasado (por ej. el nombre
de presidentes) y tambin acontecimientos importantes (por ej. la Segunda guerra mundial, la guerra de Corea, de Vietnam).

Memoria reciente
La memoria reciente se refiere al recuerdo de acontecimientos verificables de los ltimos das. Para
examinarla, el psiquiatra pregunta que tom para
desayunar, qu ha ledo en el peridico o le pide detalles de lo que vi la noche anterior por televisin.

Memoria inmediata
La memoria inmediata o a corto plazo refleja la capacidad del paciente para contar algo que se le ha
dicho cinco minutos antes y que se le ha indicado
que recuerde. El psiquiatra examina la memoria reciente pidindole que repita el nombre de tres objetos no relacionados y informndole que, posteriormente, va a ponerse a hablar de otros temas y

227

al cabo de cinco minutos le pedir que diga el nombre de estos tres objetos (Albert, 1984; Folstein y
cols., 1975; Gurland y cols., 1976; Taylor y cols.,
1980; Yudofsky y Hales, 1992).

Control de los impulsos

El control de los impulsos se describe como la capacidad para controlar la expresin de impulsos
agresivos, hostiles, de temor, de culpa, de afecto o
sexuales en situaciones en la que esta expresin
sera desadaptativa (MacKinnon y Yudofsky, 1986,
p. 74). Las manifestaciones de este fenmeno son
verbales y/o conductuales. La prdida de control
puede reflejar una baja tolerancia a la frustracin
(MacKinnon y Yudofsky, 1986; Yudofsky y cols.,
1986).

Capacidad de juicio
El juicio se refiere a la capacidad del paciente para
hacer decisiones adecuadas y actuar a partir de
ellas apropiadamente en situaciones sociales. La
evaluacin de esta funcin se hace mejor en el
curso de la obtencin de la anamnesis del paciente. No existe, necesariamente, ninguna correlacin
entre la inteligencia y el juicio. El examen formal
pocas veces resulta til. Un ejemplo de examen
sera preguntar al paciente Qu hara si viera que
un tren se acerca a un trozo de va rota?

Introspeccin
La capacidad de un paciente para percibir y entender que tiene un problema o enfermedad y de ser
capaz de revisar sus probables causas y llegar a una
solucin sostenible se denomina introspeccin. La
instrospeccin emocional se refiere a la percepcin
consciente que el sujeto tiene de sus motivaciones
y, a su vez, de sus sentimientos, de modo que
puede cambiar las pautas de conducta duraderas y
profundamente arraigadas. La autoobservacin por
s sola es insuficiente para tener capacidad de introspeccin. Para que se d el cambio debe aplicarse una introspeccin emocional (Donnelly y
cols., 1970; Ross y Leichner, 1984).

Fiabilidad
Despus de completar una entrevista, el psiquiatra evala la fiabilidad de la informacin obtenida.
Los factores que afectan a la fiabilidad incluyen la
capacidad intelectual del paciente, su honestidad,
sus motivaciones, la presencia de psicosis o de defectos orgnicos, y la tendencia a magnificar o minimizar sus problemas (Tabla 6-6).

228

TRATADO DE PSIQUIATRA

TABLA 6-6. EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

1. Descripcin general.
a. Apariencia.
b. Conducta motora.
c. Habla.
d. Actitud.
2. Emociones.
a. Estado de nimo.
b. Expresin afectiva.
c. Adecuacin.
3. Alteraciones perceptivas.
a. Alucinaciones.
b. Ilusiones.
c. Despersonalizacin.
d. Desrealizacin.
4. Curso del pensamiento.
a. Flujo del pensamiento.
b. Contenido del pensamiento.
c. Pensamiento abstracto.
d. Escolarizacin e inteligencia.
e. Concentracin.
5. Orientacin.
6. Memoria.
7. Control de los impulsos.
8. Capacidad de juicio.
9. Instrospeccin.

FORMULACIN PSICODINMICA
Una vez concluda la entrevista, la anamnesis y el
examen del estado mental, el psiquiatra se documenta sobre una formulacin psicodinmica de su
paciente. Describe los elementos clave de la estructura de personalidad del paciente, sus principales conflictos psicolgicos y sus capacidades ms
sanas y adaptativas.
El psiquiatra evala las funciones del yo de su
paciente, incluidos los mecanismos de defensa utilizados, la regulacin y el control de las pulsiones,
la relacin con los dems, la representacin de s
mismo, la regulacin de estmulos, la relajacin
adaptativa, el examen de la realidad y la integracin
sinttica. Por medio de la revisin de la historia de
desarrollo del paciente, el psiquiatra evala las motivaciones, impulsos, deseos y ansiedades tpicos
de cada etapa del desarrollo. Posteriormente, establece los orgenes de cada uno de los conflictos de
su paciente y cmo pasaron a travs de perodos de
desarrollo normal para aparecer ms tarde. El psiquiatra se centra en los principales problemas de
adaptacin de su paciente y en cmo stos pueden
explicar sus dificultades actuales a travs de dficits tempranos en su desarrollo (Freud, 1936/1946;
Pruyser, 1979; Wallerstein, 1983; Yudofsky y cols.,
1986).
De este modo, los psiquiatras observan el desarrollo temprano de los principales conflictos actuales del paciente, de los sntomas desarrollados,

de los rasgos de carcter y de las defensas. Posteriormente, organizan estos datos en una formulacin psicodinmica (MacKinnon y Yudofsky, 1986).

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APNDICE: GLOSARIO
Afecto Tipos de expresin de sentimientos.
Alianza teraputica Proceso mediante el cual el
yo maduro, racional y observador del paciente se
usa en combinacin con las habilidades analticas
del psiquiatra para avanzar en la comprensin del
paciente.
A l u c i n a c i n Alteracin perceptiva que no responde a ningn estmulo externo.
Capacidad de juicio Capacidad de tomar decisiones adecuadas y realizarlas de manera apropiada en
situaciones sociales.
Compulsiones Conductas esteriotipadas repetitivas que los pacientes creen que deben realizar de

230

TRATADO DE PSIQUIATRA

modo ritualista aunque sean conscientes de lo irracional y absurdo de su conducta.

Fobia Marcado temor reflejado por una ansiedad

intensa.

Concentracin Es la capacidad de concentrarse y

mantener la atencin en una tarea.

Ilusin Impresin falsa producida por un estmulo real.

C o n t r a t r a n s f e r e n c i a Es un proceso mediante el
cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las
emociones, pensamientos y deseos de su pasado en
la personalidad del paciente o en las cuestiones que
presenta el paciente, expresando de este modo conflictos no resueltos y satisfaciendo sus propias necesidades personales.
Control de los impulsos Capacidad para controlar
la expresin de impulsos agresivos, hostiles, de
temor, de culpa, de afecto o sexuales en situaciones en los que esta expresin sera desadaptativa.

Interpretaciones Inferencias que obtienen los psiquiatras del examen de las pautas repetidas de conducta.
I n t r o s p e c c i n Capacidad de percibir y entender
que se tiene un problema o enfermedad, ser capaz
de revisar sus probables causas y llegar a soluciones sostenibles.
Neologismo Palabras inventadas o una condensacin de varias palabras que son initeligibles.

Delirios Creencias falsas y fijas que mantienen los

pacientes aunque no se fundamenten en la realidad.

Pensamiento abstracto Capacidad para formular

conceptos y generalizar.

Despersonalizacin Describe la sensacin de no

ser uno mismo, de ser un extrao, o de tener algo
diferente que no puede explicarse.

Pensamiento categrico (Vase pensamiento abstracto).

Ecolalia Repeticin irrelevante de las palabras de

otra persona.

Pensamiento concreto Incapacidad para abstraer.

Ensalada de palabras Mezcla incomprensible de

palabras y frases sin sentido.

Preocupaciones Absorcin en los propios pensamientos hasta el punto de perder el contacto con
la realidad externa.

Estado de nimo Emocin generalizada y sostenida que prevalece a travs del tiempo en los pacientes.

R e s i s t e n c i a Reflejo de cualquier actitud o conducta que va en contra del objetivo teraputico del
tratamiento.