Evaluacin psicolgica del

Trastorno Obsesivo Compulsivo

en nios y adolescentes

Carolina Raheb
Centre Londres 94
Santiago Batlle
Familianova Schola

Evaluacin psicolgica del TOC en

nios y adolescentes
CONTENIDO
Breve descripcin clnica
Objetivo de la evaluacin
Principales dificultades evaluacin
Evaluacin psicolgica
Consideraciones previas
Evaluacin especifica
Evaluacin diferencial

Descripcin clnica
El TOC se caracteriza por:
pensamientos intrusivos o
urgencias compulsivas,
los comportamientos son angustiantes,
consumen tiempo y/o
comportan un deterioro a nivel funcional.

Lo ms frecuente es que el paciente presente

una arbitracin sintomtica de obsesiones y
compulsiones.

Descripcin clnica: Obsesiones

El cortejo sintomtico obsesivo ms
frecuentes:
las necesidades de comprobacin,
la suciedad y los grmenes,
el temor a una enfermedad padecida por un ser
querido,
exactitud o simetra
escrupulosidad religiosa religiosos.

Son menos frecuentes:

preocupaciones funcionamiento corporal,
nmeros de la suerte, miedo de autolisis y
preocupaciones sexuales y agresivas.

Descripcin clnica: Compulsiones

El cortejo sintomtico compulsivo es
bastante reducido y especifico:
rituales de limpieza,
acciones repetitivas (hacer y no hacer)
y rituales de verificacin

Menos frecuentes:
rituales de proteccin a s mismos ante
enfermedades o lesiones,
conductas de ordenacin
y rituales de clculo

Evaluacin: Objetivo
Estimar
la magnitud del deterioro,
el nivel de desarrollo,
los sntomas
y su evolucin;

El deterioro alcanza:
el hogar y la familia,
la escuela, el trabajo y
las relaciones con los
compaeros
y la autoimagen.

otros sntomas
presencia de patologa asociada o diferenciada.

Comprender:
los puntos fuertes y dbiles del nio,
sus miedos
aspiraciones
sus logros y fracasos.

Evaluacin
Primer paso del tratamiento
Valoracin y revisin de sntomas:
actuales y pasados de
Obsesiones
compulsiones,
y condiciones comrbidas.

Importante:
evaluacin global del desarrollo del nio y
de su funcionamiento psicosocial
revisin detallada de la historia mdica del nio y
familia

Evaluacin
Alrededor de un 80% de los pacientes adultos
diagnosticados de TOC,
iniciaron el trastorno en la infancia
el primer pico de mxima incidencia ocurre entre
los 12 y los 14 aos de edad.

El TOC infanto-juvenil resulta ms

complicado de detectar:
la falta de insight (dificultad para diferenciarlo de
proceso normal)
secretismo
y altas tasas de comorbilidad

Dificultades Evaluacin

dificultad para diferenciarlo de proceso normal

Dificultad para distinguir

los rituales propios de la edad,
rutinas y preocupaciones ansiosas

de los rituales patolgicos y los

pensamientos obsesivos.
7 aos de edad, uno de los juegos ms comunes
es hacer colecciones.
8 aos se despierta un inters por clasificar,
arreglar y organizar; las colecciones se hacen
ms complejas.
Con la adolescencia aparecen rituales y
conductas por supersticin.

Dificultades Evaluacin

dificultad para diferenciarlo de proceso normal

En ocasiones los nios se preocupan en

exceso por ciertas cosas.
Pero estos pensamientos, que son normales,
pueden llegar a ser extremos.
Sin embargo, se debe recordar que estos
pensamientos y sentimientos son propios de
la naturaleza humana siempre que se
produzcan con escasa frecuencia o la
duracin sea breve.

Dificultades Evaluacin
secretismo
Los nios se muestran reservados acerca de
sus sntomas obsesivos y compulsivos
y pueden intentar negarlos,
minimizarlos.

Se sienten avergonzados
y tienden a infra-informar sobre el deterioro que
les causa.

Temen ser raros, disparatados o que se estn

volviendo locos
Inicialmente el trastorno pasa desapercibido,
hasta que la progresiva severidad lo hace
imposible de ocultar.

Dificultades Evaluacin
secretismo
Necesario:
que perciban aceptacin del entrevistador,
que se respeta de forma sincera su privacidad
sin entrar en confrontacin con sus sntomas
y sin pretenden ni tratar de
descubrir cosas que ha desmentido,
o obtener secretos
o desenmascarar obsesiones,

no relacionarse con el paciente de forma crtica.

Necesitan tiempo para revelar

completamente sus miedos.
Imposible realizar evaluacin completa en
una sesin.

Evaluacin Psicolgica
Consideraciones previas
Evaluacin especfica
BATs
MOCI
CY-BOCS
LOI
CBCL

Evaluacin Psicolgica

Anamnesis historia clnica; datos de

mltiples fuentes:
Paciente, padres, familia, hermanos, otras
fuentes

Soy raro, me estoy

volviendo loco

Si en realidad no me
pasa nada, tampoco es
para tanto

Actitud de aceptacin y esfuerzo de neutralidad del

entrevistador

Evaluacin Psicolgica (2)

Sesiones de evaluacin orientadas:

Estimar magnitud del deterioro
Nivel de desarrollo
Sntomas
Patologa asociada

Comprender al nio
mbitos de interaccin del sujeto
Establecer relacin emptica

Evaluacin Psicolgica (3)

Evaluacin a la familia:
Obtener grado de interferencia en la vida
diaria
Posible TOC en la familia
Etiologa gentica
30% de TOC familiares de primer rango
70% otros trastornos psiquitricos en padres

Averiguar:
Significado de los sntomas para los padres
Cmo los padres entienden a su hijo
Respuesta familiar al comportamiento del nio
Patrones de comunicacin y relaciones filiales

Evaluacin Psicolgica (4)

Crear un espacio donde discutir los sntomas no es suficiente

Pruebas psicomtricas estandarizadas

No evaluacin cualitativa de los sntomas
No evaluacin del impacto en los pacientes

Facilitan la revisin de comportamientos, signos y

sntomas que ayudan a la comprensin
Aportan informacin para el diagnstico diferencial
Evalan la severidad de la sintomatologa

Evaluacin especfica

BATs
TESTS DE EVITACIN CONDUCTUAL

Behavioral Avoidance Tests

BATs
Evaluacin de fobias y agorafobia
Medida observable de la conducta de
evitacin + autorregistro del nivel de
ansiedad
Pocos estudios que evalen in vivo
Evalan:
porcentaje de niveles completados
ansiedad subjetiva
evitacin global
rituales

Propiedades psicomtricas:
Validez variable
buena sensibilidad (Steketee & Chambless)

Inconvenientes

BATs (2)

Difcil estandarizacin y
comparacin entre pacientes
Sntomas idiosincrsicos

Lmite de uso en el tiempo

Si cambia el contenido de la obsesin y
los rituales asociados

El BAT de tarea nica no es

representativo
Reducir complejidad puntuacin de
los BATs de tarea mltiple

AUTORREGISTROS

MOCI
Inventario de Obsesiones y
Compulsiones de Maudsley

MOCI
Hodgson & Rachman (1977)
Tipos de sntomas obsesivo-compulsivos
5 reas:
Comprobacin
Limpieza
Enlentecimiento
Duda-escrupulosidad
Rumiacin
Cuestionario autoaplicado: 30 tems V/F
Puntuacin global o en las distintas reas

MOCI (2)
Significado subescalas:
comprobacin: gran cantidad de tiempo
diario en revisar/comprobar cosas
limpieza: preocupacin-inquietud
excesiva sobre grmenes y suciedad,
contaminacin y lavado excesivo
enlentecimiento: rutina estricta, cuenta
mientras realiza una actividad
duda: conciencia estricta, duda sobre
situaciones cotidianas

MOCI (3)
Resultados: medida de la intensidad de los
comportamientos obsesivo-compulsivos
Clnicos conductuales e investigacin
Caractersticas psicomtricas:
Alta consistencia interna PT y moderada en
comprobacin y limpieza
Alta fiabilidad test-retest
Buena validez
No mide cambios sintomticos
Valoracin peso de los rituales en pacientes

CY-BOCS
Escala de Obsesiones y
Compulsiones para nios Yale-Brown

CY-BOCS
Creada por Goodman et al.
Evaluacin severidad del TOC
Incluye calificacin del clnico:
Entrevista semi-estructurada 10 tems
5 obsesiones y 5 compulsiones
Instrucciones para valorar gravedad sntomas

Estudia en O y C:
Tiempo empleado
Interferencia
Distrs
Resistencia
Control

Lista de comprobacin de sntomas obsesivos

compulsivos

Propiedades psicomtricas CY-BOCS

Fiabilidad y validez satisfactorias,
evalan gravedad sntomas TOC
Subescalas
Puntuacin total

Consistencia interna aceptable

Fiabilidad inter-medidas buena
Buena validez convergente
Validez divergente pobre comparada
con depresin

En conclusin
No basar exclusivamente diagnstico de TOC
No puntos de corte

No discrimina gravedad si coexiste TOC con

depresin o ansiedad
Valora severidad de sntomas
Cuantifica respuesta al tratamiento
Listado sntomas:
Identificacin sistemtica sntomas
No se obtiene una puntuacin

CY-BOCS

CY-BOCS

LOI
Inventario de Obsesiones de
Leyton

Inventario de Obsesiones de Leyton

Cooper, 1970
Versin para nios y adolescentes
Leyton Obsessional Inventory-Child Versin
card-sort (LOI-CV) Berg et al., 1986
Autorregistro 20 tems
Buenas propiedades psicomtricas: alta fiabilidad,
especificidad y sensibilidad

LOI-CV padres y profesores

Dos tipos de puntuaciones:
Presencia/ausencia de sntomas
Grado de interferencia

Short Leyton Obsessional InventoryChild Version SLOI-CV

Versin abreviada, 11 tems
Propiedades psicomtricas:
Fiabilidad interna alta
Total escala (Cronbach = 0,86)
Subescala
Compulsiones (Cronbach = 0,73)
Obsesiones (Cronbach = 0,79)
Limpieza (Cronbach = 0,75)

Escala consistente, rpida y eficaz

Discrimina pacientes TOC de:
Pacientes sin trastorno
TDM comrbido

CBCL
Subescala de obsesiones y
compulsiones (Child
Behavior Checklist)

Subescala de obsesiones y
compulsiones
Fcil para padres
8 escalas cuantitativas del CBCL
normalizadas por edad y sexo
Buena fiabilidad, validez y estabilidad
temporal
Nelson et al. agrupan 8 tems de la escala
CBCL ms patognomnicos
Elevado valor predictivo
Positivo
Negativo

Screening

Subescala de obsesiones y
compulsiones
Repite algunos actos compulsivamente
Se siente demasiado culpable
Est preocupado/a
Comportamiento extrao
No se puede quitar ciertas maras de la
cabeza, ideas, obsesiones
Tiene miedo a hacer o pensar algo malo
Tiene ideas extraas
Piensa que tiene que ser perfecto/a

Evaluacin diferencial

Evaluacin diferencial
Aporta informacin til para realizar un
diagnostico:
diferencial y de comorbilidad
ansiedad,
afectivos,
tics,
anorexia,
psicosis,
dficits neuropsicolgicos,

Evaluacin diferencial
Trastorno de Alimentacin
ideas obsesivas con respecto a la comida
compulsiones de lavado
rasgos de carcter obsesivo
meticulosidad,
parsimonia,
sentimiento de contrariedad interna,
sufrimiento psquico,
EDI 2
dudas

CIMEC
EAT

Evaluacin diferencial
Trastornos de Ansiedad
de 1/3 a la mitad tienen un episodio de uno
u otro trastorno de ansiedad,
fobia social,
ansiedad generalizada,
ataques de pnico
ansiedad de separacin
estrs postraumtico

CAS
STAIC/STAI
CMAS-R

Evaluacin diferencial
Trastornos Afectivos
Prevalencia de 20% al 73%
antecediendo la sintomatologa o-c,
frecuentemente acompandola.

Pueden confundirnos en el proceso de

evaluacin:
distorsiones cognitivas,
ideas recurrentes,
dudas constantes,
preocupacin por la muerte,
rituales (inseguridad)
y baja autoestima.

CSD
PUIG-ANTICH
CDI/CEDI
HDS

Evaluacin diferencial
Trastornos con Tics
Difcil distinguir sintomticamente
hbitos compulsivos
tics complejos.

50% SGT, desarrollan sntomas O-C o el trastorno

en la edad adulta.
60% que buscan tratamiento por TOC, tienen h de
tics,
De leves y transitorios tics hasta trastorno de la Tourette.

Ambos pueden estar precedidos por

sensaciones fsicas premonitorias,
urgencias,
percepciones mentales,
y persisten hasta que se ha completado la accin

Evaluacin diferencial
Trastornos con Tics
La evaluacin debe preguntar acerca de la
presencia de tics motores o fonatorios.
Los tics complejos pueden ser
descartados si no hay una historia de tics
simples.
El TOC relacionado con tic
inicio ms temprano
ms frecuente en chicos que en chicas.

Evaluacin diferencial
Dificultades Temperamentales y
Conductuales
Puede ser difcil determinar
oposicionismo desafiante vs compulsin

Estudios retrospectivos
los sntomas de comportamiento disruptivo pueden
preceder al comienzo del TOC.

La necesidad desesperada por ejecutar

sus compulsiones puede:
Conducta adecuada

Irritable, desafiante

Evaluacin diferencial
Psicosis
el peculiar estilo cognitivo de estas edades
hace difcil concretar la psicopatologa
cuando el pensamiento obsesivo llega a
ser bizarro.

Evaluacin diferencial
Neuropsicologa del TOC
Leves problemas neuropsicolgicos,
debilitamiento de las habilidades de razonamiento
no-verbal vs de razonamiento verbal.

Deterioro de la integracin visuo-motora,

memoria visual y funcin ejecutiva.
Sugiere una disfuncin de los sistemas
fronto-lmbico-subcorticales.

Evaluacin diferencial
Neuropsicologa del TOC
Hiptesis biolgica:
fracaso del lbulo frontal
y disfuncin de los ganglios basales (ncleo
caudado).

Los dficits cognitivos de disfuncin

fronto-caudal incluyen
imposibilidad de establecer, mantener, y cambiar
estrategias cognitivas
y bajo rendimiento en tests especficos como el
Wisconsin Card Sorting Test (WCST).

Evaluacin psicolgica del

Trastorno Obsesivo Compulsivo
en nios y adolescentes

gracias
Carolina Raheb
Centre Londres 94
carolina_raheb@terra.es

Santiago Batlle
Familianova Schola
sbatllev@copc.es