Está en la página 1de 3

CEBE N Laura Alva

Saldaa
Barranco

I.

ORIENTACIN FAMILIAR
DATOS GENERALES
Nombre
del(a)
estudiante
...
.
Edad
Fecha de nacimiento
..
Aula/Grado..
Docente
...
Fecha
de
orientacin
..

Referido
por

Datos de los padres


Nombre de la madre
Edad
.
DNI N ..
Nombre del padre ...Edad ..
DNI N ..
Nombre
del(a)
apoderado(a)

Direccin
...
Telf/celular.....

II.

MOTIVO DE REFERENCIA
.
..
..

..

..

..

..

....

....

III.

RECOMENDACIONES

....

....

CEBE N Laura Alva


Saldaa
Barranco

....

....

....

....

....

....

....

....

....

___________________________
Madre/ Padre / Apoderado(a)

___________________
Docente

__________________
Psiclogo(a)

CEBE N Laura Alva


Saldaa
Barranco

IV.

SEGUIMIENTO
FECHA

ASUNTO

LOGROS

DIFICULTADES

FIRMA

También podría gustarte