El desarrollo de la Salud Pblica en las sociedades humanas

Vicente E. Mazzfero
Salud y enfermedad
La medicina en todas las pocas estuvo bsicamente motivada por la preocupacin del hombre por su
propio cuerpo y su valoracin de la enfermedad, la muerte y la salud.
Desde que el hombre tuvo conciencia de s mismo y de su relacin con otros hombres apareci en l la
inquietud por su propia existencia.
El llamado hombre primitivo fue desarrollando la nocin de su propio ser en razn de su posibilidad
para sobrevivir, ya fuera luchando contra las fieras para evitar ser devorado por ellas o para que le
sirvieran de alimento, peleando contra otros hombres ajenos a su grupo, buscando refugio ante la lluvia,
la tormenta y la noche, huyendo del peligro cuando lo adverta superior a sus fuerzas y buscando
compaa para sentirse respaldado, para formar una familia, para integrarse a una actividad necesaria al
grupo.
Cualquier limitacin fsica a este diario quehacer significa una amenaza a su integridad, a su
posibilidad de mantenerse vivo. De ah que la enfermedad y la muerte, por las consecuencias que traan
y cuyas causas no alcanzaba a precisar, le provocaran desconcierto, temor y dudas. Un sus mltiples
esfuerzos por escapar a estas fuerzas desconocidas fue forjando respuestas que, poco a poco, se
convirtieron en creencias y que en conjunto constituyeron la base de lo que se llama mente mgica.
Ante lo ignoto, lo inexplicable, el hombre buscaba un asidero, una respuesta, una explicacin que
facilitara la solucin del problema. En este buscar y comparar, preguntar y probar las respuestas que se
le daban, lleg a establecer y enunciar la estructura dual del hombre. Lo espiritual y lo material; la
psique y el soma. Una vez planteada esta dicotoma, fue posible estructurar un sistema de respuestas y
soluciones para hacer frente a los problemas que la supervivencia planteaba. Si existen dos campos, dos
"reinos", el del espritu y el de la materia, todo lo que se relaciona con cada uno debera tener algo de
particular y diferente del otro, aun aceptando que pueden encontrarse reas comunes a ambos. En la
edad de oro griega, Platn dir: el problema de nuestros mdicos es que separan el alma del cuerpo. La
capacidad de acumular experiencias, uno de los factores determinantes de la condicin de "humano", le
permiti al hombre, adems de formular explicaciones, distinguir entre los males transitorios y los
males permanentes; por ejemplo: entre la fractura de un brazo o pierna o una herida superficial, y la
ceguera, la locura y la muerte.
De este modo se fue constituyendo una estructura mental que facilitaba la clasificacin de las
situaciones y el ordenamiento de las respuestas o soluciones a cada una. En primer trmino era
necesario determinar la causa del mal o problema. Eran fuerzas internas o externas? Provenan de
hechos provocados o realizados por el afectado, o eran el resultado de factores superiores,
desconocidos? Era algo que la experiencia enseaba que poda sanarse o superarse con determinado
tratamiento? A esto haba que agregar la condicin misma del paciente. Era muy joven, joven, adulto,
anciano, hombre, mujer? Cul era su posicin en el grupo y su actitud ante el problema? Una vez
aclarado lo anterior, sobre la base del conocimiento logrado, se decida qu haba que hacer.
El sistema descrito tendr en cada cultura una estructura encargada de conocer y estudiar la situacin y
de dar las respuestas adecuadas. Estas estructuras han ido variando con el tiempo y con el progreso de
los conocimientos generales o especficos en determinadas reas o campos de las ciencias tericas o
aplicadas1,2.

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En un marco de naturaleza dialctica la sociedad contempornea ha venido desarrollando
paulatinamente una concepcin normativa de salud que tiende a armonizar lo biolgico con lo
econmico y social.
Concepto actual de salud
En 1958, la Organizacin Mundial de la Salud defini a la salud como el completo estado de bienestar
fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Esta definicin tiene
un antecedente histrico notable en las reflexiones de H. Sigerist, quien haba sealado que, en
contraposicin con la limitada concepcin sustentada anteriormente, la salud deba ser concebida como
un valor positivo, de hecho mayor que la mera ausencia de enfermedad. En su opinin, el estado de un
individuo en salud sera de naturaleza tal que lo capacitara para encarar positivamente las
responsabilidades de la vida intentando superar las dificultades de cada situacin.3
Se abra de esta manera una instancia polmica, ya que, en general, se aceptaba entonces que la salud
bien poda ser definida sin dificultades como la exacta adaptacin del hombre al ambiente, en tanto se
consideraba enfermo aquel que, experimentando malestar, haba llegado a esa circunstancia por una
inadecuada adaptacin. Adaptacin poda ser, de tal forma, igual a salud 1 .
Las crticas formuladas a esta definicin, o a cualquier otra que pueda establecerse sobre parmetros
demasiado rgidos o esquemticos, se basan en que ese criterio implica una concepcin esttica de la
vida y de la salud misma, lo cual, como se sabe, no es as. Vivimos en constante interaccin con el
ambiente, recibiendo influencias favorables y desfavorables, de cuyo progreso y resultado depender la
salud o la enfermedad. Por ello la salud concebida como un estado de adaptacin del individuo se
aproximara ms a la situacin del prisionero en el campo de concentracin viviendo slo para

En los comienzos del siglo XX los progresos de la investigacin particularmente en las ciencias exactas tuvieron
repercusin en otras ciencias. Niels Bohr al fundamentar la mecnica cuntica elabor el principio de complementariedad
interpretando los fenmenos desde los puntos de vista fsico y filosfico. Las variables estudiadas en aquel caso onda y
corpsculo son aspectos complementarios de la realidad. Al aplicar aquel principio a la biologa y a la psicologa, para
que el organismo se mantenga vivo era necesario un continuo intercambio de sustancias con el ambiente, que tiende al
equilibrio. A partir de la definicin de la OMS se introduce una concepcin creadora de lo mental y lo social ampliando el
criterio fsico o somtico que prevaleci hasta entonces y modificando esta vez en el campo de la medicina el criterio
puramente organicista y fisiolgico utilizado para definir la vida en trminos de procesos biolgicos de intercambio. El
nuevo enfoque constituye el punto de partida para reconocer a un hombre sano como aquel que se encuentra en bienestar no
solo en su anatomofisiologa, sino tambin en lo que respecta a su mente, a su espritu y sus relaciones interpersonales y en
la sociedad.
Tiempo antes, Ortega responde a la pregunta: "Qu es nuestra vida, mi vida?", diciendo: "Sera inocente y una
incongruencia responder a esta pregunta con definiciones de la biologa y hablar de clulas, de funciones somticas, de
digestin, de sistema nervioso, etc. Todas estas cosas son realidades hipotticas construidas con buen fundamento pero
construidas por la ciencia biolgica cuando la estudio o me dedico a sus investigaciones. Mi vida no es lo que pasa en mis
clulas como no es lo que pasa en mis astros, en esos puntitos de oro que veo en mi mundo nocturno. Mi cuerpo mismo no
es ms que un detalle del mundo en m detalle que por muchos motivos me es de excepcional importancia, pero lo que
le quita el carcter de ser tan slo un ingrediente entre innumerables que hallo en el mundo ante mi... Los bilogos usan la
palabra vida para designar los fenmenos de los seres orgnicos, pero lo orgnico es tan slo una clase de cosa que se
encuentra en la vida junto a otra clase de cosas llamadas inorgnicas, por lo cual el bilogo encuentra la vida orgnica
dentro de su propia vida, como un detalle de ella: es una de sus ocupaciones vitales y nada ms."4
La estructura biolgica del hombre en la cual se encuentra profundamente arraigado es para Ortega un ingrediente de
lo que constituye el conjunto de las "circunstancias humanas". Es dice Ferrater Mora un hecho natural, pero uno que
como el gozar de buena salud que ser enfermizo pertenece a una coleccin de hechos con los que y a menudo contra los
que el ser humano hace su vida. La salud en este caso ser expresin de lucha del hombre frente a los conflictos,
buscando resolverlos sin temor y asumiendo plenamente las responsabilidades de cada momento.5

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subsistir 2 , que al ser humano que experimenta bienestar y satisfaccin consigo mismo y con el mundo
que lo rodea, en relacin con mltiples circunstancias y avalares.
Lo ltimo no es cosa fcil. De acuerdo con este criterio en el que se basa la definicin de la OMS
alcanzar la salud y mantenerla sera ms bien una situacin de permanente lucha por conservar la vida
y satisfacer necesidades relacionadas con la naturaleza fsica, mental y social del ser humano.
Por lo tanto, ya que salud requiere satisfaccin en esas tres reas de necesidades, la solucin de un
conflicto no podr sino abrir la perspectiva de otros nuevos y la bsqueda de nuevas soluciones.
Bienestar y lucha son aqu, en cierta medida, sinnimos de salud.
Aun as concebido, el concepto de salud no se compadece totalmente con una realidad que dista tanto
de ser fija como absoluta o unitaria y que da lugar a diversas percepciones de salud y enfermedad, as
como tambin a situaciones que contienen, en s mismas, a una y otra. Esto como expresin de un proceso dinmico tanto en el organismo como entre el organismo y el ambiente particular que lo rodea.
El actual concepto de salud de la OMS, que sirve de fundamento a la medicina racional, debera ser
comprendido y utilizado de acuerdo con las condiciones sociales y culturales de las poblaciones y sus
ideas y valores respecto de la enfermedad. Si profundizamos un poco ms en esta idea, y siempre en el
marco de la definicin totalizadora de salud que abarca las reas fsica, mental y social, veremos que
para experimentar bienestar el ser humano deber satisfacer sus necesidades percibidas, sus ntimas
aspiraciones. De esta forma es posible que el individuo se encuentre satisfecho o en paz con su
existencia pero slo por disponer de una limitada capacidad de percepcin o por los condicionamientos
del ambiente, caso en el cual la simple y engaosa apariencia de lo normal puede contener a lo
patolgico, en cuya circunstancia las creencias propias de la poblacin no deberan ser impedimento
para el bienestar individual y colectivo.
Por ello, una poltica de salud basada en la definicin de la OMS debe respetar las costumbres
genuinamente arraigadas en la poblacin, sin dejar de convencer a sus miembros sobre el valor de los
mtodos forjados en la evidencia en relacin con las creencias y la persecucin de valores de excelencia, sobre los cuales deber asentar toda definicin de referencia.
Si a la luz de los conceptos anteriores evaluamos finalmente la definicin de salud concluimos que
resulta particularmente vlida como "definicin horizonte", porque ofrece la idea de una imagen que
intentaremos alcanzar, aunque difcilmente llegaremos a lograr. Sin embargo, este valor deseado permitir mejorar las condiciones de vida y salud de las poblaciones a medida que avanzamos en el intento
de satisfacer sus necesidades fsicas, psquicas y sociales.
Creemos que la definicin es, adems, vlida en cualquier contexto, porque se basa en el concepto
actual de dignidad humana y en la universalidad que les otorgamos a los derechos humanos bsicos,
cuyo cumplimiento no debera depender de una adaptacin de cualquier naturaleza que, como con2

EI psiclogo alemn Viktor E. Frankl realiz observaciones en un campo de prisioneros durante la Segunda Guerra
Mundial acerca de las reacciones del hombre sometido a las influencias del ambiente especial de la vida del campo de
concentracin. La vida del prisionero afirma se asemeja a la sensacin de "un cadver viviente" debido a la adaptacin
a una existencia sin futuro; en consecuencia seala la importancia de poseer una meta hacia el porvenir como necesario
sostn anmico del hombre, observacin sta que se corresponde con las palabras de Nietzsche: "Quien tiene un por qu
vivir, soportar casi cualquier cmo vivir". Vivir sostiene es ser responsable del cumplimiento de las tareas que la vida
Impone a cada uno, del cumplimiento de las exigencias de cada hora; exigencias que, y con ellas el sentido de la existencia,
cambian en cada individuo y en diferentes circunstancias. El tema de la existencia de una vida sin ser "vivida" se repite en
numerosas oportunidades como en el caso de los internados del sanatorio pulmonar de "La montaa mgica" de Thomas
Mann, que no conocen la fecha del alta y viven en una existencia igualmente carente de porvenir. Parecidas formas de
adaptacin a las exigencias del ambiente pueden apreciarse en situaciones de pobreza pertinaz o de inflacin econmica
sostenida durante un tiempo prolongado, donde se observan estados generalizados de carencias, deseos insatisfechos,
incertidumbres, temores, falta de alegra, irritabilidad, carcter hosco, apata, etc.; formando parte de una realidad habitual
que, a fuerza de serlo, pasa a ser considerada como normal.

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secuencia de satisfacer una necesidad particular deje a un lado otras, ni de la escasez real o aparente de
recursos.
Por ltimo, cada vez que el mdico se encuentre como tal frente a una consulta debera tener en cuenta
las proposiciones de E. Grande, que circunscriben el concepto de salud a la mayor realidad tangible:
puede decirse que un individuo est sano cuando no presenta signos de enfermedad; cuando no padece
una enfermedad inaparente que, descubierta oportunamente, pudo o puede curarse; cuando padece una
enfermedad aparente que, aunque incurable, puede ser manejada sin que su vida se acorte ni su
actividad disminuya, ni le ocasione trastornos que comprometan su personalidad integral; cuando a
pesar de sus limitaciones, que pueden llegar a altos grados de incapacidad, est acostumbrado a
convivir con ella y viva adecuadamente integrado con el medio social; cuando lucha contra las
dificultades ambientales sin dejarse dominar por la melancola, la angustia o la desesperacin; cuando
no vive con la preocupacin obsesiva de la enfermedad y la muerte.
Evolucin histrica de la Medicina
Etapa emprico-mgica
La medicina primitiva era de carcter mgico o religioso. La enfermedad se crea que era el resultado
de la accin de malos espritus o del demonio, o el castigo por haber pecado. En esas interpretaciones
se fundaba el tratamiento: la divinidad deba ser aplacada o el demonio, expulsado.
En civilizaciones enteramente religiosas, los mdicos eran sacerdotes y su propsito consista en
mantener a los dioses bien dispuestos o en aplacarlos cuando estaban ofendidos. De tal manera, el
mdico de aquellas sociedades era a la vez sacerdote y brujo, que oficiaba nicamente como intermediario entre el enfermo y las fuerzas sobrenaturales. As se reconoce a los sacerdotes mdicos en
Babilonia, a los escribas en Egipto, a los chamanes de las tribus de Siberia, etctera. Esta concepcin
sobre la enfermedad se contina hasta nuestros das, se la puede encontrar en todo el mundo, y son sus
representantes los curanderos, quiromnticos, sobadores, curadores de ojo y espanto, e incluso muchos
profesionales que ejercen en el campo de la medicina cientfica 3 .
La medicina en Grecia
Los griegos reconocan en Asclepio al dios de la salud. Segn la leyenda, fue extrado del tero de su
madre por Apolo, cuyas flechas le haban dado muerte. Llevado a la cueva del centauro Quirn, ste le
ense las virtudes medicinales de plantas y conjuros, de manera que supo convertirse en mdico que
curaba enfermos y resucitaba muertos. La leyenda termina con Zeus castigando aquella pretensin con
su rayo divino. El significado de la leyenda pretenda condenar la interferencia del mdico en las leyes
de la naturaleza, hecho que como la historia lo demuestra no pareca carecer de sentido. Pero
Platn crea en la necesidad de justificar al mdico argumentando que la sociedad necesitaba
ciudadanos sanos. Es que los griegos admiraban la perfeccin y la salud y su ideal era el hombre bello,

D, Pedersen ha sealado que la interpretacin y el manejo de la enfermedad integran una medicina con caractersticas
propias y originales dentro de cada cultura, poniendo de manifiesto que en nuestro continente las formas autnomas
americanas entraron en contacto con culturas dominantes y dieron lugar a un verdadero mosaico de modelos intermedios
(presentes hoy en ciudades, pueblos y zonas rurales de Amrica Latina), resultante de las relaciones histricas de las
prcticas mdicas populares , tradicionales y occidentales. Estudi culturas an reconocidas como "primitivas" y que representan la mayora de la poblacin rural latinoamericana, y encontr en ellas importantes redes sociales para la
interpretacin y el manejo de la enfermedad, las que operan desde varios niveles, en donde se mezclan los servicios
occidentales de salud, las prcticas mdicas tradicionales, las prcticas laicas de atencin familiar y las creencia y
procedimientos mgico-religiosos.6

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resultado del armonioso equilibrio entre cuerpo y alma. Asclepio fue as adorado en los templos y sus
sacerdotes, los Asclepades, fueron los primeros doctores griegos, sumamente estimados por todos.
Sin embargo, aquella medicina era an puramente religiosa y no fue sino con la escuela de Hipcrates,
a cuyos mdicos tambin se los llam Asclepades, que la prctica de la medicina griega alcanza un
carcter ms racional y los mdicos la categora de artesanos, que trabajan para ganarse la vida,
concepto ste ltimo que contina vigente para casi todos los mdicos del mundo. Su aprendizaje
consista en la experiencia trasmitida por todo mdico, del cual era aprendiz, y en la prctica del arte
ejercido mientras viajaba ofreciendo sus servicios a la poblacin, en especial de las ciudades, y
habitualmente a travs de consultas pblicas que le restaban carcter de privacidad a la relacin
mdico-paciente.
Un aspecto notable de la prctica era la importancia del pronstico que, al cumplirse, supona la
confirmacin del mal que aquejaba al enfermo, al mismo tiempo que demostraba las bondades del
doctor. Esta caracterstica os tambin indicativa de un sentido de racionalidad que cobr la medicina en
Grecia en aquellas circunstancias. El concepto hipocrtico de la enfermedad fue, esencialmente, el
concepto de physs (naturaleza), con sus implicancias relativas a la "constitucin", a la mezcla "buena,
mala del cuerpo", a la "atraccin y el rechazo" y caracteriz la estructura de esta etapa de la medicina,
con una higiene personal netamente desarrollada, aunque limitada a los niveles sociales ms elevados
de la poblacin.
La medicina en Roma
Los ejrcitos romanos distribuidos por el mundo requeran de gran cantidad de cirujanos, y
principalmente por esa razn, a partir del siglo IV a. de C., Roma alent la inmigracin de mdicos
griegos. stos gozaban de grandes privilegios y hasta llegaron a merecer el derecho a la ciudadana
romana.
La prctica de la medicina tambin se desarroll en la ciudad, donde floreci el mdico de familia y
tuvo lugar la aparicin de sociedades mdicas, estas ltimas con los mismos propsitos que
bsicamente persiguen las sociedades de profesionales mdicos en la actualidad. Roma, poderosa y
estable, posibilit un gran desarrollo de la organizacin sanitaria. La distribucin gratuita de agua para
toda la ciudad por medio de un sistema de caera, la existencia de cisternas en casi todas las casas, la
cloaca mxima, las termas, la gran cantidad de baos pblicos, las pilas y fuentes constituyen ejemplos
del nivel alcanzado.
La medicina en la Edad Media y el Renacimiento
En contraste con la influencia de antiguas religiones que se interesaban por el hombre saludable y
perfecto, el cristianismo gener un cambio de actitud de la medicina hacia el enfermo. Poco a poco, la
Iglesia incorpor aquel arte pagano y los patrones ticos fueron fijados por aqulla, que estableci la
obligacin de curar gratuitamente a los pacientes pobres; los mdicos eran monjes y los monasterios
hospitales. De tal modo, durante la Edad Media la medicina fue considerada una misin de carcter
divino, que obligaba al ejercicio de la caridad y el bien al prjimo. Este era, por entonces, el sello
distintivo de la prctica mdica a causa de la gran influencia de la religin. En aquel marco subsista
naturalmente la gran importancia del componente mgico atenuado despus, pero sin desaparecer
jams, aunque los principios rectores de la prctica eran los mismos de la ciencia griega. El
cristianismo, no obstante, contrapona el alma al cuerpo, y al preocuparse decididamente por el alma,
no favoreca al desarrollo de la higiene; en este sentido se produjo un notable retroceso.
Con el Renacimiento, la sociedad europea revive los ideales griegos dando lugar a la revalorizacin del
hombre y su personalidad. Sin embargo, la tendencia a desarrollar la calidad mental del individuo
prevaleci por cada regin con una poblacin de 35.000 a 50.000 habitantes.8

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De acuerdo con Foucault, esta etapa previa al devenir de la gran medicina clnica del siglo XDC es una
forma estatizada y funcional de la medicina, de tendencia social, que, paradjicamente, antecede al
gran desarrollo de la medicina clnica ligada al carcter fuertemente individualista que la distingue.
Pero no es sino con la Revolucin Industrial y los cambios sociales aparejados cuando comienza el
desarrollo de su carcter colectivo.9 Bsicamente, entonces, los hechos trascendentes que repercutieron
sobre las ciencias mdicas en el siglo XIX fueron el gran progreso experimentado como consecuencia
de la investigacin cientfica 4 y las implicancias que sobre ella ejerciera el cambio de la estructura
social a partir de la Revolucin Industrial, dando lugar al nacimiento de la salud pblica moderna.
El desarrollo y la crisis de la medicina del siglo XDC fueron descritos por Henry Sigerist de la manera
siguiente: "El mdico del siglo XIX era miembro de una profesin liberal altamente respetada. Se tena
en elevada estima la educacin acadmica y se premiaba a los poseedores con grandes privilegios
sociales. Las ciencias naturales haban crecido a pasos agigantados y el doctor, como representante de
esas ciencias, era an ms estimado. Aunque muy pocos mdicos se enriquecan, en su gran mayora
tenan ingresos satisfactorios, que les permitan atender gratuitamente a los pobres. Durante mucho
tiempo los hospitales eran exclusivamente caritativos y, evidentemente, la mayora de sus mdicos
trabajaban sin remuneracin alguna...".
Esos tiempos se fueron. El mundo ha cambiado y la profesin mdica est atravesando ahora por una
de sus mayores revoluciones de la historia. No es una revolucin de la medicina sino de los servicios
mdicos. Durante el siglo XIX la profesin estuvo absorbida por los problemas de la investigacin. La
medicina ha hecho ms progresos y se ha hecho ms eficiente que en cualquier perodo de su
evolucin. Mientras toda clase de esfuerzos han tendido a impulsar el progreso de nuestro
conocimiento sobre los mecanismos de la enfermedad, comparativamente poco se ha hecho para
organizar la atencin mdica.3
La medicina preventiva
El siglo XIX fue llamado el siglo de la medicina preventiva. Los adelantos en el campo de la
investigacin, y en el caso de las enfermedades trasmisibles, el desarrollo de la teora infecciosa y la
identificacin del agente causal, posibilitaron los medios e instrumentos para la prevencin de la
enfermedad, lo cual condujo, en definitiva, al desarrollo de la higiene moderna y el saneamiento.
La medicina preventiva fue definida por Leavell y Clark como "la ciencia y el arte de prevenir la
enfermedad, prolongar la vida y promover la salud fsica y mental". En efecto, al concebir a la
enfermedad como la resultante de un proceso evolutivo, fue posible definir niveles de prevencin. La
aplicacin de medidas en cada uno de estos niveles permiti evitar la enfermedad o interrumpir su
progreso en el paciente, promoviendo y manteniendo la salud.
Al describir los niveles de prevencin se parte de un estadio previo a la iniciacin de la enfermedad o
perodo prepatognico, denominado nivel de prevencin primara; en este caso las acciones
preventivas corresponden a la prevencin de la salud, que consiste en favorecer y mantener la situacin
4

'Las historias de las ideas o de las ciencias dicen que el siglo XVIII constituy el perodo durante el cual se ampliaron
hasta un grado inconcebible anteriormente las ciencias de la vida. Se interpreta que las razones ms importantes de este
fenmeno fueron: el valor creciente de la observacin a partir de Bacon, los perfeccionamientos tcnicos que le otorga la
invencin del microscopio y el prestigio naciente de las ciencias fsicas que proporcionaban un modelo de racionalidad Al
respecto, reflexiona Michel Foucault: "...ya que se haba podido analizar por medio de la experimentacin y de la teora las
leyes del movimiento o las de la reflexin de un rayo luminoso, acaso no era normal buscar, por medio de las experiencias
de las observaciones o de los clculos, las leyes que permiten organizar el dominio ms complejo y ms cercano de los seres
vivos? El mecanismo cartesiano, que despus se convirti en un obstculo, fue en un principio como el instrumento de una
transferencia y habra conducido, un poco a pesar de s mismo, de la racionalidad mecnica al descubrimiento de esa otra
racionalidad que es la de lo vivo".

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de salud en el individuo y la poblacin. Tambin a este perodo corresponden las acciones de
proteccin, dirigidas a evitar una enfermedad determinada.
Las acciones de prevencin primaria se corresponden con medidas de educacin, inmunizacin,
adecuada nutricin, atencin de la embarazada y saneamiento del ambiente.
Cuando la enfermedad se desarrolla en el individuo, se habla de perodo patognico y las acciones para
la recuperacin de la salud corresponden al nivel de prevencin secundaria y tienden a interrumpir la
progresin de la enfermedad, las complicaciones y la muerte mediante la pronta deteccin y el tratamiento apropiado.
Si la enfermedad ha dejado secuelas e invalideces es pertinente encarar acciones de rehabilitacin
encaminadas a la reintegracin fsica, psquica y social de los pacientes, que se corresponden con el
tercer nivel de prevencin.
El campo de aplicacin de estos principios se ampli mediante su incorporacin al estudio y
tratamiento de las enfermedades no trasmisibles, y ello hizo posible la prevencin y el control de tales
procesos, agudos y crnicos.
La medicina de Salud Pblica
Antecedentes de un proceso evolutivo
Ya desde los tiempos primitivos se estableci una relacin entre el hombre y el mundo que lo rodea y, a
lo largo del tiempo, con la estructura social. Al principio lo somtico poda en muchos casos
identificarse con lo personal, lo individual. En cambio, lo que corresponda al mundo de lo espiritual,
por lo amplio y desconocido de las fuerzas que podan intervenir, se fue identificando con lo general,
con la vida misma del grupo. De ah el desarrollo de un patrn cultural, individual y grupal frente a la
enfermedad y la muerte. En unos casos, lo particular podra afrontarse por medio de una medicina casera, familiar. Slo en circunstancias especiales haba que recurrir al especialista. Cuando la enfermedad
tena caractersticas que tocaban los dos mundos, fuera por su carcter peculiar individual o bien
porque atacaba a toda la familia o a miembros de varias familias, se haca necesaria la intervencin de
alguien con conocimientos y poderes en los dos campos. Esto explica el papel de los curanderos y de
los brujos, de los sacerdotes-brujos o curanderos, del jefe-sacerdote-brujo. En este cuadro aparece la
integracin cultural del poder poltico, del poder religioso y de la tcnica, en cuanto lleva al
conocimiento acerca del valor de determinadas plantas, piedras, aguas y otras materias, para este o
aquel diagnstico. Una epidemia, una sequa o la enfermedad de un jefe requerirn la presencia del
sacerdote-brujo. El golpe con una piedra o la herida de una lanza sern atendidos por el curandero o
brujo, segn sean las circunstancias y la persona involucrada. En todo caso, buscar atender la situacin
particular y aplacar la fuerza externa que pudo intervenir en ella. Este aplacar la fuerza externa,
desconocida, obligar al establecimiento de un ritual ante cada circunstancia y que luego ir
institucionalizndose, hasta convertirse en un sistema de naturaleza preventiva, a fin de tener contentas
las fuerzas externas y de ese modo evitar que ocurran los males. Dentro de las diferentes culturas, este
sistema adquirir formas y manifestaciones distintas segn los respectivos complejos culturales.
Cuando se lee la Ilada, se encuentra ms ce una vez la preocupacin por morir y no ser enterrado. De
ah la necesidad de que alguien erija un tmulo sobre la tumba como constancia ce que se cumplieron
las formas necesarias para aplacar las fuerzas encargadas de perseguir el alma de quien muriera y no
fuera enterrado. Socialmente esto se podra prevenir teniendo un hijo u otro pariente que cumpliera esa
tarea. lista misma preocupacin por la paz del espritu del muerto persiste en el mundo cristiano. Si
nada podemos hacer para detener la muerte en determinados casos, hagamos algo por prevenir los
males que pueden sobrevenirle al alma del difunto. Bajo este supuesto, aparecen organizaciones para la
administracin de los sufragios necesarios. Hasta nuestros das ha llegado esa especie de seguro del

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alma, que se contrata cuando se paga determinada suma a una organizacin religiosa, la cual se
compromete a rezar por todos aquellos que se inscriban en su registro. En el respectivo certificado se
hace constar la obligacin de la comunidad religiosa, por ejemplo, de orar por el alma del que est
afiliado al sistema.
En la Antigedad, los problemas del ambiente y las acciones contra las epidemias ya eran funciones del
gobierno. Durante la Edad Media, las acciones de salud fueron una importante funcin de la
administracin local. Con el correr de la historia, la salud pblica fue cobrando, paso a paso, un
desarrollo mayor.
La preocupacin individual por los efectos de la enfermedad y la muerte se fue integrando mediante
diversas formas y sistemas a una preocupacin colectiva. Dentro de ese proceso, se pas de los niveles
particulares a los pblicos, ampliando a la vez la gama de situaciones que son motivo de preocupacin
y organizacin.
Ya hemos mencionado la influencia que tuvo en la medicina la revolucin industrial del' siglo XIX,
habida cuenta de los problemas de salud que afligan a los trabajadores a consecuencia de los nuevos
riesgos derivados de sus condiciones de trabajo y de vida (figuras 1-1 y 1-2). Fue a principios de ese
siglo, en Europa, cuando surgieron los movimientos ms notables en favor de la salud pblica moderna.
En 1842, el parlamentario Edwin Chadwick, en Inglaterra, denunci las condiciones de trabajo de los
obreros estimando sus prdidas de produccin causadas por enfermedad y muerte prematuras. La
preocupacin por las consecuencias sociales de la enfermedad dio lugar al desarrollo conceptual del
circulo vicioso entre la enfermedad y la pobreza, que Winslow esquematizara posteriormente.10 Al ao
siguiente (1843) se cre en Inglaterra una comisin para estudiar las condiciones sanitarias de la
poblacin y su consecuencia fue la primera ley de salud pblica de ese pas, en 1848.
Aquel mismo ao, en Alemania, deca Virchow: "Los mdicos son los abogados naturales de los pobres
y los problemas sociales caen en su mayor parte bajo su jurisdiccin. La medicina es una ciencia social
y la poltica no es otra cosa que la medicina en gran escala".
En estos conceptos revolucionarios en medicina podemos rastrear el comienzo de la medicina pblica
actual, que por aquel entonces fue llamada medicina social.
Tambin en los Estados Unidos, en 1850, se constituy la primera organizacin oficial de salud pblica, ligada al esfuerzo de Lemuel Shattuck, quien propuso la organizacin de juntas locales con el fin de
organizar estadsticas de salubridad, promover la enseanza de la medicina preventiva, realizar
exmenes peridicos familiares y fomentar la higiene escolar. Con el desarrollo de la teora infecciosa
y la posibilidad de prevenir las enfermedades trasmisibles cobr importancia la medicina preventiva.
La medicina social, conocida a travs de S. N. Morris como la ciencia que estudia las relaciones existentes entre la salud y la enfermedad del ser humano y sus condiciones sociales, patrones culturales
haba sido definida por Rene Sand como la par te de las ciencias sociales que estudia los factores
mdicos que hay en las cuestiones sociales o, dicho de otra manera, que estudia los factores sociales
que hay en las cuestiones mdicas. La "medicina y lo social" se integran as conceptualmente a partir
de estas definiciones como partes interdependientes de un todo que es la salud de la poblacin.11
Vemos, entonces, cmo desde la medicina definida como ciencia y arte de prevenir y curar las
enfermedades se pas a la medicina preventiva y social y se lleg a la salud pblica, que fue definida
por Winslow como "la ciencia y el arte de prevenir la salud fsica y mental, por medio de los esfuerzos
organizados de la comunidad".
Se puede de esta manera recorrer toda la historia de la medicina a travs de los enfoques
circunstanciales predominantes sin que resulte posible establecer entre unos y otros separaciones
rgidas. Por el contrario, creemos que cada visin en su momento contribuy al enriquecimiento de la
interpretacin global de la salud, la prevencin y el tratamiento de las enfermedades y la promocin de
la salud.

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La medicina, que se nutre de la biologa, prospera con el progreso de los conocimientos preventivos y
la incorporacin de las disciplinas sociales. Al fin, su decidida preocupacin por los aspectos polticos,
administrativos y econmicos da lugar al desarrollo de la salud pblica moderna (Figura 1-3).
De este modo se fue desarrollando el concepto moderno de salud pblica, que se sustenta en la
medicina y la sociologa y que, obligada necesariamente por el propsito que la anima bienestar
fsico, psquico y social de la poblacin, incorpora otras disciplinas como la poltica, el saneamiento,
la planificacin, la economa, la administracin, la educacin y el derecho. La medicina no abandona el
campo de la salud pblica sino que contribuye con sus otros conocimientos y mtodos para el esfuerzo
organizado de la comunidad a fin de obtener salud para todos. En 1978, de acuerdo con los conceptos
vertidos en la Asamblea Mundial de la Salud en 1977, tuvo lugar la Declaracin de Alma-Ata,22 que
expres la necesidad de que los gobiernos propendieran a la Salud para Todos en el Ao 2000, por
medio de la estrategia de atencin primaria. Se lleg de esta manera en lo conceptual a una suerte de
sntesis armoniosa entre nombre de Medicina Comunitaria, cuyos contenidos son bsicamente similares
a los que se conocen con las expresiones medicina social y medicina preventiva.
Todos estos conceptos han contribuido una estructura terica de la salud pblica donde la planificacin
de la salud se encuentra orientada hacia la atencin mdica. La Carta de Ottawa para la promocin de
la salud, adoptada durante la primera conferencia internacional sobre la promocin de la salud en
noviembre de 1986, puso de manifiesto que es cada vez ms evidente que el desarrollo de condiciones
de vida sana resulta esencial para cada una civilizacin y cultura, y al finalizar la II Guerra Mundial
muchos pases en desarrollo que avanzaron hacia la meta durante este perodo incrementaron la
prctica de la medicina de atencin primaria, junto con numerosos aspectos relacionados con ella, tales
como la organizacin del hospital y las reas programticas, la atencin ambulatoria a cargo de
mdicos y enfermeras, etctera. Estas formas de la prctica tambin han recibido el de las cuatro reas
bsicas de la salud pblica, es decir, mejorar el bienestar y la capacidad funcional, prevenir las
enfermedades y las lesiones, tratar las enfermedades y rehabilitar al discapacitado. El desarrollo de las
condiciones de vida pasa a constituir de esta manera el fundamento a partir del cual se deber construir
toda estructura futura de salud pblica
Desde Alma-Ata hasta el presente los conceptos y principios de Salud para Todos han

influido a los gobiernos hacia cambios polticos y tcnicos en un esfuerzo dirigido al logro de la salud y
el bienestar colectivo.

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Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados y llegando al ao 2000, los resultados positivos
logrados en salud no son homogneos y las condiciones sanitarias en las poblaciones subdesarrolladas
persisten en niveles claramente insatisfactorios.
En 1988 la OMS organiz una reunin que tuvo lugar en Riga, Letonia, con el fin de evaluar el
progreso de estos objetivos en todo el mundo. La tendencia indica que en el comienzo del siglo XXI los
objetivos de Salud para Todos no se habrn de alcanzar. A pesar de los resultados positivos, los
problemas de salud subsisten y, en consecuencia, reclaman una implementacin ms efectiva de la
atencin primaria.37
Ms an, la salud pblica debe movilizarse con inteligencia y rapidez; es necesario visualizar nuevos
mtodos y estrategias para implementar las acciones de salud, al mismo tiempo que estrechar su
vinculacin con el proceso de desarrollo. Ello ha de exigir una gran dosis de imaginacin y coraje para
evaluar, descartar e innovar, y tambin para rescatar procedimientos tradicionales.
Los objetivos propuestos con relacin a la meta de Salud para Todos en el Ao 2000 debern ser
reconsiderados porque es comprensible que, aunque controlados algunos problemas, muchos ms
quedarn sin solucionar y otros nuevos aparecern en el horizonte. Los objetivos de Salud para Todos
debern continuar siendo responsabilidad permanente de las naciones con respecto a la salud de sus
poblaciones.63
Fuente: Mazzfero V. y col. Medicina y Salud Pblica. Buenos Aires; EUDEBA: 1999.