CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TEST DE O SULLIVAN, TEST DE TOLERANCIA ORAL

A LA GLUCOSA Y CURVA GLUCEMIA

Sogamoso, _______

de __________________ de 20_____

Dando respuesta a la orden de su mdico se la har la siguiente prueba. (Marque la prueba con una X)
1.
2.
3.

Cribaje Diabetes Gestacional (Test de O Sullivan). ________.

Test de Tolerancia Oral a la glucosa (TTOG). _______.
Diagnstico de Diabetes Gestacional: Curva Glucemia. ______.

Explicacin de la Prueba:
La prueba consiste en una extraccin sangunea en ayunas para la determinacin de glucosa, despus tiene que ingerir o
tomar una cantidad de glucosa determinada y posteriormente se le realizarn otras extracciones de sangre:
1.
2.
3.

Cribaje Diabetes Gestacional (Test de O Sullivan): 50 gr de glucosa y extraccin a los 60 minutos.

Test de Tolerancia Oral a la glucosa (TTOG): 75 gr de glucosa y extraccin a los 120 minutos.
Diagnstico de Diabetes Gestacional: Curva Glucemia: 100 gr de glucosa y extraccin a los 60,120 y 180
minutos.

Recomendaciones:
El paciente debe traer le resultado de una glicemia reciente.
El paciente deber permanecer en reposo (sala de espera) y sin fumar durante la realizacin de la prueba.
Se ha de realizar en ayunas y a primera hora de la maana. 7.00 A.M.
Contraindicaciones:
La prueba puede provocar algn efecto adverso como: nuseas, mareos, malestar general, vmitos, muerte. El paciente debe
avisar al personal del laboratorio si aparece alguna otra sintomatologa.
Por las punciones repetidas para la extraccin de la sangre se pueden formar hematomas (morados en la piel).

DECLARO que entiendo la necesidad de la prueba propuesta y que he tenido la ocasin de formular
todas las preguntas que he credo convenientes en relacin a dicha prueba y estoy satisfecho/a de la
informacin recibida sobre la prueba.
En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para la realizacin de dicha prueba:

FIRMA DEL PACIENTE: _____________________________________________________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________________________________________
# De Documento O HUELLA: __________________________________________________________________________

FIRMA DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: ________________________________________________

NOMBRE DEL TESTIGO O RESPONSABLE DEL PACIENTE: _____________________________________________
# De Documento. O HUELLA: __________________________________________________________________________
RELACIN CON EL PACIENTE: ______________________________________________________________________

FIRMA DEL MDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD: __________________________________________________

NOMBRE DEL PROFESIONAL: _______________________________________________________________________
CC: ________________________________________________
El paciente no puede firmar por:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Servimos con calidad y calidez pesando en su salud.