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FECHA:_______________
ESTADO: OPERATIVO
PROYECTO_________________________________________________________________
SI NO
OBSERVACION
INOPERATIVO
MARCA: ________________
PLACA:_________________
SI
NO
Sistema de luces
Cinturon de Seguridad
Zapatos de Seguridad
Combustible
Guantes de cuero
Ropa de trabajo
Proteccin visual
Panel de Instrumentos
Proteccin auditiva
Espejos
Parabrisas
Frenos
Certificacin vigente
En el lugar de trabajo se evidencia:
Direccion
Llantas
Certificacin vigente
Sistema Hidrulico
Conos de seguridad
Botiqun
Pluma y Plumn
Cable de Izaje
Caja de herramientas
Sistema de comunicacin
OBSERVACIN
Pines, patescas
Sistema de Bloqueo
OBSERVACIONES
Mecanismo de Izaje
Polea izaje+Tambor de Winche
Estrobo, eslingas y grilletes
Estabilizadores + apoyos
Indicadores de ngulos
ELABORADO POR:
REVISADO POR:
CARGO
CARGO
FIRMA
FIRMA
CERRADO
EN PROCESO