T de Ansiedad en Niños y Adolescentes

18/3/2021 Anxiety disorders in children and adolescents: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and course - UpToDate
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Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes:

epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas y
curso
Autores: Shannon Bennett, Doctora en Filosofía, John T Walkup, MD
Editor de sección: David Brent, MD
Editor adjunto: Michael Friedman, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2021. | Última actualización de este tema: 16 de marzo de
2019.
INTRODUCCIÓN
Las preocupaciones y los miedos son una parte natural y adaptativa del desarrollo infantil. La
ansiedad y el miedo cumplen los criterios de un trastorno de ansiedad clínica cuando las
preocupaciones son persistentes y excesivas y causan una angustia o un deterioro notable en la
vida cotidiana.
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos de aparición en la niñez más
comunes. Los trastornos de ansiedad en niños (hasta 12 años) y adolescentes (13 a 18 años)
están asociados con un bajo rendimiento educativo y afecciones psiquiátricas concurrentes, así
como con discapacidades funcionales que pueden extenderse hasta la edad adulta.
Este tema describe la epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas y curso de los

trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. La evaluación y el diagnóstico de los trastornos
de ansiedad en niños y adolescentes se analizan por separado. La farmacoterapia y la
psicoterapia para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes también se tratan por
separado. (Ver "Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes: evaluación y diagnóstico" y
"Farmacoterapia para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes" y "Psicoterapia para
los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes" ).
https://www.uptodate.com/contents/anxiety-disorders-in-children-and-adolescents-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-and-course/prin… 1/18
CLASIFICACIÓN
El DSM-5 incluye siete trastornos de ansiedad observados en niños [ 1 ]. El diagnóstico de estos

trastornos en los niños se analiza a continuación; su epidemiología, patogenia, manifestaciones
clínicas, curso y diagnóstico en adultos se describen por separado. (Ver "Trastornos de ansiedad
en niños y adolescentes: evaluación y diagnóstico", sección sobre 'Evaluación' ).
● Trastorno de ansiedad generalizada (consulte "Trastorno de ansiedad generalizada" a

continuación y "Trastorno de ansiedad generalizada en adultos: epidemiología, patogenia,
manifestaciones clínicas, evolución, evaluación y diagnóstico" )
● Trastorno de ansiedad social (consulte "Trastorno de ansiedad social" a continuación y

"Trastorno de ansiedad social en adultos: epidemiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico" )
● Trastorno de pánico con o sin agorafobia (consulte 'Trastorno de pánico' a continuación y

"Trastorno de pánico en adultos: epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas,
evolución, evaluación y diagnóstico" )
● Agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico (ver "Agorafobia en adultos:

epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, curso y diagnóstico" )
● Fobia específica (consulte "Fobias específicas" a continuación y "Fobia específica en adultos:

epidemiología, manifestaciones clínicas, curso y diagnóstico" )
● Trastorno de ansiedad por separación (consulte 'Trastorno de ansiedad por separación' a

continuación)
● Mutismo selectivo (ver 'Mutismo selectivo' a continuación)
El trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de estrés agudo y el trastorno de estrés

postraumático, que se clasificaron como trastornos de ansiedad en el DSM-IV, se trasladaron a
categorías de diagnóstico separadas en el DSM-5 [ 1 ]. (Ver "Trastorno obsesivo compulsivo en
niños y adolescentes: epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, curso, evaluación y
diagnóstico" y "Trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes: epidemiología,
patogenia, manifestaciones clínicas, curso, evaluación y diagnóstico" .)
EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más comunes que se inician en la
infancia, con estimaciones de prevalencia que oscilan entre el 10 y el 30 por ciento [ 2-4 ]:
● En dos encuestas nacionales de 10.148 adolescentes de 13 a 17 años y padres de 2734

niños de 4 a 16 años en los Estados Unidos, se estimó que la prevalencia de 12 meses de
trastornos de ansiedad en la adolescencia era del 25 por ciento y 32 por ciento,
respectivamente [ 2 , 4 ]. Las estimaciones de prevalencia puntual de cuatro estudios
epidemiológicos de los Estados Unidos se muestran en una tabla ( tabla 1).
● Una encuesta epidemiológica de 3615 adolescentes (de 10 a 18 años) en Austria encontró

que los trastornos de ansiedad eran las condiciones más prevalentes en la muestra (15,6
por ciento) [ 5 ]. Las tasas de prevalencia de los trastornos de ansiedad individuales en
niños y adolescentes son las siguientes:
Trastorno de ansiedad generalizada : la prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada

(TAG) en un estudio de 1015 preadolescentes estadounidenses (es decir, de 9 a 13 años) fue del
1,7 por ciento. Las niñas tenían una tasa más alta de TAG (2,4 por ciento) que los niños (1 por
ciento) [ 6 ].
Trastorno de ansiedad social : un estudio de una muestra representativa a nivel nacional de
10.148 adolescentes en los Estados Unidos encontró una prevalencia de por vida del trastorno
de ansiedad social del 15,5 por ciento entre las mujeres y del 11,1 por ciento entre los hombres
[ 4 ].
Trastorno de pánico : aunque alguna vez se pensó que el trastorno de pánico ocurría solo
entre adultos, la evidencia más reciente sugiere que los niños experimentan el trastorno de
pánico [ 7,8 ]. La prevalencia del trastorno en una muestra comunitaria de 1035 adolescentes
en Bremen, Alemania, fue del 1 por ciento [ 9 ]; las mujeres tenían más probabilidades de haber
experimentado el trastorno que los hombres [ 10 ].
Agorafobia : la agorafobia en ausencia de pánico ha sido objeto de controversia,

especialmente en niños y adolescentes. La evidencia más reciente sugiere que la agorafobia
(sin trastorno de pánico) es una condición clínicamente significativa en la adolescencia y los
adultos jóvenes [ 11 ]. Las estimaciones de la prevalencia de la agorafobia sugieren que el
trastorno es raro (1 por ciento o menos) en la infancia, pero alcanza del 3 al 4 por ciento en la
adolescencia.
Fobias específicas : se estimó que las tasas de prevalencia de fobia específica en un mes y 12
meses en adolescentes eran del 9,5% y el 15,8%, respectivamente [ 4 ].
Trastorno de ansiedad por separación : en un estudio representativo a nivel nacional de

9282 adultos mayores de 18 años, se estimó que la prevalencia de por vida del trastorno de
ansiedad por separación era de aproximadamente el 4 por ciento durante el transcurso del
desarrollo [ 12 ].
El mutismo selectivo - El mutismo selectivo es un trastorno relativamente poco común

estimando una prevalencia de seis meses del 0,7 por ciento entre una muestra de base
pequeña, la escuela [ 13 ].
Comportamientos asociados - el comportamiento de rechazo a la escuela es una

manifestación de comportamiento bastante común de los trastornos de ansiedad en los niños,
más frecuentes con el trastorno de ansiedad por separación, y adicionalmente con trastorno de
pánico, trastornos de comportamiento perturbador, y la depresión [ 14,15 ]. La tasa de
comportamiento de rechazo escolar se estimó en aproximadamente el 1 por ciento de los niños
en edad escolar y el 5 por ciento de los jóvenes remitidos clínicamente [ 16 ].
Los datos longitudinales de la prevalencia de la ansiedad en 1420 participantes en Carolina del

Norte, Estados Unidos, mostraron un patrón en forma de U desde la niñez hasta la edad adulta.
Esta curva fue el producto de altos niveles de ansiedad por separación en la infancia y trastorno
de pánico, agorafobia y trastorno de ansiedad generalizada en adultos [ 17 ].
Comorbilidad : la investigación limitada sugiere que los niños con un trastorno de ansiedad
tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticados con un segundo trastorno de ansiedad o
con múltiples trastornos [ 18 ]. Un estudio de 488 niños ansiosos de 7 a 17 años, inscritos en un
ensayo clínico, encontró que el trastorno de ansiedad social, el TAG y el trastorno de ansiedad
por separación coexistieron en casi el 60 por ciento de los pacientes [ 19 ]. Los estudios han
encontrado que el TAG y la fobia social están más estrechamente relacionados con la depresión
entre los otros trastornos de ansiedad en la infancia [ 20 ].
Se ha descubierto que los trastornos de ansiedad coexisten con frecuencia con trastornos
psiquiátricos en la infancia distintos de los trastornos de ansiedad, en particular el trastorno
por déficit de atención con hiperactividad [ 21 ], el trastorno negativista desafiante, los
trastornos del lenguaje, las discapacidades del aprendizaje y los trastornos depresivos en la
adolescencia [ 22 ]. (Ver "Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños y
adolescentes: características clínicas y diagnóstico" y "Trastorno obsesivo-compulsivo en niños
y adolescentes: epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, curso, evaluación y
diagnóstico" y "Depresión unipolar pediátrica: epidemiología, características clínicas, evaluación
y diagnóstico " y"Discapacidades específicas del aprendizaje en los niños: características
clínicas" .)
PATOGÉNESIS
Se desconoce la patogenia de los trastornos de ansiedad en los niños. Su desarrollo parece

estar determinado por interacciones complejas entre factores biológicos, psicológicos y
socioambientales.
Factores de desarrollo : ver la progresión de la ansiedad a lo largo de la vida, una perspectiva
de desarrollo, contribuye a comprender la patogenia de los trastornos de ansiedad. Los bebés
que muestran reacciones de aprensión, vacilación o angustia a la novedad tienen más
probabilidades de evitar los estímulos nuevos cuando empiezan a caminar [ 23 ]. Estos niños
pequeños han sido descritos como "conductualmente inhibidos", lo que se cree que es un
temperamento bastante estable con correlatos fisiológicos, como niveles aumentados de
cortisol salival y tensión muscular, mayor dilatación de la pupila y niveles elevados de
catecolaminas urinarias [ 24 ].
Los niños pequeños identificados como conductualmente inhibidos tienen un mayor riesgo de
desarrollar trastornos de ansiedad clínica en la infancia [ 25-27 ]. Un estudio de 91 niños mostró
que el trastorno de ansiedad social, pero no otros trastornos de ansiedad, en la adolescencia
fue predicho por la inhibición del comportamiento en la edad preescolar. Casi el 37 por ciento
de los niños en edad preescolar con inhibición conductual tenían un trastorno de ansiedad
social a los 15 años, en comparación con el 15 por ciento de los niños sin inhibición conductual [
27 ]. Los niños con trastornos de ansiedad tienen más probabilidades de tener trastornos de
ansiedad persistentes hasta la edad adulta.
Factores cognitivos y de aprendizaje : los trastornos de ansiedad se han conceptualizado

sobre la base de la teoría del aprendizaje y el condicionamiento del miedo. Las personas con
trastornos de ansiedad tienen dificultad para distinguir entre contextos y señales que indican
seguridad y aquellos que representan una amenaza (condicionamiento). También les resulta
difícil aprender a ignorar estas asociaciones cuando ya no son aplicables (extinción).
La investigación sugiere que las personas con trastornos de ansiedad tienen un sesgo de
atención hacia los estímulos relacionados con la amenaza, así como distorsiones cognitivas
compatibles con su ansiedad [ 28 ]. Este sesgo incluye hipervigilancia para estímulos
potencialmente amenazantes, sobreinterpretación de estímulos neutrales como
potencialmente amenazantes y mayor atención hacia estímulos potencialmente amenazantes.
La negatividad relacionada con el error puede ser otro marcador cognitivo de ansiedad en la
juventud. Una revisión de 22 estudios de negatividad relacionada con el error en la juventud
encontró que la negatividad relacionada con el error aumenta en los jóvenes con ansiedad
clínica a lo largo del desarrollo (de 6 a 18 años), y que la negatividad relacionada con el error
puede predecir el desarrollo de la ansiedad en diferentes períodos de desarrollo [ 29 ].
Los patrones cognitivos ansiosos pueden presentarse temprano en el desarrollo, como lo

demostró un estudio de 135 adolescentes con fobia social que informaron más pensamientos
negativos y de sesgo de amenaza que sus compañeros sin ansiedad social [ 30]. El sesgo de
amenaza en el procesamiento cognitivo de la información puede representar uno de los
correlatos más fuertes y más consistentemente demostrados de las diferencias individuales en
la ansiedad. Un estudio que comparó los procesos cognitivos en 60 jóvenes (de 8 a 12 años) con
trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de ansiedad social (SAD) o sin trastorno de
ansiedad, no encontró diferencias entre los jóvenes con TAG o SAD en preocupación,
intolerancia a la incertidumbre, creencias negativas sobre la preocupación u orientación
negativa hacia el problema; sin embargo, ambos grupos puntuaron más alto en estos dominios
que los jóvenes sin trastorno de ansiedad. El grupo TAG también obtuvo una puntuación más
alta que el grupo sin ansiedad en la evitación cognitiva [ 31 ].
Factores neurobiológicos : estudios en animales y humanos han encontrado que el circuito
cortico-amígdala tiene un papel importante en el aprendizaje del miedo. El compromiso de la
amígdala se ha demostrado inmediatamente después del emparejamiento de un estímulo
incondicionado aversivo con un estímulo condicionado y la presentación posterior del estímulo
condicionado [ 32 ]. El hipocampo y la corteza prefrontal (PFC) han sido implicados en el
aprendizaje dependiente del contexto cuando los pares de estímulo condicionado / estímulo
incondicionado están vinculados a marcos espaciales (hipocampo) o temporales (PFC) [ 33]. Un
pequeño estudio de 14 adolescentes ansiosos y 19 adolescentes sanos encontró que la
cantidad de sueño afectó de manera diferente el circuito neuronal que procesa el miedo en
respuesta a las caras con valencia negativa entre estos dos grupos. El estudio encontró una
correlación positiva entre la cantidad de sueño con la activación dependiente del nivel de
oxígeno en sangre en la corteza cingulada anterior dorsal y el hipocampo en adolescentes con
ansiedad, y una correlación negativa en los adolescentes sanos [ 34 ].
Un desequilibrio en la red amígdala-vPFC, específicamente la actividad elevada de la amígdala y

la actividad disminuida de la vmPFC, puede ser un sello neurobiológico de los trastornos de
ansiedad en el sentido de que se correlaciona con un aprendizaje de extinción deteriorado [ 35
]. Los estudios han sugerido que la adolescencia es un período de máximo desequilibrio entre
estas dos regiones del cerebro en el desarrollo; esto puede estar relacionado con la aparición
de trastornos de ansiedad funcionalmente perjudiciales durante los años de la pubertad. El
papel de los circuitos de recompensa en el desarrollo y / o mantenimiento de la ansiedad en la
adolescencia es también un área de investigación emergente [ 36 ].
Los estudios que combinan la neuroimagen y la genómica han sugerido vínculos entre las
variantes genéticas funcionales y el procesamiento de la información cerebral. La neuroimagen
y el análisis genético han encontrado variantes del gen transportador de serotonina (5-HTT) y la
catecol-O-metiltransferasa que tienen efectos genéticos sobre la respuesta del cerebro a
estímulos estresantes o que provocan ansiedad [ 37 ]. Como ejemplo, se ha encontrado que el
alelo de baja expresión del polimorfismo del promotor 5-HTT (HTTLPR) está asociado con una
mayor respuesta de la amígdala al estrés y la ansiedad. En un estudio de 34 pacientes con
ansiedad social y 28 controles sanos, se observó una mayor activación de la ínsula, pero no de
la amígdala, en respuesta a caras de miedo en pacientes socialmente ansiosos con el genotipo
de alelo corto 5-HTTLPR [ 38 ].
Factores genéticos : los estudios sugieren que los hijos de padres con un trastorno de
ansiedad tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad ellos mismos [ 39-41
]. Los estudios de gemelos han demostrado una agregación familiar significativa entre el TAG,
el trastorno de pánico, las fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo. La mayoría de las
estimaciones de la heredabilidad del rasgo de ansiedad en los niños son de alrededor del 30
por ciento [ 42 ], aunque en algunos estudios llegan al 50 al 60 por ciento [ 43 ]. Estos hallazgos
sugieren que los factores genéticos juegan un papel importante en el desarrollo de estos
trastornos en relación con los factores ambientales [ 44]. Un metanálisis de 13 cohortes (42.585
sujetos) con ansiedad social mostró que los factores ambientales genéticos y no compartidos
explican la mayor parte de la variación del trastorno de ansiedad social y los síntomas de
ansiedad social en todos los grupos de edad. Las cohortes de adultos mostraron una mayor
contribución del entorno no compartido y la mitad de la contribución genética en comparación
con los pacientes más jóvenes [ 45 ].
Algunas investigaciones sugieren que la contribución de la genética al desarrollo de los

trastornos de ansiedad puede cambiar a lo largo del desarrollo de un individuo. Apoyando una
contribución dinámica de la genética, un estudio de 2508 gemelos sugirió un efecto de algunos
genes que se "activan" en la adolescencia y otros que se reducen a lo largo del desarrollo. La
varianza general explicada por las contribuciones genéticas disminuyó del 72 por ciento a los 8
años y del 9 al 12 por ciento a los 19 y 20 años [ 46 ].
Es poco probable que un solo gen asociado con una función fisiopatológica específica sea
responsable de la ansiedad [ 47 ]. Los estudios familiares y genéticos sugieren que algunas
personas pueden tener una vulnerabilidad genética para desarrollar trastornos de ansiedad en
general. Los estudios de asociación de todo el genoma han comenzado a buscar genes
candidatos específicos asociados con los trastornos de ansiedad; sin embargo, estos estudios
dan como resultado una gran cantidad de genes candidatos con razones de probabilidad
relativamente pequeñas o falta de significación estadística en las asociaciones genotipo /

fenotipo, posiblemente debido al efecto acumulativo de muchos genes sobre la vulnerabilidad
a los trastornos de ansiedad [ 43 , 48 , 49 ] . Los hallazgos genéticos asociados con trastornos
de ansiedad o comportamiento similar a la ansiedad incluyen un gen que promueve una
hormona liberadora de corticotropina [ 50] y un polimorfismo de un solo nucleótido en el gen
del factor neurotrófico derivado del cerebro [ 51 ].
Factores ambientales y sociales - factores sociales y del medio ambiente juegan un papel
importante en la formación del comportamiento de ansiedad impulsada. Esto puede incluir
influencias específicas y no específicas. En el centro de la ansiedad suele haber una sensación
marcada e inespecífica de incontrolabilidad cuando los individuos se enfrentan a determinadas
tareas o desafíos que pueden ser de alguna manera amenazantes [ 52 ]. Los individuos con un
nivel subclínico de ansiedad parecen manifestar una "ilusión de control", en la que las
deficiencias de respuesta se atribuyen a causas externas pasajeras o estados internos triviales y
temporales [ 53]. Varios estudios en animales sugieren que la previsibilidad y la capacidad de
control de eventos importantes, como la adquisición de alimentos y el escape del dolor,
desempeñan un papel central en el desarrollo de la ansiedad y la depresión [ 54-57 ]. Las
influencias ambientales específicas también juegan un papel en el desarrollo de los trastornos
de ansiedad y pueden ayudar a moldear las preocupaciones específicas o los estímulos y
situaciones temidos. Por ejemplo, el encuentro aterrador de un niño con un perro puede
resultar en una fobia continua a los perros. Los datos de un estudio de 385 familias de gemelos
del mismo sexo monocigóticos y 486 dicigóticos evaluaron a los hijos de gemelos y encontraron
evidencia de una transmisión ambiental directa significativa de la ansiedad de padres a hijos
utilizando modelos de ecuaciones estructurales. No hubo evidencia de transmisión genética
directa [ 58 ].
Los estilos de crianza parecen ser factores ambientales críticos en el desarrollo de la ansiedad
de los niños [ 59]. Los comportamientos parentales ansiosos, sobreprotectores o demasiado
críticos pueden contribuir al desarrollo de ansiedad patológica en los niños. Cuando los padres
son insensibles a los comportamientos expresivos, exploratorios e independientes de sus hijos,
el niño corre el riesgo de desarrollar inhibición y una sensación de incontrolabilidad sobre su
mundo, lo que puede contribuir a la ansiedad. Los estilos de crianza sobreprotectores que se
centran demasiado en reforzar los peligros del mundo exterior pueden conducir al desarrollo
de ansiedad en los niños. Es menos probable que los padres ansiosos y sobreprotectores
alienten y apoyen los comportamientos valientes y exploratorios de sus hijos, lo que podría
reforzar o mantener el comportamiento ansioso y de evitación. Un estudio prospectivo y
longitudinal de 1015 adolescentes (de 14 a 17 años al inicio del estudio) y sus madres,
evaluados anualmente durante 10 años,60 ]. Los niños aprenden información psicológica
importante y específica a partir de la observación y la experiencia. El modelo de los padres de

los comportamientos ansiosos puede resultar en comportamientos ansiosos similares en los
niños. Por ejemplo, en un estudio de 129 jóvenes y sus padres, los niños respondieron con más
ansiedad a los guiones en los que sus padres actuaban ansiosos que a los guiones en los que
sus padres actuaban con confianza [ 61]. Se descubrió que la capacidad de los padres para
regular su propia reactividad emocional, en particular las reacciones a la experiencia de miedo
de sus hijos, era un vínculo entre la ansiedad de los padres y los hijos, de modo que en un
estudio de 75 niños en edad escolar y sus padres, solo cuando los padres informaron alta
reactividad al miedo de sus hijos si hubo una asociación significativa entre la ansiedad de los
padres y la reactividad fisiológica y autoinformada de los niños. La reactividad fisiológica de los
niños sirvió como efecto indirecto en el vínculo entre los síntomas de ansiedad de los padres y
los del niño, solo para los padres que informaron un alto nivel de reactividad al miedo del niño [
62]. Otro estudio pidió a 45 madres de jóvenes de tres a ocho años que escucharan una
grabación de un niño angustiado y ansioso que suplicaba ayuda a sus padres. El estudio
encontró que un mayor afecto negativo materno y el uso de múltiples estrategias de regulación
de las emociones en un corto período de tiempo durante la grabación se asociaron con
informes más altos de ansiedad infantil. El modelado secuencial mostró que la ansiedad
materna predijo una regulación de la emoción materna ineficaz durante la grabación, lo que a
su vez predijo una mayor acomodación materna, lo que predijo una mayor ansiedad infantil [
63 ].
Se ha descubierto que el maltrato infantil, como las conductas parentales abusivas o

negligentes, está relacionado con los trastornos de ansiedad, en particular con el trastorno de
ansiedad social en la infancia [ 64 ] y la edad adulta [ 65 ].
Los niños aprenden a responder ansiosos y temerosos de su entorno de al menos tres formas:
● Experiencias negativas directas: p. Ej., Ser mordido por un perro genera miedo a los perros.
● Falsas alarmas: por ejemplo, percibir una situación de manera negativa, como el
rendimiento escolar, sin evidencia directa que respalde esta creencia.
● Vicariamente: p. Ej., Presenciar o que le digan algo es peligroso
Los niños que observan a sus padres modelar respuestas temerosas a un estímulo (p. Ej.,
Arañas) tienen más probabilidades de responder de manera similar. Los niños también
aprenden a lidiar con la ansiedad evitando después de observar que la ansiedad de los padres
se reduce por sus propias conductas de evitación, o experimentando una disminución en su
propio malestar como resultado de la evitación (es decir, refuerzo negativo) [ 66 ].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los niños pueden presentar una variedad de síntomas o comportamientos que pueden
significar un trastorno de ansiedad. Ellos, sus padres o maestros pueden informar:
● Evitación: las actividades académicas y sociales pueden evitarse, como la escuela, las
fiestas, el campamento, las fiestas de pijamas o hablar con extraños seguros. .
● Síntomas somáticos: como ejemplos, dolores de cabeza, dolores de estómago o

presentaciones dramáticas de dolor.
● Problemas para dormir: dificultad para conciliar el sueño o despertarse en medio de la

noche
● Necesidad excesiva de tranquilidad: el niño puede buscar una seguridad excesiva o

repetitiva provocada por la hora de dormir, las tormentas, la hora de la escuela o, de
manera más general, relacionada con el miedo a que sucedan cosas malas.
● Rendimiento escolar deficiente: por ejemplo, demostrar falta de atención en clase o tener
dificultades para completar los exámenes dentro del tiempo asignado.
● Explosividad y comportamiento de oposición: estos arrebatos pueden ser provocados por

un estímulo que provoque ansiedad, por ejemplo, en el hogar o en la escuela. Un estudio
de 663 jóvenes que buscaban tratamiento con trastornos de ansiedad encontró una fuerte
presencia de irritabilidad en todos los trastornos de ansiedad, género y edad, incluso
cuando se controlaban los trastornos depresivos comórbidos y el trastorno negativista
desafiante [ 67 ].
● Problemas de alimentación: comer de manera insuficiente o en exceso para hacer frente a

la ansiedad. Las investigaciones sugieren que una proporción significativa de niños, niños
con problemas de alimentación selectiva o de peso, manifiestan un comportamiento
ansioso [ 68 ].
● Pensamientos o comportamientos suicidas: muchos estudios sugieren que los jóvenes

ansiosos pueden informar pensamientos o comportamientos suicidas en ausencia de
depresión [ 69-71 ]. Estos estudios sugieren que entre el 22 y el 58 por ciento de los jóvenes
ansiosos informan tener ideas suicidas [ 69-71 ]. Otros estudios han encontrado que la
ideación o el comportamiento suicida en jóvenes ansiosos se asocia con desesperanza y
depresión comórbida [ 72 ]. Un estudio de 100 jóvenes (de 7 a 13 años) que recibieron
terapia cognitivo-conductual para la ansiedad encontró que el 24 por ciento de la muestra
https://www.uptodate.com/contents/anxiety-disorders-in-children-and-adolescents-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-and-course/pri… 10/18
respaldaba pensamientos o conductas suicidas en la evaluación inicial, y el 13 por ciento

informó tener ideas suicidas durante el tratamiento. Los síntomas depresivos predijeron
significativamente pensamientos y comportamientos suicidas en esta muestra [ 73 ].
Los síntomas de ansiedad pueden ser generalizados, pero pueden ocurrir alternativamente en
algunos entornos y situaciones y no en otros. Los trastornos de ansiedad individuales se
pueden distinguir por la naturaleza de los estímulos que desencadenan la ansiedad, las
cogniciones experimentadas y / o los comportamientos resultantes, como se describe a
continuación:
Trastorno de ansiedad generalizada : un niño que presenta un trastorno de ansiedad

generalizada (TAG) generalmente presentará una serie de preocupaciones que le resultará
difícil detener o controlar. Muchos niños con TAG discuten su preocupación por el rendimiento
académico. Las preocupaciones a menudo se manifiestan en el perfeccionismo y un sesgo
cognitivo de "todo o nada", en el que perciben que deben funcionar perfectamente o no son
buenos. Estos niños y adolescentes tienden a centrarse en los errores que han cometido, más
que en los éxitos. Otros niños con TAG discuten una serie de problemas de salud o seguridad
personal relacionados con ellos mismos y sus seres queridos. Es posible que tengan
dificultades para dormir debido a la preocupación de que alguien entre en su casa o que
informen de una preocupación por contraer una enfermedad temida.
Trastorno de ansiedad social - Trastorno de ansiedad social es a menudo observables en la

presentación porque el niño puede ser tímido o retirado durante la entrevista de evaluación,
exhibiendo poco contacto visual o proporcionar respuestas a preguntas limitadas hasta que
hayan tenido tiempo para calentarse. Los niños y adolescentes con trastorno de ansiedad social
a menudo describen el miedo a decir o hacer algo incorrecto, a que se rían de ellos o se sientan
avergonzados, lo que resulta en evitar situaciones sociales y de desempeño. Sus
preocupaciones se centran más en lo que los demás piensan de ellos que en sus propias
percepciones de su desempeño.
Trastorno de pánico : los jóvenes con trastorno de pánico describirán la experiencia de

ataques de pánico como el principal problema de presentación y el miedo a tener otro ataque
que contribuya a la angustia, la evitación y / o el deterioro. Las cogniciones que describen a
menudo se centran en los síntomas físicos incómodos y los temores de lo que estos síntomas
podrían significar (p. Ej., "Siento que estoy teniendo un ataque cardíaco; siento que me estoy
volviendo loco; me preocupa perder el control y algo malo pasará ”). A menudo, la sensación de
incontrolabilidad gira en torno a no saber cuándo puede ocurrir un ataque. Los jóvenes a
menudo informarán que evitan una variedad de entornos o situaciones diferentes por temor a
desencadenar un ataque de pánico.
Agorafobia : la agorafobia se caracteriza por un miedo pronunciado en entornos o situaciones

particulares, como grandes espacios abiertos (estacionamientos, puentes), lugares concurridos
(centros comerciales, teatros, estadio de béisbol), pequeñas áreas cerradas (elevadores),
transporte público (aviones, trenes). , automóviles) o, en general, estar fuera de casa,
especialmente solo. El foco del miedo, y la subsiguiente evitación, de estos lugares o
situaciones está relacionado con pensamientos de no poder escapar o hacer frente a los
síntomas físicos (como el pánico) u otros síntomas debilitantes o potencialmente humillantes.
Los jóvenes con agorafobia evitarán situaciones importantes para el desarrollo, como la escuela
o experiencias sociales comunes debido a este miedo, o requerirán la presencia de una persona
"segura", como un padre o un amigo cercano, para poder participar.
Fobias específicas - Los niños y adolescentes a menudo describen una serie de fobias
diferentes, especialmente cuando se les pregunta. Solo algunos de los que describen resultan
en deterioro funcional. Por ejemplo, un niño que teme a los perros puede manifestar su deseo
de evitar el parque o la casa de amigos con perros, lo que se convierte en una interferencia
social. Los padres pueden describir que el niño corre hacia el otro lado de la carretera cuando
se acerca un perro, lo que presenta un problema de seguridad. Muchos niños muestran algo de
ansiedad durante las tormentas, pero un niño con una fobia específica a las tormentas puede
describir una preocupación marcada por el clima y evitar salir cuando llueve. A diferencia de los
criterios de diagnóstico de los adultos, no es necesario que los niños juzguen su miedo o fobia
como excesivos o irrazonables para diagnosticar una fobia específica [ 74].
La separación trastorno de ansiedad - trastorno de ansiedad por separación es a menudo

observables cuando el niño presenta para una evaluación inicial. El niño puede tener problemas
para separarse de sus padres para poder participar en su parte de la entrevista. Los padres
también pueden mostrar ansiedad por estar separados de su hijo. Cuando está separado, es
posible que el niño desee con frecuencia comunicarse con los padres o viceversa, lo que
aumenta el tiempo necesario para completar la evaluación. Por lo general, el niño informará
que le preocupa que algo malo suceda cuando se separa de sus padres. Los padres a menudo
describen la dificultad para lograr que el niño se duerma solo. Las familias pueden informar
que el niño a menudo duerme con sus padres o requiere que uno de los padres se acueste con
él para poder dormirse.
Mutismo selectivo : un diagnóstico de mutismo selectivo es fácilmente observable si el niño

se niega o es reacio a hablar en el entorno de evaluación. Los padres informan que el niño
habla fácilmente en casa y / o con familiares o amigos selectos, pero no habla en la escuela ni
en otros entornos.
CURSO
Los estudios de investigación sugieren una progresión del desarrollo de los trastornos de
ansiedad en la infancia y la adolescencia.
● El mutismo selectivo se desarrolla típicamente antes de los cinco años, y la edad de inicio
varía entre los dos y los cuatro años [ 75 ].
● La edad de aparición de la ansiedad por separación y las fobias específicas es

aproximadamente a los siete años [ 76 ].
● El rechazo escolar tiene una edad bimodal de inicio entre las edades de cinco a seis y de
diez a once años [ 77 ].
● El trastorno de ansiedad generalizada se presenta típicamente en los años de edad escolar,

con una edad típica de aparición alrededor de los siete años.
● El trastorno de ansiedad social es más común en la adolescencia temprana [ 76 ].
● El trastorno de pánico tiene una edad típica de inicio en la adolescencia tardía [ 78 ].
Los trastornos de ansiedad de aparición temprana suelen ser crónicos cuando no se tratan,
aunque la naturaleza de los síntomas puede cambiar a lo largo del desarrollo del niño y el
adolescente. Los trastornos de ansiedad infantil se asocian con un bajo rendimiento educativo [
79 ], un mayor riesgo de depresión [ 80 ], abuso de sustancias y / o dependencia [ 81 ] y suicidio
[ 82 ], así como con otras deficiencias funcionales importantes que pueden extenderse hasta la
edad adulta [ 83, 84 ]. En un estudio transversal de 488 jóvenes con trastorno de ansiedad
social, los informes de niños y padres de deterioro en el funcionamiento social, académico y
general aumentaron con la edad del niño, incluso al controlar la gravedad de la ansiedad social
[ 85], lo que sugiere potencialmente que a medida que un niño envejece, su evitación puede
aumentar y el apoyo o la participación de los padres puede disminuir, lo que lleva a un mayor
deterioro en la vida diaria.
El curso de la gravedad de los síntomas de ansiedad puede seguir un curso constante,

creciente, decreciente o fluctuante a lo largo del desarrollo del niño y del adolescente. A modo
de ejemplo, en un estudio longitudinal de 242 participantes (edad media 13,52) de una muestra
de referencia de 1514 participantes (edad media 10,23) que fueron seguidos durante tres años,
el 56 por ciento de los participantes mostró puntuaciones elevadas en la pantalla de detección
de ansiedad infantil relacionada Trastornos en el seguimiento de un año y el 32 por ciento de
los encuestados tenía puntuaciones elevadas de la Prueba de Trastornos Relacionados con la
Ansiedad Infantil en el seguimiento de tres años. El ocho por ciento mostró un curso de
síntomas fluctuante, y el 55 por ciento de los participantes mostró puntuaciones altas para
cualquier subtipo de ansiedad durante tres años, siendo el trastorno de ansiedad generalizada
y el trastorno de ansiedad social los más prevalentes y persistentes [ 86]. El género puede
influir en el curso de los síntomas del trastorno de ansiedad. Por ejemplo, un estudio de
modelado de la curva de crecimiento latente de 1000 jóvenes (57 por ciento mujeres) evaluados
anualmente durante dos años encontró una leve disminución lineal en los síntomas del
trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad social en
las mujeres, mientras que los hombres demostraron un curso estable [ 87 ].
Una historia de un trastorno de ansiedad en la adolescencia / niñez confiere un riesgo

aproximadamente dos o tres veces mayor de tener un trastorno de ansiedad o un trastorno
depresivo en la edad adulta [ 80 ]. Se necesitan más estudios longitudinales para explicar
claramente las implicaciones de los trastornos de ansiedad infantil específicos en los trastornos
de ansiedad de los adultos; sin embargo, la evidencia sugiere que la presencia de un trastorno
de ansiedad en la infancia, y particularmente en la adolescencia, es un fuerte predictor de un
diagnóstico de trastorno de ansiedad en la edad adulta [ 80,88]. Como ejemplo, un metaanálisis
reciente encontró cinco estudios que sugirieron que un diagnóstico infantil de trastorno de
ansiedad por separación aumenta el riesgo de ansiedad futura más adelante en la vida. Varios
estudios han sugerido un vínculo entre la ansiedad por separación temprana y el trastorno de
pánico más adelante en la vida [ 89 ].
En general, se cree que los trastornos de ansiedad infantil tienen un buen pronóstico con
psicoterapia basada en la evidencia y / o tratamiento con medicamentos [ 19 ]; sin embargo, los
datos que respaldan esto son limitados [ 90 ]. Una complicación adicional es que muchos niños
con trastornos de ansiedad no reciben un tratamiento que cumpla con los estándares basados
en la evidencia [ 91 ].
Un estudio de seguimiento de cuatro años de pacientes niños / adolescentes tratados por un

trastorno de ansiedad en un ensayo clínico sugirió un pronóstico menos favorable para los
trastornos de ansiedad en la niñez [ 92 ]. El estudio siguió a 319 jóvenes originalmente con
trastornos de ansiedad por separación, sociales y / o generalizados que fueron asignados al
azar para recibir 12 semanas de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, terapia
cognitivo-conductual, su combinación o una pastilla de placebo.
Después de cuatro años, el 21,7 por ciento de los pacientes estaban en remisión estable (es
decir, la ausencia de todos los trastornos de ansiedad del DSM-IV TR en las evaluaciones
anuales durante el período de seguimiento). Cuarenta y ocho por ciento fueron clasificados
como "recaídas" (es decir, libres de trastornos de ansiedad en una evaluación anual y
cumplieron los criterios para un trastorno en otra evaluación anual). El treinta por ciento
padecía una enfermedad crónica (es decir, cumplía los criterios de uno o más trastornos de
ansiedad en cada visita anual). El tratamiento asignado inicialmente no se asoció con la
probabilidad de remisión durante el seguimiento. Los que respondieron al tratamiento agudo
tenían menos probabilidades de padecer enfermedades crónicas durante el seguimiento.
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas
de la sociedad: trastornos de ansiedad y trastornos relacionados con el trauma y obsesivo-
compulsivo en los niños" ).
RESUMEN
● Las preocupaciones y los miedos son una parte natural y adaptativa del desarrollo infantil.
La ansiedad y el miedo cumplen los criterios de un trastorno de ansiedad clínica cuando las
preocupaciones son persistentes y excesivas y causan una angustia o un deterioro notable
en la vida cotidiana. (Ver 'Introducción' arriba).
● Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más comunes que se inician en
la infancia, con estimaciones de prevalencia que oscilan entre el 10 y el 20 por ciento. (Ver
'Epidemiología' más arriba).
● Se ha descubierto que los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes coexisten con

frecuencia con otros trastornos de ansiedad, así como con el trastorno por déficit de
atención / hiperactividad, el trastorno negativista desafiante, los trastornos del lenguaje,
las discapacidades del aprendizaje y los trastornos depresivos. (Ver 'Comorbilidad' más
arriba).
● El desarrollo de los trastornos de ansiedad infantil está determinado por interacciones

complejas entre factores biológicos, psicológicos y socioambientales. (Ver 'Patogenia'
arriba).
● Los síntomas de ansiedad pueden ser generalizados, pero pueden ocurrir alternativamente
en algunos entornos y situaciones y no en otros. Los trastornos de ansiedad individuales se
distinguen por la naturaleza de los estímulos que desencadenan la ansiedad y, en algunos
trastornos, las cogniciones experimentadas y / o las conductas resultantes. (Consulte

'Manifestaciones clínicas' más arriba).
● Los trastornos de ansiedad infantil están asociados con un bajo rendimiento educativo, un
mayor riesgo de depresión, abuso de sustancias y / o dependencia y suicidio, así como con
otros impedimentos funcionales importantes que pueden extenderse hasta la edad adulta.
(Ver 'Curso' arriba).
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Tema 15926 Versión 15.0
GRÁFICOS
Prevalencia de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
Replicación de la
Estudio de
Encuesta Estudio de Estudio sobre
jóvenes de las
Nacional de cohorte de trastornos
Grandes
Montañas Comorbilidad - nacimientos psiquiátricos en
Δ [3] ◊ [4]
Humeantes * [1] Suplemento para sanos adolescentes
¶ [2]
(porcentaje) adolescentes (porcentaje) (porcentaje)
(porcentaje)
Trastorno de ansiedad 1,67 ± 0,61 1,1 ± 0,2 0,3 ± 0,2 0,41

generalizada
Desorden de ansiedad 0,58 ± 0,32 8,2 ± 0,4 0,3 ± 0,2 1,64

social
Trastorno de pánico 0,03 ± 0,03 1,9 ± 0,2 N/A 0,65
Agorafobia 0,07 ± 0,05 1,8 ± 0,2 0,3 ± 0,2 4.5
Fobia específica 0,27 ± 0,1 15,8 ± 0,8 20 ± 2,4 N/A
Desorden obsesivo 0,17 ± 0,08 N/A 0,2 ± 0,2 N/A

compulsivo
Trastorno de estrés N/A N/A N/A N/A

agudo
Trastorno de estrés 0,02 ± 0,96 3,9 ± 0,4 0,3 ± 0,2 0,59

postraumático
Trastorno de ansiedad 3,49 ± 0,75 1,6 ± 0,2 3,8 ± 1,2 N/A

por separación
Mutismo selectivo 0 N/A N/A N/A
N / A: no aplica.
* El Estudio de jóvenes de las Grandes Montañas Humeantes evaluó la prevalencia de 3 meses de los trastornos del DSM-III-R entre 1015
niños de 9, 11 y 13 años.
¶ La Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad - Suplemento para adolescentes midió las estimaciones de prevalencia de 12
meses de los trastornos de ansiedad del DSM-IV entre 10.148 adolescentes de 13 a 17 años.
Δ El estudio de cohorte de nacimientos sanos presenta datos de prevalencia de 12 meses para los trastornos del DSM-IV en los primeros
años de la escuela primaria (edad media de 6,6, n = 441).
◊ El estudio de trastornos psiquiátricos entre adolescentes evaluó la prevalencia de 12 meses de trastornos del DSM-IV entre 4175
jóvenes de 11 a 17 años.
Referencias:
1. Costello EJ, Angold A, Burns BJ y col. El estudio de la juventud de las Grandes Montañas Humeantes: Metas, diseño, métodos y
prevalencia de los trastornos del DSM-III-R. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 1129.
2. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al. Prevalencia de por vida de los trastornos mentales en adolescentes estadounidenses: resultados
de la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad - Suplemento para adolescentes (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2010; 49: 980.
3. Carter AS, Wagmiller RJ, Gray SA, et al. Prevalencia del trastorno del DSM-IV en una cohorte de nacimiento representativa y saludable al
ingreso a la escuela: riesgos sociodemográﬁcos y adaptación social. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49: 686.
4. Roberts RE, Roberts CR, Xing Y. Tasas de trastornos psiquiátricos del DSM-IV entre adolescentes en una gran área metropolitana. J
Psychiatr Res 2007; 41: 959.
Gráfico 89539 Versión 2.0

T de Ansiedad en Niños y Adolescentes

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18/3/2021 Anxiety disorders in children and adolescents: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and course - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes:

Este tema describe la epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas y curso de los

El DSM-5 incluye siete trastornos de ansiedad observados en niños [ 1 ]. El diagnóstico de estos

● Trastorno de ansiedad generalizada (consulte "Trastorno de ansiedad generalizada" a

● Trastorno de ansiedad social (consulte "Trastorno de ansiedad social" a continuación y

● Trastorno de pánico con o sin agorafobia (consulte 'Trastorno de pánico' a continuación y

● Agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico (ver "Agorafobia en adultos:

● Fobia específica (consulte "Fobias específicas" a continuación y "Fobia específica en adultos:

● Trastorno de ansiedad por separación (consulte 'Trastorno de ansiedad por separación' a

● Mutismo selectivo (ver 'Mutismo selectivo' a continuación)

El trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de estrés agudo y el trastorno de estrés

● En dos encuestas nacionales de 10.148 adolescentes de 13 a 17 años y padres de 2734

● Una encuesta epidemiológica de 3615 adolescentes (de 10 a 18 años) en Austria encontró

Trastorno de ansiedad generalizada : la prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada

Agorafobia : la agorafobia en ausencia de pánico ha sido objeto de controversia,

Trastorno de ansiedad por separación : en un estudio representativo a nivel nacional de

El mutismo selectivo - El mutismo selectivo es un trastorno relativamente poco común

Comportamientos asociados - el comportamiento de rechazo a la escuela es una

Los datos longitudinales de la prevalencia de la ansiedad en 1420 participantes en Carolina del

Se desconoce la patogenia de los trastornos de ansiedad en los niños. Su desarrollo parece

Factores cognitivos y de aprendizaje : los trastornos de ansiedad se han conceptualizado

Los patrones cognitivos ansiosos pueden presentarse temprano en el desarrollo, como lo

Un desequilibrio en la red amígdala-vPFC, específicamente la actividad elevada de la amígdala y

Algunas investigaciones sugieren que la contribución de la genética al desarrollo de los

relativamente pequeñas o falta de significación estadística en las asociaciones genotipo /

importante y específica a partir de la observación y la experiencia. El modelo de los padres de

Se ha descubierto que el maltrato infantil, como las conductas parentales abusivas o

● Vicariamente: p. Ej., Presenciar o que le digan algo es peligroso

● Síntomas somáticos: como ejemplos, dolores de cabeza, dolores de estómago o

● Problemas para dormir: dificultad para conciliar el sueño o despertarse en medio de la

● Necesidad excesiva de tranquilidad: el niño puede buscar una seguridad excesiva o

● Explosividad y comportamiento de oposición: estos arrebatos pueden ser provocados por

● Problemas de alimentación: comer de manera insuficiente o en exceso para hacer frente a

● Pensamientos o comportamientos suicidas: muchos estudios sugieren que los jóvenes

respaldaba pensamientos o conductas suicidas en la evaluación inicial, y el 13 por ciento

Trastorno de ansiedad generalizada : un niño que presenta un trastorno de ansiedad

Trastorno de ansiedad social - Trastorno de ansiedad social es a menudo observables en la

Trastorno de pánico : los jóvenes con trastorno de pánico describirán la experiencia de

Agorafobia : la agorafobia se caracteriza por un miedo pronunciado en entornos o situaciones

La separación trastorno de ansiedad - trastorno de ansiedad por separación es a menudo

Mutismo selectivo : un diagnóstico de mutismo selectivo es fácilmente observable si el niño

● La edad de aparición de la ansiedad por separación y las fobias específicas es

● El trastorno de ansiedad generalizada se presenta típicamente en los años de edad escolar,

● El trastorno de ansiedad social es más común en la adolescencia temprana [ 76 ].

● El trastorno de pánico tiene una edad típica de inicio en la adolescencia tardía [ 78 ].

El curso de la gravedad de los síntomas de ansiedad puede seguir un curso constante,

Una historia de un trastorno de ansiedad en la adolescencia / niñez confiere un riesgo

Un estudio de seguimiento de cuatro años de pacientes niños / adolescentes tratados por un

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

● Se ha descubierto que los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes coexisten con

● El desarrollo de los trastornos de ansiedad infantil está determinado por interacciones

trastornos, las cogniciones experimentadas y / o las conductas resultantes. (Consulte

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Tema 15926 Versión 15.0

Prevalencia de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes

Trastorno de ansiedad 1,67 ± 0,61 1,1 ± 0,2 0,3 ± 0,2 0,41

Desorden de ansiedad 0,58 ± 0,32 8,2 ± 0,4 0,3 ± 0,2 1,64

Trastorno de pánico 0,03 ± 0,03 1,9 ± 0,2 N/A 0,65

Agorafobia 0,07 ± 0,05 1,8 ± 0,2 0,3 ± 0,2 4.5

Fobia específica 0,27 ± 0,1 15,8 ± 0,8 20 ± 2,4 N/A

Desorden obsesivo 0,17 ± 0,08 N/A 0,2 ± 0,2 N/A