INMUNOHEMATOLOGA

EN EL EMBARAZO
Isoinmunizacin Rh

Sergio Jimnez Lpez

R4 de Bioqumica Clnica

GENERALIDADES
En la membrana celular de los hemates existen diferentes
protenas, las cuales son las responsables de los distintos
tipos de sangre.
Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan
el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar
a 4 grupos sanguneos: A, B, AB y 0.
El Rh es otra protena que se encuentra en la superficie de
los hemates de la mayora de la poblacin (85%).
Otro tipo de molculas presentes en la membrana de los
hemates dan lugar a diversos sistemas sanguneos: Lewis,
Duffy, Kell, Kidd, etc.

Generalidades

En personas de diferentes tipos de sangre

(Incompatibilidad sangunea) estas
molculas actan como antgenos.

Los anticuerpos presentes en el plasma

humano reaccionan contra estos antgenos,
provocando la aglutinacin de los hemates
y su posterior destruccin.

Importancia del tipaje de la sangre en las transfusiones

sanguneas y los trasplantes

TIPIFICACIN MOLECULAR DEL

SISTEMA AB0 Y Rh
La herencia de los Ags que constituyen los sistemas
sanguneos est estrechamente ligada.
En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos
A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9
(expresin mendeliana codominante). Los que carecen de
estos genes corresponden al fenotipo 0
Es necesaria la existencia de la sustancia H para la
expresin de los genes A y B. Los individuos que carecen
del gen H pertenecen al raro fenotipo de Bombay

Tipificacin molecular del sistema AB0 y Rh

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags

determinantes de la mayora de los fenotipos: D,C,c,E,e
El antgeno D es el ms inmungeno y determina a
las personas Rh(+)
Son codificados por 2 genes localizados en el
cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e)
Algunos individuos Rh(+) presentan una expresin
dbil del Ag D: defecto cuantitativo (D dbil) o
incompleto (D parcial)

Grupo
sanguneo
En la
membrana
En el
plasma

Antgeno Antgeno
A
B
Anti-B

Anti-A

AB

Antgeno
AyB

No
antgenos

No
anticuerpos

Anti-A
Anti-B

Factor Rh

Rh (+)

Rh (-)

En la
membrana

Antgeno Rh(D)

No antgeno

No anticuerpo

Anti-Rh(D)

En el
plasma

INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA
MATERNOFETAL
} Condicin que se desarrolla cuando existe una diferencia
en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto.
El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre.

ISOINMUNIZACIN MATERNOFETAL
} Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta
al contacto con el Ag presente en el feto.
El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al
feto y destruyen los hemates fetales.

grado de
incompatibilidad

Severidad de la ISMF

Antgeno D
del sistema Rh

factor
responsable
(AB0, Rh, otros)

causa ms comn de isoinmunizacin

incomp maternofetal ms severa
gran poder antignico
Sistema Lewis

Otros con
importancia
clnica

> 43 antgenos
potenciales de
producir EH

- Kell
- Duffy
- Kidd

- incomp muy frecuente

- sin significacin clnica
- IgM no atraviesa placenta
- Ag Lewis no desarrollado
en feto

incomp maternofetal ms frecuente (66%)

(casos atpicos)

Sistema AB0

madres grupo 0 y fetos A o B

Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM
enf benigna (anemia leve)
poca especificidad antignica AB0

CAUSAS DE ISOINMUNIZACIN
MATERNA
1. Transfusiones
fetomaternas

- anteparto
er

(sobre todo 3 trimestre)

- en el parto (ms comn)

2. Procesos patolgicos: aborto, emb ectpico, abruptio

o traumatismo abdominal

3. Procedimientos obsttricos: b.corial, amniocentesis,

funiculocentesis, extrac
manual de placenta, etc

4. Transfusin sang incompatible: rara vez

INCOMPATIBILIDAD Rh
Se presenta cuando la madre
Rh(-) y el padre Rh (+)
conciben un feto Rh (+)

Hijos Rh (+)

Padre homocigoto (D,D)

100%

Padre heterocigoto (D)

50%

PATOGENIA DE LA EHP
Los eritrocitos fetales acceden
al torrente sanguneo materno
El sistema inmune materno trata las
clulas fetales como sustancias
extraas, y forma Acs anti-Rh(D)
No sensibilizacin
previa

IgM
Pm: no pasan barrera placentaria
dependen dosis transf desde el feto
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilizacin)

Feto no afectado
en 1er embarazo

Patogenia de la EHP

Embarazo posterior
con feto Rh(+)
Sensibilizacin
precoz
sntesis de

IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria

(fund >16 semana de gestacin)

EHP
reaccin contra los Ag Rh(D) y
destruccin de eritrocitos fetales

Enfermedad
Hemoltica Perinatal

Patogenia de la EHP
Expresin clnica variable

muerte fetal y
aborto en el 2
trimestre

distintos grados de
enfermedad hemoltica
Destruccin de los
glbulos rojos
Hb

Hidropesa
fetal

Bilirrubina

Anemia
Destruccin masiva de
hemates fetales
(anemia grave)

Ictericia
Despus
del parto

- insuf. cardiaca fetal

Ictericia severa
(hepatomegalia)

-inflam corporal total

-colapso circulatorio
-convulsiones

Gran riesgo de
muerte
intrauterina!!

-dao cerebral

Kerncterus

-sordera

(depsitos de Bilirrubina
en el cerebro)

-muerte (10%)

CMO SE DIAGNOSTICA LA
ENFERMEDAD Rh?
1 Identif de la isoinmunizacin materna
Deteccin
Ac maternos

Base del
diag de sensib

Mtodos de aglutinacin inmunolgica

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios
en el suero materno
(Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))

Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la

membrana de los hemates
fetales

Cmo se diagnostica la enfermedad por Rh?

2 Anamnesis materna
-La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos.
-Embarazos previos de beb Rh (+).
-Antecedentes de previas sensibilizaciones.

3 Evaluacin fetal
-Identificar de forma anticipada la presencia de una
EH antenatal severa que requiera de tratamiento in
tero.

CONTROL DEL EMBARAZO EN EL

LABORATORIO
Primera visita (1er trimestre)
Todas las embarazadas
Pruebas:
 Grupo Sanguneo (GS) y Rh(D)
 Escrutinio de Ac irregulares (EAI)

IDENTIFICACIN DE LA
ISOINMUNIZACIN MATERNA
)GS y Rh: descartar la presencia de D dbil (Du)
Si es D dbil +

Embarazada considerada Rh(-)

)EAI: mediante el Test de Coombs indirecto

Identificar el Ac
e investigar si se
asocia a EH

Panel de clulas

Repetir pruebas
entre 24-34 sems
(mn dos veces)

Identif de la isoinm materna

Panel de clulas: permite diferenciar Ac IgG e IgM

IgM: no atraviesan b. placentaria

No EHP

IgG: atraviesan b. placentaria

Riesgo EHP

Ttulo de anticuerpos
maternos
Tcnica de Coombs indirecto
Ttulos 1/16: posible afectacin fetal
Positividad transitoria de Ig anti-D
profilctica

Pruebas adicionales

Identif de la isoinm materna

Pruebas adicionales
1. Si madre Rh(-): estudio fenotipo eritrocitario del padre
Heterocigoto

Determinar Rh fetal
muestra de
sangre fetal por
cordocentesis

estudio ADN fetal a

partir de plasma
materno
genotipado Rh(D) en
clulas de LA

No invasivo!!

Identif de la isoinm materna

Pruebas adicionales

2. Si feto Rh(+): identificacin y ttulo de Ac materno

- Mensual: 28 sem
- Cada 2 sems: >28 sem

3. Evaluacin del estado fetal (si es preciso)

EVALUACIN DE LA SEVERIDAD
DE ENFERMEDAD FETAL
El problema clave es la anemia y debe evaluarse por:
- Historia de embarazos previos
- Ttulos de Acs maternos
- Evolucin ecogrfica
Otros procedimientos diagnsticos?
- Amniocentesis
- Cordocentesis

Proced invasivos: riesgo de

sensibilizacin por HTP

Evaluacin de la severidad de enf fetal

Ecografa fetal
9 Permite detectar el agrandamiento de rganos
o la acumulacin de lquido en el feto.

Amniocentesis
9 Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida
indirecta del grado de hemlisis.

Cordocentesis
9 Mtodo de eleccin para evaluar el grado de
anemia fetal.
9 Utilidad diagnstica y para el tto transfusional.

PRUEBAS DE LABORATORIO
POST-PARTO
A) Control de la madre (a todas las mujeres):
-Grupo AB0
-Ag D (descartando D dbil)
-EAI: mediante la prueba de CI
B) Control del RN (a todos los neonatos): muestra de
sangre de cordn
-Grupo AB0
-Ag D
-Coombs directo (CD)
-Hto y Hb
-Bilirrubina

TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD Rh
Objetivos:
& disminuir ttulo de Acs maternos
& mejorar la anemia fetal
& evitar complicaciones de EHP (hdrops)
& alcanzar madurez fetal para inducir el parto

Tratamiento de la enfermedad Rh

1. Tratamiento materno
-Disminucin de Acs maternos
-Inmunoglobulinas endovenosas
-Plasmafresis

2. Transfusin intrauterina
- Tratamiento de eleccin para anemia fetal grave
- Se realiza mediante cordocentesis
- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

PROFILAXIS DE LA
ISOINMUNIZACIN RH
Administracin de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas

En qu situaciones?
1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).
2. A las 28 sems de gestacin, si el padre es Rh(+).
3. Durante la 1 mitad del embarazo si: aborto (esp o ind),
emb ectpico o metrorragia.
4. En todas las exploraciones con riesgo de HTP :
b.corion, amnio, funiculocentesis, etc