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10tuberculosiscursomir 140314003600 Phpapp01
10tuberculosiscursomir 140314003600 Phpapp01
Captulo X: Infecciones
RECORDEMOS (UROLOGA)
Para el tratamiento del carcinoma vesical in situ se utilizan resecciones
endoscpicas transuretrales e inmunoterapia intravesical mediante instilaciones
endovesicales de BCG (4MIR) (Bacilos
de Calmette-Guerin, bacilos M. bovis
vivos atenuados), que disminuyen el
riesgo de recidiva en un 40 45%.
MIR 05 (8122): Varn de 57 aos de edad, fumador, que
consulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y
dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de
carcinoma urotelial y el estudio anatomo patolgico tras la
reseccin transuretral es de carcinoma in situ difuso, con
intensa inflamacin crnica. El tratamiento estndar ser:
1. Instilacin del bacilo de Calmette y Guerin.*
2. Cistectoma radical.
3. Instilaciones con Mytomicina.
4. Quimioterapia con Cisplatino.
5. Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante seis meses.
1.2.- EPIDEMIOLOGA
A. PREVALENCIA DE INFECCIN
Se considera que ms de un tercio de la poblacin
mundial, unos 1.800 millones de personas, estn
infectados por el bacilo de la tuberculosis. Para la
OMS, la tuberculosis es la enfermedad infecciosa
ms importante de nuestro tiempo.
La prevalencia global de la infeccin tuberculosa
se sita en Espaa entre un 26 27%, muy superior a la de Estados Unidos (4 7,5%).
B. INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD
Cada ao, 9 millones de casos nuevos de enfermedad tuberculosa.
En Espaa, 30 casos por 100.000 habitantes y ao.
C. MORTALIDAD
2 millones de personas al ao.
Captulo X: Infecciones
D. GRUPOS DE RIESGO
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
En Estados Unidos afecta sobre todo a ancianos
pobres y a enfermos de SIDA.
En Europa estamos asistiendo a un repunte de las
cifras de incidencia debido a la llegada de inmigrantes procedentes de zonas de elevada prevalencia.
En Espaa, afecta ms frecuentemente a jvenes
(menores de 15 aos), sobre todo varones (70%) y
con una mayora de formas pulmonares (86%).
En Espaa, el 8 26,2% de los tuberculosos son
enfermos de SIDA, y el 33 75% de los pacientes
con SIDA estn infectados por M. tuberculosis.
En Espaa el 16,6% de los tuberculosos son usuarios de drogas por va parenteral y el 50% de los
ADVP estn infectados por M. tuberculosis (MIR).
El VIH se ha convertido en el principal factor de
riesgo para la progresin de la infeccin tuberculosa a enfermedad clnica. En el mundo desarrollado,
el principal factor de riesgo para el padecimiento
de tuberculosis es la infeccin por VIH (MIR). La
incidencia de tuberculosis en los pacientes con
SIDA es 500 veces superior a la de la poblacin
general. El riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa en pacientes con SIDA y reaccin de Mantoux positiva es del 8% cada ao (mientras que en
la poblacin general es del 10% en toda la vida).
El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms
frecuencia produce patologa en nuestro medio en
la actualidad en los VIH+ (MIR).
La tuberculosis pulmonar (en pacientes mayores de
12 aos), la tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis diseminada (MIR) se incluyen en la actualidad entre los criterios diagnsticos de SIDA en pacientes VIH+.
No est aumentado el riesgo de TBC en la hipogammaglobulinemia (MIR), al contrario de lo que
ocurre con neumococo y H. Influenzae.
No es frecuente en pacientes con mucoviscidosis
(MIR).
E. INFECCIN
La infeccin suele ser por va inhalatoria (M.
tuberculosis) y, muy raramente, por ingestin de
leche de vaca contaminada (M. bovis), hecho
infrecuente por la higienizacin de la leche. El
enfermo bacilfero constituye prcticamente la
nica fuente de contagio por va area.
En la infeccin influyen: susceptibilidad individual, concentracin de bacilos en la aerosolizacin y tiempo de exposicin. Lo ms frecuente
es que se necesiten varios meses de convivencia
con un enfermo tuberculoso para que se produzca la transmisin. Uno de los factores principales en la transmisin de la enfermedad es la
convivencia de mltiples personas en espacios
pequeos y pobremente ventilados.
La infeccin tuberculosa (primoinfeccin) suele
ser asintomtica, aunque en un porcentaje reducido de casos (5 %) cursa con sntomas clnicos (tuberculosis primaria).
Captulo X: Infecciones
F. ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Si bien la primoinfeccin casi siempre cura,
quedan focos distantes al inicial con bacilos vivos capaces de producir, meses o aos ms tarde, enfermedad tuberculosa (TBC de reactivacin del adulto).
La enfermedad clnica que se produce directamente tras la infeccin se clasifica como tuberculosis primaria, y es frecuente en los nios de
hasta 4 aos de edad.
La mayor parte de las personas infectadas que
desarrollan enfermedad tuberculosa lo hacen
durante los dos primeros aos tras la infeccin.
Menos del 15 % de los infectados desarrollan la
enfermedad.
La reactivacin de la tuberculosis ocurre en el
10 % de los pacientes infectados previamente.
Entre los pacientes con SIDA, ms del 50% de
los infectados por M. tuberculosis desarrollan
enfermedad tuberculosa (MIR).
La mayor parte de los pacientes se vuelven no
contagiantes tres semanas despus de comenzar
el tratamiento antituberculoso.
c. FORMAS DE PRESENTACIN DE LA
PRIMOINFECCIN:
1.- Infiltrado lobular o segmentario acompaado de adenopatas hiliares (complejo primario o primoinfeccin en los nios).
Los bacilos son fagocitados por los macrfagos y trasladados a los ganglios linfticos, y si su propagacin no se detiene
en ellos, alcanzan la corriente sangunea,
distribuyndose en todo el organismo. El
95 % de las tuberculosis primarias curan
(es frecuente la calcificacin tarda de
los granulomas), pero la diseminacin
puede producir una tuberculosis miliar.
En los nios y en los inmunodeprimidos
(por ejemplo VIH), la TBC primaria
puede progresar rpidamente a enfermedad clnica.
El conjunto de una lesin pulmonar perifrica calcificada y un ganglio hiliar
calcificado se conoce como complejo de
Ghon.
La causa ms frecuente de ndulo pulmonar solitario son los granulomas
(MIR) (post infeccin tuberculosa, entre
otros).
Captulo X: Infecciones
y la eosinofilia van en contra del diagnstico de derrame tuberculoso (MIR).
MIR 95 FAMILIA (3888): Los valores elevados de la enzima adenosindeaminasa (ADA), en un lquido pleural, sugieren fuertemente el diagnstico de:
1. Embolismo pulmonar.
2. Empiema metaneumnico.
3. Tuberculosis pleural.*
4. Hemotrax.
5. Artritis reumatoide.
ad
Toracocentesis: Exudado donde predominan, primero, los neutrfilos (2MIR) y, despus, los linfocitos (5MIR). Glucosa baja
(MIR) (inferior a 60 mg/dl). pH < 7.2. Los
niveles de ADA (adenosn desaminasa) superiores a 40 UI / litro (2MIR) en ausencia de
empiema, artritis reumatoide y LED, son casi diagnsticos. Cociente lisozima pleura /
lisozima del plasma superiores a 1,2. Interferon gamma mayor de 140 pg / ml. PCR
positiva para ADN tuberculoso. La presencia de ms de un 5 % de clulas mesoteliales
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Captulo X: Infecciones
MIR 90 (2808): Cul de las siguientes afirmaciones con
respecto a la pleuritis tuberculosa es FALSA?
1. El lquido pleural es un exudado linfocitario en la mayora de los casos.
2. La baciloscopia del exudado muestra bacilos cido
alcohol resistentes (BAAR) en una minora de los pacientes.
3. El cultivo del lquido pleural demostrar la presencia de
M. tuberculosis en casi todos los casos.*
4. La radiografa de trax muestra un derrame, generalmente, sin lesin pulmonar subpleural.
5. En ausencia de un diagnstico definitivo, los pacientes
con exudado pleural linfocitario y un test positivo a la
tuberculina deben de ser tratados con tuberculostticos.
MIR 94 (3630): En un paciente con fiebre, prdida de peso,
disnea, dolor pleurtico, derrame pleural con predominio de
linfocitos y presencia de granulomas en la biopsia pleural.
Cul sera el primer diagnstico?
1. Asbestosis.
2. Tuberculosis pleural.*
3. Sarcoidosis.
4. Angeitis de Churg Strauss.
5. Carcinoma de clulas pequeas.
Cultivo: La mayora de las veces es negativo (MIR), ya que suele producirse por un mecanismo de hipersensibilidad.
Baciloscopia: En el 80% es negativa (2MIR).
MIR 04 (7805): Mujer de 45 aos que presenta un cuadro de
mes y medio de dolor en costado derecho, fiebre de 38 y tos
irritativa. La auscultacin mostraba una disminucin del
murmullo vesicular en base derecha. La radiografa de trax
mostraba un velamiento de la base derecha hasta, ms o
menos, la mitad del campo pulmonar. El lquido pleural era
amarillo y su anlisis mostr: neutrfilos 20%, linfocitos
51%, macrfagos 1%, protenas pleura / protenas suero 0,6.
Investigacin de bacilos de Koch negativo. El diagnstico
ms probable, entre los siguientes, es:
1. Quiste hidatdico.
2. Tuberculosis.*
3. Embolismo pulmonar.
4. Insuficiencia cardaca.
5. Sndrome nefrtico.
Tuberculosis miliar.
Captulo X: Infecciones
Mtodos complementarios:
RADIOLOGA: El patrn radiolgico
miliar (infiltrados nodulares difusos)
aparece 4 a 6 semanas despus de la clnica (MIR). Est presente en el 75%.
(MIR). Predomina en las bases.
El MANTOUX es negativo en el 50 %
(3MIR).
La BACILOSCOPIA DE ESPUTO (tincin de Ziehl del esputo) suele ser negativa (2MIR) hasta en el 80%.
Se encuentran BAAR en orina (por
BACILOSCOPIA DE LA ORINA), esputo u otras secreciones en aproximadamente el 50% de los casos (2MIR).
La BIOPSIA HEPTICA es el procedimiento de eleccin cuando no se encuentran bacilos cido alcohol resistentes en
la orina (MIR).
La BIOPSIA DE MDULA SEA puede
proporcionar el diagnstico (MIR).
El CULTIVO DE MDULA SEA es
positivo en 2/3 partes de los casos (MIR).
MIR 99 FAMILIA (5975): Una de las siguientes aseveraciones NO es correcta en la tuberculosis miliar. Selela:
1. Se debe a la diseminacin hematgena del bacilo.
2. La tincin de Ziehl del esputo suele ser negativa.
3. La prueba de la tuberculina es positiva en el 80% de los
casos.*
4. La biopsia de mdula sea PUEDE proporcionar el
diagnstico.
5. PUEDE presentarse como manifestacin de una infeccin tuberculosa primaria.
MIR 99 FAMILIA (6153): En cul de las siguientes situaciones es ms probable que podamos encontrar una reaccin
NEGATIVA a la tuberculina?
1. Nio de 2 aos, inmunocompetente, al que se vacun
con BCG al nacer.
2. Mujer de 25 aos que consulta por esterilidad y a quien
se diagnostica tuberculosis genital.
3. Hombre de 45 aos con lesiones pulmonares cavitarias
y baciloscopia y cultivo positivos para M. tuberculosis.
4. Hombre de 70 aos, tuberculoso antiguo, muy grave,
con un patrn miliar en Rx de trax y con hemocultivo
positivo para M. tuberculosis.*
5. Hombre con hematuria, fiebre, orquiepididimitis derecha, dolores clicos ureterales y cultivo positivo par M.
tuberculosis en orina.
B. ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Se estima que el 15% de las personas infectadas
desarrollarn enfermedad activa.
Se produce si la primoinfeccin no ha podido ser
detenida (5%) (MIR), (favorecido por inmunosupresin, desnutricin, diabetes, silicosis, alcoholismo y gastrectoma) o por reactivacin de bacilos latentes en lesiones primoinfecciosas previas
(ms frecuentes en segmentos apicales posteriores de lbulos superiores) (3MIR).
La forma ms frecuente de tuberculosis en el
adulto es la reactivacin tuberculosa. La reactivacin de la tuberculosis ocurre en el 10 % de los
pacientes infectados previamente.
Aparece como enfermedad crnica con febrcula,
prdida de peso y sudores nocturnos.
Captulo X: Infecciones
La localizacin ms frecuente de enfermedad tuberculosa es el pulmn (neumona caseosa, derrame pulmonar tuberculoso), pero puede producirse diseminacin extrapulmonar.
La tuberculosis extrapulmonar supone el 15% de
los casos de tuberculosis. La incidencia de tuberculosis extrapulmonar es especialmente alta en
los pacientes VIH positivos. En el 50 % de los casos de tuberculosis extrapulmonar, la radiografa
de trax es normal.
Las manifestaciones de las distintas localizaciones de la enfermedad tuberculosa son:
a. TUBERCULOSIS PULMONAR
El sntoma ms frecuente es la tos (2MIR). En
nuestro medio, ante una tos de ms de 3 semanas de duracin debe descartarse tuberculosis.
Tambin presentan esputo no purulento, fiebre,
malestar general, astenia, anorexia, prdida de
peso, y sudoracin nocturna (MIR). Hemoptisis
si hay cavernas (2MIR). La radiografa suele
mostrar un infiltrado infraclavicular con broncograma areo y tendencia a la cavitacin. La
baciloscopia y el cultivo de esputo suelen ser
positivos (3MIR). La tendencia evolutiva de la
tuberculosis de reactivacin del adulto es hacia
la fibrosis como forma de limitacin y curacin
de la enfermedad. La mortalidad de la tuberculosis pulmonar no tratada es del 60%, y esta se
produce como media en 2,5 aos. Los aspergilomas se suelen producir en cavernas tuberculosas (MIR), ya curadas.
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Astenia, anorexia, prdida de peso y sudoracin.
b. ADENITIS TUBERCULOSA
La localizacin ms frecuente de la tuberculosis extrapulmonar son los ganglios linfticos.
Se localizan fundamentalmente a nivel cervical y supraclavicular.
Adenitis cervical crnica, de consistencia
gomosa. Suelen ser ganglios poco dolorosos.
En los nios de < 5 aos de edad suele estar
producida por M. scrofulaceum (escrfula)
y M. avium intracellulare (Harrison).
Antes de generalizarse la pasteurizacin de
la leche de vaca, esta infeccin era provocada por M. bovis, que produca un foco
primario amigdalino con su correspondiente adenopata en los ganglios regionales.
Actualmente la mayor parte son manifestaciones postprimarias de una infeccin por
M. tuberculosis (Farreras).
Se diagnostica mediante PAAF y/o biopsia
quirrgica.
Con frecuencia la respuesta al tratamiento
mdico es escasa y se requiere tratamiento
quirrgico (preferiblemente antes de que se
produzcan las fstulas).
Ganglios cervicales
tuberculosos ulcerados
Escrfula tuberculosa.
Captulo X: Infecciones
c. LARINGITIS TUBERCULOSA
Ronquera por laringitis crnica (MIR). Es muy
contagiosa. Formas clnicas especiales: monocorditis (inflamacin de una sola cuerda vocal,
MIR) y forma ulceroinfiltrante (en la que hay
que hacer diagnstico diferencial con el cncer
de laringe que, en general, es menos doloroso).
Monocorditis tuberculosa.
d. TUBERCULOSIS SEA
Supone el 10% de los casos de tuberculosis
extrapulmonar. La creciente inmigracin
desde pases en desarrollo es la causa del
aumento de la tuberculosis extrapulmonar
en nuestro medio (MIR).
La afectacin esqueltica tuberculosa ms
grave es la de la columna vertebral (enfermedad de Pott). La tuberculosis vertebral
se origina en el hueso esponjoso del cuerpo
vertebral (MIR), bien por diseminacin hematgena o por extensin desde ganglios
paravertebrales adyacentes. Segn la edad
se afecta una u otra regin anatmica: en
nios la columna dorsal (MIR) superior, y
en adultos la columna dorsal inferior y
lumbar alta. La deformidad del raquis ms
frecuente en la enfermedad de Pott es el
aumento de la cifosis (2MIR). Puede complicarse con compresin del canal medular
y paraparesias o paraplejia de las extremidades inferiores (MIR), absceso del psoas y
fstula en la regin de los adductores (MIR).
La tuberculosis tambin puede afectar a articulaciones como la cadera y la rodilla, llevando inexorablemente a la destruccin de
la articulacin si no se tratan y curan. La
localizacin ms frecuente de la artritis tuberculosa es la cadera y la rodilla.
Cifosis angular
e. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
Es la forma ms tarda de efermedad tuberculosa. Suele aparecer 20 a 30 aos despus de la
primoinfeccin. Supone el 15% de todas las
formas extrapulmonares. La tuberculosis gnito-urinaria suele responder bien al tratamiento
mdico.
Riones:
La afectacin renal es hematgena
(MIR).
Captulo X: Infecciones
Urografa: cavitaciones en los riones,
calcificaciones intrarrenales y clices
distorsionados (MIR) (la evidencia urogrfica de un cliz excluido es muy sugestiva de tuberculosis renal, MIR). El
rin mastic (MIR), es un rin retrado, con clices excluidos en la urografa y calcificado.
Puede complicarse con amiloidosis renal secundaria (MIR).
Urteres:
Estenosis ureterales.
En el tracto excretor urinario el proceso tuberculoso afecta fundamentalmente a la unin urtero-vesical (MIR).
Vejiga:
La afectacin vesical es secundaria a
la renal (MIR).
La tuberculosis vesical da lugar a una
vejiga de pequea capacidad (microvejiga o vejiga trigonal, MIR), debido a la
retraccin a expensas del detrusor, con
relativa integridad del trgono, aunque
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Captulo X: Infecciones
Aparato genital femenino:
Se produce generalmente por diseminacin hematgena (2MIR).
Puede cursar con radiografa de trax
normal (MIR).
La porcin del tracto genital que con
mayor frecuencia se afecta en la tuberculosis son las trompas (2MIR) (salpingitis).
El mtodo diagnstico ms adecuado
para la tuberculosis genital femenina
es el microlegrado uterino (MIR).
Es causa frecuente de esterilidad en la
mujer (MIR). Tambin produce alteraciones menstruales y dolor plvico.
MIR 97 (5345): La va ms frecuente de llegada de los bacilos tuberculosos al aparato genital es la:
1. Ascendente.
2. Linftica.
3. Propagacin directa de la vscera vecina.
4. Hematgena.*
5. Diseminacin peritoneal.
La porcin del tracto genital femenino que se afecta con ms frecuencia en la tuberculosis son las trompas.
REGLA NEMOTCNICA:
La forma de TUBerculosis genital ms frecuente es la
TUBrica.
MIR 90 (2725): La porcin del tracto genital que con mayor
frecuencia se afecta en la tuberculosis genital es:
1. El cuello uterino.
2. El endometrio.
3. Las trompas.*
4. Los ovarios.
5. La vagina.
f. MENINIGITIS TUBERCULOSA
Es ms frecuente en nios (MIR) y adultos
VIH+ (MIR).
Los sntomas ms frecuentes son fiebre, cefalea, y confusin (4MIR). Tambin son relativamente frecuentes la paresia de pares
craneales (3MIR).
Es frecuente que se produzca un exudado
que interfiere en el flujo normal de LCR lo
que provoca una hidrocefalia comunicante
(que aparece en el TAC como dilatacin tetraventricular MIR, o aumento de densidad
de las cisternas basales MIR).
El tratamiento se debe hacer con 4 frmacos (RIPE) durante 12 meses.
Quedan secuelas neurolgicas hasta en el
25% de los casos tratados.
Mortalidad del 10 30%.
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Captulo X: Infecciones
MIR 96 FAMILIA (4492): Un paciente de 27 aos, con
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, es
trado al Hospital por 2 semanas de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En las ltimas 48 horas se aade cefalea
y alteracin progresiva del nivel de conciencia. La radiografa de trax muestra una condensacin basal derecha junto
con grandes adenopatas paratraqueales. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostr 270 clulas / mm3 (60% linfocitos), glucosa de 2 mg / dl y protenas de 1,47 g / l. Cul
considera el agente etiolgico ms probable?
1. Streptococcus pneumoniae.
2. Crytococcus neoformans.
3. Toxoplasma gondii.
4. Mycobacterium tuberculosis.*
5. Listeria monocytogenes.
MIR 98 (5781): Una paciente de 45 aos presenta de forma
progresiva en los ltimos 3 das un cuadro de cefalea, deterioro del nivel de conciencia y fiebre de 39.5C. Entre sus
antecedentes destaca una enfermedad de Crohn que ha requerido tratamiento de forma irregular en los ltimos 3 aos.
Desde hace 6 meses est tomando mesalazina y 15 mg de
prednisona / da. La exploracin clnica no presenta datos
significativos, salvo discreto signos de irritacin menngea.
El hemograma muestra 15.600 leucocitos, con una frmula
normal. La bioqumica elemental es normal. La Rx de trax
no presenta alteraciones significativas. Se realiza una puncin lumbar, obtenindose un LCR con protenas de 560 mg /
dL, glucosa 25 mg / dL y 325 clulas / mL (85% clulas
mononucleares). La tincin de Gram y de Ziehl-Neelsen en
LCR son negativas. Cul es la actitud ms correcta?
1. Sospechar una meningoencefalitis autoinmune y subir la
dosis de prednisona a 1 mg / kg de peso, aadiendo
quimioprofilaxis con isoniacida.
2. Sospechar una meningitis por grmenes de origen gastrointestinal. Inicar tratamiento antibitico emprico que
cubra grmenes Gram (-) y anaerobios.
3. Sospechar una meningitis tuberculosa. Iniciar tratamiento inmediato con tres tuberculostticos.* (Nota: Respuesta
3.
4.
5.
Absceso cerebral.
Aneurisma de la arteria basilar.
Astrocitoma de tronco del encfalo.
4.
5.
Nota: el periodo de incubacin durante 2 semanas y las manifestaciones clnicas de cefalea, confusin y fiebre de bajo grado apuntan
hacia la meningitis tuberculosa debido a que las meningitis bacterianas convencionales por meningococo o neumococo presentan un
periodo de incubacin mucho ms breve, de uno a tres das. Son
signos tambin frecuentes en las formas tuberculosas la paresia de los
pares craneales (en particular de los nervios oculares) y la afectacin
de las arterias cerebrales as como la hidrocefalia (que en este caso se
objetiva mediante el aumento de densidad de las cisternas basales en
el TAC).
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Captulo X: Infecciones
Diagnstico diferencial de las meningitis segn las caractersticas del L.C.R.
g. UVETIS. CORIORRETINITIS
TUBERCULOSA.
Tuberculoma cerebral. Los tuberculomas (una o ms lesiones ocupantes de espacio) son bastante raros. Pueden producir sntomas
focales.
Coriorretinitis tuberculosa.
h. PERICARDITIS TUBERCULOSA
Presentacin aguda, subaguda o crnica. Incluso con tratamiento puede complicarse con taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva.
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Captulo X: Infecciones
i. PERITONITIS TUBERCULOSA
El Mycobacterium tuberculosis puede causar
peritonitis crnica (MIR). Diagnstico por paracentesis y cultivo o biopsia. El lquido peritoneal presenta caractersticas de exudado, es rico
en protenas y leucocitos (sobre todo linfocitos).
k. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.
Suele indicar enfermedad avanzada. La tuberculosis afecta a la corteza y a la mdula suprarrenal por diseminacin hematgena. Las glndulas suprarrenales suelen estar aumentadas de
tamao, si bien en los casos de larga evolucin,
su tamao es normal o reducido (MIR). La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales en una prueba de imagen de un paciente con enfermedad de Addison es sugestivo
de tuberculosis (MIR).
Peritonitis tuberculosa.
j. ILETIS TUBERCULOSA
La localizacin ms frecuente es la afectacin
del leon terminal y del ciego. Diarrea y fstulas
anales.
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Captulo X: Infecciones
MIR 99 FAMILIA (6192): Paciente de 25 aos con historia
de 3 meses de evolucin de cansancio progresivo, adelgazamiento, diarrea episdica y febrcula. T.A. 100 / 60 mmHg,
P.A. 98 lpm, Mantoux +++. Rx trax: infiltrado en segmento
posterior de lbulo superior derecho. Inicia tratamiento tuberculosttico con 3 drogas (hidrazida, rifampicina y etambutol). Tras dos semanas de tratamiento, el paciente refiere
aumento del cansancio, mayor frecuencia de las diarreas y,
adems, vmitos frecuentes. T.A. 90 / 60 en decbito, 70 / 50
en bipedestacin. P.A. 110 lpm mollis et parvus. Niega
fiebre y sntomas respiratorios. Cul de las siguientes circunstancias es, con ms probabilidad, la causa del cuadro
actual?
1. Error en el diagnstico inicial.
2. Generalizacin del foco pulmonar inicial.
3. Desarrollo de hepatitis txica por hidracidas.
4. Desarrollo de una colitis seudomembranosa.
5. Presencia de insuficiencia suprarrenal desenmascarada
por rifampicina.*
l. TUBERCULOSIS CUTNEA
5.
MIR 02 (7307): Mujer de 65 aos con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensin arterial leve sin tratamiento.
Acude a urgencias por cuadro de ms de tres meses de evolucin de astenia, anorexia y mareo. En la exploracin fsica se
detecta hiperpigmentacin cutnea, tensin arterial de 70 /
50 y discreto dolor abdominal sin defensa. Los anlisis de
urgencias muestran un sodio de 130 mEq / l (bajo) y un
potasio de 5,8 mEq / l (alto), una hemoglobina de 10,2 g / l
(baja) con VCM 92 y una cifra total de leucocitos de 4500 /
mm3 con 800 eosinfilos / mm3. Los niveles de cortisol
plasmtico a las ocho de la maana son de 12 g / dL (rango
normal: 5-25 g/dL). Cul de las siguientes pruebas utilizara para establecer el diagnstico?
1. Niveles de cortisol en orina de 24 horas.
2. Cortisol a las 21 horas.
3. Anticuerpos anti-suprarrenal.
4. Niveles de cortisol plasmtico tras administracin de
ACTH.* (Nota: insuficiencia suprarrenal de probable origen
Lupus vulgar.
Eritema nodoso: Lesiones nodulares subcutneas eritematosas, calientes, hiperestsicas, situadas habitualmente en la cara anterior de la
pierna. Puede afectar a la cara (MIR). Es una
paniculitis septal (2MIR), que puede asociarse a
diversas enfermedades sistmicas: tuberculosis
(MIR), sarcoidosis (MIR), faringitis estreptoccica (MIR), gonococia (MIR), lepra y ciertos frmacos (anticoceptivos orales, sulfamidas y estrgenos). Puede ser idioptico (MIR).
Eritema indurado de Bazin.
Etiologa: Enfermedad rara que se consideraba asociada a la tuberculosis. Actualmente se ha descrito tambin en pacientes no tuberculosos.
Epidemiologa: Es ms frecuente en mujeres jvenes y en invierno.
Anatoma Patolgica: paniculitis lobulillar
(MIR).
Clnica: lesiones nodulares blandas, subcutneas, de color rojo, en las extremidades
inferiores (similares al eritema nodoso)
(MIR).
Evolucin: Subaguda-crnica. Evolucionan
con pocas de mejora y empeoramiento y, a
veces, se ulceran (MIR).
5.
REPASO:
Eritema
Nodoso
Indurado de Bazin
Paniculitis
Septal (2MIR).
Lobulillar (MIR).
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Captulo X: Infecciones
MIR 98 FAMILIA (5571): Enferma de 52 aos a la que,
desde hace aos, le aparecen en piernas lesiones nodulares
que evolucionan, con pocas de mejora y empeoramiento y
que a veces se ulceran. En el estudio anatomopatolgico se
demuestra la existencia de una paniculitis lobulillar. Cul
sera su diagnstico?
1. Panarteritis nudosa.
2. Eritema indurado de Bazin.*
3. Eritema nudoso.
4. Poliangeitis microscpica.
5. Esclerodermia.
m. SILICOTUBERCULOSIS
Los pacientes con silicosis tienen un riesgo mayor de infeccin por: Mycobacterium tuberculosis (2MIR).
Los silicticos Mantoux+ son candidatos a profilaxis con isoniacida (MIR) (en el Harrison se
dice que son candidatos a tratamiento, no a profilaxis).
La silicotuberculosis se debe tratar con 4 frmacos (RIPE), con una pauta de 9 meses.
MIR 95 (4151): Los enfermos con Silicosis tienen un alto
riesgo de ser infectados con uno de los siguientes microorganismos. Por cul?
1. Haemophilus influenzae.
2. Actinomices.
3. Mycobacterium Tuberculosis.*
4. Pseudomonas aeruginosa.
5. Pneumocystis carinii.
Silicotuberculosis. Las dos enfermedades afectan predominantemente los lbulos superiores del pulmn.
n. TUBERCULOSIS Y SIDA
En el mundo desarrollado, el principal factor
de riesgo para el padecimiento de tuberculosis
es la infeccin por VIH (MIR).
En todo el mundo, aproximadamente un tercio
de las muerte relacionadas con el SIDA se asocian a la tuberculosis.
En Espaa, la frecuencia de tuberculosis entre
los enfermos de SIDA es del 33 75%.
En Espaa, la enfermedad indicativa de SIDA
ms frecuente es la tuberculosis (34,4% frente
al 16,1% de las neumonas por P.carinii y 9,5%
de las candidiasis esofgicas).
El M. tuberculosis es la micobacteria que con
ms frecuencia produce patologa en nuestro
medio, en la actualidad entre los enfermos
VIH+ (MIR).
16
Ms del 50 % de los enfermos previamente infectados por M. tuberculosis [PPD (+)] y luego
por VIH, que no reciben profilaxis con isoniazida, desarrollan enfermedad tuberculosa
(MIR). En ellos, la tasa de reactivacin tuberculosa anual es del 7 10%.
La enfermedad suele ser por la reactivacin
(2MIR) de un foco tuberculoso antiguo.
La tuberculosis asociada a la infeccin por VIH
se caracteriza por elevada frecuencia de afectacin extrapulmonar (3MIR, 40 74%, sobre
todo adenitis tuberculosa) y diseminada (MIR).
Nota: Hay grandes variaciones en los % segn los distintos
autores, en el Harrison se citan que el 60 80% desarrolla
TBC pulmonar y el 30 60% TBC extrapulmonar.
Captulo X: Infecciones
rretrovirales muy activas, con exacerbacin de
los sntomas, signos, datos analticos o radiogrficos de la tuberculosis.
2.
3.
4.
5.
MIR 90 (2757): Cul de las siguientes situaciones es criterio diagnstico indicativo de SIDA en un paciente perteneciente a un grupo de riesgo e infectado por el virus de la
inmunodeficiencia adquirida (VIH)?
1. Tuberculosis diseminada.*
2. Muguet.
3. Endocarditis bacteriana.
4. Salmonelosis intestinal.
5. Absceso cerebral polimicrobiano.
MIR 92 (3281): Un drogadicto i.v. con fiebre de 2 meses de
evolucin, poliadenopatas, candidiasis oral y deterioro progresivo es diagnosticado de infeccin por VIH y tuberculosis
por una tincin de Zielh-Neelsen (+) de un aspirado ganglionar. La Rx de trax es normal y la reaccin a la tuberculina
(). Cul de las siguientes afirmaciones en relacin a tuberculosis en infeccin por VIH es FALSA?
1. La tuberculosis se produce en ms del 50% de los individuos infectados previamente [PPD (+)] que tienen infeccin por VIH y no reciben profilaxis con isoniazida.
2. La tuberculosis generalmente precede a otras infecciones
oportunistas definitorias de SIDA.
3. La prueba de la tuberculina tiene un elevado nmero de
falsos negativos.
4. El tratamiento antituberculoso debe prolongarse ms de
12 meses en los pacientes VIH (+).*
5. La tuberculosis de los VIH (+) suele ser por la reactivacin de un foco tuberculoso antiguo.
MIR 95 (4205): En relacin con la infeccin tuberculosa en
un paciente con SIDA, seale lo que es cierto:
1. El Mantoux es SIEMPRE negativo.
2. Predominan las formas pulmonares con clnica y Rx
tpicos.
3. SUELE ser consecuencia de reactivacin de enfermedad latente.*
4. No son tiles los tratamientos habituales.
5. SIEMPRE recidivan.
MIR 98 (5783): Un paciente, diagnosticado de infeccin por
VIH, se presenta por primera vez en la consulta con candidiasis oral, aportando la siguiente analtica: linfocitos CD4:
123 clulas / L; carga viral: 50.000 copias / mL (mediante
reaccin en cadena de la polimerasa, PCR). Cul de las
siguientes actitudes NO es correcta?
1. Iniciar tratamiento con tres drogas, dos inhibidores de
la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa.
17
Captulo X: Infecciones
REPASO: TUBERCULOSIS
Coriorretinitis
tuberculosa
Meningitis tuberculosa
Linfocitosis
Proteinas
ADA
Glucosa
La fuente + importante de
contagio es el enfermo
tuberculoso.
Primoinfeccin
a- Asintomtica.
b- Infiltrados +
adenopatas hiliares.
c- Tuberculosis miliar.
d- Derrame tuberculoso.
95%
curacin
5% enfermedad
Enfermedad
cavitaria
Tuberculosis
suprarrenal
Hepatitis
tuberculosa
Enfermedad cavitaria
progresiva
VIH
Enfermedad de
Pott
Silicotuberculosis
Orquiepidimitis
tuberculosa
Mastitis tuberculosa
Tuberculosis tubrica
-Esterilidad.
18
Tuberculosis
renal
-Rin mastic.
Laringitis
tuberculosa
Iletis y peritonitis
tuberculosa
Tuberculosis
miliar
Pericarditis
tuberculosa
Tuberculosis vesical
-Ureter en palo
de golf.
-Vejiga trigonal.
Captulo X: Infecciones
La radiografa de trax es muy sensible para detectar TBC. Una prueba es muy sensible cuando
aplicada a una poblacin de enfermos tiene pocos falsos negativos (MIR). Es preciso seleccionar
una prueba sensible cuando las consecuencias de
no diagnosticar la enfermedad puedan ser importantes (MIR). Una prueba sensible es sobre todo
til cuando su resultado es negativo (2MIR) (para
excluir la enfermedad). Para realizar un cribado
en su primera fase suele seleccionarse una prueba muy sensible (MIR).
19
Captulo X: Infecciones
MIR 98 FAMILIA (5624): Estamos probando una nueva
prueba diagnstica de tuberculosis. Si la aplicamos a 100
tuberculosos conocidos y es negativa en tres de ellos, podemos decir que:
1. Su valor predictivo negativo es de 0.97.
2. La especificidad de la prueba es de 0.97.
3. La sensibilidad de la prueba es de 0.97.*
4. Tiene un 3% de falsos positivos.
5. Es una buena prueba.
MIR 00 (6929): Cul de las siguientes afirmaciones es
FALSA en relacin con las pruebas diagnsticas?
1. Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las
consecuencias de no diagnosticar la enfermedad puedan
ser importantes.
2. Es razonable comenzar el proceso diagnstico con
pruebas muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas.
3. Una prueba muy especfica rara vez es positiva si no
existe enfermedad.
4. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos
que originen un trauma emocional al sujeto de estudio.
5. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado es positivo.*
MIR 02 (7447): Cul de las siguientes afirmaciones es
FALSA en relacin con la evaluacin de pruebas diagnsticas?
1. La reproducibilidad intraobservador es el grado de
coincidencia que mantiene un observador consigo mismo al valorar la misma muestra.
2. El anlisis discrepante utiliza una prueba diag-nstica
adicional para resolver las discrepancias observadas
entre una nueva prueba y un criterio de referencia imperfecto.
3. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos
que originen un trauma emocional al sujeto de estudio.
4. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado es positivo.*
5. Los diseos de estudios para la evaluacin de pruebas
diagnsticas han de tener siempre en cuenta que el diagnstico se refiere a una situacin en un punto concreto
dentro de la historia natural de la enfermedad.
MIR 02 (7449): Cul de las siguientes afirmaciones es
FALSA en relacin a la lectura crtica sobre un artculo de
evaluacin de una prueba diagnstica?
1. En el material y mtodos se menciona que tuvo lugar
una comparacin independiente y enmascarada con un
patrn de referencia.
2. En el material y mtodos se menciona que se evalu la
prueba diagnstica en un espectro adecuado de pacientes.
3. En el material y mtodos se menciona que se aplic el
patrn de referencia con independencia del resultado de
la prueba diagnstica.
4. Cuando una prueba presenta una sensibilidad muy alta,
un resultado positivo hace realmente posible el diagnstico.*
5. La prueba diagnstica est disponible y resulta razonablemente asequible en su medio.
MIR 06 (8492): Para realizar un cribado en su primer
momento o fase, qu caracterstica interna del test se suele
priorizar?
20
1.
2.
3.
4.
5.
La radiografa de trax es poco especfica de tuberculosis. Una prueba es muy especfica cuando
aplicada a una poblacin de sanos tiene pocos
falsos positivos (MIR). Una prueba muy especfica
rara vez es positiva si no existe enfermedad
(MIR). Los falsos positivos no son deseables en
diagnsticos que originen un trauma emocional
al sujeto de estudio (2MIR).
MIR 98 FAMILIA (5627): Decimos que una prueba diagnstica es muy especfica cuando:
1. Aplicada a una poblacin de enfermos tiene pocos
falsos negativos.
2. Cuando un resultado negativo es poco probable que
corresponda a un enfermo.
3. Aplicada a una poblacin de sanos tiene pocos falsos
positivos.*
4. Tiene una alta sensibilidad diagnstica.
5. Tiene pocos falsos positivos y pocos falsos negativos.
Captulo X: Infecciones
En la ENFERMEDAD TUBERCULOSA PULMONAR aparece un infiltrado multinodular y cavitacin en segmentos apicales posteriores de lbulos superiores (4MIR).
B. TEST DE LA TUBERCULINA O
INTRADEMORREACCIN DE MANTOUX:
a. INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA
TUBERCULINA:
La bsqueda activa de personas infectadas no se
realiza de manera sistemtica en la poblacin general y slo se aconseja en:
Personas con signos o sntomas indicativos de
enfermedad tuberculosa (MIR).
Contactos recientes con enfermos diagnosticados o sospechosos de padecer tuberculosis
(3MIR).
Personas con radiografa de trax anormal compatible con tuberculosis antigua.
Personas con factores de riesgo para la tuberculosis.
Personas infectadas por el VIH (MIR).
Grupos de alto riesgo de infeccin (inmigrantes
de pases endmicos, trabajadores y residentes
en hospitales (MIR), asilos, instituciones mentales y penitenciarias).
b. TCNICA
Inyeccin intradrmica (MIR) de 2 unidades de
tuberculina (PPD Protein Purified Derivative).
A las 4872 horas se mide la induracin (MIR).
Se considera positiva la induracin, no el eritema.
PPD
48- 72 h
>
Positivo: Palpacin de
induracin de 5 mm o ms,
indica infeccin, no
enfermedad.
c. MECANISMO DE ACTUACIN
Es una reaccin de hipersensibilidad retardada
(tipo IV), mediada por clulas (se puede utilizar
esta prueba cuando se quiera estudiar la capacidad de respuesta de los linfocitos T, 2MIR).
Tras la primoinfeccin, la reaccin de hipersensibilidad celular tarda en desarrollarse entre 2 y 10 semanas (MIR).
21
Captulo X: Infecciones
pacientes, ante un primer PPD negativo se recomienda repetirlo al cabo de una semana. Si
se positiviza, se trata de un efecto de refuerzo
con lo que evitaremos el diagnstico errneo de
viraje tuberculnico en el siguiente PPD que
practiquemos.
En los portadores del VIH con PPD (), una
vez repetida la prueba para descartar el efecto
de refuerzo (booster), debe realizarse el PPD
anualmente. Si se sospecha anergia debe realizarse un multitest para confirmarla.
e. FALSOS POSITIVOS
Pueden existir falsos positivos por vacunacin
con BCG (MIR), infeccin por micobacterias no
tuberculosas (MIR), etc.
f. FALSOS NEGATIVOS
Pueden existir falsos negativos por causas tcnicas (MIR), infecciones muy recientes, tuberculosis miliar (3MIR, 50%), derrame pleural tuberculoso (3MIR, 33%), SIDA, inmunodeprimidos (MIR), sarampin, Hodgkin, sarcoidosis, insuficiencia renal crnica, tratamiento inmunosupresor, enfermedades crnicas debilitantes y
en pacientes ancianos.
En los casos de sospecha de anergia, debe realizarse un multitest con el fin de confirmar la
anergia. Esta prueba debe incluir antgenos que
inducen inmunidad retardada y a los que est
habitualmente expuesta toda la poblacin.
La hipersensibilidad tuberculnica va atenundose con el tiempo (efecto debilitador, warning effect). Por ello, un paciente infectado
hace tiempo puede dar negativo en la prueba de
la tuberculina (falso negativo, 2MIR).
Efecto booster: La capacidad de respuesta a
la tuberculina se debilita con el tiempo, llegando a ser imperceptible en pacientes de edad
avanzada o que se infectaron en su juventud. Al
repetir la prueba de la tuberculina en estos individuos, se ejerce un estmulo o empuje sobre la
sensibilidad tuberculnica preexistente (efecto
booster), siendo el resultado de esta segunda
prueba de la tuberculina la que clasifica a la
persona como reactor o no, evitando caer en el
error de calificarla como conversin tuberculnica. El fenmeno de booster o empuje explicara que un falso negativo en una primera
prueba de la tuberculina, d positivo al repetir
la prueba una semana despus (MIR), por el
efecto de estimulacin de la primera prueba.
Para detectar el efecto booster se vuelve a
practicar una nueva prueba de la tuberculina a
los 7 10 das en aquellas personas con Mantoux negativo que sean mayores de 65 aos
(2MIR), vacunados con BCG o portadores del
VIH. Para evitar la confusin con un verdadero
viraje tuberculnico (infeccin reciente) en estos
22
REGLA NEMOTCNICA:
El Mantoux es falsamente negativo en 1/3 de los derrames pleurales tuberculosos (33%) y en 1/2 de las
tuberculosis miliares (50%).
DE-RRA-ME (3 slabas) _____ 1 / 3 PPD negativo
MI LIAR (2 slabas) ________ 1 / 2 PPD negativo
MIR 97 (5280): A un paciente de 70 aos, que nunca viaj
al extranjero, no vacunado de la tuberculosis, se le practica
una prueba tuberculnica con 2 U.I. de PPD que resulta negativa. Diez das despus se repite dicha prueba, observndose
una ppula de 8 mm a las 48 72 horas. Qu interpretacin
le dara?
1. Es un reactor falso inducido por la inyeccin de PPD.
2. Es un reactor verdadero puesto de manifiesto por el
fenmeno de empuje.*
3. Es un conversor reciente para Mycobacterium tuberculosis.
4. No es reactor al no alcanzar los mm necesarios para ser
considerados significativos.
5. Es una reaccin cruzada con Mycobacterias atpicas.
MIR 99 FAMILIA (6046): Un trabajador sanitario tiene una
prueba de la tuberculina que mide 0 mm. Al repetirla 10 das
despus, el dimetro de la induracin mide 12 mm. Cul de
las siguientes interpretaciones es ms adecuada para estos
resultados?
1. Primoinfeccin tuberculosa entre las dos pruebas.
2. Infeccin tuberculosa latente.* (Nota: fenmeno booster o
de empuje)
3.
4.
5.
Presencia de alergia.
Tuberculosis activa hace aos.
Mala realizacin de alguna de las pruebas.
Captulo X: Infecciones
INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX):
PPD
Induracin 5 mm.
Negativo (*)
Positivo
No contacto,
no contagio,
resistencia natural.
Interfern gamma
negativo
Probable
origen vacunal.
Probablemente por
infeccin tuberculosa.
No vacunados
Infeccin
tuberculosa (***)
(*) En el caso de vacunados con BCG y de no vacunados mayores de 65 aos, actuar como se recomienda para el efecto booster.
(**) Valorar en todos los casos:
Riesgo de infeccin al que haya podido estar sometido el vacunado (exposicin a la fuente bacilifera, prevalencia de infeccin de su comunidad). A mayor riesgo, ms probable que el origen no sea vacunal.
Tiempo transcurrido de la vacunacin: si hace ms de 10 15 aos, menos probable que sea vacunal.
Existencia de pruebas tuberculinas previas: cuanto ms repetidas hayan sido, mayor estmulo de la sensibilidad tuberculnica vacunal y por
tanto mayor duracin y capacidad de respuesta.
(***) Como la infeccin por micobacterias atpicas, en nuestro medio, no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que aceptar que la
sensibilidad tuberculnica es por infeccin tuberculosa natural.
23
Captulo X: Infecciones
C. BACILOSCOPIA
El examen microscpico directo (baciloscopia)
tiene una sensibilidad menor que el cultivo,
aunque es altamente especfica y permite obtener con rapidez un diagnstico de probabilidad (MIR). M. tuberculosis aparece como bacilos cido alcohol resistentes en la tincin de
esputo (MIR).
Las tomas se suelen tomar del primer esputo de
la maana, de aspirados gstricos o de lavados
bronquiales. Se recomiendan tres muestras de
esputo en das consecutivos (MIR), ya que la
eliminacin del bacilo suele ser discontinua.
MIR 98 (5784): Un paciente ingresa con fiebre de ms de 15
das de evolucin, observndose en la Rx de trax un infiltrado pulmonar con cavitacin en el lbulo superior derecho.
Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1. Un Mantoux negativo excluye el diagnstico de tuberculosis.
2. El paciente tiene una tuberculosis miliar.
3. Se debe realizar broncoscopia al da siguiente.
4. Debemos recoger al menos tres muestras de esputo para
bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes.*
5. El crecimiento de M. tuberculosis en medio de Lwenstein requiere de 4 a 5 das.
Tincin de Ziehl-Neelsen: Tincin con fucsina, decoloracin con alcohol y cido clorhdrico y tincin con azul de metileno (MIR). M.
tuberculosis aparecen como bacilos cidoalcohol resistentes o BAAR (MIR) (tambin
otras micobacterias y nocardia).
24
Captulo X: Infecciones
Negativo
El individuo convive
con el enfermo
Rx de trax
Anormal
Tratamiento
6 meses
Normal
Quimioprofilaxis
secundaria
Quimioprofilaxis
primaria
2-3 meses
Contacto ha sido
espordico
Suspender contacto
durante 2-4 semanas
Mantoux
Positivo
Sin alteracin
radiolgica
Negativo
Quimioprofilaxis
secundaria
completar hasta 6 meses
Suspender tratamiento
2.
3.
4.
5.
B. QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA
a. CONCEPTO:
Tratamiento preventivo de la persona no infectada.
25
Captulo X: Infecciones
to (MIR) (se aplica el protocolo de quimioprofilaxis secundaria).
c. FRMACO:
Isoniacida durante 2 3 meses (3MIR). Pasado
ese tiempo se debe repetir el Mantoux para descartar que se hubiese realizado el anterior durante el periodo ventana, y que no exista
ahora un viraje tuberculnico (6MIR).
(7MIR) +++++++
Los nios y jvenes que hayan convivido
con un enfermo tuberculoso y sean Mantoux negativos son candidatos a la quimioprofilaxis primaria con isoniacida durante 2
a 3 meses. Despus se debe repetir el Mantoux para descartar un viraje tuberculnico.
MIR 94 (3704): A un joven asintomtico de 14 aos cuyo
padre acaba de ser diagnosticado de Tuberculosis Pulmonar
se le realiza un Mantoux, con resultado negativo. Qu actitud es la adecuada?
1. Tranquilizarle, ya que no tiene ningn riesgo.
2. Realizarle una radiografa de trax.
3. Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutnea a los
3 meses y decidir la ulterior actuacin.*
4. Repetir la prueba cutnea al mes.
5. Habra que realizar estudio del esputo antes de iniciar
quimioprofilaxis con Isoniacida durante 1 ao.
MIR 97 FAMILIA (5115): En un nio de 10 aos con
radiografa de trax normal, asintomtico y tuberculina negativo, que vive con un familiar con una tuberculosis cavitada y
activa, qu recomendara?
1. Dar isoniacida durante 1 ao.
2. Dar isoniacida durante 3 meses y entonces repetir el
Mantoux.*
3. Dar piracinamida durante 6 meses.
4. No dar medicacin y repetir la radiografa a los 3 meses.
5. Tratamiento con 3 frmacos antituberculosos.
MIR 99 FAMILIA (5967): Ante un joven de 16 aos que ha
estado conviviendo con un enfermo con tuberculosis pulmonar activa y tiene una prueba de la tuberculina negativa, la
actitud ms correcta, de las siguientes, es realizar:
1. Quimioprofilaxis durante 6 meses.
2. Vigilancia clnica y prueba de tuberculina a los 3 meses.
3. Quimioprofilaxis durante 2 3 meses y luego repetir la
prueba de la tuberculina.*
4. Tratamiento con rifampicina, isoniacida y piracinamida
durante 6 meses.
5. Tratamiento con rifampicina, isoniacida y piracinamida
y, a los 2 meses, repetir la prueba de la tuberculina.
MIR 05 (8275): El pediatra visita a un nio de 5 aos cuyo
padre acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar
bacilfera. La prueba de la tuberculina del nio es negativa.
Cul es la actitud correcta en este caso?
1. Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha
sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida.
2. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.*
3. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el nio se ha infectado y la prueba de la
tuberculina no tiene valor en este caso.
4. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba
de la tuberculina 8 10 semanas despus.
5. Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y piracinamida).
26
Captulo X: Infecciones
MIR 01 (7110): Un paciente de 40 aos con antecedentes de
adiccin a drogas por va parenteral, con infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) conocida desde
hace 8 aos, con un ingreso en institucin penitenciaria hace
2 aos, en el que presentaba un Mantoux de 7 mm, nunca ha
recibido ningn tratamiento ni profilaxis. En la actualidad se
encuentra asintomtico, su CD4 son de 100 cel / uL y el
Mantoux negativo. Sera INCORRECTO pensar que:
1. Debe recibir profilaxis con Isoniacida 300 mg + piridoxina durante 9 meses. (Nota: preferible 12 meses)
2. Debe recibir profilaxis con Rifabutina y Piracinamida
durante 2 meses.
3. Probablemente presente una infeccin tuberculosa.
4. No debe recibir profilaxis si se encuentra en tratamiento
deshabituador con Metadona.*
5. Debe recibir profilaxis con Isonicida 900 mg + piridoxina, 2 veces por semana durante 9 meses.
Convivientes y contactos prximos a un enfermo tuberculoso. Como existe mayor riesgo de hepatotoxicidad por la isoniacida en
los pacientes mayores de 35 aos, habitualmente se recomienda la quimioprofilaxis slo en los pacientes de menos de 35 aos
(3MIR). No obstante, no existe consenso en
la literatura respecto al lmite de edad por
debajo del que se debe tratar. Las decisiones
sobre la profilaxis deben tomarse individualmente teniendo en cuenta la relacin
riesgo / beneficio.
(Nota: en las ltimas ediciones del Harrison y Farreras no se
cita ningn lmite de edad para la quimioprofilaxis en los
contactos de un enfermo tuberculoso, por lo que parece que
la quimioprofilaxis estara indicada en todos los casos).
MIR 96 FAMILIA (4499): En cul de las siguientes situaciones NO est recomendada la quimioprofilaxis de la tuberculosis?
1. Conversores recientes de la prueba de la tuberculina.
2. Pacientes inmunocomprometidos de cualquier edad con
la prueba de la tuberculina positiva.
3. Nios, tras exposicin reciente a una persona con tuberculosis activa bacilfera, independiente de la respuesta a
la prueba de la tuberculina.
4. Pacientes inmunocomprometidos con antecedentes de
tuberculosis pulmonar adecuadamente tratada.*
5. Personas menores de 35 aos con prueba de la tuberculina positiva.
MIR 97 (5362): Un estudiante de medicina de 25 aos, con
buen estado de salud, tuberculina negativo, trabaja voluntario
durante un verano en un centro peninteciario. Pasados seis
meses, en un control de la prueba de tuberculina se produce
una induracin de 16 mm. Qu actitud recomendara?
1. Observacin atenta de su evolucin clnica.
2. Iniciar el rgimen de tratamiento corto (seis meses)
cuanto antes.
3. Vacunarse con la BCG.
4. Iniciar profilaxis con isoniacida.*
5. Iniciar profilaxis con cualquier frmaco de los que no se
utilizan en el tratamiento estndar de la tuberculosis.
MIR 00 FAMILIA (6556): Una enfermera de neonatologa
de 52 aos nos consulta porque a su marido le acaban de
diagnosticar de tuberculosis pulmonar activa. Tres meses
antes de la exposicin, esta mujer se realiz test tuberculnico
(PPD) que fue negativo en 2 determinaciones, con una semana de intervalo. Refiere buena salud y la placa de trax que
se realiz tras la exposicin, es normal. Se repite el test
tuberculnico (PPD) a las 4 semanas de la exposicin, aprecindose una induracin de 8 mm. De las siguientes cul es
la medida ms adecuada para esta mujer?
1. Repetir el test tuberculino (PPD) en un mes para comprobar si ha aumentado la induracin a ms de 10 mm.
En este momento no requiere tratamiento y puede seguir
trabajando.
2. Repetir la placa de trax ahora. Si negativa, realizar
peridicamente placas de trax, especialmente si desarrolla sntomas pulmonares. Puede continuar en su trabajo a menos que desarrolle sntomas pulmonares.
3. Comenzar inmediatamente tratamiento con isoniacida
durante un mnimo de 6 meses. Puede incorporarse al
trabajo en 15 das.
4. Repetir la placa de trax ahora y si es negativa, comenzar profilaxis con isoniacida durante al menos 6 meses e
incorporarse a su trabajo.*
27
Captulo X: Infecciones
5.
3.
4.
2.
28
5.
Pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y con test de la tuberculina positivo (Nota: quimioprofilaxis secundaria).
Captulo X: Infecciones
1.
2.
3.
4.
5.
MIR 02 (7366): Hombre de 60 aos con antecedentes de neumoconiosis, que acude a nuestra consulta por tos y fiebre de 48 h
de duracin. A la exploracin se detectan estertores en la base
izquierda, que se corresponde en la placa de trax, con un nuevo
infiltrado en lbulo inferior izquierdo; tambin se observan
lesiones de neumoconiosis simple. La pulsioximetra digital es
normal y en los anlisis: 14.000 leucocitos / ml. Se realiza un
PPD que es positivo (15 mm) y en 3 baciloscopias de esputo no
se observan bacilos cido alcohol resistentes. El paciente se
trata con amoxicilina clavulnico y desaparece la fiebre y
mejora la tos a las 24 h. Cul es la actitud?
1. Mantener dicho tratamiento 1 semana.
2. Mantener dicho tratamiento 2 semanas.
3. Administrar tratamiento tuberculostticos convencional.
4. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida
durante 18 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es positivo.
5. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida
durante 12 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es negativo.* (Nota: todo paciente silictico Mantoux positivo es
candidato a profilaxis con isoniacida, tras excluir enfermedad tuberculosa)
MIR 04 (7891): Una mujer de 67 aos con antecedentes de
polineuropata perifrica ha sido recientemente diagnosticada de
arteritis de clulas gigantes y puesta en tratamiento con 60 mg al
da de prednisona. La radiografa de trax es normal y el test
cutneo con 5U de PPD es de 18 mm de induracin. Qu actitud tomara con esta paciente?
1. Hay que tratarla con isoniacida durante 3 meses.
2. Esperar la finalizacin del tratamiento esteroideo y despus
realizar quimioprofilaxis.
3. No est indicado utilizar quimioprofilaxis.
4. Hay que tratar con isoniacida ms estreptomicina.
5. Est indicado utilizar isoniacida ms piridoxina entre 6 y 9
meses.* (Nota: indicacin de quimioprofilaxis secundaria
por ser una paciente infectada Mantoux positivo, no enferma de TBC, pero inmunodeprimida por corticoides)
MIR 09 (9178): Qu tipo de paciente tiene MENOS riesgo de
desarrollar tuberculosis activa?
1. Varn de 40 aos con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana con linfocitos CD4 del 1%.
2. Mujer de 65 aos con artritis reumatoide en tratamiento
con frmacos antiTNF.
3. Mujer de 50 aos con transplante renal.
4. Nio de 12 aos con padre diagnosticado de tuberculosis
bacilfera y que en el estudio de contactos presenta Mantoux positivo de 20 mm.
5. Varn de 45 aos, no vacunado de BCG, que al comenzar
un nuevo trabajo le detectan un Mantoux de 12 mm.*
D. VACUNACIN BCG
La vacunacin sistmica con el bacilo de Calmette-Gurin (BCG) est actualmente desaconsejada
en los pases desarrollados porque existen grandes
controversias sobre su eficacia y porque, al positivizar el Mantoux, dificulta notablemente la correcta actuacin en los estudios de contactos y quimioprofilaxis.
29
Captulo X: Infecciones
Slo debe suspenderse la isoniacida si las transaminasas se elevan 5 veces por encima de sus valores normales (2MIR).
En los alcohlicos hay que evaluar su situacin
heptica antes de comenzar el tratamiento (MIR).
Si se elevan la bilirrubina y las transaminasas hay
que suspender las drogas hepatotxicas (MIR).
La radiologa debe reservarse para el final de tratamiento con el fin de obtener una imagen de las
lesiones residuales, que nos puede servir de referencia en el futuro.
30
El mecanismo de
actuacin de
Rifampicina
Isoniacida
Estreptomicina
Pirazinamida
Etambutol
REPASO:
Es
Bactericida extra-intracelular.
Bactericida extracelular.
Bactericida intracelular.
Bacteriosttico.
REPASO:
Efectos secundarios
De
Hepatotoxicidad
Rifampicina (MIR).
Isoniacida (MIR).
Pirazinamida (MIR).
Nefrotoxicidad
Estreptomicina.
Etambutol.
Neurotoxicidad
Isoniacida (MIR).
Etambutol (II par) (3MIR).
Estreptomicina (VIII par) (MIR)
REGLA NEMOTCNICA:
Hepatoxicidad de los antituberculosos: RIP
Estreptomicina, Etambutol.
(3MIR) +++
El tratamiento de la tuberculosis se
realiza con rifampicina e isoniacida
durante 6 meses, con pirazinamida +
Etambutol en los dos primeros meses.
Captulo X: Infecciones
MIR 95 FAMILIA (3948): Cul de los siguientes frmacos
NO se debera incluir de entrada en una pauta antituberculosa de un paciente con infeccin por Mycobacterium tuberculosis sensible a frmacos habituales?
1. Isoniacida.
2. Estreptomicina
3. Cicloserina.*
4. Pirazinamida.
5. Etambutol.
MIR 96 FAMILIA (4491): Cul es el tratamiento de
eleccin de la tuberculosis pulmonar en un paciente
inmunocompetente? (ANTIGUA)
1. Isoniacida y rifampicina durante 9 meses, con piracinamida los 2 primeros meses.
2. Isoniacida y rifampicina durante 9 meses, con etambutol
los 2 primeros meses.
3. Isoniacida y rifampicina durante 6 meses, con piracinamida los 2 primeros meses.*
4. Isoniacida y rifampicina durante 6 meses, con etambutol
los 2 primeros meses.
5. Isoniacida y rifampicina durante 6 meses, con piracinamida y etambutol los 2 primeros meses.
MIR 99 (6424): En el tratamiento corto de la tuberculosis, la
pirazinamida se debe administrar durante:
1. Todo el tiempo.
2. Los dos ltimos meses.
3. Los cuatro primeros meses.
4. Los dos primeros meses.*
5. Las tres primeras semanas.
MIR 04 (7892): Acerca del tratamiento de la tuberculosis:
1. El rgimen de eleccin es isoniacida + rifampicina +
etambutol.
2.
En la mayora de los pacientes, son mejor 4 frmacos
que 3 frmacos. (Nota: Desde 2008 esta opcin se considera
correcta. Actualmente se prefiere el rgimen de 4 frmacos. No
obstante, si sospechemos que no hay resistencia a los frmacos
o si realizamos un test de resistencias y ste sale negativo, podemos optar por la pauta de 3 drogas)
3.
4.
5.
b. PAUTA DE 9 MESES
RIPE: Dos meses primeros con Rifampicina
+ Isoniacida + Pirazinamida + Etambutol).
Siete meses restantes con Rifampicina +
Isoniacida (MIR).
Con esta pauta no se producen fallos teraputicos ni recadas (casi 0%).
Est indicada en casos de recadas con el
tratamiento corto, tuberculosis en pacientes
VIH positivos o con SIDA (MIR), tuberculosis en inmunodeprimidos, alcohlicos, diabticos mal controlados, slico-tuberculosis
y en algunos casos de tuberculosis extrapulmonar (como la tuberculosis menngea)
(MIR).
En los casos en que NO puede utilizarse la
piracinamida (embarazo y antecedentes de
gota) debe usarse una pauta de 9 meses con
tres frmacos (2 RIE + 7 RI, 3MIR).
MIR 03 (7632): En cul de las siguientes localizaciones de
la enfermedad tuberculosa est indicado el tratamiento coadyuvante con glucocorticoides para mejorar la supervivencia?
1. Pulmonar.
2. Menngea.*
3. Ganglionar.
4. Genitourinaria.
5. Ostearticular.
c. PAUTA DE 12 MESES
TBC menngea. En la tuberculosis menngea y pericrdica est indicado el tratamiento coadyuvante con glucocorticoides
para mejorar la supervivencia (MIR).
Las pautas de 12 meses son de uso excepcional en la actualidad y se reservan para
los casos en que no se puede utilizar Isoniacida o Rifampicina. En estos casos debe garantizarse la administracin de tres frmacos
sensibles durante al menos 12 meses.
d. PAUTA PARA EMBARAZADAS
Debe evitarse la Estreptomicina. El uso de la
Pirazinamida es controvertido (segn algunos autores, se puede usar RIPE 6 meses).
RIE: Rifampicina + Isoniacida + Etambutol
con la pauta de 9 meses: 2 RIE + 7 RI
(3MIR).
IE: Isoniacida + Etambutol durante 12 a 18
meses. Es el rgimen efectivo menos txico
(MIR).
El tratamiento antituberculoso no contraindica la lactancia.
REGLA NEMOTCNICA:
El tratamiento de la tuberculosis en la embarazada es
Rifamicina, Isoniacida y Etambutol con la pauta de 9
MESES (lo mismo que dura el embarazo).
31
Captulo X: Infecciones
El etambutol no se debe utilizar en los nios por el riesgo de producir neurits ptica.
32
f. TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE:
Est aumentando el nmero de pacientes con
tuberculosis con resistencia a mltiples frmacos. El frmaco con mayor incidencia de resistencias en la actualidad es la Isoniazida.
El tratamiento se realiza con frmacos antituberculosos de segunda lnea durante 18 meses
2 aos. Los frmacos de segunda lnea ms utilizados en la actualidad son las fluoroquinolonas, (oxifloxacino, levofloxacino, gatifloxacino
y moxifloxacino).
En la ltima publicacin espaola sobre TBC,
se recomienda asociar moxifloxacino al tratamiento, en casos multirresistentes.
Otros frmacos de segunda lnea son:
Va oral: etionamida, cicloserina, PAS.
Va parenteral: estreptomicina, kanamicina,
amikacina, capreomicina.
La mortalidad con tratamiento es del 50%.
REPASO:
El tratamiento de elecEs...
cin de...
Tuberculosis inicial
Rifampicina (6 meses) +
Isoniacida (6 meses) +
Pirazinamida (2 meses) +
Etambutol (2 meses) (3MIR).
Tuberculosis en el em- Rifampicina + Isoniacida +
barazo
Etambutol (3MIR).
Captulo X: Infecciones
B. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reseccin de la porcin afectada del pulmn. Indicado
en:
Cultivos positivos de esputo persistentes tras
tratamiento mdico correcto.
Enfermedad localizada por Micobacterium
avium intracellulare (alta resistencia a frmacos).
Coexistencia de masa con lesin tuberculosa
(extirpacin diagnstica y teraputica para descartar carcinoma).
Hemoptisis masiva o severa recurrente (MIR).
El origen de la hemorragia es prcticamente
siempre una caverna.
Fstula broncopleural que no responde al tratamiento con tubo de toracostoma.
Lesiones cavitarias de paredes muy gruesas con
tuberculosis reactivada o que con seguridad no
van a responder al tratamiento mdico (MIR).
Si una reserva pulmonar limitada impide la ciruga de
reseccin, se puede utilizar la toracoplastia (reseccin
de las costillas) que produce un colapso del espacio
pleural y del pulmn.
Toracoplastia derecha.
B. M. KANSASII
Produce enfermedad pulmonar similar a la tuberculosis.
Segunda causa de enfermedad pulmonar por
micobacterias atpicas, tras MAI.
En SIDA, trasplantados, silicosis, EPOC y tumores produce una enfermedad diseminada con
pancitopenia.
33
Captulo X: Infecciones
El cultivo se pigmenta de color amarillonaranja con la exposicin a la luz (fotocromgeno) (MIR).
Tratamiento (RIE): Rifampicina + Isoniazida +
Etambutol 18 meses. Si resistencia: claritromicina o azitromicina.
C. M. ULCERANS
lcera de Buruli (ndulo pequeo indoloro que progresa a lceras granulomatosas extensas en extremidades inferiores). En frica y Australia.
D. M. MARINUM
Contagio por peces de agua dulce o salada. Ndulo o
lcera. Debe cultivarse a 30 32 grados.
E. M. SCROFULACEUM
Es escotocromgeno (se tie con la oscuridad). Linfadenitis cervical crnica en nios. Tratamiento: ciruga.
F. M. FORTUITUM
Es no cromgeno. Infeccin cutnea y de tejidos blandos postraumtica y postoperatoria.
G. M. CHELONEI
Es no cromgeno. Enfermedad pulmonar.
TRATAMIENTO
RIPE 6 meses: Rifampicina
(6 meses) + Isoniacida (6
meses) + Piracinamida (2
meses) + Etambutol (2
meses) (MIR).
RIPE 9 meses: Rifampicina
(9 m) + Isoniacida (9 m) +
Piracinamida (2 m) + Etambutol (2 m) para VIH y
slico-TBC (12 meses en
TBC menngea).
MAI
M. Kansasii
34
PROFILAXIS
Primaria:
Isoniacida 3
meses (MIR).
Secundaria:
Isoniacida 6
meses (MIR).
Casos especiales:
Isoniacida 12
meses en
VIH (MIR).
Isoniacida 9
meses en
antiTNF.
Claritromicina
/ Azitromicina
/ Rifabutina (si
< 50 CD4).
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