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Antecedentes Personales
Nombre
.
Fecha de
nacimiento
Edad
Domicilio
.
N de telfono/
celular
.
Fecha de
entrevista
.
Motivo de
consulta
..
Estructura, composicin y organizacin de la familia:
Nombre del
padre
Edad.
Trabajo...... Nivel de estudios.
....
Nombre de la
madre
Edad
Trabajo..... Nivel de estudios.
..
Tipo de vnculo: casados. Separados... convivientes
sin lazo afectivo..
Hermanos (edad, sexo, escolaridad)
.
..
Parentesco Edad
Escolaridad
Actividad
Datos de la vivienda
Tipo de casa Propia..
Arriendo. Allegados
Otras personas que viven en la
casa
N de dormitorios N de camas.
Duerme solo: Si
No. Con
quien...
Quin cuida al
nio/a?........................................................................................................
..
Qu hace el nio/a durante el
da?........................................................................................
Cmo es la relacin con los
padres?.....................................................................................
Cmo se relaciona el nio con otros adultos ajenos a la
familia?........................................
Antecedentes Acadmicos
Escuela y/o Colegio al que
asiste
Curso
Ha repetido
curso
Educacin Preescolar
S..No
Asistencia a Escuela de Lenguaje S..No
Observaciones
..
Antecedentes de Embarazo
Deseado......
Aceptado.
Planificado...
Control prenatal: Ninguno De 1 a 3 Mayor a 4.
Complicaciones
prenatales
..
Edad de gestacin de la
madre
Enfermedad materna
prevea
..
Embarazos anteriores. Complicaciones en
estos..
Utilizacin de sustancias dainas (medicamentos, drogas, alcohol)
.
..
Antecedentes de Parto y RN
Edad Gestacional: < 37 semanas.
37-42 semanas.
>42 semanas..
Prematuro S No..
Tipo de parto: Normal Cesrea .
Uso de frceps: Si. No.
Peso
Talla
Apgar
Llor al nacer: Si. No. No respondi
Complicaciones
..
Circular de cordn:
Ninguno Reducible Ajustada
Irreducible
Problemas post-natales (alimentacin, sueo, salud)
.
Antecedentes Mrbidos
Del Nio (Edad y Duracin)
Enfermedades.
Edad..
Pestes
Edad..
Hospitalizaciones
.. Edad..
Cirugas..
.
Edad..
De la Familia
Antecedentes familiares de trastornos del
lenguaje.
...................................
Familiares con enfermedades Neurolgicas, Psiquitricas,
sordera.
.
Antecedentes del desarrollo
Desarrollo Psicomotor (Fecha aproximada)
Control ceflico Control de
tronco..
Sedestacin.. Gateo.. Bipedestacin.
Primeros pasos.
Control de esfnter
Diurno
Nocturno
Actividades motora
diaria
Principales
Dificultades
..
..
..
Cul es la actitud que adopta la familia frente a sus
dificultades?........................................
..
Con quin prefiere comunicarse?.
..
En casa es: Callado.... Hablador
En el colegio es: Callado Hablador
Intereses, motivaciones, actividades
Juegos y juguetes preferidos
Se relaciona con otros nios de su edad.
adultos.
Realiza actividades extra-escolares
Solo con
Observaciones y sugerencias
Derivaciones
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Entrevistado
Entrevistador
Rut.
Firma y Timbre