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Manual de Aph PDF
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ATENCIN
PREHOSPITALARIA.
A.P.H.
Marzo 30 de 2008.
EDICIN: Jairo Rojas
DIRECTOR CEMPAS:
Jorge Ivn Lpez Jaramillo Lopezja@ces.edu.coTel: 268 37
11 ext. 560
DISEO:
Beatriz Elena Delgado S. (BELDES) CEMPAS
Yopal - 2003
de
acuerdo
con
la
TRAUMA
Se puede entender como trauma todo dao que se presente
sobre algn tejido vivo producido por una fuerza fsica y que
es capaz de interrumpir las funciones de este tejido
disminuyendo o aboliendo el suministro de oxigeno y
llevando por lo tanto a la muerte del mismo, sino se logra
que dentro de un periodo de tiempo se restablezca el
suministro de oxigeno a travs de un buen aporte sanguneo.
Los minutos cuentan:
Segn diferentes estudios, el factor de mayor importancia
como determinante de la sobrevida en pacientes con trauma
mltiple, fuera del carcter de sus lesiones, es el tiempo que
media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el
sitio donde recibir la atencin definitiva.
CADENA DE LA SOBREVIVENCIA
La cadena de la sobrevivencia es un concepto que ha sido
utilizado en relacin con el manejo del trauma y puede
asimilarse a la atencin de las situaciones de emergencia de
menos complejidad, se divide en varios eslabones o
componentes los cuales dependen uno del otro para su
implementacin exitosa:
1- Respuesta comunitaria.
2- Notificacin oportuna.
3- Atencin inicial.
4- Apoyo externo.
5- Atencin Hospitalaria.
Comienza cuando una persona de la comunidad reconoce
que se ha presentado una emergencia y toma la decisin de
actuar. Esta persona llama a algn servicio de apoyo
institucional, este confirma la llamada y genera una
respuesta, determinando el tipo de ayuda requerida de
acuerdo con la informacin suministrada.
1) ESLABN
2) ESLABN
(2).NOTIFICACIN
OPORTUNA:
La
notificacin oportuna es la clave para el buen
funcionamiento de los esquemas operativos. La solicitud
oportuna de ayuda externa permite a las entidades de
socorro y seguridad generar respuestas giles y mejorar
la sobrevida de las personas afectadas. De igual manera
la correcta notificacin permite que entidades acudan de
una manera oportuna y con los recursos ms adecuados
al sitio del accidente y coordinen sus acciones con las
entidades hospitalarias que los apoyan para la correcta
ubicacin de los pacientes.
A escala individual la correcta notificacin de una emergencia
puede ser la nica y ms eficaz accin que una persona de la
comunidad pueda asumir en beneficio de las vctimas. Esta
accin depende del nivel de conocimiento que tenga de los
recursos institucionales con que cuente la comunidad para la
atencin de emergencias, su localizacin y la forma de hacer
un buen llamado.
Localizacin exacta del lugar del accidente
con
el
fin
de
A- Permeabilidad
A- VA
A- VA
los
lesionados,
ATENCIN
20
DEL
PACIENTE
1. Triage
2. Revisin Primaria
3. Resucitacin
4. Revisin Secundaria.
5. Reevaluacin y monitoreo
6. Cuidados definitivos.
Prioridad
5-
Fracturas de Mandbula.
B. EVALUACIN DE VENTILACIN
Examinar cuello y trax.
RESPIRACIN:
piel
(enfisema
NEUMOTRAX
TAPONAMIENTO
CARDIACO:
presin
convergente,
ruidos
elevacin de la P.V.C.
Ingurgitacin yugular,
cardiacos
apagados,
diagnosticar
prdidas
significativas
de
Trax
Abdomen
Retro peritoneo (Espacio situado por detrs del
peritoneo).
Pelvis
Fracturas de Grandes Huesos.
DIAGNOSTICARSE
Heridas vasculares.
con
2. Hipoxemia
3. Shock
4. Sobredosis de depresores del sistema nervioso central.
E. EXPOSICIN (EMPELOTAR) CON CONTROL DE LA
HIPOTERMIA.
El examen completo incluye revisin de las lesiones anterior
y posterior, desnudando al paciente para que no pasen
desapercibidas lesiones por la ropa, e inmediatamente se
cubre con frazadas para evitar la hipotermia.
Se pueden calentar en horno microondas, las soluciones
venosas que no tengan derivados de la sangre o dextrosas, a
unos 39.
3) RESUCITACIN:
Son las medidas que se toman para solucionar los problemas
detectados durante la revisin primaria, es decir son medidas
Simultneas con la revisin primaria.
masivo:
autotransfusin, sangre.
L.EV,
Tubo
trax,
5. Reevaluacin - Monitoreo:
Terminada la revisin secundaria se hacen controles para
evaluar respuesta al -:o-ojo y se corrigen los problemas
que persisten.
hemorragias: Evaluar
pulsos centrales (carotideas), color de la piel y mucosas y
estado de conciencia para tener idea del gasto cardaco
volemia. Descartar la hipovolemia crtica (prdida de ms
del 30% de la volemia) y buscar sus causas para manejo
inmediato (Traumas cerrados de trax- abdomen- retro
32
peritoneo- fracturas
vasculares mayores).
de
grandes
huesos-
heridas
2.Hiperventilacin
Neurgena
Central:
Hiperventilacin constante sin cambio del ritmo indica lesin
de protuberancia.
MINIEXAMEN NEUROLGICO
1. TAMAO
PUPILAR:
REACTIVIDAD
g.
h.
8) deben ser
a. Concusin:
Prdida
transitoria
de
la
funcin
neurolgica; puede causar confusin temporal o amnesia;
generalmente causa inconsciencia transitoria (aunque
hay casos ms severos). La caracterstica de la concusin
es que casi siempre las anormalidades neurolgicas
desaparecen rpidamente, antes del ingreso al hospital.
La mayora de los pacientes estn despiertos o
despiertan cuando se les evala en urgencias, aunque
pueden tener cierto grado de confusin mental. Despus
de recuperado, el paciente puede dar detalles de lo
sucedido, sin recordar el momento del trauma; pueden
quejarse de cefalea nusea o mareos, pero no tienen
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signos de focalizacin.
Manejo:
Observacin
hasta
que
se
normalicen
completamente, antes de dar alta. Inconsciencia objetiva por
5 a 15 minutos requiere hospitalizacin por 24 horas y
eventualmente TAC.
b, Lesin Axonal Difusa: Es la llamada "Lesin de tallo
cerebral". Es una forma de concusin severa, con coma
prolongado, por traumas y no debido a lesiones
expansivas ni a isquemia cerebral (descartado por T.A.C.)
en otras palabras es un paciente comatoso; "grave", sin
hallazgos a la TAC que lo expliquen. El dao es por
cizallamiento neuronal; habitualmente presentan: fiebre,
P.A., sudoracin, Roving, Bobbing, Skew, miosis y
respiracin central.
Manejo: Evitar dao secundario (control de T,
P.A.,
acidosis, hipoxemia, hipovolemia, etc.), es decir idealmente
manejarlos en U.C.l.
c.
B, Hematomas Intracraneanos:
1.Extradural
2.Subdural
3.Intracerebral
No hay un cuadro clnico patognomnico; el diagnstico
diferencial es escanogrfico y el manejo casi siempre es
quirrgico, pero en algunos casos puede hacerse tratamiento
mdico. La decisin depende del criterio del neurocirujano
quien evala el tamao, posicin, accesibilidad, riesgos y
pronstico para definir la conducta ms adecuada.
2. Heridas de Crneo:
a. Heridas por arma corto contundente
Debe definirse si hubo o no penetracin.
En heridas mayores de 8cmts debe siempre existir la
sospecha; en presencia de L.C.R. o exposicin de masa
enceflica el diagnstico es obvio.
El manejo inicial, sea o no penetrante, es lavado exhaustivo
y sutura. No se usan antibiticos profilcticos. Siempre est
indicada la profilaxis del ttanos (segn esquemas de
vacunacin). Son quirrgicas las penetrantes por A .c.c. con
Glasgow mayor de 7 si no comprometen reas adyacentes a
los grandes senos venosos, adems los que tengan Glasgow
menor de 7 pero se asocien a hematomas quirrgicos; o
pacientes con heridas por A.C.C. y complicaciones como
fstulas de LC.R., ostetis, absceso, trombosis de senos
venosos o hundimientos abiertos.
RX de crneo: tiles en niveles que no posean escangrafo;
donde se disponga de tomgrafo es mejor solicitar de una
vez la TAC en los casos que se sospeche sean quirrgicos. La
importancia del TAC es descartar HIC HSD asociado.
b. Heridas por proyectiles de arma de fuego
En todos los casos, aunque parezcan no ser penetrantes, se
debe hacer confirmacin radiolgica.
Manejo quirrgico: Las heridas penetrantes por proyectil
de A. de F. en pacientes con Glasgow mayor de 8 y los de
Glasgow de 7 u 8 con trayectoria favorable (es decir de un
solo hemisferio sin compromiso vascular o de tallo o de
ventrculos) adems los pacientes con Glasgow deteriorado
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permitida la va oral.
De entrada ordene sonda nasogstrica u orogstrica para
descompresin vaciamiento del estmago, con miras a
mejorar la incursin del diafragma y prevenir la
broncoaspiracin de restos alimentarios.
c. Sonda Vesical: Sirve para evitar la miccin involuntaria
en quienes no tienen control del esfnter y para hacer
medicin de la diuresis cada hora (mantener diuresis en
50 - 60 mls/hora). Adems evita el globo vesical que es
causa frecuente de agitacin en pacientes inconscientes.
d.
Cabecera elevada 200 - 300, para disminuir la presin
intracraneana.
e. Todo paciente inconsciente por trauma debe tener collar
de Filadelfia exige Rx lateral de columna cervical para
tener certeza de no lesin de cuello. Mantener centrada
la cabeza, evitar la lateralizacin pues la comprensin
yugular aumenta la presin intracraneana (colocar
almohadas laterales)
f. Rx trax P.A. en casos graves. Sospechar siempre riesgo
de bronco aspiracin. Ordene drenaje postural, cambios
de posicin y segn la "'evolucin, nebulizaciones con
solucin salina. Gases arteriales peridicamente para
control de oxigenacin adecuada u oximetra de pulso
permanente.
g.
Radiologa:
Es una ayuda del manejo pero no es la piedra angular. Nunca
remitir para rayos X un paciente que no ha sido
estabilizado (revisin primaria y resucitacin segn A - B - C
- O) si usted enva un paciente para TAC tenga la certeza que
no presenta otras lesiones ms graves que han podido pasar
sin manejo (Ejemplo: trauma cerrado de trax, abdomen,
pelvis, etc.) Las placas de la TAC exigen que el paciente no
est movindose, por esto, es necesario hacer sedacin con
Midazolam ("Dormicum") IV., como se indic en la intubacin.
Todo paciente sedado debe ser vigilado durante el transporte,
en el tomgrafo y despus de las placas pues hay riesgo de
depresin cardiorespiratoria que es reversible con medidas
bsicas de reanimacin y antdoto (Flumazemil amp."Lanexat").
RX lateral de columna cervical: Obligatorio
RX crneo AP Lateral: En TEC abierto para definir la
penetracin, pero si se cuenta con T.A.C. se puede omitir.
No es examen de rutina y aporta poco en las decisiones en
TEC cerrado.
PROCEDIMIENTO PARA LA CLASIFICACIN DE
MULTITUD DE LESIONADOS TRIAGE
INTRODUCCIN
La medicina tradicional se ha ocupado en nuestro pas del
problema cada vez ms frecuente de los desastres y su
principal consecuencia para la salud, como lo es la alta
morbimortalidad que representan algunos tipos especficos
de desastres y emergencias.
La medicina tradicional se diferencia de la medicina de
desastres en dos elementos bsicos: rendimiento y eficacia;
se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas
emergencias en las que, aun sin arrojar un nmero
considerable de lesionados, los medios materiales y el
personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho
acontecimiento.
En estos casos a pesar de los criterios conocidos de la tica
mdica, se pretende atender en forma prioritaria a aquellos
lesionados que tengan ms probabilidad de supervivencia,
procurando tratar el mayor nmero de ellos en el menor
44
Etapa
diagnstica:
Que
conduce
a
la
categorizacin por colores en cada nivel de triage,
segn el orden de atencin.
ETIQUETAJE (TAGGING)
Uno de los ingredientes ms importantes dentro del proceso
de triage es la identificacin de los lesionados mediante el
uso de etiquetas o tarjetas ("tags), las cuales se colocan a
los lesionados durante la etapa de diagnstico, en las que se
consigna sucesivamente toda la informacin sobre la
categora o prioridad del lesionado, diagnstico inicial y
consecutivo, medicamentos aplicados, hora de aplicacin,
etc.
El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser
aplicado en relacin con el concepto del triage. Las tarjetas
48
NIVELES DE TRIAGE
Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage
estn directamente relacionados con la organizacin de la
cadena
de
socorro,
obedeciendo
cada
nivel
al
establecimiento de cada uno de sus tres eslabones:
NIVEL I DE TRIAGE. Es aquel que se realiza directamente
en la Zona de Impacto (Eslabn 1); en este lugar la primera.
Actividad que se realiza es la de obtener una visin general
de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos
extras.
49
de
la
de
de
terciaro
se
persiguen
los
ATENCIN
A
CLASIFICACIN
LOS
LESIONADOS
SEGN
SU
Hemorragias.
Sndrome
de
55
aplastamiento.
Quemaduras elctricas.
Quemaduras de 2 grado y mayores de 20% en
extensin.
Quemaduras de 3 grado en cara, manos, pies mayores
del 10%.
Taponamiento cardaco.
Avulsiones-extensas.
Fracturas
abiertas
o
mltiples
heridas graves.
Exposicin de vsceras.
Histricos
o
en
estado
de
excitacin mxima.
TEC
grado
III
(Glasgow 4-8).
Status convulsivo.
Gineco - Obsttricas:
-
Personal de apoyo:
compromiso
CRITICOS
NO
AINES
(Acido
Mefenmico,
D. ATENCION
A
LESIONADOS
PRIORIDAD IV - VERDE.
NO
CRTICOS
Levantamiento de cadveres.
Necropsia mdico-legal.
Certificado de defuncin.
Traslado de cadveres.
Identificacin.
las
Cadenas
de
Intervencin
estn
66
ESLABON III
68
al impacto.
Cadena de Proteccin Social.
Esta es una estructura organizativa conocida y aprobada por
las instituciones integrantes de la Comisin Social del Comit
Local de Emergencias y de las entidades que prestan apoyo
en salud mental a los afectados y damnificados. Su objetivo
es el de coordinar las acciones, delimitar las funciones,
racionalizar recursos y establecer un sistema de acopio de
datos que permita ayudar oportunamente a las familias
afectadas y en la bsqueda, autogestin y solucin de sus
necesidades bsicas y en el soporte en salud mental. La
cadena de proteccin Social est compuesta por tres
elementos:
Eslabn 1: Refugios inmediatos en los Puestos de Avanzada;
ubicados fuera de la zona de riesgo, permiten la ubicacin de
las familias por perodos cortos de tiempo (24 - 48 horas),
mientras pueden ser evacuadas hacia el segundo eslabn.
Las acciones primarias en salud mental deben estar
orientadas al apoyo y acompaamiento de las personas
afectadas, as como a las acciones de Apoyo al Apoyo para
los socorredores.
Eslabn II: Albergues de paso; mejor ubicados y con
dotacin mnima para albergar las familias damnificadas por
perodos hasta de una semana. Las acciones en salud mental
deben estar orientadas a actividades psicoteraputicas que
brinden la debida cobertura a las comunidades afectadas,
con el respectivo seguimiento clnico a los casos que lo
requieran. Las actividades ldicas como los carruseles y otras
tcnicas documentadas en nuestro medio, han mostrado
gran eficacia en la recuperacin de un mayor porcentaje de
las personas afectadas, lo que permite concentrar los
recursos profesionales en un nmero menor de personas con
necesidad de seguimiento y apoyo profesional.
Eslabn III: Alojamientos temporales, construidos para
estos casos por el Comit Local de Emergencia, permiten la
ubicacin de un determinado nmero de familias por
perodos hasta de tres meses, mientras se establecen
medidas definitivas de reconstruccin y rehabilitacin. En
salud mental las acciones deben orientarse a la recuperacin
del tejido social, asi como a la consolidacin de los procesos.
Teraputicos mediante la formulacin de programas de
formacin, en los que la vinculacin del sector educativo es
determinante.
73
BIBLIOGRAFIA
Lpez J" Jorge 1. Planes Operativos de Emergencia. En: Serie
3.000 Cruz Roja Colombiana. Versin original. Indita. 1.986.
Lpez J., Jorge 1. Cadenas de Intervencin. Planes
Hospitalarios de Emergencia. Ministerio de Salud - Colombia.
2.000.
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GLOSARIO
BRADICARDIA: Ritmo cardaco ms lento que el normal.
Crepitacin: Ruido que en el cuerpo produce el roce mutuo
de los extremos de un hueso fracturado, el aire al penetrar
en los pulmones, etc.
COMATOSO: Relativo al estado de coma o al sueo
anormalmente profundo, producido por una enfermedad o
lesin.
Disfona. f. Med. Trastorno cualitativo o cuantitativo de la
fonacin por causas orgnicas o funcionales.
DISNEA: Dificultad para respirar.
DISTENDIDO: Aumentar de tamao o dilatar una estructura.
Enfisema. Med. Tumefaccin (hinchazn) producida por aire
o gas en el tejido pulmonar, en el celular o en la piel.
Equimosis: cambio de color de un rea cutnea o mucosa
debido a extravasacin de sangre hacia el tejido celular
subcutneo, por traumatismo o fragilidad de los vasos
sanguneos subyacentes. (Hematoma).
Estridor: sonido agudo, desapacible y chirriante.
Glasgow: Cuestionario de valoracin funcional basado en
cinco categoras globales: muerte, estado vegetativo
permanente, incapacidad grave, incapacidad moderada y
recuperacin buena. Mide el pronstico. Se ha criticado su
insensibilidad para cambios significativos funcionalmente.
HIPERVENTILACIN: Frecuencia de ventilacin pulmonar
mayor a la metablicamente necesaria para el intercambio
de los gases respiratorios. Es el resultado de una frecuencia
respiratoria aumentada, de un aumento del volumen
corriente en reposo o de una combinacin de ambos factores,
y produce una entrada excesiva de oxgeno con espiracin de
dixido de carbono. Aparecen entonces hipocapnia y alcalosis
respiratoria,
producindose
dolor
torcico,
vrtigo,
desfallecimiento, entumecimiento de los dedos de las manos
y los pies y alteracin psicomotora.
79
axial
computarizada.
(Tomografa
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