MANUAL DE MTODO DE ESTUDIO DE CASOS.

DOCUMENTO PARA LA UTILIZACION EN EXAMEN DE PRIVADOS. ESCUE

LA DE PSICOLOGA. USAC. 2015.
Mario Colli, M.Sc. profesor interino, psiclogo clnico,
Area Clnica, Escuela de Psicologa, USAC.
Evaluacin y participacin en el documento: Profesores Vladimir Lpez,
psiquiatra,
Ninette Meja, psicloga clnica,
Flor de Mara Palencia,
psicloga clnica.
(En la versin de este manual para el estudiante los nombres de los autores
se obviarn).
METODOLOGA:
Se le presentar al estudiante una vieta de caso clnico, a partir de esta el deber
confeccionar el documento conocido como informe psicolgico, el cual evala
la integracin psicolgica del estudio de caso.
Caso ejemplo
Claudio Jair es estudiante de Medicina, est en 3 ao, tiene 24 aos. Llega a
consulta porque dice que su madre le dijo que deba ver a un psiclogo, ya que
l y ella no se llevan bien hace mucho tiempo. Su padre era extranjero,
sudamericano, dice que l tiene mucho de l, este muri asesinado cuando el
era nio, era trailero, y era un buen pap, pero se meti en algn problema.
Dice que su mam es una buena mam, pero que es bien shute, siempre est
metida en todo en su vida, y que eso le molesta terriblemente. Que l vive solo
en la capital, ya que estudia Medicina, y su madre vive en Chiquimula. Su
madre es profesional, ella estudi y se super. Refiere que l tuvo consumo
de drogas hace unos dos aos atrs, de marihuana y cocana, pero que des
pues de eso vio como le afect a su mam esto y ya nunca ms. Refiere que le
gusta tomar bebidas alcohlicas, y que a veces se han buscado problemas l y
sus cuates, y que cuando toma a veces le da por pelear, que hace poco
macanearon a unos policas que cuidaban un bar, porque se metieron en una
discusin de un amigo de l. Que salieron ganando, el sabe un poco de kempo
(arte marcial que se practica en Guatemala). Dice que l no debera pelear,
pero que a veces le gusta, y tiene unos impulsos que lo llevan eso, que l no
puede controlar. Se trabaja con l que va a ser mdico, y que eso implica una
actitud hacia las personas, que debe aprender a controlar sus emociones e
impulsos. Pero Claudio dice que eso no es muy importante para l, que considera
1

que no es un problema ( ?!!). El paciente se puede ver que no tiene crtica de sus
problemas o deficiencias de la personalidad, lo cual es tpico de un grupo de
trastornos deter minados. En el prima la inmadurez, no tiene un razonamiento
adecuado para su edad y profesin, a pesar de que es bien inteligente. Est
atrasado unos dos aos en la carrera, pues mientras estuvo consumiendo
drogas casi no iba a la U. En estas cinco sesiones ha ido tomando conciencia
de que debe ayudar a su mam, ya que esta lo ha mantenido durante casi toda su
vida y su carrera, as que ya hace unos dos aos se busca trabajos l solo para
ayudar a su madre a mantenerlo. A veces se pierde de las terapias unas dos
sesiones para retomarlo otra vez, es bien inconstante. Un dato importante es
que no tiene una pareja fija, anda con varias, y dice que no tiene inters en
casarse. Dice que su madre lo quiere mucho pero que su sobreproteccin y
control lo hacen un intil que esto se lo ha dicho a ella, pero que no hay forma de
que lo entienda. Se le aplic una evaluacin psicolgica que comprendi el
SCL -90 de Derogatis, el Test de la Figura Humana, y el del Arbol, Casa, Persona,
recogindose que en el SCL 90 que presenta una hostilidad alta, ansiedad,
sensitividad, y elementos paranoides. En figura humana se obtiene tambin
rasgos paranoides, agresividad, una identificacin con la figura femenina.
El estudiante deber atenerse a los siguientes documentos:
1. Informe Psicolgico.
2. Entrevista Clnica.
3. Anexos.
INFORME PSICOLGICO.
Se seguirn las pautas para la realizacin de informe psicolgico del documento
elaborado en la Universidad de Concepcin, Chile, por el Dr. Helmut Brinkman.
2.Se utilizar la entrevista psicolgica de Cormier y Cormier, tomada del libro
Mtodos de Entrevista para Psicoterapeutas.
INFORME EXAMEN PSICOLOGICO
(Confidencial)
I.- ANTECEDENTES
NOMBRE :
FICHA N :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTUDIOS :
OCUPACION :
ESTADO CIVIL :
EXAMEN SOLICITADO POR: (Sealar el nombre de la persona o institucin
que solicit el examen)

ESTUDIO SOLICITADO (personalidad, inteligencia, psicopatolgico):

1.2

2.3.PRUEBAS APLICADAS:
1.- Ej. SCL- 90 (psicopatologa).
2.- Figura Humana de Machover (Personalidad).
3.- Test de Arbol , Casa, Persona (Personalidad).
FECHAS DE EXAMEN:
II. RESULTADOS
Evaluacin de nivel y funcionamiento intelectual
En la aplicacin de la Escala de Wechsler alcanz rendimientos correspondientes a los
siguientes puntajes:
Escala Verbal Escala manual
Informacin : Pts. Completacin: Pts.
Comprensin: " Ordenacin : "
Aritmtica : " Cubos : "
Semejanzas : " Ensamblaje : "
Dgitos : " Smbolos : "
Vocabulario : "
A ellos corresponde un CI Verbal = ; CI Manual = y CI Total =
Se aprecia un rendimiento general ...... (se continua con el anlisis funcional o cualitativo del
rendimiento, a partir del puntaje y de las caractersticas de las respuestas del sujeto.
Finalizado esto, se pasa a los resultados de la otra prueba).

Estructura de personalidad.
Con el Test de Rorschach se obtiene un protocolo con un (...) nmero de
respuestas, que permite el siguiente anlisis: (Se expone el informe correspondiente).
III.- OBSERVACIONES
(Terminado el informe en base a los resultados obtenidos en la aplicacin de las pruebas,
se puede hacer comentarios y apreciaciones, ya sea en relacin a las respuestas o rendimientos
obtenidos, la actitud y conducta del examinado durante el examen u otro aspecto que resulte
inters).

IV.- SINTESIS Y CONCLUSIONES (O DIAGNOSTICO)

(Se enumeran, de acuerdo al orden en que se efectu el estudio, los resultados y conclusiones
ms importantes de cada uno de los aspectos analizados. Evitar al mximo dar muchos detalles o
repetir prrafos o las fundamentaciones de los hallazgos -se fundamenta antes, en cada punto
segn corresponda-)
Ejemplo de sntesis para el mismo caso anterior:

1. Nivel y funcionamiento intelectual sin alteraciones al momento del examen, alcanzando

un rango diagnstico correspondiente a Inteligencia Normal Promedio.
2. Estructura de personalidad con tendencias depresivas y fuertes mecanismos neurticos
del tipo de la represin de los afectos, negacin y evasin de los problemas.
V.- INDICACIONES O RECOMENDACIONES (U ORIENTACION):
(Slo cuando corresponda, por ejemplo, si se ha realizado una evaluacin intelectual de un
escolar cuyo examen fue solicitado por el colegio, a raz de problemas de rendimiento escolar y se
detectaron dificultades de orientacin espacial, problemas de lateralidad y signos de inmadurez
neurolgica -mediante el test de Bender- correspondera indicar o solicitar una evaluacin

neurolgica y una evaluacin por especialista en trastornos especficos del aprendizaje -si tiene
CI normal- o por especialista en deficiencia mental -si es deficiente-. Por otra parte, si se trata
de un sujeto que va a ser sometido a tratamiento, puede ser recomendable dejar la indicacin de
una reevaluacin en un plazo determinado).

Lugar y fecha (de confeccin del informe)

Nombre y firma del psiclogo:

Entrevista Clnica:
Entrevista o Recogida de historial (Cormier, Cormier, 2000).
(Adaptaciones y Agregaciones por M. Colli (2008; 2011).

I.

Identificacin del cliente.

Nombre del cliente, direccin, telfonos de casa y del trabajo.

Edad:__________________
Sexo: _________________
Afiliacin Etnica/cultural:____________________
Estado civil:____________________
Profesin:______________________

II.

Aspecto General:

Altura aproximada:_____________________________________
Peso aproximado:_______________________________________

Breve descripcin del atuendo y del aspecto general del cliente.

____________________________________________________________________________

III.

Problemas presentes (colocar cada motivo de consulta que este

ocasionando problemas o conflicto en el paciente)

Anote la queja que presenta (literalmente si es posible).

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Cuando empez?, qu otros acontecimiento sucedieron al mismo tiempo?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Con qu frecuencia aparece?

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cules son los pensamientos, sentimientos y conductas observables asociados al

conflicto?
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Dnde y cundo sucede con mayor y menor frecuencia?

_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Hay algunos hechos o personas que lo provocan?, qu factores lo mejoran /empeoran?

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

En qu grado interfiere sobre el funcionamiento diario del cliente?

____________________________________________________________________________

Qu otras soluciones/planes se han intentado para resolver el problema y con qu

resultados?

____________________________________________________________________________

Qu condujo al cliente a solicitar ayuda esta vez?

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV.

Historial Psiquitrico/teraputico.

Tratamientos teraputicos y/o psicolgicos previos:

____________________________________________________________________________

Tipo de tratamiento.
____________________________________________________________________________

Duracin de tratamiento.

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Lugar o persona que le ha tratado.

____________________________________________________________________________

Problema presentado.
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Resultados del tratamiento o motivos de finalizacin del tratamiento.

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Hospitalizaciones previas y/o administracin de frmacos para el tto. de problemas

emocionales/psicolgicos.
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

V.

Historial acadmico/profesional.

Grfico del progreso acadmico (asignaturas fuertes y dbiles)desde la enseanza primaria

hasta el ltimo nivel educativo concluido.
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Relaciones con los profesores y los compaeros.

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Empleos que ha tenido.

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Duracin de los empleos.

____________________________________________________________________________

Razn para finalizarlos o cambiarlos.

____________________________________________________________________________

Relaciones con sus colegas.

___________________________________________________________________________

Educacin /prctica recibida para el empleo.

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Aspectos menos estresantes o productores de ansiedad del trabajo.

Aspectos menos estresantes o ms favorables en le trabajo.

Grado general de satisfaccin laboral diaria.

VI.

Historial mdico sanitario.

Enfermedades de la niez, enfermedades importantes que haya sufrido.

Intervenciones quirrgicas.
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Enfermedades o molestias corrientes relacionadas con la salud(ej dolores de cabeza,

hipertensin).
____________________________________________________________________________

Tratamiento recibido para las molestias frecuentes: qu tipo y prescrito por quin.
____________________________________________________________________________

Fecha y ltimo resultado del ltimo exmen mdico.

____________________________________________________________________________

Problemas de salud importantes frecuentes en la familia de origen del cliente(padres

abuelos, hermanos).
____________________________________________________________________________

Patrones de sueo del cliente.

____________________________________________________________________________

Nivel apetitivo del cliente.

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Medicacin(incluidas las aspirinas, vitaminas, pldoras para control de natalidad, drogas).

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Alergias a frmacos y a otros productos.____________________________

Dieta diaria tpica del cliente, incluyendo las bebidas/alimentos que contienen cafena;
bebidas alcohlicas.__________________________________________________________
Patrones de ejercicio fsico.____________________________________________________

VII.

Historial evolutivo/social.

Situaciones de la vida cotidiana (da, semana tpica, arreglos diarios, profesin y situacin
econmica, contactos con otras personas).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Actividades de tiempo libre/sociales.

____________________________________________________________________________

Religin.
___________________________________________________________________________

Historial o antecedentes predominantemente expresadas por el cliente.

Creencias predominantemente expresadas por el cliente.

___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Sucesos cronolgicos/evolutivos significativos que mencione el cliente: informacin inicial.

Acontecimientos significativos referentes a los siguientes periodos evolutivos:
Infancia(0 6 aos).
____________________________________________________________________________

Niez

(6 13 aos).

____________________________________________________________________________

10

Adolescencia) 13- 21 aos).

____________________________________________________________________________

Madurez Inicial (21- 30 aos).

____________________________________________________________________________

Madurez media)30 65 aos).

____________________________________________________________________________

Madurez Final( a partir de los 65 aos).

____________________________________________________________________________

VIII.

Historial Familiar.

Registrar datos sobre el padre y la madre del cliente.

Formas en que la madre del cliente le reforz y le castig.
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Formas en que el padre de cliente le reforz y le castig.

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Actividad que el cliente desarrollaba con su madre.

11

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Actividad que el cliente normalmente desarrollaba con su padre.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Relacin que mantena con su padre.

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Relacin que mantena con su madre.

_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Relacin que mantenan los padres entre s.

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Obtener informacin sobre los hermanos del cliente.(incluidos los mayores y los menores
que le cliente y el nmero de orden del cliente en la familia).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Cul era el hermano ms querido por el cliente y cul el menos querido?

____________________________________________________________________________

Cual es el hermano ms favorecido por la madre?, y por el padre?

____________________________________________________________________________

12

Cual era el hermano menos favorecido por la madre?, y por el padre?

____________________________________________________________________________

Con qu hermano se relacionaba mejor el cliente?, con quin peor?

____________________________________________________________________________

Historial de enfermedades psquicas /hospitalizaciones previas entre los miembros de su

familia de origen.
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Relaciones con personas del otro sexo.

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Historial compromiso marital, motivos de separacin.

Relaciones diarias con el cnyuge( cmo se llevan, problemas, diversiones, satisfaccin,
etc.)
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Nmero y edad de los hijos del cliente.

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Otras personas que vivan o visiten a la familia muy a menudo.

____________________________________________________________________________

13

Descripcin de la experiencia sexual previa, incluida la primera (registrar si son

homosexuales, bisexuales, heterosexuales). Aqu debe aadirse si han tenido experiencias
sexuales homosexuales, pero no se consideran como tales, ej: hombre que ha tenido
relacin con otro hombre, o mujer que viceversa).

____________________________________________________________________________

Actividad sexual en la actualidad: masturbacin, coito; registrar la frecuencia.

____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Los problemas actuales se refieren a las actitudes y conductas sexuales?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Para clientes femeninas: obtener historial de menstruacin (periodo inicial, regularidad,

grado de estrs y comodidad antes y durante el periodo).
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IX.

Origen cultural y problemas de Aculturacin del cliente.

Es nativo el paciente del pas?, es extranjero?, de dnde?, desde cundo est en el pas?.
Su familia es extranjera igual que l?, o es l solo?. Domina el idioma del pas?, o tiene
problemas con el mismo?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
De que parte del pas viene? Qu tipo de grupo tnico cultural predomina en esa zona?

14

Si es indgena qu idioma o idiomas maya habla?

1.__________________________

2.__________________________

3.__________________________

Le ha afectado de alguna manera ser extranjero?, se ha sentido marginado, atacado,

discriminado, ofendido alguna vez por naturales del pas?, cmo en qu forma?
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Estas reacciones le han generado estados de malestar como estrs, ansiedad, depresin, u
otros?, durante qu tiempo?.
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Persisten todava estos estados, o ya pasaron?, Cmo logr manejarlos?. Recibi algn tipo
de tratamiento, por favor especificar cual.
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

X.

Evaluacin de los patrones comunicativos del cliente.

(Normalmente la realiza el entrevistador despus de recoger la entrevista inicial).

Sistema representativo (sensorial) predominantemente para el cliente.
Conducta no verbal durante la sesin:
Kinestsica (contacto ocular, movimientos corporales, gestos).

15

Paralingstica (tono de voz, timbre, fluidez, errores de diccin).

Proxemias (espacio personal, territorialidad).

XI.

Resumen diagnstico (si es posible).

CIE -10 , y GLADP vr 2012.

Eje I:_____________________________________________
Eje II:_____________________________________________
Eje III: ___________________________________________
Eje IV:___________________________________________

Cdigo DSM 5.
B. Evaluacin de la intensidad del estrs:
1. Ninguno_______

5. Intenso________

2. Mnimo________

6. Extremo_______

3. Leve __________

7. Catastrfico_____

4. Moderado_______

8. No especificado______

A. Mximo nivel de adaptacin en el transcurso del ltimo ao.

16

1.
2.
3.
4.

Superior.
Muy bueno.
Bueno.
Medio.

5. Mediocre.
6. Extremo.
7. Catastrfico.
0. Sin especificar.

B. Funcionamiento diario:
. Trabajo/Escuela:
____Satisfactorio.

_____Marginal

_____No satisfactorio.

_____Marginal

______No satisfactorio.

. Familia:
____Satisfactorio.

. Otros individuos o grupos:

____Satisfactorio.

_____Marginal

17

______No satisfactorio.

Referencias:
Brinkman, H.(2002) Pautas para la elaboracin del Informe Psicolgico. Documento de
Universidad de Concepcin.

Cormier, E. Cormier, F. (2000) Entrevista de Evaluacin para psicoterapeutas. Ed.Des

cle de Brouwer, Bilbao.

Nuez, R.(1985) Integracin de Estudios Psicolgicos. Ed.Manual Moderno, Mxico.

18